SÅ R O G SÅRBEH ANDLING
Andre bøger i sygeplejeserien Uddannelse – Klinik – Viden Basal biokemi (2015) Klinisk forskning (2015) Praktisk medicinregning (2015) Funktionelle lidelser (2015) Ergonomi (2016) Gynækologi og obstetrik (2016) Klinisk lederskab (2018) Klinisk beslutningstagen (2019) Geriatri (2019) Kræft (2019) Folkesygdomme (2020) Borgernær sygepleje (2021) Grundbog i klinisk psykiatrisk sygepleje (2021) Sundhedspsykologi i sygeplejen (2021) Firebindsværket i sygepleje: Sygepleje & klinisk beslutningstagen (2019) Sygepleje & klinisk lederskab (2019) Sygepleje & patientinvolvering (2019) Sygepleje & akutte tilstande (2021)
Sår og sårbehandling Susan Bermark & Britta Østergaard Melby (red.)
N N EL
S E
UD
DA
N
EN
K LI
IK
VI
D
FADL’s Forlag
Sår og sårbehandling Susan Bermark & Britta Østergaard Melby (red.) © FADL’s Forlag 2021, december 2. udgave, 1. oplag ISBN 978-87-93810-62-4 Illustrationer: Birgitte Lerche Projektledelse og forlagsredaktion: Joachim Sømark Cover: Julie Panton Grafisk opsætning: Kathinka Fennestad, Kat·Art Tryk: AdVerts Printed in Latvia 2021 Udgivet med støtte fra Coloplast Danmark A/S Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Blegdamsvej 26 2200 København N Besøg os på www.fadlforlag.dk Skriv til forlaget: redaktion@fadlsforlag.dk
Indhold Forord � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10
4 | Sårvurdering ������������ 54
Bogens forfattere ��������������������������� 12
Holistisk vurdering ������������������������ 55
1 | Huden � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14 Indledning������������������������������������ 14 Hudens opbygning ������������������������� 14
Sårvurdering ��������������������������������� 56 Sårvurderingstrekanten ������������������ 56 Udarbejdelse af behandlingsplan������� 62
Hudfarve ������������������������������������� 24
5 | Generel sårbehandling�������������� 66
Hudens aldring����������������������������� 24
Lokal sårbehandling ���������������������� 66
Hudens funktioner ������������������������� 21
2 | Hudpleje � � � � � � � � � � � � � � � � � 28
Sårrensning ���������������������������������� 67 Sårbehandlingsproceduren ������������� 69
Hudens udfordringer ��������������������� 28
Sårrensning og sårrevision �������������� 74
Huden i forskellige aldre ����������������� 29
Autolytisk sårrensning eller revision � 76
Forskellige hudtyper �����������������������30
Håndtering af sårsekret (ekssudat) ���� 76
Hudproblemer �������������������������������30 Hygiejne �������������������������������������� 36 Hudplejemidler ����������������������������� 37
3 | Sårhelingsprocessen � 42
6 | Behandlingsmuligheder ������������������ 80 Sårbandager �������������������������������� 80 Sårbehandlingsprodukter og
Indledning ���������������������������������� 42
deres egenskaber ��������������������������� 83
Sårhelingsprocessen eller de tre
Sårbehandling med undertryk/
sårhelingsfaser ����������������������������� 44
vakuum (TNP, NPWT, VAC) ������������� 89
Faktorer, der kan påvirke
Larvebehandling (Larval
sårhelingen ���������������������������������� 49
Debridement Therapy, LDT) ������������� 93
Sårvurderingsmodeller ������������������� 51
Patienternes oplevelse af behandling med larver ������������������� 94
Vækstfaktorer fremstillet af patientens eget blod����������������������� 96 Andre teknikker ����������������������������� 97
7 | Det venøse bensår � � � 100
10 | Diabetiske fodsår �� 142 Indledning���������������������������������� 142 Årsag og behandling ��������������������� 143 Charcotfod���������������������������������� 149 Forebyggelse ������������������������������� 150
Indledning����������������������������������� 101
Behandling af sår �������������������������� 153
Epidemiologi �������������������������������� 101
Sårbehandling ������������������������������ 155
Patofysiologi ������������������������������� 102
Når såret er helet�������������������������� 156
Ambulatorisk venetryk ������������������ 103 Klinik ���������������������������������������� 104 CEAP ����������������������������������������� 106
11 | Tryksår ����������������� 160 Forekomst af tryksår ��������������������� 161
Diagnosen ���������������������������������� 106
Evidens �������������������������������������� 161
Behandling ��������������������������������� 106
Definition ���������������������������������� 162
Mikrobiologi ������������������������������� 109
Vævsskade ���������������������������������� 162
Differentialdiagnoser��������������������� 110
Tryk � ����������������������������������������� 162
Fremtiden ����������������������������������� 111
Tryk og areal ������������������������������� 162
8 | Kompressionsbehandling � � � � � � � � � � � � � � � � � � 112
Tryk og tid ���������������������������������� 162 Shear ������������������������������������������163 Trykudsatte steder ����������������������� 165
Kronisk ødem og kompressions
Risikogrupper ������������������������������167
behandling ���������������������������������� 112
Faktorer, der disponerer til tryk ������� 168
Patienten ������������������������������������� 114
Risikovurdering ��������������������������� 168
Hvad er kompressions
Forebyggelse ������������������������������� 170
behandling? ��������������������������������� 114 Kompressionsstrømper ������������������ 121 Tilpasning til patienten ����������������� 122
9 | Arterielle sår � � � � � � � � � � � 126 Årsag til arterielle sår �������������������� 126 Symptomer på arterielle sår ����������� 128 Udredning/diagnosticering ������������ 130
Aflastning ����������������������������������� 173 Rygmarvsskadede patienter ����������� 178 Overvægtige patienter ������������������� 179 Børn ������������������������������������������� 179 Patienter med medicinsk udstyr������ 180 Patienter, der skal opereres ������������� 181 Bandager, der kan reducere antal tryksår ��������������������������������183
Behandling ���������������������������������� 132
Tryksårskategorier ����������������������� 184
Forebyggelse �������������������������������� 136
Lokal sårbehandling ud fra kategori � 188
12 | Traumatiske sår � � � � � 192 Historie�������������������������������������� 192
15 | Plastikkirurgiske sår ����������������������������� 244
Sårtyper ������������������������������������� 193
Plastikkirurgi ������������������������������ 244
Lokalbedøvelse ���������������������������� 201
Kirurgisk sår hos patient
Lukning af sår ���������������������������� 204
med cancer ��������������������������������� 245
Efterbehandling �������������������������� 208
Lapoperationer med hud og
13 | Skin tear � � � � � � � � � � � � � � � 212
muskelvæv eller kun hud eller muskelvæv ��������������������������� 246
Hvad er skin tear? ������������������������ 212
Hudtransplantation med
Prævalens og risikofaktorer������������� 213
fuld og delhud ���������������������������� 247
Forebyggelse ������������������������������� 215
Transplantatet ����������������������������� 248
Behandling af skin tear ����������������� 220
Fuldhudstransplantat ������������������� 248
14 | Brandsår � � � � � � � � � � � � � � � 228
Delhudstransplantat ��������������������� 249 Transplantatpleje efter
Indledning���������������������������������� 228
udpakning ���������������������������������� 250
Brandsårsklassifikation ����������������� 229
Mindre og rene defekter
Brandsårets udbredelse
i transplantatet efter udpakning������ 250
– procent af legemsoverfladen �������� 232
Donorsted ����������������������������������� 251
Behandling ��������������������������������� 232
Nogle eksempler på
Podning ������������������������������������� 234
plastikkirurgiske sår ��������������������� 253
Håndforbrændinger ��������������������� 235
Infektiøse sår på baggrund
Cirkulære forbrændinger ��������������� 237
af sygdom ����������������������������������� 253
Ansigtsforbrændinger ������������������� 237
Traumesår ��������������������������������� 255
Behandling af komplekse brandsår
Hvornår er det relevant at
(fraset ansigt og hænder) ��������������� 239
henvise en patient med sår til
Operation ���������������������������������� 239
plastikkirurgisk intervention? �������� 256
Ætsninger (korrosion) ������������������� 239 Elektriske forbrændinger �������������� 240
16 | Kræftsår ��������������� 260
Kompressionsbehandling �������������� 241
Indledning���������������������������������� 260
Efterbehandling ��������������������������� 242
Kræftsår – definition,
Andre faktorer af betydning
verifikation og diagnosticering ������� 260
for sårhelingen hos patienten
Beskrivelse af sårrelaterede
med brandsår ������������������������������ 242
problemer����������������������������������� 262
Behandlingsmuligheder ved kræftsår �������������������������������� 263
19 | Immunologiske sår 298 Indledning���������������������������������� 298
En multidisciplinær indsats ������������ 271
Pyoderma gangraenosum �������������� 299
Afrunding ���������������������������������� 272
Vaskulitsår ��������������������������������� 307
17 | Ødem/lymfødem � � � � 276
Necrobiosis lipoidica ��������������������� 312 Øvrige atypiske sår ����������������������� 314
Definition, forekomst, anatomi og fysiologi ��������������������� 276 Ætiologi og klassifikation��������������� 277
20 | Sårinfektioner ������ 318 Infektioner i sår ��������������������������� 318
Primært lymfødem ����������������������� 278
Akutte sår ����������������������������������� 320
Sekundært lymfødem ������������������� 279
Kroniske sår �������������������������������� 325
Dysfunktionelle lymfekar
Mikrobiologisk prøvetagning
på grund af fedme og immobilitet ��� 279
og diagnostik ������������������������������ 328
Klinisk udredning og diagnose ������� 280
Antibiotikabehandling ������������������ 330
Symptomer ��������������������������������� 281
Afsluttende bemærkninger ������������� 331
Behandling ��������������������������������� 281 Sygepleje ������������������������������������ 282
18 | Peristomale hudforandringer og sår i relation til stomi � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 284
21 | Sårsmerter ������������ 334 Indledning ��������������������������������� 335 Forekomst af smerter og sårsmerter �� 335 Underestimering, behandling og rapportering af sårsmerter �������� 337 Smerters betydning for
Indledning���������������������������������� 284
patienten og for sårheling �������������� 338
Generelle principper for pleje
Smertesygepleje til patienter
af huden omkring stomien������������� 285
med smertefulde sår �������������������� 339
Vurdering af patient, stomi og
Smerter �������������������������������������� 339
peristomal hud ���������������������������� 286
Sårsmerter ���������������������������������� 343
Irritativ kontaktdermatitits ������������ 288
Smerter ved sårbehandlingen ��������� 343
Allergisk kontaktdermatitis ������������ 292
Klinisk sårsmertesygepleje
Infektion forårsaget af bakterie,
trin for trin ��������������������������������� 344
virus eller svamp�������������������������� 293
Indikationer for og overvejelser
Folliculitis ���������������������������������� 293
før valg af behandlingsstrategi
Sygdomsrelaterede årsager ������������ 294
ift� sårsmerter������������������������������ 346
Smertescorestyret Individuel Analgetika Dosering (SIAD) ������������� 351 Topikal lokalbedøvelse før og smertelindring efter smertefuld
25 | Telemedicinsk understøttet sårbehandling������������� 416 National konstruktion������������������� 416
sårbehandling ����������������������������� 354
Erfaringer i Region Hovedstaden����� 417
Behandling af blandede smerter
Perspektiv ���������������������������������� 419
med begge smertetyper ����������������� 363
Hvordan ser det ud i Danmark? ������� 420
Afslutning ���������������������������������� 365
22 | Ernæring til patienter med sår � � � � � � � � 370 Ernæringen har stor betydning for sårhelingen �������������� 370 Screening: Sådan spotter du en småtspisende patient �������������������� 372 Ernæring og ernæringsbehov ved kroniske sår �������������������������� 373 Hvordan stimuleres appetitten hos en småtspisende? ������������������� 385
23 | Kognitiv terapi og kropsopfattelse� � � � � � � 392 Empirisk grundlag ����������������������� 392 Videnskabsteori og effektivitet ������� 393 Kognitiv terapi og sårheling ����������� 395 Konkrete analyseværktøjer og redskaber ������������������������������� 401
24 | Tværfagligt samarbejde � � � � � � � � � � � � � � � � � 410 Holistisk menneskesyn og sårheling � 410 Tværfagligt samarbejde ������������������ 411 Det tværfaglige team �������������������� 412 Arbejdspladskultur ����������������������� 412
Ordliste ���������������������� 427 Register ��������������������� 433
Forord Bogen her er en del af en serie bøger, der retter sig mod sygeplejestuderende, men den er absolut også en bog for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, som har behov for viden om forebyggelse og behandling af diverse typer af sår. Bogen er skrevet af fagligt velfunderede forfattere med stor interesse for og erfaring med klinisk behandling af patienter med sår. Nogle af bogens kapitler vil være interessante for terapeuter og studerende i andre sundhedsuddannelser, fx fodterapeut- samt ergo- og fysioterapeutuddannelserne, da de er vigtige samarbejdspartnere inden for området. Tværfagligt samarbejde er nøgleordet i forbindelse med forebyggelse og behandling af de fleste typer af sår. Da man møder patienter med sår mange steder i sundhedsvæsenet, både i primær og sekundær sektor, er bogen skrevet, så den mere bredt behandler emnet sår og med fokus på den kliniske praksis. Bogen består af 25 kapitler, hvor der er lagt vægt på den generelle beskrivelse af huden og de enkelte sårtyper samt nyeste evidens og viden inden for sårheling og sårbehandling. Hvert kapitel starter med et kort resume over de vigtigste pointer, ligesom hvert kapitel afrundes med spørgsmål, som læseren kan bruge til at teste sin viden med.
Kapitel 1 til 6 omhandler de emner, som er grundlæggende for at kunne behandle sår, bl.a. beskrivelse af huden og dennes pleje, sårhelingsprocessen, rensning af sår samt vurdering og evaluering af sårhelingen. Derudover gennemgås den lokale sårbehandling og de bandagetyper, der er til rådighed. De følgende fem kapitler (Kapitel 7 til 11) omhandler de kroniske sår, hvor den enkelte sårtype beskrives, og behandlingsmulighederne ridses op. Derefter følger fire kapitler (Kapitel 12 til 15) om forskellige akutte sår med observation og behandling. De næste fire kapitler (Kapitel 16 ti 19) omhandler mere specielle sårtyper, som også er vigtige at have kendskab til. Herefter gennemgås i fire kapitler (Kapitel 20 til 23) problemområder, som det er vigtigt, at personalet har viden om, idet blandt andet smerter, dårlig ernæring og psykisk ubalance ofte har negativ indvirkning på sårhelingen. Til slut to kapitler om tværfagligt samarbejde og tværsektorielt samarbejde i det nye kapitel om telemedicin. Som gennemgående værktøj til vurdering og beskrivelse af de enkelte sårtyper anvendes Sårvurderingstrekanten. Den giver et godt overblik og kan medvirke til systematisk dokumentation, når der foretages en vurdering af såret ved hvert skift af bandagen.
Den pædagogiske tilgang understreges af den overskuelige opbygning, de mange illustrationer og kliniske fotos samt tabeller og faktabokse. Der kan forekomme overlap mellem indholdet i nogle af kapitlerne. Dette skyldes, at det er vores intention, at bogen skal kunne anvendes som opslagsværk, og at visse emner falder naturligt ind under flere af kapitlerne. Evidensen inden for sårområdet er ikke stor, da det er svært at få gennemført gode studier, idet patienter med sår ofte har mange andre lidelser, der kan influere på sårhelingen. Med denne bog ønsker vi at videregive såreksperters aktuelle viden og erfaringer på en let tilgængelig måde og håber, at bogen kan bidrage med relevant viden og som inspirationskilde til at arbejde aktivt med forebyggelse og behandling af patienter med sår. Bogen kan anvendes som et opslagsværk eller læses i sin helhed. Det er vores indtryk, at sårbehandling stadig ikke er prioriteret særlig højt, og derfor kan personalets grundviden let gå tabt. Vi håber med denne bog at kunne tilføre og genopfriske viden om emnet. Vi anser det for at være af stor betydning for sundhedsprofessionelle at få viden om de specifikke sårområder, som de vil møde i deres praksis. Forkert behandling kan føre til, at sårhelingen forlænges eller ikke opnås. Når man skriver en bog, er man nødt til at begrænse sig og tage et valg, vedrørende hvilke emner der er særligt vigtige at få med. Derfor er vi bevidste om, at flere af emnerne kunne beskrives meget mere i dybden, og at der er områder,
som vi ikke har berørt. Der må læseren ty til andre kilder, hvorfor hvert kapitel også har en referenceliste som vejviser for videre læsning. Vi håber, at den sundhedsprofessionelle, der arbejder med sår, vil have stor gavn af bogen, og at den vil udfylde det hul, der er i litteraturen vedrørende sår og sårbehandling for sygeplejestuderende, sygeplejersker og andre med interesse for behandling af patienter med sår. En stor tak for godt samarbejde til alle forfatterne og for deres deltagelse, som vi sætter stor pris på. Der skal også bringes en tak til Coloplast Danmark A/S for økonomisk støtte til bogen. Susan Bermark og Britta Østergaard Melby, august 2021
Bogens forfattere
Susan Bermark Klinisk sygeplejespecialist, DH Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Britta Østergaard Melby Afdelingssygeplejerske, SD Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Mikael Bitsch Overlæge, lektor CAMES, Region Hovedstaden Rigshospitalet Ewa Anna Burian Reservelæge Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Henrik Pierre Calum Overlæge, ph.d. Klinisk mikrobiologisk afdeling, Region Hovedstaden Hvidovre Hospital Kim Ernst Christensen Statsautoriseret fodterapeut Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital
Maria Felding Klinisk diætist, cand.scient. Klinisk Ernæring Annette Høgh Overlæge, ph.d., lektor Karkirurgisk afdeling, HEM Viborg, Region Midt Sårcenter Viborg Alexandra Iuel Sårsygeplejerske, MKS Region Hovedstaden Rigshospitalet Merete Hartun Jensen Afdelingssygeplejerske, DH Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Bo Jørgensen Overlæge Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Tonny Karlsmark Overlæge, dr.med. Dermatologisk afdeling og Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Klaus Kirketerp-Møller Overlæge, ph.d. Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital
Jette Kundal Stedfortræder for afdelingssygeplejerske/ stomisygeplejerske Mave-tarm-kirurgisk afdeling, Region Syd Odense Universitetshospital Betina Lund-Nielsen Ph.d., specialekonsulent i kræftsår og hospicesygeplejerske www.kontinuum-bln.dk Kristian Koerner Melby Cand.psych.aut Psykolog Region Hovedstaden Annette Naomi Vollmond Norden Tværgående sårsygeplejerske, SDL, MPF Ortopædkirurgisk afdeling, Region Hovedstaden Herlev Hospital Susan Nørregaard Sygeplejerske med klinisk specialfunktion, lymfeterapeut, DH Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Winnie Schmelling Klinisk sygeplejespecialist, SD, Master i Smertevidenskab og Tværfaglig Smertebehandling Ortopædkirurgisk afdeling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital
Jette Skiveren Klinisk sygeplejespecialist, cand.scient. san., SD Dermatologisk afdeling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Mikkel Sundstrup Læge Ortopædkirurgisk afdeling Region Hovedstaden Rigshospitalet Charlotte Maansson Svendsen Afdelingssygeplejerske Klinik for plastikkirurgi og brandsårsbehandling HovedOrtoCenteret, Region Hovedstaden Rigshospitalet Rikke Trangbæk Sårsygeplejerske, SD Karkirurgisk afdeling, HEM Viborg, Region Midt Sårcenter Viborg Britt Wahlers Sygeplejerske med klinisk specialfunktion Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Anders Laursen Overlæge Videncenter for Sårheling, Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital