HUISARTSnu 2018-6 by Elma Media

‘Slaapproblemen: hoe aanpakken zonder pillen?’ Tom Declercq, Hanne Cloetens

Bent u al een

Antibiotic Guardian?

Implementatie van

Advies

het

hiv-screening

Zorgpad

Palliatieve Zorg

door huisartsen

Bpost, B-21, België Tweemaandelijks tijdschrift V.u.: Dr. Roel Van Giel, Lange Leemstraat 187, 2018 Antwerpen

november - december 2018

Afgiftekantoor : Leuven P-nr: P923168

Verpakking

Publieksprijs

Tussenkomst van de patiënt (100% terugbetaald in tritherapie§):

TRULICITY 1,5 mg / 0,5 ml 4 pennen

112 €

0€

TRULICITY 0,75 mg / 0,5 ml 4 pennen

112 €

0€

dulaglutide - injectie 1x/week

Diabetes type 2

Doeltreffendheid kan ook makkelijk zijn... Verwijder de dop

Plaats en ontgrendel

Druk en houd vast

Geen reconstitutie Eén injectie per week Geen dosis titratie Eén dosis per pen dulaglutide injectie 1x/week dulaglutide - injectie 1x/weekdulaglutide - injectie 1x/w Geen naald te zien1 Eénvoudig voor uw patiënt1 Trulicity®, een EERSTE OPTIE na het falen van orale antidiabetica ESSENTIELE GEGEVENS VAN DE SKP Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek 4.8 voor het rapporteren van bijwerkingen. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 0,75 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 1,5 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. *Geproduceerd in CHO-cellen met DNA- recombinatietechniek. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie (injectie). Heldere, kleurloze oplossing. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Trulicity is geïndiceerd bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 voor verbetering van de glucoseregulatie als: Monotherapie Wanneer dieet en lichaamsbeweging alleen onvoldoende glucoseregulatie geven bij patiënten voor wie gebruik van metformine onwenselijk wordt geacht vanwege intolerantie of contra-indicaties. Adjuvante therapie In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen waaronder insuline, als deze, samen met dieet en lichaamsbeweging, onvoldoende glucoseregulatie geven (zie rubriek 5.1 voor gegevens over verschillende combinaties). 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Monotherapie De aanbevolen dosering is 0,75 mg eenmaal per week. Adjuvante therapie De aanbevolen dosering is 1,5 mg eenmaal per week. Voor mogelijk kwetsbare populaties, bijvoorbeeld patiënten ≥ 75 jaar, kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of pioglitazon, kan de huidige dosis metformine en/of pioglitazon worden voortgezet. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of een natriumglucose-cotransporter 2-remmer (SGLT2-remmer), kan de huidige dosis metformine en/of SGLT2-remmer worden voortgezet. Als het wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met een sulfonylureumderivaat of insuline, kan verlaging van de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline worden overwogen om de kans op hypoglykemie te verminderen (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Bij gebruik van Trulicity hoeven patiënten hun bloedglucose niet zelf te controleren. Zelfcontrole kan nodig zijn om de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline aan te passen. Ouderen De dosis hoeft niet op basis van leeftijd te worden aangepast (zie rubriek 5.2). De therapeutische ervaring bij patiënten ≥ 75 jaar is echter zeer beperkt (zie rubriek 5.1), en bij deze patiënten kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Nierfunctiestoornis Bij patiënten met lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (eGFR <90 tot >15 ml/min/1,73 m2) hoeft de dosering niet te worden aangepast. Er is zeer beperkte ervaring bij patiënten met nierziekte in het eindstadium (<15 ml/min/1,73 m2), daarom kan Trulicity bij deze populatie niet worden aanbevolen (zie rubrieken 5.1 en 5.2). Leverfunctiestoornis Bij patiënten met leverfunctiestoornis hoeft de dosering niet te worden aangepast. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van dulaglutide bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Trulicity dient subcutaan in de buik, dij of bovenarm te worden toegediend. Het mag niet intraveneus of intramusculair worden toegediend. De dosis kan op elk moment op de dag worden toegediend, met of zonder voedsel. Als een dosis wordt vergeten, moet deze zo snel mogelijk worden toegediend als de tijd tot de volgende geplande dosis minstens 3 dagen (72 uur) is. Als de tijd tot de volgende geplande dosis minder dan 3 dagen (72 uur) is, moet de vergeten dosis worden overgeslagen en moet de volgende dosis op de geplande dag worden toegediend. In beide gevallen kunnen patiënten hun normale toedieningsschema van eenmaal per week hervatten. Zo nodig kan de dag van de wekelijkse toediening worden veranderd, zolang de vorige dosis 3 of meer dagen (72 uur) eerder is toegediend. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel In de afgeronde fase II- en fase III-registratiestudies zijn 4.006 patiënten blootgesteld aan dulaglutide alleen of in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen. De vaakst gemelde bijwerkingen in klinische studies waren gastro-intestinaal, waaronder misselijkheid, braken en diarree. Over het algemeen waren deze reacties licht of matig en van voorbijgaande aard. Tabel met overzicht van bijwerkingen De volgende bijwerkingen zijn vastgesteld op basis van beoordeling van de volledige duur van de klinische fase II- en fase III-studies en van post-marketing meldingen en staan in tabel 1 als MedDRA-geprefereerde term per systeem/orgaanklasse en in volgorde van afnemende incidentie (zeer vaak: ≥ 1/10; vaak: ≥ 1/100, < 1/10; soms: ≥ 1/1.000, < 1/100; zelden: ≥ 1/10.000, < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000 en niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke incidentiegroep staan de bijwerkingen in volgorde van afnemende frequentie. Tabel 1: Frequentie van bijwerkingen van dulaglutide

Lever- en galaandoeningen Huid- en onderhuidaandoeningen Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Onderzoeken

Vaak

Soms Overgevoeligheid

Hypoglykemie* (bij gebruik als monotherapie of in combinatie met metformine plus pioglitazon) Verminderde eetlust, dyspepsie, obstipatie, flatulentie, opgezette buik, gastrooesofageale- refluxziekte, eructatie

Zelden Anafylactische reactie#

Niet bekend

Acute pancreatitis

Niet-mechanische darmobstructie

Cholelithiasis, cholecystitis Angio-oedeem# Vermoeidheid

Reacties op de injectieplaats

Sinustachycardie, eerstegraads atrioventriculair blok (AVB)

# Uit post-marketing meldingen * Gedocumenteerde, symptomatische hypoglykemie met bloedglucose ≤ 3,9 mmol/l † Alleen dosis dulaglutide 1,5 mg. Met dulaglutide 0,75 mg traden de bijwerkingen op in de frequentie van de eerstvolgende lagere incidentiegroep. Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen Hypoglykemie Als dulaglutide 0,75 mg en 1,5 mg werden gebruikt als monotherapie of in combinatie met metformine alleen of metformine en pioglitazon, waren de incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie 5,9 % tot 10,9 % en de frequenties waren 0,14 tot 0,62 voorvallen/patiënt/jaar; er zijn geen episodes van ernstige hypoglykemie gemeld. De incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie als respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat en metformine waren 39,0 % en 40,3 % en de frequenties waren 1,67 en 1,67 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 0 % en 0,7 %, en de frequenties waren 0,00 en 0,01 voorvallen/patiënt/jaar respectievelijk voor elke dosis. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer 1,5 mg dulaglutide werd gebruikt met alleen een sulfonylureumderivaat was 11,3% en de frequentie was 0,90 voorvallen/patiënt/jaar, en er waren geen gevallen van ernstige hypoglykemie. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer dulaglutide 1,5 mg werd gebruikt in combinatie met insuline glargine was 35,3% en de frequentie was 3,38 voorvallen/patiënt/jaar. De incidentie van ernstige hypoglykemie was 0,7% en de frequentie was 0,01 voorval/ patiënt/jaar. De incidenties wanneer respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met prandiale insuline waren 85,3 % en 80,0 % en de frequenties waren 35,66 en 31,06 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 2,4 % en 3,4 %, en de frequenties waren 0,05 en 0,06 voorvallen/patiënt/jaar. Bijwerkingen aan het maagdarmstelsel Cumulatieve melding van bijwerkingen aan het maagdarmstelsel tot 104 weken met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (12,9 % en 21,2 %), diarree (10,7 % en 13,7 %) en braken (6,9 % en 11,5 %). Deze waren over het algemeen licht of matig ernstig met een gemelde piek tijdens de eerste 2 weken van behandeling gevolgd door een snelle afname gedurende de daaropvolgende 4 weken, waarna de frequentie relatief constant bleef. In klinisch-farmacologische, tot 6 weken durende studies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werden de meeste bijwerkingen aan het maagdarmstelsel gemeld tijdens de eerste 2-3 dagen na de aanvangsdosis en namen deze bij volgende doses af. Acute pancreatitis De incidentie van acute pancreatitis in klinische fase II- en III-studies was 0,07 % voor dulaglutide tegen 0,14 % voor placebo en 0,19 % voor comparators met of zonder additionele antidiabetische achtergrondtherapie. Pancreasenzymen Dulaglutide gaat gepaard met gemiddelde toenames ten opzichte van de uitgangswaarde van de pancreasenzymen (lipase en/of pancreatisch amylase) van 11 % tot 21 % (zie rubriek 4.4). In afwezigheid van andere klachten en symptomen van acute pancreatitis zijn verhogingen van de pancreasenzymen alleen niet voorspellend voor acute pancreatitis. Verhoogde hartslag Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen van de hartslag van 2 tot 4 slagen per minuut (bpm) en een incidentie van 1,3 % en 1,4 % van sinustachycardie met een gelijktijdige verhoging t.o.v. de uitgangswaarde ≥ 15 bpm waargenomen. Eerstegraads AV-blok/verlengd PR-interval Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen t.o.v. de uitgangswaarde van het PR-interval van 2 tot 3 msec en een incidentie van 1,5 % en 2,4 % van eerstegraads AV-blok waargenomen. Immunogeniciteit In klinische studies ging behandeling met dulaglutide gepaard met een incidentie van 1,6 % van tijdens de behandeling gevormde antistoffen tegen dulaglutide, wat erop wijst dat de structurele aanpassingen in de GLP-1- en gemodificeerde IgG4-delen van de dulaglutidemolecuul, samen met een hoge homologie met natief GLP-1 en natief IgG4, de kans op een immuunrespons tegen dulaglutide tot een minimum beperken. Patiënten met antistoffen tegen dulaglutide hadden over het algemeen een lage titer en hoewel het aantal patiënten met antistoffen tegen dulaglutide laag was, werd uit bestudering van de fase III-gegevens geen duidelijke invloed zichtbaar van antistoffen tegen dulaglutide op veranderingen in HbA1c. Geen van de patiënten met systemische overgevoeligheid ontwikkelde antilichamen tegen dulaglutide. Overgevoeligheid In de klinische fase II- en fase III-studies is systemische overgevoeligheid (bijvoorbeeld urticaria, oedeem) gemeld bij 0,5 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Gevallen van anafylactische reactie zijn zelden gemeld bij gebruik van in de handel gebrachte dulaglutide. Reacties op de injectieplaats Bijwerkingen op de injectieplaats zijn gemeld bij 1,9 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Mogelijk immuungemedieerde bijwerkingen op de injectieplaats (zoals uitslag, erytheem) zijn gemeld bij 0,7 % van de patiënten en waren over het algemeen licht. Stopzetting wegens een bijwerking In studies die 26 weken duurden, was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 2,6 % (0,75 mg) en 6,1 % (1,5 mg) voor dulaglutide versus 3,7 % voor placebo. Gedurende het gehele onderzoek (tot 104 weken) was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 5,1 % (0,75 mg) en 8,4 % (1,5 mg) voor dulaglutide. De meest voorkomende bijwerkingen die tot stopzetting leidden van respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (1,0 %, 1,9%), diarree (0,5 %, 0,6 %) en braken (0,4 %, 0,6 %), en werden over het algemeen binnen de eerste 4-6 weken gemeld. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten, Afdeling Vigilantie, Eurostation II, Victor Hortaplein 40/40, B-1060 Brussel (website: www.fagg.be ; e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be) of via de Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L-2120 Luxembourg (http:// www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html). 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Nederland. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/14/956/002 EU/1/14/956/007 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 21 november 2014 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : 2 juli 2018 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

1. Trulicity®. Samenvatting van de Productkenmerken. Laatste goedgekeurde versie. § metformine + sulfonylurea of metformine + thiazolidinedione na 3 maanden bitherapie en onvoldoende controle (HbA1C > 7,5%)

PP-DG-BE-0056 – AUGUST 2018

Systeem/ orgaanklasse Zeer vaak Immuunsysteem aandoeningen Voedings- en stofwisselingsstoornissen Hypoglykemie* (bij gebruik in combinatie met insuline, glimepiride, metformine† of metformine plus glimepiride) Misselijkheid, diarree, braken†, buikpijn† Maagdarmstelselaandoeningen

editoriaal

Kleur bekennen

ecember is de maand van terugkijken op het voorbije jaar met een nieuwsgierige blik naar de toekomst. Laat ons even (heel) ver terugkijken. Op 10 december 1948 hielden de Verenigde Naties de wereld het Verdrag van de Rechten van de Mens voor. Nooit meer oorlog kreeg een upgrade naar nooit meer onrechtvaardigheid. De dertig artikelen vind je op één bladzijde van dit nummer van Huisarts Nu. Zo lees je de tekst uit eerste hand en kun je de idealen ervan spiegelen aan de huidige sfeer in de samenleving. Deze oefening deed ook collega An-Sofie van de Kelft. Zij is assistentin-opleiding orthopedie en beschrijft een casus waar solidariteit vanuit de samenleving in de weegschaal komt te liggen met het recht op een adequate medische behandeling voor een complexe enkelfractuur bij een migrant op weg naar het Verenigd Koninkrijk: immobilisatie met waarschijnlijke blijvende invaliditeit of een operatieve ingreep met een grote kans op volledig functioneel herstel. Het blijft wikken en wegen om in onze samenleving voldoende draagkracht te genereren voor het toepassen van de mensenrechten in acute situaties. Noch de overheid, noch de medische wereld nemen het voortouw in een debat hierover, zodat beslissingen over al dan niet behandelen in hoofd en handen komt te liggen van de behandelende dokter, eventueel met ruggensteun van een supervisor die het ook niet juist weet, maar wel mee moet beslissen. Zeventig jaar ‘Rechten van de Mens’ is een prima aanleiding

ziekte. Tot haar eerlijke verbazing bleken de bestudeerde interventies (een CRP-test en bespreking van de bezorgdheden van de ouder) niet het gewenste effect te hebben. Ook subanalyses brachten niet meteen een sluitende verklaring voor dit onverwachte resultaat. Wat werkt bij volwassenen, gaat blijkbaar niet op voor kinderen.

Dirk Avonts is hoofdredacteur van Huisarts Nu.

om met deze humanitaire blik te kijken naar ons handelen. Niet alleen voor huisartsen is dit een uitnodiging, maar voor alle hulpverleners die zich met hart en ziel inzetten voor de medische opvang van wie op ‘ons’ grondgebied verblijft. Hart en ziel zijn ook de juiste woorden voor de inzet van collega Marieke Lemiengre. Zij bestudeerde met gedrevenheid én bewonderenswaardige nauwkeurigheid twee interventies om huisartsen toe te laten met meer precisie antibiotica voor te schrijven voor kinderen met een acute

‘De academische centra kunnen echt wel een kleurtje gebruiken, want wit (en grijs) overheerst’

Het is een demografisch feit dat het aantal kinderen met allochtone roots gestaag groeit. In stedelijke milieus gaat het om meer dan 50% van de pediatrische populatie. Een contacttaal is niet meteen het grote probleem, maar misschien wel de afwezigheid van een culturele match tussen dokter en ouder(s). Er zijn te veel ‘witte’ dokters, vergeleken met de kleur die in de wachtkamer te zien is. Meer kleur in het artsenkorps is dringend nodig en meer kleur in onderzoeksgroepen die hun focus leggen op gedragsaspecten van patiënten en artsen. De academische centra in Vlaanderen kunnen echt wel een kleurtje gebruiken, want wit (en grijs) overheerst. En het verhaal vol kleur van Anne Marieke in dit nummer moet je zeker lezen! Zij observeert op een minzame manier haar wel en wee met een vrouw afkomstig uit Nigeria. Ze stelt vast dat ze communicatief vastloopt en ook onvoldoende greep krijgt op de opeenvolging van verwarrende situaties die met het meedelen van een ernstige diagnose gepaard gaan. Ze voelt zich goed opgeleid, maar toch niet voldoende gewapend om in een multiculturele context optimaal te functioneren.

#6 november - december 2018

huisartsnu

241

Colofon 47e jaargang Huisarts Nu is een uitgave van Domus Medica Verantwoordelijke uitgever Dr. Roel Van Giel Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen Redactie Hoofdredacteur Prof. dr. Dirk Avonts Eindredacteur Carine Deceulaer Kernredactie Dr. Tom Jacobs, Filip Ceulemans, dr. Kevin Raemdonck, dr. Olivier Vantomme en dr. Anne Marieke Wiggers Webmaster Wim Torbeyns Redactiesecretariaat Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen +32 (0)3 425 76 76 huisartsnu@domusmedica.be Productie Basisontwerp Miranda de Groot, Twin Media bv, Culemborg Coverfotografie Agnieszka Marcinska/bigstock.com Opmaak Crius Group Coördinatie productie & distributie Acco (Academische Coöperatieve Vennootschap cvba)

In dit nummer 254 Slaapklachten en insomnie bij volwassenen Bespreking richtlijn WOREL Tom Declercq, Hanne Cloetens

In de herziene richtlijn ‘Slaapklachten en insomnie bij volwassenen’ wordt een getrapte aanpak voorgesteld om deze patiënten beter te helpen en op te volgen. De aanpak van insomnie is in de eerste plaats oorzakelijk en niet-medicamenteus. Bij een ernstigere problematiek kan de huisarts ook doorverwijzen naar de eerstelijnspsycholoog of gespecialiseerde kinesitherapeut.

Advertentiewerving Elma Multimedia, Steven Hellemans 015/55 88 88 of s.hellemans@elma.be Huisarts Nu verschijnt zesmaal per jaar en wordt aan de leden van Domus Medica automatisch toegezonden. Iedere auteur is verantwoordelijk voor het artikel dat hij/zij ondertekent.

266 Antibiotica bij kinderen met een acute, niet-ernstige infectie

Kunnen eenvoudige interventies het voorschrijfgedrag beïnvloeden? Marieke Lemiengre, Jan Verbakel, Roos Colman, et al.

De prijs voor losse abonnementen is € 126,00. Niets uit deze uitgave mag elders worden gepubliceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en advertentiewerving zijn onafhankelijk ten opzichte van elkaar. De advertentie-inhoud staat los van de inhoud van de teksten. Richtlijnen voor auteurs zijn beschikbaar op: www.domusmedica.be/huisartsnu

Diagnostische onzekerheid kan leiden tot het overmatig voorschrijven van antibiotica bij kinderen. Deze studie ging na of twee eenvoudige interventies deze onzekerheid kunnen wegnemen: een eenvoudige CRP-sneltest en het aanbieden van vangnetadvies na het bevragen van ouderlijke bezorgdheden bij kinderen met een acute, niet-ernstige infectie.

271 Hoe de prognose bij acute hoest beter voorspellen?

Onderzoek in zes Europese landen van het GRACE-project Robin Bruyndonckx, Niel Hens, Theo JM Verheij, et al.

Antibiotica hebben bij acute hoest weinig tot geen effect. Toch wordt nog bij meer dan 50% van deze patiënten een antibioticum voorgeschreven. Deze Europese studie ontwikkelde daarom een predictieregel (RISSC85) om een negatieve uitkomst beter te kunnen voorspellen bij patiënten met acute hoest. 242

huisartsnu november - december 2018 #6

inhoud

Internationaal 244 Korte besprekingen van internationaal nieuws

Boeken 250 Onze selectie van een aantal boeken, voor uw praktijk, opleiding en meer

Verhaal 294 Jozef en Maria Franky D’Argent

Anne Marieke 296 Slecht nieuws

274 Antibioticagebruik in de huisartsenwachtpost Wat zijn de ervaringen van huisartsen?

En verder

Annelies Colliers, Samuel Coenen, Roy Remmen, Hilde Philips, Sibyl Anthierens

Huisartsen percipiëren hun rol op de wachtpost anders, wat een invloed heeft op hun antibioticavoorschrijfgedrag. Consultaties met patiënten die ze niet kennen, kwetsbare groepen zoals ouderen en kinderen of anderstalige patiënten dwingen hen om op veilig te spelen, waardoor ze gemakkelijker voorschrijven.

259 Waarom de patiënt bang is van richtlijnen over arbeidsongeschiktheid Guy Tegenbos

284 Advies hiv-screening door huisartsen Wanneer proactief een test voorstellen?

Jasna Loos, Hanne Apers, Ludwig Apers, Christiana Nöstlinger

Een tijdige hiv-diagnose heeft tal van gezondheidsvoordelen voor de patiënt en voorkomt verdere hiv-transmissie. Omdat huisartsen een cruciale rol spelen in het vroegtijdig opsporen van hiv, werd het ‘Advies hiv-screening door huisartsen’ ontwikkeld dat hen ondersteunt in de complexe taak van proactief hiv testen.

Column

Interview

260 Interview met Annemie Deleenheer en Jo Butaye Filip Ceulemans

288 Vindt de huisarts de weg naar het Zorgpad Palliatieve Zorg?

Opinie

278 Is solidariteit (on)voorwaar-

Onderzoek naar implementatie binnen vijf palliatieve netwerken

delijk? An-Sofie Van de Kelft

Bert Leysen, Bart Van den Eynden, Johan Wens

De implementatie van een zorgpad palliatieve zorg in de eerste lijn wekt de interesse van veel huisartsen, maar daadwerkelijk implementeren en evalueren bleek voor velen een brug te ver. De samenwerking tussen de palliatieve netwerken en huisartsenkringen bleek in alle gebieden, waar deze studie lopende was, beperkt.

#6 november - december 2018

huisartsnu

243

Bent u al een Antibiotic Guardian? Newitt S, Anthierens S, Coenen S, et al. Expansion of the ‘Antibiotic Guardian’ one health behavioural campaign across Europe to tackle antibiotic resistance: pilot phase and analysis of AMR knowledge. Eur J Public Health 2018;28:437-9.

ntibioticaresistentie is een van de grootste bedreigin gen waarmee we vandaag geconfronteerd worden. Zonder doeltreffende antibiotica worden veel routine behandelingen steeds gevaarlijker. Om de resistentie af te remmen zullen we het onnodige gebruik van antibiotica drastisch moeten verminderen. In 2014 ontwikkelde Public Health England in het Verenigd Koninkrijk een campagne om het bewustzijn omtrent antibio ticaresistentie te vergroten en om een gedragsverandering te bevorderen. De engagementcampagne ‘Antibiotic Guar dian’ richt zich naar het algemene publiek, zorgprofessionals, leidinggevenden in de zorgsector alsook naar studenten en opleiders. Via www.antibioticguardian.com werden deze doelgroepen gemobiliseerd om het correct gebruik van antibiotica te promoten door een relevante belofte te doen. Deze online campagne werd verder versterkt met zeer infor matieve en wervende videomateriaal en een quiz.

67 000 beloftes Uit een evaluatie van deze campagne bleek een verhoogde kennis over antibioticaresistentie en werd ook een zelfge rapporteerde gedragsverandering gemeten. Als gevolg van deze positieve evaluatie koos de WGO (Wereldgezondheids organisatie) alsook BABPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee) om een samenwerking aan te gaan met Public Health England om deze campagne in verschil lende Europese landen te introduceren. Een Russische, Nederlandse en Franse versie van de campagnewebsite werden gelanceerd tijdens de ‘World Antibiotic Awareness Week’ en de Europese Antibioticadag (18 november) van

2016. Ondertussen is de campagnewebsite ook beschikbaar in het Turks en Zuid-Afrikaans. Deze website roept je als bezoeker op om één eenvoudige belofte te kiezen waarmee jij als een individu wilt bijdragen om beter gebruik te maken van antibiotica in de toekomst. De Antibiotic Guardian campagne leidde tot nu tot meer dan 67 000 beloftes.

Betere kennis over antibioticaresistentie Wat opvalt, is dat in Vlaanderen 46,2% van de beloftes van burgers kwam en minder van zorgverleners, studenten of opleiders. Deze gaven aan geïnformeerd te zijn over deze campagne via universiteiten of professionele organisaties zoals thuiszorg, Domus Medica, ICHO (Interuniversitair Cen trum voor de Huisartsopleiding) en Farmaka. Kennis over antibioticaresistentie was groter in de ‘Antibio tic Guardian’ groep in vergelijking met de gepubliceerde resultaten uit de Eurobarometer vragenlijst. Hieruit zouden we kunnen afleiden dat de kennis opgedaan in de campag ne door het beschikbaar stellen van een video en een quiz, geleid heeft tot een verbeterde kennis, maar dit moet verder onderzocht worden.

Word ook Antibiotic Guardian! Vorige winter hebben alle ziekenfondsen in België de cam pagne ondersteund. Deze winter wordt de campagne verder gezet en is ze ook beschikbaar in het Duits sinds de World Antibiotic Awareness Week (12 tot 19 november) en de Euro pese Antibioticadag (18 november) dit jaar. Deze winter roepen we heel veel huisartsen (in opleiding) in Vlaanderen op om ook een belofte te maken op https:// antibioticguardian.com/dutch/ en zo het goede voorbeeld te geven aan patiënten. Wordt dat laatste ook uw belofte? Samuel Coenen en Sibyl Anthierens

Word ook een van de meer dan 67 000 Antibiotic Guardians. Beloof om mee te helpen antibioticaresistentie te bestrijden op www.antibioticguardian.com/dutch

244

huisartsnu november - december 2018 #6

internationaal

Antibioticaresistentie: niet alleen door antibioticagebruik Collignon P, Beggs JJ, Walsh TR, Gandra S, Laxminarayan R. Anthropological and socioeconomic factors contributing to global antimicrobial resistance: a univariate and multivariable analysis. The Lancet Planetary Health 2018;2:e398-e405.

ntibioticaresistentie is een prioritair wereldwijd gezond heidsprobleem. Hoewel het gebruik en overgebruik van antibiotica de primaire drijfveren zijn van het ont staan en onderhouden van antibioticaresistentie, dragen andere factoren bij aan de toename ervan. De vaststelling van hogere antibioticaresistentie in verschil lende landen met een laag en gemiddeld inkomen waar het antibioticagebruik per inwoner veel lager is dan in landen met een hoog inkomen, ondersteunt deze hypothese. Van enkele factoren zoals onderwijs, gemeenschapsinfrastructuur en overheidsuitgaven aan gezondheid is bekend dat ze gezondheidsuitkomsten beïnvloeden. Of ze ook antibiotica resistentie beïnvloeden en op wereldwijde schaal, is niet goed gekend. De One Health aanpak van antibioticaresistentie vraagt om het antibioticagebruik te beperken in zowel ziekenhuizen als de ambulante praktijk als in andere domeinen zoals land bouw, veeteelt en diergeneeskunde. Daarnaast is er ook een beter begrip nodig over de mate waarin andere factoren dan antibioticagebruik bijdragen aan dit probleem, zoals besmetting met resistente bacteriën of met genetisch mate riaal dat codeert voor resistentie.

Onderzoek naar globale factoren Daarom onderzochten Collignon et al. de relatie tussen de prevalentie van antibioticaresistentie en de kwaliteit van bestuur van landen, hun overheidsuitgaven voor gezond heidszorg, onderwijs, inkomen, gemeenschapsinfrastructuur, klimaat en antibioticumgebruik over de hele wereld. Ze gebruikten drie verschillende gegevensbronnen (Resistan ceMap, WHO 2014 rapport over antimicrobiële resistentie en publicaties uit dezelfde periode) om globale gegevens te vinden over de prevalentie van antibioticaresistentie. Ze bepaalden twee indicatoren voor antibioticaresistentie voor 103 landen: de resistentie van Escherichia coli (tegen der de generatie cefalosporinen en fluorochinolonen) en daar naast de geaggregeerde resistentie (resistentie van E coli en Klebsiella spp tegen derde generatie cefalosporinen, fluorochinolonen en carbapenems, en meticilline-resisten te Staphylococcus aureus). Antibioticumverbruiksgegevens werden verkregen van de IQVIA MIDAS-database (Danbu ry, CT, VS).

Infrastructuur en bestuur spelen een rol Na univariabele analyse bleken een hoger of beter BBP per inwoner, onderwijs, infrastructuur, overheidsuitgaven voor de gezondheidszorg en antibioticagebruik geassocieerd met lagere antibioticaresistentie. Hogere temperaturen, slecht bestuur en de verhouding tussen persoonlijke en publieke uitgaven voor gezondheidszorg waren geassocieerd met hogere antibioticaresistentie. In de multivariabele analyses (beperkt tot de 73 landen waar voor gegevens over antibioticumgebruik beschikbaar waren) waren betere infrastructuur en beter bestuur geassocieerd met lagere antibioticaresistentie. Antibioticumgebruik was niet significant geassocieerd met antibioticaresistentie in de multivariabele analyse.

Goed gebruik van antibiotica De auteurs besluiten dat het wereldwijd verminderen van antibioticagebruik niet voldoende zal zijn om antibiotica resistentie onder controle te houden. Besmetting met resis tente stammen lijkt de dominante factor te zijn indien men het probleem globaal beoordeelt. Verbetering van sanitaire voorzieningen en de toegang tot schoon water, zorgen voor goed bestuur en een verhoging van de uitgaven voor de open bare gezondheidszorg moeten allemaal worden aangepakt om de wereldwijde antimicrobiële resistentie te verminderen. Wanneer enkel gekeken werd naar de Europese landen, was er een sterk verband tussen hoger antibioticagebruik en hogere antibioticaresistentie voor beide indicatoren. Boven dien kunnen ook bij ons huisgenoten besmet worden met antibioticaresistente kiemen via een gezinslid dat met anti biotica wordt behandeld.1 Voor huisartsen in Vlaanderen en hun patiënten blijft de belangrijkste boodschap dus nog steeds antibiotica enkel te gebruiken als het moet en dan goed (www.gebruikantibio ticacorrect.be). Alleen dan kunnen we antibiotica blijven gebruiken voor patiënten die ze echt nodig hebben. Samuel Coenen

Literatuur 1 Stewardson A, Vervoort J, Adriaenssens N, et al. for the

SATURN WP1 and WP3 Study Groups. Effect of outpa tient antibiotics for urinary tract infections on antimicrobial resistance among commensal Enterobacteriaceae: a mul tinational prospective cohort study. Clin Microbiol Infect 2018;24:972-9.

#6 november - december 2018

huisartsnu

245

Geeft een luchtweginfectie met een resistente kiem een slechter klinisch beeld? Teepe J, Broekhuizen BD, Goossens H, et al. Clinical relevance of bacterial resistance in lower respiratory tract infection in primary care: secondary analysis of a multicentre European trial. BJGP 2018;68:e627-e632.

n dit seizoen zijn ziektebeelden zoals de griep, verkoudheden, longontste kingen en andere luchtweginfecties in opmars. Luchtweginfecties zijn dan ook één van de hoofdredenen voor patiënten om de huisarts te bezoeken. Een groot deel van deze infecties geneest vanzelf zonder dat enige therapie noodzakelijk is, een ander deel heeft toch nog een extra duwtje in de rug nodig in de vorm van antibiotica. Het onderscheid tussen deze twee is soms moeilijk te maken en dit zorgt helaas ook voor een groeiende stijging in antibioticaresistentie. Maar wat bete kent deze resistentie voor lage lucht weginfecties in de eerste lijn? Zorgen resistente kiemen voor slechtere prog noses en een hogere mortaliteit zoals in ziekenhuissettings? Of heeft de resis tentie in de eerste lijn niet veel effect op het ziekteverloop zelf, omdat de meeste lage luchtweginfecties toch zelf limiterend zijn? Dit is wat de auteurs van deze studie probeerden uit te zoeken.

Methode De onderzoekers analyseerden data afkomstig uit de GRACE-10 studie, een

gerandomiseerde placebogecontro leerde studie die mogelijk werd gemaakt door de samenwerking tussen onderzoekers uit twaalf Europese lan den. Deze studie had als opzet om het effect van amoxicilline op lage lucht weginfecties te bestuderen. Volwassen patiënten die hun huisarts bezochten met symptomen van lage luchtweginfecties, zoals een acute hoest, werden geïncludeerd. De pati ënten dienden een dagboek bij te hou den waar ze gedurende 28 dagen de ernst van 13 symptomen moesten beoordelen. Enkele van deze sympto men waren bijvoorbeeld een lopende neus of spierpijn. Daarbovenop werd er bij elke patiënt een RX thorax uitge voerd om patiënten met pneumonie te kunnen uitsluiten. Een sputumstaal en een keelwisser werden ook telkens afge nomen om meer informatie te bekomen over de oorzaak van de infectie.

Resultaten Bij 1021 patiënten werd geen amoxi cilline opgestart (placebogroep) en 834 hiervan hielden correct hun dagboek bij. Hiervan waren er 104 besmet met een bacterie (S. Pneumoniae, H. Influenzae of beide). Bij 54 van deze 104 patiënten bleek de bacterie anti bioticaresistent te zijn (antibiogram beschikbaar in origineel artikel). De

onderzoekers gingen dan na of deze groep patiënten een ernstiger ziekte verloop hadden dan zij die geen resis tente bacterie hadden. Er bleken geen significante verschillen te zijn in ziekte verloop tussen de twee groepen (tabel).

Bespreking Deze studie toont aan dat het al dan niet resistent zijn van de bacterie in lage luchtweginfecties mogelijk geen invloed heeft op het ziekteverloop. Hierbij moet worden benadrukt dat deze studie redelijk gezonde patiënten met een lage luchtweginfectie onderzocht, waar bij de huisartsen niet dachten aan een longontsteking of een dringende nood tot hospitalisatie. Het spreekt voor zich dat voor deze twee laatste groepen resistente kiemen wél een invloed kun nen hebben op de prognose en mor taliteit, zoals talloze studies hebben uitgewezen. Bovendien is de steekproef van deze studie vrij klein waardoor men geen uitspraak kan doen over een groot deel van de bevolking. Toch leert deze stu die ons bij dat lage luchtweginfecties in de eerstelijnszorg in het algemeen een mild, zelflimiterend verloop heb ben, of er nu een resistente bacterie aanwezig is of niet. Kevin Raemdonck

Tabel: Prognoses bij patiënten met en zonder antibioticaresistente lage luchtweginfectie. Outcome

Resistente kiem, n=54

Gevoelige kiem, n=50

Odds ratioa (95%-BI)

P-waarde

7 (5-11)c

9 (5-19)c

1,27 (0,67-2,44)

0,464

Aantal dagen tot volledige genezing

14 (10-24)c

15 (9-28)c

1,32 (0,61-2,90)

0,483

Verergering van de symptomend

9/54 (17%)

18/50 (36%)

0,31 (0,07-1,41)

0,129

6 (2-8)c

7 (3-12)3

1,67 (0,85-3,28)

0,136

Aantal dagen vooraleer genezing optrad van ‘erge’ symptomenb

Aantal dagen waarbij de ziekte de functionaliteit belemmerde a

Analyse waarbij gecorrigeerd werd voor confounders zoals leeftijd, rookstatus, hoestduur en type bacterie.

’Erge’ symptomen zijn symptomen die door de patiënten in hun dagboek geclassificeerd werden als ‘redelijk erg’ of ‘heel erg’.

Mediaan (interkwartielafstand).

Gedefinieerd als een nieuwe bezoek aan de huisarts omwille van verergering van de symptomen of nieuwe symptomen.

246

huisartsnu november - december 2018 #6

GEBRUIK ZE GOED internationaal EN ENKEL ALS HET MOET! VERKEERD GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA MAAKT BACTERIËN RESISTENT. ERNSTIGE ZIEKTES KUNNEN DAN NIET MEER GOED BEHANDELD WORDEN. ZORG ER MEE VOOR DAT ONZE ANTIBIOTICA NOG WERKEN ALS WE ZE ECHT NODIG HEBBEN!

Veilig minder antibiotica: communicatie ook effectief

en het Frans op het e-learningplatform: www.e-learninghealth.be. Op basis hiervan is een tien minuten online trai ning ontwikkeld met de steun van de Belgische Commissie voor de Coördi e meeste effectieve interventies natie van het Antibioticumbeleid (BAP in klinische studies zijn niet COC), de FOD Volksgezondheid, Vei noodzakelijk ook het meest kos ligheid van de Voedselketen en teneffectief. Van online training in com Leefmilieu, Domus Medica, la Société municatievaardigheden en in het Scientifique de Médecine Générale en gebruik van een C-reactief proteïne de Europese Antibioticadag. Deze kor sneltest is in het Europese project te training getiteld ‘Veilig minder anti NIET TEGEN VIRUSSEN aange ENKEL TEGEN BACTERIËN biotica?NIET GRACE (www.grace-lrti.org) OntdekALTIJD hoe!’ staatNODIG op hetzelf toond dat ze leiden tot BIJ veilig minder de e-learningplatform. ANTIBIOTICA HEBBEN GÉÉN NUT GRIEP, BIJ ERNSTIGE INFECTIES ZOALS OOK BACTERIËLE INFECTIES GENEZEN antibioticagebruik de huisartsprak Beide kunnen VERKOUDHEID OF ACUTEinBRONCHITIS. LONGONTSTEKING KUNNEN ANTIBIOTICA VAAK trainingen SPONTAAN. NEEM ENKELhuisartsen ANTIBIOTICA LEVENS REDDEN. ALS JE DAT NODIG tijk.1 helpen om bijARTS patiënten die VINDT. hen con sulteren met een luchtweginfectie, Onderzoek in zes Europese effectief en veilig minder antibiotica te landen gebruiken. Ze overlopen de acht elementen van een doel Dit onderzoek ging de kosteneffectiviteit na van: 1) een trai treffend consult inclusief voorbeelden en bieden de deelne ning in communicatievaardigheden ondersteund door inter mers ook de elektronische versie van de patiëntbrochure actief gebruik van een patiëntbrochure tijdens de consulta ‘Omgaan met hoestklachten’ aan. Deze brochure wordt zeer tie (Communicatie), 2) training in het gebruik van een gesmaakt door patiënten als hun huisarts ze interactief C-reactief proteïne sneltest ondersteund door installatie van gebruikt tijdens de consultatie én wordt ook bewaard door patiënten als informatie voor later. een toestel in de praktijk (CRP), en 3) de combinatie van Vorige winter werden alle huisartsen in België per brief uit Communicatie en CRP in vergelijking met 4) zorg zoals gewoonlijk. genodigd om deel te nemen aan deze korte training en De gezondheidseconomische analyses (kosten-batenanalyse ontvingen ze samen met deze uitnodiging ook dertig gedruk rekening houdend met de kost van resistentie en kosten te exemplaren van de patiëntbrochure. Collega’s meldden effectiviteitsanalyse) werden allebei uitgevoerd vanuit het over een dergelijke training: “Deze training in communicatie perspectief van de gezondheidszorg. Ze maakten gebruik vaardigheden en het gebruik van de bijbehorende patiënt van gegevens verzameld in een cluster gerandomiseerd, brochure gaf mij meer vertrouwen in de aanpak van verwach VOLG PRECIES HET VOORSCHRIFT STOP NIET HALVERWEGE BEWAAR GEEN OVERSCHOTJES factorieel, gecontroleerd onderzoek bij volwassen patiënten tingen die patiënten hebben i.v.m. antibiotica door SLAdie NOOIT INNAME OVER NEEM STOP NIET VROEGER VOORGESCHREVEN, RESTJES TERUG DE APOTHEKER. zichEEN presenteren metENeen acute luchtweginfectie in Bel DANantwoorden te geven op BRENG veel gestelde vragenNAAR en mijn eigen NEEM NOOIT ANTIBIOTICA OP EIGEN INITIATIEF! PRECIES DE VOORGESCHREVEN DOSIS. ZELFS AL VOEL JE JE BETER. gië, Engeland, Nederland, Polen, Spanje en Wales. De pri uitleg te ondersteunen.” maire uitkomsten waren zogenaamde ‘Quality Adjusted Life Voor wie nog niet deelnam aan de e-learning ‘Veilig minder Years’ (QALYs) en het percentage vermindering in voorschrij antibiotica? Ontdek hoe!’, geldt de uitnodiging nog steeds. ven van antibiotica (zie kader op volgende blz.). Met uw deelname aan deze online training en het zorgvuldig Volgens beide gezondheidseconomische analyses was gebruik van de patiëntbrochure kan het antibioticagebruik communicatie de meest kosteneffectieve interventie, ten zonder twijfel verder en veilig dalen, en kunnen we de werk minste als de kost van resistentie in rekening gebracht werd. zaamheid van antibiotica garanderen voor patiënten die echt Anders zou zorg zoals gewoonlijk het meest kosteneffectief niet zonder kunnen. zijn. Samuel Coenen en Sibyl Anthierens Landspecifieke resultaten van de kosten-batenanalyse toon den aan dat voor België, Engeland, Nederland en Wales communicatie het meest kosteneffectief was, terwijl in Polen Literatuur CRP het meest kosteneffectief was. 1 Little P, Stuart B, Francis N, et al. Effects of internet-based Oppong R, Smith RD, Little P, et al. Cost-effectiveness of internet-based training for primary care clinicians on antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in Europe. J Antimi crob Chemother 2018;73:3189-98.

ANTIBIOTICA HELPEN NIET TEGEN GRIEP, VERKOUDHEID OF BRONCHITIS.

WWW.GEBRUIKANTIBIOTICACORRECT.BE

Veilig minder antibiotica? Ontdek hoe! Sinds de Europese Antibioticadag van 2017 is de training in communicatievaardigheiden beschikbaar in het Nederlands

training on antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Lancet 2013:382:1175-82. [Vertaling in Huisarts Nu 2013;42:307-9.]

4_FOD_4988_Antibiotica Affiche A3_v4.indd 1

24/11/14 1

#6 november - december 2018

huisartsnu

247

QALY’s en DALY’s Levenskwaliteit is voelbaar, maar is het ook meetbaar? Eén jaar in goede gezondheid komt overeen met 1 QALY, voluit: Quality-Adjusted Life Years. Het QALY-perspectief komt uit de gezondheidseconomie en geeft een ‘gewicht’ aan de kwaliteit van leven van personen met een bepaalde ziekte of beperking. Dat gewicht laat zich lezen als een getal tussen 0 (dood) en 1 (perfecte gezondheid). Hoe lager het getal, hoe lager de gemiddelde levenskwaliteit van personen met een bepaalde aandoening, hoe lager het ‘gewicht’ dat aan een levensjaar wordt toegekend, en dus hoe lager het aantal QALY’s. Scores (QALY-gewichten) voor de mate van levenskwaliteit zijn het samenvattende resultaat van bevragingen, waarop respondenten aangeven welke invloed een aandoening heeft op hun zelfzorg, dagelijkse activiteit, pijn, klachten en stemming. Hoe groter het aantal bevraagden, hoe nauwkeuriger het QALY-gewicht de gemiddelde levenskwaliteit van een bepaalde aandoening weerspiegelt. Het QALY-gewicht is dus een maat voor de ziektelast ten gevolge van een bepaalde aandoening en wordt bepaald door diverse factoren: ernst van het letsel, evolutie en duur van de aandoening, alsook de levenstijd met de ziekte (berekend door de leeftijd waarop het letsel ontstaat en de te verwachten levensverwachting). Een behandeling die iemands leven verlengt met één jaar in goede gezondheid, levert 1 QALY op. Als een

interventie (reanimatie bijvoorbeeld) iemands leven verlengt met 4 jaar, maar in mindere kwaliteit dan optimaal, bijvoorbeeld één vierde van de optimale levenskwaliteit (een QALY-gewicht van 0,25); dan is er na 4 jaar ook 1 QALY gerealiseerd (4 x 0,25 = 1). Stel dat een bepaalde groep patiënten een gemiddelde score heeft van 0,6 en een levensverwachting van 10 jaar, dan heeft die groep gemiddeld nog 0,6 x 10 = 6 QALY’s voor de boeg. Hoe meer QALY’s men kan winnen, hoe beter. Maar hoe breng je de verloren levensjaren (te vroeg gestorven) in rekening bij de beoordeling van de (verminderde) levenskwaliteit ten gevolge van een bepaalde aandoening? Daarvoor hebben gezondheidseconomen van de Wereldgezondheidsorganisatie de DALY ingevoerd: Disability-Adjusted Life Years. Deze maat brengt zowel de levenskwaliteit van de resterende levensjaren in beeld, alsook de verloren levensjaren door vroegtijdig overlijden. De DALY is een gecombineerde maat voor het aantal mensen dat vroegtijdig sterft, plus het aantal jaren dat mensen leven met beperkingen door een bepaalde ziekte. Mortaliteit en morbiditeit komen samen in één formule: DALY = YLL (Years of Life Lost) + YLD (Years Lived with Disabilities) Hoe meer DALY’s, hoe groter de negatieve impact van een ziekte. Lieven Annemans is gewoon hoogleraar gezondheidseconomie UGent en auteur van o.a. ‘Gezondheidseconomie voor niet-economen’.

Huisarts Nu goes international! Wilt u als eerste op de hoogte zijn van nieuwe resultaten uit internationaal onder zoek? En wilt u hierover ook uw mening kwijt? Dan verwelkomen we u graag als medewerker voor onze rubriek Internationaal. U selecteert hiervoor zelf buitenlands onderzoek, waarvan u vindt dat onze lezers dit zeker moeten weten. Of u kiest een interessant onderzoek uit onze selectie en maakt hiervan een korte bespre king. Koudwatervrees? Dat is nergens voor nodig. Alle inzendingen zijn welkom en krijgen constructieve feedback. Zo leert u iets bij en groeit onze redactie verder. Voor elke bespreking is een kleine vergoeding voorzien. Interesse? Stuur een mail naar huisartsnu@domusmedica.be en wij geven u graag meer informatie.

248

huisartsnu november - december 2018 #6

“Als ik later stop met mijn praktijk, kan ik dan de levensstandaard van mij en mijn gezin behouden?”

Minder gaan werken? Da’s voor later. Toch denkt u er best nu al over na. Dan weet u zeker dat u – als het zover is – niet met lastige vragen zit. “Tellen mijn studiejaren mee voor mijn pensioen? Kan ik mijn beroep nog deeltijds blijven doen als ik mijn praktijk stopzet? En wat doe ik met mijn praktijkgebouw?” De antwoorden zijn uitgebreid en voor iedereen anders. Daarom staat er een KBC-relatiebeheerder Medische Vrije Beroepen voor u klaar. Wilt u ook meer weten over úw later? Maak dan zeker een afspraak.

kbc.be/ondernemen/later

Kleine Kwalen nu ook online

itgeverij Bohn Stafleu van Loghum heeft het afgelopen jaar de bekende boekenreeks Kleine Kwalen gedigitaliseerd. Het online product www.kleinekwalen.nl is vanaf juni 2018 beschikbaar als online abonnement en bevat alle content (ruim 400 kwalen) van de huidige drie boeken in de reeks, voorzien van een geavanceerde zoekfunctie en navigatiemogelijkheden. Eind van dit jaar worden nog meer dan 200 kwalen herzien en geactualiseerd en worden ongeveer 20 nieuwe kwalen toegevoegd.

De boekenreeks Kleine Kwalen... Wat doe je nu weer best wel en beter niet bij een kwallenbeet? Welk advies kun je geven bij nagelbijten? Hoe zit het manoeuvre om een pulled elbow te reduceren weer ineen? Wat is het verschil tussen erythrasma en een dermatomycose, en wat zijn behandelopties? Dit zijn enkele voorbeelden van ‘alledaagse aandoeningen’ in de huisartsenpraktijk, zoals beschreven in de boekenreeks ‘Kleine Kwalen’. Wat verstaan we onder ‘kleine kwalen’? Redacteuren omschrijven het als volgt: kleine kwalen zijn relatief onschuldige klachten en aandoeningen die de huisarts met enige regelmaat ziet, die geen ernstige bedreiging voor de gezondheid van de patiënt vormen, vaak een goede prognose hebben, waaraan in de medische opleiding weinig aandacht wordt besteed en waarover je nauwelijks literatuur vindt. En daar geven deze boeken een antwoord op. Per aandoening wordt systematisch besproken wat het is (definitie, etiologie of pathogenese, epidemiologie), hoe je de diagnose stelt (anamnese, onderzoek) en welk beleid je kunt voeren. Auteurs (in regel allemaal huisartsen) geven ook aan waar ze de mosterd vandaan halen (met literatuurverwijzingen voor wie verder wil lezen) en in welke mate er onderbouwing te vinden is in de literatuur. Er is zorg voor gedragen om voor alle onderwerpen, voor zover nodig, aansluiting te vinden met de NHG-standaarden. Wat farmaco therapie betreft, werd het farmacotherapeutisch kompas als leidraad gehanteerd.

De boekenreeks bestaat uit drie onderdelen: kleine kwalen in de huisartspraktijk, kleine kwalen bij kinderen en kleine kwalen bij ouderen.

... nu ook online Nu is de inhoud van alle drie de boeken gebundeld en online te raadplegen. De website is overzichtelijk geordend en vlot te raadplegen. De meer dan 400 topics zijn ingedeeld in categorieën of anatomische regio’s (bv. mond, romp en nek, huid-haar-nagels,...) en een restcategorie ‘overige’. In deze categorie vind je bijvoorbeeld informatie over billenschuiven, breath-holding-spells, eenkennigheid, essentiële tremor, jetlag,... Een groot deel van het werk van de huisarts bestaat in het triëren wat ernstig is en wat niet, en het geven van uitleg en deskundig advies. Voor kleine kwalen is dat niet zo vanzelfsprekend, net omdat er zo weinig onderbouwing te vinden is in de EBM-literatuur. De adviezen door huisartsen gegeven, blijken dan ook zeer uiteenlopend te zijn. In ‘Kleine kwalen’ vind je vast wel inspiratie en een houvast om hier het hoofd aan te bieden. Enig minpuntje voor Vlaanderen is dat alle thema’s op Nederlandse leest zijn geschoeid (termgebruik, epidemiologie, farmacopee), al verandert dat weinig aan de essentie van de zaak. Peter Dieleman

Win een gratis abonnement op Kleine Kwalen Online of bestel met 10% korting!

Wilt u kans maken op een gratis jaarabonnement? Stuur dan een mail naar huisartsnu@domusmedica.be o.v.v. Winactie HuisartsNu. Uit alle inzendingen wordt één winnaar getrokken. Meedoen kan tot uiterlijk 31 december 2018. In Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk wordt iedere aandoening aan de hand van een vaste en overzichtelijke structuur behandeld. De diagnostiek en het beleid zijn voorzien van een rationele en, zo mogelijk, een wetenschappelijke onderbouwing. Bij vrijwel alle kwalen is ook een illustratie aanwezig. Aan deze editie zijn twintig nieuwe hoofdstukken en diverse nieuwe tekeningen en foto’s toegevoegd. Daarnaast is al deze informatie nu ook online beschikbaar via Kleine Kwalen Online.

De redactie van Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk bestaat uit Just Eekhof, Arie Knuistingh Neven, Sjoerd Bruggink, Marissa Scherptong-Engbers, Annemarije Kruis en Tobias Bonten. Redactie en auteurs hebben expertise als huisarts en onderzoeker/docent huisartsgeneeskunde.

www.kleinekwalen.nl

Eekhof e.a.

Achtste, herziene druk

Dit boek beschrijft de diagnostiek en behandeling van 236 veelvoorkomende kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Het zijn relatief onschuldige aandoeningen, zoals moeheid, platvoeten of een koortslip. Hierbij volstaat vaak uitleg en een eenvoudig advies. Het boek is bedoeld voor huisartsen (in opleiding), praktijkondersteuners, physician assistants, klinisch verpleegkundigen en medisch studenten.

Kleine in de Kwalen huisartsenpraktijk

Kleine Kwalen Online is beschikbaar als abonnement. Meer informatie over de abonnementsvormen leest u op www.kleinekwalen.nl.

Kleine Kwalen in de huisartsenpraktijk Redactie Just Eekhof Arie Knuistingh Neven Sjoerd Bruggink

www.bsl.nl ISBN 978 90 368 2250 3 NUR 870

Of maak gebruik van 10% korting op een jaarabonnement. Ga voor uw bestelling naar www.kleinekwalen.nl/abonneren en maak gebruik van de kortingscode HNU18-10% (de korting is geldig voor het eerste abonnementsjaar en alleen van toepassing op een individueel abonnement). Deze actie loopt tot 15 januari 2019. Kleine Kwalen_178x254_07.indd 7-9

250

huisartsnu november - december 2018 #6

Marissa Scherptong-Engbers Annemarije Kruis Tobias Bonten

9 789036 822503 >

18-09-18 08:49

boeken

Acute diabetesproblemen beantwoord Op de binnenzijden van de kaft vind je een schema over de aanpak bij hypo- en bij hyperglycemie. Eén flap geeft ook de schema’s weer van de profielen van de bestaande insulines, van kortwerkend tot de langwerkende insulineanalogen. De andere flap herinnert je hoe je de 2-4-6 regel toepast in het geval van een hyperglycemie. Binnenin ligt dit boek bezaaid met allerhande richtlijnen die je vliegensvlug kan terugvinden via de index achteraan.

Tavernier D, Verhoeven S. Acute Diabetes Problemen in de huisartspraktijk en op de huisartsenpost. Amersfoort: De Vrije Uitgevers; 2017:127. ISBN 978-90-7838021-4.

oe pak je een nieuw geval van diabetes aan? Kun je metformine starten of heeft dat pas laattijdig effect? Wat is het verschil tussen een ketoacidose en een hyperosmolair syndroom bij hyperglycemie? Welke medicatie dien je tijdelijk te stoppen bij een hyperglycemie? Wat te doen bij koorts of vasten? Wat stel je voor als iemand de dosissen van de langwerkende en kortwerkende insulines per ongeluk verwisseld heeft? Of als hij een toediening vergeten heeft? Een oudere die zich presenteert met een plotse myopie, waarop wijst dat? Welke diabetische voet ulcera zijn veilig te behandelen in de thuissituatie en hoe? Hierop en op nog veel meer biedt dit boekje over acute diabetesproblemen een antwoord.

Snelle antwoorden Op een hoogleraar interne geneeskunde na zijn de auteurs huisartsen met een bijzondere ervaring in de diabeteszorg. De pathofysiologie wordt door hen slechts summier maar helder uitgelegd. Het boek is vooral zo gemaakt dat je zo snel mogelijk een antwoord op een praktische vraag terugvindt. Daarvoor is de inhoud logisch opgebouwd: te beginnen met de levensgevaarlijke presentaties, gevolgd door de acute presentatie van een nieuwe diabetes, problemen bij ontregeling, bij een ingestelde insulinetherapie of bij voetof oogcomplicaties. Een hoofdstuk dat je elders niet vlug terugvindt, behandelt diabetes bij palliatieve patiënten.

Gegronde raadgevingen Het boek leert hoe je bij diabetesproblemen moet doorvragen vooraleer adviezen te verstrekken en dat je steeds rekening dient te houden met het insulineprofiel van het product waarover geconsulteerd wordt. Je vindt er ook eenvoudige raadgevingen in terug waar je misschien niet altijd aan denkt, bijvoorbeeld door te vragen om de deur uit het slot te halen als iemand belt bij wie je vermoedt dat zich een hypo kan voordoen. Dit boek, dat net geen twintig euro kost, hoort thuis in elke wachtpost en misschien wel in elke huisartspraktijk. Je raadgevingen zullen er gegronder door worden met minder risico voor een calamiteit. Alleen is het vervelend dat de Nederlanders labowaarden in mmol uitdrukken. Door met 18 te vermenigvuldigen ben je ongeveer bij onze mg/dl. Sympathiek is dat de uitgeverij gedragen wordt door vijf artsen die ervoor waken dat de opbrengst integraal gaat naar medisch wetenschappelijk onderzoek. Tom Jacobs

Kiezen is winnen Denier Y, Dhaene L, Degadt P. Kiezen is winnen: een kompas voor keuzes in de zorg. Leuven: Acco; 2017:144. ISBN 978-94-6344-263-3.

orgnet Icuro, de federatie van Vlaamse zorginstellingen, publiceerde ‘Kiezen is winnen’ naar aanleiding van een presentatie van de eigen ethische commissie rond rechtvaardige keuzes in de gezondheidszorg en de vele gesprekken die uit die presentatie voortvloeiden. Deze werden door de drie auteurs uitgewerkt tot een boek. Het doel is om aan iedereen die op eender welk vlak keuzes maakt voor en/of in de gezondheidszorg, een houvast te bieden waarop hij/zij kan steunen. Het is vanaf het begin

duidelijk dat het boek geen ‘juiste antwoorden’ biedt, het probeert enkel de richting aan te wijzen om een verantwoorde keuze te maken. De structuur is uitermate duidelijk. De opbouw is logisch, de taal helder en bondig waardoor het boek zeer leesbaar is. Hoewel de behandelde materie vaak bestaat uit abstracte ideeën en ethische overwegingen, helpen de duidelijke taal en structuur om er toch een vlot boek van te maken. De materie wordt ook niet droog gebracht. Op bijna elke pagina wordt gebruikgemaakt van citaten en kaders met voorbeelden, waardoor de tekst opengebroken wordt tot een luchtiger geheel. #6 november - december 2018

huisartsnu

251

Grenzen van de solidariteit? Als inleiding tot het boek wordt de huidige situatie in Vlaanderen beschreven. Waarom moeten er keuzes gemaakt worden in de gezondheidszorg, waarom is dat moeilijk, ...? De casus van Viktor, in de media gekomen omdat hij voor zijn zeldzame immuunziekte een bijzondere dure therapie nodig had, is de kaderende factor waarmee de problemen geïllustreerd worden. Door vanuit die casus te vertrekken wordt duidelijk gemaakt dat de maatschappelijke trends naar vergrijzing, responsabilisering, individualiteit en medisch-technologische vooruitgang allemaal meespelen in de noodzaak om keuzes te maken. Vervolgens wordt de historische context van ons systeem toegelicht, hoe het evolueerde van liefdadigheid over solidariteit tot verplichte verzekering en de welvaartstaat. In het midden van het boek worden de grenzen van de solidariteit afgetast. Hoever kunnen en willen we solidair zijn? Hangt dit af van hoe verbonden we zijn met elkaar? Hoe houden we dit allemaal met elkaar in balans? Hierbij wordt ook het Maximin-principe toegelicht: de maximalisatie van de minimale situatie. Met andere woorden: het zo goed mogelijk maken van de slechtste omstandigheden waarin een persoon in een maatschappij zich kan bevinden.

Kompas voor de gezondheidszorg Ten slotte worden alle elementen samengebracht en beschouwd vanuit zes invalshoeken. Vrijemarktprincipes, consequentialisme, het gelijkekansenmodel, eigen verantwoordelijkheid, menselijke ontplooiing en communitarisme komen aan bod. Telkens wordt het principe toegelicht en worden de voor- en nadelen besproken.

In het laatste hoofdstuk worden al deze principes toegepast op ons systeem van solidaire gezondheidszorg en wordt een kompas opgemaakt. Dit is geen simpel kompas dat gemakkelijk het noorden aanwijst maar je raakt er ook het noorden in deze gevoelige problematiek niet mee kwijt! Handig is dat het kompas niet alleen in woorden beschreven wordt, maar ook als een kompas uitgetekend wordt. Deze wordt weergegeven in de uitvouwbare voorkaft. Het boek sluit af met enkele concrete voorstellen om het kompas toe te passen op macro-, meso- en microniveau. Hoewel de inhoud op het eerste zicht misschien weinig te maken heeft met de dagelijkse huisartsenpraktijk, biedt dit boek achtergrondinformatie die je elders niet vindt én is de informatie nuttiger dan het lijkt. Zowel in het praktijkmanagement als in de medische besliskunde moeten veel (kleine) keuzes gemaakt worden die een invloed hebben op de geboden zorg. Het kompas kan bruikbaar zijn als kader om je eigen keuzes doordachter te maken. Door de duidelijke opbouw van het boek en de vlotte leesbaarheid worden de doelstellingen van het boek behaald. Hoewel keuzes maken moeilijk blijft, kan het kompas een houvast bieden om ze op een doordachte manier te maken. Hannah Gibson

10% korting op deze boeken + gratis verzending? Ga naar www.acco.be/domusmedica en bestel uw boek(en) met code ‘DOME10GZ7111’.

Extra promo: ook de boekenreeks ‘Kleine Kwalen’ kunt u hier met 10% korting en gratis verzending bestellen!

Zin en onzin van antidepressiva Vinkers C, Vis R. Even slikken – de zin en onzin van antidepressiva. Amsterdam: Prometheus; 2017:256. ISBN 978-90-446-3455-6.

ond psychische problemen en het gebruik van antidepressiva heerst veel taboe in de maatschappij. Vinkers en Vis hopen dit taboe te doorbreken via verhalen van patiënten, historische anekdotes en wetenschappelijk bewijs. Christiaan Vinkers is psychiater bij het Hersencentrum van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en verricht onderzoek naar stress en veerkracht. Roeland Vis, apotheker van beroep in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en 252

huisartsnu november - december 2018 #6

Utrecht, verricht onder meer klinisch onderzoek naar de nucleaire diagnostiek van ontstekingsziekten. In het boek geven ze patiënten het woord over hun ervaring met antidepressiva tussen de informatie door. De eerste drie hoofdstukken vertellen over depressie: de depressie-epidemie wordt in vraag gesteld, net als de vraag of depressie wel een moderne ziekte is en de DSM. De volgende drie hoofdstukken behandelen antidepressiva: de beperkte behandelingsmogelijkheden in de psychiatrie, de effectiviteit van antidepressiva en de bijwerkingen. De laatste drie hoofdstukken gaan over de rol van antidepressiva in de maatschappij: “Er is veel schaamte, zelfs voor

boeken familie, vrienden en collega’s. Ook de berichtgeving in de media is negatief: antidepressiva zouden nutteloos en schadelijk zijn.” De vele verwijzingen in de tekst naar onderzoeken tonen aan dat de auteurs grondig op zoek zijn gegaan naar positieve (en negatieve) argumenten voor het gebruik van antidepressiva. Alle informatie wordt onderbroken door anekdotes van patiënten, te herkennen aan hun grijze achtergrond. Tevens is achterin het boek een lijst van referenties te vinden, opgesomd per hoofdstuk.

Inzicht in de patiënt Het boek lijkt op een grote beschouwing over het gebruik van antidepressiva. Er is niet altijd een heel duidelijk standpunt en vaak wordt dezelfde informatie op een andere manier gepresenteerd. Door de verhalen van patiënten zelf lijkt dit eerder een boek voor de belezen patiënt als motivering voor het gebruik van antidepressiva dan als mogelijke leidraad voor de arts. Op het einde van het boek is een verklarende woorden-

lijst te vinden, voor de niet-medisch geschoolde lezers. Het boek biedt dus geen leidraad over het wel of niet voorschrijven van antidepressiva, maar wel inzicht waarom het voor een patiënt kan helpen. De patiënt zit niet meer in een zwart gat. “Ik leef nog omdat ik antidepressiva slik, en soms kan ik daardoor van het leven genieten,” aldus Marianna van 48 jaar. De beschouwing eindigt met de woorden: “Er zijn genoeg redenen om kritisch te zijn op antidepressiva, maar we mogen blij zijn dat ze er zijn en ook worden gebruikt.” Zonder antidepressiva zouden veel meer mensen in een zwart gat zitten. Sandra van Keulen

Op zoek naar een origineel eindejaarsgeschenk? Na het grote succes van de scheurkalender 2018 van Compendium Geneeskunde heeft de redactie besloten een editie 2019 uit te brengen met inbreng van heel wat Vlaamse artsen en studenten. Deze kalender kunt u voordelig bestellen tot 15 januari 2019 op www.acco.be/domusmedica met 10% korting én gratis thuisbezorging. Gebruik daarvoor dezelfde kortingscode DOME10GZ7111.

IWC 2019 mét GP Update! Van 12 tot 19 april 2019 in Molenheide Een weekje bijscholen en intussen ontspannen met gezin en collega’s? Dan is het IWC-congres van Domus Medica iets voor u! Van 12 tot 19 april 2019 (tweede week paasvakantie) bent u van harte welkom in Park Molenheide in Houthalen-Helchteren, in volle natuurpracht.

Wat staat er op het programma? Na het succes van vorig jaar is de Britse huisartsenorganisatie ‘Red Whale’ opnieuw onze gast op zaterdag 13 april voor een wervelende ‘GP Update’ met nieuwe thema’s en up-to-date informatie. Voor deze dag kunt u apart inschrijven. De andere dagen staan in het teken van de volgende vijf topics: seksuologie, gastro-enterologie, neurologie, milieu en nefrologie. Voor partners en kinderen wordt een apart programma voorzien, maar er zijn ook veel gezamenlijke activiteiten.

U wilt graag meer weten? Hou dan zeker onze website in het oog!

www.domusmedica.be/iwc2019 #6 november - december 2018

huisartsnu

253

Slaapklachten en insomnie bij volwassenen Volgens de Gezondheidsenquête uit 2013 heeft maar liefst een derde van de Belgische bevolking slaapproblemen. In de herziene richtlijn ‘Slaapklachten en insomnie bij volwassenen’ wordt een getrapte aanpak voorgesteld om deze patiënten beter te helpen en op te volgen. Nadruk ligt op een nietmedicamenteuze aanpak en het oordeelkundig gebruik van slaapmiddelen. Auteur ❯❯ Tom Declercq en Hanne Cloetens

zijn huisartsen, eerste auteurs van de richtlijn en verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, UGent.

e oorspronkelijke Domus Medica-richtlijn ‘Slapeloosheid’ dateert van 2005 en was dus aan een update toe. Omwille van differentiëring en het voorkomen van onnodige medicalisering is de titel ‘Slapeloosheid’ in de nieuwe richtlijn uitgebreid met ‘Slaapklachten’ en is er gekozen voor de term ‘Insomnie’ in plaats van ‘Slapeloosheid’ conform de internationale diagnostische classificaties. Binnen het opstellen van het diagnostisch landschap is er meer aandacht voor het specifiek bevragen van en verwijzen voor echte slaapaandoeningen. Ook is een apart hoofdstuk aan ouderen gewijd. Binnen het medicamenteuze luik wordt ingezoomd op (het gebrek aan) onderbouwing van gebruik van sederende antidepressiva, type trazodone. Niet-medicamenteus wordt bij ouderen de kaart getrokken van het ‘slaapvriendelijke’ woonzorgcentrum; de verantwoordelijkheid voor de aanpak van insomnie bij geïnstitutionaliseerde ouderen wordt hierdoor toch deels op een niveau boven de individuele huisarts geplaatst. 254

huisartsnu mei - juni 2018 #3

De auteurs ontwikkelden daarnaast een flowchart waarbij de duur en de ernst bepalen of de huisarts zelf, of met de eerstelijnspsycholoog of met verwijzing voor gespecialiseerde CGTi (cognitieve gedragstherapie bij insomnie), een niet-medicamenteuze aanpak tracht waar te maken. De aandacht van deze richtlijn voor de niet-medicamenteuze aanpak is zowel een sterk als een kwetsbaar onderdeel van de voorgestelde aanpak: huisartsen kunnen maar mee in dit verhaal stappen, als zij hiervoor het mandaat van de patiënt krijgen én als de samenwerking met een goed opgeleide eerstelijnspsycholoog laagdrempelig mogelijk is. Ook slaapcursussen (CGTi in groep), bijvoorbeeld georganiseerd in de toekomstige eerstelijnsregio’s, moeten laagdrempelig beschikbaar zijn. In dat opzicht is er zeker beleidsmatig nog veel werk aan de winkel.

Casus: Ann, 35 jaar Ann, 35 jaar, woont samen met haar vriendin in de buurt van de praktijk. Het koppel heeft twee opgroeiende kinderen, voor wie ze meestal op consultatie komen. Vandaag komt Ann met rood doorlopen ogen op uw consultatie langs. Ze heeft een moeilijke periode achter de rug met het plotse overlijden van haar vader drie maanden geleden, het niet vlotten van een complexe

verbouwing aan het eigen huis en een toenemende moeheid geënt op slecht slapen sedert vele maanden. Bij navraag zijn er buiten de moeheid en het concentratieverlies met minder goed functioneren op het werk geen andere fysieke klachten. Ann kan nog genieten van leuke dingen en de kinderen; een korte depressieanamnese valt negatief uit. Binnen de normale rouw is er vooruitgang in het opnemen van taken en een plaats kunnen geven aan emoties ten opzichte van de acute episode een tweetal maanden geleden. Het oplijsten van kenmerken van overspanning binnen het fameus draagkracht/draaglast model toont toch wat onevenwicht tussen ‘energiegevende’ en ‘energievretende’ activiteiten. Het langdurig slecht slapen valt Ann zeer zwaar.

Diagnostiek van slaapklachten en insomnie Binnen de nieuwe aanbeveling is een klassiek diagnostisch landschap opgesteld met een binnenste en buitenste cirkel. Vaak is de verhouding tussen de onderliggende aandoening en de klacht slecht slapen bidirectioneel: in deze casus beïnvloedt de vermoedelijke overspanning het slecht slapen van de patiënte én omgekeerd. Om wat meer zicht te krijgen op de ernst en

bespreking aard van de slapeloosheid kan de huisarts aan de patiënt vragen om een eenvoudig slaapdagboek bij te houden. De auteurs kozen voor een model dat uitblinkt in eenvoud, namelijk het dagboek van het slaapcentrum van Kempenhaeghe waar enkel gevraagd wordt om gedurende één week de tijd van naar bed gaan en de tijd uit bed komen te noteren. Zeker bij ouderen, bijvoorbeeld in een woonzorgcentrum, kan

het zinvol zijn om ook via heteroanamnese, bijvoorbeeld van de nachtverpleegkundige of door een goede rapportering in het dag/nachtdossier, zicht te krijgen op de slaapduur/slaapkwaliteit van de oudere. We spreken over insomnie wanneer de slaapstoornis gepaard gaat met minstens driemaal per week slecht slapen en daardoor slechter functioneren overdag, met moeheid, slaperigheid,

Figuur: Getrapte aanpak van insomnie in de huisartsenpraktijk.

Insomnie?

nee

Insomnie met onderliggende behandelbare oorzaak? Comorbide insomnie?

Voorlichting en slaaphygiëneadviezen

nee ja

Oorzakelijke behandeling indien mogelijk

Tijdsduur?

Ernstig: slechts bij extreme distress (patiënt in crisis) ➔ kortdurend slaapmedicatie: benzodiazepine halflange halfwaardetijd type lormetazepam of z-drug laagst werkzame dosis max. 1 week • opvolgconsult na 1 week •

Opmerking ouderen: Er is geen plaats voor medicatie in de eerstelijnsaanpak van insomnie bij ouderen.

Subacuut: 4 weken tot 3 maanden

Chronische slapeloosheid: 3 maanden of meer

Niet-medicamenteuze aanpak door de huisarts, eventueel in samenwerking met de gespecialiseerde kinesitherapeut of eerstelijnspsycholoog: laagintensieve interventie zoals slaapdagboek, voorlichting, slaaphygiëneadviezen, spanningsverlagende technieken, cognitieve technieken, stimuluscontrole, tijd-in-bedrestrictie, beweging,… Bij uitblijven verbetering: Verwijzen voor CBTi* (hoogintensieve interventies) of naar slaapcentrum (herbekijken diagnostiek) of psychiater

Verwijzen voor CBTi* individueel of in groep aangeboden door daartoe (herbeopgeleid gezondheidswerker (bv. psycholoog) of naar slaapcentrum (herbe kijken diagnostiek) of naar psychiater

* CBTi = Onder CBTi (‘Cognitive Behavioural Therapy for insomnia’ of cognitieve gedragstherapie bij voor insomnie) verstaan we gestructureerde en multimodale niet-medicamenteuze technieken onder vorm van cognitief-gedragstherapeutische interventies, individueel of in groep, voor (chronische) insomnie en verstrekt door daartoe opgeleide gezondheidswerkers (bv. psychologen specifiek opgeleid in CBTi).

Casus: Ann (vervolg) Aan de hand van een brede, biopsychosociale exploratie, besluit u samen met de patiënte tot een al langer bestaande (chronische, dit is meer dan drie maanden) insomnie, geënt op een periode van (normale) rouw binnen de aanwezigheid van een (milde tot matige) episode van overspanning. Ann is zeker bereid om wat meer in te zetten op ‘energiegevende activiteiten’ zoals zingen en zwemmen. Ann heeft ook oor naar de klassieke tips van slaap-waakhygiëne, maar ze wil toch een meer specifieke begeleiding voor haar slaapklachten. Deze zijn voor haar nu het belangrijkste en hebben haar ook in het verleden te veel parten gespeeld.

Aanpak van insomnie

Mild en matig: • afwachtend beleid (normalisatie), voorlichting, slaaphygiëneadviezen • opvolgconsult na 2 à 3 weken Acuut: minder dan 4 weken

prikkelbaarheid, verminderde concentratie en verminderde prestatie tot gevolg. Een verdere ernstinschatting (mild, matig versus ernstig) blijft een uitermate subjectief gegeven, eventueel mee ondersteund door de rapportering in het slaapdagboek.

De aanpak van insomnie is in de eerste plaats oorzakelijk en niet-medicamenteus. Voor het geven van laagintensieve interventies zoals voorlichting, slaaphygiëneadviezen en spanningsverlagende technieken kan de huisarts zelf een beroep doen op geschreven brochures of psycho-educatief materiaal, al dan niet in de praktijk aanwezig. Als ook de patiënt dit wenst, kan de huisarts bij een ernstigere problematiek doorverwijzen naar de eerstelijnspsycholoog voor kortdurende aanpak, of naar de gespecialiseerde kinesitherapeut, bijvoorbeeld voor het aanleren van spanningsverlagende technieken. In de flowchart, die volgens de principes van ‘good clinical practice’ is opgesteld, zou de huisarts in aanwezigheid van ‘ideale’ randomstandigheden ook laagdrempelig moeten kunnen verwijzen naar meer gespecialiseerde zorg: gestructureerde en multimodale zorg op basis van cognitief-gedragstherapeutische interventies bij insomnie (CGTi), zoals een slaapcursus, idealiter onder de kerktoren aangeboden.

#6 november - december 2018

huisartsnu

255

Casus: Ann (vervolg) Ann is gemotiveerd voor de verwijzing naar een slaapcursus. Jammer genoeg gaat deze in uw omgeving enkel door binnen de setting van een derdelijnsziekenhuis, terwijl het laagdrempelig bereikbaar zijn juist meer kans op een geslaagde verwijzing geeft. Wat medicatie betreft, zijn zowel uzelf als de patiënt sterk terughoudend: Ann heeft het beeld van een medicatieverslaafde moeder voor zich en wil in elk geval gewenning en afhankelijkheid voorkomen. U schrijft nog af

en toe trazodone 25 mg voor, ook al wordt dit voorschrift niet door studies ondersteund.

Medicamenteuze aanpak De aanpak van acute ernstige insomnie met (extreme) distress overdag kan een korte (maximum 1 week) kuur van benzodiazepines van halflange halfwaardetijd of van een z-drug noodzakelijk maken. De overheid is in onderhandeling met de industrie om kleine verpakkingen van slaapmiddelen op de markt brengen, maar deze onderhandelingen verlopen moei-

zaam vermits ze gebaseerd zijn op welwillendheid, gezien er geen wettelijke mogelijkheden voorhanden zijn om kleine verpakkingen af te dwingen. Het gebruik van sederende antidepressiva type trazodone, laag gedoseerd, is slecht onderbouwd en niet vrij van ongewenste effecten en wordt derhalve niet aanbevolen. Er rest dus, na een korte kuur van slaapmiddelen in uitzonderlijke situaties, de taak van de huisarts om de patiënt met insomnie op vervolgconsult te vragen en een vorm van niet-medicamenteuze aanpak in gang te zetten.

Meer informatie? De richtlijn ‘Aanpak van slaapklachten en insomnie bij volwassenen in de eerste lijn’ van Hanne Cloetens, Tom Declercq, Hilde Habraken, Jan Callens, Ann Van Gastel kunt u terugvinden op: https://domusmedica.be/richtlijnen/ aanpak-van-slaapklachten-en-insomnie-bij-volwassenen-de-eerste-lijn. Deze richtlijn is opgesteld door de Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (WOREL). Bij dit nummer van Huisarts Nu vindt u ook de steekkaart met de getrapte aanpak en niet-medicamenteuze aanpak van insomnie in de huisartsenpraktijk. Deze steekkaart is ook op onze website beschikbaar: www.domusmedica.be/richtlijnen.

Onze partners Met volgende bedrijven en organisaties heeft Domus Medica een partnership:

Osteoporosis & Cardiovascular

256

huisartsnu november - december 2018 #6

HET MEEST EFFICIËNTE EMD VOOR UW PRAKTIJK

Modern en gebruiksvriendelijk

Uw data veilig in de cloud

Verkrijg de maximale premie

Gehomologeerd

Neem deel aan één van de online demonstraties op 20 december of 17 januari Schrijf u in via www.daktari.be +32 (0)89 69 03 09

sales.daktari.be@cgm.com

2180000632_2_ADV_7465.indd 1

www.daktari.be

07-11-18 11:23 2180000786_1_ADV_7465.indd 1

5/11/18 16:32

Iedereen wil graag gezond en vitaal ouder worden en uw gehoor speelt daarbij een belangrijke rol. Gehoorverlies treedt bijna altijd geleidelijk op. In het begin merkt u vaak niet eens dat u minder goed bent gaan horen. Het is vaak uw omgeving die u er als eerst op wijst dat uw gehoor achteruit gaat. Gelukkig is er in de meeste gevallen een goede oplossing voorhanden om uw gehoor te verbeteren. Regelmatige hoor- en gezondheidschecks kunnen u helpen; het laten controleren van uw gehoor is immers net zo belangrijk als het laten controleren van uw ogen, bloedruk en cholestorol. Want het vieren van een verjaardag of een feestje is niet meer zo leuk, als u de gesprekken niet meer kunt volgen. Goed kunnen horen draagt bij aan (weer) actief mee kunnen doen in de maatschappij. Bij gehoorverlies is het belangrijk dat u op tijd actie onderneemt, dit draagt bij aan uw gezondheid en sociale activiteiten. Heeft u steeds vaker het idee dat mensen in uw omgeving zacht of onduidelijk praten? Of merkt u dat u vaker ‘Wat zeg je?’ moet vragen? Kom dan naar onze winkel en laat kosteloos en vrijblijvend uw gehoor controleren. In 15 minuten heeft u de resultaten van uw hoortest en een deskundig hooradvies. Kent u mensen die regelmatig “Wat zeg je?” vragen? Of die klagen dat de televisie altijd te zacht staat? En die er daarom bij gebaat kunnen zijn hun gehoor een keer vrijblijvend en gratis te laten testen? Zij zijn ook van harte welkom; kom daarom gezellig samen naar onze hoorwinkel.

www.hoorboetiek.be 011 18 66 38 2180000656_2_ADV_7465.indd 1

29/10/18 07:57

Wat ontbreekt er in het cholesterolverlagende voedingspatroon van je patiënten? Verbeter het cholesterolverlagende voedingspatroon van je patiënten door Benecol® aan te raden. Het is wetenschappelijk aangetoond dat de plantenstanolen in Benecol de LDL cholesterol verlagen, en laag houden bij dagelijks gebruik.* Voor meer informatie, gaan naar www.benecol.be.

* Het is aangetoond dat plantenstanolester de cholesterol verlaagt. Een hoge cholesterol is een belangrijke risicofactor in de ontwikkeling van coronaire hartziekten. Een dagelijkse inname van 1.5-2.4g plantenstanolen verlaagt de cholesterol met 7-10% in 2 à 3 weken. Referenties: 1. Gylling et al. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2014; 232(2): 346–360. 2. Párraga-Martínez et al. Long-term Effects of Plant Stanols on the Lipid Profile of Patients With Hypercholesterolemia. A Randomized Clinical Trial. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2015; 68(8): 665–671.

met de blik

van de patiënt

Waarom de patiënt bang is van richtlijnen over arbeidsongeschiktheid

an patiëntenzijde verschenen in de media en de sociale media enkel negatieve boodschap pen over het voornemen van minister Maggie De Block om gemiddelden te laten berekenen voor de afwezigheids periode bij borstkanker, lage rugpijn, burn-out, hartinfarct, de plaatsing van een knieprothese, enzovoort. Velen doen daar denigrerend over. “Wat weten patiënten daarvan? Ze roepen, maar luisteren niet naar wat echt is beslist. Ze zijn op het verkeerde been gezet door de media die alarmerende berichten verspreid hebben.” Die veroordelingen zijn onnuttig. Het is beter te analyseren waarom patiënten en burgers zo negatief denken over een project waarover de artsen redelijk positief zijn. Domus Medica ziet de berekeningen die Maggie De Block wil laten maken, niet als een bedreiging maar als een hulpmiddel. De moeilijkheid is echter dat de beslis sing anders in de markt is gezet. Twee regeringspartijen, N-VA en Open VLD, zijn verwikkeld in een onderlinge com petitie om zich tot beste misbruik bestrijder te kronen. Dat leidde al tot de verlaging van sommige uitkeringen; het zette de reïntegratietrajecten voor lang durig zieken al in een slecht daglicht en doet dat nu ook met deze maatregel. Misbruiken moeten worden bestreden, zeer zeker. Maar maatregelen die geno men worden om het bestrijden van mis bruiken in de kijker te zetten, bestem pelen als hulpmiddelen die niet bedreigend zijn, is onzin. Het Vlaams Patiëntenplatform (VPP) – dat wel begrip had voor het plan van de minister – benadrukt dat het bang is

In de media verschenen ook getuige nissen van patiënten die slechte erva ringen opdeden met controleartsen en ziekenfondsartsen. Soms nemen zij beslissingen die getuigen van onkunde of van een totaal gebrek aan empathie voor de chronische patiënt. Soms blijken die artsen ook geen flauw idee te hebben van de werkomstandig heden van de patiënten waarover ze moeten oordelen. Ook heeft de patiënt niet het gevoel dat van alle artsen die zich plots voor hem interesseren, er ook maar één is die hem verdedigt. Guy Tegenbos is columnist bij De Standaard en bij Huisarts Nu.

voor de ‘stigmatisering’ van de perso nen met een chronische ziekte. “Personen die langer arbeidsongeschiktheid zijn dan voorzien in de richtlijn, dreigen als profiteurs bestempeld te worden, terwijl het precies van groot belang is dat patiënten op hun eigen tempo kunnen herstellen”, aldus Ilse Weeghmans van het VPP. Veel patiënten denken ook dat de gemiddelden waarvan men nu zegt dat ze ‘enkel indicatief’ zijn, binnen de kort ste keren toch verplicht zullen worden opgelegd. Overigens kan niemand ontkennen dat deze maatregel bedoeld is om te besparen. Dan is wat achterdocht bij de patiënten toch normaal?

‘Twijfel niet: dit project zal er komen en dwingend worden’

Ten slotte blijken veel chronische pati ënten nog ideeën van vroeger aan te kleven. Decennialang heeft zowat alles en iedereen beweerd dat het best was zo lang mogelijk van het werk weg te blijven tot men ‘helemaal genezen is’. Sinds enkele jaren luidt het dat werken gezond is: een (gedeeltelijke) werkher vatting kan een onderdeel zijn van het genezingsproces. En dat is volkomen juist. Verwacht men dat plots alle pati ënten daarin mee zijn? Ook als vele zorgverstrekkers en ziekenfondsperso neelsleden en werkgevers nog hele maal niet mee zijn? Wat nu? Twijfel niet: dit project zal er komen en zal na een aantal jaren dwin gend worden. Dat zal conflictueel ver lopen. Veel mensen zullen zich tekort gedaan voelen. Aan de misbruiken zal er echter niet veel veranderen. Er is nog iets voorspelbaar. Zoals zo vaak in dergelijke situaties, zijn het uit eindelijk weer de huisartsen die het zul len moeten uitleggen aan de patiënten. Iemand anders zal dit niet doen.

#6 november - december 2018

huisartsnu

259

Interview met Annemie Deleenheer en Jo Butaye

‘Huisartsen in Brussel vertrekken zelden’ De Prijs van de Vlaamse en Brusselse Huisarts ging begin dit jaar naar Annemie Deleenheer en Jo Butaye. Wat maakt het werk van deze twee gedreven huisartsen in het Brusselse zo bijzonder?

260

huisartsnu november - december 2018 #6

interview Auteur Filip Ceulemans is medisch journalist. “Ik werk en woon al decennialang in de wijk Kuregem in Anderlecht. En ik leef nog steeds”, lacht Jo Butaye op het einde van het gesprek. Het is duidelijk dat beide Brusselse huisartsen verveeld zitten met het negatieve beeld dat nogal wat Vlamingen hebben van de hoofdstad. Het zit hen hoog dat er enkel op een negatieve manier door de media wordt bericht over Anderlecht en Sint-Jans-Molenbeek, waar Jo Butaye en Annemie Deleenheer praktijk houden. Loopt alles in Brussel dan van een leien dakje? Dat ook niet, maar in het beeld dat overheerst in de media, kunnen zij zich zeker niet vinden.

Brussel is voor veel Vlamingen een onbekende stad, ook inzake gezondheidszorg. Wat maakt Brussel zo speciaal en waarin verschilt het van Vlaanderen? Annemie Deleenheer: Alleen al het feit dat we als enige regio in het land met de twee taalgemeenschappen in contact komen, maakt Brussel tot iets speciaals. Zowel de Vlaamse als de Franstalige Gemeenschap hebben hier iets te zeggen, maar daarboven staat nog de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie. Soms overlappen ze elkaar, soms werken ze naast elkaar.

Voeren ze soms ook een tegenstrijdige politiek? Jo Butaye: Tegenstrijdig zou ik niet meteen zeggen, maar de congruentie ontbreekt wel eens. Neem nu de problematiek van de vaccinaties. Aan Nederlandstalige kant draait Vaccinet goed. Tot voor kort was het Franstalige systeem op papier. Tegenwoordig is dat ook digitaal, maar we moeten wel op een andere manier inloggen. Bovendien communiceren ze niet met elkaar, zodat we steeds de twee systemen moeten raadplegen. Annemie Deleenheer: Het heeft wel als voordeel dat wij kunnen kiezen of we een patiënt als Nederlandstalige, dan wel als Franstalige registreren. Dat kan voor de patiënt belangrijk zijn. Gedurende een bepaalde periode werd bijvoorbeeld het HPV-vaccin uit-

sluitend in Vlaanderen terugbetaald. Op dat moment was het voor de patiënt interessanter zich als Nederlandstalige te manifesteren. Jo Butaye: Er zijn ook andere voorbeelden. De screening naar colonkanker is op elkaar afgestemd en de mammografieën worden vanuit Brussel georganiseerd. Annemie Deleenheer: Een blijvend probleem is de reorganisatie van de eerstelijnszorg. Vlaanderen wil de eerstelijnszones uitbouwen waarbij Brussel een apart statuut krijgt. Maar daarnaast heeft ook het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zijn gezondheidsplan. Dat is niet noodzakelijk tegenstrijdig met de Vlaamse reorganisatie, maar loopt toch niet gelijk. Het makkelijkst zou zijn dat alle patiënten in Brussel op dezelfde manier worden benaderd. Hoe je het ook draait of keert, we zullen altijd moeten samenwerken met de Franstalige collega’s. We halen immers het aantal Vlamingen niet dat volgens de Vlaamse norm nodig is om een eerstelijnszone te vormen. Jo Butaye: Het Brusselse gezondheidsplan heeft het voordeel dat het betrekking heeft op heel het Brussels grondgebied.

Hoe verloopt de samenwerking met de ziekenhuizen? Jo Butaye: We zitten in Brussel met een speciale situatie waarbij we kunnen kiezen uit één Vlaams, twee Franstalige en vele bicommunautaire ziekenhuizen.

‘30% van de Brusselaars heeft geen huisarts’

Annemie Deleenheer: Omdat het UZ Brussel geografisch dichter bij mijn praktijk ligt, stuur ik al snel naar dat ziekenhuis, ongeacht of ze Nederlands- dan wel Franstalig zijn. Bovendien zijn niet alle diensten in de andere ziekenhuizen Nederlandstalig. Wij weten waar onze Nederlandstalige patiënten in hun eigen taal terechtkunnen en houden daar in de mate van het mogelijke rekening mee. Ik merk wel dat er de laatste tijd een gewijzigde mentaliteit is bij de bicommunautaire ziekenhuizen. Meer dan in het verleden doen ze moeite om in het Nederlands te communiceren.

Hoe is jullie patiëntenpopulatie samengesteld naar taalgroep? Jo Butaye: In mijn praktijk is slechts 10 à 15 procent Nederlandstalig, de overige patiënten zijn Frans- of anderstalig. Annemie Deleenheer: Bij mij is 30 tot 35 procent van de patiënten Nederlandstalig, maar ik heb wel de indruk dat hun aantal terug toeneemt. De ongeveer honderd Brusselse huisartsen van Nederlandstalige oorsprong van onze kring zijn allemaal tweetalig. Anders red je het hier niet. Onze tweetaligheid is zowel onze sterkte als onze zwakte. Bij de reorganisatie van de wachtdienst, sinds 1 oktober 2016, brachten wij taalcompetentie bij, terwijl de Franstaligen hun volume aanbrachten.

Hoe loopt de samenwerking met de Franstaligen in de huisartsenwachtpost? Jo Butaye: Er is steeds één tweetalige huisarts van wacht, zowel rijdend als zittend. Bijna alle Nederlandstalige huisartsen draaien in het systeem mee, terwijl dat bij de Franstaligen toch wat anders is. Sommige Franstalige huisartsen staan te springen om wacht te mogen doen, anderen doen het liever niet. Annemie Deleenheer: Momenteel zijn er drie wachtposten, maar dat worden er zes. We zijn met onvoldoende tweetalige huisartsen om te garanderen dat die allemaal steeds bemand zijn met een tweetalige wachtarts; één tweetalige huisarts in de centrale

#6 november - december 2018

huisartsnu

261

wachtpost (1000 Brussel) en één tweetalige arts die rondrijdt wel. We zullen proberen daar op een creatieve manier een mouw aan te passen, bijvoorbeeld met een ‘vliegende’ huisarts die verschillende wachtposten bedient. Ik merk bovendien bij de jonge Franstalige huisartsen interesse om ook Nederlands te leren.

Hoe gaan jullie om met de vele anderstalige patiënten en daaraan gekoppeld de andere cultuur of religie? Jo Butaye: Wij werken al lang met interculturele bemiddelaars en hebben ook medewerkers van Turkse, Burundese, Irakese en Marokkaanse origine. De interculturele bemiddelaars vertalen wat de patiënt zegt. Tegenwoordig kunnen we voor minder courante talen gebruikmaken van videotolken. Annemie Deleenheer: Voor mij is het iets meer plantrekkerij, maar het komt niet dagelijks voor dat er een patiënt voor mij zit die Frans noch Nederlands of Engels spreekt. Lukt het niet, dan vragen we een familielid mee te brengen. Het is belangrijk dat de patiënt correct de informatie begrijpt in verband met zijn ziekte of inzake medicatie. De patiënten leren wel een van de landstalen, maar er komen steeds nieuwelingen waardoor het probleem niet meteen afneemt. Jo Butaye: Toen ik begon had je migranten uit Italië, Spanje, Portugal, Noord-Afrika en Turkije. Tegenwoordig komen ze uit de hele wereld. Het spectrum is veel diverser geworden.

Zien Brusselse huisartsen andere pathologieën, zoals tuberculose, dan Vlaamse of Waalse huisartsen? Annemie Deleenheer: Ik denk niet dat je kunt spreken van andere pathologieën. Sommige aandoeningen zul je hier wel vaker zien dan in een plattelandsgemeente. Jo Butaye: Wat je wel merkt, is een grote onderconsumptie van zorg. Mensen stellen omwille van financiële redenen zorg vaak te lang uit. Daar komt bovenop dat dertig procent van de Brusselaars geen huisarts heeft. 262

‘Het beeld over de veiligheid in Brussel is veel te negatief’

Dat is deels cultureel bepaald, deels omdat men het systeem niet kent. Het Belgische systeem laat ook toe rechtstreeks naar de specialist te stappen. In landen als Marokko bestaat er niet zoiets als een huisarts en dus trekken de patiënten er meteen naar het ziekenhuis. We moeten de mensen in zekere zin opvoeden en hen uitleggen waarom het belangrijk is dat ze eerst naar de huisarts gaan. Annemie Deleenheer: In onze praktijk vragen we de patiënten systematisch of we een GMD voor hen mogen openen. De patiënten die bij de huisarts terechtkomen, leren snel het systeem en de voordelen ervan kennen.

Jullie hebben beiden voor een ander betalingssysteem gekozen. Waarom de keuze voor het ene en niet voor het andere? Jo Butaye: Ik werk intussen tien jaar met forfaitaire betaling, nadat ik eerst dertig jaar per prestatie werkte in een praktijk met drie artsen. Toen we financiële steun vroegen om uit te breiden, vroeg de Vlaamse overheid ons over te stappen op een forfaitair systeem. In het begin vreesden we dat we te veel nutteloze consulten zouden hebben, maar dat bleek een ongegronde vrees. Intussen bouwden we een praktijk met verpleegkundigen, een diëtiste, maatschappelijk werkster, gezondheidspromotor, diabeteseducator en klinische psychologen uit

huisartsnu november - december 2018 #6

waardoor we meer geïntegreerd kunnen werken. Het financiële is geen rem meer om de patiënt te laten terugkomen wanneer dat nodig is. Het systeem heeft veel voordelen. Het valt wel op dat de meeste forfaitaire praktijken zich bevinden in buurten met minder financiële middelen. Annemie Deleenheer: Er zijn toch ook verschillen tussen forfaitaire praktijken. Hier in de buurt zijn er enkele ‘maisons médicales’ waar de patiënt zich moet uitschrijven wanneer het wat te ingewikkeld wordt. Ik heb als haio steeds per prestatie gewerkt en dat heeft me nooit gestoord. Enkele jaren geleden informeerde ik me om te kijken of het interessant was om forfaitair te werken. Omdat wij in onze praktijk veel rusthuispatiënten en weinig kinderen hebben, bleek dat financieel niet interessant. Door de invoering van de regeling derde betaler beslaat dat nu ongeveer 70% van mijn prestaties. Door het elektronisch factureren zie ik veel makkelijker wie ervoor in aanmerking komt. Het argument dat mensen zorg bij de huisarts omwille van financiële redenen uitstellen, geldt hier dan ook veel minder. Ik kreeg in het begin zelfs de omgekeerde reactie: “Dokter, als ik maar één euro moet betalen, dan durf ik niet meer komen.” Er is dus duidelijk geen sprake van profitariaat.

U hebt een praktijk met drie huisartsen, maar zonder diëtisten, psychologen en verpleegkundigen. Bent u niet een beetje jaloers op Jo Butaye? Annemie Deleenheer: Zeker. Misschien gaan we daar in de toekomst ook naartoe, maar ik kijk er wat tegenop om ook dat nog eens te gaan managen. Uiteindelijk spreek je al snel over een kmo.

Zijn er in Brussel nog jonge huisartsen die een solopraktijk opstarten? Annemie Deleenheer: Er zijn er, maar niet echt veel. Anderen starten een duopraktijk. Aan Franstalige kant komen nieuwe solopraktijken beduidend vaker voor. Vlaamse huisartsen

interview dromen eerder van een groepspraktijk. Ze zien de voordelen van het samenwerken met andere artsen en met andere zorgverstrekkers.

Is er in Brussel een huisartsentekort? Jo Butaye: Zeker. In Brussel is huisarts een knelpuntberoep. Er gaat binnenkort een hele lichting oudere huisartsen op pensioen. Zij verzetten veel werk. Jonge huisartsen willen meer balans tussen professioneel en privéleven. Neem daar de vergrijzing en het toenemend aantal chronische patiënten bij en je beseft dat we ons in de toekomst anders zullen moeten organiseren. Vergeet ook niet dat het aantal inwoners van Brussel sterk toeneemt. Tegen 2027 zouden er 486 huisartsen moeten bijkomen, tegen 2037 maar liefst 835. Annemie Deleenheer: Het is duidelijk dat we ons anders zullen moeten organiseren.

Wordt er al nagedacht over een andere organisatie? Annemie Deleenheer: Daar wordt over nagedacht, maar zoals steeds zullen we moeten afwachten wat ervan komt. Belangrijk is dat we onze patiënten blijven opvoeden. Het gaat niet meer op om tegen negen uur ’s avonds te bellen voor een verkoudheid.

Jo Butaye: In de toekomst zullen we meer taken moeten doorgeven aan verpleegkundigen. Zij kunnen veel meer op zich nemen dan ze nu doen. Dat zal in de toekomst zeker verder evolueren. Annemie Deleenheer: Ik zou graag een verpleegkundige in dienst nemen, maar dan moet daar wel eerst een forfaitaire betaling tegenover staan.

Mobiliteit is overal een probleem. Dus zeker in een grootstad als Brussel. Jo Butaye: Het aantal huisbezoeken is de laatste jaren sterk afgenomen. Bovendien merk ik dat al onze haio’s en jonge huisartsen hun huisbezoeken afleggen met de fiets. Dat impliceert wel dat we ons gebied wat afbakenen

‘In Brussel is huisarts een knelpunt beroep’

zodat alles met de fiets bereikbaar is. Een patiënt die bijvoorbeeld naar SintPieters-Leeuw verhuist, raden we aan om daar een huisarts te zoeken. Anders zijn we al snel een uur kwijt voor één huisbezoek. Annemie Deleenheer: Er is niet alleen het probleem van de files, maar ook van het zoeken naar een parkeerplaats. Daarom hebben ook wij een werkgebied afgebakend. Ik vind wel dat het nog steeds gevaarlijk is om als fietser door Brussel te rijden. Op het vlak van fietspaden moet er nog veel gebeuren.

Voelt u zich onveilig in Brussel? Jo Butaye: Het beeld dat in Vlaanderen bestaat over de veiligheid in Brussel is zeker te negatief. In een wijk als Kuregem zijn er veel positieve initiatieven, maar die komen nooit in het nieuws. Het beeld dat we op televisie zien, is niet wat wij in de realiteit meemaken. Ik woon in Kuregem en zoals je ziet, leef ik nog steeds. Ik stel vast dat nagenoeg alle haio’s uit onze praktijk zich later in Brussel vestigen en dat er amper vertrekkers zijn. Annemie Deleenheer: Er bestaat natuurlijk altijd een risico, maar zelf heb ik me nog nooit echt onveilig gevoeld. Laat de mensen gerust eens naar Brussel komen zodat ze zelf zien dat het hier goed leven, wonen en werken is.

Samenwerken in de multidisciplinaire groepspraktijk Huisartsen worden steeds meer geconfronteerd met een nieuw soort praktijkmanagement, waar naast financieel beheer, bouwen en verbouwen ook time- en personeelsmanagement, samenwerking, leiding geven en onderhandelen tot het takenpakket behoren. Om u hierin te ondersteunen startte Domus Medica met een reeks rond samenwerking in de praktijk. In 2019 kunt u aan de volgende modules deelnemen: ❯❯ Personeelsbeheer op 9 februari 2019 ❯❯ Managementstaken verdelen binnen de praktijk op 23 februari 2019 ❯❯ Zelfzorg voor huisartsen op 11 mei 2019 ❯❯ Beëindigen van een samenwerking en bemiddeling op 25 mei 2019

Meer info: www.domusmedica.be/vorming

#6 november - december 2018

huisartsnu

263

Tavoforce® Calmiplant® Flexiflor®

Tavonin®

Focuzine®

Hyperiplant® Belliflor®

Rodizen®

Kaloban®

Insectflor®

Dormiplant® mama natura®

Exeflor®

VSM Belgium maakt reeds sinds haar ontstaan deel uit van de internationale Schwabe Pharma groep. De groep is wereldwijde marktleider in fytotherapie en daar zijn we trots op!

Optilan®

Ontdek meer over ons bedrijf en onze producten op onze nieuwe website:

Vanuit een gedrevenheid voor natuurlijke oplossingen willen we de gezondheid en levenskwaliteit van patiënten, gaande van pasgeborenen tot hoogbejaarden, helpen te verbeteren. Al onze medewerkers delen een gemeenschappelijke visie: “From Nature. For Health.” waarbij we geloven in het gebruik van natuurlijke ingrediënten, kwaliteit, veiligheid en doeltreffendheid. www.schwabe.be

Tavo® oefeningen tegen duizeligheid* De 1ste app om duizeligheid te verlichten De app is gratis beschikbaar in de App Store en via Google Play.

Voor de behandeling en ter controle van: Acuut vestibulair syndroom Chronische duizeligheid Goedaardige positioneringsduizeligheid links 1 Goedaardige positioneringsduizeligheid rechts 2 Goedaardige positioneringsduizeligheid aan beide zijden 1. Achterste halfcircelvormig kanaal links of voorste halfcircelvormig kanaal rechts. 2. Achterste halfcircelvormig kanaal rechts of voorste halfcircelvormig kanaal links.

Gecertificeerd medisch hulpmiddel

Nieuwe gegevens beschikbaar voor de behandeling van dementie met EGb 761® Dosisafhankelijkheid aangetoond bij cognitie MMSE-schaal 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9

Cognitie Gemiddeld verschil versus placebo Dosisafhankelijk

De EGb 761®-familie

De meta-analyse bevestigt de doeltreffendheid van EGb 761® (zowel met 120 als 240 mg per dag versus placebo) op de cognitie en de levenskwaliteit van de patiënt. Deze doeltreffendheid is dosisafhankelijk. De beste resultaten werden behaald met de dosering van 240 mg. (Tavoforce®).1 1.Gauthier S. and al., “Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials”, Clinical Interventions in Aging 2014:9 2065-2077

240 mg Mild Cognitive Impairment – Dementie

120 mg Tinnitus - Vertigo

Naam van het geneesmiddel: Tavoforce® filmomhulde tabletten Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 240 mg extract (als droog extract, gezuiverd) van Ginkgo biloba L., folium (Ginkgo blad) (35 - 67:1), wat overeenkomt met: 52,8 mg tot 64,8 mg flavonoïden, uitgedrukt in flavonglycosiden; 6,72 mg tot 8,16 mg ginkgoliden A, B en C; 6,24 mg tot 7,68 mg bilobalide. Eerste extractiemiddel: aceton 60 % m/m. Hulpstof met bekend effect: 136,5 mg lactosemonohydraat. Farmaceutische vorm: Gele, ovale filmomhulde tablet. Afmetingen: lengte ongeveer 19 mm, breedte ongeveer 8 mm. Therapeutische indicaties: Geneesmiddel op basis van planten ter verbetering van de (leeftijdsgebonden) cognitieve achteruitgang en de levenskwaliteit van volwassenen met milde dementie. Dosering en wijze van toediening: Dosering: Volwassenen en ouderen: 1 filmomhulde tablet per dag, bij voorkeur ’s ochtends. Pediatrische patiënten: Er is geen relevante toepassing van Tavoforce®bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Verminderde nier- en/of leverfunctie: Door het gebrek aan farmacokinetische gegevens in deze patiëntengroepen, kan er geen doseringsadvies worden gegeven. Wijze van toediening: Voor oraal gebruik. De filmomhulde tabletten moeten in hun geheel worden doorgeslikt met wat vloeistof, bij voorkeur een glas water. De tabletten moeten niet bij de maaltijd worden ingenomen. Duur van het gebruik: Tavoforce® moet ononderbroken gedurende ten minste 8 weken worden ingenomen. Wanneer er na 3 maanden geen symptomatische verbetering is, of wanneer de pathologische symptomen toenemen, moet een arts of gekwalificeerde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg worden geraadpleegd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Zwangerschap. Bijwerkingen: De frequenties van de bijwerkingen worden als volgt weergegeven op basis van de frequentiecategorieën volgens MedDRA: Zeer vaak (≥ 1/10); Vaak (≥ 1/100, < 1/10); Soms (≥ 1/1.000, < 1/100); Zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000); Zeer zelden (< 1/10.000); Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Bloedingen van bepaalde organen werden gemeld (oog-, neus-, hersen- en maagdarmbloeding). De frequentie is niet gekend. Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: hoofdpijn. Vaak: duizeligheid. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: diarree, abdominale pijn, nausea, braken. Immuunsysteemaandoeningen: Overgevoeligheidsreacties (allergische shock) kunnen voorkomen. De frequentie is niet bekend. Huid- en onderhuidaandoeningen: Allergische huidreacties (erytheem, oedeem, jeuk en rash) kunnen ook voorkomen. De frequentie hiervan is niet bekend. Indien er andere bijwerkingen optreden die hierboven niet vermeld worden, moet een arts of apotheker worden geraadpleegd. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Willmar-Schwabe-Str. 4, 76227 Karlsruhe, Duitsland BE519244 Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift. Datum van herziening van de tekst: 10-2018

Redactie-Tavof-2018-10-25-N058

Evolutie na meta-analyse

SMD

Antibiotica bij kinderen met een acute, nieternstige infectie Kunnen eenvoudige interventies het voorschrijfgedrag beïnvloeden? Auteurs ❯❯ Marieke Lemiengre is verbonden aan de

Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg, UGent; ❯❯ Jan Verbakel is verbonden aan het Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, KU Leuven; ❯❯ Roos Colman is verbonden aan de Cel Biostatistiek, Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg, UGent; ❯❯ Tine De Burghgraeve, Frank Buntinx en Bert Aertgeerts zijn verbonden aan het Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, KU Leuven; ❯❯ Frans De Baets is afdelingshoofd kinderlongziekten, UZ Gent; ❯❯ An De Sutter is verbonden aan de Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg, UGent.

Inleiding Diagnostische onzekerheid kan leiden tot het overmatig voorschrijven van antibiotica bij kinderen: enerzijds is het moeilijk om virale van bacteriële infecties te onderscheiden, anderzijds voelt het ontzeggen van antibiotica aan een kind met een mogelijke bacteriële infectie verkeerd.1,2 Het toepassen van klinische voorspelregels kan artsen helpen om ernstige infecties bij kinderen uit te sluiten (kader).3-5 Ook nieuwe diagnostische instrumenten, zoals een CRP-sneltest, kunnen de onzekerheid verminderen. Studies suggereren dat CRP-waarden lager dan 20 mg/L een ernstige infectie bij kinderen met koorts in een ziekenhuis-

Voorbeeld van een klinische voorspelregel voor ernstige infecties in de eerste lijn3 ❯❯ Het buikgevoel (niet-pluis) van de onderzoekende

arts of ❯❯ Aanwezigheid van dyspneu of ❯❯ Lichaamstemperatuur ≥40°C of ❯❯ Diarree bij kinderen tussen 1 en 2,5 jaar oud

266

huisartsnu november - december 2018 #6

omgeving kunnen uitsluiten; in de eerstelijnszorg, waarin ernstige infecties zeldzaam zijn, zijn er vooralsnog geen betrouwbare afkappunten.6 Als een CRP-sneltest de onzekerheid vermindert, zou dit ook kunnen leiden tot het minder vaak voorschrijven van antibiotica, zoals is aangetoond bij volwassenen met luchtweginfecties.7 Overmatig voorschrijven van antibiotica kan ook worden toegeschreven aan het feit dat de arts niet adequaat omgaat met de bezorgdheden van de ouders. Wanneer de arts bezorgde ouders te snel geruststelt, kan het zijn dat zij zich verkeerd begrepen voelen, waardoor ze hun bezorgdheden nogmaals laten blijken om de aandacht van de arts te trekken. Artsen van hun kant kunnen dit onterecht opvatten als aandringen op een antibioticum.8 Deze studie onderzocht het effect van twee interventies op het voorschrijven van antibiotica voor acute, niet-ernstige infecties bij kinderen: enerzijds het uitvoeren van een CRP-sneltest om de diagnostische onzekerheid van de arts te verminderen en anderzijds het verbeteren van het wederzijdse begrip tussen de arts en ouders door actief de bezorgdheden van ouders te bevragen en hen vangnetadvies aan te bieden.

Methode Interventiegroepen Het betreft een clustergerandomiseerde gecontroleerde studie bij kinderen die zich met een acute, niet-ernstige infectie presenteren bij de huisarts. Er waren vier interventiegroepen: een groep met CRP-sneltest; een groep met korte interventie om de ouderlijke bezorgdheid te bevragen + vangnetadvies; een groep met CRP-sneltest + korte interventie om de ouderlijke bezorgdheid te bevragen + vangnetadvies, en tot slot een groep met routinezorg. Kinderen van één maand tot zestien jaar met een acute infectie sinds maximaal vijf dagen op het moment van het eerste contact werden achtereenvolgens in de studie opgenomen. Episodes waarin de huisarts het kind verwees naar de pediater en episodes met een hoger risico op ernstige infectie werden post-hoc uitgesloten, omdat voorschrijven van antibiotica in deze groep niet in eerste instantie beperkt moet worden.

artikel Interventies Voor de CRP-sneltest werd een vingerpriktest uitgevoerd met de Afinion AS100 Analyzer. Het resultaat was binnen vier minuten beschikbaar. Er werd geen voorschrijfadvies gegeven voor de interpretatie van CRP-resultaten omdat in de eerste lijn geen betrouwbare afkappunten bestaan. De korte interventie bestond uit het stellen van de volgende drie vragen aan de ouders aan het begin van de raadpleging: “Maakt u zich ongerust [over de ziekte van uw kind]? Waarover maakt u zich het meest ongerust? Waarom maakt u zich hierover zo ongerust?” Naast deze vragen kregen de ouders ook een informatiefolder mee over koorts (bijvoorbeeld wat te doen in geval van koorts, hoe antipyretica gebruiken) en alarmtekenen. Om contaminatie tussen de interventiegroepen te voorkomen, werden alleen huisartsen in de interventiegroepen ‘korte interventie + vangnetadvies’ (groepen 2 en 3) geïnformeerd over de specifieke inhoud van de korte interventie.

Registratie en uitkomsten De huisartsen registreerden klinische gegevens uit anamnese en klinisch onderzoek, de werkdiagnose en hun behandelplan (of verwijzing) op een formulier. Ouders vulden een dagboek in tot hun kind volgens hen genezen was. De hoofduitkomstmaat was het voorschrijfcijfer van antibio tica voor onmiddellijk gebruik. Een tweede uitkomstmaat was het totale antibioticavoorschrijfcijfer, inclusief de uitgestelde voorschriften, bedoeld om op een later tijdstip te gebruiken in specifieke omstandigheden, bijvoorbeeld bij aanhoudende of verergerende klachten zoals koorts, hoest en pijn.

Resultaten Algemene kenmerken Aanvankelijk rekruteerden 169 huisartsen 3288 acute infectie-episodes tussen 15 februari 2013 en 28 februari 2014. Omwille van de aanwezigheid van klinische tekenen die op een hoger risico op een ernstige infectie wezen, werden 761 episodes (23%) uit de analyse geweerd. Er waren geen verschillen tussen de huisartsen uit de verschillende interventiearmen op vlak van persoonlijke kenmerken, defensieve attitude en antibioticavoorschrijfprofiel (cijfer van de meest recente feedbackcampagne van het Riziv). Elke huisarts includeerde ongeveer elf ziekte-episodes (mediaan, grote spreiding). Eenenvijftig procent van de infectie-episodes had betrekking op jongens. Hun gemiddelde leeftijd was 5 jaar (SD: 4,0); 30,6% was baby, 37,5% peuter en 31,9% kind/tiener. Koorts was afwezig bij 25,5% van de kinderen, 43,5% had een verhoging en 29,4% hoge koorts (≥39°C). De top drie van werkdiagnosen waren: infectie van de bovenste luchtwegen (34,4%), acute otitis media (15,5%) en andere virale aandoeningen (11,8%).

Voorschrijven van antibiotica Voor 593 infectie-episodes (26,6%) schreven huisartsen antibiotica voor en in ongeveer de helft hiervan (334 epi-

Wat is bekend? ❯❯ Diagnostische onzekerheid kan leiden

tot het overmatig voorschrijven van antibiotica bij kinderen. ❯❯ Nieuwe diagnostische instrumenten, zoals een CRP-sneltest, kunnen deze onzekerheid verminderen. ❯❯ Artsen gaan niet altijd adequaat om met de bezorgdheden van ouders.

Wat is nieuw? ❯❯ Een CRP-sneltest bij kinderen leidde

niet tot een daling van het voorschrijven van antibiotica. ❯❯ Het bevragen van de ouderlijke bezorgdheid samen met het voorzien van vangnetadvies zorgden verrassend genoeg voor meer antibioticumvoorschriften.

sodes) was dit voorschrift voor onmiddellijk gebruik. Alle ziekte-episodes werden getoetst aan de BAPCOC-richtlijnen: is er op basis van de geregistreerde gegevens een indicatie om onmiddellijk antibiotica voor te schrijven of niet? In 13,1% (291 episodes) werd een indicatie gevonden, maar slechts in de helft van deze gevallen schreven artsen onmiddellijk antibiotica voor. Omgekeerd: in 73,6% (1638 episodes) van alle infectie- episodes werd geen indicatie gevonden om onmiddellijk antibiotica voor te schrijven, terwijl in 125 episodes (7,6%) een voorschrift voor onmiddellijk gebruik en in 140 episodes (8,6%) een voorschrift voor uitgesteld gebruik werd overhandigd. Voor 298 infectie-episodes (13,4%) konden we niet bepalen of er een geschikte indicatie was om antibiotica voor te schrijven, omdat informatie over ziektetekenen of de werkdiagnose ontbraken (tabel).

Verschillen tussen interventiegroepen De ruwe mixed-effect logistische regressieanalyse toonde geen significant effect van de interventies op het voorschrijven van antibiotica. Na correctie voor covariabelen verhoogde de interventie ‘korte interventie + vangnetadvies’ het onmiddellijk voorschrijven van antibiotica (aangepaste odds ratio [AOR]=2,04 met 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI] =1,19 tot 3,50) in vergelijking met routinezorg. Deze stijging verdween wanneer beide interventies werden gecombineerd. Een gelijkaardig effect werd gezien op het totaal voorschrijven van antibiotica (voor onmiddellijk én uitgesteld gebruik, AOR=1,95 met 95%-BI=1,11 tot 3,42). Het systematisch uitvoeren van een CRP-sneltest als enige interventie had ook na correctie voor covariabelen geen #6 november - december 2018

huisartsnu

267

Tabel: Vergelijking tussen indicatie en antibioticumvoorschrift bij 2227 episodes van niet-ernstige acute infecties bij kinderen in de eerste lijn. Indicatie voor antibiotica Aanwezig

Niet aanwezig

Onduidelijk

Totaal (%)

Voorschriften voor onmiddellijk gebruik

143

125

334 (14,9)

Uitgesteld voorschrift

140

259 (11,6)

Geen voorschrift

1373

177

1634 (73,4)

Totaal (%)

291 (13,1)

1638 (73,6)

298 (13,4)

2227 (100)

Antibioticavoorschrift

invloed op het voorschrijven van antibiotica in vergelijking met routinezorg. Alle kinderen genazen. Er werd geen enkel kind langer dan 24 uur in het ziekenhuis opgenomen voor een ernstige infectie (zoals sepsis, meningitis, pneumonie, appendicitis, pyelonefritis, erysipelas). Uit de gegevens van de dagboeken bleken de kinderen gemiddeld vier dagen (SD 3,8 dagen) na het consult hersteld. Er waren geen verschillen in tijd tot genezing tussen de interventiegroepen, noch tussen kinderen die wel en geen (al dan niet terecht) antibiotica kregen.

Bespreking Algemene bevindingen Voor niet-ernstige infecties bij kinderen bij wie het voorschrijven van antibiotica veilig kan worden verminderd, leidde het systematisch uitvoeren van een CRP-sneltest zonder voorschrijfadvies niet tot een daling van het voorschrijven van antibiotica. Het bevragen van ouderlijke bezorgdheden en het voorzien van vangnetadvies (folder) om de communicatie tussen

artsen en ouders te verbeteren zonder CRP-sneltest verhoogde het voorschrijven van antibiotica.

Minder antibiotica dan verwacht In dit onderzoek werd over alle groepen heen minder antibiotica voorgeschreven dan verwacht. We kunnen het lage voorschrijfpercentage in dit onderzoek niet verklaren door de selectie van de deelnemende huisartsen, aangezien hun gemiddelde jaarlijkse antibioticavoorschrijfpercentage (antibioticavoorschrijfprofiel, Riziv) vergelijkbaar was met het nationale gemiddelde. Vermoedelijk speelde het zogenoemde ‘Hawthorne’-effect: wanneer je over hun schouder meekijkt, denken artsen twee keer na voor ze antibiotica voorschrijven. Toch was 37,4% van de onmiddellijke voorschriften niet conform met de huidige BAPCOC-richtlijnen, wat toont dat er ondanks het lage voorschrijfcijfer nog ruimte was voor verbetering.

Nut van de CRP-sneltest Een recente Cochrane-review identificeerde zes gerandomiseerde studies die het gebruik van CRP-sneltesten voor acute luchtweginfecties onderzochten in de eerste lijn.7

Figuur: Geschat marginaal gemiddelde van het onmiddellijk antibioticumvoorschrijfcijfer per interventiegroep.

Antibiotica voor onmiddellijk gebruik (%)

CRP-sneltest

Korte interventie met vangnetadvies

CRP-sneltest + Korte interventie met vangnetadvies

Interventiegroep

268

huisartsnu november - december 2018 #6

Routinezorg

artikel Het gepoolde resultaat van alle studies toonde een vermindering in het voorschrijven van antibiotica. Het meest uitgesproken effect trad op in studies met een restrictief CRP-algoritme. In onze studie werd aan artsen geen informatie verstrekt over de betekenis van het CRP-resultaat, noch een richtlijn geboden over bij welke CRP-waarde al dan niet antibiotica voor te schrijven, gezien hierover bij kinderen die zich presenteren in de eerste lijn onvoldoende gegevens zijn. Het systematisch gebruiken van CRP-sneltesten zonder voorschrijfadvies bleek geen doeltreffende strategie om het overmatig voorschrijven van antibiotica bij kinderen aan te pakken en mag men dus niet aanbevelen voor dit doel. Het uitvoeren van een CRP-sneltest is enkel nuttig bij kinderen met een hoger risico op ernstige ziekte, waarbij een CRPwaarde lager dan 5 mg/L de kans op een ernstige infectie terug vermindert.9 Vooraleer CRP-sneltesten het antibioticavoorschrijfgedrag kunnen beïnvloeden, zullen we moeten zoeken naar afkapwaarden die kinderen met zelflimiterende infecties kunnen onderscheiden van diegenen die baat hebben bij een antibioticabehandeling.

❯❯ Dit artikel is een ingekorte vertaling van: Lemiengre M, Verbakel J, Colman R, De Burghgraeve T, Buntinx F, Aertgeerts B, De Baets F, De Sutter A. Reducing inappropriate antibiotic prescribing for children in primary care: a cluster randomised controlled trial of two interventions. Br J Gen Pract 2018;68:e204-e210.

Literatuur 1 Cabral C, Lucas PJ, Ingram J, et al. ‘It’s safer to...’ parent

Besluit Het bevragen van de ouderlijke bezorgdheid samen met het voorzien van vangnetadvies zorgden verrassend genoeg voor meer antibioticumvoorschriften. Wanneer naast deze interventie ook een CRP-sneltest werd uitgevoerd, verdween deze stijging. Hoe dit komt, is onduidelijk. Nestelde de bezorgdheid van ouders zich zodanig in het hoofd van de huisarts dat deze, in plaats van de ouder verbaal gerust te stellen, eerder de noodzaak ervoer om antibiotica voor te schrijven? Kon een CRP-sneltest in dat geval de rede terugbrengen? Een kwalitatieve analyse van de antwoorden op vragen naar ouderlijke bezorgdheden en diepte-interviews met deelnemende huisartsen zouden kunnen bijdragen tot een beter begrip van de redenen waarom huisartsen vaker antibiotica voorschrijven bij het bevragen van de bezorgdheden van ouders.

9 ❯❯ Lemiengre M, Verbakel J, Colman R, De Burg-

hgraeve T, Buntinx F, Aertgeerts B, De Baets F, De Sutter A. Antibiotica bij kinderen met een acute, niet-ernstige infectie. Kunnen eenvoudige interventies het voorschrijfgedrag beïnvloeden? Huisarts Nu 2018;47:266-9.

consulting and clinician antibiotic prescribing decisions for children with respiratory tract infections: an analysis across four qualitative studies. Soc Sci Med 2015;136/137:156-64. Murray S, Del Mar C, O’Rourke P. Predictors of an antibiotic prescription by GPs for respiratory tract infections: a pilot. Fam Pract 2000;17:386-8. Van den Bruel A, Aertgeerts B, Bruyninckx R, et al. Signs and symptoms for diagnosis of serious infections in children: a prospective study in primary care. Br J Gen Pract 2007;57:538-46. Kerkhof E, Lakhanpaul M, Ray S, et al. The predictive value of the NICE ‘red traffic lights’ in acutely ill children. PloS One 2014;9:e90847. Verbakel JY, Van den Bruel A, Thompson M, et al. How well do clinical prediction rules perform in identifying serious infections in acutely ill children across an international network of ambulatory care datasets? BMC Med 2013;11:10. Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011;342:d3082. Aabenhus R, Jensen JU, Jorgensen KJ, et al. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD010130. Cabral C, Horwood J, Hay AD, Lucas PJ. How communication affects prescription decisions in consultations for acute illness in children: a systematic review and meta-ethnography. BMC Fam Pract 2014;15:63. Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, et al. Should all acutely ill children in primary care be tested with point-of-care CRP: a cluster randomised trial. BMC Med 2016;14:131.

#6 november - december 2018

huisartsnu

269

Hoe het voorschrijven van antibiotica bij acuut zieke kinderen verminderen? Bij de start van de Europese antibioticaweek op 12 november verdedigde dr. Marieke Lemiengre haar doctoraatsonderzoek aan de UGent over het effect van twee interventies op het voorschrijven van antibiotica bij acuut zieke kinderen. Het ontwikkelen van interventies met andere disciplines kan tot betere resultaten leiden. In België consulteert elk kind zijn of haar huisarts ten minste één keer per jaar met een acute ziekte. Per 1000 kinderen werden in 2014 meer dan 800 antibioticabehandelingen terugbetaald (www. ima.aim.be). Het doctoraatsonderzoek van Marieke Lemiengre bestudeert het effect van twee interventies op het voorschrijven van antibiotica bij acuut zieke kinderen: 1) het verminderen van de diagnostische onzekerheid door middel van een CRP-sneltest, en 2) het verbeteren van de communicatie tussen huisarts en ouder (actief bevragen van bezorgdheden en een informatieve folder). Dit onderzoek – de ERNIE studie – heeft een clustergerandomiseerde gecontroleerde opzet waarbij 2227 acuut zieke kinderen met een laag risico op complicaties worden opgevolgd. Interventies bij volwassenen hebben niet hetzelfde effect bij kinderen Hoewel bij volwassen patiënten met acute luchtweginfecties communicatietraining en het gebruik van een CRP-sneltest het antibioticagebruik kunnen doen dalen, bleek dit bij acuut zieke kinderen niet het geval te zijn. Het feit dat de deelnemende huisartsen minder antibiotica voorschreven dan verwacht, maakte het wellicht moeilijk om nog beter te doen. Daarnaast werden aan de huisartsen geen richtlijnen gegeven over hoe ze de resultaten van de CRP-sneltest moesten interpreteren, zoals een afkappunt waaronder antibiotica voorschrijven niet baat. Het gebruik van een CRP-sneltest zonder dergelijke instructies blijkt geen effectieve strategie om het voorschrijven van antibiotica te verminderen. De communicatie-interventie had zelfs een paradoxaal effect. De deelnemende huisartsen hadden misschien niet meteen een andere oplossing voorhanden dan een antibioticum voorschrijven om met de bezorgdheden van de ouders om te gaan, eens ze die bevraagd hadden. Huisartsen voeren hoe dan ook een extra voorzichtig beleid bij kinderen. Het zou kunnen dat door expliciet de bezorgd heden van ouders te bevragen, hun eigen bezorgd heden over een goede afloop uitvergroot worden.

270

huisartsnu november - december 2018 #6

De deelnemende huisartsen schreven behoorlijk wat antibiotica uitgesteld voor. Bij een verhoogde CRP-waarde schreven ze even vaak onmiddellijk antibiotica voor dan wanneer geen CRP-sneltest was uitgevoerd. Bij normale CRP-waarde deden ze dat minder vaak, zelfs in situaties waarbij de huidige richtlijnen onmiddellijk antibiotica adviseerden. Klinisch onderzoek blijft hoeksteen Bijna 1400 ouders werden bevraagd over hun ongerustheid. Wat bleek? Noch het uitvoeren van de CRP-sneltest, noch de communicatieve interventie, noch het voorschrijven van antibiotica, bleken ouders extra gerust te stellen. Een gedegen klinisch onderzoek blijft de hoeksteen in het geruststellen van angstige ouders. Samenwerking met andere disciplines Dit proefschrift maakt duidelijk dat het zinvol is om bij het ontwikkelen en evalueren van interventies samen te werken met sociale wetenschappers en elementen van de leertheorie te betrekken. Het koppelen van een procesanalyse aan de evaluatie van het interventie onderzoek laat toe om de resultaten in zijn context te interpreteren en bepaalde mechanismen te verklaren. Uit dit waardevolle proefschrift blijkt eens te meer dat er nog stappen te zetten zijn om te komen tot goed gebruik van antibiotica. Hiervoor is het noodzakelijk om beter te begrijpen waarom er in België zoveel (breedspectrum) antibiotica worden voorschreven. Samuel Coenen en Sibyl Anthierens, Vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg, UAntwerpen Een uitgebreide bespreking van dit proefschrift kunt u lezen op: www.domusmedica.be/huisartsnu ❯❯ Bespreking van ‘Tackling inappropriate antibiotic

prescribing to acutely ill children in primary care’. Doctoraal proefschrift van Marieke Lemiengre, verdedigd op 12 november 2018 aan de Universiteit van Gent. Promotoren: An De Sutter en Frank Buntinx.

Hoe de prognose bij acute hoest beter voorspellen? Onderzoek in zes Europese landen van het GRACE-project Auteurs ❯❯ Robin Bruyndonckx en Niel Hens zijn ver-

bonden aan de UHasselt en UAntwerpen; ❯❯ Theo JM Verheij is verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht; ❯❯ Marc Aerts is verbonden aan de UHasselt; ❯❯ Herman Goossens en Margareta Ieven zijn verbonden aan het Labo Medische Microbiologie (VAXINFECTIO), UAntwerpen; ❯❯ Christopher C Butler is verbonden aan de Universiteit Oxford (UK); ❯❯ Paul Little is verbonden aan de Universiteit Southampton (UK); ❯❯ Samuel Coenen is verbonden aan de Vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg (ELIZA) en aan VAXINFECTIO, UAntwerpen; ❯❯ Alle auteurs maken deel uit van de GRACE project groep.

Inleiding Acute hoest is een van de meest frequente redenen van contact in de eerste lijn. Het is aangetoond dat patiënten hiervoor met een antibioticum behandelen weinig tot geen effect heeft (ook niet bij patiënten met comorbiditeiten) en dat het meestal gaat om een zelflimiterende lage luchtweginfectie. Nochtans krijgt meer dan 50% van deze patiënten een antibioticum voorgeschreven.1 Men wijt dit ongepast hoge voorschrijfpercentage aan de moeilijkheid om patiënten te identificeren die mogelijk baat hebben bij een antibioticabehandeling. Daarom is het zinvol om patiënten met een hoog risico op negatieve uitkomsten vroegtijdig te identificeren en anders aan te pakken, want bij hen weegt het risico op complicaties mogelijk wel op tegen het risico van een onnodige behandeling. Bij de andere patiënten kan de arts dan een ‘afwachtende houding’ aannemen. Zo bepaalt de prognose eerder dan de diagnose de behandeling.2 De bestaande predictieregels zijn ontwikkeld om de mortaliteit te voorspellen bij patiënten opgenomen op de spoedgevallendienst omwille van een community-acquired pneumonie (CAP). Ze kunnen ook gebruikt worden om de mortaliteit van CAP te voorspellen bij ambulante patiënten.3 Omdat overlijden aan CAP zeer ongebruikelijk is bij ambulante patiënten, moeten echter andere uitkomsten worden overwogen.4

Deze studie ontwikkelde een prognostische predictieregel (RISSC85) om een negatieve uitkomst te kunnen voorspellen bij een patiënt met acute hoest, namelijk herconsultatie voor nieuwe symptomen of verergering van bestaande symptomen of ziekenhuisopname. Daarmee zou de huisarts patiënten met een laag risico kunnen geruststellen en patiënten met een hoog risico passend advies kunnen geven.

Methode In het Europese onderzoeksproject GRACE (Genomics to combat Resistance against Antibiotics in Community-acquired LRTI in Europe; www.grace-lrti.org) werden gegevens verzameld over negatieve uitkomsten (herconsultatie voor nieuwe symptomen of verergering van bestaande symptomen of ziekenhuisopname) van volwassenen die zich met acute hoest in de eerste lijn presenteerden. Belangrijke symptomen en tekens voor de predictieregel werden gevonden door het combineren van ‘random forest’ en logistische regressie modellering. Het discriminerend vermogen van de bekomen klinische predictieregel voor negatieve uitkomsten bij patiënten met acute hoest werd vergeleken met dat van bestaande predictieregels. Ook een verbetering van de klinische predictieregel door het toevoegen van extra testresultaten [C-reactief proteïne (CRP), ureum, thoraxradiografie of microbiële etiologie] werd nagegaan. Hiervoor werd telkens de ‘area under the receiver operating characteristic’ (ROC)-curve (AUC) gebruikt. Dit kan worden begrepen als de waarschijnlijkheid dat voor elk (willekeurig) gekozen duo (één patiënt met en één patiënt zonder negatieve uitkomst) diegene met een negatieve uitkomst correct wordt geïdentificeerd. Ze varieert van 0,5 (wat overeenkomt met geen discriminerend vermogen; niet beter dan het opgooien van een munt) tot 1 (wat overeenkomt met een perfect discriminerend vermogen).

Resultaten De analyses hebben betrekking op 2604 patiënten uit zes landen met meer dan 15 patiënten met een negatieve uitkomst (België, Duitsland, Nederland, Polen, Spanje en het Verenigd Koninkrijk) van wie 521 (20%) met een negatieve uitkomst (tabel 1). De bekomen klinische predictieregel bevat: het basisRisico op een negatieve uitkomst [<15% (Spanje), 15-25% en #6 november - december 2018

huisartsnu

271

>25% (Duitsland)], Impact op dagelijkse activiteiten, aantal jaren geStopt met roken, ernst van Sputum, aanwezigheid van Crepitaties en diastolische bloeddruk (> of <85 mmHg) (RISSC85). Hoewel het discriminerend vermogen van RISSC85 matig was (AUC 0,63 met 95%-BI: 0,61-0,67), deed deze predictieregel het beter dan alle bestaande predictieregels die vandaag worden gebruikt om negatieve uitkomsten te voorspellen bij volwassen patiënten die zich in de eerste lijn presenteren met acute hoest (hoogste AUC 0,53 met 95%-BI: 0,51-0,56). RISSC85 kon niet verbeterd worden door toevoegen van een extra testresultaat (hoogste AUC 0,64 met 95%-BI: 0,620,68) (tabel 2).

Wat is bekend? ❯❯ Antibiotica hebben bij acute hoest wei-

nig tot geen effect. ❯❯ Toch wordt nog bij meer dan 50% van

deze patiënten een antibioticum voorgeschreven. ❯❯ De bestaande predictieregels om de prognose van acute hoest te voorspellen scoren ondermaats.

Bespreking

Wat is nieuw?

De nieuwe klinische predictieregel RISSC85 is momenteel de beste beschikbare regel om negatieve uitkomsten te voorspellen bij volwassen patiënten die met acute hoest presenteren in de eerste lijn. Er waren slechts weinig ziekenhuisopnames. De gebruikte uitkomst betreft dus geen ernstige complicaties. Het gaat meestal om individuen die herconsulteren met vervelende, nieuwe of verergerende symptomen. Deze studie vond verder dat het gebruik van diagnostische markers (CRP, ureum), thoraxradiografie of etio-

❯❯ Er werd een nieuwe predictieregel ont-

Tabel 1: Totaal aantal patiënten, patiënten met een negatieve uitkomst en basisrisico voor landen opgenomen in de analyse. Land

Ingesloten patiënten

Patiënten met negatieve uitkomst (%)

Basisrisico

Spanje

594

86 (14,5)

<15%

België

388

76 (19,6)

15-25%

Polen

590

120 (20,3)

15-25%

Verenigd Koninkrijk

518

113 (21,8)

15-25%

Nederland

325

74 (23,1)

15-25%

Duitsland

189

52 (27,5)

>25%

Tabel 2: Area under the receiver operator curve (AUC) en 95%-BI voor de klinische predictieregel (RISSC85) en de combinatie ervan met extra testresultaten. AUC (95%-BI)

wikkeld met het basisRisico op een negatieve uitkomst, Impact op dagelijkse activiteiten, aantal jaren geStopt met roken, ernst van Sputum, aanwezigheid van Crepitaties en diastolische bloeddruk (> of <85 mmHg) (RISSC85). ❯❯ Deze klinische predictieregel voorspelt de prognose bij acute hoest beter dan de bestaande en kon niet verbeterd worden met toevoegen van extra testresultaten. Patiënten beter kunnen geruststellen zou kunnen helpen het overmatig voorschrijven van antibiotica te beperken.

logie het discriminerend vermogen van het model niet significant verbeterde. Of de patiënt al dan niet antibiotica (amoxicilline) kreeg, werd niet weerhouden bij het modelleren, wat aangeeft dat amoxicilline niet beschermt tegen een negatieve uitkomst bij volwassen patiënten met hoest.

Toepassingen van de predictieregel In andere dan de onderzochte landen kan de predictieregel ook gebruikt worden mits inschatting van het basisrisico op een negatieve uitkomst (<15, 15-25%, >25%) aan de hand van de literatuur of persoonlijke ervaring. Valt dit risico moeilijk te berekenen, dan gaan we ervan uit dat het land een gemiddeld basisrisico heeft voor een negatieve uitkomst (15-25%).

RISSC85

0,63 (0,61 tot 0,67)

RISSC85 + CRP

0,63 (0,61 tot 0,67)

RISSC85 + ureum

0,63 (0,61 tot 0,67)

Beperkingen van de predictieregel

RISSC85 + thoraxradiografie

0,63 (0,61 tot 0,67)

RISSC85 + bacteriële etiologie

0,64 (0,62 tot 0,67)

Hoewel de auteurs in dit predictiemodel tal van variabelen konden includeren, beschikten ze niet over informatie waarvan is aangetoond dat ze het risico op ziekenhuisopname of overlijden door pneumonie verhogen, zoals hoge bloedglucosewaarden en het gebruik van protonpompremmers.5

RISSC85 + virale etiologie

0,64 (0,62 tot 0,67)

RISSC85 + microbiële etiologie

0,64 (0,62 tot 0,68)

Vereenvoudigde RISCC85

0,59 (0,57 tot 0,62)

272

huisartsnu november - december 2018 #6

artikel Tabel 3: Nakans op negatieve uitkomstena bij 2001 patiënten met acute hoest in functie van hun score op de vereenvoudigde klinische predictieregel (RISSC85)b. Scoreb

Patiënten met negatieve uitkomsta, n (n=398)

Patiënten zonder negatieve uitkomsta, n (n=1603)

Nakans bij deze score of hoger (=PPV), %

Nakans bij lagere score [NPV], %

20 [80]

19 [81]

139

367

16 [84]

181

783

10 [90]

330

7 [93]

Herconsultatie met nieuwe of verergering van bestaande symptomen of ziekenhuisopname. Score berekend als +1 indien basisRisico >15%, +1 indien Impact op dagelijkse activiteiten, +1 indien >45 jaar geStopt met roken, +1 indien Sputum ernstig, +1 indien Crepitaties en +1 indien diastolische bloeddruk <85 mmHg. PPV: positief voorspellende waarde; NPV: negatief voorspellende waarde.

Besluit Huisartsen kunnen de vereenvoudigde RISSC85 gebruiken om een onderscheid te maken tussen patiënten die in aanmerking komen voor een ‘afwachtende benadering’ met geruststelling en patiënten die een groter risico lopen op een negatieve uitkomst (tabel 3). Deze patiënten kunnen dan expliciet advies krijgen over de belangrijkste symptomen en tekenen die nopen tot herconsultatie en indien nodig tot een uitgesteld antibioticumvoorschrift. Markers zoals CRP en ureum, etiologie en thoraxradiografie hebben geen toegevoegde prognostische waarde en kunnen daarom best achterwege gelaten worden als het alleen de bedoeling is om de uitkomst te voorspellen.

with acute cough in primary care: a prognostic study spanning six European countries. Br J Gen Pract 2018;68:e342-e350.

Literatuur 1 Moore M, Stuart B, Coenen S, et al. Amoxicillin for acute

❯❯ Bruyndonckx R, Hens N, Verheij TJ, Aerts M, Ieven M, Butler CC, Little P, Goossens H, Coenen S; GRACE project group. Hoe de prognose bij acute hoest beter voorspellen? Onderzoek in zes Europese landen van het GRACE-project. Huisarts Nu 2018;47:271-3.

❯❯ Dit artikel is een ingekorte en bewerkte ver-

taling van: Bruyndonckx R, Hens N, Verheij TJ, Aerts M, Ieven M, Butler CC, Little P, Goossens H, Coenen S; GRACE project group. Development of a prediction tool for patients presenting

lower respiratory tract infection in primary care: subgroup analysis of potential high-risk groups. Br J Gen Pract. 2014;64:e75-e80. Dinant G-J, Buntinx FF, Butler CCC. The necessary shift from diagnostic to prognostic research. BMC Fam Pract 2007;8: 53. http://bmcfampract.biomedcentral.com/ articles/10.1186/1471-2296-8-53 (laatst geraadpleegd op 7 november 2018). Loke YK, Kwok CS, Niruban A, Myint PK. Value of severity scales in predicting mortality from community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax 2010;65:884-90. van Vugt SF, Butler CC, Hood K, et al. Predicting benign course and prolonged illness in lower respiratory tract infections: a 13 European country study. Fam Pract 2012;29:131-8. Lambert AA, Lam JO, Paik JJ, et al. Risk of community-acquired pneumonia with outpatient proton-pump inhibitor therapy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0128004. http://dx.plos.org/10.1371/journal. pone.0128004 (laatst geraadpleegd op 7 november 2018).

#6 november - december 2018

huisartsnu

273

Antibioticagebruik in de huisartsenwachtpost Wat zijn de ervaringen van huisartsen? Auteurs

Resultaten

❯❯ Annelies Colliers, Samuel Coenen, Roy

Twintig huisartsen en de wachtpostmanager werden uitgenodigd om deel te nemen. Er was een goed evenwicht qua geslacht, jaren praktijkervaring en soort praktijk.

Remmen, Hilde Philips en Sibyl Anthierens zijn verbonden aan de Vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg (ELIZA), UAntwerpen.

Verschil tussen eigen praktijk en wachtpost

Inleiding Antibioticaresistentie is een toenemend probleem als gevolg van het onnodig en suboptimaal voorschrijven van antibiotica. Het grootste aandeel antibiotica wordt voorgeschreven in de eerste lijn. Ondanks alle inspanningen van de laatste twee decennia blijft België één van de koplopers in Europa wat het gebruik van antibiotica betreft.1 Antibiotica zijn één van de meest voorgeschreven geneesmiddelen in de Vlaamse wachtposten.2-4 Om de kwaliteit van het antibioticavoorschrijfgedrag van huisartsen in de wachtposten te verbeteren is het nodig om een beter inzicht te hebben in de huidige attitudes en in de interventies die voortbouwen op deze kennis. Het werken als huisarts in een wachtpost is niet hetzelfde als werken in de praktijk overdag. Daarom tracht deze studie te achterhalen wat de specifieke uitdagingen zijn van het voorschrijven van antibiotica aan patiënten met infecties in de wachtpost.

De huisartsen hebben het over de drempel om een antibioticum voor te schrijven in de wachtpost en vergelijken dit met hun gewoonten in de eigen praktijk. Volgens de meesten ligt die drempel in de huisartsenwachtpost lager, sommigen hanteren eerder een afwachtend beleid en anderen ervaren geen verschil tussen beide settings. Alle huisartsen stellen dat er geen verschil is in de keuze van antibiotica. “Ik ervaar daar een foute wetenschappelijke gemakkelijkheidsattitude in de zin van dat men sneller antibiotica zal voorschrijven op de wachtpost dan in de praktijk. In de praktijk schrijven we dat zelden voor, maar op de wachtpost schrijven we procentueel veel meer voor.” (vrouw, 50+) “Op de wachtpost is het mijn taak om te oordelen of het dringend is of het kan wachten... Ik ben terughoudender op de wachtpost...” (man, 55+)

Methode

Redenen om antibiotica (niet) voor te schrijven

Met dit kwalitatieve onderzoek wilden we meer inzicht krijgen in de ervaringen van de medewerkers van de huisartsenwachtpost Brabo in Antwerpen met betrekking tot het voorschrijven van antibiotica op de wachtpost, de problemen die ermee gepaard gaan en de mogelijke oplossingen.5 Het doel was om de redenen om antibiotica in deze setting voor te schrijven beter te begrijpen. Er werden semigestructureerde face-to-face interviews afgenomen. De interviews werden opgenomen en nadien ad verbatim uitgeschreven. Al deze transcripts werden systematisch geanalyseerd volgens de thematische analysemethode.6,7 De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen/Universiteit Antwerpen (referentienummer 17/08/089) en geregistreerd bij clinicaltrials.gov (NCT03082521).

De huisartsen geven tal van redenen op waarom hun antibioticumvoorschrijfgedrag op de wachtpost anders is dan in hun eigen praktijk. Sommigen verklaren waarom ze sneller geneigd zijn om op de wachtpost antibiotica voor te schrijven en anderen waarom ze het niet doen. Professionele identiteit is anders op de wachtpost Werken op de wachtpost wordt anders ervaren dan werken in de eigen praktijk. Eerst en vooral voelt het werken in de wachtpost aan als werken in een ‘vacuüm’. De deelnemende huisartsen voelen niet dezelfde band met de wachtpost als met hun eigen praktijk. Ze hebben de hele week al hard gewerkt en dan nog de wachtpost wordt gezien als een extra last. Ze voelen zich minder verantwoordelijk voor hun beslissingen in de wachtpost en zijn, door gebrek aan energie, ook minder terughoudend met antibiotica. “Als wachtarts ben je anders dan in je eigen praktijk. De guerillahouding van ‘ik ga hier geen antibiotica geven, wat de patiënt ook zegt, ik hou mij aan het wetenschap-

274

huisartsnu september - oktober 2018 #5

artikel pelijke beleid’ heb je veel minder op de wachtpost dan in je praktijk...” (vrouw, 50+) “In de praktijk, hoewel je daar misschien niet bewust altijd aan denkt, heb je het gevoel van dat is hier mijn praktijk en hier bepaal ik hoe de dingen gaan, terwijl je op de wachtpost in een soort anoniem vacuüm zit: je komt erin en je gaat er ook weer uit en je laat daar eigenlijk, om het zo te zeggen, geen sporen achter. Ik denk dat dat ook maakt dat je al eens denkt van ‘och ja, kijk, de volgende dan maar he’” (vrouw, 60+) Sommige huisartsen zien hun rol op de wachtpost als diegene die de dringende en ernstige gevallen identificeert en behandelt, die de triage doet en de patiënten nadien terugverwijst naar hun eigen huisarts. Ze vertellen dat het daardoor makkelijker is om op de wachtpost antibiotica te weigeren of om patiënten te zeggen dat ze moeten wachten en hun eigen huisarts raadplegen als de problemen aanhouden of verergeren. Druk om geen fouten te maken De aspecten ‘veiligheid’ en ‘onzekerheid’ komen uitvoerig aan bod, vaak gerelateerd aan patiënt- en wachtpostspecifieke kenmerken zoals het feit dat men de patiënt niet kent, de patiënt een andere moedertaal heeft, tijdsdruk, enzovoort. De deelnemende huisartsen zijn bang om ernstige bacteriële infecties te missen of om te maken te krijgen met complicaties. “Er zijn altijd factoren van de patiënt die druk met zich meebrengen. Aan de ene kant voel je je vrijer, omdat het je eigen patiënt niet is; als die niet content is met je beslissing, dan moet hij maar naar zijn eigen arts gaan. Maar het feit van in de wachtpost te zijn legt een zekere druk om geen fouten te maken en iets veiliger te zijn.” (man, 60+) Huisarts en patiënt behagen Er is ook de loyaliteit en verantwoordelijkheid van de huisarts in de wachtpost ten aanzien van de eigen huisarts van de patiënt, bijvoorbeeld wanneer patiënten vertellen dat ze voor dit probleem van hun eigen huisarts altijd antibiotica krijgen. Huisartsen praten over een gevoel van wederkerigheid bij het zien van patiënten. Dit ‘quid-pro-quo’-principe maakt het moeilijk om patiënten te laten betalen voor een consultatie wanneer ze ‘niets’ substantieels in ruil krijgen, zoals een antibioticavoorschrift. “Je kunt patiënten niet naar huis sturen en zeggen: ‘ga gewoon door met wat je de laatste drie weken hebt gedaan’, en dan 60 euro of zo vragen? Onbewust speelt dat een rol. Het idee van dat kost hier nu wel veel geld en dan moet het wel de moeite zijn.” (vrouw, 50+) Huisartsen denken ook dat ze patiënten moeten behagen. Ze willen de problemen van de patiënt oplossen. Dat maakt

Wat is bekend? ❯❯ Een kwart van de patiënten die een

Vlaamse wachtpost bezoekt, krijgt een antibioticum voorgeschreven. ❯❯ Voor kwaliteitsverbetering zijn wachtposten een geschikte setting.

Wat is nieuw? ❯❯ De confrontatie met ongekende patiën-

ten, werkbelasting, weinig diagnostische middelen, onmogelijkheid tot follow-up, ... verlagen de drempel om antibiotica voor te schrijven op de wachtpost. ❯❯ Bij het implementeren van interventies ter verbetering van de antibioticakwaliteit op de wachtpost is het noodzakelijk om rekening te houden met contextgebonden elementen.

het moeilijk om hen de boodschap te geven dat de infectie wel spontaan zal overgaan en dat de patiënt gewoon even moet afwachten. Sommige huisartsen spreken over de moeite die het hen kost om de boodschap over te brengen dat de infectie zelf limiterend is en om de patiënt ervan te overtuigen dat het ook zonder antibioticum zal voorbijgaan. Het meegeven van een antibioticavoorschrift is gemakkelijker en sneller gebeurd. Anderen vinden het dan weer hun taak om educatie te geven, zeker op de wachtpost. “Ik schrijf eigenlijk nog altijd niet zo vaak antibiotica voor, vind ik. Denk ik. Of misschien echt volgens de richtlijnen. Vroeger deed ik wel meer mijn best om het niet te doen als ik twijfelde. En dat doe ik nu al niet meer. Omdat je minder tijd verspilt, als je je patiënt niet tegenspreekt. Dat is een fout antwoord zeker?” (vrouw, 30+) Nood aan een gezamenlijke richtlijn Verschillende geïnterviewden suggereren om een richtlijn te maken over het voorschrijven van antibiotica specifiek op de wachtpost. Ze verkiezen om te kunnen terugvallen op een beslissing die zij niet hebben gemaakt, maar wel een stuurgroep die richtlijnen heeft opgesteld. Ze verwijzen in deze context onder andere naar de afspraak op de wachtpost om aan patiënten geen benzodiazepines voor te schrijven. De noodzaak voor dit soort medicatie kan immers alleen worden beoordeeld door de eigen huisarts. Daardoor is het makkelijker voor de huisarts van wacht om #6 november - december 2018

huisartsnu

275

dit soort voorschriften te weigeren. Het is immers niet ‘ik’ die dit heeft beslist, maar wel ‘wij’ als huisartsenwachtpost. Als elke huisarts zou stoppen met voorschrijven van antibiotica, dan zal de druk vanwege de patiënt automatisch afnemen. “Het is natuurlijk een utopie, maar als niemand ze nog zou voorschrijven, dan is het vrij evident om nee te zeggen. Dat is bijvoorbeeld erg positief bij slaapmedicatie: ik voel me zo comfortabel om te zeggen dat dit niet langer wordt voorgeschreven op de wachtpost.” (vrouw, 40+) De ‘ongekende’ patiënt De ‘ongekende’ patiënt is het meest besproken item. Op de wachtpost kent men de medische achtergrond van patiënten niet en is het moeilijk om te oordelen hoe de patiënt normaal zijn symptomen uitdrukt. “Wat het moeilijk maakt op de wachtpost, is het feit dat het allemaal nieuwe gezichten zijn, mensen die ik niet ken. In mijn eigen praktijk neem ik geen nieuwe patiënten meer aan, dus ik ken ze allemaal goed. Ik weet wie over wat klaagt en of ik die klacht ernstig moet nemen of niet.” (man, 60+) Vaak hebben patiënten die de wachtpost bezoeken, hun eigen huisarts al geraadpleegd in de week daarvoor, maar zijn de symptomen nog niet verdwenen. Dan is het moeilijk om dezelfde boodschap van ‘afwachten’ te herhalen en voelen huisartsen extra druk om antibiotica voor te schrijven. Patiënten die op de huisartsenwachtpost worden gezien, verschillen soms van diegenen die de huisartsen in hun eigen praktijk over de vloer krijgen. Daarom voelen ze zich niet altijd zeker op vlak van beleid. Zo komen doorgaans meer heel kleine zieke kinderen naar de wachtpost. Niet elke huisarts voelt zich even comfortabel bij deze leeftijdsgroep. Hetzelfde geldt voor ouderen thuis of in een rusthuis. Voor die kwetsbare groepen ligt de drempel om antibiotica voor te schrijven lager, omdat huisartsen beducht zijn voor mogelijke complicaties. De huisartsenwachtpost trekt veel patiënten aan met verschillende etnische achtergronden, die niet altijd een taal spreken die de huisarts begrijpt en die verschillende culturele opvattingen hebben over de behandeling van infecties. Deze patiënten educeren vraagt tijd en energie die ze tijdens de wacht niet altijd hebben. Patiënten die tijdens het weekend naar de huisartsenwachtpost gaan, zijn volgens sommige artsen een specifiek soort patiënten. Ze lijken minder geneigd om bijvoorbeeld zelfzorg toe te passen en meer gericht op de arts, op interventies en dus op zoek naar een makkelijke oplossing. “Misschien willen patiënten die de huisartsenwachtpost bezoeken, eerder een onmiddellijke oplossing voor hun probleem. Het is het soort mensen dat zoiets heeft van: en nu moet het opgelost worden. Bovendien heb je mensen die nooit een huisartsenwachtpost bezoeken, tenzij 276

huisartsnu november - december 2018 #6

er echt een calamiteit is. Ik denk dat we op de wachtpost meer zo’n populatie zien.” (vrouw, 40+) Huisartsen bespreken ook de beperkte algemene en persoonlijke medische kennis van patiënten, bijvoorbeeld over het natuurlijke beloop en het zelflimiterende karakter van infectieziekten en over het al dan niet hebben van een penicillineallergie. Dit in combinatie met het gebrek aan toegang tot het medisch dossier van de patiënt maakt huisartsen onzeker. Onvoldoende diagnostische tools Op de huisartsenwachtpost is de toegang tot diagnostische tools nog steeds beperkt. Beeldvormend onderzoek is er niet mogelijk. Het is bovendien logistiek moeilijk om bloedstalen te analyseren. Er zijn geen point-of-caretests beschikbaar, behalve de urinedipstick of de HCG-test. Dat betekent dat het organiseren van technische onderzoeken tijd en moeite kost (contact opnemen met een naburig ziekenhuis, contact opnemen met het labo, enzovoort). “Het is moeilijker dan op een gewone werkdag, omdat je veel minder diagnostische mogelijkheden hebt. In mijn eigen praktijk kan ik zeggen, ik prik bloed, ik zal je doorsturen voor een foto en doe ik dingen om te kijken of het viraal of bacterieel is. Tijdens een wachtdienst is dat moeilijker. Dus je twijfelt meer en je kunt niets doen. Of je stuurt de patiënt binnen, omdat het de enige manier is om klaarheid te krijgen. Maar ik denk niet dat de spoedgevallendiensten daar blij mee zijn. Dus in situaties waarin je geen risico’s wilt nemen, zoals bij hoogbejaarden of bij jonge kinderen, geef je toch de antibiotica.” (vrouw, 45+) Tijdsdruk De huisartsen ervaren vaak tijdsdruk, bijvoorbeeld door een volle wachtzaal of een collega die sneller werkt. Soms zijn het de patiënten die druk op hen uitoefenen, bijvoorbeeld omdat ze een vliegreis gepland hebben of moeten gaan werken. Het feit dat ze de patiënt zelf niet kunnen opvolgen, is soms ook een reden om op de wachtpost sneller voor te schrijven. “Ik weet dat je volgens de richtlijn behoorlijk lang mag wachten vooraleer antibiotica voor te schrijven voor sinusitis, maar ik zie patiënten op de wachtpost die echt pijn hebben, en dan denk ik: moet ik hen nog 5 dagen laten wachten? Dat is moeilijker dan in je eigen praktijk. Misschien is het ook een beetje de tijdsdruk. En ook het feit dat je met twee artsen werkt, en je ziet hoe snel de ander gaat. Zoiets van: oh nee, hij zit al aan zijn derde patiënt en ik ben nog steeds bezig met de eerste.” (vrouw, 60+)

Kennis van de richtlijnen De meeste huisartsen kennen de richtlijnen voor het beleid van infectieziekten en het voorschrijven van anti-

artikel biotica, maar ze gaan er niet allemaal op dezelfde manier mee om. Sommigen passen ze consequent toe en bekijken ze regelmatig tijdens hun werk met patiënten. Anderen zeggen te weten wat erin staat en hoeven ze niet meer te raadplegen. Sommigen hebben hun eigen antibioticavoorkeuren, ook al weten ze dat het niet de aanbevolen eerste keuze is. Het ondervinden van problemen van antibioticaresistentie bij hun eigen patiënten zorgt ervoor dat ze voorzichtiger en terughoudender zijn bij andere patiënten op vlak van het gebruik van breedspectrumantibiotica. De huisartsen hebben een vaag idee van hun voorschrijfprofiel ten opzichte van hun collega’s. Velen wijzen op de voorschrijfgewoonten van hun collega’s. In de meeste gevallen bestempelen ze het als ‘niet rationeel’, niet conform met de richtlijnen, te veel en te snel, op veilig spelen, de makkelijkste weg, enzovoort. De jongere huisartsen stellen dat het vooral een probleem is bij oudere huisartsen. Sommige van de oudere huisartsen opperen dan weer dat vooral jongere huisartsen onveiliger en meer voorschrijven. “Nee, ik schrijf antibiotica niet lichtzinnig voor, maar soms zie ik wel wat anders, en komt dat misschien meer voor bij jongere collega’s... Ik weet niet of het een trend is, dat ze te snel antibiotica voorschrijven op de wachtpost; ik vind het niet de plek om dat te doen.” (man, 55+)

❯❯ Colliers A, Coenen S, Remmen R, Philips H, Anthierens S. Antibioticagebruik in de huisartsenwachtpost: wat zijn de ervaringen van huisartsen? Huisarts Nu 2018;47:274-7. ❯❯ Dit is een ingekorte en bewerkte vertaling van: Colliers A, Coenen S, Remmen R, Philips H, Anthierens S. How do general practitioners and pharmacists experience antibiotic use in out-ofhours primary care? A exploratory qualitative interview study to inform a participatory action research project. BMJ Open 2018;8:e023154. ❯❯ Dank aan de huisartsen en wachtpostmanager voor de tijd en moeite die ze hebben genomen om deel te nemen aan dit onderzoek en aan het bestuur van wachtpost Brabo voor de positieve samenwerking.

Literatuur 1 European Centre for Disease Prevention and Control.

Bespreking Het zorgvuldig voorschrijven van antibiotica op de wachtpost verloopt moeilijker dan tijdens de raadplegingen in de praktijk overdag. De specifieke werkcontext van de wachtpost is verschillend van de eigen praktijk, waardoor rationeel voorschrijven onder druk komt te staan.8-10 Huisartsen percipiëren hun rol op de wachtpost anders, wat een invloed heeft op hun antibioticavoorschrijfgedrag. Consultaties met patiënten die ze niet kennen, kwetsbare groepen zoals ouderen en kinderen of anderstalige patiënten dwingen hen om op veilig te spelen, waardoor ze gemakkelijker voorschrijven. Daarnaast geven ze aan dat er in de huisartsenwachtpost onvoldoende diagnostische tools voorhanden zijn en er bovendien een gebrek aan informatie is over de patiënt of over zijn opvolging.

Besluit Huisarts-, patiënt- en settinggebonden moeilijkheden maken dat het gebruik van antibiotica op de huisartsenwachtpost een eigen specificiteit heeft. Een succesvolle implementatie van interventies gericht op gedragsverandering op de huisartsenwachtpost, dient rekening te houden met al deze verschillende factoren die met elkaar in interactie zijn.

6 7

Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union. 2017. https://ecdc.europa.eu/en/ publications-data/summary-latest-data-antibiotic-consumption-eu-2017 (laatst geraadpleegd op 19 januari 2018) Adriaenssens N, Bartholomeeusen S, Ryckebosch P, et al. Quality of antibiotic prescription during office hours and out-of-hours in Flemish primary care, using European quality indicators. Eur J Gen Pract 2014;20:114-20. Bartholomeeusen S, Philips H, Van Royen P, et al. iCAREdata: Improving Care And Research Electronic Data Trust Antwerp. Zenodo 2017. doi: 10.5281/zenodo.823697 Colliers A, Bartholomeeusen S, Remmen R, et al. Improving Care And Research Electronic Data Trust Antwerp (iCAREdata): a research database of linked data on out-of-hours primary care. BMC Res Notes 2016;9:259. Colliers A, Coenen S, Philips H, et al. Optimising the quality of antibiotic prescribing in out-of-hours primary care in Belgium: a study protocol for an action research project. BMJ Open 2017;7:e017522. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative research in psychology 2006;3:77-101. Ritchie J, Spencer L. Qualitative data analysis for applied policy research. The qualitative researcher’s companion 2002;573:305-29. Tonkin-Crine S, Yardley L, Coenen S, et al. Strategies to promote prudent antibiotic use: exploring the views of professionals who develop and implement guidelines and interventions. Fam Pract 2013;30:88-95. Strandberg EL, Brorsson A, Hagstam C, et al. “I’m Dr Jekyll and Mr Hyde”: Are GPs’ antibiotic prescribing patterns contextually dependent? A qualitative focus group study. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2013;31:158-65. Williams SJ, Halls AV, Tonkin-Crine SK, et al. General practitioner and nurse prescriber experiences of prescribing antibiotics for respiratory tract infections in UK primary care out-of-hours services (the UNITE study). J Antimicrob Chemother 2017. doi: 10.1093/jac/dkx429 #6 november - december 2018

huisartsnu

277

Is solidariteit (on)voorwaardelijk? Wat als een transmigrant dringende medische hulpverlening nodig heeft? Mag de huisarts vanuit zijn eigen visie handelen voor deze individuele patiënt, of moet hij rekening houden met een breder maatschappelijk draagvlak, dat mogelijk beperkingen oplegt? Auteur ❯❯ An-Sofie Van de Kelft is assistent

specialist-in-opleiding orthopedie en traumatologie (UGent). Welke medische ondersteuning wil onze samenleving voorzien voor mensen zonder wettig verblijf? Het Koninklijk Besluit van 1996 beschrijft dat ‘dringende medische hulpverlening’ zowel curatieve als preventieve zorgverlening omvat, maar laat de hulpverlener ruimte voor interpretatie. Hierdoor is er verwarring, wat kan leiden tot oneigenlijk gebruik: te weinig of te veel zorgverlening. De rol van de arts binnen dit concept is delicaat. Vanuit roeping en eed kiest deze steeds voor de best mogelijke therapie voor de individuele patiënt. Maar anderzijds functioneert elke arts binnen een maatschappelijk, wettelijk kader. Waar zijn dan de grenzen van de behandelende arts inzake medische hulpverlening voor mensen zonder wettig verblijf? In welke mate is hij/zij verantwoordelijk voor de maatschappelijk gemaakte keuzes omtrent medische hulpverlening? In welke mate is een maatschappij verantwoordelijk voor de medische noden van mensen die illegaal op het grondgebied verblijven en hier eigenlijk niet mogen vertoeven?

278

Voorbeeld van een transmigrant

Wat is dringende medische hulpverlening?

Een transmigrant meldt zich aan op de spoedopname met een bimalleo laire enkelfractuur, opgelopen na een sprong uit een vrachtwagen, in de hoop om zo een controlepost te ont lopen. Operatief herstel is voor deze complexe factuur de meest aange wezen behandeling om levenslange invaliditeit te vermijden. Een (goed koper) alternatief is immobilisatie van de enkelfractuur met een grote kans op blijvende invaliditeit.

Welke behandelingsaanpak kiezen? Welke pathologieën en medische interventies worden gedekt door de wet omtrent dringende medische hulpverlening? De wet stipuleert dat het aan de behandelende arts is om te bepalen welke zorgen ‘dringend en noodzakelijk’ zijn: een orthopedische ingreep of immobilisatie? De maatschappij, in de persoon van een beëdigd ambtenaar (sociaal werker OCMW), bepaalt of de persoon in kwestie behoeftig is en de medische zorgen niet zelf kan betalen. Het is voor een behandelend arts die per prestatie betaald wordt, verleidelijk om de zorgen aan mensen zonder papieren te interpreteren als ‘dringend en noodzakelijk’ om zeker te zijn van een terugbetaling voor het behandelen van mensen zonder papieren. De wet omtrent dringende medische hulpverlening bepaalt dat de behandelende arts de eerste schakel is in de mogelijkheid tot terugbetaling van medische zorgen. Enkel als de behandelende arts het geschreven attest ‘Dringende medische hulp’ opmaakt, kan de wetgeving toegepast worden. Maar zowel de termen ‘dringend’, ‘medische hulpverlening’, als de term ‘niet-in-staat-om-de-medische-kostente-betalen’ (behoeftigheid) zijn voor interpretatie vatbaar. Dringend slaat niet steeds op urgent, maar wel op een (acute) situatie waarbij een patiënt

‘De keuze voor wat het beste voor de patiënt is, is niet langer vanzelf sprekend’

huisartsnu september - oktober 2018 #5

opinie geholpen moet worden. Bij levensbedreigende situaties bestaat er geen twijfel over dat de patiënt in kwestie in aanmerking komt voor dringende medische hulpverlening. De medische hulpverlening in het geval van de transitmigrant heeft echter niets met een levensbedreigende situatie te maken. Er is de keuze tussen de conservatieve therapie met bijna zeker een blijvende invaliditeit en de operatieve behandeling met duidelijk veel betere langetermijnresultaten. Is het dan aan de arts om te beslissen voor welke optie gekozen zal worden? Iedere arts zou dan, vanuit zijn roeping en eed om mensen te helpen, de operatieve behandeling prefereren.

‘De gezond heidszorg in België kent drie grote partijen: de patiënt, de zorgverlener én de betaler’

Tot waar reikt onze solidariteit? We moeten ons hier de vraag stellen of de maatschappij, die uiteindelijk de behandeling moet betalen, ons carte blanche geeft in het interpreteren van de wet inzake dringende medische hulpverlening. Dat was lang zo, maar deze onvoorwaardelijke solidariteit kalft af. Solidariteit in een gemeenschap is het vertrouwen in het uitvoeren van specifieke taken, zoals het correct attesteren van ‘dringende medische hulp’ en de terugbetaling van de geleverde medische prestaties. Solidariteit houdt in dat individuen overtuigd zijn dat het helpen van mensen in nood uiteindelijk in het belang van het individu zelf is. Hieruit volgt dat solidariteit voorwaardelijk is. Is het in ons belang een dure ingreep te betalen voor iemand die weigert zich in ons land te registreren en dus nooit in staat zal zijn om ons later, indien nodig, te helpen? Het is deze dualistische spanning tussen de verwachtingen en voorwaarden van onze maatschappij en de persoonlijke inschatting van de individuele arts, die de keuze tussen opereren of immobiliseren moeilijk maakt. De keuze voor wat het beste voor de patiënt is, is niet langer van-

zelfsprekend. Solidariteit met mensen zonder papieren bevindt zich op een maatschappelijk hellend vlak. Zo is het meer en meer de maatschappij, en niet de individuele hulpverlener, die inkleuring geeft aan de termen ‘dringend’, ‘noodzakelijk’ en ‘menswaardig bestaan’ en ‘behoeftigheid’. De limieten en de voorwaarden die de maatschappij (wettelijk) oplegt, beperken de vrijheid van de arts. Van de individuele arts wordt verwacht dat hij/zij de beste zorgen geeft, in overeenstemming met internationaal aanvaarde richtlijnen, maar wel binnen de voorwaarden van de maatschappij waarin hij/zij werkt. Uiteindelijk kent de gezondheidszorg in België drie grote partijen: de patiënt, de zorgverlener én de betaler. Deze laatste zal in de toekomst niet langer aanvaarden dat de arts-patiëntrelatie onaantastbaar is; wat tussen die twee gebeurt, zal een maatschappelijke toets moeten doorstaan, die aangeeft hoever de solidariteit kan gaan.

Altruïsme of eigenbelang? Het probleem bij deze casus is dat de man zich weigert te laten registreren

als asielzoeker. Hierdoor misloopt hij de beste behandeling (een geregistreerde asielzoeker heeft recht op alle medische zorgen) en wordt daardoor wellicht invalide. Moeten wij als artsen en als maatschappij meer bezorgd zijn om de gezondheid van een individuele patiënt dan die patiënt zelf? Eigenlijk gaat het om hetzelfde dilemma als de verhouding tussen de wil van een patiënt en de terugbetaling van medische kosten. Als we meer bezorgdheid tonen voor de gezondheid van onze medemens dan die medemens zelf, is dat meestal niet uit altruïsme maar uit eigenbelang. Als we rokers kunnen overtuigen om te stoppen, zullen ze ons later minder kosten aan gezondheidszorg. Dat gaat niet op voor de behandeling van de transmigrant die toch niet in België wil blijven, want hij kan of wil niet deelnemen aan de solidariteit binnen de sociale zekerheid in ons land. We kunnen de discussie kortsluiten en elke patiënt de beste zorg geven, ook al vergoedt de maatschappij dat niet, en de kosten niet doorrekenen aan de samenleving. Lijkt nobel, maar eindigt in de praktijk vrij snel. Leidt deze houding tot een tsunami van transmigranten die hier gratis de beste zorg vragen en dan door reizen?

Nood aan maatschappelijk draagvlak Als we als artsen zoveel mogelijk de beste zorgen willen verlenen aan élke zorgbehoevende zonder voorwaarden én we willen voor deze zorgverstrekking correct vergoed worden, dan zullen we hiervoor zelf een maatschappelijk draagvlak moeten creëren. Met de huidige verrechtsing in Europa staat een brede solidariteit op een hellend vlak en stellen we vast dat de maatschappij meer en meer zal bepalen welke zorgen aan wie verstrekt mogen worden en onder welke voorwaarden.

#6 november - december 2018

huisartsnu

279

Universele Verklaring van de Rechten van de Mens Op 10 december 1948 proclameert de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties deze Universele Verklaring van de Rechten van de Mens als het gemeenschappelijk te bereiken ideaal. Hieronder volgt de verkorte versie van de dertig artikelen. Artikel 1 Alle mensen worden vrij geboren en moeten op dezelfde manier worden behandeld. Artikel 2 Ieder heeft recht op alle rechten, ongeacht of je jong of oud, man of vrouw bent, welke huidskleur je hebt, welke godsdienst je belijdt of welke taal je spreekt. Artikel 3 Je hebt recht op leven in vrijheid en in veiligheid. Artikel 4 Slavernij is verboden. Artikel 5 Je mag niemand folteren. Artikel 6 Je hebt recht op dezelfde bescherming als iedereen. Artikel 7 De wet moet voor iedereen hetzelfde zijn; iedereen moet volgens de wet op dezelfde manier behandeld worden. Artikel 8 Je hebt recht om hulp van een rechter te vragen, als je vindt dat je volgens de wetten van je land niet goed wordt behandeld. Artikel 9 Niemand heeft recht om je zonder goede reden gevangen te zetten of het land uit te sturen. Artikel 10 Als je terecht moet staan, moet dat in het openbaar gebeuren. De mensen die je berechten, mogen zich niet door anderen laten beïnvloeden. Artikel 11 Je bent onschuldig tot je schuld bewezen is; je hebt het recht om je te verdedigen tegen beschuldigingen. Artikel 12 Je hebt recht op privacy: op bescherming als iemand je lastig valt, je brieven opent of kwaad van je spreekt. Artikel 13 Je hebt recht om te gaan en te staan waar je wilt, in eigen land en in het buitenland. Artikel 14 Als je slachtoffer wordt van mensenrechtenschendingen, heb je recht om naar een ander land te gaan en dat land te vragen om jou te beschermen.

280

huisartsnu november - december 2018 #6

Artikel 15 Je hebt het recht om een eigen nationaliteit te hebben. Artikel 16 Je hebt recht om te trouwen en een gezin te stichten. Artikel 17 Je hebt recht op eigendom en niemand mag je bezittingen zonder goede redenen afnemen. Artikel 18 Je hebt recht op vrijheid van gedachte, geweten en godsdienst. Artikel 19 Je hebt recht op vrijheid van mening en meningsuiting. Artikel 20 Je hebt recht om bijeen te komen als je dat wilt. Artikel 21 Je hebt recht om deel te nemen aan de politiek van je land. Artikel 22 Je hebt recht op maatschappelijke zekerheid en om jezelf te ontwikkelen. Artikel 23 Je hebt recht op werk in het beroep dat je zelf kiest. Je hebt ook recht op een rechtvaardig loon voor je werk. Mannen en vrouwen moeten voor hetzelfde werk evenveel betaald worden. Artikel 24 Je hebt recht op vrije tijd en vakantie. Artikel 25 Je hebt recht op alles wat nodig is om ervoor te zorgen dat je niet ziek wordt, geen honger hebt en een dak boven je hoofd hebt. Moeder en kind hebben recht op bijzondere zorg en bijstand. Artikel 26 Je hebt recht op onderwijs dat gericht is op de volle ontwikkeling van de menselijke persoonlijkheid en op de versterking van de eerbied voor de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden. Artikel 27 Je hebt recht om te genieten van wat kunst en wetenschappen voortbrengen. Artikel 28 De overheid moet ervoor zorgen dat er een ‘orde’ is die al deze rechten beschermt. Artikel 29 Je hebt ook plichten tegenover de mensen om je heen, zodat ook hun mensenrechten kunnen worden beschermd. De wetten in je land mogen niet ingaan tegen deze mensenrechten. Artikel 30 Geen enkel land en geen enkel mens mag proberen om de rechten te vernietigen die in deze Verklaring staan.

Prijzen van toepassing sinds 1 januari 2018: 30tb: 8,75€ - 90tb: 14,68€ - zonder remgeld

Tot

ij t

b ij

2 tb

h et ntb o

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: UNI DIAMICRON 60 MG, , tablet met gereguleerde afgifte. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Een tablet met gereguleerde afgifte bevat 60 mg gliclazide Hulpstof met bekend effect: lactosemonohydraat . Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie SPK. FARMACEUTISCHE VORM : Tablet met gereguleerde afgifte. Witte, langwerpige tablet, 15 mm lang en 7 mm breed, breekbaar en aan beide zijden «DIA 60»gegraveerd. De tablet kan worden verdeeld in gelijke doses. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (type 2 diabetes) bij volwassenen als de bloedglucoseconcentratie niet onder controle kan worden gehouden met een dieet, lichaamsbeweging en gewichtsvermindering. DOSERING : De dagelijkse dosis van UNI DIAMICRON 60mg kan variëren van een halve tablet tot 2 tabletten per dag, d.w.z. van 30 tot 120 mg in één orale inname éénmaal daags bij het ontbijt. Het is aanbevolen de dosis in te slikken zonder pletten of kauwen. Mocht één dosis worden vergeten, dan mag de dosis de volgende dag niet worden verhoogd. Zoals voor alle antidiabetica moet de dosering worden aangepast aan de individuele metabole respons van de patiënt (bloedglucoseconcentratie, HbA1c). Initiële dosis: De aanbevolen startdosis bedraagt 30 mg per dag (een halve tablet van UNI DIAMICRON 60 mg). Als de bloedglucoseconcentratie voldoende onder controle is, kan die dosering als onderhoudsbehandeling worden voortgezet.Als de bloedglucoseconcentratie onvoldoende onder controle is, kan de dosering stapsgewijs met een interval van minstens één maand worden verhoogd tot 60, 90 of 120 mg per dag, behalve bij de patiënten bij wie de bloedglucose-concentratie helemaal niet vermindert na 2 weken behandeling, dan mag de dosering reeds na 2 weken worden verhoogd. De maximum-dosering, die niet mag worden overschreden, bedraagt 120 mg per dag. Eén UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte is equivalent aan twee UNI DIAMICRON 30 mg tabletten met gereguleerde afgifte. De deelbaarheid van de UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte maakt een flexibele dosering mogelijk. Overschakeling van DIAMICRON 80 mg tabletten op UNI DIAMICRON 60 mg tabletten met gereguleerde afgifte: afgifte Eén tablet DIAMICRON 80 mg komt overeen met 30 mg van de formulering met gereguleerde afgifte (d.w.z. een halve tablet UNI DIAMICRON 60 mg). Op basis daarvan kan overschakeling plaatsvinden, vooropgesteld dat de metabole instelling van de patiënt wordt gecontroleerd. Overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg: UNI DIAMICRON 60 mg kan gebruikt worden om een ander oraal antidiabeticum te vervangen.Bij overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg dient rekening te worden gehouden met de dosering en de halfwaardetijd van het andere antidiabeticum. De overschakeling gebeurt doorgaans zonder overgangsperiode. Bij voorkeur wordt gestart met een dosering van 30 mg en die dosering wordt vervolgens aangepast in functie van de bloedglucoseconcentratie, zoals hierboven beschreven. Bij overschakeling van an een langwerkend sulfonylureumderivaat kan behandelingsvrije periode van enkele dagen noodzakelijk zijn om een additief effect van beide producten, wat een hypoglykemie met zich mee zou kunnen brengen, te voorkomen. Bij de overschakeling verdient het aanbeveling dezelfde werkwijze te volgen als bij het starten van een behandeling met UNI DIAMICRON 60 mg, d.w.z. starten met een dosering van 30 mg/dag en de dosering daarna stapsgewijs verhogen naargelang de metabole respons. Combinatie met andere orale antidiabetica: UNI DIAMICRON 60 mg mag worden gecombineerd met een biguanide, een alfaglucosidaseremmer of insuline. Bij patiënten die met UNI DIAMICRON 60 mg alleen niet adequaat zijn ingesteld kan gelijktijdig insuline therapie worden gestart onder nauwgezette medische begeleiding. Speciale populaties : Ouderen : UNI DIAMICRON 60 mg moet in dezelfde dosering worden voorgeschreven als bij patiënten jonger dan 65 jaar. Nierfunctiestoornis: Bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie kan hetzelfde doseerschema worden gebruikt als bij patiënten met een normale nierfunctie. Hierbij is wel zorgvuldig toezicht over de patiënt geboden. Deze gegevens werden bevestigd in klinische studies. Patiënten met een risico van hypoglykemie: Toestand van ondervoeding, Ernstige of slecht gecompenseerde endocrinologische aandoeningen (insufficiëntie van de adenohypofyse, hypothyroïdie, bijnierschorsinsufficiëntie), Stopzetting van een langdurige behandeling met corticosteroïden en/of van een behandeling met corticosteroïden in hoge dosering, Ernstig vaatlijden (ernstig coronairlijden, ernstige aantasting van de a. carotis, diffuus vaatlijden); Het verdient aanbeveling de behandeling stelselmatig te starten in de laagste dosering van 30 mg/dag. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van UNI DIAMICRON 60mg bij kinderen en adolescenten zijn niet vastgesteld.Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRAINDICATIES : Dit geneesmiddel is in de volgende gevallen gecontra-indiceerd: overgevoeligheid voor gliclazide of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde andere bestanddelen , andere sulfonylureumderivaten, sulfamiden; Type 1 diabetes; diabetisch precoma en coma, diabetische ketoacidose; ernstige nier- of leverinsufficiëntie: in dat geval verdient het aanbeveling insuline te geven; behandeling met miconazol (zie rubriek 4.5 SPK.); borstvoeding (zie rubriek 4.6 SPK.). WAARSCHUWINGEN*: hypoglykemie kan optreden onder behandeling met sulfonylureumderivaten, in geval van accidentele overdosering, als de voeding onvoldoende koolhydraten bevat, na een zware of langdurige inspanning, in geval van nierinsufficiëntie of van ernstige leverinsufficiëntie. Een opname kan noodzakelijk zijn en eventueel moet de patiënt gedurende enkele dagen (extra) glucose krijgen. De patiënt moet weten dat hij zijn dieet moet naleven, regelmatig lichaamsbeweging moet nemen en regelmatig zijn bloedglucoseconcentratie moet meten. Deze behandeling mag enkel worden voorgeschreven als de patiënt regelmatig kan eten. Men moet voorzichtig zijn bij patiënten met G6PD-deficiëntie. Hulpstoffen: bevat lactose. INTERACTIES*: risico op hypoglykemie - gecontra-indiceerd: miconazol; te ontraden: fenylbutazon, alcohol; voorzichtig te gebruiken: andere bloedglucose verlagende geneesmiddelen, bètablokkers, fluconazol, angiotensine-converterend-enzymremmers (captopril, enalapril), H2-receptor antagonisten, MAOIs, sulfamiden, clarithromycine en NSAIDs. Risico op hyperglykemie - te ontraden: danazol; voorzichtig te gebruiken: chloorpromazine in hoge dosering, glucocorticoïden, ritodrine, salbutamol, terbutaline. Preparaten met sint-janskruid (Hypericum perforatum). Risico op dysglykemie : voorzichtig te gebruiken met fluorchinolonen. Versterking van anticoagulatie (vb warfarine). ZWANGERSCHAP*: bij vrouwen met diabetes die zwanger willen worden of zwanger blijken te zijn, verdient het aanbeveling over te schakelen van orale antidiabetica op insuline. BORSTVOEDING*: gecontra-indiceerd. VRUCHTBAARHEID*. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN*: Mogelijke symptomen van hypoglykemie moeten in rekening worden genomen, met name in het begin van de behandeling. BIJWERKINGEN: Gebaseerd op de ervaring met gliclazide werden onderstaande bijwerkingen gemeld. De meest voorkomende bijwerking van gliclazide is hypoglykemie. Net als andere sulfonylureumderivaten kan behandeling met Uni Diamicron hypoglykemie veroorzaaken als de patiënt op onregelmatige tijdstippen eet en vooral als een maaltijd wordt overgeslagen. Mogelijke symptomen van hypoglykemie zijn: hoofdpijn, intense honger, nausea, braken, vermoeidheid, slaapstoornissen, agitatie, agressiviteit, verminderd concentratievermogen, verminderde waakzaamheid en vertraagde reacties, depressie, verwardheid, gezichts- en spraakstoornissen, afasie, tremor, parese, sensorische stoornissen, duizeligheid, gevoel van onmacht, verlies van zelfcontrole, delirium, stuiptrekkingen, oppervlakkige ademhaling, bradycardie, slaperigheid en bewustzijnsverlies, mogelijk gaande tot coma en dodelijke afloop. Voorts kunnen tekenen van adrenerge contraregulatie worden waargenomen: sterke transpiratie, klamme huid, angst, tachycardie, hypertensie, hartkloppingen, angina pectoris en hartritmestoornissen. De symptomen verdwijnen doorgaans na inname van koolhydraten (suiker). Kunstmatige zoetstoffen daarentegen hebben geen enkel effect. De ervaring met andere sulfonylureumderivaten heeft geleerd dat de hypoglykemie kan recidiveren, ook al is de behandeling aanvankelijk doeltreffend. In geval van een ernstige of langdurige hypoglykemie, ook als ze tijdelijk verbetert na inname van suiker, is een onmiddellijke medische behandeling of een opname geboden. Andere Bijwerkingen: Gastro-intestinale bijwerkingen zoals buikpijn, nausea, braken, dyspepsie, diarree en constipatie werden gerapporteerd: als deze zouden optreden dan kunnen ze worden voorkomen of verminderd door gliclazide tijdens het ontbijt in te nemen. De volgende bijwerkingen werden minder vaak gerapporteerd: • Aantasting van de huid en de slijmvliezen: rash, jeuk, urticaria, erytheem, angio-oedeem, maculopapuleuze uitslag, bulleuze reacties (zoals Stevens-Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse) en in uitzonderlijke gevallen geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS syndroom). • Afwijkingen aan het bloed en het lymfesysteem:.Hematologische veranderingen zijn zeldzaam. Voorkomen kunnen: anaemie, leukopenie, trombopenie, granulocytopenie. Deze zijn in het algemeen reversibel na het staken van de medicatie. • Lever-gal aandoeningen: stijging van de leverenzymen (ASAT, ALAT, alkalische fosfatasen), hepatitis (incidentele meldingen). De behandeling staken in geval van cholestatische icterus. Over het algemeen verminderen die symptomen na stopzetting van de behandeling. • Oogafwijkingen : voorbijgaande afwijkingen aan het gezichtsvermogen kunnen optreden, vooral bij de start van de behandeling, als gevolg van veranderingen in bloedglucose spiegels. • Effecten die toegeschreven zijn aan de klasse van deze middelen: Zoals met andere sulfonylureumderivaten werden de volgende bijwerkingen waargenomen: gevallen van erytrocytopenie, agranulocytose, hemolytische anemie, pancytopenie, allergische vasculitis, hyponatriëmie, verhoogde leverenzymspiegels en zelfs leverinsufficiëntie (bv. met cholestase en geelzucht) en hepatitis, die regresseerden na stopzetting van het sulfonylureumderivaat of die in geïsoleerde gevallen hebben geleid tot een levensbedreigend leverfalen. MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II, Victor Hortaplein, 40/40, B-1060 Brussel, Website: www.fagg.be, E-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be; OVERDOSERING*: ernstige hypoglykemische reacties zijn mogelijk en vormen een medische urgentie: de patiënt moet onmiddellijk in een ziekenhuis worden opgenomen. De patiënt moet snel een geconcentreerde glucoseoplossing intraveneus worden toegediend en moet nauwgezet worden gevolgd. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN*: UNI DIAMICRON 60mg verlaagt de bloedglucoseconcentratie door de insulinesecretie door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans te stimuleren. Het herstelt de vroege piek van de insulinesecretie en verhoogt de tweede fase van de insulinesecretie in respons op een maaltijd of een glucosestimulus. Hemovasculaire eigenschappen. VERPAKKING*: dozen van 30, 90 of 100 tabletten UNI DIAMICRON 60mg in blisterverpakking. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Servier Benelux NV, Internationalelaan, 57. 1070 Brussel. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE354137. WIJZE VAN AFLEVERING: Op medisch voorschrift. DATUM VAN GOEDKEURING VAN DE TEKST: 03/2016. *Voor meer volledige informatie: raadpleeg de SPK. BN DI NA 03 16. GOEDKEURINGSDATUM VAN DE VERKORTE SKP: 15/01/2018

BN 18 DI C2 SB PP - Goedkeuring van de medische informatie: 24/01/2018

Een eerstekeuze behandeling voor type 2 diabetespatiënten

De Q-viva Probiotic Allergen textiel Spray:

Beter voorkomen dan genezen Volgens de meest recente cijfers van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is 35% van de Westerse bevolking allergisch aan een of meerdere stoffen. De meest voorkomende bronnen van allergenen binnenshuis zijn de huisstofmijt, huisdieren, schimmels en pollen. U kent de vervelende symptomen: niezen, hoesten, rode ogen, lopende neus, huiduitslag … Medicijnen innemen is een mogelijkheid, maar wist u dat de Q-viva Probiotic Allergen Spray het probleem aan de bron aanpakt? Dankzij probiotica worden de allergenen op 100% biologische wijze geneutraliseerd.

Waarom probiotica?

‘Pro’-biotica zijn ‘goede’ levende bacteriën en afbrekers van organische vervuiling die zodoende een positieve werking hebben op de gezondheid. De ‘goede’ bacteriën breken onder meer de allergenen af en verlagen op die manier het risico op allergieën. Tevens zijn probiotica noodzakelijk voor een gezonde microflora en zorgen ze op die manier voor een goede leefomgeving. Q-viva Probiotic Allergen Spray heeft een 100% natuurlijke werking. De gebruikte probiotica zijn volkomen veilig voor jong en oud en tevens toepasbaar op huisdieren. Jaren wetenschappelijke research en ontelbare testen zijn hier aan voorafgegaan en staan garant voor het product.

Hoe werkt het?

De Q-viva Probiotic Allergen Spray heeft een dubbele werking op huisstofmijtallergie. Het textiel van het beddengoed en de matrassen is een ware broeihaard voor huisstofmijt. Huisstofmijt reproduceert zich razendsnel in een bed daar er een onuitputtelijke bron van voedsel en vocht aanwezig is. Iedere nacht laat het menselijk lichaam immers een grote hoeveelheid huidschilfers en vocht onder de vorm van zweet achter in het bed. De uitwerpselen van de huisstofmijt veroorzaken echter allergieën. Een eenvoudige dagelijkse verneveling op het bed van de Q-viva Probiotic Allergen Spray volstaat om de allergenen van de huisstofmijt drastisch te verminderen. Daarenboven reduceren de probiotica in de Q-viva Probiotic Allergen Spray ook het vochtgehalte in het bed en zal de populatie van de huisstofmijt op termijn sterk dalen. Allergenen afkomstig van huisdieren en pollen van buitenshuis nestelen zich voornamelijk in het textiel aanwezig in een leefomgeving: gordijnen, tapijten, meubels, knuffels, enz. De Q-viva Probiotic Allergen Spray biedt hier ook een oplossing daar de probiotica ook dit type van allergenen neutraliseert.

Men kan dus stellen dat de Q-viva Probiotic Allergen Spray het niveau van de allergenen verlaagt en op die manier het risico op allergenen vermindert: voorkomen is beter dan genezen!

Ecologisch verantwoord Q-viva wil de ecologische voetafdruk verminderen en daarom wordt er bewust met navullingen gewerkt om overbodig afval te vermijden.

Allergieën aanpakken aan de “bron dankzij de Q-viva Probiotic Allergen Spray ” Voorbeeld: Huisstofmijt allergenen

Wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat de Q-viva Probiotic Allergen Spray de allergenen met gemiddeld 60% verlaagt.

Actie gratis testers! Q-viva doet een beroep op u als huisarts om de Q-viva Probiotic Allergen Spray te laten kennen aan uw allergiepatiënten. Een gratis display met 9 testers en een flyer met beschrijving van het product worden ter beschikking gesteld in uw dokterspraktijk. Q-viva komt graag bij u langs op afspraak om persoonlijk uitleg over de Q-viva Probiotic Allergen Spray te geven. Heeft u extra testers nodig? Q-viva vult die graag voor u aan. Contacteer Q-viva telefonisch op het nummer 09 395 32 20 of via e-mail naar doctor@q-viva.eu. Voor meer info surf naar www.q-viva.eu

De twee belangrijkste huisstofmijtallergenen heten Derp1 en Derf1. Deze grafiek geeft voor beide allergenen de hoeveelheid weer: voor en na 10 dagen gebruik van de Q-viva Allergen Spray.

Er werd ook aangetoond dat door het vocht verlagende effect van de Q-viva Allergen Spray, het risico op aanwezigheid van huisstofmijt in textiel aanzienlijk daalt.

Wetenschappelijke weetjes

Levende bacteriën in stand houden in een vloeibare oplossing is een uitdaging. Er is dan ook meer dan tien jaar research voorafgegaan aan de totstandkoming van het product. Bovendien is het recent wetenschappelijk bewezen dat het gebruik van reinigingsmiddelen met probiotica in ziekenhuizen de aanwezigheid van de pathogenen aanzienlijk vermindert. De probiotica die gebruikt worden in de Q-viva Probiotic Allergen Spray worden gecultiveerd in een Belgisch labo en zijn onderhevig aan zeer strenge testnormen. Tot slot is Q-viva vandaag reeds bezig met het opzetten van nauwe samenwerkingsverbanden met

verschillende wetenschappelijke instellingen om op die manier de producten van morgen te ontwikkelen.

Toekomstplannen

De menselijke huid (epiteel) is drager van tal van bacteriën (microbioom). Het dagelijkse wassen van de huid verstoort de natuurlijke microflora van de huid. Daarom verdiept Q-viva zich momenteel in de ontwikkeling van een huidcrème op basis van probiotica in combinatie met prebiotica. Het is de bedoeling om binnen afzienbare tijd een revolutionair gamma huidbeschermingsproducten op de markt te brengen.

Beter voorkomen dan genezen

Advies hiv-screening door huisartsen Wanneer proactief een test voorstellen? Auteurs ❯❯ Jasna Loos, Hanne Apers, Ludwig Apers en

Christiana Nöstlinger zijn verbonden aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde.

Inleiding Hiv en aids blijven vaak onderbelicht, maar met Wereldaidsdag komen ze prominent in het nieuws. Ook in België is hiv nog steeds in beeld: elk jaar krijgen een 900-tal mensen te horen dat ze geïnfecteerd zijn.1 Ongeveer 2800 mensen die leven met hiv, worden echter niet gediagnosticeerd; jaarlijks wordt dus slechts één op vier van de niet-gediagnosticeerde hiv-infecties ontdekt.1,2 Iemand die hiv oploopt, krijgt gemiddeld pas 22 maanden later de diagnose. Een vroege hiv-diagnose is nochtans heel belangrijk: zowel voor de patiënt, want een tijdige behandeling verbetert zijn/haar prognose sterk, als voor de volksgezondheid. Patiënten met een effectieve behandeling kunnen immers hiv niet meer doorgeven. Huisartsen spelen een sleutelrol in het tijdig diagnosticeren van hiv.3 Om doelgericht te screenen werd daarom het ‘Advies hiv-screening door huisartsen’ ontwikkeld door het Instituut voor Tropische Geneeskunde en Sciensano in samenwerking met huisartsen, Domus Medica, Sensoa en de Vlaamse Overheid. Het advies is gebaseerd op wetenschappelijke evidentie over hiv-testen, internationale richtlijnen én de resultaten van een kwalitatieve bevraging van 122 huisartsen gespreid over heel Vlaanderen.4

Waarom is hiv-screening door de huisarts noodzakelijk? Hiv-behandeling is sterk geëvolueerd de laatste jaren: dankzij de nieuwe generatie hiv-remmers is hiv een goed behandelbare chronische ziekte geworden waarbij de levensverwachting deze van de algemene bevolking evenaart.5 Daarnaast dient hiv-medicatie ook als preventiemiddel. De kans op transmissie is quasi nihil wanneer een behandeling doelmatig is, d.w.z. als de hiv-patiënt therapietrouw is zodat zijn virale lading niet detecteerbaar is (tijdens de laatste zes maanden) en geen andere seksueel overdraagbare aandoening heeft. Dit feit heeft trouwens in campagnes zoals N=N (niet meetbaar = niet overdraagbaar) zijn neerslag gevonden.6 De voorwaarde om te kunnen profiteren van deze gunstige evoluties is een tijdige hiv-diagnose en de opstart van hiv-medicatie kort na de diagnose. Sinds 2016 wordt hiv-medicatie dan ook vanaf de dag van de diagnose terugbetaald.7 Toch is er op het vlak van tijdige diagnoses nog veel verbetering mogelijk. In het bijzonder patiënten van een andere dan Belgische origine worden te laat gediagnosticeerd (figuur).2 Hoewel er in België met 64 tests per 1000 inwoners per jaar veel getest wordt, wordt de meerderheid van de hiv-testen uitgevoerd op vraag van de patiënt (33%) of vanwege klinische indicaties (41%).1 Slechts in een minderheid van de gevallen wordt een hiv-test proactief voorgesteld door de hulpverlener, waardoor veel diagnosekansen gemist worden. Uit onderzoek in Nederland en Frankrijk

Figuur: Periode tussen hiv-infectie en hiv-diagnose per doelgroep, in maanden.2

35,8

Injecterende druggebruiker 33,5

Sub-Saharaans Afrikaanse heteroman 28,3

Sub-Saharaans Afrikaanse vrouw

27,8

Niet-Belgische man die seks heeft met mannen

Gemiddelde: 22 maanden 3,7

Belgische man die seks heeft met mannen 0

284

huisartsnu november - december 2018 #6

vorming blijkt bijvoorbeeld dat respectievelijk 62% en 89% van de hiv-patiënten zijn/haar huisarts had bezocht in het jaar voor zijn/haar hiv-diagnose zonder dat een hiv-test werd voorgesteld.8,9

Wat is bekend?

Advies: wie screenen op hiv?

❯❯ Een vroege diagnose van hiv is van

Op basis van wetenschappelijke evidentie stelt het ‘Advies hiv-screening door huisartsen’ dat vooral twee doelgroepen baat hebben bij een systematische hiv-screening: patiënten met een verhoogd risico op hiv én patiënten met een aandoening indicatief voor een hiv-infectie. Naast de bestaande zwangerschapsscreening en hiv-testen op vraag van de patiënt is het aangeraden proactief en routinematig een hiv-test voor te stellen aan deze groepen.

levensbelang voor de patiënt en draagt bij aan het indijken van de hiv-epidemie. ❯❯ Huisartsen spelen een sleutelrol in het tijdig testen op hiv.

Patiënten met een verhoogd risico Hiv-risico wordt in sterke mate beïnvloed door de prevalentie van ongediagnosticeerde hiv-infecties in de doelgroep. In gemeenschappen van mannen die seks hebben met mannen (MSM) bedraagt de prevalentie van niet-gediagnosticeerde hiv 0,83%, bij heteroseksuele personen uit sub-Sahara Afrika is dat 1,34% en bij injecterende druggebruikers 0,19%.2 De kans dat mensen die tot deze gemeenschappen behoren, hiv oplopen bij een onbeschermd seksueel contact is daarom veel groter dan in de algemene heteroseksuele Belgische populatie, waar slechts 0,008% een ongediagnosticeerde hiv-infectie heeft.2 Bovendien is ook de prevalentie van andere seksueel overdraagbare infecties zoals syfilis, gonorroe, herpes,... in deze doelgroepen hoger, wat de kans op hiv-transmissie verhoogt.10,11 Daarom wordt aangeraden aan patiënten van deze doelgroepen systematisch en proactief jaarlijks een hiv-test voor te stellen, ook bij afwezigheid van (on)uitgesproken risicogedrag. Het hiv-risico is echter sterk afhankelijk van de doelgroep: Mannen die seks hebben met mannen (MSM) Onderzoek heeft aangetoond dat het risico op een hiv- infectie bij MSM gelinkt is aan onbeschermde receptieve anale seks, vaak met meerdere partners (gelijktijdig of serieel) en aan mentale gezondheidsproblemen of drug- en alcoholmisbruik.10 Vaak meent men dat homomannen met een vaste partner geen risico op hiv lopen4 maar onderzoek spreekt dit tegen: ongeveer de helft van MSM liep zijn hiv-infectie op terwijl hij een vaste partner had.12,13 Mensen uit sub-Saharaans Afrika en andere hoogprevalentielanden Deze groep wordt vaak pas laat in het ziekteproces gediagnosticeerd, gemiddeld 2,5 jaar na de initiële hiv-infectie.2 Hierdoor zijn specifieke seksuele risico’s moeilijk te identificeren. Vaak beschouwen medici gesettelde migranten niet als groep met een verhoogd risico op hiv.4 Onderzoek toonde echter aan dat ongeveer een vierde van de hiv-patiënten van sub-Saharaans Afrikaanse origine hiv opliep in

Wat is nieuw? ❯❯ Op basis van epidemiologische data,

multidisciplinair onderzoek en bestaande internationale richtlijnen werd een advies voor hiv-screening door huisartsen ontwikkeld. ❯❯ Het raadt aan om patiënten met een verhoogd hiv-risico of met een aandoening indicatief voor hiv steeds een hiv-test voor te stellen.

België.14 Risicofactoren voor een hiv-infectie na migratie zijn kwetsbare levensomstandigheden (legale, huisvestings- en financiële onzekerheid), seksueel geweld, onbeschermde seks met meerdere (ook vaste) partners en seks in ruil voor geld, huisvesting, cadeautjes, voedsel,...15,16 Verder hebben ook injecterende druggebruikers en mensen die seksueel contact hadden met iemand uit voorgaande groepen, een verhoogd risico en dient er in samenspraak met hen een afweging tot hiv-testen worden gemaakt.

Patiënten met een aandoening indicatief voor een hiv-infectie Eveneens wordt aangeraden om patiënten met een aandoening die indicatief is voor een hiv-infectie, systematisch en proactief op hiv te testen. De lijst van hiv-indicatorcondities is gebaseerd op onderzoek in 14 landen, bij in totaal 7000 patiënten en is opgesteld vanuit de kennis dat het kosteneffectief is om te screenen wanneer 1 op 1000 testen positief is. De originele hiv-indicatorlijst bevat 64 aandoeningen, waaronder alle aidsdefiniërende ziekten.17 Veel van deze aandoeningen horen echter thuis in de specialistische geneeskunde. In samenwerking met 122 huisartsen werd de lijst sterk ingekort en aangepast aan de klachten waarmee patiënten zich vaak bij hen aandienen. De ingekorte lijst geeft aanbevelingen wanneer altijd getest zou moeten worden, onafhankelijk van seksuele voorkeur, risicogedrag, afkomst of leeftijd, zoals bij patiënten met seksueel overdraagbare infecties, inclusief hepatitis B of C, dysplasie van de baarmoederhals, Herpes zoster (onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt), moeilijk behandelbare seborrhoïsche dermatitis, onverklaarde koorts, leu- #6 november - december 2018

huisartsnu

285

kocytopenie of trombocytopenie. Bij aandoeningen zoals onverklaard gewichtsverlies, lymfadenopathie, orale candidiasis, chronische diarree of perifere neuropathie, ernstige psoriasis en terugkerende longontsteking zou de huisarts een afweging moeten maken volgens zijn voorkennis van de patiënt.

Hoe een hiv-test ter spraken brengen? MSM en mensen van sub-Saharaans Afrikaanse origine staan meestal positief tegenover proactief hiv-testen door de huisarts.3 Vooral Afrikanen vinden het vaak moeilijk om zelf een hiv-test te vragen aan hun arts18 of gaan er verkeerdelijk van uit dat een hiv-test standaard geïncludeerd is in elke bloedanalyse.19 Het is niet evident om proactief een hiv-test voor te stellen.3 Artsen hebben schroom, willen niet discrimineren of vrezen voor negatieve gevolgen op hun relatie met de patiënt(e). Tijdens kwalitatief voorbereidend onderzoek voor dit advies gaven huisartsen verschillende tips uit hun eigen praktijk.4 Zij benadrukten het belang van normalisering van hiv, van de verschillende voordelen van een vroegtijdige diagnose en het kaderen van de hiv-test binnen algemene preventie. Goede ingangspoorten zijn bijvoorbeeld een bloedname, een intakegesprek, het actualiseren van het dossier, een algemeen preventief consult of consult rond seksuele of reproductieve gezondheid.

2 Marty L, Van Beckhoven D, Ost C, et al. Unraveling the

6 7

Besluit Een tijdige hiv-diagnose heeft tal van gezondheidsvoordelen voor de patiënt en voorkomt verdere hiv-transmissie. Omdat huisartsen een cruciale rol spelen in het vroegtijdig opsporen van hiv, werd het ‘Advies hiv-screening door huisartsen’ ontwikkeld dat hen ondersteunt in de complexe taak van proactief hiv testen. Het advies stelt twee strategieën voor: het aanbieden van een hiv-test aan patiënten met een verhoogd hiv-risico, waarvoor het advies de relevante criteria vermeldt. Daarnaast zou ook aan alle patiënten die zich aandienen met een hiv-indicatieve aandoening proactief een hiv-test voorgesteld moeten worden. Een hiv-test ter sprake te brengen is niet altijd evident, verscheidene praktische tips kunnen hierbij ondersteuning bieden.

❯❯ Loos J, Apers H, Apers L, Nöstlinger C. Advies hiv-screening door huisartsen. Wanneer proactief een test voorstellen? Huisarts Nu 2018;47:284-7.

Literatuur 1 Sasse A, Deblonde J, Jamine D, et al. Epidemiologie van

aids en hiv-infectie in België (toestand op 31 december 2016). Brussel: WIV-ISP; 2017.

286

huisartsnu november - december 2018 #6

geographic and population heterogeneity of the HIV epidemic in Belgium. Poster gepresenteerd op de 9de IAS Conference on HIV Science, 23-26 juli 2017; Parijs. Deblonde J, Van Beckhoven D, Loos J, et al. HIV-testing within general practices in Europe: a mixed research synthesis. BMC Public Health 2018; in press. Apers H, Nöstlinger C, Van Beckhoven D, et al. Identifying key elements to inform HIV-testing for primary care in Belgium. Submitted to Health Promotion International, 2018. Trickey A, May MT, Vehreschild JJ, et al. Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies. Lancet HIV 2017;4:e349-e356. Editorial: U=U taking off in 2017. The Lancet HIV 2017;4:PE475. Riziv. Antiretrovirale geneesmiddelen tegen aids: terugbetaald zodra de diagnose is gesteld en beter begeleid. Brussel: Riziv; 2016. www.inami.fgov.be/nl/publicaties/jv2016/ themas/Paginas/antiretrovirale-aids.aspx (laatst geraadpleegd op 7 september 2018). Joore IK, Arts DL, Kruijer MJP, et al. HIV indicator condition-guided testing to reduce the number of undiagnosed patients and prevent late presentation in a high-prevalence area: a case-control study in primary care. Sex Transm Infect 2015;91:467-72. Champenois K, Cousien A, Cuzin L, et al. Missed opportunities for HIV-testing in newly-HIV-diagnosed patients, a cross sectional study. BMC Infect Dis 2013;13:200. Vanden Berghe W, Nöstlinger C, Laga M. Syndemic and other risk factors for unprotected anal intercourse among an online sample of Belgian HIV negative men who have sex with men. Aids Behav 2014;18:50-8. Loos J, Nöstlinger C, Vuylsteke B, et al. First HIV prevalence estimates for a representative sample of sub-Saharan African migrants in a European city. Results of a community-based, cross-sectional study in Antwerp, Belgium. PLoS ONE 2017;12,4e0174677. Sullivan PS, Salazar L, Buchbinder S, et al. Estimating the proportion of HIV transmissions from main sex partners among men who have sex with men in five US cities. AIDS 2009;23:1153-62. Punyacharoensin N, Edmunds WJ, De Angelis D, et al. Modelling the HIV epidemic among MSM in the United Kingdom: quantifying the contributions to HIV transmission to better inform prevention initiatives. AIDS 2015;29:33949. Alvarez del Arco D, Fakoya I, Thomadakis C, et al. High levels of postmigration HIV acquisition within nine European countries. AIDS 2017;31:1979-88. Degrées-du-Loû A, Pannetier J, Ravalihasy A, et al. Is hardship during migration a determinant of HIV infection? Results from the ANRS PARCOURS study of sub-Saharan African migrants in France. AIDS 2016;30:645-56. Pannetier J, Ravalihasy A, Lydié N, et al. Protecting female migrants from forced sex and HIV infection. Lancet Public Health 2018;3:e112.

vorming 17 Raben D, Sullivan A, Salminen M, et al. HIV in Europe.

HIV indicator conditions: guidance for implementing HIV-testing in adults in health care settings. 2015:1-39. http://hiveurope.eu/Portals/0/Documents/Guidance.pdf. pdf?ver=2014-01-29-113626-000 18 Manirankunda L, Loos J, Alou TA, et al. It’s better not to know: voluntary HIV-counseling and testing among Sub-Sa-

haran African migrants in Belgium. AIDS Education and prevention 2009;21:583-94. 19 Loos J, Manirankunda L, Platteau T, et al. Acceptability of a community-based outreach HIV-testing intervention using oral fluid collection devices and web-based HIV-test result collection among sub-Saharan African migrants: a mixed-method study. JMIR Public Health Surveill 2016;2:e33.

Steekkaart ‘Advies hiv-screening door huisartsen’ Bij dit nummer van Huisarts Nu vindt u de steekkaart ‘Advies hiv-screening door huisartsen’. Hierin is samengevat wanneer u best proactief een hiv-test voorstelt. U vindt dit advies ook terug op de website van Domus Medica: https://domusmedica.be/richtlijnen/steekkaarten-implementatiemateriaal?s=hiv. Gedetailleerde tips over hoe u een hiv-test ter sprake kunt brengen, kunt u bekijken op: www.sensoa.be/factsheet-praten-over-hiv.

Advies hiv-screening door huisartsen Screenen voor hiv is belangrijk voor de patiënt en de volksgezondheid. Een derde van de hiv-patiënten in België wordt te laat gediagnosticeerd. Ge middeld zitten er 23 maanden tussen een hiv-infectie en de diagnose. In die periode is er risico op hiv-transmissie. De kans op transmissie is quasi nihil wanneer de hiv-patiënt medicatie neemt, een stabiele ondetecteerbare vi rale lading heeft (tijdens de laatste 6 maanden) en geen andere seksueel

overdraagbare infectie. Tijdige opstart van hiv-medicatie verhoogt ook de levenskwaliteit en levensduur van de patiënt en is kosteneffectief op lange termijn. Huisartsen zijn uitstekend geplaatst om hiv vroegtijdig op te sporen. Daarom is het aangeraden om naast uw huidige screening (zoals bijv. van zwangere vrouwen of op vraag van de patiënt) ook proactief en routinematig een hiv-test voor te stellen aan onderstaande groepen.

STEL PROACTIEF EEN HIV-TEST VOOR AAN:

Patiënten met een verhoogd risico Hoe vaak testen?

3 Mannen die seks hebben met mannen 3 Mensen uit sub-Saharaans Afrika en andere hoog-prevalentielanden (ook als ze reeds lang in België verblijven of hier geboren zijn)

3 Injecterende druggebruikers

Minstens jaarlijks, bij risicogedrag om de 3 maanden. Maak samen met je patiënt een afweging.

Patiënten met aandoeningen indicatief voor een hiv-infectie 3 Seksueel overdraagbare infecties 3 Hepatitis B of C (acuut of chronisch)

3 Dysplasie van de baarmoederhals 3 Herpes zoster 3 Seborrhoïsche dermatitis/ exantheem (langdurig en terugkerend)

3 Mensen die seksueel contact hadden met iemand uit voorgaande groepen Zie ook: http://www.bhiva.org/documents/guidelines/testing/glineshivtest08.pdf

Maak samen met je patiënt een afweging op basis van gedrag

Stel altijd een hiv-test voor

3 Onverklaarde koorts

(> 38°C, herhaaldelijk gemeten, geen aanwijsbare oorzaak na 1 week)

3 Onverklaarde leukocytopenie/ trombocytopenie (langer dan 4 weken)

3 3 3 3 3 3 3

Onverklaard gewichtsverlies Onverklaarde lymfadenopathie Onverklaarde orale candidiasis Onverklaarde chronische diarree Ernstige of atypische psoriasis Onverklaarde perifere neuropathie Terugkerende longontsteking

Maak een afweging op basis van afkomst en gedrag

zie ook: http://hiveurope.eu/Portals/0/Guidance.pdf.pdf

#6 november - december 2018

huisartsnu

287

Vindt de huisarts de weg naar het Zorgpad Palliatieve Zorg? Onderzoek naar implementatie binnen vijf palliatieve netwerken Auteurs

Methode

❯❯ Bert Leysen is huisarts en vrijwillig medewer

ker aan de Universiteit Antwerpen. ❯❯ Bart Van den Eynden is huisarts, consulent

palliatieve zorg in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen en professor emeritus aan de Uni versiteit Antwerpen. ❯❯ Johan Wens is huisarts en professor huisarts geneeskunde en palliatieve zorg aan de Uni versiteit Antwerpen

Inleiding Palliatieve zorg is voor veel huisartsen een belangrijke en belastende taak. Elke palliatieve situatie is weer anders en toch wordt er van huisartsen verwacht dat ze telkens de ‘juiste’ beslissingen maken liefst gebaseerd op evidenties. Deze evidenties in palliatieve zorg werden door de Universiteit Antwerpen samengevat in een Zorgpad Palliatieve Zorg.1,2 Pro-Spinoza is een Belgisch onderzoeksproject over de implementatie van dit Zorgpad Palliatieve Zorg.1-3 Pro-Spinoza staat voor ‘PROject-Soins Palliatifs en InNOvatieve Zorg-Antwerpen’. Het project werd uitgevoerd van januari 2013 t.e.m. december 2016 door de Onderzoeksgroep Palliatieve Zorg van de Universiteit Antwerpen, met financiering door het Riziv en samenwerking met het Intermutualistisch Agentschap (IMA). Dit project bestudeert de implementatie van het Zorgpad Palliatieve Zorg in vijf Belgische gebieden, afgelijnd door de territoria van evenveel palliatieve netwerken: de ‘Palliatieve Hulpverlening Antwerpen’ (PHA), ‘Reliance – Association Régionale des Soins Palliatifs de Mons-Borinage – La Louvière – Soignies’ (Reliance), ‘Palliabru’ in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, het ‘Netwerk Palliatieve Zorg Limburg’ (NPZL) en ‘Association de Soins Palliatifs en Province de Namur’ (ASPPN). Dit artikel geeft een overzicht van vier jaar onderzoek over palliatieve zorg in de eerste lijn en de plaats van de huisarts daarin. 288

huisartsnu november - december 2018 #6

Rekrutering van huisartsen Er werd vooropgesteld om minstens 180 huisartsen actief te laten deelnemen aan dit project.3 Elke huisarts in een deelnemende regio ontving hierover een uitnodiging van het Riziv (via brief, mail of telefonisch). Via LOK’s en praktijkbezoeken werden telkens vier tot vijftien huisartsen over het project geïnformeerd. Bij interesse volgde een individueel praktijkbezoek. De onderzoeksgroep nodigde de huisartsen van de deelnemende regio’s uit voor een opleiding rond volgende thema’s: het tijdig herkennen van een palliatieve patiënt; het vroegtijdig inschatten van noden en wensen en het opstarten van een zorgplanning; interdisciplinair overleg en gebruik van een gemeenschappelijk zorgdossier; tijdig herkennen en reageren op de evolutie. Er werd beslist om elke zes maanden in een volgende regio op te starten volgens de methodiek van een ‘stepped wedge cluster design’, een randomized control trial waarbij de verschillende clusters zowel een controle- als een interventiefase hebben en waarbij de interventie stapsgewijs in meer en meer clusters wordt geïmplementeerd.4 Het implementatiescenario (draaiboek) omvatte volgende stappen: een palliatief netwerk bereid vinden om deel te nemen; de lokale huisartsenkringen vragen het project te promoten; vormingsactiviteiten op maat organiseren; een zesmaandelijks overleg tussen vertegenwoordigers van het regionaal palliatief netwerk en de lokale huisartsenkringen; en een jaarlijkse bijeenkomst met alle vijf deelnemende palliatieve netwerken.

Rekrutering van patiënten en mantelzorgers Vanaf oktober 2014 ondersteunden twee onderzoeksfacilitatoren (één voor de Nederlandstalige huisartsen en de andere voor de Franstalige) de rekrutering van huisartsen en het uitnodigen van patiënten. De deelnemende huisartsen berekenden een praktijknoemer via een tiendaagse registratie van alle patiënten op raadpleging of huisbezoek. Bovendien beantwoordden ze

artikel voor elke patiënt de ‘surprise question’: ‘Zou u verbaasd zijn indien deze patiënt binnen de 12 maanden overleden zou zijn?’ (ja/neen)5 Elke deelnemende huisarts engageerde zich om minstens één palliatieve patiënt (plus mantelzorger) te rekruteren. Aan de geselecteerde patiënt (en mantelzorger) werd gevraagd om maandelijks een (elektronische) vragenlijst in te vullen over de ervaren kwaliteit van zorg. Ook de huisarts vulde elke maand voor deze geselecteerde patiënt een (elektronische) vragenlijst in over de functionele status en kwaliteit van zorg bij deze patiënt.6

Focusgroepen Bij de start van het project in een bepaald gebied werd minstens één focusgroep georganiseerd met lokale huisartsen om te peilen naar de lokale praktijken en noden wat palliatieve zorg betreft, nog voor het Zorgpad Palliatieve Zorg actief werd gebruikt. Een aantal huisartsen die patiënten hadden geïncludeerd, werden geïnterviewd over hun effectieve ervaring met het Zorgpad Palliatieve Zorg. In elk gebied werden ter opvolging van het project en ter verkenning van lokale knelpunten i.v.m. palliatieve zorg vergaderingen georganiseerd met inbreng van de onderzoeksgroep, het palliatieve netwerk en de huisartsenkringen.

Evaluaties De vragenlijsten ingevuld door deelnemende huisartsen, patiënten en mantelzorgers dienden als voornaamste evaluatiemethode. De databank van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) gaf een kijk op de gebruikelijke zorgconsumptie tijdens het laatste levensjaar. Na goedkeuring van de Belgische Commissie voor Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer werden volgende data opgevraagd: de gezondheidsconsumptie in het laatste levensjaar van personen die gedomicilieerd waren in een van de vijf deelnemende regio’s toen ze overleden (‘niet-plotse overlijdens’), samen met een aantal verklarende variabelen, zoals o.a. locatie (i.e. onderzoeksgebied), geslacht, leeftijdscategorie, verhoogde of niet-verhoogde tegemoetkoming, kanker of geen kanker, dementie of geen dementie.7 Via een logboek (Excel) volgden de facilitatoren het procesverloop op en noteerden ze barrières en kanttekeningen die de betrokken partijen aan de onderzoeksgroep meedeelden. Bijkomend werden twee grootschalige enquêtes uitgevoerd. Een eerste enquête eind 2015 bij huisartsen en professionals in palliatieve zorg rond de lokale organisatie van zorg was gebaseerd op het Chronic Care Model.8 Een tweede enquête eind 2016 bij een breed publiek bevroeg percepties i.v.m. barrières en beleidsaanbevelingen om palliatieve zorg beter te verankeren in de eerstelijnszorg.

Ethische beoordeling Het opzet van de studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van de UAntwerpen (13/35/333, datum: 7 oktober

Wat is bekend? Huisartsen vinden het belangrijk goed voor hun palliatieve patiënten te zorgen. ❯❯ Vroegtijdige zorgplanning heeft gekende voordelen voor patiënten, familieleden en zorgverleners. ❯❯ Palliatieve zorg leent zich gezien de diversiteit van de situaties moeilijk tot het strikt toepassen van richtlijnen. ❯❯

Wat is nieuw? ❯❯ De implementatie van een zorgpad

palliatieve zorg in de eerste lijn wekt de interesse van veel huisartsen, maar daadwerkelijk implementeren en evalueren bleek voor velen een brug te ver. ❯❯ Slechts 1,5% van de niet-plots overleden patiënten werd gevolgd door een palliatieve thuiszorgequipe. ❯❯ Er is nood aan lokaal uitgeschreven afspraken tussen huisartsenkringen, palliatieve netwerken en andere relevante thuiszorgorganisaties om de implementatie van tijdige palliatieve zorg te kunnen realiseren.

2013) en door de Belgische commissie voor de bescherming van de privacy (SCSZG/13/251, datum: 19 november 2013).

Resultaten Samenwerking met palliatieve netwerken Voor dit onderzoek werd een samenwerking gestart met ‘Palliatieve Hulpverlening Antwerpen’ (PHA) (januari 2014), ‘Reliance – Association Régionale des Soins Palliatifs de Mons-Borinage – La Louvière – Soignies’ (juni 2014), met de Brusselse Nederlandstalige huisartsen via de Brusselse Huisartsenkring (september 2014), het ‘Netwerk Palliatieve Zorg Limburg’ (april 2015), met ‘Palliabru’ en de ‘Fédération des Associations des Médecins Généralistes de Bruxelles’ en zo ook met de Franstalige Brusselse huisartsen (juni 2015), en ten slotte met de ‘Association de Soins Palliatifs en Province de Namur’ (september 2015). De samenwerking tussen de palliatieve netwerken en huisartsenkringen bleek in alle gebieden beperkt. Huisartsenkringen kenden vaak het aanbod van de palliatieve netwerken niet. Huisartsen kenden vooral de lokale multidisciplinaire begeleidingsequipe die dagelijks ondersteuning biedt bij palliatieve zorg. #6 november - december 2018

huisartsnu

289

Tabel 1: Rekrutering per palliatief netwerk. Antwerpen

Reliance

Brussel

Limburg

Namen

Aantal huisartsen die een brief van het Riziv ontvingen

649 (100%)

500 (100%)

1561 (100%)

760 (100%)

595 (100%)

Aantal huisartsen persoonlijk gecontacteerd via mail, telefoon of na een vorming

151 (23%)

103 (20%)

452 (29%)

52 (6,8%)

29 (4,9%)

Aantal huisartsen persoonlijk gesproken na LOK-navorming of tijdens praktijkbezoek

128 (19%)

89 (18%)

130 (8%)

30 (3,9%)

21 (3,5%)

Aantal huisartsen die zich engageerden

43 (6,6%)

19 (3,8%)

22 (1,4%)

25 (3,3%)

3 (0,5%)

Aantal huisartsen die data (praktijknoemer) aanleverden

25 (3,8%)

6 (1,2%)

12 (0,7%)

21 (2,7%)

1 (0,2%)

Naar aanleiding van dit onderzoeksproject werden vooral in Brussel en Namen voor het eerst onderliggende contacten gelegd. Zo kwamen ook gedeelde knelpunten naar boven, zoals het ontslagmanagement van lokale ziekenhuizen. In Namen leidde dit tot een plan om dit laatste knelpunt samen aan te pakken. Tabel 1 geeft weer wat de rekruteringsinspanningen hebben opgeleverd. Uiteindelijk werden 24 patiënten aangebracht door 12 huisartsen, waarvan 15 patiënten door 3 zeer actief deelnemende huisartsen.

Hoe spreken artsen over palliatieve zorg? Vooraleer de interventie te starten reflecteerden huisartsen in focusgroepen over palliatieve zorg in de eerste lijn. De barrières om palliatieve zorg te starten en uit te bouwen waren in elke regio gelijklopend: tijdsgebrek van de huis-

arts en andere zorgverleners, taboe rond sterven en palliatieve zorg en de moeilijkheden die huisartsen ondervinden om mantelzorg goed te ondersteunen, ... Vroegtijdige zorgplanning bleek meer ingeburgerd te zijn in Vlaanderen dan in Wallonië. Brussel positioneerde zich tussenin. Uit de persoonlijke interviews kwam naar voor dat Franstalige artsen meer bevreesd zijn om het levenseinde te benoemen. In het Franstalige landsgedeelte leefde sterk het idee dat dit soort gesprek de relatie tussen arts en patiënt kan schaden, waardoor gesprekken over het levenseinde waarschijnlijk minder plaatsvonden dan in Vlaanderen. Nederlandstalige artsen gebruikten vaak omschrijvende bewoordingen zoals comfortzorg om palliatieve zorg te verwoorden, ook bij niet-oncologische patiënten. Heel wat patiënten, mantelzorgers en helaas ook zorgverleners waren van mening dat met een ‘wilsverklaring voor eutha-

Tabel 2: Heeft de palliatieve patiënt bij de start van deelname aan het project reeds met de huisarts en/of met anderen over vroegtijdige zorgplanning gesproken? (18 patiënten) Vroegtijdige zorgplanning met huisarts

Vroegtijdige zorgplanning met deze andere personen

Niemand anders dan de huisarts

Neen

Partner

Partner, thuisverpleging, psycholoog

Anderen*

Patiënt

Neen

Niemand

Neen

Niemand

Thuisverpleging

Weet niet

Niemand anders dan de huisarts

Ruimere familie, psycholoog, anderen*

Neen

Thuisverpleegkundige

Neen

Niemand

Weet niet

Kinderen

Weet niet

Thuisverpleegkundige

Neen

Thuisverpleegkundige

Niemand anders dan de huisarts

Thuisverpleegkundige, psycholoog, geneesheer-specialist, apotheker, anderen*

Thuisverpleegkundige

Niemand anders dan de huisarts

*Anderen: anderen dan huisarts, partner, kinderen, ruime familie, thuisverpleging, psycholoog, geneesheer-specialist en apotheker.

290

huisartsnu november - december 2018 #6

artikel nasie in geval van onomkeerbaar coma’, ‘alles in orde is’ om euthanasie te laten uitvoeren op een moment in de toekomst wanneer de nood voor euthanasie zich aandient, zoals bijvoorbeeld in een gevorderd stadium van dementie. In (bijna) alle regio’s werd in de regionale overlegmomenten gesproken over de organisatie van de wachtdienst en de beschikbaarheid van medicatie buiten de kantooruren.

Hoe nemen artsen hun rol op in de palliatieve zorg? Bij de start van hun deelname kregen patiënten en hun mantelzorgers een vragenlijst via e-mail. Voor 18 patiënten werd deze eerste vragenlijst ingevuld. Tabel 2 vermeldt de antwoorden op twee vragen: ‘Heeft uw huisarts al eens gesproken met u over het plannen van de zorg tijdens de laatste levensmaanden?’ en ‘Met wie, behalve met de huisarts, heeft u gesproken over het plannen van de zorg tijdens de laatste levensmaanden?’ Ook als de patiënt niet met de huisarts over vroegtijdige zorgplanning sprak, had hij dit vaak toch gedaan met familie, thuisverpleging, een psycholoog of andere paramedici. De mantelzorgers van deelnemende patiënten kregen een maand na het overlijden een vragenlijst via e-mail. Volgens de bevraagde mantelzorgers slaagden 6 van 7 huisartsen er niet in ‘om er te zijn’ tijdens de laatste dagen en uren van de patiënt of in het opnemen van contact met de familie binnen een maand na overlijden van de patiënt (tabel 3). De gezinshulp deed het veel beter wat beide punten betreft Tabel 3: Perceptie van mantelzorgers over de rol van verschillende stakeholders en zorgdisciplines in begeleiding bij het levenseinde en contact met mantelzorg na overlijden van de patiënt (7 patiënten). Begeleiding bij het levenseinde

Contact met mantelzorg na overlijden

Familie

Vrienden

Huisarts

Specialist

Verpleging

Palliatief verpleegkundige

Kinesist

Ergotherapeut

Sociaal werker

Huishoudhulp

Psychiater

Psycholoog

Diëtist

Logopedist

Pastor/moreel consulent/...

Anderen

en arts-specialisten scoorden beter in het contact opnemen na het overlijden.

Wat leert de IMA-databank over zorg in het laatste levensjaar? De IMA-databank bevatte gegevens van 46 851 niet-plots overleden personen.9,10 Van deze groep overleed 47% in een woonzorgcentrum, 26% in een ziekenhuis, 15% in een palliatieve eenheid, 6% thuis en 6% ergens anders.9 Van alle nietplots overleden personen werd 1,5% door een palliatieve thuiszorgequipe gevolgd.10 Met behulp van het zero-inﬂated Negative-Binomial model werd door een masterstudent statistiek (UHasselt) een logistische regressie uitgevoerd op deze data. Als een patiënt begeleid werd door een palliatieve thuiszorgequipe, waren er significant minder hospitalisaties (log hospitalisatiefrequentie -0,2675, p<0,05) en ziekenhuisdagen (log hospitalisatiedagen -0,3277, p<0,0001).10

Hoe kan de palliatieve zorg beter? De eerste enquête (najaar 2015) over de lokale verankering van palliatieve organisaties richtte zich tot huisartsen en alle professionals in palliatieve zorg in de vijf deelnemende gebieden. Veel huisartsen lieten informeel weten dat ze zich niet kunnen of willen uitlaten over de kwaliteit van palliatieve zorg op een organisatorisch mesoniveau (kringniveau). Een terugkerend commentaar was dat huisartsenkringen niet de opdracht, en vooral niet de middelen hebben om te wegen op lokaal gezondheidszorgbeleid, dus evenmin op vlak van palliatieve zorg. In het najaar van 2016 werd een tweede enquête verspreid naar patiënten, mantelzorgers, zorgprofessionals en beleidsmakers. Hiermee werd gepeild naar in hoeverre de doorheen het project opgelijste barrières en mogelijke oplossingen als belangrijk werden ervaren. Deze tweede enquête toonde dat er een duidelijk draagvlak is: ❯❯ voor het verminderen van het taboe rond de dood, door zorgverleners te leren spreken met patiënten en mantelzorgers over het naderende levenseinde, de dood en het sterven; ❯❯ voor het aantrekken van meer professionals en/of vrijwilligers die de zorg ’s nachts kunnen overnemen van mantelzorgers; ❯❯ voor individuele steun aan mantelzorgers d.m.v. een goed gesprek; ❯❯ voor het voorzien van betere toegang tot psychologische hulp voor palliatieve patiënten, hun mantelzorgers en hun professionele zorgverleners; ❯❯ voor het beter opleiden van huisartsen in vroegtijdige zorgplanning en het algemene psychosociale begeleidingsproces in palliatieve zorg; ❯❯ voor het stimuleren van zorgoverleg tussen huisartsen en ziekenhuisartsen, tussen huisartsen en paramedici in de thuiszorg, tussen huisartsen en paramedici in de woonzorgcentra; ❯❯ voor het stimuleren van taakdelegatie in vroegtijdige zorgplanning door de huisarts aan verpleegkundigen en #6 november - december 2018

huisartsnu

291

sociaal werkers, ook in de thuiszorg; ❯❯ voor het sleutelen aan de manier van samenwerken tus-

sen zorgverleners dichtbij de patiënt en de teams van palliatieve thuiszorg, zodat deze laatste groep een groter patiëntvolume aankan zonder aan kwaliteit van zorg in te boeten; ❯❯ en het financieren van multidisciplinaire begeleidings equipes in palliatieve (thuis)zorg om meer langdurige opvolging van palliatieve patiënten toe te laten.

Bespreking Lage rekrutering Ondanks de vele inspanningen op vlak van rekrutering en ondersteuning van datacollectie, werden de vooropgestelde aantallen van actief deelnemende huisartsen, namelijk 180, verreweg niet gehaald. Het project heeft zich daarom moeten heroriënteren en is zich dan eerder gaan

inzetten op onderzoek van knelpunten en mogelijke opportuniteiten bij het implementeren van het Zorgpad Palliatieve Zorg.

Minimale begeleiding door huisartsen Dat een belangrijk deel van de patiënten bij aanvang van het project geen zorgplanning had besproken met de huisarts, maar wel met anderen, nodigt uit tot meer uitwisseling van kennis over de wensen en noden van de mensen tussen de huisarts en de entourage van palliatieve patiënten en bevestigt de interprofessionele aard van palliatieve zorg. Dat volgens de bevraagde mantelzorgers de huisartsen niet aanwezig waren in de terminale fase en in de eerste maand na overlijden is erg opvallend, aangezien deze huisartsen het meest gemotiveerd waren voor deelname aan dit project en dus wellicht ook reeds geïnteresseerd waren in kwaliteitsvolle palliatieve zorg. Ziet de huisarts begeleiding bij de terminale fase en de vroege rouwfase niet als zijn taak? Heeft hij of zij het er te druk voor?

Beleidsaanbevelingen Uit dit onderzoek zijn deze beleidsaanbevelingen voort gekomen, gerangschikt volgens de categorieën van Grol en Wensing:11 ❯❯ Zorgpad Palliatieve Zorg yy erken het maatschappelijk draagvlak voor tijdig herkennen van palliatieve situaties met hulp van de surprise question5 en/of de PICT;12 yy voorzie meer psychologische steun (aan huis) voor palliatieve patiënten, hun mantelzorgers en zorg verleners door psychologen en/of andere hulpver leners; yy voorzie meer gezinshulp en nachtopvang voor palliatieve patiënten; yy stimuleer communicatie en samenwerking tussen alle stakeholders. ❯❯ Patiënt en sociale context yy initieer een grootschalige informatiecampagne rond zorgen voor palliatieve patiënten om zelfred zaamheid van mantelzorg te stimuleren; yy heb aandacht voor diversiteit binnen de palliatieve populaties: cultureel, maar ook qua leeftijd, zorg setting en pathologie; elke deelpopulatie heeft mogelijk nood aan andere oplossingen. ❯❯ Professionals in de eerstelijnszorg yy verplicht een minimumopleiding in palliatieve zorg in de basisopleiding van alle zorgverleners; yy stimuleer artsen om innovaties in zorg en het onderzoek hierrond te omarmen; yy geef huisartsen ruimte en tijd om te investeren in palliatieve zorg: belonen via pay for performance, intervisies, LOK’s en navormingen rond palliatieve zorg;

292

huisartsnu november - december 2018 #6

overdracht van aspecten van vroegtijdige zorg planning van huisartsen naar verpleegkundigen en sociaal werkers. ❯❯ Organisatie van de zorg yy onderzoek naar continuïteit van zorg voor pallia tieve patiënten buiten de kantooruren; yy bestudeer de palliatieve zorg in forfaitaire eerste lijnscentra; yy stem het ontslagmanagement van ziekenhuizen af op de manier van werken van de huisarts; yy zet binnen lokale samenwerking op papier hoe organisaties dienen samen te werken rond pallia tieve zorg; yy stimuleer palliatieve zorg binnen de werking van woonzorgcentra; yy leer palliatieve thuiszorgequipes hoe ze nog meer dan nu de eerste lijn kunnen coachen in het tijdig opstarten en uitvoeren van palliatieve zorg; yy ondersteun de palliatieve thuiszorgequipes financi eel om de steeds langere trajecten van palliatieve zorg goed te kunnen blijven uitvoeren; yy verspreid modellen van goede samenwerking tus sen palliatieve netwerken, palliatieve thuiszorg equipes en lokale beroepsverenigingen zoals huis artsenkringen. ❯❯ Maatschappelijke context yy geef de nodige financiële en wetgevende onder steuning voor beroepsverenigingen in de eerste lijn (o.a. huisartsenkringen) om beleid te maken op lokaal niveau; yy ga bij de opvolging van palliatieve zorg op beleidsniveau voort op cijfers aangaande personen die ‘niet-plots overleden’ zijn. yy

artikel Palliatieve zorgequipes Dat slechts 1,5% van de niet-plots overleden personen begeleid werd door een palliatieve thuiszorgequipe, kent een belangrijke bias in het feit dat ongeveer de helft van deze personen overleden is in een woonzorgcentrum. Zelfs dan nog wil dit cijfer zeggen dat er nog groeipotentieel is voor het patiëntvolume van de palliatieve thuiszorgequipes. De aangetoonde lagere hospitalisatiegraad voor wie duidelijk kiest voor palliatieve zorg, kan een argument zijn dat telt.

5 Pattison M, Romer A. Improving care through the end of

6 7

❯❯ Leysen B, Wens J, Van den Eynden B. Vindt de huisarts de weg naar het Zorgpad Palliatieve Zorg? Onderzoek naar implementatie binnen vijf palliatieve netwerken. Huisarts Nu 2018;47:288-93. 8

Literatuur 1 Waerenburgh C, Streffer ML, Antonneau F, et al. Ontwikke-

ling van een Zorgpad voor het Naderende Levenseinde in de eerste lijn. Voorbereidende studie. Universiteit Antwerpen. Januari 2010. 2 Waerenburgh C, Streffer ML, Van den Eynden B. Zorgpad 1ste lijn Vlaanderen – Handboek. Universiteit Antwerpen. December 2011. www.pro-spinoza.be/wp-content/ uploads/2013/10/vs-19-december-2011-Handboek-ZPPZ. pdf (laatst geraadpleegd op 21/12/2017) 3 Leysen B, Van den Eynden B, Gielen B, Bastiaens H, Wens J. Implementation of a care pathway for primary palliative care in 5 research clusters in Belgium: quasi-experimental study protocol and innovations in data collection (pro-Spinoza). BMC Palliative Care 2015;14:46. 4 Brown CA, Lilford RJ. The stepped wedge trial design: a systematic review. BC Med Res Methodol 2006;6:54.

11 12

life: launching a primary care clinic-based program. Journal of Palliative Medicine 2004;4:249-54. Anderson F, Downing GM, Hill J, et al. Palliative performance scale (PPS): a new tool. Spring 1996;12: 5-11 Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer – Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Gezondheid». Beraadslaging nr. 13/119 van 19 november 2013 met betrekking tot de mededeling van gecodeerde persoonsgegevens die de gezondheid betreffen door het Intermutualistisch Agentschap aan de Universiteit Antwerpen in het kader van de studie ‘Kwaliteitsverbeterend onderzoek bij de implementatie van het Zorgpad Palliatieve Zorg’. www.privacycommission.be/sites/privacycommission/files/documents/beraadslaging_AG_119_2013.pdf (laatst geraadpleegd op 23/8/2017) Bonomi AE, Wagner EH, Glasgow RE, Von Korff M. Assessment of Chronic Illness Care (ACIC): a practical tool to measure quality improvement. Health Services Research 2002;37:791-820. Narsa Cahyadi. Pattern of opioids and tricyclic antidepressants use overtime in the last year of life: Care Pathway for Primary Palliative Care in 5 research clusters in Belgium. Master Thesis in Biostatistics, UHasselt, 2017. Nformi Elvis. Implementation of the Care Pathway for Primary Palliative Care in five regions in Belgium (pro-Spinoza). Master Thesis of Statistics in Biostatistics, UHasselt, 2017. Grol R, Wensing M. What drives change? Med J Aust 2004;180(6 Suppl):S57-60). Desmedt M. Identificatie van de palliatieve patiënt & toekenning van een statuut dat verband houdt met de ernst van de noden: het gebruik van een nieuw instrument ‘PICT’. 2015. www.palliatief.be/accounts/143/attachments/ Publicaties/pict.pdf (laatst geraadpleegd op 21/12/2017)

Aanvraag premie en renteloze lening U wilt zich binnenkort vestigen als huisarts of overweegt uw praktijk naar een huisartsarme zone te verhuizen? Domus Medica begeleidt u gratis in de aanvraag van een renteloze lening of premie, voorzien door de Vlaamse overheid:  een renteloze lening door het Impulsfonds van 15 000 euro voor de financiering van de eerste installatie als erkend huisarts;  een premie van 20 000 euro voor huisartsen die hun activiteit starten in of hun activiteit verhuizen naar bepaalde zones waar een tekort is aan huisartsen. Meer informatie op: www.domusmedica.be/impulseo of via annemie.verwilt@domusmedica.be #6 november - december 2018

huisartsnu

293

Jozef en Maria Het lijkt soms wel alsof de kerststal in onze praktijk is beland. Dat is ook niet helemaal onwaar. Een ezel hebben we zeker, zelfs een paar denk ik. Al hoeden wij ons voor PSA-screening, ik sluit niet uit dat we een aantal ossen hebben. Herders en schapen hebben we en zeker meer dan drie koningen, weliswaar zonder ‘mirre’, want ik weet niet wat dat is. De rest van de geschenken zeker niet. Aan engelen geen tekort, ik verwijs eventueel naar vorige stukjes. In ons dorp gebeurt wat elders even onvermijdelijk is: het Alveringems syndroom slaat toe. Huisartsen stoppen om diverse redenen: ouderdom, op of dood of een combinatie van beide laatste. Daardoor komen nieuwe patiënten, niet met bussen maar toch, in je praktijk verzeild. Geen kerststal, soms misschien meer de vlucht naar Egypte, om bijbels te blijven. Nieuwe mensen met hun verhaal, heel soms hun papieren dossier en vooral hun gewoontes met en van hun (solo)arts. Niets mis mee uiteraard, we hebben allemaal onze praktijken eigen gewoontes. Je hebt van die heel vroege bloedtrekkers of latere vogels, sommigen zelfs quasi nachtelijke in mijn ogen. Mensen zijn daar dan zo gewoon aan, dat ze raar (op)kijken als er verandering komt. Veranderen van (huis)arts is één, maar nog eens van gewoontes veranderen is nog wat anders. “Wat, trek jij geen bloed om 06.30 uur, ik ben dat gewoon?” Dat wordt heel vaak common ground over de common ground. Weerstand aan verandering is ook de huisarts niet vreemd. “Mijn huisarts kwam met de uitslag na zijn werk”, zei er ééntje. Gewoontes zijn één ding, pillen en medisch paradigma zijn nog iets anders. Hoe ongelooflijk moeilijk is het niet om mensen die tien pillen nemen er ééntje van te laten stoppen,

294

huisartsnu november - december 2018 #6

zelfs via de correcte START/STOP- methode. Ik vrees represailles van die arme man die het generisch bètahistine firmaatje runt, want dat nemen de patiënten van de laatst gestopte arts hier met hopen. Jozef is er één van. Leuke mens, verstandig. Ook al is dit geen voorwaarde om patiënt te zijn bij ons, ’t is wel aangenaam. Ik ken hem nog als zoon van zijn moeder, die vroeger patiënt was. Vaak is dat de reden dat mensen na het stoppen van hun eigen huisarts voor jou kiezen. “Je hebt mijn moeder nog bezorgd” (zo zeggen ze dat hier), of heldhaftiger: “Je hebt mijn broers leven gered, toen op de wachtdienst.” Zijn moeder Julia was een prachtvrouw. Een Ierse dame die door de liefde en de oorlog hier was beland. Als iemand ergens beland, is dat overigens altijd door de liefde of de oorlog, soms uitzonderlijk voor het werk of Het OCMW, zoals ze in Oostende goed weten. Julia was gedurende de ‘Blitzkrieg’ in Londen verpleegster en botste daar op de vader van Jozef. Hij was er zelf geraakt na omzwervingen door Frankrijk, Leopoldstad en Lissabon. Een niet eenvoudige, noch gebruikelijke route na het invallen van de Duitsers in het begin van de Tweede Wereldoorlog en een roman op zich waard. Nu, Jozef heeft zijn deel gehad in het leven. Een zoon met een drugsprobleem die zelfmoord pleegde door in de lokale rivier te springen. Nog voor de Facebook era, dus geen collectieve rouw. Geen snel georganiseerde massabijeenkomst met kaarsjes, met toesnellende psychologen voor de nodige bijstand. Die mens had alleen zijn veerkracht en zijn verdriet. Misschien had hij van zijn mama iets te weinig van het eerste meegekregen. Mensen durven dan wel eens somatiseren als ze met hun demonen niet in het ‘effen’ raken. Zo ook zo Jozef. Draaiingen, buikkrampen, hoofdpijn, ... het hele

SOLK-gamma of academischer alle SOLK-clusters. En maar onderzoeken en nog ne keer onderzoeken en maar pillekes geven voor de oplossing en ondertussen nog een paar screenings... Om een lang verhaal kort te maken, Jozef heeft enkel rollen in de kerststal. Ik heb het hem proberen uit te leggen. “Ik denk niet dat het tussen ons zal lukken, ik vrees dat we verschillende talen spreken. Ik spreek Chinees en jij, Arabisch, Jozef. Jij wilt altijd meer pillen en meer onderzoeken en ik vrees dat je daar net niet beter maar slechter van wordt.” “Mag ik dan niet meer komen?”, vraagt hij met zijn gezicht van half aangeleerde hulpeloosheid en half van een duif die te lang in de regen heeft gelegen. “Natuurlijk wel”, zeg ik, “maar als jij alles doet wat ik niet kwaliteitsvol vind, doe ik alleen maar dingen tegen mijn zin en dat is erger dan te veel werk en volgens mij belangrijk voor zelfzorg.” Het afschaffen van één quasi nep pilletje leidt of lijdt dan toch weer enkele dagen tot een nieuw, dringend, huisbezoek voor één van de clustersymptomen; draaierigheid is zijn favoriet, niet de mijne. Huisarts in deze tijden, het heeft soms iets van een missionaris om in religieuze metaforen te blijven.

Verhaal

Al komt zijn zus, Maria, excusez-moi le mot, toch uit dezelfde ‘stal’, die is compleet anders. Ook niet door het leven gespaard, wie wel overigens. Die toert rond op haar Hollandse fiets met obligate tassen en wapperende haren in wijde habijten, zo uit het museum van Baghwan. Haar man, met lange grijze baard erachter op een dito mannenfiets. Ouwere jongeren gelukkig in verbondenheid met de natuur en niet met de spoed, moet kunnen, ook vandaag. Ze komen zelden of nooit op consultatie.

En ja hoor, Jezus hebben we ook geërfd. Weliswaar met Iberische tongval, waar zijn roots liggen. Multi morbide man in een rolstoel. Beetje getroebleerde voorgeschiedenis en context met een zoon in de gevangenis, wegens drugs en geweld vooral op zijn moeder als ze haar portemonnee niet snel genoeg opent voor nieuwe roesvracht. Zijn geld en rekeningen zijn daarom en door andere redenen onder voogdij van een lokale advocaat, die zie je nooit in een kerststal. Nu laat dat, ‘het niet over zijn geld kunnen beschikken’, de grootste bekommernis zijn van Jezus. Hij heeft al ouderwetse brieven geschreven naar de koning. De secretaris, een soort praktijk assistente van het hof, zeg maar, heeft zelfs een antwoord gestuurd. Nu ja, antwoord, een soort advies zeg maar of excuus eerder. Voor het ogenblik zitten we in Straatsburg met de brieven. Hoe je het ook bekijkt, een huisarts anno 2018 heeft iets van een kerststal. Veel kleuren, veel soorten mensen en ze komen van ver. Eigenlijk is het zelfs meer de bijbel: een overspelige vrouw, een lamme man en zeker farizeeërs. Wie deze laatste zijn, laat ik over aan de lezers. Franky D’Argent

#6 november - december 2018

huisartsnu

295

anne marieke

Slecht nieuws

en bel haar op. Of ze direct vandaag kan langskomen? “Yes, of course, but if I have to come to you, it means that you have bad news to tell me?” En ondanks alle communicatielessen blijft het moeilijk wat je in zo’n situatie moet antwoorden. Ik stuntel: “Sorry, I don’t want to tell you the news by phone, but I’ll see you this afternoon and we’ll have enough time to talk.”

p de open raadpleging zie ik Ama, een fijne jonge vrouw uit Nigeria. Ze vertelt me in mooi Afrikaans-Engels dat ze recent een abortus heeft laten doen. Ik zie inderdaad in het dossier dat mijn collega haar verwezen heeft naar de abortus kliniek voor een ongewenste zwangerschap. Ik raad haar aan zo snel mogelijk anticonceptie op te starten om meer zwangerschappen in de toekomst te vermijden. Al snel blijkt dat Ama zeer vergeetachtig is, dus we komen tot de conclusie dat een prikpil het beste zal werken. Dat betekent dat we een keer in de drie maanden een injectie moeten geven zodat ze beschermd is tegen zwangerschap, maar uiteraard niet tegen soa’s, zeg ik er lachend bij. Voor alle zekerheid neem ik een soa-test af en vraag ik haar een week later terug op consultatie om de spuit te zetten. Exact een week later is ze keurig op tijd in de wachtzaal. Ik check nog even snel de resultaten voor ik haar binnenroep en schrik: de voorlopige hiv-test is positief. De bevestigingstest moet echter nog gebeuren. Voordat ik haar binnenroep, besluit ik haar dus niets over de test te vertellen om haar niet – misschien wel onnodig – ongerust te maken, hoe moeilijk ik dat ook vind.” Ze lijkt het te voelen, want plotseling zegt ze: “Doctor, I’m really worried... I received a letter at home that a friend of mine has a severe infection. They don’t say which one, but they wrote in the letter that I urgently need to see a doctor.” Ik knik langzaam en kijk haar vragend aan. “Maybe it’s my boyfriend because he also told me he has to take medication because he has an infection. Could it be hiv?” Ik slik even, wat is nu het beste om te antwoorden? Ik blijf

296

Anne Marieke Wiggers is huisarts.

vasthouden aan mijn standpunt en zeg dat ik haar zal contacteren zodra ik de resultaten heb. Een week later open ik met kloppend hart de laboratorium resultaten: de positieve hiv-test is bevestigd door een ander laboratorium. Dit is de allereerste keer dat ik het slechte nieuws van een hiv-infectie aan een patiënt moet brengen. Ik zie er erg tegenop om het aan deze dappere en fijne vrouw te vertellen, maar bijt door

huisartsnu november - december 2018 #6

‘Ik slik even, wat is nu het beste om te antwoorden?’

Een half uur te vroeg is Ama al in de praktijk. Kwaadheid is duidelijk haar eerste emotie: “Oh my god, did my boyfriend give this to me? Why didn’t he tell? Oh fuck, I hate him!” Vervolgens schakelt ze over naar verdriet: “I’ll never be the same woman anymore. Can you please give me some medication?” Als ik haar uitleg dat er erg goede medicatie bestaat om hiv te onderdrukken, antwoordt ze: “No no, I mean, medication to kill myself. I really hate myself now so I don’t want to live anymore.” Na een paar minuten ventileren wordt ze erg stil en zwijgen we allebei een paar minuten. Plots zucht ze: “It’s really strange but I can only think about my son.” Een zoon? Gaat het misschien over de ongeboren vrucht die ze heeft laten aborteren? “Yes, he is five years old and lives abroad. How can I ever be a good mother if I have hiv?” Ik laat haar verder praten zonder veroordelend te zijn en spreek met haar af dat ze naar het Tropisch Instituut gaat voor het opstarten van een behandeling en verdere uitleg. Als ik afscheid neem, vertel ik nog eens dat ze altijd welkom is voor vragen of gewoon om even te schreeuwen als ze daar behoefte aan heeft. Ik hoop op een warme reactie maar ze geeft me enkel een knikje en loopt met gebogen hoofd naar buiten.

wrCRP CRP

wrCRP+Hb

HbA1c

CRP + Hb

iFOBT

Strep A

POCT CRP bij hoest! Compacte automatische POCT multi analyte analyser Resultaat in 2 minuten Snelle en betrouwbare resultaten vanuit een vingerprik Bi-directioneel koppelbaar

Uricult

ÂŽ

Al meer dan 40 jaar de vertrouwde dipslide voor professionele vaststelling van urineweginfecties

Uricult Plus

extra bepaling van enterococcen

Uricult Trio

extra bepaling van E-coli

Mediphos Medical Supplies BV T: 31 (0) 317 351 838 E: info@ mediphos.com W: www.mediphos.com

Quality and service distributor for in-vitro-diagnostics

Oproep kandidaturen

Prijs van de vlaamse en Brusselse huisarts 2018 De Prijs van de Vlaamse en Brusselse huisarts is in het huisartsenlandschap een gerenommeerde prijs. Sinds 2006 wordt de prijs jaarlijks uitgereikt door Domus Medica. Aan de prijs is, naast de eer voor de laureaat, een geldprijs verbonden van 5000 euro, geschonken door Bank J.Van Breda & CO.

Wie komt voor deze prijs in aanmerking? Een huisarts die •

werkt in Vlaanderen of Brussel

•

zich onderscheidt in maatschappelijk engagement

•

oog heeft voor de patiënt als uniek individu

•

ervaringen deelt met collega’s en jonge huisartsen

•

geëngageerd samenwerkt binnen de kring of met andere eerstelijnswerkers

•

een pleitbezorger is voor de beroepsgroep

•

nieuwsgierig is naar wetenschappelijk onderzoek

•

bijscholing en opleiding bevordert

•

…

Kent u zo’n huisarts op wie we fier kunnen zijn? Stuur dan voor dinsdag 8 januari 2019 een gemotiveerde kandidatuur en CV naar roel.vangiel@domusmedica.be of per brief naar Domus Medica, ter attentie van Roel Van Giel, voorzitter van de Jury Prijs van de Vlaamse en Brusselse huisarts, Lange Leemstraat 187, 2018 Antwerpen.

met de steun van Bank J.Van Breda & CO