ATHROSCOPE NEWSLETTER 10

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

www.eae-net.gr

ARTHROSCOPE Newsletter Volume 10

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

1

2

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Συντακτική ομάδα Αγαπητοί Συνάδελφοι To 10ο τεύχος του Newsletter της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας βρίσκεται και πάλι στα χέρια σας ανανεωμένο με την δυναμική συμβολή της νέας συντακτικής ομάδας. Η ετήσια εδκήλωση της Εταιρείας μας που έλαβε χώρα στο Εργαστήριο Ανατομίας του Πανεπιστημίου Αθηνών και στο Δώμα του «Ευαγγελισμού» στέφθηκε με επιτυχία ενώ στο τέλος της εκδήλωσης μετά τις αρχαιρεσίες αναδείχθηκε το νέο Δ.Σ. τηε ΕΑΕ για τα επόμενα 2 έτη. Η μαζική συμμετοχή των νέων ιατρών στην πρακτική άσκηση, τα κολακευτικά σας σχόλια αλλά και οι εύστοχες παρατηρήσεις σας, μας δίνουν ώθηση να αυξήσουμε αυτήν την προσπάθεια των «πτωματικών» ασκήσεων τόσο σε αριθμό όσο και σε διαφορετικά αντικείμενα-αρθρώσεις και αν αυτό παραμείνει εφικτό με το νέο νομοθετικό πλαίσιο που σχεδιάζεται από την πολιτεία δεσμευόμαστε ως Εταιρεία ότι θα το πραγματοποιήσουμε. Σε αυτό το τεύχος θα ενημερωθείτε για το πώς βίωσαν την ταξιδιωτική υποτροφία Νοτίου Ελλάδας 3 νέοι γιατροί-μέλη της ΕΑΕ. Υπάρχει ένα αφιέρωμα στις επιστημονικές εκδηλώσεις που είτε συμμετείχε η ΕΑΕ (ΟΤΕ-ΜΑΘ, ESSKA) είτε έγιναν από άλλες κλινικές και φυσικά εκτενής αναφορά από την ετήσια εκδήλωση της ΕΑΕ. Ακόμη θα ενημερωθείτε για συγκεκριμένες χειρουργικές τεχνικές που αναφέρονται στην προσπάθεια διάσωσης-αποκατάστα-

σης πρόσφατων ρήξεων του προσθίου χιαστού, καθώς και στην αποκατάσταση της οπίσθιας έξω αστάθειας του γόνατος. Επίσης θα έχετε την δυνατότητα να ενημερωθείτε για την φυσικοθερπεία – αποκατάσταση μετά από συρραφή μηνίσκου. Ακόμη υπάρχουν οι «μόνιμες» πλέον στήλες των προσεχών συνεδρίων, και της παρουσίασης ενός βιβλίου «Αρθροσκοπικού» πάντα περιεχομένου. Τελειώνοντας θα θέλαμε να σας πληροφορήσουμε ότι η επόμενη εκδήλωση της Εταιρείας έχει προγραμματιστεί για τις 29 Μαΐου – 1 Ιουνίου, αρχικά στην Αθήνα με «πτωματική» άσκηση και κατόπιν στην Σπάρτη. Προσβλέπουμε στην ενεργό συμμετοχή σας στο επιστημονικό πρόγραμμα του συνεδρίου. Ελπίζουμε και το τεύχος αυτό να σας δώσει ώθηση για την συμμετοχή σας στις διάφορες εκδηλώσεις της ΕΑΕ.

Βασίλειος Θ. Χουλιάρας Β΄ Αντιπρόεδρος της ΕΑΕ Υπεύθυνος σύνταξης Newsletter EAE Επιμελητής Α΄, Γενικού Νοσοκομείου Άρτας

Μήνυμα Προέδρου Χρήστος Γιαννακόπουλος Επ. Καθηγητής ΕΚΠΑ Πρόεδρος ΕΑΕ 2018-2020

Αγαπητοί φίλοι και συνάδελφοι, από την θέση του Προέδρου της ΕΑΕ, θα ήθελα αρχικά να ευχαριστήσω τους προκατόχους μου για την βαριά κληρονομιά που έχουν αφήσει στης Εταιρεία μας. Η ΕΑΕ με την πάροδο των ετών έχει παγιώσει την επιστημονική εγκυρότητά της στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό. Πολλά μέλη εκπροσωπούν την Χώρα και την ΕΑΕ στο εξωτερικό με σημαντική επιτυχία. Η Ελληνική Εκπροσώπηση στην ESSKA είναι ιδιαίτερα μεγάλη και συγκαταλεγόμαστε μεταξύ των 5 πρώτων χωρών σε συμμετοχή ανά πληθυσμό. Οι στόχοι της ΕΑΕ την επόμενη διετία συνοψίζονται ως εξής: 1. Αναβάθμιση της ιστοσελίδας και παροχή προσωπικού χώρου σε όλα τα μέλη, 2. Διεύρυνση του θεσμού των εκπαιδευτικών μαθημάτων, 3. Συμμετοχή σε διάφορες επιστημονικές δραστηριότητες όπως είναι η συγγραφή επιστημονικών δημοσιεύσεων και η συγγραφή στα ελληνικά βιβλίων αναφοράς με πρώτο εγχείρημα ένα σύγγραμμα

που θα αφορά τον Πρόσθιο Χιαστό Σύνδεσμο, 4. Επέκταση της συμμετοχής των λιγότερο ενεργών μελών, αλλά με διαπιστωμένη κλινική και επιστημονική δράση, στις εκδηλώσεις της Εταιρείας.

5. Σύσφιξη των σχέσεων της ΕΑΕ με διεθνή επιστημονικά κέντρα αριστείας. Το 10ο τεύχος του Arthroscope, το οποίο διαβάζετε, περιέχει υλικό από τις διεθνείς εκδηλώσεις της ΕΑΕ καθώς και 3 επιστημονικά άρθρα, συνεχίζοντας την ποιοτική παράδοση στην οποία μας έχει συνηθίσει. Το 8ο Συνέδριο της ΕΑΕ θα πραγματοποιηθεί μεταξύ 29 Μαΐου και 1ης Ιουνίου 2019. Την 29η Μαΐου θα πραγματοποιηθεί πρακτική εξάσκηση στην Αθήνα και το συνέδριο θα συνεχιστεί μεταξύ 30 Μαΐου και 1ης Ιουνίου στη Σπάρτη. Το συνέδριο θα εστιάσει κυρίως στην Αθλητική Τραυματολογία και στις Βιολογικές Θεραπείες. Για την επίτευξη των στόχων της ΕΑΕ και για την βελτίωση του επιπέδου της Αρθροσκοπικής Χειρουργικής στην Ελλάδα είναι όμως αναγκαία η συμμετοχή όλων των μελών της Εταιρείας. Παραμένουμε στη διάθεσή σας για οποιαδήποτε υπόδειξη για βελτίωση των υπηρεσιών της Εταιρείας και για την επέκταση των στόχων της. Με Φιλικούς Χαιρετισμούς, Χρήστος Γιαννακόπουλος Επ. Καθηγητής ΕΚΠΑ Πρόεδρος ΕΑΕ 2018-2020

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ: 1. Βασίλης Χουλιάρας, 2. φραντζεσκα ζαμπελη, 3. αλκησ καλιακμανησ, 4. αχιλλεασ μπουτσιαδησ, 5. ανδρεασ παναγοπουλοσ, 6. γεωργιοσ σκαρπασ, 7. αλεξανδροσ τζαβεασ, 8. τρυφων τοτλησ Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

3

ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ

TRAVELLING FELLOWSHIP ΝΟΤΙΟΥ ΕΛΛΑΔΑΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Η

Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρία (Ε.Α.Ε.) για 5η συνεχή χρονιά διοργάνωσε ταξιδιωτικές υποτροφίες, μια φθινοπωρινή και μια εαρινή κατά την ακαδημαϊκή χρονιά 2017-2018. Κατά την διάρκεια του κάθε εβδομαδιαίου ταξιδιού οι υπότροφοι έχουν την σπάνια ευκαιρία να γνωρίσουν από κοντά αναγνωρισμένους Ορθοπαιδικούς εξειδικευμένους στην αρθροσκοπική χειρουργική, να παρακολουθήσουν αλλά και να βοηθήσουν σε μια ποικιλία επεμβάσεων. Όλοι οι υπότροφοι αυτής της ακαδημαϊκής χρονιάς επιλέχθηκαν μετά από προφορική συνέντευξη από τα μέλη του Δ.Σ. της Ε.Α.Ε. κατά τη διάρκεια του 73ου συνεδρίου της Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογίας (Ε.Ε.Χ.Ο.Τ.). Έξι νέοι ορθοπαιδικοί χειρουργοί μοιράστηκαν στις δύο δοθείσες υποτροφίες και μετά από ηλεκτρονική αλληλογραφία με τη γραμματεία της Ε.Α.Ε. ανακοινώθηκε το πρόγραμμα με τις καταληκτικές ημερομηνίες.

Για εμάς η ξεχωριστή αυτή εμπειρία ξεκίνησε την Κυριακή 25η Μάρτιου όταν και φθάσαμε στο Ξενοδοχείο ‘Βυζαντινό’ στην Άρτα. Ο αντιπρόεδρος της Ε.Α.Ε. επιμελητής Α’ κ. Βασίλης Χουλιάρας μας υποδέχθηκε θερμά και το βράδυ βγήκαμε για δείπνο σε εστιατόριο στο κέντρο της Άρτας. Κατά τη διάρκεια του γεύματος έγινε και η πρώτη γνωριμία μεταξύ ημών καθώς και με τον κ. Χουλιάρα (φώτο 1α). Το πρωί της επόμενης ημέρας, Δευτέρα 26η Μαρτίου, βρεθήκαμε στο Γενικό Νοσοκομείο της Άρτας. Είχαμε την ευκαιρία να περιηγηθούμε στην Ορθοαπιδική Κλινική, καθώς και να βοηθήσουμε σε μια επέμβαση συνδεσμοπλαστικής προσθίου χιαστού με αυτομόσχευμα ισχνού-ημιτενοντώδη, καθώς και σε μια επέμβαση μερικής μηνισκεκτομής έσω μηνίσκου σε αμφότερα γόνατα ασθενή (φώτο 1β). Στη συνέχεια, με το πέρας των επεμβάσεων, είχαμε την ευκαιρία να θέσουμε κριτικές ερωτήσεις στον κ. Χουλιάρα και μετά να περιηγηθούμε στην

Εικ 1α

4

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Εικ 1β

πόλη της Άρτας, χωρίς να πτοηθούμε από την ξαφνική βροχή. Το απόγευμα αναχωρήσαμε από την Άρτα και κατευθυνθήκαμε προς το Ρίο. Το βράδυ, αφού κάναμε check-in στο ξενοδοχείο ‘Airotel Achaia Beach’ στο Ρίο, συναντηθήκαμε με τον αναπληρωτή καθηγητή Ορθοπαιδικής και πρώην πρόεδρο της Ε.Α.Ε. κ. Γκλιάτη, τους επίκουρους καθηγητές Ορθοπαιδικής κ. Παναγόπουλο και κ. Κόκκαλη και συνεργάτες σε εστιατόριο του Ρίο. Εκεί, σε ευχάριστο κλίμα γνωριστήκαμε και είχαμε μια προφορική εισαγωγή σχετικά με το εβδομαδιαίο πρόγραμμα της κλινικής. Την Τρίτη, 27η Μαρτίου, ξεκινήσαμε για το Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πάτρας στο Ρίο και συναντηθήκαμε με τους κ. Γκλιάτη, κ. Παναγόπουλο και κ. Κόκκαλη στις αίθουσες χειρουργείων. Λόγω των δύο διαθέσιμων αιθουσών, είχαμε την ευκαιρία να χωριστούμε και να βοηθήσουμε σε αρκετές επεμβάσεις, μια αρθροσκόπηση ποδοκνημικής λόγω οστεοχόν-

ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ

δρινης βλάβης, μια επέμβαση συνδεσμοπλαστικής προσθίου χιαστού με αυτομόσχευμα τετρακέφαλου τένοντα (φώτο 2α), μία αρθροσκοπική συρραφή επιχείλιου χόνδρου σε περίπτωση πρόσθιας αστάθειας και μία περίπτωση κατάγματος ωμογλήνης με ταυτόχρονη ρήξη του ωμικού στροφικού πετάλου, όπου έγινε καθήλωση με διοστικά ράμματα και ανοικτή συρραφή του πετάλου. Αφού ολοκληρώθηκαν οι επεμβάσεις, ακολούθησε συζήτηση επί αυτών, ευχαριστήσαμε τους χειρουργούς για τις πολύτιμες εμπειρίες που μας προσέφεραν και ξεκινήσαμε οδικώς για Αθήνα (φώτο 2β). Το απόγευμα της Τρίτης φθάσαμε στο ξενοδοχείο ‘Airotel Stratos Vassilikos’ στην Αθήνα και αφού αφήσαμε τα πράγματά μας στο ξενοδοχείο, είχαμε την ευκαιρία να περιηγηθούμε το βράδυ στην πόλη. Το πρωί της Τετάρτης 28 Μαρτίου συναντήσαμε στο χώρο υποδοχής του ΙΑΣΩ General τον κ. Γιαννακόπουλο και μεταβήκαμε στον χώρο αναμονής των χειρουργείων για έναν πρωινό καφέ, όπου και συζητήσαμε τα περιστατικά που θα παίρναμε μέρος στα χειρουργεία τους. Έπειτα μεταβήκαμε στον χώρο των χειρουργείων όπου γνωρίσαμε τους συνεργάτες του κ. Γιαννακόπουλου. Το πρόγραμμα των χειρουργείων περιλάμβανε 2 επεμβά-

σεις. Η πρώτη ήταν μία αρθροσκοπική επέμβαση ώμου με ρήξη τενοντίου πετάλου, επιδιόρθωσή της με χρήση ελεύθερων ραμμάτων και αγκυρών με τεχνική single row. Η δεύτερη ήταν μία πρόσθια αστάθεια του ώμου όπου έγινε συρραφή του επιχείλιου χόνδρου με 3 άγκυρες και έχρηζε διπλής εξειδίκευσης από τη μεριά του χειρουργού, καθώς έγινε επιπλέον μικροχειρουργική επέμβαση για αφαίρεση μορφώματος από τον αντίχειρα του (φώτο 3α). Είχαμε την δυνατότητα και στα δυο χειρουργεία να συμμετάσχουμε ενεργά και με τη βοήθεια του κ. Γιαννακόπουλου να αναγνωρίσουμε την παθολογία της περιοχής και να βοηθήσουμε στην επιδιόρθωσή της. Μετά το πέρας των χειρουργείων παρακολουθήσαμε μια έγχυση στην άρθρωση του ώμου υποβοηθούμενη υπερηχογραφικά. Στη συνέχεια ο κ. Γιαννακόπουλος μας έδωσε την ευκαιρία να παρακολουθήσουμε το ιατρείο του, όπου στο τέλος συζητήθηκαν και αναλύθηκαν τα περιστατικά που είδαμε. Το βράδυ της Τετάρτης δειπνήσαμε με τον κ. Γιαννακόπουλο και τους συνεργάτες του σε ένα όμορφο εστιατόριο της Κηφισιάς και συζητήσαμε σε προσωπικό και γενικό επίπεδο καθώς και για τις φιλοδοξίες μας στην ορθοπαιδική (φώτο 3β).

Εικ 2α

Εικ 3α

Εικόνες

Εικ 2β

Εικ 1α: Σε εστιατόριο της Άρτας με τον κ. Χουλιάρα Εικ 1β: Κατά τη διάρκεια μηνισκεκτομής με τον κ. Χουλιάρα Εικ 2α: Επέμβαση συνδεσμοπλαστικής προσθίου χιαστού με τον κ. Γκλιάτη Εικ 2β: Με την ομάδα του κ. Γκλιάτη στην αίθουσα χειρουργείου Εικ 3α: Παρακολουθώντας τον κ. Γιαννακόπουλο σε επέμβαση πρόσθειας αστάθειας ώμου.

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

5

ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ

δόθηκε η δυνατότητα να εξοικειωθούμε με τη χρήση του αρθροσκοπίου σε αυτήν την άρθρωση. Καθ’ όλη την διάρκεια των χειρουργείων ο κ. Πλέσσας μας εξηγούσε αδιάκοπα κάθε βήμα που πραγματοποιούσε, ενώ μας έδειχνε και κάποια δικά του tips (φώτο 4). Στη συνέχεια, μετά το πέρας των χειρουργείων, κατευθυνθήκαμε σε κοντινό εστιατόριο της περιοχής όπου και δειπνήσαμε μέσα σε ένα κλίμα ευχάριστο και φιλικό, γνωριστήκαμε καλύτερα και συζητήσαμε διάφορα θέματα όσον αφορά στο αντικείμενο μας αλλά και

Εικ 3β Την Πέμπτη 29 Μαρτίου ξεκινήσαμε νωρίς το πρωί με προορισμό το Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά «Άγιος Παντελεήμων», όπου θα συναντούσαμε τον κ.Πλέσσα , ο οποίος είχε φροντίσει, από τις προηγούμενες ημέρες, να μας αποστείλει το ακριβές πρόγραμμα της λίστας χειρουργείου. Η λίστα ήταν εντυπωσιακά πλούσια, περιελάμβανε 4 περιστατικά με ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, στα οποία θα πραγματοποιούνταν αρθροσκοπική αποκατάσταση με αυτομόσχευμα οπίσθιων μηριαίων, ένα περιστατικό με ρήξη μηνίσκου στο οποίο θα διενεργείτο μηνισκεκτομή, και ένα ακόμη περιστατικό με οστεοχόνδρινη βλάβη αστραγάλου στο οποίο θα πραγματοποιείτο αρθροσκόπηση. Συνεπώς, είχαμε τη δυνατότητα να προετοιμαστούμε καταλλήλως. Συναντήσαμε τον κ. Πλέσσα στην αίθουσα των χειρουργείων και αφού μας σύστησε στους συνεργάτες του, ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, μας έκανε μια πρώτη εισαγωγή για το πλάνο που θα ακολουθούσαμε. Ξεκινήσαμε με το πρώτο περιστατικό, στο οποίο, όπως και στα επόμενα, είχαμε τη δυνατότητα να συζητήσουμε το ιστορικό, τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα καθώς και να προβούμε στην κλινική εξέταση των ασθενών. Μετά από την ένθερμη προτροπή του κ. Πλέσσα είχαμε τη δυνατότητα να

6

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Εικ 4 μετέχουμε ενεργά στις επεμβάσεις. Ο μεγάλος αριθμός χειρουργείων αποκατάστασης προσθίου χιαστού συνδέσμου που περιλάμβανε το πρόγραμμα εκείνη την ημέρα μας έδωσε την δυνατότητα να παρακολουθήσουμε την τεχνική που χρησιμοποιούσε ο συγκεκριμένος ορθοπαιδικός, να την κατανοήσουμε καλύτερα καθώς και να μας λυθούν αρκετές απορίες αλλά και να μας γεννηθούν άλλες κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων. Το τελευταίο χειρουργείο της ημέρας περιλάμβανε την αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής σε νεαρό ασθενή με μετατραυματική οστεοχόνδρινη βλάβη αστραγάλου, μια όχι και τόσο διαδεδομένη επέμβαση. Στην προαναφερθείσα αρθροσκόπηση μας

Εικ 5

ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ

Εικ 6α για τις καθημερινές πρακτικές δυσκολίες που αντιμετωπίζει ο ιατρός στον δημόσιο τομέα την τρέχουσα εποχή. Την Παρασκευή, 30 Μαρτίου μεταβήκαμε στον χώρο του ανατομείου της Ιατρικής Σχολής Αθηνών όπου μας υποδέχτηκαν ο κ. Γιαννακόπουλος και ο κ. Χουλιάρας . Έγινε η εγγραφή μας στο σεμινάριο αρθροσκοπικής χειρουργικής γόνατος, όπου η συμμετοχή σε αυτό και στα πτωματικά παρασκευάσματα για εμάς τους υπότροφους ήταν δωρεάν. Εκεί εκπαιδευτήκαμε στην αρθροσκόπηση σε ομάδες, όπου κάθε ομάδα ήταν σε ένα πτωματικό παρασκεύασμα με επικεφαλής έναν έμπειρο αρθροσκόπο χειρουργό. Παρότι η συμμετοχή ήταν μεγάλη, ο χειρουργικός χρόνος που είχαμε για την εκπαίδευσή μας ήταν αρκετός, χάρις την καλή οργάνωση του συνεδρίου. Μας δόθηκε η δυνατότητα να εκπαιδευτούμε σε μηνισκεκτομή, μηνισκοσυρραφή ( all inside, outside in) , σε λήψη μοσχεύματος οπίσθιων μηριαίων και σε συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Έγινε επίδειξη από τους εκπαιδευτές πιο απαιτητικών τεχνικών, όπως είσοδος στα οπίσθια διαμερίσματα του γόνατος, ανεύρεση και επιδιόρθωση ramp lesion και λήψη μοσχευμάτων τετρακέφαλου και επιγονατιδικού τένοντα (φώτο 5).

Εικ 6β Το Σάββατο 31 Μαρτίου, περιλάμβανε την παρακολούθηση του θεωρητικού μέρους του διήμερου σεμιναρίου αρθροσκοπικής χειρουργικής του γόνατος. Από νωρίς το πρωί κατευθυνθήκαμε στο Π.Γ.Ν. «Ο Ευαγγελισμός» εκεί είχαμε την ευκαιρία να παρακολουθήσουμε ενδιαφέρουσες διαλέξεις οι οποίες πραγματεύονταν όλες τις νεότερες εξελίξεις στη χειρουργική του γόνατος από επιστήμονες οι οποίοι είναι πρωτοπόροι σε αυτό τον τομέα στην χώρα μας, και όχι μόνο. H ημέρα ολοκληρώθηκε με την απονομή των πιστοποιητικών συμμετοχής στο travelling fellowship από τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής και Πρόεδρο της ΕΑΕ κ. Περικλή Παπαδόπουλο (φώτο 6α,6β,6γ). Η ταξιδιωτική υποτροφία της ΕΑΕ δίνει μια ξεχωριστή διάσταση στην εκπαίδευση. Κάθε μέρα έχει διαφορετικό χαρακτήρα καθώς παρέχεται η δυνατότητα συμμετοχής σε διαφορετικά κέντρα αρθροσκοπικής χειρουργικής, παρατηρώντας τεχνικές από διαφορετικούς, πολύ έμπειρους και καταξιωμένους αρθροσκόπους. Έτσι η γνώση που αποκτήσαμε ήταν πολύπλευρη με κεντρικό σκοπό την αρθροσκοπική χειρουργική, η οποία αναδεικνύεται μέσα από την εμπειρία των χειρουργών αλλά και τη όμορφη και αρμονι-

Εικ 6γ κή συνεργασία όλων των μελών της κάθε ομάδας. Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε την ΕΑΕ γι’ αυτή την ευκαιρία, όχι μόνο για τις γνώσεις που λάβαμε πάνω στην αρθροσκοπική χειρουργική από χειρουργούς τόσο υψηλού επιπέδου, αλλά και για τις όμορφες και φιλόξενες εμπειρίες που μας προσέφεραν.

Εικόνες Εικ 3β: Σε εστιατόριο στην Κηφισιά με τον κ. Γιαννακόπουλο και συνεργάτες Εικ 4: Με τον κ. Πλέσσα στο χώρο ανάπαυσης ιατρών στο Γ.Ν. Νίκαιας Εικ5: Στο χώρο ανατομείου της Ιατρικής σχολής Αθηνών, κατά τη διάρκεια του σεμιναρίου αρθροσκοπικής χειρουργικής γόνατος. Εικ 6α: Απόδοση πιστοποίησης της ταξιδιωτικής υποτροφίας στον κ. Τρελλόπουλο Εικ 6β: Απόδοση πιστοποίησης της ταξιδιωτικής υποτροφίας στον κ. Γεωργούλα Εικ 6γ: Απόδοση πιστοποίησης της ταξιδιωτικής υποτροφίας στον κ. Σαχίνη Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

7

Χειρουργική Τεχνική

Περιγραφή Χειρουργικής Τεχνικής

Τροποποιημένη τεχνική LaPrade για την αποκατάσταση της οπίσθιας-έξω αστάθειας με τη χρήση αλλομοσχεύματος Αχιλλείου τένοντα.

Παναγόπουλος Α,1,2 Τριανταφυλλόπουλος Ι,1,3 Κουζέλης Α,2 Τατάνη Ι,2 van Niekerk L.1 Sports Orthopaedic Centre, Friarage Hospital & Duchess of Kent Military Hospital, UK 2 Τμήμα Αθλητικών Κακώσεων, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών 3 Τμήμα Αθλητικών Κακώσεων, Νοσοκομείο Yγεία, Αθήνα

1

Εισαγωγή H οπίσθια-εξωτερική γωνία του γόνατος (PLC: Posterolateral Corner) αποτελείται από ένα σύμπλεγμα συνδέσμων που παίζει πρωταρχικό ρόλο στη σταθεροποίηση της άρθρωσης σε δυνάμεις στροφής και ραιβότητας σε όλο το εύρος των φυσιολογικών κινήσεων του γόνατος. Σχεδόν πάντα ο τραυματισμός της συνοδεύεται από ρήξη και άλλων συνδέσμων (πρόσθιος ή/και οπίσθιος χιαστός) και σπανιότερα από μηνισκικές ή/και χόνδρινες βλάβες. Ο μηχανισμός κάκωσης αφορά συνήθως σε απευθείας άσκηση δύναμης ραιβότητας, υπερέκτασης ή στροφής και παρατηρείται συνήθως σε αθλήματα επαφής (ποδόσφαιρο, ράγκμπι) αλλά και σοβαρά τροχαία ατυχήματα. Η PLC αποτελείται από τον έξω πλάγιο σύνδεσμο (fibular collateral ligament FCL), τον ιγνυακό τένοντα (popliteus tendon - PLT), και τον περονο-ιγνυακό σύνδεσμο (popliteofibular ligament - PFL). [Εικ 1]. Κλινικές και πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι πλήρεις, τύπου ΙΙΙ ρήξεις, της PLC δεν επουλώνονται επαρκώς χωρίς χειρουργική παρέμβαση και μπορούν να οδηγήσουν σε ραιβότητα και στροφική αστάθεια του γόνατος που οδηγεί στο χαρακτηριστικό υπεξάρθρημα κατά τη βάδιση (varus thrust gait); αυτό στη συνέχεια αυξάνει τις δυνάμεις που ασκούνται στο έσω διαμέρισμα του γόνατος που με τη σειρά τους μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξεις του έσω μηνίσκου και ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας στο έσω διαμέρισμα. Η χρόνια έξω αστάθεια αυξάνει επίσης τις φορτίσεις που ασκούνται στον πρόσθιο και τον οπίσθιο

8

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

χιαστό με αποτέλεσμα τη χαλάρωση ή ρήξη των μοσχευμάτων σε περιπτώσεις αποκατάστασης σύνθετων συνδεσμικών ασταθειών. Ιστορικά, οι απλές συρραφές των ρήξεων της PLC έχουν δείξει αυξημένο ποσοστό υποτροπών και για το λόγο αυτό προτιμάται η ανακατασκευή των συνδέσμων του συμπλέγματος. H τεχνική LaPrade [Εικ. 2] έχει ευρέως καθιερωθεί στην βιβλιογραφία ως μια ανατομική τεχνική αποκατάστασης και των τριών βασικών συνδέσμων της PLC με τη χρήση μοσχεύματος Αχιλλείου τένοντα. Στο άρθρο αυτό θα περιγραφεί μια μικρή τροποποίηση που συνίσταται στη χρήση ενός μόνο μηριαίου τούνελ (στον έξω επικόνδυλο) μέσω του οποίου καθηλώνεται το οστικό μπλοκ του αλλομοσχεύματος και ο διαχωρισμένος στα δύο, κι έτσι ο Αχίλλειος τένοντας αποκαθιστά και τον έξω πλάγιο και τον ιγνυακό τένοντα [Εικ 3].

Χειρουργική τεχνική Γενικά Το πρωτόκολλο αξιολόγησης και θεραπείας των ασθενών με σύνθετη αστάθεια είναι σύνθετο και πολυπαραγοντικό: η MRI είναι καθοριστική στη διάγνωση των ρήξεων του έξω πλαγίου, του δικεφάλου ή του ιγνυακού τένοντα αλλά και των χιαστών συνδέσμων (ΠΧΣ, ΟΧΣ) ή άλλων δομών μέσα στο γόνατο. Υποψία μπορεί να τεθεί και από την απλή ακτινογραφία όταν παρατηρείται απόσπαση του εγγύς τμήματος της κεφαλής της περόνης (arcuate sign) ή και συνυπάρχον segond fracture. Η ακτινογραφία υπό stress θεωρείται ενδεικτική τύπου ΙΙΙ ρήξης όταν υπάρχει διεύρυνση

Εικ 1 του έξω μεσάρθριου > 4 mm σε σχέση με το υγιές γόνατο. Η κλινική εξέταση παίζει πρωτεύοντα ρόλο ιδιαίτερα στην χειρουργική αίθουσα με τον ασθενή υπό νάρκωση. Αυξημένη αστάθεια σε ραιβότητα με το γόνατο σε έκταση, στροφική αστάθεια και θετικό dial τεστ είναι ενδεικτικά ρήξης της PLC. Η διαγνωστική αρθροσκόπηση προηγείται πάντα και δείχνει συνήθως αύξηση του εύρους του έξω διαμερίσματος > 8 mm (drive through sign) [Εικ 4] αλλά και όλες τις συνυπάρχουσες ενδαρθρικές βλάβες, συμπεριλαμβανομένων των μηνίσκων και του χόνδρου. Αρχικά γίνεται αποκατάσταση της ενδαρθρικής παθολογίας (συνήθως πρώτα του ΟΧΣ) και εν συνεχεία του ΠΧΣ. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν σε σύνθετες συνδεσμικές βλάβες την αποκατάσταση

Χειρουργική Τεχνική

πάντα και προφυλάσσεται το περονιαίο νεύρο που τυπικά ανευρίσκεται οπίσθια και έσω της μακράς κεφαλής του δικέφαλου μηριαίου και θα πρέπει να παρασκευάζεται κεντρικά σε μήκος 6-7 cm [Εικ 5e] ενώ περιφερικά θα πρέπει να διατέμνεται η περιτονία του μακρού περονιαίου σε μήκος 5-6 cm για να αποφεύγεται η μετεγχειρητική πάρεση λόγω οιδήματος. Το μηριαίο τούνελ παρασκευάζεται μετά από επιμήκη διατομή του άνω τρίτου της λαγονοκνημιαίας ταινίας [Εικ 6a]; o οδηγός του χιαστού τοποθετείται με μικρή λοξή φορά προς τα έσω και πάνω, προσέχοντας μην παρεμβληθεί στα τυχόν προηγούμενα τούνελ των χιαστών. Στη συνέχεια γίνεται φρέζα 10 mm σε μήκος 25 mm, όσο και το παρασκευασθέν οστικό μπλοκ του μοσχεύ-

Εικ 2

Εικ 3 δύο σταδίων: (ΟΧΣ + PLC) και μετά από 6-8 εβδομάδες τον ΠΧΣ. Σε πρόσφατες πολυσυνδεσμικές βλάβες προτείνεται η αποφυγή χρήσης ίσχαιμου περίδεσης και η περιορισμένη χρήση υγρών (στη βαρύτητα) για την αποφυγή ανάπτυξης συνδρόμου διαμερίσματος κατά την αποκατάσταση του ΟΧΣ. Ανακατασκευή της PLC O ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση, με το γόνατο σε ελαφρά κάμψη 60 μοιρών και τοποθετείται ίσχαιμος περίδεση. Το αλλομόσχευμα του Αχιλλείου τένοντα (Εικ 5a) είναι καλύτερα να έχει παρασκευαστεί από πριν (back table) ή κατά τη διάρκεια σύγκλεισης των χειρουργικών τομών των άλλων συνδέσμων και καθόσον το άκρο πλένεται και καλύπτεται με νέο καθαρό ιματισμό. Το οστικό μπλοκ του Αχιλλείου

Εικ 4 τριμάρεται σε σχήμα κυλινδρικό (όπως στον ΠΧΣ) με διάμετρο 10 mm και μήκος 25 mm και συγκρατείται με ράμματα μέσω 3 οπών που διανοίγονται με φρέζα 2.5 mm; ο διαχωρισμός του μοσχεύματος σε 2 ίσα μέρη γίνεται με το νυστέρι σε ανένδοτη επιφάνεια μέχρι το οστικό άκρο του και τα δύο άκρα παρασκευάζονται με ραφή δίκην ψαροκόκαλου όπως κάνουμε και στους οπίσθιους μηριαίους [Εικ 5β]. Με τα κυλινδρικά σετ του χιαστού μετράμε τη διάμετρο καθενός μοσχεύματος ξεχωριστά (συνήθως 5-6 mm) αλλά και τη συνολική διάμετρο και των δύο μοσχευμάτων μαζί (συνήθως 8-9 mm) [Εικ 5c]. Η τομή είναι δίκην hockey κατά μήκος της λαγονοκνημιαίας ταινίας και περιφερικά μεταξύ της κεφαλής της περόνης και του φύματος του Gerdy [Εικ 5d]. Μετά την παρασκευή του υποδορίου αναγνωρίζεται

Εικόνες Εικ 1. Ανατομία της οπίσθιας έξω γωνίας του γόνατος (από LaPrade et al, Am J Sports Med 2003). Εικ 2. Η τεχνική ανατομικής ανακατασκευής της έξω γωνίας (από LaPrade et al, Am J Sports Med, 2004). Εικ 3. Σχηματική αναπαράσταση της προτεινόμενης τεχνική με τη χρήση μονού τούνελ στον μηριαίο κόνδυλο και διεγχειρητική εικόνα που δείχνει τα 2 σκέλη του μοσχεύματος μετά την καθήλωση του οστικού μπλοκ στο μηρό να αντιπροσωπεύουν τον έξω πλάγιο (FCL) και τον ιγνυακό τένοντα (PLT); τα σύρματα δείχνουν τα τούνελ στην περόνη και την κνήμη.

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

9

Χειρουργική Τεχνική

Εικόνες Εικ 4. Αρθροσκοπική εικόνα σε ασθενή με πολυσυνδεσμική αστάθεια που δείχνει θετικό drive through sign. Εικ 5. (a) το αλλομόσχευμα του Αχιλλείου τένοντα μετά το τριμάρισμα του οστικού μπλοκ (διάμετρος 10 mm και μήκος 25 mm), (b) ο διαχωρισμός του μοσχεύματος σε 2 σκέλη και το whip stitching των τενόντων, (c) μέτρηση της διαμέτρου και των 2 μοσχευμάτων που αντιστοιχεί στη διάμετρο του κνημιαίου τούνελ, (d) σχεδιασμός των ανατομικών δομών και της εγχειρητικής τομής, (e) παρασκευή του περονιαίου νεύρου. Εικ 6. (a) η θέση του μηριαίου τούνελ μετά από το διαχωρισμό της λαγονοκνημιαίας ταινίας, (b) η παρασκευή της οπίσθιας επιφάνειας της κνήμης από όπου θα εξέλθει το κνημιαίο τούνελ, μεταξύ της λαγονοκνημιαίας ταινίας και του τένοντα του δικεφάλου, (c) η διάνοιξη του τυφλού μηριαίου τούνελ (10 mm διάμετρος, 25 mm μήκος; διακρίνεται επίσης το τούνελ της περόνης με το ράμμα λούπα και το τούνελ της κνήμης με το Gore Smoother για την παραλαβή των 2 τενόντων, (d) το οστικό μπλοκ του μοσχεύματος καθώς τοποθετείται στο μηριαίο τούνελ. Εικ 7. (a) ο FCL έχει ήδη καθηλωθεί στην περόνη κάτω από τη λαγονοκνημιαία ταινία (διακεκομμένες γραμμές) και το υπόλοιπο του θα αποτελέσει τον PFL; το οπίσθιο σκέλος του μοσχεύματος θα αποτελέσει τον PLT. Και τα δύο μοσχεύματα θα διέλθουν από το τούνελ της κνήμης με ανάστροφη φορά από πίσω προς τα εμπρός, (b) τα μοσχεύματα του PFL και PTL έχουν περάσει στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης και θα καθηλωθούν με βίδα, (c) μετεγχειρητική face και profile ακτινογραφία.

10

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Εικ 5 ματος. Επόμενο βήμα είναι η προετοιμασία του τούνελ της περόνης. Μέσα από αυτό θα περάσει το πρόσθιο σκέλος του αλλομοσχεύματος (δημιουργώντας τον FCL) ενώ το υπόλοιπο τμήμα (μετά την καθήλωση) θα παίξει το ρόλο του PFL, για αυτό και το τούνελ γίνεται προσεκτικά με κατεύθυνση από πρόσθια-έξω προς οπίσθια έσω. Για περισσότερη ακρίβεια μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο οδηγός χιαστού της κνήμης; μόλις εισέλθει ο οδηγός του χιαστού, γίνεται φρέζα 6 mm και διαπερνάται ράμμα με τη λούπα προς τα έξω (για να διέλθει το μόσχευμα του FCL) [Εικ 6c]. Καθόλη τη διαδικασία θα πρέπει να προστατεύεται το περονιαίο νεύρο. Τελευταίο βήμα είναι η παρασκευή του κνημιαίου τούνελ από όπου θα διέλθουν με ανάστροφη φορά το οπίσθιο σκέλος του αλλομοσχεύματος (PΤL) και το υπόλοιπο του πρόσθιου τμήματος (μετά την καθήλωση του FCL) που αντιπροσωπεύει τον PFL. Η είσοδος του οδηγού του χιαστού γίνεται έσω και κάτω από το φύμα του Gerdy, ακριβώς επί τα εκτός του κνημιαίου κυρτώματος. Στη συνέχεια, παρασκευάζεται η οπίσθια-έξω επιφάνεια της κνήμης στη μυοτενόντια συμβολή του ιγνυακού τένοντα, 1.5 cm έσω και 1.5 cm κεντρικά του τούνελ της περόνης [Eικ 6b]; ένα προστατευτικό άγκιστρο χρησιμοποιείται για την προστασία του αγγειονευρώδους δεματίου. Αφού περάσει προσεκτικά ο οδηγός με προσθιοπίσθια κατεύθυνση και τη χρήση του οδη-

γού κνήμης του χιαστού, γίνεται φρέζα 9 ή 10 mm, ανάλογα και με τη μέτρηση των δύο τενόντων που έχει γίνει πριν. Στη συνέχεια διαπερνάται ράμμα με τη λούπα οπισθίως για να βοηθήσει την ανάκτηση των τενόντων αν και προτιμάται, εφόσον είναι διαθέσιμο, το Gore Smoother της Smith & Nephew [Εικ 6c]. Μετά την προετοιμασία των τούνελ, γίνεται αρχικά η καθήλωση του οστικού μπλοκ με τους δύο τένοντες στον έξω μηριαίο επικόνδυλο με μεταλλική ή peak βίδα [Εικ 6d]. Και τα δύο μοσχεύματα διαπερνώνται κάτω από τη λαγονοκνημιαία ταινία και το πρόσθιο σκέλος (FCL) διαπερνάται μέσα από το τούνελ της περόνης με κατεύθυνση από έξω προς τα έσω και πίσω χρησιμοποιώντας τη λούπα του ράμματος. Εφαρμόζεται η απαραίτητη τάση και το γόνατο φέρεται σε 20ο κάμψη και μηδενική στροφή, ενώ ταυτόχρονα ασκείται ήπια δύναμη βλαισότητας για να διορθωθεί η χαλάρωση της έξω γωνίας και το μόσχευμα καθηλώνεται με αυλοφόρα απορροφήσιμη βίδα 7Χ23 μέσα από οδηγό σύρμα [Εικ 7a]. Στη συνέχεια το οπίσθιο σκέλος του μοσχεύματος (PLT) μαζί με το υπόλοιπο του πρόσθιου μοσχεύματος (μετά την καθήλωση του FCL) που αντιπροσωπεύει τον PFL διαπερνώνται μέσω της λούπας από το κνημιαίο τούνελ με κατεύθυνση από πίσω προς τα εμπρός και φέρονται μαζί στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης [Εικ 7b]. Το γόνατο

Χειρουργική Τεχνική

υποβάλλεται σε 10-12 κύκλους κάμψης-έκτασης και τελικά οι τένοντες καθηλώνονται με το γόνατο σε κάμψη 60ο και μηδενική στροφή με τη χρήση απορροφήσιμης βίδας 9Χ23. Επιπρόσθετη καθήλωση μπορεί να γίνει με τη χρήση μεταλλικής αγκράφας. Στη συνέχεια γίνεται σύγκληση της λαγονοκνημιαίας ταινίας και του τραύματος κατά στρώματα. Η μετεγχειρητική ακτινογραφία δείχνει τη σωστή θέση των τούνελ [Εικ 7c]. Μετεγχειρητικά, ο ασθενής φέρει λειτουργικό νάρθηκα γόνατος και αποφεύγει την πλήρη φόρτιση για διάστημα 6 εβδομάδων ενώ ξεκινάει κινητοποίηση από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Στόχος είναι να επιτευχθεί κάμψη τουλάχιστον 90ο μέχρι τη δεύτερη εβδομάδα. Ασκήσεις ενεργητικής αλυσίδας επιτρέπονται μετά τον 4ο μήνα, και επάνοδος σε αθλητικές δραστηριότητες τουλάχιστον 8-9 μήνες μετεγχειρητικά.

Εικ 6

Εικ 7

Βιβλιογραφία 1. LaPrade RF, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L, Esterberg JL, Tso A. An analysis of an anatomical posterolateral knee reconstruction: an in vitro biomechanical study and development of a surgical technique.

Am J Sports Med. 2004 Sep;32(6):1405-14. Epub 2004 Jul 20.

2. LaPrade RF, Ly TV, Wentorf FA, Engebretsen L. The posterolateral attachments of the knee: a qualitative and quantitative morphologic analysis of the fibular collateral ligament, popliteus tendon, popliteofibular ligament, and lateral gastrocnemius tendon. Am J Sports Med. 2003 Nov-Dec;31(6):854-60.

3. LaPrade RF, Bollom TS, Wentorf FA, Wills NJ, Meister K. Mechanical properties of the posterolateral structures of the knee. Am J Sports Med. 2005 Sep;33(9):1386-91. Epub 2005 Jul 7.

4. McCarthy M, Camarda L, Wijdicks CA, Johansen S, Engebretsen L, Laprade RF.Anatomic posterolateral knee reconstructions require a popliteofibular ligament reconstruction through a tibial tunnel. Am J Sports Med. 2010 Aug;38(8):1674-81. doi: 10.1177/0363546510361220.

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

11

texnikh

ΤΕΧΝΙΚΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ: ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΕΝΔΟΣΥΝΔΕΣΜΙΚΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ DIS – LIGAMYS Γ.Γ.ΚΑΡΑΧΑΛΙΟΣ , Γ. ΚΡΙΝΑΣ , Α. ΤΑΜΒΙΣΚΟΣ Β’ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ-ΑΘΛΗΤΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΠΑΛΑΙΟΥ ΦΑΛΗΡΟΥ

Ο

ι σύγχρονες τεχνικές συνδεσμοπλαστικής του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) έχουν δείξει εμβιομηχανικά σημαντική τρισδιάστατη αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος , που δίνει τη δυνατότητα σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών να επανέλθουν σε αθλήματα με στροφικές κινήσεις. Και έτσι όμως η μετατραυματική αρθρίτιδα παραμένει πρόβλημα ακόμη και μετά από τις συνδεσμοπλαστικές. Η απώλεια της ιδιοδεκτικότητας μετά από ρήξη του ΠΧΣ (η οποία δεν αποκαθίσταται μετά την συνδεσμοπλαστική) θα μπορούσε να είναι μια εξήγηση για την ‘’αναπόφευκτη’’ αρθρίτιδα . Η διατήρηση του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου ιδανικά θα διατηρούσε την νευρική και σταθεροποιητική λειτουργία του συνδέσμου. Ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος όμως έχει πτωχό δυναμικό επούλωσης που οφείλεται σε βιολογικούς παράγοντες , όπως την παρουσία του αρθρικού υγρού και την απώλεια της αιμάτωσης , και την μετατραυματική αστάθεια που απομακρύνει τα ράκη κατά 5-10 mm περίπου . Επιπλέον το κολόβωμα έχει την τάση να παρεκτοπίζεται προσθίως και έσω και επομένως δεν δύναται να επανακαθηλωθεί στην ανατομική του θέση . Παρ’ όλα αυτά πρόσφατες εργασίες στηρίζουν την βιολογική δυνατότητα αυτοεπούλωσης του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου , οδηγώντας σε ένα ζωντανό ιστό με ιδιοδεκτικότητα (1)(2). Η δυναμική ενδοσυνδεσμική σταθεροποίηση (DIS) (Εικόνα 1) άρχισε ως μια τεχνική διατήρησης του συνδέσμου για την χειρουργική αντιμετώπιση των προσφάτων ρήξεων ( < 21 ημέρες ) του Προ-

12

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

σθίου Χιαστού Συνδέσμου. Αυτή η τεχνική προσφέρει μια δυναμική παρά σταθερή σταθεροποίηση του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου με τη χρήση ενός ‘’κορδονιού’’ από πολυαιθυλένιο το οποίο συγκρατείται στον έξω φλοιό του μηρού με ένα ‘’κουμπί’’ (Button) και στην κνήμη με ένα μηχανισμό κοχλία – ελατηρίου (monobloc) (Εικόνα 2 & 3) (4)(5).

H DIS δοκιμάσθηκε εμβιομηχανικά με επιτυχία σε πτώματα και πειραματικά σε πρόβατα. Στη συνέχεια έγινε πιλοτική κλινική χρήση σε 10 ασθενείς με φυσική δραστηριότητα(6).

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΤΕΧΝΙΚΗ ΣΕ ΣΥΝΤΟΜΙΑ: Το κνημιαίο κολόβωμα ανατάσσεται στην ανατομική του μηριαία πρόσφυση με διοστικά ράμματα. Μετά από πολλαπλά μικροκατάγματα της μηριαίας πρόσφυσης , το γόνατο σταθεροποιείται με ένα ισχυρό κορδόνι πολυαιθυλενίου, το οποίο περνάει διοστικά πίσω από την κνημιαία κατάφυση και στον μηρό δια της ανατομικής έκφυσης του συνδέσμου (Εικόνα 4) . Το ‘’κορδόνι’’ σταθεροποιείται υπό τάση μέσω ενός μηχανισμού κοχλία – ελατηρίου ο οποίος τοποθετείται στην πρόσθια-έσω επιφάνεια της κνήμης, ακριβώς κεντρικότερα του χηνείου ποδός .Έτσι η κεντρική κνήμη φέρεται σε ένα σταθερό οπίσθιο συρτάρι την τάξεως των 60-80 N, αναλόγως του βάρους του ασθενούς. Το ελατήριο επιτρέπει μια ‘’διαδρομή’’ έως 8mm προσφέροντας μια σταθερή τάση του ‘’κορδονιού’’ καθ’όλο το εύρος της κίνησης (Εικόνα 5 & 6), ακόμη και όταν δεν έχει τοποθετηθεί σε ανατομική θέση.

Εικ 1

Εικ 2

texnikh

Εικ 3 Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι προφανή: - Διατήρηση του ίδιου Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου με την ιδιοδεκτικότητά του (Εικόνα 5 & 6).

- Μικρότερο χειρουργικό τραύμα και διαταραχή της άρθρωσης (Εικόνα 1), - Ταχύτερη ανάρρωση και επάνοδος σε δραστηριότητες.

Βιβλιογραφία 1.Murray MM,Spindler KP, Abreu E, Muller JA, Nedder A, Kelly M et al.

Collagen-platelet rich plasma hydrogel enhances primary repair of the porcine anterior cruciate ligament. J Orthop Res. 2007;25(1)81-91.

2.Silva A, Sampaio R. Anatomic ACL reconstruction: does the platelet-rich plasma accelerate tendon healing?

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.

2009;17(6):676-82.

3.Kohl S, Evangelopoulos DS, Ahmad SS, Kohlhof H, Hermann G, Bonel H, et al. A novel technique, dynamic intraligamentary stabilization creates optimal conditions for primaryACL healing: a preliminary biomechanical study.Knee. 2014;21(2):47780.

4.Kohl S, Evangelopoulos DS, Kohlhof H , Hartel M, Bonel H, Henle P,

- Ουσιαστικά ‘’παρθένο’’ έδαφος σε ενδεχόμενη επαναρρήξη και αναθεώρηση με μόσχευμα. Όσον αφορά τα αποτελέσματα , αν και περιγράφεται υψηλό ποσοστό επανεπεμβάσεων αυτό έχει να κάνει κυρίως με μετατραυματική αρθροίνωση , πρόσθια πρόσκρουση λόγω δημιουργίας ουλής από τα ράκη και αφαίρεση του κοχλία (monobloc) , ενώ τα ποσοστά επαναρρήξεως είναι μικρότερα της συνδεσμοπλαστικής. Τα χειρότερα δημοσιευμένα αποτελέσματα αναφέρουν 35% επανεπέμβαση λόγω επαναρρήξεως (15%) , αρθροίνωσης και αφαίρεσης του υλικού(7). Από την άλλη σε μια σειρά 455 ασθενών με follow up 21 – 64 μήνες αναφέρει μόνο 8,7% ποσοστό αναθεώρησης(8). Η αυστηρή επιλογή ασθενών και ο περιορισμός των ενδείξεων έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Η DIS σε πρόσφατες ρήξεις (<21 ημέρες.) , της μηριαίας έκφυσης παρουσιάζει διατήρηση του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου σε πάνω από 90% των περιπτώσεων. Αντίθετα νέοι ασθενείς , με έντονη – επαγγελματική αθλητική δραστηριότητα , με ρήξεις στην μεσότητα του συνδέσμου έχουν τα λιγότερο καλά αποτελέσματα(9)(10).

et al. Anterior crucial ligament rupture: self-healing through dynamic intraligamentary stabilization technique.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.

2013;21(3): 599-605.

5.Kohl S, Kohlhof H , Evangelopoulos DS, Krueger A, Hartel M,Von Rechenberg B, Eggli S. Anterior crucial ligament rupture-healing through dynamic intraligamentary stabilization (DIS) JBJJ Br 2011 vol.93-B no. SUPP II 216.

6..Kohl S, Evangelopoulos DS, Ahmad SS, Kohlhof H , Hermann G, Bonel H , Eggli S. A novel technique , dynamic intraligamentary stabilization creates optimal conditions for primaryACL healing: a preliminary biomechanical study.Knee. (2013).

7.Meister M. , Koch J , Amsler F , Arnold MP, Hirschmann MT. ACL suturing using dynamic intraligamentary stabilization showing good clinical

Εικ 3

Εικ 4

Εικ 5

outcome but a high reoperation rate: a retrospective independent study KSSTA 2018 Feb; 26(2): 655-659 8.Haberli J, Jaberg L , Bieri K, Eggli S, Henley P. Reinterventions after dynamic intraligamentary stabilization in primary ACL repair knee 2018 Mar; 25(2):271-278.

9.Ηenle P, Bieri K , Brand M , Aghayev E , Bettfuehr J , Haeberli J , Kess M, Eggli S. Patient and surgical characteristics that affect revision risk in dynamic intraligamentary stabilization of the ACL . KSSTA 2018 Apr;26(4): 1182-1189 10.Krismer AM , Gousopoulos L, Kohl S, Ateschrang A, Kohlhof H , Ahmad SS. Factors influencing the success of anterior cruciate ligament repair with dynamic intraligamentary stabilization. KSSTA 2017 Dec ; 25(12): 3923-3928 Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

13

ΕΚΔΗΛΩΣΗ

ετήσια εκδήλωση της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Χειρουργικής Γόνατος & Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης» (ΕΑΕ) Αγαπητοί συνάδελφοι Η ετήσια εκδήλωση της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Χειρουργικής Γόνατος & Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης» (ΕΑΕ) που έλαβε χώρα στην Αθήνα από 30 έως 31 Μαρτίου 2018 ολοκληρώθηκε με απόλυτη επιτυχία. Πιο συγκεκριμένα το σεμινάριο Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος ξεκίνησε την Παρασκευή 30 Μαρτίου στο Εργαστήριο Ανατομίας του Πανεπιστημίου Αθηνών όπου 35 νέοι ως επί το πλείστον συνάδελφοι εκπαιδεύτηκαν στις βασικές και προχωρημένες αρχές της Αρθροσκόπησης του Γόνατος (Πρόσθιες και Οπίσθιες πύλες εισόδου, Μηνισκεκτομή, Μηνισκοσυρραφή, Συνδεσμοπλαστική Προσθίου Χιαστού, Λήψη Μοσχεύματος Οπισθίων Μηριαίων & Επιγονατιδικού, Αποκατάσταση Χόνδρινων Βλαβών) από έμπειρους και καταξιωμένους ιατρούς μέλη της ΕΑΕ. Στο τέλος της πρακτικής άσκησης έγινε ανατομική διερεύνηση των στοιχείων της πρόσθιας και οπίσθιας έξω επιφάνειας του γόνατος όπως επίσης και του MPFL. Η μαζική συμμετοχή σας στην πρακτική άσκηση κυριολεκτικά μέχρι και την τελευταία στιγμή, το γεγονός ότι το Πτωματικό Workshop ήταν ήδη overbooked 3 μήνες νωρίτερα, αλλά και τα σχόλια και οι εύστοχες παρατηρήσεις των συμμετεχόντων στο βιβλίο εντυπώσεων μας ωθεί να καθιερώσουμε παρόμοιες πρακτικές-πτωματικές ασκήσεις και στο μέλλον σε ετήσια βάση έτσι ώστε όλο και περισσότεροι νέο συνάδελφοι να έχουν την δυνατότητα να εκπαιδευτούν στην αρθροσκοπική χειρουργική δίχως την πίεση του χρόνου αλλά και να μην αναγκάζονται να καταφεύγουν για την στοιχειώδη εκπαίδευση τους σε αντίστοιχα σεμινάρια της αλλοδαπής. Την επόμενη μέρα στο Δώμα του Π.Γ.Ν. Αθηνών «Ευαγγελισμός» ακολούθησε το θεωρητικό μέρος του Σεμιναρίου. Η

14

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

επιλογή της τοποθεσίας για το θεωρητικό μέρος έγινε για λόγους ιστορικούς αλλά και σεβασμού προς τα ιδρυτικά μέλη της ΕΑΕ, μιας και ο χώρος αυτός ήταν ο χώρος που γεννήθηκε η ιδέα της ίδρυσης της ΕΑΕ, αποτέλεσε δε τον χώρο όπου έγιναν οι πρώτες εκδηλώσεις και οι συνεδριάσεις του 1ου Δ.Σ, της ΕΑΕ. Όσον αφορά το καθαρά επιστημονικό μέρος σε 6 στρογγυλές τράπεζες έγινε προσπάθεια να αναπτυχθούν όλα τα επιστημονικά αντικείμενα της αρθροσκοπικής χειρουργικής του γόνατος (Πρόσθιος Χιαστός, Μηνίσκος, Χόνδρος, Επιγονατιδομηριαία Άρθρωση, Λοιπές Παθήσεις και κατάγματα), ενώ δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στην ανατομία της άρθρωσης του γόνατος, στην αρθροσκοπική ανατομία καθώς και στη συσχέτιση των ανατομικών στοιχείων με την παθοφυσιολογία των συχνότερων παθήσεων του γόνατος. Άλλωστε η άριστη γνώση της ανατομίας και της παθοφυσιολογίας είναι η βάση για τον σωστό κλινικό ιατρό και τον ικανό χειρουργό. Η αίθουσα του «Ευαγγελισμού» ήταν κατάμεστη από το πρωί έως το τέλος του σεμιναρίου, αποδεικνύοντας ότι το ενδιαφέρον τόσο των νέων Ιατρών όσο και των παλαιότερων παραμένει άσβεστο για τις νέες τεχνικές, τα νέα δεδομένα και την εμπεριστατωμένη γνώση. Μετά το τέλος του σεμιναρίου ακολούθησαν οι αρχαιρεσίες για την ανάδειξη του νέου Δ.Σ. της ΕΑΕ. Τόσο οι υποψηφιότητες όσο και η μεγάλη συμμετοχή των μελών αποδεικνύει πως η Εταιρεία εκτός από το παρελθόν και το παρόν έχει και μέλλον έτσι ώστε να ανταποκριθεί στο θεσμικό ρόλο μίας επιστημονικής Εταιρείας που είναι η διάδοση της γνώσης και της επιστήμης και η συνεχής εκπαίδευση και μετεκπαίδευση όλων των μελών της και ιδιαίτερα των νέων. Ελπίζουμε και η πολιτεία με την θέσπιση του νέου νομοθετικού πλαισίου να σταθεί αρωγός στην προσπάθεια μας αυτή.

Θα πρέπει σε αυτό το σημείο να εκφράσουμε τις ευχαριστίες μας τις διάφορες εταιρείες που συμμετείχαν ως χορηγοί, το προσωπικό του Εργαστηρίου Ανατομίας του Πανεπιστημίου Αθηνών για την άρτια και άψογη οργάνωση του πτωματικού workshop, την εταιρεία Premium Congress and Social Events Solutions για την επαγγελματισμό με τον οποίο διοργάνωσε το συνέδριο και φυσικά την Γραμματέα της Εταιρείας Σοφία Παπαναγιώτου που ακούραστα συμμετείχε σε όλη τη διάρκεια του συνεδρίου. Τελειώνοντας θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε όλους τους Εκπαιδευτές και ομιλητές για τη συμμετοχή τους στο σεμινάριο, ελπίζουμε ότι το σεμινάριο ικανοποίησε τις επιστημονικές αναζητήσεις σας και ευχόμαστε τα επόμενα συνέδρια της εταιρείας μας να παρουσιάσουν μεγαλύτερη επιτυχία & δυναμική. (Στις επόμενες σελίδες του Newsletter ακολουθεί πλούσιο φωτογραφικό υλικό από το συνέδριο).

ΕΚΔΗΛΩΣΗ

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

15

προγραμμα αποκαταστασησ

ΣΥΡΡΑΦΗ ΜΗΝΙΣΚΟΥ: ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ

ΣΥΣΤΑΣΗ ΕΝΟΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΕΝΟΣ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Τότλης Τρύφων1,2, Γκάγκαλης Γεώργιος2, Παπασούλης Ευθύμιος1,2, Δούμος Ιωάννης3, Lennon Owen4, Παπακώστας Εμμανουήλ1,2 1. Ορθοπαιδικό Κέντρο TheMIS, Θεσσαλονίκη | 2. Ιατρικό Επιτελείο ΠΑΕ ΠΑΟΚ, Θεσσαλονίκη 3. Φυσικοθεραπευτής | 4. Professional Orthopedic and Sports Physical Therapy, Uniondale, New York, USA

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι αθλητικές κακώσεις του γόνατος συμβαίνουν κυρίως σε αθλήματα σωματικής επαφής, όπως το αμερικάνικο ποδόσφαιρο και το ράγκμπι, καθώς και σε αθλήματα που απαιτούν γρήγορες εναλλαγές κατεύθυνσης από τους αθλητές, όπως η καλαθοσφαίριση, το ποδόσφαιρο και η πετοσφαίριση. Η ανατομία, η δομή και ο ρόλος των μηνίσκων στην άρθρωση του γόνατος έχει περιγραφεί εκτενώς στη διεθνή βιβλιογραφία (1), με πολλές μελέτες να περιγράφουν τη συμβολή των μηνίσκων στην απορρόφηση των κραδασμών, τη σταθερότητα, την ιδιοδεκτικότητα, τη λίπανση και τη θρέψη της άρθρωσης (2). Ο έσω μηνίσκος καλύπτει το 64% του έσω κνημιαίου κονδύλου, ενώ ο έξω μηνίσκος καλύπτει το 84% του έξω κνημιαίου κονδύλου. Η μετατόπιση των μηνίσκων κατά τη διάρκεια της κίνησης του γόνατος έχει περιγραφεί σε εμβιομηχανικές μελέτες. Είναι γενικά αποδεκτό ότι κατά το πλήρες εύρος κίνησης του γόνατος από 0ο έως 120ο, η προσθιοπίσθια μετατόπιση του έσω και έξω μηνίσκου είναι περίπου 5 mm και 11 mm αντίστοιχα (3,4). Το μικρότερο μέρος αυτής της μετακίνησης πραγματοποιείται στα οπίσθια κέρατα, καθιστώντας τα πιο ευάλωτα σε διατμητικές δυνάμεις, κυρίως σε γόνατα με συνδεσμική αστάθεια. Η αιμάτωση των μηνίσκων είναι σημαντική για την ικανότητα επούλωσης των ρήξεων. Από το συνολικό πλάτος του κάθε μηνίσκου, η αιμάτωση περιορίζεται μόνο στο περιφερικό 10% - 30% του έσω μηνίσκου και στο περιφερικό 10% - 25% του έξω μηνί-

16

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Εικ. 1. (Α) Πλάγιο step-down, (B) Πρόσθιο step-down (από Lennon O., Totlis T. Oper Tech Sports Med 2017;25:194-207 μετά από σχετική άδεια). σκου (5). Η μετατόπιση των μηνίσκων κατά τις κινήσεις του γόνατος, σε συνδυασμό με την πτωχή αιμάτωση στο έσω τριτημόριό τους, έχει οδηγήσει σε διάφορες προσεγγίσεις με την πάροδο των ετών, τόσο ως προς τη χειρουργική τεχνική συρραφής όσο και ως προς το μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Η ολική μηνισκεκτομή οδηγεί δευτερογενώς σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο γόνατο (6-10). Ειδικότερα, σε αθλητές υψηλού επιπέδου, έχει παρατηρηθεί βραχυπρόθεσμη εκφύλιση του χόνδρου μετά την αφαίρεση του μηνίσκου (11,12). Πλέον, η αντιμετώπιση της ρήξης μηνίσκου έχει ως στόχο, τη διατήρηση όσο το δυνατόν μεγαλύτερου τμήματος ιστού του μηνίσκου (13). Η ολική μηνισκεκτομή έχει αντικατασταθεί από την

τμηματική μηνισκεκτομή και τη συρραφή της ρήξης του μηνίσκου (14-22). Οι τεχνικές συρραφής των μηνίσκων έχουν εξελιχθεί σημαντικά, συγκριτικά με την πρώτη τους περιγραφή από τον Annandale (23). Αρχικά πραγματοποιούνταν ως ανοιχτές και ελάχιστα παρεμβατικές επεμβάσεις, ενώ πλέον μπορούν να γίνουν πλήρως αρθροσκοπικά (24,25). Ανάλογα με τον τύπο και τη θέση της ρήξης, τρεις είναι οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη συρραφή: εξωαρθρική είσοδος των ραμμάτων (outside-in), ενδαρθρική είσοδος των ραμμάτων (inside-out), πλήρως αρθροσκοπική συρραφή (all-inside) ( 26). Ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών που w

προγραμμα αποκαταστασησ

ένα ακατάλληλο ή ανεπαρκές πρόγραμμα αποκατάστασης, είναι βέβαιο ότι θα οδηγήσει σε καθυστέρηση της επιστροφής στις δραστηριότητες, ενώ μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε αποτυχία της επέμβασης. Η συντονισμένη εφαρμογή των κατάλληλων παρεμβάσεων μετά τη συρραφή, από όλα τα μέλη της αθλητιατρικής ομάδας, συμβάλλει στην επιστροφή στο προ του τραυματισμού επίπεδο δραστηριότητας.

Εικ. 2. Άρσεις θανάτου με μπάρα (από Lennon O., Totlis T. Oper Tech Sports Med 2017;25:194-207 μετά από σχετική άδεια). υποβάλλονται σε συρραφή ρήξης μηνίσκου ασχολούνται με τον αθλητισμό. Συνεπώς, οι απαιτήσεις αυτής της ομάδας ασθενών δεν περιορίζονται στα επιτυχημένα κλινικά αποτελέσματα, αλλά έχουν ως απώτερο μετεγχειρητικό στόχο την επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν τεκμηριωμένα στοιχεία υπέρ της διατήρησης του μηνίσκου, με συρραφή του τμήματος που έχει υποστεί ρήξη, στους αθλητές. Τα αποτελέσματα συνολικά είναι ενθαρρυντικά, καθώς η πλειοψηφία των ασθενών επιτυγχάνει την επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες έπειτα από συρραφή του μηνίσκου (27, 28). Το μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης που θα ακολουθήσει μετά τη συρραφή παίζει πολύ σημαντικό ρόλο όχι μόνο για την επούλωση της ρήξης αλλά και για το χρόνο επιστροφής και επανένταξης στον αθλητισμό του ασθενούς. Μία άρτια χειρουργική επέμβαση που συνοδεύεται από

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΥΡΡΑΦΗ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

Το πρόγραμμα αποκατάστασης μπορεί να είναι είτε συντηρητικό είτε επιθετικό. Τα συντηρητικά πρωτόκολλα συστήνουν βάδιση χωρίς φόρτιση του σκέλους ή / και περιορισμό της κάμψης έως τις 90ο για τις 6 πρώτες εβδομάδες. Επίσης, συστήνουν αποφυγή μεγάλης κάμψης του γόνατος για τους πρώτους 4 έως 6 μήνες (29). Αντίθετα, τα επιθετικά προγράμματα επιτρέπουν πρώιμη φόρτιση του σκέλους και πλήρες εύρος κίνησης με προοδευτική μυϊκή ενδυνάμωση. Μία πρόσφατη μετά-ανάλυση από τους O’Donnell και συν., υποστήριξε πως η πρώιμη αύξηση του εύρους κίνησης της άρθρωσης και η άμεση μετεγχειρητική φόρτιση του σκέλους δε φαίνεται να έχουν αρνητική επίδραση στα ποσοστά επιτυχημένου κλινικού αποτελέσματος μετά από συρραφή μηνίσκου (30). Επίσης, σε μία πρόσφατη έρευνα από τους McCulloch και συν., βρέθηκε ότι οι δυνάμεις που ασκούνται σε μία επιμήκη ρήξη έσω μηνίσκου κατά τη διάρκεια προσομοίωσης βάδισης, περισσότερο συμπλησιάζουν παρά απομακρύνουν τα

χείλη της ρήξης (29). Επιπλέον, η φόρτιση του σκέλους ανατάσσει και σταθεροποιεί το συρραφέντα μηνίσκο σε περιπτώσεις ρήξης δίκην «λαβής κάδου». Ωστόσο, σε πλήρεις ακτινωτές ρήξεις του έξω μηνίσκου η αξονική φόρτιση μεταφέρει δυνάμεις στην περιφέρεια του μηνίσκου, το αποκαλούμενο ‘hoop-stress’, απομακρύνοντας έτσι τα χείλη της ρήξης. Η λήψη της απόφασης για το είδος της μετεγχειρητικής αποκατάστασης που θα ακολουθηθεί σε κάθε περίπτωση, επηρεάζεται σημαντικά από μια πληθώρα μεταβλητών που περιγράφονται στη βιβλιογραφία, όπως είναι ο τύπος και η θέση της ρήξης, η ποιότητα του ιστού, η χειρουργική τεχνική που θα ακολουθηθεί, οι συνοδές κακώσεις της άρθρωσης, καθώς και η αναμενόμενη συμμόρφωση του ασθενούς αλλά και του φυσικοθεραπευτή στην εξέλιξη του πρωτοκόλλου αποκατάστασης. Η υπάρχουσα βιβλιογραφία αναφορικά με την επιτυχία της συρραφής μηνίσκου δεν αναφέρεται σαφώς στην αποτελεσματικότητα διαφορετικών πρωτοκόλλων αποκατάστασης, αλλά περιορίζεται στην κατηγοριοποίηση μεταξύ επιθετικού και συντηρητικού πρωτοκόλλου και μεγαλύτερου ή μικρότερου περιορισμού στο εύρος κίνησης. Επιπλέον, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία σχετικά με τον μηχανισμό της αποτυχίας της συρραφής (αποτυχία λόγω μη επούλωσης χωρίς νέα κάκωση ή λόγω νέας κάκωσης), καθώς επίσης και το επίπεδο αθλητικής δραστηριότητας κατά την στιγμή του επανατραυματισμού. Οι επιμήκεις και οι δίκην «λαβής κάδου» ρήξεις που εντοπίζονται στο έξω τριτημόριο (αγγειούμενη ζώνη), στην περιφέρεια του μηνίσκου, έχουν ταχύτερη πρόοδο

Εικ. 3. Πλάγια άλματα υπό αντίσταση με αθλητικούς ιμάντες (από Lennon O., Totlis T. Oper Tech Sports Med 2017;25:194-207 μετά από σχετική άδεια).

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

17

προγραμμα αποκαταστασησ

Εικ. 4. Ημικάθισμα στο χειρουργημένο σκέλος χωρίς πρόσθετο βάρος (από Lennon O., Totlis T. Oper Tech Sports Med 2017;25:194-207 μετά από σχετική άδεια). στην αποκατάσταση σε σύγκριση με τις σύνθετες, οριζόντιες και ακτινωτές ρήξεις ή τις ρήξεις οι οποίες εκτείνονται στο μέσο και έσω τριτημόριο, δηλαδή στη μη αγγειούμενη ζώνη του μηνίσκου. Είναι σημαντικό να υπάρχει επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ του χειρούργου και του φυσικοθεραπευτή για τη διασφάλιση της πλήρους ενημέρωσης σχετικά με τις λεπτομέρειες της χειρουργικής επέμβασης οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε εξατομίκευση του κάθε πρωτοκόλλου. Παρ’ όλ’ αυτά, οι αρχές του προγράμματος αποκατάστασης θα πρέπει να οριστούν ξεκάθαρα εξαρχής. Στη συνέχεια περιγράφεται η προτεινόμενη προσέγγιση των συγγραφέων στην αποκατάσταση ενός αθλητή ο οποίος έχει υποβληθεί σε συρραφή ρήξης μηνίσκου. Περιλαμβάνονται δύο πρωτόκολλα, τα οποία βασίζονται στους προαναφερθέντες ορισμούς και τις σημαντικές διαφορές μεταξύ περιφερικών και σύνθετων ρήξεων. Ορισμένα τμήματα αυτών των πρωτοκόλλων βασίζονται στα αντίστοιχα πρωτόκολλα που έχουν δημοσιευθεί στη βιβλιογραφία από τους Brotzman και Wilk (31), Cavanaugh και Killian (32) και Noyes και συν. (25). Είναι απαραίτητο να σημειωθεί ότι η πρόοδος και η εξέλιξη από τη μία φάση στην επόμενη δεν καθορίζεται βάσει χρονοδιαγράμματος, αλλά προϋποθέτει την επίτευξη συγκεκριμένων κριτηρίων για την μετάβαση στην επόμενη φάση, όπως περιγράφεται παρακάτω. Κάθε φάση θέτει

18

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

συγκεκριμένους στόχους και μόνο όταν εκείνοι εκπληρώνονται, δίνεται η δυνατότητα στον ασθενή να περάσει στην επόμενη φάση. Τα χρονοδιαγράμματα που δίνονται είναι ενδεικτικά μόνο, όσον αφορά το ταχύτερο δυνατό που θα μπορούσε ένας ασθενής να προχωρήσει στο επόμενο στάδιο, λαμβάνοντας υπόψη την πρόοδο της επούλωσης και την προστασία της συρραφής της ρήξης κατά την επανάκτηση της μυϊκής ισχύος και του εύρους κίνησης.

I. Φάση Προστασίας (0-6 εβδομάδες) Κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 εβδομάδων, μετά την επέμβαση (φάση προστασίας), θα πρέπει να προστατεύεται η επούλωση του συρραφέντος ιστού, περιορίζοντας τα φορτία και τις διατμητικές δυνάμεις στον μηνίσκο που βρίσκεται σε φάση επούλωσης. Αρχικά, στην φάση προστασίας (1η ημέρα – 3η εβδομάδα), το πρωταρχικό μέλημα είναι ο έλεγχος του άλγους, η μείωση του οιδήματος, η έναρξη ιδιοδεκτικών ασκήσεων, η νευρομυϊκή επανεκπαίδευση του τετρακεφάλου μηριαίου μυός και η γρήγορη επανάκτηση του πλήρους εύρους της παθητικής έκτασης του γόνατος. Η υπερέκταση θα πρέπει να αποφεύγεται σε συρραφή του πρόσθιου κέρατος του μηνίσκου. Επίσης, η επιγονατίδα θα πρέπει να κινητοποιείται προς όλες τις κατευθύνσεις. Η μυϊκή ενδυνάμωση του κορμού και η άσκηση των άνω άκρων για την αύξηση της

αερόβιας ικανότητας θα πρέπει να προστίθενται στο πρόγραμμα των ασθενών που η εξέλιξή τους είναι ταχεία και χρειάζονται τη διατήρηση ή βελτίωση της φυσικής τους κατάστασης. Η επανάκτηση του εύρους κίνησης διαφέρει ανάλογα με τις προτιμήσεις του εκάστοτε χειρουργού αλλά και τα διεγχειρητικά ευρήματα. Ωστόσο, σύμφωνα με τις συνήθεις κατευθυντήριες οδηγίες για τις περιφερικές ρήξεις, το εύρος κίνησης του γόνατος κυμαίνεται από 0-90ο στο τέλος της πρώτης εβδομάδας, 0-100ο τη δεύτερη εβδομάδα, 0-120ο την τρίτη εβδομάδα και 0-135ο (παθητικά) την τέταρτη. Στον καθορισμό του στόχου για το εύρος κίνησης της κάθε εβδομάδας λαμβάνεται υπόψη η εμφάνιση άλγους κατά την κίνηση, αλλά θα πρέπει να αποτρέπεται η εμφάνιση ενδαρθρικής συλλογής. Σε σύνθετες ρήξεις, ιδίως στο οπίσθιο κέρας, το εύρος της κίνησης περιορίζεται στις 0-70ο για τρεις εβδομάδες, αυξάνεται στις 0-90ο την τέταρτη εβδομάδα και έπειτα, την πέμπτη εβδομάδα, στις 120ο. Η φόρτιση του σκέλους ποικίλει συχνά μεταξύ των μετεγχειρητικών πρωτοκόλλων αποκατάστασης. Σε απλές περιφερικές ρήξεις, όπου ένα επιθετικό πρωτόκολλο μπορεί να εφαρμοσθεί, η προσέγγιση που προτιμάται από εμάς είναι η φόρτιση του σκέλους να ξεκινάει με επαφή μόνο της

Εικ. 5. Καθίσματα με βάρος ίσο με 60% του βάρους του σώματος, 5 επαναλήψεις σε 5’’ (από Lennon O., Totlis T. Oper Tech Sports Med 2017;25:194-207 μετά από σχετική άδεια).

προγραμμα αποκαταστασησ

πτέρνας με το έδαφος, ενώ πάντα κατά την ορθοστάτιση και βάδιση χρησιμοποιείται μηροκνημικός νάρθηκας κλειδωμένος σε έκταση για έξι εβδομάδες. Η φόρτιση του σκέλους σταδιακά αυξάνεται μέχρι να φτάσει στην πλήρη φόρτιση περίπου στις έξι εβδομάδες, οπότε είναι εφικτή στο σημείο αυτό η κανονική βάδιση χωρίς τη χρήση νάρθηκα. Σε περίπλοκες ρήξεις, η φόρτιση του σκέλους δεν επιτρέπεται για τις πρώτες έξι εβδομάδες, καθώς αποτελεί την πιο προστατευτική περίοδο της συρραφής. Παράγοντες όπως ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), η εντόπιση της ρήξης, η ποιότητα του ιστού, η συμμόρφωση του ασθενούς και ενδεχόμενες συνοδές κακώσεις θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν για να το πότε θα επιτραπεί η πλήρης φόρτιση του σκέλους. Είναι επίσης σημαντικό ότι ο ημιϋμενώδης μυς έχει πρόσφυση στο οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου, ενώ ο ιγνυακός στον έξω μηνίσκο. Για το λόγο αυτό, θα πρέπει να υπάρχει περιορισμός στην άσκηση των οπισθίων μηριαίων μυών για έξι εβδομάδες μετά την επέμβαση. Η αερόβια άσκηση των άνω άκρων μπορεί να εφαρμοστεί προκειμένου να διατηρήσει σε καλό επίπεδο την φυσική κατάσταση των ασθενών που έχουν περιορισμένο εύρος κίνησης ή δεν επιτρέπεται η φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους. Το στατικό ποδήλατο δεν θα πρέπει να προστίθεται στο πρόγραμμα αποκατάστασης μέχρι ο ασθενής να αποκτήσει 110ο κάμψης στο γόνατο. Τέλος, το στατικό ποδήλατο δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την ανάκτηση εύρους κίνησης, καθώς ασκούνται διατμητικές δυνάμεις στη συρραφή.

II. Φάση αποκατάστασης (6-12 εβδομάδες) Προκειμένου να γίνει η μετάβαση στο επόμενο στάδιο, ο ασθενής θα πρέπει να έχει επανακτήσει το νευρομυϊκό έλεγχο σε ολόκληρο το κάτω άκρο, να έχει αποκτήσει πλήρες παθητικό εύρος κίνησης στην άρθρωση του γόνατος (χωρίς ύδραρθρο) και να μπορεί να πραγματοποιήσει ολόκληρο τον κύκλο βάδισης. Η λειτουργία του τετρακεφάλου και η σταθερότητα του

γόνατος στο μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο θα πρέπει να έχουν επανέλθει, ενώ ο ασθενής θα πρέπει να έχει την απαραίτητη αυτοπεποίθηση για να προχωρήσει σε ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης με ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας. Το εύρος κίνησης στις σύνθετες ρήξεις μπορεί να παραμείνει στις 0-120ο μοίρες για τις δύο πρώτες εβδομάδες αυτής της φάσης (δηλαδή για την έβδομη και την όγδοη μετεγχειρητική εβδομάδα), καθώς η συρραφή ίσως χρήζει περαιτέρω προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις κακής ποιότητας μηνισκικού ιστού ή άλλων διεγχειρητικών ευρημάτων ή συμβάντων. Στην αρχή αυτής της φάσης αποκατάστασης, ο ασθενής θα επανεκπαιδευτεί στο πρότυπο βάδισης, παράλληλα με ασκήσεις ισορροπίας και ιδιοδεκτικότητάς όπως οι εναλλαγές του βάρους του σώματος. Ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας, όπως καθίσματα, πρόσθια και πλάγια stepup και step-down (Εικόνα 1), άρσεις θανάτου (Εικόνα 2) και ασκήσεις ενδυνάμωσης σε μονοποδική στήριξη μπορούν να συμπεριληφθούν στο πρόγραμμα αποκατάστασης (στα πλαίσια των περιορισμών αυτής της φάσης). Ιδιαίτερη βαρύτητα θα πρέπει να δίνεται σε δραστηριότητες-ασκήσεις μονοποδικής στήριξης για βελτίωση της ισορροπίας και της ιδιοδεκτικότητας. Σε αυτή τη φάση του προγράμματος μία πολύ καλή μορφή άσκησης για τη διατήρηση-βελτίωση της φυσικής κατάστασης είναι η κολύμβηση. Ωστόσο, δεν είναι όλα τα είδη κολύμβησης ασφαλή ώστε να ενσωματωθούν στο μετεγχειρητικό πρωτόκολλο. Η κολύμβηση με βοηθητική σανίδα, το ελεύθερο και το ύπτιο θα πρέπει να είναι οι μόνες τεχνικές που επιτρέπονται, καθώς το πρόσθιο περιλαμβάνει εναλλαγές ραιβότητας και βλαισότητας του γόνατος και μπορεί να ασκήσει διατμητικές δυνάμεις κατά μήκος της συρραφής της ρήξης μηνίσκου.

III. Φάση επιστροφής σε δραστηριότητες και IV. Φάση προετοιμασίας επιστροφής σε αθλητικές δραστηριότητες (12-24 εβδομάδες)

Ο πρωταρχικός στόχος στη φάση επιστροφής σε δραστηριότητες είναι η επαναφορά της μυϊκής δύναμης στο επίπεδο που ήταν πριν την κάκωση. Ο αθλητής επιστρέφοντας σταδιακά στις δραστηριότητες αυξάνει το επίπεδο ασκήσεων νευρομυϊκού ελέγχου, και στη συνέχεια περνάει από χαμηλού επιπέδου αλτικές ασκήσεις (hops) σε ελεγχόμενο διαλειμματικό τρέξιμο (jogging). Οι δραστηριότητες για βελτίωση της φυσικής κατάστασης γίνονται πιο απαιτητικές έως την πλήρη αποκατάστασή της. Στη συνέχεια, ο στόχος του προγράμματος αυτής της φάσης είναι η επίτευξη επαρκούς ταχυδύναμης, πλειομετρικής συστολής και ταχύτητας με άρτια λειτουργικότητα του γόνατος. Δραστηριότητες οι οποίες μιμούνται την κόπωση και τα φορτία που δέχονται οι αθλητές κατά την εκτέλεση του αθλήματός τους, εισάγονται πλέον στο πρόγραμμα αποκατάστασης, σε ένα ελεγχόμενο όμως ακόμα περιβάλλον για την προστασία του συρραφέντος μηνίσκου. Με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής δεν έχει εμφανίσει επιπλοκές έως αυτό το στάδιο, οι ασκήσεις ενδυνάμωσης μπορούν σταδιακά να εξελιχθούν και να γίνουν πιο προχωρημένες. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με αύξηση της έντασης και μείωση των επαναλήψεων της άσκησης. Σε δραστηριότητες κλειστής κινητικής αλυσίδας μπορεί να αυξηθεί το εύρος κίνησης του γόνατος πάνω από 90ο, αλλά σε περιφερικές ρήξεις να μην ξεπερνάει τις 120ο. Σε σύνθετες ρήξεις, οι ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας όπως τα καθίσματα και η πρέσσα (leg press), δε θα πρέπει να υπερβαίνουν τις 90ο κάμψης του γόνατος έως και την 14η εβδομάδα. Παράλληλα, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή προκειμένου να αποφευχθεί η εμφάνιση επιγονατιδομηριαίου άλγους και η υπέρχρηση του επιγονατιδικού τένοντα, αυξάνοντας προοδευτικά την επιβάρυνση στην άρθρωση του γόνατος. Παρόλο που τα ισοκινητικά μηχανήματα δεν είναι πάντα διαθέσιμα στην κλινική πράξη λόγω του μεγέθους και του κόστους τους, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αυ-

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

19

προγραμμα αποκαταστασησ

τήν τη φάση της αποκατάστασης, με πλεονέκτημα τη δυνατότητα για πλήρη αξιολόγηση της ροπής, του έργου, της ισχύος αλλά και άλλων ποιοτικών δεδομένων. Επομένως, η χρήση ισοκινητικού δυναμόμετρου οδηγεί σε ένα πιο στοχευμένο πρόγραμμα ενδυνάμωσης με σκοπό τη διόρθωση των μυϊκών αδυναμιών και ασυμμετριών.

τικούς ιμάντες (Εικόνα 3). Ωστόσο, κατά την εκτέλεση των παραπάνω ασκήσεων θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή, καθώς η κόπωση που μπορεί να επέλθει στους απαγωγούς και τους έξω στροφείς μυς του ισχίου, μπορεί να οδηγήσει σε έξω στροφή της κνήμης και βλαισογονία, κάτι το οποίο πρέπει να αποφεύγεται.

Η αερόβια άσκηση συνεχίζει και σε αυτό το στάδιο της αποκατάστασης να διαδραματίζει εξίσου σημαντικό ρόλο. Παραδείγματα αερόβιας άσκησης, όπως είναι η διαλειμματική ποδηλασία με αυξημένη ένταση, το μηχάνημα εξομοίωσης σκι (ski machine) και το μηχάνημα συνεχούς αναβάσεως σκαλοπατιών (stair master) μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην παρούσα φάση βάσει διαθεσιμότητας. Ωστόσο, χρειάζεται προσοχή ώστε να αποφευχθεί υπέρμετρη φόρτιση στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση και στον επιγονατιδικό τένοντα, η οποία μπορεί να προέλθει από τέτοιου είδους δραστηριότητες.

Εφόσον η έναρξη τρεξίματος έγινε χωρίς επιπλοκές, ο αθλητής μπορεί να ξεκινήσει ένα πρόγραμμα πλειομετρικών ασκήσεων. Οι ασκήσεις αυτές θα πρέπει να εκτελούνται με προσοχή, διότι οι δυνάμεις αντίδρασης του εδάφους ασκούν τεράστια φορτία στο μυοσκελετικό σύστημα του αθλητή. Κατά τη διάρκεια των αλμάτων, η δύναμη αντίδρασης από το εδάφος μπορεί να είναι 4-11 φορές το βάρος του σώματος (33). Ο Davies και συν. περιέγραψαν τις προϋποθέσεις προκειμένου να ξεκινήσει ένα πλειομετρικό πρόγραμμα: να μπορεί να εκτελεί 1 ημικάθισμα στο χειρουργημένο σκέλος χωρίς βάρος (Εικόνα 4), 1 κάθισμα με βάρος 1.5-2.5 x βάρος του σώματος και 5 καθίσματα με βάρος (Εικόνα 5) ίσο με 60% του βάρους του σώματος σε 5’’ (33). Σε κάθε περίπτωση, η έναρξη των πλειομετρικών ασκήσεων στους αθλητές που έχουν υποβληθεί σε συρραφή μηνίσκου θα πρέπει να γίνεται έπειτα από εκτίμηση όλων των κλινικών παραμέτρων και όχι μόνο με βάση το χρονοδιάγραμμα του πρωτοκόλλου.

Σε περιφερικές ρήξεις, η έναρξη ήπιου τρεξίματος (jogging) μπορεί να γίνει στις 12 με 16 εβδομάδες μετά την επέμβαση, ενώ σε σύνθετες ρήξεις το τρέξιμο μπορεί να ξεκινήσει την 16η με 24η εβδομάδα. Η έναρξη τρεξίματος επιτρέπεται πάντοτε έπειτα από άδεια του χειρουργού και εφόσον οι ασθενείς έχουν καλό έλεγχο του σκέλους στο μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο, επαρκή μυϊκή δύναμη και μπορούν να εκτελέσουν ασκήσεις ευκινησίας και skipping χωρίς συμπτώματα. Το τρέξιμο θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ένα ελεγχόμενο περιβάλλον, ξεκινώντας με διαλειμματικό τρέξιμο και σταδιακή αύξηση της απόστασης. Η αύξηση της έντασης και της απόστασης του τρεξίματος διαφοροποιείται ανάλογα με το είδος του αθλήματος στο οποίο συμμετέχει αθλητής. Σε κάθε περίπτωση η πρόοδος του προγράμματος τρεξίματος δε θα πρέπει να υπερβαίνει το 20-25% ανά εβδομάδα έως ότου φτάσει ο αθλητής στα επίπεδα τρεξίματος που είχε πριν την κάκωση. Σε αυτή τη φάση του προγράμματος μπορούν να προστεθούν πλάγιες ασκήσεις (στο μετωπιαίο επίπεδο) υπό αντίσταση με αθλη-

20

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Ασκήσεις όπως το lateral shuffle, carioca, τρέξιμο σε οχτάρια προστίθενται στο πρόγραμμα μετά τις 16-18 εβδομάδες στις περιφερικές ρήξεις και τις 20-22 εβδομάδες στις σύνθετες ρήξεις. Σταδιακά προστίθενται οι αλλαγές κατεύθυνσης 45ο και καταλήγουν σε απότομες αλλαγές κατεύθυνσης 90 μοιρών στα τελικά στάδια της αποκατάστασης, λίγο πριν τις δοκιμασίες για επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες, που θα γίνουν στις 20 και στις 24 εβδομάδες για περιφερικές και σύνθετες ρήξεις αντίστοιχα.

V. Επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες Όπως έχει περιγραφεί εκτενώς στη βιβλιογραφία για την επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες, κυρίως μετά από συνδεσμοπλαστική ρήξης πρόσθιου χιαστού, δεν απαιτείται μόνο μια δοκιμασία (test), παρά ένα σύνολο από δοκιμασίες οι οποίες έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στη λήψη της απόφασης για την επιστροφή του αθλητή. Οι Panariello και συν., περιέγραψαν ένα πρόγραμμα διαμορφωμένο ιεραρχικά, με βάση την αθλητική ανάπτυξη, με σκοπό την υποβοήθηση στη λήψη της απόφασης για επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες (34). Για τον ίδιο σκοπό, οι δοκιμασίες single leg hop, cross-over hop, and timed 6-m hop testing, έχουν επίσης περιγραφεί στη βιβλιογραφία σε συσχέτιση με την ηλικία, το φύλο και το επίπεδο δραστηριότητας (35,36). Ο Plisky και συν. (37) και ο Gribble και Hertel (38) περιέγραψαν τα φυσιολογικά όρια, τα οποία πρέπει να επιτύχει ο αθλητής κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας star excursion balance. Οι καταγραφές των φυσιολογικών ορίων των δοκιμασιών στη βιβλιογραφία είναι πολύ σημαντικές. Οι συγγραφείς της παρούσας ανασκόπησης υποστηρίζουν ότι η λήψη της απόφασης για επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες θα πρέπει να λαμβάνεται όχι μόνο με γνώμονα τη σύγκριση του χειρουργημένου με το μη χειρουργημένο σκέλος, αλλά και με σύγκριση με τα φυσιολογικά όρια που αναφέρονται για την κάθε δοκιμασία στην βιβλιογραφία. Στον ιδανικό ασθενή με ρήξη μηνίσκου που υποβλήθηκε σε συρραφή (δηλαδή ρήξη στην αιματούμενη ζώνη, καλή ποιότητα ιστού, εξαιρετική σταθεροποίηση της ρήξης και επιθετικό πρόγραμμα με γρήγορη φόρτιση του σκέλους) η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να επιτευχθεί στους 4 - 5 μήνες. Αντίθετα, είναι σαφές, πως σε σύνθετες ρήξεις ή σε καταστάσεις στις οποίες άλλοι παράγοντες μπορεί να επηρεάζουν την επούλωση, η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να γίνει στους 6 μήνες ή και αργότερα.

Βιβλιογραφία 1. DeHaven KE, Bronstein RD: Arthroscopic medial meniscal repair in the athlete. Clin Sports Med 16:69-86, 1997 2. Higuchi H, Kimura M, Shirakura K, et al. Factors affecting long-term results after arthroscopic partial meniscectomy.

Clin Orthop Relat Res 377:161-168, 2000 3. Kruger-Franke M, Siebert CH, Kugler A, et al: Late results after arthroscopic partial medial meniscectomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 7:81-84, 1999 4. Mills PM, Wang Y, Cicuttini FM, et al: Tibio-femoral cartilage defects 3-5 years following arthroscopic partial medial meniscectomy. Osteoarthritis Cartilage 16:1526-1531, 2008 5. Petty CA, Lubowitz JH: Does arthroscopic partial meniscectomy result in knee osteoarthritis? A systematic review with a minimum of 8 years’ follow-up. Arthroscopy 27:419-424, 2011 6. Ishida K, Kuroda R, Sakai H, et al: Rapid chondrolysis after arthroscopic partial lateral meniscectomy in athletes: a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:12661269, 2006 7. Mariani PP, Garofalo R, Margheritini F: Chondrolysis after partial lateral meniscectomy in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 16:574-580, 2008 8. Andrish JT: Meniscal injuries in children and adolescents: Diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 4: 231237, 1996 9. Cassidy RE, Shaffer AJ: Repair of peripheral meniscus tears. A preliminary report. Am J Sports Med 9: 209-214, 1981 10. DeHaven KE: Meniscus repair in the athlete. Clin Orthop 198:31-35, 1985 11. DeHaven KE, Black KP, Griffiths HJ: Open meniscus repair. Technique and two to nine year results. Am J Sports Med 17:788-795, 1989 12. DeHaven KE, Lohrer WA, Lovelock JE: Long-term results of open meniscal repair. Am J Sports Med 23:524-530, 1995 13. Eggli S, Wegmüller H, Kosina J, et al: Long-term results of arthroscopic meniscal repair. An analysis of isolated tears. Am J Sports Med 23:715-720, 1995 14. Hamberg P, Gillquist J, Lysholm J: Suture of new and old peripheral meniscus tears. J Bone Joint Surg 65A:193-197, 1983 15. Jensen NC, Riis J, Robertsen K, et al: Arthroscopic repair of the ruptured meniscus. One to 6.3 years follow up.

Arthroscopy 10:211–214, 1994 16. McGinty JB, Geuss LF, Marvin RA: Partial or total meniscectomy. A comparative analysis. J Bone Joint Surg 59A:763-766, 1977 17. Valen B, Molster A: Meniscal lesions treated with suture.

A follow-up study using survival analysis. Arthroscopy 10:654658, 1994 18. Makris EA, Hadidi P, Athanasiou KA: The knee meniscus: structure-function, pathophysiology, current repair techniques, and prospects for regeneration. Biomaterials 32(30):7411-7431, 2011 19. Fox AJS, Bedi A, Rodeo SA: The Basic Science of Human Knee Menisci: Structure, Composition, and Function.

Sports Health 4(4):340-351, 2012 20. Thompson WO, Thaete FL, Fu FH, et al: Tibial meniscal dynamics using three dimensional reconstruction of magnetic resonance images. Am J Sports Med 19:214, 1991 21. Cole B, Ernlund L, Fu F: Orthopaedic Surgery: The Essentials: Soft Tissue Problems of the knee (Chapter 35). New York, Thieme Medical Publishers Inc, 1999, pp 567-574 22. Harner CD, Janaushek MA, Kanamori A, et al: Biomechanical analysis of a double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 28(2):144-51, 2000 23. Annandale T: An operation for displaced semilunar cartilage. Br Med J 1:779, 1885 24. McCarty EC, Marx RG, DeHaven KE: Meniscus repair.

Considerations in treatment and update of clinical results. Clin Orthop Relat Res 402:122-134, 2002 25. Noyes FR, Heckmann TP, Barber-Westin SD: Meniscus repair and transplantation: a comprehensive update. J Orthop Sports Phys Ther 42:274-290, 2012 26. Alvarez-Diaz P, Alentorn-Geli E, Llobet F, et al: Return to play after all-inside meniscal repair in competitive football players: a minimum 5-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24(6):1997-2001, 2014 27. Mintzer CM, Richmond JC, Taylor J: Meniscal repair in the young athlete. Am J Sports Med 26(5):630-3, 1998 28. Tucciarone A, Godente L, Fabbrini R, et al: Meniscal tear repaired with Fast-Fix sutures: clinical results in stable versus ACL-deficient knees. Arch Orthop Trauma Surg 132:349-356, 2012 29. McCulloch P, Jones H, Hamilton K, et al: Does simulated walking cause gapping of meniscal repairs? J Exp Orthop 3:11, 2016 30. O’Donnell K, Freedman KB, Tjoumakaris FP: Rehabilitation Protocols After Isolated Meniscal Repair. Am J Sports Med 2016 [Epub ahead of print] 31. Brotzman SB, Wilk KE: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2rd edition. Philadelphia, PA, Mosby Inc, 2003, pp 315-319 32. Cavanaugh JT, Killian SE: Rehabilitation following meniscal repair. Curr Rev Musculoskelet Med 5:46-58, 2012 33. Davies G, Riemann BL, Manske R: Current consepts of plyometric exercise. Int J Sports Phys Ther 10(6):760-86, 2015 34. Panariello R, Stump TJ, Maddalone D: Postoperative Rehabilitation and Return to Play After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Oper Tech Sports Med 24(1):35-44, 2016 35. Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A et al: Current Concepts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Criterion–Based Rehabilitation Progression. J Orthop Sports Phys Ther 42(7):601-614, 2012 36. Myers BA, Jenkins WL, Killian C, et al: Normative data for HOP tests in high school and collegiate basketball and soccer players. Int J Sports Phys Ther 9(5):596-603, 2014 37. Plisky PJ, Rauh MJ, Kaminski TW, et al: Star Excursion Balance Test as a predictor of lower extremity injury in high school basketball players. J Orthop Sports Phys Ther.

36(12):911-9, 2006 38. Gribble, PA, Hertel J: Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance Test. Meas Phys Educ Exerc Sci 7(2):89-100, 2003 Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

21

συνεδριο

ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΕΑΕ ΣΤΟ ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΗΣ Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ (12-14 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2018)

Ό

πως κάθε χρόνο διεξήχθη έτσι και φέτος διεξήχθη στην Θεσσαλονίκη το ετήσιο συνέδριο της Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ μεταξύ 12 και 14 Απριλίου 2018 στο Ξενοδοχείο Nicopolis. Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία (ΕΑΕ) συμμετείχε στο συνέδριο της Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ με μία στρογγυλή τράπεζα με θέμα « Επιπλοκές στην Αρθροσκοπική Χειρουργική» . Το συντονισμό της συγκεκριμένης στρογγυλής τράπεζας είχαν αναλάβει από κοινού ο Πρόεδρος της ΕΑΕ Χρήστος Γιαννακόπουλος και ο πρόεδρος του προηγούμενου Δ.Σ της ΕΑΕ Αναπληρωτής Καθηγητής Περικλής Παπαδόπουλος. Λόγω ενός προσωπικού προβλήματος του Κου Γιαννακόπουλου τόσο στον συντονισμό όσο και στην διάλεξη του τον αντικατέστησε ο Α΄Αντιπρόεδρος Μιχάλης Ιωσηφίδης. Στην συγκεκριμένη στρογγυλή τράπεζα αναπτύχθηκαν και συζητήθηκαν εκτενώς με την μαζική συμμετοχή του ακροατηρίου θέματα που αφορούν τις επιπλοκές στην αρθροσκοπική χειρουργική όλων των αρθρώσεων. Πιο συγκεκριμένα ο Περικλής Παπαδόπουλος αναφέρθηκε στις επιπλοκές της αρθροσκοπικής χειρουργικής του ώμου και εν συνεχεία ο Μιχάλης Ιωσηφίδης στις επιπλοκές της αρθροσκοπικής χειρουργικής του ισχίου. Κατόπιν υπήρξε μία διάλεξη για τις επιπλοκές στη χειρουργική των μηνίσκων από τον Βασίλη Χουλιάρα και ακολούθησε μία ομιλία για τις επιπλοκές στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού από τον Ευάγγελο Πανταζή. Η στρογγυλή τράπεζα τελείωσε με την ομιλία του Μιχάλη Ιωσηφίδη σχετικά με τις επιπλοκές κατά την αποκατάσταση των χόνδρινων βλαβών του γόνατος. Ήταν ομολογουμένως μία επιτυχημένη

22

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

στρογγυλή τράπεζα και τόσο η γεμάτη αίθουσα όσο και η εκτεταμένη συζήτηση που ακολούθησε βοήθησε όλους (ομιλητές και ακροατές) στην εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων που θα βελτιώσουν την καθημερινή κλινική πρακτική μας. Η ΕΑΕ ευχαριστεί την Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ για την φιλοξενία στο ετήσιο συνέδριο της και ανανεώνει το ραντεβού για το επόμενο συνέδριο τόσο της Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ όσο και της ΕΑΕ.

Fellowship

M

ε επιτυχία ολοκληρώθηκε το πρώτο 3-ημερο Αρθροσκοπικό Σεμινάριο (live surgery) με διεθνή συμμετοχή που διοργανώθηκε από την Ορθοπαιδική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών υπό την αιγίδα του ISAKOS. Η κλινική των Πατρών πρόσφατα έγινε πιστοποιημένο εκπαιδευτικό κέντρο του ISAKOS και στο διάστημα από 12-14 Σεπτεμβρίου 2018, οι τρεις επιλεχθέντες fellow (Άρης Γιαννούχος από Γερμανία, Παρασκευάς Γεωργούλας από Ιωάννινα και Ritesh Kohkhar από Ινδία), παρακολούθησαν και συμμετείχαν ενεργά σε διάφορες επεμβάσεις όπως ρήξη χιαστού, αστάθεια ώμου, αρθροσκοπική συρραφή RC, μονοδιαμερισματική ΟΑ, revision χιαστού, τενοντοπάθεια Αχιλλείου, αρθροσκόπηση Ποδοκνημικής κα. Υπεύθυνος του Σεμιναρίου ήταν ο Επίκουρος Καθηγητής Ανδρέας Παναγόπουλος και εκπαιδευτές μαζί του ο Ιωάννης Γκλιάτης (Αναπληρωτής Καθηγητής), ο Ζήνων Κόκκαλης (Επίκουρος Καθηγητής) και ο Αντώνης Κουζέλης (Διευθυντής ΕΣΥ). Το εγχείρημα ήταν ιδιαίτερα θετικό και οι συμμετέχοντες δήλωσαν απόλυτα ικανοποιημένοι τόσο από το εκπαιδευτικό κομμάτι όσο και από τις κοινωνικές συνευρέσεις μετά τα χειρουργεία. Ευελπιστούμε να το επαναλάβουμε τον επόμενο χρόνο και να γίνει θεσμός στον Ελλαδικό χώρο. Πληροφορίες στην ιστοσελίδα www. patrasfellowship2018.

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

23

συνεδριο

ΑΝΑΦΟΡΑ ΑΠΟ ΤΟ 18th ESSKA CONGRESS ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΕΑΕ ΣΤΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Αγαπητοί συνάδελφοι Με μεγάλη επιτυχία διεξήχθη στην Γλασκώβη της Σκωτίας το 18th ESSKA Congress από 9 έως 12 Μαΐου 2018. Η συμμετοχή στο συνέδριο έφθασε τους 3.230 σύνεδρους από 88 χώρες, με συνολικά 274 συνεδρίες, 319 ελεύθερες ανακοινώσεις και 783 ηλεκτρονικά αναρτημένες ανακοινώσεις, ενώ η Ελληνική παρουσία έφθασε τελικά στις 97 συμμετοχές. Υπήρξε εκπροσώπηση της χώρας μας τόσο σε επίπεδο διαλέξεων – ομιλιών όσο και σε επίπεδο ελεύθερων και αναρτημένων ανακοινώσεων. Όσον αφορά την συμμετοχή της ΕΑΕ η εταιρεία μας αφού αποτελεί affilliated society της ESSKA εκπροσωπήθηκε από τον πρόεδρο του Δ.Σ κο Χρήστο Γιαννακόπουλο σε μία στρογγυλή τράπεζα με αναφορές περιστατικών σχετικά με την ενδεδειγμένη θεραπεία της ρήξης του προσθίου χιαστού σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς. Στην συγκεκριμένη στρογγυλή τράπεζα εκτός της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας συμμετείχαν οι Αρθροσκοπικές Εταιρείες από την Αρμενία, το Ισραήλ, την Νορβηγία, την Ιταλία, την Ουκρανία με προεδρείο εκπροσώπους από την Πολωνία και το Ηνωμένο Βασίλειο. Άξιον αναφοράς είναι και το γεγονός ότι ο πρώην πρόεδρος (και για 12 έτη μέλος του ΔΣ) της ΕΑΕ Αναπληρωτής Καθηγητής Μιχάλης Χαντές εξελέγη στο νέο ΔΣ της ESSKA και συγκεκριμένα στη θέση του Γενικού Γραμματέα. Η συντακτική ομάδα συγχαίρει ολόψυχα το μέλος της Εταιρείας μας για την τιμητική αυτή εκλογή και του εύχεται κάθε επιτυχία στη νέα του θέση προσδοκώντας σε ακόμη μία καλύτερη συνεργασία μεταξύ της ΕΑΕ και της ESSKA.

24

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Σε γενικές γραμμές ήταν ένα ακόμη πετυχημένο συνέδριο με πλούσια θεματολογία σε όλο το φάσμα της Αρθροσκοπικής Χειρουργικής και της Χειρουργικής Γόνατος, σε πολλές αίθουσες ταυτόχρονα, ενώ δεν έλειψαν και οι επιδείξεις τεχνικών σε πτωματικά παρασκευάσματα. Το πρόγραμμα ήταν αρκετά απαιτητικό ενώ ο χώρος του συνεδριακού κέντρου άφησε τις καλύτερες εντυπώσεις στους σύνεδρους. Η πόλη της Γλασκώβης χωρίς να είναι ιδιαίτερη μεγάλη και με έντονο Ελληνικό στοιχείο από φοιτητές, μεταπτυχιακούς υποτρόφους αλλά και εργαζόμενους σε διάφορες εταιρείες αποδείχθηκε ιδιαίτερα φιλόξενη και όμορφη, ενώ η πλειοψηφία των συνέδρων και των Ελλήνων φυσικά επισκέφθηκε και το ιδιαίτερα γραφικό και όμορφο Εδιμβούργο. Εν τέλει παρόλο που το ταξίδι για τους περισσότερους από τους Έλληνες συμμετέχοντες ήταν αρκετά κουραστικό, το συνέδριο κάλυψε τις επιστημονικές μας ανησυχίες, στάθηκε η αφορμή να συναντηθούμε και να συζητήσουμε με αξιόλογους συνάδελφους από το Εξωτερικό και όλοι ανανεώσαμε το ραντεβού μας για το επόμενο συνέδριο της ESSKA σε 2 χρόνια στο Μιλάνο.

Παρουσίαση Βιβλίου:

ACL Injury and its treatment

Επιμέλεια: Βασίλης Χουλιάρας, Β’ Αντιπρόεδρος ΕΑΕ

Τ

ο συγκεκριμένο βιβλίο ασχολείται αποκλειστικά με τον πρόσθιο χιαστό και την αντιμετώπιση των βλαβών του και αποτελεί την προσέγγιση της «Ιαπωνέζικης σχολής» αφού όλοι οι εκδότες του βιβλίου (Mitsuo Ochi, Konsei Shino, Kazunori Yasuda, Masahiro Kurosaka) προέρχονται από την χώρα του Ανατέλλοντος Ηλίου

Πρόκειται για ένα αρκετά μεγάλο βιβλίο που αποτελείται από 12 μέρη, 43 κεφάλαια και 560 σελίδες και παρέχει όλες τις επιστημονικά τεκμηριωμένες απόψεις και γνώσεις που χρειάζεται ο σύγχρονος Ορθοπαιδικός για την διάγνωση των βλαβών του Προσθίου Χιαστού και την ορθή αντιμετώπιση τους. Πιο συγκεκριμένα στο 1ο & 2ο μέρος του βιβλίου και σε 10 συνολικά κεφάλαια υπάρχει η επιστημονική προσέγγιση της βασικής Ανατομίας και Εμβιομηχανικής του Προσθίου Χιαστού. Οι συγγραφείς περιγράφουν λεπτομερώς την ανατομία του προσθίου χιαστού, την συσχέτιση των προσφύσεων του με τις σύγχρονες μεθόδους απεικόνισης (με 3D CT) όπως επίσης και με τις εμβιομηχανικές ιδιότητες των υπολειμμάτων του προσθίου χιαστού και τους μηχανισμούς κάκωσης αυτού.

επιγονατιδικού, ενώ το επόμενο μέρος ασχολείται με το navigation στην συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού. Ακολουθούν 2 κεφάλαια για την συνδεσμοπλαστική σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς και 4 κεφάλαια για την αναθεώρηση της συνδεσμοπλαστικής σε 1 ή 2 στάδια. Το βιβλίο τελειώνει με τις επιπλοκές της συνδεσμοπλαστικής του προσθίου χιαστού ενώ είναι άξιο αναφοράς ότι προσεγγίσει επιστημονικά και το μέλλον της αντιμετώπισης των ρήξεων του προσθίου χιαστού Η εκδοτική επιτροπή προτείνει ανεπιφύλακτα το βιβλίο αυτό σε όλους τους αναγνώστες του Newsletter αλλά και σε όλα τα μέλη της ΕΑΕ γιατί παραθέτει με επιστημονικά στοιχεία την εμπειρία και τις κατευθυντήριες γραμμές για την σωστή προσέγγιση του ασθενούς με ρήξη του προσθίου χιαστού από την ανατομία και την διάγνωση έως την ακριβή αντιμετώπιση όλων των πιθανών ρήξεων

Στη συνέχεια το 3ο μέρος με 3 κεφάλαια πραγματεύεται την διάγνωση της ρήξης του προσθίου χιαστού τόσο με την κλινική εξέταση όσο και με τις απεικονιστικές μεθόδους. Το 4ο μέρος με τα 10 συνολικά κεφάλαια είναι άκρως κατατοπιστικό για την σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση αφού ασχολείται με την επιλογή μοσχεύματος, την ορθή τοποθέτηση των καναλιών στην συνδεσμοπλαστική, το tensioning του μοσχεύματος, τις αλλαγές που επακολουθούν στην συνδεσμοπλαστική όσον αφορά την ενσωμάτωση του μοσχεύματος και τις μεθόδους σταθεροποίησης του. Στο 5ο και 6ο μέρος στο βιβλίο αναφέρονται εξειδικευμένες προχωρημένες τεχνικές συνδεσμοπλαστικής όπως το Double-Bundle ACL reconstruction, Triple-Bundle ACL reconstruction και την Augmentation technique σε περιπτώσεις μερικής ρήξης του προσθίου χιαστού. Εν συνεχεία υπάρχουν 3 ολόκληρα κεφάλαια στο 7ο μέρος που πραγματεύονται την Ιαπωνική προσέγγιση της συνδεσμοπλαστικής του προσθίου χιαστού με το μόσχευμα του

Orthroscope ArthroscopeNewslet Newslet ter ter| VOL | VOL7 9 w

w

25

ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ w

w

ICRS Focus Meeting - I am Not Ready for Metal Milan, Italy | 13 – 14 December 2018 www.cartilage.org/icrs-focus-meeting-milan

w

5th ICRS Summit San Diego, USA | 17 – 18 January 2019 https://cartilage.org/event/5th-icrs-summit/

w

11th Advanced Course on Shoulder Arthroscopy Val d’Isère France | 20 – 25 January 2019 http://www.valdisereshoulder.com/

w

The Meniscus Congress Bologna, Italy | 31 January – 2 February 2019 www.the-meniscus.org

w

3rd Athens Shoulder Course Athens, Greece | 7 – 9 February 2019 www.athens-shoulder-course.com

w

Paris International Shoulder Course (PISC) 2019 Paris, France | 14– 16 February 2019 www.paris-shoulder-course.com

w

AAOS 2019 Las Vegas, USA | 12– 16 March 2019 www.aaos.org/annual/

w

38ο Ετήσιο Συνέδριο Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ. Χαλκιδική, Ελλάδα | 2– 4 May 2019 www.globalevents.gr

w

ALL about Meniscus 2018 Rotterdam, Netherlands | 15 – 16 November 2018 www.esska.org

2019 AANA Annual Meeting Orlandο, Florida, USA | 2– 4 May 2019 www.aana.org

w

Larissα Advanced Arthroscopic Cadaver Course Λάρισα, Ελλάδα | 16 – 17 November 2018 http://www.ctmi.gr

12th Biennial Isakos Congress 2019 Cancun, Mexico | 12– 16 May 2019 www.isakos.com

w

8ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΑΕ Αθήνα, Σπάρτη, Ελλάδα | 29 Μαϊου 1 Ιουνίου 2019 www.eae-net.gr

74ο Συνέδριο Ορθοπαιδικής Χειρουργικής & Τραυματολογίας Αθήνα, Ελλάδα | 10 – 13 October 2018 www.globalevents.gr

w

39th SICOT Orthopaedic World Congress Montreal, Canada | 10 – 13 October 2018 www.socot.org

w

EKA Closed Meeting 2018 Naples, Italy | 10 – 13 October 2018 www.esska.org

w

Amsterdam Foot and Ankle Course in Shanghai Shanghai, China | 24 – 26 October 2018 www.shanghaifootandankle.com

w

ESSKA Advanced Knee Arthroscopy Course 2018 Watford, UK | 25 – 26 October 2018 www.esska.org

w

ESA Closed Meeting 2018 Athens, Greece | 26– 27 October 2018 www.esska.org

w

Patellofemoral Masterclass Coventry, UK | 1– 3 November 2018 http://www.patfemmasterclass.co.uk

w

13th Hanover Arthroscopy & Arthroplasty Course Hanover, Germany | 9 – 10 November 2018 http://arthroskopiekurs-hannover.de/en/

w ESSKA Advanced Knee Arthroscopy Course w w

INTERNATIONAL COMBINED MEETING: MASTERCLASS IN SPORTS TRAUMA ESMA-SIGASCOT Genova, Italy | 16 – 17 November 2018 www.sigascot.org

w SFA Congress 26

Strasbourg, France | 12 – 15 December 2018 www.congres.sofarthro.com

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

27

8

0

8

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ & ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ «Γ. ΝΟΥΛΗΣ» Υπό την αιγίδα

Mε τη συμμετοχή

30 -12019

Αμφιθέατρο Πανεπιστημίου Πελοποννήσου

ΜΑΪΟΥ IOYNIOY Σπάρτη

292019

Τοποθεσία διεξαγωγής

Aθήνα

ΜΑΪΟΥ

28

Arthroscope Newslet ter | VOL 9 w

Πρακτική εξάσκηση

Λυκαβηττού 39-41, 10672 Αθήνα.

T: 210 3668892, F: 210 3643511, E: congress@afea.gr, W: www.afea.gr