Bjarne Mühldorff Sigurd, Steen Pehrson og Peter Steen Hansen
Klinisk elektrokardiologi 3. udgave
FADL’s Forlag
Klinisk elektrokardiologi 3. udgave, 1. oplag Bjarne Mühldorff Sigurd, Steen Pehrson og Peter Steen Hansen © FADL’s Forlag 2014 ISBN 978-87-7749-728-5 Projektledelse og forlagsredaktion: Thomas Bo Thomsen Illustrationer: Andreas Erstling Grafisk opsætning: Gitte Thorsted Omslag: Lene Nørgaard Tryk: Livonia Printed in Latvia 2014 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Blegdamsvej 26 Baghuset, 1. sal 2200 København N Besøg os på www.fadl.dk/forlag Kontakt forlagsredaktør Thomas Bo Thomsen på thomas@fadlsforlag.dk Bogen er støttet af Biosense Webster/Johnson & Johnson, St. Jude Medical og Medtronic
Forfattere
Bjarne Mühldorff Sigurd, MD, FeSC. Født 1942. Lægevidenskabelig embedseksamen 1970 fra København Universitet. Specialist i intern medicin 1978 og kardiologi 1979. Tidligere overlæge og klinisk lektor ved Kardiologisk afdeling Y, Bispebjerg Hospital, København og Københavns Universitet. Forfatter og medforfatter til adskillige lærebøger om kardiologi på dansk, engelsk, tysk og japansk. Særlig optaget af at fremstille komplicerede medicinsk-kardiologiske tilstande i en klinisk sammenhæng. Modtager af Dansk Cardiologisk Selskabs Hæderspris 2004 for i sit professionelle virke at have bidraget med en ganske særlig indsats for dansk kardiologi ved at befordre øget teoretisk viden og praktiske fremskridt inden for hjerte- og kredsløbssygdomme.
Steen Pehrson, overlæge Født 1957. Lægevidenskabelig kandidateksamen fra Københavns Universitet 1983. Specialist i kardiologi 1994. Overlæge ved Hjertemedicinsk Klinik B, Hjertecentret, Rigshospitalet. Har været beskæftiget med diagnostik og behandling af hjerterytmeforstyrrelser siden 1990. Postgraduat uddannelse ved Universitetssygehuset i Lund og Gentofte Hospital. Disputats 1998 (Lund) om transøsofageal pacing og registrering. Har været vejleder og bedømmer på flere ph.d.-projekter ved Aalborg, Aarhus, Odense og Københavns Universitet. Modtager af Dansk Cardiologisk Selskabs Hæderspris 2010.
Peter Steen Hansen, overlæge Født 1959. Lægevidenskabelig kandidateksamen fra Aarhus Universitet 1985. Specialist i kardiologi 1999. Overlæge ved Privathospital og Hjertecenter Varde. Har primært været beskæftiget med diagnostik og behandling af hjerterytmeforstyrrelser siden midten af 1990’erne og har inden da, såvel klinisk som forskningsmæssigt, beskæftiget sig med arvelige årsager til hjertesygdom og præventiv kardiologi. Ph.d. 1994 og dr.med. 1998. Har været vejleder og bedømmer på flere ph.d.-projekter ved henholdsvis Aarhus og Københavns Universitet. Postgraduate kliniske uddannelser på Aarhus Universitetshospital og Allgemeines Krankenhaus St Georg (Hamborg). F o rFAt t e re
5
Forord
Det er en almindelig antagelse, at elektroterapi af hjertearytmi er et resultat af elektrokardiografiens udvikling og indsigt i de elektrofysiologiske forhold i hjertet. Dette er dog ikke tilfældet. Mens elektrokardiografi til klinisk brug først holder sit indtog i 1903, hvor Einthoven definerer de bipolære ekstremitetsafledninger, havde man beskrevet ekstern stimulation af hjertet udført af Squires i 1774 i Registers of the Royal Human Society of London. Allerede året efter beskrev den danske læge og senere grundlægger af og rektor for den første danske skole for veterinær medicin Peter Christian Abildgaard, hvorledes han først kunne slå en høne bevidstløs med et kunstigt lyn i form af et højvolts elektrisk stød rettet mod dens hoved, og dernæst mirakuløst kunne genoplive den igen ved et tilsvarende el-stød, men nu rettet mod dens brystkasse. Elektroterapi og elektrokardiografi er således to oprindeligt uafhængige discipliner, hvor elektroterapien klart er den ældste. Den humane kardiologiske elektroterapi startedes eksperimentelt på dekapiterede individer af Bichat i 1800, Nysten i 1802 og Aldini i 1804, hvor det lykkedes disse at genetablere hjerteaktion gennem elektrisk stimulation. 1850 beskrev Hoffa & Ludwig, at elektrisk strøm kan afbryde ventrikelflimren, og i 1862 beskrev Walshe effekten af elektrisk stimulation i behandlingen af hjertestop. I 1871 havde Steiner held med at behandle en kvindelig patient, der havde fået hjertestop under en kloroformanæstesi med elektrisk stimulation af hjertet gennem en nålelektrode placeret i ventrikelapex, og 1872 behandlede Duchenne de Boulogne takykardi hos en kvin-
delig difteritispatient med elektrisk stimulation. Her må også nævnes von Ziemssens eksperimenter i 1882 med den 46-årige ufaglærte arbejder Catharina Serafin fra Øvre Silesien i Preussen, som på grund af en operation for en brysttumor med resektion af en del af venstre thoraxvæg havde fået blotlagt hjertet, som kunne ses under et tyndt huddække. Von Ziemssen udførte en serie elektriske stimulationer af hendes hjerte og kunne demonstrere, at gentagne elektriske stimulationer henholdsvis accelererede og reducerede hjerteaktionen. Fra århundredskiftet udvikles elektrokardiografien, idet Einthoven 1903 definerer de bipolære ekstremitetsafledninger, Cremer 1906 definerer øsofagusafledninger, Wilson 1933 definerer de unipolære prækordialafledninger, Schellong 1937 definerer vektorkardiografi, Goldberger1942 definerer de unipolære ekstremitetsafledninger, Holter & Gengerelli 1949 introducerer kontinuerlig telemetrisk EKG-registrering, Frank 1956 definerer de korrigerede ortogonale afledninger, Giraud et al. 1960 introducerer intrakardiale afledninger, Scherlag 1969 definerer His’ bundt-elektrografi, og Fontaine et al. 1974 introducerer late potentials. Sideløbende beskrives det elektrokardiografiske billede af det normale hjerte af Einthoven 1903, ekstrasystoler, atrieflimren og blok af Wenckebach 1914, paroksystisk takykardi, ventrikulære og supraventrikulære ekstrasystoler af Gallavardin 1922, WolfParkinson-Whites syndrom 1930, Öhnells syndrom 1944, Lown-Ganong-Levines syndrom 1952, Jervell og Lange-Nielsens syndrom 1957, Romano-Wards F o r o rD
7
syndrom 1964, syg sinus-syndrom af Lown 1967, torsades de pointes-takykardi af Dessertenne 1966, hemiblok af Rosenbaum et al. 1967 , multiform ventrikulær takykardi af Zilcher et al. 1980 og Brugadas syndrom af Brugada 1992. Den moderne elektroterapi hviler på programmeret elektrisk stimulation introduceret 1967 af Durrer et al. kombineret med videreudvikling af henholdsvis eksterne kunstige pacemakere til transthorakal pacing introduceret af Hyman 1932, defibrillering gennem specielle eksterne elektroder introduceret af Zoll 1952, implanterbare pacemakere introduceret af Elmquist & Senning 1958 og transvenøse pacesystemer introduceret af Furman & Robinson1958. Den diagnostiske invasive elektrofysiologi tog sin begyndelse i 1967, da Scherlag udførte optagelser af His’ bundt-elektrogrammer. De følgende år introducerede Durrer og Wellens kateterbaseret programmeret elektrisk stimulation til at inducere og terminere supraventrikulære og ventrikulære reentry-takykardier. Den første arytmikirurgiske operation fandt sted i 1968, da Sealy fra Duke Hospital med succes opererede en patient med et højresidigt accessorisk ledningsbundt (WPW). I 1982 udførte Gallagher den første terapeutiske DC-ablation (fulguration) af His’ bundt, en metode, der fandt anvendelse til behandling af medicinsk refraktære supraventrikulære arytmier. I 1987 udførte Borggrefe & Breithardt i Münster i Tyskland den første radiofrekvensablation af en patient med WPW-syndrom. I 1992 blev ablation af „slow-pathway“ som kurativ behandling af AVNRT beskrevet af hhv. Jackman og Haissaguerre. Siden 1970’erne har der været en vis hjertekirurgisk aktivitet inden for behandling af ventrikulær takykardi, oftest på patienter med tidligere (store og transmurale) myokardieinfarkter, med åben hjertekirurgi og kortlægning af arytmisubstratet og samtidig resektion af relevante områder. I midten af 1990’erne kom de første meddelelser om kateter8
K L ini S K e L e K t r o K A rDio L o g i
baseret ablation af ventrikulær takykardi, og i 1997 publicerede Stevenson en række nøgleartikler, hvor man beskrev den såkaldte entrainment mapping (se kap. 5), som er et helt afgørende elektrofysiologisk værktøj til brug i forståelsen af og kateterbaseret behandling for reentry-takykardi i både ventrikler og atrier. I 1998 publicerede Haissaguerre de første rapporter om ablation af atrieflimren, hvor arytmifoci kunne påvises i lungevenernes muskelstrøg. Afgørende for udbredelsen af de mere avancerede former for kateterbaseret ablation af atrieflimren, ventrikulær takykardi, f.eks. efter myokardieinfarkt, og ablation af atrieflagren efter tidligere operation på hjertet var muligheden for tredimensionel elektroanatomisk mapping, som teknisk blev tilgængelig fra midten af 1990’erne, og som siden har gennemgået en kolossal udvikling. Første implantation af en permanent pacemaker fandt sted i Stockholm i 1958, første ICD-implantation udførtes i 1980 af Mirowski og kolleger på Johns Hopkins Hospital, Boston. Kardial resynkroniseringsbehandling (biventrikulær pacing) introduceredes af franskmanden Daubert i 1994. I 2011 døde Erik Sandøe, som var medforfatter til 1. og 2. udgave af denne bog. Han anså det i sit virke som læge som meget væsentligt, at patienten blev fuldt behandlet, også for andre lidelser end dennes hjertesygdom, og han så med stor bekymring på udviklingen, hvor hospitalerne efter hans opfattelse holdt op med at tage ansvar for den hele patient. De nuværende forfattere deler dette synspunkt, hvilket medfører, at nærværende bog på ingen måde kan stå alene i behandlingen af hjertepatienten, men må suppleres med klinisk erfaring og viden om alle de komorbiditeter, som mange af disse patienter har. Det er de tre forfatteres håb, at den foreliggende 3. udgave af Klinisk elektrokardiologi vil kunne inspirere til en fortsat interesse for, at udviklingen inden
for elektrokardiologien kommer danske hjertepatienter til gavn. Bogen præsenterer først og fremmest elektrokardiologien i en klinisk sammenhæng, og det er derfor vort håb, at den vil være brugbar for såvel den praktiserende læge, den medicinske specialist som den kardiologiske specialist, og tillige at kunne være til nytte for sygeplejersken og lægen i koronarafsnittet. Den har desuden altid været flittigt brugt af stud. med.’erne. Forfatterne takker Jesper Norup, St. Jude Medical, for konstruktiv kommentering af afsnittene om pacemakere og ICD-enheder og Jimmy Sund for kommentarer til afsnittet om pacemakere. Professor Jørgen Tranum-Jensen, Institut for Cellulær og Molekylær Medicin, Panum Instituttet, takkes for konstruktive kommentarer til afsnittene om sinusknuden, AVknuden og Purkinjesystemet. En række kolleger har bidraget med billedmateriale til bogen. Forfatterne vil i den forbindelse gerne takke Henning Bundgaard, Xu Chen, Jacob TfeltHansen og Juliane Theilade. Lars Køber har inspireret forfatterne til at skrive afsnittet om fejlkobling af EKG-elektroder. Bioanalytiker Elsebeth Olsen og sygeplejerske Aslaug Karlsdottir takkes for deres hjælp med fremskaffelse og håndtering af billedmaterialet. Herudover skylder vi sygeplejersker og læger ved Kardiologisk Klinik Y, Bispebjerg Hospital, og Privathospitalet
i Varde en særlig tak for deres altid ivrige hjælp med at fremskaffe EKG-materiale til de mange nye illustrationer. Det er blevet stadig dyrere at fremstille bøger, især bøger med mange illustrationer. Udgivelsen af denne 3. udgave og salget af bogen til en rimelig pris har derfor alene kunnet lade sig gøre gennem et økonomisk tilskud fra Biosense Webster/Johnson & Johnson, St. Jude Medical og Medtronic, som takkes herfor. Det skal bemærkes, at de tre firmaers økonomiske støtte til bogen er givet uden krav om at gennemse eller kommentere bogens afsnit, hvorfor bogens indhold, prioriteringer og opbygning er lige så nyt for dem som for læseren. Oplysningerne om undersøgelsesmetoder, behandlingsprocedurer og farmakoterapi er i videst muligt omfang ført frem til udgivelsestidspunktet. Da udviklingen inden for kardiologien imidlertid sker hurtigt, bør læseren være opmærksom på, at der kan være sket ændringer, især inden for farmakoterapien, hvor oplysning om dosering, bivirkninger og kontraindikationer bør kontrolleres i andre håndbøger.
København og Varde, april 2014 Bjarne Sigurd Steen Pehrson Peter Steen Hansen
F o r o rD
9
referencer (til forordet)
Einthoven W. Ein neues Galvanometer. Ann Phys 1903;12:1059-1071 Cammilli L, Feruglio GA. Breve cronistoria della cardiostimolazione elettrica date, uomini e fatti da ricordare. Publicazione Distribuita in Occasione del Secondo Simposio Euopeo di Cardiostimolazione. Firenze, 3-6 Maggio 1981 Abildgaard PC. Tentamina electrica animalibus institituta. Societatis Medicae Havniensis Collectanae 1775;2:157 Toellner R. Illustrierte Geschichte der Medizin. Deutsche Ausgabe, Band 6. Andreas & Andreas, Salzburg 1986 Nysten PH. Nouvelles experiences galvaniques, faites sur les organes musculaires de l’homme et des animaux a sang rouge, dans lesquelles, en classant ces divers organes sous le rapport de la durée de leur excitabilité galvanique, on prouve que le coeur est celui qui conserve le plus longtemps cette propriété. An XI, Levrault, Paris 1802 Aldini G. Essai theorique et experimental sur le galvanisme, avec une serie d’experiences faites en presence des commissaires de l’Institut Nationale de France, et en divers amphitheatres de Londres. Fournier, Paris 1804 Hoffa M, Ludwig C. Einige neue Versuche über Herzbewegung. Zeitschript Rationelle Medizin 1850;9:107-144 Walshe WH. A Practical Treatise on the Diseases of the Heart and Great Vessels, Including the Principles of Physical Diagnosis. Blanchard & Lea, Philadelphia 1862 10
K L iniS K e L e K t r o K A rDio L o g i
Steiner F. Über die Electropunctur des Herzens als Wiederbelebungsmittel in der Chloroformsyncope, zugleich eine Studie über Stichwunden des Herzens. Arch Klin Chir 1871;12:741-790 Duchenne de Boulogne GBA. De l’électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la therapeutique par courants induits et par courants galvaniques interrompus et continues. Baillière, Paris 1872 von Ziemssen H. Studien über die Bewegungsvorgänge am menschlichen Herzen sowie über die mechanische und electrische Erregbarkeit des Herzens und des Nervus phrenicus, angestellt an dem freiliegenden Herzen der Catharina Serafin. Arch Klin Med 1882;30:270-303 Cremer M. Über die direkte Ableitung der Aktionsströme des menschlichen Herzens vom Oesophagus und über das Elektrokardiogramm des Fötus. Münch Med Wochenschr 1906;53:811-813 Wilson FN., Johnston FD, MacLeod AG, Barker PS. Electrocardiograms that represent the potential variations of a single electrode. Am Heart J 1933;9:447-458 Schellong F, Heller S, Schwingel E. Das Vektorkardiogram, eine Untersuchungsmethode des Herzens I. Mitteilung Z Kreislaufforsch 1937;29:497 Goldberger E. A simple indifferent, electrocardiographic electrode of zero potential and a technique of obtaining augmented unipolar, extremity leads. Am Heart J 1942;23:483-492
Holter NJ, Gengerelli JA. Remote recording of physiological data by radio. Rocky Mountain Med J 1949;46:747 Frank E. An accurate, clinically practical system for spatial vectorcardiography. Circulation 1956;13: 737-749 Giraud G, Puech P, Latour H, Hertault J. Varitions de potentiel lieés à l’activité du systéme de conduction auriculo-ventriculaire chez l’homme. Arch Mal Coeur 1960;53:757-776 Scherlag BJ, Lau SH, Helfant RH, Berkowitz WD, Stein E, Damato AN. Catheter technique for recording His bundle activity in man. Circulation 1969;39:13-18 Fontaine G, Frank R, Guiraudon G, Vedel J, Grosgogeat Y. Surgical treatment of resistant reentrant ventricular tachycardia by ventriculotomy: A new application of epicardial mapping. Circulation 1974; 50(Suppl):III-82 Einthoven W. Die galvanometrische Registerierung des menschlichen Elektrokardiogramms, zugleich eine Beurteilung der Anwendung des KapillarElektrometers in der Physiologie. Pflügers Arch 1903;99:472-480 Wenckebach KF. Die unregelmässige Herztätigkeit und ihre klinishe Bedeutung. Engelmann, Leipzig 1914 Gallavardin L. De la tachycardie paroxystique à centre excitable. Arch Mal Coeur 1922;15:1-14 Gallavardin L. Ekstrasystolie ventriculaire à paroxysmes tachycardiques prolongés. Arch Mal Coeur 1922;15:298-306 Gallavardin L. Ekstrasystolie auriculaire à paroxysmes tachycardiques. Arch Mal Coeur 1922;15:774777 Wolf L, Parkinson J, White PD. Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. Am Heart J 1930;5:685-704
Öhnell RF. Pre-excitation: A cardiac abnormality. Acta Med Scand Suppl 1944;152:1-167 Lown B, Ganong WF, Levine SA. The syndrome of short P-R interval, normal QRS-complex and paroxysmal rapid heart action. Circulation 1952;5:693706 Jervell A, Lange-Nielsen F. Congenital deaf-mutism, functional heart disease with prolongation of the Q-T interval, and sudden death. Am Heart J 1957;54:59-68 Romano C, Gemme G, Pongiglione R. Aritmie cardiache rare dell’eta’ pediatrica. Clin Pediatr 1963; 45:656-683 Ward OC. A new familiar cardiac syndrome in children. J Irish Med Assoc 1964;54:103-107 Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias. Br Heart J 1967;29:469-489 Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire à deux foyers opposés variables. Arch Mal Coeur 1966;59: 263-272 Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazarri JO. Los hemibloqueous. Paidos, Buenos Aires 1967 Zilcher D, Glogar D, Kaindl F. Torsades de pointes: Occurrence in myocardial ischaemia as a separate entity. Multiform ventricular tachycardia or not? Europ Heart J 1980;1:63-71 Brugada P. Right Bundle Branch Block, Persistent ST Segment Elevation and Sudden Cardiac Death: A Destinct Clinical and Electrocardiographic Syndrome. JACC 1992;20:1391-6 Durrer D, Ross JP. Epicardial excitation of the ventricles in a patient with Wolf-Parkinson-White syndrome (type B). Circulation 1967;35:15-21 Hyman AS. Resuscitation of the stopped heart by intracardial therapy. II. Experimental use of an artificial pacemaker, Arch Intern Med 1932;50:283-305 Zoll PM. Resuscitation of the heart in ventricular standstill by external electric stimulation. NEJM 1952;247:768-771 F o r o rD
11
Elmquist R, Senning A. An implantable pacemaker for the heart. In: Smyth CN (red.) Medical Electronics, Proceedings of the Second International Conference on Medical Electronics, Paris 1959. Iliffe & Sons, London 1960 Furman S, Robinson G. The use of an intracardiac pacemaker in the correction of total heart block. Surg Forum 1958;9:243-248 Lüderitz B. History of the disorders of cardiac rhythm. 2. udg., Futura Publishing Company, 1995 Acierno LJ. The history of cardiology. The Parthenon Publishing Group Inc., 1994 Lüderitz B. Profiles in Cardiac Pacing and Electrophysiology. Wiley-Blackwell, 2005 Videbæk R, Videbæk J. Den første permanente implanterede pacemaker. Cardiologisk Forum 2008; 4:32-34
12
K L iniS K e L e K t r o K A rDio L o g i
indhold
Forfattere Forord
1 Alment om eKg Myokardiecellen Hjertets ledningssystem Det tokamrede hjerte AV-overledningen Aktionspotentialet Jonstrømme og jonkanaler Arvelige arytmier Princip ved EKG-optagelse Kalibrering Bestemmelse af hjertefrekvensen Forsøgsmodel EKG’ets takker og intervaller EKG-registrering i flere afledninger 12-aflednings standard-EKG Bipolære ekstremitetsafledninger: I, II og III Unipolære ekstremitetsafledninger: aVR, aVL og aVF Unipolære prækordialafledninger: V1-6 Hjertets orientering i forhold til de forskellige afledninger P-takken Hjertets akse Takkerne i QRS-komplekset QRST-komplekset i prækordialafledningerne Vektorkardiografi (VKG)
5 7
17 18 18 18 19 19 20 22 22 23 23 24 26 28 28 31 32 32 32 32 32 36 38 43
2 Det normale eKg og systematisk eKg-analyse Sinusrytme Normal frekvens og regelmæssig rytme Normal AV- og intraventrikulær ledning Varighed af QT-intervallet Normalt atrium Normal aktivering af ventriklerne Normal repolarisering af ventriklerne Systematisk EKG-analyse
47 48 48 49 49 52 52 52 53
3 Hjerteanatomi og -arytmi
63
Anatomi Atrierne Transseptal (atrial) punktur Det koronare venesystem Ventriklerne
64 65 69 73 73
4 Arytmi og arytmimekanismer Alment om arytmi Arytmi med abnorm impulsdannelse Arytmi med abnorm ledning Arytmimekanismer ved abnorm impulsdannelse Flimren Supraventrikulær arytmi: QRS-kompleks Ventrikulær rytme og arytmi: QRS-komplekset Øsofagus-EKG Hvordan skaffer man sig anfalds-EKG hos patienten, der ikke har arytmianfald på undersøgelsestidspunktet? K L iniS K e L e K t r o K A rDio L o g i
77 78 78 78 80 83 84 89 93
95 13
Non-invasive elektrofysiologiske undersøgelsesmetoder Årsager til arytmi Symptomer på arytmi Kørekort og arytmi Synkope
5 invasiv elektrofysiologisk undersøgelse og ablationsbehandling Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse Elektrogrammer Programmeret stimulering Indikationer for henvisning til elektrofysiologisk undersøgelse Ablation
6 Arytmibehandling, pacemaker og iCD Hvornår kan og bør en arytmi behandles? Hvad kan udløse arytmi? Behandling af takykardi og flimren EKG-ændringer ved behandling med antiarytmika Kardiovertering (synkroniseret DC-stød) Antitakykardi-pacing Implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD) Den „ledningsløse“ ICD Indikationer for ICD-behandling Undersøgelsesprogram Pacemakerbehandling Kunstig pacing Den implanterbare permanente pacemaker Hjertestop Retningslinjer for genoplivning Basal genoplivning Avanceret genoplivning Genoplivning af børn (ej nyfødte) Efterbehandling af hjertestop 14
K L iniS K e L e K t r o K A rDio L o g i
97 98 100 101 105
107 108 109 115 116 123
131 132 132 133 145 150 152 152 161 161 162 162 163 165 181 183 185 187 189 190
7 ekstrasystoli og parasystoli
193
Ekstrasystoli Eskapadeslag Den postekstrasystoliske pause (I-pEx) Supraventrikulær ekstrasystoli Ventrikulær ekstrasystoli Parasystoli
194 194 195 198 201 205
8 Smal QrS-takykardi og atrieflimren
207
Takykardi Supraventrikulær takykardi (SVT) Sinustakykardi Atrial takykardi AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT) Accessoriske AV-overledningsveje og ortodrom reentry-takykardi Wolff Parkinson White (WPW)-syndrom Skjult (concealed) WPW-syndrom Mahaim-takykardi Permanent junktional reciprokerende takykardi (PJRT) Multifokal atrial takykardi Atrieflagren EKG-diagnose Paroksystisk og kronisk atrieflagren Atrieflimren
9 Bred QrS-takykardi, ventrikulær takykardi og ventrikelflimren Ventrikulær takykardi Monomorf ventrikulær takykardi Polymorf ventrikulær takykardi Bidirektional ventrikulær takykardi Torsades de pointes-ventrikulær takykardi Genetisk betinget ventrikulær arytmi samt idiopatisk ventrikulær takykardi Medfødt lang QT-syndrom
208 209 215 217 229 238 240 261 261 264 266 267 269 275 275
297 298 298 314 317 319 323 323
Kort QT-syndrom Brugadas syndrom Katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi (Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, CPVT) Tidlig repolariserings-syndrom eller J-tak-syndrom Idiopatisk venstre ventrikel-takykardi (fascikulær ventrikulær takykardi) Idiopatisk højre ventrikel udløbsdelstakykardi (right ventricular outflow tract ventricular tachycardia, RVOT-VT) Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (Arrhytmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy, ARVC) Grenbundts-reentry ventrikulær takykardi (intra-fascikulær reentry-ventrikulær takykardi) Ventrikelflimren
10 eskapaderytme, accelereret rytme, sinusbradykardi/-arytmi og multifokal supraventrikulær rytme Eskapaderytme Accelereret rytme Sinusbradykardi og uregelmæssig sinusrytme Multifokal supraventrikulær rytme
11 Fascikelblok og grenblok Intraventrikulært blok Venstresidigt fascikelblok Grenblok og grenblok kombineret med fascikelblok Frekvensbetinget grenblok Inkomplet højresidigt grenblok
330 333
335 336 336
342
349
355 355
361 362 362 365 366
367 368 369 372 383 387
12 AV-blok
389
AV-blok
390
AV-blok ved akut myokardieinfarkt Adams-Stokes’ syndrom Kongenit AV-blok AV-blok hos det symptomfri individ
13 SA-blok og sinusarrest
408 413 420 423
427
Sinoatrialt (SA) blok og sinusarrest Syg sinus-syndrom
14 iskæmisk hjertesygdom og eKg
428 435
439
Reversibel myokardieiskæmi Akut myokardieinfarkt (AMI) Akut koronart syndrom (AKS) EKG-analysen for de tre AKS-iskæmimønstre trin for trin Venstresidigt grenbloks-AMI ST-elevations-AKS: ST-elevations-AMI (STEMI) Q-tak-AMI vs. non-Q-tak-AMI Infarktlokalisation ved ST-elevations-AMI Biomarkører for infarcering (troponin) Differentialdiagnoser ved ST-elevations-AMI Non-ST-elevations-AKS Stabil angina Arbejds-EKG Spasmeangina Stum iskæmi
15 Abnormt eKg ved sinusrytme Elektrolytforstyrrelser og EKG Hyperkaliæmi Hypokaliæmi Hypernatriæmi og hyponatriæmi Hypomagnesiæmi Hypercalcæmi Hypocalcæmi Acidose
K L iniS K e L e K t r o K A rDio L o g i
440 442 443 446 447 447 449 450 456 456 457 461 461 466 466
471 472 473 473 474 474 475 475 475
15
Diagnostiske begrænsninger i EKG ved præexcitation, grenblok og ventrikulære arytmier Atrieforstørrelse Ventrikelhypertrofi Brugadas syndrom Tidlig repolariseringsmønster Spontan pneumothorax Akut lungeemboli Perikarditis Myokarditis Kardiomyopati Myksødem og EKG Intracerebrale lidelser og EKG T-tak-abnormitet efter ventrikulær pacing, ventrikulær takykardi, forbigående grenblok og efter ablation for WPWsyndrom Mitralprolaps Neuromyopatiske sygdomme Kollagenoser Thoraxdeformiteter Fedme Graviditet Sportshjerte Dextrokardi Hypotermi Oversigt over forandringer i ST-stykket og T-takken Stikord
16
K L iniS K e L e K t r o K A rDio L o g i
475 476 477 482 483 487 488 490 490 491 496 496
496 496 499 499 499 499 499 502 504 505 505 507