Zdrowie i Społeczeństwo 2011 by EUST

Maciej Demel, Zdrowie: teoretyczne na przeĹ&#x201A;omie XX i XXI stulecia

SPIS TREŚCI

JEST ROCZNIKIEM WYDAWANYM PRZEZ

Wydział Nauk o Zdrowiu WYŻSZEJ SZKOŁY NAUK SPOŁECZNYCH I TECHNICZNYCH W RADOMIU WE WSPÓŁPRACY Z MIĘDZYNARODOWYM STOWARZYSZENIEM WALEOLOGICZNYM Rocznik „Zdrowie i Społeczeństwo” jest pismem naukowym podejmującym problemy: teoretycznych podstaw zdrowia, filozofii, psychologii oraz socjologii zdrowia; istoty zdrowia i czynników medyczno-biologicznych i środowiskowych wpływających na zdrowie; zdrowia człowieka w warunkach pracy, nauki i sportu; stanu i tendencji zmian zdrowia ludności w Polsce i innych państwach; współczesnych możliwości diagnostyki zdrowia człowieka i jego wieku biologicznego; współczesnych metod oceny zdrowia publicznego i zmian demograficznych; współczesnych strategii promocji zdrowia i polepszenia jakości życia ludzi w różnym wieku (w tym aktywności fizycznej i psychoemocjonalnej, racjonalnego wyżywienia, metod medycyny niekonwencjonalnej, psychoregulacji itp.). Publikowane materiały wyrażają opinie i poglądy ich autorów. Redakcja nie zawsze podziela poglądy autorów artykułów. Rocznik „Zdrowie i Społeczeństwo” publikuje materiały w języku polskim ze streszczeniem w języku angielskim albo w języku angielskim ze streszczeniem w języku polskim przygotowane przez autorów z Polski oraz innych państw, w tym: prace oryginalne; artykuły przeglądowe; artykuły polemiczne; informacje o wydarzeniach naukowych (konferencje, sympozja itp.); streszczenia prac młodych naukowców (rozpraw doktorskich, prac dyplomowych, studenckich itp.); rekomendacje do wykorzystania wiadomości naukowych w praktyce oraz recenzje publikacji naukowych. Chociaż rocznik jest wydaniem naukowym, z uwagi na wyjątkowe znaczenie tematyki zdrowia publicznego dla praktyki redakcja byłaby niezmiernie wdzięczna autorom za przedstawienie materiałów w sposób zrozumiały dla wszystkich, nie tylko dla fachowców.

RADA REDAKCYJNA prof. Igor Murawow – przewodniczący prof. Maciej Demel – honorowy członek dr Willi Augustat (Austria) prof. Anatolij Babanin (Ukraina) prof. Ełła Bulicz (Polska) prof. Irena Celejowa (Polska) prof. Michaił Golubczikow (Ukraina) prof. Igor Gundarow (Rosja) dr Paweł Goryński (Polska) dr Andrzej Krzyszkowski (Polska) prof. Marta Makara-Studzińska (Polska)

prof. Dariusz Mucha (Polska) prof. Nadieżda Polka (Ukraina) prof. Eugeniusz Prystupa (Ukraina) prof. Ingeborg Siegfried (Niemcy) prof. Abdelgawad Taha (Egipt) prof. Edward Wilczkowski (Polska) prof. Napoleon Wolański (Polska) prof. Bogdan Wojtyniak (Polska) prof. Mirosław J. Wysocki (Polska) prof. Witold Zatoński (Polska)

Maciej Demel, Zdrowie: teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

Spis treści Od redakcji ..................................................................................................

I. Zdrowie i jego istota 1. M. Demel: Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia .....................................................................................

2. E. Bulicz, I. Murawow: Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy .......................................................

3. I. Gundarow, A. Alieva: Witalność osobowości: substrat i pomiar ......

4. A. Jagiełłowicz: Perspektywy rozwoju idei zdrowia .........................

II. Zdrowie a środowisko 1. N. Wolański: Zdrowie i środowisko jako system ..............................

2. V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska: Nieonkologiczna zachorowalność i śmiertelność uczestników likwidacji następstw czarnobylskiej awarii 1986–1987. Wpływ małych dawek promieniowania jonizującego ..............................

101

3. Ye.A. Pirogova, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska: Epidemiologiczne badania zachorowalności i śmiertelności wskutek chorób nieonkologicznych u dorosłej ewakuowanej ludności: dynamika, efekty wpływu małych dawek promieniowania jonizującego ...........................................................

117

4. E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko: Związek osteoartrozy z otyłością ...................................................................................................

131

5. E. Prystupa, L. Prystupa, G. Fadieieva, V. Dytko, O. Orlovskiy, O. Opimakh: Wpływ otyłości na przebieg astmy oskrzelowej ...........

155

III. Zdrowie społeczeństwa i prognozy prozdrowotne 1. P. Goryński, B. Wojtyniak: Współczesne problemy zdrowotne Polski. Narodowy Program Zdrowia .................................................................

165

2. I. Celejowa: Syzyfowe starania o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu ......................................................

187

3. O. Berdnyk, O. Dobrianska, T. Sydorenko: Wychowanie ekologiczne czynnikiem zwiększenia witalności i zdrowia populacji .......................

199

SPIS TREŚCI

4. M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś: Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią ............................................................... 211 5. R. Janiszewska: Ocena adaptacji do życia noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych i przez cięcie cesarskie .....

225

6. M. Florek: Postawy mieszkanek wsi wobec profilaktycznych badań piersi.....................................................................................

235

7. K. Sygit: Styl życia młodzieży wiejskiej Pomorza Zachodniego......

247

Informacje dla autorów ............................................................................

255

Informacja o Wyższej Szkole Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu .................................................................................................

257

Informacja o Międzynarodowym Stowarzyszeniu Waleologicznym ....

258

Maciej Demel, Zdrowie: teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

Contents

From editors ................................................................................................

I. Health and its essence 1. M. Demel: Health: theoretical research on the edge of XX and XXI centuries.............................................................................................

2. E. Bulicz, I. Murawow: On the way to understanding the essence of health: problems, paradoxes and perspectives ..................................

3. I. Gundarow, A. Alieva: Individual viability: substratum and measurement ..............................................................................

4. A. Jagiełłowicz: The perspectives of development of the ideas of health

II. Health and environment 1. N. Wolański: Health and environment as system .............................

2. V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska: Nontumor morbidity and mortality among the Chernobyl clean-up workers 1986-1987. Effect of low-dose ionizing radiation ..............................................................................

101

3. Ye.A. Pirogova, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska: Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality in adult evacuees: dynamics, effects of low-dose ionizing radiation ....................................................... 117 4. E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko: The association of osteoarthritis and obesity...............................................................

131

5. E. Prystupa, L. Prystupa, G. Fadieieva, V. Dytko, O. Orlovskiy, O. Opimakh: Effects of obesity on asthma course ............................

155

III. Health of society and health prognozis 1. P. Goryński, B. Wojtyniak: Contemporary health problems in Poland. National Health Program ..............................................

165

2. I. Celejowa: Sisyphean energies for reinstatment in schools of Poland obligatory discipline of health ................................................................

187

CONTENTS

3. O. Berdnyk, O. Dobrianska, T. Sydorenko: Environmental education as a factor of increase of the viability and health of population ........................................................................................

199

4. M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś: Quality of life in families of patients with schizophrenia ......................................

211

5. R. Janiszewska: Evaluation of adaptation to the conditions of life of newborns during physiological childbirth and childbirth with caesarean ........................................................................................

225

6. M. Florek: The attitude of the countrywomen to the preventional researches of the mammary glands .................................................

235

7. K. Sygit: Lifestyle of country young people of the Western Pomerania .......................................................................................

247

Information for autors ..............................................................................

255

Information about Higher School of Social and Technical Sciences in Radom .....................................................................................................................

257

Information about International Association of Valeology ...................

258

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

Drodzy Czytelnicy, Szanowni Koledzy!

Nauka w naszych czasach rozwija się zadziwiająco szybko. Dzięki naukowym technologiom, z roku na rok coraz doskonalszym, w ciągu życia jednego pokolenia zachodzą zmiany, które zasadniczo zmieniają warunki życia ludzi, ich kontakty, pracę i wypoczynek. Tym bardziej dziwi fakt, że w tej dziedzinie wiedzy, od której najbardziej zależy samo życie i pomyślność ludzi – w zakresie zdrowia człowieka – nasza wiedza robi najmniejsze postępy. Wyobraźmy sobie fantastyczne wydarzenie: przyszedł do nas Hipokrates i skierował się do swojego kolegi, takiego jak on – lekarza pierwszego kontaktu. Wątpliwe, czy zdziwi go coś w działaniu lekarza. Uderzy go tylko to, że ludzie, którzy dzięki nauce stworzyli świat, w którym można przemieszczać się ze zdumiewającą prędkością po ziemi, wodzie i w powietrzu, opanowali głębiny mórz, przebywali na Księżycu, rozszyfrowali zagadki dziedziczności i budowy materii, wiedzą o zdrowiu nie więcej od niego samego. Nie mniej zdumiewająca dla niego, przekazującego współczesnym i potomkom zasady primum non nocere i zdrowego trybu życia, okaże się nieprawdopodobna pomysłowość, z którą ludzie szkodzą własnemu zdrowiu: zamiast rozcieńczonego wina naturalnego piją coś dziesiątki razy mocniejszego, wdychają otumaniający dym, wykorzystują nadmierne ilości niezdrowej żywności i pozbawiają się radości ruchów mięśniowych. Rzeczywiście, w istocie wiemy dzisiaj o zdrowiu nie więcej niż Hipokrates. O chorobach, których już możemy naliczyć ponad 22 tysiące, mamy o wiele większą wiedzę. Rokrocznie odkrywamy nowe choroby i precyzujemy szczegóły poprzednich. Ale wiele z tego, co odkryli nasi poprzednicy, beztrosko zapominamy. Przykładów tego jest dużo, przytoczymy tylko jeden – trzeci stan, opisany jeszcze w II wieku przez Galena i „odkryty powtórnie” w końcu XX wieku. Oto dlaczego niewielki zespół twórców tego wydania chciałby choć troszkę pogłębić wiedzę o zdrowiu, jego istocie i możliwości diagnozowania. Czyż można zgodzić się z tym, że w ciągu stuleci zdrowie pozostaje „rzeczą samą w sobie” i jego diagnoza polega na wykluczeniu chorób (tzn., jeśli nie odnaleziono chorób – człowiek jest zdrowy), a jako wskaźników zdrowia społecznego wykorzystuje się zachorowalność i śmiertelność? W dziedzinie zdrowia indywidualnego i społecznego ważne jest nie tylko znalezienie i rozważenie nowego podejścia, ale i pamięć o nieprzemijających wartościach, zdobytych przez naszych poprzedników. Przecież dawno już wiadomo, że bez wiedzy z przeszłości nie można urzeczywistnić przyszłości, jakiej sobie

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

życzymy. Dlatego na okładce naszego wydania umieściliśmy fragment obrazu Rafaela Santi „Szkoła Ateńska” jako wyrazisty przykład tego, jak w dalekiej przeszłości przedstawiciele różnych nauk kładli podwaliny współczesnej wiedzy i światopoglądu. Ogłaszanie swoich poglądów zawsze niesie ze sobą niebezpieczeństwo. Przecież, jak zauważył Erich Maria Remarque, człowiek jest wielki w swoich zamiarach, ale nie w ich urzeczywistnianiu. Dlatego doświadczeni politycy radzą, żeby zaczynając jakiekolwiek dzieło, wcześniej przygotować przekonujące wyjaśnienie tego, dlaczego ewentualnie to przedsięwzięcie może nie zakończyć się sukcesem. Dzisiaj takiego wyjaśnienia nawet nie trzeba szukać – doskonale znane jest powiedzenie premiera kraju położonego na terytorium Europy i Azji: „Chcieliśmy jak najlepiej, a wyszło jak zawsze”. Dlatego, zabezpieczywszy się w ten sposób, wszyscy spróbujemy zrobić „jak najlepiej”, ażeby nasz rocznik stał się niewielkim forum dyskusyjnym w dziedzinie, która rzeczywiście jest ważna dla wszystkich. Inicjatorem naszej publikacji jest J.M. Rektor Wyższej Szkoły Nauk Społecznych i Technicznych, p. dr Maria Pierzchalska, od wielu lat zgłębiająca problemy polityki społecznej. Połączyło nas, a także członków Zarządu Międzynarodowego Stowarzyszenia Waleologicznego, wspólne rozumienie tego, że najważniejszym miernikiem wartości każdej z istniejących w naszych czasach nauk jest to, na ile znaczący jest jej wkład w zdrowie społeczne, jakość życia i pomyślność ludności. Nie zamierzamy publikować tylko medycznych informacji. Nie mniej ważne dla rozumienia zdrowia są prace biologów i demografów, filozofów i psychologów, pedagogów, specjalistów kultury fizycznej i zbiorowego żywienia, fizyków i matematyków, a także specjalistów wielu innych zawodów. Wielofunkcjonalne i wielowektorowe zjawisko – zdrowie – może zostać poznane tylko dzięki wspólnym wysiłkom specjalistów różnych dziedzin. Dlatego zapraszamy na karty naszego rocznika!

Redaktor naczelny Igor Murawow

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

ZDROWIE

I JEGO ISTOTA

Maciej DEMEL

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia Health: theoretical research on the edge of XX and XXI centuries Wprowadzenie Moja zgoda na opublikowanie artykułu, który ukazał się jeszcze w 1979 roku, jest związana z tym, że w ciągu minionych 32 lat w teorii zdrowia, jego rozumieniu nie zaszły wydarzenia, które fundamentalnie zmieniłyby istniejące w tym czasie pojęcia. Więcej – te pojęcia nie zmieniły się i w czasie oddzielającym nas od przyjęcia przez Światową Organizację Zdrowia znanej definicji zdrowia. I jeżeli chciałbym napisać nowy artykuł, ze współczesnymi, a nie uprzednimi odnośnikami do literatury, to podstawowe założenia takiego artykułu pozostałyby bez zmian. Jako potwierdzenie tego, że i dzisiaj poziom wiedzy teoretycznej o istocie zdrowia pozostał w zasadzie bez zmian, przytoczę tylko jeden charakterystyczny przykład, dotyczący pracy opublikowanej przez prof. Ełłę Bulicz i prof. Igora Murawowa. Zgłębiając w ciągu dziesięcioleci problemy zdrowia i organizując międzynarodowe towarzystwo naukowe w celu zbadania tych problemów (Międzynarodowe Stowarzyszenie Waleologiczne z siedzibą w Radomiu), w 2011 roku piszą oni, że nauka o zdrowiu – waleologia – jeszcze nic fundamentalnie nowego, co uzyskałoby uznanie specjalistów, na razie dać nie może. Istniejące teoretyczne pojęcia o zdrowiu – to nic więcej, z ich punktu widzenia, niż wyjaśnienie przez tego lub innego uczonego, jak on rozumie zdrowie. Takie stanowisko – to nie tylko prywatny pogląd znanych uczonych; charakterystyczne, że ich artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Environment and health”, którego głównym redaktorem jest Prezes Akademii Nauk Medycznych Ukrainy, kraju, gdzie intensywnie studiuje się problemy zdrowia.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

*** Osobliwy jest los pojęć wysoce abstrakcyjnych, które dźwigają wyjątkowo wzniosłe treści. Szczęście, ojczyzna i kilka jeszcze innych, to słowa wymawiane szeptem, żeby ich nie spłoszyć, nie obrazić, nie spłaszczyć. Trzeba norwidowego geniuszu albo wyobraźni Wyspiańskiego, aby znajdować dla nich równie godne, zastępcze miana. Trzeba mądrości wieków, aby niektóre z nich otoczyć zmową milczenia, narzucić swoiste tabu. Pieczęć położona na takie słowa jest strażnikiem intymnej wieloznaczności. Inaczej jest z pojęciem zdrowia. Jego powagi nie chronią ani zmowa milczenia, ani słowa zastępcze; chroni ją za to pewna rytualizacja. Na całym świecie – jak długi i szeroki – powszechnie pyta się o zdrowie, życzy się zdrowia, pozdrawia bliskich i dalekich. Wśród tego ceremoniału „zdrowie”, z całą jego wieloznacznością, grą rolę słowa-zaklęcia; interpretację pozostawia się adresatowi, tak jak w przypadku gdy komuś życzymy „szczęścia”. Sapienti sat. Puste życzenia, zdawkowe pytania i równie zdawkowe odpowiedzi – to mądry obyczaj, który broni autonomii jednostki. A może jest wyrazem niewiary w to, że zdrowie można „opowiedzieć”? Wynikałaby stąd całkowita jałowość poszukiwania istoty zdrowia. Kategoryczność takiego sądu można jednak nieco złagodzić, gdy uświadomimy sobie, że owa autonomia jednostki jest nie tylko dziełem przyrody, lecz także produktem społecznym. Grupa społeczna kodyfikuje „normalność”, oddziela zdrowie od choroby, narzuca wzory i schematy, uczy jak być zdrowym i jak być chorym. Toteż stosunek do zdrowia i choroby jest cząstką światopoglądu i obyczaju, pozostaje też pod presją mody i snobizmów. W dobie romantyzmu nie wypadało obnosić czerstwych i pełnych „policzków; to zakrawało na prostactwo. Interesująca była twarz blada, ascetyczna, oczy płonące gorączką. Była to epoka tragicznych żniw gruźlicy. Gruźlicę wypisano na sztandarach artystycznej cyganerii jako prowokacyjne hasło przeciw filistrom. Dziś, w pewnych sferach, panuje snobizm na choroby cywilizacji technicznej. Niektórym prominentom nie wypada nie mieć choroby wrzodowej lub przynajmniej jednego zawału za sobą. Zdrowie, jakkolwiek je będziemy pojmować, jest więc nie tylko kategorią biologiczną, ale też kategorią historyczną, społeczną, obyczajowo-kulturową, jest bowiem zawsze osadzone w realiach czasu i miejsca. Dlatego – jak powiada M. Kacprzak – importowi i eksportowi podlega w medycynie myśl techniczna, samo instrumentarium; cała zaś nadbudowa podlega rygorom „tu i teraz”1. Aby zweryfikować to zdanie, wystarczy sięgnąć do tzw. efektu placebo: zasada tej terapeutycznej mistyfikacji jest zawsze i wszędzie ta sama, lecz forma pozornego medykamentu dostosowana być musi do ukształtowanej wyobraźni 1

Teza o zmienności zdrowia w czasie i przestrzeni nie wymaga tu szerszej egzemplifikacji. Ciekawych odsyła się do obfitej literatury, zwłaszcza do książek Rene Dubos'a, a z polskich autorów do Aleksandra Dawidowicza.

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

i doświadczeń pacjenta; inaczej mówiąc – musi być substytutem tego, co w danej epoce i w danym środowisku uchodzi za środek rzeczywisty. Rozumując w ten sposób, możemy wspomnianą autonomię postrzegać w różnych stopniach jej „zagęszczenia” i „rozcieńczenia”: od jednostki samej, poprzez rodzinę, środowisko społeczne i zawodowe, kraj z jego tradycją i obyczajem – ku coraz szerszym i luźniejszym kręgom wspólnoty. Wolno zatem założyć, że mamy jakieś „polskie zdrowie”, w podobnym sensie, jak mamy „polskie piekło” (według M. Wańkowicza). Z kolei zaś i ono nie będzie monolitem. Wszystko to tłumaczy, dlaczego „zdrowie” wymyka się formułom uniwersalnym i ponadczasowym. Co więcej, zawarta jest tu przestroga przed podejmowaniem takich prób, nie tylko ze względów metodologicznych, ale też pragmatyczno-humanitarnych. Dość już bowiem dotkliwą jest presja społeczna wywierana w tym względzie na jednostkę; cóż dopiero, gdyby ją wzmocnić ciężarem kryteriów formalnych. Powagę tego problemu uchwycił już Jędrzej Śniadecki, zwracając uwagę, że „... i kaleka ma s w o j e zdrowie i s w o j e szczęście”. Czy możliwa jest zatem taka kodyfikacja zdrowia i takie sprecyzowanie jego kryteriów, aby tak subtelnych wartości nie zagubić? Aby nikomu, kto „potrafi być zdrowym”, nie było to odebrane? Oto jedna strona medalu, na której wypisane są niechęć i przestroga. Ale jest też strona druga, która domaga się rygoru i jednoznaczności. Wokół zdrowia bowiem tworzą się instytucje ze wszystkimi konsekwencjami. Taką instytucją jest służba zdrowia jako całość, a także poszczególne jej tryby: szpital, lekarz, system ubezpieczeń... Instytucja, posiadająca mandat społeczny, pełni określone funkcje; rządzi się przy tym swoistymi prawami. Toteż efekty, do których dochodzi, mogą (czy też muszą) popaść w kolizję z pierwotnym założeniem. Instytucja usługowa przekształca się z czasem w instytucję władzy, formalnej lub nieformalnej (typu „rządu dusz”): narzuca własną ideologię, swoje struktury i schematy, etykietę i rytuał, dyktuje role społeczne, np. status pacjenta. Toteż przez cały świat przetacza się wysoka fala krytyki „zdrowia zinstytucjonalizowanego”, zdrowia – idei abstrakcyjnej, wśród której zredukowano człowieka do roli „chorego” lub wręcz „przypadku”, całą zaś populację arbitralnie skategoryzowano i poklasyfikowano. Do „odmedycznienia” społeczeństwa nawołuje Ivan Illich, dla którego problem zdrowia stanowi jeszcze jedną ilustrację naczelnej jego tezy: „antyprodukcyjności” wszelkich instytucji wyłonionych przez społeczeństwo i historycznie uformowanych: szkolnictwa, urbanistyki, komunikacji... Instytucje te – zdaniem Illicha – zdominowały właściwe im dziedziny życia, pozbawiając ludzi autonomii, wyręczając ich w myśleniu i aktywności. Co więcej – narzuciły swój sposób widzenia i rozumienia rzeczy, swój język, swoje koncepcje. Następuje „wywłaszczenie” zdrowia, a społeczeństwo, wychowane w cieniu medycyny, nie potrafi się już

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

wyzwolić z wszechobecnej jatrogenii. Stąd szokująca teza: medycyna sama produkuje pacjentów. Tezę tę – zresztą z pewnego dystansu – naświetla Marshall Marinker. Zwraca on uwagę, że trzy wyrazy angielskie oznaczające chorobę zawierają różnorakie podteksty, a mianowicie: − d i s e a s e , to wszelki obiektywny proces patologiczny; − i11ness, to raczej subiektywne, zasadne lub bezpodstawne, poczucie choroby; − s i c k n e s s , to dolegliwości, które niejako manifestują się publicznie, uzasadniając „stan chorobowy”, a wtórnie – status pacjenta. To byłby właśnie ów podejrzany „produkt medycyny”. Grając na tej samej strunie, Michael Wilson szkicuje wizerunki czy karykatury „medycznego modelu zdrowia”, „ministerstwa choroby”, „ideologii szpitalnej” itd. Nie podejmując tu dyskusji z krytykami służby zdrowia, a tym bardziej z programem „odmedycznienia” społeczeństwa nakreślonym przez Illicha (analogicznie do programu „deskolaryzacji”), poprzestańmy na stwierdzeniu, że instytucja ta – niezależnie od kwestii faktycznego czy urojonego zwyrodnienia – dążyć musi do coraz większej formalizacji, co wynika z samej istoty instytucji. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), w poszukiwaniu formuły działania, rozpoczęła od prób definicji zdrowia. Uznała to bowiem za warunek konieczny dla zbudowania jakiejkolwiek doktryny. Nie znaczy to, aby powszedni dzień medycyny potrzebował wielkiej teorii, ścisłych formuł i definicji, kodeksów i dekretów. Jak inne dziedziny życia, medycyna funkcjonuje według pewnych schematów działania i stereotypów myślowych, postęp zaś dostrzega głównie w sferze prakseologicznej. Głębsza refleksja co do kierunku, w jakim to wszystko zdąża oraz kardynalnych zasad, którymi się rządzi nawiedza lekarza wówczas, gdy obowiązek stawia go wobec sytuacji ekstremalnych, gdy trzeba dokonywać trudnych a samodzielnych wyborów. Mówiąc o instytucji zdrowia (lub prościej – o medycynie) jako tej sile, która „ciągnie” zdrowie ku ujęciom formalnym i obiektywnym, mamy więc na uwadze nie tyle jej codzienność, ile jej teoretyczne i pragmatyczne pryncypia. Tych zaś szukać trzeba w filozofii medycyny, w deontologii lekarskiej, a także w sformułowaniach o charakterze oficjalnym – w różnorakich dokumentach wytyczających tzw. politykę zdrowia. Gdy teraz zestawimy te dwie sfery, w które wpisane jest zdrowie: 1) sferę osobistą, intymną, niedookreśloną nawet w świadomości „posiadacza”, 2) sferę zinstytucjonalizowaną, gdzie wszystko powinno być otwarte i jednoznaczne – wyjdzie na jaw ich nieprzystawalność. Stąd chyba biorą swój początek najgłębsze spory o istotę zdrowia i tutaj zapewne leży główna przyczyna tak wielkich różnic w podejściach definicyjnych. Przeprowadzona konfrontacja jest jednak pewnym uproszczeniem. Albowiem między te dwie sfery wciska się trzecia, o której była już mowa, a miano-

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

wicie czynnik społeczny, intersubiektywny. Jest on wolny od krańcowego subiektywizmu jednostki, ale też daleki od surowego obiektywizmu instytucji. Studzi więc jeden biegun i ogrzewa drugi. Grając rolę języczka u wagi, może przechylić szalę na jedną bądź na drugą stronę. Z socjologicznego punktu widzenia byłoby interesujące, kiedy, w jakich warunkach i w jakich zakresach opinia publiczna identyfikuje się z polityką służby zdrowia, a kiedy przeciwstawia się jej w imię autonomii jednostki. W naszym kraju dogodnym terenem takich badań mogłaby być wieś, na którą stosunkowo niedawno wkroczyła społeczna służba zdrowia dzięki powszechnemu systemowi ubezpieczeń. Można by – jak sądzę – postawić hipotezę, że owo „wahnięcie” na korzyść autonomii jednostki dokonuje się wraz ze wzrostem samoświadomości, z wyrównywaniem poziomu w relacji lekarz–pacjent, a także wysubtelnieniem oczekiwań i żądań zgłaszanych pod adresem medycyny. W konsekwencji tych zmian komplikuje się sposób rozumienia zdrowia, a prosty i ufny „biorca medycyny” staje się – na swoje szczęście czy nieszczęście – partnerem do dyskusji takich oto jak nasza.

Analiza pojęcia. Płaszczyzny zdrowia Najdogodniej będzie, gdy za punkt wyjścia przyjmiemy definicję zdrowia sformułowaną przez WHO, a to co najmniej z dwóch względów. Najpierw dlatego, że ma ona charakter dokumentu, na który orientuje się (czy też: powinna się orientować) polityka zdrowia w skali światowej. Po wtóre zaś dlatego, że większość definicji do niej nawiązuje bądź to aprobatywnie, bądź to kontrowersyjnie. Definicja ta stała się swego rodzaju matrycą, przy czym najczęściej powielany jest zawarty w niej aksjomat trójdzielności zdrowia. Wyróżnia ona bowiem trzy jego płaszczyzny. Pierwsza to z d r o w i e f i z y c z n e , czyli somatyczne, a więc to, które odnosi się do organizmu. Stanowi ono tło dla licznych i tak dobrze nam znanych chorób ciała, ale nie tylko bierne tło, bo umiemy też (o czym później powiemy) świadomie potęgować pewne jego elementy poprzez ćwiczenie i hartowanie. Dzięki temu zawdzięczamy zdrowie fizyczne nie tylko naturze, lecz także – co dla nas ważne! – pracy nad własnym ciałem. Każdy chyba może przytoczyć wiele przykładów, jak z osobnika o lichym genotypie, dzięki uporczywemu treningowi, hartowaniu i higienicznemu trybowi życia wyrósł okaz zdrowia i przeciwnie: jak ktoś inny zmarnował swój znaczny nieraz kapitał zdrowia, który przyniósł na świat. Drugą płaszczyznę stanowi z d r o w i e psychiczne. Dotyczy ono zgody i niezgody z samym sobą, a jego miarą ma być stopień integracji osobowości. I tu zaczyna się wielki spór specjalistów, ponieważ – wskazany w omawianej definicji – komfort psychiczny stanowi kryterium dwuznaczne. Dobrym samopoczuciem odznaczają się bowiem psychopaci, a także jednostki prymitywne. Toteż psychiatrzy wahają się: czy leczyć tych, którzy mają kłopoty z sobą, czy raczej tych, którzy – w podejrzany sposób – są z siebie zadowoleni. Szkoła

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Kazimierza Dąbrowskiego – jak wiadomo – dostrzega nie tylko destrukcyjną dezintegrację osobowości, ale też dezintegrację pozytywną, która towarzyszy przebudowie osobowości ku wyższemu jej poziomowi. Za tę przebudowę płaci się nierzadko wysoką cenę w postaci nerwic i psychonerwic. Propozycja Dąbrowskiego, aby za probierz zdrowia psychicznego przyjąć zdolność do rozwoju, nie zaś – jak każe tradycja – równowagę psychiczną, wydaje się mimo wszelkich niejasności – wielce interesującą. I wreszcie płaszczyzna trzecia – z d r o w i e s p o ł e c z n e . Dotyczy ono relacji między jednostką i społecznością, a jego miarą jest stopień syntonii, czyli społecznego, współbrzmienia. Zdrowym społecznie miałby być osobnik, który dobrze się czuje w różnorakich rolach społecznych i w grupie społecznej, a przy tym osiąga wzajemność, innym też jest z nim dobrze. I znów to „dobrze” jest tematem sporu. Bo najlepiej przystosowany jest konformista, a więc człowiek gładki, bezkonfliktowy, z góry gotowy do kompromisu, który ze świętej zgody czyni sobie naczelną zasadę życia. Pojęcie zdrowia społecznego jest wielce enigmatyczne i próżno szukać w literaturze udanych prób jego sprecyzowania2. Każda taka próba grzęźnie w przecinających się klasyfikacjach i niespójnej terminologii medycznej. Rozpatrzmy to na kilku przykładach: 1. Zdrowie fizyczne ma swój negatywny odpowiednik w chorobach ciała, a zdrowie, psychiczne – w zaburzeniach psychiki, ale zdrowiu społecznemu bynajmniej nie odpowiada pojęcie chorób społecznych. Nie ma ono nic wspólnego z omawianym podziałem, wychodzi bowiem z innych zgoła przesłanek. W klasycznym grotjahnowskim ujęciu społecznymi są te choroby, których przyczyny i skutki leżą w sferze socjalnej. O zaszeregowaniu do tej grupy decyduje głównie ich rozpowszechnienie (kryterium epidemiologiczno-statystyczne) oraz przewlekłość (kryterium społeczno-ekonomiczne). Rzecz jasna, że rejestr chorób społecznych zmienia się historycznie. 2. Gdybyśmy chcieli poszczególnym płaszczyznom zdrowia przyporządkować odpowiednie obszary medycyny, to zdrowiu społecznemu należałoby przypisać tzw. m e d y c y n ę społeczną. Szkopuł w tym, że dyscyplina rozwijana pod tą nazwą nie zajmuje się zdrowiem jednostki Zajmuje się ona zdrowiem zbiorowości, studiuje mechanizmy rządzące zdrowiem publicznym. Medycyna społeczna nie ma zatem powiązania z tą klasyfikacją, o którą nam chodzi. 3. Można by zaryzykować przypuszczenie, że pojęcie zdrowia społecznego jest konsekwencją semantycznej ciasnoty angielskiego terminu Mental Health. Termin ten pochodzi z czasów, gdy stanowić miał tło dla „chorób umysłowych”. Wraz z rozwojem psychopatologii, a także teorii osobowości coraz gorzej oddawał zakres zdrowia psychicznego. Dlatego – być może – wsparto go kategorią (czy subkategorią) zdrowia społecznego, która by chwytała nie tylko i nie głów2

Nad tym problemem pracuje u nas grupa skupiona wokół Juliana Aleksandrowicza.

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

nie sferę poznawczą (silnie uwarunkowaną genetycznie i somatycznie), ale też inne sfery, zwłaszcza emocjonalną (wyraźniej poddane interakcjom społecznym)3. 4. Pewnym zabiegiem (a może tylko wybiegiem?), który ratuje równorzędność zdrowia społecznego wobec pozostałych płaszczyzn (a który spotyka się w literaturze), jest nazwanie go z d r o w i e m m o r a l n y m . Termin ten zręcznie rozdziela te komponenty, o których była mowa w poprzednim punkcie. W tym układzie nie byłoby, oczywiście, miejsca dla rozerwanego już zdrowia psychicznego, a pozostałyby – jako równorzędne człony – zdrowie fizyczne, zdrowie umysłowe i zdrowie moralne. Dodać trzeba, że ten tok rozumowania jest charakterystyczny dla ekspertyz sądowych, gdyż określa on granice odpowiedzialności za czyny. 5. Rzadkie komentarze dotyczące omawianego terminu uciekają zwykle od tematu w rejony etiopatogenezy, to jest s p o ł e c z n y c h u w a r u n k o w a ń z d r o w i a . To prawda, że społecznie uwarunkowane jest zdrowie fizyczne i zdrowie psychiczne, ale z tego nie wynika potrzeba mnożenia kategorii zdrowia. Odwrotny sposób interpretacji zdrowia społecznego proponuje J. Aleksandrowicz. Za kryterium tego zdrowia przyjmuje on możliwość pełnienia konkretnych ról zawodowo-społecznych. Tak np. złamana ręka wyłącza kierowcę z jego roli, nie wyłącza natomiast instruktora kursów samochodowych. Rozumowanie to, wskazując s p o ł e c z n e s k u t k i niezdrowia fizycznego (i analogicznie – psychicznego), również nie stwarza przesłanek do powołania osobnej, trzeciej kategorii zdrowia. Albowiem i przyczyny, i skutki, leżąc w „pionie” dwudzielnej klasyfikacji, nie wymagają rozciągania jej „wszerz”. 6. W pozornie klarownej postaci występuje trójczłonowość zdrowia w rehabilitacji (rewalidacji). Mamy tu bowiem do czynienia: − po pierwsze: z usprawnianiem fizycznym (które jest domeną lekarzy i kinezyterapeutów); − po drugie: z psychoterapią, która prowadzić ma pacjenta ku samoakceptacji; − po trzecie: z resocjalizacją, która zmierza do reintegracji społecznej (w tym przystosowania do pracy zawodowej). Gdy jednak głębiej wnikniemy w treść punktu trzeciego, przekonamy się o jego ograniczeniach w stosunku do teorii, która nas tu interesuje. Albowiem tak pojęta resocjalizacja dotyczy jedynie osobników niepełnosprawnych fizycznie lub psychicznie. A zatem znów obracamy się w kręgu społecznych k o n s e k w e n c j i dwóch pierwszych płaszczyzn zdrowia (a ściśle: niezdrowia). Inaczej mówiąc: rehabilitacja (rewalidacja) nie dostrzega osobników p i e r w o t n i e i w y ł ą c z n i e odchylonych społecznie. Tymi zajmuje się zupełnie inna dyscyplina wiedzy i praktyki, a mianowicie tzw. profilaktyka społeczna i resocjalizacja; przy czym termin „resocjalizacja” ma tu nieco inny odcień, inna 3

Dlatego K. Dąbrowski – w odniesieniu do higieny psychicznej – mówi ostrożnie o dwóch jakby (a dystans ten wyrażają gęste cudzysłowy) grupach zagadnień: 1) „bardziej” lub „pierwotnie” społecznych i 2) „mniej” lub „wtórnie” społecznych [6, s. 249].

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

jest też procedura terapeutyczna, gdyż ma zgoła inny „punkt uchwytu” (w klasycznych dla niej przypadkach, ciało i psychika nie są tu uszkodzone). Kto wie, czy w scaleniu tych dwóch, dość odległych, obszarów nie tkwi szansa na objęcie całokształtu spraw zdrowia; nie wydaje się możliwe, aby w ramach samej medycyny znalazła kiedykolwiek odbicie owa trójczłonowość zdrowia. Jak widać, najwięcej kłopotów przysparza nam trzecia kategoria – zdrowie społeczne. Być może jest to termin pusty, podrzucony – jak kość niezgody – przez WHO ku utrapieniu teoretyków, którzy wpadają w sidła leksykalizmu, poddają się magii słów. W każdym razie kwestia ta nie powinna nam przesłonić innych problemów, jakie wyłaniają się z przeprowadzonej analizy, z której wynika, że we wszystkich trzech płaszczyznach zdrowia (jakkolwiek będziemy je rozumieć) klasyczny ideał spokoju i harmonii jest mocno atakowany. Organizm pozostaje w stanie wojny, a co najmniej zbrojnego przymierza z siłami przyrody, które go bezustannie atakują, używając broni chemicznej, mechanicznej i biologicznej (drobnoustroje). Psychika człowieka walczy sama z sobą, a przy tym wchodzi w nieuniknione konflikty międzyludzkie, a także starcia ze społeczeństwem jako całością. Jak zatem pogodzić lub choćby skojarzyć stałość ze zmiennością, konflikt z przymierzem, harmonię z dysharmonią? Próbuje to uczynić wybrana z tysiąca definicji zdrowia, a wyjątkowo zdyscyplinowana formuła Juliana Blicharskiego4: Zdrowie to samosterujący układ równowagi między procesami anabolizy i katabolizy w płaszczyźnie somatycznej, integracji i dezintegracji w płaszczyźnie psychicznej, syntonii i dystonii w płaszczyźnie społecznej. Ponadto wszystkie te płaszczyzny spięte są ze sobą nadrzędnym mechanizmem regulacyjnym. Drugie zdanie tej definicji jest niezbędne. Trzeba bowiem zdawać sobie sprawę, że zdrowie – teoretycznie podzielone – pozostaje jednością. Na jakiej zasadzie wiążą się zdrowie fizyczne z psychicznym, wiemy stosunkowo dobrze. Chociaż zdrowie fizyczne i choroby ciała należą do sfery somatycznej, to świadomość ich, sposób ich przeżywania, obawy i nadzieje z nimi związane – należą już do sfery psychiki. Do spraw ciała i jego zagrożeń odnoszą się także takie spaczone postawy, jak hipochondria. Znamy też tzw. choroby psychosomatyczne, jak zawał, choroba wrzodowa czy nerwice narządowe, których przyczyn upatruje się głównie w stresach, jakie bombardują ciało poprzez psychikę, a nie bezpośrednio sam organizm; i odwrotnie – wiemy jak płaci psychika za naruszenie ciała, za przewlekłą chorobę i kalectwo, które mogą (choć nie muszą) zdeformować osobowość. Jeszcze ściślejsze i bardziej oczywiste jest powiązanie zdrowia psychicznego z hipotetycznym zdrowiem społecznym. Człowiek bowiem nie żyje na pustyni, toteż kłopoty, jakie ma z własną osobowością, przeglądają się zawsze w zwiercia4

Referuję ją (z niewielkimi zmianami) za J. Aleksandrowiczem.

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

dle społecznym. Jednostka płaci psychiką za stosunki międzyosobowe i za całokształt stosunków społecznych. I odwrotnie – osobowość każdego z nas pełni określoną funkcję w grupie społecznej: konstruktywną lub destruktywną; może więc uszlachetniać lub odwrotnie – zanieczyszczać środowisko socjopsychiczne. Można wreszcie (i to jest trzecie rozwiązanie) – żyjąc w dystonii społecznej – godzić nie tylko w psychiczne, ale i fizyczne zdrowie innych ludzi albo zaniechać pomocy w chwilach zagrożenia; a także odwrotnie: swoim stanem fizycznym szokować otoczenie, żerować na współczuciu, chorować w sposób pasożytniczy. Zauważmy, że w wielu kwestiach (np. w problemach narkomanii) splatają się interesy zdrowia fizycznego, psychicznego i społecznego. Nie trzeba ich zatem rozbijać, ulegając schematom, lecz przeciwnie – podkreślać ich złożoną, wielopłaszczyznową strukturę. Człowiek bowiem nie żyje osobno jako twór przyrody i osobno jako istota społeczna. Dlatego zdrowie widzieć trzeba zawsze w jego całokształcie. Jak z tego wynika – dzieląc to, co niepodzielne, zatoczyliśmy koło myślowe, by wrócić do punktu wyjścia. Jest to normalną przypadłością wszelkiej teorii, która schematyzuje rzeczywistość z intencją służenia praktyce. Ta bowiem – mocą specjalizacji – rozwija się na umownie wydzielonych obszarach, takich właśnie jak – osobne – służba zdrowiu somatycznemu czy psychicznemu. Dokonana analiza nie jest zatem trudem daremnym. Każda względnie poprawna klasyfikacja zdrowia pozwala je widzieć w większym przybliżeniu; egzemplifikacja staje się bardziej konkretna, a zdania ogólne poddane są surowszej weryfikacji. Wszystkie te aktywa teoretycznej analizy ujawnią się (zapewne) w dalszych rozważaniach, które obnażyć mają główne antynomie, w jakie uwikłane jest współczesne pojęcie zdrowia.

Normalność – inność Pierwszym sędzią wydaje się tu być norma statystyczna. W odniesieniu do cechy o tzw. normalnym rozkładzie obejmuje ona – jak wiadomo 95% populacji. Ale już dla dwóch cech spada do 90,2%; dla dziesięciu wymiernych cech – do 60%, dla stu cech wziętych łącznie – do 0,6% [4]. Autorzy, za którymi powtarzam ten rachunek, zamykają go hipokratesową sentencją o nieskończonej zmienności rodzaju ludzkiego. Jeśli tak rzecz się ma z cechami, morfologicznymi i fizjologicznymi, z parametrami fizykalnymi i biochemicznymi, cóż dopiero z cechami psychicznymi, co z charakterem i osobowością? Czy można zatem przykładać do ludzi jedną miarę zdrowia? I znów mamy na tę okoliczność gotowe zdanie Śniadeckiego: „Człowiek... nie jest to jedną... formą odlany posąg... Natura albowiem w rozmaitości się kocha... Nie jeden więc, ale ma wiele doskonałości wzorów... Bo, ściśle mówiąc... każdy człowiek może być doskonały, sam w sobie i swoim sposobem...”.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Dziś równie namiętnie broni prawa do „indywidualnego zdrowia” K. Dąbrowski (i jego zwolennicy), głosząc potrzebę nie tylko tolerancji, ale też pełnej szacunku uwagi dla wszelkich „odchylonych”. Pozostawiając na boku klasyczny problem genialności (która – siłą rzeczy leży pozą normą), przypomnijmy tylko, że dla Dąbrowskiego przeciętność jest najbardziej trywialną miarą zdrowia psychicznego. Podobnie – w sferze zdrowia społecznego – taką trywialną miarą byłaby syntonia osiągnięta mocą konformizmu. Podana przez Śniadeckiego formuła o niepowtarzalności zdrowia jest niezmiernie kłopotliwa dla medycyny jako instytucji. Każda instytucja – powtórzmy to – dąży do pewnych szablonów. Dla medycyny najprościej byłoby, gdyby pacjenci byli tacy sami, a różnili się tylko rodzajem i stopniem uszkodzenia. Wówczas restitutio ad integrum byłoby pojęciem jednoznacznym. Lecz jak go używać, gdy każdy wraca do czego innego? Kwestii tej jednak nie trzeba stawiać tak krańcowo. Pomiędzy abstrakcyjną normą a zdrowiem indywidualnym buduje się bowiem pomosty w postaci przeróżnych typologii, odnosi się zdrowie do płci, wieku, środowiska, zawodu. Ponadto dobry lekarz – za pomocą anamnezy, obserwacji i zebranych doświadczeń – potrafi dość głęboko przeniknąć ową niepowtarzalną strukturę zdrowia, określić indywidualne jej cechy, indywidualną odporność i odczynowość, przewidzieć jak wobec danych środków czy sytuacji zachowa się organizm i psychika pacjenta. W sprawach zdrowia fizycznego medycyna ma głos stanowiący, przynajmniej w stanach klinicznych, gdy objawy podmiotowe i przedmiotowe zaświadczą o tym, iż dany człowiek oddalił się od swojej normy. Wraz z postępem precyzji diagnostycznej będzie ona coraz bystrzej dostrzegać stany przedkliniczne, a zatem i norma poddana będzie ściślejszym rygorom. Natomiast w sprawach „normalności” i „nienormalności” psychicznej kwestia arbitrażu jest bardziej złożona. O jej zawiłości świadczą tak silnie spolaryzowane stanowiska, jakie prezentują – z jednej strony K. Jankowski (tzw. psychiatria humanistyczna), a z drugiej – T. Bilikiewicz (zaszeregowany przez oponentów do tzw. psychiatrii biologicznej). Tutaj jedynie stany jaskrawe są zgodnie kwalifikowane jako odstępstwo od normy. W pozostałych przypadkach przez usta lekarza – jako arbitra – przemawia raczej jego światopogląd niż wiedza medyczna sensu stricto.

Salus – suprema lex Hasło powyższe, wraz z aksjomatem świętości życia, należy do najściślejszego kanonu medycyny. Życie i zdrowie człowieka stanowią dla lekarza najwyższe wartości, stojące poza wszelką dyskusją. Ta żelazna zasada pozwala medycynie – co najmniej od dwóch tysięcy lat – utrzymać tę samą linię aksjologiczną. Wszelkie próby podporządkowania tych wartości innym są stanowczo oddalane przez świat lekarski.

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

Lekarzy – pisze T. Kielanowski – uczono zawsze, że życia ludzkiego wartościować nie wolno. O „życiu nie wartym życia” („lebensunwertes Leben”) mówili tylko hitlerowcy, uzasadniając akcje eksterminacyjne. W warunkach wojennych o miejscu na stole operacyjnym decyduje wyłącznie stan rannego, nie zaś przynależność do tej czy innej armii. Istnieją również pewne reguły postępowania, gdy trzeba wybierać między mniejszym i większym złem, np. w przypadkach przerywania ciąży. Lekarzowi nie wolno okaleczyć pacjenta, nawet na jego własne życzenie, nie wolno mu też dokonać aktu eutanazji nawet z najszlachetniejszych pobudek. Los jednak stawia współczesnego człowieka w sytuacjach, które każą mu się buntować przeciw lekarskim kanonom. Stawia również lekarza przed wyborami, o których nie śniło się jego protoplastom. Wystarczy wspomnieć ostatnią wojnę, więzienia i obozy zagłady, a wśród nich dramatyczne konflikty ról: lekarza i Polaka. Dziś podobnych rozterek dostarczają najnowsze zdobycze nauki: resuscytacja, przeszczepy, widmo inżynierii genetycznej... Toteż z całą siłą narzuca się pytanie, czy medycyna może utrzymać się na tradycyjnych pozycjach, a więc zachować swą niezależność aksjologiczną. W ramach naszego tematu oznacza to: czy należy dążyć do neutralnej definicji zdrowia, to znaczy takiej, która byłaby wolna od wartościowania, czy też wprowadzać do tych definicji nadrzędne pierwiastki aksjologiczne. W toku dyskusji, która odbyła się pod auspicjami PAN (1974), a w której wzięli udział filozofowie-etycy i lekarze, większość dyskutantów opowiedziała się za pierwszym wariantem, zarówno w odniesieniu do zdrowia fizycznego, jak i psychicznego. Wskazywano, że „zdrowie” powinno być uwolnione z nacisku jakiejkolwiek ideologii, oczyszczone z normatywnego nalotu, słowem – że nie powinno się mieszać faktów i wartości, opisów i ocen. H. Jankowski sięgnął – tytułem analogii – do dziedziny prawa. Otóż w tej dziedzinie bardziej humanistyczny jest system zakazów, poza którymi rozciąga się sfera wolności niż system nakazów, które miałyby konstytuować postawy i zachowania. Ta druga wersja prawa stałaby się narzędziem nietolerancji wobec wszelkich odstępstw od narzuconego wzoru. Podobnie aksjologiczna definicja zdrowia psychicznego mogłaby stać się narzędziem selekcji, podstawą uznania za nienormalnych tych wszystkich, którzy nie spełniają jej wymogów. Zaprezentowane stanowisko ma tę zaletę, że lekarz pozostaje postacią jednoznaczną, jego zasady działania są proste i zawsze te same, wolne przy tym od osobistych poglądów i prywatnej skali wartości5. Tylko do takiego lekarza pacjent ma pełne zaufanie, że go nie porzuci i nie zabije, a jeśli nie spełni jego nadziei (np. w przypadku prośby o eutanazję lub zabieg o zbyt wysokim poziomie ryzyka), znana będzie obiektywna racja jego decyzji. Nie trzeba jednak zamykać oczu na ujemną stronę tego stanowiska. Medycyna, która tak pojmuje zdrowie, ma podcięte skrzydła rozwoju. Nie wyjdzie 5

Nie rozstrzygamy tu, w jakim stopniu jest to realne; chodzi o samą zasadę.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

bowiem poza program minimum, poza fazę terapii. Do tego wątku wypadnie nam jeszcze powrócić. Tu zaś dodajmy, że rozważania powyższe odnoszą się wyłącznie do jednej strony frontu zdrowia – do medycyny i do lekarzy. Po drugiej stronie, tj. po stronie jednostki, wartość, jaką się przypisuje zdrowiu, jest – z reguły – odwrotnie proporcjonalna do jego aktualnego stanu, rośnie wraz z chorobą i jawnym zagrożeniem; spada w hierarchii wartości, gdy wzrastają jego zasoby. Człowiek jest istotą, u której świat wartości może przesłonić i zepchnąć na drugi plan nie tylko sprawy zdrowia, ale sam instynkt samozachowawczy. Człowiek potrafi dobrowolnie zrezygnować z życia, potrafi je poświęcić dla innych lub dla idei, potrafi się okaleczyć zarówno dla celów wzniosłych, jak i niskich (np. w celu uniknięcia poboru do wojska lub dla odszkodowania). Sumując, można by powiedzieć tak: dla lekarza i pacjenta życie i zdrowie stanowią summum bonum; ich skale wartości (na ogół) pokrywają się. I to jest siłą medycyny, spełnia się tu bowiem warunek partnerstwa. Skale te rozchodzą się w przypadku pary: lekarz i człowiek zdrowy. Dlatego medycyna – jak o tym świadczy przytoczona dyskusja – woli jeszcze w te rejony nie wchodzić.

Subiektywne – obiektywne O ile poprzednio korzystaliśmy z definicji WHO po to tylko, aby zaczerpnąć z niej tezę o trójdzielności zdrowia, o tyle obecnie będzie nam już potrzebny nieco dłuższy fragment. Brzmi on następująco: Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing... Tłumacze oddają owo „wellbeing” albo przez „samopoczucie”, albo przez „dobrostan”. A jest to bardzo istotna różnica. W pierwszym bowiem przypadku stawia się zdrowie na płaszczyźnie wyłącznie subiektywnej, w drugiej – na płaszczyźnie bliżej nieokreślonej. W staropolszczyźnie mawiano – w równie enigmatyczny sposób – ktoś się dobrze miewa. Jest to kwestia o tyle ważna, że obiektywny stan zdrowia nie zawszę pokrywa się z samopoczuciem. Jaskrawym przykładem będą tu psychotycy i nerwicowcy, u których stosunki te są odwrócone. Wynikałoby stąd, że każdy z nas ma dwa rodzaje zdrowia: 1) ten, który poddaje się badaniu przedmiotowemu, który ustala (czy próbuje ustalić) medycyna, który nazwany jest w diagnozie, a podsumowany i skategoryzowany w orzeczeniach komisji wojskowych czy inwalidzkich i 2) ten, do którego metody obiektywne nie mają dostępu, a który występuje (i to nie zawsze) jedynie w anamnezie. Znana formuła J. Aleksandrowicza, że choroba jest kategorią obiektywną, zdrowie zaś subiektywną, jest więc raczej skrótem myślowym, próbą rozłożenia akcentów. Bo w istocie lekarz nie ma pełnego rozeznania w zdrowiu pacjenta, choćby wypisał największe ,,b.z.”, nie ma go jednak również i w cho-

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

robie, choćby ją rozpoznał, nazwał i skutecznie leczył. Formuła ta bowiem nie chwyta różnic, jakie zachodzą między chorobą symulowaną i chorobą urojoną. Ta druga, choć obiektywnie nie istnieje, istnieje subiektywnie, przysparzając człowiekowi autentycznych cierpień. A to jest również rzeczywistość. Zresztą medycyna nie odwraca się od takich przypadków, choć lekarz działa tu jakby poza sztuką lekarską. Jest to klarowny przykład sytuacji, o której można orzec, że z pewnością leczy się wtedy c z ł o w i e k a , a nie chorobę (J. Hołówka).

Statyka – dynamika Nad potocznym pojęciem zdrowia ciąży atmosfera statyki. Zdradzają ją takie zwroty jak: zachować zdrowie, utracić czy odzyskać. Zdrowie pojmuje się tu substancjonalnie, jako coś, co można posiadać lub nie posiadać; albo coś, co naprzemiennie nawiedza i opuszcza człowieka. Z tradycji tej nie wyzwoliła się również definicja WHO (the state). Statyce hołdują wszelkie definicje zdrowia (fizycznego i psychicznego), których myślą przewodnią jest bierna adaptacja. Na tory dynamiki wprowadza nas cytowana już definicja J. Blicharskiego. Operuje ona pojęciem procesu i dobrze oddaje to, co jest istotą cannon'owskiej homeostazy: równowagę chwiejną. Co więcej, pokazuje ona dialektykę tych zjawisk, kojarzy integrację z dezintegracją, syntonię z dystonią. Zastępując „stan” pojęciem „procesu”, dajemy wyraz przekonaniu, że zdrowie zdolne jest do rozwoju, że można je doskonalić, osiągając wyższy jego poziom. Do tego wątku powrócimy za chwilę, gdyż wymaga on jeszcze jednego ogniwa w przyjętym toku rozważań.

Negatywne – pozytywne Nad potocznym pojęciem zdrowia ciąży również tradycja ujęć negatywnych. W myśl tych ujęć zdrowie obiektywnie nie istnieje; jest abstrakcyjnym i kontrastowym tłem dla realnie istniejących chorób. Takie zdrowie – powiada M. Wilson – sprowadza się do niechorowania, służy do tego, aby było co odzyskiwać i do czego powracać. I tkwi w tym, przyznajemy, wielka prawda psychologiczna. Trafnie wyraził ją Jan z Czarnolasu we fraszce, którą powtarzamy do dziś6, a którą podchwycił Mickiewicz i ozdobił świetną parabolą. Konsekwencję takiego rozumowania dosadnie kwituje paradoks Balzaca: „Nie ma nic bardziej niebezpiecznego od zdrowia; to przecież otwarte wrota do wszystkich chorób!”. Sprawa przedstawia się podobnie jak ze szczęściem, gdyby go upatrywać w braku nieszczęścia. Człowiek wolny od trosk nie jest jeszcze szczęśliwy; poczucie szczęścia wymaga jakichś dodatkowych, pozytywnych wartości. Tak samo pełne 6

Trzeba ją jednak wiernie powtarzać; czerpana z drugiej ręki lub z zawodnej pamięci, może odwrócić cenną myśl o 180 stopni [zob. np. 2].

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

zdrowie – pisze T. Kielanowski – wymaga poczucia siły, zdolności do pokonywania przeszkód, a nawet chęci podejmowania trudów fizycznych i umysłowych. Tradycja negatywnego pojmowania zdrowia jest tak zakorzeniona w powszechnej świadomości i tak mocno zalega w samej medycynie, że definicja WHO jest właściwie namiętną polemiką, wielkim wykrzyknikiem postawionym na zdrowiu pozytywnym. I właśnie z tego względu, że stanowi ilustrację głównie do bieżącego problemu, dopiero teraz zacytujemy ją in extenso: Zdrowie jest dobrostanem (?) fizycznym, psychicznym i społecznym, a nie tylko nieobecnością choroby lub niedołęstwa (ułomności; w oryginale – infirmity). Intencja tego sformułowania jest całkiem przejrzysta; kłopoty wyłaniają się – jak tego dowiedliśmy – przy analizie struktury zdrowia, a jeszcze większe, gdy próbujemy przełożyć zawarty tu teoremat na język dyrektyw. Toteż w medycynie nadal przeważają negatywne mierniki zdrowia (śmiertelność, zapadalność itd.), a w praktyce służby zdrowia grubą linią oddziela się pacjentów od „bezetów”. Przeciętny lekarz nie zadaje sobie takich pytań, w j a k i m s t o p n i u ten czy ów człowiek jest zdrowy ani – w ogóle – czy zdrowie można stopniować. A jednak idea „zdrowia pozytywnego” nie daje spokoju medycynie. Uparcie powraca przy każdej okazji głębszych rozważań teoretycznych. Frazeologia toleruje takie wyrażenia jak p o t ę g o w a n i e , d o s k o n a l e n i e czy p o m n a ż a n i e zdrowia. Przypominają je natrętnie dziedziny pokrewne, a zwłaszcza higiena i wychowanie fizyczne. Pozostając pod presją tej idei, awangardowe działy medycyny intensywnie poszukują treści, które by wypełniły pojęcie „zdrowia pozytywnego” i poddały się procedurze kwantyfikacji, nie ulegając sugestywności tej granicy, jaka dzieli – klinicznie – zdrowie od choroby. Takich wymiernych składników zdrowia upatruje się obecnie w o d p o r n o ś c i , a także w w y d o l n o ś c i i s p r a w n o ś c i poszczególnych układów i narządów. Dla każdego z nich mamy już dziś odpowiednie testy kliniczne lub inne, zaczerpnięte z poszczególnych nauk (np. testy dotyczące układu ruchu czerpie się m.in. z dorobku wychowania fizycznego). Trudności nasuwa ich normalizacja, rangowanie i sumowanie. Pracuje się również nad s k a l a m i z d r o w i a . Niektóre z nich (np. socjomedyczna skala zdrowia Fanshela i Busha, w modyfikacji Z. Bożyka) obejmują zarówno łącznie stany obiektywne (schorzenia, zespoły chorobowe, uzależnienie, izolację), jak też stany subiektywne (dolegliwości, samopoczucie), a nawet tzw. czynniki ryzyka; uwzględniają zatem aspekt prognostyczny. Akcent położony na odporność, wydolność i sprawność wydaje się obiecujący, gdyż są to komponenty zdrowia nie tylko wymierne, ale też w znacznym stopniu w y k s z t a ł c a l n e . Można je podnosić na wyższy poziom za pomocą takich zabiegów, jak ćwiczenie i hartowanie. Dodajmy dla jasności, że wszystkie te uwagi odnoszą się także do zdrowia psychicznego. Albowiem i ono – pozytywnie ujęte – poddaje się treningowi i hartowaniu.

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

Defensywa i ofensywa Są to kategorie strategiczne, które wytyczają – alternatywnie bądź wzięte w różnorakiej proporcji – generalny kierunek polityki zdrowia. Za pierwszą stoją statyczne i negatywne koncepcje zdrowia, za drugą – idea zdrowia dynamicznego i pozytywnego. Pierwszą wyrażają takie szyldy jak o p i e k a zdrowotna lub o c h r o n a zdrowia, drugą – takie jak p r a c a nad z d r o w i e m , w y c h o w a n i e z d r o w o t n e , kultura zdrowotna. W pierwszym przypadku zdrowie jest wartością godną zachowania i konserwacji, w drugim – czymś znacznie więcej, bo godną aktywnego zdobywania i doskonalenia. „W higienie – pisał przed laty Marcin Kacprzak – czas zmienić nastawienie i hasła. Nie można jej ograniczyć do zakazów, nawet do propagowania umiaru, bo higiena ma zwiększyć, a nie zmniejszyć możliwości życiowe każdego człowieka. Powinna więc uczyć, co czynić należy, żeby zdrowie wzmocnić, dźwignąć je na wyższy poziom”. Zdumiewająca jest ta śmiałość, z jaką wielki higienista przekracza „świętą” dla higieny zasadę umiaru, jak puszcza rękę Dedala i pędzi za Ikarem. Zdrowie nie jest dlań celem samo w sobie, lecz „drogą”, która prowadzi każdego do jemu tylko wiadomego skarbu. Nie wolno jednak podążać ślepo za syrenim głosem nowych w medycynie prądów, nie oglądając się na jej funkcje podstawowe, jak ratowanie życia, wspomaganie w chorobie. Zdumiewająco trafnie ujął to przed siedmiu wiekami św. Tomasz z Akwinu: „Medicina duplex scilicet: removens morbum et promovens ad perfectum sanitatem; prima convenit infirmis, secunda vero sanis”. Cóż dziś można do tego dodać?

Uwagi końcowe Naszkicowana wyżej – metodą zdarzeń – panorama stanowisk upoważnia do sformułowania kilku zdań neutralnych. Po pierwsze: z d r o w i e wydaje się należeć do tych pojęć, które nie poddają się definicji formalnej. Jest bowiem raczej ideą, te zaś nie posiadają konkretnych desygnatów. Niezależnie od tego każda próba sprecyzowania zdrowia przynosi pewne korzyści: definiens zdradza doktrynę, której hołduje autor, co więcej – zawiera informację o jego praktycznych zamiarach co do zdrowia. Po drugie: kategoria z d r o w i a s p o ł e c z n e g o nie doczekała się – jak dotąd – sensownej interpretacji. W definicji WHO figuruje ona na prawach kredytu. W intencji autorów miała to być – prawdopodobnie – opozycja wobec zjawisk patologii społecznej (różne postacie niedostosowania, przestępczość itd.). Tymi zaś – bardziej niż medycyna – zajmują się nauki społeczne związane interdyscyplinarnie w tzw. profilaktykę społeczną i resocjalizację.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Po trzecie: niektóre tezy krytyczne skierowane pod adresem medycyny wydają się przejaskrawione lub wręcz oparte na nieporozumieniu. Medycyna należy do dyscyplin, które musiały rozwijać się, postępując „wstecz”, tj. od ratowania życia i naprawiania zdrowia, poprzez profilaktykę do form konstruktywnych (spostrzeżenie Edmunda Biernackiego). Nie jest przeto rzeczą naganną, gdy wysoce specjalistyczna medycyna skupia się głównie na robocie podstawowej, to jest na terapii, a wyższe swe formy traktuje jak obiecującą wizję przyszłości. Wizja ta przybliżała się wraz z euforią towarzyszącą przełomowym odkryciom, jak szczepionki, antybiotyki, transplantacje, opanowanie gruźlicy lub reumatyzmu dziecięcego; i znów odpływała, gdy okazywało się, że w miejsce starych klęsk cywilizacja produkuje nowe. Te zaś wymagają równie energicznej walki na pierwszej, tradycyjnej linii frontu medycyny. Dlatego głosy, by lekarz zajął się przede wszystkim działalnością wychowawczą i pomnażaniem zdrowia, aczkolwiek teoretycznie nieatrakcyjne, nie mają nic wspólnego z realizmem.... . Krytycy ci zapominają, że medycyna nie jest jedyną instytucją zajmującą się zdrowiem, że wspomagają ją i uzupełniają inne dziedziny, takie jak higiena, wychowanie fizyczne, oświata, i to właśnie na obszarach zdrowia pozytywnego. Po czwarte: wszelkie definicje o nachyleniu pozytywnym i dynamicznym zmierzają ku temu, aby każdy człowiek – świadomie i aktywnie – pracował nad swoim zdrowiem, aby stał się jego współtwórcą. Młode dyscypliny, które tę sprawę podejmują (np. wychowanie zdrowotne) mogą być jednak różnorako zorientowane. Na razie przeważa orientacja technologiczna: adept takiej medycyny dla wszystkich chłonie wiedzę lekarską odpowiednio limitowaną i zminiaturyzowaną, uczy się prostych technik konserwacyjnych, profilaktycznych i ratowniczych. Kryje się w tym zamysł, aby każdy – na gruncie medycyny – miał pewne szanse partnerstwa. Brakuje tu jednak czegoś nieporównywalnie ważniejszego. Chodzi bowiem nie tylko i nie tyle o to, aby pacjent starał się nadążać za lekarzem w technologii zdrowia, lecz także i głównie o to, żeby dysponował swoją filozofią życia, zdrowia i śmierci. Taki człowiek wie, czego chce, potrafi bronić swej autonomii, nie pozwoli się zepchnąć na poziom biernego przedmiotu jakichkolwiek manipulacji. Dopiero w ten sposób uzupełniają się ci dwaj: pacjent i lekarz; pierwszy – zbrojny ową filozofią, drugi – sztuką lekarską. W przeciwnym razie lekarz musi myśleć, decydować i czuć za pacjenta, wcielać się w jego osobowość, odgadywać jego światopogląd i hierarchię wartości. I wówczas zamyka się błędne koło: humaniści, którzy zaniedbali swoje obowiązki (bo nie wychowali lekarzy ani ich pacjentów) podnoszą wielki głos, że medycyna gwałci ludzką autonomię i narzuca własną ideologię.

M. Demel

Zdrowie: studium teoretyczne na przełomie XX i XXI stulecia

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Aleksandrowicz J., Refleksje na temat sztuki leczenia i nauki lekarskiej. Biul. Inform. Cefarm-Polfa 1970; 1. Aleksandrowicz J., W poszukiwaniu definicji zdrowia. Studia Filozoficzne 1972; 9. Bibby C., Health Education. London – Melbourne – Toronto, 1961. Bortnowska H., Wesełucha P., Człowiek i jego zdrowie (wstęp). Znak 1977; 272, 3. Bożyk Z., Zastosowanie skali zdrowia... Zdrowie Publiczne 1976. Dąbrowski K., Higiena psychiczna. Warszawa 1962. Demel M., O wychowaniu zdrowotnym. Warszawa 1968. „Etyka” 1975; 14 (zawiera referaty i dyskusję nt. Etyka a problemy zdrowia i rehabilitacji; w szczeg. wystąpienia: J. Hołówki, H. Jankowskiego, J. Jaroszyńskiego, T. Kielanowskiego, K. Starczewskiej). Illich I., Nemesis medicale, l'expropriation de la santé. Ed. du Seuil, 1975. Illich I., Wywłaszczenie zdrowia. Znak 1977; 2. Kacprzak M., Mianownictwo higieny. Polski Tygodnik Lekarski 1950; 13 i 19. Kacprzak M., Istota medycyny zapobiegawczej. W: Medycyna zapobiegawcza w praktyce lekarskiej. Warszawa, 1957. Kielanowski T., Asklepios i Higiea. Argumenty 1962; 12. Kielanowski T., Propedeutyka medycyny. Warszawa 1957. Lorentz F., Wege zur Gesundheit. Köln, 1952. Marinker M., Po co robić z ludzi pacjentów? Znak 1977, 272,3. Mazurkiewicz E., Pedagogika społeczna w medycynie i ochronie zdrowia. Medycyna – Dydaktyka – Wychowanie, 1977; 1/IX. Meinecke G., Gesundheitserziehung. Stuttgart, 1957. Śniadecki J., O fizycznym wychowaniu dzieci (1805). Wrocław, 1956. Viborel L. (ed.), L'éducation sanitaire. Tours 1953; Arrault. Wentlandtowa H. (red.), Oświata zdrowotna. Warszawa 1976. Wilson M., Zdrowie, postawy i wartości. Znak 1977; 272, 3.

Nota biograficzna autora Maciej Demel – prof. zw., dr hab., dr honoris causa; ukończone studia: Uniwersytet Jagielloński – mgr wychowania fizycznego i pedagogiki (1949), Akademia Medyczna w Lublinie – lekarz (1952); doktorat w zakresie nauk humanistycznych (1962); habilitacja w zakresie nauk humanistycznych (1965); twórca koncepcji wychowania zdrowotnego w Polsce i orędownik jego symbiozy z wychowaniem fizycznym; autor kilkuset prac naukowych z nauk o zdrowiu – waleologii, teorii i pedagogiki zdrowia, teorii wychowania fizycznego.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

Ełła BULICZ, Igor MURAWOW Wyższa Szkoła Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu, Polska Krymski Państwowy Uniwersytet Medyczny w Symferopolu, Ukraina

Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy On the way to understanding the essence of health: problems, paradoxes and perspectives

Streszczenie Na podstawie wieloletnich badań (1969–2009) oraz opublikowanych danych ugruntowuje się wiele tez, charakteryzujących współczesne pojmowanie zdrowia (Z). Definicja Z, przyjęta przez ŚOZ, nie jest adekwatna do istniejącego medycznego paradygmatu. Fakt ten, a także osiągnięcia nauk medyczno-biologicznych, wskazuje na możliwość przejścia do innego systemu podstawowych pojęć medycznych, który mógłby się stać wytyczną dla realnej profilaktyki zachorowań. Z do chwili obecnej pozostaje fenomenem, który przy mnóstwie różnorodnych przejawów nie ma konkretnych i stabilnych symptomów. Jego atrybutami są subiektywność i emocjonalność, których nie da się obiektywnie ocenić. Między Z a chorobą (Ch) istnieje ściślejszy wzajemny związek. Ch jest normalną reakcją na nienormalne (niezwykłe) warunki istnienia. „Czynnikami chorobotwórczymi”, w takim samym stopniu jak bodziec wywołujący chorobę, są reakcje obronne na patogenne czynniki. W swojej biologicznej istocie Ch stanowi nie zniszczenie wszystkich normalnych wzajemnych związków w organizmie, nie „anarchię funkcji”, a inny, wymuszony okolicznościami ich układ, podporządkowany zadaniu obrony organizmu. Przewlekłość Ch jest procesem chroniącym życie. Niebezpieczne jest nie przejście ostrej formy Ch w chroniczną, a sytuacja odwrotna: przejście formy przewlekłej w ostrą. Dla ugruntowania nowego paradygmatu medycyny konieczna jest synteza wiedzy medycznej z osiągnięciami wielu nauk, przede wszystkim biologii. Perspektywy Z dla wszystkich nie mogą być realizowane, jeżeli nie zajdą fundamentalne zmiany zarówno w rozumieniu Z i Ch, jak i w ukierunkowaniu podstawowych strategii medycznych. Słowa kluczowe: fenomen zdrowia, definicja i istota zdrowia, czynniki chorobotwórcze, paradygmat medycyny, zdrowie dla wszystkich. Abstract There is a range of thesises, which characterize the modern understanding of health (H) proved on the basis of long-time (1969-2009 yy.) researches and data in literature. The definition of H, accepted by WHO, does not conform to the existing medical paradigm. This fact together with the achievements of the medicalbiologic sciences, shows the opportunity to transformation to the different system of the basic medical grounds, which is able to become the key to real prevention of the diseases. H up to this times remains a phenomenon, which has many various manifestations, but does not have concrete and stable symptoms. Its attributes are subjective and emotional, and they are not a subject to objective evaluation. There is a close connection between H and a disease (D). D is a normal reaction to ubnormal (not usual) conditions of existing. «Pathogenic factors» as well as the cause of the disease are also the protective reactions to the pathogene. With all its biological essence the D is not the destruction of all normal relations in the organism, not the «anarchy of functions», but different way of their organization, forced by the circumstances. This way is confined to the goal of protection of the organism. Chronization of D is a life-protecting event. The transfer from the acute form of the D to the chronical, but the opposite situation: the transfer from the chronical form to the acute. In order to accept new paradigm of medicine, medical knowledge should be synthesized with the achievements of the range of sciences, first of all, biology. The perspective of H for all cannot be accomplished if there wouldn’t be cardinal changes in both understanding H and D as well as direction of the main medical strategies. Key words: phenomen of health, definition end essence of health, pathogenic factors, medical paradigm of medicine, perspective of health for all.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

To jest jaśniejsze od jasnego, zwyklejsze od zwykłego i przy tym nieprzeniknione ciemności św. Augustyn

Zdrowie – zgodnie z najbardziej autorytatywnym dokumentem światowej medycznej społeczności, Preambułą do Ustawy Światowej Organizacji Zdrowia, która uprawomocniła się 22 lipca 1948 r. – jest przejawem stanu największej fizycznej i duchowej pomyślności, a nie tylko braku chorób i fizycznych defektów. Przez lata od opublikowania definicji zdrowia, przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia, wielu badaczy odnosiło się do niej, zaznaczając jej niejasność i nieprzydatność w rozwiązywaniu zadań praktycznych. Według jednych definicja ta ma zbyt ogólny charakter i nie zawiera żadnych informacji, które mogłyby być podstawą do działalności praktycznej [1, 2]. Według innych określenie to, chociaż wyrażone „szlachetnymi słowami”, znajduje się poza obszarem rozumowania statystyków i stawia w sytuacji bez wyjścia nawet filozofów [3].

1. Problemy rozumienia istoty zdrowia 1.1. Definicja zdrowia i rozumienie jego istoty Taka sytuacja doprowadziła wielu specjalistów do wniosku o niezgodności definicji zdrowia z dzisiejszym stanem i zadaniami ochrony zdrowia. Przecież jeżeli się z nią zgodzimy, to przyjdzie nam zupełnie zmienić fundamentalne pojęcia leżące u podstaw współczesnej medycyny. Czy nie będzie to oznaczać końca ery chorób [4]? Należy uwzględnić, że przyjęta przez ŚOZ definicja nie jest opisem jednego ze stanów organizmu – to podstawowe określenie tego meritum, na które ukierunkowane są wysiłki całej medycyny. Naturalnie, że niezrozumienie tej istoty wywołało poważny niepokój wśród społeczności medycznej. Przecież, w gruncie rzeczy, dla lekarza zdrowie jest stanem negatywnym – brakiem tej realnej sytuacji, która jest obiektem jego działań, to znaczy iluzją [5]. Dlatego to zupełnie naturalne, że wiele osób może uważać tę definicję za przestarzałą, niepełną i nienadającą się do wykorzystania [5, 6]. Dlaczego więc zostało przyjęte to fundamentalne sformułowanie, które przeczy realiom? Być może oderwanie tej definicji od problemów realnej praktyki ochrony zdrowia jest rezultatem błędnych, utopijnych wyobrażeń amerykańskiego uczonego Henry Sigierista? Wkład tego uczonego, znanego humanisty, w stworzenie Ustawy ŚOZ trudno przecenić. Jednocześnie specjaliści podkreślają utopijność poglądów H. Sigierista, nazywając go „marzycielem” [7]. Być może definicja zdrowia ŚOZ jest utopijna i dlatego znajduje się poza logiką współczesnej medycyny? Znaczący w tym kontekście jest tytuł jednego z artykułów, opublikowanego w „Brytyjskim Czasopiśmie Medycznym”: „ŚOZ potrzebuje ponownego przemyślenia określenia zdrowia” [2].

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

1.2. Definicja zdrowia i piąty postulat Euklidesa W ten sposób zaistniała sytuacja okazała się patową: fundamentalnie ważne twierdzenia o zdrowiu, zapisane w Ustawie ŚOZ – okazują się nie bezspornym, oczywistym aksjomatem dla medycznej społeczności, a wątpliwym postulatem, nieprzydatnym do wykorzystania. Czy to oznacza, że wyjście z impasu polega na tym, żeby odrzucić przestarzałe pojęcia o zdrowiu i przyjąć inne, całkowicie zgodne z tym kierunkiem, w którym podąża realna praktyka ochrony zdrowia? Być może warto się zastanowić, czy sama sytuacja patowa nie wskazuje na to, że te dążenia zmierzają w niewłaściwym kierunku. Przypomnijmy – w historii nauki były już podobne sytuacje. Chyba najbardziej znana jest historia z piątym aksjomatem Euklidesa. Starożytny grecki matematyk Euklides (ok. 365 – 300r. p.n.e.) opisał 5 podstawowych postulatów geometrii. Cztery z nich, jak to zawsze z postulatami, były oczywiste (np.: z każdego punktu do każdego innego punktu można przeprowadzić linię prostą). Piąty postulat, tzw. aksjomat o liniach równoległych, został opisany w sposób nie bardzo jasny i dlatego nie był oczywisty. Chociaż naukowcy byli przekonani, że można go dowieść, to wielokrotne próby dokonania tego w ciągu ponad 2000 lat okazały się bezowocne. Literatura poświęcona tym próbom jest ogromna – składa się z publikacji od I wieku p.n.e. do XIX wieku n.e. Doprowadzić go do zgodności z pozostałymi i stworzyć jedyną logiczną podstawę geometrii nie udało się do tego czasu. Niepowodzenie spowodowało jednak przejście na nowy poziom wiedzy. Udało się wyjaśnić (M.I. Łobaczewski, K.F. Gauss, J. Bojai), że w systemie istniejących postulatów Euklidesa piąty aksjomat jest nie do rozwiązania, jednak może on służyć za podstawę nowej, tzw. „nieeuklidesowej” geometrii. Być może taka sama sytuacja ma miejsce z definicją zdrowia, przyjętą przez ŚOZ? Dla takiego założenia jest wiele podstaw. Przede wszystkim zadziwia fakt, że specjaliści nie mogą odpowiedzieć na pytanie zrozumiałe dla każdego. Czy naprawdę charakterystyka zdrowia nie może być przedstawiona obiektywnymi terminami, które nie stawiałyby uczonych w sytuacji bez wyjścia, dawałyby satysfakcję specjalistom, obowiązanym rozróżniać zdrowie i chorobę – lekarzompraktykom, higienistom, statystykom medycznym – i uczyniłyby samo określenie zdrowia podstawą dla działalności praktycznej? Przecież zdrowie jako stan zrozumiały dla każdego jest na tyle widoczne, że jego określenie – to nie twierdzenie, które potrzebuje specjalnego udowodnienia. Czy naprawdę współczesna nauka nie dysponuje faktami, mogącymi udowodnić prawidłowość określenia zdrowia, potwierdzonego nie przez jednego uczonego, ale przez naukową społeczność medyczną całego świata? To pytanie nie jest drobną częścią problemu – jest ono związane nie tylko z określeniem istoty zdrowia, ale z całym paradygmatem współczesnej wiedzy medycznej. Odpowiadając na nie, powinniśmy przyznać, że – tak jak w sytuacji z piątym postulatem Euklidesa – udowodnienie prawidłowości znanej wszystkim definicji zdrowia na podstawie całego systemu istniejącej wiedzy medycz-

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

nej jest niemożliwe. Definicja zdrowia przyjęta przez ŚOZ jest nie do udowodnienia w granicach istniejącego w dzisiejszych czasach paradygmatu medycznego. Najważniejsze jest nawet nie to, że znana definicja zdrowia jest nie do udowodnienia. Przecież nie może być ona udokumentowana tylko w systemie rozpowszechnionych pojęć, co w niczym nie zmniejsza jej samodzielnej wartości. Uznając ją – co już uczyniła medyczna społeczność – w sposób niejawny uznajemy istnienie innego systemu. Współczesny poziom wiedzy wskazuje na możliwość przejścia do innego systemu podstawowych pojęć medycznych, który może się stać przewodnikiem do realnej profilaktyki zachorowań. To twierdzenie opiera się na licznych znanych faktach, a także na wynikach naszych wieloletnich (1969–2009) badań. Wyniki te były publikowane w naszym kraju jak i za granicą. Przedstawimy fakty, które świadczą o niemożliwości udokumentowania definicji zdrowia w systemie podstawowych pojęć współczesnej medycyny. Ogólnie znana definicja zdrowia nie zawiera – i nie może zawierać ze względu na swoją lapidarność – konkretnych informacji, które pozwoliłyby ocenić, czy wpisuje się ona w istniejący paradygmat wiedzy medycznej, czy się od niego zasadniczo różni. Dlatego też odniesiemy się do poszczególnych cech przyjętego przez ŚOZ określenia zdrowia.

2. Istota zdrowia i paradygmat współczesnej medycyny Nawet jeżeli wydaje się to dziwne, zdrowie, o którym wszyscy tak dużo mówimy, które wszyscy tak cenimy i tak wychwalamy, pozostaje zjawiskiem niepoznanym – swojego rodzaju „rzeczą samą w sobie”. Zebraliśmy ponad 300 definicji zdrowia, zaproponowanych przez uczonych i filozofów – od Arystotelesa i Hipokratesa do naszych czasów. Definicje te są skrajnie sprzeczne – każdy rozumie zdrowie „po swojemu”. Bezpłodne, trwające ponad 60 lat próby zrozumienia, co oznacza zdrowie, prowadzą do wniosku, że stanu tego nie da się opisać precyzyjnie sformułowaną definicją [8, 9]. Odwołując się do faktów, napotykamy nie dziwactwa, a po prostu oczywiste paradoksy. 2.1. Paradoks nieokreśloności zdrowia Niezrozumienie istoty zdrowia przypomina sytuację z czasem, którą tak wyraziście opisał św. Augustyn. „Jeśli mnie nikt nie pyta o to, ja wiem, co to jest czas – pisał on w znakomitym jedenastym rozdziale swojej „Spowiedzi” – jeśli zaś chciałbym wyjaśnić pytającemu – nie wiem”. Równocześnie istnieje znacząca różnica między niezrozumieniem zdrowia i czasu. Chociaż i dziś nierozwiązane pozostają problemy, niepokojące kiedyś św. Augustyna, to jednak wynalezienie zegara całkowicie zlikwidowało wszystkie praktyczne problemy orientacji w czasie.

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

Niestety, o tym, żeby rozwiązać problemy zdrowia tak, jak udało się je rozwiązać dla czasu – można tylko marzyć. Podobny „miernik zdrowia” dzisiaj nie istnieje. Jest to związane przede wszystkim z tym, że zdrowie nie ma konkretnych i stabilnych objawów. To nie znaczy, że tylko choroba reprezentuje sobą obiektywną realność, a zdrowia nie można poznać. Jest oczywiste, że zdrowie opiera się na materialnej podstawie. Jednakże podstawa ta nie sprowadza się do jednego lub kilku symptomów, dlatego lekarze są zmuszeni stawiać diagnozę „zdrowy” metodą wykluczenia: jeżeli nie zostały wykryte przejawy zachorowań, to człowieka można uważać za zdrowego. Zasadniczą, odzwierciedlającą samą istotę zdrowia właściwością, zgodnie z definicją ŚOZ, jest jego niezależność, to znaczy niesprowadzanie zdrowia do braku zachorowań. Ta samodzielność zdrowia, tj. jego niezależność od choroby, została wyczerpująco i wyraziście opisana przez Henry Sigierista [10]. Charakteryzując zdrowie, był on zmuszony uciec się w swoim opracowaniu do określenia „coś pozytywnego”, wyjaśniając je zupełnie „niemedyczną” charakterystyką: „to radosne, pełne życia i pasji wypełnianie obowiązków, które życie nakłada na człowieka”. Chociaż ta charakterystyka wydaje się na początku zupełnie jasna, nie pozwala ona jednak rozdzielić stanu zdrowia od stanu przeciwnego – choroby. Nie ma konieczności dowodzić, że na chorego, który leży w szpitalnym łóżku życie również nakłada odpowiednie do jego stanu obowiązki, które on, będąc optymistą i mając nadzieję na szybki powrót do zdrowia, może wypełnić i z pasją, i z radością. Nie polepszają sytuacji również doprecyzowania H. Sigierista: „za zdrowego może uważać się człowiek, który wyróżnia się harmonijnym fizycznym i umysłowym rozwojem i dobrze się adaptuje w fizycznym i socjalnym środowisku. Realizuje on w całości swoje fizyczne i umysłowe zdolności, może dostosować się do zmian w otaczającym go fizycznym i socjalnym środowisku, o ile te zmiany nie przekraczają granicy normy i odpowiednio do swoich zdolności wnosi wkład w pomyślność społeczeństwa. Dlatego zdrowie nie oznacza braku chorób: to jest coś pozytywnego, to pełne radości i ochoty wypełnianie obowiązków, które życie nakłada na człowieka” [10]. Jak wynika z powyższego, takie rozumienie rzeczywiście nie odpowiada wiedzy, na której opiera się współczesna medycyna. To pojmowanie zdrowia znajduje się poza granicami paradygmatu pojęć i działań specjalistów medycznych naszych czasów. Być może problem polega na tym, że cytowane słowa H. Sigierista, które były napisane 70 lat temu, dziś są przestarzałe, a współcześni fachowcy na tyle konkretyzowali założenia definicji ŚOZ, że są one w całości zbieżne z poziomem współczesnego rozumienia? Niestety nie, sprawa wygląda inaczej.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Osiągnięcia w poznaniu człowieka są niezaprzeczalne. Narządy i tkanki, a także ich czynności życiowe zostały przebadane do najdrobniejszego szczegółu. Jednak i dziś nauka wie o zdrowiu nie więcej od tego, co było znane dziesiątki lat temu. Dziwne wydaje się, że w ciągu tego długiego czasu nikt nie zaproponował lepszego określenia. Szerokie omówienie definicji zdrowia zainteresowało setki uczonych. I tak, do 2010 roku liczba publikacji na ten temat wzrosła do 1937 [11], przy czym dyskusja pozostaje nadal burzliwa. Obecnie znamy powyżej 300 określeń zdrowia, zaproponowanych przez różnych uczonych. Jednak żadne z tych określeń nie uzyskało powszechnego uznania i specjaliści nadal powołują się na krytykowaną ze wszystkich stron definicję ŚOZ. O co więc tu chodzi? 2.2. Paradoks braku symptomów zdrowia W istocie, do tej pory w nauce nie istnieje obiektywny opis określonych, stabilnych przejawów zdrowia. W pierwszej połowie ubiegłego wieku można było w pewnym stopniu zgodzić się z tym stanem, chociaż nawet wtedy było to trochę dziwne – przecież już w tym czasie miały miejsce zasadnicze, epokowe odkrycia w medycynie. Ale w naszych czasach, gdy na świecie publikuje się ponad 7000 naukowych czasopism medycznych, a czytelnik może poznać ponad 500 nowych artykułów dziennie (!), wydaje się to więcej niż dziwne. Prób określenia przejawów zdrowia było i jest niemało. Już dawno stało się jasne, że żaden pojedynczy przejaw zdrowia ani nawet kilka takich przejawów nie może objąć olbrzymiej ilości symptomów zdrowia. Zdrowie jakby wymyka się uniwersalnym i ponadczasowym formułom [8]. Dlatego zaczęły się pojawiać liczne spisy, wykazy oznak zdrowia, w których każdy z badaczy, zgodnie ze swoim rozumieniem, zamieszczał te czy inne wskaźniki. Takie „wykazy” przejawów zdrowia u różnych autorów znacznie się różnią. Mogą one utworzyć ponad 30 charakterystyk [12, 13], których liczbę łatwo zwiększyć. Większe perspektywy stwarza wyłonienie najbardziej ogólnych przejawów zdrowia. Jako taki przejaw była zaproponowana zdolność do przystosowania [13, 14, 15, 16, 17] i możliwości regeneracji tkanek organizmu [13], optymalnego funkcjonowania wszystkich narządów i systemów organizmu [18] i ich harmonijnego współdziałania [19]. Jest jasne, że każde z tych określeń nie przeczy powszechnemu rozumieniu zdrowia, jednakże nie przybliżają nas one do zrozumienia istoty tego stanu i, tym bardziej, nie zawierają wskazania na jakąś możliwość jego pomiaru. Niektóre określenia po prostu „wyprowadzają” rozumienie zdrowia człowieka poza organizm. Wiadomo, że zdrowie człowieka zależy od otaczających warunków – środowiska naturalnego i społecznego oraz, oczywiście, od stanu pomocy medycznej [20]. Jednakże chyba nie można zgodzić się z tym, że zdrowie – „to kompleks warunków społecznych i warunków otaczającego środowiska, prowadzących do zdrowia”[21, 22]. Równowaga między organizmem a otaczającym środowiskiem jest jednym z warunków pomyślności

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

człowieka, ale brak podstaw, żeby sprowadzać do niej zdrowie jednostki [23, 24]. Jeżeli zgodzimy się z takim twierdzeniem, to trzeba będzie przyznać, że nawet jedna zmiana otaczającego środowiska, niezależna od samego człowieka, jest zdolna zmienić stan jego zdrowia. Bezsporne, wydawałoby się, są te określenia zdrowia, w których jako ważny symptom postuluje się długotrwałość życia [25, 26]. Jednak i ten wskaźnik przy ocenie indywidualnego zdrowia okazuje się nieprzekonujący, ponieważ nie ma możliwości w ciągu życia człowieka określić, jak długo będzie on żył – jest to utajone. Nawet zachorowalność – wydawałoby się obiektywny przejaw obniżonego zdrowia – nie może pomóc w tym względzie. Przecież już dawno wiadomo, że kobiety, chorujące częściej niż mężczyźni, żyją dłużej niż ci ostatni [27]. W wielu określeniach w sposób jawny lub niejawny autorzy wykorzystali twierdzenie o normie jako charakterystykę zdrowia [28, 22]. Przez pojęcie „norma” rozumie się normalny, typowy stan organizmu, pewien standard, właściwy wielu ludziom, inaczej mówiąc – pewien średnio statystyczny wariant stanu organizmu. Nietrudno zauważyć, że przy takim podejściu za „normalne” należałoby uznać obecność glist – helmintoz (u ludzi Północy, spożywających dużo ryb, są one szeroko rozpowszechnione), u ludzi starszych – podwyższone ciśnienie tętnicze, a u dzieci – postawę skoliotyczną i krótkowzroczność, a także wiele innych zaburzeń zdrowia. Rozwój całego kompleksu nauk medyczno-biologicznych w XX wieku był coraz bardziej sprzeczny ze średnio statystycznym wyobrażeniem o normie. Najbardziej istotne było to, że człowiek, przy szczegółowym rozpatrywaniu jego funkcji i struktur, okazał się bardzo daleki od wyobrażeń o normie. Stało się jasne, że organizm każdego człowieka jest bardzo indywidualny [29]. Szczególnie ważna okazała się współzależność normy i zdrowia. Wiadomo, że wśród „normalnych ludzi” przy niesprzyjających warunkach jedni mogą zachorować, a inni – pomimo tego, że nie różnią się od pierwszych ilością wskaźników – nie zachorują. Tak więc oprócz „normalności” stanu organizmu jest coś ważniejszego i ukrytego dla badaczy, od czego zależy dylemat „zachorować albo zostać zdrowym”. Przecież jeżeli w organizmie wszystko przebiega pomyślnie i nie ma żadnych zakłóceń, to jego narządy „milczą”. Nasze badania doprowadziły do wniosku, że zdrowie – w odróżnieniu od choroby – nie posiada symptomów, które można by obiektywnie zarejestrować [30]. Poszukiwania tego ukrytego czynnika – zdrowia człowieka – do chwili obecnej pozostają bezowocne. To wcale nie znaczy, że zdrowie nie ma żadnych przejawów. Przeciwnie, przejawów zdrowia jest tak dużo, jak dużo jest przejawów życia. Jednakże wszystkie te przejawy są niestabilne, nie odnoszą się wyłącznie do zdrowego stanu organizmu i nie mogą być jednoznacznymi symptomami obiektywnej podstawy zdrowia człowieka – jego zdolności do życia. Dlatego też – w każdym razie obecnie – możemy twierdzić, że zdro-

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

wie nie ma symptomów. Chcemy mieć nadzieję, że poszukiwania w tym kierunku okażą się owocne i w najbliższej przyszłości uda się określić obiektywne i najbardziej stabilne wskaźniki, które pozwolą diagnozować potencjał zdrowia człowieka. Na razie zdrowie to stan przejawiający się mnóstwem najróżniejszych symptomów, niepoddających się ocenie z punktu widzenia współczesnej medycyny, która operuje wyjątkowo obiektywnymi metodami diagnostyki. 2.3. Subiektywność i emocjonalność atrybutami zdrowia W poprzednich rozdziałach zaprezentowaliśmy wiele ważnych okoliczności, które utrudniają określenie zdrowia, czyniąc go w pewnym sensie „rzeczą samą w sobie”. Zauważmy – takie pojęcie wcale nie jest metaforą. Zdrowie rzeczywiście jest głęboko ukryte przed cudzym spojrzeniem: jest ono bardzo intymnym, wewnętrznym stanem człowieka, o którym obcy mogą sądzić tylko w sposób niepełny, a często i mylny, oceniając je według objawów ubocznych. Zdrowie można łatwo ukryć przed innymi, nie demonstrując w pełni jego typowych objawów – aktor na scenie nawet bez charakteryzacji może przedstawić ledwie żywego człowieka. Nierzadko zdrowie okazuje się tajemnicą i dla samego „właściciela” – nie podejrzewamy bowiem, jaka jest zdolność do życia naszego organizmu, dopóki nie zetkniemy się z sytuacją wymagającą mobilizacji wszystkich jego rezerw. Niezależnie od tego, jak bardzo niedokładna i niedoskonała jest ocena zdrowia, to dokonać jej może tylko sam człowiek – „właściciel” własnego zdrowia. Tylko każdy z nas może określić – przy całej niedoskonałości takiej oceny – jaki jest jego stan zdrowia. Przyczyna tkwi w tym, że zdrowie – w odróżnieniu od zdolności do życia – przedstawia subiektywnie odczuwalny stan. Subiektywność i emocjonalność to nie są po prostu osobliwości wewnętrznego odczuwania zdolności do życia, a atrybuty, nieodłączne właściwości tego odczuwania. Chociaż istnieje materialna podstawa zdrowia – witalność organizmu – to jej ocena jest sprawą wyjątkowo skomplikowaną i do tego czasu niewyjaśnioną (jednak zasadniczo możliwą). Może ją ocenić tylko badacz, analizując obiektywny stan organizmu. W odróżnieniu od niego „właściciel” zdrowia odczuwa swoją witalność „w języku” subiektywnych odczuć i emocji. Potwierdzeniem tego jest fakt, że – jak wyjaśniono w badaniach populacyjnych – stwierdzono istotną, stosunkowo wysoką korelację między subiektywną a obiektywną oceną zdrowia [31]. Tę sytuację ilustruje rys. 1, w którym zaznaczono współzależność między witalnością a zdrowiem. Ten prosty model pokazuje, że zdrowie – to emocjonalnie odczuwana przez mózg witalność. Sygnały z wnętrza organizmu najczęściej nie osiągają poziomu świadomości, jednak zawsze wpływają na emocje człowieka.

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

środowisko wewnętrzne organizmu tkanki, narządy i układy

Rys. 1. Schemat współzależności między witalnością organizmu a zdrowiem

Emocjonalność zdrowia okazuje się jeszcze poważniejszą niż subiektywność przeszkodą w obiektywnej ocenie zdrowia. Istnieje jednak jedna bariera – o wiele trudniejsza – do pokonania obiektywnej diagnostyki zdrowia. Barierą tą jest emocjonalne nasycenie pojęcia „zdrowie”. W końcu sama przez się subiektywność nie stanowi aż tak wielkiej przeszkody w zrozumiałym dla wszystkich określeniu zdrowia. Smak lub zapach – to także pojęcia czysto subiektywne, jednak ich subiektywizm nie przeszkadza innym rozumieć, co znaczy „słone” lub „słodkie”, „gorzkie” lub „kwaśne”, tak samo jak zrozumienie, o czym jest mowa, jeśli ktoś powie, że duchy mają zapach konwalii lub bzu. Inaczej wygląda sytuacja z emocjami: chociaż każdy odczuwa własne emocje, to przy tym odczuwa je w sposób indywidualny. Na przykład emocja „kochać” ma wiele znaczeń, nie mówiąc już o tym, że można kochać kogoś bliskiego lub smaczne danie, ojczyznę lub tańce... O tym, jak przedstawia się w naszym odczuwaniu zdrowia składnik emocjonalny, świadczą wyniki anonimowej ankiety przeprowadzonej przez autorów w grupie 500 kobiet i mężczyzn w wieku 20–49 lat (tab. 1).

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Tabela 1. Emocjonalne odczucie zdrowia mężczyzn i kobiet w wieku 20–49 lat Ranga

Odczucia, wrażenia

% ukazanych

Ranga

Wewnętrznego skupienia

94,6

„Jasności” myśli

71,0

Rześkości

92,4

Szczęścia

66,4

Nadmiaru sił

90,8

„Pragnienia” działania

65,2

Spokoju duchowego

89,0

Popędu seksualnego

60,4

Wiary w siebie

88,2

Nadmiernych możliwości

57,8

Lekkości

86,4

Poczucia własnej wartości

56,0

Radości bez konkretnej przyczyny

80,6

„Przeczucia” sukcesu

54,6

Pogody ducha

77,6

Zaostrzenia powonienia i smaku

54,0

Równowagi

75,0

Przyjemnego odczuwania swojego ciała

53,2

Świątecznego nastroju

71,2

Jedności z otoczeniem

52,8

Odczucia, wrażenia

% ukazanych

Znamienne jest, że ranga tej lub innej cechy u respondentów, a nawet u tego samego respondenta nie jest stała. Prowadzenie badań ankietowych przez dwa tygodnie ukazuje zgodność miejsc rankingowych, nawet cech tego samego respondenta, tylko w 54,4%, a przez miesiąc – tylko w 45,4% [32]. Uznanie tej lub innej cechy charakteryzującej zdrowie od strony emocjonalnej zależy w decydującym stopniu od wieku, płci, poziomu kultury osobistej, wykształcenia człowieka. Nawet takie stany przejściowe, jak fizyczna lub psychiczna słabość, uczucie głodu lub sytości, zdenerwowanie przed egzaminem lub świadomość pozytywnie zdanego egzaminu istotnie wpływają na podział rankingowy charakterystyki emocjonalnego odczuwania zdrowia, a nawet wnoszą do niego nowe cechy. Sytuacja ta jest wyrazem realności, charakterystycznej dla zdrowia. Odczucie zdrowia to niestabilna, zależąca od otaczającej sytuacji, emocjonalna samoocena stopnia pomyślności organizmu, jego witalności. Prostszym przykładem, świadczącym o istnieniu biologicznego mechanizmu, który sygnalizuje o stanie pomyślności (lub niepomyślności) naszego organizmu, jest zależność samooceny zdrowia od względnej masy ciała. Zależność ta została przez nas zbadana na populacji mieszkańców miast, kobietach i mężczyznach w średnim wieku bez chorób, wymagających leczenia stacjonarnego.

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

Wiadomo, że zwiększenie tego wskaźnika, oceniającego według masowo-wzrostowego indeksu (BMI), powyżej 25 kg/m2 wskazuje na pogorszenie stanu zdrowia i zwiększenie ryzyka przedwczesnej śmierci [33, 34]. W przytoczonej niżej tabeli podano wiadomości, które świadczą o stopniu ryzyka śmierci przy nadmiernej masie ciała u mężczyzn i kobiet w wieku 40–60 lat (tab. 2). Tabela 2. Stopień ryzyka śmierci przy nadmiernej masie ciała u mężczyzn i kobiet [33] Wiek, lata 40 45 50 55 60

Przewidywana długość pozostałego życia, lata Męż Kobiety czyźni 31,77 36,77 27,33 32,14 23,05 27,65 19,02 23,32 15,31 19,12

Skrócenie przewidywanej długości życia (lata) w związku z nadmierną masą ciała 10% 20% 30% MężKobiety Męż - Kobiety MężKobiety czyźni czyźni czyźni -4,1 -3,3 -8,0 -7,7 -13,3 -11,0 -3,55 -2,89 -6,8 -6,7 -11,47 -9,6 -2,99 -2,48 -5,76 -5,8 -9,68 -8,29 -2,47 -2,09 -4,75 -4,89 -7,98 -6,99 -1,99 -1,72 -3,8 -4,0 -6,4 -5,7

Przeprowadzone przez nas badanie ukazało wzajemną więź między samooceną zdrowia i wskaźnikiem, charakteryzującym najbardziej ogólne stany pomyślności (lub niepomyślności) organizmu – stopniem zbytecznego tłuszczu – w tej grupie wiekowej. Poniżej przedstawiono rezultaty tego badania, w którym przytoczono wskaźniki samooceny zdrowia i masowo-wzrostowego indeksu (BMI) dla 400 osób w wieku 40–59 lat (tab. 3). Тabela 3. Samoocena stanu zdrowia u osób z różną względną masą ciała Płeć WMI, kg/m2

20,1 - 25

Mężczyźni 25,1 27,6 -27,5 - 30

30,1 - 35

20,1 - 25

Kobiety 25,1 27,6 -27,5 - 30

30,1 - 35

Samoocena, punkty

3,98 ± 0,09

4,14 ± 0,12

3,80* ± 0,11

3,62** ± 0,13

4,07 ± 0,10

3,90 ± 0,11

3,51** ± 0,09

3,48*** ± 0,12

Zmiany,%

96,1

100

91,8

87,4

100

97,1

93,6

75,7

Wiarogodność różnicy między wskaźnikami przy pogorszeniu stanu emocjonalnego na poziomie < 0,05 zaznaczona *, na poziomie < 0,01 - **, na poziomie < 0,001 - ***.

Jak wynika z przedstawionych danych, ciało „sygnalizuje” nam o stanie pomyślności lub niepomyślności, w którym się znajduje. Jednak zwykle człowiek nie odczuwa stanu swojej witalności. Stabilny stan wysokiej zdolności do życia nie jest w żaden sposób odczuwany lub odczuwa się go jako pewną pomyślność. Podobnie jak nie odczuwamy działania dowolnego organu – serca, żołądka, nerek itp. – jeśli znajdują się one w dobrym stanie, to bezpośrednio nie

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

odczuwamy stale podtrzymywanej witalności. O wiele lepiej odczuwana jest obniżona witalność, szczególnie jeśli to obniżenie nie osiąga skrajnych granic. W tym przypadku organizm adaptuje się do obniżonej zdolności do życia, przyzwyczaja się do niej. Same zmiany witalności odbierane są jako zjawiska ubarwione tonami emocjonalno-pozytywnymi lub emocjonalno-negatywnymi. Według naszych danych odbierane są tylko wystarczająco silne bodźce, które charakteryzują odczucie zdrowia, przy czym tylko przy szybkim wzroście działania tego bodźca w czasie. Tylko przy niskim poziomie witalności ludzie z podwyższoną wrażliwością odczuwają ten stan jako niekorzystny; inni w żaden sposób go nie odczuwają. Obniżenie i podwyższenie witalności odczuwane jest różnie u osób z różnym poziomem żywotności: intensywność takich odczuć, przejawiająca się w subiektywnym odbieraniu pomyślności (lub niepomyślności) wzrasta w miarę obniżania zdolności do życia. Konkretne dane, które charakteryzują tę sytuację, zostały przez nas opublikowane jeszcze w 2002 roku [32]. Zrozumiałe, że zdrowie jako zjawisko, zawierające procesy wyjątkowo emocjonalne i przy tym postrzegające się w sposób subiektywny, leży poza granicami obiektywnej oceny ze strony medycyny. Dylematem w tej sytuacji może być albo ignorowanie odczuć zdrowia (co i tak zwykle robi współczesna medycyna), albo stworzenie innego, nowego podejścia medycznego, które byłoby zdolne wziąć pod uwagę nie tylko obiektywne, ale – nie mniej ważne – subiektywne przejawy życia i aktywności człowieka. 2.4. Paradoks błędności odczucia zdrowia Subiektywność oraz emocjonalność zdrowia okazuje się poważną przeszkodą w jego obiektywnej ocenie. Istnieje jednak jeszcze jedna – o wiele trudniejsza – bariera na drodze do pokonania obiektywnej diagnostyki zdrowia. Bariera ta jest związana z zaburzeniami w postrzeganiu odczuć witalności. Te zaburzenia to nie wyjątkowe zjawiska. Są one sytuacjami typowymi, które wynikają codziennie u każdego człowieka. Pierwszą z przyczyn tych zaburzeń jest fakt, że prawdopodobnie człowiek nie ma spеcjalnego biologicznego mechanizmu, który byłby „upoważniony” do odebrania zdrowotnej informacji. Są dowody świadczące o istnieniu jedynego mechanizmu, który dostarcza sygnały o pomyślności (albo niepomyślności), nadchodzące przez różne analizatory, zarówno ze środowiska zewnętrznego, jak i wewnętrznego. Już od dawna wiadomo, że niepomyślność spowodowana chorobą albo silnym zmęczeniem może być istotnie neutralizowana wpływami zewnętrznymi (masaż, przyjemna muzyka itp.). I odwrotnie – jakieś nieprzyjemności, niemające żadnego związku z witalnością, zwykle pogarszają samopoczucie człowieka. Dlatego specyficzne sygnały o pomyślności, nadchodzące z wewnątrz organizmu, współdziałają z sygnałami ze środowiska zewnętrznego i samoocena zdrowia przez człowieka w wielkiej mierze zależy od konkurencji albo współdziałania tych sygnałów. Tę sytuację ilustruje rys. 2.

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

Rys. 2. Schemat wzajemnych związków między witalnością i jej samooceną, odczuwaną jako zdrowie

Druga przyczyna zakłóceń w postrzeganiu witalności polega na niezdolności organizmu do percepcji wpływu określonych czynników, naruszających stan organizmu. Do takich czynników zaliczamy radiację jonizującą, a także wiele toksycznych substancji i trucizn. Analizatory człowieka nie postrzegają ich bezpośredniego wpływu na organizm i sygnały o niepomyślności są odczuwane dopiero w procesie rozwijającej się choroby. Trzecią przyczyną, która okazuje się poważną przeszkodą w obiektywnej ocenie zdrowia, jest wypaczenie postrzegania określonych substancji, których zgubne działanie świadomość ocenia jako najbardziej korzystne. Zachodzi przy tym swego rodzaju „maskowanie”: wpływ, naruszający witalność, postrzegany jest jako uzdrawiający. Podobnie do konia trojańskiego te zgubne dla organizmu wpływy, przenikając do organizmu, na poziomie podświadomości zapewniają odczucia pomyślności, komfortu i rozkoszy. Doświadczenie i wiedza człowieka przekonują go o niebezpieczeństwie tych oddziaływań, a podświadomość przeciwnie – „wie” o tym, że są one najcenniejsze pod względem właściwości uzdrawiających i dlatego ciągle ich potrzebuje. Taki wpływ mają: niedostateczność ruchowa (hipokinezja), zbyt kaloryczne odżywianie, wyroby alkoholowe i narkotyki. Przesłanką dla tego rodzaju zakłóceń w postrzeganiu witalności jest właściwa zwierzętom wyższym, a szczególnie człowiekowi, cecha podświadomości. Jest ona ukierunkowana wcale nie na witalność, nie na „zdolność bezpiecznego istnienia”, a przeciwnie – na dążenie do „rozkoszowania się życiem”. Oczywiście takie ukierunkowanie podświadomości bardzo często może szkodzić zdrowiu. Dla człowieka taka szkoda jest typowa. Zwierzęta, które mają narządy zmysłów rozwinięte o wiele lepiej, w normalnych warunkach dobrze kontrolują

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

zagrożenia mogące zakłócić ich bezpieczne istnienie. Przecież człowiek, żeby zapewnić sobie bezpieczeństwo, był zmuszony stworzyć specjalne społeczne narzędzia do sanitarnego nadzoru nad stanem otaczającego środowiska, używanych do pożywienia produktów itp. Jednakże środki te nie gwarantują ochrony przed zamaskowanymi niebezpieczeństwami, do których popycha człowieka podświadomość. W tych sytuacjach rozsądek nie pomaga. Co więcej, z jego pomocą jeszcze bardziej pomysłowo wykorzystywane są oddziaływania zgubne dla organizmu tylko dlatego, że dostarczają mu zadowolenia. Przesłanką, urodzajną glebą dla realizacji ich zgubnego działania jest właściwy każdemu mechanizm podświadomości. Niebezpieczna rola tego mechanizmu stała się znana dzięki badaniom psychologów, psychoanalityków i filozofów. Badania te udowadniają priorytet nieświadomego (albo podświadomego) działania człowieka. Jeszcze w XVII stuleciu Baruch Spinoza (1632–1677) zrozumiał, że „ludzie są bardziej poddani kierowaniu się ślepym pragnieniem niż rozumem” [35]. Klasycznym przykładem, charakteryzującym współzależność między świadomością i podświadomością, może być opisany przez Zygmunta Freuda obraz jeźdźca (świadomość), który siedzi na koniu (podświadomość), ale praktycznie ulega jego dążeniom. „Tak więc jeźdźcowi, jeżeli nie chce rozstawać się z koniem, pozostaje tylko dać się prowadzić tam, dokąd on zechce, jakby to była własna wola jeźdźca” [36]. O tym, jak rozum człowieka przegrywa w walce z podświadomością, świadczą rezultaty naszych badań nad nieefektywnością powstrzymywania się od palenia. Badania zostały przeprowadzone na 210 mężczyznach w wieku 20–29 lat (90 osób) i 60–69 lat (120 osób), z których 144 osoby były obserwowane przez 2–3,5 lat [37]. Charakterystyczne jest to, że po pół roku od rzucenia palenia więcej niż połowa osób wraca do niego. Po roku tylko ¼ (27%) tych osób, które rzuciły palenie, powstrzymuje się od niego. Po dwóch latach ich liczebność obniży się do 21% (tab. 4). Tabela 4. Liczba i procent mężczyzn powstrzymujących się od palenia [32] Liczba osób, okres powstrzymywania się od palenia Grupa wiekowa, lata 3 miesięcy

6 miesięcy

1 rok

Powyżej dwóch lat

20–29 lat (61 osób)

43/69%

25/40%

12/19%

10/16%

60–69 lat (83 osoby)

53/64%

38/46%

27/33%

21/25%

Сała grupa

96/66%

63/43%

39/27%

31/21%

W liczniku podano absolutną liczebność osób powstrzymujących się od palenia, w mianowniku ich względny procent.

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

Jeszcze jeden przykład z dziesiątków opisanych przez specjalistów. W 1995 roku w Polsce była organizowana kampania, mająca na celu walkę z paleniem pt. „Zrezygnujemy z palenia razem”. Kampanię propagowały środki masowego przekazu: telewizja i prasa. Objęto nią 87% Polaków, tj. 27 milionów obywateli. Jednak tylko mniejsza część palących – 2,7 z 10 milionów, które uległo temu nałogowi, spróbowała rzucić palenie. Faktycznie zrezygnowało z palenia tylko 300 tysięcy osób, tj. 11,1% z liczby tych, którzy próbowali zerwać z tym nałogiem [38]. Nasze badania świadczą o niskiej efektywności opartych na żądaniach rozumu metodach walki także z innymi czynnikami ryzyka zachorowań – nadwagą, przejadaniem się, hipokinezją [37]. Jak wynika z powyższych faktów, postrzeganie zdrowia i czynników mogących je zakłócić jest u człowieka nadzwyczaj niedoskonałe i często kłamliwe. Człowiek, niestety, często postępuje zgodnie ze słowami poety „mnie okłamywać nie trzeba – ja sam z radością się okłamuję”. Wiedząc o realnych niebezpieczeństwach, towarzyszących temu czy innemu oddziaływaniu dostarczającemu przyjemności, człowiek nie unika go, a przekształca w słabość. Takie słabości, szczególnie szeroko rozprzestrzeniające się wśród młodzieży, stanowią poważne zagrożenie dla istnienia rodzaju Homo sapiens.

3. Obiektywna podstawa zdrowia – witalność i jej przejawy Jak wykazano powyżej, postrzeganie zdrowia jest nieokreślone emocjonalnie i często błędnie odczuwane przez człowieka. Czy to oznacza, że tak samo nieokreślona jest obiektywna podstawa zdrowia – witalność? Chociaż do chwili obecnej nie jest jasne, co przedstawia sobą sama witalność, można jednak a priori zgodzić się z tym, iż podstawowa jej funkcja to przeciwdziałanie wszelkim agresywnym odziaływaniom i – przede wszystkim – chorobie, jako oddziaływaniu zwiększającemu prawdopodobieństwo śmierci. Brak informacji w tej kwestii w literaturze jest całkiem naturalny. Przecież wszystko, co związane z chorobami, dotyczy medycyny klinicznej, która w swojej działalności doskonale obchodzi się bez rozumienia istoty tak zdrowia, jak i jego obiektywnej podstawy – witalności. W tym rozdziale naszej pracy, rozpatrując nie postrzeganie zdrowia, a jego obiektywną podstawę, zatrzymamy się na jego fizycznym, cielesnym komponencie, zostawiwszy na boku zdrowie duchowe i wielce wątpliwe społeczne. Niestety, współczesny poziom wiedzy na temat zdrowia duchowego jest zupełnie niedostateczny do jego uzasadnionej analizy [39], a co do zdrowia społecznego, to jego istnienie jako własności jednostki w ogóle jest wątpliwe. Oczywiście, zdrowie zależy od środowiska, w którym żyje człowiek i, szczególnie, od środowiska społecznego [40], co wcale nie znaczy, że taka zależność jest właściwością samego organizmu. Jak pisze prof. M. Demel, „prawda, że społecznie uwarunkowane jest i zdrowie fizyczne, i zdrowie psychiczne, ale z tego nie wynika potrzeba mnożenia kategorii zdrowia” [8].

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Dlatego warto skoncentrować się na zdrowiu fizycznym i jego obiektywnej podstawie. Istota tej podstawy może być ogólnie określona jako witalność, żywotność, zdolność do życia (w języku angielskim viability [30]) albo wigor życiowy wg prof. N. Wolańskiego [39]. Pod tymi terminami w najogólniejszym znaczeniu można rozumieć potencjalne możliwości organizmu, od których zależy jego przeciwdziałanie niesprzyjającym czynnikom i wskutek tego możliwość utrzymania się organizmu przy życiu [30, 39]. 3.1. Mobilizacja witalności w chorobie Witalność – właściwość organizmu zabezpieczającą zachowanie życia, można scharakteryzować jako całokształt mechanizmów obrony organizmu w agresywnym środowisku. Przecież „organizm pozostaje w stanie wojny, a co najmniej zbrojnego przymierza z siłami przyrody, które go bezustannie atakują, używając broni chemicznej, mechanicznej i biologicznej (drobnoustroje) [8]”. Obrona przed czynnikami, zdolnymi zakłócić stan organizmu, ma wiele postaci: przed mechanicznymi uszkodzeniami chroni organizm skóra i szkielet, przed przegrzaniem i wyziębieniem – system termoregulacji, przed głodem – rezerwy wysokokalorycznych produktów w podskórnej tkance łącznej, przed bólem – utrata przytomności… Najważniejsza obrona to mechanizm odpornościowy, który chroni organizm człowieka przed szkodliwą fauną i florą: wirusami, bakteriami, pasożytami, a także przed wszystkim, co obce (w tym przed własnymi komórkami, które okazały się obce). Czy to znaczy, że zdrowie i choroba są przeciwstawne i sprzeczne? Są podstawy twierdzić, że stany te są sprzeczne tylko w rozumieniu bytowym, podczas gdy w istocie z pochodzenia zdrowie i choroba ukazują ściślejsze związki między sobą. Po pierwsze, czy zdrowie wyklucza chorobę, czyli, mówiąc inaczej, czy można być zdrowym, nigdy nie chorując? Żeby odpowiedzieć na to pytanie, odwołamy się do faktów. Najbardziej rozpowszechnioną chorobą, znaną od niepamiętnych czasów, jest gruźlica. Corocznie na świecie wykrywa się około 8 milionów chorych z różnorodnymi objawami gruźlicy; umiera około 1,5 miliona ludzi. Jednakże Mycobacterium tuberculosis zainfekowana jest około 1/3 ludności kuli ziemskiej, czyli ponad 2000 milionów ludzi, z których większość nawet tego nie podejrzewa. Ten fakt ma zasadnicze znaczenie – obecność w organizmie zarazków tuberkulozy w ponad 99% przypadków nie oznacza zachorowania. Przytoczmy drugi fakt. Jeszcze w tym czasie, kiedy poliomyelitis miało poważne epidemiologiczne znaczenie, zauważono, że „miliony ludzi tylko „noszą” w sobie wirus choroby Heinego-Medina, jednostki albo dziesiątki chorują, a pojedyncze osoby umierają” [41]. Fakty te, a także wiele analogicznych, świadczą o tym, że z wieloma mikroorganizmami u człowieka zaistniało wzajemne przystosowanie (wykorzystując wyrażenie I. W. Dawydowskiego, „współudział partnerów” przy „oswajaniu bodźca”. Przy czym i bodziec przeżył, i organizm gospodarza się uchronił. Zauważyć należy, że śmierć gospodarza w planie ewolucji jest „niewygodna” także

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

dla bodźca, który w tym przypadku czeka to samo. Najważniejsze jest to, że przy tym w organizmie człowieka tworzy się niepodatność, odporność na zachorowania, którego czynnik wchodzi z nim w kontakt. Jest zrozumiałe, że taka odporność jest względna: przy powtórnym kontakcie organizmu z dużą ilością bodźców lub przy obniżeniu odporności organizmu – co zdarza się częściej – powstaje zachorowanie. Słabość systemu immunologicznego może doprowadzić nawet do rozwoju najcięższych form gruźlicy odpornych na liczne leki [42]. I w tym przypadku w odpowiedzi na szkodliwość bakterii gruźlicy w organizmie wzmacnia się odporność, która przy sprzyjającym rozwoju sytuacji (a szczególnie pod wpływem leczenia) odbudowuje się do zwykłego poziomu [43]. Przy tym podnosi się obniżona wcześniej ilość naturalnych kilerów (NK-komórki), których rola polega na zniszczeniu mikobakterii gruźlicy i na produkowaniu cytokinów niezbędnych do produkcji neutrofilów, które blokują wzrost mikobakterii gruźlicy [44]. W procesie wyzdrowienia podnosi się do normalnego poziomu absolutna ilość limfocytów oraz CD3+ CD4+ i CD3+CD8+ komórek, które są zdolne zabijać zainfekowane komórki i mikobakterie gruźlicy [45, 46]. Rośnie przy tym wskaźnik fagocytozy [47]. Nieefektywne leczenie charakteryzuje się przeciwstawnymi zmianami reakcji immunologicznej. Ujawnia się przy tym obniżenie dojrzałych i podwyższenie niedojrzałych neutrofilów [43], co wskazuje na wyczerpanie immunologicznych możliwości organizmu. System odpornościowy przeciwdziała nie tylko chorobom zakaźnym. Reakcje obronne wykryto w wielu chorobach niezakaźnych, a także w rozwoju nowotworu (w tym przypadku reakcje te są nadzwyczaj słabe i niezdolne do blokowania rozwoju nowotworu). W niedokrwiennej chorobie serca, szczególnie w zawale mięśnia sercowego i niestabilnej stenokardii rejestruje się podwyższenie poziomu antyciał immoglobuliny klasy M (IgM) i G (IgG), które są głównym czynnikiem obrony przed zakaźnymi i pasożytniczymi czynnikami [48, 49, 50]. W ostrym syndromie wieńcowym w ściankach arterii daje się zauważyć infiltracja przez komórki zapalenia – makrofagi i E-limfocyty, produkujące interferon-γ [51]. W miażdżycy, której towarzyszy rozwój niedokrwiennej choroby serca, ujawnia się podwyższenie poziomu antyciał IgG i IgA do Clamydia pneumoniae, a także do szeregu herpes-wirusów. Objawy chronicznego zapalenia wykryto nie tylko przy miażdżycy [52], ale i przy patologii naczyń mózgowych [53], a także przy cukrzycy [54]. Wzrost zawartości antyciał ocenia się jako działanie obronne w stosunku do rozwijającej się patologii [49]. Charakterystyczne, że wraz z postępowaniem miażdżycy i chorób serca immunologiczna obrona organizmu wzrasta [48, 55]. Świadczy to o tym, że mechanizmy immunologicznej reagowania aktywnie uczestniczą w kształtowaniu zachorowania.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

3.2. Witalność w kształtowaniu choroby Fakty wskazują na to, że nie sama obecność bodźca, a dopiero jego wzajemne oddziaływanie z obronnymi siłami organizmu kształtują zachorowanie. Najlepiej zbadana reakcja obronna – zapalenie – charakteryzuje się udziałem miliardów wyspecjalizowanych komórek i elementów niekomórkowych. Ta reakcja ma systemowy charakter – organizm mobilizuje wszystkie posiadane przez siebie możliwości do przeciwstawienia się zaistniałemu niebezpieczeństwu. Praktycznie wszystko, co wiemy o objawach choroby, przedstawiają reakcje obronne na czynniki chorobotwórcze. W istocie „chorobotwórczymi czynnikami”, w takim samym stopniu jak bodziec zachorowania, są też siły obronne organizmu. Takiej sytuacji domyślał się już Tomas Sidengam (1624-1689), który widział w symptomach choroby nie tylko zakłócenie, ale i cechy obrony organizmu przed chorobą. Dlatego błędem jest uważać chorobę tylko za niebezpieczeństwo. Jest ona walką z niebezpieczeństwem, usilnym staraniem zlikwidowania powstałego dla organizmu zagrożenia, a nie samym zagrożeniem. To usunięcie szkodliwego czynnika najczęściej dalekie jest od ideału, ale zawsze w miarę możliwe dla organizmu. W swojej istocie choroba jest normalną reakcją organizmu na nienormalne, niezwykłe warunki, w jakich się on znalazł. Zdolność chorowania – to cecha i objaw zdrowia. I przeciwnie – niezdolność do odpowiedzi niezbędną reakcją obronną na powstałe zagrożenie, niezdolność do zachorowania jest niebezpieczna dla życia. Dlatego nie należy sądzić, że człowiek, który nie choruje, jest zawsze zdrowszy od chorującego. Przecież ten, kto nie choruje, być może uniknął zagrażającej sytuacji, (w której jeszcze nie wiadomo, jak broniłby się jego organizm) lub „niechorujący” jest już tak wycieńczony, że nie może nawet zachorować. Nie należy sądzić, że biologiczna istota choroby polega na zakłóceniu stanu organizmu – jest ona naruszeniem „porządku funkcji”, naruszeniem w znaczeniu przejścia do utrudnionych czynności życiowych. Mechanizmy współdziałania niekorzystnych, zdolnych uszkodzić organizm czynników środowiska z mechanizmami obrony i przystosowania, właściwymi organizmowi, podlegają ścisłym prawidłowościom, które ukształtowały się w procesie filogenezy człowieka [41]. Dlatego zachorowanie – to wcale nie zakłócenie wszystkich wzajemnych związków w organizmie, nie „anarchia funkcji”. To inny, wymuszony okolicznościami tryb, podporządkowany zadaniu obrony organizmu. Nasze badania, a także analiza rezultatów badań klinicznych, opublikowanych przez innych autorów, świadczą o innej niż w „stanie przedchorobowym”, jednak prawidłowej wzajemnej więzi funkcji organizmu w wielu zachorowaniach [32]. W naszych czasach znanych jest mnóstwo klinicznych faktów, świadczących o celowości reakcji, kształtujących się w procesie zachorowania. Analiza tych faktów pozwoliła prof. N.I. Jabłuczanskiemu uznać typową chorobę za optymalną w swojej podstawie [56]. W tym odniesieniu charakterystyczne jest rozumienie jako normalnej reakcji leukocytowej infiltracji tkanek płuca w pneumonii, o ile ta

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

reakcja odpowiada na realne potrzeby organizmu [57]. Takie też normalne współzależności wykryte zostały w typowych chorobach serca [58]. Ta sytuacja w pełni dotyczy również chorób chronicznych. Rozwój tych chorób zbadaliśmy w dwóch grupach wiekowych – u ludzi w starszym wieku [59], dla których choroby te są typowe, i u młodzieży [60], u której te zachorowania w ostatnich dziesięcioleciach stały się znacznie częstsze. Przejście zachorowania w formę chroniczną, to znaczy chronizacja procesu, stanowi ogólnobiologiczne zjawisko niedoskonałego – „na miarę możliwości” – przystosowania do różnorodnych patogennych czynników. W wieku podeszłym i starczym choroby chroniczne uważa się za „choroby normalne” [61], a „główną chorobę” starości – miażdżycę – za proces adaptacyjny przedłużający życie [41, 62]. Chociaż przejście ostrej formy zachorowania w chroniczną jest o wiele mniej korzystną formą adaptacji niż wyleczenie choroby, szczególnie jeśli powoduje to zwiększenie odporności, tym niemniej chronizacja jest zjawiskiem chroniącym życie. Niebezpieczne jest nie przejście ostrej formy zachorowania w przewlekłą, a sytuacja odwrotna: przejście chronicznej formy choroby w ostrą (na przykład: niedokrwiennej choroby serca w ostry zawał). Przecież z przewlekłymi chorobami się żyje, a wskutek ostrych – umiera. 3.3. Życie bez chorób: co to znaczy? Najwidoczniej zdrowie w swojej obiektywnej podstawie – witalności – może się przejawiać w dwóch przeciwstawnych postaciach. Zupełnie zrozumiały jest zrutynizowany wariant pomyślnego życia bez poważnych zachorowań. Jest on realizowany, jeżeli w procesie czynności życiowych nie tworzą się szczególne zagrożenia dla organizmu (co ma miejsce, nadzwyczaj rzadko, przy czym zagrożenia te zawdzięczamy pomysłowości samego człowieka). Jednak ten wariant jest absolutnie możliwy. Przecież człowiek rodzi się z ogromnymi możliwościami adaptacyjnymi organizmu [63] i samo życie, aż do późnej starości, może służyć za stymulator tych możliwości. Nawet sam proces starzenia się zawiera w sobie biologiczne mechanizmy przeciwdziałania uwiądowi starczemu [64]. Pozwala to przeżyć prawie całe życie bez widocznych i poważnych zachorowań. To nie znaczy, że przy tym organizm „wyzwala się” od chorób – one przebiegają, jednak nie są odczuwane przez świadomość i emocje. Przecież w organizmie zawsze mają miejsce patologiczne procesy: żyją, a w konsekwencji rozmnażają się patogenne mikroorganizmy, powstają obce komórki, ale reakcje immunologiczne bez naszego udziału tłumią te niebezpieczeństwa. Drugi wariant braku zachorowań może być związany z na tyle obniżonym potencjałem systemu immunologicznego, że organizm staje się niezdolny do przeciwstawienia się powstałemu zagrożeniu swoimi reakcjami obronnymi. Zachodząca przy tym kapitulacja organizmu przebiega bez objawów choroby, co może się przejawiać złudną pomyślnością. Ten wariant nie jest już tak rzadki. W klinikach już dawno zarejestrowano takie sytuacje jak oznaki wyraźnej poprawy przed śmiercią stanu pacjentów, zmęczonych ciężką chorobą [65, 66].

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

U chorych, powalonych chorobą i cierpiących bóle nie do wytrzymania, nagle choroba ustępuje, świadomość się rozjaśnia, a oni odczuwają spokój i ukojenie, czasami radość, wrażenie wyleczenia z choroby. Czas, w którym wydaje się, że choroba ustąpiła, jest krótki – od kilkudziesięciu minut do 1–2 dni, po czym albo głębokim westchnieniem chory kończy życie, albo zasypia, żeby się już nie obudzić. Niestety, te zjawiska nie stały się obiektem poważnych badań dla lekarzy klinicznych (być może w związku ze skoncentrowaniem uwagi współczesnej medycyny na reanimacji ciężko chorych). W tym aspekcie godne uwagi są kliniczne obserwacje, które „świadczą o tym, że w dzisiejszych czasach nie mniej niż 25% przypadków śmierci odnotowuje się nie z powodu choroby wśród ludzi z minimalnymi rezerwami możliwości; w istocie to przypadki śmierci naturalnej” [67]. Tym sposobem znane do dnia dzisiejszego fakty świadczą o tym, że siły obronne organizmu stanowią nie tylko najważniejszy, sine qua non, komponent zachorowania, ale i ten czynnik, bez którego choroba nie może „zaistnieć”. Najlepszy, optymalny wariant funkcjonowania sił obronnych – to ich automatyczna, nieuświadomiona przez człowieka działalność, odczuwana jako brak zachorowania. Jest to charakterystyczne dla sytuacji, w której nie zachodzą nadzwyczajne wydarzenia. Jednakże nie mniej naturalnym wariantem jest rozwój choroby. Choroba w równej mierze jest świadectwem tego, że organizm doświadcza oddziaływań, do których nie jest przyzwyczajony, jak i tego (co jest szczególnie ważne!), że ma on możliwości przeciwstawienia się temu oddziaływaniu. Brak zachorowań może być wskazaniem zarówno na pomyślność (siły obronne nie są aktywne, ponieważ nie ma takiej konieczności), jak i na skrajną niepomyślność (siły obronne są wyczerpane). Takie podejście może rozjaśnić całkowicie sprzeczne wyobrażenia o zdrowiu. Część z nich – 99 definicji – została przez nas przytoczona w jednej z poprzednich książek [30]. Wielu autorów w swoich rozważaniach o istocie zdrowia rozpatruje je jako stan wymagający najbardziej sprzyjających warunków i przejawiający się właśnie w takich warunkach. Wątpliwe, czy można się z tym zgodzić. Zdrowie przejawia się wtedy, kiedy zachodzi taka konieczność, kiedy trzeba bronić organizmu, żeby adaptować się w niecodziennych lub niebezpiecznych warunkach. Takie podejście jest zgodne z pojmowaniem zdrowia przez prof. J. Aleksandrowicza jako stanu pozwalającego człowiekowi przystosować się do oddziałujących na niego bodźców zewnętrznych [17], jak też zdaniem prof. N. Wolańskiego o środowiskowym uwarunkowaniu zdrowia [40]. Wzajemny związek zdrowia z oddziaływaniem otaczającego środowiska jest na tyle istotny, że bez tego związku i współzależności nie można go sobie wyobrazić. Warto odróżniać potencjał zdrowia, który ujawnia się w najbardziej sprzyjających dla niego warunkach [14, 32] i jego realny stan, w którym nieuniknione są większe lub mniejsze jego nakłady na wzajemne oddziaływanie z wpływającymi na organizm czynnikami środowiska zewnętrznego. Organizm żyje, zużywając swoje zdrowie i rekonstruując je [32]. Pomimo wpływu śro-

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

dowiska zewnętrznego zdrowie – jak wynika z przytoczonych wcześniej faktów – zależy od wpływów środowiska wewnętrznego, kontrolując pojawienie się w nim obcych komórek. Kryje się w tym jeszcze jeden paradoks: zdrowie w swojej obiektywnej, materialnej podstawie „należy” do organizmu, jest jego nieodłączną częścią i, równocześnie, odnosi się ono do organizmu jak do czegoś postronnego, co należy ciągle kontrolować i oczyszczać (jak w znanej zasadzie „ufaj, ale sprawdzaj”). 3.4. Immunologia, istota zdrowia i profilaktyka Znaczenie odporności i reakcji immunologicznych dla zachowania witalności nie ogranicza się tylko do obrony przed chorobami zakaźnymi i pasożytniczymi. W nowotworach złośliwych, a także w wielu chorobach niezakaźnych stan odporności – uniwersalnej ochrony od wszystkiego, co obce – ma decydujące znaczenie. Zauważmy – żaden dział medycyny nie rozwijał się w ostatnich dziesięcioleciach tak skutecznie, nagromadziwszy tyle faktów, i żaden dział medycyny nie potrzebuje tak bardzo uogólnienia różnorodnych istniejących informacji jak immunologia. Ilość naukowych publikacji w tej dziedzinie jest olbrzymia. Jednak ogólne prawidłowości immunologicznej obrony nie są do końca wyjaśnione. Przeszkadza temu mnóstwo różnorodnych, specyficznych, wzajemnie ze sobą powiązanych i oddziałujących na siebie w różny sposób elementów systemu immunologicznego: tylko samych specyficznych białek, które mają różne funkcje – cytokinów – można wyliczyć więcej niż 100. Działanie każdego z elementów systemu odpornościowego zmienia się w zależności od formy i ciężkości choroby oraz współdziałania z innymi elementami. Do opisania nawet kilku podstawowych typów takiego współdziałania w najbardziej rozpowszechnionych chorobach przydałby się tekst kilkadziesiąt razy przewyższający objętość tego artykułu. Jednak są podstawy, by sądzić, że właśnie w dziedzinie nauki o reakcjach obronnych organizmu można będzie znaleźć rozwiązanie tak ważnego dla medycyny profilaktycznej problemu o istocie zdrowia.

4. Przesłanki nowego paradygmatu medycyny Konieczność reformowania medycyny była odczuwana już dawno. Dużo zrobił dla reformy medycyny Rudolf Wirchow (1821–1902), twórca współczesnej anatomii patologicznej. Prace tego naukowca zburzyły istniejące do jego czasów mityczne poglądy o naturze chorób i pokazały, że choroba to także przejaw życia, ale przebiegający w warunkach zakłóconych czynności życiowych organizmu. R. Wirchowowi zawdzięczamy całkiem współczesne określenie choroby jako „życia w nienormalnych warunkach”. W okresie olbrzymich osiągnięć mikrobiologii, kiedy za naturalne uważano dostrzeganie w mikroorganizmach przyczyny chorób zakaźnych, Wirchow twierdził, że w rozwoju tych chorób główną rolę odgrywają reakcje organizmu. Te przekonania genialnego uczonego zostały potwierdzone w przyszłości, jednak nie w pełni realizowane.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

100 lat po ukazaniu się fundamentalnych prac R. Wirchowa została opublikowana książka wybitnego patoanatoma I.W. Dawydowskiego [41], w której na podstawie dużego materiału faktycznego uzasadniano konieczność kardynalnych zmian w rozumieniu przyczyn chorób. Takie rozumienie mogło stać się przesłanką do przejścia ku medycynie, której priorytetem byłaby stymulacja sił obronnych organizmu, a nie leczenie chorób. Chociaż praca I.W. Dawydowskiego wywołała burzliwą dyskusję, to i ona nie stała się wydarzeniem, które istotnie zmieniłoby ukierunkowanie medycyny praktycznej. Działalność R. Wirchowa, I.W. Dawydowskiego i wielu uczonych, którzy znacząco pogłębili naszą wiedzę o przyczynach i mechanizmach rozwoju zachorowań, nie zmieniła jednak ogólnej sytuacji w medycynie. Wbrew poglądom R. Wirchowa, twierdzącego, że „praktyczna medycyna – to stosowana medycyna teoretyczna”, wiele progresywnych teoretycznych poglądów okazało się oderwanymi od praktyki. Doprowadziło to do niewydolności medycyny w jej dążeniu do zabezpieczenia zdrowia ludności. Zasadniczą właściwością uprzednich prób reformowania medycyny było to, że przy całym swoim radykalizmie miały one szczególny charakter i przebiegały „wewnątrz” istniejącego systemu poglądów medycznych lub wykorzystywanych metod leczenia. W naszych czasach kształtuje się inna sytuacja: w wątpliwość poddaje się cały system teoretycznych założeń współczesnej medycyny, jej fundamentalne priorytety, przy czym zasadnicza krytyka pochodzi „z zewnątrz” – ze strony społeczeństwa. Istotną okolicznością okazało się także to, że w samym społeczeństwie pojawiła się alternatywa dla współczesnej naukowej medycyny. 4.1. Nieskuteczność opieki zdrowotnej Ogólną sytuacją we wszystkich ekonomicznie potężnych państwach świata jest wzrastające niezadowolenie ludności z medycyny i służby zdrowia. Trzeba zauważyć, że równocześnie z roku na rok zwiększają się wydatki na opiekę zdrowotną i stanowią znaczącą część PKB. Dla przykładu można przytoczyć sytuację w USA – państwie, w którym jak w żadnym innym zdrowie jest priorytetem dla wszystkich. W USA wydatki na opiekę zdrowotną wzrastają co roku: w 2000 roku były one na poziomie 13,2%, a w roku 2004 osiągnęły już prawie 16% PKB. Nakłady te przekraczają kwoty przewidywane na wyżywienie, wydatki mieszkaniowe lub obronę narodową. A jednak i tak przydzielonych środków nie wystarcza. Niedofinansowanie zobowiązania państwowego ubezpieczenia Medicare jeszcze w 2006 roku przekroczyło 50 trylionów dolarów [68]. Eksperci prognozują: jeżeli sytuacja w tym ubezpieczeniu nie będzie kardynalnie zmieniona, to przez 100 lat wydatki wzrosną czterokrotnie. Chociaż nakłady na opiekę zdrowotną osiągają niezmiernie wysoki pułap, to jednak dziesiątki milionów ludzi – od 21–31 milionów w latach 2000–2002 do 47 milionów w latach 2003–2004 – codziennie nie mają ubezpieczenia. Wiadomym jest, że właśnie w USA wykorzystywane są najbardziej wyspecjalizowane i efektywne

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

technologie medyczne, a jednak prawie połowa pacjentów w szpitalach amerykańskich otrzymuje opiekę medyczną, która nie odpowiada standardowym przepisom [69]. Oceniając sytuację, która wytworzyła się w dniu dzisiejszym w służbie zdrowia, specjaliści porównują ją z ogromną armią, która pod naciskiem chorób zdolna jest tylko do odwrotu. Armia ta jest skazana na zgubę i pojedyncze sukcesy nie przerwą jej wycofywania. Czyż to nie jest paradoksalne, aby postulat: „połowa ludzkości będzie chora, a druga połowa będzie zmuszona się nią opiekować” w wielkiej mierze napełnił się dzisiaj realną treścią? Wiele faktów świadczy o tym, że podobny scenariusz nie jest fantastyczny – występowanie najbardziej masowych chorób wzrasta corocznie. Ważną okolicznością, która świadczy o narastającej nieskuteczności opieki medycznej, jest niebezpieczeństwo leczenia specjalistycznego, związanego z pobytem w szpitalu. Leczenie w szpitalach wyposażonych w nowoczesną aparaturę powinno prowadzić do odzyskania zdrowia. Jednak nierzadkie są przypadki, kiedy prowadzi ono do nowych, niespodziewanych zachorowań. Przyczynami tych zachorowań są infekcje wewnątrzszpitalne, które stanowią poważny problem współczesnej medycyny. Na podstawie danych analizujących 28 861 historii chorób w 55 szpitalach 14 państw w czterech regionach świata specjaliści WHO ujawnili, że średni poziom częstotliwości infekcji wynosi 9,9% z wahaniami od 3,0 do 20,7% w różnych szpitalach [70]. W Hiszpanii infekcje tego rodzaju obejmują 10,8% chorych [71]. Najczęściej dochodzi do nich w klinikach urologicznych, atakują one najwięcej chorych w wieku powyżej 65 lat. Częstotliwość tych infekcji wynosi 37,8% wśród mężczyzn i 23% wśród kobiet [72]. Według badań wybiórczych częstotliwość infekcji szpitalnych na 2 500 000 pacjentów obejmuje 175 000 chorych. Charakterystyczne, że im mniejszy jest szpital, tym rzadziej występują infekcje wewnątrzszpitalne [73]. 4.2. Wzrastająca zachorowalność Obecnie znanych jest kilkaset chorób wywoływanych przez zakażenia infekcyjne i pasożytnicze. Tylko 9 chorób z tej grupy (grypa i choroby dróg układu oddechowego, gruźlica, choroby cytomegalowirusowe, hepatitis, AIDS, malaria, chlamidioza, salmoneliozy, koklusz) powodują zachorowalność na poziomie wyższym niż 7,8 miliarda osób rocznie – o wiele więcej, niż jest mieszkańców na naszej planecie. Organizm dziecięcy jest wyjątkowo podatny na choroby infekcyjne, szczególnie zaś wirusowe. Ze 130 milionów dzieci, które co roku rodzą się na świecie, 9 milionów, wg danych WHO, umiera z powodu chorób infekcyjnych. Znacznie większą zachorowalność powodują choroby nieinfekcyjne. Liczba tych zachorowań dwa razy przewyższa ludność Ziemi i musi być traktowana jako pandemia, która zagraża istnieniu całej ludzkości. Tylko 11 chorób tego rodzaju (choroby układu krążenia, choroby przemiany materii, w tym otyłość,

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

choroby wątroby, choroby nerek i pęcherza moczowego, anemia, choroby psychiczne, choroby płciowe, migrena, choroby tarczycy, przewlekła obturacyjna choroba płuc, osteoporoza) dotyka do 16 miliardów chorych [37]. Chociaż sytuacja z zachorowalnością jest nadzwyczaj niepokojąca, to jednak groźniejszy jest znaczny wzrost rozpowszechnienia chorób. Jako przykład można tu przytoczyć sytuację z cukrzycą. Naukowcy zajmujący się tą chorobą oceniają ją jako pandemię [31]. Według epidemiologów zachorowalność na cukrzycę w krajach rozwiniętych ekonomicznie wynosiła w 1995 roku 51 milionów osób. W krajach rozwijających się dotyczyła aż 84 mln ludzi. Prognozy podają, że do 2025 roku w krajach rozwiniętych liczba chorych osiągnie 72 mln (wzrost o 42%), a w krajach rozwijających się – 228 mln ludzi (wzrost o 172%). Tylko w Europie zachorowalność na cukrzycę stanowi 5–10% całej populacji. Ogólna liczba chorych na świecie wzrośnie ze 135 mln w 1995 r. do 300 mln w 2025 r., tj. o 122% [74]. Konkretnym przykładem wzrostu liczby chorujących może być Polska, gdzie zachorowalność na cukrzycę wśród dzieci do 15 roku życia wzrosła w ciągu czterech lat (1994–1998) dwa razy [75]. Charakterystyczne jest, że cukrzyca rozprzestrzenia się w postępie geometrycznym. Jeżeli przypomnimy, że w 1985 r. na świecie chorowało na tę chorobę jedynie 30 mln ludzi, a już 10 lat później 135 mln, to można przewidywać dalszy tak dynamiczny wzrost zachorowalności. Jeżeli ta tendencja się utrzyma, to do końca XXI stulecia światu grozi pandemia cukrzycy. Oprócz bezpośredniego zagrożenia życia cukrzyca, która według danych WHO powoduje około 4 mln zgonów, stanowi niebezpieczeństwo również dlatego, że jest przyczyną wielu innych chorób: zaburzeń lipidowych [36], chorób układu krążenia [37, 38], migotania przedsionków [39], chorób oczu [40]. Bardzo duże zagrożenie stanowi dla chorych na cukrzycę obniżenie poziomu odporności immunologicznej. W następstwie powoduje to wzrost wrażliwości organizmu na wirusy i drobnoustroje chorobotwórcze oraz wzrost zachorowalności infekcyjnej. 4.3. Czy wystarczającym oparciem jest nauka medyczna? Jak należy rozumieć nieskuteczność opieki zdrowotnej? Czy to znaczy, że nasza naukowo uzasadniona medycyna, która jest zdolna wprowadzić do praktyki wirtuozowskie zabiegi chirurgiczne, wykorzystywać wyspecjalizowane leki, wywierające wpływ na odrębne funkcje organizmu, zmieniając je w sposób konieczny dla leczenia i profilaktyki zachorowań, nie jest w stanie zatrzymać epidemicznego rozwoju najbardziej masowych chorób? Niestety, taka jest prawda. Sytuacja, która powstała w ostatnich dziesięcioleciach w naukach medycznych wzbudza głęboki niepokój wśród uczonych. Szukają oni nie tylko nowych, skuteczniejszych metod leczenia i profilaktyki zachorowań, ale – przede wszystkim – przyczyny niezdolności medycyny do zatrzymania masowego rozpowszechniania chorób.

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

Na całym świecie dyskutuje się o problemach kryzysu we współczesnej medycynie. Dotyczy to nie tylko wzrastających kosztów zabiegów medycznych, sprzeczności między specjalizacją a dostępnością pomocy medycznej, ale i tego, że dzisiejsze możliwości leczenia nie tylko nie prowadzą do wyleczenia chorych, lecz do zwiększenia liczby ludzi z chorobami chronicznymi. Jednym z przejawów nieskuteczności współczesnej medycyny naukowej jest szerokie rozpowszechnienie metod niekonwencjonalnych. Co najmniej 25–50% dorosłej ludzkości rozwiniętych państw, w tym USA, wykorzystuje usługi medycyny niekonwencjonalnej, przy czym zakres leczonych przez nią zachorowań staje się coraz większy [76]. Chociaż medycyna niekonwencjonalna w odniesieniu do oficjalnie uznawanej jest konkurencyjna, przedstawiciele ostatniej zmuszeni są uznać jej przewagę w wielu zagadnieniach [77]. Taką przewagę stanowi bezpieczeństwo większości wykorzystywanych w medycynie niekonwencjonalnej zabiegów. W przeciwieństwie do tego, w naukowo uzasadnionej medycynie często odnotowuje się niepożądane skutki leczenia. W zrozumieniu sytuacji, w której znajduje się współczesna medycyna, charakterystyczna jest opinia jednego ze znanych specjalistów w tej dziedzinie – F. Davidoffa: „gorzko i przykro patrzeć, jak się od nas odwracają nasi chorzy, chociażby z tego powodu, że nie znajdują oni w wychwalanej, oficjalnej, naukowo uzasadnionej medycynie tego, co dla nich niezbędne. Nasze odczucia są podobne do zmartwień rodziców, których rady lekceważą dzieci. Jak mogło dojść do tego, że okryta tajemnicą medycyna niekonwencjonalna rozkwita i staje się coraz bardziej popularna, a naukowo uzasadniona medycyna, która już od półtora wieku rozwiązuje łamigłówki patogenezy, diagnostyki i leczenia, wykorzystuje standaryzowane metody badań i wyjątkowo oczyszczone preparaty, nie odpowiada zapotrzebowaniom chorych, a jej metody uważa się nawet za niebezpieczne? Gdzie popełniliśmy błąd?”1. Nie sposób nie zgodzić się z tymi słowami. Czyż nie jest to paradoksalne, że bazująca na wszystkich osiągnięciach nauki, oficjalnie uznawana medycyna przestała odpowiadać na zapotrzebowanie społeczeństwa i nawet, jak wyznaje F. Davidoff, stała się niebezpieczna? [77]. Trzeba zauważyć, że nie każdy – jak autor tego wyznania – odważy się przyznać do błędów, jakie dopuszcza medycyna oficjalna, i nie każdy potrafi wyciągnąć należyte wnioski. W tym samym artykule, analizując dramatyczną sytuację, w której znalazła się współczesna medycyna, F. Davidoff przyznaje, że w medycynie tradycyjnej istnieją pomyłki. „Do tych pomyłek jesteśmy przyzwyczajeni w takim stopniu – pisze, że przestaliśmy je zauważać...”. Na obecnym etapie medycyna tradycyjna nie może zabierać medycynie nietradycyjnej chorych, a powinna wziąć od niej tę w i e d z ę , k t ó r ą m y s t r a c i l i ś m y w strumieniach informacji”2 (spacja autorów – E.B., I.M.). 1 2

F. Davidoff, Weighting the alternatives: Lesson from the paradoxes of alternative medicine // Ann.Intern. Med.-1998.-129.-P.1068. F. Davidoff , Tamże, s. 1070.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Oczywiście, więcej prawdy zawiera wniosek o konieczności czerpania z medycyny niekonwencjonalnej i nie tylko z niej tej wiedzy, która została zaprzepaszczona w procesie rozwoju medycyny naukowej. Rzeczywiście, medycyna naukowa może zaczerpnąć z medycyny nietradycyjnej oraz z doświadczenia naszych przodków ogólne podejście do chorób zamiast wąsko wyspecjalizowanego i priorytetowe wykorzystanie środków naturalnych zamiast chemicznych o ubocznym działaniu. Istnieje jeszcze wiele innych możliwości. Jednak nie można przedstawiać sytuacji w ten sposób, że oddzielne zalety medycyny niekonwencjonalnej mogą być mechanicznie przeniesione do medycyny tradycyjnej. Podobne „uzupełnienie”, nawiasem mówiąc, już się zdarza: teoretycy klasycznej medycyny naukowej już od dawna deklarują niezbędność pojmowania organizmu jako całości i w miarę możliwości realizują to podejście w swojej działalności. Tak samo przedstawia się sytuacja ze środkami naturalnymi – są one coraz częściej stosowane w leczeniu chorych. Co dotyczy zasad teoretycznych, to w medycynie niekonwencjonalnej „teorii” jest dużo mniej niż w tradycyjnej. Sprawa wygląda inaczej. Warto pomyśleć: czy aż taki naukowy charakter ma „naukowo uzasadniona medycyna”, czy nie został popełniony istotny błąd w jej założeniach? Przecież, jeżeli technologie wykorzystywane w medycynie tradycyjnej są nienaganne od strony naukowej, to czy nie kryje się błąd w samej strategii, która wyznacza kierunek jej działań? Nawet więcej, jeżeli spojrzymy bez uprzedzeń na współczesny poziom wiedzy o organizmie człowieka w warunkach normalnych i patologicznych, to staje się zrozumiałe, że praktyka działań medycznych znajduje się w sprzeczności z obecną wiedzą ogólnonaukową i, przede wszystkim, biologiczną. 4.4. Istniejące przesłanki nowego paradygmatu Nowy system wiedzy medycznej i priorytetów, który byłby zdolny odpowiedzieć na wyzwanie stawiane ochronie zdrowia przez rzeczywistość nie jest sprawą odległą. Jeżeli tak by było, to należałoby go zaliczyć do utopii, której nie jest sądzone się spełnić. Nowy paradygmat medycyny jest konieczny nawet nie „dziś i teraz”. Oczywista jego potrzeba istniała dawno, a stworzenie było możliwe już w połowie zeszłego stulecia. Wszystkie przesłanki do tego istniały już wtedy. Dzisiaj więc, pomimo niezbędnych części składowych współczesnego systemu wiedzy medycznej, zapotrzebowanie na nowy paradygmat staje się szczególnie wyraźne. Każdy rok opóźnienia zmienia się w wiele milionów przedwczesnych śmierci i setki milionów cierpień, których można było uniknąć. Do utrwalenia nowego paradygmatu nie są potrzebne odkrycia – już ich dokonano. Należy tylko uświadomić je sobie i wykorzystać tę wiedzę w działalności praktycznej. Oczywiście, to nie jest proste. Przecież nie ma nic bardziej stałego niż poglądy, do których przywykliśmy (nie bez racji mówi się, że uczonych przekonać nie można – nowe poglądy przychodzą wraz z nowym pokoleniem, kiedy odchodzi pokolenie wychowane na poglądach uprzednich). Jednak nawet jeżeli tak jest, to nie odnosi się do nowych poglądów medycznych: większa

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

część niezbędnych wiadomości jest już znana. Teraz należy je tylko zjednoczyć z tym, co jest w użyciu w codziennej medycynie. W teoretycznych założeniach współczesnej medycyny wytworzyła się sytuacja podobna do tej, która powstała w rozwoju teorii ewolucji. Poglądy Darwina trafiły w ślepą uliczkę przy wyjaśnianiu zjawisk dziedziczności i dopiero wykorzystanie wiadomości genetycznych w ścisłej ilościowej formie (G. Mendel miał przygotowanie matematyczne) doprowadziło do utrwalenia się syntetycznej teorii ewolucji. I dzisiaj do uznania nowego paradygmatu medycyny niezbędna jest przede wszystkim, synteza współczesnej wiedzy medycznej z osiągnięciami wielu nauk, szczególnie biologii. Wiedza we współczesnej medycynie jest wyjątkowo ważna, chociaż jeszcze bardziej niż nagromadzenie dużej ilości informacji istotne jest ich rozumienie, co można osiągnąć dzięki uogólnieniu wiadomości. Ale systemu tej wiedzy nie można trzymać „w ryzach”, poza wzajemnym oddziaływaniem z poglądami pokrewnych działów nauki: biologii (szczególnie biologii populacyjnej), psychologii i pedagogiki, kultury fizycznej. Niewybaczalnym błędem współczesnej medycyny jest to, że pojmowanie medyczne okazało się oderwane od biologii człowieka, tak jakby ród ludzki nie podlegał elementarnym prawom natury biologicznej. Tym, którzy rozumieją, że człowiek nie jest wyjątkiem od praw biologii, można zaproponować, żeby się zastanowili: czy istnieje jakiś inny sposób eliminacji osób mniej przystosowanych do istniejących warunków niż przez choroby, które w swojej istocie są zjawiskami obniżającymi witalność jednostki? A jeżeli tak, to czy nie warto za najbardziej realny sposób utrzymania tych jednostek przy życiu uznać wzmocnienie ich witalności? Zrozumienie tego, że osłabienie organizmu zawsze prowadzi do chorób i przedwczesnej śmierci, musiałoby całkiem naturalnie doprowadzić do wniosku, że trzeba wszelkimi sposobami – przede wszystkim, oczywiście, naturalnymi – stymulować witalność ludności. Ten zamiar, ukierunkowany na niedopuszczenie do osłabienia zdolności życiowych każdego z członków społeczeństwa, mógłby skutecznie przeciwdziałać jeżeli nie wszystkim, to większości przypadków zachorowań i – co jest nie mniej ważne – polepszyć jakość życia ludzi. Zamiast tego, koncentrując się na chorobach, medycyna wyprodukowała ogrom wiedzy. W istocie ten olbrzymi wytwór medycyny chorobocentrycznej z uwagi na zmienność i niepowtarzalność przejawów chorób, spowodowanych wykorzystaniem nowych środków farmakologicznych i nowych metod leczenia, jest podobny do kalejdoskopu wydarzeń i dlatego praktycznie nie podlega analizie naukowej. Rozwiązanie którejkolwiek konkretnej sytuacji chorobowej u każdego pacjenta, oprócz wiadomości naukowych, wymaga nie tylko doświadczenia, ale i wykorzystania intuicji. Ukierunkowana na walkę z chorobami współczesna medycyna opracowała wiele metod leczenia i profilaktyki. Pacjenci większość z nich uważają za nieefektywne. Negatywne opinie pacjentów są zrozumiałe – występowanie powikłań, przekształcenie ostrych chorób w choroby przewlekle, osłabienie organi-

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

zmu i pogorszenie jakości życia w ciągu leczenia – to poważne podstawy do niezadowolenia. Jednak warto pomyśleć o tym, że skutki leczenia są efektywne w takim stopniu, jaki jest możliwy. Przy tym trzeba zgodzić się z tym, że wykorzystanie większości środków farmaceutycznych, oprócz naturalnych, w celu pierwotnej profilaktyki zachorowań nie jest i nie może być zupełnie efektywne. Zawsze jest ono ukierunkowane na wybór mniejszego zła z kilku realnych [37]. Nie ma wątpliwości, że chociaż „medycyna sama produkuje pacjentów” [8], to współczesna wiedza medyczna jest niezwykle cenna. Dla osób osłabionych jedyną możliwością życia w tych warunkach, w których już nie mogą być wykorzystywane naturalne środki stymulujące (na przykład wpływy treningowe fizyczne i psychiczne, hartowanie itp.), pozostają środki medyczne, w pierwszej kolejności – farmakologiczna poprawa istniejącej w organizmie sytuacji. Dla tej możliwości, wykorzystywanej indywidualnie, nie ma alternatywy. Jest ona nie tylko wyjątkowo wartościowa – inna możliwość po prostu nie istnieje. Należy przy tym pamiętać, że chociaż metody dzisiejszej medycyny nie są w stanie poradzić sobie ze wszystkimi chorobami, to w zasadzie „nie ma nieuleczalnych chorych” [17]. Dlatego na wyjątkowy szacunek zasługują lekarze specjaliści, zdolni do wszechstronnego analizowania objawów w czasie choroby u każdego chorego w celu zastosowania współczesnych metod leczenia. Jednak trzeba zrozumieć, że takie podejście ma niewiele wspólnego z działaniami prozdrowotnymi – dla zdrowia narodu o wiele cenniejsze jest na przykład masowe wykorzystanie zaproponowanego przez Kenneta Coopera aerobiku [78] albo ogólnorozwojowych ćwiczeń fizycznych [32]. Rozumieją to nie tylko specjaliści kultury fizycznej i sportu [79], ale i – co jest szczególnie ważne – epidemiolodzy, którzy oceniają stan zdrowia publicznego [80, 81]. Nie tylko wykorzystanie szeroko rozumianej wiedzy biologicznej łącznie z ekologią i genetyką stanowi warunek niezbędny do ukształtowania efektywnej strategii medycznej. Niezmiernie ważne jest również odniesienie się do higieny, której rolę w rozwoju wiedzy o zdrowiu i metodach jego ochrony trudno przecenić. Zobowiązania wobec ochrony zdrowia ma również psychologia i, szczególnie, pedagogika, znająca metody nauczania wszystkich przedmiotów oprócz przedmiotu „jak chronić swoje zdrowie”. Wiele powinno zrobić społeczeństwo wraz ze wszystkimi publicznymi instytucjami wychowania, kształcenia, kultury, środków masowego przekazu dla ukształtowania rzeczywistej a nie iluzorycznej opieki nad zdrowiem swoim i bliskich. Jeżeli nadal będziemy wspominać o zdrowiu tylko przy wznoszeniu toastów, to wszystkie szlachetne zamiary uzdrowienia społeczeństwa nigdy się nie ziszczą. I chociaż osiągnięcie tego celu zależy w większej mierze od społeczeństwa niż od medycyny, to jednak nauczyć ludzi, jak tego dokonać, powinny nauki medyczne wraz z systemem ochrony zdrowia. Wyjątkowo ważną przesłanką przejścia do nowego paradygmatu medycyny jest wzrastające zainteresowanie społeczeństwa zgłębieniem zdrowia i, szczególnie, możliwości jego diagnozowania. Od ponad 10 lat istnieje Międzynaro-

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

dowe Stowarzyszenie Waleologiczne, które przez ten czas przeprowadziło dwie konferencje naukowe (1999 i 2003) oraz trzy sympozja naukowe (2008, 2009, 2010), na których wszechstronnie omawiano problemy istoty zdrowia i jego oceny. To, że w centrum zainteresowania tych badań znajdują się zagadnienia diagnostyki zdrowia, jest zupełnie naturalne – przecież przyjmując postulat o samodzielności zdrowia, nie możemy nie poszukiwać możliwości jego identyfikowania. Prób diagnostyki zdrowia i – co jest bardziej realne – witalności człowieka znamy niemało, ale większość z nich nie wytrzymuje krytyki [81]. Autorzy tych słów, po wieloletnich badaniach (1969–2009), zaproponowali metody diagnozowania witalności organizmu, oparte na ocenie morfofunkcjonalnej integracji i zdolności do oszczędzania nakładów na energię [32, 81]. Metody te, na równi z propozycjami innych uczonych, zasługują na krytyczną uwagę. Zrozumiałe jest, że perspektywa zdrowia dla wszystkich nie może być realizowana, jeżeli w społeczeństwie nie zmienia się kardynalnie zarówno podejście do zdrowia, pojmowanie zdrowia i choroby, jak i ukierunkowanie głównych strategii medycznych. Jeżeli chodzi o pojmowanie, to nowe podejście już zostało ogłoszone, przy czym nie w czasopiśmie naukowym, które od czasu od czasu czytają lekarze, a na najpoważniejszym forum społeczności medycznej. Na 51 sesji Światowego Zgromadzenia Zdrowia w Ałma-Acie w maju 1998 roku Dyrektor Generalny WHO, która wcześniej była premierem Norwegii, dr G.H. Brundland stwierdziła: „ciężar chorób – to ciężar niedoskonałego rozwoju człowieka”. Nic ani dodać, ani ująć – słowa te w zwięzłej, lapidarnej formie wyrażają istotę rzeczy. Aby uwolnić się od chorób, trzeba skierować strategie medyczne na rozwój człowieka – rozwój fizyczny, duchowy i psychiczny.

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Passmore R., The Declaration of Alma Ata and the future of primary care. Lancet 1979; 2: 1005–1008. Saracci R., The World Health Organization needs to reconsider its definition of health. BMJ 1997; 314:1409-10. Eckholm E.P., The picture of health: Environmental sources of disease. N.-Y.: W.W. Norton; 1977. Tinetti M.E., Fried T., The end of the disease era. Am. J. Med. 2004; 116: 179–185. Smith R., The end of disease and the beginning of health. BMJ Group 2008 8 juli. Callahan D., The WHO definition of 'health'. Stud. Hastings Cent. 1973; 1(3): 77–88. Brown T.M. and Fee E., Henry E. Sigerist: Medical Historian and Social Visionary. Am. J. Public Health 2003 January; 93 (1): 60.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

8. Demel M., Zdrowie; studium teoretyczne. Roczniki naukowe AWF w Warszawie 1979; Tom XXIV: 23–39. 9. Jadad A.R., O'Grady L., How should be defined? B M J 2008; 337: a 2900. 10. Sigerist H.E., Medicine and human welfare. Yale University Press, New Haven; 1941. 11. Van De Belt T.H., Engelen L.J., Berben S.A.A., Schoonhoven L., Definition of health 2.0 and medicine 2.0: A systematic review. Med. Internet. Res. 2010; 12(2):e 18. 12. Ware J.E., Standards for validating health measures. Definition and content. J. Chron. Dis. 1987; 40,6: 148–164. 13. Лищук В.А., Мосткова Е.В., Механизмы самовосстановления. Валеология 2002; 1: 4–13; 2: 24–35. 14. Kacprzak M., Ocena stanu zdrowia ludności. Zdrowie Publiczne 1962; 75: 267–83. 15. Illich I., Limits to medicine, medical nemesis: The expropriation of health. 1977. 16. Dubos R., Man, medicine and environment. New York 1985. 17. Aleksandrowicz J.H., Nie ma nieuleczalnie chorych. Wydawnictwo Łódzkie; 1987. 18. Temkin O., Health and disease. W: P.P. Wiener (Eds.), Dictionary of the history of ideas. New York: Scribner's. 1973: 395–407. 19. Hoff F., Von Krankheit und Heilung und vom Sterben. Schattauer Verlag GMbH: Stuttgart 1978. 20. Wolański N., Human health as an ecological problem. W: Human Ecology. Ed. M. Honen and T. Boleyn, London: Routledge, 1999: 79–111. 21. Carlson R.J., The End of Medicine. New York – London – Sydney – Toronto; 1975. 22. Cardus D., Thrall R.M., Overview, Health and the Planing of Health Care Systems. Prev med 1977; 1: 134–172. 23. Weber P., Was ist Gesundheit. Therapiewoche 1982; 32: 1333–1348. 24. Dubos R., Alonzo A., Analytic typology of disclaimers, exercises and justification surrounding illness situational approach to health and illness. Soc. Sci. Med. 1985; 21, 2: 153–154. 25. Kазначеев В.П., Очерки теории и практики экологии человека. Mосквa: Наукa; 1983. 26. Гундаров И.С., Киселева Н.В., Копина О.С., Медико-социальные проблемы формирования здорового образа жизни. Обзорная информация: Медицина и здравоохранение. Сер. „Формирование здорового образа жизни”. Москва; 1989. 27. Rosset E., Trwanie życia ludzkiego. Ossolineum, Wrocław 1979. 28. Tristram H., Engelhardt J., The concept of health and j disease. Evaluation and explanation in the biomedical sciences. Boston: Dordcecht – Holland; 1975.

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

29. Williams R.J., Biochemical individuality: the basis for the genetotrophic concept. Keats Publishing; 1988. 30. Bulicz E., Murawow I., Teoretyczne podstawy waleologii. Padom: Wyd. PR; 1997. 31. Goryński P., Wojtyniak B., Metody oceny stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych. Polityka zdrowotna. Tom II. Warszawa: Wyd. Instytut Polityki Ochrony Zdrowia. 2004:31–39. 32. Bulicz E., Murawow I., Waleologia: Zdrowie człowieka i jego diagnostyka. Efekty zdrowotne aktywności ruchowej. Radom.Wyd. PR; 2002. 33. Амосов Н.М., Муравов И.В., Сердце и физические упражнения. Москва: Знание; 1982. 34. Lee I.-M., Manson J.E., Hennekens C.H., Paffenbarger R.S.Jr., Chronic disease in former college students: LVI. Body weight and mortality: A 27-year follow-up of middle-aged men. JAMA1993, Dec. 15; 270: 2823–2828. 35. Spinoza B., Theological-Political Treatise. 2 ed. Samuel Shirley, Indianapolis: Hackett Publishing; 2001. 36. Freud S., Das Ich und das Es. Norton; 1962. 37. Bulicz E., Murawow I., Czy profilaktyka medyczna prowadzi do zdrowia? Radom: Wyd. PR; 2007. 38. Przewoźniak K., Jaworski J.M., Zatoński W., The “stop smoking together” campaign in Poland. Smoke Free Europe: Conference on tobacco or health: Abstracts. Helsinki, Finland, Oct. 2–4, 1996. Helsinki, 1996: 37. 39. Bulicz E., Murawow I., Istota i struktura zdrowia w świetle współczesnych osiągnięć nauk przyrodniczych. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowskiej. Sectio D. Medycyna. 2003; LVIII, Suppl. 13: 149–153. 40. Wolański N., Zdrowie – środowiskowe uwarunkowania i pozytywne mierniki. Zdrow. Publ 1983; 94, 5: 259–265. 41. Dawydowski I.W., Zagadnienie przyczynowości w medycynie (Etiologia). PZW Lekarskich, Warszawa; 1965. 42. Condos R., Rom W., Liu Y., Schluger N., Local immune responses correlate with presentation and out-come in tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 729–735. 43. Skrahina A.M., Dusmikeeva M.I., Shpakovskaja N.S. et al., Nonspecific immunity in multidrug-resistant tuberculosis. Immunopathology, allergology, infectology 2008; 4: 63–70. 44. De Valiere S., Abate G., Blasevic A. et al., Enhancement of innate cellmediated immunity by antimicobacterial antibodies. Infect. Immun. 2005; 73 (10): 6711–6720. 45. Beacher-Allan C. , Brown J.A., Freeman G.J. et al., CD4+CD25high regulatory cells in human peripheral blood. J. Immunol. 2001; 167: 1245–1253.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

46. Bodrigues D.S.S., Medeiros E.A., Weckx L.Y. et al., Immunophenotypic characterization of peripheral T limphocytes in Micobacterium tuberculosis infection and disease. Clin. Exp. Immunol. 2003: 128: 149–154. 47. Skrahina A.M., Characteristics of T- and B- limphocytes in patients with multidrug resistant-tuberculosis. Immunopathology, allergology, infectology 2008; 4: 49–55. 48. Erdogan O., Gul C., Altun A., Ozbay G., Increased immunoglobulin E response in acute coronary syndromes. Angiology 2003; 54: 73–79. 49. Tokas M., Ozdemir A., Yazici M. et al., Is the beneficial effect of preinfarction angina related to an immune response? Jpn Hearth J 2004; 45: 205–215. 50. Решетников О.В., Малютина С.К., Никитин Ю.П., Частота выявления некоторых инфекций у лиц с ишемической болезнью сердца. Клин Мед 2008; 2: 33–37. 51. Libbi P., Molekular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91, 2: 844–850. 52. Ismail A., Khosravi H., Olson H., The role of infection in atherosclerosis and coronary artery disease: a new therapeutic target. Heart Dis 1999 SepOct; 1(4): 233–240. 53. Ngeh J., Goodbourn C., Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and Legionella pneumophilia in elderly patients with stroke (C-PEPS, M-PEPS, L-PEPS): a case-control study on the infectious burden of atypical respiratory patogenes in elderly patients with acute cerebrovascular disease. Stroke 2005; 36: 259–265. 54. Shi Y., Tokunaga O., Multiple infections and atherosclerosis: Co-infection of Chlamida Pneumoniae and Herpesvirses in the aorta is related to atherosclerosis. J. Japan. Coll. Angiol. 2003; 43,11: 667–671. 55. Prasad A. et al., Predisposition of atherosclerosis by infections: role of endothelial dysfunction. Circulation 2002; 106: 184–190. 56. Яблучанский Н.И., Васильева Л.Г., Волянский Ю.Л., Принцип оптимальности болезни. Харьков, 1992. 57. Войно-Ясенецкий М.В., Биология и патология инфекционных процессов. Ленинград, 1981. 58. Lischuk V.A., Clinical results with computer swupport of the decisions (in the cardiovascular intensive care unit). W: Databases for cardiology. Ed. G.T. Meester, F. Pinchiroli. Dortrecht, 1991: 239–259. 59. Муравов И.В., Булич Э.Г., Хронизация заболеваний при старении – процесс адаптации организма к патогенным факторам. V Національний конгрес геронтологів та геріатрів України. Проблемы старения и долголетия 2010; 19, 3: С. 314. 60. Муравов И.В., Булич Э.Г., Вовченко В.В., Квачков В.А., Снижение потенциальных возможностей растущего организма. Медикоекологічні та соціально-гігієнічні проблеми збереження здоровья дітей

E. Bulicz, I. Murawow Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy

61. 62. 63.

64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71.

72. 73. 74. 75. 76. 77.

в Україні: Зб. тез доповідей наук.-практ.конф.з міжнародною участю. Київ, 2009: 230–239. Dilman V.M., Ontogenetic model of ageing and disease formation and mechanisms of natural selection. J. Theor. Biol. 1986; 118: 73–81. Kaunitz H., Is arteriosclerosis a life prolonging, adaptive process? Mechanisms of Ageing and Development 1991; 57, 2: 139–144. Murawow I., Janiszewska R., Reakcje adaptacyjne struktur organizmu płodu przy zagrożeniu jego zdolności do życia. W: Potęgowanie zdrowia: Czynniki, mechanizmy i strategie zdrowotne. Red. E. Bulicz. Radom: Wyd. ITeE, 2003: 114–119. Frolkis V.V., Bezrukov V.V., Kulchitski O.K., The aging cardiovascular system: Physiology and Phatology. Berlin: Springer Publ. Comp., 1990. Grof S., Halifax J., The human encounter with death. E.P. Dutton: New York, 1978. Кюблер-Росс Э., О смерти и умирании. Пер. c англ. – Киев: „София”. 2001. Максимова Т.М., Леонов С.А., Русакова В.П. и др., Современные проблемы оценки состояния здоровья населения. Обзорная информация. Москва: ВНИИТИ, 1987. 2007 Annual Report of the Board ofTrustes of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplemental Medical Insurance Trust Funds. Washington. Governement Printing Office, 2007. McGlinn E. et al., The Quality of Health Care Delivered to Adults in then United States. N. Eng. J. Med. 2003; 348: 2636–2645. Tichomirov E., Who programme for the control of hospital infections. Chemioterapia 1987; 6, 3: 148–157. Ferrer P., Micheo C., Peyra R., Tortras N., Vidal T., Corfiles P., Ramon J.M., Estepan J., Gudiol F., Martin R., Mayoral J.M., Control epidemiologico informatizado de la infeccion hospitalaria. Enferm infec microbial clin 1987; 5, 10: 609–613. Saenz G.M.C., Rodrigo S.N., Gonzalez C.R., Epidemiological study of surgical wound infections. Eur. J. Epidemiol. 1986; 4, 312: 312–315. Grosser J., Kaufhold W., Grauel E.L., Ist die Haufigkeit nosokomieler Infektionen ein Quatitatskriterium? Z. Klin. Med. 1987; 42, 19: 1733–1735. King H., Aubert R.E., Herman W.H., Global burden of diabetes 1995–2025. Prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes care 1998; 21, 9: 1414–1431. Kretowski A., Kowalska I., Peczyńska J., Urban M., Green A., Kinalska I., The large increase in incidence of type I diabetes mellitus in Poland. Diabetologia 2001; 44, 15: 48–50. Vickers A., Complementary medicine. BMJ 2000; 321, 7262: 683–686. Davidoff F., Weighting the alternatives. Lessons from the paradoxes of alternative medicine. Ann. Intern. Med. 1998; 129: 1068–1070.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

78. Cooper K., The new aerobics. Evans and Co., 1970. 79. Wybraniec B., Stan sprawności i aktywności fizycznej Polaków. Zwiększenie aktywności ruchowej społeczeństwa. Realizacja 1 celu Narodowego Programu Zdrowia. Biuletyn Biura Studiów i Ekspertyz. 1999; 8 (26): 27–34. 80. Wojtyniak B., Stan zdrowia Polaków w ostatnim dziesięcioleciu. Zwiększenie aktywności ruchowej społeczeństwa. Realizacja 1 celu Narodowego Programu Zdrowia. Biuletyn Biura Studiów i Ekspertyz. 1999; 8 (26): 15–21. 81. Goryński P., Stan zdrowia Polaków w ostatnim dziesięcioleciu. Zwiększenie aktywności ruchowej społeczeństwa. Realizacja 1 celu Narodowego Programu Zdrowia. Biuletyn Biura Studiów i Ekspertyz. 1999; 8 (26): 22–26. 82. Bulich E.G., Muravov I.V., On the way to understanding health's essence: achievements and dancers. Environment and health 2011; 1,56: 36–44.

Noty biograficzne autorów Ełła Bulicz – profesor, dr hab. n. med. Studia – lekarz, Kijowski Uniwersytet Medyczny – 1965. Doktor w zakresie nauk medycznych, fizjologia człowieka i zwierząt – 1971 r. Habilitacja w zakresie nauk medycznych – 1994 r.; prof. zw. w zakresie nauk medycznych, higiena – 1999 r., wiceprezes Międzynarodowego Stowarzyszenia Waleologicznego z siedzibą w Radomiu. Dorobek naukowy – ponad 270 publikacji, w tym 12 monografii. Obecnie – dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Wyższej Szkoły Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu. Igor Murawow – profesor, dr hab. n. med. Studia – lekarz, Kijowski Uniwersytet Medyczny – 1953 r. Doktor w zakresie nauk medycznych, fizjologia człowieka i zwierząt – 1957 r. Docent w zakresie nauk medycznych, specjalizacja – wychowanie fizyczne i rehabilitacja. Habilitacja w zakresie nauk medycznych, higiena – 1967 r. Prof. zw. w zakresie nauk medycznych, fizjologia człowieka i zwierząt – 1968 r. Ekspert WHO oraz wiceprezydent grupy naukowej w zakresie aktywności fizycznej WHO (Genewa, 1968 r.). Organizator i dyrektor Instytutu Naukowo-Badawczego Problemów Medycznych Kultury Fizycznej Ministerstwa Zdrowia w Kijowie z Kliniką Zdrowego Człowieka (1969 r.). Organizator i Prezes Międzynarodowego Stowarzyszenia Waleologicznego z siedzibą w Radomiu (od 1999 r.). Dorobek naukowy – ponad 400 publikacji, w tym 17 monografii. Wśród jego uczniów jest 52 doktorów i 12 profesorów. Obecnie – profesor na Wydziale Nauk o Zdrowiu Wyższej Szkoły Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu.

I. Gundarov, A. Alieva

Individual viability: substratum and measurement

Igor GUNDAROV, Aybaniz ALIEVA State Medical University after I. M. Sechenov, Moscow Russia

Individual viability: substratum and measurement Witalność osobowości: substrat i pomiar

Abstract To minimize mortality from non-communicable diseases the hygiene and medical prevention approaches were integrated with valeology, which postulates, that individual longevity is defined not only with diseases and risk factors, but with individual health reserve too. To work out diagnostic method for individual health reserve measurement and life span prediction in middle-aged men. 1212 men 25-64 years old, ablebodied, were examined with rheography to measure central circulation (stroke index, SI) and cerebral circulation (brain vascular tone, BVT). Systolic and diastolic blood pressure (SBP, DBP), pulse rate (PR), body height and weight were measured too. The cohort was followed up 16 years. Survival data were received from 917 participants, 150 persons died. Causes of death were defined from medical certificates. The survival rate had strongest negative correlation with (BVT/SI)×height (r = – 0.44). The strongest positive correlation had stroke index (r = 0.25). In step-by-step linear regression final algorithm was formed with “DAP-(BVT/SI)×heightSBP-PR-SI”. It was designated as “health reserve index” (HRI). Reduction of HRI was accompanied with mortality growth from cardiovascular diseases, malignant neoplasms, the others. Influence of circulation parameters on total survivorship indicates the presence of more powerful prognostic force, than hemodynamic does. There was discovered a sustainable interrelation of hemodynamic with basic exchange and numerous physiological parameters, named “physiological syndrome”, supposed to be the substratum of viability. New risk factors for total death are discovered, which force exceeds age, systolic and diastolic blood pressure. The substratum of longevity is the physiological syndrome. It has nonspecific nature that forms cross stability to various causes of death. Rheography is convenient to be used in health care service for mass measurement of individual’s viability. Key words: viability, health, reserve, mortality, risk, substratum, hemodynamic, rheography, physiological, syndrome. Streszczenie Stymulacja witalności organizmu jako aspektu zdrowia jednostki jest ważnym kierunkiem medycyny profilaktycznej. Współczesna służba zdrowia nie posiada metod oceny witalności, które można byłoby wykorzystać w masowym użytku. Opracowanie tych metod było celem naszej pracy. U 1212 zdolnych do pracy mężczyzn w wieku 25–64 lat przypadkowo wybranych z przychodni do badań za pomocą reografii zostały zmierzone wskaźniki skurczowego indeksu serca (SIS) i tonusu naczyń mózgowych (TNM). Rejestrowano wiek, masę (M) i wzrost (W) ciała, skurczowe (SĆK) i rozkurczowe (RĆK) ciśnienie krwi, częstotliwość skurczów serca (CSS). Czas obserwacji badanej grupy sięgał 16 lat. Fakt przeżycia/śmierci zarejestrowano u 917 osób; 150 osób zmarło. Przyczynami śmierci były choroby układu krążenia, nowotwory złośliwe i in. Przeżycie w ciągu 16 lat miało duży związek negatywny ze wskaźnikiem TNM /SIS • W (r = –0,44), a pozytywny związek z SIS (r = 0,25). Do algorytmu przeżycia weszli również: RĆK – (TNM / SIS • W – SĆK – CSS – SIS ze wskaźnikiem determinacji 22,1%. Ten zbiór charakteryzuje wskaźnik rezerwa zdrowia (WRZ) z jednostką pomiaru „wita”. Przy zmniejszeniu WRZ od 100 wit do mniej niż 60 wit śmiertelność zwiększa się dla chorób układu krążenia od 0 do 32%, dla nowotworów złośliwych od 0 do 9%, dla wszystkich przyczyn – od 0 do 59%. Reografia w przedstawionym w pracy wariancie metodycznym może być wykorzystana dla oceny witalności jednostki. Słowa kluczowe: witalność, zdrowie, rezerwa, śmiertelność, ryzyko, krążenie, reografia.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Introduction Minimization of incidence and mortality from non-communicable diseases in able-bodied people is an urgent task for modern preventive medicine. To fulfill this purpose traditionally two major branches are used. The first is hygiene, which is oriented towards the study and optimization of environmental and socio-economic conditions affecting human health. The second is medical prevention, acting through revealing and treatment early stages of diseases and correction their risk factors (RF), discovered in the Framingham project. Among RF the strongest predictors of mortality from chronic diseases are age and systolic blood pressure, which serve as the prognostic standard for other predictors. The rest major RF are diastolic blood pressure, high plasma cholesterol, smoking and overweight. The others make small additional contribution to longevity. However to the XXI century their insufficiency has come to light [1, 2]. Majority of deaths from non communicable diseases arise without expressed RF. When all they exist the probability of ischemic heart disease is only about 15–20%. Between factors there is an antagonism, for example, decrease in blood cholesterol level reduces the risk of cardiovascular diseases, but increases the risk of malignant neoplasms. Total mortality rises not only at high, but also at low levels of different physiological parameters. Besides, the reduction of traditional risk factors and improvement of socioeconomic conditions not necessarily lead to longer life span. In Europe the richest Luxembourg spent for health protection 4218 euros in recalculation per capita per year, while Poland spent 494 euros. However life expectancy of 60-yearold inhabitants in 2007 differed only in two years, accordingly, 23 and 21 years [3]. It means that to maintain one year of elderly life in Luxembourg demands 7 times more expenses, then in Poland. Moscow is the richest region in Russia and Ingushetia is the poorest. However life expectancy at birth of capital inhabitants is 72 years, and of mountain republic 80 years. On this data one may assume that people in most developed countries live longer not because of their natural health, but thanking to the artificial technical and economic support: they accept more medications, do more operations on organ transplantation, etc. The burden of problems pushed to initiate the third approach - health protection and promotion, which methodological issues are not defined yet [4, 5, 6]. There is no practical definition of health focused on personal preventive work. The term “morbidity” is often used as indicator of health, but this contradicts a scientific logic. There is no clear division between „health” and “health determinants”, i.e. between health itself and conditions influencing it. Health is often used as a synonym of healthy lifestyle formation, but similar activities are explored within the hygienic and preventive approaches. It is needed to assess morpho-physioligical substratum of health to be strengthened during promotion activities. Techniques for appropriate mass health measurements are required. Preventive technologies should have to proof their effectiveness in increasing individual viability and death risk reduction. Listed issues are of particularly im-

I. Gundarov, A. Alieva

Individual viability: substratum and measurement

portance when promoting health among healthy people, especially without traditional risk factors. To solve the problem there was suggested a doctrine of health reserve, designated as valeology [7]. Key stones of valeology were put by soviet scientists from Ukraine (Amosov N.M., Apanasenko G. L, Bulich E.G., Muravov I.V., Vojtenko V. P.), Poland (Aleksandrowicz J., Demel M., Kacprzak M., Rosset E., Wolanski N.), Russia (Baevsky R.М, Brehman I.I., Gundarov I.A., Kulikov V.P., Pavlenko S.M., Polessky V.A.), Belarus (Rostovtsev V. N.), Kazakhstan (Jugaj G.A.). It has been supposed, that incidence of dangerous diseases and individual longevity are defined not only with the pressure of RF, but with the volume of body’s adaptive mechanisms. First publications on total death risk assessment and forecasting individual survival rate appeared in 70-th. Traditional epidemiologists considered total mortality as a simple sum of different lethal diseases caused with classic cardiovascular risk factors [8]. The valeological conception was more complicated: total mortality depends, on one hand, upon the sum of different diseases and, on another hand, upon individual viability reserves. Viability, being a function of health, is provided by means of inner substratum, which is not studied enough. Pioneer scientific data on this theme have appeared in the works on sanogenesis [9], biological reserves [10], adaptive mechanisms [11], energetic potential [12, 13], hemodynamic homeostasis [14, 15]. Important contribution to study the problem was brought by gerontology. To work out a technology for health measuring it is necessary before to define what health is. Since ancient years there were suggested more 200 definitions, attempts of their classification and analysis were undertaken [16]. However the majority of existing versions, including offered by WHO, have more theoretical sense, impossible to be used in personal recreation. For medical practice the definition of individual health must satisfy the following criteria: a) to have a significant personal value for human, b) to characterize an opposite to disease sense, c) to be quantified, d) to have a morphophysiological substratum, available for research and correction. The most important value of personal health is viability - the opportunity to live up the required age and not to die prematurely. This personal aim, existing in conscious or hidden in subconscious, share everyone, if one has purpose in life. Some people want to live longer others want to live shorter, but each bears a personal life plan for the future. The desire to implement this plan generates the need for required duration of life. The second value of personal health is a good self-feeling – life without suffering from dissatisfaction because of own body, a sense of free functioning in the physical, social and emotional aspects. We mean a person’s satisfaction of his (her) own organism, not of the outside world. The third value of individual health is an ability to satisfy social demands – to carry out social functions imposed by family and society. Their nature and volume are influenced by person's age, gender and profession.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

So, for practical purpose a three-dimensional definition of individual health is proposed. Personal health is the mode of body’s function, which provides necessary life span, sufficient satisfaction with own organism and accordance to social demands. Each of the dimension has own quantity, e.g. reserve. Reserves may be small in one patient and large in another. Nevertheless, both possess health though differ in its volume. Self-estimation of personal wellbeing is rather easy to carry out, for medicine has number of proper questionnaires and scales. To estimate somatic possibilities for social activity there are numerous loading tests and working expertise. The most difficult to measure is vital reserve, because it requires prediction of person’s individual life span.

Aim The aim of the study is to work out diagnostic method for individual life span prediction in middle-aged able-bodied men.

Materials and methods The material consists of 1212 men 25-64 years old, inhabitants of Moscow, able-bodied, taken by chance from visitors of district polyclinics in 1980-1985. After the initial examination they were followed up during 16 years. Survival data were received from 917 participants, e.g. 75.7% of initially examined. 150 persons died, e.g. 16.3% of the cohort. Causes of death were defined from medical certificates on death. Three groups of causes were allocated: cardiovascular diseases, malignant neoplasms, the others. At start all the participants went through standardized hemodynamic examinations, measuring two blocks of parameters. First block is formed with hemokinetic variables, which reflect the intensity of blood circulation in tissues. Blood supply of total organism is estimated with stroke index (SI) - the relation of cardiac systolic output to the surface of a body. At local level, e.g. brain, systolic blood supply is estimated with brain blood input (BBI). Secondly, it is the block of angiotonic variables, which reflects a flexibility of arterial wall of various vascular basins. Total peripheral resistance (TPR) reflects body’s total vascular stiffness. Brain vascular tone (BVT) reflects local cerebrovascular stiffness. Parameters of central circulation were measured with tetrapolar chest rheography, of cerebral circulation were measured with bipolar rheoencephalography. Both are of a low labour expense, can be explored by a nurse with throughput 4 persons per hour. In addition there were measurements of systolic and diastolic blood pressure (SBP, DBP), pulse rate (PR), body height and weight. Index (BVT/SI)×height was used, indicating the advocacy of stroke blood volume passage to brain vessels, adjusted for height. Body mass index (BMI) was calculated as ratio between weight and squared height.

I. Gundarov, A. Alieva

Individual viability: substratum and measurement

Results Some parameters revealed narrow variability with variation coefficient about 10% (body height, brain vascular tone). Some other parameters (stroke index, blood supply to brain arteries) revealed wide variability with variation coefficient more 20%, that let to divide people into types with high, medium and low hemokinetic meanings of central and cerebral circulation. Individual sustainability of hemodynamic types was investigated. Meanings of stroke index, brain pulse blood input and blood vascular tone differed a little from the initial examination at repeated measurements in 40 minutes and in a week. In 6 years the reproduction of initial hemodynamic type at persons 20-49 years old had appeared more strongly, then reproduction of arterial pressure level. The coefficient of rang correlation for stroke index was 0.7; for brain arteries blood income 0.6; for brain vascular tone 0.7; for systolic blood pressure 0.3. In 16-year follow up the survival rate had strongest negative link with index BVT/SI)Ă&#x2014;height (r = - 0.44). The strongest positive link had stroke index (r = 0.25) (Table 1). The reproducibility of data from correlation analysis was checked in quintile analysis. 917 persons were divided into five equal subgroups (quintiles) according to the growth of proper indicator. In each quintile there was calculated a mortality rate. The relative risks of death between extreme quintiles for each indicator were compared (RR V/I) (Table 2). Table 1. Correlations between survival rate and physiological parameters among 917 men 25-64 years old Parameters

Coefficient of correlation Negative links

(BVT/SI)Ă&#x2014;height

- 0.44*

Total peripheral resistance

- 0.33*

Brain vascular tone Age Systolic blood pressure

- 0.3* - 0.31* - 0.29*

Diastolic blood pressure

- 0.19*

Body weight Pulse rate

- 0.05 - 0.04 Positive links

Stroke index Brain pulse blood input

0.25* 0.20*

Body height

0.15*

correlation with p < 0,05

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Table 2. Death rate (%) in quintiles of physiological parameters Parameters I n = 184

Quintiles III II n = 183 n = 184 Direct links 9.8 15.3

Brain vascular tone

2.7

Age

2.8

9.8

IV n = 182

V n = 184

RR V/I

19.8

33.7

12.5*

15.3

19.8

33.7

12.0*

Systolic blood pressure

4.3

11.4

13.7

20.9

31.0

7.2*

Diastolic blood pressure

5.5

11.6

15.,0

25.2

30.4

5.5*

BMI

11.5

17.0

16.3

17.6

26.5

2.3*

(BVT/SI)×height

1.6

6.5

12.0

18.6

43.2

27.0

Brain pulse blood input

35.6

Indirect links 21.5 20.2

10.2

7.1

0.21*

Stroke index

31.1

19.3

17.7

14.1

6.6

0.21*

Body height

19.7

23.7

17.7

18.0

8.3

0.42*

* Р for χ ² of a trend < 0,05

The greatest direct risk for total death was found in index (BVT/SI)×height which RR V/I was equal 27 times. For brain vascular tone the relative risk was 12.5 times; for systolic blood pressure was 7.2 times. The greatest indirect mortality risk was found for stroke index and brain pulse blood input with RR V/I equal 0.21. Integrated net of links between longevity and physiological parameters has been estimated with the step-by-step linear regression. The dependent variable was the fact of being alive. The determination coefficient (R²) was used as a square of correlation coefficient. When using traditional physiological parameters the forecasting algorithm included systolic blood pressure, body height, body weight with R² = 9.8%. If age is added, then R² rises up to 13.4%. The addition of hemodynamic variables increased R² to 22.6%. After removal of age R² did not changed significantly, being equal to 22.1%. In the last case the prognostic formula included: “DAP (BVT/SI)×height - SBP - PR - SI”, with corresponding impact coefficients. This algorithm has been designated as “health reserve index” (HRI). The measurement unit of HRI is offered «vita» (vita - life). One vita is equal to one percent of probability to remain alive in the nearest 16 years. For example, HRI 65 vita means such quantity of health which provides a person 65% of being survived in the next 16 years. If to accept prognostic force of HRI for 100% the greatest impact to it brought index (BVT/SI)×height, 85.8%. Systolic blood pressure added 10.9%; heart rate – 1.4%; SI – 1.1%; diastolic blood pressure – 0.5%; body height – 0.2%. To demonstrate the variation of viability among able-bodied men they

I. Gundarov, A. Alieva

Individual viability: substratum and measurement

were divided according to the HRI level: 100 vitas, 99-100 vitas, 95-99 vitas, other, less 60 vitas (Table 3). The first and second subgroups formed 278 persons, about third of all. Among them only two persons died in the nearest 16 years, or 0.72%. This range can be defined as a very high health reserve. In an opposite subgroup, approximately the tenth of all, death rate has appeared in 82 times more, or 59.18%. This range can be defined as a very low health reserve. Table 3. Mortality from different causes in the intervals of health reserve index Total mortality

Causes of death Malignant neoplasms abs. % 0 0

HRI (vitas)

Number of persons

100

131

abs. 0

% 0

95 – 99

147

1.36

0.7

90 – 94 80 – 89

127 193

9 31

7.09 16.06

3 19

2.4 9.9

3 10

70 – 79

132

20.45

12.9

60 – 69 <60

89 98

23 58

25.84 59.18

13 31

14.6 31.6

5 9

Всего

917

150

16.36

56.0

Cardiovasc. diseases abs. % 0 0

Others abs. 0

% 0

0.7

2.4 5.2

3 2

2.4 1.0

5.3

2.3

5.6 9.2

5 18

5.6 18.4

22.7

21.3

Reduction in health reserve was accompanied by growth of death rate from different causes: cardiovascular diseases increased from 0% to 31.6%, malignant neoplasms from 0% to 9.2%, the others from 0% to 18.4% (look Table 3).

Discussion Impressive influence of central and cerebral circulation on survivorship of able-bodied adults in 16-year follow up, including deaths from different causes, indicates the presence of any more powerful prognostic force, then hemodynamic itself. It is known, that functioning of biological systems is impossible without adequate energetic output. Energy production promotes to strengthen health in inner organs and organism as a whole. On the contrary, power deficiency accompanies processes of ageing and deterioration of health. On this basis a hypothesis was proposed, that maximum oxygen consumption may serve as an indicator of health quantity [13, 18]. Further it has been specified, that maximum oxygen consumption reflects better not health, but ability to carry out physical work. More adequate for health assessment is basic energy exchange. Position was put forward about the optimization of energy stream’s structure in a body. There is health “core” with high-grade power exchange and health “periphery” [12, 17]. Core organs include brain, heart, respiratory muscles, kidneys, liver. Among them brain is the most consuming area, accumulating up to 40% of all basic energy production.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Various diagnostic technologies are used to measure basic energy exchange. But their application in health care services is inconvenient because of high cost of equipment and work-intensive service. Convenient indirect methods for energy estimation were suggested based on close connections between metabolism and other homeostatic parameters. Leaders among them are cardiovascular structures: stroke index, brain blood supply, total peripheral resistance, cerebrovascular tone, etc. It means, that measuring SI, TPR, BBI, BVT, we made indirect assessment or energy-plastic homeostatic metabolism. Reliability of this conclusion confirms a literary research, presented in the review [16]. Close sustainable interrelations of hemodynamic and numerous physiological parameters were discovered. For example, if to distribute people on groups according to the increase of stroke index, the following distinctions among them come to light: 1) within the energetic field there is an increase of oxygen-transport function of blood, tissue consumption of oxygen, oxygenation of fabrics, speed of oxygen gain while inhalation, intensity of oxidating phosphorylation in mitochondrions, grows of lungs vital capacity and their minute ventilation. General transport of oxygen rises, its consumption increases, the oxygen debt decreases; 2) within the hematological field there is a reduction of blood viscosity, haematocrit level, coagulating activity of blood and plasma. In opposite, there is an increase of coagulating time and fibrinolysis speed. While physical activity there is less thrombocyte aggregation and fibrinogen growth; 3) within the biochemical field there is a decrease in concentration and activity of adrenaline, noradrenaline, dopamine, renin. Blood plasma total cholesterol and triglyceride go down, cholesterol of high density lipoprotein goes up. Levels of blood creatine phosphokinase and lactate dehydrogenase decrease, activity of antioxidants increases; 4) within the physical field a liquid filtration through arterial wall accelerates, suction of lipids from intima surface amplifies. Among angiotonic parameters the net of interrelations exists too. If to distribute people on groups according to the increase of arterial resistance the following distinctions between them are observed: 1) the decrease of blood circulation speed in capillaries, which promotes hypervolemia and blood clot organization; 2) the temperature diminishing in surrounding tissues; 3) the decrease of taste threshold to salt, leading to an increase of salt consumption with food; 4) the growing of sodium maintenance in erythrocytes and urine; total sodium exchange increases; its kidneys glomerular filtration brakes; endothelian cells activate endothelin production and retard nitric oxide manufacture [19]. Between hemokinetic and angiotonic parameters there are inverse relationships. The higher stroke index rises, the lower general peripheral resistance de-

I. Gundarov, A. Alieva

Individual viability: substratum and measurement

creases. The more blood supply of brain arteries goes up, the less tone of their walls goes down. These data let come to fundamental conclusion: numerous parameters in a body act in sustainable interrelations, named “physiological syndrome”. Physiological syndrome may be the substratum of viability, or prognostic health reserve [15]. Belonging to hyperkinetic type of physiological syndrome is more favorable for life span then belonging to hypokinetic one. Based on the “physiological syndrome” quantitative approach to health is more adequate for real circumstances, because among living people it is impossible to find neither absolutely healthy, nor absolutely sick. In any healthy person one can reveal many local diseases, what depends upon the depth and carefulness of examination. On the other hand, in a very ill body there are zones of local health. Their strengthening is the synonym of promoting health. So, when describing patient, valeologist does it not in absolute terms: “patient is healthy or ill”, but in relative terms: “patient is simultaneously healthy and ill, but in a definite proportion”. Strengthening healthy zones in a body acts not as opposition, but as addition to other spheres of practical medicine. Hygienic measures, risk factors eradication and diseases treatment help to preserve available health reserves. On the other hand, increasing health quantity helps to decrease a pathogenic effect of illnesses and risk factors. Thus, listed strategies have the same goal, but differ in ways of its achievement.

Conclusions New hemodynamic risk and “anti-risk” factors of total death are discovered, which prognostic force exceeds age, systolic and diastolic blood pressure, considered the most powerful predictors of longevity. The physiological syndrome as sustainable interrelation of hemodynamic and numerous somatic parameters is discovered. Health reserve index, based on the physiological syndrome, is calculated to predict individual survivorship of middle-aged able-bodied men for the nearest 16 years. Health reserve has nonspecific nature that forms cross stability to various causes of death. The purpose of individual preventive actions must not be the elimination of separate risk factors, but an increase of integrated health reserve. Middle-aged able-bodied men differ significantly in the quantity of health and mortality risk. It requires the creation of medical technology to reveal people with lowered survival potential. Rheographic method is convenient to be used in health care service for mass measurement of individual’s viability.

References 1.

Cardiovascular disease and risk factor epidemiology: a look back at an epidemic of the 20-th century. (Editorials). Am. J. Public. Health 1999; 89, 3: 292–294.

70 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Schroeder S.A., We can do better: improving the health of the American people. N. Engl. J. Med. 2007; 357(12): 1221–1228. Россия и страны – члены европейского союза. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Москва, 2009. Breslow L., Health Measurement in the Third Era of Health. Am. J. Public. Health 2006 January; 96, 1: 17–19. Wolański N., Siniarska A., Zdrowie jako odzwierciedlenie wigoru życiowego i współdziałania ze środowiskiem. W: I. Murawow (red.), Zdrowie. Istota, diagnostyka i strategie zdrowotne. Radom, 2001; 54–72. Gerberding J.L., Protecting health: the new research imperative. JAMA 2005; 294, 11: 1403–1406. Брехман И.И., Введение в валеологию – науку о здоровье. Ленинград, 1987. Menotti A., Seccareccia F., Cardiovascular risk factors predicting all causes of death in an occupational population sample. Int. J. Epid. 1988; 17, 773–778. Павленко С.М., Учение о саногенезе – важнейшая проблема медицины. Пат. Физиол. и эксперимент. терапия 1967; 3, 91–95. Амосов Н.М., Энциклопедия Амосова. Алгоритм здоровья. Москва 2002. Баевский Р.М., Берсенева Л.П., Донозологическая диагностика в оценке состояния здоровья. Валеология: диагностика, средства и практика обеспечения здоровья. СПб., 1993, вып. 1. 33–48. Bulicz E., Murawow I., Waleologia: Zdrowie człowieka i jego diagnostyka. Efekty zdrowotne aktywności ruchowej. Radom. Wyd. PR; 2002. Апанасенко Г.Л., Науменко Р.Г., Соматическое здоровье и максимальная аэробная способность индивида. Теория и практика физич. культуры 1986; 4: 29–31. Аринчин Н.И., Гомокибернетика на каждый день. Твое здоровье 1991; 2: 6–10. Гундаров И.А., Особенности центральной и мозговой гемодинамики как факторы риска основных неинфекционных заболеваний и смерти. Дисс. докт. мед. наук, М., 1992. Калью П.И., Сущностная характеристика понятия «здоровье» и некоторые вопросы перестройки здравоохранения. Обзорная информация: медицина и здравоохранение. Москва, 1988. Bulicz E., Murawow I., Teoretyczne podstawy waleologii. Padom: Wyd. PR; 1997. Коркушко О.В., Ярошенко Ю.Т., Максимальное потребление кислорода у мужчин в зависимости от возраста и уровня двигательной активности. Физиология человека 1996; 22, 4: 100–103. Anderson T.J., Gerhard M.D. et al., Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations. J. Am. Coll. Kardiol. 1995; 26: 1235–1241.

I. Gundarov, A. Alieva

Individual viability: substratum and measurement

Noty biograficzne autorów Igor Gundarow – Prof. dr hab. n. med., dr nauk filozof., kierownik Laboratorium Zarządzania Opieką Zdrowotną Instytutu Zdrowia Publicznego w Moskwie, profesor Katedry Filozofii i Zdrowego Trybu Życia Rosyjskiej Akademii Medycznej Oświaty Podyplomowej, członek rzeczywisty Rosyjskiej Akademii Nauk Przyrodniczych. Poczta elektr. gundarov.ia@mail.ru. Igor Gundarov – doctor of medical sciences, candidate of philosophic sciences; head of the laboratory for Health Care management at the State Research Institute for Community Health (Moscow); professor at the chair of philosophy and healthy life style of the Russian Postgraduate Medical Academy (Moscow). Valid member of the Russian Academy of Natural Sciences. E-mail: gundarov.ia@mail.ru. Aybaniz Aliyeva – lekarz, Medyczno-Profilaktyczny Wydział Azerbejdżańskiego Instytutu Medycznego w Baku, kardiolog, pracownik naukowy w Laboratorium Zarządzania Opieką Zdrowotną Instytutu Zdrowia Publicznego w Moskwie. Poczta elektr. akaida@yandex.ru. Aybaniz Aliyeva – graduated from medical-prophylactic faculty of Azerbaijan State Medical Institute (Baku), cardiologist, a researcher of the laboratory for Health Care management at the State Research Institute for Community Health (Moscow). E-mail: akaida@yandex.ru.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

A.B. Jagiełłowicz

Perspektywy rozwoju idei zdrowia

Alina Bernadetta JAGIEŁŁOWICZ Uniwersytet Wrocławski, Instytut Filozofii, Polska

Perspektywy rozwoju idei zdrowia The perspectives of development of the ideas of health

Streszczenie W dyskursie na temat opieki zdrowotnej mamy do czynienia z „materią” o wielkim znaczeniu: zarówno dla rozwoju całego Wszechświata, jak również dla jednostek osobowych uwikłanych w sieć rozmaitych relacji. Z jednej strony niejednoznaczna kategoria „zdrowie” jest wyznacznikiem kultury i jest różnie interpretowana. Z drugiej – ochrona zdrowia polega na pokonywaniu progów i ograniczeń oraz na przezwyciężaniu barier (np. osłabienia, bólu, nawracających chorób, lęków, zahamowań), nie zaś na ich unicestwianiu. Słowa kluczowe: choroba, waleologia, ochrona, zdrowie. Abstract It must be firmly stressed that in discourse on health care we deal with “matter” of great importance both for Universe itself encapsulated in the categories of the wholeness of all-being, as well as individual and collective subjects, but entangled in the net of various relations and thus extremely hard to perceive. From one hand ambiguous category “health” is a subject of culture determinants and is variously defined. From the other – the protection of designatum of this category seems to be random function of turning system of forces (also antagonistic) and overcoming blocks (for instance intellectual ones) and surmounting of barriers (i.e. weakness, pain, recurrent diseases, fears, inhibitions), and not suppressing them. Key words: disease, valeology, protection, health.

Od zamierzchłych czasów problem zdrowia był przedmiotem szczególnego zainteresowania, choć nie zawsze go sobie uświadamiano. Można przypuszczać, że pierwotnie poczucie zadowolenia stanowiło zalążek przedrefleksyjnego skupienia uwagi na zdrowiu i przyczyniło się do ukształtowania idei wartości szeroko pojmowanych indywidualnych i wspólnotowych interesów, ostatecznie finalizujących się w realizacji jednostkowego oraz zbiorowego, jakościowo cennego życia. Jako takie przekształciło się w namysł nad efektywnymi technikami zapobiegania chorobom, podtrzymywania zdrowia, diagnozowania, leczenia. Zarówno w pismach mistyków, w filozoficznych systemach, jak też w psychologicznych koncepcjach dążenie do doskonałości opisywane jest jako wynikające z wewnętrznego nakazu. Już sama idea kreowania życia w zdrowiu i oczyszczania z choroby świadczy o tym, że w psychikę człowieka wdrukowana jest potrzeba przybliżenia się do pewnego ideału, że wrysowane jest usilne pragnienie pokonania śmierci i choroby oraz osiągnięcia stanu nieśmiertelności i szczęśliwości. W psychice człowieka pogrążonego w chorobie, cierpiącego, przeżywającego lęk przed pośmiertną nicością głęboko żłobione problemy są

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

rozedrgane w fantazjach otwierających drzwi nadziei do „nowego wspaniałego świata”1. Uobecniane obawy i niepokoje wymuszają ustosunkowanie się do nasilających się wciąż zagrożeń i kataklizmów, skłaniają do podjęcia stosownych działań zabezpieczających i ochronnych; metafory i symbole unicestwienia zapadają szczególnie w świadomości tych, których pragnienie zdrowia jest silniejsze od pozostałych potrzeb, a dążenie do podtrzymywania ogólnej szczęśliwości staje się nadrzędne w stosunku do innych przedsięwzięć, pozwalają marzyć o przekraczanych granicach ludzkich możliwości. Zadowolenie, o jakim mowa, zdaje się właśnie wskazywać na wyodrębniony we współczesnej filozofii medycyny subiektywny czynnik, głęboko wewnętrzny, „dla mnie mój” – na poczucie zdrowia. Jego niedobór ma być wyróżnikiem zaburzenia czy wręcz patologii organizmu i środowiska. Postulat wdrożenia metod skutecznej życiodajnej opieki medycznej okazuje się jednak wyjątkowo trudny do zrealizowania. Oto na poziomie teoretycznym kategoria „zdrowie” wyłamuje się z uniwersalnych zasad. Tymczasem w pragmatyce społecznej jego desygnat jest determinowany przez realia środowiska przyrodniczego, polityczno-ekonomicznego, obyczajowego, a nawet religijnego. Prawidłowa z funkcjonalnego punktu widzenia interpretacja pojęcia „zdrowie” wymusza porządek jednoznaczności, ten jednak trudno osiągnąć. Dodatkowo o sensie pojęcia „zdrowie” często orzekają organy władzy. Dostarczając narzędzi, schematów i prawideł niezbędnych do rozstrzygania spornych kwestii, określają politykę zdrowotną; niestety niejednokrotnie – zamiast do nauki – odwołują się do ideologii. Świadectwa historyczne dokumentują, że już w starożytnym Egipcie wypracowano nowoczesne – patrząc z perspektywy czasów nam współczesnych – ujęcie zagadnienia zdrowia. Na zmianę poglądów na temat wkładu starożytnych w rozwój paradygmatu medycyny wpłynęło odkrycie Sir Williama Oslera, angloamerykańskiego pioniera historii medycyny, który na początku XX wieku opisał pochodzącą z około 2800 r. p.n.e. statuę pewnego Egipcjanina, podpisaną słowem Imhotep – „dający zadowolenie”. Osler był przekonany, że statua przedstawia pierwszego w dziejach ludzkości lekarza. Po opublikowaniu jego teorii (1921) naukowcy poddali w wątpliwość twierdzenie, że historia kultury (zwłaszcza medycznej) rozpoczyna się w starożytnej Grecji [2]. Jeszcze do niedawna panował zatem pogląd, że twórcą koncepcji zdrowego stylu życia był Hipokrates (ok. 460–370 p.n.e.). Sądzi się jednak, że niektóre pisma przypisywane Hipokratesowi (wraz z tzw. Przysięgą Hipokratesa, spisaną i umieszczoną w zbiorze zatytułowanym Corpus Hipocraticum) nie zostały przez niego napisane. Historycy wysuwają trzy hipotezy robocze dotyczące tej kwestii. W pierwszej, klasycznej interpretacji, przyjmuje się autorstwo Hipokratesa, sama natomiast Przysięga traktowana jest jako zbiór dyrektyw moralnych w całości obowiązujący praktykujących lekarzy. W drugiej, nie kwestionując hipokratesowego autorstwa tekstu, twierdzi się, iż wyłącznie niektóre zawarte 1

Sformułowanie zamknięte w tytule znanej powieści Aldousa Huxleya [1].

A.B. Jagiełłowicz

Perspektywy rozwoju idei zdrowia

w nim zalecenia mają status moralny [3]. W trzeciej Leon Edelstein założył, że autorem tekstu nie był Hipokrates, ale powstał on w kręgu Pitagorejczyków uznających zasadę świętości życia i potępiających uśmiercanie zarówno ludzi, jak też zwierząt, ograniczających terapeutykę do dietetyki oraz farmakologii, odrzucających zabiegi chirurgiczne [4, 5]. Historyk Jürgen Thorwald (1915–2006) zwrócił uwagę na istotny fakt dotyczący stereotypów myślenia o medycynie. Pisał: „Nie przeszkodziło to pokoleniom zachwyconym Grekami nazywać Hipokratesa wręcz największym lekarzem w historii. Dla nich był symbolem idealnie uduchowionej medycyny greckiej. Przekonanie takie panowało jeszcze przez wiele dziesiątków lat, póki w świetle nowych odkryć nie uznano, że dawno już przed Grekami istniało doświadczenie lekarskie i takież myślenie; Grecy z »witalnością bastardów«, jak wyraził się pewien nowożytny historyk medycyny, wchłonęli wszystko, co było do wchłonięcia. Gdy pojawił się pierwszy przekład papirusu Ebersa, przekonanie to nie było jeszcze tak ugruntowane. Nazbyt skłaniano się wówczas do przyjęcia z papirusu wyłącznie tego, co przy powierzchownych oględzinach wiedzieć chciano: odbity obraz absurdalnej sztuki lekarskiej nacechowanej wiarą w bogi i demony, pozbawionej wszelkiej jasnej myśli i rozsądku” [2: 51–52]. W starożytności lekarzowi stawiano najwyższe wymagania moralne, obwarowane nie lękiem przed karą, lecz przekonaniem o szczególnym powołaniu i godności zawodu lekarza oraz o wartości zdrowego życia. Jeszcze do końca XVIII wieku obszerne pole zjawisk i problemów łączono z doświadczaną przez człowieka chorobą i poddawano analizie lekarskiej. Ich integracja stanowiła podstawowe kryterium profesjonalnego wykształcenia lekarza, obejmującego nakaz troski odnoszącej się do obszaru odczuć oraz przeżyć pacjenta o charakterze egzystencjalnym i metafizycznym, związanych z trudnością zrozumienia lub niemożliwością zaakceptowania własnej sytuacji, wynikających z lęku przed utratą sprawności psychofizycznej czy przed osłabieniem albo zerwaniem kontaktów interpersonalnych. Odczucia te w wielu dziełach medycznych powstałych przed XIX wiekiem polecane bywały właśnie uwadze lekarza [6]. W konkluzji niniejszego wywodu należy powiedzieć, że profesjonalny nakaz troski stanowi formułę odnoszącą się do historycznie zmiennej idei zdrowia i do paradygmatu medycyny niebędącego constans. Można wysunąć przypuszczenie, że czynniki istotne dla rozwoju nauk medycznych osiągają walor cenności proporcjonalnie do poziomu i form dojrzewania danej kultury. Oto więc ze studiów nad modernizacją europejskiej medycyny i nauk przyrodniczych wieku XVIII oraz przełomu XIX i XX stulecia wynika, iż model współczesnego lekarza ukształtowany został przez wyodrębnienie „w procesie medykalizacji choroby profesjonalnego dyskursu medycznego, pojmowanego jako jedyny dyskurs obiektywny i uprawniony” [6: 4]. W świetle założeń Henry E. Sigerista kultura medyczna jawi się jednak jako o wiele bardziej bogata i zróżnicowana pod względem poznawczym, jako nieredukowalna do specjalistycznej wiedzy przyrodniczej o funkcjonowaniu organizmów.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

W swej analizie życia pierwotnych społeczności Sigerist wyróżnił trzy istotne składniki praktyki lekarskiej: empiryczny, magiczny i religijny. Twierdził, iż nowoczesna medycyna została ukształtowana w postaci obiektywnej nauki wyłącznie z empirycznego składnika i zdominowała pozostałe [7]. Alfons Maeder, kontynuator teorii Sigerista, ulegając wpływowi biologa i neowitalisty, Hansa Driescha, dodatkowo wzmocnił ową tezę w podkreśleniu, że ten pierwotny charakter praktyki lekarskiej stanowi istotę rozwoju wszelkich kultur, zaś powinnością człowieka jest zaplanowane przywracanie wykluczonym składnikom medycyny należnej im wartości. Aby nie minąć się z prawdą historyczną, należy podkreślić, że początkowo Maedera w sztuce lekarskiej nie interesowali pacjenci, lecz ciekawe przypadki zachorowań. Dzięki Drieschowi radykalnie zmienił swój pogląd na zdrowie i chorobę: obok funkcji biologicznych organizmu wyróżnił jego fundamentalną właściwość sui generis; przyjął, iż organizm odbudowuje sam siebie i samoistnie reperuje strukturalne uszkodzenia [8]. W świetle tak postawionego problemu pytanie o zasadność przywrócenia właściwego statusu usuniętym z medycyny magicznym i religijnym składnikom zaistniało jako istotne. W koncepcjach Sigerista i Maedera wyświetlona została istotna przyczyna, dla której wszczęto poszukiwania stosownych metod terapeutycznych, otwartych na indywidualny proces zdrowienia oraz uwzględniających czynną rolę chorującego podmiotu; wskazywano też na funkcję wiary w procesie leczniczym. Warto również podkreślić, że w XX wieku problem został podjęty przez przedstawicieli polskiej szkoły ochrony zdrowia, głównie przez Juliana Aleksandrowicza oraz Kazimierza Dąbrowskiego. Wszczęty wokół zagadnienia dyskurs nosił znamiona krytycznej analizy mechanistycznej wizji świata. Przede wszystkim podniesiono kwestię rewizji tez i reformy paradygmatu medycyny opierającego się na tradycji XIX-wiecznej, traktującej organizm człowieka jako mechanizm i wyznaczającej lekarzowi funkcję reperowania uszkodzonych jego części [9]. Rozszerzonej rewizji tez obowiązującego paradygmatu akademickiej medycyny odpowiada dowodzone przez Sigerista spostrzeżenie, że obiektywizm nie jest jedynym wyróżnikiem potencjału zdrowia. Julian Aleksandrowicz powoływał się na sformułowaną przez Jana Pawlicę holistyczną definicję „człowieka” ujmowanego jako immanentna część przyrody. W myśl rozumowania Pawlicy wszystkie bio-, chemo-, fizjo-, neuro- oraz elektrozjawiska mają istotny wpływ na ludzką energię, aktywność, samopoczucie, a w konsekwencji – na subiektywne i obiektywne zdrowie [9]. Zwrócić należy uwagę na wyeksponowany czynnik subiektywnego zdrowia, oddzielony ostatecznie od czynnika obiektywnego. Julian Aleksandrowicz przedstawił nową teorię dynamicznego rozwoju świata kultury medycznej. Utrzymanie przez niego idei „nowej medycyny” w konwencji kwalitatywnego rozróżnienia zdrowia i choroby było kolejnym krokiem w rozwoju filozofii medycyny. Chorobę wiązał on z realiami empirycznego świata i obiektywizmem, zdrowie natomiast przedstawiał w charakterze

A.B. Jagiełłowicz

Perspektywy rozwoju idei zdrowia

subiektywnego poczucia sprawności fizycznej lub psychicznej, którego niedobór jest wskaźnikiem właśnie choroby. Zdrowiem Aleksandrowicz określał stan, w którym człowiek potrafi przystosować się do permanentnie oddziałujących czynników środowiskowych, nie dopuszcza jednak do tego, by w procesie adaptacyjnym zakłócona została homeostaza w sferze soma, psyche i środowiska. Zdrowie zatem rozpatrywał w aspekcie równowagi somatopsychicznej struktury osoby ludzkiej, globalnej społeczności, biosfery oraz kosmosfery. Natomiast w wąskim zakresie znaczeniowym pojęcia Aleksandrowicz definiował „zdrowie” jako stan biologiczny, w którym człowiek podlega autoafirmacji w toku realizowania swych celów społecznie korzystnych, pod warunkiem, że mieszczą się one w ramach zakreślonych obiektywnymi możliwościami i ambicjami. Podkreślając wagę permanentnej integracji człowieka ze środowiskiem, Julian Aleksandrowicz opisał własność organizmu ludzkiego, charakteryzującą się twórczym i odpowiedzialnym pokonywaniem progów chorobowych struktur. W koncepcji „nowej medycyny” zdrowie charakteryzował jako dziedziną autokreacji i samospełnienia, nie podzielał zaś opinii, że można je osiągnąć przez mechanicznie pojmowaną redukcję czy eliminację schorzeń [10]. Aleksandrowicz spodziewał się zatem radykalnego zwrotu w medycynie (szczególnie w metodyce diagnozowania), polegającego na uznaniu, iż dla samego procesu leczenia, jak też dla „dobrej jakości życia”, krytyczne uwagi pacjenta mają samoistną i swoistą wartość. Spoglądając z szerokiej perspektywy na mechanizmy ludzkiej aktywności prowadzącej do określonego – dla danej cywilizacji – kształtowania środowiska, problem zdrowia należy wpisać w obszar przemian z zakresu kultury medycznej. Kategoria „zdrowie” należy do swoistej grupy pojęć i jest interpretowana w oparciu o obowiązujący paradygmat medycyny sposób myślenia, tradycję i obyczaje, religię i sztukę, także filozofię. W takim znaczeniu sens pojęcia „zdrowie” nie jest constans, a jego właściwym sposobem badania jest zintegrowana, wieloaspektowa analiza splotu rozmaitych czynników. Julian Aleksandrowicz brał pod uwagę, poza różnicą stopnia, specyfikę funkcjonowania desygnatów pojęć „choroba” i „zdrowie”, w odniesieniu do ich ukonstytuowania subiektywnego. Opisywał te pojęcia w świetle zanegowanego przez pozytywistów zróżnicowania jakościowego. Rozciągał on zatem życie pomiędzy kwalitatywnie rozróżnianymi sferami: subiektywności i obiektywności; uwikłanie środowiskowe zaś odnosił do całości wszechbytu. Formom życia przypisywał uprzywilejowane miejsce w strukturach homeostatycznych, a więc w stanie dynamicznej równowagi, na styku przeciwstawnych tendencji do entropii i negentropii. W jego ujęciu życie to najwyższe, chociaż śmiertelne ogniwo materii [11]. Sądzę, że Aleksandrowicza niepokoiła taka interpretacja życia, w której różnicę istniejącą pomiędzy zdrowiem i chorobą postrzegano w charakterze ilościowego odstępstwa od statystycznej normy. Sam będąc lekarzem wiedział, że ostateczną konsekwencją diagnostyki opartej na ilościowych zmianach zachodzących w organizmie jest porównanie terapii do czynności polegającej na reperowaniu

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

uszkodzonej części maszyny i zapomnienie o człowieku przeżywającym traumę w chorobie. Rozróżnienie jakościowe doprowadziło Aleksandrowicza do idealistycznego ujęcia zdrowia, jednak – w jego mniemaniu – możliwego do osiągnięcia dzięki sprawnie działającemu systemowi ochrony. Pokrewieństwo koncepcji Juliana Aleksandrowicza i Georgesa Canguilhema, lekarza z wykształcenia, francuskiego epistemologa i historyka nauki jest bardzo wyraźne. Canguilhem kategorie „zdrowia” i „choroby” analizował z punktu widzenia teorii pierwotnego, nadrzędnego i nieredukowalnego biologicznego życia. Wskazywał, że choroba obejmuje cały organizm (wraz z subiektywnymi doznaniami). Życie natomiast charakteryzował jako niepoddające się prawom mechaniki, jako potęgę spontanicznego spierania się z dynamicznie rozwijającym się otoczeniem przyrodniczym, posiadającą zdolność do kreowania siebie i świata, dokonywania wyborów, rozwiązywania problemów, ale będącą jedynie tymczasową równowagą sił i punktem wyjścia dla dalszych przekształceń. Życie jest stale zagrożone, stąd potrzeba nieustannego pokonywania przeszkód. W przeciwstawieniu do założeń redukcjonizmu pozytywistycznego Canguilhem określił problem dynamicznego zdrowia i choroby. Jego krytyka wymierzona przeciwko pozytywistom dotyczyła przedstawienia choroby w charakterze ilościowego odchylenia od statystycznie wyrażonych norm. O ile jednak chorobę traktował jako przeszkodę uniemożliwiającą życie zdrowe (choroba nie jest patologią, lecz wyznacza dla owej patologii normę; równocześnie aktywizuje organizm do walki – w tym znaczeniu jest wartością pozytywną), to zdrowie postrzegał w znaczeniu maksymalnej sprawności do wyznaczania norm. Twierdził, że choroba, będąc subiektywnym i bolesnym odczuciem niepełnego życia, przyczynia się do postępu w naukach medycznych [12]. Można przypuszczać, że Canguilhem – inaczej niż Aleksandrowicz – koncentrował swą uwagę na chorobocentrycznym modelu medycyny i na patologicznych formach istnienia. Tymczasem zabieg wpisania przez Aleksandrowicza wyrażenia „ochrona zdrowia” do słownika filozofii wynikał z zalecenia powrotu do filozoficznych korzeni medycyny i poszukiwania ideału zdrowia, zgodnie z triadą starogreckich wzorców: „Prawdy”, „Dobra”, „Piękna”. O ideałach tych mówił, że mogą być przyswajane i przetwarzane wyłącznie przez zdrowe mózgi, nieskażone czynnikami chorobotwórczymi, albowiem chore mózgi kreują patologiczną rzeczywistość, „wiodą do antynomii: fałsz – brzydota – zło” [11: 19]. Odnowienie idei twórczej wyobraźni w relacji lekarza i pacjenta stanowi o ekskluzywności nowej perspektywy poznawczej w medycynie, ujmowanej – bardzo podobnie zresztą jak w canguilhemowskiej koncepcji – w charakterze swoistej sztuki, w której akcentowane są: procesualizm zdrowienia, psychologia indywidualnego rozwoju i dialogiczna forma relacji lekarza i pacjenta z jednej strony, z drugiej zaś – wieloczynnikowe oddziaływanie środowiska [10]. W systemie Aleksandrowicza ochronę zdrowia należy zatem rozumieć dwojako. Po pierwsze jako negację wygodnego, skostniałego i pozbawionego wysiłku stylu życia, utrwalającego patologiczne nawyki, magię leków, nihilizm terapeutyczny,

A.B. Jagiełłowicz

Perspektywy rozwoju idei zdrowia

redukcjonizm. Po drugie ochrona miałaby polegać na trosce: pielęgnacji, wzmacnianiu oraz potęgowaniu niepowtarzalnych okruchów jednostkowego zdrowia. Można zatem śmiało powiedzieć, że w filozofii medycyny Juliana Aleksandrowicza koncepcja ochrony zdrowia stanowi zapowiedź „myślenia jednoczącego” [11: 21] i zreformowanego, inspiruje do przełamywania oporu alienujących i wyniszczających czynników oraz procesów. Chorobową sytuację pacjenta Aleksandrowicz traktował jako etap przejściowy, z którego możliwe jest przejście do poziomu pełnego człowieczeństwa i rozwoju w zdrowiu (choćby tylko w aspekcie subiektywnego wrażenia) – do ważnego i odpowiedzialnego życia. Dzięki miękkiemu sposobowi podejścia do ludzkich problemów mógł on sobie pozwolić na swoiste przekraczanie ram surowego i brutalnego życia szpitalnego, by „ludziom uważanym za nieuleczalnie chorych przywrócić subiektywne poczucie sprawności, a więc radość życia, nawet wbrew opinii wysokich autorytetów, którzy są przecież tylko ludźmi” [10: 6]. Postulat przekraczania „zastanego” wrysowuje się w systemową konstrukcję przekształcającej się wciąż rzeczywistości, rozpoznawany jest jako jej przedmiot sui generis. Odnosi się on zarówno do jednostkowych spektakularnych wydarzeń, jak też do specjalistycznych naukowych badań i filozoficznych systemów. W dynamicznym, zmiennym świecie poszukiwania optymalnych rozwiązań nie mogą się nigdy zakończyć, dlatego też warto podjąć wyzwanie i poddać modyfikacji obowiązujący na Zachodzie kanon filozoficznej koncepcji ochrony zdrowia. Problem zdrowia jest szczególnie interesujący, gdy ocenimy go z perspektywy relacji leczącego i leczonego. Pytanie dotyczące tej kwestii można sformułować w świetle koncepcji Zygmunta Freuda: „Jak wytłumaczyć fakt, iż część pacjentów stawia uporczywy opór wobec prób objaśniania i racjonalizowania ich przeżyć psychicznych, utrudniając tym samym owocny przebieg psychoterapii?” [13: 172]. Freud twierdził, że już sam proces uświadamiania pacjentowi przyczyn jego problemów emocjonalnych polega na przywracaniu stanu zdrowia i jest „wielopiętrowy” [14]; wyzwala jednak w leczonym sprzeciw świadczący o nieufności, tym samym uniemożliwia realizację zobowiązań przez lekarza przyjętych wraz z rozpoczęciem terapii. We Freudowskiej psychoanalizie przyjmuje się, że opór „nieufnego i podejrzliwego pacjenta” stanowi podstawowy i podlegający analizie materiał z dzieciństwa, dzięki któremu można „dopiąć czegoś u chorego” [15: 294]. Freud w procesie terapeutycznym nie doceniał samoistnego waloru dokonywanej przez pacjenta krytyki leczenia, traktował ten krytycyzm jako wyrażający z gruntu „wrogie leczeniu oblicze” [15: 293]. Rola lekarza, podobnie jak zadanie „dowódcy podczas działań wojennych” [13: 182], miała zatem polegać na neutralizacji nieprzychylności i uprzedzeń w celu zdominowania pacjenta i poprowadzenia go ścieżką narzuconej terapii. Zauważmy, że na obecne w marksizmie i freudyzmie „zabezpieczenie przed krytyką”, odróżniające te koncepcje od „zwykłych teorii naukowych”, zwrócił uwagę Ernest André Gellner. Sam był przekonany o heurystycznej wartości pokonywanych

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

sprzeciwów i oporów, o uruchamianiu dzięki temu wewnętrznemu procesowi nowego ludzkiego potencjału; był natomiast sceptyczny w stosunku do martwoty i zastoju [13, 16]. Podkreślał, że dla Karola Marksa opozycja stanowiła przejaw walki klasowej. Freud natomiast krytyczne uwagi pacjenta wymierzone przeciw psychoanalizie traktował jako symptom buntu pacjenta; dyskredytował siłę ich dynamizmu i żywiołowości; twierdził, że terapeuta ma nad pacjentem przewagę, ponieważ opór nie jest intelektualną, ale zaledwie afektywną reakcją leczonego [16]. Umiejscowienie w jednym szeregu opozycji i sceptycyzmu oraz oporu pacjenta i walki klasowej wyświetla problem pewnej niedoskonałości systemu, względem którego przez wnikliwego i wrażliwego obserwatora wyrażone być muszą wątpliwości. Porównując opór pacjenta do walki z prześladowcą, zauważamy zatem pewną dwuznaczność rysującą odmienne interesy leczących i leczonych. W koncepcjach, w których proces terapeutyczny opisywany jest w charakterze odkrywania własnej tożsamości i kreatywnego potencjału witalności, a także poznawania i oswajania środowiska, odsłaniana jest wewnętrzna konstytucja współczesnego człowieka. Ten zaś jest zmęczony brakiem wizji wartościowego istnienia i odgrywaniem roli podlegającego uszkodzeniom trybiku maszyny świata, w sytuacjach kryzysowych korzystającego z pomocy autorytarnego „lekarza-usługowca”. W optyce medycyny przełomu XX i XXI wieku relacja lekarza i pacjenta powoli przekształca się w dialogiczny związek, terapia zaś okazuje się być transferem wzajemnego uczenia się [17]. Przekonanie o tym, że ludzie stoją przed koniecznością dokonania zasadniczego wyboru pomiędzy życiem wartościowym a śmiercionośnym, ortodoksyjnym zastojem skłania do powiązania na powrót filozofii z medycyną i restaurowania humanistycznych ideałów. W pytaniu o paradygmat medycyny tli się niepokój o to, czy na pewno problem zdrowia, choroby, śmierci był dotąd prawidłowo interpretowany. W odpowiedzi na tak sformułowane pytanie we współczesnej medycynie coraz częściej akcentowana jest indywidualna kondycja osobowych jednostek – zintegrowanych psychofizycznie oraz uwikłanych w zależności środowiskowe [17]. Bierze się zatem pod uwagę, że aspiracją ludzi stało się życie świadome, odnowione psychoduchowo, wartościowe pod względem aksjologicznym. Uzmysłowiono sobie również, że decyzje kliniczne – ze względu na kontekst dialogiczny – są podejmowane w oparciu o sądy wartościujące [18, 19]. Świadomość, że idea zdrowia i konsekwentnie paradygmat medycyny nie są constans, o czym przekonuje wielość koncepcji zdrowia, skłania pacjentów do samodzielnej i krytycznej analizy własnych problemów. Tak więc można powiedzieć, że w polu episteme otwarto przestrzeń dla natchnienia inspirującego ludzi do interpretacji natury Kosmosu i mikrokosmosu w kategoriach subiektywnych przeżyć oraz aksjologicznych wartości [17]. W dziejach rozwoju medycyny zauważamy, że lekarze ograniczali się do diagnozowania chorób. Dopiero od połowy XX wieku zaczęto sobie uświadamiać, że zdrowie to nie tylko brak choroby. Nic dziwnego, że wynikający z procesu medykalizującego patologie, chorobocentryczny model myślenia sytuuje

A.B. Jagiełłowicz

Perspektywy rozwoju idei zdrowia

poza centralnym polem zainteresowania lekarskiego koncepcje ochrony i potęgowania samego zdrowia. Te zaś, stanowiąc istotny aspekt zagadnienia, podejmowane są przez waleologów2 na polu ich naukowych badań i klinicznych doświadczeń. Wobec powyższego dzieje ludzkości dzielą się pod względem formułowania paradygmatów medycyny na dwa podstawowe etapy. Pierwszy obejmuje okres od IV w. p.n.e. do 1941 roku, kiedy to zdrowie definiowano jako brak chorób i defektów fizycznych. Koncepcja Sigerista zapoczątkowała nowy okres w filozofii medycyny. Praca tego uczonego została uznana przez Międzynarodową Organizację Ochrony Zdrowia za fundamentalną i wniesiona do preambuły jej Regulaminu, rozpoczynając okres gromadzenia i dokumentowania wiedzy o zdrowiu. Rozwijające się na przestrzeni dziejów różnorodne wizje zdrowia dowodzą jedynie o niedostatku wiedzy o jego istocie. Wyróżnić należy przy tym dwa kierunki rozwoju metod uleczających: charakterystyczną dla cywilizacji zachodniej oraz wschodnią. Zachodnią kulturę medyczną cechuje chęć osiągnięcia pożytku dzięki stymulacji cech motorycznych – siły, szybkości, wytrzymałości, zręczności, znajdując w tych atrybutach skuteczny instrument do efektywnego przygotowania ludzi do pracy i służby wojskowej. Tymczasem wschodnie tendencje rozwojowe określić można jako prowadzące organizm do harmonii z otaczającym światem. Taki kierunek działań prozdrowotnych jest jakościowo różny od modelu zachodniego: prowadzi „w głąb” organizmu i sprzyja harmonijnej jego funkcjonalności poprzez zastosowanie psychoregulacji realizowanej w różnych formach, w autosugestii, koncentracji, relaksacji, medytacji i in. [20]. Podkreślmy, że opis zdrowia jest o wiele bardziej skomplikowany, aniżeli opis stanu chorobowego: należy przecież dowieść istnienia zdrowia poprzez dokładne określenie go, tj. „zmierzenie”. Przedmiotem badania jest sam proces twórczy – nie zaś jego trwały efekt, na podstawie którego można rozpoznać i dookreślić jednostkowe zdrowie – jako taki właśnie stanowi istotę każdego procesu diagnostyki zdrowia [21]. Ponadto trudno wyraźnie oddzielić zdolność do życia i zdrowia od stanów patologicznych i chorobowych. „Stany patologiczne i choroby współistnieją na równi ze zdolnością do życia i zdrowiem. To współistnienie jest jednym z ważniejszych paradoksów życia. Właśnie on, bardziej niż jakakolwiek inna oznaka życia, utrudnia obiektywną ocenę zdolności do życia i zdrowia” [21: 45]. Począwszy od starożytności większą wagę przywiązywano do czynności zapobiegających chorobom, mniej natomiast – zwalczaniu ich. W miarę rozwoju cywilizacyjnego i postępującej wiedzy medycznej stosowane są coraz bardziej wyrafinowane środki profilaktyczne. One jednak nie zawsze są w pełni skuteczne. Pomimo zastosowania najnowocześniejszych technologii system leczenia akademickiego obejmującego strategie walki z chorobami jest niejednokrotnie 2

Pojęcie „waleologia” (łac. valeo – być zdrowym) zaprezentował w 1987 roku I.I. Brechman w książce Spojrzenie na waleologię – naukę o zdrowiu [21].

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

złudny [22]. Tymczasem w perspektywie waleologicznej koncepcji „choroba” jest zjawiskiem drugorzędnym i stanowi nieunikniony przejaw zdolności do życia – w układzie związków środowiskowych (zarówno wewnętrznych, jak też zewnętrznych) jednostka ludzka dopiero przyjmuje cechy charakteryzujące chorobę. Na podstawie obszernego badawczego materiału J.W. Dawydowski wykazał, że choroby stanowią naturalną reakcję organizmu na specyficzne środowiskowe uwarunkowania. Twierdził, że bakterie wywołujące stany chorobowe mogą znajdować się w tkankach organizmu, nie powodując zmian patologicznych. Decydujące znaczenie dla ludzkiego zdrowia przypisał zatem reaktywności i siłom obronnym. Nawoływał do studiowania etiologii zdrowia jako podstawy higieny [20]. Nadto historia choroby bez holistycznego jej ujęcia jest informacją fragmentaryczną; w procesie diagnozowania i leczenia całościowe ujęcie choroby nie może być zastąpione procedurą wieloczynnikową, w której stosowany jest nie jeden, lecz kilka profilaktycznych lub leczniczych środków [23]. Ze szczególnym naciskiem podkreślić zatem należy, że integracja biologiczna – obok potencjału energetycznego organizmu – jest swoistym komponentem zdolności do życia, rozumianym w charakterze obiektywnej podstawy zdrowia [21]. W waleologii istotna jest zatem rezygnacja ze strategii walki z chorobą i patorodnymi czynnikami na korzyść stymulacji zdrowia i sił obronnych organizmu oraz rozwoju aktywności prozdrowotnej, w której wykorzystywana jest dynamika napięć i twórczy potencjał. W polu jej badań naukowych podstawowe kryterium weryfikacyjne polega na diagnozowaniu i ukierunkowaniu zdrowia będącego uzasadnieniem i usprawiedliwieniem dla samej ochrony [24]. W takim świetle wartością nadrzędną jest wysiłek pokonywania przez człowieka jego własnych ograniczeń i transgresja. Sądzę, że dopiero medycyna tej nowej generacji jest w stanie rozszerzyć perspektywę postrzegania zdrowotnych problemów współczesnego świata.

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Huxley A., Nowy wspaniały świat. Wydawnictwo Literackie. Kraków 1988. Thorwald J., Dawna medycyna, jej tajemnice i potęga: Egipt, Babilonia, Indie, Chiny, Meksyk, Peru. Ossolineum; Wrocław 1990. Brzeziński T., Historia medycyny. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich; Warszawa 1995. Edelstein L., The Hippocratic oath: text and translation and interpretation. John’s Hopkins; Baltimore: 1943. Szawarski Z., Dwa modele etyki medycznej. Studia Filozoficzne, 1984; 11–12 (228–229): 125–138. Płonka-Syroka B. W: Płonka-Syroka B. (red.), Choroba jako zjawisko społeczne i historyczne. Oficyna Wydawnicza Arboretum; Wrocław 2001, 3–8.

A.B. Jagiełłowicz

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22. 23.

24.

Perspektywy rozwoju idei zdrowia

Sigerist H.E., Medicine and human welfare. New Haven, Yale university press; Oxford university press; London 1941. Prokopiuk J., Dusza ludzka – oś świata. Studio Astropsychologii; Białystok 2007. Aleksandrowicz J., Sumienie ekologiczne. Wiedza Powszechna; Warszawa 1979. Aleksandrowicz J., Nie ma nieuleczalnie chorych. Wydawnictwo Łódzkie; Łódź 1987. Aleksandrowicz J., Duda H., U progu medycyny jutra. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich; Warszawa 1988. Canguilhem G., Normalne i patologiczne. Słowo/Obraz Terytoria; Gdańsk 2000. Dubik A., Filozofia i opór. Wydawnictwo Uniwersytetu Mikołaja Kopernika; Toruń 2003. Freud Z., Dwie nerwice dziecięce. Wydawnictwo KR; Warszawa 2000. Freud Z., Wstęp do psychoanalizy. Państwowe Wydawnictwo Naukowe; Warszawa 1984. Gellner E., Uwodzicielski urok psychoanalizy, czyli chytrość antyrozumu. Książka i Wiedza; Warszawa 1997. Jagiełłowicz A.B., O naturze ludzkiej. Studium ekofilozoficzne. Oficyna Wydawnicza Arboretum; Wrocław 2002. Bernard J., Od biologii do etyki. Państwowe Wydawnictwo Naukowe; Warszawa 1994. Wulff H.R., Pedersen S.A. i in., Filozofia medycyny: wprowadzenie. Wydawnictwo Naukowe PWN; Warszawa 1993. Bulicz E., Murawow I., Wychowanie zdrowotne. Teoretyczne podstawy waleologii. Wydawnictwo Politechniki Radomskiej; Radom 1997. Bulicz E., Murawow I., Zdrowie człowieka i jego diagnostyka. Efekty zdrowotne aktywności ruchowej. Wydawnictwo Politechniki Radomskiej. Radom 2002. Bulicz E., Muravov I., Czy profilaktyka medyczna prowadzi do zdrowia? Wydawnictwo Politechniki Radomskiej; Radom 2006. Chromiński Z., Modularny człowiek a holistyczna teoria zdrowia. W: Murawow I. (red.). Zdrowie. Istota, diagnostyka i strategie zdrowotne. Wydawnictwo Politechniki Radomskiej; Radom 2001, 13–16. Bulicz E., Muravov I., Od zrozumienia istoty zdrowia do jego diagnostyki i ukierunkowanej stymulacji. W: Bulicz E. (red.), Potęgowanie zdrowia. Czynniki, mechanizmy i strategie zdrowotne. Wydawnictwo Politechniki Radomskiej; Radom 2003, 7–19.

I. ZDROWIE I JEGO ISTOTA

Nota biograficzna autora Alina Bernadetta Jagiełłowicz – w roku 1986 ukończyła studia magisterskie (filozofia) na Uniwersytecie Wrocławskim. Doktorat w zakresie n. humanistycznych (Uniwersytet Wrocławski, 1994). Pracuje na stanowisku adiunkta w Instytucie Filozofii na Wydziale Nauk Społecznych Uniwersytetu Wrocławskiego. Jest autorką książek: „O naturze ludzkiej. Studium ekofilozoficzne” (2002), „Siedlisko ludzkie. Granice i perspektywy” (2006), „Szkice z filozofii sztuki. Dorośli, dzieci i zabawki” (2007), „Juliana Aleksandrowicza „poszukiwania filozofii ochrony zdrowia” (2011) oraz współautorką książki (z M.J. Gontarskim i E. Kozak) „O sztuce porozumiewania się” (2002). W swojej pracy naukowej podejmuje problemy z zakresu filozofii medycyny, filozofii religii, antropologii filozoficznej. Wskazuje na potrzebę integrowania wielu dziedzin wiedzy.

N. Wolański

Zdrowie i środowisko jako system

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Napoleon WOLAŃSKI Wyższa Szkoła Kultury Fizycznej i Turystyki, Pruszków Polska

Zdrowie i środowisko jako system Health and environment as system

Streszczenie Zdrowie jest pewnym wektorem od dobrego do złego stanu organizmu. Zależy ono od predyspozycji genetycznych oraz warunków i trybu życia, w jakim ono przebiega. Materiał genetyczny, jaki posiada osobnik jest częścią puli genowej populacji, wyselekcjonowanej w procesie filogenezy rodzaju Homo oraz ustabilizowanej w konkretnych niszach ekologicznych. W związku z tym zdrowie osobnika w danym środowisku można pojmować jako system wymiany materii, energii i informacji ze środowiskiem, rozumianym w szerokim sensie, włączając w to oddziaływania cywilizacyjne. Ogólnoświatowe normy rozwoju dzieci i młodzieży proponowane przez Światową Organizację Zdrowia są z punktu widzenia współczesnej wiedzy biomedycznej niemożliwe do zastosowania. Słowa kluczowe: zdrowie, środowisko, populacja, normy, ŚOZ. Abstract Heath is a linear transition from good to bad status of the organism. It depends on genetic predispositions, life conditions and lifestyle. Genotype represented by a subject is a part of population gene pool, selected during phylogeny of forms of Homo, had been stabilized in several separated ecological niches. Because of this the individual’s health may be recognized as a system of matter, energy and information exchange with environment, which is understood in a broad sense, including the civilization pressure. World standards for physical development of children and adolescents which has been proposed by the World Health Organization are, from the point of view of contemporary biomedical knowledge, impossible for application. Key words: health, environment, population, standards, WHO.

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Istnieje powiedzenie – jaki jest koń, każdy widzi. Można by więc powiedzieć podobnie, że czym jest zdrowie, każdy wie. Jednak tak naprawdę, czym jest zdrowie, zdajemy sobie sprawę (a może uświadamiamy) dopiero wówczas, gdy go brak. Anglicy nazywają to jednak złym zdrowiem (bad health). A więc zdrowie jest pewnym wektorem: od braku chorób, dobrego samopoczucia psychofizycznego (good health), po różnego rodzaju dolegliwości w działaniu organizmu. Jeden, ten dobry, koniec wektora jest rozszczepiony na tyle zakończeń, ile istnień ludzkich, bowiem stan dobrostanu rozumiany jest wielorako i poza objawami obiektywnymi istnieje zjawisko aspiracji psychicznych i społecznych. Drugi to stan skutkujący śmiercią kliniczną. Zanim jednak do niej dojdzie występuje wiele dolegliwości wynikających z przyczyn wewnętrznych (endogennych, genetycznych) oraz zewnętrznych a więc środowiskowych oraz trybu życia. Powstaje tu pewna refleksja jak nazwać uwiąd starczy, bowiem zdrowia w zasadzie nie ubywa z wiekiem, zmieniają się tylko zależnie od wieku stany organizmu, w szczególności w jego kontakcie ze środowiskiem, w jakim żyje [25, 26, 32]. Bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na tryb życia, bowiem od niego zależy zdrowie w bardzo dużym stopniu. Optymalna aktywność fizyczna i umysłowa powoduje odpowiednio poprawne działanie, rozwój i rehabilitację. Tryb życia bywa zaliczany do czynników zewnętrznych, co jest błędem, bowiem on nie istnieje poza nami. Tryb życia zależy natomiast zarówno od naszego bagażu genetycznego (emocje, temperament), jak i czynników zewnętrznych, częściowo zależnych od naszych wyborów, a częściowo wynikających z konieczności, w jakich się znaleźliśmy. Mówiąc o czynnikach środowiskowych, należy pamiętać o rozróżnieniu otoczenia i środowiska. Słowo środowisko pochodzi od słowa środek, a więc dotyczy tych elementów znajdujących się poza organizmem, traktowanym w tym przypadku jako środek, które mają z nim związek, oddziałują na nas lub my oddziałujemy na nie. A sama czynność naszego oddziaływania na cokolwiek poza naszym organizmem powoduje odpowiednie zmiany nas samych. Otoczeniem jest natomiast to, co znajduje się na zewnątrz (otacza) naszego organizmu, ale nie ma z nami związku. W pewnym sensie środowisko jest częścią naszego otoczenia. Drugim ważnym rozróżnieniem są warunki życia. To słowo także oznacza, że one coś warunkują, a więc są do życia niezbędne, konieczne. Warunkują one więc poprawne działanie organizmu, a więc stanowią o możliwości utrzymania zdrowia. Mówi się jednak także o umacnianiu (może lepiej wzmacnianiu) zdrowia (prof. Murawow używa tu słowa potęgowanie). Otóż owo wzmacnianie zdrowia zależy od czynników wpływających na organizm (czyniących organizm takim, jaki jest). Można więc poprzez odpowiednie zabiegi stan zdrowia (odporność, sprawność) polepszać. Innym zjawiskiem jest proces umacniania zdrowia, jest to raczej zjawisko profilaktyki zapobiegającej pogorszeniu stanu zdrowia [34].

N. Wolański

Zdrowie i środowisko jako system

Wyjaśnić należy także termin sprawność. W języku angielskim istnieją dwa słowa performance (od ang. perform = spełnienie, wykonanie, tu pewnie lepiej odpowiada temu słowo efektywność) i fitness (prawność) Przed laty dyskutując problem motoryczności człowieka wyróżniałem termin potencjalne możliwości statodynamiczne oraz sprawność [12, 15, 16, 21, 39]. Ten pierwszy termin miałby oznaczać predyspozycje (wrodzone podłoże morfofunkcjonalne oraz genetycznie uwarunkowane uzdolnienia). Mierzone wyniki motoryczności człowieka można by nazwać efektywnością (owo angielskie performance). Sprawność zaś jest pojęciem fizycznym i oznacza stosunek energii uzyskanej do użytej, a więc w pewnym sensie energetyczną ekonomikę. Sprawność fizyczna oznacza więc stosunek energii wydatkowanej przez organizm (narząd, układ, np. aparat ruchu) po wyrównaniu długu tlenowego, do pobranej w postaci pożywienia i tlenu. Sprawność jest więc stosunkiem efektywności do predyspozycji [39]. Innym terminem jest tzw. darwinian fitness, który oznacza sprawność reprodukcyjną populacji, co także może być miernikiem zdrowia w skali populacji, o ile wyłączymy sterowanie społeczne (antykoncepcja, planowanie rodziny itp.). Sprawność narządu nie oznacza więc tylko efekty jego działania, ale ich wyniki w stosunku do warunków wymaganych i spełnionych potrzeb owego narządu. Należy przy tym pamiętać, o czym zapominają specjaliści (I i II stopień specjalizacji medycznej), że ich oddziaływanie na jeden z organów czy systemów (układów) skutkuje zmianą działalności innych części organizmu, bowiem organizm stanowi integralną całość dążąca do homeostazy na poziomu całego człowieka, nie można więc zapominać o jedności psychofizycznej. Organizm żywy, także człowieka, nie jest systemem zamkniętym, niezależnym od otoczenia. Jest systemem otwartym, to jest część procesów obiegu materii oraz przepływu energii i informacji dokonuje się między nim a środowiskiem, w jakim żyje. Tym samym organizm musi być w stanie neutralnej równowagi ze środowiskiem. Aby to osiągnąć, dostosowuje się do warunków, w jakich przyszło mu żyć. Z powyższego wynika ważność dziedziny, jaką jest ekologia człowieka, bowiem zdrowie jednostki zależy od zdrowego środowiska, w jakim żyje, a częścią tego środowiska jest społeczeństwo ludzkie.

Czym jest zdrowie Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje zdrowie nie tylko jako brak chorób i kalectwa, ale pełnię dobrego samopoczucia psychofizycznego i społecznego. Jest to jednak definicja nieco bałamutna, bowiem w danym czasie samopoczucie może być znakomite na skutek czasowego działania używek lub leków. WHO wymienia 12 czynników warunkujących zdrowie. W wolnej interpretacji są to: (1) sprawność reprodukcyjna populacji, (2) zaopatrzenie w żywność i sposób żywienia się, (3) warunki mieszkaniowe, (4) zaopatrzenie w odzież i sposób ubierania się, (5) poziom wykształcenia, w tym oświaty sanitarnej, (6) stan i sposób zatrudnienia ludności, w tym bezrobocie, (7) warunki pracy, (8)

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

dostęp i korzystanie ze środków komunikacji i łączności, (9) wymiar czasu wolnego od pracy i możliwość rekreacji i wypoczynku, (10) konsumpcja dóbr i możliwości oszczędzania, (11) opieka i zabezpieczenia społeczne, (12) prawa i swobody obywatelskie. Zestaw ten wskazuje na wielość czynników zapewniających zdrowie. Organizm jest uzależniony od warunków, w jakich żyje w sposób bezpośredni i pośredni. Bezpośrednio wpływają na organizm między innymi stan atmosfery, higiena komunalna, sposób żywienia i jakość żywności, higiena osobista, tryb życia, obciążenie pracą. Na część tych pierwszych uwarunkowań wpływają zarobki rodziny, poziom wykształcenia, uprawiany zawód – tym samym ich wpływ na organizm jest pośredni. Pewne z tych wpływów są niekorzystne i szkodliwe (np. zanieczyszczenia powietrza, niedobór żywności i jej zła jakość, niski stan higieny), a zazwyczaj wiążą się ze stanem gospodarczym danego kraju i grupy społecznej. Częściowo bywają związane z niekorzystnymi praktykami kulturowymi i religijnymi. Duże natężenie bodźców i epidemie wpływają na ostre przebiegi chorób zakaźnych, skutkujące znaczną śmiertelnością. Przewlekłe zaburzenia warunków życia wpływają najczęściej na powstawanie chorób przewlekłych, obniżenie wydolności organizmu i skracanie życia. Stąd chorobowość jest wiązana z warunkami panującymi w danym klimacie i przy panujących stosunkach społeczno-ekonomicznych, zazwyczaj związanymi z systemem politycznym i ustrojem państwa.

Jak mierzyć zdrowie – próby i szanse Stan biologiczny człowieka to zjawisko dotyczące odżywienia, zdrowia oraz rozrodczości. Na ocenę w tym względzie składa się porównanie stanu danego osobnika względem odpowiednich układów odniesienia (norm, standardów). Samoocena stanu zdrowia nie może być miarodajnym źródłem informacji, bowiem wiele zaburzeń stanu zdrowia jest odczuwanych dopiero jako niewyrównane skutki zaburzeń organizmu, a poza tym ulegamy presji środowiska społecznego i własnym emocjom. Stan zdrowia oceniany więc bywa za pomocą mierników pozytywnych (dobrego rozwoju i sprawnego działania organizmu) i negatywnych (występowania chorób) [13, 20, 22, 23, 24]. Niekiedy stosowane w ocenie stanu biologicznego populacji ogólne współczynniki umieralności (ogół zgonów z uwzględnieniem wieku zmarłego), są na pograniczu współczynników negatywnych i pozytywnych, bowiem wskazują na czas trwania życia. Mierniki są bardziej obiektywne, o ile wykonujemy odpowiednie pomiary somatyczne, sprawnościowe i badania laboratoryjne [27, 30]. Jeśli idzie o ocenę stanu zdrowia w okresie rozwoju dzieci i młodzieży, oparte są one o stan i dynamikę procesów rozwoju fizycznego [37]. W zakres ten wchodzi więc ocena wysokości i masy ciała, przy pogłębionej ocenie kształtowanie się jego proporcji

N. Wolański

Zdrowie i środowisko jako system

(między innymi tzw. BMI – wskaźnika wagowo-wzrostowego, znanego od stulecia jako wskaźnik Kaupa lub Oueteleta II), w szczególności długości kończyn dolnych do wysokości ciała, procentu tkanek tłuszczowych do masy ciała, tzw. masy ciała szczupłego (LBM = Lean body mass) itp. Dla oceny składu ciała stosowana jest metoda elektrycznej bioimpedancji. W okresie dorosłości także istotna jest kontrola owego BMI, bowiem nadwaga i otyłość skutkują wystąpieniem dodatkowych zaburzeń działania organizmu. W okresie starości kontrolować należy tempo regresu poszczególnych cech somatycznych, sprawności fizycznej oraz właściwości funkcjonalnej poszczególnych układów i organów. Istnieją w tym zakresie odpowiednie normy, co ważne nie tylko stosownie do wieku, ale i regionów kraju, bowiem np. dla układów oddychania, krążenia i krwi (zaopatrzenie organizmu w tlen) inne są proporcje na terenach położonych w górach (już począwszy od 800–1000 m n.p.m.), inne na terenach nadmorskich, inne na terenach przemysłowych, odrębne we wsiach rolniczych [27, 35]. Najbardziej obiektywne są wskaźniki pozytywne, bowiem oparte są o pomiary odnoszone do norm regionalnych, których w Polsce istnieje już kilka. Istnieją dwa cele norm stosowanych w ramach wskaźników pozytywnych: ocena stanu biologicznego osobnika jako metoda wczesnego wykrywania ewentualnych zaburzeń rozwoju oraz sposób oceny stanu biologicznego populacji dla planowania ochrony zdrowia w danym regionie czy konkretnych populacji. Zaburzenia stanu zdrowia mierzyć można usterkami czy szkodami w stanie funkcjonowania organizmu, lecz to są owe mierniki negatywne. Występowanie chorób (częstość zachorowań) wchodzi w skład negatywnych mierników zdrowia. Mierzone są one współczynnikami zachorowalności (nowe przypadki chorób w określonym czasie), chorobowości (stare i nowe przypadki chorób) i śmiertelności (zgony z powodu konkretnych chorób). Wykazano zaś, że wykrywanie występowania chorób i wynikające stąd statystyki zdrowia zależne są od liczby lekarzy przypadających na 1000 ludności. Nie odzwierciedlają więc rzeczywistości zdrowotnej populacji ludzkich, lecz sprawność sieci służby zdrowia. Sprawa jest w dodatku dość skomplikowana, tak więc np. poprawa działalności szpitali w pewnych stanach USA sprawiła, że pacjentów trzymano w nich krócej, w wyniku tego spadły dotacje państwowe (lub zarobki owych szpitali), tym samym ekonomicznie dana operacja dyrekcjom szpitali się nie opłacała. Jest to zjawisko podobne, jak zwiększenie obsługi służby zdrowia (np. wspomniana liczba lekarzy) powoduje wzrost notowanych przypadków zachorowań (chorobowości), co pozornie wygląda na to, że zwiększenie liczby lekarzy pogarsza stan zdrowia, a nie polepsza – bowiem zwiększa ich wykrywalność. Dalekosiężnym celem polityki zdrowotnej jest profilaktyka i umacnianie zdrowia. W związku z tym należy raczej operować wskaźnikami pozytywnymi. Są one łatwe do stosowania w okresie rozwoju progresywnego, wiele z nich za-

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

wodzi, gdy organizm jest już w jakimś sensie ukształtowany. Jak dotychczas istnieją także trudności w ich stosowaniu w starości.

Projekty norm Światowej Organizacji Zdrowia Dla wyjaśnienia sprawy norm (z angielskiego zwanych zwykle standardami) trzeba przypomnieć, że od lat toczy się i wraca idea norm „dla wszystkich” podnoszona zwykle przez urzędników WHO i niektórych statystykówmatematyków. Tak zwane New WHO Child Growth Standards opierają się na badaniach “multicountry project” wykonanych w Brazylii, Ghanie, Indiach, Norwegii, Omanie i USA [7, 42]. Pigmeje „od zawsze są niscy”, Masajowie wysocy, średniej pomiędzy nimi może odpowiadałyby jednostki z innych populacji. A kto by odpowiadał normie przyjętej dla przedstawicieli 6 krajów poddanych badaniom WHO? Wielkości przeciętnej odpowiadałaby teoretyczna garstka, inni byliby albo za wielcy (ciężcy) albo za mali (znacznie lżejsi). Przecież nawet w normach lokalnych oceniamy najpierw oczekiwany kanał rozwoju na podstawie cech rodziców. Proponowane obecnie wskaźniki „światowe” przez WHO są więc totalnym nieporozumieniem [7, 42]. Niestety w WHO, poza rzeczywistymi specjalistami, pracują ludzie skierowani przez rządy państw, zazwyczaj politycy. Obsadzają oni pewne kierownicze stanowiska i wspierają się przypadkowymi osobami, które przekonują ich do swoich pomysłów, niekiedy można by powiedzieć „nie z tej Ziemi”. Osoby te pochodzą z grona osób niestety niekompetentnych, chyba na skutek braków w odpowiednim wykształceniu biologicznym lub wąskiej specjalizacji. Celują w tym w szczególności osoby z wykształceniem matematycznym i statystycznym, którzy nie doceniają specyfiki zjawisk biologicznych, formalizując obraz świata w kategoriach ilościowych. Myślę, że logika i matematyka stały się podstawą informatyki, wszystkie zaś te poczynania i refleksje spowodowały sformułowanie cybernetyki wchodzącej w skład badań systemowych. Matematyka przynosi wielkie korzyści w swoich cybernetycznych uogólnieniach, mechanizmy z różnych dziedzin zostają przenoszone, jako teorie gier, systemów, optymalizacji itp. do życia praktycznego. Te interdyscyplinarne ujęcia nie zawsze jednak są odpowiednio stosowane. Nie da się na przykład przedstawić procesów biologicznych zachodzących w indywidualnie wyposażonych zestawach genów i żyjących w odmiennych warunkach organizmów, w jednym nieistniejącym w rzeczywistości schemacie. Jednak kierunki (sposoby) odchyleń od takiego schematu mają swoistą wartość. Niestety biolodzy nie znajdują zrozumienia z matematykami, matematycy szukają prawidłowości w uogólnieniach, a biologów interesują przyczyny indywidualnych i okazjonalnych od nich odchyleń. Gatunek Homo sapiens wykazuje zróżnicowanie genetyczne wynikające z selekcji w odmiennych siedliskach-niszach przez setki pokoleń i dziesiątki ty-

N. Wolański

Zdrowie i środowisko jako system

sięcy lat. Zmiany te dotyczą zarówno struktury genetycznej, jak i ekspresji genów, którego to zjawiska dopiero obecnie są dokładnie badane. Wyposażenie genetyczne każdego z nas jest inne, a nie tylko decyduje ono o tym, jak będą kodowane białka z substratów pozyskanych z pożywienia, ale także jak organizm będzie reagował na bodźce środowiska i aktywność organizmu, z drugiej strony substraty pozyskane z pokarmu wpływają na ekspresję genów. Układ jest więc niezmiernie skomplikowany. Rozpoczynałem moje studia od fizyki (z kilkoma wykładami z nauk matematycznych), potem studiowałem antropologię. Pod koniec lat 90. pewna liczba przedmiotów była obowiązkowa, a pewne do wyboru. Trzeba było jednak uzyskać zaliczenie odpowiedniej ich liczby, a zindywidualizowane studia trwały od kilku do kilkunastu lat. Studia antropologiczne ulokowane były na Wydziale Matematyczno-Przyrodniczym Uniwersytetu Warszawskiego (UW) i tam mieliśmy większość zajęć, były jednak międzywydziałowe. Część zajęć odbywała się na Wydziale Lekarskim ówczesnego UW (tam uczestniczyłem w zajęciach z anatomii, fizjologii, histologii itp.), część na Wydziale Humanistycznym (tam etnologię, prehistorię sztuki itp. zaliczali studenci w szczególności innych specjalizacji antropologicznych niż biologia człowieka). Częściowo zajęcia odbywały się nawet na Wydziale Weterynarii (anatomia porównawcza kręgowców oraz fizjologia porównawcza). Stąd zdaję sobie sprawę, co może matematyka (zaprzeczyć losowości), z czego nie (udowodnić zjawisko biologiczne). Rozumiem budowę i działanie organizmu człowieka zarówno w aspekcie zmian zachodzących w ontogenezie, jak i zróżnicowanie genetyczne w ramach doboru naturalnego i płciowego w różnych niszach ekologicznych świata. Niestety statystycy matematyczni zrobili auksologom wiele złego wyrównywaniem krzywych rozwojowych, nie patrząc na sprawę z punktu widzenia bogactwa zjawisk biologicznych, lecz ogólnych prawidłowości fizycznych. Dziecko rośnie jeden dzień, potem niekiedy nawet kilkadziesiąt dni pauzuje. Istnieją okresy nagromadzenia takich dziennych przyrostów manifestujące się tzw. skokami przedszkolnymi (mid-growth spurt) oraz pokwitaniowymi. W czasie trwającego 2–3 lata skoku pokwitaniowego osobnik przyrasta około 20–25 cm, co równa się przyrostowi rocznemu niemowlęcia [11, 35]. Jednak niemowlę przyrasta około 50% w ciągu roku, a przyrost roczny w szczycie skoku pokwitaniowego wynosi 8–12 cm, czyli w stosunku do ówczesnej jego wysokości ciała jest to zaledwie 5–8%. Zmienne tempo owych procesów wzrastania związane jest z genetyczne zdeterminowaną i neurohormonalnie regulowaną reakcją organizmu na warunki oraz tryb życia. Jest więc cenną informacją o stanie biologicznym rozwijającego się konkretnego organizmu, a matematycy chcieliby proces ten sprowadzić do formalnego procesu matematycznego zwiększania się funkcji liczbowej (ilościowej). W moich doświadczeń, w tym jako eksperta WHO [9] oraz przez kilkadziesiąt lat eksperta International Union of Nutritional Sciences [20] uważam, że przedstawiona argumentacja w publikacjach WHO [7, 42], a w Polsce prezen-

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

towana na specjalnym seminarium w czerwcu 2009 roku nie jest uzasadniona naukowo. Przedstawiono ją w sposób niekompetentny merytorycznie. Takie normy nie są możliwe, co zresztą na ostatnich konferencjach międzynarodowych, na których byłem w Moskwie w lipcu 2009 r. (międzynarodowa konferencja fizjologii rozwojowej) oraz w Pradze we wrześniu 2009 r. (międzynarodowy kongres Hrdlički) – głównie prof. Hermanussen pokazywał, że np. w samej Rosji rozpiętość między średnimi dla różnych populacji wynosi aż 15 cm. Potwierdzają to porównania z kilkudziesięciu krajów, w tym kilkunastu europejskich [8]. Dotyczy to zjawiska, zwanego biologicznymi układami odniesienia [17]. Takie normy nie są możliwe z punktu widzenia zróżnicowania pul genetycznych, a biorąc pod uwagę modyfikacje ekspresji genów, jest to całkowicie błędne rozumowanie. Natomiast dążą do tego matematycy, którzy auksologii wyrządzili już wielkie szkody, hamując jej rozwój na pół wieku [10]. Przy okazji chcę poruszyć problem istotny dla oceny wielu zjawisk. Matematycy nazywają większą liczbę mianem większej wartości. Niestety ta maniera błędnego stosowania terminu wartości do ilości, przenoszona bywa do języka zarówno naukowego, jak i potocznego. A więc liczbę 18 g/dl, oznaczająca poziom hemoglobiny we krwi, matematyk nazwie wartością, podobnie jak 10. Jednak 10 g/dl oznacza anemię, a 18 czerwienicę. Obydwie te wielkości nie stanowią wartości, czegoś pozytywnego, lecz jej przeciwieństwo, jakim jest zaburzenie (co najmniej subpatologia). Natomiast dla polityki zdrowotnej państwa istotne są oceny stanu zdrowia populacji. W tym zakresie w statystykach WHO stosowane są pewne nowe mierniki (Badanie Globalnego Obciążenia Chorobami, np. DALY (disability adjusted life-years = lata życia skorygowane niesprawnością), które wyliczają straty w latach (raczej osobolatach), jakie traci społeczeństwo z powodu chorób. Tego rodzaju wyliczenie jest dość wymowne w analizach wpływu środowiska na populacje ludzkie, mówiąc, jaki potencjał traci ono z powodu chorób o pochodzeniu egzogennym (zewnętrznym, środowiskowym). Obliczany jest także wskaźnik QALY (quality adjusted life years = odzyskane lata życia) na podstawie (1) liczby lat zyskanej dzięki danej interwencji medycznej oraz (2) jakości życia w trakcie owych odzyskanych lat. Wynik otrzymujemy poprzez pomnożenie obu współczynników: liczby lat, o które wydłużone zostanie życie pacjenta dzięki zastosowanej procedurze oraz subiektywnego odczucie satysfakcji z życia w skali od 0 (śmierć) do 1 (pełne zdrowie). Wskaźnik ten łączy status zdrowotny, psychospołeczny oraz socjologiczny badanej osoby. Nie posiadam informacji, w jakim stopniu oceny te się sprawdziły oraz są przydatne w praktyce działania organów administracji państwowej i samorządowej w zakresie ochrony zdrowia. Jednym z mierników stanu biologicznego kraju są wskaźniki umieralności niemowląt, w którym to zakresie Polska znajduje się na jednym z ostatnich miejsc w Europie. Dotyczy to zresztą wielu krajów katolickich, w odróżnieniu

N. Wolański

Zdrowie i środowisko jako system

od protestanckich [19, 36, s. 250–255], a więc bywa łączone z idelogicznymi podstawami cywilizacji. Niestety Światowa Organizacja Zdrowia popełnia ostatnio wiele błędów. Uległa naciskowi firm farmaceutycznych propagujących masowe szczepienia (co naraziło szereg państw na milionowe straty w wyniku zakupu, zbędnych jak się okazało, szczepionek), w tym szczepionkami zawierającymi związki rtęci, co przypuszczalnie powoduje nasilenie zjawisk autyzmu [6]. Zaproponowane ostatnio normy rozwoju WHO, jak wykazywałem, są niestety pozbawione naukowych podstaw. Dotyczy to także między innymi kwestii odsetka dzieci i młodzieży z wadami postawy ciała. Podobnie trudne do weryfikacji są niektóre wypowiedzi na temat dojrzałości szkolnej.

Sytuacja w Polsce Przed wojną Polska miała już swoje normy rozwoju opracowane przez Bogdanowicza, Barańskiego i Łomnickiego [3, 4, 5]. Pierwsze powojenne normy przedstawiłem na przełomie lat 1950/1960 [13] i nowe wersje na przełomie lat 1970/1980 [1, 2, 38]. Zachęcałem już w książkach wydanych przez Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich z lat 1965 i 1975 [16, 22] oraz Ossolineum z roku 1984 [38] do opracowywania norm regionalnych, opublikowałem także normy dla dzieci wiejskich [22, 40]. Pół wieku temu opublikowałem nową metodę oceny rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży oraz normy dla wieku od urodzenia do zakończenia procesu wzrastania [13, 16] (była to jednocześnie jedna z pierwszych polskich prac antropologicznych opublikowanych w czołowym amerykańskim czasopiśmie „Human Biology”). 40 lat temu opublikowałem w Polsce i za granicą artykuły na temat naukowych podstaw „biologicznych układów odniesienia” [17] oraz „teorii limitowanego rozwoju” [18]. Rozumiem, że problem jest trudny dla pediatrów wobec braku wykładów dla nich z auksologii. W Komitecie Rozwoju Człowieka PAN przynależnym do Wydziału Nauk Medycznych nie znajduje się ani jeden pediatra-auksolog (!), ale o dziwo nie ma też żadnego antropologa (biologa człowieka) zajmującego się auksologią. Pracując w latach 1958–1968 w Instytucie Matki i Dziecka, gdzie utworzyłem Zakład Morfofizjologii Rozwoju, nie zdołałem doprowadzić do użytkowania przez polskich pediatrów bardziej złożonych metod oceny rozwoju dzieci i młodzieży [13], nie mówiąc już o metodzie prognozowania kanału rozwoju na podstawie predyspozycji genetycznej ocenianej na podstawie wysokości ciała rodziców, którą wprowadziłem na początku lat 80. [38]. Wspomniane badania z lat 1958–1980 były bodajże ostatnimi opartymi o materiały zebrane losowo. Obecnie badania losowe są już w Polsce niemożliwe, bowiem wymagana jest zgoda rodziców każdego dziecka i jego samego. Już badania wykonane przez Instytut Matki i Dziecka w latach 1996–1999 (normy ogłoszone w roku 2001) nosiły takie piętno. Stąd porównanie tych wyników

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

z badaniami dokonanymi przeze mnie na przełomie lat 1970–1980, mimo iż wyniki były podobne, prowadzi do nieuzasadnionych wniosków. W okresie, gdy zajmowałem się tymi problemami, a więc mam na ten temat wiedzę, Polska znajdowała się w czołówce państw zajmujących się pozytywnymi miernikami zdrowia i posiadała także lokalne normy rozwoju oraz własne metody oceny. Wprowadzono je dla Wielkopolski, Krakowa, Łodzi itp., czego nie posiadają inne państwa. Zmodyfikowałem metodę profilów Decourta-Doumica dla oceny zaburzeń w rozwoju proporcji ciała [14] w związku z zaburzeniami endokrynnymi i chorobami metabolicznymi. Wypracowałem także nową klasyfikację postawy ciała i wykazałem, że to, co poczytujemy za wady postawy, często jest jedynie stanem przejściowym związanym z następującym z wiekiem przemieszczaniem się środka ciężkości ciała, zmianą jego proporcji oraz stosunkiem mięśni antagonistycznych, w szczególności w obrębie tułowia i kończyn dolnych.

Środowisko Potencjalnie zdrowie zapewnia odziedziczony po rodzicach materiał genetyczny, ale jest to w tym zakresie głównie predyspozycja, a nie determinacja [28, 31, 33, 41]. Poza chorobami uwarunkowanymi przez wadliwy genom, na ogół wiedząc o takich predyspozycjach, możemy dobre zdrowie ochronić. W tym sensie choroba jest fenotypowym przejawem wywołanym warunkami i trybem życia. Prawidłowy zestaw genów sprzyja utrzymaniu zdrowia (w tym psychofizycznej sprawności organizmu), zaś wadliwe geny powodują zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienie chorób w niekorzystnych dla organizmu warunkach środowiska i trybu życia. Istnieje tu pewna specyfika warunków środowiska i prowokowanego przez nie rodzaju choroby, do której dany osobnik posiada genetyczną predyspozycję. Organizm żyje w stałym kontakcie ze środowiskiem, z którym dokonuje wymiany energii i materii, a więc jest systemem otwartym. W związku z tym jego funkcjonowanie zależy także od warunków, w jakich żyje oraz elementów pobieranych ze środowiska. Chodzi tu zarówno o składniki powietrza, żywności i wody, lecz także substancje, z jakimi styka się powierzchnia ciała. A więc dla stanu zdrowia znaczenie mają nie tylko substancje, które świadomie wchłaniamy, lecz także przy okazji oraz elementy penetrujące i inwazyjne. Sposób życia w równowadze organizmu ze środowiskiem jest zawarty w informacji genetycznej, został on wyselekcjonowany i utrwalony w procesie ewolucji człowieka. Dopiero więc prawidłowa informacja genetyczna i utrzymywanie równowagi ze środowiskiem zapewnia zachowanie zdrowia. Problem „dobroci” środowiska z punktu widzenia człowieka ma wiele aspektów. Z punktu widzenia filogenetycznego korzystnym jest takie środowisko, które sprzyja ewolucyjnemu doskonaleniu się człowieka. Jednak współcze-

N. Wolański

Zdrowie i środowisko jako system

sny człowiek przypuszczalnie nie ewoluuje już, jako gatunek biologiczny, lecz jako społeczność i jako twórca kultury. Dalsza ewolucja biologiczna wymagałaby zaniechania zabiegów medycznych, ochrony życia, aby dokonywała się selekcja naturalna. Z punktu widzenia naszych odczuć humanitarnych, a więc naszej etyki, która jest częścią ludzkiej kultury duchowej, jest to punkt widzenia nie do zaakceptowania. Co do dalszej ewolucji społecznej powstaje wiele kontrowersji. Dotyczą one zresztą aspektu kulturowego: wyboru kierunku rozwoju systemu ekonomicznego i systemu politycznego. Jest to zasadniczy spór, jaki toczy się już wiele wieków, a zaostrzył się w ciągu ostatnich dwóch w związku z powstaniem nowych klas społecznych. Wybór więc jednego „dobrego” środowiska jest raczej niemożliwy, zależy od wyznawanej ideologii [36]. Optymalizacja środowiska przyrodniczego nie oznacza tu praktycznie nic. Następuje przeciwstawianie egalitaryzmu – stratyfikacji społeczno-ekonomicznej. Natomiast egalitaryzm w niektórych systemach oznacza „równość w biedzie”, doświadczaliśmy tego przez blisko pół wieku w Polsce, a obecnie dotyczy to nadal Białorusi. Najbardziej obiektywnym, a może tylko najmniej trudnym do obiektywnej oceny, jest kryterium zdrowotności środowiska. To jest występowania takich warunków, w których organizm jest w stanie utrzymywać równowagę ze środowiskiem, a warunki środowiskowe nie zaburzają działalności organizmu. Idea wydaje się słuszna i prosta. Jednak okazuje się, że nie jest proste określenie takich warunków środowiskowych. Powstaje bowiem problem, dla kogo owe warunki miałyby być korzystne. Każdy organizm ma swoje własne wymogi określane genotypem. Każdy ma także pewną liczbę lat swojej historii rozwoju osobniczego, która kumuluje się w postaci nabytych doświadczeń i sposobu reakcji na bodźce. W dodatku inna jest reaktywność organizmu w różnych okresach życia, inna kobiet i mężczyzn, inna osobników homozygotycznych, a inna heterozygotycznych. Wspominaliśmy już także o indywidualnej normie reakcji. Istnieją też gatunkowe normy tolerancji na poszczególne czynniki geoklimatyczne i biotyczne. Tło promieniotwórcze Ziemi okazuje się potrzebne, bowiem przyczynia do regulacji właściwości organizmu. Człowiek, który przywykł do warunków życia, w jakich się ukształtował do tolerancji lub przyswajania pewnych składników pożywienia, jest w znacznym stopniu odpowiedni do pewnych zjawisk fizykochemicznych, w jakich żyje, w tym owego tła promieniotwórczego. Wiele chorób zaraźliwych powodowało epidemie, gdy przeszły na człowieka z bydła (ospa, gruźlica, odra), ze świń (grypa, krztusiec), z kaczek i kur (inne odmiany grypy, złośliwa malaria). Rozwój chorób zakaźnych z kolei nasiliły migracje, zapoczątkowane przez wielkie odkrycia geograficzne.

Zaburzenie równowagi ze środowiskiem Zmiany przystosowawcze do nisz ekologicznych i typu społeczeństwa prowadziły do osiągnięcia równowagi organizmu ze środowiskiem, aczkolwiek

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

z racji stałej zmienności środowiska i organizmu (choćby zmiany zachodzące w rozwoju osobniczym) może ona być względna (chwiejna). Istnieją okresy, gdy stan równowagi zostaje osiągnięty w długotrwającym procesie lub nie jest możliwy do osiągnięcia. Może się tak zdarzyć z wielu powodów. Ogólnie rzecz biorąc stan taki występuje w przypadkach: (1) niskiej zdolności przystosowawczej osobnika; (2) nadmiernych zmian dostosowawczych jednych właściwości, które zaburzają inne właściwości organizmu; (3) występowania wad w genetycznej informacji organizmu lub wad rozwojowych; (4) wykraczania warunków środowiskowych poza zdolności przystosowawcze gatunku, jednak nieprowadzących do bezpośredniej śmierci. To ostatnie zjawisko pojawia się coraz częściej wraz z rozwojem cywilizacji miejsko-przemysłowej, a dzieje się tak z co najmniej trzech powodów: (a) zanieczyszczeń chemicznych powietrza i wody w miejscu zamieszkania i pracy oraz zanieczyszczeń żywności, (b) występowania szkodliwych warunków fizycznych w otoczeniu człowieka (nadmiernego natężenia hałasu, pól elektromagnetycznych, promieniowania jonizującego, ekstremalnych warunków cieplnych i wilgotności), (c) nadal utrzymywania się w środowisku życia człowieka chorobotwórczych pasożytów, bakterii i wirusów oraz pojawiania się nowych alergenów i mykotoksyn. Podobnie jak organizm dąży do utrzymywania homeostazy wewnętrznej, ważne jest utrzymywanie równowagi w stosunkach ze środowiskiem. Zachwianie tej równowagi ze środowiskiem, o ile pogarsza okresowo funkcjonowanie organizmu, może być uważane za stan subpatologiczny (bliski chorobie). Są to odchylenia od norm fizjologicznych bodajże wszelkich właściwości organizmu, które nie prowadzą do poważniejszego upośledzenia czynności życiowo ważnych. Jeśli trwają one dostatecznie krótko, pozostają zazwyczaj niezauważone. Jeżeli jednak się przedłużają, stanowić mogą wyraźne odejście od normalnego działania organizmu. Zaburzenia różnorakich funkcji organizmu, zmieniających się w procesie rozwoju osobniczego, występuje w subpatologicznej postaci u większość osób. Przejście w stan chronicznego braku równowagi organizmu ze środowiskiem, który upośledza działanie lub samopoczucie osobnika, jest wyraźną patologią (chorobą).

Refleksja końcowa Nauka nie jest demokratyczna w tym sensie, że prawdę można przegłosować czy przyjąć przez aklamację. Ktoś, kto głosi nową prawdę (odkrycie) jest przez pewien czas uważany za heretyka. Dopiero potwierdzenie (w naukach przyrodniczych – eksperymentalnie) zdejmuje z niego to odium i uznany zostaje za odkrywcę. Stąd tak trudna jest droga ludzi kreatywnych. Jednak gdyby prawdy naukowe można było przyjmować przez głosowanie, nie byłoby postępu w nauce. A nauka jest odkrywaniem prawd nieznanych, a więc oznacza postęp w poznawaniu świata, przyjmując założenie, że świat jest poznawalny.

N. Wolański

Zdrowie i środowisko jako system

Moda, jakiej ulegają ludzie młodzi oraz niedoświadczeni jest w sensie matematycznym (średnia modalna) i potocznym tym, co jest najczęstsze. Ten, kto uczynił coś jako pierwszy w życiu publicznym, jest awangardowy, lecz jego naśladowcy są jedynie modni, a więc „przeciętniacy”, czyli byle jacy. Dobrze byłoby pamiętać o tych, wydawałoby się oczywistych sprawach, także w działalności publicznej, w nauce i służbie zdrowia [29].

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

Arasimowicz E., Wolański N., Zmiany wskaźników rozwoju fizycznego dzieci warszawskich w wieku 1–36 miesięcy w ciągu ostatniego półwiecza. Pediatria Polska 1987; 62, 10: 699–716. Arasimowicz E., Wolański N. Romer T.E., Kozioł R., Normy rozwoju dziecka do lat trzech. W: XX Jubil. Ogólnopol. Zjazd Pediatrów, Materiały Naukowe, Warszawa. 1983; 1:34–36. Barański R., Bogdanowicz J., Łomnicki Z., Wzrost i waga dzieci do 16 roku życia. Pediatria Polska 1938; 18, 2: 87–90. Bogdanowicz J., Wzrost i waga dzieci polskich w wieku szkolnym. Wychowanie Fizyczne 1932; XIII, 11: 14–19. Bogdanowicz J., Zmiany wzrostu i wagi dzieci polskich w ciągu ostatnich 60 lat. Polski Tygodnik Lekarski 1948; III, 17: 525-531. Czajkowska-Majewska D., Człowiek globalny. Państwowy Instytut Wydawniczy, Warszawa 2009: 134–143. De Onis M., Onyango A.W., Borghi E., Siyam A., Nishida C., Siekmann J., Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin WHP 2007; 85: 660–667. Eveleth P.B., Tanner J.M., Worldwide variation in human growth. Cambridge, Cambridge University Press, 1990. Fidanza F., Gopalan C., Guzman M.A., Hiernaux J., Moore W.M., RamosGalvan R., Sai F.T., Sauter M.R., Tanner J.M., Wolański N., Nutritional status of populations. A manual of anthropometric appraisal of trends. WHO (Nutr) Geneva, 1970; 70–129. Siniarska A., Wolański N., Czy ma uzasadnienie matematyczne wyrównywanie przebiegu rozwoju dziecka? Standardy Medyczne 2006; 3: 301–306. Siniarska A., Wolański N., Zmiany tempa rozwoju w ontogenezie człowieka i metody jego badania. Studia Ecologiae et Bioethicae 2005; 3: 45–81. Wolański N., W sprawie miernika sprawności ruchowej. Kultura Fizyczna 1958; 8: 593–596. Wolański N., Graficzna metoda badania tempa i harmonijności wzrastania dzieci młodzieży [metoda kanałów i poziomów rozwoju]. Pediatria Polska 1961; 8: 827–843. Wolański N., Własne modyfikacje metody diagnostycznej zwanej morfogramami Decourta-Doumica, dla dzieci i młodzieży od 3 do 20 lat. Endokrynologia Polska 1962; 3: 241–255.

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

15. Wolański N., The multi-aspect method of comparative research on motor development of children and adults. Bulletin de la Federation Internationale d'Education Physique (FIEP) Lisbonne 1964; 1–2: 33–41. 16. Wolański N., Metody kontroli rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży. Wskazówki praktyczne dla lekarzy, nauczycieli, wychowawców, pielęgniarek i higienistek w placówkach służby zdrowia oraz w zakładach nauczania i wychowania dzieci. PZWL, Warszawa 1965. 17. Wolański N., Biologiczne układy odniesienia zwane normami, i ich praktyczne znaczenie w pediatrii. Pediatria Polska 1968; 6: 775–783. 18. Wolański N., About the theory of the limited direction of development. Acta Medica Auxologica 1971; 3, 3: 201–215. 19. Wolański N., Stan biologiczny ludności Polski (Rozwój fizyczny i wydolność organizmu). Zdrowie Publiczne 1973;7: 627–639. 20. Wolański N., Biological reference systems in the assessment of nutritional status. W: Roche A.F. and Falkner F. (red.). Nutrition and Malnutrition. Advances in Experimental Medicine and Biology. Vol. 49. New York: Plenum Press; 1974: 231–269. 21. Wolański N., Wydolność fizyczna, jej rozwój i regres w świetle badań genetycznych i ekologicznych. Zeszyty Naukowe AWF we Wrocławiu 1975; 18: 21–46. 22. Wolański N., Metody kontroli i normy rozwoju dzieci i młodzieży. Wydanie II poprawione i uzupełnione. PZWL, Warszawa 1975. 23. Wolański N., Zdrowie – Środowiskowe uwarunkowania i pozytywne mierniki. Zdrowie Publiczne 1983; 94, 5: 241–258. 24. Wolański N., Positive indices of health. Acta Medica Auxologica 1984; 16, 3: 227–233. 25. Wolański N., Ochrona zdrowia człowieka. Oświata i Wychowanie 1987; 20, 624: 22. 26. Wolański N., Health: An ecological problem. W: Human ecology. Research and Applications. Society for Human Ecology, College Park, 1988; 243–258. 27. Wolański N., Program monitoringu stanu biologicznego populacji ludzkich w związku ze zmianami zachodzącymi w otaczającym środowisku. Zdrowie Publiczne 1989; 100, 10–12: 385–401. 28. Wolański N., Zdrowie w perspektywie środowiska. W: Kopczyński J. i Siciński A. (red.). Człowiek – Środowisko – Zdrowie. Ossolineum, Wrocław 1990; 109–123. 29. Wolański N., Nowoczesność jako sprawność w przystosowaniu człowieka do środowiska. Prakseologia 1992; 1–2 (114–115): 105–127. 30. Wolański N., Dalsze propozycje w sprawie monitorowania stanu biologicznego populacji ludzkich w związku ze zmianami zachodzącymi w otaczającym środowisku. Zdrowie Publiczne 1992; 8: 411–422.

N. Wolański

Zdrowie i środowisko jako system

31. Wolański N., Środowisko w zdrowiu i chorobie dziecka. Pediatria Polska 1992 (1994). Suplement do nr. 9–10: 11–15. 32. Wolański N., Poverty, wealth, pollution and human health. Collegium Antropologicum 1993; 17, 2: 199–207. 33. Wolański N., Human health as an ecological problem. W: Health Ecology: Health, culture and human-environment interaction. Honari M. and Boleyn T. (ed.), London: Routledge; 1999: 79–111. 34. Wolański N., Czy higiena i promocja zdrowia wystarczy? Prometeusz 2005; 4: 85–88. 35. Wolański N., Rozwój biologiczny człowieka. Podstawy auksologii, gerontologii i promocji zdrowia. Wydanie siódme zmienione, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005. 36. Wolański N., Ekologia zdrowia i choroby. W: Ekologia człowieka. Podstawy ochrony środowiska i życia człowieka. Tom 2: Ewolucja i dostosowanie biokulturowe. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006: 391–470. 37. Wolański N., Jak konstruować normy rozwoju i jakich metod należy używać dla oceny odchyleń od prawidłowego rozwoju biologicznego dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne 2006; 3:287–296. 38. Wolański N., Kozioł R. [redaktorzy], Ocena rozwoju dziecka w zdrowiu i chorobie. Praca zbiorowa, Ossolineum, Wrocław 1987. 39. Wolański N., Pařizkova J., Sprawność fizyczna a rozwój człowieka. Sport i Turystyka; Warszawa 1976. 40. Wolański N., Pyżuk M., Normy i metody kontroli rozwoju dzieci i młodzieży w środowisku wiejskim. Medycyna Wiejska 1972; 7(1): 1–16. 41. Wolański N., Siniarska A., Zdrowie jako odzwierciedlenie wigoru życiowego i współdziałania ze środowiskiem, W: Murawow I. (red.) Zdrowie: istota, diagnostyka i strategie zdrowotne. Radom 2001: 54–72. 42. World Health Organization. WHO Child Growth Standards: Length-heightfor-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height, and body mass index-for-age: Methods and development. WHO; Geneva 2000.

Nota biograficzna autora Napoleon Wolański – prof. dr hab.; emerytowany profesor zwyczajny Polskiej Akademii Nauk oraz Centrum Badań Naukowych w Meksyku, członek rzeczywisty Meksykańskiej Akademii Nauk. Doktorat UJ 1957, habilitacja UŁ 1962, tytuł profesora 1983. Członek założyciel i wiceprezes International Association of Human Biologists (1967) I European Anthropological Association (1975). Twórca i kierownik zakładów: Antropologii (AWF 1951–1954), Morfofizjologii Rozwoju (IMD, 1958–1968), Ekologii Człowieka (PAN, 1969–1999). Twórca Zakładu Ekologii Człowieka w rządowym Centrum Badań Naukowych i Studiów Podyplomowych w Meksyku (investigador CINVE-

100

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

STAV, 3E, SNI III, 1992–2005). Współtwórca w latach 2000–2001 (wraz z Anną Siniarską-Wolańską) sekcji Ekologii Człowieka na Uniwersytecie im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie. Urzędujący Wiceprezes w TWP i twórca Stołecznego Uniwersytetu Powszechnego, Studium Filologicznego i Wszechnicy Działkowca (1957–1959). Wykładał na uniwersytetach w USA, ZSRR, Brazylii, Wielkiej Brytanii, Japonii, Indiach, na Kubie, we Francji, Meksyku. Członek honorowy słowackiego, chorwackiego i polskiego Towarzystw Antropologicznych, amerykańskiego Society of Human Ecology itp., członek aktywny Nowojorskiej Akademii Nauk (1965), prezydent International Association of Sport Genetics and Somatology (1980–1999), ekspert International Union of Nutritional Sciences (1970–2000). Przewodniczący Międzynarodowej Komisji Ekologii Człowieka IUAES/UNESCO (1985–2003, od 2004 honorowy przewodniczący). Opublikował ponad 970 pozycji po polsku, angielsku, rosyjsku i japońsku, w tym raporty z badań, syntetyczne ujęcia oraz ponad 30 książek, niektóre z nich miały po kilka wydań („Rozwój biologiczny człowieka” miał ich 7 w latach 1970–2006 o łącznym nakładzie około 90 tys. egz.).

V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska Nontumor morbidity…

101

V.A. BUZUNOV, V.M. TERESCHENKO, Yu.S. VOYCHULENE, T.Ye. DOMASHEVSKA SI „Research Centre for Radiation Medicine, Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv Ukraine

Nontumor morbidity and mortality among the Chernobyl clean-up workers 1986–1987. Effect of low-dose ionizing radiation Nieonkologiczna zachorowalność i śmiertelność uczestników likwidacji następstw czarnobylskiej awarii 1986–1987. Wpływ małych dawek promieniowania jonizującego

Abstract This article presents the results of long-term prospective cohort epidemiological study of health of the Chernobyl clean up workers 1986-1987. The descriptive epidemiological analysis of data of the State Chernobyl Registry of Ukraine (SRU) was used to reveal some regularities of the development of nontumor morbidity and mortality among the Chernobyl clean up workers with regard to age at the time of exposure, time at risk, whole body external doses in the range 0–1 Gy. The quantitative assessment of dose-dependent effects was made on the results of the analytical epidemiological study. Relative risks, excess relative risks for the development of nontumor morbidity and mortality were estimated for twenty-year post-accidental period. Key words: Chernobyl accident, Chernobyl clean up workers, nontumor morbidity, nontumor mortality, risks, whole body external doses. Streszczenie W niniejszym artykule zostały przedstawione wyniki długoterminowych prospektywnych epidemiologicznych badań stanu zdrowia uczestników likwidacji następstw awarii reaktora w Czarnobylu w latach 1986–1987. Na podstawie epidemiologicznej analizy danych Państwowego Rejestru Ukrainy dotyczącego osób poszkodowanych w czarnobylskiej awarii ustalono pewne prawidłowości rozwoju zachorowalności i śmiertelności wskutek chorób nienowotworowych u uczestników likwidacji następstw czarnobylskiej awarii z uwzględnieniem wieku w momencie napromieniowania, czasu ryzyka, dawki zewnętrznego napromieniowania całego ciała w granicach 0–1 Gy. Na podstawie uzyskanych wyników została przedstawiona ilościowa ocena efektów zależnych od dozy, a konkretnie – określono względne ryzyka, ekscesy względnego ryzyka rozwoju zachorowalności i śmiertelności wskutek chorób nienowotworowych w okresie 20 lat po awarii w Czarnobylu. Słowa kluczowe: awaria czarnobylska, uczestnicy likwidacji następstw awarii w elektrowni jądrowej w Czarnobylu, śmiertelność wskutek zachorowań nienowotworowych, ryzyko, dawka zewnętrznego napromieniowania całego ciała.

102

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Nontumor morbidity and mortality in clean up workers 1986–1987 was studied on the data of the State Registry for the Chernobyl Survivors of Ukraine (SRU), for 1988–2008. As of January 1, 2010, 314192 clean up workers were registered in the State Registry of Ukraine [1], 207 486 of them – clean up workers 1986-1987. As of January 1, 2010, there were 91 253 people having data on dose in the State Registry of Ukraine, of them 68 145 – clean up workers 1986–1987. Distribution of clean up workers 1986–1987 with regard to age at the time of participation in recovery operations and whole body external dose is given in Table 1. Table 1. Distribution of clean up workers 1986–1987 with regard to the age at the time of participation in recovery operations and whole body external dose (persons) Age groups

< 0.05

0.05-0.099

0.1-0.199

0.2-0.249

0.25-0.7

18-39

6744

18675

15121

14913

6609

The total number of persons 59692

40-60 Total

1046 7700

1777 20400

1414 16400

1077 16145

739 7400

8453 68145

External doses, Gy

A retrospective-prospective epidemiological monitoring was conducted to investigate nontumor morbidity (within 1988-2008) in clean up workers 1986-1987. Here also belong statistical methods to determine relative intensity indicators of first diagnosed diseases (per 1000 people), mean error (± m) and reliability between the years of observation. Now, the health state of the Chernobyl clean up workers 1986–1987 is estimated to be poor [2, 3]. The results suggest (Fig. 1) persistent negative changes in the above contingent health following the accident. Over observation period 19882008, percentage of healthy individuals decreased from 67.6% to 5.4%, that of persons with chronic nontumor diseases increased from 12.8% to 82.3% [4].

12,3

5,4

19,6

82,3

12,8

1988 healthy

67,6

2008 with functional changes

with chronic diseases

Fig. 1. Dynamics of integral health indexes for the Chernobyl clean-up workers 1986-1987 within 1988-2008

V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska Nontumor morbidityâ&#x20AC;Ś

103

Figure 2 shows the dynamics of the overall rate of nontumor morbidity in the cohort of clean up workers 1986-1987 as a whole and depending on age at the time of participation in recovery operations by five-year observation periods. Since 1997, there was observed an increase in overall morbidity rate due to more pronounced growth of it in clean up workers aged â&#x2030;Ľ 40. â&#x20AC;° 5000 4000 3000 2000 1000 0 1988-1992

1993-1997

1998-2002

2003-2007 periods (years)

under 40 years

40 years and older

in the cohort as a whole

Fig. 2. Dynamics of cumulative nontumor morbidity rates among the Chernobyl cleanup workers 1986-1987 depending on the age at the time of participation in recovery operations, by 5-year observation periods

Structure of nontumor morbidity in the cohort of clean up workers as a whole and by age groups for 2008 is presented in Fig. 3. The following (digestive and circulatory diseases, diseases of nervous system and sense organs, musculoskeletal and endocrine diseases) contributed mostly to health deterioration of contingent under study (regardless of age at the time of their participation in recovery operations). In fact, percentage of nontumor diseases is 86.4% among persons aged 18-39 and 91.2% - in those aged 40-60 at the time of exposure.

6; 12,50% 5; 6,10%

1; 20,20%

4; 13,20% 2; 16,20%

3; 35,80%

in the cohort as a whole

104

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

6; 13,40%

1; 17,80%

5; 7,40% 2; 15,20%

4; 13,80%

3; 34,60%

under 40 years

5; 7,70%

6; 8,80%

1; 25,70%

4; 13,20%

2; 18,80%

3; 36,70%

40 years and older 1 – circulatory diseases; 2 – diseases of nervous system and sense organs; 3 – digestive diseases; 4 – musculoskeletal diseases; 5 – endocrine diseases; 6 – other diseases

Fig. 3. The structure of nontumor morbidity among clean up workers 1986-1987 for 2008

When studying the dynamics of mental disorders, the substantial growth in both age groups was noted 11-15 years after exposure (Fig. 4). There was higher rate in younger age group. СІ ‰ 6 5 4 3 2 1 0

< 40 years ≥40 years

1988-1992

1993-1997

1998-2002

2003-2007

Fig. 4. Dynamics of mental disorders (code ICD-9, 290-319) in clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of exposure

V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska Nontumor morbidity…

105

It is not easy to explain this fact. One can assume in this case there was a psychological stress caused by the youths’ fear of the possible ionizing radiation risk to their health. It is not also improbable that mental disorders are the result of changes in brain structures and other systems [9]. During postaccident period, morbidity rates for the diseases of nervous system and sense organs grow in both age groups (See Fig. 5). The highest morbidity being observed within 11-15 postradiation years. The maximum increase in diseases was recorded among people aged 40-60 at the time of exposure. СІ ‰ 700 600 500 400 300 200 100 0

< 40 years ≥40 years

1988-1992

1993-1997

1998-2002

2003-2007

Fig. 5. Dynamics of diseases of nervous system and sense organs (code ICD-9, 320-389) in clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of exposure

Figures 6-8 show the dynamics of nontumor thyroid diseases. In the remote post-accident period, increased morbidity rates of acquired hypothyroidism and chronic thyroiditis were found.

Fig. 6. Dynamics of acquired hypothyroidism (code ICD-9, 244) in clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of exposure

106

II. ZDROWIE A Ĺ&#x161;RODOWISKO

Fig. 7. Dynamics of thyroiditis (code ICD-9, 245) in clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of exposure

There were established no age features in the development of these diseases. However, lower morbidity rates for this pathology in younger clean up workers within 16-20 postradiation years (with consistently higher rates in older age group) require thorough investigation. Perhaps the earlier terms of the development (regardless of the age of exposed people) are pathophysiological prerequisite for growth rate of thyroid diseases (nontoxic nodular goiter (Figure 8) and acquired hypothyroidism).

Fig. 8. Dynamics of nontoxic nodular goiter (code ICD-9, 241) in clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of exposure

V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska Nontumor morbidityâ&#x20AC;Ś

107

At present specialists in radiobiology and radiation medicine focus on radiation impact on cardiovascular diseases (in particular low-dose effects of ionizing radiation). This is due to the fact that circulatory diseases occupy a leading place in the structure of death causes among adults [10, 11]. Our results showed that a remote period of the Chernobyl accident consequences was characteristic of higher rates for nontumor pathology of circulatory system among clean up workers (Fig. 9).

Fig. 9. Dynamics of circulatory diseases (code ICD-9, 390-459) in clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of exposure

Overall morbidity rates of these diseases increased, particularly of those with higher health risks - ischemic heart disease and cerebrovascular diseases (Fig. 10).

Fig. 10. Dynamics of cerebrovascular diseases (code ICD-9, 430-438) in clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of exposure

108

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Risk assessment was used to determine dose-dependent effects of nontumor morbidity in clean up workers 1986-1987 [12]. The cohort of clean up workers 1986–1987 was taken as a control (unexposed), whole body external dose < 0.1 Gy. Risk analysis of dose-dependent effects was carried out on the data from the State Registry of Ukraine in the cohort as a whole, depending on dose for fiveyear periods at risk. Table 2 presents data on RR values for circulatory diseases. Significant relative risks were established for 11-15 and 16-20 postradiation years. There were observed an ambiguity in dose intervals 0.05-0.099 and 0.1-0.199 Gy, stable values at doses 0.25-0.7 Gy. Excess morbidity in this class of diseases is largely due to ischemic heart disease and cerebrovascular diseases. Table 2. Relative risks for circulatory diseases (code ICD-9, 390-459) in clean up workers 1986-1987 depending on whole body external dose and time after exposure Dose groups (Gy) 0.05–0.099 0.1–0.199 0.2–0.249 0.25–0.7

5 (1988-1992) 0.98 (0.86; 1.13) 1.15 (1.0; 1.32) 0.9 (0.77; 1.05) 1.06 (0.89; 1.26)

Observation periods (years) 6-10 11-15 (1993-1997) (1998-2002) 0.92 (0.8; 1.06) 1.17 (1.03; 1.33) 0.95 (0.82; 1.1) 0.96 (0.84; 1.11) 0.93 (0.82; 1.05) 1.27 (1.14; 1.41) 0.9 (0.78; 1.05) 1.24 (1.1; 1.41)

16-20 (2003-2007) 0.9 (0.74; 1.09) 1.38 (1.14; 1.66) 0.96 (0.83; 1.12) 1.12 (0.94; 1.33)

Below are the results of the analysis of morbidity in subcohort (external dose 0.25-0.7 Gy) as it is for this dose group more stable and reliable data were obtained (Table 3). Table 3. The relative risks (RR) for nontumor morbidity among the Chernobyl clean up workers 1986-1987 in the cohort as a whole, at doses 0.25-0.7 Gy, 5, 10, 15, 20 years after exposure Classes and nosological forms of diseases

Code ICD-9

Endocrine and metabolic diseases: - diabetes

240-289

- acquired hypothyroidism

244

- thyroiditis

245

Mental disorders

290-319

Diseases of nervous system and sense organs:

320-389

Postradiation periods (years) 5 10 15 20 1988-1992 1988-1997 1988-2002 1988-2007 1.21 (1.11;1.4)

1.24 (1.17;1.3) 1,29 (1,08;1,5)

1.25 (1.1;1.47) 3.85 (2.58;5.8)

1.27 (1.09;1.5) 3.57 (2.48;5.1)

1.39 1.25 1.23 (1.3;1.48) (1.19;1.3) (1.18;1.3)

1.24 (1.2;1.3)

250 3.44 2.79 (1.38;8.6) (1.41;5.5)

V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska Nontumor morbidityâ&#x20AC;Ś

109

- vegeto-vascular dystonia

337

1.52 1.32 1,24 (1.4;1.65) (1.23;1.4) (1.17;1.3)

1.24 (1.17;1.3)

- cataracts

366

Circulatory diseases:

390-459

- ischemic heart disease

410-414

1.27 (1.06;1.5) 1.21 (1.16;1.3) 1.2 (1.09;1.3)

1.39 (1.18;1.6) 1.25 (1.21;1.3) 1.21 (1.12;1.3)

- cerebrovascular diseases

430-438

1.71 1.64 1.61 (1.14;2.6) (1.38;2.0) (1.44;1.8)

1.61 (1.5;1.77)

Respiratory diseases:

460-519

1.29 1.35 1.32 (1.12;1.5) (1.2;1.47) (1.24;1.4)

1.29 (1.2;1.37)

- chronic bronchitis, emphysema 491, 492

1.28 1.38 1.35 (1.1;1.47) (1.26;1.5) (1.2;1.45)

1.32 (1.2;1.41)

1.51 1.49 1.53 (1.22;1.9) (1.3;1.71) (1.37;1.7)

1.54 (1.4;1.69)

1.27 1.45 (1.17;1.4) (1.37;1.5)

1.4 (1.3;1.48)

Digestive diseases: - gastritis, duodenitis

520-579 535

- liver diseases

571

Urinary diseases

590-599

1.37 1.4 1.46 (1.04;1.8) (1.2;1.64) (1.3;1.63)

1.43 (1.29;1.6)

Musculoskeletal diseases: osteopathy, chondropathy

730-739

1.23 1.23 (1.1;1.38) (1.14;1.3)

1.25 (1.16;1.4)

Analytical epidemiological analysis of dose-dependent nontumor morbidity is indicative of strong correlation of some classes and forms with dose in different periods after participation in recovery operations. Excess relative risks for some classes and nosological forms of nontumor diseases for 5, 10, 15, 20 years after exposure are presented in Table 4. Table 4. Excess relative risk for nontumor morbidity among the Chernobyl clean up workers 1986-1987 in the cohort as a whole (regardless of age), whole body external doses 0.25-0.7 Gy (Daverage=0.3 Gy), 5-, 10-, 15-, 20-year postradiation periods Classes and nosological forms of diseases

Code ICD-9

Endocrine and metabolic diseases:

240-289

- diabetes

250

- acquired hypothyroidism

244

Postradiation periods (years) 5 10 15 20 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 0.63 0.8 (0.52;0.7) (0.7;0.83) 0.97 (0.85;1.1) 8.1 (3.4;19.5)

6.0 (3.2;11.2)

110

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

- thyroiditis

245

0.83 (0.7;0.94)

0.9 (0.8;1.02)

Diseases of nervous system and sense organs:

320-389

1.3 (1.21;1.4)

0.83 (0.78;0.9)

0.77 (0.69;0.8)

0.8 (0.7;0.89)

- vegeto-vascular dystonia

337

1.7 (1.4;1.82)

1.1 (1.04;1.2)

0.8 (0.7;0.84)

0.8 (0.6;0.82)

- cataracts

366

0.9 (0.7;1.04)

1.3 (1.1;1.4)

Circulatory diseases:

390-459

0.7 (0.6;0.73)

0.83 (0.69;0.9)

- ischemic heart disease

410-414

0,67 (0.6;0.73)

0.67 (0.52;0.7)

- cerebrovascular diseases

430-438

2.4 (1.7;3.4)

2.1 (1.8;2.4)

2,0 (1.8;2.2)

2.0 (1.81;2.4)

Respiratory diseases:

460-519

- chronic bronchitis, emphysema Digestive diseases: gastritis, duodenitis - liver diseases

491, 492

0.97 (0.8;1.17) 0.93 (0.8;1.05) 1.7 (1.4;2.02)

Genitourinary diseases: - urinary diseases Musculoskeletal diseases: - osteopathy, chondropathy

590-599

1.2 (1.8;2.41) 1.3 (1.1;1.4) 1.6 (1.3;1.79) 0.9 (0.7;1.4) 1.3 (1.15;1.7) 0.77 (0.6;0.84)

1,1 (1.05;2.1) 1.2 (1.15;1.3) 1.8 (1.6;1.95) 1.5 (1.41;1.8) 1.5 (1.3;1.64) 0.77 (0.63;0.9)

0.97 (0.9;1.1) 1.1 (1.05;1.2) 1.8 (1.4;2.06) 1.3 (1.1;1.46) 1.4 (1.3;1.51) 0.83 (0.7;0.89)

535 571

1.2 (0.96;1.5)

730-739

Nontumor mortality in the Chernobyl clean up workers 1986-1987 During 1988-2008 nontumor mortality in the cohort of clean up workers 1986-1987 as a whole increased from 2.12 ‰ to 10.78 ‰ [13]. Since 1997, mortality rate in the age group ≥ 40 is significantly higher than that in the age group < 40 (Fig. 11). There was found the dependence on whole body external dose (Fig. 12). ‰ 20 15 10 5 0 1988

1992

under 40 years

1997

40 years and older

2002

as a whole

2007

years

Fig. 11. Dynamics of nontumor death rate among the Chernobyl clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of participation in recovery operations, 1988-2007 (‰)

111

V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska Nontumor morbidity…

‰ 5 4 3 2 1 0 1988

1992

1997

0.25-0.7 Gy

2002

2007 years

< 0.25 Gy

< 0.05 Gy

7 6 5 4 3 2 1 0

‰

aged ≥ 40

4 3

aged < 40

2 1 0

1988

1992

1997

2002 years

2007

1988

1992

1997

2002

2007

years

Fig. 12. Dynamics of nontumor mortality among the Chernobyl clean up workers 1986-1987 depending on age at the time of participation in recovery operations and whole body external dose, 1988-2007 (‰)

Based on the data obtained, mortality increase in study contingent was due to the rise in mortality from circulatory diseases (79.8%). Regardless of age at the time of exposure the highest death rates from the above diseases were observed in dose groups 0.05-0.249 and 0.25-0.7 Gy (Fig. 13). However, death rate for clean up workers (older age group) at doses 0.25-0.7 Gy was about twice as high as that of people under 40. In this case it may be the result of two potential impacts - „Aging” and „Ionizing radiation”. A risk analysis of mortality among clean up workers was conducted, significant RR of mortality was found in those with radiation dose 0.25-0.7 Gy for circulatory diseases, particularly ischemic heart disease and cerebrovascular diseases (10, 15, 20 years after exposure) (Table 5). Table 6 shows excess relative risk for mortality (ERR) from circulatory diseases in the Chernobyl clean up workers 1986-1987 aged ≥ 40 at the time of participation in recovery operations at whole body external doses 0.25-0.7 Gy.

112

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

‰

12 10 8 6 4 2 0 1988

1992

1997

2002

2007

years

0.25-0.7 Gy

< 0.25 Gy

< 0.05 Gy (control)

10 8

< 40 years

‰

≥ 40 years

0 1988

1992

1997

2002

2007 years

0 1988

1992

1997

2002

2007 years

Fig. 13. Dynamics of death rates for circulatory diseases among the Chernobyl clean up workers 1986-1987 depending on whole body external dose and age at the time of participation in recovery operations, 1988-2007 (‰) Table 5. Relative risks (RR) for mortality from nontumor circulatory diseases among the Chernobyl clean up workers 1986-1987 in the cohort as a whole (regardless of age), whole body external doses 0.25-0.7 Gy, 5-, 10-, 15-, 20-year postradiation periods

Postradiation periods (years)

Classes and nosological forms of diseases

Code ICD-9

Circulatory diseases:

5 1988-1992

10 1988-1997

15 1988-2002

20 1988-2007

390-459

2.6 (1.17;3.4)

2.9 (1.31;4.3)

2.4 (1.21;3.8)

- ischemic heart disease

410-414

3.1 (2.2;5.2)

2.78 (1.75;4.1)

2.81 (1.9;3.72)

- cerebrovascular diseases

430-438

1.97 (1.4;2.5)

2.34 (1.9;4.23)

2.41 (1.3; 3.7)

V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska Nontumor morbidity…

113

According to these data, a significant mortality ERR was obtained in this age group at doses 0.25-0.7 Gy for circulatory diseases, particularly ischemic heart disease and cerebrovascular diseases for 10-, 15-, 20-year postradiation periods. Table 6. Excess relative risks for mortality from nontumor circulatory diseases among the Chernobyl clean up workers 1986-1987 aged ≥ 40 at the time of participation in recovery operations, external doses 0.25-0.7 Gy (Daverage = 0.3 Gy) Classes and nosological forms of diseases

Code ICD-9

Circulatory diseases:

Postradiation periods (years) 5 1988-1992

10 1988-1997

15 1988-2002

20 2003-2007

390-459

0.9 (0.6;1.4)

1.2 (0.9;1.8)

0.67 (0.32;0.8)

- ischemic heart disease

410-414

0.56 (0.31;0.7)

0.83 (0.44;0.9)

0.73 (0.25;0.9)

- cerebrovascular diseases

430-438

1.03 (0.87;2.1)

1.4 (1.1;2.12)

0.97 (0.45;1.2)

Thus, summarizing the results of epidemiological studies of nontumor morbidity and mortality among clean up workers 1986-1987 in postaccident period we can state the following: − manifestation of dose-dependent effect in the form of nontumor disorders in various systems and organs is variable due to radiosensitivity; − the effect stability depends on external radiation dose. In these studies, the most stable dose-dependent effect was observed at doses ≥ 0.2 Gy, and the most significant result was obtained in dose range 0.25-0.7 Gy; − the risk of radiation-induced nontumor effect rises with increasing radiation dose. The uncertainty is observed at radiation doses < 0.2 Gy that requires special study; − manifestation of dose-dependent effects of nontumor diseases among clean up workers 1986-1987 mainly took place in 11-15 years after exposure, some effects occurred in 16-20 years; − our values of excess RRs for circulatory mortality are similar to the results of the study of atomic bomb victims in Hiroshima and Nagasaki [14, 15] (Life Span Study), and data from the Russian National Medical and Dosimetric Registry [11].

114

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

References 1. 2.

20 years after Chornobyl Accident. Future outlook: National Report of Ukrainian. K., 2006: Atika. – 215 p. Эпидемиология неопухолевых болезней участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / В.А. Бузунов, Е.А. Пирогова, В.М. Терещенко, Л.И. Красникова, Ю.С. Войчулене // Проблеми радіаційної медицини та радіобіології: Збірник наукових праць. – К., 2004. – Вип. 10. – С. 187-207. Захворюваність, інвалідність та смертність від непухлинних хвороб в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС за період 1988-2003 рр. (епідеміологічні дослідження) / В.М. Терещенко, В.О. Бузунов, В.А Цуприков, Т.Є. Домашевська // Епідеміологія медичних наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. 20 років по тому: Тези доповідей. 2007. – С. 41-42. Стан здоров’я потерпілого населення України через 20 років після Чорнобильської катастрофи // Статистично-аналітичний довідник у двох частинах. – Ч.1 – К.: Видавництво НДВП „Техмедекол”, 2007. С. 13-24. Хомазюк І.М., Ковальов О.С., Курсіна Н.В., Комбінована дія чинників радіаційної та нерадіаційної природи в розвитку інфаркту міокарда в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи // Віддалені наслідки впливу іонізуючого випромінювання: Тези доповідей Міжнародної науково-практичної конференції 23-25 травня 2007 р., м. Київ. - К. – 2007. – С. 151-152. Шаляпина А.В., Структура и динамика развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших острую лучевую болезнь, и у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Мед. радиол. и радиационная безопасность. – 2007 . – 6. – С. 21-29. Харченко В.П., Куликова Т.А., Дьячкова Л.В., Распространенность и особенности развития цереброваскулярной патологии у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Проблеми радіаційної медицини та радіобіології: Збірник наукових праць. – 2007. – 13. – С. 316-323. Стан ендокринної системи протягом 20 років у осіб, які зазнали впливу комплексу факторів аварії на Чорнобильській АЕС / О.М.Коваленко, О.М. Афанасьєв, О.В. Самолов і інш. // Материалы Международной конференции «Двадцать лет Чернобыльской катастрофы. Взгляд в будущее», апрель 24–26, 2006, Киев, 2006. – С. 107–108. Логановський К.М., Нейропсихіатричні наслідки Чорнобильської катастрофи: сучасний стан доказів. Укр. мед. часопис, 2008, № 6.С.44-51.

V.A. Buzunov, V.M. Tereschenko, Yu.S. Voychulene, T.Ye. Domashevska Nontumor morbidity…

115

10. Хрисанфов С.А., Структура основных причин смерти участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Альманах клин. мед. – 2006. – 10. – С. 135-142. 11. The risk of radiation induced cerebrovascular disease in Chernobyl emergency workers / V.K. Ivanov, M.A. Maksioutov, S.Yu. Chekin at al // Health Physics, March 2006, Vol. 90, No. 3, pp. 199-207. 12. Альбом А., Норелл С., Введение в современную эпидемиологию. – Таллин: Институт экспериментальной и клинической медицины (Эстония) и Датское противораковое общество, 1996. – 122 с. 13. В.О. Бузунов, В.М. Терещенко, Ю.С., Войчулене. Епідеміологічні дослідження динаміки інвалідності і смертності серед учасників ліквідації Чорнобильської аварії // Гігієна населених місць. Вип. 39. К., 2002.- С.218-228. 14. Y. Shimizu, D.A. Pierse, D.L. Preston and K. Mabushi, Studies of the Mortality of the Atomic bomb Survivors. Report 12, Part 11. Non-cancer Mortality: 1950-1990. Radiation Research, 1999. – 152. – P. 374-389. 15. Y. Shimizu, H. Kato, W.J. Schull, D.G. Hoel, Studies of the Mortality of the A-bomb Survivors. 9. Mortality, 1950-1985: Part 3. Non-cancer Mortality Based on the Revised Doses (DS86). Radiation Research, 1992. – 130 (2). – P. 249-266.

Noty biograficzne autorów Władimir Afanasewicz Buzunow – dyrektor Państwowego Instytutu Higieny Radioaktywnej i Epidemiologii; 1970 – doktor nauk medycznych, specjalność – higiena; 1984 – doktor habilitowany nauk medycznych, specjalność – higiena; 1990 – profesor, specjalność – higiena. Julia Siergiejewna Wojczulene – adiunkt Państwowego Instytutu Higieny Radioaktywnej i Epidemiologii; 2009 – doktor nauk medycznych, specjalność – higiena. Tatiana Jewgieniewna Domaszewska – asystent Państwowego Instytutu Higieny Radioaktywnej i Epidemiologii.

116

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

J. Pirogowa, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality …

117

Jelena PIROGOVA, Władimir AFANASEWICZ BUZUNOV, Tatiana JEWGIENIEWNA DOMASHEVSKA SI „Research Centre for Radiation Medicine, Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kiev Ukraine

Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality in adult evacuees: dynamics, effects of low-dose ionizing radiation Epidemiologiczne badania zachorowalności i śmiertelności wskutek chorób nieonkologicznych u dorosłej ewakuowanej ludności: dynamika, efekty wpływu małych dawek promieniowania jonizującego

Abstract In recent decades, scientists have paid particular attention to the problem of medical and biological effects of so-called „small” doses of ionizing radiation received as a result of x-ray examination, radiotherapy, work with sources of ionizing radiation at the nuclear industry sites, atomic bombings of Hiroshima and Nagasaki. This problem has become of particular urgency due to specific changes in health status (morbidity, mortality) of population affected by the Chernobyl accident. Remote period of the Chernobyl accident was characteristic of a significant growth in a wide range of nontumor diseases, mortality from circulatory, digestive and respiratory diseases among evacuees. The article presents the results of long-term prospective cohort epidemiological study of evacuees’ health, some dose-dependent effects. Key words: Chernobyl accident, adult evacuees, nontumor morbidity, nontumor mortality, risks, whole body external dose. Streszczenie W ostatnich dziesięcioleciach szczególną uwagę uczeni poświęcają zagadnieniu medyczno-biologicznych efektów tzw. »małych« dawek napromieniowania jonizującego, otrzymanych i otrzymywanych w wyniku przeprowadzenia rentgenodiagnostycznych, radioterapeutycznych procedur, przy pracy ze źródłami promieniowania jonizującego na obiektach energetyki jądrowej i przemysłu jądrowego, jądrowego bombardowania Hiroszimy i Nagasaki. Wyjątkowej aktualności ten problem nabrał w związku ze zmianami stanu zdrowia (zachorowalności, śmiertelności) ludności, która została poszkodowana wskutek czarnobylskiej katastrofy. W późniejszym okresie po awarii ujawnił się istotny wzrost szerokiego spektrum chorób nieonkologicznych, śmiertelności na skutek chorób układu krążenia, układu trawiennego i oddechowego u ewakuowanej ludności. W niniejszym artykule przedstawiono wyniki długoterminowych, prospektywnych, kohortnych epidemiologicznych badań stanu zdrowia osób ewakuowanych, zamieszczono konkretne efekty zależne od dawki promieniowania. Słowa kluczowe: awaria czarnobylska, dorosła ewakuowana ludność, zachorowania nieonkologiczne, śmiertelność wskutek chorób nieonkologicznych, ryzyko, dawka zewnętrznego napromieniowania całego ciała.

118

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Nontumor morbidity Evacuees are referred to the category of persons affected by the Chernobyl disaster at higher risks for nontumor morbidity and mortality [1, 2]. The evidence derived from our 25-year study suggests a significant growth of somatic and psychosomatic diseases among evacuees in postevacuation period [3-5]. Currently, nontumor morbidity is a causative factor of disability and mortality [6-8]. Epidemiological studies of nontumor morbidity and mortality in adult at the time of the accident evacuees (15 years and older) were conducted during 19882007 using the data of the State Registry of Ukraine of Persons Affected by the Chernobyl Accident. Analysis and evaluation were performed for five-year observation periods (1988-1992; 1993-1997; 1998-2002; 2003-2007) with proper regard for sex and age (< 40 years and ≥ 40 years). Morbidity and mortality rates were calculated per 103 person/years. Number of examined persons by observation periods (See Table 1). Table 1. Number of examined persons in adult evacuees’ cohort by sex and age groups (<40 and> 40 years), five-year observation periods Observation periods

Follow-up cohort, person/years, abs. (%) Total

1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007

145532 (100) 171926 (100) 212350 (100) 235835 (100)

men

women

Total number of persons aged, years, abs. (%) < 40

≥ 40

57505 88027 65593 79939 (39.5) (60.5) (45.1) (54.9) 68752 103174 79577 92349 (40.0) (60.0) (46.3) (53.7) 88470 123880 98449 113901 (41.7) (58.3) (46.4) (53.6) 99742 136093 99277 136558 (42.3) (57.7) (42.1) (57.9)

Men aged, years, abs. (%)

Women aged, years, abs. (%)

< 40

≥ 40

< 40

≥ 40

25911 (45.1) 31872 (46.3) 41040 (46.3) 45880 (46.0)

31595 (54.9) 36937 (53.7) 47523 (53.7) 53862 (54.0)

39682 (45.1) 47725 (46.2) 57489 (46.3) 53397 (39.2)

48344 (54.9) 55462 (53.8) 66558 (53.7) 82696 (60.8)

Ionizing radiation effects were investigated under the influence of whole body external and thyroid doses. The effect of low doses from whole body external radiation was studied in dose subcohorts 0.05-0.099 Gy; 0.1-0.199 Gy; 0.2-0.249 Gy; 0.25-0.32 Gy (group of exposed persons) compared with dose subcohort < 0.05 Gy (group of unexposed persons - control). The range of whole body external doses was 0.01-0.32 Gy. The average whole body external doses in those subcohorts were 0.0236 Gy; 0.073 Gy; 0.157 Gy; 0.222 Gy; 0.301 Gy. Absolute (AR), relative (RR) risks [9] and their excess [10] were calculated in exposed groups. Risks were calculated with cumulative rates for 2003-2007 using a contingency table [11], confidence interval being calculated by the following formula:

J. Pirogowa, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality …

CI = e

ln(х) ± 1,96 ×√ Var[ ln (х)]

119

where е - base of natural logarithm (approximately=2718); ln - natural logarithm; Var [ln (х)] - variance of ln (х); х - absolute or relative risks of morbidity (mortality), excess absolute (EАR per 103 person/years, Gy) or relative risk (ERR Gy-1). Distribution of the number of adult evacuees by whole body external doses is presented in Table 2. Table 2. Distribution of adult evacuees depending on whole body external doses, 103 persons Total number of Examined persons 25 708

Doses, Gy < 0.05 2 421

0.05-0.099 1 993

0.1-0.199 7 867

0.2-0.249 8 670

0.25-0.32 4 757

Risks of nontumor diseases depending on thyroid exposure were investigated in dose subcohorts 0.3-1.99 Gy and ≥ 2.0 Gy. Dose subcohort < 0.3 Gy was used as control. Thyroid doses ranged from 0.001 to ≥ 2.0 Gy. Distribution of adult evacuees depending on thyroid doses is presented in Table 3. Table 3. Distribution of adult evacuees depending on thyroid dose, 103 persons Total number of examined persons

< 0.3

Doses, Gy 0.3-1.99

≥ 2.0

1 593

436

894

236

Results. In the cohort of evacuees a gradual increase in nontumor morbidity rates was found with maximum values in 1998-2002 followed by some decrease in 2003-2007 (Fig. 1). 1400

Incidence per 10 3 person/years

1200 1000 800 600 400 200 0

1988-1992

1993-1997

1998-2002

2003-2007

Periods

Fig. 1. Dynamics of nontumor morbidity among adult evacuees for five-year observation periods

120

II. ZDROWIE A Ĺ&#x161;RODOWISKO

In 2003-2007, some reduction in morbidity rates was apparently associated with manifestation of the majority of newly diagnosed diseases in the earlier stages of research and with mortality of the part of the study cohort. Circulatory, digestive and respiratory diseases are predominant in the structure of morbidity (Fig. 2).

6,4

7,6 7,1

18,7

11,5 1

7 6

4,6

3,9

28,9 3

5 4

9,1

17,3

11,4

26,9 1988 1 2 3 4 5 6 7 8

7 8

2007

digestive diseases; circulatory diseases; respiratory diseases; musculoskeletal diseases; diseases of nervous system and sense organs; endocrine diseases; genitourinary diseases; other diseases.

Fig. 2. Structure of nontumor diseases (%) among adult evacuees for 1988 and 2007

When studying the dynamics of some classes and nosological forms (Table 4), the maximum rates for most diseases were also recorded in 1998-2002. In 2003-2007, as compared with all previous periods, significantly higher level of diseases of nontoxic nodular goiter was recorded. Statistically higher, against the first and second periods, were rates for some diseases (acquired hypothyroidism, digestive diseases, particularly those of the liver, biliary tract and pancreas). Morbidity of thyroiditis, nervous system and sense organs, particularly vegeto-vascular dystonia, cerebrovascular diseases, respiratory diseases, stomach and duodenum ulcers, genitourinary and musculoskeletal diseases significantly exceeded appropriate rates of the first period. For other diseases statistically lower rates were recorded. Certain features of nontumor morbidity among adult evacuees were identified depending on sex. In comparison with men, women had higher disease rates through all observation periods (Fig. 3).

J. Pirogowa, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality …

121

Table 4. Nontumor morbidity rates for some classes and nosological forms in the adult evacuees’ cohort in dynamics for five-year observation periods, per 103 person/years Classes and nosological forms of diseases All diseases:

ICD-9

Observation periods 1988-1992

1993-1997

240-629; 680-739

392.5±1.3

661.5±1.1*

1154.6±3.4** 850.4±0.73*,**

1998-2002

Endocrine diseases: Thyroid diseases: - nontoxic nodular goiter

240-279 240-246 241

29.9±0.45 19.7±0.36 1.7±0.11

32.7±0.43 23.9±0.37* 2.0±0.11

38.4±0.42*,** 18.8±0.28 24.4±0.33* 12.9±0.23 2.4±0.11 3.5±0.12*,**,+

- acquired hypothyroidism

244

0.45±0.06

0.95±0.07

3.7±0.13*,**

1.3±0.07*,**

- thyroiditis - diabetes Mental disorders Diseases of nervous system and sense organs:

245 250 290-319 320-389

0.67±0.07 3.0±0.14 12.9±0.3 40.7±0.5

2.3±0.12* 3.1±0.13 7.9±0.2* 85.1±0.7*

3.5±0.13*,** 3.3±0.13 6.6±0.18 141.5±0.76*,**

2.2±0.10* 2.0±0.09 2.0±0.09 56.5±0.48*

- vegeto-vascular dystonia

337

15.2±1.0

38.0±0.5*

50.4±0.8*,**

17.8±0.27*

Circulatory diseases: - hypertension - ischemic heart disease

390-459 401-405 412-414

84.4±0.7 103.0±0.73* 129.9±0.73*,** 17.6±1.1 15.1±0.3 19.2±0.3** 45.2±0.54 45.4±0.5 54.8±0.49*,**

72.1±0.53 8.9±0.19 30.7±0.35

- cerebrovascular diseases

437-438

7.9±0.23

21.4±0.35*

25.6±0.34*,**

13.1±0.23*

Respiratory diseases: - chronic bronchitis, emphysema

460-519

105.8±0.8

214.0±1.0*

298.9±1.0*,**

134.8±0.7*

491-492

8.0±0.23

11.7±0.26*

21.5±0.3*,**

8.9±0.19

Digestive diseases: - gastric and duodenal ulcers

520-579 531-532

54.9±0.6 4.8±0.18

97.2±0.7* 6.6±0.2*

225.7±0.9*,** 125.9±0.68*,** 9.2±0.2*,** 4.9±0.14*

- diseases of the liver, biliary tract and pancreas

571-577

24.9±0.41

51.2±0.53* 125.8±0.72*,** 74.8±0.54*,**

Genitourinary diseases

580-629

10.1±0.26

25.7±0.38*

41.1±0.43*,**

23.6±0.31*

Musculoskeletal diseases

710-739

30.6±0.45

65.2±0.6*

100.1±0.65*,**

47.6±0.44*

Note. * - significant rise in rates relative to those in 1988-1992; ** - as related to those in 1993-1997, + - relative to those in 1998-2002

2003-2007

122

II. ZDROWIE A Ĺ&#x161;RODOWISKO

Fig. 3. The dynamics of nontumor morbidity in adult evacuees with regard to sex, for five-year observation periods

In women, statistical excess of the first period rates was caused by acquired hypothyroidism, thyroiditis, diseases of nervous system and sense organs (particulaly vegetato-vascular dystonia), cerebrovascular diseases, respiratory diseases (including chronic bronchitis and emphysema), digestive diseases (including stomach and duodenum ulcers, diseases of the liver, biliary tract and pancreas), genitourinary and musculoskeletal diseases. Men had significantly higher (against the first period) incidence of thyroiditis, diseases of nervous system and sense organs (particularly vegetovascular dystonia), circulatory diseases (including cerebrovascular pathology), respiratory, digestive (including diseases of the liver, biliary tract and pancreas), genitourinary and musculoskeletal diseases. In 2003-2007, rates for some diseases (regardless of sex) significantly exceeded those of the second period. As for men, it concerns acquired hypothyroidism, digestive (particularly liver, biliary tract and pancreas) and genitourinary diseases; as for women - digestive diseases (including liver, biliary tract and pancreas). Age-dependent changes in nontumor diseases were evident (Fig. 4).

Incidence, per 103 person-years

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1988-1992

1993-1997

Age < 40 years

1998-2002

2003-2007

Age > 40 years

Fig. 4. The dynamics of nontumor morbidity among adult evacuees depending on age for five-year observation periods

J. Pirogowa, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality …

123

As shown in the figure, morbidity rate in persons aged 40 and older exceeded that of younger contingent through all observation periods. A very striking (6.3-11.8 times) difference is observed for cardiovascular diseases. The incidence of ischemic heart disease among people of forty and older exceed appropriate rates of younger age groups almost thirty times, those of cerebrovascular pathology – more than twenty times. Incidence of endocrine disorders is almost twice as high as that in people over 40. While higher rates for respiratory diseases and vegeto-vascular dystonia were observed among persons under 40.

Nontumor mortality Results of epidemiological studies of nontumor mortality among adult evacuees within 1988-2007 showed its gradual increase in the cohort as a whole and separately for men and women. The highest rates were found for the period 2003-2007 (Fig. 5). Throughout all study periods, cardiovascular morbidity was leading in the structure of mortality. At different times, its contribution ranged from 45 to 83%. Among circulatory diseases ischemic heart disease ranks first (39.5%). In 2007, death from ischemic heart disease was observed in 66% of cases (men) and in 60.3% (women). Hypertension contributed 11%, cerebrovascular pathology – 3.4%.

Fig. 5. Dynamics of nontumor mortality in adult evacuees for five-year observation periods

Diseases of nervous system and sense organs, respiratory and digestive diseases also occupy a certain place in the structure of evacuees’ mortality. At different times their contribution varied from 1.3 to 12.5% (respiratory diseases), from 0.7 to 8.1% (digestive diseases), from 0.2 to 4.0% (diseases of nervous system and sense organs).

124

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Risks of nontumor diseases depending on thyroid exposure When assessing medical consequences of the Chernobyl accident, the most urgent is to study the effect of ionizing radiation („small” doses) on the development of nontumor morbidity as it is a widely debated topic [12]. As it goes with international organizations - WHO, IAEA - for objective assessment of radiological consequences of the Chernobyl accident, further large-scale, long-lasting research is needed [13]. As a result of our study dose-dependent effects for some nontumor diseases were found in adult evacuees in case of thyroid and whole body external exposure [14, 15]. With thyroid exposure to doses 0.3 - <2.0 Gy some diseases (circulatory diseases, particularly ischemic heart disease and cerebrovascular pathology, musculoskeletal diseases) are significantly dose-dependent. Increase in thyroid doses (2.0 Gy and more) results in higher risks for the above diseases. Significant risks for mental disorders and digestive diseases, including diseases of the liver, biliary tract and pancreas were also recorded (Table 5). Table 5. Relative risks for some nontumor diseases among adult evacuees depending on thyroid dose, 1989-2005 Dose, Gy Classes and nosological forms of diseases

ICD-9

Circulatory diseases:

390-459

- ischemic heart disease

410-414

- cerebrovascular diseases

430-438

Digestive diseases:

520-579

- diseases of the liver, biliary tract and pancreas

571-577

Musculoskeletal diseases

710-739

Mental disorders

290-319

0.3 - < 2.0

≥ 2.0

RR (CI)

1.89* (1.64-2.18) 3.22* (2.50-4.15) 2.00* (1.41-2.86) 1.02 (0.86-1.22) 1.06 (0.82-1.35) 1.22* (1.01-1.49) 1.10 (0.65-1.88)

2.91* (2.51-3.37) 4.38* (3.37-5.68) 4.83* (3.46-6.73) 1.40* (1.15-1.71) 1.34* (1.01-1.79) 2.69* (2.21-3.26) 1.82* (1.02-3.26)

Note. * - р < 0.05

Results of the study of the effect of whole body external doses on nontumor morbidity in evacuees also showed significant correlation with dose. According to risk-analysis both an increase of relative risks (RR) for some nontumor diseases and the rise in their number with significant risks at higher dose rates have been established. Yet the maximum risks for the majority of diseases was found in dose range 0.25-0.32 Gy (Table 6).

J. Pirogowa, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality …

125

Table 6. Relative risks of nontumor diseases by some classes and nosological forms among adult evacuees within 2003-2007 depending on whole body external dose (comparison dose subcohort <0.05 Gy) Classes and nosological forms of diseases (ICD-9) Endocrine diseases (246-279): Thyroid diseases (240-246): - thyroiditis (245) Diseases of nervous system and sense organs (320-389): - vegeto-vascular dystonia (337) - cataracts (366) Circulatory diseases (390-459): - hypertension (401-405) - ischemic heart disease (412-414) - cerebrovascular diseases (437-438) Respiratory diseases (460-519): - chronic bronchitis, emphysema (491-492) Digestive diseases (520-579): - gastritis, duodenitis (535) - diseases of the liver and biliary tract (571-576) - diseases of pancreas (577) Genitourinary diseases (580-629): - urinary diseases (581-599) - prostate diseases (600-608) Musculoskeletal diseases (710-739): - osteopathy, chondropathy (730-739) Note. х – р < 0.05

Radiation dose, Gy 0.05–0.099

0.1–0.199

0.2–0.249

0.25-0.32

RR 1.01

CI 0.78;1.32

RR CI 1.20 0.83;1.25

RR CI RR CI 0.89 0.71;1.08 1.45 x 1.18;1.79

1.07

0.78;1.48

1.10 0.86;1.41

0.92 0.71;1.18 1.37 x 1.06;1.77

0.46

0.16;1.29

0.81 0.43;1.53

0.92 0.50;1.72 1.49* 1.09;2.79

1.34 x 1.09;1.66 2.04 x 1.73;2.40 1.25 x 1.07;1.87 1.23 x 1.03;1.47 2.04 x 1.12;3.71 4.44 x 2.72;7.25

1.45 0.86;2.43

1.17

0.66;2.06

1.73 0.74;4.04 2.74 x 1.38;5.45 1.58 0.78;3.21 2.94 x 1.45;5.96 1.32 x 1.11;1.56 1.53 x 1.34;1.75 1.32 x 1.15;1.51 1.83 x 1.42;1.87 0.89 1.30

0.64;1.24 1.35 x 1.07;1.72 0.97;1.74 1.24 0.98;1.57

1.45

0.97;2.16 1.75 x 1.27;2.42 1.56 x 1.13;2.16 1.94 x 1.39;2.71

1.15

0.90;1.46

0.92 0.76;1.12

1.07 0.89;1.29

0.97

0.79;1.19

0.86

0.56;1.32

0.92 0.67;1.26

0.78

0.55;1.12

1.21

1.06;1.38

0.94 0.84;1.05

1.04 0.93;1.16 1.25 x 1.12;1.40

1.01 0.79;1.29 1.40* 1.23;1.55 1.19 0.94;1.51 1.27 x 1.01;1.63

1.52 x 1.01;2.28

1.15 0.82;1.62 1.52 x 1.09;2.12 1.66 x 1.17;2.35

1.12

0.91;1.39

0.92 0.77;1.09

1.01 0.85;1.19 1.27 x 1.06;1.51

0.88

0.62;1.27

0.84 0.64;1.11

0.83 0.63;1.08 1.24* 1.06;1.50

0.97

0.71;1.33

0.92 0.72;1.17

1.10 0.87;1.39 1.35 x 1.06;1.73

1.37

0.87;2.17 1.44 x 1.00;2.08 1.69 x 1.18;2.43 1.90 x 1.30;2.77

1.30

0.73;2.32

1.12 0.70;1.79

1.52 0.97;2.40 2.03 x 1.28;3.24

1.11

0.90;1.37

1.05 0.89;1.24

0.92 0.78;1.09 1.27* 1.08;1.39

1.10

0.82;1.78

1.17 0.93;1.47

1.09 0.86;1.37 1.39 x 1.09;1.77

126

II. ZDROWIE A Ĺ&#x161;RODOWISKO

Statistically significant RRs were estimated for endocrine diseases, diseases of nervous system and sense organs, circulatory, digestive, genitourinary and musculoskeletal diseases. Among them significant risks were established for thyroid diseases, particularly thyroiditis, cataracts, hypertension, ischemic heart disease, cerebrovascular pathology, gastritis, duodenitis, diseases of the liver, biliary tract and pancreas, genitourinary diseases, including urinary and prostate diseases, musculoskeletal diseases, including osteopathy and chondropathy. In most cases, with further gain in dose effect RR value increased or insignificant risk became significant. As for most diseases, the maximum reliably confirmed risk was observed within the dose range 0.25-0.32 Gy, excess absolute and relative risks were calculated at a specified dose level (Table 7). As seen from the data, the highest reliably confirmed excess absolute risks were found for ischemic heart disease, hypertension, diseases of the liver and biliary tract, musculoskeletal diseases. Table 7. Excess absolute and relative risks of nontumor diseases by some classes and nosological forms among adult evacuees within 2003-2007 at whole body external doses 0.25-0.32 Gy

Classes and nosological forms of diseases

ICD-9

Excess absolute risk, EAR per 103 person-years, Gy

Excess relative risk, ERR Gy-1

Endocrine diseases, including:

240-279

28.0 (21.2; 37.1)

1.67 (1.35; 2.07)

- diabetes

250

5.1 (2.6; 10.3)

3.41 (2.03; 5.74)

- thyroid diseases:

240-246

19.1 (13.4; 27.1)

1.38 (1.06; 1.78)

- thyroiditis

245

7.1 (3.1; 16.6)

3.25 (1.76; 6.01)

Vegeto-vascular dystonia

337

7.1 (2.9; 17.5)

0.62(0.35; 1.39)

Cataracts

366

21.0 (6.4; 68.1)

7.18 (3.54; 14.6)

Hypertension

401-405

31.3 (20.8; 47.1)

1.23 (0.96; 1.60)

Ischemic heart disease

412-414

59.5 (33.2; 94.6)

1.19 (0.92; 1.53)

Cerebrovascular diseases

437-438

29.1 (18.5; 45.8)

3.48 (2.48; 4.88)

Gastritis, duodenitis

535

17.9 (11.1; 29.0)

2.45 (1.73; 3.49)

Diseases of the liver and biliary tract

571-576

42.2 (32.5; 54.8)

1.0 (0.83; 1.20)

Diseases of pancreas

577

3.7 (2.4; 5.4)

1.24 (0.94; 1.64)

Genitourinary diseases:

580-629

21.9 (15.6; 30.9)

1.31(1.02; 1.69)

- urinary diseases

581-599

17.4 (11.0; 2.73)

3.33 (2.28; 4.87)

- prostate diseases

600-608

2.4 (1.2; 4.7)

3.83 (2.40; 6.12)

Musculoskeletal diseases:

710-739

42.2 (17.3; 54.7)

0.75 (0.63; 0.90)

- osteopathy, chondropathy

730-739

37.8 (33.9; 54.2)

1.44 (1.13; 1.84)

J. Pirogowa, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality …

127

There are also extremely high excess absolute risks for endocrine diseases (including thyroid diseases), genitourinary diseases (including urinary), osteopathy and chondropathy. Calculation results of excess relative risk per unit dose suggest that some nontumor diseases in adult evacuees are dose-dependent. The highest was excess relative risk of cataracts. Excess relative risks for diabetes, thyroiditis, cerebrovascular, urinary and prostate diseases were also rather high.

Risk of death from nontumor diseases depending on whole body external exposure Analysis of causes of death based on calculations of absolute risks and excess absolute and relative risks revealed strong dependence of mortality formation upon diseases in circulatory (ischemic heart disease and cerebrovascular diseases), digestive (gastritis and duodenitis) and genitourinary (urinary and prostate) systems. Excess absolute risks (EАR per 103 person/years, Gy) of mortality from circulatory diseases were 6.0 (3.5; 10.5), ischemic heart disease 5.8 (2.8; 12.0), digestive diseases 2.9 (1.9; 9.0). Excess relative risks (ERR-1) of mortality from ischemic heart disease estimated 3.12 (2.23; 4.38), urinary – 2.99 (2.04; 4.37), prostate – 3.42 (2.14; 5.47), gastritis and duodenitis – 2.19 (1.54; 3.12); Summarizing the results of the evaluation of a dose-dependent effects of nontumor morbidity among adult evacuees it can be stated that research of this kind is not final. It is extremely important to study the effect of confounding factors (age, bad habits, industrial hazards, malnutrition, physical activity, psychosocial stress, etc.) on the formation of nontumor diseases. It can be equally stated that the thyroid doses exceeding 0.3 Gy (especially 2.0 Gy and above), as well as whole body external doses above 0.05 Gy (especially ≥ 0.25 Gy) provoke dosedependent effects for the development of certain nontumor diseases. Data obtained are in good agreement with the results of studies performed on radiation exposed contingents in other countries (Russia, Belarus, Japan) [16, 17].

References 1.

Эпидемиологические исследования неопухолевой заболеваемости взрослого населения, эвакуированного из г. Припять и 30-км зоны Чернобыльской АЭС / В.А. Бузунов Е.А. Пирогова, В.С. Репин и др. // Международный журнал радиационной медицины, 2001, Вып. 3, № 3-4, С 26-45. Пирогова О.Я., Непухлинна захворюваність дорослого населення, яке мешкає після евакуації на умовно чистих та радіоактивно забруднених територіях (епідеміологічне дослідження) // Довкілля та здоров’я, 2005. – № 2. – С. 36-41.

128 3. 4.

9. 10. 11. 12. 13.

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Эпидемиология неопухолевых эффектов ионизирующего облучения / В.А. Бузунов, Е.А. Пирогова, Л.И. Красникова и др. // Журн. АМН України, 2006. - Т. 12. - № 1.- С. 174-184. Бузунов В.О., Пирогова О.Я., Краснікова Л.І., Епідеміологічні дослідження непухлинної захворюваності та смертності дорослого населення, евакуйованого з м. Прип’яті та 30-км зони ЧАЕС // Медичні наслідки аварії на Чорнобильській атомній електростанції / за редакцією О.Ф. Возіанова, В.Г. Бебешка, Д.А. Базики. Київ: „ДІА”, 2007. – К. – С. 448-476. Смертність дорослого евакуйованого населення в післяевакуаційному періоді: динаміка, ризики формування / О.Я. Пирогова, В.О. Бузунов, В.А. Цуприков, Т.Є. Домашевська // Проблеми радіаційної медицини та радіобіології: Збірник наукових праць. – К., 2009. – Вип. 14. – С. 79-84. Епідеміологічний аналіз смертності від непухлинної патології дорослого населення, евакуйованого з м. Прип’яті і 30-км зони Чорнобильської атомної електростанції / О.Я. Пирогова, В.О. Бузунов, Г.І. Картушин, Т.Є. Домашевська // Проблеми радіаційної медицини та радіобіології. Збірник наукових праць. – К., 2005. – Вип. 11. - С. 299-307. Стан здоров’я дорослого населення, евакуйованого внаслідок Чорнобильської катастрофи (епідеміологічне дослідження) / О.Я. Пирогова, В.О. Бузунов, К.Є. Прикащикова, Т.Є. Домашевська // Екологічний вісник, 2006. – № 5. – С. 14-20. Особенности неопухолевой заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого эвакуированного населения в послеэвакуационном периоде (эпидемиологические исследования) / Е.А Пирогова, В.А. Бузунов, Г.И. Картушин, Е.Е. Прикащикова, Т.Е. Домашевская // Епідеміологія медичних наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. 20 років по тому: Тези доповідей Міжнародної науково-практичної конференції 9-10 жовтня 2007 р., м. Київ: Видавництво „Вебер”, Донецька філія. – Донецьк. - 2007. – С. - 39-40. Hennekens C.H., Buring J.E., Epidemiology in Medicine. - Little Brown and company: Boston / Toronto, 1987. - 344 p. Ivanov V.K., Maksioutov M.A. at al., The risk of radiation induced cerebrovascular disease in Chernobyl emergency workers // Health Physics, March 2006, Vol. 90, No. 3, pp. 199-207. Альбом А., Норелл С., Введение в современную эпидемиологию. – Таллин: Институт экспериментальной и клинической медицины (Эстония) и Датское противораковое общество, 1996. – 122 с. Яворовски З., Струпчевски А., Дилеммы Чернобыльского форума // Мед. радиология и радиационная безопасность, 2006. – 2. – С. 12-15. Линге И.И., Мелихова Е.М., Панфилов А.П., Чернобыльский форум: преодолевая разрыв между научным знанием и общественным мнением // Мед. радиология и радиац. безопасность, 2006. – 2. – С. 6-11.

J. Pirogowa, V.A. Buzunov, T.Ye. Domashevska Epidemiological study of nontumor morbidity and mortality …

129

14. Епідеміологічний аналіз ризиків непухлинної захворюваності у дорослого евакуйованого населення внаслідок радіаційного опромінення / О.Я. Пирогова, В.О. Бузунов, В.А. Цуприков, Т.Є. Домашевська // Гігієна населених місць. – Київ. – 2008. – Вип. 52. – С. 292-300. 15. Вплив доз опромінення на формування непухлинної захворюваності населення, евакуйованого з зони відчуження ЧАЕС (епідеміологічне дослідження) / О.Я. Пирогова, В.О. Бузунов, К.Є. Прикащикова, Г.І. Картушин, Т.Є. Домашевська // ХІ Конгрес світової федерації українських лікарських товариств, 28-30 серпня 2006 р., м. Полтава: Тези доповідей. – Полтава – Київ – Чикаго. – 2006. – С. 633. 16. Цыб А.Ф., Иванов В.К., К полувековому юбилею журнала «Радиологические последствия Чернобыля» // Мед. радиология и радиац. безопасность, 2006. – 1. – С. 18-28. 17. McGale P., Darby S. C. Low doses of ionizing radiation and circulatory diseases: a systematic review of the published.

Noty biograficzne autorów Jelena Pirogowa – główny pracownik naukowy Państwowego Instytutu Higieny Radiacji i Epidemiologii; 1968 – doktor nauk medycznych, specjalność – kultura lecznicza i medycyna sportowa; 1986 – doktor habilitowany nauk medycznych, specjalność – kultura lecznicza i medycyna sportowa. Władimir Afanasewicz Buzunow – dyrektor Państwowego Instytutu Higieny Radiacji i Epidemiologii; 1970 – doktor nauk medycznych, specjalność – higiena; 1984 – doktor habilitowany nauk medycznych, specjalność – higiena; 1990 – profesor, specjalność – higiena. Tatiana Jewgieniewna Domaszewska – asystent Państwowego Instytutu Higieny Radiacji i Epidemiologii.

130

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

131

Eugen PRYSTUPA, Ludmila PRYSTUPA, Olexandr OPIMAKH, Vladyslava DYTKO Lviv State University of Physical Education, Ukraine

The association of osteoarthritis and obesity Związek osteoartrozy z otyłością

Abstract The review of literature about obesity and osteoarthritis association were represent.It is known that osteoarthritis is a common pathology, and one of the factors for its appearance is obesity. Obesity associates with increased risk of cardio-vascular diseases, diabetes mellitus type II, some cancers and osteoarthritis. Impact of obesity on the onset and course of osteoarthritis is less studied, but there is evidence of the relationship between obesity and knee osteoarthritis, at least - hip osteoarthritis and hands. The role of obesity in the pathogenesis of osteoarthritis as biomechanical and metabolic factors, based on studying the role of low level inflammation in the pathogenesis of degenerative lesions of joints, sensitive marker assessment of which is C-reactive protein. Great importance is attached to obesity as an independent factor limiting physical activity of the pain syndrome and the progression of radiological changes. Detail the influence of leptin on inflammatory and degenerative processes in the association of obesity and osteoarthritis. Proved that leptin is a key regulator of chondrocyte metabolism, provides a relationship between obesity and osteoarthritis by immunological mechanisms and inflammation as well - gender differences in this disease. Significant importance is a study on the role of weight loss and physical activity in this disease associations, in particular - their impact on the probability of occurrence, progression of osteoarthritis and its prognosis. Key words: osteoarthritis, body weight, obesity, association, leptin, proinflammatory cytokines, exercise. Streszczenie W niniejszym artykule przedstawiony został przegląd literatury na temat wzajemnych związków osteoartrozy i otyłości. Wiadomo, że osteoartroza jest rozpowszechnioną patologią, a jeden z czynników jej powstawania to otyłość. Otyłość wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy II typu, niektórymi formami raka i osteoartrozy. Wpływ otyłości na powstanie i przebieg osteoartrozy jest mniej zbadany, jednak istnieją dowody wzajemnego związku między otyłością a gonartrozą, w mniejszym stopniu – koksartrozą i osteoartrozą rąk. Rozpatrzona rola otyłości w patogenezie osteoartrozy jako biomechanicznego i metabolicznego czynnika została oparta na zbadaniu roli małointensywnego zapalenia w patogenezie zwyrodniałego porażenia stawów, którego wrażliwym markerem oceny jest C-reaktywne białko. Duże znaczenie przypisuje się otyłości jako samodzielnemu czynnikowi ograniczenia aktywności fizycznej, powstania syndromu bólowego i wzrastania zmian rentgenologicznych. Szczegółowo opracowano wpływ leptyny na procesy zapalne i degeneracyjne przy wzajemnym oddziaływaniu otyłości i osteoartrozy. Udowodniono, że leptyna jest kluczowym regulatorem metabolizmu chondrocytów, zapewnia wzajemny związek między otyłością i osteoartrozą przez mechanizmy immunologiczne, a także płciowe różnice danego zachorowania. Wielkie znaczenie nadaje się badaniom na temat roli zmniejszenia masy ciała i wysiłku fizycznego przy połączeniu osteoartrozy z otyłością, szczególnie ich wpływu na wiarygodność powstania, rozwoju osteoartrozy i jej prognozy. Słowa kluczowe: osteoartroza, masa ciała, otyłość, wzajemny związek, leptyna, przeciwzapalne cytokiny, wysiłki fizyczne.

132

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Osteoarthritis is the widespread pathology. It is the most common disease for people of middle and old age, which determines its medico-social importance [1]. The prevalence of osteoarthritis in Ukraine is equal to 3172,6 per 100 thousand people, sickness rate – 607,3 cases per year, which is much lower than in the rest of the world, but this does not show the real state of things, so far as it is difficult to estimate its true spreading because of the fact, that patients go to doctor only in cases of arthropathia symptoms appearance [2]. The rate of osteoarthritis emergence increases as one grows older. Thus, among the people who are under 29 years old the rate of disease cases is equal to 8,4 people per 1000 people, 30-39 years old – 41,2 people; 40-49 years old – 191,9; 50-59 years old – 297,2; 60-69 years old – 879,7 per 1000 people. In population researches the rate and prevalence of falling ill increases in 2-10 times during the age period between 30 and 65 years old and keeps increasing when person grows older. Although, the development of osteoarthritis does not influence the vital prognosis it remains one of the major cause of disability, invalidism and chronic pain syndrome, which decreases the level of patient’s life. In connection with essential aging of population, including Ukrainian people, the problems of prevention and medical treatment are of major importance [3].

Obesity - the growing epidemic Together with aging there is another factor that causes osteoarthritis appearance – it is called obesity. No matter whether the country is developed or it is just developing, obesity remains one of the main problems for health protection in the whole world for both adults and children. According to the World Health Organization data more than 1,6 billion people have got overweight and 400 millions – obesity. Almost 30% of the able-bodied population of Ukraine has got obesity and every fourth person has overweight. The prevalence of obesity is 52% for those who are over 45 years old and the overweight is 32%, it means that excessive weight of the body makes up 85% and normal weight – only 13%. Today the emphasis is made on the fact that the increasing of the body weight leads to the growth of sickness and death rate from cardiovascular diseases, insular diabetes of the II type, sleep apnea and some neoplasm [4, 5, 6, 7].

Muskuloskeletal problems linked with obesity Yet, the influence of obesity on the development of musculoskeletal system diseases remains little-studied [8]. Still, it is known that obesity is the risk factor of musculoskeletal system diseases development: osteoarthritis, back pain, gout, plantar fasciitis, chronic musculoskeletal pain, inflammatory arthritis [9, 10]. The analysis of epidemiologic evidences concerning the association of obesity and osteoarthritis, rheumatoid arthritis and podagra helps to examine the potential role of adipose tissue in pathogenesis of joints affection in a new way. Previ-

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

133

ously it was considered that obesity increases the risk of rheumatoid arthritis appearance, but further researches showed that high body weight promotes slower radiological progression of disease and favorable prognosis concerning the survival is observed [9]. On the other hand, obesity is closely connected with gouty arthritis and osteoarthritis, and the presence of obesity in youth correlates with development of these diseases during later period of life [10].

Obesity and osteoarthritis Association between obesity and osteoarthritis is confirmed by the presence of twice higher pain rate in thigh and knee joints for those who suffer from obesity and twice frequent diagnosis of osteoarthritis [11]. Obesity is the risk factor of osteoarthritis occurrence [8] and especially associates with the development of knee, thigh and hand joints osteoarthritis [12, 13, 14, 15] and also with its progression and development of invalidism [8]. Though, there is an opposite thought that its influence on circuit is probably insignificant [15].

Obesity and knee osteoarthritis The results of many researches confirm positive association between obesity and osteoarthritis, and especially close with gonarthrosis [16, 17, 18]. The correlation between overweight and knee osteoarthritis is studied [12, 17, 18, 19, 20, 21]. Thus, the development of gonarthrosis for women and men with overweight, in comparison with the patients with normal weight, in the range 30-35 kg/m2 was 4 and 4,8 times increased, respectively [17]. The risk of gonarthrosis development increased by 15% on each 1 kg/m2 over 27 kg/m2 [10], and in the Coggon et al. (2001) research it is determined that the risk for those with overweight â&#x2030;Ľ 30 kg/m2 was 6,8 times higher than for those with normal weight [19]. The increase of overweight by 5 kg/m2 enhances the risk of roentgenologic changes typical for gonarthrosis by two [13, 17, 22, 23]. According to the data given by other authors the rate of roentgenologic changes increases by 4-9 times for women with obesity. It proves the connection between body weight, osteoarthritis and evidence of roentgenologic changes [16, 17, 18, 23]. Some gender differences are determined. Thus, it is determined that healthy women have got strong connection between overweight and high rate of roentgenologic changes which are typical for gonarthrosis [15]. The presence of connection between overweight and knee joint osteoarthritis was proved for middle aged women. For such women with overweight higher than 26,4 kg/m2 the risk of development of roentgenologic changes in knee joint was twice higher in comparison with women whose overweight was lower than 23,4 kg/m2 [24]. Other researches determined similar associations and showed that connection between overweight and knee joint osteoarthritis was stronger for women than for men, which proves the role of estrogens in pathogenesis of disease [16, 19, 25, 26, 27]. Yet, positive connection between overweight and gonarthrosis for

134

II. ZDROWIE A Ĺ&#x161;RODOWISKO

both genders was determined in researches of Franklin J. (2009) and Lievense A.M. (2002) [28, 29]. On the other hand, it is determined that 83% of women with gonarthrosis suffer from obesity in comparison with 42% in control group [30]. According to the Magliano M. et al. (2008) data obesity, increasing the risk of roentgenologic changes, influences the progress of disease development in a lesser degree, though, according to the data of other researches the advance of roentgenologic changes of knee joints increases as the person gains extra body weight [9, 20, 21, 31, 32]. And, the higher body weight is, the more evident becomes its influence on disease progression [20]. Obesity is also the risk factor of transition of one-sided gonarthrosis into two-sided [18], and it is also the risk factor of two-sided gonarthrosis [21]. Another evidence of the fact that obesity precedes the knee joint osteoarthritis is that connection between knee osteoarthritis and obesity was strong even for those people who did not have any symptoms of gonarthrosis [17]. It is confirmed in Framingham research, where the connection between extra weight of the body in youth and the development of gonarthrosis in senior age was determined. The osteoarthritis morbidity for women, who gained extra body weight during research, increased by 1,6 times with each extra 10 pounds of weight [16, 25]. The presence of connection between obesity and tibiofemoral osteoarthritis of knee joint is proved [13, 17, 22, 33, 34, 35]. Further researches showed that high initial mass is associated with both tibiofemoral and patellofemoral osteoarthritis development risk. It is determined that overweight correlated in a positive way with more evident constrictions of joint cavity in medial tibiofemoral junction for patient with genu varum, but not with valgus angulation. Varus deformity together with obesity leads to unfavourable load distribution in comparison with valgus deformity. It is determined that overweight correlated with osteoarthritis severity during varus deformity (r = -0,29; Ń&#x20AC; = 0,0009), and correlation between overweight and osteoarthritis during valgus deformity was weaker (r = -0,13; Ń&#x20AC; = 0,17). Thus, overweight was connected with osteoarthritis severity for patients with varus deformity, which is one of the local factors, which can promote the appearance of osteoarthritis against the background of obesity [36].

Obesity and hip osteoarthritis There are proofs that obesity is the risk factor for coxarthrosis appearance, and that there is positive connection between overweight and coxarthrosis [16, 27, 28]. The connection between overweight and coxarthrosis is disputable because several researches showed its absence [13, 14, 31, 37, 38], and some other proved the presence of this connection [39, 40, 41]. The strongest associations were found between clinical symptoms and not radiological changes [28], although, this association is not that strong as it is during gonarthrosis [16, 21, 27]. Obviously obesity brings on the symptoms of coxarthrosis, and weakness of association between

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

135

obesity and roentgenologic changes of hip joints is the result of difficulties related to radiographic detection of early changes [42, 43]. It is determined that overweight was the risk factor for coxarthrosis only for healthy men, but not for women [28]. It is also proved in Franklin et al. (2009) researches, which show that association with overweight during coxarthrosis was weaker for women [29]. Researches of the case-control type for men with primary coxarthrosis showed positive connection exactly between osteoarthritis severity of hip joint and overweight, which was proved by huge cohort studies [20, 38, 39]. It will be interesting to mention that obesity in youth is connected with the higher risk of coxarthrosis in comparison with the later period of life [38, 39]. Thus, high body weight for a person under 18 years old increases the risk of coxarthrosis in older age by 7,4 times in comparison with the person with lower body weight [44]. So, connection between obesity and coxarthrosis appearance is moderate; as a rule, though, the risk is higher for those who have extra body weight in youth.

Obesity and hand osteoarthritis More and more data concerning connection between obesity and osteoarthritis of hand joints appear nowadays. However, unlike gonarthrosis, connection between obesity and hand joints osteoarthritis is not strong [45]. Several cohort studies showed that extra body weight is the independent risk factor for hand joints osteoarthritis, and that there is weak positive connection between obesity and osteoarthritis of hand joints [42]. Roentgenologic changes, typical for hand joints osteoarthritis, are met in 40-50% of people over 50 years old and osteoarthritis morbidity increases with the age. In addition, extra body weight in youth is much weightier predictor of hand joints osteoarthritis appearance than overweight in older age [42]. It is determined that overweight and waist volume are not risk factors of hand joints osteoarthritis especially for old people [45]. Other researches showed disputable data [21] concerning hand joints osteoarthritis and obesity, namely â&#x20AC;&#x201C; the presence of connection between osteoarthritis and obesity only for men [46]. Similar research for women did not show the connection between osteoarthritis of hand joints and overweight. Authors consider that obesity can be mechanical and not system risk factor of osteoarthritis, which explains the connection between osteoarthritis of supporting joints and mass of the body in contrast to small hand joints.

Physical activity and working capacity Osteoarthritis is one of the reasons of physical activity disorders and lasting disability, mostly as a result of gonarthrosis and coxarthrosis [15, 21]. Gonarthrosis and obesity were associated with physical activity descent by 4,3 and 1,7 times, respectively. When obesity and gonarthrosis were put together

136

II. ZDROWIE A Ĺ&#x161;RODOWISKO

physical activity descended by 9,8 times. So, obesity is not only the risk factor of gonarthrosis, but it is also connected with functional disorders. Obesity is also connected with disability. The presence of extra body weight or obesity increased the risk of disorders of joints functioning by 1,5 times. It is determined that functional disorders in old age grew simultaneously with the weight, and women with obesity have got higher risk of invalidity due to physical activity descent as compared with the women with normal body weight. Epidemiological researches with the usage of radiological criteria of diagnostics and monitoring of progression showed the absence of correlation between roentgen changes, pain intensity and disability. Only 16% of men and 33,2% of women with roentgenologically confirmed coxarthrosis complained of hip joint pain, and also â&#x20AC;&#x201C; 25,4% of men and 34,2% of women with roentgenologically confirmed gonarthrosis. However, pain is the main predictor of joint function disorder. It is confirmed that the risk of development of evident pain in knee joint is 2,7 times higher among patients with obesity in comparison with those who have less than 25 kg/m2 of overweight, which was proved by other authors.

Mechanisms of correlation of osteoarthritis and obesity Two main theories explain correlation of osteoarthritis and obesity: biomechanical [33, 34, 47] and system-metabolic, which is intensively developed nowadays and is based on studying of role of low-intensity inflammation in pathogenesis of degenerative affection of joints [13]. The main mechanism for osteoarthritis appearance during obesity is overload of hip and knee joints during physical activity [47]. There are moderate and strong evidences of the fact that along with extra body weight, physical activity of hip and knee joints, intensive trainings and their duration are the risk factors of osteoarthritis [1]. It is proved in many researches that biomechanical factors are intermediary of correlation between obesity and osteoarthritis. These factors are realized be means of redistribution of increased body weight on supporting joints [41]. According to the biomechanical theory obesity leads to osteoarthritis by means of growth of axial load on knee joint with further destruction of articular cartilage and subchondral sclerosing. It explains the growth of gonarthrosis rate for those who suffer from overweight, but at the same time obesity is less connected with high coxarthrosis rate [33]. In addition, insignificant growth of osteoarthritis rate of distal interphalangeal hand joints is not explained by mechanical theory [13, 42]. The presence of weak correlation between overweight and hip joint, and hand joints osteoarthritis allows us to think about metabolic/humoral influence of adipose tissue on articular cartilage, and also about role of adipokinins in inflammation pathogenesis during osteoarthritis. The alternative explanation lies in the fact that growth of adipose tissue may have direct influence on metabolism within cartilaginous tissue [9]. There is a thought

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

137

that metabolic changes, correlated with obesity e.g. glucose tolerance disorder, hyperglycemia and changes of lipidic profile, may have negative influence on articular cartilage metabolism [34]. These mechanisms are important in osteoarthritis pathogenesis; however, their exact role in this process and correlation with obesity and particularly with adipokinins demands further study due to certain ambiguity. The set correlation between obesity and osteoarthritis can be explained by means of genetic factors [14]. There are probable confirmations of the fact that genetic factors are of great importance in osteoarthritis appearance, in particular, its appearance is explained by means of genetic factors in 65% of the osteoarthritis disease cases [18]. In addition, obesity also has strong genetic inclination [48]. That’s why the researches, aimed at study of common genetic origin of osteoarthritis and obesity, were held. But it turned out that general genetic inclination is hardly probable and strong correlation between overweight and gonarthrosis cannot be explained by means of common genetic origin [15, 46, 49].

Osteoarthritis, obesity and inflammation Adipose tissue is regarded as active endocrine organ, which produces: leptin, tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, free fatty acids, transforming growth factor-β (TGF-β). The rise of their level leads to development of systemic inflammation of low intensity [50, 51], which increases the risk of development of inflammatory and degenerative illness of joints [52, 53]. Insuloniresistance, for its part, is typical for obesity and closely connected with excessive production of proinflammatory cytokines, that’s why as insuloniresistance progresses the inflammation increases [54]. The inflammatory responses during obesity are supported by excessive production of reactive forms of oxygen, which bring on oxidative stress [55]. The derivatives of fatty acids also lead to inflammation [54]. The inflammatory component, obesity related, is confirmed by growth of serum concentration of inflammatory markers, such as proinflammatory cytokines (IL-6, TNF-α) and reagent of inflammation acute phase of C-reactive protein (CRP), which are also higher for those people who suffer from knee and hip osteoarthritis [56, 57]. Besides direct influence on joint, inflammatory mediators may cause the limitation of joint functioning, disease progression, affection of muscular functions and lower pain threshold. So, obesity and osteoarthritis have common physiological component - low-intensity systemic inflammation. Th1-lymphocytes participation in the process of osteoarthritis development, particularly during synovitis raised levels of Th1-cytokines IL-1β, TNF-α, IL-6, which was accompanied by suppression of Th2-response, was observed. And during remission stage the rise of anti-inflammatory Th2-cytokines was observed [55, 58]. In Clements K.M. et al. (2009) research it is determined that

138

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

inflammatory changes in infrapatellaris adipose tissue appear at the initial stage of osteoarthritis monoiodideacetate model and can be the reason of pains at the initial stages of falling ill [59]. It is known that during osteoarthritis osteoblasts, chondrocytes and inflamed synovial membrane produce proinflammatory cytokines and chemokines, by the way some of them (IL-6, IL-8) lead to degenerative processes in cartilage. The examination of CRP, IL-6 and IL-8 contents within synovial fluid showed their growth, which proves the role of inflammation in joints’ degenerative changes during osteoarthritis [60]. The experiments in vitro demonstrated potential capability of IL-1β to cause the degradation of cartilaginous tissue, while blockade of this cytokine effectively prevented the destruction of join cartilage. It is determined that inflammatory cytokine IL-1β, which is present in joint tissue of osteoarthritis patients, mediates the inflammation of joints and degeneration of cartilages during osteoarthritis [18, 56, 61, 62]. In several researches the association of osteoarthritis transition severity and disorders of joints’ function with inflammation markers’ growth in blood, as well as association of raised serum levels IL-6, TNF-α with loss of knee joint cartilaginous tissue, was determined. It is ascertained that high level of TNF-α of blood serum is the predictor of radiographic progression of gonarthrosis [10, 18, 57, 58, 63, 64]. TNF-α and IL-1β were found in osteoarthritis patients’ synovial fluid and they were involved in degenerative process by means of oppression of extracellular matrix synthesis and stimulation of ММP catabolic activity [62]. In addition, cytokines are able to slow down the synthesis of enzymes’ inhibitor and block the synthesis of matrix main elements – collagen and proteoglycans. Inhibitors’ level lowering and enzymes’ growth leads to degeneration of cartilage and arthrosis development. In response to cartilage damage various growth factors, TGF-β1 and IGF-1 including, stimulate chondrocytes to restoration of damaged extracellular matrix by means of cell-clusters formation and rise of their anabolic activity [61]. IL-6 is produced not only by adipocytes, but with the help of various kinds of lymphoid and non-lymphoid cells, chondrocytes and osteoblast [62, 64]. During osteoarthritis the involvement of IL-6 in degenerative process is confirmed by raised level of IL-6 in the cartilages of affected joints [60], IL-6 and its soluble receptor – in synovial fluid, in subchondral bone, osteophytes. IL-6 stimulates the production of CRP in liver. The positive correlation between CRP and intensity of visceral obesity, which would let us foresee that obesity could be the risk factor of inflammatory arthritis, was ascertained. On the other hand it is proved that IL-6 can depress catabolic processes, which participate in cartilage degeneration, but may cause inflammation itself [65]. It is ascertained that estrogen loss leads to IL-6-mediated stimulation of osteoblastogenesis, amplification of bone catabolism, and also association of IL-6 level with gonarthrosis intensity, joint cavity narrowing and osteoarthritis pro-

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

139

gression for women.. As the stimulator of IL-6 production in synovial fibroblasts stand adiponektin, TNF-α, IL-1α, thrombin and bradykinin [65]. The sensitive marker of system inflammation response estimation of low intensity is CRP [38]. While interpreting the CRP levels one should take into consideration factors, which have an influence on its contents. Thus, each 10 years of life increase CRP by 10%, each growth of the body weight by 5 kg/m2 increase CRP by 22,3%, CRP increases by 25,9% for women in comparison with men, it also increases by 34% during regular usage of diuretic and against the background of smoking [66]. Appraising of connection between CRP and osteoarthritis patients’ degree of severity did not show the difference between CRP levels under III and IV stage according to Kelgren [38]. Although, it is ascertained that high level of blood serum CRP is the predictor of gonarthrosis radiographic progression strengthening during next 5 years [56, 57, 62] and it is also connected with pain intensity. And each pain growth by 10 mm according to VAS is connected with 5,7%, and addition of pain in one or more joints – with 17% growth of serum CRP. The serum level of CRP correlates with CRP in osteoarthritis patients’ synovial fluid. Spector T.D. et al. (1997) observed higher values of CRP for women with radiographic confirmation of osteoarthritis during last 4 years. The mean levels of CRP in these researches make up 2,4-2,5 mg/l and differ from such in general population by 36% (р≤0,001) [18, 38]. In Wolfe F. (1997) research it is also ascertained that quantity of affected joints and pain are correlated with CRP level augmentation for patients with clinically determined osteoarthritis of hip or knee joints [10]. Mean CRP level in this research was more than twice higher (5,9 mg/l) in comparison with Spector T.D. data [18], which is probably connected with including of patients with synovitis presence and inflammation of other origin. The majority of examined had two-sided osteoarthritis, correlated with insignificant rise of CRP, and 25% of generalized osteoarthritis is connected with more evident rise of CRP level [38]. The correlation between CRP level and IL-6 (r=0,64; р=0,0006), overweight (r = 0,31; р = 0,02), CRP during gonarthrosis is determined. Osteoarthritis patients’ feeling of pain may be the result of inflammatory processes, which is proved by correlation between pain intensity and CRP level, and not with roentgenologic changes. Pain is subjective and is under a chain of factors, which are connected with pain perception. It is connected more with systematic inflammation indexes than any other of the objective osteoarthritis factors [56]. In Imhof А. et al. (2001) research the connection between usage of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) and CRP was not observed, and association between VAS and CRP was practically independent from usage of NSAID [66]. Thus, transition severity, functional changes, pains and roentgenologic progression, at least partly connected with the level of chronic inflammation for osteoarthritis patients. CRP estimation in dynamics is criterion of monitoring and prognostication of osteoarthritis clinical passing [38]. Obesity presence is able to raise the level of

140

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

inflammatory markers. That’s why study of immune inflammation mediators, connected with inflammation in blood serum and synovial fluid for osteoarthritis patients is considered to be urgent for understanding of inflammation role in osteoarthritis pathogenesis in general and its association with obesity.

Role (or function) of leptin Leptin is a system factor, which connects osteoarthritis and obesity [31, 66, 68]. It is the key establisher of adipose tissue that takes part in cartilaginous tissue degradation. Leptin level directly correlates with adipose tissue mass [52], and also with level of inflammation [69]. Leptin is cytokinelike hormone with pleiotropic effects, which participates in control of different physiological processes: lipidic homeostasis, insulin secretion, reproductive function, thermogenesis, angiogenesis, immune reactions. Leptin may be enabled in modulation of immune system activity [53, 70, 71, 72], promotes activation of phagocytal function, causes synthesis of eicosanoids and production of proinflammatory cytokines, monocyte and macrophage by means of SТАТ-3 [73] or NF-kβ [74] activation. In addition, leptin stimulates production of growth hormone by means of mononuclear cells [75], increases interferondependent production of nitric oxide synthase by macrophage [76], stimulates endotheliocytes and angiogenesis, causes chemotaxis of neutrophils and liberation of oxygen active forms [77], has an influence on growth, differentiation and T-cell activation [78], polypheration, differentiation, activation and cytotoxicity of natural killers [79], modulates activity of T-helpers in cellular immune response, regulates hypothalamo-pituitary-adrenal axis and slows down cortisol synthesis [53]. Glucocorticoids in vitro and in vivo showed stimulatory effect on synthesis on leptin secretion, the level of which had inverse dependence with cortisol and adrenocorticotropic hormone [80, 81]. Leptin activates Th1-cells and stimulates production of proinflammatory cytokines [52, 72, 82], and in such way, disturbs adequate balance between Th1- and Th2-cells. It is ascertained that leptin level correlated negatively with CD4+ CD25+ regulating T-cells, which is of great importance in pathogenesis of autoimmune diseases [72, 83, 84], and osteoarthritis as well [68]. Reduction of leptin contents leads to secretion growth of IL-4 [85], and its introduction leads to growth of inflammatory infiltration and production of interferon-γ by peripheral T-cells [86]. Leptin as proinflammatory mediator prevents secretion of proinflammatory androstenedione, which may cause persistence of chronic inflammatory diseases [87]. Proinflammatory stimuli (IL-1β, IL-6, TNF-α) regulate mRNA of leptin and its circulating levels [87, 88]. In addition, leptin is produced by inflammatory cells para- or autocrine mechanisms [86]. Evident expression of leptin can be found in all joint tissues: osteophytes, chondrocytes, subchondral bone, osteoarthritis patients’ synovial fluid as compared to healthy ones [89]. It is ascertained that osteoblasts and chondrocytes are able to synthesize and secrete leptin [89] and its receptors [90]. And the contents of leptin in cartilage correlated with overweight

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

141

[89]. In addition, hyperexpression of leptin was found in fibrotic mesenchymal tissue of the upper zone of osteophytes, where consequent process of pluripotential cells’ differentiation leads to formation of new cartilaginous outgrowths, which in the end may ossify. Taking into consideration functional activity of leptin receptors in articular cartilages, leptin has an influence on metabolic changes of chondrocytes [90]. New experimental data indicate the evident influence of leptin on chondrocytes, which are able to produce lots of anti-inflammatory mediators that are connected with inflammation and lead to loss of cartilaginous tissue structure [62]. Besides, leptin expression increases in osteoarthritic chondrocytes and also in joints after leptin’s exogenous injection [89]. Direct influence of leptin on chondrocytes is realized synergistically together with interferon-γ and IL-1β by means of nitric oxide synthesis procurement [53], which induces wide spectrum of anti-inflammatory cytokines joints’ cartilages and stimulates activation of ММP and chondrocytes’ apoptosis [62]. Capability of increasing of proinflammatory cytokines production by leptin is realized through NF-kβ activation [74]. These data prove the theory that leptin works as anti-inflammatory cytokine with direct influence on immuneinflammatory reactions and may be connecting element between obesity and inflammation, which is connected with changes of cartilaginous homeostasis. Appraising of leptins’ role in osteoarthritis pathogenesis by means of leptins’ level in synovial fluid and tissue samplings of cartilages detection, which were got from human’s joints during operative interventions or arthroscopy, had shown the excessive expression of leptin in cartilages and osteophytes, while in unaffected cartilages leptin was produced by solitary chondrocytes only. Leptin concentration in men’s synovial fluid ranged 0,60-17,40 mg/l (average 8,16±5,50 mg/l) an in women’s – 5,38-28,50 mg/l (average 12,95±8,92 mg/l) and correlated with overweight (r = 0,572; р ≤ 0,01) [89]. And it is ascertained that average level of leptin in synovial fluid for osteoarthritis patients was the same as in blood serum, though some researches showed that its level was higher in synovial fluid than in blood [91]. Positive correlation of leptin contents and osteoarthritis roentgenological severity and negative correlation between leptin level and overweight with cartilaginous tissue volume is ascertained. Magnetic resonance imaging procedure showed that overweight correlates positively with cartilaginous tissue defects [60]. Chondrocytes during osteoarthritis hyperexpress anabolic insulinlike growth factor (IGF) and its specific receptors (IGFRI), express TNF-α, which stimulates apoptosis of chondrocytes. Intra- or periarthric injection of leptin in experiment induces expression of insulin growth factor (IGF-1) and transforming growth factor (TGF-α) in chondrocytes both at mRNA and protein levels [92]. The level of growth factors in osteoarthritis patients’ chondrocytes depends on degree of cartilage damage and leptin quantity [89, 90]. IL-1β or E2 prostaglandins also stimulate liberation of growth factors [93]. There is a thought that mechanical loads also stimulate expression of leptin in joints.

142

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

High level of IGF-1 and TGF-β during osteoarthritis was observed not only in cartilages but also in synovial fluid [61, 94, 95, 96]. The presence of obesity during osteoarthritis is accompanied by elevation of leptin level, which increases the synthesis of osteophytes’ formative stimulator - TGF-β in joint [94]. As far as leptin regulates synthesis of growth factors, inducing expression of IGF-1 and TGF-β at mRNA and protein levels, then it may lead to pathologic process, typical for osteoarthritis. For osteoarthritis patients chondrocytes demonstrated the production of leptin and growth factors against the degree of severity. These factors have certain role in corresponding processes within cartilage [94, 97]. But, besides their protective role relative the destruction of cartilage, they can also cause degeneration of connective tissue. Specifically, excessive and/or lasting influence of TGF-β in mice’s knee joints caused the development of osteophytes [98]. So, growth factors (especially TGF-β) have double influence on cartilaginous tissue, and leptin may lead to formation of osteophytes indirectly by means of stimulation of TGF-β expression or directly – by means of induction endochondral ossification [99]. Leptin may be enabled in regulation of chondrocytes’ anabolic activity during osteoarthritis, especially in the early stages of disease, which are characterized by increased synthetic activity of chondrocytes [98]. Leptin regulates the growth of bones, influencing by means of neuronal net or secreting indefinite osteogenous factor [100, 101], or directly stimulating proliferation of osteoblasts, collagen synthesis, bone mineralization [102, 103] and endochondral ossification [99]. Role of leptin in osteoarthritis pathogenesis is supported by its hyperexpression in cartilage and correlation with degree of cartilage destruction,- synthesis of leptin by osteophytes also explains high level of leptin in joints during osteoarthritis [104]. So, leptin may have double influence on joint: its low level regulates proliferation of chondrocytes and their anabolic functions under the influence of growth factors, and high level increases production of IL-1β, ММP-9 and ММP13, COG-2 expression, E2 prostaglandin level, IL-6, IL-8, nitric oxide, which induces apoptosis, activates ММP, slows down proteoglycans [53], which promotes inflammation, accelerates cartilage degradation and osteophytes formation. Leptin has system and local effects, which can be mediators and provide metabolic and inflammatory connection between obesity and osteoarthritis, and can partly provide gender unequality of this disease as well [68]. Obesity and female sex present considerable risk factor of osteoarthritis development [68]. So far as, in general population adult women, who demonstrate higher level of leptin concentration as compared to men, suffer from obesity more often, it stipulates gender unequality concerning osteoarthritis development. So, hyperosteoarthritis for women may by conditioned by their high level of circulating leptin in comparison with men [68, 91]. It is marked that leptin secretion is slowed down by testosterone and can be accelerated under the influence of women’s steroids, which proves gender peculiarities of leptin contents regulation.

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

143

So, participation of obesity in osteoarthritis pathogenesis of supporting and non-supporting joints can be explained by means of leptin hyperproduction and its influence on immune system, and development of inflammation by means of: • activation of NF-kappa β; • activation of monocytes/macrophages leading to release of tumour necrosis factor (TNF)- and Il-6; • promotes differentiation of Th-naïve T-cells into Th1 phenotype; • stimulation of anabolic activity of chondrocytes; • stimulation of endothelial cells and angiogenesis; • amplification of nitric oxide synthesis; • stimulation of TGF-β and IGF-1 and, of course,- anabolic functions of chondrocytes and formation of osteophytes [9]. So, these peripheral functions of leptin as the key regulator of chondrocytes’ metabolism, indicate that it plays significant part in osteoarthritis pathophysiology with the help of above-mentioned mechanisms of inflammatory development and degeneration.

Osteoarthritis and obesity - the recommendations EULAR congress in 2003 and 2005 proposed new recommendations concerning osteoarthritis treatment. These recommendations presuppose the usage of non-pharmacological measures (extra weight loss, physical exercises, orthopedic means, balneotherapy etc.), pharmacological measures (paracetamol, NSAID, opioid analgesics, sex hormones, symptomatic slow-acting preparations: chondroitin sulfate, avocado compounds, diacerein, glycosamine, psychoactive drugs, local NSAID); intra-articular preparations (corticosteroids, hyaluronic acid, lavage); surgical treatment (osteotomy, endoprosthesis replacement) [recom].

Weight reduction and osteoarthritis So far as, body weight control is influential measure in prophylaxis of joint degeneration against the background of obesity [14], the osteoarthritis treatment recommendations include body weight reduction [21? 105]. Researches concerning positive influence of body weight reduction towards gonarthrosis showed that loss of 5,1 kg during 10 years reduces the risk of osteoarthritis development by 50% or more [16], and reduction of body weight by 5 kg or until normal value help to avoid 24% of cases of surgical interventions because of gonarthrosis [13, 16, 19]. No evidences at the level of randomized control tests of body weight reduction positive influence on transition of coxarthrosis were found yet the degree of disability decreases when body weight reduces more than by 5%. With that it is ascertained that 27% of hip arthroplasty cases are conditioned by obesity influence [16, 21].

144

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Combination of diet and physical exercises leads to significant weight loss, IL-1β levels, which associated with pain rate reduction and growth of working capacity [105]. Miller G.D. et all. (2008) proved correlation between proinflammatory markers (sTNFR1, sTNFR2) and physical activity against the body weight loss background [106]. Intensive body weight reduction for gonarthrosis elderly patients lead to reduction of inflammatory biomarkers levels, which associated with physical function. And, more evident improvement of joints’ functions had those who lost more body weight [106]. Framingham research had shown that extra body weight loss by 2 units for women decreased probability of knee osteoarthritis development by 50% and more. Pain rate reduction in knee joints was ascertained after gastrorrhaphy and weight loss by 45 kg. It is also ascertained that for patients with knee join osteoarthritis and obesity, which had auriculopuncture, the feeding control and aerobic exercises were held and together with the body weight loss the pain reduction and improvement of Liken index was observed.

Role of physical exercises It is obvious that combination of dietotherapy and physical exercises is the most effective for body weight reduction. The study of reasonability of physical exercises usage during osteoarthritis showed following: For activity of daily life (ADL), the OASIS group states with a moderate level of scientific evidence, that ADL are a risk factor for knee OA and that risk increases with intensity and duration of activity. The group concludes that healthy subjects as well as OA patients in general can pursue a high level of physical activity, provided the activity is not painful and does not predispose to trauma (grade B). Radiographic or clinical OA is not a contraindication to promoting activity in patients who have a sedentary lifestyle (grade C). For exercises and other structured activities pursued with a goal of health improvement, the group states with a high level of scientific evidence that they have a favourable effect on pain and function in the sedentary knee OA patient. The OASIS group recommends the practice of exercises and other structured activities for the sedentary patient with knee OA (grade A). Static exercises are not favored over dynamic exercises, availability, preference and tolerance being the criteria for the choice of an exercise (grade A). As results deteriorate when exercises are stopped, they should be performed at a frequency of between one and three times per week (grade B). Professional assistance can be useful in improving initial compliance and perseverance (grade B). There is no scientific argument to support halting exercise in case of an OA flare-up (grade C).

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

145

For sports and recreational activity, the group states with a high degree of scientific evidence, that these activities are a risk factor for knee and hip OA and that the risk correlates with intensity and duration of exposure. The group also states, with a high degree of scientific evidence, that the risk of OA associated with sport is lesser than that associated with a history of trauma and overweight. No firm conclusion could be drawn about the possible protective role of sports such as cycling, swimming or golf. The OASIS group recommends that athletes should be informed that joint trauma is a greater risk factor than the practice of sport (Grade A). The high level athlete should be informed that the risk of OA is associated with the duration and intensity of exposure (Grade B). The OA patient can continue to engage regularly in recreational sports as long as the activity does not cause pain (Grade C). The OA patient who practices a sport at risk for joint trauma should be encouraged to change sport (Grade C). For occupational activity, the OASIS group states with a high level of scientific evidence that there is a relationship between occupational activity and OA of the knee and hip. The precise nature of biomechanical stresses leading to OA remains unclear but factors such as high loads on the joint, unnatural body position, heavy lifting, climbing and jumping may contribute to knee and hip OA. The group recommends that taking an occupational history should always be part of managing the OA patient (Grade B). In the knee or hip OA patient, work-related activity that produces or maintains pain should be avoided (Grade B). Physicians should be alerted by the early knee and hip signs and symptoms in workers exposed to stresses that are known or supposed to favour knee or hip OA (Grade C) [107]. In that way the problem of obesity and ostheoarthrosis is very actual and need to be study more.

References 1. 2. 3. 4. 5.

Bierma-Zeinstra S.M., Koes B.W.: Risk factors and prognostic factors of hip and knee osteoarthritis. Nat. Clin. Pract. Rheumatol., 2007. 3, 2. 78–85. Коваленко В.М., Корнацький В.М.: Хвороби системи кровообігу: динаміка та аналіз. Київ, 2008. 66–79. Коваленко В.Н., Борткевич О.П: Остеоартроз. Практ. руководство. 3-е изд., перераб. и доп. Киев: Морион, 2010. 608c. Chin R., Miyazaki S.: Criteria of obesity and obesity disease in Japan, 2009. 67, 2. 297–300. Aronne L.J., Isoldi K.K.: Overweight and obesity: key components of cardiometabolic risk. Clin Cornerstone, 2007. 8, 3. 29–37.

146 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17.

18. 19. 20. 21. 22.

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Haslam D.W., James W.P.: Obesity. Lancet., 2005. 366. 1197–209. Summerbell C.D., Cameron C., Glasziou P.P.: WITHDRAWN: Advice on low-fat diets for obesity. Cochrane Database Syst. Rev., 2008. 16, 3. CD003640. Lopez A.D.: Global burden of disease and risk factors. New York: Oxford University Press., 2006. 4. Magliano M.: Obesity and arthritis. Menopause Int., 2008. 14. 149–154. Woolf A.D., Breedveld F., KvienT.K.: Controlling the obesity epidemic is important for maintaining musculoskeletal health. Annals of the Rheumatic Diseases., 2006. 65. 1401–1402. Busija L., Hollingsworth B., Buchbinder R. et al.: Role of age, sex, and obesity in the higher prevalence of arthritis among lower socioeconomic groups: a population-based survey. Arthritis Rheum., 2007. 57. 553–561. Oliveria S.A., Felson D.T., Cirillo P.A. et al.: Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology, 1999. 10, 2. 161–166. Van Saase J.L., Vandenbroucke J.P., van Romunde L.K. et al.: Osteoarthritis and obesity in the general population. A relationship calling for an explanation. J. Rheumatol., 1988. 15, 7. 1152–1158. Sonne-Holm S., Jacobsen S.: Osteoarthritis and obesity. Ugeskr Laeger., 2006. 168, 2. 187–190. Manek N.J., Hart D., Spector T.D., MacGregor A.J.: The association of body mass index and osteoarthritis of the knee joint: an examination of genetic and environmental influences. Arthritis Rheum., 2003. 48. 1024–1029. Felson D.T., Chaisson C.E.: Understanding the relationship between body weight and osteoarthritis. Baillieres Clin Rheumatol., 1997. 11. 671–681. Anderson J.J., Felson D.T.: Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work. Am. J. Epidemiol., 1988. 128. 179–189. Spector T.D., Hart D.J., Doyle D.V.: Incidence and progression of osteoarthritis in women with unilateral knee disease in the general population: the effect of obesity. Ann. Rheum. Dis., 1994. 53. 565–568. Coggon D., Reading I., Croft P. et al.: Knee osteoarthritis and obesity. Int. J. Obes. Relat Metab. Disord., 2001. 25, 5. 622–627. Cooper C., Inskip H., Croft P. et al.: Individual risk factors for hip osteoarthritis: obesity, hip injury, and physical activity. Am. J. Epidemiol., 1998. 147. 516–522. Grazio S., Balen D.: Obesity: risk factor and predictor of osteoarthritis. Lijec Vjesn., 2009. 131, 1–2. 22–26. Hochberg M.C., Lethbridge-Cejku M., Scott W.W. et al.: The association of body weight, body fatness and body fat distribution with osteoarthritis of

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

147

the knee: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J. Rheumatol., 1995. 22. 488–493. Lethbridge-Cejku M., Creamer P., Wilson M.: Risk factors for incident knee osteoarthritis: data from the Baltimore Longitudinal Study on Aging. Arthritis Rheum., 1998. 41. 9. 182. Hart D.J., Doyle D.V., Spector T.D.: Incidence and risk factors for radiographic knee osteoarthritis in middle-aged women: the Chingford Study. Arthritis Rheum., 1999. 42. 17–24. Felson D.T., Goggins J., Niu J. et al.: The effect of body weight on progression of knee osteoarthritis is dependent on alignment. Arthritis Rheum., 2004. 50. 3904–3909. Sandmark H., Hogstedt C., Lewold S. et al.: Osteoarthrosis of the knee in men and women in association with overweight, smoking, and hormone therapy. Ann. Rheum. Dis., 1999. 58. 151–155. Schouten J.S., van den Ouweland F.A., Valkenburg H.A.: A 12 year follow up study in the general population on prognostic factors of cartilage loss in osteoarthritis of the knee. Ann. Rheum Dis., 1992. 51. 932–937. Lievense A.M., Bierma-Zeinstra S.M., Verhagen A.P. et al.: Influence of obesity on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Rheumatology, 2002. 41. 1155–1162. Franklin J., Ingvarsson T., Englund M., Lohmander L.: Sex differences in the association between body mass index and total hip or knee joint replacement resulting from osteoarthritis. An. Rheumatic Diseases., 2009. 68. 536–540. Leach R.E., Baumgard S., Broom J.: Obesity: its relationship to osteoarthritis of the knee. Clin Orthop., 1973. 93271–93273. Reijman M., Pols H.A., Bergink A.P. et al.: Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: the Rotterdam Study. Ann. Rheum. Dis., 2007. 66. 158–162. Dougados M., Gueguen A., Nguyen M. et al.: Longitudinal radiologic evaluation of osteoarthritis of the knee. J. Rheumatol., 1992. 19. 378–384. Hartz A.J., Fischer M.E., Bril G. et al.: The association of obesity with joint pain and osteoarthritis in the HANES data. J Chronic Dis., 1986. 39. 311–319. Davis M.A., Ettinger W.H., Neuhaus J.M.: The role of metabolic factors and blood pressure in the association of obesity with osteoarthritis of the knee. J. Rheumatol., 1988. 15. 1827–1832. Cicuttini F.M., Baker J.R., Spector T.D.: The association of obesity with osteoarthritis of the hand and knee in women: a twin study. J. Rheumatol., 1996. 23. 1221–1226. Sharma L., Lou C., Cahue S., Dunlop D.D.: The mechanism of the effect of obesity in knee osteoarthritis: the mediating role of malalignment. Arthritis Rheum., 2000. 43, 3. 568–575.

148

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

37. Chitnavis J., Sinsheimer J.S., Suchard M.A. et al.: End-stage coxarthrosis and gonarthrosis. Aetiology, clinical patterns and radiological features of idiopathic osteoarthritis. Rheumatology (Oxford), 2000. 39. 612–619. 38. Stürmer T., Brenner H., Koenig W. et al.: Severity and extent of osteoarthritis and low grade systemic inflammation as assessed by high sensitivity C reactive protein. Ann Rheum Dis., 2004. 63, 2. 200-205. 39. Flugsrud G.B., Nordsletten L., Espehaug B. et al.: Risk factors for total hip replacement due to primary osteoarthritis: a cohort study in 50,034 persons. Arthritis Rheum., 2002. 46. 675–682. 40. Flugsrud G.B., Nordsletten L., Espehaug B. et al.: The impact of body mass index on later total hip arthroplasty for primary osteoarthritis: a cohort study in 1.2 million persons. Arthritis Rheum., 2006. 54. 802–807. 41. Marks R., Allegrante J.P.: Body mass indices in patients with disabling hip osteoarthritis. Arthritis Res., 2002. 4. 112–116. 42. Carman W.J., Sowers M., Hawthorne V.M. et al.: Obesity as a risk factor for osteoarthritis of the hand and wrist: a prospective study. Am. J. Epidemiol., 1994. 139. 119–129 43. Garnero P., Aronstein W.S., Cohen S.B. et al.: Relationships between biochemical markers of bone and cartilage degradation with radiological progression in patients with knee osteoarthritis receiving risedronate: the Knee Osteoarthritis Structural Arthritis randomized clinical trial. Osteoarthritis Cartilage, 2008. 16, 6. 660–666. 44. Karlson E.W., Mandl L.A., Aweh G.N. et al.: Total hip replacement due to osteoarthritis: the importance of age, obesity, and other modifiable risk factors. Am. J. Med., 2003. 114. 93–98. 45. Doherty M., Spector T.D., Serni U.: Session 1: Epidemiology and genetics of hand osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage., 2000. 8, A. 14–15. 46. Hochberg M.C., Lethbridge-Cejku M., Scott W.W. et al.: Obesity and osteoarthritis of the hands in women. Osteoarthritis Cartilage. 1993. 1. 129–135. 47. Wearing S.C., Hennig E.M., Byrne N.M. et al.: Musculoskeletal disorders associated with obesity: a biomechanical perspective. Obes Rev., 2006. 7, 3. 239–250. 48. Bouchard C.: Genetics of human obesity: recent results from linkage studies. J Nutr., 1997. 127. 1887–1890. 49. Manek N.J., Hart D., Spector T.D., MacGregor A.J.: The association of body mass index and osteoarthritis of the knee joint: an examination of genetic and environmental influences. Arthritis Rheum., 2003. 48. 1024–1029. 50. Behre C.J.: Adiponectin, obesity and atherosclerosis. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 2007. 67, 5. 449–458.

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

149

51. Trayhurn P.: The biology of obesity. Proc. Nutr. Soc., 2005. 64. 31–38. 52. Lago R., Gómez R., Lago F. et al.: Leptin beyond body weight regulation-current concepts concerning its role in immune function and inflammation. Cell Immunol., 2008. 252, 1–2. 139–145. 53. Otero M., Lago R., Gomez R. et al.: Towards a proinflammatory and immunomodulatory emerging role of leptin. Rheumatology (Oxford), 2006. 45, 8. 944–950. 54. Hotamisligil G.S.: Inflammation and metabolic disorders. Nature, 2006. 444, 7121. 860–867. 55. Wisse B.E., Kim F., Schwartz M.W.: An integrative view of obesity. Science, 2007. 318, 5852. 928–929. 56. Spector T.D., Hart D.J., Nandra D. et al.: Low-level increases in serum Creactive protein are present in early osteoarthritis of the knee and predict progressive disease. Arthritis Rheum., 1997. 40, 4. 723–727. 57. Sharif M., Shepstone L., Elson C.J. et al.: Increased serum C reactive protein may reflect events that precede radiographic progression in osteoarthritis of the knee. Ann. Rheum. Dis., 2000. 59, 1. 71–74. 58. Penninx B.W., Abbas H., Ambrosius W. et al.: Inflammatory markers and physical function among older adults with knee osteoarthritis. J. Rheumatol., 2004. 31, 10. 2027–2031. 59. Clements K.M., Ball A.D., Jones H.B. et al.: Cellular and histopathological changes in the infrapatellar fat pad in the monoiodoacetate model of osteoarthritis pain. Osteoarthritis Cartilage, 2009. 17, 6. 805–812. 60. Wang X., Miller G.D., Messier S.P., Nicklas B.J.: Knee strength maintained despite loss of lean body mass during weight loss in older obese adults with knee osteoarthritis. J. Gerontol. A. Biol. Sci Med. Sci, 2007. 62, 8. 866–871. 61. Chambers M.G., Bayliss M.T., Mason R.M.: Chondrocyte cytokine and growth factor expression in murine osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 1997. 5. 301–308. 62. Goldring M.B., Berenbaum F.Ł The regulation of chondrocyte function by proinflammatory mediators: prostaglandins and nitric oxide. Clin. Orthop. Relat. Res., 2004. 427. 37–46. 63. Lee C.H., Shieh D.C., Tzeng C.Y. et al.: Bradykinin-induced IL-6 expression through bradykinin B2 receptor, phospholipase C, protein kinase Cdelta and NF-kappaB pathway in human synovial fibroblasts. Mol Immunol., 2008. 45, 14. 3693–702. 64. Doss F., Menard J., Hauschild M. et al.: Elevated IL-6 levels in the synovial fluid of osteoarthritis patients stem from plasma cells. Scand. J. Rheumatol., 2007. 36, 2. 136–139. 65. Tang C.H., Chiu Y.C., Tan T.W. et al.: Adiponectin enhances IL-6 production in human synovial fibroblast via an AdipoR1 receptor, AMPK, p38, and NF-kappa B pathway. J Immunol., 2007. 179, 8. 5483–5492.

150

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

66. Imhof A., Froehlich M., Brenner H. et al.: Effect of alcohol consumption on systemic markers of inflammation. Lancet., 2001. 357. 763–767. 67. Gualillo O., Eiras S., Lago F.: Elevated serum leptin concentrations induced by experimental acute inflammation. Life Sci., 2000. 67. 2433–2441. 68. Teichtahl A.J., Wluka A.E., Proietto J. et al.: Obesity and the female sex, risk factors for knee osteoarthritis that may be attributable to systemic or local leptin biosynthesis and its cellular effects. Med. Hypotheses, 2005. 65, 2. 312–315. 69. Tuzun A., Uygun A., Yesilova Z.: Leptin levels in the acute stage of ulcerative colitis. J. Gastroenterol. Hepatol., 2004. 19. 429–432. 70. Howard J.K., Lord G.M., Matarese G.: Leptin protects mice from starvation-induced lymphoid atrophy and increases thymic cellularity in ob/ob mice. J. Clin. Invest., 1999. 104. 1051–1059. 71. La Cava A., Matarese G.: The weight of leptin in immunity. Nat. Rev. Immunol., 2004. 4. 371–379. 72. Matarese G., Moschos S., Mantzoros C.S.: Leptin in immunology. J. Immunol., 2005. 174. 3137–3142. 73. Zarkesh-Esfahani H., Pockley G., Metcalfe R.A.: High-dose leptin activates human leukocytes via receptor expression on monocytes. J. Immunol., 2001. 167. 4593–4599. 74. Tong K.M., Shieh D.C., Chen C.P.: Leptin induces IL-8 expression via leptin receptor, IRS-1, PI3K, Akt cascade and promotion of NFkappaB/p300 binding in human synovial fibroblasts. Cell. Signal., 2008. 20, 8. 1478–1488. 75. Dixit V.D., Mielenz M., Tabú D.D., Parvizi N.: Leptin induces growth hormone secretion from peripheral blood mononuclear cells via a protein kinase C- and nitric oxide-dependent mechanism. Endocrinology, 2003. 144. 5595–5603. 76. Raso G.M., Pacilio M., Esposito E.: Leptin potentiates IFN-gamma-induced expression of nitric oxide synthase and cyclo-oxygenase-2 in murine macrophage J774A.1. Br. J. Pharmacol., 2002. 137. 799–804. 77. Caldefie-Chezet F., Poulin A., Vasson M.P.: Leptin regulates functional capacities of polymorphonuclear neutrophils. Free Radic. Res., 2003. 37. 809–814. 78. Ruter J., Hoffmann T., Demuth H.U.: Evidence for an interaction between leptin, T cell costimulatory antigens CD28, CTLA-4 and CD26 (dipeptidyl peptidase IV) in BCG-induced immune responses of leptin- and leptin receptor-deficient mice. Biol. Chem., 2004. 385. 537–341. 79. Tian Z., Sun R., Wei H., Gao B.: Impaired natural killer (NK) cell activity in leptin receptor deficient mice: leptin as a critical regulator in NK cell development and activation. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2002. 298. 297–302. 80. Ozata M., Ozdemir I.C., Licinio J.: Human leptin deficiency caused by a missense mutation: multiple endocrine defects, decreased sympathetic tone,

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

81. 82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89. 90.

91. 92.

93.

151

and immune system dysfunction indicate new targets for leptin action, greater central than peripheral resistance to the effects of leptin, and spontaneous correction of leptin-mediated defects. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999. 84. 3686–3695. Buttgereit F., Burmester G.R., Brand M.D.: Bioenergetics of immune functions: fundamental and therapeutic aspects. Immunol. Today, 2002. 21. 192–199. Busso N., So A., Chobaz-Peclat V., Morard C.: Leptin signaling deficiency impairs humoral and cellular immune responses and attenuates experimental arthritis. J. Immunol., 2002. 168. 875–882. Bokarewa M., Bokarew D., Hultgren O. et al.: Leptin consumption in the inflamed joints of patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2003. 62. 952–956. Siegmund B., Sennello J.A., Jones-Carson J.: Leptin receptor expression on T lymphocytes modulates chronic intestinal inflammation in mice. Gut., 2004. 53. 965–972. Fraser D.A., Thoen J., Reseland J.E. et al.: Decreased CD4+ lymphocyte activation and increased interleukin-4 production in peripheral blood of rheumatoid arthritis patients after acute starvation. Clin. Rheumatol., 1999. 18. 394–401. Sanna V., Di Giacomo A., La Cava A.: Leptin surge precedes onset of autoimmune encephalomyelitis and correlates with development of pathogenic T cell responses. J. Clin. Invest., 2003. 111. 241–250. Harle P., Pongratz G., Weidler C.: Possible role of leptin in hypoandrogenicity in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2004. 63. 809–816. Popa C., Netea M.G., Radstake T.R.: Markers of inflammation are negatively correlated with serum leptin in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2005. 64. 1195–1198. Dumond H., Presle N., Terlain B. et al.: Evidence for a key role of leptin in osteoarthritis. Arthritis Rheum., 2003. 48, 11. 3118–3129. Figenschau Y., Knutsen G., Shahazeydi S., Johansen O.: Human articular chondrocytes express functional leptin receptors. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2001. 287, 1. 190–197. Hickey M.S., Israel R.G., Gardiner S.N.: Gender differences in serum leptin levels in humans. Biochem. Mol. Med., 1996. 59. 1–6. Maor G., Rochwerger M., Segev Y., Phillip M.: Leptin acts as growth factor on the chondrocytes of skeletal growth centers. J. Bone Miner. Res., 2002. 17. 1034–1043. Matsumoto T., Tsukazaki T., Enomoto H.: Effects of interleukin-1 beta on insulin-like growth factor-I autocrine paracrine axis in cultured rat articular chondrocytes. Ann. Rheum. Dis., 1994. 53. 128–133.

152 94.

95.

96.

97.

98.

99. 100.

101. 102.

103. 104. 105.

106.

107.

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Scharstuhl A., Glansbeek H.L., van Beuningen H.M.: Inhibition of endogenous TGF-beta during experimental osteoarthritis prevents osteophyte formation and impairs cartilage repair. J. Immunol., 2002. 169, 1. 507–514. Middleton J., Manthey A., Tyler J.: Insulin-like growth factor (IGF) receptor, IGF-I, interleukin-1 beta (IL-1 beta), and IL-6 mRNA expression in osteoarthritic and normal human cartilage. J. Histochem. Cytochem., 1996. 44. 133–141. Moos V., Fickert S., MuЁller B.: Immunohistochemical analysis of cytokine expression in human osteoarthritic and healthy cartilage. J. Rheumatol., 1999. 26. 870–879. Grimaud E., Heymann D., Reґdini F.: Recent advances in TGF effects on chondrocyte metabolism: potential therapeutic roles of TGF in cartilage disorders. Cytokine Growth Factor Rev., 2002. 13. 241–257. Van Beuningen H.M., van der Kraan P.M., Arntz O.J. et al.: Transforming growth factor-beta 1 stimulates articular chondrocyte proteoglycan synthesis and induces osteophyte formation in the murine knee joint. Lab. Invest., 1994. 7. 279–290. Kume K., Satomura K., Nishisho S. et al.: Potential role of leptin in endochondral ossification. J. Histochem. Cytochem., 2002. 50. 159–169. Ducy P., Amling M., Takeda S.: Leptin inhibits bone formation through a hypothalamic relay: a central control of bone mass. Cell., 2000. 100. 197–207. Takeda S., Elefteriou F., Levasseur R.: Leptin regulates bone formation via the sympathetic nervous system. Cell., 2002. 111. 305–317. Gordeladze J.O., Drevon C.A., Syversen U., Reseland J.E.: Leptin stimulates human osteoblastic cell proliferation, de novo collagen synthesis, and mineralization: impact on differentiation markers, apoptosis, and osteoclastic signaling. J. Cell. Biochem., 2002. 85. 825–836. Whitfield J.F.: Leptin: brains and bones. Expert. Opin. Investig. Drugs., 2001. 10. 1617–1622. Terlain B., Presle N., Pottie P.: Leptin: a link between obesity and osteoarthritis? Bull. Acad. Natl. Med., 2006. 190, 7. 1421-1435. Messier S.P.: Obesity and osteoarthritis: disease genesis and nonpharmacologic weight management. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 2008. 34, 3. 713–729. Miller G.D., Nicklas B.J., Davis C. et al.: Intensive weight loss program improves physical function in older obese adults with knee osteoarthritis. Obesity (Silver Spring), 2006. 14, 7. 1219–1230. Vignon E., Valat J.P., Rossignol M. et al.: Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine., 2006. 73, 4. 442–455.

E. Prystupa, L. Prystupa, O. Opimakh, V. Dytko The association of osteoarthritis and obesity

153

Noty biograficzne autorów Eugen Prystupa – Professor, Doctor of Pedagogical Sciences, Honoured Scientist of Ukraine, Ukrainian Academy of Sciences. Doctor of pedagogical sciences, professor (1996). Professor of Physical Therapy Physical Education Academy in Wroclaw (Poland, 2002). Rector of the Lviv State University of Physical Culture (2007). He is an author of over 200 published scientific papers. Among them are issued, either individually and co-authored 5 monographs and 1 textbook. Trained 12 candidates of science in physical education and sport. Member of the editorial board of five scientific journals in Ukraine and the EU. Ludmila Prystupa – Professor, Doctor of Medical Sciences. Doctor (2007), professor (2010). Head of the Department of Internal Medicine Postgraduate Education with Propedeutic course, Medical Institute, Sumy State University. She is an author of over 180 published scientific papers. Trained 2 candidates of medical science. E-mail: therapiasumdu@mail.ru. Olexandr Opimakh – master of medicine, doctor of Sumy State University, medical institute (2000-2008). Publications: 12 articles. E-mail: opimakh@ukr.net. Vladyslava Dytko – master of medicine, doctor of Sumy State University, medical institute (2005-2011). Publications: 18 articles. E-mail: dusiastar@ukr.net.

154

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

E. Prystupa, L. Prystupa, G. Fadieieva, V. Dytko, O. Orlovskiy O. Opimakh Effects of obesity …

155

Eugen PRYSTUPA, Ludmila PRYSTUPA, Ganna FADIEIEVA, Vladyslava DYTKO, Olexandr ORLOVSKIY, Olexandr OPIMAKH Lviv State University of Physical Education Sumy State University, Ukraine

Effects of obesity on asthma course Wpływ otyłości na przebieg astmy oskrzelowej

Abstract Asthma and obesity have a considerable impact on public health and their prevalence has increased in recent decades. Most prospective studies show that obesity is a risk factor for asthma, increased obesity leads to more severe asthma, and weight reduction improves asthmatic symptoms. Various biological mechanisms (immunologic and inflammatory, hormonal, mechanical) have been put to explain the relationship between these two disorders. Obesity is capable of reducing lung volumes and the diameter of peripheral respiratory airways, leads to a systemic proinflammatory state because serum concentrations of proinflammatory cytokines and chemokines are elevated. Many of proinflammatory mediators are synthesized and secreted by cells from adipose tissue including IL-6, tumor necrosis factor-α, C-reactive protein, leptin. The treatment of obese asthmatics must include a weight reduction program. Key words: asthma, obesity, starvation diet. Streszczenie Astma oskrzelowa i otyłość ma istotny wpływ na zdrowie ludności, a ich rozpowszechnienie zwiększyło się w ostatnich dziesięcioleciach. Wiele prospektywnych badań wskazuje na to, że otyłość jest czynnikiem ryzyka pojawienia się astmy oskrzelowej, zwiększenie masy ciała prowadzi do cięższego przebiegu choroby, a obniżenie masy ciała – do zmniejszenia symptomów astmy. Różne mechanizmy biologiczne (immunologiczne, zapalne, hormonalne, mechaniczne) tłumaczą wzajemny związek między tymi dwoma zachorowaniami. Przy otyłości obniżają się pojemności płucne i rozmiary peryferyjnych dróg oddechowych, a zwiększona zawartość przeciwzapalnych cytokinów i chemokinów prowadzi do stanu zapalenia systemowego. Wiele przeciwzapalnych mediatorów (interlejkin-6, czynnik nekrozy nowotworów-a, C-reaktywna proteina, leptyna) jest produkowanych przez komórki tkanki tłuszczowej. W leczenie pacjentów z astmą oskrzelową i otyłością powinny być włączone programy obniżenia masy ciała. Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, otyłość, masa ciała, pojemności płucne, wysiłki fizyczne.

Obesity has become a serious medical problem in developed countries. It has been estimated that up to 65% of the adult population of the United States is obese or overweight, 31% of children aged 6 are either overweight or at risk for overweight [1]. The morbidities associated with obesity, including type 2 diabe-

156

II. ZDROWIE A Ĺ&#x161;RODOWISKO

tes, cardiovascular disease, osteoarthritis and several forms of cancer, represent a major health risk to the obese population [2]: quality of life is getting worse, the mortality increases. A survey by Vortman M.et al. (2008) showed that 44% of asthma patients were obese [3]. In fact, prevalence of asthma and obesity has increased concurrently in recent years. A lot of researchers suggest that obesity precedes asthma, increases its severity, and can lessen the efficacy of antiasthmatic drugs worsening quality of life [4, 5, 6]. Cross-sectional studies of adults have evaluated large numbers of subjects, demonstrated an increased prevalence of asthma among obese patients [7, 8, 9, 10, 11], providing important insights into the epidemiology of the two disorders. Measuring height and weight to define body mass index (BMI) in asthma patients the authors point out a significant association between elevated BMI and asthma [9, 10]. Luder E. et al. (1998) studied the relationship between asthma symptoms and overweight in children. They found that a higher BMI was associated with more severe asthma symptoms [12]. In Canadian National Population Health Survey study, the incidence of asthma was associated with the degree of baseline adiposity in women but not men [13]. Study by Huovinen E. et al. (2003) showed that the association between obesity and asthma is not stronger in women compared with men [14]. Most prospective studies show that obesity is a risk factor for the development of new diagnosis of asthma [9, 10, 15]. Study by Gold D.R. et al. (2003) among children who were followed for 5 years showed that obesity increased the risk of suffering from asthma particularly pronounced in girls [16]. However, another study with the participation of children found that overweight and obesity increased the risk of bronchial asthma, more significant in boys than in girls [17]. Asthma is a chronic bronchial inflammation that is accompanied by lower airway obstruction, bronchial smooth muscle cell hyperreactivity to bronchoconstrictors. A lot of cells (lymphocytes, basophils, mast cells, eosinophils), proinflammatory and anti-inflammatory cytokines, chemokines are involved in asthma inflammation. How obesity might influence airway smooth muscle function and airway responsiveness? Increased abdominal and chest wall mass in the obese patients lead to a reduction in lung volumes, causes lower than normal functional residual capacity [18, 19, 20]. This reduction in lung volumes is associated with a reduction in the diameter of peripheral airways that can lead to changes in the function of bronchial smooth muscle increasing airway hyperresponsiveness and obstruction. All of these factors produce a subjective increase in dyspnea [21]. However, the available clinical data on obesity and airway hyperresponsiveness are conflicting. BMI was associated with the development of airway hyperresponsiveness [22]. In contrast, Schachter L. M. et al. (2001) showed that BMI was associated with a diagnosis of asthma and symptoms of dyspnea and

E. Prystupa, L. Prystupa, G. Fadieieva, V. Dytko, O. Orlovskiy O. Opimakh Effects of obesity …

157

wheeze, but was not associated with either airflow obstruction or airway hyperresponsiveness [23]. The second known mechanism of aggravating influence of obesity on asthma course is metabolic and endocrine activity of white adipose tissue. Adipose tissue contains adipocytes, surrounded by loose connective tissue that is highly vascularized and innervated, and contains macrophages, fibroblasts. The largest adipose tissue depots are found in the subcutaneous region and around viscera. Studies in obese humans and rodents have shown that obesity is associated with increased adipose tissue infiltration by macrophages that produce a great number of proinflammatory molecules, such as tumor necrosis factor(TNF- ), interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein [24]. Another proinflammatory cytokine – leptin is synthesized and secreted by adipocytes. Serum proinflammatory cytokines, cytokine receptors, chemokines, and acute-phase proteins take part in inflammation and can support it [25, 26]. That’s why the increase of adipose tissue leads to a systemic proinflammatory state [27]. The activation of the TNF system may contribute to the bronchial hyperreactivity [28]. Elevated serum levels of IL-6 in obese subjects have been associated with the severity of asthma [29]. Leptin plays a fundamental role in inflammation in obese subjects: it is capable of regulating the proliferation and activation of T cells, recruiting activated monocytes and macrophages [30, 31]. In animal models, it has been shown that the exogenous administration of leptin increased serum leptin levels and was associated with an enhancement of airway hyperresponsiveness and an increase in serum IgE after inhaled ovalbumin challenge [32, 33]. Mancuso P. et al. (2004) reported that the provision of exogenous leptin in a murine model enhanced leukotriene synthesis [34]. Obese subjects have increased intra-abdominal pressure that displaces the lower oesophageal sphincter and increases the gastro-oesophageal gradient providing reflux [35]. This in turn leads to worsening of existing bronchospasm [36]. According to the researches gastro-oesophageal reflux disease (GERD) can be considered as one of the factors of asthma attacks due to stimulation of vagal receptors in distal esophagus by pathological intragastric content [37, 38]. The reported prevalence of GERD in asthma patients ranges from 34 to 89%, depending on the criteria used to define GERD and the population studied [38]. Studies of medical and surgical antireflux therapy reported beneficial effects on asthma control in patients with GERD [39]. In adult obese asthmatics, improvement in asthma severity after weight loss has been reported [40]. Weight loss after a very-low-calorie-diet period or surgical weight loss in obese individuals with asthma demonstrated improved lung function, respiratory muscle function, asthma symptoms, and health status when compared to asthma patients with normal body weight [41-44]. Some studies have reported decrease in serum proinflammatory mediator levels such as leptin, IL-6, TNF-α, C-reactive protein after weight loss [45-49].

158

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

Our investigations showed that 36,7% of asthma patients were obese [50]. Asthma patients with obesity reported more wheeze and shortness of breath, had increased gastroesophageal reflux disease, and a trend towards increased exacerbations. Obese participants with stable asthma had more significant obstructive disturbances in spirometry compared to lean asthma patients. Obstructive breathing pattern in obese asthma patients was associated to more increased level of leptin, cysteinyl leukotrienes, IL-6, IL-1, TNF-α, and decreased level of interferon-γ, anti-inflammatory IL-10 [50, 51]. Leptin can stimulate the chemokinesis of eosinophils, induce the release of inflammatory cytokines IL-1beta and IL-6, cysteinyl leukotrienes [52]. Cysteinyl leukotrienes promote airway hyperresponsiveness in asthma, play an important role in the airway remodeling that includes increases of airway goblet cells, mucus, blood vessels, smooth muscle, myofibroblasts, and airway fibrosis [53-55]. To clarify the pathophysiologic features of the relation between asthma and obesity, we assessed the effects of gradual and moderate weight reduction after 14-days of starvation diet on lung function. Existence of systemic inflammation in obese asthmatics was a motive for modification of standard therapy. Treatment resulted in weight loss, decreased day and night attacks, using short-acting bronchodilators, providing asthma-control. The mean morning values of lung function improved as patients decreased their BMI. We found that serum leptin, IL-6, IL-1, TNF-α, IL-4 concentrations in obese were significantly decreased after a weight reduction program being accompanied by increased expression of interferon-γ [50]. Anti-inflammatory effect of starvation diet contains increasing of non-specific resistant and specific immunity to bacteria, reconstitution of immune cells, hyposensitization, improvement in respiratory function, decrease of pressure in pulmonary artery, stimulation of adrenal gland function [56, 57].

Conclusions Asthma and obesity are prevalent disorders, each with a significant impact on the public health. Most of the epidemiological data indicate that obesity can increase the prevalence and incidence of asthma. Adipose tissue provides inflammation both locally and systemically, in part through recruitment of macrophages, T-cells via chemokines and cytokines such as leptin, IL-6, tumor necrosis factor, etc. Obesity may disrupt the response to normal antiasthmatic treatments. Results from several studies suggest that just as weight gain increases the risk of asthma, so weight loss improves its outcome. Treatment of obese asthmatics must include a weight control program. Weight loss contributes to reduce airways obstruction, level of proinflammatory mediators precipitating approach to asthma-control.

E. Prystupa, L. Prystupa, G. Fadieieva, V. Dytko, O. Orlovskiy O. Opimakh Effects of obesity …

159

References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Hedley A.A., Ogden C.L., Johnson C.L. et al.: Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999–2002. JAMA, 2004. 291. 2847–2850. Margetic S., Gazzola C., Pegg G.G. et al.: Leptin: a review of its peripheral actions and interactions. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2002. 26. 1407–1433. Vortmann M., Eisner M.D.: BMI and health status among adults with asthma. Obesity, 2008.16, 1. 46–152. Taylor B., Mannino D., Brown C. et al.: Body mass index and asthma severity in the National Asthma Survey. Thorax, 2008. 63, 7. 14–20. K. Lavoie et al.: Higher BMI is associated with worse asthma control and quality of life but not asthma severity. Respir. Med., 2005. 100, 4. 648–657. Peters-Golden M. et al.: Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. Eur. Respir. J., 2006. 27, 3. 495–503. Beckett W.S., Jacobs D.R. Jr, Yu X. et al.: Asthma is associated with weight gain in females but not males, independent of physical activity. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001. 164. 2045–2050. Shaheen S.O., Sterne J.A.C., Montgomery S.M. et. al.: Birth weight, body mass index and asthma in young adults. Thorax, 1999. 54, 5. 396–402. Ford E.S., Mannino D.M., Redd S.C. et al.: Body mass index and asthma incidence among USA adults. Eur. Respir. J., 2004. 24. 740–744. Nystad W., Meyer H.E., Nafstad P. et al.: Body mass index in relation to adult asthma among 135,000 Norwegian men and women. Am. J. Epidemiol., 2004. 160. 969–976. Ford E.S.: The epidemiology of obesity and asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 2005.115. 897–909. Luder E, Melnik T.A., DiMaio M.: Association of being overweight with greater asthma symptoms in inner city black and Hispanic children. J. Pediatr., 132. 699–703. Chen Y., Dales R., Krewski D. et al.: Increased effects of smoking and obesity on asthma among female Canadians: the National Population Health Survey, 1994–1995. Am. J. Epidemiol., 1999.150. 255–262. Huovinen E., Kaprio J., Koskenvuo M.: Factors associated to lifestyle and risk of adult onset asthma. Respir. Med., 2003. 97. 273–280. Camargo C.A., Weiss S.T., Zhang S. et al.: Prospective study of body mass index, weight change, and risk of adult-onset asthma in women. Arch. Intern. Med., 1999. 159. 2582–2588. Gold D.R., Damokosh A.I., Dockery D.W. et al.: Body-mass index as a predictor of incident asthma in a prospective cohort of children. Pediatr. Pulmonol., 2003. 36. 514–521.

160

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

17. Gilliland F.D., Berhane K., Islam T. et al.: Obesity and the risk of newly diagnosed asthma in school-age children. Am. J. Epidemiol., 2003.158. 406–415. 18. Царев В.П.: Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы больных с избыточной массой тела. Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2002. 2. 78–85. 19. Beuther D.A., Sutherland E.R. Obesity and pulmonary function testing. J.Allergy Clin. Immunol., 2005. 115. P. 1100–1101. 20. Biring M.S., Lewis M.I., Liu J.T. et al.: Pulmonary physiologic changes of morbid obesity. J. Med. Sci., 1999. 318. 293–297. 21. Sin D.D., Jones R.L., Man S.F.: Obesity is a risk factor for dyspnea but not for airflow obstruction. Arch. Intern. Med., 2002.162.1477–1481. 22. Litonjua A.A., Sparrow D., Celedon J.C. et al.: Association of body mass index with the development of methacholine airway hyperresponsiveness in men: the Normative Aging Study. Thorax. 2002.57. 581–585. 23. Schachter L.M., Salome C.M., Peat J.K. et al.: Obesity is a risk for asthma and wheeze but not airway hyperresponsiveness. Thorax, 2001. 56. 4–8. 24. Weisberg S.P., McCann D., Desai M. et al.: Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J. Clin. Invest., 2003. 112.1796–1808. 25. Bulló M., García-Lorda P., Megias I. et al.: Systemic inflammation, adipose tissue tumor necrosis factor, and leptin expression. Obesity Research, 2003.11. 525–531. 26. Hotamisligil G.S.: Inflammatory pathways and insulin action. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2003. 27. 53–55. 27. van Dielen F.M., van't Veer C., Schols A.M. et al.: Increased leptin concentrations correlate with increased concentrations of inflammatory markers in morbidly obese individuals. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2001. 25, 12. 1759−1766. 28. Halasz A., Cserhati E., Czeh K.: Role of the TNF system in the pathomechanism of bronchial asthma. Orv. Hetil., 2002. 143, 11. 553−557. 29. Dixon J.B., Chapman L., O’Brien P.: Marked improvement in asthma after Lap-Band surgery for morbid obesity. Obes. Surg., 1999. 9. 385–389. 30. Fantuzzi G.: Adipose tissue, adipokines, and inflammation. J. Allergy Clin. Immunol., 2005. 115. 911–919. 31. Caldefie-Chezet F., Poulin A., Tridon A. et al.: Leptin: a potential regulator of polymorphonuclear neutrophil bactericidal action? Journal of Leukocyte Biology, 2001. 69. 414−418. 32. Shore S.A., Schwartzman I.N., Mellema M.S. et al.: Effect of leptin on allergic airway responses in mice. J. Allergy Clin. Immunol., 2005. 115. 103–109. 33. Shore S.A., Rivera-Sanchez Y.M., Schwartzman I.N. et al. Responses to ozone are increased in obese mice. J. Appl. Physiol., 2003. 95. 938–945.

E. Prystupa, L. Prystupa, G. Fadieieva, V. Dytko, O. Orlovskiy O. Opimakh Effects of obesity …

161

34. Mancuso P., Canetti C., Gottschalk A. et al.: Leptin augments alveolar macrophage leukotriene synthesis by increasing phospholipase activity and enhancing group IVC iPLA2 (cPLA2gamma) protein expression. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol., 2004. 3. 497−502. 35. Barak N., Ehrenpreis E.D., Harrison J.R. et al.: Gastro-oesophageal reflux disease in obesity: pathophysiological and therapeutic considerations. Obes. Rev., 2002.3,1. 9–15. 36. Kenneth D.: Gastroesophageal reflux and asthma in the elderly patient. Pathogenesis, diagnosis and treatment. Immunol. Allergol. Clin. N. Am., 1997.17,7. 645–658. 37. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г.: Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Рус. мед. журн.,1998. 6,17.1102–1107. 38. Harding S.M., Richter J.E.: The role of gastroesophageal reflux in chronic cough and asthma. Chest, 1997. 111. 1389–1402. 39. Bowrey D.J., Peters J.H., DeMeester T.R.: Gastroesophageal reflux disease in asthma: effects of medical and surgical antireflux therapy on asthma control. Ann. Surg., 2000. 231. 161–172. 40. Dixon J.B., Chapman L., O’Brien P.: Marked improvement in asthma after Lap-Band surgery for morbid obesity. Obes. Surg. 1999. 9. 385–389. 41. Hakala K., Mustajoki M., Aittomäki J. et al.: The effect of weight loss and body position on pulmonary function and gas exchange abnormalities in morbid obesity. Int. J. Obes., 1995. 19. 343–346. 42. Stenius-Aarniala B., Poussa T., Kvarnström J.et al. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study. BMJ, 2000. 320. 827–832. 43. Aaron S.D., Fergusson D., Dent R. et al.: Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity in obese women. Chest, 2004. 125,6. 2046–2052. 44. Weiner P., Waizman J., Weiner M. et al.: Influence of excessive weight loss after gastroplasty for morbid obesity on respiratory muscle performance. Thorax, 1998. 53. 39–42. 45. Maffei M. et al.: Leptin levels in human and rodent: measurement of plasma leptin and ob RNA in obese and weight-reduced subjects. Nat. Med., 1995. 1, 11. 1155–1161. 46. Dandona P. et al.: Tumor necrosis factor-alpha in sera of obese patients: fall with weight loss. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. 83, 8. 2907−2910. 47. Hukshorn C.J. et al.: Leptin and the Proinflammatory State Associated with Human Obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004. 89, 4. 773−1778. 48. Heilbronn L.K., Noakes M., Clifton P.M.: Energy restriction and weight loss on very-low-fat diets reduce C-reactive protein concentrations in obese, healthy women. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2001. 21, 6. 968−970.

162

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

49. Wadden T.A., Considine R.V., Foster G.D. et al.: Short- and long-term changes in serum leptin dieting obese women: effects of caloric restriction and weight loss. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998. 83. 214–218. 50. Приступа Л.Н.: Бронхіальна астма та метаболічний синдром: обґрунтування патогенетичних підходів до діагностики, лікування та профілактики: дис….д-ра мед. наук: 14.01.27: захищ. 25.09.06 / Приступа Людмила Никодимівна. – Суми, 2006. – 356 с. 51. Фадєєва Г.А.: Роль медіаторів запалення і атопії в обтяженні перебігу бронхіальної астми, асоційованої із вісцеральним ожирінням. Астма та алергія, 2008. 3-4. 45–49. 52. Wong C.K., Cheung P.F., Lam C.W.: Leptin-mediated cytokine release and migration of eosinophils: implications for immunopathophysiology of allergic inflammation. Eur. J. Immunol., 2007. 37, 8. 2337−2348. 53. Devillier P., Baccard N., Advenier C.: Leukotrienes, leukotriene receptor antagonists and leukotriene synthesis inhibitors in asthma: an update. Part I: synthesis, receptors and role of leukotrienes in asthma. Pharmacol. Res.,1999. 40, 1.3 – 13. 54. Bisgaard H.: Pathophysiology of the cysteinyl leukotrienes and effects of leukotriene receptor antagonists in asthma. Allergy, 2001. 56. 7−11. 55. Peters-Golden M., Sampson A. P.: Cysteinyl leukotriene interactions with other mediators and with glucocorticosteroids during airway inflammation. J. Allergy Clin. Immunol., 2003. 111, 1. 37–48. 56. Лечебное голодание при внутренних болезнях: методическое пособие / А. Н. Кокосов, В. М. Луфт, Б. И. Ткаченко, И. Б. Хорошелов. – СПб.: Изд-во «Лань», 1998. 64с. 57. Маслова Л.А., Шлягина Е.Д., Лебедева М.К.Ł Опыт применения разгрузочно-диетической терапии у больных астмой и крапивницей. Збірник матеріалів наукового симпозіуму «Розвантажувально-дієтична терапія і низькокалорійна дієта в клініці внутрішніх захворювань». – Тернопіль.: Укрмедкнига, 2001. С. 89–92.

E. Prystupa, L. Prystupa, G. Fadieieva, V. Dytko, O. Orlovskiy O. Opimakh Effects of obesity …

163

Ludmila Prystupa – Professor, Doctor of Medical Sciences. Doctor (2007), professor (2010). Head of the Department of Internal Medicine Postgraduate Education with Propedeutic course, Medical Institute, Sumy State University. She is an author of over 180 published scientific papers. Trained 2 candidates of medical science. E-mail: therapiasumdu@mail.ru. Ganna Fadieieva – Medical doctor, specialist in internal medicine. She works as assistant at the Department of Internal Medicine Postgraduate Education with Propedeutic course, Medical Institute, Sumy State University. She`s an author of 20 scientific publications. Vladyslava Dytko – master of medicine, doctor of Sumy State University, medical institute (2011). Publications: 18 articles. E-mail: dusiastar@ukr.net. Olexandr Orlovskiy – master of medicine, doctor of Sumy State University, medical institute (2009). Publications: 22 articles. E-mail: therapiasumdu@mail.ru. Olexandr Opimakh – master of medicine, doctor of Sumy State University, medical institute (2000-2008). Publications: 12 articles. E-mail: opimakh@ukr.net.

164

II. ZDROWIE A ŚRODOWISKO

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

III.

165

ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Paweł GORYŃSKI, Bogdan WOJTYNIAK Narodowy Instytut Zdrowia Państwowego Państwowy Zakład Higieny, Warszawa

Współczesne problemy zdrowotne Polski. Narodowy Program Zdrowia Contemporary health problems in Poland. National Health Program

Streszczenie Aktualne problemy zdrowotne Polski koncentrują się obecnie wokół podobnych obszarów jak w pozostałych krajach Europu, a zwłaszcza krajach Unii Europejskiej. Można tu wymienić przede wszystkim starzenie się populacji, które generuje większy udział chorób przewlekłych, wymagających zmian systemu opieki zdrowotnej pod kątem rozwoju opieki geriatrycznej i rehabilitacji. Postępuje równocześnie dominacja niezakaźnych chorób przewlekłych (jak m.in. choroby układu krążenia i nowotwory) jako głównych przyczyn zgonów i hospitalizacji. W Polsce po okresie transformacji (1989 r.) nastąpiła znaczna poprawa stanu zdrowia ludności w porównaniu z okresem poprzednim. Wciąż jednak w zakresie niektórych mierników zdrowia dystans do średniej UE jest znaczny i sięga niejednokrotnie kilkunastu lat. Najistotniejszą sprawą jest więc zmniejszenie częstości występowania w populacji czynników ryzyka chorób przewlekłych (palenie tytoniu nadużywanie alkoholu, mała aktywność fizyczna, niewłaściwa dieta). Słowa kluczowe: Narodowy Program Zdrowia, czynniki ryzyka, choroby przewlekłe, mierniki zdrowia.

166

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Abstract Currently Polish health problems are focused around similar areas like in other European countries such as europium and especially European Union countries. It could be mentioned especially the aging of population, which generates a larger share of chronic diseases that require changes in the health care system for the development of geriatric care and rehabilitation. Simultaneously proceeds dominance of noncommunicable chronic diseases (such as cardiovascular disease and malignant neoplasms) as the major causes of death and hospitalization. In Poland, after a period of transition (1989), greatly improved the health of the population compared to the previous period. Still, for some health measures distance to EU average is significant and goes back often for several years. The most important thing is mtherefore to reduce the incidence in a population of chronic disease risk factors (smoking, alcohol abuse, low physical activity, poor diet) Key words: National Health Program, factors of risk, chronic disease, measures of health.

Uwagi wstępne Opracowanie to prezentuje stan zdrowia ludności Polski ze szczególnym uwzględnieniem porównań z krajami Unii Europejskiej oraz niektóre aspekty zróżnicowania wewnątrz naszego kraju. Przedstawiono także wybrane uwarunkowania chorób przewlekłych. Takie właśnie aspekty obrazujące też niektóre elementy „nierówności w zdrowiu” były m.in. przyczyną powstawania programów polityki zdrowotnej w różnych krajach, a także w Polsce. Historycznie ujmując to zagadnienie, należy cofnąć się do lat siedemdziesiątych i początku osiemdziesiątych, gdy analizy nakładów na ochronę zdrowia i nowe technologie wykazały brak ich efektywności w aspekcie poprawy zdrowia ludności. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia zaczęła lansować strategię Zdrowie Dla Wszystkich do roku 2000, która miała skierować wysiłki decydentów polityki zdrowotnej na promocję zdrowia i profilaktykę pierwotną. Duże zasługi dla wdrożenia tego programu miały podbudowane wynikami badań i analiz w Kanadzie tezy ówczesnego ministra zdrowia w tym kraju Marca Lalonde’a, który wykazywał, że zdrowie populacji w niewielkim stopniu zależy od medycyny naprawczej, a w dużo większym od zachowań zdrowotnych. Najodpowiedniejszym narzędziem dla dokonania porównań stanu zdrowia różnych krajów jest baza danych wskaźników zdrowotnych państw Regionu Europejskiego WHO tworzona przez biuro kopenhaskie tej organizacji (HFA_DB)1. Dane zawarte w tej bazie powstają w oparciu o surowe informacje (liczebności poszczególnych cech) nadsyłane przez kraje członkowskie do Biura Regionalnego WHO w Kopenhadze. Wyliczenia współczynników rzeczywistych i standaryzowanych dokonywane są według tej samej metodyki, a dla celów standaryzacji stosowana jest przyjęta przez WHO populacja europejska. Ta procedura daje gwarancję porównywalności danych. Dla zilustrowania sytuacji Polski na tle krajów UE wybrano dane dotyczące średniej UE dla wszystkich 25 krajów oraz dane dla Czech, Węgier, Portugalii, a w niektórych przypadkach dla Finlandii. 1

Health for all data base.

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

167

Część prezentowanych informacji i porównań przygotowano we własnym zakresie, wykorzystując dane Głównego Urzędu Statystycznego pochodzące z rejestracji zgonów, a także z ostatniego spisu powszechnego przeprowadzonego w Polsce w 2002 r. Niektóre dane zaczerpnięto z baz OECD i Eurostatu. Szersze rozwinięcie problemów poruszanych w tym opracowaniu znajduje się w zwartej publikacji książkowej [1].

Sytuacja demograficzna i zdrowotna ludności Polski W końcu 2008 r. liczba ludności Polski wynosiła 38 milionów 136 tysięcy i była o ok. 20 tysięcy większa niż w roku poprzednim, a o ponad pół miliona mniejsza niż w 1997 r., w którym osiągnęła najwyższy poziom w powojennej historii Polski. Według prognozy GUS liczba mieszkańców Polski będzie powoli zmniejszać się w kolejnych latach, o ile nie zajdą jakieś zasadnicze zmiany w dotychczasowych tendencjach procesu reprodukcji ludności. Jak widać (rys. 1) ludność miast wskutek migracji w latach powojennych uległa zwiększeniu, lecz prognoza wskazuje na zmniejszanie się tej populacji przy względnej stabilizacji populacji wiejskiej.

Rys. 1. Liczba ludności Polski i jej prognoza na rok 2030

Okres powojenny w rozwoju demograficznym Polski charakteryzował się kompensującym straty wojenne znacznym przyrostem naturalnym ludności. Natomiast kilku lat temu mieliśmy okres ujemnego przyrostu naturalnego, tzn.

168

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

liczba urodzeń była mniejsza od liczby zgonów. Ostatnie lata były jednak korzystniejsze i liczba zgonów była mniejsza od urodzeń (2007 – 20 000), co jest widoczne na rysunku 2. Niestety znaczna liczba emigrantów tworzy sytuacje ogólnego ujemnego salda ludności. W przypadku ogółu krajów Unii Europejskiej przyrost naturalny jest dodatni.

Rys. 2. Urodzenia, zgony i przyrost naturalny ludności Polski w latach 1946–2007 oraz ich prognoza na lata 2008–2030

Konsekwencją obserwowanych procesów demograficznych jest starzenie się ludności, co musi znaleźć swoje odbicie w zmianach struktury potrzeb zdrowotnych i konieczności adekwatnej do zachodzących procesów restrukturyzacji systemu ochrony zdrowia. Prognoza GUS wskazuje, że po roku 2010 czeka nas dynamiczny wzrost udziału w populacji ludzi po 65 roku życia, będzie on znacząco większy w miastach niż na wsi. Proces starzenia się populacji widoczny jest w całej Unii Europejskiej, ale stosunkowo korzystna dotychczas sytuacja w Polsce (młodsza struktura wieku ludności) najprawdopodobniej skończy się w ciągu najbliższych 20 lat. Przeciętne dalsze trwanie życia jest jednym z najważniejszych syntetycznych mierników stanu zdrowia populacji. Obecnie w Polsce (2007 r.) średnia długość życia mężczyzn wynosi 71,0 lat, a kobiet 79,7 lat. Krótsza długość życia mężczyzn niż kobiet jest zjawiskiem obserwowanym we wszystkich krajach UE, jednak różnica ta na niekorzyść mężczyzn jest u nas większa, wzrosła w porównaniu z latami 60. i nie wykazuje tendencji

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

169

spadkowych. Obecnie mężczyźni w Polsce żyją przeciętnie o prawie 9 lat krócej niż kobiety. Różnice w długości trwania życia mieszkańców miast i wsi (rys. 3) są niewielkie, kobiety na wsi żyją dłużej niż w miastach, natomiast mężczyźni na wsi żyją krócej niż mężczyźni w miastach. Obserwowana sytuacja utrwaliła się po roku 1991.

Rys. 3. Przeciętne dalsze trwanie życia na wsi i w mieście w Polsce w latach 1950–2004

Rys. 4. Przeciętne dalsze trwanie życia w Polsce, Finlandii, Portugalii i UE

170

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Na początku lat 70. długość życia Polaków była równa obserwowanej w Finlandii a wyższa niż w Portugalii i nieco niższa niż w 15 krajach, późniejszych członkach Unii Europejskiej. Lata siedemdziesiąte i osiemdziesiąte nie przyczyniły się do poprawy ogólnego stanu zdrowia Polaków, podczas gdy 15 krajów UE systematycznie poprawiało swą sytuację zdrowotną. Dopiero okres transformacji po roku 1990 charakteryzował się nadrabianiem zaległości i przeciętne dalsze trwanie życia Polaków zaczęło rosnąć. Stale jednak obserwujemy wolno zmniejszający się dystans do krajów dawnej 15 unijnej, obecnie o 4,4 lat, a w najgorszym okresie 1991 – 5,9 lat. Długość życia, jaką obserwujemy obecnie w Polsce w krajach UE (15) obserwowano już 20 lat temu. Struktura głównych przyczyn zgonów w Polsce i innych krajach UE (dawne 15) jest podobna (rys. 5), jednak w Polsce większym stopniu dominują jako przyczyna zgonów choroby układu krążenia odpowiedzialne za 46% zgonów. W Polsce widoczny jest względny wzrost zrostu zagrożenia chorobami nowotworowymi odpowiadającymi za około ¼ zgonów Polaków, co było jednym z powodów przyjęcia przez sejm jako ustawy Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych.

Rys. 5. Struktura procentowa najważniejszych przyczyn zgonów w Polsce i 15 krajach UE

Problemem o charakterze organizacyjnym jest znaczny odsetek niedokładnie określonych przyczyn zgonu, dwukrotnie większy niż UE (15). Wiąże się to m.in. z niską pozycją statystki wśród obowiązków personelu medycznego, który niewypełnienie dokumentacji statystycznej uważa za najprostszy element nacisku na władze w przypadku różnych konfliktów w obszarze ochrony zdrowia.

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

171

Największą różnicę w poziomie umieralności w Polsce i krajach Unii Europejskiej (rys. 6.) obserwuje się w przypadku chorób układu krążenia oraz zewnętrznych przyczyn zgonów.

Rys. 6. Nadwyżka % umieralności mężczyzn i kobiet w Polsce w stosunku do przeciętnego poziomu umieralności w 15 krajach w krajach UE wg przyczyn zgonu w 1991 i 2000 r.

Zagrożenie życia z powodu chorób układu krążenia jest w Polsce o około 80% większe niż w UE (15), przy czym w stosunku do 1991 r. nastąpiła pewna, niestety zbyt mała poprawa. W przypadku mężczyzn podobnie niekorzystna sytuacja występuje w odniesieniu do zagrożenia życia z powodu urazów i zatruć. Pogorszenie sytuacji w stosunku do krajów UE (15) po roku 1990, a więc zwiększenie dystansu, nastąpiło w zakresie nowotworów tak u mężczyzn, jak i u kobiet. Umieralność w Polsce jest o ok. 20% wyższa niż w UE (15). Lepsza sytuacja niż w krajach UE ma miejsce w zakresie umieralności z powodu chorób układu oddechowego. Długość trwania życia ludności zależy przede wszystkim od umieralności z powodu głównych przyczyn zgonów, którymi są choroby układu krążenia, nowotwory złośliwe i zewnętrzne przyczyny urazów i zatruć, ważną rolę odgrywa tu umieralność niemowląt. Tak jak w przypadku trwania życia, również w zakresie chorób układu krążenia okres przed transformacją ustrojową był niekorzystny i to zarówno dla Polski, jak i pozostałych państw dawnego obozu socjalistycznego, w tym dla Czech oraz Węgier. Umieralność z powodu tych chorób wzrastała w Polsce do 1991 r. i dopiero po tym roku występuje systematyczny spadek współczynników zgonów. Natomiast w krajach UE sytuacja ulegała systematycznej poprawie od lat 70.

172

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

210

Wsp. na 100 tys. ludności

190 170 150 130 110

Czechy Węgry Polska Finlandia EU

90 70 50 30

Rys. 7. Przedwczesna umieralność, przed 65 rokiem życia z powodu chorób układu krążenia – współczynniki standaryzowane na 100 tys. ludności

Zagrożenie życia mieszkańców Polski przedwczesnymi zgonami z powodu chorób układu krążenia jest o ponad 80% większe niż przeciętne dla mieszkańców całej UE. W pierwszej połowie lat 70. umieralność w Finlandii (rys. 8) była jeszcze na tym samym poziomie co w Polsce. Poprawę Finowie zawdzięczają dobrze wdrażanym intensywnym programom prewencji. Obserwowane zmniejszenie zagrożenia życia chorobami układu krążenia w Polsce było wynikiem pozytywnych zmian w zakresie zachowań zdrowotnych ludności (zmiana diety, ograniczenie palenia), jednak pewien wkład miała tu też zapewne poprawa leczenia tak dzięki nowej generacji leków, jak i coraz szerszemu stosowaniu nowoczesnych technologii medycznych ratujących życie. Nie należy także zapominać o realizowanych programach polityki zdrowotnej – obecnie Polkard. Pewnej poprawie po roku 1991 ulegała także sytuacja w zakresie umieralności z powodu chorób nowotworowych, jednak dotyczy to tylko osób młodszych, poniżej 65 lat (rys. 8). Dystans dzielący nas od krajów UE jest jeszcze znaczny (w 2004 r. umieralność w Polsce osób poniżej 65 lat w porównaniu z rówieśnikami w całej Unii Europejskiej była wyższa o 30%), a poprawa sytuacji jest wolniejsza niż w Czechach. Realizacja Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych wprowadzonego kilka lat temu jako ustawa sejmowa przyczyni się zapewne do bardziej wyraźnego zmniejszenia zagrożenia życia mieszkańców Polski spowodowanego chorobami nowotworowymi.

173

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

150

W s p. na 10 0 t y s . lud no ś c i

130 Czechy

110

Węgry Polska

Portugalia UE

04 20

96 19

86 19

84 19

76 19

Rys. 8. Przedwczesna umieralność, przed 65 rokiem życia z powodu nowotworów złośliwych – współczynniki standaryzowane na 100 tys. ludności

Przeżycia pacjentów z chorobą nowotworową (rys. 9) po jej zdiagnozowaniu są miernikiem jakości działania systemu ochrony zdrowia z punktu widzenia dostępności do lekarzy, trafnej diagnostyki, możliwości leczniczych oraz techniki medycznej, a z drugiej strony jakości profilaktyki i prewencji (badania przesiewowe), której niedostatki mogą powodować późne zgłaszanie się do lekarza osób z chorobą nowotworową.

Finlandia

Rys. 9. Pięcioletnie przeżycia % po diagnozie nowotwory złośliwego (nowotwory złośliwe ogółem) (wyniki badania Eurocare)

174

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Z badania międzynarodowego Eurocare-32, którego wyniki opublikowano w 2003 r. wynika, że Polska znajduje się niestety na ostatnim miejscu spośród 22 krajów uczestniczących w tym badaniu pod względem przeżywalności osób ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową. Odsetki osób z wykrytym nowotworem (ogółem wszystkie nowotwory) przeżywających 5 lat wynosiły u nas w latach 90. ponad 35% u kobiet i 22% mężczyzn, podczas gdy np. w Austrii sytuacja jest najlepsza i przeżywalność mężczyzn wynosi 55%, a kobiet 58%. Trzecią najważniejszą grupą przyczyn przedwczesnych zgonów Polaków są urazy i zatrucia rejestrowane w statystykach GUS jako zewnętrzne przyczyny zgonów. Wyraźne zwiększenie natężenia zgonów z tych przyczyn obserwowano w okresie przed i na początku transformacji ustrojowej. Jednak w okresie późniejszym obserwuje się trend spadkowy, tak jak u naszych południowych sąsiadów i na Węgrzech, którzy również obserwowali zmiany spowodowane transformacją. Poprawa sytuacji w stosunku do średniego poziomu w krajach UE następuje jednak powoli i w 2004 r. zagrożenie życia mieszkańców Polski z powodu wypadków i innych przyczyn zewnętrznych było o 60% wyższe od przeciętnego w UE. Najważniejszą grupą przyczyn zgonów spośród urazów są wypadki komunikacyjne (rys. 10), których znaczenie jako przyczyny zgonu zmniejszało się we wszystkich krajach UE, choć w Polsce dopiero w latach 90.

Wsp. na 100 tys. ludności

70 C ze c h y W ę gry P o l sk a P o r tu g a lia UE

04 20

76 19

Rys. 10. Przedwczesna umieralność, przed 65 rokiem życia, z powodu wypadków – współczynniki standaryzowane na 100 tys. ludności

Nieznacznie lepsze wyniki dla Polski wynikają z ostatniego badania Eurocare.

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

175

Umieralność niemowląt (rys. 11), tzn. dzieci poniżej jednego roku życia, systematycznie obniża się w Polsce i w okresie 1990–2004 zmniejszyła się o ponad połowę z 15,9 zgonów na 1000 do 6,8 zgonów na 1000 urodzeń żywych. Wciąż jednak jest ona o 40% wyższa od przeciętnej dla wszystkich krajów UE i aż o 80% wyższa niż w Czechach. Warto zwrócić uwagę, że obserwowana poprawa była mniej znacząca niż w przypadku Portugalii, która z gorszej sytuacji w latach siedemdziesiątych osiągnęła obecnie pozycję bliższą od nas średniej unijnej.

Rys. 11. Umieralność niemowląt na 1000 urodzeń żywych

Należy podkreślić, że w przypadku naszego kraju znaczący postęp zawdzięczamy w dużej mierze konsekwentnej realizacji programu opieki perinatalnej. Nierówności w zdrowiu, a także w umieralności są w dużym stopniu związane ze statusem ekonomiczno-społecznym. Jest to problem występujący nie tylko u nas, ale i w całej Unii Europejskiej. W Polsce osoby z wykształceniem niepełnym podstawowym (rys. 12), podstawowym i zasadniczym zawodowym charakteryzują się znacznie wyższym poziomem umieralności.

176

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Rys. 12. Zgony dorosłych (powyżej 25 roku życia wg płci i wykształcenia na 100 tys. osób w danym poziomie wykształcenia

W porównaniu z osobami o wykształceniu policealnym i wyższym różnica jest ponaddwukrotna. Zróżnicowanie to występuje zarówno w przypadku mężczyzn, jak i kobiet. Na marginesie warto zwrócić uwagę, że nadumieralność mężczyzn w porównaniu z kobietami występuje niezależnie od grupy społecznej wyznaczonej poziomem wykształcenia. Programy przeciwdziałania tej sytuacji wymagają kompleksowych, wielosektorowych działań. Jak zaznaczono we wstępie, w latach 70. ubiegłego wieku Minister Zdrowia Kanady Marc Lalonde (ryc. 13), w oparciu o wyniki badań i praktykę wprowadził koncepcję „pól zdrowia”, która przyjęła się później powszechnie i stanowiła podstawę dla rozwijających się w wielu krajach działań i programów w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia. ’

Rys. 13. Czynniki warunkujące zdrowie populacji

177

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

Według tej koncepcji wśród czynników, które wpływają na zdrowie człowieka wyróżnia się cztery grupy: styl życia – jego udział jest największy (50–60%) i jednocześnie jego zmiana leży w zasięgu możliwości każdego człowieka; środowisko fizyczne oraz społeczne życia i pracy (ok. 20%); czynniki genetyczne (ok. 20%); służba zdrowia, która może rozwiązać 10–15% problemów zdrowotnych społeczeństwa. Postępujący rozwój technologii medycznych spowodował, że podawane przez Lalonde’a odsetki uległy pewnej modyfikacji i rola medycyny naprawczej wzrosła przy nieznacznym zmniejszeniu roli czynników środowiskowych. Jednak przedstawiona przez Lalonde’a koncepcja sprawdza się w dalszym ciągu i może stanowić drogowskaz dla ustalania priorytetów zdrowotnych w działaniach na rzecz zdrowia populacji. Obserwowana sytuacja w zakresie niedostatków zdrowia społeczeństwa polskiego wynika z różnych uwarunkowań i czynników tkwiących w znacznym stopniu poza bezpośrednim oddziaływaniem medycyny naprawczej, a mających swoje źródło w niekorzystnych zachowaniach zdrowotnych. Szacunki Światowej Organizacji Zdrowia (rys. 14) pokazują, że w przypadku Polski największy odsetek ubytku zdrowia populacji wynika z palenia tytoniu (16%), nadciśnienia tętniczego (10,4%), nadmiernego spożycia alkoholu (9,2%) i otyłości. Wysoki poziom cholesterolu, zbyt małe spożycie warzyw i owoców oraz mała aktywność fizyczna to inne znaczące przyczyny złego stanu zdrowotnego populacji naszego kraju. Wydatki na ochronę zdrowia na osobę na rok w cenach porównywalnych PPP

3500 Austria Belgia

3000

Cypr Czechy Dania Estonia

2500

Finlandia Francja Niemcy Grecja

2000 USD

Węgry Irlandia Włochy Łotwa

1500

Litwa Luksemburg Malta

1000

Holandia Polska Portugalia Słowacja

500

Słowenia Hiszpania Szwecja Wielka Brytania

20 02

20 00

19 98

19 96

19 94

19 92

19 90

19 88

19 86

19 84

19 82

19 78

19 80

19 76

19 74

19 72

19 70

Rys. 14. Odsetek ubytku zdrowia przypisywany różnym czynnikom w Polsce (Szacunki wg Światowej Organizacji Zdrowia 2002)

178

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Walka z tymi zagrożeniami wymaga przede wszystkim realizacji skutecznych programów prewencji i promocji zdrowia. Wydatki na zdrowie (rys. 15) są jednym z elementów ukazujących potencjalne możliwości systemu ochrony zdrowia. Jak widać na tle wszystkich krajów UE pozycja Polski jest lepsza jedynie w porównaniu z 3 krajami nadbałtyckimi, tzn. Litwą, Łotwa i Estonią.

Rys. 15. Wydatki na ochronę zdrowia na osobę na rok w cenach porównywalnych

Narodowy Program Zdrowia Prezentowana powyżej sytuacja zdrowotna, która dopiero po okresie transformacji ulegała stopniowej poprawie była bodźcem do szukania innych dróg niż tylko zwiększanie nakładów finansowych na ochronę zdrowia dla umocnienia zdrowia ludności. Jak zaznaczono na wstępie modelowym rozwiązaniem dla tworzenia krajowych strategii w zakresie polityki zdrowotnej był program Światowej Organizacji Zdrowia – „Zdrowie dla Wszystkich do roku 2000” (HFA) i od roku 2000 „Zdrowie 21”. W końcu lat 70. powstała polska adaptacja HFA, która nie miała jednak formalnego wsparcia ze strony władz. Dopiero w roku 1989 za rządu Tadeusza Mazowieckiego stworzono pierwszy Narodowy Program Zdrowia NPZ oparty na idei HFA. Program ten, w dużej mierze zmedykalizowany, nakierowany był na cele dotyczące zmniejszenia umieralności z powodu głównych przyczyn zgonów, jak choroby układu krążenia, nowotwory i przyczyny zewnętrzne. Program ten nie miał wsparcia instytucjonalnego ani finansowego, ale był pierwszą po okresie transformacji próbą stworzenia narzędzia do realizacji zaplanowanej, opartej na faktach polityki zdrowotnej.

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

179

Podczas kolejnych rządów po transformacji ministrowie zdrowia modyfikowali istniejący NPZ, ale nie doprowadzono do stworzenia z niego dokumentu o charakterze rządowym. Dopiero podczas rządów Włodzimierza Cimoszewicza w roku 1996 rząd zatwierdził NPZ na lata 1996–2005. Program ten, obok celu głównego nakierowanego na poprawę zdrowia ludności Polski, zawierał 18 celów operacyjnych ukierunkowanych przede wszystkim na zachowania zdrowotne i promocję zdrowia. Spośród pierwszych należy wymienić cele nakierowane na zwiększenie aktywności fizycznej, poprawę sposobu żywienia, zmniejszenie palenia tytoniu i używania narkotyków. Część celów nakierowana była na poprawę usług świadczonych przez podstawową opiekę zdrowotną i pomoc doraźną. Jako ostatni znalazł się cel dotyczący poprawy stanu uzębienia dzieci i młodzieży. Choć nie było dedykowanych środków na program, stworzono odpowiednie struktury dla jego realizacji. Należy podkreślić, że program o takim szerokim spektrum celów i zadań wykracza poza resort zdrowia. Dlatego dla jego realizacji powołano Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny pod przewodnictwem Prezesa Rady Ministrów. W województwach utworzono stanowiska Pełnomocników Wojewody ds. NPZ. Zespół ten zatwierdził harmonogram realizacji NPZ i czuwał nad jego realizacją. W Ministerstwie Zdrowia powstała komórka ds. monitorowania procesu realizacji NPZ, a w Państwowym Zakładzie Higieny Biuro ds. monitorowania oczekiwanych efektów, w tym efektów zdrowotnych realizacji NPZ. Sprawozdania obu tych jednostek były przyjmowane corocznie przez Radę Ministrów. W 2005 roku wydano raport końcowy dotyczący realizacji Narodowego Programu Zdrowia, w którym omówiono najważniejsze osiągnięcia programu, za które można uznać przede wszystkim znaczące w porównaniu z innym krajami wydłużenie życia mężczyzn i kobiet, a także zmniejszenie umieralności z powodu chorób układu krążenia, zmniejszenie umieralności niemowląt i częstości niskiej masy urodzeniowej.

Jak był tworzony projekt Narodowego Programu Zdrowia 2007–2015? Grupa inicjatywna tworząca założenia Narodowego Programu Zdrowia składała się z ponad 40 ekspertów, w części autorów poprzedniego NPZ 1996–2005. Osoby te to wieloletni, doświadczeni na polu zdrowia publicznego pracownicy nauki, a także praktyki w zakresie zarządzania ochroną zdrowia. Gremium to zajęło się początkowo oceną tendencji w obszarze tworzenia programów polityki zdrowotnej w krajach UE i zaleceń w tym zakresie Komisji Europejskiej, a także rekomendacji WHO3. Analiza tej problematyki została przedstawiona i przedyskutowana w szerokim gronie ekspertów, a także dziennikarzy specjalizujących się w problematyce medycznej. 33

Biuro Europejskie Światowej Organizacji Zdrowia.

180

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Istotnym zadaniem dla ekspertów było rozpoznanie aktualnych i specyficznych priorytetów dla Polski, które powinny wynikać z jednej strony z niedostatków zdrowia populacji naszego kraju, a także znajomości realnych możliwości ich eliminacji, w szczególności na drodze prewencji i promocji zdrowia. Jeśli chodzi o główne problemy zdrowotne ludności Polski, to są one powszechnie znane i podobne do większości rozwiniętych krajów Europy, różni się tylko wielkość tych zjawisk i kierunek obserwowanych w ostatnich latach trendów, których przebieg, a także dystans do średnich dla UE powinien wskazywać najistotniejsze kierunki działań w obszarze polityki zdrowotnej. Ważnym etapem było też rozpoznanie opinii ekspertów drugiego rzędu, którymi byli członkowie towarzystw zdrowia publicznego, z reguły związani zawodowo z ochroną zdrowia. Tego typu procedura ankietowania członków towarzystw zdrowia publicznego została przeprowadzona w krajach UE, w wyniku której powstała rekomendowana lista priorytetów w zdrowiu publicznym. W naszym kraju podobna ankieta przeprowadzona wśród 200 członków 3 towarzystw zdrowia publicznego doprowadziła do wyłonienia podanych poniżej najważniejszych problemów w obszarze zdrowia i jego uwarunkowań, a także w zakresie działania systemu ochrony zdrowia. Jak wspomniano powyżej najważniejsze problemy zdrowotne w naszym kraju nie różnią się od obserwowanych w innych rozwiniętych krajach Europy, dlatego choroby układu krążenia i nowotwory wymienione były najczęściej, a rzadziej, choć już na trzecim miejscu, choroby zakaźne. W obszarze uwarunkowań zdrowia wymieniano środowisko i jego zanieczyszczenia, czynniki społeczno-ekonomiczne, niewłaściwe żywienie oraz aktywność fizyczną. Dość zaskakujące było umieszczenie na pierwszym miejscu nieuregulowanego prawodawstwa jako przyczyny złego funkcjonowania opieki zdrowotnej. Inne problemy z tego obszaru wymieniane przez respondentów to kolejki do szpitali i specjalistów, a także zadłużenie służby zdrowia. Początkowe dyskusje ekspertów tworzących zręby nowego NPZ obracały się wokół dylematu optymalnej modyfikacji dotychczasowo NPZ, który posiadał niewątpliwie właściwy układ, odchodzący od podejścia zmedykalizowanego reprezentowanego w wielu tego typu programach na świecie. Charakteryzowało go nastawienie na prewencję i promocję zdrowia, a co za tym idzie na zachowania zdrowotne. Konkretne dolegliwości i choroby oraz ich rozpowszechnienie w populacji były miernikami osiągania celów. To podejście zostało zachowane także w obecnym NPZ, jednak tendencje ostatnich lat na świecie i w Europie w zakresie formułowania priorytetów zdrowotnych, a także obserwowana sytuacja w kraju wymagała wielu modyfikacji. Sytuacja demograficzna w krajach Europy a także w Polsce wymagała uwzględnienia w większym stopniu niektórych grup pokoleniowych w społeczeństwie. Zwiększenie się nierówności ekonomicznych i powstawanie coraz

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

181

większych enklaw bezdomności wykluczenia społecznego i ogromnej rzeszy bezrobotnych oraz stratyfikacja społeczna i zróżnicowanie stanu zdrowia, spowodowało konieczność nowych rozwiązań przede wszystkim poprzez bezpośrednie zaangażowanie samorządów terytorialnych do realizacji NPZ. Jest to nowość w porównaniu z poprzednim NPZ, który w swej konstrukcji wymagał organizacji jego realizacji od góry do dołu. Inną nowością podejścia do konstrukcji NPZ było uwzględnienie faktu istnienia programów nakierowanych na poszczególne najważniejsze problemy zdrowotne, chodzi tu przede wszystkim o ustawę dotyczącą Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych i kardiologiczny program „Polkard”. Narodowy Program Zdrowia w obszarze tych i kilku innych chorób cywilizacyjnych skupia się na postulacie dotyczącym poprawy organizacji i realizacji badań przesiewowych w tym zakresie, co wiąże się także ze zwiększeniem motywacji grup ryzyka populacji do wzięcia udziału w tych badaniach. Jak wykazały doświadczenia z ostatnich lat, Narodowy Fundusz Zdrowia nie wykorzystał wielu milionów złotych przeznaczonych na tego typu badania także z tego powodu, a nie tylko niewydolności organizacyjnej. W Narodowym Programie Zdrowia pozostała cała grupa celów operacyjnych występujących w poprzednim NPZ i dotyczy to przede wszystkim niekorzystnych zachowań zdrowotnych dotyczących małej aktywności fizycznej, palenia tytoniu, picia alkoholu i nadużywania substancji psychoaktywnych. Jak wiadomo wymienione wyżej obszary zachowań zdrowotnych warunkują występowanie głównych chorób cywilizacyjnych które są przedmiotem ww. programów mających bardziej medyczny charakter. W obecnym NPZ obok problematyki osób starszych, co miało miejsce w poprzednim NPZ, wyodrębniono obszar dotyczący niepełnosprawności, co jest o tyle ważne, że Polska należy do krajów o największej liczbie rencistów wśród krajów UE. Lata ostatnie, a także sytuacja demograficzna wykazały potrzebę wzmocnienia opieki nad matką i dzieckiem, jak również rozwijającą się młodzieżą, co znalazło swój wyraz w dwóch celach operacyjnych, podczas gdy w poprzednim NPZ był to jeden cel nastawiony na umieralność noworodków i ich małą masę urodzeniową. Prace nad nowym Narodowym Programem Zdrowia trwały stosunkowo długo, ale zakończyły się zatwierdzeniem go przez rząd Jarosława Kaczyńskiego dnia 15 maja 2007 r. Po przejęciu rządów przez PiS Ministerstwo Zdrowia zajęte trudną sytuacją w służbie zdrowia w związku ze strajkami lekarzy i pielęgniarek nie wykorzystało NPZ jako narzędzia polityki zdrowotnej i dopiero w roku 2009 prezes Rady Ministrów powołał Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny ds. NPZ, który ukonstytuował się i rozpoczął procedury związane z oficjalną realizacja NPZ. Równocześnie minister zdrowia powierzyła Narodowemu Instytutowi Zdrowia Publicznego (NIZP-PZH) funkcję monitorowania realizacji NPZ.

182

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Narodowy Program Zdrowia w pełnej wersji jest dostępny w postaci publikacji książkowej [2], a także na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia pod adresem http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=&ms=&ml=pl&mi=437&mx=0&ma=243. Sukturę Narodowego Programu Zdrowia przedstawiono na rys. 16.

Struktura Narodowego Programu Zdrowia 20072007-2015 Cel Gl Glówny

Strategiczne cele zdrowotne Cel nr 1

Cel nr 2

Cel nr 3

Cel nr 4

Cel nr 5

Cel nr 6

Cel nr 7

Cel nr 8

Cele operacyjnesl realizacji strategicznego (3 -grupy Cele operacyjne uza zace ce realizacji celucelu strategicznego (3grupy 15) – 15) slsłużące

II.1, II.2, II.3, II.4, II.6, IV1, IV.2, IV.3, IV.4

II.1, II.2, II.3, II.4, II.6, IV.1, IV.2, IV.3, IV.4

II.2, II.6, IV.1, IV.2, IV.4

II.2, II,4, II.5, IV.2, IV.3

II.3, II.4, IV.2, IV.3

II.1, II.4, IV.2, IV.3

II.3, II.6, IV.1, IV.2, IV.4

II.1, II.2, II.3, II.4, II.5, II.6, IV.1, IV.4

Oczekiwane efekty, Oczekiwane korzys korzyści zadania -–Harmonogram Harmonogram sci zdrowotne, zadania korzy

Rys. 16. Struktura Narodowego Programu Zdrowia 2007–2015

Jak widać ze schematu Narodowy Program Zdrowia ma jeden cel główny nakierowany generalnie na poprawę sytuacji zdrowotnej ludności, 8 zdrowotnych celów strategicznych nakierowanych na najważniejsze problemy zdrowotne oraz 15 celów operacyjnych uszeregowanych w 3 grupy. Pierwsza to cele dotyczące czynników ryzyka i promocji zdrowia i zachowań zdrowotnych, które dotyczą m.in problemów palenia tytoniu, żywienia, aktywności fizycznej, substancji psychoaktywnych. Druga grupa to cele dotyczące wybranych populacji, a więc najmłodszych, w tym noworodków i niemowląt, populacji w wieku rozwojowym, w tym młodzieży, osób starszych i niepełnosprawnych. Trzecia grupa to niezbędne działania ze strony ochrony zdrowia i samorządu terytorialnego. Są to działania, bez których realizacja na najniższym poziomie administracyjnym byłaby niemożliwa, gdyż program wymaga przede wszystkim akceptacji przez poszczególne jednostki społeczeństwa jako osoby, a z drugiej strony aktywnego udziału w programach organizowanych przez społeczeństwo obywatelskie na poziomie społeczności lokalnych.

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

183

Należy podkreślić, że we wszystkich elementach programu przewija się problem dotyczący niwelowania nierówności w zdrowiu, który jest obecny nie tylko w warunkach polskich, ale także w tzw. Białej księdze dotyczącej problemów zdrowotnych w krajach Unii Europejskiej, która jest oficjalnym wykładnikiem polityki zdrowotnej Komisji Europejskiej. Każdy z celów operacyjnych ma odpowiednie uzasadnienie oparte na faktach, w tym dotyczących określonych aspektów sytuacji zdrowotnej, oczekiwane, w miarę możliwości skwantyfikowane, efekty do roku 2015 i zadania. Zadania mają w większości charakter wielosektorowy i były zaakceptowane w toku konsultacji przez poszczególne sektory (resorty). Poniżej przedstawiono pełny zestaw celów narodowego Programu Zdrowia na lata 2007–2015. Cel główny „Poprawa zdrowia i związanej z nim jakości życia ludności oraz zmniejszanie nierówności w zdrowiu” osiągany przez: • kształtowanie prozdrowotnego stylu życia społeczeństwa, • tworzenie środowiska życia, pracy i nauki sprzyjającego zdrowiu, • aktywizowanie jednostek samorządu terytorialnego i organizacji pozarządowych do działań na rzecz zdrowia. Cele operacyjne dotyczące czynników ryzyka i działań w zakresie promocji zdrowia 1. Zmniejszenie rozpowszechnienia palenia tytoniu; 2. Zmniejszenie i zmiana struktury spożycia alkoholu oraz zmniejszenie szkód zdrowotnych spowodowanych alkoholem; 3. Poprawa sposobu żywienia ludności i jakości zdrowotnej żywności oraz zmniejszenie występowania otyłości; 4. Zwiększenie aktywności fizycznej ludności; 5. Ograniczenie używania substancji psychoaktywnych i związanych z tym szkód zdrowotnych; 6. Zmniejszenie narażenia na czynniki szkodliwe w środowisku życia i pracy oraz ich skutków zdrowotnych i poprawa stanu sanitarnego kraju. Cele operacyjne dotyczące wybranych populacji 1. Poprawa opieki zdrowotnej nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem; 2. Wspieranie rozwoju i zdrowia fizycznego, psychospołecznego oraz zapobieganie najczęstszym problemom zdrowotnym i społecznym dzieci i młodzieży; 3. Tworzenie warunków do zdrowego i aktywnego życia osób starszych; 4. Tworzenie warunków dla aktywnego życia osób niepełnosprawnych; 5. Intensyfikacja zapobiegania próchnicy zębów u dzieci i młodzieży.

184

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Niezbędne działania ze strony ochrony zdrowia i samorządu terytorialnego 1. Aktywizacja jednostek samorządu terytorialnego i organizacji pozarządowych do działań na rzecz zdrowia społeczeństwa; 2. Poprawa jakości świadczeń zdrowotnych w zakresie skuteczności, bezpieczeństwa i akceptowalności społecznej, w tym przestrzegania praw pacjenta; 3. Usprawnienie wczesnej diagnostyki i czynnej opieki nad osobami zagrożonymi chorobami układu krążenia, udarami mózgowymi, nowotworami, powikłaniami cukrzycy, chorobami układu oddechowego oraz chorobami reumatycznymi, szczególnie przez działania podstawowej opieki zdrowotnej; 4. Zwiększenie i optymalne wykorzystanie systemu ochrony zdrowia oraz infrastruktury samorządowej na potrzeby promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.

Bibliografia 1. Sytuacja Zdrowotna Ludności Polski: B. Wojtyniak, P. Goryński (red.). Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2008. 2. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007–2015. Załącznik do Uchwały Rady Ministrów Nr 90/2007 z dnia 15 maja 2007 r. wydany przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.

Noty biograficzne autorów Paweł Goryński – prof. dr jest pracownikiem Zakładu Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – PZH. Jest ekspertem w dziedzinie zdrowia publicznego, a w szczególności w zakresie zastosowań metod statystycznych w zdrowiu publicznym. Jest autorem ponad 180 prac z dziedziny antropologii, higieny i epidemiologii. Wśród tych pozycji znajdują się opracowania książkowe dotyczące sytuacji zdrowotnej ludności Polski, a także dotyczące monitoringu efektów realizacji Narodowego Programu Zdrowia na lata 1996–2005, którego jest współredaktorem. Jest także współredaktorem nowego, zatwierdzonego w kwietniu 2007 Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007–2015. Był zatrudniany wielokrotnie na krótko- i średnioterminowych kontraktach jako konsultant WHO w dziedzinie zdrowia publicznego i statystyki medycznej w krajach europejskich i Dalekiego Wschodu (Buthan). Jest przedstawicielem Polski w Euroean Center for Disease Prevention and Control w Sztokholmie. Bogdan Wojtyniak – prof. nadz. dr n. przyr. jest zastępcą dyrektora w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – PZH i kierownikiem Zakładu Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności. Jest jednym z czołowych polskich ekspertów w dziedzinie statystyki medycznej i metod epidemiologicznych stosowanych w analizie problemów zdrowotnych ludności. Obszar jego działalności obejmuje przede wszystkim oceny stanu zdrowia ludności i jego środowiskowe (w tym społeczne) uwarunkowania. Był głównym wykonawcą, współwykonawcą i konsultantem w wielu projektach

P. Goryński, B. Wojtyniak Współczesne problemy zdrowotne Polski…

185

w dziedzinie zdrowia finansowanych przez Komisję Europejską, Bank Światowy i WHO. Był wielokrotnie konsultantem WHO zarówno w Azji, jak i Europie w zakresie monitorowania i ewaluacji trendów zdrowotnych ludności oraz rozwoju systemów informacyjnych związanych ze zdrowiem ludności. Uczestniczył w opracowywaniu polskich Narodowych Programów Zdrowia i monitorowaniu ich skutków zdrowotnych. Jest członkiem Grupy Głównej i Grupy Technicznej Eurostatu do spraw gromadzenia danych o chorobowości i zapadalności w krajach Unii Europejskiej. Prof. B. Wojtyniak jest autorem i współautorem ponad 150 prac naukowych opublikowanych w kraju i za granicą oraz wielu wystąpień na międzynarodowych konferencjach. Jest współredaktorem i współautorem raportów o sytuacji zdrowotnej ludności Polski przygotowywanych w NIZP-PZH.

186

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

I. Celejowa Syzyfowe starania o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu

187

Irena CELEJOWA Wyższa Szkoła Ekologii i Zarządzania Kierunek Zdrowie Publiczne

Syzyfowe starania o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu Sisyphean energies for reinstatment in schools of Poland obligatory discipline of health

Streszczenie Tradycje nauki o zdrowiu w Polsce sięgają epoki oświecenia. Przedmiot pn. „Higiena” był obowiązkowy w polskim szkolnictwie. Jednakże od 1982 roku, kiedy wyrugowano ten przedmiot na rzecz „nowinki” – „ścieżki międzyprzedmiotowej”, notuje się regres w ogólnym wychowaniu i edukacji zdrowotnej polskiego społeczeństwa, mimo rozwoju nauczania nieobligatoryjnego, które trafia głównie do dorosłych, zainteresowanych swym zdrowiem. Wobec ustawicznego pojawiania się nowych chorób zakaźnych i epidemii chorób niezakaźnych, najważniejszym orężem jest promocja zdrowia, w której pierwszoplanowym zadaniem jest przywrócenie obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu w polskich szkołach. Długoletnie o to starania nie przyniosły jeszcze rezultatu. Słowa kluczowe: promocja zdrowia, edukacja zdrowotna, nauczyciele zdrowia, obligatoryjne i nieobligatoryjne nauczanie do zdrowia. Abstract The tradition of science on health in Poland go to the immemorial times. The subject «Hygiene» was an obligatory one in Polish education. Whereas from the 1982, when it was deleted from the school program and replaced by the so called «intersubjectory path», there was a significant regress in the whole healthy education of the whole Polish society. Non-obligatory education in this field is useful just for those adult people, who are interested in their health. Taking into account that there are new infectional and non-infectional diseases appearing, there is a need to restore an obligatory subject about health in Polish schools. But acitivies dedicated to this do not bring result up to these days. Key words: strengthening of health, health education, a teacher of health, obligatory and non-obligatory teaching of health.

188

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Od wielu lat trwają w Polsce, jak dotąd syzyfowe, starania ekspertów o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu. Jest to w obecnych warunkach conditio sine qua non w prewencji różnych niezakaźnych i zakaźnych chorób i by uporać się z ich epidemiami. Polska, jakkolwiek zróżnicowana pod względem społecznego rozwarstwienia, należy do grupy państw Północy o rozwiniętej gospodarce, gdzie główny kierunek działań w ochronie zdrowia to opanowanie szerzących się chorób niezakaźnych, do niedawna zwanych cywilizacyjnymi. Zgodnie z prognozą Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) [1] nie tylko krajom biednego Południa na świecie, gdzie jeszcze dzieci umierają z głodu, lecz także krajom zamożnym zagrażać będą wkrótce niebezpieczne nowe choroby zakaźne. W ostatnich latach zaatakowało nas już kilkadziesiąt nowych chorób zakaźnych, jak AIDS, borelioza, zapalenie wątroby drogą pozajelitową (np. wirusem hepatitis C) i różne rotawirusy, powodujące tzw. grypę żołądkową. Jedyną „szczepionką” przeciwko nim jest higiena. Musimy się zatem czym prędzej przygotować, by się uzbroić w powszechną, ugruntowaną wiedzę o zdrowiu, jego zachowaniu, doskonaleniu i zapobieganiu chorobom. Tymczasem Polska staje wobec ostrzeżenia WHO w dużym stopniu rozbrojona, gdyż od 28 lat zniknął z programów nauczania w szkołach obowiązkowy przedmiot, który do 1982 roku nosił miano „higiena”. Przedmiot ten spełniał w ramach ówczesnych możliwości podstawowe funkcje dydaktyczne: przekazywanie wiedzy o zdrowiu w oparciu o teoretyczne i praktyczne wskazówki, wynikające z badań eksperymentalnych i epidemiologicznych. W historii nauki o zdrowiu w Polsce możemy się poszczycić, począwszy od epoki oświecenia takimi jej pionierami, higienistami, lekarzami i nauczycielami, jak: G. Piraminowicz, J. Śniadecki, K. Perzyna, K. Kaczkowski, S. Kopczyński, J. Polak, H. Jordan, a już w czasach współczesnych M. Kacprzak, M. Karaffa-Korbut, W. Gądzikiewicz, B. Gastoł, K. Mitkiewicz, B. Nowakowski, M. Demel, J. Just, J. Bończak, A. Brodniewicz, H. Wendtlandowa i wielu innych. Stworzyli oni podstawy rozwoju w Polsce nauki – higieny, prozdrowotnych zachowań i promocji zdrowia [2]. Podręczniki z tego okresu w dużym stopniu do dziś służą wykładowcom i studentom wyższych uczelni1. 1

E. Szalit: Higiena publiczna i szkolna, Nakładem Księgarni A.J. Seidena w Tarnowie, 1924; K. Karaffa-Korbut: Higiena. Kurs Uniwersytecki, Wydawnictwa Józefa Zawadzkiego, Wilno 1932; B. Nowakowski: Higiena społeczna, Kraków 1948; W. Gądzikiewicz: Podręcznik higieny ogólnej, t. I i II, Lekarski Instytut Wydawniczy, Warszawa 1946–1949; W. Gądzikiewicz: Metodyka badań higienicznych powietrza, wody i gruntu, Farmaceutyczny Instytut Wydawniczy, Warszawa 1949; B. Gastoł: Zarys higieny szkolnej, Kraków 1950; J. Just: Higiena osiedli, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1959; K. Mitkiewicz: Higiena szkolna. Wyd. III, Warszawa 1960; M. Kacprzak: Higiena ogólna, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1961; A. Jankowiak (red.): Ćwiczenia z higieny ogólnej, Akademia Medyczna, Poznań 1962; A. Brodniewicz, I. Celejowa: Przewodnik do ćwiczeń z higieny, t. I, II i III, Akademia Wychowania Fizycznego, Warszawa 1966–1967; B. Kosicki: Wybrane zagadnienia i ćwiczenia z higieny, AWF w Poznaniu, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Poznań 1973.

I. Celejowa Syzyfowe starania o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu

189

Nauczycielami higieny w szkołach byli wówczas głównie lekarze. W programie nauczania, czyli edukacji zdrowotnej, były bardzo mocno akcentowane aspekty wychowania zdrowotnego i także promocji zdrowia [3], której szczególnym zadaniem jest upowszechnianie za pomocą różnych metod, co wtedy zwano oświatą zdrowotną, wiedzy o zdrowiu. W tym okresie priorytetowym elementem w nauczaniu o zdrowiu były treści związane z medycyną zapobiegawczą i naprawczą. Toteż, gdy niezwykle szybko rozwinęła się w latach XX w krajach zachodnich promocja zdrowia, wskazująca na wielką rolę zdrowego stylu życia, który, jak się w badaniach okazało, w ponad 50 procentach decyduje o naszym zdrowiu [4], dostrzeżono, jak wiele znaczą w tym czynniki psychospołeczne i że nauczanie do zdrowia jest pedagogiką zdrowia [5]. Była więc istotna potrzeba reformy metodyki nauczania przedmiotu „higiena”. Zabrakło jednak zespołowi ekspertów, którzy ją podjęli, wyobraźni, że wraz z rozwojem życia i pojawiającymi się nowymi problemami społecznymi, ekonomicznymi i politycznymi wzrośnie liczba różnych obowiązkowych przedmiotów w szkole, co spowoduje, że konieczne, jak się potem okazało, przywrócenie obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu w programie szkolnym będzie tak utrudnione, iż niemal niemożliwe. W podjętej w 1982 r. reformie zamiast rozwinąć o nowe zagadnienia i metody nauczania zakorzeniony w programach dydaktycznych polskich szkół przedmiot „higiena” z ewentualną zmianą jego nazwy, zlikwidowano go i w przyjętych „Wytycznych” [6] wprowadzono tzw. nieobowiązkową ścieżkę międzyprzedmiotową wychowania zdrowotnego wzorem wielu państw zachodnich, które tę formę z powodzeniem stosowały [7]. „Nowinka” ta spotkała się ze słuszną krytyką, tym bardziej, że w tym czasie usunięto też ze szkół stomatologa, lekarza szkolnego i pielęgniarkę, co przyniosło opłakane rezultaty [8]. Skoro okazało się, że „Wytyczne” nie są dobrze realizowane, a nieraz leżą bezużytecznie w szufladzie dyrektora szkoły grono profesorów, w swym liście do władz pionu edukacji narodowej postulowało przywrócenie obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu w polskich szkołach [9]. Przyniosło to połowiczne rozwiązanie. W nowej reformie, zatwierdzonej przez ministra edukacji narodowej ustawą z dnia 15 maja 1997 roku przyjęto: wprawdzie uznanie edukacji zdrowotnej jako obowiązkowej, lecz nadal w ścieżce międzyprzedmiotowej. Do jej należytej realizacji trzeba było dwóch niezbędnych warunków: 1) odpowiedniego czasu i 2) merytorycznego przygotowania z zakresu tematyki prozdrowotnej nauczycieli różnych przedmiotów. A przy tym w ścieżce między przedmiotowej było jeszcze kilka innych bloków tematycznych. Nie było więc możliwe należyte realizowanie treści edukacji zdrowotnej, bo czas przeznaczony na przedmioty własne, o rozbudowanej treści, na to nie pozwalał.

190

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Prowadzono wtedy różne szkolenia nauczycieli nt. treści i metodyki edukacji zdrowotnej, nauczyciele mieli do dyspozycji rozmaite materiały i podręczniki [10]. Pomimo odnotowanych bardzo pozytywnych postaw niektórych nauczycieli większość nie nadążała za nowymi dla nich zadaniami. W końcu w przygotowywanej nowej reformie w 2005 roku [11] przewidywano likwidację ścieżek międzyprzedmiotowych i rozparcelowanie treści edukacji zdrowotnej w dwóch przedmiotach: „biologii” i „wychowaniu fizycznym”. Aprobata likwidacji ścieżek międzyprzedmiotowych, w tym także ścieżki edukacji zdrowotnej, była powszechna. Wtedy też zwarły się szeregi ekspertów, którzy teraz zgodnie domagali się odrębnego przedmiotu o zdrowiu w polskich szkołach [12]. W opracowaniu reformy przez Instytut Spraw Publicznych [13], któremu MEN to zleciło, realizację programu edukacji zdrowotnej przyjęto jednak w dwóch wyżej podanych przedmiotach, ale Ministerstwo Edukacji nie podjęło dalszych prac nad wdrożeniem nowej reformy. Dopiero w 2008 roku, kiedy podjęto kolejne prace nad reformą podstawy kształcenia ogólnego, uwzględniono również prace nad programem edukacji zdrowotnej zaakceptowaną przez zespół ekspertów, w tym reprezentanta Ministerstwa Zdrowia, propozycję wyodrębnienia edukacji zdrowotnej jako przedmiotu i w tym celu godzin w planie lekcji, Minister Edukacji Narodowej, Katarzyna Hall, zdecydowanie odrzuciła. Natomiast zgodziła się na propozycję przedstawicieli Ministerstwa Sportu na realizację edukacji zdrowotnej w ramach przedmiotu „wychowanie fizyczne”. Nowa podstawa kształcenia ogólnego [14] w polskich szkołach obowiązuje od roku szkolnego 2009/2010. W podstawie programowej na I etapie wyodrębniono obszar „wychowanie fizyczne i edukacja zdrowotna”, na II, III i IV etapie wprowadzono zajęcia do wyboru, wśród których są zajęcia rekreacyjno-zdrowotne, a w gimnazjach i w szkołach ponadgimnazjalnych wyodrębniono moduł na edukację zdrowotną, jako jeden z siedmiu bloków tematycznych. Przewidziano kurs co najmniej 30 godzin w okresie 3 lat nauki w gimnazjum i 3 lat w szkole ponadgimnazjalnej (?) i przyjęto czas trwania poszczególnych zajęć od 1 do 2 godzin lekcyjnych. A przy tym w Aneksie [15] przyjęto, że w różnych przedmiotach nauczyciele powinni uwzględniać tematykę zdrowotną (tabela 1). Jakkolwiek należyte są założenia teoretyczne nowej podstawy programowej w zakresie edukacji zdrowotnej, gdyż jej ideą jest holistyczne podejście do zdrowia (rys. 1), to realizacja programu właściwie jest utrudniona lub nawet niemożliwa. Koło się zamknęło i z powodu niewyznaczenia czasu na lekcje z edukacji zdrowotnej jest to nadal ścieżka międzyprzedmiotowa.

I. Celejowa Syzyfowe starania o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu

191

Tabela 1. Przedmioty nauczania, w których uwzględniono wymagania dotyczące bezpośrednio lub pośrednio edukacji zdrowotnej (wiersze zacienione dotyczą przedmiotów o dużej liczbie tych wymagań) Szkoła podstawowa klasy I–III

klasy IV–VI

Gimnazjum

Szkoły ponadgimnazjalne

Edukacja społeczna

Edukacja przyrodnicza

Edukacja polonistyczna

Zajęcia komputerowe

Zajęcia techniczne

Wychowanie fizyczne

Etyka Język polski Język obcy nowożytny

x x x

Muzyka

Historia i społeczeństwo Przyroda

x x

Wychowanie do życia w rodzinie

x x

Wiedza o społeczeństwie

Geografia

Biologia

Chemia

Fizyka

Informatyka

Edukacja dla bezpieczeństwa

Podstawy przedsiębiorczości Źródło: wg podstawy programowej [14].

192

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Rys. 2. Holistyczny model zdrowia

Po kilku miesiącach obowiązywania nowej reformy w szkolnictwie podjęta w lipcu 2010 r. przez Najwyższą Izbę Kontroli [16] ocena wdrożenia w praktyce przedmiotu „wychowanie fizyczne” wykazała, że w co piątej z przebadanych szkół nie wdrożono jeszcze nowej podstawy programowej. Czy jest to sygnał, że znów ucierpi na tym wdrażanie wiedzy o zdrowiu i zapobieganiu chorobom w polskich szkołach? Dlaczego nauczyciele wf niechętnie przyjmują zwiększenie ich obowiązków o edukację zdrowotną? Odpowiedź jest oczywista: ponieważ znów nie udzielono czasu i miejsca na realizację tego programu. Długo trwały u nas starania o zwiększenie liczby godzin lekcyjnych na wychowanie fizyczne w szkołach i to osiągnięto, zgodnie z wytycznymi Unii Europejskiej [17], które uwzględniają udowodnioną naukowo opinię, że aktywność fizyczna jest jednym z najważniejszych czynników kształtujących dobre zdrowie. W obecnym zaś programie wychowania fizycznego w szkołach następuje znów ograniczenie czasu na aktywność ruchową. Trzeba tę sprzeczność usunąć. Na pewno nauczyciele wf chętnie przyjęliby realizację edukacji zdrowotnej, do której w dużej mierze zostali w czasie studiów przygotowani, obowiązkowo zdając egzaminy oprócz różnych form ruchowych i ich teorii i metodyki także z dużych bloków przedmiotów biomedycznych, humanistycznych i społecznych. Zdają sobie też z tego sprawę, że nauczanie uczniów do zdrowia zwiększa rangę ich pozycji w szkole. Chętnie wzięliby też udział w nieodzownym dokształcaniu na studiach podyplomowych, konferencjach szkoleniowych itp.

I. Celejowa Syzyfowe starania o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu

193

Oceniając aktualną sytuację, profesor Barbara Woynarowska, biorącą udział w zespołach ekspertów przy reformowaniu podstaw programowych dotyczących zdrowia, nie widzi możliwości szybkiej korekty obowiązujących zapisów, tak o tym pisząc [7]: „Status edukacji zdrowotnej, przyjęty w nowej podstawie programowej był jedynym możliwym obecnie rozwiązaniem. Wdrażanie tej podstawy będzie trwało sześć lat (do roku szkolnego 2016/2017) i prace nad ewentualną jej zmianą mają być podjęte ok. 2020 r. Można zatem spodziewać się, że postulat profesora Zygmunta Jaworskiego (...) opracowania w ciągu dwóch lat, przez nowy zespół, projektu programu edukacji zdrowotnej jako odrębnego przedmiotu, nie zostanie w ogóle wzięty pod uwagę przez Ministerstwo Edukacji Narodowej”. Można by westchnąć, trawestując słowa Słowackiego2: „Że zespół ekspertów tak mało może, smutno nam Boże ...”. Zapewne profesor Jaworski ma rację. Należy przede wszystkim dążyć do usprawnienia obecnie obowiązującego programu wychowywania i nauczania do zdrowia dzieci i młodzieży w szkołach przez nowelizację ustawy, tak by przyjmując dodatkowy czas w przedmiocie „wychowanie fizyczne”, można było w budżecie państwa znaleźć na to finanse. Jaki jest stan zdrowia polskiego społeczeństwa wobec takiej sytuacji w szkołach? Wciąż wskaźniki stanu zdrowia, głównie długość życia, są u nas niższe niż w rozwiniętych krajach Unii Europejskiej, lecz mimo to żyjemy, począwszy od roku 1991, coraz dłużej, choć ostatnio tempo tego wzrostu słabnie. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH [2007 r.] mężczyźni dożywają w Polsce średnio 71,0 lat, a kobiety 79,7 lat. Niewątpliwie mają na to wpływ finansowane przez państwo programy3, realizowane przez instytuty naukowe i wyższe uczelnie, wykonujące zadania wyznaczane co dwa lata przez Narodowe Programy Zdrowia4. Zadania te przede 2 3 4

Juliusz Słowacki: „Hymn o zachodzie słońca”. Ostatnio obowiązuje program na lata 2007–2015. „W Narodowym Programie Zdrowia 2007–2015 obowiązują np. następujące programy: W strategicznych celach zdrowotnych: – POL KARD, w ramach działań na rzecz Celu Strategicznego 1, dotyczącego zmniejszenia zachorowalności i przedwczesnej umieralności z powodu chorób naczyniowo-sercowych, w tym udarów mózgu; – Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych w ramach zadań Celu Strategicznego 2, dotyczącego zmniejszenia zachorowalności i przedwczesnej umieralności z powodu nowotworów złośliwych; – Krajowy Program Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego 2005–2007–2013 GAMBIT 2005, w ramach Celu Strategicznego 3, dotyczącego zmniejszenia częstości urazów powstałych w wyniku wypadków i ograniczenia ich sutków; – Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego w ramach Celu Strategicznego 4, dotyczący zaburzeń psychicznych przez działanie prewencyjno-promocyjne; – –

Program zwalczania HCV w ramach Celu Strategicznego 7, dotyczącego skuteczności zapobiegania chorobom zakaźnym i zakażeniom; W celach dotyczących czynników ryzyka i działaniach w zakresie promocji zdrowia;

194

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

wszystkim mają na celu opanowanie epidemii chorób niezakaźnych: układu krążenia, nowotworów złośliwych, cukrzycy, nadciśnienia, otyłości i uzależnień, szczególnie od tytoniu, alkoholu i narkotyków. Czynnikiem dodatnio wpływającym na efekty tych programów jest średnio obliczony wzrost zamożności społeczeństwa, mimo istniejących wciąż jeszcze obszarów ubóstwa. W realizacji państwowych programów biorą udział instytuty naukowe i wyższe uczelnie, a także bardzo już liczne w Polsce organizacje pozarządowe. Drugim dodatnim czynnikiem w poprawie zdrowia polskiego społeczeństwa jest nieobligatoryjna edukacja zdrowotna, która zatacza coraz szersze kręgi i której metodyka jest bogata w rozmaitość stosowania różnych form obejmujących także dzieci szkolne i młodzież. Głośno jest nieraz o różnych tematycznych olimpiadach, konferencjach, wykładach. Wyróżniają się w ich organizowaniu towarzystwa naukowe i doświadczone organizacje, jak Polski Czerwony Krzyż, Harcerstwo, MONAR i wiele innych. Od wielu lat z dużym powodzeniem rozwija się zorganizowany obywatelski ruch nauczania do zdrowia, jak szkoły, miasta, szpitale i inne placówki promujące zdrowie [7]. Nie do przecenienia jest ugruntowany w Polsce system stacji sanitarno-epidemiologicznych, który na szczęście obronił się przed zakusami reformatorskimi i który uchronił nas już od wielu zagrożeń zdrowia [18], a także podejmuje w szkołach różne formy oświaty zdrowotnej. Duże osiągnięcia ma tu Polskie Towarzystwo Oświaty Zdrowotnej, którego założycielką i Prezesem Zarządu Głównego jest mgr Halina Osińska. Ukazało się wiele różnych, wartościowych wydawnictw o zdrowiu, książki naukowe i popularnonaukowe, artykuły, ulotki, plakaty itd. Bardzo nagłośniły tematykę zdrowotną środki masowego przekazu: prasa, radio i telewizja, w coraz lepszej współpracy z naukowcami, dzięki czemu komunikowane treści publikacji zyskały na ścisłości merytorycznej. Niestety, nawet najbardziej udane nieobligatoryjne formy nauczające, jak zdrowo żyć, nie mogą zrekompensować długoletniego braku systematycznego nauczania obowiązkowego w szkołach. Nieobligatoryjne formy cechuje akcyjność, przynosząc wprawdzie w wielu przypadkach dobrą wiedzę o zdrowiu osób, które z nich korzystają, ale bardzo często nie przynoszą równocześnie nawyku stosowania w praktyce nabytej teoretycznie wiedzy [19]. Formy nieobligatoryjnej edukacji zdrowotnej obejmują tysiące i setki tysięcy osób, przeważnie dorosłych, zainteresowanych swym zdrowiem i już, z samokształcenia, wiele o nim wiedzących.

–

Ramowa Konwencja Światowej Organizacji Zdrowia o Ograniczeniu Zużycia Tytoniu w ramach Celu Operacyjnego 1, dotyczącego zmniejszenia rozpowszechnienia palenia tytoniu.

I. Celejowa Syzyfowe starania o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu

195

Ale wychowywaniem i kształceniem do zdrowia musimy objąć wszystkich Polaków, od dzieci i młodzieży szkolnej począwszy. A jest nas około 40 milionów! Toteż minimum utrwalonej wiedzy o zdrowiu każdy musi wynieść ze szkoły. Zmusić do tego może tylko obowiązujący, wpływający na zaliczeniu danego roku w szkole i przejście do następnej klasy, stopień na świadectwie. Gdyby nauczanie podstawowe języka polskiego i matematyki nie było obowiązkowe w odrębnych przedmiotach i to w programach wszystkich klas szkolnych, na pewno mielibyśmy w Polsce co najmniej 50 procent analfabetów... A czy nie wychowaliśmy w ciągu 28 lat od wyrugowania odrębnego przedmiotu o zdrowiu niejednego analfabety zdrowotnego? Ceterum censeo: Należy jak najszybciej taki przedmiot przywrócić. Mamy przecież dobre doświadczenie własne, gdy przedmiot „higiena” był obowiązkowym przedmiotem i także aktualne, nowoczesne wzory realizowania odrębnego przedmiotu o zdrowiu w szkołach Anglii i krajów skandynawskich, gdzie też ochrona zdrowia jest na najlepszym poziomie [7]. W czasopiśmie „Lider” nie lada wykształcona Czytelniczka, dr Ewa Rydzyńska, tak o tym pisze: [20] „Jestem wybitnym i znanym w świecie matematykiem, fizykiem i filozofem nauki, znam kilka języków, gram na kilku instrumentach itd. I w sumie mam prawie maksymalną, sensowną ilość dyplomów {...} A jednocześnie okazało się w życiu {...} niszczę siebie oraz bliskich przez brak podstawowej wiedzy o czynnościach człowieka {...}. I mam o to pretensję, i to dziką, do ministra edukacji narodowej, gdyż przez to ja sama zostałam kaleką i przez to o mało nie zamordowano mi bliskiej osoby i ją również okaleczono, i przez to okalecza się lub umiera wiele tysięcy ludzi w Polsce, stale, co roku”. W dalszym ciągu swego artykułu autorka wymienia wiele ciężkich dolegliwości, których by mogła uniknąć, gdyby w szkole nauczono ją, jak żyć zdrowo w przedmiocie, który proponuje, choć pod nieadekwatną nazwą „medycyna”. By taki przedmiot przywrócić, potrzebne jest wykształcenie licznej kadry, pedagogów zdrowia. Choć jeszcze nie mamy w Polsce ani uczelni, ani specjalnego Instytutu Nauki o Zdrowiu, co jeszcze w roku 1986 postulowałam [21], to jednak można już teraz temu zadaniu sprostać. Od kilku lat uczelnie kształcą specjalistów zdrowia publicznego, w pracowniach, zakładach, kierunkach i wydziałach zdrowia publicznego w coraz większej liczbie wyższych uczelni i instytutów w Polsce [22]. Również rozwijają się żywiołowo studia podyplomowe i coraz lepiej i liczniej organizowane konferencje naukowo-szkoleniowe. Także bardzo liczną kadrę lekarzy można z wielkim powodzeniem wykorzystać, poszerzając ich wiedzę, niezbędną dla nauczyciela zdrowia z zakresu dydaktyki, pedagogiki, psychologii i socjologii. Jak najszybciej należy do programu kształcenia lekarzy wprowadzić takie przedmioty. Dysponujemy już pracami, podręcznikami, ułatwiającymi wykonanie tego zadania [23, 24, 25, 26, 27, 28].

196

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Budujący jest przykład autorów najnowszego podręcznika [29], dotyczącego metod indywidualnego podejścia do pacjenta przez średni personel medyczny i paramedyczny, z uwzględnieniem jego indywidualnych uwarunkowań psychospołecznych. Damy sobie radę! Potrzebne jest jednak wielkie, ogólnospołeczne wołanie do decydentów w szerokiej dyskusji, a będziemy wysłuchani!

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Cendrowski Z.: Nowa podstawa programowa wychowania fizycznego i edukacji zdrowotnej na ogólniejszym tle problemów cywilizacyjnych i zdrowotnych, www.lider.szs.pl. Demel M.: Ojczyste źródło promocji zdrowia. Wychowanie Fizyczne i Zdrowotne, cykl od 2001 nr 4 do 2003, nr 4. Demel M.: Sto lat promocji zdrowia w Polsce. Wychowanie Fizyczne i Sport, 1997, nr 1–2, s. 7. Lalonde M.: A New perspective on the health of Canadians: a working document. Canada Information, Ottawa 1974. Demel M.: Pedagogika zdrowia, WSiP, Warszawa 1980. Wytyczne programowe do realizacji wychowania zdrowotnego w szkole podstawowej i ponadpodstawowej. Ministerstwo Oświaty i Wychowania, Instytut Badań nad Młodzieżą, WSP, Warszawa 1982. Woynarowska B.: Historia edukacji zdrowotnej w podstawach programowych kształcenia ogólnego 1997–2009. Zdrowie – Kultura Zdrowotna – Edukacja, AWFiS w Gdańsku, 2009, t. III, s. 29. Ignar-Golimowska B., Gajewska M.: Warunki higieniczne w szkołach. Roczniki PZH, 2002, t. 53, nr 1, s. 89. List profesorów w sprawie szkolnej edukacji prozdrowotnej dzieci i młodzieży do Wiceprezesa Rady Ministrów, prof. dr hab. Aleksandra Kuczaka, z dnia 25 stycznia 1995 r. Stypułkowski C.: Wychowanie zdrowotne w nauczaniu przedmiotowym: propozycje metodyczne dla nauczycieli. Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2001. Grupa specjalistów: Stanowisko w sprawie edukacji zdrowotnej w projekcie podstawy programowej kształcenia ogólnego, Warszawa, 5 maja 2005 r. Celejowa I.: O edukację zdrowotną w szkołach. „Roczniki Warszawskiej Szkoły Zdrowia”, R. V, 2005, s. 48. Bartnik E., Konarzewski K., Kowalczykowa A., Marciniak Z., Merta T.: Podstawa programowa kształcenia ogólnego. Instytut Spraw Publicznych, Warszawa 2005. Podstawa programowa z komentarzami, Tom 8, Wychowanie fizyczne i edukacja dla bezpieczeństwa w szkole podstawowej, gimnazjum i liceum. Ministerstwo Edukacji Narodowej, Warszawa 2009.

I. Celejowa Syzyfowe starania o przywrócenie w polskich szkołach obowiązkowego przedmiotu o zdrowiu

197

15. Aneks: Wymagania i inne zapisy dotyczące wychowania fizycznego i edukacji zdrowotnej w różnych przedmiotach nauczania. Fragmenty rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 23 grudnia 2008 r. w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół (Dz.U. 2009 r., Nr 4, poz. 17). 16. Informacje o wynikach kontroli: Wychowanie fizyczne i sport w szkołach publicznych. Wyższa Izba Kontroli, Departament Nauki, Oświaty i Dziedzictwa Narodowego, Warszawa, lipiec 2010 r. Podsumowanie wyników kontroli, s. 5. 17. Wytyczne Unii Europejskiej Dotyczące Aktywności Fizycznej. Zalecane działania polityczne wspierające aktywność fizyczną wpływającą pozytywnie na zdrowie. Czwarty Projekt Skonsolidowany zatwierdzony przez Grupę Roboczą UE „Sport i zdrowie” na zebraniu w dniu 25 września 2008 r. 18. Kopacz E.: Przedmowa (w:) Andrzej Wojtyła i Przemysław Biliński (red.): W służbie zdrowiu publicznemu, Wyd. Główny Inspektorat Sanitarny, Warszawa 2010. 19. Sygnowska E., Słońska Z., Waśkiewicz A., Drygas W.: Poziom wiedzy polskich nastolatków na temat wpływu zachowań żywieniowych na zdrowie – Program POLCARD MEDIA Junior. Materiały Konferencyjne „Zapobieganie i leczenie zaburzeń odżywiania u dzieci i młodzieży. II Warszawskie Dni Nauki o Żywieniu Człowieka, Zakład Żywienia Człowieka WUM, 21 kwietnia 2010 r., s. 26. 20. Rydzyńska E.: Czego powinno się uczyć w szkole nasze dzieci? Czy powinno się uczyć w polskiej szkole medycyny? Lider, 2010, nr 11. 21. Celejowa I., Mieczkowski T., Murawska R.: Kierunki ofensywy systemu kształcenia kadr w zakresie wychowania zdrowotnego. Materiały Konferencji „Oświata zdrowotna w świetle zadań wynikających z programu „Zdrowie dla wszystkich w roku 2000”, Łódź, 3–4 listopada 1986 r. 22. Jaworski Z.: Koncepcje krzewienia kultury zdrowotnej w szkole polskiej (1965–2004), Oficyna Wydawniczo-Poligraficzna „Adam”, Warszawa 2005. 23. Karski J.B., Słońska Z., Wasilewski B.W. (Ed.): Promocja zdrowia – Wprowadzenie do zagadnień krzewienia zdrowia, Ignis, Warszawa 1992. 24. Słońska Z.: Promocja zdrowia – zarys problematyki. Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medyczne, 1994, r. I, nr 1–2, s. 37. 25. Woynarowska B.: Edukacja zdrowotna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007. 26. Karski J.B.: Praktyka i teoria promocji zdrowia. DTP. CeDeWu.PL, Wydawnictwa Fachowe, wyd. IV, Warszawa 2008. 27. Karski J.B.: Postępy promocji zdrowia. Przegląd międzynarodowy. DTP. CeDeWu, wyd. III, Warszawa 2008. 28. Bzdęga S., Gębska-Kuczerowska A.: Epidemiologia w zdrowiu publicznym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

198

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

29. Barić L., Osińska H.: Nowy model promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Podręcznik metodologiczny dla personelu medycznego i paramedycznego. Borgis, Warszawa 2010.

Nota biograficzna autora Irena Celejowa – prof. nadzw. dr hab.; studiowała wychowanie fizyczne i biologię, uzyskała dyplomy Uniwersytetu Jagiellońskiego i Uniwersytetu Warszawskiego. Jest specjalistką w zakresie żywienia, higieny i promocji zdrowia. Stopień naukowy doktora (1964) i doktora habilitowanego (1972) nadała jej Rada Wydziału Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie. Jest profesorem w Wyższej Szkole Ekologii i Zarządzania w Warszawie. Od 25 lat prof. I. Celejowa kieruje społeczną, wolną wszechnicą, „Warszawską Szkołą Zdrowia”, która zyskała znakomitą opinię, podobnie jak czasopismo „Roczniki Warszawskiej Szkoły Zdrowia”, którego jest redaktorem naczelnym. Od 2007 roku Warszawska Szkoła Zdrowia znajduje się w „Katalogu Dobrych Praktyk Unii Europejskiej” wśród 100 najlepszych pozarządowych organizacji w Europie. Za swą działalność naukową, popularyzatorską i społeczną została odznaczona m.in.: Krzyżem Oficerskim Orderu Odrodzenia RP (2008), tytułem honorowym „Zasłużony Nauczyciel” (1987), złotą odznaką honorową za „Zasługi dla Warszawy”(1985), medalem okolicznościowym „IV Wieki Stołeczności Warszawy” (1998), a także dyplomami „Popularyzator Nauki” (2005, 2006) i „Wyróżnieniem Nagrodą im. Profesora Aleksandra Szczygła” (2005). Jest członkiem zwyczajnym Związku Kombatantów RP i Byłych Więźniów Politycznych.

O. Bendryk, O. Dobrianska, T. Sydorenko Environmental education as a factor of increase…

199

Olga BERDNYK, Oksana DOBRIANSKA, Tatiana SYDORENKO State Institution “O.M. Marzeiev Institute for Hygiene and Medical Ecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine”

Environmental education as a factor of increase of the viability and health of population Wychowanie ekologiczne czynnikiem zwiększenia witalności i zdrowia populacji

Abstract Interaction of human life and its environment depends on the level of consciousness. Children as the future potential of the state, is the most important contingent from the point of view of environmental education and management of ecological thinking. In order to determine the ecological awareness of contemporary adolescents, there was conducted a sociological survey of school children of 9-10 classes of Kyiv and Odessa and Kyiv region. The poll was conducted for the total number of 2124 students (990 boys and 1134 girls). As a result of the study there were established the peculiarities of the level and type of environmental consciousness of modern teenagers: a rather low level of environmental knowledge; very small (in the opinion of students) role of school and family in the formation of ecological consciousness; mainly ecocentric type of eco-consciousness; the influence of “environmental consciousness” on the formation of the health of students. In the light of the concept of sustainable development, environmental education and its medical and environmental component gets the value of integrating factor in increasing of the nation's viability in the future. Key words: environmental education, type of environmental awareness, sustainable development, students, health. Streszczenie Stosunki wzajemne człowieka i środowiska jego życia są uzależnionymi od poziomu świadomości społeczeństwa. Dzieci jako przyszłość państwa są najważniejszej jego częściu z punktu widzenia wychowania ekologicznego i formowania racjonalnego myślenia ekologicznego. W celu określenia poziomu świadomości ekologicznej współczesnych nastolatków przeprowadzono badania socjologiczne uczniów 9–10 klasy w miastach Kijów, Odessa i obwodzie kijowskim. Ogólem było ankietowanych 2124 uczniów (990 chłopców i 1134 dziewczynki). W rezultacie przeprowadzonego badania zostały ustalone osobliwości formowania poziomu i typu świadomości ekologicznej współczesnych nastolatków: dość niski poziom wiedzy ekologicznej; bardzo mała (zdaniem uczniów) rola szkoły i rodziny w procesie formowania ich świadomości ekologicznej; przeważający ekocentryczny typ ekoświadomości; wpływ czynnika „świadomość ekologiczna” na formowanie zdrowia uczniów. W koncepcji stałego rozwoju oświata ekologiczna i medyczno-ekologiczna stają się czynnikiem integrującym podwyższenie zdolności do życia nacji w przyszłości. Słowa kluczowe: oświata ekologiczna, typ świadomości ekologicznej, stały rozwój, uczniowie, zdrowie.

200

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

According to WHO experts, one of the biggest problems faced by health systems around the world is the emergence of more and more factors associated with global environmental risks and impacts on human health of effects of industrialization in the developed societies. A stable and environmentally maintained economy is assessed in terms of indicators of health, clean air, water, food quality, support of biodiversity, prudent use of energy and resources that are not restored and so on. If environmental sustainability is an essential factor for public health, good health should be a mandatory component of social welfare. Awareness of this postulate will change our way of life, and therefore - the preservation of the environment and development of sustainable future. Nowadays, there is no doubt of a close relationship between the environment and human health. An absolute is that the relationship of human life and environment of its viability is largely dependent on the level of consciousness of society, its collective intelligence. In its turn, according to many scientists, environmental education is shaping the collective intelligence that can predict human activities and processes occurring in natural and anthropogenically altered environment [1]. Throughout the existence the mankind attempted to remake the environment of its existence so that it at most corresponds to their needs. But according to Newton's law (strength of action is equal to the strength of counteraction) the interference with the natural environment is left unanswered: the nature corrects and compensates the effects of this intervention. Thus, there is observed the direct relationship between the degree of human intervention in the natural environment, which is caused by the level of environmental consciousness, and its change: from the violations of the ecological balance to the environmental disasters and calamities. The international community pays great attention to the ecological awareness of population issues. In May 2009, in Montreal (Canada) the 5-th World Congress on Environmental Education was held, where the representatives of 106 countries stressed that taking into consideration the global, planetary nature of environmental change, it is critical and fundamental to unite efforts of all humanity on environmental education. In the EU countries, USA and some CIS countries (Russia, Belarus) the term “environment” is clearly associated with the term “sustainable development” [6-8]. In particular, in Poland in 2001 the National Strategy for Environmental Education “Through education towards sustainable development” was adopted. The concept of sustainable development emerged in the early 70-th of the XX century and has evolved in the further report of the International Commission on environment and development (1987), Declaration of the UN conference on environment and development (Rio de Janeiro, 1992) and the documents of

O. Bendryk, O. Dobrianska, T. Sydorenko Environmental education as a factor of increase…

201

World Summit on Sustainable Development (Johannesburg, 2002). According to these documents, the basis of a sustainable development is “harmonious achievement of two goals: high quality of environment and healthy economy, economic development, safe for the environment”. In the “Agenda for the XXI Century” (1992), the international community has defined sustainable development as a strategy for the existence of the third millennium. Ukraine, supporting the concept of sustainable development, acceded to these documents. It is determined in the concept of sustainable development of Ukraine that the dimensions of sustainable development related to medicine include two major issues: public health and the environment as a habitat for humans. The core of the solution of issues that lead to global ecological crisis lays education of environmentally literate settings and belief, that is a high level of environmental awareness. Environmental education should accompany people throughout their lives, but the foundation that is formed in childhood is most important. Children as the future potential of the state, are the most important contingent in terms of environmental education and management of ecological thinking. Forms of environmental education are largely dependent on the child's age: from a sense of emotional intimacy with the natural world in early childhood to the promote understanding of the integrity of world - at school. In 2001, the Ministry of Education and Science approved the “Concept of environmental education in Ukraine” [2], which considers environmental education as “the aggregate of the following components: ecological knowledge, ecological thinking, environmental philosophy, environmental ethics, and ecological culture”. The scientific literature in psychology, pedagogics, environment, the notions of environmental education, ecological culture, environmental education, environmental education, environmental behaviour and etc. are well-regarded. From the medical point of view, the allocation of these components is fundamental and reflects only the methodological and practical approaches to environmental awareness. Purpose - to assess the level of environmental consciousness of modern teenagers and features of formation of its medical and environmental component.

Objects and methods of investigation In order to determine the ecological awareness of contemporary adolescents, there was conducted a sociological survey of school children of 9-10 classes of Kyiv and Odessa and Kyiv region. The poll was conducted for the total number of 2124 students (990 boys and 1134 girls). Choice of study of the children older than teens is stipulated by the fact that this age is critical and most difficult stage in the formation of ecological consciousness. At this age children already have a fair view of the natural world,

202

III. ZDROWIE SPOĹ ECZEĹ&#x192;STWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

and the pragmatism of it reaches the maximum. However, attitudes towards the environment begin to get emotional coloring, which at a young age ends the formation of world picture [3-4]. The basic method of study was written social poll, the most common method of accumulation of empirical data that allows you to get an intermediate picture of social reality. In our specially designed questionnaires the questions in content were focused on identifying sets and to assess values (priorities) for teen environment. The included in the application form question-filters allowed to divide the respondents into groups depending on the type of environmental awareness [4]: ecocentric, anthropocentric, nature centric. According to the experts in the field of ecopsychology [5-6], one can determine a person's attitude to nature having analyzed only three component structure of this attitude: emotions, cognitive efforts in environment and behaviour in the environment. Taking this into consideration, the questionnaires included questions that allowed to treat cognitive, behavioural and emotional components of adolescent attitudes to the environment. Processing of questionnaires was carried out taking into account the sex of the child. Additionally, given that the characteristics of mental, behavioural and emotional reactions to a large extent depend on the personality characteristics of people, in particular gender identity [7], the latter was determined by Sandra Bem, the questionnaire [8]. According to this method each respondent was assigned to one of three types: feminine (with a predominance feminine characteristic), masculine (masculine characteristics dominated), androgynous (balance of masculine and feminine characteristics).

The investigationâ&#x20AC;&#x2122;s results Obtained as part of the survey questions allowed to describe the process of environmental awareness of students, which consists of 3 components: general scientific, content and information and active-behavioural [9]. General scientific component involves, first of all, knowledge of the essence of fundamental laws of nature that form the basis of modern physics, chemistry, biology, principles of self-awareness and self-regulation in nature. We found that half of respondents believe that environmental issues are not covered in the school curriculum. 49.4% of boys and 52.3% of girls indicated their dissatisfaction with the quality and quantity of information received in school. This is especially true concerning global issues, including climate change, ozone layer etc. Second, the content-information component characterizes the orientation of the student's cognitive activity, which manifests itself in activity of adolescents to receive, retrieve and process environmental information. The surveyed teens said that the main source of information both on global and specific environmental issues are audiovisual and print media. Thus, 82.8% of respondents re-

O. Bendryk, O. Dobrianska, T. Sydorenko Environmental education as a factor of increaseâ&#x20AC;Ś

203

ceive information on global, and 77.6% on the individual environmental problems - from television and radio, 49.5% and 44.9% (respectively) - from newspapers and magazines. Getting information from these sources, to a certain extent, can be regarded as passive, which means that information is provided in the media or not, and the child perceives it or does not. An example of active information search can serve as use the Internet for these purposes: 30.3% of respondents reported on this way of receiving of an environmental information. Third, active-behavioural component of environmental awareness of schoolchildren characterizes the level of readiness and commitment to environmental activities, to the practical nature of interaction on the subject-subjective basis. Results of the survey show that, despite the fact that 85.9% of students consider themselves in some way responsible for solving environmental problems, only half of them are ready to participate in any actions of environmental orientation. Analysis of the described components of the formation process of environmental awareness of schoolchildren bears quite unattractive picture of the ecological mentality of teenagers. This clinical study found that teenagers pay the most of attention to the issue of contamination of food (62.7% of respondents indicated this), air pollution and drinking water (by 57.9%). In the least the teenagers are concerned about the problems with the ozone layer, genetically modified food and pollution of soils. It should be noted that there are significant differences in the responses of adolescents of the urban and rural areas: rural students are more concerned about their own region of residence, while urban children are more interested in environmental issues of global and state levels. Considerable interest in terms of defining instruments of environmental education and training, is represented by the answers to questions about the sources from which children are informed about environmental issues. As already noted, the main source of information for most children on global and on specific environmental issues is the audiovisual and print media, although almost half of the respondents felt that environmental issues are not covered in the media. Generally, the picture in all surveyed localities is different: on the first place - TV and radio; on the second - print media; on the third - the school. Every third urban respondents and fifth village respondent (which is probably associated with different affordability) uses Internet to meet the information needs of environmental problems. Families in this list take almost last place, and, both in the countryside and in town. When asked about the means by which teenagers would like to receive information on environmental issues, respondents gave preference to the media again. This fact should be considered when developing programs of environmental education of children.

204

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Recognizing the personal responsibility every human person is responsible for solving environmental issues. However, only 42.5% of respondents are willing to participate in promotions of environmental focus. 17.2% of teenagers celebrate the great role of political and governmental institutions in addressing environmental problems, but 50% believe that these structures will not pay enough attention to this issue. In rural areas, adolescents tend to rely more in the solution of these issues on government officials and NGO representatives. Analysis of the received material concerning the type of environmental awareness of the senior pupils showed that the majority of adolescents have its ecocentric type (57.8%). This type of consciousness is characterized by the fact that relations between the human and environmental priorities are mutually beneficial relationship of unity; society does not conflict with the natural world (neither on top or bottom of a hierarchical system of the world’s structure) [3, 10]. Ecocentric type of environmental awareness is the most appropriate development of both the individual and society and the natural and anthropogenically modified environment. This type occupies an intermediate position between two extreme types: anthropocentric (primat and domination of human interests and subordination of the interests of the nature) and nature centric (the society’s subordination to the nature: primat of the idea of nature’s immunity). In our study, the share of adolescents with anthropocentric type is 18.9%, and with the nature centric type – 24.6%. However, when comparing data on the understanding of the relationship “man – environment” with the list of issues most relevant to teens, a kind of dissonance is revealed: declaring the equal relations of man and nature, children are most interested in issues that concern them directly. This may be evidence of the unconscious acceptance of eco-consciousness of the anthropocentrism type in the option of egocentrism. No significant differences in the frequency of ecocentric type of environmental awareness based on sex were not found by us: this type includes 56.4% of boys and 59.2% of girls. However, if the boy’s share of two extreme types of environmental consciousness is the same (for 21.8%), the nature-centric type dominated in girls (24.2% against 16.6% - anthropocentric). This is somewhat consistent with the data of Mozgova A.V. [5] who showed that women dominated among people with a “naturalistic” type of environmental awareness (which corresponds to the nature centric), while a group of “technocratic” type (corresponds to anthropocentric) was almost exclusively composed of men. According to modern scientists [11], the results of demographic, psychological and sociological research should be considered rather within the gender, not sexual differentiation. Currently, there is redistribution of roles between

205

O. Bendryk, O. Dobrianska, T. Sydorenko Environmental education as a factor of increaseâ&#x20AC;Ś

women and men in society, which largely determines the presence of the difference between sex and gender1. Psychological component of gender is extremely important because there is a basis of gender identity: masculinity or femininity. Formation of gender orientation - on the one hand, is the result of the impact of natural differences, but on the other - education which, to some extent, subordinates human nature to the standards of society. In the life of modern society there is a lot of feminine men, as well as masculine women. In addition, nowadays there have been singled out the type of gender identity, characterized by the balance of masculine and feminine characteristics â&#x20AC;&#x201C; androgenity [8]. Table 1. Distribution of children by type of environmental consciousness, depending on sex and gender identity (%) Biological sex

Type of gender identity

Type of environmental consciousness

male

female

Masculine

feminine

androgynous

Anthropocentric

21.8

16.6

37.5

0.0

16.0

Ecocentric

56.4

59.2

25.0

66.7

64.9

Nature centrict

21.8

24.2

37.5

33.3

19.1

The following table data indicate that the type of ecological consciousness of teenagers is much more dependent on gender identity of the person than the sex of the child. Type of environmental consciousness depends on the type of educational establishment. The received materials have found some differences in the type of eco-consciousness of students and high-school students: in both types of educational establishments the majority of children have ecocentric type of consciousness, but in the high school there are likely more of them (67.1% against 53.0% in school). However, in school there are twice more children with nature-centric type of eco-consciousness (13.9% in high school and 27.0% at the school) and this applies both to boys and girls. This picture can be explained by the fact that students without sufficient information on ecology, unconditionally accept the primacy of nature, even without considering the needs of society. An important part of formation of environmental thinking of students is medical aspects. The purpose of medical and environmental education is the 1

Gender â&#x20AC;&#x201C; socio-psychological gender (as opposed to biological): means a set of behavioral norms and attitudes associated with women or men in a certain society [11].

206

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

formation of knowledge and understanding of the consequences for the environment, the health of present and future generations and to identify the most effective forms and methods of influence on human behaviour and its conscience in matters concerning environment safety and health preservation [12]. According to the data obtained in the survey, the process of environmental awareness of students does not virtually contain information on medical and environmental component. For example, a child is taught the principles of integrity of the world picture, but do not have a direct connection between the state of the child (including the health) and the environment that surrounds the child. Despite the fact that 90.5% of students responded that environmental factors may affect health status, further detail revealed the declarative statement. Most of the children live without a clear idea about the possible real effects of pollution, the measures of prevention of this effect. There should be emphasized a clear gender difference: three times more boys consider that environmental factors are not hazardous to human health in general and in particular for their health. However, analysis of the somatic health of adolescents showed a clear correlation between its level on the one hand, the type of environmental awareness and lifestyle, on the other. Thus, among girls with high and medium level of somatic health there are more likely those who have ecocentric and nature-centric type of awareness; among boys with low health teens with the anthropocentric type dominated. There was established the dependence between the level of environmental consciousness among adolescents and the way of life: among children with high levels of environmental awareness significantly there are more those who adhere to the principles of healthy lifestyle. As a result of this research there were established following features of size and type of environmental awareness of teenagers. 1. The children are interested in the issues directly related to the person (air pollution, drinking water, food), while general issues (climate change, the ozone layer, etc.) concern children less. 2. List of environmental issues that senior pupils are interested in, does not depend on their place of residence (city or village): in all surveyed localities kids are most concerned with issues of contamination of food, drinking water and air, and the least - the ozone layer of the planet and soil pollution. 3. The main sources of information concerning environmental issues are the audiovisual media and the Internet. Unfortunately, the material presented in the media (television, radio, newspapers and magazines), in most cases contains the peculiar orientation and expressed advertising, therefore, biased and incorrect information. Scientific-popular editions remain, however slightly involved in the potential of improving the ecological culture of the population, including a wide range of issues relating to the impact of environmental pollution on health.

O. Bendryk, O. Dobrianska, T. Sydorenko Environmental education as a factor of increaseâ&#x20AC;Ś

207

4. The media as a source of environmental information is most important for urban residents and rural residents, both for boys and for girls. Every third urban respondents and fifth village respondent (which is probably associated with different affordability) uses Internet to meet the information needs of environmental problems. 5. There was established small role of school and family in the formation of ecological thinking of children. Children believe that environmental issues are not covered in the school program: half of teenagers reported their dissatisfaction with the quality and quantity of information received in school. Besides the respondents noted that the information received in school relates mainly to some specific issues, and practically does not affect global issues. 6. Most of the adolescents (57.8%) have ecocentric type of environmental awareness, which is characterized by priority of relations of mutual unity of man and the environment. However, when comparing data concerning the type of environmental awareness with a list of issues most relevant to teens, a kind of dissonance appears: declaring the equal relations of man and nature, children are most concerned about issues that concern them directly. This may be evidence of their unconscious acceptance of ecocentric type of anthropocentrism in option of egocentrism. 7. Type of environmental awareness does not depend on children's residence (town or village). The connection of type of ecological consciousness of adolescents with type of individual gender identity (feminine, masculine, androgynous) is more likely significant (Ď&#x2021;2 = 60.0; P < 0.002), than with biological sex of the child (Ď&#x2021;2 = 9.8; P < 0.01). 8. The level of environmental education in high schools students is somewhat better than in general education schools. It is connected not only with the peculiarities of the educational process in these institutions, but also with higher levels of consciousness of the high schools students. There were revealed some differences in the responses of pupils and high-school students: in both types of educational establishments the majority of children have ecocentric type of consciousness, but in the high school they are likely more (67.1% against 53.0% in school). However, in school there are twice more children with nature-centric type of eco-consciousness (13.9% in high school and 27.0% at the school) and this applies both to boys and girls. This picture can be explained by the fact that students without sufficient information on ecology, unconditionally accept the primacy of nature, even without considering the needs of society. 9. Medical and environmental education (or component) provides information concerning the adverse effects of physical, chemical and biological environmental factors on health, and ways to minimize this adverse effect. Such information forms the stereotypes of personal behaviour and way of life. The investigation showed extremely low levels of medical and ecological

208

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

knowledge of senior students. Lack of proper knowledge and information on these issues contributes to the fact that the whole picture of the relationships between environment and health of every person (and the child, in particular) is formed almost exclusively under the influence of emotions and ranges from complete indifference (concerning the negative impact of polluted environment on health) to the hyperbole of the problem to the fatal impasse. 10. There was determined that the factor of “environmental consciousness” is one of the main factors that affect the health of school children: the higher the level of environmental awareness of children, the higher is the potential of their health.

Conclusion Nowadays, the level of environmental knowledge among adolescents is relatively low and thus (in the opinion of students) small role of school and family in shaping the environmental awareness of children drew too low attention. There was established epidemiological chain of “environmental consciousness” → «environment condition» → «potential of health”, which shows the role of environmental education and opportunities for improving children 's health. Formation of ecological consciousness of adolescents and their environmental education need further development of a new field of educational theory and practice, an important and integral part of which must be medical and environmental component. Substantial matter of medical and environmental education should be developed by the teachers together with physicians, based on current level of knowledge of human ecology. In the light of the concept of sustainable development, environmental education and its medical and environmental component gets the value of integrating factor in increasing of the nation's viability in the future.

References 1.

2. 3. 4.

Желібо Є.П., Авраменко Н.Л., Сагайдак І.С., Екологічна освіта як складова екологічної безпеки України /Проблеми гуманізації навчання та виховання у вищому закладі освіти: матеріали Сьомих Ірпінських міжнародних педагогічних читань. - Ч.1, Видавництво Національний університет ДПС України, Ірпінь 2009; 275–277. Концепція екологічної освіти України. Протокол №13/6-19 від 20 грудня 2001 року. Дерябо С.Д., Ясвин В.А., Экологическая психология и педагогіка. Ростов на Дону: Издательство Феникс, 1996. Льовочкина А.М., Основи екологічної психології: Навч.посіб, Київ: Видавництво МАУП; 2004.

O. Bendryk, O. Dobrianska, T. Sydorenko Environmental education as a factor of increase…

209

Мозговая А.В. Экологически устойчивый образ жизни: факторы становлення: Соц исcлед 1999; 8: 105–111. 6. Скребець В.О., Екологічна психологія. Київ: Видавництво МАУП; 1998. 7. Костиковa И.В. (ред.), Введение в гендерные исследования. Москва: Издательство Аспект Пресс; 2005. 8. Бендас Т.В., Гендерная психология. Санкт-Петербург: Издательство Питер; 2006. 9. Довбня С.О., Характеристика моделі процесу формування екологічної свідомості студентів у ВНЗ /Проблеми гуманізації навчання та виховання у вищому закладі освіти: матеріали Сьомих Ірпінських міжнародних педагогічних читань. – Ч.1, Ірпінь: Видавництво Національний університет ДПС України; 2009: 271–274. 10. Рудоміно-Дусятська О.В., Екологічна психологія. Київ: Видавництво Інститут післядипломної освіти КНУ ім.Тараса Шевченка; 2001. 11. Основи теорії гендеру. Київ: Видавництво „К.І.С.”; 2004. 12. Полесский В.А., Водогреева Л.В., Медико-экологическое образование и воспитание в системе «образование - здоровье». Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи. Материалы Всероссийской научнопрактической конференции. Москва: Издательствово Научного Центра Здоровья Детей РАМН; 2006: 197.

Noty biograficzne autorów Olga Berdnyk – profesor, dr hab. nauk medycznych – absolwentka Akademii Medycznej w Kijowie (1974), lekarz. Uzyskała stopień doktora nauk medycznych (1990) i doktora hab. nauk medycznych (2003). Obecnie kierownik Laboratorium Zdrowia Publicznego w Instytucie Higieny i Ekologii Medycznej Akademii Nauk Medycznych Ukrainy. Autorka 82 publikacji i prac naukowych. Pracuje w dziedzinie oceny zdrowia publicznego (głównie dzieci) i czynników jego formowania, również ekologicznych. Oksana Dobrianska – doktor nauk medycznych – absolwentka Akademii Medycznej w Winnicy (2000), lekarz. Uzyskała stopień doktora nauk medycznych (2007). Obecnie – pracownik naukowy Laboratorium Zdrowia Publicznego w Instytucie Higieny i Ekologii Medycznej Akademii Nauk Medycznych Ukrainy. Autorka 22 publikacji i prac naukowych. Pracuje w dziedzinie promocji zdrowia. Tatiana Sydorenko – absolwentka Akademii Medycznej w Kijowie (2005), lekarz. Doktorantka Laboratorium Zdrowia Publicznego w Instytucie Higieny i Ekologii Medycznej Akademii Nauk Medycznych Ukrainy. Autorka 8 publikacji i prac naukowych. Pracuje w dziedzinie oceny zdrowia dzieci i czynników jego formowania.

210

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią

211

Marta MAKARA-STUDZIŃSKA, Małgorzata WOŁYNIAK, Karolina KRYŚ Samodzielna Pracownia Zdrowia Psychicznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Szpital Neuropsychiatryczny im. Prof. M. Kaczyńskiego w Lublinie, Polska

Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią Quality of life in families of patients with schizophrenia

Streszczenie Wprowadzenie: Diagnoza schizofrenii jest druzgocąca dla pacjenta, jak również dla jego rodziny. W bardzo wielu przypadkach postawiona jest w czasie, gdy człowiek dopiero wkracza w dorosłe życie, zaczyna realizować swoje życiowe cele i marzenia. Rodzina chorego w większości przypadków nie jest przygotowana do zmierzenia się z chorobą i objęcia samodzielnej opieki nad chorym. Badanie jakości życia opiekunów, rozpoznanie i przeanalizowanie wpływających na nią czynników, jest bardzo istotnym aspektem polepszenia całościowej opieki nad osobami chorymi na schizofrenię. Cel: Określenie poziomu zadowolenia z życia oraz opis różnych składowych jakości życia rodzin pacjentów chorych na schizofrenię, określenie tych sfer życia rodzin, które wymagają pomocy ze strony ochrony zdrowia. Materiał i metody: W badaniu uczestniczyła grupa rodzin pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii z 21 ośrodków psychiatrii środowiskowej w województwie lubelskim. Analizie poddano 115 prawidłowo wypełnionych kwestionariuszy, składających się z zestawu metod: - Autorski kwestionariusz - Skala Jakości Życia, standaryzowany instrument WHOQOL-BREF - Skala Lęku i Depresji, standaryzowany instrument HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). W celu analizy zebranego materiału posłużono się metodami statystycznymi. Wyniki: Dokonano analizy wpływu czynników społeczno-ekonomicznych oraz wpływu stanu zdrowia na jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią. Przebadano wpływ wsparcia społeczno-rodzinnego na jakość życia rodzin i oceniono częstość występowania, a także nasilenia zaburzeń depresyjnych i lękowych wśród rodzin pacjentów chorych na schizofrenię oraz ich odzwierciedlenie w odczuwanej jakości życia. Wnioski: Wykazano liczne zależności między dziedzinami jakości życia rodzin chorych ze schizofrenią, a czynnikami społeczno-ekonomicznymi, rodzajami społeczno-rodzinnego wsparcia i wpływem ich stanu zdrowia. Zaobserwowano silny związek pomiędzy nasileniem zaburzeń lękowych, jak i depresyjnych a wartościami ogólnej percepcji jakości życia, w sytuacji zdrowotnej i we wszystkich dziedzinach jakości życia. Słowa kluczowe: schizofrenia, jakość życia, rodzina. Abstract Introduction: Schizophrenia is a devastating diagnosis for the patient as well as for their family. In many cases a diagnosis is placed at the time the person enters adulthood, begins to realize their life goals and dreams. In many cases the patient's family is not prepared to deal with the disease and to take care of a sick person. The quality of life of carers, identification and analysis of the factors affecting it is a very important aspect of improving the overall care of patients with schizophrenia.

212

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Research objective: Determining the level of satisfaction with life and a description of the various components of life quality of families of patients with schizophrenia, the identification of these spheres of life of families who require help from health care. Material and methods: The study involved a group of families of patients with schizophrenia from 21 centers for psychiatry in Lublin province. We have analyzed 115 correctly completed questionnaires, consisting of a set of methods: - Author's questionnaire - Quality of Life Scale, a standardized WHOQOL-BREF instrument - Anxiety and Depression Scale, a standardized HADS instrument (Hospital Anxiety and Depression Scale). In order to analyze the collected material, methods of statistics were applied. Results: An analysis of the impact of socio – economic factors and health status on quality of life of families of patients with schizophrenia. The impact of social and family support on quality of life of families has been studied. The incidence and severity of depression, as well as anxiety among the families of patients with schizophrenia and their reflection in the perceived quality of life have been assessed. Conclusions: Many areas of correlation between quality of life of families of patients with schizophrenia, social – economic factors, types of social and family support, and influence of their health status have been indicated. A strong correspondence between the severity of anxiety disorders and depression, and the values of the overall perception of quality of life, in the health situation and in all areas of quality of life have been observed. Key words: schizophrenia, quality of life, family.

Wprowadzenie Schizofrenia jest ciężką chorobą przewlekłą mającą wpływ nie tylko na funkcjonowanie samego pacjenta, ale również na funkcjonowanie jego rodziny i bliskich, powodując w rodzinie olbrzymie koszty emocjonalne, społeczne i materialne. Schizofrenia oddziałuje na jakość życia całej rodziny, znacznie ją obniżając. Czasochłonna opieka, jak również obawa przed negatywnymi reakcjami ze strony innych ludzi ogranicza znacząco relacje społeczne opiekunów [1, 2]. Opiekunowie odczuwają niepewność, złość, poczucie winy, a także wstyd. Nie tylko osoby chore odczuwają brak społecznej akceptacji i napiętnowanie, dotyka to również ich rodzin [3]. Chorzy i ich bliscy boją się odrzucenia przez społeczeństwo i osamotnienia społecznego. Ta niełatwa dla rodziny sytuacja wydaje się być jeszcze trudniejsza z powodu cech człowieka chorego psychicznie [4]. Nierzadko jest on apatyczny, podejrzliwy, drażliwy, wybuchowy i agresywny [5]. Nie można również zapomnieć o często towarzyszącej członkom rodzin obawie przed dziedzicznością choroby, sytuacja to dotyczy przede wszystkim rodzeństwa i dzieci osób chorych na schizofrenię. Problem jakości życia opiekunów osób chorych na schizofrenię szczególnie ważny wydaje się obecnie – w czasach, kiedy pojawiła się i jest realizowana idea deinstytucjonalizacji w psychiatrii. Doszło do przemieszczenia dużej liczby chorych do środowiska domowego, które bardzo często nie było przygotowane do objęcia kompleksową opieką chorych psychicznie członków swoich rodzin. W większości przypadków osobami opiekującymi się są rodzice pacjentów, czasem ten obowiązek przejmuje rodzeństwo, współmałżonek, dzieci lub dalsza rodzina. Wpływ schizofrenii na opiekunów osób chorych jest bardzo złożony i wywołuje wiele różnorodnych reakcji emocjonalnych, które w istotny sposób wpływają na ogólną jakość życia. Pogarszające się zdrowie opiekunów w wy-

M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią

213

miarze emocjonalnym ma wpływ na ich zdolność do kontynuowania swojej opieki nad chorym [6, 7, 8, 9]. Wielu badaczy podnosi kwestię zwrócenia szczególnej uwagi na potrzebę objęcia pomocą nie tylko samego chorego, ale także członków jego najbliższej rodziny, zapewniając tym samym holistyczną formę wsparcia [10]. Pomimo wielu negatywnych aspektów bycia opiekunem osoby chorej nie można zapomnieć o pozytywach tej sytuacji: poczuciu silnej bliskości, wzajemnego szacunku, gotowości do akceptowania różnych opinii i krytyki, jak również zdolności do cieszenia się wzajemnym towarzystwem. Niektórzy rodzice uważają, że stali się silniejsi, bardziej tolerancyjni, mniej oceniający, bardziej wrażliwi, empatyczni wobec innych ludzi i stali się również bardziej asertywni. Opieka może zapewnić rodzicowi dumę i satysfakcję. Może również podwyższyć poczucie własnej wartości [11, 12].

Cel pracy Celem pracy jest określenie poziomu zadowolenia z życia oraz opis różnych składowych jakości życia rodzin pacjentów chorych na schizofrenię, oraz określenie tych sfer życia rodzin, które wymagają pomocy ze strony szeroko rozumianej ochrony zdrowia. Cele szczegółowe pracy są następujące: 1. Analiza wpływu czynników społeczno-ekonomicznych na jakość życia rodzin osób chorych na schizofrenię. 2. Analiza wpływu stanu zdrowia członków rodzin osób chorych na schizofrenię na jakość ich życia. 3. Analiza wpływu wsparcia społeczno-rodzinnego na jakość życia członków rodzin osób chorych na schizofrenię. 4. Ocena częstości występowania i nasilenia zaburzeń lękowych i depresyjnych oraz analiza wpływu poziomu lęku i depresji na jakość życia członków rodzin osób chorych na schizofrenię.

Materiał i metody Zanim przystąpiono do realizacji badania, zgłoszono projekt badawczy do komisji bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Uzyskano pozytywną opinię o przedstawionym projekcje badania klinicznego nr KE-0254/142/2008. Od lipca 2010 r. do kwietnia 2011 r. badano rodziny pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii. Do badań zaproszono chorych i ich rodziny z 21 ośrodków psychiatrii środowiskowej (Środowiskowych Domów Samopomocy, Stowarzyszenia i Placówki Opiekuńczo-Wychowawczej „Misericordia”, Oddziału Dziennego Szpitala Neuropsychiatrycznego w Lublinie, Oddziału Rehabilitacji Psychiatrycznej Szpitala Neuropsychiatrycznego w Lublinie oraz Warsztatów Terapii Zajęciowej) w województwie lubelskim.

214

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Wśród kryteriów doboru rodzin do badań znalazły się: pisemna zgoda na udział w badaniu, wspólne mieszkanie z chorym, kontakt telefoniczny, brak uszkodzeń CUN, brak uzależnień oraz nieleczenie psychiatryczne. Spośród 180 rozdanych ankiet odebrano 122. Zwrotność wyniosła 67,8%. Analizie poddano 115 prawidłowo wypełnionych kwestionariuszy, składających się z zestawu metod: 1. Autorski kwestionariusz, 2. Skala Jakości Życia, standaryzowany instrument WHOQOL-BREF, 3. Skala Lęku i Depresji, standaryzowany instrument HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Do badania w kierunku oceny jakości życia rodzin osób chorych na schizofrenię użyto skali WHOQOL-Bref [13]. WHOQOL jest narzędziem badawczym przeznaczonym dla celów poznawczych, jak i klinicznych. Skala WHOQOLBref jest międzynarodowym narzędziem do oceny subiektywnej jakości życia. Wersja Bref (krótka) WHOQOL została skonstruowana na podstawie WHOQOL – 100. Model skali oparty jest na stworzonej przez WHO koncepcji jakości życia [14, 15]. Do badania występowania i nasilenia zaburzeń lękowych i depresyjnych u rodzin pacjentów ze schizofrenią użyto standaryzowanej Skali Lęku i Depresji HADS (ang. Hospital Anxiety and Depression Scale). Składa się ona z dwóch niezależnych podskal, z których jedna ocenia lęk (HADS–A), a druga depresję (HADS–D). Każda z podskal zawiera 7 stwierdzeń, dotyczących obecnego stanu badanej osoby. W badaniu wykorzystano również autorski kwestionariusz ankiety. Został on opracowany na podstawie wiedzy i doświadczenia autora oraz dostępnego piśmiennictwa. Pierwotna wersja kwestionariusza ankiety została poddana badaniu pilotażowemu na próbie 22 osób chorych i ich rodzin z Oddziału Rehabilitacji Psychiatrycznej Szpitala Neuropsychiatrycznego w Lublinie. W niniejszej pracy zastosowano następujące testy statystyczne: test χ2 na niezależność, test χ2 z poprawką Yatesa, test dokładny Fishera, test normalności Kołmogorowa – Smirnowa, test Manna–Whitney’a, test Kruskala–Wallisa, współczynnik R – Spearmana oraz test na jego istotność. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabelach i rycinach. Do obliczeń użyto pakietu statystycznego STATISTICA 8.0.

Wyniki Na pytanie dotyczące ogólnej percepcji jakości ponad połowa ankietowanych (50,43%) wybrała odpowiedź – ani dobra, ani zła, 47 osób (40,87%) wybrało odpowiedź – dobra i tylko 10 osób (8,70%) – zła. Żadna z badanych osób nie wybrała najbardziej skrajnych odpowiedzi jak: bardzo zła i bardzo dobra (tab. 1).

215

M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią

Tabela 1. Ogólna percepcja jakości życia rodzin osób chorych na schizofrenię WHOQOL-BREF – Ogólna jakość życia Zła

Ani dobra ani zła

Dobra

8,70%

50,43%

40,87%

Na drugie pytanie ogólne dotyczące sytuacji zdrowotnej badanych, 55 osób (41,83%) wybrało odpowiedź – zadowolony, 31 respondentów (26,96%) – ani zadowolony, ani niezadowolony, 24 ankietowanych (20,87%) – niezadowolony i tylko 5 osób wybrało odpowiedź – bardzo zadowolony. Żadna z osób nie wybrała odpowiedzi – bardzo niezadowolony (tab. 2). Tabela 2. Ogólna percepcja własnej sytuacji zdrowotnej rodzin osób chorych na schizofrenię WHOQOL-BREF – Zadowolenie z sytuacji zdrowotnej Niezadowolony

Ani zadowolony, ani niezadowolony

Zadowolony

Bardzo zadowolony

20,87%

26,96%

41,83%

4,35%

W badanej grupie rodzin osób chorujących na schizofrenię spośród wszystkich dziedzin średnio najwyższy wynik został osiągnięty w dziedzinie fizycznej, następnie kolejno społecznej i środowiskowej. Najniżej oceniona została dziedzina psychologiczna (tab. 3). Tabela 3. Ogólne wyniki poszczególnych dziedzin jakości życia dla rodzin osób chorych na schizofrenię WHOQOL-BREF – dziedziny

Ogólna wyniki jakości życia dla rodzin Śr

Dziedzina fizyczna

14,51

2,48

14,86

Dziedzina psychologiczna

12,82

2,87

12,67

Dziedzina społeczna

13,02

3,00

13,33

Dziedzina środowiskowa

12,87

2,10

13,00

216

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Porównując jakość życia wśród kobiet i mężczyzn opiekujących się chorym na schizofrenię członkiem rodziny, nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności miedzy ogólną percepcją jakości życia a płcią oraz wiekiem respondentów. Zaistniał związek między poszczególnymi dziedzinami jakości życia a płcią badanych. Mężczyźni wyżej oceniali dziedzinę fizyczną, psychologiczną i środowiskową. Zaobserwowano, że osoby z wykształceniem wyższym i średnim deklarowały wyższą ogólną jakość życia niż ankietowani z wykształceniem zawodowym i podstawowym (tab. 4). Stwierdzono istotne statystycznie różnice w poszczególnych dziedzinach, z wyjątkiem dziedziny społecznej. Osoby z wykształceniem zawodowym i podstawowym niżej oceniali dziedzinę fizyczną, psychologiczną i środowiskową, w porównaniu z badanymi z wykształceniem wyższym i średnim. Tabela 4. Ogólna percepcja jakości życia w zależności od wykształcenia badanych członków rodzin osób chorych na schizofrenię

Wykształcenie

WHOQOL-BREF – Ogólna jakość życia Ani dobra, Zła Dobra ani zła

Wyższe

0,00%

17,24%

29,79%

Średnie

20,00%

39,66%

46,81%

Zawodowe lub podstawowe

80,00%

43,10%

23,40%

Analiza statystyczna

p<0,01** χ2 = 13,36

Poczucie ogólnej jakości życia miało związek z miejscem zamieszkania badanych. Osoby mieszkające w miastach deklarowały w większej liczbie przypadków wysoką jakość, osoby mieszkające na wsi niższą (tab. 5). Rodziny mieszkające na wsi najniżej oceniały dziedzinę społeczną jakości życia, natomiast respondenci mieszkający w mieście najwyżej. Zaobserwowano zależności pomiędzy stanem cywilnym badanych a jakością życia. Osoby będące w związku małżeńskim były bardziej zadowolone z ogólnej jakości życia i ogólnej sytuacji zdrowotnej niż osoby stanu wolnego, rozwiedzeni i wdowcy. Ponadto zaobserwowano dodatnią korelację między stanem cywilnym a poszczególnymi dziedzinami jakości życia. Osoby będące w związku najwyżej oceniali swoje poczucie zadowolenia z każdej dziedziny jakości życia.

217

M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią

Tabela 5. Ogólna percepcja jakości życia w zależności od miejsca zamieszkania badanych członków rodzin osób chorych na schizofrenię WHOQOL-BREF – Ogólna jakość życia

Miejsce zamieszkania

Zła

Ani dobra, ani zła

Dobra

Miasto wojewódzkie

% Miasto powiatowe

10,00% 2

20,69% 27

27,66% 26

% Wieś

20,00% 7

46,55% 19

55,32% 8

70,00%

32,76%

17,02%

Analiza statystyczna

p< 0,05*

χ2 = 11,75

Analiza jakości życia w powiązaniu z tym, kim ankietowana osoba jest dla osoby chorej na schizofrenię, wykazała brak zależności między stopniem pokrewieństwa a ogólną percepcją jakości życia. W dziedzinach i w pytaniu dotyczącym ogólnej percepcji zdrowia wykazano istotne statystycznie zależności. Zaobserwowano brak zależności między ogólną percepcją jakości życia a czasem dziennej opieki. W dziedzinach i w pytaniu dotyczącym ogólnej percepcji zdrowia wykazano istotne statystycznie zależności. Im krótszy czas dziennej opieki nad chorym, tym wyższe poczucia ogólnej sytuacji zdrowotnej (tab. 6). Tabela 6. Ogólna percepcja własnego zdrowia badanych członków rodzin w zależności od czasu poświęconego na dzienną opiekę nad osobą chorą na schizofrenię Czas dziennej opieki

WHOQOL-BREF – Zadowolenie z sytuacji zdrowotnej Niezadowolony

Ani zadowolony, ani niezadowolony

Zadowolony

Bardzo zadowolony

Mniej niż godzinę

20,83%

29,03%

52,73%

60,00%

1 do 2 godzin

41,67%

19,35%

36,36%

20,00%

3 do 4 godzin

33,33%

38,71%

9,09%

20,00%

Więcej niż 5 godzin

4,17%

12,90%

1,82%

0,00%

Analiza statystyczna

p<0,01* *

χ2=20,9 3

218

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

We wszystkich dziedzinach jakości życia stwierdzono najwyższe wartości u ankietowanych, którzy oceniają swoje warunki materialne i mieszkaniowe jako dobre. Wartości pośrednie zaobserwowano u osób oceniających swoje warunki materialne i mieszkaniowe jako średnie (tab. 7). Tabela 7. Ogólna percepcja jakości życia badanych członków rodzin osób chorych na schizofrenię w zależności od sytuacji materialnej i mieszkaniowej WHOQOL-BREF – Ogólna jakość życia Sytuacja mieszkaniowa

Analiza statystyczna Zła

Ani dobra, ani zła

Dobra

10,00%

51,72%

76,60%

Średnia

70,00%

32,76%

17,02%

Zła

20,00%

15,52%

6,38%

Sytuacja materialna

Zła

Ani dobra, ani zła

Dobra

p< 0,01**

Analiza statystyczna

p< 0,05 * %

31,25%

12,50%

30,23%

Średnia

25,00%

62,50%

48,84%

Zła

43,75%

25,00%

20,93%

χ2 = 17,70

χ2 =10,17

W badaniu stwierdzono, że osoby bez pracy czy będące na emeryturze lub rencie osiągają istotnie statystycznie niższe wartości w dwóch pytaniach ogólnych i we wszystkich dziedzinach jakości życia w stosunku do osób pracujących zarówno fizycznie, jak i umysłowo (tab. 8). U osób pracujących umysłowo zaobserwowano najwyższe wyniki we wszystkich dziedzinach w porównaniu z pozostałymi grupami.

219

M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią

Tabela 8. Ogólna percepcja jakości życia badanych członków rodzin osób chorych na schizofrenię w zależności od statusu zawodowego WHOQOL-BREF – Ogólna jakość życia Rodzaj źródła utrzymania

Praca umysłowa % Praca fizyczna % Nie pracuję % Renta % Emerytura %

Zła

Ani dobra, ani zła

Dobra

0 0,00% 0 0,00% 4 40,00% 4 40,00% 2 20,00%

7 12,07% 15 25,86% 8 13,79% 8 13,79% 20 34,48%

16 34,04% 13 27,66% 2 4,26% 3 6,38% 13 27,66%

Analiza statystyczna

p<0,00 1***

χ2=28,05

W pytaniu dotyczącym ogólnej sytuacji zdrowotnej, jak również we wszystkich dziedzinach jakości życia stwierdzono najwyższe wartości u ankietowanych, którzy oceniają swoje zdrowie jako dobre. Badając związek między jakością życia a obecnością choroby przewlekłej u ankietowanych rodzin, stwierdzono brak zależności jedynie z ogólną percepcją jakości życia. W pytaniu dotyczącym ogólnego stanu zdrowia, jak również we wszystkich dziedzinach stwierdzono istotną statystycznie korelację. Osoby cierpiące na chorobę przewlekłą oceniały niżej wszystkie dziedziny jakości życia, jak również pytanie dotyczące sytuacji zdrowotnej niż respondenci bez żadnej choroby przewlekłej. Największa zależność zawiązała się w dziedzinie fizycznej (tab. 9). Tabela 9. Ogólna percepcja zdrowia badanych członków rodzin osób chorych na schizofrenię w zależności od obecności choroby przewlekłej WHOQOL-BREF – Zadowolenie z sytuacji zdrowotnej Obecność Ani zadowochoroby lony, ani przewle- Niezadowolo- niezadowo- Zadowolony ny kłej lony

Analiza statystyczna

Bardzo zadowolony

Tak

12,50%

51,61%

65,45%

80,00%

Nie

87,50%

48,39%

34,55%

20,00%

p<0,001*** χ2=20,52

220

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Zaobserwowano silną ujemną korelację zarówno pomiędzy nasileniem zaburzeń lękowych, jak i depresyjnych a wartościami uzyskiwanymi w ogólnej percepcji jakości życia, w ogólnej sytuacji zdrowotnej (tab. 10), jak również we wszystkich dziedzinach jakości życia. Zawiązała się istotna statystycznie zależność pomiędzy ogólną sytuacją zdrowotną, a narażeniem na przykrości z powodu choroby członka rodziny. Osoby, które były narażone na nieprzyjemności ze strony innych ludzi gorzej oceniały ogólną sytuacje zdrowotną. Uczestnictwo w psychoedukacji i przynależność do grup wsparcia zdecydowanie poprawia odczuwanie ogólnej jakości życia, sytuacji zdrowotnej i jakości życia w poszczególnych dziedzinach. Osoby, które z jakichś powodów nie chcą uczestniczyć w zajęciach uzyskały niższe wyniki od osób, które nie uczestniczą, bo nigdy nie słyszały o takich zajęciach. Jedynie w dziedzinie środowiskowej wyniki obu grup były jednakowe. Tabela 10. Ogólna percepcja jakości życia badanych członków rodzin osób chorych na schizofrenię w zależności od obecności zaburzeń lękowych i depresyjnych HADS

WHOQOL-BREF – Ogólna jakość życia Zła

Ani dobra, ani zła

Dobra

Norma

20,00%

43,10%

70,21%

zab. łagodne

30,00%

31,03%

21,28%

zab. umiarkowane

Lęk

40,00%

22,41%

8,51%

zab. ciężkie

10,00%

3,45%

0,00%

Depresja

Zła

Ani dobra, ani zła

Dobra

Norma

30,00%

37,93%

78,72%

zab. łagodne

30,00%

39,66%

19,15%

zab. umiarkowane

30,00%

20,69%

2,13%

zab. ciężkie

10,00%

1,72%

0,00%

Analiza statystyczna

p< 0,05*

χ2 = 15,84

Analiza statystyczna

P< 0,001***

χ2 = 25,97

221

M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią

Przeanalizowano zależność otrzymywanego wsparcia ze strony przyjaciół, rodziny, Kościoła jak również instytucji, takich jak opieka społeczna czy służba zdrowia na jakość życia badanych rodzin. Stwierdzono silną dodatnią korelację między otrzymanym wsparciem od przyjaciół i rodziny, a ogólną percepcją jakości życia. Nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności między powyższą zmienną a otrzymanym wsparciem ze strony Kościoła, opieki społecznej czy służby zdrowia (tab. 11).

Tabela 11. Ogólna percepcja jakości życia badanych członków rodzin osób chorych na schizofrenię w zależności od otrzymanego wsparcia

Otrzymane wsparcie

Od przyjaciół

Od rodziny

Od instytucji

Od Kościoła

Tak % Nie % Trudno powiedzieć % Tak % Nie % Trudno powiedzieć % Tak % Nie

WHOQOL-BREF – Ogólna jakość życia Ani doDobra Zła bra, ani zła 0 15 28 0,00% 25,86% 59,57% 7 18 6 70,00% 31,03% 12,77% 3

30,00% 2 20,00% 5 50,00%

43,10% 26 44,83% 13 22,41%

27,66% 33 70,21% 9 19,15%

30,00% 2 20,00% 6

32,76% 25 43,10% 17

10,64% 19 40,43% 10

% Trudno powiedzieć % Tak % Nie

60,00%

29,31%

21,28%

20,00% 1 10,00% 5

27,59% 13 22,41% 32

38,30% 12 25,53% 17

% Trudno powiedzieć %

50,00%

55,17%

36,17%

40,00%

22,41%

38,30%

Analiza statystyczna

p < 0,001***

χ2 = 24,56

p < 0,01**

χ2 = 14,42

p> 0,05

χ2 = 6,86

p > 0,05

χ2 = 5,38

222

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Dyskusja i wnioski Ponad połowa ankietowanych (50,43%) ocenia ogólną percepcję jakości życia jako ani dobrą, ani złą. 47 badanych (40,87%) wybrało odpowiedź – dobra i tylko 10 osób (8,70%) – zła. Blisko połowa badanych jest zadowolonych ze swojej sytuacji zdrowotnej, a 26,96% badanych – ani zadowolonych, ani niezadowolonych, 24 ankietowanych (20,87%) – niezadowolonych. Spośród wszystkich dziedzin średnio najwyższy wynik został osiągnięty w dziedzinie fizycznej, następnie kolejno społecznej i środowiskowej, psychologicznej. Porównując jakość życia wśród kobiet i mężczyzn opiekujących się chorym na schizofrenię członkiem rodziny, nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności między ogólną percepcją jakości życia a płcią, wiekiem respondentów ani stopniem pokrewieństwa. Wykształcenie, stan cywilny i miejsce zamieszkanie miały wpływ na ogólną jakość życia. Osoby z wykształceniem wyższym i średnim deklarowały wyższą ogólną jakość życia niż ankietowani z wykształceniem zawodowym i podstawowym. Osoby mieszkające w miastach deklarowały w większej liczbie przypadków wyższą jakość niż mieszkańcy wsi, a badani będący w związku najwyżej oceniali swoje poczucie zadowolenia z każdej dziedziny jakości życia. Analizując warunki materialne i mieszkaniowe badanych osób, stwierdzono, że we wszystkich dziedzinach jakości życia występują najwyższe wartości u ankietowanych, którzy oceniają swoje warunki materialne i mieszkaniowe jako dobre. Stwierdzono, że osoby bez pracy czy będące na emeryturze lub rencie osiągają istotnie statystycznie niższe wartości w dwóch pytaniach ogólnych i we wszystkich dziedzinach jakości życia w stosunku do osób pracujących zarówno fizycznie, jak i umysłowo. U osób pracujących umysłowo zaobserwowano najwyższe wyniki we wszystkich domenach w porównaniu z pozostałymi grupami. Nie stwierdzono zależności stanu zdrowia w odniesieniu do ogólnej percepcji jakości życia, ale zaobserwowano silną ujemną korelację zarówno pomiędzy nasileniem zaburzeń lękowych, jak i depresyjnych a wartościami uzyskiwanymi w ogólnej percepcji jakości życia, w ogólnej sytuacji zdrowotnej, jak również we wszystkich dziedzinach jakości życia. Wykazano, że uczestnictwo w psychoedukacji i otrzymywane wsparcie od przyjaciół i rodziny zdecydowanie poprawia odczuwanie ogólnej jakości życia, sytuacji zdrowotnej i jakości życia w poszczególnych dziedzinach. Osoby, które należą do grup wsparcia dla rodzin osób chorych na schizofrenię zdecydowanie wyżej oceniają jakość swojego życia.

M. Makara-Studzińska, M. Wołyniak, K. Kryś Jakość życia rodzin pacjentów ze schizofrenią

223

Bibliografia 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Jungbauer J., Bischkopf J., Angermeyer M.C.: Belastungen von Angehorigen psychisch Kranker. Psychiatrische Praxis 2001, 28, 105–114. Angermeyer M.C., Schulze B., Dietrich S.: Courtesy sigma – a focus group study of relatives of schizophrenia patients. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2003, 38, 593–602. Hatfield A.B.: Families of adults with severe mental illness: New directions of research. American Journal of Orthopsychiatry 1997, 67, 2, 254–260. Kasperek B., Spiridonow K., Chądzyńska M., Meder J.: Jakość życia chorych na schizofrenię a umiejętność rozwiązywania problemów związanych z chorobą – porównanie grup pacjentów uczestniczących w treningu behawioralnym i psychoedukacji. Psychiatria Polska 2002, 36, 5, 717–730. Ugniewska C.: Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. Zakłady Psychiatrycznej oraz Neurologicznej Opieki Zdrowotnej, 2006. Smith E.: First person account. Living with schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1991, 17, 689–691. Aneshensel C., Pearlin L., Mullan J., Zarit S., Whitlatch C.: Profiles In Caregiving- The Unexpected Career. 1995 San Diego, Academic. Song L., Biegle D., Milligan S.: Predictors of depressive symptomatology among lower social class caregivers of persons with chronic mental illness. Community Mental Health Journal 1997, 33, 4, 269–286. Pruchno R., Patrick J.: Mothers and fathers of adults with chronic disabilities. Research on Aging 1999, 21, 5, 682–714. Hayman F.: Helping cares care: an education programme for rural careers of people with mental illness Australas Psychiatry 2005, 13, 2, 148–153. Greenberg J.S., Greenley J.R., Benedict P.: Contributions of persons with serious mental illness to their families. Hospital and Community Psychiatry 1994, 45, 475–480. Pickett S.A., Cook J.A., Cohler B.J., Salomon M.L.: Positive patent-adult child relationships. Impact of severe mental illness and caregiving burden. American Journal of Orthopsychiatry 1997, 67, 220–229. World Health Organization: Constitution of the Word Health Organization, Basic Dokuments, WHO, Geneva 1948. Jaracz K., Górna K., Bączyk G.: Verification of psychometric properties of the WHOQOL- BREF Polish version. Quality of Life Research 2003, 12, 798. Jaracz K., Kalfoss M., Górna K., Bączyk G.: Quality of life in Polish respondents: psychometric properties of the Polish WHOQOL – Bref. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2006, 20, 251–260.

224

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Noty biograficzne autorów dr hab. n. med. Marta Makara-Studzińska Samodzielna Pracownia Zdrowia Psychicznego Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Chodzki 15, 20-093 Lublin Tel.48 81 71865 92 e-mail: marta.makara-studzinska@umlub.pl Kierownik Samodzielnej Pracowni Zdrowia Psychicznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie dr n. med. Małgorzata Wołyniak Szpital Neuropsychiatryczny im. Prof. M. Kaczyńskiego w Lublinie Ul. Głuska 1, 20-442 Lublin, 081 744 09 67 e-mail: malgosiabudzinska79@poczta.onet.pl mgr Karolina Kryś Samodzielna Pracownia Zdrowia Psychicznego Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Chodzki 15, 20-093 Lublin tel. 48 81 71865 92 e-mail: karolinakrysum@gmail.com

R. Janiszewska Ocena adaptacji do życia noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych…

225

Renata JANISZEWSKA Politechnika Radomska –Wydział Nauczycielski Instytut Kultury Fizycznej i Pedagogiki Zakład Wychowania Fizycznego i Zdrowotnego

Ocena adaptacji do życia noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych i przez cięcie cesarskie Evaluation of adaptation to the conditions of life of newborns during physiological childbirth and childbirth with caesarean

Streszczenie Prezentowana publikacja dotyczy oceny adaptacji do życia zewnątrzmacicznego noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych i drogą cięcia cesarskiego. Celem badań było wykazanie różnic w wartościach czterech mierzalnych wskaźników antropologicznych: długości i masie ciała oraz obwodzie głowy i klatki piersiowej noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych i poprzez cięcie cesarskie z różnych przyczyn. Różne wartości badanych parametrów stanowiły podstawę do zbadania poziomu związków korelacyjnych pomiędzy nimi w analizowanych grupach noworodków. Wyniki badań wykazały, że noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego odznaczają się gorszą adaptacją do życia w porównaniu z tymi, które urodziły się z porodów fizjologicznych. Słowa kluczowe: noworodki, cięcie cesarskie. Abstract The present publication concerns to the new-born children’s life the opinion of adaptation born with physiological childbirths and by imperial cut. The aim of study was proof of differences in value four anthropometrical coefficients: the length and the mass of body as well as of the circuit head and circuit chest, born with physiological childbirths and across imperial cut with different causes. The different values of studied parameters make up the basis to examining among them the level of correlation relationships in analyses the new-born children’s groups. The results of investigations showed, that the born with of imperial cut new-born children characterized to life with worse adaptation in comparison to these, with born with physiological childbirths. Key words: new-born children, imperial cut.

226

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Wstęp Dobrze wiadomo, że dorosły organizm aktywnie walczy z wszelkimi zmianami mogącymi naruszyć jego zdolność do życia, włączając mechanizmy adaptacyjne przeciwdziałające tym naruszeniom. W badaniach Murawowa i Janiszewskiej [4] dotyczących przebiegu zmian adaptacyjnych powodujących obniżenie zdolności do życia, które zachodzi bez jakiejkolwiek wyraźnej przyczyny w okresie przedporodowym, a więc wówczas, gdy wszystkie struktury i funkcje organizmu dopiero się kształtują, podjęto próbę wyjaśnienia tych zjawisk na przykładzie noworodków urodzonych przedwcześnie. Rozmaitość więzi korelacyjnych cechująca żywy organizm w trakcie jego rozwoju jest tak duża, że mogą być one rozpatrywane wieloaspektowo. W środowisku wewnątrzmacicznym płód jest zależny od organizmu matki. Przez krew otrzymuje tlen i produkty odżywcze, reguluje swoją temperaturę, wydala zbędne produkty przemiany materii. Środowisko wewnątrzmaciczne izoluje płód od bodźców świata zewnętrznego, zmian ciśnienia i wahań temperatury. W ostatnich miesiącach życia płodowego zwiększający się próg pobudliwości ośrodkowego układu nerwowego blokuje bodźce dochodzące do płodu, zapewniając mu maksymalny spokój. W miarę dojrzewania zostają zahamowane u płodu ruchy klatki piersiowej, ponieważ rozwija się ośrodek oddechu i zmniejsza się ruchliwość płodu. Stopniowo rozwija się czynność układu autonomicznego [6]. Przystosowanie organizmu do nagłej zmiany środowiska wewnątrzmacicznego na zewnątrzmaciczne przebiega w pierwszych minutach i godzinach życia gwałtownie. Wówczas niezmiernie ważnym warunkiem zachowania zdolności do życia i zdrowia jest prawidłowe funkcjonowanie ważnych dla życia układów, takich jak centralny układ nerwowy (szczególnie rdzeń przedłużony, gdzie znajduje się ośrodek sterujący oddychaniem) i układ krążenia. Jednym z czynników wpływających na adaptację do życia poza organizmem matki jest sposób odebrania porodu. Poród nie zawsze odbywa się siłami natury. Czasami istnieją wskazania do operacyjnego wydobycia płodu. Wskazania te, zdaniem specjalistów, można podzielić na dwie grupy: związane z matką i związane z płodem. Ponadto cięcie cesarskie wykonuje się ze wskazań pilnych (kiedy zapada decyzja w trakcie porodu) i ze wskazań planowych – kiedy wiadomo wcześniej (już w czasie ciąży), że należy zastosować ten sposób rodzenia. Cięcie cesarskie jest operacją stosowaną w celu ochrony zarówno matki, jak i płodu przed przewidywanymi powikłaniami porodu drogami natury [3].

Cel badań Celem badań było wykazanie różnic w wartościach czterech mierzalnych wskaźników antropologicznych, tj. w długości i masie ciała oraz obwodzie głowy i klatki piersiowej badanych noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych i poprzez cięcie cesarskie z różnych przyczyn. Różne wartości bada-

R. Janiszewska Ocena adaptacji do życia noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych…

227

nych parametrów stanowiły podstawę do zbadania poziomu związków korelacyjnych pomiędzy nimi w analizowanych grupach noworodków. Stopień harmonii rozwoju wyrażony poziomem tych związków pozwolił z kolei określić, które z badanych grup noworodków odznaczały się lepszą adaptacją do życia zewnątrzmacicznego.

Materiał i metody badań Dokonano analizy dokumentacji, którą stanowiły karty szpitalne 100 noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie w latach 1995–2001. Wynikało z niej, że w tej grupie przyczyny skłaniające lekarzy do zastosowania operacyjnego wydobycia płodu były różne. Dotyczyły one m.in. tzw. niewspółmierności porodowej, czyli dysproporcji pomiędzy wielkością płodu a rozmiarami kanału rodnego matki (15%) zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu (25%), nieprawidłowego położenia płodu (15%), przedwczesnego odklejenia łożyska (5%), stanu po dwóch lub więcej cięciach cesarskich (13%) i innych (razem 27%). Najwięcej porodów przez cięcia cesarskie było wśród pierworódek (53%), z porodów drugich 16% i z trzecich 30%. Najmniej rozwiązań drogą cięcia wystąpiło wśród urodzonych z czwartych porodów (1%).

Wyniki badań i ich analiza Na wykresie 1 przedstawiono procent noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie w kolejnych porodach.

60 procent badanych noworodków

50 40 30 20

30 16 1

10 0 poród 1

poród 2

poród 3

poród 4

kolejność porodów kolejnosc porodów

Wykres 1. Noworodki żeńskie i męskie urodzone poprzez cięcie cesarskie w różnych porodach

228

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Zaobserwowano, że noworodki urodzone za pomocą cięcia cesarskiego ze względu na tzw. niewspółmierność porodową odznaczały się znacznie większą długością i masą ciała w porównaniu do urodzonych przez cięcie cesarskie z innych przyczyn oraz urodzonych z porodów fizjologicznych, czyli siłami natury. Średnia obwodu głowy i klatki piersiowej była również nieco większa w tej grupie, aniżeli w pozostałych. W celu określenia poziomu korelacji między wskaźnikami rozwoju wyodrębniono trzy grupy noworodków: pierwszą stanowiły noworodki urodzone z porodów fizjologicznych, zakończonych o czasie (z ciąż trwających 38–40 tygodni) i z liczbą punktów w skali Apgar od 9 do 10, a więc z dobrym stanem zdrowia; drugą stanowiły noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego ze względu na zbyt duże wymiary płodu (z ciąż trwających 37–42 tygodnie, w tym również noworodki matek, u których stwierdzono cukrzycę) z liczbą punktów w skali Apgar od 6 do 8; trzecią grupę stanowiły noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego z innych przyczyn (o których wspomniano wcześniej) z ciąż trwających 35–38 tygodni z liczbą punktów w skali Apgar od 7 do 10. Wyniki badań dotyczące analizowanych grup noworodków zawierają tabela 1 i wykresy 2–4. Badane noworodki podzielono na trzy grupy: Grupa 1 – noworodki urodzone siłami natury, Grupa 2 – noworodki urodzone za pomocą cięcia cesarskiego ze względu na niewspółmierność porodową, Grupa 3 – noworodki urodzone za pomocą cięcia cesarskiego z innych przyczyn. Tabela 1. Długość i masa ciała, obwód głowy i klatki piersiowej oraz wartość współczynnika korelacji Pearsona w trzech badanych grupach noworodków bez podziału na płeć Badane parametry rozwoju

Grupa 1

Grupa 2

Grupa 3

53,3 ±4,355 3324,1 ±823,4 33,5 ±4,75 31,8 ±3,27

57,8 ±2,4151 4244,8 ±317,4 35,1 ±0,8 33,4 ±0,9

52,2 ±3,823 3168,5 ±758,7 34,2 ±2,04 31,9 ±2,3

Długość/masa ciała, r

0,882

0,266

0,875

Obwód głowy/klatki piersiowej, r

0,992

0,881

0,974

Długość ciała Masa ciała Obwód głowy Obwód klatki piersiowej

R. Janiszewska Ocena adaptacji do życia noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych…

229

Masa ciała = +5616 + 166,64* długość ciała Wsp. korelacji: r = 0,88154

6500

masa ciała

5500

4500

3500

2500

1500

500 40

52 długość ciała

Regresja 95% p. ufności

Wykres 2. Korelacje długości i masy ciała noworodków męskich i żeńskich zdrowych i urodzonych z porodów fizjologicznych z liczbą punktów Apgar 9–10

Masa ciała = 2227,5 + 34,926* długość ciała Wsp. korelacji: r = 0,26567

5200 5000

masa ciała

4800 4600 4400 4200 4000 3800

57 długość ciała

Regresja 95% p. ufności

Wykres 3. Korelacje długości i masy ciała noworodków żeńskich i męskich urodzonych za pomocą cięcia cesarskiego ze względu na niewspółmierność porodową z liczbą punktów Apgar 6–8

230

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Masa ciała = -5902 + 173,61* długość ciała Wsp. korelacji: r = 0,87154

5000 4500

masa ciała

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 38

Regresja 95% p. ufności

długość ciała

Wykres 4.

Korelacje długości i masy ciała noworodków żeńskich i męskich urodzonych przez cięcie cesarskie z innych przyczyn z liczbą punktów Apgar 7–10

Wyniki badań zaprezentowane w powyższych tabelach i wykresach wykazały istnienie znaczących różnic w wartościach podstawowych wskaźników rozwoju i wartościach współczynników korelacji tylko pomiędzy noworodkami urodzonymi z porodów fizjologicznych oraz urodzonych przez cięcie cesarskie z powodu zbyt dużych rozmiarów płodów. Samo cięcie cesarskie jest tylko sposobem rozwiązania porodu, nie ma natomiast wpływu na wartość podstawowych wskaźników rozwoju, takich jak: długość i masa ciała oraz obwód głowy i klatki piersiowej noworodka, bowiem wskaźniki te zostały już ukształtowane podczas rozwoju płodowego. Może natomiast rzutować na późniejszy stan zdrowia noworodka lub matki ze względu na duże obciążenie samym zabiegiem operacyjnym. W aspekcie integracji strukturalno-funkcjonalnej organizmu noworodka i jego ocenie zdolności do życia znaczące było zbadanie przyczyny, w wyniku której została podjęta decyzja o odebraniu porodu tym sposobem. Istotne było, że wśród noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie ze względu na tzw. niewspółmierność porodową większość stanowiły dzieci matek, u których stwierdzono cukrzycę. Noworodki te odznaczały się dużą masą ciała przekraczającą 90 centyl. Bardzo niska wartość współczynnika korelacji między długością i masą ciała

R. Janiszewska Ocena adaptacji do życia noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych…

231

wynosząca w tej grupie 0,266 wskazywała na znaczące zaburzenia towarzyszące rozwojowi płodowemu. Jak podaje I. Norska-Borówka [5], u płodów matek chorych na cukrzycę występuje przerost komórek beta wysp trzustkowych, a w warunkach niewielkiego nawet niedoboru tlenu dochodzi do kwasicy mleczanowej. Jest to czynnik zaburzający homeostazę płodu i prawdopodobnie uszkadzający go w czasie ciąży. Badania kliniczne i epidemiologiczne wykazały, że powstawanie wad jest niewątpliwie związane z wpływem zaburzeń metabolicznych, szczególnie w postaci hyperglikemii na proces organogenezy w pierwszych tygodniach ciąży [1]. Można więc bez przesady wnioskować, że wyniki badań dotyczące integracji wyrażonej poziomem wzajemnych więzi korelacyjnych, a więc ocenianej obiektywnie znajdują potwierdzenie w badaniach klinicznych. Poziom związków korelacyjnych dotyczących obwodu głowy i klatki piersiowej również był obniżony w grupie noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie w porównaniu z noworodkami urodzonymi z porodów fizjologicznych. Wyniki tych obserwacji prezentują poniższe wykresy.

obw. kl. pier. = -3,147 + 1,0424* obw. głowy Wsp. korelacji: r = 0,99161

110

0bwód klatki piersiowej

10 10

110

Regresja 95% p. ufności

obwód głowy

Wykres 5. Korelacje obwodu głowy i klatki piersiowej w populacji noworodków żeńskich i męskich zdrowych i urodzonych siłami natury z liczbą punktów Apgar 9–10

232

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

obw. kl. pier. = -5,955 + 1,1068* obwód głowy Wsp. korelacji: r = 9,97499

40 38

0bwód klatki piersiowej

36 34 32 30 28 26 24 22 26

32 obwód głowy

Regresja 95% p. ufności

Wykres 6. Korelacje obwodu głowy i klatki piersiowej w populacji noworodków żeńskich i męskich urodzonych przez cięcie cesarskie z różnych przyczyn, z liczbą punktów Apgar 7–10

obw. kl. pier. = 0,02352 + 0,95206* obwód głowy Wsp. korelacji: r = 0,88144

35,5 35,0

0bwód klatki piersiowej

34,5 34,0 33,5 33,0 32,5 32,0 31,5 33,2

33,8

34,4 obwód głowy

35,0

35,6

36,2

Regresja 95% p. ufności

Wykres 7. Korelacje obwodu głowy i klatki piersiowej w grupie noworodków żeńskich i męskich urodzonych przez cięcie cesarskie ze względu na niewspółmierność porodową, z liczbą punktów Apgar 6–8

R. Janiszewska Ocena adaptacji do życia noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych…

233

Najszybszą dynamikę rozwoju głowy i klatki piersiowej wyrażoną pośrednio najwyższą wartością współczynnika korelacji zaobserwowano wśród noworodków urodzonych z porodów fizjologicznych, które odznaczały się dobrym stanem zdrowia, z liczbą punktów Apgar od 9 do 10. Nieco zwolnione tempo rozwoju tych dwóch parametrów charakteryzowało grupę noworodków urodzonych z cięcia cesarskiego, którego głównymi przyczynami były: położenie poprzeczne płodu, objawy niedotlenienia płodu w czasie porodu i wcześniejsze porody rozwiązane przez cięcia cesarskie. W grupie tej znalazły się noworodki, których stan zdrowia oceniony został od 7 do 10 punktów w skali Apgar. Znaczące obniżenie poziomów korelacji między tymi parametrami, wskazujące na istniejące zaburzenia rozwoju jeszcze w okresie płodowym wystąpiło wśród noworodków urodzonych za pomocą cięcia cesarskiego ze względu na zbyt dużą wielkość płodu. Stan zdrowia tych noworodków określony został przez lekarzy liczbą punktów Apgar w skali od 6 do 8. W obu grupach noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie zaobserwowano w mniejszym lub większym stopniu zaburzenie integracji strukturalnej, przejawiającej się niskim poziomem korelacji między podstawowymi wskaźnikami rozwoju w porównaniu z noworodkami urodzonymi siłami natury, z ciąż o optymalnym czasie ich trwania i z dobrym stanem zdrowia.

Wnioski Wyniki badań zaprezentowane w niniejszym rozdziale wskazują, że najlepszą adaptacją do życia poza organizmem matki odznaczały się noworodki z grupy pierwszej. Wskazywały na to: – optymalny czas trwania ciąży (38–40 tyg.); – doskonała ocena stanu biologicznego wyrażona liczbą punktów 9 i 10 w skali Apgar; – poród fizjologiczny; – najwyższy poziom związków korelacyjnych między badanymi parametrami antropologicznymi Największe trudności związane z adaptacją do samodzielnego życia charakteryzowały drugą grupę noworodków. Wskazywały na to: – nie zawsze optymalny czas trwania ciąży; – obniżona ocena stanu biologicznego wyrażona liczbą punktów Apgar od 6 do 8; – poród przez cięcie cesarskie, ze względu na duże wymiary płodu wynikające głównie z przyczyn związanych z zaburzeniami metabolizmu matki (cukrzyca); – najniższy poziom związków korelacyjnych między badanymi parametrami antropologicznymi, określający najsłabsze tempo rozwoju i towarzyszące mu zaburzenia; – obciążenie zabiegiem operacyjnym organizmu dziecka głównie ze względu na zastosowanie znieczulenia, co mogło mieć wpływ na obniżoną ocenę sta-

234

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

nu zdrowia kluczowych dla życia układów (oddechowy, krążenia i nerwowy) wyrażoną mniejszą liczbą punktów Apgar. 3. W obu grupach noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie zaobserwowano w mniejszym lub w większym stopniu zaburzenie integracji strukturalnej przejawiające się obniżeniem korelacji między wskaźnikami rozwoju w porównaniu z noworodkami urodzonymi siłami natury, z ciąż o optymalnym czasie ich trwania i z dobrym stanem zdrowia określonym odpowiednią liczbą punktów w skali Apgar po urodzeniu. 4. W toku rozwoju embrionalnego zachodzi zmiana zależności korelacyjnych związana z nierównomiernością wzrostu poszczególnych części ciała. Przez odrzucenie wcześniejszych współzależności i formowanie nowych wzajemnych więzi następuje rozwój. Każdy następny etap odrzuca poprzednie – taka jest dialektyka tego procesu [2]. Jeśli jednak owa dialektyka zostaje zakłócona przez różnorakie czynniki ze strony matki lub płodu, których etiologia jest często nieznana, to następuje dysharmonia rozwoju, która staje się przyczyną obniżonej zdolności do życia noworodka.

Bibliografia 1. Bomba D.A.: Zaburzenia wzrostu płodu. Nowa Medycyna – Ginekol. Warszawa 2000, 8,VIII, 104. 2. Bulicz E., Murawow I.: Zdrowie człowieka i jego diagnostyka. Efekty zdrowotne aktywności ruchowej. Politechnika Radomska, Radom 2002. 3. Karwan-Płońska A.: Analiza wskazań do cięcia cesarskiego. Nowa Medycyna – Ginekol. VIII, zeszyt 104 (8/2000). 4. Murawow I., Janiszewska R.: Reakcje adaptacyjne struktur organizmu przy zagrożeniu jego zdolności do życia, [w:] Potęgowanie zdrowia: czynniki, mechanizmy i strategie zdrowotne. Red. E. Bulicz, Politechnika Radomska, Radom 2003, s. 114–119. 5. Norska-Borówka I.: Fizjopatologia noworodka. Pediatria T. 1, red. B. Górnicki, PZWL, Warszawa 1985. 6. Twarowska I.: Fizjologia i patologia noworodka, [w:] Zarys pediatrii, red. O. Szczepski, PZWL, Warszawa 1985.

Nota biograficzna autora Renata Janiszewska – dr (1993) w zakresie nauk przyrodniczych. Adiunkt Zakładu Wychowania Fizycznego i Zdrowotnego na Wydziale Nauczycielskim Politechniki Radomskiej im K. Puławskiego.

M. Florek Postawy mieszkanek wsi wobec profilaktycznych badań piersi

235

Magdalena FLOREK Instytut Medycyny Wsi, Lublin, Polska

Postawy mieszkanek wsi wobec profilaktycznych badań piersi The attitude of the countrywomen to the preventional researches of the mammary glands

Streszczenie W artykule omówiono wyniki badań prowadzonych wśród mieszkanek wsi województwa lubelskiego. Przedmiotem zainteresowania były postawy badanych kobiet wobec skriningowych badań piersi, wyrażające się poziomem wiedzy na ich temat oraz uczestnictwem badaniach. Celami badań były: – ocena poziomu wiedzy badanych kobiet na temat czynników ryzyka zachorowania na raka piersi oraz stanu wiedzy dotyczącej potrzeby uczestnictwa w badaniach profilaktycznych piersi, – zapoznanie się z emocjami towarzyszącymi uczestnictwu w tych badaniach; – uzyskanie informacji dotyczących udziału kobiet w badaniach profilaktycznych piersi oraz ich opinii na temat dostępności tych badań. Badania przeprowadzono wśród mieszkanek terenów wiejskich woj. lubelskiego (402 kobiety), które pozytywnie odpowiedziały na zaproszenie do udziału w tych badaniach. Grupę kontrolną (100 kobiet) stanowiły mieszkanki miast Lubelszczyzny. W sumie badaniami objęto 502 kobiety w wieku 35–70 i więcej lat. Dla zrealizowania założonych celów posłużono się kwestionariuszem ankiety (zawierał on 42 pytania). Ponadto wszystkie respondentki miały wykonane badanie mammograficzne w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej Instytutu Medycyny Wsi. Wynik badania mammograficznego skorelowano z wynikiem badania ankietowego. Wyniki badań pokazały, że mieszkanki wsi znacznie częściej (79,3%) aniżeli mieszkanki miast (58,9%) zgłaszały nieznajomość czynników ryzyka zachorowania na raka piersi. Pozostałe respondentki mieszkające na wsi wskazały na czynniki genetyczne jako te, które niosą najwyższe ryzyko zachorowania na raka piersi (58,5%), a w dalszej kolejności na palenie papierosów (37,8%), skażenie środowiska (17,7%), zażywanie leków hormonalnych (17,1%), stres (15,8%) i złą dietę (12,8%). Zarówno respondentki ze wsi, jak i te z miasta, w zdecydowanej większości mają świadomość konieczności regularnego wykonywania mammografii, nie przekłada się to jednak na konkretne zachowania profilaktyczne. Ponad połowa badanych kobiet mieszkających na wsi nigdy nie miała wykonywanej mammografii, a 70% spośród nich nie miało wykonywanego badania usg piersi. Słowa kluczowe: postawy, badania profilaktyczne piersi, mieszkanki wsi. Abstract This article discusses results of studies performed among female rural dwellers from Lublin voivodeship. The object of interest was the attitude of the examined women on a breast screening examination, expressing in level of knowledge on this subject and women’s participation in this test. The aims of this study were to: - evaluate level of knowledge of the examined women on risk factors of breast cancer morbidity and knowledge, concerning the need for participation in prophylactic breast cancer monitoring, - acquaint with emotions accompanied with participation in this screening,

236

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

- gather information on women’s participation in prophylactic breast cancer screening and their opinions on the accessibility of this test. This study was performed among female rural dwellers from Lublin voivodeship (402 women), who positively responded to invitation to participate in this screening. The control group consisted of 100 female citizens from Lublin area. The study was totally based on 502 women aged 35-70 years and over. To execute the studied purposes one uses a questionnaire (containing 42 questions). Moreover, all responders underwent mammography examination in the Department of Radiology of the Institute of Agricultural Medicine in Lublin. Results from mammography were correlated to questionnaire results. The results showed that female rural dwellers (79.3%) more frequent than female citizens (58.9%), have admitted to ignore risk factors of breast cancer morbidity. The remaining female rural dwellers have indicated genetic factors as those, which bring the highest risk of breast cancer morbidity (58.5%), and subsequently, smoking (37.8%), environmental contamination (17.7%), hormonal drugs (17.1%), stress (15.8%), and bad diet (12.8%). Both respondents from the country and city, in majority, have awareness of necessity of mammography examination in a regular way, however, it is not translated to a precise prophylactic activity. More than half of the examined female rural dwellers have never had a mammography examination, and 70% of them have never performed a breast ultrasonography. Key words: attitude, breast prophylactic examination, female rural dweller.

Wstęp Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), który został ogłoszony w październiku 2003 r. podczas kongresu Onkologów Klinicznych w Kopenhadze, nowotwory będą największym zabójcą ludzkości w XXI w. Polska należy do tych krajów europejskich, które znajdują się w niechlubnej czołówce pod względem zbyt późnej wykrywalności nowotworów złośliwych, co wpływa na wysoki poziom zgonów z tego powodu. Pomimo, że wciąż notuje się poprawę wyników leczenia w USA i wielu krajach „starej” Unii Europejskiej (50–60% przeżyć wieloletnich), to nie zauważa się takich pozytywnych zmian w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, spośród których Polska zajmuje jedną z ostatnich pozycji (25–30% przeżyć wieloletnich). Nowotworem złośliwym, na który najczęściej chorują Polki jest rak sutka. Wedug danych Głównego Urzędu Statystycznego nowotwór sutka w złośliwej formie w 2000 r. wykryto u 10987 kobiet [1], w 2004 r. u 12049 [2], a w 2006 aż u 13322 [3]. Nie jest to jednak problem typowo polski, gdyż od wielu lat odnotowuje się ok. miliona nowych zachorowań na raka piersi wśród kobiet na całym świecie. Głównie dotyczy to krajów o wysokim stopniu urbanizacji, industrializacji (w sposób szczególny krajów Europy i Ameryki Północnej – ponad połowa ogółu zachorowań na świecie). Istotnym elementem walki z chorobami nowotworowymi jest stosowanie zasad profilaktyki zarówno pierwszej fazy, polegającej na prowadzeniu właściwego stylu życia przez jednostkę, dbałości o czystość środowiska (profilaktyka nieswoista), swoistych działaniach profilaktycznych (np. korzystanie ze szczepień), jak również profilaktyki drugiej fazy, polegającej na wczesnym wykrywaniu chorób i natychmiastowej skutecznej interwencji w okolicznościach zagrażających utracie zdrowia oraz ewentualna redukcja następstw chorób [4]. Specjaliści w dziedzinie onkologii podkreślają, że wczesne rozpoznanie raka piersi u kobiety zależy także od niej samej. To ona decyduje o tym, kiedy i z powodu

M. Florek Postawy mieszkanek wsi wobec profilaktycznych badań piersi

237

jakich dolegliwości zgłosi się do lekarza. Dlatego też istotne znaczenie ma szeroko pojęte szerzenie edukacji zdrowotnej i wykształcenie w kobietach nawyku samokontroli piersi wraz z przekazaniem im niezbędnej wiedzy dotyczącej wczesnych objawów tego nowotworu [5]. Postawy kobiet wobec badań profilaktycznych są zróżnicowane. Warto tu zaznaczyć, że postawa definiowana jest jako „nastawienie wobec ludzi, sytuacji, instytucji, procesów społecznych” [6] czy też „skłonność do specyficznego lub stereotypowego reagowania w określonych sytuacjach na napływające bodźce” [7]. Pełną postawę tworzą trzy komponenty – poznawczy, emocjonalny i behawioralny [8]. A zatem można przyjąć, że postawy kobiet wobec badań skriningowych piersi wyrażają się poziomem wiedzy na temat raka piersi, wiedzy dotyczącej rangi tych badań, częstotliwości, z jaką należy je wykonywać, emocjami towarzyszącymi uczestnictwu w badaniach, np. obawą, lękiem, a także konkretnymi podejmowanymi działaniami. Przedstawione poniżej dane statystyczne są fragmentem wyników uzyskanych podczas realizacji, w latach 2006–2007 w IMW w Lubinie, projektu naukowego pt. „Ocena występowania zmian patologicznych piersi i czynników zwiększających ryzyko zachorowania na nowotwór piersi wśród kobiet zamieszkujących tereny wiejskie”.

Cele badań Celami badań była: – ocena poziomu wiedzy badanych kobiet na temat czynników ryzyka zachorowania na raka piersi oraz stanu wiedzy dotyczącej potrzeby uczestnictwa w badaniach profilaktycznych piersi, – zapoznanie się z emocjami towarzyszącymi uczestnictwu w tych badaniach; – uzyskanie informacji dotyczących udziału kobiet w badaniach profilaktycznych piersi oraz ich opinii na temat dostępności tych badań.

Materiał i metoda Badania przeprowadzono wśród mieszkanek terenów wiejskich woj. lubelskiego (402 kobiety), które pozytywnie odpowiedziały na zaproszenie do udziału w tych badaniach. Grupę kontrolną (100 kobiet) stanowiły mieszkanki miast Lubelszczyzny. W sumie badaniami objęto 502 kobiety w wieku 35–70 i więcej lat. Dla zrealizowania założonych celów posłużono się kwestionariuszem ankiety (zawierał on 42 pytania). Ponadto wszystkie respondentki miały wykonane badanie mammograficzne w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej Instytutu Medycyny Wsi. Wynik badania mammograficznego skorelowano z wynikiem badania ankietowego.

238

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Wyniki badania Analiza wieku kobiet, uczestniczących w badaniach, w pięcioletnich przedziałach wiekowych została przedstawiona w tabeli 1. Wśród kobiet ze wsi dominowały te w przedziale 45–49 lat (24,6%) oraz 40–44 lat (19,7%), natomiast w grupie kontrolnej (z miast) największe odsetki stanowiły kobiety w przedziałach 50–54 lat (29%) i 50–59 lat (18%). Tabela 1. Wiek badanych kobiet Miejsce zamieszkania Wiek w latach

Wieś L 66 79 99 62 40 35 16 5 402

Poniżej 40 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70 i więcej Ogółem

Ogółem

Miasto % 16,4 19,7 24,6 15,4 10,0 8,7 4,0 1,2 100

L 5 9 17 29 18 10 6 6 100

% 5,0 9,0 17,0 29,0 18,0 10,0 6,0 6,0 100,0

L 71 88 116 91 58 45 22 11 502

% 14,1 17,5 23,1 18,1 11,6 9,0 4,4 2,2 100,0

χ2 = 36,377; p = 0,000

W badaniach mammograficznych i ankietowych łącznie istotnie częściej brały udział kobiety ze wsi z młodszych kategorii wiekowych oraz mieszkanki miast w starszym wieku. Kobiety biorące udział w badaniach prezentowały różny poziom wykształcenia. Tabela 2. Wykształcenie badanych kobiet Miejsce zamieszkania Wykształcenie Podstawowe Zasadnicze zawodowe Średnie Wyższe Ogółem

Wieś L 77 94 173 57 401

Nie uwzględniono braku danych. χ2 = 31,868; p = 0,000

% 19,2 23,4 43,2 14,2 100,0

Ogółem

Miasto L 8 9 50 31 98

% 8,2 9,2 51,0 31,6 100,0

L 85 103 223 88 499

% 17,0 20,6 44,8 17,6 100,0

239

M. Florek Postawy mieszkanek wsi wobec profilaktycznych badań piersi

Poziom wykształcenia pozostawał w ścisłej zależności statystycznej z miejscem zamieszkania badanych (χ2 = 31,868; p = 0,000). Mieszkanki wsi, które wzięły udział w badaniach są znacznie słabiej wykształcone w porównaniu z respondentkami z miast.

Wiedza respondentek na temat czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka piersi Respondentki zostały zapytane o znajomość czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka piersi. Zdecydowana większość z nich (739%) przyznała się do braku jakiejkolwiek wiedzy na ten temat, nieznaczny zasób wiedzy zadeklarowało 24,1% kobiet, pozostałe nie udzieliły odpowiedzi na pytanie (2%). Posiadanie wiedzy na temat wspomnianych czynników przez badane kobiety pozostaje w istotnej statystycznie zależności od ich miejsca zamieszkania (χ2 = 26,167; p = 0,000) i wykształcenia (χ2 = 108,829; p = 0,000) (tabela 3 i 4). Tabela 3.

Znajomość czynników ryzyka zwiększającego zachorowania na raka piersi a miejsce zamieszkania badanych kobiet Miejsce zamieszkania

Czy respondentka zna czynniki ryzyka:

Ogółem Wieś L 315 82 397

Nie Tak Ogółem

Miasto % 79,3 20,7 100

L 56 39 95

% 58,9 41,1 100

L 371 121 492

% 75,4 24,6 100

Nie uwzględniono braku danych. χ2 = 26,167; p = 0,000 Tabela 4.

Czy badana zna czynniki ryzyka: Nie Tak Ogółem

Znajomość czynników zwiększających ryzyko występowania raka piersi a wykształcenie respondentek Wykształcenie Podstawowe

Zasadnicze zawodowe

L 79 4 83

L 92 8 100

% 95,2 4,8 100

Nie uwzględniono braków danych. χ2 = 108,829; p = 0,000

% 92,0 8,0 100

Ogółem Średnie L 163 57 220

% 74,1 25,9 100

Wyższe L 35 51 86

% 40,7 59,3 100

L 369 120 489

% 75,5 24,5 100

240

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Mieszkanki wsi znacznie częściej (79,3%) aniżeli mieszkanki miast (58,9%) zgłaszały nieznajomość czynników ryzyka zachorowania na raka piersi. Zestawiając te dane z wykształceniem badanych kobiet, daje się zauważyć istotną zależność – im wyższe ich wykształcenie, tym większy udział procentowy kobiet deklarujących zasób wiedzy na temat przyczyn zachorowania na nowotwór. Niemal 60% respondentek z wyższym wykształceniem stwierdziło, że posiada taką wiedzę, natomiast tylko 4,8% kobiet z wykształceniem podstawowym. Czynnikami ryzyka wskazywanymi najczęściej przez badane kobiety, które zadeklarowały ich znajomość, były: czynniki genetyczne (62,8%), palenie papierosów (29,7%), zła dieta (22,3%), leki hormonalne (17,3%), skażenie środowiska i stres (po 13,2%) oraz inne czynniki, takie jak np.: picie alkoholu, urazy piersi (23,1%). Badania nie wykazały większych rozbieżności w ilości wskazań poszczególnych czynników, biorąc pod uwagę miejsce zamieszkania respondentek. Zarówno mieszkanki wsi, jak i kobiety mieszkające w mieście, wskazywały najczęściej na czynniki genetyczne jako te, które niosą największe ryzyko zachorowania na raka piersi (odpowiednio 58,5% i 71,8%). Respondentki ze wsi w dalszej kolejności za takie czynniki uznały: palenie papierosów (37,8%), skażenie środowiska (17,7%), zażywanie leków hormonalnych (17,1%), stres (15,8%) i złą dietę (12,8%).

Wiedza respondentek na temat profilaktyki raka piersi Istotnym elementem profilaktyki, decydującym w pewnej mierze o frekwencji w skriningu mammograficznym jest wiedza kobiet o tym, jak często należy wykonywać to badanie. Niemal połowa badanych (48,6%) uważa, że należy je wykonywać raz w roku; 37,8% – że raz na dwa lata, a tylko 3,2% – było zdania, że wystarczy raz na 5 lat lub rzadziej (pozostałe kobiety były przekonane, że istnieje potrzeba poddawania się mammografii dwa razy w roku – 6,2% lub przyznają się do braku jakiejkolwiek wiedzy na ten temat – 4,2%). Wiedza, czy też przekonanie o tym jak często należy badać piersi pozostaje w statystycznie istotnej zależności z miejscem zamieszkania kobiet (χ2 = 13,302; p = 0,021) – tabela 5. Brak takiej zależności natomiast związany jest z ich wykształceniem. Z danych zamieszczonych w tabeli wynika, że mieszkanki wsi zdecydowanie częściej (41,7%) aniżeli respondentki z miasta (26,1%) wyrażały przekonanie, że w ramach badań profilaktycznych mammografię należy wykonywać raz na dwa lata. Jednocześnie zdecydowana większość mieszkanek miast (66,3%) uważała, że powinno się to czynić raz do roku.

241

M. Florek Postawy mieszkanek wsi wobec profilaktycznych badań piersi

Tabela 5. Częstotliwość wykonywania mammografii w ocenie respondentek a ich miejsce zamieszkania Miejsce zamieszkania

Częstotliwość wykonywania mammografii 2 razy w roku Raz w roku Raz na dwa lata Raz na 5 lat Rzadziej niż raz na 5 lat Nie wie Ogółem

Wieś

Ogółem

Miasto

28 183 166 12 2 7 398

7,0 46,0 41,7 3,0 0,5 1,8 100

3 61 24 2 0 2 92

3,3 66,3 26,1 2,2 0 2,2 100

31 244 190 14 2 9 490

6,3 49,8 38,8 2,9 0,4 1,8 100

Nie uwzględniono braku danych. χ2 = 13,302; p = 0,021

Emocje towarzyszące uczestnictwu w badaniach profilaktycznych piersi Z przeprowadzonych badań wynika, że 36,4% ankietowanych kobiet (w tym 32% spośród respondentek ze wsi i 67,5% spośród badanych mieszkanek miast) uczestnictwu w badaniach profilaktycznych piersi towarzyszy strach (przed samym badaniem lub/i jego wynikiem) i to z jego powodu respondentki często rezygnują z poddania się badaniu.

Uczestnictwo w badaniach profilaktycznych Badanie mammograficzne Nieco ponad połowa kobiet (50,6%) do momentu udziału w omawianym badaniu nie miała nigdy wykonywanej mammografii, a co czwarta respondentka wykonywała ją tylko jeden raz. Pozostałe kobiety wykonywały ją dwu lub trzykrotnie i częściej (odpowiednio 9,2% i 12,7%). Poddawanie się badaniu mammograficznemu i jego częstość pozostaje w istotnej statystycznie zależności z miejscem zamieszkania (χ2 = 16,694; p = 0,001) – tabela 6 i wiekiem respondentek (χ2 = 177,285; p = 0,000), brak natomiast takiej zależności z ich wykształceniem. Mieszkanki wsi zdecydowanie częściej (58,0%) aniżeli kobiety z miast (23,4%) odpowiadały, że nigdy nie wykonywały tego badania. Podobnie fakt niewykonania dotychczas mammografii istotnie częściej zgłaszały kobiety w kategoriach wiekowych „40 lat i mniej”oraz 45–49 lat. Jest to uzasadnione wyłączeniem kobiet z tych przedziałów wiekowych z profilaktycznych badań mammograficznych refundowanych przez NFZ. Jednorazowe wykonanie mammografii dotyczyło głównie kobiet w wieku 50–54 lat.

242

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Tabela 6. Wykonanie mammografii przez respondentki a ich miejsce zamieszkania Miejsce zamieszkania

Wykonywanie mammografii Nie Tak, nie podaje ile razy Tak, 1 raz Tak, 2 razy Tak, 3 razy i więcej Ogółem

Wieś

Ogółem

Miasto

L 232

% 58,0

L 22

% 23,4

L 254

% 51,4

1,3

6,4

2,2

100 36

25,0 9,0

19 10

20,2 10,6

119 46

24,1 9,3

6,8

39,4

13,0

400

100

494

100

Nie uwzględniono braku danych. χ2 = 90,149; p = 0,000

Badanie USG piersi Prawie 70% respondentek nigdy nie miało wykonywanego badania USG piersi, 15,1% – wykonywało je jeden raz, dwa razy lub trzy razy i więcej – odpowiednio 7,4% i 6,2%. Fakt wykonania badania USG i jego częstość pozostaje w istotnej statystycznie zależności z miejscem zamieszkania (χ2 = 103,197; p = 0,000) – tabela 7. Brak natomiast takiej zależności w związku z wykształceniem i wiekiem respondentek Jak wynika z tabeli, ponaddwukrotnie więcej kobiet mieszkających na wsi (77,7%) niż tych zamieszkujących miasta zadeklarowało, że nie miało wykonywanego badania ultrasonograficznego gruczołu piersiowego. Jednocześnie respondentki ze wsi, które korzystały z tego badania w większości uczyniły to tylko jeden raz (25,0%). Tabela 7. Wykonywanie USG piersi a miejsce zamieszkania badanych kobiet Wykonywanie USG

Nie Tak, nie podaje ile razy Tak, 1 raz Tak, 2 razy Tak, 3 razy i więcej Ogółem

Miejsce zamieszkania Wieś

Ogółem

Miasto

306 2

77,7 0,5

31 5

33,0 5,3

337 7

69,1 0,7

57 19 10

14,5 4,8 2,5

19 18 21

20,2 19,1 22,3

76 37 31

15,6 7,6 6,4

394

100

488

100

Nie uwzględniono braku danych, który dotyczył 14 kobiet. χ2 = 103,197; p = 0,000

M. Florek Postawy mieszkanek wsi wobec profilaktycznych badań piersi

243

Dyskusja Idea promocji zdrowia zakłada, że każdy człowiek powinien indywidualnie kształtować swoje zdrowie oraz zdrowie rodziny poprzez eliminację zachowań antyzdrowotnych i zastąpienie ich zachowaniami prozdrowotnymi [9]. Zachowania na rzecz utrzymania zdrowia lub jego poprawy wyrażają się między innymi w eliminacji czynników zwiększających ryzyko zachorowania, co wymaga posiadania pewnego zasobu wiedzy na ich temat. Przeprowadzone badania wskazują, że poziom wiedzy respondentek ze wsi na temat czynników ryzyka zachorowania na raka piersi jest bardzo niski – niemal 80% spośród nich przyznało, że nic nie wie na ten temat. W znacznej mierze uwarunkowane jest to dość niskim poziomem ich wykształcenia. Istotna zależność pomiędzy wykształceniem a wiedzą na temat zachowań prozdrowotnych oraz konkretnych działań profilaktycznych potwierdzają też badania innych autorów. Wynika z nich, że im wyższe wykształcenie respondentów, tym większy ich zasób wiedzy i udział w badaniach skriningowych [9, 10]. Pozostałe 20% respondentek ze wsi, które zadeklarowały, iż posiadają jakiś zasób wiedzy na temat omawianych czynników, trafnie wskazały m.in. na: czynniki genetyczne, palenie papierosów, zażywanie leków hormonalnych, złą dietę, skażenie środowiska, stres, spożywanie alkoholu [zob. 11, 12, 13, 14, 15]. Rak sutka wcześnie rozpoznany i właściwie leczony w dużym odsetku przypadków daje szansę na wyzdrowienie. Jednocześnie szansa na całkowite wyleczenie i zachowanie piersi maleje wraz z coraz późniejszym wykryciem zmian o charakterze nowotworowym. Istotną rolę w profilaktyce nowotworowej przypisuje się badaniom przesiewowym, uważa się, że skrining mammograficzny daje możliwość obniżenia umieralności z powodu raka piersi nawet o 40% [16]. Postęp w dziedzinie diagnostyki molekularnej umożliwia ocenę predyspozycji do zachorowania na niektóre rodzaje nowotworów, co daje możliwość wykrycia zmian patologicznych we wczesnym stadium. Postawy ogółu naszego społeczeństwa wobec profilaktyki onkologicznej są zróżnicowane i wyrażają się w dwóch przeciwstawnych postawach. Pierwszą z nich cechuje brak wiary w sens profilaktyki i leczenia raka, brak dbałości o swoje zdrowie. Z reguły dotyczy ona osób mniej wykształconych i o niższym statusie ekonomicznym. Druga postawa jest przeciwieństwem pierwszej. Prezentują ją przede wszystkim ludzie młodzi, dobrze wykształceni i dobrze sytuowani finansowo [9]. Z przedstawionych wyników badań własnych wynika, że mieszkanki wsi w zdecydowanej większości mają świadomość potrzeby wykonywania badać profilaktycznych piersi, co wyraża się w ich opiniach, odnoszących się do częstotliwości, z jaką należy to czynić. Zdecydowana większość (87,7%) uważa, że takie badanie należy wykonywać raz w roku lub raz na dwa lata, co jest zgodne z zaleceniami zawartymi w Kodeksie Walki z Rakiem, uwzględniającymi „Europejskie wytyczne kontroli jakości mammograficznych badań przesiewowych”. Wynika z nich, że kobiety mające 50–69 lat powinny wykonywać mammografię raz na dwa lata [16]. Jednocześnie przeprowadzane badania pokazują, że wiedza

244

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

dotycząca potrzeby, a nawet konieczności systematycznego wykonywania mammografii i/lub badania usg nie znajdują bezpośredniego przełożenia na konkretne zachowania respondentek. Ponad połowa z nich nie miała nigdy wykonywanej mammografii, a prawie 70% respondentek nie miało wykonywanego badania usg piersi. Warto podkreślić, że około 45% spośród ogółu badanych to kobiety w przedziale wiekowym 50–70 lat lub starsze, a zatem znajdujące się w kategorii wiekowej objętej badaniami przesiewowymi, refundowanymi przez NFZ. Kobiety te mogą poddawać się badaniu bezpłatnie co dwa lata, co jest zgodne z zaleceniami Komisji Ekspertów UE dotyczącej badań skriningowych [17]. Warte podkreślenia jest to, że niska frekwencja w obu rodzajach omawianych badań profilaktycznych gruczołu piersiowego dotyczyła istotnie częściej mieszkanek wsi. Również z danych, dotyczących ogólnopolskich przesiewowych badań mammograficznych wynika, że mieszkanki miast zdecydowanie częściej biorą w nich udział aniżeli mieszkanki wsi. Przyczyny tej tendencji mogą być wielorakie, ale do głównych bez wątpienia należą: wiedza na temat badań profilaktycznych, postawy wobec zdrowia, łatwiejszy (dla mieszkanek miast) dostęp do ośrodków organizujących badania. Dla kobiet podejmujących decyzję o uczestnictwie w badaniach lub jego braku liczą się – czas, jaki trzeba temu poświęcić oraz ewentualne koszty, jakie trzeba ponieść [18]. Badania przeprowadzone na zlecenie Ministerstwa Zdrowia dotyczące oceny dostępności do specjalistycznego poradnictwa medycznego wykazują, że mieszkańcy wsi jako główne bariery podają – dużą odległość od miejsca zamieszkania (44%) i odległe terminy wizyt (77%) [19], a zatem te organizacyjne. Nieodzownymi w tej sytuacji wydają się działania profilaktyki nowotworowej, które mogą być realizowane przez personel medyczny podstawowej opieki zdrowotnej. Badania przeprowadzone wśród lekarzy i pielęgniarek poz dowodzą, że mają oni świadomość rangi ich roli w profilaktyce onkologicznej. Szczególną rolę przypisują oni rutynowym działaniom wykrywczym [20].

Wnioski 1. 2.

Badane mieszkanki wsi woj. lubelskiego w porównaniu z mieszkankami miast są gorzej wykształcone, co przekłada się na niższy poziom świadomości, dotyczącej roli profilaktyki zdrowotnej. Mieszkanki wsi, uczestniczące w badaniu znacznie częściej (79,3%) aniżeli mieszkanki miast (58,9%) zgłaszały nieznajomość czynników ryzyka zachorowania na raka piersi. Pozostałe, biorące udział w badaniu, mieszkanki wsi, jak i kobiety mieszkające w mieście najczęściej wskazywały na czynniki genetyczne jako te, które niosą najwyższe ryzyko zachorowania na raka piersi (odpowiednio 58,5% i 71,8%). Respondentki ze wsi w dalszej kolejności za takie czynniki uznały: palenie papierosów (37,8%), skażenie środowiska (17,7%), zażywanie leków hormonalnych (17,1%), stres (15,8%) i złą dietę (12,8%).

M. Florek Postawy mieszkanek wsi wobec profilaktycznych badań piersi

3. 4.

245

Zarówno respondentki ze wsi, jak i te z miasta, w zdecydowanej większości mają świadomość konieczności regularnego wykonywania mammografii. Z przeprowadzonych badań wynika, że 36,4% ankietowanych kobiet (w tym 32% spośród respondentek ze wsi i 67,5% spośród badanych mieszkanek miast) uczestnictwu w badaniach profilaktycznych piersi towarzyszy strach (przed samym badaniem lub/i jego wynikiem). Badane kobiety, zamieszkujące obszary wiejskie istotnie rzadziej, w porównaniu z mieszkankami miast, korzystają z profilaktycznych badań piersi – mammografii i usg. Ponad połowa z nich nigdy nie miała wykonywanej mammografii, a 70% spośród nich nie miało wykonywanego badania usg piersi, co skłania do wyciągnięcia wniosku, że napotykają one na bariery (psychologiczne, ekonomiczne, organizacyjne) utrudniające wykonanie tych badań.

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Rocznik Statystyczny RP, GUS, Warszawa 2003. Rocznik Statystyczny RP, GUS, Warszawa 2007. Rocznik Statystyczny RP, GUS, Warszawa 2009. Karski J. (red.): Promocja zdrowia, w: J.B. Karski, Z. Słońska, B.W. Wasilewski, Promocja Zdrowia, Sanmedia, Warszawa 1992, s. 15–24. Marcinkowska M., Mazurkiewicz P., Kozaka J., Stencel A., Przyczyny niskiej frekwencji kobiet w profilaktycznych badaniach mammograficznych, Psychoonkologia, tom 10, nr 2, 2006: 57–63. Marshall G., Słownik socjologii i nauk społecznych PWN, Warszawa 2004. Olechnicki K., Załęcki P, Słownik socjologiczny, Graffiti BC, Toruń 1997. Kosiński S., Socjologia ogólna. Problemy podstawowe, PWN, Warszawa 1987. Chojnacka-Szabłowska G., Zachowania zdrowotne w profilaktyce onkologicznej, Psychoonkologia 2003; 7(1), s. 1–5. Mrozewicz A., Dominik A, Huk J., Poziom wiedzy populacji na temat zachowań zdrowotnych na powstawanie chorób nowotworowych, Zdrowie Publ. 2007; 117(3), 342–345. Jeziorski A., Rak piersi, w: R. Kordek i in. Onkologia, Via Medica, Gdańsk 2004, s. 141–153. Wronkowski Z., Choroby nowotworowe, w: J.B. Karski, Z. Słońska, B.W. Wasilewski, Promocja Zdrowia, Sanmedia, Warszawa 1992, s. 64–78. Pöschl G.; Seitz H.K., Alcohol and cancer. Alcohol and alcoholism:international journal of the Medical Council on Alcoholism 2004 MayJun; 39 (3), 155–165. Manjer J.; Johansson R.; Lenner P., Smoking is associated with postmenopausal breast cancer in women with high levels estrogens. International journal of cancer. 2004 Nov 1; 112 (2), 324–328.

246

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

15. Achat H.; Kawachi I.; Byrne C.; Hankinson S.; Colditz G., A prospective study of job strain and risk of breast cancer. International journal of epidemiology 2000 Aug; 29 (4), 662–668. 16. Zatoński W. (red.), Europejski kodeks walki z rakiem wersja trzecia (2003), Centrum Onkologii, Warszawa 2007, s. 81–85. 17. Tyczyński J.E., Czy w Polsce można ograniczyć umieralność na nowotwory złośliwe piersi poprzez zorganizowany screening? Nowotwory, 2002; 6. 523–526. 18. Bińkowska M., Dębski R., Przesiewowe badania mammograficzne w populacji kobiet polskich w wieku od 45 do 54 lat. Ginekol. Pol. 2005; 11, 871–8. 19. Pączkowska M., Dostępność świadczeń zdrowotnych w opinii Polaków. Raport z badań, CSIOZ, Warszawa 2007. 20. Kulik T., Stefanowicz A., Pacian A., Żołnierzyk-Kieliszek D., Możliwości i ograniczenia profilaktyki chorób nowotworowych w podstawowej opiece zdrowotnej, Zdrowie. Publ. 2004; 114 (3), 275–278.

Nota biograficzna autora Magdalena Florek – Socjologia – UMCS Lublin – rok ukończenia 1996 Doktor Zakład Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie Zakres zainteresowań: zagadnienia socjologii medycyny, zdrowia publicznego (zdrowie mieszkańców wsi, niepełnosprawność, profilaktyka zdrowotna)

K. Sygit Lifestyle of country young people of the Western Pomerania

247

Katarzyna SYGIT Zakład Wychowania Zdrowotnego Wydział Nauk Przyrodniczych Uniwersytetu Szczecińskiego, Polska Kierownik – prof. zw. dr hab. n. med. Marian Sygit

Lifestyle of country young people of the Western Pomerania Styl życia młodzieży wiejskiej Pomorza Zachodniego

Abstract The entire sequence of different factors is affecting the level of the health of the man, however factors which are shaping his lifestyle constitute the most numerous group; which dietary customs and taking substances constitute the important group of factors of the risk of different diseases, but especially metabolic illnesses and cardiovascular diseases amongst. Aim Visualising a lifestyle of substances inspected with special taking into account dietary principles and applying is an aim of this notification. Material and methods Empirical examinations were conducted in 2000-2002 years, in chosen 7 (35%) randomly districts, and in them at schools from country communes of the province zachodniopomorski. Country young people were provided with examinations attending these schools being at the age of 15-19. Results The most frequent mistakes in dietary customs examined concerned: numbers of meals eaten in the sequence of the day, consumptions and of the II breakfast and everyday eating sweets. Biggest is a problem in the group examined applying drugs. Additionally possible connections of such descriptive variables were analysed, so as: sex examined, educating parents and the standard of living of the family. Conclusions A lifestyle of the examined young stock from the country environment is alarming. A majority of behaviours was stated anty-health above pro-health. Relations of appearing of such mistakes were made a note as: bad dietary habits, taking substances (from the sex examined, of educating parents and from the standard of living of families in which they live examined). Keywords: lifestyle, health behaviours, dietary mistakes, substances. Streszczenie Na poziom zdrowia człowieka ma wpływ wiele różnych czynników, jednak najliczniejszą grupę stanowią czynniki, które kształtują jego styl życia; wśród których zwyczaje żywieniowe i stosowanie używek stanowi ważną grupę czynników ryzyka różnych chorób, a zwłaszcza chorób metabolicznych oraz chorób układu krążenia. Cel badań Celem artykułu jest przedstawienie stylu życia badanych ze szczególnym uwzględnieniem zasad żywieniowych oraz stosowania używek.

248

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Materiał i metodyka badań Badania empiryczne przeprowadzono w latach 2000–2002, w wybranych 7 (35%) losowo powiatach, a w nich w szkołach z gmin wiejskich województwa zachodniopomorskiego. Badaniami objęto młodzież wiejską uczęszczająca do tych szkół, będącą w wieku 15–19 lat. Wyniki badań Najczęstsze błędy w zwyczajach żywieniowych badanych dotyczyły: liczby posiłków spożywanych w ciągu dnia, spożycia I i II śniadania oraz codziennego spożywania słodyczy. Największy problemem jest w grupie badanych stosowanie substancji psychoaktywnych. Dodatkowo analizie poddano ewentualne związki zmiennych opisowych, takie jak: płeć badanych, wykształcenie rodziców i standard życia rodziny. Wnioski Styl życia badanej młodzieży ze środowiska wiejskiego jest niepokojący. Stwierdzono przewagę zachowań antyzdrowotnych nad prozdrowotnymi. Odnotowano zależności występowania błędów, takie jak: złe nawyki żywieniowe, stosowanie używek, płeć badanych, wykształcenia rodziców oraz od standardu życia rodzin, w których żyją badani. Słowa kluczowe: styl życia, zachowania zdrowotne, błędy żywieniowe, używki.

1. Introduction The condition of the health of the society is unsatisfactory [4], including the condition of the health of secondary school children [5] particularly from country circles [7]. The entire sequence of different factors is affecting the level of the health of the man, however factors which are shaping his lifestyle constitute the most numerous group [6]; which dietary customs constitute the important group of factors of the risk of different diseases, but especially metabolic illnesses and cardiovascular diseases amongst. Available in the literature on the subject research findings of dietary customs of the population, but especially secondary school children, in it from country circles are pointing out to a lot of irregularity, of mistakes and inadequate knowledges from this scope [4].

2. Aim A show of the most frequent mistakes at dietary customs of country young people is an aim of this notification. Examinations were conducted in frames of the KBN grant No. PO5D 09920, in which the Author was a chief contractor.

3. Material and methods Examinations were conducted in 2000-2002 years, in chosen 7 randomly districts to schools, of which country young people of the zachodniopomorski province are attending. Country young people were provided with examinations being at the age of 15-19. This notification was based for research findings of 2500 young people. Examinations had character of questionnaire surveys; was it is a diagnostic survey. Results were analysed using calculating machines. A test was used to statistical analyses Chi2, with the level of the p gravity < 0.05.

249

K. Sygit Lifestyle of country young people of the Western Pomerania

Due examinations were preceded by a pilot study which let clarifying the research tool and the organization of examinations.

4. Results 1. The most frequent mistakes in dietary customs examined. - Number of meals eaten in the sequence of the day. Young people in the century 15-19 is eating from 3-5 meals per day. Examined they ate 3 meals per day only in the 61%, ate 2 meals as far as 23% examined (Fig. 1).

16%

3 meals 2 meals 1 meal 23% 61%

Fig. 1. Number of meals eaten in the sequence of the week

So as far as 39% examined ate meals in the number below a standard.

- And breakfast. As far as 27% examined isn't eating and breakfasts before the outing to the school (Fig. 2).

27% And is eating the breakfast And isn't eating the breakfast

73%

Fig. 2. The consumption and breakfasts according to examined

250

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

- The II breakfast to the school. He isn't taking the II breakfast, as far as 25% examined (Fig. 3).

25% He is eating the II breakfast He isn't eating the II breakfast 75%

Fig. 3. II eating the breakfast according to examined

• Eating chosen products - Drinking the milk. He doesn't drink the milk every day as far as 49% examined. - Eating vegetables and fruits, of salads. The 25% only eats vegetables and fruits every day. However the 19% is eating 1 x per day salads. - Eating sweets. Very much he likes and eats every day as far as 81% examined. - Eating the meat. As far as the 33% is eating the pork, fatty meat. And 88% examined prefers the red meat. - Eating fish and the white meat. The 15% is only eating 1 x during the week fish and the white meat (Fig. 4).

90% 80% 70% 60%

drinking the milk

50% 40% 30% 20% 10% 0%

eating sw eets

eating vegetables and fruits

consumption miesa red eating fish 51%

25% 1

Fig. 4. Eating chosen products

88% 15%

K. Sygit Lifestyle of country young people of the Western Pomerania

251

• Substances - Smoking tobacco. As far as the 35% is smoking cigarettes regularly, and the 66% was already connected with smoking tobacco. - Tax return of alcohol. As far as the 34% is drinking alcohol at least 1 x during the week. And 54% examined drinks 1 beer every day. - Tax return of the real coffee. As far as the 24% is drinking the coffee at least 1 x per day. - Drugs. As far as 20% examined 1 x in the life took drugs; 7% took drugs systematically (Fig. 5).

0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 1 smoking tobacco

2 drinking

3 4 taking drugs systematic

Fig. 5. Taking substances according to examined

2) Influence of chosen descriptive variables on irregularities in dietary customs of the examined country young stock. Possible connections of such descriptive variables were analysed, as: sex examined, educating parents and the standard of living of the family (which come from examined); accepting educating parents (basic, average professional and higher); the standard of living of the family (low, average, good). They stated, that out of the whole examined was: • of boy-s 1800, • of – 1700 girls. Parents had an education: • basic – 500, • professional – 1950 averages, • higher – 50 (at least 1 of parents).

252

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Relations: A. Number of meals in the sequence of the day. - Indeed statistically more he isn't eating girls than boys of 3 meals per day (p < 0.05). - A difference wasn't stated statistically essential (p > 0.05) between examined from families about the average and good standard; but such a difference was stated between examined from families about the low and good standard (p < 0.05). - A dependence of the number of eaten meals on educating parents wasn't stated (p > 0.05). B. And breakfast - Indeed statistically they don't more often eat and breakfasts girls than boys (p < 0.05). - Indeed they don't more often eat and breakfasts examined from families about the low and average standard of living of their families and examined which parents have primary education (p < 0.05). C. The II breakfast. More girls than boys aren't overcome with him/her (p < 0.05). He/she is taking more examined from families with the higher education and from families about the medium and good standard of living (p < 0.05). D. Eating chosen products. - He isn't eating the milk of more girls than boys (difference statistically essential p < 0.05). He is drinking the milk significantly more examined coming from families about the low and average standard of living and which parents have secondary education (p < 0.05). - Eating the meat and fish. More boys are eating meats than girls (p < 0.05). More boys are also eating from families about the average than higher standard (p < 0.05) and coming from families with the vocational secondary education than basic (p < 0.05). - Mainly boys are eating fish (p < 0.05) a dependence on the education and a material status of parents weren't taken note. - More girls are eating sweets than of boys (p < 0,05): lack of substantial differences statistically (p > 0.05) from the education and the standard of living of parents. E. Substances - He consumes not indeed of more boys than girls (p > 0.05); significantly more from families which parents have primary education than higher, and of which the status of the life is humbler (p < 0.05). - He/she is too tight statistically indeed for more boys than girls (p < 0,05), pochodzących głównie z rodzin o niskim standardzie życia i nie odnotowano takiej zależności od wykształcenia rodziców (p > 0.05).

K. Sygit Lifestyle of country young people of the Western Pomerania

253

5. Discussion In the literature on the subject, many times they showed secondary school children to numerous irregularities in dietary customs of the population, in it [2]. From examinations however the alarming information didn't bring the radical improvement to the situation. Tendencies in dietary mistakes continue for years. There is a constantly unsatisfactory health situation of young people as a result of it [4], different consequences of these mistakes, as even if obesity appearing at children and young people [6, 7]. Conducted examinations through B. Woynarowska [6], J. Witkowski [3], examinations M. Sygit [2] are pointing at the topicality of these issues and unresolved important social problems. Country young people are eating an unbalanced diet - among others an insufficient number of meals eaten every day makes it up. They achieved similar results: B. Woynarowska, J. Witkowski, M. Sygit. Country young people are eating too little milk, fish, white meat. They made similar observations: J. Witkowski [3], M. Sygit [2], B. Woynarowska [1, 2, 3]. Substances in the population examined peculiarly are worrying â&#x20AC;&#x201C;. Much he is already burning young people and is drinking alcohol, as well as will take drugs. Also in its examinations P. Zienkiewicz pointed at it [7], J. Witkowski [3], B. Woynarowska [5], M. Sygit [2]. For the strategy of taking action in the education health, directed at the group of children and of school-age young people in the country environment, meeting understanding the health in this environment is significant. It is possible to divide examinations concerning the so-called health awareness of pupils in groups: e.g. image of the self-assessment of the health, comparing with classic definitions, taking the age into account, sex and the like Handing the knowledge about the health over to children, educating beliefs and attitudes appropriate abilities, we can facilitate for them a healthy lifestyle, the improvement in the health and qualities of the life. Because they think that the health education at school is most cost-effective, long-term investment in the health of the society. They at drawing teachwares up assume that the health education consists in acquiring the wisdom, for shaping the ability, beliefs and attitudes essential for the behaviour and own improving and other of people, which the help to pupils should be a purpose for in: 1) for taking responsible decisions, enabling the harmonious development and the health for them, 2) educating a healthy lifestyle, 3) determining own health problems and taking action for untying them [1]. Examinations are pointing out to the need of the continuation of examinations and the need of drawing the program of this improvement up of situation.

254

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

6. Conclusion 1. A majority of behaviours was stated anty-health in the group of examined girls and boys, concerning dietary principles and taking substances among others. 2. Relations of appearing of these errors from the sex studied were made a note, of educating parents and from the standard of living of families in which they live examined.

7. Bibliography [1] Januszewicz P. (2005): Health promotion – theoretical and practical aspects, Health promotion Lublin, 16–18. [2] Sygit K. (2002): Wybrane uwarunkowania i ocena zachowań zdrowotnych młodzieży szkolnej. Praca doktorska, Szczecin. [3] Witkowski J. (1994): Zachowania zdrowotne dzieci i ich rodziców. Praca doktorska, Bydgoszcz. [4] Woynarowska B. (1992): Zachowania zdrowotne młodzieży, Probl. Opiek. Wychow., 31,4, 155–157. [5] Woynarowska B. (2000): Zachowania zdrowotne. [W:] Woynarowska B. (red.): Zdrowie i Szkoła. PZWL, Warszawa, s. 68–72. [6] Woynarowska B. (1996): Zachowania młodzieży szkolnej w Polsce i innych krajach. Inst. Matki i Dziecka, Warszawa. [7] Zienkiewicz P. (2004): Zachowania zdrowotne dzieci wiejskiej z powiatu stargardzkiego. Praca doktorska.

K. Sygit Lifestyle of country young people of the Western Pomerania

255

Informacje dla autorów

Information for autors

Materiały do publikacji (tekst, tabele, ryciny, wykresy) należy dostarczyć w formie 2 egz. jednostronnego wydruku komputerowego z załączonymi na płycie CD plikami w formacie Windows. Wszystkie strony muszą być ponumerowane. Objętość artykułu nie powinna przekraczać 12 stron standardowego tekstu (30 wierszy po ok. 65 znaków), poglądowego – 18 stron. Teksty należy pisać czcionką Times New Roman 12 pkt. z odstępami 1,5 wiersza.

Manuscripts for publication (text, tables, figures, graphs and original numerical data) must be submitted in the form of two typewritten copies, with a CD enclosed as a file for Windows (e. g. MS Word). All pages of the manuscript should be numbered, and the complete text should consist of no more than 12 pages of standard manuscript (30 lines of ca. 65 characters page), review articles - 18 pages. Text must be submitted in Times New Roman 12 size with 1,5 space.

Obowiązujący układ materiałów zgłaszanych do publikacji: Oddzielna strona: tytuł i stopień naukowy, imiona i nazwiska autorów, instytucja reprezentowana przez autorów, adres do korespondencji, numer telefonu, e-mail. 1 strona i następne: tytuł, imiona i nazwiska autorów, streszczenie w języku polskim i angielskim: 1500–2000 znaków (według zaleceń baz bibliograficznych), tekst odzwierciedlający układ pracy oryginalnej (wprowadzenie, cel, materiał i metody, wyniki, dyskusja, wnioski) lub przeglądowej. W artykułach przeglądowych mogą być wyodrębnione rozdziały. Podstawowe, mające fundamentalne znaczenie tezy, wysuwane przez autora, mogą być zaznaczone półtłustym drukiem. Słowa kluczowe (do 10 słów) według „Medical Subject Headings” (http://www.tez-mesh.pl).

Organisation of the material submitted for publication: Separate page: scientific title, first and last names of authors, affiliations, institutions represented by the authors, addresses for correspondence, telephone number, e-mail; 1nd page: title, first and last names of authors, abstract in Polish and in English, 1500-2000 characters (according to standards of biographical databases). Text should reflect original paper (introduction, aim, materials and methods, results, discussion, conclusions) or of a review article. There can be separate chapters in the review articles. Key thesises, which have principal meaning can be set off in bold. Key words: up to 10 words according to „Medical Subject Headings” (http://www.tez-mesh.pl).

Oddzielne strony: tytuł i tekst bibliografii, tabele, ryciny, wykresy i dane liczbowe do ich utworzenia. Obowiązujący układ prac oryginalnych: wprowadzenie, cel, materiał i metody, wyniki, dyskusja, wnioski, bibliografia (do 20 pozycji). Odwołania do bibliografii należy ująć w nawiasy kwadratowe. Bibliografia musi być ponumerowana w kolejności cytowania. Do prac oryginalnych i poglądowych należy załączyć, na oddzielnej stronie, krótkie noty biograficzne autorów zawierające: imiona i nazwiska, nazwę uczelni i rok jej ukończenia, tytuł (stopień) naukowy (zawodowy), aktualne miejsce pracy, stanowisko oraz zakres zainteresowań. Zgłoszenie materiałów do publikacji oraz dołączenie not biograficznych jest traktowane jako zgoda na ich publikację drukiem i w formie elektronicznej, w tym w Internecie. Publikowane materiały wyrażają poglądy i opinie ich autorów. Redakcja nie zawsze podziela poglądy autorów artykułów. Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania tekstów, poprawiania błędów językowych i mianownictwa oraz innych zmian redakcyjnych.

Separate pages: title and text, references, tables, figures, graphs and original numerical data. Organisation of the original articles: introduction, aim, materials and methods, results, discussion, conclusions, references (no more than 20). References should be cited by numerals in square brackets. References should be numbered in order of appearance in the text. Original articles and review articles should be submitted together with shot biographical notes concerning the authors: first and last names, name of university and year of graduation, scientific (professional) title (degree), place of employment, position, main scientific interests. By submitting manuscripts with short biographical notes, the authors express permission for their publication in ‘Public Health’, in the printed and electronic form, including the Internet. Published materials express views and opinions of their authors. Editing board might not share authors’ views. The editors reserve the right to correct linguistic and nomenclature mistakes, shorten texts, and make other editorial corrections.

256

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

Przykłady pozycji piśmienniczych: Artykuł w czasopiśmie: Numer kolejny, nazwisko autorów, inicjały imion, tytuł artykułu, tytuł czasopisma + rocznik, nr tomu, nr czasopisma, cytowane strony. 1. Gromolska A., Wysocki M. J., Goryński P., Lata przeżyte w zdrowiu (Healthy Life Years, HLY) – zalecany przez Unię Europejską systematyczny wskaźnik sytuacji zdrowotnej ludności. Przegląd Epidemiologiczny 2008, 62, 4: 811–820. Pozycja książkowa: Numer kolejny, nazwisko autora (-ów), inicjał imienia (imion), tytuł książki, wydawnictwo, miejsce, rok wydania. 1. Wojtczak A., Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI wieku. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. Fragmenty pracy zbiorowej: Numer kolejny, nazwisko autorów rozdziału, inicjał imienia (imion), tytuł tego rozdziału, nazwisko redaktora, tytuł pracy zbiorowej, wydawnictwo, miejsce i rok wydania, cytowane strony. 1. Goryński P., Wojtyniak B., System informacyjny w zdrowiu publicznym w Polsce. W: Bzdega J., Gębska-Kuczerowska A. (red.), Epidemiologia w zdrowiu publicznym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, 83–112. Wszystkie teksty będą poddane procedurze recenzenckiej. Autor ma obowiązek wprowadzenia uzasadnionych zmian, zaproponowanych przez recenzentów. Prace przygotowane niezgodnie z zamieszczonymi powyżej zasadami nie będą przyjmowane do publikacji. Autorzy, oprócz autorów artykułów przygotowanych na zamówienie Redakcji, wnoszą opłatę za publikowane artykuły oryginalne i poglądowe w wysokości 100,00 zł netto (122,00 zł brutto) za standardowy artykuł (do 12 stron). Za każdą dodatkową stronę tekstu, tabelę lub rycinę opłata wynosi 10,00 zł netto (12,20 zł brutto). Autorzy otrzymują 1 egzemplarz Rocznika „Zdrowie i Społeczeństwo”. Adres redakcji: ul Wodna 13/27, 26-600 Radom e-mail: redakcja.zdrowie@wsnsit.pl WWW.wsnsit.pl

Examples of written positions: Articles in magazines: Ordinal numbers, first and last names of the authors, title of articles, title of magazines + year, the number of volume, the number of magazines, pages. 1. Gromolska A., Wysocki M.J., Goryński P., Lata przeżyte w zdrowiu (Healthy Life Years, HLY) – zalecane przez Unię Europejską systematyczny wskaźnik sytuacji zdrowotnej ludności. Przegląd Epidemiologiczny 2008, 62, 4: 811–820. Position of a book: Ordinal number, first and last names of the authors, title of books, publishing house, city, year of publication. • Wojtczak A., Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI wieku. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. Fragment of collective publication: Ordinal number, first and last names of the authors, title of fragments, names of editors, title of collective publication, publishing house, city, year of publication, pages. 1. Goryński P., Wojtyniak B., System informacyjny w zdrowiu publicznym w Polsce. W: Bzdega J., Gębska-Kuczerowska A. (red.), Epidemiologia w zdrowiu publicznym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010: 83–112. All texts would be reviews. The author has the responsibility to oblige to changes, suggested by reviewers. All works prepared not according to the instructions listed above would not be acepted to publishing. The authors (except authors of articles, which are prepared at Board’s request) contribute a fee of 100.00 PLN net (122.0 PLN gross) for a standard original (12 pages) of standard manuscript and review article. The fee for each additional text page, table or figure is 10.00 PLN net (12.20 PLN gross). One copy of Yearbooks „Heath and Society” will be sent to the authors.

Address of editorial office: 13/27 Wodna str., 26-600 Radom e-mail: redakcja.zdrowie@wsnsit.pl WWW.wsnsit.pl

K. Sygit Lifestyle of country young people of the Western Pomerania

257

Wyższa Szkoła Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu STUDIA I STOPNIA (licencjackie i inżynierskie): •

BUDOWNICTWO (inżynierskie) Budownictwo ogólne Budownictwo drogowe

•

ZDROWIE PUBLICZNE Gastronomia i dietetyka Odnowa biologiczna Zarządzanie w ochronie zdrowia Body Fitness i kosmetologia

•

ADMINISTRACJA Administracja bezpieczeństwa publicznego Administracja samorządowa

•

PEDAGOGIKA Edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna Edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna z językiem angielskim Pedagogika opiekuńczo- resocjalizacyjna Pomoc psychologiczno-pedagogiczna z logopedią

•

ZARZĄDZANIE* (wniosek w MNiSW)

STUDIA II STOPNIA (uzupełniające magisterskie): •

Zdrowie Publiczne

PONAD 40 KIERUNKÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH! Kontakt: Wyższa Szkoła Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu Radom, ul. Wodna 13/21 tel./fax.: 48 344 00 55 e-mail: dziekanat@wsnsit.pl www.wsnsit.pl www.pierzchalska.pl

258

III. ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA I PROGNOZY PROZDROWOTNE

International Association of Valeology Międzynarodowe Stowarzyszenie Waleologiczne Международное Валеологическое Общество

The Society is accomplishing its aims, mainly, through: – the integration of efforts of all people, dealing with valeology and close scientific disciplines in different countries; – setting up the international interdisciplinary cooperation with representatives of related scientific disciplines, among them physiology, hygiene, pedagogics, psychology; – setting up of the exchange of information throughout the country and above its borders, as well as seminars, courses, conferences, symposiums, etc.; – publishing activity. – undertaking cultural and public acitivities, uniting Society’s members, Stowarzyszenie realizuje swoje cele poprzez: – integrację wysiłku wszystkich osób zajmujących się waleologią i innymi pokrewnymi dyscyplinami w różnych krajach – organizację interdyscyplinarnej współpracy z przedstawicielami dyscyplin naukowych, między innym fizjologii, higieny, pedagogiki, psychologii, – inicjowanie i organizowanie krajowej i międzynarodowej wymiany informacji, jak też seminariów, kursów, konferencji, sympozjów itp. – działalność wydawniczą, – prowadzenia działalności integrującej członków stowarzyszenia poprzez aktywność kulturalną, rekreacyjną i towarzyską. Общество реализует свои цели, главным образом, путем: – интеграции усилий всех лиц, занимающихся валеологией и другими близкими научными дисциплинами в различных странах; – организации международного междисциплинарного сотрудничества с представителями родственных научных дисциплин, в том числе физиологии, гигиены, педагогики, психологии; – организации обмена информацией как внутри страны, так и за ее пределами, а также семинаров, курсов, конференций, симпозиумов и т.д.; – издательской деятельности; – культурной и общественной деятельности, объединяющей членов Общества.

Contact Tel. mobile: (48) 500 117 267, (48) 502 149 360, (48) 693-515-606 Adres: Na stoku 5/8, 26-601 Radom, Poland e-mail: contact@valetudohealth.com web: www.valetudohealth.com