Uddrag af Klinisk beslutningstagen by FADL's Forlag

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN Sygeplejefaglige perspektiver

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 1

29-03-2019 09:59:25

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 2

29-03-2019 09:59:25

BEN FARID RØJGAARD NIELSEN OG HELLE BARBESGAARD (RED.)

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN Sygeplejefaglige perspektiver

FADL’S FORLAG

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 3

29-03-2019 09:59:25

Kære læser, Tak for at du har valgt at købe denne bog. Vi er meget glade for, at du har valgt at bruge vores fysiske bog i stedet for at downloade den ulovligt på nettet. Bag FADL’s forlag sidder hundredevis af mennesker som forfattere, redaktører, ansatte i butikken og mange flere, som er afhængige af, at deres bøger bliver solgt. Når man vælger at købe en bog, så fravælger man at downloade en ulovlig kopi af en bog, hvilket er det samme som at lade være med at stjæle – og det er dejligt, at du vil være med til at stoppe denne tendens. Tak for at du vil være med til at give hårdtarbejdende mennesker den anerkendelse, de fortjener. En studerende Klinisk beslutningstagen – sygeplejefaglige perspektiver Ben Farid Røjgaard Nielsen og Helle Barbesgaard (red.) 1. udgave, 1. oplag © 2019, FADL’s Forlag, København ISBN: 978-87-93590-30-4 FADL’s Forlag Forlagsredaktion og projektledelse: Thomas Bo Thomsen

Amagertorv 29B, 3. sal

Tekstredigering: Lasse Romer Olsen

1160 København K

Illustrationer: Andreas Erstling og Pernille Sys Hansen, Damp Design

www.fadlforlag.dk

Omslag og layout: Lene Nørgaard

redaktion@fadlsforlag.dk

Sats: Pernille Sys Hansen, Damp Design Tryk: Opolgraf Printed in Poland 2019

Vi har gjort alt, hvad vi kunne for at sikre, at oplysningerne i denne bog er korrekte. Vi kan dog ikke garantere, at den er fejlfri. Man bør derfor altid holde sig orienteret

Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne

om de nyeste anbefalinger og retningslinjer, f.eks. ved-

bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst

rørende procedurer, doser og parametre. Forlaget og for-

mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver

fatterne kan ikke holdes ansvarlige for sundhedsfaglige

anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er

fejl, der er sket som følge af brug eller misbrug af infor-

forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.

mation i denne bog.

FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.niveau er foretaget en skriftlig vurdering, som godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 4

29-03-2019 09:59:25

Indhold Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1

Det faglige skøn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 EN KERNEKVALIFIKATION I KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

Charlotte Delmar Inddragelse forudsætter opdagelse af appellen om hjælp . . . . . . . . . . 19 Vigtige elementer i sanselig, situationsbestemt opmærksomhed . . . . 21 En situations kendetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Sanselig opmærksomhed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Erfaringernes betydning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Det følelsesmæssige engagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Mod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Implikationer for sygeplejepraksis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Situeret klinisk beslutningstagen. . . . . . . . . . . . . . . . 33 Helle Barbesgaard Formål og introduktion til kapitlet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Baggrunden for Situeret klinisk beslutningstagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Situeret klinisk beslutningstagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Vidensformer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Beslutningsprocessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Tænkning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Kontekst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Anvendelse af modellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Eksempel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 5

29-03-2019 09:59:25

Styrker og svagheder ved modellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Pædagogisk refleksionsmodel til klinisk beslutningstagen i sygeplejen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Manja Bjerring Rothenberg og Anne Fjord Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Hvad er refleksion og hvorfor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Den Pædagogiske Refleksionsmodel (PRM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Modellens dimensioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Organisatoriske rammer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Klinisk erfaring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Klinisk beslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Modellens styrker og svagheder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Viden om oplevelser af at være syg – kvalitativ forskning og begreber, modeller og metoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Patientens perspektiv (inkl. pårørende). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Viden om sygdom, forekomst, risiko og interventioner . . . . . . . . 64 Observationer og undersøgelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Organisatorisk ramme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Klinisk erfaring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Den kliniske beslutning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Fælles beslutningstagen og beslutningsstøtte i sygeplejen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Jeanette Finderup og Kirsten Lomborg Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Historisk udvikling af metoden fælles beslutningstagen. . . . . . . . . . . . 72 Fælles b eslutningstagen internationalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Fælles beslutningstagen i Danmark. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Perspektiver på fælles beslutningstagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Eksempler på definitioner på fælles beslutningstagen. . . . . . . . . . 75 Modeller af fælles beslutningstagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Bekkers model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Elwyns model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 O’Connors model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Fordele og ulemper ved O’Connors model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 6

29-03-2019 09:59:25

Beslutningsstøtteredskaber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Udvikling af beslutningsstøtteredskaber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Generisk beslutningsstøtteredskab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Beslutningskonflikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Et eksempel på fælles beslutningstagen anvendt i Danmark . . . . . . . . 87 Beskrivelse af interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Resultatet af pilottesten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Afrunding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Klassifikation af kliniske beslutninger i sygeplejen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Kirstine Skov Benthien Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Typer af kliniske beslutninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Vurdering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Organisering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Egenskaber ved kliniske beslutninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Uigenkaldelighed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Akuthed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Vished. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Rammer for kliniske beslutninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Patienter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Sygeplejersken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Økonomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Tid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Et psykologisk perspektiv på beslutningsprocesser i sygeplejen. . . . . . . . . . . . . . 109 Ane Søndergaard Thomsen og Ben Farid Røjgaard Nielsen Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Rationelle beslutninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Heuristikker og bias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Repræsentativitetsheuristik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Tilgængelighedsheuristik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Forankrings- og tilpasningsheuristik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 7

29-03-2019 09:59:25

Emotioner og affektheuristik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Framing eller udformning af beslutningssituationen . . . . . . . . . . 123 Hvad kan sygeplejersker gøre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 To typer af tænkning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Stress og beslutninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Hvad kan sygeplejersker bruge viden om beslutningsprocesser til?. 128 Nudging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Klinisk sygeplejeetisk beslutningstagen. . . . . . . . . 135 Ben Farid Røjgaard Nielsen Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Hvad er en klinisk sygeplejeetisk beslutning? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Hvad kendetegner et sygeplejeetisk dilemma?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Hvad er etik?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Etik og moral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Professionsetik: De sygeplejeetiske retningslinjer. . . . . . . . . . . . . 141 Hvad er en etisk dialog? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Ønske om et fælles svar på et etisk problem. . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Argumentationen er stringent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Diskussionen er styret af etiske værdier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Fire etiske principper for udøvelse af den gode sygepleje. . . . . . 144 Hvordan kan en etisk analysemodel kvalificere den kliniske sygeplejeetiske beslutningstagen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Etisk analysemodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Styrker og svagheder ved den etiske analysemodel. . . . . . . . . . . 150 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Juridiske perspektiver på den kliniske sygeplejefaglige beslutningstagen . . . . . . . . . . . . . 153 Hanne Franciska Mortensen Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Autorisation af sygeplejersker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Sundhedslovens formål. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Patienters ret til selvbestemmelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Patienters ret til information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Informeret samtykke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Beslutninger vedrørende børn og mindreårige unge. . . . . . . . . . . . . . 159

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 8

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

29-03-2019 09:59:25

Når patientens selvbestemmelse er svær. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Pårørende til patienter i et juridisk perspektiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Videregivelse af helbredsoplysninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Aktindsigt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Patientens ret til at klage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Klinisk beslutningstagen ved multisygdom. . . . . . 169 Alexandra Ryborg Jønsson og Susanne Reventlow Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Hvad er multisygdom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Hvordan opleves behandlinger og kliniske beslutninger ved multisygdom fra patientens perspektiv?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Egenomsorg og behandlingsprioriteringer i et hverdagsliv. . . . . 177 Usammenhængende behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Health literacy og kommunikation i mødet med sundhedsvæsenet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Oplevelser af ulighed i sundhed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Hvilken betydning har multisygdom for sygeplejerskens kliniske beslutningstagen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Generel viden om sygdomsoplevelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Kultur og rammer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Observationer og undersøgelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Patientens perspektiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Hvordan anvendes patientviden i klinisk beslutningstagen?. . . . . . . . 186 Hvor placeres sygeplejefagligheden i mødet med patienter med multisygdom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Perspektiver på s årbare grupper i forhold til klinisk b eslutningstagen. . . . . . . . . . . . 195 Kirstine Halling Kehlet og Christine Enevoldsen Flink Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Social ulighed i sundhed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Udfordringer med at definere social sårbarhed. . . . . . . . . . . . . . . 197 Udfordringer med at italesætte sårbarhed uden at stigmatisere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 9

29-03-2019 09:59:25

Sårbare patienters ønsker til inddragelse og beslutningsprocesser i klinisk praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Tryghed og tillid er en forudsætning for patientinddragelse og beslutningsprocesser. . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Information er vigtig, men kan være udfordrende at give. . . . . . 204 Dialogen om ønsker og behov i behandlingsforløbet. . . . . . . . . 206 Beslutninger i forløbet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Barrierer i sundhedssystemet, der hæmmer inddragelse og beslutningsprocesser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Hvad fylder i livet for sårbare patienter?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Erfaringer med inddragelse af sårbare patienter. . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Dialogstøtte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Tilført ressource. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Pårørendes rolle i den kliniske beslutningstagen. 221 Ben Farid Røjgaard Nielsen Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Hvem er de nærmeste pårørende?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Hvordan kan pårørendeinddragelse i den kliniske beslutningstagen forstås?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Tiltag, der kan gavne pårørendeinddragelse. . . . . . . . . . . . . . . . . 224 To dimensioner i pårørendeinddragelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Pårørendes egne oplevelser af pårørendeinddragelse i beslutninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Kløften mellem vision og virkelighed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Advance Care Planning og pårørende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Illness beliefsmodellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Afrunding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Klinisk beslutningstagen i akutte og kritiske patientsituationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Marianne Linnet Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Hvad er det særlige ved klinisk beslutningstagen i akutte patientsituationer?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Definition på et akut sygt menneske. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 10

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

29-03-2019 09:59:25

Hvad er akut og kritisk sygepleje, og hvordan kan det forstås? . . . . 238 Støtteværktøjer til klinisk beslutningstagen i akut sygeplejepraksis. 238 Early Warning Score (EWS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Bevidsthedsniveau (AVPU). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Vitalværdier (ABCDE-algoritme). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Glasgow Coma Scale (GCS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Patientinvolvering i akutte situationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Pårørende på stuen i akutte situationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Tværprofessionel beslutningstagen i akutte situationer. . . . . . . . . . . . 245 Etiske og juridiske overvejelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Klinisk beslutningstagen som kompetence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Digital klinisk b eslutningstagen i sygepleje . . . . . 255 Jens Peter Hansen og Rhonda Wilson Indledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Overblik over digital sundhed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Brug af teknologi til understøttelse af recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Digitale ressourcer til at klinisk beslutningstagen. . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Computerbaseret beslutningsstøtte i sygepleje . . . . . . . . . . . . . . 262 Computerbaseret beslutningsstøtte i akut sygepleje. . . . . . . . . . 264 Hjælp til medicinadministration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Indsamling af data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Sundhedsapps med beslutningsstøtte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Computerbaseret beslutningsstøtte ved psykiske sygdomme. . 265 Den sikre administration af digitale interventioner i sygepleje. . 266 Computerbaseret beslutningsstøtte i Danmark . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 11

29-03-2019 09:59:26

Redaktører og forfattere Helle Barbesgaard

Charlotte Delmar

Uddannet sygeplejerske og cand.cur. Arbejder som lektor på Københavns Professionshøjskole, Sygeplejerskeuddannelsen. Institut for Sygeplejerskeog Ernæringsuddannelser. Det Sundhedsfaglige Fakultet.

Uddannet sygeplejerske og cand.cur. med en ph.d.-grad. Arbejder som professor ved Institut for Folkesundhed, Sygepleje.

Ben Farid Røjgaard Nielsen

Uddannet sygeplejerske, klinisk sygeplejespecialist og ph.d.-studerende ved Institut for Klinisk Medicin, Nyresygdomme. Aarhus Universitetshospital.

Uddannet sygeplejerske med en BA i sprog fra Handelshøjskolen i KBH samt cand.cur. Arbejder som lektor på Københavns Professionshøjskole, Sygeplejerskeuddannelsen. Institut for Sygeplejerske- og Ernæringsuddannelser. Det Sundhedsfaglige Fakultet.

Anne Fjord

FORFATTERE

Christine Enevoldsen Flink

Kirstine Skov Benthien Uddannet sygeplejerske, cand.scient. san. med en ph.d.-grad. Arbejder som forsker i Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse, Frederiksberg Hospital.

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 12

Jeanette Finderup

Uddannet sygeplejerske og cand.cur. Arbejder som klinisk sygeplejespecialist på Organ- og Plastikkirurgisk afdeling, Vejle Sygehus, Sygehus Lillebælt.

Uddannet cand.scient.san.publ. Arbejder som evalueringskonsulent, Kompetencestøtte for Patientoplevelser, Region Hovedstaden.

Jens Peter Hansen Sygeplejerske, cand.cur. med en ph.d.grad. Arbejder som post.doc. ved Psykiatrisk Afdeling Esbjerg og Ribe,

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

29-03-2019 09:59:26

forskningskoordinator for voksenpsykiatrien i Region Syddanmark.

Alexandra Ryborg Jønsson Uddannet antropolog med en ph.d.grad. Arbejder som post.doc. på Københavns Universitet.

Kirstine Halling Kehlet Uddannet cand.scient.san.publ. Arbejder som faglig koordinator ved Kompetencestøtte for Patientoplevelser, Region Hovedstaden.

højskole, Sygeplejerskeuddannelsen. Institut for Sygeplejerske- og Ernæringsuddannelser. Det Sundhedsfaglige Fakultet.

Susanne Reventlow Magister i social antropologi, ph.d. og speciallæge i almen medicin. Arbejder som professor, forsknings- og afdelingsleder ved Afdeling for Almen Medicin og Forskningsenheden for Almen Praksis ved Københavns Universitet.

Manja Bjerring Rothenberg Marianne Linnet Uddannet sygeplejerske og cand.scient. san. Arbejder som lektor på Københavns Professionshøjskole, Sygeplejerskeuddannelsen. Institut for Sygeplejerske- og Ernæringsuddannelser. Det Sundhedsfaglige Fakultet.

Uddannet sygeplejerske og cand.cur. Arbejder i en kombinationsstilling som uddannelsesansvarlig sygeplejerske på Regionshospitalet Horsens samt underviser på Social- og Sundhedsskolen Fredericia, Vejle, Horsens.

Ane Søndergaard Thomsen Kirsten Lomborg Uddannet sygeplejerske og cand.cur. med en ph.d.-grad. Arbejder som professor i Patientinvolvering, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet.

Uddannet cand.psych. Arbejder som studieadjunkt ved Institut for Kommunikation og Psykologi, Aalborg Universitet.

Rhonda Wilson Hanne Fransiska Mortensen Uddannet sygeplejerske med en master i professionsudvikling. Arbejder som lektor på Københavns Professions-

Uddannet sygeplejerske i Australien med en ph.d.-grad. Ansat som lektor ved telepsykiatrisk center ved Syddansk Universitet.

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 13

29-03-2019 09:59:26

Forord Denne bog handler om klinisk beslutningstagen, da klinisk beslutningstagen som begreb er kommet med i den seneste bekendtgørelse (2016) om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje. Klinisk beslutningstagen i sygeplejen er dog ikke et helt nyt fænomen. Sygeplejersker har gennem tiderne altid taget kliniske beslutninger, dvs. foretaget vurderinger af patientsituationer og truffet et valg mellem forskellige mulige interventioner. Det nye er det store fokus, klinisk beslutningstagen som begreb har fået i både den teoretiske og i den kliniske undervisning. At tage kliniske beslutninger er komplekst, og der findes ikke en enkel måde at lære det på. På denne baggrund er formålet med bogen at kaste lys over de forskellige sygeplejefaglige perspektiver, der kan anlægges på klinisk beslutningstagen. Formålet er at give den studerende værktøjer til at lære at tage en selvstændig klinisk beslutning, idet det er en kompetence, som forventes af den uddannede sygeplejerske. Kapitel 1-8 har det til fælles, at de giver en grundlæggende viden om, hvad klinisk beslutningstagen kan, skal eller bør være. Vi har valgt at indlede bogen med et kapitel om det faglige skøn, idet den grundlæggende udfordring for sy-

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 14

geplejersker i den kliniske beslutningstagen først og fremmest er at finde ud af, hvad patient og pårørende har brug for hjælp til. Derefter følger to kapitler, som giver konkrete modeller for, hvordan en klinisk beslutning kan tages. De modeller, vi har udvalgt, er Situeret klinisk beslutningstagen og den Pædagogiske refleksionsmodel (PRM-modellen), idet det særligt er disse to modeller, der anvendes i klinisk sygeplejepraksis og på sygeplejerskeseuddannelsen. I dag er der desuden et øget fokus på, at beslutninger bør træffes i fællesskab med patienten. Denne metode kaldes fælles beslutningstagen og uddybes i kapitel 4. For at lære den studerende at genkende de mange kliniske beslutninger, efterhånden som de tages, handler kapitel 5 netop om de forskellige typer af beslutninger, sygeplejersker kan tage. Tidligere mente man, at alle beslutninger blev taget rationelt. Forskningen viser dog, at mange beslutninger tages på baggrund af evolutionært udviklede beslutningstilbøjeligheder, hvorfor kapitel 6 har fokus på et psykologisk perspektiv i den kliniske beslutningstagen. At tage kliniske beslutninger indebærer endelig også et etisk og et juridisk perspektiv. Dette er omdrejningspunktet i kapitel 7 og 8.

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

29-03-2019 09:59:26

Fælles for kapitel 9-12 er, at de har et specifikt fokus på udvalgte befolkningsgrupper i forhold til klinisk beslutningstagen. En af de største udfordringer for sundhedsvæsenet i de kommende år er patienter med multisygdom, hvilket kapitel 9 har som sit særlige omdrejningspunkt. En anden udfordring i forhold til at tage kliniske beslutninger er, at socialt sårbare mennesker synes at have meget forskellige ønsker og behov, hvilket belyses i kapitel 10. Pårørendeinddragelse er i højsædet i sundhedsvæsnet i disse år, hvorfor kapitel 11 netop har de pårørendes roller i den kliniske beslutningstagen i sygeplejen som fokusområde. I det moderne sundhedsvæsen er tiden ofte kort, hvilket har en indflydelse på, hvad sygeplejersken kan nå at beslutte og prioritere i den kliniske beslutningstagen i akutte patientsituationer, hvilket diskuteres i kapitel 12. Teknologi i sygeplejen er ikke et nyt fænomen. Men det nye er, at teknologien skaber nye måder at samarbejde på mellem sygeplejersker og patienter. På denne baggrund handler kaptitel 13 om den digitale beslutningstagen i sygeplejen. Bogen kan læses samlet, men hvert enkelt kapitel kan også læses selvstæn-

digt. Nogle af kapitlerne henvender sig dog primært til studerende i starten af uddannelsen, og andre kapitler henvender sig til den studerende senere i uddannelsen. Fælles for kapitlerne er, at de er skrevet af forfattere, der har en solid aktuel erfaring med det perspektiv, de skriver om. Selvom bogens primære målgruppe er sygeplejestuderende igennem hele uddannelsen, vil uddannede sygeplejersker og undervisere samt andre sundhedsprofessionelle med fordel også kunne finde inspiration i bogen. Vi har valgt at anvende betegnelsen “klinisk beslutningstagen” gennem hele bogen, da det er denne term, der bruges i bekendtgørelsen fra 2016 om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Termen “patient” anvendes ligeledes i alle kapitler, dvs. at “patient” samlet dækker over “borger”, “klient”, “bruger” osv. Vi vil gerne personligt takke de enkelte forfattere for deres kompetente bidrag til bogen. Vi håber, at bogen vil medvirke til en øget kvalitet i den kliniske beslutningstagen i sygeplejen til gavn for patienterne. Ben Farid Røjgaard Nielsen & Helle Barbesgaard, april 2019

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 15

29-03-2019 09:59:26

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 16

29-03-2019 09:59:26

Det faglige skĂ¸n En kernekvalifikation i klinisk beslutningstagen Charlotte Delmar

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 17

29-03-2019 09:59:26

RESUME

Det faglige skøn

Det faglige skøn står helt centralt i klinisk beslutningstagen. Udfordringen for sygeplejersken er at finde ud af, hvad patient og pårørende har brug for hjælp til, hvad den konkrete situation og beslutning går ud på og så at handle ansvarligt på disse præmisser. Især med inddragelse og partnerskaber som nye mål i sundhedsvæsenet er det en vanskelig og kompleks sag for sygeplejersken. For hvis ikke det faglige skøn udfoldes i samarbejdsrelationen, kan inddragelse af patient og pårørende blive til overdragelse af ansvaret til patient og pårørende eller unddragelse, forstået som at patient og pårørende overses eller overhøres. I kapitlet er sanselig, situationsbestemt opmærksomhed synonym med fagligt skøn. At opdage, hvilken appel om hjælp der udtrykkes i situationen, forudsætter integration af flere elementer i en helhedsforståelse. Således betones følgende væsentlige elementer i udvikling af fagligt skøn:

• Situationens dobbelthed

•

Sensitiv følelsesmæssig

som værende både typisk

involvering, som er en

og unik

differentiering af private

• Sanselig opmærksomhed

sentimentale og intime

forstået som at se, høre, lugte og føle

• Kritisk refleksion af erfa-

følelser

•

Modets mange facetter.

ringer Idet samfundsskabte vilkår, erkendelsesteoretiske spørgsmål og samarbejdsrelationens sårbarhed er trusler mod det faglige skøns udfoldelse, er modet en væsentlig “nøgle” til, at sygeplejersken kan åbne op for udvikling af det faglige skøn.

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 18

KAPITEL 1 • SIDE 17–32

29-03-2019 09:59:26

INDDRAGELSE FORUD SÆTTER OPDAGELSE AF APPELLEN OM HJÆLP Formålet med dette kapitel er at fremvise og argumentere for, at en klog og rigtig klinisk beslutning ikke kan finde sted uden det faglige skøn. Derfor beskriver kapitlet udvalgte og væsentlige elementer i det faglige skøn, som har betydning for, at sygeplejersken kan fokusere på udvikling af specifikke personlige kvalifikationer. Sygeplejersker træffer kliniske beslutninger hver dag, og en væsentlig dimension i disse processer er inddragelse af patientens perspektiv i samarbejdet. Inddragelsen har som formål først at identificere, hvad der for patient og pårørende er aktuelle og potentielle problemer og udfordringer for på den baggrund at kunne skabe reelle og individuelle livsbefordrende handlemuligheder og beslutninger. For sygeplejersken er et sådant påtrængende handlekrav en vanskelig og kompleks sag. Det er ikke let for nybegyndere, og for sygeplejersken med alle erfaringerne er det en vedvarende læreproces (Benner, 1984; Benner et al., 1996; Benner et al., 2009). Ikke mindst, fordi syge mennesker er fortvivlede, angste, håbefulde og lidende. Syge mennesker er ikke sig selv. Syge mennesker er uforudsigelige, og hver patient og hver situation forskellig. Det betyder, at der ikke er noget almengyldigt facit. Det er i den konkrete situation, at sygeplejersken udfordres på sin viden og forstå-

else, erfaringer, sanser og følelser. Det er en udfordring, som drejer sig om at opdage, hvilken appel om hjælp som patient og pårørende udtrykker i situationen, for appellen kan have mange facetter: en appel om at kunne bevare håbet eller at mindske dødsangsten, en appel om frisk luft, fred og ro eller aktivitet, et nænsomt sårskifte, en kølig klud på panden, eller det at kunne medicinere sig selv eller i det hele taget at lære at have kontrol over og ansvar for egen sygdomssituation. Det er udfordringen at finde ud af, hvad den pågældende patient har brug for, og hvad situationen faktisk drejer sig om, og så handle ansvarligt på disse præmisser. Denne form for situationsbestemt opdagelse er den væsentligste begrundelse for det faglige skøns helt centrale betydning i at kunne træffe en klog og rigtig klinisk beslutning. Det helt fundamentale i at opdage, hvilken appel om hjælp der fordres, er det relationelle grundvilkår. Det er et menneskesyn, som anerkender, at mennesket er involveret i relationer med andre, og hvorvidt de reelle og individuelle livsbefordrende handlemuligheder kan indfris, afhænger af, hvordan andre mennesker behandler, betragter og interagerer med den enkelte person. Det er dog et moralsk anliggende og ansvar at tage vare på det livsbefordrende i de relationer, som man indgår i (Løgstrup, 1986 [1956]). Ifølge filosofiprofessor Uffe Juul Jensen (1995) er ansvar et bestemt aspekt af de relationer, man som person har for de personer, hvorom man anerken-

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 19

29-03-2019 09:59:26

1 Det faglige skøn

der, at man er ansvarlig. At have ansvar betyder blandt andet, at man har pligt til at handle og træffe kliniske beslutninger på nærmere bestemte måder inden for sit ansvarsområde. Der angives dog ikke en konkret vejledning. Heller ikke hvis man ser på ordet i sig selv; ansvar i forståelsen at svare an, hvilket betyder at tage de udfordringer op, der foreligger i relationen, og så gøre noget – altså svare an. Med andre ord er mødet mellem mennesker, og hvorledes ansvaret tages op og fordeles i mødet, essentielt for, om livsmuligheder indskrænkes eller udfoldes (Martinsen, 1993; 2012; Delmar, 2010). Det vil sige, at samarbejdet mellem sygeplejerske og patient og pårørende altid påvirkes på en sådan måde, at patienten enten kan opleve afmægtighed og mangel på handlekraft og beslutningsevne eller livsmodets drivkraft og nye handlemuligheder og kloge beslutninger (Delmar, 2013a). Det er en meget stor udfordring for sygeplejersken at opdage, hvilken appel om hjælp der udtrykkes i situationen. Her vil jeg blot pege på, at livssituationens uforudsigelighed og samarbejdsrelationens sårbarhed er to væsentlige udfordringer, som understøtter betydningen af udvikling af det faglige skøn. Selvom vilkår, omstændigheder og den teknologiske udvikling har optimeret behandling og ændret patientens og sygeplejerskens rolle, vil en sygdoms indtrængen i et menneskesind til stadighed påvirke den syges livssituation. En livssituation, som kan ændre sig fra minut til minut, fra akut fase til

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 20

mere stabil fase, fra hospital til hjem. Sagt med andre ord kan det opfattes som en opdagelsesrejse at identificere, hvad den pågældende patient har brug for hvornår, og hvad situationen faktisk drejer sig om i en given kontekst, for derefter at handle ansvarligt og livsbefordrende på de præmisser. Endvidere kan det moralske ansvar være svært at udfolde godt og rigtigt i samarbejdsrelationen. Især når inddragelse, involvering og partnerskab står på den sundhedspolitiske dagsorden (Delmar, 2018). For uden det faglige skøn kan inddragelse af patient og pårørende blive til overdragelse af ansvaret til patient og pårørende eller unddragelse. Indsigt i det moralske ansvars udfordrende facetter er særlig afgørende, da forskellige aspekter og barrierer kan hindre sygeplejersken i at være moralsk ansvarlig. Den moralske udfordring relaterer sig til tre mere eller mindre ubevidste handlemåder, som alle indskrænker patientens mulighed for livsudfoldelse (Delmar, 2013b), se faktaboks 1.1. I alle tre handlemåder forsvinder evnen til at opdage, hvilken appel om hjælp som patienten udtrykker. Netop fordi handlemåderne udspiller sig mere eller mindre ubevidst, og fordi det for sygeplejersken er som at bevæge sig på en knivsæg mellem afstand og nærhed i situationen, så står det faglige skøn helt centralt i at kunne træffe en klog og rigtig klinisk beslutning, hvor også den rette ansvarsfordeling mellem patient og sygeplejerske er vurderet.

KAPITEL 1 • SIDE 17–32

29-03-2019 09:59:26

Faktaboks 1.1. Tre mere eller mindre ubevidste handlemåder, som alle indskrænker patientens mulighed for livsudfoldelse.

• Overdragelse, som kan karak-

•

teriseres som “at lade patienten i stikken”. Det er, når sygeplejersken overlader for meget til patientens egen handlekapacitet og ansvar for egen situation. Ofte er denne handlemåde begrundet i en direkte ufiltreret overførsel af autonomi fra sunde og raske mennesker til syge mennesker. Autonomi anvendes gerne i den etiske litteratur som synonym for selvforvaltning, af det græske autos (selv) og nomos (lov) (van Thiel og van Delden, 2001). Autonomi forstås derfor som, at mennesker i almindelighed stræber efter indflydelse og selvforvaltning, hvilket er positivt. Det ufiltrerede går på, at syge i samme henseende også skal tage ansvar for eget liv og situation. Omklamring, som resulterer i unddragelse. Dette er, hvis den patient der selv er i stand til og

VIGTIGE ELEMENTER I SANSELIG, SITUA TIONSBESTEMT OP MÆRKSOMHED I dette kapitel er sanselig, situationsbestemt opmærksomhed et synonym for det faglige skøn. Det har jeg valgt for at betone væsentlige elementer i det faglige skøn, som både jeg selv og andre har

•

har energi til at klare sig selv og træffe de bedste beslutninger, alligevel fratages disse evner og ansvar af en altomfavnende sygeplejerske, som vil gøre det godt, men ikke formår at opdage, hvad patient og situation kalder på. Formynderi, som kan karakteriseres “jernnæven i fløjlshandsken”. Dette er, når sygeplejersken med faglige argumenter og en vis portion venlighed får patienten til at gøre det, som er det bedste for patienten, vel at mærke med udgangspunkt i det, som sygeplejersken anser som værende det bedste for patienten. Samarbejdet styres derfor af sygeplejerskens ansvar begrundet i faglig viden, erfaringer og forforståelse af, hvad der er godt og skidt. Sådanne situationer resulterer også i unddragelse, fordi patient og pårørende overses eller overhøres.

forsket frem. Læseren vil også kunne genfinde disse elementer i begreberne intuition (Benner, 1984; Benner et al., 1996), fagligt skøn (Martinsen, 1993) eller god dømmekraft (Aristoteles, 1936). I hverdagssproget findes også lignende udtryk som metaforer for det faglige skøn. Det er udtryk som evne til at “hive antennerne ud i de rigtige retninger”, “stikke fingeren i jorden”, “at

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 21

29-03-2019 09:59:26

danne sig et billede”, “at læse patientens behov” samt menneskelighed, indlevelsesevne, og intuition – alle udtryk for en evne, der efterlyses af patienter (Delmar, 1999 [2006]). I dette kapitel relateres det faglige skøn til sygeplejersken, men kapitlet er gældende for alle sundhedsprofessionelle, som skal træffe kliniske beslutninger. Netop min ph.d.-afhandling Tillid og Magt – en moralsk udfordring (Delmar, 1999 [2006]) har dannet klangbund for min videre forskning og er udgangspunktet for, at jeg i dette kapitel vil pege på betydningen af personlige kvalifikationer i udviklingen af det faglige skøn, som jeg i afhandlingen har specificeret som sanselig, situationsbestemt opmærksomhed. Jeg tillader mig hermed at lave den analytiske skelnen mellem faglige og personlige kvalifikationer, velvidende at de gensidigt befordrer og betinger hinanden. Sygeplejersken kan ikke skønne uden sin faglighed og sygeplejefagets vidensbase. De faglige kvalifikationer må være til stede sammen med de personlige kvalifikationer – derfor formu-

1 Det faglige skøn

leringen fagligt skøn. Eksempelvis kan man ikke udvikle mod uden at have noget at være modig i forhold til, og man kan ikke udvikle ansvarlighed uden at have noget at være ansvarlig med. Det interessante og springende punkt i mit forskningsarbejde er imidlertid, at sygeplejerskens væremåde og personlige kvalifikationer i mindst lige så høj grad som faglige kvalifikationer og vilkår påvirker kvaliteten af den sundhedsfaglige handling og kliniske beslutning. Omend det faglige skøns tilblivelse er en integration af flere elementer i en helhedsforståelse, der er i bevægelse og forandring i de konkrete situationer, så tillader jeg mig her at gå systematisk til værks. Jeg vil fremhæve væsentlige elementer som forudsætninger for det faglige skøns tilblivelse med vægt på udvikling af personlige kvalifikationer. Disse elementer er på ingen måde udtømmende, men må betragtes som en ansporing til yderligere udvikling såvel teoretisk som praktisk. Elementerne fremgår af faktaboks 1.2.

En situations kendetegn

Faktaboks 1.2 Forudsætninger for det faglige skøn.

• En situations kendetegn • Sanselig opmærksomhed • Erfaringernes betydning • Det følelsesmæssige engagement • Mod.

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 22

Udvikling af sanselig, situationsbestemt opmærksomhed vil først og fremmest kræve en afklaring af, hvad en situation egentlig er. Det er situationens dobbelthed som værende både typisk og unik, der medvirker til, at sygeplejersken kan udvikle sit faglige skøn fra situation til situation. Gennem mit tidligere arbejde med omsorgens værdier stødte jeg på Aalborg Universitetshospitals tidligste

KAPITEL 1 • SIDE 17–32

29-03-2019 09:59:26

idegrundlag (Aalborg Sygehus, 2004). Heri hæftede jeg mig ved formuleringen: Mennesket er som ingen andre, som nogen andre og som alle andre. Det er en formulering, som antageligt kan være med til at give mening til følgende udlægning af en situations dobbelthed, hvor jeg har ladet mig inspirere af Løgstrup (1986 [1956]), men også går ud over ham. Løgstrup beskriver, hvad der kendetegner en situation. Men fordi mennesker og situation nøje hænger sammen – det er menneskene og relationerne, der udgør situationen – integrerer jeg her menneskene i situationen, hvilket i øvrigt er foreneligt med Løgstrups grundsyn (ibid.). En situation kendetegnes ved, at den altid har en dobbelthed ved sig: Den er unik og samtidig typisk. Situationen er unik og enestående, fordi tiden er irreversibel – samme situation kommer aldrig igen. Men den er også typisk, i den forstand at der altid vil være grundlæggende erfaringer at finde i enhver situation (ibid.). Med mine ord vil der derfor altid være typiske træk og mønstre at finde i enhver situation, blandt andet fordi der eksisterer typiske træk ved de mennesker og relationer, som udgør situationen, jævnfør at mennesket er som nogen andre og som alle andre. Når jeg eksempelvis fortæller historier eller har læst op af Anders And for min søn, så får han mest ud af historierne, når jeg opkalder én af figurerne efter ham. Der er nogle typiske træk, noget genkendeligt ved enhver historie, som han kan identificere sig med. I en sundhedsfaglig sammenhæng

kan sådanne typiske træk være livs fænomener som for eksempel håb, livsmod, ensomhed og dødsangst. Det skal forstås sådan, at det er fænomener i menneskers livsverden, som er lidelsens udtrykte fænomener (Delmar, 2006; 2013a,). Det typiske er altså det, vi som mennesker har til fælles. Men fordi mennesker også er forskellige, er det ikke alene tidens irreversibilitet, der gør situationen unik og enestående. De typiske træk ved mennesker og relationer udtrykker sig forskelligt. Mennesket er som ingen andre. Det typiske (og almene) træder forskelligt og varieret frem, bl.a. fordi mennesker har forskellige livserfaringer. I en undersøgelse af kronisk syges hverdagsliv blandt personer, der har haft en blodprop i hjertet, kommer angsten for at dø (et typisk livsfænomen i denne undersøgelse) til udtryk på meget forskellig vis, for eksempel i forhold til en 40-årig arbejdsaktiv mand, der faldt om, mens hans tre børn så på, og en 70-årig husmor, der er uden for arbejdsmarkedet og har tid til at hvile sig, når angsten og trætheden melder sig (Delmar et al., 2005; 2006). Velvidende at menneskelige overvejelser, erfaringer, beslutninger og handlinger er afhængig af tid, rum, relationer, magt og kontekst (herunder samfund og kultur), vil der være nogle typiske træk og mønstre, der er genkendelige, for eksempel livsfænomener – det er erfaringer fra det levede liv og lignende situationer, der giver denne mening. Men først i det øjeblik, at sygeplejersken giver det genkende-

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 23

29-03-2019 09:59:26

1 Det faglige skøn

lige og det typiske form ved at omsætte det typiske og genkendelige til den konkrete situation i praksis, er der tale om en fuldbyrdet genkendelighed. Det er forholdet mellem det typiske og det unikke i den konkrete situation i praksis, der skal sættes i spil ved hjælp af sansning. Sygeplejersken må derfor være i stand til at identificere det typiske, som samtidig skal forstås nuanceret. Det er en forening af, hvordan det typiske viser sig nuanceret på sin egen måde i en situation. Med hjælp fra en uddannet vejleder kan sygeplejersken lære at identificere typiske træk med udgangspunkt i unikke fortællinger eller konkrete praksisbeskrivelser. Det kalder endvidere også på opøvelse af sansning gennem praktisk udfoldelse i klinisk praksis, hvor sygeplejersken med sine sansede erfaringer skal lære at identificere det unikke og enestående i den konkrete situation og sekundært trække på sine erfaringer med de typiske træk og mønstre.

Sanselig opmærksomhed Hvad der træder frem som det mest betydningsfulde for patienten i den konkrete situation, kan påberåbe sig forskellige handlinger. Den hjælp, der appelleres til, kan for eksempel dreje sig om handlinger og beslutninger, der påberåber sig sygeplejerskens nærvær, fysiske tilstedeværelse eller velovervejede tekniske handlinger. Det kan også dreje sig om fysiske og kropslige aspekter med dertilhørende behovstilfredsstillelse, eller det kan dreje sig om en appel om at opdage livsfænomeners

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 24

fremtræden. Der vil imidlertid være noget, som træder stærkere frem end andet i situationen, og som ud fra varierende omstændigheder kan ændre sig fra det ene øjeblik til det næste. Derfor kræver det en særlig opmærksomhed hos sygeplejersken, en opmærksomhed, hvor alle sanser er aktiverede (Delmar, 2013b). Sansningens betydning i udvikling af det faglige skøn er mere end nogensinde før aktuelt, for sundhedsvæsenet er præget af korte kontakter og øget kompleksitet i patientens situation med stigende brug af sundhedsteknologi som et vigtigt arbejdsredskab. Endvidere og heldigvis bør patienternes krav om at blive set, hørt og forstået og behandlet hurtigt, sikkert og effektivt, tages alvorligt. Dette forudsætter, at sygeplejersken arbejder hen imod en hurtig aflæsning af den konkrete situation og en intensivering af opmærksomheden og optimal brug af sine sanser (figur 1.1). Denne særlige form for opmærksomhed er dog meget lidt udviklet hverken praktisk eller filosofisk/teoretisk. Selvfølgelig kan man til en vis grad lægge forudsigelige planer, men konkret og praktisk handler det om aktiv anvendelse af øjne, ører, næse og følesans. Det drejer sig blandt andet om at se, om patienten ligger godt og sikkert på operationslejet, og hvordan den kropslige lejring er. Det er at aflæse patientens ansigt i forhold til smerter, angst og tvivl samt at observere hudens farve og elasticitet. Det er sygeplejerskens aktive anvendelse af

KAPITEL 1 • SIDE 17–32

29-03-2019 09:59:26

Figur 1.1. Optimal brug af sanser i situationen.

• Ligger patienten sikkert på lejet? • Hvordan aflæses den kropslige lejring? • Hvad aflæses i patientens ansigt ift. smerter, angst, tvivl? • Hvad observeres i hudens farve og elasticitet? Høre

• Der er forskel på at høre og høre efter. • Et er, hvad der siges, et andet, hvad der menes. • Hvilke afvigende lyde er der i nattevagten? Lugte

• Lugter urinen stærkt af ammoniak? • Er denne person ved at dø? Føle

• Anvend fysisk berøring, fx til smertepatienter og døende patienter – selvfølgelig afstemt situationen og patienten.

sin høresans med en opmærksomhed rettet mod, at der er forskel på, hvad der siges, og hvad der menes. Der er også forskel på at høre og så at høre efter. Endvidere handler det om at lytte til anderledes og afvigende lyde i nattevagten. Selvom syns- og høresans er de primære sanser, så er lugte- og følesans også essentielle. Som et supplerende observationsredskab til andre instrumenter og teknologier kan lugten af urin understøtte andre symptomer og diagnose. Det, at et menneske er ved at dø, kan også lugtes og være af afgørende betydning for, om pårørende tilkaldes på rette tidspunkt. Og hvad angår følesansen, er fysisk berøring som terapeutisk touch en uddannelse i sig selv og en meget anvendt metode i USA og Storbritannien. Filosofisk/teoretisk kan den san selige opmærksomhed udtrykkes lidt anderledes og på følgende måde: En ak-

tivering af sygeplejerskens øjne, ører, næse, mund og hænder vil medvirke til at åbne for en opdagelse af det nye og anderledes i det typiske, som træder frem hos den aktuelle patient. Det er en sanselig opmærksomhed forstået som alle sansers beredskab i forhold til at gøre ydre fysiologiske, receptoriske sanser til en udfoldelse af hele én selv ved at lade indtryk vandre ind i hele sygeplejerskens personlighed for at blive forankret som en personlig kvalifikation (Løgstrup, 1995 [1976]); Pahuus, 1994). Denne indtryksvandring kan mere poetisk/filosofisk beskrives som følger: Fra at føle på ting til at fornemme stemningen i situationen. Fra at lugte hverdagslugte til også at lugte det, som et andet menneske udtrykker i forhold til sin sygdom og lidelse. Fra at smage på mad og vin til at “have smag for” omsorgen og relationerne, i forståelsen ægte interesse og engagement. Fra at

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 25

29-03-2019 09:59:26

1 Det faglige skøn

høre hverdagslyde til også at høre det usagte, når ingen verbalt udtrykker et behov for omsorg. Fra at høre, til at høre efter. Fra at bruge synssansen som et dissekerende blik, til at se personen i patienten og totalsituationen – som det at kunne se, hvad der er forgrund og baggrund i situationen, og dermed se det mest betydningsfulde, som udspringer af den konkrete totale situation. Denne særlige form for sanselighed vil kræve, at sygeplejersken magter og har mod til at blive ved det stemte indtryk – dvælende – det vil sige uden at lede sig bort af tanker og associationer. Da foreligger muligheden for, at sygeplejersken i nærværet kan overvinde oplevelsen af tid som en deterministisk faktor, hvor det er tiden som klokketid, der sætter dagsorden for relationens karakter. For at nå dertil skal sygeplejersken overvinde og gøre op med den almindelige tidsopfattelse, hvor tid er en lineær linje, og hvor vi planlægger dage og år ud i fremtiden, opstiller mål og tager dagen som forudsætning for i morgen. Det er derfor op til de samlede personlige kvalifikationer, om det lykkes eller ikke lykkes.

Erfaringernes betydning Situationens dobbelthed og den sanselige opmærksomhed skal tænkes tæt sammen med udvikling af erfaringer. For sygeplejersken må anvende sine sansede erfaringer for at kunne identificere, hvad der er det unikke og det typiske i situationen. Så erfaringer er en forudsætning for at udvikle sanselig, situationsbestemt opmærksomhed.

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 26

Men er alle erfaringer altid et gode i en udvikling af det faglige skøn? Kan den sygeplejerske, som har arbejdet i 20 år, altid argumentere, handle og træffe kloge kliniske beslutninger på baggrund af den erfaringsverden, som er tilegnet gennem praksis? Det forholder sig sådan, at erfaringer selvfølgelig altid har betydning for den, som har erfaringerne. For man kan ikke tage erfaringerne fra et menneske. Men de tilegnede erfaringer kan give anledning til manglende forståelse, sågar misforståelse, og således er erfaringer ikke altid frugtbare i udvikling af det faglige skøn. Den erfaring, som sygeplejersken har erhvervet sig ved at pleje og behandle mange forskellige mennesker, kan dog ikke udelukkende beskrives i teori og retningslinjer. Erfaring handler om afklaring af forudfattede meninger, holdninger og teori gennem mødet med mange konkrete, praktiske situationer, der nuancerer hver enkelt situation (Benner, 1984; Benner et al., 2011). For at undgå at erfaringer kommer til at leve sit eget liv, må der gøres noget med erfaringerne – og en systematisk, formaliseret og kritisk refleksion med udgangspunkt i den kliniske situation er et af svarene. Professionel vejledning i klinisk praksis kan give anledning til en sådan kritisk refleksion. For i den kritiske refleksion ligger evnen til at undre sig og evnen til at stille spørgsmål frem for at svare på spørgsmål. Der ligger også et møde med egen forforståelse, altså et møde med egen erfaringsverden, værdier og følelser (Gadamer, 1991 [1975]). Denne

KAPITEL 1 • SIDE 17–32

29-03-2019 09:59:27

form for kritisk refleksion er en nødvendig konfrontation, fordi de kliniske situationer overfører en faglig tradition, der på den ene side er vigtig at få med sig, men på den anden side skal sygeplejersken være opmærksom på ikke at blive fastspændt i traditionen, fordi traditionen kan foranledige “blinde pletter” i forhold til at opdage appellen om hjælp (Thorup et al., 2012). For at få åbnet op for de “blinde pletter” skal sygeplejersken være villig til at overskride tidligere erfaringer, blandt andet ved med en særlig opmærksomhed at være åben for at sanse patienten og det, situationen fordrer. Sygeplejersken skal også være åben for problematisering af virkeligheden og egne kvalifikationer samt udvise mod og evne til at ændre perspektiv gennem kritisk refleksion og dialog. I konfrontationen med egen forforståelse i transformationen fra “de blinde pletter” til “øjenåbner” er hjælpen fra en uddannet vejleder uundværlig.

Det følelsesmæssige engagement At vaske og rense liggesår, skifte forbindinger, bade og bespise mennesker og forstå og handle på den menneskelige eksistens’ udtryksformer i sygdom og lidelse kræver stor emotionel kompetence. En konfrontation med egne erfaringer samt den åbenhed, der skal til for at sanse det, som patienten og situationen fordrer, er derfor en konstant udfordring, som vil involvere sygeplejerskens følelsesmæssige engagement (Delmar, 1999 [2006]; Martinsen, 2012).

Tilsvarende viser Benner, at de sygeplejersker, der handler med ekspertise, er villige til konfrontation med egne følelser (Benner et al., 1996). Nærhed til egne følelser spiller i den henseende en vigtig rolle. Den særlige opmærksomhed, hvor alle sanser er aktiverede, kan ikke opretholdes uden følelsesmæssig involvering og udtryk. Men en væsentlig pointe er at forstå de forskellige former for følelser og deres udtryk. For det er ikke alle følelser, der skal leves ud og udtrykkes i et fagprofessionelt samarbejde med patienter. Følelserne kan spille sygeplejersken et puds. Så der skal tilsigtes en differentiering af private og selvcentrerede følelser, som enten kan være sentimentale eller intime følelser i forhold til den sensitivitet, der hører til i en udfoldelse af den sanselige opmærksomhed, beskrevet oven for som henholdsvis praktisk og filosofisk/teoretisk. Der kan således sættes tre fortolkninger op af den følelsesmæssige involvering: sentimentalitet, intimitet og sensitivitet (Delmar, 1999 [2006]). Sentimentalitet kan optræde, hvis sygeplejersken bliver mere optaget af sig selv end af patienten. I værste fald kan det blive det rene føleri og selvdyrkelse. En sådan følelsesmæssig overstrømning kan opstå, hvis begejstringen for egen godhed eller dominansen af ens egen angst for lidelse, død eller sygdom kommer til udtryk i den konkrete samarbejdssituation. Da når sygeplejersken ikke patienten, kun sine egne irrationelle følelser. Intimitet kan optræde, hvis sygeple-

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 27

29-03-2019 09:59:27

1 Det faglige skøn

jersken af dybere psykologiske grunde har en trang til altid at gøre noget godt – det kan være for at frigøre sig fra følelsen af skyld og utilstrækkelighed. Sygeplejerskens følelser “løber af” med hende i misforstået medlidenhed med patienten. Med eftergivenhed og medløb kan sygeplejersken utilsigtet komme til at krænke patientens integritet ved at overskride patientens urørlighedszone. I modsætning til den sentimentale sygeplejerske, der er mere optaget af sig selv end af patienten, er den intime sygeplejerske selvudslettende. Således er det muligt at lave en teoretisk sondering, men i praksis kan sentimentalitet og intimitet ikke adskilles så skarpt. Fælles for både sentimentaliteten og intimiteten er, at opmærksomheden rettet mod patienten forsvinder, og situationen og relationen med patienten opløses – det er så at sige den faglige sag og den kloge kliniske beslutning, der forsvinder. Sensitivitet forstået som det sanselige møde indhyllet i dvælende nærvær og opmærksomhed i den bestemte situation er derimod medvirkende til, at de private intime eller sentimentale følelser ikke får overtaget. For i optagetheden af patienten og den dertil knyttede faglige indsats formår den sensitive sygeplejerske i den konkrete situation at skønne, hvilken appel om hjælp som patienten udtrykker, og handler derpå.

Mod Med sanser, erfaringer og følelser kan sygeplejersken arbejde med at raffine-

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 28

re sin evne til bedre at forstå og hjælpe den person, som er ramt af sygdom og lidelse. Men der er flere trusler mod skøn, både samfundsskabte vilkår, erkendelsesteoretiske spørgsmål og samarbejdsrelationens sårbarhed. Lad mig blot nævne økonomiske styresystemer og produktionskrav, hvor travlhed og hurtighed tager over og kan nedbryde evnen til at dvæle ved det stemte indtryk, eller de nødvendige, men også forudsigelige faglige standarder, der kan lukke af for det uforudsigelige. Samtidig venter erkendelsesteoretiske spørgsmål på svar, i forhold til hvad “gyldig” evidens er i et fag, der bevæger sig i et spændingsfelt mellem videnskab, praksis og etik. Som nævnt indledningsvist kan der også opstå en mere eller mindre ubevidst forvaltning af den magt, der er i ethvert sundhedsfagligt møde, handling og klinisk beslutning. Det er samarbejdsrelationens sårbarhed, der er på spil, når inddragelse og den rette ansvarsfordeling mellem patient og sygeplejerske skal vurderes. De sygeplejersker, som autentisk inddrager patient og pårørende, skal være villige til at ændre eget perspektiv i transformation fra “blinde pletter” til “øjenåbner” og til at leve med en usikkerhed om, hvad man bliver mødt med, eller hvordan man bliver mødt (Olsen, 1998). Netop fordi situationen og den kliniske praksis er kompleks, mangfoldig, overrumplende og på mange måder uforudsigelig, er det en usikkerhed, der forudsætter mod som en væsentlig personlig kvalifikation (Delmar,1999 [2006]). Mod drejer

KAPITEL 1 • SIDE 17–32

29-03-2019 09:59:27

sig ikke om at fjerne frygt eller ikke at have frygt i usikkerheden. Det handler om at gøre, hvad der er nødvendigt, klogt og rigtigt, selvom man er bange. Modet er dog ikke en entydig kvalifikation, og de følgende dimensioner af modets facetter er tænkt som en inspiration til at sætte modets betydning på den uddannelsesmæssige dagsorden for udvikling af det faglige skøn. Følgende forhold kræver mod: At være til stede i situationen og tåle patientens lidelse. Forskning udført i en nordisk kontekst har vist, hvordan patienters sårbarhed aktualiserer sygeplejerskers sårbarhed og modet til at forblive i svære situationer (Thorup et al., 2012). Det illustreres med dette citat fra studiet, hvor en dansk sygeplejerske fortæller, hvordan hun er nødt til at holde fast i sengegærdet for at forblive i situationen med en lufthungrende patient: I remember the first really sick lung patient I saw here; she could not get enough air so she was absolutely blue in the face. I really had to force myself to … I literally had to hold on to the guard rail to stay there because it’s almost impossible to endure that terrible craving for air and the desperation, but … well, you learn little by little. For a patient in that kind of situation, it’s really important that the people around them can bear to stay there and be present with the patient. (Thorup et al., 2012)

At blive konfronteret med sig selv, egne erfaringer, værdier og fordomme. Dette møde med egen forforståelse (Gadamer, 1991 [1975]) fordrer et mod til at satse sig selv og være parat til at udfordre sin egen sårbarhed (Thorup et al., 2012). Negative fordomme kan tage over, for eksempel hvis sygeplejerskens holdning er, at det på grund af usund levevis som at ryge og drikke for meget og dyrke for lidt motion må være patientens egen skyld, at sygdommen er opstået. At møde sygdom og lidelse i en fagprofessionel sammenhæng vil altid sætte eget perspektiv i et nyt lys. At egne følelser berøres. Et fagligt skøn kan heller ikke finde sted uden sygeplejerskens følelsesmæssige involvering, fordi følelserne konstituerer forståelsen af de eksistentielle kvaliteter ved livet. Specielt i situationer, hvor sygeplejersken bliver mindet om egen død og endelighed, kan en følelsesmæssig angst blive en hindring for at kunne opdage patientens appel om hjælp. Som beskrevet tidligere tilsigtes derfor en differentiering af private og selvcentrerede følelser, som enten kan være sentimentale eller intime følelser i forhold til den sensitivitet, der hører til i en udfoldelse af sanselig, situationsbestemt opmærksomhed. At risikere at blive afvist af patient eller pårørende. Fordi syge mennesker for en periode bliver lidt ved siden af sig og rives ud af vante gøremål og handlinger, foreligger muligheden for, at patient eller pårørende ikke altid er i stand til umiddelbart at modtage den tilbudte hjælp. Det kan uden nærmere

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 29

29-03-2019 09:59:27

1 Det faglige skøn

refleksion se ud som en vaklende tillid i samarbejdsrelationen, men kan i bund og grund handle om, at den syge eller den fortvivlede ikke magter at modtage hjælp eller vejledning på det pågældende tidspunkt. Når patienter bliver afvisende, kan en forklaring være, at lidelsens livsfænomener og sanser intensiveres i en sådan grad, at patienten bliver mere sårbar og intolerant og kan optræde som “besværlig”. Den rette forklaring kan i stedet være, at patienten er endt i en afmægtighed, hvor de livsbefordrende muligheder er svære at få øje på (Delmar, 1999 [2006]; 2006; 2013a). Sådanne situationer fordrer, at sygeplejersken tør tage afvisningens mulighed på sig. At stole på sig selv og sin dømmekraft. Det helt centrale i at opdage, hvilken appel om hjælp den konkrete situation fordrer, er modet til at stole på sig selv og påtage sig et personligt ansvar inden for rammerne af standardiserede styringsmekanismer. Det er derfor også en vedvarende læreproces (Benner et al., 2009; Benner et al., 2011). At prioritere det faglige skøn som et kollektivt fagligt ansvar. Et registrerende og standardiseret behandlingssystem kan sætte det faglige skøn under pres og føre til fremmedgørelse af patient og pårørende. En hverdag præget af kontrol, udførelse af standarder og dokumentationsarbejde kan gøre det vanskeligt at træde i karakter som fagpersonlighed, hvilket medvirker til skabelse af flydende fagidentitet. Først i det øjeblik, at sygeplejefaglige ledere skaber rum for og tid til at facilitere proces-

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 30

ser for relationel meningsdannelse, har man en organisation, der tør prioritere den autentiske inddragelse af patient og pårørende (Delmar, 2016). Det er et praksisfællesskab bestående af myndige fagpersoner, der med viden, færdigheder og holdninger gør den enkelte udøvende sygeplejerske og fællesskabet i stand til at prioritere det faglige skøn.

IMPLIKATIONER FOR SYGEPLEJEPRAKSIS Specifikke personlige kvalifikationer såsom kritisk refleksion af erfaringer, sansning af konkrete situationer samt modet i alle dets facetter skal bevidst medtænkes og planlægges ind i uddannelsessystemet og ikke kun som en slags “sidegevinst” til de faglige kvalifikationer. Min pointe er, at hvis vi ønsker gode kliniske beslutninger med autentisk inddragelse af patienter og pårørende, så er nytænkning af læring i naturlige miljøer et bud på en gangbar vej. Mesterlæren i sammenhæng med kritisk refleksion og vejledning, fortællinger, sansning og opmærksomhedstræning i det kliniske felt kan understøtte udvikling af ovenstående. Jeg vil bringe et pædagogisk grundsyn på banen. Det skal opfattes som en inspiration til at gå videre med læringsformer i både teori og praksis, som tager udgangspunkt i, at verden og mennesker er foranderlige, og hvor faglighed, erfaringer, sanser og følelser kan forenes. Træning i at sanse det, som er væsentligt, kan ske gennem forskellige virkemidler. Forskellige kunstar-

KAPITEL 1 • SIDE 17–32

29-03-2019 09:59:27

ter som musik, malerier og digte kan medvirke til at udvikle personlige kvalifikationer. Og den pædagogiske temafortælling “Storyline” (faktaboks 1.3) (Jørgensen og Rasmussen, 1998), lanceret af skotten Steve Bell, kan være med til at sætte følelser, sanser og erfaringer i spil og ikke mindst modet som en væsentlig “nøgle” til fuldbyrdelsen af det faglige skøn. For den sygeplejefaglige leder kalder et arbejde med formulering af kompetencestrategi og -planer på, hvordan den enkelte udøvende sygeplejerske og fællesskabet målrettet vil arbejde med at opdage, hvilken appel om hjælp som patient og pårørende udtrykker. Det er et stykke personlighedsarbejde med en udfoldelse af hele én selv, hvorfor ud-

Faktaboks 1.3 Den pædagogiske temafortælling “Storyline”. Danmark har været i front med denne arbejdsform, så derfor henviser jeg til netværket Storyline Danmark (www.storyline-danmark. dk), eller kontakt sognepræst i Mariager kirke, sygeplejerske, ph.d. Edith Mark, som har erfaringer med Storyline inden for rammerne af sundhedsfaglig forskning.

vikling af sanselig, situationsbestemt opmærksomhed er en kunst, et håndværk og en uafsluttet læreproces.

Studiespørgsmål Giv eksempler på, når inddragelse bliver til overdragelse eller unddragelse. 2. Hvordan kan du arbejde med, at den følelsesmæssige involvering i patient og situation bliver professionel? 3. Hvilke pædagogiske redskaber kan anvendes for at intensivere opmærksomhed og optimal brug af sanser? 1.

Hvilke barrierer kan hindre udvikling af et fagligt skøn i den konkrete samarbejdsrelation? 5. Hvilke samfundsskabte barrierer kan hindre udvikling af et fagligt skøn? 6. Hvordan kan sygeplejersken arbejde med en kompetencestrategi, når målet er udvikling af det faglige skøn?

Referencer Aristoteles. (1936). Ethica Nicomachea. Ved Niels Møller. København: Levin Munksgaard: 145-166. Benner P. (1984). From Novice to Expert. Excellence and Power in Clinical Nursing

Practice. California: Addison-Wesley Publishing Company. Benner P, Tanner CA, Chesla CA. (1996). Expertise in Nursing Practice – Caring, Clinical Judgment, and Ethics. New York: Springer Publishing Company.

KLINISK BESLUTNINGSTAGEN

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 31

29-03-2019 09:59:27

1 Det faglige skøn

Benner P, Sutphen M, Leonard V, Day L. (2009). Educating Nurses. A Call for Radical transformation. San Francisco: Jossey-Bass. Benner P, Hooper-Kyriakidis P, Stannard D. (2011). Clinical Wisdom and Interventions in Acute and Critical Care. A Thinkingin-Action Approach. 2. udg. New York: Springer Publishing Company. Delmar C. (1999 [2006]). Tillid & magt: en moralsk udfordring. København: Munksgaard. Delmar C, Bøje T, Dylmer D, Forup L, Jakobsen C, Møller M, Sønder H, Pedersen BD. (2005). Achieving harmony with oneself: life with a chronic illness. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 19 (3): 204-212. Delmar C. (2006). The phenomenology of life phenomena – in a nursing context. Nursing Philosophy; 7 (4): 235-246. Delmar C, Bøje T, Dylmer D, Forup L, Jakobsen C, Møller M, Sønder H, Pedersen BD. (2006). Independence/ Dependence – A Contradictory Relationship: Life with a Chronic Illness. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 20 (3): 261-268. Delmar C. (2010). Udvikling af en sygeplejefaglig teori om livsfænomener med Kari Martinsens omsorgsfilosofi som tænkehorisont. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ (red.). Med sygeplejeteori som referenceramme – i forskning og udvikling, København: Gads Forlag: 79101. Delmar C. (2013a). Beyond the drive to satisfy needs – in the Context of Health Care. Medicine, Health Care & Philosophy; 16 (2): 141-149. Delmar C. (2013b). Professionel omsorg for patient og pårørende – hvor svært kan det være? Klinisk Sygepleje; 27 (2): 8-20. Delmar C. (2016). Legitimitet, identitet og integritet i universitær strategisk forskningsledelse – at være i forenende modsætninger af paradoksale ledelsesbetingelser. Aalborg Universitet/ CBS (Upubliceret speciale i Master of Public Governance). Delmar C. (2018). Omsorg og ansvar som to sider af samme sag. Tidsskrift for

KliniskBeslutn_MAT_6K.indd 32

omsorgsforskning. Temanummer: Hvad er omsorg? (in press). Gadamer H-G. (1991 (1975)) Truth and Method. 2. udg. New York: Crossroad: 265-311. Jensen UJ. (1995). Moralsk ansvar og menneskesyn. 2. udgave. København: Munksgaard. Jørgensen I, Rasmussen AB. (1998). Storyline pædagogikken. Nye veje til tværfaglighed og undervisningsdifferentiering. København: Gyldendal. Løgstrup KE. (1986 (1956)). Den etiske fordring. 11. oplag. København: Gyldendal. Løgstrup KE. (1995 (1976)). Kunst og erkendelse. Kunstfilosofiske betragtninger. Metafysik II. 2. udgave, 2. oplag. København: Gyldendal. Martinsen K. (1993). Fra Marx til Løgstrup. Om moral, samfunnskritikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano. Martinsen K. (2012). Løgstrup & sygeplejen. Aarhus: Klim. Olsen RH. (1998). Klok av erfaring? Om sansning og oppmerksomhet, kunnskap og refleksjon i praktisk sykepleie. Oslo: Tano Aschehoug. Pahuus M. (1994). Spændingen mellem den eksistensfilosofiske og den skabelsesteologiske tænkemåde i Løgstrups æstetik. I: Andersson DT, Johannessen FR og Lindseth A (red.). Skabelse og Etik. Motiver i K.E. Løgstrups filosofi. Hadsten: Forlaget Mimer, s. 2643. Thorup CB, Rundqvist E, Roberts C, Delmar C. (2012). Care ethics as a matter of courage. Vulnerability, suffering and ethical formation in nursing care. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 26 (3): 427-435. Van Thiel GJ, van Delden JJ. (2001). The Principle of Respect for Autonomy in Care of Nursing Home Residents. Nursing Ethics; 18: 419-432 Aalborg Sygehus. (2004). Årsberetning 2003. Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, marts 2004. .

KAPITEL 1 • SIDE 17–32

29-03-2019 09:59:27