Kardiologiske tilstande Jesper Kjærgaard og Emil Fosbøl 1. udgave, 1. oplag © FADL’s Forlag 2022 ISBN 978-87-94207-06-5 Forlagsredaktion og projektledelse: Joachim Sømark Omslagsgrafiker: Lene Nørgaard, Le bureau Grafisk tilrettelæggelse: Kathinka Fennestad, Kat·Art Tryk: ADverts Printed in Latvia 2022 FADL’s Forlag A/S Blegdamsvej 26 2200 København N Skriv til redaktion@fadlsforlag.dk eller besøg os på fadlforlag.dk
Indhold Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Bidragydere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1
Diagnostiske undersøgelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Introduktion til kardiologisk diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1 Diagnostiske undersøgelser: Elektrofysiologi . . . . . . . . . . . 12
Elektrokardiogram (EKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Holter-monitorering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Implanterbare loop-recordere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Elektrofysiologisk undersøgelse (EPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.2 Diagnostiske undersøgelser: Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Imaging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3 Diagnostiske undersøgelser: Kardielle biomarkører . . . . . .29
Kardielle biomarkører . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2
3
4
Iskæmisk hjertesygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Stabil iskæmisk hjertesygdom (kronisk koronart syndrom) . . . .32 Akut koronart syndrom (AKS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Ikke-aterosklerotiske årsager til iskæmisk hjertesygdom . . . . . . 40 Behandling af iskæmisk hjertesygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Arytmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Supraventrikulær takykardi (SVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Ventrikulære arytmier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Bradykardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Behandlingsprincipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Pacemaker og ICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Hjertesvigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Generelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Indhold
3
Akut hjertesvigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Behandling af akut hjertesvigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Kronisk hjertesvigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Behandling af kronisk hjertesvigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 5
6
7
Hjerteklapsygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Venstresidig klapsygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Højresidige klaplidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
Infektiøs endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Mikrobiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Symptomer, kliniske fund og diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Laboratorie- og billeddiagnostiske undersøgelser . . . . . . . . . . . .109 Ekkokardiografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Komplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Profylakse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Risikofaktorer, arvelige sygdomme og forebyggelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Risikofaktorer og livsstil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Arvelige dispositioner og sygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Forebyggelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 8
9
4
Pulmonal hypertension og lungeemboli . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Pulmonal hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Venøs tromboemboli (VTE): Dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Medfødte hjertesygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Akutte problemstllinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 De forskellige sygdomsenheder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Specielle problemstillinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Kardiologiske tilstande
10 Medicinsk behandling af hjertepatienter . . . . . . . . . . . . . . . 162
Hjertesvigtsmedicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Blodtryksnedsættende medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 Intravenøs behandling ved forhøjet blodtryk, herunder hypertensive kriser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Medicinsk behandling af pulmonal arteriel hypertension (PAH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Medicinsk behandling af angina pectoris ved iskæmisk hjertesygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 Blodfortyndende medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Koagulationshæmmende midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Kolesterolsænkende medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Rytmeregulerende medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Kredsløbsstimulerende medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
11
Kredsløbsfysiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Kredsløbets anatomi og funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Kredsløbsfysiologi i forhold til almindelig objektiv undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Kredsløbsfysiologien og eksempler i de større sygdomsgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
12 Håndtering af patienter med hjertesygdom og den svære samtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Den typiske præsentation og hyppige symptomer på hjertesygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 Journaloptagelse og anamnese samt objektiv undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Den fokuserede kardiologisk-objektive undersøgelse . . . . . . . . . 192 Samarbejde med andre faggrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Alvorlig sygdom og samtale om dette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Forkortelsesliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Stikordsregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Indhold
5
Forord Denne bog er tiltænkt medicinstuderende på bachelor- eller kandidatuddannelse, der skal i klinikophold på en kardiologisk afdeling, samt KBU- og introlæger. Kardiologi er et internt medicinsk speciale, men de seneste 30 års udvikling har ændret dets karakter markant, og specialet er stadig mere invasivt og råder over flere diagnostiske modaliteter. Kardiologi er et teknologifyldt speciale med mulighed for diagnostik ved brug af billeddannende undersøgelser (kaldet imaging), avancerede monitoreringsmuligheder både på hospital og af pacemakere og ICD’er (kaldet devices) ude i patientens hjem. En stadig større del af de behandlinger er invasive, hvor udviklingen først har været inden for pacemaker til bradyarytmier og ballonudvidelser af forsnævringer af kranspulsårer, til nu at omfatte avancerede devices, ablationsbehandling af rytmeforstyrrelser og perkutane muligheder for udskiftning af hjerteklapper og lukning af septumdefekter ved medfødte hjertesygdomme. Den medicinske behandling er dog forsat en helt essentiel del af behandlingen af sygdomme, også af dem, der primært behandles med invasive teknikker samt ved forebyggelse af hjertesygdomme. Udviklingen indenfor kardiologien har medført en udtalt subspecialisering, således at nogle kardiologer er non-invasive, mens andre har deres primære funktionsområde som invasive kardiologer eller som operatører af pacemakere. Det gør, at mængden af specialord og tekniske betegnelser og undersøgelser er stort, og det kan være svært som studerende at få overblik over sygdomme – hvordan de diagnosticeres, og hvordan de behandles. Den forståelse, altså for hvad sygdommen er, og hvordan den håndteres, er helt grundlæggende for at kunne arbejde i det kardiologiske speciale, men forståelsen er også vigtig for de studerendes evne til at lære sig det væsentlige og blive gode til at tale med patienterne. Denne bog forsøger over relativt få sider at give studerende det grundlæggende overblik. Meningen er, at bogen skal kunne læses i sin helhed som introduktion til et ophold på en kardiologisk afdeling eller anvendes som opslagsværk under opholdet. Bogen er ikke en klassisk lærebog og kan næppe anvendes som eneste grundlag for eksamenslæsning, men er i stedet en hurtig og letlæst Forord
7
indføring i de mange facetter af kardiologien med fokus på det kliniske og praktiske arbejde, man skal kunne og mestre som læge, der arbejder med patienter med hjertesygdomme. God læselyst Jesper Kjærgaard og Emil Fosbøl Marts 2022
Bidragydere Christian Jøns
Jesper Kjærgaard
Emil Fosbøl
Kasper Rossing
Jacob Thorsted Sørensen
Martin Bødtker Mortensen
Jesper James Linde
Signe Holm Larsen
overlæge, ph.d. Afdeling for Hjertesygdomme Rigshospitalet, København overlæge, ph.d. Afdeling for Hjertesygdomme Rigshospitalet, København overlæge, ph.d. Hjertesygdomme Aarhus Universitetshospital overlæge, ph.d. Afdeling for Hjertesygdomme Rigshospitalet, København
overlæge, ph.d., dr.med. Afdeling for Hjertesygdomme Rigshospitalet, København overlæge, dr.med. Afdeling for Hjertesygdomme Rigshospitalet, København 1. reservelæge, ph.d. Hjertesygdomme Aarhus Universitetshospital afdelingslæge, ph.d., dr.med. Afdeling for Hjertesygdomme Rigshospitalet, København
Bidragydere
9