Τόμος 57 , τεύχος 2ο , 2016

πανελλήνια

ι α τρ ική

έκδοση

Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΙΤΣΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ-ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ Μ. ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑιματολογίαςΑΠΘ : Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ.Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : : : :

Ομ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Ομ. ΚαΘ Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481

: : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ π.Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» π.Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημ. Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Ομ Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481

Συντονιστής Εκδόσεως Publishing Coordinator Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 MAIANDROS, Agapinou 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription € 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalinos.gr

"∞¡£ƒø¶π¡√, ¶√§À ∞¡£ƒø¶π¡√" ¢ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ Û‹ÌÂÚ· ηӤӷ Â¿ÁÁÂÏÌ· Ô˘ Ó· ÌÔÚ› Ó· ·Ó¤‚ÂÈ ÙfiÛÔ Ôχ, fiÛÔ ÂΛÓÔ ÙÔ˘ ÁÈ·ÙÚÔ‡, ÂȉÈο ÂÂȉ‹ ÔÈ ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ›, ÔÈ ÏÂÁfiÌÂÓÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÙˆÓ „˘¯ÒÓ, ‰ÂÓ ·ÛÎÔ‡Ó È· ÙȘ ÂÍÔÚÎÈÛÙÈΤ˜ ÙÔ˘˜ Ù¤¯Ó˜ οو ·fi ‰ËÌfiÛÈ· ÂȉÔÎÈÌ·Û›· Î·È ·ÔʇÁÔÓÙ·È ·fi ÙÔ˘˜ ÌÔÚʈ̤ÓÔ˘˜ ·ÓıÚÒÔ˘˜. ∏ ÈÔ ˘„ËÏ‹ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘ÍË ÂÓfi˜ ÁÈ·ÙÚÔ‡ ‰ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È Û‹ÌÂÚ· fiÙ·Ó ÁÓˆÚ›˙ÂÈ ÙȘ ÈÔ Î·Ï¤˜ Î·È Î·ÈÓÔ‡ÚȘ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Â›Ó·È ·ÛÎË̤ÓÔ˜ Û' ·˘Ù¤˜, Î·È fiÙ·Ó ÌÔÚ› Ó· ‚Á¿ÏÂÈ ÂΛӷ Ù· ÁÚ‹ÁÔÚ· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·, ËÁ·›ÓÔÓÙ·˜ ·fi Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÛÙȘ ·Èٛ˜, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÊËÌ›˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÔÈ Î·ÏÔ› ÛÙË ‰È¿ÁÓˆÛË. ∂ÎÙfi˜ ·' ·˘Ù¿ Ú¤ÂÈ Ó¿ '¯ÂÈ ÌÈ· ¢ÁψÙÙ›· Ô˘ Ó· ÚÔÛ·ÚÌfi˙ÂÙ·È Û οı ¿ÙÔÌÔ Î·È Ó· ÙÔ˘ ‚Á¿˙ÂÈ ÙËÓ Î·Ú‰È¿ ·fi ÙÔ ÛÒÌ·^ ÌÈ· ·ÚÚÂÓˆfiÙËÙ·, ÌÚÔ˜ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ó· ÙÔ ‚¿˙ÂÈ ÛÙ· fi‰È· Ë ÌÈÎÚÔ„˘¯›· (ÙÔ Û·Ú¿ÎÈ fiÏˆÓ ÙˆÓ ·ÚÚÒÛÙˆÓ)^ ÌÈ· Â˘Ï˘ÁÈÛ›· ‰Èψ̿ÙË ÛÙË ÌÂÛÔÏ¿‚ËÛË ·Ó¿ÌÂÛ· Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ¯·Ú¿ ÁÈ· Ó· ÁÈ·ÙÚ¢ÙÔ‡Ó Î·È Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ Ú¤ÂÈ (Î·È ÌÔÚÔ‡Ó) Ó· ÚÔηϤÛÔ˘Ó ¯·Ú¿ ÁÈ· ÏfiÁÔ˘˜ ˘Á›·˜^ ÙË ÏÂÙfiÙËÙ· ÂÓfi˜ Ú¿ÎÙÔÚ· Ù˘ ·ÛÙ˘ÓÔÌ›·˜ ‹ ÂÓfi˜ ‰ÈÎËÁfiÚÔ˘ ÛÙÔ Ó· ηٷϷ‚·›ÓÂÈ Ù· Ì˘ÛÙÈο ÌÈ·˜ „˘¯‹˜, ‰›¯ˆ˜ Ó· Ù· ÚÔ‰›‰ÂÈ. ∫ÔÓÙÔÏÔÁ›˜ ¤Ó·˜ ηÏfi˜ ÁÈ·ÙÚfi˜ Û‹ÌÂÚ· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Ù· Ù¯ӿÛÌ·Ù· Î·È Ù· ÏÂÔÓÂÎÙ‹Ì·Ù· fiÏˆÓ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ Â·ÁÁÂÏÌ¿ÙˆÓ: ¤ÙÛÈ ÂÍÔÏÈṲ̂ÓÔ˜ Â›Ó·È Û ı¤ÛË Ó· Á›ÓÂÈ Â˘ÂÚÁ¤Ù˘ fiÏ˘ Ù˘ ÎÔÈÓˆÓ›·˜, ÔÏÏ·Ï·ÛÈ¿˙ÔÓÙ·˜ Ù· ηϿ ¤ÚÁ·, ÙËÓ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ¯·Ú¿ Î·È ÁÔÓÈÌfiÙËÙ·, ÚÔÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙȘ ηΤ˜ ÛΤ„ÂȘ, ÚÔı¤ÛÂȘ, ·ÏÈ·ÓıÚˆȤ˜ (Ô˘ Ë ·¯ı‹˜ ËÁ‹ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È ÙfiÛÔ Û˘¯Ó¿ ÙÔ ˘ÔÁ¿ÛÙÚÈÔ) ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÒÓÙ·˜ ÌÈ· ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ - ۈ̷ÙÈ΋ ·ÚÈÛÙÔÎÚ·Ù›· (ÚÔˆıÒÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜ Î·È ÂÌÔ‰›˙ÔÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜)^ ·ÔÎfi‚ÔÓÙ·˜ Ì ¢Á¤ÓÂÈ· fiϘ ÙȘ ÏÂÁfiÌÂÓ˜ „˘¯ÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È ÙȘ Ù‡„ÂȘ Ù˘ Û˘ÓÂȉ‹Ûˆ˜: ÌfiÓÔÓ ¤ÙÛÈ ı· Á›ÓÂÈ ·˘Ùfi˜ ·fi "¿ÓıÚˆÔ˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜" ÛˆÙ‹Ú·˜ Î·È ‰ÂÓ ı· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È È· Ó· οÓÂÈ Î·Ó¤Ó· ı·‡Ì·. √‡ÙÂ Î·È Ó· ÛÙ·˘ÚÒÓÂÙ·È. ºƒ∂π¢∂ƒπ∫√™ ¡πΔ™∂ (1880)

Τόμος 57

Απρίλιος - Ιούνιος

Τεύχος 2ο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ, ΜΑΡΑΝΤΕΛΟΥ Π, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε, ΜΑΝΤΟΝΑ Ι, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ: Τα παραμένοντα ζητήματα στα πλαίσια της αντιμετώπισης της βουβωνοκήλης στα πρόωρα νεογνά ………………………….

>> 57

ΝΑΟΥΜ Σ : Ρήξη οπίσθιου χιαστού συνδέσμου ( ΟΧΣ) και αντιμετώπιση ………………………………………………………………….

>> 69

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΘΕΟΔΩΡΑΚΗ Ε, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ, ΚΟΥΡΙΔΑΚΗΣ Π: Το νοσοκομείο στη βυζαντινή εποχή …………………………………………….. >> 89

Vol 57

April- June

Number 2

CONTENTS

BRIEF REVIEWS PATOYLIAS I, FARMAKIS K, PATOULIAS D, KALOGIROU M S, MARANTELOY P, PAPAKRIVOU E, MANDONA I, FEIDANTSIS Th,: Inguinal hernia management in preterm infants: the remaining issues .………………………………………..………………

>>57

NAOYM A S: Posterior cruciate ligament (PCL) tear - treatment and management ………..…………………………………………………

>>69

HISTORIC ARTICLES THEODORAKI E, FARMAKIS K, KOYRIDAKIS P: The Hospital in the Byzantine era ………………………………………..

>> 89

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 2o, σελ. 057-068, 2016

ΤΑ ΠΑΡΑΜΕΝΟΝΤΑ ZHTHΜΑΤΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗΣ ΣΤΑ ΠΡΟΩΡΑ ΝΕΟΓΝΑ

ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ, ΜΑΡΑΝΤΕΛΟΥ Π, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε, ΜΑΝΤΟΝΑ Ι, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ. ΑΠΟ ΤΗΝ Α’ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Α.Π.Θ. Γ. Ν. Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Με τον όρο πρόωρο ορίζεται κάθε νεογέννητο που συμπλήρωσε λιγότερες από 37 εβδομάδες ενδομήτριας ζωής. Ενώ η επίπτωση της βουβωνοκήλης στα τελειόμηνα νεογνά και σε μεγαλύτερα παιδιά είναι 1-4,4% στα πρόωρα νεογέννητα αποτελεί ιδιαίτερα συχνή πάθηση καθώς η επίπτωση της υπολογίζεται στο 30% .Στην παρούσα ανασκοπική μελέτη, μετά από την αναδίφηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας, παρατίθενται με διεξοδικότητα τεκμηριωμένες απαντήσεις σχετικά με τα παραμένοντα ζητήματα στα πλαίσια της αντιμετώπισης της βουβωνοκήλης στα πρόωρα νεογνά . Τέτοια – παραμένοντα – ζητήματα είναι ο κατάλληλος χρόνος αντιμετώπισης, η επιλογή της κατάλληλης αναισθησίας , η αναγκαιότητα για ετερόπλευρη διερεύνηση σε μονόπλευρη εντόπιση της βουβωνοκήλης , η πρόληψη της μετεγχειρητικής άπνοιας και η επιλογή αντιμετώπισης ανάμεσα στην κλασσική ή την λαπαροσκοπική μέθοδο.

Λέξεις κλειδιά: Πρόωρο νεογνό, βουβωνοκήλη, μετεγχειρητική άπνοι ,εγχειρητικές επιπλοκές , ενδεικνυόμενος χρόνος επέμβασης

58

Γαληνός 57, 2

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με τον όρο πρόωρο ορίζεται κάθε νεογέννητο που συμπλήρωσε λιγότερες από 37 εβδομάδες ενδομήτριας ζωής (gestational age). Ενώ η επίπτωση της βουβωνοκήλης (ΒΚ) στα τελειόμηνα νεογνά και σε μεγαλύτερα παιδιά είναι 14,4% στα πρόωρα νεογέννητα (ΠΝ) αποτελεί ιδιαίτερα συχνή πάθηση καθώς η επίπτωση της υπολογίζεται στο 29,8-39% (των ΠΝ) (1,2,3). Σχετικά με την εντόπιση της ΒΚ ίσως να μην ισχύει η κλασσική θεώρηση σχετικά με την αυξημένη συχνότητα της δεξιάς εντόπισης (δεξιά =60%,αριστερά=30% και αμφοτερόπλευρη =10%). Σε μελέτη των Stanley J και συν.(4) αναφορικά με την εντόπιση καταγράφεται ότι το 39% των ΠΝ είχε δεξιά ΒΚ, το 31% αριστερά και το 30% αμφοτερόπλευρη. Αντίθετα, όπως και σε μεγαλύτερη ηλικία έτσι και στα ΠΝ καταγράφεται η αυξημένη επίπτωση της ΒΚ στο άρρεν φύλο (άρρενα/θήλεα=7-8/1)(1,2,3). Με βάση την κλασσική θεώρηση όταν διαγιγνώσκονταν η βουβωνοκήλη σε νέογνό έπρεπε να αντιμετωπίζεται πολύ σύντομα προκειμένου να αποφευχθεί η περίσφιξη του προσπίπτοντος περιεχομένου. Αυτή η πιθανότητα της περίσφιξης είχε εκτιμηθεί ότι αφορούσε τουλάχιστον το 30% των νεογνών με ΒΚ κατά το πρώτο εξάμηνο της ζωής τους. Ιδιαίτερα δε στα ΠΝ αυτή η πιθανότητα θεωρούνταν ως ακόμη μεγαλύτερη (5). Τα ΠΝ είναι επιρρεπή στην μετεγχειρητική ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών συνήθως από το αναπνευστικό σύστημα. Αυτός ο κίνδυνος είναι υπερδεκαπλάσιος από τον αντίστοιχο στα τελειόμηνα νεογνά (ΤΝ)(6).

Τα ΠΝ είναι ασθενείς υψηλού κινδύνου καθώς οι συνυπάρχουσες παθήσεις μπορεί να τα απορρυθμίσουν. Οι συνηθέστερες παθήσεις είναι το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας , η βρογχοπνευμονική δυσπλασία, η νεκρωτική εντεροκολίτιδα, η αναιμία, η συγγενής καρδιοπάθεια, ο ανοικτός αρτηριακός πόρος και η ενδοκοιλιακή αιμορραγία (intraventricular hemorrhage). Ο κηλικός σάκος στα ΠΝ είναι λεπτοτοιχωματικός και οιδηματώδης, για την παρασκευή του οποίου απαιτείται ιδιαίτερη εμπειρία και επιδεξιότητα, καθώς εφόσον διανοιχθεί ατυχηματικά, αυξάνεται η πιθανότητα υποτροπής. Με την ανάλυση των βιβλιογραφικών δεδομένων διαπιστώνονται λοιπόν υψηλά ποσοστά υποτροπής της επέμβασης επί ΠΝ τα οποία κυμαίνονται από 5 μέχρι 14,1%.

(3,4). Οι Vogels HD και συν. απέδωσαν το πολύ υψηλό ποσοστό υποτροπών που είχαν (62,5%) στον ευρύτατο κηλικό σάκο, στην ατυχηματική διάνοιξη του, στην πρώιμη αντιμετώπιση καθώς και σε συνοδές παθήσεις όπως παθήσεις του συνδετικού ιστού και κοιλιοπεριτοναικό shunt (7) Αυτή η θεώρηση δεν βρίσκει πλήρως σύμφωνους τους LautzTB και συν. (8) καθώς εκτιμούν ότι εφόσον η αποκατάσταση της ΒΚ γίνεται πρώιμα τότε είναι ευκολότερος ο αποχωρισμός του κηλικού σάκου από τα στοιχεία του σπερματικού τόνου.Αποδίδουν δε αυτή την διαπίστωση στην δράση της κυκλοφορούσας μητρικής προγεστερόνης στο αίμα του ΠΝ. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ φηση

Μετά από την ενδελεχή αναδίτης πρόσφατης βιβλιογραφίας,

Γαληνός 57, 2

παρατίθενται στην παρούσα ανασκοπική μελέτη, με διεξοδικότητα, τεκμηριωμένες απαντήσεις σχετικά με τα παραμένοντα ζητήματα στα πλαίσια της αντιμετώπισης της βουβωνοκήλης στα πρόωρα νεογνά . Τέτοια – παραμένοντα – ζητήματα είναι ο ενδεικνυόμενος χρόνος ασφαλούς αντιμετώπισης (minimum Post Conceptional Age- PCA), η επιλογή της αναισθησίας (γενική, επισκληρίδια ή συνδυασμός αυτών), η αναγκαιότητα ετερόπλευρης διερεύνησης σε μονόπλευρη εντόπιση της βουβωνοκήλης - η ελαχιστοποίηση της πιθανότητας ανάπτυξης μετεγχειρητικής άπνοιας (MA) και τέλος η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου (κλασσική ή λαπαροσκοπική ). ΧΡΟΝΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Η επιλογή του κατάλληλου χρόνου για την εγχειρητική αποκατάσταση της ΒΚ αποτελεί πεδίο διχογνωμιών. Η πρώιμη αντιμετώπιση εγκυμονεί κινδύνους επιπλοκών (διεγχειρητικών ή μετεγχειρητικών) αλλά και επιδείνωσης της υφιστάμενης παθολογίας του νεογνού. Η καθυστερημένη αντιμετώπιση εγκυμονεί τον κίνδυνο της περίσφιξης και των επιπτώσεων αυτής στο προσπίπτον περιεχόμενο, στον σύστοιχο όρχι αλλά και στην δυναμική αποσταθεροποίηση του νεογνού από την βαρεία κατάσταση που θα προκύψει. Ουσιαστικά έχουν διαμορφωθεί 2 τάσεις σχετικά με τον καταλληλότερο χρόνο για την διενέργεια της επέμβασης, αυτή της πρώιμης παρέμβασης και αυτή της καθυστερημένης. Οι θιασώτες της πρώιμης παρέμβασης θεωρούν ότι η αντιμετώπιση της ΒΚ πρέπει να γίνεται πριν την έξοδο του νεογνού από την ΜΕΝΝ.

59

Αντίθετα οι υποστηρικτές της όψιμης παρέμβασης θεωρούν ότι η επέμβαση πρέπει να γίνεται μεταγενέστερα, όταν θα έχει περιορισθεί ουσιαστικά η πιθανότητα των επιπλοκών από την γενική αναισθησία . Σχετικά με την επιλογή της πρώιμης αντιμετώπισης αναπτύχθηκαν 2 επιμέρους απόψεις. Με βάση την πρώτη η αντιμετώπιση της ΒΚ πρέπει να γίνεται σχετικά σύντομα και εντός της 1ης εβδομάδας από την διάγνωση της ΒΚ. Με βάση την συντηρητικότερη εκδοχή η αντιμετώπιση της ΒΚ πρέπει να γίνεται λίγο πριν εξέλθει το ΠΝ από το νοσοκομείο. Οι Antonoff MB και συν., επεξεργάσθηκαν τις σχετικές απαντήσεις που έδωσαν τα μέλη της αμερικανικής εταιρείας χειρουργών παίδων (9). Από τις ξεκάθαρες απαντήσεις προέκυψε ότι το 63% των παιδοχειρουργών θα διενεργούσε την επέμβαση λίγο πριν την έξοδο του ΠΝ από την Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών ( ΜΕΝΝ), το 5% θα την πραγματοποιούσε σύντομα μετά την διάγνωση και το 18% όταν η PCA εξασφάλιζε τον μικρότερο δυνατόν εγχειρητικό κίνδυνο. Εφόσον το ΠΝ είχε εξέλθει από το νοσοκομείο και εκδήλωνε την ΒΚ τότε το 53% των παιδοχειρουργών θα την αντιμετώπιζε πολύ σύντομα ενώ το 27% θα την αντιμετώπιζε αργότερα ώστε να συμπληρωθούν οι 53 εβδομάδες διορθωμένης βρεφικής ηλικίας του ΠΝ. Σε αναδρομική μελέτη των Vaos G και συν.(3) αξιολογήθηκαν τα αποτελέσματα μετά την αντιμετώπιση της ΒΚ σε νοσηλευόμενα σε ΜΕΝΝ ΠΝ τα οποία διαχωρίστηκαν σε 2 ομάδες με βάση τον χρόνο της αντιμετώπισης από την διάγνωση. Στην ομάδα Α (βραχείας αναμονής, μικρότερης της μιας εβδομάδας από την διάγνωση της ΒΚ) περιλαμ-

60

Γαληνός 57, 2

βάνονταν 25 ΠΝ ηλικίας 28-35 εβδομάδων. Στην ομάδα Β ( μεγαλύτερης από 7 ημέρες αναμονή από την διάγνωση της ΒΚ) περιλαμβάνονταν 16 ΠΝ ηλικίας 30,55 εβδομάδων. Υπήρξαν 12 επεισόδια περίσφιξης τα οποία επιμερίζονταν σε 3/25 στην ομάδα Α(12%) και σε 9/16 στην ομάδα Β(56%). Μετεγχειρητική άπνοια ανέπτυξαν 6/41 ασθενείς: από αυτούς οι 4/25 ανήκαν στην ομάδα Α και οι 2/16 στην ομάδα Β. Υπήρξαν 5/41 υποτροπές από τις οποίες οι 1/25 στην ομάδα Α και οι 4/16 στην ομάδα Β. Τέλος ορχική ατροφία διαπιστώθηκε σε 4 περιπτώσεις, η 1/25 στην ομάδα Α ενώ οι 3/16 στην ομάδα Β. Επομένως καθυστερώντας την αντιμετώπιση ο κίνδυνος της περίσφιξης αυξάνεται δραματικά κατά 4,7 φορές. Σαν συμπέρασμα προτείνεται η ΒΚ σε ΠΝ να αντιμετωπίζεται όσο το δυνατόν νωρίτερα από την διάγνωση. Σε αντίθετο μήκος κύματος οι Crankson S J και συν.(4) αντιμετώπισαν πρώιμα 84 ΠΝ με ΒΚ. Με βάση τον χρόνο της επέμβασης τα περιστατικά ταξινομήθηκαν σε 2 ομάδες την ομάδα Α αποτελούμενη από 23 ΠΝ με συνολική ηλικία από την αρχή της εμβρυικής ζωής (PCA) 39,5 ± 3,05 εβδομάδες, τα οποία αντιμετωπίσθηκαν προ της εξόδου από την ΜΕΝΝ και την ομάδα Β αποτελούμενη από τα υπόλοιπα 61 ΠΝ με PCA 66,5 ± 42,73 εβδομάδες, τα οποία είχαν εξέλθει από την ΜΕΝΝ και επανεισάχθηκαν στο νοσοκομείο. Τα ΠΝ της ομάδας Α πληρούσαν ουσιαστικά τα κριτήρια για έξοδο από την ΜΕΝΝ όπως : 1)είχαν σωματικό βάρος μεγαλύτερο των 1750 γραμμαρίων 2)δεν εκδηλώθηκε επεισόδιο άπνοιας τις προηγούμενες 7 ημέρες 3)δεν λαμβάνει το ΠΝ οξυγόνο ή θεοφυλλίνη για τουλάχιστον 3 24ωρα

4)σιτίζεται από το στόμα και βρίσκεται σε θετικό ισοζύγιο και τέλος 5)είναι σε θέση να διατηρεί σταθερές τις ζωτικές παραμέτρους , χωρίς υποστήριξη. Σε κανένα περιστατικό και των 2 ομάδων δεν υπήρξε περίσφιξη της ΒΚ, ούτε επεισόδιο ΜΑ. Από τα 61 ΠΝ της ομάδας Β τα 47 (77%) εξήλθαν από το νοσοκομείο την ημέρα της επέμβασης (day surgery) ενώ τα υπόλοιπα 14 ΠΝ (23%) παρέμειναν για νοσηλεία. Προτείνουν λοιπόν ότι η ΒΚ πρέπει να αντιμετωπίζεται λίγο πριν την έξοδο του ΠΝ από την ΜΕΝΝ. Με αυτή την φιλοσοφία εξασφαλίζεται η καλύτερη δυνατή κατάσταση του ΠΝ, χωρίς ουσιαστικά να αυξάνεται τόσο η πιθανότητα περίσφιξης όσο η εκδήλωση ΜΑ. Οι Lautz T B και συν. (8) αντιμετώπισαν 1123 ΠΝ με ΒΚ .Η επίπτωση της περίσφιξης στα νοσηλευόμενα ΠΝ ήταν 16%. Η πιθανότητα της περίσφιξης στα ΠΝ με μεγάλο σωματικό βάρος σε σχέση με την ηλικία (LWG) ήταν 56% έναντι του 12% στα ΠΝ με χαμηλό σωματικό βάρος σε σχέση με την ηλικία (SWG). Παρατήρησαν λοιπόν ότι η επίπτωση της περίσφιξης αυξάνεται προϊόντος του χρόνου (9% σε PCA 36-39 εβδομάδες έναντι 21% σε PCA>40 εβδομάδες).Με την καθυστέρηση της επέμβασης κατά ένα μήνα περίπου αυξάνει ο κίνδυνος της περίσφιξης 2,33 φορές. Καταλήγοντας επισημαίνουν την αναγκαιότητα της πρώιμης αποκατάστασης της ΒΚ. Οι Takahashi A και συν.(10) διενήργησαν 14 κηλεκτομές σε ΠΝ πρώιμα - πριν την έξοδο τους από την ΜΕΝΝ- και 33 όψιμα - μετά την έξοδο τους από την ΜΕΝΝ -. Στην συνέχεια συνέκριναν τα αποτελέσματα αυτών των 2 ομάδων με μια 3η ομάδα αποτελούμενη

Γαληνός 57, 2

από 52 τελειόμηνα νεογνά (ΤΝ). Δυσχέρεια αφύπνισης μετά το πέρας της επέμβασης παρατηρήθηκε σε 4/47 ΠΝ και σε κανένα από τα ΤΝ. Ιατρογενής κρυψορχία παρατηρήθηκε σε 2/47 ΠΝ και σε 1/52 ΤΝ. Με την στατιστική ανάλυση των επιπλοκών θεωρούν ότι οι διαφορές δεν είναι στατιστικά σημαντικές συμπερασματικά δηλώνουν ότι είναι προτιμότερη η όψιμη αντιμετώπιση της ΒΚ στα ΠΝ. Οι Lee S L και συν. (11) διενήργησαν προγραμματισμένα 172 κηλεκτομές σε ΠΝ, με μέση ηλικία 30,7 εβδομάδες και μέσο σωματικό βάρος 1,428 Kg. Κατά τον χρόνο της επέμβασης η μέση PCI ήταν 46,6 εβδομάδες και το μέσο βάρος 3,688 Kg. 35/172 ΠΝ εξήλθαν από την ΜΕΝΝ με διαγνωσθείσα βουβωνοκήλη και επανήλθαν για την διενέργεια προγραμματισμένης κηλεκτομής, χωρίς να συμβεί κανένα επεισόδιο περίσφιξης στο ενδιάμεσο χρονικό διάστημα. Δεν υπήρξε δε κανένα επεισόδιο μετεγχειρητικής άπνοιας. Υπήρξαν συνολικά 8/172 (4,6%) επεισόδια περίσφιξης από τα οποία τα 3 αφορούσαν την πρώτη εκδήλωση της ΒΚ και τα υπόλοιπα 5 συνέβησαν μετά την αρχική διάγνωση αλλά πριν την έξοδο του ΠΝ από την ΜΕΝΝ. Σε 45/172 ΠΝ η κηλεκτομή διενεργήθηκε προ της εξόδου από την ΜΕΝΝ. Σε αυτά τα ΠΝ παρατηρήθηκε παρατεταμένη νοσηλεία μετεγχειρητικά κατά 2-51 ημέρες (ΜΟ: 8 ημέρες). Επίσης στο 13% της ίδιας υποομάδας καθυστέρησε για τουλάχιστον 48 ώρες μετεγχειρητικά ο απογαλακτισμός . Κατά την εκτίμηση τους ο κίνδυνος περίσφιξης της ΒΚ είναι μικρότερος από τις παλαιότερες αναφορές ενώ η πρώιμη αντιμετώπιση της ΒΚ συνεπάγεται παρατεταμένη μετεγχειρητικά νοσηλεία.

61

ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Μια σημαντική εξέλιξη που πρέπει να καταγραφεί είναι η εφαρμογή της ραχιαίας αναισθησίας στα ΠΝ, περιορίζοντας ουσιαστικά – τουλάχιστον κατά 66% – τον κίνδυνο της μετεγχειρητικής άπνοιας (ΜΑ). Θεωρείται αποτελεσματική αναφορικά με την επίτευξη - τόσο διεγχειρητικά όσο μετεγχειρητικά - αναλγησίας χωρίς να ευθύνεται για την ανάπτυξη ΜΑ, βραδυκαρδίας ή αποκορεσμού ενώ δεν απαιτείται υποστήριξη της αναπνοής μετεγχειρητικά. Η επισκληρίδια αναισθησία δεν μπορεί όμως να εφαρμοσθεί στις λαπαροσκοπικές μεθόδους αποκατάστασης της βουβωνοκήλης . Σε μελέτη των Frumiento C και AbaijanJ (12) επιχειρήθηκε η συσχέτιση της επίπτωσης του είδους της αναισθησίας με την πιθανότητα εκδήλωσης ΜΑ. Διενήργησαν λοιπόν ραχιαία αναισθησίαστα πλαίσια αντιμετώπισης της ΒΚ- σε 262/269 ΠΝ με μέσο σωματικό βάρος 1,688 Kg, μέση διάρκεια κύησης 32 και μέση PCA 43,7 εβδομάδες αντίστοιχα Σε 153/262 ΠΝ αναφέρονταν ιστορικό επεισοδίων άπνοιας. Σε 206/262 ασθενείς (78,6%) δεν χρειάσθηκε επιπλέον αναισθησιολογική παρέμβαση για την ολοκλήρωση της επέμβασης, η οποία διήρκησε κατά μέσο όρο 26,3 λεπτά. Αντίθετα στα υπόλοιπα 56 (21,4 %) ΠΝ ήταν αναγκαία η διενέργεια πρόσθετης αναισθησίας : σε 6 γενική αναισθησία, σε 12 τοπική και σε 4 περιοχική. ΜΑ διαπιστώθηκε σε 13/262 ΠΝ( 4,9%), χωρίς να ανήκει σε αυτά κανένα ΠΝ που είχε εκδηλώσει προεγχειρητικά άπνοια. Κατέληξαν λοιπόν στις εξής διαπιστώσεις: 1) η επίπτωση της ΜΑ είναι χαμηλότερη από αυτή που πιστευόταν κατά το

62

Γαληνός 57, 2

παρελθόν δηλαδή 4,9% έναντι 10-30%.

2) στην ομάδα με χαμηλό κίνδυνο για ανάπτυξη ΜΑ (μέσο βάρος 2091 Kg, μέση διάρκεια κύησης 33 εβδομάδες και μέση PCA 44, 3 εβδομάδες) μπορεί να εφαρμοσθεί η τακτική της εξόδου από το νοσοκομείο κατά την ημέρα της επέμβασης (out patient basis).

3) διενεργώντας ραχιαία αναισθησία σε ΠΝ με αυξημένο κίνδυνο ΜΑ, αυτός ο κίνδυνος παραμένει μεγάλος όταν χορηγηθεί κεταμίνη. Εφόσον όμως η επισκληρίδια αναισθησία δεν συνδυασθεί με την χορήγηση κεταμίνης τότε ο κίνδυνος της ΜΑ είναι μηδαμινός. Η «απάντηση» της γενικής αναισθησίας μπορεί όμως να προκύψει μέσα από την κατασκευή νέων αναισθητικών φαρμάκων τα οποία μεταβολίζονται ταχέως. Πιθανόν όμως θα διατηρηθούν οι επιφυλάξεις τόσο ως προς την νευροτοξικότητα αυτών των αναισθητικών - σχετικά με τις δυνητικές επιπτώσεις των αναισθητικών φαρμάκων στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο - όσο και για τον κίνδυνο της ΜΑ, τουλάχιστον μέχρι να είναι διαθέσιμα δημοσιευμένα αποτελέσματα από μεγάλες σειρές. ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟ ή ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΑ; Σχετικά με την ενδεικνυόμενη τεχνική αντιμετώπισης της βουβωνοκήλης δεν υπάρχει ομοφωνία καθώς έχουν καταγραφεί -με διεξοδικότητα - τα επιχειρήματα αναφορικά με τα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα κάθε επιλογής . Οι θιασώτες της λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης τονίζουν την δυνατότητα της ταυτόχρονης διερεύνησης του

ετερόπλευρου βουβωνικού πόρου, περιορίζοντας έτσι την ανάγκη για 2η επέμβαση μεταγενέστερα. Θεωρούν επίσης ότι είναι πολύ μικρότερος ο κίνδυνος τραυματισμού των δομών του σπερματικού τόνου, σε σύγκριση με την κλασσική μέθοδο. Οι επιφυλάξεις σχετικά με την επιλογή της λαπαροσκοπικής μεθόδου είναι (13): -η δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου μπορεί να επιβαρύνει τους ανώριμους πνεύμονες των προώρων -η πολύ μικρή σε διαστάσεις περιτοναϊκή κοιλότητα που περιορίζει το εύρος των κινήσεων -μια εξωπεριτοναική επέμβαση ουσιαστικά μετατρέπεται σε διαπεριτοναική -απαιτείται γενική αναισθησία εν αντιθέσει με την ανοικτή μέθοδο που μπορεί να διενεργηθεί με επισκληρίδια αναισθησία, επιλογή που είναι ιδιαίτερα σημαντικά στα υψηλού κινδύνου ΠΝ -το υψηλότερο κόστος του εξοπλισμού και -η μεγαλύτερη καμπύλη εκμάθησης . Επιπρόσθετα για την διενέργεια της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης απαιτείται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ενώ δεν πλεονεκτεί ως προς το αισθητικό αποτέλεσμα. Αυτές οι γενικές επιφυλάξεις, παρά το γεγονός της αυξημένης πιθανότητας επιπλοκών από την αναισθησία κατά 512% δεν βρίσκουν σύμφωνους αρκετούς συγγραφείς σχετικά με την ενδεικνυόμενη επιλογή. Οι Esposito C και συν.(14) αντιμετώπισαν λαπαροσκοπικά 67 νεογνά με σωματικό βάρος μικρότερο ή ίσο των 3 Kg (μέσο σωματικό βάρος = 2,6Kg). Τα 15/67 δηλαδή το 22,3% προσήλθε με περίσφιξη. Σε 3 ασθενείς (4%) διαπιστώθηκε υποτροπή μετεγχειρητικά ενώ σε 12/47 (25,55%) αγόρια διαπιστώθηκε ιατρογενής άνοδος του όρχι .

Γαληνός 57, 2

Οι Turial S και συν. (15) αντιμετώπισαν λαπαροσκοπικά 147 νεογνά (100 αγόρια 47 κορίτσια) με σωματικό βάρος από 1,45- 5 Kg (μέσο βάρος 3,9 Kg) , που έπασχαν από ΒΚ. Από τα 147 τα 58(39,4%) ήταν ΠΝ. Τα 58 (39,4%) έπασχαν από περισφιγμένη ΒΚ . Η μέση διάρκεια κάθε αμφοτερόπλευρης επέμβασης ήταν 20 λεπτά, χωρίς να αναφερθούν χειρουργικές επιπλοκές. Κατά το διάστημα της μετεγχειρητικής παρακολούθησης διάρκειας 26 μηνών διαπιστώθηκαν 4/147 υποτροπές (2%), 5/100 (5%) περιπτώσεις ιατρογενούς κρυψορχίας ενώ δεν αναφέρεται περίπτωση ατροφίας όρχι. Η πιθανότητα υποτροπής της ΒΚ (linear regression analysis) θεωρείται αυξημένη (14.16%). Με βάση την γραμμική ανάλυση της πιθανότητας (regression analysis) αποδεικνύεται ότι όσο μικρότερο είναι το βάρος του νεογνού που υποβάλλεται σε λαπαροσκοπική διόρθωση της ΒΚ τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα της πρόκλησης ιατρογενούς κρυψορχίας. Χαρακτηριστικά για κάθε 1kg μικρότερου σωματικού βάρους ο κίνδυνος αυτός αυξάνει κατά 65%. Οι ChanI H και συν. (16) αντιμετώπισαν λαπαροσκοπικά 79 ΠΝ με ΒΚ (18 μονόπλευρα και 51 αμφοτερόπλευρα) χωρίς να αναφερθούν επιπλοκές. Ο μέσος χρόνος διάρκειας κάθε επέμβασης ήταν 46 λεπτά. Παρακολούθησαν δε μετεγχειρητικά αυτά τα παιδιά για 7 έτη και διαπίστωσαν 1 υποτροπή. Οι Pastore V και Bartoli F (17) αντιμετώπισαν λαπαροσκοπικά 28 ΠΝ με ΒΚ χωρίς να αναφερθούν διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές. Ο μέσος χρόνος διάρκειας κάθε επέμβασης ήταν 30 λεπτά για την μονόπλευρη βουβωνοκήλη και 41 λεπτά για την αμφοτερόπλευρη. Στο μέσο διάστημα μετεγχειρητικής

63

παρακολούθησης διάρκειας 21 μηνών, δεν αναφέρθηκαν υποτροπές της ΒΚ . Από την παράθεση των παραπάνω αντιπροσωπευτικών μελετών καταγράφεται : 1) αυξημένη επίπτωση επιπλοκών κατά την αναισθησία στις διενεργηθείσες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

2)αυξημένη πιθανότητα ιατρογενούς κρυψορχίας , πιθανόν λόγω της έλξης που υφίσταται ο σπερματικός τόνος από την περίδεση του κηλικού σάκου στο ύψος του έσω βουβωνικού στομίου.

3) μηδενική πιθανότητα ανάπτυξης ορχικής ατροφίας του σύστοιχου με την ΒΚ όρχι. Αυτή η διαπίστωση όμως καλό είναι να αξιοποιηθεί με επιφύλαξη λόγω της μικρής διάρκειας μετεγχειρητικής παρακολούθησης των χειρουργημένων νεογνών . Όπως είναι γνωστό οι όρχεις από την γέννηση μέχρι τα 9 έτη της ζωής αναπτύσσονται με πολύ μικρό ρυθμό , σε αντίθεση με την προεφηβεία (10-18έτη) όταν οι διαστάσεις τους αυξάνουν από 24 φορές , λόγω της ενεργοποίησης του υποθαλαμο-υποφυσιο-γοναδικού άξονα . ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Κατά το παρελθόν η διερεύνηση της ετερόπλευρης βουβωνικής χώρας –σε μονόπλευρη ΒΚ επί ΠΝ –αποτελούσε μια πρακτική που την ακολουθούσαν αρκετοί χειρουργοί παίδων (18). Στο ζητούμενο αυτό επανήλθαν σχετικά πρόσφατα οι θιασώτες της λαπαροσκοπικής μεθόδου, καθώς αποτελεί ένα συγκριτικό πλεονέκτημα η δυνατότητα του ελέγχου και της ταυτόχρονης διόρθωσης της παθολογίας του ελυτροπεριτοναικού πόρου ετερόπλευρα. Η διενέργεια της

64

Γαληνός 57, 2

διερεύνησης της ετερόπλευρης βουβωνικής χώρας αυξάνει τον εγχειρητικό χρόνο αλλά και την πιθανότητα ιατρογενών κακώσεων στις δομές του σπερματικού τόνου. Η δε παράταση της επέμβασης μπορεί να αυξήσει το ενδεχόμενο της μετεγχειρητικής άπνοιας . Άλλωστε η βατότητα του ελυτροπεριτοναικού πόρου δεν συνεπάγεται οπωσδήποτε την ανάπτυξη ΒΚ μελλοντικά. Σε μια από τις μεγαλύτερες σειρές οι Steven M και συν. (19) αντιμετώπισαν 172 ΠΝ με ΒΚ (162 άρρενα και 10 θήλεα) με μέση διάρκεια κύησης 31 εβδομάδες ( 2536,7) και μέση ηλικία κατά την επέμβαση 66,5 ημέρες (0-284 ημέρες) . Σε 32 ΠΝ (18,6%) διαπιστώθηκε προεγχειρητικά αμφοτερόπλευρη ΒΚ. Σε 18 ΠΝ(10,4%) η επέμβαση έγινε σε επείγουσα βάση λόγω περίσφιξης. Σε 77 ΠΝ έγινε διερεύνηση της ετερόπλευρης βουβωνικής χώρας (ομάδα Α) ενώ σε 63 ΠΝ δεν έγινε (ομάδα Β). Από τους 63 μικρούς ασθενείς της ομάδας Β οι 9 (14,3%) ανέπτυξαν μετάχρονα ΒΚ ετερόπλευρα. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση διήρκεσε από 33 ημέρες μέχρι 5,5 έτη (ΜΟ 2,83 έτη) ενώ ο μέσος χρόνος εκδήλωσης της ετερόπλευρης ΒΚ ήταν 24 ημέρες. Παρατήρησαν επίσης ότι δεν ισχύει η κλασσική άποψη ότι εφόσον η μονόπλευρη ΒΚ εντοπίζεται αριστερά τότε υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα εκδήλωσης δεξιάς ΒΚ. Διαπίστωσαν λοιπόν ακριβώς το αντίθετο. Στο δια ταύτα οι συγγραφείς δεν προτείνουν σε ΠΝ τη διενέργεια της διερεύνησης της ετερόπλευρης βουβωνικής χώρας, όταν αντιμετωπίζεται μονόπλευρη ΒΚ . Οι Marulaiah M και συν. (20) διενήργησαν μια προοπτική μελέτη ώστε να εκτιμήσουν την αναγκαιότητα της

διερεύνησης της βουβωνικής χώρας ετερόπλευρα, στα πλαίσια αντιμετώπισης μονόπλευρης ΒΚ σε 105 πρόωρα (ομάδα Α) και σε 161 τελειόμηνα νεογνά (ομάδα Β). Το 10% της ομάδας Α και το 6% της ομάδας Β εκδήλωσαν μετεγχειρητικά αμφοτερόπλευρη ΒΚ. Συμπέραναν λοιπόν ότι δεν προέκυψε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επίπτωση της αμφοτερόπλευρης ΒΚ ανάμεσα στις 2 ομάδες , με εξαίρεση τα πολύ μικρά για την ηλικία κύησης νεογνά (VSGA) και τα ΠΝ που αντιμετωπίσθηκαν πρώιμα . Ως εκ τούτου δεν προτείνουν την συστηματική διερεύνηση της ετερόπλευρης βουβωνικής χώρας . Συμπερασματικά αξίζει να τονισθούν τα εξής : 1)η πιθανότητα περίσφιξης της ΒΚ στα ΠΝ δεν είναι τόσο μεγάλη όσο πιστεύονταν κατά το – σχετικά πρόσφατο – παρελθόν καθώς κυμαίνεται στο 10-11% και όχι στο 30% (21,22).

2)η παραμονή ανοικτού του ελυτροπεριτοναικού πόρου δεν σημαίνει ότι θα αναπτυχθεί μελλοντικά ΒΚ.

3)εκτός από τις δυνητικές επιπλοκές που συνεπάγεται η χρονική παράταση της κύριας επέμβασης δεν πρέπει να διαλάθει η αυξημένη πιθανότητα ιατρογενών κακώσεων των δομών του σπερματικού τόνου στα πλαίσια αντιμετώπισης ΒΚ σε ΠΝ .Η κάκωση του σπερματικού πόρου εκτιμάται στο 0,2-1,6% (23,24) ενώ η ορχική ατροφία στο 2-30% (25).

4) μετά την αντιμετώπιση μονόπλευρης ΒΚ σε ΠΝ ο χειρουργός παίδων πρέπει να παρακολουθεί περιοδικά και σε μικρά μεσοδιαστήματα τον μικρό ασθενή, προκειμένου να διαγνωσθεί έγκαιρα η ανάπτυξη ετερόπλευρης ΒΚ.

5)είναι σαφές ότι θα έχει καταλυτική συμβολή στο τεθέν ζήτημα αναφορικά με

Γαληνός 57, 2

την αναγκαιότητα της ετερόπλευρης διερεύνησης η δημοσίευση μελετών (MARCH Trial) στις οποίες καταγράφονται τα απώτερα αποτελέσματα λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης της ΒΚ σε ΠΝ (Minimal Access Repair of Contralateral Hernias) . ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ Με τον όρο άπνοια ορίζεται η διακοπή της αναπνοής για 15 δευτερόλεπτα τουλάχιστον ή λιγότερο εφόσον όμως συνοδεύεται από βραδυκαρδία και ωχρότητα. Η άπνοια θεωρείται σοβαρή όταν προκαλεί αποκορεσμό (Sat O2 <85% ή είναι απαραίτητη η εφαρμογή ειδικής για την άπνοια μάσκας (apnea mask) για την υποστήριξη του ΠΝ. Παραμένει σημαντικό πρόβλημα ο κίνδυνος της μετεγχειρητικής άπνοιας (ΜΑ) και βραδυκαρδίας, αν και η δυνατότητα υποστήριξης των ΠΝ σε ΜΕΝΝ κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο έχει περιορίσει τις επιπτώσεις της. Με βάση τις κλασσικές βιβλιογραφικές αναφορές η επίπτωση της μετεγχειρητικής άπνοιας σε ΠΝ που υποβάλλονται σε αποκατάσταση ΒΚ φθάνει στο 49% των περιπτώσεων (12,26). Σε πρόσφατες όμως μελέτες η πιθανότητα αυτή καταγράφεται στο 5% των περιπτώσεων, δηλαδή μικρότερη κατά 10 φορές (12). Αυτή η εξέλιξη αποδίδεται κυρίως στην πρόοδο της αναισθησιολογίας. Διαπιστώνεται όμως ότι η χορήγηση ναρκωτικών αναλγητικών, η γενική αναισθησία καθώς και ο παρατεινόμενος χρόνος της επέμβασης μπορεί να αυξήσει την επίπτωση της ΜΑ. Με βάση λοιπόν τις πλέον πρόσφατες αναφορές διαπιστώνεται ότι η πιθανότητα

65

εκδήλωσης ΜΑ είναι αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας και της PCA του ΠΝ.

Oι Walther-Larsen S και Rasmussen LS (27) σε δημοσιευθείσα μετα-ανάλυση εκτίμησαν ότι τα ΠΝ με PCA< 46 εβδομάδων πρέπει να παρακολουθούνται μετεγχειρητικά για τουλάχιστον 12 ώρες. Αντίθετα στα ΠΝ με PCA μεταξύ 46 και 60 εβδομάδων η ένδειξη στενής παρακολούθησης μετεγχειρητικά πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται στον ενδεχόμενο κίνδυνο ανάπτυξης ΜΑ συνέπεια συνυπαρχουσών παθήσεων. Επιπρόσθετα προτείνουν την προληπτική χορήγηση καφεΐνης (10mg/KΒΣ), προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα επεισοδίου ΜΑ. Οι Murphy JJ και συν. (28) αντιμετώπισαν χειρουργικά 126 ΠΝ με ΒΚ 6/126 (4,8%) ανέπτυξαν ΜΑ. Η ΜΑ εκδηλώθηκε είτε πρώιμα δηλαδή μέσα στις πρώτες 6-13 ώρες (ΜΟ 11 ώρες) είτε σχετικά όψιμα δηλαδή μέσα στις πρώτες 13-56 ώρες (24 ώρες) από το πέρας της επέμβασης. Προσδιόρισαν παράλληλα τους δυνητικούς παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση της ΜΑ όπως η αναφορά επεισοδίων άπνοιας προεγχειρητικά, η μεγάλη προωρότητα (lower gestational age), το χαμηλό βάρος γέννησης (SGA), η βρογχοπνευμονική δυσπλασία, η ενδοκοιλιακή αιμορραγία (intraventricular hemorrhage), ο ανοικτός αρτηριακός πόρος, η ανάγκη για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής προεγχειρητικά, η αναιμία και τέλος οι αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο προεγχειρητικά. Πιστεύουν ότι τα σύγχρονα εισπνεόμενα αναισθητικά φάρμακα συνέβαλαν στο να περιορισθεί η πιθανότητα εκδήλωσης της ΜΑ. Πρότειναν δε την στενή παρακολούθηση των υψηλού κινδύνου χειρουργημένων ΠΝ για όλο το υπόλοιπο 24ωρο.

66

Γαληνός 57, 2

Οι Ozdemir T και Arkan A (29) αντιμετώπισαν χειρουργικά 428 ΠΝ με ΒΚ. Με βάση την PCA τα ταξινόμησαν σε 2 ομάδες: την ομάδα Α (191 ΠΝ) με PCA<45 εβδομάδες και την ομάδα Β με PCA μεταξύ 45 και 60 εβδομάδων. Η επίπτωση της ΜΑ στην ομάδα Α ήταν 4,7 % ενώ στην ομάδα Β ήταν 0,8% δηλαδή κατά 6 φορές μεγαλύτερη στην ομάδα Α. Οι κυριότερες αιτίες για την ανάπτυξη ΜΑ στα ΠΝ της ομάδας Β ήταν η αναιμία, η νεκρωτική εντεροκολίτιδα και η βρογχοπνευμονική δυσπλασία. Τα συμπεράσματα στα οποία κατέληξαν είναι τα εξής : 1)απαιτείται στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση (overnight monitoring) σε όλα τα ΠΝ με PCA<45εβδομάδων καθώς και σε αυτά με PCA>45 εβδομάδων, όταν συντρέχουν οι προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου 2)ο κίνδυνος της ΜΑ διαρκεί 12-18 ώρες 3)τα ΠΝ με χαμηλό κίνδυνο για ανάπτυξη ΜΑ πρέπει να παρακολουθούνται μετεγχειρητικά για 6 ώρες και μετά – εφόσον δεν αλλάξουν τα δεδομένα – μπορούν να εξέλθουν από το νοσοκομείο. Οι Laituri CA και συν.(26) αντιμετώπισαν χειρουργικά 363 ΠΝ με ΒΚ. Με βάση την PCA τα ταξινόμησαν σε 3 ομάδες, την Α (23 ΠΝ με PCA<40 εβδομάδες), την Β (244 ΠΝ με PCA μεταξύ 40 και 49 εβδομάδων ) και τέλος την Γ (96 ΠΝ με PCA>50 εβδομάδων). Διαπίστωσαν ότι όσο μικρότερη είναι η PCA του ΠΝ τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εκδήλωσης ΜΑ. Πιο συγκεκριμένα αυτή η πιθανότητα προσδιορίσθηκε στο 44% στην ομάδα Α, στο 21% στην ομάδα Β και στο 16% στην ομάδα Γ. Πρότειναν την στενή παρακολούθηση των χειρουργημένων ΠΝ για όλο το υπόλοιπο 24ωρο στα ΠΝ με PCA<50 εβδομάδων.

Οι Crankson SJ και συν. (4) πιστεύουν ότι η αντιμετώπιση της ΒΚ σε ΠΝ με LCA>47 εβδομάδων μπορεί να γίνει ασφαλώς χωρίς να απαιτηθεί νοσηλεία (day surgery). Οι Lee SL και συν. (11) προτείνουν να αντιμετωπίζεται χωρίς νοσηλεία η ΒΚ σε ΠΝ με PCA>41 εβδομάδων.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ Λόγω των παραπάνω δεδομένων έχουν αναπτυχθεί ουσιαστικά 2 τάσεις για την αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης στα πρόωρα. Σύμφωνα με την πρώτη τάση συνιστάται στους γονείς η αποκατάσταση μιας βουβωνοκήλης πριν την έξοδο του ΠΝ από το νεογνολογικό τμήμα ενώ σύμφωνα με την δεύτερη το παιδί εξέρχεται από το νοσοκομείο και η βουβωνοκήλη αντιμετωπίζεται εκλεκτικά σε δεύτερο χρόνο. Η στρατηγική αυτή πρέπει να συζητιέται διεξοδικά με τους γονείς οι οποίοι πρέπει να αποφασίζουν τελικά . Όμως όταν πρόκειται για συμπτωματική βουβωνοκήλη ή όταν το περιεχόμενο της ανατάσσεται με δυσκολία ή η συνεργασία με τους γονείς είναι δυσχερής είτε τέλος δεν υπάρχει δυνατότητα σύντομης πρόσβασης στο ειδικό κέντρο τότε πρέπει να επιλέγεται η διόρθωση της βουβωνοκήλης προ της εξόδου του πρόωρου νεογέννητου από το νεογνολογικό τμήμα .

Γαληνός 57, 2

ABSTRACT Patoulias I, Farmakis K., Patoulias D, Kalogirou M.S, Marantelou P, Papakrivou E, Mandona I, Feidantsis Th.: Inguinal hernia management in preterm infants : the remaining issues. Galenus: 2016:57:057-068 We define as preterm any newborn with less than 37 weeks of gestation. The incidence of inguinal hernia is 1-4.4% at full term neonates and older children. In preterm newborns it is importantly more often with an incidence that raises up to 30%. In this retrospective study, after carefully searched the recent literature, we demonstrate evidence based answers over the various questions concerning the optimal treatment of inguinal hernias at preterm neonates. Such questions are the proper time of intervention, the choice of anesthesia, the necessity for contralateral investigation in case of an ipsilateral hernia, the prevention of post-operative apnea and the choice between classical and laparoscopic techniques.

Keywords: Preterm infant, inguinal hernia, postoperative apnea, operative complications , timing for operation

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Lloyd DA, Rintala R (1998) Inguinal hernia and hydrocele. In: O’Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran

67

AG (eds) Pediatric surgery. Mosby, St Louis, pp 1071–1086 2. Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydroceles.

Semin Pediatr Surg. 2007;16:50–7 3. Vaos G, Gardikis S, Kambouri K, Sigalas I, Kourakis G, Petoussis G. Optimal timing for repair of an inguinal hernia in premature infants. Pediatr Surg Int. 2010;26:379–85.

4. Stanley John Crankson, Khalil Al Tawil,1 Mohammad Al Namshan, et al Management of inguinal hernia in premature infants: 10-year experienceJ Indian Assoc Pediatr Surg. 2015 20(1): 21–24.

5. Uemera S, Woodward A, Amenera R et al .Early repair of inguinal hernia in premature babies. Pediatr Surg Int 1999 15:36–9 6. Steward DJ. Preterm infants are more prone to complications following minor surgery than are term infants.

Anesthesiology. 1982;56:304–306.

7. Vogels HD, Bruijnen CJ, Beasley SW. Predictors of recurrence after inguinal herniotomy in boys. Pediatr Surg Int. 2009;25:235–8.

8. Lautz TB, Raval MV, Reynolds M. Does timing matter? A national perspective on the risk of incarceration in premature neonates with inguinal hernia.J Pediatr.2011; 158: 573 - 7.

9. Antonoff MB, Kreykes NS, Saltsman DA, Acton RD :American Academy of Pediatrics Section on Surgery hernia survey revisited .J Pediatr Surg 2005 40(6):100914.

10. Takahashi A, Toki F, Yamamoto H, Otake S, Oki Y, Kuwano H. Outcomes of herniotomy in premature infants: recent 10 year experience. Pediatr Int. 2012; 54: 491 - 5.

11. Lee SL, Gleason JM, Sydorak RM. A critical review of premature infants with inguinal hernias: optimal timing of repair, incarceration risk, and postoperative apnea.

J Pediatr Surg. 2011; 46: 217 - 20..

12. Frumiento C, Abaijan J. Spinal anesthesia for preterm infants undergoing inguinal hernia repair. Arch Surg. 2000;135:445– 451.

68

Γαληνός 57, 2

13. V Raveenthiran: Controversies Regarding Neonatal Inguinal Hernia J Neonat Surg.

2014 10; 3(3): 31-4 14. Esposito C1, Turial S, Escolino M, Giurin I, Alicchio F, Enders J, Krause K, Settimi A, Schier F:Laparoscopic inguinal hernia repair in premature babies weighing 3 kg or less. Pediatr Surg Int. 2012 28(10):989-92.

15. Turial S1, Enders J, Krause K, Schier F. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in babies weighing 5 kg or less. Surg Endosc.

2011 25(1):72-8.

16. Chan IH, Lau CT, Chung PH, Chan KL, Lan LC, Wong KK, Tam PK. Laparoscopic inguinal hernia repair in premature neonates: is it safe? Pediatr Surg Int. 2013; 29: 327 - 30.

17. Pastore V, Bartoli F. Neonatal laparoscopic inguinal hernia repair a 3-year experience.

Hernia.Hernia. 2015 19(4):611-5.

18. Tackett LD, Breur CK, Luks FI et al : Incidence of contralateral inguinal hernia: a prospective analysis. J Pediatr Surg 1999 34:684–8 19. Steven M, Greene O, Nelson A, Brindley N. Contralateral inguinal exploration in premature neonates: is it necessary? Pediatr Surg Int. 2010; 26: 703 - 6.

20. Marulaiah M, Atkinson J, Kukkady A, Brown S, Samarakkody U. Is contralateral exploration necessary in preterm infants with unilateral inguinal hernia? J Pediatr Surg. 2006; 41: 2004 - 7 21. Marulaiah M, Atkinson J, Kukkady A et al : Is contralateral exploration necessary in preterm infants with unilateral inguinal hernia? J Pediatr Surg 2006 41:2004–7 22. MairiSteven , Owen Greene, Adam Nelson, Nicola Brindley :Contralateral inguinal exploration in premature neonates: is it necessary? Pediatr Surg Int 2010, 26( 7) : 703-6 23. Steigman C, Sotelo-Avila C, Weber T The incidence of spermatic cord structures in inguinal hernia sacs from male children.

Am J Surg Pathol1999 23(8):880–5 24. DehnerLP :Inguinal hernia in the male child: where the latest skirmish line has formed. Am J Surg Pathol1999 23(8):869– 87.

25. Walc L, Bass J, Rubin S et al .Testicular fate after inguinal hernia repair and

26.

27.

28.

29.

orchidopexy in patients under 6 months of age. J Pediatr Surg 1995 30:1195–7 Laituri CA, Garey CL, Pieters BJ, Mestad P, Weissend EE, Peter SD. Overnight observation in former premature infants undergoing inguinal hernia repair. J Pediatr Surg. 2012; 47: 217 - 20.

Walther-Larsen S, Rasmussen LS. The former preterm infant and riskof postoperative apnoea: recommendations for management. Acta Anesthsiol Scand.

2006;50:888–893 Murphy JJ, Swanson T, Ansermino M, Milner R. The frequency of apneas in premature infants after inguinal hernia repair: do they need overnight monitoring in the intensive care unit? J Pediatr Surg.

2008; 43: 865 - 8.

TunçÖzdemir ,AhmetArıkan :Postoperative apnea after inguinal hernia repair in formerly premature infants: impacts of gestational age, postconceptional age and comorbidities. Pediatr Surg Int. 2013 29(8): 801–804.

Ημερομηνία Υποβολής:25-05-2016 Ημερομηνία έγκρισης:17-06-2016 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας ΙωάννηςΠατουλιάς Μ. Αλεξάνδρου 3-β ΠεύκαΤΚ:57010 Τηλέφωνα: 2310-225083 ,6977-342118 E mail:patouliasjohn@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 2o, σελ. 069-088, 2016

ΡΗΞΗ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ (ΟΧΣ) ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΝΑΟΥΜ ΣΥΜΕΩΝ

Ανθυποσμηναγός Υγειονομικού - Ιατρός ΚΕΥΠΑ 251 ΓΝΑ - ΑΘΗΝΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Η περιγραφή της ανατομίας και της λειτουργίας των χιαστών και ειδικότερα του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου (ΟΧΠ). Η σφαιρική αναφορά στην αντιμετώπιση των ρήξεων του, αλλά και στη πρόληψη των κακώσεων. Πρόκειται για ανασκόπηση βιβλιογραφίας που περιλαμβάνει την περιγραφή της ανατομίας και της λειτουργίας των χιαστών και ειδικότερα του ΟΧΣ. Ειδικότερα αναφέρεται στην επιδημιολογία τραυματισμών του οπισθίου χιαστού, στους μηχανισμούς και στην ταξινόμηση των κακώσεών του, στην κλινική εικόνα και στην αντιμετώπιση των ρήξεων του, ενώ αναφορές γίνονται στη μετεγχειρητική περίοδο μετά την αποκατάσταση της ρήξης, αλλά και στην πρόληψη των κακώσεων.

Λέξεις κλειδιά: οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος, Δοκιμασία Lachman, οπίσθιο συρταροειδές σημείο

70

Γαληνός 57, 2

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η άρθρωση του γόνατος είναι μια από τις πιο πολύπλοκες αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος (αν όχι η πιο πολύπλοκη) όσον αφορά την κατασκευή και τη λειτουργία της. Καθημερινά, υφίσταται μεγάλες καταπονήσεις επειδή εκεί συνδέονται τα δύο μακρύτερα οστά του σκελετού, ο μηρός με την κνήμη, που λειτουργούν ως μοχλοβραχίονες. Για να επιτευχθεί το θαυμαστό αποτέλεσμα της πολύμορφης κίνησης του γόνατος απαιτείται η αυστηρή και λεπτομερής συνεργασία πολλών ανατομικών μορίων που συνιστούν την άρθρωση αυτή. Η άρθρωση του γόνατος είναι σχεδιασμένη για κίνηση και σταθερότητα, ενώ λειτουργικά συνεπάγεται την κίνηση της επιμήκυνσης και της βράχυνσης του κάτω άκρου (κίνηση κάμψης και έκτασης), έτσι ώστε να είναι σε θέση να ανυψώνει ή να χαμηλώνει το σώμα, καθώς επίσης και να κινεί την ποδοκνημική άρθρωση στο χώρο. Πρέπει να σημειώσουμε πως σε συνδυασμό με το ισχίο και το πόδι, υποστηρίζει το σώμα στην όρθια στάση και αποτελεί πρωταρχική λειτουργική μονάδα στις δραστηριότητες βάδισης, αναρρίχησης αλλά και της καθιστής θέσης. Παρά τη μεγάλη κινητικότητα, το γόνατο είναι σταθερό τόσο κατά την όρθια στάση, όσο και κατά την κίνηση και τούτο, παρά την επίδραση ισχυρών δυνάμεων που υφίσταται, λόγω του μεγάλου μήκους των οστών που συνδέει, τη δυσαρμοστία των αρθρικών επιφανειών τους και το μεγάλο εύρος των κινήσεών του. Αυτή η σταθερότητα της άρθρωσης ,αλλά και η ομαλή λειτουργία της, οφείλεται στους συνδέσμους, στο θύλακο, στους μηνίσκους, καθώς και στο ισχυρό μυϊκό σύστημα που την περιβάλλει. Οποιαδήποτε διαταραχή στους συν-

δέσμους αυτούς οδηγεί σε προοδευτική εκφύλιση και διαφοροποιεί την απόδοση όχι μόνο της άρθρωσης αλλά και ολόκληρης της κινητικής αλυσίδας του κάτω άκρου. Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος του γόνατος συγκεντρώνει μαζί με τον πρόσθιο, όλο και περισσότερο το ενδιαφέρον των χειρουργών. Αυτό οφείλεται στην αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ρήξεων αυτού, η οποία είναι αποτέλεσμα τροχαίων ατυχημάτων, συμμετοχής μεγαλύτερου τμήματος του πληθυσμού σε αθλητικές δραστηριότητες αλλά και της ευκολότερης διάγνωσης της οπίσθιας αστάθειας, που αυτή η κάκωση προκαλεί. Παρ’ όλες όμως τις προσπάθειες που γίνονται για καλύτερη μελέτη του, υπάρχουν ακόμη αρκετές αμφισβητήσεις όσον αφορά τη σημασία την οποία έχει ο σύνδεσμος αυτός στη σταθερότητα του γόνατος, όπως και στον τρόπο αντιμετώπισης των κακώσεών του. Στο άρθρο αυτό, περιγράφεται η ανατομία και η λειτουργία των χιαστών και ειδικότερα του ΟΧΣ, γίνεται αναφορά στην επιδημιολογία τραυματισμών του οπισθίου χιαστού, στους μηχανισμούς και στην ταξινόμηση των κακώσεων του ΟΧΣ, στη κλινική εικόνα και στην αντιμετώπιση των ρήξεων του, ενώ αναφορές γίνονται στη μετεγχειρητική περίοδο μετά την αποκατάσταση της ρήξης, αλλά και στην πρόληψη των κακώσεων.

1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ Τέσσερις είναι οι κύριοι σύνδεσμοι που σταθεροποιούν την άρθρωση του γόνατος, οι δύο πλάγιοι σύνδεσμοι ( έσω και έξω πλάγιος) και οι δύο χιαστοί

Γαληνός 57, 2

σύνδεσμοι - ο πρόσθιος (Αnterior Cruciate Ligament «ACL») και ο οπίσθιος (Posterior Cruciate Ligament «PCL») που βρίσκονται στο κέντρο του γόνατος και περνούν διασταυρούμενοι σχηματίζοντας ένα Χ, εξ ου και η ονομασία «Χιαστός», από την κάτω αρθρική επιφάνεια του μηρού, την περιοχή των μηριαίων κονδύλων, στην άνω αρθρική επιφάνεια την κνήμης. Οι χιαστοί σύνδεσμοι συνδέουν το μηριαίο οστό με την κνήμη, βρίσκονται στο κέντρο της άρθρωσης και εμπεριέχονται κατά μεγάλο μέρος μέσα στη μεσοκονδύλια εντομή (1). Όταν η κνήμη στρέφεται προς τα έσω, ή ο μηρός προς το εξωτερικό μέρος, οι δυο σύνδεσμοι τείνουν να τυλιχτούν ο ένας γύρω από τον άλλο 2 ( Εικ. 1 )

Εικόνα-1: Ανατομικά στοιχεία γόνατος [http:/www.kneeanatomy.eu] [http://eureka.lib.teithe.gr:8080/handle/10184/435]

Ο οπίσθιος χιαστός εκφύεται από την πρόσθια μοίρα της μεσοκονδυλίου επιφάνειας του έσω μηριαίου κονδύλου πολύ κοντά προς την αρθρική του επιφάνεια και

71

καταφύεται στην οπίσθια μοίρα του οπίσθιου μεσογληνίου βόθρου της κνήμης, φέρεται προς τα εμπρός, άνω και έσω, περιστρέφεται ελαφρώς περί τον εαυτόν του. Η μηριαία του πρόσφυση έχει το σχήμα τμήματος κύκλου με τον επιμήκη άξονά της οριζόντιο. Ο σύνδεσμος είναι στενότερος στο μέσο διότι παίρνει ριπιδοειδή διάταξη περισσότερο προς τη μηριαία πρόσφυση και λιγότερο προς την κνημιαία. (Εικ. 2,3,4). Λίγο μετά την κνημιαία του πρόσφυση δίνει μικρή ταινία προς το οπίσθιο κέρας του έξω μηνίσκου, ενώ δεν έρχεται σε άμεση σχέση με τον έσω μηνίσκο. Σε στενή σχέση με τον οπίσθιο χιαστό φέρονται και οι δύο μηνισκομηριαίοι σύνδεσμοι του Humphry (πρόσθιος) και του Wrisberg (οπίσθιος). Και οι δύο εκφύονται από το οπίσθιο τμήμα του έξω μηνίσκου και αφού πορευθούν προσθίως (Humphry ) ή οπισθίως (Wrisberg) του οπισθίου χιαστού, κατάφύονται στη μεσοκονδύλιο επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου πολύ κοντά στη κατάφυση του τελευταίου. Και οι δύο σύνδεσμοι σπάνια υπάρχουν μαζί στο ίδιο γόνατο ενώ στο 70% περίπου των αρθρώσεων υπάρχει ο ένας από τους δύο. Όταν πάντως είναι παρόντες, το μέγεθός τους δεν είναι ευκαταφρόνητο και μπορεί να φθάσει σε διάμετρο ακόμα και το μισό της διαμέτρου του οπισθίου χιαστού συνδέσμου (3,4). Από ορισμένους συγγραφείς αναφέρεται πως ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι βραχύτερος και παχύτερος από τον πρόσθιο (5,6).

72

Γαληνός 57, 2

Εικόνα 2: O οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος (posterior cruciate ligament) και οι άλλοι σύνδεσμοι, όπως φαίνονται στην οπίσθια επιφάνεια του αριστερού γόνατος. [https://osteopathysingapore.files.wordpress.com/2015/05/kneeligaments.gif]

Εικόνα 4: Οπίσθια όψη αριστερού γόνατος σε έκταση [https://www.123rf.com/photo_21961100_posterior-view-of-theright-knee-in-extension.html ]

Οι μελέτες όμως των Girgis και συν.

(1975) (7) δεν επιβεβαίωσαν σημαντικές διαφορές. Αντίθετα φαίνεται ότι υπάρχει αξιοσημείωτη διαφορά μεταξύ των χιαστών συνδέσμων όσον αφορά την ισχύ, με σαφή υπεροχή του οπισθίου (8).

Εικόνα 3: Η πρόσθια όψη του αριστερού γόνατος. Αυτή η πρόσθια όψη του γόνατος δείχνει τρεις από τους τέσσερις συνδέσμους του. Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος σύνδεσμος δε φαίνεται γιατί είναι πίσω από τον πρόσθιο χιαστό. Οι τέσσερις σύνδεσμοι συνδέουν το μηριαίο οστό με το μεγαλύτερο τμήμα της κνήμης και συμβάλλουν στην σταθερότητα του γόνατος. [http://www.webmd.com/pain-management/knee-pain/ligamentsof-the-knee-anterior-front-view]

Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος συντίθεται από δύο λειτουργικές δέσμες, μία οπίσθιοέσω (PosteroMedial) και μία οπίσθιο-έξω (AnteroLateral). Η δεύτερη (AL) είναι παχύτερη, αποτελεί περίπου το 65% του μεγέθους του οπίσθιου χιαστού και κατά την κάμψη του γόνατος η πρώτη τείνεται ενώ η οπίσθια είναι χαλαρή. Οι περισσότεροι χειρουργοί επιδιώκουν την ανακατασκευή της οπίσθιο-έξω δέσμης λόγω του μεγαλύτερου μεγέθους και του σημαντικότερου λειτουργικού της ρόλου. Αντίθετα, η οπίσθια δέσμη (PM) είναι λεπτότερη, αποτελεί το 35% περίπου του μεγέθους του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Στην έκταση του γόνατος η οπισθιο-έξω

Γαληνός 57, 2

δέσμη χαλαρώνει, ενώ η οπίσθιο-έσω τείνεται. (9) . ( Εικόνα 5)

Εικόνα 5 [http://d3rzbccgedqypw.cloudfront.net/content/jbjsam/91/Supplement_2_Part_1/89/F8.large.jpg]

2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η σχετική σπανιότητα των τραυματισμών του οπισθίου χιαστού και η λεπτή διά-κριση των συμπτωμάτων καθιστούν δύσκολη την προσπάθεια των μελετητών να συλλέξουν ακριβή επιδημιολογικά στοιχεία αυτών των τραυματισμών σχετικά με την “επίπτωση”*(10) και τον “επιπολασμό”(11)*. Η επίπτωση των τραυματισμών του οπίσθιου χιαστού ποικίλλει ευρέως στη βιβλιογραφία και έχει αναφερθεί μια χαμηλή τιμή όπως 3% στο γενικό πληθυσμό καθώς και μια υψηλή τιμή όπως 37% στο σύνολο όλων των ασθενών που παρουσιάζουν αιμάτωμα στο γόνατο σε ένα σημαντικό κέντρο τραύματος (12,13,14). Σε πρόσφατη αναφορά, οι Schulz και συν. μελέτησαν το μηχανισμό του τραυματισμού σε 587 ασθενείς με διαπιστωμένη ανεπάρκεια του οπίσθιου χιαστού (15). Σε αυτήν την αναφορά , το τροχαίο τραύμα

73

(45.3%) και η βλάβη από αθλητικές δραστηριότητες (39.9%) ήταν οι κύριες αιτίες των τραυμάτων του οπίσθιου χιαστού, με το υπόλοιπο 12% να είναι αποτέλεσμα άλλων δραστηριοτήτων. Από τους ασθενείς που αξιολογήθηκαν σε αυτήν την μελέτη, 47.5% είχε υποστεί συνδυασμό συνδεσμικών κακώσεων. Άλλοι μελετητές που ασχολούνται με την αξιολόγηση των αιτίων των τραυματισμών, που σχετίζονται με τον αθλητισμό, έχουν διαπιστώσει ότι οι αθλητικές δραστηριότητες που συνεπάγονται την ανάπτυξη ισχυρών δυνάμεων σωματικής επαφής (π.χ: ποδόσφαιρο, ράγκμπι, κλπ), μπορούν να οδηγήσουν σε ένα σχετικά υψηλότερο κίνδυνο τραυματισμού του οπίσθιου χιαστού σε σχέση με αθλητικές δραστηριότητες που δεν συνεπάγονται σωματική επαφή. Εντούτοις, η γενική επίπτωση του τραυματισμού ΟΧΣ στους αθλητές παραμένει χαμηλή (16,17). Οι Parolie και Bergfeld κατέδειξαν μια επίπτωση 2% του ασυμπτωματικού τραυματισμού του ΟΧΣ, σε ποδοσφαιριστές αθλητικών συλλόγων, οι οποίοι συμμετέχουν στην προ μεταγραφών (pre-draft) εξέταση του Αμερικανικού Εθνικού Ποδοσφαιρικού Συνδέσμου (National Football League – ΗΠΑ), υπογραμμίζοντας το γεγονός ότι τα άτομα αυτά μπορούν να συνεχίσουν να συμμετέχουν στον υψηλού επιπέδου ανταγωνιστικό αθλητισμό παρά τη χαλαρότητα του ΟΣΧ (18). * Ορισμοί : 1)Επίπτωση, είναι ο αριθμός νέων διαγνωσθέντων περιπτώσεων τραυματισμού του οπίσθιου χιαστού σε ένα συγκεκριμένο γενικό πληθυσμό (πχ στο σύνολο των τραυματισμών στο γόνατο) στην διάρκεια μιας χρονικής περιόδου)(14).

2)Επιπολασμός, είναι ο συνολικός αριθμός όλων των περιπτώσεων τραυματισμών οπίσθιου χιαστού σε ένα συγκεκριμένο γενικό πληθυσμό σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή (15).

74

Γαληνός 57, 2

Αυτό εξηγεί ακόμα περισσότερο τη δυσκολία του υπολογισμού του επιπολασμού αυτής της βλάβης. Παρά την έλλειψη μελετών σχετικά με την επιδημιολογία του τραυματισμού ΟΧΣ, τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι υπάρχουν δύο ευδιάκριτες ομάδες ασθενών που τραυματίζονται στον ΟΧΣ: οι αθλητές που εμπλέκονται σε αθλήματα με ισχυρή σωματική επαφή και τα άτομα που εμπλέκονται σε τραυματισμούς «υψηλήςενέργειας » (πχ τροχαία ατυχήματα). Η πρώτη ομάδα είναι λιγότερο συχνή και τα περιστατικά μπορούν να θεωρηθούν “μεμονωμένα”, ενώ η δεύτερη συναντάται σε μεγαλύτερη συχνότητα και εμφανίζεται συνήθως από κοινού με τον τραυματισμό και άλλων ανατομικών μορίων του γόνατος (ρήξη έξω μηνίσκου, οπίσθιας έσω γωνίας ή και ρήξη ταυτόχρονα του προσθίου χιαστού συνδέσμου). Οι βελτιωμένες τεχνικές απεικόνισης και η εξελισσόμενη κατανόηση του μηχανισμού του τραυματισμού του ΟΧΣ μπορούν περαιτέρω να σκιαγραφήσουν την επέκτασή των τραυματισμών αυτών στις διάφορες ομάδες ασθενών, αλλά και στον αντίκτυπό τους, στη μακροπρόθεσμη λειτουργία του γόνατος (19).

δυνάμεις που ασκούνται στην άρθρωση κατά τη διάρκεια της βάδισης και του τρεξίματος και να παρεμποδίζουν τις παρεκτοπίσεις των αρθρικών επιφανειών. Οι δύο χιαστοί σύνδεσμοι έχουν τρεις ειδικές λειτουργίες: 1) Να εμποδίζουν την κνήμη να γλιστρήσει προς τα μπροστά σε σχέση με το μηριαίο (σαν να ανοίγει ένα συρτάρι) (εικόνα 6α, 6β) δηλαδή την απομάκρυνση των δύο οστών.

2) Ο πρόσθιος χιαστός εμποδίζει την ολίσθηση της κνήμης προς τα μπρος σε σχέση με το μηριαίο ενώ ο οπίσθιος χιαστός εμποδίζει την ολίσθηση της κνήμης προς τα πίσω σε σχέση με το μηριαίο (το οποίο και αναφέρεται ως “οπίσθιο συρταροειδές σημείο”)

3. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ H περιγραφή της λειτουργίας των χιαστών συνδέσμων και ιδιαίτερα του καθενός χωριστά δεν είναι εύκολη, γιατί δρουν σαν ένα αρμονικό αλλά πολύπλοκο σύνολο, που ελέγχει τη σταθερότητα του γόνατος κατά την κίνησή του. Οι σύνδεσμοι μαζί με τους μύες της περιοχής συνεργάζονται για να διαχειριστούν τις

Εικόνα 6α: Υγιής ΠΧΣ Εικόνα 6β: ΠΧΣ με ολική ρήξη.

3) Ο ΠΧΣ επίσης εμποδίζει την υπερβολική εσωτερική στροφή της κνήμης ως προς το μηριαίο. Αυτό εξηγείται και από το γεγονός ότι οι δυο σύνδεσμοι

Γαληνός 57, 2

(ΠΧΣ και ΟΧΣ) περιτυλίγονται ο ένας γύρω από τον άλλο σε τέτοια περιστροφή. Αντίστοιχα ο οπίσθιος χιαστός εμποδίζει την υπερβολική έξω στροφή της κνήμης. Η εικόνα 7 απεικονίζει την ολική ρήξη ΠΧΣ λόγω υπερβολικής περιστροφής της κνήμης προς τα μέσα.

Εικόνα 7 . Ρήξη ΠΧΣ σε περιστροφή

3) Όταν το γόνατο ευρίσκεται σε πλήρη έκταση (κλειδωμένη θέση γόνατος), οι δύο χιαστοί σύνδεσμοι εμποδίζουν την υπερέκτασή του. Οι χιαστοί δεν έχουν μεγάλη επιρροή στην κάμψη και έκταση του γόνατος, αλλά σε περίπτωση ρήξης τους, το γόνατο θα δίνει την αίσθηση αστάθειας όταν το πόδι πατά σταθερά και ο κορμός περιστρέφεται προς τα δεξιά (στην περίπτωση ρήξης του δεξιού ΠΧΣ). Σε ό,τι αφορά στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο (ΟΧΣ), η παλαιότερη άποψη ότι ο οπίσθιος χιαστός τείνεται κατά τη κάμψη μόνο, δεν ισχύει πλέον. Σήμερα είναι αποδεκτό ότι κατά τις διάφορες φάσεις κάμψης-έκτασης του γόνατος κάποιο τμήμα μόνο του συνδέσμου βρίσκεται σε τάση. Όπως ήδη έχει προαναφερθεί στην παράγραφο «Ανατομία» της παρούσης εργασίας, κατά μεν την κάμψη τείνεται η προσθιοπλάγια

75

δέσμη, κατά δε την έκταση τείνεται η οπίσθια δέσμη. Σχετικά με τις παρεκτοπίσεις που ελέγχει ο ΟΧΣ μαζί με τον οπίσθιο θύλακο και τις ενισχύσεις του, παρεμποδίζει την οπίσθια παρεκτόπιση της κνήμης όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη και αποτελεί για την κίνηση αυτή την πρώτη γραμμή άμυνας. Για τον έλεγχο της υπερεκτάσεως η συμμετοχή του τοποθετείται σε τρίτη θέση μετά από αυτή του προσθίου χιαστού και του οπισθίου θυλάκου, παρά τις απόψεις που είχαν διατυπωθεί στο παρελθόν, που τον ήθελαν στη πρώτη γραμμή. Αυτό γίνεται κατανοητό από το ότι ο κύριος όγκος του συνδέσμου τείνεται κατά την κάμψη και όχι κατά την έκταση. Επίσης, ο ΟΧΣ μαζί με τον ΠΧΣ παρεμποδίζει την έσω στροφή της κνήμης όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη ενώ στην έξω στροφή δεν φαίνεται να παίζει σπουδαίο ρόλο. Ασκεί κάποιο έλεγχο κατά την βλαισοποίηση και την ραιβοποίηση της κνήμης, η συμμετοχή του όμως είναι πολύ μικρότερη από αυτήν του έσω ή έξω πλαγίου (20).

Εικόνα 8 Rupture of Posterior Cruciate

76

Γαληνός 57, 2

3.1 Η Σημασία του Οπίσθιου Χιαστού (ΟΧΣ) στη σταθερότητα του γόνατος. Η σημασία του ΟΧΣ στη σταθερότητα του γόνατος δεν έχει ακόμα πλήρως διευκρινιστεί. Οι Hughston και συν. (21,22) τον θεωρούν ως κύριο σταθεροποιητικό παράγοντα της άρθρωσης, ενώ για τον πρόσθιο χιαστό και τους πλάγιους συνδέσμους αναφέρουν ότι απλώς αυξάνουν τη σταθεροποιητική ενέργεια του οπισθίου χιαστού. Εξηγούν ότι η σπουδαιότητα αυτή του οπισθίου οφείλεται στο ότι σύνδεσμος αυτός βρίσκεται στο κέντρο της αρθρώσεως και λειτουργεί ως άξονας γύρω από τον οποίο κινείται το γόνατο. Οι Kennedy και συν.

(1976) (23) , μελέτησαν τη δύναμη τάσης των συνδέσμων του γόνατος και παρατήρησαν ότι ο οπίσθιος χιαστός είναι δύο φορές πιο ισχυρός από ότι ο πρόσθιος χιαστός ή ο έσω πλάγιος. Οι Butler και συν (1980) (24) υπολόγισαν σε πτωματικές αρθρώσεις με τη βοήθεια μηχανής (Instrom Model 1321) ότι ο οπίσθιος χιαστός προσφέρει το 95% της δύναμης αντίστασης στην οπίσθια παρεκτόπιση της κνήμης). Οι Clancy και συν (1983) (25) υποστηρίζουν ότι η απουσία του οπισθίου χιαστού θα προκαλέσει οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις ιδιαίτερα στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση και το έσω μεσάριθμο διάστημα αν και στην αρχή τουλάχιστον μπορεί να μην υπάρχει σαφής λειτουργική ανεπάρκεια του γόνατος. Αντίθετα οι Dandy και Pusey (1982) (26) αναφέρουν ότι πολλοί ασθενείς με ρήξη του οπισθίου χιαστού, που δεν αποκαταστάθηκε, διατήρησαν καλή λειτουργικότητα της άρθρωσης μετά από παρακολούθηση 7,2 χρόνων. Ο James (27) στο Συνέδριο της Αμερικανικής Ακαδημίας Ορθοπεδικών στο San Francisco τον Ιανουάριο του 1987,

έλεγε ότι μετά από μεμονωμένη ρήξη του οπισθίου χιαστού, που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά, αναμένεται ικανοποιητική λειτουργικότητα του γόνατος χωρίς την ανάπτυξη οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων ακόμη και μετά από συμμετοχή σε έντονες δραστηριότητες. Δεν πιστεύει το ίδιο όταν στην κάκωση συμμετέχουν και άλλοι σύνδεσμοι. Στο ίδιο συνέδριο, ο Noyes (28) τόνισε ότι η επιλογή μεταξύ της χειρουργικής ή μη αποκατάστασης της ρήξης αποτελεί ένα άλυτο δίλημμα. Σε μια άλλη προσπάθεια καθορισμού του ρόλου του οπισθίου χιαστού στη σταθερότητα του γόνατος μελετήθηκαν μακροσκοπικά και μικροσκοπικά οι αλλοιώσεις που δημιουργήθηκαν στις αρθρώσεις πειραματόζωων (σκύλων) μετά από διατομή του οπισθίου χιαστού (29). Οι αλλοιώσεις αυτές είναι ανάλογες με την αστάθεια που προκάλεσε στην άρθρωση η διατομή του συνδέσμου. Σημειώνεται ότι η άρθρωση του γόνατος του σκύλου προσομοιάζει ανατομικά και λειτουργικά με αυτή του ανθρώπου. Για να υπάρχει κάποιο μέτρο αναφοράς οι αλλοιώσεις αυτές συγκρίθηκαν με εκείνες που προκαλούνται μετά από διατομή του προσθίου χιαστού. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η διατομή του ΟΧΣ προκάλεσε πολύ λιγότερες αλλοιώσεις στην άρθρωση (οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις, ρήξη μηνίσκου) από ότι η διατομή του ΠΧΣ. Επομένως πρέπει να γίνει δεκτό ότι η κάκωση του ΟΧΣ προκαλεί πιο μικρή αστάθεια και άρα η σημασία του στη σταθερότητα του γόνατος είναι μικρότερη από αυτή του ΠΧΣ. Αυτό είχε αποδοθεί στο γεγονός ότι η διατομή ή ρήξη του ΟΧΣ δημιουργεί γραμμική αστάθεια ενώ αυτή του προσθίου στροφική. Και είναι λογικό να θεωρηθεί ότι η τελευταία

Γαληνός 57, 2

δημιουργεί περισσότερες αλλοιώσεις και είναι πιο καταστροφική για την άρθρωση.

4. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΚΩΣΗΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ (ΟΧΣ) Τρεις είναι κυρίως οι μηχανισμοί που προκαλούν ρήξη του οπισθίου χιαστού συνδέσμου (30): 1. Η ευθεία προς τα πίσω βίαιη ώθηση της κνήμης όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη. Στις περιπτώσεις αυτές η ρήξη περιορίζεται μόνο στον οπίσθιο χιαστό. Αυτός είναι ο συνήθης μηχανισμός κακώσεως σε συγκρούσεις αυτοκινήτων οπότε το άνω άκρο της κνήμης προσκρούει στο πίνακα οργάνων (dash board injury) και συνδυάζεται όχι σπάνια με οπίσθιο εξάρθρημα του ισχίου.

2. Η στροφική προς τα πίσω βίαιη ώθηση της κνήμης με το γόνατο σε κάμψη. Ο μηχανισμός αυτός θα προκαλέσει και ρήξη των πλαγίων συνδέσμων ή / και στις οπίσθιες γωνίες του οπισθίου θυλάκου. ( Εικ. 8) 3. Η υπερέκταση του γόνατος, κατά την οποία όμως θα προηγηθεί ρήξη του προσθίου χιαστού και του οπισθίου θυλάκου, που όπως προαναφέρθηκε, πρώτοι παρεμποδίζουν την υπερέκταση . Η κάκωση του συνδέσμου μπορεί να έχει το χαρακτήρα απόσπασης της μηριαίας πρόσφυσης χωρίς οστικό τεμάχιο, ρήξης του ιδίου του συνδέσμου ή απόσπαση της κνημιαίας έκφυσης μαζί με οστικό τεμάχιο, λόγω – προφανώς στερεότερης σύνδεσης συνδέσμου και οστού. Ο συνηθέστερος μηχανισμός κάκωσης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου είναι η άσκηση δύναμης στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος με κατεύθυνση προς τα πίσω και η διεθνής ορολογία του

77

είναι ‘’dashboard injury”. Στους αθλητές μπορεί να συμβεί από μια μεγάλη κάμψη του γόνατος πάνω στο οποίο πέφτει όλο το βάρος του σώματος (πχ άρση βαρών). Αντιθέτως με τις κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου οι ασθενείς συνήθως δεν αισθάνονται κάποιο θόρυβο μέσα στην άρθρωση τη στιγμή της κάκωσης και για τον λόγο αυτό δε μπορούν να περιγράψουν με σαφήνεια το τι έχει συμβεί (31) 4.1 Κατηγοριοποίηση των κακώσεων Χιαστών. Όταν οι κινήσεις, που αναφέρθηκαν πιο πάνω, γίνουν με μεγάλη δύναμη και σε βαθμό τέτοιο που να ξεπερνά τις δυνάμεις αντοχής των χιαστών συνδέσμων, τότε προκαλείται κάκωση. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως ρήξη των χιαστών συνδέσμων (πρόσθιου ή οπίσθιου) και κυμαίνεται από μικρή διάταση των ινών τους με αποτέλεσμα λίγο πόνο, μέχρι και πλήρη ρήξη με αποτέλεσμα σοβαρό πόνο και λειτουργική ανεπάρκεια της άρθρωσης. Η ρήξη των χιαστών ταξινομείται ως εξής (32): 1ου Βαθμού: Ένας μικρός αριθμός ινών του συνδέσμου έχει υποστεί ρήξη δημιουργώντας λίγο πόνο αλλά επιτρέπεται η πλήρης δραστηριότητα.

2ου Βαθμού: Ένας σημαντικός αριθμός ινών του συνδέσμου έχει υποστεί ρήξη και ως αποτέλεσμα μερικό περιορισμό της δραστηριότητας.

3ου Βαθμού: Όλες οι ίνες του συνδέσμου έχουν υποστεί ρήξη με αποτέλεσμα αστάθεια του γόνατος και μεγάλη απώλεια λειτουργικότητας.

Γαληνός 57, 2

78

λειτουργική δοκιμασία για τη διάγνωση των ρήξεων του συνδέσμου είναι το οπίσθιο “συρταροειδές” σημείο. Κατά την κλινική εξέταση ο Ορθοπαιδικός θα εξετάσει κατά πόσο η κνήμη μετακινείται κατά ασυνήθη τρόπο προς τα πίσω σε σχέση με το μηρό, σε σύγκριση με το υγιές γόνατο. (Εικόνα 9) . Συνήθως τραυματίζονται και άλλες δομές του γόνατος όπως οι μηνίσκοι και οι πλάγιοι σύνδεσμοι.

5. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 5.1 Συμπτωματολογία Τα τυπικά συμπτώματα που νιώθει ο ασθενής μετά από κάκωση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου είναι:  Πόνος  Μικρού βαθμού αίμαρθρο (δηλ: εναρθρική αιμορραγία) και οίδημα (πρήξιμο), που συμβαίνουν αμέσως μετά τη κάκωση  Εκχυμώσεις  Δυσκαμψία του γόνατος, δυσκολία επιτέλεσης των κινήσεων λόγω του οιδήματος  Δυσχέρεια στη βάδιση  Αίσθημα αστάθειας της άρθρωσης 5.2 Διάγνωση Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού για το μηχανισμό της κάκωσης, καθώς και η κλινική εξέταση αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο για τη διάγνωση της ρήξης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Εκείνο όμως που θεωρείται ως η ειδική

Εικόνα 9

Το οπίσθιο “συρταροειδές” σημείο, σε αντίθεση με το πρόσθιο, παράγεται και αυτομάτως, γιατί η κνήμη λόγω της βαρύτητας παρεκτοπίζεται μόνη της προς τα πίσω (Εικόνα 10).

Εικόνα 10: Το οπίσθιο συρταροειδές σημείο στο δεξιό γόνατο παράγεται αυτόματα. Το κνημιαίο κύρτωμα δεν διαγράφεται σε αντίθεση με το αριστερό.

Η αυτόματη παραγωγή οπισθίου συρταροειδούς σημείου μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, γιατί εάν, τη στιγμή που η κνήμη είναι παρεκτοπισμένη προς τα πίσω, ο εξετάζων την έλξει προς τα μπρος, τότε αυτή ενώ επανέρχεται στη

Γαληνός 57, 2

φυσιολογική της θέση δίνει την εντύπωση της πρόσθιας παρεκτόπισης δηλαδή προσθίου “συρταροειδούς” σημείου και είναι δυνατό να οδηγήσει σε λάθος διάγνωση ρήξης του πρόσθιου αντί του οπισθίου χιαστού συνδέσμου. Σε πολλές περιπτώσεις η οπίσθια παρεκτόπιση της κνήμης ελαττώνεται μέχρι εξαφάνισης, όταν η κνήμη φέρεται σε έσω στροφή. Το φαινόμενο αυτό αποδίδεται από τους Clancy και συν (1983) στη παρουσία των συνδέσμων Humphry και Wrisberg. Οι σύνδεσμοι αυτοί τείνονται όταν η κνήμη στρέφεται προς τα έσω και επομένως εμποδίζουν την οπίσθια παρεκτόπισή της. Η αξία του οπισθίου συρταροειδούς σημείου στη διάγνωση της οξείας (3ου Βαθμού) ρήξης του ΟΧΣ έχει αμφισβητηθεί από τους Hughston και συν (1980), οι οποίοι αναφέρουν ότι βρήκαν θετικό το συρταροειδές σημείο μόνο στο 30% των προσφάτων (νέων) ρήξεων του συνδέσμου. Θεωρούν ότι το σημείο είναι θετικό μόνο όταν υπάρχει χαλάρωση του οπισθίου θυλάκου με τις ενισχύσεις του (σύμπλεγμα τοξοειδούς συνδέσμου, οπίσθιος λοξός σύνδεσμος). Οι ίδιοι πιστεύουν ότι τα καλύτερα διαγνωστικά tests ρήξης του ΟΧΣ είναι το θετικό σημείο απαγωγής ή προσαγωγής της κνήμης με την άρθρωση σε έκταση, το θετικό “πρόσθιο συρταροειδές” σημείο με την κνήμη σε έσω στροφή καθώς και το θετικό “οπίσθιο συρταροειδές” σημείο. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε όλες τις περιπτώσεις τους, η ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνοδευόταν και από ρήξη του έσω ή έξω πλαγίου συνδέσμου. Τέλος, συμφωνούν ότι το οπίσθιο συρταροειδές σημείο είναι θετικό στις χρόνιες οπίσθιες αστάθειες όπου ο οπίσθιος θύλακος με τις ενισχύσεις του στη συνεχή προσπάθεια για

79

συγκράτηση της οπίσθιας ολίσθησης της κνήμης έχει ήδη χαλαρώσει. Οι περισσότεροι πάντως συγγραφείς υποστηρίζουν τη σαφή διαγνωστική αξία του οπισθίου συρταροειδούς σημείου τόσο στις πρόσφατες όσο και στις χρόνιες ρήξεις του οπίσθιου χιαστού. (Marshall και Rubin 199, Fowler 198033 Trickey 1980, Clancy και συν. 1983). Δοκιμασία πρόσθιου-οπίσθιου συρταροειδούς σημείου (Lachman's test) Ειδικά και σε ό,τι αφορά τη δοκιμασία πρόσθιου-οπισθίου συρταροειδούς σημείου εφαρμόζεται το “Lachman’s test” (34), όπως αυτό περιγράφεται πιο κάτω. Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση με το ισχίο σε κάμψη 45 μοιρών και το πάσχον γόνατο σε κάμψη 90 μοιρών. Ο εξεταστής, έχοντας ακινητοποιημένο το πόδι του ασθενή με τον μηρό του, έλκει το πάνω μέρος της κνήμης μπροστά - πίσω. Σε περίπτωση ρήξης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου παρατηρούμε έντονη

παρεκτόπιση της κνήμης προς τα εμπρός. Σε περίπτωση ρήξης οπίσθιου χιαστού συνδέσμου παρατηρούμε έντονη παρεκτόπιση της κνήμης προς τα πίσω.

Γαληνός 57, 2

80

Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι Επιπρόσθετα, εφαρμόζονται και άλλες διαγνωστικές μέθοδοι όπως η απλή ακτινογραφία, η μαγνητική τομογραφία ή ακόμα και η αρθροσκόπηση, που βοηθούν στην ακριβή και ασφαλή διάγνωση της ρήξης του ΟΧΣ, αλλά και άλλων συνδέσμων, μηνίσκων ή των οπισθίων γωνιών του οπισθίου θυλάκου, που συνήθως συνοδεύουν τη ρήξη του οπισθίου χιαστού. 

Ακτινολογικός έλεγχος (35): Παρόλο που η ακτινογραφία δεν θα δείξει καμία βλάβη στον οπίσθιο χιαστό σύνδέσμο, εν τούτοις με την ακτινογραφία γόνατος μπορεί να φανεί εάν υπάρχει παρεκτόπιση της κνήμης, καθώς επίσης εάν προέκυψε κάποιο οστικό τεμάχιο κατά τον τραυματισμό λόγω κατάγματος. Αυτό ονομάζεται κάταγμα από απόσπαση (κυρίως της κνημιαίας του κατάφυσης). Οι “δυναμικές ακτινογραφίες” της κνήμης μπορούν πραγματικά να αποδείξουν την ρήξη του ΟΧΣ και μάλιστα να κατατάξουν τη ρήξη σε 1ου, 2ου και 3ου βαθμού, ανάλογα με τη μετατόπιση της κνήμης σε σύγκριση με τους μηριαίους κονδύλους και πάντα συγκριτικά με το φυσιολογικό γόνατο (μετατόπιση <5χιλ, μεταξύ 5-10 χιλ και >10χιλ) (Εικ. 11, 12).

Εικόνα 11: Άσκηση πίεσης στην κνήμη για λήψη δυναμικής ακτινογραφίας. Εικόνα 12: Δυναμικές ακτινογραφίες σε ασθενή με πλήρη ρήξη ΟΠΧ 3ου βαθμού. Η μετατόπιση της κνήμης στο παθολογικό γόνατο πάνω) σε σύγκριση (με το φυσιολογικό (κάτω) είναι > 10χιλ (εδώ γύρω στα 12 χιλ, βλέπεται τις γραμμές).

Έλεγχος με Μαγνητική Τομογραφία Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο που επιλέγεται για τον έλεγχο της ακεραιότητας των μαλακών μορίων, όπως οι σύνδεσμοι, οι μηνίσκοι και οι αρθρικοί χόνδροι. (Εικ. 13)

Εικόνα 13. Μαγνητική τομογραφία ρήξης ΟΧΣ. [http://www.sportsortho.gr/frontend/articles.php?cid=104]

Γαληνός 57, 2

6. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΡΗΞΕΩΝ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ (ΟΧΣ) 6.1 Πρώτες Βοήθειες Αμέσως μετά τον τραυματισμό, ο ασθενής διακόπτει την όποια δραστηριότητα είχε, ακινητοποιεί το γόνατο και εφαρμόζει πάγο. Με αυτόν τον τρόπο προστατεύεται από μεγαλύτερης βαρύτητας τραυματισμό, ενώ περιορίζει την έκταση του οιδήματος και τον πόνο(36). Στη συνέχεια ο ασθενής υποβάλλεται σε ιατρικές εξετάσεις προκειμένου να διαγνωσθεί ο βαθμός και η έκταση της βλάβης.

6.2 Ιατρική αντιμετώπιση των ρήξεων του ΟΧΣ Αν πρόκειται για ελαφρά κάκωση, τότε συνήθως, τα συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε δύο ή τρεις μέρες. Ανάλογα με το βαθμό της ρήξης και την έκταση της βλάβης ακολουθείται συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση.

6.2.1

Συντηρητική Αντιμετώπιση

Οι μεμονωμένες βλάβες του οπισθίου χιαστού και εφ όσον η παρεκτόπιση της κνήμης είναι μικρότερη των 10 mm αντιμετωπίζονται συντηρητικά με την εφαρμογή ειδικών κηδεμόνων και πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης (37). Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει μεγάλη δυνατότητα επούλωσης και επαναγγείωσης, γεγονός που επιτρέπει τη συντηρητική θεραπεία, στις μεμονωμένες μικρού βαθμού ρήξεις του συνδέσμου1. Μπορεί λοιπόν ο σύνδεσμος να επουλωθεί μετά από ρήξη του, όπως φαίνεται στην τρέχουσα βιβλιογραφία σε παρακολούθηση της

81

επούλωσης με μαγνητική τομογραφία(38). Μερικές φορές η κάκωση προκαλεί απόσπαση από το σημείο κατάφυσης του συνδέσμου στη κνήμη και η αναμονή μερικού χρονικού διαστήματος επιτρέπει την επούλωση. Η συντηρητική θεραπεία της ρήξης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου εστιάζεται στην ελάττωση του πόνου, τον περιορισμό του μετατραυματικού οιδήματος, την ισχυροποίηση των μυών που στηρίζουν την άρθρωση του γόνατος και κυρίως του τετρακέφαλου μυός. Οι, τελευταίας τεχνολογίας, λειτουργικοί νάρθηκες (Εικ 14) έχουν ως στόχο τη πρόληψη της μετατοπισης της κνήμης προς τα πίσω (κύρια λειτουργία του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου). Ανάπαυση, ανάρροπη θέση του σκέλους, παγοθεραπεία και παυσίπονη αγωγή συμβάλουν στον περιορισμό των οξέων συμπτωμάτων. Για διάστημα 8-12 εβδομάδων περίπου, ο ασθενής φορά ειδικό οπίσθιο νάρθηκα, που δεν επιτρέπει την οπίσθια παρεκτόπιση της κνήμης. Η βάδιση χωρίς φόρτιση με την βοήθεια βακτηριών μασχάλης, συμβάλει στην επούλωση του συνδέσμου. Ο ασθενής ακολουθεί ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις ενδυνάμωσης του τετρακέφαλου και των οπισθίων μηριαίων μυών.

Εικόνα 14: Λειτουργικός νάρθηκας για τη ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

82

Γαληνός 57, 2

Η φυσικοθεραπεία συμβάλλει στην αποκατάσταση του γόνατος με διάφορα μέσα όπως: ηλεκτροθεραπεία, υπέρηχοι, κολύμπι, στατικό ποδήλατο, παθητική κινησιοθεραπεία, ασκήσεις ισορροπίας και ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις ενδυνάμωσης του τετρακέφαλου και των οπισθίων μηριαίων μυών. Η ενδυνάμωση του τετρακέφαλου μυ ουσιαστικά αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της συντηρητικής αγωγής διότι ο δυνατός τετρακέφαλος μυς δεν επιτρέπει την παράδοξη προς τα πίσω μετακίνηση της κνήμης.

6.2.2 Χειρουργική αντιμετώπιση Η πρώιμη συρραφή της ρήξης του οπισθίου χιαστού θα έπρεπε να αποτελεί την ιδανική θεραπεία για την αποκατάσταση της λειτουργίας του γόνατος. Υπάρχουν όμως πολλές αμφισβητήσεις ως προς τα αποτελέσματα της συρραφής αυτής. Σε γενικές γραμμές μπορεί να εξαχθεί το συμπέρασμα ότι η συρραφή του ΟΧΣ μπορεί να οδηγήσει σε καλά λειτουργικά αποτελέσματα, αλλά υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να παρατηρηθεί μετεγχειρητικά οπίσθια αστάθεια (Πουρνάρας και Συμεωνίδης 1987) (39). Γι’ αυτό στις περιπτώσεις που ενδείκνυται η συρραφή του συνδέσμου συνιστάται η ενίσχυσή της με άλλα ανατομικά στοιχεία όπως η έσω κεφαλή του γαστροκνημίου, ο ημιτενοντώδης, τα οστεοτενοντώδη μοσχεύματα κλπ (Clancy και συν, 1983). Φαίνεται ότι συρραφή μόνη της δεν μπορεί να αντισταθεί στις δυνάμεις που επενεργούν στην άρθρωση του γόνατος. Για τη συρραφή του ΟΧΣ συνιστάται η οπίσθια προσπέλαση όπως περιγράφηκε από τον O’ Donoghue (1960) (40), η οποία

όμως απαιτεί εγχειρητική εμπειρία λόγω γειτνιάσεως των κυρίων αγγειακών και νευρικών στελεχών του σκέλους. Εάν συνυπάρχει ρήξη του έσω ή έξω πλαγίου συνδέσμου η συρραφή μπορεί να γίνει μέσω της ίδιας πλάγιας τομής. Οι Πουρνάρας Ι. Συμεωνίδης Π. (1987), συμπεραίνουν ότι: 1. Παρ΄όλον ότι ο ρόλος του οπισθίου χιαστού δεν μπορεί τελείως να παραγνωρισθεί, η ρήξη του δεν προκαλεί στην άρθρωση σημαντική λειτουργική ανεπάρκεια τουλάχιστον κατά τις συνήθεις καθημερινές ασχολίες και για αρκετά χρόνια. Ίσως γιατί δημιουργεί γραμμική και όχι στροφική αστάθεια.

2. Η αποκατάσταση των ρήξεών του πρέπει να επιχειρείται σε νέα άτομα που έχουν υψηλές απαιτήσεις από το γόνατό τους και στις περιπτώσεις στις οποίες συνυπάρχει ρήξη και άλλων συνδέσμων.

3. Όταν αποφασισθεί η αποκατάσταση, η συρραφή του συνδέσμου μόνη της δεν αρκεί. Απαιτείται η ενίσχυση της και με άλλα ανατομικά στοιχεία. Επίσης, αναφέρεται ότι σε ασθενείς -με πλήρη ρήξη- η απόφαση για χειρουργική επέμβαση πρέπει να ληφθεί αν συνυπάρχουν και οι παρακάτω παράγοντες:  Ηλικία κάτω των 40  Η ανάγκη για ανάκτηση πλήρους λειτουργικότητας του γόνατος, διότι το απαιτεί το άθλημα ή το επάγγελμα  Αν συνυπάρχει τραυματισμός των μηνίσκων ή των πλάγιων συνδέσμων ή άλλων ανατομικών μορίων του γόνατος.  Αν ο ασθενής δεν είναι διατεθειμένος να ακολουθήσει πλήρως και ανελλιπώς το πρόγραμμα αποκατάστασης  Αν δεν έχει αποδώσει η συντηρητική αποκατάσταση όσο αφορά τον πόνο, το οίδημα και την αστάθεια

Γαληνός 57, 2

 Αλλά και εάν συντρέχουν οι πιο κάτω λόγοι:  η απόσπαση του συνδέσμου από τα σημεία πρόσφυσης,  η οπίσθια παρεκτόπιση της κνήμης σε σχέση με τους μηριαίους κονδύλους είναι πάνω από 6-10 χιλιοστά, Επίσης, αναφέρεται, ότι:  η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση χρόνιας ρήξης του ΟΧΣ είναι η ρήξη να γίνεται πλέον συμπτωματική προκαλούσα πόνο και προοδευτική λειτουργική αστάθεια, όταν έχει αποτύχει η συντηρητική θεραπεία να δημιουργήσει σταθερότητα στο πάσχον γόνατο.  η δυνατότητα επούλωσης είναι καλύτερη στις οξείες ρήξεις που θα πρέπει, εφόσον έχουν ένδειξη να χειρουργηθούν, να αντιμετωπίζονται μέσα στον πρώτο μήνα από τον τραυματισμό.

62.2.1 Χρησιμοποιούμενα Μοσχεύματα Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την αναδημιουργία του συνδέσμου είναι. ●Αυτομοσχεύματα. Ο τένοντας του επιγονατιδικού ή του τετρακέφαλου μυός καθώς και οι τένοντες του ημιτενοντώδη μυ και του ισχνού προσαγωγού, αποτελούν σήμερα την συνηθέστερη επιλογή παγκοσμίως. Τα μοσχεύματα αυτά λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης από τον ίδιο τον ασθενή και για τον λόγο αυτό έχουν απόλυτη συμβατότητα μ’ αυτόν. Μοσχεύματα όμως, όπως τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα ή τενόντιο μόσχευμα (Hamstrings), είναι αδύνατα για την αποκατάσταση του οπισθίου χιαστού και γι’ αυτό προτιμώνται άλλου είδους μοσχεύματα.

83

 Αλλομοσχεύματα. Η χρήση αλλομοσχευμάτων όπως κατεργασμένο μόσχευμα προερχόμενο από δωρητή και ειδικά ο αχίλλειος τένοντας είναι ιδιαίτερα διαδεδομένο στις Ηνωμένες Πολιτείες αλλά και στην Ευρώπη. Συνήθως αποτελεί επιλογή σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχουν πολύσυνδεσμικές βλάβες στο γόνατο (ρήξη οπίσθιου χιαστού μαζί με ρήξη πρόσθιου χιαστού και έξω πλάγιου. Η χρήση αυτού του μοσχεύματος προσφέρει ένα πολύ ισχυρό μόσχευμα που επιτρέπει την αποκατάσταση του οπισθίου χιαστού συνδέσμου. Έτσι το τενόντιο μόσχευμα (Hamstrings) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση και άλλων βλαβών όπως για την αποκατάσταση της βλάβης της οπίσθιας έξω γωνίας (41). ● Συνθετικό μόσχευμα: Ένα τέτοιο μόσχευμα (πχ LARS, LAD , ABC), επιτρέπει μια ταχεία αποκατάσταση, αλλά στο απώτερο μέλλον μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια φλεγμονή του γόνατος διότι αποτελεί ξένο σώμα (42).

6.2.2.2 Πιθανές Επιπλοκές Όπως σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις έτσι και στη χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης οπισθίου χιαστού συνδέσμου υπάρχει κίνδυνος πιθανών επιπλοκών. Στην περίπτωση αυτή όμως λόγω της εγγύτητας του συνδέσμου με την ιγνυακή αρτηρία και το κνημιαίο νεύρο, της σχετικά μικρής συχνότητας των περιστατικών ρήξης ΟΧΣ και των απαιτήσεων της τεχνικής, κάνουν τις επιπλοκές όχι σπάνιες. Η κάθε χειρουργική επέμβαση έχει κίνδυνο αιμορραγίας, φλεγμονής / λοίμωξης, αναισθησιολογικών επιπλοκών,

84

Γαληνός 57, 2

προβλημάτων επούλωσης του χειρουργικού τραύματος, θρομβοεμβολικής νόσου, αρθροίνωσης / δυσκαμψίας. Οι ειδικές επιπλοκές που συμβαίνουν στην χειρουργική του οπισθίου χιαστού συνδέσμου είναι:  Νευροαγγειακή βλάβη. Η βλάβη στην ιγνυακή αρτηρία και στο κνημιαίο νεύρο μπορεί θεωρητικά να συμβεί στην χειρουργική του οπισθίου χιαστού συνδέσμου, λόγω της εγγύτητας των δομών αυτών με τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο. Αν και είναι σπάνια, η βλάβη στις δομές αυτές είναι σοβαρή όχι μόνο για το άκρο αλλά και για την ίδια την ζωή του ασθενούς. Η χρήση διεγχειρητικής ακτινοσκόπησης, η γνώση της ανατομίας της περιοχής, η on-call ύπαρξη αγγειοχειρουργού, η προσοχή στην διάνοιξη του καναλιού της κνήμης και ιδιαίτερα όταν φτάνουμε στον οπίσθιο φλοιό και η τεχνική κατάρτιση του αρθροσκόπου /χειρουργού σαφώς ελαχιστοποιούν όλα τα πιο πάνω.  Κάταγμα στην κνήμη και στο μηρό, στις θέσεις που δημιουργούνται τα κανάλια, αλλά και κάταγμα της επιγονατίδας εφόσον ληφθεί επιγονατιδικό μόσχευμα για να χρησιμοποιηθεί για την συνδεσμοπλαστική.  Οστεονέκρωση του έσω μηριαίου κονδύλου μπορεί θεωρητικά να συμβεί, λόγω της κοντινής θέσης των εξωοστικών αγγείων με τον έσω μηριαίο κόνδυλο και της σχέσης με το μηριαίο κανάλι που βρίσκεται πιο περιφερικά από το κανάλι που χρησιμοποιούμε για την συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου.  Απώλεια κίνησης. Η απώλεια της κάμψης είναι συχνότερη από την απώλεια της έκτασης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής του οπισθίου χιαστού συνδέ-

σμου. Το αίτιο της απώλειας είναι πολύπαραγοντικό και περιλαμβάνει: υπερεπιγονατιδικές συμφύσεις ή αρθροίνωση, ακατάλληλη τοποθέτηση των οστικών καναλιών, ακατάλληλη τάση του μοσχεύματος, συνοδές επεμβάσεις και συνδεσμοπλαστικές (κύρια στις έσω δομές), πλημμελή φυσικοθεραπεία.  Παραμένουσα οπίσθια χαλαρότητα. Αυτή είναι και η πλέον κοινή μετεγχειρητική επιπλοκή μετά τη χειρουργική του οπισθίου χιαστού συνδέσμου. Η αποτυχία στη διάγνωση και αντιμετώπιση μιας επιπλέον συνδεσμικής βλάβης, π.χ. βλάβη στην οπίσθια έξω γωνία και η μεγάλη ραιβότητα του σκέλους, δημιουργούν μεγάλες τάσεις στο μόσχευμα με συνέπεια τη γρήγορη αποτυχία του πριν προλάβει να ενσωματωθεί και να ισχυροποιηθεί εμβιομηχανικά. ● Πρόσθιος πόνος στο γόνατο. ● Σύνδρομο διαμερίσματος, μπορεί επίσης να συμβεί μετά από την οξεία ρήξη του συνδέσμου, από το αιμάτωμα και τη ρήξη του οπισθίου θυλάκου ή και κατά την διάρκεια του χειρουργείου, ιδιαίτερα όταν η χειρουργική αποκατάσταση επιχειρείται στην οξεία περίοδο των πρώτων 2 εβδομάδων, οπότε και τα αρθροσκοπικά υγρά είναι δυνατόν να εισέλθουν λόγω διαφυγής τους από τον μη επουλωμένο οπίσθιο θύλακο, στην οπίσθια γαστροκνημία.

6.2.3 Αρθροσκοπική Χειρουργική Η αρθροσκοπική** ανακατασκευή της ρήξης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου εφαρμόζεται σε ασθενείς με ολική ρήξη του συνδέσμου ο οποίος εμφανίζει λειτουργικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια των ανατομικών κινήσεων και των καθη-

Γαληνός 57, 2

85

μερινών δραστηριοτήτων. Η αρθροσκόπηση γόνατος είναι μια χειρουργική τεχνική η οποία δίνει τη δυνατότητα με δύο μικρές οπές στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος να επισκοπήσουμε το σύνολο της άρθρωσης και κατόπιν να επιδιορθώσουμε τυχόν ενδοαρθρικές βλάβες. Έχει λοιπόν διαγνωστική και θεραπευτική αξία.



Η Αρθροσκοπική χειρουργική γόνατος πραγματοποιείται υπό γενική, ραχιαία ή τοπική αναισθησία, ο ασθενής εξέρχεται την ίδια ημέρα από το νοσοκομείο περπατώντας χωρίς βοήθημα τις περισσότερες φορές, ανάλογα με την ενδοαρθρική βλάβη που έχει αποκατασταθεί. Κατόπιν ακολουθείται συγκεκριμένο πρόγραμμα αποκατάστασης για την ταχεία επανένταξη του ασθενή στην καθημερινότητά του (43).

6.2.3.2 Πλεονεκτήματα Αρθροσκοπικής Χειρουργικής

6.2.3.1 Πιθανές επιπλοκές Αρθροσκοπικού Χειρουργείου Αν και ασύνηθες, επιπλοκές μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια αρθροσκοπικού χειρουργείου. Πιθανές επιπλοκές είναι: ● λοίμωξη,  θρομβοφλεβίτιδα και θρόμβωση αγγείων ή πνευμονική εμβολή, ** Η σύνθετη λέξη αρθροσκόπηση προέρχεται από τις λέξεις άρθρωση και σκοπείν (κοιτώ, εξετάζω). Με αυτή τη χειρουργική τεχνική είναι δυνατός ο έλεγχος και η εξέταση του εσωτερικού μίας άρθρωσης ή μίας κοιλότητας του σώματος χρησιμοποιώντας ειδικό εξοπλισμό. Για την πραγματοποίηση μίας αρθροσκόπησης είναι αναγκαία η χρήση μίας ειδικής κάμερας (αρθροσκόπιο), διαμέτρου μέχρι 5 mm ή και λιγότερο σε μικρές αρθρώσεις, συστήματος ψυχρού φωτισμού και διαφόρων άλλων συσκευών με τις οποίες γίνεται δυνατή η πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων. Η αρθροσκοπική εικόνα προβάλλεται σε μόνιτορ υψηλής ανάλυσης, το οποίο παρακολουθεί ο χειρουργός προκειμένου να πραγματοποιήσει την επέμβαση. Διαγνωστική και Χειρουργική αρθροσκόπηση πραγματοποιείται

οίδημα (ύδραρθρο η αίμαρθρο), που παρέρχεται στον (πρώτο) 1ο μήνα,  βλάβη αγγείου ή και νεύρου,  θραύση αρθροσκοπικού εργαλείου. Οι ανωτέρω επιπλοκές σε συχνότητα δεν ξεπερνούν το 1% των αρθροσκοπικών επεμβάσεων.

Τα πλεονεκτήματα είναι:    

βραχύτερος χειρουργικός χρόνος μικρότερη παραμονή στην κλινική λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος ταχύτερη αποκατάσταση και γρηγορότερη επαναφορά του ασθενούς στις δραστηριότητές του.

7. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ Ο.Χ.Σ Μετά την επέμβαση ο ασθενής παραμένει στην κλινική συνήθως για 1 μέρα και ξεκινά άμεσα κινησιοθεραπεία

σε όλες σχεδόν τις αρθρώσεις του σώματος στις οποίες υπάρχει θεραπευτικό ενδιαφέρον από τις μικρές αρθρώσεις του χεριού και του ποδιού έως τον ώμο και τη σπονδυλική στήλη. Η πραγματοποίηση μίας αρθροσκοπικής επέμβασης απαιτεί ιδιαίτερη εκπαίδευση από τον Ορθοπαιδικό ΧειρουργόΑρθροσκόπο. Η πλειονότητα των αρθροσκοπικών επεμβάσεων πραγματοποιείται στο γόνατο και στη συνέχεια στον ώμο. Σπανιότερα πραγματοποιούνται επεμβάσεις στον αγκώνα, τον καρπό, το ισχίο και την ποδοκνημική άρθρωση(44). Σε αυτές τις επεμβάσεις αποτελεί σημαντικό βοήθημα η χρήση μηχανημάτων υψηλής τεχνολογίας όπως Navigation (πλοηγός ανθρώπινης ανατομίας) ώστε να είναι εφικτό για τον χειρουργό να πραγματοποιήσει με μεγαλύτερη ευκολία μια τόσο απαιτητική επέμβαση (45).

86

Γαληνός 57, 2

γόνατος - ισχίου με ισομετρικές ασκήσεις, φέρει κηδεμόνα γόνατος (νάρθηκα) σε πλήρη έκταση με υποστήριξη της κνήμης για να μη μετακινείται η κίνηση προς τα πίσω. Η βάδιση γίνεται χωρίς φόρτιση με την βοήθεια βακτηριών μασχάλης, συνήθως για 4-6 εβδομάδες. Με το εξιτήριο λαμβάνει πλήρεις και λεπτομερείς γραπτές οδηγίες για το πρόγραμμα φυσικοθεραπείας και ασκήσεων που πρέπει να ακολουθήσει και επανέρχεται σε τακτά χρονικά διαστήματα για έλεγχο της πορείας της αποθεραπείας του. Στους 2-3 μήνες κάνει jogging, οδηγεί και μπορεί να επανέλθει στην εργασία του. Σε 4-6 μήνες μετεγχειρητικά μπορεί να επανέλθει σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα, ανάλογα με το πρόγραμμα αποκατάστασης και τη συμμόρφωση του ιδίου στις οδηγίες που έχει πάρει.

Purpose: To describe the anatomy and function of the cruciate ligaments and especially the PCL (Posterior Cruciate Ligament). The global reference in the treatment of ruptures, but also to prevent injuries.

Material and methods: Literature Review.

Results: Description of the anatomy and function of the cruciate ligaments and particularly PCL (Posterior Cruciate Ligament). Report on the epidemiology of injuries of the posterior cruciate ligament, the mechanisms of injuries, the classification of lesions of the PCL, the clinical view and treatment of his rupture. Also there are references in the postoperative period after the restoration of the rupture, and the prevention of injuries.

8. ΠΡΟΛΗΨΗ Τα προβλήματα που δημιουργούνται από τραυματισμούς ως αποτέλεσμα ενός ατυχήματος δεν μπορούν να προβλεφθούν. Σε κάθε περίπτωση όμως ισχύουν οι γενικοί κανόνες πρόληψης, όπως είναι το καλό μυϊκό σύστημα, το καλό ζέσταμα των μυών πριν από τις όποιες αθλητικές δραστηριότητες, η αποφυγή της απότομης επιβάρυνσης των αρθρώσεων, η χρησιμοποίηση κατάλληλων υποδημάτων και η διατήρηση του κανονικού βάρους του σώματος.

ABSTRACT

Keywords: Posterior Cruciate Ligament, Lachman’s test, anterior drawer.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

Naoum A S. Posterior Cruciate Ligament (PCL) tear - treatment and management Galenus: 2016:57:069--088

4.

http://www.andreaskaragiannis.gr/index.ph p?option=com_k2&view=item&id=132:% CE%BF%CF%80%CE%B9%CF%83%CE %B8%CE%B9%CE%BF%CF%83%CF%87%CE%B9%CE%B1%CF%83%C F%84%CE%BF%CF%83%CF%83%CF%85%CE%BD%CE%B4% CE%B5%CF%83%CE%BC%CE%BF%C F%83&lang=el http://www.snowclub.gr/forums/index.php? showtopic=4876 Heller L., Langman J., The meniscofemorial ligaments of the human knee. J Bone Joint Surg 1964; 46-B: 307-13.

Arnoczky SP. Warren RF. Anatomy of the cruciate ligaments. In the crucial ligaments, edited by JA Feagin Jr. New York,

Γαληνός 57, 2

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Edinbrugh, London, Melbourne. Churchill Livingstone 1988 Palmer I. On the injuries to the ligaments of the knee joint. A clinical study. Acta Chir Scand 1938;81, Suppl 53 Steindler A. Kinesiology of the human body. First Edition, Fourth printing pp,.

328. Springfield, Illinois, Charles C Thomas 1973 Girgis FG, Matshall JL, Al Monajem ARS. The cruciate ligaments of the knee joint.

Anatomical, functional and experiments analysis. Clin Orthop 1975; 106: 216-31.

Pournaras J. The posterior cruciate ligament of the knee. Orthopaedics 1989; 2: 1-7 http://www.wheelessonline.com/ortho/anat omy_of_the_posterior_cruciate_ligament http://www.medterms.com/script/main/art.a sp?articlekey=11516 http://www.medterms.com/script/main/art.a sp?articlekey=11697 Fanelli GC: Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients. Arthroscopy 1993, 9:291-294.

Fanelli GC, Edson CJ: Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients: part II. Arthroscopy 1995, 11:526-529.

Wind WM Jr, Bergfeld JA, Parker RD: Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries: revised. Am J Sports Med 2004, 32: 1765-1775 Schulz MS, Russe K., Weiler A, et al.: Epidemiology of posterior cruciate ligament injuries. Arch Orthop Trauma Surg 2003, 123: 186-191 Cooper DE: Clinical evaluation of posterior cruciate ligament injuries. Sports Med Arthrosc Rev 1999, 7: 248-252 Shino K, Horibe S, Nakata K, et al.: Conservative treatment of isolated injuries to the posterior cruciate ligament in athletes. J Bone Joint Surg Br 1995, 77:895-900 Parolie LM, Bergfeld JA : Long-term results of nonoperative treatment of isolated posterior crucial ligament injuries in the athlete. Am J Sports Med 1986, 14:35-38 David R., Mc Allister, MD, and Frank A. Petrigliano, MD: Diagnosis and Treatment of Posterior Cruciate Ligament Injuries.

Current Medicine Reports 2007, 6: 293-

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

87

299. http://www.orthonurse.org/portals/0/PCL% 20injuries.pdf Marshall JL., Rubin RM. Knee ligament injuries – A diagnostic and therapeutic approach. Orthop Clin North Am. 1977, 8:641-648 Hughston JC, Andrews JR., Ctoss MJ. Moschi A. Classification of the knee ligament instabilities. Part I. The medical compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg 1976: 58-A: 158-72 Hughston JC., Bowden JA, Andrews JR, Norwood LA, Acute tears of the posterior cruciate ligament. Results of operative treatment. J Bone Joint Surg 1980: 62-a: 438-50 Butler DL. Noyes FR. Grood ES. Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J. Bone Joint Surg 1980; 62-A: 259-70.

Butler DL. Noyes FR. Grood ES. Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J. Bone Joint Surg 1980; 62-A: 259-70.

Clancy WG, Shelbourne KD, Zoellner GB, Keene JS, Reider B, Rosenberg TD. Treatment of knee joint instabillity secondary to rupture of the posterrior cruciate ligament : Report of a new procedure. J Bone Joint Surg 1983: 65-A: 310-22 Dandy DJ. , Pusey RJ. The long-term results of unreparaid tears of the posterior crucial ligament. J Bone Joint Surg 1982: 64-B: 92-4.

James SL. Posterior cruciate and posterolateral reconstructions.

Instructional Course Lectures. American Academy of Orthopaedic Surgeons, San Francisco, 1987.

Noyes FR. National history of the PCLInsufficient knee. Instructional Course Lectures. American Academy of Orthopaedic Surgeons, San Francisco, 1987 Pournaras J. Symeonides PP. Karkavelas G. The significance of the posterior cruciate ligament in the stability of the knee: an experimental study in dogs. J Bone Joint Surg 1983; 81, Suppl. 53

88

Γαληνός 57, 2

30. Trickey EL. Injuries to the posterior cruciate ligament: Diagnosis and treatment of early injuries and reconstruction of late instability. Clin Orthop 1980; 147: 76-81.

31. http://www.goudelis.gr/index.php?page=th erapy&category_id=2&subcategory_id=15 &subsubcat_id=103 32. http://arthrospecialist.gr/yphresies/pathiseisgonatos/riksh-xiastou/ 33. Fowler PJ. The classification and early diagnosis of knee joint instability. Clin Orthop. 1980; 147: 15-21 34. http://www.basketblog.gr/pages/ViewCont ent.aspx?l=1&e=i&p=3&i=80032&t=1&c= 51&w=0&m=1 35. http://www.itsapakidis.gr/index.php?option =com_content&view=article&id=63&Itemi d=81 36. http://physio.gr/article_read.asp?id=81 37. http://www.orthosportsmed.gr/el/orthopaed ics/gonato-arthroskopisi/rixi-opisthiouxiastou 38. http://www.iatropedia.gr/medical/malady/1 44 39. Πουρνάρας Ι. Συμεωνίδης Π. Πρόσφατες ρήξεις του οπισθίου χιαστού συνδέσμου του γόνατος που αντιμετωπίσθηκε χειρουργικά. Ελλην. Χειρ. Ορθοπ. Τραυμ 1987; 38: 72-7 40. O’ Donoghue DH Surgical treatment of injuries to the knee. Clin Orthop. 1960; 18: 11-36 41. http://www.sportsmedicinegr.org/knee_surgery.htm.#c 42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2322926/ 43. http://www.nikoszervakis.4ty.gr/ 44. http://www.arthro-specialist.gr/ 45. http://drlampakis.gr/content/%CE%B1%C F%81%CE%B8%CF%81%CE%BF%CF% 83%CE%BA%CE%BF%CF%80%CE%B9 %CE%BA%CE%AE%CF%87%CE%B5%CE%B9%CF%81%C E%BF%CF%85%CF%81%CE%B3%CE% B9%CE%BA%CE%AE%CE%B3%CF%8C%CE%BD%CE%B1% CF%84%CE%BF%CF%82

Ημερομηνία Υποβολής:25-01-2016 Ημερομηνία έγκρισης:18-05-2016 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Ναούμ Αντ. Συμεών

Στρ.Ιατρός–ΚέντροΕκπαίδευσης Υγειονομικού Π.Α (251 ΓΝΑ) Ταχ. Δ/νση: Αριστομένους 29 16674- Γλυφάδα- Αττική

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 57ος , τεύχος 2o, σελ. 089-093, 2016

ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΤΗ ΒΥΖΑΝΤΙΝΗ ΕΠΟΧΗ

ΘΕΟΔΩΡΑΚΗ Ε 1, ΦΑΡΜΑΚΗΣ Κ 2 , ΚΟΥΡΙΔΑΚΗΣ Π 3 1

Αρχαιολόγος-Ιστορικός Τέχνης

2

Χειρουργός Παίδων Α΄Κλινική Χειρουργικής Παίδων Α.Π.Θ.

3

Γεν. Χειρουργός Στρατιωτικός Ιατρός 424 ΓΣΝΕ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Είναι γενικώς αποδεκτό ότι η βυζαντινή ιατρική στηρίχθηκε στην αρχαία ελληνική και ελληνορωμαϊκή παράδοση. Μετά την κατάκτηση της Αιγύπτου από τους Άραβες, το κέντρο βάρους της ιατρικής σκέψης και παιδείας μετατοπίστηκε από την Αλεξάνδρεια προς την Κωνσταντινούπολη.Ενώ για την αρχαιοελληνική και την ρωμαϊκή ιατρική και την ύπαρξη νοσοκομείων υπάρχει πληθώρα βιβλιογραφίας, για την βυζαντινή περίοδο,ελάχιστες και σποραδικές μελέτες έχουν γραφεί.Η έννοια του νοσοκομείου με τη μορφή που τη γνωρίζουμε σήμερα εμφανίστηκε στο λυκαυγές του βυζαντίου. Για να κατανοήσουμε τις αιτίες της εμφάνισης των νοσοκομείων στη βυζαντινή αυτοκρατορία θα πρέπει να εστιάσουμε στις τεράστιες αλλαγές που συντελέστηκαν την περίοδο της γέννησής της Λέξεις κλειδιά: ιστορία ιατρικής , νοσοκομείο, βυζαντινή εποχή, ξενώνας Παντοκράτωρος, περίθαλψη.

90

Γαληνός 57, 2

Η φιλανθρωπία ως θεμέλιος λίθος των νοσοκομείων Μπορούμε να τοποθετήσουμε την έναρξη της βυζαντινής περιόδου στην περίοδο διακυβέρνησης του αυτοκράτορα Κωνσταντίνου (306-337 μ.Χ) ο οποίος ασπάζεται το χριστιανισμό, τον μετατρέπει σε επίσημη θρησκεία του κράτους και ιδρύει την καινούρια πρωτεύουσα, την Κωνσταντινούπολη (330 μ.Χ). Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί πλέον η πολιτική και θρησκευτική εξουσία έχουν κοινή ηγεσία η οποία διέπεται από τις αρχές της χριστιανικής αγάπης. Η αγάπη αυτή εμπεριέχει την έννοια της φιλανθρωπίας, τόσο ως ηθική αρχή όσο και ως κοινωνική δράση. Αυτή η φιλάνθρωπία οδηγεί στη δημιουργία αρχικά ιδρυμάτων για την προστασία των φτωχών και των αστέγων. Το καινούριο κοινωνικό πρότυπο είναι ο εναγκαλισμός όλων των ανθρώπων από τη μία Εκκλησία, η οποία προστατεύει τους φτωχούς, που από τους πρώτους ενστερνίστηκαν την καινούρια θρησκεία, προσφέροντάς τους μία πρώτη ιδέα από αυτό που θα ακολουθήσει στον παράδεισο (1). Επιπλέον, η οικουμενικότητα του χριστιανισμού ανοίγει την πρόσβαση στα ιδρύματα σε όλους τους υπηκόους της αυτοκρατορίας, ανεξαρτήτως κοινωνικής τάξης. Είναι σημαντικό να κατάνοήσουμε τα κίνητρα που οδήγησαν την πολιτική και θρησκευτική εξουσία στην ανοικοδόμηση ιδρυμάτων. Η πίστη και η λατρεία έχει να κάνει πλέον με το πνευματικό και το αιώνιο και όχι με το υλικό και το παρόν. Υπάρχει μια μυστική πορεία προς τη θέωση με πρότυπο τον Ιησού. Αυτός έδωσε ιδιαίτερη έμφαση στην ανάγκη βοήθειας στους κατά-

πιεσμένους, τους ασθενείς και τους φτωχούς (2). Είναι λοιπόν καθήκον της Εκκλησίας, των επισκόπων και του αυτοκράτορα να προσφέρουν τη βοήθεια αυτή. Επιπλέον, στα πρώιμα χριστιανικά κείμενα ο Χριστός παρουσιάζεται ως θεραπευτής, ενώ αναφέρεται πως χριστιανικοί σταυροί τοποθετούνται σε παγανιστικούς χώρους λατρείας και άσκησης της ιατρικής, όπως οι ναοί του Απόλλωνα και τα ασκληπιεία (3). Στη ρωμαϊκή εποχή υπήρχαν νοσηλευτικά ιδρύματα (valetudinaria) τα οποία όμως είχαν προσωρινή λειτουργία και νοσήλευαν στρατιώτες και σκλάβους, την κινητήριο δύναμη της αυτοκρατορίας (1). Τα δύο βασικά χαρακτηριστικά του νοσοκομείου όπως το γνωρίζουμε σήμερα, δηλαδή η μόνιμη τοποθεσία και η παρουσία μόνιμου ιατρικού προσωπικού, εμφανίστηκαν για πρώτη φορά στο βυζάντιο και αναπτύχθηκαν στην ανατολική ρωμαïκή αυτοκρατορία. Όταν ο αυτοκράτορας Θεοδόσιος χώρισε την αυτοκρατορία στα δύο το 395 μ.Χ, στην ανατολική επικράτησε η ελληνική γλώσσα (2). Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να επιβιώσουν οι παραδόσεις και πρακτικές της Ιπποκρατικής και Γαλήνειας ιατρικής, σε αντίθεση με τη δύση όπου επικράτησε μια θεουργική ιατρική, γεμάτη μυστικισμό και προλήψεις. Επιπλέον, η στενή σχέση εκκλησίας και κράτους έδωσε την ευκαιρία στους επισκόπους, κληρικούς και μοναχούς, να διαχειρίζονται μεγάλα κεφάλαια. Αυτοί με τη σειρά τους τα χρησιμοποίησαν για την ανέγερση αρχικά πτωχοτροφείων, ορφανοτροφείων, γηροκομείων και κυρίως ξενώνων. Ο ξενών ήταν ο πρόδρομος του νοσοκομείου (4).

Γαληνός 57, 2

Ξενών: ο πρόδρομος του νοσοκομείου. Ο πρώτος γνωστός ξενών ανοικοδομήθηκε από τον Λεόντιο της Αντιόχειας, επίσκοπό από το 344-358μ, το έτος 350 με σκοπό να σιτίσει ξένους και μετανάστες. Περίπου την ίδια εποχή ένας διάκονος, ονόματι Μαραθώνιος, προστατευόμενος του νεοεκλεγέντος επισκόπου Μακεδόνιου, τέθηκε επικεφαλής ξενώνων στην Κωνσταντινούπολη. Λίγο αργότερα, κοντά στο 360, ο Ευστάθιος της Σεβάστειας έκτισε ένα πτωχοτροφείο. Το πρώτο νοσοκομείο ιδρύθηκε το 370 μ.Χ από τον Άγιο Βασίλειο, επίσκοπο Καισάρειας στην Καππαδοκία και ονομάστηκε Βασιλειάς. Είχε μόνιμο ιατρικό προσωπικό, πτέρυγα για τους λεπρούς και δεχόταν κάθε είδους ασθενείς (1,4,5,6). Μεταξύ 398-404 ο Ιωάννης ο Χρυσόστομος, επίσκοπος Κωνσταντινούπολης, ανοικοδόμησε παρόμοιο ίδρυμα, το οποίο είχε ιατρικό προσωπικό και προσέφερε επιπλέον υπηρεσίες σε φτωχούς και ξένους. Στην Έδεσσα (σημερινή Ούρφα) οικοδομήθηκαν δύο νοσοκομεία, ένα για άνδρες και ένα για γυναίκες, που ήταν γνωστά για την καθαριότητά τους και την ποιότητα των υπηρεσιών που προσέφεραν σε φτωχούς και αρρώστους (1). Με την πάροδο του χρόνου τα νοσοκομεία έγιναν περισσότερα και μεγαλύτερα. Νοσοκομεία ιδρύθηκαν στην Έφεσο και την Ιερουσαλήμ (200 κρεβάτια) (5,6). Από το 650 μ.Χ τα νοσοκομεία άρχισαν να θεραπεύουν ασθενείς και έναντι αντιμισθίας. Νοσοκομείο ίδρυσε στην Κωνσταντινούπολη και η αυτόκράτειρα Ειρήνη (797-802). Μια αναφορά του 7ου αιώνα μας πληροφορεί ότι ο ξενών Σαμψών στην Κωνσταντινούπολη έχει χειρουργικές υποδομές και οφθαλμολογική κλινική, ενώ το νοσοκομείο του

91

Χριστόδοτου είχε πλήθος αρχιάτρων και υπουργών (με την έννοια των υπηρετώνβοηθών). Στα μέσα του 9ου αιώνα υπάρχει μια αναφορά που καταγράφει, εξαιρώντας την Κωνσταντινούπολη, 160 ευαγή ιδρύματα στην αυτοκρατορία, μεταξύ των οποίων 59 ξενοδοχεία, 49 νοσοκομεία και 22 πτωχοκομεία (4,5,6). Από τον 11ο αιώνα τα νοσοκομεία έγιναν ο βασικός τόπος άσκησης της ιατρικής, έχοντας διαφορετικές πτέρυγες και προσφέροντας εξειδικευμένη θεραπεία, ενώ δεχόταν και εξωτερικούς ασθενείς. Στη Θεσσαλονίκη υπήρχε νοσοκομείο το 12ο αιώνα που χορηγούσε φαρμακευτική αγωγή σε εξωτερικούς ασθενείς. Επιπλέον, τα ιδρύματα απέκτησαν και εκπαιδευτικό χαρακτήρα προσφέροντας θεωρητικές και πρακτικές γνώσεις σε όσους ήθελαν να γίνουν ιατροί, χορηγώντας τους πτυχίο που ονομάζονταν σύμβολον. Το γνωστότερο νοσηλευτικό ίδρυμα της βυζαντινής εποχής ήταν ο ξενώνας του Παντοκράτορος στην Κωνσταντινούπολη. Ιδρύθηκε το 1136 από τον αυτοκράτορα Ιωάννη Β Κομνηνό και τη γυναίκα του Ειρήνη στο χώρο που δέσποζε η μονή του Χριστού Σωτήρος του Παντοκράτορος, σε λόφο στο κέντρο της πόλης με θέα το χρυσό κέρας (4,5,6). Η σημασία αυτού είναι μεγάλη καθώς έχει διασωθεί το Τυπικόν του που καθορίζει τον τρόπο λειτουργίας του(5,6). Η δομή αυτή είναι χαρακτηριστική για όλα τα νοσηλευτικά ιδρύματα της εποχής. Σύμφωνα μ’αυτό υπήρχαν πέντε πτέρυγες (ορδινοί) που στέγαζαν συνολικά 70 κρεβάτια. Δύο από αυτές προορίζονταν για τραύματα και κατάγματα, ενώ οι άλλες κάλυπταν τομείς της παθολογίας και της γυναικολογίας. Στο συγκρότημα υπήρχε και ξεχωριστό γηροκομείο.

92

Γαληνός 57, 2

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ιατρικές πράξεις στα νοσοκομεία Η ιατρική πράξη είχε ιεραρχική δομή. Επικεφαλής σε κάθε πτέρυγα ήταν δύο ιατροί που ονομάζονταν πρωτομηνίτες (5,6). Αυτοί βοηθιούνταν από τρείς υπουργούς έμβαθμους. Πιο κάτω βρίσκονταν δύο περισσοί, υπουργοί και δύο υπηρέτες. Χειρουργικές και γυναικολογικές πράξεις εκτελούσαν οι κατώτεροι ιατροί. Στη γυναικεία πτέρυγα οι πρωτομηνίτες επικουρούνταν από μια γυναίκα , την ιάτραινα. Είναι εντυπωσιακό πως το σύνολο ιατρών, νοσηλευτών και βοηθητικού προσωπικού αγγίζει αυτό των ασθενών. Όλο το σύστημα επιβλέπονταν από δύο ιατρούς που ονομάζονταν πριμικέριοι (5,6). Αυτοί επανεξέταζαν τους ασθενείς, παρακολουθούσαν τις θεραπείες, άκουγαν τα παράπονα και έλεγχαν τις διαγνώσεις στις δύσκολες περιπτώσεις. Οι ιατροί εργάζονταν ένα μήνα στο νοσοκομείο με χαμηλό μισθό και ένα μήνα στην πόλη, ιδιωτικά, με υψηλότερες αμοιβές. Η ιατρική επίσκεψη γινόταν μία φορά την ημέρα το χειμώνα και δύο από Μάïο μέχρι Σεπτέμβριο. Στην επίσκεψη συμμετείχαν ιατροί και φοιτητές. Τη νύχτα εφημέρευαν οι υπουργοί και ονομάζονταν εξκουβίτορες (7). Στο ίδρυμα εργάζονταν επίσης φαρμακοποιοί, δύο μάγειρες, δύο φουρνάρηδες, ένας κλητήρας, καθαρίστριες καθώς και ιερέας. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι υπήρχε και διδάσκαλος για τα παιδιά των ιατρών. Η συνολική διοίκηση γινόταν από συμβούλιο στο οποίο συμμετείχαν έμμισθοι υπάληλοι, ιατροί και πέντε μοναχοί με ανώτερο όλων τον οικονόμο.

Μπορούμε λοιπόν συμπερασματικά να πούμε πως τα πρώτα στον κόσμο νοσοκομεία ιδρύθηκαν στη βυζαντινή αυτοκρατορία. Είναι εντυπωσιακό το πόσο κοινό τρόπο δομής και λειτουργίας είχαν σε σχέση με την εποχή μας. Είναι λοιπόν βέβαιο πως αποτέλεσαν έμπνευση για την μετέπειτα εξέλιξη αντίστοιχων ιδρυμάτων τόσο στη δύση, όσο και στον αραβικό

κόσμο.

ABSTRACT Theodoraki E, Farmakis, Kouridakis P. The hospital in the Byzantine era Galenus: 2016:57:089-093.

It is generally accepted that Byzantine medicine based on ancient Greek and Greco-Roman tradition. After the conquest of Egypt by the Arabs, the focus of medical thought and culture shifted from Alexandria to Konstantinoupoli. While the ancient Greek and Roman medicine and hospitals there is a lot of literature, on Byzantine period, minimum and sporadic studies have been wrote. The concept of the hospital in the form we know it today appeared at the dawn of Byzantium.To understand the causes of the appearance of the hospitals in the Byzantine empire should focus on the enormous changes that have occurred at the time of the birth.

Keywords:medical’s history, hospital.

Byzantine era, hostel Pantocrator, hospitalization

Γαληνός 57, 2

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Plinio Prioreschi : History of Medicine, Volume 4, Byzantine and Islamic Medicine, 2000, Horatius Press, Omaha NE. page 103-119 Miller, TS: The birth of the Hospital at the Byzantine Empire.

Johns Hopkins University Press, Baltimore and London, 1985 and 1997. Δημήτριος Αναγνωστόπουλος, Αντώνιος Φιλιππόπουλος. Βυζαντινή Ιατρική, Θεσσαλονίκη 1998 Peregrine Horden: How medicalised were Byzantine Hospitals ?, in Medicina e Storia, 10 (2006), pp 45-74 Iain Newbigin: The Emergence of Hospitals in Byzantium Jozsa L. : The establishment of the hospital system in the Byzantine Empire Peregrine Horden: The earliest Hospitals in Byzantium, Western Europe, and Islam

Ημερομηνία Υποβολής:27-05-2016 Ημερομηνία έγκρισης: 17-06-2016 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας: Θεοδωράκη Ε. Β. Όλγας 14 54640 Θεσσαλονίκη

93