DIGITALISERING
DESTRUKTIV
NIELS BENTZON & JACOB ROSENBERG
En debatbog om Sundhedsplatformen 2016-2021
Med bidrag af Jørgen Bansler, Jes Søgaard, Benedicte Dahlerup og interview med Bertel Haarder
FADL’S FORLAG
D E S T R U K T I V D I G I TA L I S E R I N G - E N D E B AT B O G O M SUNDHEDSPLATFORMEN 2016-2021 Niels Bentzon & Jacob Rosenberg Med bidrag af Jørgen Bansler, Jes Søgaard, Benedicte Dahlerup og interview med Bertel Haarder © FADL’s Forlag, København 2021 1. udgave, 1. oplag ISBN: 978-87-93810-95-2 Forlagsredaktion og projektledelse: Emma Nielsen Omslag: Julie Panton Sats: Gitte Thorsted Tegninger: Lars Andersen & Jens Hage Tryk: ADverts Printed in Latvia 2021 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Blegdamsvej 26 2200 København N www.fadlforlag.dk
Indhold
FORORD
13
INDLEDNING
20
Grundtanken i EPJ
20
En handlingsplan for EPJ
21
Grundstrukturen for en EPJ
21
Et landsdækkende EPJ-system
22
Muligheder for primærsektoren
23
Så gik tiden …
24
1. IT-PROJEKTET DER KØRTE AF SPORET 1. Valg af system 1.1 Epics styrker og svagheder 1.2 Usability – Epics største svaghed
2. Konfigurering
26 29 30 32
34
2.1 Store forskelle på sundhedsvæsenet i USA og Danmark
34
2.2 Den generiske kerne
35
2.3 Uklarhed om nye arbejdsgange og procedurer
36
2.4 Stor kompleksitet og mangelfuld dokumentation
37
2.5 Interoperabilitet med danske nationale systemer
38
2.6 Konsekvenser
38
3. Organisatorisk implementering
39
3.1 Mangelfuld forberedelse
41
3.2 Ugennemtænkt gevinstrealisering
41
3.3 Krav om standardisering og ensretning
43
3.4 Stram tidsplan
44
3.5 Dårlig kommunikation
45
3.6 Konsekvens: Mistillid, apati og modstand
48
4. Løbende optimering
48
Konklusion
51
2. BAGGRUND OG FORHISTORIE
54
SP er en database
55
En kærkommen og tiltrængt fornyelse
56
Et fælles, nationalt EPJ-system
57
Hvad kom vi fra?
58
Blev 30 systemer så samlet i ét?
59
3. BESLUTNINGSPROCESSEN
64
Overordnede udbudskrav
65
Programorganisationens idégrundlag
66
Erfaringerne fra udlandet
71
Klinikernes simulation
72
Kreativ bogføring
72
Et velafprøvet system?
74
Til gengæld er det dyrt
75
4. IMPLEMENTERINGSPROCESSEN
78
Big Bang!
79
– og det skulle være på Herlev Hospital
80
Sproglig gak-gak
80
Nonsensmeddelelser i hobetal
83
Undervisningen
85
Regionens tidsskema
87
Aabergs varmluftsrunde
88
Hvorfor går det galt?
88
Tog Regionen så Rigsrevisionen alvorligt?
92
Opdatering fra Rigsrevisionen
93
Hvor blev gevinstrealiseringen af?
94
MUMPS
95
5. PATIENTEN VÆK FRA CENTRUM
98
De tre universalargumenter
99
Lægen som amatørsekretær
100
Julies brystkræft
101
Patienten væk fra centrum
102
Hvad er god kvalitet?
104
Er SP medskyldig i manglen på jordemødre?
105
Journalens kvalitet falder
107
Patientovergange
108
Medicinering
108
Epikrisen
110
Absurde systemkrav
111
Utilsigtede hændelser
113
Søg, og du skal finde …
113
Føler patienten sig i centrum?
115
Mere eller mindre kontakt?
118
Store problemer også i psykiatrien
120
Forskellige skærmbilleder
121
Den eneste ene
121
FMK: Det evige problembarn
122
Opgraderinger i SP
124
Medicinændringer
126
Stor risiko for fejlmedicinering
127
Rekordmange indberetninger
130
Man kan ikke klage over et it-system
132
Er SP virkelig en dræber?
134
Manglende datasikkerhed
136
Max Schrems; irriterende type
138
6. ARBEJDSKLIMAETS NEDKØLING
142
Karakteristiske egenskaber?
143
Kontrol, styring og overvågning
144
Pansergeneralernes ledelsesfilosofi
147
Bonus efter fortjeneste?
147
Regionens selektive information
149
Mismod og misstemning
150
Et valg mellem to muligheder
151
Når varme hænder bliver kolde og pengene fosser ud af regionskassen
152
Sidste advarsel!
154
Menneskets infame tilpasningsevne
155
SP’s venner
155
Anæstesiafdelingernes særlige vanskeligheder
157
Falsk alarm og overalarmering
160
”De skal bare se at få lært det”
161
Brugertilfredshedsundersøgelserne
163
Hvad gjorde Lægeforeningen?
165
Er naboens græs altid grønnere?
166
Mørket sænkede sig overalt
170
Medicineringsfejl
171
Uddannelse forringes
172
Varme hænder bliver kolde
173
Regionens tilfredshedsmåling
175
De tre standardsvar
176
Konvergens mod fælles danske it-løsninger
177
7. ROUND UP PÅ SEKRETÆRERNE Et oplagt sted at gevinstrealisere
182
Laver sekretærerne da noget?
183
Lykkedes gevinstrealiseringen da slet ikke?
185
Vi har fået en henvisning
186
Politikerne redder sekretærerne
188
Clickers og Medical scribes
188
Gode råd – nej tak!
190
En borgers beretning
191
En KIK’er med på en kigger
192
180
8. DA FORSKNINGSDATA TØRREDE UD
194
Men så kom SP til Danmark …
196
Forskningsdræberen
198
STORKEN i kornmarken?
199
Øst taber højde, mens Vest fungerer
201
Skidt, pyt!
202
Folketinget ignoreres
203
9. NÅR ØNSKETÆNKNING AFGØR SAGEN
206
De tilgrundliggende businesscases
207
Hvorfor måle, når man bare kan gætte?
208
Gevinsterne på de forskellige områder
210
Ad gevinstområde 6
210
Ad gevinstområde 7
210
Ad gevinstområde 8
210
Risikoanalysen: Ærlig, men uspecifik
211
BCSP opfylder Digitaliseringsstyrelsens retningslinjer
212
De to brugerundersøgelser
212
Businesscase med kæmpegevinster og store besparelser
214
Forskningstemaer
215
Patientsikkerhed
215
Balance mellem behov
215
Teknisk performance
215
Høje udgifter til drift og vedligehold
216
Konklusion om beslutningsgrundlaget
217
Summa summarum
217
10. TILLIDSBRUDDET OG KNÆGTELSEN AF YTRINGSFRIHEDEN
220
Fra begejstring til konfrontation
221
Hvad siger Grundloven?
222
Dagens Medicins undersøgelse af lægers ytringsfrihed
223
Fyringssæson
226
En stridslysten direktion
228
Er der en ansvarlig leder til stede?
230
Ytringsfrihed – eller?
231
Tavshedsløftet
234
En på bærret
235
Det unævnelige
239
SP-nonsens
240
Ekspertråd med forbehold
242
Et blandt mange
244
Kløften mellem hospitalsmedarbejdere og direktionen
246
Sygeplejerskernes tavshedskultur
249
11. TYRANNIETS PRIS
252
Er bogholderen glad?
253
Hvordan påvirkes brugergruppen?
254
For SP er effektivitet lig med penge
256
Magtarrogance magno gradu
257
Amotivering
257
Drømmejobbet som sygeplejerske
259
Udbrændthed
259
Ny på jobbet. Vis hensyn?
262
757 lægers selvmord
263
Den kognitive byrde og mere stress
264
”Den, som uagtsomt forvolder en andens død …”
268
Hvem skal vi stemme på?
269
Sværg troskab til SP!
269
”Christiansb… Hvad for noget?”
270
12. MIN AFSKED MED SP-ISMEN
272
Nye koste fejer bedst
273
SPexit
274
”… ikke noget problem!”
281
Jo, det er!
282
13. BERTEL HAARDERS POLITISKE ANALYSE
284
14. KONKLUSIONER OG PERSPEKTIVER
290
Økonomiske aspekter ved at skifte SP ud
292
Store, men bristede forhåbninger
293
Man kunne let have udnyttet optionen
294
Den fremtidige digitalisering i Danmark
295
Hvad gør vi så?
296
REFERENCER
298
Om forfatterne Jørgen Bansler Professor i datalogi
Niels Bentzon Overlæge i brystkirurgi
Benedicte Dahlerup Speciallæge i neurokirurgi
Jacob Rosenberg Professor, dr. med., Overlæge i mave-tarm-kirurgi
Jes Søgaard Professor i sundhedsøkonomi
Forord Aarhus. Den fine by med de krogede og bakkede gader og med sejlskibe på det blinkende hav i Aarhusbugten, når det ser allersmukkest ud en solrig majdag fra skrænterne langs Marselisborgs bøgeskov. Byen med det charmerende universitetsmiljø og det rige teater-, kunstnerog musikliv. ”Smilets By”. Eller næh, det var vist dét, de fleste danskere erindrer, at det hed engang. Men sådan skulle det ikke have lov at forblive. For en dag fandt kreative og visionære administratorer i Aarhus Kommune ud af, at ”Smilets By” lød provinsielt og utjekket. Så bystyret hyrede Goosebump Brand Consulting fra London til at lave et nyt slogan. Som var … Hvad? ”Danish for pleasure”? Eller var det ”Aarhus for pastry”? Ingen husker det1, og godt det samme. Men denne ambitiøse genistreg med at udskifte byens slogan kostede Aarhus’ skatteborgere 1 mio. kroner for at købe et nyt ovre i London, selvom Aarhus Kommune dengang selv havde 42 journalister ansat i kommunikationsafdelingen. Århus Stiftstidende havde i øvrigt 35. Denne Aarhushistorie er illustrativ for, at der ikke altid er overensstemmelse mellem pris og kvalitet. At dyrt ikke behøver at betyde godt. At ikke alle forandringer er forbedringer. At man ikke for enhver pris skal lave hvad som helst om og tro på alt, hvad smarte konsulenter og sælgere med blankpudsede Church-sko og lækkert hår påstår. Og at en kæmpestor kommunikationsafdeling ikke altid er pengene værd. Dette leder naturligt til at drage paralleller til historien om danmarkshistoriens dyreste it-system, Sundhedsplatformen, SP2. Vi vil nemlig i denne bog granske processen, som ledte til indkøbet af det 2,8 mia. kr. dyre system. Vi vil forsøge at analysere beslutningsprocessen og implementeringen, og vi vil belyse konsekvenserne af indførelsen af SP i forhold til arbejdsklimaet på sygehusene, indflydelsen på undervisning i 1
Sloganet var Aarhus – Danish for progress. Det blev droppet igen i 2014.
2 I hele denne bog benyttes SP som betegnelse for Epics it-system Sundhedsplatformen. FORORD
13
forskellige faggrupper samt forholdet mellem ledelse og menige ansatte. Desuden beskriver vi, hvilke konsekvenser SP har haft for patientsikkerhed og behandlingskvalitet, og vi gransker desuden, om SP har indvirket mærkbart på den overalt i verden anerkendte forskning i det danske sygehusvæsen. Vi mener på solidt grundlag at kunne dokumentere, at SP har påvirket alle disse faktorer. Kronikken Den dræbende platform3 fra Weekendavisen i 2018 var en synopsis af indtryk og oplevelser fra de første to år med SP. Vi underkaster pointerne herfra en nærmere granskning og undersøger især, om der er faktuelt belæg for den ret dramatiske retorik. Kan det således med rimelighed retfærdiggøres at påstå, at virkningen af SP er dræbende for det psykiske arbejdsmiljø, på effektiviteten, på journalkvaliteten, på patientkontakten, på behandlingssikkerheden i forhold til medicinering m.m. samt på de ansattes arbejdsentusiasme og deres forhold til arbejdsgiveren, som er direktionerne på sygehusene og i Region Hovedstaden og Region Sjælland? Siden SP’s indførelse maj 2016 har utallige fagfolk med meget varieret baggrund ytret sig i skrift og tale i både offentlige medier og internt i organisationen. Hovedparten af journalisters artikler og fagfolks debatindlæg har været beskrivelser af, hvorledes man oplever SP som uhensigtsmæssigt, kontraintuitivt og enerverende at anvende som primærbruger, dræbende for forskning og undervisning, med alvorlige sikkerhedsbrister til ulempe for patientbehandlingen og desuden ressourcetungt og uforholdsmæssigt dyrt. Det har været i form af kommentarer relateret til Rigsrevisionens sønderlemmende kritik, og der har været beskrivelser af grædefærdige sekretærer og læger, som i afmægtighed har måttet opgive jobbet. Regionens magtfuldkommenhed har været tydelig igennem de fem år med SP, og det har været stærkt belastende for de mange ansatte, der har oplevet sanktioner med påtaler og trusler om fyring fra Regionens side. Derfor er også en betydelig mængde sygehusansatte blevet så nedbrudt over
3 https://www.weekendavisen.dk/2018-35/samfund/den-draebende-platform.
14
D E ST R U K T I V D I G I TA L I S E R I N G
Regionens4 magtarrogance, at de har måttet søge arbejde andetsteds. Forfattergruppen til denne bog består af skribenter med alsidig faglig baggrund indenfor datalogi, forskning, sociologi, sundhedsfaglighed, politik og økonomi, men desuden fortælles historien om SP af både navngivne og anonyme stemmer. Vi står inde for, at alle udsagn er korrekt og sandfærdigt formidlet, og at bidragyderne har godkendt udtalelser, de citeres for. Mange udtalelser er ikke anonymiserede, men er gengivet med reference til relevante dagblade, artikler i fagblade eller TV-indslag. Konsekvenserne af SP’s indførelse mærkes både af patienter og sygehusansatte brugere, og derfor medtager vi mange personlige udtalelser både fra brugersiden, fra menige borgere og fra den administrative og politiske side. Det har ikke været en målsætning at hænge nogen ud, men som i enhver anden form for historieskrivning er det ikke muligt at redegøre for hændelsesforløb eller begivenheder, uden at konkrete personer nævnes. Man kan ikke skrive en historiebog om Napoleonskrigene uden at formidle noget om personen Napoleon, og bøger om Muhammedkrisen kan heller ikke undgå at omtale en lang række navngivne personer, der havde betydning for forløbet. Kapitel 1 tager udgangspunkt i fagområdet datalogi og it-videnskab. Vanskelighederne ved at designe og implementere et stort it-system beskrives af professor i datalogi ved Københavns Universitet Jørgen Bansler. Bansler anskueliggør bl.a., hvorfor det ikke er så enkelt, som det amerikanske it-firma Epics sælgere påstod, at flytte et it-system halvvejs rundt om jordkloden og anbringe det i en hospitalsverden, som radikalt afviger fra den verden, det er skabt til. Bansler giver samtidig et klart og sammenfattende overblik over vanskelighederne i implementeringsprocessen og baggrunden for alle brugernes frustrationer, samt hvordan det påvirkede hele organisationen. Mange af disse pointer uddybes i de efterfølgende kapitler, hvor vi gennemgår mere om beslutningsprocessen om at købe SP, og vi 4 Når vi i bogen skriver Regionen, dækker det over administrationen både i Region Hovedstaden og i Region Sjælland. FORORD
15
analyserer implementeringsprocessen og giver et detaljeret billede af, hvordan det påvirkede arbejdsklimaet for de knap 45.000 ansatte på sygehusene i de to østdanske regioner. SP har haft betydeligt mere vidtrækkende konsekvenser, end man som udenforstående måske umiddelbart forestiller sig. SP er jo basalt set bare en database og ikke andet. Det tror man i hvert fald, indtil det ved nærmere eftersyn står klart, at SP har betydet en omkalfatring af arbejdsgange og jobfunktioner. Regionen meldte helt nøgternt ud, at indkøbet af det dyre it-system skulle finansieres bl.a. gennem effektiviseringer i arbejdsgangene og besparelser, herunder ”udrensning” af sekretærerne; deres arbejdsopgaver var levn fra fortiden, hvorfor de let kunne varetages af andre faggrupper. Kapitel 7 beskriver konsekvenserne af denne monumentale fejlkalkulering. Dansk forskning indenfor det medicinske fagområde er verdensberømt. Ikke mindst registerforskningen har gjort landets forskere anerkendte og respekterede overalt. Men da man pludselig indførte et amerikansk faktureringssystem, stoppede overførslen af data og registreringer til brug for den danske registerforskning. Vi gennemgår dette meget sorte kapitel i dansk forskningshistorie i kapitel 8. Herefter tryktester vi SP, i forhold til om effekten har været produktiv eller kontraproduktiv for sygehusene betragtet som en virksomhed og arbejdsplads, ikke mindst i forhold til personalets arbejdsglæde, -miljø og -betingelser. Regionsledelsen har efter manges skøn praktiseret en konfrontatorisk ledelsesstil, der har slået dybe sprækker i tillidsforholdet mellem ledelse og ansatte. Der er solid både videnskabelig og empirisk evidens for, at glade ansatte skaber større succes for en virksomhed, og lykkelige medarbejdere løfter en organisations effektivitet og innovationskraft. Stokkemetoden virker generelt kontraproduktivt og er dræbende for at kunne mærke og bevare gnisten i arbejdslivet. Regionen har tilsidesat alle gode ledelsesprincipper om, hvordan man skaber begejstring og entusiasme. SP har vendt strukturer i arbejdsdagen på hovedet, så mange medarbejdere føler, at hvor Systemet førhen var til for at tjene og betjene brugeren, synes det nu 16
D E ST R U K T I V D I G I TA L I S E R I N G
at være brugeren, der er til for at fodre og tilfredsstille Systemet. Vi uddyber begrundelsen for den konklusion i kapitel 6,7, 10 og 11. Da mangt og meget jo – også i sundhedsvæsenet – i sidste ende er et spørgsmål om økonomi, fortjener dette aspekt en nøje granskning. Foruden at belyse om investeringen var klog, rentabel og hensigtsmæssig, søger vi at afdække, hvorvidt de løbende drifts- og vedligeholdelsesudgifter er udtryk for hensigtsmæssig forvaltning af borgernes og samfundets fælles ressourcer. Dermed søger vi også at besvare spørgsmålet, om det forekommer formålstjenligt, at talløse konsulenter, byggere, superbrugere, it-eksperter og en stadigt voksende supportorganisation fortsat bruger tusindvis af timer på at tilrette, tilpasse og fejlrette i SP-systemet. De såkaldte ”byggere” er en meget stor skare af klinikere fra alle afdelinger, der blev ansat til at lave ændringer, såkaldte ”smart-phrases”, rullemenuer og alle mulige andre tilpasninger, som var stærkt påkrævede for at få systemet tilpasset til den danske virkelighed. Det var (og er stadig) meget forstyrrende, idet de jo blev taget ud af klinikken – men selvfølgelig uden at produktionen af den grund måtte reduceres. Kapitlet om økonomiske aspekter er skrevet af professor i sundhedsøkonomi Jes Søgaard, som beskriver
Tegnet af Lars Andersen.
FORORD
17
den businesscase, som Regionen stillede op forud for beslutningen om at indkøbe SP. Professor Jes Søgaard har i flere dagbladsindlæg fremhævet, at SP blev besluttet på baggrund af ønsketænkning og en analyse blottet for empiriske data1. Disse vurderinger og betragtninger uddybes i kapitel 9. Desuden er økonomien et væsentligt punkt, når vi i kapitel 14 samler alle trådene og drager en konklusion. I kapitel 13 kaster vi lys over de politiske processer og mekanismer. Ingen politiker har siddet tættere på det parlamentariske system i Danmark end Bertel Haarder; Folketingets nestor med 46 år på Christiansborg. Bertel Haarder har haft utallige tillids- og udvalgsposter, ordførerskaber og været minister5 mange gange igennem fire årtier. Haarder var bl.a. Indenrigs- og sundhedsminister i 2011, da Folketinget fremlagde visioner for en landsdækkende it-løsning med elektronisk patientjournal for hele Danmark, og Haarder løfter sløret for, hvorfor Region Hovedstaden stak af fra den nationale strategi, man fra Folketingets side havde ønsket at implementere på it-området. Det har været fristende at bruge screendumps fra SP, fordi de er så illustrative for uoverskueligheden i skærmbilledet og de til tider absurde beskeder, som brugeren møder med SP’s mange uforståelige dialogbokse, advarselstrekanter og røde stopsignaler. Erfaringen har dog vist, at Epics jurister kan være ganske aggressive i forhold til at påberåbe sig patentrettigheder til SP, hvorfor vi blot har gengivet formuleringer og dialogbokse i flad tekst. Det er et bevidst valg, at referencelisten bagest i bogen er så omfattende, for selvom der kan være en risiko for ”overdokumentation”, vil vi hellere oplyse for grundigt end for mangelfuldt om de mange anvendte kilder og dokumentere, at der er dækning for de bragte citater. Det vil også øge brugervenligheden i forbindelse med undervisning 5 Kulturminister og kirkeminister 2015-2016, Indenrigs- og sundhedsminister 2010-2011, Undervisningsminister og minister for nordisk samarbejde 2007-2010, Undervisningsminister og kirkeminister 2005-2007, Integrationsminister og udviklingsminister 2004-2005, Integrationsminister 2003-2004, Integrationsminister og Europaminister 2001-2003, Undervisnings- og forskningsminister 1987-1993, Undervisningsminister 1982-1987.
18
D E ST R U K T I V D I G I TA L I S E R I N G
eller forskningsprojekter. Bogen er tilegnet alle patienter, sygehusansatte og skatteborgere i Danmark, men vi håber og forventer desuden, at bogen vil finde anvendelse på undervisningsinstitutioner fx indenfor datalogi, økonomi, ledelse, sociologi, statskundskab og alle de sundhedsfaglige uddannelser. Vi vil afslutningsvis drage en konklusion i forhold til, om SP er det rigtige og det bedst fremtidssikrede it-system for det danske sygehusvæsen. Hvorfor betragter nogle SP som ”too big to fail”, så systemet ikke kan afvikles, hvad enten man vil eller ej? Er det muligt, at en lille, men magtfuld gruppe af administratorer og/eller politikere holder stædigt fast i, at man hverken kan eller vil opgive SP og dermed erkende, at beslutningen om at indføre netop dét system i sin tid var forkert? Ja, det tyder meget på, og vi vil forsøge at begrunde, hvorfor man bør ophøre med at kaste gode penge efter dårlige og udarbejde en afviklingsplan for SP.
FORORD
19