Athoscope Newsletter Vol8

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

www.eae-net.gr

ARTHOSCOPE Newsletter Volume 8

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΕΛΛΑΔΟΣ -ΚΥΠΡΟΥ

Συντακτική ομάδα Αγαπητοί Συνάδελφοι

το συνέδριο της Εταιρείας που διοργανώθηκε με επιτυχία στην Θεσσαλονίκη τον περασμένο Μάϊο όπως επίσης και αναφορά

To 8ο τεύχος του Newsletter της Ελληνικής Αρθροσκοπι-

από το Athens Shoulder Course 2017 που πραγματοποίηθηκε

κής Εταιρείας συμπίπτει με μία μεγάλη αλλαγή, μετά από ομό-

τον Ιανουάριο του 2017 υπό την αιγίδα της ΕΑΕ. Τελειώνοντας

φωνη απόφαση του Δ.Σ της ΕΑΕ υπάρχει μετονομασία στο

υπάρχουν η «μόνιμη» πλέον στήλη της παρουσίασης ενός βι-

Newsletter και από εδώ και πέρα ο νέος του τίτλος θα είναι

βλίου «Αρθροσκοπικού» πάντα περιεχομένου.

Arthroscope. Επιπρόσθετα σεβόμενοι την επιθυμία όλο και

Ελπίζουμε και το τεύχος αυτό να σας δώσει ώθηση για την

περισσότερα μέλη της Εταιρείας να λαμβάνουν μέρος στις δρα-

συμμετοχή σας στις διάφορες εκδηλώσεις της ΕΑΕ.

στηριότητες της από το επόμενο τεύχος θα υπάρχει μεγαλύτερη συμμετοχή μελών της Εταιρείας στη νέα συντακτική ομάδα

Βασίλειος Θ. Χουλιάρας Ταμίας της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Υπεύθυνος σύνταξης Newsletter EAE Επιμελητής Α΄, Γενικού Νοσοκομείου Άρτας vhoulio@yahoo.gr

του Newsletter. Σε αυτό το τεύχος θα πληροφορειθείτε το πώς «βίωσε» ένα μέλος της ΕΑΕ την ετήσια υποτροφία Γεώργιος Νούλης στην κλινική ATOS στην Χαϊδελβέργη. Επίσης θα έχετε την δυνατότητα να ενημερωθείτε για την φυσική ιστορία της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης και την θεραπεία της, καθώς επίσης και για την αντιμετώπιση των καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων με την βοήθεια της αρθροσκόπησης. Υπάρχει μία εκτενής ανφορά μαζί με πλούσιο φωτογραφικό υλικό από

Μήνυμα Προέδρου Μας τίμησαν με την παρουσία τους οι πρόεδροι των ΑρθροΠερικλής Παπαδόπουλος Πρόεδρος της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας (ΕΑΕ) Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης perpap@otenet.gr

σκοπικών Εταιρειών της Ευρώπης και των Ηνωμένων Πολιτειών και διακεκριμένοι συνάδελφοι από την Ελλάδα και το εξωτερικό. Την φετινή χρονιά έχουμε τις υποψηφιότητες για την υποτροφία «Γ. Νούλης» στην ATOS KLINIK της Χαϊδελβέργης και τις υποτροφίες για το travelling fellowship που γίνονται σε εξειδικευμένα κέντρα της Ελλάδος. Τέλος, θα ήθελα να συγχαρώ τα μέλη της συντακτικής επιτρο-

Αγαπητοί φίλοι και συνάδελφοι,

πής για το ζήλο, την επιστημοσύνη και την ιδιαίτερη επιμέλεια που επέδειξαν, ακόμη μια φορά, για την αρτιότητα του τεύχους.

Με μεγάλη χαρά σάς παρουσιάζουμε το νέο τεύχος του Newsletter της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας.

Με τιμή,

Η φετινή χρονιά ήταν ιδιαίτερα απαιτητική με τη διοργάνωση

Περικλής Παπαδόπουλος

του ομολογουμένως επιτυχημένου συνεδρίου της Εταιρείας

Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

μας στη Θεσσαλονίκη.

Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

1

ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ

Υποτροφία Ελληνικής Αρθροσκοπικής ΕταιρΕίας “Γεώργιος Νούλης”

Εικ 1

Τ

ον Οκτώβριο του 2015 είχα την τιμή να επιλεγώ από το διοικητικό συμβούλιο της Ελληνικής Αρθροσκοπικής εταιρείας ως ο επόμενος fellow για το έτος 2016-2017 στο HKF Zentrum της ATOS Klinik, Heidelberg. Η κλινική ATOS είναι μία ιδιωτική κλινική στο κέντρο της Χαϊδελβέργης, με διάφορα τμήματα, κυρίως ορθοπαιδικά, αλλά και άλλων ειδικοτήτων, όπως γενικής χειρουργικής, δερματολογίας, ψυχιατρικής κ.ά. Το HKF Zentrum (Zentrum für Hüfte-, Knie- und Fußchirurgie), όπου είχα την ευκαιρία να εργαστώ για ένα έτος, ήταν από τα πρώτα τμήματα, που ιδρύθηκαν στην κλινική αυτή, από τον καθηγητή Hans Pässler, εξειδικευμένο στην αρθροσκοπική χειρουργική του γόνατος, μαζί με τον καθηγητή Hajo Thermann. Σήμερα, ο καθηγητής Pässler έχει ουσιαστικά αποσυρθεί, και στο κέντρο αυτό εργάζονται επιπλέον

2

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

ο καθηγητής Rainer Siebold, ο αναπληρωτής καθηγητής Fritz Thorey και ο Dr. Christoph Becher. Εκτός από την ATOS, οι τέσσερις αυτοί χειρουργοί έχουν συνάψει σύμβαση με ένα δημόσιο νοσοκομείο, στο Mosbach, σε απόσταση περίπου 50 χιλιομέτρων από τη Χαϊδελβέργη, όπου χειρουργούν 2-3 φορές την εβδομάδα. Ο καθηγητής Hajo Thermann ασχολείται κυρίως με το πόδι (οστεοτομίες προσθίου και οπισθίου ποδιού, αρθροπλαστικές ποδοκνημικής) καθώς και με απλές αρθροσκοπήσεις γόνατος, και ολικές και μονοδιαμερισματικές αρθροπλαστικές γόνατος. Ο καθηγητής Rainer Siebold, υπεύθυνος για την εκπαίδευση των υποτρόφων, ασχολείται με τη χειρουργική του γόνατος, τόσο αρθροσκοπικά όσο και με οστεοτομίες καθώς και με μονοδιαμερισματικές και ολικές αρθροπλαστικές γόνατος.

Συγκεκριμένα δραστηριοποιείται ιδιαίτερα στην αποκατάσταση συνδεσμικών βλαβών του γόνατος (πρόσθιο, οπίσθιο χιαστό, οπίσθια-έξω γωνία, έσω επιγονατιδομηριαίο σύνδεσμο),μεταμοσχεύσεις μηνίσκου, με την αποκατάσταση χόνδρινων βλαβών με χρήση καλλιεργειών χονδροκυττάρων καθώς και συνδυασμό των ανωτέρω. Ο αναπληρωτής καθηγητής Fritz Thorey ασχολείται με ολικές και μονοδιαμερισματικές αρθροπλαστικές γόνατος και ισχίου (οι τελευταίες με τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας) καθώς και με αρθροσκοπήσεις ισχίου, όπου αντιμετωπίζει ρήξεις του επιχειλίου χόνδρου, μηροκοτυλιαία πρόσκρουση καθώς και χόνδρινες βλάβες. Στο HKF Zentrum, εκτός από τον έλληνα υπότροφο, συμμετέχουν 2 από την Ιαπωνία και ένας από τις Φιλιππίνες. Η ελληνική υποτροφία είναι από τις παλαιότερες (περισ-

Εικ 2

ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ

σότερο από 18 έτη), ενώ οι άλλες δύο έχουν ξεκινήσει τα τελευταία 4-5 έτη. Εκτός από αυτές τις υποτροφίες που διαρκούν 1 χρόνο η κλινική παρέχει κ δίμηνα η τρίμηνα εκπαίδευσης σε Ορθοπαιδικούς από την Ινδία, την Ταυλάνδη, το Νεπάλ, την Βραζιλία, το Ιράν, την Ισπανία και την Κίνα. Το κέντρο παρέχει στους υποτρόφους ( υποτροφία ενός έτους) από ένα στούντιο σε απόσταση περίπου 1000 μέτρων από την κλινική, καθώς και μηνιαίο μισθό ύψους 850€, που επαρκεί για τις καθημερινές ανάγκες. Οι υπότροφοι συμμετέχουν κυρίως στις χειρουργικές επεμβάσεις. Έτσι καθημερινά δύο υπότροφοι για κάθε χειρουργό παρευρίσκονται στο χειρουργείο, είτε στη Χαϊδελβέργη,είτε στο Mosbach. Ο προεγχειρητικός έλεγχος και η μετεγχειρητική παρακολούθηση γίνεται από ειδικευόμενους ιατρούς. Επίσης υπάρχει η δυνατότητα παρακολούθησης του ιατρείου με την καθοδήγηση του υπεύθυνου Ορθοπαιδικού. Το κέντρο είναι άριστα οργανωμένο με καταχώρηση όλων των εξετάσεων κάθε ασθενή σε δίκτυο υπολογιστών κι έτσι είναι αρκετά εύκολη η αναζήτηση δεδομένων για επιστημονικές μελέτες, σε αρκετές από τις οποίες είχα την ευκαιρία να συμμετάσχω. Η Χαϊδελβέργη είναι μια πολύ ενδιαφέρουσα και όμορφη πόλη, όπου έχει την έδρα του ένα από τα παλαιότερα πανεπιστήμια της Ευρώπης. Έχει παλαιό και μοντέρνο τμήμα, αρκετά αξιοθέατα, και έντονη νυχτερινή ζωή. Βρίσκεται στα νοτιοδυτικά της Γερμανίας, στο κρατίδιο Baden-Würtemberg με πρωτεύουσα τη Στουτγάρδη. Τη διασχίζει ο πλωτός ποταμός Neckar, στις όχθες του οποίου διοργανώνονται πολλά φεστιβάλ την άνοιξη και το καλοκαίρι. Επίσης λαμβάνουν χώρα αρκετές αθλητικές εκδηλώσεις, όπως τρίαθλο (με κολύμβηση στο ποτάμι) και ορει-

νός μαραθώνιος στους γύρω λόφους, στον οποίο είχα την ευκαιρία να συμμετάσχω. Σε μικρή απόσταση από την πόλη, υπάρχει μία λίμνη (Sankt Leon See), για κολύμβηση. Ο καιρός στην περιοχή είναι ιδιαίτερα ήπιος, συγκριτικά με την υπόλοιπη χώρα, με ελάχιστη χιονόπτωση το χειμώνα. Το δίκτυο των μέσων μαζικής μεταφοράς είναι άριστα οργανωμένο και μπορεί κανείς να μετακινηθεί γρήγορα και εύκολα προς οπουδήποτε. Το κοντινότερα αεροδρόμια είναι το διεθνές της Φρανκφούρτης, της Στουτγκάρδης,του Χαν και τις Καρλσρούης(πτήσεις Ryanair). Γενικά η συγκεκριμένη υποτροφία, θεωρώ ότι είναι μια πολύ καλή ευκαιρία για ένα νέο ορθοπαιδικό, που ενδιαφέρεται να δει όλο το εύρος των επεμβάσεων στα κάτω άκρα από πολύ έμπειρους ορθοπαιδικούς, να γνωρίσει την οργάνωση του γερμανικού συστήματος υγείας, τόσο του δημόσιου όσο και του ιδιωτικού, καθώς και να έρθει σε επαφή με την καθημερινότητα στη Γερμανία

Εικ 5

Εικ 6

Εικόνες Εικ 1. Το κάστρο της Χαϊδελβέργης, η παλιά γέφυρα και η παλιά πόλη. Εικ 2. Το κάστρο της Χαϊδελβέργης (φωτογραφία τραβηγμένη από την πλατεία του Καρόλου)

Εικ 3

Εικ 3. Neckarwiesen, όταν ανοιγει ο καιρός αγαπημένος χώρος για παιχνίδι, βόλτες και χαλάρωση. Εικ 4. Η δύση του ήλιου στο ποτάμι Εικ 5. Συνάντηση παλιών και νέων fellows με τον καθηγητή Rainer Siebold στα πλαίσια του Castle Meeting 2016

Εικ 4

Εικ 6 Με τον καθηγητή Rainer Siebold στο χειρουργείο

Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

3

ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΣ ΧΟΝΔΡΟΣ

Η φυσική ιστορία της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης και η θεραπεία της Αλέξανδρος Π. Τζαβέας Υπεύθυνος Ιατρείου Αρθροσκόπησης Ισχίου Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης

O

επιχείλιος χόνδρος της κοτύλης έχει προσελκύσει σε μεγάλο βαθμό το ενδιαφέρον των χειρουργών του ισχίου τα τελευταία χρόνια, καθώς έχει αποδειχθεί ότι συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την γενικότερη υγεία της άρθρωσης καθώς επίσης και με την έναρξη των πρώτων βλαβών της οστεοαρθρίτιδας. Είναι πλέον γενικά αποδεκτός ο σημαντικός του ρόλος στην εμβιομηχανική της άρθρωσης και για το λόγο αυτό, στη διεθνή βιβλιογραφία, έχει δοθεί μεγάλη έμφαση στην έννοια της χειρουργικής διατήρησης – διαφύλαξής του (preserving surgery) που συνήθως αφορά την αρθροσκοπική εκλεκτική μερική εκτομή (partial labrectomy) ή την συρραφή – σταθεροποίησή του (labral repair).

Εικόνα 1: Κάθετη διατομή του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης σε μεγέθυνση (1: Θυλακική επιφάνεια επιχειλίου χόνδρου, 2: περικοτυλιαία αύλακα, 3: οστούν της κοτύλης, 4: αρθρικός χόνδρος, 5: σώμα του επιχειλίου χόνδρου, 6: αρθρική επιφάνεια επιχειλίου χόνδρου).

4

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

Δομή και εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά Αν μελετήσει κανείς τον επιχείλιο χόνδρο της κοτύλης σε μεγέθυνση, θα παρατηρήσει ότι αυτός ουσιαστικά αποτελεί την ανατομική συνέχεια του αρθρικού χόνδρου (Eικόνα 1). Έτσι, το σύμπλεγμα αρθρικός – επιχείλιος χόνδρος λειτουργεί ως μία ενιαία επιφάνεια για την σωστή επαλληλία μεταξύ μηριαίας κεφαλής και κοτύλης. Για τον λόγο αυτό, οποιαδήποτε βλάβη στον επιχείλιο χόνδρο έχει επίπτωση και στην δομή του αρθρικού χόνδρου και δευτεροπαθώς στην συνολική λειτουργία της άρθρωσης. Σε κάθετη διατομή ο επιχείλιος χόνδρος φαίνεται να έχει τριγωνικό σχήμα, με τη βάση του να προσφύεται στον οστικό δακτύλιο της κοτύλης και στον αρθρικό χόνδρο, ενώ η κορυφή του βρίσκεται ελεύθερη. Σε πολλές περιπτώσεις τμήμα της οστικής πρόσφυσης εισέρχεται βαθειά στην μάζα του επιχειλίου χόνδρου. Εμφανίζει δύο επιφάνειες, την αρθρική, η οποία έρχεται συνεχώς σε επαφή με την μηριαία κεφαλή, και την θυλακική, η οποία σχηματίζει την περικοτυλιαία αύλακα μαζί με την μία πλευρά του θυλάκου. Η σύσταση του επιχειλίου χόνδρου είναι ινοχόνδρινη. Μελέτες έχουν δείξει ότι αποτελείται από πυκνές δεσμίδες ινών κολλαγόνου, μοιάζοντας ιστολογικά με σύνδεσμο. Στην αρθρική επιφάνεια έχουν παρατηρηθεί χονδροκύτταρα, ενώ στην μάζα του ινοκύτταρα. Το όριο μεταξύ της αρθρικής επιφάνειας επιχειλίου και αρθρικού χόνδρου, η λεγόμενη μεταβατική ζώνη (transitional zone), αποτελεί το περισσότερο ευαίσθητο σημείο της εσωτερικής επιφάνειας της κοτύλης, και γι αυτό υφίσταται τραυμα-

ΑΥ ΕΧ

ΜΚ

Εικόνα 2: Ο πρόσθιος επιχείλιος χόνδρος είναι συνήθως αρκετά παχύς και μεγαλύτερου πλάτους. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν διακρίνεται μακροσκοπικά από τον αρθρικό χόνδρο (ΕΧ: επιχείλιος χόνδρος, ΑΥ: αρθρικός υμένας, ΜΚ: μηριαία κεφαλή).

ΑΥ ΜΚ

ΕΧ

Εικόνα 3: Ο οπίσθιος επιχείλιος χόνρος είναι συνήθως λεπτός, μικρού πάχους και διακρίνεται σαφώς από τον αρθρικό χόνδρο της κοτύλης (ΜΚ: μηριαία κεφαλή, ΑΥ: αρθρικός υμένας, ΕΧ: επιχείλιος χόνδρος).

ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΣ ΧΟΝΔΡΟΣ

τισμούς, ίσως περισσότερο από κάθε άλλη περιοχή. Η αρθροσκοπική του εμφάνιση ποικίλει από άτομο σε άτομο, τόσο από πλευράς διαστάσεων, όσο και σχήματος. Ωστόσο, ο πρόσθιος επιχείλιος χόνδρος έχει πάντα βασικές μορφολογικές διαφορές με τον οπίσθιο, όντας περισσότερο πλατύς και μεγαλύτερου πάχους, ενώ είναι και περισσότερο ευάλωτος σε ρήξεις (Εικόνες 2 και 3). Η εμβιομηχανική σημασία του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης έχει περιγραφεί εκτενώς στη βιβλιογραφία. Φαίνεται ότι συμβάλλει στη σταθερότητα της άρθρωσης προσφέροντας στεγανότητα (sealing effect), δημιουργώντας αρνητική πίεση στην άρθρωση, διατηρώντας μία συνεχή στοιβάδα αρθρικού υγρού και κατανέμοντας τα φορτία σε μεγαλύτερη επιφάνεια.

Η ρήξη του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης

Εικόνα 4Α: Τύπος Ι: η ρήξη έχει συμβεί στην ζώνη μετάβασης επιχειλίου αρθρικού χόνδρου της κοτύλης.

Εικόνα 4Β: Η ρήξη τύπου Ι όπως φαίνεται αρθροσκοπικά.

Τα αναγνωρισμένα αίτια της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου είναι η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου cam ή pincer, η μικροαστάθεια του ισχίου (microinstability), ο τραυματισμός (μεμονωμένο τραυματικό επεισόδιο χωρίς ύπαρξη υποκείμενης παθολογικής ανατομίας) και ο γενικευμένος εκφυλισμός της άρθρωσης. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η τοπογραφία της μικρο-ανατομίας στις ρήξεις του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης. Σύμφωνα με μία κατάταξη οι ρήξεις διακρίνονται στις Τύπου Ι, όπου διαχωρίζεται ο αρθρικός από τον επιχείλιο χόνδρο, και στις Τύπου ΙΙ, που εντοπίζονται στο ελεύθερο άκρο του επιχειλίου χόνδρου (Εικόνες 4Α, 4Β, 5Α, 5Β, 5Γ και 5Δ). Έχει φανεί ότι σοβαρότερες είναι οι ρήξεις της πρώτης κατηγορίας, δηλαδή αυτές που συμβαίνουν στην ζώνη μετάβασης επιχειλίου – αρθρικού χόνδρου, καθώς αυτές επεκτείνονται εν τω βάθει έως και το υποχόνδριο οστούν, ενώ δευτερογενώς δημιουργούν και αποκόλληση του παρακείμενου χόνδρινου πετάλου της κοτύλης.

Εικόνα 5Α: Η ρήξη τύπου ΙΙ αφορά πολλαπλά επίπεδα στην μάζα του ελεύθερου άκρου του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης

Εικόνα 5Γ: Ρήξη τύπου ΙΙ που αφορά όλη τη μάζα του επιχειλίου χόνδρου

Εικόνα 5Δ: Προχωρημένη ρήξη τύπου ΙΙ με πλήρη αποδιοργάνωση της δομής του επιχειλίου χόνδρου.

Εικόνα 6Α: Η ρήξη τύπου Ι έχει διευρυνθεί και έχει ξεκινήσει η αποκόλληση του επιχειλίου και αρθρικού χόνδρου από το υποχόνδριο οστούν.

ΑΑΧ

Εικόνα 5Β: Αρχόμενης μορφής ρήξη τύπου ΙΙ (fibrillation).

Εικόνα 6Β: Ρήξη τύπου Ι - ο αποκολλημένος αρθρικός χόνδρος (ΑΑΧ), που όμως δεν έχει μετακινηθεί, φαίνεται με περισσότερο σκούρο χρώμα. Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

5

ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΣ ΧΟΝΔΡΟΣ

Οι ρήξεις τύπου Ι είναι αυτές που συν τω χρόνω δημιουργούν μία επιδεινούμενη βλάβη στην άρθρωση του ισχίου, καθώς

Ουσιαστικά οι ευρείες αυτές αποκολλήσεις αποτελούν τις πρώτες βλάβες της εκφύλισης της άρθρωσης, δηλαδή της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου, η οποία μπορεί

οι αποκολλήσεις συνήθως προχωρούν σε

να μην είναι ακτινολογικά ή και μαγνη-

μεγαλύτερη έκταση, απογυμνώνοντας

τοτομογραφικά ορατή, παρά μόνο με

ευρύτερες περιοχές του υποχόνδριου οστού (Εικόνες 6Α, 6Β, 7Α και 7Β).

ήπιες πρόδρομες οστεοαρθριτικού τύπου ήπιες βλάβες (εικόνα μικρών υποχόνδριων κύστεων, εστιακή λέπτυνση αρθρικού χόνδρου).

Η θεραπεία της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου

Εικόνα 7Α: Παραμελημένη ρήξη επιχειλίου χόνδρου - τόσο ο επιχείλιος όσο και ο αρθρικός χόνδρος έχουν αποκολληθεί σε μεγάλη έκταση αφήνοντας ακάλυπτη επιφάνεια υποχονδρίου οστού περισσότερο σκούρο χρώμα.

Εικόνα 7Β: Ευρεία αποκόλληση αρθρικού χόνδρου - χόνδρινη βλάβη IV κατά Outerbridge. Ο επιχείλιος χόνδρος διατηρείται, όμως είναι πλήρως αποκολλημένος στη βάση του.

6

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

Η συντηρητική θεραπεία με αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ανάπαυση και φυσιοθεραπεία έχει πάντα θέση, ειδικά στα πρώτα στάδια της εμφάνισης της συμπτωματολογίας. Ωστόσο, έχει φανεί, ιδιαίτερα στον αθλητικό πληθυσμό, ότι η επάνοδος στο επίπεδο των προ της ρήξης αθλητικών δραστηριοτήτων προκαλεί υποτροπή των συμπτωμάτων. Στις περιπτώσεις αυτές με αποτυχημένη έκβαση της συντηρητικής θεραπείας συνιστάται χειρουργική θεραπεία. Η σύγχρονη ενδεδειγμένη μέθοδος χειρουργικής θεραπείας είναι η αρθροσκοπική τεχνική μέσω της οποία διεξάγεται εκλεκτική μερική εκτομή του επιχειλίου χόνδρου, συρραφή – σταθεροποίηση ή ανακατασκευή. Η παραδοσιακή τεχνική της εκλεκτικής μερικής εκτομής έχει δείξει καλά αποτελέσματα σε βάθος δεκαετίας. Ωστόσο, με την επικράτηση του σκεπτικού της χειρουργικής διάσωσης – διαφύλαξης του ισχίου, η διεθνής τάση πλέον είναι η προσπάθεια διατήρησης του ρηχθέντος επιχειλίου χόνδρου, όπου αυτό είναι εφικτό, με την συρραφή – σταθεροποίησή του με οστικές άγκυρες ραμμάτων (Εικόνα 8Α και 8Β). Σκοπός είναι η διατήρηση της πολύτιμης αυτής ανατομικής δομής του επιχειλίου χόνδρου, με απώτερο στόχο την επιβράδυνση της φθοράς στην άρθρωση.

Εικόνα 8Α: Η οστική άγκυρα έχει τοποθετηθεί στον οστικό δακτύλιο της κοτύλης, και μέσω του βρόχου του ράμματος καθηλώνεται ο επιχείλιος χόνδρος.

Εικόνα 8Β: Η καθήλωση του επιχειλίου χόνδρου με οστική άγκυρα και ράμματα. Σε περιπτώσεις με μεγάλες αποκολλήσεις και χόνδρινα ελλείμματα συνιστάται η χρήση της τεχνικής των μικροκαταγμάτων, είτε για την προσπάθεια σταθεροποίησης του υπάρχοντος χόνδρινου πετάλου είτε για την δυνητική παραγωγή ινώδους χόνδρου από το υποχόνδριο οστούν (Εικόνες 9Α και 9Β).

Εικόνα 9Α: Με ειδικό εργαλείο (microfracture awl) πραγματοποιείται η τεχνική των μικροκαταγμάτων με στόχο την έκλυση πολυδύναμων κυττάρων αίματος που θα βοηθήσουν την επανασυγκόλληση του χόνδρινου πετάλου.

ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΣ ΧΟΝΔΡΟΣ

Βιβλιογραφία 1.McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, Wright J, Lee J. The Otto E. Aufranc Award: The role of labral lesions to development of early degenerative hip disease. Clin Orthop Relat Res. 2001 Dec;(393):25-37. Εικόνα 9Β: Σε μεγάλα χόνδρινα ελλείμματα η τεχνική των μικροκαταγμάτων χρησιμοποιείται για την παραγωγή ινώδους χόνδρου.

Τα τελευταία χρόνια η ανακατασκευή έχει φανεί ως μία εναλλακτική χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με απουσία ή μεγάλη καταστροφή του επιχειλίου χόνδρου, και όταν αυτός δεν επιδέχεται συρραφής. Στην ανακατασκευή έχουν χρησιμοποιηθεί μοσχεύματα λαγονοκνημιαίας ταινίας, τένοντα του ισχνού και στρογγύλου συνδέσμου. Τα πρώτα αποτελέσματα της τεχνικής φαίνονται

2.Bsat S, Frei H, Beaulé PE. The acetabular labrum: a review of its function.

Bone Joint J. 2016 Jun;98-B(6):730-5.

3.Seldes RM, Tan V, Hunt J, Katz M, Winiarsky R, Fitzgerald RH Jr. Anatomy,histologic features, and vascularity of the adult acetabular labrum.

Clin Orthop Relat Res. 2001 Jan;(382):232-40.

4.Walker JM. Histological study of the fetal development of the human acetabulumand labrum: significance in congenital hip disease. Yale J Biol Med. 1981 Jul-Aug;54(4):255-63.

5.McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, Wright J, Lee J. The watershed labral lesion: its relationship to early arthritis of the hip. J Arthroplasty. 2001 Dec;16(8 Suppl 1):81-7.

6.Tzaveas Α, Villar R: Acetabular Labral and Chondral Pathology. The Open Sports Medicine Journal. 2010 Volume 4, pp 64-74.

ενθαρρυντικά.

7.Lage LA, Patel JV, Villar RN. The acetabular labral tear: an arthroscopic classification. Arthroscopy. 1996 Jun;12(3):269-72.

Συμπεράσματα

8.Seldes RM, Tan V, Hunt J, Katz M, Winiarsky R, Fitzgerald RH Jr. Anatomy, histologic features, and vascularity of the adult acetabular labrum.

Clin Orthop Relat Res. 2001 Jan;(382):232-40.

Ο επιχείλιος χόνδρος της κοτύλης έχει αναγνωριστεί

ως

μεγάλης

σημασί-

ας δομή για την άρθρωση του ισχίου, τόσο για την καλή λειτουργικότητά της όσο και για την αποτροπή της πρώιμης φθοράς της. Οι ρήξεις του μπορεί να αποτελέσουν τα πρώτα στάδια για την περαιτέρω δομική βλάβη της άρθρωσης. Από τα τελευταία δεδομένα της σύγχρονης βιβλιογραφίας φαίνεται ότι κερδίζουν έδαφος οι απόψεις για την με κάθε

9.Bsat S, Frei H, Beaulé PE. The acetabular labrum: a review of its function.

Bone Joint J. 2016 Jun;98-B(6):730-5. doi: 10.1302/0301-620X.98B6.37099.

Review.

10.Harris JD. Hip labral repair: options and outcomes. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016 Dec;9(4):361-367. Review.

11.Byrd JW, Jones KS. Hip arthroscopy for labral pathology: prospective analysis with 10-year follow-up. Arthroscopy. 2009 Apr;25(4):365-8.

12.Ayeni OR, Alradwan H, de Sa D, Philippon MJ. The hip labrum reconstruction: indications and outcomes--a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr;22(4):737-43.

προσπάθεια διατήρησή του, είτε με την τεχνική της συρραφής ή της ανακατασκευής.

Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

7

ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΑΕ

7ο συνέδριο της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Χειρουργικής Γόνατος & Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης» (ΕΑΕ)

Αγαπητοί συνάδελφοι Το 7ο συνέδριο της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Χειρουργικής Γόνατος & Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης» (ΕΑΕ) έλαβε χώρα στην Θεσσαλονίκη από 3-6 Μαΐου 2017 στο Ξενοδοχείο Nikopolis καθώς επίσης και στο Εργαστήριο Ανατομίας του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Πιο συγκεκριμένα το συνέδριο ξεκίνησε την Τετάρτη 3

8

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

Μαΐου στο Εργαστήριο Ανατομίας του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης όπου 45 νέοι ως επί το πλείστον συνάδελφοι εκπαιδεύτηκαν στην αρθροσκόπηση του Ώμου και του Γόνατος από έμπειρους και καταξιωμένους ιατρούς στις αντίστοιχες αρθρώσεις Ορθοπαιδικούς και για μία ακόμη φορά αυτή η πρακτική άσκηση (Πτωματικό Workshop) και ιδιαίτερα η μεγάλη συμμετοχή των νέων γιατρών σε αυτή δικαιώνει την επιλογή της εταιρείας να έχει καθιερώσει

ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΑΕ

παρόμοιες πρακτικές-πτωματικές ασκήσεις σε ετήσια βάση έτσι ώστε όλο και περισσότεροι νέο συνάδελφοι να έχουν την δυνατότητα να εκπαιδευτούν στην αρθροσκοπική χειρουργική δίχως την πίεση του χρόνου αλλά και να μην αναγκάζονται να καταφεύγουν για την στοιχειώδη εκπαίδευση τους σε αντίστοιχα σεμινάρια της αλλοδαπής. Στη συνέχεια το απόγευμα της ίδιας ημέρας ξεκίνησε το θεωρητικό μέρος του συνεδρίου που διήρκησε έως και το μεσημέρι του Σαββάτου 6 Μαΐου 2017. Πιο αναλυτικά στο συνέδριο αυτό παρουσιάστηκαν 44 εργασίες ως ελεύθερες ανακοινώσεις, 8 εκ των οποίων αξιολογήθηκαν από την επιστημονική επιτροπή του συνεδρίου ως οι καλύτερες και παρουσιάστηκαν σε ειδική συνεδρία. Η καλύτερη εξ αυτών με θέμα «Βλάβες του Αρθρικού Χόνδρου 8 έτη μετά από συνδεσμοπλαστική προσθίου χιαστού σχετίζονται με την παθολογική κνημιαία στροφή που προκύπτει από την ρήξη ΠΧΣ» από την Α΄Ορθοπαιδική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με το Εργαστήριο Εμβιομηχανικής και Ανάλυσης Βάδισης «Σ.Ιωάννου» και την μονάδα Έρευνας Ακτινολογίας και Ιατρικής Απεικόνισης του Πανεπιστημίου Αθηνών θα μας εκπροσωπήσει στο επόμενο συνέδριο της ESSKA σε μία ειδική συνεδρία από τις καλύτερες εργασίες εθνικών αρθροσκοπικών εταιρειών. Αναπτύχθηκαν 17 στρογγυλές τράπεζες που κάλυψαν όλη την θεματολογία της αρθροσκοπικής χειρουργικής και των αθλητικών κακώσεων όπως επίσης και τις ψυχολογικές διαστάσεις και το ρόλο των νοσηλευτών σε αυτές, ενώ άξιον αναφοράς είναι σε αυτά συμμετείχαν προσκεκλημένοι ομιλητές μέλη διεθνών εταιρειών (ESSKA, ISAKOS, EFOST) με μεγάλη κλινική αλλά και επιστημονική κατάρτιση με πλήθος δημοσιεύσεων που μας παρέθεσαν τόσο την δική τους μακροχρόνια εμπειρία όσο και νέες χειρουργικές τεχνικές που μόλις τώρα ανέπτυξαν. Επιπρόσθετα υπήρξε μία συνεδρία με θέμα την Δημοσίευση στην Ορθοπαιδική μελέτη το 2017, καθώς επίσης και διαλέξεις από διακεκριμένους ομιλητές για την εμπειρία τους σε θέματα με τα οποία σχετίζονται επιστημονικά τα τελευταία 15 έτη. Στα πλαίσια του συνεδρίου έγινε αναφορά από τους υποτρόφους της ΕΑΕ που «βίωσαν» την εμπειρία της ταξιδιωτικής υποτροφίας τόσο στη Βόρειο όσο και στη Νότιο Ελλάδα, όπως επίσης και την ομώνυμη υποτροφία «Γεώριος Νούλης» στην κλινική ATOS της Χαϊδελβέργης. Σε γενικές γραμμές το επίπεδο τόσο των διαλέξεων όσο και των ελεύθερων ανακοινώσεων θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ιδιαίτερα υψηλό πράγμα που αποδείχθηκε και από τη συμμετοχή των συνέδρων στις 2 αίθουσες του συνεδριακού κέντρου όλες τις ημέρες. Η συμμετοχή στο συνέδριο κρίθηκε αρκετά ικανοποιητική δεδομένου και της γενικής οικονομικής κατάστασης που βιώνει η χώρα μας. Πιο συγκεκριμένα υπήρξαν περίπου 240 συμμετοχές από Ιατρούς (άξιον αναφοράς ότι το πτωματικό workshop ήταν overbooked αφού είχαν καλυφθεί και οι 45 θέσεις πολύ νωρίτερα), 15 φυσιοθεραπευτές και 70 νοσηλευτές και 30 φοιτητές ιατρικής. Θα πρέπει σε αυτό το σημείο να

εκφράσουμε τις ευχαριστίες μας τις διάφορες εταιρείες που συμμετείχαν ως χορηγοί τόσο στο πτωματικό workshop όσο και στο συνέδριο, το προσωπικό του Εργαστηρίου Ανατομίας του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης για την άρτια και άψογη οργάνωση του πτωματικού workshop, την εταιρεία Premium Congress για την επαγγελματισμό με τον οποίο διοργάνωσε το συνέδριο και φυσικά την Γραμματέα της Εταιρείας Σοφία Παπαναγιώτου που ακούραστα συμμετείχε σε όλη τη διάρκεια του συνεδρίου. Τελειώνοντας θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε όλους τους Ξένους και Έλληνες ομιλητές για τη συμμετοχή τους στο συνέδριο, ελπίζουμε το συνέδριο να ικανοποίησε τις επιστημονικές αναζητήσεις σας και τα επόμενα συνέδρια της εταιρείας μας να παρουσιάσουν μεγαλύτερη επιτυχία & δυναμική. (Στις επόμενες σελίδες του Newsletter ακολουθεί πλούσιο φωτογραφικό υλικό από το συνέδριο).

Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

9

7o ΣΥΝΕΔΡΙo eae

10

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

photos

Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

11

course

Athens Shoulder Course 2017

Ό

ι νεότερες τάσεις και πρωτοπόρες τεχνικές που αφορούν στην αντιμετώπιση των παθήσεων του ώμου παρουσιάστηκαν διεξοδικά στο τριήμερο σεμινάριο «Athens Shoulder Course» που συνδιοργάνωσαν η Γ’ Ορθοπαιδική Κλινική του νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ και το Εργαστήριο Ανατομίας και Χειρουργικής Ανατομικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, στις 26-28 Ιανουαρίου 2017. Αναλυτικά, το θεωρητικό μέρος, εξελίχθηκε σε δύο ημέρες στο Συνεδριακό Κέντρο «Ν. Λούρος» του Νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ, ενώ το πρακτικό σκέλος έλαβε χώρα στο Εργαστήριο Ανατομίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, όπου οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε ομάδες και με την καθοδήγηση Ελλήνων και ξένων ορθοπαιδικών χειρουργών ώμου, εκπαιδεύτηκαν στην αρθροσκόπηση και την αρθροπλαστική σε πτωματικά παρασκευάσματα. Μέσω του Athens Shoulder Course 2017 ο στόχος μας ήταν να επικοινωνήσουμε για νέες και πιο αποτελεσματικές μεθόδους, καινοτόμες προσεγγίσεις αλλά και να συζητήσουμε αμφιλεγόμενα ζητήματα σχετικά με τις διαταραχές που αφορούν την ωμική ζώνη. Προσεγγίσαμε αυτά τα θέματα, με τη βοήθεια Ευρωπαίων και Ελλήνων ορθοπαιδικών χειρουργών, οι οποίοι μοιράστηκαν τις πολύτιμες γνώσεις και την εμπειρία τους, μέσα από ενδιαφέρουσες ομιλίες που κάλυπταν όλο το φάσμα των παθήσεων του ώμου, αλλά και με την παρουσία τους ως εκπαιδευτές στο Ανατομείο. Όπως τόνισε ο Διευθυντής της Κλινικής και του Κέντρου Αρθροσκόπησης και Χειρουργικής Ώμου, κ. Εμμανουήλ Αντωνογιαννάκης: «Εκτός από τον κλινικό σκοπό, να κάνουμε τους αρρώστους καλά επανεντάσσοντάς τους στην πρότερη λειτουργικότητά τους, η Γ΄ Ορθοπαιδική Κλινική έχει άλλες

12

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

δύο αποστολές. Σε επιστημονικό επίπεδο, να βρίσκουμε νέες, ακόμα πιο αποτελεσματικές λύσεις, παρακολουθώντας τις διεθνείς εξελίξεις και φέρνοντας στην Ελλάδα καινοτόμους τρόπους και πρωτοπόρες πρακτικές. Σε εκπαιδευτικό επίπεδο, να προετοιμάζουμε και να παραδίδουμε στο ευρύτερο κοινωνικό σύνολο ευσυνείδητους, πιο αποτελεσματικούς ιατρούς οι οποίοι να είναι προσανατολισμένοι στην επεξεργασία κι αμφισβήτηση της αυθεντίας μέσω του ελέγχου των αποτελεσμάτων και των χειρουργικών τεχνικών που χρησιμοποιούν, βλέποντας σφαιρικά κι ολοκληρωμένα τον άνθρωπο – άρρωστο». Κατά τη διάρκεια του σεμιναρίου, δύο ζωντανές χειρουργικές επεμβάσεις έγιναν ταυτόχρονα και μεταδόθηκαν ζωντανά στην αίθουσα εκδηλώσεων. Αρθροσκοπική Αποκατάσταση Προσθίου Ελλείματος Ωμογλήνης με λαγόνιο οστικό μόσχευμα και Ανάστροφη Ολική Αρθροπλαστική Ώμου από τους “Dr Ettore Taverna” και “Dr Enrico Gervasi” αντίστοιχα, οι οποίοι μοιράστηκαν με το κοινό την εμπειρία τους. Σε όλη τη διάρκεια των χειρουργείων το κοινό στην αίθουσα μπορούσε να θέτει ερωτήσεις. Το σεμινάριο πραγματοποιήθηκε υπό την αιγίδα της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας, της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας (Ε.Ε.Χ.Ο.Τ.) αλλά και της Ευρωπαϊκής Αθλητιατρικής Εταιρείας (ESSKA) και της Διεθνούς Εταιρείας Αρθροσκοπικής Χειρουργικής (ISAKOS). Με την παρουσία 57 προσκεκλημένων ομιλητών, με 193 συμμετοχές ορθοπαιδικών χειρουργών και φυσιοθεραπευτών από την Ελλάδα, την Ευρώπη και την Ασία, με 50 εκπαιδευόμενους συμμετέχοντες στα πτωματικά εργαστήρια, τέθηκαν οι βάσεις για τη δημιουργία μιας νέας ετήσιας ιατρικής συνάντησης. Σας προσκαλούμε στο επόμενο ”Athens Shoulder Course” στις 1-3 Φεβρουαρίου 2018.

course

Το θεωρητικό μέρος έλαβε χώρα στο Συνεδριακό Κέντρο «Ν. Λούρος» του Νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ

Το πρακτικό σκέλος πραγματοποιήθηκε στο Εργαστήριο Ανατομίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών σε πτωματικά παρασκευάσματα με 50 εκπαιδευόμενους ιατρους τοσο στην αρθροσκόπηση όσο και στην ολική αρθροπλαστική του ώμου. Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

13

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ

Οστεοσύνθεση Καταγμάτων Κνημιαίων Κονδύλων με Αρθροσκοπικά Υποβοηθούμενη Τεχνική. Μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα Σ. Πλέσσας, Δ. Κλαψάκης, Μ. Ποσάτζης, Θ. Χίντζιος, Κ. Τσώνης, Δ. Λουβερδής, Ι. Γκλιάτης1 Ορθοπαιδική κλινική Γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Νίκαιας Ορθοπαιδική κλινική Πανεπιστημίου Πατρών1

Εισαγωγή Τα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων και ιδιαίτερα εκείνα στα οποία συμμετέχει η άρθρωση (plateau) μπορούν να απειλήσουν τη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη λειτουργία του γόνατος. Aποτελούν το 1% όλων των καταγμάτων [1] και η χειρουργική αντιμετώπισή τους αποτελεί συχνά πρόκληση. Η χρήση της αρθροσκόπησης βελτιώνει τη διάγνωση όσον αφορά τη μορφολογία του κατάγματος και την ακρίβεια της ανάταξης. Σε σχέση με την ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση, η μειωμένη προσπέλαση, που συνοδεύει την αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική οδηγεί σε μειωμένη νοσηρότητα μετεγχειρητικά[17], μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο για σοβαρές επιπλοκές, όπως είναι οι λοιμώξεις, η νέκρωση του δέρματος και η ψευδάρθρωση. Σήμερα η πλειοψηφία των καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων προέρχεται από υψηλής ενέργειας τροχαία ατυχήματα και πτώσεις από ύψος [9,10]. Τα κατάγματα του ενός κονδύλου αφορούν το 60% των περιπτώσεων και από αυτά το 90% είναι του έξω κνημιαίου κονδύλου. Το 10% αφορά τη μεσογλήνια άκανθα και στο 30% με 35% των περιπτώσεων συμμετέχουν και οι δύο κόνδυλοι [16]. Τα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων οφείλονται σε συμπιεστικές δυνάμεις κατά τον άξονα, με βλαισοποίηση (πιο συχνά) ή ραιβοποίηση (λιγότερο συχνά) του γόνατος

14

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

και έμμεσες διατμητικές δυνάμεις [11], [12]. Η κατεύθυνση, το μέγεθος, η εντόπιση της δύναμης καθώς και η θέση του γόνατος τη στιγμή της πρόσκρουσης καθορίζουν τον τύπο, την εντόπιση και το βαθμό παρεκτόπισης του κατάγματος. Παράμετροι του ασθενούς, όπως η ηλικία και η ποιότητα του οστού, διαδραματίζουν ρόλο στον καθορισμό του τύπου του κατάγματος. Μεγαλύτεροι σε ηλικία ασθενείς πάσχουν συνήθως από συμπιεστικά κατάγματα [13], λόγω οστεοπενίας του υποχόνδριου οστού, ενώ νεαροί ασθενείς παρουσιάζουν συνήθως διαχωριστικού τύπου κατάγματα με συνοδές βλάβες σε συνδέσμους [14]. Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο σύστημα ταξινόμησης είναι του Schatzker [15]. Η πρώτη φορά, που έγινε οστεοσύνθεση καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων με αρθροσκοπική υποβοήθηση, ήταν το 1980 από τους Caspari και Jennings [2,3], και αποδείχθηκε αποτελεσματική σε κατάγματα τύπου I, II και III κατά Schatzker. Σε κατάγματα τύπου IV η ανοιχτή ανάταξη του κατάγματος, συνήθως με οπίσθια έσω προσπέλαση, είναι απαραίτητη, η αρθροσκοπική υποβοήθηση όμως προσφέρει την επιβεβαίωση της ανάταξης χωρίς να χρειάζεται ανοιχτή επισκόπηση της άρθρωσης με αρθροτομή [37,38]. Στα κατάγματα τύπου V υπάρχουν περιορισμένες αναφορές στην αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική, όμως φαίνεται ότι έχει θέση, αν και είναι τεχνικά πολύ απαιτητική, όσον αφορά τη μειωμένη αναγκαι-

ότητα της διεγχειρητικής επιβεβαίωσης της ανάταξης [39]. Πολύ σημαντική είναι η αναγνώριση και θεραπεία επιπρόσθετων βλαβών της άρθρωσης του γόνατος, όπως η συνοδός ρήξη του ΠΧΣ, που αναφέρεται ότι συνυπάρχει σε ποσοστό έως και 23%. Σημαντικός είναι ο έλεγχος και η θεραπεία βλαβών των πλάγιων συνδέσμων, επειδή μπορεί να οδηγήσουν σε αστάθεια του γόνατος. Οι κακώσεις του ΟΧΣ ήταν λιγότερο συχνές και συνήθως καλά ανεκτές [4,5,20,21]. Οι μηνισκικές κακώσεις συνυπάρχουν σε ποσοστό έως και 50% [18,19]. Ιδιαίτερα στα διαχωριστικού τύπου (split) κατάγματα, μηνισκικά τεμάχια ή και ολόκληρος ο έξω μηνίσκος μπορεί να ανευρεθούν εντός της καταγματικής εστίας [6,7,8]. Επιπλέον, μας δίνεται η ευκαιρία της άμεσης επισκόπησης του αρθρικού χόνδρου όλων των επιφανειών του γόνατος και η αναγνώριση οποιασδήποτε άλλης βλάβης, που μπορεί να χρειαστεί διόρθωση σε δεύτερο χρόνο. Τέλος, είναι δυνατή η αφαίρεση ενός ελεύθερου οστεοχόνδρινου τεμαχίου.

Υλικό/Μέθοδος Κατά το χρονικό διάστημα των προηγούμενων 2 ετών (2015 και 2016) αντιμετωπίσθηκαν στην κλινική μας 28 ασθενείς με κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων. Από αυτούς οι 21 ήταν άντρες και οι 7 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας τη στιγμή της κάκωσης τα 32 έτη (18 ετών έως 59 ετών). Η πλειοψη-

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ

φία ήταν από τροχαία ατυχήματα. Τα 23 κατάγματα ήταν υψηλής ενέργειας. Κατά την Schatzker ταξινόμηση τα κατάγματα ήταν : 5 τύπου I, 8 τύπου II, 6 τύπου III, 6 τύπου IV και 3 τύπου V. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αξονική τομογραφία με 3D ανασύσταση προεγχειρητικά. Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις εκτελέσθηκαν με τον ασθενή σε ύπτια θέση, με το πάσχον άκρο σε αιώρηση, υπό γενική αναισθησία και με ίσχαιμο επίδεση. Η ελεύθερη αιώρηση του πάσχοντος άκρου είναι πολύ σημαντική, επειδή έτσι είναι δυνατή η οποιαδήποτε κίνηση (ραιβότητα, βλαισότητα, κάμψη > 900 και πλήρη έκταση). (Εικόνα 1,2,3)

Οι πύλες εισόδου, που χρησιμοποιήθηκαν πιο συχνά ήταν η πρόσθια έξω και η πρόσθια έσω. Ακολουθούσε επισκόπηση όλης της άρθρωσης με παροχέτευση του αιματώματος, αφαίρεση τυχόν ελεύθερων ενδοαρθρικών τεμαχίων και διάγνωση των συνοδών βλαβών. Σε όλη τη διάρκεια του χειρουργείου πρέπει να διατηρείται υψηλός δείκτης υποψίας για την ανάπτυξη συνδρόμου διαμερίσματος, λόγω διαφυγής υγρού στην γαστροκνημία. Για το λόγο αυτόν η συχνή ψηλάφηση της γαστροκνημίας είναι απαραίτητη και η χρήση αρθροσκοπικής αντλίας πρέπει να γίνεται με προσοχή και σε χαμηλή πίεση. Στα κατάγματα με ενδοαρθρική καθίζηση (Schatzker II,III) υπό αρθροσκοπικό και ακτινολογικό έλεγχο ανασηκώναμε το τμήμα της άρθρωσης, που είχε υποστεί καθίζηση, διαμέσου ενός παραθύρου στην μετάφυση και με τη βοήθεια των διαστολέων, που χρησιμοποιούνται στη συνδεσμοπλαστική του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου. Αν χρειαζόταν, γινόταν εισαγωγή κυλινδρικού αλλομοσχεύματος διαμέσου του μεταφυσιακού παραθύρου και η σταθεροποίηση ολοκληρωνόταν με τοποθέτηση διακαταγματικών αυλοφόρων βιδών 6,5mm (σχήμα 1).

(σχήμα 1) Στα διαχωριστικά κατάγματα (Schatzker I) γινόταν κλειστή ανάταξη με τη βοήθεια οξύαιχμης αναταξιακής λαβίδας και τοποθετούσαμε διακαταγματικές αυλοφόρες βίδες 6,5mm (σχήμα 2).

(σχήμα 2).

Στα κατάγματα τύπου IV και V κατά Schatzker, έπειτα από την αρχική εκτίμηση, γινόταν ανοιχτή ανάταξη και οστεοσύνθεση του κατάγματος με ελάχιστη αποκόλληση και έκθεση των ιστών, αποφεύγοντας την αρθροτομή, όπου ήταν δυνατόν (εικόνα 4).

(εικόνα 4)

Αντιμετώπιση των άλλων κακώσεων Μηνισκικές βλάβες

Στις μηνισκικές ρήξεις γινόταν προσπάθεια μηνισκοσυρραφής συνήθως inside-out. Αν η μηνισκοσυρραφή δεν ήταν εφικτή, ακολουθούσε μερική μηνισκεκτομή. Μελέτες αποδεικνύουν ότι η διατήρηση των μηνίσκων κατά την αποκατάσταση των καταγμάτων του κνημιαίου plateau καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τα μεσοπρόθεσμα και τα μακράς διάρκειας αποτελέσματα [22,23]. Κακώσεις των πλάγιων συνδέσμων Σοβαρή βλάβη των πλάγιων συνδέσμων προκαλεί αστάθεια του γόνατος στο μετωπιαίο επίπεδο. Το γόνατο πρέπει να εξετάζεται πριν και μετά την αποκατάσταση του οστικού προβλήματος και να λαμβάνονται ακτινογραφίες υπό stress, όταν υπάρχουν αμφιβολίες. Σε δύο ασθενείς μας, με απόσπαση του έσω πλάγιου συνδέσμου, έγινε καθήλωση με διοστικά ράμματα και οστικές άγκυρες. Κακώσεις των χιαστών Οι πλήρεις ή μερικές ρήξεις του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου είναι ιδιαίτερα συχνές. Η αποκατάσταση του αυξάνει την περιπλοκότητα του χειρουργείου, ενώ πολλές Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

15

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ

φορές είναι αδύνατη η συνδεσμοπλαστική σε πρώτο χρόνο λόγω των μεταλλικών εμφυτευμάτων[3]. Συχνά προτείνεται η συνδεσμοπλαστική σε δεύτερο χρόνο, όταν και εφόσον ο ασθενής αναπτύξει χρόνια αστάθεια [22.24]. Σε οχτώ ασθενείς, με συνυπάρχουσα ρήξη ΠΧΣ, έγινε πρωτογενώς η οστική ανάταξη και η συνδεσμοπλαστική αφέθηκε σε δεύτερο χρόνο. Μέχρι στιγμής, μόνο σε ένα ασθενή, ένα χρόνο μετεγχειρητικά, έγινε αφαίρεση των υλικών και συνδεσμοπλαστική. Οι ρήξεις του Οπίσθιου Χιαστού Συνδέσμου, που συνοδεύουν τα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων, είναι λιγότερο συχνές (0% έως 15%) και συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά [3,22,25]. Σε έναν ασθενή με κάταγμα τύπου IV παρατηρήθηκε θλάση του ΟΧΣ, που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά.

Το μετεγχειρητικό πρωτόκολλο περιελάμβανε αντιβιοτική αγωγή για 2 ημέρες και αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για έξι εβδομάδες. Οι ασθενείς φορούσαν αντιθρομβωτική κάλτσα μηρού για δύο μήνες τόσο για την πρόληψη φλεβοθρόμβωσης όσο και για τη μείωση του οιδήματος. Έναρξη συνεχούς παθητικής κίνησης (CPM) εφαρμοζόταν από την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα, μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης. Οι ασθενείς περπατούσαν με βακτηρίες ή περπατούρες «Π» χωρίς φόρτιση (touch weight bearing) για έξι εβδομάδες και στη συνέχεια με μερική φόρτιση για ένα δίμηνο, ανάλογα με την ακτινολογική εξέλιξη του κατάγματος. Το εύρος κίνησης εφόσον η οστεοσύνθεση εθεωρείτο ασφαλής αφηνόταν ελεύθερο. Ο λειτουργικός κηδεμόνας γόνατος εφαρμοζόταν μόνο για τα συνθετότερα κατάγματα και ανάλογα με τη συνεργασιμότητα του ασθενούς. Αξιολογήσαμε τα αποτελέσματα με βάση την ικανοποίηση του ασθενούς με το σύστημα VAS (0-10), το εύρος κίνησης της άρθρωσης και την εμφάνιση επιπλοκών.

ΑΠΟΤΕΛΈΣΜΑΤΑ

Παρουσιάζουμε πολύ καλά έως άριστα μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα ασθενών, που αντιμετωπίστηκαν με οστε16

ΑRTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 8 w

οσύνθεση των κνημιαίων κονδύλων ελάχιστης παρεμβατικότητας με αρθροσκοπική υποβοήθηση. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν οι 14 μήνες (4-24). Ο μέσος όρος ικανοποίησης του ασθενούς που αξιολογήθηκε με την VAS ήταν 7,8 , ενώ το εύρος κίνησης σε 25 ασθενείς ήταν 00-1350. Τρεις ασθενείς εμφάνισαν δυσκαμψία της άρθρωσης και έγινε αρθρόλυση κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 εβδομάδων. Δύο ασθενείς με κατάγματα τύπου IV και ένας με τύπου V εμφάνισαν επιφανειακή λοίμωξη, που αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με χορήγηση αντιβιοτικών. Σε έναν ασθενή με κάταγμα τύπου V παρατηρήθηκε διάσπαση του τραύματος, που αντιμετωπίσθηκε με VAC επιτυχώς. Σε δύο ασθενείς παρατηρήθηκε μικρού βαθμού όψιμη απώλεια της ανάταξης, ενώ σε έναν ασθενή με κάταγμα τύπου V η οστεοσύνθεση έγινε με την άρθρωση σε ήπια ραιβότητα.

ΣΥΖΉΤΗΣΗ

Τα κατάγματα τύπου I, II και III αφορούν τον έξω κνημιαίο κόνδυλο. Στα αμιγώς διαχωριστικά κατάγματα τύπου I (split type) η ανάταξη είναι σχετικά εύκολo να επιτευχθεί με απλή έλξη και ραιβοποίηση του γόνατος, επειδή ο θύλακος και το έξω συνδεσμικό σύστημα βοηθούν στην ανάταξη του κατάγματος (συνδεσμόταξη). (σχήμα 3).

(εικόνες 5 - 8) Στα κατάγματα τύπου III, όπου παρουσιάζεται μόνο εμβύθιση της αρθρικής επιφάνειας, πραγματοποιείται το ανασήκωμα της αρθρικής επιφάνειας, υπό αρθροσκοπικό και ακτινοσκοπικό έλεγχο, με τη χρήση του οδηγού της συνδεσμοπλαστικής του προσθίου χιαστού συνδέσμου (σχήμα 4 και εικόνα 9).

(σχήμα 4)

(εικόνα 9) (σχήμα 3). Η ανάταξη του κατάγματος αφού επιβεβαιωθεί αρθροσκοπικά και ακτινοσκοπικά, τοποθετούμε οδηγούς αυλοφόρων βιδών 6,5 mm και τελικά τις βίδες. (εικόνες 5 - 8)

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ

Διαμέσου ενός παραθύρου στον έξω φλοιό της κνημιαίας μετάφυσης εισάγονται οι διαστολείς (bullets), που βοηθούν στο ανασήκωμα της αρθρικής επιφάνειας και το κενό πληρώνεται με οστικό μόσχευμα. Το κλειδί για την καλή ανάταξη είναι η εφαρμογή της δύναμης στο κέντρο της εμβύθισης και αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση μιας οδηγού βελόνας. (εικόνες 10-13)

(εικόνες 10-13) Στα κατάγματα τύπου II, όπου συνυπάρχει η εμβύθιση με το διαχωριστικό κάταγμα, χρησιμοποιούμε συνδυασμό τεχνικών. Προτεραιότητα έχει η ανάταξη της εμβύθισης και έπειτα ακολουθεί η ανάταξη του split. (Εικόνες 14 -19).

Όσον αφορά τη μέθοδο της οστεοσύνθεσης σε κατάγματα τύπου Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι αντιφατικές. Υπάρχει ένα consensus, που αναφέρει ότι τα κατάγματα του έξω κνημιαίου plateau θα πρέπει να σταθεροποιούνται με 2 ή 3 μεγάλης διαμέτρου (6,5 mm) αυλοφόρες βίδες σε συνδυασμό με ροδέλες (washers). Οι βίδες τοποθετούνται και τα μήκη τους ελέγχονται αρθροσκοπικά και ακτινοσκοπικά. Πολλοί επιστήμονες έχουν αποδείξει την αξιοπιστία αυτής τη μεθόδου, ειδικά στα μεμονωμένα διαχωριστικά κατάγματα, όπως οι Schatzker et al., Dennyetal., και Koval et al. [15, 25, 26]. Δυστυχώς όμως οι εμβιομηχανικές μελέτες είναι σπάνιες. Οι Dennyetal et al [25] συμπέραναν ότι η οστεοσύνθεση με πλάκες και βίδες είναι ανώτερη των μεμονωμένων βιδών στα διαχωριστικά κατάγματα, αλλά τα αποτελέσματα αυτά αναιρέθηκαν από τους Koval et al [26]. Επιπλέον μια πτωματική μελέτη από τους Boisrenoult et al δεν ανέδειξε διαφορές στην οστεοσύνθεση μεταξύ μεμονωμένων βιδών και πλακών σε κατάγματα εμβύθισης και διαχωρισμού [27]. Τέλος, μια εμβιομηχανική μελέτη σε συνθετικά μοντέλα οστών επιβεβαιώνει το γεγονός ότι πολλαπλές βίδες, ακόμα και 3.5 mm, επαρκούν [28]. Στη δική μας πρακτική στα κατάγματα τύπου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ χρησιμοποιήθηκε οστεοσύνθεση με μεμονωμένες αυλοφόρες βίδες 6,5 mm με ή χωρίς ροδέλες. Για τα κατάγματα τύπου IV κατά Schatzker o Cift et al. απέδειξαν σε πειραματικά μοντέλα ότι τα φορτία που δέχεται ο έσω κνημιαίος κόνδυλος είναι μεγαλύτερα από αυτά του έξω διαμερίσματος και κατά συνέπεια η διαδερμική οστεοσύνθεση με κοχλίες είναι λιγότερο σταθερή από την χρήση πλάκας [29]. Ωστόσο, δεν υπάρχουν αξιόπιστες μελέτες, που να καταδεικνύουν την αναγκαιότητα εκτεταμένης προσπέλασης και τη χρήση πλάκας σε ασθενείς, που δεν πρόκειται να φορτίσουν το πάσχον σκέλος

για διάστημα 2-3 μηνών μετά το χειρουργείο. Η εκτεταμένη προσπέλαση καταργεί όλα τα πλεονεκτήματα, που προκύπτουν από την αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική, και συνεπώς η διαδερμική οστεοσύνθεση αποτελεί μια λογική επιλογή για τα κατάγματα αυτού του τύπου. Η παρεκτόπιση και το ποσοστό συντριβής των οστικών τεμαχίων και η προσδοκία καλύτερης ανάταξης καθιστούν αναγκαία την εκτεταμένη προσπέλαση σε επιλεγμένα κατάγματα αυτού του τύπου. Στη δική μας πρακτική, σε κατάγματα τύπου IV, μετά την αρχική αρθροσκοπική διερεύνηση και ταυτοποίηση του κατάγματος, γινόταν οπίσθια έσω προσπέλαση και ανάταξη του κατάγματος. Η αρθροσκοπική επιβεβαίωση της ανάταξης αντικαθιστούσε την ανάγκη της αρθροτομής. Συνήθως η οστεοσύνθεση γινόταν με ελεύθερες αυλοφόρες βίδες 6,5 mm. Η οπίσθια έσω προσπέλαση γινόταν ανάμεσα από τον χήνειο πόδα και τον έσω γαστροκνήμιο μυν όπως προτείνεται από την ΑΟ. (εικόνες 20-23)

(εικόνες 20-23)

Εικόνες 14 -19) Κάταγμα τύπου ΙΙ, άμεσα μετεγχειρητικά και 24 μήνες FU

Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

17

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ

Παρακάτω παραθέτουμε δύο παραδείγματα από τη σειρά των ασθενών μας. (εικόνες 24-29 και 30-33)

εικόνες 24-27 Ασθενής 47 ετών με κάταγμα τύπου IV

εικ. 30-32 : Διεγχειρητικές ακτινογραφίες σε ασθενή 47 ετών με κάταγμα τύπου IV

(εικ. 33-36) Άριστο ακτινολογικό και κλινικό αποτέλεσμα 4 μήνες μετεγχειρητικά

18

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

εικόνες 28,29 μετεγχειρητικές ακτινογραφίες

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ

Τα πιο σύνθετα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων τύπου V και VI συνήθως απαιτούν ανάταξη μέσω μιας ευρείας αρθροτομής και τη χρήση μιας ή περισσότερων πλακών. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε εκτενές χειρουργικό τραύμα με βλάβη στους ιστούς και στην αιμάτωση του οστού. Οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν περικλείουν την δυσκαμψία, τη ψευδάρθρωση και την εν τω βάθει λοίμωξη σε ποσοστό που φτάνει το 50%. Η αρθροσκoπική υποβοήθηση σε αυτά τα κατάγματα στηρίζεται στις ίδιες αρχές με αυτές που διέπουν τα ¨απλά¨ κατάγματα. Ο σκοπός παραμένει η αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας και μια σταθερή οστεοσύνθεση, ώστε να διευκολυνθεί η πρώιμη κινητοποίηση. Παρακάτω παραθέτουμε δύο παραδείγματα από τη σειρά των ασθενών μας. (εικόνες 37-53, και 54-66)

(εικ. 37-42) CT ασθενούς 44 ετών με κάταγμα τύπου V

Α. (εικ. 37-42) Διεγχειρητικές αρθροσκοπικές εικόνες

Φωτογραφίες από την προσπέλαση, ανοιχτή ανάταξη και οστεοσύνθεση του κατάγματος

Διεγχειρητικές ακτινογραφίες και ακτινογραφίες 4 μήνες μετεγχειρητικά

Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

19

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ

Β.

(εικ. 54 -61) Ακτινογραφίες και CT σε ασθενή 34 ετών με κάταγμα τύπου V

Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για όψιμη παρεκτόπιση του κατάγματος είναι η ύπαρξη μεγάλου οστικού ελλείμματος κάτω από την ανασηκωμένη αρθρική επιφάνεια. Το συμπόσιο της SOFCOT του 1999 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει διαφορά με ή χωρίς τη χρήση οστικού μοσχεύματος [30]. Προτιμάται δε να χρησιμοποιείται σε ελλείμματα μεγαλύτερα των 6 χιλιοστών, σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 55 ετών και σε οστεοπορωτικούς που εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο χαλάρωσης της οστεοσύνθεσης [31]. Τα διαθέσιμα υλικά για την πλήρωση του οστικού ελλείμματος είναι τα αυτόλογα μόσχευματα από την λαγόνιο ακρολοφία [32], το κατεψυγμένο αλλομόσχευμα [33], το αποξηραμένο αλλομόσχευμα ή συνθετικό υποκατάστατο οστού, το ορθοπαιδικό τσιμέντο (PMMA) κυρίως με ένδειξη σε ηλικιωμένους ασθενείς [34], και ο υδροξυαπατίτης [35]. Τέλος, ενδιαφέρουσα είναι η χρήση βιοαπορροφήσιμης βίδας, που θα κλείσει το οστικό παράθυρο και με επιπλέον σφίξιμο να ανασηκώσει περαιτέρω την αρθρική επιφάνεια [36].

Συμπεράσματα

(εικ. 62-66) Ακτινογραφίες και φωτογραφίες 4 μήνες μετεγχειρητικά με άριστο ακτινολογικό, κλινικό και αισθητικό

20

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

Η αρθροσκόπηση αποτελεί έναν πολύτιμο βοηθό στην αντιμετώπιση των ενδοαρθρικών καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων. Η μεγάλη εμπειρία στις αρθροσκοπικές τεχνικές είναι απαραίτητη. Η ελάχιστη έως καθόλου αρθροτομή, σε σχέση με την ανοικτή ανάταξη, μειώνει την μετεγχειρητική νοσηρότητα και βοηθά στην πληρέστερη αντιμετώπιση αυτών των κακώσεων. Το όλο σκηνικό συμπληρώνεται με τη χρήση του C-arm, που αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της όλης διαδικασίας. Τα πλεονεκτήματα της αρθροσκόπησης είναι μεγαλύτερα, όταν η σταθερή οστεοσύνθεση συνδυάζεται με άμεση κινητοποίηση. Κατά συνέπεια, τα κατάγματα που αντιμετωπίζονται καλύτερα είναι τα κατάγματα τύπου I, II, III και IV κατά Schatzker. Στα πιο σύνθετα κατάγματα τύπου V, η χρήση της αρθροσκόπησης από έναν έμπειρο χειρουργό μπορεί να βοηθήσει στο να ελαχιστοποιηθεί το χειρουργικό τραύμα.

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΝΗΜΙΑΙΩΝ ΚΟΝΔΥΛΩΝ

Αναφορές 1[1]: Rockwood & Green’s Fractures in Adults, 6th Edition [2]: Caspari RB, Hutton PMJ, Whipple TL, Meyers JF. The role of arthroscopy in the management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1985;1:76—82.

[3]: Jennings JE. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1985;1:160—216.

[4]: Benirschke SK, Agnew SG, Mayo KA, et al. Immediate internal fixation of open, complex tibial plateau fractures: treatment by a standard protocol. J Orthop Trauma 1992;6(1):78–86 [5]: Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures. OrthopClin North Am 2002;33(1):177–198, ix [6]: O’Dwyer KJ, Bobic VR. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Injury 1992;23(4):261–264.

[7]: Shepherd L, Abdollahi K, Lee J, et al. The prevalence of soft tissue injuries in nonoperativetibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging. J Orthop Trauma 2002;16(9):628–631 [8]: Padanilam TG, Ebraheim NA, Frogameni A. Meniscal detachment to approach lateral tibial plateau fractures. ClinOrthop 1995(314):192–198.

[9]: Segal D, Mallik AR, Wetzler MJ, et al. Early weight bearing of lateral tibial plateau fractures. ClinOrthop 1993;(294):232–237.

[10]: Blokker CP, Rorabeck CH, Bourne RB. Tibial plateau fractures. ClinOrthop 1984;182:193–199.

[11]: Koval KJ, Helfet DL. Tibial plateau fractures: evaluation and treatment. J Am AcadOrthopSurg 1995;3(2):86–94.

[12]: Roberts J. Fractures of the condyles of the tibia. J Bone Joint Surg Am 1968;50:1505 [13]: Keating JF. Tibial plateau fractures in the older patient. Bull HospJt Dis 1999;58(1):19–23.

[14]: Hvid I. Mechanical strength of trabecular bone at the knee. Dan Med Bull 1988;35(4):345–365.

[15]: Schatzker J, Ma cBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968—1975. ClinOrthop 1979;138:94—104.

[16]: Hung SS, Chao EK, Chan YS, et al. Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures. J Trauma 2003; 54 (2): 356-63.

[17]: Hammadouche DD, Duparc F, Beaufils P. The arterial vascularization of the lateral tibial condyle: anatomy and surgical applications. SurgRadiolAnat 2006;28:38—45.

[18]: Holzach P, Matter P, Minter J. Arthroscopically assisted treatment of lateral plateau fractures in skiers: use of a cannulated reduction system. J Orthop Trauma 1994;8:273—81.

[19]: Vangsness CT, GhaderiB, Hohl M, Moore TM. Arthroscopy of meniscal injuries with tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg Br 1994;76:488—90.

[20]: Cassard X, Beaufils P, Blin JL, Hardy P. Osteosynthesis under arthroscopic control of separated tibial plateau fractures. Rev ChirOrthop 1999;85:257—66 [In French] [21]: Gill TJ, Moezzi DM, Oates KM, Sterett WI. Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing. ClinOrthopRelRes 2001;383:243—9.

[22]: Scheerlinck T, Ng CS, Handelberg F, Casteleyn PP. Medium-term results of percutaneous, arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br1998;80:959—64.

[23]: Honkonen S. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. J OrthopTrauma 1995;9:273—7.

[24]: Buchko GM, Johnson DH. Arthroscopy-assisted operative management of tibial plateau fractures. ClinOrthop1996;332:29—36.

[25]: Denny LD, Keating EM, Engelhardt JA, Saha S. A comparison of fixation techniques in tibial plateau fractures. Orthop Trans 1984;10:388—9.

[26]:Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, Cheng D, Zuckerman JD. Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of three fixation methods. J Orthop Trauma 1996;10:304—8.

[27]: Boisrenoult P, Bricteux S, Beaufils P, Hardy P. Vis versus plaque vissιe dans les fractures sιparationenfoncement du plateau tibiallatιral. Rev ChirOrthop 2000;86:707—11 [In French].

[28]: Patil S, Mahon A, Green S, McMurtry I, Port A. A biomechanical study comparing a raft of 3.5 mm cortical screws with 6.5 mm cancellous screws in depressed tibial plateau fractures. Knee2006;13:231—5.

[29]: Cift H, Cetik O, Kalaycioglu B, Dirikoglu MH, Ozkan K, Eksioglu F. Biomechanical comparison of plate-screw and screw fixation in medial tibial plateau fractures (Schatzker 4). A model study.OrthopTraumatolSurg Res 2010;96:263—7.

[30]: Chauvaux D, Le Huec JC. Arthroscopie et fracture du plateautibial :faut-ilcomblerou non ? In: Annalesde la Sociιtι francΈaised’arthroscopie. Montpellier: Sauramps mιdical; 1999, p. 143—5 [In French].

[31]: Roerdink WH, Oskan J, Vierhout PA. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years. Arthroscopy 2001;17:826—31.

[32]: Goulet JA, Senunas LE, Desilva GL, Greenfield ML. Autogenous iliac crest bone graft. Complications and functional assessment.ClinOrthop 1997;339:76—81 [33]:Palmer SH, Gibbons CLMH, Athanasou NA. The pathology of bone allograft. J Bone Joint Surg Br 1999;81(2):333—5.

[34]: Rossi R, Castoldi F, Blonna D, Marmotti A, Assom M. Prospective follow-up of a simple arthroscopic-assisted technique for lateral tibial plateau fractures: results at 5 years. Knee2008;15:378—83.

[35]: Frankenburg EP, Goldstein SA, Bauer TW, Harris SA, Poser RD. Biomechanical and histological evaluation of a calciumphosphate cement. J Bone Joint Surg Am 1998;80(8): 1112—24.

[36]: Lubowitz JH, Vance KJ, Ayala M, Guttmann D, Reid JB. Interference screw technique for arthroscopic reduction and internal fixation of compression fractures of the tibial plateau. Arthroscopy 2006;22:1459—63.

[37]: Haider SJ et al. Functional Outcomes of Isolated Medial Tibial Plateau Fractures. J knee Surg 2016 Jul [38]: Herbort M et al. Arthroscopic treatment of tibial plateau fractures. Oper Orthop Traumatol Dec 2014 [39]: G. Burdin. Arthroscopic management of tibial plateau fractures: surgical technique. Orthopaedics and Traumatology, Feb 2013 Review article. Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

21

Παρουσίαση Βιβλίου:

Arthroscopy. Basic to advance Επιμέλεια: Βασίλης Χουλιάρας, Ταμίας ΕΑΕ

H

αρθροσκοπική χειρουργική συνεχώς εξελίσσεται και φαίνεται να παίζει πρωτεύοντα ρόλο στην θεραπευτική αντιμετώπιση πολλών παθολογικών καταστάσεων σε όλο και περισσότερες αρθρώσεις που λίγα χρόνια νωρίτερα φαινόταν απροσπέλαστες Το συγκεκριμένο βιβλίο έχει ως βασικούς εκδότες τους Pietro Randelli, David Dejour, C.Niek van Dijk, Matteo Denti και Roman Seil που είναι καταξιωμένοι χειρουργοί με πληθώρα δημοσιεύσεων και εργασιών πάνω στην αρθροσκοπική και όχι μόνο χειρουργική ενώ συμμετέχουν και πολλοί άλλοι συγγραφείς (μεταξύ των οποίων και Έλληνες) παραθέτοντας την δική τους πολύτιμη εμπειρία πάνω σε συγκεκριμένους τομείς ή χειρουργικές τεχνικές για τις οποίες και έχουν καταξιωθεί. Σε συνολικά 96 κεφάλαια και 1130 σελίδες δίνονται πολύτιμες πληροφορίες στον σύγχρονο ορθοπαιδικό τόσο για τις βασικές όσο και για τις πιο προχωρημένες γνώσεις για την αρθροσκοπική χειρουργική σχεδόν όλων των αρθρώσεων του ανθρωπίνου σώματος (γόνατο, ώμος, αγκώνας, ισχίο, πηχεοκαρπική και ποδοκνημική). Το 1ο μέρος του βιβλίου αυτού αποτελείται από 5 κεφάλαια που αναφέρονται στην ιστορία της αρθροσκοπικής χειρουργικής και την εξέλιξη της, τον βασικό εξοπλισμό για την πραγματοποίηση μίας αρθροσκοπικής επέμβασης, το πώς γίνεται η καταγραφή των ευρημάτων της επέμβασης σε όλες τις αρθρώσεις, καθώς και για τα είδη της αναισθησίας με την οποία μπορούν να γίνουν οι αρθροσκοπικές επεμβάσεις στις διάφορες αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος. Στη συνέχεια το 2ο μέρος του βιβλίου αυτού αποτελείται από 26 κεφάλαια για την αρθροσκοπική χειρουργική του γόνατος. Το βιβλίο ξεκινά με τις βασικές αρχές της αρθροσκόπησης του γόνατος (εξοπλισμός, στήσιμο ασθενούς και πύλες

22

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

εισόδου), στη συνέχεια αναφέρεται στις βλάβες των μηνίσκων εκφυλιστικές και τραυματικές όπως επίσης και συγγενείς, και τέλος αναφέρεται στις τεχνικές συρραφής του μηνίσκου, στη μεταμόσχευση μηνίσκου και στα ικριώματα. Κατόπιν περιγράφεται η ταξινόμηση των χόνδρινων βλαβών του γόνατος και οι διάφορες τεχνικές αποκατάστασης των χόνδρινων βλαβών. Ακολουθεί η ρήξη του προσθίου χιαστού τόσο σε ενήλικες όσο και στα παιδιά, όπως επίσης και τεχνικές πλαστικής αποκατάστασης του προσθίου χιαστού με όλα τα είδη των μοσχευμάτων και τέλος ακολουθεί ένα κεφάλαιο για την αναθεώρηση της πλαστικής του προσθίου χιαστού. Εν τέλει για να καλυφθεί πλήρως η άρθρωση του γόνατος υπάρχουν κεφάλαια που πραγματεύονται την ρήξη του οπισθίου χιαστού, την αστάθεια της επιγονατίδας, την υμενίτιδα του γόνατος, την δυσκαμψία του γόνατος και τέλος την αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη αποκάτάσταση των καταγμάτων των κνημιαίων plateau. Το 3ο μέρος του βιβλίου αυτού αποτελείται από 21 κεφάλαια αφιερωμένα στην αρθροσκοπική χειρουργική του ώμου. Στην αφετηρία αυτού του τμήματος το βιβλίο περιγράφει τον βασικό εξοπλισμό, το στήσιμο του ασθενούς και τις πύλες εισόδου όπως επίσης και την βασική αρθροσκοπική ανατομία της άρθρωσης του ώμου. Κατόπιν περιγράφει την αστάθεια του ώμου τραυματική ή μη, την αντιμετώπιση της πρόσθιας αστάθειας με ή χωρίς οστική απώλεια και τέλος τόσο την οπίσθια αστάθεια όσο και την αστάθεια πολλαπλής κατεύθυνσης. Κατόπιν το βιβλίο αναλύει το σύνδρομο της υπακρωμιακής προστριβής, την ασβεστοποιό τενοντίτιδα, ενώ αναλύει εμπεριστατωμένα τις ρήξεις του στροφικού πετάλου και την θεραπεία τους, σε ρήξεις μερικού και ολικού πάχους όπως επίσης και στις εκτεταμένες ρήξεις. Ακόμη θα βρει κανείς ξεχωριστά κεφάλαια για τις μεθόδους βιολογικής ενίσχυσης των βλαβών

Orthroscope Newslet ter | VOL 7 w

22

του στροφικού πετάλου, για τις παθήσεις της μακράς κεφαλής του δικεφάλου και της ακρωμιοκλειδικής αρθρώσεως και τέλος την αντιμετώπιση του παγωμένου ώμου και εν τάχει της αρθρίτιδας του ώμου αρθροσκοπικά ή μη. Στο 4ο μέρος του βιβλίου και σε 11 κεφάλαια ο αναγνώστης θα ενημερωθεί για την αρθροσκόπηση του αγκώνα. Αρχικά θα πληροφορηθεί για το πώς στήνεται ο ασθενής και για τις πύλες εισόδου και τους κινδύνους τρώσης των νεύρων στην αρθροσκόπηση του αγκώνα και κατόπιν υπάρχουν ξεχωριστά κεφάλαια για την αντιμετώπιση της υμενικής χονδρωμάτωσης του αγκώνα, του δύσκαμπτου αγκώνα, της αρθροσκοπικά υποβοηθούμενης αποκατάστασης των καταγμάτων του αγκώνα, της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας, της αστάθειας του αγκώνα και της αρθροσκοπικής υμενεκτομής του αγκώνα σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Κατόπιν στο 5ο μέρος με 7 κεφάλαια ο αναγνώστης αποκτά τις βασικές γνώσεις για την αρθροκσόπηση του ισχίου. Αρχικά όπως και σε κάθε μέρος του βιβλίου αυτού ενημερώνεται για τον βασικό εξοπλισμό, το στήσιμο του ασθενούς και τις βασικές πύλες εισόδου της αρθροσκόπησης του ισχίου. Εν συνεχεία υπάρχουν ξεχωριστά κεφάλαια για την αντιμετώπιση της μηροκοτυλιαίας προστριβής (και για τους 2 τύπους), για την αντιμετώπιση των οστεοχόνδρινων βλαβών της άρθρωσης του ισχίου, των βλαβών του επιχειλίου χόνδρου και τέλος υπάρχει ένα κεφάλαιο για την θέση της αρθροσκόπησης του ισχίου στην αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας και της οστεονέκρωσης του ισχίου. Το επόμενο μέρος (6ο) του βιβλίου αυτού σε 6 κεφάλαια ασχολείται με την αρθροσκόπηση της πηχεοκαρπικής. Πιο συγκεκριμένα αρχικά όπως σε κάθε κεφάλαιο αναπτύσσεται ο απαραίτητος εξοπλισμός, το στήσιμο του ασθενούς και οι πύλες εισόδου της αρθροσκόπησης της πηχεοκαρπικής.

Κατόπιν υπάρχουν ξεχωριστά κεφάλαια για την αρθροσκοπική αφαίρεση των γαγγλίων του καρπού, για την παθολογία και την αντιμετώπιση των βλαβών στο σκαφομηνοειδές διάστημα, για την αρθροσκοπική αντιμετώπιση των εκφυλιστικών βλαβών της πηχεοκαρπικής και τέλος την αρθροσκοπική αρθρόλυση της άρθρωσης αυτής. Τέλος στο τελευταίο (7ο) μέρος του βιβλίου αυτού ο αναγνώστης σε 20 κεφάλαια θα ενημερωθεί πλήρως για την αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής και όχι μόνο αρθρώσεως. Αρχικά υπάρχει ένα κεφάλαιο για το στήσιμο του ασθενούς και για τις πύλες εισόδου στην αρθροσκόπηση των προσθίων στοιχείων της ποδοκνημικής. Κατόπιν στο μέρος αυτό υπάρχουν κεφάλαια για την αιτιολογία και αντιμετώπισης της προστριβής της ποδοκνημικής και κατόπιν υπάρχει εκτεταμένη αναφορά στις οστεοχόνδρινες βλάβες του αστραγάλου τόσο όσον αφορά την αιτιολογία και σταδιοποίηση όσο και στις διάφορες θεραπευτικές μεθόδους (μικροκατάγματα, τρυπανισμοί, τεχνική μωσαϊκού, ικριώματα αλλά και μεταλλικά εμφυτεύματα). Κατόπιν ακολουθούν οι βασικές αρχές αντιμετώπισης της οστεοαρθρίτιδας της ποδοκνημικής αλλά και της αρθροσκοπικής αρθρόδεσης και το μέρος αυτό του βιβλίου τελειώνει με ξεχωριστά κεφάλαια που αναλύουν την αρθροσκόπηση των οπισθίων στοιχείων της ποδοκνημικής, της υπαστραγαλικής αρθρώσεως όπως επίσης και την ενδοσκόπηση των περονιαίων τενόντων και του αχιλλείου. Η εκδοτική επιτροπή προτείνει ανεπιφύλακτα το βιβλίο αυτό σε όλους τους αναγνώστες του Newsletter αλλά και σε όλα τα μέλη της ΕΑΕ γιατί ασχολείται με βασικές αρχές αρθροσκόπησης όλων των αρθρώσεων δηλ. εξοπλισμός, στήσιμο ασθενούς και πύλες εισόδου, αλλά ταυτόχρονα καλύπτει και ειδικά κεφάλαια και αρθροσκοπικές τεχνικές για τις συνηθέστερες παθολογικές καταστάσεις κάθε αρθρώσεως ξεχωριστά.

Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

23

24

αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

Σεμινάριο Αρθροσκοπικήσ χειρουργικησ

γονατοσ

Πρακτική άσκηση σε πτωματικά παρασκευάσματα εργαστήριο ανατομίας πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ)

Μηνισκεκτομή | Συρραφή Μηνίσκου Συνδεσμοπλαστική Προσθίου Χιαστού Αντιμετώπιση Χόνδρινων Βλαβών

30-31 ΜΑΡΤΙΟΥ 2018

Αποκατάσταση MPFL

Θεωρητικο Μέρος: Δώμα Π.Γ.Ν. Αθηνών ‘‘ Ο Ευαγγελισμός’’ Από την βασική ανατομία στις σύγχρονες αρθροσκοπικές τεχνικές

Διοργάνωση: Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία Υπεύθυνος Σεμιναρίου: Βασίλειος Χουλιάρας, Ταμίας ΕΑΕ Αrthroscope Newslet ter | VOL 8 w

25

ΝΕΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑ: Ενοικίαση συσκευής Game Ready για άμεση μετεγχειρητική αποκατάσταση

Ριζούντος 2, Ελληνικό | T: 2109631611