ANVENDT KLINISK FARMAKOLOGI Stig Ejdrup Andersen og Kim Dalhoff (red.) 1. udgave, 1. oplag © FADL’s Forlag A/S, 2021 ISBN: 978-87-7749-974-6 Forlagsredaktion og projektledelse: Joachim Sømark Grafisk tilrettelæggelse og sats: Gitte Thorsted Omslag: Lene Nørgaard Illustration: Birgitte Lerche Tryk: AdVerts Printed in Latvia 2021 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Skomagergade 15, 3. th. 4000 Roskilde Besøg os på fadlforlag.dk eller skriv til redaktion@fadlsforlag.dk
Indhold Forord
11
1 Rationel farmakoterapi
14
Introduktion Rationel lægemiddelbehandling Bivirkninger Økonomi Patientrelaterede forhold Implementering
14 15 19 20 20 20
2 Administrativ farmakologi
22
Introduktion Lægemidler – love og regler Markedsføringstilladelse Magistrelle lægemidler Udleveringstilladelser Naturmedicin, vitaminer, kosttilskud og medicinsk cannabis Lægemiddelstyrelsen Medicintilskud Apotekervæsenet ATC-systemet og definerede døgndoser (DDD) Patienterstatningen Lægemiddeludvikling Godkendelse af et nyt lægemiddel
23 23 24 24 24 24 25 25 26 28 29 29 31
Variationer Produktresumé og indlægsseddel Medicinrådet
33 35 37
3 Behandlingseffekt og økonomi
40
Introduktion Kliniske studier Opgørelse af effekter i kliniske studier Lægemiddeløkonomi
41 41 43 49
4 Ordination og receptskrivning
52
Introduktion Markedsføringstilladelse og udleveringsbestemmelser Ordination og administration
53 53
5 Anvendt farmakokinetik
60
Introduktion De farmakokinetiske delprocesser
6 Terapeutisk monitorering af lægemidler Introduktion Monitorerering ved hjælp af koncentrationsmålinger
INDHOLD n
52
61 62
72 73 73
5
Fortolkning af lægemiddelkoncentrationsmålingen Indikation for TDM Udvalgte eksempler på terapiområder, hvor TDM anvendes
76 76 78
7 Lægemiddelformer og administrationsveje
82
Introduktion Lægemiddelformer og administrationsveje Gør brugen af lægemidlet ukompliceret for patienten Deling, opslæmning og knusning af lægemidler
82 83 85
88
Introduktion Historiske bivirkningsskandaler Hyppigheden af bivirkninger Definition og inddeling af bivirkninger Bivirkninger i klinikken og kausalitetsvurdering Detektion af bivirkninger Organmanifestationer Risikopopulationer Information til patienten om bivirkninger Erstatning
Introduktion Hyppighed og forebyggelse af potentielle interaktioner Farmakokinetiske interaktioner Farmakodynamiske interaktioner Andre lægemiddelinteraktioner Klinisk håndtering af interaktioner
10 Lægemiddelbehandling af gravide og ammende kvinder Introduktion Lægemiddelbehandling under graviditeten 6
n ANVENDT KLINISK FARMAKOLOGI
11 Lægemidler til børn Introduktion Dosisskalering til børn Farmakokinetik hos børn Særligt om administrativ farmakologi og børn Tilsætningsstoffer i lægemidler til småbørn Medicineringsfejl og bivirkninger Formuleringer til børn
123 123
130 131 131 135 139 139 140 141
86
8 Bivirkninger
9 Interaktioner
Lægemiddelbehandling i ammeperioden Den relativt vægtjusterede dosis (RVD)
89 89 90 91 91 92 93 96 97 97
100 101 101 102 109 111 111
116 117 117
12 Rationel farmakoterapi til patienter med nedsat nyreeller leverfunktion Introduktion Gennemgå medicinen hos patienter med lever- eller nyreinsufficiens Farmakokinetiske og -dynamiske ændringer ved nyreinsufficiens Måling af nyrefunktionen To principper for individualisering af dosis Lægemidler, som kan fremkalde nyreinsufficiens Leversygdom og lægemiddelmetabolisme Leverclearance og ekstraktionsratio Farmakokinetiske ændringer ved svær leversygdom Farmakodynamiske ændringer ved svær leversygdom Ordination af lægemidler til patienter med leversygdom Informationssøgning
13 Ældre
144 145 145 146 148 149 151 152 153 154 156 156 157
164
Introduktion 166 Farmakokinetik hos ældre 166 Alder og individualiseret farmakoterapi 170
14 Multisygdom, polyfarmaci og medicingennemgang Introduktion Multisygdom Polyfarmaci Uhensigtsmæssige lægemidler Medicingennemgang Evidensen for medicingennemgang
15 Lægemiddelforgiftninger Introduktion Risikovurdering Toxidromer Observation af den forgiftede patient Behandling af den forgiftede patient Børn Et par udvalgte hyppige og alvorlige lægemiddelforgiftninger Antidoter i forgiftningsbehandlingen Uspecifikke antidoter Benzodiazepiner brugt som antidoter Glukagon og atropin ved forgifning med betablokkere Specifikke antidoter Naloxon ved opioidoverdosering Flumazenil ved overdosering af benzodiazepiner Digoxin-forgiftning Antidoter ved jern-forgiftning
16 Naturlægemidler og kosttilskud Introduktion Definition Forbrug i Danmark Kombinationsbehandling Gravide Udvalgte naturlægemidler/kosttilskud
17 Sektorovergange, utilsigtede hændelser, FMK og lægemiddelkomitéarbejde Sektorovergange
174 175 175 176 178 180 186
188 189 189 189 189 190 192 193 193 193 194 194 194 194 195 196 197
198 199 199 200 201 202 203
Utilsigtede hændelser Tværsektorielle utilsigtede hændelser Maskinel dosisdispensering Det Fælles Medicinkort (FMK) Medicingennemgang Afslutning
18 Medicineringsfejl
214 214 216 217 219 220
222
Introduktion Utilsigtede hændelser Klassifikation af fejl efter lægemidler Klassifikation af fejl efter konsekvens Klassifikation af fejl i medicineringsprocessen Kliniske risikosituationer Latente fejl Patientsikkerhedskultur
19 Lægers samarbejde med lægemiddelindustrien Introduktion Lægemiddelindustriens markedsføring Regler for lægemiddelreklamer Regler for lægers samarbejde med lægemiddelindustrien Regler for lægemiddelindustriens samarbejde med læger
20 Medicinregning
222 222 223 225 226 226 227 229
232 233 233 234 236 237
240
Introduktion Begreber Beregning af, hvor meget lægemiddel der skal gives Omregning mellem styrker Omregning mellem administrationsformer Infusionshastigheder Enheder Regneteknik
240 240 241 242 243 244 245 245
Appendiks I
248
Register
253
212 213
INDHOLD n
7
8
n ANVENDT KLINISK FARMAKOLOGI
Redaktører og forfattere
REDAKTØRER OG FORFATTERE Kim Dalhoff Professor, overlæge, dr.med. Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Stig Ejdrup Andersen Speciallæge i klinisk farmakologi Overlæge, lektor, ph.d. Sjællands Universitetshospital, Roskilde
FORFATTERE Annemarie Hvidberg Hellebek Speciallæge i klinisk farmakologi Hospitalsdirektør, ph.d. Udviklingshospital Bornholm Gesche Jürgens Overlæge, forskningslektor, ph.d. Klinisk Farmakologisk Enhed Sjællands Universitetshospital, Roskilde Hanne Rolighed Christensen Ledende overlæge, ph.d. Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Helle Holst Speciallæge i klinisk farmakologi, ph.d., MSc Børnefarmakologi og udvikling Jon Trærup Overlæge, lektor, ph.d. Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg Frederiksberg Hospital Henrik E. Poulsen Professor, Overlæge, dr.med. Afdeling for Klinisk farmakologi Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Mikkel Bring Christensen Centerleder, overlæge, ph.d., klinisk lektor Center for Translationel Forskning & Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Henrik Horwitz Speciallæge i klinisk farmakologi Overlæge, lektor, ph.d. Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Kenneth Skov Afdelingslæge, klinisk undervisningslektor Klinisk Farmakologisk Enhed Sjællands Universitetshospital, Roskilde
REDAKTØRER OG FORFATTERE n
9
Kirstine Moll Harboe Speciallæge i klinisk farmakologi Overlæge, ph.d., ekstern lektor Lægemiddelstyrelsen Lene Ørskov Reuther Overlæge, klinisk lektor Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Marie Louise Schougaard Christiansen Speciallæge i klinisk farmakologi Overlæge, ph.d. Sundhedsstyrelsen Mia Nørgaard Læge Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Sasia Julie Volden Pedersen Læge Tonny Studsgaard Petersen Overlæge, klinisk lektor, ph.d. Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
10
n ANVENDT KLINISK FARMAKOLOGI
Forord
Når du sidder med denne bog i hånden, er du nok på vej til at blive læge, eller du er måske blevet det for nylig. Det er i hvert fald de læsere, vi har haft i tankerne med denne bog. Uanset hvilket speciale du vælger eller har valgt, vil lægemidler være et vigtigt element i din behandling, og ved de fleste patientkontakter skal du ofte ordinere lægemidler eller forholde dig til en igangværende medicinsk behandling. Sikker ordination af lægemidler og tilrettelæggelse af hensigtsmæssige medikamentelle behandlingsforløb kræver ikke bare gode kliniske og diagnostiske kundskaber, men også forståelse af klinisk farmakologiske principper og gode kommunikative færdigheder, organisatorisk indblik og praktiske evner til at benytte ordinationssystemer. Du må kunne træffe beslutninger på baggrund af evidens. Ud fra information om lægemidlernes potentielle fordele og risici skal du kunne tilpasse behandlingen individuelt til dine patienter og kontrollere resultatet. Går det ikke som tiltænkt, risikerer patienterne at få en ineffektiv behandling, at blive ramt af en medicineringsfejl eller at få bivirkninger, som kunne have været undgået.
Denne 1. udgave af Anvendt klinisk farmakologi er skrevet som lærebog til kurset i klinisk farmakologi og terapi på Københavns Universitet. Det er ikke en farmakologibog, men en bog, som skal styrke dine evner og forståelse på vejen til at kunne anvende lægemidler rationelt i den kliniske dagligdag. Bogen dækker emner, som også kan findes i andre bøger og elektroniske kilder, men sjældent samlet og ofte med en anden vinkling og vægtning. Vi har udvalgt emner, som kan støtte en yngre læges praktiske brug af lægemidler, og tilstræbt at skrive en sammenhængende og pensumdækkende tekstbog til medicinstuderende og andre interesserede. Derfor indledes alle kapitler med læringsmål, og de fleste kapitler indeholder både en sygehistorie til illustration af pointer og afsluttende gode råd samt spørgsmål, du kan bruge til kontrol af din læsning. Der er ingen referencer i bogen, men henvisninger til supplerende litteratur, hvor den interesserede læser kan hente mere viden. Bogen dækker emner, hvor ny viden og nye regler hurtigt kommer til. Det er derfor tanken, at den skal opdateres regelmæssigt. Vi vil derfor sætte stor pris på forslag og kommentarer, som kan sendes direkte til os. FORORD n INDHOLD
11
Bogen er blevet til i et samarbejde imellem en række forfattere, hvoraf de fleste underviser eller har undervist på kurset i klinisk farmakologi og terapi. Vi vil takke alle for deres bidrag og konstruktive samarbejde og ikke mindst forlagsredaktør Joachim Sømark og grafiker Gitte Thorsted for en stor indsats ved bogens tilblivelse. Stig Ejdrup Andersen Søborg
Kim Dalhoff Holte
Januar 2021
12
n ANVENDT KLINISK FARMAKOLOGI