Manejo de las arritmias cardíacas en UTI Curso Taller DR FREIRE PAULO MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
Objetivo de la sesión
Repasar la denominación de las diferentes arritmias y su fundamento
Identificar aquellas que requieran una actuación urgente
Aprender los principios básicos de la cardioversión eléctrica, desfibrilación y marcapasos transcutáneo
FUNDAMENTOS DE LA DESFIBRILACION PRECOZ
La FV es el ritmo inicial más frecuente de la PCR en el adulto (hasta un 90%) La FV evoluciona en pocos minutos hacia asistolia El único tratamiento eficaz para revertir una FV es la desfibrilación La FV responde muy satisfactoriamente a la desfibrilación, si se realiza en el primer minuto Durante los 3 primeros minutosde FV la desfibrilación consigue tasas de supervivencia del 75%. Posteriormente, su eficacia disminuye rápidamente
FRECUENCIA LENTA (<60 LATIDOS POR MINUTO): BRADICARDIA
FRECUENCIA RAPIDA (>100
LATIDOS POR MINUTO):
TAQUICARDIA FRECUENCIA MUY RAPIDA (>150 LATIDOS POR MINUTO) : TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Introducción Arritmia cardiaca: Cualquier ritmo que no es el sinusal del corazón Criterios de ritmo sinusal:
Onda
P precediendo al complejo QRS Onda P positiva en II,III,aVF y negativa en AVR
Nomenclatura de las arritmias LUGAR DE ORIGEN
FRECUENCIA
QRS
Supraventriculares
Taquiarritmias
Estrecho
Ventriculares
Bradiarritmias
Ancho
T. Aislados del ritmo RITMO Regular Irregular
PRONOSTICO HEMODINAMICA
Benigna
Estable
Maligna
Inestable
INICIO
TQ VENTRICULARES
Paroxísticas
CONTEXTO
No sostenidas
Graduales
Esporádica
Sostenidas
Incesantes
Recurrente
Monomorfas
Permanentes
Polimorfas
Manifestaciones de las arritmias Palpitaciones Disnea Angor SCA Insuficiencia cardiaca Sincope Parada cardiorrespiratoria
Etiología
En ausencia de cardiopatía:
Toma de fármacos Alteraciones hidroelectrolíticas Trastornos del pH Toma de excitantes Estrés Hipoxemia severa…
En presencia de cardiopatía:
Prolapso de la válvula mitral Cardiopatía isquémica Miocardiopatías…
TIRA DE RITMO 1 ¿ Existe actividad eléctrica?, complejo reconocible. 2 ¿ Cuál es la frecuencia ventricular? 60 / 100 lps 3 ¿ Es la anchura del complejo QRS normal o prolongada? QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm) 4 ¿ Es el ritmo del QRS regular o irregular? 5 ¿ Hay actividad auricular presente? Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivación II 6 ¿ Cómo es la actividad auricular en relación con la del ventrículo?
CASO Nº1: Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO REGULAR (1)
TAQUICARDIA SINUSAL: Ritmo sinusal 100-180 lpm Etiología diversa (aumento del tono simpático) Tratamiento: Reconocer el desencadenante y tratarlo
-
(1)
TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR -
(1)
Ritmo sinusal 160-220 lpm de inicio súbito Etiología diversa
FLÚTER AURICULAR (con conducción auriculoventricular regular) - Suele asociarse a HTA, cardiopatía o broncopatía crónica - Actividad auricular caótica: aleteo auricular (entre 240 y 340 impulsos) - ONDAS F (morfologia en diente de sierra) - Tratamiento: Antiarritmicos o cardioversión SINCRONIZADA
(4)
TAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNION
TAQUICARDIA SINUSAL
FUTTER 3:1
CASO Nº2: Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO IRREGULAR (1) FIBRILACIÓN AURICULAR - Activación desordenada del tejido auricular (400-700 impulsos) - No se observan ondas P. Ondas f. - Tratamiento: 1. Frenar actividad ventricular 2. Considerar revertir a ritmo sinusal (farmacológica o eléctricamente) SI INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CARDIOVERSIÓN ELECTRICA SINCRONIZADA (2) FLÚTER AURICULAR CON CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR VARIABLE (3) TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
FIBRILACIÓN AURICULAR
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
CASO N潞3: Taquiarritmias con complejo QRS ANCHO (1) RITMO REGULAR: - Taquicardia ventricular - Taquicardia supraventricular con aberrancia (2) RITMO IRREGULAR: - FA con bloqueo de rama - FA preexcitada o flutter - TV polim贸rfica (Torsades de point)
CASO Nº4: BRADICARDIAS Y BLOQUEOS (1)
BRADICARDIA SINUSAL: (1) (2) (3)
(2)
Ritmo sinusal <60 lpm Frecuente en deportistas y durante el sueño Frecuente en UTI Sedación profunda
BLOQUEOS CARDIACOS:
(1) Bloqueo A-V de primer grado (PR<20) (2) Bloqueo A-V de segundo grado: Mobitz I (Wenckebach) Alargamiento progresivo del PR hasta que un latido queda bloqueado Mobitz II Bloqueo repentino de la conduccion AV sin que exista alargamiento progresivo del PR Bloqueo grado 2:1 (3) Bloqueo de tercer grado o completo: - de complejo QRS estrecho - de complejo QRS ancho
BLOQUEO AV PRIMER GRADO
BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1
BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1
RITMOS DE PARO CARDIACO
Fibrilación ventricular - Ondas P y complejos QRS no identificables - La actividad eléctrica se limita a un patrón irregular y ondulante a una frecuencia > 150 oscilaciones/min
Taquicardia ventricular sin pulso - Complejo QRS ancho y morfología diferente a la habitual - Ritmo regular o mínimamente irregular - Frecuencia > 100 lat/min -Ondas P frecuentemente no visibles
Asistolia - Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta ventricular
Disociación electromecánica - Cualquier actividad eléctrica con ausencia de pulso
TRATAMIENTO ELÉCTRICO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS CRITICAS: - Desfibrilación -Cardioversión - Marcapasos trascutáneo
DESFIBRILACION
DESFIBRILACIÓN Paso a través del miocardio de una corriente eléctrica con el fín de corregir la despolarización de una masa crítica de miocardio, para intentar interrumpir la actividad eléctrica anárquica producida por la FV ( o TV sin pulso) y posibilitar la restauración de la actividad eléctrica coordinada y la circulación espontánea
CARDIOVERSIÓN
El momento de la descarga eléctrica está restringido, sincronizado a las ondas R del electrocardiograma, tratando de evitar el período refractario y la aparición de FV.
Indicada en las arritmias rápidas con signos de compromiso clínico y refractarias al tto médico.
Taquiarritmias supraventriculares con signos adversos - Flúter auricular y taquicardia paroxística supraventricular: 70-120 J. - Fibrilación auricular: 120-150 J. Taquicardia ventricular con pulso: 120-150 J.
MARCAPASOS TRANSCUTANEO
Dispositivos que generan un impulso eléctrico, estimulando
artificialmente el corazón a través de dos electrodos-parches colocados sobre la pared torácica y conectados a un generador externo.
Bradicardia con criterios de gravedad que no responde al tto farmacológico.
Trastornos de la conducción A-V sintomáticos con criterios de gravedad (Mobitz II ó bloqueo AV de tercer grado con QRS ancho).
Preventivo: SCA con bloqueo bilateral, bifascicular o de rama izda de nueva aparición.
Tratamiento farmacol贸gico de las arritmias periparada
Fármacos antiarrítmicos Clase IA Bloqueadores de los canales del sodio Procainamida IB Lidocaina IC Fecainida, propafenona Clase II Bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos Atenolol, carvedilol, propanolol Clase III Prolongación de la duración del potencial de acción Amiodarona Clase IV Antagonistas del calcio Verapamilo, diltiacem Otros
Digoxina, atropina, adenosina, sales de potasio, magnesio
Manejo farmacológico de las bradicardias o bloqueos AV MEDIDAS GENERALES: Oxígeno; vía venosa; monitorizar ECG, PA y SatO2; Registro de 12 derivaciones si es posible e identificar y tratar causas reversibles
Signos adversos - Atropina 500 ng i.v. No respuesta - Atropina 500 ng i.v., repetir max 3 mg i.v. - Adrenalina 2-10 ng/min - Marcapasos Riesgo de asistolia: 1 Asistolia reciente 2 Bloq AV 2º grado MobitzII 3 Bloq cardíaco completo con QRS ancho 4 Pausa ventricular > 3s - Marcapasos transcutáneo - Fist-pacing
Desconoce qué es un parada cardiaca el 45% de los encuestados. • Desconoce en qué consiste la cadena de supervivencia un 85%. • Solamente un 26% sabría cómo actuar ante una parada cardiaca • Desconoce lo que es un DEA un 74% de los encuestados, sobre todo aquellos con niveles más bajos de ingresos y educación.
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA