Akutte kirurgiske tilstande, 4. udgave by FADL's Forlag

Akutte kirurgiske tilstande

4. udgave

Morten Laksáfoss Lauritsen

FADL’s Forlag

Akutte kirurgiske tilstande

Morten Laksáfoss Lauritsen

4. udgave, 1. oplag

ISBN: 978-87-94207-20-1

Projektledelse og forlagsredaktion: Matilde Westfall Gram

Tekstredigering og korrektur: Julie Nøjgaard Petersen og Emma Nielsen Omslag og layout: Le Bureau

Graﬁsk opsætning: Gitte Thorsted

Tegninger: Birgitte Lerche, Lerches Tegnestue

Tryk: ADverts

Printed in Latvia 2023

Mekanisk, fotograﬁsk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Børne- og Undervisningsministeriet og Copydan Tekst & Node. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.

FADL’S FORLAG A/S

Blegdamsvej 26

2200 København N

www.fadlforlag.dk

3 Akutte kirurgiske tilstande Indhold Forord .....................................................9 1 Den kirurgiske journal .................................11 Anamnese ....................................................12 Den kirurgiske journal .......................................12 2 Anamnese og symptomer ..............................16 Diarré ........................................................16 Dysfagi ......................................................17 Dyspnø ......................................................18 Dysuri og pollakisuri .........................................18 Febrilia .......................................................18 Gastrointestinal blødning ....................................19 Hæmaturi ...................................................20 Ikterus ......................................................20 Kvalme .......................................................21 Obstipation ..................................................21 Opkastninger ................................................23 Smerter ......................................................23 Urinretention ................................................26 Vægttab ......................................................27 3 Initiel behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Triagesystemer ...............................................29 Den blødende patient .........................................32 Sepsispatienten ..............................................34 Blodfortyndende behandling..................................37 Smertepatienten .............................................38 Blodprøver ...................................................38 KAD (kateter à demeure) ......................................39 Ventrikelsonde ...............................................39 I.v.-adgange ..................................................39 Antibiotika ..................................................40 Operation ..................................................40 Den akutte højrisiko abdominalkirurgiske patient .............41

4 Akutte kirurgiske tilstande 4 Blodprøver og blodprodukter ...........................44 Hæmoglobin (Hgb) .........................................44 Trombocytter ................................................45 Infektionstal .................................................45 Procalcitonin (PCT) ...........................................47 Levertal ......................................................47 Nyretal .......................................................50 Nyre-eGFR (estimeret glomerulær filtrationsrate) .............51 Koagulationstal ..............................................53 Anæmiprøver ................................................53 Andre blodprøver ............................................54 Blodprodukter ...............................................59 5 Radiologi .............................................61 Røntgen af thorax ............................................62 CT-skanning (CT) ............................................63 Tyndtarmspassage (TTP) .....................................67 Colonindhældning ..........................................68 MR-skanning (MR) .........................................68 Ultralyd (UL) .................................................70 Oversigt over abdomen (OOA) ................................73 Arteriografi ..................................................73 Interventionsradiologiske undersøgelser ......................73 6 Endoskopiske undersøgelser ...........................77 Anoskopi .....................................................77 Sigmoideoskopi ..............................................78 Koloskopi ....................................................79 Gastroskopi .................................................80 Endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi (ERCP) ......83 Bronkoskopi ................................................86 Cystoskopi ...................................................87 7 Væskebehandling, elektrolytter, sporstoffer og ernæringsterapi .......................................88 Vurdering af væskebalancen .................................92 Ileuspatienten ...............................................93 Akut abdomen-/peritonitispatienten ..........................93 Den akutte diabetespatient ..................................94 Goal-Directed Therapy (GDT)/målstyret volumenterapi (MVT) .95 Na, Cl, K, calcium, fosfat, magnesium og zink .................96

5 Akutte kirurgiske tilstande 8 Smerte- og kvalmestillende behandlIng .................99 Smerte .......................................................99 Relevante præparater i modtagelsen .........................100 Kvalme ......................................................102 Behandlingsstrategi .........................................103 Smertebehandling af børn ...................................105 9 Operationspatienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Antikoagulations (AK)-behandling ...........................107 Antibiotika ..................................................108 Anæstesitilsyn ..............................................108 Blodprøver ..................................................108 Blærekateter ................................................109 EKG.........................................................109 Epiduralkateter ..............................................109 Faste ........................................................109 Information .................................................110 Behandlingsniveau ..........................................110 I.v.-adgange. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Optimering .................................................110 Tromboseprofylakse .........................................111 Ventrikelsonde ..............................................111 Væskebehandling ...........................................111 Den gravide operationspatient ...............................112 10 Akut abdomen hos børn ...............................113 Appendicitis acuta ..........................................114 Børnehernier ...............................................115 Fremmedlegemer ...........................................115 Gastroenteritis ..............................................115 Invagination ................................................116 Meckels divertikel ...........................................117 Mesenteriel adenit ..........................................117 Perianal absces .............................................117 Periappendikulær absces ....................................117 Pylorusstenose ..............................................118 Torsio testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Torsio appendicis testis .....................................118 Urinvejssten og galdeblæresten .............................119 Urinvejsinfektion (UVI)......................................119

6 Akutte kirurgiske tilstande 11 Gastrointestinal blødning .............................120 Øvre blødning ..............................................121 Nedre blødning .............................................122 I modtagelsen ..............................................123 Stabilisering af den hæmodynamisk påvirkede patient .......127 Den blødende cirrosepatient .................................129 12 Ikterus ...............................................130 Anamnese ..................................................130 Kliniske fund ...............................................132 Udredning ..................................................132 Håndtering .................................................133 Behandling .................................................136 13 Fremmedlegemer i gastrointestinalkanalen og luftvejene .........................................138 Fremmedlegemer i gastrointestinalkanalen ..................138 Fremmedlegemer i luftvejene ...............................145 14 Akutte abdominalkirurgiske sygdomme ...............148 Abscesser ...................................................148 Appendikssygdomme .......................................157 Kolangitis acuta ............................................165 Kolecystitis acuta ...........................................168 Divertikulitis ...............................................172 Epigastrielle smerter ........................................177 Galdestensanfald ...........................................179 Ileus ........................................................182 Inkarcererede hernier .......................................196 Pankreatitis .................................................201 Perforeret ulcus ............................................209 Rectushæmatom ............................................212 Fissura ani ..................................................214 Perianalt hæmatom .........................................215 Tumores hæmoridalis, inkarcereret eller tromboseret hæmoride ..................................................216 Prolapsus recti ..............................................219 Nekrotiserende bløddelsinfektion (NBI) .....................221 15 Akutte urologiske sygdomme ........................224 Akut scrotum ..............................................224

7 Akutte kirurgiske tilstande Nefrolitiasis og ureterolitiasis (urolithiasis) .................230 Akut prostatitis .............................................233 Pyelonefritis acuta og pyonefrose ..........................234 Urinretention ...............................................236 Makroskopisk hæmaturi ...................................238 16 Akutte gynækologiske sygdomme ....................240 Ekstrauterin graviditet (EUG) ................................241 Underlivsbetændelse (PID) .................................242 Endometriose ..............................................244 Ovariecyster ...............................................245 Gynækologisk malignitet ...................................247 17 Akutte karkirurgiske sygdomme ......................248 Mesenterial iskæmi ........................................248 Akut ekstremitetsiskæmi ...................................256 Aortadissektion ............................................259 Rumperet aortaaneurisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Dyb venetrombose (DVT) ..................................265 18 Akutte thoraxkirurgiske tilstande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Costafrakturer .............................................268 Pneumothorax .............................................270 Pleuraempyem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275 Lungeabsces ...............................................276 Øsofagusperforation .......................................278 Aortadissektion ............................................280 19 Komplikationer, genindlæggelser og det postoperative forløb ..................................281 Abscesser ...................................................281 Anastomoselækage ........................................284 Dyb venetrombose (DVT) ..................................287 Hæmatom .................................................288 Infektiøse medicinske komplikationer ......................290 Ileus og subileus ...........................................290 Sårinfektion ................................................291 Sårruptur (fascieruptur) ....................................292 Adipositaskirurgi ..........................................293 Akut abdomen hos intensivpatienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Det postoperative forløb ....................................297

8 Akutte kirurgiske tilstande 20 Traumatologi .........................................301 Almen traumatologi .........................................301 ATLS (advanced trauma life support) ........................303 Organskader ved traumer ...................................311 21 Kliniske procedurer ..................................322 Blærekateter ................................................322 Arteriepunktur (A-punktur) .................................324 Gynækologisk undersøgelse (GU) ...........................325 Ventrikelsonde og duodenalsonde ...........................327 Perifer intravenøs adgang (i.v.-adgang), PVK (perifert venekateter) ...............................................330 Pleuradræn .................................................332 Trykpneumothorax .........................................335 Internetsider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Stikordsregister ......................................337

Forord

Velkommen til fjerde udgave af Akutte kirurgiske tilstande. Din interesse i undersøgelse, håndtering og behandling af disse patienter er yderst efterspurgt. Der er meget vi ved om korrekt behandling af patienterne, men når du dykker ned i de enkelte detaljer, vil du nok opdage, at der fortsat er mange ting, vi ikke ved om håndtering af akutte kirurgiske patienter. Jeg håber, du vil være med til at udbygge interessen for patientgruppen og hele tiden stille spørgsmålet: gør vi det godt nok, eller kan vi gøre det bedre?

Det ene øjeblik står man med et akut livstruet menneske, og i et andet øjeblik kan man berolige med, at tilstanden ikke er alvorlig og går over af sig selv. Og så er der alt det imellem. Tvivlen om, hvorvidt den rette diagnose er stillet, kan nage – har jeg overset noget? De samme symptomer kan præsentere sig hos patienter med forskellige diagnoser, og patienter med samme sygdom kan have forskellige symptomer. Det er ikke let, men bevidstheden om, at diagnostik hos den akutte kirurgiske patient kan være vanskelig, er et glimrende udgangspunkt for at gøre sit arbejde godt.

At ﬁnde ud af, hvad patienten fejler, og dermed hvad der er den bedste håndtering og behandling, er et vigtigt og udfordrende detektivarbejde.

Emnerne i denne bog omhandler, hvad jeg mener, dækker de hyppigste tilstande, man ser i den akutte kirurgiske modtagelse. Ideen er, at man med bogen i hånden kan hjælpes godt på vej i sin vurdering og behandling af den akutte kirurgiske patient. Det er fortsat sådan, at en skarp og årvågen kliniker er den bedste start på den diagnostiske proces. Man kan ikke stille kirurgiske diagnoser uden en grundig anamnese og klinisk undersøgelse af patienten. Særdeles alvorlige tilstande som f.eks. ileus og perforeret ulcus giver oftest ikke anledning til betydende ændringer i patientens vitale parametre, og overordnede triageringsprincipper kan ikke fange disse patienter. Dette gør, at den faglige, direkte kliniske vurdering skal skærpes, og man må som behandler af akutte kirurgiske patienter gå forrest for at sikre, at patienten får den rette behandling.

I mit daglige arbejde kan jeg se, hvor betydningsfuldt det er, når vi arbejder sammen for patientens bedste. Tandhjulene skal arbejde sammen, så diagnostik og initial behandling hænger sammen med det

Akutte kirurgiske tilstande

videre forløb. Et perioperativt forløb er komplekst og indebærer ofte kompleks pleje og behandling for at kunne få patienten tilfredsstillende igennem forløbet.

Vi er kommet langt med at løfte behandlingen af akutte kirurgiske patienter inden for de seneste par år. Men vi kan gøre mere. Der er tiltagende opmærksomhed på, at behandlingen af den akutte kirurgiske patient ikke kun er gjort ved en operation. Lad os holde dette fokus og sammen prøve at gøre det bedre – også i det små. Det er ofte alle de små forbedringer, der samlet løfter niveauet.

Bogen er bygget op i sygdomsspeciﬁkke kapitler og kapitler, som omhandler generelle emner, der forhåbentligvis hjælper klinikerens beslutningstagning på vej.

Dette er den fjerde udgave af Akutte kirurgiske tilstande, og i denne udgave er der fokuseret på blandt andet opdatering af væskebehandlingsprincipper, postoperative forløb, røntgenundersøgelser og alt muligt andet, som kan have betydning for håndteringen af den akutte kirurgiske patient.

Grundstenen i behandlingen er personalet på de enkelte afdelinger.

Jeg håber, at man fremover vil have fokus på at give klinikerne bedre rammer for at gøre det, de er bedst til og helst vil – tage sig godt af patienterne. Det er stadig det bedste arbejde, man kan få – god fornøjelse med læsningen og arbejdet.

Tak til David Fenger Schefte for hjælp til opdatering og uundværlig sparring i det daglige arbejde.

Morten Laksáfoss Lauritsen, 2023

Akutte kirurgiske tilstande