ALMEN MEDICIN Maja Worm Frandsen og Lærke Smidt Gasbjerg (red.) 1. udgave, 1. oplag © 2018, FADL’s Forlag, København ISBN: 978-87-7749-979-1 Forlagsredaktion: Thomas Bo Thomsen Principlayout og omslag: Lene Nørgaard, propel Illustrationer: Birgitte Lerche (medmindre andet er anført) Opsætning: Kathinka Fennestad, KatArt Tryk: Opolgraf Printed in Poland 2018 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K www.fadlforlag.dk Skriv til forlaget: thomas@fadlsforlag.dk
Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, f.eks. vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for lægelige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog.
FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.
INDHOLD FORORD
10
1
DEN PRAKTISERENDE LÆGE
17
1.1.
Roller og opgaver
18
Roller og funktioner i almen praksis Arbejdsområder i almen praksis Samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen
18 19
1.2.
1.3.
1.4. 1.5.
1.6. Derfor skal du vælge almen medicin
20
Aftaler, forpligtelser og driftsorganisering Frit lægevalg og sygesikring Ydernummer og antal patienter i almen praksis Praksisformer og driftsorganisering Tilgængelighed og konsultationsformer i dagtid Lægevagten Indretningsforhold og rengøring Den Danske Kvalitetsmodel og akkreditering Profylakseaftalen Organisationerne i Danmark
26 26 27
Økonomi Indtægter i almen praksis Omkostninger i almen praksis
28 28 31
Hvad tjener en praktiserende læge?
32
Fremtiden for den danske primære sektor Visioner for fremtidens almen praksis
32 32
Uddannelsesforløbet i almen medicin Klinisk basisuddannelse – KBU
35 35
Speciallægeuddannelsen i almen medicin Efteruddannelse
36 38
21 22 22 22 23 25 26
2
40
Medicinsk ekspert Kommunikator
40 41
Samarbejder Leder/administrator
41 41
Sundhedsfremmer Akademiker Professionel
41 42 42
DEN MEDICINSTUDERENDE I ALMEN PRAKSIS
45
Lægens rolle Læge-patient-relationen Kommunikative redskaber Typer af samtaler Afrunding
47 48 48 49 56
2.2. Kommunikationsmodel Indled samtalen Opbyg en relation Skab struktur Indhent information Undersøgelse Formidl information og læg en plan Samtalens afslutning
57 57 58 58 59 59
2.3. Udbytte og opgaver i almen praksis Hvilke opgaver kan den studerende varetage i almen praksis?
62
Forberedelsen 2.4. Tips og tricks til opholdet i almen praksis Formål med praksisopholdet Det gode praktikophold Den gode video
60 61
63 63 64 64 64 65
Konsultationsprocessen (modellen med de fire F’er)
66
3.3. Graviditet Første trimester (0-12 uger) Andet trimester (13-28 uger) Tredje trimester (29-40 uger) Komplikationer og symptomer, der fører til lægehenvendelse i graviditeten
115 115 115 115
2.5. Nyttige links
68
3
PATIENTER I ALMEN PRAKSIS
71
3.1.
Rask eller syg? Symptomer og sygdomsopfattelse Sygdoms- og sundhedsadfærd Egenomsorg Lægesøgning
73 74 74 76 77
3.3.1. Generel svangreomsorg Den generelle udvikling Niveauinddeling af tilbuddet til gravide
118 118 119
80 80
3.3.2. Graviditetsundersøgelser Første lægekonsultation, 6.-10. uge
120 120
3.1.1. Hvad er sygdom? Illness og disease
116
Konflikt mellem illness og disease
80
Disease-begrebets udvikling – forskellige lægelige sygdomsopfattelser
Anden lægekonsultation, 25. uge Tredje lægekonsultation, 32. uge
122 123
82
Fjerde lægekonsultation, otte uger post partum
124
3.1.2. Den diagnostiske og terapeutiske beslutningsproces
85
Diagnoser og det kliniske spektrum Rammer for diagnostik i almen praksis Diagnostiske arbejdsmetoder i almen praksis Den terapeutiske beslutningsproces Afsluttende bemærkninger til den kliniske beslutningsproces i almen praksis
85 86
3.1.3. Compliance, adherence og concordance Utilsigtet non-compliance Tilsigtet non-compliance Non-compliance hos sårbare patienter Problemer knyttet til compliancebegrebet
97 97 98 99 99
3.2. Forebyggelse Former for forebyggelse Forebyggelse på patientniveau Forebyggelse på populationsniveau Forebyggelse hos ældre Er forebyggelse altid en positiv ting? 3.2.1. Medicinsk screening Forskellige former for screening
88 95 96
102 102 103 106 106 106
3.4. Børn Barnet som patient Samarbejdspartnere Juridiske forhold
125 125 128 129
3.4.1. Børneundersøgelser og vaccinationsprogram Vaccinationsprogrammet Børneundersøgelserne
130 130 132
3.4.2. De vigtigste milepæle
138
3.5. Patienter med kroniske sygdomme Kronikermodellen Kronikerpyramiden Vejledninger Overenskomsten Koordinerende indsats
141 141 142 144 145 146
3.6. Patienter med usund livsstil Kost Rygning
148 148 149
Alkohol Motion/fysisk inaktivitet
150 151
Type 2-diabetes, hypertension og dyslipidæmi
151
107 107
Den praktiserende læges rolle
107
Etiske overvejelser, fordele og ulemper Tilsigtede gavnlige virkninger
109 110
Utilsigtede skadelige virkninger Krav til medicinsk screening
111 113
3.7.
Patienter med cancer
153
Forebyggelse Udredning og behandling
153 153
Palliativ behandling Børn Håndtering af patient i sorg og krise 3.8. Den ældre patient Nedsat funktionsniveau Kliniske problemstillinger for den ældre patient Genoptræning og rehabilitering Multimorbiditet 3.8.1. Polyfarmaci Bivirkninger Lægemidler med skærpet
155 155 156
4
DIAGNOSTIK I ALMEN PRAKSIS
185
4.1.
Konsultationen i almen praksis
186
158 158
4.2. Nedtrykthed, angst og andre psykiske symptomer Nedtrykthed Angst Andre psykiske symptomer
189 189 191 192
4.2.1. Børn og unge med psykiske symptomer
195
4.3. Hukommelsesproblemer Mild Cognitive Impairment (MCI)
198 202
159 161 162 163 164
indberetningspligt
165
Neurodegenerative demenssygdomme
203
Medicingennemgang Medicintilskud
165 166
Vaskulær demens Blandingsformer
203 203
Sekundære demenssygdomme
203
3.9. Patienter med anden etnisk ikkevestlig herkomst Mødet med patienter med anden etnisk ikkevestlig herkomst Udfordringer i relation til mødet med den etniske patient
170
3.10. Psykiatri og psykiatrilov Indledning Jura Organisation Børne- og ungdomspsykiatri
174 174 175 176 176
3.11. Attester Arbejdsskadeanmeldelse Dødsattest Frihåndsattest Generel helbredsattest, LÆ145 Handicapattest Attest vedrørende kronisk sygdom, LÆ225 Kørekortattest Mulighedserklæring Statusattest, LÆ125
178 178 178 179 179 179
Attest til sygedagpengeopfølgning, LÆ285 Attest vedrørende sygdom i forbindelse med graviditet eller fravær ved risiko for fosterskader, UD235 Indberetninger til myndigheder
169 170
179 179 180 180 181
181 181
4.4. Hovedpine Primære hovedpineformer Sekundære hovedpineformer Børn
206 209 210 212
4.5. Svimmelhed Benign paroksysmal positionsvertigo (BPPV) Neuritis vestibularis Menières sygdom Vestibularis-schwannom (akustikusneurinom) Tumor cerebri Ortostatisk hypotension Børn
214
4.6. Træthed Anæmi Hjerteinsufficiens D-vitaminmangel Hypotyreose Hyperparathyroidisme Søvnforstyrrelser
215 216 216 217 217 217 218 219 220 222 223 223 224 224
Polymyalgia rheumatica (PR) og arteritis temporalis (AT) Cushings syndrom Binyrebarkinsufficiens
225 226 226
Børn
226
4.7.
Det røde øje og synspåvirkning Det røde øje
229 229
Synspåvirkning Børn
232 235
4.8. Øresmerter og høretab Øresmerter Høretab
236 236 239
Børn
243
4.9. Hoste De hyppigste årsager til akut hoste De hyppigste årsager til kronisk hoste Børn med hoste
244 247 249 249
4.10. Åndenød Anafylaksi
252 255
Lungeemboli Lungeødem Hjertearytmi Angstanfald Kronisk obstruktiv lungesygdom Astma Interstitiel lungesygdom Hjerteinsufficiens Anæmi Børn med dyspnø 4.11. Brystsmerter Akut koronart syndrom (AKS) Stabil angina pectoris Aortadissektion Perikarditis Muskuloskeletale smerter Herpes zoster Gastroøsofageal reflukssygdom (GØRS/GERD) Ulcus pepticum og perforans Cholecystolithiasis og choledocholithiasis Funktionel dyspepsi 4.12. Kvalme Bivirkninger til medicin og behandling Transportsyge Infektion Gastrointestinale diagnoser
255 255 255 256 256 257 258 258 258 259 261 261 262 262 263 264 264 264 265 266 266 267 269 269 270 270
Centralnervesystemet Psykiatriske sygdomme Endokrine årsager Andre årsager til kvalme Antiemetika Børn
270 270 270 270 270 271
4.13. Diarré og forstoppelse Kronisk diarré Akut diarré Obstipation Børn
273 276 277 278 278
4.14. Urinvejssymptomer Urinvejsinfektioner
280 282
Flankesmerter Inkontinens
283 284
Børn
285
4.15. Blødningsforstyrrelser Amenorre og oligomenorre Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) Menorragi Metrorragi Pletblødning og kontaktblødning Postmenopausal blødning
286 286 288 289 289 290 291
4.16. Kønssygdomme Bakterielle infektioner Parasitær infektion Virale infektioner Børn
293 293 294 294 294
4.17. Infertilitet og seksualitet Infertilitet Seksualitet Prævention
296 296 297 300
4.18. Symptomer fra bevægeapparatet Columna cervicalis Columna thoracalis Columna lumbalis
303 305 307 309
Hofte Knæ Underben Ankel og fod Skulder
312 314 316 317 319
Albue Hånd og håndled Andre klager fra bevægeapparatet 4.19. Hud-, hår- og negleproblemer Sår, læsioner og suturer Udslæt Pigmentforandringer
321 321 323 326 327 328 330
Knopper, pletter og vorter Svamp/dermatofytose
332 336
Andre infektioner i huden Hår og svedkirtler
337 339
Negle
340
4.20. Knude eller hævelse
342
Knude i eller under huden Knude i brystet
343 343
Knude på halsen Hævede lymfeknuder Knude i eller hævelse af scrotum Øget abdominalomfang
344 345 345 345
4.21. Kroniske smerter Smerter efter kirurgi og ulykker Iskæmiske smerter Neuropatiske (neurogene) smerter Fantomsmerter Fibromyalgi Piskesmæld Bodily distress syndrom (kronisk smertesyndrom)
347 348 349 349 349 350 350
4.22. Akutte og livstruende tilstande Airways Breathing Circulation Disability Exposure
352 353 355 356 358 360
5
PATIENTCASES FRA ALMEN PRAKSIS
365
Cases
365
Svar
369
APPENDIKS
375
STIKORDSREGISTER
377
350
10
FORORD Vi har skrevet denne bog til dig, der som medicinstuderende skal have et ophold i almen praksis og søger et overblik over de hyppigste og vigtigste opgaver for den praktiserende læge. Hvert afsnit er skrevet af en dedikeret yngre læge og gennemlæst og superviseret af en erfaren kollega. Bogen er bygget op i fem større kapitler. Vi anbefaler, at du læser de to første som forberedelse til dit ophold i almen praksis. Det første kapitel beskriver primærsektorens struktur, opgaver og rolle i samfundet. Ved at læse andet kapitel bliver du rustet til at håndtere konsultationsprocessen og får gennemgået de kommunikative redskaber, der er nødvendige for den korte og målrettede patientkontakt. Det tredje kapitel indeholder indledningsvist en beskrivelse af den diagnostiske tankegang, efterfulgt af informationer om de forskellige patientgrupper og konsultationstyper. Det fjerde kapitel er en symptombaseret inddeling af de hyppigste diagnoser, der stilles i almen praksis. Inden for hvert symptom beskrives de relevante udrednings-, behandlings- og henvisningsmuligheder. I et særskilt afsnit finder du beskrivelse og
behandling af de akutte tilstande, der skal kunne håndteres i almen praksis. Endelig indeholder femte kapitel cases fra almen praksis til træning af dine færdigheder. Tredje og fjerde kapitel kan bruges til opslag om den enkelte patient, eller de kan læses igennem for at danne sig et overblik over den forskelligartede kliniske hverdag i almen praksis. Til alle forfattere skal lyde et stort tak for den gode indsats: Tak til Anna Hjerrild Grau, Fatin Salim Willendrup, John Brodersen, Luise Jessen Lundorf, Negar Pourbordbari, Ole-Victor Laursen-Wadschier, Tanja Skrba og Torsten Rahbek Rudbæk. Tak til de mange hjælpsomme kolleger, der har læst afsnittene igennem og givet værdifuld feedback. Og til vores mænd må vi sige både: ”Ja, I havde ret” og ”Mange tak for mad”. Denne bog er dedikeret til Lea og Inger – to piger, som vi lever for og savner hver eneste dag. God læselyst! Maja Worm Frandsen og Lærke Smidt Gasbjerg