UNIVERSIDAD nacional MAYOR DE SAN MARCOS
ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIﾃ前 Y EL ADOLESCENTE II
ALUMNO: HECTOR HUAMANI GUZMAN DOCENTE: DRA. LUZ MAUTINO TURNO: VIERNES 2-4 pm TEMA: CASO CLINICO DE TRAUMATISMO PACIENTE: SANDY AMESQUITA
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HISTORIA CLINICA DE TRAUMATISMO
I.
documento. Historia Clínica: 28816 la ficha Utilice Paciente: Sandy Amesquita d Operador:Herramientas Hector Huamani Fecha: 21-09-12 cuadro de text para cambiar e formato del cuadro de text de la cita.]
HISTORIA CLINICA FILIACION Nombre: Amesquita Chambi Sandy Evelyn Edad: 10 años 1 mes Género: Femenino Persona responsable: Amanda Chambi (madre) Domicilio: Sol Naciente 2º Etapa Mz. 2 Lot. 4 Telf: 996576896 ANAMNESIS ¿Cuándo ocurrió la lesión? - A los 3 años de edad ¿Cómo? - La niña se golpeó la cara específicamente en el sector anterior del maxilar superior al caerse de la silla donde la había subido su mamá ¿Dónde? - Ocurrió en el comedor de la casa a la hora de almorzar ¿Por qué? - La silla se volteó al intentar bajar solita Tratamiento recibido - Analgésicos y antibióticos para la infección Sintomatología actual - Asintomático HISTORIA ODONTOLOGICA - Caries dental en las piezas 36 y 46 - Mordida Abierta Lateral HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO - Sufrió de Neumonía cuando tenía 1 año y medio, motivo por el cual fue internada en el hospital durante 2 días.
II.
BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA - Paciente lucida y orientada en tiempo y espacio. Coordinación motora presente. Ligera dificultad en la pronunciación de palabras silbantes. Con visión normal.
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III.
EXAMEN EXTRAORAL Y PALPACION DEL ESQUELETO FACIAL -
IV.
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Piel : mestiza, bien hidratada Huesos: aparentemente simétricos y normales a la palpación Nariz: sin anomalías Odios: sin anomalías Ojos: simétricos y sin alteraciones visuales ATM: sin dolor ni ruidos a la apertura y cierre bucal, pero con desviación hacia el lado derecho en el cierre bucal.
EXAMEN INTRAORAL -
Mucosa oral y encía: ligera inflamación de la encía adherida Proceso alveolar: conservado, de buena altura y grosor Periodonto : conservado Oclusión: alterada, no presenta llave canina, relación molar derecha clase I y relación molar izquierda clase I. Dientes: dentición mixta, con 3 dientes permanentes en proceso de erupción. Un diente amorfo (22). Fracturas: no presenta Movilidad: presenta movilidad en piezas 53, 55 y 65 Desplazamiento: si presenta en las piezas 12 hacia palatino y 13 hacia vestibular Cambio de color: no presenta Dolor: no presenta dolor en tejidos duros ni blandos Vitalidad pulpar: Sin dolor a la percusión y al frio
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V.
INFORME RADIOGRAFICO - Radiografías periapicales
-
VI.
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Pieza 21 : Estadio de Nolla 10 Pieza 22 : Estadio de Nolla 10 Pieza 23 : Estadio de Nolla 9 Pieza 24 : Estadio de Nolla 8 Remanentes coronarios de las piezas 53 y 55. IRO pequeña a nivel oclusal de la pieza 55 compatible con material de obturación (der).
FOTOGRAFIAS
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TRATAMIENTO
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VII.
DIAGNOSTICO -
VIII.
Secuela: Amelogénesis imperfecta post trauma de la pieza 22 Lesión de los tejidos periodontales: Concusión en la región anterosuperior (pieza 62) hace 7años
PLAN DE TRATAMIENTO -
IX.
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Estético: Resina compuesta en la pieza 22 Mantenimiento: Controles cada mes, cada 6 meses y cada año.
PRONOSTICO -
Bueno
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