Congrès AMALF centre Val Pré du 7 au 10 Novembre 2014 Fiche d’inscription (à envoyer avec le règlement)
Nom : _______________________________ Prénom : _______________ Profession : ______________________ Adresse : ________________________________ Email : _______________________________________________ ____________________________________________ Tel : _____________________________________ Nom du conjoint : __________________________ Prénom : _______________ Profession : __________________
1. Inscription : Médecin Membre AMALF €-seul CHF-seul €-couple CHF-couple
oui 110 135 140 170
non 135 165 165 200
Paramédical ou auditeur libre oui non 35 60 45 75 65 90 80 110
Etudiant oui 0 0 0 0
non 25 30 55 65
TOTAL 1 : _________
2. Hébergement pour 3 nuits en pension complète* : Chambre double
Chambre simple
178€/pers
216€/pers
265CHF/pers
320CHF/pers
*Le repas du vendredi soir est en option. Nombre de repas du vendredi soir : 16.50€/pers x _____=_____€
3. Les repas : (pour ceux qui ne logent pas au centre) Merci de préciser le nombre de repas. Vendredi soir : 16.50€ ou 22CHF x___=____ Samedi midi : 18€ ou 25CHF x___=____ Samedi soir : 18€ ou 25CHF x___=____ Dimanche midi : 18€ ou 25CHF x___=____ Dimanche soir : 18€ ou 25CHF x___=____ Lundi midi : 18€ ou 25CHF x___=____
22CHF/pers x_____=_____CHF
TOTAL 3 :________
TOTAL 2 :_________
Chèque libellé au nom d’AMALF TOTAL 1 + TOTAL 2 =_____ ou TOTAL 1 + TOTAL 3 = _____
}
à envoyer à Martine LACHENAL 10 rue des Ormes 14610 THAON
4. Cotisation : Reportez-vous au dépliant pour les tarifs et envoyez vos chèques à Martine LACHENAL également. Merci de faire un chèque dédié uniquement à la cotisation.