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Módulo III: O Processo de Trabalho na USF
Salvador 2014
Fundação Estatal Saúde da Família
Carlos Alberto Trindade
2 Diretor Geral
Estevão Toffoli Rodrigues Diretor de Gestão de Serviços
Ricardo Mascarenhas Cerqueira Pinto Gestor do Núcleo de Saúde da Família
Vania Priamo Núcleo de Implantação de Serviços
Grace Fátima Souza Rosa Núcleo de Pesquisa e Desenvolvimento do Trabalhador
3 Equipe responsável - 2010
Autores Alessandra Martins dos Reis Antonio Neves Ribas Hêider Aurélio Pinto João André Santos de Oliveira Laíse Rezende Andrade Leandro Domingues Barreto Maria da Conceição da Silva Sampaio Rios Maria do Carmo Campos dos Santos Rafaela Cordeiro Freire
Revisão - 2014 Carla Pedra Branca Valentim Carvalho Daiana Cristina Machado Alves Fábio da Silva Oliveira Lívia Lima Nogueira dos Santos Maria Batista Costa
4 2014 – Revisão Fundação Estatal Saúde da Família Todos os direitos de edição reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que não seja para a venda ou qualquer fim comercial.
Elaboração, distribuição e informações Fundação Estatal Saúde da Família DGS – Diretoria de Gestão de Serviços Endereço: Av. ACM, nº3840, edf. Capemi, 7º andar módulo B Pituba, Salvador – BA CEP: 41820902 Telefone: (71) 3417-3501/3504
Endereços eletrônicos: www.fesfsus.ba.gov.br www.ead.fesfsus.ba.gov.br
Catalogação na fonte
Bahia. Fundação Estatal Saúde da Família. Bahia. Salvador: Fundação Estatal Saúde da Família, 2014. 24p.
Conteúdo: O Processo de Trabalho na USF.
1. Educação. 2. Saúde da família. 3. Educação à distância.
5 Sumário 1. Introdução 2. Organização do módulo e atividades 3. Unidade 1 – Necessidades de Saúde e Cartografia do processo de trabalho 3.1 Objetivos de aprendizagem 3.2 O caso de Bete 3.3 A consulta de Bete 3.4 Cartografia: Ferramenta para organizar o processo de trabalho da equipe 3.5 A importância de conhecer o Território 3.6 Notas sobre necessidades de saúde 3.8. Cartografando o processo de trabalho da EqSF e NASF 3.9. Atividade para toda a Equipe da USF- 1º Momento presencial 3.10. Fórum 4. Tarefa: Dispositivo pedagógico 5. Unidade 2 – Processo de trabalho 5.1. Objetivo de aprendizagem 5.2. A mãe de Bete 5.3. As necessidades de saúde de D. Eleildes 5.4. O outro dia 5.5. Reunião de equipe: Problematizando o processo de trabalho 5.6. Reflexões sobre o texto (você poderá ler junto com sua equipe no momento presencial):
5.6.1. 5.7. 5.8.
Cartografando de olho no Usuário
Cartografia e (Re) conhecimento da organização do Processo de Trabalho Mas, o que é mesmo Cuidado Integral?
5.9 Atividade para toda a Equipe da USF – 2º Momento presencial 5.10 Fórum 5.11 Tarefa: Dispositivo pedagógico. 6.
Referências Bibliográficas
06 07 08 08 08 09 09 10 10 11 12 14 14 14 14 15 15 16 17 18 18 19 19 20 22 23
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6 1. INTRODUÇÃO: Formação Inicial do Trabalhador
A FIT é uma das estratégias inseridas na Política de Desenvolvimento e Incentivo à Qualidade da FESF-SUS, através da Educação Permanente. Parte-se do cotidiano das Equipes de Saúde da Família, buscando fazer uma reflexão sobre sua prática, a qual fornece substrato para a qualificação profissional e disparador de processos de educação permanente. Para apoiar o conjunto de trabalhadores da saúde da família, A FESF coloca disponível a Formação Inicial dos Trabalhadores – FIT composta por cinco módulos contínuos,
disponíveis
no
ambiente
virtual
de
aprendizagem
da
FESF-SUS
(ava.fesfsus.ba.gov.br) – AVA-FESF SUS, que discutirá cinco temáticas: Princípios da atenção primária e agenda inicial de trabalho (módulo I); Análise da situação de saúde na comunidade (módulo II); Processo de trabalho na USF (módulo III); Ferramentas para a produção do cuidado (módulo IV); Planejamento local em Saúde (Módulo V) e Gestão Participativa (módulo VI). O documento em questão representa o módulo III da Formação Inicial do Trabalhador (FIT), as atividades são compostas por encontros presenciais na saúde da família e a distância através AVA-FESF SUS, ambas desenvolvidas e apoiadas pelo Apoiador Institucional e/ou tutor do respectivo serviço. Propõe-se também contribuir a elaboração de tarefas denominadas de dispositivos pedagógicos, as quais, para os trabalhadores da FESF-SUS subsidiarão também o pagamento da Gratificação de Produção e Qualidade (GPQ). Foram reunidos neste material as atividades da FIT para facilitar a impressão e/ou disponibilização a outros trabalhadores que tenham dificuldades de acesso à internet. Os textos sugeridos ao longo desse módulo, para aprofundar o conhecimento, encontram-se disponibilizado na biblioteca do ambiente virtual.
2. Organização do módulo e atividades
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Este módulo tem a duração de um mês e apresenta duas unidades temáticas com duração aproximada de 15 dias cada uma. A distribuição recomendada das atividades a serem realizadas está na tabela a seguir: Tabela 1 - Distribuição das atividades da Formação Inicial do Trabalhador durante o mês.
Unidade 1
Um Módulo corresponde a um mês Semana 1 Leitura das situações problema, textos de apoio, propostas para atividades presenciais
2 horas à distância
Participação no fórum Semana 2 Leitura das situações problema, textos de apoio, propostas para atividades presenciais Participação no fórum
2 horas à distância 4 presenciais
horas
Unidade 2
Momento presencial Semana 3 Leitura das situações problema, textos de apoio, propostas para atividades presenciais
2 horas à distância
Participação no fórum Semana 4 Leitura das situações problema, textos de apoio, propostas para atividades presenciais Participação no fórum Momento presencial
2 horas à distância
4 presenciais
horas
Total no mês = 16 horas
3.0. Unidade 1 – Cartografia do Processo de Trabalho
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3.1. Objetivos de aprendizagem:
- Entender e analisar o processo de trabalho e a produção do cuidado em função das necessidades de saúde dos indivíduos e coletivos considerando a garantia do acesso e o modo de organização das ofertas da equipe através da atenção à demanda espontânea, das ações programáticas e coletivas, da atenção domiciliar, etc.
Para conhecer o inicio da história da comunidade do Abacateiro e da sua USF leia o módulo I. 3.2. O caso de Bete
Bete é uma mulher de 39 anos que descobriu a gravidez há 1 mês, tinha chegado de outro bairro para morar com sua mãe há 3 meses, depois que o marido tinha ido trabalhar em outra cidade. Nesse dia chegou à unidade do bairro de Abacateiro pela manhã, Bete não sabia exatamente quanto tempo tem a gestação, pois não iniciou o pré-natal, mas, pelos seus cálculos, deveria estar com 06 meses. Ao chegar à Unidade, Bete fala com Marilene, a recepcionista, que informa que as fichas para o atendimento extra já acabaram e que ela deveria voltar amanhã bem mais cedo. -“Isso é hora de chegar à Unidade?!”- pensou Marilene- “Esse povo não tem jeito!”. Bete diz que está sentindo dor no “pé da barriga”; ao ver o tamanho da barriga, Marilene se sensibiliza e a orienta a procurar Maria, a auxiliar de enfermagem. Bete entra na sala dizendo que tinha chegado naquela hora e estava com dor e Maria pergunta: - Qual é o agente de saúde que acompanha sua família? -Não sei, tenho pouco tempo na comunidade – responde Bete. Maria pesa Bete, afere a PA e vai ver se dá um jeitinho para que o médico da unidade, Pedro, possa atendê-la ainda hoje, já que ele tinha atendido o número máximo de “fichas extras” naquela manhã. Pedro aceita atender Bete, mas deixa claro que ela será a última.
9 3.3. A consulta de Bete
No consultório médico, após ser examinada, foi constatado que a causa provável da dor seria uma cistite, sendo prescrito antibiótico específico e pedido sumário de urina e urocultura para controle pós-tratamento. Bete pergunta para Pedro que dia ela deve voltar para iniciar o pré-natal. Como há poucas gestantes que procuram a USF, temos poucas vagas ao longo da semana, mas vou conversar com a enfermeira Fernanda para ela lhe encaixar e fazer o seu acompanhamento – responde Pedro. Pedro pediu, então, para que Marilene agendasse uma consulta com Fernanda para a próxima semana. Voltando para casa, intrigada com o que Pedro falou sobre haver poucas gestantes procurando a USF, Bete lembra que sua mãe falou de uma ONG onde tinha um ambulatório que faz bastante pré-natal e que não fica muito longe de sua casa, ali mesmo no bairro. Pensou em voz alta: “Poxa!Será que eu consigo uma consulta ainda essa semana na ONG?”
3.4. Cartografia: Ferramenta para organizar o processo de trabalho da equipe
Neste caso alguns elementos do processo de trabalho da equipe foram explicitados em relação ao cuidado às gestantes. Primeiro, a oferta é restrita a um reduzido número de consultas e quando aparece uma nova gestante é preciso que seja dado “um jeitinho” para que ela seja atendida. O caso também traz a representação que um dos membros da equipe tem sobre o usuário e seu adoecer: “esse povo não tem jeito mesmo, isso é hora de chegar à Unidade?!” Da mesma forma que a cartografia permite desnudar a riqueza dos vários mapa s de necessidade de saúde de um território também é ferramenta estratégica para auxiliar a (re) organização do processo de trabalho da equipe, no sentido de responder a essas necessidades. Experimentaremos nessa unidade ferramentas que auxiliem o debate da cartografia do processo de trabalho da equipe e para isso retomamos o caso de Bete. O caso de Bete pode ser utilizado para demonstrar a importância da cartografia do processo de trabalho da equipe, pois a cartografia dá visibilidade a elementos importantes, tais como alguns dos que foram apresentados no caso: relação de membros da equipe com a comunidade, forma como a equipe organiza seu trabalho,
10 o que oferece de serviços à comunidade e a relação que estabelece ou não com outros serviços.
3.5.
A importância de conhecer o Território
Uma das principais características da estratégia de saúde da família é acontecer perto de onde as pessoas moram, trabalham, estabelecem a maior parte de suas relações, enfim, vivem. A imersão da equipe de saúde da família - EqSF e do NASF nessa realidade torna necessário conhecer a fundo alguns elementos desse contexto, tais como: os determinantes de saúde e as iniquidades existentes nesse território, identificar e compreender necessidades de saúde e conhecer os Equipamentos Sociais existentes (hospitais, ONG´s, Centros Religiosos, Associações, Grupos de Apoio, praças, etc). Além dos aspectos relacionadas acima, é importante que a EqSF e NASF tenham conhecimento e reflitam sobre as representações, conceitos e práticas relacionados à saúde, ao adoecer, formas de ser cuidado e o que entendem como o papel da EqSF e do NASF nesse contexto. Dessa forma, a EqSF e o NASF são capazes de compreender a complexa dinâmica desse território e, a partir disso, ter condições de se organizar e fazer ofertas que dialoguem com as reais necessidades de saúde individuais e coletivas.Para Cecílio (1999) as necessidades de saúde devem ser tomadas como centro das intervenções e práticas dos trabalhadores de saúde, pois é através delas que trabalhadores/equipes/serviços/rede de serviços podem fazer uma melhor escuta das pessoas que buscam cuidados em saúde. O desafio, então, seria o de conseguirmos fazer uma conceituação de necessidades de saúde que pudesse ser apropriada e implementada pelos trabalhadores de saúde nos seus cotidianos.
3.6. Notas sobre necessidades de saúde
Segundo Cecilio e Matsumoto (1999) pode-se recorrer a taxonomia e agrupar em quatro grandes conjuntos as necessidades de saúde: - O primeiro conjunto, refere-se às condições de vida, tendo em vista que a maneira como se vive se "traduz" em diferentes necessidades de saúde;
11 - O segundo conjunto refere-se à necessidade de ter acesso e poder consumir toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida;
- Um terceiro conjunto diz respeito à insubstituível criação de vínculos (a)efetivos entre o usuário e a equipe e/ou um profissional. Vínculo enquanto referência e relação de confiança, algo como o rosto do "sistema" de saúde para o usuário;
- Um quarto e último conjunto, diz respeito à necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de andar a vida, incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades. Aprofunde a leitura no texto: Agora vamos conversar sobre quais ferramentas a EqSF e o NASF podem lançar mão para (re) pensarem seus processos de trabalho sem perder de vista a complexidade desse território tão rico e vivo?
3.7. Cartografando o processo de trabalho da EqSF e NASF
Através da cartografia inúmeros mapas de análise podem ser utilizados a depender do que se quer mudar ou melhorar em relação ao processo de trabalho da equipe. Portanto, a cartografia é ferramenta estratégica para planejar e construir um modelo, de atenção à saúde, adequado à realidade local e estruturar as ofertas dessa equipe, tais quais:
-Garantir acesso através do agendamento, assim como viabilizar acolhimento e cuidado à demanda espontânea;
-Viabilizar ações coletivas, consultas individuais, visitas domiciliares e ações programáticas;
- Construir vínculo com usuário e comunidade em cada uma dessas ações.
Para chegar a esses objetivos, sugerimos que você inicie a cartografia do seu processo de trabalho avaliando as demandas ao seu serviço de saúde e as respostas
12 que este oferta para a comunidade. Mas, como se faz isso na prática, no cotidiano de trabalho da equipe? Por onde começar? O primeiro passo é questionar se há um processo permanente de cartografia do processo de trabalho da sua equipe? Será que as ofertas da USF respondem às necessidades de saúde do território? De que forma você acha que uma cartografia do processo de trabalho pode auxiliar sua equipe na construção de ofertas mais apropriadas às necessidades dos usuários? Para auxiliá-lo nas respostas a essas indagações, vamos para o debate com sua equipe através das Atividades para a Equipe do momento presencial.
3.8.
Atividade para toda a Equipe da USF- 1º Momento presencial
A atividade do momento presencial será realizada durante a reunião de equipe e tem como objetivo disparar o movimento ação-reflexão-ação articulando o aprendizado com a transformação concreta dos serviços de saúde. Essa atividade visa envolver todos os trabalhadores da EqSF e do NASF na Reflexão sobre as Necessidades de Saúde e a Cartografia do processo de trabalho da equipe. 1 - Reserve o tempo para essa discussão com toda equipe na reunião semanal. Como ocorrerão dois momentos presencias um em cada reunião de equipe semanal, para essa atividade será necessário um tempo de 2 horas. Os profissionais do NASF devem participar dessas reuniões em EqSF cujos trabalhadores estejam na FIT.
2 - No primeiro momento presencial da equipe você pode fazer a leitura coletiva do "caso de Bete" para aquecer o exercício de reflexão sobre o tema e envolver todos os trabalhadores. O caso de Bete chama a atenção por algumas questões cruciais relacionadas ao reconhecimento, por parte da equipe, das necessidades de saúde dos usuários, entre as quais se destacam: - Aparentemente, há um desconhecimento, por parte de Pedro, do número de gestantes na sua área de abrangência; - Há uma desarticulação entre o cuidado às gestantes realizado pela USF e pela ONG. - Por que será que algumas gestantes dessa área buscam a ONG para consulta de prénatal? Será que a equipe organiza seu processo de trabalho e suas ofertas a partir das necessidades do usuário? Tempo aproximado 30 minutos. 3 - Para preparar a equipe para a atividade e facilitar esse momento de discussão, recomendamos também que trabalhadores que realizaram a leitura do módulo e
13 textos propostos no ambiente virtual e apresentem para toda a equipe os principais pontos trabalhados no texto: As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqüidade na atenção. Tempo aproximado: 50 min. 4 – A partir da discussão do caso, a equipe toda passa a (re) pensar sua prática disparada pelas seguintes tópicos: •
Elenque de 3 a 5 necessidades de saúde que mais geram Demanda ao Serviço de Saúde da sua USF;
•
Elenque as ofertas que a equipe faz para respondê-las.
5 - Para organizar a discussão com sua equipe, você pode utilizar a proposta de quadro a seguir em uma lousa ou papel grande para facilitar a visualização da equipe durante a discussão:
Demandas a sua USF
Ofertas da unidade para essas necessidades
Tempo aproximado: 1 hora 6 - Após preenchimento do quadro acima e iniciem o debate, através de uma chuva de ideias com as seguintes perguntas norteadoras: Por que as pessoas buscam a sua USF? Quem demanda? O Que demanda? e Quando demanda?. A estas podem ser agregadas outras perguntas que já avançam para avaliação da resposta à demanda: Quanto tempo demora para ter alguma resposta? O usuário sai satisfeito sentindo que a demanda foi respondida? Tais questões são muito importantes para, de um lado, fazer o mapa da demanda com perfil dos usuários, necessidades de saúde alvo de demanda, fluxo, horários, etc e, de outro, fazer uma análise do processo de trabalho e da organização da unidade de saúde permitindo aprofundar discussões e propiciar intervenções no sentido de (re) adequar as ofertas às demandas, humanização e resolutividade do serviço. Os trabalhadores do NASF deverão escolher uma das equipes de saúde da família do município para participar das atividades propostas no momento presencial.
14 Para os trabalhadores do NASF também está disponível para auxiliar nesse debate o texto: Apoio Matricial e Equipe de Referência. O objetivo é que você e sua equipe analisem a organização do processo de trabalho e, se necessário, iniciem uma readequação de acordo com as demandas dos usuários. Vamos à atividade presencial com toda a equipe! 3.9. Fórum Após a reunião de equipe e realização da atividade proposta, apresente a síntese das questões discutidas que você achou mais importantes para sua a equipe no fórum de discussão da unidade 1. Lembre-se que você tem 15 dias para concluir a leitura dessa unidade, a realização da reunião de equipe e a apresentação dos resultados no fórum. Anote os resultados da discussão em equipe. O envio da lista de frequência dos trabalhadores, por categoria, na atividade presencial é essencial para a certificação.
4.0. Tarefa: Dispositivo pedagógico Como
dispositivo
pedagógico
você
deve
postar
no
AVA
(www.ead.fesfsus.ba.gov.br) a síntese da atividade desenvolvida com sua equipe no momento presencial.
5.
Unidade 2: Processo de Trabalho
Na unidade 1 iniciamos uma reflexão sobre cartografia do processo de trabalho da equipe, focando inicialmente na relação demanda dos usuários e oferta da equipe. Agora, aprofundaremos na cartografia do processo de trabalho, tendo nessa unidade como objetivos de aprendizagem: 5.1. Objetivos de aprendizagem - Analisar como o processo de trabalho da EqSF identifica, compreende e intervê sobre as necessidades de saúde de indivíduos e coletivos, à luz dos Princípios da APS; - Avaliar o modo como acontece e está organizado o acesso na USF e; - Construir criticamente propostas de reorganização do processo de trabalho buscando a atenção integral às necessidades de saúde na APS.
15 5.2 A mãe de Bete
Dona Elenildes estava contente com a gravidez de Bete, pois sempre quis ter netos. Mas, a chegada de Bete em sua casa intensificou alguns medos e ansiedade. O dinheiro da aposentaria dela seria pouco para o aluguel, comida, luz, água e havia novas contas a pagar: fraldas e tudo o mais que o bebê de Bete precisasse. Pensou: “Mais uma boca pra comer. Não importa! Estou feliz, onde come um, come dois!”. Apesar de estar há 04 anos em Abacateiro, D. Elenildes tinha poucas amizades. A vizinha do lado vivia com o som nas alturas o dia todo e as vezes avançava pela noite. Dona Elenildes já havia reclamado com a moça várias vezes e inclusive Bete havia requisitado que ao menos reduzisse o volume, sem sucesso. Assim, D. Elenildes passava os dias dentro de casa, triste, sem que nada a interessasse naquele lugar e nas pessoas. Em uma noite de quinta-feira houve um aniversário na casa da vizinha causando muito irritação e uma forte dor de cabeça nela, pois além do barulho infernal, seus sentimentos se misturavam com raiva e uma enorme tristeza e arrependimento por mudar para aquele lugar.
5.3 As necessidades de saúde de D. Elenildes
D. Elenildes tem 63 anos e há mais de 3 anos que não procura nenhum serviço de saúde, apesar de ter saído da última unidade com prescrição de uso contínuo de medicação para pressão e encaminhamento para ambulatório do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), devido aos sinais de depressão que apresentava.Usou o captopril apenas no primeiro mês, até o remédio fornecido pelo posto acabar. Entendeu que a partir daí estava curada e não precisava ficar tomando remédio para o resto da vida. Em relação à medicação para depressão, não encontrou disponível na farmácia e como estava com o dinheiro curto, pensou: “deixa essa frescura de remédio pra lá, pois pobre não pode ter essas doença de rico não! Eu não sinto nada. Médico gosta muito é de passar remédio pra gente, assim eles se livram de problema e não gastam o tempo deles, pois quando manda a gente voltar é para pegar remédio e nem olha mais pra nossa cara”. Ouviu dizer que Pedro, o novo médico era diferente. Mas preferiu nem tentar, pois era bem capaz de acontecer com ela, o que ocorreu com sua filha Bete. Aquela atendente, Marilene, vai logo falar: “Isso é hora de chegar. Não tem mais ficha não. Ô mulher chata!”.
16
5.4
. O outro dia
Às 5 horas da manhã da sexta-feira, D. Elenildes levantou com a noite perdida, dor de cabeça e mal estar. Bete que também não se sentia bem pediu para ir com à mãe que fosse a USF, afinal: “o que é que vai ser da gente se as duas caírem doente?”. D. Elenildes, resmungou dizendo: “ir pra posto num adianta é nada, eu tô precisada é de dormir, mas com o diabo dessa vizinha noite e dia perturbando tá difícil. Se arrependimento matasse eu já tava a sete palmos do chão de ter vindo morar aqui”. Mas, com a insistência da filha, contrariada, elas foram. Chegando lá, depois de 2 horas de espera na fila, a recepcionista Marilene perguntou se ela era daquela área e se tinha marcado consulta. Ela explicou que não tinha marcado, mas estava se sentido muito mal e por isso tinha ido a USF. Marilene que já havia dispensado muitas fichas extras encaminhou as usuárias para o acolhimento para que fosse avaliada a real necessidade. Fernanda (enfermeira) recebeu as duas. Ficou assustada com a situação. Em uma mesma casa dois problemas: uma hipertensa sem acompanhamento e uma gestante, em uma idade de risco, no sétimo mês de gestação, sem pré-natal. Ficou pensando que deveria marcar com urgência uma reunião com os ACS. Como poderia aquela situação. Pelo visto deveria ter muitos casos assim. A reunião do SSA2 (módulo II) não revelava a real situação da unidade. Com certeza as informações não estavam atualizadas. Enquanto pensava, agilizava a vida das duas. Aferiu logo a pressão de D. Elenildes. Estava em 17.8 mmHG. Administrou logo o captopril para aferir novamente após 30 min e seguir o protocolo. Para Bete abriu logo o prontuário da gestante. Lembrou que Pedro tinha mencionado alguma coisa sobre ela. Mas isso estava errado. Se ele atendeu a urgência, porque não iniciou o pré-natal? Deveria ter feito a ficha, requisitado os exames de sangue, pesado, auscultado, enfim. Não se pode deixar uma paciente de risco escapar assim. Chegou, tem que logo aproveitar a visita. Estava cansada de tantas atividades também. Levaria isso para reunião de equipe. As duas já saíram agendadas para a consulta com Pedro. Elenildes e Bete ficaram satisfeitas e surpresas. Que enfermeira boa. Agora estavam mais motivadas a frequentar o posto.
5.5
. Reunião de Equipe - Problematizando o processo de trabalho
17 A equipe estranhou o convite de Fernanda, pois não era reunião naquele dia. Fernanda abriu a reunião, falando que estes discutiram um caso: o de D. Elenildes e Bete. Após explicar o que aconteceu durante o acolhimento na última semana, revelou sua insatisfação e curiosa perguntou ao ACS Zélia porque já não tinha sinalizado estes dois casos nas reuniões ou para visita domiciliar e questionou também a ausência de qualquer registro dos problemas de saúde, situação familiar e principalmente sem que tenha sido estabelecida uma continuidade no seu cuidado. Fernanda estranhou o comportamento de Zélia, ACS, ela era muito cuidadosa. Zélia, respondeu: “Fernanda. Muita calma nessa hora! Do jeito que você fala parece que eu sou irresponsável. Primeiro Bete tem pouco tempo na comunidade. E o único acesso que ela teve foi no momento de urgência que Pedro atendeu. D. Elenildes é resistente e complicada. De poucas amizades raramente abre a porta quando eu vou visita-la. Diz que não quer falar da vida dela pra ninguém. Deve ser aquele problema da depressão! Assim, fica difícil acompanhar elas duas”. Pedro sensibilizado com Fernanda percebeu que esta estava sobre carregada de tantas atividades. No acolhimento era super-requisitada, o pré-natal era quase todo responsabilidade dela, além da gerência da unidade, supervisão dos ACS, farmácia e esterilização. Sabia também da situação das usuárias, assim falou: “Fernanda, eu também me responsabilizo por esse caso não ter vindo para a discussão na reunião. No dia que atendi Bete, estava um corre-corre na unidade. Foi minha paciente extra, e não me preocupei de dar inicio logo ao tratamento, encaminhei para você. Também poderia já ter procurado Zélia e a ajudado na visita. Percebo que você está muito sobrecarregada”. Roberta (dentista) falou: Esse exemplo traz conflito para repensarmos o nosso processo de trabalho e a divisão de tarefas. Atualmente a nossa equipe cuida dos usuários ou cada profissional “faz o que pode” para dar uma resposta a problemas que não param de chegar. Como mesmo esta EqSF e o NASF organizam seus processos de trabalho? Observamos com a história de D. Elenildes que as relações que se estabelecem no interior dos serviços de saúde, definem o perfil da assistência, visto que elas podem ser por si, produtoras ou não de saúde. Indicamos este texto para auxiliar o debate: O Uso de Ferramentas Analisadoras para apoio ao Planejamento dos Serviços de Saúde.
5.6
. Reflexões sobre o texto (você poderá ler junto com sua equipe no
momento presencial):
18
Depois de observar o caso de D. Elenildes fica claro uma desarticulação no processo de trabalho em equipe. Os problemas da USF começam já na recepção do posto onde Marilene organiza seu processo de trabalho para a manutenção de uma rotina pré-determinada (marcação e nº de fichas) sem considerar ou mesmo compreender que as necessidades de saúde não são determinadas pelas ofertas da USF, muito pelo contrário é o serviço que pode e deve se organizar para dar respostas a estas. Será que o processo de trabalho existente viabiliza ou dificulta o acesso à unidade? Ele é promotor de resolutividade para as necessidades de saúde dos usuários? Fazer uma análise usuário-centrado, como propõe o texto lido, permite a equipe, com base na sua realidade vivida, lançar “luz em áreas de sombra sobre os fazeres cotidianos e revelar os nós críticos da produção dos serviços de saúde” (Merhy, 2004). Fica claro que o modo de cuidar, as relações que estabelecem e os processos decisórios implícitos no processo de trabalho cotidiano são determinantes do modelo de atenção à saúde realizado nessa unidade. Afinal, são os trabalhadores de saúde da EqSF e do NASF que detêm o recurso fundamental do conhecimento técnico da sua formação e principalmente o que foi adquirido a partir da experiência concreta no dia a dia do serviço. A história de D. Elenildes e Bete mostra como os trabalhadores estabelecem relações entre si e com os usuários, “impondo” um processo de trabalho construído mesmo que sem perceber por todos da equipe. Esta suposta imposição se dá pelo poder de operar os serviços conforme o projeto que a equipe considera mais adequado, de acordo com seus interesses, e do serviço e os do usuário. Para desvelar a forma como está organizado o processo de trabalho da equipe é preciso explicitar quais elementos o regem. Para você trabalhador, eles estão claros? Quais são esses?
5.6.1.
Cartografando de olho no Usuário
Transformar as práticas de cuidado nos serviços requer necessariamente mudanças no processo de trabalho. Mas, processos de mudança só encontram lugar para estabelecerem-se quando os envolvidos sentem-se incomodados/insatisfeitos com o que estão fazendo ou como algo está acontecendo. É preciso que o
19 trabalhador seja convidado/provocado a rever-se/revisar-se em seu atual processo de trabalho. Mais uma vez podemos usar a cartografia como ferramenta norteadora para o planejamento e construção de um modelo de atenção à saúde, adequado à realidade local e capaz de produzir respostas integrais as necessidades de saúde. Para reconhecer todas as etapas do processo de trabalho da equipe nada melhor que colocar-se no lugar do usuário e observar que caminho ele percorre antes e dentro da unidade de saúde. É preciso levar em conta os vários passos e etapas que ele “vence” para tentar encontrar respostas à suas necessidades de saúde. Sim, isso é um convite a você trabalhador (a) da EqSF e do NASF para olhar de outro lugar/com outros olhos o seu processo de trabalho e de sua equipe!
5.7. Cartografia e (Re) conhecimento da organização do Processo de Trabalho
Tendo em vista o cuidado integral discutido até aqui junto a sua equipe e para facilitar esse trabalho cotidiano vamos nos servir do fluxograma analisador 1para a partir dele cartografarmos como se dá o acesso à unidade desde sua chegada, passando pelo contato com a recepção, triagem, esclarecendo como e quando ocorre marcação, o retorno, as prescrições e distribuição de medicação, visita domiciliar, reunião de equipe, como se estrutura o seu processos de trabalhos individual e a relação desse com sua equipe. A forma como esses elementos se inter-relacionam e como você, enquanto trabalhador e membro de uma equipe põe tudo isso em prática permite que se construa integralidade no cuidado. Para se aprofundar nesse conceito que perseguimos leia a resenha sobre: Os três conjuntos de sentidos integralidade de Mattos O que queremos com isso? - Garantir acesso através do agendamento, mas viabilizar acolhimento e cuidado à demanda espontânea; - Viabilizar ações coletivas, consultas individuais, visitas domiciliares e ações programáticas e, entre outras; - Construir vínculo com usuário e comunidade em cada uma dessas ações.
5.8.
Mas, o que é mesmo Cuidado Integral?
1 Ler o texto: O que é o fluxograma analisador? - disponível na biblioteca virtual.
20 Cuidado integral é a capacidade da equipe de saúde em lidar com a ampla gama de necessidades em saúde do individuo, da família ou das comunidades, seja: a) resolvendo-os, o que pode ocorrer em 85% das situações que chegam a USF (STARFIELD, 1994), por meio da oferta de um conjunto de ações e serviços ou; b) referindo aos outros pontos de atenção à saúde, que pode ser aos cuidados secundários, terciários, ou a outros setores (educação, saneamento, habitação etc.). A integralidade pressupõe um conceito amplo de saúde, no qual necessidades biopsicossociais, culturais são reconhecidas; a promoção, a prevenção, e o tratamento são integrados na prática clínica e comunitária; e a abordagem tem foco no indivíduo, sua família e seu contexto. A integralidade depende da capacidade de identificar as necessidades percebidas e as não percebidas pelos indivíduos, da abordagem do ciclo vital e familiar e da aplicação dos conhecimentos dos diversos campos de saberes. Uma condição essencial para a integralidade é a atuação interdisciplinar nas EqSF e dessas com o NASF, afinal cotidianamente se apresentam nas unidades de saúde e territórios situações cuja complexidade exige a intervenção coordenada de profissionais de diversas disciplinas. A condição estrutural para que a integralidade se dê é a disponibilidade de uma variedade de serviços, incluindo cuidados, tais como visitas domiciliares, ações junto
a
organizações
comunitárias
(creches,
clubes de mães, grupos de apoio etc.), e articulações inter- setoriais para estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças (CONASS, 2007). Mas, nada disso pode acontecer se o usuário não conseguir ter acesso ao serviço de saúde ou , quando tiver, ser desacolhido como aconteceu com D. Elenildes, não é mesmo? Texto adaptado do glossário do Módulo Acolhimento Pedagógico do curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família da EESP/SESAB em parceria com a DAB/SESAB. Acesso em : 29 de novembro de 2010.
5.9 Atividade para toda a Equipe da USF – 2º Momento presencial A atividade do momento presencial será realizada durante a reunião de equipe e tem como objetivo articular o aprendizado com a transformação concreta do serviço de saúde. Essa atividade visa envolver todos os trabalhadores da USF e NASF na reflexão sobre a cartografia do processo de trabalho.
21 1 – Combine previamente com os trabalhadores do NASF a data da reunião e reservem o tempo para essa discussão com toda equipe na reunião semanal. Como ocorrerá dois momentos presencias na unidade, para essa atividade sugerimos um tempo de aproximadamente de 2 horas em cada reunião. 2 - Na 1ª reunião semanal da equipe você pode fazer a leitura coletiva do “caso de D. Elenildes” para aquecer o exercício de reflexão sobre o tema e envolver todos os trabalhadores. Tempo aproximado: 20 min. 3 - Para preparar a equipe para a atividade e facilitar esse momento de discussão, recomendamos também que trabalhadores que realizaram a leitura do módulo e textos propostos no ambiente virtual e trabalhadores NASF apresentem para toda a equipe da USF os principais pontos trabalhados no texto: O Uso de Ferramentas Analisadoras para apoio ao Planejamento dos Serviços de Saúde. Vocês podem usar como apoio dessa discussão a síntese do texto que preparamos para você e ofertamos na biblioteca: O que é fluxograma analisador? É importante que você eleja elementos relevantes que estimulem a participação dos auxiliares, técnicos e ACS buscando dar exemplos concretos do cotidiano. Tempo aproximado: 50 min. 4 – Para organizar a discussão com sua equipe, você pode fazer, com a colaboração de todos, o fluxograma analisador do processo de trabalho na sua unidade. Utilize o passo a passo sugerido no texto e faça as adequações que achar necessário para visualizar os elementos que regem o seu processo de trabalho. 5- A equipe pode eleger um caso concreto de usuário que considere importante para fazer o fluxograma, preferencialmente um em que a equipe tenha ou teve dificuldade de intervenção. A equipe do NASF deve debater como pode auxiliar a equipe a desenvolver um trabalho integral com base nesse caso. Utilize lousa ou papel grande para facilitar a visualização da equipe durante a discussão. Tempo aproximado: 1 hora 6- Feito o fluxograma experimentem se colocar no lugar do usuário e a partir daí repense sua prática disparada pelas seguintes perguntas:
a) Ao chegar à unidade, a quem ou para onde o usuário se dirige? Quem o recebe? De que modo? b) Que tipos de agravos à saúde são imediatamente atendidos? O que os define como prioritários? c) Quais as ações coletivas que a equipe realiza?
22 d) Há trabalho de equipe multiprofissional? Em que situação isso acontece? O fluxograma terá seu debate aprofundado na próxima reunião de equipe bem como comparado com o quadro elaborado na unidade 1 sobre necessidades de saúde e ofertas da unidade. e) Nessa segunda reunião de equipe, retomem o fluxograma feito e observem se ao longo da semana de trabalho vocês perceberam algo que não foi colocado nele. f)Para facilitar o debate leia uma síntese do texto sobre integralidade: Os 3 conjuntos de sentido da integralidade. g) Feita essa leitura e a revisão no fluxograma, podemos perguntar: - O usuário tem recebido respostas da equipe/unidade para as suas necessidades de saúde? - A agenda dos integrantes dessa equipe é compartilhada com o objetivo de promover a integração do conjunto das ações? - Como são definidas as prioridades e as necessidades de mudança no processo de trabalho? - Como a EqSF junto com o NASF podem remodelar o desenho desse processo de trabalho para instituir projetos de cuidado integrais que considerem a singularidade de cada usuário (a) e da sua comunidade? Essas questões pretendem levar a equipe a rever desde o mapa das necessidades de saúde que chegam a USF, que foram sistematizadas na unidade 1 desse módulo, bem como o caminhar do usuário que tem como trilhos os fluxos, normas e critérios estabelecidos pelo processo de trabalho e que servem de referência, mesmo que implicitamente, pela equipe. Portanto, fazer uma análise do processo de trabalho e da organização da Unidade de Saúde permite construir intervenções no sentido de (re) adequar as ofertas às demandas, construindo vínculo com o usuário e comunidade através da busca incessante pela integralidade do cuidado!!
5.10 Fórum Após a reunião de equipe e realização da atividade proposta, apresente a síntese das questões discutidas que você achou mais importantes para sua a equipe no fórum de discussão da unidade 2. Lembre-se que você tem 15 dias para concluir a leitura dessa unidade, a realização da reunião de equipe e a apresentação dos resultados no fórum.
23 Juntamente com a discussão do fórum, você deverá realizar a sua tarefa final do respectivo módulo da FIT – o dispositivo pedagógico. Nesta Unidade, este deverá ser o fluxo analisador do processo de trabalho da sua equipe, contendo os pontos positivos, nós críticos, propostas de superação e ações encaminhadas. O envio da lista de frequência dos trabalhadores, por categoria, na atividade presencial é essencial para a certificação.
5.11. Tarefa: Dispositivo pedagógico Como
dispositivo
pedagógico
você
deve
postar
no
AVA
(www.ead.fesfsus.ba.gov.br) a síntese da atividade desenvolvida com sua equipe no momento presencial. 6
REFERÊNCIAS BILIOGRAFICAS SUGERIDAS PARA LEITURA:
CAMPOS G., DOMITTI A. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007. CECILIO, L.C. As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Eqüidade na Atenção. In: Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: IMS ABRASCO, 2001. p.113-126. MEDEIROS, A. et al. Um 1° roteiro para uma cartografia. Salvador: Em prelo, 2007. MERHY E. E.; FRANCO, T. B. O uso de ferramentas analisadoras para apoio ao planejamento dos serviços de saúde: o caso do serviço social do hospital das clínicas da unicamp (Campinas-sp). IN: MERHY, E.E. et al. O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano; Hucitec, São Paulo, 2004 (1ª. Ed). ANDRADE, L. Síntese da definição do Fluxograma Analisador. Texto baseado no Módulo Aprender a Aprender da Especialização em Saúde da Família e Gestão da Atenção Básica da Escola Estadual de Saúde Pública da Bahia. Acesso em www.eadsus.ba.gov.br em 11 de novembro de 2010
24
ANDRADE, L. Uma resenha sobre os três conjuntos de sentidos integralidade. Texto baseado no Glossário do Módulo Acolhimento ao Educando do curso de Especialização com ênfase em Linhas do Cuidado da SESAB. Encontrado em dezembro
de
2010
no
http://www.eadsus.ba.gov.br/mod/glossary/view.php?id=526
site: