Autorización

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…HORARIO, LUGAR Y FECHAS… CLUB DE LECTURA JUVENIL HORARIO: De 17:30 a 18:30h LUGAR: Biblioteca Pública de Palencia, sala pecera FECHA Y CALENDARIO: los segundos martes lectivos de cada mes CLUB DE LECTURA JUVENIL: 14 octubre 11 noviembre

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR/A………………… ………………………………………………………………………………………………................. NOMBRE Y APELLIDOS DEL/LA PARTICIPANTE……………………………… ………………………………………………………………………………………………................. FECHA DE NACIMIENTO PARTICIPANTE.…………………………………………. TELÉFONO………………………………………………………………………………………… CORREO ELECTRÓNICO…………………………………………………………………….

Yo,………………………………………………………………………………………………. padre/madre/tutor/a de ………………………………………………………….., participante en la actividad “club de lectura juvenil” que se lleva a cabo en la biblioteca pública de Palencia, autorizo

a dicha entidad y a la

9 diciembre

Universidad Popular de Palencia para que puedan publicar la imagen y voz

20 de enero

de ________________________________________________________

10 de febrero

con el fin de divulgar las diferentes actividades educativas que se

10 de marzo

desarrollan a lo largo del curso en:

14 de abril

-

En el blog de la biblioteca pública de Palencia

12 de mayo

-

En el blog “club de lectura juvenil” de la Universidad Popular de Palencia.

9 de junio

Y para que así conste, lo firmo en Palencia a 2014

Apunta nuestro blog: http://clubdelecturajuvenilpalencia.blogspot.com.es/

de


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