Carlos Alvarado y el paludismo en la Argentina

y el paludismo Carlos Alvarado

en la Argentina

Federico Pérgola

Por razones cronológicas –puesto que Ramón Carrillo era dos años menor– fue el primer sanitarista del país en virtud que su figura surgió cuando los avances de la medicina y de la higiene habían hecho a esta disciplina más científica. Los que practicaban la especialidad con anterioridad se denominaban, y así lo hacían ellos mismos, higienistas. Su actuación más destacada fue la lucha contra el paludismo.

El paludismo constituye una de las endemias características de las zonas tropicales y subtropicales del globo que se conoce desde la antigüedad y que no respetó los continentes situados en esas latitudes. Su aparición cercana siempre a las zonas palustres motivó que se basara su génesis en la teoría de los miasmas y así nació lo de malaria (malos aires), sinónimo de la enfermedad.

Mucho antes de la llegada del hombre blanco al continente americano la enfermedad se acentuó en Centro América y en el norte de Sudamérica, hizo presa también al Imperio Inca y llegó hasta el asentamiento de los diaguitas. Desde el Amazonas, alcanzó el Matto Grosso y llegó al litoral de la Argentina cuando los desplazamientos poblacionales y las comunicaciones le acordaron vías favorables de dispersión. A fines de 1857 e inicios de 1858, Paolo Mantegazza comentaba de la levedad y poca frecuencia de las fiebres intermitentes de la ciudad de Salta y la gravedad que adquiría en la zona que, hacia el sur, limita con Tucumán.

En 1880, Laverán descubrió el plasmodio que luego se caracterizaría en tres especies: los Plasmodium vivax, malarie y falciparum. En Italia, posteriormente, sería Giovanni Battista Grassi y su equipo quienes demostrarían que los mosquitos del género Anopheles son sus vectores, mientras que en Inglaterra lo hacían Ronald Ross y Patrick Manson.

Nuestro país padeció –además de la endemia– focos epidémicos relevantes como los de Catamarca en 1878, Santiago del Estero en 1900 y 1902, y Santa Fe en 1914, donde la morbimortalidad alcanzó cifras elevadísimas.

Los infectólogos argentinos no se quedaron de brazos cruzados, “después de los notables investigaciones de Lynch Arribalzaga sobre mosquitos, trabajos donde tratan magistralmente la morfología y sistemática de los mismos, mucho se ha hecho con respecto a la importante cuestión del conocimiento de las especies argentinas capaces de trasmitir el paludismo. Bajo este punto de vista debemos citar los estudios de Neiva y Barbará, que fueron presentados a la primera conferencia sudamericana de Higiene, Microbiología y Patología (1916), los de Paterson y luego, los de Shannon y Del Ponte” 1 .

El Anopheles pseudopunctipennis es el anofelino más común en el país. Se encuentra en casi todas las provincias del Norte y Centro y es más raro en el litoral. Paterson, en Jujuy, demostró que trasmite las tres especies del Plasmodium. El Anopheles argyritarsis también está difundido en el norte y abunda en Misiones donde es el responsable trasmisor del paludismo, mientras que el Anopheles tarsimaculatus acentúa su presencia en Tucumán. En la provincia de Buenos Aires, Neiva encontró al Anopheles annulipalpis, descrito por Lynch Arribalzaga en 1878 y cuya existencia se puso durante mucho tiempo en duda.

En épocas pasadas existieron hechos que, aparentemente científicos, fueron clasificados como de simple superchería. En 1902, se destacó a un diputado tucumano, el doctor Carlos Alberto Vera, para que se contactara en Italia con el profesor B. Grassi a fin de efectuar pruebas sobre un milagroso medicamento Esanofele, descubierto en Ostia por el señor Félix Bisleri de Milán. Lógicamente sin ningún resultado 2 .

En 1911, en la revista porteña Caras y Caretas 3 , se da cuenta de la campaña contra el paludismo. “Las provincias de Tucumán, Salta y Jujuy, son las que se encuentran más expuestas a los peligros del paludismo.

“Con el objeto de evitar el flagelo el Departamento Nacional de Higiene ha establecido en aquellas provincias dispensarios antipalúdicos para atender gratuitamente a las víctimas del ‘chucho’. Ha sido designado director regional en la provincia de Jujuy –que es la más atacada– el doctor Jaime Carrillo, quien está secundado por el médico de la primera circunscrip-

ción doctor Ricardo Alvarado.” En el artículo se mencionan los trabajos de saneamiento, tales como drenaje de cuencas, relleno de zanjas, limpieza de ríos para evitar los remansos y el dispensario donde funciona un laboratorio bacteriológico, las dos páginas de la publicación están profusamente ilustradas y se reproduce un afiche destinado a educar a la población en la profilaxis del mal.

Ya a inicios de 1911, otro número de Caras y Caretas 4 daba cuenta de la preocupación de las autoridades sanitarias por esta endemia: “Las estadísticas que se han podido confeccionar revelan que en la zona palúdica figuran regiones con una morbilidad de las más elevadas que se registran en el mundo.

“Esta importantísima campaña en una grande y rica zona argentina es todo un problema de cultura y educación higiénica para difundir el concepto de la profilaxis, del mosquitero aislador, de la protección mecánica de las habitaciones, del drenaje y saneamiento del suelo, petrolización larvicida, etc. El programa comprende una serie de medidas que ya se están ejecutando: edificios para instalar laboratorios de investigación y oficinas en Salta, Jujuy y Catamarca; construcción de hospitales antipalúdicos (sic) en Rosario de la Frontera, Güemes (Salta), San Pedro (Jujuy) y Concepción (Tucumán); formación de numerosas cuadrillas de peones que han de ejecutar trabajos de saneamiento; desecación y esterilización de charcos y lagunas, que son criaderos de larvas y ‘anofeles’ trasmisores del paludismo, empleando para ello la ‘brea’ (petróleo impuro que esteriliza inutilizando el agua) y la Azolla foliculoides (alga de hoja pequeña que cubre la superficie y mata las larvas de mosquitos sin inutilizar el agua [Nota del autor: no se trata de un alga sino de una Pteridophyta o helecho acuático]); reglamentación de los sistemas de riego, del trabajo y de la protección del obrero; escuelas para la preparación del personal técnico del servicio; provisión de agua potable a muchas poblaciones; distribución amplia de buenos preparados de quinina como las usadas en Italia (en comprimidos azucarados, sellos, etc.) por intermedio de las oficinas de correo, escuelas, jefes de estación.” En 1926, Salvador Mazza, en colaboración con Conrado González, hizo un informe epidemiológico palúdico de la margen izquierda del río Chico en la ciudad de Jujuy. Como era de suponer, lagos, lagunas y ríos fueron examinados, en búsqueda de anofeles contaminados por estos reconocidos investigadores. Melfi 5 , en 1935, publicó un estudio epidemiológico efectuado tres años antes en el norte argentino. Hizo referencia a los trabajos de saneamiento y aconsejó, entre otras cosas, “realizar estas campañas más a fondo en las épocas de frío, puesto que las actividades de nutrición y reproducción están casi abolidas en estos insectos.

“Los anofeles (ya que son los que nos interesan) son insectos que, como hemos dicho, por las causas ya apuntadas, tienen la particularidad de no alejarse mucho de su fuente de origen, es decir, que si tienen el cebo humano próximo, no tienen porque alejarse de los focos de sus criaderos, pero no por la existencia de dificultades para trasladarse a distancia cuando las necesidades lo requieran, como fueran demostradas por la misión Rockefeller en 1926 y repetidas más tarde, bajo la dirección del doctor Ricardo Alvarado.” Melfi se lamenta porque las intensas lluvias le habían impedido llegar al Instituto de Patología Regional del Norte que dirigía Salvador Mazza. En su artículo relata la ingeniosa experiencia de teñir a los mosquitos de rojo con fucsina básica y de azul con azul de metileno. El número de ejemplares capturados y teñidos era elevado: de Anopheles pseudopunctipennis fueron 15.200 hembras y 12.655 machos. Liberados, se los volvía a recapturar en los domicilios de los lugareños para comprobar su itinerario. “Con esta experiencia se pudo demostrar que los mosquitos liberados en la margen izquierda del río Grande, en el lugar denominado ‘La Viña’, cruzando el río pasaron a la ciudad, que se hallaba situada en su margen derecha”. Posteriormente, hace referencia a los sanatorios (“Lástima grande [...] que no se multipliquen en número suficiente”) y dispensarios. Agradeció, al terminar, a varios colegas e investigadores, entre ellos a Rufino Cossio (h.) y Ricardo Alvarado.

Otro Alvarado, Carlos Alberto, sería convocado muchos años después por el ministro Ramón Carrillo, para continuar la lucha contra el paludismo.

Además de ocuparnos de él, no sería justo dejar de mencionar el informe que, por encargo del presidente Julio A. Roca, efectuara el médico español Juan Bialet Massé que publicó –en 1904– con el título de Informe sobre el estado de las clases obreras en el interior de la República. En él hace un pormenorizado estudio sobre las endemias en el norte del país, se ocupa del paludismo y menciona el triste espectáculo de “multitud de charcos, cubiertos de un verde sucio que despide un olor

infecto de pantano sobre los que pululan multitudes de mosquitos y jejenes que pican y que muerden (sic) e inoculan la enfermedad a los más refractarios; y esto se ve de igual modo penetrando en aquellos bosques preciosos, magníficos que atraen como sirena para envenenar al seducido”. Obviando las metáforas y la verba romántica de Bialet Massé, el panorama era bien descriptivo.

Tres años después, durante la presidencia de Figueroa Alcorta se sancionará la Ley Nº 5195, de profilaxis del paludismo.

Sin embargo, la gran lucha contra el paludismo la daría Carlos Alberto Alvarado, hijo de Roque Teodoro Alvarado y María Tránsito Romano que nació en San Salvador de Jujuy, el 4 de noviembre de 1904. Realizó sus estudios secundarios en el Colegio Nacional “Teodoro Sánchez de Bustamante”, que terminó en 1922. Practicante del Hospital de Clínicas (1928/1929), en la sala de Gregorio Aráoz Alfaro consolidó su amistad con Ramón Carrillo, su condiscípulo. Se graduó en la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires en 1928, con Diploma de Honor. Presentó su tesis sobre Tratamiento del paludismo, con un padrinazgo de lujo: Carlos Fonso Gandolfo; ésta fue publicada por la editorial El Ateneo en 1941, y reeditada en 1944 y 19476. Entre sus compañeros de promoción se contaban figuras sumamente representativas de la medicina argentina: Augusto Casanegra, Raúl Chevalier, Felipe de Elizalde, Florencio Escardó, Oscar Orías, Daniel J. Greenway (h) y otros.

Carrillo y Alvarado, becados ambos, marchan a perfeccionarse en Europa: el primero en neurocirugía y Alvarado en enfermedades tropicales, con especial dedicación al paludismo 7 . En su vuelta al país será reclamado por el gobierno de Bolivia para ocuparse de la fiebre amarilla y Miguel Sussini, en ese momento presidente del Departamento Nacional de Higiene, lo designó secretario del organismo.

En 1937, se creó la Dirección Nacional del Paludismo y esta institución se instaló en Tucumán, centro geográfico de la endemia. Alvarado seguía con su cargo de director General de Paludismo y Fiebre Amarilla del Departamento Nacional de Higiene. Tenía 33 años. Pocos años después escribía: “El tratamiento de un enfermo de paludismo es un problema clínico, el de una comunidad palúdica es un problema social que debe propender a beneficiar al mayor número de enfermos con el fin de reducir la mortalidad, morbilidad e incapacidad y reducir los riesgos de nuevas infecciones disminuyendo las fuentes de infección de los anofeles, actuando sobre los portadores de gametocitos.”

En la década del 30, Alvarado realizó una constante y proficua labor en la lucha antipalúdica. Se basó en trabajos de los sanitaristas italianos que expandían el saneamiento (bonifica) en diversos sectores. Kohn Loncarica, Agüero y Sánchez 8 señalan: “Tras varios ensayos de hipótesis, Alvarado postuló que para el desarrollo de sus larvas, el A. pseudopunctipennis necesita ausencia de vegetación acuática vertical, aguas bien aireadas y soleadas en constante renovación y la presencia del alga spirogirae que le da alimento y protección. Circunstancia que, irónicamente, se facilitaba con la bonifica hidráulica o la piccola bonifica.

“La solución propuesta consistió en ‘renaturalizar’ los cursos de agua plantando berros y lampazos en el lecho, y arbustos para la sombra en los bordes. El resultado fue la desaparición de las larvas del temido pseudopunctipennis.”

Organizado el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de la Nación en 1946, es puesto al frente del mismo Ramón Carrillo que pronto elabora el Plan Analítico de Salud Pública, de 4.000 páginas, que supone la descentralización administrativa (creando Direcciones Generales de Sanidad) y por el cual Alvarado, ya sanitarista prestigioso, sería designado en setiembre de 1947 Director General de Paludismo y Enfermedades Tropicales de la Secretaría de Salud Pública. El DDT será el gran aliado de Alvarado que atacó 120 mil kilómetros cuadrados en la zona endémica y otro tanto en zonas donde la enfermedad aparecía temporalmente. Las primeras experiencias que realizó con la fumigación con DDT fueron en la localidad tucumana de Monteros, utilizando una donación que le había efectuado la empresa Geigy. Así, puso en marcha el rociado de las viviendas de las zonas endémicas. García Díaz 9 dice que “la vieja ley de 1907 ya era obsoleta. Alvarado redactó el proyecto de una nueva que fue sancionada en 1948 bajo el número 13.266, uno de cuyos artículos tornaba obligatoria la aspersión de viviendas”.

El resultado de su labor está demostrado en estas cifras: en 1946 se registraron 300 mil casos nuevos de paludismo, en 1949 se declararon solo 137. Alvarado había descubierto tam-

bién que el mosquito anofeles de la especie que producía el paludismo en nuestro país no prefería las aguas sombrías, sino la exposición solar y las aguas claras.

En 1954, Alvarado se retiró y en febrero de 1955 fue designado director de la OPS del programa de erradicación del paludismo en América con residencia en México. Dos años después se trasladó a Washington y, en febrero de 1959, fue nombrado Director para la erradicación de la malaria en la Organización Mundial de la Salud con Sede en Ginebra. En esa tarea permaneció durante siete años.

De regreso al país, en octubre de 1966 ocupó el cargo de secretario de Salud Pública de la provincia de Jujuy. Allí puso en marcha el Plan de Salud Rural (PSR) y creó dos zonas pilotos: la del Carmen y San Antonio, en regiones bajas y cálidas; y la de Tumbaya y Tilcara, en las frías cumbres andinas. “La esencia del proyecto consistía en cambiar la concepción de los establecimientos sanitarios y trasladar las acciones a la comunidad. En lugar de un hospital/pasivo que resuelve las demandas de los lugareños, propiciaba una organización abierta, proyectada sobre el área/programa asignado. En énfasis de la promoción y protección de la salud cambiaba, además, el enfoque de la labor: la medicina no quedaba centrada en la enfermedad sino que su objetivo era la salud. A tal fin, se crearon los agentes sanitarios que, cada tres meses y sin importar las distancias, pudieran efectuar una visita a cada grupo familiar para realizar acciones preventivas y comprobar el cumplimiento de los tratamientos domiciliarios indicados por el médico, combinando entonces la prevención con la asistencia. 10 ” Desgraciadamente, el plan abortó a los pocos días de puesto en marcha ante la renuncia del gobernador.

En 1972, cumplió funciones sanitarias oficiales en Salta. Falleció en Jujuy, el 28 de diciembre de 1986, a los 82 años de edad.

En toda su obra, Alvarado tuvo que mostrar una gran cintura política para evitar quedar pegado a los gobiernos de turno que poco entienden de sanitarismo y honor.

Su figura fue ponderada con frecuencia y de él dice Rodríguez Castex 11 : “Además de su tan prestigiosa actuación sanitaria nacional e internacional, de su vasta producción científica, de su tan destacada participación en reuniones, congresos, conferencias, de las distinciones que recibió, además de todo eso, el Dr. Alvarado reunió condiciones personales de excepción: modestia, versación, claro criterio, bondad, que se pusieron de manifiesto durante toda su vida. Por ello fue el hombre de consulta indiscutido, respetado y querido por todos los que en una u otra forma han estado vinculados al quehacer de la salud argentina.”

Sierra Iglesias realizó un análisis exhaustivo de Alvarado y su actuación como sanitarista en su tesis de doctorado 12 . Mientras que García Díaz 13 nos da detalles de sus inicios: “En la Argentina de 1931, cuando Alvarado regresa, había vastas regiones dominadas por plagas y endemias. La peste, la lepra, el tracoma, la tuberculosis, la anquilostomiasis, el paludismo –sin dejar de mencionar las enfermedades sociales como el alcoholismo y los trastornos mentales– constituían el objeto de las campañas sanitarias que organizaba el máximo organismo nacional de salud, el Departamento Nacional de Higiene (DNH). A su frente estaba entonces una figura liminar de esas épicas batallas: el Dr. Miguel Sussini quien, a los 50 años y siendo un eminente cirujano y habiendo presidido la Cámara de Diputados de la Nación, supo consagrarse a las nuevas tareas absorbentes y comprometidas de la conducción y administración sanitaria, con tal denuedo y competencia que puede considerarse con justo título el padre de las ‘grandes luchas sanitarias’.

“Entre las nadas comunes condiciones intelectuales de Sussini, era reconocida su aptitud para elegir colaboradores eficientes. No es extraño, pues, que muy pronto Alvarado fuera designado Director Regional de Paludismo, con sede en la Ciudad de San Salvador de Jujuy. Poco después, en 1935, encontramos a Alvarado convertido en Secretario General del DNH, incluso reemplazaría al Director durante las licencias de éste.”

Alvarado tuvo la visión de apuntarle al vector y no al agente causal, es decir al plasmodio. Sánchez 14 , así dice que “se alejó de la aplicación acrítica de la metodología y de los supuestos universales de la ciencia de los países centrales y le agregó lo relevante del contexto cultural local. De ese modo consiguió mejor colaboración y aceptación de aquellos a quienes iba dirigido el programa”. Esa forma de encarar el problema tampoco había escapado al ojo avizor de Miguel Sussini, quien le dio todo su apoyo. Con su trabajo tenaz, en poco tiempo los resultados fueron halagüeños. Veronelli y Veronelli Co-

rrech 15 expresan: “En su memoria correspondiente a 1942, Carlos Alberto Alvarado, Director General de Paludismo del Departamento, señalaba que la incidencia palúdica había sido la más baja registrada hasta entonces en el país, tanto en la zona endémica (Noroeste) como en la epidémica (Litoral), en la cual el último brote se había iniciado en 1939.” Para Alvarado, reiteramos, su gran aliado había sido el DDT.

“Originalmente –dice González Cappa 16 – el área palúdica en la Argentina comprendía 349.051 km cuadrados y abarcaba las provincias de Salta, Jujuy, Tucumán, Santiago del Estero, Catamarca, La Rioja, Formosa, Chaco, Misiones, Corrientes y pequeñas áreas en San Juan, San Luis y Córdoba [...] Gran parte de esta área ha sido saneada, quedando actualmente focos con problemas en las provincias de Salta (11.725 km cuadrados) y de Jujuy (3.249 km cuadrados). Es decir que sólo en el 4 % del área palúdica tradicional se registran casos de paludismo.” No obstante, expresa González Cappa, pese a los logros sanitarios obtenidos las cifras –con altibajos– no fueron iguales en todos los años.

Pasaron más de 60 años de la labor de Alvarado pero la malaria, como ocurre todavía en algunas regiones del mundo, permanece endémica en el norte del país (Salta, Jujuy, Tucumán y Misiones). Según datos del Ministerio de Salud, en 2001 se notificaron 195 casos 17 . Los sanitaristas argentinos, de acuerdo a estas cifras magras con respecto al comienzo del siglo pasado, habían triunfado.

“El talento de Alvarado para dirigir y controlar, el que le había permitido vencer al paludismo, estableciendo un liderazgo parecido al de los grandes generales y una disciplina diferente sólo de la militar en los objetivos que la justificaban, le permitió logros significativos. Este ejemplo se difundió, en el país y fuera del país. No era una innovación totalmente original, pero sí una medida oportuna y totalmente adecuada al tiempo del cual disponía el organizador (que estuvo bastante acertado, por otra parte, en su estimación inicial. 18 ” 1. Parodi SE y Alcaraz RA, Parasitología y enfermedades parasitarias (tomo I), Buenos Aires, Ed. Universitaria. 1952. 2. “El doctor Vera de Tucumán en Roma”, Caras y Caretas, Buenos Aires, Nº 170, 4 de enero de 1902. 3. “La campaña contra el paludismo”, Caras y Caretas, Buenos Aires, Nº 690, 23 de diciembre de 1911. 4. “La lucha contra el paludismo”, Caras y Caretas, Buenos Aires, Nº 643, 28 de enero de 1911. 5. Melfi J, “El paludismo en el Norte argentino”, La Semana Médica, Buenos Aires, 42 (Nº 7): 493-501, 14 de febrero de 1935. 6. Sierra Iglesias JP, “Carlos Alberto Alvarado, su contribución a la medicina sanitaria argentina”, Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (3 tomos), 1987. 7. Martine EH y Jorge RA, “Se acabó el Chucho... Carlos Alberto Alvarado y la lucha contra el anofeles”, Todo es Historia, Buenos Aires, Nº 198, pp. 70-88, noviembre 1983. 8. Kohn Loncarica AG, Agüero AL y Sánchez NI, “Nacionalismo e internacionalismo en las ciencias de la salud: el caso de la lucha antipalúdica en la Argentina”, Asclepio, Madrid, 49 (N° 2): 147-163, 1997. 9. García Díaz CJ, “El Maestro Alvarado, vencedor del paludismo y pionero de la Medicina Social”, Revista Medicina y Sociedad, Buenos Aires, 9 (N° 6), noviembre- diciembre 1986. 10. Kohn Loncarica AG, Agüero AL y Sánchez NI, Ibídem. 11. Rodríguez Castells H, “Académico Honorario Nacional Dr. Carlos Alberto Alvarado (1904-1986)”. Boletín de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, 64 (2º semestre): 253-254, 1986. 12. Sierra Iglesias JP, “Carlos Alberto Alvarado, su contribución a la medicina sanitaria argentina”, Tesis de Doctorado, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (3 tomos), 1987. 13. García Díaz, CJ, Ibídem. 14. Sánchez NI, La higiene y los higienistas en la Argentina (1880-1943), Buenos Aires, Sociedad Científica Argentina, 2007. 15. Veronelli JC y Veronelli Correch M, Los orígenes institucionales de la Salud Pública en la Argentina (tomo 2), Buenos Aires, OPS, 2004. 16. González Cappa SM, “Paludismo en la Argentina”, Ciencia Hoy, Buenos Aires, 2 (N° 11): 22-23, enero / febrero 1991. 17. Bär N, “Lograron descifrar el genoma del mosquito y el parásito de la malaria”, La Nación, Buenos Aires, 3 de octubre de 2002. 18. Veronelli JC y Veronelli Correch M, Ibídem.