Fig. 13. Ny måling viser nu, at bækkenet er vandret, og benlængdeforskellen svarer til højden på klodsen under højre fod
HOFTENÆRE FEMURFRAKTURER
Caput
Collumfemoris
Pertrokantær
Subtrokantær
Figur 21.2. / Opdeling af femur i frakturområder – Caput femoris, collum femoris, pertrokantær, subtrokantær.
De hoftenære frakturer inddeles efter fire anatomiske områder: caput femoris, collum femoris, pertrokantær og subtrokantære (figur 21.2). Derudover kan de grupperes i intrakapsulære frakturer (caput og collum femoris) og ekstrakapsulære frakturer (pertrokantære og subtrokantære) grundet deres beliggenhed ift. femur-
Figur 21.3. / Illustration af blodforsyningen til caput femoris samt en intrakapsulær frakturzone (mellem de savtakkede orange linjer), der medfører nedsat blodforsyning til caput femoris.
kapslen. Det har afgørende betydning for behandling og prognose, da de intrakapsulære frakturer kan ødelægge blodforsyningen til caput femoris og dermed medføre avaskulær nekrose (figur 21.3).
Caput femoris er i ætiologi meget forskellige fra de tre andre typer hoftenære frakturer, da årsagen typisk er en højener-
giskade hos yngre som fx biluheld (knæ mod instrumentbræt), fald fra stor højde og sportsskader. Der ses ofte andre associerede skader i nærområdet såsom acetabulumfraktur, caput femoris-luksation, collum femorisfraktur og nerveskade, men der kan også være andre frakturer grundet højenergitraumet. Caput femorisfraktur er meget sjælden, hvorimod de andre hoftenære frakturer (collum femoris-, pertrokantære og subtrokantære frakturer) er meget hyppige.
Incidensen har i mange år været faldende, men er de sidste år steget og ligger på omkring 1,2 per 1.000 indbyggere per år for personer over 65 år. Det svarer til ca. 7.000 frakturer årligt hos de over 65-årige. Stort set alle hoftenære lårbensfrakturer (caput femoris er ikke med i denne definition) hos de ældre er osteoporotiske lavenergifrakturer, hvor incidensen er stærkt stigende efter 50-årsalderen. Hoftenære frakturer hos yngre kræver ofte høj energi, men man bør altid have mistanken om en osteoporoserelateret fraktur – selv hos yngre patienter.
Klinisk billede og billeddiagnostik
Klinisk ses ofte, men ikke altid, et oprykket og udadroteret ben hos patienten med en hoftenær fraktur (figur 21.4). De kan typisk ikke støtte på benet. De har stærke smerter, der forværres ved passiv rotation af hoften. Patienter med en indkilet fraktur eller fissur kan dog ofte støtte eller løfte benet fra lejet, men det kliniske billede domineres af de stilleliggende patienter.
Der skal på mistanken om en hoftenær fraktur tages røntgen af bækken samt den afficerede hofte. Frakturen er oftest let at erkende på røntgen, men kan man ikke se en fraktur, og er der fortsat klinisk mistanke, bør der foretages en MR-skanning, alternativt en CT-skanning for afklaring, før patienten mobiliseres. De klassiske differentialdiagnoser er ramusfraktur, acetabulumfraktur, luksation af total hoftealloplastik (typisk dog indadroteret ben = bageste luksation af hofteprotesens ledhoved) og periprostetisk fraktur. Ved mistanke om caput femorisfraktur bør der altid foretages en CT-skanning.
CAPUT FEMORISFRAKTUR
Den type fraktur kaldes ofte en Pipkin-fraktur jævnfør Pipkin-klassifikationen (figur 21.5).
1. Type I, caput femorisfrakturen er inferiørt for fovea centralis
2. Type II, frakturen ekstenderer superiørt for fovea centralis
3. Type III, alle caput femorisfraktur med en associeret collum femorisfraktur
4. Type IV, alle caput femorisfraktur med en associeret acetabulumfraktur
Behandling
Den hyppigste er type IV, men alle frakturtyperne kræver oftest kirurgi. Ved yngre patienter vil den typiske kirurgiske behandling være intern fiksation af frakturen, hvor der dog er en risiko for reoperation med total hoftealloplastik (ca. 10 %) grundet avaskulær nekrose. Derfor er en anden operativ mulighed allerede fra frakturtidspunktet at give en total hoftealloplastik, hvor valget typisk afhænger af frakturmønster (vægtbærende område taler for protese) og patientens alder (øget alder taler for protese). Andre muligheder
vil være excision af frakturen eller hele caput, alternativt flytte et andet område med brusk fra et ikke-vægtbærende område til det frakturerede område af caput femoris. Behandlingen er en specialistopgave, der skal behandles i Aalborg, Aarhus, Odense eller København (Rigshospitalet).
COLLUM FEMORISFRAKTUR
Der bruges den originale Garden-klassifikation fra 1961, hvor frakturen i collum femoris deles op i fire typer ud fra antero-posteriort (AP) røntgen:
Garden type I: Udisloceret inkomplet collum femorisfraktur, valgus impacted
Garden type II: Udisloceret komplet collum femorisfraktur
Garden type III: Disloceret fraktur med partiel displacering
Garden type IV: Disloceret fraktur med komplet displacering
Differentieringen mellem de enkelte klasser er ikke særlig reproducerbar og har ikke prognostisk konsekvens, hvorfor collum
femoris oftest kun klassificeres som udisloceret (type I+II) og disloceret type (III+IV). En udisloceret collum femorisfraktur kan være svær at erkende på et røntgenbillede, hvorfor begge plan skal ses grundigt i gennem (figur 21.7).
Der er dog siden kommet god evidens for, at man for de udislocerede frakturer bør vurdere sidebilledet (figur 21.8). Hvis den udislocerede fraktur i sideplanen vinkler posteriort mere end 20 grader, har fejlstillingen næsten samme prognose som en disloceret fraktur (24 % reoperation), hvorfor den bør behandles som en disloceret fraktur.
En disloceret collum femorisfraktur kan som regel let erkendes på et røntgenbillede, da collum er tydeligt forkortet, og caput er ofte meget roteret (figur 21.9).
hvordan
på sidebilledet udføres. Den posteriore vinkling måles som vinklingen ( ) mellem midtcollumlinjen (MCL) og radiuscollumlinjen (RCL), som laves ud fra centrum (c) af caput, hvor de to linjer krydser hinanden ved cirklen.
Figur 21.10. / Billedet viser forskellig beliggenhed for collum femorisfrakturen sv.t. de røde stiplede linjer, hvor 1) subcapital er den klassiske og hyppigste beliggenhed, 2) transcervikal ligger i den midterste del af collum, og 3) basocervikal er tæt på trokanterområdet. Den hvide er en speciel undertype af de transcervikale, der har en vertikal gående frakturlinje.
Et tillæg til klassifikationen af collum femorisfrakturer er, hvor frakturen er beliggende i collum (figur 21.10): Subcapitalt (helt medialt ved caput), transcervikalt (midt i collum) og basocervikalt (helt lateralt før trokanterpartiet). Det kan have betydning for implantatvalg ved operation, hvorfor man bør klassificere beliggenheden af frakturen (se tabel 21.2 senere i kapitlet). Basocervikale frakturer ligger udenfor ledkapslen og har derfor ikke avaskulære nekroseproblemer.
Behandling
Hoftenære lårbensbrud bør normalt altid opereres, fraset i de meget få tilfælde, hvor
patienten fx vurderes til at være døende inden for meget kort tid og kunne smertedækkes sufficient fx med en epiduralblokade.
Implantatvalget for collum femorisfrakturer kan overordnet deles op i to grupper:
1. Osteosyntese (frakturen holdes på plads med metal og skal hele)
2. Hoftealloplastik (kunstig hofte).
Udislocerede collum femorisfrakturer skal som udgangspunkt osteosynteres og har en god prognose med omkring 10 % reoperationer, hvor en stor del er fjernelse af skruerne pga. gener. Der er dog flere større randomiserede studier på vej, som kan ændre denne strategi.
Dislocerede collum femorisfrakturer er den frakturtype af de hoftenære lårbensbrud, der giver de fleste overvejelser ift. implantatvalg. Ældre patienter (typisk 65+ år) har samlet set ca. 35 % risiko for reoperation inden for et år, hvoraf langt hovedparten sker inden for de første tre måneder pga. avaskulær nekrose af caput. Derfor opereres ældre patienter med en hoftealloplastik, hvis de pådrager sig en disloceret collum femorisfraktur. Typen af alloplastik bør være med et cementeret femurstem, som reducerer risikoen for senere reoperation med 50 %. Typisk vil det til de ældre patienter være sufficient med en hemialloplastik, hvor acetabulum lades urørt, da ældre patienters funktionsniveau oftest er så nedsat, at de ikke får acetabular erosion (artrose og smerter) i den forventede kortere restlevetid. Ved meget aktive ældre patienter og hos patienter med forventet lang restlevetid skal man dog overveje en total hoftealloplastik. Hvor aldersgræn-
sen skal være for valget mellem osteosyntese og alloplastik er svær at sætte præcist, da studier har vist, at helt ned til 50-årige patienter, der behandles med osteosyntese, kan have en reoperationsrate på op til 25 %.
Hvis man vælger osteosyntese, er der overordnet to valgmuligheder:
1. Skrueosteosyntese, som kun bør bruges til de subcapitale frakturer og udislocerede frakturer
2, Glideskrue (Dynamic Hip Screw = DHS), som bør være førstevalg til transcervikale og basocervikale frakturer, da den øgede stabilitet i implantatet ift. skruer giver en lavere reoperationsprocent.
Valget af implantat bør altså samlet set afhænge af alder, funktionsniveau og komorbiditet, og der bør i tvivlstilfælde være en grundig snak med patienten før operationen for at afklare valget. Her er to cases
med en disloceret collum femorisfraktur for at illustrere dette: En 52-årig mand, plejehjemsbeboer med demens og dårlig gangfunktion, bør nok have en hemialloplastik, mens en 72-årig kvinde, som cykler 50 km ugentligt og spiller golf tre gange om ugen, godt kan tilbydes valget mellem osteosyntese og en alloplastik.
Den grove opdeling i implantatvalg ses i tabel 21.2. Se desuden den samlede behandlingsalgoritme i tabel 21.4.
Komplikationer
FrakturtypeImplantatvalg
Udisloceret collum femoris
Disloceret collum femoris
< 65 år**
Transcervikal
Basocervikal
Disloceret col-
år**
Transcervikal
Basocervikal
DHS*
DHS*
Alloplastik (oftest hemialloplastik)
Alloplastik (oftest hemialloplastik)
DHS*
* DHS = Dynamic Hip Screw **Aldersgrænsen er vejledende, og der kan tages højde for patientens funktionsniveau og komorbiditet.
For osteosyntese afhænger komplikationsraten primært af frakturtype og optimalt valg af implantat, hvis formål er at holde den reponerede frakturstilling, indtil vægtbæringen igen kan ske gennem den helede knogle. Den hyppigste komplikation efter osteosyntese af en collum femorisfraktur er avaskulær nekrose af caput, hvor der sker svigt af fraktur/implantat. Dette ses i fulminante tilfælde oftest inden for de første tre måneder, hvorimod et segmentalt kollaps typisk ses senere. Begge tilstande medfører ofte en reoperation i form af en hoftealloplastik. Andre årsager til reoperation er fx dyb infektion, reosteosyntese ved dårlig implantatplacering og skruefjernelse pga. implantatgener, hvor der i Danmark er sat en acceptabel grænse for reoperationer efter osteosyntese af collum femorisfraktur (uanset displacering) på maks. 10 % inden for det første postoperative år. De acceptable grænser er lavet til indikatorer for Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud, hvor der i årsrapporten 2022 var en acceptabel reoperationsprocent på ca. 7 %.
Efter en hoftealloplastik (hemi og total) for en collum femorisfraktur er der i Danmark ca. 8 % reoperation inden for det
første postoperative år, hvor hovedparten skyldes proteseluksationer. Reoperationsraten er dobbelt så høj som i vores skandinaviske nabolande, hvilket man mener skyldes den kirurgiske adgang, der bruges for at få adgang til hoften. I Danmark bruges oftest posterolateral adgang, mens man i vores skandinaviske nabolande oftest bruger en anterolateral adgang til hofteleddet. En lavere reoperationsprocent kræver et skifte til en anden kirurgisk adgang til hoften eller en forbedring af den adgang, vi bruger nu. De sædvanlige øvrige komplikationer er dyb infektion, acetabular erosion ved hemialloplastik, periprostetisk fraktur, persisterende smerter og benlængdeforskel. Derudover er der forbundet en overdødelighed perioperativt med cementering pga. lungeembolier (Bone Cement Implantation Syndrome).
PERTROKANTÆR OG SUBTROKANTÆR FRAKTUR
I dette afsnit er pertrokantær og subtrokantær fraktur slået sammen, da behandlingen er meget ens og har de samme komplikationer samt efterforløb.
Der findes mange klassifikationer til pertrokantære frakturer, men den mest brugte i dag er fra AO/OTA (AO Foundation/Orthopaedic Trauma Association) (figur 21.11).
De grupperes som stabile og ustabile frakturer, hvor man generelt er enige om, at A1 er stabile frakturer, og A3 er ustabile frakturer. Diskussionen går stadig på, hvor A2-frakturerne hører hjemme, og i den nyeste klassifikation fra AO afgøres det af den laterale knoglevægs tykkelse samt antal
A1.1A1.2A1.3
A2.2A2.3
A3.1A3.2A3.3
frakturelementer. Hvis lateralvæggen er tykkere end ca. 2 cm, ift. hvor en DHS placeres, så er den stabil. Hvis lateralvæggen er mindre end 2 cm, så er den ustabil (figur 21.12). Den kliniske differentiering af A2 ift. instabilitet er ikke på et højt evidensniveau og er stadig usikker.
Subtrokantære frakturer er defineret som frakturer, der er lokaliseret op til 5 cm distalt for trochanter minor. De kan klassificeres specifikt ved fx Seinsheimer-klassifikationen, men frakturen holder sig sjældent inden for det subtrokanteriske område, og oftest bruges i stedet AO-klassifikationen (32A-C) for femurskaftfrakturer.
Behandling
Pertrokantære frakturer kan opereres med to forskellige implantattyper: en gli-
deskrue (DHS) eller et marvsøm (oftest et kort søm). Der er i flere studier (både randomiserede og register) ikke fundet stor forskel ved brug af DHS versus marvsøm til pertrokantære frakturer, hverken for de stabile eller ustabile frakturer. Der er dog studier, som tyder på, at de ustabile pertrokantære frakturer kan have lavere reoperationsprocent og bedre livskvalitet hos patienter med marvsøm. Subtrokantære frakturer behandles næsten altid med et langt marvsøm, og den anbefalede behandling er angivet i tabel 21.3.
FrakturtypeImplantatvalg
Stabil pertrokantærDHS
Ustabil pertrokantærMarvsøm (kort)
SubtrokantærMarvsøm (langt)
Komplikationer
Den acceptable reoperationsprocent for pertrokantære og subtrokantære frakturer er i Danmark sat til maks. 3 % ved Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud, hvilket har været overholdt i mange år og ligger på ca. 2 %. De typiske komplikationer er manglende frakturheling (nonunion), smerter, dyb infektion og periimplantatfraktur.
Prognose
I Danmark har vi en lang række kvalitetsmål beskrevet ved Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud, der skal overholdes, og er forbundet med en bedre prognose for patienten. Før operationen er der kvalitetsmål ift. at få foretaget vurdering af nødvendig præoperativ optimering, og patienterne bør blive opereret inden for 24 timer. Dette skyldes, at ventetid til ope-
FrakturtypeImplantatvalg
Intrakapsulær
Udisloceret collum femoris (Garden-type I+II) Maks. 20 graders posterior vinkling
Skruer eller DHS (2-huls)
Disloceret collum femoris (Garden-type III-IV) < 65 år
Hemialloplastik eller total hoftealloplastik
Transcervikal collum femoris** DHS (2-huls)
Ekstrakapsulær
Basocervikal collum femorisDHS (4-huls)
Stabil pertrokantærDHS (4-huls)
Ustabil pertrokantærKort marvsøm
SubtrokantærLangt marvsøm
©B.Lerche-B
** Disloceret transcervikal hos ældre behandles med alloplastik.
ration over 24-48 timer er associeret med en øget mortalitet.
Postoperativt følger der en grundig tværfaglig behandling, hvor et ortogeriatrisk sammenarbejde bør være i højsædet, som beskrevet i kapitel 14. Det vigtigste kvalitetsmål ift. prognose for 30-dagesmortalitet er tidlig mobilisering, og målet er, at patienterne skal ud af sengen inden for 24 timer efter operationen. Andre kvalitetsmål er at få udarbejdet en ernæringsplan, faldrisiko skal vurderes og forebygges, patienterne skal have osteoporoseprofylakse, og der skal udarbejdes en individuel genoptræningsplan.
Mortaliteten efter hoftenære lårbensfrakturer har været svingende gennem de seneste mange år, men 30-dagesmortaliteten er ca. 10 % og 1-årsmortaliteten ca. 25 %. Som oftest får patienterne en funktionsnedsættelse efter hoftenær lårbensfraktur og operation, og ca. halvdelen af de hjemmeboende patienter kommer ikke tilbage til det samme funktionsniveau som før frakturen.
BURSITIS TROCHANTERICA
Bursitis trochanterica er hyppigst defineret ved aseptisk inflammation i bursa. Sekundær bakteriel inflammation ses kun sjældent og da hyppigt som følge af blokadebehandling af aseptisk bursitis. Traume eller mekanisk irritation kan være udløsende faktorer. Sidstnævnte er meget ofte årsagen hos patienter, som har fået udført hof-
