Complicaciones de la Ventilación Mecánica
Dr. Fernando Jara González Médico Residente 3 ACI HCAM
Principios • La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios.
• No es una terapia, es una intervención de apoyo, externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración
Objetivos de la ventilación mecánica • Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso: – Proporcionar una ventilación alveolar adecuada. – Mejorar la oxigenación arterial.
• Incrementar el volumen pulmonar: – Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares. – Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración.
• Reducir el trabajo respiratorio: – Descargar los músculos ventilatorios.
VM 1.400.000 / Complicaciones 145.000 MV 5,960,000 / Complications 2,030,000
Son muchas ?..... Son pocas?..... Las conocemos?.....
Mecanismos Biofísicos Citoquinas inflamatorias Bioquímicos
Enfermedad
VM complicaciones
Modos
Medicación
Objetivo โ ข Identificar cuales son las principales complicaciones relacionadas a la ventilaciรณn mecรกnica, su mecanismo de lesiรณn y el adecuado control para prevenirlas.
Esquema 1. Relacionadas con la vía aérea artificial – –
Instauración de la vía Mantenimiento de la vía
1. Relacionadas con la ventilación Complicaciones mecánicas:
barotrauma, volotrauma, atelectrauma, biotrauma. Atelectasias.
Complicaciones infecciosas. Toxicidad por Oxígeno. Complicaciones hemodinámicas, renales, gastrointestinales, hepatobiliares y neurológicas. http:/ /www.medicina-intensiva-libro.com/2011/05/1110complicaciones-de-la-ventilacion.html/
Relacionadas con la vía aérea artificial 1 . Instauración
de la vía
1.1 Lesiones traumáticas 1.2 Lesiones reflejas
INERVACIÓN TRAQUEAL: • VAGO.- espasmo de glotis, broncoespasmo, apnea, bradicardia, arrítmias e hipotensión arterial • SISTEMA SIMPÁTICO.- taquiarrítmias e HTA • NERVIOS ESPINALES.- tos y vómito http:/ /www.medicina-intensiva-libro.com/2011/05/1110complicaciones-de-la-ventilacion.html/
Relacionadas con la vía aérea artificial 2 . Mantenimiento
de la vía
2.1 Lesiones locales: Edema, erosiones, ulceraciones, estenosis, dilatación traqueal, granulomas, parálisis de cuerdas vocales 2.2 Fístula traqueo-esofágica 2.3 Infección Adverse Effects and Complications of Mechanical Ventilation Ibrahim Al-Sanouri,MD, FCCP, FAAAAI
Relacionadas con la Ventilaci贸n Mec谩nica
Problemas respiratorios Tipo
Descripción
Barotrauma
Daño causado por presiones altas en la vía aérea
Volutrauma
Daño causado por sobredistensión
Biotrauma
Inflamación sistémica y pulmonar debido a liberación de mediadores inflamatorios Daño provocado por reclutamientos y colapsos repetidos
Atelectrauma Toxicidad de oxígeno
Daño causado por concentraciones de oxígeno altas
• “hay quien prefiere usar fuelles, pero soplar es mejor, pues los pulmones de un hombre pueden aguantar sin lesionearse, mientras que la fuerza generada por el fuelle aun está por determinar”.
Philosophical Transactions of the Royal Society of Medicine, 1745
Barotrauma • Accidente por sobrepresión: mayor mortalidad • FORMA DE PRESENTACIÓN: – – – –
Neumotórax Neumomediastino Enfisema subcutaneo Fístula broncopleural
• INCIDENCIA:
– 60% hace 14 años hasta un 2.9% actualmente
• ÍNDICE PREDICTIVO:
– Pr. Plateau > 30 cmH2O http:/ /www.medicina-intensiva-libro.com/2011/05/1110complicaciones-de-la-ventilacion.html/
Mecanismo Enfisema Pulmonar intersticial
Enfisema subcutáneo Neumotórax
Vaina broncovascular
Embolia aérea sistémica
NEUMOMEDIASTINO
Neumopericardio neumoretroperitoneo
Neumoperitoneo
Barotrauma • Incidencia: GLOBAL 2,9 % – – – – –
2,9% si EPOC 4,2% si neumonía 6,3% si asma 6,5% si SDRA 10% si enfermedad pulmonar intersticial
• Complicaciones:
Mayor mortalidad (51,4% vs 39,2%; p=0,04) Anzueto y cols. Intensive Care Med, 2004 5183 ventilados mecánicamente > 12 h.
Volutrauma Sobredistensi贸n alveolar (Webb y Tierney) Volutrauma : Dreyfuss = VM con volumen alto Edema pulmonar Diferentes compliance Frank JA. Matthay MA. Science review: mechanisms of ventilator-induced injury. Crit Care 2003; 7: 233-241.
Volutrauma
From Pelosi et al AJRCCM 2001
Volutrauma Es la distensión pulmonar y no sólo la presión de vía aérea el determinante crítico para generar lesión pulmonar (VILI). Esta distensión genera estiramientos patológicos
VENTILACION PROTECTORA HIPERCAPNEA PERMISIVA Hickling KG. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe ARDS. Intensive Care Med 1999; 16: 372-377.
Ventilar a peso ideal Valorar ValorarConstantes Constantes Fisiol贸gicas Fisiol贸gicas
Ajustar Ajustaraapeso peso ideal ideal
Atelectrauma Ventilaci贸n con vol煤menes bajos Robertson (reclutamiento y desreclutamiento) Cierre y apertura alveolar Adecuada PEEP
Mecanismo
COLAPSADO
HIPERINSUFLADO
Biotrauma Lesi贸n pulmonar
Mediadores inflamatorios
Falla multiorg谩nica
Estiramiento alveolar Endotelio vascular
FNT alfa IL1-B IL-6 IL-8
Biotrauma
MODS
DEATH
Biotrauma La ventilación mecánica con VOLÚMENES ELEVADOS puede inducir disfunción multiorgánica extrapulmonar, que es mediada por citokinas
• La VM puede favorecer la génesis de citokinas Tremblay et al. JCI 1997; 99: 944-952. • Estas citokinas pueden pasar a la circulación Verbrugge. ICM 1998; 24: 172-177 Murphy et al. AJRCCM 2000; 162: 27-33. Von Dethman et al. AJRCCM 1998; 282: 54-61. • Datos sobre humanos: Ranieri et al. JAMA 1999; 282: 54-61.
Mecanismos de lesi贸n pulmonar
En
n e m u s e r BIOTRAUMA
Inflamaci贸n Trauma v铆a a茅rea BAROTRAUMA
VOLUTRAUMA Estiramiento
Apertura y cierre ATELECTRAUMA
The ARDS network. NEJM 2000: 342: 1301
Efectos Hemodinámicos
Disminución del gasto cardiaco por disminución de llenado del ventrículo derecho, por disminución del retorno venoso
Hipotensión por VM Seguidos a la intubación Vasodilatación por agentes hipnóticos
Aplicación de ventilación con presión positiva
Desenmascarar relativa o absoluta hipovolemia
Incremento de presión intratorácica
Pérdida de mecanismos compensatorios: vasodilatación
Reducción del retorno venoso Reducción de la precarga Reducción del Gasto cardiaco
H I P O T E N S I O N
Complicaciones neurol贸gicas Hipertensi贸n intracraneal
Edema cerebral
Presi贸n positiva