Stoppa klådan by FADL's Forlag

STOPPA KLÅDAN En bok om ATOPISKT EKSEM hos barn och vuxna

FADL’s Forlag

Tove Agner

STOPPA KLÅDAN En bok om ATOPISKT EKSEM hos barn och vuxna

FADL’s Forlag

STOPPA KLÅDAN En bok om ATOPISKT EKSEM hos barn och vuxna Tove Agner Första utgåvan, första upplagan © FADL's Forlag A/S, Köpenhamn 2023 ISBN 978-87-94454-71-1 Projektledning och förlagsredaktör: Joachim Sømark Översättning: Mattias Bergström Omslag: Julie Panton Grafisk utformning: Grafiliokus Tryck: ADverts Tryckt i Lettland 2023 Mekanisk, fotografisk eller annan reproduktion av denna bok eller delar av den är endast tillåten enligt överenskommelse mellan utbildningsdepartementet och Copydan Tekst & Node. All annan användning utan utgivarens skriftliga medgivande är förbjuden enligt gällande dansk upphovsrättslagstiftning. www.fadlforlag.dk

FADL’S FORLAG Vi er passionerede og professionelle bogelskere, som sætter samarbejdet med vores forfattere, de studerende og andre samarbejdspartnere i højsædet. Dette skaber rammerne for FADL’s Forlags bøger.

Vores fagbøger skrives af professionelle, dygtige og entusiastiske fagfolk. Vores fokus er altid på at opnå højeste kvalitet i både bogens indhold og form: Bøgerne er til at forstå og klæder læseren optimalt fagligt på.

Vi udgiver bøger til studerende inden for de sundhedsprofessionelle uddannelser og til den almindelige læser.

Vores bøger til den almindelige læser dækker et bredt spektrum af emner med afsæt i sundhed og livsstil.

FADL's Forlag Blegdamsvej 26 2200 Köpenhamn N www.fadlforlag.dk

Vores mål er konstant at udgive de bedste bøger inden for disse områder.

Vores kerne er de medicinske fagbøger, og det har den været i over 60 år. Vi udgiver primært bøger til de medicinstuderende, men laver også bøger til den færdiguddannede læge, de sygeplejerskestuderende og andre sundhedsfaglige faggrupper.

FADL’s Forlag

kl mikro_bog.indb 694

•

Blegdamsvej 26

God fornøjelse med den bog, du sidder med nu.

•

DK-2200 København N

•

+45 3535 6287

Tack till överläkare Maria Bradley, Karolinska Universitetssjukhuset, för professionell vägledning och dermatologiska råd angående översättningen. 29.06.2021 12.17

Tack till LEO Pharma för ekonomiskt stöd för översättningen.

INNEHÅLL Förord.................................................................................................... 10

DEL 1: BAKGRUND TILL ATOPISKT EKSEM................................... 13 Namnförvirring..................................................................................... 14 Vad är atopi?......................................................................................... 16 Har många atopiskt eksem?.................................................................. 17 Hur allvarligt är det?............................................................................. 19 Hur ser det ut?...................................................................................... 21 Eksem hos barn 0-2 år....................................................................................................................... 21 Eksem hos barn äldre än 2 år......................................................................................................22 Eksem hos vuxna..................................................................................................................................22

Hur ser förloppet ut?........................................................................... 24 Särskilda manifestationer av atopiskt eksem........................................26 Varför får man atopiskt eksem?............................................................28 Hur är normal hud uppbyggd?............................................................. 30 Hudens barriär......................................................................................32 Historien om filaggrin.......................................................................................................................33 Fettämnen i hudbarriären..............................................................................................................35 Konsekvenserna av en dålig hudbarriär.............................................................................36

Hudens immunologi..............................................................................39 Miljö................................................................................................................................................................39 Immunsystemet vid atopiskt eksem...................................................................................... 41

Allergi och atopi................................................................................... 44 Typ 1-allergi...............................................................................................................................................45 Typ 4-allergi..............................................................................................................................................47

Hur kan man vara säker på att det är atopiskt eksem?....................... 49 Har jag eller mitt barn atopiskt eksem?..............................................................................49

Sjukdomar som ofta är associerade atopiskt eksem............................. 51 Matallergi.................................................................................................................................................... 51 Förebyggande av matallergier.................................................................................................... 51 Allergisk astma.......................................................................................................................................58 Allergisk hösnuva.................................................................................................................................63 Allergisk konjunktivit (allergisk ögoninflammation)...............................................63

Utvecklingsstörningar och psykiska sjukdomar................................... 64 Välbefinnande.........................................................................................................................................65 Stress............................................................................................................................................................. 66

Hudinfektioner.....................................................................................67 Infektioner med bakterier..............................................................................................................67 Infektioner med virus....................................................................................................................... 69 Infektioner med svamp....................................................................................................................70

Kan atopiskt eksem förebyggas?........................................................... 71 Historien om fuktkräm som primärprevention av atopiskt eksem..................................................................................................................................71 Andra förebyggande åtgärder.................................................................................................... 73

Hur bedömer man svårighetsgraden av atopiskt eksem?....................... 76 EASI-poäng............................................................................................................................................... 77 Bedömning av klåda och sömn.................................................................................................79 Bedömning av livskvalitet............................................................................................................ 80 POEM............................................................................................................................................................82

DEL 2: LIVET MED ATOPISKT EKSEM........................................... 85 Livskvalitet........................................................................................... 86 Vad kan du själv göra för att förbättra din livskvalitet?..........................................86

De viktigaste symtomen på atopiskt eksem........................................ 88 Klåda...............................................................................................................................................................88 Utslag.............................................................................................................................................................92 Sömnstörningar.....................................................................................................................................93

Livssituationer med eksem................................................................. 100 Barn under 2 år....................................................................................................................................100 Tonårsliv................................................................................................................................................... 102 Sport............................................................................................................................................................. 104 Närhet och sex..................................................................................................................................... 107 Graviditet och amning.................................................................................................................. 108 Atopiskt eksem och yrkesval......................................................................................................111 Semesterresor och utlandsvistelse med atopiskt eksem......................................112

DEL 3: BEHANDLING AV ATOPISKT EKSEM............................... 117 Sjukdomsbörda.....................................................................................118 Bevis....................................................................................................120 Behandlingstyper................................................................................. 121 Patientutbildning................................................................................ 122 Behandlingsplaner och medbeslutande...........................................................................122 Eksemskola..............................................................................................................................................122 Regelefterlevnad.................................................................................................................................123

Basbehandling..................................................................................... 125 Tvätt..............................................................................................................................................................125 Fuktkräm och salvor........................................................................................................................ 126

Lokalbehandling med antiinflammatoriska krämer............................ 132 Kortisonkräme......................................................................................................................................132 Immunsuppressiva krämer (kalcineurinhämmare).................................................137

Korta frågor om användning av kortisonkrämer................................ 140 Ljusbehandling.................................................................................... 142 Systemisk behandling: tabletter eller sprutor för behandling av atopiskt eksem.................................................................................... 143 Traditionella systemiska behandlingar.............................................................................145 ”Nya” systemiska behandlingar...............................................................................................147 Andra behandlingar........................................................................................................................ 148 Behandling under graviditet och amning.......................................................................152

Behandling av specifika manifestationer av atopiskt eksem.............. 154 Sociala rättigheter..............................................................................................................................158

DEL 4: BREVLÅDA............................................................................161 Behandling på daghem................................................................................................................. 162 Motstridiga råd.................................................................................................................................... 164 Eksem och sömn.................................................................................................................................167 Oro kring användning av kortisonkräme........................................................................170 Atopiskt eksem och kost...............................................................................................................173 Systemisk behandling.....................................................................................................................176 Tonårsliv....................................................................................................................................................178 Jag har provat allt...............................................................................................................................181 Yrkesval..................................................................................................................................................... 184 Eksem i ansiktet.................................................................................................................................. 186

REFERENSER OCH RELEVANTA LÄNKAR................................. 189

FÖRORD

FÖRORD Denna bok riktar sig till familjer som drabbats av atopiskt eksem – till vuxna som har sjukdomen, till vårdpersonal som vill ha inblick i atopiskt eksem från en lite annorlunda vinkel, samt till alla som bara är intresserade av att veta vad atopiskt eksem faktiskt är. Atopiskt eksem – som i folkmun ofta kallas barneksem – visar sig i (nästan) alla åldrar och etniska grupper och har stora konsekvenser för individen och de drabbade familjerna. Gemensamt för småbarn, ungdomar och vuxna med atopiskt eksem är att alla har klåda och utslag, ofta åtföljt av brist på nattsömn och försämrad livskvalitet. Atopiskt eksem är inte en sjukdom som drar till sig mycket uppmärksamhet från politiker eller media. Det är en sjukdom man måste leva med och inte en sjukdom med dödliga konsekvenser. Sjukdomen kan dock påverka livet negativt på många sätt, och bland de viktigaste budskapen i denna bok är att man kan få kontroll över sitt eksem, att de negativa konsekvenserna av sjukdomen kan minimeras och att det idag finns effektiv behandling med få biverkningar, både för dem med milt eksem och för de svårast drabbade. Trots den låga politiska medvetenheten om atopiskt eksem finns det mycket information att hämta om sjukdomen – hos vänner och familj som kanske själva har haft den, på apoteket eller andra platser där du köper dina krämer, samt hos sjuksköterskan och allmänläkaren. Även på sociala medier finns det gott om information med många inlägg och webbplatser om förebyggande och behandlingar av atopiskt eksem, både alternativa sådana och konventionella. Det kan vara svårt att förhålla sig till den stora mängden information. Särskilt för familjer med små barn som drabbats av sjukdomen kan det vara svårt att ta in och följa alla de goda – och mindre goda – råden om smörjvanor, kläder, kost och olika former av terapi. Även för vuxna med atopiskt eksem kan det vara svårt att sortera igenom de många, ofta motsägelsefulla, råden. Denna bok är ett försök att reda ut lite av all information och alla myter som florerar kring atopiskt eksem, genom att granska bak-

STO P K LØ E N

grunden och motiveringen för de enskilda råden och därigenom förenkla livet med sjukdomen. I boken möter vi barn, ungdomar och vuxna med milt och svårt eksem. Vi försöker också besvara några av de stora frågorna om atopiskt eksem, samt se över behandlingsalternativ och lösningar – för det finns faktiskt mycket hjälp att få. Den första delen av boken ger bred allmäninformation om atopiskt eksem, om följdsjukdomar, om hur sjukdomen utvecklas genom livet och inte minst om vad man själv kan göra. Den andra delen handlar om symtom – klåda, utslag och sömnbrist – och hur de hanteras praktiskt i olika livssituationer. Den tredje delen behandlar de olika behandlingstyper som för närvarande finns tillgängliga för behandling av eksem, samt beskriver effekterna och biverkningarna av behandlingarna. Genom hela boken har frågor och svar infogats. I bokens fjärde del finns också en brevlåda där frågorna är utformade med inspiration från mitt arbete med patienter med atopiskt eksem. Tove Agner, april 2023

TACK Tamara Lund har läst igenom, kommenterat och varit en inspirationskälla – tusen tack för det! Tack till Hanne Fogh, som har tagit en erfaren och professionell titt på texten. Tack för viktiga kommentarer om utvalda kapitel till Jesper Elberling, Charlotte Mørtz, Ida Vittrup, Julie Damm, Caroline Olesen, Yasemin Yüksel och Vibeke Bradbury. Tack till alla i eksemteamet på hudavdelningen, Bispebjerg Hospital, för vårt fantastiska samarbete kring behandling av atopiskt eksem. Och särskilt tack till alla patienter som har delat med sig av sina erfarenheter till mig, från både bra och dåliga perioder i sina liv med eksem.

DEL I BAKGRUNDSKUNSKAP OM ATOPISKT EKSEM

NAMNFÖRVIRRING Det sägs att kärt barn har många namn. Detta gäller även sjukdomen atopiskt eksem. Andra namn som har använts, och fortfarande används, är barneksem, astmaeksem, böjveckseksem (eller flexuralt eksem) och prurigo besnier. Alla är namn på exakt samma sjukdom, nämligen atopiskt eksem. Redan namnet på sjukdomen ger alltså upphov till förvirring. Barneksem – är det något som bara barn har? Nej, tyvärr inte. Atopiskt eksem börjar oftast i barndomen, men följer i många fall med in i vuxenlivet. Vissa kan också få sjukdomsdebut först som vuxna. Namnet astmaeksem har använts eftersom många människor med atopiskt eksem även utvecklar astma, men lyckligtvis långt ifrån alla. Att det har kallats böjveckseksem beror på att det hos barn och vuxna är särskilt i hudvecken, inklusive arm”bågs”vecken och knävecken, som eksemet uppträder, men detta gäller inte för småbarn under två år som sällan ännu har eksem i hudvecken.

Ordet "barneksem" kan vara rätt svårt att förhålla sig till om man är över 40 år och fortfarande har eksem, eller om man utvecklar eksem först i vuxen ålder. Jag hörde just en danskproducerad podcast där studiovärden diagnostiserades med "barneksem" vid 40 års ålder och hade svårt att lita på läkaren som ställde diagnosen (barneksem vid 40 års ålder?). En annan upplevelse jag hade var när en mamma till ett litet barn med atopiskt eksem berättade att hon hade fått diagnosen astmaeksem hos sin läkare, medan man hos hudläkaren hade kallat det pediatriskt eksem. Nu kallade jag det atopiskt eksem och hon var orolig för att man inte var överens om vad som var fel med hennes barn. Hon kände sig därför lite obekväm med systemet. Namnet på sjukdomen är därför viktigt. Även om namnet atopiskt eksem kanske inte alltid faller sig naturligt, låt oss ändå komma ihåg att detta faktiskt är vad sjukdomen kallas.

STO P PA K L Å DA N

Tidigare kallades sjukdomen även för Prurigo Besnier, uppkallad efter den franska läkaren Ernest Henri Besnier, som 1892 beskrev sjukdomen (prurigo betyder klåda, så sjukdomen kallades ”Besniers klåda”). Atopiskt eksem är nu det namn som används. På engelska kallas sjukdomen atopic dermatitis eller atopic eczema. Idag – och även i den här boken – kallar vi alltså sjukdomen för atopiskt eksem. Det är också namnet på patientföreningen ”Atopikerna”.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

VAD ÄR ATOPI? Atopi är en term som innebär att du har en ökad tendens att utveckla atopiska sjukdomar, nämligen atopiskt eksem, allergisk astma och allergisk hösnuva. Den ökade tendensen är ärftlig, det vill säga genetiskt betingad, och i vissa familjer och släkter finns det en överrepresentation av just dessa sjukdomar. Det innebär att om en i en syskongrupp har eksem, så kan en annan ha astma och en tredje hösnuva. Det innebär också att om du har någon av de tre sjukdomarna, så har du en ökad risk att utveckla en eller båda av de andra två atopiska sjukdomarna. Själva ordet atopi kommer från grekiskan och betyder ”annorlunda plats”.

STO P PA K L Å DA N

ÄR DET MÅNGA SOM HAR ATOPISKT EKSEM? ATOPISKT EKSEM ÄR EN VANLIG SJUKDOM Idag har upp till ett av fem svenska barn atopiskt eksem, medan ca. 10 % av vuxna har sjukdomen. Förekomsten av atopiskt eksem har ökat under de senaste 50 åren, men har nu stabiliserats.

Atopiskt eksem är idag en mycket vanlig sjukdom. Mellan 15-20 % av alla barn och ungdomar har atopiskt eksem i mildare eller allvarligare grad. Hos vissa personer minskar symtomen med åldern, och om man frågar vuxna om de har atopiskt eksem/barneksem är det 5-8 % som svarar ja. Eksemet kan förändras från att vara mycket aktivt och besvärande, till att vara milt och orsaka få symtom. Det kan också återkomma efter långa perioder utan symtom – som en blixt från en klar himmel – och orsaka problem. När eksemet kommer tillbaka, eller plötsligt förvärras, kallar vi det uppblossningar eller eksemutbrott. Förekomsten av atopiskt eksem har ökat i Skandinavien under de senaste 50 åren eller mer. På 1960-talet hade ca. 4-6 % av barn och ungdomar atopiskt eksem och sjukdomsfrekvensen har därmed ökat betydligt. Men sedan år 2000 har sjukdomsfrekvensen varit stabil och vi ser inte längre den ökning som ägde rum under förra seklet. Om man tittar ut i världen finns det fortfarande ett ökande antal atopiska eksem i utvecklingsländer, medan frekvensen till stor del har stabiliserats i västeuropeiska länder. Studier av stora populationer i Europa har visat att atopiskt eksem är vanligare i städer än på landsbygden och är vanligare bland välutbildade och i högre sociala skikt. Den snabba ökningen av förekomsten av atopiskt eksem som vi har sett fram till för 10-20 år sedan, skillnaden mellan industriländer och utvecklingsländer, samt skillnaden mellan landsbygd och stad, tyder på att miljön spelar en viktig roll i sjukdomen, men vi förstår ännu

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

inte exakt vilka faktorer eller brist på faktorer som är inblandade. Vi har alltså ingen bestämd förklaring, men fenomenet har kopplats till att leva ”ett skyddat liv” vad gäller utmaningar i immunsystemet tidigt i livet. Teorin här är att om immunsystemet inte stimuleras och utmanas i ett tidigt skede, med bakterier och andra sjukdomsframkallande faktorer kan det utvecklas i en mer olämplig riktning och risken för atopiska sjukdomar ökar (läs mer om detta i avsnittet om immunologi). Eftersom de flesta människor får de första symtomen på atopiskt eksem redan före två års ålder, och många redan vid 3-6 månaders ålder, är det faktorer mycket tidigt i livet som kan vara viktiga – kanske redan i fosterlivet eller de allra första månaderna av livet.

STO P PA K L Å DA N

HUR ILLA ÄR DET? Det varierar hur mycket sjukdomen stör, hur mycket förekomsten av eksem påverkar livet. Om du har lätta och milda symtom behöver det inte vara särskilt besvärande, men det kommer att finnas ett konstant behov av tid spenderad på att få symtomen behandlade för att förhindra att eksemet förvärras. Om du har måttliga eller svåra symtom sätter det många begränsningar och eksemet kan vara avgörande för hur ditt liv utvecklar sig. Resultaten från olika studier varierar, men man tror att upp till hälften av de med atopiskt eksem upplever måttliga eller svåra symtom. Svårighetsgraden av eksemet kan variera kraftigt hos individen FIGUR: och gå från få och lätta symtom tillVINTERVEJR svåra och utbredda eksem på kort SOMMEROG tid. Kanske är du en av dem som upplever försämring i samband

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

med väderskifte, eller upplever ett utbrott av eksem om du känner dig stressad, eller kanske har du upplevt dagliga fluktuationer i eksemet som inte kan förklaras. Hos barn ses ofta förvärring i samband med förkylning och febersjukdom, då immunförsvaret aktiveras. För ca. 90 % med atopiskt eksem är det värst på vintern, för vissa försvinner eksemet helt på sommaren. I de nordiska länderna förvärrar vintervädret sjukdomen, eftersom kyla och låg luftfuktighet torkar ut huden och kan orsaka eksem, medan sommarsolljus (i begränsad utsträckning och med hjälp av solskyddsmedel!) kan hjälpa till att stärka huden. Ibland kan även en kort semester söderut under vintermånaderna dämpa eksem, men för de flesta kommer det snabbt tillbaka när de återvänder hem till nordiskt vinterväder. Solljus hjälper de flesta att lindra eksem, men även patienter med atopiskt eksem riskerar att utveckla rynkor och hudcancer om de överdriver solandet. För en liten andel av patienterna med atopiskt eksem är det tvärtom. Dessa upplever att sommarsolen, värmen och svetten kan få eksemet att blossa upp. Svårighetsgraden av atopiskt eksem är alltså mycket varierande och utbrott av eksem kan förekomma ofta eller sällan. Du kan uppleva att allt ser bra ut på kvällen och nästa morgon vaknar du med ett stort utbrott av eksem. Denna osäkerhet, om var och när nästa utbrott inträffar, bidrar naturligtvis till den totala bördan av sjukdomen, samt till den stress som det innebär att ha atopiskt eksem. Idag finns det bra behandlingsalternativ för både milt och svårt eksem. Läs mer i behandlingsavsnittet om hur man förebygger eksemutbrott.

STO P PA K L Å DA N

HUR SER DET UT? ATOPISKT EKSEM I OLIKA ÅLDRAR Atopiskt eksem lokaliseras olika på kroppen hos barn, ungdomar och vuxna.

Vid atopiskt eksem blir huden torr, röd och svullen. Det kan också finnas fjäll eller små blåsor. Små sår ses ofta och eksemet kan bli vått och vätskande. På de hudområden där det under en längre tid finns ett konstant eksem, och där man kliar sig, kan huden bli förtjockad och något grov, vilket kallas ”lichenifiering”. På mörk hud är rodnad svår att upptäcka. Där är det mest fjällning och förtjockad torr hud med märken efter kliande som syns.

Eksem hos barn 0-2 år

Atopiskt eksem börjar hos de flesta barn före två års ålder och mycket ofta redan när barnet är 3-6 månader gammalt.

Barn < 2 år

Barn > 2 år

Vuxna

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

Hos barn under två år är det särskilt ansiktet som påverkas av eksem, men eksem kan också uppstå på de yttre sidorna av armar och ben, på händerna och på resten av kroppen. Å andra sidan är det sällsynt att atopiskt eksem sitter under blöjan. Blöjområdet är nästan alltid eksemfritt, och om ett barn har Dennie-Morgan-linje. blöjeksem är det inte ett typiskt tecken på atopiskt eksem. Ett extra veck under de nedre ögonlocken ses tydligt hos de små, detta kallas Dennie-Morgan-linjer och har ingen betydelse förutom att vara ett kännetecken för atopiskt eksem. Hos vissa barn är torrhet den mest dominerande hudförändringen – huden kan bli så torr att den till och med dammar. Hos andra är sprickor och små sår de mest framträdande hudförändringarna.

Eksem hos barn äldre än 2 år

Efter två till tre års ålder byter knäveckeksemet plats. Nu dyker det särskilt upp kring armveck och knän (därav namnet böjveckseksem), handleder, vrister och på halsen, medan eksemen i ansiktet och på utsidan av armar och ben läker. Huden förblir torr, men eksemen blir ofta mildare efter de första tre eller fyra levnadsåren. I svåra fall kan eksem sprida sig till hela kroppen, inklusive armar och ben. Hos barn i förskoleåldern kommer det ofta att finnas eksem på händerna. Eftersom barnhänder ständigt utsätts för sand, jord, smuts och olika livsmedel kan det vara en stor utmaning att få det behandlat.

Eksem hos vuxna

Hos vuxna ses eksem tydligast i ansiktet och på halsen. Detta kallas head and neck dermatitis och visar sig som ett rödblossande ansikte med eksem. Vid utbrott kan även armar, ben och böjveck påverkas och i svåra fall attackeras hela kroppen av eksem. Hos vuxna finns det också en hög risk att utveckla handeksem, både om du har aktivt eksem på armar, ben och kropp, men även om eksemet finns någon annanstans på kroppen.

STO P PA K L Å DA N

BREVLÅDA BLÖJOR Hej Tove!

Både min man och jag har

atopiskt eksem. Vi har nu en helt nyfödd dot ter och vi tror tyvärr att också hon har en känslig hud . Finns det något särskilt vi behöver göra för att undvika att hon får eks em under blöjan? Ska vi använda de vanliga engångsblöjorna, eller finns det något särskilt du kan rekommendera? Hälsningar, Lone

Hej Lone! a för or är mycket effektiv Vanliga engångsblöj lja . Mitt råd är att vä att hålla huden torr ulle dvård du annars sk de blöjor och den hu hon got speciellt, även om använda och inte nå atopiskt r "känslig hud". Vid är predisponerad fö under som barn får eksem eksem är det sällan det nna anledning finns blöjan, så även av de . kilda över väganden inget behov av särs Hälsningar, Tove

HUR SER FÖRLOPPET UT? HUR UTVECKLAS DET? Det sker ofta en förbättring av eksemen vid tre eller fyra års ålder. Återfall är vanligast under puberteten eller tidig vuxenålder. Cirka ⅔ av dem som har eksem som barn märker inte speciellt mycket av det i vuxen ålder.

Som nämnts börjar atopiskt eksem hos de flesta människor före två års ålder, men det kan faktiskt också börja när du har blivit vuxen och i sådana fall kallas det adult onset-atopiskt eksem. Detta är dock sällsynt. Hos vuxna kan det också vara svårare att ställa diagnosen, eftersom det finns andra sjukdomar som kan förväxlas och orsaka nästan samma symptom. Om du upplever eksem som vuxen är det mycket viktigt att diagnosen säkerställs på bästa möjliga sätt, vilket kan göras genom en undersökning hos en hudläkare. När vi tidigare kallade atopiskt eksem för ”barneksem” berodde det på att vi hade uppfattningen att eksemet försvann när man blev vuxen. Idag vet vi att sjukdomen är övervägande genetisk, och eftersom en persons gener inte förändras genom livet har man genetiskt samma hudtyp även i vuxen ålder. Lyckligtvis är händelseförloppet dock sådant att ungefär ⅔ av dem som har eksem som barn inte märker speciellt mycket av det i vuxen ålder. Medan sjukdomen alltså lugnar ner sig i två fall av tre, fortsätter andra att ha eksemutbrott under hela barndomen och vidare in i puberteten och vuxenlivet. Återfall inträffar oftast i slutet av puberteten eller under den första delen av vuxenlivet. För alla som har haft atopiskt eksem som barn finns risk att sjukdomen kommer tillbaka senare i livet. Om du har atopiskt eksem, eller har haft det som barn, kommer du alltid att ha en känsligare hud. Detta märks bland annat genom en hög risk att utveckla eksem på händerna som vuxen – även om du inte känner av sjukdomen längre.

STO P PA K L Å DA N

Det är mycket vanligt att personer som har haft eksem som barn är helt symptomfria i många år och sedan plötsligt har ett allvarligt eksemutbrott. Jag har upplevt att patienter blivit mycket överraskade och har svårt att acceptera att det är atopiskt eksem från barndomen som nu plötsligt har kommit tillbaka. Vissa kanske inte ens vet att de har haft eksem som barn och måste först fråga föräldrarna om det kan vara sant, och många kommer att leta efter en annan orsak. Kan det vara något de åt? Har de utsatts för föroreningar? Kan det vara hormonellt? Eller kan det vara stress? Det här är vanliga frågor. Det är helt förståeligt att man vill ha en förklaring och försöker leta efter något som kan ha provocerat eksemet att komma tillbaka. Det är svårt att acceptera att det bara är så den här sjukdomen beter sig. Därför är det också viktigt att veta att du inte är ensam med dina erfarenheter, utan att det faktiskt är ett mycket vanligt förlopp.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

SÄRSKILDA MANIFESTATIONER AV

1 2 3 4 26

Handeksem

I alla åldrar – spädbarn, barn och vuxen – har man vid atopiskt eksem tre gånger högre risk att få handeksem än personer utan atopiskt eksem. Eksem kan börja i barndomen och hålla i sig en livstid, eller så kan uppstå när du utsätts för belastning av våt arbete hemma (t.ex. spädbarn!) eller på arbetsplatsen. Förebyggande och tidig behandling är viktigt (se även avsnittet om yrkesval).

Ansiktseksem

Eksem i ansiktet och på halsen med rodnad och torrhet ses hos ungdomar och vuxna med atopiskt eksem och kan vara mycket besvärande. Det kallas head-and-neckdermatitis och orsakas av en tät kolonisering på huden av en svamp (Malassezia furfur), som patienter med atopiskt eksem har en särskild känslighet för, och därför reagerar huden med eksemutbrott.

Ögonlockseksem

Eksem runt ögonen kan ses hos både barn och vuxna med atopiskt eksem. Ögonområdet är torrt med fjäll och sprickor. Det kan också finnas rodnad och svullnad. Eksemet runt ögonen tenderar att stanna och bli kroniskt, ofta med försämring på vintern och förbättring på sommaren.

Läppeksem

Eksem på läpparna och runt munnen är vanligt när du har atopiskt eksem och ses särskilt hos barn och unga vuxna. Läpparna torkar ut och spricker, och rodnad och fjäll ses ofta på huden runt hela munnen. Läppeksem underhålls eftersom det finns ett behov av att slicka runt munnen för

STO P PA K L Å DA N

ATOPISKT EKSEM

5 6

att motverka torrheten, men tyvärr fungerar det tvärtom och både läppslemhinnan och huden runt läpparna torkar ut ännu mer.

Foteksem

Atopiska vinterfötter är ett utslag som ses hos barn och ungdomar som en särskild manifestation av atopiskt eksem. Eksemet är lokaliserat under framfoten (påverkar båda fötterna) med förtjockad hud, fjäll och sprickor, som kan vara djupa och orsaka smärta när man går. Det sitter bara på fotsulorna – inte på ovansidan av fötterna, där ett eksem kan ha andra orsaker. Termen "atopiska vinterfötter" beror på att det är värst på vintern och kan läka helt på sommaren. Det är svårt att behandla och tillståndet kan pågå några år, men vid något tillfälle växer du ur denna speciella form av eksem.

Eksem på bröstvårtor

Eksem på bröstvårtorna är vanligt redan hos mycket små barn med eksem, både pojkar och flickor, men även hos vuxna, där det framför allt är kvinnor som drabbas. Bröstvårtorna blir torra och spricker, och det kan vara mycket smärtsamt när kläderna gnuggar mot bröstvårtorna. En speciell problematik kan uppstå vid amning.

Alla dessa eksemområden kan behandlas. Läs mer om detta i behandlingsavsnittet.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

VARFÖR FÅR MAN ATOPISKT EKSEM? ATOPISKT EKSEM ÄR EN MYCKET ÄRFTLIG SJUKDOM Om en förälder har atopiskt eksem kommer ett av tre barn att få eksem. Om båda föräldrarna har atopiskt eksem kommer tre av fyra barn att få eksem. Dessutom riskerar barnen att få en eller flera av de andra atopiska sjukdomarna.

Bakgrunden till atopiskt eksem involverar ärftlighet, hudbarriären, immunsystemet och miljön. Även om vi idag inte känner till den fullständiga förklaringen har vi under de senaste åren blivit medvetna om viktiga förändringar som finns i huden vid atopiskt eksem. Vissa förändringar är genetiskt betingade – det vill säga ärftliga faktorer – medan andra beror på yttre påverkan från miljön. Att förstå bakgrunden till atopiskt eksem gör det lättare för oss att behandla eksem och förhindra nya utbrott. Atopiskt eksem är i första hand en mycket ärftlig sjukdom som går i familjer, och sjukdomen ärvs ofta tillsammans med en eller flera av de andra atopiska sjukdomarna (astma och hösnuva). Om någon i en syskonskara har atopiskt eksem så finns det ofta flera andra syskon som också har eksem eller som senare utvecklar allergisk astma eller hösnuva. Ärftligheten av atopiskt eksem är särskilt väl studerad i en dansk doktorsavhandling från 1985, där tvillingar med atopiskt eksem undersöktes. Medan identiska tvillingar bär helt identiskt genetiskt material i sig, så bär tvåäggstvillingar bara delvis samma genetiska material – på samma sätt som andra syskon som inte är tvillingar. Doktorsavhandlingen jämförde frekvensen av atopiskt eksem för identiska tvillingar och tvåäggstvillingar och fann att för identiska tvillingar, där den ena har atopiskt eksem, är risken att den andra får det 72 %, medan för tvåäggstvillingar, där den ena har atopiskt eksem, är risken bara 23 % att den andra tvillingen får det. När skillnaden i ärftlighet mellan identiska tvillingar och tvåäggs-

STO P PA K L Å DA N

tvillingar är så stor är det ingen tvekan om att atopiskt eksem är en mycket ärftlig sjukdom.

Atopi är en ärftlig tendens att utveckla atopiska sjukdomar och hur dessa sjukdomar fördelas i en familj är oförutsägbar. I min egen familj är vi tre syskon. Min bror fick allergisk astma som vuxen, min syster fick atopiskt eksem som barn och kämpar fortfarande med handeksem som vuxen, medan jag fick hösnuva, som började vid 11-12 års ålder. En jämn fördelning av atopiska sjukdomar och ingen kom helt undan. Medan inga av min brors barn har utvecklat atopiska sjukdomar har flera av min systers och mina egna barn utvecklat atopiskt eksem. Detta illustrerar å ena sidan att sjukdomen är mycket ärftlig och å andra sidan att det enskilda fallet, miljön eller andra faktorer spelar en roll för vem de atopiska sjukdomarna manifesterar sig i.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

HUR ÄR NORMAL HUD UPPBYGGD? För att förstå varför huden är sjuk behöver man veta lite om normal hud och hur den är uppbyggd. En vuxen människa har en total hudyta på cirka 1,8 m2, och huden väger totalt cirka tre kilo, vilket innebär att huden faktiskt är människans största organ! Huden består av tre lager, nämligen överhuden (epidermis), läderhuden (dermis) och underhuden (subcutis). Längst upp (ytterst) på överhuden finns hornlagret (stratum corneum), där hudens barriär finns. Under hornlagret finns resten av överhuden, där nya celler produceras i det nedre lagret för att senare röra sig uppåt och komma in i hudens barriär. Hornlagrets tjocklek är olika runt kroppen. I ansiktet är överhuden ganska tunn, men är mycket tjockare i handflatorna och fotsulorna. Läderhuden, som ligger under överhuden, innehåller i motsats till överhuden kärl och nerver samt de immunologiskt aktiva cellerna. Bindvävnad och elastiska fibrer hjälper till att ge huden styrka och struktur. Under läderhuden ligger underhuden, som innehåller fettceller och bindväv. Vid atopiskt eksem sker förändringar i hornlagret och hudens barriär har blivit störd. Samtidigt finns det en obalans i kroppens immunförsvar. Detta utspelar sig i de immunologiskt aktiva cellerna som finns i läderhuden. Hudbarriären och immunsystemet interagerar med varandra och är avgörande för de förändringar som orsakar atopiskt eksem.

STO P PA K L Å DA N

VAD BESTÅR HUDEN AV? Överhuden (epidermis) Längst upp (ytterst) på överhuden ligger hornlagret, där hudbarriären finns. Under hornlagret finns resten av överhuden, där cellerna delar sig i det nedre lagret och långsamt rör sig uppåt för att komma in i hornlagret och så småningom stöts bort från huden. Läderhuden (dermis) Här finns de immunologiskt aktiva cellerna, tillsammans med bindvävsceller och elastiska fibrer. Dessutom innehåller läderhuden hår, talgkörtlar, svettkörtlar, nerver och blodkärl. Underhuden (subcutis) I underhuden finns fettcellerna. Här lagras fettet som fungerar både som ”vadderande” skydd och isolering.

Överhud

Hår Hornlager

Läderhud Talgkörtel Nerv Underhud

Lymfkärl Svettkörtel

Artär Ven

Hudens uppbyggnad

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

HUDENS BARRIÄR Hornlagret, som är det yttersta skiktet av huden, är en mycket ömtålig och tunn struktur, även om tjockleken varierar något från en plats till en annan på kroppen. Hudbarriären ligger i hornlagret och fungerar som en slags biologisk gränskontroll som förhindrar att främmande ämnen kommer in i organismen. Samtidigt tillåter hornlagret att vatten i små mängder tränger in i hudens barriär, vilket hjälper till att reglera både vår hydreringsstatus och kroppens temperatur. Hornlagret består huvudsakligen av hudceller som har arbetat sig upp genom överhuden och är på väg att lämna kroppen, liksom av olika fetter (lipider) och proteiner. En stark hudbarriär är viktig för vår överlevnad. Om hudbarriären fungerar dåligt blir vi ett lätt byte för bakterier, virus och svampar som glider igenom den defekta hudbarriären och attackerar oss. Allergiska ämnen kan tränga in i huden och orsaka allergier. Andra ämnen som kan irritera huden eller vara skadliga för kroppen kan också tränga in. Samtidigt torkar huden ut när barriären inte kan behålla fukt. Sprickor i huden kan uppstå, vilket startar en ond cirkel och ytterligare uttorkning av huden, så att barriären blir ännu sämre. Denna onda cirkel kan intensifieras rent fysiskt om du kliar och river, vilket ytterligare bidrar till förstörelsen av huden. Normal hudbarriär Irritanter, allergener, mikrober

Vatten

STO P PA K L Å DA N

Defekt hudbarriär Irritanter, allergener, mikrober

Vatten

Historien om filaggrin VAD ÄR FILAGGRIN? Filaggrin är ett viktigt protein som hjälper till att hålla hudens barriär stark och hel. Filaggrin hjälper hudens barriär att skydda oss från yttre faror, såsom bakterier, virus och ämnen som kan irritera eller orsaka allergier. Filaggrin håller ordning på hornlagrets struktur.

Ett viktigt protein, som vanligtvis saknas eller försämras av atopiskt eksem, är det som kallas filaggrin, vilket är ett nödvändigt element i hudens barriärfunktion. År 2005 blev en internationell forskargrupp medveten om att nästan hälften av alla personer med atopiskt eksem (särskilt måttligt och svårt eksem) hade en defekt i genen som styr produktionen av filaggrin. Denna defekt kallas en filaggrinmutation och leder till en minskad mängd filaggrin i huden och därmed en försvagad hudbarriär. Utan filaggrinproteinet blir hudens barriär ömtålig och uttorkad och känslig för yttre påverkan. Mängden filaggrin är övervägande genetiskt bestämd (dvs. ärftlig), och om du har en filaggrinmutation reduceras produktionen till ungefär hälften av det normala. Upptäckten av filaggrinmutationer ledde till ett skifte i förståelsen av atopiskt eksem och även i forskningen kring sjukdomen. Fram till dess hade forskningen främst fokuserat på förändringar i immunsystemet, men nu skiftade fokus och under de följande tio åren koncentrerades forskningen i stället på hudens barriär. Idag vet vi att hudbarriären också påverkas av förändringar i immunsystemet, precis som hudbarriären kan påverka immunsystemet. Skador i hudens barriär kan leda till en uppreglering av signaler från immunsystemet, vilket kan bidra till att minska mängden filaggrin i hornlagret. Signalsubstanser som frigörs från immunologiskt aktiva celler i huden kan hämma produktionen av filaggrin och kan även samtidigt minska produktionen av nödvändiga fetter i huden. Således startas en ond cirkel, vilket orsakar eksem.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

FILAGGRIN 35-50 % av patienterna med atopiskt eksem har en defekt i genen som styr filaggrinproduktionen. Detta kallas att ha en filaggrinmutation. Som jämförelse återfinns denna mutation endast i ca. 10 % av den friska befolkningen. Om du har en filaggrinmutation är eksemet ofta måttligt eller svårt och det är mindre benäget att försvinna under barndomen. Filaggrinmutationer är dock inte den enda boven. Du kan ha atopiskt eksem utan att ha en filaggrinmutation, liksom du kan ha en filaggrinmutation utan att ha atopiskt eksem.

Även om immunsystemet kan modulera mängden filaggrin och därmed hudens barriärfunktion, är den medfödda tendensen till att klia och riva sig samt produktionen av filaggrin av stor betydelse. Om du har en filaggrinmutation och därmed en minskad produktion av filaggrin har du en ökad risk att få svårt eksem. Samtidigt tyder ny kunskap på att om du har en dålig hudbarriär så har du också en

genetik och filaggrin

defekt hudbarriär

Th2-immunsvar

stafylokocker

kliande och rivande

STO P PA K L Å DA N

Kan man undersöka för om du eller ditt barn har en filaggrinmutation?

Från ett blodprov eller en skrapning av celler från munhålan kan man isolera genetiskt material och avgöra om det finns en filaggrinmutation. Idag är undersökning av filaggrinmutationer främst för forskningsändamål och erbjuds på de flesta platser ännu inte rutinmässigt. Förutom filaggrinmutationer har ett antal andra genmutationer med betydelse för atopiskt eksem påträffats, men hittills inga med sådan betydelse som filaggrin.

ökad risk att utveckla matallergier (läs mer om det i avsnittet om matallergier) samt allergisk astma och hösnuva. Dessutom har personer med atopiskt eksem och filaggrinmutation en hög risk att utveckla eksem på händerna senare i livet (dvs. ännu större risk än vi generellt ser för personer med atopiskt eksem).

Fetter i hudbarriären

Fetterna i hudens hornhinneskikt kallas lipider och tillsammans med filaggrin är de mycket viktiga för att upprätthålla en stark hudbarriär. Vid atopiskt eksem ändras lipiderna i hornlagret jämfört med normal hud, eftersom den totala lipidmängden minskar och förhållandet mellan de olika lipiderna (som består av ceramider, kolesterol och fria fettsyror) ändras i en olämplig riktning. Mängden långa fettkedjesyror minskar också, och tillsammans med den minskade mängden filaggrin bidrar detta till att göra barriären mindre effektiv och öka vattenförlusten genom huden.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

Konsekvenserna av en dålig hudbarriär TA VÄL HAND OM DIN HUD(-BARRIÄR) Hudbarriären tar hand om oss och förhindrar att bakterier, virus, svampar, allergener och andra ämnen kommer in i kroppen. Men den ser också till att vi inte förlorar något från kroppen till omgivningen, till exempel vätska. Vid atopiskt eksem är barriären mindre bra – eller till och med dålig – och det finns en större passage av främmande ämnen från utsidan in, samt en större vätskeförlust inifrån och ut.

Den minskade mängden filaggrin och den förändrade sammansättningen av lipider i hornlagret, som man finner vid atopiskt eksem, innebär att hudbarriären är sämre än normalt. Det finns några direkta konsekvenser av detta. Hudbarriären läcker ofta, och både bakterier och ämnen som kan orsaka irritation och allergier kan lättare tränga in.

Konsekvenser för hudens mikrobiom På den friska hudytan finns en miljö med kolonier av många olika bakterier, virus och svampar. Koloniseringen av huden kallas för hudens mikrobiom, och om det finns en stor fördelning med många olika bakterier sägs det att det finns en stor mångfald i mikrobiomet. Detta är det normala tillståndet på hudens yta. Men när hudens barriär förändras och blir mer läckande, som vi ser vid atopiskt eksem, sker en förändring i bakteriefloran, där stafylokocker (gula stafylokocker, Staphylococcus aureus) nu får övertaget. Medan det hos personer utan eksem inte finns några gula stafylokocker, har upp till 70-80 % av alla personer med atopiskt eksem dem som permanent bosatta på huden. Detta kallas att vara koloniserad med gula stafylokocker. Om du har atopiskt eksem är mångfalden i mikrobiomet liten.

STO P PA K L Å DA N

De gula stafylokockerna är den dominerande bakterietypen, och detta gäller både den del av huden där det finns synligt eksem och den del av huden där det inte finns något synligt eksem. Antalet gula stafylokocker på den atopiska huden beror på hur allvarligt eksemet är. Om eksemet är svårt finns det många, men om eksemet behandlas med till exempel kortisonkräme blir det färre stafylokocker. Idag vet vi inte säkert vad som kommer först: bakterierna eller försämringen av eksemet. Vi har inte det slutgiltiga svaret på vad som är hönan och vad som är ägget här. Behandling med antibiotika för att utrota de gula stafylokockerna innebär bara en snäv tidsfrist, eftersom stafylokockerna snabbt återkommer när behandlingen är över. Och samtidigt slår du inte bara ut de gula stafylokockerna, men också ett antal godartade bakterier som vi skulle vilja bevara i vårt mikrobiom, så antibiotika är inte vägen framåt. Mycket arbete görs för närvarande för att hitta andra och nya metoder för att bekämpa gula stafylokocker, till exempel genom att förändra hudens ekosystem och applicera andra bakteriestammar. Resultaten av sådana studier är på väg, men är ännu inte tillräckligt långt komna för att de ska kunna användas. Det finns stort fokus på mikrobiomets betydelse vid atopiskt eksem: både på mångfald, på de goda och de dåliga bakterierna på huden och på hur bakterierna i tarmen (dvs. tarmens mikrobiom)

Om du har en bra hudbarriär eller inte beror delvis på om du har en filaggrinmutation, det vill säga en genetisk defekt i genen som styr filaggrinproduktionen, och detta är inte något du kan ändra på. Men mängden filaggrin regleras också genom signaler från hornlagret, så om det finns defekter i hudens barriär minskar filaggrinproduktionen och de immunaktiva cellerna bidrar till att det kan uppstå ett inflammatoriskt tillstånd i huden. Genom god hudvård med fuktgivare och med antiinflammatoriska krämer kan du hålla hudens barriär intakt. Detta ökar produktionen av filaggrin och bryter en ond cirkel.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

påverkar eksemet. Ett spännande nytt forskningsområde är just samspelet mellan mikrobiomet i tarmen och i huden – både hos det nyfödda barnet och hos den vuxna med atopiskt eksem – men här saknar vi också resultat som kan hjälpa oss att förstå sambandet. Stafylokockerna är för det mesta bara närvarande på huden, utan att det finns några symtom på det, men själva det faktum att huden koloniseras av gula stafylokocker hjälper till att ytterligare försvaga hudbarriären. Kolonisering med stafylokocker innebär också att infektion i huden kan uppstå ganska lätt (läs mer om detta i avsnittet om infektion). Konsekvenser i form av allergi Det är inte bara bakterier och virus som lättare tränger in i huden när det är brist på filaggrin och när hudbarriären fungerar sämre. Detsamma gäller olika proteiner och andra ämnen som kan orsaka allergier och/eller irritation. Detta hjälper till att förklara sambandet mellan atopiskt eksem, filaggrinmutationer och tendensen till allergi, inklusive livsmedel. Ny kunskap tyder på att matallergi kan uppstå via huden, och att en stark hudbarriär under de första månaderna och åren av livet förmodligen kan bidra till att förebygga allergier.

STO P PA K L Å DA N

HUDENS IMMUNOLOGI HUDBARRIÄR, IMMUNOLOGI OCH MILJÖ Miljön spelar en viktig roll i utvecklingen av immunsystemet och i de immunologiska processerna. Miljön påverkar också hudens barriär. Därför påverkar miljön även utvecklingen av atopiskt eksem.

Miljö

Som nämnts är det inte bara filaggrinmutationer och den defekta hudbarriären som är orsaken till atopiskt eksem. Miljön och immunsystemet är också av stor betydelse. Som beskrivits ovan ska hudens barriärfunktion och hudens immunförsvar egentligen inte ses som två separata delar, utan snarare som samverkande och ömsesidigt beroende enheter. Påverkar man en del kommer det också att bli förändringar i den andra delen. Miljöpåverkan av atopiskt eksem blev mycket tydlig i samband med den snabba ökningen av sjukdomsincidens som ägde rum från 1960-talet fram till 2000. Här blev det tydligt att ökningen inte bara förklaras av arv, utan att även miljön spelar roll. I Tyskland såg man på 1980-talet att atopiskt eksem var en mycket vanligare sjukdom i dåvarande Västtyskland än i Östtyskland, men efter Berlinmurens fall 1989 ökade sjukdomsfrekvensen i Östtyskland, där den industriella utvecklingen blev stark och snabbt nådde samma nivå som i Västtyskland och andra västländer. Andra studier har bland annat visat en högre frekvens av atopiskt eksem i städer än på landsbygden, och att sociala faktorer är av betydelse (eksem förekommer oftare i högre sociala skikt). Dessa skillnader beror sannolikt på de olika miljöeffekter som individens immunförsvar utsätts för under uppväxten, i staden och på landsbygden och i samhällen med ”västerländsk livsstil”. En mer ”ren” och skyddad miljö verkar vara kopplad till utvecklingen av atopiskt

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

BREVLÅDA VACCINATION Hej Tove!

Vi har 3 barn, varav endast

atopiskt eksem. Min partner

oeniga om huruvida vi ska

vaccineras – precis som vår

blivit – min flickvän tror

den yngsta har

och jag är väldigt

låta vår son

a andra barn har

att vaccinationerna kan vara skadliga för barnet eller göra eksemet värre , medan jag ver kligen vill ha honom vaccinerad . Vad är det rätta att göra? Hälsningar, Lars

Hej Lars! vaccinaa din son följa barn Det rätta är att låt a barn. precis som alla andr tionsprogrammet, met vaccinationsprogram De sjukdomar som man ga sjukdomar som förebygger är allvarli anledning av. Det finns ingen kan bli mycket sjuk och det son bli vaccinerad, till att inte låta din lång sikt vaccinationerna på finns ingen risk att ra hans eksem. kommer att förvär Hälsningar, Tove

eksem. Detta har kallats ”hygienteorin”. Namnet beror på sambandet som hittades mellan en mycket hygienisk och skyddad miljö, som den vi lever i idag, och utvecklingen av atopiskt eksem. Teorin är att om immunsystemet inte utmanas i ett tidigt skede, genom att utsättas för bakterier och andra influenser som kan leda till sjukdom, kan det utvecklas i en olycklig riktning med ökad risk för atopiska sjukdomar. Hygienteorin har diskuterats i mer än 20 år och bygger på fynd i stora befolkningsstudier.

Immunsystemet vid atopisk eksem

Immunsystemet innehåller celler som vi kallar B-celler och T-celler. Vi har miljontals av dessa immunkompetenta celler som bildas i benmärgen och rör sig i kroppens vävnader, i blodomloppet och i huden. B-cellerna kan bilda antikroppar som släpps ut i blodomloppet och kan till exempel användas för att attackera och inaktivera bakterier och annat som kommer in i kroppen. T-cellerna är uppdelade i flera undertyper och några av dessa kan direkt bekämpa bakterier och annat som tränger in i huden. De immunkompetenta cellerna producerar neurotransmittorer som kallas cytokiner och cellerna kan upprätthålla ömsesidig kontakt genom dessa neurotransmittorer. Immunsystemet påverkas av den omgivande miljön och kan utvecklas i flera olika riktningar, nämligen vad vi kallar Th1-respektive Th2-inflammation. Både Th1- och Th2-inflammatoriska svar är komplexa och involverar produktion av både cytokiner/interleukiner och produktion av antikroppar – nedan framhävs väsentliga element för Th1- respektive Th2-inflammation. Vid Th1-inflammation har immunsystemet fokus på T-celler som direkt bekämpar invaderande bakterier och andra mikrober, samt på att producera neurotransmittorer (cytokiner) som hjälper till med detta. Detta är en önskvärd situation om du har en infektion med bakterier, men om Th1-inflammation blir dominerande, kan immunförsvaret hamna i obalans, med risk för att immunförsvaret även angriper kroppens egna celler och orsakar det som kallas autoimmuna sjukdomar.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

Vid Th2-inflammation proVarför bör immunducerar de immunkompetenta systemet dämpas vid cellerna huvudsakligen signalatopiskt eksem? substanser (cytokiner) som ökar produktionen av antikroppar Att immunsystemet i samband med allergier. Sigaktiveras och att de imnalsubstanser av en viss typ av munkompetenta cellerna cytokiner (kallade interleukiner) initierar ett inflammatofrigörs och B-cellerna stimuleras riskt tillstånd (inflammaför antikroppsproduktion, som tion) är lämpligt om det är bland annat används i den allerbakterier som har trängt giska responsen, det vill säga för igenom hudens barriär och att bekämpa externa allergiframsom nu måste bekämpas. kallande ämnen. I andra situationer kan Vid atopiskt eksem är immunimmunsystemet överagera systemet obalanserat, och det och initiera ett inflammaTh2-inflammatoriska immunsvatoriskt tillstånd baserat på ret blir dominerande och till och mer ospecifika och delvis med ”överhettat”, medan det Th1okända stimuli, som de inflammatoriska svaret försvagas. vi ser vid atopiskt eksem. Idag vet vi inte säkert vad det är I det senare fallet är det som leder immunförsvaret ”vilse” viktigt att vi dämpar imi riktning mot det Th2-inflammamunförsvaret. toriska svaret. En teori är hygienteorin, som diskuteras ovan. En annan är att det hela börjar tidigt i barndomen med defekten i hudens barriär, som via signaler till immunsystemet startar obalansen. Kunskap om obalans i immunsystemet och överproduktion av vissa neurotransmittorer (inklusive interleukiner 4, 5, 13 och 31) används för närvarande direkt vid behandling av sjukdomen. Vi har nu effektiva läkemedel som kan undertrycka det överhettade Th2inflammatoriska immunsystemet, antingen genom att i stor utsträckning hämma immunsystemet eller genom en mer precis och riktad hämning av de exakta uppreglerade neurotransmittorerna.

STO P PA K L Å DA N

När immunsystemet tippar i riktning mot Th2-inflammation producerar de immunkompetenta cellerna IgE-antikroppar, som kan mätas i blodet och är förhöjda i de flesta (men inte alla) med atopiskt eksem. IgE-antikroppar riktas vanligtvis mot pollen, djur (katt, hund, häst, kanin), husdammskvalster eller proteinämnen i mat. Allergierna kan leda till astma, hösnuva och matallergier. På detta sätt är obalansen i immunsystemet också anledningen till att många personer med atopiskt eksem utvecklar allergier av den typ som kallas typ 1-allergi (läs mer om detta i avsnittet om allergier). I samband med hygienteorin har det spekulerats om vårt barnvaccinationsprogram idag kan påverka immunförsvaret och driva balansen mot Th2-inflammation och därmed mot atopiska sjukdomar. Det finns ingen dokumentation för detta, och eftersom symtomen på atopiskt eksem hos de flesta uppträder redan vid 3-6 månaders ålder är det mindre troligt. Och detta är inte på något sätt ett argument för att inte vaccinera ditt barn och därigenom utsätta barnet för de potentiellt dödliga sjukdomar som vi nu, på grund av vaccinerna, inte längre stöter på.

Den komplexa interaktionen mellan hudbarriären, immunsystemet och miljön är bra att känna till, eftersom den ger oss en bakgrund till att förstå behandlingsalternativen för atopiskt eksem. Hudbarriären stärks genom behandling med kräm, immunsystemet försvagas med antiinflammatoriska krämer, fototerapi eller systemisk behandling, och miljön saneras för att undvika allergier och irritation (läs mer om detta i behandlingsavsnittet).

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

ALLERGI OCH ATOPI VIKTIGT ATT VETA OM ATOPI OCH ALLERGI Atopiskt eksem och allergi är inte samma sak. Du kan ha atopiskt eksem utan att ha allergier. Allergier är inte heller förklaringen eller orsaken till atopiskt eksem. Allergi av den typ som kallas typ 1-allergi är vanligare hos personer med atopiskt eksem än hos friska personer. Idag tror vi att detta delvis beror på den dåliga hudbarriären, där främmande allergiframkallande ämnen lättare kan tränga in i huden.

Det är mycket vanligt att ordet atopi förväxlas med allergi. Många människor med atopiskt eksem säger: ”Jag har allergiskt eksem.” Många söker efter vad det är de är allergiska mot i hopp om att hitta en förklaring till eksemet. Men låt oss återigen konstatera att atopiskt eksem är en sjukdom med en komplex bakgrund, sammansatt av förändringar i hudens barriär och immunsystemet och påverkad av miljö. Således är allergi inte förklaringen eller orsaken till atopiskt eksem. Men hur hänger det ihop? Det finns ju trots allt en koppling. I vilket fall som helst finns det en överfrekvens av allergier hos personer med atopiskt eksem. Det sätt vi idag förstår det på är att allergi är en följd av atopiskt eksem. På sociala medier och i populära sammanhang talar man om allergier som ett enkelt begrepp, men fenomenet med allergier är faktiskt lite mer komplicerat. Det finns olika typer av allergier, varav två typer är av betydelse för huden, nämligen den typ vi kallar typ 1-allergi och den vi kallar typ 4-allergi. De två typerna av allergi utspelar sig på mycket olika sätt och hanteras av helt olika delar av immunförsvaret.

STO P PA K L Å DA N

Typ 1-allergi TYP 1-ALLERGI Den allergiska reaktionen hanteras här av antikroppar i blodet och inträffar omedelbart efter exponering för det allergiframkallande ämnet. Symtomen inkluderar nässelfeber, hösnuva, astma, kräkningar, diarré och chock. Typ 1-allergi undersöks med ett pricktest i armen eller ett blodprov där IgE-antikroppar kan detekteras om du är sensibiliserad. Typ 1-allergi ses oftare vid atopiskt eksem, men är inte orsaken till eksemet.

Typ 1-allergi kallas också snabballergi, eftersom den allergiska reaktionen inträffar inom några minuter och upp till några timmar efter exponering för det som utlöser allergin. Den allergiska reaktionen förmedlas av specifika antikroppar i blodet, kallade IgE-antikroppar, som produceras av de immunaktiva B-cellerna. B-cellerna aktiveras för antikroppsproduktion efter exponering för främmande ämnen – t.ex. främmande proteinämnen – och denna process kallas att bli sensibiliserad. När du återigen stöter på de främmande ämnena – ofta proteiner – som du är sensibiliserad mot, kan en allergisk reaktion utlösas via specifika IgE-antikroppar i blodet. Specifika IgE-antikroppar innebär att antikropparna riktas mot bestämda (specifika) allergi-

Pricktest.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

framkallande ämnen. Reaktionen uppträder efter några minuter som nässelutslag på huden (nässelfeber), hösnuva, astma, kräkningar, diarré och i värsta fall chock. Eksem i sig är inte ett symptom på typ 1-allergi. Om du har specifika IgEantikroppar i blodet, är du sensibiliserad. Om du är sensibiliserad och upplever symptom inom kort tid (vanligtvis några minuter och upp till några timmar) efter exponering för det allergiframkallande ämnet, då har du en allergi (typ 1-allergi) och då är det viktigt att i framtiden undvika kontakt med det allergiframkallande ämnet. Det är dock inte alltid som de upptäckta IgE-antikropparna har någon betydelse. Många upplever att de trots en sensibilisering (dvs.

Hur får man reda på om man är sensibiliserad eller har typ 1-allergi?

Det bästa sättet att hantera det på är att vara medveten om du har allergiska symtom. Får du nässelutslag på huden omedelbart efter att ha ätit ägg? Rinner dina ögon och nyser du när klipper du gräsmattan? Eller har du svårt att andas när en katt har varit på besök? Vid misstanke kan du undersökas för specifika IgE-antikroppar. Upptäcks dessa och du får symptom, när du utsätts för ett ämne, då har du en allergi.

Personligen har jag ett positivt pricktest för katthår. Jag fick reda på detta när jag var tvungen att visa en grupp läkarstudenter hur man gör ett pricktest och jag använde min egen arm för demonstration. Till min förvåning var pricktestet positivt för katt (och har varit det flera gånger sedan dess). Jag har aldrig reagerat på katter, tolererar sällskap med katter bra och har faktiskt haft en katt i ett års tid. Det är ett exempel på att vara sensibiliserad, men inte ha en faktisk allergi.

STO P K LØ E N

ett positivt stickprov eller ett förhöjt IgE i ett blodprov), inte reagerer med en allergisk reaktion när de utsätts för det allergiframkallande ämnet. Fyra av fem med atopiskt eksem har förhöjda IgE-antikroppar i blodet, både ospecifika och specifika, men sambandet mellan atopi och allergi är komplicerat. Det är viktigt att förstå att resultaten av pricktest och blodprov för specifikt IgE endast är vägledande, eftersom testerna kan visa om du är sensibiliserad, men inte om du har allergier. Sambandet mellan atopi och allergi kompliceras ytterligare av att ungefär var femte person med atopiskt eksem inte har en ökad mängd IgE-antikroppar i blodet och inte heller har specifika IgE-antikroppar. Eksemet och sjukdomsförloppet i denna grupp skiljer sig inte markant från de med IgE-antikroppar. Forskningen fokuserar för närvarande på om det vi idag kallar atopiskt eksem kan omfatta flera olika undergrupper av sjukdomen. Denna kunskap kan hjälpa oss att i framtiden ge en mer individuell och riktad behandling för den enskilda patienten med atopiskt eksem. Lyckligtvis växer nya forskningsresultat snabbt fram som bygger på den kunskap vi har idag.

Typ 4-allergi TYP 4-ALLERGI Reaktionen drivs av T-celler i huden och inträffar en till två dagar efter exponering för det allergiframkallande ämnet. Symptomen är eksem. Undersöks med lapptester på ryggen. Typ 4-allergi förekommer inte oftare hos personer med atopiskt eksem än hos andra.

Typ 4-allergi eller kontaktallergi, som det också kallas, är inte direkt relaterad till atopiskt eksem och förekommer inte oftare vid atopiskt

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

eksem, men eftersom de två typerna av eksem ibland blandas ihop är det meningsfullt att nämna det här. Typ 4-allergi, till skillnad från typ 1-allergi, kan orsaka eksem på huden, vilket kallas allergiskt kontakteksem. Allergin uppstår när huden kommer i kontakt med allergiframkallande ämnen, såsom metaller (nickel och kobolt), dofter, konserveringsmedel, gummitillsatser och många fler. Det handlar om små molekyler som lätt kan tränga in i huden. Här kommer T-cellerna att identifiera dem som främmande och förbereda sig för att reagera om de stöter på de allergiframkallande ämnena igen. Kontaktallergi förmedlas således via celler i huden och inte via antikroppar som vid typ 1-allergi, och reaktionen uppträder vanligtvis inte förrän en till två dagar efter kontakt med det allergiframkallande ämnet. Symtomen som utlöses av typ 4-allergi är eksem vid kontaktstället med det allergiframkallande ämnet. Allergin involverar inte andra organ i kroppen. Eksemet kan spridas, men det kommer alltid att börja där kontakten med allergenet var. Typ 4-allergi diagnostiseras hos hudläkaren genom att sätta lapptester, med en serie ämnen som ofta framkallar typ 4-allergi, på ryggen. Om det finns ett eksem under ett av testerna, när de avläses efter två till fyra dagar, har du en allergi mot det aktuella ämnet, och om du kommer i kontakt med det ämnet får du ett allergiskt kontakteksem.

STO P PA K L Å DA N

HUR KAN MAN VARA SÄKER PÅ ATT DET ÄR ATOPISKT EKSEM? EN KORREKT DIAGNOS ÄR VIKTIG Diagnosen är viktig för din förståelse av sjukdomen och dina förväntningar på förloppet. Diagnosen är även viktig för läkaren och annan vårdpersonal, som är redo med en behandling när diagnosen är på plats. Diagnosen kan också vara viktig i förhållande till sociala rättigheter, såsom ersättning för läkemedel och annat.

Atopiskt eksem är alltid kliande. Om du inte har klåda har du inte atopiskt eksem. Så har det definierats i de kriterier som fastställts för sjukdomen, som har utvecklats i England och kallas de brittiska kriterierna. De brittiska kriterierna är en enkel, förståelig och bra satsning på en definition av atopiskt eksem – som dock inte nödvändigtvis kommer att identifiera alla med sjukdomen. Det finns också andra och mer komplicerade sätt för att ställa diagnosen. Det är viktigt med vissa specifika sjukdomskriterier för att undvika att patienter med andra hudsjukdomar – inklusive andra eksemsjukdomar som skiljer sig från atopiskt eksem – placeras i denna grupp och därmed kanske inte undersöks och behandlas optimalt. I de brittiska kriterierna har stor vikt lagts vid klåda, vilket också är det symptom som patienter med atopiskt eksem uttrycker mest frustration över, eftersom klådan ofta stör nattsömnen och kan få betydande negativa konsekvenser. Klåda är en integrerad del av eksem, och det bästa och mest effektiva sättet att lindra klåda är att behandla sjukdomen.

Har jag eller mitt barn atopiskt eksem?

De brittiska kriterierna kan hjälpa dig, tillsammans med din läkare, att bekräfta eller förneka diagnosen atopiskt eksem.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

De brittiska kriterierna Diagnosen atopiskt eksem kan i de flesta fall ställas utifrån frågorna nedan. Om du svarar ja på klåda (eller hos små barn: kliande beteende observerat av föräldrar), samt på tre av de fem frågorna nedan, är det mycket troligt att du har atopiskt eksem.

KLÅDA + 3 Har du en medicinsk historia av eksem i böjveck (armveck, knä, fotled, handled (eller kinder om barnet är under 10 år)? 3 Har du torr hud? 3 Har du allergisk astma eller hösnuva (eller för barn under 4 år: atopiskt eksem, astma eller hösnuva hos föräldrar eller syskon)? 3 Har du synligt eksem i armvecket, knävecket, handlederna eller fotlederna (eller för barn under 4 år: eksem på kinderna och/ eller ansiktet och/eller "utsidan" av armar eller ben)? 3 Har sjukdomen börjat före två års ålder (frågan hoppas över om barnet är under 4 år)?

STO P PA K L Å DA N

SJUKDOMAR SOM OFTA ÄR ASSOCIERADE ATOPISKT EKSEM Matallergi NY KUNSKAP Matallergi ses oftare vid atopiskt eksem än hos personer med normal hud. Undvik dieter som fördröjer införandet av vanlig kost, eftersom detta kan öka risken för matallergi.

Matallergi ses hos 15-30 % av barn med atopiskt eksem i åldersgruppen 0-6 år, medan det är sällsynt hos vuxna. Matallergi förekommer således mycket oftare hos barn med atopiskt eksem än hos barn med normal hud, av vilka endast 3 % har symtom på matallergi. Omvänt, om man tittar på barn med matallergier, har 90 % också atopiskt eksem. Atopiskt eksem ökar risken för att utveckla matallergier. Ny kunskap tyder på att allergier mot proteiner i livsmedel kan utvecklas bland annat genom den defekta hudbarriären. Processen att utveckla allergier kallas sensibilisering. Eksemet uppstår först och sedan kommer matallergin. Den allergiska reaktionen orsakas av IgE-antikroppar i blodet riktade mot proteinerna i enskilda livsmedel. Allergin kallas typ 1-allergi eller snabballergi (läs mer om detta i avsnittet ovan om allergi). Den allergiska reaktionen visar sig inom några minuter upp till några timmar efter intag av maten i fråga. Den kan bland annat visa sig som nässelutslag eller rodnad i huden, röda ögon, svullnad i slemhinnorna, hösnuva, astma, kräkningar, diarré och chock.

Förebyggande av matallergier

Ny kunskap om sambandet mellan matallergi och atopiskt eksem framkom 2015 då resultaten av de så kallade Leap-studierna blev

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

BREVLÅDA ANTIINFLAMMATORISK KO

Hej Tove!

Jag är 56 år och har alltid

haft atopiskt eksem. Jag har blivit rekommendera d att äta antiinflammatorisk kost. Tror du att det kan hjälpa mitt eksem? Hälsningar, Joachim

Hej Joachim! t rik på kost är bland anna Antiinflammatorisk sockerr och fet fisk, medan grova grönsaker, bä n är låg. ammatoriska koste halten i den antiinfl atoriska för att antiinflamm Det finns inga bevis eksem – tydelse för atopiskt dieter har någon be förvärra rken att hjälpa eller dvs. det kommer va ditt eksem.

Hälsningar, Tove

kända. LEAP står för Learning Early About Peanut Allergy, och i studierna undersökte forskarna mer än 500 barn i åldrarna fyra till tio månader. De flesta barnen hade atopiskt eksem och därmed hög risk att utveckla matallergier. I en randomiserad studie introducerades hälften av barnen till jordnötter genom kosten, medan den andra hälften inte fick jordnötter i kosten under en period av sex månader. Studien ägde rum i England, där jordnötter är en vanligare del av den dagliga kosten än i Sverige och där allergi mot jordnötter därför är ett större problem. Vid fem års ålder undersöktes barnen för allergi mot jordnötter. Det visade sig att medan 1,9 % av barnen som hade ätit jordnötter utvecklade allergier, var det 13,7 % av dem som inte hade ätit jordnötter som utvecklade allergier; det vill säga en stor skillnad till fördel för dem som tidigt hade introducerats för jordnötter i kosten. Resultatet visade förvånansvärt tydligt att tidig introduktion i kosten kunde förebygga matallergier. Eftersom jordnötter i Sverige inte ingår som en del av barnens vanliga kost kan vi inte använda resultaten av studien direkt, men vi har fått en ny förståelse för att tidig konsumtion av speciella livsmedel i kosten kan leda till tolerans. Toleransutveckling har dokumenterats både för ägg och för jordnötter, men om den kan utvecklas för alla livsmedel vet vi ännu inte.

SENSIBILISERING ELLER TOLERANS? Sensibilisering är den process som sker när du utvecklar allergier. Ny forskning tyder på att sensibilisering mot livsmedel bland annat kan uppstå genom en defekt hudbarriär, innan du har stött på livsmedlet i kosten. Tolerans är den process genom vilken organismen lär sig att acceptera ett främmande protein. Tolerans utvecklas genom att först möta det främmande proteinet genom tarmslemhinnan, dvs genom att äta proteinet.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

BREVLÅDA KOST Hej Tove!

Jag har en dotter med atopis

bara inte vill försvinna. Jag

sätta henne på en diet utan

du det kan hjälpa?

kt eksem som har tänkt

socker, tror

Hälsningar, Jakob

Hej Jakob! sem har eter och atopiskt ek Nej, sockerhaltiga di den med varandra, med inte något att göra kommer . En vanlig barnkost kunskap vi har idag för din dotter. att vara det bästa Hälsningar, Tove

Det går att läsa mer i Socialstyrelsens rekommendationer om spädbarnskost och allergiförebyggande. Sensibilisering verkar alltså vara möjligt hos barn bland annat genom en defekt hudbarriär. Detta är en god förklaring till varför matallergier är vanligare hos barn med atopiskt eksem. Risken för sensibilisering är störst om huden är mycket söndrig och öppen. Det är också en bra motivation för att hålla ditt barns hud så välbehandlad som möjligt.

Jag träffar ofta föräldrar till barn med atopiskt eksem som tror att matallergi är orsaken till eksemförändringarna, men ny forskning har faktiskt visat att det är tvärtom. Eksemet kommer först och sedan kan matallergi uppstå. Om hudens barriär genom behandling hålls intakt är det förmodligen avgörande för att förebygga matallergi. Nyligen genomförda studier tyder på att ju tidigare du får diagnosen atopiskt eksem, och ju tidigare du påbörjar effektiv behandling av huden, desto mindre är risken för att utveckla matallergier.

Misstänkt matallergi hos ditt barn? Om ditt barn (eller du själv) utvecklar symtom på allergi omedelbart efter att ha ätit bör det tas på allvar. Var särskilt uppmärksam på mjölk, ägg, jordnötter, vete och nötter, som är de vanligaste orsakerna till matallergier hos barn. Tala med din läkare om reaktionen och ta gärna bilder av hudutslagen som din läkare kan titta på. Om symptom uppstår, såsom nässelfeber, hösnuva, astmatisk andning, kräkningar/diarré eller chock, sök akut hjälp. Undersökning med ett pricktest eller blodprov för IgE-antikroppar i blodet kan visa om ditt barn är sensibiliserat mot ett livsmedel. I praktiken är pricktestning eller mätning av specifikt IgE i blodet likvärdiga. Om barnet har ett positivt test, samt även symptom inom några minuter eller upp till några timmar efter att ha ätit maten i fråga, är det troligt att ditt barn är allergiskt. Vidare utredning utförs på barnkliniker eller på allergicentra på sjukhus, där ditt barn under kontrollerade omständig-

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

BREVLÅDA FÖR LITEN FÖR PRICKTEST

Hej Tove!

Vi misstänker att vår dotter

har allergi mot komjölk , eft

röd runt munnen och har

på 9 månader

ersom hon blir

röda ögon direkt efter att hon har druckit mj ölk . Kan man undersöka henne för allerg i med pricktest, eller är hon för liten? Hälsningar, Marianne

Hej Marianne! ra imiålder för att utfö Det finns ingen min e mjölkga diagnosen gälland tli slu n De st. te ick pr på en ett provokationstest allergi ställs dock av kan der tidig barndom specialavdelning. Un Resultatet allergier förändras. förhållanden kring tionen st att gälla för situa da en ör rf dä er m m ko er ett års måste upprepas eft som den är nu och tid.

Hälsningar, Tove

STO P K LØ E N

heter utsätts för de misstänkta matvarorna. Detta kallas provokationstest och måste alltid utföras hos specialister, eftersom det finns risk för allvarliga reaktioner. Om det finns en allergi är det viktigt att få riktade råd om vilka livsmedel som ska undvikas. Eventuellt kan ditt barn få en ”adrenalinpenna” som kan användas om akuta reaktioner uppstår. Adrenalinpennan är också tillgänglig för vuxna. Hos barn med matallergier kvarstår inte nödvändigtvis allergin. Speciellt mjölkallergi, som de flesta barn växer ifrån, och även andra allergier (t.ex. ägg, vete, etc.), kan försvinna med åldern. Vissa allergier är dock ihållande, inklusive allergier mot jordnötter, och dessa orsakar både oro och obehagliga reaktioner. Barn bör endast påbörja en diet efter samråd med läkare och efter utredning för matallergi. Det kommer ofta att finnas ett behov av råd från en dietist för att undvika att kosten leder till bristtillstånd och växtstörningar. Kan man kontrollera små barn för matallergier eller ska man vänta? Det finns ingen åldersgräns för testning för matallergier. Men det är viktigt att veta att testresultatet är en bild av hur situationen är just nu och att allergin kan förändras med tiden. Lyckligtvis växer många barn ur allergier – detta gäller särskilt för allergier mot mjölk. Sambandet mellan eksemsymptom och matallergi Vår uppfattning idag är att matallergi troligen endast sällan påverkar själva eksemet eller är orsaken till eksemutbrott. Ny forskning kommer troligen att bidra till förtydligande. Kontakturtikaria och irritation från livsmedel Vissa livsmedel kan utlösa det som kallas urtikaria eller nässelutslag. Det innebär att beröring av huden med maten i fråga kan utlösa en reaktion med nässelutslag på huden, lokalt där kontakten har skett. Det är vanligtvis precis runt munnen som det kan ses. Vid urtikaria eller nässelutslag förekommer inte nässelutslag någon annanstans

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

på huden. Det kommer inte heller att finnas några andra symptom på matallergi. När barn utvecklar rodnad och utslag runt munnen efter att ha ätit citrusfrukter, andra färska frukter eller bär, beror det oftast på en irritation i huden och inte en allergi. Överkänslighet mot livsmedelstillsatser Matallergi, som beskrivits ovan, är en omedelbar reaktion där immunsystemet är involverat, nämligen en typ 1-allergisk reaktion. Något annat är matintolerans eller överkänslighet, vilket är ett mindre väldefinierat begrepp. Många misstänker att tillsatser i maten (inklusive konserveringsmedel, färgämnen, smakförstärkare etc.) är orsak till allergier och annan överkänslighet, men det finns inte många vetenskapliga studier som kan bevisa detta. Överkänslighet mot tillsatser anses i de flesta fall vara icke-allergisk överkänslighet. Detta är ett svårt område att undersöka, eftersom reaktionerna på de enskilda ämnena sällan förekommer och är särskilt sällsynta hos barn. En eventuell koppling till atopiskt eksem är osäker.

Allergisk astma

Medan atopiskt eksem hos de flesta börjar före två års ålder, kommer allergisk astma lite senare, ofta runt skolstarten. Allergisk astma utvecklas oftast mot pollen, djurhår, husdammskvalster och mögel.

STO P PA K L Å DA N

Hur undersöker man beträffande matallergi? 3 Pricktest: Här applicerar du en koncentrerad lösning av de misstänkta allergiframkallande ämnena på huden på underarmen och gör sedan ett litet stick i huden. Testet analyseras inom 20 minuter. Om det är positivt kommer det att finnas rodnad och ett litet nässelutslag (en svullnad) i huden där man har stuckit. Det gör inte ont att ta testet, men du måste kunna sitta stilla medan det utförs. 3 Blodprov: Du kan också mäta specifika antikroppar i blodet (IgE-antikroppar). 3 Testresultaten är vägledande och kan visa om du är sensibiliserad, men inte om du har allergier. 3 Den slutliga diagnosen ställs genom en matprovokation, som kan göras på en barnklinik eller annan specialistavdelning.

Vem ska testas för matallergi? 3 Barn som har svarat med symptom på matallergi inom några minuter eller upp till några timmar efter en måltid bör undersökas. 3 Barn med måttligt och svårt atopiskt eksem har en ökad risk att utveckla matallergier, och du kan därför välja att undersöka dem. 3 Testet måste fokusera på de livsmedel som misstänks. Bred testning med många livsmedel (blodprovspaneler) är svår att tolka och orsakar förvirring. 3 Det är inte nödvändigt att testa med livsmedel som tolereras väl! Vem ska inte testas för matallergi? 3 För barn under 6 år med milt atopiskt eksem, som svarar bra på regelbunden behandling med fuktgivare och kortisonkräme, och som inte har haft symptom på matallergi, finns det inget behov av ytterligare undersökning eller utredning.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

Allergin är en typ 1-allergi och kan detekteras genom pricktest eller genom ett blodprov med bestämning av IgE. Allergisk astma är en del av de atopiska sjukdomarna. Därför finns det risk för att utveckla astma om du har atopiskt eksem eller atopiska sjukdomar i familjen överhuvudtaget. Vilka symptom bör du vara medveten om? Väsande och pipande andning och hosta kan vara tecken på astma, särskilt nattlig hosta. Utandningen är förlängd och det kan vara svårt att tömma lungorna. Det kan också finnas en känsla av andnöd. Symptomen uppträder ofta i samband med en infektion. Även förkylning samt fysisk ansträngning kan förvärra dem och framkalla astmaanfall. Vad kan du själv göra för att förebygga astma? Om det finns atopisk sjukdom i familjen, eller om du eller ditt barn har atopiskt eksem, tänk efter noga innan du skaffar ett husdjur. Alla husdjur med päls, såsom katter, hundar, kaniner och marsvin, kan orsaka allergier. Allergier mot hästhår finns också, men katter verkar vara värst. Utvecklar du eller ditt barn astmasymtom vid kontakt med djuret kan det vara nödvändigt att göra sig av med det – ofta en djupt olycklig situation. Kom ihåg att om du har ett positivt pricktest, eller ett blodprov som visar förhöjda IgE-antikroppar, betyder det att du är sensibiliserad, men inte nödvändigtvis att du har allergier. Du kommer bara att få detta om allergiska symtom uppstår vid kontakt med djuret. Läs mer om detta i avsnittet om allergi ovan. ALLERGI I LUFTEN Pollen, djurhår, husdammskvalster och mögel transporteras runt i luften och kan orsaka allergier – dessa kallas luftburna allergener. Luftburna allergener kan utlösa astma och hösnuva. På huden kan luftburna allergener utlösa nässelfeber, till exempel genom direkt kontakt med gräs eller med djurhår.

STO P PA K L Å DA N

BREVLÅDA HUSDJUR Hej Tove!

Vi vill gärna ha en katt, me

om vår dotter på 4 år kom

då hon har svårt atopiskt

n vi vet inte

mer att tolerera det,

eksem. Låter det vettigt att få henne testad för kattallergi? Hälsningar, Emma

Hej Emma! sensia om din dotter är Ett pricktest kan vis mot n har antikroppar biliserad, dvs. om ho agerar det och samtidigt re r ha n ho Om r. hå katt lutslag a, hösnuva eller nässe på katter med astm r du inte ergisk och därför bö all n ho är n de hu på bara en är negativt är det ha katt. Om testet ting är visar hur saker och ögonblicksbild som på dagligt mmer att reagera just nu. Hur hon ko r kan tt – och om allergie umgänge med en ka säga det kan testet inte utvecklas senare – något om. Hälsningar, Tove D E L 1 : B AG G R U N D SV I D E N O M ATO P I S K E K S E M

Liksom vid matallergier kan sensibilisering troligen ske genom huden. Därför är en välbehandlad hud ett bra skydd för att hålla främmande allergiframkallande ämnen borta och därmed också ett förebyggande av allergisk astma. Detta gäller särskilt för barn med atopiskt eksem. Både för barn och vuxna med astmasymtom är det viktigt att diagnostiseras och att eventuella allergier upptäcks så att du kan undvika exponering och påbörja lämplig behandling.

HUSDJUR, ATOPI OCH ALLERGI Forskningen om atopiskt eksem och husdjur (dvs. husdjur med päls) är komplicerad och inte helt entydig. Vi vet att barn som växer upp på landsbygden, där det finns kontakt med djur från början av livet, har en minskad risk för att utveckla atopiskt eksem. Vissa danska forskningsstudier har också visat att om man föds i ett hem där det redan finns en hund, så kan man faktiskt ha minskad risk för att utveckla atopiska sjukdomar. Omvänt vet vi att om du har atopiskt eksem så har du också större risk att utveckla allergier mot husdjur, särskilt katter, och därmed risk att få astma, hösnuva och nässelutslag på huden. Hundar utgör förmodligen mindre risk än katter, och vissa hundar släpper från sig mindre allergiframkallande material än andra, men inga är allergifria. Med den kunskap vi har idag kan vi tolka det som att om du redan som foster eller spädbarn har nära kontakt med djur, då ska du inte vara så orolig för allergier. Om du har atopiskt eksem, var försiktig med att skaffa husdjur – särskilt katter! – och husdjur bör inte befinna sig i sovrummet. Om du har IgE-antikroppar mot hundar eller katter (positivt blodprov eller pricktest), eller om du har astma, bör du inte skaffa dessa husdjur.

STO P PA K L Å DA N

Allergisk hösnuva

Hösnuva – som även kallas allergisk rinit – är också en del av begreppet atopi. Symtomen är klåda i näsan, nysningar, snor och täppt/rinnande näsa, samt klåda i ögon som blir röda och rinnande. Allergin uppträder som beskrivet ovan vid astma. Det är ofta pollenallergi mot björk, gräs, havtorn eller andra växter som utlöser symtomen, men det kan också, som vid astma, vara djurhår, husdammskvalster eller mögel.

Allergisk konjunktivitis (allergisk ögoninflammation)

Allergisk ögoninflammation (även kallad allergisk konjunktivit) ses ofta tillsammans med atopiskt eksem, antingen som ett enda symptom eller tillsammans med hösnuva. Vid allergisk ögoninflammation uppstår svår klåda i ögon som blir röda och irriterade och ständigt rinner. Vissa personer med atopiskt eksem har problem med allergisk ögoninflammation under hela året, medan andra bara upplever problem under pollensäsongen. Hos vissa personer med atopiskt eksem är ögoninflammationen det mest besvärande och överväldigande symtomet.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

UTVECKLINGSSTÖRNINGAR OCH PSYKISKA SJUKDOMAR ATOPISKT EKSEM OCH PSYKET Nya studier pekar på en ökad frekvens av utvecklingsstörningen ADHD vid atopiskt eksem. Psykiska störningar som depression och ångest har också kopplats till atopiskt eksem.

Förekomsten av ADHD och psykiska sjukdomar som ångest, depression och autism ökar i samhället och ny forskning har pekat på ett möjligt samband mellan atopiskt eksem och dessa sjukdomar. I flera danska studier har forskarna funnit en ökad frekvens av ADHD (eng. Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn och ungdomar med atopiskt eksem. Dessa resultat är baserade på studier av läkemedelsanvändning och visar en större konsumtion av ADHDläkemedel bland patienter med atopiskt eksem. Några av symptomen på ADHD är koncentrationssvårigheter, rastlöshet i kroppen, svårigheter att sitta still och vara tyst samt en hög grad av otålighet. Det är inte långsökt att föreställa sig att dessa specifika symtom kan förstärkas av den olidliga klåda som upplevs när du har atopiskt eksem. Sömnstörningar hos barn verkar också spela en viktig roll och predisponera för utveckling av ADHD och depressiva symtom. Sömnstörningar kan också påverka svårighetsgraden av ångest hos personer med atopiskt eksem. Befolkningsundersökningar från både utlandet och Skandinavien har visat en ökad frekvens av ångest och depressiva symtom hos patienter med måttligt eller svårt atopiskt eksem. Vissa studier har också pekat på ett samband mellan atopiskt eksem och autism, men här väntar vi på fler forskningsresultat innan det kan klargöras definitivt. Kunskapen om att det finns en högre förekomst av psykisk ohälsa hos personer med atopiskt eksem är ny, och det är fortfarande för

STO P PA K L Å DA N

tidigt att säga något säkert om orsakssamband och hur det kan förklaras exakt. Vi vet inte om de uppreglerade och frisatta signalsubstanserna i immunsystemet kan påverka hjärnan och leda till utvecklingsstörningar eller ångest och depression, eller om det helt enkelt är den eviga klådan eller den störda sömnen som ligger bakom. Vi saknar kunskap om huruvida man kan förebygga psykisk ohälsa genom att behandla eksem optimalt hos det lilla barnet. Det kommer att ta några år innan detta kan dokumenteras i framtida kliniska studier. En ny svensk studie av vuxna patienter med svårt atopiskt eksem bekräftar att de ofta har depressiva symtom och att det finns ett samband med svårighetsgraden av eksemet. Men samtidigt visar studien också att en effektiv behandling av eksem kan minska de depressiva symtomen. Dessutom har studier av nyare läkemedel för atopiskt eksem visat en minskning av psykiska symtom, parallellt med förbättringen av symtomen på atopiskt eksem. Sambandet mellan atopiskt eksem och psykiska sjukdomar är ny och viktig kunskap som visar omfattningen av sjukdomens konsekvenser. Det är även ytterligare ett bra argument för att ta sjukdomen på allvar och att uppnå sjukdomsbekämpning så snart som möjligt, både hos barn, ungdomar och vuxna.

Välbefinnande

Vi vet med säkerhet att barn och ungdomar med måttligt och svårt atopiskt eksem påverkas av sjukdomen under uppväxten. I flera danska studier har det dokumenterats att atopiskt eksem har negativa konsekvenser för skolgång och utbildning. I en ny dansk studie kan vi se att barn med svårt atopiskt eksem får sämre betyg redan i grundskolan. Hos unga studeranden tar det upp till ett år längre att slutföra en högre utbildning, och en ny svensk studie visar att färre ungdomar med atopiskt eksem når en universitetsexamen. Detta är inte ett direkt uttryck för psykisk sjukdom, men är ändå en indikator på att välbefinnandet hos barn och ungdomar med atopiskt eksem är långt ifrån optimalt. Med de fantastiska behandlingsalternativen som finns tillgängliga idag är det dags att reda upp detta!

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

Stress

Stress är vår tids gissel och många människor känner någon form av stress. Stress är inte en sjukdom, utan ett belastningstillstånd och kan bland annat orsakas av en obalans mellan krav och resurser, mellan vad du förväntar dig av dig själv och vad du faktiskt klarar av. Om du har stress är det vanligt att uppleva ångest, sömnlöshet och ett antal andra symtom. Både ångest och sömnlöshet är också symtom med ökad förekomst vid atopiskt eksem. Många patienter uttrycker att de upplever uppblossning av eksem och faktiska eksemutbrott i samband med stressiga perioder. Jag har ofta hört detta och har ingen tvekan om att det finns ett tidsmässigt samband mellan ”stressiga perioder” och förvärring av eksem. Känner du dig stressad är det också svårt att klara av behandlingen. Du kanske inte får den sömn du behöver. Och när eksemet blir värre får du ännu mindre sömn. Eksemet driver nu stressymptomen och du befinner dig mitt i en ond cirkel. Med både atopiskt eksem och stress kan det vara svårt att se vad som kom först. Var det eksemet som började och ledde till stress eftersom du inte orkade med dina uppgifter? Eller vice versa? Hur som helst finns det ett behov av att stoppa karusellen så att eksemet lugnar ner sig och ger mer ro. Om du känner dig stressad, och eksem är en del av det hela, är det viktigaste steget att inse situationen – och att skaffa hjälp. Försök sedan att dela upp problemen i de som tillhör arbete och familj och de som tillhör eksem. När det gäller eksem är det viktigt att få kontroll över sjukdomen, dvs. starta sin behandlingsplan, kontakta läkare om ytterligare behandling behövs, åka till apoteket för medicinering etc. Det låter enkelt, men om du är riktigt stressad kan det behövas hjälp för att komma i gång. Symtom på stress som inte är relaterade till huden är naturligtvis också viktiga att lyssna på, och här är det vettigt att söka råd från din läkare. Vissa tycker om att komplettera med stressreducerande tekniker (andningsövningar, yoga, etc.).

STO P PA K L Å DA N

HUDINFEKTIONER BAKTERIER OCH INFEKTION Cirka 70 % av alla personer med atopiskt eksem är bärare av gula stafylokocker på huden. Ju mer välbehandlad huden är, desto färre gula stafylokocker. Ibland kan stafylokockerna orsaka en infektion i huden, då huden blir röd, vätskande, varm och öm. Om detta händer behövs behandling.

Infektioner med bakterier

Med atopiskt eksem är hudens barriär mer ömtålig och ”läckande”, och därmed kan bakterier, virus och svamp lättare tränga in. Dessutom pressas immunsystemet i huden i riktning mot Th2-inflammation och därmed ett något försvagat Th1-inflammationssvar, vilket innebär att det finns en ökad risk för att sjukdomsframkallande mikroorganismer (bakterier, virus och svampar) inte omedelbart kan bekämpas effektivt. Normal hud bebos av en mängd ofarliga och ofta användbara bakterier, samt virus och svampar. Detta beskrivs ovan och kallas hudens mikrobiom. Det är hälsosammast att ha en bra blandning av många olika bakterier på hudytan, men vid atopiskt eksem är situationen den att gula stafylokocker (Staphylococcus aureus) är den överlägset mest dominerande typen av bakterier på hudytan, såväl som i näsan. Stafylokockerna på huden försämrar ytterligare hudens funktion som barriär, och när den försämras tilkommer fler stafylokocker. Denna onda cirkel måste brytas, och detta görs bäst genom att behandla eksemet i vila, till exempel genom behandling med kortisonkräme, vilket förbättrar barriären och minskar antalet stafylokocker. Om huden inte behandlas i tid, eller om stafylokockerna redan har tagit över, kan det uppstå ett inflammatoriskt tillstånd med bakterier i huden – detta kallas en infektion. Tecknen på detta är att huden blir

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

BREVLÅDA LÖSS Hej Tove!

Min 4-åriga dotter har ato

hon blivit infekterad med

samtidigt kan vi se att hen

piskt eksem. Nu har

löss på dagis, och

nes eksem har blivit riktigt illa på armar och ben . Kan det finnas ett samband , och är det lös smedlet som gör att det blir värre? Hälsningar, Albert

Hej Albert! tter de d med huvudlöss, sä När du blir infektera h lössens åna i hårbotten, oc tr rs hå nt ru st fa sig m det h irritation, efterso saliv utlöser klåda oc unolostemet. Denna imm sy un m im r ra ule m sti m att kså din dotters ekse giska reaktion får oc behandr inget att göra med ha t de Så p. up ssa blo till att lössen sta rådet är att se lingsmedlet. Det bä smörja som möjligt och att t ar sn så las nd ha be rtisonextra gång med ko din dotters eksem en 2-3 dagarna. kräme de närmaste Hälsningar, Tove

klarröd och blank/reflekterande, hudytan blir fuktig och gula skorpor kan uppstå. Dessutom blir huden svullen, varm och öm. Man kan säga att det finns ”svinkoppor” (som på medicinskt språk kallas impetigo) i eksemet. I denna situation är det nödvändigt att döda bakterierna och behandla infektionen målmedvetet, antingen med desinficerande tvål eller kräm eller med antibiotika. Det är viktigt att känna till tecken på infektion i huden så att du kan reagera snabbt och få i gång en behandling.

Infektioner med virus

Precis som det är viktigt att känna igen ett eksem vars infektion orsakas av bakterier, är det också viktigt att veta om virusinfektioner i huden. I synnerhet herpesviruset kan orsaka svåra symtom hos personer med atopiskt eksem. Vi känner till herpesvirus (herpes simplex) från munsår på läpparna. Många friska människor har regelbundna utbrott av munsår på läpparna eller någon annanstans i ansiktet. Du kan också ha samma förändringar på könsorganen. Infektionen med herpesvirus överförs genom beröring från människa till människa, och många smittas tidigt i barndomen. Virus försvinner inte från kroppen, utan förblir ”vilande” vid hudens nervändar för att ibland bryta ut som munsår. Vid atopiskt eksem är hudbarriären mindre bra än hos frisk hud, virus tränger lättare in i huden och herpesutbrott blir ofta mycket våldsammare och sprider sig till större områden. Detta gäller särskilt om du har en filaggrinmutation, där hudens barriärer påverkas extra negativt (läs mer om filaggrin i avsnittet om hudens barriär.). Herpesutbrott ses som små avgränsade och isolerade blåsor eller sår. De börjar ofta någonstans i ansiktet och sprider sig snabbt till hela ansiktet, halsen och överkroppen. Herpesinfektion vid atopiskt eksem kan enkelt behandlas, men det är viktigt att komma i gång med behandlingen snabbt. Om du ser spridning från exempelvis ett munsår, är det en av komplikationerna av atopiskt eksem för vilka du omedelbart måste söka medicinsk hjälp vid misstanke. En annan virussjukdom, som är mycket mindre dramatisk, men ändå kan vara ganska besvärande, är är mollusker. Mollusker är

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

mycket vanliga hos alla barn. De är ofarliga och de flesta barn har bara ett fåtal av dem. Dessutom försvinner de ofta av sig själva, utan behandling under loppet av ett år. Vid atopiskt eksem är det vanligt att ha åtskilliga, till och med otaliga, mollusker. Det kan också ta lite längre tid att bli av med dem. Du kan uppleva att det är som om eksemet förvärras i de områden där molluskerna finns. Men mollusker är ofarliga även för barn med atopiskt eksem, och i de flesta fall lyckas de bli av med dem utan egentlig behandling.

Infektioner med svamp

Hos ungdomar och vuxna med atopiskt eksem ses eksem ofta i ansiktet och på halsen (head and neck dermatitis). Huden blir mycket röd och flammig. Ofta sker en tät kolonisering av svampar i huden vid denna form av eksem. Det handlar om svampen Malassezia furfur, som normalt är en oskadlig och allmänt förekommande invånare i vår hud. Denna svamp föredrar att bo i en ”fet miljö”, vilket huden i ansiktet ofta är. Runt puberteten börjar produktionen av hudfett att öka i ansiktet och på övre delen av kroppen, vilket är relaterat till den hormonproduktion som generellt kommer i gång under puberteten. Då kan det uppstå överväxt av denna typ av svamp. Om du dessutom redan har atopiskt eksem kan immunsystemet reagera på svampen, som det finns en speciell känslighet för vid atopiskt eksem. Eksem kan uppstå på ansikte, hals och eventuellt övre delen av kroppen. För just denna form av eksem är det därför både målinriktat och effektivt att behandla med svampdödande medel (läs mer om detta i behandlingsavsnittet).

STO P PA K L Å DA N

KAN ATOPISKT EKSEM FÖREBYGGAS? Primärprevention innebär att förhindra att en sjukdom uppstår. Primärprevention riktar sig till friska – problemen åtgärdas innan de uppstår. Sekundärprevention innebär att förhindra att sjukdomen fortsätter eller förvärras. Sekundärprevention riktar sig till patienter – problem som finns behandlas.

Det har forskats mycket om primärprevention av atopiskt eksem, eftersom förhindrande av att sjukdomen uppstår självklart är en fantastisk möjlighet. Det finns fortfarande mycket forskning som syftar till att förebygga. Ju bättre vi förstår sjukdomen – vilka förändringar som sker i hudbarriären och i immunsystemet, sekvensen av hur förändringarna sker och hur miljön spelar en roll – desto närmare kommer vi också en förståelse för hur atopiskt eksem kan förebyggas. Tyvärr har vi inte hittat lösningen än.

Historien om fuktkräm som primärprevention av atopiskt eksem

Under 2014 kom resultat från en spännande engelsk/amerikansk studie som undersökte ifall daglig behandling av spädbarn med fuktighetskräm, direkt från födseln och över hela kroppen, kunde förhindra utvecklingen av atopiskt eksem. Studien inkluderade nyfödda barn som riskerade att utveckla atopiskt eksem (dvs. barn som hade föräldrar eller syskon med eksem). Studien var en randomiserad studie, där hälften fick behandling med fuktkräm, medan den andra hälften var en kontrollgrupp som inte fick någon behandling. Tanken var att förbättra den normala hudbarriären genom användning av kräm. Vid undersökning av barnen efter 24 veckor visade det sig att det var färre som hade utvecklat atopiskt eksem i gruppen som smörjdes dagligen med fuktkräm, jämfört med kontrollgruppen. Nästan samtidigt fanns det en studie från Japan som visade

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

liknande resultat. Just det faktum att de två kliniska studierna från olika delar av världen visade samma resultat, gjorde att förväntningarna på att atopiskt eksem nu faktiskt kunde förebyggas var riktigt höga. Studierna var dock relativt små och med kort uppföljningstid, så forskarna bestämde sig för att starta en ny och större studie med längre observationstid. I denna studie slutförde totalt 1 210 barn studien och de följdes under hela två år. När resultaten av denna större studie publicerades visade det sig att smörjning med fuktkräm inte minskade risken för att utveckla eksem. Tvärtom fanns det fler infektioner – även något ökad risk för matallergi – i den behandlade gruppen. Så tyvärr bekräftades inte förväntningen att fuktgivare kan ha en förebyggande effekt och förhindra att atopiskt eksem uppstår.

Historien om primärprevention av atopiskt eksem med fuktkräm är spännande på flera sätt. När de preliminära resultaten från de små studierna publicerades 2014 var vi alla eld och lågor. Efter många år utan genombrott på den fronten hade saknats genombrott på den fronten under många år, verkade det plötsligt som om atopiskt eksem kunde förebyggas på ett enkelt sätt och utan biverkningar. Ska vi initiera behandling nu, eller vänta på de stora studierna med längre uppföljningstid? Förtroendet för de nya resultaten var stort, och det var svårt att vänta, men å andra sidan skulle en allmän rekommendation om fuktgivare för alla småbarn med risk för atopiskt eksem också vara ett stort beslut, vilket i Danmark alltid kommer att kräva en större grund än bara två mindre studier. Det intressanta var att när resultaten av de stora studierna kom visade det sig att den tidiga initieringen av behandling med fuktkräm inte bara saknade en förebyggande effekt, utan faktiskt hade vissa biverkningar i form av ett ökat antal hudinfektioner och eventuellt en ökad risk för matallergi. Historien bekräftar två viktiga saker: att man alltid måste se till att det finns grundlig dokumentation innan man sätter in en behandling, och att även små ”oskyldiga” råd om förändrade rutiner faktiskt kan förknippas med biverkningar.

STO P PA K L Å DA N

Forskningen på området fortsätter, men hittills pekar resultaten i samma riktning. I en helt ny tvärgående analys, av fuktgivare som en förebyggande åtgärd vid atopiskt eksem, ingår totalt 11 olika randomiseringsstudier och mer än 5 000 deltagare. Även i denna studie dras slutsatsen att daglig behandling av hela kroppen med fuktighetskräm, under det första levnadsåret för friska barn med hög risk att utveckla atopiskt eksem, troligen inte har någon effekt, men att det sannolikt ökar risken för infektioner i huden och kanske också för matallergi. Att det visade sig att atopiskt eksem inte går att förebygga med återfuktande kräm var givetvis en stor besvikelse, men resultatet visar också på hur viktigt det är att både nya mediciner och allmänna hälsorekommendationer (om hudvård, till exempel) måste studeras grundligt och dokumenteras innan man verkställer dem. Idén att förhindra atopiskt eksem genom att förbättra hudbarriären med hjälp av fuktgivare tidigt i livet har dock inte helt övergivits. Forskning om detta fortsätter och vi kan se fram emot nya resultat. En viktig aspekt av de nämnda studierna är att de handlade om primärprevention och att de behandlade barnen hade helt frisk hud. När det gäller barn och vuxna som redan har atopiskt eksem är fuktgivare en viktig del av behandlingen!

Andra förebyggande åtgärder

Probiotika är ett annat tillvägagångssätt för att förebygga atopiskt eksem, som trots många studier under de senaste 20 åren inte riktigt har visat sig vara framgångsrikt. Probiotika är ett antal mikroorganismer, särskilt mjölksyrabakterier, som genom sin närvaro i tarmen kan ha en positiv inverkan på immunsystemet. Probiotisk behandling behöver troligen påbörjas tidigt i livet för att ha en förebyggande effekt vid atopiskt eksem. Det måste därför antingen ges till modern redan under graviditeten eller till barnet omedelbart efter födseln. Faktum är att ett antal forskningsstudier har funnit en möjlig fördelaktig effekt av probiotika, men eftersom studierna använder olika typer av mjölksyrabakterier, olika mängder bakterier och olika tidpunkter för att påbörja behandlingen, finns det i dagsläget ingen klarhet kring

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

vilka mjölksyrabakterier som kan förväntas ha effekt. På samma sätt är det inte klart när man ska påbörja behandlingen och med vilka doser. Eftersom den övergripande dokumentationen om probiotika därför är för svag för att effekten ska kunna dokumenteras, rekommenderas idag inte behandling med mjölksyrabakterier för förebyggande av atopiskt eksem. Tillskott som omega-3-fettsyra har också föreslagits för att förebygga atopiskt eksem, men studier har inte kunnat bekräfta det. Detsamma gäller extra D-vitamintillskott, som inte heller rekommenderas. För barn rekommenderas även här att Socialstyrelsens allmänna råd följs. Amning av barn rekommenderas alltid om möjligt. Men varken amning, specialdieter under graviditeten eller under amningsperioden, eller speciella former av bröstmjölksersättning kan dokumenteras vara effektiva för att förebygga atopiskt eksem.

Även om vi för närvarande inte kan förebygga eller bota atopiskt eksem, kan vi förmodligen göra mycket för att undvika följdsjukdomar. Ny kunskap tyder på att födoämnesallergier, astma och hösnuva kan förebyggas genom att hålla hudbarriären så hel som möjligt. Infektioner kan bäst undvikas om hudbarriären hålls intakt. Huruvida ett välbehandlat eksem kan bidra till att förebygga den ökade risken för ADHD och psykiska sjukdomar, som vi vet förekommer vid atopiskt eksem, kan vi inte dokumentera idag. Det finns dock vissa bevis för att det kan vara relaterat.

STO P PA K L Å DA N

BREVLÅDA KOSTTILLSKOTT? Hej Tove!

Vi är en familj där både far

atopiskt eksem. Vi har hört

och två barn har

att det kan bero på D-vitaminbrist och vi ha r övervägt om extra D-vitamin kan hjälpa mot eksem? Hälsningar, Ingrid och Lasse

sse, Bästa Ingrid och La iskt har forskats om atop Det är sant att det d, erat till bristtillstån eksem kan vara relat er. Men , zink eller vitamin såsom brist på järn ytterbevis för detta, och ga in t de ns fin ag id er vad amintillskott – utöv ligare kost - eller vit te rekommenderas – kan in m ko re t än m all m so heller handla eksem – inte menderas för att be D-vitamin. Hälsningar, Tove

HUR BEDÖMER MAN SVÅRIGHETSGRADEN AV ATOPISKT EKSEM? SVÅRIGHETSGRAD Under de senaste åren har ett antal poängsystem utvecklats som används för att bedöma svårighetsgraden av atopiskt eksem. Dessa kallas scoringsystem. Scoringsystemen används i forskning, t.ex. för bedömning av nya läkemedel. De används också av din läkare för att bedöma ditt eksem i förhållande till valet av behandling. Vissa scoringsystem fylls bara i av läkaren, medan du själv måste fylla i andra frågeformulär.

Svårighetsgraden av eksemet, och hur mycket det stör, är sist och slutligen något som bäst (eller endast?) kan bestämmas av den person som har sjukdomen, samt deras nära och kära. Men när vi talar om atopiskt eksem, om hur vi behandlar det och om de konsekvenser som sjukdomen kan få, är det nödvändigt att vi också tittar på svårighetsgraden och delar in i milda och svåra fall. Uppdelningen i milt, måttligt eller svårt eksem används också vid utvärdering av nya läkemedel, samt vid jämförelse av effekterna av två olika läkemedel. Här är det en förutsättning att behandlingsgrupperna har samma sjukdomsgrad. Traditionellt talar vi om milt, måttligt och svårt eksem: 3 Milda fall kan vanligtvis behandlas i samarbete med egen läkare, gärna kompletterat med patientutbildning i form av eksemskola, så att du lär dig att ta hand om dig själv så bra som möjligt. 3 Måttliga fall orsakar flera problem, eksemet försvinner inte trots att man följer råd om lokal behandling, och det är vanligt att behandlingen sker i samarbete med en hudläkare (dermatolog).

STO P PA K L Å DA N

3 Svåra fall utgör ca. 5-10 % av alla personer med atopiskt eksem. Huden läker inte ut trots konsekvent lokal behandling, och det är nödvändigt med tablettbehandling eller injektioner. Detta görs också i samarbete med en hudläkare. Det kommer ofta att finnas komplicerade atopiska sjukdomar i dessa fall. Du kommer att märka att din läkare/hudläkare bedömer svårighetsgraden av eksem. Bedömningen används för att anpassa behandlingen så att eksemet lugnar ner sig, utan att du ”överbehandlas” med mer medicin än nödvändigt. Denna balans är väldigt viktig. Därför har ett antal olika verktyg också utvecklats för att bedöma svårighetsgraden av eksem, både när det gäller hur huden ser ut och när det gäller hur mycket obehag och besvär eksemet orsakar dig. Dessa är dels system där läkaren ger poäng utifrån eksemets utseende och förekomst, dels frågeformulär utifrån vilka man får poäng för hur mycket eksemet stör och påverkar livet. Det finns många olika poängsystem och endast de vanligaste nämns nedan. Poängsystem baserade på frågeformulär, där det är patienten själv som bedömer svårighetsgraden, kallas patient reported outcomes och är idag mycket viktiga vid bedömning av effekten av nya eller traditionella behandlingar. Bedömning av svårighetsgraden kommer normalt att ske i i samband med start av systemisk behandling och kommer alltid att ske om du behöver påbörja behandling med några av de nya (och för samhället dyra) systemiska behandlingarna, såsom biologisk behandling eller behandling med JAK-hämmare (läs mer om detta i del 3 om behandling).

EASI-poäng

EASI står för Eczema Area and Severity Index och är ett objektivt poängsystem, dvs. det baseras enbart på vårdpersonalens bedömning av hur eksemet presenterar sig just nu. EASI-poängen inkluderar inte självupplevda obehag från eksem, såsom klåda och sömnstörningar. EASI-poängen är för närvarande det mest använda systemet för att bedöma atopiskt eksem, och om du har ett måttligt eller svårt eksem,

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

kommer du att upptäcka att din hudläkare följer svårighetsgraden av eksemet med hjälp av EASI-poängen. Nedan visas hur din läkare kommer fram till en poäng och därmed till bedömningen av svårighetsgraden av din sjukdom. Ju fler poäng, desto allvarligare grad av sjukdom. Kroppen är uppdelad i fyra regioner, nämligen huvud/nacke, kropp, armar och ben. Eksemets intensitet i var och en av de fyra regionerna bedöms utifrån fyra symtom: rodnad, svullnad, klåda och lichenifiering (dvs. förtjockad, grov hud), och ges 0-3 poäng för svårighetsgraden av varje symptom (se tabell 1). Arealen i var och en av de fyra regionerna som omfattas av eksem anges på en skala från 0 till 6 (se tabell 2): 0 = inget aktivt eksem i denna region 1 = 0-9 % 2 = 10-29 % 3 = 30-49 % 4 = 50-69 % 5 = 70-89 % 6 = 90-100 %, hela regionen är täckt av eksem. För varje region multipliceras intensitetspoängen med arealpoängen, samt med en faktor som varierar för var och en av de fyra regionerna:

Tabell 1. Eksemintensitet (0-3 poäng) Region/ intensitet

Rodnad

Svullnad

Sår efter kliande

Lichenifiering

Huvud

Kropp

Armar

Ben

STO P PA K L Å DA N

Tabell 2. Eksemets areal (utbredning) Region/areal

Utbredning av eksem i varje region (poäng 0-6)

Huvud

Kropp

Armar

Ben

0,1 för huvud/nacke, 0,3 för kroppen, 0,2 för armarna och 0,4 för benen. Minsta totala poäng är 0 och högsta möjliga poäng är 72. Värden mellan 1-7 betyder mild sjukdom, 7-21 betyder måttlig svårighetsgrad, 21-50 betyder svår sjukdom och vid värden > 50 har du mycket svår sjukdom. EASI-poäng kan också användas för barn, men här måste lite andra faktorer användas för utredningen. Olika EASI-poängräknare finns tillgängliga online.

Bedömning av klåda och sömn

Intensiteten av klåda bedöms på en så kallad NRS (Numeric Rating Scale), där du ombeds att bedöma graden av klåda eller sömnbrist relaterad till eksem på en 10 cm lång linje (se tabell 3). Ju närmare Tabell 3. Poäng för klåda

0----------------------------------------------------------------10 0 innebär att du inte har haft någon klåda, medan 10 innebär värsta möjliga klåda. Du sätter kryss på den punkt på linjen som representerar klådan du upplever.

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

Tabell 4. Sömnpoäng

0----------------------------------------------------------------10 0 innebär att du inte har någon sömnsvårighet på grund av eksemet, medan 10 innebär så svår sömnstörning som möjligt. Du sätter kryss på den punkt på linjen som representerar graden av sömnsvårigheter du upplever.

10 du markerar, desto värre kliar det. Vanligtvis utvärderar man den värsta klådan man har haft inom en given period (PP-NRS = Peak Pruritus NRS), t.ex. det senaste dygnet, de senaste tre dygnen eller den senaste veckan. Detta säkerställer att det inte bara är en ögonblicksbild, utan en mer verklig bedömning av sjukdomen. Svårighetsgraden av sömnstörningar orsakade av eksem bedöms på samma sätt som klåda på en NRS, även här för en period av till exempel några dagar eller en vecka (se tabell 4).

Bedömning av livskvalitet

Livskvaliteten påverkas ofta negativt av atopiskt eksem. I samband med en bedömning av sjukdomens svårighetsgrad är det viktigt att bedöma livskvaliteten, vilket ger ett bra helhetsintryck av hur mycket sjukdomen påverkar vardagen. System för bedömning av livskvalitet i relation till sjukdom har utvecklats för många olika sjukdomar. Inom området hudsjukdomar beskrevs DLQI (Dermatology Life Quality Index) för första gången på 1990-talet och har sedan dess använts över hela världen, både i samband med forskning, för att jämföra effekten av läkemedel, samt i vardagen för att hjälpa till att förstå hur mycket sjukdomen ”tar kraft” och om behandlingen ska intensifieras eller sänkas. DLQI kan användas för alla typer av hudsjukdomar och för att jämföra hur mycket livskvaliteten påverkas av olika hudsjuk-

STO P PA K L Å DA N

DLQI

DLQI (Eng. Dermatology Life Quality Index) är ett kort frågeformulär som bedömer din livskvalitet i förhållande till ditt hudtillstånd. Enkäten består av 10 frågor om hur ditt eksem påverkar dina dagliga aktiviteter – påklädning, fritid, arbete, skola och personliga relationer. Det finns också frågor om din nuvarande behandling. I denna tabell frågas om påverkan under den senaste veckan. Du svarar med poäng från 0-3, där 0 betyder "inte alls", 1 betyder "lite", 2 betyder "mycket" och 3 betyder "väldigt mycket". Du summerar de uppnådda poängen och kan få ett värde från 0-30 (där 0 innebär att det under den senaste veckan inte har skett någon negativ påverkan på livskvaliteten, medan 30 å andra sidan innebär att livskvaliteten har påverkats mycket negativt av sjukdomen). Frågorna för vuxna* (dvs. > 16 år) lyder: 1. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har din hud varit kliande, öm, smärtsam eller stickande? 2. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har du varit generad eller obekväm på grund av din hud? 3. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har din hud försvårat din shopping eller möjlighet att sköta om ditt hus eller din trädgård? 4. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har din hud påverkat ditt val av kläder? 5. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har din hud påverkat social interaktion eller fritidsaktiviteter? 6. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har din hud g jort det svårt för dig att utöva sport? 7. Under den senaste veckan, har din hud hindrat dig från att arbeta eller studera ("ja" är lika med 3 poäng)? a. Om du svarade "NEJ", i vilken utsträckning har din hud varit ett problem under arbete eller studier (0, 1 eller 2 poäng)?

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

8. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har din hud orsakat problem med din partner, nära vänner eller släktingar? 9. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har din hud orsakat sexuella problem? 10. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har det varit ett problem att ta hand om din hud, till exempel genom att göra ditt hem stökigt eller genom att ta upp tid? * Det finns också ett DLQI-formulär för barn, som fylls i av föräldrar.

domar. Observera att till skillnad från de andra poängsystemen så gäller följande: desto lägre poäng, desto bättre livskvalitet!

POEM

Ett annat sätt att bedöma svårighetsgraden av eksem är genom Patient Oriented Eczema Measure (POEM). Här svarar du på 7 exempelspecifika frågor och bedömer själv hur svårt ditt eksem är. Frågorna handlar om vilka symtom (såsom klåda eller torr hud) du har haft under den senaste veckan. För varje fråga kan maximalt 4 poäng uppnås. 0 innebär att du under den senaste veckan inte har haft det symptom som nämns i frågan, 1 innebär att symtomet har varit närvarande 1-2 dagar, 2 innebär att symtomet har varit närvarande 3-4 dagar, 3 innebär att symtomet har varit närvarande 5-6 dagar och 4 innebär att symtomet har varit närvarande varje dag under hela veckan.

STO P PA K L Å DA N

POEM Det totala antalet poäng vid användning av POEM tolkas enligt följande: • 0-2 poäng = eksemfri eller nästan eksemfri • 3-7 poäng = milt eksem • 8-16 poäng = måttligt eksem • 17-24 poäng = svårt eksem • 25-28 poäng = mycket svårt eksem Frågorna i POEM: 1. Under den senaste veckan, hur många dagar har din hud kliat på grund av eksem? 2. Under den senaste veckan, hur många nätter har din sömn störts på grund av eksem? 3. Under den senaste veckan, hur många dagar har det blött från din hud på grund av eksem? 4. Under den senaste veckan, hur många dagar har din hud vätskat på grund av eksem? 5. Under den senaste veckan, hur många dagar har din hud varit sprucken på grund av eksem? 6. Under den senaste veckan, hur många dagar har din hud fjällat på grund av eksem? 7. Under den senaste veckan, hur många dagar har din hud känts torr eller grov på grund av eksem?

D E L 1 : B A KG R U N D T I L L ATO P I S K T E K S E M

DEL 2 LIVET MED ATOPISKT EKSEM

LIVSKVALITET Livskvaliteten vid atopiskt eksem är ofta nedsatt och det är de med svår sjukdom som drabbas värst av detta. Även hos barn med atopiskt eksem beskrivs livskvaliteten som försämrad och till och med mer försämrad än vid ett antal andra hudsjukdomar (nässelutslag, akne etc.). Måttligt eller svårt atopiskt eksem hos barn har visat sig ha större påverkan på hela familjen än om barnet hade typ 1-diabetes. Vuxna med atopiskt eksem upplever också nedsatt livskvalitet. Faktorer som begränsar yrkesmöjligheter och skapar social isolering nämns här som viktiga.

Vad kan du själv göra för att förbättra din livskvalitet?

Det viktigaste du kan göra för att förbättra din livskvalitet är att uppnå sjukdomskontroll och att skaffa hjälp för att uppnå just det. Många studier av livskvalitet vid atopiskt eksem har bekräftat att ju allvarligare sjukdomen är, desto sämre är livskvaliteten. Ibland kan det sluta i en negativ spiral: Du får ett utbrott av eksem, du sover dåligt, du känner dig stressad och energin att starta en behandling, kontakta läkaren eller få nödvändig medicin är bara inte där. Därmed verkar en lösning vara mycket långt borta. Detta är en situation som många människor med atopiskt eksem har varit i eller kommer att vara i någon gång. Om det är där du är, måste du skaffa hjälp. En vän, en familjemedlem, en tid hos läkaren – det som är mest naturligt och lättast för dig. Du behöver hjälp och att någon ”tar över” och bestämmer vad du ska göra och när du ska göra det. En behandling måste påbörjas så snart som möjligt så att eksemutbrottet lägger sig. Det är viktigt att vara medveten om att det inte nödvändigtvis är de saker som läkaren eller frågeformuläret frågar om som besvärar dig som mest. Även om läkarna har erfarenhet, och även om vi har utmärkta frågeformulär som ger information om livskvalitet, kanske frågorna inte täcker vad som är viktigast för dig. Kommunikationen till hälso- och sjukvården är verkligen viktig – det är viktigt att du berättar för din läkare och/eller annan vårdpersonal om dina prioriteringar och erfarenheter.

STO P PA K L Å DA N

Dessa kan vara mindre problem som kan lösas genom en konversation, eller de kan vara större saker för vilka läkaren kan behöva hänvisa dig till exempelvis en psykolog, eller hjälpa till att lösa vissa sociala problem. Atopikerna erbjuder onlineinformation om sjukdomen, samt erfarenhetsutbyte. Astma-Allergi erbjuder även rådgivning om astma, allergi, hösnuva och eksem. Att delta i patientföreningarnas arrangemang kan innebära att du känner dig mindre ensam med din sjukdom och mer säker på din behandling.

Ju mer du vet om din sjukdom, desto bättre kommer du att vara på att behandla den och lösa problemen själv. Kontakta din läkare om du behöver hjälp med behandling eller råd. Sök gärna upp samhällen kring sjukdomen, till exempel genom eksemskolor eller i patientföreningen, där det också kan finnas möjlighet till erfarenhetsutbyte. Onlineforum kan vara en bra plattform för erfarenhetsutbyte, men gör alltid en grundlig bedömning av vem du kommunicerar med.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

DE VIKTIGASTE SYMTOMEN PÅ ATOPISKT EKSEM I USA har Food Drug Administration (FDA), som är vägledande för hela världen inom medicinsk behandling av sjukdomar, definierat vad som är de tre värsta symtomen på atopiskt eksem, nämligen: 3 Klåda 3 Själva utslaget 3 Sömnstörningar Naturligtvis kan det finnas individuella skillnader, särskilt när det gäller de kosmetiska problemen av eksem, vilka kan ta mycket plats i tonåren. Beroende på jobb och livssituation kan detta dock vara ett stort problem även senare i livet. Klåda är nästan alltid närvarande och är i de flesta fall det värsta symptomet. Sömnproblem kan också leda till inlärningssvårigheter och bristande arbetsförmåga. I nästa avsnitt tar vi en närmare titt på de tre symptomen.

Klåda

Klådan är också i sig destruktiv för koncentrationsförmågan och det finns ett samband mellan klåda och ångest och depressionssymptom. När du kliar bidrar du ytterligare till att förstöra hudens barriär och därmed förvärra eksemet. Klådan har många negativa biverkningar, bland annat att det kan vara svårt

Jag visste att atopiskt eksem är en mycket kliande hudsjukdom, men första gången jag insåg hur mycket klådan dagligen påverkar var när jag träffade Pernille, 17, som alltid har haft atopiskt eksem. Vi pratade på ett trevligt sätt, bland annat om säsongens nya biofilmer. Jag var intresserad av att höra vilka filmer hon som tonåring tyckte om att se. Men hon tittade bara lite förbryllat på mig och sa att hon NATURLIGTVIS inte gick på bio, eftersom hon inte stod ut med att sitta still i två timmar – på grund av hennes kliande hud...

STO P PA K L Å DA N

att delta i sociala aktiviteter, helt enkelt för att det finns ett behov av att klia och det är svårt att sitta still. Detta kan leda till social isolering och kan naturligtvis också orsaka vissa problem på arbetsplatsen. Om du har haft atopiskt eksem under hela ditt liv, och helt enkelt levt med klådan, kan upplevelsen av att bli fri från klåda efter att ha startat en effektiv behandling vara en total game changer – något som verkligen öppnar upp nya möjligheter och radikalt förändrar ditt liv. Varför får man klåda vid atopiskt eksem? Det är inte helt klart vilka mekanismer som utlöser klådan vid atopiskt eksem, men det är ett område där intensiv forskning bedrivs och ny kunskap kommer kontinuerligt. Vid atopiskt eksem ses ofta så kallat itchy skin, alltså kliande hud. Det innebär att klåda lättare kan framkallas av saker som även normalt utlöser klåda, men också att det kan framkallas av saker som normalt inte utlöser klåda, såsom värme, svett och ull och fibrer från syntetiska textilier. Bara att prata om klåda kan i större utsträckning framkalla den för människor med atopiskt eksem än för andra. Det har också visats att känslomässig stress, sömnbrist och alkoholintag kan utlösa eller intensifiera klåda hos personer med atopiskt eksem. Om klåda vet vi att den kliande känslan skickas som en signal från huden via nervsystemets så kallade C-fibrer till ryggmärgen och därifrån vidare till hjärnan. Signalerna som skickas till hjärnan kan i vissa fall modifieras från närliggande hudområden, t.ex. kan signalen ändras om du rör, klappar eller kliar huden. Omvänt kan signalen för klåda också modifieras av signaler från hjärnan. Ny forskning har visat att det finns olika nervsignalsystem som kan skicka signaler för klåda till hjärnan. Den traditionella förståelsen har varit att klåda i huden utlöses av histamin – ett ämne som kan frigöras från vissa celler i huden, kallade mastceller – som omedelbart skickar signaler för klåda till hjärnan via C-fibrerna, som inte är känsliga för beröring eller mekanisk stimulering. Nässelutslag är ett typiskt exempel på en hudsjukdom med histamininducerad klåda, och här kan klådan till stor del avlägsnas genom behandling med

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

antihistamintabletter. Men under de senaste åren har forskare blivit medvetna om ett annat nervsignalsystem, som också hanteras av C-fibrer från huden upp till hjärnan. Här utlöses klådan inte av histamin, utan av mer ospecifika influenser, inklusive sådana av mekanisk natur (beröring, rivande). Vid atopiskt eksem är det just denna typ av signalering som övervägande förekommer. Detta innebär att mekanisk irritation av huden (klåda, rivande) ytterligare kan påskynda signalen för klåda och därmed intensifiera klådan. Samtidigt förklarar det också varför antihistaminer inte fungerar särskilt bra vid behandling av atopiskt eksem. Vid atopiskt eksem spelar dock immunsystemet också en viktig roll för klådan. Neurotransmittorer (cytokiner och interleukiner) som frigörs av Th2-inflammation och är förhöjda vid atopiskt eksem, kan direkt påverka signalering för klåda och kan också modifiera de påverkningar som utlöser klåda. Erfarenheter från nya läkemedel har visat att både biologisk behandling med antikroppar mot dessa neurotransmittorer, samt JAK-hämmare som hämmar signalvägen, är särskilt effektiva mot klåda vid atopiskt eksem. Läs mer om detta i behandlingsavsnittet.

Grundläggande råd om klåda: 3 Använd fet kräm flera gånger om dagen och helst direkt efter badet. 3 Ha kortklippta naglar så irriterar det huden mindre om du kliar dig. 3 Baden ska vara korta och svala – långa och varma bad torkar ut och förvärrar klåda. 3 Använd så lite tvål som du kan. 3 Svala miljöer minskar känslan av klåda. 3 Bär bekväma kläder som inte irriterar huden och orsakar klåda (bomull, silke eller andra bekväma textilier). 3 Att använda stressreducerande tekniker (andningsövningar, yoga, etc.) kan vara till hjälp.

STO P PA K L Å DA N

BREVLÅDA EKOLOGISK BOMULL Hej Tove!

Jag är ensam med min dot

atopiskt eksem. Jag har läs

ter, som har

t att det är bäst för hennes hud om hon bär klä der i ekologisk bomull, och i övrigt endast får ekologisk mat. Detta är en stor börda på mi n ekonomi, så jag skulle vilja veta om det ta stämmer? Hälsningar, Julie

Hej Julie!

r att ande inga belägg fö Det finns för närvar der st eller ekologiska klä varken ekologisk ko m. Men ra din dotters ekse kommer att föränd t miljön , eftersom vi vet at jag förstår din fråga ns det – och samtidigt fin kan ha en betydelse som påverkan och eksem så mycket om miljö de för du har jag förtroen vi inte vet. Liksom ar effekt a – men en omedelb att ekologiskt är br inte. på eksemet har det Hälsningar, Tove

Vad kan jag själv göra åt klådan? Eftersom vi nu vet att mekanisk irritation av huden kan utlösa klåda vid atopiskt eksem är det naturligtvis viktigt att undvika att huden kliar – och att du därför river på den. Klådan kan inte kontrolleras med viljekraft – det är helt omöjligt – men det finns bevis för att en välskött, fuktig hud, samt en stark och välbevarad hudbarriär, kan hålla den borta. Hudvård är viktigt för alla former av klåda, och uttorkning av huden är en försvårande faktor som upprätthåller cykeln av klåda. Användningen av fuktgivare är superviktig i detta samman-hang. Här rekommenderas en fet kräm med en lägsta fetthalt på 30-40 %, helst mer. Det är viktigt att du följer råden mot klåda, men det räcker inte alltid. Om eksemet inte lägger sig, och om sjukdomskontroll inte uppnås, kommer klådan att fortsätta. I lindriga fall kan råden vara tillräckliga, men om du har ett något svårare eksem krävs en ordentlig behandling för att uppnå sjukdomskontroll. Antihistamintabletter har vanligtvis ingen effekt. Behandling med krämer, fuktgivare och antiinflammatoriska krämer är första-handsvalet, men om det inte är tillräckligt är en systemisk behandling riktad mot eksem (tablettbehandling eller injektioner) ett alternativ. Följ noggrant behandlingsplanen du har tagit fram med läkaren. Om detta inte räcker måste planen justeras tills huden lugnar ner sig.

Utslag

Det råder ingen tvekan om att det varierar mycket från en person till en annan hur mycket utslagen och därmed utseendet påverkar livskvaliteten. Vi vet att det finns ett starkt samband mellan minskad livskvalitet och att ha eksem på synliga platser (ansikte, hals, händer). Det har också nyligen visats att de symtom som är allmänt omtalade i hälso- och sjukvården bland läkare och sjuksköterskor (t.ex. klåda och depression), inte nödvändigtvis är desamma som de patienterna lyfter fram i onlinegrupper om atopiskt eksem, där just eksemutbrott i ansikte och händer (och även smärta) lyfts fram. Negativ påverkan från eksem på synliga platser är förmodligen vanligare hos patienter med mildare eksem. Det är min erfarenhet att patienter med svårt

STO P PA K L Å DA N

eksem ofta är så påverkade av klåda och sömnstörningar att de synliga förändringarna spelar mindre roll. Hos små barn med atopiskt eksem (yngre än två år) kommer eksem ofta att lokaliseras på kinderna och därmed vara mycket synliga för omgivningen. Föräldrar till små barn är ofta ganska känsliga för kommentarer (särskilt de negativa) om sitt barn. Eksem i ansiktet på barnen kommer både att utlösa många kommentarer och också ständigt påminna föräldrarna om problemet. Hos barn äldre än två år är det särskilt eksem på armar, ben och händer som är framträdande. De andra barnen kanske inte vill hålla handen på dagis, eftersom huden på händerna är sträv och torr. Kanske blir man retad för att man har små sår och skrapmärken på armar och ben. Sammanslaget är allt detta något man kommer ihåg och som lämnar spår. Hos vuxna är det särskilt ansiktet med head and neck dermatitis som är problemet. Då finns rodnad, fjällning och ojämnheter i huden som är svåra att täcka med kosmetika. Även eksem på händerna är ett vanligt problem hos vuxna. Både ansiktseksem och eksem på händerna kan bidra till ”tillbakadragande” och leda till social isolering.

Sömnstörningar

De flesta med atopiskt eksem upplever sömnstörningar. Det är vanligast hos barn, där det också är mest studerat, men även hos vuxna med atopiskt eksem är sömnproblem nästan dubbelt så vanliga som hos friska personer utan hudsjukdom. Det är inte helt känt hur vanligt det faktiskt är, delvis för att sömn-

SYNLIGT EKSEM Eftersom huden i ansiktet är tunnare, och reagerar något annorlunda på behandling än andra delar av kroppen, är det ofta nödvändigt att göra en speciell behandlingsplan för ansiktet, inklusive ögonområdet och halsen.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

störningar inte är särskilt väldefinierade. Många kan uppleva dålig sömn under en tid, men vad krävs egentligen innan man kan kalla det sömnproblem eller rubbad sömn? Konsekvenser av sömnstörningar Ett rubbat sömnmönster kan negativt påverka funktionsförmåga, humör och relationer med andra människor, samt innebära att det kan vara riktigt svårt att leva upp till de krav som ställs på arbetsplatsen. Ihållande sömnproblem ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar och psykisk ohälsa. Dålig nattsömn hos barn kan också innebära mindre mängder tillväxthormon, som huvudsakligen produceras på natten, och därmed blir tillväxten i längd, det vill säga barnets höjd, mindre än den annars skulle ha varit. Sömnstörningar hos barn och ungdomar verkar spela en roll i utvecklingsstörningar och ses oftare vid ADHD. Konsekvenserna av sömnstörningar är alltså allvarliga, men just nu har vi inte helt klarlagt hur sömnstörningar ska lösas, vad den underliggande kopplingen mellan sömnstörningar och atopiskt eksem egentligen är, samt vilka strategier som finns tillgängliga för att bekämpa sömnstörningar. Vad är sömnstörningar och hur mäter man sömn? Många med atopiskt eksem har svårt att somna, medan andra har många och långvariga uppvaknanden och kanske svårt att vakna på morgonen. Båda resulterar i färre sömntimmar, och överdriven sömnighet under dagen är också ett av symtomen på sömnstörningar. Vi pratar om ”effektiv sömn”, vilket indikerar hur mycket tid du spenderar i sängen då du faktiskt sover. Graden av störd nattsömn är nära relaterad till svårighetsgraden av eksemet, och vid eksemutbrott är sömnen mer störd än när eksemet är i en lugn fas. I många studier bedöms sömnstörningar utifrån enkäter, där patienterna själva rapporterar om de har sömnproblem eller inte – här diskuteras inte sömnkvaliteten så ingående (handlar det om problem med att somna, problem med att vakna osv.?). Studierna är också ofta ögonblicksbilder och uppföljningsstudier är sällsynta. Det finns också metoder för att objektivt registrera sömn. Metoderna bygger på

STO P PA K L Å DA N

Metoder för att registrera sömn och sömnstörningar

3 Polysomnografi (PSG): PSG är det bästa sättet att objektivt upptäcka sömnproblem. Detta sker under en övernattning i ett sömnlaboratorium, där elektroder sätts på huvudet och kroppen för att registrera hjärnaktivitet, rörelser/muskelaktivitet, andning och ögonrörelser. Metoden är kostsam och besvärlig – och kommer normalt inte att vara aktuell vid atopiskt eksem – endast om du misstänker en annan orsak till sömnstörningar. Metoden finns också i en lightversion som en ambulerande bärbar enhet för hemmabruk. 3 Actigrafi: Med actigrafi registreras sömn baserat på rörelse, som vanligtvis övervakas med hjälp av en armburen enhet (bärs på natten som en klocka). Denna metod är bra för att registrera sömnens varaktighet, medan sömndjupet inte kan uppskattas lika exakt som med PSG. 3 Icke-portabla monitorer: Sömn kan också mätas med sensorer på madrassen, som känner av rörelse, andning och hjärtslag. Madrassens storlek, tjocklek, personens vikt och eventuell sängpartner kan dock störa denna registreringsmetod. 3 Patient Reported Outcomes (PRO's): Personens egen upplevelse av sömn är på många sätt den viktigaste. Denna kan registreras med en slags sömndagbok, som vanligtvis måste fyllas i under en period av en till två veckor. I många fall är dock resultatet av sömn som registreras i en dagbok annorlunda än om den mäts med PSG eller actigrafi. OBS. Metoderna används i sömnforskning och jag nämner dem för att illustrera att sömn kan lösas på många sätt – det är inte avsett som en rekommendation till att skynda sig för att mäta sömn. elektronisk övervakning av kroppen under sömnen. Det är intressant att resultaten av de objektiva sömnmätningarna inte alltid stämmer överens med hur patienten upplever det.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

Vilka är orsakerna till sömnbrist vid atopiskt eksem? Det verkar omedelbart uppenbart att sömnproblemen vid atopiskt eksem beror på klåda – att du inte kan somna och att du inte kan behålla sömnen bara för att det kliar. Men mekanismerna bakom sömnproblemen som upplevs vid atopiskt eksem är förmodligen mer komplexa än bara klåda. Det är dock ganska uppenbart att nattlig klåda och kliande stör sömnen. Amerikanska studier har visat att personer med atopiskt eksem kliar sig mer än 10 % av tiden de sover. Efter en tid kan du till och med utveckla en betingad reflex (en slags vana) som är att det kliar, du vaknar och har svårt att somna igen. Cykeln med klåda och kliande kan leda till frisättning av signalsubstanser, vilket kan förvärra klådan. När du ligger vaken på natten händer det ofta att du börjar grubbla – kanske över sjukdomen, kanske också över andra saker, och det kan bidra till att hålla dig vaken. Vakna perioder på natten kan leda till att du kanske sover länge eller tar en middagslur för att komma i kapp förlorad sömn, men detta beteendemönster är olyckligt eftersom det stör dygnsrytmen och ytterligare minskar chanserna att uppnå en god natts sömn. Störd nattsömn är naturligtvis värst när eksemet är i utbrott, men med tiden kan det störda sömnmönstret bli en slags vana. I vilket fall som helst visar en amerikansk studie att även när eksem är helt i vilofas, så vaknar barn med atopiskt eksem betydligt fler gånger på natten än andra barn. Kanske kan den ökade mängden neurotransmittorer i blodet (ökad mängd interleukiner vid atopiskt eksem) påverka hjärnan och störa den naturliga dygnsrytmen och orsaka sömnstörningar, men ett direkt samband har ännu inte etablerats. Sömnproblem hos barn Som sagt vet vi inte exakt hur många personer med atopiskt eksem som drabbas av sömnstörningar, men tittar vi på siffror från olika studier av barn med atopiskt eksem, är det från 47 % upp till 80 % och därmed mycket mer än för resten av befolkningen, där det är 10-41 % som har sömnstörningar. Sömnstörningar hos barn med atopiskt eksem tar mycket plats i familjen och den negativa konsekvensen av sömnstörningar påverkar även föräldrar och syskon. Mer än hälften

STO P PA K L Å DA N

av föräldrar till barn med atopiskt eksem klagar över sömnbrist, och det handlar om perioder så långa som 2,5 timmar per natt. Detta leder naturligtvis till frustration och utmattning, vilket även kan påverka syskon. Som nämnts ovan kan sömnproblem hos barn leda till minskad längdtillväxt på grund av minskad produktion av tillväxthormon, precis som det förhållande som beskrivs mellan atopiskt eksem och ADHD också verkar innebära sömnproblem hos barnen. Sömnstörningar drabbar särskilt barn med svår atopisk sjukdom, men även barn med mild grad av sjukdomen har i allmänhet fler sömnstörningar än friska barn. Hos barn med atopiskt eksem finns en risk att dåliga sömnvanor, som utvecklas när eksemet är i utbrott, kommer att kvarstå även när huden är i vila, samt att en ond cirkel bildas där eksemet leder till sömnlöshet och sömnlöshet leder till förvärring av eksemet. Det är mycket vanligt att barn med atopiskt eksem sover i samma säng som sina föräldrar. I vissa familjer är det bara så man gör och vill ha det, medan det i andra familjer kan vara något irriterande och bli en vana som upprätthålls, även under goda perioder när eksemet är i vilofas. Hos friska barn har det visat sig att sovande i samma säng som föräldrar ger upphov till fler nattliga uppvaknanden – vilket i sin tur kan leda till ett sämre sömnmönster hos barnen. Eftersom sömnproblem kan orsakas eller förvärras av klåda – och eftersom klådan förvärras av varma miljöer – bör man åtminstone vara uppmärksam på att inte få det för varmt om barnet sover i samma säng som föräldrarna.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

Det finns inte många bevis på hur man får små barn med atopiskt eksem att sova bättre. Rådgivningen här är övervägande baserad på erfarenhet och tradition. Fast tidpunkt för läggdags säkerställer en regelbunden dygnsrytm för barnet, och barnet bygger upp en förväntan om vad som kommer att hända. Mysiga ritualer kring läggdags och ett svalt rum under hela natten kan bidra till en bättre sömn. Sömnproblem hos vuxna En god natts sömn, att vakna upp utvilad, är en lyx som du bara uppskattar om du har upplevt motsatsen. Vi vet idag att en god natts sömn är av stor betydelse för hälsan och för livskvaliteten. Dålig sömn och brist på sömn hos vuxna kan orsaka stress, öka risken för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar och kan ha en negativ inverkan på immunsystemet. Atopiskt eksem bidrar till sömnstörningar hos vuxna, och det antas att frekvensen av sömnstörningar är dubbelt så hög hos vuxna med atopiskt eksem jämfört med den friska befolkningen. Sömnproblem vid atopiskt eksem har studerats mindre hos vuxna än hos barn. Störningarna kan innefatta svårigheter att somna, problem att vakna tidigt på morgonen och trötthet dagtid. Studier, i vilka sömn hos vuxna med atopiskt eksem har registrerats med actigrafiska mätningar, visar dubbelt så många nattliga uppvaknanden och dubbelt så många nattliga rörelser som hos de med frisk hud. Sammantaget finns ett samband mellan sömnstörningar vid atopiskt eksem och sjukfrånvaro, läkarbesök och sämre hälsa. Det är viktigt att utesluta andra vanliga orsaker till sömnstörningar, som kan förekomma oavsett om du har atopiskt eksem eller inte. Det kan till exempel vara sömnapné (med oregelbunden snarkning och oförklarlig trötthet) eller restless legs med oro i benen och eventuellt andra kroppsdelar som stör nattsömnen. Tänk också på om det kan finnas andra saker som kan orsaka en störd dygnsrytm. Om någon av de nämnda sömnstörningarna misstänks måste de naturligtvis ändras eller behandlas.

STO P PA K L Å DA N

Hur behandlas sömnstörningar vid atopiskt eksem? Så vad kan man göra för att uppnå bättre sömn? Förutom att följa de allmänna riktlinjerna för sömnritualer är lösningen återigen sjukdomskontroll, vilket är avgörande för att lösa sömnproblemet. Om det finns sjukdomskontroll, dvs. det atopiska eksemet är i vila, kommer klådan att vara mindre och därmed inte besvära i samma utsträckning på natten och orsaka uppvaknande. Samtidigt kommer färre neurotransmittorer att vara närvarande (mindre uppreglering av neurotransmittorerna, vilket kan påverka dygnsrytmen negativt). Att få sjukdomskontroll är därför ett viktigt steg – förmodligen det viktigaste – på vägen mot att uppnå en bättre sömn. Med användningen av de nya och effektiva biologiska terapierna har det visats att självrapporterad upplevelse av sömn förbättras avsevärt under behandlingen, vilket i sin tur understryker att sjukdomskontroll är viktigt för att uppnå en god sömn. Olämpliga beteendemönster som blev inlärda när eksemet var som värst, förblir närvarande och det kan ta tid att ändra dessa beteendemönster. Beteendeterapi inriktad på sömnlöshet kan vara en bra hjälp. Detta inkluderar sömnbegränsning (gå inte till sängs för tidigt och gå inte upp för sent) och undvik påverkan som kan stimulera hjärnan i slutet av dagen. Dessutom finns psykologer, psykoterapeuter och digitala plattformar som erbjuder vägledning till bättre sömn genom beteendeterapi med fokus på sömnhygien. Långvarig användning av sömntabletter eller lugnande medel är inte en lösning för att uppnå en god sömn. Melatonintabletter kan användas för att reglera dygnsrytmen, men effekten är inte väl dokumenterad. Den optimala dosen har inte fastställts, långsiktiga biverkningar har inte identifierats fullt ut och långvarig användning vid sömnstörningar relaterade till atopiskt eksem rekommenderas inte.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

LIVSSITUATIONER MED EKSEM Barn under 2 år

Små barn med eksem kan inte berätta för oss hur de känner sig, men de kan uttrycka missnöje genom att vara rastlösa, gnälla, tappa Grundläggande råd om beteende vid sömnstörningar vid atopiskt eksem

1. Se till att sömnproblemet är relaterat till eksem. Finns det några andra orsaker? Stress? Sömnapné? 2. Säkerställ optimal behandling av eksemet. Följer du behandlingsplanen? Finns det någon tvekan om behandlingen? Använder du antiinflammatoriska krämer (och andra utvärtes behandlingar) på kvällen innan du lägger dig? 3. Har du goda sömnvanor? • Regelbunden sovtid • Goda ritualer för läggdags (läs en bok 30 minuter före sömn, lyssna på musik eller något annat) • Undvik kaffe sent på eftermiddagen och på kvällen* • Undvik skärmtid de sista två timmarna före läggdags • Avslappningsövningar eller andningsövningar 4. Är sovrummet optimalt utformat för sömn? • Mörkt och svalt rum • Inget buller • Om du har husdammskvalsterallergi, överväg att sanera rummet gällande husdammskvalster • Bekväma sovkläder i naturmaterial (bomull, silke) * Vissa människor metaboliserar koffein, och därmed den upppiggande effekten av kaffe, mycket snabbt och kan dricka kaffe på sängkanten utan att det stör, medan andra metaboliserar det långsamt och har svårt att somna om de dricker kaffe mot slutet av dagen.

100

STO P PA K L Å DA N

aptiten och sova dåligt. Om vi ser detta beteende hos ett barn kan vi kanske tolka det så att barnet faktiskt lider av sjukdomen och bristen på behandling för den. När ett barn utvecklar eksem kan det mycket snabbt påverka det dagliga livet och strukturen i en hel familj. Föräldrarna påverkas av bristen på nattsömn. Det går ofta mycket bra under de första veckorna eller månaderna, men på längre sikt får bristen på nattsömn och det enorma fokus som läggs på det lilla barnet med klåda betydande konsekvenser för familjelivet och de vuxnas arbetsliv. Uppmärksamheten på de andra syskonen blir lätt mindre än den var tidigare. I vissa familjer där barnet med atopiskt eksem inte får snabb behandling kan de andra syskonen reagera på all den uppmärksamhet som går till det sjuka barnet. Jag har ibland hört större syskon uttrycka en önskan om att ”bara det var jag som hade eksem”, för att även de ska komma lite i rampljuset med de trötta föräldrarna. Brådskande åtgärder behövs därför för att avhjälpa situationen, och målet här är naturligtvis sjukdomsbekämpning. När jag skriver detta är det för att belysa att atopiskt eksem är en fysisk sjukdom i huden. I grund och botten är det inte en sjukdom som kan botas med mentalvård och stöd, restriktioner att klia eller något annat, och du kan inte bara vänta och hoppas att det går bort. Huden är sjuk, det orsakar symtom hos barnet i form av klåda samt ett antal härledda

Det kan vara mycket hjärtskärande och svårt att se ett barn klia sig – detta gäller både de allra minsta barnen under två år, men även de äldre barnen. Du hör föräldrarna kommentera det med kommentarer som ”sluta nu” och ”klia dig inte”. Jag tror inte att det hjälper – barnet kan helt enkelt inte motstå lusten att klia. Däremot tycker jag att det driver en känsla av att göra fel, något annorlunda och att inte kunna leva upp till de förväntningar som föräldrarna har. Jag håller helt med om att vi måste stoppa klådan – genom dokumenterad behandling – men inte genom tillrättavisning.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

101

symtom för detta, och gradvis också brist på välbefinnande. Därför är det viktig att vidta åtgärder mot själva sjukdomen och uppnå sjukdomskontroll. Självklart är vård och mentalt stöd alltid välkommet, med det räcker helt enkelt inte i sig.

Tonårsliv

Förloppet av atopiskt eksem är ofta sådant att det börjar när du är några månader gammal, är närvarande under de första åren av livet och sedan blir bättre. Kanske känner du knappt något av det under en lång tid. Men sedan händer det ofta att eksemet plötsligt återkommer i tonåren eller senare. Det kan vara ganska stressigt om du som tonåring plötsligt får eksemproblem, samtidigt som du måste ta itu med de nya upplevelser som vanligtvis kommer med att vara i tonFIGUR: åren, med fester, pojk- och flickvänner, alkohol och med höga krav på TEENAGELIV skolarbete och utbildning. Om du som tonåring har haft ihållande eksem sedan barndomen är det nu en ny livssituation där du själv måste ta ansvar för behandlingen. Det är inte längre mamma och pappa som styr den. När ansvaret förflyttas från föräldrarna till tonåringen är uppenbarligen mycket olika, men runt 14-16 års ålder kommer de flesta tonåringar att vara redo att ta över, medan vissa kan vara det tidigare. Tonåringar behöver en god natts sömn, precis som resten av oss. Den avbrutna nattsömnen har flera direkta och negativa konsekvenser, nämligen koncentrationsproblem i skolan och på jobbet, samt problem att hålla samma takt som sina kamrater.

102

STO P PA K L Å DA N

Fester och alkohol leder nästan alltid till utbrott eller uppblossningar av eksem. Här är det viktigt att lära sig att smörja bra med fuktkräm och vid behov även kortisonkräme före festerna, särskilt dagen innan, så att utbrott kan förebyggas. På det hela taget är tonåren en period då det är superviktigt att ha kontroll över sitt eksem, så att det inte blir eksemet som styr hur man tar sig igenom perioden. Utmaningen som förälder till en tonåring kan vara att få honom eller henne att ta på sig ansvaret för behandlingen. Det enklaste att göra när man är tonåring är att ignorera problemet och inte erkänna behovet av behandling. Tyvärr är problemet med det här sättet att hantera det inte bara att eksemet inte försvinner, utan tvärtom att det blir kvar, blir värre och eventuellt helt tar kontrollen över livet. Hur man motiverar sitt tonårsbarn att ta ansvar för behandlingen har jag inget svar på. Jag tycker att det är väldigt olika från en familj till en annan, men jag har ofta upplevt att när tonåringen upplever någon form av behandlingsframgång så är det en mycket motiverande faktor. Även om det är viktigt att få kontroll över sitt eksem under tonåren, är det en sak man måste vara medveten om. När kroppen är full av könshormoner, finns det vissa hudområden där det mycket lättare än annars kan uppstå biverkningar på grund av behandling med hormonkräm. Detta gäller armhålan, insidan av överarmarna, ljumsken, insidan av låren samt bröst och skinkor. Här finns en särskild risk för att utveckla bristningar (samma märken som du kan se på buken efter en

En överenskommelse som kan leda till behandlingsframgång kan till exempel vara en överenskommelse om att ”om du behandlar dig med din hormonkräm varje dag under den kommande veckan är det mycket troligt att ditt eksem är helt borta på lördag”. Tidshorisonten här är kort och det finns en hög sannolikhet för framgång. Om eksemet lägger sig helt blir det mer motiverande att följa en behandlingsplan i framtiden.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

103

graviditet) och dessa märken försvinner inte efteråt. Så var lite uppmärksam på det och undvik långvarig daglig användning av starka antiinflammatoriska krämer för de drabbade hudområdena under puberteten. Läs mer om behandling med kortisonkräme i del 3 om behandling.

Sport

Aktiv livsstil, motion och sport är viktigt för hälsa och välbefinnande. Barndom och ungdom är den tid i livet då många människor provar olika typer av sporter och kanske hittar precis rätt sport för dem. För vissa är det löpning, handboll, fotboll och styrketräning i gymmet, andra är mer för promenader, dans och yoga. Sedan finns det naturligtvis också en del som föredrar bordsfotboll och dataspel. Det finns verkligen många alternativ, och beroende på din ålder och var du bor kan du välja fritt. Men om du har atopiskt eksem kan begränsningar uppstå, eftersom fysisk aktivitet kan leda till klåda och eksemutbrott. Studier visar att bland patienter med måttligt/svårt eksem undviker mer än hälften av alla sportaktiviteter på grund av eksemet. När huden blir varm och svettig uppstår irritation och klåda i huden. Detta kan inträffa medan du är fysiskt aktiv eller efteråt vid ”eftersvettning”. Kanske upplever du en faktisk försämring av eksemet som kan vara i flera dagar. Tyvärr är detta ett dilemma som många människor med atopiskt eksem måste leva med, och det finns ingen enkel lösning på detta. Men om du är välbehandlad och eksemet är i vila, upplevs inte obehaget av sport lika mycket som om eksemet redan är aktivt. Så välbehandlat eksem (sjukdomskontroll!) är en bra utgångspunkt. Det är viktigt för alla att ta av sig sportkläderna snabbt, ta en snabb dusch och inte sitta i de svettiga sportkläderna när sportaktiviteten är över. Rena sportkläder rekommenderas för nästa sportaktivitet. Fuktiga (svettiga) och åtsittande sportkläder är helt klart en risk för försämring av eksem. Naturligtvis finns det en skillnad i hur olika typer av sport påverkar eksem. Ju mer du ger järnet, desto mer svettas du i allmänhet, och desto mer irriterar det huden. Vid utomhussporter, t.ex. löpning och cykling, är man under vissa säsonger mycket utsatt för pollen, vilket

104

STO P PA K L Å DA N

BREVLÅDA SPORT Hej Tove!

Vår 6-årige son har svårt ato

Han vill gärna börja simma

att det är ett dåligt val , eft

piskt eksem.

, men vi tror

ersom det klorerade vattnet torkar ut hans hud . Vad ska vi göra? Hälsningar från pojkens pap pa

Hej pojkens pappa! son att du har en aktiv Det är supertrevligt att säga idrotta. Mitt råd är t at t lus en r ha m so kom a iväg honom. Men ett stort Ja och skick ktkräm ja in honom med fu ör sm a rn gä t at åg ih upp ur vattnet efter så fort han kommer r huden ett ”fönster” här dä ns fin t de – ng ni sim på så sätt g för krämen, och är mycket mottagli t huden torkar ut. kan du förhindra at Hälsningar, Tove

105

kan utgöra en särskild risk för att huden blir irriterad eller reagerar med utbrott av nässelutslag. Långvarig värme- och solexponering kan också förvärra eksemet, precis som kylan på en skidsemester. FIGUR: Bad i en pool eller i havsvatten tolereras ofta bättre än andra aktiviteSPORT/IDRÆTSUDØVELSE ter och föredras av vissa med atopiskt eksem, kanske för att svetten sköljs bort och inte torkar på huden. Å andra sidan kan simning i både klorerat vatten och havsvatten orsaka uttorkning av huden, vilket kan motverkas genom att smörja dig med fuktkräm omedelbart efter att du har kommit upp ur vattnet och sköljt huden i rent vatten. Kort sagt: om du har atopiskt eksem kan idrottsaktiviteter på kort sikt förvärra eksemet. Många människor upplever detta, oavsett ålder. Det är viktigt att prova sig fram, hitta en möjlig aktivitet som kan (nästan) tolereras och komma

Grundläggande råd om sport och atopiskt eksem 3 Undvik att träna utomhus under de varmaste tiderna på dagen 3 Bär alltid rena träningskläder 3 Ta av dig dina träningskläder omedelbart när du är klar med träningen 3 Ta sedan en kort dusch så snart som möjligt, direkt följt av smörjning med fuktkräm

106

STO P PA K L Å DA N

ihåg fuktgivare direkt efter duschen – det vill säga redan i omklädningsrummet.

Vilken sport som är bäst för dig med eksem har jag inget svar på. Mitt råd är att välja med hjärtat – om du har turen att hitta en sport du gillar kan den hjälpa till att forma hela ditt liv på ett positivt sätt. Förutom att sport är hälsosamt och ger välbefinnande är det också ofta en social samlingspunkt. Vi vet att atopiskt eksem kan leda till isolering, eftersom det kan vara lättare att fokusera inåt än utåt när du känner att din hud kliar och irriterar. Idrottsgemenskaper är viktiga och även om mångas eksem omedelbart kan förvärras av idrott, så klarar de flesta av det ändå genom att följa några bra tips.

Närhet och sex

Reklambranschen påverkar oss och vi förväntas alla vara supersläta, smala, vältränade, unga och slanka. Det är en stor utmaning idag, och kanske särskilt svårt när man är ung och befinner sig i en period där det kan vara svårt att acceptera ”fel och brister” i förhållande till vad media visar att vi ska vara. Här kommer atopiskt eksem in som en annan faktor att ta itu med. Detta gäller även i samband med närhet och sex. Det finns inte så mycket konkret kunskap om hur och hur mycket atopiskt eksem påverkar sexlivet, men standardformuläret om livskvalitet (se mer ovan under livskvalitet) innehåller rutinmässigt frågan: ”I vilken utsträckning har din hud orsakat sexuella svårigheter?” I en irländsk studie av 215 vuxna, varav 85 % hade måttligt eller svårt atopiskt eksem, rapporterade 52 % att de undvek intima sexuella situationer på grund av eksem. I en ny studie från USA av 677 vuxna med atopiskt eksem rapporterade 19 % att de hade haft sexuella problem i förhållande till eksem under den senaste veckan. Så allt som allt är sexuella problem förvånansvärt vanliga hos vuxna med atopiskt eksem.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

107

FIGUR: HUD MOD HUD (NÆRHED OG SEX) = EVT. TO, DER KYSSER/KRAMMER

Om du har måttligt eller svårt eksem kan nära relationer vara svåra, klådan kan vara besvärande, och kanske vill du hellre gömma dig i soffan med en TV-serie än att gå på en dejt. En röd och fjällande hud kan vara svår att visa upp. Det dominerande problemet är ofta oron över att bli avvisad på grund av sin hud. Här är det viktigt att arbeta på att acceptera dig själv som du är. Denna mentala del av problemet med atopiskt eksem, närhet och sex hanteras bäst genom att uttrycka det i ord och dela sina bekymmer och erfarenheter med sin (framtida) partner, eller med nära vänner samt med andra med atopiskt eksem, till exempel genom patientföreningen eller virtuella grupper. I många fall kommer du att upptäcka att oron är helt onödig. En annan sak är de direkta fysiska omständigheterna som kan göra sexlivet svårt. Under perioder med eksem kan huden vara röd, öm och mycket känslig. Då kan det vara svårt att acceptera att bli berörd. Beröringen kan utlösa klåda, irritation eller till och med smärta och det bidrar till bristen på njutning. Om så är fallet finns det ett behov av att justera behandlingen, behandla mer intensivt och ”gå ett steg upp på behandlingstrappan”. Här är sjukdomskontroll återigen viktig för att återfå glädjen av nära kontakt och beröring.

Graviditet och amning

Vad kan du förvänta dig gällande ditt eksem under graviditet och amning? Det finns inget definitivt svar på detta; det varierar från person till person. Under graviditeten förskjuts immunsystemet i

108

STO P PA K L Å DA N

riktning mot Th2-inflammation – alltså i samma riktning som den förskjutning i immunsystemet vi ser vid atopiskt eksem – och därmed bör man omedelbart förvänta sig en försämring av eksem under graviditeten. I praktiken får ca. 50 % en försämring, 25 % blir bättre och 25 % märker ingen tydlig förändring. Om det finns en försämring sker det vanligtvis från den 13:e graviditetsveckan och framåt. Behandling av eksem under graviditeten kan vara lite av en utmaning, bland annat för att det finns vissa typer av läkemedel som för fostrets skull inte kan användas. Det är en bra idé att se en (hud-) läkare redan när du planerar att bli gravid och ha en konversation om du kan fortsätta med din vanliga eksembehandling eller om du behöver ändra något. Läs mer om behandling av atopiskt eksem under FIGUR: graviditeten i behandlingsavsnittet i boken. GRAVIDITET OG AMNING Som en framtida mamma kanske du vill tänka mer på din kost än annars, och om du eller din partner har atopiskt eksem kanske du vill överväga om din kost kan förhindra att din lilla får eksem. Gravida och ammande kvinnor rekommenderas att äta en varierad kost och följa de officiella kostråden. Potentiellt allergiframkallande livsmedel som mjölk och ägg bör inte väljas bort, eftersom det inte minskar risken för vare sig för atopiskt eksem eller matallergi – men kan faktiskt öka risken för allergi. Amning rekommenderas på grund av de positiva hälsoeffekterna för både mor och barn, bl.a. bidrar bröstmjölk till mognad av barnets immunförsvar och ger skydd mot infektionssjukdomar. Dessutom rekommenderas mödrar till barn med hög risk för att utveckla atopiskt eksem att följa allmänna riktlinjer för amning, dvs. amning under de första sex månaderna av livet, om möjligt. Om modersmjölksersättning blir nödvändig finns det ingen doku-

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

109

BREVLÅDA Hej Tove!

Jag är gravid med mitt för

sta barn . Jag har själv haft atopiskt eksem som barn och har det fortfarande . Finns det nå gra råd om kost vid graviditet och amning, som jag bör följa, så att mitt barn kan undvika att få eksem? Hälsningar, Maiken

Hej Maiken! r att ande inga belägg fö Det finns för närvar ning r graviditet och am en specialkost unde kan iskt eksem. Tvär tom kan förebygga atop r ditt barn utsätts fö en diet fördröja att om öka ämnen och därigen främmande protein dera, Jag skulle rekommen risken för matallergi. yrelsens kostråd för att du följer Socialst de. gravida och amman Hälsningar, Tove

110

STO P PA K L Å DA N

mentation för att vare sig rekommendera eller avråda modersmjölksersättning baserad på komjölk efter första levnads-veckan vad gäller att förebygga atopiskt eksem. Amning kan tyvärr vara en utmaning om du har atopiskt eksem, eftersom bröstvårtan är en särskilt känslig plats där eksem kan utvecklas. Särskilda råd om behandling av detta specifika område finns i behandlingsavsnittet i boken.

Atopiskt eksem och yrkesval

Om du har atopiskt eksem är detta en faktor som bör ingå i ditt val av jobb. Och om du har ett barn med atopiskt eksem som står inför valet av framtida yrke, är det också värt att uppmärksamma att vissa yrken innebär en betydande risk att utveckla kroniskt handeksem. Den danska hälsovårdsmyndigheten har utarbetat en broschyr om yrkesval vid astma, hösnuva och eksem, där ett antal jobb är indelade i röda yrken (som du bör avstå), gula yrken (som du bör tänka över) och gröna yrken (som är ok). Broschyren är online, se länken i slutet av boken. Vid atopiskt eksem är den största yrkesrisken utvecklingen av ett handeksem. Om du har haft atopiskt eksem som barn har du som vuxen en signifikant ökad risk att utveckla eksem på händerna –

Våtarbete! Om du på arbetsplatsen dagligen utsätts för att ha våta händer i flera timmar, att bära skyddshandskar (gummi, nitril, plast) i mer än två timmar, eller om du har mer än 20 handtvättar dagligen på jobbet, kallas det våtarbete. Exempel på våtarbete är städarbete, arbete i kök och arbete inom vårdoch omsorgssektorn samt arbete som frisör. Om du har ett våtarbete kommer det att finnas en betydande risk för att utveckla handeksem.

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

111

oavsett om du har vuxit ur de andra eksemsymptomen eller inte. I en dansk studie var det möjligt att visa att risken för att utveckla handeksem är tre gånger större än annars, om du har eller har haft atopiskt eksem. Och risken ökar vid utsättning för vått, smutsigt eller dammigt arbete. Det kan vara en mycket svår situation att ha genomfört en utbildning som du faktiskt inte kan använda eftersom du utvecklar ett handeksem. Därför är det viktigt att tänka på din hud när du väljer ditt framtida yrke. Väljer du en utbildning inom ett riskyrke, är det viktigt att från början ta väl hand om dina händer. Om du utvecklar ett handeksem som antingen orsakas eller förvärras av arbetet är det viktigt att anmäla det till Arbetsmarknadsförsäkringen, eftersom du kan ha rätt till någon form av ersättning. Se länk längst bak i boken.

När du har utvecklat ett handeksem kan det vara otroligt svårt att bli av med det igen. Därför är det också viktigt att du tänker dig för – inte bara när du väljer ett framtida yrke, utan också när du väljer ett eventuellt extrajobb eller fritidsjobb. Välj helst ett torrt, rent och icke-dammigt jobb! Ett sommarjobb som diskare, ett morgonjobb som städare eller ett helgarbete på en hamburgerbar kan vara den extra påfrestningen som gör att du drabbas av ett handeksem. Även om du slutar på jobbet kan eksemet bli en långvarig bekantskap.

Semesterresor och utlandsvistelse med atopiskt eksem

Vädret spelar en stor roll i hur eksem utvecklas. De allra flesta upplever förvärring av atopiskt eksem på vintern och förbättring på sommaren, men en mindre andel med atopiskt eksem har förvärring på sommaren när det blir varmt och det är lättare att svettas. Vissa patienter med atopiskt eksem utvecklar en ökad ljuskänslighet

112

STO P PA K L Å DA N

genom åren, vilket gör det svårt att vara i solen, medan andra klagar på försämring av eksem när det är väderomslag. Det är svårt att ändra vädret, och det är också svårt att ändra hur huden reagerar på värme, kyla och sol. Det finns stora individuella skillnader och när det gäller vädret är det nödvändigt att lyssna och lära sig hur din eller ditt barns hud reagerar. Vissa kan välja att ta en veckas semester söderut på vintern, och vistelsen i värme, sol och högre luftfuktighet tenderar att vara bra för huden för de flesta. Men det finns några saker att komma ihåg: 3 Om du väljer att flyga till t.ex. Kanarieöarna betyder det fem timmar i ett flygplan både fram och tillbaka. Luften i flygplan är extremt torr och detta kan i sig utlösa ett eksemutbrott. Här är det viktigt att ta med en fuktkräm som du kan använda precis före och efter flygningen, eller kanske till och med på vägen, för att undvika att semestern börjar med en försämring (det finns mindre tuber som kan tas med på planet). 3 Om du har upptäckt att värme och svett kan göra ditt eksem värre, ta med luftiga kläder i naturmaterial (bomull, bambu, silke) – det kan hjälpa till att tolerera värmen. 3 Kom ihåg solskyddsmedel – även om du har atopiskt eksem tolererar du inte solen bättre än andra, och du, som andra, riskerar att utveckla både rynkor och hudcancer om du inte har goda solvanor. 3 Kom ihåg alla dina vanliga behandlingar, inklusive rikliga mängder topikala glukokortikoid, om ditt eksem oväntat skulle blossa upp under resan. Det är så synd att behöva tillbringa en semesterdag på apoteket eller på en läkarmottagning. 3 Kom ihåg att munsår kan provoceras av solljus och har större risk att sprida sig i atopisk hud. Om du har tendens till det, tala med din läkare om att eventuellt ta med medicin för att behandla herpesutbrott. Om du ska på skidsemester i stället finns det också några saker att tänka på. I allmänhet är luften i skidområden ”ren” med låg pollenhalt

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

113

FIGUR: SKILØBER OG SOLBADER

och tolereras väl. Kylan kan torka ut huden, som du så långt som möjligt bör täcka med kläder. I ansiktet kan du använda en vattenfri kräm med hög fetthalt. Kom ihåg att använda bra varma vantar så att huden på händerna inte torkar ut. Solexponeringen på skidsemestern kan vara mycket intensiv, och här gäller samma överväganden som nämnts ovan.

114

STO P PA K L Å DA N

D E L 2 : L I V E T M E D ATO P I S K T E K S E M

115

DEL 3 BEHANDLING AV ATOPISKT EKSEM

SJUKDOMSBÖRDA För några år sedan var jag del av ett spännande amerikanskt webbseminarium där den totala sjukdomsbördan vid atopiskt eksem diskuterades. Den var uppdelad i tre olika bördor: 1. Bördan av att leva med en kronisk sjukdom 2. Bördan av besvärliga tidskrävande behandlingsplaner 3. Bördan av ett dåligt samvete för att inte följa alla råd om bland annat dieter, ekotextilier, sömnvanor, naturliga vårdprodukter etc. från familj, vänner och internet om atopiskt eksem. Det är mitt intryck att denna uppdelning också passar mycket bra här i Danmark. Min motivation för att skriva den här boken har till stor del varit att försöka lätta på bördorna genom att förenkla behandlingar och begrava de många myterna om atopiskt eksem, vilket leder till kroniskt dåligt samvete om alla de saker du inte gör.

Sjukdomsbördan för en kronisk sjukdom kan kompenseras på många sätt och ligger också utanför den enskilda personen med sjukdomen, även som en belastning för familjen och som en ekonomisk belastning för samhället. Om vi här håller oss till att se till individen – hur bördan är för individen med atopiskt eksem – så är detta till hjälp att minska bördan: 3 Sjukdomsbördan blir mindre om du behandlar den optimalt och uppnår sjukdomskontroll. På engelska finns uttrycket ”get control and keep control”. Se till att behandla sjukdomen noggrant och upprätta sedan, när sjukdomen är lugn, en behandlingsplan för hur man förhindrar nya utbrott. Håll ut och erkänn även i goda perioder att det handlar om en kronisk sjukdom som har ett ihållande behov av behandling.

118

STO P PA K L Å DA N

3 När det gäller den del av bördan som inkluderar besvärliga behandlingar, skapa en behandlingsplan med din läkare som är enkel och prisvärd. Planen kommer vanligtvis att innehålla behandling med kräm (fuktkräm eller antiinflammatorisk kräm) morgon och kväll. Skaffa så få krämer som möjligt. 3 Undvik odokumenterade behandlingar. ”Du kan försöka göra det här...” är inte ett bra råd, eftersom det är viktigt att de behandlingar du spenderar tid och pengar på har dokumenterats att fungera i stora patientgrupper. Atopiskt eksem är en sjukdom som kan variera kraftigt från dag till dag. Det är därför inte lätt att bedöma om en förändring i din livsstil eller en ny behandling fungerar – det går faktiskt inte. Därför bör de behandlingar som ingår i en behandlingsplan för dig (eller ditt barn) vara enkla och väl dokumenterade. Inga självutnämnda dieter! Bördan av oro, eller till och med det dåliga samvete som kan uppstå när du konfronteras på sociala medier eller av vänner och familj med en rad information och rekommendationer om behandling av eksem, kan för många känna sig stor. ”Är den här nya fuktkrämen som hjälper min vän också något som är bra för mig?”, ”Är mjölk dåligt för min hud?”, ”Är det viktigt att jag inte äter gluten eller socker?”, ”Ska jag spendera pengar på silverimpregnerade kläder? Eller kanske på en jonbytare på kranen?” Det finns en uppsjö av förslag på vad man kan göra åt atopiskt eksem, men de flesta testas antingen inte i större grupper, eller så har det bevisats genom test att de faktiskt inte är tillräckligt bra. Om du vill använda en kräm med en särskilt fin design på tuben, eller kanske vill ha jonbytare installerade på kranarna för att minska kalciumhalten i vattnet, är detta helt okej, men man bör inte förvänta sig att det kommer att påverka svårighetsgraden av eksem. Vissa åtgärder är irrelevanta i förhållande till atopiskt eksem, men kan medföra extra kostnader. Andra åtgärder, såsom dieter, som påbörjas utan föregående undersökningar och utredning, kan få negativa konsekvenser.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

119

BEVIS Det talas mycket om bevis och evidens i hälsovärlden, men vad betyder det egentligen? När det finns belägg för en behandling innebär det att det har dokumenterats (visat sig sannolikt) genom forskning att behandlingen fungerar. Starka bevis erhålls när flera typer av studier genomförs på olika befolkningsgrupper och flera forskargrupper når samma resultat – här är det mycket stor sannolikhet för att behandlingen kommer att fungera, även för den enskilda patienten. I motsats till dessa finns de isolerade observationerna eller personliga erfarenheterna där effekten som ses inte är dokumenterad och inte kan förväntas fungera för alla. Läkarens upplevelse av om en behandling fungerar eller inte är inte heller starka belägg – eftersom det intryck läkaren har av en behandling kan påverkas av ett antal yttre faktorer, bland annat att läkarbesöket i sig kan ha en positiv effekt. Under de senaste decennierna har vi arbetat mycket evidensbaserat inom hälso- och sjukvården. Idag kan nya läkemedel bara marknadsföras i Sverige och resten av Europa om det finns starka bevis för att behandlingen fungerar effektivt och inte orsakar oacceptabla biverkningar. Vi ställer mycket högre krav på effekt och säkerhet idag än vad man gjorde tidigare. Detta är bra, både för patientsäkerheten och för ekonomin.

120

STO P PA K L Å DA N

BEHANDLINGSTYPER Atopiskt eksem måste tas på allvar hos både barn och vuxna. Eksemet måste behandlas för att uppnå sjukdomskontroll och undvika negativa konsekvenser av sjukdomen, såsom minskad livskvalitet och olika följdverkningar. Lyckligtvis finns det idag många bra och effektiva behandlingsalternativ för eksem av alla svårighetsgrader.

Grundbehandling och patientutbildning.

Proaktiv behandling: Topikala glukokortioider eller immunhämmende krämer. Reaktiv behandling: Eventuellt ljusTopikala glukokorti- behandling. oider eller immunhämmende krämer.

Systemisk behandling: • Traditionell behandling • Biologisk behandling eller JAK-hämmare

Behandlingstrappan vid atopiskt eksem. Behandlingstrappan är vägledande och valet av behandling kan variera från en person till en annan.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

121

PATIENTUTBILDNING Tanken bakom patientutbildning är att överföra information om sjukdomen och verktyg för självhjälp från den professionella vårdpersonalen (läkare, sjuksköterska) till dig som patient – eller till dig som tar hand om ditt barns eksem. Målet är att förbereda dig för att reagera på lämpligt sätt när eksem bryter ut eller om det finns komplikationer. Kunskap om sjukdomen och behandlingen kan hjälpa dig att förebygga nya eksemutbrott. Om du förstår varför behandlingen är utformad som den är blir det också lättare att hålla fast vid behandlingen. Patientutbildning rekommenderas som en viktig del av behandlingen av atopiskt eksem, både för de milda och de svåra fallen.

Behandlingsplaner och medbeslutande

I kapitlen ovan har jag skrivit flera gånger om behandlingsplaner, att de mycket väl kan skrivas ner och att det är viktigt att följa dem. Patientutbildning gör det lättare för dig som patient att komma fram till en behandlingsplan som bygger både på den professionella kunskap som din (hud-)läkare har och även tar hänsyn till dina egna prioriteringar och erfarenheter. Ett exempel på prioriteringar kan vara: ”Jag vill inte smörja mig längre och skulle därför hellre ha en tablettbehandling” eller ”Min ekonomi är stram och jag kan inte ta på mig extra kostnader för medicin just nu”. Ett exempel på erfarenhet kan vara: ”Jag får finnar när jag använder salvor” eller ”Mitt eksem blir värre av solljus”. Behandlingsplanen görs nu gemensamt utifrån era önskemål och erfarenheter samt läkarens kunskap om eksem. Denna form av beslutsfattande inom hälso- och sjukvården kallas medbeslut (eller på engelska: shared decision making).

Eksemskola

I Sverige finns en lång tradition av patientutbildning, inklusive det som kallas eksemskolor, som är ett utbildningserbjudande för ungdomar och vuxna med atopiskt eksem, samt för föräldrar till eksembarn. Eksemskolorna är anslutna till de enskilda hudklinikerna runt om i

122

STO P PA K L Å DA N

landet. Vanligtvis handlar det om ett utbildningserbjudande på några timmars varaktighet som innehåller information om bakgrund och ny forskning kring atopiskt eksem, samt undervisning eller workshops om smörjningstekniker, topikala glukokortioider, systemiska behandlingar, psykologiska influenser och sociala rättigheter. Undervisningen på eksemskolor utförs av ett multidisciplinärt vårdteam. Det har dokumenterats att delaktighet i eksemskolor ökar trygghetskänslan i förhållande till eksem och ger mer motivation till komplett behandling, bättre livskvalitet och har en positiv effekt i form av mindre eksem. Patientutbildning kan också ske på andra sätt än genom eksemskolor. Du kan till exempel läsa om det i den här boken, eller så kan du kan få information digitalt. När du läser på internet om atopiskt eksem är det klokt att se till att den tillgängliga informationen inte har några kommersiella intressen och att den kunskap som sprids har bevisats.

Följsamhet

Du kommer ibland att upptäcka att din behandling inte fungerar och att du inte får någon förbättring. Detta kan bero på flera saker, inklusive en infektion med bakterier eller virus – i detta fall måste den behandlas. Men det kan också bero på att du glömmer att följa behandlingsplanen. Det kan vara så att du har haft en hektisk period och har haft fullt upp med andra saker – det kan också vara så att eksemet bara har tröttat ut dig och att du inte orkar smörja längre. Eller kanske har de goda vanorna bara långsamt ebbat ut, och nu märks det genom att eksemet bryter ut. Att behandlingsplanen inte följs kallas bristande följsamhet – det vill säga att du inte håller dig till din behandlingsrutin. Ju mer insikt du har i din egen sjukdom, desto lättare är det att vara motiverad att hålla fast vid och fortsätta med behandlingen, även under perioder då du inte känner av så mycket eksem. En annan förutsättning för efterlevnad är att du accepterar behandlingen och är nöjd med den. Om du har problem eller inte vill använda din

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

123

behandling kommer det att bli dålig följsamhet. Därför är det viktigt att behandlingsplanen görs gemensamt, så att din läkares hälso- och sjukvårdskunskap bidrar, samtidigt som dina egna prioriteringar och erfarenheter finns med i bilden. Detta beskrivs under ”medbeslut”.

1 24

STO P PA K L Å DA N

GRUNDBEHANDLING Med grundbehandling avses de åtgärder som du själv kan vidta. Den viktigaste delen av den grundläggande behandlingen är att smörja huden med fuktkräm, fettkräm eller salva. Dessutom finns det också ett antal råd om hur du organiserar din vardag för att hålla eksemet i en lugn fas och undvika utbrott. Grundläggande behandling kan vara allt som krävs för att korrigera situationen om eksemet är milt, men grundläggande behandling är fortfarande viktig även i de svåra fall där det krävs kortisonkräme, tabletter eller injektioner för att få eksemet att lägga sig.

Tvätt

Bad och tvål tar bort överflödiga hudflagor och minskar mängden bakterier på huden. Eftersom bakterier är en av orsakerna till eksemutbrott är detta en viktig del av behandlingen. Det föreslås att du badar ditt barn antingen dagligen eller två gånger i veckan – det finns inga bevis för om det ena är bättre än det andra, så det beror på vad du och barnet är mest bekväma med. Badfrekvensen för vuxna är densamma som för barn. Tvål och vatten torkar ut huden, så baden ska vara korta och vattnet inte för varmt. Om huden är mycket torr

Vad du ska komma ihåg och vad du ska undvika

Kom ihåg • Använd fuktkräm två gånger dagligen. • Använd fetare fuktkräm på vintern än på sommaren. • Använd fuktkräm direkt efter badet. • Sov i svala omgivningar. • Bär bekväma kläder som inte irriterar huden eller utlöser klåda eller svettning. Undvik • Långvariga bad/duschar. Baden ska vara korta och vattnet inte för varmt. • För barn eller vuxna i badkar: Undvik att sitta i vatten med tvål. • Undvik rökning och tobaksrökning i hemmet. • Undvik dammiga omgivningar. • Undvik stressiga situationer – använd stressreducerande tekniker om det det behövs.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

125

och fjällande, eller till och med dammar, är det lämpligt att begränsa baden till några gånger i veckan, men om huden är fylld med kliande sår är ett dagligt bad förmodligen bra. Om badkar används är det viktigt att vänta med tvåltvätt mot slutet av badet, så att barnet eller du själv undviker att sitta i vatten med tvålrester som kan irritera huden. Välj en parfymfri tvål för att undvika att utveckla allergi mot parfym. Tvålens pH-värde bör inte vara för högt, eftersom det kan irritera huden och förvärra eksemet. pH-värden runt 5-6 rekommenderas. Det är en bra idé att applicera fuktgivande kräm direkt efter badet. Huden torkas försiktigt med en handduk och smörjs med fuktkräm medan den fortfarande är fuktig. Det finns inga bevis för att oljebad är mer effektiva än fuktgivare. Oljebad kan dessutom ha den olyckliga bieffekten att göra golv och badrum hala och orsaka fallolyckor. Användningen av tvättkräm utan tvål och utan parfym är visserligen en bra idé, men här behöver vi också ytterligare studier.

Som kan ses ovan har effekten av olika badprocedurer i förhållande till atopiskt eksem inte studerats särskilt väl. Därför är det viktigt att relatera badråden till de praktiska möjligheter du har, samt att lyssna på dina egna prioriteringar och erfarenheter.

Fuktkräm och salvor

Vid atopiskt eksem innebär förändringar i mängden och sammansättningen av fett i hornlagret, samt förändringar i hudens barriärfunktion, i allmänhet att huden har svårare att behålla fukt och är mer genomtränglig. Huden känns torr och det kan finnas flagor och sprickor i den. Detta kan delvis åtgärdas genom att ta hand om huden med fuktkräm eller salva. Medan fuktkräm är en vattenhaltig kräm är en salva baserad på fetter (oljor). Salvor känns mer ”feta”, blockerar huden och används mest på mycket torr hud. Fettkrämer är fuktgivare med hög fetthalt. De flesta föredrar krämer, eftersom de tränger in i huden snabbare och försvinner, medan salvorna känns feta på huden längre och kan fläcka kläderna. Å andra sidan är sal-

126

STO P PA K L Å DA N

vorna mer effektiva. Vad man gillar varierar från person till person, och det är viktigt att hitta en kräm eller salva som känns bra, så att applikationen är en angenäm upplevelse och inte en daglig kamp. Detta gäller både barn och vuxna. Fuktkräm (eller salva) gör huden mjukare och smidigare, minskar torrhet och klåda och minskar risken för nya eksemutbrott och minskar behovet av behandling med antiinflammatorisk kräm. När det finns eksemutbrott är fuktkräm inte en adekvat behandling. Då är det bättre att använda en kortisonkräme. För att en fuktighetskräm ska ha effekt vid atopiskt eksem måste den innehålla en viss mängd fett, dvs minst ca. 30 %, och helst mer. Om krämen innehåller mindre än så, eller om du använder en lotion, som är en ännu mer vattenhaltig version av en kräm, kan den irritera huden och den positiva effekten går förlorad. Mängden fuktgivande kräm som behövs varierar naturligtvis mycket från person till person, beroende på storlek, barn/vuxen, samt beroende på hur torr huden är. Mängder upp till ca. 30 g dagligen för en vuxen (vilket blir mer än 10 kg på ett år!) är dock inte ovanligt. Kostnaden för fuktgivare hos patienter med måttligt och svårt atopiskt eksem och ihållande behov av smörjning är därför ganska betydande. De enorma mängder fuktgivare som används står i skarp kontrast till hur lite vi faktiskt vet om fuktgivare, samt hur lite det finns dokumenterat om vilka ingredienser som är viktiga. En vanlig fuktkräm innehåller olja (fett), vatten, emulgeringsmedel och ofta även konserveringsmedel. Kombinationen av olja och vatten ökar hydreringen av huden, emulgeringsmedel gör att krämen flyter samman och blir en homogen substans, medan konserveringsmedel tillsätts för att undvika tillväxt av bakterier eller svampar. Vissa krämer innehåller också fuktighetsbevarande medel, som är ämnen som behåller fuktigheten i huden, såsom karbamid och glycerol. Fuktgivare innehåller per definition inte medicinskt aktiva ämnen, men vissa mer nyligen utvecklade fuktkrämer kan ha tillsatta ämnen som kan förväntas ha en

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

127

positiv effekt på eksem. Exempel på detta är innehållet av ceramider, mjölksyrabakterier osv. Effekten av detta har dock inte dokumenterats och idag har vi ingen anledning att rekommendera dessa krämer över de mer traditionella och billigare krämerna. När ska jag smörja med fuktkräm? Att smörja huden två gånger dagligen är bra och tillräckligt för att uppnå en positiv effekt. Det finns inga vetenskapliga studier som kan underbygga hur mycket som ska smörjas eller om smörjning över två gånger dagligen bidrar med något extra. Överdriven smörjning – många gånger om dagen – kan troligen orsaka hudirritation. Återigen är det viktigt att du hittar en balans där behandlingen inte tar för mycket plats, att du lyssnar på dina egna prioriteringar och erfarenheter, samt att du för barn hittar en rytm som passar in i vardagen. Om du bara har möjlighet att smörja en gång om dagen är detta bättre än ingenting. Som nämnts finns det inte heller några bevis för vare sig smörjfrekvensen eller mängden som ska appliceras. Den bästa tidpunkten för smörjning är direkt efter badet. När huden är lätt torkad men fortfarande återfuktad har krämen en bättre förmåga att tränga in i huden, så det är den perfekta tidpunkten att applicera fuktkräm. Vilken kräm ska jag välja? När du väljer en fuktkräm/salva finns det många överväganden. Om du har atopiskt eksem är krämen en vanlig följeslagare, så det är ett viktigt val och urvalet är stort. Välj först och främst en kräm som du har lust att applicera. Välj helst krämer med hög fetthalt, i alla fall högre än ca. 30 %. Det kan vara stor skillnad på vad du vill smörja din hud med en kall vinterdag, då en mycket fet kräm med 70 % fett eller mer, eller en salva, kan vara rätt val, och på en het sommardag, då man föredrar en mer vattnig kräm med mindre fettinnehåll. Många föredrar därför olika krämer på vintern och sommaren. Titta också på ekonomin. Billiga krämer kan i många fall vara lika

128

STO P PA K L Å DA N

Kanske upptäcker du att en kräm du varit förtjust i länge plötsligt "inte fungerar längre". Det finns inga belägg för att huden kan bli immun mot en viss kräm, men det kan finnas många andra förklaringar till varför kräm och hud plötsligt känns annorlunda. Det kan vara en annan säsong när huden är mer eller mindre torr. Eller ett eksemutbrott kan vara på väg och detta kan vara förklaringen till bristen på effekt. Eller – om man ser det hela positivt – kanske du växer ur ditt eksem och behovet av kräm därför är mindre? Om du tycker att en fuktkräm är bra, finns det ingen anledning att byta till en annan; vissa människor har glädje av samma kräm i många, många år. Om du upptäcker att krämen inte längre fungerar, försök att överväga vad orsaken kan vara. bra som dyra krämer. Rekommendationer på sociala medier av speciella krämer har ofta en kommersiell aspekt. Rekommendationer från vänner och bekanta är förmodligen välmenande, men det är bara så olika från en person till en annan vad som känns ”bra” på huden. Fakta om fuktgivare (inklusive feta krämer och salvor)

3 Användningen av fuktgivare minskar konsumtionen av topikala glukokortioider 3 Det är för närvarande inte dokumenterat att vissa fuktgivare är bättre än andra (förutom att vi vet att fetthalten helst bör vara högre än ca. 30 %) 3 Dyra krämer är inte nödvändigtvis bättre än de billigare alternativen 3 Oparfymerade krämer bör föredras 3 När fuktgivande kräm appliceras direkt efter badet fungerar den bättre 3 Förvara gärna krämen i kylen

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

1 29

Frågan om huruvida huden kan bli beroende av kräm och om den kräm som appliceras kan innebära att huden själv producerar mindre fett är intressant, men inte helt dokumenterad. Vid atopiskt eksem finns det dock inget val. Huden kan inte själv upprätthålla tillräckligt med fukt. Därför är applicering av fuktkräm, fettkräm eller salva nödvändig. Biverkningar vid användning av fuktkräm Generellt är fuktgivare och salvor utan signifikanta biverkningar, men det finns vissa saker att vara medveten om. Vissa krämer kan innehålla ämnen som orsakar stickande eller svidande obehag vid applicering. Detta kallas stinging och denna känsla skiljer sig från en person till en annan. I sig är den helt ofarligt, men den kan innebära att du inte vill smörja dig. Om det gäller barn kan det även skapa ett dåligt förhållande till själva smörjsituationen. Om barn uttrycker obehag i samband med smörjning är det alltid viktigt att lyssna på det och ägna tid åt att hitta en kräm som de gillar. Vissa människor känner att huden luktar illa efter applicering av kräm. Detta är också individuellt, och även här bör du naturligtvis byta till en annan kräm. Små provtuber med kräm kan ibland erhållas antingen på apoteket eller hos hudläkaren. Detta kan ge möjlighet att prova sig fram innan man spenderar mycket pengar på en ny kräm. Det händer att patienter med atopiskt eksem utvecklar kontaktallergi mot ingredienserna i krämerna (läs mer i avsnittet om kontaktallergi (typ 4-allergi)). Du kan minska risken för allergier genom att undvika parfymerade krämer. Konserveringsmedlen i krämerna kan också vara orsaken till allergier, men är nödvändiga för att undvika bakterieoch svamptillväxt i krämen. I allmänhet är det ett bra råd att välja simpelt sammansatta produkter, eftersom det då finns färre ämnen som kan vara allergiframkallande eller irritera huden. Krämens innehåll finns på baksidan av tuben och om ingredienslistan är för lång finns det en större risk att krämen kan orsaka irritation eller allergi. Växtproteiner i krämer kan också orsaka risk för allergi (detta är en typ 1-allergi) och bör undvikas (t.ex. jordnötsolja, vete och havre), medan proteinfria växtextrakt inte verkar vara problematiska.

130

STO P PA K L Å DA N

Tuber och burkar med kräm kan vara förorenade med bakterier. Behållare med pump kan delvis förhindra detta. Om du har en burk med kräm, använd en sked eller spatel för att få upp innehållet – undvik att stoppa fingrarna direkt i burken. Undvik att dela dina produkter med andra (utanför familjen). Kylförvaring förlänger hållbarheten.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

131

LOKALBEHANDLING MED ANTIINFLAMMATORISKA KRÄMER Antiinflammatorisk innebär att inflammationen, i detta fall eksemet, bekämpas. Det finns två typer av antiinflammatoriska krämer (eller salvor), nämligen kortisonkräme och immunsuppressiv kräm (även kallad kalcineurinhämmare).

kortisonkräme

kortisonkräme har varit en välkänd behandling för atopiskt eksem sedan 1960-talet, när behandlingen först introducerades. Den rekommenderas fortfarande idag som det första behandlingsvalet i europeiska och amerikanska riktlinjer för behandling av atopiskt eksem. Kortisonkräme verkar antiinflammatoriskt, det vill säga det hämmar

Klassificering av kortisonkrämer efter styrka

Grupp 1: Receptfritt. Styrka: Mild. Används främst för barn yngre än två år samt för ansiktet på äldre barn. Kortvarig användning kring ögonen hos vuxna. Grupp 2: Recept. Styrka: Medelstart. Användning för barn och vuxna, även ibland till ansiktet.

Grupp 3: Recept. Styrka: Stark. Används för äldre barn och vuxna. Använd inte i ansiktet. Grupp 4: Recept. Styrka: Mycket stark. Används endast i undantagsfall för behandling av atopiskt eksem. Inom varje grupp finns flera olika produkter som marknadsförs i Danmark. Fråga din läkare vilken grupp krämen som ordineras tillhör. Behandling med kortisonkräme sker enligt läkarens behandlingsplan.

132

STO P PA K L Å DA N

inflammationen i huden och får eksem att blekna snabbt. Kortisonkräme för användning på huden finns både som krämer, salvor och som flytande produkter. Krämen är den vanligaste och kan också användas för fuktiga hudområden. Salva används för mycket torr och flagnande hud, medan en flytande produkt är mest lämplig för behårade områden som hårbotten. Om du vill välja kräm, salva eller annat, beror på vad som känns mest bekvämt, samt av dina erfarenheter av de olika produkterna. I övrigt lika kommer en salva att fungera lite mer effektivt än en kräm, eftersom den är ocklusiv på huden. I det följande hänvisar ordet Kortisonkräme också till salvor och flytande produkter. Kortisonkräme är uppdelade i ökande styrkor i grupp 1 till 4. Styrkan hos hormonpreparatet som valts för behandling beror på ålder (barn/vuxen), platsen för eksem och svårighetsgraden av eksem. För många kan det vara mycket svårt att hålla reda på de olika krämtuberna som gradvis ackumuleras när du har eksem. I en engelsk studie visade det sig att hos patienter som hade krämer i både grupp 1 och grupp 4 liggande, var det mycket vanligt att byta mellan krämerna och inte applicera dem korrekt. För receptbelagda krämer sitter etiketten med läkarens meddelande om hur man använder krämen antingen på tuben, där den lätt blir fet och oläslig, eller så sitter den på utsidan av kartongen som krämen levereras i. Om den kastas har du endast produktnamnet att gå efter. Ett tips är därför att förvara krämerna i små korgar (eller påsar): en för fuktgivare, en för milda krämer, en för starka kortisonkräme och en för andra behandlingskrämer. Tillsammans med krämerna kan en föreskriven behandlingsplan sparas så att du kan komma ihåg vilken kräm du ska använda när och var på kroppen. Skaffa så få krämer som möjligt och kom ihåg att kassera de gamla tuberna – då blir det mer hanterbart. Hur används kortisonkräme? Kortisonkrämer används en gång om dagen, eftersom det inte finns några bevis för att du kan öka effekten genom att använda krämen flera gånger dagligen. Precis som med fuktgivare får du mest effekt

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

133

om du smörjer dig direkt efter badet när huden fortfarande är fuktig. Behandling påbörjas omedelbart när ett eksemutbrott inträffar. Om du behöver långtidsbehandling med kortisonkräme är det en bra idé att hålla reda på hur mycket du använder genom att skriva upp hur många gram kräm som försvinner på en månad och informera läkaren/hudläkaren om konsumtionen vid nästa besök. Du behöver inte väga krämtuberna, men håll bara reda på hur många gram som finns i dem från början och hur länge de varar. En typisk månatlig användning är 15 g för barn (0-1 år), 30 g för äldre barn och 60-90 g för vuxna med milt eller måttligt eksem, enligt bedömning av European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD). Användning hos vuxna bör inte överstiga 50 g/vecka. Kortisonkräme bör inte blandas med fuktgivande kräm, eftersom det kan finnas ingredienser i den kräm du blandar med som kan påverka hur kortisonkräme absorberas i huden. På så sätt finns det en risk att krämen kan verka antingen starkare eller svagare. Om du behöver smörja med en fuktkräm efter behandling med kortisonkräme är det bäst att vänta minst 20 minuter mellan smörjningarna.

©B

. Le

rc he

-B .

Hur mycket kräm krävs?

Fingertoppsregeln: Mängden kräm som kan ligga på toppen av pekfingret/ yttersta leden på pekfingret ska kunna täcka ett hudområde som motsvarar dina två handflator. Smörj i hårets riktning.

134

STO P PA K L Å DA N

Reaktiv och proaktiv behandling Behandlingen kan utföras på två sätt: Om eksemet är milt och det bara finns enstaka uppblossningar används reaktiv behandling, dvs. du påbörjar omedelbart behandling med kortisonkräme och fortsätter med detta tills klådan är borta (ungefär en vecka, eventuellt två veckor). Sedan återgår du till grundbehandlingen. Om du har måttligt eller svårt eksem, och du upprepade gånger upptäcker att eksemet snabbt återkommer efter att du har avslutat behandlingen med krämen kan du, i samförstånd med din (hud-)läkare, byta till proaktiv behandling. Här applicerar du krämen en gång om dagen på eksemområden tills huden lugnar sig. Sedan fortsätter du behandlingen med kortisonkräme två dagar i veckan på de områden där eksemet tidigare har funnits. Till exempel kan du applicera kortisonkräme en gång på torsdag och en gång på söndag, beroende på vilka dagar som är bäst för dig. Britterna kallar det ”weekend treatment” och smörjer sig med kortisonkräme på lördag och söndag – detta är också ett alternativ. Proaktiv behandling minskar risken för att eksemet kommer tillbaka, och på lång sikt innebär det mindre konsumtion av antiinflammatorisk kräm. Det finns goda bevis för att proaktiv behandling tolereras väl under perioder på tre månader och används också ofta längre än så. Behandlingsplanen för proaktiv behandling måste följas upp med en tid hos (hud-)läkaren. Om du har smort med en antiinflammatorisk kräm i några veckor eller mer och sedan slutar behandlingen kan du upptäcka att det finns ett nytt eksemutbrott. Detta beror förmodligen på att du inte längre aktivt behandlar. Vid ihållande eksem används därför ofta proaktiv behandling, det vill säga byte från den dagliga behandlingen till behandling två gånger i veckan. Först därefter avbryter man behandlingen helt när och om eksemet förblir i viloläge. Tidigare pratade vi om upptrappning och nedtrappning av behandling med kortisonkräme, men idag behandlar vi främst med reaktiv och proaktiv behandling.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

135

Biverkningar vid bruk av kortisonkrämer Behandling med kortisonkräme för atopiskt eksem delar åsikterna. Å ena sidan finns det många patienter med atopiskt eksem som är nöjda och tillfredsställda med den snabbt insättande effekten. Å andra sidan finns det i befolkningen en stor misstro mot kortisonkrämer – faktiskt så stor att ett koncept har uppstått som kallas ”steroidfobi”, det vill säga rädsla för användningen av hormonkräm. Som med andra saker du kan vara rädd för, kan det vara till hjälp att konkretisera din oro och få svar på de frågor du har. Risken för biverkningar är liten om du tillämpar behandlingen klokt. Efter längre behandling kan huden bli lite tunn och genomskinlig med klara blodkärl. Dessa förändringar kommer att försvinna igen om du avbryter behandlingen i tid. Ibland kan du se ökad behåring på området som smörjs med kortisonkräme. Detta försvinner igen efter avslutad behandling. Ett hudområde där särskild försiktighet bör iakttas är ansiktet, där rodnad och finniga hudförändringar kan utvecklas vid långvarig användning av kortisonkrämer. Använd därför inte starka kortisonkrämer (grupp 3 och 4) i ansiktet. När du använder kräm runt ögonen riskerar du att påverka trycket i ögat. Huden på och runt könsorganen är mycket tunn, och här måste du också vara försiktig, dvs. bara behandla kortvarigt. Användning av hormonkräm (särskilt grupp 3 och 4) i armhålorna och ljumsken (samt på brösten och skinkorna) kan ge upphov till utveckling av bristningar – särskilt om de används hos ungdomar i puberteten eller hos gravida kvinnor. Eftersom termen Topical Steroid Withdrawal Syndrome, eller bara TSW, ofta nämns på sociala medier, kommer jag också att ta upp det här. Det beskrivs som ett rödblossande, brännande och stickande utslag som uppstår efter avslutad behandling med kortisonkräme. Syndromet är väl belyst i en amerikansk artikel från 2015, där författarna har granskat alla artiklar som skrivits om detta under de senaste ca. 30 åren. Författarna drar slutsatsen att syndromet främst beskrivs hos vuxna kvinnor i ansiktet och runt könsorganen (dvs. känsliga hudområden) efter upphörande av långvarig och felaktig (dvs. ihållande och okontrollerad) användning av starka och mycket starka krämer. TSW är en ovanlig biverkning som vi ser mycket sällan i Sverige och som

136

STO P PA K L Å DA N

du inte behöver frukta, särskilt om du följer riktlinjerna för behandlingen. Upptaget i kroppen från krämer, och därav följande biverkningar i kroppen, är en teoretisk risk vid långvarig användning av stora mängder kortisonkräme, som vi idag ser mycket sällan. Hos barn kan en sådan påverkan leda till något minskad längdtillväxt, något som en kronisk sjukdom i sig också kan orsaka. En hämmande påverkan på kroppens förmåga att själv producera kortisonkräme förekommer mycket sällan som ett resultat av lokal behandling. Mängden kräm för behandling av atopiskt eksem kan minskas genom att hålla sig till en konsekvent grundläggande behandling, för att snabbt påbörja behandling med kräm vid skov, samt att byta till proaktiv behandling om det finns frekventa återfall. Patientutbildning är viktigt för att uppnå trygghet i behandlingen. På eksemskolor kan du få större kunskap om behandlingsalternativ för dig själv eller ditt barn, samt ställa frågor om behandlingens effekt och biverkningar.

Med den nya kunskapen vi har idag om följder av atopiskt eksem är jag övertygad om att konsekvenserna av underbehandling av atopiskt eksem är mycket större än riskerna i samband med behandling med kortisonkräme.

Immunsuppressiva krämer (kalcineurinhämmare)

Medan kortisonkrämer kom på marknaden 1960 och därför är gamla och mycket välkända preparat, kom nya antiinflammatoriska krämer på marknaden 2002, nämligen kalcineurinhämmarna, som populärt kallas immunsuppressiva krämer. Namnen på dessa är takrolimus och pimekrolimus (handelsnamn är Protopic® och Elidel®). Dessa krämer avlastar eksem och klåda på ett liknande sätt som kortisonkräme. Takrolimus används för måttligt och svårt eksem, och effekten är till stor del som en kräm i grupp 3, medan pimekrolimus används för milt eksem och är något mindre effektivt (liknar kräm i grupp 1-2).

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

1 37

Immunsuppressiva krämer är tillgängliga på recept och bör användas i samråd med din läkare. De kan användas en eller två gånger om dagen – du får lite bättre effekt om du smörjer två gånger. När huden är helt lugn kan du – som med kortisonkräme – byta till proaktiv behandling. Här har flera studier visat en bra effekt av att använda takrolimus två gånger i veckan som långtidsbehandling. Pimekrolimus (Elidel®) används i Danmark för vuxna och barn över tre månader, medan takrolimus (Protopic®) kan användas på vuxna och barn över två år, men kan efter ordinering från hudläkaren även användas på yngre barn. Takrolimus är en salva, dvs mer fet än pimekrolimus som är en kräm, och finns i två styrkor, en för barn (0,03 %) och den andra för vuxna (0,1 %). När används immunsuppressiv kräm i stället för kräm med kortisonkräme? Immunsuppressiva krämer är särskilt lämpliga för behandling av känsliga hudområden där det kan finnas risk för att kortisonkräme kan förtunna huden. Om eksemet blossar upp varje gång du inte smörjer dagligen med kortisonkräme kan det också vara en bra idé att byta till immunsuppressiv kräm, som är lämplig för långtidsbehandling. Det är bäst att börja när huden behandlats till ro med kortisonkräme. De immunsuppressiva krämerna är mindre lämpliga för akut eksem. Behandling med immunsuppressiv kräm/salva är betydligt dyrare än behandling med kortisonkräme. Biverkningar vid användning av immunsuppressiva krämer Till skillnad från kortisonkräme blir huden inte tunn och genomskinlig efter applicering av immunsuppressiva krämer. De är därför särskilt lämpliga för känsliga hudområden. Behandlad hud ska skyddas från direkt solljus med kläder eller solskyddsmedel. Immunsuppressiva krämer får inte användas på hud med infektion, som då kan förvärras. Frekvensen av utbrott av herpesviruset (t.ex. munsår) kan öka under behandlingen. På grund av den hämmande effekten på immunsystemet bör vaccination undvikas på hud som smorts med immun-

138

STO P PA K L Å DA N

Hur används immunsuppressiva krämer?

3 Immundæmpende creme (pimecrolmus og tacrolimus) fås på recept fra læge eller hudlæge 3 Behandlingen foregår med opfølgning hos (hud)læge 3 Start, når der er nogenlunde ro i eksemet 3 Anvendes i starten to gange dagligt, senere nedtrapning til en gang dagligt eller som proaktiv behandling 3 Undgå behandling af hud, hvor der er tegn til infektion med bakterier eller virus 3 Forvent, at behandlingen de første dage giver svie og brændende fornemmelse i huden i op til en time efter påsmøring 3 Husk solbeskyttelse af de smurte områder 3 Behandling med immundæmpende creme er egnet til sensitiv hud (f.eks. ansigtet) samt som alternativ til kortisonkrämer ved langvarig brug af disse.

suppressiv kräm (behandlingen bör avbrytas två veckor före vaccination). När du börjar behandlingen med immunsuppressiv kräm är det vanligt att huden blir irriterad. Omedelbart efter applicering kan du uppleva en brännande eller stickande känsla i huden, som kan vara upp till en timme. Detta är en mycket vanlig biverkning och den försvinner hos de flesta efter några dagars behandling. Vissa kan uppleva rodnad och brännande känsla i ansiktet i samband med konsumtion av alkohol under behandling med takrolimussalva (detta kan åtgärdas genom att ta en huvudvärkstablett med acetylsalicylsyra (t.ex. en TREO) innan du dricker alkohol).

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

1 39

KORTA FRÅGOR OM ANVÄNDNING ? ? ?

140

Kan kortisonkräme orsaka cancer? Nej, det finns inget samband mellan användning av kortisonkrämer och cancer. Kan kortisonkrämer påverka mitt barns sexuella utveckling eller fertilitet? Nej, det handlar inte om könshormoner och det finns ingen risk att det påverkar kön eller fertilitet. Kan jag få osteoporos, diabetes eller månansikte efter långvarig användning av kortisonkrämer? Vid användning av kortisonkräme i form av tabletter är dessa biverkningar tyvärr vanliga. Men eftersom absorptionen av hormonet genom huden vid användning av kräm eller salva är mycket liten, kommer det inte att hända om du håller dig till de rekommenderade mängderna och den rekommenderade behandlingstiden. Skriv ner hur mycket du använder och fråga din läkare om du är osäker på om för mycket används. Kan kortisonkrämer användas runt ögonen? Huden i ögonområdet är mycket tunn och fin och krämen absorberas därför lättare här. Det kan därför finnas en direkt effekt på ögonen. Använd därför endast milda kortisonkrämer (helst grupp 1) i området runt ögonen och endast under en kort tid. Kan jag använda det för eksem under mitt barns blöja? Under en åtsittande blöja och på den tunna huden i blöjområdet kommer kortisonkräme från krämen att absorberas upp till 10 gånger mer än på annan hud. Därför måste det vara en mild kortisonkräme, typiskt grupp 1, och behandlingen måste vara kortvarig (några dagar eller upp till en vecka). Lyckligtvis är eksem under blöjan inte vanligt hos spädbarn med atopiskt eksem.

STO P PA K L Å DA N

AV KORTISONKRÄMER! ?

Orsakar kortisonkräme vita fläckar på huden (fläckar utan pigment)? Efter behandling av eksem i ansiktet eller på armar och ben kan du ibland se ”fläckar” med saknat pigment, vilka sedan uppnår en normal pigmentering efter ett tag (vanligtvis månader). Om pigmentförändringarna beror på eksemet eller på behandlingen är okänt. När jag har smort mig med kortisonkräme på morgonen, ska jag då smörja mig med fuktkräm? Eller kan jag blanda krämerna? Nej, det är inte en bra idé att blanda krämer, eftersom det kan finnas ingredienser i den ena som kan påverka hur den andra absorberas i huden. Helst bör det gå minst 20 minuter mellan applicering av en kräm och applicering av en annan. Men om du har smort med kortisonkräme har den också tillfört fukt till huden. Då kan du smörja med fuktkrämen på kvällen. För de flesta kommer det att räcka. Min hudläkare har föreslagit att jag byter från behandling med topikala glukokortikoider till behandling med immunsuppressiv kräm på mina armar, där jag har haft eksem länge. Ska jag byta direkt och sluta använda kortisonkräme samma dag som jag börjar använda den immunsuppressiva krämen? Efter att ha använt kortisonkräme under en längre tid kan du uppleva att eksemet blossar upp när du avslutar behandlingen – även om du börjar med den nya immunsuppressiva krämen. I många fall kommer det därför att vara bättre att ”göra en överlappning” och till exempel fortsätta att smörja med kortisonkräme varannan dag i en vecka efter att du har börjat behandlingen med den nya immunsuppressiva krämen. Därefter kan du använda den nya behandlingen ensam. KOM IHÅG! – kortisonkräme fungerar endast om den faktiskt kommer ut ur tuben!

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

141

LJUSBEHANDLING Ljusbehandling är ytterligare en behandling som kan erbjudas vuxna med atopiskt eksem. Den är mest lämplig för kroniska eksemförändringar och därmed inte för akut eksem. Ljusbehandlingen erbjuds av dermatologer och innefattar en typ av ljus som kallas UVB-ljus, vilket inte är samma ljustyp som finns i solarier. På vissa hudkliniker finns andra ljuskällor som kan användas för att behandla atopiskt eksem. Det kan också vara möjligt att kombinera med tabletter som ökar hudens ljuskänslighet och därmed gör behandlingen mer effektiv. Ljusbehandlingen dämpar immunförsvaret i huden, samtidigt som den ökar tjockleken på det yttre skiktet av huden. Den fungerar därmed genom att läka ut eksemet. Typiskt varar behandlingen i sex veckor, där ljus ges tre gånger i veckan, eventuellt oftare. Varaktigheten av varje behandling är från några sekunder upp till några minuter. Ljusbehandling erbjuds vanligtvis inte till barn av praktiska skäl (de kan inte stå stilla i ljuskabinen). Dessutom, när behandlingen används på barn, finns det teoretiskt en ökad risk för hudcancer senare i livet. Biverkningar av ljusbehandling är risken för hudbränna och (vid frekvent användning) risken för senare utveckling av hudcancer. Även om de flesta eksempatienter njuter av sommarsolen är ljusbehandling inte alltid effektivt, eftersom den också kan irritera huden. Beslutet om ljusbehandling fattas i samarbete med hudläkaren, där dina prioriteringar i förhållande till om du har tid att slutföra en ljusbehandling, samt din tidigare erfarenhet av sol, solarier och eventuell tidigare ljusbehandling, också vägs in.

142

STO P PA K L Å DA N

SYSTEMATISK BEHANDLING: TABLETTER ELLER SPRUTOR FÖR BEHANDLING AV ATOPISKT EKSEM Om behandling med antiinflammatoriska krämer (kortisonkräme och immunsuppressiv kräm) inte räcker för att hålla eksem nere, FIGUR: eller om krämen måste användas kontinuerligt dagligen för att hålla TABLETTER OG SPRØJTER eksemet i vila, är det dags att gå ett steg uppför behandlingstrappan. Nästa steg är systemisk behandling, dvs. behandling med antingen tabletter eller injektioner. När en systemisk behandling påbörjas är det i de flesta fall för att fortsätta denna behandling i ett eller flera år, och blodprover tas för de flesta behandlingar före och under behandlingens gång. Detta görs alltid i samarbete med en hudläkare, i privatpraktik eller på sjukhus. Långtidsresor kan göra det svårt att följa upp behandlingen och de flesta systemiska behandlingar är inte lämpliga under graviditet och amning. Vissa läkemedel kan inte användas tillsammans med andra. Systemisk behandling innebär att

VAD DU SKA TÄNKA PÅ FÖRE BEHANDLING Innan du påbörjar behandlingen är det en bra idé att överväga varför eksemet inte lägger sig efter behandling med endast krämer: • Är diagnosen korrekt? Är det helt säkert att detta är atopiskt eksem? • Kan det finnas andra faktorer som spelar in, såsom allergi mot krämer eller infektion i huden? • Är den nuvarande behandlingsplanen förstådd, finns det missförstånd, eller är det svårt att komma ihåg eller ha tid att slutföra behandlingen?

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

143

INFORMATION SOM ÄR VIKTIG FÖR LÄKAREN Innan du påbörjar behandlingen finns det viss information som läkaren bör ha: • Andra sjukdomar hos dig eller i din familj? • Andra mediciner som du brukar ta? • Är du gravid, planerar graviditet/planerar att bli pappa? • Planerar du en lång resa eller en resa till exotiska länder? • Är du motiverad att uppfölja behandlingen och dyka upp för kontroll?

du måste dyka upp för kontroller under behandlingens gång, och du måste komma ihåg att ta din medicin. Det är viktigt att vara tydlig med allt detta innan behandlingen påbörjas. För de flesta är det uppenbart när det finns behov av att starta systemisk behandling, nämligen vid den tidpunkt då eksem, klåda och sömnbrist tar upp för mycket plats i livet. Medan vissa är bekväma med att starta en mer effektiv behandling och kan minska konsumtionen av kortisonkräme, är andra motvilliga och befarar eventuella

Om du är osäker på om systemisk behandling kan vara lämplig för dig – eller om du överväger biverkningar – tala med en hudläkare så du kan få en bedömning av din specifika situation. Hudläkarens professionella kunskap, tillsammans med dina prioriteringar avseende behandling och eventuell erfarenhet från tidigare behandlingar, ligger till grund för beslutet. Kom ihåg att det idag är möjligt att behandla alla patienter med atopiskt eksem, så att huden kommer till ro, klådan minimeras och livet normaliseras.

144

STO P PA K L Å DA N

biverkningar av behandlingen. De flesta systemiska behandlingar har vissa biverkningar – men lyckligtvis är det väldigt få som drabbas av dem. Om du är orolig för biverkningar, fråga om den specifika behandlingen som planeras för dig, ta reda på specifikt vilka biverkningar som är förknippade med din behandling och hur du kan undvika dem. Nedan följer en kort beskrivning av de enskilda behandlingarna/läkemedlen, effekterna och de viktigaste biverkningarna.

Traditionella systemiska behandlingar

De så kallade ”traditionella” systemiska behandlingarna för atopiskt eksem är de som har funnits i 20 år eller mer. Det kommer vanligtvis att vara en av de traditionella behandlingarna du kommer att erbjudas om du behöver starta systemisk behandling. Uppskattningar av traditionell systemisk behandling av atopiskt eksem visar att efter ett år så är ca. 50-60 % av dem som påbörjar behandling fortfarande under behandling, medan resten har slutat antingen på grund av bristande effekt, på grund av biverkningar eller av andra skäl (t.ex. önskan om graviditet eller långvarig resa). Detta visar att det inte alltid är möjligt att hitta rätt systemisk behandling direkt, och att det inte är ovanligt att du måste försöka igen med ett annat preparat. Så misströsta inte om du inte når målet med det första försöket till systemisk behandling – det är inte ovanligt och du har trots allt kommit ett steg närmare målet. Kortisonbehandling som tabletter Med krämbehandling med kortisonkräme absorberas mycket lite från huden, och därför finns det få och sällsynta biverkningar. Tyvärr gäller detta inte för kortisonbehandling i tablettform, då det finns risk för att utveckla diabetes och osteoporos och ett antal andra biverkningar om du använder behandlingen under lång tid. Om du väljer kortisonbehandling som systemisk behandling (tabletter) kommer det att vara för att akut dämpa eksem, och behandlingen kommer vanligtvis att pågå en till tre veckor. Kortisonbehandling som systemisk behandling används idag mindre ofta än tidigare, eftersom det nu finns andra och bättre alternativ.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

145

Ciklosporin Ciklosporin hämmar delar av immunsystemet och verkar dämpande på inflammationen och därmed eksemet i huden. Finns som tabletter och tas vanligtvis två gånger dagligen. Effekten är snabb, dvs. den fungerar redan efter några dagar, och behandlingen följs av blodprover. Biverkningar av ciklosporin inkluderar att det kan påverka njurfunktionen och öka blodtrycket, båda följs kontinuerligt under behandlingen. På grund av effekten på njurarna är behandlingstiden ofta begränsad till ett år eller mindre. I allmänhet tolererar barn det bättre än vuxna. Metotrexat Metotrexat förkortas ofta MTX och är förmodligen den systemiska behandling som är vanligast i Sverige för atopiskt eksem. MTX har använts sedan 1950-talet och används också för psoriasis, artrit och cancer. Behandlingen minskar celluppbyggnad och celldelning och minskar inflammationen i huden, det vill säga eksem. MTX ges som tabletter eller som injektion en gång i veckan och kan användas för både barn och vuxna. Effekten sätter in 8-12 veckor efter behandlingsstart, och ibland till och med senare än så. När du får i MTX-behandling bör du begränsa din alkoholkonsumtion till ett fåtal enheter per vecka. Biverkningar av MTX är risken för leverpåverkan eller effekter på benmärgen, med lågt blodvärde/anemi och minskat antal vita blodkroppar och blodplättar. Behandlingen följs med blodprover. Azatioprin Azatioprin är en antimetabolit, det vill säga det hämmar vissa av kroppens naturliga kemiska processer och undertrycker samtidigt immunsystemet. Det är effektivt mot eksem och effekten uppträder efter 8-12 veckor eller senare. Azatioprin kan påverka benmärgen till att producera färre celler och därmed orsaka risk för anemi, infektioner och blödningar. Behandlingen följs med blodprover. Långtidsbehandling ökar risken för hudcancer. Behandlingen är därför vanligtvis begränsad till fem år eller mindre. Kan användas för både barn och vuxna.

146

STO P PA K L Å DA N

”Nya” systemiska terapier

Sedan 2018 har flera nya, supereffektiva behandlingar blivit tillgängliga i Sverige Detta innebär att det idag faktiskt är möjligt att behandla alla patienter med atopiskt eksem, så att huden kommer till ro, klådan minimeras och livet normaliseras. De nya behandlingarna administreras på hudkliniker och tillhandahålls gratis till patienterna. Eftersom de nya förberedelserna är mycket dyra för samhället finns det riktlinjer för vem som kan få dem: Eksemet måste vara måttligt eller svårt, och åtminstone ett annat ”traditionellt” behandlingsalternativ måste ha prövats. Riktlinjerna för vilka preparat som får användas och för vem uppdateras regelbundet. De nya behandlingarna gäller två nya typer av läkemedel, dels biologisk behandling med antikroppar, dels behandling med JAKhämmare. Biologisk behandling Vid biologisk behandling av atopiskt eksem används mänskliga antikroppar, som är specifikt riktade mot de delar av immunsystemet som uppregleras av atopiskt eksem, nämligen interleukin 4 och 13. Dupilumab var den första biologiska behandlingen för atopiskt eksem och har funnits i Sverige sedan 2018. Behandlingseffekten börjar efter två till tre veckor, och efter 16 veckor fås en bra effekt på både klåda och eksem. Dupilumab tas som en injektion – en spruta varannan vecka – och efter en kort träningsperiod i injektionstekniker kan läkemedlet tas hemma. Det finns få allvarliga biverkningar av dupilumab, men ungefär var femte person tenderar att få ögoninflammation, som dock i de flesta fall kan behandlas. Men vissa människor måste sluta behandlingen på grund av detta. Det finns ingen anledning att följa upp behandlingen med blodprover. Det finns flera liknande biologiska läkemedel på gång för att behandla atopiskt eksem. JAK-hämmare Det första läkemedlet inom gruppen JAK-hämmare för behandling av atopiskt eksem marknadsfördes i Sverige 2021, men innan dess

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

147

har JAK-hämmare använts i Sverige för att behandla bland annat reumatoid artrit och andra sjukdomar. JAK-hämmare påverkar processer i immunsystemet genom att hämma aktiviteten hos enzymer som används i immunsystemets signalsystem. JAK-hämmare administreras som tabletter. Behandlingseffekten sätter in direkt och eksem och klåda lindras inom några dagar. Behandling med JAK-hämmare följs med regelbundna blodprover och kan öka risken för hjärtsjukdomar, blodproppar och infektion och är därför inte lämplig om du är i riskzonen för dessa sjukdomar. Vi har inte ännu så mycket erfarenhet av behandling med JAK-hämmare för atopiskt eksem i Sverige men läkemedlen är omedelbart effektiva och lovande för personer som inte löper risk för biverkningar.

Andra behandlingar

Allergivaccinationer Medan allergivaccinationer (allergenimmunterapi) mot t.ex. gräs, djurhår eller husdammskvalster kan vara till stor hjälp för patienter med hösnuva och/eller allergisk astma, är effekten på atopiskt eksem mer tvivelaktig och inte väl dokumenterad. Vissa patienter med både hösnuva och atopiskt eksem kan uppleva att deras eksem förbättras när de får allergivaccinationer mot t.ex. husdammskvalster. Men i allmänhet är allergivaccinationer/immunterapi inte en behandling som rekommenderas för atopiskt eksem. Antihistaminer Medan antihistaminbehandling är supereffektiv mot nässelutslag, finns det inga bevis för att antihistaminer har någon effekt vid atopiskt eksem, varken i krämform eller som tabletter. Vissa typer av antihistamintabletter är sömninducerande och kan därför lindra klåda, vilket kan vara till hjälp för både vuxna och barn med atopiskt eksem. Vissa kan ha nytta av detta. Antihistaminer påverkar dock även sömnkvaliteten, så regelbunden användning av antihistaminer rekommenderas inte, särskilt inte hos barn.

148

STO P PA K L Å DA N

Tjära Den traditionella behandlingen av atopiskt eksem förr i tiden var tjära. Tjärpreparat kommer både som ren tjära och som tjärkrämer eller -salvor. Tjära har en positiv effekt på eksem eftersom den lindrar klåda och inflammation i huden, samtidigt som den har en bakteriedödande effekt. De mer negativa aspekterna är att tjärbehandling är besvärlig, tjäran missfärgar huden och kläderna, samt att många tycker att behandlingen luktar. Om tjära stannar kvar i huden när du går ut i solen, riskerar du att bli bränd. Tjära kan också vara cancerframkallande, men om detta i praktiken är en risk vid behandling med tjärpreparat är inte säkert. Idag har behandling med tjärprodukter fasats ut, dvs. tjära har ersatts av nya och bättre behandlingsmedel. Men vid kroniskt torrt eksem, till exempel på händer eller fötter, kan behandling med en tjärkräm fortfarande ha en plats. "Wet wrap" Liksom tjärbehandling är wet wrap-behandling också en traditionell behandling som har använts för atopiskt eksem i cirka 100 år. I denna behandling appliceras en fet kräm på huden som täcks med ett vått förband (dvs. ett slags vått omslag) samt ett torrt omslag ytterst. Metoden är mest lämplig för armar och ben, där ett cirkulärt, strumpliknande bandage (tubbandage) kan användas. Krämen kan vara en fet fuktkräm, eller så kan en hormonkräm användas. Till exempel kan wet wrap-behandling användas kortvarigt (med mild kortisonkräme) vid akuta uppblossningar av eksem eller som en behandling för torr hud (med fet fuktkräm). Behandlingen är tidskrävande och det finns ingen dokumenterad effekt. Den bör endast användas efter samråd med din läkare. Antibiotika Antibiotika är läkemedel som dödar mikroorganismer och inte en behandling för atopiskt eksem. Antibiotika används dock om en infektion i eksemet uppstår. Vid atopiskt eksem är det vanligt att gula stafylokocker finns närvarande på huden. Ju bättre hudens barriär är, desto färre stafy-

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

149

lokocker kommer det att finnas på huden. Nya forskningsresultat visar att om eksem behandlas med kortisonkräme och hudens barriär förbättras kommer antalet stafylokocker att minska. Du kan hamna i en situation där stafylokockerna plötsligt tar över och en infektion uppstår. Här ser man vanligtvis att huden blir röd, öm och svullen, samt att gult var eller skorpor dyker upp. Här behövs behandling, antingen med desinfektionsmedel eller, om det är mer utbrett, med antibiotika. I Sverige är antibiotika receptbelagt och du måste kontakta din läkare för att påbörja behandlingen. Din läkare kan bedöma om antibiotika är nödvändigt och vilken typ som kommer att vara rätt för dig. Antibiotika i form av tabletter är mest effektivt. Om du behandlar med antibiotikakräm utvecklar bakterierna snabbt resistens, dvs. behandlingen fungerar inte längre och det finns även risk för att utveckla allergi mot behandlingsmedlet. Om du har en infektion bör behandlingen påbörjas så snart som möjligt. Vid herpesutbrott i huden är atopiskt eksem i riskzonen för att spridas till större hudområden. Här är det viktigt att snabbt söka medicinsk hjälp så att en tablettbehandling kan påbörjas (kräm mot herpes är inte tillräckligt effektiv här). För eksem i ansikte och hals (head and neck dermatitis), som utlöses av svampkolonisering av huden, är svampdödande medel som ketokonazolschampo effektiva. Desinficerande krämer och bad Som nämnts ovan är huden koloniserad med gula stafylokocker hos de flesta med atopiskt eksem. Detta hålls bäst i schack genom vanlig god hudvård med fuktgivare, samt genom att behandla eksemutbrott effektivt med kortisonkräme eller immunsuppressiva krämer. Desinficerande krämer och bad används inte ofta för behandling av atopiskt eksem, men används för behandling av hudinfektioner som kan uppstå. Exempel på desinfektionsmedel är klorhexidin (tvål, gel eller kräm), som bland annat används för behandling av impetigo eller infektion i eksemet, då gula skorpor och var kan ses. Till skillnad från antibiotika kan bakterierna inte utveckla resistens mot desinfektionsmedel.

150

STO P PA K L Å DA N

Desinfektionsbad är antingen ”röda bad”, där man använder kaliumpermanganat i en lösning där vattnet blir rött (rödbetsfärgat), eller ”vita bad”, där man använder en tunn lösning av klor. Baden har traditionellt använts antingen som helkroppsbad eller enbart för exempelvis händerna. Desinfektionsbad används efter samråd med läkare om en infektion i eksemet misstänks. Det finns inga bevis för att regelbunden användning av desinfektionsbad vid atopiskt eksem förbättrar eksemet. Silverimpregnerade textilier Textilier behandlade med silver kan minska antalet bakterier på huden och har därför föreslagits som en ytterligare behandling för atopiskt eksem. Effekten av daglig användning har undersökts i olika studier och resultaten är inte övertygande. Så i allmänhet ingår användningen av silverimpregnerade kläder idag inte i rekommendationerna för behandling av atopiskt eksem. Jonbytare för kran Vi vet idag att miljön har en påverkan på utvecklingen av atopiskt eksem, men exakt vilka faktorer som är inblandade är svårt att identifiera. I slutet av 1990-talet blev en grupp engelska forskare för första gången medvetna om ett samband mellan hårt dricksvatten (dvs. vatten med hög kalkhalt) och frekvensen av atopiskt eksem. Tanken bakom detta var att hårt vatten orsakar irritation och påverkar hudbarriären negativt. Forskarna undersökte en stor grupp skolbarn nära Nottingham och fann en tydligt ökad frekvens av atopiskt eksem hos barnen som bodde i ett distrikt med hårt vatten. En ny dansk registerstudie har nu kartlagt frekvensen av atopiskt eksem i olika delar av Danmark och funnit en större risk att utveckla atopiskt eksem om du föds i ett område med hårt vatten (dvs. högt kalkinnehåll i vattnet). Dessutom fann man att ju högre kalkinnehållet var, desto större var risken. Det är svårt att ändra kvaliteten på dricksvattnet, men ett alternativ är att skaffa ett avhärdningsfilter för hemmet baserat på jonbytesteknik. I en randomiserad undersökning som inkluderade mer

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

1 51

än 330 barn i åldrarna sex månader till 16 år med atopiskt eksem, testades effekten av att mjuka upp vattnet i hemmet, men tyvärr fann man ingen effekt av detta. Forskarna arbetar fortfarande med idén om mjukt vatten och idén om att införa det mjuka vattnet redan från barnets födelse. Idag har vi dock inga bevis för att installationen av avhärdningssystem i hemmet kan påverka uppkomsten eller svårighetsgraden av atopiskt eksem. Alternativa behandlingar Denna bok är baserad på behandlingar med medicinska bevis/ dokumentation. Det finns ett antal alternativa behandlingar för atopiskt eksem som inte har diskuterats här. Exempel på dessa är rekommendationer om akupunktur, homeopati, zonterapi, olika former av massage och mycket mer. Gemensamt för dessa typer av behandlingar är att inga studier har genomförts som har synliggjort att behandlingen sannolikt kommer att hjälpa den enskilda patienten. Därför kommer jag inte att gå in närmare på dessa behandlingar.

Behandling under graviditet och amning

Om du har atopiskt eksem är det en bra idé att ha en konversation med din läkare redan när du planerar graviditet, så att du är medveten om vilka behandlingar du kan fortsätta med under graviditeten. Annars bör du helst göra det så tidigt som möjligt efter att du blivit gravid. Nedan hittar du lite allmän information om graviditet och behandling, men behandling av ditt eksem under graviditeten måste ske enligt överenskommelse med din läkare. I en ny dansk artikel, där litteraturen om atopiskt eksem och graviditet granskas, dras slutsatsen att kortisonkräme kan användas under graviditet och under amning. I allmänhet rekommenderas det dock att dylika krämer används under korta perioder, och på mindre hudområden, under graviditeten. Milda kortisonkräme bör föredras. Används kortisonkräme på hudområden där det finns risk för att utveckla ”bristningar” under graviditeten, kommer du att öka risken för detta. När det gäller användning av immunmodulerande kräm och -salva (kalcineurinhämmare) under graviditet finns det hittills

1 52

STO P PA K L Å DA N

otillräckliga data för att rekommendera detta. Ljusbehandling används ofta för gravida kvinnor. Det är inte heller särskilt väl studerat, men traditionellt har det använts. Det kan vara en bra idé att täcka ansiktet under behandlingen, eftersom det under graviditeten finns en ökad risk för mörkfärgning (hyperpigmentering) av ansiktshuden. Om du har svår eksem, som under graviditeten inte kan hållas i schack genom behandling med kräm eller ljus, måste ytterligare behandling överenskommas med din hudläkare. Under amning löper du särskilt stor risk att utveckla eksem runt bröstvårtorna. Det är viktigt att bröstvårtorna och huden runt dem ges möjlighet att torka mellan amningarna. Barnets sugteknik och ställning i samband med amning är också viktigt. Barnmorskans och vårdgivarens hjälp är också mycket viktig här. Kortisonkräme kan appliceras på bröstvårtorna efter avslutad amning, medan bröstvårtorna tvättas av före nästa amning. Uppmärksamhet på problemet och noggrann hudvård från början av amningsperioden kan bidra till att förhindra eksem.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

153

BEHANDLING AV SÄRSKILDA MANI Här føljer behandling av särskilda manifstationer av atopisk eksem, sidorna 26-27.

Handeksem Atopiskt eksem lokaliserat på händerna behandlas på samma sätt som eksem någon annanstans på kroppen. Handeksem hos små barn är en stor behandlingsutmaning. Vanan att suga på ett eller flera fingrar kan framkalla eksem. I förskoleåldern kommer händerna ständigt i kontakt med mat, jord, sand och mycket mer, precis som intensiv handtvätt på dagis och förskolor kan leda till eksem. Var medveten om begynnande infektion, då behandlingen kan kompletteras med desinficerande krämer eller bad för händerna. Om du har atopiskt eksem på händerna krävs det stor daglig ansträngning för att hålla eksemet borta. Ett eksem på händerna kan snabbt utvecklas kroniskt. Har du atopiskt eksem, och om du utsätts för vått arbete hemma eller på jobbet, är det alltså bara att komma i gång med de goda vanorna i ett tidigt skede. Här är några tips som kan hjälpa dig på vägen: 3 Använd handskar när du utför arbete där händerna blir blöta. Handskarna måste vara rena och torra. Använd eventuellt bomullshandskar under skyddshandskarna för att undvika en fuktig miljö. 3 Använd kallt vatten när du tvättar händerna och torka händerna väl efter tvätt. 3 Applicera fuktkräm. Fuktkrämen måste fördelas över hela handen, inklusive fingrar och handryggar. 3 Handsprit är mindre skadligt för huden än tvåltvätt, men alkohol på eksemhud kan svida.

154

STO P PA K L Å DA N

FESTATIONER AV ATOPISKT EKSEM 3 Använd inte ringar på fingrarna, eftersom de kan förvärra eksemet. 3 Ta väl hand om dina händer utomhus och bär varma handskar på vintern.

2 3

Om det finns faktiska eksemförändringar på händerna är en snabb och effektiv behandlingsinsats viktig. Eksem på händerna behandlas på samma sätt som eksem någon annanstans på kroppen. Se även avsnittet om karriärval tidigare i boken. Ansiktseksem Eksem i ansikte och på hals hos ungdomar och vuxna med atopiskt eksem (head and neck dermatitis) orsakas ofta av en tät kolonisering med svampar i huden. Detta kan behandlas med svampdödande medel, t.ex. ketokonazolschampo. För långvarigt eksem i ansiktet, som inte försvinner med svampdödande, är användningen av kortisonkräme inte lämplig. Då är de immunsuppressiva krämerna ett bättre val. Ögonlockseksem Huden runt ögonen tillhör de känsliga områdena där huden snabbt blir tunn om du applicerar kortisonkräme. Dessutom kan kortisonkräme påverka ögonen, så långvarig användning i detta område är inte lämplig. Här kan däremot de immunsuppressiva krämerna vara till stor hjälp. Immunsuppressiva krämer orsakar inte tunn hud och påverkar inte ögonen, så om långvarig behandling behövs är det ett bra val.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

155

4 5 6 156

Läppeksem Vid läppeksem är huden mycket torr runt läpparna och detta kan leda till utvecklingen av en olycklig vana att slicka på munnen. Detta gör huden mer torr och eksemet blir kvar. Vissa patienter använder läppbalsam och applicerar det flera gånger i timmen – denna mycket frekventa behandling kan i sig också orsaka irritation och mer eksem. Lösningen är ofta att behandla eksemet när det vilar genom att använda kortisonkräme eller immunsuppressiv kräm i några veckor. Sedan underhålls det med en vaselinprodukt, som smörjs på morgonen och kvällen samt efter måltider. Foteksem "Atopiska vinterfötter", som ses hos barn och ungdomar, är i allmänhet inte lätta att behandla och kan vara mycket irriterande. Om det finns förtjockad och hård hud kan en fuktkräm som innehåller karbamid eller laktat (mjölksyra) vara lämplig. Om regelbunden eksembehandling med kortisonkräme och immunsuppressiva krämer, kompletterade med fuktgivare, inte fungerar tillräckligt bra, är det värt att prova en tjärkräm eller –salva i några veckor – detta kan ofta lugna och förhindra att smärtsamma sprickor uppstår. Eksem på bröstvårtor Bröstvårtorna drabbas av atopiskt eksem både hos små barn och hos vissa vuxna. För att undvika att trigga eksem är det viktigt att skydda bröstvårtorna från irritation. Under perioder då kroppen påverkas av könshormon, det vill säga när det mycket lilla barnet har drabbats av moderns

STO P PA K L Å DA N

könshormoner, när puberteten sätter in, såväl som under graviditeten, sväller bröstvårtorna och blir strävare och därmed mer benägna att irriteras av kläder. Hos barn kan kläder i mjuka material hjälpa och hos vuxna kvinnor är det ofta obehaget från behån som måste åtgärdas. Behå med inlagda stödkuddar kan locka till sig fukt och samla upp tvättmedelsrester och rekommenderas i allmänhet inte. För vissa är användningen av sportbehå i vardagen en lösning. Under idrottsaktivitet, då bröstvårtorna irriteras av t-shirten, kan bröstvårtorna täckas med plåster, antingen vanliga plåster eller speciella typer som utvecklats endast för detta ändamål. Behandling med fuktkräm samt kortisonkräme och immunsuppressiv kräm kommer ofta att lösa problemet, men det kan ta lite tid. För alla dessa särskilda typer av eksem bör du överväga om något annat är problemet, ifall eksemet inte försvinner vid behandling. Kan det till exempel vara en allergi mot behandlingar? Finns det eksem överhuvudtaget, eller är det något annat som är problemet? Tala med din läkare om det.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

157

SOCIALA RÄTTIGHETER Det finns vissa utgifter förknippade med att ha atopiskt eksem, eller att ha ett barn med det. Vissa av dessa kostnader kan täckas av staten. Det är tillrådligt att du kontaktar myndigheterna i din kommun, där du kan få vägledning om vad riktlinjerna är. Det kan finnas stödmöjligheter inom många olika lagstiftningsområden. Nedan nämns kortfattat de tjänster som oftast används vid atopiskt eksem, men det kan finnas andra som är relevanta för dig och som du kan få information om från din kommun. Täckning av extra kostnader: Om ditt eksem är ihållande och innebär betydande extra kostnader kan du ansöka om ett bidrag för att täcka detta. På samma sätt kan en familj som har ett barn under 18 år med långvarigt eksem täcka de extra kostnader som uppstår av sjukdomen. Detta kan innefatta kostnader för behandling (fuktgivare, kortisonkräme, immunsuppressiva krämer), för transport (t.ex. till och från sjukhus), för extra tvätt etc. De extra kostnaderna måste överstiga ett visst belopp årligen. Din eller din familjs inkomst påverkar inte huruvida merkostnader kan ersättas. Fråga i din kommun om din familj kan vara berättigad. Förlust av inkomst: Om eksemet är allvarligt och det anses lämpligt för en av barnets föräldrar att ta hand om barnet hemma under en tid, om barnet är inlagt på sjukhus, eller om det är nödvändigt att ta ledigt för att följa med barnet till vård, kan förlust av inkomst vara relevant. Ett antal villkor måste vara uppfyllda för att beviljas täckning av förlorad inkomst, och det är kommunen som betalar ersättningen. Förmåner för medicin: I Sverige finns det många mediciner som ingår i läkemedelsförmånen, vilket innebär att alla medborgare får ersättning för läkemedlet när det ordineras på recept. Ersättningen dras automatiskt av från läkemedlets pris på apoteket och ingär i högkostandsskyddet.

158

STO P PA K L Å DA N

Psykologisk hjälp: Om det finns behov av psykologisk hjälp på grund av svårt eksem har din läkare möjlighet att remittera dig till en psykolog eller kurator via din vårdcentral.

D E L 3 : B E H A N D L I N G AV ATO P I S K T E K S E M

1 59

DEL 4 BREVLÅDAN OM BARN l. Behandling på daghem 162 ll. Motstridiga råd 164 lll. Eksem och sömn 167 lV. Oro kring användning av hormonkräm 170 V. Atopiskt eksem och kost 173 OM TONÅRINGAR OCH VUXNA Vl. Systemisk behandling 176 Vll. Tonårsliv 178 Vlll. Jag har provat allt 181 lX. Yrkesval 184 X. Eksem i ansiktet 186

I. BEHANDLING PÅ FÖRSKOLAN

Hej!

Vi skriver för att vi är oroade över vår son Albert på 10 månader. När han var

4 månader gammal utvecklade han eksem på kinderna och senare på resten av kroppen , och vår läkare säger att det är barneksem. Dagtid behandlas han med fuktkräm och med kortisonkräme om kvällen vid uppblossning, och det har gått bra. Vi brukar smörja in honom många gånger

om dagen , men nu måste han börja på daghem och ledningen där säger att det blir

svårt för personalen att smörja in honom. Vi är oroade över Alberts hud om han inte kommer att smörjas under dagen . Vad gör vi? Hälsningar, Lone och Søren (Alberts föräldrar)

1 62

STO P PA K L Å DA N

Bästa Alber ts föräldrar,

Atopiskt eksem (som också kan kallas barneksem) hos

mycket små barn kan vara en stor utmaning, och

det låter i ert brev som om ni har gjort det riktigt

bra och att har lyckats få kontroll över hans sjukdom.

Grattis till det! Under er barnledighet har det varit

lätt för er att smörja in honom många gånger om

dagen med fuktkräm – och jag förstår till fullo er

oro för att eksemet ska blossa upp igen om denna

rutin inte kan fortsätta på daghemmet. Men i själva

verket finns det inga bevis för att det är bättre att

smörja många gånger om dagen med fuktkräm.

Det har inte gjorts några studier som visar vad som

är rätt här, och min åsikt är att om ni smörjer

ordentligt två gånger om dagen (morgon och kväll),

så är det bra. Så mitt råd är att ni behåller er behand-

ling på morgon och kväll och inte involverar dag-

hemmet i första hand. Ett undantag är smörjning av

händerna efter handtvätt, men det kanske bara är

relevant när han blir lite äldre. Om händerna tvättas

många gånger under en dag på daghemmet är det bra

att smörja dem med kräm efter tvätt. Vänliga hälsningar, Tove

D E L 4 : B R E V L Å DA N

163

II. MOTSTRIDIGA RÅD Hej!

har Vår son Viktor är 6 månader gammal och vi n varit hos vår läkare som har ställt diagnose atopiskt eksem. Vi har startat behandling med fuktkräm och kortisonkräme , det hjälpte bra när vi smörjde med kortisonkräme , men nu när vi bara smörjer med fuktkräm kommer

in eksemet tillbaka. Det tar lång tid att smörja or honom, och han tål inte att bli smörjd . Vikt lite , sover dåligt om nätterna , han äter väldigt och vi är oroade över om han följer sin tillväxtkurva . Vår familj och våra vänner har stöttat oss bra med råd om kost, sömnvanor

och påklädning, och vi har också läst mycket online om atopiskt eksem. Vissa råd är lite t motsägelsefulla, och inga av dessa har vari tillräckliga för att fixa situationen . Vad gör vi nu?

Vänliga hälsningar, Jeanette och Ibrahim (Viktors föräldrar)

164

STO P PA K L Å DA N

Bästa Viktors föräldrar,

Det är ett super viktigt steg att Viktor har fått

diagnos (atopiskt eksem) och påbörjat en behandling

som faktiskt har fungerat. Problemet är inte löst,

eftersom atopiskt eksem är en kronisk sjukdom som

kräver långvarig behandling för att behålla symtomen

i schack. Vad som behövs nu är en långvarig behand-

lingsplan med fuktkräm, kortisonkräme eller

immunsuppressiv kräm, vilket ska avtalas med

läkaren. Jag föreslår att ni, tillsammans med läkaren

utarbetar en sådan behandlingsplan och ser till att

ni vet vad ni ska göra om eksemet trots behandling

blossar upp igen.

Behandling av atopiskt eksem med kräm är tids-

krävande och besvärligt, men håll ut, för om ni följer

behandlingsplanen finns det en mycket god chans att

att huden lugnar sig. Ni kan försöka distrahera Viktor

medan ni smörjer honom, med en spännande leksak

(eller en iPad om ni vill), och se till att det sker i

trivsamma omgivningar och exempelvis inte i ett

kallt badrum! Det är bra att ha en fast rutin.

Smörjningen är en lika viktig ritual som tandborstnin-

gen är (eller blir det när han får sina tänder) och inte

något som kan hoppas över.

D E L 4 : B R E V L Å DA N

165

Bristen på aptit och välbefinnande kan mycket väl bero

på eksemet och det är viktigt att snabbt komma i gång

igen med behandlingen. Eksem hos ett litet barn utlöser ofta kommentarer, frågor och råd från familj, vänner

och förbipasserande – det kan vara lite överväldigande med all information. Det finns också mycket informa-

tion tillgänglig online. En del har kommersiellt intresse,

annat är seriösa webbplatser med dokumenterad information, och andra igen är självupplevda berättelser om eksem, som dock inte nödvändigtvis passar ert barn.

Det finns inga smarta eller snabba lösningar – atopiskt eksem är en komplex hudsjukdom som kräver en ihållande behandling. Det finns inga kosttillskott, krämer,

dieter, healing eller akupunktur, som kan ta bort problemet. Sjukdomen är kronisk, men går upp och ner i

svårighet, och därför är det också svårt att veta, om en behandling eller en beteendeförändring hjälper, eller om det bara är en slumpmässig svängning.

Om ni följer den behandlingsplan ni har fått är ni riktigt bra på väg. Om ni är osäkra på de råd ni får eller läser

online, tala med er läkare om det så att ni tillsammans

kan avgöra om det är ett råd som ni bör följa eller inte. Vänliga hälsningar, Tove

166

STO P PA K L Å DA N

III. EKSEM OCH SÖMN Hej Tove!

Vi var så glada att få barn nr. 3, lilla Emma, som nu är 11 månader. De andra två barnen är friska och utan hudproblem, men sedan Emma var 4 månader gammal har hon haft

atopiskt eksem. Ingen av oss föräldrar har haft eksem och hela situationen med ett spädbarn

med sjuk hud är ny för oss. Vi behandlar henne efter en plan som vi har tagit fram med läkare , men vårt största problem är att Emma

sover otroligt dåligt på nätterna. Vi är båda mycket påverkade av det, och då vi snart inte längre är barnlediga är det helt ohanterligt för oss att nattsömnen är så dålig. Också våra två större barn blir upprörda och irriterade , och vi har redan inte så mycket tid över för dem. Finns det något vi kan göra åt det? Anne och Mads

D E L 4 : B R E V L Å DA N

1 67

Bästa Emmas föräldrar. är rastlöst på natten När ett barn med atopiskt eksem hela familjen som är det inte bara barnet, utan ofta t och främst en faktiskt inte sover bra. Det är förs a loppet även för plåga för barnet, men i det lång

syskon och föräldrar. äggande frågor som Låt mig först ställa några grundl sängritualer, finns det inte berör eksemet: Har ni goda ning? Sover hon för problem med (att avsluta) nattam läggs till natten länge dagtid? Är hon mätt när hon d med fler råd)? (här kan vårdgivaren ge hjälp me sover, har hon Är det svalt i rummet där Emma r silke, är naglarna bekväma nattkläder i bomull elle i ordning kan bristen klippta kor ta? Om dessa saker är met och klådan, och på nattsömn vara kopplad till ekse andlingen. då är det dags att skruva upp beh andlingsplanen som Fundera om ni faktiskt följer beh används? har införts? Är det rätt kräm, som eller sparar ni på Kommer tillräckligt ut ur tuben, lingen? det för att ni är oroliga för behand mer effektiv Finns det behov av en starkare och la eksemet, så det kräm? Fokus ligger på att behand

168

STO P PA K L Å DA N

lugnar sig. Sömnmedicinering eller annan lugnande

medicin är inte vägen framåt.

Sömnstörningar är en utmaning för er, men kan

även på lång sikt öka risken för följdsjukdomar till

atopiskt eksem och kan orsaka problem för syskonen,

vars sömn också störs. Det är därför viktigt att ta

ta tag i problemet och att behandla huden, så att

Emma och resten av familjen kan sova.

Lycka till med din nattfrid... Hälsningar, Tove

D E L 4 : B R E V L Å DA N

1 69

IV. ORO KRING ANVÄNDNING AV HORMONKRÄM Hej Tov e!

v min Jag hop pas d u ka n hjä lpa mig gä llan de a 3 år son Ott o, som ha r atop iskt eks e m. Ott o ä r r s ex n u, m e n fi c k eks e m reda n i nna n ha n va månad e r ga mm a l . I som ras gic k det bra med t eks eme t, m e n n u ä r det vint e r oc h eks eme er blossa r u p, ha n klia r oc h krafs a r sig oc h sov då ligt. Läka re n ha r gett oss topi kala gl ukokort ikoi d e r att beh and la hon om med , det hjä l p e r bra, m e n så fort vi avs luta r beh and

ling e n, kom m e r eks eme t tillb aka. oc h Ottos pa ppa oc h jag bor int e tills a mm ans, Ottos vi ä r oft a o e niga om h u r vi ska beh and la

smö rja eks e m. Ottos pa ppa tyc ke r bara att vi ska en med horm on krä m, så prob le met med hud kräm en b lir min d re, men jag är så orol ig för hu r nda ka n skad a m itt ba rn, så jag vil l int e a nvä a d e n. I stä l let smö rje r jag hon om med olik bra. f uk tkrä m e r, som jag ha r hört att ska vara r vi Ka n d u hjä lpa mig med att förtyd liga h u bäst hjä l p e r Ott o? Vän liga häls n inga r, Bett ina

170

STO P PA K L Å DA N

Bästa Bettina,

Tack för ditt brev. Jag har full förståelse för dina

överväganden. Men när eksem bryter ut på vintern

är det bara nödvändigt att ha ett effektivt behand-

lingsmedel, och här är fuktgivare inte tillräckligt.

Kortisonkräme rekommenderas som förstahandsvalet

för behandling av atopiskt eksem hos barn och vuxna,

eftersom det är effektivt, fungerar snabbt och anses

vara en säker behandling. Dessutom är det en relativt

billig behandling.

Många föräldrar är rädda för att använda kortison-

kräme, utan att veta exakt vad det är de är rädda

för. Jag har sett föräldrar online bli "skambelagda"

över användningen av hormonkräm och upplevt att

föräldrar faktiskt har bett om ursäkt för att de

använt behandlingen för sitt barn. Jag tycker det

är superirriterande att föräldrar till eksembarn –

förutom den sjukdomsbörda de bär – också måste ha

dåligt samvete för att ha använt en försvarbar och

säker behandling på sitt barn.

Det finns många myter om biverkningar av kortison-

kräme, och oron över behandlingen är ofta mycket

diffus. Försök att konkretisera vad det är, som oroar

dig. Skriv ner de specifika punkterna och tala med

D E L 4 : B R E V L Å DA N

171

läkaren om din oro vid ditt nästa besök, gärna i sällskap

med Ottos far.

Det bästa sättet att hjälpa Otto är i samarbete med

läkaren för att utarbeta en behandlingsplan inför

vinterne (med kortisonkräme) och så följa den planen.

Om det finns eksem i ansiktet, komplettera evt. med

immundämpande kräm. Om du och Ottos pappa inte

bor tillsammans är det bra att ha krämer till hands hos

båda föräldrarna. Om du vill vara säker på att du inte

tar "för mycket" kräm kan du anteckna hur många

gram som har använts (hur många tuber) och informera

läkaren vid nästa konsultation – det kan ytterligare

säkarställa en säker och trygg behandling.

Tidigare har man uppfattat atopiskt eksem som något

barn snabbt växte ur, något som gick över, ”det var

nog inte så illa”. Idag vet vi att atopiskt eksem, förut-

om att orsaka lidande hos barnet i form av klåda och

oro, kan innebära fler sjukdomar, både fysiska och

psykiska, som är förknippade med atopiskt eksem och

som troligen kan förebyggas eller minskas om eksemet

behandlas.

Så med vår nya kunskap finns det många anledningar

till att eksem måste behandlas snabbt och effektivt.

Här kommer kortisonkräme in på en stark förstaplats.

Vänliga hälsningar, Tove

172

STO P PA K L Å DA N

V. ATOPISKT EKSEM OCH KOST Bästa Tove

Min dotter Ditte på 14 månader har atopiskt eksem. Det började när hon var 4 månader,

men när jag satte henne på övergångsdiet blev eksemet plötsligt mycket värre . Jag är därför

orolig om det är kosten som är orsak till hennes utslag. Jag har testat om jag kan hitta ett

samband mellan eksemutbrott och vad hon äter, men jag hittar inget sådant. Jag har testat flera dieter för henne och har nu tagit bort mjölk från hennes kost, men jag tvivlar om det har

hjälpt. Eksemet är fortfarande mycket aktivt och kräver daglig behandling med fuktkräm och däremellan även kortisonkräme . Jag har hört att det är lång väntetid för

utredning av matallergi och vill därför gärna ha tips om vad jag nu gör. Vänlig hälsning, Josefine

D E L 4 : B R E V L Å DA N

173

Bästa Josefine,

När man har ett barn med atopiskt eksem är det klart att man vill ha en förklaring på var det

kommer ifrån, och varför just hon påverkas. Orsaken till atopiskt eksem är komplex och mat är inte

den utlösande orsaken. Men om du har atopiskt eksem har du en större risk att utveckla matallergi. Ny kunskap tyder på att om du försenar introduktionen av vissa livsmedel kan det öka risken för matallergi, eftersom kroppen kan utveckla tolerans (och därför inte allergi) mot proteiner i livsmedel när den möter dem genom tarmarna vid en tidig punkt i livet.

Symtom på matallergi kommer efter några minuter och upp till några timmar efter att ha ätit.

Om symtom uppstår (t.ex. nässelfeber, astma, hösnuva, kräkningar/diarré), måste läkaren kontaktas

och utreda det vidare. Jag förstår av ditt brev att Ditte inte har reagerat med symtom på livsmedel, och då finns det ingen anledning att misstänka matallergi. För små barn är det viktigt att äta varierat, dieter kan få biverkningar i form av bristförhållanden och

1 74

STO P PA K L Å DA N

brist på tillväxt, och som nämnts, fördröjd introduk-

tion av till exempel mjölk och ägg i kosten ökar risken

för matallergi. Dieter bör därför endast startas efter

utredning för matallergi och ska planläggas i samarbete

med läkaren.

Vänliga hälsningar, Tove

D E L 4 : B R E V L Å DA N

175

VI. SYSTEMATISK BEHANDLING Hej!

under de senaste Jag är en 24-årig kvinna som blem med atopiskt 5 åren har haft många pro eksem.

ben och kropp, jag Eksemet är på mina armar, dåligt. Jag har har klåda och sover ibland och även försökt använt kortisonkräme länge genom att appliatt hålla nya utbrott i schack je vecka med cera ordentligt 2 gånger var fortsatt eksem hela hormonkrämen , men det är jag testat, men det tiden . Ljusbehandling har

verkade inte rätt för mig. t att jag ska prova Min hudläkare har föreslagi andling, dvs. tabletten så kallad systemisk beh . Men jag är rädd för behandling för mitt eksem dling och är orolig att påbörja en sådan behan min framtida förför mitt immunförsvar och du att jag ska göra? måga att få barn . Vad tycker Hälsningar, Caroline

1 76

STO P PA K L Å DA N

Kära Caroline,

Du har gjort allt rätt, och ändå kan eksemet inte

hållas i schack med endast behandling med krämer.

Mitt råd är att det är dags att gå ett steg uppför

behandlingstrappan och starta en systemisk behand-

ling så att du kan komma tillbaka till ett normalt liv

där det är du som styr sjukdomen och inte tvärtom.

Det är sant att immunsystemet undertrycks under

behandlingen. Vissa behandlingar dämpar immunsva-

ret mer brett, andra mer specifikt. Detta är lämpligt

eftersom delar av ditt immunsystem är "överhetta-

de", och det är det som visar sig som eksem på huden.

Att systemet inte dämpas för mycket följs under be-

handlingen med regelbundna blodprov, för de behand-

lingar där detta är relevant.

Vad gäller graviditet ska du undvika att bli gravid

medan du behandlas. Efter avslutad behandling (för

vissa behandlingar måste några månader passera efter

avslutad behandling) är det min förväntan att din

kropp kommer att vara i ännu bättre form än nu för

att påbörja en graviditet...

Lycka till med behandlingen, Tove

D E L 4 : B R E V L Å DA N

177

VII. TONÅRSLIV Hej Tove!

t. Jag klarar min Jag är 17 år, går i gymnasie l på hög nivå på skolgång bra , spelar handbol att bli utvald fritiden och har ambitioner n jag har också tid till ungdomslandslaget, me helgerna . att umgås med vänner över som barn , det är Jag har haft atopiskt eksem men min mamma har inte något jag minns själv, jag lagt märke till berättat. Under hösten har rallt på kroppen att jag har mer torr hud öve gsveck och knäskålar och kliande utslag i armbå r om nätterna , jag som sprider sig. Klådan stö grund av klådan sover dåligt och har nu på mig på skolarbetet. också svårt att koncentrera och drar mig från Jag har svårt att sitta still tycker att det sociala evenemang för att jag a mig. Handbollen är pinsamt att sitta och kli da . Detta gäller förvärrar både utslag och klå , som förvärrar både den dagliga träningen före en match gör klådan , men också stressen at att ta paus i den det värre och jag har beslut

178

STO P PA K L Å DA N

kommande säsongen . Min läkare säger att det

äratopiskt eksem som har återvänt och jag har

fått recept på kortisonkräme . Det hjälper, men

när jag försöker sluta behandlingen återkommer

eksemet och klådan, så nu använder jag bara

hormonkräm när eksemet bryter ut och blir

speciellt besvärande . Det finns bara ingen

kontroll och jag önskar mig tillbaka till en

vardag med ork för både skolarbete och hand-

bollsmatcher och umgänge med vänner.

Hälsningar, Pernille

D E L 4 : B R E V L Å DA N

1 79

Kära Pernille,

Du har haft eksem som barn, och att det nu kommer

tillbaka är tyvärr inte alls ovanligt, och nu är det viktigt

att du får sjukdomskontroll så att du kan komma

tillbaka till ditt vanliga liv, inklusive handbollen.

Mitt råd är att du får en fast plan för behandling,

som du kan följa i några månader och som kan hålla

eksemet borta. Kortisonkräme är alltid det första

behandlingsvalet eftersom de utgör en effektiv behand-

ling med få biverkningar när de används korrekt.

Du skriver att du använder krämen när eksemet

kommer, men det låter inte som om det är tillräckligt.

Tala med din läkare om du kan byta till det vi kallar

"proaktiv behandling", där du använder topikala

glukokortikoider med fast rutin två gånger i veckan,

en bättre långsiktig plan. Kom ihåg efter avslutad

träning att komma ur de svettiga kläderna snabbt,

att ta en kort dusch och att smörja dig med kräm

direkt efter duschen.

Tala eventuellt med din handbollstränare om hur du

undviker stress inför matcher – jag har ingen erfaren-

het av om det finns något du kan göra här...

Lycka till med att komma tillbaka till ditt gamla liv,

Tove

180

STO P PA K L Å DA N

VIII. JAG HAR PROVAT ALLT... Hej!

Jag är 25 år och har haft atopiskt eksem i hela mitt liv. Jag har provat alla behandlingar med krämer, det hjälper kortvarigt, men inte i det långa loppet, och varje gång eksemet blir

bättre , så återkommer det med ett nytt utbrott. Nya eksemutbrott är stressande och hindrar mig från att leva det liv jag vill . När jag träffar min läkare och visar eksemet, får jag bara ett recept

på några nya krämer, och jag tror inte att det är någon hjälp, jag har gått igenom allt tidigare och jag har en hel låda med krämer för eksem. Jag är faktiskt lite uppgiven , hur blir jag av

med mitt eksem, som tar upp för mycket plats i mitt liv?

Hälsningar, Benjamin

D E L 4 : B R E V L Å DA N

181

Bästa Benjamin,

Tack för ditt brev. Jag är verkligen ledsen att du tycker att du inte får hjälp, för det finns faktiskt hjälp att få. När du har haft eksem i hela ditt liv känner du till de vanliga behandlingarna och har upplevt att eksemet kan behandlas med kräm så att det lugnar sig, men också att det snabbt återkommer när behandlingen

upphör. När jag läser ditt brev blir jag lite tveksam om hur du behandlar dig själv nu. Har du en fast plan, eller smörjer du bara lite om det behövs? Har du en stressig vardag, eller är det eksemet som stressar dig?

Försök att kickstarta din behandling med följande plan: Börja med att sortera alla krämer du har, dela upp i fuktgivare/fettkrämer och krämer endast på recept. Dela in de receptbelagda krämerna utifrån vilka hudområden som de används för eller efter styrka. Kasta

bort krämer som har överskridit utgångsdatumet. Tala med din läkare om en plan som kan få eksemet att lägga sig helt (utbrottsbehandling) och en efterföljande plan som kan hålla eksemet i vila (proaktiv behandling).

Starta behandlingen – och håll ut!

182

STO P PA K L Å DA N

Överväg om några förändringar bör göras i din

livssituation. Är du i en olycklig situation där du är

för upptagen för att behandla dig, och huden i sin tur

svarar med klåda, vilket håller dig vaken på natten?

Om huden inte kommer till ro efter 3-4 veckor, trots

denna fokuserade ansträngning, kan det vara en lösning

att gå ett steg upp på behandlingsstegen till vad vi

kallar systemisk behandling (behandling med tabletter

eller injektioner). En hudläkare kan hjälpa dig med

detta.

Lycka till

Tove

D E L 4 : B R E V L Å DA N

183

IX. YRKESVAL

Hej!

kt eksem. När han Vår 16-åriga son har atopis n på senare tid var liten var det överallt, me a. Han vill så sitter det bara på händern öterska, men vi gärna utbilda sig till sjuksk övertygade om har avrått honom, för vi är när han redan att det blir svårt för honom Vad tycker du? nu har eksem på händerna. Vänliga hälsningar, Susanne och Carl

184

STO P PA K L Å DA N

Bästa Susanne och Carl

Detta är en bra fråga som inte är helt lätt att svara

på. I allmänhet tycker jag att det är viktigt att stötta

vad de vill, tankar och planer som ens barn har.

Om han verkligen vill bli sjuksköterska, lutar jag

åt det faktum att han genom intensiv vård av sina

händer – och genom att kanske välja en del av yrket

som inte är överbelastad med vått arbete – ska

kunna klara det. Men om idén kring jobbet kanske

inte är så fast etablerat hos honom ännu, och om

man genom samtal kan väcka hans intresse för

ett mer rent och torrt yrke, som belastar hans

händer mindre? Ja, då är det förmodligen det bästa. Vänliga hälsningar,

Tove

D E L 4 : B R E V L Å DA N

185

X. EKSEM I ANSIKTET

Hej Tove! jag gradvis Jag har atopiskt eksem, som Just nu är problemet har lärt mig att leva med . p med eksem. att mitt ansikte flammar up vara försiktig Min läkare säger att jag ska tet, så jag vet inte med kortisonkräme i ansik r tipsat mig om vad jag ska göra. Min vän ha metiskprodukt en bra kräm, som är en kos mentyvärr är den baserad på naturliga oljor, bra idé att också ganska dyr. Är det en lpa mig? använda den , kan den hjä får använda Och är det sant att jag inte kortisonkräme i ansiktet? Hälsningar, Caroline

186

STO P PA K L Å DA N

Hej Caroline!

Tipset från din vän om en kosmetisk produkt, som hon

har nytta av, är dessvärre inte någon garanti för att

den ska hjälpa dig. Det finns inte några bevis för att en

fuktkräm är bättre än någon annan – oavsett om den

innehåller naturliga oljor, växtdelar eller annat. Snygga

kosmetiska produkter kan ha sin lockelse eftersom för-

packningen kan vara trevlig, eller krämen kan lukta

gott eller kännas bra på huden – dock bör doftande

produkter helst undvikas så att du inte får en parfym-

allergi. En billig fuktkräm utan för många ingredienser

kan vara lika så bra som dyrare alternativ.

Men när eksemet blossar upp är det inte en ny fuktkräm

du vill ha, utan däremot en kräm som verkar aktivt

mot eksem. En mild kortisonkräme kan användas

kortsiktigt, men jag är helt enig med din läkare i att

långvarigt bruk av kortisonkräme inte är bra för

ansiktet, där huden är känslig. Här är dock de immun-

suppressiva krämerna (ingredienser: takrolimus eller

pimekrolimus) lämpliga. Båda krämerna är på recept,

så tala med din läkare om det.

Lycka till med behandlingen, Tove

D E L 4 : B R E V L Å DA N

187

REFERENSER OCH RELEVANTA LÄNKAR

REFERENSER Det finns en mycket stor mängd information om atopiskt eksem tillgänglig i vetenskapliga och icke-vetenskapliga tidskrifter, i böcker och på nätet. Nedan har jag valt ut några källor som går mer på djupet med några av de ämnen som boken behandlar. Dessutom, slutligen, några användbara länkar.

Bakgrund, ärftlighet, immunologi och svårighetsgrad

Première note et observations préliminaires pour servir d’introduction à l’étude des prurigos diathésiques (dermites multiformes pruriguneuses chroniques exacerbantes et paroxystiques du type du prurigo de Hebra. E. Besnier. Annales de dermatologie et de syphiligraphie, Paris, 1892, 3: 634-648. Atopic dermatitis in a population based twin series. Concordance rates and heritability estimation. Schultz Larsen FV, Holm NV. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1985; 114: 159. Secular change in the occurrence of atopic dermatitis. Schultz Larsen F, Hanifin JM. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1992;176:7-12 The U.K. Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Williams HC, Burney PG, Hay RJ et al. Br J Dermatol. 1994 Sep;131(3):383-96. Filaggrin’s fuller figure: a glimpse into the genetic architecture of atopic dermatitis. Sandilands A, Smith FJ, Irvine AD, et al. J Invest Dermatol. 2007 Jun;127(6):1282-4. Atopisk dermatitis. Gerner T, Skov L, Thyssen JP. Ugeskr Laeger. 2018 Jan 22;180(4):V04170331. Epidemiology of atopic dermatitis in adults: results from an international survey. Barbarot S, Auziere S, Gadkari A, et al. Allergy. 2018;73(6):1284–93. Atopic dermatitis. Review. Langan SM, Irvine AL, Weidinger S. Lancet, The, 2020-08-01, Volume 396, Issue 10247, Pages 345-360.

190

STO P PA K L Å DA N

Miljö

Atopic eczema and domestic water hardness. McNally NJ, Williams HC, Phillips DR, et al. Lancet. 1998; 352: 527- 531. A multicentre randomised controlled trial and economic evaluation of ion-exchange water softeners for the treatment of eczema in children: the Softened Water Eczema Trial (SWET). Thomas KS, Koller K, Dean T, et al. Health Technol Assess. 2011 Feb;15(8):v-vi, 1-156Prevalence of atopic dermatitis in infants by domestic water hardness and season of birth: Cohort study. Engebretsen KA, Bager P, Wohlfahrt J, et al. J Allergy Clin Immunol 2017 May;139(5): 1568-1574.e1.

Förebyggande

Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JR, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct; 134(4): 818–823. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. Horimukai K, Morita K, Narita M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;134(4):824-830.e6. Daily emollient during infancy for prevention of eczema: the BEEP randomised controlled trial. Chalmers JR, Haines RH, Bradshaw LE, et al. BEEP study team. Lancet . 2020 Mar 21;395(10228): 962-972. Skin care interventions in infants for preventing eczema and food allergy. Kelleher MM, Pgillips R, Brown SJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Nov 14; 11(11):CD013534.

Behandling

The effect of aqueous cream BP on the skin barrier in volunteers with a previous history of atopic dermatitis. Danby S.G., Al-Enezi T., Sultan A., et al. Br J Dermatol. 2011;165:329–334.

REFERENSER

191

A systematic review of topical corticosteroid withdrawal (“steroid addiction”) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses. Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, et al. J Am Acad Dermatol. 2015 Mar;72(3):541-549.e2. Emollients and moisturizers for eczema: abridged Cochrane systematic review including GRADE assessments. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Arents BWM. Br J Dermatol 2017; 177: 1256–71. Atopic dermatitis: therapeutic care delivery: therapeutic education, shared decision-making, and access to care. LeBovidge JJ, Borok J, Udkoff J et al. Semin Cutan Med Surg 2017 Sep;36(3):131-136.

Klåda och sömn

Sleep disorders and atopic dermatitis: A 2-way street? Chang YS, Chiang BL. J Allergy Clin Immunol. 2018 Oct;142(4):1033-1040. Klassifikation og behandling af kløe. Andersen HH, Elberling J. Ugeskr Laeger. 2019 Mar 11;181(11):V03180214.

Matallergi

Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. Du Toit G, Robert G, sayre PH, et al. LEAP Study Team. NEngl J Med. 2015; 372(9)803-813 (LEAP). When and how to evaluate for immediate type food allergy in children with atopic dermatitis. Mortz CG, Toit G, Beyer K, et al. Allergy 2021 Dec;76(12):3845-3848.

Livskvalitet och psyke

Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for routine clinical use. Finlay AY, Khan GK. Clin Exp Dermatol. 1994 May;19(3):210-6. Childhood atopic dermatitis and risk of attention deficit/hyperactivity disorder: A cohort study. Riis JL, Vestergaard C, Deleuran MS, et al. J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug;138(2):608-10.

1 92

STO P PA K L Å DA N

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Atopic Dermatitis: An Appraisal of the Current Literature. Nygaard U, Riis JL, Deleuran M, et al. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. 2016 Dec;29(4):181-188. Burden of Atopic Dermatitis in Swedish Adults: A Populationbased Study. Theodosiou G, Montgomery S, Metsini A, et al. Acta Derm Venereol. 2019 Oct 1;99(11):964-970. Quality of Life and Disease Impact of Atopic Dermatitis and Psoriasis on Children and Their Families. Na CH, Chung J, Simpson EL. Children (Basel). 2019 Dec; 6(12): 133. Impact of Atopic Dermatitis Lesion Location on Quality of Life in Adult Patients in a Real-world Study. Lio PA, Wollenberg A, Thyssen JP, et al. J Drugs Dermatol. 2020 Oct 1;19(10):943-948. Association between hospital-diagnosed atopic dermatitis and psychiatric disorders and medication use in childhood. Vittrup I, Andersen YMF, Droitcourt C, et al. Br J Dermatol. 2021 Jul;185(1):91100. Psychosocial burden and out-of-pocket costs in patients with atopic dermatitis in Ireland. Murray G, O’Kane M, Watson R, et al. Clin Exp Dermatol 2021 Jan;46(1):157-161. Patient perspectives of atopic dermatitis: comparative analysis of terminology in social media and scientific literature, identified by a systematic literature review. Silverberg JI, Feldman SR, Begolka WS, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022 Nov;36(11):19801990. Prevalence, Predictors, and Longitudinal Course of Sexual Dysfunction in Adults With Atopic Dermatitis. Kaundinya T, Rakita U, Silverberg JI. Dermatitis 2022 Oct 17. Online ahead of print. Effect of Dupilumab on Sexual Desire in Adult Patients with Moderate to Severe Atopic Dermatitis Napolitano M, Fabbrocini G, Kastl S, et al. Medicina (Kaunas). 2022 Nov 23;58(12):1708. The association between atopic dermatitis, cognitive function and school performance in children and young adults. Vittrup I, Andersen YMF, Skov L, et al. Br J Dermatol. 2023 Feb 22;188(3): 341-349.

REFERENSER

1 93

Graviditet och amning

Immunosuppressive and Immunomodulating Therapy for Atopic Dermatitis in Pregnancy: An Appraisal of the Literature. Heilskov S, Deleuran MS, Vestergaard C. Dermatol Ther (Heidelb) (2020) 10:1215–1228. Nipple eczema: A systematic review and practical recommendations. Reynaert V, Gutermuth J, Wollenberg A. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jan 25.

Handeksem

Predictive factors of self-reported hand eczema in adult Danes: a population-based cohort study with 5-year follow-up. Heede NG, Thyssen JP, Thuesen BH, et al. Br J Dermatol. 2016 Aug;175(2):287-95.

194

STO P PA K L Å DA N

RELEVANTA LÄNKAR Astma- och Allergiföerningen Atopikerna: https://atopikerna.astmaoallergiforbundet.se/ EASI-poängkalkylator: https://www.easiderm.com/ European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD): https://online library.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16892 Fødevarestyrelsens broschyr om överkänslighet och tillsatser i livsmedel: https://www.sst.dk//media/Udgivelser/2005/Publ2005/CFF/ Tilsaetningsstoffer,-d-,pdf.ashx Information om anmälan till Arbejdsmarkedets Erhvervssikring: https://www.videncenterforallergi.dk/eksem-og-erhverv/ Lægemiddelstyrelsens webbplats om ersättning: https://laegemiddel- styrelsen.dk/da/tilskud/generelle-tilskud/ Stöd för extra kostnader, vuxna: https://www.borger.dk/handicap/ Den danska hälsovårdsmyndighetens rekommendationer om spädbarnskost och förebyggande: https://www.astma-allergi.dk/media/wl3fg0wj/erhvervs-valg-ogrisikoeksem.pdf Solskydd på Kræftens Bekæmpelses hemsida: https://www. cancer.dk/solkampagnen/paa-rejsen/

R E L E VA N TA L Ä N K A R

195

Böcker om folksjukdomar för patienter och närmast anhöriga

www.fadlforlag.dk

Vi udgiver bøger til studerende inden for de sundhedsprofessionelle uddannelser og til den almindelige læser.

Vores bøger til den almindelige læser dækker et bredt spektrum af emner med afsæt i sundhed og livsstil.

Vores mål er konstant at udgive de bedste bøger inden for disse områder.

FADL’s Forlag

kl mikro_bog.indb 694

•

Blegdamsvej 26

God fornøjelse med den bog, du sidder med nu.

•

DK-2200 København N

•

+45 3535 6287

29.06.2021 12.17