Diego A. Ortiz S. MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
Weaning Desvinculación Desconexión Separación Destete
CONCEPTO Es la transición de un soporte ventilatorio a la
respiración espontánea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presión positiva.
CONCEPTO El proceso de desconexión del respirador, mediante el
cual el paciente asume de nuevo la respiración espontánea.
CUANDO? “ Weaning comienza al intubar al paciente” Weaning comienza al recuperarse de la causa
primaria que causo la intubación
CRITERIOS Se debe cumplir con criterios básicos: Oxigenación Estado de conciencia Estado hemodinámico Ausencia de otras complicaciones
OXIGENACION Relación PaO2/FiO2 >= 200 (150) o PaO2 > 60 o SaO2
>= 90% con FiO2 ≤ 0,40 (0,60) PEEP ≤ 5 cmH2O.
ESTADO HEMODINAMICO Estabilidad hemodinámica: ausencia de hipotensión
clínicamente significativa o que no requiere fármacos vasoactivos o requiere fármacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.).
AUSENCIA DE OTRAS COMPLICACIONES Temperatura <= 38ºC. Hemoglobina >= 8 g/dl. Nivel de conciencia adecuado: paciente despierto o
que se le despierta fácilmente. Factores metabólicos compensados. Controlada la causa que provocó la intubación.
ÉXITO? Reintubación: 13% - 18% de los pacientes que son
extubados van a requerir en el transcurso de las 48 horas siguientes una nueva intubación y restauración de la ventilación mecánica Mortalidad > 30%.
TECNICAS Reducción gradual de soporte ventilatorio
TECNICAS “PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA”
PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA TUBO T PS 7-8
PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA “Spanish Lung Failure Collaborative Group “ No encontraron diferencias significativas entre el porcentaje de pacientes extubados y que permanecen así a las 48 horas (63 % con tubo en T y 70 % con presión de soporte; P = 0,14)
PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA 30 y 120 minutos no encontraron diferencias ni en las
reintubaciones ni en el porcentaje de fracasos durante el test de ventilación espontánea .
OTRAS TECNICAS SIMV: disminución frecuencia SIMV + PS Soporte volumen y volumen asegurado presión
soportado (VAPS) ASV NIV
Causas de fracaso Alteraciones en el intercambio gaseoso: Hipercapnea. Hipoxemia 2. Fracaso de los músculos respiratorios. 3. Factores cardiovasculares 4. Factores no cardiopulmonares 1.
Hipercapnea Aumento de la carga respiratoria Aumento de la resistencia (PEEP intrínseca, secreciones) Disminución de la compliance (PEEP intrínseca, edema de pulmón, neumonía, distensión abdominal) Aumento en las necesidades ventilatorias (fiebre, acidosis metabólica, sobrealimentación)
Hipercapnea Disminución de la fuerza muscular: Alteraciones electrolíticas Sepsis Malnutrición Fármacos (aminoglucósidos, esteroides) Polineuropatia del enfermo crítico
Músculos respiratorios Disminución de la capacidad neuromuscular: Disfunción del centro respiratorio Disfunción del nervio frénico Disfunción de los músculos respiratorios (hiperinflación, disfunción diafragmática, fatiga muscular, malnutrición, acidosis respiratoria, alteraciones electrolíticas, aminoglucósidos, esteroides, polineuropatía del enfermo crítico, miopatía)
Músculos respiratorios Aumento en la carga de los músculos respiratorios: Aumento de las necesidades ventilatorias (aumento de la producción de CO2, aumento del espacio muerto, aumento inadecuado del estímulo respiratorio)
cardiovasculares Edema agudo de pulmón Arritmias Isquemia miocárdica
no cardiopulmonares Componentes del ventilador y de los circuitos Aspectos psicológicos
DESTETE DIFICIL Tubo T: modos de soporte parcial SIMV CPAP PS NIV
TUBO T Tubo en T, durante un corto período de tiempo, tras
el cual se reconectaba al paciente al respirador, para posteriormente volver a utilizar el Tubo en T un período más prolongado, y volver a reconectarle al respirador.
TUBO T Prueba diaria de respiración espontánea con tubo en
T fue 2,4 veces mayor que con SIMV (p < 0,006) y 2.0 veces mayor que con presión de soporte (P < 0,04). [Esteban].
SIMV Sincronización entre las respiraciones espontáneas
realizadas por el paciente y las respiraciones asistidas proporcionadas por el respirador. Reducir las respiraciones mandatarias en pasos de 1 a 3, comprobando que el pH no baje de 7,30, hasta alcanzar un nivel de 4-5 respiraciones proporcionadas por el respirador
CPAP Exacerbación de EPOC, se pueden beneficiar de
probar la desconexión de la ventilación mecánica, utilizando niveles bajos de CPAP, alrededor de 6-8 cmH2O.
PSV Controlado por el paciente, limitado por presión y
ciclado por flujo. Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un nivel preestablecido se produce el paso de inspiración a espiración.
PSV FR 20-25 PS 15 – 20 Disminuir PS 2-4 hasta 7 cmH2O
NIV Desconexión difícil se ha propuesto proceder a la
extubación directamente y a aplicar ventilación no invasiva a través de una máscara.
CONCLUSIONES El Weaning es un proceso que se inicia cuando hay
mejoría de la causa que origino la intubación. Implica criterios definidos de oxigenación, hemodinamia, estado de alerta y ausencia de complicaciones. No existen test predictores infalibles de éxito o fracaso de extubación.
CONCLUSIONES La evaluación diaria de los pacientes que están en
ventilación mecánica con el objetivo de identificar a aquellos que son capaces de respirar espontáneamente es, posiblemente, la medida que más disminuye la duración del soporte respiratorio.
CONCLUSIONES El mejor método para valorar la capacidad de respirar
espontáneamente es la realización de una prueba de respiración espontánea con Tubo en T o presión de soporte de 7 cmH2O
CONCLUSIONES Los pacientes que fracasan en esta prueba de
respiración espontánea constituyen el grupo de enfermos que precisan una retirada gradual de la ventilación mecánica, la cual se puede hacer con Tubo en T (soporte parcial), con presión de soporte o NIV.