πανελλήνια
ι α τρ ική
έκδοση
Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ
ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ-ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ Μ. ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ
: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑιματολογίαςΑΠΘ : Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ.Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ
ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ
: : : : : : : : : : :
Ομ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Ομ. ΚαΘ Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής
ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.
Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481
: : : : : : : : : : : : :
Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ π.Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» π.Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημ. Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Ομ Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων
Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481
Συντονιστής Εκδόσεως Publishing Coordinator Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 MAIANDROS, Agapinou 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com
Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.
Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.
Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription € 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalinos.gr
"∞¡£ƒø¶π¡√, ¶√§À ∞¡£ƒø¶π¡√" ¢ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ Û‹ÌÂÚ· ηӤӷ ¿ÁÁÂÏÌ· Ô˘ Ó· ÌÔÚ› Ó· ·Ó¤‚ÂÈ ÙfiÛÔ Ôχ, fiÛÔ ÂΛÓÔ ÙÔ˘ ÁÈ·ÙÚÔ‡, ÂȉÈο ÂÂȉ‹ ÔÈ ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ›, ÔÈ ÏÂÁfiÌÂÓÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÙˆÓ „˘¯ÒÓ, ‰ÂÓ ·ÛÎÔ‡Ó È· ÙȘ ÂÍÔÚÎÈÛÙÈΤ˜ ÙÔ˘˜ Ù¤¯Ó˜ οو ·fi ‰ËÌfiÛÈ· ÂȉÔÎÈÌ·Û›· Î·È ·ÔʇÁÔÓÙ·È ·fi ÙÔ˘˜ ÌÔÚʈ̤ÓÔ˘˜ ·ÓıÚÒÔ˘˜. ∏ ÈÔ ˘„ËÏ‹ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘ÍË ÂÓfi˜ ÁÈ·ÙÚÔ‡ ‰ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È Û‹ÌÂÚ· fiÙ·Ó ÁÓˆÚ›˙ÂÈ ÙȘ ÈÔ Î·Ï¤˜ Î·È Î·ÈÓÔ‡ÚȘ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Â›Ó·È ·ÛÎË̤ÓÔ˜ Û' ·˘Ù¤˜, Î·È fiÙ·Ó ÌÔÚ› Ó· ‚Á¿ÏÂÈ ÂΛӷ Ù· ÁÚ‹ÁÔÚ· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·, ËÁ·›ÓÔÓÙ·˜ ·fi Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÛÙȘ ·Èٛ˜, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÊËÌ›˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÔÈ Î·ÏÔ› ÛÙË ‰È¿ÁÓˆÛË. ∂ÎÙfi˜ ·' ·˘Ù¿ Ú¤ÂÈ Ó¿ '¯ÂÈ ÌÈ· ¢ÁψÙÙ›· Ô˘ Ó· ÚÔÛ·ÚÌfi˙ÂÙ·È Û οı ¿ÙÔÌÔ Î·È Ó· ÙÔ˘ ‚Á¿˙ÂÈ ÙËÓ Î·Ú‰È¿ ·fi ÙÔ ÛÒÌ·^ ÌÈ· ·ÚÚÂÓˆfiÙËÙ·, ÌÚÔ˜ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ó· ÙÔ ‚¿˙ÂÈ ÛÙ· fi‰È· Ë ÌÈÎÚÔ„˘¯›· (ÙÔ Û·Ú¿ÎÈ fiÏˆÓ ÙˆÓ ·ÚÚÒÛÙˆÓ)^ ÌÈ· Â˘Ï˘ÁÈÛ›· ‰Èψ̿ÙË ÛÙË ÌÂÛÔÏ¿‚ËÛË ·Ó¿ÌÂÛ· Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ¯·Ú¿ ÁÈ· Ó· ÁÈ·ÙÚ¢ÙÔ‡Ó Î·È Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ Ú¤ÂÈ (Î·È ÌÔÚÔ‡Ó) Ó· ÚÔηϤÛÔ˘Ó ¯·Ú¿ ÁÈ· ÏfiÁÔ˘˜ ˘Á›·˜^ ÙË ÏÂÙfiÙËÙ· ÂÓfi˜ Ú¿ÎÙÔÚ· Ù˘ ·ÛÙ˘ÓÔÌ›·˜ ‹ ÂÓfi˜ ‰ÈÎËÁfiÚÔ˘ ÛÙÔ Ó· ηٷϷ‚·›ÓÂÈ Ù· Ì˘ÛÙÈο ÌÈ·˜ „˘¯‹˜, ‰›¯ˆ˜ Ó· Ù· ÚÔ‰›‰ÂÈ. ∫ÔÓÙÔÏÔÁ›˜ ¤Ó·˜ ηÏfi˜ ÁÈ·ÙÚfi˜ Û‹ÌÂÚ· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Ù· Ù¯ӿÛÌ·Ù· Î·È Ù· ÏÂÔÓÂÎÙ‹Ì·Ù· fiÏˆÓ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ Â·ÁÁÂÏÌ¿ÙˆÓ: ¤ÙÛÈ ÂÍÔÏÈṲ̂ÓÔ˜ Â›Ó·È Û ı¤ÛË Ó· Á›ÓÂÈ Â˘ÂÚÁ¤Ù˘ fiÏ˘ Ù˘ ÎÔÈÓˆÓ›·˜, ÔÏÏ·Ï·ÛÈ¿˙ÔÓÙ·˜ Ù· ηϿ ¤ÚÁ·, ÙËÓ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ¯·Ú¿ Î·È ÁÔÓÈÌfiÙËÙ·, ÚÔÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙȘ ηΤ˜ ÛΤ„ÂȘ, ÚÔı¤ÛÂȘ, ·ÏÈ·ÓıڈȤ˜ (Ô˘ Ë ·Â¯ı‹˜ ËÁ‹ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È ÙfiÛÔ Û˘¯Ó¿ ÙÔ ˘ÔÁ¿ÛÙÚÈÔ) ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÒÓÙ·˜ ÌÈ· ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ - ۈ̷ÙÈ΋ ·ÚÈÛÙÔÎÚ·Ù›· (ÚÔˆıÒÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜ Î·È ÂÌÔ‰›˙ÔÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜)^ ·ÔÎfi‚ÔÓÙ·˜ Ì ¢Á¤ÓÂÈ· fiϘ ÙȘ ÏÂÁfiÌÂÓ˜ „˘¯ÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È ÙȘ Ù‡„ÂȘ Ù˘ Û˘ÓÂȉ‹Ûˆ˜: ÌfiÓÔÓ ¤ÙÛÈ ı· Á›ÓÂÈ ·˘Ùfi˜ ·fi "¿ÓıÚˆÔ˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜" ÛˆÙ‹Ú·˜ Î·È ‰ÂÓ ı· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È È· Ó· οÓÂÈ Î·Ó¤Ó· ı·‡Ì·. √‡ÙÂ Î·È Ó· ÛÙ·˘ÚÒÓÂÙ·È. ºƒ∂π¢∂ƒπ∫√™ ¡πΔ™∂ (1880)
Τόμος 58
Ιανουάριος - Μάρτιος
Τεύχος 1ο
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ Σ, ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ Δ, ΡΑΧΜΑΝΗ Ε, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ: Η υδροκήλη στον παιδικό πληθυσμό ...……………………………………. >>09
ΠΥΡΓΙΔΗΣ Ν, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Ι, ΤΣΙΜΤΣΙΟΥ Ζ, ΑΡΒΑΝΙΤΙΔΟΥ – ΒΑΓΙΩΝΑ Μ,. ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ Ι Θ: Aπόψεις φοιτητών ιατρικής Α.Π.Θ. σε ζητήματα ηθικής και δεοντολογίας των μεταμοσχεύσεων……………….
>>19
ΜΟΥΖΟΠΟΥΛΟΣ Γ, ΒΛΑΧΟΣ Χ, ΚΑΡΑΝΤΖΑΛΗΣ Λ, ΒΛΑΧΟΣ Κ: Σύνδρομο πρόσκρουσης κορακοειδούς απόφυσης…………………………. >>30
Vol 58
January-March
Number 1
CONTENTS
BRIEF REVIEWS
PATOULIAS I, PATOULIAS D, FEIDANTSIS TH, PAPAKRIVOU E, KALOGIROU MS, FRAGAKIS D, RACHMANI E, FARMAKIS K: The Hydrocele during Childhood……..……………… ……………...
>>09
PYRGIDIS N, FARMAKIS I, TSIMTSIOU Z, ARVANITIDOU – VAGIONA M, DARDAVESIS TH: Attitudes of medical students of the Aristotle University of Thessaloniki (AUTH) about ethics of transplantation.…………………………………………………………….
>>19
MOUZOPOULOS G, VLACHOS CH, KARANTZALIS L, VLACHOS K: Coracoid Impingement Syndrome ………………………...
>>30
ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 58ος , τεύχος 1o, σελ. 009-018, 2017
Η ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΣΤΟΝ ΠΑΙΔΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ
ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ1, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι.2, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ3, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε4, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ.Σ5, ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ Δ1, ΡΑΧΜΑΝΗ Ε2, ΦΑΡΜΑΚΗΣ K2 1:
Ιατρός Παθολογικής Κλινικής Γ Ν Ημαθίας (Μονάδα Βέροιας) Χειρουργός Παίδων Διδάκτορας Ιατρικής ΑΠΘ 3: Χειρουργός Παίδων 4: Χειρουργός Παίδων Διδάκτορας Ιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας 5:Ιατρός 2:
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Υδροκήλη είναι η συλλογή υγρού εντός του ιδίου ελυτροειδή χιτώνα του όρχι. Με βάση την αιτιολογία και το παθοφυσιολογικό υπόστρωμα διακρίνεται σε πρωτοπαθή και σε δευτεροπαθή . Η πρωτοπαθής υδροκήλη περιλαμβάνει την νεογνική ή συγγενή, την επικοινωνούσα και την μη επικοινωνούσα ή κλειστού τύπου. Η δευτεροπαθής υδροκήλη μπορεί να αναπτυχθεί σε έδαφος προϋπάρχουσας νόσου. Στην παρούσα ανασκοπική μελέτη, έπειτα από διεξοδική βιβλιογραφική αναδίφηση αναπτύσσονται διεξοδικά οι επιμέρους ενότητες αυτής της οντότητας, δίνοντας όμως έμφαση στην ανάδειξη των ζητημάτων που ουσιαστικά παραμένουν αναπάντητα από την επιστημονική κοινότητα . Λέξεις κλειδιά: νεογνική υδροκήλη επικοινωνούσα υδροκήλη μη επικοινωνούσα υδροκήλη δευτεροπαθής υδροκήλη, ελυτροπεριτοναικός πόρος , πόρος του Nuck
10
Γαληνός 58, 1
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Υδροκήλη είναι η συλλογή υγρού εντός του ιδίου ελυτροειδή χιτώνα του όρχι. Με βάση την αιτιολογία και το παθοφυσιολογικό υπόστρωμα διακρίνεται σε πρωτοπαθή και σε δευτεροπαθή. Η πρωτοπαθής υδροκήλη περιλαμβάνει την νεογνική ή συγγενή (congenital ), την επικοινωνούσα (communicating) και την μη επικοινωνούσα ή κλειστού τύπου (closed ή adult type) (1). Η δευτεροπαθής υδροκήλη μπορεί να αναπτυχθεί σε έδαφος υποκείμενης νόσου όπως φλεγμονής (επιδιδυμίτιδας, επιδιδυμορχίτιδας), συστροφής του όρχι ή των εμβρυικών αποφύσεων, προηγηθείσας χειρουργικής επέμβασης στην βουβωνική χώρα ή στο όσχεο (πχ κιρσοκηλεκτομή), υποπρωτεϊναιμίας εξαιτίας συστηματικής νόσου, και τέλος τραύματος ή όγκου των ενδοσχεϊκών δομών. Σε χώρες του τρίτου κόσμου οι παρασιτώσεις (lymphatic filariasis, Wuchereria bancrofti κλπ) απότελούν συχνά αίτια δευτεροπαθούς υδροκήλης (2). Στα πλαίσια της παθολογίας του βατού ΕΠ μπορεί να προκύψουν οι εξής διαταραχές: -ο ΕΠ είναι σχεδόν κλειστός από το επίπεδο του έσω βουβωνικού στομίου. Το υπόλοιπο τμήμα του γεμίζει με διύδρωμα το οποίο κατέρχεται από τη περιτοναϊκή κοιλότητα οπότε έχουμε την εκδήλωση της νεογνικής ή συγγενούς υδροκήλης. Εφόσον το υγρό συγκεντρώνεται μόνο μέσα στον ίδιο ελυτροειδή χιτώνα του όρχι μετά από τη σχεδόν πλήρη απορρόφηση του ΕΠ, τότε η οντότητα της οσχεικής υδροκήλης αποτελεί δόκιμο όρο. -όταν ο ΕΠ παραμένει κλειστός εκατέρωθεν μιας κοιλότητας πλήρους διυδρώ-
ματος αναπτύσσεται η κυστική υδροκήλη ή κύστη του σπερματικού τόνου και τέλος -όταν ο ΕΠ είναι βατός σε όλο το μήκος του προκύπτει η οντότητα της επικοινωνούσας υδροκήλης . Μια ιδιαίτερη οντότητα είναι η κοιλιοβουβωνο-οσχεική υδροκήλη (abdomino inguino-scrotal hydrocele).Πιστεύεται ότι οφείλεται σε παρουσία βαλβιδικού τύπου απόφραξης του ΕΠ ύπερθεν του έσω βουβωνικού στομίου. Το διύδρωμα συγκεντρώνεται μέχρι το ύψος του έσω βουβωνικού στομίου. Σε αντίθεση με τη μεγάλη ενδοτικότητα του οσχέου, ο βουβωνικός πόρος είναι σχετικά ανένδοτος, λόγω της ινομυώδους φύσης του. Το συλλεγόμενο υγρό εντός του ΕΠ προκαλεί την ανάπτυξη υψηλής πίεσης στο ύψος του έσω βουβωνικού στομίου. Όταν όμως η πίεση αυτή ξεπεράσει την ενδοκοιλιακή πίεση τότε η υδροκήλη επεκτείνεται ενδοκοιλιακά, δηλαδή αναπτύσσεται το κοιλιακό μέρος της κοιλιοβουβωνο-οσχεικής υδροκήλη (5). Tο συλλεγόμενο υγρό μπορεί να επεκταθεί είτε ενδοπεριτοναικά είτε οπισθοπεριτοναικά (3). Η μη επικοινωνούσα ή κλειστού τύπου υδροκήλη εκδηλώνεται συχνότερα τα αγόρια της προεφηβικής ηλικίας. Ο μηχανισμός ανάπτυξης παραμένει άγνωστος. Έχει υποτεθεί ότι μπορεί να οφείλεται σε μικρή ελυτροπεριτοναϊκή επικοινωνία που παρέμεινε ασυμπτωματική κατά την πρώιμη παιδική ηλικία και εκδηλώθηκε αργότερα. Ωστόσο, με την διεγχειρητική τεκμηρίωση της απουσίας ενός βατού ελυτροπεριτοναϊκού πόρου αυτή την υπόθεση αμφισβητείται. Οι Koutsoumis G, Patoulias I.,Kaselas Ch προέβησαν σε βιοχημική μελέτη του υγρού 13 ασθενών με υδροκήλη κλειστού τύπου και απέδει-
11
Γαληνός 58, 1
ξαν ότι επρόκειτο για διύδρωμα σε όλες τις περιπτώσεις (4). Σύμφωνα με την επικρατέστερη εκδοχή η πρωτοπαθής μη επικοινωνούσα υδροκήλη οφείλεται σε διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα στον ρυθμό της παραγωγής και στο ρυθμό της απορρόφησης του διυδρώματος, από τα επιθηλιακά κύτταρα του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα. Άρα είτε πρόκειται για αυξημένο ρυθμό παραγωγής είτε για μειωμένο ρυθμό απορρόφησης του συλλεγόμενου διυδρώματος εντός του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα (4,5).
ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Ο ελυτροπεριτοναικός πόρος(ΕΠ) αναπτύσσεται ως περιτοναϊκή προεκβολή κατά την 12η εμβρυϊκή εβδομάδα .Σταδιακά εξέρχεται από το έσω βουβωνικό στόμιο, διέρχεται τον βουβωνικό πόρο και στα μεν κορίτσια προσφύεται στο ύψος του ηβικού φύματος, στα δε αγόρια φθάνει στο όσχεο, με την τελική μοίρα του να διαμορφώνει τον διπέταλο ίδιο ελυτροειδή χιτώνα του όρχι ο οποίος τον περιβάλει εν μέρει. Ο ΕΠ συμβάλει καταλυτικά στη κάθοδο του όρχι από την οσφυϊκή χώρα στο όσχεο, σαν «υδραυλική» δύναμη . Μετά τη γέννηση συνεχίζεται η προοδευτική σύγκλειση του. Επειδή η κάθοδος του αριστερού όρχι ολοκληρώνεται νωρίτερα η σύγκλειση του δεξιού ελυτροπεριτοναικού πόρου καθυστερεί (6). Με αυτή η παρατήρηση εξηγείται η συχνότερη εκδήλωση στην δεξιά πλευρά, των οντοτήτων στα πλαίσια της παραμονής βατού του ελυτροπεριτοναικού πόρου(7). Ο ελυτροπεριτοναικός πόρος είναι βατός
στο 80-94%των νεογέννητων αγοριών. Ο Sachs απέδειξε ότι σε ηλικία 4-12 μηνών παραμένει ανοικτός στο 57% των βρεφών (8). Σε νεκροτομικές μελέτες επί ενηλίκων διαπιστώθηκε ότι ο ελυτροπεριτοναικός πόρος παραμένει ανοικτός στο 5% (537%) των περιπτώσεων (9). Στο 80-88% των ενήλικων ανδρών ο ΕΠ μετά την σύγκλειση του μετατρέπεται σε ινώδη χορδή. Στις ενήλικες γυναίκες η αντίστοιχη δομή ονομάζεται πόρος του Nuck ο οποίος φθάνει μέχρι το σύστοιχο μεγάλο χείλος του αιδοίου. Η παρουσία βατού ΕΠ αποτελεί ουσιώδη αλλά όχι καταλυτική προϋπόθεση για την ανάπτυξη μιας λοξής βουβωνοκήλης διότι μόνο το 8-12% των ενηλίκων, αυτής της ομάδας, αναπτύσσει λοξή βουβωνοκήλη(10). Οι Hutson και συν. υποστηρίζουν ότι η ανδρογονοεξαρτώμενη δράση του μηρογεννητικού νεύρου μέσω της έκκρισης ενός νευροπεπτιδίου σχετιζόμενου με το γονίδιο της καλσιτονίνης (calcitonin generelated peptide, CGRP) είναι υπεύθυνη για τη φυσιολογική σύγκλειση του ΕΠ (11). Η μειωμένη έκκριση CGRP προγεννητικά προκαλεί διαταραχές στην κάθοδο του όρχι, ενώ η μειωμένη έκκριση CGRP μεταγεννητικά οδηγεί σε εμφάνιση βουβωνοκήλης ή υδροκήλης. Το CGRP προκαλεί in vitro σύγκλειση του ΕΠ βρεφών με βουβωνοκήλη. Το CGRP αρχικά δρα στους ινοβλάστες του τοιχώματος του ΕΠ στους οποίους έχει ταυτοποιηθεί η παρουσία υποδοχέων CGRP . Ο μηχανισμός όμως μέσω του οποίου επάγονται οι αλλαγές στο μεσοθήλιο του ΕΠ που παρατηρήθηκαν σε in vitro μελέτες καθώς και η επακόλουθη σύγκλειση του δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως (11,12).
12
Γαληνός 58, 1
Οι Tanye l και συν. θεωρούν ότι η αποτυχία της σύγκλεισης του ΕΠ οφείλεται σε παραμονή λείων μυϊκών ινών στο τοίχωμά του. Αυτή η υπόθεση βασίστηκε σε μελέτες στις οποίες καταγράφεται αυξημένη έκφραση διαφόρων δεικτών όπως η ακτίνη και η δεσμίνη, στο τοίχωμα του ΕΠ σε ασθενείς με βουβωνοκήλη ή επικοινωνούσα υδροκήλη (12). Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις αποδείχθηκε η ύπαρξη λείων μυϊκών ινών στο τοίχωμα ενός βατού ΕΠ, σε αντίθεση με την απουσία (λείων μυϊκών ινών) στο τοίχωμα ενός φυσιολογικά αποφραχθέντος ΕΠ. Ωστόσο, ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο οι λείες μυϊκές ίνες διατηρούν βατό τον ελυτροπεριτοναϊκό πόρο δεν έχει διευκρινιστεί επακριβώς . Η εκφύλιση των μυοινοβλαστών επάγει την απόπτωση των λείων μυϊκών ινών και του μεσοθηλίου του ΕΠ, με συνέπεια την απόφραξη του. Επομένως οι διαταραχές στη διαδικασία αυτή παρακωλύουν την φυσιολογική σύγκλειση του ΕΠ(12,13). Εκτιμήθηκε ότι η «ποσότητα» των λείων μυϊκών ινών που παραμένουν στο τοίχωμα του ΕΠ σχετίζεται με την εκδήλωση είτε της υδροκήλης (λιγότερες) είτε βουβωνοκήλης (περισσότερες). Στον παραπάνω μηχανισμό εμπλέκονται διαταραχές του φυτικού νευρικού συστήματος όπως και της δράσης των ανδρογόνων, καθώς οι δύο αυτοί παράγοντες εκτιμάται ότι επιδρούν στις λείες μυϊκές ίνες (12,13,14). Τα ανδρογόνα επιδρούν άμεσα στις λείες μυϊκές ίνες αλλά και έμμεσα μέσω του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η δράση του οποίου είναι ανδρογονοεξαρτώμενη. Η συμπαθητική νεύρωση διαδραματίζει σημαντικό τροφικό ρόλο για τους λείες μυικές ίνες αυξάνοντας το ενδοκυττάριο cAMP μέσω β-αδρενεργικών υποδοχέων.
Συνεπώς, με τη μείωση της δράσης του συμπαθητικού και την αντιδραστική αύξηση της παρασυμπαθητικής δραστηριότητας επάγεται η απόπτωση των λείων μυϊκών κυττάρων (13). Ιδιαίτερα δε στα κορίτσια, εξαιτίας του μικρότερου αριθμού συμπαθητικών νευρικών ινών, η συμπαθολυτική δραστηριότητα προκαλεί απόπτωση των λείων μυϊκών κυττάρων του τοιχώματος του πόρου του Nuck. Με αυτή την ανάλυση ερμηνεύεται η σπανιότερη εκδήλωση βουβωνοκήλης στα κορίτσια (13,14) .
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗ Λόγω της προοδευτικής σύγκλεισης του ΕΠ η νεογνική ή συγγενής υδροκήλη υποστρέφεται στο 63-89% των περιπτώσεων μέχρι την ηλικία των 12-24 μηνών (15,16). Μάλιστα στο 75% των περιπτώσεων αυτή η υποστροφή ολοκληρώνεται εντός του πρώτου εξαμήνου της ζωής (1) . Εφόσον όμως ο ελυτροπεριτοναικός πόρος παραμείνει βατός τότε ακολουθεί η ανάπτυξη της επικοινωνούσας υδροκήλης. Η επικοινωνούσα υδροκήλη διαπιστώνεται συνήθως κατά την βρεφική ηλικία και είναι συχνά αμφοτερόπλευρη. Παθογνωμονικό εύρημα αποτελεί η αυξομείωση της διόγκωσης . Η υδροκήλη πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από την βουβωνοκήλη, ιδιαίτερα όταν επεκτείνεται στο όσχεο. Ο αυχένας της υδροκήλης στενεύει στο ύψος του έξω βουβωνικού στομίου, σε αντίθεση με τη βουβωνοκήλη που επεκτείνεται μέσα στο βουβωνικό πόρο. Το περιεχόμενο της βουβωνοκήλης ανατάσσεται σε αντίθεση
13
Γαληνός 58, 1
με αυτό της υδροκήλης. Στα νεογνά και στα βρέφη όμως αυτό είναι δύσκολο να διαπιστωθεί ιδιαίτερα αν πρόκειται για υδροκήλη υπό τάση. Σε αυτή τη περίπτωση είναι απαραίτητη η διενέργεια δακτυλικής εξέτασης για να αποκλεισθεί η περισφιγμένη βουβωνοκήλη. Κατά την προσπάθεια ανάταξης μιας υπό τάση υδροκήλης, το υγρό μπορεί να προωθηθεί προς τα εντός δια του έξω βουβωνικού στομίου δίνοντας, ψευδώς, την εντύπωση της ανάταξης μιας περισφιγμένης βουβωνοκήλης. Η υδροκήλη όμως είναι ευκίνητη και ανώδυνη ενώ η βουβωνοκήλη είναι καθηλωμένη στο έδαφος του βουβωνικού πόρου και επώδυνη στη ψηλάφηση .Είναι δυνατό να συνεισφέρει διαγνωστικά η διαφανοσκόπηση, αν και σε περίπτωση περίσφιξης μιας αεροπληθούς εντερικής έλικας αυτή μπορεί να δώσει το ίδιο διαφανοσκοπικό εύρημα με αυτό της υδροκήλης . Η συγγενής ή νεογνική υδροκήλη δεν πρέπει να ανησυχεί τους γονείς καθώς στην πλειονότητα των περιπτώσεων υποχωρεί εντός του πρώτου έτους της ζωής. Απαιτείται περιοδική παρακολούθηση ανά 3-6 μήνες σε αυτό το χρονικό διάστημα. Μπορεί να απαιτηθεί έκτακτη αξιολόγηση όταν αυξηθεί απότομα ή αναπτυχθεί τάση. Εφόσον παραμείνει η υδροκήλη πέραν του ενός ή δυο ετών, τότε πιθανόν πρόκειται για επικοινωνούσα υδροκήλη. Προ της τελευταίας 15ετίας οι περισσότεροι χειρουργοί παίδων ήταν επιθετικοί σχετικά με τον χρόνο της αντιμετώπισης, πιστεύοντας πως πρόκειται για εν δυνάμει βουβωνοκήλη. Σήμερα όμως διαμορφώνεται μια συντηρητικότερη στάση (17). Άλλωστε η πιθανότητα ανάπτυξης βουβωνοκήλης είναι μικρότερη του 5% και χωρίς την αναφορά επεισοδίου
περίσφιξης (16). Οπωσδήποτε απαιτείται παρακολούθηση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα προκειμένου να εκτιμηθεί ασφαλέστερα αυτή η άποψη. Στις περιπτώσεις καθυστερημένης εκδήλωσης της υδροκήλης οι Christensen και συν. πιστεύουν ότι η ένδειξη της χειρουργικής διόρθωσης καλό είναι να τεθεί μετά από ένα διάστημα παρακολούθησης 6-9 μηνών στο οποίο υπάρχει πιθανότητα 75% για υποστροφή της (18). Σε υδροκήλη του τόνου συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση εφόσον παραμένει αυτή μετά την ηλικία των 18 μηνών (16,18). Συμπερασματικά η προτεινόμενη στρατηγική είναι η αποφυγή της επέμβασης κατά τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής, εκτός : α)αν δεν μπορεί να αποκλεισθεί η παρουσία βουβωνοκήλης, β)αν πρόκειται για ευμεγέθη υπό τάση και συμπτωματική υδροκήλη και γ)αν πρόκειται για επικοινωνούσα υδροκήλη, με συχνές αυξομειώσεις του μεγέθους της, γεγονός που σημαίνει ότι μετακινείται μεγάλη ποσότητα υγρού ανάμεσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα και τον ελυτροπεριτοναϊκό πόρο, άρα το εύρος του είναι μεγάλο συνιστώντας προϋπόθεση εν δυνάμει βουβωνοκήλης. Μετά την ηλικία των 2 ετών η υδροκήλη πρέπει να χειρουργείται όταν δεν έχει τάση υποχώρησης ή αν εμφανισθεί οξέως καθώς σε αυτή την ηλικία είναι σπανιότατη η υποστροφή της .
ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Κατά την αντιμετώπιση της επικοινωνούσας υδροκήλης απαιτείται διακοπή της επικοινωνίας του ίδιου ελυτροειδή χιτώνα με την περιτοναϊκή
14
Γαληνός 58, 1
κοιλότητα άρα η βάση της εγχειρητικής τακτικής είναι η υψηλή απολίνωση του ΕΠ στο ύψος του έσω βουβωνικού στομίου. Ο περιφερικός σάκος της υδροκήλης διανοίγεται και δημιουργείται ένα «παράθυρο» στον ίδιο ελυτροειδή χιτώνα του όρχι. Δεν είναι αναγκαία η αναστροφή του ίδιου ελυτροειδή χιτώνα του όρχι (Bottle procedure) (6,19). Η αναστροφή των χιτώνων ενδείκνυται σε υδροκήλη υπό τάση καθώς επίσης σε πειπτώσεις που ο ίδιος ελυτροειδής χιτώνας είναι πεπαχυμένος, ινωτικός με στοιχεία φλεγμονής (6,19). Σε νεογνική υπο τάση υδροκήλη, σε κοιλιοοσχεική υδροκήλη καθώς επίσης και σε υδροκήλη κλειστού τύπου σε μεγαλύτερα παιδιά η επέμβαση μπορεί να γίνει με οσχεική προσπέλαση και αναστροφή με ή χωρίς εκτομή του ιδίως ελυτροειδή και κοινού ελυτροειδή χιτώνα, και συρραφή των χιτώνων – με χωριστές ραφές – στην οπίσθια επιφάνεια του όρχι χωρίς όμως να πιέζεται ο μίσχος του σπερματικού τόνου (τεχνική Lord) (2,3,4,5). Τα πλεονεκτήματα της οσχεϊκής προσπέλασης περιλαμβάνουν το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, την μείωση του χειρουργικού χρόνου και τον μηδενικό κίνδυνο κάκωσης του λαγονοβουβωνικού νεύρου (2,3,4,5).
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΔΡΟΚΗΛΗ Χαρακτηριστικότερο παράδειγμα αποτελεί η υδροκήλη που αναπτύσσεται στο σύστοιχο ημιόσχεο – συνηθέστερα το αριστερό – μετά από κιρσοκηλεκτομή. Συνήθως αναπτύσσονται μετά την
παρέλευση 2-22 μηνών από την επέμβαση, αν και έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μετά την παρέλευση 6 ετών –από την επέμβαση (20,21). Πιθανόν στις περισσότερες σειρές το χρονικό διάστημα της μετεγχειρητικής παρακολούθησης είναι μικρό οπότε μπορεί να διαλάθουν οι περιπτώσεις υδροκήλης που αναπτύσσονται όψιμα. Δεν θεωρείται υποτροπή καθώς δεν υπήρχε προεγχειρητικά υδροκήλη. Η επίπτωση αυτής της οντότητας κυμαίνεται από 140% των αγοριών που υποβλήθηκαν σε κιρσοκηλεκτομή (22,23). Από αιτιολογική άποψη πιστεύεται ότι οφείλεται σε καταστροφή ή σε απόφραξη των λεμφαγγείων τα οποία πορεύονται παράλληλα με τα έσω σπερματικά αγγεία. Έχει διαπιστωθεί ότι η υδροκήλη βελτιώνεται και υποχωρεί στο 14-60% των περιπτώσεων είτε λόγω ανάπτυξης παράπλευρης λεμφικής κυκλοφορίας είτε λόγω αναγέννησης των αποφραχθέντων λεμφαγγείων (20,21). Εφόσον η μετεγχειρητική υδροκήλη παραμένει μετά την παρέλευση ενός έτους από την κιρσοκηλεκτομή ενδείκνυται η αντιμετώπιση της, αρχικά με την διενέργεια αναρρόφησης υπό άσηπτες συνθήκες και εφόσον υποτροπιάσει με την διενέργεια υδροκηλεκτομής, με οσχεική προσπέλαση. Πρέπει να τονισθεί ότι η πιθανότητα της υποτροπής είναι πολύ μεγαλύτερη από την καταγραφείσα σε άλλες περιπτώσεις υδροκήλης. Οι Esposito και συν ανέφεραν ότι 2/6 περιπτώσεις με μετεγχειρητική υδροκήλη συνέπεια προηγηθείσας κιρσοκηλεκτομής, υποτροπίασαν εκ νέου(22).
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΥΔΡΟΚΗΛΗΣ Συνήθως αναπτύσσεται μετά την αντιμετώπιση βουβωνοκήλης ή υδροκήλης
15
Γαληνός 58, 1
της σύστοιχης βουβωνικής χώρας .Κατά κανόνα αυτό συμβαίνει μετά την παρέλευση μερικών μηνών. Οι Morecroft και συν. αντιμετώπισαν 556 αγόρια με υδροκήλη ή βουβωνοκήλη ενώ τα 8/554 (1,4%) ανέπτυξαν μετεγχειρητικά υδροκήλη (23). Οι Ein και συν αντιμετώπισαν 5343 αγόρια με βουβωνοκήλη ή υδροκήλη ενώ αναπτύχθηκε παραμένουσα υδροκήλη μετεγχειρητικά μόνο σε 2/5343 περιπτώσεις (0,038%) (24).Οι Davies και συν. διαπίστωσαν ότι η επίπτωση της μετεγχειρητικής υδροκήλης ήταν μεγαλύτερη (5/46 περιπτώσεις δηλαδή στο 11% των περιπτώσεων) όταν η ομάδα των χειρουργηθέντων για βουβωνοκήλη ή υδροκήλη αγοριών είχε σωματικό βάρος μικρότερο των 3 Kg(25). Σχετικά με αυτή την διαπίστωση οι Μoss και συν. διαφοροποιούνται καθώς διαπίστωσαν ότι σε μόνο 2/328 νεογνά (0,006% έναντι 11%) που αντιμετώπισαν λόγω βουβωνοκήλης αναπτύχθηκε υδροκήλη μετεγχειρητικά (26). Πρόκειται λοιπόν για σπάνια επιπλοκή η οποία είτε υποχωρεί αυτόματα είτε με συντηρητική παρέμβαση όπως διαδερμική παρακέντηση και αναρρόφηση του υγρού υπό άσηπτες συνθήκες.Σπανιότατα μπορεί να απαιτηθεί επανεπέμβαση (21,27). Δεν υπάρχει καταχωρημένη βιβλιογραφικά αλγοριθμική προσέγγιση για την στρατηγική αντιμετώπισης αυτής της επιπλοκής. Το πρώτο βήμα ουσιαστικά είναι η αναμονή (expect and observation) για 6 μήνες τουλάχιστον. Το επόμενο βήμα είναι η διαδερμική παρακέντηση και η αναρρόφηση του υγρού δια βελόνης υπό άσηπτες συνθήκες και αναισθησία, εφόσον η μετεγχειρητική υδροκήλη παραμένει ή αυξάνει ό όγκος του συλλέξαντος υγρού ή ευθύνεται για την ανάπτυξη τοπικών ενοχλημάτων. Αντένδειξη αυτής της
παρέμβασης είναι η ύπαρξη σύστοιχα βουβωνοκήλης ή επικοινωνούσας υδροκήλης. Χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται εφόσον η παρακέντηση – η οποία μπορεί να επαναληφθεί μέχρι 5 φορές – δεν αποκαταστήσει το πρόβλημα. Η προσπέλαση μπορεί να γίνει είτε με οσχεική είτε με βουβωνική τομή. Οι περισσότεροι χειρουργοί παίδων προτιμούν την βουβωνική προσπέλαση καθώς μπορεί να ανευρεθεί και να αποκατασταθεί ενδεχόμενη βουβωνοκήλη ή επικοινωνούσα υδροκήλη. Άλλωστε συνίσταται σε περιπτώσεις στις οποίες η πρώτη επέμβαση έγινε με οσχεική προσπέλαση, οπότε δεν εκτιμήθηκε ενδελεχώς η ανατομία και η ενδεχόμενη παθολογία της βουβωνικής χώρας.
ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΤΟΥ NUCK Ο πόρος του Nuck έλαβε το όνομα από τον ολλανδό Anton Nuck ο οποίος ήταν ο πρώτος που περιέγραψε αυτή την ανατομική οντότητα (28) . Αυτή η περιτοναϊκή προεκβολή συνοδεύει τον στρογγύλο σύνδεσμο της ωοθήκης στην εξωκοιλιακή διαδρομή του. Διέρχεται από τον βουβωνικό πόρο και καθηλώνεται στο σύστοιχο ηβικό φύμα. Το τοίχωμα αυτής της περιτοναικής προεκβολής συνίσταται εσωτερικά από μεσοθηλιακά κύτταρα με μονόστοιβο ή πολύστοιβο κυβοειδές ή κυλινδρικό επιθήλιο, τα οποία περιβάλλονται από πυκνό ινώδη συνδετικό ιστό, ενδιάμεσα του οποίου υπάρχουν δεσμίδες από λείες μυικές ίνες. Από αιτιολογική άποψη πρόκειται για επικοινωνούσα υδροκήλη λόγω παραμο-
16
Γαληνός 58, 1
νής βατού του πόρου του Nuck δηλαδή της αντίστοιχης με τον ΕΠ περιτοναικής προεκβολής στα αγόρια. Μπορεί όμως ο πόρος του Nuck να έχει συγκλεισθεί οπότε το συλλεγόμενο υγρό προκύπτει λόγω διαταραχής ανάμεσα στον ρυθμό παραγωγής του από τα μεσοθηλιακά κύτταρα του πόρου και στον ρυθμό της απορρόφησης του. Διαπιστώνουμε λοιπόν μια παθοφυσιολογία ανάλογη με εκείνη της υδροκήλης τύπου ενήλικα ή κλειστού τύπου ή μη επικοινωνούσας που παρατηρείται σε αγόρια της προεφηβικής ηλικίας . Η υδροκήλη του Nuck μπορεί να ταξινομηθεί σε 4 τύπους (29): -ο αντίστοιχος με την κύστη σπερματικού τόνου στα αγόρια -ο αντίστοιχος της επικοινωνούσας υδροκήλης των αγοριών και -ο κλεψυδροειδής τύπος (hour glass type) ή ο τύπος της δίχωρης υδροκήλης. Παρατηρούνται 2 κοιλότητες μια περιφερική κλειστού τύπου και μια κεντρική η οποία επικοινωνεί με την περιτοναϊκή κοιλότητα δια του βατού πόρου του Nuck και τέλος -ο αντίστοιχος τύπος της μη επικοινωνούσας υδροκήλης ή υδροκήλης κλειστού τύπου στα αγόρια. Πρόκειται για σπάνια οντότητα καθώς στις περισσότερες αναφορές καταγράφονται είτε μικρές σειρές είτε περιγραφές περίπτωσης. Γενικά η υδροκήλη του Nuck είναι 8 φορές σπανιότερη από την επικοινωνούσα υδροκήλη των αγοριών (28,29). Χαρακτηρίζεται από ανώδυνη διόγκωση, συνήθως ευκίνητη, οριοθετημένη και μη ανατασσόμενη – συνηθέστατα – που εντοπίζεται στην δεξιά βουβωνική χώρα στην πλειονότητα των περιπτώσεων και μπορεί να φθάνει μέχρι το σύστοιχο μεγάλο χείλος του αιδοίου. Το μήκος αυτής της διόγκωσης μπορεί να
κυμαίνεται από 2,3 μέχρι 5,6 εκατοστά (28). Ο εξετάζων πρέπει να την διαφοροδιαγνώσει από την περισφιγμένη βουβωνοκήλη ή την περισφιγμένη μηροκήλη, ιδιαίτερα αυτής με περιεχόμενο λεπτό έντερο ή επίπλουν, το λίπωμα, τους όγκους μαλθακών μορίων της βουβωνικής χώρας καθώς και την λεμφαδενοπάθεια της βουβωνικής χώρας . Αξίζει να τονισθεί ότι το 98,7% των περιπτώσεων διόγκωσης της βουβωνικής χώρας σε κορίτσια οφείλεται σε βουβωνοκήλη ενώ μόνο το 0,76% σε υδροκήλη του Nuck (28). Η διάγνωση τεκμηριώνεται με το υπερηχογράφημα. Τα χαρακτηριστικά που αναδεικνύονται είναι το υποηχοικό ή ανηχοικό περιεχόμενο, την μονόχωρη βλάβη ή πολύχωρη με λεπτά διαφράγματα και το σχήμα τύπου κόμματος (29). Σπάνια μπορεί να απαιτηθεί διενέργεια MRI. Επέμβαση εκλογής είναι η απολίνωση του πόρου του Nuck στο ύψος του έσω βουβωνικού στομίου – εφόσον είναι ανοικτός – και η εκτομή του μέχρι το ύψος της περιφερικής πρόσφυσης του στο σύστοιχο ηβικό φύμα(29).
ABSTRACT Patoulias I, Patoulias D, Feidantsis Th, Papakrivou E, Kalogirou MS, Fragakis D, Rachmani E, Farmakis K.: The Hydrocele during Childhood. Galenus: 2017:58 :009-018
Γαληνός 58, 1
17
Hydrocele is a collection of fluid within the tunica vaginalis. Based upon the etiology and the subject pathophysiology, it is divided into primary and secondary. Primary hydrocele includes neonatal or congenital, communicating and non-communicating or closed or adult subtype. Secondary hydrocele can develop in the substrate of a pre-existing disease. Through this retrospective study, after systematic and thorough research of the current literature, we aim at describing all the aspects of this entity, with emphasis on the issues that remain unanswered from the scientific community.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Keywords:. Congenital hydrocele, communicating hydrocele, closed ή adult type hydrocele, secondary hydrocele, processus vaginalis, Nuck canal.
12.
13.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.
2.
3.
4.
5.
Dave J: Cause and management of hydrocele :a review article .Indian J of Applied Research 2015 5(10):117-8. DeVries C: The role of urologist in the treatment and elimination of lymphatic filariasis worldwide.BJU Int 2002 89(1):37-43. Belman AB. Abdominoscrotal hydrocele in infancy: a review and presentation of the scrotal approach for correction. J Urol 2001;165(1):225-7. Koutsoumis G, Patoulias I, Kaselas C: Primary new-onset hydroceles presenting in late childhood and pre-adolescent patients resemble the adult type hydrocele pathology .J Pediatr Surg 2014 49:1656-8. Wilson JM, Aaronson DS, Schrader R, Baskin LS. Hydrocele in the pediatric
14.
15.
16.
17.
18.
patient: inguinal or scrotal approach? J Urol 2008;180:1724-1728. Holcomb GW, Murhy JP, OstlieDJ :Ashcraft’s Pediatric Surgery 6th edition Elsevier Saunders Co New York 2014 Chapter 50 pp 679-88. Harper RG, Garcia A, Sia C. Inguinal hernia: A common problem of premature infants weighing 1,000 grams or less at birth. Pediatrics1975;56:112–15. Singal AK, Shukla AR :Pediatric Urology Book (pediatric text book online) Ch:pediatric inguinal hernia and hydrocele , pages 31. Gray SW, Skandalakis JE. Embryology for surgeons. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. p. 540–93. Celik A, Ergόn O, Arda MS, et al. The incidence of inguinal complications after ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus.Childs Nerv Syst 2005;21:44–7. Hutson JM, Hasthorpe S, Heyns CF. Anatomical and functional aspects of testicular descent and cryptorchidism. Endocr Rev 1997; 18:259-80. Hutson JM, Albano FR, Paxton G, et al. In vitro fusion of human inguinal hernia with associated epithelial transformation. Cells Tissues Organs 2000; 166:249-58. Tanyel FC, Okur HD. Autonomic nervous system appears to play a role in obliteration of processusvaginalis. Hernia 2004; 8:14954. Hosgor M, Karaca I, Ozer E, et al. The role of smooth muscle cell differentiation in the mechanism of obliteration of processusvaginalis. JPediatrSurg 2004; 39:1018-23. Naji H, Ingolfsson I, Isacson D, et al. Decision making in the management of hydroceles in infants and children. Eur J Pediatr 2012;171:807–10. Koski M, Makari J, Adams M. Infant communicating hydroceles–do they need immediate repair or might some clinically resolve? J Pediatr Surg 2010;45:590–3. Antonoff MB, Kreykes NS,Saltzman DA et al: American Academy of Pediatrics Section on surgery hernia survey revisited. J Pediatr Surg 2005 40(6):1009-14. Christensen T, Cartwright PC, Devries C, Snow BW. New onset of hydroceles in
Γαληνός 58, 1
18
19.
20.
21.
22.
23.
24
25.
26.
27.
28.
29.
boys over 1 year of age. Int J Urol 2006;13:1425-7. Andrews EW. The “Bottle Operation” method for the radical cure of hydrocele. Ann Surg 1907;46:915–8. Chang Y-T, Lee J-Y, Wang J-Y, et al. Hydrocele of the spermatic cord in infants and children: Its particular characteristics. Urology 2010;76:82–6. Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hydroceles. In: Grosfeld JL, O’NeillJAJr, FonkalsrudEW, Coran AG, (eds.), Pediatric surgery, sixth edition, volume two. Philadelphia: Mosby; 2006: 1172–1192. Chapter 30 / Recurrent Hernia, Hydrocele, and Varicocele 485. Esposito C, Montupet P. Laparoscopic treatment of recurrent inguinal hernia in children. Pediatri Surg Int 1998;14(3):182– 184. Morecroft JA, Stringer MD, Homes SJK, et al. Follow-up after inguinal herniotomy or surgery for hydrocele in boys. Br J Surg 1993;80:1613–1614. Ein SH, Njere I, Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: a 35-year review. J Ped Surg 2006;41(5):980–6. Davies BW, Fraser N, Najmaldin AS, et al A prospective study of neonatal inguinal herniotomy: theproblem of the postoperative hydrocele. Pediatr Surg Int 2003;19(1–2):68–70. Moss RL, Hatch EI. Inguinal hernia repair in early infancy. Am J Surg 1991;161:596–9. Lloyd DA. Inguinal and femoral hernia. In: Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR, (eds.), Operative pediatric surgery. New York: McGaw-Hill; 2003: 543. Akkoyun I, Kucukosmanoglu I, Yalinkilinc E:Cyst of the canal of Nuck in pediatric patients. N Am J Med Sci 2013 5(6):353-6. Stickel WH, Manner M :Female hydrocele (cyst of the canal of Nuck): sonographic appearance of a rare and little-known disorder .J Ultrasound Med 2004 23:429-32.
Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Πατουλιάς I. Μ. Αλεξάνδρου 3-β Πεύκα ΤΚ:57010 E mail:patouliasjohn@gmail.com
ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 58ος , τεύχος 1o, σελ. 019-029, 2017
ΑΠΟΨΕΙΣ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΣΕ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΗΘΙΚΗΣ ΚΑΙ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ*
ΠΥΡΓΙΔΗΣ Ν1, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Ι1, ΤΣΙΜΤΣΙΟΥ Ζ2, ΑΡΒΑΝΙΤΙΔΟΥ – ΒΑΓΙΩΝΑ Μ2,. ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ Ι Θ2 ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. *Ανακοινώθηκε στο 31o Βορειοελλαδικό Συνέδριο, Θεσσαλονίκη, 7-9 Απριλίου 2016.
1Φοιτητής Ιατρικής Α.Π.Θ. 2Εργαστήριο Υγιεινής Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της εργασίας ήταν η διερεύνηση απόψεων φοιτητών Ιατρικής Α.Π.Θ. σε ζητήματα που αφορούν στη δωρεά οργάνων, στη λειτουργία του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων και στην προοπτική περαιτέρω ανάπτυξης των μεταμοσχεύσεων στη χώρα μας. Σε δείγμα 700 φοιτητών Ιατρικής Α.Π.Θ. μοιράστηκε ανώνυμο επιδημιολογικό δελτίο με ερωτήσεις που αφορούσαν στις μεταμοσχεύεις και στο θεσμό της δωρεάς οργάνων. Συμπληρώθηκαν 643 έγκυρα δελτία από 286(45,5%) άντρες και 357(55,5%) γυναίκες τα στοιχεία των οποίων έτυχαν επεξεργασίας με το τεστ χ2. Τα αποτελέσματα έδειξαν: α) Η πλειοψηφία των ερωτηθέντων (97,8%) τίθεται υπέρ του θεσμού της δωρεάς οργάνων. β) Το
Γαληνός 58, 1
20
35,1% εμπιστεύεται αρκετά τις υπάρχουσες δομές και τον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων. γ) Το 44,5% αντιμετωπίζει θετικά την πιθανότητα μεταμόσχευσης εγκεφάλου και το 62,1% αντιμετωπίζει θετικά την πιθανότητα μεταμόσχευσης γεννητικών αδένων. δ) Το 84,8% θεωρεί ότι δεν έχουν διερευνηθεί επαρκώς τα θέματα δεοντολογίας στη χώρα μας. Οι φοιτητές Ιατρικής Α.Π.Θ. κατανοούν τη σημασία των μεταμοσχεύσεων και την ανάγκη περαιτέρω ενίσχυσης του θεσμού της δωρεάς οργάνων. Έχουν θετική εικόνα για τις υπάρχουσες δομές του Εθνικού Συστήματος Υγείας και τη λειτουργία του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων. Αντιλαμβάνονται, επίσης, τις προοπτικές περαιτέρω ανάπτυξης των μεταμοσχεύσεων. Λέξεις κλειδιά: Μεταμοσχεύσεις, Ηθική, Δεοντολογία, Φοιτητές Ιατρικής
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι μεταμοσχεύσεις ιστών και οργάνων αποτελούν μία από τις κατάκτήσεις της σύγχρονης ιατρικής επιστήμης. Η επιτυχής έκβασή τους προσφέρει όχι μόνο παράταση, αλλά και ποιότητα ζωής σε μεγάλο αριθμό χρονίως πασχόντων (1,2,3). Προϋπόθεση για την πραγματοποίηση των μεταμοσχεύσεων αποτελεί η λήψη κατάλληλων μοσχευμάτων είτε από πτωματικό, είτε από ζωντανό δότη. Σε αμφότερες τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η ευρύτερη ενημέρωση και η ευαισθητοποίηση για τη σημασία του θεσμού της δωρεάς οργάνων και για τη θεραπευτική αξία των μεταμοσχεύσεων τόσο για τον ίδιο τον πάσχοντα, όσο και για την κοινωνία στο σύνολό της. Σε αντίθετη περίπτωση ανακύπτουν αντιδράσεις και επιφυλάξεις, που υπονομεύουν τα προγράμματα των μεταμοσχεύσεων (4,5,6). Με βάση τα προαναφερθέντα, προκύπτει η ανάγκη
διεύρυνσης στάσεων και συμπεριφορών δειγμάτων ομάδων πληθυσμού απέναντι στις μεταμοσχεύσεις και ειδικότερα απέναντι στη δωρεά οργάνων, ώστε να επισημανθούν ελλείμματα γνώσεων και προβληματισμοί, τα οποία στη συνέχεια θα πρέπει να τύχουν διαχείρισης, κυρίως, μέσω της σωστής ενημέρωσης των πολιτών (7,8). Οι φοιτητές Ιατρικής, με την προοπτική της έμμεσης ή άμεσης εμπλοκής τους με τις μεταμοσχεύσεις και με τη διάδοση του θεσμού της δωρεάς οργάνων, θεωρείται αναγκαίο να διαθέτουν επάρκεια γνώσεων και ευαισθητοποίηση επί του θέματος και ειδικότερα σε ζητήματα ηθικής και δεοντολογίας, ήδη από τα προκλινικά έτη. Με ερέθισμα το συγκεκριμένο δεδομένο, αποφασίστηκε η διενέργεια της παρούσας έρευνας, σκοπός της οποίας αποτελεί η καταγραφή και η αξιολόγηση γνώσεων στάσεων και συμπεριφορών δείγματος φοιτητών Ιατρικής σε ζητήματα που αφορούν στις
Γαληνός 58, 1
μεταμοσχεύσεις και στο θεσμό της δωρεάς οργάνων (9,10,11).
ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Σε δείγμα 700 φοιτητών Ιατρικής του Α.Π.Θ. μοιράστηκε ανώνυμο επιδημιολογικό δελτίο με ερωτήσεις που αφορούν στις μεταμοσχεύεις και στο θεσμό της δωρεάς οργάνων (πίνακας 1). Συμπληρώθηκαν 643 έγκυρα δελτία από 286 (45,5%) άντρες και 357 (55,5%) γυναίκες, τα στοιχεία των οποίων έτυχαν επεξεργασίας με τη δοκιμασία χ2. Τα ανώνυμα επιδημιολογικά δελτία συμπληρώθηκαν από 291 (45,3%) φοιτητές των προκλινικών εξαμήνων και 352 (54,7%) φοιτητές των κλινικών εξαμήνων σπουδών.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στον πίνακα 2 καταγράφονται οι θέσεις των φοιτητών για τη σπουδαιότητα που αποδίδουν στη δωρεά οργάνων κατά φύλο και εξάμηνο σπουδών φοίτησης. Η πλειονότητα των φοιτητών (99,4%) υποστηρίζει πως η δωρεά οργάνων είναι μία ωφέλιμη διαδικασία που μπορεί να σώσει τη ζωή των άλλων, ενώ δεν παρατηρούνται στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις θέσεις των δύο φύλων (χ2=3.655, ΒΕ=2,p>0.05). Στον πίνακα 3 απεικονίζονται οι θέσεις των φοιτητών της Ιατρικής, που προκύπτουν από τις απαντήσεις στο ερώτημα της αποδοχής της διαδικασίας αφαίρεσης ιστών και οργάνων προς μεταμόσχευση χωρίς τη συγκατάθεση του ίδιου του δότη ή του νόμιμου εκπροσώπου του. Προκύπτει ότι το 82,6% του δείγματος διαφωνεί επί του θέματος, ενώ παρατηρείται στατιστικά
21
σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων (χ2=10.218, ΒΕ=2,p<0.05) με τις γυναίκες να παρουσιάζουν υψηλότερο ποσοστό (86,8%) έναντι των αντρών (77,3%) στην αρνητική θέση για την αφαίρεση ιστών και οργάνων χωρίς την προβλεπόμενη από το νόμο συγκατάθεση του δότη ή του νόμιμου εκπροσώπου του. Στο σχήμα 1 απεικονίζονται οι θέσεις του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση περί της σημαντικότερης προϋπόθεσης για τη λήψη ιστών ή οργάνων προς μεταμόσχευση. Προκύπτει, ότι η συντριπτική πλειοψηφία των φοιτητών (81,0%) θεωρεί τη συγκατάθεση του δότη ή του νόμιμου εκπροσώπου του ως την κορυφαία προϋπόθεση για τη μεταμόσχευση και μόνο το 10,6% την έγκριση του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων. Η συντριπτική πλειοψηφία (82,4%) του δείγματος της έρευνας αγνοεί το υφιστάμενο νομοσχέδιο για το θεσμό της δωρεάς οργάνων και τις μεταμοσχεύσεις. Το συγκεκριμένο ποσοστό μειώνεται στους φοιτητές κλινικών εξαμήνων σπουδών (χ2=10.6, ΒΕ=1,p< 0.05) συνεχίζει, όμως, να χαρακτηρίζεται ως υψηλό (σχήμα 2). Οι φοιτητές του δείγματος της έρευνας σε υψηλό ποσοστό (62,2%) εκφράζονται θετικά στο ερώτημα περί δωρεάς των ιστών και των οργάνων τους προς μεταμόσχευση μετά θάνατο (πίνακας 4). Οι γυναίκες φαίνεται να είναι επί του θέματος περισσότερο ευαισθητοποιημένες σε σχέση με τους άντρες με ποσοστά που ανέρχονται, αντίστοιχα, στο 67,0% και 56,3% (χ2=16.809, ΒΕ=2,p< 0.05). Επισημαίνεται, όμως, ότι πέρα από τη θετική στάση του δείγματος σε θεωρητικό επίπεδο, δωρητές οργάνων δηλώνουν ότι είναι μόνο 72 (11,2%) φοιτητές (χ2=5.772, ΒΕ=1,p< 0.05) (σχήμα 3)
Γαληνός 58, 1
22
1.
Πιστεύετε ότι η δωρεά οργάνων είναι μια ωφέλιμη ενέργεια, που μπορεί να σώσει τη ζωή άλλων; ΝΑΙ,
2.
Δεν έχω γνώμη
Συμφωνείτε με την απόσπαση ιστών και οργάνων χωρίς τη θέληση του ασθενούς ή του εκπροσώπου του; Συμφωνώ
3.
ΟΧΙ,
, Διαφωνώ,
Δεν έχω γνώμη
Ποιο θεωρείτε ότι είναι πιο σημαντικό για τη λήψη ιστών ή οργάνων προς μεταμόσχευση; Η συγκατάθεση του ασθενούς
Η συγκατάθεση της οικογένειας
Η συγκατάθεση του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων Δεν έχω γνώμη
4.
Γνωρίζετε το νομοσχέδιο που αφορά στις μεταμοσχεύσεις και την δωρεά ιστών, οργάνων κα σώματος; ΝΑΙ,
5.
Θα δωρίζατε τα όργανά σας μετά θάνατον; ΝΑΙ,
6.
ΟΧΙ
ΟΧΙ
Έχετε έρθει ποτέ σε επαφή με πάσχοντα ασθενή τελικού σταδίου, ο οποίος χρειάζεται μεταμόσχευση ιστού ή οργάνου; ΝΑΙ,
9.
Δεν έχω αποφασίσει
Είστε δωρητής σώματος; ΝΑΙ,
8.
ΟΧΙ,
Είστε δωρητής ιστών και οργάνων; ΝΑΙ,
7.
ΟΧΙ
ΟΧΙ
Έχετε έρθει ποτέ σε επαφή με λήπτη μοσχεύματος; ΝΑΙ,
ΟΧΙ,
Δε γνωρίζω
10. Θα εγκρίνατε, σε περίπτωση που θα ήταν δυνατή, μεταμόσχευση εγκεφάλου από άνθρωπο σε άνθρωπο; ΝΑΙ,
ΟΧΙ,
Δεν έχω γνώμη
11. Θα εγκρίνατε, σε περίπτωση που θα ήταν δυνατή, μεταμόσχευση γεννητικών αδένων από άνθρωπο σεάνθρωπο;
ΝΑΙ,
ΟΧΙ,
Δεν έχω γνώμη
ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Ερωτήσεις επιδημιολογικού δελτίου
Γαληνός 58, 1
23
Άντρες
Γυναίκες
Σύνολο
Απαντήσεις Αριθμός
%
Αριθμός
%
Αριθμός
%
Ναι
285
99,7
354
99,2
639
99,4
Όχι
1
0,3
0
0,0
1
0,2
Δεν έχω γνώμη
0
0,0
3
0,8
3
0,4
Σύνολο
286
100
357
100
643
100
Πίνακας 2:Κατανομή των απαντήσεων στην ερώτηση «Πιστεύετε ότι η δωρεά οργάνων είναι μία ωφέλιμη διαδικασία που μπορεί να σώσει ζωές;» κατά φύλο.
Άντρες
Γυναίκες
Σύνολο
Απαντήσεις Αριθμός
%
Αριθμός
%
Αριθμός
%
Συμφωνώ
53
18,5
37
10,4
90
14,0
Διαφωνώ
221
77,3
310
86,8
531
82,6
Δεν έχω γνώμη
12
4,2
10
2,8
22
3,4
Σύνολο
286
100
357
100
643
100
ΠΙΝΑΚΑΣ 3:Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση περί αποδοχής της διαδικασίας αφαίρεσης ιστών και οργάνων προς μεταμόσχευση χωρίς τη συγκατάθεση του δότη ή του νόμιμου εκπροσώπου του, κατά φύλο.
Άντρες
Γυναίκες
Σύνολο
Απαντήσεις Αριθμός
%
Αριθμός
%
Αριθμός
%
Ναι
161
56,3
239
67,0
400
62,2
Όχι
25
8,7
8
2,2
33
5,1
Δεν έχω αποφασίσει
100
35,0
110
30,8
210
32,7
Σύνολο
286
100
357
100
643
100
ΠΙΝΑΚΑΣ 4:Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση «Θα δωρίζατε τα όργανά σας μετά θάνατον προς μεταμόσχευση;», κατά φύλο.
24
Γαληνός 58, 1
Σχήμα 1:Απεικόνιση των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση περί της σημαντικότερης προϋπόθεσης για τη λήψη ιστών ή οργάνων προς μεταμόσχευση.
Σχήμα 2: Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση περί γνώσης του νομοσχεδίου για τη δωρεά ιστών και οργάνων και της μεταμόσχευσης κατά εξάμηνο σπουδών φοίτησης.
Σχήμα 3:Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση «Είστε δωρητής ιστών και οργάνων;», κατά φύλο.
Σχήμα 4:Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση «Είστε δωρητής σώματος;», κατά φύλο.
και δωρητές σώματος 18 (2,8%) (χ2=0.561, ΒΕ=1,p> 0.05) (σχήμα 4). Από το σύνολο του δείγματος, 127 (19,8%) φοιτητές δηλώνουν ότι έχουν έρθει σε επαφή με ασθενή τελικού σταδίου που χρειάζεται μεταμόσχευση και 154 (24,0%), δηλώνουν ότι έχουν έρθει σε επαφή με λήπτη μοσχεύματος (πίνακας 5). Τόσο στην πρώτη περί-πτωση (χ2=6.632, ΒΕ=1, p< 0.05) όσο και στη δεύτερη (χ2=22.766, ΒΕ=1, p< 0,05) το μεγαλύτερο ποσοστό αφορά σε φοιτητές των κλινικών εξαμήνων σπουδών. Στο ερώτημα που τέθηκε για να δι-ερευνηθεί η θέση του δείγματος της έρευνας σε μία πιθανή μεταμόσχευση εγκεφάλου και γεννητικών αδένων από άνθρωπο σε άνθρωπο (πίνακας 6) διαπιστώθηκαν υψηλά ποσοστά θετικών απαντήσεων τόσο στην πρώτη περίπτωση (χ2=1.598, ΒΕ=2, p> 0.05), όσο και στη δεύτερη (χ2=6.418, ΒΕ=2,p< 0.05). Σε αμφότερες τις περιπτώσεις οι άντρες παρουσιάζουν σαφώς υψηλότερα ποσοστά θετικών απαντήσεων σε σχέση με τις γυναίκες.
Γαληνός 58, 1
25
Προκλινικά Εξάμηνα Ερωτήσεις
Κλινικά Εξάμηνα
Σύνολο
Απαντήσεις Αριθμός
%
Αριθμός
%
Αριθμός
%
Ναι
33
11,3
94
26,7
127
19,8
Όχι
258
88,7
258
73,3
516
80,2
Σύνολο
291
100
352
100
643
100
Ναι
57
19,6
97
27,6
154
24,0
Όχι
196
67,3
222
63,0
418
65,0
Δε γνωρίζω
38
13,1
33
9,4
71
11,0
Σύνολο
291
100
352
100
643
100
Επαφή με ασθενή τελικού σταδίου που χρειάζεται εταμόσχευση
Επαφή με λήπτη μοσχεύματος
ΠΙΝΑΚΑΣ 5:Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση περί επαφής με ασθενή τελικού σταδίου που χρειάζεται μεταμόσχευση και με λήπτη μοσχεύματος, κατά εξάμηνο σπουδών.
Άντρες Ερωτήσεις
Εγκρίνετε τη μεταμόσχευση εγκεφάλου;
Εγκρίνετε τη μεταμόσχευση γεννητικών αδένων;
Γυναίκες
Σύνολο
Απαντήσεις Αριθμός
%
Αριθμός
%
Αριθμός
%
Ναι
129
45,1
157
44,0
286
44,5
Όχι
77
26,9
85
23,8
162
25,2
Δεν έχω γνώμη Σύνολο
80
28,0
85
23,8
195
30,3
286
100
357
100
643
100
Ναι
173
60,5
226
63,3
399
62,1
Όχι
57
19,9
46
12,9
103
16,0
Δεν έχω γνώμη Σύνολο
56
19,6
85
23,8
141
21,9
286
100
357
100
643
100
ΠΙΝΑΚΑΣ 6:Κατανομή των απαντήσεων του δείγματος της έρευνας στην ερώτηση που τέθηκε για να διερευνηθούν οι θέσεις του στην πιθανότητα μεταμόσχευσης από άνθρωπο σε άνθρωπο εγκεφάλου και γεννητικών αδένων, κατά φύλο.
26
Γαληνός 58, 1
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Οι μεταμοσχεύσεις ιστών και οργάνων αποτελούν μία θεραπευτική μέθοδο αποτελεσματική και απόλυτα αποδεκτή. Η έκβασή τους σε επίπεδο θεραπευτικού αποτελέσματος συνδέεται άμεσα με την εξεύρεση συμβατών μοσχευμάτων είτε από ζώντα, είτε από πτωματικό δότη. Αμφότερα βρίσκονται σε συνάρτηση με το βαθμό ευαισθητοποίησης του γενικού πληθυσμού στο θεσμό της δωρεάς ιστών και οργάνων και την ισχύουσα σχετική νομοθεσία. Ωστόσο, η δυσχέρεια εξεύρεσης κατάλληλων μοσχευμάτων αποτελεί γεγονός, σχετίζεται με ποικίλα ζητήματα και αποτελεί αντικείμενο προβληματισμού των αρμόδιων επιστημονικών φορέων και οργανισμών (12,13,14). Μία από τις πτυχές του ζητήματος, που επηρεάζουν τη διαθεσιμότητα των μοσχευμάτων σε μία χώρα, είναι οι διάφοροι ηθικοί και δεοντολογικοί προβληματισμοί, που άπτονται των μεταμοσχεύσεων και του θεσμού της δωρεάς οργάνων. Επί του θέματος έχουν υπάρξει πολυάριθμες δημοσιεύσεις και συζητήσεις στο πλαίσιο των οποίων καταβάλλεται προσπάθεια να αποσαφηνιστούν θέσεις και απόψεις. Ωστόσο, παραμένουν στον γενικό πληθυσμό αναστολές και προβληματισμοί, τα αίτια των οποίων πρέπει να αναζητηθούν και να διερευνηθούν (15,16,17). Προς την κατεύθυνση αυτή κινείται η παρούσα εργασία, στο πλαίσιο της οποίας γίνεται προσέγγιση δείγματος φοιτητών ιατρικής, που εξ αντικειμένου σπουδών και επαγγελματικής προοπτικής εμπλέκεται με το πεδίο των μεταμοσχεύσεων.
Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν, ότι οι φοιτητές της ιατρικής, σχεδόν στο σύνολό τους, αναγνωρίζουν τη θεραπευτική σημασία των μεταμοσχεύσεων. Το γεγονός αυτό μπορεί να αποδοθεί στο αντικείμενο των σπουδών τους και για ορισμένους στην άμεση επαφή που μπορεί να είχαν με κάποια μεταμοσχευτική διαδικασία. Ως προς το δεύτερο, το 19,8% των φοιτητών δήλωσε ότι έχει έρθει σε επαφή με ασθενή τελικού σταδίου που χρειάζεται μεταμόσχευση και κατά συνέπεια έχει αντίληψη της κρισιμότητας της κατάστασης στην οποία βρίσκεται. Επιπρόσθετα, το 24,0% του δείγματος δήλωσε ότι έχει έρθει σε επαφή με λήπτη μοσχεύματος και ως εκ τούτου έχει προσωπική αντίληψη για τη βελτίωση της υγείας και της ποιότητας ζωής που προσφέρουν οι μεταμοσχεύσεις. Οι φοιτητές έδειξαν ότι υιοθετούν τη θέση περί αφαίρεσης ιστών και οργά-νων μόνο εφόσον υπάρχει συγκατάθεση του δότη ή του νόμιμου εκπροσώπου του. Η συγκεκριμένη θέση συνάδει με τις αρχές των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και αναγνωρίζει το γεγονός ότι η λήψη μοσχεύματος από ζωντανό δότη δεν έχει για τον ίδιο θεραπευτικό χαρακτήρα και ως εκ τούτου μόνο με την οικεία και ελεύθερη βούλησή του είναι επιτρεπτή. Ωστόσο, παρά τη θετική θέση των φοιτητών ιατρικής για τις μεταμοσχεύσεις, το ποσοστό που δηλώνει την πρόθεση για δωρεά οργάνων μετά θάνατο για μεταμόσχευση ανέρχεται σε 62,2%, ενώ οι φοιτητές που δήλωσαν ότι είναι δωρητές οργάνων αντιστοιχούν στο 11,2% του δείγματος. Πολύ μικρότερο ποσοστό (2,8%) αποτελούν οι φοιτητές που δηλώνουν ότι είναι δωρητές σώματος.
Γαληνός 58, 1
Ενδιαφέρον παρουσιάζει το υψηλό ποσοστό (44,5%) που εγκρίνει τη μεταμόσχευση εγκεφάλου από άνθρωπο σε άνθρωπο και το ακόμα υψηλότερο ποσοστό (62,1%) που εγκρίνει τη μεταμόσχευση γεννητικών αδένων. Ως προς το πρώτο, η γενικότερη προσέγγιση της επιστήμης έχει αρνητική στάση, διότι περίπτωση μεταμόσχευσης εγκεφάλου είναι δεδομένο ότι θα επιφέρει αλλοίωση της προσωπικότητας και της πνευματικής δομής του ατόμου(18). Ως προς τις μεταμοσχεύσεις γεννητικών αδένων, είναι βέβαιο ότι σε πιθανή υλοποίησή τους ανακύπτουν πλείστα ηθικά διλήμματα και κοινωνικής φύσης προβληματισμοί. Κατά συνέπεια, χρειάζεται να αντιμετωπίζονται με επιφύλαξη ή και με αρνητικότητα (19) Σε κάθε περίπτωση, αναδεικνύεται από την έρευνα η ανάγκη περαιτέρω και ουσιαστικής διερεύνησης των ηθικών και δεοντολογικών ζητημάτων που άπτονται των μεταμοσχεύσεων και του θεσμού της δωρεάς οργάνων, ενώ παράλληλα πρέπει να ενισχυθεί η ενημέρωση για τη σημασία του θεσμού και της θεραπευτικής αξίας των μεταμοσχεύσεων, ώστε να αρθούν οι υφιστάμενες επιφυλάξεις και οι υπάρχοντες προβληματισμοί.
ABSTRACT
Pyrgidis N., Farmakis I., Tsimtsiou Z., Arvanitidou - Vagiona M., Dardavesis Th.: Attitudes of medical students of the Aristotle University of Thessaloniki (AUTH) about ethics of transplantation Galenus:2017:58: 019-029.
27
The medical students, due to the prospective of direct or indirect involvement with transplantations and with the diffusion of organ donation, it is desirable to have sufficient knowledge and awareness. The aim of this study was the investigation of the attitudes of the medical students of AUTH on issues related to organ donation, to the operation of the National Transplant Organization and to the potential of transplantation in our country. Among a sample of 700 medical students of AUTH we distributed an anonymous epidemiological bulletin with questions concerning the institution of transplantations and the organ donation. 643 valid bulletins were completed from 286 (45,5%) men and 357 (55,5%) women whose date were analyzed with the chi-square test (χ2). The results revealed: a) The majority of respondents (97,8%)is in favor of organ donation. b) The 35,1% trusts enough the existing structures and the National Transplant Organization. c) The 44,5% is positive towards the possibility of brain transplantation and the 62,1% is positive towards the possibility of transplantation of the gonads. d) The 84,8% considers that the ethical issues of transplantation haven’t been ade-quately explored in our country. In conclusion, the medical students of AUTH understand the importance of transplantation and the need of further reinforcement of the institution of organ donation. They have a positive opinion on the existing structures of the National Health System and the function of the National Transplant Organization. They also highlight the prospect of further development of transplantation in Greece.
Γαληνός 58, 1
28
9.
Keywords: transplantations, ethics, Medical Students. 10.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 11. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
U.S Department of Health and Human Services. Department of Organ Procurement and Transpla-ntation Network. https://optn.transplant.hrsa.gov/learn/abo ut-transplantation/ 4th Journalist Workshop on Organ donation and transplantation. Recent Facts & Figures; 7/10/2013 Journalist Workshop on Organ donation and transplantation. Recent Facts & Figures 26/11/2014 Edwards TM, Essman C, Thornton JD. Assessing racial and ethnic differences in medical student know-ledge, attitudes and behaviors regarding organ donation. J Natl Med Assoc. 2007; 99(2):131–7. Conesa C, R μύos A, Ram μύrez P, et al: The primary care physician faced with organ donation: attitudinal study in South- Eastern Spain. Ups J Med Sci 111:353, 2006 Mikla M, Rios A, Lopez-Navas A, Gorzkowicz B, Kilanska D, MartinezAlarcσn L, Ramis G, Ramirez P, Lopez Montesinos MJ. Donate a Piece of Liver: Is This an Option Accepted by Future Nurses of Pomeranian Medical University in Poland? Transplant Proc. 2016 Sep;48(7):2485-2487. M. Sagiroglu, O. Gόnay, E. Balci. Attitudes of Turkish Medical and Law Students towards the Organ Donation. Int J Organ Transplant Med. 2015; 6(1): 1–7. Garcia CD, Barboza AP, Goldani JC, et al: Educational program of organ donation and transplantation at medical school. Transplant Proc 40:1068, 2008
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Dardavessis T, Xenophontos P, Haidich AB, Kiritsi M, Vayionas MA. Knowledge, attitudes and proposals of medical stu-dents concerning transplantations in Greece. Int J Prev Med. 2011 Jul;2(3):164-9.. Emmanouil K. Symvoulakis, George Rachiotis, Dimitrios Papagiannis, Adelais Markaki, Yiannis Dimitroglou, Myfanwy Morgan, Christos Hadjichristodoulou, Roger Jones. Organ Donation Knowledge and Attitudes among Health Science Students in Greece: Emerging Interprofessional Needs. Int J Med Sci. 2014; 11(6): 634–640. Papagiannis D, Rachiotis G, Symvoulakis EK, Anyfantakis D, Douvlataniotis K, Zilidis C, Markaki A, Hadjichristodoulou C. Blood donation knowledge and attitudes among undergraduate health science students: A cross-sectional study. Transfus Apher Sci. 2016 Apr;54(2):303-8. Bapat U, Kedlaya PG. Organ donation, awareness, attitudes and beliefs among post graduate medical students. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010;21(1):174–80. Mekahli D, Liutkus A, Fargue S, Ranchin B, Cochat P. Survey of firstyear medical students to assess their knowledge and attitudes toward organ transplantation and donation. Transplant Proc. 2009;41(2):634–8. Boratyρska M, Patrza³ek D. Transplantology: Challenges for Today. Arch Immunol Ther Exp (Warsz).2017 Jan12. Laederach-Hofmann K, Gerster BI. [Knowledge, attitude and reserve-tions of medical students about organ transplantation: results of a survey during the first year of study] Schweiz Med Wochenschr. 1998;128(47):1840–9. Δ. Ψαρούλης, Π. Βούλτσος. Ιατρικό Δίκαιο, Στοιχεία Βιοηθικής. University Studio Press 2010 K. Najafizadeh, M. Shiemorteza, M. Jamali, F. Ghorbani, S. Hamidinia, S. Assan, and M. Moghani-Lankarani: Attitudes of Medical Students About Brain Death and Organ Donation. Transplant Proc.2009 Sep;41(7):2707-10. S. Rehncrona. A Critical Review of the Current Status and Possible Developments in Brain Transplantation. Department of Neurosurgery, University Hospital of Lund (Sweden)
Γαληνός 58, 1
19. Walter M. Kearns. Testicular Transplantation, Successful Autoplastic Graft Following Accidental Castration. Ann Surg.1941 Nov; 114(5): 886–890.
Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Δαρδαβέσης Ι Θ. Καθ. Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ. Αλ. Μιχαηλίδη 1 54640, Θεσσαλονίκη Email : dardaves@med.auth.gr
29
ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 58ος , τεύχος 1o, σελ. 30-37, 2017
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ ΚΟΡΑΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ.
ΜΟΥΖΟΠΟΥΛΟΣ Γ, ΒΛΑΧΟΣ Χ, ΚΑΡΑΝΤΖΑΛΗΣ Λ, ΒΛΑΧΟΣ Κ. ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝ ΛΑΚΩΝΙΑΣ - ΝΜ ΣΠΑΡΤΗΣ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης του ώμου αποτελεί σπάνια κλινική οντότητα με ελάχιστες αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία. Αναφέρεται στην προστριβή του τένοντα του υποπλατίου μεταξύ της κορακοειδούς απόφυσης και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος. Στην παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση επιχειρείται η λεπτομερής παράθεση όλων των παραμέτρων αυτής της οντότητας έτσι ώστε να μη διαλάθει της διάγνωσης. Λέξεις κλειδιά: ώμος, σύνδρομο προστριβής, κορακοειδής απόφυση, υποπλάτιος.
31
Γαληνός 58, 1
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης αναφέρεται στην προστριβή του τένοντα του υποπλατίου μεταξύ της κορακοειδούς απόφυσης και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος, όταν συμβαίνει ελάττωση του εύρους του διαστήματος μεταξύ βραχιόνιας κεφαλής και κορακοειδούς απόφυσης (1,2). Ο χώρος μεταξύ κορακοειδούς απόφυσης και βραχιόνιας κεφαλής υποδέχεται τον αρθρικό χόνδρο της βραχιόνιας κεφαλής (πάχους 2-3 mm), τον αρθρικό θύλακο (πάχους 1-2 mm), τον τένοντα του υποπλατίου (πάχους 2-4 mm) και τον υπακρωμιακό θύλακο, που τους επιτρέπει να ολισθαίνουν κατά τις κινήσεις του ώμου (3). Φυσιολογικά ο χώρος μεταξύ κορυφής της κορακοειδούς απόφυσης και της βραχιόνιας κεφαλής έχει εύρος 8.611mm όταν ο ώμος βρίσκεται σε έσω στροφή και καθόλου απαγωγή ή πρόσθια κάμψη (4). Ο χώρος αυτός ελαττώνεται καθώς εκτελείται απαγωγή ή πρόσθια κάμψη του ώμου και φθάνει τα 6.7 mm σε ακραίες θέσεις (4).
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Συνήθως το ιστορικό περιλαμβάνει είτε παρατεταμένη χρήση του ώμου σε θέση πρόσθιας κάμψης, προσαγωγής και έσω στροφής, είτε επίμονο άλγος μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στον ώμο (5). Χαρακτηριστικά το σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης εμφανίζεται όταν το εύρος του χώρου μεταξύ κορακοειδούς απόφυσης και βραχιόνιας κεφαλής ελαττώνεται κάτω από 5.5 mm (6).
Συνοπτικά τα αίτια του συνδρόμου αναφέρονται στον Πίνακα 1. Παραλλαγές της θέσης ή του σχήματος της κορακοειδούς απόφυσης όπως θέση της κορακοειδούς απόφυσης πολύ κοντά στον αυχένα της ωμοπλάτης ή μεγάλου μήκους απόφυση που επεκτείνεται προς τα έξω, προκαλούν σημαντική ελάττωση του εύρους του διαστήματος μεταξύ βραχιόνιας κεφαλής και κορυφής της κορακοειδούς απόφυσης, με αποτέλεσμα την προστριβή του τένοντα του υποπλατίου επί της κορακοειδούς απόφυσης (7). Περίπου το 25% των ασθενών με ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ Ανατομική παραλλαγή σχήματος και θέσης της κορακοειδούς απόφυσης ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ Πλήρης ρήξη στροφικού πετάλου Πρόσθια αστάθεια ώμου Ασβεστοποιός τεντονίτις, γάγγλια υποπλάτιου τένοντα ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ Κάταγμα εγγύς βραχιονίου Πλημμελής πώρωση κατάγματος κορακοειδούς απόφυσης ή ωμογλήνης Παρεκτοπισμένα κατάγματα αυχένα ωμοπλάτης Οπίσθιο εξάρθρημα στερνοκλειδικής άρθρωσης ΑΤΡΟΓΕΝΗΣ (Μετά από χειρουργική επέμβαση ώμου) Επέμβαση Bristow ή Trillat για πρόσθια αστάθεια ώμου, Οστεοτομία οπίσθιας μοίρας ωμογλήνης Τενόδεση μακράς κεφαλής τένοντα δικεφάλου Ακρωμιοπλαστική Αρθροπλαστική ώμου
Πίνακας 1. Αίτια συνδρόμου κορακοειδούς προστριβής.
Γαληνός 58, 1
πλήρη ρήξη του στροφικού πετάλου συμπεριλαμβανομένων των τενόντων του υπερακανθίου, του υπακάνθιου και του υποπλάτιου, παρουσιάζει εκτός από σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής και σύνδρομο προστριβής επί της κορακοειδούς απόφυσης λόγω μετανάστευσης της βραχιόνιας κεφαλής προς τα άνω με αποτέλεσμα τη στενή γειτνίαση της μεγαλύτερης διαμέτρου της βραχιόνιας κεφαλής με την κορακοειδή απόφυση με αποτέλεσμα την πρόσκρουση (8). Σε ακρωμιοπλαστική του πρόσθιου χείλους του ακρωμίου σε ασθενείς με ανεπάρκεια του στροφικού πετάλου, λόγω της μετάθεσης της βραχιόνιας κεφαλής προς τα άνω, μπορεί να συμβαίνει σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης. Η επέμβαση κατά Trillat που χρησιμοποιείται για τη διόρθωση της πρόσθιας αστάθειας του ώμου, εκτελείται με οστεοτομία της κορακοειδούς απόφυσης στη βάση της και μεταθεσή της προς τα κάτω - έξω, έτσι ώστε σαν οστέινη γέφυρα να παρεμποδίζει την προς τα πρόσω μετακίνηση της κεφαλής (5,6). Η μετάθεση της κορακοειδούς απόφυσης πολύ προς τα έξω, μπορεί να συνοδεύεται από πρόσκρουση της βραχιόνιας κεφαλής. Τα ίδια αποτελέσματα επιφέρουν η οστεοτομία της κορυφής της κορακοειδούς απόφυσης και η μεταφοράτης κάτωθεν του υποπλατίου για την πρόσθια αστάθεια του ώμου (επέμβαση κατά Bristow), η οστεοτομία του οπίσθιου τμήματος της γλήνης ή η τοποθέτηση πρόθεσης κεφαλής του βραχιονίου πολύ έμπροσθεν (1). Συνάμα έχει αναφερθεί σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης μετά από τενόδεση μακράς κεφαλής του τένοντα του δικεφάλου (7). Τα παρεκτοπισμένα κατάγματα και η πλημμελής πώρωση καταγμάτων της κορακοειδούς απόφυσης, της βραχιόνιας
32
κεφαλής, του αυχένα του βραχιονίου και των βραχιόνιων ογκωμάτων, προκαλούν στένωση του διαστήματος μεταξύ της απόφυσης και της κεφαλής με αποτέλεσμα το σύνδρομο πρόσκρουσης (2). Τα κατάγματα του αυχένα της ωμοπλάτης επειδή συνοδεύονται από αλλαγή του προσανατολισμού της ωμογλήνης μπορεί να προκαλούν σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης. Συγκεκριμένα η μεγάλη κλίση προς τα εμπρός της ωμογλήνης οδηγεί σε πρόσκρουση της βραχιόνιας κεφαλής επί της κορακοειδούς απόφυσης (5). Συνάμα η ύπαρξη ασβεστοποιού τενοντίτιδας του υποπλατίου οδηγεί σε προστριβή του στροφικού πετάλου στη κορακοειδή απόφυση (3). Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα όπου η διάβρωση της γλήνης οδηγεί στη μετανάστευση της βραχιόνιας κεφαλής προς τα έσω, μπορεί να συμβαίνει σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης (5).
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει βύθιο άλγος στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου, που στα 2/3 των ασθενών επεκτείνεται στην πρόσθια επιφάνεια του άνω τμήματος του βραχιονίου και στο 1/3 των ασθενών επεκτείνεται εώς το αντιβράχιο (9). Eντοπίζεται πάνω ή γύρω από τη κορακοειδή απόφυση, πολύ μακριά από το ακρώμιο και τον ακρωμιοκορακοειδή σύνδεσμο (5). Ο πόνος χαρακτηριστικά επιδεινώνεται στην πρόσθια κάμψη, με ταυτόχρονη έσω στροφή και προσαγωγή του ώμου (4). Γίνεται πλέον έντονος με την απαγωγή του ώμου μεταξύ 80ο και 130ο (7) Επιπλέον όταν το σύνδρομο της κορακοειδούς προστριβής οφείλεται σε ιατρογενή αίτια, υπάρχει σημαντικός πε-
33
Γαληνός 58, 1
ριορισμός του εύρους κίνησης του ώμου καθώς και παραισθησίες διάχυτες που δεν αντιστοιχούν σε συγκεκριμένη νευρολογική κατανομή (5). Δραστηριότητες όπου εκλύεται ο πόνος είναι η οδήγηση, το γράψιμο σε πίνακα και η ρίψη ακοντίου (7).
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η επισκόπηση μετεγχειρητικών ουλών στην περιοχή του ώμου, θέτει την υποψία της διάγνωσης (6). Η κλινική εξέταση αναδεικνύει ευαισθησία στη περιοχή της κορακοειδούς απόφυσης ή στο διάστημα μεταξύ αυτής και του ελάσσονος βραχιόνιου ογκώματος (5). Η απαγωγή του ώμου στις 90ο, με ταυτόχρονη έσω στροφή και διαφόρου βαθμού προσαγωγή (coracoid impingement test) προκαλεί επώδυνο και αισθητό ήχο αναπήδησης ή πόνο που αντανακλά στο άνω τμήμα του βραχιονίου ή και στο αντιβράχιο (7). Η δοκιμασία αυτή μοιάζει με τη δοκιμασία O' Brien για την ανίχνευση ρήξεων του επιχείλιου χόνδρου, με τη διαφορά ότι στην τελευταία ο εξεταστής εφαρμόζει στο άνω άκρο δύναμη με κατεύθυνση προς τα κάτω ενώ ο ασθενής αντιστέκεται (10). Συνάμα η δοκιμασία ομοιάζει με τη δοκιμασία Hawkins-Kenedy για την ανίχνευση συνδρόμου υπακρωμιακής προστριβής, με τη διαφορά ότι στην τελευταία ο εξεταστής εκτελεί πρόσθια κάμψη 90ο και έσω στροφή χωρίς προσαγωγή και ο πόνος εκλύεται στην άνω-έξω μοίρα του ώμου. Η έγχυση τοπικού αναισθητικού στο διάστημα μεταξύ κορακοειδούς απόφυσης και βραχιόνιας κεφαλής προκαλεί την ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματα και μπορεί να είναι διαγνωστική (1). Μερικές φορές ανακούφιση από τα συμπτώματα επέρχεται και μετά από
έγχυση αναισθητικού στον υπακρωμιακό χώρο όταν υπάρχει επικοινωνία μεταξύ υπακρωμιακού και υποκορακοειδούς ορογόνου θυλάκου (5). Δεν συμβαίνει όμως το αντίθετο, δηλαδή η έγχυση τοπικού αναισθητικού στο διάστημα μεταξύ κορακοειδούς απόφυσης και βραχιόνιας κεφαλής δεν προκαλεί ύφεση των συμπτωμάτων που οφείλονται σε υπακρωμιακή προστριβή (1,5). Συνήθως η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού αρκεί να υπάρχει η κλινική υποψία του συνδρόμου. Η απλή ακτινογραφία (προσθιοπίσθια ή διαμασχαλιαία λήψη) μπορεί να αναδείξει το μεγάλο μήκος ή την ανώμαλη μορφολογία (chevron coracoid process) της κορακοειδούς απόφυσης (Εικ. 1) που εκτείνεται αρκετά προς τα έξω ή την πρόσθια κλίση της ωμογλήνης (9). Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία αναδεικνύουν την ελάττωση του εύρους του χώρου μεταξύ κορακοειδούς απόφυσης και βραχιόνιας κεφαλής, δίνουν πληροφορίες για τη μορφολογία της κορακοειδούς απόφυσης και αποκλείουν άλλες παθήσεις (3,9,11). Ιδιαίτερα με τις εγκάρσιες τομές της αξονικής τομογραφίας (Εικ. 2) εκτιμάται το μέγεθος της προς τα έξω προβολής της κορακοειδούς απόφυσης (coracoid index), δηλαδή το τμήμα της κορακοειδούς απόφυσης που προβάλει πιο έξω από την προέκταση της εφαπτομένης γραμμής που διέρχεται από την αρθρική επιφάνεια της γλήνης (3). Οι Dines και συν. (7) υπολόγισαν σε 67 φυσιολογικούς ώμους ότι το μέγεθος της κορακοειδούς απόφυσης που προβάλει προς τα έξω είναι κατά μέσο όρο 8.2mm (-2.5 εώς +25mm). Επιπλέον η διάγνωση γίνεται και διεγχειρητικά (ανοικτά ή αρθροσκοπικά) όπου διαπιστώνεται η στενή επαφή του τένοντα του υποπλατίου με την
Γαληνός 58, 1
34
Εικόνα 2. Μέγεθος της προς τα έξω προβολής της κορακοειδούς απόφυσης (coracoid index). Υπολογισμός του τμήματος της κορακοειδούς απόφυσης (ΒΓ) που προβάλει πιο έξω από την προέκταση της εφαπτομένης γραμμής (ΑΒ) η οποία διέρχεται από την αρθρική επιφάνεια της γλήνης (3).
Εικόνα 1. Μεγάλο μέγεθος κορακοειδούς απόφυσης σε ασθενή με σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης (βέλη
κορακοειδή απόφυση κατά την πρόσθια κάμψη, προσαγωγή και έσω στροφή του ώμου, υπό άμεση όραση (12).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η συντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική στις περισσότερες περιπτώσεις (5). Συνίσταται σε ασκήσεις ενδυνάμωσης του στροφικού πετάλου και των σταθεροποιητών μυών της ωμοπλάτης,
για χρονικό διάστημα 3 μηνών (9). Επιπλέον συστήνεται στους ασθενείς να αποφεύγουν τις κινήσεις όπου εκλύεται πόνος όπως πρόσθια κάμψη, προσαγωγής και έσω στροφή του ώμου (1). Αντίθετα σε επίμονες περιπτώσεις συστήνεται η πλαστική της κορακοειδούς απόφυσης χειρουργικά (13). Εκτελείται αφαίρεση 1-1.5cm από το έξω τμήμα της κορυφής της κορακοειδούς απόφυσης. Με θωρακοδελτοειδή προσπέλαση του ώμου, ανευρίσκεται ο κοινός τένοντας της βραχείας κεφαλής του δικέφαλου βραχιόνιου μυός και του κορακοβραχιόνιου μυός ο οποίος αποκολλάται υποπεριοστικά από την εκφυσή του. Μετά την οστεοτομία του τμήματος της απόφυσης ο κοινός εκφυτικός τένοντας συρράπτεται στο εναπομείναν τμήμα της απόφυσης ή καθηλώνε-
35
Γαληνός 58, 1
ται στα μαλακά μόρια περισσότερο έσωθεν. Στη συνέχεια το άνω άκρο τοποθετείται σε ανάρτηση για 7-10 ημέρες και ο ασθενής εκτελεί παθητικές κινήσεις του άνω άκρου. Μετά από 2-3 εβδομάδες επιτρέπονται οι ενεργητικές στροφικές κινήσεις, ενώ η άρση βάρους αποφεύγεται μέχρι την 6η εβδομάδα (5). Οι Karnaugh και συν. (14) πρότειναν την πλαστική της κορακοειδούς απόφυσης αρθροσκοπικά, με την οποία επιτυγχάνε-ται ύφεση των συμπτωμάτων και βελτίωση του εύρους κίνησης. Με τη βοήθεια ξέστρου αφαιρείται τμήμα της πρόσθιας έξω επιφάνειας της κορακοειδούς απόφυσης, χωρίς την αποκόλληση του κοινού εκφυτικού τένοντα της βραχείας κεφαλής του δικέφαλου βραχιόνιου μυός και του κορακοβραχιόνιου μυός. Επιπλέον οι Gerber και συν. (4) πρότειναν την εκτομή του ακρώμιοκορακοειδή συνδέσμου σε συνδυασμό με ακρωμιοπλα-στική και αφαίρεση τμήματος της κορυφής της κορακοειδούς απόφυσης και υποστήριξαν ότι σπάνια το σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης αποτελεί μεμονωμένη οντότητα. Οι Reddy και συν. (15) πρότειναν την οστεοτομία της κορακοειδούς απόφυσης με σκοπό την ελάττωση του μήκους της ή την αλλαγή του προσανατολισμού της. Σε περιπτώσεις που το σύνδρομο κορακοειδούς πρόσκρουσης οφείλεται σε πρόσθια αστάθεια του ώμου θα πρέπει αυτή να επιδιορθώνεται (5). Συνάμα σε ρήξη ή σε υπεξάρθρημα του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου που αρκετά συχνά συνυπάρχει με ρήξη του τένοντα του υποπλατίου θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για σύνδρομο κορακοειδούς προστριβής και οι βλάβες του υποπλατίου (συρραφή), του τένοντα του δικεφάλου (τενοτομή ή τενόδεση) θα
πρέπει να επιδιορθώνονται ταυτόχρονα με πλαστική της κορακοειδούς απόφυσης (16). Οι Dumontier και συν. (17) υποστήριξαν ότι η σύγκλειση του μεσοδιαστήματος του στροφικού πετάλου (rotator interval) που αφορίζεται από τη βάση της κορακοειδούς απόφυσης, τον τένοντα του υπερακάνθιου και τον τένοντα του υποπλατίου, με ή χωρίς τη πλαστική της κορακοειδούς απόφυσης, οδηγεί σε ανακούφιση από τα συμπτώματα. Οι συγγραφείς θεώρησαν ότι η διεύρυνση του μεσοδιαστήματος του στροφικού πετάλου αποτελεί αίτιο συνδρόμου προστριβής στη κορακοειδή απόφυση. Πάντως είναι αμφίβολο αν ένα διευρυμένο μεσοδιάστημα στροφικού πετάλου μπορεί να είναι αίτιο προστριβής γιατί σε περιπτώσεις όπου ο κορακοβραχιόνιος σύνδεσμος τέμνεται με αποτέλεσμα τη διεύρυνση του μεσοδιαστήματος, εντούτοις δεν παρατηρείται μετά την επέμβαση σύνδρομο κορακοειδούς προστριβής (3). Επίσης ένα διευρυμένο μεσοδιάστημα στροφικού πετάλου προκαλεί μετατόπιση της κεφαλής προς τα κάτω και πίσω, οπότε η βραχιόνια κεφαλή απομακρύνεται από τη κορακοειδή απόφυση (1).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Το σύνδρομο προστριβής επί της κορακοειδής απόφυσης αποτελεί ένα σπάνιο αίτιο πρόσθιου πόνου του ώμου. Η αυξημένη υποψία επί επίμονου πόνου, ειδικά όταν έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση όπως αποκατάσταση ρήξης υπερακανθίου, θέτει τη διάγνωση. Γι' αυτό συνίσταται κατά την εκτέλεση αρθροσκό-
Γαληνός 58, 1
πησης του ώμου να γίνεται έλεγχος και για πιθανό σύνδρομο κορακοειδούς προστριβής.
4.
5.
ABSTRACT 6.
Mouzopoulos G., Vlachos Ch., Karantzalis L., Vlachos K: Coracoid Impingement Syndrome. Galenus: 2017;58:30-37. 7.
Coracoid impingement is a rare clinical entity with few reports in international literature. This syndrome is reffered to the impingement of subscapularis tendon between lesser tuberosity of humeral head and coracoid process. In this review all the parameters of this entity are clearly described in order to avoid misdiagnosis.
8.
9.
10.
Key words: shoulder, impingement syndrome, coracoid process, subscapularis tendon. 11.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.
2.
3.
1. Okoro T, Reddy R, Pimpelnarkar A. Coracoid impingement syndrome: a literature review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009; 2(1):51-5. 2. Freehill Q. Coracoid impingement: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19(4):191-7. 3. Hekimoğlu B, Aydın H, Kızılgöz V, Tatar G, Ersan O. Quantitative measurement of humero-acromial, humerocoracoid, and coraco-clavicular intervals for the diagnosis of subacromial and subcoracoid impingement of shoulder joint. Clin Imaging. 2013; 37(2):201-10.
12.
13.
14.
15.
36
4. Gerber C, Terrier F, Ganz R. The role of the coracoid process in the chronic impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br. 1988 ;70(1):130-4. 5. Martetschläger F, Rios D, Boykin E, Giphart E, de Waha A, Millett J. Coracoid impingement: current concepts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012; 20(11):2148-55. 6. Garofalo R, Conti M, Massazza G, Cesari E, Vinci E, Castagna A. Subcoracoid impingement syndrome: a painful shoulder condition related to different pathologic factors. Musculoskelet Surg. 2011; 95 Suppl 1:S25-9. 7. Dines D, Warren R, Inglis A, Pavlov H. The coracoid impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72(2):314-6. 8. Lo I, Parten P, Burkhart C. Combined subcoracoid and subacromial impingement in association with anterosuperior rotator cuff tears: an arthroscopic approach. Arthroscopy. 2003; 19(10):1068-78. 9. Friedman RJ, Bonutti PM, Genez B. Cine magnetic resonance imaging of the subcoracoid region. Orthopedics 1998; 21:545-548. 10. Ryu RK, Dunbar WH 5th, Kuhn JE, McFarland EG, Chronopoulos E, Kim TK. Comprehensive Evaluation and Treatment of the Shoulder in the Throwing Athlete. Arthroscopy. 2002; 18(9 Suppl 2):70-89. 11. Bhatia DN, de Beer JF, du Toit DF. Coracoid process anatomy: implications in radiographic imaging and surgery. Clin Anat. 2007; 20(7):774-84. 12. Burkhart S, Tehrany A. Arthroscopic subscapularis repair: Technique and preliminary results. Arthroscopy. 2002; 18(5):454-63. 13. Suenaga N, Minami A, Kaneda K. Postoperative subcoracoid impingement syndrome in patients with rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg. 2000; 9(4):275-8. 14. Karnaugh R, Sperling J, Warren R. Arthroscopic treatment of coracoid impingement. Arthroscopy 2001; 17(7):784-787. 15. Reddy AS, Mohr KJ, Pink MM, Jobe FW. Electromyographic analysis of the deltoid and rotator cuff muscles in persons with subacromial impingement. J Shoulder Elbow Surg. 2000; 9(6):519-23.
Γαληνός 58, 1
37
16. 16. Osti L, Soldati F, Buono A, Massari L. Subcoracoid impingement and subscapularis tendon: is there any truth? Muscles Ligaments Tendons J. 2013; 3(2): 101–105. 17. 17. Dumontier C, Sautet A, Gagey O, Apoil A.Rotator interval lesions and their relation to coracoid impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 1999; 8(2):130-5.
Διεύθυνση Αλληλλογραφίας: Μουζόπουλος Γεώργιος Ορθοπαιδική Κλινική ΓΝ Λακωνίας ΝΜ Σπάρτης Τ.Κ. 23100 Σπάρτη