Estudio clínicopatológico e inmunohistoquímico de lapigmentación oral por amalgama by Hector Huamani Guzman

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/otorrino

COMUNICACIÓN BREVE

Estudio clínicopatológico e inmunohistoquímico de la pigmentación oral por amalgama Beatriz Vera-Sirera a,∗ , Presentación Risue˜ no-Mata b , José M. Ricart-Vayá c , b Carmen Baquero Ruíz de la Hermosa y Francisco Vera-Sempere d a

Departamento de Estomatología, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espa˜ na c Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espa˜ na d Servicio de Anatomía Patológica, Departamento de Patología, Hospital Universitario La Fe, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na b

Recibido el 19 de diciembre de 2011; aceptado el 16 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVE Amalgama; Inmunohistoquímica; HLA-DR; Metalotionina

KEYWORDS Amalgam; Immunohistochemistry; HLA-DR; Metallothionein

∗

Resumen El tatuaje por amalgama, la pigmentación exógena oral más frecuente, puede en ocasiones simular lesiones melánicas y ser motivo de estudio biópsico. Se presentan las características clinicopatológicas de 6 pacientes (5 mujeres y un varón) biopsiados por pigmentación oral por amalgama. La localización más frecuente fue la mucosa gingival, seguida de la yugal y palatina. La morfología y distribución (estromal, perivascular, perineural y endomisial) de la pigmentación fue variable, apreciando solo en un caso reacción capsular ﬁbrosa e igualmente, solo en un caso, reacción granulomatosa tipo cuerpo extra˜ no. Esta variabilidad morfológica esta condicionada por la cuantía y cronología del depósito pigmentario, que a menudo esta asociado a una inﬁltración por mastocitos (CD117 + ), así como a una sobreexpresión de metalotionina y HLA-DR a diferentes niveles tisulares. © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.

Clinicopathological and immunohistochemical study of oral amalgam pigmentation Abstract Amalgam tattoo, the most common exogenous oral pigmentation, can sometimes be confused with melanotic lesions, being then biopsied. We present the clinicopathological characteristics of 6 biopsied cases (5 females and 1 male) of oral amalgam pigmentation. The most common location was the gingival mucosa, followed by the buccal and palatal mucosa. Morphology and distribution (stromal, perivascular, perineural, endomysial) of pigmentation was variable; there was only 1 case with ﬁbrous capsular reaction and likewise only a single case of granulomatous foreign body reaction. Morphological variability is conditioned by the timing and amount of the pigment deposit, which is often associated with inﬁltration by mast cells (CD117 + ), as well as overexpression of metallothionein and HLA-DR at different tissue levels. © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: vera fra@gva.es (B. Vera-Sirera).

Cómo citar este artículo: Vera-Sirera B, et al. Estudio clínicopatológico e inmunohistoquímico de la pigmentación oral por amalgama. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012. doi:10.1016/j.otorri.2012.02.004

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B. Vera-Sirera et al

Introducción

Resultados

El término amalgama describe las aleaciones metálicas empleadas en la restauración/obturación dental, siendo el elemento restaurativo más utilizado históricamente, dado su bajo coste y fácil manejo1 . Desde los a˜ nos 90 su empleo ha descendido, entre otras causas por estudios, a veces contradictorios, acerca del efecto tóxico de su componente mercurial2---5 . Su uso ha sido prohibido en algunos países, si bien la FDA solo lo considera un producto clase II(sometido a controles especiales)6 y según la American Dental Association (ADA) se estima que en 2009 todavía más de 50,106 de restauraciones dentales se realizaron en USA con amalgama de plata6 . La amalgama puede producir efectos locales adversos4,7 , que incluyen la pigmentación mucosa por sus componentes metálicos (plata, mercurio y esta˜ no). Se trata de la pigmentación oral exógena más prevalente8,9 , que puede confundirse con una pigmentación melánica, estando entonces indicado el estudio biópsico. En este sentido estudiamos las características clinicopatológicas e inmunohistoquímicas de una serie de casos de pigmentación oral por amalgama, todos ellos biopsiados.

Se recopilaron 6 observaciones (cinco mujeres y un varón; edad media 56,5 a˜ nos) con pigmentación oral por amalgama, cuyos datos clínicos y anamnésicos se se˜ nalan en la tabla 2. Todos presentaban zonas orales de color negruzco azulado, con antecedentes de tratamientos odontológicos, no mostrando los estudios radiológicos pre-biópsicos radiopacidad en las áreas pigmentadas. En 4 pacientes la biopsia se realizó para descartar una lesión melánica; en una observación se realizó por una acusada cancerofobia y solo en un caso la exéresis se llevo a cabo por razón estética. Las pigmentaciones median entre 0,3 y 1 cm (diámetro medio: 0,45 cm), estando presentes un tiempo entre 2 meses y 5 a˜ nos, si bien 5 pacientes referían aumento de tama˜ no en los 2-3 meses previos a la biopsia. La localización más frecuente fue la mucosa gingival (fig. 1), seguida de la yugal y palatina. Las biopsias fueron obtenidas todas por cirujanos orales, a excepción de una realizada por un dermatólogo. En todas las biopsias (fig. 2) existía en secciones no te˜ nidas la coloración negruzca del pigmento, siendo negativas las tinciones de Perls y de Masson-Fontana, excluyendo pigmentación férrica y melánica. La pigmentación se observó como grandes depósitos o bien en forma granular fina (0,1-0,5 ␮) a nivel estromal, vascular, perineural, muscular, o en glándulas salivales submucosas. Los depósitos granulares negruzcos situados sobre fibras elásticas o colágenas estuvieron presentes en todas las observaciones, formando cadenas granulares o de forma desordenada. En 3 observaciones existían además depósitos amplios y toscos, en el corion, submucosa o muscular. Solo los grandes depósitos aparecían rodeados de una cápsula fibrosa, generalmente exenta de reacción inflamatoria. Por orden de frecuencia, a los depósitos finos estromales le seguía la pigmentación vascular adventicia (5 de las 6 observaciones) y en 3 casos había pigmentación de fibras musculares, en el perimisio y endomisio, a menudo a distancia de otros depósitos, sugiriendo que ello había contribuido al aumento en la pigmentación, referida por 3 pacientes. Solo en un caso, con presencia de grandes depósitos, se observó una reacción granulomatosa tipo cuerpo extra˜ no, con células gigantes que fagocitaban pigmento. La visión polarizada, mostró patrones de refringencia de coloración dual, blanquecina o rojiza. Los grandes depósitos no presentaban carácter refringente, siendo esta solo observable en los depósitos granulares finos, que eran más ostensibles bajo polarización Inmunohistoquímicamente (fig. 3) se comprobó participación macrofágica CD68+ en el caso dotado de reacción granulomatosa tipo cuerpo extra˜ no, en los restantes casos la presencia de macrófagos fue escasa. La presencia de células CD117+, identificables como mastocitos, fue sin embargo

Material y métodos Se analizaron todos las biopsias orales realizados en el Hospital Universitario La Fe, Valencia, en el periodo 2000-2010, a través de la aplicación PAT-Win® v.3.4.1. Se seleccionaron aquellas en las que se se˜ nalaba la existencia de pigmentación por amalgama, excluyendo las procedentes de lesiones periapicales. Se dispuso de los datos clínicos de estos casos biópsicos a través de la aplicación MIZAR 2.0, constatando la edad, sexo, localización, tiempo de evolución, motivo de la biopsia y servicio que la realizó. Asimismo se dispuso de los estudios de imagen, previos a la biopsia, visionados con la plataforma IMPAX 6.4.0. En cada biopsia se llevo a cabo una observación con microscopia convencional y de luz polarizada, así como tinciones para pigmento férrico (tinción de Perls) y melánico (tinción de Masson-Fontana). Asimismo, se observo una sección histológica sin ningún tipo de tinción y posteriormente se realizaron técnicas inmunohistoquímicas para CD68, CD117, HLA-DR-␣-chain y metalotionina. En la tabla 1 se muestran las características de los anticuerpos empleados. Todas las técnicas se realizaron con el sistema Envision-PlusTM de Dako®, realizando recuperación antigénica térmica con EnVision Flex Target Retrieval solution (Dako®). En todas las técnicas se introdujeron controles positivos y negativos para su valoración.

Tabla 1

Anticuerpos empleados en el estudio

Denominación

Tipo de anticuerpo

Clon

Fuente

Dilución

CD-68 CD-117 (c-kit) HLA-DR ␣-chain Metallothionein

Ac. Ac. Ac. Ac.

KP1 Ab Poly TAL.1B5 E-9

Dakoppats® Dakoppats® Dakoppats® Dakoppats®

RtU 1/400 1/30 1/100

monoclonal de ratón policlonal de conejo monoclonal de ratón monoclonal de ratón

Ac/Ab: anticuerpo; Poly: policlonal; RtU: Ready to Use (listo para usar).

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Estudio clínicopatológico e inmunohistoquímico de la pigmentación oral por amalgama Tabla 2

Datos clínicos y anamnésicos

Observación

Sexo

Edad

Localización

Tama˜ no

Antecedentes

Biopsia/Exéresis

Opacidad Rx

Mujer

0,30 cm

Endodoncia 44

Razón estética

---

Varón

1 cm

Endodoncia 26 + restauración

Sospecha de melanoma

---

Mujer

Mucosa alveolar Mucosa palatina (1/3 post) Mucosa yugal

0,80 × 0,40 cm

Restauración 28

---

Mujer

Mucosa yugal

0,40 cm

Mujer

Mucosa encia

1 cm

Mujer

Mucosa encia

0,4 cm

Sospecha de melanoma Sospecha lesión melánica

---

Cirugía apical + exodoncia 33 Restauracion y endodoncia 23 Endodoncia + c. apical

Sospecha de melanoma Cancerofobia

marcada. Los mastocitos aparecían a nivel subepitelial y en la submucosa afecta de pigmentación, así como junto a los grandes depósitos toscos. La expresión de la metalotionina se comprobó en la mucosa, a nivel basal y suprabasal, en coincidencia con la presencia de pigmento en el corion. Más débilmente se observo expresión de metalotionina perivascularmente y en elementos estromales. Igualmente en el epitelio mucoso y en elementos estromales del corion, se aprecio aumento en el número de células HLA-DR + a menudo de morfología dendrítica, coincidiendo con las áreas de depósitos pigmentarios.

Discusión La pigmentación oral por amalgama es un efecto local adverso4,7 descrito en pacientes con tratamientos odontológicos10 . Se produce por distintos mecanismos, que además de la penetración mecánica en los tejidos blandos, incluyen los fenómenos de corrosión y la liberación de componentes metálicos10 . La pigmentación por si es inocua11 y relativamente frecuente8 , afectando sobre todo a la mucosa gingival mandibular8 , seguida de la mucosa bucal, suelo de boca, lengua, área mandibular retromolar, labio y paladar, pudiendo observarse en zonas edéntulas y en el maxilar8,12 .

---

Puede ser motivo de estudio biópsico al confundirla con una melánosis11---13 sobre todo cuando no hay radiopacidad. Las partículas metálicas son radiopacas, facilitando el reconocimiento de la pigmentación13 , sin embargo, menos del 25% de los tatuajes por amalgama son radiopacos8,14 , dado que las partículas metálicas son peque˜ nas o están demasiado dispersas para ser visibles en el estudio radiográﬁco13 . En series biópsicas la pigmentación se comprueba en alrededor del 1,5% de todas las biopsias orales8 , lo que da idea del reducido número de casos en que se biopsian. En grupos poblacionales, sin estudio biópsico, se se˜ nala su presencia en el 8,22% de los sujetos, llegando en las mujeres a alcanzar un 11,2%15 . Esta mayor incidencia femenina8,15,16 , como en nuestros casos, es atribuida a que la población femenina tiene una mayor tendencia a acudir a los cuidados odontológicos y por lo tanto una mayor probabilidad de exposición a los materiales de restauración dental16 . La amalgama consta de 3 fases17 : fase ␥ (SnAg3 ), fase ␥1 (Hg3 Ag2 ) y fase ␥2 (Sn8 Hg), siendo la fase ␥2 la más corrosible18 . Estas fases se degradan con diferente cronología19 , no contribuyendo por igual en la pigmentación. La fase ␥2 se degrada rápidamente, no formando parte de la pigmentación. La fase ␥1 se degrada lentamente con pérdida de Hg y. por ultimo, la fase ␥ es la que se degrada mas lentamente, siendo la responsable del tatuaje, persistiendo

Figura 1 (A) Imagen de pigmentación en mucosa gingival (canino inferior izquierdo) de 2 meses de evolución; (B) Pigmentación en encía edéntula, 5 meses de evolución, en vecindad a 2 molares con restauración por amalgama.

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Figura 2 (A y B) Visión panorámica de biópsias orales que presentan depósitos pigmentarios a nivel del corion (HE, 15x). (C) Depósitos finos granulares dispuestos de forma alineada sobre el corion mucoso (HE, 400x). (D) Gran depósito pigmentario submucoso profundo, rodeado de una cápsula fibrosa densa asimismo pigmentada (HE, 200x). (E) Dos formaciones granulomatosas con células gigantes multinucleadas, en vecindad a un plano muscular, con presencia de grandes depósitos negruzcos (HE, 200x). (F) Fibras musculares estriadas con pigmentación del contorno de las cubiertas fibrosas (HE, 200x).

como partículas de Ag y sulfuro, asociados a las membranas básales o al tejido conjuntivo19 . En el tatuaje no hay Hg, y el Sn se pierde por corrosión, restando tan solo en los tejidos la Ag18---20 , en forma granular, como observamos en nuestros casos, como responsable del tatuaje. La Ag, como catión, se ﬁja en las basales, en ﬁbras colágenas y elásticas y en el perineuro21 , o bien puede ser fagocitada por macrófagos, siendo el único componente que permanece11,18 . Las 3 fases son radiopacas, si bien la radiopacidad puede desaparecer por fragmentación y dispersión, en el caso de la fase ␥ a partir del a˜ no de evolución19 . Ello explica la falta de

radiopacidad en muchas pigmentaciónes8,13,14 , y su posible confusión con una melanosis11---13 . En nuestros casos los depósitos granulares ﬁnos fueron los más frecuentes, como ya se ha referido por otros20 . En un caso se observaron granulomas tipo cuerpo extra˜ no, con una incidencia similar a la referida en la serie publicada más amplia8 con un 13,4% de granulomas. La presencia de células multinucleadas está en relación con el tama˜ no de las partículas y así solo las partículas de 2,5 a 35 ␮ son fagocitadas por células gigantes17 . De este modo se comprueba8,12,17,20 que existe una relación entre la respuesta tisular y el tama˜ no

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Figura 3 (A) Expresión discontinua de metalotionina a nivel de los estratos basales del epitelio mucoso coincidentes con depósitos granulares y en peque˜ nos grumos densos de material pigmentario (Metalotionina, 100x). (B) Expresión de la metalotionina a nivel de la capa adventicia de peque˜ nos vasos (Metalotionina, 400x). (C) Expresión de HLA-DR marcado células dendríticas intraepiteliales, así como elementos estromales subepiteliales y a nivel perivascular (HLA-DR 250x). (D) Elementos estromales inmunoreactivos frente a CD117, identiﬁcables como mastocitos, a nivel del corion mucoso (CD117, 150x).

de las partículas. Solo observamos en los grandes depósitos cápsula fibrosa, y este dato se establece a las 4 semanas de la implantación metálica12,17 , en relación a la corrosión de la fase ␥2. Es de interés destacar que en los pacientes con aumento del diámetro de la pigmentación comprobamos un aspecto referido por otros8 , consistente en la pigmentación del perimisio muscular a distancia de otros depósitos. Inmunohistoquimicamente comprobamos una presencia elevada de mastocitos CD117 + Previamente solo un estudio12 ha se˜ nalado este hecho, indicando que ello es independiente del tama˜ no de los depósitos pigmentarios12 . Este hallazgo adquiere relevancia ya que ciertos metales pesados (Ag, Hg, Au), son capaces de influenciar la funcionalidad y supervivencia de las mastocitos21 pudiendo producir reacciones autoinmunitarias en sujetos predispuestos, lo que explicaría la aparición de reacciones liquenoides. Otros datos fueron la sobreexpresión de la metalotionina y HLA-DR. La metalotionina es una proteína ubicua, implicada en la detoxicación de metales y radicales libres22 . Nuestro estudio, al igual que otros11 ha comprobado sobreexpresión a nivel mucoso, por encima de los depósitos pigmentarios y a nivel estromal y perivascular, pero difieren de los que solo se˜ nalan inmunoreactividad en macrófagos cercanos a los depósitos23 , relacionando la sobreexpresión con los depósitos residuales de Hg. HLA-DR estaba

sobreexpresado en células dendríticas intraepiteliales al igual que a nivel perivascular y en elementos estromales. HLA-DR se expresa en células presentadoras de antígenos y su sobreexpresión cabe interpretarla como un fenómeno inducido por los componentes metálicos, en el contexto del proceso de degradación11 de los depósitos pigmentarios.

Conﬂicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.

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