Evolucionando en... el tratamiento de la epilepsia* 95% ballena
Un pequeĂąo cambio una gran diferencia *Epilepsia parcial en adultos con o sin generalizaciĂłn secundaria
1 vez al dĂa
Eficacia demostrada1-5:
FĂĄcil manejo, mejora el cumplimiento9:
Alta tasa de respuesta Marcado y sostenido descenso en la frecuencia de crisis2 Tratamiento adyuvante para pacientes con diferente medicaciĂłn base3,4,5
ZebinixÂŽ 1 vez al dĂa10 Tasas de retenciĂłn tras 12 meses de hasta 78,5%7,11,12
1
Buen perfil de tolerabilidad:
Desarrollado para aportar calidad de vida: Mejora la mayorĂa de los sĂntomas depresivos y la calidad de vida13
2E11PUEZB01
acetato de eslicarbazepina
Bajas tasas de abandono durante el periodo de escalado6 Escasos efectos adversos durante 12 meses2,7,8
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Eisai FarmacĂŠutica, S.A. *,-*( (*# 2 % ', !*#! "%
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indice N.º 7 • NOVIEMBRE 2011
2 - Editorial
24 - Riesgo de accidentes y muerte súbita en epilepsia
3 - Epilepsia y conducción
X. Rodríguez Osorio, F. J. López González
A. García Martínez
30 - Zonisamida: un antiepiléptico de amplio espectro
7 - Epilepsia y deporte M. Rufo Campos
R. Rocamora Zúñiga
13 - Epilepsia y trabajo
34 - Noticias del Grupo de Epilepsia de la SEN
J. M.ª Mercadé Cerdá
19 - Repercusión económica de la epilepsia A. Pato Pato, I. Cimas Hernando, I. Rodríguez Constenla, J. R. Lorenzo González, E. Cebrián Pérez
© 2009-2011, los autores © 2009-2011, Luzán 5, S. A. de Ediciones
COMITÉ EDITORIAL José Ángel Mauri Llerda
Realizado por: Luzán 5, S. A. Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14 28027 Madrid http://www.luzan5.es ISSN: 1889-2035 Depósito legal: M. 56027-2008 Imprime: Egraf, S. A. El contenido de esta información refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores, que no son necesariamente los de los editores, y se presenta como un servicio a la profesión médica. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.
Coordinador del Grupo de Epilepsia de la SEN Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Javier Salas Puig Vocal del Grupo de Epilepsia de la SEN Hospital Vall d´Hebron. Barcelona
Javier López González Secretario del Grupo de Epilepsia de la SEN Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela
Juan M.ª Mercadé Cerdá Vocal del Grupo de Epilepsia de la SEN Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga
editorial En este séptimo número de la Revista del Grupo de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología que he tenido el honor de coordinar, hemos intentado revisar una serie de temas que creemos de gran interés en epilepsia. En primer lugar, el Dr. Alberto García del Hospital Central de Asturias nos ha hecho una magnífica revisión, aportando los datos más actuales de nuestra legislación, de la relación entre conducción y epilepsia. Obtener el permiso de conducir es un derecho de todo ciudadano, pero tiene que haber garantías de seguridad para él y para el resto de la sociedad. La última directiva europea, se incorporó a nuestro ordenamiento en septiembre de 2010, modificando el anexo IV del Reglamento General de Conductores, que recogemos en esta revista. El Dr. Miguel Rufo, del Instituto Hispalense de Pediatría de Sevilla, nos ofrece sus interesantes puntos de vista en un tema de tanto interés como es el deporte en los pacientes epilépticos, concluyendo que la práctica deportiva es recomendable (salvo la natación y el buceo, cuando se practican en solitario) pues, además de mejorar la condición física, mejora la autoestima y la integración social. El mundo laboral en el paciente epiléptico es analizado ampliamente por el Dr. Juan Mercadé del Hospital Carlos Haya de Málaga. El trabajo es un derecho y un deber recogido en la mayoría de las constituciones europeas. Tanto el status laboral como la autosuficiencia económica forman parte de la salud social, como reconoce la Organización Mundial de la Salud, aspecto clave en la calidad de vida de los pacientes epilépticos.
Las repercusiones económicas de la epilepsia, un tema de tanta actualidad hoy en día, es analizado por el Dr. Antonio Pato del Hospital Povisa de Vigo. En España, según los datos del propio autor, el coste anual estimado en epilepsia duplica el gasto medio por persona en el sistema sanitario pero, además, existen una serie de costes indirectos (pérdida de empleo, pensiones, etc.) y otros intangibles relacionados con el dolor y sufrimiento de los pacientes. Uno de los aspectos que más preocupa a los pacientes y a sus familias es el riesgo de sufrir accidentes y el de la muerte súbita, temas revisados en profundidad por la Dra. Xiana Rodríguez Osorio y yo mismo. La prevención de la muerte súbita debe estar orientada al óptimo control de las crisis y a evitar la aparición de factores precipitantes, sobre todo en pacientes con epilepsia refractaria y daño neurológico asociado. Por último, el Dr. Rodrigo Rocamora del Hospital del Mar de Barcelona nos hace una actualización de la zonisamida, fármaco bien tolerado y con varios mecanismos de acción, que le hace ser de utilidad en aquellas epilepsias en las que es necesario utilizar un FAE de amplio espectro. Para finalizar debo agradecer la colaboración de todos los autores y a EISAI Farmacéutica el patrocinio de esta revista. Francisco Javier López González Unidad de Epilepsia. Área de Neurociencias Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Secretario del Grupo de Epilepsia de la SEN
Epilepsia y conducción Alberto García Martínez Servicio de Neurología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Obtener el permiso de conducir es un derecho de todo ciudadano que cumple las normas mínimas de aptitud física y mental especificadas en la ley. A este derecho deben exigírsele las máximas garantías de seguridad para el propio conductor y para el resto de la sociedad. Distintos estudios1 demuestran que los accidentes de circulación son más frecuentes en pacientes con epilepsia que en la población general. El riesgo para una persona epiléptica no viene sólo condicionado por una posible crisis al volante, también pueden contribuir otras condiciones asociadas y el efecto de los fármacos antiepilépticos. Por otra parte, epilepsia y síndromes epilépticos son trastornos heterogéneos, por lo que no deben considerarse todos los pacientes bajo un mismo patrón. En la actualidad, desde el punto de vista legal, se tiende a personalizar las condiciones necesarias por las que un determinado paciente puede conducir. El ordenamiento vigente exige en todos los casos un informe médico realizado por un neurólogo. En él deben reflejarse las características clínicas (diagnóstico, tipo y frecuencia de crisis, fecha de la última crisis, existencia o no de lesiones estructurales cerebrales que aumenten la probabilidad de nuevos episodios), terapéuticas (cumplimiento del tratamiento, ausencia de efectos secundarios que interfieran con la conducción) y, en su caso, electroencefalografías (ausencia de
actividad epileptiforme). Se comprende que constituye un reto para el neurólogo la evaluación del riesgo individual en cada paciente. No es obligatorio informar a las autoridades acerca de un paciente que contraviene las normas establecidas en relación con su enfermedad. En general, se considera2 que es preferible evitar este tipo de declaración porque deterioraría la relación médico-paciente y reduciría el número de consultas y la posibilidad de consejo. El paciente debe conocer su enfermedad para evitar situaciones desencadenantes, efectos secundarios de la medicación o riesgos de abandonar el tratamiento por su cuenta. No debe ocultar las crisis a su médico, situación que podría derivar en tratamientos inadecuados, tampoco omitir que padece epilepsia al solicitar el permiso de conducir y, sobre todo, no debe conducir si la ley no se lo permite. Se propone2 hacer constar por escrito en la historia clínica la información facilitada y solicitar la firma del paciente para dejar constancia de ello. La Unión Europea3 considera la normativa sobre el permiso de conducir como un elemento indispensable en la política común de transportes, en la seguridad vial y en la libre circulación y residencia de las personas. Diferentes directivas del Parlamento Euro-
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à A. García Martínez
peo y del Consejo han sido sucesivamente modificadas en la necesidad de adaptarse al progreso científico y técnico. A pesar de los intentos de armonización, aún subsisten diferencias significativas entre los estados miembros. Sirva como ejemplo el hecho de que en 2006 coexistían 110 modelos diferentes de permisos de conducción. Las restricciones impuestas en cada país son muy variables y es aconsejable que los pacientes se informen en caso de traslado. Existen excelentes publicaciones sobre epilepsia y conducción en la literatura2,4-6. La necesidad de este artículo surge de la última modificación de la directiva europea, incorporada a nuestro ordenamiento en septiembre de 20107 , que modifica el anexo IV8 del Reglamento General de Conductores, concretamente en lo que respecta a las aptitudes exigidas para la conducción de vehículos referentes a la vista, la diabetes y la epilepsia. La actual definición consensuada de epilepsia9 tiene como finalidad constituir una herramienta útil para la comunicación entre profesionales, haciendo referencia expresa, entre otras, a la obtención de la licencia de conducir. Sorprende el epígrafe del apartado 9, anexo IV7, en el que se define la epilepsia como: “La presentación de dos o más crisis epilépticas en un plazo menor de 5 años”. El mismo epígrafe define crisis epiléptica provocada como: “Aquella que tiene un factor causante identificable y evitable”. Conviene recordar que en la actual definición es innecesario que las crisis sean no provocadas para el diagnóstico de epilepsia. Se consideran dos categorías a la hora de obtener o prorrogar el permiso de conducción ordinario (tabla I). En el grupo I se incluyen vehículos de motor de dos ruedas y turismos para uso particular con la posibilidad de utilizar un remolque que no exceda los 750 kg de peso. En el grupo II se incluyen conductores profesionales dedicados al transporte de personas y mercancías. En condiciones normales, la validez del permiso de conducción para el grupo I es de 10 años, aunque los países pueden optar por expedir permisos con una validez de
Tabla I. Categorías agrupadas de los permisos de conducción Grupo I: AM, A1, A2, A, B, B + E, LCC. Grupo II: BTP, C1, C1 + E, C, C + E, D1, D1 + E, D, D + E
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15 años. Para el grupo II, el permiso se expide con una validez de 5 años. Los nuevos criterios de aptitud para obtener o prorrogar el permiso o licencia de conducción y las adaptaciones, restricciones y limitaciones en personas, vehículos o de circulación en permisos sujetos a condiciones restrictivas y con referencia a la epilepsia se recogen en la tabla II. Se resumen a continuación las diferencias más notables con la anterior normativa: • Ampliación del plazo hasta los 10 años sin crisis y sin tratamiento para aquellos conductores del grupo II con antecedentes de crisis convulsivas o con alteración del nivel de conciencia durante la vigilia o exclusivamente durante el sueño. Además debe hacerse constar que no existe ninguna patología cerebral relevante ni actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG). • No se hace ninguna referencia a las sacudidas mioclónicas. • Se incluyen las crisis epilépticas repetidas sin influencia sobre la conciencia o la capacidad de actuar. Para el grupo I se debe hacer constar que al menos ha transcurrido un año sólo con este tipo de crisis. En el grupo II debe haber transcurrido un año sólo con este tipo de crisis y sin tratamiento. • En el caso de crisis epiléptica provocada y para el grupo I, el periodo libre de crisis debe ser de al menos 6 meses. Para el grupo II, de al menos 5 años con una valoración electroencefalográfica normal. Si existen lesiones estructurales que aumenten el riesgo para el inicio de nuevas crisis ha de haber un informe favorable del neurólogo. • Cuando se trata de una primera crisis no provocada se debe de acreditar un periodo libre de al menos 6 meses en el grupo I. En el caso del grupo II, el periodo debe ser de 5 años sin tratamiento. A juicio del neurólogo, en esta última situación cuando los indicadores pronósticos son favorables, se podrá reducir el periodo libre exigido. • En el caso de otras pérdidas de conciencia, se evaluará en función del riesgo de recurrencia para ambos grupos. • Por último, y sólo para el grupo I, ya que en el II no se admite la medicación antiepiléptica, se considera aquella situación en la que aparece una crisis convulsiva o con pérdida de conciencia durante un cambio o retirada de medicación. Se exige un año libre de crisis desde la reintroducción del tratamiento. Se somete a criterio neurológico impedir la conducción desde el inicio de la retirada de un tratamiento hasta un plazo de 6 meses tras el cese del mismo.
Epilepsia y conducción ß
Tabla II. Sistema Nervioso y Muscular No deben existir enfermedades del Sistema Nervioso y Muscular que produzcan pérdida o disminución grave de las funciones motoras, sensoriales o de coordinación que incidan involuntariamente en el control del vehículo. Se define la epilepsia como la presentación de dos o más crisis epilépticas en un plazo menor de 5 años. Por crisis epiléptica provocada la que tiene un factor causante identificable y evitable. Exploración (1)
Criterios de aptitud para obtener o prorrogar permiso o licencia de conducción ordinarios
Grupo 1: AM, A1, A2, A, B, B + E y LCC (art. 45.1a) (2) Epilepsias y crisis convulsivas de otras etiologías.
No se permiten cuando hayan aparecido crisis epilépticas convulsivas o crisis con pérdida de conciencia durante el último año.
Grupo 2: BTP, C1, C1 + E, C, C + E, D1, D1 + E, D, D + E (art. 45.1b y 2) (3) Sólo se permiten cuando no han precisado tratamiento ni se han producido crisis durante los diez últimos años.
Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en personas, vehículos o de circulación en permiso o licencia sujetos a condiciones restrictivas Grupo 1 (4)
Grupo 2 (5)
Los afectados de epilepsias con crisis convulsivas o con crisis con pérdida de conciencia deberán aportar informe favorable de un neurólogo en el que se haga constar el diagnóstico, el cumplimiento del tratamiento, la frecuencia de crisis y que el tratamiento farmacológico prescrito no impide la conducción. El periodo de vigencia del permiso o licencia será de dos años como máximo. En el caso de ausencia de crisis durante los tres últimos años, el periodo de vigencia será de cinco años como máximo.
Los afectados de epilepsias deberán aportar informe favorable de un neurólogo en el que se acredite que no han precisado tratamiento ni han padecido crisis durante los diez últimos años, no existe ninguna patología cerebral relevante ni actividad epileptiforme en el EEG. El periodo de vigencia del permiso será de dos años como máximo.
En el caso de crisis convulsivas o con pérdida de conciencia durante el sueño, se deberá constatar que, al menos, ha transcurrido un año sólo con estas crisis y sólo durante el sueño.
Sólo se permiten cuando no han precisado tratamiento ni se han producido crisis durante los diez últimos años.
En el caso de estas crisis durante el sueño, el periodo de vigencia del permiso o licencia será como máximo de dos años, con informe favorable de un neurólogo en el que se haga constar el diagnóstico, el cumplimiento del tratamiento, la ausencia de otras crisis convulsivas y que el tratamiento farmacológico prescrito que, en su caso, no impida la conducción. En el caso de ausencia de este tipo de crisis durante los tres últimos años, el periodo de vigencia será de cinco años como máximo.
Los afectados de epilepsias deberán aportar informe favorable de un neurólogo en el que se acredite que no han precisado tratamiento ni han padecido crisis durante los diez últimos años, no existe ninguna patología cerebral relevante ni actividad epileptiforme en el EEG. El periodo de vigencia del permiso será de dos años como máximo.
En el caso de crisis epilépticas repetidas sin influencia sobre la conciencia o sobre la capacidad de actuar, se deberá constatar que, al menos, ha transcurrido un año sólo con este tipo de crisis.
En el caso de crisis epilépticas repetidas sin influencia sobre la conciencia o sobre la capacidad de actuar, se deberá constatar que, al menos, ha transcurrido un año sólo con este tipo de crisis y sin tratamiento.
Deberá aportarse informe favorable de un neurólogo en que se haga constar el diagnóstico, cumplimiento del tratamiento, en su caso, la frecuencia de las crisis y que el tratamiento farmacológico prescrito no impide la conducción. El periodo de vigencia del permiso será de dos años como máximo.
Deberá aportarse informe favorable de un neurólogo en que haga constar el diagnóstico, la no existencia de otro tipo de crisis y que no ha precisado tratamiento durante el último año. El periodo de vigencia del permiso será de un año como máximo.
En el caso de crisis epiléptica provocada debido a un factor causante identificable se deberá aportar un informe neurológico favorable en el que conste además un periodo libre de crisis de, al menos, seis meses. Se tendrán en cuenta otros apartados de este Anexo.
En el caso de crisis epiléptica provocada, debida a un factor causante identificable, se deberá aportar un informe neurológico favorable que acredite un periodo libre de crisis de, al menos, un año e incluya valoración electroencefalográfica. Se tendrán en cuenta otros apartados de este Anexo. En caso de lesiones estructurales cerebrales con riesgo aumentado, para el inicio de crisis epilépticas, deberá valorarse su magnitud mediante informe neurológico.
No se admiten.
No se admiten.
En el caso de primera crisis o única no provocada, se deberá acreditar un periodo libre de crisis de, al menos, seis meses mediante informe neurológico.
En el caso de primera crisis o única no provocada, se deberá acreditar un periodo libre de crisis de, al menos, cinco años y sin fármacos antiepilépticos mediante informe neurológico. A criterio neurológico, y si se reúnen buenos indicadores, de pronóstico se podrá reducir el periodo libre de crisis exigido.
No se admiten.
No se admiten.
En el caso de otras pérdidas de conciencia se deberán evaluar en función del riesgo de recurrencia y de la exposición al riesgo.
En el caso de otras pérdidas de conciencia se deberán evaluar en función del riesgo de recurrencia y de la exposición al riesgo.
No se admiten.
No se admiten.
Si se produce una crisis convulsiva o con pérdida de conciencia durante un cambio o retirada de medicación se deberá acreditar 1 año libre de crisis una vez restablecido el tratamiento antiepiléptico. A criterio neurológico se podrá impedir la conducción desde el inicio de la retirada del tratamiento y durante el plazo de 6 meses tras el cese del mismo.
No se admite la medicación antiepiléptica.
No se admiten.
No se admiten.
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Epilepsia y deporte Miguel Rufo Campos Servicio de Neurología Infantil. Instituto Hispalense de Pediatría. Sevilla
Introducción En el siglo XIV, al ficticio monje franciscano con pasado inquisidor William de Baskerville, se le encargó la misión de viajar a una lejana abadía benedictina enclavada en los montes de la Italia septentrional, para organizar una reunión entre los delegados del papa y el emperador. En la misma se discutiría sobre la supuesta herejía de una rama de los franciscanos. En la popular novela El nombre de la Rosa, Umberto Eco pone en boca de Guillermo de Baskerville la siguiente frase, dirigida a su novicio acompañante, Adso de Melk, hijo del barón de Melk: “Querido Adso, los libros se copian unos a otros, y las mentiras se transmiten a lo largo del tiempo”. Desgraciadamente, y a través del tiempo, de forma constante se ha ido escribiendo y aconsejando a los pacientes epilépticos a no participar en la actividad física, ni a realizar ningún tipo de deporte, todo ello ante el temor de que se desencadenen crisis epilépticas o que aumenten las frecuencias de las mismas. Actualmente, y a pesar de un cambio en las recomendaciones médicas a incentivar en lugar de restringir la participación en ejercicios físicos y diversos tipos de deportes, los restos de dicho estigma en los pacientes afectos de epilepsia, hacen que estas prácticas continúen siendo mucho menos frecuentes que entre la población general.
Uno de los últimos trabajos de investigación de la práctica deportiva en la infancia puso de manifiesto que únicamente el 15% de los niños que estaban diagnosticados de epilepsia practicaban algún tipo de deporte. De forma totalmente opuesta ocurría con el grupo de control, que alcanzaba hasta el 50% de los casos. Fue igualmente llamativo que cerca del 90% de los padres de los varones diagnosticados de epilepsia tuvieran recelo respecto a la realización de ejercicio físico por el temor de la posible provocación de manifestaciones críticas, lo que les llevaba a estos padres a limitar las actividades deportivas de sus hijos. Afortunadamente, en un reciente estudio canadiense de Gordon, et al., esta situación parece que se está invirtiendo, ya que tras realizarse una encuesta a jóvenes entre 12 y 35 años para determinar el tipo de ejercicio físico que estaban realizando, encontró unos resultados muy distintos. De los 53.552 encuestados, 341 estaban diagnosticados de algún tipo de epilepsia, y no encontró diferencias en la frecuencia mensual de la actividad física de ocio de duración superior a los 15 minutos entre el grupo diagnosticado de epilepsia, con el resto de los encuestados que no la tenían. Por otra parte, el gasto diario de energía, relacionado con la actividad física de ocio, también fue similar entre los dos grupos. La elección de
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la actividad de ocio era similar, pero las personas con epilepsia eran más propensas a usar la marcha a pie como una actividad física de ocio y tenían menos probabilidades de estar involucrados en el hockey sobre hielo, entrenamiento con pesas y ejercicios en el hogar. Podríamos concluir que estos resultados sugieren que las actitudes negativas hacia la restricción del acceso a la actividad física no parecen estar afectando negativamente a la actividad de ocio de estos jóvenes canadienses y jóvenes adultos con epilepsia. Actualmente, ya existen trabajos que han podido demostrar que la neurogénesis del hipocampo de la persona adulta es un caso inusual en la plasticidad del cerebro, ya que las nuevas neuronas se añaden a la red de una forma dependiente de la actividad que se realice. Se conoce que tanto la actividad física como la cognitiva son estímulos capaces de inducir la plasticidad del cerebro, algo que beneficiaría al paciente epiléptico. Se han realizado estudios de investigación, en los que se ha podido constatar que la neurogénesis en la edad adulta es mayor que en edades anteriores, pero que su efecto se debe principalmente a distintos mecanismos que se localizan a nivel celular. Cuando se han utilizado animales de experimentación, se ha comprobado que la locomoción parece estimular las células precursoras, de las cuales se origina la neurogénesis adulta, con un aumento de su proliferación y de su mantenimiento en el tiempo. Por otro lado, el enriquecimiento ambiental, así como el aprendizaje, promueve especialmente la supervivencia de las neuronas inmaduras que, como es sabido, son células precursoras de la proliferación. Además, recientes trabajos del grupo de Kempermann han podido demostrar de forma sorprendente que estos efectos son aditivos. Es decir, que cuando se incrementa el potencial de la neurogénesis adulta en la actividad física, aumenta el reclutamiento de células después de la estimulación cognitiva en un ambiente enriquecido. Estos autores sostienen que la locomoción en realidad sirve como un mecanismo de retroalimentación intrínseca, la señalización en el cerebro, incluyendo sus células precursoras neuronales, aumentando con ello la posibilidad de aparición de trastornos cognitivos. No obstante, en la naturaleza no existe una separación entre la actividad física y la actividad cognitiva.
El deporte del paciente epiléptico en la infancia Como premisa fundamental, es necesario afirmar que la práctica del deporte en la edad pediátrica no
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está contraindicada con la epilepsia, y que además no existe base científica alguna para prohibir a un niño epiléptico en edad escolar la práctica del deporte. Incluso puede constatarse que en estas condiciones y a estas edades, su práctica va a ser beneficiosa para ellos. Además, existe constatación fehaciente de que tanto la actividad física como la intelectual disminuyen sensiblemente la posibilidad de sufrir una crisis epiléptica. Hay que recordar que no hace demasiado tiempo era prohibitivo para estos pacientes participar en los deportes colectivos sin restricciones. Incluso aún pueden escucharse frases entre familiares y cuidadores como las de “tú no juegues por si acaso”, o “ten cuidado que tú no puedes”, frases que deben estar completamente proscritas, ya que lo único que van a conseguir con esa actitud es la marginación del individuo y acentuar su ya de por sí baja autoestima. Felizmente, en la actualidad conocemos con exactitud que el realizar deporte no supone ningún tipo de problema para los niños afectos de crisis epilépticas, a lo que se añade la ventaja de que el practicar deporte es una manera excepcional de integrarse con los demás compañeros. Así pues, no existe en la actualidad ninguna base científica que prohíba a los niños con epilepsia practicar deportes, incluso se ha demostrado que tanto la actividad física como la intelectual disminuyen sensiblemente la posibilidad de sufrir una crisis epiléptica. Además, puede ser beneficioso que un niño participe en deportes colectivos, ya que va a ser un factor muy importante para su integración social. Lo que sí puede ser primordial es que el profesor o el entrenador del niño esté informado de que el chico padece una epilepsia, para que así se oriente sobre las normas que debe seguir en caso de una crisis. Los niños que tengan controlada la epilepsia pueden hacer casi todo tipo de deportes siempre tomando las precauciones adecuadas, procurando hacer deportes en equipo, con más gente alrededor, por lo que es fundamental elegir un deporte que no implique riesgo de lesión, pérdida de conocimiento o ahogo.
El deporte del paciente epiléptico en la edad adulta No existe una práctica deportiva que esté vetada para el epiléptico. Sí está demostrado que resultan más peligrosas aquellas que se realizan en el agua, especialmente cuando son practicadas en solitario. La natación y el buceo no son recomendables, a no ser que estén acompañados por otra persona que pueda ayudarles si se produjera una crisis. También
Epilepsia y deporte ß
ha sido demostrado que la mayoría de crisis epilépticas se producen cuando el paciente se encuentra inmerso en una oleada de sopor, aburrimiento o somnolencia, por lo tanto, mantener la mente y el cuerpo despiertos y en activo pueden ser una buena forma de evitar estas crisis, convirtiéndose en un factor protector de las mismas. Eso sí, como hemos comentado anteriormente, siempre tendremos que informar al entrenador o monitor de las normas que debe seguir si se produjera una de ellas. La experiencia ha demostrado que mientras se practica deporte no ocurren convulsiones, ya que se segregan betaendorfinas en el cerebro, se oxigena más y aumenta el nivel de atención. En ocasiones alguna crisis ha tenido lugar nada más finalizar el esfuerzo (debido al descenso del PH de la sangre). A la hora de tomar medidas preventivas se ha de tener en cuenta el origen de la misma: falta de sueño, agotamiento, deshidratación e hipoglucemia. Cuando estos pacientes se inician en la práctica física y/o deportiva deben llevar un exhaustivo control de los niveles de fármacos en sangre. En la actualidad, millones de personas sanas participan de forma regular en las distintas prácticas deportivas. Además, en la última década los pacientes con enfermedades crónicas son invitados con frecuencia a participar en actividades deportivas como parte de su rehabilitación. En nuestro caso, tendríamos que aclarar si los pacientes epilépticos pueden participar libremente en el deporte o si deben limitarse en cierta medida por su enfermedad. En este sentido, y algo que es un sentir unánime, la premisa más importante es que el paciente se encuentre libre de crisis, ya que se conoce que si las crisis se han controlado durante más de dos años el riesgo de recaída es el mismo que el riesgo de un primer ataque. El riesgo de los pacientes de ahogarse, de caerse, o de empeorar de sus manifestaciones críticas, mientras practican deporte, se considera muy bajo. Los datos clínicos sugieren que la incidencia de convulsiones se reduce durante la práctica deportiva y el ejercicio. No obstante, es necesario advertir a los pacientes, que durante el tiempo que transcurre inmediatamente después al ejercicio físico, sí podrían recurrir las crisis con una frecuencia algo superior a la habitual.
Qué deportes se pueden practicar y cuáles no Decía el escritor y periodista Ernest Miller Hemingway, que: “Sólo existen tres deportes: el toreo, las
carreras de coches y el montañismo. El resto son simples juegos”. Pero el Nobel de literatura, que de niño vivía con su padre, médico, en una casa con una parcela de terreno en el lago Wallon, cerca de Petoskey (Míchigan) era un apasionado de la caza y de la pesca: con tres años era ya capaz de manejar una caña y con doce empuñaba una escopeta. Además, fue capitán del equipo de waterpolo y jugaba al rugby, interesándose también por el boxeo, ya que peleaba con sus compañeros en los campos de alrededor. Sin quererlo, el escritor se estaba refiriendo a determinados deportes de riesgo, que son algunos de los que deben realizarse en compañía, cuando son practicados por pacientes epilépticos. Antes de dar consejos sobre el tipo más adecuado de deporte que deben realizar, el médico debe conocer la historia clínica del paciente, teniendo una buena perspectiva de los diferentes tipos de deportes en los que el paciente sea competente y pueda realizar, y ser capaz de juzgar el papel y la función del deporte en cada persona en particular. Con ciertas precauciones, prácticamente todos los deportes son adecuados para la mayoría de los pacientes con epilepsia y, por lo tanto, deben fomentarse. Sin embargo, en una pequeña minoría de pacientes que estén hospitalizados con epilepsia severa, habrá la necesidad de una supervisión, no sólo de los instructores capacitados, sino de igual forma a entrenadores y voluntarios. No existen estudios que demuestren que los deportes de contacto como el rugby, hockey, etc., induzcan crisis epilépticas en las personas que padezcan epilepsia y, por lo tanto, no tienen por qué excluirse de estos deportes. Los deportes acuáticos como la natación son considerados seguros, siempre y cuando las crisis estén controladas y el paciente esté acompañado en todo momento por alguien que le supervise de forma directa. En el caso de la equitación o el ciclismo, deben tomar ciertas precauciones, haciendo uso de protectores de cabeza, piernas, y rodillas, para prevenir posibles fracturas tras una caída durante una crisis epiléptica. Para algunos autores, la natación es un deporte de riesgo por el peligro que conlleva el tener una crisis en el agua. Un epiléptico no debe nadar solo y, curiosamente, el lugar más seguro en una piscina son las calles centrales, que se reservan para gente que sabe nadar. No es tarea del socorrista sacar a un epiléptico del agua, es tarea de varias personas. Por eso, es conveniente nadar al lado de una
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persona que sepa nadar. No está contraindicado ni es perjudicial para la epilepsia tirarse de cabeza. Hay deportes de riesgo como el paracaidismo, buceo (con o sin botella) que quizás haya que matizar: la presión no influye en la epilepsia, es decir, practicar, se pueden practicar. Pero, en caso de crisis la probabilidad de perder la vida es muy alta.
La epilepsia y el deporte en el pensamiento de la ILAE La Liga Italiana contra Epilepsia (LICE) ha elaborado un videoclip concebido y producido para sensibilizar a la opinión pública acerca de la epilepsia y resaltar el hecho de que las personas con epilepsia sufren a menudo mucho más de los prejuicios y la discriminación que padecen que de las consecuencias propias de la enfermedad. El videoclip se publicó en tres idiomas (inglés, francés e italiano) y pone de relieve el hecho de que los pacientes con epilepsia tienen derecho a vivir una vida al nivel de sus expectativas personales, y de sus capacidades mentales y físicas. Por otra parte, “La epilepsia y el Deporte” fue el tema central elegido por el capítulo francés de la ILAE (LFCE) para la organización del Día Nacional de la Epilepsia en 2008, y desarrollado en colaboración con varios grupos de apoyo. El inicio de esta reunión se inicia cuando un expresidente de la LFCE, Hervé Vespignani, inicia una conversación con el presidente de la Federación Europea de Fútbol (UEFA), Michel Platini, y comienzan a investigar aquellos caminos por los que la UEFA podría ayudar a difundir el mensaje de que la gente con epilepsia no deben ser excluidos de los deportes, y que la práctica de una actividad física les va a proporcionar unos beneficios similares a los de aquellas personas que no sufren enfermedad epiléptica alguna. La Federación Francesa de Fútbol aprobó el proyecto en noviembre de 2008, y muchos partidos de fútbol se iniciaron con diversos mensajes con el tema central de la epilepsia y el deporte. De forma paralela, el equipo IDEE de Lyon (Instituto de niños y adolescentes con epilepsia) desarrolló un Campeonato a nivel del fútbol europeo con la Fundación del equipo del Olympique Lyonnais, en el que se involucraron varios jugadores de alto nivel, realizando una película que con posterioridad fue difundida por televisión. A pesar de que todo el mundo, y especialmente los profesionales dedicados a la epilepsia, conocen
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que las crisis epilépticas desencadenadas por el ejercicio físico son excepcionales, incluso en el siglo XXI, 100 años después de la creación de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE), a las personas diagnosticadas de epilepsia se les aconseja de forma regular que no participen en actividades deportivas, por temor a que esto pudiera precipitar ataques epilépticos, que empeorasen su epilepsia, o ser expuestos a importantes lesiones o riesgos inaceptables. Lo que tenemos claro es que el fútbol es el deporte más popular en el mundo y, como tal, puede servir como un vehículo para la difusión de importantes mensajes a la opinión pública en todo el mundo. De hecho, la ILAE lo ha utilizado para respaldar iniciativas que faciliten la participación de las personas con epilepsia en los deportes, y por otro lado, utiliza el deporte en general como herramienta para promover la conciencia y el conocimiento sobre la epilepsia. Unos meses más tarde, el presidente de la UEFA Michel Platini, aceptó con entusiasmo la idea de la ILAE de organizar de forma conjunta un gran acontecimiento deportivo previo a la apertura del XXVIII Congreso Internacional de Epilepsia celebrado en Budapest, y en el que se cumplirían los 100 años de existencia de la ILAE. El Comité Organizador de la ILAE (Alexis Arzimanoglou, Michel Baulac, Emilio Perucca y Nico Moshé), apoyado por la Comisión Europea en la ILAE y con la participación activa de la Oficina Internacional para la Epilepsia (IBE), trabajó para la organización de dos cortometrajes de un partido que tendría lugar el 26 de junio de 2009, justo antes del inicio de las dos semifinales del Campeonato de Europa de Fútbol Sub-21 en Suecia. Todos los capítulos de la ILAE y la OIE europeos fueron invitados a enviar jugadores, y se pensó que los equipos estuvieran integrados por atletas con epilepsia y algunos jugadores de alto nivel del fútbol profesional, que generosamente habían aceptado ir a Gotemburgo y Helsingborg para apoyar la causa. La UEFA se ofreció para financiar toda la operación, dando oportunidades a la formación y para producir un documental corto del evento, que se pondría a disposición de los distintos capítulos de la ILAE y la OIE, para así poder concienciar aun más a la población de la necesidad de la práctica deportiva. Quizá otro excelente ejemplo de cooperación, se vivía con el ciclista de alto nivel que obtuvo dos medallas de plata en los Juegos Olímpicos, Marion Clig-
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net, que lanzó a todo el mundo el mensaje “Vivir y ganar con epilepsia” en un videoclip que cierra con un bonito e impactante mensaje: “La epilepsia puede ser tratada. La discriminación no.” Discriminación que tiene sus raíces en los prejuicios y la ignorancia.
Epilepsia, deporte y calidad de vida Al igual que ocurriera con la medicación, que de forma progresiva fuimos avanzando de la supresión de las manifestaciones críticas a poder evitar efectos adversos de la medicación, y finalizar con el añadido de mejorar la calidad de vida del paciente epiléptico, con la práctica de la actividad física por parte del epiléptico está sucediendo algo parecido. Ya no son las crisis convulsivas la principal fuente de sus preocupaciones, sino que son los factores psicosociales, que de forma especialmente destacada están presentes en cualquier forma de epilepsia. De hecho, conocemos que estos elementos pueden deteriorar tanto la calidad de vida de los pacientes como la de sus familiares, aun cuando se haya conseguido un resultado clínico con reducción de las crisis y, por lo tanto, deben ser considerados como parte integral en el manejo del paciente con epilepsia. Es indudable que el deporte ha adquirido en la actualidad, en todos los aspectos de nuestras vidas, una representación realmente importante. La práctica de la actividad deportiva atrae tanto a los espectadores como a los practicantes. En el deporte volcamos mucha parte de nuestras vidas, entusiasmo, ilusiones, decepciones, y hasta alguna frustración. Y esto ocurre porque en la vida moderna el deporte es una representación de la vida cotidiana, de nuestros amigos, de nuestros ídolos, aunque, eso sí, en forma de juego. Además, ya está asentada en la sociedad actual la evidencia de que la práctica de la actividad deportiva en todas sus modalidades va a producir un efecto beneficioso sobre diferentes sistemas orgánicos, a parte de que en algunas ocasiones puede prevenir la aparición de distintas enfermedades, especialmente las de tipo cardiovascular. Es por esto que el concepto de prescripción de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en el ámbito médico, para mejorar la calidad de vida de los pacientes epilépticos y, en general, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda un régimen de actividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferen-
cia del concepto clásico de prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que el tratamiento del paciente epiléptico es multidisciplinario y tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de estas personas y su situación psicosocial y laboral. El deporte va a ser un instrumento de enorme importancia para conseguir este objetivo. Podría resumirse que los médicos deben alentar a los pacientes epilépticos a participar en actividades deportivas, para mejorar su aptitud física, aumentar su autoestima y facilitar su integración social.
Conclusiones Son excepcionales aquellos casos de convulsiones que pueden estar inducidas por el ejercicio físico. De hecho, ya existen numerosos estudios que han demostrado que la actividad física habitualmente puede disminuir la frecuencia de crisis epilépticas, con la ventaja añadida de que va a llevar a las personas con epilepsia a una mejor salud cardiovascular y psicológica. La mayoría de las actividades físicas o deportivas van a ser muy seguras para las personas afectas de epilepsia, por lo que el único cuidado que habrán de tener es la de observar una especial atención al control adecuado de las crisis convulsivas, tener una estrecha vigilancia sobre los medicamentos, y una adecuada preparación de la familia y/o de los entrenadores. La evidencia muestra que los pacientes con buen control de las convulsiones pueden participar tanto en los deportes con contacto como en aquellos que no lo tienen, sin afectar de forma nociva la frecuencia de las manifestaciones críticas. A pesar de que existe numerosa literatura no reciente en la que se recomienda que no se practique deporte en las personas epilépticas por temor a desarrollar más convulsiones, lo cierto es que actualmente está más que demostrado que la práctica deportiva en el paciente afecto de epilepsia no solamente no está desaconsejada, sino que es recomendable. En este sentido, sabemos que además de mejorar su condición física, aumenta su autoestima, produce una mayor integración social, y por lo tanto, aumenta la calidad de vida del epiléptico. De hecho, ya existen numerosos trabajos en modelos experimentales de epilepsia que demuestran el efecto positivo del ejercicio físico. Quizás sí debieran tomarse algunas precauciones generales, como sería el evitar acciones que originen un agotamiento excesivo, una deshidratación o una hipoglucemia. Además, como consecuencia
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de un ejercicio muy continuado, pudieran disminuir los niveles plasmáticos de algunos fármacos antiepilépticos. Y por otra parte, conocemos que en pacientes con politerapia antiepiléptica, la acción de algunos fármacos sobre el organismo puede disminuir el rendimiento deportivo. Como muy bien nos recuerda el Prof. Jose M.ª Delgado, chairman del programa COST Neural Regeneration and Plasticity de la Unión Europea y director de la División de Neurociencias de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla, en sus
Lecciones de Metafísica José Ortega y Gasset propone que: “El hombre es ese extraño ser que tiene el privilegio, a la vez doloroso e ilustre, de existir en el futuro”, que en realidad: “La vida es una actividad que se ejecuta hacia adelante”, con lo que tanto el presente como el pasado, se descubren más tarde. De esta forma, quisiéramos tomar en cuenta las representaciones tomadas del pasado, para que nuestros circuitos prefrontales diseñaran las acciones situadas en el futuro, próximo o remoto, y hayamos descubierto ya los beneficios de la actividad deportiva en el paciente epiléptico.
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Epilepsia y trabajo Juan M.ª Mercadé Cerdá Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Introducción La epilepsia es un trastorno caracterizado por la presentación súbita e imprevisible de crisis epilépticas que pueden dar lugar a incapacidad transitoria para el desempaño correcto de actividades que requieran atención o precisión. El 70-80% de las personas que padecen epilepsia pueden desarrollar una actividad laboral normal. Pese a ello, tienen grandes dificultades para encontrar un empleo estable si su condición es conocida, por lo que muchos de ellos optan por ocultar su enfermedad. La epilepsia provoca conductas sociales de rechazo, actitudes discriminatorias, y estigmatización por parte de los ciudadanos como resultado de ideas y conceptos erróneos sobre la enfermedad, sin base científica y con profundas raíces históricas1. El estigma se define como la relación existente entre el grado de diferencia de un individuo y la infravaloración que la sociedad establece sobre esta diferencia particular, a partir de unas creencias erróneas sobre la enfermedad y que comparte la persona afecta. Las actitudes hacia las personas con epilepsia están influidas por el grado de cono-
cimiento de esta enfermedad. El estigma debe ser visto como una actitud y cuya mejor definición la engloban tres palabras: ignorancia, prejuicio y discriminación2. Para mejorar la calidad de vida de las personas con epilepsia es necesario educar a la población en general, a los profesionales de la salud y a los propios pacientes a fin de mejorar los conocimientos sobre la epilepsia. Debe admitirse como lógico que el padecimiento de una epilepsia inhabilite para el desempeño de determinadas actividades profesionales en las que puedan producirse situaciones de riesgo para el paciente o para otras personas. En el año 1989, la Comisión sobre Empleo de la Oficina Internacional para la Epilepsia recomendó una política no discriminatoria a la hora de emplear a personas con epilepsia, y hace hincapié en que ni el diagnóstico de la epilepsia ni las crisis epilépticas deben ocasionar que se niegue un empleo remunerado a un paciente, el cual debe tener los mismos derechos que cualquier trabajador. Además, se considera que la restricción laboral es discriminatoria a menos que se base en una evaluación individual3.
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En otoño de 1998, la conferencia pronunciada en Heidelberg sobre “La epilepsia como problema de salud pública en Europa”, organizada con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, la Liga Internacional contra la Epilepsia, y la Oficina Internacional para la Epilepsia, y que reunió a representantes de organizaciones profesionales y de pacientes, a políticos y expertos sanitarios de toda Europa que formularon la Declaración Europea sobre la Epilepsia4. Una de las demandas de la declaración era la publicación del Libro Blanco Europeo sobre la Epilepsia. El Libro Blanco Europeo sobre Epilepsia5 presentado en el Parlamento Europeo el 22 de marzo del 2001 apela a los organismos e instituciones gubernamentales de Europa y a los estados miembros para que apoyen las siguientes actuaciones: • Mejorar el conocimiento público de la epilepsia a través de programas educativos en toda Europa, a fin de aumentar la concienciación entre la población y disminuir la estigmatización de los pacientes. • Promulgar leyes que protejan a las personas con epilepsia de ser discriminadas en su puesto de trabajo y asegurarles las mismas oportunidades laborales, reduciendo así la carga socioeconómica de esta afección. • Aumentar las inversiones en investigación en el campo de la epilepsia para mejorar su diagnóstico y tratamiento en toda Europa. El trabajo es un derecho y un deber recogido en la mayoría de las Constituciones Europeas. La Constitución Española recoge el derecho y el deber de trabajar de todos los españoles en una profesión libremente elegida o aceptada, con una remuneración suficiente para satisfacer sus necesidades y las de su familia (artículo 14), sin que en ningún caso pueda hacerse discriminación por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social (artículos 35) y que en el caso que nos ocupa, la epilepsia, no podrá generar un tratamiento discriminatorio en la persona que la padece.
Formación laboral Esta etapa se inicia en la adolescencia tras la formación escolar infantil. Los pacientes con epilepsia tienen que saber que las crisis epilépticas por sí mismas no constituyen una barrera frente al éxito
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académico y que pueden lograr niveles de formación dentro de los patrones considerados normales, para una mayoría de ellos. A pesar de ello, el padecer epilepsia tiene un significativo efecto negativo en el aprendizaje, incluyendo tantos retrasos en la consecución de niveles de formación como en su extensión, respecto a la población de su edad no afectada6. Los factores psicosociales influyen tanto o más como los factores médicos en la vida académica, a pesar de que la mayor parte de los adolescentes con epilepsia son normales y, tratados correctamente y con el soporte psicosocial adecuado, pueden desarrollar un aprendizaje normal. Los logros educativos aumentan cuando el paciente, familia, compañeros y educadores conocen esta patología y no desarrollan actitudes de baja autoestima, sobreprotección o aislamiento. Una epilepsia bien controlada no suele conllevar una alteración significativa del funcionamiento intelectual global en los pacientes, tal como se valora mediante las pruebas de cociente intelectual. No obstante, es habitual encontrar afectación intelectual significativa en pacientes institucionalizados, con retraso en el desarrollo y epilepsia generalizada secundaria, que presentan episodios de estados epilépticos o gran número de crisis generalizadas tónico-clónicas7. Entre los factores clínicos responsables del posible bajo rendimiento en el aprendizaje pueden citarse: • Comienzo temprano y larga evolución de la epilepsia. • La propia lesión o etiología de la epilepsia. • Las crisis focales suelen asociarse a defectos neuropsicológicos específicos: las temporales del hemisferio izquierdo, con alteraciones del lenguaje y memoria verbal; y las del derecho, con la no verbal; las frontales, con déficit en las funciones ejecutivas; y las de los lóbulos parietales con apraxias. • La frecuencia alta de crisis y la falta de control farmacológico. • La presencia de descargas subclínicas en el electroencefalograma (EEG), sobre todo cuando se trata de descargas generalizadas. • Los efectos del tratamiento farmacológico: en relación al número y tipo de fármacos, y la alta concentración sérica de los fármacos antiepilépticos. La politerapia, al igual que la fenitoína, los
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barbitúricos, y las benzodiacepinas, disminuyen el rendimiento intelectual. Un paciente epiléptico sin trastornos cognitivos debe asistir a las aulas habituales de formación. La necesidad de asistir a escuelas de formación especializadas o de recibir un apoyo específico no queda determinado por la epilepsia en sí misma sino por su asociación a trastornos neuropsicológicos de distinta índole. La ley 13/1982, de 7 de abril8, de integración social de los discapacitados, establece que la educación especial será impartida transitoria o definitivamente a aquellos discapacitados a los que les resulte imposible la integración en el sistema educativo ordinario y cuya finalidad entre otras es la de la incorporación a la vida social y a un sistema de trabajo que les permita servirse y realizarse a sí mismos. La orientación profesional es capital en esta época a la hora de recibir una formación adecuada de tareas laborales sin riesgo. La ley 13/19828 establece que la orientación profesional será prestada por equipos multiprofesionales integrados por educadores, profesionales sanitarios y laborales. La labor de estos equipos debe ser orientativa, así como aconsejar, ya desde la juventud, una formación para un puesto de trabajo adecuado, con el fin de evitar accidentes laborales y conseguir que el paciente pueda desarrollar en todos los aspectos una actividad profesional apropiada, integrándose en forma plena en el cada vez más competitivo mercado laboral. La ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de riesgos laborales9, dispone que un trabajador no podrá ser rechazado por su condición de padecer epilepsia para desempeñar un determinado puesto de trabajo salvo que exista una normativa especifica para esta profesión que lo impida. Existen una serie de profesiones que excluyen específicamente al paciente con epilepsia, considerando dicha enfermedad incompatible con su ejercicio, que incluyen: los cuerpos de seguridad y militares con licencia para uso de armas, pilotos de aeronaves y helicópteros, buceadores profesionales, y con responsabilidad en circulaciones aérea, marítima y ferroviaria. Por otro lado, hay una serie de trabajos que, aunque no explícitamente prohibidos, están desaconsejados por la Organización Internacional del Trabajo siempre y cuando las actividades a desarrollar sean potencialmente peligrosas para el trabajador o para aquellos que trabajan o dependen de él. Tal es el caso que precisen control o uso de ma-
quinaria peligrosa o trabajos que comporten el manejo de sustancias tóxicas o inflamables, la conducción habitual de vehículos o supongan un cambio periódico de los turnos de trabajo10,11 (tabla I). Alcanzada la edad reglamentaria, puede plantear el paciente la posibilidad de aprender a conducir vehículos de motor, y entonces será necesario informarle de las restricciones legales que tiene. En la Unión Europea se dictó una normativa para homogeneizar los criterios para obtener o prorrogar los permisos, licencias y restricciones para la conducción de vehículos a motor y que en España se adapto por la Orden del Ministerio de la Presidencia 2356/2010 del 3 de septiembre, publicada en el BOE n.º 220 de 10 de septiembre 2010, y que se desarrolla en el primer capítulo de esta revista.
Ocupación laboral La mayoría de los datos sobre los índices de empleo en las personas con epilepsia indican que existe desigualdad respecto al resto del mercado laboral. Los aspectos sociales de la epilepsia en la población adulta han sido estudiados en distintos países Europeos. Un estudio multinacional que incluyó a España objetivó peores resultados en distintas funciones sociales (nivel educativo, desempleo, permiso de conducir, soltería y prácticas deportivas) en la población con epilepsia respecto a los controles. La tasa de desempleo detectada en el año 1993 fue del 18% en los pacientes y del 13% en los controles y parcialmente relacionada con su severidad y características clínicas12. En nuestro país un estudio socio-ocupacional y de empleo en pacientes adultos con epilepsia y buena función
Tabla I. Epilepsia y profesiones con especial regulación Profesiones no permitidas
Profesiones desaconsejadas
• Piloto de aviación • Militar • Cuerpos de seguridad con permiso de armas • Conductor de vehículos pesados • Gruista • Determinadas responsabilidades en servicios: - Ferroviarios - Aéreos - Marítimos • Buceo profesional
• Conducción habitual de vehículos • Conductor de transporte público • Control o manejo de maquinaria • Trabajos en altura • Bombero • Profesiones que conlleven cambios en el ritmo de sueño • Entrenadores de deportes de riesgo
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neuropsicológica, realizado entre los años 2007-8 en hospitales de 3.er nivel, detectó una tasa de desempleo del 10,9% y del 12,5% de incapacidad laboral y, en el caso de padecer una epilepsia refractaria, aumentaba la tasa de desempleo a un 16,8%13. Las causas del desempleo de las personas con epilepsia son multifactoriales. Podría pensarse que el control de las crisis mejora las perspectivas de empleo, pero no es así: ésta no es la causa única para el desempleo, ni la principal: existen otros factores implicados a parte de la gravedad y la mera existencia de las crisis, como el nivel educativo, los déficit neuropsicológicos, el aislamiento social y las actitudes negativas de los familiares, de los empresarios y de la sociedad en general. A pesar del aumento progresivo, en todos los países desarrollados, de leyes que protegen a las personas con discapacidad, los empleadores siguen considerando que en los pacientes con epilepsia, las crisis son siempre frecuentes, y que la accidentabilidad y la incapacidad laboral transitoria por la enfermedad son habituales. Pero el absentismo laboral en estas personas es inferior al de otros empleados con otras enfermedades crónicas e incluso menor que en la población general7. A parte del riesgo de las crisis epilépticas en cuanto a poder provocar daño físico personal o a los compañeros de trabajo, el paciente con epilepsia debe evitar las situaciones que puedan favorecer las crisis, como la estimulación lumínica intermitente, el ejercicio físico exhaustivo (por la hiperventilación secundaria), la deprivación o los cambios en el ritmo de sueño, etc. Entonces, el medio laboral debe procurar un entorno sin riesgos para el paciente, para sus compañeros y para el medio físico donde desarrolle la actividad. La Ley 31/1995, de prevención de riesgos laborales, en su articulo 259 sobre protección de trabajadores especialmente sensibles a determinados riesgos, determina que el empresario garantizará de manera específica la protección de los trabajadores que, por sus características personales o por un estado biológico conocido, incluidos aquellos que tengan reconocida la situación de discapacidad física, psíquica o sensorial, sean sensibles a los riesgos derivados del trabajo. A tal fin, deberá tener en cuenta estos aspectos en la evaluación de los riesgos y, en función de esta evaluación, adoptará las medidas preventivas y de protección que sean necesarias. Los trabajadores no serán empleados para los puestos de trabajo en que, a causa de sus características
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personales, estado biológico o discapacidad física, psíquica, o sensorial debidamente reconocida, puedan ellos, los demás trabajadores u otras personas relacionadas con la empresa, ponerse en situación de peligro o, en general, cuando se encuentren de manera manifiesta en estados o situaciones transitorias que no respondan a las exigencias psicofísicas de los respectivos puestos de trabajo. En su artículo 29, determina la obligación de los trabajadores de comunicar al empresario o superior jerárquico directo y a los trabajadores designados para realizar actividades de protección, acerca de cualquier enfermedad que comporte un riesgo para su propia seguridad y la de los demás trabajadores.
Discapacidad laboral La epilepsia es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con tratamiento adecuado, no limitando las actividades laborales del paciente. En algunas ocasiones y de modo transitorio pueden aparecer crisis epilépticas por indisciplina terapéutica, interacciones farmacológicas o por la aparición de enfermedades intercurrentes. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden permanecer con crisis repetidas, a pesar del tratamiento correcto (epilepsia refractaria) y, en este caso, presentarán una discapacidad laboral en distinto grado. Algunos pacientes con epilepsia están más incapacitados por sus déficits neurológicos, derivados de la causa de la epilepsia, que por las mismas crisis y cuyo grado de discapacidad dependerá fundamentalmente de estos déficits asociados. El Real Decreto 1856/2009, de 4 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de incapacidad14, y por el que se modifica el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, sustituyendo la palabra minusvalía por discapacidad, a instancias de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que consideró el abandono del termino minusvalía, debido a su connotación peyorativa y de utilizar en su lugar el de discapacidad, como termino genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Concretamente el certificado de discapacidad es un documento oficial, expedido por la Administración Pública, mediante el cual se acredita la condición (temporal o definitiva) de la discapacidad, siendo el resultado de la valoración multiprofesional (médica, psicológica y social). La legislación
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española considera a una persona discapacitada a la que como mínimo ha perdido un 33% de la capacidad de que como persona le corresponde. La calificación del grado de discapacidad en epilepsia, se recoge en el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre15 y viene incluida en una tabla asociada a las alteraciones episódicas del nivel de vigila, de alerta y del sueño, no existiendo, pues, un capítulo específico dedicado a la epilepsia. Recoge asimismo los criterios generales de valoración de la discapacidad en epilepsia (tabla II), y los criterios para la asignación del grado de discapacidad originado por las alteraciones crónicas de la epilepsia (tabla III). Al porcentaje atribuido a la enfermedad, podrá añadirse el correspondiente a los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y situación laboral, educativa y laboral, que dificultan su integración social. La resolución 3447 de la Organización de Naciones Unidas de 9 de diciembre de 1975 ha inspirado la mayoría de la legislación respecto a la protección social de los discapacitados a sus estados miembros. España ha desarrollado un cuerpo legislativo tanto de protección económica a discapacitados en cuanto a concesión de prestaciones económicas y beneficios fiscales, como de cuotas de reserva a favor de trabajadores discapacitados en las empresas para su integración en el sistema ordinario de trabajo o, en su defecto, su incorporación al sistema productivo mediante la fórmula especial de trabajo protegido.
Conclusiones Es necesario: • Mejorar el conocimiento de la epilepsia no sólo para las personas que la sufren, sino también de los empresarios, gobiernos y sociedad en general, para mejorar las condiciones laborales de las personas que sufren esta patología, y sólo excluirlas
Tabla II. Criterios generales de valoración de la discapacidad por epilepsia • Pacientes con crisis repetidas a pesar del tratamiento correcto y durante más de un año. • Con una correcta dosificación de fármacos antiepilépticos, mediante la determinación de sus niveles plasmáticos que deberán encontrarse en rangos terapéuticos. • Tipo y número de crisis. Las crisis generalizadas (mioclónicas, tónicas, tónico-clónicas y atónicas) y las parciales complejas son más discapacitantes que las crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales simples. • Las epilepsias aparecidas en la infancia tienen tendencia a estabilizarse con la edad, en estos casos se realizaran revisiones cada 5 años.
Tabla III. Criterios para la asignación del grado de discapacidad originado por las alteraciones crónicas de la epilepsia • Clase 1: 0%: grado de discapacidad nulo. Paciente con epilepsia, correctamente tratado. Se incluirá el paciente libre de crisis con o sin tratamiento. • Clase 2: 1-24%: grado de discapacidad leve. Paciente con epilepsia, correctamente tratado y presenta menos de un episodio mensual. En este apartado se hace mención expresa de las ausencias y de las crisis parciales simples, en que la frecuencia podrá ser superior a una al día, y tendrán una valoración máxima del 24% de discapacidad. • Clase 3: 25-49%: grado de discapacidad moderado. Paciente con epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado que presenta de 1 a 3 episodios mensuales. • Clase 4: 50-70%: grado de discapacidad grave. Paciente con epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales) correctamente tratado que presenta 4 o más episodios mensuales. • Clase 5: 75%: grado de discapacidad muy grave. Paciente en que las crisis, aunque correctamente tratadas, precisa para su autocuidado de la ayuda de otra persona.
de empleos que comporten un riesgo para ellas y la sociedad. • Reconocer el grado de discapacidad, cuando se produce, y la protección social a la que tienen derecho las personas con epilepsia. Ello mejoraría su calidad de vida ya que el status laboral y la autosuficiencia económica forman parte de la salud social como reconoce la Organización Mundial de la Salud.
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Repercusión económica
de la epilepsia Antonio Pato Pato1, Iciar Cimas Hernando1, Iria Rodríguez Constenla1, José Ramón Lorenzo González1, Ernesto Cebrián Pérez2 1Servicio de Neurología. Hospital Povisa. Vigo. 2Servicio de Neurología. Hospital Povisa. Vigo.
Introducción El coste económico de una enfermedad incrementa la repercusión que ésta tiene sobre el paciente y su familia1. Además, las enfermedades crónicas son las principales consumidoras de los presupuestos sanitarios de un país2. Por estas razones, en una situación de gasto sanitario creciente, los estudios económicos aplicados a la salud cobran especial importancia a la hora de distribuir los recursos. Por tanto, conocer los costes de la epilepsia, una de las enfermedades neurológicas más frecuentes, contribuye a adquirir conciencia de cómo afecta al individuo y a la sociedad. En tales estudios, se trata de aglutinar tanto los costes asociados al manejo médico del paciente (directos), como los derivados del cambio de la capacidad laboral del paciente o de su familia (indirectos): se trata de incluir, a pesar de su difícil cuantificación, los costes intangibles que expresan el sufrimiento del paciente (tabla I). Sin embargo, el coste de los recursos utilizados depende de la perspectiva que se considera. En este sentido, en la mayoría de los países desarrollados, el impacto económico de la epilepsia queda parcialmente
oculto para los pacientes por la existencia de un sistema de salud financiado públicamente.
Costes directos Los costes directos están relacionados con los servicios sanitarios, es decir, con los fármacos, las pruebas diagnósticas, las consultas y los ingresos hospitalarios (costes directos médicos) y con otras necesidades, como la educación especial, el apoyo psicológico, rehabilitador y social o el transporte sanitario (costes directos no médicos). En un estudio realizado en España se ha encontrado que el coste anual estimado en epilepsia duplica el gasto medio por persona en el sistema sanitario3. De esta forma se demuestra que el padecer epilepsia supone un coste muy elevado para el sistema sanitario, derivado de la mayor necesidad de utilización de los servicios incluidos, en relación sobre todo con el coste de la adquisición de los fármacos antiepilépticos, aunque el porcentaje de su contribución varía entre los pacientes recién diagnosticados donde el coste de la hospitalización es mayor, frente a los pacientes refractarios
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Tabla I. Costes directos, indirectos e intangibles Costes directos • Médicos – Consultas en Neurología, Atención Primaria, Urgencias – Pruebas diagnósticas – Hospitalización – Fármacos • No médicos – Educación especial – Apoyo psicopedagógico y social – Transporte sanitario Costes indirectos • Mortalidad • Morbilidad • Absentismo laboral Costes intangibles • Dolor y sufrimiento • Calidad de vida
donde son los fármacos lo más costoso4-8. Por el contrario, en los estudios iniciales fue la hospitalización lo que más influyó en el montante total, porque la prescripción de los nuevos fármacos antiepilépticos suponía menos del 5% de los pacientes9-12. De hecho, en un estudio realizado en Suecia entre 1990 y 2000 encontraron que, con la prescripción de los nuevos fármacos antiepilépticos, los costes directos asociados a la epilepsia se incrementaron por 6, aunque únicamente los tomaba el 20% de la población13. Por tanto, el consumo de fármacos antiepilépticos es una elevada carga para el sistema sanitario. Así, como grupo, los fármacos antiepilépticos ocuparon el lugar número 10 en el ranking de principios activos de mayor consumo a través de receta en el sistema nacional de salud en España en 200514; no obstante, la percepción para los pacientes de lo que supone este coste es mínima debido a que los fármacos antiepilépticos son reembolsados de forma completa por el sistema sanitario. Sin embargo, en otros países, donde estos gastos corren por cuenta del paciente y su familia, el precio de los medicamentos influye de forma importante en el patrón de prescripción15. De hecho, en ocasiones el coste de los fármacos llega a suponer un 30% de los ingresos habituales de los pacientes16. En comparación con otros estudios internacionales, los costes directos empleados por paciente en España son casi 50 veces mayores que los empleados en la zona rural de Burundi, pero aproximada-
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mente la mitad de los utilizados en un centro terciario de epilepsia en Alemania3,17. En este sentido, se ha indicado que los costes generados por los pacientes varían significativamente en función de dónde son atendidos; siendo mayor en los hospitales clínicos con equipos más avanzados, intermedio en los hospitales generales donde los pacientes son examinados por un neurólogo con capacitación específica en epilepsia sin acceso a las últimas tecnologías y más bajo en los hospitales donde los atiende un neurólogo general11.
Costes indirectos Los costes indirectos derivan del cambio en la capacidad laboral productiva del individuo por motivos relacionados con la enfermedad (subempleo, prestaciones de desempleo, pensiones por incapacidad laboral, mortalidad prematura, pérdida de productividad de los cuidadores). Los costes de productividad deben tener en cuenta individualmente el valor medio de pérdida en función de la edad y el sexo. Sin embargo, son difíciles de valorar cuando los trabajos no se pagan por medio de un salario. Un ejemplo significativo es el trabajo del ama de casa, que se encarga de cuidar los niños y la casa y reviste gran importancia, tanto desde una perspectiva individual como para la economía general. En estos casos, el pago puede ser calculado en función del precio que costaría contratar a otras personas para realizar ese trabajo. También es difícil cuantificar el subempleo, en relación con que los propios pacientes o sus patronos hayan elegido un trabajo de menor responsabilidad debido a padecer epilepsia, o si ésta, con los trastornos asociados, contribuye a que se tenga un trabajo de menor calidad. En cuanto a los costes indirectos se ha demostrado que, aunque casi la mitad de las personas con epilepsia acceden al mercado laboral sin complicaciones, el coste anual medio derivado de la pérdida de productividad de los pacientes supone aproximadamente 3.000 € al año3. De hecho, diversos estudios han constatado que la tasa de desempleo en los pacientes epilépticos es al menos dos veces mayor que en la población general y que, cuando los pacientes epilépticos encuentran empleo, éste suele ser en puestos de baja calificación; y presentan además, dificultades para mantenerlo de forma regular, lo que provoca mayores tasas de precariedad laboral18-22. Así, la mayoría de los pacientes refieren que su posición laboral se ha visto afecta-
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da de alguna forma por la enfermedad, por lo que prefieren no comunicar el diagnóstico en las empresas donde trabajan23. Como factores asociados se han identificado la ignorancia de la población acerca de la enfermedad, la frecuencia y gravedad de las crisis, y variables psicosociales como la baja autoestima de los pacientes24. Sin embargo, no debemos olvidar algunas restricciones objetivas para encontrar empleo relacionadas con la capacidad de conducir vehículos o con los trabajos que pueden poner en riesgo la vida por el empleo de algunas máquinas o por trabajar en lugares elevados. Aunque algunas de estas cuestiones se podrían minimizar cuando se siguen de forma estricta, las normas de prevención de riesgos laborales y salud en el trabajo3. Por otra parte, el impacto negativo de la epilepsia sobre el empleo afecta en algunas ocasiones a otros miembros de la familia, ya que el 20% de los pacientes con epilepsia refractaria requiere cuidados y supervisión continua, motivo por el que algunos de sus familiares deben adaptar su vida laboral a estas circunstancias25.
Coste económico total El coste económico total de una enfermedad se deriva de la suma de los costes directos e indirectos y, en España, se ha estimado en más de 5.000 € al año por paciente, similar a la encontrada en un estudio realizado en Europa sobre el coste de las enfermedades del cerebro y aproximadamente 1.500 € más que el coste medio en protección social por habitante en España en 20033,26,27. Se deriva sobre todo de la pérdida de productividad laboral de los pacientes, ya que la prevalencia es mayor entre personas de edad media, y se ha relacionado con la gran trascendencia que tiene la jubilación prematura a causa de la epilepsia28-30.
Costes intangibles Los costes intangibles están relacionados con el dolor y el sufrimiento de los pacientes, que provocan un deterioro de su calidad de vida, aislamiento social y deterioro de su satisfacción personal. En una enfermedad crónica como la epilepsia, que está a menudo estigmatizada, este coste llega a ser significativo. Desafortunadamente, y aunque su importancia es innegable, su difícil cuantificación impide incluirla en el cómputo global, ya que no existen métodos para valorar de modo financiero la mejoría de la salud y el estado de bienes-
tar en la epilepsia. Únicamente utilizando mediciones de la calidad de vida se puede estimar la carga de la enfermedad sobre el bienestar emocional de los pacientes. En un estudio realizado en España se ha encontrado que según la escala de calidad de vida QOLIE-10, la máxima valoración, equivalente a una vida totalmente satisfactoria, fue el resultado de sólo el 13,4% de pacientes, lo cual supone que la enfermedad afecta a la calidad de vida de la mayoría de aquéllos3. De hecho, desde la antigüedad el diagnóstico de epilepsia se ha asociado con un estigma de marginación que provoca pérdida de estatus social y de capacidades de mantenimiento de relaciones con los demás. Dicho estigma se ha asociado a sentimientos de ansiedad, depresión y minusvalía por el hecho de que las crisis son impredecibles e incontrolables, sobre todo en los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento o presentan efectos secundarios31-33. De esta forma, varios estudios sugieren que este sentimiento de marginación y distrés psicológico tiene un impacto muy importante en la capacidad de encontrar trabajo y en la calidad de vida34-36. Aunque el impacto del diagnóstico de epilepsia en cada paciente individual se ve influido por otros factores como la personalidad, el apoyo familiar y social, el nivel intelectual, el género o el país en el que vive37.
Macroeconomía de la epilepsia La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial supervisaron un estudio en el que se apreciaba que el 90% de los costes que generaba la epilepsia mundialmente se producía en los países en vías de desarrollo, mientras que el 80% del desembolso económico total destinado a la salud se realizaba en los países desarrollados38, de tal manera que se calcula que un 90% de los pacientes epilépticos no reciben un tratamiento apropiado, a pesar del bajo coste de algunos fármacos antiepilépticos clásicos39. Por ello, el Libro blanco europeo de la epilepsia señala como objetivo para el siglo XXI conseguir que estén disponibles cuidados eficaces en la epilepsia para todo aquel que los necesite, independientemente de los límites fronterizos y económicos40. En este sentido, Kotsopoulos, et al.,41 han realizado un trabajo comparando los estudios de coste de enfermedad realizados en varios países, encontrando que la proporción del presupuesto nacional para la salud que se gastaba en la epilepsia iba desde el 0,12 al 1,12%.
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Los costes estimados per cápita variaban de un país a otro, en relación con las diferencias en la lista de componentes incluidos en los costes directos estimados, con los diferentes tipos de población, y porque los costes de los servicios médicos y el coste de la adquisición de los fármacos entre los países son significativamente diferentes.
Conclusiones La forma de atender las enfermedades depende en gran medida de factores económicos, relacionados con la disponibilidad de personal cualificado y con la accesibilidad a las nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas que, a su vez, están influidas por el grado de desarrollo de cada país. En este sentido, en los diferentes sistemas de salud cada vez cobran más importancia los argu-
mentos de determinación económica, aunque el grado en que la economía afecta a la decisión en el campo de la medicina debe basarse en un equilibrio entre los principios éticos de beneficiencia y justicia, y se debe distinguir entre el contexto clínico y el contexto administrativo, de tal manera que puede ayudar a tomar decisiones clínicas pero no las suplanta. Es por ello por lo que son necesarios más estudios que ayuden a comprender mejor el papel de la economía en el ámbito sanitario; deben centrarse, sobre todo, en las valoraciones de la calidad de vida, ya que mejorar ésta es el principal objetivo de cualquier decisión médica. En la epilepsia, una enfermedad todavía estigmatizada, los costes del sufrimiento psicológico y social de los pacientes son incluso mayores, y cobra mayor importancia, si cabe, el objetivo de mejorar la calidad de vida.
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accidentes y muerte súbita en epilepsia Riesgo de
Xiana Rodríguez Osorio, Francisco Javier López González Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Introducción Las personas con epilepsia tienen un riesgo mayor de sufrir lesiones y accidentes que los no epilépticos. Este incremento del riesgo puede deberse a la propia crisis; así, el paciente puede golpearse contra el suelo, o caer en superficies calientes o dentro del agua. Cuando hay pérdida de consciencia, como ocurre con las crisis parciales complejas o en las de ausencia, el paciente puede estar en situación de riesgo. Las alteraciones cognitivas secundarias a la toma de fármacos antiepilépticos (FAE) y la comorbilidad asociada (déficits motores, parálisis cerebral, etc.) pueden tener un papel en el incremento del riesgo de lesiones1,2. Uno de los estudios de casos y controles más relevantes fue un estudio prospectivo multicéntrico europeo, donde incluyeron 951 pacientes (niños > de 5 años y adultos), y fueron pareados con 909 controles (amigos o familiares). La probabilidad acumulada de lesiones y accidentes a los 12 meses era del 17% en los casos y del 12% en los controles. A los 24 meses del 27% en los casos y del 17% en los controles (p < 0,0001). En el grupo epiléptico, el 24% de los accidentes tuvieron relación con una crisis. Los autores concluyen que la mayoría de las
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lesiones son leves y que, a pesar de que tienen una alta incidencia de lesiones, el incremento del riesgo es moderado, y disminuye cuando las crisis son controladas con FAE, aproximándose al riesgo de accidentes que tiene la población general3. Estudios retrospectivos, basados en encuestas poblacionales, encuentran unas tasas de lesiones del 30 al 35%4,5. En un estudio poblacional retrospectivo en niños y adultos en Rochester, se vio que el riesgo acumulado de lesiones es del 6,8% a los 2 años, del 12,7% a los 5 años, del 14,6% a los 10 años y del 26,1% a los 20 años del diagnóstico6. En uno de los estudios poblacionales más recientes, el riesgo relativo de lesiones y accidentes también fue mayor en los pacientes con epilepsia que en la población general, pero la frecuencia no fue diferente entre los dos grupos. Las lesiones más habituales fueron lesiones traumáticas (fracturas, luxaciones, esguinces), seguidas de lesiones superficiales en la piel (heridas cortantes, erosiones, quemaduras)7.
Tipos de lesiones Fracturas. Son el tipo de lesiones que se describen con más frecuencia en los pacientes epilépticos. Se deben a la falta de activación de reflejos de
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defensa durante las crisis, provocando caídas. Las crisis per se pueden ocasionar fracturas por aplastamiento vertebral o en el húmero. También los FAE clásicos (fenobarbital, fenitoína, primidona y carbamazepina) pueden disminuir la masa ósea, incrementando la posibilidad de fracturas.
en estudios poblacionales son más bajas (2-4%)19,20. En una serie hospitalaria en Suecia, recogieron las principales causas de muerte accidental en una cohorte de 9.061 pacientes epilépticos, siendo por orden decreciente: quemaduras, ahogamiento, caídas, suicidio y accidente de tráfico21.
Algunos estudios muestran que el riesgo de fracturas es el doble en los pacientes epilépticos comparado con controles normales8,9; aunque otros estudios poblacionales no encontraron diferencias significativas3,7. En el estudio europeo, el 11% de los pacientes tuvieron fracturas3. Los factores de riesgo incluyen: diagnóstico reciente, mayores de 45 años, varones, crisis generalizadas, politerapia con FAE y pacientes institucionalizados10.
El ahogamiento es la causa más frecuente de accidentes con resultado fatal. En un estudio retrospectivo en adultos con epilepsia, el 14% reconoció haber sufrido una crisis mientras se bañaba o nadaba en el último año5. Se ha visto que es cuatro veces más frecuente en niños con epilepsia, que en la población general22. En adultos, el 5% de la mortalidad por ahogamiento en Alberta (Canadá) se consideran en relación directa a las crisis23.
Luxaciones. La luxación posterior de hombro se describe clásicamente en los pacientes epilépticos, siendo las bilaterales, aunque más infrecuentes, patognomónicas de crisis convulsivas11,12. El hombro estará en una posición de aducción y rotación interna y el paciente, además de presentar dolor, no será capaz de abducir y rotarlo externamente. Otras luxaciones son las de cadera y de la articulación témporo-mandibular.
El 4,2% de los accidentes de tráfico en EEUU entre 1995-97 se asociaron a crisis convulsivas24. Al comparar con otras enfermedades, encuentran en este estudio que el riesgo de accidentes de tráfico en pacientes epilépticos fue 2,3 veces mayor comparado con enfermedades cardiovasculares y 4,6 veces mayor comparado con diabéticos.
Muerte súbita Traumatismos. El traumatismo craneoencefálico es la causa más frecuente de accidentes, aunque éstos suelen ser leves3,4,13,14. Generalmente se suceden tras crisis generalizadas (tónico-clónicas y mioclónicas), aunque en los niños también tras ausencias15. El traumatismo dental puede afectar al 9,7% de los pacientes, casi siempre en relación con crisis tónico-clónicas generalizadas5. Quemaduras. Ocurren en el 38% de los pacientes epilépticos en algún momento; sin embargo, sólo el 5-16% requiere ingreso hospitalario y el 4% cirugía16. Las más frecuentes son las debidas a tareas domésticas (cocinar, planchar, secarse el pelo o durante el baño). Las quemaduras secundarias a convulsiones, como causa de ingresos ha decrecido en las últimas décadas. Josty, et al., encuentran una disminución del 5-10% al 1,6%17. Entre los factores de riesgo están el tipo de crisis (mayor en las crisis parciales complejas, número de crisis, mujeres y presencia de déficit neurológico16,18).
Muerte por accidente La muerte por accidente es más común en el paciente epiléptico que en la población general. Se han recogido tasas altas en series hospitalarias, mientras
Los pacientes con epilepsia tienen un mayor riesgo de mortalidad que la población general de referencia, con un ratio mortalidad estandarizada 2-3 veces mayor, y dicho riesgo es mayor en epilepsias sintomáticas25-27. Los motivos del fallecimiento pueden ser debidos a la propia epilepsia, a la enfermedad subyacente o bien a otras patologías concomitantes. Las causas directamente relacionadas con la epilepsia son las menos frecuentes21,28 y serían aquéllas debidas a los efectos crónicos de la enfermedad o a su tratamiento, a la sucesión de crisis o estado epiléptico, las secundarias a accidentes y el grupo más frecuente, de causa no aclarada, que se denomina muerte súbita (o inesperada) en pacientes con epilepsia (MUSEP o su acrónimo en inglés, SUDEP: Sudden Death in Epilepsy).
Definición Nashef la define como aquella muerte “inesperada, presenciada o no por testigos, no traumática ni secundaria a inmersión, en pacientes epilépticos con o sin evidencias de convulsión (excluyendo el estado epiléptico documentado), con un examen postmortem que no muestre factores tóxicos o anatómicos que expliquen la muerte”29. Con esta
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definición se excluyen las muertes secundarias a accidentes, estado epiléptico u otras causas generales. Se excluirían aquellos fallecimientos que tuviesen lugar durante un episodio convulsivo bien documentado, pero que asociasen signos de enfermedad cardiorrespiratoria significativa, aspiración grave o existencia de un cuerpo extraño en la vía aérea que pudieran explicar las defunciones. Sí estarían incluidos grados menores de aspiración, edema pulmonar o secreciones bronquiales incapaces por sí mismos de explicar la muerte de los sujetos. Su diagnóstico, por tanto, es un diagnóstico de exclusión y, para llegar a él, se establecen tres niveles de certeza (tabla I).
Epidemiología La incidencia de MUSEP es variable: menor a 1/1.000 persona-año entre los casos prevalentes de una comunidad y aproximadamente de 1/250 persona-año en centros especializados30. En población infantil la MUSEP constituye una causa de mortalidad poco frecuente (1-2/10.000 pacientesaño)31. En mayores de 60 años, dada la mayor frecuencia de enfermedades cardiacas asociadas que conllevan un mayor riesgo de muerte súbita, no se puede establecer una clara relación. En pacientes en tratamiento por epilepsia las cifras oscilan entre 0,5 y 1,4/1.000 pacientes-año en un estudio de cohortes realizado en Canadá en donde se siguieron 3.688 pacientes y, de las 163 muertes, 18 fueron debidas a MUSEP definidas o probables y 21 posibles32. En un ensayo clínico realizado con lamotrigina se ha estimado una incidencia de MUSEP alrededor de 2,5/1.000 personas-año33. Se incrementan en centros terciarios hasta 5,9/1.000 pacientes-año mientras que en estudios poblacionales disminuyen hasta 0,35/1.000 personas-año, al incluirse tanto sanos como enfermos, de todos los rangos de edad34,35.
Tabla I. Muerte súbita: niveles de certeza
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MUSEP definitiva
Un diagnóstico inequívoco de muerte súbita en epilepsia requiere la realización de una autopsia al cadáver y el cumplimiento del resto de criterios clínicos.
MUSEP probable
Se incluyen todos los criterios clínicos pero no hay disponibilidad de autopsia.
MUSEP posible
No se puede excluir una muerte súbita inesperada, pero también son posibles otras causas de fallecimiento.
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Mecanismos fisiopatológicos propuestos En aquellos casos donde se dispone de electroencefalograma (EEG) la muerte súbita se precedía de una supresión de la actividad eléctrica de forma generalizada. En un estudio retrospectivo de casos y controles analizando los registros de vídeo-EEG previos ha concluido que, a mayor duración del silencio eléctrico tras una crisis generalizada, el riesgo de MUSEP era mayor36,37. Mecanismos respiratorios • Apnea de origen central. Suele suceder tras una crisis convulsiva generalizada, aunque también se ha descrito en el transcurso de una crisis parcial compleja o de crisis parciales simples autonómicas. La estimulación eléctrica del giro hipocampal, las regiones ventromediales del lóbulo temporal y la región anterior de la ínsula provocan la inhibición de los movimientos respiratorios38. En las epilepsias temporales, además, se han descrito apneas centrales asociadas a bradicardia. También se han documentado hipersomnias secundarias a apneas del sueño de origen central como única manifestación de una crisis epiléptica39. Por lo tanto, es posible que este tipo de eventos respiratorios puedan predisponer a MUSEP. También podrían suceder como consecuencia del cese de la actividad epileptiforme, con su aparición durante el periodo postictal, por inhibición del centro respiratorio del tronco cerebral. Se ha estudiado de forma prospectiva la aparición de hipoxemia ictal, correlacionándola con una localización temporal, con un predominio derecho. Además, tanto la duración como la propagación hacia regiones contralaterales influían en el grado de desaturación evidenciado en estos pacientes40. Además, si la saturación de oxígeno disminuía por debajo de un 85%, la posibilidad de recurrencia era mayor y estos pacientes podrían presentar un riesgo mayor de muerte súbita. • Edema pulmonar neurogénico. Es una condición grave aunque poco frecuente cuya fisiopatología exacta se desconoce hoy en día. Se postula como la causa de los cambios radiológicos observados en los pulmones de los pacientes que han sufrido un episodio convulsivo, pero en la mayoría de los casos las alteraciones se atribuyen a una neumonía aspirativa por lo que probablemente nos encontremos ante una entidad infradiagnosticada41. Suele responder rápidamente a oxigenoterapia y los diuréticos también podrían resultar útiles en su tratamiento. Condiciona una mortalidad ele-
Riesgo de accidentes y muerte súbita en epilepsia ß
vada, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada. • Asfixia. Hoy en día no se considera un mecanismo responsable de MUSEP ya que la mayoría de los pacientes no son encontrados en posiciones que podrían explicar una muerte por asfixia. Además, su posible influencia resulta difícil de constatar ya que la información sobre la posición corporal y factores obstructivos extrínsecos suele ser incompleta29. Mecanismos cardiacos Durante una convulsión tónico-clónica generalizada es habitual que se presenten alteraciones del ritmo cardiaco, especialmente taquicardias, como consecuencia de cambios en el sistema autónomo y no únicamente en relación con una actividad muscular intensa42. Se conoce que tanto las epilepsias del lóbulo temporal como las frontales pueden condicionar arritmias43. La taquicardia es el hallazgo más frecuente, aunque también se han descrito fibrilaciones ventriculares, bloqueos aurículo-ventriculares, bradicardias sinusales o incluso casos de asistolia ictal. Hay casos del síndrome de QT largo que han debutado como crisis epilépticas y también podría constituir una causa de MUSEP44. En pacientes epilépticos en los que no hay evidencias de crisis convulsivas previas se ha comprobado la existencia de disfunción autonómica cardiaca en relación con descargas epileptiformes intercríticas, como posible causa para la muerte súbita45. En la actualidad no se considera que ningún fármaco sea responsable directo de los casos de muerte súbita, aunque la politerapia sí constituye un factor de riesgo, posiblemente debido a la existencia de una epilepsia más refractaria46.
Factores de riesgo Los factores de riesgo más frecuentemente relacionados con MUSEP son los siguientes: • Tipo de crisis: las crisis generalizadas tónicoclónicas asocian un riesgo significativamente más elevado que otros tipos de crisis para MUSEP46. Durante una crisis convulsiva o inmediatamente después se han registrado fenómenos como edema pulmonar, apneas de origen central o arritmias cardiacas que facilitan la muerte súbita. En series de MUSEP presenciadas por testigos, hasta un 90% tenían evidencia de mordedura lingual o incontinencia esfinteriana que sugerían la ocurrencia de una convulsión reciente47.
• Lugar donde ocurre la crisis: suele ser más frecuente mientras el paciente está en la cama, lo que podría hacernos pensar en una relación con los cambios autonómicos que suceden durante el sueño nocturno48. • Tiempo de evolución de la epilepsia: las de inicio precoz y con mayor tiempo de evolución se han puesto en relación con un mayor riesgo de muerte súbita49. • Frecuencia de las crisis: la MUSEP se asocia a una mayor frecuencia de crisis y es mayor en las epilepsias refractarias (en especial las epilepsias del lóbulo temporal) que en aquellas bien controladas en monoterapia, que no presentan un riesgo de MUSEP diferente al de la población de referencia50. • Edad juvenil: los pacientes epilépticos en edad juvenil son más susceptibles de MUSEP50. Uno de los factores que podrían explicarlo es una mayor intensidad de las respuestas cardiorrespiratorias reflejas que suceden en este rango de edad. • Tratamiento: tras la publicación de 4 casos de mujeres con epilepsia generalizada idiopática tratadas con lamotrigina en monoterapia saltó la alarma de la posible influencia de los FAE. La lamotrigina inhibe a canales de potasio cardiacos y podría incrementar el riesgo de arritmia y de muerte súbita51. Sin embargo, en el estudio SANAD, 4 de las MUSEP ocurrieron con lamotrigina, 3 con oxcarbazepina, 2 con gabapentina, 1 con carbamazepina y ninguna con topiramato52. La politerapia implica mayor riesgo, al ser un indicador de epilepsia fármacorresistente. • Enfermedad neurológica concomitante: las lesiones estructurales no han mostrado un incremento de muerte súbita en series recientemente estudiadas. Sin embargo, el retraso mental (como marcador de disfunción cerebral) se ha asociado con un mayor riesgo53.
Prevención y recomendaciones La prevención de la MUSEP debe estar orientada al óptimo control de las crisis mediante un tratamiento oportuno y enérgico y vigilar la aparición y minimizar en lo posible el riesgo de los factores precipitantes, con una especial atención a los pacientes con epilepsia refractaria y daño neurológico asociado. El control adecuado de las crisis debe realizarse mediante los métodos actualmente disponibles: tratamiento farmacológico o cirugía de epilepsia en aquellos pacientes con epilepsia refractaria y buenos candidatos a cirugía resectiva54. Se ha comprobado que en aquellos pacientes
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à X. Rodríguez Osorio, F. J. López González
que quedan libres de crisis tras la cirugía el riesgo se iguala a la población general de referencia55. Esto constituiría un motivo añadido para no demorar la evaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsia refractaria. Sin embargo, aquellos pacientes que continúan con crisis tras la cirugía no disminuyen el riesgo de muerte súbita en relación a los no operados.
Información del riesgo de muerte súbita Muchos familiares y en ocasiones también pacientes, plantean al médico la posibilidad de un desenlace fatal como consecuencia de las propias crisis.
La respuesta a esta inquietud debe realizarse con cautela evitando alarmismos debido a la baja frecuencia de que la muerte súbita acontezca, sin poder negar un incremento de mortalidad superior a la población general. Parece prudente mencionar esa posibilidad, ya que cuando ocurre, la mayoría de las familias lamentan la desinformación previa56. Es un sentimiento también frecuente en familiares la sensación de culpa debido a que, de haber conocido los riesgos y las implicaciones que la muerte súbita conlleva, piensan que quizá podrían haber tomado medidas que redujeran de alguna manera el riesgo de MUSEP (como una mayor vigilancia del cumplimiento terapéutico)57.
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Zonisamida:
Un antiepiléptico de amplio espectro La zonisamida (ZNS) es un fármaco antiepiléptico (FAE) aprobado en nuestro medio para el tratamiento como terapia adyuvante en epilepsias focales. Sin embargo, en Asia y especialmente Japón, donde fue desarrollada la molécula, la ZNS es utilizada como un FAE de amplio espectro. A pesar de que en Europa se aprobó su uso en el año 2005 y en España en 2006, la ZNS tiene una historia como antiepiléptico de más de 20 años. Fue desarrollada por la empresa Dainippon Pharmaceutical Ltd. y aprobada para su uso en 1989. Fue sintetizada por primera vez en 1974 por Uno, et al., al estudiar en forma rutinaria las propiedades anticonvulsivantes de los derivados de las sulfonamidas1,2. El objetivo de este artículo pretende centrarse especialmente en las características menos conocidas en nuestro medio sobre la ZNS, especialmente las que han llevado a su uso como un antiepiléptico de amplio espectro en otros países.
Rodrigo Rocamora Zúñiga Unidad de epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital del Mar. Barcelona
Mecanismo de acción Introducción La ZNS es un derivado modificado de las sulfonamidas y no está relacionada químicamente con otros FAE (fig. 1). El mecanismo de acción de ZNS difiere del resto de FAE por la especial combinación de acciones que posee. Estudios iniciales reve-
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laron que la ZNS aumenta el tiempo de inactivación de las corrientes dependientes de canales lentos de Na+3 y se demostró que también bloquea la descarga repetida sostenida de potenciales de acción intracelulares, sugiriendo asimismo una inactivación de las corrientes de Na+4. Posteriormente, se demostró que además bloquea las corrientes voltaje-dependientes de los canales de Ca++ tipo T y aumenta la transmisión GABAérgica5,6. De esta
Zonisamida: un antiepiléptico de amplio espectro ß
manera, por su primer mecanismo la ZNS se asemeja a FAE clásicos empleados en epilepsias focales como fenitoína (PHT) y carbamazepina (CBZ) mientras que el segundo mecanismo le acerca a FAE de amplio espectro como el valproato (VPA). También tiene efecto sobre la transmisión glutamatérgica e inhibe el metabolismo de la anhidrasa carbónica y dopamina pero la relevancia anticonvulsivante de estas acciones no es clara. En modelos animales, la ZNS ha demostrado ser un FAE de amplio espectro7-9. Además de su efecto antiepiléptico, la ZNS podría ser útil en otras patologías neurológicas como la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial10,11.
Farmacocinética La ZNS se absorbe rápidamente llegando a su concentración máxima después de 2-5 horas de su ingesta oral y demuestra una concentración plasmática lineal con el aumento de dosis12. Presenta una unión a proteínas de 40 a 60%13. Su vida media es de 50-69 horas y exhibe un extenso metabolismo hepático14,15. Por esto último, la ZNS interactúa con otros fármacos metabolizados por la misma vía hepática. Sin embargo, ha sido demostrado que el fármaco no es un inductor hepático16,17. Esto tiene relevancia ya que no induce su propio metabolismo ni el de los anticonceptivos hormonales18 o el de agentes quimioterapéuticos19 con su consiguiente pérdida de eficacia. Se excreta por vía renal por lo que se debería evitar en la insuficiencia renal severa. Por otra parte, su vida media larga y aclaramiento lento, permite utilizar ZNS en una o dos dosis diarias.
Dosis de uso En general, las dosis recomendadas de uso son de 300 a 500 mg/día pero en algunos estudios se ha llegado a 600 mg/día con buena tolerabilidad. La concentración plasmática a estas dosis es de 10-40 mg/ml pero no se ha establecido una relación con la eficacia clínica del fármaco, aunque podría ser de utilidad en caso de su uso en niños.
Efectos secundarios y precauciones En general, la ZNS es un fármaco bien tolerado. En nuestra experiencia los principales efectos secundarios observados que han llevado a retirar el medica-
Figura 1. Zonisamida.
mento se concentran en el área psiquiátrica. Ansiedad, depresión e irritabilidad son los hallazgos más frecuentes. Por el contrario, la reducción de peso suele ser un efecto bien recibido por los pacientes, salvo excepciones. En nuestra casuística, aunque limitada, no hemos tenido casos de nefrolitiasis sintomática. Sin embargo, en estudios americanos y europeos ha ocurrido en 1,2-1,4% de los pacientes. Otro factor a tener en cuenta es el posible riesgo de teratogenicidad estando ubicado en la categoría C de la FDA.
Poblaciones especiales Niños: a diferencia de los adultos, los niños muestran un aclaramiento de ZNS más rápido por lo que necesitan dosis más elevadas20. En general se utilizan dosis de 4-12 mg/kg/día que varían según la edad21. Embarazadas y lactancia: debido al aumento del aclaramiento que se produce durante el tercer trimestre del embarazo, se recomienda un aumento de la dosis22. Durante la lactancia, la ZNS cruza la placenta y alcanza concentraciones en el neonato similares a las maternas23. En los casos reportados no se han evidenciado reacciones adversas24.
Epilepsias focales Han sido publicados múltiples estudios de ZNS en epilepsias focales. La eficacia de ZNS en epilepsias focales, en comparación con otros FAE, ha sido mejor evaluada a nuestra forma de ver mediante el metanálisis de diferentes estudios clínicos. Una comparación de ZNS con gabapentina (GPT), lamotrigina (LTG), tiagabina (TGB), topiramato (TPM) y vigabatrina (VGB) no demostró una diferencia significativa con estos FAE infiriéndose una equivalencia terapéutica25. En otro estudio diseñado para demostrar la intención de tratamiento, la ZNS mostró un ratio de libertad de crisis de 3% en comparación al 0,8% de LTG, 2,6% de oxcarbacepina (OXC), 7,1% de levetiracetam (LVT) y 1,4% de pregabalina26.
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Dos estudios multicéntricos, randomizados, controlados con placebo demostraron una reducción de la frecuencia total de crisis entre 16 y 51,8%. Entre el 30 y el 41% de los pacientes tuvieron una reducción de crisis ≥ 50%27,28. Respecto a la dosis empleada, Brodie, et al., en un estudio diseñado para estimar el rango de dosis, concluyeron que ésta debería encontrarse entre 300 y 500 mg/día29. En una publicación reciente sobre la preferencia de FAE en el tratamiento de epilepsias focales en Japón, se constató que la ZNS junto a la CBZ eran los fármacos de primera elección en este grupo de pacientes30.
Epilepsias generalizadas Si bien no existen estudios formales sobre el uso de ZNS en epilepsias primariamente generalizadas en adultos, existen evidencias neurofisiológicas a través de estimulación magnética transcraneal (EMT) de que el fármaco disminuye la excitabilidad neuronal en pacientes con epilepsias idiopáticas generalizadas (EIG)31. En nuestro medio, Marinas, et al., reportaron un estudio piloto sobre el uso de ZNS en 13 pacientes con diversas formas de EIG32. En este grupo, la mejor respuesta se obtuvo en pacientes con ausencias y crisis tónico-clónicas generalizadas. El 63,6% se mantuvo libre de crisis a los 12 meses. Otra serie de 15 casos en pacientes con epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) demostró efectividad en el control de crisis en el 80% de los pacientes33. La eficacia de ZNS en EIG ha sido mejor estudiada en niños. En un estudio randomizado realizado en Japón en 32 pacientes pediátricos (mayores de 15 años) con epilepsias generalizadas que habían demostrado ser farmacorresistentes hasta otros tres FAE comunes, se enrolaron y se comparó la eficacia de ZNS frente a VPA. El grupo con ZNS mostró una reducción de la frecuencia de crisis generalizadas tónico-clónicas del 81% en relación con el 67% del grupo con VPA34. Diversos artículos han sido publicados sobre ZNS en epilepsias generalizadas sintomáticas. En uno de ellos con 54 pacientes con síndrome de West de reciente diagnóstico, se reportó en 11 niños una completa eliminación de las crisis y de la hipsarritmia (en el EEG), mientras que en otros 7 se registró una reducción > 50%21. Otros reportes han descrito su uso en pacientes con epilepsias mioclónicas progresivas, encefalomiopatías mitocondriales, sín-
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drome de Dravet y de Lennox-Gastaut con respuesta favorable35-37. En Japón y Asia, la ZNS está autorizada para su uso en monoterapia y como FAE asociado, además de en epilepsias focales, en crisis generalizadas tónico-clónicas, crisis tónicas y ausencias atípicas.
Uso en monoterapia En un estudio realizado con ZNS en monoterapia en 32 pacientes con epilepsias focales y 15 con generalizada (de ellos 11 idiopáticas), ésta logró la desaparición de las crisis en el 66% de los pacientes y una disminución > 50% en otro 17%38. En otro ensayo abierto de monoterapia en 65 pacientes pediátricos con crisis focales y generalizadas resistentes a otros FAE, el 91% mostró una reducción de crisis > del 50%39. Estos resultados sugieren que la ZNS en monoterapia es efectiva en epilepsias focales así como en generalizadas.
Conclusiones y recomendaciones La ZNS es un fármaco con una potencialidad mayor que la habitualmente reconocida en nuestro medio. Una de las posibles razones de ello es quizá que la mayoría de los estudios como FAE de amplio espectro han sido desarrollados en Japón y no son de fácil acceso y análisis para la mayoría de neurólogos occidentales. Otro motivo probable es que las dosis de ZNS empleadas en nuestro medio son generalmente más bajas que las reportadas internacionalmente. En nuestra experiencia, la ZNS es un fármaco generalmente bien tolerado con un perfil de seguridad alto. Los raros efectos secundarios observados en nuestro centro se relacionan más bien con alteraciones de la esfera de trastornos de ansiedad y depresión. La tasa de adherencia es alta y la efectividad es comparable a la de otros FAE de uso frecuente. Se debería considerar su uso en forma preferente en el caso de comorbilidades como sobrepeso, síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS), temblor esencial o enfermedad de Parkinson asociada. Aunque el uso de ZNS, en epilepsias idiopáticas generalizadas no ha sido sistemáticamente estudiado, los resultados obtenidos de series de casos y estudios abiertos sugieren que podría ser una alternativa útil en casos resistentes a los FAE de primera línea, o bien que presenten efectos secu-
Zonisamida: un antiepiléptico de amplio espectro ß
darios importantes. En cuanto a las epilepsias generalizadas sintomáticas creemos que existe suficiente evidencia para recomendar su uso como fármaco adyuvante. Por otra parte, estas caracte-
rísticas que ubican a la ZNS dentro del grupo de los FAE de amplio espectro puede ser de utilidad en aquellos casos de epilepsias mixtas o en aquéllos de diagnóstico incierto.
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REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2011
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Noticias del Grupo de Epilepsia de la SEN Los días 7 y 8 de octubre de 2011, se celebró en Sevilla la IV Reunión Extraordinaria del Grupo de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología, dedicada a revisar temas de actualidad en epilepsia y que fue organizada por los Drs. Miguel Rufo Campos del Instituto Hispalense de Pediatría de Sevilla y José Ángel Mauri del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza y Coordinador del Grupo de Estudio de Epilepsia de la SEN.
La reunión se estructuró en 4 temas: 1. En el primero se discutieron las luces y sombras de los exámenes complementarios en epilepsia (los trastornos metabólicos, los niveles plasmáticos de FAE, la importancia del laboratorio, las determinaciones genéticas, los avances en las técnicas de neuroimagen y del vídeo-electroencefalograma). 2. En el segundo se revisó el tratamiento de las epilepsias refractarias, en su vertiente farmacológica y quirúrgica. 3. En el tercero se analizaron los nuevos avances clínicos en epilepsia. 4. En el último y cuarto tema se abordó la nueva clasificación de la epilepsia, con las ventajas e inconvenientes comparado con las clasificaciones anteriores. En cada uno de ellos se realizó una puesta al día y se estableció a continuación un debate entre los asistentes coordinado por los moderadores. El programa completo se recoge a continuación.
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REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2011