GALINOS

πανελλήνια

ιατρική

έκδοση

Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ-ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ Μ. ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Ομ.Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Ομ Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Παθολογίας ΑιματολογίαςΑΠΘ : Ομ Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ.Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : :

Ομ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Ομ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481

: : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ π.Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Ομ Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription € 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalinos.gr

"∞¡£ƒø¶π¡√, ¶√§À ∞¡£ƒø¶π¡√" ¢ÂÓ ˘¿Ú¯ÂÈ Û‹ÌÂÚ· ηӤӷ Â¿ÁÁÂÏÌ· Ô˘ Ó· ÌÔÚ› Ó· ·Ó¤‚ÂÈ ÙfiÛÔ Ôχ, fiÛÔ ÂΛÓÔ ÙÔ˘ ÁÈ·ÙÚÔ‡, ÂȉÈο ÂÂȉ‹ ÔÈ ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ›, ÔÈ ÏÂÁfiÌÂÓÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÙˆÓ „˘¯ÒÓ, ‰ÂÓ ·ÛÎÔ‡Ó È· ÙȘ ÂÍÔÚÎÈÛÙÈΤ˜ ÙÔ˘˜ Ù¤¯Ó˜ οو ·fi ‰ËÌfiÛÈ· ÂȉÔÎÈÌ·Û›· Î·È ·ÔʇÁÔÓÙ·È ·fi ÙÔ˘˜ ÌÔÚʈ̤ÓÔ˘˜ ·ÓıÚÒÔ˘˜. ∏ ÈÔ ˘„ËÏ‹ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ·Ó¿Ù˘ÍË ÂÓfi˜ ÁÈ·ÙÚÔ‡ ‰ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È Û‹ÌÂÚ· fiÙ·Ó ÁÓˆÚ›˙ÂÈ ÙȘ ÈÔ Î·Ï¤˜ Î·È Î·ÈÓÔ‡ÚȘ ÌÂıfi‰Ô˘˜ Î·È Â›Ó·È ·ÛÎË̤ÓÔ˜ Û' ·˘Ù¤˜, Î·È fiÙ·Ó ÌÔÚ› Ó· ‚Á¿ÏÂÈ ÂΛӷ Ù· ÁÚ‹ÁÔÚ· Û˘ÌÂÚ¿ÛÌ·Ù·, ËÁ·›ÓÔÓÙ·˜ ·fi Ù· ·ÔÙÂϤÛÌ·Ù· ÛÙȘ ·Èٛ˜, ÁÈ· Ù· ÔÔ›· ÊËÌ›˙ÔÓÙ·È ÔÈ ÁÈ·ÙÚÔ› ÔÈ Î·ÏÔ› ÛÙË ‰È¿ÁÓˆÛË. ∂ÎÙfi˜ ·' ·˘Ù¿ Ú¤ÂÈ Ó¿ '¯ÂÈ ÌÈ· ¢ÁψÙÙ›· Ô˘ Ó· ÚÔÛ·ÚÌfi˙ÂÙ·È Û οı ¿ÙÔÌÔ Î·È Ó· ÙÔ˘ ‚Á¿˙ÂÈ ÙËÓ Î·Ú‰È¿ ·fi ÙÔ ÛÒÌ·^ ÌÈ· ·ÚÚÂÓˆfiÙËÙ·, ÌÚÔ˜ ÛÙËÓ ÔÔ›· Ó· ÙÔ ‚¿˙ÂÈ ÛÙ· fi‰È· Ë ÌÈÎÚÔ„˘¯›· (ÙÔ Û·Ú¿ÎÈ fiÏˆÓ ÙˆÓ ·ÚÚÒÛÙˆÓ)^ ÌÈ· Â˘Ï˘ÁÈÛ›· ‰Èψ̿ÙË ÛÙË ÌÂÛÔÏ¿‚ËÛË ·Ó¿ÌÂÛ· Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ¯·Ú¿ ÁÈ· Ó· ÁÈ·ÙÚ¢ÙÔ‡Ó Î·È Û' ÂΛÓÔ˘˜ Ô˘ Ú¤ÂÈ (Î·È ÌÔÚÔ‡Ó) Ó· ÚÔηϤÛÔ˘Ó ¯·Ú¿ ÁÈ· ÏfiÁÔ˘˜ ˘Á›·˜^ ÙË ÏÂÙfiÙËÙ· ÂÓfi˜ Ú¿ÎÙÔÚ· Ù˘ ·ÛÙ˘ÓÔÌ›·˜ ‹ ÂÓfi˜ ‰ÈÎËÁfiÚÔ˘ ÛÙÔ Ó· ηٷϷ‚·›ÓÂÈ Ù· Ì˘ÛÙÈο ÌÈ·˜ „˘¯‹˜, ‰›¯ˆ˜ Ó· Ù· ÚÔ‰›‰ÂÈ. ∫ÔÓÙÔÏÔÁ›˜ ¤Ó·˜ ηÏfi˜ ÁÈ·ÙÚfi˜ Û‹ÌÂÚ· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Ù· Ù¯ӿÛÌ·Ù· Î·È Ù· ÏÂÔÓÂÎÙ‹Ì·Ù· fiÏˆÓ ÙˆÓ ¿ÏÏˆÓ Â·ÁÁÂÏÌ¿ÙˆÓ: ¤ÙÛÈ ÂÍÔÏÈṲ̂ÓÔ˜ Â›Ó·È Û ı¤ÛË Ó· Á›ÓÂÈ Â˘ÂÚÁ¤Ù˘ fiÏ˘ Ù˘ ÎÔÈÓˆÓ›·˜, ÔÏÏ·Ï·ÛÈ¿˙ÔÓÙ·˜ Ù· ηϿ ¤ÚÁ·, ÙËÓ ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ ¯·Ú¿ Î·È ÁÔÓÈÌfiÙËÙ·, ÚÔÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·˜ ÙȘ ηΤ˜ ÛΤ„ÂȘ, ÚÔı¤ÛÂȘ, ·ÏÈ·ÓıÚˆȤ˜ (Ô˘ Ë ·¯ı‹˜ ËÁ‹ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È ÙfiÛÔ Û˘¯Ó¿ ÙÔ ˘ÔÁ¿ÛÙÚÈÔ) ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÒÓÙ·˜ ÌÈ· ÓÂ˘Ì·ÙÈ΋ - ۈ̷ÙÈ΋ ·ÚÈÛÙÔÎÚ·Ù›· (ÚÔˆıÒÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜ Î·È ÂÌÔ‰›˙ÔÓÙ·˜ Á¿ÌÔ˘˜)^ ·ÔÎfi‚ÔÓÙ·˜ Ì ¢Á¤ÓÂÈ· fiϘ ÙȘ ÏÂÁfiÌÂÓ˜ „˘¯ÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È ÙȘ Ù‡„ÂȘ Ù˘ Û˘ÓÂȉ‹Ûˆ˜: ÌfiÓÔÓ ¤ÙÛÈ ı· Á›ÓÂÈ ·˘Ùfi˜ ·fi "¿ÓıÚˆÔ˜ Ù˘ È·ÙÚÈ΋˜" ÛˆÙ‹Ú·˜ Î·È ‰ÂÓ ı· ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È È· Ó· οÓÂÈ Î·Ó¤Ó· ı·‡Ì·. √‡ÙÂ Î·È Ó· ÛÙ·˘ÚÒÓÂÙ·È. ºƒ∂π¢∂ƒπ∫√™ ¡πΔ™∂ (1880)

Τόμος 58

Ιούλιος – Δεκέμβριος

Τεύχος 3ο-4ο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ, ΜΑΝΤΟΝΑ Ι, ΜΑΡΑΝΤΕΛΟΥ Π, ΡΑΧΜΑΝΗ Ε, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ: Τα συγγενή ουρηθρικά εκκολπώματα .......... .……….

>>75

ΚΑΛΑΝΤΖΗΣ Ι, ΠΑΥΛΑΚΗ Α ΓΑΚΙΟΠΟΥΛΟΥ Χ, ΝΟΝΝΗ Α, ΣΤΑΜΟΥΛΑΚΗ Ε, ΓΚΟΥΜΑΣ Κ, ΖΗΡΑΣ Ν: Συγκριτική μελέτη ελλήνων ασθενών με καρκίνο του αριστερού και δεξιού κόλου…………….

>>83

ΚΑΡΠΑ Β, ΦΙΔΑΝΗ Λ: Σύγχρονες μέθοδοι μοριακής γενετικής διάγνωσης στην ιατρική………………………………………………

>>93

Vol 58

July – December

Number 3-4

CONTENTS

BRIEF REVIEWS

PATOULIAS D, PATOULIAS I, PAPAKRIVOU E, KALOGIROU M, MADONA I, MARANTELOU P, RACHMANI E, FEIDANTSIS T: Congenital urethral diverticulum: ……………………….…….......... >>75

KALANTZIS I. PAULAKI A, GAKIOPOULOU C, NONNI A, STAMOULAKI E, GOUMAS K, ZIRAS N: Comparative study of Greek patients with cancer of the left and right colon.………….

>>83

KARPA V, FIDANI L : Current methods of Molecular Genetic Diagnosis in Medicine………………………………………………..

>>93

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 58ος , τεύχος 3o-4o, σελ. 075-082, 2017

TΑ ΣΥΓΓΕΝΗ ΟΥΡΗΘΡΙΚΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ

ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ1 , ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι2, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε2, ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ Μ3, ΜΑΝΤΟΝΑ Ι2, ΜΑΡΑΝΤΕΛΟΥ Π2, ΡΑΧΜΑΝΗ Ε2, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ2

: Ιατρός , Γ Ν Ημαθίας Μονάδα Βέροιας

1

: Χειρουργός Παίδων , Γ Ν Θ Γ Γεννηματάς

2

:Ιατρός ,ΓΝ Τρικάλων

3

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι συχνότερες εντοπίσεις των συγγενών εκκολπωμάτων στα αγόρια είναι στο σκαφοειδή βόθρο και στη μεσότητα του πέους. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να επικοινωνούν με την ουρήθρα διαμέσου περισσότερων από μιας οπών. Στα κορίτσια εντοπίζονται πλησίον του έξω ουρηθρικού στομίου ενώ υπάρχει ενδεχόμενο προβολής προς τον πρόδομο του κόλπου. Μπορεί να επενδύονται από κυβοειδές ή από πλακώδες επιθήλιο ή ακόμη να μην διαθέτουν επιθηλιακή επένδυση. Αφορμή για την διενέργεια της παρούσας μελέτης αποτέλεσε η διαπίστωση της έλλειψης ανασκοπικών μελετών για τα συγγενή ουρηθρικά εκκολπώματα. Επιχειρείται διεξοδικά η κάλυψη των επιμέρους ενοτήτων όπως της εμβρυολογίας, της παθοφυσιολογίας, της κλινικής εικόνας, της διαγνωστικής προσέγγισης και τέλος της θεραπευτικής στρατηγικής. Λέξεις κλειδιά: Συγγενή εκκολπώματα ουρήθρας, υποκυστική απόφραξη, παιδί, διάγνωση, θεραπεία .

76

Γαληνός 57, 3-4

ΕΙΓΑΓΩΓΗ Οι συχνότερες εντοπίσεις των συγγενών εκκολπωμάτων στα αγόρια είναι ο σκαφοειδής βόθρος (lacuna magna ή βαλβίδες του Guerin) και η μεσότητα του πέους(1). Μπορεί να επενδύονται από κυβοειδές ή από πλακώδες επιθήλιο ή ακόμη να μην επενδύονται καθόλου από επιθήλιο(1). Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να επικοινωνούν με την ουρήθρα διαμέσου περισσότερων από μιας οπών(1). Στα κορίτσια εντοπίζονται πλησίον του έξω ουρηθρικού στομίου ενώ υπάρχει ενδεχόμενο προβολής προς τον πρόδομο του κόλπου (2). Το τοίχωμα τους απαρτίζεται από μεταβατικό επιθήλιο το οποίο περιβάλλεται από στρώμα εκ συνδετικού ιστού (2). Πρόκειται για προσεκβολή του πλάγιου ή του οπίσθιου τοιχώματος της ουρήθρας. Το 35% εντοπίζεται στο πρώτο τριτημόριο, το 45% στο μέσο και το 20% στο πρόσθιο τριτημόριο της ουρήθρας. Τα εκκολπώματα προβάλλουν συνήθως προς το οπίσθιο τοίχωμα και συγκεκριμένα προς το ουρηθροκολπικό διάφραγμα. Οι Wax και συν κατέγραψαν με διεξοδικότητα τις συνυπάρχουσες παθήσεις που αφορούν το πεπτικό, το ουροποιητικό ή το γεννητικό σύστημα ενώ μπορεί να συνυπάρχουν με εκδηλώσεις συνδρόμου VACTERL (συγγενείς ανωμαλίες σπονδύλων, ορθού, καρδιάς, τραχείας, οισοφάγου, νεφρών, άκρων)(3). Οι κατάγραφείσες συνυπάρχουσες ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος είναι η νεφρική δυσπλασία, οι πολυκυστικοί νεφροί, η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, το σύνδρομο prune-belly, η μεγακύστη, ο υποσπαδίας, η κρυψορχία και τέλος οι βαλβίδες της οπίσθιας ουρήθρας (3). Αξίζει να αναφερθεί ότι στο 50% των περιπτώσεων συνδρόμου prune-belly συ-

νυπάρχει ο σκαφοειδής τύπος του ουρηθρικού εκκολπώματος (1,2,3). Για την διεξοδικότερη κάλυψη της παρούσας ενότητας αξίζει να αναφερθεί η περίπτωση ανάπτυξης εκκολπωμάτων ως μετεγχειρητικής επιπλοκής του υποσπαδία συνέπεια στένωσης της νεοουρήθρας. Το εκκόλπωμα συνήθως αναπτύσσεται προστενωτικά, μπορεί όμως να αναπτυχθεί μετά την στένωση λόγω της στροβιλώδους ροής των ούρων. ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Οι διατυπωθείσες απόψεις σχετικά με την εμβρυολογική εξήγηση των συγγενών εκκολπωμάτων της πρόσθιας ουρήθρας στα αγόρια είναι: Η μη φυσιολογική αυλοποίηση της επιθηλιακής κατάδυσης από την κορυφή της βαλάνου για το σχηματισμό της βαλανικής μοίρας της ουρήθρας. Με άλλα λόγια η κατάδυση εξελίσσεται σαν υποστρόγγυλη ραχιαία προσεκβολή σε σχέση με τη θέση της πεϊκής μοίρας της ουρήθρας που διαμορφώνεται από τη συνένωση των γεννητικών πτυχών κατά τη μέση γραμμή. Η ανάπτυξη του εκκολπώματος (scaphoid type) σχετίζεται άμεσα με την υπάρχουσα μεγαλοουρήθρα λόγω δυσπλασίας του σπογγιώδους σώματος της ουρήθρας (4). Η δυσπλασία του σπογγιώδους σώματος μπορεί να είναι συνέπεια της καθυστερημένης ή της ανεπαρκούς αυλοποίησης της βαλανικής μοίρας της ουρήθρας(5,6). Σε βαρύτερη εκδοχή η δυσπλασία μπορεί να αφορά εκτός από το σπογγιώδες σώμα, τα σηραγγώδη σώματα του πέους (2). Η κυστική διάταση του σώματος και της εγγύς μοίρας του εκφορητικού πόρου

Γαληνός 57, 3-4

των εξωκρινών αδένων του τοιχώματος του ουρηθρικού βλεννογόνου, κυρίως των αδένων Cowper (syringocele )(1,6). Οι δυο εξωκρινείς αδένες Cowper εντοπίζονται μεταξύ των μυικών ινών και των απονευρώσεων του ουρογεννητικού διαφράγματος στην περινεϊκή χώρα ενώ ο εκφορητικός πόρος τους εκβάλει στην βολβική μοίρα της ουρήθρας (7). Οι Mc Lellan και συν αναφέρονται σε 9 περιπτώσεις αγοριών με εκκόλπωμα της ουρήθρας σε διάστημα 40 ετών. Σε 2/9 απεδείχθη ότι επρόκειτο, με βάση την αιτιολογία, για τον συγκεκριμένο τύπο(8). Άλλες εκδοχές είναι η περίπτωση ατελούς υποσπαδία, η ατελής συνένωση των γεννητικών πτυχών αντίστοιχα με την θέση του εκκολπώματος, η συσσώρευση επιθηλιακών κυττάρων μετά την συνένωση των γεννητικών πτυχών, η παρουσία επιδερμιδικών θυλάκων οι οποίοι επικοινωνούν με τον αυλό της ουρήθρας (9,10). Η δευτεροπαθής ανάπτυξη του ουρηθρικού εκκολπώματος στην προστενωτική μοίρα της ουρήθρας, λόγω απόφραξης συνέπεια των υπερτροφικών πτυχών του ουρηθρικού βλεννογόνου ή βαλβίδων της πρόσθιας ουρήθρας (1). Με βάση τις αναπτυχθείσες θεωρίες για την εξήγηση της δημιουργίας συγγενών εκκολπωμάτων στα κορίτσια, θεωρούνται ως συνέπεια είτε της έκτοπης εκβολής ουρητήρα στην ουρήθρα είτε εκτρωτικής μορφής διπλασιασμού της ουρήθρας είτε τέλος της παραμονής τμήματος του πόρου του Gartner. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η βάση των παθοφυσιολογικών επιπτώσεων ενός συγγενούς ουρηθρικού εκκολπώματος είναι η ανάπτυξη απόφρα-

77

ξης η οποία αναπτύσσεται με δυο διακριτούς μηχανισμούς οι οποίοι θα μπορούσαν να εμπίπτουν, από τελεολογική άποψη, σε έναν φαύλο κύκλο. Στην πρώτη περίπτωση η αναπτυχθείσα απόφραξη αποδίδεται αρχικά στις συνυπάρχουσες βαλβίδες της πρόσθιας ουρήθρας και συνέπεια αυτής εξελίσσεται προοδευτικά η διάταση του προστενωτικά ευρισκόμενου ουρηθρικού εκκολπώματος. Η επιδεινούμενη λοιπόν διάταση του εκκολπώματος προκαλεί περαιτέρω εξωαυλική απόφραξη της ουρήθρας περιφερικότερα (8,11). Στην δεύτερη περίπτωση δεν υπάρχει απόφραξη στην αρχική φάση. Κατά την ούρηση το εκκόλπωμα της πρόσθιας ουρήθρας καθώς πληρούται με ούρα προκαλείται σταδιακά υπέγερση της άπω μοίρας του αυχένα του εκκολπώματος , παρεμποδίζοντας την απορροή των ούρων. Αυτό έχει ως συνέπεια να διατείνεται περισσότερο αυτό το εκκόλπωμα και να πιέζει εξωαυλικά την πρόσθια ουρήθρα, προ του εκκολπώματος. Παράλληλα υπεγείρεται ακόμη περισσότερο η περιφερική μοίρα του αυχένα του εκκολπώματος, προιόντος του χρόνου, επιτείνοντας την απόφραξη (12). Ο Firlit ταξινόμησε τα συγγενή ουρηθρικά εκκολπώματα σε 4 τύπους, έχοντας ως κριτήριο την βαρύτητα των επιπτώσεων της υποκυστικής απόφραξης, στο ουροποιητικό σύστημα κεντρικότερα . Στον πρώτο τύπο παρατηρείται αρχίζει η διάταση της ουρήθρας κεντρικότερα από το εκκόλπωμα. Στον δεύτερο τύπο είναι εμφανής η ανάπτυξη του εκκολπώματος. Στον τρίτο τύπο οι συμπαρομαρτούσες επιπτώσεις αφορούν την εγγύς μοίρα της ουρήθρας και την ουροδόχο κύστη, ενώ μπορεί αρχίζει η ανάπτυξη ήπιας ουρητηρο-υδρονέφρωσης. Τέλος

78

Γαληνός 57, 3-4

στον τέταρτο τύπο είναι εμφανείς οι επιπτώσεις της αποφρακτικής ουροπάθειας στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα (6,13). ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Η διαγνωστική υποψία μπορεί να τεθεί με βάση τα ευρήματα του προγεννητικού ελέγχου στον οποίο επισημαίνονται οι έμμεσες ενδείξεις της υποκυστικής απόφραξης (πάχυνση του κυστικού τοιχώματος η οποία είναι πλήρης ούρων) και της συμπαραμαρτούσας δευτεροπαθούς παθολογίας από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα (ουρητηρουδρονέφρωση) . Οι Coplen και Austin αναφέρονται σε τρεις περιπτώσεις αρρένων εμβρύων στα οποία τέθηκε προγεννητικά η διάγνωση εκκολπώματος της πρόσθιας ουρήθρας. Λόγω της ανάπτυξης ολιγουδραμνίου σε δυο από τα τρία έμβρυα, επισπεύτηκε η γέννηση τους κατά την 32η εμβρυική εβδομάδα. Ακολούθησε σταθεροποίηση των νεογέννητων και διενέργεια επείγουσας ουρηθροστομίας. Μετά από ένα εξάμηνο διενεργήθηκε εκτομή του εκκολπώματος και ουρηθροπλαστική(14). Σε περίπτωση εγκατεστημένης αποφρακτικής ουροπάθειας μπορεί να εκδηλωθεί στην περιγεννητική περίοδο με σημειολογία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας (1). Οι Obara και συν αναφέρονται στην περίπτωση νεογέννητου με διάχυση ούρων εντός του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (abdominal wall urinoma) λόγω ρήξης του εκκολπώματος της πρόσθιας ουρήθρας(15). Εφόσον δεν επισημανθεί προγεννητικά η πιθανή υποκυστική από-

φραξη ή δεν εκδηλωθεί θορυβωδώς η επίπτωση της απόφραξης πρώιμα, τότε η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει (11). Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι άτυπη και να περιλαμβάνει υποκειμενικά ενοχλήματα όπως δυσουρία, αλγουρία ή αιματουρία λόγω της στάσης των ούρων ή της ανάπτυξης λοίμωξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Το 50% των παιδιών παραπονούνται για δυσουρία και καύσος κατά την ούρηση ενώ το 75% αυτών παραπονείται για συχνουρία (7,8, 16,17). Αναδιφώντας την σχετική βιβλιογραφία στα πλαίσια της κλινικής εικόνας γίνεται αναφορά σε τριάδα κύριων εκδηλώσεων δηλαδή την διάταση της κοιλιακής επιφάνειας του πέους κατά την ούρηση, την μικρή ακτίνα ούρων και τις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Αμέσως δε μετά την ούρηση, με την άσκηση ήπιας πίεσης στην διατεταμένη μοίρα της ουρήθρας, διαπιστώνεται έξοδος ούρων από το έξω στόμιο της ουρήθρας (8,11,16,18,19). Παθογνωμονικό σύμπτωμα σε παιδιά που αναπτύχθηκε πλήρως ο μηχανισμός εγκράτειας είναι η σταγονοειδής ακράτεια μετά την ολοκλήρωση της ούρησης, συνέπεια της κένωσης του πληρωθέντος κατά την ούρηση εκκολπώματος(8,11,16). Οι Wang SC και συν αναφέρονται σε νεαρό ενήλικα 32 ετών με συγγενές ουρηθρικό εκκόλπωμα με βασική κλινική εκδήλωση την ανάπτυξη ακράτειας σε συνθήκες έντασης ( stress incontinence )(20) . Οι Grahame και συν(1), Shalev και συν(21), Miyake και συν(22), Kanno και συν(23), Nakamura και συν (24) αναφέρονται σε ανάπτυξη κακοήθους εξαλλαγής εκ των ιστών του ουρηθρικού εκκολπώματος. Ως εκ τούτου επισημαί-

Γαληνός 57, 3-4

νουμε την αναγκαιότητα σχετικά με την ενδελεχή ουρηθροσκόπηση, στα πλαίσια της εκτομής του εκκολπώματος. Τέλος το εκκόλπωμα της ουρήθρας, συνηθέστερα το εκκόλπωμα πρόσθιας ουρήθρας εκ των αδένων Cowper μπορεί να διαδράμει ασυμπτωματικά κατά την παιδική ηλικία και να εκδηλωθεί στην ενήλικο ζωή. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Λόγω της ποικιλομορφίας των κλινικών εκδηλώσεων η διαγνωστική προσπέλαση θεωρείται ιδιαίτερα δύσκολη, απαιτώντας την εμπειρία αλλά και την οξυδέρκεια του κλινικού γιατρού. Ο εξετάζων μπορεί να επιβεβαιώσει την αναφορά των γονιών σχετικά με την διάταση της κοιλιακής επιφάνειας του πέους κατά τη φάση της ούρησης ενώ μετά την ούρηση και με άσκηση ήπιας πίεσης στην διατεταμένη μοίρα της ουρήθρας, μπορεί να αποδειχθεί η έξοδος ούρων από το ουρηθρικό στόμιο. Οι Guragac και συν αναφέρονται σε περίπτωση αγοριού δυο ετών με συγγενές εκκόλπωμα της πρόσθιας ουρήθρας που εκδηλώθηκε ως οσχεϊκή «μάζα» ενώ αρχικά θεωρήθηκε ως ευμεγέθης υδροκήλη (25). Στα κορίτσια το εκκόλπωμα μπορεί να προβάλλει στον πρόδομο του κόλπου. Με την άσκηση ήπιας πίεσης επί της κυστικής μάζας μπορεί να διαπιστωθεί εκροή ούρων(2). Εφόσον υπάρχει υποψία παρουσίας ουρηθρικού εκκολπώματος σε κορίτσι δεν πρέπει να παραλείπεται η αμφίχειρη ψηλάφηση του ουρηθροκολπικού διαφράγματος, αντίστοιχα με τον πρόδομο του κόλπου. Με αυτόν το χειρισμό είναι δυνατή η ψηλάφηση μιας

79

κλυδάζουσας μάζας, η οποία αντιστοιχεί στο εκκόλπωμα. Με την άσκηση ήπιας πίεσης επί αυτής της κυστικής οντότητας μπορεί να παρατηρήσει την έξοδο υγρού με παχύρευστη σύσταση από το ουρηθρικό στόμιο. Η διαγνωστική τεκμηρίωση γίνεται με την διενέργεια ανιούσας κυστεοουρηθρογραφίας, ανιούσας ουρηθρογραφίας και με ουρηθροσκόπηση ενώ τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος η υπερηχογραφική ουρηθρογραφία(8,15,24). Κατά την διενέργεια της κυστεοουρηθρογραφίας θα επισημανθεί η υποκυστική απόφραξη και ενδεχόμενη συνοδός παθολογία όπως κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση(27). Είναι δε σημαντικό να τονισθεί ότι οι αντιπροσωπευτικές εικόνες θα ληφθούν κατά την φάση της ούρησης. Το τυπικό απεικονιστικό εύρημα αφορά στην ανάδειξη μιας προεκβολής ωοειδούς σχήματος, αντίστοιχα με την κοιλιακή επιφάνεια της πρόσθιας ουρήθρας, συνηθέστερα στην μεσότητα του πέους. Εφόσον πρόκειται για εκκόλπωμα που σχετίζεται με την συνύπαρξη βαλβιδικών πτυχών της πρόσθιας ουρήθρας, μπορεί να αναδειχθεί αντίστοιχα με την κοιλιακή επιφάνεια της, οξεία γωνία η οποία έχει ως κορυφή το ανατομικό όριο μεταξύ του εκκολπώματος και της περιφερικής μοίρας της ουρήθρας (28). Εφόσον το αιτιολογικό υπόστρωμα είναι η διάταση του σώματος και του εκφορητικού πόρου ενός αδένα Cowper τότε το εκκόλπωμα απεικονίζεται στην βολβική μοίρα της ουρήθρας. Σε ενδεχόμενη υποψία αυτού του τύπου εκκολπώματος εξέταση εκλογής είναι η ανιούσα ουρηθρογραφία διπλής αντίθεσης και όχι η ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία (11,29). Υπό προϋποθέσεις είναι εφικτή η

80

Γαληνός 57, 3-4

απεικόνιση της επικοινωνίας της οπίσθιας επιφάνειας του εκκολπώματος με τον εκφορητικό πόρο του αδένα Cowper (11, 29).

•

σε ευμέγεθες εκκόλπωμα (25)

•

εφόσον το εκκόλπωμα ευθύνεται – ως ενιαία οντότητα – για την αναπτυχθείσα στάση των ούρων

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

•

σε αδυναμία προώθησης του υπάρχοντος ενδοσκοπικού εξοπλισμού από την περιφερική μοίρα της ουρήθρας

•

όταν το ουρηθρικό εκκόλπωμα αποτελεί μέρος μιας σύνθετης διαμαρτίας στην οποία συμπεριλαμβάνεται η ανεπαρκής διάπλαση του σπογγιώδους σώματος της ουρήθρας, προκειμένου να απόφευχθεί η πρόκληση ουρηθροδερματικού συριγγίου (8,16).

Η εκτομή του ουρηθρικού εκκολπώματος θεωρείται επιβεβλημένη, ως προσέγγιση που είναι αποδεκτή από τους περισσότερους συγγραφείς όταν τεκμηριωθεί η διάγνωση. Το σκεπτικό συνίσταται είτε στην άρση μιας ήδη εγκατεστημένης υποκυστικής απόφραξης είτε στην πρόληψη μιας μελλοντικής άρα και των επιπτώσεων της, όπως επιβάρυνση νεφρικής λειτουργίας και ουρολοιμώξεις (8,15). Η μεθοδολογία της αντιμετώπισης είναι συναρτώμενη των ευρημάτων της ουρηθροσκόπησης . Όταν διαπιστωθεί ότι η απόφραξη της ουρήθρας οφείλεται σε υπέγερση του χείλους ενός μικρού σε διαστάσεις εκκολπώματος αυτή η υπέγερση πρέπει να διατέμνεται (endoscopic resection of the anterior spur) χρησιμοποιώντας είτε το μαχαιρίδιο του ρεζεκτοσκοπίου (resectoscope knife ) είτε με ειδικό άγκιστρο (resectoscope hook)(25). Περίπου η ίδια τακτική απαιτείται και σε συμπτωματικά εκκολπώματα που εντοπίζονται στον σκαφοειδή βόθρο, δηλαδή εκτομή, δια του έξω στομίου της ουρήθρας, του κοινού τοιχώματος ενοποιώντας την κοιλότητα του εκκολπώματος με τον αυλό της ουρήθρας . Η ανοικτή μέθοδος η οποία συνίσταται στην εκτομή του εκκολπώματος και ακολούθως ουρηθροπλαστική ενδείκνυται : • σε αποτυχία της ενδοσκοπικής μεθόδου

Τέλος •

σε αμιγώς σκαφοειδή τύπο που αφορά την πεϊκή μοίρα της ουρήθρας μπορεί να διενεργηθεί ουρηθροτομή κατά τον επιμήκη άξονα του εκκολπώματος και ακολούθως σμίκρυνση της διαμέτρου αυτού (reduction or tapering urethroplasty)(4).

Ως συνηθέστερη μετεγχειρητική επιπλοκή αναφέρεται η στένωση της ουρήθρας, η οποία αντιμετωπίζεται κατά κανόνα με διαστολές (27). Οι Gupta και Srinivas και οι Coplen και Austin πιστεύουν ότι η μαρσιμοποίηση του εκκολπώματος ενδείκνυται ως επείγουσα και σωστική παρέμβαση επί βαρείας λοίμωξης του ουροποιητικού και σηπτικότητας του

Γαληνός 57, 3-4

μικρού ασθενή. Μετά την σταθεροποίηση του ακολουθεί η κύρια επέμβαση(14,27).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

ABSTRACT 2.

Patoulias D, Patoulias I, Papakrivou E, Kalogirou M, Madona I, Marantelou P, Rachmani E, Feidantsis T: Congenital urethral diverticulum Galenus: 2017:58:075-082.

The most frequent localizations of congenital urethral diverticulum (CUD) in male children are the scaphoid cesspool and the penis. In some cases they can communicate with the urethra through more than one hole. In girls CUD are located shortly the outside of the urethral orifice and can be projected to the vaginal introitus. They can be invested with cuboid or squamous epithelium. The motive of this manuscript preparation is the absence of short review studies on this issue. In this study we analyze exhaustively all relative individual parts such as embryology, pathophysiology, clinical picture, diagnostic approach, and finally the therapeutic strategy.

Keywords: Congenital urethral diverticulum, obstructive uropathy, child, diagnosis, treatment.

81

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

GHH Smith, AV Deshpande, R WK Tan : Uncommon causes of anterior urethral diverticula in children: Two cases and review of literature. Urol Ann 2014 6 (1) : 75-9.

PKGeraa ,K Matthews , G Smith : Urethral diverticulum in a female child. J Pediatr Urol 2007 3(2):148-50.

Wax J.R., Pinette M.G., Landes A. Prenatal sonographic diagnosis of congenital megalourethra with in utero spontaneous resolution.

J Ultrasound Med. 2009;28:1385–8.

Kenji Obara, Hiroyuki Yamazaki, Kazutoshi Yamana, Hiroo Kuroki, Yoshihiko Tomita. Congenital Scaphoid Megalourethra: A Case Report .Urol Case Rep. 2017 Sep; 14: 3–4.

Stephens F.D., Fortune D.W. Pathogenesis of megalourethra. J Urol. 1993;149:1512–6.

Hambarde S, Bendre P, Nagargoje R, Mundala D: Anterior urethral diverticulum.

Bombay Hospital Journal 2011 53(4):76870.

Melquist J, Sharma V, Sciullo D, McCaffrey H, Khan SA. Current diagnosis and management of syringocele: A review.

IntBraz J Urol 2010;36:3-9.

McLellan DL, Gaston MV, Diamond DA, Lebowitz RL, Mandell J, Atala A, et al.

Anterior urethral valves and diverticula in children: A result of ruptured Cowper's duct cyst? BJU Int 2004;94:375-8.

Aygün C, Güven O, Tekin MI, et al.

Anterior urethral valve as a cause of endstage renal disease. Int J Urol. 2001;8:141– 3.

Song JH, Lee MH, Lee JH, et al. Anterior urethral valve and diverticulum in a neonate with febrile urinary tract infection.

Korean J Urol. 2012;53:505–7.

Kirks DR, Grossman H. Congenital saccular anterior urethral diverticulum.

Radiology 1981;140:367-72.

Dorairajan T. Defects of spongy tissue and congenital diverticula of the penile urethra.

ANZ J Surg 1963;32:209-14.

Firlit CF. Urethral abnormalities.UrolClin North Am. 1978;5:31–55 .

82

Γαληνός 57, 3-4

14. Coplen DE, Austin PF :Prenatal diagnosis and neonatal management of congenital urethral diverticulum. J Urol 2007 177(6):2330-2.

15. Obara W, Konda R, Seo T, Ishikawa K, Kinjo M, Fujioka T: Neonatal abdominal wall urinoma due to rupture of anterior urethral diverticulum. Int J Urol. 2006 Apr;13(4):395-6 16. Van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA, Bagli DJ. An algorithm for the management of anterior urethral valves. J Urol 1997;158:1030-2.

17. Colodny AH, Lebowitz RL. Lesions of Cowper's ducts and glands in infants and children. Urology 1978;11:321-5.

18. Paulhac P, Fourcade L, Lesaux N, et al.

Anterior urethral valves and diverticula.

BJU Int. 2003;92:506–9.

19. Rafique M. Congenital anterior urethral diverticulum in an adolescent boy with obstructive urinary symptoms. Int Urol Nephrol. 2007;39:437–40.

20. Wang SC, Lin AT, Chen KK: Stress urinary incontinence as the presenting symptom of primary male urethral diverticulum-A case report and literature review. Neurourol Urodyn.2007;26(2):2713.

21. Shalev M, Mistry S, Kernen K, Miles BJ :Squamous cell carcinoma in a female urethral diverticulum.

Urol 2002 May;59(5):773 22. Miyake O, Hara T, Matsumiya K, Oka T, Takaha M, Kurata A.A case of nephrogenic adenoma in the female urethral diverticulum Hinyokika Kiyo. 1990 Oct; 36(10):1189-92.

23. Kanno T, Moroi S, Okuno H, Terai A, Kakehi Y, Ogawa O.A case of adenocarcinoma arising in female urethral diverticulum Hinyokika Kiyo. 2002 Apr;48(4):235-7.

24. Nakamura Y, Takahashi M, Suga A, Naito K, Kato H: A case of adenocarcinoma arising within a urethral diverticulum diagnosed only by the surgical specimen.

GynecolObstet Invest. 1995;40(1):69-70.

25. AGürağaç, HC Irkilata,, N Yunusov, Z Demirer. Congenital anterior urethral diverticulum presenting as a scrotal mass in a two-year-old child .Can UrolAssoc J. 2016 Nov-Dec; 10(11-12): 395–7.

26. Kajbafzadeh A. Congenital urethral anomalies in boys. Part II. Urol J 2005;2:125-31.

27. Gupta DK, Srinivas M: Congenital anterior urethral diverticulum in children. Pediatr Surg Int 2000 16(8):565-8.

28. Kadian YS, Rattan KN, Singh M, Kajal P. Congenital anterior urethral diverticulum in children: A case report and review. ISRN Surg 2011;2011:120307.

29. Currarino G, Fuqua F. Cowper's glands in the urethrogram. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1972;116:838-42.

Ημερομηνία Υποβολής:09-11-2017 Ημερομηνία έγκρισης:24-11-2017 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Ιωάννης Πατουλιάς Μ. Αλεξάνδρου 3-β Πεύκα ΤΚ:57010 E mail:patouliasjohn@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 58ος , τεύχος 3o-4o, σελ. 083-092, 2017

ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΕΛΛΗΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΔΕΞΙΟΥ ΚΟΛΟΥ

ΚΑΛΑΝΤΖΗΣ Ι1, ΠΑΥΛΑΚΗ Α3 ΓΑΚΙΟΠΟΥΛΟΥ Χ3, ΝΟΝΝΗ Α3, ΣΤΑΜΟΥΛΑΚΗ Ε2, ΓΚΟΥΜΑΣ Κ1, ΖΗΡΑΣ Ν2

1 2 3

Γαστρεντερολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α "ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ-ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ'', Ε.Ε.Σ Ογκολογική Κλινική, Ε.Α.Ν. ΠΕΙΡΑΙΑ ''ΜΕΤΑΞΑ'' Α' Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής, ΕΚΠΑ, Ιατρική Σχολή Αθηνών

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στόχος: Η διερεύνηση σημαντικών διαφορών μεταξύ Ελλήνων ασθενών με καρκίνο του δεξιού και του αριστερού τμήματος του παχέος εντέρου. Υλικό και μέθοδοι: Διανεμήθηκε κατάλληλα διαμορφωμένο ερωτηματολόγιο σε τυχαίο δείγμα Ελλήνων ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου. Αποτελέσματα: 144 ασθενείς (86 άντρες και 58 γυναίκες) συμμετείχαν στη μελέτη.

100 (69.4%) ασθενείς είχαν πρωτοπαθή εστία στο αριστερό και 44 (30.6%) στο δεξιό κόλον. Μέσος όρος ηλικίας διάγνωσης ήταν τα 65.4 έτη και του BMI ήταν 28.3 χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων. Στατιστικά σημαντικές διαφορές προέκυψαν στην κλινική εικόνα, όπου οι ασθενείς με δεξιά εντόπιση είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν αναιμία (OR=3.09, p=0.008) ενώ οι ασθενείς με αριστερή εντόπιση μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν αιματηρές κενώσεις (OR=3.37, p=0.003) και αίσθημα ατελούς κένωσης (OR=2.78, p=0.05). Διαφορές παρατηρήθηκαν και στον τρόπο αρχικής διάγνωσης, με τα περιστατικά με αριστερή εντόπιση να διαγιγνώσκονται συχνότερα λόγω εντερικών συμπτωμάτων σε

Γαληνός 58, 3-4

84

σχέση με εκείνα με δεξιά εντόπιση, τα οποία διαγνώσθηκαν συχνότερα λόγω συστηματικών συμπτωμάτων (65.7% vs 32.6%, p=0.052). Στην κατηγορία της συννοσηρότητας, οι ασθενείς με δεξιά εντόπιση παρουσίασαν μεγαλύτερη πιθανότητα να λαμβάνουν μετφορμίνη (OR=3.31, p=0.016) ενώ οριακή σημαντικότητα (p=0.056) βρέθηκε σχετικά με την στεφανιαία νόσο, με τους ασθενείς με δεξιά εντόπιση να νοσούν σε μεγαλύτερο ποσοστό (20.5% vs 9%). Συμπέρασμα: Επιβεβαιώθηκε ο διαφορετικός τρόπος κλινικής εμφάνισης και διάγνωσης των νεοπλασμάτων του δεξιού και του αριστερού παχέος εντέρου. Το υψηλότερο ποσοστό λήψης μετφορμίνης και στεφανιαίας νόσου στους ασθενείς με νεοπλασία στο δεξιό κόλον μπορεί να αντικατοπτρίζει συσχέτιση με την ύπαρξη μεταβολικού συνδρόμου στην ομάδα αυτή και χρήζει περαιτέρω μελέτης. Λέξεις Κλειδιά: Καρκίνος, Παχύ έντερο, Διατροφή, Συννοσηρότητα

ΕΙΓΑΓΩΓΗ Ο κολοορθικός καρκίνος αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στην Βόρεια Αμερική, την Ευρώπη και σε περιοχές με παρόμοιο τρόπο ζωής και διαιτητικές συνήθειες. Υπολογίζεται ότι σε παγκόσμιο επίπεδο ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι η τρίτη συχνότερη κακοήθεια στους άντρες (12,8%), μετά από τον καρκίνο του πνεύμονα και του προστάτη και η δεύτερη στις γυναίκες (13,1%), μετά τον καρκίνο του μαστού, με την θνησιμότητα να συμβαδίζει σε ποσοστά την επίπτωση. Περίπου 1,2 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις και 608,700 σχετιζόμενοι θάνατοι εκτιμάται ότι συνέβησαν παγκοσμίως το 2008. (1) Η Ελλάδα καταλαμβάνει τη χαμηλότερη θέση στην επίπτωση και θνητότητα του καρκίνου του παχέος εντέρου και ορθού μεταξύ των Ευρωπαϊκών Χωρών. Η επίπτωση ανέρχεται σε 15,2 και η θνητότητα σε 8,4 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμό. Διαφορετική είναι και η επίπτωση του καρκίνου του δεξιού συγκριτικά με

αριστερό κόλον, με το τελευταίο να παρουσιάζει μεγαλύτερα ποσοστά (51% έναντι 42% στις Η.Π.Α) (2). Παρόλα αυτά τις τελευταίες πέντε δεκαετίες παρατηρείται αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του δεξιού κόλου (3), η οποία πιθανότατα οφείλεται σε γενετικούς και περιβαλλοντικούς λόγους αλλά και σε καλύτερες διαγνωστικές μεθόδους. ΣΚΟΠΟΣ Με βάση τα ανωτέρω σκοπός της εργασίας αυτής ήταν να καθοριστούν πιθανές συσχετίσεις και διαφορές μεταξύ ελλήνων ασθενών ενός Ογκολογικού Κέντρου της Αττικής, με καρκίνο του δεξιού και του αριστερού τμήματος του παχέος εντέρου αναφορικά με : • Επιδημιολογικά δεδομένα • Κλινικά συμπτώματα • Κληρονομικό υπόβαθρο • Ιστορικό ΙΦΝΕ

Γαληνός 58, 3-4

• • • •

Περιβαλλοντικούς παράγοντες Επαγγελματική έκθεση Διατροφικές συνήθειες Συννοσηρρότητα

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΥΛΙΚΟ Διανεμήθηκε κατάλληλα διαμορφωμένο ερωτηματολόγιο σε τυχαίο δείγμα 144 Ελλήνων ασθενών με ιστολογική διάγνωση καρκίνου του παχέος εντέρου, ανεξαρτήτως σταδίου. Ενημερώθηκαν ότι η συμμετοχή τους είναι προαιρετική, η συμπλήρωση του ερωτηματολογίου είναι ανώνυμη και ότι θα τηρηθεί το ιατρικό απόρρητο. Στους ασθενείς δόθηκε αρκετός χρόνος για την συμπλήρωση του ερωτηματολογίου και δόθηκαν οι δέουσες εξηγήσεις όπου αυτό κατέστη απαραίτητο. Προτάθηκε στους ασθενείς η απάντηση όλων των ερωτημάτων, χωρίς αυτό να είναι δεσμευτικό ή υποχρεωτικό. Η δημιουργία του ερωτηματολογίου βασίστηκε σε εκτεταμένη αναζήτηση της βιβλιογραφίας αναφορικά με αιτιολογικούς παράγοντες που συνδέονται με τον καρκίνο του παχέος εντέρου και χωρίστηκε σε τέσσερις μεγάλες ενότητες. Η πρώτη ενότητα περιέλαβε επιδημιολογικά και δημογραφικά δεδομένα, όπως αρχικά ονοματεπωνύμου, φύλο, χρονολογία γέννησης, εθνικότητα, εκπαίδευση, οικογενειακή κατάσταση, επάγγελμα, τόπο διαμονής, ασφαλιστικό ταμείο και οικογενειακό εισόδημα. Η δεύτερη ενότητα περιελάμβανε ερωτήσεις αναφορικά με τα συμπτώματα των ασθενών που οδήγησαν στην διάγνωση της κακοήθειας, τον τρόπο διάγνωσης

85

της νόσου, το κληρονομικό υπόβαθρο κακοήθειας, το κληρονομικό και ατομικό ιστορικό ιδιοπαθούς ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του παχέος εντέρου και την πιθανή συνύπαρξη σύγχρονης ή παλαιότερης κακοήθειας. Ακόμα οι ασθενείς κλήθηκαν να απαντήσουν σε ερωτήσεις αναφορικά με πιθανή προσβολή τους από λοιμώξεις στο παρελθόν, αλλά και τις συνήθειές τους αναφορικά με το κάπνισμα, την κατανάλωση αλκοόλ, καφέ, πράσινου τσαγιού και νερού και την σωματική άσκηση πριν την διάγνωση της κακοήθειας τους. Η τρίτη ενότητα εστίασε στις διατροφικές συνήθειες των ασθενών κατά την διάρκεια της ζωής τους πριν διαγνωστούν με καρκίνο του παχέος εντέρου. Πιο συγκεκριμένα οι ερωτήσεις αφορούσαν την συχνότητα κατανάλωσης κόκκινου κρέατος, την συχνότητα κατανάλωσης επεξεργασμένου κρέατος, καπνιστών τροφίμων, τηγανιτών τροφίμων, τροφίμων πλούσιων σε συντηρητικά, φρούτων, λαχανικών, σακχαρωδών τροφίμων, ψαριού, κοτόπουλου ή γαλοπούλας, τυριού, γάλατος, δημητριακών, σόγιας και σκόρδου. Επίσης η ποσότητα άλατος και ζάχαρης στην διατροφή, αλλά και το είδος του μαγειρικού λαδιού συμπεριλήφθηκε στην ενότητα αυτή. Η τέταρτη και τελευταία ενότητα είχε σαν σκοπό να εκτιμήσει την συννοσηρότητα των ασθενών πριν την εμφάνιση της νόσου τους. Ζητήθηκε λοιπόν να απαντήσουν εάν έπασχαν στο παρελθόν από υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, στεφανιαία νόσο, άσθμα ή ΧΑΠ, οστεοπόρωση ή αρθρίτιδα, άνοια ή Ν.Alzheimer ή οποιαδήποτε άλλη πάθηση. Στην συνέχεια κλήθηκαν να απαντήσουν για τυχόν λήψη συγκεκριμένης φαρμακευτικής αγωγής στο παρελθόν,

86

Γαληνός 58, 3-4

όπως λήψη προβιοτικών, αντιφλεγμονωδών ή αναλγητικών φαρμάκων, ασπιρίνης, αντιυπερτασικών, αντιλιπιδαιμικών, μετφορμίνης, ινσουλίνης και συμπληρωμάτων ασβεστίου, βιταμινών, σιδήρου και φυλλικού οξέος, ενώ οι γυναίκες ρωτήθηκαν και για την πιθανή λήψη ορμονικών σκευασμάτων στο παρελθόν. Οι τελευταίες ερωτήσεις αφορούσαν το βάρος και το ύψος του ασθενή πριν την διάγνωση της κακοήθειας του εντέρου. Τέλος δόθηκε η δυνατότητα στον ασθενή να καταθέσουν προαιρετικά ελεύθερο σχόλιο για παράπονα, προτάσεις και θέματα που δεν τέθηκαν στο ερωτηματολόγιο

ΜΕΘΟΔΟΣ Για τον έλεγχο της ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ της εντόπισης και των ποιοτικών χαρακτηριστικών-μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο Χ2 έλεγχος ανεξαρτησίας (ή το κριτήριο Fisher'sExactTest όπου αυτό ήταν απαραίτητο). Ενώ για την συσχέτιση μεταξύ της εντόπισης και των ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος t-κατανομής ανεξαρτήτων δειγμάτων. Για την εκτίμηση της πιθανότητας εμφάνισης δεξιάς εντόπισης πραγματοποιήθηκε λογαριθμιστική παλινδρόμηση. Ως ανεξάρτητες μεταβλητές θεωρήθηκαν εκείνες που συσχετίζονται στατιστικώς σημαντικά με την εντόπιση σε μονοπαραγοντικό επίπεδο καθώς και τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος (φύλο, ηλικία, ΒΜΙ). Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται με Odds Ratio (OR) και 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI).

Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το α=5%. Η ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το στατιστικό πακέτο SPSSv22.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δημογραφικά δεδομένα Το ανδρικό φύλο αποτέλεσε το 59,7% και το θήλυ το 40,3% του δείγματος. Οι 139 από τους 144 ασθενείς ήταν ελληνικής καταγωγής. Η πλειoηφία των συμμετεχόντων ήταν απόφοιτοι δημοτικού (41,3%), έγγαμοι (67,4) και συνταξιούχοι (81,8%) με τους μισούς να δηλώνουν ασφαλισμένοι του ΙΚΑ (47,4). Πάνω από το μισό δείγμα (54,2%) ήταν κάτοικοι των κωμοπόλεων (20,1%), ενώ το 82,8% των ασθενών δήλωσε μηνιαίο εισόδημα μεταξύ 500 και 1500 ευρώ. Οι άρρενες ασθενείς εμφάνισαν σε μεγαλύτερο ποσοστό εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας στο αριστερό κόλον (64%) έναντι των γυναικών (36%), ενώ το ποσοστό ήταν μοιρασμένο στη μέση για τα περιστατικά με εντόπιση στο δεξιό κόλον μεταξύ αντρών (50%) και γυναικών (50%) . Η μέση ηλικία διάγνωσης ήταν τα 65,4 έτη (αριστερό κόλον: 65,4 και δεξιό κόλον: 65,5), ενώ στατιστικά σημαντικές διαφορές δεν παρατηρήθηκαν ούτε για τις ηλικιακές ομάδες άνω των 65 ετών μεταξύ ανδρών και γυναικών, όσον αφορά την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας (p=0,131).

O μέσος όρος του δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) ήταν 28.3, χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ δεξιό (29) και αριστερό (28) κόλον (p=0.525).

Γαληνός 58, 3-4

87

Πίνακας 1. Στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα ανάλογα με την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας

Ατομικά στοιχεία Η παρουσία διάρροιας ή δυσκοιλιότητας (39,2%), η απώλεια αίματος από το ορθό (38,5%), το κοιλιακό άλγος (28%), το αίσθημα ατελούς κένωσης (21,7%), η απώλεια βάρους (18,9%), η αδυναμία (18,9%) και η αναιμία (18,9%) ήταν τα κυρίαρχα συμπτώματα στο σύνολο των ασθενών, με την απόφραξη (7,7%), τον έμετο (5,6%) και τον πυρετό (4,2%) να ακολουθούν. Το 11,2% των ασθενών δεν ανέφερε κανένα σύμπτωμα. Στατιστικά σημαντικές διαφορές προέκυψαν στις συσχετίσεις μεταξύ εντόπισης της πρωτοπαθούς εστίας και των συμπτωμάτων (Πίνακας 1). Τα περι-

στατικά με εντόπιση αριστερά έχουν 3,37 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν αίμα στις κενώσεις σε σχέση με τα περιστατικά με εντόπιση στα δεξιά (ΟR=3,37, 95% CI: 1.47-7.69), καθώς και 2,78 μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν αίσθημα ατελούς κένωσης σε σχέση με τα περιστατικά με δεξιά εντόπιση (ΟR=2,78, 95% CI: 1-7,69). Αντιθέτως, τα περιστατικά με δεξιά εντόπιση έχουν 3,09 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν συμπτώματα αναιμίας σε σχέση με τα περιστατικά με εντόπιση στα αριστερά (ΟR=3,09, 95% CI: 1,30-7,30). Αναφορικά με τον τρόπο διάγνωσης, το 59,9% ασθενών προέβη σε ιατρικές εξετάσεις λόγω εντερικών συμπτωμάτων, ενώ μόλις το 13,4% διαγνώστηκε λόγω

88

Γαληνός 58, 3-4

προληπτικής κολονοσκόπησης. Οριακή σημαντικότητα (p=0,052) παρατηρήθηκε στον τρόπο διάγνωσης (Πίνακας 1), με τα περιστατικά με εντόπιση στο αριστερό κόλον να παρουσιάζουν συχνότερα συμπτώματα από το κατώτερο πεπτικό (65,7%), ενώ εκείνα με εντόπιση στο δεξιό κόλον συστηματικά συμπτώματα (32,6%). Το 8,3% των ασθενών ανέφερε ότι πάσχει από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και ένα 12,8% κληρονομικό ιστορικό ΙΦΝΕ. Το 6,4% των ασθενών παρουσίαζε έτερο πρωτοπαθές νεόπλασμα, με κύριο εκπρόσωπο τον καρκίνο του πνεύμονα, ο οποίος συνυπήρχε με τον καρκίνο του παχέος εντέρου σε 4 συνολικά περιστατικά (2,8%). Κληρονομικό ιστορικό οποιασδήποτε κακοήθειας στην οικογένεια ανέφερε το 48,2% των ασθενών με τους συγγενείς πρώτου βαθμού να αποτελούν το 28,7% , ενώ συγγενείς πρώτου βαθμού με κακοήθεια του παχέος εντέρου αναγνωρίστηκε μόλις στο 5% του δείγματος, χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ δεξιού και αριστερού τμήματος του παχέος εντέρου Όσον αφορά τις σχετιζόμενες με τον καρκίνο του παχέος εντέρου λοιμώξεις, μόλις 5 ασθενείς ανέφεραν λοίμωξη από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) στο παρελθόν. Τα 3 περιστατικά αφορούσαν ασθενείς με κακοήθεια του αριστερού και τα 2 του δεξιού κόλου. Από την άλλη μεριά 15 από τους 144 ασθενείς ανέφεραν λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (HP), με ελαφρά υπεροχή του ποσοστού και πάλι του αριστερού (11,5%) έναντι του δεξιού (9,1%) κόλου. Επαγγελματική έκθεση σε αμίαντο βρέθηκε σε 17 ασθενείς (12,3%), με την πλειοψηφία των περιστατικών να αφορά

την αριστερή εντόπιση (13,8% vs 9,1%), χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους (p=0,581). Στις ερωτήσεις σχετικά με τις καπνιστικές συνήθειες των ασθενών τα αποτελέσματα δεν ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά καθώς οι μισοί περίπου ασθενείς (53,1%) δήλωσαν καπνιστές για 35,7 χρόνια (pack years:44,21), με την πλειοψηφία να αφορά την κατηγορία 1 έως 1,5 πακέτο τσιγάρα ημερησίως (53,4%). Ποσοτικά (52,5% αριστερά vs 54,5% δεξιά ) και στατιστικά (p=0,823) σημαντικές διαφορές δεν παρατηρήθηκαν μεταξύ ασθενών με καρκίνο του δεξιού και αριστερού κόλου. Στο σύνολο των ερωτηθέντων ασθενών το 45,7% απάντησε ότι κατάναλώνει αλκοόλ από καθημερινά έως 3 φορές εβδομαδιαίως με τα ποσοστά όσον αφορά την ποσότητα να είναι μοιρασμένα (1 ποτήρι:52,6% vs >1 ποτήρι:47,4%), ενώ στην ερώτηση αναφορικά με το είδος του αλκοόλ το κρασί ήταν η πρώτη επιλογή (48,6%) με δεύτερη την μπύρα (23,6%). Στατιστικά σημαντικές διαφορές αναφορικά με την συχνότητα (p=0,768) ή την ποσότητα (p=0,958) δεν παρατηρήθηκαν μεταξύ περιστατικών με δεξιά και αριστερή εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας. Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών (92,3%) δήλωσε ότι καταναλώνει καφέ καθημερινά, ενώ αντιθέτως δεν καταναλώνει καθόλου πράσινο τσάι (80,9%). Τα ποσοστά ήταν μοιρασμένα για την ποσότητα της καθημερινής κατανάλωσης νερού (0,5-1 λίτρο: 49,7% vs 1,5-3 λίτρα: 50,3%), ενώ εντύπωση προκαλεί το ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό κατανάλωσης εμφιαλωμένου νερού (81,1%). Και στις τρείς ερωτήσεις (καφές, τσάι, νερό) δεν παρατηρήθηκαν αξιοσημείωτες διαφορές

Γαληνός 58, 3-4

μεταξύ καρκίνου του δεξιού και αριστερού κόλου. Ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό των ασθενών απάντησε ότι δεν γυμναζόταν καθόλου πριν την διάγνωση της κακοήθειάς τους (62,8%), με μόλις το 18,2% των ερωτηθέντων να δηλώνει ότι γυμναζόταν καθημερινά, ενώ το περπάτημα ήταν με διαφορά η πρώτη επιλογή (25,9%) αναφορικά με το είδος της γυμναστικής. Παρόμοια ποσοστά παρατηρήθηκαν μεταξύ ασθενών με καρκίνο του δεξιού και του αριστερού τμήματος του παχέος εντέρου. Διατροφικές συνήθειες Στατιστικά σημαντικές διαφορές δεν παρατηρήθηκαν μεταξύ ασθενών με εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας δεξιά ή αριστερά, αναφορικά με τις διατροφικές και διαιτητικές συνήθειές τους. Αξίζει να σημειωθεί η ιδιαίτερα υψηλή κατανάλωση κόκκινου κρέατος στο σύνολο του δείγματος (3 φορές την εβδομάδα:43,1%) αλλά και τηγανιτών τροφίμων (3 φορές την εβδομάδα: 39,9%), ενώ μικρότερα ποσοστά παρατηρήθηκαν στην κατανάλωση επεξεργασμένου κρέατος (3 φορές την εβδομάδα:16,1%), καπνιστών (3 φορές την εβδομάδα:1,4%) και τροφών πλούσιων σε συντηρητικά (3 φορές την εβδομάδα:3,5%). Υψηλά ποσοστά κατανάλωσης φρούτων (καθημερινή κατανάλωση: 53,8%) και λαχανικών (καθημερινή κατανάλωση: 30,9%) αλλά και σακχαρωδών τροφίμων (καθημερινή κατανάλωση έως 3 φορές την εβδομάδα: 43,9%) παρατηρήθηκε μεταξύ των απαντήσεων, ενώ η πλειοψηφία των ασθενών δήλωσε ότι καταναλώνει ψάρι

89

και κοτόπουλου μία φορά την εβδομάδα (69,6% και 68,6% αντίστοιχα). Ομοίως υψηλά ποσοστά παρατηρήθηκαν και στην κατανάλωση τυριού (καθημερινή κατανάλωση: 60,9%),ενώ 1 στους 3 περίπου ασθενείς ανέφερε καθημερινή κατανάλωση γάλατος (33,3%). Αντιθέτως καθημερινή κατανάλωση δημητριακών ανέφερε το 13,6% , ενώ μικρή ποσότητα καθημερινής κατανάλωσης άλατος, ζάχαρης και σκόρδου δήλωσε το 40,1%, 50,7% και 50% αντίστοιχα. Η συντριπτική πλειοψηφία του δείγματος ανέδειξε το ελαιόλαδο σαν πρώτη επιλογή στην διατροφή του (93,6%), ενώ η κατανάλωση σόγιας κυμάνθηκε σε πολύ χαμηλά επίπεδα στην επιλογή την ερωτηθέντων (κατανάλωση 1 φορά το μήνα: 3,6%). Συνοδά νοσήματα και φαρμακευτικών σκευασμάτων

χρήση

Συσχετίζοντας την εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας με τα συνοδά νοσήματα και την λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων βρέθηκαν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα αναφορικά με την συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου σε ποσοστό 20,5% στην δεξιά εντόπιση συγκριτικά με 9% στην αριστερή (p=0,056 οριακή σημαντικότητα) και στην λήψη μετφορμίνης (p=0,016), με τα περιστατικά με δεξιά εντόπιση να έχουν 3,31 μεγαλύτερη πιθανότητα να λαμβάνουν χάπια μετφορμίνης σε σχέση με τα περιστατικά με αριστερή εντόπιση (ΟR=3,31, 95% CI: 1,21-9,08) (Πίνακας 1). Τα κυριότερα συνοδά νοσήματα μεταξύ των ασθενών ήταν η υπέρταση (41,7%), ο σακχαρώδης διαβήτης (16%), η δυσλιπιδαιμία (14,6%) η στεφανιαία νόσος

90

Γαληνός 58, 3-4

(12,5%) και οι αγχώδεις-καταθλιπτικές διαταραχές (7,6%). Ιδιαίτερα χαμηλά ποσοστά παρατηρήθηκαν στην λήψη προβιοτικών (1,5%), ασβεστίου (6,4%), βιταμίνης D (2,1%) C (2,1%) και E (1,4%), φυλλικού οξέος (5%) και ω3 λιπαρών οξέων (4,3%). Από την άλλη μεριά αρκετά υψηλά ποσοστά παρατηρήθηκαν στην λήψη ασπιρίνης (30,7%), αντιυπερτασικής (46,8%) και αντιλιπιδαιμικής αγωγής (27,5%). Το 12,7% δήλωσε λήψη μετφορμίνης, το 9,9% λήψη αντιδιαβητικών δισκίων εκτός μετφορμίνης και ινσουλίνης το 4,9%. Επίσης όσον αφορά την αναλγητική αγωγή, μικρή πρέπει να θεωρείται η κατανάλωση αντιφλεγμονώδους αγωγής (καθημερινή κατανάλωση : 2,1%), ενώ λίγο υψηλότερη αποδείχθηκε η κατάνάλωση παρακεταμόλης (καθημερινή κατανάλωση : 5,7%). Τέλος, 6 γυναίκες από τις 55 που απάντησαν, δήλωσαν ότι έχουν λάβει ορμονικά σκευάσματα στο παρελθόν. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα ευρήματα της παρούσης εργασίας, παρά τις αδυναμίες της, αθροίζονται στην ήδη εκτεταμένη βιβλιογραφία αναφορικά με τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Τα στατιστικά αποτελέσματα που προκύπτουν από τις απαντήσεις των ασθενών στο ερωτηματολόγιο που τους διανεμήθηκε, αποτελούν ίσως την πρώτη έως τώρα προσπάθεια αποτύπωσης σε ποσοστά των διατροφικών συνηθειών, του τρόπου ζωής, της κλινικής εικόνας και των συνοδών νοσημάτων ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου στον ελλαδικό χώρο. Τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την μελέτη αυτή

επιβάλλουν την επισήμανση των σημαντικότερων από αυτά. Όπως προκύπτει από την μελέτη μας τα ποσοστά κατανάλωσης κόκκινου κρέατος (4), σακχαρωδών τροφίμων (5) και αλκοόλ (6) κυμαίνονται σε υψηλά επίπεδα, όπως επίσης και του καπνίσματος (7). Σε συνέχεια των ανωτέρω, ο άνω του φυσιολογικού δείκτης μάζας σώματος (8), η έλλειψη καθημερινής άσκησης (9) αλλά και η συνύπαρξη νοσημάτων, όπως η υπέρταση, η στεφανιαία νόσος και ο σακχαρώδης διαβήτης (10,11), φανερώνουν συσχέτιση, αν όχι αιτιολογική συνάφεια, μεταξύ του δυτικού τρόπου ζωής, του μεταβολικού συνδρόμου (12) και του καρκίνου του κατωτέρου πεπτικού. Λαμβάνοντας υπόψη τα ανωτέρω θα πρέπει να θεωρείται επιβεβλημένη η χάραξη μίας ενιαίας πολιτικής υγείας, με σκοπό την ενημέρωση του πληθυσμού σχετικά με τον υγιεινό τρόπο διατροφής και δη τον μεσογειακό, καθώς και την ενσωμάτωση της άσκησης στην καθημερινότητα τους, την διακοπή του καπνίσματος και της κατάχρησης αλκοόλ. Υπουργείο υγείας, σχετιζόμενοι φορείς, επαγγελματίες υγείας, ερευνητές, δημόσια πρόσωπα και μέσα μαζικής ενημέρωσης οφείλουν να δραστηριοποιηθούν στην ενημέρωση και ευαισθητοποίηση των ατόμων με απώτερο σκοπό την υιοθέτηση ενός πιο υγιεινού τρόπου ζωής. Ένα άλλο σημείο της μελέτης που πρέπει να τονιστεί, είναι ότι μόλις περίπου ο ένας στους δέκα ασθενείς που συμμετείχαν στην έρευνα ανέφερε ότι είχε υποβληθεί σε προληπτική κολονοσκόπηση. Υπολογίζεται ότι η πολυποδεκτομή μέσω κολονοσκόπησης σχετίζεται με μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του εντέρου κατά 53% (13), καθώς και ότι είναι το διαφορετικό το ποσοστό της μείωσης της

Γαληνός 58, 3-4

θνησιμότητας από κολοορθικό καρκίνο με την χρήση της κολονοσκόπησης, με τα ποσοστά να είναι υψηλότερα για το άπω συγκριτικά με το εγγύς κόλον (14). Γίνεται λοιπόν εύκολα αντιληπτή η σημασία της κολονοσκόπησης ως εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου σε όλον τον πληθυσμό και όλοι οι εμπλεκόμενοι φορείς (ΥΥΚΑ, ΕΓΕ, ΠΙΣ) θα πρέπει να συνεχίσουν την προσπάθεια ενημέρωσης του κοινού με σκοπό την αύξηση του ποσοστού προσυμπτωματικού ελέγχου στα 50 έτη ή νωρίτερα εάν συνυπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώτου βαθμού. Συμπερασματικά είναι εμφανής η προσπάθεια της επιστημονικής κοινότητας στην αναζήτηση και πρόληψη αιτιών και συνηθειών που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη της εν λόγω κακοήθειας. Εμφανή καταληκτικά συμπεράσματα αναφορικά με την συσχέτιση διατροφικών και κοινωνικών συνηθειών, κληρονομικότητας και συννοσηρότητας από τη μία και εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας από την άλλη δεν υπάρχουν στην διεθνή βιβλιογραφία. Πιθανόν η μοριακή ταυτοποίηση του εκάστοτε όγκου, και κατ επέκταση η ανάλογη στοχευμένη θεραπεία, να παίξει κάποιον ρόλο στην ανίχνευση των διαφορετικών παραγόντων που διαδραματίζουν τον πρωτεύοντα ρόλο στην ανάπτυξη κολορθικού καρκίνου σε συγκεκριμένα ανατομικά τμήματα.

91

ABSTRACT Kalantzis I. Paulaki A, Gakiopoulou C, Nonni A, Stamoulaki E, Goumas K, Ziras N.: Comparative study of Greek patients with cancer of the left and right colon. Galenus: 2017:58:083-92 Objective: Investigating significant differences between Greek patients with right and left colon cancer.

Material and Methods: A properly formulated questionnaire was distributed to a random sample of Greek colon cancer patients.

Results: 144 patients (86 males and 58 females) participated in the study. 100 (69.4%) patients had a primary lesion in the left and 44 (30.6%) in the right colon.

The average age of diagnosis was 65.4 years and that of the BMI was 28.3 without statistically significant differences between the two groups. Statistically significant differences came out in the clinical presentation of the disease, where patients with right colon cancer localization were more likely to display anemia (OR=3.09, p=0.008), while patients with left colon cancer localization were more likely to develop bloody stools (OR = 3.37, p = 0.003) and feeling of incomplete evacuation (OR=2.78, p=0.05). Differences were also observed in the initial diagnosis, with left-sided patients diagnosed more frequently due to intestinal symptoms than those with a right location, most commonly diagnosed due to systemic symptoms (65.7% vs. 32.6%, p = 0.052). In the class of comorbidity, patients with right primary lesion were more likely to receive metformin (OR =

Γαληνός 58, 3-4

92

3.31, p = 0.016), while marginal signifycance (p = 0.056) was found in coronary disease, with patients with right sided neoplasia to suffer from the disease to a greater percentage (20.5% vs. 9%).

Conclusion: The different way of clinical appearance and diagnosis of neoplasms of the right and left colon was confirmed.

The highest rate of metformin and coronary artery disease in patients with neoplasia in the right colon may reflect correlation with the metabolic syndrome in this group and require further study.

7.

8.

9.

10.

Keywords: Cancer, colon, dietary habits, comorbidity 11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 12.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Jemal A, Bray F, Center MM, et al.: Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 61:6990 2011 Sigel R, Ma J, Zou Z, Jemal A: Cancer statistics 2014. CA Cancer J Clin. 64:9-29 2014 Cheng L, Eng C, Nieman LZ, Kapadia AS, Du XL. Trends in colorectal cancer incidence by anatomic site and disease stage in the United States from 1976 to 2005. Am J Clin Oncol 2011;34:573–80 Alexander DD, Weed DL, Cushing CA, Lowe KA. Meta-analysis of prospective studies of red meat consumption and colorectal cancer. Eur J Cancer Prev. 2011 Jul;20(4):293-307 Borugian MJ, Sheps SB, Whittemore AS, Wu AH, Potter JD, Gallagher RP. Carbohydrates and colorectal cancer risk among Chinese in North America. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11: 187193 Fedirko V, Tramacere I, Bagnardi V et al.

Alcohol drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose-response meta-

13.

14.

analysis of published studies. Ann Oncol.

2011 Sep;22(9):1958-72 Cheng J, Chen Y, Wang X, Wang J, Yan Z, Gong G et al. Meta-analysis of prospective cohort studies of cigarette smoking and the incidence of colon and rectal cancers. Eur J Cancer Prev. 2015 Jan;24(1):6-15 Bhaskaran K, Douglas I, Forbes H et al.

Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5.24 million UK adults.Lancet 2014; 384(9945):755-765 Shen D, Mao W, Liu T et al. Sedentary behavior and incident cancer: a metaanalysis of prospective studies. PLoS One. 2014 Aug 25;9(8):e105709 Hiroki Yuhara, Craig Steinmaus, Stephanie E. Cohen et al. Is Diabetes Mellitus an Independent Risk Factor for Colon Cancer and Rectal Cancer? Am J Gastroenterol.

2011 Nov; 106(11): 1911–1922) Cardel M, M Jensen S,2 Pottegård A. Long-term use of metformin and colorectal cancer risk in type II diabetics: a population-based case–control study.

Cancer Med. 2014 Oct; 3(5): 1458–146 Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al.

Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults.

Circulation.

2004;110(10):1245–50 Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al.: Colonoscopic polypectomy and longterm prevention of colorectal-cancer deaths.

N Engl J Med. 366:687-696 2012 Singh H, Nugent Z, Demers AA, et al.: The reduction in colorectal cancer mortality after colonoscopy varies by site of cancer.

Gastroenterology. 139:1128-1137 2010

Ημερομηνία Υποβολής:04-12-2017 Ημερομηνία έγκρισης:19-12-2017 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Καλαντζής Ιωάννης Αδριανού 39-41, Ν .Ιωνία Αττικής, 14234

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 58ος , τεύχος 3o-4o, σελ. 093-104, 2017

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΤΗΝ IΑΤΡΙΚΗ

ΚΑΡΠΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ1, ΦΙΔΑΝΗ ΛΙΑΝΑ1

: Εργαστήριο Ιατρικής Γενετικής, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 1

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η γενετική ανάλυση είναι ιδιαίτερα σημαντική στην Ιατρική και έχει ως σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και επομένως τη δυνατότητα θεραπείας ακόμα και πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων, αν αυτό είναι δυνατό. Η ανακάλυψη του αριθμού των χρωμοσωμάτων του ανθρώπου οδήγησε στην ανάπτυξη της Κυτταρογενετικής, η οποία εφαρμόζεται έως και σήμερα όχι μόνο ερευνητικά αλλά και διαγνωστικά. Η μελέτη του καρυότυπου είχε ως αποτέλεσμα την καλύτερη κατανόηση της σύνδεσης μεταξύ γονιδιώματος και ασθένειας. Το γεγονός αυτό, μαζί με την εξέλιξη της τεχνολογίας, έδωσε την ώθηση για την ανάπτυξη μοριακών μεθόδων με υψηλότερη ευαισθησία και μεγαλύτερη ειδικότητα. Σήμερα είναι διαθέσιμες και εφαρμόζονται σε διαγνωστικά εργαστήρια μοριακές τεχνικές οι οποίες μπορούν να αλληλουχίσουν ολόκληρο το γονιδίωμα μέσα σε λίγες ώρες. Σε αυτήν την ανασκόπηση περιγράφονται οι κύριες καθώς και οι σύγχρονες μοριακές τεχνικές για τη διάγνωση γενετικών ασθενειών. Λέξεις κλειδιά: Σύγχρονες μοριακές μέθοδοι, Μοριακή διάγνωση, Γενετικά σύνδρομα

94

Γαληνός 58, 3-4

ΕΙΓΑΓΩΓΗ Περίπου μια δεκαετία μετά την ολοκλήρωση της χαρτογράφησης του ανθρώπινου γονιδιώματος, όλο και περισσότεροι επιστήμονες χρησιμοποιούν τα δεδομένα της αλληλούχισης του ανθρώπινου γονιδιώματος τόσο στην έρευνα όσο και στην κλινική ιατρική πράξη. Η εύρεση της αλληλουχίας των γονιδίων που σχετίζονται με ασθένειες αλλά και της θέσης τους στο ανθρώπινο γονιδίωμα ήταν ένα επαναστατικό επίτευγμα για την Βιοϊατρική Επιστήμη και οδήγησε στη δημιουργία διάφορων μεθόδων διάγνωσης ασθενειών. Πλέον διάφορα διαγνωστικά τεστ DNA έχουν αναπτυχθεί και εφαρμόζονται για την αποτελεσματική ανίχνευση ασθενειών όπως ο καρκίνος και όχι μόνο.(1) Ο σκοπός της γενετικής ανάλυσης είναι λοιπόν η έγκαιρη διάγνωση έτσι ώστε να υπάρχει δυνατότητα θεραπείας πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων. Επιπλέον με την γενετική ανάλυση ερχόμαστε ένα βήμα πιο κοντά στην κατανόηση των βιοχημικών μονοπατιών που οδηγούν στην ασθένεια αλλά και στην δημιουργία νέων θεραπευτικών στρατηγικών για την καταπολέμηση τους. Η γενετική ανάλυση κρίνεται απαραίτητη ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου υπάρχει οικογενειακό ιστορικό. Πολλαπλά μέλη προσβεβλημένα με ίδια ή παρόμοια ασθένεια, πρώιμη εμφάνιση ασθένειας, εμφάνιση της νόσου σε διαφορετικό φύλο από το σύνηθες, εμφάνιση νόσου χωρίς συμμετοχή γνωστών προδιαθεσικών παραγόντων, η αιμομιξία, οι πολλαπλές συγγενείς ανωμαλίες καθώς και η νευροαναπτυξιακή καθυστέρηση είναι μερικά μόνο από τα σημεία κλειδιά που δηλώνουν έντονη γενετική επιβάρυνση.

Είναι γνωστές πολλές χρωμοσωμικές ατυπίες που σχετίζονται με ιατρικά σύνδρομα αλλά επίσης και πολλά μονογονιδιακά νοσήματα. Για την διάγνωση λοιπόν αλλά και τη λεπτομερή μελέτη των γενετικών νοσημάτων ακολουθούνται διαφορετικές στρατηγικές: Χρωμοσωμική διερεύνηση που μπορεί να γίνει με κλασσικό καρυότυπο, με μοριακό καρυότυπο ή με FISH και γονιδιακή διερεύνηση με PCR-RFLPS, MLPA, με μέθοδο κατά Sanger, καθώς και με νέες μοριακές μεθόδους που εισάγονται σταδιακά στην κλινική ιατρική πράξη, όπως οι νέες τεχνικές αλληλούχισης (NGS).

ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ: Κλασσικός καρυότυπος: Παρόλο που ήδη από τον 19ο αιώνα υπήρχαν απεικονίσεις ανθρώπινων χρωμοσωμάτων (2) το πεδίο της κυτταρογενετικής του ανθρώπου άρχισε να αναπτύσσεται το 1956, με την ανακάλυψη ότι ο φυσιολογικός αριθμός των χρωμοσωμάτων του ανθρώπου είναι 46(3). Οι επιστήμονες, έχοντας πια ως αδιαμφισβήτητο δεδομένο τον αριθμό αυτό και με την χρήση αξιόπιστων μεθόδων για την απεικόνιση των χρωμοσωμάτων κατάφεραν να μελετήσουν και να συνδέσουν τον διαφορετικό αριθμό χρωμοσωμάτων με διάφορα σύνδρομα.(2) Ο απλός καρυότυπος αποτελεί μια κλασσική μέθοδο κυτταρογενετικής ανάλυσης με την βοήθεια του οποίου μπορούν να παρατηρηθούν αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες, όπως για παράδειγμα το σύνδρομο Down (ένα επιπλέον

Γαληνός 58, 3-4

χρωμόσωμα 21), το σύνδρομο Klinefelter (ένα επιπλέον Χ φυλετικό χρωμόσωμα) και το σύνδρομο Turner (ένα μόνο Χ φυλετικό χρωμοσώμα). Η μέθοδος αποτελεί μια σχετικά απλή διαδικασία κατά την οποία μιτωτικά κύτταρα επωάζονται σε υπότονο διάλυμα για να σπάσουν οι κυτταρικές μεμβράνες και στη συνέχεια «ρίχνονται» (ώστε να απλωθούν τα χρωμοσώματα) και μονιμοποιούνται σε αντικειμενοφόρο πλάκα ώστε να μπορούν να παρατηρηθούν στο μικροσκόπιο. Η ανάπτυξη άλλων τεχνικών, όπως το Gbanding (1970) αλλά και άλλες ζωνώσεις, και η χρήση τους συνδυαστικά με τον καρυότυπο οδήγησε στην εντόπιση δομικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών όπως ελλείψεις, μετατοπίσεις και αναστροφές. Η τεχνική G-banding στηρίζεται στη δημιουργία εναλλασσόμενων σκουρόχρωμων και ανοιχτόχρωμων ζωνώσεων χαρακτηριστικών για κάθε χρωμόσωμα με την χρήση κατάλληλων χρωστικών (Giemsa). Με τη μελέτη αυτών των ζωνώσεων μπορούν να παρατηρηθούν με τη βοήθεια του μικροσκοπίου προσθήκες, ελλείψεις ή και μεταθέσεις χρωμοσωμικών τμημάτων. To γεγονός αυτό υπήρξε πραγματικά σπουδαίο, αφού πολλές συγγενείς ανωμαλίες, δυσμορφίες και άλλα γενετικά σύνδρομα συνδέονται με ανευπλοειδίες και δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες όπως είναι οι διπλασιασμοί οι ελλείψεις, οι προσθήκες, οι μετατοπίσεις και οι αναστροφές χρωμοσωμικών τμημάτων(4). Γίνεται απόλυτα σαφές ότι η χρήση του απλού καρυότυπου υπήρξε επαναστατικό επίτευγμα στην Ιατρική. Παρόλα αυτά, πολλές φορές είναι πολύ δύσκολο να χαρακτηριστούν και να ερμηνευθούν οι χρωμοσωματικές ανακατατάξεις λόγω της πολύ περιορισμένης ανάλυσης των ειδι-

95

κών αυτών ζωνώσεων στα χρωμοσώματα. Ένα ακόμα μειονέκτημα της μεθόδου είναι η μικρή διακριτική ικανότητά της που δεν ξεπερνά τα 5Mb. Αυτό σημαίνει ότι χρωμοσωμικές ανακατατάξεις κάτω από 4 Mb, δηλαδή μικρές και λεπτές χρωμοσωματικές αλλαγές, δεν μπορούν να ανιχνευτούν με τον απλό καρυότυπο (5).

FISH Οι εξελίξεις στον τομέα της τεχνολογίας και της Mοριακής Bιολογίας και η εφαρμογή τους στον τομέα της Κυτταρογενετικής οδήγησε στην ανάπτυξη ενός νέου πεδίου, αυτού της Μοριακής Κυτταρογενετικής(3,6). Το νέο αυτό πεδίο έδωσε την δυνατότητα στους επιστήμονες να μελετήσουν σε μεγαλύτερο βάθος το ανθρώπινο γονιδίωμα και να εξάγουν πληροφορίες από αυτό πολύ περισσότερες από τον αριθμό χρωμοσωμάτων(3). Οι μέθοδοι Μοριακής Κυτταρογενετικής είναι συνήθως βασισμένες στην τεχνική της FISH (Fluorescence in situ hybridization - επιτόπιος φθορίζον υβριδισμός)(2). Η FISH είναι μία κυτταρογενετική-μοριακή τεχνική για τον καθορισμό του αριθμού και της θέσης συγκεκριμένων ακολουθιών DNA με χρήση ειδικών (για την χρωμοσωμική περιοχή-στόχο), σημασμένων με φθορίζουσες χρωστικές, ανιχνευτών(7). Η εφαρμογή της μεθόδου στηρίζεται σε βασικές αρχές. Αρχικά είναι απαραίτητη η εύρεση του κατάλληλου ανιχνευτή και στη συνέχεια η προετοιμασία και μονιμοποίηση των απαραίτητων χρωμοσωμάτων σε αντικειμενοφόρους πλάκες. Ακολουθεί η αποδιάταξη τόσο του ανιχνευτή όσο και του χρωματοσωμικού υλικού ώστε να

96

Γαληνός 58, 3-4

μπορεί να γίνει υβριδισμός μεταξύ ανιχνευτή και χρωμοσωμικού στόχου. Το επόμενο βήμα είναι η προσθήκη ανιχνευτή στην αντικειμενοφόρο πλάκα και στην συνέχεια ο καθαρισμός του περίσσιου ανιχνευτή. Τέλος γίνεται η ανίχνευση υβριδισμένων ανιχνευτών, η οποία μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους(8). Η μέθοδος FISH αποτέλεσε ουσιαστικά τον άμεσο «σύνδεσμο» μεταξύ μικροσκοπίου και αλληλουχιών DNA και τα πλεονεκτήματά της ποικίλουν(3). Χαρακτηρίζεται από μεγάλη ευαισθησία και ακρίβεια, μπορεί να εντοπίσει ισορροπημένες ανακατατάξεις γενετικού υλικού και μωσαϊσμό και αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες (9) που μπορεί να οδηγήσουν σε σύνδρομα όπως το σύνδρομο Down, Di George/VCSF, Prader – Willi / Angelman’s, Cri-du-chat, Williams, Kallmann syndrome και άλλα. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγεται το ότι δεν μπορούν να ανιχνευτούν οι δομικές ανωμαλίες σε μη διαιρούμενα κύτταρα και οι μικρότερες ανακατατάξεις γενετικού υλικού όπως για παράδειγμα ελλείψεις μικρότερες από 100 kb(9).

Μοριακός καρυότυπος Ο Μοριακός καρυότυπος ή αλλιώς μικροσυστοιχίες CGH(array CGH) είναι μια μέθοδος Μοριακής Κυτταρογενετικής η οποία έφερε επανάσταση στη διάγνωση ανευπλοειδιών, μικροελλειμμάτων ή διπλασιασμών που είναι υπεύθυνα για πολλές ασθένειες και σύνδρομα όπως για παράδειγμα ο αυτισμός, η νοητική υστέρηση, η αναπτυξιακή υστέρηση. Επιπλέον συμβάλλει σημαντικά και στη

διάγνωση πολλαπλών συγγενών ανωμαλιών (4,10,11). Η τεχνική στηρίζεται στον συνδυασμό της τεχνολογίας των μικροσυστοιχιών και τεχνικών φθορισμού, μπορεί να μελετά και να συγκρίνει ταυτόχρονα δύο δείγματα DNA, ένα δείγμα DNA μελέτης και ένα DNA αναφοράς, τα οποία έχουν σημανθεί διαφορετικά. Το δείγμα μελέτης, που σημαίνεται με πράσινη φθορίζουσα χρωστική (κυανίνη 3) και το δείγμα αναφοράς που σημαίνεται με κόκκινη φθορίζουσα χρωστική (κυανίνη 5) αναμιγνύονται και δρουν ανταγωνιστικά μεταξύ τους με στόχο την υβριδοποίηση σε ήδη ακινητοποιημένους πάνω στην μικροσυστοιχία (γυάλινο πλακίδιο) ανιχνευτέςDNA στόχους. Η ένταση του φθορισμού των δύο διαφορετικών χρωστικών ανιχνεύεται με την βοήθεια ειδικού σαρωτή της μικροσυστοιχίας και ποσοτικοποιείται με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού. Το αποτέλεσμα της σάρωσης της μικροσυστοιχίας είναι μια εικόνα που αποτελείται από κηλίδες, οι οποίες μπορεί να έχουν κίτρινο, πράσινο ή κόκκινο χρώμα. Το κίτρινο χρώμα στο αποτέλεσμα της σάρωσης δηλώνει ότι οι εντάσεις φθορισμού μεταξύ των δύο χρωστικών είναι ισοδύναμες για το δεδομένο σημείοανιχνευτή. Το κόκκινο χρώμα στο αποτέλεσμα της σάρωσης δηλώνει ύπαρξη ελλείμματος, ενώ το πράσινο χρώμα δηλώνει ύπαρξη διπλασιασμού. Οι περισσότερες μικροσυστοιχίες που χρησιμοποιούνται διαγνωστικά περιέχουν ακινητοποιημένους DNA-στόχους που έχουν σχεδιαστεί για την ανίχνευση ανευπλοειδιών, συνδρόμων μικροελλειμμάτων ή μικροδιπλασιασμών ή άλλων μη ισορροπημένων χρωμοσωμικών ανακατατάξεων. Επίσης υπάρχουν πλατφόρμες μικροσυστοιχιών που καλύπτουν την

Γαληνός 58, 3-4

μελέτη ολόκληρου του γονιδιώματος. Με αυτόν τον τρόπο γίνεται εύκολο να ανιχνευθούν κλινικά ανυποψίαστες γονιδιωματικές ανωμαλίες, οι οποίες θα ήταν αδύνατο να ανιχνευτούν με μικροσυστοιχίες που μελετούν καθορισμένους DNA-στόχους στο γονιδίωμα(4). Πέρα από το πλεονέκτημα της μελέτης όλου του γονιδιώματος, για την οποία μάλιστα απαιτούν τη χρήση λίγων μικρογραμμαρίων γενετικού υλικού, οι μέθοδοι Μοριακής Κυτταρογενετικής έχουν μεγάλη ευαισθησία και το επίπεδο της ανάλυσης και της διαγνωστικής τους ικανότητας ξεπερνά κατά πολύ τις απλές κυτταρογενετικές μεθόδους(3). Συγκεκριμένα, η διακριτική τους ικανότητα είναι περίπου 10-1.000 φορές μεγαλύτερη από τον απλό καρυότυπο(12). Επιπροσθέτως, ενώ κατά για την δημιουργία απλού καρυότυπου είναι απαραίτητο να υπάρχουν διαιρούμενα κύτταρα, οι μικροσυστοιχίες CGH μπορούν να εφαρμοστούν ακόμα και με DNA που προέρχεται από βιοψίες ιστών μονιμοποιημένων με φορμόλη και εγκλεισμένων σε παραφίνη(13). Οι μικροσυστοιχίες CGH αποτελούν μια κλινική διαγνωστική μέθοδο με πολλά πλεονεκτήματα, υπάρχουν όμως και κάποιοι περιορισμοί που πρέπει να σημειωθούν. Η τεχνολογία των μικροσυστοιχιών αδυνατεί να προσδιορίσει ισορροπημένες ανακατατάξεις του γενετικού υλικού όπως οι μετατοπίσεις και αναστροφές. Επιπλέον ο χαμηλού βαθμού μωσαϊκισμός (λιγότερο από 50%) και οι ετεροχρωματινικές περιοχές δεν μπορούν να ανιχνευθούν με μικροσυστοιχίες CGH(5). Τέλος, οι πλατφόρμες που καλύπτουν ολόκληρο το γονιδίωμα σε πολύ υψηλή ανάλυση είναι πιο ακριβές και είναι πολύ πιθανό να ανιχνεύσουν

κάποιες ανισορροπίες ασαφούς σημασίας(4).

97

γονιδιώματος

ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ:

PCR-RFLP Πολλές γενετικές ασθένειες καθώς και η προδιάθεση για την εμφάνιση τους έχει συσχετιστεί με την ύπαρξη απλών νουκλεοτιδικών πολυμορφισμών (SNP). Ένας απλός και σχετικά οικονομικός τρόπος για την ανίχνευση αυτών των πολυμορφισμών είναι η μέθοδος PCRRFLPs. Σε αυτήν αρχικά ενισχύεται το τμήμα του γονιδίου που φέρει τον πολύμορφισμό και στην συνέχεια το τμήμα DNA που ενισχύθηκε πέπτεται με ένα ένζυμο περιορισμού, με την βοήθεια του οποίου μπορεί να διαπιστωθεί ποιο αλληλόμορφο του πολυμορφισμού είναι παρόν σε κάθε δείγμα DNA προς μελέτη. Η ενίσχυση της περιοχής του γονιδίου που θέλουμε να μελετήσουμε γίνεται με την βοήθεια της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) είναι μια τεχνική κατά την οποία έχουμε την δυνατότητα να ενισχύσουμε εκατομμύρια φορές και με μεγάλη ακρίβεια ένα συγκεκριμένο τμήμα DNA που εμείς επιθυμούμε.(14) Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης απότελείται από επαναλαμβανόμενους κύκλους τριών σταδίων: Στάδιο 1ο. Θερµική αποδιάταξη µε απότέλεσμα τον αποχωρισµό των συμπληρωματικών αλυσίδων του DNA. Με τον τρόπο αυτό οι εκκινητές θα μπορέσουν να

98

Γαληνός 58, 3-4

αναγνωρίσουν και να προσκολληθούν στο DNA κατά το επόµενο στάδιο. Στάδιο 2ο. Προσκόλληση των εκκινητών στις συμπληρωματικές αλληλουχίες του DNA. Κάτι τέτοιο επιτυγχάνεται µε πτώση της θερμοκρασίας στην κατάλληλη τιμή για τον υβριδισµό (θερμοκρασία annealing). Στάδιο 3ο. Επέκταση των νέων κλώνων, κατά την οποία γίνεται σύνθεση των συμπληρωματικών ακολουθιών µε τη δράση της Taq πολυμεράσης η οποία χρησιμοποιεί ως πρώτη ύλη τα dNTPs. Ο κάθε κύκλος των τριών αυτών σταδίων επαναλαμβάνεται πολλές φορές, συνήθως 30 ή 40, καταλήγοντας τελικά στο σχηματισμό περισσότερων από ένα εκατομμύριο πιστών αντιγράφων του αρχικού τµήµατος DNA. Πριν την εφαρμογή των επαναλαμβανόμενων κύκλων των τριών σταδίων που περιγράφηκε παραπάνω, το αρχικό δείγμα DNA υποβάλλεται σε μια θερμοκρασία 94οC για 1-5 λεπτά για την πλήρη αποδιάταξη του, ενώ μετά τον τελευταίο κύκλο της αντίδρασης η θερμοκρασία διατηρείται σταθερή στους 72οC για 5-15 λεπτά έτσι ώστε να ολοκληρωθεί η σύνθεση των προϊόντων στα οποία η αντιγραφή δεν είχε ολοκληρωθεί. Μετά το τέλος της αντίδρασης τα δείγματα διατηρούνται στους 4οC. Απαραίτητα συστατικά για την εφαρμογή της μεθόδου είναι τα εξης: Αρχικά το DNA το οποίο έχει αποµονωθεί από το υπό εξέταση άτομο, η θερµοανθεκτική Taq πολυμεράση, ένα ειδικό ρυθμιστικό διάλυµα [PCR Bufferδημιουργεί το κατάλληλο περιβάλλον (PH) στο οποίο η Taq πολυμεράση λειτουργεί άριστα)] ελεύθερα τριφωσφορικά δεοξυριβονουκλεοτίδια (dNTPs) των τεσσάρων αζωτούχων βάσεων

(χρησιμοποιούνται από την Taq πολύμεράση για τη σύνθεση των νέων μορίων DNA) και τέλος κατάλληλοι εκκινητές (primers), ένας πρόσθιος [forward (fw)] και ένας ανάστροφος [reverse (rv)] (θραύσματα μονόκλωνου DNA μεγέθους συνήθως 18-30 ζευγών βάσεων συμπληρωματικά προς τις αλληλουχίες που βρίσκονται στα άκρα της περιοχής του DNA που πρόκειται να ενισχυθεί). Μετά την ενίσχυση της επιθυμητής περιοχής του γονιδίου ακολουθεί η πέψη με το κατάλληλο ένζυμο περιορισμού. Οι ενδονουκλεάσες περιορισμού δρουν ως «µοριακά ψαλίδια» κόβοντας το DNA σε συγκεκριμένες θέσεις αναγνώρισης, δίνοντας χαρακτηριστικά τμήματα DNA. Αυτά τα τμήματα στην συνέχεια ηλεκτροφορούνται σε πηκτή αγαρόζης ή πολύακρυλαμίδης και αναγνωρίζονται με την βοήθεια UV. Έτσι μπορεί να βρεθεί ο γονότυπος του κάθε ατόμου σε σχέση με τον πολυμορφισμό που μελετάται (ομόζυγος για την απουσία του πολυμορφισμού, ετερόζυγος ή ομόζυγος για την παρουσία του πολυμορφισμού). Παρόλο που η μέθοδος είναι αξιόπιστη και έχει μεγάλη επαναληψιμότητα, είναι χρονοβόρα και κουραστική.

MLPA Η MLPA (multiple ligationdependent probe amplification) αποτελεί μια μοριακή τεχνική που μπορεί να αναλύσει ταυτόχρονα έως και 50 αλληλουχίες DNA, και να ανιχνεύσει τόσο αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες όσο και υπομικροσκοπικές ελλείψεις και μικροδιπλασιασμούς. Ουσιαστικά αποτελεί μια μέθοδο πολλαπλής αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplex

Γαληνός 58, 3-4

PCR), που χρησιμοποιεί ειδικούς MLPA ανιχνευτές και αποτελείται από τα εξής βήματα: αποδιάταξη DNA και υβριδισμός των ειδικών MLPA ανιχνευτών, ενίσχυση των επιλεγμένων αλληλουχιών, διαχωρισμός των προιόντων της PCR με τριχοειδή ηλεκτροφόρηση και τέλος ανάλυση των αποτελεσμάτων. Η διαφορά της MLPA μεθόδου από μια τυπική πολλαπλή PCR είναι ότι ενώ στην δεύτερη χρησιμοποιούνται όσα σετ εκκινητών όσα και οι περιοχές που θέλουμε να ενισχύσουμε στην ΜLPA χρησιμοποιείται μόνο ένα σετ εκκινητών. Αυτό συμβαίνει γιατί στην MLPA oι δύο ανιχνευτές έχουν την δυνατότητα να υβριδίζονται στην άλληλουχία στόχο και μόνο αφού έχουν συνδεθεί μπορούν μετά αυτοί (οι ανιχνευτές και όχι η αλληλουχία στόχος) να ενισχυθούν με PCR. Ο αριθμός προϊόντων των ανιχνευτών που έχουν ενωθεί αποτελεί το μέτρο του αριθμού των άλληλουχιών στόχων που υπάρχουν στο δείγμα. Η MLPA μέθοδος είναι μια ευαίσθητη τεχνική η οποία μπορεί να ανιχνεύσει μικρές ανακατατάξεις του γενετικού υλικού. Σε σύγκριση με την FISH, η MLPA μπορεί να ανιχνεύσει αλλαγές στον αριθμό αλληλουχιών στόχων τα οποία είναι πολύ μικρά για να ανιχνευτούν με τη FISH, ενώ παράλληλα έχει χαμηλό κόστος. Με την ΜLPA μπορούν να ανιχνευθούν πολλές ασθένειες οι οποίες οφείλονται σε ελλείψεις ή διπλασιασμούς όπως οι δυστροφινοπάθειες (μυική δυστροφία Duchenne, νωτιαία μυική ατροφία, νευρομυοπάθεια Charcot Marie Tooth και άλλα) οι γονιδιακοί διπλασιασμοί/ελλείψεις σε λευχαιμίες αλλά και ανευπλοειδίες του 13ου, 18ου 21ου Χ και Y χρωμοσώματος. Πέρα όμως από τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής στη διάγνωση ασθενειών υπάρχουν και κάποιοι περιορισμοί που

99

πρέπει να αναφερθούν. Παρόλο που μελέτες αναφέρουν ότι η μέθοδος λειτουργεί με πολύ μικρή ποσότητα DNA (μόλις 20 ng) έχει βρεθεί ότι για αξιόπιστα αποτελέσματα χρειάζονται 100-200 ng. Η τεχνική φέρει μεγάλη ευαισθησία της σε επιμολύνσεις, δεν είναι ικανή να ανιχνεύσει ισορροπημένες ανακατατάξεις του γενετικού υλικού ενώ τέλος, σε σύγκριση με την FISH, δεν μπορεί να ερευνήσει μεμονωμένα κύτταρα και επομένως τη παρουσία μωσαϊκισμού (9).

Sanger Η μέθοδος κατά Sanger αποτελεί μια τεχνική αλληλούχισης, εύρεσης δηλαδή της αλληλουχίας μιας περιοχής του γονιδιώματος βάση προς βάση, με την βοήθεια κατάλληλων τριφωσφορικών διδεοξυνουκλεοτιδίων (ddNTPs). Αυτά διαφέρουν από τα δεοξυριβονουκλεοτίδια επειδή έχουν ενωμένο στο 3 άτομο άνθρακα της πεντόζης τους υδρογόνο αντί για υδροξύλιο. Με αυτόν τον τρόπο, όταν προστεθούν από την DNA πολυμεράση κατά την PCR τερματίζουν την επιμήκυνση της νουκλεοτιδικής αλυσίδας αφού δεν υπάρχει διαθέσιμο υδροξύλιο, το οποίο είναι απαραίτητο για τη δημιουργία φωσφοδιεστερικού δεσμού. Οι βασικές αρχές της μεθόδου είναι οι εξής: Αρχικά το τμήμα του DNA προς αλληλούχιση αποδιατάσσεται στους επιμέρους κλώνους του και ο ένας από αυτούς χρησιμοποιείται σε τέσσερις ξεχωριστές αντιδράσεις. Η κάθε αντίδραση αποτελεί μια ξεχωριστή PCR στην οποία εκτός από τα βασικά συστατικά, δηλαδή το DNA προς αλληλούχιση (που λειτουργεί ως εκμαγείο

100

Γαληνός 58, 3-4

DNA), η πολυμεράση και τα τέσσερα dNTPs (τα οποία προστίθενται σε περίσσεια) προστίθεται ένας μόνο εκκινητής και ένα διαφορετικό κάθε φορά ραδιοσημασμένο ddNTP (ddNTA, ddNTT, ddNTC,ddNTG). Σε κάθε αντίδραση το διδεοξυνουκλεοτίδιο που υπάρχει ενσωματώνεται τυχαία σε διάφορες θέσεις του μορίου DNA σύμφωνα με τους κανόνες συμπληρωματικότητας. Έτσι, σε κάθε αντίδραση δημιουργείται ένα μίγμα τμημάτων DNA διαφορετικού μεγέθους, τα οποία όμως πάντα σταματούν στο σημασμένο διδεοξυνουκλεοτίδιο. Τα προϊόντα που προκύπτουν από τις τέσσερις αντιδράσεις ηλεκτροφορούνται σε πηκτή πολυακρυλα-μίδης, η οποία έχει τόση πυκνότητα όση χρειάζεται για να διαχωριστούν κομμάτια DNA που διαφέρουν κατά μία μόνο βάση. Τέλος λαμβάνεται αποτύπωμα της πηκτής σε φιλμ αυτοραδιογραφίας και μετά την εμφάνισή του διαβάζεται η αλληλουχία του μορίου DNA, από το κάτω προς το επάνω μέρος του φίλμ, αφού τα πιο μικρά σε μέγεθος κομμάτια DNA έχουν «τρέξει» πιο γρήγορα στην πηκτή και επομένως θα βρίσκονται στο κάτω μέρος της(15). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται ευρέως στα εργαστήρια συνδυαστικά με άλλες μεθόδους για την μοριακή ανίχνευση κληρονομικών γενετικών ασθενειών(16). Σημαντικό μειονέκτημα της μεθόδου είναι η δυνατότητα αλληλούχισης ενός μόνο εξωνίου, λίγων δηλαδή εκατοντάδων βάσεων. Όμως πολύ γρήγορα αυτοματοποιήθηκε, δίνοντας το έναυσμα για την προσπάθεια αλληλούχισης ολόκληρου του ανθρώπινου γονιδιώματος. Για πολλά χρόνια η μέθοδος κατά Sanger παρέμεινε η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική για την εύρεση της αλληλουχίας του DNA ενώ μάλιστα χρησιμοποιήθηκε

για να ολοκληρώσει την αλληλούχιση του ανθρώπινου γονιδιώματος (Human Genome Project) (17).

New Generation Sequencing(NGS) Η αλληλούχιση νέας γενιάς (NGS) υπήρξε μια πραγματικά επαναστατική μέθοδος στη μελέτη του ανθρώπινου γονιδιώματος.(17) Πρόκειται για αυτοματοποιημένες μεθόδους οι οποίες χρησιμοποιούν εργαλεία Βιοπληροφορικής για να αναλύσουν γρήγορα και αξιόπιστα γονιδιωματικές αλληλουχίες. Ολόκληρο το γονιδίωμα του ανθρώπου μπορεί να αλληλουχηθεί μέσα σε μία μέρα με αλληλούχιση νέας γενιάς, ενώ με τη μέθοδο κατά Sanger θα χρειαζόταν περισσότερο από μία δεκαετία. Η αλληλούχιση νέας γενιάς μπορεί να εφαρμοστεί για την αλληλούχιση ολόκληρου του γονιδίωματος (Whole Genome Sequencing, WGS), για την αλληλούχιση του συνόλου των εξωνίων(Whole Exome Sequencing,WES), για την αλληλούχιση συγκεκριμένων γενωματικών περιοχών (Targeted Genome sequencing), ή ακόμα και για την αλληλούχιση μόνο κάποιων ομάδων υποψηφίων γονιδίων (NGS gene panels) (18). Με NGS μπορούν να διερευνηθούν πολλές μεταλλάξεις οι οποίες οδηγούν σε ασθένειες πολύ πιο γρήγορα και απλά από τις υπόλοιπες μεθόδους. Το γεγονός ότι το σύνολο των εξωνίων ή ακόμα και ολόκληρο το γονιδίωμα μπορούν σε ένα μόνο πείραμα να ανιχνευθούν για μεταλλάξεις και για γονίδια που έχουν συσχετιστεί με ασθένειες, βοηθά τους επιστήμονες να μελετήσουν την γενετική

Γαληνός 58, 3-4

βάση πολλών νοσημάτων. Συγκεκριμένα με WGS μπορεί να ανιχνευθούν 4 εκατομμύρια παραλλαγές ενώ με το WES (1%) 20000. Επιπλέον με WES έχουν αποκαλυφθεί πολλές γενετικές μεταλλάξεις οι οποίες ευθύνονται για συγγενείς ανωμαλίες, διανοητική καθυστέρηση, αυτισμό και σχιζοφρένεια(19). Ένα σημαντικό πλεονέκτημα των μεθόδων NGS είναι το γεγονός ότι λόγω της αυξημένης ευαισθησίας τους μπορούν να ανιχνεύσουν μωσαϊκισμό αλλά και να ανιχνεύσουν τα επίπεδα των καρκινικών κυττάρων στην κυκλοφορία ασθενών με καρκίνο. Ειδικά για τον παιδικό καρκίνο, η εφαρμογή των NGS και η μελέτη των καρκινικών γονιδιωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερη πρόγνωση, ακριβέστερη διάγνωση αλλά και εξατομικευμένη θεραπεία με φάρμακα που στοχεύουν σε συγκεκριμένες μεταλλάξεις (mutation specific drugs). Ο μόνος περιορισμός έγκειται στο γεγονός ότι δεν ανιχνεύουν μεταλλάξεις σε περιοχές με πολυάριθμες γουανίνες / κυτοσίνες ή με επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες, οι οποίες συνδέονται με σύνδρομα όπως αυτό του εύθραυστου X χρωμοσώματος και η ασθένεια του Huntington(18). Υπάρχουν πολλές πλατφόρμες NGS (Roche/454 Life Sciences, Illumina/ Solexa, Applied Biosystems / SOLiD και άλλες) όμως κάθε Sequencer δεν έχει τις ίδιες δυνατότητες ανάλυσης.

NGS με gene panels: Σε πολλές περιπτώσεις, για την παθογένεση μιας ασθένειες ευθύνονται μεταλλάξεις όχι μόνο σε ένα, αλλά ταυτόχρονα σε πολλά γονίδια. Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελεί η υπερτροφική

101

μυοκαρδιοπάθεια, στην εμφάνιση της οποίας εμπλέκονται 16 γονίδια. Σε αυτές τις περιπτώσεις εφαρμόζεται ταυτόχρονη αλληλούχιση πολλών στόχων με δέσμευση υποψήφιων γονιδιακών ακολουθιών σε ένα πείραμα (NGS με gene panels) (20).

Aπό την εισαγωγή των NGS στην κλινική πρακτική, ο αριθμός και η ποικιλία των διαταραχών για τα οποία προσφέρονται gene panels έχουν αυξηθεί δραματικά.

NGS με gene panels εφαρμόζονται σε μυικές δυστροφίες, επιληψία και καρδιομυοπάθειες(21). Συμπερασματικά λοιπόν, από το 2005, η αλληλούχιση νέας γενιάς (NGS) έχει αλλάξει ριζικά το πεδίο της γονιδιωματικής έρευνας δίνοντας τη δυνατότητα στους ερευνητές να διεξάγουν πειράματα που προηγουμένως δεν ήταν εφικτά. Βέβαια υπάρχουν προκλήσεις οι οποίες πρέπει να αντιμετωπιστούν έτσι ώστε αυτές να εδραιωθούν στην κλινική και διαγνωστική πράξη. Μερικές από αυτές είναι ο μεγάλος όγκος δεδομένων που θα πρέπει να αποθηκεύεται, η επεξεργασία των αποτελεσμάτων αλλά και η σωστή ερμηνεία αυτών(20). Συνοπτικά τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τόσο της NGS όσο και των προηγούμενων μοριακών μεθόδων που αναφέρθηκαν δίνονται στον πίνακα 1.

102

Τεχνική Καρυότυπος

FISH

Μοριακός καρυότυπος

PCR-RFLPS

MLPA

NGS

Γαληνός 58, 3-4

Πλεονεκτήματα Σχετικά απλή διαδικασία, Δυνατότητα ανίχνευσης δομικών και αριθμητικών μεταλλάξεων Υψηλή ευαισθησία και ακρίβεια. Δυνατότητα ανίχνευσης ισορροπημένων ανακατατάξεων γενετικού υλικού και μωσαϊκισμού Μεγάλη διακριτική ικανότητα(100 φορές μεγαλύτερη από τον απλό καρυότυπο) Απλή, αξιόπιστη και οικονομική μέθοδος με μεγάλη επαναληψιμότητα Μεγάλη ευαισθησία, δυνατότητα ανίχνευσης υπομικροσκοπικών ελλείψεων και μικροδιπλασιασμών Αυτοματοποιημένη μέθοδος με πολύ υψηλή ευαισθησία, γρήγορη και απλή. Δυνατότητα «σάρωσης» ολόκληρου του γονιδιώματος σε ένα μόνο πείραμα.

Μειονεκτήματα Μικρή διακριτική ικανότητα που δεν ξεπερνά τα 5Mb Αδυναμία ανίχνευσης μικρότερων ανακατατάξεων του γενετικού υλικού (<100 kb) Αδυναμία ανίχνευσης ισορροπημένων ανακατατάξεων του γενετικού υλικού Χρονοβόρα και κουραστική Μεγάλη ευαισθησία σε επιμολύνσεις Ανάγκη σωστής επεξεργασίας και ερμηνείας των αποτελεσμάτων.

Πίνακας 1: Σύγκριση τεχνικών γενετικής διάγνωσης

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τις τελευταίες δεκαετίες πολύ σημαντικές εξελίξεις στον τομέα της μοριακής Κυτταρογενετικής οδήγησαν στην σταδιακή εισαγωγή νέων μοριακών τεχνικών για την διάγνωση ιατρικών νοσημάτων. Από την χρήση του απλού καρυότυπου, του μοριακού καρυότυπου, των τεχνικών MLPA, PCR RFLPs και Sanger έχουμε οδηγηθεί πλέον, με την εξέλιξη της τεχνολογίας και της Βιοπληροφορικής, στην χρήση των

τεχνικών αλληλούχισης νέας γενιάς (NGS) για τη διερεύνηση μέχρι και ολόκληρου του γονιδιώματος. Η εισαγωγή αυτών των τεχνικών αλληλούχισης νέας γενιάς (NGS) στην κλινική διάγνωση από πολλά εργαστήρια είναι πια γεγονός. Αυτές οι τεχνικές υπόσχονται μικρότερο χρόνο αλληλούχισης και επομένως γρηγορότερη διερεύνηση και διάγνωση, μικρότερο χρόνο προετοιμασίας των δειγμάτων,

Γαληνός 58, 3-4

μικρότερο κόστος, σε συνδυασμό με μεγαλύτερη ευαισθησία και διαγνωστική ακρίβεια. Κύριος σκοπός τους είναι η έγκαιρη διάγνωση και επομένως η γρηγορότερη παρέμβαση για τη θεραπεία, πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Επιπλέον, η γνώση της αλληλουχίας των γονιδίων που έχουν υποστεί μετάλλαξη μπορεί να οδηγήσουν σε μια πιο εξατομικευμένη θεραπεία.

molecular techniques for the diagnosis of genetic diseases.

Keywords: new molecular methods, molecular diagnosis, genetic syndroms

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

ABSTRACT

2.

Karpa V, Fidani L : Current methods of Molecular Genetic Diagnosis in Medicine Galenus: 2017:58:093-104

3.

4.

Genetic analysis is very important in Medicine and aims at early detection and therefore treatment even before the appearance of symptoms. The discovery of the number of human chromosomes led to the development of Cytogenetics, which is widely used today.

The application and study of a karyotype was a revolutionary breakthrough for medical science and had as a result the better understanding of the link between the genome and disease. This fact, along with the evolution of technology, has given the impetus for the development of molecular methods with higher sensitivity and greater specificity. Today molecular techniques are available and applied in diagnostic laboratories that can sequence the entire genome within a few hours.

This review describes all the new

103

5.

6.

7.

8.

9.

Chow-White P, Ha D, Laskin J. Knowledge, attitudes, and values among physicians working with clinical genomics: a survey of medical oncologists. Human resources for health. 2017;15(1):42.

Speicher MR, Carter NP. The new cytogenetics: blurring the boundaries with molecular biology. Nat Rev Genet.

2005;6(10):782-92.

Trask BJ. Human cytogenetics: 46 chromosomes, 46 years and counting.

Nature reviews Genetics. 2002;3(10):76978.

Shinawi M, Cheung SW. The array CGH and its clinical applications. Drug discovery today. 2008;13(17-18):760-70.

Cheung SW, Shaw CA, Yu W, Li J, Ou Z, Patel A, et al. Development and validation of a CGH microarray for clinical cytogenetic diagnosis.

Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics.

2005;7(6):422-32.

Kang JU, Koo SH. Evolving applications of microarray technology in postnatal diagnosis (review). International journal of molecular medicine. 2012;30(2):223-8.

Bejjani BA, Shaffer LG. Clinical Utility of Contemporary Molecular Cytogenetics.

Annual Review of Genomics and Human Genetics. 2008;9(1):71-86.

Kyriazis ID, Kambouris ME, Poulas K, Patrinos GP. Molecular techniques for the detection and characterization of microorganisms. Archives of Hellenic Medicine / Arheia Ellenikes Iatrikes.

2014;31(1):23-40.

Stuppia L, Antonucci I, Palka G, Gatta V. Use of the MLPA assay in the molecular diagnosis of gene copy number alterations

104

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Γαληνός 58, 3-4

in human genetic diseases. International journal of molecular sciences.

2012;13(3):3245-76.

Shaffer LG, Bejjani BA. Medical applications of array CGH and the transformation of clinical cytogenetics.

Cytogenetic and genome research.

2006;115(3-4):303-9.

Tzetis M, Kitsiou-Tzeli S, Frysira H, Xaidara A, Kanavakis E. The clinical utility of molecular karyotyping using high-resolution array-comparative genomic hybridization. Expert review of molecular diagnostics. 2012;12(5):449-57.

Aradhya S, Cherry AM. Array-based comparative genomic hybridization: clinical contexts for targeted and wholegenome designs. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics. 2007;9(9):553-9.

Veltman JA. Genomic microarrays in clinical diagnosis. Current opinion in pediatrics. 2006;18(6):598-603.

Gusella JF. DNA Polymorphism and Human Disease. Annual Review of Biochemistry. 1986;55(1):831-54.

Sanger F, Nicklen S, Coulson AR. DNA sequencing with chain-terminating inhibitors. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1977;74(12):5463-7.

Baudhuin LM, Lagerstedt SA, Klee EW, Fadra N, Oglesbee D, Ferber MJ. Confirming Variants in Next-Generation Sequencing Panel Testing by Sanger Sequencing. The Journal of molecular diagnostics : JMD. 2015;17(4):456-61.

Morozova O, Marra MA. Applications of next-generation sequencing technologies in functional genomics.

Genomics.

2008;92(5):255-64.

Behjati S, Tarpey PS. What is next generation sequencing? Archives of Disease in Childhood Education and Practice Edition. 2013;98(6):236-8.

Vrijenhoek T, Kraaijeveld K, Elferink M, de Ligt J, Kranendonk E, Santen G, et al.

Next-generation sequencing-based genome diagnostics across clinical genetics centers: implementation choices and their effects.

European journal of human genetics : EJHG. 2015;23(9):1142-50.

20. Voelkerding KV, Dames SA, Durtschi JD. Next-generation sequencing: from basic research to diagnostics. Clinical chemistry.

2009;55(4):641-58.

21. Xue Y, Ankala A, Wilcox WR, Hegde MR. Solving the molecular diagnostic testing conundrum for Mendelian disorders in the era of next-generation sequencing: singlegene, gene panel, or exome/genome sequencing. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics. 2015;17(6):444-51.

Ημερομηνία Υποβολής:05-12-2017 Ημερομηνία έγκρισης:19-12-2017 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Φιδάνη Λιάνα, Αν. Καθηγήτρια, Εργ. Ιατρικής Γενετικής, Ιατρική Σχολή, ΑΠΘ Τμήμα Ιατρικής Βιολογίας – Γενετικής Θεσσαλονίκη ΤΚ 54124 E-mail: lfidani@med.auth.gr,