VENTILACION MECANICA NO INVASIVA DR. JUAN CARLOS LÓPEZ ALTAMIRANO ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL ”CAM”
VMNI: Definición Ventilación con Presión Positiva No Invasiva VPPN = ventilación no invasiva con presión positiva NIV = Ventilación no invasiva (Ambos términos significan lo mismo). Soporte ventilatorio aplicado sin colocación de tubo
endotraqueal
VMNI: Definición La aplicación de presión positiva a través del tracto respiratorio superior con el fin de aumentar la ventilación alveolar. (Resp Care 1997; vol 42 No 364-369)
Uso incrementado de NIV 1997 vs 2002 Frecuencia de uso de NIV
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1997 2002
all patients
Demoule et Coll. Intensive Care Med 2006
patients ventilated within the ICU
VNI en un escenario agudo
La ventilaci贸n no invasiva es una alternativa racional a la intubaci贸n y la ventilaci贸n convencional. (Resp Care 1997; vol 42 No 364-369)
Ventajas de la VNI versus intubación Intubación complicaciones graves Durante la intubación: trauma, aspiración Una vez intubado: Infecciones Después de la intubación: estenosis traqueal
NIV más confort El paciente puede moverse El paciente puede comer No se requiere el destete
Indicaciones
Indicaciones convencionales Exacerbación de la insuficiencia respiratoria crónica (EPOC) Edema pulmonar cardiogénico Inmunodeprimidos, pacientes inmunocomprometidos IRA «De novo»
Encuesta Mundial Indicaciones de NIV
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1998 2004
Hypercapnia
Esteban et Coll.
Asthma
de novo ARF
Pulmonary edema
Criterios de exclusión Paro respiratorio Necesidad de intubación inmediata La incapacidad para proteger las vías respiratorias Alteración en la deglución con aspiración crónica Deterioro de la tos
Exceso de secreciones en las vías respiratorias Incapacidad para cooperar Arritmia no controlada Trauma facial Obstrucción de las vías
Paso a paso a la VNI 1. Seleccione al paciente 2. Seleccione la interfaz 3. Controlar la ansiedad del paciente 4. Setear controles
NIV for all?
Paso 1: Requisitos VNI Requirimiento de NIV
Paciente despierto y cooperador
Adaptar una interfase
VĂa aĂŠrea protejida
respetar contraindicaciones
Tos eficiente
Paso 2: Interfaces
Interfaces: selección y manejo La ventilación se suministra al paciente a través diferentes
tipos de interfaces, que conectan circuito del respirador a la cara del paciente:
-
máscara nasal y almohadillas nasales
-
mascarilla
-
máscara facial completa
-
Casco
Mรกscara que cubre toda el รกrea nasal
conos suaves que encajan dentro de las fosas nasales
Máscara nasal pros y contras Buena tolerancia garantizar el abastecimiento, la comunicación y el esputo Reduce la sensación de claustrofobia Reduce el espacio muerto
El paciente debe mantener
la boca cerrada
Máscara facial •Debe ser transparente para
detectar secreciones orgánicas que podrían causar asfixia al paciente. •Equipado con una pestaña
interior que facilita la adhesión de la máscara a la cara. •Hay varios tipos de máscaras de
cara, de acuerdo con la forma de la nariz y la cara
Broches (4, arriba y abajo)
Asegura el armazón de la mascarilla a la cabeza. Permiten eliminar la máscara de forma cómoda y segura sin tener que desatar las correas del arnés.
Frente apoyo. Elija entre cua-
tro posiciones que mejor se adapte a la cabeza del paciente, y mejore el mantenimiento, la estabilidad y el comfort.
Rodamientos con doble pared. Mantiene un sello efectivo
y sigue el movimiento del pacien te durante el sueño.
Codo con rotación de 360 º
que proporciona una mayor flexi bilidad y controla el circuito respiratorio, mejorando la facilidad de uso, comodidad y movilidad.
Frente Flexible almohadilla de soporte. El diseño de una pie-
za distribuye la presión de manera uniforme y se ajusta al perfil de la frente pacientes.
Armazón de la mascarilla transparente permite al pro-
Veedor cuidar de la cara del paciente y tomar nota de cualquier cambio durante la terapia.
Máscara facial: pros y contras Útiles en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. Garantiza perfecta estabilidad Menor pérdida de aire durante el sueño Claustrofobia Tolerancia reducida por el paciente Emesis Úlceras por presión
Máscara Facial Completa Minimiza ruptura de la piel Elimina el discomfort en el puente nasal Sella el perímetro de la cara, donde los contornos faciales son más suaves y la sensibilidad a la presión es inferior.
Máscara Facial Completa: pros y contras Requiere de menos cooperación por parte del paciente Visión panorámica No hay riesgo de úlceras por presión Reducción de conjuntivitis Escasa disponibilidad de medidas (SM) La humedad puede empañar la superficie interna del dispositivo
Casco Hecho de PVC transparente Adherencia garantizada por un collar estirable que se ajusta en el cuello del paciente Se fija al paciente con dos correas ajustables que pasan debajo de las axilas
Casco: pros y contras No hay riesgo de úlceras por presión Buena tolerancia Posibilidad de administrar flujos altos de oxígeno Espacio muerto alto Difícil comunicación
Paso 3: Controle la ansiedad del paciente Explicar el objetivo de la ventilación no invasiva Organizar de antemano cómo el paciente comunicará sus necesidades Deje al paciente acostumbrarse a la máscara Para comenzar configurar parámetros a baja presión y sujetando la máscara a la cara del paciente antes de ajustar la correa. Retire la máscara del paciente por un corto tiempo para hablar o beber.
Paso 4: Ajuste los controles
Presión vía aérea Inspiratoria (IPAP)
Presión vía aérea Espiratoria (EPAP)
Ventajas de la NIV Preservaci贸n de los mecanismos de defensa de las v铆as respiratorias El paciente puede comer, beber y comunicarse Facilidad de aplicaci贸n y retiro Paciente puede cooperar con Fisioterapia Es posible una Ventilaci贸n intermitente
Ventajas de la NIV Mejora la comodidad del paciente Reduce la necesidad de sedación Es posible una Ventilación fuera del hospital Fácil de enseñar al personal de salud Evita las complicaciones de la intubación endotraqueal
Desventajas de la NIV Máscara no confortable / claustrofóbica Vía aérea no protegida No hay acceso directo al árbol bronquial para aspiración (supraglótica) Consume más tiempo a los médicos y personal de enfermería
Prerequisitos para una NIV exitosa Adecuado control del paciente de la vía aérea y secreciones Reflejo tusígeno adecuado Que el paciente sea capaz de cooperar Que el paciente sea capaz de coordinar la respiración con ventilador Deben excluirse los pacientes inestables Ausencia de fracturas faciales inestables / laceración facial extensa Manejo de la ansiedad (estrategias de afrontamiento, medicamentos) Brindar atención continua y vigilancia
Desventajas de la NIV Fuga de aire e irritaciones oculares Retención de secreciones Obstrucción de la vía aérea superior Distensión gástrica Aspiración de contenido gástrico Alteración del sueño / ruido Intolerancia a la máscara y fracaso para ventilar Ruptura de la piel / necrosis (especialmente en el puente de la nariz)
GRACIAS