Søren Rødgaard Andersen & Kim Bartholdy (red.)
/ FA D L’ S
RL AG
G
ER
Ø
/ FA D R L’ E G
RL AG O F HÅNDB
S
FO
HÅND B Ø
HÅNDBOG I SYGEPLEJE Søren Rødgaard Andersen 2 .Kim U D GAV E & Bartholdy (red.)
eje10x15.indd 1
Håndbog i sygepleje Søren Rødgaard Andersen og Kim Bartholdy (red.)
1. udgave, 1. oplag
FADL’s Forlag
29-11-2016 10
eje10x15.indd 2
Håndbog i sygepleje Søren Thue Rødgaard Andersen og Kim Bartholdy (red.) 1. udgave, 1. oplag © 2016, FADL’s Forlag, København ISBN: 978-87-7749-794-0 Forlagsredaktion og projektledelse: Jakob Paludan Omslag: Lene Nørgaard og Else Hvid / Le bureau Grafisk tilrettelæggelse: Gitte Thorsted Illustrationer: Birgitte Lerche Tryk: Balto Print Printed in Lithuania 2016 Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt ifølge overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse uden forlagets skriftlige samtykke er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. FADL’s Forlag Amagertorv 29B, 3. sal 1160 København K www.fadlforlag.dk redaktion@fadlsforlag.dk
29-11-2016 10
eje10x15.indd 3
Indhold Forfatterinformation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Forord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Første del. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1 Mødet med den akutte patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
De første 5 minutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 A: Airway. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 B: Breathing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 C: Circulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 D: Disability. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 E: Exposure/Environment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2 Sygepleje til barnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Modtagelse af det syge barn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Mestringsskema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3 Postoperative komplikationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Blødning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Anæmi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Immobilisering og følger heraf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Obstipation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Pneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Dyb venetrombose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Lungeemboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Kirurgisk stressrespons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Ernæring hos den postoperative patient . . . . . . . . . . . . . . 61 3
29-11-2016 10
eje10x15.indd 4
Kapitel 2
Kvalme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Infektion i cicatrice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4 Kræftsygepleje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Dyspnø. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Appetitløshed/madlede. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Kvalme og/eller opkast. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Fatigue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Obstipation og diarré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Angst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Knoglemarvssuppression (anæmi, leukopeni, trombocytopeni). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Symptomer ved livets afslutning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Referencer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5 Den hjertepåvirkede patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Hjertets funktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Keywords . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 4 grupper af de hyppigst forekommende hjertesygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Medicinsk behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6 Den lungepåvirkede patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Keywords . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). . . . . . . . . . . . . . 98 Iltbehandling til patienter med KOL. . . . . . . . . . . . . . . . 100 Astma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4
29-11-2016 10
eje10x15.indd 5
Pneumothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Pleuraeffusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Pneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Interstitiel lungesygdom, herunder lungefibrose. . . . 109 Angst hos den lungesyge patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Iltbehandling til lungepatienter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7 Den leverpåvirkede patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Keywords . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Leverens funktioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Oesophagusvaricer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Hepatorenalt syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Hepatisk encephalopati (HE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Forhøjet infektionsrisiko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Ernæring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Icterus (gulsot) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Kløe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 8 Patienten med nyresvigt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Keywords . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Nyrernes funktioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Nedsat evne til at fjerne affaldsstoffer. . . . . . . . . . . . . . 128 Manglende evne til at regulere kroppens vandindhold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Elektrolytforskydninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Manglende blodtryksregulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Manglende regulering af pH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Manglende dannelse af røde blodlegemer . . . . . . . . . . . 133 Nyrerne medvirker til opbygning og vedligeholdelse af knoglerne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 5
29-11-2016 10
eje10x15.indd 6
Kapitel 2
Nyrerne udskiller giftstoffer, bl.a. medicin. . . . . . . . . . . 135 Hyppigt oversete problemstillinger ved ukendt patientgruppe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 9 Den neurologisk påvirkede patient ved apopleksi. 138
Keywords . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Typer af apopleksi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Symptomer på apopleksi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Parakliniske observationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Sygepleje til patienten med apopleksi. . . . . . . . . . . . . . . 146 10 Den mave-tarm-kirurgiske patient. . . . . . . . . . . . . 152
Blødning fra mave-tarm-kanalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Pancreatitis (betændelse i bugspytkirtlen) . . . . . . . . . . 156 Cholelithiasis, cholecystitis og cholangitis. . . . . . . . . . . 157 Ileus (tarmslyng) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Appendicitis (blindtarmsbetændelse). . . . . . . . . . . . . . . 160 Divertikulitis (betændelse i udposninger på tarmen). 161 Cancer i mave-tarm-kanalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Hernier (brok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Den nyopererede kirurgiske patient. . . . . . . . . . . . . . . . 164 11 Den adfærdsforstyrrede patient. . . . . . . . . . . . . . . 166
Maniske/hypomane tilstande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Patienten med en psykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Psykoser generelt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Depressive tilstande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Angst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Selvskadende adfærd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Suicidale tanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 6
29-11-2016 10
eje10x15.indd 7
Abstinenstilstande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Deliriumtremens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Opioidabstinenser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Anden del. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 12 Stomipleje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Stomiens udseende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Typer af stomiprodukter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Pasning af stomien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Stomi og kost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 13 Sygepleje til patienten med diabetes . . . . . . . . . . 194
Type 1-diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Type 2-diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Godt reguleret blodsukker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Hypoglykæmi (lavt blodsukker) – BS < 4 mmol/l. . . . 195 Syreforgiftning – diabetisk ketoacidose. . . . . . . . . . . . . 197 Behandling af diabetes type 1 og type 2 . . . . . . . . . . . . . 198 Diabetiske senkomplikationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Forebyggelse af senkomplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Injektionsteknik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Komplikationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 14 Sår, pleje og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Den almindelige sårhelings faser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Faktorer for sårheling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Pleje og behandling af akutte sår. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Pleje og behandling af infektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Pleje og behandling af decubitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Pleje og behandling af kirurgiske sår . . . . . . . . . . . . . . . 210 Pleje og behandling af kroniske sår. . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 7
29-11-2016 10
eje10x15.indd 8
Kapitel 2
15 CVK, KAD og PVK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
CVK (centralt venekateter). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 KAD (kateter à demeure) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Observationer og pleje af kateteret . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Observationer af urinen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Seponering af KAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 PVK (perifert venekateter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 16 Lejring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Disponerende faktorer for udvikling af tryksår. . . . . .238 Overvejelser og observationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 LIN: Lejring i neutralstilling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Patientlejring i praksis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Eksempler på lejring ved. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Huskeregler til forflytning i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Materialebrug i forbindelse med lejring . . . . . . . . . . . . 247 17 Smerter, smertesygepleje og smerte behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Smertedefinitioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Smertetyper og -mekanismer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Formålet med smertesygepleje og -behandling ift. akutte eller postoperative smerter. . . . . . . . . . . . . . . 253 Smertesygepleje til patienter med akutte og/eller postoperative smertetilstande. . . . . . . . . . . . . . 255 Smertevurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Smertebehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Principper for farmakologisk smertebehandling. . . . 265 Mål for smertebehandlingens effekt . . . . . . . . . . . . . . . 266 Smertescorevejledt titrering af opioiddosering indtil opnåelse af behandlingsmålet. . . . . . . . . . . . . . . . 266 Behandling af bivirkninger til opioider . . . . . . . . . . . . . 268 8
29-11-2016 10
eje10x15.indd 9
18 Smitteveje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Mikroorganismer og smittereservoir . . . . . . . . . . . . . . . 273 Smitteudgang, smitteindgang og smittemodtagere . 273 Smitteveje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Afbrydelse af smitteveje og værnemidler . . . . . . . . . . . 275 Sygeplejerskens rolle hos den isolerede patient . . . . . 278 19 Administration af lægemidler . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Styret terapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Bivirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Interaktioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Risikolægemidler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Risikopatienter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 20 Blodprøver, a-punktur og urinundersøgelser . . . 292
Blodprøver fra A til Z. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Tolkning af arteriepunktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Syre-base-balancen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Tolkning af arteriepunktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Undersøgelse af urin ved urinstix . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Urinprøvetagning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Tolkning og fejlkilder ved urinstix. . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Urin-toksikologisk undersøgelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 21 Kommunikation med kolleger . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Kommunikation mellem fagpersoner. . . . . . . . . . . . . . . 310 Kommunikation om patientbehandling over telefonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Kommunikation med vigtig information (closed loop-kommunikation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Stikordsregister. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 9
29-11-2016 10
eje10x15.indd 10
Kapitel 2
Forfatterinformation Rita Aa Social- og sundhedsassistent Hospice Sydvestjylland Esbjerg Søren Thue Rødgaard Andersen Sygeplejerske Psykiatrisk Skadestue, Psykiatrisk Center København, Bispebjerg Hospital København Nina Bache Afdelingssygeplejerske, diplom i ledelse Tværfagligt Smertecenter Sjællands Universitetshospital Køge Palle Bager Klinisk sygeplejespecialist/seniorforsker, sygeplejerske, ph.d. Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V Aarhus Universitetshospital Aarhus Kim Bartholdy Læge Gynækologisk Klinik Y Rigshospitalet København
Gitte Bekker RN, cand.cur. Hjerte-, Lunge- og Karkirurgisk Afdeling Odense Universitetshospital Odense Britt Borregaard RN, MPQM, ph.d-studerende Hjerte-, Lunge- og Karkirurgisk Afdeling Odense Universitetshospital Odense Lise Birgitte Notander Clausen Klinisk sygeplejespecialist, MCN Lunge og Infektionsmedicinsk afdeling Nordsjællands hospital Hillerød Lene Kjærhauge Christiansen Sygeplejerske med særlig klinisk funktion – uddannelse, undervisning og udvikling, SD, Neurologisk apopleksiafsnit Aalborg Universitetshospital Aalborg
10
29-11-2016 10
eje10x15.indd 11
Stoja Dokic Sygeplejerske Endokrinologisk Ambulatorium Amager Hospital København Charlotte Drejdal Dyekjær Projektsygeplejerske Afdeling for Børn og Unge Aarhus Universitetshospital Aarhus Jeanette Finderup Sygeplejerske og ph.d.-studerende, klinisk sygeplejespecialist Afdeling for Nyresygdomme Aarhus Universitetshospital Aarhus Lis Hansen Sygeplejerske, souschef Akutafdelingen Holbæk Sygehus Holbæk Sanne Holm Sårsygeplejerske, afdelingssygeplejerske Universitetscenter for Sårheling Odense Universitetshospital Odense Lea Ladegaard Grønkjær Sygeplejerske, ph.d. Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V Aarhus Universitetshospital Aarhus
Birgit Refsgaard Iversen Sygeplejerske, cand. cur., master i læreprocesser, klinisk sygepleje specialist Lungemedicinsk Afdeling Aarhus Universitetshospital Aarhus Lotte Jacobsen Enterostoma therapist Arbejder ved firmaet Stotec Vejle Elsebeth Jensen Sygeplejerske Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V Aarhus Universitetshospital Aarhus Kirsten Kallestrup Udviklingssygeplejerske, cand.cur., RN Anæstesiologisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens Horsens Anne-Dorte Krapper Specialuddannet kræftsygeple jerske Akutsygeplejerske i Høje-Taastrup Kommune Høje Taastrup Anette Lauge Fysioterapeut Hospice Sydvestjylland Esbjerg
11
29-11-2016 10
eje10x15.indd 12
Kapitel 2 Tine Logan Sygeplejerske, RN Hjerte-, Lunge- og Karkirurgisk Afdeling Odense Universitetshospital Odense Pia Arensdorff Nielsen Stomisygeplejerske, enterostoma therapist Aarhus Universitetshospital Aarhus Mariann Evers Nikolajsen Intensivsygeplejerske, RN Intensiv afsnit, Anæstesiologisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens Horsens Camilla Paaske Sygeplejerske og klinisk underviser af prægraduate sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter Ortopædkirurgisk Afdeling Herlev og Gentofte Hospital København Stine Lovise Pallesen Kvalitets- og udviklingssygeplejerske Akutafdelingen i Slagelse Slagelse Anne Sofie Bomholt Pedersen Udviklingssygeplejerske, cand.cur., RN Anæstesiologisk Afdeling
Hospitalsenheden Horsens Horsens Marianne Rosenbæk Klinisk sygeplejesspecialist Hospice Sydvestjylland Esbjerg Tine Steenholt Rasmussen Afsnitsledende sygeplejerske, MKS, Neurologisk Apopleksiafsnit Aalborg Universitetshospital Aalborg Winnie Schmelling Klinisk sygeplejespecialist, SD, MPS, master i smertevidenskab og tværfaglig smertebehandling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital København Espen Jimenez Solem Overlæge, ph.d. Klinisk Farmakologisk Afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital København Majbritt Østergaard Thuesen Intensivsygeplejerske, RN Intensiv afsnit, Anæstesiologisk Afdeling Hospitalsenheden Horsens Horsens
12
29-11-2016 10
eje10x15.indd 13
Forord Idéen til denne bog udspringer af sygeplejestuderendes ønske om et værktøj, de kan bruge i deres klinikperioder under uddannelsen. Vi kender begge til vigtigheden af at kunne støtte sig til erfarne kollegaers viden, og målet med bogen her er at få denne viden ned på papir, så man, uanset hvilket speciale man lander i, vil have en erfaren sygeplejerskes kundskab i lommen. Bogen har et praksisorienteret perspektiv. Der er fokus på relevante sygeplejefaglige interventioner i forhold til forskellige patientgrupper og -tilstande, så den studerende får mulighed for at handle i situationer, man ikke er stødt på før. Bogen kan også bruges som støtte for den, der starter på en ny afdeling, hvor man ikke kender de forskellige symptombilleder. Der er lagt vægt på overskuelighed og brugervenlighed, og vi har bevidst undgået for meget tekst og i stedet brugt illustrationer der, hvor det er muligt. Bogen er delt op i 2 dele. Første del dækker de store specialer og almene kapitler, såsom pædiatri, den akutte patient og postoperative komplikationer, hvor de respektive forfattere beskriver de hyppigst forekommende tilstande, relevante behandlingsformer samt de relevante sygeplejefaglige observationer og interventioner. Denne fremgangsmåde er valgt for at skabe gennemsigtighed og ensartethed i kapitlerne, så bogen bliver nemmere at slå op i. Nogle af kapitlerne har også keywords i starten, som er nødvendige for, at den enkelte kan navigere i journalnotater og bruge
13
29-11-2016 10
eje10x15.indd 84
Kapitel 2 KAPITEL 5
Den hjertepåvirkede patient Af Britt Borregaard, Tine Logan og Gitte Bekker
Hjertets funktion
Hjertet består af fire kamre: højre og venstre atrium (forkamre), samt højre og venstre ventrikel (hjertekamre). Blodets retning og adgang styres af hjerteklapperne: mitralklappen, trikuspidalklappen, aortaklappen og pulmonalklappen.
Keywords
• AKS: Akut koronart syndrom kan inddeles i STEMI, non-STEMI og ustabil angina. • CABG: Hjertekirurgisk indgreb til behandling af iskæmisk hjertesygdom, hvor der oprettes omkørsler forbi forsnævrede områder af koronararterierne. • Hjerteklapsygdom: Ses som én eller flere forsnævrede hjerteklapper (hvor hjerteklapperne f.eks. er sammenvoksede eller forkalkede) eller ved én eller flere utætte hjerteklapper (hjerteklapperne kan ikke lukke sufficient). • Hjerteinsufficiens (hjertesvigt): En tilstand, hvor myokardiets funktion er nedsat, enten kronisk eller akut, og 84
29-11-2016 10
eje10x15.indd 85
5 Aorta Arteria pulmonalis Sinusknude Højre atrium AV-knuden Pulmonalklap Trikuspidalklap
Venstre atrium Vv. pulmonalis His’ske bundt Mitralklap Aortaklap Venstre ventrikel
DEN HJERTEPÅVIRKEDE PATIENT
Vena cava
Højre ventrikel Vena cava Purkinjefibre Figur 1. Hjertet
ikke leverer en tilstrækkelig pumpekapacitet, hvormed blodtilførslen nedsættes. • Iskæmisk hjertesygdom: En fælles betegnelse for diagnoserne akut koronart syndrom (AKS) og angina pectoris. Iskæmi er en samlet betegnelse for nedsat blodforsyning af væv. • PCI: En behandling, hvor et kateter indføres under røntgengennemlysning for at genetablere blodforsyning til myokardiet. Kateteret indføres oftest via lysken.
4 grupper af de hyppigst forekommende hjertesygdomme • Iskæmisk hjertesygdom. • Hjerteinsufficiens (hjertesvigt).
29-11-2016 10
eje10x15.indd 86
Kapitel 2
• Hjerterytmeforstyrrelser. • Hjerteklapsygdomme. Typiske symptomer på hjertesygdom Angina pectoris
Angina pectoris (hjertekrampe) er tegn på, at patienten har udviklet iskæmisk hjertesygdom. Tilstanden opstår, når myokardiet ikke får tilført nok blod pga. åreforkalkning i koronararterierne. Sekundær angina pectoris ses ved bl.a. svær anæmi, hypoksi, hjerteklapsygdom og takykardi. Kan forekomme såvel i hvile som ved aktivitet. Smerten er ofte lokaliseret bag brystbenet med udstråling til arme, kæbe eller hals. Patienten beskriver typisk angina pectoris som en knugende, trykkende fornemmelse, eller som at hjertet er for stort til at være i brystkassen, hvilket af mange opleves som angstfremkaldende. Arytmi
Arytmier kan forekomme ved de fleste hjertesygdomme, men kan også udløses af f.eks. medicin, elektrolytforstyrrelser og endokrine lidelser. Arytmier er en betegnelse for mange forskellige forstyrrelser i hjertets elektriske system, f.eks. bradykardi og takykardi. Arytmi medfører en uregelmæssig hjerterytme. Patienten oplever hjertebanken eller ekstra hjerteslag. Dyspnø
Dyspnø er en subjektiv fornemmelse af ikke at kunne få vejret. At blive forpustet er normalt ved fysisk anstrengelse, men når vejrtrækningen ikke er i overensstemmelse med graden af fysisk aktivitet ses dyspnø. 86
29-11-2016 10
eje10x15.indd 87
5 • • • •
DEN HJERTEPÅVIRKEDE PATIENT
Atypiske symptomer ved hjertesygdom
Svimmelhed. Kvalme. Mavesmerter. Smerter i ryggen, oftest mellem skulderbladene.
SE PATIENTEN, LYT TIL PATIENTEN, OG FØL PÅ PATIENTEN
Observationer ved angina pectoris SE – LYT – FØL SE
• Har patienten svært ved at løfte armene? • Fremstår patienten forpint og anspændt? • Er patienten f.eks. klamsvedende eller cyanotisk? • Har patienten kvalme, opkastninger, svimmelhed og/ eller svedeture? • Hvordan er patientens bevidsthedsniveau? • Har patienten svært ved at få luft, dyspnø?
LYT
• Oplever patienten en fornemmelse af at have et spændebånd over brystkassen? • Har patienten knugende smerter centralt i bryst kassen med eventuel udstråling til kæbe, arm, ryg og mave? • Har patienten en oplevelse af ikke at kunne få luft, være træt og tung i kroppen? • Er symptomerne i hvile eller kun ved aktivitet? • Hvor længe har symptomerne stået på? • Har patienten haft dem tidligere?
FØL
• Hvordan føles patientens hud (varm, kold, fugtig eller tør)?
87
29-11-2016 10
eje10x15.indd 88
Kapitel 2
Observationer ved arytmier SE – LYT – FØL SE:
• Er patienten svedende? • Har patienten haft kortvarige besvimelser?
LYT:
• Kan patienten mærke, at hjertet slår anderledes end normalt?
FØL:
• Palpering af patientens puls. Vær opmærksom på, om den er hurtig, langsom eller periodisk kraftig • Mål frekvensen manuelt • Hvordan føles patientens hud (varm, kold, fugtig eller tør)?
Observationer ved dyspnø
Dyspnø er en tilstand, som kan være opstået af mange forskellige årsager. Overvej derfor altid, hvad den udløsende årsag kunne være, da den er afgørende for den pleje og behandling, der skal udføres (se kapitel 6 om lungesygdomme, s. 96). SE – LYT – FØL SE:
• Fremstår patienten bange og angst? • Hyperventilerer patienten? • Er dyspnøen akut opstået? • Har der været vægtøgning over de sidste dage (væskeretention)? • Er patienten cyanotisk?
LYT:
• Angiver patienten en oplevelse af at være forpustet og ikke at kunne få luft? • Lyt til graden af patientens dyspnø (funktionsdyspnø, hviledyspnø, taledyspnø eller ortopnø?)
FØL:
• Palpation af puls. Er den uregelmæssig?
88
29-11-2016 10
eje10x15.indd 89
5 DEN HJERTEPÅVIRKEDE PATIENT
Paraklinik Relevante undersøgelsesmetoder ved generel mistanke om hjertesygdom: • Ekg (viser de elektriske begivenheder i forbindelse med et hjerteslag) • Røntgen af thorax • EKKO (ultralydsundersøgelse af hjertet med henblik på at klarlægge hjertets opbygning og funktion) • Lungefunktionsprøve • Relevante blodprøver afhængigt af patientens sygehistorie, herunder koronarenzymer • KAG (røntgenundersøgelse af hjertets koronararterier) • TEE, transthorakal ekkokardiografi (udvendig ultralydsscanning af hjertet) • A-gas ved dyspnø • Telemetri (kontinuerlig overvågning af hjertets rytme ved hjælp af elektroder på patientens brystkasse) • Målrettet dataindsamling med inddragelse af viden fra eventuelle pårørende
Sygeplejeinterventioner til patienten med AKS
Ved AKS kan patienten have meget forskellige symptomer og som følge deraf have meget forskellige behov for sygepleje. Interventioner
• Hyppig måling af vitale værdier (BT, puls, SAT og RF) samt triagering (vurdering af akut forværring). • Observationer af patientens hud: Er den kold eller varm, tør eller klamsvedende, cyanostisk? • Sørg for, at patienten kommer op at sidde, idet siddende stilling aflaster hjertet. Ilttilskud gives ved behov. • Akut ekg, blodprøver, anlæggelse af i.v.-adgang samt telemetriovervågning. 89
29-11-2016 10
eje10x15.indd 90
Kapitel 2
• Administration af ordineret akut medicinsk behandling. • Begræns fysisk aktivitet til et minimum for at minimere iltbehovet til myokardiet. Sygeplejeinterventioner til patienten med arytmi
Vær opmærksom på, at patienten ofte er bange og urolig over, hvad der sker med hjertet. Patienten kan føle, at sengen bevæger sig, at hjertet hopper ud af brystkassen og generelt have en følelse af, at noget ikke er, som det skal være. Interventioner
• Beskrivelse af patientens symptomer. • Måling af vitale værdier og triagering. • Rolig optræden er vigtig, også ved alvorlige arytmier, da patienten i forvejen kan være bange og evt. have dødsangst. • Ekg, blodprøver, anlæggelse af i.v.-adgang samt telemetriovervågning. • Forklar patienten, hvad der skal ske, og giv gerne en forklaring på diverse alarmer og lyde. Sygeplejeinterventioner til patienten med dyspnø
Vær opmærksom på, at interventioner afhænger af, hvorvidt tilstanden er nyopstået eller en allerede kendt tilstand. Interventioner
• Måling af vitale værdier samt triagering. • Ilttilskud via nasalkateter eller maske, afhængigt af graden af dyspnø. • Ekg, blodprøver, anlæggelse af i.v.-adgang samt telemetri overvågning. • Røntgen af thorax.
90
29-11-2016 10
eje10x15.indd 91
5 DEN HJERTEPÅVIRKEDE PATIENT
• Palpation og vurdering af puls. Arytmi kan resultere i væske på lungerne, specielt hos patienter med hjertesvigt. • Sørg for at lejre patienten i siddende stilling med støtte under begge arme og eleveret hovedgærde. • Sørg for, at patientens tøj ikke strammer, og giv frisk luft på stuen. • Det kan blive relevant at anlægge KAD hos den akut dårlige patient med henblik på aflastning og observation af urinproduktion. • Vær rolig, og giv patienten nærvær. Fortæl stille og roligt patienten (og dennes pårørende), hvad der skal ske. For yderligere, se kapitel 6 om lungesygdomme, s. 96. Andre sygeplejefaglige tiltag Ernæringstilstand
Der ses langt flere overvægtige end undervægtige patienter med hjertesygdom, hvorfor en vurdering af hjertepatientens ernæringsstilstand skal danne grundlag for vejledning af patienten. • 500-600 g frugt og grønt om dagen samt 300 g fed fisk om ugen nedsætter sygdoms- og dødelighedsrisikoen for hjertepatienter. • Indholdet af kolesterol i blodet kan reduceres væsentligt, hvis maksimalt 30 % af energiindtaget kommer fra fedt (maks 10% fra mættede fedtsyrer).
Medicinsk behandling
De typiske medicingrupper for patienter med hjertesygdomme er: • ACE-hæmmere. • Til behandling af bl.a. forhøjet blodtryk og hjertesvigt. 91
29-11-2016 10
eje10x15.indd 92
Kapitel 2
• Virkning: ACE-hæmmere hæmmer omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II, så der herved dannes mindre angiotension II. Idet angiotensin II har en sammentrækkende kraft, vil denne hæmning medføre en udvidelse af pulsårerne, der medvirker at blodtrykket falder. • Angiotensin II-antagonister. • Som ved ACE-hæmmere hæmmer angiotensin II-antagonister antiotension II for at opnå et blodtryksfald og derved en mindre belastning af hjertet. • Betablokkere. • Anvendes forskelligt, men bl.a. til behandling og forebyggelse af angina pectoris, ved forhøjet blodtryk, ved hjertesvigt, ved rytmeforstyrrelser og forebyggende efter AKS. • Som primær virkningsmekanisme blokerer betablokkere betareceptorer. • Calciumblokkere. • Anvendes forskelligt, men bl.a. til behandling og forebyggelse af angina pectoris, ved forhøjet blodtryk og ved rytmeforstyrrelser. • Som primær virkningsmekanisme blokerer calcium-blokkere for transporten af calcium i cellerne. Det medvirker bl.a. til en udvidelse af pulsårerne i både hjertet og resten af kroppen. Derudover: • Antikoagulantika (blodfortyndende præparater). • Kolesterolsænkende medicin. • Diuretika (vanddrivende præparater). For uddybende læsning henvises til medicin.dk eller farmakologiske lærebøger. 92
29-11-2016 10
eje10x15.indd 93
5 DEN HJERTEPÅVIRKEDE PATIENT
Patienter i behandling med det antikoagulerende præparat Marevan skal have kontinuerlig opfølgning, men kan tilbydes mulighed for at selv-teste INR-værdi og justere medicindosis i forhold til dette, da det kan bedre compliance at inddrage patienten. At leve med at være hjertesyg
At være hjertesyg har stor betydning for den enkelte patient, uanset om tilstanden er kronisk eller ej. Der ses: • øget opmærksomhed på hjertets rytme, hjertets lyde og hjertets slag. • risiko for udvikling af psykiske symptomer såsom angst og depression, hvilket kan hæmme patientens restitution, have indvirkning på patientens sociale liv og have betydning for dagligdagsaktiviteter. Det er vigtigt, at sygeplejersken støtter patienten i den ændrede livssituation, da det kan hjælpe patienten til at mestre sit sygdomsforløb. Sygeplejersken skal ligeledes have øget opmærksomhed på patientens pårørende, idet de pårørende kan opleve en anden angst og bekymring end patienten. Mundhygiejne
Øget opmærksomhed på mundhygiejne er ekstremt vigtigt både ved hjertesygdom generelt samt ved hjertekirurgi. Bakterier fra mundhulen kan overføres til hjertet og medføre alvorlige infektiøse lidelser, herunder endokardit og mediastinit samt en øget tendens til pneumoni.
93
29-11-2016 10
eje10x15.indd 94
Kapitel 2
Referencer
Hjerteforeningen.dk Cardio.dk SST.dk
Center for Kliniske Retningslinjer. Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ved systematisk mundhygiejne i forbindelse med elektivt thoraxkirurgisk indgreb hos voksne patienter. Udgivet 2015. Greve, Helle og Missel, Malene. Sygepleje til patienter med thoraxkirurgiske sygdomme. Kap 5. I: Nielsen, Birthe Kamp (red.) (2014). Sygeplejebogen 4. Klinisk Sygepleje. Gads Forlag. 4. udgave. Hjortdal, Vibeke E. og Paulsen, Peter K. (2008). Thoraxkirurgi. FADL’s Forlag. 2. udgave. Støier, Louise og Røgind, Jane Sax. Sygepleje til patienter med iskæmiske hjertelidelser. Kap 2. I: Nielsen, Birthe Kamp (red.) (2014). Sygeplejebogen 4. Klinisk Sygepleje. Gads Forlag. 4. udgave. Thorup, Charlotte Brun; Lukassen, Rikke Valentin og Lindstrøm, Heidi. At slå knude på sig selv – Postoperativ mobilisering efter hjertekirurgi. Klinisk sygepleje, årg. 27, 1, 2013.
94
29-11-2016 10
eje10x15.indd 95
5 DEN HJERTEPÃ&#x2026;VIRKEDE PATIENT
95
29-11-2016 10