πανελλήνια
ι α τρ ική
έκδοση
Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ
ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ-ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ Μ. ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ
: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑιματολογίαςΑΠΘ : Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ.Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ
ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ
: : : : : : : : : : :
Ομ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Ομ. ΚαΘ Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής
ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.
Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481
: : : : : : : : : : : : :
Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ π.Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» π.Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημ. Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Ομ Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων
Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481
Συντονιστής Εκδόσεως Publishing Coordinator Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 MAIANDROS, Agapinou 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com
Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.
Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.
Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription € 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalinos.gr
"∞¡£ƒø¶π¡√, ¶√§À ∞¡£ƒø¶π¡√" ¢ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ Û‹ÌÂÚ· ηӤӷ ¿ÁÁÂÏÌ· Ô˘ Ó· ÌÔÚ› Ó· ·Ó¤‚ÂÈ ÙfiÛÔ Ôχ, fiÛÔ ÂΛÓÔ ÙÔ˘ ÁÈ·ÙÚÔ‡, ÂȉÈο ÂÂȉ‹ ÔÈ ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ›, ÔÈ ÏÂÁfiÌÂÓÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÙˆÓ „˘¯ÒÓ, ‰ÂÓ ·ÛÎÔ‡Ó È· ÙȘ ÂÍÔÚÎÈÛÙÈΤ˜ ÙÔ˘˜ Ù¤¯Ó˜ οو ·fi ‰ËÌfiÛÈ· ÂȉÔÎÈÌ·Û›· Î·È ·ÔʇÁÔÓÙ·È ·fi ÙÔ˘˜ ÌÔÚʈ̤ÓÔ˘˜ ·ÓıÚÒÔ˘˜. ∏ ÈÔ ˘„ËÏ‹ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘ÍË ÂÓfi˜ ÁÈ·ÙÚÔ‡ ‰ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È Û‹ÌÂÚ· fiÙ·Ó ÁÓˆÚ›˙ÂÈ ÙȘ ÈÔ Î·Ï¤˜ Î·È Î·ÈÓÔ‡ÚȘ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Â›Ó·È ·ÛÎË̤ÓÔ˜ Û' ·˘Ù¤˜, Î·È fiÙ·Ó ÌÔÚ› Ó· ‚Á¿ÏÂÈ ÂΛӷ Ù· ÁÚ‹ÁÔÚ· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·, ËÁ·›ÓÔÓÙ·˜ ·fi Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÛÙȘ ·Èٛ˜, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÊËÌ›˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÔÈ Î·ÏÔ› ÛÙË ‰È¿ÁÓˆÛË. ∂ÎÙfi˜ ·' ·˘Ù¿ Ú¤ÂÈ Ó¿ '¯ÂÈ ÌÈ· ¢ÁψÙÙ›· Ô˘ Ó· ÚÔÛ·ÚÌfi˙ÂÙ·È Û οı ¿ÙÔÌÔ Î·È Ó· ÙÔ˘ ‚Á¿˙ÂÈ ÙËÓ Î·Ú‰È¿ ·fi ÙÔ ÛÒÌ·^ ÌÈ· ·ÚÚÂÓˆfiÙËÙ·, ÌÚÔ˜ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ó· ÙÔ ‚¿˙ÂÈ ÛÙ· fi‰È· Ë ÌÈÎÚÔ„˘¯›· (ÙÔ Û·Ú¿ÎÈ fiÏˆÓ ÙˆÓ ·ÚÚÒÛÙˆÓ)^ ÌÈ· Â˘Ï˘ÁÈÛ›· ‰Èψ̿ÙË ÛÙË ÌÂÛÔÏ¿‚ËÛË ·Ó¿ÌÂÛ· Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ¯·Ú¿ ÁÈ· Ó· ÁÈ·ÙÚ¢ÙÔ‡Ó Î·È Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ Ú¤ÂÈ (Î·È ÌÔÚÔ‡Ó) Ó· ÚÔηϤÛÔ˘Ó ¯·Ú¿ ÁÈ· ÏfiÁÔ˘˜ ˘Á›·˜^ ÙË ÏÂÙfiÙËÙ· ÂÓfi˜ Ú¿ÎÙÔÚ· Ù˘ ·ÛÙ˘ÓÔÌ›·˜ ‹ ÂÓfi˜ ‰ÈÎËÁfiÚÔ˘ ÛÙÔ Ó· ηٷϷ‚·›ÓÂÈ Ù· Ì˘ÛÙÈο ÌÈ·˜ „˘¯‹˜, ‰›¯ˆ˜ Ó· Ù· ÚÔ‰›‰ÂÈ. ∫ÔÓÙÔÏÔÁ›˜ ¤Ó·˜ ηÏfi˜ ÁÈ·ÙÚfi˜ Û‹ÌÂÚ· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Ù· Ù¯ӿÛÌ·Ù· Î·È Ù· ÏÂÔÓÂÎÙ‹Ì·Ù· fiÏˆÓ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ Â·ÁÁÂÏÌ¿ÙˆÓ: ¤ÙÛÈ ÂÍÔÏÈṲ̂ÓÔ˜ Â›Ó·È Û ı¤ÛË Ó· Á›ÓÂÈ Â˘ÂÚÁ¤Ù˘ fiÏ˘ Ù˘ ÎÔÈÓˆÓ›·˜, ÔÏÏ·Ï·ÛÈ¿˙ÔÓÙ·˜ Ù· ηϿ ¤ÚÁ·, ÙËÓ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ¯·Ú¿ Î·È ÁÔÓÈÌfiÙËÙ·, ÚÔÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙȘ ηΤ˜ ÛΤ„ÂȘ, ÚÔı¤ÛÂȘ, ·ÏÈ·ÓıڈȤ˜ (Ô˘ Ë ·Â¯ı‹˜ ËÁ‹ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È ÙfiÛÔ Û˘¯Ó¿ ÙÔ ˘ÔÁ¿ÛÙÚÈÔ) ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÒÓÙ·˜ ÌÈ· ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ - ۈ̷ÙÈ΋ ·ÚÈÛÙÔÎÚ·Ù›· (ÚÔˆıÒÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜ Î·È ÂÌÔ‰›˙ÔÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜)^ ·ÔÎfi‚ÔÓÙ·˜ Ì ¢Á¤ÓÂÈ· fiϘ ÙȘ ÏÂÁfiÌÂÓ˜ „˘¯ÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È ÙȘ Ù‡„ÂȘ Ù˘ Û˘ÓÂȉ‹Ûˆ˜: ÌfiÓÔÓ ¤ÙÛÈ ı· Á›ÓÂÈ ·˘Ùfi˜ ·fi "¿ÓıÚˆÔ˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜" ÛˆÙ‹Ú·˜ Î·È ‰ÂÓ ı· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È È· Ó· οÓÂÈ Î·Ó¤Ó· ı·‡Ì·. √‡ÙÂ Î·È Ó· ÛÙ·˘ÚÒÓÂÙ·È. ºƒ∂π¢∂ƒπ∫√™ ¡πΔ™∂ (1880)
Τόμος 57
Οκτώβριος - Δεκέμβριος
Τεύχος 4ο
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε, ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ Κ, ΜΗΤΡΟΥΔΗ Μ. : Η οισοφαγοκήλη ………………………………....
>> 57
ΓΙΑΝΝΟΥΛΗ Β, ΣΥΡΜΟΣ Ν : Ψυχολογία και μάρτυρες : Μία γνωστική προσέγγιση ……………………………………………………….
>> 69
ΦΑΡΜΑΚΗΣ Ι, ΠΥΡΓΙΔΗΣ Ν, ΤΥΡΟΔΗΜΟΣ Η, ΑΡΒΑΝΙΤΙΔΟΥΒΑΓΙΩΝΑ Μ, ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ Ι.Θ.: Γνώσεις φοιτητών σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο………………………………………………………
>> 89
Vol 57
October- December
Number 4
CONTENTS
BRIEF REVIEWS PATOULIAS I, PATOULIAS D, FEIDANTSIS TH, FARMAKIS K, KALOGIROU M, PAPAKRIVOU E, FRAGAKIS D, MITROUDI M.: Hiatal Hernia ……………………………………..…………………..
GIANNOULI V, SYRMOS N : Psychology and witnesses: A cognitive perspective ………..…………………………………………………
>>57
>>69
FARMAKIS I, PYRGIDIS N, TYRODIMOS I, ARVANITIDOUVAYIONA M, DARDAVESIS TH.:Κnowledge of A.U.Th. medical students concerning brain death ………………………………………..
>> 89
ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 4o, σελ. 157-169, 2016
H ΟΙΣΟΦΑΓΟΚΗΛΗ
ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι1, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ2, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ3, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ2, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ4, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε2, ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ Δ1, ΜΗΤΡΟΥΔΗ Μ3. 1.Χειρουργός Παίδων ,PhD
2.Ιατρός, ειδικευόμενος Παθολογίας 3. Χειρουργός Παίδων 4.Ιατρός
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ως οισοφαγοκήλη ορίζεται η πρόπτωση ενδοκοιλιακού σπλάχνου δια του οισοφαγικού τρήματος .Διακρίνονται 4 τύποι η ολισθαίνουσα ή τύπος Ι – sliding (85-95%, η παραοισοφαγική ή τύπος ΙΙ – paraesophageal - (5%), η μικτή ή τύπος ΙΙΙ - mixed hernia - (10%) και τέλος ο τύπος ΙV - complex hernia – (0-5%). Η ολισθαίνουσα οισοφαγοκήλη (τύπος Ι) αποτελεί την συχνότερη υποκείμενη αιτία της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου. Σε οισοφαγοκήλη τύπου ΙΙ, ΙΙΙ ή IV ελλοχεύει ο κίνδυνος περίσφιξης της προσπίπτουσας μοίρας του στομάχου ή ακόμη και εκδήλωσης συστροφής ή στροφής του στομάχου. Σε οισοφαγοκήλη τύπου IV ο κίνδυνος της περίσφιξης αφορά το προσπίπτον όργανο και όχι μόνο τον στόμαχο. Στην παρούσα ανασκοπική μελέτη παρατίθεται τα δεδομένα αυτής της οντότητας, έπειτα από διεξοδική αναδίφηση της πρόσφατης διεθνούς βιβλιογραφίας . Λέξεις κλειδιά: Οισοφαγοκήλη, γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος, παιδί, συστροφή ή στροφή στομάχου, θολοπτύχωση
158
Γαληνός 57, 2
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με τον όρο οισοφαγοκήλη αναφερόμαστε στην πρόπτωση ενδοκοιλιακού σπλάχνου δια του οισοφαγικού τρήματος και αφορά το 10-13% των διαφραγματοκηλών συγγενούς προέλευσης. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1926 από τους Akerlund A και συν (1). Σε ορισμένες περιπτώσεις πρόκειται για κληρονομούμενη νόσο με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. H επίπτωση αυξάνεται προϊόντος του χρόνου, συνήθως όμως η διάγνωση τίθεται στην προνηπιακή ηλικία των 1-3 ετών. Μπορεί να παραμένει ασυμπτωματική και να διαγνωσθεί τυχαία, στα πλαίσια απεικόνισης του ανώτερου πεπτικού σωλήνα για άλλη αιτία, όπως συμβαίνει στο 2,3% των περιπτώσεων. Ευθύνεται άλλωστε σε σημαντικό βαθμό για την ανάπτυξη οισοφαγοκήλης στον ενήλικα πληθυσμό, καθώς μπορεί να διευρύνεται το χάσμα προϊόντος του χρόνου. H οισοφαγοκήλη αποτελεί γενικά συχνή υποκείμενη αιτία της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου (2). Σε κάθε παιδί με ιστορικό τροφωδών εμέτων, δυστροφία καθώς και συχνές λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος η ένδειξη διερεύνησης για ενδεχόμενη οισοφαγοκήλη αποτελεί κλασσική πρακτική (3). Με την διεξοδική αναδίφηση της σχετικής διεθνούς βιβλιογραφίας διαπιστώνεται η παραμονή ερωτημάτων αλλά και ασάφεια όσον αφορά τη σχέση της οισοφαγοκήλης και της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου (ΓΟΠΝ). Οι Stewart και συν διαπίστωσαν ότι στο 39% των παιδιών με ΓΟΠΝ συνυπήρχε οισοφαγοκήλη (4). Σε ανάλογη μελέτη
των Thomas και συν το 41% των παιδιών με ΓΟΠΝ είχε οισοφαγοκήλη (5). Οι Au Yeung KJ και συν. μελέτησαν 155 παιδιά με οισοφαγοκήλη (μέση ηλικία +7,5 έτη) τα 60 από τα οποία είχαν μικρό χάσμα (<2 εκατοστών) και διαπίστωσαν ότι στο 51,6% συνυπήρχε ΓΟΠΝ (6). Αντίθετα οι Namgoong JM και συν. αναφέρονται σε 718 μικρούς ασθενείς με ΓΟΠΝ από τους οποίους οι 45/718 (6,3%) είχαν οισοφαγοκήλη με διάμετρο χάσματος 2-3 εκατοστά (7). Το μήκος του οισοφάγου στα νεογνά είναι 10-11 εκατοστά. Η πίεση στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα είναι 15-30 mm στήλης Hg. Αυτή η πίεση αυξάνει με τη δράση της βητανεχόλης, της γαστρίνης, της δομπεριδόνης, τη λήψη πρωτεϊνούχου γεύματος, του καφέ, την αλκαλοποίηση του pH και τη δράση των α-διεγερτών του συμπαθητικού συστήματος. Η πίεση στον κατώτερο οισοφάγο μειώνεται με τη δράση της σεκρετίνης, του γλουκαγόνου, του VIP, των προσταγλανδινών, των αποκλειστών των α και β υποδοχέων του συμπαθητικού συστήματος. Επίσης μειώνεται με τη λήψη λιπαρής τροφής, σοκολάτας, τη μείωση του γαστρικού pH και την οισοφαγίτιδα . Το μήκος του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα είναι 3 χιλιοστά στο νεογέννητο ενώ προοδευτικά αυξάνεται :5-7,5 χιλιοστά σε ηλικία 3 μηνών, 10 χιλιοστά σε ηλικία 12 μηνών, 10-30 χιλιοστά στην νηπιακή και προσχολική ηλικία. Στους ενήλικες το μήκος του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα κυμαίνεται από 3-5 εκατοστά (8). Ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός εξασφαλίζεται με τους εξής παράγοντες: -την οξεία οισοφαγογαστρική γωνία του Hiss που ονομάζεται και βαλβίδα του Gubaroff
Γαληνός 57, 2
159
-το δεξιό σκέλος του διαφράγματος που περιβάλει τον οισοφάγο σαν βρόγχος -τις κυκλικές πτυχές του γαστρικού βλεννογόνου στο καρδιοοισοφαγικό στόμιο -τις κυκλοτερείς μυϊκές ίνες στη τελική μοίρα του οισοφάγου -τις επιμήκεις μυϊκές ίνες που προέρχονται από το θόλο του στομάχου και περιβάλουν την οισοφαγογαστρική συμβολή και τέλος -την ενδοκοιλιακή μοίρα του οισοφάγου.
στομάχου μπορεί να βρίσκεται συνεχώς στο θώρακα ή να ανατάσσεται περιοδικά. Η ολισθαίνουσα οισοφαγοκήλη ευθύνεται για την πρόκληση ή για την συντήρηση της ΓΟΠΝ με διάφορους μηχανισμούς :
Διακρίνονται 4 τύποι κήλης δια του οισοφάγειου τρήματος η ολισθαίνουσα ή τύπος Ι-sliding- (85-95%), η παραοισοφαγική ή τύπος ΙΙ – paraesophageal -(5%), η μικτή ή τύπος ΙΙΙ – mixed hernia -(10%) και τέλος ο τύπος ΙV- complex hernia -( 0-5%) (3,7). Στον τελευταίο τύπο πρόκειται για οισοφαγοκήλη Ι ή ΙΙ ενώ παράλληλα εντός του χάσματος προσπίπτει το σύνολο του στομάχου ή άλλο ενδοκοιλιακό σπλάχνο, όπως λεπτό έντερο, παχύ έντερο, σπλήνας, πάγκρεας. Μάλιστα –στην περίπτωση του στομάχου – μπορεί να προκαλείται συστροφή κατά τον εγκάρσιο άξονα του (mesentericoaxial gastric volvulus) (9,10). Με βάση το εύρος του χάσματος του οισοφαγικού τρήματος διακρίνεται σε ευρεία (διάμετρος >2 εκατοστών) και σε μικρή οισοφαγοκήλη (διάμετρος <2 εκατοστών)(6). Στην ολισθαίνουσα οισοφαγοκήλη ή οισοφαγοκήλη τύπου Ι η οισοφαγογαστρική συμβολή και η εγγύς μοίρα του στομάχου εισέρχονται στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο. Βασικό ανατομικό υπόστρωμα είναι η ανεπάρκεια της φρενοοισοφαγικής μεμβράνης (phrenoesophageal membrane) στο ύψος της διέλευσης του οισοφάγου από το ομώνυμο τρήμα (6). Η προσπίπτουσα μοίρα του
β)αναπτύσσεται προοδευτικά καθυστέρηση στην κάθαρση του οισοφάγου από το αναγόμενο περιεχόμενο, γεγονός που ευθύνεται για την επίταση των επιπτώσεων της ΓΟΠΝ στον βλεννογόνο του οισοφάγου. Η ερμηνεία αυτής της διαταραχής οφείλεται στην ανάπτυξη ενός κλειστού διαμερίσματος του προσπίπτοντος τμήματος του θόλου του στομάχου, το οποίο λειτουργεί τόσο «αποφρακτικά» όσο και ως δεξαμενή όξινου – προς αναγωγή – φορτίου. Αυτή η κλειστή κοιλότητα οριοθετείται από την οισοφαγογαστρική συμβολή προς τα πάνω και με την θέση της μεγαλύτερης δυνατής εξωαυλικής συμπίεσης του προσπίπτοντος στομάχου, από τα συσπώμενα σκέλη του διαφράγματος (11). Να τονισθεί δε ότι αυτό το εγκλωβισμένο όξινο περιεχόμενο θα μετακινηθεί ευκολότερα προς τα πάνω (στον οισοφάγο) λόγω της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης . Τα κλινικά συμπτώματα αποδίδονται στη παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο (επιγαστραλγία, οπισθοστερνικό καύσος,ναυτία, αναγωγές , τροφώδεις και ρουκετοειδείς έμετοι, δυσκαταποσία, δύσοσμη αναπνοή, αναιμία και δυστροφία σε χρόνιες και παραμελημένες περιπτώσεις) (3). Με βάση τους
α) δεν επιτυγχάνεται ο συντονισμός ανάμεσα στις λείες μυικές ίνες του τοιχώματος του κατώτερου οισοφάγου με τις γραμμωτές μυικές ίνες των σκελών του διαφράγματος ώστε να αναπτυχθεί η αποτροπή των αναγωγών .
160
Γαληνός 57, 2
Namgoong JM και συν οι έμετοι αποτελούν το συνηθέστερο σύμπτωμα (64% των περιπτώσεων ), και ακολουθούν ο βήχας, το βράγχος της φωνής, η κυάνωση και η δύσπνοια (27%). Τέλος το 18,2% των περιπτώσεων παρέμεινε χωρίς συμπτώματα(7). Η συγγενής παραοισοφαγική κήλη ή οισοφαγοκήλη τύπου ΙΙ οφείλεται σε παραμονή ενός χάσματος μετά την συνένωση των πλευροπεριτοναικών πτυχών και την διαμόρφωση της πλευροπεριτοναικής μεμβράνης. Κατά την εμβρυική ζωή αυτό το χάσμα έχει διάμετρο μικρότερη του ενός εκατοστού. Προϊόντος του χρόνου οι διαστάσεις του αυξάνουν (12,13). Εναλλακτικά μπορεί να συνδράμει στην δημιουργία του χάσματος η μη φυσιολογική διαμόρφωση της μοίρας του διαφράγματος από τα προερχόμενα από την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης μεσοδερμικά κύτταρα. Η συγγενής οισοφαγοκήλη είναι συχνότερη στα κορίτσια (αγόρια/κορίτσια =4) (14). Οι Baglaj SM και συν. αναφέρονται σε 21 περιπτώσεις οισοφαγοκήλης τύπου ΙΙ με οικογενή προδιάθεση, ενώ οι 6 από αυτές αφορούσαν δίδυμα (15) . Η επίκτητη παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, σε παθήσεις του συνδετικού ιστού όπως το σύνδρομο Ehlers-Danlos, cutis laxa, σε σύνδρομο Marfan ενώ μπορεί να συνιστά μετεγχειρητική επιπλοκή αντιπαλινδρομικής επέμβασης, εφόσον δεν έγινε από τεχνική άποψη σωστά η συμπλησίαση των διαφραγματικών σκελών (16,17,18). Στην παραοισοφαγική κήλη ο κηλικός σάκος εντοπίζεται δεξιά της πορείας του οισοφάγου, λόγω της ανεπαρκούς κατάσκευής του δεξιού σκέλους του διαφράγματος και εντός αυτού προσπίπτει μέρος ή το σύνολο του στομάχου (19). Στα
αρχικά στάδια η οισοφαγογαστρική γωνία παραμένει οξεία και σε ενδοκοιλιακή θέση. Λόγω της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης η προσπίπτουσα μοίρα του στομάχου παραμένει συνήθως ενδοθωρακικά. Τα αρχικά συμπτώματα της οισοφαγοκήλης τύπου ΙΙ δεν αφορούν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση γιατί ουσιαστικά δεν καταργείται ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός αλλά προκύπτουν σαν συνέπεια της οξείας διάτασης του στομάχου και της πρόκλησης πιεστικών φαινομένων επί των οργάνων του μεσοθωρακίου ή συστροφής του προσπίπτοντος στομάχου. Σπάνια μπορεί να εκδηλωθεί με αναιμία και στασιμότητα της σωματικής ανάπτυξης. Προϊόντος του χρόνου το χάσμα διευρύνεται και έλκεται μεγαλύτερο τμήμα του στομάχου ενδοθωρακικά. Λόγω της αρνητικής ενδοθωρακικής και της θετικής ενδοκοιλιακής πίεσης μετακινείται σε υψηλότερη θέση η οισοφαγογαστρική συμβολή με συνέπεια την κατάργηση του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού (20,21). Οι Yazici M και συν. διαπίστωσαν ότι το 68,4% των ασθενών τους με οισοφαγοκήλη τύπου ΙΙ έπασχε από γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο (22). Η διεύρυνση του χάσματος μπορεί να συμβάλει στην μετατροπή του τύπου της οισοφαγοκήλης από ΙΙ σε ΙV, λόγω της πρόπτωσης και άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων, όπως επιπλόου, λεπτού εντέρου, παχέος εντέρου (16,23,24). Οι Karpelowsky JS και συν. αναφέρονται στην αντιμετώπιση 59 μικρών ασθενών (μέση ηλικία 23,4 μήνες) με οισοφαγοκήλη τύπου ΙΙ σε διάστημα 42 ετών (21). Στην πλειονότητα των ασθενών η νόσος εκδηλώθηκε πολυσυμπτωματικά : σε 32 (54,24%) με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις
Γαληνός 57, 2
του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, σε 24 (40,68%) με τροφώδεις εμέτους, σε 20 (33,9%) με κλινικά έκδηλη αναιμία, σε 18 (30,51%) με στασιμότητα της σωματικής ανάπτυξης και σε 6 (10,17%) με δυσφαγία. 5/59 ασθενείς (8,48%) παρέμειναν χωρίς συμπτώματα και η νόσος διαγνώσθηκε τυχαία. Σε 3/59 (5,01%) από αυτούς διαπιστώθηκε εκ των υστέρων υποκλινική αναιμία. Η σιδηροπενική αναιμία μπορεί να οφείλεται σε μικρής έκτασης χρόνια απώλεια αίματος σαν συνέπια είτε οισοφαγίτιδας στα πλαίσια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είτε ελκώσεων που αναπτύσσονται στον βλεννογόνου του προσπέσαντος τμήματος του στομάχου (21) . Η οισοφαγοκήλη γενικά, με στις συνοδές συνέπειες της, πρέπει να περιλαμβάνεται στο διαφοροδιαγνωστικό πλαίσιο διερεύνησης ενός παιδιού με χρόνια αναιμία και στασιμότητα της σωματικής ανάπτυξης, ώστε να μην καθυστερεί η διάγνωση της υποκείμενης νόσου και να προλαμβάνονται δυνητικές επιπλοκές . Στη μικτή οισοφαγοκήλη πρόκειται για συνδυασμό των 2 παραπάνω τύπων. Τα συμπτώματα σε αυτό το τύπο περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα συνδυασμού των εκδηλώσεων των 2 επιμέρους τύπων . ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευθεί λιγότερες από 10 περιπτώσεις οισοφαγοκήλης που διαγνώσθηκαν προγεννητικά (25,26). Σε ανάδειξη μιας κυστικής μάζας ενδοθωρακικά πρέπει να αποκλεισθούν παθήσεις όπως διαφραγματοκήλη, μακροκυστική αδενοματώδης δυσπλασία, διπλασιασμός οισοφάγου, νευρεντερική κύστη, περικαρδιακή κύστη κλπ .Οι
161
Yamamoto N και συν. διέγνωσαν οισοφαγοκήλη τύπου ΙΙ σε έμβρυο με asplenia syndrome (απουσία σπλήνα, δεξιοκαρδία, μεσοκοιλιακή ή μεσοκολπική επικοινωνία, στένωση πνευμονικής αρτηρίας και malrotation) (27). Οι Ruano R και συν. προσδιόρισαν τα διαγνωστικά κριτήρια για την υπερηχογραφική διάγνωση της οισοφαγοκήλης προγεννητικά: α)παρουσία υποηχοικής μάζας στο οπίσθιο μεσοθωράκιο προσπονδυλικά και κάτωθεν της καρδιάς, η οποία αντιστοιχεί στην προσπίπτουσα μοίρα του στομάχου β) αποκλείεται η συλλογή στην υπεζωκοτική κοιλότητα ή στην περικαρδιακή κοιλότητα ή μετατόπιση του μεσαυλίου γ) αναγνωρίζεται ο στόμαχος είτε στην μεσότητα του επιγαστρίου είτε ως προσπίπτουσα μάζα στο μεσοθωράκιο ενώ μπορεί να καταγραφεί η κίνηση της προσπίπτουσας μοίρας του στομάχου από τον θώρακα στην κοιλία δια του ευρέος οισοφαγικού τρήματος (28). Όπως είναι ευνόητο τα συγκεκριμένα υπερηχογραφικά ευρήματα με την ανάδειξη της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, μπορούν να στοιχειοθετήσουν την υπερηχογραφική διάγνωση της οισοφαγοκήλης μετά την γέννηση. Ενδεχομένως, με την πρόοδο του προγεννητικού ελέγχου, θα αυξηθούν στο μέλλον οι περιπτώσεις συγγενούς οισοφαγοκήλης που διαγιγνώσκονται προγεννητικά. Με αυτή την πιθανή εξέλιξη θα μεταβληθεί το πλαίσιο της διαγνωστικής προσπέλασης και της αντιμετώπισης της νόσου, πριν εκδηλωθεί κλινικά . Η αφορμή για την διαγνωστική προσπέλαση της οισοφαγοκήλης τύπου Ι είναι συνήθως η διερεύνηση της ΓΟΠΝ. Με βάση τις παρατηρήσεις των Kahrilas PJ και συν. υπάρχει σημαντική δυσκολία στην διαγνωστική τεκμηρίωση μιας μικρής οισοφαγοκήλης τύπου Ι με την
162
Γαληνός 57, 2
διενέργεια του βαριούχου γεύματος ή της ενδοσκοπικής μελέτης(29) . Θεωρούν δε την μανομετρία υψηλής ευκρίνειας (High Resolution manometry) ως την πλέον ενδεδειγμένη μέθοδο σε αυτές τις οριακές περιπτώσεις . Οι εξετάσεις με τις οποίες μπορεί να τεκμηριωθεί η διάγνωση της ΓΟΠΝ είναι : 1.το υπερηχογράφημα Αποκτά με το χρόνο μεγαλύτερο έδαφος στην αρχική αξιολόγηση ενός παιδιού με πιθανή ΓΟΠΝ. Μπορεί να μελετηθεί δυναμικά το οισοφαγικό τρήμα και να αναδειχθεί η παρουσία οισοφαγοκήλης. Επίσης μπορεί να απεικονισθεί η αναγωγή του γαστρικού περιεχομένου. 2.το βαριούχο γεύμα με λήψεις τόσο σε θέση trenteleburg όσο καθυστερημένες. Έχει ειδικότητα και ευαισθησία 86%.Τα ευρήματα που μπορεί να αναδειχθούν είναι : -η εικόνα «προβοσκίδας ελέφαντα» που αποδίδει την παλινδρόμηση του σκιαγραφικού από τον στόμαχο στον οισοφάγο . -σε καθυστερημένες λήψεις το σκιαγραφικό μέσο απεικονίζεται στις εντερικές έλικες μεν, αλλά παραμένει σκιαγραφική ουσία ακόμη στον οισοφάγο οπότε τεκμηριώνεται ο καθυστερημένος ρυθμός κένωσης του στομάχου και του 12δακτύλου . -η κατάργηση της οξείας γωνίας του His. -η μειωμένη κινητικότητα του οισοφάγου -η ακανόνιστη παρυφή του οισοφαγικού βλεννογόνου η οποία παραπέμπει σε χρόνια οισοφαγίτιδα -η στένωση του κατώτερου οισοφάγου η οποία πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την αχαλασία οισοφάγου. -ένδειξη ύπαρξης οισοφαγοκήλης, ιδιαίτερα σε θέση trenteleburg.
3.η pHμετρία Μπορεί να γίνει είτε δειγματοληπτική εξέταση (short test –Tuttle test) είτε 24ωρη μέτρηση. Η 24ωρη pHμετρία (pH study) αποτελεί σήμερα το Gold Standard στη διάγνωση της ΓΟΠΝ με ειδικότητα 90% και ευαισθησία 95%. Πλεονεκτεί ως διαγνωστική μέθοδος γιατί είναι εύκολη η εφαρμογή της, είναι αξιόπιστη, ενώ μπορεί να συσχετισθούν τα ευρήματα με τις δραστηριότητες του παιδιού. Αν απαιτηθεί εκτίμηση του παιδιού σε μεγάλο χρονικό διάστημα είναι ουσιαστικά η μοναδική εξέταση που ενδείκνυται. Με την μέθοδο αυτή μπορεί να αποκλεισθούν διάφορα επεισόδια που είχαν χαρακτηρισθεί ως ΓΟΠΝ ενώ επρόκειτο πχ για εκκρίσεις από το ανώτερο αναπνευστικό ή το στόμα ή τον οισοφάγο. Ως επεισόδιο ΓΟΠ θεωρείται η ανεύρεση pH<4. Μπορεί να καταγραφεί η συχνότητα αυτών των επεισοδίων, η σχέση τους με τη θέση του παιδιού ή με τη δραστηριότητα του καθώς και ο χρόνος κάθαρσης του οισοφάγου από το αναγόμενο περιεχόμενο. Σημαντικά πλεονεκτήματα της εξέτασης είναι η συμβολή στην διαφορική διάγνωση της ΓΟΠΝ από την αχαλασία καθώς επίσης στην αξιολόγηση της συντηρητικής αγωγής ή ακόμη και του μετεγχειρητικού αποτελέσματος της διενεργηθείσας αντιπαλινδρομικής επέμβασης . Οι βασικές παράμετροι που συλλέγονται και αξιολογούνται (score) είναι ο αριθμός των επεισοδίων ΓΟΠ (pH <4), ο αριθμός επεισοδίων με μεγάλη διάρκεια (>5λεπτών της ώρας), η διάρκεια του μεγαλύτερου επεισοδίου, η μέση διάρκεια της ΓΟΠ, ο επί τοις % χρόνος που το pH ήταν <4, και τέλος ο μέσος χρόνος κάθαρσης. Οι αριθμητικές παράμετροι αυτών των 6 κριτηρίων αξιολογούνται σε ειδικό πρό-
Γαληνός 57, 2
γραμμα (computer software) και τελικά απόδίδεται το DeMeester Score (30,31, 32). Οι φυσιολογικές αποκλίσεις του DeMeester Score προέκυψαν από την καταγραφή των τιμών των 6 προαναφερθεισών ενοτήτων σε 50 (φυσιολογικούς) μάρτυρες. Η διάγνωση λοιπόν της ΓΟΠΝ τεκμηριώνεται με βάση τα εξής κριτήρια : 1)DeMeesterScore>14,72 2)pH<4,0 για χρονικό διάστημα >5,5% της συνολικής διάρκειας της εξέτασης ή pH<4,0 για χρονικό διάστημα >8,3% του χρόνου που το παιδί ήταν σε όρθια στάση ή pH<4,0 για χρονικό διάστημα >3% του χρόνου που το παιδί ήταν σε ύπτια θέση. 4.η μανομετρία Συμβάλει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ της στένωσης του κατώτερου οισοφάγου και της αχαλασίας οισοφάγου. Η βασικότερη ένδειξη είναι η μετεγχειρητική αξιολόγηση της γενόμενης θολοπτύχωσης και της σύγκλεισης του χάσματος της οισοφαγοκήλης . 5.το σπινθηρογραφικό γεύμα Χρησιμοποιείται κυρίως για την αιτιολογική τεκμηρίωση των επεισοδίων εισρόφησης (silent aspiration) στα πλαίσια της ΓΟΠΝ. Επίσης μπορεί να συμβάλει στην τεκμηρίωση της καθυστερημένης γαστρικής κένωσης, παράμετρος η οποία πρέπει να αξιολογηθεί προκειμένου να διενεργηθεί πέραν της αντιπαλινδρομικής τεχνικής και πυλωροπλαστική (33).
Βαρύτηταστάδιο
163
Χαρακτηριστικά ευρήματα ενδοσκόπησης
Μια ή περισσότερες επιπολής διαβρώσεις με βάθος <5 χιλιοστών, εντός των ορίων των 2 κυκλοτερών πτυχών 2 Μια ή περισσότερες βαθύτερες διαβρώσεις με βάθος >5 χιλιοστών, εντός όμως των ορίων των 2 κυκλοτερών πτυχών 3 Μια ή περισσότερες διαβρώσεις ανεξαρτήτως βάθους , οι οποίες φθάνουν μεν στα όρια των 2 κυκλοτερών πτυχών χωρίς όμως να ξεπερνούν το 75% της περιμέτρου αυτών 4 Μια ή περισσότερες διαβρώσεις ανεξαρτήτως βάθους, οι οποίες φθάνουν μεν στα όρια των 2 κυκλοτερών πτυχών ξεπερνώντας το 75% της περιμέτρου αυτών Πίνακας 1: η κατάταξη Λος Ανζελες σχετικά με την αξιολόγηση της βαρύτητας των διαβρώσεων του βλεννογόνου του οισοφάγου. 1
6.η οισοφαγοσκόπηση Συμβάλει στην απόδειξη αλλά και στην αξιολόγηση της βαρύτητας της οισοφαγίτιδας αλλά και στην θεραπεία των στενώσεων του οισοφάγου με διαστολές (34). Υπάρχουν διάφορες κλίμακες αξιολόγησης της οισοφαγίτιδας, η πληρέστερη από τις οποίες είναι η κατάταξη Λος Ανζελες (Los Angeles classification of esophagitis ) όπως φαίνεται στον πίνακα 1 (35). Μπορεί να αναδειχθεί δε η παρουσία οισοφαγοκήλης. Η βιοψία του τοιχώματος του κατώτερου οισοφάγου μπορεί να διενεργηθεί τόσο στα πλαίσια της οισοφαγοσκόπησης όσο με καταπινόμενη κάψουλα βιοψίας (suction caps).
164
Γαληνός 57, 2
7. Μελέτη ενδοαυλικής αντίστασης πολλαπλών διαύλων {Multi-channel Intraluminal Impedance study (ΜΙΙ)} Πρόκειται για σύγχρονη διαγνωστική μέθοδο μελέτης της ηλεκτρομυικής δραστηριότητας του οισοφάγου, με βασικό όμως μειονέκτημα – μέχρι σήμερα – την έλλειψη οριοθέτησης των φυσιολογικών παραμέτρων για την παιδική ηλικία. Η κίνηση αυτών των καταπινόμενων σωματιδίων καταγράφεται από ειδικό αισθητήρα (impedance sensor). Η ΜΙΙ θεωρείται ότι πλεονεκτεί έναντι της 24ωρης pHμετρίας καθώς μπορεί να διακρίνει την φύση του αναγόμενου υλικού (υγρά ή αέρια ) όπως επίσης να ανιχνεύσει και την αναγωγή μη όξινου περιεχομένου (non acid reflux). Μπορεί να συμπληρώσει λοιπόν τα δεδομένα που προκύπτουν από την διενέργεια της pHμετρίας, ώστε να αποδειχθεί όχι μόνο η παρουσία ή όχι της ΓΟΠΝ αλλά και η φύση του αναγόμενου φορτίου δηλαδή αν είναι όξινη (acid reflux) ή είναι αλκαλική (non acid reflux). Όταν γίνεται σε συνδυασμό με την μανομετρία τότε μπορεί να γίνει αντικειμενική συσχέτιση του αναγόμενου (όξινου) φορτίου με τις πιέσεις που αναπτύσσονται στον αυλό του οισοφάγου κατά την διάρκεια αυτών των επεισοδίων αναγωγής (36,37) . Σε ασυμπτωματική οισοφαγοκήλη τύπου ΙΙ η διαγνωστική ένδειξη μπορεί να τεθεί από τα ευρήματα απλής ακτινογραφίας θώρακα με την διαπίστωση της ενδοθωρακικής εντόπισης της γαστρικής φυσαλίδας. Στο 32% των περιπτώσεων μπορεί να αναδειχθεί υγραερικό επίπεδο στο κάτω τριτημόριο του μεσοθωρακίου (21). Εφόσον πρόκειται για ασυμπτωματική νόσο σε αρχικό στάδιο, μπορεί να
συμβάλει καταλυτικά στη διάγνωση η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακα σε ύπτια θέση μετά την τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα και επανάληψης της ακτινογραφίας, η ανάδειξη της ενδοθωρακικής θέσης του καθετήρα (3,38). Στην διαφορική διάγνωση υπεισέρχονται η οπισθοστερνική διαφραγματοκήλη Morgagni, κύστες και όγκοι του μεσοθωρακίου, κύστη εχινοκόκκου ταινίας κλπ. (10,21). Στην τεκμηρίωση της νόσου συνεισφέρουν ουσιαστικά το βαριούχο γεύμα και η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού. Να σημειωθεί ότι δεν είναι ασφαλής ή εκτίμηση της θέσης της οισοφαγογαστρικής συμβολής με το βαριούχο γεύμα (21). Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία θώρακα και άνω κοιλίας συμβάλει στον ακριβέστερο καθορισμό του προσπίπτοντος περιεχομένου, της θέσης της οισοφαγογαστρικής συμβολής, του εύρους του χάσματος, ενώ μπορεί να αποκλεισθεί ενδεχόμενη συνοδός παθολογία από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και το μεσοπνευμόνιο (10).
ΕΞΕΛΙΞΗ Με την αναδίφηση της διεθνούς βιβλιογραφίας διαπιστώνεται ετερογένεια σχετικά με την πρόγνωση των παιδιών που πάσχουν από ΓΟΠΝ και οισοφαγοκήλη. Οι CarreI J και συν. εκτιμούν ότι η ΓΟΠΝ ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στην συντηρητική αντιμετώπιση εντός των πρώτων 6 μηνών της ζωής (39). Οι van Herwaarden MA και συν. θεωρούν ότι η ΓΟΠΝ σε έδαφος οισοφαγοκήλης μπορεί να αντιμετωπισθεί συντηρητικά με ικανοποιητικά ποσοστά (40). Σε αντίθετο όμως
Γαληνός 57, 2
μήκος κύματος κινείται η εκτίμηση των Jones MP και συν., Gorenstein A και συν. και Mittal RK και συν. καθώς θεωρούν ότι η συνύπαρξη της οισοφαγοκήλης με την ΓΟΠΝ αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα σχετικά με την πιθανότητα επιτυχούς συντηρητικής αντιμετώπισης (4,41,42). Σε μελέτη των Mittal RK και συν. σε ενήλικο πληθυσμό υπολογίσθηκε ότι η ΓΟΠΝ θα υποχωρήσει μόνο στο 50% των ασθενών με συνυπάρχουσα οισοφαγοκήλη (42). Οι Gorenstein A και συν. διαπίστωσαν ότι η πιθανότητα απότυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ πενταπλασιάζεται στους μικρούς ασθενείς με συνυπάρχουσα οισοφαγοκήλη ( 5% έναντι 25,7%) (4). Επομένως διαφαίνεται ότι η οισοφαγοκήλη αποτελεί πιθανόν επιβαρυντικό παράγοντα για την εξέλιξη της ΓΟΠΝ .Σε περιπτώσεις που επιλέγεται η επιμονή στην συντηρητική τακτική απαιτείται τόσο η εφαρμογή ενός επιθετικότερου θεραπευτικού σχήματος όσο η στενότερη παρακολούθηση αυτής της ομάδας του παιδικού πληθυσμού ώστε, σε ενδεχόμενη καθυστέρηση για επεμβατική αντιμετώπιση, να μην αναπτυχθούν σοβαρές επιπλοκές . ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπσης τίθεται στις περιπτώσεις που η οισοφαγοκήλη τύπου Ι ευθύνεται για την εκδήλωση ΓΟΠ η οποία δεν υποχωρεί με την συντηρητική αντιμετώπιση (4). Ιδιαίτερα δε η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται σε περιπτώσεις που αναπτύσσονται σοβαρές επιπλοκές όπως αιμορραγία, ελκώσεις του οισοφαγικού
165
βλεννογόνου, στένωση του κατώτερου οισοφάγου, πνευμονικές λοιμώξεις, υποτροπιάζοντα επεισόδια εισροφήσεων, χρόνιος βήχας ή βράγχος φωνής. Σχετική ένδειξη είναι η παρουσία ευρείας οισοφαγοκήλης δια της οποίας προσπίπτει τουλάχιστον το 30% του στομάχου (43). Σε περιπτώσεις οισοφαγοκήλης τύπου ΙΙ, ΙΙΙ ή IV ελλοχεύει ο κίνδυνος περίσφιξης της προσπίπτουσας μοίρας του στομάχου ή ακόμη και εκδήλωσης συστροφής στομάχου, οπότε τίθεται η ένδειξη της εκλεκτικής αντιμετώπισης με την διαγνωστική τεκμηρίωση της νόσου. Στην οισοφαγοκήλη τύπου IV είναι ευνόητο ότι ο κίνδυνος της περίσφιξης αφορά το προσπίπτον όργανο και όχι μόνο τον στόμαχο. Αυτή την «κινδυνολογία» δεν την συμμερίζονται οι Karpelowsky JS και συν (21). Κατά την αντιμετώπιση 59 περιπτώσεων οισοφαγοκήλης τύπου ΙΙ σε διάστημα 42 ετών δεν είχαν ουδεμία περίπτωση με αυτή την βαρύτατη επιπλοκή. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Δεν υπάρχει περιορισμός αναφορικά με την ηλικία για την διενέργεια της επέμβασης λαπαροσκοπικά. Οι Yagi M και συν. αντιμετώπισαν λαπαροσκοπικά 4 βρέφη με οισοφαγοκήλη (10). Οι van der Zee DC και συν. αντιμετώπισαν λαπαροσκοπικά 2 βρέφη με οισοφαγοκήλη τύπου ΙΙ, προβαίνοντας, με επιτυχία, σε ανάταξη του στομάχου, σύγκλειση του χάσματος καθώς και θολοπτύχωση (44). Στόχοι της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η εκτομή του κηλικού σάκου, η ανάταξη του στομάχου, η τοποθέτηση κα η διασφάλιση της παραμονής του κατώτερου οισοφάγου ενδοκοιλιακά με αναδιαμόρφωση της οξείας γωνίας της
166
Γαληνός 57, 2
οισοφαγογαστρικής συμβολής και η συμπλησίαση των σκελών του διαφράγματος (17,45). Πιστεύεται ότι η εκτομή του κηλικού σάκου επιτρέπει την ασφαλέστερη συμπλησίαση των σκελών του διαφράγματος, επομένως την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας υποτροπής (46). Ορισμένοι συγγραφείς διαφοροποιούνται , λόγω των δυνητικών ιατρογενών κακώσεων στα πλαίσια της εκτομής του κηλικού σάκου, πιστεύοντας ότι αρκεί η μερική εκτομή του (47) . Η επέμβαση συμπληρώνεται με την διενέργεια αντιπαλινδρομικής επέμβασης πρωτίστως θολοπτύχωσης (10,17,21,45). Οι Wang G και συν. αντιμετώπισαν 15 περιπτώσεις παιδιών με οισοφαγοκήλη εφαρμόζοντας την τεχνική Boerema σε επτά περιπτώσεις και ολική θολοπτύχωση (Nissen fundoplication ) στις υπόλοιπες οκτώ (3). Η διενέργεια της θολοπτύχωσης ενδείκνυται στις περιπτώσεις που διαπιστώθηκε προεγχειρητικά γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (21,22). Οι Karpelowsky JS και συν. αντιμετώπισαν 20/59 ασθενείς με αμιγή οισοφαγοκήλη τύπου ΙΙ χωρίς να διενεργήσουν αντιπαλινδρομικό μηχανισμό (21). Διαπίστωσαν όμως στα πλαίσια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης ότι οι 12/20 ασθενείς (60%) ανέπτυξαν ΓΟΠΝ. Πιστεύεται ότι αυτή η εξέλιξη είναι ιατρογενής συνέπεια της κινητοποίησης του οισοφάγου αλλά και της κατάργησης του φυσιολογικού αντιπαλινδρομικού μηχανισμού (21). Με την θολοπτύχωση ο στόμαχος σταθεροποιείται στην κοιλία ενώ διασφαλίζεται επαρκές μήκος της ενδοκοιλιακής μοίρας του οισοφάγου. Η επέμβαση είναι προτιμότερο να διενεργείται με κοιλιακή προσπέλαση εκτός εάν πρόκειται για βραχύ οισοφάγο οπότε προτιμάται η θωρακική προσπέλαση σε
αυτή την περίπτωση, προκειμένου να επιτευχθεί η μεγαλύτερης έκτασης κινητοποίηση του οισοφάγου και να διασφαλισθεί επαρκές μήκος της ενδοκοιλιακής μοίρας του (3). Οι περιπτώσεις οισοφαγοκήλης με ευρύ χάσμα χαρακτηρίζονται από ανεπαρκή ανάπτυξη του διαφράγματος, οπότε η σύγκλειση του χάσματος είναι δύσκολη από τεχνική άποψη και γίνεται με τάση, αυξάνοντας την πιθανότητα υποτροπής. Οι Yagi M και συν. πιστεύουν ότι είναι τεχνικά εφικτή η πρωτογενής αποκατάσταση ενός ευρέος χάσματος, χωρίς την χρήση προθέματος. Άλλωστε θεωρούν ως μειονέκτημα την ύπαρξη προθέματος σε έναν αναπτυσσόμενο οργανισμό (7). Μια εξίσου σημαντική παράμετρος υποτροπής είναι ο βραχύς οισοφάγος με συνέπεια την δύσκολη , από τεχνική άποψη, διενέργεια θολοπτύχωσης. Σε αυτή την περίπτωση προτιμάται η διενέργεια της τεχνικής Collins-Nissen (48).
ABSTRACT Patoulias I.,. Patoulias D,. Feidantsis Th, Farmakis K., Kalogirou M., Papakrivou E., Fragakis D., Mitroudi M.: Hiatal Hernia. Galenus: 2016;57:157-169. Hiatal hernia is defined as the prolapsed of abdominal viscus through the esophageal hiatus. Hiatal hernia is divided into four types: sliding or type I (85-95% of all cases), paraesophageal or type II (5%), mixed or type III or mixed hernia (10%) and finally complex hernia or type IV (0-5%). Type I is a common underlying cause of gastroesophageal
Γαληνός 57, 2
reflux disease. Risk of development of incident gastric distention or even gastric torsion or volvulus exists in types II, III and IV. In type IV there is a risk of strangulation of the protruding viscera into the hiatal sac. Through this short review article we aim at presenting clearly and comprehensively the most recent scientific data relevant to all the aspects of the hiatal hernia, after thorough and systematic research of the current literature. Keywords:.Hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, child, torsion or volvulus of the stomach, fundoplication
7.
8.
9.
10.
11.
12.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Akerlund A, Onnell H και Key E..Hernia diaphragmatica hiatus oesophagei vom anastomishen und roentgenologischen gesichtspunkt.Acta Radiol. 1926;6:3–22. Fonkalsurd E W, Foglia R P, Arnent M E et al. Operative treatment for gastro oesophageal reflux syndrome in children. J Pediatric Surg. 1989; 24:525-8 Wang G, Yang Q, Henan ZZ :Analysis of 15 cases of oesophageal hiatus hernia in children. 23rd International Congress of Paediatrics, Beijing, China, September 2001. Gorenstein A, Cohen AJ, Cordova Z, et al. Hiatal hernia in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001 33: 554-7. Scarpato E, D'Armiento M, Martinelli M, et al. Impact of hiatal hernia on pediatric dyspeptic symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 59: 795-8. Au Yeung KJ,Cannon ML, Arkachaisri T et al: Impact of hiatal hernia on pediatric gastroesophageal reflux disease .J Gastrointest Dig Sys, 2015 5(5),1000330.
13. 14.
15.
16.
17.
18.
19.
167
Namgoong JM, Kim DY, Kim SC, Hwang JH :Hiatal hernia in pediatric patients: laparoscopic versus open approaches . Anal Surg Treatment Res 2014 86(5):264-9. Semeniuk J, Kaczmarski M, UÅ›cinowicz M : Manometric study of lower esophageal sphincter in children with primary acid gastroesophageal reflux and acid gastroesophageal reflux secondary to food allergy. Adv Med Sci 2008 53: 28392. Aly A, Munt J, Jamieson GG, et al:.Laparoscopic repair of large hiatal hernias. Br J Surg. 2005;92:648–53. Yagi M, Nose K, Yamauchi K, et al. Laparoscopic intervention for intrathoracic stomach in infants. Surg Endosc. 2003;17:1636–9. Carre IJ :Postural treatment of children with a partial thoracic stomach ('hiatus hernia'). Arch Dis Child 1960 35: 569-80. Gonzalez de Santader R: Contribucionalestudo de la morfologica desciurollo de la bursa omentalis en embriones humanos .An Desarrolo 1962 10:269-98. Botha GSM: the gastroesophageal region in infants .Arch Dis Child 1958 33:78-94 Anderson KD. Congenital diaphragmatic hernia. In Welch KJ, Randolph JG, Ravitch MM, Rowe MC, eds. Pediatric Surgery, 4th edn. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1986;pp 599. Baglaj SM, Noblett HR. Paraesophageal hernia in children: familial occurrence and review of literature. Pediatric Surgery International 1999; 15: 85–7. Al-Salem AH : Congenital paraesophageal hernia with intrathoracic gastric volvulus in two sisters .Int Scholarly Research Network ISRN Surg Volume 2011 ,article ID 856568, 5 pages . A. Khanna and G. Finch, :Paraoesophageal herniation: a review . Surgeon, 2011 vol. 9, no. 2, pp. 104–11. Parida SK, Kriss VM, Hall BD. Hiatus/paraesophageal hernias in neonatal Marfan’s syndrome. Am J Med Genet, 1997 17; 72(2): 156–8. Jawad AJ, Al-Samarrai AI, Al-Mofada S, et al :Congenital paraesophageal hiatal hernia in infancy. Pediatr Surg Int 1998; 13(2–3): 91–4.
168
Γαληνός 57, 2
20. Geha AS, Massad MG, Snow NJ, Baue AE. A 32 year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: The case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surg 2000;128:623-30. 21. Jonathan S. Karpelowsky , Nicky Wieselthaler, Heinz Rode :Primary paraesophageal hernia in children. J Pediatr Surg 2006 41(9):1588–93. 22. Yazici M, Karaca I, Etensel B et al: paraesophageal hiatal hernias in children .Dis Esophagus 2003 16(3):210-3. 23. Al-Salem AH. Intrathoracic gastric volvulus in infancy. Pediatr Radiol 2000;30:842-5. 24. Mutabagani KH, Teich S, Long FR. Primary intrathoracic gastric volvulus in a new born. J Pediatr Surg 1999;34:1869-7 25. S Di Francesco, M MLanna, M Napolitano et al: A Case of Ultrasound Diagnosis of Fetal Hiatal Hernia in Late Third Trimester of Pregnancy Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2015 (2015), Article ID 194090, 3 pages 26. Paul MG, DeRosa RP, Petrucci PE, et al:. Laparoscopic tension free repair of large paraesophageal hernias. Surg Endosc 1997;11:303-7. 27. N. Yamamoto, N. Hidaka, A. Anami et al: Prenatal sonographic diagnosis of a hiatal hernia in a fetus with asplenia syndrome. J Ultrasound Med,2007 26(9):1257–61. 28. Ruano, A. Benachi, M.-C. Aubry et al.: Prenatal sonographic diagnosis of congenital hiatal hernia Prenatal Diagn 2004 24(1):26–30. 29. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia . Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):601-16. 30. Kahrilas PJ, Quigley EM. Clinical esophageal pH recording: a technical review for practice guideline development.Gastroenterol 1996;110:1982-96. 31. Charbel S, Khandwala F, Vaezi MF: The role of esophageal pH monitoring in symptomatic patients on PPI therapy. Am JGastroenterol 2005;100:283-9. 32. Mackalski BA, Ilnyckyj A. Esophageal pH testing inpatients refractory to proton pump inhibitor therapy. Can JGastroenterol 2008;22:249-52
33. Liu J, Wang Q, Li W. Estimation of surgical results of achalasia by gastroesophageal scintiscan [in Chinese]. ZhonghuaWaiKeZaZhi 1995;33:67-8. 34. Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, Hunt RH. Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication?:a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010;105:1007-13. 35. Saraf SS, Udupi GR, Hajare SD :Los Angeles classification of esophagitis using image processing techniques. Int J of Computer Applications 2012 42(18):45-50. 36. Wenzl TG, Silny J, Schenke S, et al: Gastroesophageal reflux and respiratory phenomena in infants: status of the intraluminal impedance echnique. J Pediatr Gastroentrol Nutr 1999;28:423-8. 37. Wenzl TG, Moroder C, Trachterna M, et al. Esophageal pH monitoring and impedance measurement: a comparison of two diagnostic tests for gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:51923. 38. Anjani Kumar Kundal, Noor Ullah Zargar, Anurag Krishna : Laparoscopic repair of paraesophageal hiatus hernia in infancy J of Indian Association of Pediatr Surg 2008 13(4) 142-3. 39. Berstad A, Weberg R, Frøyshov , et al :Relationship of hiatus hernia to reflux oesophagitis. A prospective study of coincidence, using endoscopy. Scand J Gastroenterol1986 21: 55-8. 40. van Herwaarden MA, Samsom M, SmoutAJ : Excess gastroesophageal reflux in patients with hiatus hernia is caused by mechanisms other than transient LES relaxations. Gastroenterology 2000 119:1439-46. 41. Jones MP, Sloan SS, Jovanovic B, KahrilasPJ :Impaired egress rather than increased access: an important independent predictor of erosive oesophagitis. Neuro Gastroenterol Motil 2002 14: 625-31. 42. Mittal RK, Lange RC, McCallum RW : Identification and mechanism of delayed esophageal acid clearance in subjects with hiatus hernia. Gastroenterol 1987 92: 130-5. 43. Mitiek MO, Andrade RS. Giant hiatal hernia.Ann Thorac Surg. 2010; 89:2168–73 44. van der Zee DC, Bax NM, Kramer WL, Mokhaberi B, Ure BM. Laparoscopic
Γαληνός 57, 2
45.
46.
47.
48.
management of a paraesophageal hernia with intrathoracic stomach in infants. Eur J Pediatr Surg. 2001;11:52–54 M. Imamoğlu, A. Çay, P. Koşucu et al.: Congenital paraesophageal hiatal hernia: pitfalls in the diagnosis and treatment . J Pediatr Surg,2005 40(7):1128–33. Watson DI, Davies N, Devitt PG .Importance of dissection of the hernial sac in laparoscopic surgery for large hiatal hernias. Arch Surg 1999;134:1069-73. Percivale A, Stella M, Durante V, et al . Laparoscopic treatment of MorgagniLarrey hernia: Technical details and report of a series. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:303-7. Hu Tingze, Zhong Li, Long Shimin et al. Evaluation of Nissen's fundoplication for gastroesophageal reflux in children Chin J Pediatr Surg. 1991; 12:80-4.
Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Ιωάννης Πατουλιάς Μ. Αλεξάνδρου 3-β Πεύκα ΤΚ:57010 E mail:patouliasjohn@gmail.com
169
ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 4o, σελ. 170-186, 2016
ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΜΑΡΤΥΡΕΣ: ΜΙΑ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ΓΙΑΝΝΟΥΛΗ Β, ΣΥΡΜΟΣ Ν
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ψυχολογία μαρτύρων αποτελεί ένα ιδιαίτερα σημαντικό κομμάτι για τη δικαστική ψυχολογία. Η εξέταση των νοητικών λειτουργιών όπως η αντίληψη, η μνήμη και η προσοχή των ατόμων που επιφορτίζονται με το ρόλο του μάρτυρα σε μία δίκη, αλλά και θέματα που άπτονται των ψυχολογικών θεωριών προσωπικότητας θα πρέπει να εξεταστούν διεξοδικά. Στόχος της εργασίας αυτής είναι η ανάδειξη των ανωτέρω θεμάτων σε ένα διεπιστημονικό πλαίσιο προβληματισμού, τόσο για τη νομική επιστήμη, όσο και για την νευροψυχολογία και την ψυχιατρική. Λέξεις ευρετηρίου: μάρτυρες, αντίληψη, μνήμη, προσοχή, ψυχολογία.
Γαληνός 57, 4
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μαρτυρία στις μέρες μας αποτελεί ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον πεδίο έρευνας τόσο για τον κλάδο της νομικής όσο και της ψυχολογίας, με τη δικαστική ψυχολογία να διαιρείται ουσιαστικά σε δύο τομείς: σε ψυχολογία του κρίνοντος και σε ψυχολογία του καταθέτοντος (1,2). Συγκεκριμένα, από νομικής πλευράς ο Έλληνας νομοθέτης αναφέρει τους μάρτυρες στο άρθρο 178 του Κώδικα Ποινικής Δικονομίας ως ένα από τα κυριότερα αποδεικτικά μέσα, το οποίο έχει την ίδια βαρύτητα με τις ενδείξεις, την αυτοψία, τη πραγματογνωμοσύνη, τα έγγραφα και την ομολογία του κατηγορουμένου. Αυτή η ιδιαίτερη αξία της μαρτυρίας αναπόφευκτα οδηγεί σε προβληματισμούς σχετικά με την ακρίβεια της κατάθεσης των μαρτύρων, για το πώς αισθάνονται όταν καταθέτουν και ποιοί λόγοι τους παρακινούν να δώσουν ψευδείς ή αληθείς πληροφορίες (3). Βέβαια, δεν ασχολείται μόνο ο Κώδικας Ποινικής Δικονομίας (Άρθρα 350-361) με τη μαρτυρία και τους μάρτυρες, αλλά και ο Κώδικας Πολιτικής Δικονομίας (Άρθρα 393-414). Η μαρτυρία σύμφωνα με το φιλόσοφο Boirac αντιπροσωπεύει μαζί με την εμπειρία και τη λογική μία από τις τρεις πηγές της ανθρώπινης γνώσης. Συνίσταται στη μεταφορά ενός γεγονότος από ένα μάρτυρα, δηλαδή από κάποιον ο οποίος είδε ή άκουσε το γεγονός, σε άλλα πρόσωπα που δεν το έχουν δει ή δεν το έχουν ακούσει, πρόκειται γενικά για μία κοινωνική μετάδοση γνώσης, χαρακτηριζόμενη ως κατεξοχήν ατομικής (4). Η μαρτυρία, λοιπόν, αποτελεί προσωπικό αποδεικτικό μέσο, καθώς ο μάρτυρας είναι ένα πρόσωπο και ως πρόσωπο είναι
171
υποχρέωσή μας να εξεταστεί η ψυχολογία του. Σε αυτό το σημείο γίνεται αντιληπτή η αναγκαιότητα της εξέτασης του ζητήματος της μαρτυρίας από διάφορες οπτικές, όπως αυτές που μας παρέχουν η δικαστική ψυχολογία, η γνωστική και πειραματική ψυχολογία. Ειδικότερα, η εμμάρτυρος απόδειξη αποτελεί το συνηθέστερο, αλλά και το επισφαλέστερο από τα αποδεικτικά μέσα που έχουμε κυρίως στην ποινική διαδικασία. Θεωρητικά, οι μάρτυρες καταθέτουν αυτά που αντιλήφθηκαν στο παρελθόν. Αυτό θα έπρεπε να συμβαίνει με τρόπο ειλικρινή και ανιδιοτελή, επειδή όμως ζούμε σε ένα σύνθετο, συνεχώς μεταβαλλόμενο κοινωνικό περιβάλλον όπου διακυβεύονται υλικά και πνευματικά αγαθά (των οποίων η προστασία λειτουργεί και ως κίνητρο για ψευδή κατάθεση), αλλά και επειδή ως ανθρώπινα όντα έχουμε ένα εγγενώς ατελές γνωστικό σύστημα επεξεργασίας πληροφοριών, ίσως είναι δύσκολο να έχουμε μια έντιμη απάντηση εκ μέρους των μαρτύρων.
Ψυχολογικές έρευνες Το γεγονός ότι οι μάρτυρες ορκίζονται και άρα υποχρεούνται να πουν την αλήθεια, δεν μας εξασφαλίζει με βεβαιότητα ότι θα μας δοθούν πραγματικά στοιχεία. Αν και θεωρητικά ο όρκος αποτελεί εγγύηση της αξιοπιστίας για τη μαρτυρία, λόγω των κυρώσεων που επιφέρει (θρησκευτικής φύσεως - φόβος τιμωρίας από το Θεό, νομικής φύσεως - φόβος τιμωρίας από τη δικαιοσύνη - τιμωρία επί ψευδορκία και τέλος κοινωνικής φύσεως φόβος κοινωνικής περιφρόνησης), σε καμία περίπτωση δεν εξασφαλίζει την απάλειψη του ποσοστού των ψευδών
172
Γαληνός 57, 4
μαρτυριών (εν επιγνώσει και μη) (5). Ως προς την αυθεντικότητα των πραγμάτων που οι άνθρωποι αντιλαμβάνονται και καταθέτουν εγείρονται ερωτηματικά για την ανθρώπινη αντίληψη (για την κατάσταση των αισθητηρίων οργάνων), για την προσοχή και τη μνήμη. Ακόμη πιο περίπλοκη γίνεται η προσέγγιση των μαρτύρων και η ίδια η μαρτυρία, αν λάβουμε υπόψη και τη διάσταση απόψεων που παρουσιάζουν τρίτα άτομα, όπως οι ένορκοι σε δίκες κακουργημάτων, αλλά και τη φύση και τους παράγοντες που επηρεάζουν τη μαρτυρία (6). Έτσι, άσχετα από το συγκεκριμένο ποινικό ή/και αστικό δίκαιο κάθε χώρας, γενικά και ειδικά προβλήματα με τους μάρτυρες παραμένουν και επιζητούν διευκρίνιση και λύση, μέσα από τον πλέον αποδεκτό επιστημονικά τρόπο, αυτόν της διεξαγωγής πειραματικών ψυχολογικών ερευνών (7)
ανάκρισης και η παρουσία του κατηγορουμένου. Ως προς τον τρόπο ανάκρισης υπάρχει η μέθοδος της αυθόρμητης ανάκρισης (ο μάρτυρας αφήνεται να εξιστορήσει κατά βούληση τα γεγονότα, η μέθοδος των ειδικών επίμονων ερωτήσεων (αυτός που εξετάζει ρωτά επίμονα τον εξεταζόμενο, χωρίς όμως να διαφαίνεται η γνώμη του σε σχέση με τα ερωτώμενα), η μέθοδος της ήπιας υποβολής (ο ερωτώμενος από τον τρόπο της ερώτησης αντιλαμβάνεται ότι ο εξετάζων θεωρεί ότι ισχύουν οι περιστάσεις για τις οποίες ερωτά με τον τρόπο που τις έχει παρουσιάσει ο ίδιος) και τέλος η μέθοδος της ισχυρής υποβολής (ο ερωτών παρουσιάζει τις περιστάσεις τις οποίες ο ερωτώμενος καλείται απλά να βεβαιώσει) (5).
Απαραίτητες νοητικές λειτουργίες: αντίληψη, προσοχή μνήμη
Παράγοντες που επηρεάζουν τη μαρτυρία
Αντίληψη
Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη μαρτυρία μπορεί να είναι εσωτερικοί ή εξωτερικοί. Οι εσωτερικοί παράγοντες υποδιαιρούνται σε τρεις κατηγορίες: 1) παράγοντες που επιδρούν στο μάρτυρα ανεξάρτητα από το γεγονός για το οποίο καλείται να καταθέσει (ηλικία, φύλο, μορφωτικό επίπεδο, κατάσταση υγείαςσωματικής και ψυχικής), 2) παράγοντες που επηρεάζουν το μάρτυρα τη στιγμή της παρακολούθησης του γεγονότος (προσοχή, μνημονική ικανότητα, συγκίνηση - συναισθηματική κατάσταση), και 3) παράγοντες που επιδρούν στο μάρτυρα κατά την ώρα της μαρτυρικής κατάθεσης. Οι εξωτερικοί παράγοντες μπορεί να είναι ο τρόπος της
Η αντίληψη ως επεξεργασία πληροφοριών προερχόμενη από διάφορα αισθητηριακά όργανα δεν αποτελεί μόνο προϋπόθεση για τη βιολογική επιβίωσή μας, αλλά και έναν τρόπο για τη διαλεύκανση νομικών ζητημάτων. Η είσοδος της πληροφορίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα ξεκινά με την αισθητηριακή διέγερση, (την αίσθηση), και ακολουθεί το στάδιο της αντίληψης, το οποίο περιλαμβάνει την απαρτίωση των αισθητικών εντυπώσεων σε ψυχολογικά δεδομένα και τελικά σε μνήμη (8). Αποτέλεσμα αυτού είναι ο διαχωρισμός των μαρτύρων στις δίκες σε κατηγορίες ανάλογα με τα όργανα που χρησιμο-
Γαληνός 57, 4
ποίησαν για να αντιληφθούν τις κρίσιμες για το δικαστήριο πληροφορίες. Έτσι, έχουμε τους αυτόπτες μάρτυρες (eye witnesses) που είδαν κάτι οι ίδιοι τους χωρίς παρεμβολή τρίτων, τους αυτήκοες μάρτυρες (ear witnesses) που άκουσαν κάτι και τους εξ ακοής μάρτυρες (hearsay witnesses) που άκουσαν άλλους να διηγούνται το υπό εξέταση γεγονός {σε αυτήν την περίπτωση είναι απαραίτητο να κατονομάζονται τα τρίτα πρόσωπα}(9) Προβλήματα εμφανίζονται σε περιπτώσεις που το αντίστοιχο αντιληπτικό σύστημα (ακοή, όραση, αφή κ.τ.λ.) είναι προβληματικό, δηλαδή όταν ο μηχανισμός αντίληψης και μνήμης παρουσιάζει κάποια ελαττώματα, έμφυτα στο σύνολο των ανθρώπων ή μεγεθυμένα σε κάποιους λόγω του σταδίου ανάπτυξης, της φθοράς λόγω ηλικίας ή λόγω νευροψυχολογικών ελλειμμάτων (σε περιπτώσεις οπτικής παραμέλησης, προσωπαγνωσίας, ακουστικής απροσεξίας κλπ) (10). Για παράδειγμα, το τί ψιθυρίζουν δύο γείτονες στο διπλανό κήπο δεν μπορεί να ταυτιστεί με απόλυτη βεβαιότητα από τις πληροφορίες που δίνει ένας βαρήκοος. Βέβαια, η αντίληψη επηρεάζεται και από την προηγούμενη εξάσκηση και γνώση, την καθοδήγηση της προσοχής, τα προϋπάρχοντα γνωστικά σχήματα (προκαταλήψεις), τα κίνητρα, τα ενδιαφέροντα και τη γενικότερη συναισθηματική και φυσική κατάσταση του ατόμου. Εκτός από επιστημονικά αποδεδειγμένη αλήθεια είναι κοινή γνώση ότι κάτω από τις ίδιες εξωτερικές συνθήκες έχουμε διαφορετικές καταθέσεις μαρτύρων - ερμηνείες γεγονότων, ακόμη όμως αυτή η υποκειμενική συνθετότητα περιπλέκεται περισσότερο όταν λαμβάνουμε υπόψη την κοινωνική συνθήκη. Αυτό αποδεικνύουν μια σειρά πειραμάτων
173
του Asch (11, 12, 13) , που δείχνουν ότι η απόκλιση στην ερμηνεία των γεγονότωνμαρτυρία μπορεί εκτός από τους υποκειμενικούς παράγοντες να επηρεάζεται σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό και από τον εκάστοτε κοινωνικό περίγυρο. Έτσι, όταν βρισκόμαστε σε ομάδα, στενότερη ή ευρύτερη, όπως στην οικογένεια ή σε ένα πανεπιστημιακό αμφιθέατρο παραδόσεων, τείνουμε να διαστρεβλώνουμε, να απόσιωπούμε και να τροποποιούμε ακόμη και τον τρόπο που αντιλαμβανόμαστε το τί ισχύει, συμμορφούμενοι στο σύνολο, σε μια προσπάθεια να ευχαριστήσουμε τους άλλους, κάτι που έχει εφαρμογή για παράδειγμα όταν καταθέτουν πολλοί μάρτυρες και ο ένας επηρεάζει τη μαρτυρία του άλλου. Οι συνθήκες, λοιπόν, που προκαλούν παραμορφώσεις στην αντίληψη είναι o μηχανισμός της λογικής συμπλήρωσης των γνωστικών ασυνεχειών, οι στάσεις και οι προσωπικές και κοινωνικές επιθυμίες και προτιμήσεις που προκαταλαμβάνουν την εμπειρία των αντιληπτικών πληροφοριών που δεχόμαστε (14).
Προσοχή Η προσοχή αποτελεί ένα αυτοποιημένο νοητικό σύστημα που καθορίζει τη μετατροπή των εξωτερικών ερεθισμάτων σε εσωτερική πραγματικότητα. Η προσοχή όπως και η αντίληψη επηρεάζεται από υποκειμενικούς παράγοντες π.χ. ηλικία, συναισθηματική κατάσταση, αλλά και από αντικειμενικούς όπως το πλήθος και η συνθετότητα των ερεθισμάτων. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι σε καταστάσεις που ενέχουν έντονη πιθανότητα κινδύνου ή αλλαγής τα άτομα
174
Γαληνός 57, 4
τείνουν να εστιάζουν την προσοχή τους σε μεμονωμένα πρόσωπα, αντικείμενα ή μέρη προσώπων και αντικειμένων. Έτσι, πλήθος μαρτύρων βίαιων εγκλημάτων εστιάζουν εξολοκλήρου την προσοχή τους στο όπλο, όργανο ή εργαλείο του εγκλήματος, αγνοώντας τυχόν χρήσιμες για την ανάκριση πληροφορίες και παρουσιάζοντας μια μονομερή και περιορισμένη, αν και έντονα συναισθηματικά φορτισμένη, κατάθεση (15).
Μνήμη Ως μνήμη ορίζεται η νοητική διαδικασία συγκράτησης και αποθήκευσης πληροφοριών, δηλαδή αποθήκευση αυτών που προσλαμβάνουμε με την αντίληψη. Η μνήμη σύμφωνα με τους ψυχολόγους του κλάδου της πειραματικής - γνωστικής ψυχολογίας χωρίζεται σε δύο συστήματα: τη βραχύχρονη και τη μακρόχρονη μνήμη. Η βραχύχρονη μνήμη κρατά για σύντομο χρονικό διάστημα διάρκειας 15-30 δευτερολέπτων και ακολουθεί μετά λήθη ή πέρασμα και διατήρηση στη μακρόχρονη μνήμη. Η μακρόχρονη μνήμη, η οποία παρουσιάζει και μεγαλύτερο ενδιαφέρον για την ανακριτική, έχει απεριόριστη διάρκεια, ενώ μπορεί να υποδιαιρεθεί στην επεισοδιακή μνήμη ή μνήμη επεισοδίων – γεγονότων και στη σημασιολογική μνήμη. Η επεισοδιακή μνήμη αποτελείται από συγκεκριμένα γεγονότα, δηλαδή αυτά που ζητούνται από τους μάρτυρες να ανακαλέσουν. Αντίθετα, η σημασιολογική μνήμη έχει να κάνει καθαρά με γενικές έννοιες (16). Η μνήμη για τα ανθρώπινα πρόσωπα θα μπορούσε επίσης να χωριστεί σε τρεις κατηγορίες: τη μνήμη για την εμφάνιση, τη συμπεριφορά και τα χαρα-
κτηριστικά. Η εμφάνιση είναι το πρώτο πράγμα που οι άνθρωποι έχουν την τάση να ανακαλούν από την επεισοδιακή τους μνήμη. Η συμπεριφορά, δηλαδή το τί κάνει το άτομο, είναι το δεύτερο πράγμα που ανακαλείται. Τέλος, με τον όρο « μνήμη για τα χαρακτηριστικά » εννοούμε τί είδους άνθρωπος είναι κάποιος. Βγάζουμε, δηλαδή συμπεράσματα για την προσωπικότητα κάποιου, αλλά αυτού του είδους η μνήμη είναι λιγότερο αξιόπιστη (14). Τέλος, η μνήμη ακολουθεί κάποια καθορισμένα και καθολικά στάδια πάντα με ενδεχόμενο πραγματοποίησης λάθους σε κάποιο/α από αυτά. Πρώτο στάδιο είναι η κωδικοποίηση, δεύτερο η αποθήκευση και τέλος η ανάκληση (όλων των αποθηκευμένων πληροφοριών) ή/και η αναγνώριση (επιλογή του σωστού από ένα πλήθος επιλογών, στην περίπτωσή μας αναγνώριση των εγκληματιών στην αστυνομία) (17). Το μνημονικό σύστημα, όμως, στο σύνολό του παρουσιάζει ατέλειες χωρητικές (συγκρατεί περιορισμένο αριθμό δεδομένων βραχύχρονα και μακρόχρονα), καθώς, όπως και στην αντίληψη, έχουμε την τάση ως άνθρωποι και όχι μόνο ως μάρτυρες να γεμίζουμε τα ενδεχόμενα κενά της μνήμης με πληροφορίες από τη γενικότερη εμπειρία μας. Για παράδειγμα, ένας μάρτυρας που είδε να γίνεται μια επίθεση μια κρύα μέρα και του ζητείται να πει λεπτομέρειες για το συμβάν, όπως το τί φορούσε ο δράστης και δεν θυμάται, υποθέτει ότι ο δράστης φορούσε παλτό λόγω της χαμηλής θερμοκρασίας και πείθει ακόμη και τον ίδιο του τον εαυτό για αυτήν τη διαστρεβλωμένη ανάμνηση. Η μνήμη αποτελεί μια κατεξοχήν ενεργητική διαδικασία, η οποία πλάθεται και αναπλάθεται. Οι αναμνήσεις ενός γεγονότος, λοιπόν, που έχει κάποιο άτομο επηρεάζονται από πληροφορίες που απέ-
Γαληνός 57, 4
κτησε το άτομο μετά το συγκεκριμένο γεγονός και υπόκεινται σε μεγάλο βαθμό σε πιθανές παραμορφώσεις (ακόμη και λόγω της σωματικής κατάστασης του μάρτυρα) (18) ή ακόμη και σε πλήρη αναδρομική διαστρέβλωση (με αναφορές σε γεγονότα που δεν έγιναν ποτέ λόγω εκ των υστέρων υποβολής) (15, 19). Σε αυτές τις παρατηρήσεις στηρίχθηκαν και οι πρώτες σχετικές έρευνες για το θέμα αυτό από την Elizabeth Loftus. Έρευνες σε μαρτυρίες αυτοπτών μαρτύρων σε πειραματικά σχεδιασμένες συνθήκες, με παρουσίαση εικόνων αυτοκινητιστικών ατυχημάτων αποδεικνύουν πως οι αναφορές στο παρελθόν δεν είναι σαν τις φωτογραφίες, σταθερές, ακριβείς και οριστικές. Αντίθετα, βρίσκονται διαρκώς σε κίνηση και κάθε νέα πληροφορία και εμπειρία τις τροποποιεί και τις ανακατασκευάζει, καθώς στην περίπτωση εισαγωγής νέων πληροφοριών κατά τη διάρκεια της ανάκρισης είναι πιθανό να δημιουργηθεί σύγχυση στο μυαλό του μάρτυρα και να μπερδέψει γεγονότα. Έτσι, σε ένα προφορικά χορηγούμενο ερωτηματολόγιο 12 ερωτήσεων σχετικά με το συμβάν γίνεται λόγος για το μπλε αμάξι που προσπέρασε το θύμα. Είκοσι λεπτά μετά ζητήθηκε από τα υποκείμενα να θυμηθούν το χρώμα του αυτοκινήτου που πέρασε χωρίς να σταματήσει. Ο μέσος όρος των απαντήσεων έτεινε προς την προαναφερθείσα απόχρωση. Ακόμη και ο τρόπος με τον οποίο τίθενται οι ερωτήσεις, όσον αφορά το συμβάν επηρεάζει καθοριστικά τη μαρτυρία (20). Η Loftus διεξήγαγε μια άλλη σειρά πειραμάτων στα οποία τα υποκείμενα παρακολουθούσαν ένα έργο με σκηνές από σύγκρουση και μετά ετίθετο σε μία από τις πειραματικές ομάδες η ερώτηση «Πόσο γρήγορα έτρε-
175
χαν τα αυτοκίνητα όταν χτύπησαν;». Σε άλλες ομάδες έκαναν την ίδια ερώτηση όμως η λέξη «χτύπησαν» αντικαταστάθηκε με τις λέξεις «προσέκρουσαν», «συγκρούστηκαν» και «ήρθαν σε επαφή». Τα υποκείμενα που άκουσαν τη λέξη «προσέκρουσαν» και «συγκρούστηκαν» εκτίμησαν ότι η ταχύτητα των αυτοκινήτων ήταν πιο υψηλή. Όταν μια εβδομάδα αργότερα ξανασυναντήθηκαν τα ίδια υποκείμενα και σε μια δοκιμασία μνήμης τους ρωτήθηκε αν παρατήρησαν τα σπασμένα γυαλιά, αυτοί που τους παρουσιάστηκε η λέξη «συγκρούστηκαν» ανέφεραν (λανθασμένα) πως είχαν παρατηρήσει σπασμένα γυαλιά (21). Έτσι σήμερα η Loftus, ως καθηγήτρια νομικής και ψυχολογίας στο πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, υποστηρίζει ότι ο παραλληλισμός της ανθρώπινης μνήμης με το σκληρό δίσκο ενός υπολογιστή όπου εγγράφονται πληροφορίες με ακριβή και άμεσο τρόπο και από όπου μπορούν αυτές οι πληροφορίες να ανακληθούν είναι τελείως λανθασμένος. Αντίθετα, οι μνήμες μπορούν να αλλάξουν δραματικά και να παραμορφωθούν ακουσίως ή εκουσίως (μέχρι στιγμής δεν αναφερόμαστε σε περιπτώσεις ψευδομαρτύρων που σκόπιμα και με δόλο παραποιούν την αλήθεια εν γνώσει τους ή για μάρτυρες που αναφέρουν πληροφορίες που δεν υπήρχαν στο χώρο του εγκλήματος, αλλά καταθέτουν υπό την πίεση της αστυνομίας ή των Μ.Μ.Ε.). Οι παραμορφώσεις αυτές μπορεί να φαίνονται αβλαβείς, παρόλο που μπορεί να έχουν καταστρεπτικές συνέπειες. Στις αίθουσες των δικαστηρίων οι αυτόπτες μάρτυρες που ανακαλούν στη μνήμη τους σωστά ή λανθασμένα το χρώμα για παράδειγμα των ρούχων του εγκληματία, μπορεί να στείλουν στη φυλακή ή να στιγματίσουν
176
Γαληνός 57, 4
άδικα έναν αθώο πολίτη, ενώ μπορεί να υπάρξει μέχρι και λανθασμένη ασυνείδητη ταύτιση ενός τελείως διαφορετικού προσώπου, όπως ενός παριστάμενου σε μία σκηνή εγκλήματος με το πρόσωπο του δράστη (22, 23, 24, 25, 26, 27).
πρόσωπα των Sawyers, παρόλο που δεν έμοιαζαν με την αρχική περιγραφή του και είχαν άλλοθι. Δέκα χρόνια μετά, ένας κατάδικος των φυλακών, ο Robert Thomas, ομολόγησε ότι αυτός είχε διαπράξει τη ληστεία (28).
Παραδείγματα μνήμης μαρτύρωνΑθώος ή ένοχος;
Διαταραχές της μνήμης
Μερικά παραδείγματα από την αμερικανική δικαστική πραγματικότητα μπορούν να μας δώσουν πιο παραστατικά τις συνέπειες της μαρτυρικής κατάθεσης. Η υπόθεση George Davis Ο Davis αναγνωρίστηκε από έναν αυτόπτη μάρτυρα που τον είχε δει από μακριά 11 μήνες πριν. Ο μάρτυρας είχε δει φωτογραφίες του πριν τον αναγνωρίσει, με αποτέλεσμα να καταδικαστεί. Η οικογένεια του Davis αντέδρασε έντονα, κάτι που οδήγησε το δικαστήριο σε επανεξέταση της κατάθεσης του μάρτυρα, την οποία και βρήκε εκ των υστέρων ανεπαρκή. Ο Davis αθωώθηκε, αλλά αμέσως μετά συνελήφθη για άλλο έγκλημα και καταδικάστηκε. Η υπόθεση Sandy και Lonnie Sawyer Από τις πιο διάσημες υποθέσεις στο χώρο της ψυχολογίας, η οποία κρίθηκε το 1965 στη Νότια Καρολίνα αφορούσε μια ληστεία, στην οποία το θύμα περιέγραψε τους ληστές (….οδηγούσαν άσπρο αυτοκίνητο, ο ένας έμοιαζε με Μεξικανό και ο άλλος είχε ζητήσει δουλειά στο μαγαζί πριν από καιρό….). Το θύμα αναγνώρισε τους ληστές στα
Υπάρχουν βέβαια και άτομα με διαγνωσμένη μη φυσιολογική μνήμη, πράγμα που μας βάζει σε συλλογισμούς για τη σοβαρότητα των διαστρεβλώσεων που μπορούν να δεχθούν οι μαρτυρικές καταθέσεις. Το γεγονός ότι τόσο φυσιολογικοί άνθρωποι (νέοι και μεγαλύτεροι ηλικιακά), αλλά και άτομα με διαταραχές μνήμης μπορεί να προσέλθουν ως μάρτυρες είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς οι ανήκοντες στη πρώτη ομάδα θα πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά, ενώ οι ανήκοντες στη δεύτερη ομάδα θα πρέπει είτε να αποκλειστούν πλήρως, ή η εξέτασή τους να γίνει με ιδιαίτερες επιφυλάξεις. Για το σύνολο των ατόμων με νευρολογικές ή/και ψυχιατρικές διαταραχές θα πρέπει να γίνει νευροψυχολογική αξιολόγηση πιθανών νοητικών δυσλειτουργιών. Ηλικιωμένοι ασθενείς με διάφορες μορφές άνοιας, ασθενείς με αμνησία (Korsakoff’s syndrome) που οφείλεται σε υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ ή έλλειψη βιταμίνης Β, με αποτέλεσμα να μη μπορεί το άτομο να μάθει καινούρια πράγματα, ασθενείς με οπισθοδρομική αμνησία, που στερεί από τους ανθρώπους τη δυνατότητα για ανάκληση του παρελθόντος, ασθενείς με διαταραχή μετά από τραυματικό στρες (η οποία εμφανίζεται συχνά σε επιζώντες θύματα βίαιων εγκλημάτων ή άλλων τραυματικών απειλητικών προς τη ζωή
Γαληνός 57, 4
τους εμπειριών) και τέλος ασθενείς με μια σπάνια νευρολογική πάθηση που δυσκολεύει, αν δεν αποκλείει τη μαρτυρική κατάθεση, όπως η προσωποαγνωσία, δηλαδή η ανικανότητα αναγνώρισης προσώπων, αποτελούν μερικές μόνο από το πλήθος των ασθενειών που επηρεάζουν καθοριστικά τη μαρτυρία (29). Η υπόθεση ότι μνημονικά ελλείμματα, ελλείμματα προσοχής, αλλά και αντίληψης μπορεί να εμφανιστούν ως συνεπακόλουθα σε πλήθος άλλων ψυχιατρικών και/ή νευρολογικών διαταραχών, μεγαλώνει ακόμη περισσότερο τον πληθυσμό των ατόμων με προβληματική ικανότητα για κατάθεση στα δικαστήρια και άρα μειώνει τη βεβαιότητα της μαρτυρίας.
Τα μικρά παιδιά ως μάρτυρες Έχουμε εξετάσει μέχρι στιγμής το θέμα της έλλειψης βεβαιότητας σε μαρτυρίες ενηλίκων, γυναικών και ανδρών, αν και σύμφωνα με τον κλάδο της φεμινιστικής ψυχολογίας υπάρχουν ριζικές διαφοροποιήσεις στα δύο φύλα σε όλους τους τομείς της καθημερινής ζωής, άρα και στον τρόπο που καταθέτουν. Έτσι, διαπιστώνεται ότι η ειλικρίνεια ακόμη και στους πιο πρόθυμους και ευσυνείδητους μάρτυρες είναι ελλιπής. Δύο εξίσου σημαντικές ομάδες μαρτύρων όμως είναι και οι ανήλικοι και οι υπερήλικοι μάρτυρες, με την έως τώρα έρευνα να επικεντρώνεται στα παιδιά, τα οποία συχνά γίνονται μάρτυρες ή θύματα εγκλημάτων. Οι διεργασίες της σκέψης στα παιδιά φαίνεται ότι ακολουθούν διαφορετικούς νόμους και κανόνες από αυτούς των ενηλίκων, καθώς το νευρικό τους σύστημα βρίσκεται υπό ανάπτυξη. Για
177
πολύν καιρό, οι ενήλικες ήταν πλήρως απρόθυμοι να πιστέψουν το λόγο ενός ανηλίκου, κάτι που αντικατοπτρίζεται και στην ιστορία της εξέλιξης της λειτουργίας των δικαστηρίων. Οι ψυχολόγοι θεωρούσαν ότι τα μικρά παιδιά επηρεάζονται με μεγάλη ευκολία(30), είναι ανίκανα να διακρίνουν τα φανταστικά στοιχεία από την πραγματικότητα (31, 32, 33) και είναι επιρρεπή κυρίως σε σεξουαλικές φαντασιώσεις (34). Δικαστές, εισαγγελείς και δικηγόροι εξέφραζαν και εκφράζουν επίσης τις ίδιες επιφυλάξεις για την αξιοπιστία των παιδιών ως μαρτύρων (35, 36). Οι επίσημες δικαστικές αποφάσεις για την αποδοχή της μαρτυρίας των παιδιών αντανακλούν αυτές τις πολύχρονες αμφιβολίες. Σε πολλές από τις Η.Π.Α. για παράδειγμα, ο εκάστοτε δικαστής ορίζει αν ένα παιδί κάτω από μια ορισμένη ηλικία (που ποικίλλει από Πολιτεία σε Πολιτεία) είναι ικανό να καταθέσει (37). Αποτέλεσμα αυτής της πολύχρονης δυσπιστίας, αλλά και της όλο και αυξανόμενης σεξουαλικής και σωματικής κακοποίησης μικρών παιδιών είναι η επανεξέταση της προηγούμενης απόρριψης της μαρτυρίας τους μέσα από έρευνες σε πραγματικές δίκες και σε πειραματικές μελέτες (38). Ανακύπτει λοιπόν το ερώτημα: Πόσο καλή είναι η μνήμη των παιδιών σε διάφορες ηλικίες. Φαίνεται ότι όταν τα μικρά παιδιά ερωτώνται για πράγματα που έχουν προσωπική σημασία γι’ αυτά (πχ. αν τους έκαναν ένεση σε επίσκεψή τους σε γιατρό), συνήθως απαντούν σωστά,(39) αλλά αντιμετωπίζουν δυσκολία στην τοποθέτηση των γεγονότων στη σωστή χρονική σειρά (40). Επίσης στο ερώτημα: Πόσο ευάλωτα είναι τα παιδιά σε υποδείξεις που αλλάζουν τις αναμνήσεις τους, σύμφωνα με τον Cattell (41), ο οποίος εξέτασε την
178
Γαληνός 57, 4
ακρίβεια με την οποία μαθητές ανακαλούν καθημερινά γεγονότα και τους Nickerson & Adams (42), προκύπτει ότι η πλειοψηφία των παιδιών (όπως και των ενηλίκων και με εξαίρεση τη μειοψηφία αυτών που έχουν φωτογραφική μνήμη) ανακαλούν αναπλάθουν μνημονικά χωρίς ακρίβεια την εμφάνιση αντικειμένων που βλέπουν σε καθημερινή βάση. Προσαρμόζοντας την εξέταση στις δραστηριότητες των παιδιών τους ζήτησαν να ζωγραφίσουν αυτό που τους παρουσιαζόταν σε κάθε θέμα. Ανακάλυψαν ότι το μέσο άτομο μπορεί να θυμηθεί τρία από τα οχτώ χαρακτηριστικά που του εμφανίζονται και ακόμη κάποια από αυτά τοποθετούνται λάθος. Βέβαια, οποιαδήποτε δυσκολία ή σύγχυση του παιδιού μπορεί να οδηγήσει τον ενήλικα εξεταστή σε περαιτέρω ερωτήσεις, που πιθανότατα θα προκαλέσουν απαντήσεις οι οποίες θα περιέχουν και φανταστικά στοιχεία. Για παράδειγμα, όταν παιδιά προσχολικής ηλικίας ρωτήθηκαν για πληροφορίες που δεν γνώριζαν σχετικά με το μεσημεριανό τους φαγητό, λ.χ. «από πού έρχεται το μεσημεριανό φαγητό;» εκείνα έδιναν απαντήσεις που προέρχονταν από άλλα γεγονότα, όπως μια επίσκεψη στο εστιατόριο ή στην αγορά, αντί να πουν ότι δεν ξέρουν (43). Επίσης, είναι αποδεδειγμένα δυνατό να εμφυτευθούν ολόκληρες αναμνήσεις για γεγονότα όπως η απώλεια ενός γονέα κατά τη διάρκεια αγορών σε κάποιο μαγαζί, όταν κάτι τέτοιο είναι επίσης αποδεδειγμένα αδύνατο να έχει συμβεί (44, 45, 46). Τα προηγούμενα ευρήματα επιβεβαιώνονται και σε πραγματικές δίκες, όπως συμβαίνει συνήθως με πολύκροτες υποθέσεις (κυρίως από τον αγγλόφωνο χώρο) για υποτιθέμενη σεξουαλική κακοποίηση παιδιών από το οικείο τους
περιβάλλον (π.χ. από τους γονείς, τη γυναίκα που φροντίζει το παιδί κτλ.). Αρχικά, αν και τα παιδιά (αλλά και ενήλικες) αρνήθηκαν ότι είχε συμβεί κάτι ασυνήθιστο, αργότερα θυμήθηκαν γεγονότα που οδήγησαν στην καταδίκη των ενόχων (47,48). Τα μικρά παιδιά όμως κατέθεσαν ταυτόχρονα και εξωφρενικά πράγματα, όπως ότι αφού τα κακοποίησαν, τα μαγείρεψαν και τα έφαγαν (49). Στις διαδικασίες εξέτασης που είναι τυπικές στις ποινικές δίκες, γίνονται ερωτήσεις που μπορεί να επηρεάζουν τη μνήμη του παιδιού, χωρίς το ίδιο να το συνειδητοποιεί (50). Έτσι, σε περίπτωση που γίνονται ερωτήσεις προς μια συγκεκριμένη κατεύθυνση και με περιεχόμενη υπόδειξη είναι πιθανό (όπως και στους ενήλικες όταν τους γίνονται καθοδηγητικές και παραπειστικές ερωτήσεις) να απαντήσουν λανθασμένα. Αυτό που συμβαίνει είναι ότι δημιουργείται μια υβριδική ανάμνηση, δηλαδή μια ανάμειξη της αρχικής ανάμνησης και της υπόδειξης η οποία οδηγεί το παιδί σε αδυναμία διαχωρισμού της πραγματικότητας από τη φαντασία. Τέτοια επεισόδια δεν δείχνουν απλώς την περιορισμένη ικανότητα των παιδιών να ανακαλούν πληροφορίες, αλλά αντανακλούν και το γεγονός ότι τα μικρά παιδιά μπορεί να πιστεύουν ότι οι ενήλικες ξέρουν περισσότερα απ’ όσα αυτά τα ίδια. Γι’ αυτό ίσως θέλουν να ευχαριστήσουν τον ενήλικα, ακόμη και όταν γνωρίζουν ότι οι υποδείξεις του είναι λανθασμένες. Όταν τους κάνουν τις ίδιες ερωτήσεις πάνω από μια φορά, συχνά αλλάζουν τις απαντήσεις τους, γιατί συμπεραίνουν ότι κάτι δεν ήταν σωστό στην πρώτη τους απάντηση (51) Αν και οι ενήλικες μπορεί να παραπλανηθούν σε τέτοιες περιπτώσεις (15), τα παιδιά είναι ιδιαίτερα επιρρεπή,
Γαληνός 57, 4
εξαιτίας της περιορισμένης τους ικανότητας να θυμούνται, της έλλειψης εμπειρίας στις ανακρίσεις και της τάσης τους να προσπαθούν να ευχαριστούν τους ενήλικες (52). •
Τα προσωπικά χαρακτηριστικάΧαρακτηρολογικοί τύποι μαρτύρων
•
Πέρα από τη γνωστική προσέγγιση και την ηλικιακή ιδιαιτερότητα, από την σκοπιά των θεωριών προσωπικότητας οι μάρτυρες μπορούν να διαφοροποιηθούν και ως προς τα γενικότερα μοτίβα συμπεριφοράς τους μέσα και έξω από τη δικαστική αίθουσα (53). Στο παρελθόν έχουν διατυπωθεί διαφόρων ειδών διαχωρισμοί για τους μάρτυρες, όπως η απλοϊκή διάκριση στο θετικό-επιστημονικόεγκεφαλικό τύπο μάρτυρα, ο οποίος χαρακτηρίζεται από την ακρίβεια των περιγραφών του και στο φαντασιώδηκαλλιτεχνικό-φιλολογικό τύπο μάρτυρα, του οποίου οι περιγραφές των γεγονότων εμφανίζουν αρκετά διαφορετική μορφή από την πραγματικότητα (5) Εκτός από τον προηγούμενο διαχωρισμό μπορεί να υποστηριχθεί διάκριση και σε άλλους τύπους, οι οποίοι μπορεί να δώσουν σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό ψευδή μαρτυρία (είτε μη ηθελημένη ανακριβή μαρτυρία, είτε εκ προθέσεως ψευδή κατάθεση), όπως ο παρατηρητικός, ο ερευνητικός, ο δειλός, ο παλίμβουλος, ο αδιάφορος, ο ψευδολόγος ή διηγηματίας (54). Σήμερα, λοιπόν, περιγράφονται στη βιβλιογραφία διάφοροι γενικοί τύποι προσωπικότητας μαρτύρων, οι οποίοι κατηγοριοποιούνται ως εξής: Ο άμεμπτος ή άψογος μάρτυρας, ο οποίος αντιπροσωπεύει μια ιδανική και πλήρως
• • •
• •
179
εξισορροπημένη προσωπικότητα. Ως ολοκληρωμένο άτομο μπορεί να αξιολογεί και να κρίνει ορθά σε κάθε χρονική στιγμή, πράγμα που στην πραγματικότητα είναι αμφισβητήσιμο και εξαιρετικά δύσκολο. Ο συνεσταλμένος μάρτυρας. Αυτός έχει μυθοποιήσει την εικόνα του δικαστηρίου, ντρέπεται, τρέμει, απαντά μονολεκτικά, βιώνει έντονο άγχος και επηρεάζεται εύκολα. Ο επιπόλαιος μάρτυρας μιλά γρήγορα, αντιμετωπίζει με επιφανειακό τρόπο τα γεγονότα και δεν εμβαθύνει. Ο απεραντολόγος μάρτυρας πλατειάζει, εσκεμμένα ξεφεύγει και με αυτόν τον τρόπο παραπλανά το δικαστήριο. Ο ευφάνταστος μάρτυρας έχει πλάσει σενάρια φαντασίας (βγάζει πράγματα από το μυαλό του) και γίνεται συνήθως υπερβολικός. Σε αυτήν την κατηγορία ισχυρίζονται μερικοί μελετητές ότι ανήκει και μεγάλο μέρος των παιδιών μαρτύρων. Ο ισχυρογνώμων μάρτυρας είναι αυτός που έχει μια συγκεκριμένη στάση και επιμένει αδιάλλακτα. Ο προκατειλημμένος μάρτυρας έχει από πριν μια συγκεκριμένη αντίληψη για τα πραγματικά περιστατικά και δεν την αλλάζει. Ακόμη ο διαχωρισμός σε εσωστρεφείς και εξωστρεφείς μάρτυρες αποδεικνύεται από την έρευνα των Ward & Loftus (55), όπου φαίνεται ότι οι εσωστρεφείς τύποι προσωπικότητας ανακαλούν στοιχεία καλύτερα από τους εξωστρεφείς όταν εξετάζονται σε ερωτήσεις που ταυτίζονται με το τί είχαν δει στην πραγματικότητα. Όταν όμως γινόταν μια παραπλανητική ερώτηση για κάποιο αντικείμενο που δεν τους είχε παρουσιαστεί (όπως ένα σήμα της τροχαίας), οι εσωστρεφείς έκαναν περισσότερα λάθη στην ανάκληση από τους εξωστρεφείς.
180
Γαληνός 57, 4
Γενικά, οι εσωστρεφείς είναι στατιστικά πιο πιθανό να δεχθούν πραγματικές ή παραπλανητικές πληροφορίες με μεγαλύτερη ευκολία. Ακόμη, άτομα που είναι επιρρεπή σε εμφύτευση μνημονικών ιχνών, τείνουν να παρουσιάζουν διασχιστικές εμπειρίες και κενά στην αντίληψη και μνήμη στην καθημερινή τους ζωή (56,57). Τα ατομικά χαρακτηριστικά του κάθε μάρτυρα, λοιπόν, καθορίζονται από τρεις παράγοντες, α) τη μοναδικότητα του ατόμου, β) του περιβάλλοντος και γ) των μεταξύ τους σχέσεων. Αυτού του είδους η κατηγοριοποίηση είναι εμπειρική και διευκολύνει αρκετά, αλλά δεν μπορεί να ανταποκριθεί στην αριθμητική απειρία των προσωπικοτήτων των μαρτύρων, καθώς ο κάθε άνθρωπος αποτελεί και έναν ξεχωριστό συνδυασμό τόσο βιολογικών, όσο και ψυχολογικών στοιχείων.
τις δικές του υποθέσεις, παρά πληροφορίες που οδηγούν προς την αντίθετη κατεύθυνση και οι οποίες αντιτίθενται στους στόχους του. Αυτές τις πληροφορίες συχνά τις χαρακτηρίζει ως ψέματα, μειώνει τη σημασία τους και τις απορρίπτει. Αποτέλεσμα όλων αυτών είναι να καθοδηγεί την ανάκριση σύμφωνα με τις υποθέσεις για το τί συνέβη επηρεάζοντας τους μάρτυρες, οι οποίοι τείνουν να συμφωνούν σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό με τις θέσεις του ανακριτή, ακόμη και αν αυτές δε διατυπώνονται άμεσα. Ειδικά σε περιπτώσεις που ο μάρτυρας έχει αισθήματα αβεβαιότητας και κατωτερότητας και πιστεύει στο μύθο της δικαστικής και αστυνομικής αυθεντίας, τόσο πιο έντονα θα προσπαθεί να ευχαριστεί με τη συμφωνία του τον ανακριτή δεχόμενος ακόμη και αναληθή στοιχεία. Αυτό συμβαίνει, επειδή στο είδος μας η ψυχολογική ανάγκη για αποδοχή θεωρείται ως μία από τις βασικές ανάγκες του ανθρώπου (58).
Παράγοντες της ανάκρισης Εκτός από το μάρτυρα, το πραγματικό γεγονός (αυτό που αντικειμενικά συνέβη) και το εσωτερικευμένο γεγονός (αυτό που βίωσε το άτομο), υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που παρεμβάλλονται ανάμεσα στη μαρτυρία και την απονομή δικαιοσύνης. Αυτοί είναι το πρόσωπο του ανακριτή ή άλλων νόμιμων εξεταστών. Ο εξεταστής είτε το θέλει είτε όχι θα βασίσει τις ερωτήσεις του στις προσωπικές του υποθέσεις σχετικά με τα γεγονότα που επιχειρεί να διαλευκάνει. Έτσι είναι γεγονός ότι ο οποιοσδήποτε εξεταστής είναι προκατειλημμένος σε κάποιον βαθμό, καθώς εκ των πραγμάτων τείνει να δέχεται, συνειδητά ή ασυνείδητα, πληροφορίες που συμφωνούν μάλλον με
Κοινωνικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ψυχολογία των μαρτύρων Ο μάρτυρας, όπως και κάθε άνθρωπος, δεν λειτουργεί σε κοινωνικό κενό. Το πλαίσιο των σχέσεων ενός μάρτυρα εκτός από μια πιθανή σχέση με το θύμα ή το θύτη (μπορεί ακόμη και να ταυτίζεται με κάποιον από αυτούς τους δύο ρόλους), περιλαμβάνει τις σχέσεις με τον ανακριτή και τις σχέσεις με την ευρύτερη κοινωνία. Σε μεγάλες κυρίως δίκες, η κοινή γνώμη όπως αυτή εκφράζεται μέσα από τις εφημερίδες και τα δελτία ειδήσεων, μπορεί να επηρεάσουν
Γαληνός 57, 4
ανάλογα με την κατεύθυνση που ακολουθούν τη μαρτυρική κατάθεση και τη γενικότερη ψυχολογία του μάρτυρα με πλήθος τρόπων που εξετάζονται από τον κλάδο της κοινωνικής ψυχολογίας.
Η προστασία των μαρτύρων Το ζήτημα της προστασίας των μαρτύρων είναι ιδιαίτερα κρίσιμο καθώς επηρεάζει και αυτό την ψυχολογία του μάρτυρα. Το συμβούλιο της Ευρώπης και ειδικότερα η Επιτροπή των Υπουργών έχει ασχοληθεί με το θέμα στη Σύσταση Νο.R(97)3 για τον «Εκφοβισμό των μαρτύρων και τα δικαιώματα της υπεράσπισης» πράγμα που δείχνει ότι είναι απαραίτητη η λήψη μέτρων για την προστασία των μαρτύρων όχι μόνο σε τοπικό-εθνικό επίπεδο, αλλά και σε ευρωπαϊκό ή ακόμη και διεθνές, καθώς η μαρτυρία ακόμη και η φυσική ύπαρξη των μαρτύρων εξαρτάται από το βαθμό ασφάλειας που νιώθουν (59). Για παράδειγμα, η κατάθεση θα είναι διαφορετική για ένα θύμα εγκλήματος που με την ιδιότητα του μάρτυρα κατά την ανάκριση, δίνει στοιχεία που βοηθούν στην εξακρίβωση του εγκληματία ή στη διαλεύκανση των συνθηκών τέλεσης του εγκλήματος (προτείνοντας άλλους μάρτυρες και προσκομίζοντας άλλα αποδεικτικά στοιχεία), ενώ νιώθει ανασφαλής και ευάλωτος και άλλη κατάθεση θα έχουμε από έναν απόλυτα σίγουρο για την σωματική του ασφάλεια μάρτυρα.
Πώς ελέγχεται η αξιοπιστία ενός μάρτυρα Η αξιοπιστία μίας μαρτυρίας επηρεάζεται από τα χαρακτηριστικά του
181
μάρτυρα (π.χ. φύλο, ευφυΐα), τα χαρακτηριστικά του γεγονότος (π.χ. διάρκεια έκθεσης, παρουσία όπλου), μεταβλητές μετά το γεγονός (π.χ. υποβολή σε άλλες μαρτυρίες, έκθεση σε εικόνες υπόπτων), τα χαρακτηριστικά της διαδικασίας ταυτοποίησης του πιθανού-ών κατηγορουμένου-ων (π.χ. τρόπο εξέτασης του μάρτυρα, οδηγίες προς τους μάρτυρες πριν από τη διαδικασία αναγνώρισης) και τα γεγονότα μετά τη διαδικασία εξακρίβωσης (π.χ. ανατροφοδότηση στο μάρτυρα σχετικά με τη διαδικασία) (60). Το τελικό ερώτημα που ανακύπτει είναι πώς μπορούμε να αυξήσουμε την πιθανότητα για τη αξιοπιστία σε μία μαρτυρία. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την ευαισθητοποίηση των ειδικών που εμπλέκονται στις δίκες (δικαστές, δικηγόροι) και μέσω μίας ιδιαίτερα προσεκτικής ατομικής εξέτασης των διάφορων μαρτύρων. Η προσεκτική και σαφής (προφορική και όχι γραπτή) (61) διατύπωση των ερωτημάτων που δεν αφήνει περιθώρια για υπονοούμενα, με τρόπο ήρεμο και κατανοητό από την πλευρά του εξεταστή, σε συνδυασμό με ανοιχτές ερωτήσεις που επιτρέπουν στο μάρτυρα να εκθέσει αυθόρμητα και ελεύθερα τα όσα γνωρίζει και οι εν συνεχεία διευκρινιστικές ερωτήσεις, που σε καμία περίπτωση δεν υποβάλουν κάποια εκδοχή των γεγονότων, αλλά αποσκοπούν σε μια πιο καθαρή οπτική, μπορούν να αυξήσουν την πιθανότητα μίας αξιόπιστης μαρτυρίας. Έτσι, η ανάκριση ενός μάρτυρα θα πρέπει να βασίζεται σε ουδέτερες ερωτήσεις, οι οποίες δεν αποτελούν παραπλανητικού τύπου ερωτήσεις που εμφυτεύουν μνήμες (μνημονικά ίχνη άσχετα με τα πραγματικά γεγονότα), ενώ απαραίτητη είναι και η απαίτηση περιγραφών που υποχρεώνουν το μάρτυρα να πει το τί συνέβη από μία
182
Γαληνός 57, 4
άλλη οπτική γωνία ή να επαναλάβει τα γεγονότα από τη μέση προς το τέλος ή από τη μέση προς την αρχή. Ακόμη, η αποφυγή παρουσίασης φωτογραφιών ή πρόσωπο με πρόσωπο θέαση πιθανών υπόπτων μπορεί να κάνει τα πρόσωπα αυτά να φαίνονται περισσότερο οικεία και έτσι αργότερα να οδηγηθούμε σε λανθασμένη αναγνώρισή τους (50) Τέλος, η οποιαδήποτε σωματική ή ψυχολογική άσκηση βίας απαγορεύεται και τιμωρείται, χωρίς όμως αυτό να μας εξασφαλίζει ότι θα έχουμε πλήρη εξάλειψη τέτοιων συμβάντων ή αξιόπιστων μαρτυριών. Μια επιπλέον τεχνική για την αξιολόγηση της αξιοπιστίας των μαρτύρων είναι η σύγκριση των καταθέσεων που έδωσαν στην προδικασία και όσων λέγονται στο ακροατήριο. Αν λοιπόν, υπάρχει διάσταση απόψεων πριν και μετά, αλλά και διάσταση ή παράδοξη ταύτιση απόψεων μεταξύ των μαρτύρων (καταθέσεις καρμπόν) τότε θα πρέπει να διερευνήσουμε τους λόγους που διαμορφώνουν μια τέτοια κατάσταση. Ίσως ακόμη και η ψυχολογική εξέταση των μαρτύρων (αν και πρακτικά αδύνατη) να μπορούσε να βοηθήσει σε περιπτώσεις παθολογικών ψευτών ή ψυχολογικά ασθενών. Μια τέτοια εξέταση στηρίζεται στην υπόθεση ότι η τάση να δίνουμε σωστές καταθέσεις είναι σταθερή για το κάθε άτομο και διαφοροποιείται. Όμως, συμβαίνει αξιόπιστοι μάρτυρες να επηρεάζονται από μη ελέγξιμους περιβαλλοντικούς παράγοντες και να δίνουν λανθασμένες καταθέσεις και μη αξιόπιστοι μάρτυρες να δίνουν σωστές.
Ελληνικός Κώδικας Πολιτικής Δικονομίας και μάρτυρες Ο Κ.Πολ.Δ. αναφέρεται στους μάρτυρες αποκλείοντας συγκεκριμένα
πρόσωπα (πχ. κληρικοί ή ψυχικά ασθενείς) (399) και εξαιρώντας άλλα πρόσωπα-επαγγελματίες, τα οποία έχουν καθήκον εχεμύθειας (400). Σε αυτήν την κατηγορία πέρα από τους γιατρούς, τους δικηγόρους και τους συμβολαιογράφους δημιουργείται πρόβλημα και για τους ψυχολόγους. Ο Κώδικας Δεοντολογίας του Σ.Ε.Ψ. δίνει κάποιες κατευθυντήριες γραμμές, χωρίς όμως να έχει ισχύ τυπικού νόμου. Έτσι, διατυπώνεται ότι 1. Ο ψυχολόγος κατά την άσκηση της επαγγελματικής πράξης, κλινικής ή σχολικής, ή βιομηχανικής ψυχολογίας, μέσα σε σχολικές, κοινωνικές ή οικονομικές μονάδες, τηρεί το επαγγελματικό απόρρητο όχι μόνο προκειμένου για πρόσωπα που εξετάζει, αλλά και για θέματα που αφορούν τις μονάδες αυτές (ΙV-Σχέση προς τις Υπηρεσίες όπου εργάζεται). Επίσης, 2. δεν επιτρέπεται στον ψυχολόγο να παρουσιασθεί ως μάρτυρας υπεράσπισης ή κατηγορίας του πελάτη του (VΣχέση προς τους πελάτες ή προς Υποκείμενα πειραματισμού). Από τα προηγούμενα φαίνεται ότι ο πελάτης θεραπευόμενος μπορεί να στραφεί κατά του ψυχολόγου τόσο στα ποινικά δικαστήρια (επιδιώκοντας την καταδίκη του σε φυλάκιση ή χρηματική ποινή), όσο και στα πολιτικά δικαστήρια (διεκδικώντας αποζημίωση). Η ανάγκη μη δημοσίευσης των συζητήσεων θεραπευτήθεραπευόμενου περιχαρακώνεται και με αντίστοιχες δικονομικές διατάξεις, που επιτρέπουν να μην καταθέτει ο ψυχολόγος σε δίκη σχετικά με όσα πληροφορείται από τον πελάτη του, με εξαίρεση συγκεκριμένες, ρητά προβλεπόμενες περιπτώσεις. Αναγκαίες, λοιπόν, είναι οι μελλοντικές διασαφηνίσεις-τροποποιήσεις με βάση το πλήθος των προκυπτόντων προβληματισμών.
Γαληνός 57, 4
Ελληνικός Κώδικας Δικονομίας και μάρτυρες
Ποινικής
Ο Κ.Π.Δ. αναφέρεται στην απαγόρευση επικοινωνίας των μαρτύρων αναμεταξύ τους, με πρόσωπα που έχουν συμφέρον από την έκβαση της δίκης, αλλά απαγορεύεται και η γνώση των όσων λέγονται κατά την έκβαση της δίκης πριν από την ατομική εξέτασή τους (350), κάτι που δικαιολογείται τόσο από τα πιθανά ισχυρά ενσυνείδητα κίνητρα αλλοίωσης της κατάθεσής τους, αλλά και από την ασυνείδητη μνημονική υποβολή-αλλοίωση με νέες πληροφορίες των μνημονικών ιχνών. Επίσης, θετικές είναι οι προβλέψεις για την απομάκρυνση του κατηγορουμένου (360), εξασφαλίζοντας έτσι την ελαχιστοποίηση της τάσης των ατόμων να αναπτύξουν μια προτίμηση για κάποια πράγματα, απλώς και μόνο επειδή είναι εξοικειωμένοι με αυτά (πχ. τα βλέπουν αρκετές φορές) (familiarity effect) (62), ενώ αξιοσημείωτη είναι και η μέριμνα που υπάρχει για την περίπτωση προσβολής του μάρτυρα (361), κάτι που μεγιστοποιεί το αίσθημα ασφάλειας και αποδοχής του ατόμου. Η συναισθηματική πίεση που μπορεί να νιώσει ένας μάρτυρας κατά τη διάρκεια ενός εγκλήματος σχετίζεται με πλήθος παραγόντων, με κυριότερους το αν υπάρχει όπλο στη σκηνή του εγκλήματος (είτε ο μάρτυρας είναι ο άμεσος στόχος, είτε όχι), το πόσα άτομα εμπλέκονται στην εγκληματική πράξη (με θετική συσχέτιση ανάμεσα στον αριθμό των ατόμων και τη μετέπειτα σύγχυση στη μαρτυρία) και το αν υπάρχει θανατηφόρος ενέργεια ή όχι. Ο νομοθέτης, όμως δε λαμβάνει υπόψη την εκ των υστέρων πιθανή επιπλέον συναισθηματική πίεση, καθώς σύμφωνα με το άρθρο (353.2) γίνεται αναφορά στη βίαιη
183
προσαγωγή μάρτυρα, κάτι που πιθανώς μπορεί να πιέσει συναισθηματικά το άτομο, το οποίο μπορεί να εκλάβει τον εξαναγκασμό αυτό είτε ως άμεση, είτε ως έμμεση μορφή επίθεσης (λεκτική, ψυχολογική ή σωματική βία), ενώ υφίσταται και περαιτέρω κοινωνική απομόνωση και στιγματισμός εξαιτίας της μεταφοράς αυτής (ως αφανής μη άμεση βία), αυξάνοντας τις πιθανότητες για ανάλογες εσκεμμένες ή μη αλλοιώσεις στην τελική μαρτυρία. Ακόμη αναφέρεται (354) για τους μάρτυρες που είναι αδύνατο να εμφανιστούν, ρύθμιση για την εξέταση τους στον τόπο όπου διαμένουν, φυσικά κάτι τέτοιο εξασφαλίζει τη μαρτυρία, αλλά με το μειονέκτημα του ότι οι συνθήκες εξέτασης δεν είναι κοινές για όλους τους μάρτυρες, ενώ προβληματισμοί δημιουργούνται και για την πιθανότητα εξέτασης στο χώρο όπου διατελέστηκε το αδίκημα (με αυξημένες πιθανότητες σωστής ανάκλησης και ταυτόχρονη όμως αυξημένη συναισθηματική φόρτιση, η οποία μπορεί να παρέμβει στη διαδικασία εξέτασης).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ατομική ψυχολογική ρευστότητα του συνειδησιακού μας ρεύματος (κατά James), σε συνδυασμό με τις ασυνείδητες και υποσυνείδητες διαστάσεις του ψυχισμού (κατά Freud) δημιουργούν ερωτήματα σχετικά με το βαθμό βεβαιότητας για την ακρίβεια των καταθέσεων και τα όρια της αξιοπιστίας της μαρτυρίας, ενώ οδηγούν σε συνακόλουθες μόνο χονδρικές διαπιστώσεις εξαιρετικά παράλογων λαθών ή λογικών αντιφάσεων (63). Τα προηγούμενα υποστηρίζουν ότι στα
184
Γαληνός 57, 4
πλαίσια κάθε δικαστικού αγώνα (τόσο της ποινικής, όσο και της αστικής δίκης), αναπτύσσονται διαπροσωπικές σχέσεις, όπως του δικαστή προς τους διαδίκους ή τους κατηγορουμένους ή τους μάρτυρες, των διαδίκων αναμεταξύ τους, αλλά και με τα άτομα που επιτελούν βοηθητική λειτουργία (πχ. συλλογή αποδείξεων), με αποτέλεσμα οι ψυχολογικές (γνωστικές και συναισθηματικές) διεργασίες του κάθε μετέχοντα να πρέπει να διερευνηθούν κατά περίπτωση, όχι μόνο για τη διευκόλυνση της διαδικασίας, αλλά και για τον έλεγχό της, παρόλο τον πιθανολογικό χαρακτήρα και τη μη ικανότητα γενίκευσης των ευρημάτων της πειραματικής έρευνας (64, 65).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.
2.
3. 4.
5. 6.
7.
ABSTRACT 8.
Giannouli V, Syrmos N Psychology and witnesses: A cognitive perspective Galenus: 2016;57:170-186.
Witness psychology is a very important part of forensic psychology. The examination of cognitive functionning, such as perception, memory and attention of the individuals that are charged with the role of a witness in a trial and also topics which are related with personality theories, should be examined extensively. The aim of the present paper is to underline the above subjects in a multi-disciplinary context of discussion, for the sciences of law, neuropsychology and psychiatry.
9.
10.
11.
12. 13. 14.
15.
16.
Keywords: witnesses, perception, memory, attention, psychology.
Κοτσαλής Λ. Δικαστική Ψυχολογία. Εκδόσεις: Αντ. Ν. Σάκκουλας, Αθήνα, 2007. οτσαλής Λ. Δικαστική Ψυχιατρική. Εκδόσεις: Αντ. Ν. Σάκκουλας, Αθήνα, 2008. Αλεξιάδης Σ. Ανακριτική. Εκδόσεις: Σάκκουλα, Αθήνα-Θεσσαλονίκη, 2006. Ζησιάδης Β. Η ψυχολογική θεώρηση της ποινικής δίκης. Εκδόσεις: Σάκκουλα, Θεσσαλονίκη, 2003. Πιτσογιάννης Π. Ανακριτική. Εκδόσεις: Σάκκουλα. Θεσσαλονίκη, 1983. Deffenbacher KA, Loftus EF Do jurors share a common understanding concerning eyewitness behavior? Law and Human Behavior 1982, 6(1): 15-30. Cutler BL, Penrod SD. Mistaken identification. The eyewitness, psychology, and the law. Cambridge University Press, New York, 1995. Lezak, MD, Howieson DB, Loring DW, Hannay HJ, Fischer JS. Neuropsychological assessment. Oxford University Press, Oxford, 2009. FindLaw. Hearsay evidence http://criminal.findlaw.com/criminalprocedure/hearsay-evidence.html. Ημερομηνία πρόσβασης 2/4/2012. Halligan PW, Kischka U, Marshall JC. Handbook of clinical neuropsychology. Oxford University Press, Oxford, 2003. Asch SE. Effects of group pressure upon the modification and distortion of judgements. In H. Guetzkow (ed.) Groups, Leadership, and Men, 1951: 177-190. Asch SE. Social psychology. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1952. Asch SE. Opinions and social pressure. Scientific American, 1955, 193: 33-35. Memon A, Vrij A, Bull R. Psychology and law: Truthfulness, accuracy and credibility. John Wiley and Sons, New York, 2003. Loftus EF. Eyewitness testimony. Cambridge, M. A: Harvard University Press, 1996. Baddeley AD. Essentials of human memory. Psychology Press, Hove: UK, 1999.
Γαληνός 57, 4
17. Baddeley AD. Human memory: Theory and practice. Psychology Press, Hove: U.K., 1997. 18. Hope L, Lewinski W, Dixon J, Blocksidge D, Gabbert F. Witnesses in Action: The effect of physical exertion on recall and recognition. Psychological Science. March 7. [Epub ahead of print]. 19. Morris EK, Laney C, Bernstein DM, Loftus EF. Susceptibility to memory distortion: How do we decide it has occurred? American Journal of Psychology 2006, 119(2): 255–276. 20. Loftus EF. Leading questions and the eyewitness report. Cognitive Psychology 1975, 7: 550-572. 21. Loftus EF, Palmer JC. Reconstruction of automobile destruction : An example of the interaction between language and memory. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior 1974, 13: 585-589. 22. Levin DT, Simons DJ, Angelone BL, Chabris CF. Memory for centrally attended changing objects in an incidental real-world change detection paradigm. British Journal of Psychology 2002, 93: 289–302. 23. Nelson KJ, Laney C, Fowler N, Knowles ED, Davis D, Loftus EF. Change blindness can cause mistaken eyewitness Identification. Legal and Criminological Psychology 2011, 16: 62–74. 24. Read JD, Tollestrup P, Hammersley R, McFadzen E, Christensen A. The unconscious transference effect: Are innocent bystanders ever misidentified? Applied Cognitive Psychology 1990, 4: 3– 31. 25. Read JD, Lindsay DS, Nicholls T. The relation between confidence and accuracy in eyewitness identification studies: Is the conclusion changing? In C. P. Thompson, D. J. Herrmann, J. D. Read & D. Bruce (Eds.), Eyewitness memory: Theoretical and applied perspectives Mahwah, NJ: Erlbaum, 1998: 107–130. 26. Ross DF, Ceci, SJ, Dunning D, Toglia MP. Unconscious transference and mistaken identity: When a witness misidentifies a familiar but innocent person. Journal of Applied Psychology 1994, 79: 918–930. 27. Simons DJ, Levin DR. Failure to detect changes to people during a real-world
28.
29.
30.
31. 32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41. 42.
185
interaction. Psychonomic Bulletin and Review 1998, 5: 644–649. Μασούρα Ε. Σημειώσεις στο μάθημα Προσεγγίσεις στη μελέτη της μνήμης, Τμήμα Ψυχολογίας Α.Π.Θ., ακαδημαϊκό έτος 2010-11. Darby D, Walsh K. Walsh’s neuropsychology: A clinical approach (5th ed.). Edinburgh: Churchhill Livingstone, 2005. Stern W. Abstracts of lectures on the psychology of testimony and on the study of individuality. American Journal of Psychology 1910, 21: 273-282. Piaget J. The language and thought of the child. Meridian Books, New York, 1926. Piaget J. Judgment and reasoning in the child. Routledge & Kegan Paul, London, 1928. Werner H. Comparative psychology of mental development. International University Press, New York, 1948. Freud S. Three essays on the theory of sexuality. Hogarth Press, London, 1905 /1953. Goodman GS. Children’s testimony in historical perspective. Journal of Social Issues 1984, 40: 9-31. Goodman GS, Levine M, Melton GB, Ogden DW. Child witnesses and the confrontation clause. Law and Human Behavior 1991, 15: 13-29. 37. King MA, Yuille GO. Suggestibility and the child witness. Springer-Verlag, New York, 1987. Ceci SJ, Toglia MP, Ross FD. Children’s eyewitness memory. Springer-Verlag, New York, 1987. Goodman GS, Rudy L, Bottoms BL, Aman C. Children’s concerns and memory: issues of ecological validity in the study of children’s eyewitness memory. Cambridge University Press, New York, 1990. Cole M, Cole S. Η ανάπτυξη των παιδιών. Γνωστική και ψυχοκοινωνική ανάπτυξη κατά τη νηπιακή και μέση παιδική ηλικία, Τόμος Β, Εκδόσεις Τυπωθήτω, Αθήνα, 2002. Cattell JM. Measurement of the accuracy of recollection. Science 1895, 20: 761-776. Nickerson RS, Adams MJ. Long-term memory for a common object. Cognitive Psychology 1979, 11: 287-307.
186
Γαληνός 57, 4
43. Nelson K. Semantic development and the development of the semantic memory. Gardner Press, New York, 1978. 44. Loftus, E. Lost in the mall: Misrepresentations and misunderstandings. Ethics & Behavior 1999, 9: 51- 60. 45. Loftus, EF, Coan, JA, Pickrell, JE. Manufacturing false memories using bits of reality. In LM Reder (Ed.) Implicit memory and metacognition. Hillsdale NJ: Erlbaum 1996: 195-220. 46. Loftus EF, Ketcham K. The myth of repressed memory. St. Martin’s Press, New York, 1994. 47. Ornstein PA. The APA working group on adult memories of abuse. The Experimental Psychology Bulletin 1997, 1: 10-11. 48. Ornstein, PA, Ceci SJ, Loftus EF. Adult recollections of childhood abuse: Cognitive and developmental perspectives. Psychology, Public Policy, & Law 1998, 4: 1025-1051. 49. Goodman GS, Aman C, Hirschman J. Child sexual and physical abuse: Children's testimony in Children's Eyewitness Memory, (eds) S. J. Ceci, M. P. Toglia & D. F. Ross, Springer-Verlag, New York, 1987: 79. 50. Krauss A. False Memories. Scientific American Mind 2005,16:14-15. 51. Siegal M. Knowing children: Experiments in conversation and cognition. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1991. 52. Poole DA, White LT. Two years later: effects of question repetition and retention interval on the eyewitness testimony of children and adults, Developmental Psychology 1993, 29: 844-53. 53. Ζαχαριάδης Α. Σημειώσεις στο μάθημα Δικαστική Ψυχολογία, Νομική Σχολή Α.Π.Θ., ακαδημαϊκό έτος 2005-6. 54. Σκίζας Α. Η ψυχολογία του μάρτυρος. Θεσσαλονίκη, 1954. 55. Ward RA, Loftus EF, Eyewitness performance in different psychological types. Journal of General Psychology 1985, 112(2): 191–200. 56. Hyman IE, Billings FJ. Individual differences and the creation of false childhood memories. Memory 1998, 6: 120. 57. Porter S, Yuille JC, Lehman DR. The nature of real, implanted, and fabricated
58.
59. 60.
61.
62.
63.
64. 65.
memories for emotional childhood events. Law and Human Behavior 1999, 23: 517538. Gudjonsson GH, The psychology of interrogations and confessions. A handbook. John Wiley and Sons, 2003. Αλεξιάδης Σ. Εγκληματολογία. Εκδόσεις: Σάκκουλα, Αθήνα-Θεσσαλονίκη, 2011. Wells GL, Loftus EF. Eyewitness memory for people and events. A. M. Goldstein (Ed.) Handbook of Psychology. Vol 11 Forensic Psychology (I.B. Weiner, Editorin-Chief). John Wiley & Sons, New York, 2003: 149-160. Sauerland M, Sporer SL. Written vs. spoken eyewitness accounts: Does modality of testing matter? Behavioral Science and Law. 2011, 29(6):846-57. Moreland RL, Zajonc RB. Exposure effects in person perception: Familiarity, similarity, and attraction. Journal of Experimental Social Psychology. 1982, 18(5): 395–415. Trankell A. Reliability of evidence: Methods for analyzing and assessing statements. Beckmans, Stockholm, 1972. Φιλλιπίδης Τ. Δικαστική ψυχολογία, Αφοί Κυριακίδη, Θεσσαλονίκη, 1993. Κουσούλης, Σ. Ψυχολογικά φαινόμενα στην πολιτική δίκη. Κ. Σολδάτος, Ι. Καράκωστας, Α. Κουτσουράδης & Μ. Μαλλιώρη. Ψυχιατρική και δίκαιο, Τόμος Ι, Εκδόσεις: Αντ. Ν. Σάκκουλας, Θεσσαλονίκη, 2006: 109-123.
Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Γιαννούλη Β., Νευροψυχολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Α.Π.Θ., e-mail: giannouliv@hotmail.com
ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 4o, σελ. 187-196, 2016
ΓΝΩΣΕΙΣ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ* ΦΑΡΜΑΚΗΣ Ι1, ΠΥΡΓΙΔΗΣ Ν1,ΤΥΡΟΔΗΜΟΣ Η2, ΑΡΒΑΝΙΤΙΔΟΥΒΑΓΙΩΝΑ Μ2, ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ Ι.Θ.2 1:
Φοιτητής Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ. 2 : Εργαστήριο Υγιεινής Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ.
*Ανακοινώθηκε στο 31ο Βορειοελλαδικό Συνέδριο, Θεσσαλονίκη, 7-9 Απριλίου 2016. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου και οι προεκτάσεις του προκαλούν ενδιαφέρον και προβληματισμό. Τα κριτήρια διάγνωσης και η σχέση του εγκεφαλικού θανάτου με τις μεταμοσχεύσεις ιστών και οργάνων αποτελούν παραμέτρους, που είναι σημαντικό να γνωρίζουν όλοι οι εμπλεκόμενοι. Μεταξύ αυτών συγκαταλέγονται και οι φοιτητές Ιατρικής, οι οποίοι, ως μέλλοντες ιατροί, είναι σκόπιμο να διαθέτουν σχετική γνώση και ευαισθητοποίηση. Σκοπός: Η καταγραφή και η αξιολόγηση γνώσεων φοιτητών Ιατρικής Α.Π.Θ. σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο. Υλικό και Μέθοδος: Συγκεντρώθηκαν 643 έγκυρα επιδημιολογικά δελτία τα οποία συμπληρώθηκαν από 291(45,3%) προκλινικούς και 352(54,7%) μετακλινικούς φοιτητές Ιατρικής Α.Π.Θ. Για την επεξεργασία των στοιχείων εφαρμόστηκε η δοκιμασία χ2. Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα έδειξαν: α) Το 89% δήλωσε γνώση για την έννοια
Γαληνός 57, 4
188
του εγκεφαλικού θανάτου. β) Ως κύριες πηγές ενημέρωσης για τον εγκεφαλικό θάνατο αναφέρθηκαν το διαδίκτυο (51,6%), πανεπιστημιακά μαθήματα και διαλέξεις (47,8%) και ο κοινωνικός περίγυρος (27,8%). γ) Το 58,6% πιστεύει ότι ο ορισμός του εγκεφαλικού θανάτου δεν έχει σαφώς διευκρινιστεί στη χώρα μας. δ) Το 53% εκτιμά ότι δεν υπάρχει πιθανότητα ανάκαμψης από τον εγκεφαλικό θάνατο. Συμπεράσματα: Οι φοιτητές Ιατρικής διαθέτουν επαρκή γνώση σε ζητήματα που αφορούν στον εγκεφαλικό θάνατο. Κρίνεται όμως σκόπιμη η περαιτέρω ενημέρωσή τους ώστε να αρθούν κάποιες επιφυλάξεις και να προκύψει πλήρης γνώση του αντικειμένου προς όφελος των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα. Λέξεις κλειδιά: Εγκεφαλικός θάνατος, Γνώσεις, Φοιτητές Ιατρικής
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η δεδομένη πλέον πρόοδος της βιοϊατρικής τεχνολογίας και η ανάπτυξη των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.), έχουν συνεισφέρει στην επί μακρόν καρδιοαναπνευστική υποστήριξη ατόμων με ανεπανόρθωτες εγκεφαλικές βλάβες(1). Τα συγκεκριμένα άτομα χαρακτηρίζονται, βάσει κριτηρίων, εγκεφαλικά νεκρά και η άρση της τεχνητής υποστήριξης στην ζωή (pulling the plug) οδηγεί στην οριστική αναστολή της λειτουργίας όλων των οργανικών τους συστημάτων (2,3). Οι δυνατότητες που μας παρέχει η συγκεκριμένη τεχνολογική υποδομή, έχει οδηγήσει στη χρησιμοποίηση των μεταμοσχεύσεων ως θεραπεία σε νόσους, που δεν είναι με άλλη ιατρική παρέμβαση ιάσιμες. Παράλληλα έχουν καθιερωθεί, διεθνώς, η έννοια και τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου ως η αποδεκτή θεώρηση περί θανάτου(4). Επίσης, η διαμόρφωση επίσημων κατευθυντήριων οδηγιών για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, αφενός έθεσε τέλος σε ορισμένες επιφυλάξεις που διατυπώνονταν και αφετέρου συνείσφερε ως ένα επιπλέον βήμα για την ανάπτυξη των πτωματικών μεταμοσχεύσεων (2,5,6). Παρόλα αυτά, ο αριθμός των
μεταμοσχεύσεων δεν εμφανίζει αξιοσημείωτη αύξηση τα τελευταία χρόνια, ενώ η ψαλίδα μεταξύ ασθενών στις λίστες αναμονής και διαθέσιμων οργάνων προς μεταμόσχευση συνεχίζει να ανοίγει (7). Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η κατάγραφή και η αξιολόγηση του επιπέδου της ενημέρωσης των φοιτητών Ιατρικής του Α.Π.Θ. σε βασικές γνώσεις σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο, ο βαθμός αποδοχής των δεδομένων αυτών και η καταγραφή περαιτέρω προβληματισμών. Η διεξαγωγή της έρευνας στο συγκεκριμένο δείγμα αποφασίστηκε με το σκεπτικό, ότι οι φοιτητές αποτελούν το μελλοντικό ιατρικό προσωπικό που θα έρχεται αντιμέτωπο στην κάθε μέρα πράξη με ζητήματα που αφορούν στον εγκεφαλικό θάνατο και γενικότερα στο πεδίο των μεταμοσχεύσεων ιστών και οργάνων (8). ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Ομάδα εργασίας διένειμε 700 ανώνυμα επιδημιολογικά δελτία σε φοιτητές του Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ. Τα δελτία περιλάμβαναν τα στοιχεία φύλο και εξάμηνο σπουδών φοίτησης, καθώς και σειρά ερωτήσεων που αφορούσαν σε γνώ-
Γαληνός 57, 4
1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
189
Γνωρίζετε τι είναι ο εγκεφαλικός θάνατος; ΝΑΙ, ΟΧΙ Ποιες είναι οι πηγές ενημέρωσης σας για τον εγκεφαλικό θάνατο; Κοινωνικός περίγυρος Διαδίκτυο Πανεπιστημιακά μαθήματα και διαλέξεις Επιστημονικά συγγράμματα και περιοδικά Τηλεόραση και ραδιόφωνο Ημερήσιος και περιοδικός τύπος Εκλαϊκευμένες ενημερωτικές εκδηλώσεις Ενημερωτικά φυλλάδια –Άλλη πηγή (ποια;) : ....................... Θεωρείτε ότι χρειάζεστε περαιτέρω ενημέρωση; Καθόλου, Μερικώς, Πολύ Πιστεύετε ότι ο ορισμός του εγκεφαλικού θανάτου έχει διευκρινιστεί με σαφήνεια στη χώρα μας; ΝΑΙ, ΟΧΙ, Δεν έχω γνώμη Μπορεί κάποιος ο οποίος είναι εγκεφαλικά νεκρός να αναπνεύσει χωρίς αναπνευστική υποστήριξη; ΝΑΙ, ΟΧΙ, Δε γνωρίζω Μπορεί κάποιος να είναι εγκεφαλικά νεκρός αν εμφανίζει καρδιακό χτύπο; ΝΑΙ, ΟΧΙ, Δε γνωρίζω Μπορεί κάποιος που είναι εγκεφαλικά νεκρός να αντιδράσει σε εξωτερικά ερεθίσματα; ΝΑΙ, ΟΧΙ, Δε γνωρίζω Διαφέρει σε κάτι κάποιος που είναι εγκεφαλικά νεκρός από κάποιον που βρίσκεται σε κώμα ή σε φυτική κατάσταση; ΝΑΙ, ΟΧΙ, Δε γνωρίζω Θεωρείτε ότι υπάρχει πιθανότητα ανάκαμψης από εγκεφαλικό θάνατο; ΝΑΙ, ΟΧΙ, Δε γνωρίζω Πιστεύετε ότι οι εγκεφαλικά νεκροί βλάπτονται από εγκεκριμένη και πιστοποιημένη λήψη ζωτικών τους οργάνων προς μεταμόσχευση σε κάπoιον πάσχοντα; ΝΑΙ, ΟΧΙ, Δε γνωρίζω
ΠΙΝΑΚΑΣ 1.Ερωτήσεις επιδημιολογικού δελτίου
σεις και στάσεις των φοιτητών Ιατρικής σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο (Πίνακας 1). Οι ερωτήσεις απαντήθηκαν με βάση τα "Ναι", "Όχι", "Δεν έχω γνώμη", "Δε γνωρίζω". Συμπληρώθηκαν 643 έγκυρα δελτία από 286 (44.5%) άνδρες και 357 (55.5%) γυναίκες, εκ των οποίων οι 291 (45.3%) ήταν φοιτητές προκλινικών και 352 (54.7%) κλινικών εξαμήνων σπουδών (Πίνακας 2). Η επεξεργασία των αποτελε-
σμάτων έγινε με το πρόγραμμα Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) και το Microsoft Excel. Για την ανάλυση των αποτελεσμάτων εφαρμόστηκε το chisquare test. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι φοιτητές Ιατρικής του Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ., που περιελήφθησαν στο δείγμα της έρευνας, απάντησαν στη
Γαληνός 57, 4
190
ΕΞΑΜΗΝΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΦΥΛΟ
ΣΥΝΟΛΟ ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΑ
ΚΛΙΝΙΚΑ
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΝΔΡΕΣ
121
18.8
165
25.7
286
44.5
ΓΥΝΑΙΚΕΣ
170
26.4
187
29.1
357
55.5
ΣΥΝΟΛΟ
291
45.2
352
54.8
643
100
ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Κατανομή του δείγματος της έρευνας κατά φύλο και κατά εξάμηνο σπουδών φοίτησης
ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ
ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΕΣ
ΕΞΑΜΗΝΑ ΣΠΟΥΔΩΝ
ΓΥΝΑΙΚΕΣ
ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΑ
ΚΛΙΝΙΚΑ
ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΝΑΙ
250
87.4
321
89.9
245
84.2
326
92.6
571
88.8
ΟΧΙ
36
12.6
36
10.1
46
15.8
26
7.4
72
11.2
ΣΥΝΟΛΟ
286
100
357
100
291
100
352
100
643
100
ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση “Γνωρίζετε τι είναι ο εγκεφαλικός θάνατος;” κατά φύλο και κατά εξάμηνο σπουδών φοίτησης. ΑΝΑΓΚΗ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ
ΕΞΑΜΗΝΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΥΝΟΛΟ ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΑ
ΚΛΙΝΙΚΑ
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΑΡΙΘΜΟΣ
%
ΚΑΘΟΛΟΥ
4
1.4
20
5.7
24
3.7
ΜΕΡΙΚΩΣ
107
36.8
169
48
276
42.9
ΠΟΛΥ
180
61.8
163
46.3
343
53.4
ΣΥΝΟΛΟ
291
100
352
100
643
100
ΠΙΝΑΚΑΣ 4. Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση “Θεωρείτε ότι χρειάζεστε περαιτέρω ενημέρωση για τον εγκεφαλικό θάνατο;” κατά εξάμηνο σπουδών φοίτησης.
Γαληνός 57, 4
ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΝΑΙ ΟΧΙ
ΕΞΑΜΗΝΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΡΙΘΜΟΣ % ΑΡΙΘΜΟΣ % 39 13.4 30 8.5 184 63.2 271 77
191
ΣΥΝΟΛΟ ΑΡΙΘΜΟΣ % 69 10.7 455 70.8
ΔΕ ΓΝΩΡΙΖΩ 68 23.4 51 14.5 119 18.5 ΣΥΝΟΛΟ 291 100 352 100 643 100 ΠΙΝΑΚΑΣ 5. Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση “Μπορεί ένα άτομο εγκεφαλικά νεκρό να αναπνεύσει χωρίς αναπνευστική υποστήριξη;” κατά εξάμηνο σπουδών φοίτησης. ΕΞΑΜΗΝΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΥΝΟΛΟ ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΡΙΘΜΟΣ % ΑΡΙΘΜΟΣ % ΑΡΙΘΜΟΣ % ΝΑΙ 221 75.9 267 75.8 488 75.9 ΟΧΙ 20 6.9 54 15.4 74 11.5 ΔΕ ΓΝΩΡΙΖΩ 50 17.2 31 8.8 81 12.6 ΣΥΝΟΛΟ 291 100 352 100 643 100 ΠΙΝΑΚΑΣ 6. Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση “Μπορεί ένα άτομο εγκαφαλικά νεκρό να εμφανίζει καρδιακό παλμό;” κατά εξάμηνο σπουδών φοίτησης . ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ
ΕΞΑΜΗΝΟ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΥΝΟΛΟ ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΡΙΘΜΟΣ % ΑΡΙΘΜΟΣ % ΑΡΙΘΜΟΣ % ΝΑΙ 36 12.4 45 12.8 81 12.6 ΟΧΙ 194 66.7 255 72.4 449 69.8 ΔΕ ΓΝΩΡΙΖΩ 61 20.9 52 14.8 113 17.6 ΣΥΝΟΛΟ 291 100 352 100 643 100 ΠΙΝΑΚΑΣ 7. Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση “Μπορεί ένα άτομο εγκεφαλικά νεκρό να αντιδράσει σε εξωτερικά ερεθίσματα;” κατά εξάμηνο σπουδών φοίτησης. ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ
ΕΞΑΜΗΝΟ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΥΝΟΛΟ ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΡΙΘΜΟΣ % ΑΡΙΘΜΟΣ % ΑΡΙΘΜΟΣ % ΝΑΙ 187 64.3 272 77.3 459 71.4 ΟΧΙ 22 7.6 19 5.4 41 6.4 ΔΕ ΓΝΩΡΙΖΩ 82 28.2 61 17.3 143 22.2 ΣΥΝΟΛΟ 291 100 352 100 643 100 ΠΙΝΑΚΑΣ 8. Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση “Διαφέρει σε κάτι ένα άτομο εγκεφαλικά νεκρό από κάποιο που βρίσκεται σε κώμα ή σε φυτική κατάσταση;” κάτα εξάμηνο σπουδών φοίτησης. ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ
192
Γαληνός 57, 4
σχετική ερώτηση και στη συντριπτική τους πλειοψηφία (88.8%) δήλωσαν, ότι γνωρίζουν την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου (Πίνακας 3). Περισσότερο ενημερωμένοι φαίνεται ότι είναι οι φοιτητές των κλινικών εξαμήνων σπουδών σε σχέση με τους φοιτητές των προκλινικών εξαμήνων (p<0.05, Β.Ε.=1, x2=11.3612). Ως κύριες πηγές πληροφόρησης για το συγκεκριμένο ζήτημα δηλώθηκαν κατά σειρά το διαδίκτυο (51.6%), τα πανεπιστημιακά μαθήματα και διαλέξεις (47.8%) και ο κοινωνικός τους περίγυρος (27.8%). Στην ερώτηση για ανάγκη περαιτέρω ενημέρωσης για τον εγκεφαλικό θάνατο 24 (3.7%) φοιτητές απάντησαν ότι δεν τη χρειάζονται, στοιχείο που θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ενδεικτικό επαρκούς γνώσης επί του θέματος. Αντίθετα, 180 (61.8%) φοιτητές των προκλινικών και 163 (46.3%) των κλινικών εξαμήνων φοίτησης απάντησαν ότι θεωρούν απαραίτητη την περαιτέρω ενημέρωση τους περί του εγκεφαλικού θανάτου (p<0.05, Β.Ε.=2, x2=19.8283) (Πίνακας 4). Στην ερώτηση περί σαφούς διευκρίνισης της έννοιας και των κριτηρίων του εγκεφαλικού θανάτου στη χώρα μας, το 52.4% των ανδρών και το 63.5% των γυναικών απάντησαν αρνητικά (Σχήμα 1). Στην ίδια ερώτηση οι αρνητικές απαντήσεις αφορούν στο 60.1% των προκλινικών και στο 57.4% των μετακλινικών φοιτητών (p<0.05, B.E.=2, x2 =10.693). Όσον αφορά στις ερωτήσεις που τέθηκαν για την αδρή αξιολόγηση των γνώσεων φοιτητών Ιατρικής σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο, προέκυψαν αποτελέσματα που μπορούν να χαρακτηριστούν ως ικανοποιητικά. Ειδικότερα, στην ερώτηση περί της δυνατότητας αναπνευστικής λειτουργίας ενός εγκεφαλικά
νεκρού ατόμου χωρίς τεχνητή υποστήριξη, απάντησαν ορθά υποδεικνύοντας αρνητική απάντηση το 63.2% των φοιτητών των προκλινικών και το 77.0% των κλινικών εξαμήνων σπουδών (p<0.05, B.E.=2, x2=14.5819), (Πίνακας 5). Στην ερώτηση περί εμφάνισης καρδιακού παλμού σε εγκεφαλικά νεκρό άτομο, η συντριπτική πλειοψηφία των φοιτητών τόσο των προκλινικών (75.9%), όσο και των κλινικών (75.8%) εξαμήνων σπουδών, απάντησαν θετικά (p<0.05, B.E.=2, x2=18.7367), (Πίνακας 6). Στην ερώτηση περί αντίδρασης του εγκεφαλικά νεκρού ατόμου σε εξωτερικά ερεθίσματα, οι αρνητικές απαντήσεις αφορούν στο 66.7% των φοιτητών των προκλινικών και στο 72.4% των κλινικών εξαμήνων σπουδών (p<0.05, B.E.=2, x2=4.2555), (Πίνακας 7). Στην ερώτηση περί διαφοράς μεταξύ του εγκεφαλικά νεκρού και του ατόμου που βρίσκεται σε κώμα ή "φυτική" κατάσταση, 187 (64.2%) φοιτητές προκλινικών και 272 (77.3%) κλινικών εξαμήνων σπουδών, απάντησαν θετικά (p<0.05, B.E.=2, x2=13.3776), (Πίνακας 8). Στο σχήμα 2 απεικονίζονται οι απαντήσεις του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση περί πιθανότητας ανάκαμψης από εγκεφαλικό θάνατο. Διαπιστώνεται, ότι τόσο κατά φύλο (p<0.05, B.E.=2, x2=9.9767), όσο και κατά εξάμηνο σπουδών (p<0.05, B.E.=2, x2=23.154), οι φοιτητές δίνουν, κατά πλειοψηφία, αρνητικές απαντήσεις. Τα αποτελέσματα της τελευταίας ερώτησης περί πιθανότητας βλάβης του εγκεφαλικά νεκρού από τη λήψη ζωτικών οργάνων τους προς μεταμόσχευση σε κάποιον πάσχοντα έδειξαν, ότι η πλειοψηφία του δείγματος της έρευνας τόσο ως προς το φύλο (p>0.05, B.E.=2,
Γαληνός 57, 4
ΘΡΗΣΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ
ΣΥΝΟΛΟ ΒΑΘΕΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΑΔΙΑΦΟΡΟΣ ΝΑΙ 16 (2.5%) 37 (5.7%) 18 (2.9%) 71 (11.1%) ΟΧΙ 31 (4.8%) 183 (28.5%) 191 (29.6%) 405 (62.9%) ΔΕ ΓΝΩΡΙΖΩ 24 (3.7%) 93 (14.5%) 50 (7.8%) 167 (26.0%) ΣΥΝΟΛΑ 71 (11.0%) 313 (48.7%) 259 (40.3%) 643 (100.0%) ΠΙΝΑΚΑΣ 9. Πιστεύετε ότι οι εγκεφαλικά νεκροί βλάπτονται από πιστοποιημένη λήψη ζωτικών τους οργάνων προς μεταμόσχευση σε κάποιον πάσχοντα ;
193
194
Γαληνός 57, 4
x2=1.5629), όσο και ως προς το εξάμηνο σπουδών φοίτησης (p<0.05, B.E.=2, x2=13.4264) απάντησε αρνητικά. Η ερώτηση αυτή είναι τόσο γνωστικού, όσο ίσως και ηθικού περιεχομένου, αφού υπάρχουν απόψεις οι οποίες αμφισβητούν ότι ο ευρισκόμενος σε μόνιμη φυτική κατάσταση ή σε εγκεφαλικό θάνατο δεν έχει εσωτερικές ψυχικές λειτουργίες, λόγω της απόδειξης ότι στους εγκεφαλικά νεκρούς υπάρχουν υπολειπόμενες λειτουργίες του εγκεφάλου και σχεδόν πλήρεις λειτουργίες του λοιπού σώματος (9). Αξιοσημείωτο είναι ότι το 22,5% των βαθειά θρησκευόμενων απαντούν θετικά, σε σύγκριση με το 11,8% των μέτρια θρησκευόμενων και το 7% των αδιάφορων, οι οποίοι ως επί το πλείστον απαντούν αρνητικά (58,5% και 73,7% αντίστοιχα), (Πίνακας 9), (p<0.05, x2=30.3731). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Αποτελεί δεδομένο στο πεδίο της ιατρικής επιστήμης, ότι ο εγκεφαλικός θάνατος ταυτίζεται με το θάνατο του ατόμου(4). Η συγκεκριμένη θέση είναι αποτέλεσμα ερευνών και συζητήσεων, που ξεκίνησαν στη Γαλλία το 1959 και οριστικοποιήθηκαν το 1981 στις Η.Π.Α(4,10). Το 1985 στη χώρα μας, το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας γνωμοδότησε για τα κριτήρια διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου, κωδικοποιώντας και καταγράφοντας τα ισχύοντα στον επιστημονικό χώρο γύρω από το θέμα (11). Η συγκεκριμένη γνωμοδότηση αποτελεί, έκτοτε, σημείο αναφοράς και οδηγό για κάθε γιατρό που καλείται να πιστοποιήσει περίπτωση εγκεφαλικού θανάτου. Η ειδική σημασία που ενέχει ο εγκεφαλικός θάνατος ενός ατόμου, έγκειται στο
γεγονός ότι αποτελεί την κύρια πεποίθηση για τη λήψη ιστών και οργάνων προς μεταμόσχευση(12). Ως εκ τούτου, η σαφής γνώση της έννοιας του εγκεφαλικού θανάτου, των κριτήριων που απαιτούνται για την πιστοποίησή του και η εν γένει ευαισθητοποίηση επί του θέματος συνδέονται άμεσα με τις μεταμοσχεύσεις τόσο στην Ελλάδα, όσο και σε διεθνές επίπεδο (7,13). Οι κατ' εξοχήν εμπλεκόμενοι με την υπόθεση είναι γιατροί συγκεκριμένων ειδικοτήτων, που καλούνται να ασχοληθούν με την πιστοποίηση του εγκεφαλικού θανάτου(14). Έχει, όμως, διαπιστωθεί, ότι κάθε γιατρός μπορεί να γίνει αποδέκτης ερωτημάτων και προβληματισμών από συγγενείς του εγκεφαλικά νεκρού και κατά συνέπεια η ενδεδειγμένη στάση του επί του θέματος μπορεί να συνεισφέρει θετικά στην έκβαση της λήψης οργάνων ή στην αντίθετη περίπτωση να την υπονομεύσει (15). Αναδεικνύεται, λοιπόν, η σημασία της εμπέδωσης της έννοιας του εγκεφαλικού θανάτου και η γνώση των κριτηρίων πιστοποίησής του από το σύνολο του ιατρικού κόσμου, αλλά και από τους φοιτητές Ιατρικής, οι οποίοι σύντομα θα ενταχθούν στο σώμα του. Στην παρούσα εργασία, η οποία εκπονήθηκε για να διαπιστωθεί το επίπεδο γνώσεων φοιτητών Ιατρικής για τον εγκεφαλικό θάνατο, προκύπτει μία γενικότερα θετική εικόνα. Οι φοιτητές γνωρίζουν, ότι ένα εγκεφαλικά νεκρό άτομο δεν έχει αναπνευστική λειτουργία χωρίς μηχανική υποστήριξη, ότι παρουσιάζει για ένα χρονικό διάστημα καρδιακό παλμό, ότι δεν αντιδρά σε εξωτερικά ερεθίσματα, ότι η κατάσταση του διαφοροποιείται από αυτήν του κώματος και ότι ο εγκεφαλικός θάνατος είναι οριστικά μη αναστρέψιμος (1).
Γαληνός 57, 4
Οι ορθές απαντήσεις είναι ως προς το ποσοστό τους αυξημένες στους φοιτητές των κλινικών εξαμήνων σε σχέση με τους φοιτητές των προκλινικών εξαμήνων σπουδών, ενώ δεν προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων. Επισημαίνεται, όμως, ότι εννέα στους δέκα φοιτητές θεωρούν, ότι γνωρίζουν την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου, όμως επτά στους δέκα απαντούν σωστά στις επί μέρους ερωτήσεις, που τέθηκαν για την αξιολόγηση ειδικότερων γνώσεων. Επιπρόσθετα, το ποσοστό του 53.0% που θεωρεί ότι δεν υπάρχει πιθανότητα ανάκαμψης από τον εγκεφαλικό θάνατο, πρέπει να θεωρηθεί σχετικά χαμηλό για δείγμα φοιτητών Ιατρικής(16). Τα δεδομένα αυτά οδηγούν στο συμπέρασμα, ότι απαιτείται πρόσθετη επιμόρφωση των φοιτητών σε θέματα που άπτονται του εγκεφαλικού θανάτου, με τη συμμετοχή τους σε ημερίδες και σεμινάρια, ώστε να εμπεδώσουν τις σχετικές γνώσεις και να συνεισφέρουν με τη στάση τους στην αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων στη χώρα μας(17).
195
transplantation of organs and tissues and organs are elements which are important to be known by everyone involved. Among these are the medical students who are appropriate to have relevant knowledge and awareness. The aim of this study was to record the knowledge of A.U.Th. medical students concerning brain death. 643 valid epidemiological bulletins were gathered supplemented by 291 (45.3%) pre-clinical and 352 (54.7%) clinical medical students of A.U.Th.. For the processing of the data the chi-square test was implemented. The results showed: (a) 89% believes they know what brain death is. (b) The main sources of information regarding brain death are the Internet (51.6%), university courses and conferences (47.8%) and social circle (27.8%). (c) 58.6% believes that the definition of brain death has not been clarified with accuracy in our country. (d) 53% does not believe that there is a possibility to recover from brain death. In conclusion, the medical students have sufficient knowledge to issues relating to brain death. But further information needs to be given in order to overcome some reservations.
ABSTRACT Farmakis I., Pyrgidis N., Tyrodimos I., Arvanitidou-Vayiona M., Dardavesis Th. Κnowledge of A.U.Th. medical students concerning brain death Galenus;2016: 57:187-196.
Keywords: Brain death , Knowledge, Medical Students
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ The concept of brain death and its ramifications create interest and concern. The diagnostic criteria and the relationship of brain death with the
1.
McKeown D, Bonser R, Kellum J. Management of the heartbeating brain-dead organ donor. British Journal of Anaesthesia. 2011;108(suppl 1):i96-i107.
196
2.
Γαληνός 57, 4
Wijdicks E, Varelas P, Gronseth G, Greer D. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;74(23):1911-1918. 3. Bugge JF. Brain death and its implications for management of the potential organ donor. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Nov;53(10):1239-50. 4. Bernat J. On the definition and criterion of death. Archives of Internal Medicine. 1981;94(3):389-394. 5. Markert L, Bockholdt B, Verhoff M, Heinze S, Parzeller M. Renaissance of criticism on the concept of brain death— the role of legal medicine in the context of the interdisciplinary discussion. International Journal of Legal Medicine. 2015; 130(2):587-595. 6. Simon J, Schears R, Padela A. Donation After Cardiac Death and the Emergency Department: Ethical Issues. Academic Emergency Medicine. 2014;21(1):79-86. 7. OPTN: Organ Procurement and Transplantation Network - OPTN [Internet]. Optn.transplant.hrsa.gov. 2017 [cited 11 February 2017]. Available from: https: //optn.transplant.hrsa.gov/ 8. Dardavessis Th, Xenophontos P, Haidich AB, Kiritsi M, Vayionas MA. Knowledge, attitudes and proposals of medical students concerning transplantations in Greece. Int J Prev Med. 2011 Jul;2(3):164-9. 9. Joffe A. Brain Death is Not Death: A Critique of the Concept, Criterion, and Tests of Brain Death. Reviews in the Neurosciences. 2009;20(3-4). 10. Sołek-Pastuszka J1, Saucha W, Iwańczuk W, Bohatyrewicz R. Evolution of apnoea test in brain death diagnostics. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(4):363-7. 11. Brain death diagnosis: Hellenic Central Scientific Board of Health. Decision at 21st plenary session 9/20-03-1985. Brain death diagnosis: Decision of the Greek Minister of Health 3853/85. 12. Wadei H, Heckman M, Rawal B, Taner C, Farahat W, Nur L et al. Comparison of Kidney Function Between Donation After Cardiac Death and Donation After Brain Death Kidney Transplantation. Transplantation Journal. 2013;96(3):274-281.
13. Zanni A. Organ Transplantation in Greece: The Need for Mediation. Transplantation Proceedings. 2014;46(9):3164-3167. 14. Goila APawar M. The diagnosis of brain death. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2009;13(1):7. 15. de Groot J, Vernooij-Dassen M, Hoedemaekers C, Hoitsma A, Smeets W, van Leeuwen E. Decision Making by Relatives About Brain Death Organ Donation. Transplantation Journal. 2012;93(12):11961211. 16. Tawil I, Gonzales S, Marinaro J, Timm T, Kalishman S, Crandall C. Do Medical Students Understand Brain Death? A Survey Study. Journal of Surgical Education. 2012;69(3):320-325. 17. Eom.gr. 2017 [cited 11 February 2017]. Available from: http://www.eom.gr/ index.php?option=com_k2&view=item&la yout=item&id=138&Itemid=169&lang=el
Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Δαρδαβέσης Ι Θ. Καθ. Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ. Αλ. Μιχαηλίδη 1 54640, Θεσσαλονίκη Email : dardaves@med.auth.gr