ALMEN MEDICIN
2. UDGAVE
Maja Søndergård Worm og Lærke Smidt Gasbjerg (red.)
FADL’s Forlag
A
ALMEN MEDICIN
Maja Søndergård Worm og Lærke Smidt Gasbjerg (red.) 2. udgave, 1. oplag
© FADL’s Forlag, København 2024
ISBN 978-87-94207-82-9
Projektledelse og tekstredigering: Joachim Sømark
Grafisk tilrettelæggelse: Kathinka Fennestad
Omslag: Le bureau
Trykkeri: ADverts SA
Printed in Latvia 2024
Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst
mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.
FADL’s Forlag A/S
Blegdamsvej 26
2200 København N
Besøg os på fadlforlag.dk
Eller skriv til forlaget på redaktion@fadlsforlag.dk
INDHOLD FORORD 10 BIDRAGYDERE 11 1 DEN PRAKTISERENDE LÆGE 15 Arbejdet som praktiserende læge 15 Organisation og drift af praksis 15 Uddannelse og efteruddannelse 15 1.1. Roller og opgaver 16 Roller og funktioner i almen praksis 16 Samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen 18 1.2. Aftaler, forpligtelser og driftsorganisering 20 Frit lægevalg og sygesikring 20 Ydernummer og antal patienter i almen praksis 20 Praksisformer og driftsorganisering 20 Tilgængelighed og konsultationsformer i dagtid 22 Lægevagten 24 Almen praksis’ rolle i sundhedsberedskabet 25 Indretningsforhold og rengøring 25 Den Danske Kvalitetsmodel og akkreditering 26 Profylakseaftalen 26 Organisationerne i Danmark 26 1.3. Økonomi 27 Indtægter i almen praksis 27 Omkostninger i almen praksis 30 Hvad tjener en praktiserende læge? 31 1.4. Fremtiden for den danske primære sektor 31 Visioner for fremtidens almen praksis 31 1.5. Uddannelsesforløbet i almen medicin 34 Klinisk basisuddannelse – KBU 34 Speciallægeuddannelsen i almen medicin 36 Efteruddannelse 38 1.6. Derfor skal du vælge almen medicin 39 Medicinsk ekspert 40 Kommunikator 40 Samarbejder 40 Leder/administrator 41 Sundhedsfremmer 41 Akademiker 41 Professionel 42 2 DEN MEDICINSTUDERENDE I ALMEN PRAKSIS 45 2.1. Kommunikation 45 Lægens rolle 46 Læge-patient-relationen 47 Kommunikative redskaber 47 Typer af samtaler 49 Afrunding 56 2.2. Kommunikationsmodel 56 Indled samtalen 56 Opbyg en relation 57 Skab struktur 58 Indhent information 58 Undersøgelse 59 Formidl information, og læg en plan 59 Samtalens afslutning 60 2.3. Udbytte og opgaver i almen praksis 61 Hvilke opgaver kan den studerende varetage i almen praksis? 62 Forberedelsen 62
3.1.3.
2.4. Tips og tricks til opholdet i almen praksis 64 Formål med praksisopholdet 64 Forberedelse 64 Den gode video 65 Konsultationsprocessen (modellen med de fire F’er) 66 2.5. Nyttige links 67 Information om den danske sundhedssektor 67 Lægehåndbogen 67 Patienthåndbogen 67 MediBOX 68 Dansk Selskab for Almen Medicin 68 Lægeforeningen 68 Rationel Farmakoterapi 68 Sekretariater for lægelig videreuddannelse 68 Sundhedsstyrelsen 68 Logbøger 68 Jobopslag i regionerne 69 Andre nyttige hjemmesider 69 3 PATIENTER I ALMEN PRAKSIS 71 3.1. Rask eller syg? 71 Symptomer og sygdomsopfattelse 71 Sygdoms- og sundhedsadfærd 74 Egenomsorg 75 Lægesøgning 75 3.1.1. Hvad er sygdom? 78 Illness og disease 78 Konflikt mellem illness og disease 78 Disease-begrebets udvikling – forskellige lægelige sygdomsopfattelser 80 Den biomedicinske sygdomsmodel 80 Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel 80 Et humanistisk blik på sygdom 81 3.1.2. Den diagnostiske og terapeutiske beslutningsproces 83 Diagnoser og det kliniske spektrum 83 Rammer for diagnostik i almen praksis 84 Diagnostiske arbejdsmetoder i almen praksis 86 Den terapeutiske beslutningsproces 93 Afsluttende bemærkninger til den kliniske beslutningsproces i almen praksis 94
Compliance, adherence og concordance 96 Utilsigtet non-compliance 96 Tilsigtet non-compliance 97 Non-compliance hos sårbare patienter 98 Problemer knyttet til compliancebegrebet 98 3.2. Forebyggelse 101 3.2.1 Medicinsk screening 103 Forskellige former for screening 103 Den praktiserende læges rolle 103 Etiske overvejelser, gavn og skade 104 Tilsigtede gavnlige virkninger 106 Utilsigtede skadelige virkninger 107 3.2.2 Overdiagnostik 112 Overdetektion 112 Overdefinition 117 Hvad er overdiagnostik ikke? 119 Afsluttende kommentar 120 3.3. Graviditet 121 Første trimester (0-12 uger/gestationsalder 0 – 11+6) 121 Andet trimester (13-28 uger/gestationsalder 12+0 – 27+6) 121 Tredje trimester (29-40 uger/ gestationsalder 28+0 – 40) 121 Komplikationer og symptomer, der fører til lægehenvendelse i graviditeten 122 3.3.1. Generel svangreomsorg 124 Den generelle udvikling 124 Niveauinddeling af tilbuddet til gravide 125 3.3.2. Graviditetsundersøgelser 126 Første lægekonsultation (6.-10. uge) 126 Anden lægekonsultation (25. uge) 128 Tredje lægekonsultation (32. uge) 129 Fjerde lægekonsultation (otte uger post partum) 130 3.4. Børn 132 Barnet som patient 132 Samarbejdspartnere 135 Juridiske forhold 136
3.4.1. Børneundersøgelser og vaccinationsprogram 138 Vaccinationsprogrammet 138 Børneundersøgelserne 140 3.4.2. De vigtigste milepæle 146 3.5. Patienter med kroniske sygdomme 149 Kronikermodellen 149 Kronikerpyramiden 150 Vejledninger 152 Overenskomsten og uddelegering 154 Koordinerende indsats 154 3.6. Livsstilfaktorer og metaboliske sygdomme 157 Kost 157 Rygning 158 Alkohol 159 Motion/fysisk inaktivitet 160 Type 2-diabetes, hypertension og dyslipidæmi 161 3.7. Patienter med cancer 163 Forebyggelse 163 Udredning og behandling 163 Palliativ behandling 164 Børn 165 Håndtering af patient i sorg og krise 165 3.8. Den ældre patient 167 Nedsat funktionsniveau 167 Kliniske problemstillinger for den ældre patient 168 Genoptræning og rehabilitering 171 Multimorbiditet 171 3.8.1. Polyfarmaci 173 Bivirkninger 174 Lægemidler med skærpet indberetningspligt 175 Medicingennemgang 175 Medicintilskud 176 3.9. Patienter med etnisk minoritetsbaggrund 179 Mødet med patienter med etnisk minoritetsbaggrund 180 3.10. Psykiatri og psykiatrilov 186 Indledning 186 Tvangsindlæggelse 187 Organisation 188 Børne- og ungdomspsykiatri 189 3.11. Attester 191 Arbejdsskadeanmeldelse 191 Dødsattest 191 Frihåndsattest 192 Generel helbredsattest, LÆ145 192 Handicapattest 192 Attest vedrørende kronisk sygdom, LÆ225 192 Kørekortattest 192 Mulighedserklæring 193 Statusattest, LÆ125 193 Attest til sygedagpengeopfølgning, LÆ285 194 Attest vedrørende sygdom i forbindelse med graviditet eller fravær ved risiko for fosterskader, UD235 194 Anmeldelsespligtige sygdomme 194 4 DIAGNOSTIK I ALMEN PRAKSIS 197 4.1. Konsultationen i almen praksis 197 Journalisering af henvendelsesårsager og diagnoser 198 Fordeling af henvendelsesårsager 198 4.2. Nedtrykthed, angst og andre psykiske symptomer 200 Nedtrykthed 201 Angst 203 Andre psykiske symptomer 204 4.2.1. Børn og unge med psykiske symptomer 206 Undersøgelser og udredning 206 4.3. Hukommelsesproblemer 209 Undersøgelser og udredning 210 4.4. Hovedpine 217 Undersøgelser og udredning 218
4.5. Svimmelhed 225 Undersøgelser og udredning 226 Benign paroksysmal positionsvertigo (BPPV) 227 Neuritis vestibularis 227 Menières sygdom 228 Vestibularis-schwannom (akustikusneurinom) 228 Tumor cerebri 228 Ortostatisk hypotension 229 Farmakologisk udløst svimmelhed 229 Børn 229 4.6. Træthed 230 Undersøgelser og udredning 231 Børn 240 4.7. Det røde øje og synspåvirkning 242 Det røde øje 242 Synspåvirkning 247 Børn 248 4.8. Øresmerter og høretab 249 Øresmerter 249 Høretab 252 4.9. Hoste 258 Symptomer og uddybende spørgsmål 258 Undersøgelser og udredning 259 Børn med hoste 264 4.10. Åndenød 267 Børn med dyspnø 273 4.11. Brystsmerter 276 Symptomer og uddybende spørgsmål 276 Undersøgelser og udredning 276 4.12. Kvalme 283 Undersøgelser og udredning 284 Børn 288 4.13. Diarré og forstoppelse 290 Undersøgelser og udredning 292 Børn 297 4.14. Urinvejssymptomer 300 Symptomer og uddybende spørgsmål 300 Undersøgelser og udredning 300 Børn 304
Blødningsforstyrrelser 306 Anamnese 306 Amenorre og oligomenorre 308 Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) 308 Menorragi 309 Metrorragi 310 Pletblødning og kontaktblødning 310 Postmenopausal blødning 311 4.16. Kønssygdomme 313 4.17. Infertilitet og seksualitet 317 Infertilitet 317 Seksualitet 318 4.18. Symptomer fra bevægeapparatet 324 Undersøgelser og udredning 325 Columna cervicalis 326 Columna thoracalis 328 Columna lumbalis 330 Rygsmerter hos børn 333 Hofte 333 Hoftelidelser hos børn 334 Knæ 335 Årsager til knæsymptomer hos børn og unge 337 Underben 337 Ankel og fod 338 Skulder 340 Albue 342 Hånd og håndled 342 Andre klager fra bevægeapparatet 344 4.19. Hud-, hår- og negleproblemer 347 Indledende dermatologisk undersøgelse 347 Henvisning til dermatolog 347 Sår, læsioner og suturer 348 Udslæt 349 Pigmentforandringer 352 Knopper, pletter og vorter 353 Svamp/dermatofytose 355 Andre infektioner i huden 358 Hår og svedkirtler 360 Negle 361 4.20. Knude eller hævelse 364 Undersøgelser og udredning 364
4.15.
4.21. Kroniske smerter 369 Undersøgelser og udredning 370 4.22. Akutte og livstruende tilstande 374 Udstyr og midler til behandling af akutte tilstande i almen praksis 374 5 PATIENTCASES FRA ALMEN PRAKSIS 387 CASES 387 SVAR 393 APPENDIKS 405 STIKORDSREGISTER 407
FORORD
Vi har skrevet denne bog til dig, der som medicinstuderende eller ung læge søger et opslagsværk og et overblik over de hyppigste og vigtigste opgaver for dig og den praktiserende læge. I denne 2. udgave er alle kapitler opdaterede med den nyeste viden og officielle danske retningslinjer og flere repræsentative patientcases.
Bogen er bygget op i fem større kapitler. Vi anbefaler, at du læser de to første som forberedelse til dit ophold i almen praksis. Det første kapitel beskriver primærsektorens struktur, opgaver og rolle i samfundet. Ved at læse andet kapitel bliver du rustet til at håndtere konsultationsprocessen og får gennemgået de kommunikative redskaber, der er nødvendige for den korte og målrettede patientkontakt.
Det tredje kapitel indeholder indledningsvist en beskrivelse af den diagnostiske tankegang, efterfulgt af informationer om de forskellige patientgrupper og konsultationstyper. I fjerde kapitel finder du en symptombaseret inddeling af de hyppigste diagnoser, der stilles i almen praksis. Tredje og fjerde kapitel kan bruges til opslag om den enkelte patient, eller du kan læse igennem for at
danne dig et overblik over den forskelligartede kliniske hverdag i almen praksis. Afslutningsvist præsenterer vi i femte kapitel 20 cases fra hverdagen i almen praksis, med efterfølgende svar til en korrekt håndtering og refleksion over den kliniske problemstilling.
Til alle forfattere skal lyde et stort tak for den gode indsats: Tak til Alexandra Brandt Ryborg Jønsson, John Brandt Brodersen, Katrine Thomsen, Luise Jessen Lundorf, Mimmi Torp, Negar Pourbordbari, Ole Lausen-Wadschier, Torsten Rahbek og Ulrich Rohde. Tak til de mange hjælpsomme kollegaer, der har læst afsnittene igennem og givet værdifuld feedback.
Og til vores mænd må vi fortsat sige både “ja, I havde ret” og “mange tak for mad”.
Til slut er denne bog dedikeret til Lea og Inger – to piger, som vi lever for og savner hver eneste dag.
God læselyst!
Maja Søndergård Worm og Lærke Smidt Gasbjerg
FORORD 10
BIDRAGYDERE
FAGREDAKTØRER
Maja Søndergård Worm
Læge, ph.d.
Psykiatrisk Center København
Lærke Smidt Gasbjerg
Læge, ph.d., adjunkt
Københavns Universitet
FORFATTERE
Alexandra Brandt Ryborg Jønsson
Antropolog, lektor, ph.d.
Center for Tværvidenskabelige
Sundhedsstudier
Roskilde Universitet
Allmennmedisinsk Forskningsenhet AFE
Nord
Universitetet i Tromsø
Forfatter til: afsnit 3.9
John Brandt Brodersen
Professor, speciallæge i almen medicin, ph.d.
Region Sjælland Københavns Universitet
Forfatter til: afsnit 3.2
Katrine Brink Thomsen
Læge, introduktionsamanuensis i almen medicin
Region Hovedstaden
Forfatter til: kapitel 5
Luise Jessen Lundorf
Speciallæge i almen medicin, BA phil.
Ekstern lektor
Aalborg Universitet
Forfatter til: afsnit 3.1, 3.1.1-3
Lærke Smidt Gasbjerg
Læge, ph.d., adjunkt Københavns Universitet
Forfatter til: afsnit 2.4-5, 3.6, 3.8, 3.8.1, 4.1, 4.14, 4.16, 4.19-20, 4.22 og kapitel 5
Maja Søndergård Worm
Læge, ph.d.
Psykiatrisk Center
København
Forfatter til: afsnit 3.3, 3.3.1-2, 3.6-8, 3.8.1, 4.2, 4.15, 4.17, 4.20
Mimmi Torp
Læge i hoveduddannelse, almen medicin
Lægehuset Amager
Forfatter til: afsnit 3.5, 4.3-4, 4.7-8
11 BIDRAGYDERE
Mikkel Rytter
Antropolog, professor, ph.d.
Institut for Kultur og Samfund
Afdeling for Antropologi
Århus Universitet
Forfatter til: afsnit 3.9
Negar Pourbordbari
Speciallæge i almen medicin, ph.d.
Center for Almen Medicin i Aalborg
Forfatter til: afsnit 3.10-11, 4.2, 4.18, 4.21
Ole-Victor Lauersen-Wadschier
Speciallæge i almen medicin
Lægehuset Tørring
Forfatter til: afsnit 3.4, 3.4.1-2, 4.5-6, 4.11
Torsten Rahbek Rudbæk
Praktiserende læge, Lægerne Fruens Bøge
Diplomlæge i Idrætsmedicin
Forfatter til: afsnit 2.1-3, 4.9-10
Ulrich Rohde
Ledende overlæge, klinisk lektor, ph.d.
Kirurgisk Afdeling
Københavns Universitetshospital
Nordsjælland
Københavns Universitet
Forfatter til: afsnit 4.12-13
REVIEWERE
Anders V. Krusenstjerna-Hafstrøm
Speciallæge i almen medicin
Akutafdelingen Holbæk Sygehus
Anna Skibsted Mogensen
Speciallæge i almen medicin
Lægehuset Amager
Annette Randløv
Speciallæge i almen medicin
Herlev Lægecenter
Ann-Kathrine Rossau
Speciallæge i dermatologi
Dermato-venerologisk afdeling
Aarhus Universitetshospital
Flemming Locher
Speciallæge i almen medicin
Lægehuset i Tørring
Ida Overgård Klinkby
Speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri
Hillerød Hospital
Jens Søndergård
Speciallæge i almen medicin
klinisk farmakolog, forskningsleder
Syddansk Universitet
Leo Thomsen
Speciallæge i Almen medicin
12
BIDRAGYDERE
BIDRAGYDERE
Louise Jøhnk
Speciallæge i almen medicin
Søndersø Lægehus
Maria Wehl
Speciallæge i almen medicin
Lægehuset Amager
Marie Dehnfeld
Hoveduddannelseslæge i onkologi
Herlev Hospital
Mia Lund Bjerg
Speciallæge i almen medicin
Lægehuset i Tørring
Mikkel Bring Christensen
Speciallæge og professor i klinisk farmakologi
Center for Translationel Forskning og
Afdeling for Klinisk Farmakologi
Bispebjerg Hospital
Ninna Lund Larsen
Speciallæge i gynækologi og obstetrik
Afdeling for Kvindesygdomme og Fødsler
Aarhus Universitetshospital
Peter Heide Pedersen
Speciallæge i ortopædkirurgi, ph.d.
Ortopædkirurgisk Afdeling
Aalborg Universitetshospital
Sandra Schou
Speciallæge i Psykiatri
Sophie Woge Nielsen
Læge, ph.d.-studerende, Lægerne i Randersgade
Københavns Universitet
Søren Cold
Overlæge, ph.d.
Onkologisk afd. R
Odense Universitetshospital
Troels Gammeltoft Dolin
Hoveduddannelseslæge i geriatri, ph.d. Afdeling for Medicinske Sygdomme
Herlev og Gentofte Hospital
13