Orthroscope newsletter 5

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

ORTHOSCOPE Newsletter Volume 5

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5

1

www.eae-net.gr w

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 4. ΙΑΤΡΙΚΆ ΣΥΣΤΉΜΑΤΑ ΛΉΨΗΣ ΚΑΙ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗΣ ΑΠΟΦΆΣΕΩΝ «ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΉ ΙΑΤΡΙΚΉ» 5. Η ΘΈΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΟΣΚΌΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΥΜΕΝΙΚΉ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΟΜΆΤΩΣΗ ΤΟΥ ΙΣΧΊΟΥ 7. Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΜΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΦΊΑ ΕΛΛΗΝΙΚΉΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΉΣ ΕΤΑΙΡΊΑΣ “ΓΕΏΡΓΙΟΣ ΝΟΎΛΗΣ” . Παρουσίαση του υπότροφου Γεώργιου Καρυδάκη 9. ΥΠΟΤΡΟΦΊΑ «ΓΕΏΡΓΙΟΣ ΝΟΎΛΗΣ» 10.ΠΕΡΙΓΡΑΦΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉΣ ΤΕΧΝΙΚΉΣ. Εκτεταμένη διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (OCD) έσω μηριαίου κονδύλου: ανακατασκευή υποχόνδριας πλάκας με μονοφλοιώδεις λαγόνιους κυλίνδρους, μικροκατάγματα και εφαρμογή οστεοεπαγωγικής μεμβράνης και stemcells 13. TRAVELLING FELLOWSHIP ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (Ε.Α.Ε.) «ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΝΟΥΛΗΣ» ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗ ΧΡΟΝΙΑ 2015-16 14. ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ 19. ΠΑΡΟΥΣΊΑΣΗ ΒΙΒΛΊΟΥ: “The Meniscus” 20. Η ΧΡΉΣΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΏΝ ΠΑΡΑΓΌΝΤΩΝ (PRP’S, ΒΛΑΣΤΟΚΎΤΤΑΡΑ, ΙΣΤΙΚΆ ΜΟΣΧΕΎΜΑΤΑ) ΣΤΗΝ ΣΎΓΧΡΟΝΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ 23 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: Υψηλή Οστεοτομία Κνήμης Ανοιχτής Γωνίας και Συνδυασμός Απόξεσης/Μικροκαταγμάτων σε σοβαρή Αρθρίτιδα Έσω Διαμερίσματος και Ραιβογονία: Αποτελέσματα στα 5 έτη και Αρθροσκοπικά Ευρήματα στα 2 έτη 25. ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ 1. ΒΑΣΊΛΗΣ ΧΟΥΛΙΆΡΑΣ 2. ΧΡΉΣΤΟΣ ΣΙΝΩΠΊΔΗΣ 3. ΜΑΝΏΛΗΣ ΠΑΠΑΚΏΣΤΑΣ 4. ΝΙΚΌΛΑΟΣ ΡΟΐΔΗΣ

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης»

ORTHOSCOPE NEWSLETTER 2015 VOLUME 5

www.eae-net.gr

DESIGN & PRODUCTION: EMG Publications, Conferences & Events Management | tel: 6973373833, 2651046004 | epiloges.atelie@gmail.com 2

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΟΜΆΔΑ Αγαπητοί Συνάδελφοι

ΒΑΣΊΛΕΙΟΣ Θ. ΧΟΥΛΙΆΡΑΣ Ταμίας της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Υπεύθυνος σύνταξης Newsletter EAE Επιμελητής Α΄, Γενικού Νοσοκομείου Άρτας vhoulio@yahoo.gr

Το 5ο τεύχος του Orthoscope, του Newsletter της ΕΑΕ είναι πραγματικότητα, εκφράζοντας την δέσμευση και τη θέληση μας για συνεχή επιμόρφωση και εκπαίδευση των μελών της Εταιρείας στο αντικείμενο της Αρθροσκοπικής χειρουργικής και της χειρουργικής των αθλητικών κακώσεων. Μετά από 2 έτη επιτυχημένης προσπάθειας και έκδοσης των πρώτων 4 τευχών του Newsletter της Εταιρείας μας, η αλλαγή στην συντακτική ομάδα συνέπεσε και με μία «δύσκολη» περίοδο για την χώρα μας, αλλά πιστεύουμε ότι και με την δική σας συμμετοχή, μία Επιστημονική Εταιρεία θα ανταποκριθεί πληρως στις απαιτήσεις και τις ανάγκες των μελών της. Η ανταπόκριση σας όμως, μας δίνει ώθηση όχι μόνο να συνεχίσουμε την έκδοση αυτού του Newsletter, αλλά να θέσουμε ως στόχο την δημιουργία περιοδικού στο αντικείμενο της Αρθροσκοπικής Χειρουργικής από Έλληνες Ορθοπαιδικούς χειρουργούς. Η δική σας συμμετοχή είναι αυτή που μας δίνει την στήριξη και προσδοκούμε σε ακόμη μεγαλύτερη προσπάθεια. Σε αυτό το τεύχος θα βρείτε πληροφορίες για τις προσεχείς εκδηλώσεις της Εταιρείας, όπως επίσης και την αναφορά ενός συναδέλφου που «βίωσε» την ομώνυμη υποτροφία της εταιρείας. Υπάρχουν ενδιάφεροντα άρθρα για την αρθροσκόπηση του ώμου σε παιδιά με περιγεννητική παράλυση του Βραχιονίου πλέγματος, μία ενδιαφέρουσα χειρουργική τεχνική αποκτάστασης εκτεταμένης οστεοχόνδρινης βλάβης του έσω μηριαίου κονδύλου, θα ενημερωθείτε για τη θέση της αρθροσκόπησης του ισχίου στην υμενική χονδρωμάτωση, όπως επίσης και για τη θέση των PRP στην σύγχρονη Ορθοπαιδική. Τελειώνοντας εκτός από τις «μόνιμες» πλέον στήλες της βιβλιογραφικής ενημέρωσης και των προσεχών συνεδρίων, σε αυτό το τεύχος εγκαινιάζουμε μία νέα στήλη, αυτήν της παρουσίασης ενός βιβλίου «Αρθροσκοπικού» πάντα περιεχομένου. Ελπίζουμε το νέο τεύχος να ανταποκριθεί για μία ακόμη φορά στις προσδοκίες σας και να γίνει η αφετηρία μίας ακόμη περισσότερο εποικοδομητικής συνεργασίας μεταξύ των μελών της ΕΑΕ.

ΜΉΝΥΜΑ ΠΡΟΈΔΡΟΥ Αγαπητοί συνάδελφοι και φίλοι, Η έκδοση του 5ου τεύχους newsletterσυμπίπτει με δύο σημαντικά γεγονότα. Το ένα αφορά την αλλαγή της συντακτικής ομάδας του περιοδικού της ΕΑΕ. Μετά την απόλυτα επιτυχημένη έκδοση των προηγούμενων εκδόσεων υπό την εποπτεία, οργάνωση και σε μεγάλο βαθμό σύνταξη από τον κύριο Ροΐδη, αναλαμβάνει να συνεχίσει τον ρόλο του υπεύθυνου σύνταξης του περιοδικού ο κύριος Χουλιάρας συνεπικουρούμενος από τον κύριο Σινωπίδη και τον κύριο Παπακώστα. Είμαι σίγουρος ότι θα συνεχίσουν την εξαιρετική εργασία του κυρίου Ροΐδη γιατί διακατέχονται από το ίδιο μεράκι για μία προηγμένη προσπάθεια επικοινωνίας και επιστημονικής ενημέρωσης. Η συγκεκριμένη έκδοση μεταξύ των άλλων περιέχει και επιστημονικά άρθρα που παρουσιάζουν επιστημονικό ενδιαφέρον και βρίσκονται στο προστάδιο της δημοσίευσης σε επιστημoνικά περιοδικά. Το δεύτερο σημαντικό γεγονός, που αφορά ολόκληρη την Ελληνική κοινωνία, είναι η προσπάθεια και περιπέτεια της χώρας να ξεφύ-

γει από την δύσκολη θέση που την έχουν φέρει οι εξωτερικές επιθέσεις αλλά και οι εσωτερικές αδυναμίες της Ελληνικής φυλής. Σαν πρόεδρος μίας επιστημονικής εταιρείας θεωρώ χρέος μου να στείλω ένα μήνυμα προς τους νέους συναδέλφους να μην πτοηθούν και να συνεχίσουν απτόητοι και με μεγαλύτερο πάθος την προσπάθειά τους για την καλύτερη επιστημονική τους εξέλιξη και την όσον δυνατόν καλύτερη εκπροσώπηση της χώρας στον διεθνή χώρο. Εμείς θα συνεχίσουμε να τους υποστηρίζουμε επιστημονικά και τους καλούμε να ενώσουμε τις δυνάμεις μας τόσο μέσα από τα επιστημονικά συνέδρια όσο και με τη συμμετοχή τους με άρθρα στα επόμενα newsletter της ΕΑΕ. Στην πράξη η υποστήριξή μας εκφράζεται με τις ταξιδιωτικές υποτροφίες και την υποτροφία της ΕΑΕ, που έχουν ήδη ανακοινωθεί και την προσπάθεια να προσφέρουμε την πρόσβαση των μελών της ΕΑΕ σε ένα υψηλού ειδικού βάρους επιστημονικό περιοδικό. Τέλος θέλω να υπενθυμίσω ότι η συνταγή της επιτυχίας είναι απλή: Όραμα, ομόνοια και σκληρή εργασία.

ΙΩΆΝΝΗΣ ΓΚΛΙΆΤΗΣ Πρόεδρος της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας(ΕΑΕ) Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πάτρας igliat@upatras.gr gliatis@hotmail.com

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

3

ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

ΙΑΤΡΙΚΆ ΣΥΣΤΉΜΑΤΑ ΛΉΨΗΣ ΚΑΙ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗΣ ΑΠΟΦΆΣΕΩΝ «ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΉ ΙΑΤΡΙΚΉ» Αννίνου Αντιγόνη(1) Πούλιος Παναγιώτης(2) Γκλιάτης Ιωάννης(2) Γρουμπός Πέτρος(1)

Τ

ον τελευταίο καιρό αναγνωρίζεται μια διαρκώς αυξανόμενη ερευνητική δραστηριότητα και ενδιαφέρον στον τομέα των αθλητικών κακώσεων κυρίως λόγω της ευρειας απήχησης των αθλητικων δραστηριοτήτων αλλά και των τεχνικών και ιατρικών εξελίξεων που προκύπτουν από αυτό το νέο και πολλά υποσχόμενο πεδίο. Η ακριβής και έγκαιρη διάγνωση όλου του εύρους των κακώσεων σημαντικών μα πολύπλοκων οργανικών συστημάτων όπως της άρθρωσης του γόνατος καθίσταται επιτακτική ανάγκη, ακριβώς λόγω της συχνότητας εμφάνισής τους, όσο και της επίδρασής τους στην μετέπειτα πορεία των elite αλλα και ερασιτεχνών αθλητών. Βεβαίως, με την εξέλιξη των νέων απεικονιστικών μεθόδων και πρωτοκόλλων, είναι πλέον δυνατή η ασφαλής διάγνωση συνδεσμικών κακώσεων της κατά γόνυ άρθρωσης, με μεγάλη ακρίβεια και ευαισθησία. Όμως, σε κάθε περίπτωση, βασικοί πυλώνες της σωστής διάγνωσης είναι το ακριβές ιστορικό και η συστηματική φυσική εξέταση, όπως συνεχίζουν να τονίζουν οι ειδικοί στον τομέα των αθλητικών κακώσεων, και οι απεικονιστικές μέθοδοι πρέπει να αποτελούν επικουρικό, επαληθευτικό μέσο και όχι το αντίθετο. Οι πολυπληθείς παράμετροι και δεδομένα που απορρέουν από την διαδικασία της λήψης του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης, είναι πολλές φορές πολύ δύσκολο να ερμηνευτούν και να συνδυαστούν,

4

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

αφενός εξαιτίας του όγκου τους και αφετέρου των αλληλένδετων δυναμικών συσχετίσεων τους που τείνουν να μεταβάλλονται στον χρόνο. Εδώ ακριβώς έρχεται η τελευταία λέξη της επιστήμης συστημάτων ή κατά κόσμoν « κυβερνητική» ( cybernetics) η οποία αναλύει και διαπραγματεύεται σύνθετα συστήματα, πιθανώς αυτοοργανούμενα, των οποίων τα δομικά μέρη, συνεργάζονται ισότιμα για την επίλυση ενός εύρους προβλημάτων αλλά διατηρούν ένα βαθμό αυτονομίας και επιτρέπουν την Ανάδραση (feedback) διαδικασία κατά την οποία κάποιο τμήμα της στιγμιαίας εξόδου ενός συστήματος ανακατευθύνεται και επανατροφοδοτείται στο σύστημα ως νέα είσοδος. Σκοπός λοιπόν της συγκεκριμένης εργασίας είναι να εξελίξει εργαλεία λογισμικού που θα υλοποιούν Ιατρικά Συστήματα Λήψης και Υποστήριξης Αποφάσεων.Τα ανωτέρω εργαλεία λογισμικού θα εκμεταλλεύονται τη γνώση και την εμπειρία των εμπειρογνωμόνων σε ένα σύγχρονο ιατρικό σύστημα αυτοματισμού και θα μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο για τη διάγνωση των ασθενειών όπως επίσης και για την πρόταση κάποιας θεραπείας, πάντα υπό την καθοδήγηση του ιατρού, φιλοδοξώντας να φτάσει και να ξεπεράσει την ακρίβεια και ευαισθησία των απεικονιστικών μεθόδων και να επιτρέψει μια πιο «cost effective» ιατρική προσέγγιση και πρακτική.

(1): Αννίνου Α. Υποψήφια Διδάκτωρ, Εργαστήριο Αυτοματισμού και Ρομποτικής, Τμήμα Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Τεχνολογίας Υπολογιστών, Πανεπιστήμιο Πατρών Γρουμπός Π. Καθηγητής, Εργαστήριο Αυτοματισμού και Ρομποτικής, Τμήμα Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Τεχνολογίας Υπολογιστών, Πανεπιστήμιο Πατρών (2): Γκλιάτης Ι. Επίκουρος Καθηγητής, Εργαστήριο Κλινικής Ορθοπαιδικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών Πούλιος Π. Υποψήφιος Διδάκτωρ, Εργαστήριο Κλινικής Ορθοπαιδικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών

ΥΜΕΝΙΚΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΟΜΑΤΩΣΗ

Η ΘΈΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΟΣΚΌΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΥΜΕΝΙΚΉ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΟΜΆΤΩΣΗ ΤΟΥ ΙΣΧΊΟΥ Αποστολίδης Κ, Τζαβέας Α Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης

Γενικά για την υμενική οστεοχονδρομάτωση Η πρωτοπαθής υμενική χονδρομάτωση (primary synovial chondromatosis), γνωστή και ως οστεοχονδρομάτωση (osteochondromatosis), αρθρική χόνδρωση (articular chondrosis) ή υμενική χόνδρωση (synovial chondrosis), αποτελεί μία ασυνήθη μονοαρθρική νόσο άγνωστης αιτιολογίας.1 Συναντάται κυρίως σε ασθενείς ηλικίας 20 έως 40 ετών2 και προσβάλλει μεγάλες αρθρώσεις, συνηθέστερα την άρθρωση του γόνατος ακολουθούμενη σε συχνότητα από αυτές του ισχίου, του ώμου και του αγκώνα.3 Εμφανίζεται δύο φορές συχνότερα στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες και δεν συναντάται στα παιδιά. Είναι μία καλοήθης, αυτοπεριοριζόμενη νόσος με γνωστή φυσική ιστορία, ωστόσο έχει σποραδικά συνδεθεί με κακοήθη εξαλλαγή σε χονδροσάρκωμα σε ασθενείς με πολλαπλές υποτροπές 4,5 ενώ έχουν αναφερθεί περιπτώσεις συνύπαρξης οστεοχονδρωμάτων ή ψευδοουρικής αρθρίτιδας.1,6 Η παθοφυσιολογία της νόσου συνίσταται στην μεταπλασία υμενικών μεσεγχυματικών κυττάρων που οδηγούν στο σχηματισμό κυττάρων παρόμοιων των ινοβλαστών τα οποία εκκρίνουν μία χονδροειδή μεσοκυττάρια ουσία η οποία με τη σειρά της σχηματίζει τα ενδοϋμενικά οζίδια. Τα οζίδια στη συνέχεια υφίστανται δευτεροπαθή οστεοποίηση, διασπώνται και απελευθερώνονται στην άρθρωση ως πολλαπλά ελεύθερα σωμάτια που μακροπρόθεσμα προκαλούν δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα λόγω μηχανικής φθοράς.6 Οι Milgram και συν,7βασισμένοι σε διεγχειρητικά ευρήματα, περιέγραψαν τρεις φάσεις της νόσου: την φάση Ι, στην οποία παρατηρείται μόνο υμενίτιδα, την φάση ΙΙ, στην οποία συνυπάρχουν υμενίτιδα και ελεύθερα σωμάτια, και την φάση ΙΙΙ στην οποία παρατηρούνται μόνο ελεύθερα σωμάτια χωρίς υμενίτιδα. Στο ισχίο η νόσος μπορεί να έχει ύπουλη εμφάνιση και δεν είναι σπάνια η διάγνωση της νόσου ως τυχαίο εύρημα ή η εκδήλωση συμπτωμάτων σε προχωρημένο στάδιο. Η συνήθης συμπτωματολογία

Εικ. 1 είναι ο πόνος γύρω από την άρθρωση του ισχίου και αργότερα ο περιορισμός της κίνησης. Η διάγνωση βασίζεται στον απεικονιστικό έλεγχο με απλές ακτινογραφίες, αξονική και μαγνητική τομογραφία (εικόνες 1 και 2). Ωστόσο, δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις στις οποίες τα ελεύθερα σωμάτια δεν είναι ορατά, και έτσι η διάγνωση τίθεται από τα διεγχειρητικά ευρήματα και την ιστολογική εξέταση του υμένα. Η θεραπεία της νόσου είναι χειρουργική και βασίζεται στην υμενεκτομή και την αφαίρεση των ελευθέρων σωματίων. Στο ισχίο παραδοσιακά η θεραπεία συνίστατο στην ανοικτή αρθροτομή, εξάρθρωση και καθαρισμό της άρθρωσης. Με την μεγάλη όμως εξέλιξή της, η αρθροσκόπηση ισχίου έχει καταστεί η μέθοδος εκλογής στην αντιμετώπιση της πάθησης αυτής. Πλέον, τα τελευταία χρόνια, πληθαίνουν οι βιβλιογραφικές αναφορές που τάσσονται υπέρ της αρθροσκοπικής έναντι της ανοικτής μεθόδου θεραπείας.8, 9, 10

Η εφαρμογή της αρθροσκόπησης στην υμενική οστεοχονδρομάτωση του ισχίου Τα ελεύθερα σωμάτια στο κεντρικό διαμέρισμα της άρθρωσης του ισχίου τείνουν να συσσωρεύονται στον κοτυλιαίο βόθρο της κοτύλης (cotyloidfossa), πέριξ της κατάφυσης του στρογγύλου συνδέσμου, ή στην κοίλανση μεταξύ του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης και του θυλάκου (labro – capsularrecess), ενώ σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ανευρίσκονται μεταξύ των δύο αρθρικών επιφανειών. Στο περιφερικό διαμέρισμα του ισχίου τα ελεύθερα σωμάτια μπορεί να εντοπιστούν οπουδήποτε, τόσο οπίσθια όσο και πρόσθια. Γενικά η αφαίρεση των σωματίων είναι περισσότερο δυσχερής στο περιφερικό διαμέρισμα, λόγω της μεγάλης διαφοράς που έχει ο χώρος του σε σχέση με το κεντρικό διαμέρισμα. Επίσης, το κεντρικό

Εικ. 2

ΕΙΚΌΝΕΣ Εικόνα 1: Παρουσία ακτινοσκιερών σωματίων σε ασθενή με υποτροπή της νόσου και ιστορικό ανοικτής χειρουργικής αντιμετώπισης με οστεοτομία τροχαντήρα (αρχείο Α. Τζαβέα) Εικόνα 2: Ελεύθερα σωμάτια στο περιφερικό διαμέρισμα (αρχείο Α. Τζαβέα) διαμέρισμα είναι σαφέστερα καθοριζόμενο από ανατομικές δομές (μηριαία κεφαλή, κοτύλη, θύλακος) σε αντίθεση με το περιφερικό διαμέρισμα που έχει κυκλική διαμόρφωση και ουσιαστικά περιβάλει τον αυχένα του μηριαίου και την αυχενο – μηριαία περιοχή. Για την αφαίρεση των ελεύθερων σωματίων χρησιμοποιείται πολύ συχνά ένα μεγάλο εύρος χειρουργικών και αρθροσκοπικών εργαλείων, ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος. Έτσι, για μεμονωμένα σωμάτια χρησιμοποιούνται ενδοσκοπικές λαβίδες σύλληψης (graspers) (Εικόνα 3), ανάλογα με την περίπτωση ευθείες, δεξιόστροφες ή αριστερόστροφες, ενώ μερικές φορές είναι αναγκαία η διάσπαση των ελεύθερων σωματίων σε μικρότερα τεμάχια με αρθροσκοπικό γλύφανο (burr) (Εικόνα 4). Σε τέτοιες περιπτώσεις ενδείκνυται η διάνοιξη μεγαλύτερων πυλών εισόδου στο ισχίο ώστε η αφαίρεση μεγαλύτερων οστικών τεμαχίων να είναι περισσότερο ευχερής. Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που το περιφερικό διαμέρισμα είναι πλήρες σωματίων, ώστε ακόμη και η είσοδος των εργαλείων να καθίσταται προβληματική λόγω αδυναμίας παρατήρησής τους από την οπτική (Εικόνα 5). Σε αρκετές περιπτώσεις αποδεικνύεται ευκολότερη η αφαίρεση πολλαπλών ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

5

ΥΜΕΝΙΚΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΟΜΑΤΩΣΗ

μικρών σωματίων με τη χρήση κυλινδρικού αρθροσκοπικού σωλήνα (cannula) (Εικόνα 6) όταν υπάρχει αυξημένη ενδαρθρική πίεση ή η χρήση χειρουργικής αναρρόφησης με ρύγχος, ειδικά σε περιπτώσεις με σωμάτια μικρής διαμέτρου. Η αρθροσκόπηση ισχίου σε περιπτώσεις υμενικής οστεοχονδρομάτωσης μπορεί να καταστεί μία δυσχερής, πολύωρη και επίπονη επέμβαση στην προσπάθεια του χειρουργού να προχωρήσει στην πλήρη υμενεκτομή και αφαίρεση των σωματιδίων. Η πλήρης υμενεκτομή απαιτεί την προσέγγιση πολλών διαφορετικών περιοχών της άρθρωσης με την συνεχή εναλλαγή πυλών εισόδου οπτικής – εργαλείων και σε μερικές περιπτώσεις απαιτείται η διάνοιξη επιπλέον επικουρικών πυλών εισόδου. Επιπρόσθετα, η προσπέλαση της οπίσθιας μοίρας του περιφερικού διαμερίσματος μπορεί να αποδειχθεί δυσχερής. Δεν είναι σπάνιο να είναι αδύνατη η πλήρης υμενεκτομή και αφαίρεση όλων των ελεύθερων σωματιδίων. Η επιλογή μεταξύ ανοικτής και αρθροσκοπικής τεχνικής στην οστεοχονδρομάτωση του ισχίου εξακολουθεί να είναι ένα αμφιλεγόμενο θέμα, με τους υποστηρικτές της ανοικτής μεθόδου να δίνουν έμφαση στον πληρέστερο καθαρισμό της άρθρωσης. Ωστόσο, οι πιθανές επιπλοκές από την εξάρθρωση της μηριαίας κεφαλής καθώς και τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα από δημοσιεύσεις σχετικά μεγάλων σειρών ασθενών με αρθροσκοπική θεραπεία4,8,9,10 δημιουργούν μία μεγαλύτερη τάση προς την επιλογή της ενδοσκοπικής μεθόδου. Έχει διαπιστωθεί ότι ακόμη και στην περίπτωση αδυναμίας αφαίρεσης ολόκληρης της ποσότητας των σωματίων οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν καλά έως άριστα αποτελέσματα σε μεγάλο ποσοστό.11 Πάντως, και στις δύο μεθόδους έχουν παρατηρηθεί υψηλά ποσοστά υποτροπής λόγω της φύσης της νόσου. Έτσι, οι Boyer και Dorfmann4 αναφέρουν πολλαπλές αρθροσκοπήσεις ισχίου στο 21% των ασθενών σε παρακολούθηση 78,6 μηνών, ενώ οι Marchie και συν9στο 17%. Η αρθροσκόπηση ισχίου φαίνεται να αποτελεί βαθμιαία την μέθοδο εκλογής στην αντιμετώπιση της υμενικής οστεοχονδρομάτωσης προσφέροντας ικανοποιητικά αποτελέσματα και εξαλείφοντας την πιθανότητα επιπλοκών σε σχέση με ανοικτές μεθόδους. Ωστόσο, λόγω των ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών της νόσου συνιστάται η χρήση της από χειρουργούς εξοικειωμένους με την τεχνική.

ΕΙΚΌΝΕΣ Εικόνα 3: Μικρού μεγέθους χόνδρινα σωμάτια αφαιρούνται με αρθροσκοπική λαβίδα σύλληψης (αρχείο Α. Τζαβέα) Εικόνα 4: Χρήση του αρθροσκοπικού γλυφάνου για τη διάσπαση ευμεγέθων οστέϊνων σωματίων (αρχείο Α. Τζαβέα)

Εικ. 3

Εικόνα 5: Εικόνα κατά την αρχική είσοδο στην άρθρωση σε ισχίο πλήρες ελεύθερων σωματίων (αρχείο Α. Τζαβέα) Εικόνα 6: Μικρού μεγέθους ελεύθερα σωμάτια μπορούν να αφαιρεθούν με τη χρήση αρθροσκοπικού κυλινδρικού σωλήνα (cannula)

Εικ.5

Εικ.6

6

Εικ. 4

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Mussey RD Jr, Henderson MS. Osteochondromatosis.J Bone Joint Surg Am 1949;31A:619-627.

2. Murphy FP, Dahlin DC, Sullivan CR. Articular synovial chondromatosis. J Bone Joint Surg [Am] 1962;44A:77-86.

3. Maurice H, Crone M, Watt I. Synovial chondromatosis. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(5):807-811.

4. Boyer T, Dorfmann H. Arthroscopy in primary synovial chondromatosis of the hip: Description and outcome of treatment. J Bone Joint Surg Br 2008;90:314-318.

5. Anract P, Katabi M, Forest M, Benoit J, Witvoet J, Tomeno B. Synovial chondromatosis and chondrosarcoma. A study of the relationship between these two diseases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1996;82:216-224 (in French).

6. Apte S, Athanasou NA. An immunohistological study of cartilage and synovium in primary synovial chondromatosis. J Pathol 1992;166:277-81.

7. Milgram JW. Synovial osteochondromatosis: A histopathological study of thirty cases. J Bone Joint Surg Am 1977;59:792-801.

8. R.Zini, U.G.Longo, M. Benedetto,M. Loppini, A.Carraro, N.Maffulli, and Vincenzo Denaro, M.D. Arthroscopic Management of Primary Synovial Chondromatosis of the Hip. Arthroscopy, Vol 29, No 3 (March), 2013: pp 420-426.

9. Marchie A, Panuncialman I, McCarthy JC. Efficacy of hip arthroscopy in the management of synovial chondromatosis. Am J Sports Med 2011;39(suppl):126S-131S. 10. Jung-Bum Lee, Chan Kang, Chang-Hwan Lee, Pil-Sung Kim and Deuk-Soo Hwang. Arthroscopic Treatment of Synovial Chondromatosis of the Hip. Am J Sports Med 2012 40: 1412.

11. Tzaveas A. Arthroscopic management and technical difficulties of primary synovial chondromatosis of the hip. 18th Pan Arab Combined International Congress (Lecture in Hip Session), Oman, Nov 2014.

Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΜΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΦΊΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΉΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΉΣ ΕΤΑΙΡΊΑΣ “ΓΕΏΡΓΙΟΣ ΝΟΎΛΗΣ” Γεώργιος Καρυδάκης | Χειρουργός Ορθοπαιδικός

Τ

ον Οκτώβριο του 2012 είχα την τιμή να επιλεγώ από το διοικητικό συμβούλιο της Ελληνικής Αρθροσκοπικής εταιρίας ως ο επόμενος fellow για το έτος 2013-2014 στο HKF Zentrum της ATOS Klinik, Heidelberg. Η κλινική ATOS είναι μία ιδιωτική κλινική στο κέντρο της Χαϊδελβέργης, με διάφορα τμήματα, κυρίως ορθοπεδικά, αλλά και άλλων ειδικοτήτων, όπως γενικής χειρουργικής, δερματολογίας, ψυχιατρικής κ.ά. Το HKF Zentrum (Zentrum für Hüfte-, Knieund Fußchirurgie), όπου είχα την ευκαιρία να εργαστώ για ένα έτος, ήταν από τα πρώτα τμήματα, που ιδρύθηκαν στην κλινική αυτή, από τον καθηγητή Hans Pässler, εξειδικευμένο στην αρθροσκοπική χειρουργική του γόνατος, μαζί με τον καθηγητή Hajo Thermann. Σήμερα, ο καθηγητής Pässler έχει ουσιαστικά αποσυρθεί, και στο κέντρο αυτό εργάζονται επιπλέον ο αναπληρωτής καθηγητής Rainer Siebold και ο αναπληρωτής καθηγητής Fritz Thorey. Εκτός από την ATOS, οι τρεις αυτοί χειρουργοί έχουν συνάψει σύμβαση με ένα δημόσιο νοσοκομείο, στο Mosbach, σε απόσταση περίπου 50 χιλιομέτρων από τη Χαϊδελβέργη, όπου χειρουργούν 2-3 φορές την εβδομάδα. Ο καθηγητής Hajo Thermann ασχολείται κυρίως με το πόδι (οστεοτομίες προσθίου και οπισθίου ποδιού, αρθροπλαστικές ποδοκνημικής) καθώς και με απλές αρθροσκοπήσεις γόνατος, και ολικές και μονοδιαμερισματικές αρθροπλαστικές γόνατος. Ο αναπληρωτής καθηγητής Rainer Siebold, υπεύθυνος για την εκπαίδευση των υποτρόφων, ασχολείται με τη χειρουργική του γόνατος, τόσο αρθροσκοπικά όσο και με οστεοτομίες καθώς και με μονοδιαμερισματικές και ολικές αρθροπλαστικές γόνατος. Συγκεκριμένα δραστηριοποιείται ιδιαίτερα στην αποκατάσταση συνδεσμικών βλαβών του γόνατος (πρόσθιο, οπίσθιο χιαστό, οπίσθιαέξω γωνία, έσω επιγονατιδομηριαίο σύνδε-

Εικ 1 σμο), χόνδρινων βλαβών με χρήση καλλιεργειών χονδροκυττάρων καθώς και συνδυασμό των ανωτέρω. Ο αναπληρωτής καθηγητής Fritz Thorey ασχολείται με ολικές και μονοδιαμερισματικές αρθροπλαστικές γόνατος και ισχίου (οι τελευταίες με τεχνική ελάχιστης επεμβατικότητας) καθώς και με αρθροσκοπήσεις ισχίου, όπου αντιμετωπίζει ρήξεις του επιχειλίου χόνδρου, μηροκοτυλιαία πρόσκρουση καθώς και χόνδρινες βλάβες. Στο HKF Zentrum, εκτός από τον έλληνα υπότροφο, συμμετέχουν ένας από την Κίνα, ένας από τις Φιλιππίνες και ένας από την Ταϊλάνδη. Η ελληνική και κινεζική υποτροφία είναι από τις παλαιότερες (περισσότερο από18 έτη), ενώ οι άλλες δύο έχουν ξεκινήσει τα τελευταία 3 έτη. Το κέντρο παρέχει στους υποτρόφους από ένα στούντιο σε απόσταση περίπου 1000 μέτρων από την κλινική, καθώς και μηνιαίο μισθό ύψους 850€, που επαρκεί για τις καθημερινές ανάγκες.

ΕΙΚΌΝΕΣ Εικόνα 1. Απρίλιος 2013: Η πρώτη καλή ημέρα, μετά από ένα δύσκολο χειμώνα. Το λιβάδι του Neckar (Neckarwiese), πολύ κοντά στο διαμέρισμα που παρέχει η κλινική,φιλοξενεί εκατοντάδες πολίτες, που βγήκαν να δουν ήλιο. Στο βάθος, η γέφυρα TheodorHeuss, που οδηγεί στο κέντρο της πόλης (και στην κλινική ATOS) και στη βάση του λόφου, το κάστρο της Χαϊδελβέργης.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

7

Εικ 3

Εικ 2

ΕΙΚΌΝΕΣ Εικόνα 2. Στο χειρουργείο, προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου. Εικόνα 3. Ο χώρος όπου βρίσκονται τα γραφεία και οι χώροι εξέτασης των ασθενών. Εικόνα 4. Στο σπίτι του R. Siebold (κάτω αριστερά) για BBQ με τους άλλους υποτρόφους και τον F. Thorey (στο μέσο, κάτω).

8

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

Οι υπότροφοι συμμετέχουν κυρίως στις χειρουργικές επεμβάσεις. Έτσι καθημερινά δύο υπότροφοι για κάθε χειρουργό παρευρίσκονται στο χειρουργείο, είτε στη Χαϊδελβέργη, είτε στο Mosbach. Ο προεγχειρητικός έλεγχος και η μετεγχειρητική παρακολούθηση γίνεται από ειδικευόμενους ιατρούς. Επίσης υπάρχει η δυνατότητα παρακολούθησης του ιατρείου με την καθοδήγηση του υπεύθυνου ορθοπαιδικού. Το κέντρο είναι άριστα οργανωμένο με καταχώρηση όλων των εξετάσεων κάθε ασθενή σε δίκτυο υπολογιστών κι έτσι είναι αρκετά εύκολη η αναζήτηση δεδομένων για επιστημονικές μελέτες, σε αρκετές από τις οποίες είχα την ευκαιρία να συμμετάσχω. Η Χαϊδελβέργη είναι μια πολύ ενδιαφέρουσα και όμορφη πόλη, όπου έχει την έδρα του ένα από τα παλαιότερα πανεπιστήμια της Ευρώπης. Έχει παλαιό και μοντέρνο τμήμα, αρκετά αξιοθέατα, και έντονη νυχτερινή ζωή για τα δεδομένα της χώρας. Βρίσκεται στα νοτιοδυτικά της Γερμανίας, στο κρατίδιο Baden-Würtemberg με πρωτεύουσα τη Στουτγάρδη. Τη διασχίζει ο πλωτός ποταμός Neckar, στις όχθες του οποίου διοργανώνονται πολλά φεστιβάλ την άνοιξη και το καλοκαίρι. Επίσης λαμβάνουν χώρα αρκετές αθλητικές εκδηλώσεις, όπως τρίαθλο (με κολύμβηση στο ποτάμι) και ορεινός μαραθώνι-

Εικ 4 ος στους γύρω λόφους, στον οποίο είχα την ευκαιρία να συμμετάσχω. Σε μικρή απόσταση από την πόλη, υπάρχει μία λίμνη (Sankt Leon See), για κολύμβηση και εγκαταστάσεις για σκι. Ο καιρός στην περιοχή είναι ιδιαίτερα ήπιος, συγκριτικά με την υπόλοιπη χώρα, με ελάχιστη χιονόπτωση το χειμώνα. Το δίκτυο των μέσων μαζικής μεταφοράς είναι άριστα οργανωμένο και μπορεί κανείς να μετακινηθεί γρήγορα και εύκολα προς οπουδήποτε. Το κοντινότερο αεροδρόμιο είναι το διεθνές της Φρανκφούρτης (80 χλμ) και η σύνδεση με την πόλη γίνεται με τρένο ή με το λεωφορείο της Lufthansa, που ξεκινά κάθε 1-1.30 ώρα. Γενικά η συγκεκριμένη υποτροφία, θεωρώ ότι είναι μια πολύ καλή ευκαιρία για ένα νέο ορθοπαιδικό, που ενδιαφέρεται να δει όλο το εύρος των επεμβάσεων στα κάτω άκρα από πολύ έμπειρους ορθοπαιδικούς, να γνωρίσει την οργάνωση του γερμανικού συστήματος υγείας, τόσο του δημόσιου όσο και του ιδιωτικού, καθώς και να έρθει σε επαφή με την καθημερινότητα στη Γερμανία.

- Γεώργιος Καρυδάκης Χειρουργός Ορθοπαιδικός

ΥΠΟΤΡΟΦΊΑ «ΓΕΏΡΓΙΟΣ ΝΟΎΛΗΣ» ΟΙ ΥΠΟΨΉΦΙΟΙ ΠΡΈΠΕΙ:

w να έχουν τίτλο ορθοπαιδικής

ειδικότητας πριν την έναρξη της υποτροφίας και να βρίσκονται εντός 4 ετών από την ημερομηνία λήψης της ειδικότητας.

w να αποστείλουν αίτηση ταχυδρομική

Η

Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία (ΕΑΕ) «Γεώργιος Νούλης» πιστή στις αρχές της για την συνεχή μετεκπαίδευση των νέων ορθοπαιδικών

συναδέλφων στον τομέα της Αρθροσκοπικής Χειρουργικής & των Αθλητικών Κακώσεων ανακοινώνει την προκήρυξη και φέτος της ομώνυμης υποτροφίας. Η Υποτροφία «Γεώργιος Νούλης» συμπληρώνει φέτος

ή μέσω email στη γραμματεία της ΕΑΕ, όπου θα αναφέρουν τα προσωπικά στοιχεία τους καθώς επίσης και το βιογραφικό τους σημείωμα (Εργασίες/Δημοσιεύσεις σχετικές με την αρθροσκοπική χειρουργική και συμμετοχή παρουσίαση εργασιών στα συνέδρια της ΕΑΕ θα έχουν ιδιαίτερη βαρύτητα)

19 χρόνια «ζωής» και προσφέρει σε νέους ορθοπαιδικούς

παρουσιαστούν στην συνέντευξη, wσενακαθορισμένη ημερομηνία, η οποία

γούλη και ήδη πολλοί Έλληνες συνάδελφοι επωφελήθη-

θα γίνει κατά τη διάρκεια του 71ου Συνεδρίου της ΕΕΧΟΤ (Οκτώβριος 2015). Η ακριβής ημερομηνία και ώρα της συνέντευξης θα οριστεί έγκαιρα και όλοι οι υποψήφιοι θα ειδοποιηθούν επίσης εγκαίρως. Προτεραιότητα θα έχουν τα ταμειακώς τακτοποιημένα μέλη της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

την δυνατότητα εκπαίδευσης στο αντικείμενο της αρθροσκοπικής χειρουργικής του γόνατος και των αθλητικών κακώσεων, σε ένα πολύ υψηλής αξίας επιστημονικό κέντρο, και συγκεκριμένα την κλινική ATOS στην Χαιδελβέργη. Η υποτροφία αυτή καθιερώθηκε μετά από πολλές προσπάθειες και συζητήσεις μεταξύ των καθηγητών Hans Paessler, Παναγιώτη Σουκάκου και Αναστασίου Γεωρκαν επιστημονικά από την υποτροφία αυτή. Σήμερα υπεύθυνος για την εκπαίδευση των υποτρόφων είναι ο Rainer Siebold ένας ορθοπαιδικός χειρουργός αναγνωρισμένης αξίας στον τομέα της αρθροσκοπικής χειρουργικής του γόνατος και των αθλητικών κακώσεων μαζί με τον καθηγητή Hans Paessler. Επιπρόσθετα στο κέντρο της εκπαίδευσης του Έλληνα Υποτρόφου (HKF – Center for Specialized Hip, Knee and Foot Surgery, Sports Traumatology) εργάζονται και οι Hajo Therman, Fritz Thorey, χειρουργοί αναγνωρισμένης αξίας στον τομέα της χειρουργικής της ποδοκνημικής, του άκρου ποδός και του ισχίου. Ο μηνιαίος μισθός του υποτρόφου είναι περίπου 850 ευρώ και παρέχεται επίσης ένα διαμέρισμα (στούντιο)

Προθεσμία υποβολής αιτήσεων με email: Τέλος Σεπτεμβρίου 2015 Email: info@eae-net.gr Τηλ.: +30 6936652655 (κ. Παπαναγιώτου Σοφία)

για διαμονή σε απόσταση 10 λεπτών με τα πόδια από την ATOS Clinic. Η χρονική διάρκεια της υποτροφίας είναι ένα έτος και η επόμενη υποτροφία θα είναι για την περίοδο 1/3/2016 έως 28/2/2017. Η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία σας ενημερώνει ότι και φέτος η επιλογή του Έλληνα Υποτρόφου (Fellow) θα γίνει από το Διοικητικό Συμβούλιο της Εταιρείας.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

9

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΤΕΧΝΙΚΉ

ΠΕΡΙΓΡΑΦΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉΣ ΤΕΧΝΙΚΉΣ ΕΚΤΕΤΑΜΈΝΗ ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΉ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΊΤΙΔΑ (OCD) ΈΣΩ ΜΗΡΙΑΊΟΥ ΚΟΝΔΎΛΟΥ: ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΉ ΥΠΟΧΌΝΔΡΙΑΣ ΠΛΆΚΑΣ ΜΕ ΜΟΝΟΦΛΟΙΏΔΕΙΣ ΛΑΓΌΝΙΟΥΣ ΚΥΛΊΝΔΡΟΥΣ, ΜΙΚΡΟΚΑΤΆΓΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΉ ΟΣΤΕΟΕΠΑΓΩΓΙΚΉΣ ΜΕΜΒΡΆΝΗΣ ΚΑΙ STEMCELLS. Ανδρέας Παναγόπουλος, Ειρήνη Τατάνη, Δημήτρης Ντουραντώνης, Κωνσταντίνος Πανταζής, Ηλίας Ηλιόπουλος Τμήμα Αρθροσκόπησης και Αθλητικών Κακώσεων Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών

Η

διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα αποτελεί συχνό αίτιο πόνου και δυσλειτουργίας του γόνατος σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Θεωρείται ιδιοπαθής επίκτητη βλάβη του υποχόνδριου οστού που μπορεί να οδηγήσει σε αποκόλληση και απολυματοποίηση αυτού με συμμετοχή ή όχι του υποκείμενου αρθρικού χόνδρου [1]. Παρόλο που η ακριβής επίπτωση της νόσου δεν είναι γνωστή εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 15 και 29 ανά 100,000 πληθυσμού [2]. Η πάθηση δείχνει μια ελαφρά υπεροχή στους άρρενες (5:3), αν και η επίπτωσή της στα θήλεα τείνει να αυξηθεί. Η μέση ηλικία εμφάνισης δείχνει να μειώνεται λόγω της όλο και μεγαλύτερης ενασχόλησης των παιδιών και των εφήβων σε αθλήματα επαφής [3]. Πάνω από το 70% των περιπτώσεων εντοπίζεται στο οπίσθιο-έξω τμήμα του έσω μηριαίου κονδύλου, 15% κάτω κεντρικό τμήμα του έξω μηριαίου κονδύλου και κάτω από 1% στην τροχιλία. Η αιτιολογία της πάθησης παραμένει αδιευκρίνιστη και διακρίνεται σε τραυματική, ισχαιμική, ιδιοπαθή και κληρονομική αν και η ταξινόμηση αυτή αμφισβητείται από πολλούς. Γενικά, ενοχοποιούνται οι επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί της περιοχής και σε κάποιο βαθμό η συνυπάρχουσα βλάβη των υποκείμενων αγγείων. Αρθροσκοπικά, οι βλάβες ταξινομούνται ανάλογα με τη σοβαρότητα τους χρησιμοποιώντας την κλίμακα αξιολόγησης της Διεθνούς Εταιρείας Αποκατάστασης Χόνδρου (International Cartilage Repair Society –ICRS-) [4]:

10

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

Εικ 1 Τύπος I: Σταθερή βλάβη με συνεχή αλλά μαλακή περίμετρο που καλύπτεται με ακέραιο αρθρικό χόνδρο. Τύπος ΙΙ: Βλάβη με μερική λύση της συνέχειας του χόνδρου αλλά σταθερή κατά την αρθροσκοπική ψηλάφηση (probing). ΤύποςIII: Βλάβη με πλήρη αποκόλληση του χόνδρου αλλά χωρίς εξάρθρημα (“deadinsitu”) και Τύπος IV: Άδεια κοίτη, ή έλλειμμα με αποσπασμένο ή χαλαρό τεμάχιο εντός της κοίτης. Εάν η οστεοχονδρίτιδα δεν αναγνωρι-

σθεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα μπορεί να οδηγήσει σε δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα με έντονο πόνο και σοβαρή δυσλειτουργία της άρθρωσης του γόνατος. Εκτιμάται ότι οι ασθενείς με παραμελημένη οστεοχονδρίτιδα αναπτύσσουν ακτινολογικές αρθριτικές αλλοιώσεις 10 χρόνια νωρίτερα σε σχέση με αυτούς που πάσχουν από ιδιοπαθή οστεοαρθρίτιδα. Η θεραπευτική προσέγγιση, αναλόγως της εντόπισης, του σταδίου και της ηλικίας του ασθενή περιλαμβάνει παρακο-

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΤΕΧΝΙΚΉ

λούθηση, αρθροσκοπική ή ανοικτή καθήλωση της βλάβης, μικροκατάγματα, mosaicplasty, αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων, με ή χωρίς προσθήκη μοσχευμάτων (τεχνική “sandwich”) και νεότερες τεχνικές αυτόλογης μεταμόσχευσης ενός σταδίου με βιομιμητικά οστεοχόνδρινα ικριώματα (scaffolds) [5-10].

Περιγραφή ιστορικού και χειρουργικής τεχνικής Η ασθενής Μ.Σ. 19 ετών, προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία με άλγος στη βάδιση και οίδημα του ΑΡ γόνατος μετά από έντονη αθλητική δραστηριότητα. Ανέφερε ήπιες ενοχλήσεις στο γόνατο από μικρή ηλικία αλλά όχι σε τέτοιο βαθμό που να χρειαστεί μέχρι τότε ιατρική βοήθεια. Κατά την κλινική εξέταση παρουσίαζε έντονη ευαισθησία στο έσω μεσάρθριο, ήπιο κριγμό επιγονατίδας και μικρή συλλογή υγρού. Το γόνατο ήταν συνδεσμικά σταθερό και είχε σχεδόν φυσιολογικό εύρος κίνησης. Στον γενόμενο ακτινολογικό έλεγχο διαπιστώθηκε οστεοχονδρίτιδα έσω μηριαίου κονδύλου σταδίου ΙΙΙ και αρχόμενες αρθριτικές αλλοιώσεις (Εικ 1 α). Η ασθενής υπεβλήθη σε αξονική και μαγνητική τομογραφία που ανέδειξαν το μέγεθος της βλάβης και τη σημαντική προσβολή του υποχόνδριου οστού (Εικ1 β και γ). Προγραμματίστηκε για ανοικτή επέμβαση καθαρισμού της βλάβης και αναλόγως του βάθους προσβολής του υποχόνδριου οστού για mosaicplasty ή τοποθέτηση αυτόλογου λαγόνιου μοσχεύματος. Μετά από έσω αρθροτομή του γόνατος διαπιστώθηκε εκτεταμένη οστεοχόνδρινη βλάβη του έσω μηριαίου κονδύλου 5 Χ 3.2 cm(Εικ 2α) με βάθος νέκρωσης του υποχονδρίου οστού περί τα 12-13 mm. Ο χόνδρος ήταν μαλακός και εύθρυπτος με πλήρη νέκρωση της υποχόνδριας πλάκας. Έγινε αφαίρεση του ασταθούς χόνδρινου τεμαχίου (Εικ 2β), καθαρισμός της κοίτης και αφαίρεση όλων των υπολειμμάτων χόνδρου και νεκρού υποχόνδριου οστού και αποφασίσθηκε η ανακατασκευή της υποχόνδριας πλάκας με φλοιοσπογγώδεις κυλίνδρους από το σύστοιχο ΑΡ λαγόνιο οστό. Η τελική έκταση της βλάβης μετά τη νεαροποίηση ήταν 5.4 Χ3.8 cm. Με τη χρήση του 8 mm Guide/Cutter της COR (DepuyMitec) αφαιρέθηκε το προσβεβλημένο υποχόνδριο οστό σε βάθος 14 mm καταλείποντας 2 κυλινδρικές περιοχές (Εικ 2γ) που υποδέχτηκαν αντίστοιχης διαμέτρου μονοφλοιώδεις οστι-

Εικ 2 κούς κυλίνδρους από το λαγόνιο οστό με το ειδικό Plunger.Τα μοσχεύματα τοποθετήθηκαν 1 mm χαμηλότερα της υγιούς αρθρικής επιφάνειας. Με τη χρήση KW 1 mm διενεργήθηκαν τρυπανισμοί του φλοιού στα δύο μοσχεύματα δίκην μικροκαταγμάτων (Εικ 2δ). Τα διάκενα μεταξύ των μοσχευμάτων συμπληρώθηκαν με πακτωμένα σπογγώδη chips από το λαγόνιο. Πριν τη σύγκλειση της τομής στη λαγόνια ακρολοφία ελήφθησαν 60 ml μυελού των οστών για την διαδικασία παραγωγής stemcells. Στη συνέχεια τοποθετήθηκε χονδροεπαγωγική μεμβράνη Chondro-Gide(Geistlitch) που σταθεροποιήθηκε με διακεκομμένα ράμματα Nylon 5-0και εμβαπτίστηκε με 5ml διάλυμα stem-cells μετά την κατάλληλη προπαρασκευή (Εικ 2ε). Η ασθενής ακολούθησε πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με αποφυγή φόρτισης για 6 εβδομάδες και συστηματικό CPM με προοδευτικά αυξανόμενες μοίρες κάμψης για 4 εβδομάδες. Επέστρεψε στις φυσιολογικές δραστηριότητες σε διάστημα 2 μηνών και σε αθλητικές δραστηριότητες στους 4 μήνες. Ο ακτινολογικός έλεγχος του γόνατος άμεσα μετεγχειρητικά, στις 6 εβδομάδες και στους 10 μήνες (Εικ3α-γ) ανέδειξε καλή ενσωμάτωση των μοσχευμάτων ενώ το Lyshom score ήταν 90 βαθμοί στην τελευταία κλινική εξέταση. Έχει προγραμματιστεί να γίνει MRI στο χρόνο μετά το χειρουργείο για να αξιολογηθεί καλύτερα η ποιότητα του χόνδρου και του υποχόνδριου οστού.

ΕΙΚΌΝΕΣ Εικ 1: α. Απλή ακτινογραφία γόνατος που δείχνει μεγάλη οστεοχόνδρινη βλάβη στον έσω μηριαίο κόνδυλο. β. Αξονική τομογραφία. γ. Μαγνητική τομογραφία που καταδεικνύει την έκταση προσβολής του υποχόνδριου οστού. Εικ 2: α. Αποκόλληση της βλάβης μετά την έσω αρθροτομή. β. ευμέγεθες χόνδρινο τμήμα με νεκρωμένη και σαθρή υποχόνδρια πλάκα, γ. καθαρισμός της κοίτης και αφαίρεση του υποχόνδριου οστού με το ειδικό Guide/Cutter σε βάθος 14 mm, δ. τοποθέτηση 2 μονοφλοιωδών λαγόνιων μοσχευμάτων 8 mm και chips σπογγώδους μοσχεύματος για ανακατασκευή της υποχόνδριας πλάκας σε ύψος 1mm κάτωθεν του φυσιολογικού χόνδρου και ε. εφαρμογή της μεμβράνης και εμβάπτιση με stemcells. Εικ 3: (α)άμεση μετεγχειρητική, (β) 6 εβδομάδων και (γ) 10 μηνών ακτινογραφία του γόνατος που δείχνει καλή ενσωμάτωση του μοσχεύματος.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

11

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΤΕΧΝΙΚΉ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Hughston JC, Hergenroeder PT, Courtenay BG. Osteochondritisdissecans of the femoral condyles. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1340-1348.

2. Cahill BR. Osteochondritisdissecans of the knee: treatment of juvenile and adult forms. J Am AcadOrthop Surg.1995;3:237-247.

3. Zanon G, DI Vico G, Marullo M. Joints. Osteochondritisdissecans of the knee.

2014;2:29-36.

4. Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am. 2003;85 (Suppl 2):58-69.

5. Johnson LL, Uitvlugt G, Austin MD, et al. Osteochondritisdissecans of the knee: arthroscopic compression screw fixation. Arthroscopy. 1990; 6:179-189.

6. Bentley G, Biant LC, Carrington RW, et al. A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:223-230.

7. Yoshizumi Y, Sugita T, Kawamata T, et al. Cylindrical osteochondral graft for osteochondritisdissecans of the knee: a report of three cases. Am J Sports Med. 2002;30:441-445.

8. Erickson BJ, Chalmers PN, Yanke AB, et al. Surgical management of osteochondritisdissecans of the knee. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013;6:102-114.

9. Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al. Treatment of osteochondritisdissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation: results at two to ten years. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A Suppl 2:17-24.

10. Filardo G, Kon E, Di Martino A, et al. Treatment of knee osteochondritisdissecans with a cell-free biomimetic osteochondral scaffold: clinical and imaging evaluation at 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2013;41:1786-1793.

11. Ochs BG, Müller-Horvat C, Albrecht D, Schewe B, Weise K, Aicher WK, Rolauffs B Remodeling of articular cartilage and subchondral bone after bone grafting and matrix-associated autologous chondrocyte implantation for osteochondritisdissecans of the knee. Am J Sports Med. 2011 Apr;39(4):764-73.

Εικ 3

12

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

TRAVELLING FELLOWSHIP

ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (Ε.Α.Ε.) «ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΝΟΥΛΗΣ» ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗ ΧΡΟΝΙΑ 2015-16

Η

Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία «Γεώργιος Νούλης» πιστή στις αρχές της για την συνεχιζόμενη εκπαίδευση των νέων ορθοπαιδικών χειρουργών στον τομέα της αρθροσκοπικής χειρουργικής & των αθλητικών κακώσεων βρίσκεται στην ευχάριστη θέση να σας ανακοινώσει ότι την Ακαδημαϊκή χρονιά 2015-16 θα πραγματοποιηθεί και πάλι η ταξιδιωτική υποτροφία (Travelling Fellowship) εντός της Ελλάδας σε κλινικές και ιατρικά κέντρα που ασχολούνται με την αρθροσκοπική χειρουργική. Άξιον αναφοράς είναι και ότι ορισμένες κλινικές είναι ήδη αναγνωρισμένα κέντρα εκπαίδευσης (Teaching Centers) τόσο της «Ευρωπαϊκής Αρθροσκοπικής Εταιρείας» (ESSKA) όσο και της «Διεθνούς Αρθροκσοπικής Εταιρείας» ( ISAKOS). Κατά τη διάρκεια του Travelling Fellowship, οι Fellows μαζί με τον υπεύθυνο της ομάδας (Godfather) θα παρακολουθήσουν & θα συμμετέχουν σε χειρουργικές επεμβάσεις, ενώ θα υπάρχει και θεωρητικό κομμάτι ομιλιών από μέλη της εκάστοτε κλινικής & του Godfather. Επιπρόσθετα στα πλαίσια της ταξιδιωτικής υποτροφίας θα υπάρχει κοινωνικό πρόγραμμα από τον εκάστοτε υπεύθυνο, κατά τη διάρκεια του οποίου θα μπορούν οι Fellows να ανταλλάξουν απόψεις, προσωπικές εμπειρίες και να εμπλουτίσουν τη γνώση τους σχετικά με την οργάνωση κλινικής ή εργαστηρίου, που σχετίζεται με το αντικείμενο της αρθροσκοπικής χειρουργικής. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η διαμονή, η μεταφορά και το εκπαιδευτικό πρόγραμμα (χειρουργικές επεμβάσεις, ομιλίες και άλλες εκδηλώσεις) θα οργανωθούν από Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία, τον υπεύθυνο της ομάδας (Godfather του Fellowship) και τους εκάστοτε υπεύθυνους των κλινικών που θα συμμετέχουν στο πρόγραμμα.

ΤΑ ΑΠΑΡΑΊΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΆ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΜΜΕΤΟΧΉ ΣΤΟ TRAVELLING FELLOWSHIP ΕΊΝΑΙ ΤΑ ΕΞΉΣ: Α) Σύντομο Βιογραφικό σημείωμα (Εργασίες/Δημοσιεύσεις σχετικές με την αρθροσκοπική χειρουργική και συμμετοχήπαρουσίαση εργασιών στα συνέδρια της ΕΑΕ θα έχουν ιδιαίτερη βαρύτητα). Β) Βεβαίωση από τον διευθυντή της κλινικής ότι ο ενδιαφερόμενος-η είναι ειδικευόμενος/η στην κλινική τη στιγμή της αίτησης (αφορά τους ειδικευόμενους ιατρούς). Γ) Αντίγραφο τίτλου ειδικότητας καθώς και φωτοτυπία της αστυνομικής ταυτότητας ή του διαβατηρίου (αφορά τους ειδικευμένους Ορθοπαιδικούς έως 40 ετών). Δ) Οι υποψήφιοι θα πρέπει να παρουσιαστούν σε συνέντευξη που θα γίνει κατά τη διάρκεια του συνεδρίου της ΕΕΧΟΤ (τον Οκτώβριο) στην Αθήνα. Η ακριβής ημερομηνία και ώρα της συνέντευξης θα οριστεί έγκαιρα ώστε όλοι οι υποψήφιοι να ειδοποιηθούν εγκαίρως. Τέλος υποχρέωση των υποτρόφων, είναι να γίνει παρουσίαση της εμπειρίας της κάθε ομάδας από εάν υπότροφο, στα πλαίσια του επόμενου Συνεδρίου της Ε.Α.Ε Το πλήρες πρόγραμμα της κάθε υποτροφίας θα αναρτηθεί σύντομα στην ιστοσελίδα της ΕΑΕ.

Την Ακαδημαϊκή χρονιά 2015-16 θα πραγματοποιηθούν 2 ταξιδιωτικές υποτροφίες (Travelling Fellowship). Η πρώτη θα πραγματοποιηθεί τον Νοέμβριο του 2015 στη Βόρεια Ελλάδα, ενώ η δεύτερη θα πραγματοποιηθεί τον Μάρτιο του 2016, στη Νότια Ελλάδα.(Σύντομα θα σας σταλούν οι ακριβείς ημρομηνίες και οι κλινικές).

Η επιλογή των Fellows θα γίνει από το ΔΣ της ΕΑΕ

Οι υποψήφιοι θα πρέπει να είναι είτε ειδικευόμενοι Ιατροί, είτε «νέοι» ειδικευμένοι Ορθοπαιδικοί κάτω των 40 ετών.

Γραμματεία εταιρείας:

Οι θέσεις θα είναι 3 για την κάθε ταξιδιωτική υποτροφία.

Προθεσμία υποβολής αιτήσεων με email στην γραμματεία της εταιρείας :

30 Σεπτεμβρίου 2015 Email: info@eae-net.gr Τηλ.: 210 7230601 Κάθε Πέμπτη 17:00-22:00 ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

13

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ & ΠΑΙΔΙ

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Ζήνων Θ. Κόκκαλης,1 Eυστάθιος Μπάλλας,2 Ανδρέας Φ. Μαυρογένης2 Πανεπιστημιακή Ορθοπαιδική Κλινική, Π.Γ.Ν. Πατρών, Πάτρα 2 Ά Πανεπιστημιακή Ορθοπαιδική Κλινική, Π.Γ.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝ, Αθήνα 1

Έ

νας επιπλεγμένος τοκετός είναι δυνατό να οδηγήσει σε μαιευτική παράλυση ή σύμφωνα με την σύγχρονη ονοματολογία σε «περιγεννητική παράλυση του βραχιονίου πλέγματος». Σε περίπτωση που δεν αποκατασταθεί αυτόματα, η βλάβη ενδέχεται να οδηγήσει σε σοβαρές διαταραχές λειτουργικότητας του άνω άκρου και ιδιαίτερα του ώμου λόγω νευρομυικής ανισορροπίας μεταξύ των ανταγωνιστών μυών του προσβεβλημένου ώμου (4,6,13,19). Σε ασθενείς με παράλυση του βραχιονίου πλέγματος κατά τον τοκετό, η αδυναμία των απαγωγών και των έξω στροφέων του ώμου επιτρέπει στους προσαγωγούς και τους έσω στροφείς να συσπώνται χωρίς αντίσταση με αποτέλεσμα την σύγκαμψη του πάσχοντος ώμου σε έσω στροφή και προοδευτική παραμόρφωση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης (4,6,10,12,15,21). Σε παιδιά με οπίσθιο υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα της βραχιονίου κεφαλής, η παραμόρφωση της άρθρωσης του ώμου μπορεί να είναι εμφανής ήδη από την ηλικία των 6 μηνών και η παραμόρφωση της ωμογλήνης από την ηλικία των 2 ετών (10,15,24). Είναι λοιπόν αναγκαία η παρακολούθηση των παιδιών αυτών για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την γέννηση τους ώστε να αναγνωρίζεται έγκαιρα πιθανή επιδείνωση της παρατηρούμενης παραμόρφωσης. Πολλές χειρουργικές τεχνικές έχουν προταθεί, ανοιχτές ή και πρόσφατα αρθροσκοπικές για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών (1,6,7,13,18,22,24). Μεταφορά του τένοντος του πλατέος ραχιαίου ή/και του μείζονος στρογγύλου σε συνδυασμό με επιμήνυνση της μυοτενόντιας περιοχής του υποπλατίου είναι δυνατόν να βελτιώσει σημαντικά την λειτουργικότητα του

14

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

Εικόνα 1 Το κλασικό «σημείο της τρομπέτας» (ασθενής 1) ώμου. Αρθροσκοπική απελευθέρωση με ή χωρίς μεταφορά του πλατέος ραχιαίου θα μπορουσε επίσης να πραγματοποιηθεί σε νηπιακή ηλικία με σκοπό την αποκατάσταση της παθητικής έξω στροφής και την επικέντρωση της κεφαλής του βραχιονίου στην γληνοβραχιόνια άρθρωση (6,18,24). Σε μεγαλύτερα παιδιά με προχωρημένη παραμόρφωση της γληνοβραχιόνιας, όπως και μετά από αποτυχημένες επεμβάσεις μαλακών μορίων, η οστεοτομία έξω στροφής του βραχιονίου είναι δυνατόν να βελτιώσει το εύρος κίνησης του πάσχοντος ώμου (1,22). Σε αυτο το άρθρο παρουσιάζονται η τεχνική και τα αποτελέσματα σε παιδιά με περιγεννητική παράλυση του βραχιονίου πλέγματος που υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπική αποκατάσταση του ώμου.

Υλικό και Μέθοδος Από τον Νοέμβριο του 2011 έως Δεκέμβριο του 2012, τρία παιδιά υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπική απελευθέρωση του πρόσθιου θυλάκου και τενοτομή του υποπλατίου, για γληνοβραχιόνιο υπεξάρθρημα, ως αποτέλεσμα της περιγεννητικής παράλυσης του βραχιονίου πλέγματος. Οι ασθενείς επιλέχθηκαν για χειρουργική επέμβαση με βάση την παρουσία σύγκαμψης του πάσχοντος ώμου σε έσω στροφή και τις μαγνητικές τομογραφίες (MRI) που αποκάλυψαν διαταραχή της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Ο μέσος όρος ηλικίας κατά την επέμβαση ήταν 3.2 έτη (εύρος, 2.5 έως 4.5 χρόνια). Ήταν 2 αγόρια και ένα κορίτσι. Στο παρελθόν, τα παιδιά αυτά είχαν ήδη υποβληθεί σε εντατική φυσικοθεραπεία για τουλάχιστον 6 μήνες χωρίς

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ & ΠΑΙΔΙ

(καμία λειτουργία) έως το 5 (φυσιολογική λειτουργία). Όσον αφορά την παραμόρφωση της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, η μαγνητική τομογραφία ανέδειξε μέση οπίσθια κλίση της ωμογλήνης (glenoid retroversion - GRV) -17 μοίρες, με 31% της βραχιόνιας κεφαλής να βρίσκεται μπροστά από τη μεσότητα της ωμογλήνης στο εγκάρσιο επίπεδο (percentage of the humeral head anterior to the middle of the glenoid fossa - PHHA) (15,23). Αποφασίστηκε η διενέργεια αρθροσκοπικής απελευθέρωσης του πάσχοντος ώμου αφού προηγουμένως ενημερώθηκαν οι γονείς ότι είναι πιθανή στο μέλλον μια επανεπέμβαση με διενέργεια τενοντομεταφορών για βελτίωση της λειτουργικής αποκατάστασης.

Χειρουργική τεχνική Εικ 2α

Εικ 2β

ΕΙΚΌΝΕΣ Εικόνα 2α, Εικόνα 2β Με τον ασθενή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση και υπό γενική αναισθησία γίνεται εκτίμηση της προεγχειρητικής παθητικής έξω στροφής (2α) και απαγωγής (2β) του ώμου (ασθενής 2)

ουσιαστική βελτίωση της κλινικής τους εικόνας. Η φυσική εξέταση ανέδειξε το κλασικό «σημείο της τρομπέτας» και στους τρεις ασθενείς (Εικόνα 1). Ο μέσος όρος παθητικής έξω στροφής με το βραχίονα κολλημένο στο σώμα του ασθενούς ήταν -18 μοίρες, και της ενεργητικής πρόσθιας κάμψης του πάσχοντος ώμου στις 73 μοίρες. Ο μέσος όρος του προεγχειρητικού Μallet score ήταν 11.7. Το Mallet score αποτελεί ένα αξιόπιστο εργαλείο εκτίμησης της λειτουργικότητας του άνω άκρου σε παιδιά με παράλυση του βραχιονίου πλέγματος, λαμβάνοντας υπόψη πέντε διαφορετικές λειτουργίες του: απαγωγή, έξω στροφή, κίνηση της άκρας χειρός στο στόμα, τον αυχένα και την σπονδυλική στήλη αντίστοιχα. Κάθε λειτουργία βαθμολογείται από το 1

Με τον ασθενή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση και υπό γενική αναισθησία έγινε εκτίμηση του προεγχειρητικού εύρους κίνησης του ώμου (παθητική έξω στροφή και απαγωγή) (Εικόνα 2). Ακολούθησε η τοποθέτηση μικρού αρθροσκοπίου 2,7 mm δια της οπίσθιας πύλης κάτωθεν και επι τα εντός της οπίσθιας έξω γωνίας του ακρωμίου. Λόγω της έντονης σύγκαμψης του ώμου ήταν απαραίτητη η εφαρμογή ήπιας έλξης με απαγωγή του ώμου στις 90 μοίρες ώστε να επιτευχθεί η εισαγωγή του αρθροσκοπίου στην προσβεβλημένη άρθρωση, έτσι ώστε να μην τραυματιστούν οι αρθρικές επιφάνειες. Η πρόσθια πύλη διανοίχτηκε υπό άμεση όραση από την οπίσθια πύλη, με τη βοήθεια μιας βελόνας σπονδυλικής στήλης. Ακολούθησε αναγνώριση του πρόσθιου γληνοβραχιόνιου συνδέσμου, του διαστήματος των στροφέων και του υποπλατίου μυός (Εικόνα 3) και στη συνέχεια εισαγωγή της αρθροσκοπικής διαθερμίας δια της πρόσθιας πύλης. Ακολούθησε διατομή με την διαθερμία του πεπαχυσμένου άνω και μέσου γληνοβραχιονίου συνδέσμου καθώς και του ανώτερου ενδαρθρικού τμήματος του υποπλατίου. Μετά την αναγνώριση του σημείου μετάβασης του υποπλατίου στην μυϊκή του γαστέρα, διενεργήθηκε περαιτέρω απελευθέρωση του αρθρικού θυλάκου, διατηρώντας ακέραιη την κατώτερη και πλάγια μοίρα του τένοντα του υποπλατίου, ώστε να διατηρηθεί η ενεργητική έσω στροφή (Εικόνα 4). Ο κατώτερος γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος απελευθερώθηκε στο τέλος με το αρθροσκοπικό punch προσέχοντας να μην τραυματίσει το μασχαλιαίο νεύρο (Εικόνα 5). Στη συνέχεια, αφαιρέθηκαν τα αρθροσκοπικά όργανα, και ακολούθησε πλήρης κινητοποίηση του ώμου σε έξω στροφή ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

15

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ & ΠΑΙΔΙ

μοίρες (μέσο όρο) σε 55 μοίρες με συνοδό αύξηση της ενεργητικής πρόσθιας κάμψης του ώμου από 73 σε 120 μοίρες. Το μέσο Mallet score παρουσίασε αύξηση από 11.7 σε 17.3 κατά μέσο όρο. Το κλασικό «σημείο της τρομπέτας» δεν εμφανίζονταν και στους τρεις ασθενείς με σημαντική βελτίωση τόσο της έξω στροφής όσο και της απαγωγής (Εικόνα 6). Οι γονείς ήταν εξαιρετικά ικανοποιημένοι με το τελικό αποτέλεσμα και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας των παιδιών. Παρόλα αυτά αρνήθηκαν τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας για περαιτέρω έλεγχο της επικέντρωσης του ώμου ώστε να μην χρειαστεί το παιδί να λάβει εκ νέου αναισθησία.

Συζήτηση

Εικ 3α

ΕΙΚΌΝΕΣ Εικόνα 3α Αρθροσκοπικές εικόνες: (3α) 1. διακρίνεται ο πεπαχυσμένος πρόσθιος θύλακος 2. Μακρά κεφαλή του δικεφάλου 3. Βραχιόνιος κεφαλή 4. Άνω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος (3β) 3. Βραχιόνιος κεφαλή 5. υποπλάτιος Εικόνα 4α, Εικόνα 4β Αρθροσκοπικές εικόνες: Με την αρθροσκοπική διαθερμία δια της πρόσθιας πύλης εκτελείται διατομή του ανώτερου ενδαρθρικού τμήματος του υποπλατίου, διατηρώντας ακέραιη την κατώτερη και πλάγια μοίρα του τένοντα του υποπλατίου, ώστε να διατηρηθεί η ενεργητική έσω στροφή (5. Υποπλάτιος)

16

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

Εικ 3β τόσο με το βραχιόνιο σε ουδέτερη θέση όσο και σε απαγωγή. Διεγχειρητικά, επιτεύχθηκε παθητική έξω στροφή μεγαλύτερη από 70 μοίρες με συνέπεια να μην χρειάζεται περαιτέρω απελευθέρωση των μαλακών μορίων. Η παθητική απαγωγή επίσης βελτιώθηκε σημαντικά σε σχέση με το προεγχειρητικό εύρος κίνησης. Ο ώμος των ασθενών παρέμεινε ακινητοποιημένος για τέσσερις εβδομάδες σε γύψο απαγωγής 90 μοιρών και έξω στροφής 70 μοιρών.

Αποτελέσματα Μετά από 20 μήνες μέσο όρο παρακολούθησης, παρατηρήθηκε κλινικά αύξηση της παθητικής έξω στροφής από -18

Η περιγεννητική παράλυση του βραχιονίου πλέγματος αποτελεί τη συχνότερη τραυματικής αιτιολογίας νευρική βλάβη κατά τον τοκετό με επίπτωση που κυμαίνεται από 0,87 σε 2,5 περιπτώσεις ανά 1000 γεννήσεις (3,17). Συνήθως προσβάλλονται οι Α5 και Α6 νευρικές ρίζες με ή χωρίς συμμετοχή της Α7. Καθολική προσβολή του βραχιονίου πλέγματος (Α5-Θ1) είναι μάλλον ασυνήθης και έχει πτωχότερη πρόγνωση, ιδιαίτερα σε ασθενής με εμφάνιση συνδρόμου Horner ή παράλυση του φρενικού νεύρου (16,22). Στις περισσότερες περιπτώσεις επέρχεται αυτόματη αποκατάσταση της βλάβης μέσα σε λίγους μήνες. Την περίοδο αυτή προτείνεται η διενέργεια εντατικής φυσικοθεραπείας για την αποφυγή συγκάμψεων του άνω άκρου έως ότου επανέλθει η φυσιολογική κινητική λειτουργία. Δυστυχώς, κάποια παιδιά εμφανίζουν σύγκαμψη του πάσχοντος ώμου σε έσω στροφή με συνέπεια διαταραχή της επικέντρωσης αυτού στην γληνοβραχιόνια άρθρωση (24). Για το λόγο αυτό, ο στόχος μας σε μικρές ηλικίες είναι η αποκατάσταση μιας φυσιολογικά επικεντρωμένης άρθρωσης με όσο το δυνατό μεγαλύτερο εύρος κίνησης. Πολλές χειρουργικές τεχνικές έχουν περιγραφεί για την επίτευξη του στόχου αυτού (2,9,11,14,15,19,24). Οι τενοντομεταφορές βελτιώνουν το εύρος κίνησης στους ασθενείς αυτούς χωρίς να δίνουν λύση στο πρόβλημα της επικέντρωσης της βραχιόνιας κεφαλής. Ανοικτή ανάταξη και μεταφορά του πλατέος ραχιαίου ή του μείζονος στρογγύλου σε συνδυασμό με επιμήνυνση της μυοτενόντιας περιοχής του υποπλατίου είναι δυνατόν να βελτιώσει την λειτουργικότητα του ώμου (5,19,24). Η ομάδα των Van der Sluijs et al. αναφέρει σημαντική βελτίωση του Mallet score σε

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ & ΠΑΙΔΙ

Εικ 4α

ΕΙΚΌΝΕΣ Εικόνα 5 Αρθροσκοπική εικόνα: Ο κατώτερος γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος απελευθερώθηκε στο τέλος με το αρθροσκοπικό punch προσέχοντας να μην τραυματίσει το μασχαλιαίο νεύρο Εικόνα 6 Μετά από 20 μήνες μέσο όρο παρακολούθησης, παρατηρήθηκε κλινικά αύξηση της παθητικής έξω στροφής όσο και της απαγωγής

2

Εικ 6

Εικ 4β Ανδρέας

Φ. Μαυρογένης2 Εικ5

19 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ανοικτή ανάταξη και επιπλέον επιμήκυνση του τένοντα του υποπλατίου(24). Εντούτοις, 42% των ασθενών παρουσίασε σύγκαμψη σε έξω στροφή που δεν αποκαταστάθηκε με το χρόνο. Οι Hui et el. αναφέρουν αξιοσημείωτη ελάττωση της οπίσθιας κλίσης της ωμογλήνης με την τεχνική αυτή, ενώ οι Waters et al. πέτυχαν βελτίωση των κλινικών και ακτινολογικών παραμέτρων με ανοικτή ανάταξη και τενοντομεταφορά του πλατέος ραχιαίου και του μείζονος στρογγύλου στην σειρά ασθενών τους (5,23). Αρθροσκοπική απελευθέρωση με ή χωρίς συνοδό τενοντομεταφορά έχει επίσης περιγραφεί (8,9,13,14,15). Η ομάδα των Pearl et al. μελέτησε 33 παιδιά με μέσο όρο ηλικίας τα 3,7 έτη, που αντιμετωπίστηκαν με αρθροσκοπική απελευθέρωση με ή χωρίς τενοντομεταφορά του πλατέος ραχιαίου μυός (14). Η παθητική έξω στροφή αποκαταστάθηκε στις 45 μοίρες σε όλους έκτος από έναν ασθενή χωρίς να αναφέρεται στην μελέτη το ποσοστό αποκατάστασης φυσιολογικής επικέντρωσης της άρθρωσης του ώμου. Η ίδια ομάδα σε άλλη μελέτη, διαπίστωσε ικανοποιητική αναδιαμόρφωση της βραχιονίου κεφαλής μετά αρθροσκοπική απελευθέρωση με ή χωρίς συνοδό τενοντομεταφορά στα δυο έτη μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Ομοίως οι Kozin et al. έδειξαν σημαντική βελτίωση τόσο του κλινικού όσο και του ακτινολογικού αποτελέσματος σε 44 ασθενείς που υπεβλήθησαν στην ίδια τεχνική. Στον πρώτο χρόνο μετεγχειρητικής παρακολούθησης, η οπίσθια

κλίση της ωμογλήνης βελτιώθηκε από τις -34 μοίρες προ του χειρουργείου στις -19 μοίρες μετά, ενώ το ποσοστό της βραχιονίου κεφαλής μπροστά από το μέσο της ωμογλήνης (PHHA) έφτασε στο 33% από 19% προεγχειρητικά (8). Οι ίδιοι συγγραφείς συστήνουν τα εξής: MRI ευρήματα συμβατά με δυσπλαστική άρθρωση, απαιτούν αρθροσκοπική απελευθέρωση. Σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 3 ετών, μεμονωμένη αρθροσκοπική απελευθέρωση εκτελείται. Σε μεγαλύτερα παιδιά, η αρθροσκοπική αποκατάσταση μπορεί να γίνει σε συνδυασμό με μεταφορά του πλατέος ραχιαίου ή / και του μείζωνος στρογγύλου, εξαρτούμενης από την ισχύ της έσω στροφής (6). Στη σειρά των ασθενών μας ηλικίας έως 4.5 ετών, αυτοί παρουσίασαν σημαντική βελτίωση του εύρους κίνησης του προσβεβλημένου ώμου μετά από αρθροσκοπική απελευθέρωση χωρίς συνοδό τενοντομεταφορά. Δυστυχώς λόγω μη διενέργειας μαγνητικής τομογραφίας μετεγχειρητικά δεν ήμαστε σε θέση να δώσουμε ακριβή στοιχεία που να αφορούν την επικέντρωση της βραχιόνιας κεφαλής.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αρθροσκοπική επελευθέρωση του ώμου σε παιδιατρικούς ασθενείς με βλάβες του βραχιονίου πλέγματος κατά τον τοκετό αποτελει μια ελάχιστα παρεμβατική μέθοδο που μπορεί να βελτιώσει θεαματικά την λειτουργικότητα του πάσχοντος ώμου.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

17

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ & ΠΑΙΔΙ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Abzug JM, Chafetz RS, Gaughan JP et al. Shoulder function after medial approach and derotational humeral osteotomy in patients with brachial plexus birth palsy. J Pediatr Orthop. 2010;30:469-474.

2. Bae DS, Waters PM, Zurakowski D. Reliability of three classification systems measuring active motion in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:1733-1738.

3. Hardy AE. Birth injuries of the brachial plexus: incidence and prognosis. J Bone Joint Surg Br. 1981;63:98-101.

4. Hoffer MM, Wickenden R, Roper B. Brachial plexus birth palsies. Results of tendon transfers to the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:691-695.

5. Hui JH, Torode IP. Changing glenoid version after open reduction of shoulders in children with obstetric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop. 2003;23:109-113.

6. Kozin SH, Boardman MJ, Chafetz RS, et al. Arthroscopic treatment of internal rotation contracture and glenohumeral dysplasia in children with brachial plexus birth palsy. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19:102-110.

7. Kozin SH, Chafetz RS, Barus D, et al. MRI and clinical findings before and after tendon transfers about the shoulder in children with residual brachial plexus birth palsy. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15:554-561.

8. Kozin SH. Correlation between external rotation of the glenohumeral joint and deformity after brachial plexus birth palsy.

J Pediatr Orthop. 2004;24:189-193.

9. Mehlman CT, DeVoe WB, Lippert WC, et al. Arthroscopically Sever-L’Episcopo procedure improves clinical and radiographic outcomes in neonatal brachial plexus palsy patients. J Pediatr Orthop. 2011;31:341-351.

10. Moukoko D, Ezaki M, Wilkes D, et al. Posterior shoulder dislocation in infants with neonatal brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:787-793.

11. Pagnotta A, Haerle M, Gilbert A. Long-term results on abduction and external rotation of the shoulder after latissimus dorsi transfer for sequelae of obstetric palsy. Clin Orthop Relat Res. 2004;426:199-205.

12. Pearl ML, Edgerton BW, Kazimiroff PA, et al. Arthroscopic release and latissimus dorsi transfer for shoulder internal rotation contractures and glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:564-574.

13. Pearl ML, Edgerton BW, Kon DS, et al. Comparison of arthroscopic findings with magnetic resonance imaging and arthrography in children with glenohumeral deformities secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:890-898.

14. Pearl ML. Arthroscopic release of shoulder contracture secondary to birth palsy: an early report on findings and surgical technique. Arthroscopy. 2003;19:577-582.

15. Pedowitz DI, Gibson B, Williams GR, et al. Arthroscopic treatment of posterior glenohumeral joint subluxation. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:6-13.

16. Ruchelsman DE, Pettrone S, Price AE, et al. Brachial plexus birth palsy: an overview of early treatment considerations. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67:83-89.

17. Schmitt C, Mehlman CT, Meiss AL. Hyphenated history: Erb-Duchenne brachial plexus palsy. Am J Orthop.

2008;37:356-358.

18. Terzis JK, Kokkalis ZT. Outcomes of secondary shoulder reconstruction in obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg. 2008;122(6):1812-1822.

19. Van der Sluijs JA, van Ouwerkerk WJ, de Gast A, et al. Treatment of internal rotation contracture of the shoulder in obstetric brachial plexus lesions by subscapular tendon lengthening and open reduction: early results and complications. J Pediatr Orthop B. 2004;13:218-224.

20. Van der Sluijs JA, van Ouwerkerk WJ, de Gast A, et al. Retroversion of the humeral head in children with an obstetric brachial plexus lesion. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:583-587.

21. Waters PM, Bae DS. Effect of tendon transfers and extra-articular soft tissue balancing on glenohumeral development in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:320-325.

22. Waters PM, Bae DS. The early effects of tendon transfers and open capsulorrhaphy on glenohumeral deformity in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2171-2179.

23. Waters PM, Smith GR, Jaramillo D. Glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:668-677.

24. Waters PM. Update on management of pediatric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop B. 2005;14:233-244.

18

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

Παρουσίαση Βιβλίου:

“THE MENISCUS” Επιμέλεια: Βασίλης Χουλιάρας

Γ

ια πολλά χρόνια η ορθοπαιδική κοινότητα θεωρούσε ότι ο μηνίσκος δεν ήταν παρά μια μη λειτουργική δομή του γόνατος και έτσι η μερική –υφολική ή και ολική μηνισκεκτομή παρέμεινε ως η θεραπεία εκλογής για τις παθήσεις του μηνίσκου. Η εισαγωγή της αρθροσκοπικής χειρουργικής αφ’ενός και της μαγνητικής τομογραφίας αφ’ετέρου, αποτέλεσε μία «επανάσταση» στο πρόβλημα της παθολογίας του μηνίσκου και έτσι η αρθροσκοπική μηνισκεκτομή εξαιτίας κυρίως της πολύ μικρής μετεγχειρητικής νοσηρότητας αλλά και της ταχύτατης αποκατάστασης έγινε μία από τις πιο διαδεδομένες επεμβάσεις στην Ορθοπαιδική. Πράγματι τα νούμερα επιβεβαιώνουν αυτή την πραγματικότητα, αν αναλογιστούμε ότι 450.000 – 700.000 το χρόνο είναι οι αρθροσκοπικές μηνισκεκτομές που πραγματοποιούνται στις Η.Π.Α. ενώ ο αριθμός των αντίστοιχων επεμβάσεων διπλασιάστηκε σε μία μόλις δεκαετία από το 2000 έως το 2011. Αν και σήμερα αναγνωρίζεται ο βασικός ρόλος των μηνίσκων στη λειτουργία του γόνατος (μεταφορά φορτίων από τον μηρό στην κνήμη, απορρόφηση κραδασμών, λίπανση και σταθεροποίηση του γόνατος, συμμετοχή στην ιδιοδεκτικότητα), εν τούτοις η μηνισκεκτομή παραμένει ακόμη η θεραπεία εκλογής για την πλειονότητα των παθήσεων του μηνίσκου. Μόλις το 1885 ο Annadale περιέγραψε την πρώτη συρραφή μηνίσκου, ενώ ο Moritz Katzenstein το 1908 περιγράφει για πρώτη φορά

τα αποτελέσματα του σε μία «σειρά» ασθενών με συρραφή μηνίσκου. Παρ’όλο αυτά η συρραφή του μηνίσκου άρχισε να γίνεται διαδεδομένη μόλις τις τελευταίες 2 δεκαετίες όταν και έγιναν διαδεδομένες τεχνικές και «υλικά» αρθροσκοπικής συρραφής μηνίσκου. Σήμερα έχει αναγνωριστεί πλήρως ο σημαντικός ρόλος των μηνίσκων στη λειτουργία της άρθρωσης του γόνατος και η θεραπευτική προσέγγιση της παθολογίας του μηνίσκου βασίζεται στην έννοια της διάσωσης του μηνίσκου χάρη κυρίως σε 3 θεραπευτικές αρχές: Μερική μηνισκεκτομή, όσο λιγότερο είναι δυνατόν, χάρη στην αρθροσκόπηση, συρραφή – επιδιόρθωση του μηνίσκου αν αυτό είναι δυνατόν, ή τέλος «αφήστε τον μηνίσκο μόνο του» ή αλλιώς την «φύση» να δράσει ευεργετικά σε βλάβες που με σωστή αποκατάσταση θα ιαθούν πλήρως. Επιπρόσθετα συνθετικά υλικά από κολλαγόνο ή πολυουρεθάνη ή πτωματικά αλλομοσχεύματα έχουν προστεθεί στη φαρέτρα του σύγχρονου ορθοπαιδικού για να δώσουν λύσεις στις περιπτώσεις εκείνες που ασθενείς νέοι κυρίως έχουν να διαχειριστούν ένα «προβληματικό» γόνατο χωρίς μηνίσκο. Το παρόν βιβλίο είναι από τα πρώτα βιβλία με θέμα μόνο τον μηνίσκο, και έχει ως βασικούς συγγραφείς τους Philippe Beaufils και Rene Verdonk όπως επίσης πολλούς συνεργάτες τους μεταξύ των οποίων υπάρχουν και Έλληνες συγγραφείς. Και οι δύο συγγραφείς είναι καταξιωμένοι στην παθολογία του μηνίσκου τόσο στο κλινικό όσο και στο ερευνητικό πεδίο και αποτέλεσαν τους πρωτοπόρους σε πολλά ζητήματα που σήμερα έχουν υιοθετεί από την παγκόσμια Ορθροπαιδική κοινότητα. Πιο συγκεκριμένα στα 12 κεφάλαια αυτού του συγγράμματος τόσο ο «νεαρός» ορθοπαιδικός όσο και ο «έμπειρος» Αρθροσκόπος θα

βρεί απαντήσεις σε όλα τα ερωτήματα του σχετικά με την φυσιολογία, την ανατομία και την παθολογία του μηνίσκου. Το βιβλίο ξεκινά με αναφορά στις βασικές γνώσεις για την ανατομία και την εμβιομηχανική του μηνίσκου, συνεχίζει με την ταξινόμηση των βλαβών του μηνίσκου, δίνοντας έμφαση τόσο στις τραυματικές βλάβες σε νέους ασθενείς όσο και στις εκφυλιστικές βλάβες σε «μεγαλύτερης» ηλικίας ασθενείς και προσπαθεί να τις συνδυάσει με την ταυτόχρονη ή μη ύπαρξη αρθρίτιδας του γόνατος. Υπάρχει ένα ξεχώριστο κεφάλαιο για την διάγνωση της παθολογίας του μηνίσκου, ενώ θα αναζητήσει κανείς τεχνικές λεπτομέρειες τόσο για την μηνισκεκτομή όσο και για τη συρραφή του μηνίσκου. Στο παρόν βιβλίο αναφέρονται λεπτομερώς τα μακροχρόνια αποτελέσματα τόσο της μηνισκεκτομής όσο και της συρραφής του μηνίσκου βοηθώντας με αυτόν τον τρόπο τον αναγνώστη να θέσει τις σωστές ενδείξεις θεραπείας για κάθε ασθενή. Άξιο αναφοράς είναι το γεγονός ότι το συγκεκριμένο βιβλίο περιέχει ειδικό κεφάλαιο για βλάβες μηνίσκων σε παιδιά, ενώ θα βρει κανείς ξεχωριστό κεφάλαιο για τις επιπλοκές της μηνισκεκτομής με εξέχουσα την λεγόμενη «οστεονέκρωση μετά από μηνισκεκτομή». Τα τελευταία κεφάλαια του βιβλίου πραγματεύονται με λεπτομέρεια (ακόμη και σε χειρουργικές τεχνικές) στη «σύγχρονη» θεραπεία του ασθενούς που έχει απολέσει τον μηνίσκο του, είτε με πτωματικά μοσχεύματα είτε με συνθετικά υποκατάστατα. Τελειώνοντας η εκδοτική επιτροπή του περιοδικού προτείνει ανεπιφύλακτα το παρόν βιβλίο στους αναγνώστες του περιοδικού όχι για να κοσμεί την βιβλιοθήκη τους αλλά να αποτελεί την βάση της γνώσης τους για την παθολογία του μηνίσκου, αλλά και την απαρχή της αναζήτησης των σύγχρονων επιστημονικών απαντήσεων σε όλες τους τις απορίες.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

19

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Η ΧΡΉΣΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΏΝ ΠΑΡΑΓΌΝΤΩΝ (PRP’S, ΒΛΑΣΤΟΚΎΤΤΑΡΑ, ΙΣΤΙΚΆ ΜΟΣΧΕΎΜΑΤΑ) ΣΤΗΝ ΣΎΓΧΡΟΝΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ. Ροΐδης Νικόλαος, MD, PhD, DSc Ορθοπαιδικός Χειρουργός Επιμελητής Α’ ΕΣΥ, Γ’ Ορθοπαιδική Κλινική, Νοσοκομείο ΚΑΤ, Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας, www.roidisnt.gr

Η

Ορθοπαιδική Χειρουργική έχει να καταδείξει μια πολύ σημαντική πρόοδο στις τελευταίες δεκαετίες. Η πρόοδος αυτή συνίσταται τόσο την εκτίμηση των αποτελεσμάτων των χρησιμοποιούμενων θεραπειών όσο και στις χειρουργικές τεχνικές και τις εξελισσόμενες τεχνολογίες. Παρ’όλα αυτά καλύτερα αποτελέσματα επούλωσης απαιτούνται στην αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου του ώμου, των μηνισκικών και χόνδρινων αλλοιώσεων του γόνατος, όσο και στην μη χειρουργική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ). Την τελευταία δεκαετία έχει δοθεί ιδιαίτερη έμφαση στην βιολογία της επούλωσης. Εχει μελετηθεί εκτενώς σε ποικίλες ερευνητικές μελέτες και διάφοροι βιολογικοί παράγοντες έχουν χρησιμοποιηθεί σε ποικίλες Ορθοπαιδικές εφαρμογές.1-5 Στην Ιατρική των Αθλητικών Κακώσεων ως βιολογικοί παράγοντες αναφέρονται διάφοροι φυσικοί παράγοντες οι οποίοι λαμβάνονται και χρησιμοποιούνται με σκοπό την ενίσχυση μιας ιατρικής πράξης και/ή την βιολογία της επούλωσης. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι αυτομοσχεύματα, αλλομοσχεύματα ή ξενομοσχεύματα και αναφέρονται σε μια μεγάλη ποικιλία ιστών. Στην Ορθοπαιδική Χειρουργική το ενδιαφέρον εστιάζεται σε τρείς κύριες κατηγορίες: αυξητικοί παράγοντες, κύτταρα και ιστοί. Στην θεραπεία με αυ-

20

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

ξητικούς παράγοντες περιλαμβάνεται η λήψη και η εφαρμογή αυξητικών παραγόντωνσε μια ανατομική περιοχή, όπως η χρήση πλάσματος πλούσιο σε αιμοπετάλια (PRP’s) προς ενίσχυση της επούλωσης μετά από μια μερική ρήξη τένοντα. Οι κυτταρικές θεραπείες περιλαμβάνουν την λήψη και εφαρμογή κυττάρων σε μια ανατομική περιοχή όπως η χρήση αυτόλογων χονδροκυττάρων στην αντιμετώπιση χόνδρινων ελλειμμάτων γόνατος. Οι ιστικές θεραπείες περιλαμβάνουν την χρήση ιστών προς αντικατάσταση κατεστραμμένων ανατομικών δομών ή ενίσχυσης της ανακατασκευής όπως στην περίπτωση μεταμόσχευσης αλλομοσχεύματος μηνίσκου. Πολλοί παράγοντες παρουσιάζουν επιδράσεις στην λειτουργία, την πιθανότητα επιτυχίας και τους διάφορους κανονισμούς χρήσης ή/και επιμέρους νομικές επιφυλάξεις που διέπουν την χρήση αυτών των παραγόντων.

Κανονισμοί χρήσης Είναι σημαντική η κατανόηση των κανονισμών χρήσης αυτών των βιολογικών παραγόντων και η συνακόλουθη δυνητική τους χρήση σε διάφορες κλινικές καταστάσεις. Είναι ιδιαιτέρως σημαντικό για τις κυτταρικές θεραπείες μιας και τα κύτταρα αποτελούν ζώντες βιολογικούς παράγοντες. Το 1997 η Αμερικάνικη Food and Drug Administration (US FDA) έθεσε σαφείς ομοσπονδιακούς κανονισμούς για παράγοντες εμπεριέχοντες ή που αποτελούνται από ανθρώπινα κύτταρα, ιστούς, διάφορα ιστικά ή κυτταρικά προϊόντα (HCT/Ps) που προορίζονται για εμφύτευση, μεταμόσχευση, έγχυση ή μεταφορά σε ανθρώπειο δέκτη. Το FDA έχει υιοθετήσει μια κλιμακωτή προσέγγιση των κανονιστικών διατάξεων που αντανακλά την εκτίμηση του σχετικού κινδύνου χρήσης αυτών των παραγόντων. Οι χαμηλού κινδύνου παράγο-

ντες (HCT/Ps) ρυθμίζονται από το τμήμα 361 του Κώδικα Δημόσιας Υγείας το οποίο απαιτεί τα προϊόντα αυτά να παρασκευάζονται υπό κατάλληλες πρακτικές διαχείρισης ιστών έτσι ώστε να αποφευχθεί η εισαγωγή, μετάδοση ή εξάπλωση μεταδοτικών ασθενειών. Αυτά τα προϊόντα τα οποία συχνά αναφέρονται ως 361 προϊόντα, δεν απαιτούν κλινικές μελέτες ή διαδικασίες έγκρισης πριν την κυκλοφορία τους στην αγορά. Οι υψηλού κινδύνου παράγοντες (HCT/Ps) ρυθμίζονται από το τμήμα 351 του Κώδικα Δημόσιας Υγείας το οποίο επίσης απαιτεί τα προϊόντα αυτά να παρασκευάζονται υπό κατάλληλες πρακτικές διαχείρισης ιστών αλλά απαιτούνται και επιπρόσθετες σαφώς καθορισμένες διαδικασίες προκλινικής αναπτυξιακής φάσης, μελέτης και τελικής έγκρισης. Η προκλινική αναπτυξιακή διαδικασία περιλαμβάνει μελέτες σε ζώα καθώς και κλινικές μελέτες σε ανθρώπους για να αποδειχθεί η ασφάλεια και η επάρκειά τους. Αυτά τα προϊόντα τα οποία αναφέρονται και ως 351 προϊόντα, περνούν μια φάση τελικής έγκρισης πριν την εμφάνισή τους στις αγορές, η οποία περιλαμβάνει κλινικές μελέτες με την ταυτόχρονη εφαρμογή ενός νέου ερευνητικού φαρμάκου. Ο στόχος είναι η επίτευξη μιας άδειας εφαρμογής βιολογικών προϊόντων (Biologics License Application). Στην συνέχεια ακολουθεί η άδεια κλινικής εφαρμογής και εμπορίου. Η όλη διαδικασία είναι ιδιαιτέρως χρονοβόρα και απαιτεί σημαντική οικονομική επιβάρυνση εμποδίζοντας την άμεση εφαρμογή και χρήση πολλών προϊόντων στην κλινική πρακτική. Η διαφοροποίηση χαμηλού 361 και υψηλού ρίσκου 351 βιολογικών παραγόντων βασίζεται σε τέσσερα κριτήρια τα οποία βοηθούν στον καθορισμό του κινδύνου ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Τα κριτήρια αυτά βασίζονται σε αρχές ελάχιστου χειρισμού, ομόλογης χρήσης, μη χρήση συν-

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

δυασμού προϊόντων και μη παρουσία συστημικής επίδρασης ή αυτόλογης χρήσης για ελαχιστοποίηση ανοσολογικού τύπου αντιδράσεων. Κάθε προϊόν τα οποίο δεν πληροί και τα τέσσερα προαναφερόμενα κριτήρια, χαρακτηρίζεται ως 351 προϊόν και απαιτεί προηγούμενη διαδικασία έγκρισης η οποία περιλαμβάνει μελέτες σε ζώα καθώς και κλινικές μελέτες για την απόδειξη της ασφάλειας και επάρκειας του προϊόντος. Στην προηγούμενη δεκαετία το FDA έχει παρουσιάσει διευκρινίσεις και κανονισμούς στην χρήση βιολογικών παραγόντων (HCT/Ps), συμπεριλαμβανομένης μιας διευκρίνησης το 2005, ότι κάθε διαδικασία η οποία περιλαμβάνει χειρισμό ανθρώπινων κυττάρων για κλινική χρήση, υπόκειται σε τήρηση ομοσπονδιακών κανονισμών κατασκευής και επαγρύπνησης. Πολλά προϊόντα έχουν αποκλεισθεί από την τήρηση αυτών των κανονισμών και την ταξινόμησή τους ως βιολογικά προϊόντα (HCT/Ps) όπως μυελός οστών με ελάχιστο χειρισμό, ξενομοσχεύματα, παράγωγα αίματος και διάφορα προϊόντα έκκρισης ή που εξάγονται από άλλα βιολογικά υλικά. Κατά συνέπεια σήμερα, υλικό οστικού μυελού από αναρρόφηση (BMA) και PRP’s δεν έχουν κατηγοριοποιηθεί ως HCT/Ps και κατά συνέπεια δεν απαιτείται προκλινική διαδικασία έγκρισης άλλη από την τήρηση ασφαλών κανόνων παρασκευής. Με την ολοένα και αυξανόμενη χρήση θεραπειών οι οποίες βασίζονται σε βλαστοκύτταρα (stemcells) το FDA καθορίζει αυστηρούς κανόνες χρήσης που βασίζονται στις αρχές της αυτόλογης χρήσης και του ελάχιστου τους χειρισμού. Συνεπώς η χρήση βλαστοκυττάρων σε ορθοπαιδικές κλινικές εφαρμογές υπόκειται τις διαδικασίες του αυστηρού μονοπατιού των 351 βιολογικών προϊόντων. Ειδικότερα, το FDA έχει γνωμοδοτήσει ότι δεν μπορούν να ληφθούν κύτταρα από μυελό των οστών, να καλλιεργηθούν και στην συνέχεια να εντεθούν στην άρθρωση του γόνατος γιατί δεν θεωρείται ότι συμμορφώνεται στον κανονισμό του ελάχιστου δυνατού χειρισμού. Επιπρόσθετα, όσο και αν βλαστοκύτταρα από λιπώδη ιστό (adiposederivedstemcells – ASCs) μπορούν να ληφθούν με διαδικασίες που σέβονται τον κανόνα του ελάχιστου χειρισμού το FDA δεν δέχεται ότι υποδόρια βιολογικά προϊόντα μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην άρθρωση του

γόνατος και να θεωρηθούν ότι ακολουθούν τον κανονισμό της αυτόλογης χρήσης. Τέτοια προϊόντα μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε ανθρώπους μόνο σε αναπτυξιακή φάση προϊόντος με ταυτόχρονη χρήση υπό μελέτη νέου κλινικού φαρμάκου. Βλαστοκύτταρα τα οποία δεν ακολουθούν τα κριτήρια του 361 τμήματος του Κώδικα Δημόσιας Υγείας δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν νόμιμα σε κλινικές εφαρμογές ή να κυκλοφορήσουν στο εμπόριο για ιατρική χρήση.

Βασική έρευνα Πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (PRP’s) και αναρρόφηση μυελού οστών (BMA – bonemarrowaspirate).

Διάφοροι βιολογικοί παράγοντες όπως πρωτεΐνες βιολογικών υγρών και ιστών έχουν αναγνωρισθεί ως αυξητικοί παράγοντες με σημαντική βιολογική επίδραση σε συγκεκριμένες λειτουργίες. Τα αιμοπετάλια έχουν σημαντικό ρόλο στην διαδικασία επούλωσης διότι εκκρίνουν ένα σημαντικό αριθμό αυξητικών παραγόντων και επιπλέον βιοενεργών πρωτεΐνών κατά την ενεργοποίησή τους. Έχουν αναπτυχθεί πολλές τεχνικές συμπύκνωσης αιμοπεταλίων και/ή αυξητικών παραγόντων και κατηγοριοποιούνται συνήθως ως θεραπείες αυξητικών παραγόντων. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν την ικανότητα του PRP στην προσέλκυση μεσεγχυματικών κυττάρων (mesenchymalstemcells – MSCs), μακροφάγων και ινοβλαστών καθώς και τον πολλαπλασιασμό κυττάρων και την σύνθεση πρωτεινών της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, που βελτιώνουν την διαδικασία επούλωσης. Ο οστικός μυελός περιέχει ένα σύνθετο μίγμα αιμοπεταλίων, ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων, πρόδρομα αιμοποιητικά κύτταρα και πρόδρομα κύτταρα μη αιμοποιητικών σειρών. Αιμοπετάλια και μη αιμοποιητικά πρόδρομα κύτταρα μπορούν να απομονωθούν με την διαδικασία της αναρρόφησης και φυγοκέντρησης μυελού των οστών. Τα μη αιμοποιητικά πρόδρομα κύτταρα μπορούν να διαφοροποιηθούν σε μεσεγχυματικά κύτταρα (MSCs). Διάφορες τεχνικές συμπύκνωσης υλικού αναρρόφησης μυελού των οστών (BMA) απομονώνουν αιμοπετάλια και μεσεγχυματικά κύτταρα προσφέροντας την δυνατότητα θεραπείας αυξητικών παραγόντων και κυτταρικής θεραπείας από μία μοναδική ανατομική πηγή.

Βλαστοκύτταρα Τα βλαστοκύτταρα αποτελούν κύτταρα με ένα περαιτέρω στάδιο ωρίμανσης σε σχέση με τα γενετικά κύτταρα (germlayercells). Παρουσιάζουν τέσσερις ιδιότητες όπως την ικανότητα πολλαπλασιασμού, την ικανότητα διαφοροποίησης και ωρίμανσης σε διαφορετικές κυτταρικές σειρές, την ικανότητα κινητοποίησης σε καταστάσεις αγγειογένεσης και την δυνατότητα ενεργοποίησης και ελέγχου άλλων κυττάρων (παρακρινής δράση). Αν και όλες οι προαναφερόμενες δράσεις μπορεί να είναι χρήσιμες στην σύγχρονη ιατρική συνήθως χρησιμοποιούνται η δυνατότητα πολλαπλασιασμού και διαφοροποίησης και η ικανότητα έκκρισης αυξητικών παραγόντων και ρυθμιστικών ανοσολογικών παραγόντων. Μπορούν να απομονωθούν από οστικό μυελό, αρθρικό υμένα, περιόστεο και λιπώδη ιστό. Καθώς ωριμάζουν σε διακριτά μικροπεριβάλλοντα, κύτταρα από διαφορετικές ανατομικές περιοχές παρουσιάζουν μοναδικούς φαινότυπους και κυτταρικούς δείκτες. Τα μεσεγχυματικά κύτταρα του περιφερικού αίματος (peripheralbloodstremcell – PBSC) γνωστά και ως πρόδρομα κύτταρα του περιφερικού αίματος έχουν σύγχρονα προκαλέσει το ενδιαφέρον για ορθοπαιδικές εφαρμογές. Τα PBSC είναι ανώριμα μονοκύτταρα τα οποία υπάρχουν στην περιφερική κυκλοφορία και προέρχονται από τον οστικό μυελό. Φυσιολογικά υπάρχουν σε χαμηλό αριθμό στην περιφερική κυκλοφορία αλλά η παραγωγή και η περιφερική κυκλοφορία τους μπορεί να ενισχυθεί με την χρήση αναλόγων παραγόντων διέγερσης συσσωμάτωσης κοκκιοκυττάρων (granulocytecolonystimulatin gfactorsanalogues). Εχουν χρησιμοποιηθεί στην αιματολογική ογκολογία και μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών με δημοσιευμένα στοιχεία 12ετούς ασφαλούς και αποτελεσματικής χρήσης. Κύτταρα ληφθέντα από μυελό των οστών, λιπώδη ιστό, περιόστεο, αρθρικό υμένα ή κύτταρα περιφερικού αίματος έχουν όλα καταδείξει την ικανότητα διαφοροποίησης σε οστεοκύτταρα, χονδροκύτταρα και κύτταρα της λιπώδους σειράς που μπορεί να είναι ιδιαιτέρως χρήσιμα σε πλήθος ορθοπαιδικών εφαρμογών.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

21

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Ορθοπαιδικές εφαρμογές Ρήξη τενόντων στροφικού πετάλου ώμου

Ολες οι σύγχρονες μελέτες καταδεικνύουν ότι δεν υπάρχει καθαρό πλεονέκτημα από την χρήση PRP’s ως χειρουργικό συμπλήρωμα σε ανακατασκευή του στροφικού πετάλου. Τίθεται όμως θέμα τρόπου εφαρμογής και χρήσης αυτών των βιολογικών παραγόντων με ανάγκη περαιτέρω μελετών για καθορισμού βέλτιστου τρόπου χρήσης. Δεν υπάρχουν σύγχρονες μελέτες χρήσης οστικού μυελού (BMA) στην χειρουργική αποκατάσταση των ρήξεων του στροφικού πετάλου. Υπάρχουν πειραματικά δεδομένα από μελέτες σε ζώα όσον αφορά στην χρήση μεσεγχυματικών κυττάρων για ενίσχυση της επούλωσης του στροφικού πετάλου. Σύγχρονα έχουν χρησιμοποιηθεί τεχνικές γενετικής τροποποίησης των χρησιμοποιούμενων κυττάρων με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Παρά το γεγονός ότι τα αποτελέσματα τεχνικών γενετικής τροποποίησης είναι ενθαρρυντικά, αποτελούν θεραπείες που εμπεριέχουν τεχνικές που απέχουν πολύ από τον απαιτούμενο ελάχιστο χειρισμό κυττάρων. Κατά συνέπεια τοποθετούνται στην κατηγορία βιολογικών παραγόντων υψηλού κινδύνου (highrisk HCT/Ps). Ο συνδυασμός κυτταρικής θεραπείας με αυξητικούς παράγοντες αποτελεί μια άλλη υποσχόμενη τεχνική με καλά αποτελέσματα σε πειραματικά μοντέλα σε ζώα.

Μηνισκικές βλάβες Τα αποτελέσματα πειραματικών μελετών σε ζώα δεν είναι διαφωτιστικά ως προς την χρήση PRP’s και κυττάρων οστικού μυελού (BMA) σε μηνισκική ανακατασκευή. Υπάρχουν μελέτες με πρωτόκολλα ιατρογενών μηνισκικών ελλειμμάτων (punch defects) και χρήση ικριωμάτων (scaffolds) για την εφαρμογή των PRP’s. Άλλες μελέτες έχουν καταδείξει την ικανότητα των μεσεγχυματικών κυττάρων να ενισχύουν την διαδικασία επούλωσης μηνισκικών βλαβών. Οι πειραματικές μελέτες σε ζώα όχι μόνο καταδεικνύουν την χρησιμότητα της χρήσης μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων σε επούλωση μηνισκικών ελλειμμάτων αλλά καθοδηγούν και την ανάπτυξη μεθόδων εφαρμογής των βλαστοκυττάρων. Μεγάλα ελλείμματα απαιτούν χρήση ικριώματος φορτισμένο με βλαστοκύτταρα. Μικρότερα ελλείμματα ή ενίσχυση συρραφής δεν απαιτούν την χρήση ικριώματος μιας και φαίνεται ότι τα κύτταρα μπορούν να παραμένουν τοπικά στην περιοχή της ανακα-

22

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

τασκευής. Ένα βιολογικό προϊόν συνδυασμού ικριώματος και βλαστοκυττάρων εμπίπτει στην κατηγορία βιολογικών παραγόντων υψηλού κινδύνου.

Χόνδρινες βλάβες Υπάρχει πληθώρα μελετών στην χρήση βιολογικών παραγόντων σε χόνδρινες βλάβες. Η χρήση οστικού μυελού (ΒΜΑ) έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε συνδυασμό με τεχνικές διέγερσης οστικού μυελού (μικροκατάγματα) σε πειραματικές μελέτες σε ζώα. Χόνδρινη ανακατασκευή έχει καταδειχθεί και σε μεμονωμένη χρήση μεσεγχυματικών κυττάρων. Άλλες μελέτες αποδεικνύουν ότι η χρήση διαφοροποιημένων κυττάρων προς την πλευρά των χονδροκυττάρων δεν είναι αποτελεσματική και απαιτείται η χρήση πιο ανώριμων κυττάρων για την καλύτερη ανακατασκευή των χόνδρινων ελλειμμάτων. Η χρήση ικριωμάτων δεν είναι επιτακτική μιας και έχει χρησιμοποιηθεί και η απευθείας ένεση κυττάρων στην άρθρωση του γόνατος σε συνδυασμό με τεχνικές διέγερσης μυελού με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Οι μετεγχειρητικές εγχύσεις είναι αποτελεσματικές στην εφαρμογή των βλαστοκυττάρων και ο χρόνος των εγχύσεων, ο συνδυασμός με υαλουρονικό οξύ καθώς και ο αριθμός των κυττάρων αποτελούν πολύ σημαντικούς παράγοντες. Βλαστοκύτταρα από λιπώδη ιστό (ASC) παρουσιάζουν δυνητική χρησιμότητα σε τεχνικές αναγέννησης χόνδρινου ιστού. Εχει καταδειχθεί υπεροχή των κυττάρων μυελού των οστών σε σχέση με τα κύτταρα λιπώδους ιστού όσον αφορά στην επάρκεια και ποιότητα της χονδρογένεσης.

Οστεοαρθρίτιδα Στην περίπτωση διαπιστωμένης οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ), η ανακατασκευή των κατεστραμμένων ιστών δεν είναι δυνατή και στοχεύουμε στην βελτίωση της λειτουργίας, την ελάττωση του πόνου και την μείωση των φλεγμονωδών φαινομένων. Κλινική μελέτη εφαρμογής PRP’s σε ΟΑ γόνατος έχει καταδείξει ελάττωση του πόνου και βελτίωση κλινικών κλιμάκων αξιολόγησης (clinical scores) σε 12μηνη παρακολούθηση. Παρ ’όλα αυτά η υπεροχή τους δεν έχει σαφώς καταδειχθεί σε σχέση με παράγωγα βελτίωσης του ιξώδους (viscosupplementation). Σε νεώτερους ασθενείς με μικρότερες βλάβες υπερέχουν τα PRP’s σε σχέση με το υαλουρονικό οξύ όσον αφορά στην ελάττωση του πόνου και την κλινική αξιολόγηση αλλά σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς παρουσιάζουν συγκρίσιμα αποτελέσματα.

ΠΕΡΊΛΗΨΗ Η χρήση βιολογικών παραγόντων στην σύγχρονη Ορθοπαιδική Χειρουργική παρουσιάζει σαφή θετική επίδραση. Η συλλογή αυξητικών παραγόντων και βλαστοκυττάρων είναι δυνατή από πολλαπλούς ιστούς με κανονιστικούς και λειτουργικούς τροποποιητικούς παράγοντες σε σχέση με την ανατομική περιοχή λήψης. Πειραματικές μελέτες αποκατάστασης στροφικού πετάλου σε ζώα προτείνουν ότι η γενετική τροποποίηση των βλαστοκυττάρων θα είναι σύντομα αναγκαία, ενώ μελέτες ανακατασκευής χόνδρινων και μηνισκικών ελλειμμάτων ότι ανώριμα βλαστικά κύτταρα είναι επαρκή χωρίς την απαραίτητη χρήση ικριωμάτων. Σημαντικά εμπόδια εφαρμογής όσο και νομικά θέματα κανονισμών παραγωγής είναι υπαρκτά, αλλά σαφής πρόοδος έχει επιτευχθεί με βάση πολυάριθμες μελέτες σε ζώα. Πιστεύεται ότι η διενέργεια κλινικών μελετών με τήρηση των απαραίτητων κανονισμών θα έχει ως αποτέλεσμα την ενσωμάτωση των βιολογικών παραγόντων στην καθημερινή μας κλινική πρακτική τα επόμενα χρόνια. Σημαντική δουλειά απαιτείται ως προς τον καθορισμό των κατάλληλων τεχνικών εφαρμογής, την επιβεβαίωση της επάρκειας των ήδη χρησιμοποιούμενων τεχνικών και την περαιτέρω βελτίωση των βιολογικών παραγόντων μέσα από τα κατάλληλα μονοπάτια κανονιστικών λειτουργιών που εξασφαλίζουν την ασφαλή τους χρήση στον γενικό πληθυσμό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. AnzAW, HackelJG, NilssenEC, AndrewsJR. Application of biologics in the treatment of the rotator cuff, meniscus, cartilage, and osteoarthritis. J Am AcadOrthop Surg. 2014 Feb;22(2):68-79.

2. Isaac C, Gharaibeh B, Witt M, Wright VJ, Huard J. Biologic approaches to enhance rotator cuff healing after injury.J Shoulder Elbow Surg. 2012 Feb;21(2):181-90.

3. Ong E, Chimutengwende-Gordon M, Khan W. Stem cell therapy for knee ligament, articular cartilage and meniscal injuries.Curr Stem Cell Res Ther. 2013 Nov;8(6):422-8.

4. Nixon AJ, Watts AE, Schnabel LV. Cell- and gene-based approaches to tendon regeneration.J Shoulder Elbow Surg. 2012 Feb;21(2):278-94.

5. Longo UG, Rizzello G, Berton A, Maltese L, Fumo C, Khan WS, Denaro V. Biological strategies to enhance rotator cuff healing.Curr Stem Cell Res Ther. 2013 Nov;8(6):464-70.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ

OPEN-WEDGE HIGH TIBIAL OSTEOTOMY AND COMBINED ABRASION/MICROFRACTURE IN SEVERE MEDIAL OSTEOARTHITIS AND VARUS MALALIGNMENT: 5 YEARS RESULTS AND ARTHROSCOPIC FINDINGS AFTER 2 YEARS. Philip Schuster MD, Martin Schulz MD, Philipp Mayer MD, Michael Schlumberger MD, Micha Immendoerfer MD, and Joerg Richter MD Arthroscopy, July 2015 Vol 31 (7): pp 1279-1288

ΥΨΗΛΉ ΟΣΤΕΟΤΟΜΊΑ ΚΝΉΜΗΣ ΑΝΟΙΧΤΉΣ ΓΩΝΊΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΌΣ ΑΠΌΞΕΣΗΣ/ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΆΤΩΝ ΣΕ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΑΡΘΡΊΤΙΔΑ ΈΣΩ ΔΙΑΜΕΡΊΣΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΡΑΙΒΟΓΟΝΊΑ: ΑΠΟΤΕΛΈΣΜΑΤΑ ΣΤΑ 5 ΈΤΗ ΚΑΙ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΆ ΕΥΡΉΜΑΤΑ ΣΤΑ 2 ΈΤΗ Βασίλης Χουλιάρας | Επιμελητής Α΄, Ορθοπαιδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Άρτας

Η

Αρθρίτιδα του έσω διαμερίσματος είναι ένα σύνηθες πρόβλημα που δημιουργεί πόνο και ανικανότητα. Τέτοιο πρόβλημα αντιμετωπίζουν πολύ συχνά οι δραστήριοι και αθλητικά ενεργοί μεσήλικες. Στα πρόσφατα χρόνια εξαιτίας των νέων υλικών και των νέων χειρουργικών τεχνικών η υψηλή οστετομία κνήμης (HTO) έχει εξελιχθεί σε μία αποδεκτή θεραπευτική λύση. Σε αυτούς τους ασθενείς (μεσήλικες με αρθρίτιδα έσω διαμερίσματος και ραιβογονία) φαντάζει λογική μία συνδυασμένη επέμβαση που συνδυάζει την διόρθωση του άξονα και την χόνδρινη βλάβη.

Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εκτι-

μήσει την επιβίωση και τα λειτουργικά αποτελέσματα της υψηλής οστεοτομίας κνήμης ανοιχτής γωνίας σε συνδυασμό με μία επέμβαση στον χόνδρο (απόξεση/μικροκατάγματα) σε ασθενείς με αρθρίτιδα σταδίου 3 ή 4 κατά Kellgren-Lawrence, ραιβογονία και επιπρόσθετη χόνδρινη βλάβη.

Μέθοδος: Μεταξύ του Σεπτεμβρίου του 2005 και του Δεκεμβρίου του 2008 85 ασθενείς (91 περιπτώσεις) υποβλήθηκαν σε HTO σε συνδυασμό με επέμβαση στον αρθρικό χόνδρο. Τα κριτήρια για να συμπεριληφθούν οι ασθενείς στην μελέτη ήταν 1) Πόνος στο έσω διαμέρισμα 2) Οστεοαρθρίτιδα βαθμού 3 ή 4 κατά KellgrenLawrence 3) Ραιβογονία μεγαλύτερη των 4° 4) Χόνδρι ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

23

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ

νη βλάβη ολικού πάχους & μεγάλης διαμέτρου στο έσω διαμέρισμα. Πριν από την οστεοτομία γινόταν αρθροσκόπηση για να αποκλειστούν βλάβες στο έξω διαμέρισμα, και να διορθωθούν τυχόν ενδοαρθρικές βλάβες. Σε όλους τους ασθενείς γινόταν απόξεση στο έσω διαμέρισμα σε συνδυασμό με τη μέθοδο των μικροκαταγμάτων. Στη συνέχεια γινόταν η οστεοτομία ανοιχτής γωνίας με τη χρήση της πλάκας Tomofix. Μόνο σε 4 περιπτώσεις (4,4%) χρειάστηκε αυτόλογο οστικό μόσχευμα από την λαγόνια ακρολοφία για να γεμίσει το κενό της οστεοτομίας. Η επιβίωση της επέμβασης ορίστηκε ως η μη πραγματοποίηση αρθροπλαστικής (μονοδιαμερισματικής ή ολικής αρθροπλαστικής) στην πενταετία. Στα πρώτα 2 έτη μετεγχειρητικά συστήθηκε αφαίρεση των υλικών της οστεοτομίας και στον ίδιο χρόνο έγινε και διαγνωστική αρθροσκόπηση για να μελετηθεί η αναγέννηση του χόνδρου μόνο μακροσκοπικά χωρίς ταυτόχρονη βιοψία.

Αποτελέσματα: Στην μελέτη συμπεριλήφθηκαν 91 περιπτώσεις. 81 περιπτώσεις ( 89,0%) συμπεριλήφθηκαν στο Follow-up με μέσο όρο τα 5,6 έτη (5,0 με 7.3 έτη) ενώ σε 80 περιπτώσεις (87,9%) έγινε αρθροσκόπηση στον χρόνο της αφαίρεσης των υλικών. Σύμφωνα με την ανάλυση Kaplan-Meier το ποσοστό επιβίωσης ανέρχεται στο 95,2%, μιας και σε αυτά τα 5 έτη 4 ασθενείς υποβλήθηκαν σε αρθροπλαστική (3 σε μονοδιαμερισμτική και 1 σε ολική αρθροπλαστική). Το IKDC score βελτιώθηκε από 45,1 προεγχειρητικά σε 69,1 το 1ο έτος μετεγχειρητικά, σε 66,4 το 3ο έτος μετεγχειρητικά και σε 67,2 το 5ο έτος μετεγχειρητικά. Όλες αυτές οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές με το καλύτερο αποτέλεσμα στο 1ο μετεγχειρητικό έτος. Προεγχειρητικά η ραιβογονία μετρήθηκε στις 9.4° +/3,2° κατά μέσο όρο ενώ μετεγχειρητικά παρατηρήθηκε υπερδιόρθωση στις 0.8° +/- 2.1° βλαισογονία. Όσον αφορά τα αρθροσκοπικά ευρήματα παρατηρήθηκαν καλά και άριστα αποτελέσματα αναγέννησης χόνδρου κυρίως στον έσω μηριαίο κόνδυλο και λιγότερο στο έσω plateau.

24

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

Συζήτηση: Ο συνδυασμός HTO και χόνδρινης αποκατάστασης σε περιπτώσεις προχωρημένης αρθρίτιδας του έσω διαμερίσματος και ραιβογονίας είναι αποτελεσματικός μιας και το ποσοστό επιβίωσης αγγίζει το 95,2% στα 5 έτη μετεγχειρητικά. Επιπρόσθετα παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση στο IKDC score κυρίως στο 1ο μετεγχειρητικό έτος. Η έλλειψη όμως ομάδας ελέγχου δεν μπορεί να αποσαφηνίσει πλήρως το ρόλο της χόνδρινης αποκατάστασης. Στη συνέχεια γίνεται αναφορά στα βιβλιογραφικά δεδομένα του ποσοστού επιβίωσης της HTO σε συνδυασμό με παρόμοιες τεχνικές ανακατασκευής χόνδρου, αλλά οι συγγραφείς εμμένουν στο γεγονός ότι η συγκεκριμένη σειρά ασθενών περιλαμβάνει ασθενείς με προχωρημένη αρθρίτιδα, αλλά στερείται ομάδας ελέγχου. Επιπρόσθετα οι συγγραφείς παρατήρησαν όπως και άλλοι συγγραφείς στη βιβλιογραφία ότι καλύτερη αναγέννηση του χόνδρου παρατηρήθηκε στον έσω μηριαίο κόνδυλο από το έσω κνημιαίο plateau. Ακόμη παρατηρήθηκε ότι οι ασθενείς με καλύτερο IKDC score ήταν αυτοί οι ασθενείς που έγινε πλήρης ή σχεδόν πλήρης αναγέννηση του χόνδρου (με ινοχόνδρινο ιστό ) ενώ όσοι οδηγήθηκαν σε αρθροπλαστική δεν είχαν καλή αναγέννηση του χόνδρου. Παρόλα αυτά στην βιβλιογραφία δεν είναι ξεκάθαρο από τις παρούσες μελέτες (μιας και δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες με μεγάλο αριθμό ασθενών) αν και η ταυτόχρονη αποκατάσταση του χόνδρου βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της HTO. Τελειώνοντας οι συγγραφείς αναφέρουν ότι το μεγαλύτερο μειονέκτημα της παρούσας μελέτης ήταν η έλλειψη ομάδας ελέγχου που θα μπορούσε να ξεκαθαρίσει το ρόλο της επιπρόσθετης επέμβασης αποκατάστασης του χόνδρου στην αποτελεσματικότητα της HTO ιδιαίτερα σε ασθενείς με προχωρημένη αρθρίτιδα.

Συμπεράσματα: Ο συνδυασμός HTO και χόνδρινης αποκατάστασης σε περιπτώσεις προχωρημένης αρθρίτιδας του έσω διαμερίσματος με διαταραχές του άξονα είναι αποτελεσματικός. Παρ’όλα αυτά δεν μπορεί να εκτιμηθεί ο ρόλος της χόνδρινης αποοκατάστασης.

ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ w Advanced Instructional Courses on

Arthroscopy of Shoulder, Elbow, Wrist and Knee; Arthroplasty of Shoulder and Elbow Utrecht , NETHERLANDS 6-10 July 2015 www.shoulder-elbow-knee.nl/

w 2015 Annual Meeting of AOSSM

Orlando, Florida 9-12 July 2015 http://www.sportsmed.org/Education/Meetings/2015_Annual_Meeting/

w

8th EFOST Congress 2015 Torino International Congress on Sports Medicine Torino, Italy 27-28 November 2015 www.efost2015.org

w

3rd Luxembourg Osteotomy Congress Luxembourg, LU 27-28 November 2015 http://www.esska.org/meetings

w

ICRS Focus Meeting - Allografts Brussels, CH 4-5 December 2015 http://cartilage.org

w

SFA Annual Congress Grenoble, FRANCE 9-12 December 2015 http://www.sofarthro.com/

w 9th (EFSMA) European Congress on Sports Medicine Antwerp, Belgium 9-12 September 2015 http://www.efsma2015.org/

w AGA-Kongress

Dresden DE 17-19 September 2015 http://www.aga-kongress.info/

w ICRS Focus Meeting - Rehabilitation and

Return to sports Zurich, Switzerland 18-19 September 2015 http://www.cartilage.org/index.php?pid=203

w

9th International Castle Meeting with Live Surgery Heidelberg, Germany 1-3 October 2015 www.heidelberg-castle-meeting.de

w 4th ECOSEP CONGRESS 2015 Barcelona, Spain 7-9 October 2015 http://muscletechnetwork.org

w MENISCUS PATHOLOGY: REMOVE, REPAIR, REPLACE Bologna , ITALY 16 October 2015 www.sigascot.com

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

25

Solutions for arthoscopy and sports medicine from the world’s leading endoscopy company

CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION TUNNEL POSITIONING The instrument portfolio for anatomically correct tunnel positioning includes a number of aiming devices to perform the single or double bundle technique for anterior and posterior cruciate ligaments.

TRANSPLANT PREPARATION 0QUJNBM QSFQBSBUJPO PG BMM DPNNPO USBOTQMBOUT JT QPTTJCMF VTJOH UIF tendon board with an extensive range of accessories. With this system, transplants can be prepared for all common fixation techniques.

TUNNEL PREPARATION " MBSHF TFMFDUJPO PG CVSST BOE EJMBUPST

permits efficient tunnel preparation.

TITANIUM IMPLANTS

The available titanium implants include a selection of interference screws, suture anchors and fixation buttons for reconstructive surgery:

r .&("'*9¥ 5 r '-*115"$,¥ r &/%05"$,– r 5JUBOJVN TVUVSF BODIPST

BIOABSORBABLE IMPLANTS

The newest generation of bioabsorbable implant technology specially designed to overcome the current problems related to this type of implant: r .&("'*9ÂĄ # 1 *OUFSGFSFODF TDSFXT r .&("'*9ÂĄ $ $1 $PNQPTJUF interference screws r #*01-6(ÂĄ TVUVSF BODIPST

ȌȚȞ '"9 r :ȣȢČ? Č›Č˜ČĽ Č ČœČ?Țȼ '"9 ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 5 w

27