SYGEPLEJE KLINISK BESLUTNINGSTAGEN BIND 1
Steen Hundborg (red.)
FADL’S FORLAG
Sygepleje & klinisk beslutningstagen – bind 1 Steen Hundborg (red.) 1. udgave, 1. oplag © 2019, FADL’s Forlag, København ISBN: 978-87-93590-34-2 Forlagsredaktion og projektledelse: Thomas Bo Thomsen Tekstredigering: Lasse Romer Olsen Illustrationer: Birgitte Lerche og Kathinka Fennestad (hvor intet andet er anført) Omslag: Julie Panton Layout: Camilla Severinsen Sats: Kat·Art, Kathinka Fennestad Tryk: Opolgraf Printed in Poland 2019 Studenterreviewere: Christina Doris Wätzold Schaltz, Rikke Holmboe og Christine Lundøe Stevns
Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K www.fadlforlag.dk redaktion@fadlsforlag.dk Vi har gjort alt, hvad vi kunne for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, f.eks. vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for sundhedsfaglige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog.
FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.
INDHOLDSOVERSIGT KAPITEL 1
KAPITEL 13
Klinisk beslutningstagen 24
Sygepleje og akutte smerter 294
KAPITEL 2
KAPITEL 14
Omsorg og klinisk beslutningstagen 52
Sygepleje og kroniske smerter 326 KAPITEL 15
KAPITEL 3
Sygepleje og sårbehandling 354
Sygeplejeprocessen som grundlag for klinisk beslutningstagen 68
KAPITEL 16
Sygepleje og kroniske/akutte sår 384 KAPITEL 4
Sygepleje og screeningsredskaber 92
KAPITEL 17
KAPITEL 5
Sygepleje og væske- og elektrolytbalance 404
Sygepleje og kropspleje 112 KAPITEL 18 KAPITEL 6
Sygepleje og ernæring 432
Sygepleje og mundpleje 136 KAPITEL 19 KAPITEL 7
Sygepleje og palliation 458
Sygepleje og respiration 164 KAPITEL 20 KAPITEL 8
Sygepleje og rehabilitering 482
Sygepleje og cirkulation 188 KAPITEL 21 KAPITEL 9
Sygepleje og søvn 502
Sygepleje og temperaturregulering 210
KAPITEL 22
Sygepleje og akutte og kritiske tilstande 524 KAPITEL 10
Sygepleje og kvalme/opkastning 232
KAPITEL 23
Sygepleje, inaktivitet og immobilitet 552 KAPITEL 11
Sygepleje og udskillelse af urin 252
KAPITEL 24
Sygepleje og døden 576 KAPITEL 12
Sygepleje og udskillelse af fæces 276
KAPITEL 25
Sygepleje og infektionshygiejne 600
SÅDAN LÆSER DU BOGEN OPBYGNING AF VÆRKET Dette nye sæt lærebøger består af 3 dele: Bind 1: Sygepleje & klinisk beslutningstagen Bind 2: Sygepleje & klinisk lederskab Bind 3: Sygepleje & patientinvolvering.
STEEN HUNDBORG (RED.)
STEEN HUNDBORG (RED.)
STEEN HUNDBORG (RED.)
SYGEPLEJE
SYGEPLEJE
SYGEPLEJE
KLINISK BESLUTNINGSTAGEN
KLINISK LEDERSKAB
PAT I E N T I N V O LV E R I N G
BIND 1
BIND 2
BIND 3
FADL’S FORLAG
FADL’S FORLAG
FADL’S FORLAG
Værket er bygget op, så det passer til den
I hver del af bogen indgår en række elemen-
nye studieordning på sygeplejerskeuddan-
ter, som er med til at give et ensartet præg
nelsen fra 2016. Her er netop begreberne
bøgerne imellem.
klinisk beslutningstagen, klinisk lederskab og patientinvolvering strukturerende og gennemgående på uddannelsen.
OPBYGNING AF DE ENKELTE KAPITLER Hvert kapitel er bygget op på samme måde:
Sidst i hver kapitel findes der refleksions-
Først et kort resume af kapitlet med de
spørgsmål, som præsenteres med dette
vigtigste begreber og pointer ridset op. Re-
ikon:
sumeet præsenteres med dette ikon: Ved at gennemgå disse enten alene eller i din studiegruppe, kan du afprøve den viden, du har opnået gennem læsning af det pågældende kapitel.
4
Sådan læser du bogen
Bokse I bøgerne indgår tre bokstyper: Faktaboks, Klinisk boks og Case:
KLINISK BOKS Kliniske bokse sætter den præsenterede viden ind i en klinisk og praksisnær sygeplejefaglig kontekst.
CASE
FAKTABOKS
CASE
Faktabokse indeholder enten uddybende og supplerende viden om præsenterede emner, eller de indeholder helt ny viden, som er relevant for forståelsen af teksten.
Cases præsenterer eksempler på patienthistorier, der tager udgangspunkt i de emner, det enkelte kapitel omhandler.
FIND RUNDT I BOGEN Hvert kapitel er forsynet med fingermær-
Derudover er hvert kapitel forsynet med en
ker i siden, så det er nemt at lokalisere det.
indholdsfortegnelse og en klummetitel, som angiver, hvor langt det er. På denne måde kan du hurtigt se, hvor du er i kapitlet.
KAPITEL 3
SYGEPLEJE PROCESSEN SOM GRUNDLAG FOR KLINISK BESLUTNINGSTAGEN Lene Bjerregaard
justere sygepleje på individ-, gruppe- og samfundsniveau.
INDHOLD Indledning Sygeplejeprocessen Sygeplejeprocessens faser Vurderingsfasen Sygeplejediagnose Planlægning inkl. mål Interventionen – handlingsfasen Evaluering Refleksioner om sygeplejeprocessen Sygeplejeprocessens begrænsninger
Og endvidere står der, at sygeplejersken:
69 70 72 73 79 81 82 83
har viden om og kan reflektere over videnformer til systematisk at observere, diagnosticere, kommunikere, vurdere, prioritere, lede, koordinere, evaluere,
3
dokumentere og justere sygepleje til patient og borger. Ved brug af sygeplejeprocessen som metode er sygeplejersken i stand til at udnytte
84
sin viden, færdigheder og kompetencer, som de er beskrevet i bekendtgørelsen. Sy-
84
geplejepraksis indeholder både det relationelle forhold imellem patient og sygeplejerske og de kundskabsbaserede handlinger, der kommer til udtryk i sygeplejen og derved afspejler, at sygeplejen er funderet i et
INDLEDNING
spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab (Scheel, 2005). Det betyder, at sygeplejersken begrunder sin syge-
Kapitlet har til formål at gøre læseren fortrolig med metoder, der er knyttet til kliniske beslutningsprocesser, og som anvendes i sygeplejen. Formålet er at identificere patientens behov og problemstillinger og på baggrund heraf rationelt og velbegrundet at planlægge og udføre den rette sygepleje. Kapitlet er bygget op om problemløsningsmetoden sygeplejeprocessen og dens faser: vurdering, planlægning, intervention og evaluering. Kapitlet indeholder en redegørelse for centrale begreber og termer som dataindsamling, fagligt skøn, klinisk beslutningstagen, klassifikation og terminologi knyttet hertil, sygeplejediagnose m.m. I kapitlet gøres læseren fortrolig med principper for kliniske beslutningsprocesser og med sygeplejeprocessen som metode til problemløsning. Der inddrages relevante eksempler til illustration af metodens centrale begreber. Kapitlet beskriver baggrunden for sygeplejeprocessens anvendelse og kritiske refleksioner i forhold til dens berettigelse; men kapitlet udgør ikke en udtømmende historisk gennemgang af sygeplejeprocessens udvikling. Begrebet patient dækker over modtagere af sygeplejeydelser i både primær og sekundær sektor, ligesom den kliniske setting kan være begge sektorer.
Sygeplejefagets grundlag omfatter sygeple-
pleje ud fra kundskaber, der udspringer fra
jens værdigrundlag og kundskabsområder,
forskellige vidensfelter.
herunder sygeplejeteorier, metoder knyt-
I sygeplejen stilles der krav til, at pleje
tet til professionsudøvelse og sygeplejens
og behandling udføres som evidensbaseret
virksomhedsområde. Dette kapitel giver
praksis (se også kapitel 8 om evidensbase-
eksempler på metoder, som sygeplejersken
ret sygepleje). Det betyder, at sygeplejer-
kan gøre brug af i praksis.
sken må planlægge en sygepleje til patien-
I Bekendtgørelse om uddannelsen til
ten, der bygger på den bedste foreliggende
professionsbachelor i sygepleje (Uddannel-
evidens. Rycroft-Malone et al. (2004) be-
ses- og Forskningsministeriet, 2016) er det
skriver, at evidensbaseret sygeplejepraksis
beskrevet, at sygeplejersken efter endt ud-
kan begrundes i patientens perspektiv, i
dannelse kan:
sygeplejerskens egen erfaring og i det faglige skøn, i den tilgængelige forskning og i
anvende, vurdere og formidle klinisk
de lokale forhold, der kan have indflydelse
beslutningstagen ud fra forskellige for-
på den sygeplejefaglige beslutningsproces.
mer for viden i samspil med patient
Denne forståelse af evidensbaseret praksis
og borger til systematisk at observere,
tager højde for en sygeplejepraksis, hvor en
diagnosticere, vurdere, prioritere, lede,
holistisk tilgang og patientens perspektiv
koordinere, evaluere, dokumentere og
kan være styrende.
Kapitel 3 – Sygepleje processen som grundlag for klinisk beslutnings tagen
69
Sådan læser du bogen
5
INDHOLD Sådan læser du bogen Forord
4 17
KAPITEL 1
Klinisk beslutningstagen Introduktion Baggrund og samfundsrelevans Hvad er klinisk beslutningstagen? En social proces Intuition og analyse Vidensformer En vidensbaseret model for klinisk beslutningstagen En situeret model for klinisk beslutningstagen En dansk undersøgelse af klinisk beslutningstagen Balancere mellem situation og struktur Reflektere over og tilpasse beslutninger Være i og håndtere en asymmetrisk relation At tage gode beslutninger Modellernes fællestræk, forskelle og rækkevidde Hvordan læres klinisk beslutningstagen? Afslutning Referencer Refleksionsspørgsmål
24 25 25 26 26 27 27
58
59 61 62 63 64 64
28 KAPITEL 3
32 39 40 41 42 42 44 45 47 47 48
KAPITEL 2
Omsorg og klinisk beslutningstagen Valglogik og omsorgslogik Klinisk beslutningstagen i historisk belysning
Fordele ved fælles beslutningstagen Beslutningstagen – set fra patientens og klinikerens perspektiv Beslutningsvigtighed og beslutningssikkerhed Klinisk beslutningstagen, omsorg og pleje Relationen mellem omsorg og beslutningstagen Refleksionsspørgsmål Referencer
Sygeplejeprocessen som grundlag for klinisk beslutningstagen Indledning Sygeplejeprocessen Sygeplejeprocessens faser Vurderingsfasen Sygeplejediagnose Planlægning inkl. mål Interventionen – handlingsfasen Evaluering Refleksioner om sygeplejeprocessen Sygeplejeprocessens begrænsninger Referencer Refleksionsspørgsmål
68 69 70 72 73 79 81 82 83 84 84 86 87
KAPITEL 4
52 53 55
Sygepleje og screeningsredskaber Den evidensbaserede sundhedspraksis og den kliniske beslutning
92
93
En model for arbejdet med evidens 96 Screeninger generelt 98 Screeninger anvendt i sygeplejen 98 Sammenfatning af evidensbegrebet og screeninger 101 Det faglige skøn 102 Skøn, screening og klinisk beslutning 103 Fremtiden 107 Refleksionsspørgsmål 108 Referencer 109 KAPITEL 5
Sygepleje og kropspleje Introduktion Kropspleje – et møde mellem to kroppe Definitioner Blufærdighed og sårbarhed ved kropspleje En somologisk praksis Sansning i mødet med patientens sårbarhed ved kropspleje Kropsplejens betydning for patientens body image Reaktioner på et ændret body image Klinisk beslutningstagen om kropspleje, når patientens body image er ændret Hjælp til kropspleje kræver klinisk beslutningstagen Observation og vurdering af patientens behov for kropspleje Huden Valg af metode – sengebad eller brusebad? Konkrete anbefalinger Hjælpemidler Sundhedsteknologi og baderobotter til kropspleje
112 113 113 114 115 115
118 119 120
121 121
122 122 123 124 126 127
Kreativitet i udførelsen af kropspleje Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
127 128 129 132
KAPITEL 6
Sygepleje og mundpleje Introduktion Mund- og tandsundhed i Danmark Oral sundhed – et sygeplejefagligt indsatsområde Mundhulen Mundhulens mikrobiom Mundhulens funktion og opbygning Spytsekretion Sundhedsudfordringer i mundhulen Dårlig ånde Huller i tænderne Plak Tandsten Tandkødsbetændelse Parodontitis Mundtørhed Svamp i munden Klinisk beslutningstagen Sygeplejeinterventioner Inspektion af mundhulen Tandbørstning Rengøring af tandprotese Pleje af læber Lindring af mundtørhed Mundhygiejne i komplekse situationer Mundpleje til døende Mundpleje og sindslidelse Mundpleje og tvang Afslutning Referencer Refleksionsspørgsmål
136 137 138 138 139 139 140 142 142 142 143 143 144 144 144 144 145 147 148 148 149 150 152 153 153 153 156 157 158 158 159
KAPITEL 7
Sygepleje og respiration Indledning Transport af O2 og CO2 Luftvejene De konduktive luftveje De respiratoriske luftveje Respirationsvolumener Vurdering af respiration Observationer ved patienter med respirationsbesvær Målinger og undersøgelser ved patienter med respirationsbesvær Sygeplejefaglige interventioner hos respirationsbesværede patienter Iltbehandling Mundpleje Lejring Beroligelse af patienten At løsne ekspektorat Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
KAPITEL 9
164 165 165 166 166 167 169 170 170
178
182 182 183 183 184 185 185 185 186
KAPITEL 8
Sygepleje og cirkulation Introduktion Kredsløb og kredsløbsfunktioner Observationer i relation til kredsløb ABCDE-systematikken Andre observationssystemer Måling af kredsløbsværdier Sygeplejeinterventioner i relation til kredsløb Forebyggelse Behandling og lindring Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
188 189 189 193 193 193 194 201 201 203 205 206 206
Sygepleje og temperaturregulering 210 Indledning 211 Kernetemperatur 211 Temperaturregulering 212 Monitorering af kernetemperaturen 215 Måling af temperaturen i endetarmen 216 Måling af temperaturen i øret 218 Måling af temperaturen i panden med SpotOn ZeroHeat-Flux 218 Måling af temperaturen i panden med temporalscanner 219 Normal kernetemperatur (normotermi) 219 Underafkøling (hypotermi) 220 Utilsigtet hypotermi 221 Tilsigtet hypotermi 222 Feber (hypertermi) 223 Feber hos voksne 224 Sygepleje til den voksne febrile patient 224 Temperaturstigning (37-39 °C) 225 Febrilia (≥ 39 °C) 225 Temperaturfald (39-37 °C) 225 Feber hos børn og spædbørn (babyer) 226 Temperaturstigning (37-39 °C) 226 Febrilia (≥ 39 °C) 226 Temperaturfald (39-37 °C) 227 Afslutning 227 Refleksionsspørgsmål 228 Referencer 229 KAPITEL 10
Sygepleje og kvalme/ opkastning Indledning Kvalme Opkastning
232 233 233 234
Kvalmens og opkastningens fysiologi Neurotransmittere Kvalme og opkastning hos kræftpatienter i kemoterapi Risikofaktorer Typer og klassificering Kvalme og opkastning ved stråleterapi Risikofaktorer Oplevelsen af kvalme og opkastning ved CINV og RINV Kvalme og opkastning hos den palliative patient Risikofaktorer Patientens oplevelse Kvalme og opkastning hos den postoperative patient Opioidinduceret kvalme og opkastning Oplevelsen af kvalme og opkastning ved PONV og OINV Graviditetsbetinget kvalme og opkastning Risikofaktorer Oplevelsen af graviditetskvalme og HG Sygeplejen til patienter med kvalme og opkastning Forebyggelse af kvalme og opkastning Farmakologiske interventioner Non-farmakologiske interventioner Observationer ved opkastning Alternativ behandling Refleksionsspørgsmål Afslutning Referencer
243 243
Den normale vandladning Vandladningsvaner Urinens mængde, farve, udseende og lugt Mængde Farve Udseende Lugt Undersøgelser af urinen Procedure ved prøvetagning af urin Katetre – når patienten ikke selv kan tømme sin blære Intermitterende kateterisation Patienten med urininkontinens Typer af urininkontinens Udredning og behandling af urininkontinens Klinisk beslutningstagen og sygeplejeinterventioner, når patienten lider af urininkontinens Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
244
KAPITEL 12
234 236 237 237 238 238 238 239 240 240 241 242 242 243
244 244 245 245 246 247 248 249 249
KAPITEL 11
Sygepleje og udskillelse af urin Introduktion
252 253
Sygepleje og udskillelse af fæces Introduktion Defækation i et sygeplejefagligt perspektiv Defækationen Den optimale defækationsstilling Konsistens og mængde Faktorer med betydning for tarmfunktionen Væskebalance Kost og fiberindhold Fysisk aktivitet Behandling med farmaka Fysisk, psykisk og socialt miljø
253 256 257 257 258 259 259 260 261 263 263 265 266 267
269 272 273 273
276 277 278 279 280 280 281 281 283 283 283 284
Bækkenbundsmuskulatur, bugpressen og Valsalvas manøvre Tarmvævets iltning og ernæring Passageforhold i tarmen Tarmperistaltik Sundhedsudfordringer relateret til defækationen Obstipation Diarre Afføringens farve og udseende Tarmanamnese som en del af den kliniske beslutningstagen Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
286 286 286 286 287 287 288 289 289 289 290 290
KAPITEL 13
Sygepleje og akutte smerter Indledning Smerteoplevelsen Den bio-psyko-sociale smerteforståelsesmodel Den biologiske komponent Den psykologiske komponent Den sociale komponent Den totale smerte Begrænsning af den fysiske aktivitet Anvendelse af den bio-psykosociale tilgang i klinisk praksis Kontekstens betydning Akutte smerter Nervesystemet og smertefysiologiske begreber Centralnervesystemet (CNS) Det perifere nervesystem (PNS) Det somatosensoriske system Det nociceptive system (smertesystemet) Smertetyper, smertemekanismer og smertekarakterer
294 296 296 297 297 298 298 298 298 298 299 300 300 301 301 302 302 303
Nociceptive smerter Neuropatiske smerter Inflammation/inflammatoriske smerter Smertetypen indikerer valg af behandling Klinisk smertesygepleje Smertevurdering Screening for smerter Sygeplejefaglig smerteanamnese Mål for smertebehandlingen Smerteskalaer Smertescoring Dokumentation og monitorering af smertebehandlingens effekt Smertebehandling til akutte postoperative smerter Principper for farmakologisk smertebehandling Systemisk smertebehandling til nociceptive smerter Systemisk smertebehandling til neuropatiske smerter Individuelle, genetisk betingede faktorer SIAD-metoden: Smertescorestyret Individuel Analgetika Dosering Behandlingsforløbet afsluttes Forhold relateret til smertebehandling med opioid Kendte bivirkninger til opioider Overdosering med opioid ved postoperativ smertebehandling Antidot ved overdosering Underbehandling Non-farmakologiske interventioner til patienter med akutte smerter Kroniske posttraumatiske og postoperative smerter
303 304 305 305 306 308 308 308 308 310 313
314 315 315 316 317 317
318 319 319 319 319 320 320
320 321
Risikofaktorer ift. udvikling af kroniske smerter efter traume (skade) og/eller kirurgi Forebyggelse af kroniske posttraumatiske og postoperative smerter? Refleksionsspørgsmål Referencer
321
322 323 324
KAPITEL 14
Sygepleje og kroniske smerter Indledning International smertedefinition Inddeling af smerter og smertekategorier Årsag, lokalisation og symptomer Smertemekanismer/ smertetyper Klassiske smertekategorier Forekomst af kroniske smerter Klassifikation af kroniske smerter Kronisk primær smerte Kronisk cancersmerte Kronisk postkirurgisk eller posttraumatisk smerte Kronisk neuropatisk smerte Kronisk hovedpine og orofacial smerte Kronisk visceral smerte Kronisk muskuloskeletal smerte Transformation fra akutte til kroniske smerter Fra postoperative til kroniske postoperative smerter Perifer sensibilisering Central sensibilisering Det smertemodulerende system Kroniske smerter er en varig bio-psyko-social belastning Smertebehandling og/eller rehabilitering?
326 327 329 330 330 331 332 333 333 333 334 334 334 334 334 335
Smertesygepleje til kroniske smertepatienter Smertevurdering ved kroniske smerter Non-farmakologiske interventioner ift. patienter med kroniske smerter Akutte smerter hos kroniske smertepatienter Tværfaglig smertebehandling i specialistenheder Smertesygepleje i specialistenheder Patientcentreret og procesorienteret sygepleje Farmakologisk behandling af kroniske smerter i tværfaglig specialistenhed Farmakologiske behandlingsprincipper De hyppigste bivirkninger Smerteforværring og den paradokse effekt af opioider Opioidreduktion/-aftrapning Effekt af opioidreduktion/ -aftrapning Foreninger og organisationer på smerteområdet Refleksionsspørgsmål Referencer
341 341
342 343 344 345 346
347 347 348 348 349 349 350 351 352
KAPITEL 15
335 335 335 336 337 338 339
Sygepleje og sårbehandling Indledning Sårbehandling som en tværfaglig og multidisciplinær opgave Sårhelingsprocessen Koagulationsfasen Inflammationsfasen Proliferationsfasen Maturationsfasen Sårbehandling
354 355
356 358 358 358 359 359 360
Faktorer med betydning for sårhelingen Ilt Rygning Ernæring Fedme Infektion Smerter Lægemidler Strålebehandling Stress Faktorer med betydning for fremme af sårhelingen Ilt Fugtig sårheling Varmt sårmiljø Atraumatisk fjernelse af bandagen Trykaflastning og ødemreduktion Sårrensning Mekanisk sårrensning Højtryksskylning Lavtryksskylning Kirurgisk revision (debridering) Sårbehandling som ren procedure Sårbehandling som steril procedure Sårrensning og sårrevision Autolytisk sårrensning eller -revision Håndtering af sårsekret (ekssudat) Sårbandager og deres egenskaber Vakuumbehandling af sår Larvebehandling Refleksionsspørgsmål Referencer
360 360 360 361 361 361 361 361 361 361 362 362 362 362 362 362 362 363 363 364 364
Kompressionsbehandling ved venøse bensår Arterielle sår Sårbehandling ved arterielle sår Diabetiske fodsår Neuropati Iskæmi Infektion Sårbehandling af diabetiske fodsår Kompressionsbehandling ved diabetiske fodsår Tryksår Forhold med betydning for udvikling af tryksår Tryksårskategorier Akutte sår Traumesår Skin tear Kontusioner Snitsår Hudafskrabninger Bidsår Brandsår Refleksionsspørgsmål Referencer
386 388 389 390 390 391 391 391 392 392 392 393 394 394 395 395 395 395 395 396 400 401
367 KAPITEL 17
370 370 372 372 377 378 379 381 381
KAPITEL 16
Sygepleje og kroniske/akutte sår 384 Indledning 385 Venøse bensår 385
Sygepleje og væske- og elektrolytbalance Introduktion Kroppens væskebalance og basale væskebehov Kroppens elektrolytter Vurdering af væske- og elektrolytbalance Dehydrering Natrium (Na+) Hypernatriæmi Hyponatriæmi Overhydrering Normohydreret patient med hypernatriæmi
404 405 406 409 411 413 414 415 416 417 418
Kalium (K+) Calcium (Ca2+) Magnesium (Mg2+) Fosfat (PO42-) Sygeplejeinterventioner til patienter med væske- og elektrolytforstyrrelser Væskeregnskab Eksempel på væskeskema Den svækkede patient Supplerende indgift af intravenøs væske Afrunding Refleksionsspørgsmål Referencer
418 419 421 422
423 423 424 424 425 427 428 428
KAPITEL 18
Sygepleje og ernæring Introduktion Anbefalinger til raske voksne og ældre om kropssammensætning Risiko i forbindelse med overvægt Kostbehov hos raske voksne Vitaminer og mineraler Ernæringsrisiko Konsekvenser af underernæring Ernæringsrisiko hos kronisk syge Ernæringsrisiko hos ældre over 70 år Ernæringsprocessen og god ernæringspraksis 1. Ernæringsscreening/ identifikation af ernæringsrisiko 2. Vurdering af risikofaktorer for nedsat kostindtag 3. Ernæringsplan 4. Handling og monitorering 5. Evaluering og evt. justering af ernæringsplan
432 433 434 435 435 436 436 437 438 438 439
439 440 440 440 441
6. Udskrivelse/overdragelse og/eller fortsættelse af ernæringsprocessen Ernæringssygepleje og mødet med patienten med ernæringsudfordringer Sygepleje ved dysfagi (tygge- og synkebesvær) Fysisk aktivitet Kosttilbud og ernæringsterapi Kosttilbud og ernæringsdrikke (trin 1) Sondeernæring (trin 2) Parenteral ernæring (trin 3) Overgange mellem sektorer ift. ernæring Ernæring er et tværfagligt arbejdsområde Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
441
441 446 446 447 447 449 451 453 453 454 454 456
KAPITEL 19
Sygepleje og palliation Introduktion Palliation Hvad er palliation, og hvem er målgruppen for palliativ indsats? Nationale anbefalinger for palliativ indsats Organiseringen af den palliative indsats i Danmark Den specialiserede palliative indsats Den basale palliative indsats Udviklingen inden for det palliative felt Aktører i den palliative indsats Uddannelsesniveau Udfordringer ved tidlig palliativ indsats Identificering af palliative
458 459 460
460 461 462 462 463 464 464 465 465
behov og lindring af palliative symptomer Total pain-begrebet Identifikation og vurdering Lindring af lidelse og palliative symptomer Palliativ indsats til pårørende Fokus på sideløbende pallierende og rehabiliterende indsats Afrunding Refleksionsspørgsmål Referencer
466 467 468 471 473
475 475 476 478
KAPITEL 20
Sygepleje og rehabilitering Introduktion Rehabiliteringsbegrebet Den bio-psyko-sociale rehabiliteringsmodel – kort historisk rids En aktiv rehabiliteringsproces Kerneområder i rehabilitering Den teoretiske tilgang til funktionsevne (ICF) Personcenteret tilgang og den pædagogiske refleksionsmodel (PRM) En tværfaglig proces Rehabiliteringsprocessen Perspektiver på rehabiliterende sygepleje Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
482 483 483
485 486 487 487
489 491 492 493 495 496 497
KAPITEL 21
Sygepleje og søvn Introduktion Definition af søvn og hvile Søvn Hvile Søvnfysiologi
502 503 504 504 504 505
Søvnstadier Regulering af søvn og vågenhed Søvnbehovet gennem livet Søvn og helbred Konsekvenser af søvnproblemer Søvnighed Træthed Adfærdsmæssige og kognitive konsekvenser Helbredsmæssige konsekvenser ved langvarige søvnproblemer Når søvnen bliver et problem Søvnproblemer fra patientens perspektiv Søvnsygdomme Insomni Søvn under sygdom og indlæggelse Vurdering af patientens søvn Spørgeskemaer Aktigrafier Polysomnografi Behandling Sovemedicin Sygeplejeinterventioner Afrunding Refleksionsspørgsmål Referencer
505 506 507 507 507 508 508 508
509 510 510 510 511 511 512 512 513 514 514 514 514 518 519 520
KAPITEL 22
Sygepleje og akutte og kritiske tilstande Indledning Hvornår er patienten akut og kritisk syg? Triage og tidlig opsporing af kritisk sygdom Triage Tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS) Sikker mundtlig kommunikation
524 525 525 527 528 530 531
ISBAR Tjek-svar Teambesked ABCDE-algoritmen A (Airway): Øvre luftveje B (Breathing): Vejrtrækning C (Circulation): Kredsløbet D (Disability): Bevidsthedsniveau E (Exposure/Environment): Eksponering Omsorg for patient og pårørende Afrunding Refleksionsspørgsmål Referencer
532 532 533 534 536 538 540 542 547 547 548 549 550
KAPITEL 23
Sygepleje, inaktivitet og immobilitet Aktivitetsbegrebet Fysisk inaktivitet i et samfundsmæssigt perspektiv Fysisk aktivitet som forebyggelse mod sygdom Fysisk aktivitet som behandling af sygdomme og lidelser Immobilitet og dens følgevirkninger Patientgrupper i særlig risiko for udvikling af immobilitetskomplikationer Fysiologiske komplikationer pga. immobilitet Psykiske komplikationer og sygeplejeinterventioner hertil Fald og faldrisiko Redskaber til vurdering af funktionsevne ICF Fysisk aktivitet og immobilitet belyst gennem sygeplejeteorier Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
552 553 553 554 554 556
556 557 567 568 569 569 570 571 572 573
KAPITEL 24
Sygepleje og døden Introduktion Dødsopfattelser i et historisk lys Forandringsdynamikker Døden i dag Når døden bliver en realitet Transformation og revision af tidligere værdier Ansvar, skyld og selvbestemmelse Implikationer for praksis Lidelse – når døden banker på Enduring Emotional suffering Pendulering Støtte til den lidende Trøst Aktiv trøst Trøst som handlekraft Trøst som ynk Fravær af trøst Konsekvenser for klinisk praksis Pårørende Indsatsen over for pårørende er afhængig af en faglig tilgang Pårørendes selvstændige behov for hjælp og støtte Nationale kliniske retningslinjer for støtte til pårørende Screeningsredskab med henblik på at afdække pårørendes behov for støtte Når livet bliver svært Palliativ sedering Aktiv dødshjælp Den naturlige dødsproces Når døden nærmer sig Interventioner Den døde krop Dødstegn
576 577 578 578 579 580 580 581 584 585 585 586 586 586 586 587 587 588 588 589 589 590 590
590
592 592 592 593 594 594 594 595 595
Ritualer og istandgørelse af den døde Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
595 596 597 597
KAPITEL 25
Sygepleje og infektionshygiejne Indledning Infektionshygiejne – hvor svært kan det være? Organisering af infektionshygiejnen Risikovurdering – en konstant følgesvend Håndhygiejne Arbejdsdragt og værnemidler Smittemåder/smitteveje Rengøring, desinfektion og sterilisation Biofilm Medicinsk udstyr Rengøring
600 601 602 602 604 604 605 605 606 606 608 609
Desinfektion Varmedesinfektion Kemisk desinfektion Forurening af detergenter/ sæber og desinfektionsmidler Sterilisation Dampautoklavering Tørsterilisation Gassterilisation/ plasmasterilisation Strålesterilisation Genbehandling af kirurgiske instrumenter Emballering og transport Mikroorganismer, antibiotika og resistens Afslutning Refleksionsspørgsmål Referencer
610 610 610
Register
619
611 612 612 612 612 612 613 614 615 617 617 618
FORORD Sygeplejerskeuddannelsen fik i 2016 en ny
og bind 3 omhandler sygepleje og patient-
bekendtgørelse samt studieordninger. Am-
involvering. Kapitlerne i bind 1 har fokus
bitionen er, at undervisningen i den nye
på basisviden i sygeplejen, samtidig med at
sygeplejerskeuddannelse skal sigte mod at
begrebet klinisk beslutningstagen er ind-
give de studerende et stærkt teoretisk og
draget i et vist omfang i de enkelte kapitler.
klinisk afsæt for at forstå og håndtere sy-
Kapitlerne i bind 2 har fokus på essentielle
geplejefagets udvikling i et foranderligt og
sygeplejeområder, som er væsentlige for
stadig mere komplekst sundhedsvæsen.
at kunne praktisere sygepleje i det moderne sundhedsvæsen. 13 af kapitlerne i bind
Bekendtgørelsens fastsatte formål med
2 har fokus på sygepleje til udvalgte pa-
uddannelsen til professionsbachelor i sy-
tientgrupper. I disse kapitler introduceres
gepleje er at kvalificere de studerende til ef-
sygdomslære og evidensbaseret sygepleje
ter endt uddannelse selvstændigt at udføre
til disse patientgrupper. Begrebet klinisk
sygepleje for og med patienter og borgere i
lederskab er i et vist omfang inddraget i alle
alle aldre. Den færdiguddannede sygeple-
bidrag i bind 2. Kapitlerne i bind 3 har fokus
jerske skal selvstændigt kunne håndtere
på, at sygepleje også handler om at kunne
komplekse og udviklingsorienterede situa-
indgå i relationer, og bidragene i bind 3 er
tioner i sygepleje og intervenere med afsæt
derfor centreret om patientinvolvering.
i en evidens- og forskningsbaseret praksis i alle dele af sundhedsvæsenet. Dette skal
107 forfattere har bidraget til det samlede
ske under hensyntagen til den samfunds-
værk. Alle forfattere har en forskningsbag-
mæssige, videnskabelige og teknologiske
grund og/eller akademiske kompetencer i
udvikling samt befolkningens behov for sy-
relation til de fagområder, de har formid-
gepleje, omsorg, sundhedsfremme og fore-
let. Størstedelen af kapitlerne er skrevet at
byggelse. I arbejdet med bekendtgørelsen
forfattere, som har et indgående kendskab
har det været magtpåliggende for Danske
til sygeplejerskeuddannelsens opbygning,
Regioner og Danske Kommuner, at den fær-
indhold, progression og pædagogiske til-
diguddannede sygeplejerske selvstændigt
rettelæggelse. Kapitlerne er efterfølgende
kan varetage klinisk beslutningstagen, kli-
vurderet og kommenteret af fagfæller og
nisk lederskab og involvere patienter, bor-
sygeplejestuderende for at sikre et kompe-
gere og pårørende i sygepleje.
tent fagligt og pædagogisk niveau.
Værkets indhold er motiveret af bekendt-
Hvert kapitel er på ca. 20-30 sider. Den ny-
gørelsens og studieordningernes indhold
este forskning er inddraget i hvert kapitel,
og ambitioner. Værket er inddelt i tre bind
og læseren vil få bud på relevante sygeple-
med i alt 75 kapitler. Bind 1 omhandler sy-
jeinterventioner. Der er inddraget mange
gepleje og klinisk beslutningstagen, bind 2
tabeller, figurer, bokse m.v. for at gøre bogen
omhandler sygepleje og klinisk lederskab,
så pædagogisk som overhovedet muligt, og
Forord
17
hvert kapitel indeholder refleksionsspørgs-
Værkets primære målgruppe er sygeple-
mål med afsæt i kapitlets indhold. Endelig
jestuderende. De tre bind er tænkt som
vil læseren kunne inspireres til yderligere
lære- og opslagsbøger med baggrund i
fordybning i referencerne, som hvert kapi-
forskningsbaseret viden om teoretisk og
tel afsluttes med. Det har været intentio-
klinisk sygepleje, som vil kunne anvendes
nen, at det faglige indhold og forfatternes
gennem hele sygeplejerskeuddannelsen.
formidling skulle have plads til udfoldelse.
Sekundære målgrupper er kliniske vejledere, afdelingssygeplejersker, uddannelses-
Alle kapitler i dette bind 1 har fokus på syge-
ansvarlige sygeplejersker, som er involveret
pleje og klinisk beslutningstagen. Kapitel 1
i uddannelsen af sygeplejestuderende, og
introducerer begrebet klinisk beslutnings-
andre, som har interesse i at være opdate-
tagen som et begreb, der har plads i en kli-
ret på det sygeplejefaglige felt.
nisk praksis og ikke udelukkende baseres på teorier, forskning eller parakliniske data.
Bogens forfattere takkes for særdeles kom-
Det er i høj grad relevant i selve relationen
petente og spændende bidrag. Uden jer
med en konkret patient.
ville værket ikke være blevet en realitet. Stor tak til forlagsdirektør Rikke Sommer
De efterfølgende 24 kapitler har fokus på te-
og chefredaktør Thomas Bo Thomsen på
ori og forskningsbaserede sygeplejefaglige
FADL’s Forlag for jeres store engagement
områder, herunder respiration, mundpleje,
og mange arbejdstimer på projektet.
smerter, sår, palliativ sygepleje, immobilitet m.v. Læseren får en bred og nuanceret
Jeg håber, at værket vil være til glæde og
indføring i disse sygeplejefaglige områder
gavn for sygeplejestuderende, undervisere
på et højt fagligt niveau. Forfatterne har
på sygeplejerskeuddannelsen og færdigud-
i de forskellige sygeplejefaglige områder
dannede sygeplejersker.
inddraget klinisk beslutningstagen, hvor det forekommer relevant, da klinisk beslut-
God læselyst!
ningstagen overordnet handler om at finde ud af, hvilken sygepleje patienten er bedst tjent med i den pågældende situation.
18
Forord
Steen Hundborg, Randers, marts 2019
REDAKTØR OG FORFATTERE Redaktør
Søren Bech Sygeplejerske, cand.cur.
Steen Hundborg
Sygeplejerske Fælles Akutmodtagelse OUH
Cand.cur., SD, sygeplejerske, lektor
Svendborg
VIA Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Randers
Regner Birkelund Cand.cur., ph.d., dr.phil., professor Lillebælt Sygehus, Vejle, og Institut for
Forfattere
Regional Sundhedsforskning, SDU
Mette Adler
Lene Bjerregaard
Master of Health Science,
Sygeplejerske, sociolog, ph.d.
professionsbachelor i sygepleje, lektor
Sundhedsvidenskab, docent
VIA Sygeplejerskeuddannelsen
University College Syd (UCSYD)
Viborg
Haderslev
Anne-Marie Andersen
Lotte Brøndum
Hygiejnesygeplejerske, MPH
Sygeplejerske, cand.cur.,
Central Enhed for Infektionshygiejne,
udviklingssygeplejerske
Infektionsepidemiologi og forebyggelse
Hospice Limfjord
Statens Serum Institut
Skive
København Heidi Krohn Didriksen Nina Bache
Sygeplejerske, Master i klinisk sygepleje,
Afdelingssygeplejerske, DL og MRPQM
udviklingssygeplejerske
Tværfagligt Smertecenter, SUH
Hospice Søholm
Køge
Aarhus
Anette Bavnshøj
Jeanette Finderup
Cand.polyt.biotech., BA sygepleje, lektor
RN, MHR, Klinisk Sygeplejespecialist og
VIA University College,
ph.d.-studerende
Sygeplejerskeuddannelsen i Randers
Nyresygdomme, Aarhus
Randers
Universitetshospital Aarhus
Redaktør og forfattere
19
Marianne Kjær Freiesleben
Britta Toftlev Johansen
Sygeplejerske, cand.cur., lektor
Specialuddannet anæstesiologisk
VIA Sygeplejerskeuddannelsen i Randers
sygeplejerske, cand.comm.,
Randers
uddannelseskonsulent Enhed for Kompetenceudvikling og
Katrine Haase
Uddannelse, Sundhedsprofessionelle,
Sygeplejerske, cand.cur., lektor
Gentofte Hospital
Københavns Professionshøjskole
Hellerup
København Palle Larsen Mette Holst
RN, MScN, ph.d., lektor
Forskningsleder for Klinisk Ernæring,
Sygeplejeuddannelsen Svendborg og
ph.d.
Forskningsenheden UCL Erhvervsakademi
Center for Ernæring og Tarmsygdomme,
og Professionshøjskole
Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling,
Svendborg
Aalborg Universitetshospital, lektor, Klinisk Institut, Aalborg Universitet
Katrine Løppenthin
Aalborg
Sygeplejerske, cand.scient.san., ph.d., forsker
Helen Gräs Højgaard
Senfølger efter Kræft, Onkologisk Klinik,
Cand.cur., sygeplejerske (RN), lektor
Rigshospitalet
VIA Sygeplejerskeuddannelsen
København
Viborg Susanne Knop Madsen Ida Elisabeth Højskov
Sygeplejerske, SD
Sygeplejerske, cand.cur., ph.d.
Hospice Søholm
Thoraxkirurgisk Klinik, Rigshospitalet
Aarhus
København Thomas Maribo Annette Jakobsen
Fysioterapeut, cand.scient.san., ph.d.,
Sundhedsfaglig uddannelseskonsulent,
forskningsleder og lektor
Master i Humanistisk Sundhedsvidenskab,
DEFACTUM, Region Midtjylland og Aarhus
MHH, akutsygeplejerske, ICN, EN, SD
Universitet
Center for Kompetenceudvikling, Region
Aarhus
Midtjylland Aarhus
Lotte Løntoft Mathiesen Master i klinisk sygepleje, uddannelses- og
Brian Fjelrad Johansen
udviklingsansvarlig sygeplejerske
Sygeplejerske, cand.cur., adjunkt
Nyresygdomme, Aarhus
Professionshøjskolen UCN,
Universitetshospital
Sygeplejerskeuddannelsen
Aarhus
Aalborg/Thisted
20
Redaktør og forfattere
Helle Nordestgaard Matthiesen
Lotte Boa Skadhauge
Klinisk sygeplejespecialist
Udviklingskoordinator for Ernæring,
Enhed for Lindrende Behandling, Aarhus
sygeplejerske, cand.cur.
Universitetshospital
Center for Ernæring og Tarmsygdomme,
Aarhus
Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
Britta Østergaard Melby
Aalborg
Sygeplejerske, diplom i undervisning og pædagogik, specialist i sårbehandling
Dorthe Sørensen
fra Hertfordshire, Storbritannien,
Sygeplejerske, ph.d., lektor og leder af
afdelingssygeplejerske i Videncenter for
VIA Sundhedsfremme og Rehabilitering,
Sårheling, Bispebjerg Hospital, København
Center for forskning VIA University College
Camilla Askov Mousing
Aarhus
Sygeplejerske, cand.cur., ph.d. VIA University College,
Marie Toftdahl Sørensen
Sygeplejerskeuddannelsen i Randers
Sygeplejerske, cand.cur., MVO, lektor
Randers
UC SYD Esbjerg
Carsten Michel Pedersen Klinisk Sygeplejespecialist,
Lars Thrysøe
intensivsygeplejerske,
Sygeplejerske, MLP, ph.d., klinisk
anæstesisygeplejerske, cand.cur.
sygeplejeforsker, ekstern lektor
Thoraxanæstesiologisk Klinik,
Hjertemedicinsk afdeling, Odense
Rigshospitalet
Universitetshospital/Klinisk Institut,
København
Syddansk Universitet Odense
Winnie Schmelling Master i Smertevidenskab og Tværfaglig
Helle Timm
Smertebehandling, SD, klinisk
Mag.art., kultursociolog, ph.d.
sygeplejespecialist
sundhedsvidenskab, professor
Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg og
REHPA, Videncenter for Rehabilitering
Frederiksberg Hospitaler
og Palliation, Region Syddanmark og
København
Syddansk Universitet København
Marie-Louise Sharp-Johansen Sygeplejerske, cand.cur., lektor
Jette Vibjerg
Københavns Professionshøjskole
Anæstesisygeplejerske, ICN, SD, Master
København
i Læreprocesser fra Aalborg Universitet, sundhedsfaglig uddannelseskonsulent Center for Kompetenceudvikling, Region Midtjylland Aarhus
Redaktør og forfattere
21
Dorte Buxbom Villadsen Sygeplejerske, cand.cur., MIL, lektor UC SYD Sygeplejerskeuddannelsen Esbjerg Anne Bjerg Wemmelund Sygeplejerske, SD, cand.cur., adjunkt VIA Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Randers Hanne Wiinholt Master i voksenpædagogik, klinisk oversygeplejerske med uddannelsesansvar Neuroanæstesiologisk klinik, Glostrup/ Rigshospitalet Glostrup
22
Redaktør og forfattere