Safety Bulletin 2023-40

Bole n de Seguridad Operacional para personal de IBEROJET AIRLINES

Núm. 40 Enero 2023

NOTA: Las sugerencias, opiniones y no cias expresadas en este bole n no son necesariamente las de Evelop Airlines S.L. y Orbest S.A (DBA Iberojet Airlines). Los datos que se ofrecen en este bole n no sus tuyen ni deben ser tomados como información oficial. Ningún ar culo en este bole n pretende sus tuir norma vas, procedimientos publicados, ni recomendaciones del fabricante, el operador o el Estado. Este bole n está dirigido en exclusiva al personal de Iberojet.

Bienvenidos a una nueva edición del Bole n de Seguridad Operacional de Iberojet.

En este número encontraréis diferentes ar culos que abarcan dis ntas áreas de la compañía y de la operación, que esperamos os resulten de interés.

En este 2023 que comienza esperamos haber dejado atrás de una vez por todas la pandemia. Los planes de la empresa son desde luego op mistas. Hemos estrenado recientemente dos rutas nuevas a San ago de Cuba y Palmerola, tenemos un programa con muchos des nos variados para el verano del A320, seguimos expectantes sobre la operación de carga y no dejamos de aprovechar oportunidades de negocio como el subcharter para Sunclass.

En medio de todo esto la compañía está en proceso de cambiar algunos programas claves en la opera va, entre los que se encuentran el so ware TOPAIR para ges ón de programación o el programa para despacho de vuelos. También estamos trabajando para implementar una nueva solución para el sistema interno de reportes, que sus tuirá a SMS-Pro. Todas estas novedades nos permi rán trabajar en un entorno más moderno y eficiente.

Como véis, la ges ón del cambio sigue siendo una de las tareas principales del SMS de Iberojet, por ello os solicitamos que en estos empos de cambios y novedades seáis más proac vos que nunca en comunicarnos cualquier error, problema, amenaza o riesgo para la seguridad que os encontréis durante vuestro trabajo.

Muchas gracias de antemano por vuestro compromiso y dedicación a la seguridad operacional.

Atentamente,

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Q Nuevo Responsable ERP.

Q Nueva Polí ca de Seguridad Operacional.

Q Insuficiente iluminación en plataforma LEMD.

Q Cold Weather Opera ons.

Q Spo er Fun

Q Pasajeros Conflic vos y Distracciones

DirecciónÊdeÊ SeguridadÊOperacional

SMS

Responsable en Evelop: Carlos Pi carlos.pi@evelop.com

+34 663 739 923

Coordinador SMS: Luis Castaldo luis.castaldo@evelop.com

+34 971 448034

Oficial Técnico de Seguridad: Erick Sánchez erick.sanchez@evelop.com

+34 971 448034

Oficial Técnico de Seguridad: Mónica Rincón monica.rincon@iberojet.com

+34 971 448034

Carlos Pi

Responsable de Seguridad Operacional Iberojet (ES)

Q EASA annual safety review.

Q Resultados encuesta Seguridad Operacional 2022.

Q Use of correct barose ngs for approach.

Q Revisión de sucesos EVE/OBS.

Q Hazard Alert & FDM Corner.

Q FRM - Fa gue Preven ve Strategies.

Responsable en Orbest: Sílvia Neves silvia.neves@orbest.com +351 961 541 983

safety@evelop.com

safety@orbest.com

Nos complace informaros que nuestro compañero Luis Castaldo, Coordinador de SMS , ha apostado por el reto de conver rse en el nuevo Responsable de Plan de Respuesta ante Emergencias. Hasta ahora ha desempeñado tales funciones nuestro compañero César Ándrés, Responsable de Operaciones Tierra y Seguridad de la Av. Civil, al cual agradecemos el apoyo durante la transición de responsabilidades. Actualmente nos encontramos en proceso de revisión documental y de los procedimientos definidos para garanzar que en caso de necesidad podamos responder de la manera más eficiente y eficaz. Mientras tanto, seguiremos trabajando en la mejora con nua y con vuestra colaboración estamos seguros de que será un éxito.

Para amenizaros la lectura sobre las novedades organizacionales y documentales, os dejamos una impresionante foto de nuestro EC-NGY en el vuelo inaguracional a Palmerola (XPL/MHPR) . Nos recibieron en el aeropuerto con el habitual arco de agua, que con un potente reflejo de color rojo causado por las luces pareciera que nuestra aeronave estaba “on fire” como canta Leona Lewis. Además, muchos de vosotros nos habéis comentado que el personal del aeropuerto demuestra una “Safety A tude” arraigada. Gracias por vuestro feedback , ¡nos encanta oír estas cosas!.

Nos complace compar r con vosotros la nueva revisión de la Polí ca de Seguridad Operacional (Rev5) la cual se adapta a la nueva realidad organizacional y de los úl mos requisitos norma vos aplicables.

A con nuación os detallamos los cambios incluidos, que fueron no ficados a través de la Circular de Seguridad Operacional (SC 2022-09 “Nueva Polí ca de Seguridad Operacional Rev 5”) y que se pueden encontrar disponibles en la Oficina de Madrid, en el Manual del Sistema de Ges ón (MSG) 2.1.b y a través de la Safety Intranet:

Q Cambio de Evelop por Iberojet como nombre corpora vo. El AOC con núa siendo Evelop Airlines.

Q Adaptación a los requisitos norma vos, integrando el SMS del ACO, CAMO y ATO como se puede observar en “Este sistema de ges ón está compar do a través del operador aéreo (AOC), la organización de ges ón de la aeronavegabilidad con nuada (CAMO) y la organización de entrenamiento (ATO)”.

Q Adaptación a los requisitos norma vos contemplados en CAMO.A.200 como se puede observar en “Definir y hacer cumplir a todos los empleados de la organización sus responsabilidades y obligaciones rela vas al sistema SMS como una responsabilidad primaria”, y, “Aplicar principios de Factores Humanos (FFHH) siempre que sea posible. Incluyendo en la elaboración de procedimientos, manuales y ges ón de tareas”.

Q Oriol Hernández como nuevo Director Responsable (DR) de la compañía, aprobado por la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA).

Aprovechamos para recordaros la importancia que ene el compromiso de todos los empleados con la Polí ca de Seguridad Operacional dado que es la base para el correcto funcionamiento de nuestro Sistema de Ges ón.

Recientemente hemos tenido algunos sucesosÊenÊlosÊqueÊlaÊfaltaÊdeÊiluminaciónÊenÊalgunosÊstandsÊdeÊlaÊplataformaÊ delÊaeropuertoÊdeÊMadrid-BarajasÊhaÊsidoÊunÊfactorÊcontribuyente.

En una ocasión, se produjo un aparcamiento pasada la marca designada de parada, debido a la pésima iluminación de la rampa, y a las inclemencias del empo y reflejos de los focos de la terminal, que hacían muy di cil diferenciar las marcas horizontales en el pavimento, como se puede ver en la imagen a con nuación.

En otro caso, se encontró FOD (un calzo nada menos), en la rampa justo en la zona de entrada al estacionamiento. La tripulación lo detectó a empo, avisando al aeropuerto para su re rada. No obstante, dicho FOD, a pesar de tener un volumen significa vo, no fue detectado anteriormente por ningún personal de rampa o del aeropuerto, precisamente por la pobre iluminación general de la zona.

ApenasÊseÊapreciaÊ laÊseñalización

AENA, ya conocedora de la situación, creó una reunión de seguridad específica para abordar este asunto y presentó sus hallazgos, que resumimos aquí para vuestra información.

En primer lugar es importante saber que la iluminación de la plataforma es un requisito de cer ficación de los aeropuertos, y ene las siguientes funciones:

En el tratamiento de estos casos con AENA, quedó patente que estamos ante una amenaza para la seguridad operacional, y hay evidencia de otros sucesos de otras compañías también relacionados con

AENA ene iden ficados aquellos stands que actualmente no cumplen con los mínimos estándares de iluminación media. Os los mostramos, con un código de colores, para que seáis conscientes del peligro que conlleva la operación en estos stands.

AENA dispone de un plan de mi gación con obras previstas para el reemplazo o mejora de todas las torres de iluminación que afectan a estos parkings, pero los cambios se llevarán a cabo a lo largo de todo 2023, por lo que seguiremos expuestos a esta amenaza durante un empo.

Entre tanto, como medidas mi gadoras, debemos ser conscientes de que una iluminación insuficiente supone un riesgo para el desarrollo de nuestras tareas. Esto afecta a muchas áreas de la operación, como por ejemplo:

Pilotos: Rodaje, pre-vuelo, manioback s: Embarque/desembarque, colocación de escaleras.

Ops Tierra: Ges ón de pasajeros, carga/descarga del avión, servicios de erra como catering, aguas potables/residuales.

Aeronavegabilidad Con nuada: Tareas de mantenimiento realizadas en la plataforma, inspecciones prevuelo y postvuelo.

Algunas de las medidas que deberíamos tener en consideración al operar en estos parkings, en horario nocturno, y sobre todo con meteorología adversa:

Q Ante cualquier duda, parar el avión, pedir asistencia de un señalero

Q Trabajar con linternas potentes, frontales y herramientas adecuadas

Q Ser riguroso con el uso de prendas de alta visibilidad

Q Si la situación no reúne las condiciones adecuadas, paralizar la operación (mantenimiento, carga de bodegas, embarque, etc)

Ya nos encontramos inmersos en la temporada de invierno y, teniendo en cuenta que nos vemos expuestos a la operación invernal con vuelos a Escandinavia por la operación de Sunclass o el chárter a Kusaamo (Finlandia), consideramos importante que además de abrigarnos bien, tengamos muy presentes los principales peligros que caracterizan a la operación invernal:

Iden ficamos estos principales peligros y sus potenciales consecuencias por meteorología adversa (frío, hielo, nieve y viento):

Q Pista contaminada (Excursiones de pista).

Q Visibilidad reducida (Incursiones/excursiones de pista y de calle de rodaje y colisiones en erra).

Q Engelamiento - Congelamiento de fluidos, estructuras, daños en la aeronave y a personas, errores en el al metro, CFIT, LOC-I y LOC-G, entre otros.

Plataforma de Kuusamo (EFKS/KAO), durante nuestra operación allí con el EC-LZD.

A con nuación, nos gustaría compar r con vosotros el siguiente ar culo sobre un suceso durante el despegue en el aeropuerto de Kusaamo, teniendo en cuenta los peligros y consecuencias que hemos iden ficado más arriba:

A Jet2 Boeing 737-800 took off from runway 12 at Kuusamo Airport, Finland, with the wrong power se ng. The flight con nued to the des na on, London-Stansted Airport. The aircra operated on a return flight from LondonStansted Airport to Kuusamo Airport in Finland. There were no passengers for the return flight leaving just the two pilots and four cabin crew onboard.

As the wind was s ll across the runway, they planned to depart from Runway 12 using intersec on A. The takeoff weight was 52,100 kg with 9,600 kg of fuel. TheÊrunwayÊwasÊcoveredÊwithÊ3ÊmmÊofÊdryÊsnowÊand the airfield was repor ng a Runway Condi on Code (RWYCC) of 4 so the crew completed a takeoff performance calcula on using medium to good braking ac on and derated takeoff thrust. The calcula on gave Flap 5, an N1 of 89.0%, a V1 of 93 kt, a VR of 122 kt and a V2 of 131 kt which was loaded into the FMC and Mode Control Panel (MCP). The crew obtained their clearance and briefed for the takeoff whilst the aircra was de-iced. The clearance was, a er departure, to route via waypoint ibevu and climb to FL400. The co-pilot was to be the pilot flying. As theÊrampÊwasÊcontaminatedÊ withÊsnow the crew planned to taxi with the flaps up, selec ng them before lining-up on the runway. TheÊcondi onsÊ requiredÊaÊpre-takeoffÊengineÊrun-upÊtoÊclearÊanyÊiceÊfromÊtheÊengines. This required the engines to be accelerated to 70% N1 on the runway for 30 seconds whilst the aircra was held on the brakes.

The co-pilot then advanced the thrust levers to 70% N1 whilst holding the toe brakes. However, as he did this, he felt the aircra start to slide and yaw. The crew had briefed that this might happen and had agreed that if it did, they would release the brakes and con nue the takeoff. TheÊco-pilotÊrecalledÊsayingÊsomethingÊlikeÊ“it’sÊsliding”ÊandÊtheÊ commanderÊrepliedÊwithÊwordsÊlikeÊ“letÊitÊgo”. The co-pilot recalled that he was startled by how readily the aircra had slid and yawed and by the proximity of the snowbanks to the side of the runway. He released the brakes and focused on steering the aircra down the runway. He remembered working quite hard with the rudder pedals to keep the aircra straight.

The crew made the normal calls at 80 kt and this was shortly followed by V1 at 93 kt. The takeoff con nued and both pilots reported being aware that something was not right. TheÊco-pilotÊini atedÊtheÊrota onÊatÊVRÊbutÊrecalledÊtheÊ aircra ÊwasÊ“veryÊheavy”ÊinÊpitch. As he looked down to the Primary Flight Display (PFD), he realised there was no ver cal flight director so he focused on flying a pitch a tude to maintain airspeed. He recalled the aircra was not climbing normally and the airspeed was hovering around V2, he described that “it felt like flying an engine failure on takeoff in the simulator”. The co-pilot remembered saying “we need more power”. At this stage the commander realised they did not have takeoff power set and manually advanced the thrust levers to 89% N 1.

On reaching 2,400 amsl they selected N1 on the MCP to reduce to climb power then, as the aircra passed 3,900 amsl, started to accelerate and retract the flaps. Once clean they selected LVL CHG which restored the ver cal flight director. The remainder of the flight to Stansted con nued without further incident.

CONCLUSION

The aircra took off with insufficient thrust set because the TOGA bu on was not pressed. It was not pressed because the co-pilot was startled by the aircra moving as he commenced the run-up against the brakes. The aircra started to move because insufficient brake pressure was applied. HumanÊchecksÊdesignedÊtoÊdetectÊtheÊinsufficientÊ thrustÊwereÊineffec veÊbecauseÊbothÊpilotsÊwereÊa endingÊtoÊotherÊtasks.ÊThe commander was responding to a radio call from the FISO during the start of the takeoff roll. NeitherÊpilotÊdetectedÊtheÊlowÊthrustÊun lÊa erÊtheÊaircra ÊwasÊairborne.

Weather reported about the incident me (1501Z):

Take-off distance available for runway 12 is 2500 m according to the AIP.

Fuente: Avia on Safety Network

Nos gustaría recibir vuestras ideas y propuestas para los próximos Bole nes

Vuestra colaboración es siempre apreciada

Envía tu aportación a safety@evelop.com

Habrá un pequeño detalle para quien contribuya en futuros boletines con fotos, artículos, ideas… ¡Anímate!

El CS-TRH preparado para volar desde LIS, con una luz mágica.

Fuente: Silvia Neves (OBS Safety Manager).

Nuestro A320 en la operación de Kuusamo (Finalndia - Laponia) Imagen tomada por Carlos Pi

Nuestro A350 despegando desde MAD con des no HAV. Foto cedida por nuestro CPT Toni Palerm

PasajerosÊConflic vosÊyÊDistracciones

El pasado mes de julio tuvimos un suceso significa vo en nuestra opera va. En el vuelo AEA1172 BRU-MAD operado por nuestro A320 EC-LZD, un pasajero que se niega al uso de la mascarilla genera una situación tensa con la tripulación y el resto de pasajeros. La tripulación de vuelo solicita por tanto la detención del pasajero a la llegada a MAD y la asistencia de la Guardia Civil a la llegada al parking.

Se decide que primero desembarque el pasajero conflic vo por la puerta 1L en manos de la Guardia Civil, para connuar después con el desembarque del resto de pasajeros. Tripulación de vuelo comunica esta decisión a tripulación de cabina y la tripulante de cabina abre la puerta sin haberla desarmado antes tras la orden de cockpit para abrir la puerta y habiendo recibido el OK por el handling. La rampa queda desplegada involuntariamente por la puerta 1L, sin llegar a desplegarse completamente dado que la escalera estaba posicionada. No hubieron daños personales y fue necesario su reemplazo.

Como podéis deducir, uno de los factores contribuyentes al suceso fue la situación de estrés generada a la tripulación por la ges ón de asegurar el cumplimiento del uso de mascarilla en vuelo por parte de los pasajeros y las discrepancias mostradas hacia la ac tud del pasajero.

Es por ello que hemos dedicado esta sección para recordar algunos aspectos en la ges ón de pasajeros conflic vos .

Un pasajero conflic vo es alguien que, por acción o intención declarada, pone en peligro o podría poner en peligro la seguridad de la aeronave, las personas o la propiedad en ella o el nivel aceptado de buen orden y disciplina a bordo.

Ejemplos de lo que se considera comportamiento indisciplinado a bordo de un avión incluye:

Consumo ilegal de estupefacientes

Negarse a cumplir con las instrucciones de seguridad

Confrontación verbal con miembros de la tripulación u otros pasajeros

Confrontación sica con miembros de la tripulación u otros pasajeros

Pasajero no copera, por ejemplo, negándose a seguir las instrucciones para abordar o abandonar ela vión

Amenazas de cualquier po a la tripulación, a otros pasajeros o a la aeronave

Abuso/acoso sexual

Otro po de comportamiento desenfrenado

El lidiar con situaciones que impliquen a pasajeros conflic vos puede acarrear problemas que comprometan la seguridad del vuelo.

Más información en:

h ps://www.easa.europa.eu/en/unruly-passengers-campaign-get-involved

Imagen de la campaña de EASA para abordar el incremento de pasajeros conflic vos en aviación

Como todos los años, EASA ha publicado la edición 2022 del EASA Annual Safety Review (ASR). Este informe nos presenta un resumen estadís co de la seguridad operacional en la aviación de los Estados miembros de EASA e iden fica los retos a los que se enfrenta la aviación europea hoy en día.

Os queremos presentar los datos de estadís cos claves para el Trasporte Aéreo Comercial, tanto en aerolíneas como taxi aéreo de pasajeros y carga.

La tabla que se presenta a con nuación muestra la comparación de accidentes (mortales y no-mortales) y incidentes graves en el úl mo periodo de 10 años (2011-2020) y del ul mo año (2021).

En 2021 no hubieron accidentes mortales que involucraran Operadores Aéreos Europeos. El número de accidentes no-mortales y de incidentes graves fue menor que la media del periodo previo de 10 años.

En la tabla de arriba se muestra que el número de accidentes no-mortales e incidentes graves en el 2021 incrementó en comparación con los años previos. Sin embargo, los incidentes serios en el 2021 se man enen de bajo de los niveles de los años 2011 a 2019. Los accidentes no-mortales alcanzaron o excedieron los niveles de los años 2017, 2018 y 2020.

Para el análisis de las estadís cas hay que tener en cuenta también el contexto de la pandemia del COVID-19, donde el trafico aéreo en 2021 fue aproximadamente el 57% del nivel de 2019.

El ra o de accidentes e incidentes raves ha incrementado en el 2021. EL ra o de accidentes es ahora mayor que en el 2020, volviendo a niveles vistos en 2019. EL ra o de incidentes graves, que por lo general ene un mayor riesgo que los accidentes, es similar al periodo pre–pandémico.

FACTORESÊHUMANOSÊ(HF)ÊYÊDESEMPEÑOÊHUMANOÊ(HP)

Cerca de una quinta parte de los informes de accidentes de aviones grandes y de incidentes graves del transporte aéreo comercial iden fican problemas de factores humanos (HF) o de desempeño humano (HP). Mirando las cifras de los úlmos cinco años, la reducción en el número total de accidentes e incidentes graves para 2020 no se refleja en el número de problemas relacionados con HF/HP de este mismo año. La cifra para 2021 debe verse como preliminar y es probable que aumente, ya que los problemas de HF o HP a menudo no se registran en los reportes de accidentes e incidentes graves hasta la publicación del informe final de dichos accidentes e incidentes.

La aplicación de fallos de HF o HP a un alto nivel se puede ver en la figura mostrada aquí abajo. Se puede ver claramente que los problemas de desempeño de tareas son más fáciles de diagnos car después de un accidente o incidente grave que los factores que los causan, como eventos fisiológicos o de experiencia y conocimiento.

Os animamos a leer el informe anual completo que ene información adicional de interés general en el siguiente enlace:

En la encuesta de Seguridad Operacional realizada el pasado mes de agosto se evaluaron cinco módulos en 28 preguntas:

QPolí ca

QCultura Justa y de Seguridad

QSistema de Reportes

QComunicación

QFormación

Adicionalmente se creó un nuevo apartado de 4 preguntas para conocer la percepción del personal sobre como la compañía ges ona la Fa ga.

Los datos obtenidos de par cipaciónÊ(17,3%) noÊsonÊdemasiadoÊbuenosÊsobreÊtodoÊteniendoÊenÊcuentaÊlosÊdatosÊdelÊ añoÊpasadoÊ(55%).ÊSe seguirá trabajando para obtener una mayor par cipación. Por parte de nuestro departamento os damos las GRACIAS a todos aquellos que habéis par cipado y aportado vuestra opinión.

La valoraciónÊ media en todas las áreas ha sido de un 4,21Ê sobre 5. Ligeramente inferior al valor del año pasado (4,26).

Polí ca:ÊBuena percepción general pero hay margen de mejora en la divulgación sobre todo por la percepción de Administración y Operaciones Vuelo.

CulturaÊJustaÊyÊdeÊSeguridad:ÊValorada generalmente bien. Aunque puede haber cierta sensación de que no todo el personal par cipa en los temas relacionados con Seguridad Operacional.

SistemaÊInternoÊdeÊReporte:ÊValorado posi vamente. Entre los comentarios se encuentran la mejora del SMS-Pro como sistema y mejorar el feedback de los reportes.

Comunicación:Ê Puede haber margen de mejora sobre todo por la en la divulgación de las lecciones aprendidas.

Formación:ÊSección mejor valorada. Destaca el esfuerzo del Departamento en impar r los cursos SMS a toda la organización.

Fa ga:ÊNo se valora con las secciones generales. Se considera la fa ga como uno de los factores que más afectan a nuestras operaciones y que la compañía podría promocionar mejor la ges ón de la misma.

Una vez analizados los resultados, por parte del Departamento de Seguridad Operacional se tratarán en el Safety Review Board para la toma de medidas.

Esperamos que en la próxima encuesta los resultados sigan siendo igual de posi vos o mejor y seguir mejorando con todas las recomendaciones que nos habéis dado.

Queremos compar r con vosotros una serie de recomendaciones que desde AESA y a su vez desde los Grupos de Región NAT nos han compar do con el propósito de mantener los márgenes de seguridad operacional óp mos durante operaciones NAT-HLA:

Q La importancia de que las tripulaciones se adhieran a la Autorización ATC: la principal causa de los eventos ver cales ocurridos en los dos úl mos años ha sido, precisamente, que la tripulación no se ha adherido a la Autorización ATC. Y una posible causa de no adherirse a ella puede haber sido que la tripulación no entendiera los ascensos condicionales proporcionados por el mensaje CPDLC uplink.

Q Conocimiento y correcta u lización del mensaje CPDLC UM137/DM40 (confirmación de ruta cuando se entra en espacio aéreo oceánico) ya que ha cons tuido la mayor mi gación a la hora de prevenir eventos.

Q Prestar atención al readback/hearback, en par cular con centros ATC domés cos adyacentes a las OCAs.

Por parte de Seguridad Operacional, con nuamos con e compromiso de coaboración con los ANSPs que nos soliciten información durante la inves gación de eventos o de incumplimientos de performance RVSM o PBCS. Esta colaboración es fundamental para establecer las causas y poder establecer a nivel de la Región NAT las mi gaciones adecuadas.

En las próximas páginas encontraréis un ar culo de Airbus sobre la importancia de la configuración en aproximación que estamos seguros que os resultará muy interesante.

Además, aprovechamos para dejaros por aquí otro ar culo relacionado con la aproximación de un A320, el cual nos lo ha hecho llegar uno de nuestros apreciados Comandantes. El arculo fue publicado por la Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’avia on civile (BEA) y se trata de un incidente durante la aproximación al aeropuerto de Paris– Charles de Gaulle (CDG/LFPG). Os animamos encarecidamente a leer ambos ar culos y si os apetece podéis enviarnos vuestro feedback a través de un correo a safety@evelop.com .

“IncorrectÊQNHÊinforma on,ÊRNPÊapproachÊwithÊNAV/VNAVÊminimaÊconductedÊbelowÊtheÊdescentÊprofile,ÊnearÊCFIT,Êgo-aroundÊ performedÊatÊlowÊheightÊbeforeÊtheÊrunwayÊwithoutÊvisualÊreferences,ÊsecondÊapproachÊperformedÊbelowÊdescentÊprofile”

Link: Serious incident to the AIRBUS A320 Registered 9H-EMU On 23 May 2022 On approach to Paris-Charles de Gaulle airport (95) ¡Esperamos que os resulte tan interesante como a nosotros y que nos sigáis compar endo este po de contenido! Ver siguiente ar culo a con nuación

FLT

Using an erroneous barometric reference se ng during approach may cause the aircra to fly lower than the published approach path, when the ver cal guidance and trajectory devia ons use the barometric reference. This can lead to a risk of controlled flight into terrain in poor visibility condi ons or at night.

CASEÊSTUDY

The flight crew of an A320 was preparing for an RNP approach with LNAV/VNAV minima toward its des na on airport, before ini a ng descent from their cruise Flight Level. The ATIS provided them with an airport QNH of 1001 hPa. During the descent, ATC cleared the flight crew to descend to 6000 QNH 1011 hPa, followed 2 minutes later by a clearance down to 5000 QNH 1011 hPa. The flight crew acknowledged both clearances repeang the erroneous 1011 hPa QNH, which was 10 hPa above the current QNH of the airport.

① The aircra leveled off at 5000 QNH 1011 hPa (fig.1). This placed it approximately 280 below the intended al tude of 5000 with a correct QNH of 1001 hPa. With autopilot and autothrust ON, the A320 reached its Final Descent Point and ② commenced its final descent using FINAL APP guidance mode. The aircra was flying with no visual reference and light turbulence through a rain shower.

③ At 1392 indicated al tude (1000 above the airfield al tude), the aircra was stabilized in CONF FULL at Vapp and the ND and PFD indicated that it was on its expected horizontal and ver cal flight path (fig.2).

④ ATC received a Minimum Safety Al tude Warning (MSAW) when the aircra was 1.53 NM from the runway threshold and had an indicated al tude of 891 .

⑤ The aircra passed an 802 indicated al tude, corresponding to the Decision Al tude (DA) of the published approach plus 50 as per the airline policy. ATC transmi ed a warning to the flight crew sta ng that they had an MSAW and asked the flight crew to confirm they had the runway in sight. The PF ini ated a go-around 6 seconds a er crossing the DA, at 735 indicated al tude.

⑥ The aircra radio al tude indicated a descent to 6 during the go-around maneuver. ⑦ The flight crew announced the go-around seconds later and were vectored for a second approach.

Fig. 1 . The aircra commenced its approach 280 below the published approach

Fig. 2 . A er the ini a on of the go-around, the aircra descended as low as 6 radio al tude before climbing

EFFECTSÊOFÊANÊERRONEOUSÊBAROÊSETTING

An erroneous QNH/QFE value can seriously affect the safety of the flight as presented in the close call event described above.

BarometricÊal tudeÊshi ÊeffectÊ

From the al metry basics, a 1 hPa difference in the QNH/QFE value creates a 28 shi of the barometric al tude displayed on the PFD.

EffectÊonÊfinalÊapproachÊguidanceÊmodesÊ

All final approach guidance modes that use the barometric reference are affected by an erroneous entry on the QNH selector.

ManagedÊguidanceÊ

The FMS uses the aircra barometric al tude to compute the devia on of the aircra trajectory with the computed final descent path. If an erroneous barometric al tude is used, the aircra will follow a flight path that is parallel to the published path but is shi ed either above or below it.

SelectedÊguidanceÊ

An erroneous barometric se ng will also cause the FDP height above ground to be incorrect when using selected guidance. The flight crew is likely to commence final descent from an incorrect height above ground and therefore fly an approach path that is too high or too low.

EffectÊonÊal tude-vs-distanceÊchecksÊ

The flight crew will not detect an incorrect flight path with al tude-vs-distance checks if the barometric se ng is erroneous. These checks use the displayed barometric al tude, which is based on the erroneous barometric se ng. The effect is the flight crew will observe that they are at the expected al tude for each distance value, even if the aircra is flying above or below the published flight path.

Poten al absence of TAWS alert

HoneywellÊEGPWSÊ

The rela ve proximity of the actual flight path to the published path prevents the TOO LOW TERRAIN EGPWS alert from triggering, because the path remains outside of the Terrain Clearance Floor (TCF) alert envelope.

ACSSÊT2CASÊandÊT3CASÊ

The Premature Descent Alert (PDA) of the T2CAS and T3CAS may also not be triggered depending on the situa on. G/SÊver calÊguidanceÊmodeÊisÊnotÊaffectedÊ

The final approach path of approaches using ILS, GLS, or SLS guidance are not affected, because the _G/S_ guidance mode uses the ILS signal or a beam computed with an augmented GPS al tude. The final approach path will remain aligned with the correct ILS/GLS/SLS beam even if the intermediate approach segment shi s due to the erroneous barometric se ng.

Con nue reading this ar cle and others on the official Airbus website or the oficial APP.

COMPARTIMENTOSÊEXTERIORESÊMALÊCERRADOS

En los úl mos meses hemos recibido varios reportes sobre sucesos relacionados con compar mentos exteriores mal cerrados.

Q Palanca de apertura de bodega bulk no asegurada

Q Vuelta al parking por aviso de compar mento de aviónica abierto

Q Paneles de bodega abiertos detectados a la llegada. Sirva este bole n para recordar a todos los implicados en la opera va, desde personal de erra, técnicos de mantenimiento, y tripulaciones, la importancia de verificar que todas la compuertas y compar mentos estén debidamente cerrados antes de iniciar el vuelo. Hay que ser rigurosos con los procedimientos y evitar que las prisas nos jueguen una mala pasada, algo pico en los minutos antes de la salida del vuelo. Aprovechemos las inspecciones pre-vuelo y chequeos finales para comprobar fehacientemente que está todo en orden.

DAÑOSÊENÊELÊAFTÊCARGOÊPANELÊ

Se ha reportado en el mes de NOV que se detectaron daños en el A Cargo Panel del EC-MII.

Es importante revisar el estado del avión antes y después de cada vuelo para poder iden ficar cualquier daño y corregir los defectos.

ABOLLADURAÊENÊCARGOÊDOOR

El A320 sufrió un golpe en el marco del A Cargo Door por parte del personal de handling que tenía que subir las maletas. Este suceso requirió cambiar todo el “frame” y provocó tener que volar de acuerdo a la CDL sin este protector durante X vuelos.

Aunque tengamos los servicios de asistencia en erra contratados, todo nuestro personal, desde supervisores en rampa hasta tripulaciones debemos vigilar que el servicio proporcionado es correcto y los equipos están en buenas condiciones.

Ante cualquier anomalía, os pedimos que hagáis un reporte a Safety para

RecordamosÊaÊtodoÊelÊpersonalÊdeÊasistenciaÊenÊTierraÊyÊdeÊMantenimientoÊdeÊextremarÊlasÊprecaucionesÊcuandoÊseÊesténÊrealizandoÊlosÊtrabajos.ÊYÊenÊcasoÊdeÊocurrirÊunÊincidenteÊreportarloÊsinÊperjuicioÊ aÊunaÊamonestaciónÊsiempreÊyÊcuandoÊseaÊunÊhechoÊcausadoÊsinÊdoloÊoÊnegligenciaÊgrave.Ê

CABINAÊASEGURADAÊENÊVUELOSÊSINÊTRIPULACIÓNÊ DEÊCABINA

El pasado mes de sep embre, durante la Daily Check del CS-TRH después de un vuelo de carga MAD-DWC-HKGDWC-MAD, se detecta que una de los asientos del avión estaba dañado. Además, un MID Galley trolley fue encontrado cerca del AFT Galley. Aparentemente, el trolley no estaba asegurada debidamente y en algún punto del vuelo se desplazó por los pasillos dañando el asiento 50H.

Este evento es un buen ejemplo de lo precavidos que tenemos que ser en todas nuestras operaciones, pero sobre todo en aquellas operaciones especiales como los vuelos sin tripulación de cabina.

Para este po de operación se creó el formulario “Cabin Secured Procedures - Checklist for Cargo / Posi onal Flights No Cabin Crew On Duty” el cual debe ser rellenado únicamente por la Technical Crew.

El primer punto de esta check list es precisamente asegurar que los trolleys este asegurados correctamente.

Es por ello que os animamos a seguir los procedimientos con precaución y prestando atención a todo lo requerido.

CARGOÊSINÊNOTOCÊFIRMADO

ORBEST performing the CORREOS opera on had on the early beginning some reports regarding Dangerous Goods, regarding the NOTOC (to be fully signed before the flight or to be received the completed document by OCC).

Due to these reports performed by our colleagues, it was possible to verify what could be improved by EVELOP and ORBEST Ground Opera ons Department and Flight Opera ons in straight coordina on with Opera onal Safety.

Documents, forms and func ons were defined, doubts regarding how opera ons and communica ons were improved and the crea on of the “Load Master func on” were essen al to the improve of the compliance of documenta on generated due to these flights.

ExerciseÊextremeÊcau onÊinÊequipmentÊinspec onsÊnotÊonlyÊforÊaÊComplianceÊissueÊbutÊalsoÊbecauseÊitÊmayÊinvolveÊemergencyÊequipment,ÊsuchÊasÊlifeÊvests,ÊwhichÊcompromisesÊpassengerÊsafety.

BIRDSTRIKEÊ

Bird strikes were a main issue last summer for both EVELOP and ORBEST fleet, mainly at Madrid Airport; most of these bird strikes were detected during inspecons performed by contracted PART-145 organisaons.

It is important to report these issues, in order to ensure that EVELOP / ORBEST no fy the airports that are not controlling the birds / wildlife, in order to them improve their mi ga on ac ons regarding the control of the animals.

We remind you that birdstrikes are Mandatory Occurrence Reports (MOR) in order to ensure its mandatory report to our Na onal Competent Authori es and the corresponding airports on which was detected the strike.

Another report received during this year, regarding the control of wildlife, it was detected on CS-TKH the beginning of a bird nest, since the aircra was parked for some days on a Portuguese airport in which does not exist a strong bird / wildlife control; this occurrence was detected during the walk-around of PART-145 in which it was visible some branches that induced that it might exist a nest inside one of the nacelles.

RecordamosÊaÊtodoÊelÊpersonalÊdeÊasistenciaÊenÊTierraÊdeÊextremarÊlasÊprecaucionesÊcuandoÊseÊesténÊ realizandoÊlosÊtrabajos.ÊYÊenÊcasoÊdeÊocurrirÊunÊincidenteÊreportarloÊsinÊperjuicioÊaÊunaÊamonestaciónÊ siempreÊyÊcuandoÊseaÊunÊhechoÊcausadoÊsinÊdoloÊoÊnegligenciaÊgrave.Ê

WALK-AROUNDÊAFTERÊARRIVAL

It is important the walk-arounds performed to aircra a er arrival of our aircra s, in order to ensure the airworthiness status of our aircra s, to verify any damage regarding a bird strike, any damage on the aircra s or other any anomaly detected.

During this year some of the issues detected were during arrival walk-arounds, mainly by PART-145 for bird strikes and damages detected on several parts of the aircra (such as near the cargo door, on the wing or even in one engine, in the low compressor fan case that led to the removal of the engine and replacement by other); by detec ng these damages, it is reported on TLP (Technical Log Page) of the aircra and the damage / dent is analysed / observed in order to analyse it with the goal of ensuring the aircra is OK to go (in an airworthiness state) and the damage is controlled and repaired (if applicable).

The Safety department ensures and verifies if on each of the cases exists any mi ga on ac on that can be taken (besides the ones taken by Con nuing Airworthiness Department and all the other opera onal departments inside EVELOP / ORBEST) in order to mi gate and diminish these occurrences and to ensure that proper repor ng to authori es is performed and managed.

InÊcaseÊofÊdoubtÊreportÊit!

AllÊtheÊreportsÊmakeÊsenseÊandÊareÊwelcome!

ExerciseÊextremeÊcau onÊinÊequipmentÊinspec onsÊnotÊonlyÊforÊaÊComplianceÊissueÊbutÊalsoÊbecauseÊitÊmayÊinvolveÊemergencyÊequipment,ÊsuchÊasÊlifeÊvests,ÊwhichÊcompromisesÊpassengerÊsafety.

Aunque no lo parezca, en nuestro entorno de trabajo estamos constantemente rodeados de peligros que suponen un riesgo potencial para la seguridad de las operaciones, la de nuestros compañeros, pasajeros, o la nuestra propia.

A con nuación os detallamos unos cuantos peligros para aumentar el nivel de consciencia sobre los mismos, lo cual automá camente reduce el riesgo de situaciones indeseadas.

Recordad que podéis no ficaros los peligros que más os preocupen a través del Sistema Interno de Reportes de la compañía.

Santiago de Cuba y Palmerola Nuevas rutas

Esta temporada de invierno estrenamos dos nuevas rutas regulares; Santiago de Cuba (SCU) y Palmerola-Tegucigalpa (XPL).

Con estas nuevas rutas diversificamos nuestros destinos vacacionales, además de impulsar nuestra operación invernal.

Como cada nuevo destino, se han preparando sus correspondientes Gestiones de Riesgos (SRAs), para evaluar la idoneidad de los aeropuertos.

Por nuestra parte os animamos a prestar atención a los peligros que os comuniquemos con posterioridad y leer cuidadosamente el Brefing Operación que contempla todas las características a tener en cuenta de los aeropuertos.

Islamabad

Unreliable glide slope

We received a safety report that during the approach to ISB the aircraft intercepted a false glide slope.

The crew detected this wrong maneuvre and reacted immediately, after which they captured the expected glide slope and continued the approach uneventfully.

This is a reminder to all flight crews to be aware of this Hazard, which can happen at any airport.

To mitigate this Hazard, we suggest to cross check distances and altitude crossing with the approach chart plate and of course take action in case the aircraft takes an unintended path.

Durante 2022 hemos tenido una media de eventosÊclaseÊ3 (los de mayor riesgo operacional) bastante buena. Un nivel por debajo de 0.2 es un ra o correcto, y que hemos conseguido mantener casi todo el año. No obstante, enÊelÊmesÊdeÊDiciembreÊhaÊhabidoÊunÊpequeñoÊrepunteÊque entre todos deberíamos colaborar

HIGHÊSPEEDÊBELOWÊFL100

Muchos de vosotros nos habéis reportado posibles eventos de velocidad por encima de 250 KIAS para cumplir con las instrucciones de ATC.

Siempre es de agradecer que nos informéis de aquellas desviaciones de SOPs que puedan repercu r en las estadís cas del FDM para entender mejor las tendencias y eventos mostrados.

En todo caso, la Dirección de Operaciones Vuelo quiere recordar que debemos cumplir con los SOPs, y que estamos en nuestro de derecho de decirle a ATC que no atender aquellas instrucciones que contravienen nuestros procedimientos operacionales.

GESTIÓNÊDEÊEVENTOSÊPUNTUALES

Como sabéis, el FDM es un sistema diseñado para detectar tendencias generales de la compañía, que nos indiquen peligros latentes en nuestra operación, ya sea por nuestra manera de operar, por los des nos operados u otras circunstancias.

No obstante el FDM nos sirve también para conocer eventos puntuales que también inves gamos por si son indica vos de peligros o amenazas latentes. Desde aquí queremos recordar que si os pedimos colaboración para aclarar algún evento puntual siempre es en beneficio de la seguridad operacional, bajo una cultura justa, y sin ánimo de buscar culpabilidad, simplemente para conocer qué ha ocurrido, por qué, y si se puede tomar acción para mejorar la seguridad en el futuro.

En esta sección os comentaremos a los tripulantes de vuelo aquellos asuntos de interés relacionados con el Flight Data Monitoring

Avia on opera onal demands require 24-hour-a-day ac vi es that can include shi work, night work, irregular and unpredictable work schedules, and me zone changes. These factors challenge human physiology and can result in performance-impairing fa gue and an increased risk to safety. Scien fic informa on and prac cal experience with fa gue, human sleep and circadian physiology can improve avia on safety by providing guidance in mi ga ng and managing factors that contribute to fa gue in opera onal se ngs.

The intent of this publica on is to provide preven ve strategies and personal mi ga on strategies for prevent the fa gue while on duty and rest.

Fa gueÊPreven veÊStrategies

It is important to execute flight opera ons as alertly as possible. Nega ve occurrences, such as sleep disturbance and/or circadian disrup ons, may be successfully counteracted if proper preven ve measures are taken. The following recommenda ons are general and have to be adapted to one’s own needs:

QRes ul sleep requirements ("good sleep habits”).

QProtect your individually required sleep me.

QKeep a regular sleep/wake schedule (when possible).

QUse a suitable sleep environment (i.e., shades, lower temperature, earplugs).

QDevelop and prac ce a regular pre-sleep rou ne.

QEat a light snack, if hungry, and avoid ea ng immediately before bed me.

QNo alcohol before bed me (alcohol induces sleep, but has a nega ve effect on sleep quality).

QNo coffee, black tea or other sources of caffeine before bed me.

QNo exercise before bed me.

QOn short layovers, try to stay aligned to home base me.

PersonalÊMi ga onÊStrategies

Every flight duty must be performed in good physical and mental condi on. Crew should be well-rested as a result of appropriate personal conduct with regard to sleep, nutri on and considera on of the effects of medica ons, alcohol, caffeine, nico ne, etc. The following are strategies that can be used to ensure one is adequately prepared for flight duty:

Daily

QGet as much sleep as possible prior to the trip.

QTry to take an a ernoon nap, in a bed in a darkened room, before opera ng a night flight.

QPrac ce ac ve ways to relax a er work.

QDo regular physical ac vity.

DuringÊaÊshortÊlayoverÊ(lessÊthanÊthreeÊdays)

QTry to sleep as much within 24 hours (in one or more sleep periods) as in a normal 24-hour period at home.

QIf the circumstances permit, sleep if you are sleepy.

QTry to maintain the sleep/wake rhythm of your original me zone.

In-flight

QGive preference to light food and high-protein meals.

QAvoid high-fat and high-carbohydrate food.

QDrink plenty of fluids, preferably wáter.

QCaffeine can help counteract no ceable fa gue symptoms, if used strategically.

QUse the crew rest area (bunk), if planned.

¿Conoces la sección de SeguridadÊOperacionalÊ/ÊSafety de nuestra INTRANETÊ& CREWÊWEB? ¿Has entrado úl mamente a consultar documentos, publicaciones o para reportar algún suceso o peligro que hayas detectado?

Recuerda que está siempre actualizada y a tu disposición.

EVE: h ps://sites.google.com/a/evelop.com/seguridad-operacional/

OBS: h ps://sites.google.com/a/evelop.com/obs-seguridadoperacional/home

Consulta allí todas nuestras publicaciones y nuestra POLÍTICAÊDEÊSEGURIDADÊOPERACIONAL

You are not fluent in Spanish? NO PROBLEM!!

This Safety Bulle n will be fully available shortly in English too. Make sure to check our Safety Intranet Site where you can find it.

Dirección de Seguridad Operacional safety@evelop.com // safety@orbest.com carlos.pi@evelop.com // silvia.neves@orbest.com

Si tienes alguna duda sobre cómo, qué, cuándo o porqué reportar, escríbenos o consulta en la sección de Seguridad Operacional de la INTRANET la Guía del Sistema Interno de Reportes para el personal de EVELOP y ORBEST.