Sumario

La saga del dengue

Federico Pérgola

Es posible que el título de este artículo llame la atención al lector. El motivo lo develaremos en la última parte del relato.

También es muy probable que el dengue sea una enfermedad moderna ya que, en la antigüedad, pese a reportes que lo atestiguan aunque de dudosa verosimilitud, no se conocía. Decimos de poco valor histórico porque las referencias no son contundentes: la enciclopedia médica china de la dinastía Jin (265-420), editada 200 años después de finalizado ese periodo, está referida a un movimiento poblacional ocasionado por una epidemia donde se conjugan “agua envenenada” con insectos voladores, por lo cual es muy difícil afirmar científicamente y con datos del imaginario popular que se haya tratado de dengue. Incluso se afirma que tuvo periódicas apariciones temporarias y ligadas al transporte marítimo. El mosquito, como vector de enfermedades, tuvo protagonismo muchos siglos atrás pero su auge llegaría con la malaria y la fiebre amarilla y el aumento de los conglomerados humanos.

No obstante, no podemos omitir otras fuentes que indican que fue el pirata inglés Francis Drake (1540-1596) quien desembarcó en la costa occidental de África y vio morir a 200 de sus hombres picados por los mosquitos que le hubieran infectado el dengue. Algo parecido le ocurrió a Lord Cumberland cuando arribó a San Juan de Puerto Rico en 1581 y debió abandonar la isla rápidamente por las bajas que produjo entre sus hombres una peste febril que los esclavos africanos identificaron como dinga o dyenga. Muchos autores sostienen que la palabra dengue proviene de esa región.

En general, se considera que el dengue se inició a fines del siglo XVIII en las regiones tropicales y de ahí que los primeros casos tuvieron lugar en esas zonas de América y en Indonesia. Es así que nos referiremos –como tema principal– a un trabajo aparecido en La Habana, Cuba, en 1828, titulado “Memoria sobre la epidemia que ha sufrido esta ciudad nominada vulgarmente el dengue”, cuya redacción hace parecer que La Habana hubiera cambiado su nombre. El trabajo devino de la pluma del Dr. José Antonio Bernal Muñoz 1 , protomédico tercero por S. M. del Real Tribunal del Protomedicato de esta lista y médico cirujano jubilado de la Real Armada.

Esta pequeña obra tiene una dedicatoria que muestra a las claras la estrecha relación que existía entre los poderosos y lo secular (entendido por el clero) y los médicos. Dice así: “Al Excelentísimo Señor Don Claudio Martínez de Pinillos, Consejero de Estado honorario, Caballero Gran Cruz de la Orden Ysabel (sic) la Católica, Yntendente (sic) de Ejército, Superintendente General, Subdelegado de Real Hacienda, ect., ect. (sic), dedica esta pequeña memoria, en prueba de su reconocimiento y amistad”.

En el Prólogo, Bernal Muñoz muestra su trabajo como médico, al expresar: “Además de los consuelos que he dado a los enfermos, que han implorado mis auxilios, he creído de mi deber, escribir esta Memoria, sobre esta epidemia que ha grazado (sic) en esta Ciudad e Isla llamada vulgarmente Dengue”.

La palabra “dengue”, según el Diccionario de la lengua española (RAE, 2014) tiene una acepción simple: contoneo; denguear es contonearse. Por lo tanto, el origen del término pareciera español –pese a lo que hemos dicho anteriormente– y se refiere a la marcha que la afección genera a causa del dolor lumbar. A partir de allí, las definiciones y las comparaciones fueron muchísimas: se la consideró una marcha presuntuosa por su envaramiento, o de dandy, melindrosa… Los ingleses llamaban al dengue como Dandy fever o breakbone fever (fiebre quebrantahuesos), término este último que también se usa en español. Los árabes, que también la han sufrido, la denominan aburabaku.

Otra versión, no tan creíble, porque es probable que la endemia haya comenzado como una nueva enfermedad o bien por la reactivación de una virosis existente dice que la palabra deriva de la frase en lengua swahili: Ka-dinga pepo, que sería

Distribución del dengue

una afección causada por un espectro. Aunque el autor aclara que dinga es presuntamente del castellano dengue.

La primera epidemia europea de dengue tuvo lugar en Cádiz y Sevilla en 1784, poco más de cuatro décadas antes de que viera la luz la Memoria de Bernal Muñoz. La estudió Nieto de Pina que la definió como “calenturas benignas de Sevilla”. De ahí que los españoles no ahorraron epítetos sobre ella. Pedro-Pons 2 dice que “por su benignidad la denominaron ‘la piadosa’; por el exantema ‘calentura roja’; porque la adquirían al llegar a Filipinas o América, ‘fiebre de aclimatación’ o ‘chapetona’; por coincidir por la época de los dátiles, ‘fiebre datilera’, etc. Lo envarado, melindroso y presuntuoso de la marcha lumbálgica ha motivado los nombres populares burlones, más o menos castizos, ‘Don Simón’, ‘Rosalía’, ‘pantomima’, ‘trancazo’. Con este último nombre la enfermedad se confundía con la gripe, razón por la cual deben admitirse con ciertas reservas las descripciones y nombres del siglo pasado. Los ingleses la han llamado también giraffe fever, seven days fever, bouquet fever, etc.”.

Resta decir aquí que, en una segunda infección a través de los cuatro tipos serológicos definidos por Albert Bruce Sabin et al., en 1950, la afección pierde su relativa benignidad y compromete la vida del paciente, sobre todo de los más jóvenes. Además téngase en cuenta que, en toda esta etapa preliminar como llamamos a aquella donde nada se sabía del agente etiológico ni del vector, porque faltaba mucho para que Thomas Lane Barcroft (1860-1933), graduado en la Universidad de Edimburgo, en 1906, demostrara que era trasmitida por el Aëdes aegypti (Linneo, 1762), originario de la región etiópica, que comprende la mayor cantidad de la especies del subgénero Stegomya Theobald (1901), entre ellas el A. albopictus y, un año después, Ashburn y Craig que la producía un virus, todavía se la conocía como una afección leve. Por eso el debut del dengue tuvo un tono festivo que no es el actual.

Bernal Muñoz dice: “El tono jocoso o burlesco, con que se ha recibido en todas partes esa, molesta epidemia, ha sido motivo poderoso para que se hayan sobrellevado, con bastante serenidad; y que sus estragos hubiesen sido menos a estos habitantes. Ella a corrido, como aquí, por muchos lugares de la Isla, todas las Antillas, y el seno Mejicano; pero afortunadamente ha tenido en todas partes el mismo recibimiento, llamándola Dengue, y aún entre los ingleses le dicen, el Petimetre”.

Sin embargo, tal vez el cuadro no haya sido tan benigno como lo pinta el autor en virtud de que escribe que “el dignísimo Diocesano contribuyó bastante mandando suspender los toques fúnebres de campanas, que no recuerdan a los oyentes otra cosa más, que esa muerte tan cierta, como temida. El vecindario unánime socorriéndose mutuamente, se prestaba consuelos, que con su falta, tal vez la pasión de ánimo hubiera hecho sucumbir a algunos enfermos, agobiados con su malestar”.

No obstante, como bien dice Bodino 3 , durante 200 años el dengue fue considerada “una enfermedad benigna, rara vez fatal, que afectaba a los visitantes de zonas tropicales”, a partir de las epidemias de 1779/80 que tomó a tres continentes: Asia, África y América del Norte. En el Trattato di Medicina, Volumen Secondo, versión italiana del libro de Charcot, Bouchard y Brissaud 4 , publicado en 1893, no se menciona al dengue entre las enfermedades infecciosas, lo cual revela la poca preeminencia europea de la enfermedad.

Cuando el autor cubano desarrolla el relato que denomina “Clasificación de la epidemia”, realiza un despliegue dialéctico que no deja resquicio de duda y que queremos transcribir con la particular puntuación de 1828:

“Aunque ella haya sido en su esencia una misma; el modo de invadir; su duración más, ó menos corta; sus periodos dilatados, ó ligeros; sus consecuencias pasageras (sic), ó molestas; hacen un conjunto de diferencias, que dependen de la idiosincrasia particular del enfermo. Se observaron dos periodos; el primero febril, y flogístico y el segundo sin fiebre y antiflogístico. El primero, se presentaba por lo común, con el síntoma precursor de dolores musculares, y articulares; dolor de cabeza; fiebre alta; aridez; y sequedad, en la cutis; rostro, y ojos encendidos; lengua blanca, y en algunos con los bordes rubicundos; en muy pocos sed; en muchos delirio; en otros vómitos, y diarrea; no han faltado con estupor, propensión al sueño, y casi apoplécticos; aumento progresivo de los dolores, que se pronunciaron al principio; erupción en las extremidades, rostro y en otras partes, parecida a la escarlata, y miliar, cuando terminaba la fiebre; y epilepsia en los niños. Todo lo que se iba disipando por grados, mediante el sudor, y la orina, siendo su duración de veinte y cuatro, á cuarenta y ocho horas, según las circunstancias particulares del enfermo.

En el segundo, nada de fiebre; inapetencia; amargor de boca, en los biliosos; mal gusto en todos; desvanecimiento de cabeza, y vértigos, en los más débiles; laxitud muscular, y dolores articulares en los más; contracciones nerviosas, en los irritables; hinchazón de las extremidades, con bastante aumento, en los linfáticos; glándulas infartadas en el cuello, ingles, y axilas; y tumores linfáticos ó blancos del carácter de las Lupias, y Lobanillos, en las muñecas de las Señoras débiles”.

Por otra parte, critica duramente a aquellos que clasifican

al dengue como “exantema reumática”, que considera “un nombre tan arbitrario, y ridículo”. En palabras anteriores había mencionado a Hipócrates y utilizado el latín (la lengua castradora) para repetir sus axiomas, mas después de estas severas palabras, repite ideas de Sauvages, Cullen y los autores de la nosografía francesa.

Otro ítem que publicita Bernal Muñoz es el de “Causas de la epidemia”. Luego de una perorata donde le resta valor a la teoría de los humores y de suponer que la observación de las condiciones de vida pueden señalar las causas de una epidemia comienza con sus lucubraciones. Supone que una causa remota puede ser “el calor, y sequedad de la atmósfera; el vapor, y polvo de la tierra, las agitaciones y ejercicios activos, continuado todo por mucho tiempo diariamente; y las impresiones de la frescura y frío de la brisa que ha reinado todas las noches de aquellos días […]”. Quizá no reparó en el calor de los días de la epidemia. En 2010 en Buenos Aires, cuyo clima es habitualmente benigno, un periódico titulaba así una nota: “El calor podría ocasionar un nuevo brote de dengue” 5 .

Todas estas disquisiciones son propias de la época y si las comparamos con la actualidad parecen disparatadas. No obstante, así se pensaba hace dos siglos que significan nada para la historia de la humanidad pero mucho para la historia de la medicina.

Las causas próximas de la epidemia –consideraba el autor cubano– estaban constituidas por la aridez y sequedad del cutis y su constipación (?) que, suprimiendo el sudor y la materia respirable y haciéndolas “retropeler” a las cavidades y órganos centrales, producían una “flegmacia” (sic) de todas las membranas blancas del cuerpo humano. Esta casi trascripción textual es realmente un desafío para la mente humana, ¿qué quiso decir?

No obstante, sigue insistiendo con la transpiración y entra en un pastiche con la tisis pulmonar, la diarrea, la disentería, Por suerte, confiesa que en los primeros casos que trató pudo, con cierto esfuerzo, separarlos de la fiebre amarilla.

En otro de los ítems titulado “Método curativo”, es evidente que el éxito dependía de no hacer nada, simplemente apoyarse en la physis de los griegos, porque Bernal Muñoz empleó “el plan antiflogístico de segundo grado, es el que se ha usado generalmente, y con muy buen éxito (negrita del autor). La dieta absoluta; muy tenue; ó moderada; los baños de pie, brazos y sinapismos, y los diluentes, consultando el estómago del enfermo, son los que ocupan este lugar”. Como se puede observar medicina doméstica, leve.

No utilizó sangrías (no era muy afecto a ellas) y en pocos casos calmantes cuyo nombre no menciona. Para músculos y articulaciones: baños calientes, baños salados, sudoríficos…

En otras páginas cubanas de poco tiempo después, en las que no pudimos recabar ni origen ni autor, se menciona algo interesante: “Los cocineros que sudaban más de lo que debían se han escapado de la epidemia, según la observación de muchos”. Es probable que no hubiera tal inmunidad sino aspectos ambientales de por medio, tales como el calor intenso y el humo de la cocina que hicieron que el Aëdes aegypti, que acostumbra a atacar en forma diurna, no se acercara a estos

Exantema en un enfermo de dengue. La piel sana queda incluida en el exantema formando islotes. Del tratado de enfermedades infecciosas de Fonso Gandolfo.

trabajadores. Durante la Peste Negra, los carreteros y los herreros que trabajaban con ruido y fraguas con gran calor hacía que las ratas no se acercaran y también fueron los menos afectados por la peste bubónica. Durante esa misma epidemia, uno de los papas de Aviñón –donde se había trasladado al papado– tal vez se salvó de la peste porque se lo mantuvo, a causa del frío, entre fogatas en forma permanente 6 .

En el primer número de la revista La Prensa Médica Argentina, que apareció en Buenos Aires en 1916, dos afamados investigadores de la época, R. Kraus y F. Rosenbusch 7 , publican una nota titulada “El dengue en la Argentina”. Comienzan diciendo que la etimología de la palabra dengue “aún no ha sido puesta en claro, y según Zülzer tiene su origen en el español ‘denguere’, que significa afectado, teniendo así el mismo significado que la denominación ‘dandy fever’. En español tiene esa palabra los siguientes sinónimos: ‘’la pantomina’ (en realidad pantomima), ‘trancazo’, ‘tragar’.” Ya hemos visto que, para el Diccionario de la RAE, dengue es contoneo.

En esa conferencia pronunciada el 5 de junio de 1916, en la Sociedad de Higiene, Microbiología y Patología, y posteriormente publicada, como hemos aclarado, por Kraus y Rosenbusch, señalan que “por la monografía de Leichtenstern, de la obra de Nothnagel, vemos que el dengue apareció por primera vez en Río de Janeiro en el año 1864”. Deducimos que los autores indican que fue por primera vez en América latina porque, por otro lado, señalan que las primeras epidemias fueron descritas a principio del siglo XIX en la India.

Si bien aciertan, como ya se había conocido, que el agente etiológico era un virus filtrable, como se los denominaba en ese entonces, en lo que no queda claro es en el género del vector aunque se sabe que es un mosquito. Así dicen: “Podemos aceptar con mucha probabilidad, basados en los experimentos de Graham, que especialmente el Culex fatigans trasmite la enfermedad, opinión que comparten una gran cantidad de autores. Hay, sin embargo, otros autores que tratan también de relacionarlo a otras especies de mosquitos y sobre todo al Stegomya calopus. De cualquier manera, este problema no está absolutamente resuelto y por eso es necesario continuar estudiándolo. Además hay que resolver por cuánto tiempo el

enfermo de dengue es infeccioso para el mosquito, cuestión de inmensa importancia para la profilaxis de esta enfermedad”. Sobre lo que no estaban errados los autores es sobre el subgénero Stegomya.

Es interesante observar como esta enfermedad considerada en esa época con cierto grado de benignidad, despertó el interés de las autoridades sanitarias de nuestro país. Tanto es así que Kraus y Rosenbusch expresan: “En consideración que esta enfermedad no era conocida en la República Argentina, nos envió el Presidente del Departamento Nacional de Higiene a Concordia con el objeto de estudiarla. Llegamos a Concordia el día 9 de marzo.

Según los datos administrados por los médicos se trataba de una epidemia de dengue que, comenzó en Concordia repentinamente a fines de enero y principios de febrero. Sobre cómo fue introducida hay solo sospechas, y según nos dice el Dr. Ribadona, la enfermedad fue traída directamente de España por un enfermo español que de allí venía.

Según nuestras averiguaciones, no es necesario pensar en un contagio traído del otro lado del océano, pues los médicos de Corrientes conocían ya el dengue en el año 1911, donde ha aparecido en forma epidémica.

En Resistencia era ya conocida en el año 1905, como nos lo comunicó el Dr. Perrando.

Un fenómeno que llamaba la atención de los pobladores de esas regiones era que desde hacía muchos años que no se veían tantos mosquitos como ahora.

El dengue no apareció solamente en Concordia sino que también en el Salto situado en la costa uruguaya vis a via a mediados de febrero y pudo ser también observado en otros pueblos de la provincia de Entre Ríos como San Salvador, Villaguay, Concepción, Federación y Chacarí”.

Veinte años después, en el libro de Carlos Fonso Gandolfo 8 titulado Tratado de enfermedades infecciosas y su tratamiento, el dengue adquiere un espacio acorde con su importancia como afección frecuente causada por un virus. El relato se inicia con la historia clínica de un paciente de 20 años internado en la Cátedra de Clínica de Enfermedades Infecciosas del profesor Francisco Destéfano. El enfermo evoluciona bien y, en el examen de la epicrisis, se hace el análisis de los síntomas. En otro acápite se mencionan las formas clínicas y, con respecto a la etiopatogenia se evalúa la característica de que el dengue y la fiebre papatasi es una misma enfermedad con variantes en el decurso patogénico del germen. Vuelve a insistir con los géneros Stegomya y Culex como transmisores y señala que “el pronóstico siempre es benigno”.

Es interesante señalar el tratamiento sintomático que emplea Fonso Gandolfo: “[...] basado en la acción del salicilato de soda sobre las enfermedades por virus filtrable, el tratamiento del Dr. Carelli…

Para la hipertermia se puede emplear la balneoterapia, haciendo cada tres horas y siempre que la temperatura llegue a 39º, un baño frío a 20º, con bolsa de hielo en la cabeza y administrando una bebida tónica, poción Todd o coñac.

Su larga convalecencia obliga a cuidados higiénicos y terapéuticos. No se podrá exigir el ingreso al trabajo sino cuando hayan pasado los fenómenos asténicos y se dará hierro y arsénico para combatir la anemia”.

Excepto las características del pasado, prácticamente el mismo tratamiento 9 . ¿Por qué este trabajo se llama la saga del dengue? Porque saga, según el Diccionario de la lengua española (RAE, 2014) es “un relato novelesco que abarca las vicisitudes de varias generaciones de una familia”. El dengue, con sus múltiples denominaciones, el tono de burla que recibió, las generaciones que transitó al cabo de 200 años, el peligro que acecha en la actualidad en virtud de sus cuatro cepas, etc., etc., da pie realmente para un relato novelesco.

La saga del dengue es parte de su historia. El presente lo ubica como un virus persistente, activo cuando está su vector en reproducción y protagonismo. Lo preocupante para nuestro país y los países vecinos –donde incursiona con mayor asiduidad– es la falta de una vacuna para contrarrestar sus efectos y de un fármaco para mitigar su sintomatología y evitar los contagios (en este caso del humano al mosquito que reiniciará el ciclo). Un proceso de las últimas décadas, como es el cambio climático –desechado por algunos pero sostenido por los más– que lo acercó a todas las latitudes, la presencia de cuatro cepas diferente del virus y la particularidad de que quien padece dos de ellas puede adquirir la forma hemorrágica, la más grave, han hecho del dengue una enfermedad particularmente peligrosa.

Por el momento, el conocimiento, la educación, pueden hacer que la profilaxis sea el único medio de combatirla a través de la lucha contra el vector. La pobreza es otro factor que juega en contra.

Bibliografía

1. Bernal Muñoz JA; “Memoria sobre la epidemia que ha sufrido esta ciudad nombrada vulgarmente el dengue”, La Habana, Oficina del Gobierno y Capitanía General por S. M, 1828. 2. Pedro-Pons A et al., Enfermedades infecciosas, intoxicaciones y por agentes físicos, enfermedades alérgicas, en Tratado de Patología y Clínica Médicas, Barcelona, Salvat, 1968. 3. Bodino JA, “Dengue y dengue hemorrágico”, Revista Hospital de Niños, Buenos Aires, Nº 174, pp. 280-285, 1997. 4. Trattato di Medicina, directores Charcot, Bouchard y Brissaud (Vol. Secondo), Torino, Unione Tipografica Editrice, 1893. 5. La Prensa, Buenos Aires, pág. 14, 8 de noviembre de 2010. 6. Pérgola F, Miseria y peste en la Edad Media, Buenos Aires,

El Guion, 2006. 7. Kraus R y Rosenbusch F, “El dengue en la República Argentina”, La Prensa Médica Argentina, Buenos Aires, Nº 1, pp. 4-6, junio de 1916. 8. Fonso Gandolfo C, Clínica de la enfermedades infecciosas y su tratamiento (tomo II), Buenos Aires, Aniceto López, 1936. 9. Pérgola F, “Historia de las endemias en la Argentina”, Salud

Investiga, Buenos Aires, 2011.