Ole Gøtzsche
KLINISK KARDIOLOGI En praktisk introduktion 2. udgave
KLINISK KARDIOLOGI En praktisk introduktion Ole Gøtzsche 2. udgave, 1. oplag © 2012, FADL’s Forlag, København ISBN: 978-87-7749-627-1 Forlagsredaktion og projektledelse: Thomas Bo Thomsen Tekstredigering: Thomas Mogensen Omslag, grafisk tilrettelæggelse og illustrationer: Oktan, Peter Waldorph Tryk: PE Offset A/S Printed in Denmark 2012 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Blegdamsvej 26 2200 København N www.fadl.dk/forlag forlag@fadlsforlag.dk Skriv til forlagsredaktøren: thomas@fadlsforlag.dk
INDHOLD
FORKORteLSeR / 13 FORORD / 17 KapIteL 1 HjeRteStOpbeHANDLING / 19 Diagnose / 19 Differentialdiagnose / 19 Behandling (vejledende retningslinjer) / 19 Prognose / 20 Efterbehandling / 21 KapIteL 2 ANAFyLAKtISK SHOcK / 25 Definition / 25 Patofysiologi / 25 Symptomer / 25 KapIteL 3 AKut KORONARt SyNDROm / 29 Inddeling / 29 Definition af AMI / 29 Diagnose / 29 Anamnese / 30 Objektivt / 30 Undersøgelser / 30 Behandlingsregimer / 33 Øvrig behandling af AMI/ustabil angina pectoris / 36 Behandling af komplikationer til AMI / 39 INDHOLD 5
Indlæggelsestid efter AMI / 43 Information til AMI-patienter / 43 KapIteL 4 beHANDLING AF DIAbetIKeRe meD AKut myOKARDIeINFARKt / 47 Blodsukkerregulation / 47 Særlige forhold ved invasiv procedure / 47 KapIteL 5 ARytmIeR / 51 Elimination af arytmiudløsende årsag / 51 Farmakologisk behandling / 51 Non-farmakolisk behandling / 52 Supraventrikulær takykardi / 53 Ventrikulære takyarytmier / 55 Ventrikulær takykardi (VT) / 56 Definition / 56 Ventrikelflimren / 58 Amiodaronbehandling / 58 Bradykardi / 59 KapIteL 6 AtRIeFLImReN (AFLI) / 63 Definition / 63 Diagnose / 63 Inddeling / 63 Anamnese / 64 Objektivt / 64 Undersøgelser / 64 Behandlingsregimer / 65 Risiko for blødning / 66 Alternativ til AK-behandling / 66 Dosering / 66 Frekvens- og rytmekontrol / 68 Akut behandling af AFLI / 68 Langtidsbehandling af AFLI / 69 Farmaka til frekvens- og rytmekontrol / 70
6 KLINISK KaRDIOLOGI
KapIteL 7 eL-StøD / 75 Monitorering / 75 KapIteL 8 SyNKOpe / 77 Definition / 77 Inddeling / 77 Udredning / 79 Behandling / 81 KapIteL 9 KRONISK veNStReSIDIG HjeRteINSuFFIcIeNS / 83 Definition / 83 Inddeling / 83 Inddeling efter symptomer / 84 Årsager / 84 Forekomst / 84 Anamnese / 84 Objektivt / 84 Undersøgelser / 85 Behandling / 87 Pacemaker og implanterbar defibrillatorbehandling (ICD) ved kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt / 92 Problemstillinger i hjertesvigtbehandlingens kliniske forløb / 93 Farmakologisk behandling af non-systolisk hjertesvigt / 94 Hjertetransplantation / 95 KapIteL 10 SvæR AKut HjeRteINSuFFIcIeNS / 97 Definition / 97 Årsager / 97 Diagnosen / 97 Lungeødem / 97 Kardiogent shock / 98 Differentialdiagnoser / 98 Undersøgelser / 98 Behandling af højtrykslungeødem / 99 Behandling af kardiogent shock / 100
INDHOLD 7
KapIteL 11 tHORAxtRAume / 103 Objektive fund / 103 Supplerende undersøgelser / 103 Videre behandling / 103 KapIteL 12 Dyb veNetROmbOSe / 105 Klinik / 105 Diagnostik / 105 Differentialdiagnoser / 106 Anamnese / 106 Behandlingsstrategi / 106 AK-behandling / 107 Henvisning til udredning for trombofili / 109 Særlige patientkategorier / 110 KapIteL 13 LuNGeembOLI / 113 Diagnostiske kriterier / 113 Differentialdiagnoser / 113 Anamnese / 113 Objektivt / 114 Undersøgelser / 115 Behandlingsregimer / 118 Efterbehandling og kontrol / 119 KapIteL 14 peRORAL ANtIKOAGuLANSbeHANDLING / 121 Indikation / 121 Formål / 121 Introduktion / 121 Laboratoriekontrol / 121 Terapeutiske INR-intervaller / 122 Farmakologi / 122 Kontraindikationer mod AK-behandling / 123 Indledning af AK-behandling / 123 Anbefalede INR-niveauer ved diagnostiske indgreb / 124 Anbefalet INR-niveau ved chirurgia minor / 125 Overdosering/blødning / 125 8 KLINISK KaRDIOLOGI
Svært regulerbare patienter / 125 KapIteL 15 eNDOcARDItIS INFectIOSA / 127 Diagnose / 127 Differentialdiagnoser / 128 Anamnese / 128 Objektivt / 128 Undersøgelser / 129 Udredning med henblik på primært fokus for infektionen / 131 Behandlingsregimer / 132 Kontrol i behandlingsforløbet / 139 Kirurgisk behandling / 139 Endocarditprofylakse / 139 Efterkontrol / 141 KapIteL 16 peRIcARDItIS / 143 Definition / 143 Årsager / 143 Differentialdiagnoser / 143 Symptomer / 143 Objektivt / 144 Behandling / 144 Kontrol / 144 Hjertetamponade / 144 KapIteL 17 pRæ-OpeRAtIvt KARDIOLOGISK tILSyN / 149 Ustabile kardiologiske tilstande / 149 Risikoestimater ved forskellige typer kirurgi / 149 Vurdering af funktionsniveau / 150 Kardiale risikofaktorer / 151 Algoritme til håndtering af patienter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi / 151 Specielle problemstillinger / 153 KapIteL 18 HypeRteNSION / 157 Inddeling / 157 INDHOLD 9
Døgn- og hjemmeblodtryk / 158 Anamnese / 158 Objektiv undersøgelse / 158 Øvrige prøver / 159 Supplerende undersøgelser / 159 Undersøgelser ved mistanke om sekundær hypertension / 159 Indikation for intervention / 160 Behandlingsindikation / 161 Akut hypertensionsbehandling / 163 Lipidsænkende behandling ved hypertension / 164 Antitrombotisk behandling / 164 KapIteL 19 DySLIpIDæmI / 167 Inddeling / 167 Diagnostiske kriterier og behandlingsmål / 167 Udredning / 168 Generel behandling (kost/livsstil) / 168 Medikamentel behandling af højt plasma-LDL-kolesterol / 168 Supplerende behandling / 169 Behandling af højt triglycerid og/eller lavt HDL-kolesterol / 169 KapIteL 20 eKKOKARDIOGRAFI / 171 Indikationer / 171 Funktionsanvisning til transtorakal undersøgelse / 172 Doppler-kardiografi / 173 Udvalgte ekkokardiografiske problemstillinger / 174 KapIteL 21 eKG-FORtOLKNING / 183 12-aflednings-ekg / 183 Tolkning / 184 Takyarytmi / 186 Vigtige kliniske ekg-mønstre / 188 AppeNDIKS / 193 StIKORDSReGISteR / 197
10 KLINISK KaRDIOLOGI
INDHOLD 11
12 KLINISK KaRDIOLOGI
FORKORteLSeR
ACE-hæmmer AK AKS AMI AFLI AFLA AI ARB AP AS ASA ASD AV AVRT AVNRT BNP BMS BT CABG CHD CMV CNS CRP CRT CT CW CX DBT
angiotensinkonverterende enzym-hæmmer antikoagulation akut koronart syndrom akut myokardieinfarkt atrieflimren atrieflagren aortainsufficiens angiotensin II-receptorblokker angina pectoris aortastenose acetylsalicylsyre atrieseptumdefekt atrioventrikulær atrioventrikulær re-entry-takykardi atrioventrikulær junktional re-entry-takykardi brain natriuretic peptide bare-metal stent blodtryk koronararteriebypassgraft kongenit hjerte-sygdom cytomegalovirus centralnervesystemet C-reaktivt protein kardial resynkroniseringsterapi computertomografi continuous wave Doppler arteria circumflexa diastolisk blodtryk FORKORteLSeR 13
DES DM DVT E/A E/E’ Ekg EF ESD FFR GFR HCM HDL HLR KAG LA LAD LAH LBBB LDL LV LVH MI MIC MR NSAID NTG NYHA PCI PFO PR PW QRS QT RA RCA RV SR ST STEMI
drug-eluting stent diabetes mellitus dyb venetrombose forhold mellem tidlig og sen fyldningshastighed forhold mellem tidlig ventrikelfyldning og reaktion i AV-ring elektrokardiogram ejection fraction slutsystolisk dimension fraktionel flow-reserve glomerulær filtrationshastighed hypertrofisk kardiomyopati high-density lipoprotein Hjerte-lunge-redning koronararteriografi venstre atrium left anterior descending artery venstresidigt anteriort hemiblok left bundle branch block (venstresidigt grenblok) low-density lipoprotein venstre ventrikel venstre ventrikelhypertrofi mitralinsufficiens minimalt inhiberende koncentration magnetisk resonans non-steroid antiinflammatory drug nitroglycerin New York Heart Association perkutan koronarintervention persisterende foramen ovale afstand fra P- til R-tak pulsed wave Doppler ventrikelkomplekset afstand fra Q-tak til afslutning af T-tak højre atrium højre koronararterie højre ventrikel sænkningsreaktion repolariseringsfasen ST-elevations-myokardieinfarkt
14 KLINISK KaRDIOLOGI
Non-STEMI TAPSE TB TEE TIA TSH TTE UFH UAP VSD VF WPW VKA VT
non-ST-elevations-myokardieinfarkt systolisk displacering af højresidig AV-ring tuberkulose transøsofageal ekkokardiografi transitorisk iskæmisk attack thyreiodeastimulerende hormon transtorakal ekkokardiografi ufraktioneret heparin ustabil angina pectoris ventrikelseptumdefekt ventrikelflimren Wolff-Parkinson-White vitamin K-antagonist ventrikulær takykardi
FORKORteLSeR 15
16 KLINISK KaRDIOLOGI
FORORD
Denne bog er udformet på grundlag af den erfaring, jeg gennem en årrække har opsamlet som vejleder og underviser for yngre læger og studerende på en kardiologisk afdeling. Bogen er en opdatering af Klinisk kardiologi – en praktisk introduktion, der udkom i 2000. De enkelte afsnit er søgt udformet som en praktisk instruks, der kan lette de yngre lægers introduktion til det kliniske arbejde. Bogen er et forsøg på at bygge bro mellem den nyuddannede læges store teoretiske kunnen og hans eller hendes manglende praktiske erfaring med det kliniske arbejde. Bogens indhold er funderet på de erfaringer, jeg og en række yngre og ældre læger har gjort os i vores daglige kliniske virke. De fleste af bogens kapitler baserer sig på de seneste års nationale og internationale rekommandationer. Bogen er således også i overensstemmelse med Den Nationale Behandlingsvejledning, NBV (www.cardio.dk), som den er udformet i 2012. Klinisk kardiologi kan anvendes af yngre og ældre læger såvel som medicinstuderende ved landets fire medicinske universitetsuddannelser. Læge, ph.d. Bo Löfgren takkes for gennemlæsning og kommentarer til manuskriptet. Ole Gøtzsche Risskov, august 2012
FORORD 17
18 KLINISK KaRDIOLOGI