Infektions hygiejne for sundhedsprofessionelle Anne-Marie Andersen
FADL’s Forlag
Infektionshygiejne for sundhedsprofessionelle Anne-Marie Andersen 1. udgave, 1. oplag © 2017, FADL’s Forlag, København ISBN: 978-87-7749-912-8 Illustrationer: Christian Dybdahl Andersen Forlagsredaktion og projektledelse: Jakob Paludan og Amalie Harder Hesel Omslag og grafisk tilrettelæggelse: Kathinka Fennestad / Kat·Art Tryk: Totem Printed in Poland 2017 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K www.fadlforlag.dk redaktion@fadlsforlag.dk
Vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, f.eks. vedrørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og forfatterne kan ikke holdes ansvarlige for sundhedsfaglige fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af information i denne bog.
Indhold 1. Indledning 7 2. Organisering af infektionshygiejnen 10 3. Risikovurdering og risiko minimering 14 4. Infektionshygiejne i et historisk p erspektiv 18 5. Mikroorganismer
27
Bakterier Virus Svampe Parasitter Prioner Biofilm Legionella (legionærsygdom)
29
6. Antibiotika og resistensudvikling
Antibiotika Resistens 7. Udvalgte resistente mikroorganismer
MRSA (methicillinresistente Staphylococcus 55 aureus) VRE (vancomycinresistente enterokokker) 58 CD (Clostridium 59 difficile) ESBL (ExtendedSpectrum Beta60 Lactamase) CPO (carbapenemaseproducerende 61 organismer)
33 34 36 40 42 45
48 50 52
8. Smittemåder/ smitteveje 64
Smittekæden 65 Kontaktsmitte 67 Dråbesmitte 68 Støvsmitte 69 Luftbåren smitte 69 Vehikelbåren smitte (alimentær smitte, inokulationssmitte, fækaloral smitte, insektbåren 70 smitte)
54 3
9. Rengøring, desinfektion og sterilisation
Rengøring af omgivelser og udstyr Rengøring af kirurgiske instrumenter Desinfektion Sterilisation 10. Generelle (basale) forholdsregler
Håndhygiejne Arbejdsdragt Værnemidler
73
75
79 80 89
99 100 108 109
11. Supplerende forholdsregler (isolation) 115
Isolationsforanstaltninger 12. Engangsudstyr og mærkning af udstyr
116
126
13. Sundhedssektor erhvervede infektioner 130
Urinvejsinfektioner (UVI) Nedre luftvejsinfektioner
131 139
Postoperative sårinfektioner Intravaskulære infektioner Mave-tarminfektioner Udbrudshåndtering 14. Genbehandling af specielt udstyr
Respirationsudstyr Prober Fleksible endoskoper Indretning af rum til rengøring af fleksible endoskoper Videolaryngoskoper Robotudstyr
151 153 163 168
171 172 180 183
187 191 192
15. Infektionsprofylakse i forbindelse med operation 195
Patienten Teknik og procedurer Omgivelser
197 204 210
16. Affaldshåndtering
219
17. Stik-/skæreuheld
222
18. Vask, håndtering og o pbevaring af linned og tekstiler
226
Vaskeprocessen
227
Håndtering, opbevaring og transport af tekstiler Særlige problemområder
228 229
19. Køkkenfaciliteter, ismaskiner og drikkevandskølere 232 20. Anskaffelse og indkøb af nyt udstyr 236 21. Nybyggeri og ombygning 239 22. Infektionsregistrering og auditering
Prævalensundersøgelser Incidensundersøgelser Audit Audits/prævalens undersøgelser af infektioner og antibiotikaforbrug på plejehjem (ESAC & HALT) 23. Lovstof
245
246 246 247
249
251
24. Afslutning 263
Indledning
KAPITEL 1
Infektionshygiejne er en betegnelse for den samlede indsats i forebyggelsen af de infektioner, man måtte kunne pådrage sig under en indlæggelse på hospital, ophold på plejehjem eller under pleje, behandling og genoptræning i sundhedssektoren i øvrigt. Omdrejningspunktet i infektionshygiejne er infektionsforebyggende tiltag såvel på hospitaler, klinikker som andre institutioner i både primær- og sekundærsektoren. Tidligere blev infektioner, som er opstået i forbindelse med pleje og behandling, kaldt ”nosokomielle infektioner” (sygehusinfektioner), men i dag bruges i Danmark også udtrykket ”sundhedssektorerhvervede infektioner” (hvis det ikke specifikt handler om infektion opstået på et hospital). På trods af den ikke så mundrette betegnelse, er den mere dækkende, da infektionshygiejne også handler om infektionsforebyggelse i borgerens eget hjem, herunder plejehjem. Sundhedssektorerhvervede infektioner er en uundgåelig konsekvens af behandling og pleje, 8
men må ikke få et omfang, som kan opveje gevinsten ved selve behandlingen. En stor del af de sundhedssektorerhvervede infektioner kan dog forebygges, hvis man blandt andet følger evidensbaserede infektionshygiejniske retningslinjer. I Danmark har man en årelang tradition for at bygge den infektionshygiejniske indsats på evidensbaserede anbefalinger suppleret med en række anbefalinger afledt af en hel række forskellige love og vejledninger samt anvisninger fra diverse styrelser og tilsyn. Endvidere er det værd at huske på, at man kan nå meget langt med helt almindelig sund fornuft. Denne bog henvender sig til alle grupper af sundhedspersonale herunder studerende. Hensigten er, at bogen, på en enkel og overskuelig måde, skal give en bred viden om, hvordan de sundhedssektorerhvervede infektioner kan forebygges og smittespredning undgås. Det er også hensigten at samle nationale anbefalinger for nogle af de udfordringer,
man kan møde i det infektionshygiejniske arbejde. Målet er at sikre en høj infektionshygiejnisk standard blandt nuværende og kommende medarbejdere i det danske sundhedsvæsen. Bogen er skrevet i 2016/17, og der vil derfor fremadrettet kunne ske ændringer i forhold til anbefalingerne i bogen. Illustrationer og fotos af udstyr skal betragtes som eksempler på udstyr. Der skal rettes en stor tak til mikrobiologer i Klinisk Mikrobiologi, Aarhus Universitetshospital, hygiejnesygeplejersker og andre, som venligt har læst og
kommenteret dele af bogen. Der skal desuden rettes en tak til: Professor, dr. med, ph.d. Thomas Bjarnsholt, Rigshospitalet, klinikchef, professor, overlæge dr. med, Niels Frimodt Møller, Rigshospitalet, fagchef, overlæge ph.d. Brian Kristensen, CEI, Statens Serum Institut, overlæge Elsebeth Tvenstrup, CEI, Statens Serum Institut, cand.scient. ph.d. Christian Stab, CEI, Statens Serum Institut, chefkonsulent, Claus Weinell, DTU, vicekontorchef Kaj Hareskov, Aarhus Universitetshospital. Endelig, men ikke mindst, skal der rettes en tak til min søn Christian, som har illustreret bogen.
9
Organisering af infektions hygiejnen
KAPITEL 2
For år tilbage blev der, på baggrund af en stigende forekomst af stafylokokinfektioner på landets sygehuse, oprettet en særlig afdeling for sygehushygiejne. Denne afdeling blev oprettet af den daværende Sygehusforening, men blev nedlagt igen i 1975, da Sundhedsstyrelsen besluttede at gøre infektionshygiejne til et statsligt anliggende. I 1978 oprettedes derfor Centralt Afsnit for Sygehushygiejne (CAS) på Statens Serum Institut (SSI). CAS tog senere (2010) navneforandring til Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI), som i dag står for koordineringen af det infektionshygiejniske arbejde i Danmark, Grønland og på Færøerne. Denne navneforandring giver mening, da infektionshygiejne ikke kun er aktuelt på hospitaler, men også på tværs af sektorgrænsen. CEI har opgaver som rådgivning, forskning og udvikling, udgivelse af blandt andet Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer, registrering og typebestemmelse af mikroorganismer, vurdering af desinfektionsmidler m.m.
Det danske infektionskontrol program er opbygget på baggrund af anbefalinger fra det såkaldte SENIC (Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control) studie (Haley 1985) og indeholder elementerne overvågning, uddannelse, retningslinjer, undervisning og antibiotikapolitik. Haley fandt i sit studie stærk positiv sammenhæng mellem en organiseret infektionshygiejne og reduktion i infektionsraterne ved urinvejsinfektioner, postoperative sårinfektioner, nedre luftvejsinfektioner samt bakteriæmier (bakterier i blodet). En velfungerende hygiejneorganisation er et af de vigtigste elementer i det infektionshygiejniske arbejde, og udover tidligere nævnte kontrolprogram bør der foreligge en nedskrevet hygiejnepolitik. En hygiejnepolitik skal beskrive organisering, ansvarsfordeling og udvalgte indsatsområder for det infektionshygiejniske arbejde. Det skal desuden sikres, at nødvendig viden på det infektionshygiejniske område er tilgængelig, og at der er ledelsesudpegede 11
Organisering af infektionshygiejnen
medarbejdere med relevant uddannelse til at løfte infektionshygiejnen i det daglige arbejde. Det er vigtigt, at disse medarbejdere har interesse for infektionshygiejne, og at hygiejneorganisationen er ledelsesforankret. Der er geografisk forskel på, hvad disse hygiejneansvarlige medarbejdere kaldes. Nogle steder har de titlen ”nøgleperson”, andre steder ”kontaktperson” eller ”koordinator”. I de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) om nøglepersoner/ kontaktpersoner/koordinatorer kan man læse mere om funktion og kompetencer. Der er et tæt samarbejde mellem landets kliniske mikrobiologer og specialuddannede hygiejnesygeplejersker og mellem de faglige selskaber DSKM (Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi) og FSFH (Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker). Alle er vigtige samarbejdspartnere til CEI. Der er også etableret et nordisk samarbejde med fx Folkehelseinstituttet i Norge og Folkhälsomyndigheten i Sverige. Af vigtige internationale organisationer med relevans for det infektionshygiejniske arbejde kan desuden 12
nævnes WHO (World Health Organisation), CDC (Centers for Disease Control and Prevention), EDCD (European Centers for Disease Control and Prevention), EUNETIPS (European network to promote infection prevention for patient safety) samt IFIC (International Federation of Infection Control). Siden 1984 har CEI bidraget til uddannelse af læger og syge plejersker i infektionshygiejne fx i efteruddannelseskurser. CEI har desuden forstået hygiejne sygeplejerskeuddannelsen i Danmark, og siden 2007 har CEI medvirket til en fortsættelse af hygiejnesygeplejerskeuddannelsen som en del af det nordiske diplomprogram i infektionshygiejne for læger og sygeplejersker ved Nordiska Högskolan for Folkhälsovetenskap i Göteborg. Denne uddannelse blev imidlertid nedlagt ved årsskiftet 2014/2015, og der arbejdes i skrivende stund (2017) på en ny fælles nordisk videreuddannelse i infektionshygiejne. Hygiejnesygeplejerskefunktionen startede helt tilbage i Amtsrådsforeningen i 1967 med ansættelsen af 2 hygiejnesygeplejersker. Siden bredte funktionen sig til de større sygehuse, og
kapitel 2
der blev, som tidligere nævnt, senere etableret en egentlig specialuddannelse. I dag er der mere end hundrede fungerende hygiejnesygeplejersker i Danmark, som enten er specialuddannede eller venter på, at en videreuddannelse igen bliver etableret. En del af de specialuddannede hygiejnesygeplejersker har også en videregående uddannelse som eksempelvis en masteruddannelse. Hygiejnesygeplejerskerne i Danmark har forskellige ansættelsessteder. Nogle er ansat i de klinisk mikrobiologiske afdelinger, nogle i hospitalernes kvalitetsafdelinger, nogle i de respektive kommuner og andre i psykiatrien. Der er også hygiejnesygeplejersker ansat i den private sektor.
Litteratur 1. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om nøglepersoner/ kontaktpersoner/koordinatorer i infektionshygiejne inden for det sundhedsfaglige område. Central Enhed for Infektionshygiejne. 1. udgave, marts 2012. 2. Forebyggelsespakke, Hygiejne. Sundhedsstyrelsen 2012. 3. Haley RW (SENIC), Culver DH, White JW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121 (2): 182-205. 4. www.ssi.dk/smitteberedskab/infektionshygiejne
13
SmittemĂĽder/ smitteveje
KAPITEL 8
Mikroorganismer har hverken ben eller vinger. Mikroorganismer skal enten overføres direkte fra den smitsomme til modtager eller flyttes fra sted til sted via hænder eller via forurenede genstande, fødevarer, vand og omgivelser. Langt den hyppigste smittemåde i sundhedssektoren er direkte eller indirekte smitte. Når hud og slimhinder brydes, bryder man samtidig den naturlige barriere, og der kan opstå en infektion. Hvis det naturlige immunforsvar er nedsat, vil infektioner også kunne opstå, uden at hud og slimhinder er beskadiget. For at infektion kan opstå, skal flere faktorer være til stede: En mikroorganisme, som kan medføre sygdom ■ Et modtagende individ ■ En måde, hvorpå mikroorganismen kan nå til det modtagende individ ■
Hvis bare én af de 3 nævnte fjernes, vil smitte ikke kunne opstå. En mere detaljeret måde at illustrere smittemåde og smitteveje
på er ved den kendte ”smittekæde” (figur 8.1). Smittekæden Hvis man vil forebygge en smittespredning, er det vigtigt, at man medtænker alle led i smittekæden, således at alle forbyggende tiltag kommer i spil. De 6 led i smittekæden er indbyrdes afhængige af hinanden, hvis smitte/kolonisation skal kunne finde sted. Til stede skal være: Mikroorganismer ■ En smitteudgang ■ En smitteindgang ■ Et smittereservoir ■ En smittevej ■ En smittemodtager ■
Mikroorganismer kaldes samlet for mikroflora. En infektion kan være sundhedssektorerhvervet, og den kan stamme fra enten patienten/borgerens egen flora (endogen smitte) eller fra omgivelserne (eksogen smitte). Smitteudgangen er et udtryk for det sted, hvorfra smitten forlader sin vært, fx fra hud eller blod, og smitteindgangen betegner det sted, hvor 65
Smittemåder/ smitteveje
mikroorganismen kommer ind i den nye vært fx gennem en rift eller en brudt slimhinde. Reservoir omfatter det sted, hvor mikroorganismerne er, lever og formerer sig. Det kan fx være på mennesker, i organisk materiale, støv, vand eller fødevarer. Smittevejen er et udtryk for den måde, mikroorganismen kommer fra ét sted til et andet på. Smittevejen eller smittemåden kan fx være kontaktsmitte, dråbesmitte, støv smitte eller luftbåren smitte. Endelig er smittemodtageren det individ, som udsættes for smitte, og hvor immunforsvaret ikke har kunnet modstå infektion. Men der er andre faktorer, som er nødvendige, for at smitte kan finde sted. Mikroorganismen skal kunne overleve, fra den forlader smittekilden, til den når modtager, og smittevejen må ikke være for lang. Der er forskel på, hvor længe en mikroorganisme kan overleve i omgivelserne (tabel 9.2). Mængden af smitstof (mikroorganismer) skal endvidere være stor nok til at medføre smitte; der er nemlig også forskel på, hvor meget smitstof, der skal til, for at infektion kan opstå. En i forvejen svækket person vil skulle 66
Figur 8.1. Smittekæden. De enkelte led i smittekæden er indbyrdes afhængige, hvis smitte/kolonisation skal finde sted. © Copyright Statens Serum Institut.
udsættes for en mindre mængde smitstof for at få en infektion, end en rask person med et velfungerende immunsystem. Brud på den almindelige hudbarriere som fx sår eller andre hudskader vil også mindske mængden af mikroorganismer, der skal til for at frembringe infektion. I forhold til typen af mikroorganisme vil der fx skulle en større mængde HIV-virus til at give en HIV-infektion end hepatitis B-virus til at give en hepatitisinfektion. Der skal smitstof, det vil sige mikroorganismer, til for at udgøre en smittekilde. Hvis smitstoffet skal kunne give en infektion,
kapitel 8
må smitstoffet kunne nå til smittemodtageren via en smittemåde/smittevej. Hvis smitteoverførsel skal undgås, må smittekæden brydes. Dette kan ske på flere måder. Almindelig rengøring vil være første step i denne proces. Ved at vaske med vand og sæbe og ved mekanisk bearbejdning og afskylning vil en stor del af mikroorganismerne forsvinde. Dette gælder dog ikke alle, hvorfor man i nogle tilfælde må supplere med en desinfektion, enten i form af varme eller kemi. Hvis udstyr skal anvendes med kontakt til den brudte hud eller ikke-intakte slimhinde, skal det efterfølgende gennemgå en sterilisation, så udstyret bliver kimfrit (se kapitel 9 om rengøring, desinfektion og sterilisation). Mikroorganismer findes i et stort antal overalt i vores omgivelser, og det er vigtigt at tænke ind i forhold til de almindelige arbejdsrutiner – også på hospitaler og andre institutioner. I biologisk materiale som blod, pus, sekreter, afføring og urin er der rig mulighed for vækst af mikroorganismer. I omgivelserne og på udstyr kan støv gemme på mængder af bakterier og sporer, og indtørret biologisk materiale kan også
være en del af støvet. Smitte vil også kunne overføres via hænder og drys fra hudskæl fra de personer, som befinder sig i det respektive lokale. Smitte kan, som tidligere nævnt, ske på flere måder. Man inddeler smittemåder i: ■ Kontaktsmitte ●● Direkte kontaktsmitte ●● Indirekte kontaktsmitte ■ Dråbesmitte ■ Støvsmitte ■ Luftbåren smitte ●● Dråbekerner ■ Vehikelbåren smitte ●● Alimentær smitte (fødevarebåren) ●● Inokulationssmitte/ blodbåren smitte ●● Fækal-oral smitte ●● Insektbåren smitte Kontaktsmitte Kontaktsmitte kan ske ved direkte fysisk kontakt mellem modtager og den smitsomme person. Direkte kontaktsmitte ses fx ved sygdomme som HIV, hepatitis B og C (seksuelt og blodoverførte sygdomme), eller hvor den syge/ smitsomme har direkte berøring med den ikke-smittede (fx stafylokokker). I alle tilfælde skal der være tale om et modtageligt 67
Smittemåder/ smitteveje
individ. Det betyder, at modtageren enten skal være svækket eller have en direkte indgangsport for den aktuelle mikroorganisme (fx via slimhinder). Man kan også smittes med en given mikroorganisme uden at blive syg. Så taler man om en ”bærertilstand”. Mange mennesker er bærere af mikroorganismer, som ikke gør dem syge, fordi de som udgangspunkt er sunde og raske med et sundt immunforsvar. Overføres disse mikroorganismer imidlertid til svækkede personer (immunsupprimerede, nyopererede patienter eller i forvejen syge personer), kan mikroorganismerne medføre sygdom/infektion hos disse personer. Det er blandt andet årsagen til, at man på hospitaler og plejeinstitutioner har særligt fokus på håndhygiejne, så eventuelle patogene mikroorganismer ikke føres fra én person til allerede svækkede personer. Smitte kan, som tidligere nævnt, også ske ved indirekte kontaktsmitte, hvor smitten overføres via fx hænder eller genstande og omgivelser, som enten har været berørt af kontaminerede hænder, ikke har været rengjort sufficient, eller hvor der er sket forurening med smitsomt 68
materiale, fordi omgivelserne har været udsat for stænk og sprøjt. Her vil et nyt individ kunne påføres smitte, hvis der ikke udføres håndhygiejne, efter de omtalte steder er berørt. Dråbesmitte Dråbesmitte kan ske med både bakterier og virus. Dråbesmitte kan ske direkte fra person til person ved nys, hoste, opkastning eller tale, men også indirekte, hvis udstyr eller omgivelser er udsat for et sådant sprøjt. Jo mere kraft – jo højere tale – jo længere kan dråberne spredes. Dette er blandt andet årsagen til, at operationspersonalet skal bære maske under operation og udpakning af sterile instrumenter. Store dråber falder ret hurtigt til jorden, og direkte smitte vil i praksis kun kunne ske i få meters afstand fra den syge. Spredning af dråber sker ofte ved uhensigtsmæssig hoste- eller nyseteknik. Et host eller nys direkte ud i luften vil kunne ramme en anden person, som herefter vil kunne inhalere smitten til de nedre luftveje. Spredningen vil også kunne ske til omgivelserne, som derefter vil kunne give anledning til indirekte smitte. Det
kapitel 8
er derfor afgørende at have en hensigtsmæssig nyse- og hosteteknik, hvor man nyser/hoster i sit ærme, og ikke direkte ud i luften. Aerosoler kan dannes ved hosteprovokerende procedurer, trakealsugning eller anden procedure, hvor dråber slås i stykker og forvandles til mindre aerosoler. Disse aerosoler kan, i modsætning til store dråber, holde sig svævende i længere tid i luften. Aerosoler har også, på grund af den ringe størrelse (≤ 5 µ), lettere adgang til de nedre luftveje. Aerosolerne udgør derfor en særlig smitterisiko og kræver særlige værnemidler til personalet. Aerosoler kan også dannes ved eksplosive opkastninger som ved Roskildesyge (Norovirus). Her er det vist, at aerosoler fra sådanne opkastninger spredes i et areal omkring patienten på mindst 7,8 m2 (Booth, 2014). Støvsmitte Som tidligere nævnt vil mange mikroorganismer kunne overleve i kortere eller længere tid i støv (heriblandt også sporer). Stafylokokker og tuberkelbakterier er eksempler på sådanne mikroorganismer. Støv og drys
(hudpartikler) fra sengetøj, beklædning, lommetørklæder, forbindinger og lignende vil kunne indeholde indtørrede elementer og bakteriebærende hudpartikler fra den enkelte person. Denne forurening forstærkes ved manglende eller utilstrækkelig rengøring, høj aktivitet og uhensigtsmæssig adfærd i øvrigt. Drys og støv udgør en særlig risiko på operationsstuer, hvor luftens kimi ndhold har betydning i forhold til de postoperative sårinfektioner. Dette bør man tænke ind, hvis man påtænker at indføre operation af patienter i deres eget private tøj samt ved en eventuel medbringelse af privat linned eller babydyne i infektionsfølsomme områder som operationsstuer og fødestuer. Luftbåren smitte Ved luftbåren smitte (visse virussygdomme) spredes små dråbekerner, som er små indtørrede dråber på < 5 µm med virus, der kan holde sig svævende i meget lang tid (timer). Der er reelt ikke mange sygdomme, som spredes på denne måde, men børnesygdomme som mæslinger (morbilli) og skoldkopper (varicella) er eksempler på sygdomme, som 69
Smittemåder/ smitteveje
Tabel 8.1. Skema over sedimentering. Kilde: FSD (Foreningen af sygehusmaskinmestre). Ventilation i rum med invasive indgreb, herunder OP-stuer. September 2014. Partikeltype
Partikeldiameter, µm
Faldhastighed cm/sek
Tid for at falde 1 m
Dråbe
100
25
4 sekunder
Hudpartikel
10
0,5
3 minutter
Svampespore
1
0,04
7 timer
spredes luftbårent. Det diskuteres fortsat i litteraturen, hvorvidt influenza skal betragtes som en luftbåren sygdom. Undersøgelser har vist, at influenzavirus spredes langt, også ved almindelig tale, men hvorvidt det giver anledning til infektion, hvis man er tættere på den syge end få meter, er uafklaret. Dokumentation for dette vil nok alene af etiske årsager være vanskelig. I ovenstående tabel 8.1 ses faldhastigheden for henholdsvis store dråber, hudpartikler og svampesporer. Vehikelbåren smitte (alimentær smitte, inokulationssmitte, fækal-oral smitte, insektbåren smitte) Fødevarebåren smitte (alimentær smitte) giver jævnligt anledning til infektion i mave-tarm-systemet. Nogle gange kan forurenede fødevarer give anledning til større eller mindre udbrud. 70
Fødevaren kan være den direkte smittekilde (fx salmonella i æg), men kan også opstå ved indirekte smitte med bakterier eller virus fra de personer, som håndterer maden. Udbrud med Norovirus er set adskillige gange, hvor fx frosne hindbær ubehandlet har været anvendt i desserter. Der er også jævnligt tilfælde af maveinfektioner med stafylokokker, hvor kokkens inficerede hænder har forurenet maden og givet anledning til madforgiftning på grund af stafylokokbakteriernes toksindannelse. Fødevarer skal opvarmes til minimum 70°C, hvis man vil være sikker på at undgå en maveinfektion. Det er ikke nok, at maden har været ned frosset. Vandbårne infektionssygdomme, hvor drikkevandet har været forurenet med fx colibakterier, ses også med jævne mellemrum. I udviklingslande ses jævnligt udbrud med vandbårne infektioner
kapitel 8
som tyfus, kolera og dysenteri. Sådanne udbrud kommer ofte i kølvandet af krig og naturkatastrofer, hvor eksisterende kloakledninger bryder sammen. I forhold til fødevarebåren smitte spiller den almindelige køkkenhygiejne en stor rolle. Skift af karklude, rengøring af spækbrætter og diverse køkkenmaskiner er vigtige tiltag i forebyggelse af spredning af bakterier og virus til fødevarer. Samme gælder håndtering af råt kød og fjerkræ, når sommeren indbyder til mad tilberedt på grill. Ikke sjældent bliver folk syge, fordi man bruger samme fad eller ”tagtøj” til det færdigtilberedte mad, som blev brugt til de ikke tilberedte madvarer. Inokulationssmitte/blodsmitte kan ske ved direkte stænk med blod eller sekreter i øjne, på ikke-intakt hud eller slimhinder. Smitten kan også ske indirekte via stik fra brugte kanyler, skalpeller og lignende. Alt blod, sekret, afføring og urin udgør en principiel smitterisiko, og der skal derfor tages stilling til brug af passende værnemidler (handsker, maske- og øjenbeskyttelse). Det er nemlig langt fra altid, at man har viden om, at en patient/
borger er smitsom (se kapitel 17 om stik-/skæreuheld). Fækal-oral smitte foregår, hvis patogene mikroorganismer eller sporer overføres fra tarmen til munden. Det kan ske, hvis der ikke udføres håndhygiejne efter toiletbesøg, eller før man spiser. Det kan også ske, hvis fødevarer, som ikke skal varmebehandles, fx vandes med fækalt forurenet vand (se kapitel 13 om Norovirus). Insektbåren smitte har ikke den store betydning i Danmark. Vores klima gør, at de smitteoverførende insekter (fx malariamyggen og tsetsefluen) ikke kan overleve her på disse breddegrader. I Danmark har vi dog skovflåten, som kan give anledning til en borreliainfektion (borreliose). Brug af vand i forbindelse med hospitalsindlagte patienter kan udgøre en særlig risiko (se kapitel 14 om respirationsudstyr).
71
SmittemĂĽder/ smitteveje
Litteratur 1. Booth CM. Vomiting Larry: a simulated vomiting system for assessing enviromental contamination from projectile vomiting related to norovirus infection. Journal of Infection Prevention. Vol. 15 no 5. September, 2014. 2. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om generelle
72
forholdsregler i sundhedssektoren. Central Enhed for Infektionshygiejne. 1. udgave, 2017. 3. National Infektionshygiejnisk Retningslinje om supplerende forholdsregler ved infektioner og bĂŚrertilstand i sundhedssektoren. Central Enhed for Infektionshygiejne. 5. udgave, 2016.
Rengøring, desinfektion og sterilisation
KAPITEL 9
Tabel 9.1. Spauldings klassifikation af medicinsk udstyr. KLASSIFIK ATION EFTER SPAULDING
KROPSKONTAKT
RENGØRING/ DESINFEKTION/ STERILISATION
Ikke-kritisk udstyr
Intakt hud
Rengøring. Rengøring og desinfektion, hvis udstyret har været forurenet med biologisk materiale.
Semi-kritisk udstyr
Intakte ikke sterile slimhinder Ikke-intakt hud
Rengøring og desinfektion (varme eller desinfektions middel med maksimal antimikrobiel effekt).
Kritisk udstyr
Sterile hulrum Sterilt væv Høj infektionsrisiko
Rengøring, desinfektion (varme eller desinfektions middel med maksimal antimikrobiel effekt) samt sterilisation.
Overflader kan udgøre en smitterisiko. Det samme kan forurenet udstyr og instrumenter. Det er derfor vigtigt, at der er fuldstændigt styr på korrekt og tilstrækkelig rengøring af omgivelser samt på effektive og validerede genbehandlingsprocesser. Personalet som gør rent, eller som genbehandler medicinsk udstyr, skal være oplært til opgaven, og der bør være nedskrevne procedurer for både rengøringsmetode, hyppighed og for genbehandling af 74
det enkelte udstyr/instrument. Der skal desuden ske et regelmæssigt serviceeftersyn på de anvendte maskiner, som også bør være validerede. En validering er en forudsætning for at vide, at maskinen rent faktisk gør det, man gerne vil, at den skal gøre. Ved medicinsk udstyr forstås ethvert instrument, apparat, materiale, utensilie, anordning eller hjælpemiddel beregnet for undersøgelse og behandling af mennesker. Medicinsk udstyr kan deles
kapitel 9
op efter grad af risiko forbundet med anvendelsen. For næsten 50 år siden udviklede Earle Spaulding en klassificering af sådant udstyr. Udstyret blev opdelt i 3 klasser (tabel 9.1): ■■ Kritisk udstyr (high risk) ■■ Semi-kritisk udstyr (semi- critical) ■■ Ikke-kritisk udstyr (non- critical eller low-risk) Genbehandlingsmetoden afhænger dermed af: ■ Type udstyr (hvad skal udstyret bruges til?) ■ Niveau (level) for dekontaminering ■ Type af mikroorganisme, som er involveret Rengøring af omgivelser og udstyr Rengøring er både med til at sikre vedligehold af omgivelser og udstyr og til at forebygge infektioner ved at reducere forekomsten af mikroorganismer og spredningen af disse. Overflader og omgivelser er at betragte som ikke-kritisk udstyr, da kontakten vil være til hel hud. Kontakten til ikke-kritisk udstyr vil udgøre en meget lille risiko for infektion, og ofte vil en grundig rengøring
med vand og sæbe være tilstrækkeligt. Man skal dog være opmærksom på, at hvis ikke-kritisk udstyr er forurenet med biologisk materiale som fx blod, sekreter, urin eller afføring, bør der ske en desinfektion efter rengøringen. I den forbindelse kan det være nødvendigt at foretage en risikovurdering, da stænk og sprøjt med biologisk materiale ikke altid er synlige; specielt ikke på mørke overflader. En risikovurdering vil da gå på sandsynligheden for, at overfladen kan være forurenet. Overflader kan groft inddeles i 2 grupper: Overflader, som hyppigt berøres af hænder og som i særlig grad er udsat for stænk og sprøjt (håndtag, toiletknapper, skuffe- og skabsgreb m.m.) ■■ Overflader, hvor der er minimal kontakt med hænder (vægge, lofter, vindueskarme m.m.) ■■
Overflader med hyppig berøring af hænder skal i sagens natur rengøres/desinficeres oftere end overflader med minimal kontakt. Der skal desuden ske en risikovurdering i forhold til: 75
Rengøring, d esinfektion og s terilisation
Afdelingstype (operationsafdeling, intensiv, brandsårsafdeling eller anden afdeling med risikopatienter) ■■ Mængden af biologisk materiale ■■ Mængden af støv, snavs og vand
■
Rengøring kan ikke ske effektivt med vand alene. Der skal suppleres med sæbe/detergent, og der skal ske en mekanisk bearbejdning af de overflader, som skal rengøres. Ved en rengøring fjernes synligt snavs (både organisk materiale og ikke-organisk materiale) fra genstande og overflader. Der skal også ske jævnlig afkalkning af vask, baderum og toilet, da kalkaflejringer forhindrer en ordentlig rengøring. Perlatorer på vandhaner skal også afkalkes med passende intervaller for at forebygge biofilmdannelse. En perlator er en vandbesparende anordning placeret på hanens tud, som blander vandet med luft. Rengøringspersonale bør være oplært til funktionen, da kvaliteten af rengøring er altafgørende for minimering af smitterisiko og for kvaliteten af en eventuel efterfølgende desinfektion. Rengøring foretages ved enten manuel eller 76
maskinel afvaskning med vand og sæbe/detergent. Forskellen på sæber og detergenter er, at sæber består af organiske komponenter, hvor detergenter er baseret på syntetiske overfladespændingsnedsættende stoffer. Detergenter er til både manuelt og automatisk (maskinelt) brug, og kan have forskellig pH-værdi og sammensætning. Nogle detergenter indeholder enzymer som protase, amylase eller lipase som opløser indtørret snavs og fedt. Andre indeholder tensider, som blandt andet har en overfladespændingsnedsættende effekt og hindrer skumdannelse. Nogle detergenter kan være kombineret med desinfektionsmidler. Rengøring kan også foregå ved hjælp af præfabrikerede, sæbeholdige klude eller mikrofiberklude. Ved brug af mikrofiberklude skal man være opmærksom på producentens anvisning for anvendelse. Nogle klude anbefales vasket med et maksimum af gange (kræver at kludene mærkes med en chip). Nogle anbefaler, at kludene anvendes uden sæbe – andre at de skal anvendes med sæbe. Den nationale anbefaling er, at rengøring foretages med vand og sæbe. Det er vist, at fiberklude kan være vanskelige at