Faglig skjønn og brukermedvirkning

Anne Norheim Dosent i sykepleievitenskap ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun har lang erfaring fra undervisning på ulike nivå, med fokus på omsorg overfor eldre.

Hennes forskning har i senere år vært sentrert omkring verdigrunnlaget, brukermedvirkning og pårørende.

Rita Sommerseth Tidligere dosent i sosialt arbeid og psykisk helsearbeid ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun har klinisk videreutdanning i barneog ungdomspsykiatri og mange års erfaring fra klinisk arbeid med barn, unge og voksne. Hun har vært opptatt av samspillsobservasjon og studenters emosjonelle læreprosesser. De senere årene har omsorg og kjønn vært sentralt i hennes forskning.

Et godt faglig skjønn og brukerens medvirkning er grunnleggende i helse- og omsorgstjenesten. Beslutninger som treffes, skal møte brukerens behov for individuelt tilpassete og faglig forsvarlige tjenester, og oppleves etisk riktig både av fagpersonen og av brukeren. Men hva vil det si å utøve faglig skjønn?

Hva slags type virksomhet er dette? Hvilken posisjon har brukeren i skjønnsutøvelsen, og hvilket handlingsrom har fagpersonen? Det er dynamikken mellom brukermedvirkningens plass i det faglige skjønnet og faglig forsvarlig yrkesutøvelse som blir utforsket i denne boka. Temaene behandles både teoretisk og ut fra en empirisk tilnærming basert på forfatternes forskning.

Boka er rettet mot studenter innen helse- og sosialfag på høgskole- og universitetsnivå, og mot fagpersoner i helse- og sosialtjenesten.

Det er et ønske at boka vil inspirere til diskusjoner om og videre utvikling av faglig skjønn og brukermedvirkning i helse- og sosialfaglig arbeid.

www.fagbokforlaget.no ISBN 978-82-450-1927-8

,!7II2E5-abjchi!

FAGLIG SKJØNN OG BRUKERMEDVIRKNING I HELSE- OG VELFERDSTJENESTENE 2. utgave

Alice Kjellevold Dr.juris og professor i helserett ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun arbeider med helse- og sosialrettslige spørsmål, har omfattende undervisnings- og foredragserfaring og har skrevet en rekke bøker og artikler innenfor dette området. De senere årene har hun særlig arbeidet med spørsmål rundt pårørendes rettigheter i helse- og omsorgstjenesten og har i samarbeid med Kari Bøckmann gitt ut boken Pårørende i helse- og omsorgstjenesten, En klinisk og juridisk innføring.

Hanssen (red.) • Humerfelt • Kjellevold • Norheim • Sommerseth

Kristin Humerfelt Phd i sosialt arbeid og førsteamanuensis ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun har erfaring fra praktisk sosialt arbeid innen rusfeltet og undervisning på ulike nivå. Hennes forskning har vært sentrert rundt brukermedvirkning, særlig med et blikk rettet mot brukere med rusproblematikk, men også deres barn.

red. HELENE

Helene Hanssen Redaktør for boka. Førstelektor i helse- og sosialfag ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun har lang erfaring både fra praktisk sosialt arbeid og fra undervisning på bachelor- og masternivå innenfor helse- og sosialfag.

Hennes forskning er knyttet til områdene brukermedvirkning, pårørendeinvolvering og kompetanseutvikling.

HANSSEN

Kristin Humerfelt Alice Kjellevold Anne Norheim Rita Sommerseth

FAGLIG SKJØNN OG BRUKERMEDVIRKNING I HELSE- OG VELFERDSTJENESTENE 2. utgave

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 1 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn og brukermedvirkning i helse- og velferdstjenestene

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 2 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Brukermedvirkning på individnivå er en systematisk og åpen prosess, der brukerens og profesjonsutøverens synspunkter og argumenter leder fram til en begrunnet og faglig forsvarlig beslutning.

550105_Tittel.fm Page 3 Tuesday, September 1, 2015 9:39 AM

Helene Hanssen (red.), Kristin Humerfelt, Alice Kjellevold, Anne Norheim og Rita Sommerseth

Faglig skjønn og brukermedvirkning i helse- og velferdstjenestene 2. utgave

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 4 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Copyright © 2015 by Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved

ISBN: 978-82-450-1927-8 Grafisk produksjon: John Grieg AS, Bergen Omslagsdesign ved forlaget

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 E-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven.

Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 5 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Innholdsfortegnelse Forord

.......................................................................................... 11

Helene Hanssen

Bokas oppbygning ............................................................................... 13

Kapittel 1

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid ........................................ 17 Helene Hanssen, Kristin Humerfelt, Alice Kjellevold, Anne Norheim, Rita Sommerseth

Innledning ........................................................................................ 17 Forståelser av begrepet «skjønn» ........................................................ 20 Faglig skjønn ................................................................................. 21 Moralsk skjønn .............................................................................. 23 Klinisk skjønn ............................................................................... 24 Handlingsrommet for skjønnsutøvelse ............................................... 24 Rettsanvendelsesskjønn og forvaltningsskjønn ............................ 25 Skjønnets strukturelle dimensjon ................................................. 27 Bruker, brukerperspektiv og brukermedvirkning ................................ 28 Skjønnsutøvelsen ................................................................................ 31 Premisser for skjønnsutøvelse ....................................................... 32 En systematisk resonneringsprosess .............................................. 34 Utfordringer i utøvelse av faglig skjønn ............................................. 38 Subjektivitet og kompetanse ........................................................ 39 Åpenhet og dokumentasjon ......................................................... 41 Legitimitet ..................................................................................... 42 Avslutning .......................................................................................... 43 Referanser ........................................................................................... 44

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 6 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

6

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Kapittel 2

Pårørendeinvolvering i helsetjenesten

.............. 49

– rettsanvendelsesskjønn og faglig skjønn Alice Kjellevold

Innledning ........................................................................................ 49 Sentrale verdier og hensyn ved vurderingen av pårørendes involvering ..................................................................................... 52 Likeverd, integritet og autonomi .................................................. 52 Personvern .................................................................................... 53 Rettssikkerhet ............................................................................... 53 Andre hensyn som kan begrunne eller begrense pårørendeinvolvering .................................................................... 54 Relevante hensyn må trekkes inn og avveies ............................... 56 Den rettslige reguleringen av pårørendeinvolvering – rammer for og krav til skjønnsutøvelse ....................................................... 57 Innledning ..................................................................................... 57 Pårørendes rett og mulighet til informasjon og kommunikasjon . 59 Pårørendes rett og mulighet til medvirkning ................................ 68 Barn som pårørende ...................................................................... 71 Avslutning .......................................................................................... 73 Referanser ........................................................................................... 75 Lover, forskrifter og andre offentlige dokumenter ........................ 75 Referanser ..................................................................................... 76

Kapittel 3

Et faglig rom for skjønn ................................................. 79 Emosjoner, empatisk forståelse og refleksjons posisjoner Rita Sommerseth

Innledning ........................................................................................ 79 Noen innfallsvinkler i grunnlaget for skjønnet .................................. 81 Skjønn, makt og avhengighetsforhold .......................................... 81 Profesjonsutøveren må ha innlevelse i den andre ........................ 82 Emosjoner ........................................................................................... 83 Empati ................................................................................................. 84 Refleksjonsforståelse – to tilnærmingsmåter i utviklingen av den .... 86 1. En egopsykologisk basert tilnærming for læring ...................... 86

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 7 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Innholdsfortegnelse

2. En selvrefleksiv tilnærming ...................................................... 88 Relasjonsforståelse – til hjelp eller hinder for utøvelse av skjønn? .... 90 Det «kyndige» blikk og skjønn ..................................................... 91 Noen utfordringer i emosjonelt arbeid ............................................... 92 Hvordan påvirker emosjonene skjønnsutøvelsen? ............................. 94 Refleksjon og selvrefleksivitet i relasjoner ......................................... 95 Kan selvrefleksivitet gi bedre forutsetninger for å utøve skjønn? ...... 96 Selvrefleksivitet – en illustrasjon ....................................................... 98 Avslutning .......................................................................................... 99 Referanser ......................................................................................... 100

Kapittel 4

Selvbestemmelse eller medbestemmelse i demensomsorgen .............................................................. 105 – utfordringer for det faglige skjønnet Anne Norheim

Innledning ...................................................................................... 105 Menneskeverd og paternalisme ........................................................ 107 Hva er faglig skjønn i demensomsorgen? .......................................... 110 Medvirkningens plass i demensomsorgen ......................................... 111 Frihetens betydning .......................................................................... 112 Indirekte medvirkning ...................................................................... 113 Utfordringer knyttet til medvirkning ......................................... 114 Betydningen av samarbeid .......................................................... 116 Utfordringer knyttet til bruk av faglig skjønn .................................. 117 Konsekvenser med hensyn til likebehandling ............................ 118 Ansvarliggjøring av yrkesutøveren ............................................. 118 Når er det nødvendig å anvende skjønn? ......................................... 120 Skjønnets legitimitet ........................................................................ 123 Skjønnet som kasuistikk ............................................................. 123 Beskrivelsers ubestemthet ........................................................... 124 Førstepersonserfaring .................................................................. 125 «Ikke-eliminerbare tilfeldigheter» .............................................. 125 Avslutning ........................................................................................ 128 Referanser ......................................................................................... 128

7

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 8 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

8

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Kapittel 5

Et godt faglig skjønn forutsetter anerkjennelse av brukerne .......................................... 131 Kristin Humerfelt

Innledning ...................................................................................... 131 Rettsreguleringen av individuell plan og brukernes medvirkning ... 133 Et langvarig forhold til brukerne ...................................................... 135 Anerkjennelse – et utgangspunkt for brukernes medvirkning ......... 137 Fortrolighetskunnskap – et brukerperspektiv .................................. 140 Helse- og sosialarbeidernes viten og innsikt ..................................... 142 Den sosiale dømmekraft .................................................................... 143 Brukermedvirkning – en forutsetning for godt faglig skjønn ........... 145 En åpen, transparent og systematisk prosess ..................................... 147 Et godt faglig skjønn ......................................................................... 148 Referanser ......................................................................................... 149

Kapittel 6

Faglig skjønn ved utforming av vilkår for sosial stønad .......................................................................... 151 – handlingsrom, resonneringsprosess og brukermedvirkning Helene Hanssen

Innledning ...................................................................................... 151 Brukermedvirkning på individnivå .................................................. 154 Brukermedvirkning ved utforming av vilkår .............................. 156 Faglig skjønn og utforming av vilkår; to dimensjoner ...................... 157 Skjønnets strukturelle dimensjon ............................................... 158 Skjønnets epistemiske dimensjon ............................................... 160 Utøvelse av skjønn ved utforming av vilkår – saksbehandlernes synspunkter og brukernes erfaringer ............................................ 163 Handlingsrommet ....................................................................... 163 Resonneringsprosessen ................................................................ 165 Brukernes medvirkning og innflytelse ved utforming av vilkår – saksbehandlernes synspunkter og brukernes erfaringer ............ 168 Saksbehandlernes synspunkter ................................................... 168 Brukernes erfaringer .................................................................... 169

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 9 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Innholdsfortegnelse

Faglig skjønn og brukermedvirkning ved utforming av vilkår for sosial stønad – diskusjon av resultater i studien ..................... 172 Kunnskap om brukeren ............................................................... 173 Hjelp eller kontroll ..................................................................... 176 Studiens betydning for praksis – noen refleksjoner ................... 177 Avslutning ........................................................................................ 179 Referanser ......................................................................................... 180

Kapittel 7

Makt og kjønn i handlingsrommet for faglig skjønn ......................................................................... 183 Rita Sommerseth

Innledning ...................................................................................... 183 Innebærer de strukturelle rammebetingelsene innskrenkning eller utvidelse av handlingsrommet for skjønn? .......................... 186 Kjønnspraksiser – brukere etterspør i noen situasjoner en profesjonsutøver med et bestemt kjønn ....................................... 189 Kan kjønnsstereotypier påvirke skjønnet? ........................................ 191 Menns innflytelse som rollemodeller i psykisk helsearbeid ............. 193 Kvinners innflytelse som rollemodeller i psykisk helsearbeid .......... 195 Kjønn og skjønn – problematisering eller fortielse .......................... 198 Avslutning – skjønnet må ta hensyn til kjønn og kontekst ............. 201 Referanser ......................................................................................... 202

Stikkord

..................................................................................... 207

9

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 10 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 11 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Forord En forutsetning for at den enkelte bruker av helse- og omsorgstjenester skal kunne medvirke i utforming og gjennomføring av tjenestetilbud, er at tjenestene og den enkelte profesjonsutøver har et visst handlingsrom. Hvis løsningene er gitt på forhånd gjennom faste standarder, vil mulighet for medvirkning fra brukerens side i beste fall være svært begrenset, og i verste fall illusorisk. På samme måte forutsetter også faglig skjønn et handlingsrom. Skjønn retter seg mot det som ikke med sikkerhet kan forutses, beregnes og generaliseres på forhånd. Nødvendigheten av skjønn begrunnes nettopp gjennom enkelttilfellenes egenart, og målsetting om individuelt tilpassete og faglig forsvarlige tjenester.

Faglig forsvarlighet i tildeling, utforming og gjennomføring av helsehjelp og omsorgstjenester er et minimumskrav innenfor alle deler av tjenestene, og vil være retningsgivende så vel for utøvelse av faglig skjønn, som for brukermedvirkning. Kravet om faglig forsvarlig yrkesutøvelse er rettet både mot den enkelte profesjonsutøver og den enkelte virksomhet: Helse- og sosialfaglig personell er forpliktet til å ha tilstrekkelig og oppdatert kunnskap og ferdighet innenfor det aktuelle fagfeltet, mens virksomheten på sin side har et selvstendig ansvar for at driften er forsvarlig, og for å legge til rette for at profesjonsutøverne kan utøve faglig forsvarlig arbeid.

Hva som er god praksis, vil kunne diskuteres: Innebærer det å legge seg på et minimumsnivå, eller stiller det kvalitetsmessige krav utover dette?

Helsepersonelloven § 4 gir pålegg om at hjelpen som gis, skal være både faglig forsvarlig og omsorgsfull. Statens helsetilsyn har understreket at forsvarlige tjenester blant annet må innebære å vise interesse for den enkelte bruker utover det som konkret gjelder sykdom og helse: «Først når det er tydeleg at det forsvarlege også tek omsyn til menneskeverdet ved å verne om integriteten, både autonomien og det sårbare menneskelivet, kan Statens helsetilsyn vere nøgd»1 Å gi faglig forsvarlig omsorg og helsehjelp, handler altså om å møte enkeltmenneskers behov på en slik måte at det kan anses både som faglig og etisk riktig, så vel av fagpersonen som av brukeren og de pårørende.

Dette krever at profesjonelle i sin arbeidshverdag må gis tid og rom som 1. Braut, G.S. (2000). Ei ny helseteneste? Er det rom for variasjon, avvik og feil?

Omsorg, 18 (1):58–60.

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 12 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

12

Faglig skjønn og brukermedvirkning

muliggjør kunnskap om – og dialog med – den enkelte bruker, for å skape tillit, og for å danne seg et grunnlag for hvordan en skal handle. Samtidig opplever ansatte innenfor helse- og omsorgssektoren et økende press med hensyn til å yte hjelp til stadig flere brukere, og å dokumentere sin innsats gjennom det som kan telles og måles. I hjemmetjenesten kvantifiseres for eksempel hjelp i tildelte minutter, og i sosialtjenesten telles antall vedtak og «ekspederte brukere». Reformer og omorganiseringer i helse- og omsorgssektoren har hentet inspirasjon fra New Public Management (NPM), og kvalitative dimensjoner ved god omsorg som krever tid og rom, har gjennom de siste tiår kommet under særlig press fordi «effektivitet» måles gjennom det kortsiktig kvantifiserbare. Dette kan blant annet medføre at handlingsrommet for skjønn innsnevres og at egenarten ved helseog sosialt arbeid som kvalitativt felt skades.

Faglig skjønn og brukermedvirkning har flere berøringspunkter, som blant annet aktualiseres innenfor et felles handlingsrom. I tillegg vil de være gjensidig avhengig av hverandre, ved at brukerens perspektiv på den ene siden er en viktig del av premissgrunnlaget for å utøve godt faglig skjønn. På den andre siden vil brukerens medbestemmelse og innflytelse i enkeltsaker, i mange tilfeller måtte kreve en skjønnsmessig vurdering av vedkommendes autonomi. Den profesjonelle må utøve skjønn når det gjelder hvor stor innflytelse brukeren skal ha på en beslutning. En kan ikke handle på en «ufaglig» måte, selv om brukeren måtte ønske det.

Det er dynamikken i relasjonen mellom brukere og profesjonelle, som særlig vil bli utforsket i denne boka, det vil si dynamikken mellom brukermedvirkningens plass i det faglige skjønnet på den ene siden, og det faglige skjønnets betydning for ivaretaking av brukerens integritet og autonomi, på den andre. En kan derfor si at de ulike kapitlene på mange måter handler om det samme, men temaet belyses og drøftes fra ulike teoretiske og praktiske utkikkssteder. Vårt håp er at vi gjennom dette kan trenge dypere inn i denne problematikken og slik bidra til økt kunnskap og forståelse.

Det å skrive om utøvelse av faglig skjønn som aktivitet i profesjonelt helse- og sosialt arbeid, har vært utfordrende. I diskusjonen om det offentlige og det private, sier filosofen Hannah Arendt at det finnes noen ting som har rett til å være skjulte, og andre ting som bare kan utvikle seg dersom de blir gjort synlige. Hun tar til orde for at vår virkelighetsfølelse helt og holdent er avhengig av tilsynekomster, og følgelig også av at det finnes et offentlig rom der ting «trer fram fra det skjultes dunkelhet». Utøvelse av faglig skjønn har nettopp befunnet seg i «det skjultes dunkelhet», betegnet som erfaringsbasert og taus kunnskap. Vi er opptatt av at faglig kunnskap og

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 13 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Forord

kyndighet må forsøkes artikulert og synliggjort, for at den skal kunne utvikles. Begrepet taus kunnskap kan i verste fall bli en sovepute i forhold til å utfordre den praktiske kunnskapens validitet og reliabilitet.

Hovedmålgrupper for boka er studenter på master- og videreutdanninger i helse- og sosialfag. Enkelte av kapitlene vil også kunne egne seg for bachelorstudenter. Vårt håp er også at både våre kollegaer i praksisfeltet og på universitet og høgskoler, kan ha glede og nytte av boka.

Bokas oppbygning Boka består både av kapitler som har en rent teoretisk tilnærming, og kapitler som er basert på forskningsprosjekter knyttet til ulike deler av hjelpeapparatet. Forfatterne representerer et tverrfaglig profesjonsfelt: jus, sosialt arbeid og sykepleie. Forskningsfokus har et spenn fra psykisk helsevern, rusproblematikk, sosialtjeneste og eldreomsorg til rettigheter for pårørende. Ulik fagbakgrunn og ulike forskningsfelt vil kunne medføre noen forskjeller i begrepsbruk. I vår sammenheng, har det for eksempel i enkelte kapitler vært mer naturlig å nytte betegnelsen pasient enn bruker.

Forfatterne har hatt et nært samarbeid gjennom hele prosessen bak utarbeidelsen av boka, der målsettingen har vært at de ulike kapitlene til sammen skal danne en sammenheng og helhet. Samtidig utgjør de enkelte kapitler selvstendige artikler, som forfatteren selv fullt ut står ansvarlig for.

Denne kombinasjonen av sammenheng og selvstendighet kan medføre at de som leser boka sammenhengende, vil kunne oppleve at det forekommer gjentakelser mellom de ulike kapitlene, mens de som leser enkeltkapitler, kan oppleve at begreper burde vært mer utdypet. Når det gjelder faglig skjønn, danner kapittel 1 og 2 på mange måter en teoretisk referanseramme for de øvrige kapitlene. Vår anbefaling er derfor at disse to kapitlene tas med, dersom en ønsker å gjøre et utvalg som ikke omfatter alle kapitlene i boka.

Kapittel 1, «Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid», er skrevet av samtlige forfattere i fellesskap, ut fra et behov for en nærmere utdyping av faglig skjønn og brukernes posisjon i skjønnsutøvelsen enn det de individuelle kapitlene gir rom for. Kapitlet gir sånn sett både et teoretisk grunnlag og en faglig overbygning for de øvrige kapitlene.

Framstillingen gir innledningsvis en introduksjon til ulike forståelser av begrepet skjønn, slik det framkommer i relevant litteratur. Videre blir det gjort rede for hvordan rammene for skjønnsutøvelsen avklares, blant annet

13

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 14 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

14

Faglig skjønn og brukermedvirkning

grenser mellom rettsanvendelsesskjønn og forvaltningsskjønn. Deretter trekker vi fram viktige premisser og hensyn i skjønnsutøvelsen, og presenterer en resonneringsprosess, som vi mener bør ligge til grunn for – og inngå i – det faglige skjønnet, der brukerens medvirkning er særlig vektlagt.

Kapitlet diskuterer også særlige utfordringer ved utøvelse av skjønn.

I kapittel 2, «Pårørendeinvolvering i helsetjenesten – rettsanvendelsesskjønn og faglig skjønn», av Alice Kjellevold, stilles det spørsmål om i hvilken grad pårørende er sikret rett og mulighet til informasjon, deltakelse, medvirkning og oppfølging, og i hvilken grad slik pårørendeinvolvering avhenger av helsepersonellets faglige skjønn. Videre reises spørsmålet om i hvilken grad dette faglige skjønnet er et fritt skjønn, og i hvilken grad skjønnet er bundet opp ved en forventning (krav) om at bestemte hensyn trekkes inn og avveies. Det diskuteres om den rettslige reguleringen av pårørendeinvolvering bør endres, med andre ord om handlingsrommet for helsepersonell når det gjelder pårørendeinvolvering, bør innskrenkes eller utvides. Hensikten med kapitlet er å gi en vurdering av gjeldende rettslige rammer for pårørendeinvolvering og å tydeliggjøre forholdet mellom rettsanvendelsesskjønn og faglig skjønnsanvendelse. I den sammenhengen brukes den rettslige reguleringen av pårørendeinvolvering som en illustrasjon.

Kapittel 3 tar utgangspunkt i at gode tjenester til brukere hviler på godt emosjonelt arbeid, og at dette er en viktig forutsetning for å utøve godt faglig skjønn. Med utgangspunkt i at brukeren befinner seg i et avhengighetsforhold til profesjonsutøveren, diskuteres skjønn og makt, samt betydningen av medvirkning fra den det gjelder. Kapitlets forfatter, Rita Sommerseth, hevder at empati handler om evne til å bruke sin personlighet og sine kunnskaper for forstå en annen persons opplevelse. Her er anerkjennelse av den andre viktig. Videre drøftes to tilnærmingsmåter i utviklingen av refleksjonsforståelse: egopsykologisk basert tilnærming og selvrefleksiv forståelse. Det reises spørsmål om hvorvidt relasjonsforståelse er til hjelp eller til hinder i utøvelse av skjønn. Profesjonsutøveren er den som tilrettelegger for samhandling, og dette må gjøres på en slik måte at brukeren opplever valgene som mulige og fruktbare. Kapitlet avsluttes med en diskusjon om hvorvidt selvrefleksivitet kan gi bedre forutsetninger for å utøve skjønn.

I kapittel 4 redegjør Anne Norheim for verdiavveiningene som foretas av helsepersonell for å kunne vurdere hva som er gode beslutninger og handlinger i demensomsorgen. Kapitlet bygger på en studie hvor data er knyttet til personer med demens. Når personer med demens, og andre som ikke alltid kan ta vare på seg selv, opptrer risikofylt og blir en fare for seg selv, vil

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 15 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Forord

det faglige skjønnet utfordres hos helsepersonell. Hvordan kan en for eksempel sikre at pasientens verdighet blir ivaretatt i situasjoner med redusert medvirkning? Det teoretiske perspektivet som utdypes i dette kapitlet, belyses ved hjelp av sitat fra studien. For å finne fram til gode handlinger argumenteres det for bruk av faglig skjønn.

Kapittel 5 handler om arbeid med individuell plan for personer med rusmiddelproblemer. Kristin Humerfelt tar her utgangspunkt i en studie der hun finner at helse- og sosialarbeidere mener å vite hvilke ønsker, mål og behov for tjenester brukerne har. Derfor etterspør de ikke deres meninger ved utarbeiding av individuell plan. Resultatene fra studien diskuteres i forhold til implikasjoner for brukernes rett til medvirkning, og kvaliteten på det faglige skjønnet.

Hovedfokus for kapittel 6 av Helene Hanssen er faglig skjønn og brukermedvirkning ved utforming av vilkår for sosial stønad. Innledningsvis reises det spørsmål om hvilket handlingsrom det er for å utøve faglig skjønn når det settes vilkår, og hvordan saksbehandlere i sosialtjenesten i så fall tar dette handlingsrommet i bruk. Videre stilles det spørsmål om hvorvidt det anvendes faglig skjønn som grunnlag for beslutning om vilkår, og hvilke premisser, hensyn og avveininger som i så fall inngår i skjønnsutøvelsen, samt om brukerne blir involvert i beslutningsprosessen fram mot fastsetting av vilkår. Framstillingen bygger på en studie knyttet til brukernes medvirkning og innflytelse innenfor dette saksområdet, der en finner få spor både av medvirkning og av faglig skjønn. Kapitlet gir først en kort gjennomgang av nøkkelbegrepene «brukermedvirkning på individnivå» og «faglig skjønn», før det empiriske materialet blir presentert og drøftet.

Kapittel 7 bygger på analyse av empiri fra studien «Omsorg og kjønn i psykisk helsearbeid», som Rita Sommerseth gjennomførte i perioden 2004– 2009. Både kvinner og menn ble intervjuet. Sommerseth hevder at forståelsen av kjønn i organisasjoner har vært ignorert, og at det finnes en rekke stereotypiske oppfatninger om kvinner og menn i feltet, som kan ha betydning når skjønn skal utøves. Studien viser at kvinner i organisasjoner ikke har de samme muligheter som menn. Det vises til at det er en iboende konflikt mellom kvinners verdier og de verdiene byråkratiet representerer, og at rangeringsprosesser forsterker feltets kjønnsstereotypier.

Empirien viser at kvinnelige brukere etterspør kvinnelige profesjonsutøvere i bestemte situasjoner, og at personalet prøver å bruke skjønn når det gjelder å etterkomme ønskene. Sommerseth viser avslutningsvis hvordan menn og kvinner framtrer som rollemodeller, og hevder at kjønn kan påvirke skjønn i bestemte situasjoner.

15

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 16 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

16

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Avslutningsvis vil vi takke kollegaer og andre som har brukt av sin tid til å diskutere spørsmål knyttet til brukermedvirkning og faglig skjønn med oss. En spesiell takk til studentene på Masterstudiet i helse- og sosialfag med fokus på brukerperspektiv, ved Universitetet i Stavanger (kull 2009– 2011), som gjennom en hel seminardag ga viktige innspill til temaer i boka, og til professor emeritus Jan Fridtjof Bernt ved Universitetet i Bergen, som har gitt klargjørende innspill til deler av boka. En spesiell takk også til brukere og praktikere som har deltatt som informanter eller medforskere i studier som ligger til grunn for enkeltkapitler.

Vi vil også takke forlagets fagkonsulenter, António Barbosa da Silva og Solfrid Vatne, som ga inspirerende og konstruktive innspill til bokas første utgave.

Ved revisjon av boka har alle kapitler blitt gjennomgått. Vi har oppdatert faglitteratur og ajourført i forhold til lovendringer, slik at bokas andre utgave kan framstå som aktuell og relevant i dag. Pårørendes rettigheter og pårørendeinvolvering har blitt inkludert, der dette er naturlig. I kapittel 1 er det også utviklet en definisjon på brukermedvirkning på individnivå.

På samme måte som tidligere har vi som forfattere hatt et nært samarbeid under revideringsarbeidet, blant annet gjennom å diskutere og gi innspill til hverandres kapitler. Dette har vært inspirerende, men det er også en krevende måte å arbeide på.

Vi håper at boka kan inspirere til livlige diskusjoner, bevisstgjøring og videre utvikling av faglig skjønn og brukermedvirkning i helse- og sosialt arbeid.

Helene Hanssen Redaktør

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 17 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Kapittel 1

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helseog sosialfaglig arbeid Helene Hanssen, Kristin Humerfelt, Alice Kjellevold, Anne Norheim, Rita Sommerseth

Innledning Det å anvende godt skjønn vil i folkelig betydning innebære at en avgjørelse er veloverveid og at fakta og hensyn er nøye vurdert i forhold til hverandre. Begrepet «skjønn» kommer av det norrøne substantivet skyn, som kan bety dømmekraft, forstand, omdømme, vett, eller verbet skynja, som betyr å forstå, innse, gjøre seg opp en mening om (http://www.dokpro.uio/perl/ordboksoek). I dette kapitlet er vi opptatt av det faglige skjønnet i utøvelsen av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid. Vår hensikt med kapitlet er å bidra til refleksjon over hva faglig skjønn er, og hvordan det kan utøves, slik at det faglige skjønnet blir et godt faglig skjønn.

Når en avgjørelse skal treffes på grunnlag av skjønn, betyr det at beslutningstakeren skal treffe den på bakgrunn av vurderinger som hun eller han foretar i den konkrete situasjonen og/eller av det konkrete saksforholdet.

Utfallet er ikke bestemt på forhånd verken ved konkret instruks eller ved generelle regler som helt presist angir utfallet av den enkelte beslutning.

Når avgjørelsen er overlatt til den profesjonelle, vil det si at det er hun eller han som foretar den endelige vurderingen og beslutningen (Graver 2015, s. 232). Alternativet til å gi adgang til å utøve skjønn er å etablere en form for regelstyring som reduserer behovet for skjønn til det minimale. Innenfor helse- og omsorgstjenestene vil det alltid være områder både ved tilde-

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 18 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

18

Faglig skjønn og brukermedvirkning

ling og gjennomføring av helse- og sosialhjelp som må baseres på en skjønnsmessig vurdering. Dette avspeiler at de avgjørelser som treffes, er resultatorienterte eller formålsorienterte, basert på en individuell vurdering av den enkelte tjenestemottakers konkrete behov her og nå, og tjenesteapparatets mulighet til å imøtekomme dette. Mulighet for å utøve skjønn bidrar ikke bare til å sikre fleksibilitet, men er helt nødvendig for å kunne gi adekvat hjelp til den enkelte (Terum 2003; Ellingsen og Johansen 1999).

I Dahle (2004, s. 21) karakteriseres skjønnet som «en strukturell nødvendighet ved velferdsarbeidet». Dette gjenspeiles også i Yrkesetisk grunnlagsdokument for barnevernspedagoger, sosionomer, vernepleiere og velferdsarbeidere (2010, pkt. 3.6), der evne til faglig og moralsk dømmekraft og utøvelse av skjønn er løftet fram som forutsetning for godt helseog sosialfaglig arbeid. I innledningen til Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (2011, s. 6) er det på samme måte understreket at sykepleiernes faglige ansvar forutsetter etisk bevissthet og solid dømmekraft i praksis. Å gi en generell framstilling av rammene for og innholdet i faglig skjønn i helse- og sosialfaglig arbeid er komplisert, blant annet på grunn av store variasjoner i den konteksten som arbeidet foregår innenfor – fra akuttsituasjoner, der en må ta raske avgjørelser som kan ha dramatiske konsekvenser med hensyn til liv og død, til behandlings- og endringsarbeid der en følger brukere over lang tid, saksbehandlingsarbeid og langsiktig omsorgsarbeid. Både de betingelsene som det faglige skjønnet foregår under, muligheten til å involvere brukere og konsekvensene av de beslutningene en tar, varierer mye. Vårt poeng er at uansett situasjon så skal det skje en systematisk og faglig basert resonneringsprosess.

Martinsen (2005 s. 116) beskriver skjønnet som «omveienes vei til evidens». Hun er opptatt av hvordan språket kan være med på å gi skjønnet det nødvendige rom for å kunne undre seg og være åpent spørrende.

Språket gir grunnlag for å kunne utføre et resonnement, foreta en vurdering og føre en rasjonell argumentasjon for det som skal skjønnes. Etter vår mening er dette helt sentralt for å forstå, utøve og utvikle denne viktige delen i profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid. Ved akutte situasjoner, der beslutningen og handlingen må skje umiddelbart, er det evaluering og refleksjon i ettertid som kan bidra til forståelse og utvikling. Dersom beslutningene og handlingene skjer over tid, kan også evaluering og refleksjon skje underveis.

Utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid er innrammet av rettsregler. I norsk helse- og sosiallovgivning er det gitt regler om hvem som skal ha tilgang på helse- og omsorgstjenester, hva brukeren skal ha,

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 19 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

hvordan den profesjonelle yrkesutøveren skal gå fram i beslutningsprosessen og hvem som skal treffe beslutningene. Rettsreglene er imidlertid sjelden entydige. Utgangspunktet er at den profesjonelle yrkesutøveren og den virksomheten som hun eller han arbeider i, må anvende skjønn for å tolke og anvende de relevante rettsreglene på den faktiske situasjonen. Et slikt skjønn benevnes som rettsanvendelsesskjønn eller juridisk skjønn (Bernt og Rasmussen 2010, s. 83). Dette rettsanvendelsesskjønnet definerer rammene for det faglige skjønn som tjenesteyteren skal utøve i form av konkrete beslutninger om hva som skal gjøres. I juridisk språkbruk snakker vi gjerne om at helse- og omsorgstjenesten i stor grad er gitt fullmakt til å treffe beslutninger basert på et forvaltningsskjønn eller diskresjonært skjønn (Graver 2015, s. 233; Eckhoff og Smith 2014, s. 371; Bernt og Rasmussen 2010, s. 83–84).

Norsk helse- og sosiallovgivning er langt på vei en fullmaktslovgivning som angir handlingsrom for helse- og omsorgstjenesten. Begrunnelsen for å gi slike fullmakter vil være at dette skal gjøre det mulig for profesjonene å bruke sin faglige kompetanse til å komme fram til de beste, de rette eller de mest hensiktsmessige beslutningene. De profesjonelle yrkesutøvere både kan og skal utøve et faglig skjønn. De beslutningene som tas innenfor de rettslige rammene, skal verken være bundet opp på forhånd i lov eller kunne settes til side av domstolene.

Grimen og Molander (2008, s. 179) hevder at helse- og sosialarbeiderprofesjonene har sin hovedberettigelse i at de utøver faglig skjønn, det vil si at de anvender generell kunnskap, erfaring og dømmekraft for å ta beslutninger om enkelttilfeller. De mener at dersom den generelle kunnskapen var entydig og ga entydige handlingsregler for alle tilfeller, ville det være overflødig med sertifiserende utdanninger, og at en profesjon i så fall vanskelig kunne gjøre krav på fortrinn til visse stillinger og arbeidsoppgaver. Forfatterne hevder videre at profesjonenes legitime berettigelse fordrer både et felles og overførbart kunnskapsgrunnlag og en viss ubestemthet i anvendelsen av denne kunnskapen, som medfører et behov for dømmekraft. Dette samsvarer med Martinsen (2000, s. 14), som sier at «profesjonaliteten ytrer seg i skjønnet, der aktelsen for livet som etikken er en del av, kunnen (faglighet og normer) og ettertenksomheten (refleksiviteten) arbeider sammen». Det er denne kombinasjonen av kunnskap og dømmekraft for å komme fram til gode og forsvarlige beslutninger og handlinger som vi vil betegne som faglig skjønn.

I dette kapitlet gir vi først en introduksjon til ulike forståelser av begrepet «skjønn», slik det framkommer i relevant litteratur. Deretter gjør vi

19

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 20 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

20

Faglig skjønn og brukermedvirkning

rede for hvordan rammene for skjønnsutøvelsen avklares, herunder grensen mellom rettsanvendelsesskjønn og forvaltningsskjønn, samt andre sentrale rammevilkår som vil gjøre seg gjeldende. Før vi går nærmere inn på skjønnsutøvelsen som sådan, gir vi en kort redegjørelse for den forståelsen av begrepene brukerperspektiv og brukermedvirkning som legges til grunn i kapitlet. Videre holder vi fram viktige premisser og hensyn i skjønnsutøvelsen og presenterer en systematisk resonneringsprosess der involvering av brukerne er særlig vektlagt, som vi mener bør ligge til grunn for og inngå i det faglige skjønnet. Dernest diskuteres særlige utfordringer når skjønn utøves. Avslutningsvis kommenteres forholdet mellom faglig skjønn og kravet om faglig forsvarlighet.

Forståelser av begrepet «skjønn» Flere teoretikere har vært opptatt av å beskrive og problematisere skjønnet. Et fellestrekk ved de fleste av disse framstillingene er at skjønnet presenteres som en praktisk–moralsk handlingsklokskap, med utgangspunkt i Aristoteles’ forståelse av begrepet phronesis, det vil si praktisk dømmekraft (Barbosa da Silva 2006; Nortvedt 2006; Slettebø 2004; Alvsvåg 2002; Martinsen 1997). Praktisk dømmekraft kan, ifølge Aristoteles, ikke læres teoretisk, men må utvikles gjennom erfaring, fordi situasjonene som den utøves i, ikke er ensartet, men tvert imot er ulike, ukjente og uforutsigbare. Kant (I Eriksen 1994, s. 422) drøfter sammenhenger mellom forstand, dømmekraft og fornuft. Han mener at forstanden står for erkjennelsen av det allmenne, at dømmekraften er anvendelsen av det allmenne på det enkelte, og at fornuften er evnen til å forstå hvordan det enkelte og det allmenne er forbundet med hverandre. Dette samsvarer med det Grisoni og Beeby (2007, s. 192) beskriver som «sense-making in an environment of uncertainty and unpredictability», og med en allmenn forståelse av at en skjønnsmessig beslutning er en avgjørelse som ikke er regelstyrt, men som er veloverveid og basert på kunnskap, erfaring og god dømmekraft (Grimen og Molander 2008; Ellingsen og Johansen 1999).

Ulike forfattere legger vekt på forskjellige sider ved skjønnsutøvelsen.

Noen legger vekt på premisser eller momenter i skjønnet, mens andre er mer opptatt av prosessen eller resultatet. Lorentzen (2005, s. 8) gir følgende definisjon på skjønn: «Å utøve skjønn er å ta stilling til hvilke kriterier som er relevante i den konkrete beslutningssituasjonen, og hvordan de ulike kriteriene skal forstås og anvendes.» Her pekes det på premisser

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 21 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

som legges til grunn for beslutningen. Det handler eksempelvis om en vurdering av hvilken type kunnskap som er aktuell i situasjonen, og om hvordan denne kunnskapen forstås.

Martinsen (2000, s. 14) bruker uttrykket «personorientert profesjonalitet» for å beskrive skjønnsutøvelse i sykepleiefaget. I tillegg til aktelse for livet, faglighet, normer og refleksivitet, som hun framhever som sentralt i skjønnet, handler den personorienterte profesjonaliteten om å være engasjert i det en holder på med, at en vil investere noe av seg selv i møte med den andre, og om å være forpliktet til å gjøre sitt beste for den man er satt til å hjelpe, passe eller pleie. Det handler videre om en forståelse for at man er satt inn i en livssammenheng som krever noe av en, og om å sette den andre i sentrum, det vil si om omsorgsmøtets andreorientering.

I prosessen fram mot et handlingsvalg peker Martinsen på ulike kunnskapstyper og etiske fordringer som er viktige elementer i skjønnet.

Barbosa da Silva (2006, s. 193) mener at begrepet «skjønn» tilsvarer begrepene «klokskap», «sunn fornuft» og «empatisk evne», som innebærer å fatte en rett beslutning og å utføre den rette handlingen. Barbosa da Silva er her inne på resultatet av prosessen, hvor ulike kunnskapstyper og de faktiske omstendighetene utgjør bakgrunnen for avveining av hensyn og beslutningen som fattes.

Grimen og Molander (2008, s. 179) er opptatt av skjønn som normativt problem. De mener at en diskusjon om skjønnsutøvelse krever en teori som minst må omhandle følgende fire forhold: (1) under hvilke betingelser skjønn er uunngåelig, (2) hva som kjennetegner skjønn som resonneringsform, (3) hvilke prinsipper skjønnet bindes av, og (4) hvorfor skjønn kan være normativt problematisk. De hevder at det ikke finnes en fullt ut dekkende teori om skjønn, og har derfor laget en skisse til en slik teori.

Til tross for ulike tilnærminger til skjønn i faglitteraturen synes det å være enighet om at dømmekraft, det vil si å kunne vurdere og å beslutte, er en sentral egenskap for å utøve godt skjønn.

Faglig skjønn Betegnelsen «faglig skjønn» innebærer at skjønnsutøvelsen skjer på bakgrunn av kjente og overførbare teorier og metoder innenfor et fagfelt, og at det gis faglige/vitenskapelige begrunnelser for en beslutning (Grimen og Molander 2008; Ellingsen og Johansen 1999).

21

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 22 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

22

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Det faglige i skjønnet handler altså for det første om at skjønnsutøvelsen foregår innenfor en bestemt kontekst, gitte rammer for hva det skal besluttes om og hvem som har myndighet til å beslutte. Dernest handler det om at de argumentene som inngår i avveiningen, baserer seg på anerkjent faglig kunnskap og metodikk. Det er altså ikke tilfeldig hvilke vurderinger som legges til grunn i utøvelse av faglig skjønn. Det bør tvert imot kunne forventes at den profesjonelle kan redegjøre for og reflektere over det grunnlaget som en beslutning er fattet på. Det er blant annet dette som skiller det faglige skjønnet fra det allmenne skjønnet og fra det en kan kalle synsing eller intuisjon.

Beslutninger innenfor helse- og omsorgstjenesten, som er fattet ut fra en skjønnsmessig vurdering, vil ha en normativ karakter. Det handler om hva som er det beste, det riktigste, det mest hensiktsmessige etc. – spørsmål som ikke kan avgjøres kun ved hjelp av fagkunnskap og regler, men som også handler om etiske verdier og moralske normer, og som derfor krever avveining av verdier og hensyn (Hanssen 2005, s. 114). Dette åpner for at det kan oppstå norm- og verdikonflikter mellom ulike aktører, som for eksempel mellom profesjonsutøver og bruker/pårørende, mellom bruker og pårørende, innad i hjelpeinstansen og mellom hjelpeapparatet og den allmenne oppfatning i samfunnet. Barnevernet er en arena der dette har vært særlig synlig (Skivenes 2005). Ut fra en diskursteoretisk tilnærming kan en argumentere for at beslutninger i normative spørsmål må fattes gjennom en prosess der de berørte parter, det vil si brukere og pårørende, også er inkludert for at de skal ha legitimitet (Eriksen og Skivenes 1998, s. 372). Denne argumentasjonen kan etter vår mening overføres til spørsmål som avgjøres ved faglig skjønn. Brukerperspektiv og -medvirkning i utøvelse av faglig skjønn holdes derfor særlig fram i dette kapitlet, og er også et gjennomgående tema i øvrige kapitler i boka.

I deler av faglitteraturen brukes andre «skjønnsbegreper». De vanligste av disse er «moralsk skjønn» og «klinisk skjønn» (Nortvedt 2006; Alvsvåg 2002). Disse henger nært sammen med – og er til dels overlappende – med det som vi har valgt å betegne som «faglig skjønn». «Moralsk skjønn» peker først og fremst på de moralske og etiske dimensjonene i det faglige skjønnet. Dette er en viktig del av all skjønnsutøvelse i helse- og omsorgstjenesten. Begrepet «klinisk skjønn» er uttrykk for faglig skjønn som utøves i en bestemt kontekst, nemlig den kliniske. Begrepet «faglig skjønn» har altså i seg både det moralske og det kliniske skjønnet. Litteratur som omhandler moralsk og klinisk skjønn, gir derfor også viktige

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 23 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

bidrag til forståelser av faglig skjønn. Vi har derfor valgt ganske kort å si noe om det spesifikke i disse begrepene.

Moralsk skjønn Nortvedt (2006, s. 63) er opptatt av at betydningen av de moralske og etiske dimensjonene må understrekes for å få en helhetlig forståelse av hva et faglig skjønn innebærer. Han bruker betegnelsen «moralsk skjønn», og mener at dette primært innebærer tre former for kompetanse: 1. Moralsk sensitivitet, det vil si evne til å tilegne seg informasjon om moralsk relevante forhold gjennom persepsjon.

2. Evne til å utøve god dømmekraft.

3. Evne til å handle på en moralsk kompetent og god måte i møte med brukeren, dvs. med rett sinnelag og holdning.

Moralsk sensitivitet er en sammensatt evne, der både kunnskap om etiske verdier og prinsipper, praktisk erfaring og empatisk sensitivitet spiller en viktig rolle. Nortvedt mener at kunnskap om verdier og innsikt i betydningen av etisk kunnskap og refleksjon virker inn på moralsk sensitivitet på minst to måter (s. 66). For det første setter det praktikeren i stand til å være særlig oppmerksom på situasjoner hvor rettigheter ofte krenkes, eller der spesielle behov hos brukeren kommer til uttrykk. For det andre hjelper det praktikeren til å skjelne mellom situasjoner når det gjelder å se hva det er viktig å legge vekt på i de ulike tilfeller.

Med god dømmekraft mener Nortvedt at en avgjørelse er basert på kunnskap og refleksjon. Dette betyr at informasjonsgrunnlaget som handlingen bygger på, er relevant og tilstrekkelig og at den som utøver skjønnet, evner å kunne vurdere og tenke igjennom informasjon og erfaringer, for deretter å komme fram til kompetente beslutninger og handlingsforslag. Skjønn krever derfor god faglig innsikt og god innsikt i hvilke verdier og hensyn som står på spill. Å handle på en moralsk kompetent og god måte i møte med brukeren vil si å handle med rett sinnelag og holdning. Et godt moralsk skjønn er med andre ord ikke bare bygget på god faglig og verdimessig innsikt, men er også avhengig av at den handlingen som foretas, er basert på medmenneskelighet og omtanke for den det gjelder (Nortvedt 2006).

23

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 24 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

24

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Klinisk skjønn I klinisk skjønn handler skjønnet om kliniske situasjoner, det vil si situasjoner der brukeren gjerne har status som pasient eller klient (Alvsvåg 2002). Skjønnet utøves både i akutte situasjoner hvor brukerens liv står på spill, og i planlagte behandlingsforløp. Det utøves skjønn i undersøkelsessituasjoner, ved operasjoner, under innleggelser i sykehus og hjemme hos brukeren osv. Alvsvåg hevder at det kliniske skjønnet krever sansemessig nærvær, oppmerksomhet, kunnskaper og erfaringer. Det handler med andre ord om å kunne se kompleksiteten i ulike saksforhold og situasjoner, og kunne foreta avveininger i forhold til dette (FO 2010; Alvsvåg 2002).

Klinisk skjønn kan innebære at en må forsøke å forutsi konsekvensene av ulike beslutninger, som for eksempel når det skal treffes en avgjørelse om medisinering ved hjertestans, fare for framtidig vold hos pasienter med psykisk lidelse, eller om et barn som er utsatt for omsorgssvikt, vil få det bedre ved å plasseres i et fosterhjem (Ruscio 2000). Dette er situasjoner der en må foreta beslutninger som kan ha store konsekvenser for dem det gjelder, uten at en kan være sikker på at en har tolket situasjonen rett.

Andre ganger innebærer situasjonen at det ikke finnes gode løsninger, men at en må ta stilling til hva som vil være det minste onde. Det å ikke vite sikkert er et normalt og forventet trekk ved arbeidet til helse- og sosialarbeidere (Anderson-Nathe 2008).

Handlingsrommet for skjønnsutøvelse Helse- og sosialarbeidere skal gjennom sin yrkesutøvelse bidra til å realisere den offentlige helse- og sosialpolitikken, for eksempel ved å gi behandling, pleie og omsorg, utøve sosialt arbeid og forvalte velferdstjenester i tråd med gjeldende lovgivning, faglige standarder og politiske føringer. Mandatet til å ta beslutninger om andres helse og/eller velferd er i øverste instans gitt av Stortinget ved lov, og forvaltes av organer som er gitt myndighet til dette. Den enkelte profesjonelle yrkesutøver utfører sitt arbeid på vegne av den instans som er tillagt slik myndighet, for eksempel et helseforetak, et NAV-kontor, et sykehjem eller en institusjon for personer med alvorlige psykiske lidelser eller rusavhengighet.

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 25 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

Rammene for den enkelte helse- og sosialarbeiders yrkesutøvelse og beslutningsmyndighet er i første rekke gitt ved lovgivningen. Gjeldende lovgivning gir på den ene siden helse- og omsorgstjenesten adgang til å gripe inn i enkeltmenneskers liv når bestemte vilkår er oppfylt, i noen situasjoner uten deres samtykke eller mot deres protest.1 På den andre siden er borgeren gitt positiv rett til å få en tjeneste når han eller hun har et akutt eller nødvendig behov for helse- og omsorgstjenester.2 Både inngrep og tildelinger reiser rettssikkerhetsspørsmål. Det krever en rettslig regulering som beskytter borgene mot overgrep og vilkårlighet, gir borgeren mulighet til å forutberegne sin rettsstilling og forsvare sine interesser, og som vektlegger likhet og rettferdighet. Det stiller krav til hvilke vilkår som må være oppfylt for å ha rettskrav på tjenester, og hvilke vilkår som må være oppfylt for at helse- og omsorgstjenesten skal kunne anvende tvang. Det krever også at tjenestene tilfredsstiller en forsvarlig minstestandard og en nærmere regulering av framgangsmåten når det skal treffes beslutninger, som at brukeren, herunder pasient, pårørende og bruker av omsorgstjenester, skal ha informasjon, kunne medvirke og ha innflytelse på hvordan tjenesten skal utformes og gjennomføres.3 Videre at det skal tas i bruk individuell plan når behovet til brukeren er langvarig og sammensatt.4 Dessuten stilles det i noen tilfeller krav til hvem som skal treffe beslutningen.5 Generelt stilles det krav til forvaltningen, i vår sammenheng helse- og omsorgstjenesten, om en forsvarlig avgjørelsesprosess, at det ikke skal tas utenforliggende hensyn og at det ikke må tas avgjørelser som innebærer usaklig forskjellsbehandling eller et åpenbart urimelig resultat, eller som på annen måte er uforholdsmessig (Bernt og Rasmussen 2010, s. 88–102).

Rettsanvendelsesskjønn og forvaltningsskjønn Når et spørsmål er rettslig regulert, kan ikke den enkelte yrkesutøver treffe beslutninger på grunnlag av hva hun eller han finner er mest formålstjenlig, det vil si hva som er best, mest hensiktsmessig eller tjenlig. Yrkesut1. Eksempelvis psykisk helsevernloven, pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A og helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og 10.

2. Eksempelvis pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a og § 2-1b.

3. Eksempelvis pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

4. Eksempelvis helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1.

5. Eksempelvis psykisk helsevernloven § 3-3.

25

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 26 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

26

Faglig skjønn og brukermedvirkning

øveren må anvende en normrasjonell beslutningsmodell (Molven 2012, s. 26). Hva som skal gjøres, av hvem og på hvilken måte, og innenfor hvilke rammer, må vurderes i forhold til aktuelle rettsregler. Utgangspunktet blir da om det finnes en rettsregel som regulerer forholdet, hva som er innholdet i regelen, samt hvordan rettsregelen regulerer det konkrete tilfellet en står overfor. Mange ganger gir lovteksten etter sin ordlyd ikke noe helt presis svar på disse spørsmålene. Yrkesutøveren må da utøve et såkalt rettsanvendelsesskjønn – fastlegge regelens innhold og dens anvendelse på det enkelte tilfelle (Bernt og Rasmussen 2010, s. 83). Det er vanlige prinsipper for lovtolkning som må anvendes, og hvis det er tvil, er dette en juridisk tvil som i siste instans kan avgjøres av domstolene.

Dette i motsetning til de spørsmål som ligger innenfor rammene av den rettslige reguleringen, hvor virksomhet eller yrkesutøver er gitt fullmakt til å ta i bruk sitt faglige skjønn, og hvor den endelige vurderingen og beslutningen ligger hos yrkesutøveren selv.

I praksis er det vanskelig å trekke et slikt skarpt skille mellom rettsanvendelsesskjønn og faglig skjønn. Helse- og sosiallovgivningen består i liten grad av et detaljert regelverk med presise regler for hvem som skal ha ytelser, hva den enkelte skal ha, til hvilken tid og med hvilken kvalitet, eller når det kan anvendes tvang. I stedet er lovgivningen preget av bruk av rettslige standarder, som knytter kravet den enkelte har på hjelp, til en faglig vurdering av hva vedkommende trenger for å overvinne et helseproblem, et sosialt problem eller en funksjonsnedsettelse. Det sentrale kjennetegnet ved begrepet «rettslig standard» er at loven selv ikke inneholder de normer som skal etterleves, men at lovteksten henviser til en målestokk og til andre normer for adferd som ligger utenfor loven selv (Kjønstad 2007, s. 226). I tillegg til de tradisjonelle rettslige vurderingene er det behov for vurderinger av annen karakter – etiske vurderinger, helse- og sosialfaglige vurderinger eller politiske vurderinger. Disse er trukket inn i den rettslige reguleringen som et integrert element i rettsanvendelsesskjønnet.

Dette kan illustreres med følgende: Den som har behov for det, har rettskrav på nødvendig helsehjelp.

Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a og § 2-1b. Tilsvarende følger av sosialtjenesteloven § 18 at den som ikke kan sørge for sitt livsopphold gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomiske rettigheter, har krav på økonomisk stønad. Videre er det et krav at den helseeller sosialhjelpen som ytes, skal være faglig forsvarlig (helsepersonelloven § 4 og sosialtjenesteloven § 4). Hva som er nødvendige helse- og omsorgstjenester eller nødvendig økonomisk stønad, eller hva som er fag-

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 27 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

lig forsvarlig, følger ikke av en tradisjonell lovtolkning, men krever vurderinger av helse- og sosialfaglig, etisk og gjerne også politisk art (Graver 2015, s. 238; Kjønstad 2007, s. 162 og 226–228).

Ved slik regulering får vi en glidende overgang mellom den skjønnsutøvelsen som vi vil karakterisere som rettsanvendelsesskjønn, og den skjønnsutøvelsen som vi her karakteriser som faglig skjønn. Usikkerheten i denne glidende overgangen er knyttet til spørsmålet om den beslutningen som treffes, kan overprøves av domstolene eller ligger innenfor forvaltningens (her yrkesutøverens) handlingsrom. Det spørsmålet skal vi ikke gå videre inn på her.6 Vår hensikt her er å få fram at rettsreglene setter rammer for hva forvaltningen (helse-, omsorgs- og velferdstjenesten og dens utøvere) kan bestemme. Innenfor disse rammene har tjenesten og yrkesutøveren en betydelig handlingsfrihet. Vi kan si at det er en villet handlingsfrihet som er gitt av Stortinget som lovgiver.

Innenfor dette overordnete rammeverket vil det vanligvis også finnes både virksomhetsbaserte administrative bestemmelser, rutiner og prosedyrer, samt instrukser for den enkelte stilling, som yrkesutøveren må forholde seg til. Til sammen kan vi kalle dette strukturelle forhold eller rammer. Dette omfatter også økonomiske og personalmessige ressurser, organisering, bygningsmessige forhold, teknisk og administrativt utstyr etc., ved siden av de overordnete rettslige rammene. Videre vil også det vi kan kalle sosiale vilkår, som for eksempel hvordan profesjonsutøverne fungerer i forhold til hverandre og i relasjon til brukere og pårørende, blant annet om relasjonene er basert på åpenhet og respekt eller på en autoritær holdning, kunne ha betydning som rammer for skjønnsutøvelsen. Dette vil være særlig relevant når brukeren er i en institusjonell sammenheng. Det må samtidig presiseres at slike rammer ikke må tas for gitt eller ses på som noe statisk, men som noe som kan påvirkes og i mange tilfeller bør utfordres, slik at handlingsrommet blir større.

Skjønnets strukturelle dimensjon Rammene beskriver det handlingsrommet som den enkelte yrkesutøver har for å fatte selvstendige skjønnsbaserte beslutninger i enkeltsaker. Grimen og Molander (2008) kaller dette handlingsrommet for den struktu6. For nærmere drøfting av dette vises til Bernt og Rasmussen (2010), Eckhoff og Smith (2014) og Graver (2015).

27

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 28 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

28

Faglig skjønn og brukermedvirkning

relle dimensjonen i skjønnet. Når rammene er vide, er handlingsrommet stort. Det er et uttrykk for færre fasitløsninger og større behov for individuelle hensyn i valg av handling, det vil si at det er større grad av ubestemthet når det gjelder hvilken beslutning som er den beste. Dette stiller store krav til å kunne bruke dømmekraft i avveiningen av ulike hensyn.

Det faglige skjønnet vil da være sterkt, som for eksempel i avveiningen mellom hensynet til pasientens selvbestemmelse hvis en lar en person med kognitiv svikt gå fritt ute i et trafikkert område, hensynet til personens sikkerhet og kravet til en faglig forsvarlig tjeneste. I motsatt fall vil det faglige skjønnet være svakt i situasjoner der handlingsrommet er lite, der regler og retningslinjer er klare, og der handlingsalternativene er få.

Disse situasjonene preges av klare og utvetydige standarder, for eksempel hygieniske retningslinjer ved et operativt inngrep7. Å kjenne rammene for det handlingsrommet som en kan operere innenfor, er en grunnleggende forutsetning for faglig forsvarlig arbeid.

I tillegg må en som profesjonell yrkesutøver kjenne til at det innenfor dette handlingsrommet, der en treffer avgjørelsene på grunnlag av selvstendige vurderinger og bedømmelser, ligger en klar forpliktelse til å trekke inn relevante hensyn og avveie disse. Overordnete hensyn vil ofte være relevante, som hensynet til trygghet og likeverd, personlig autonomi, integritet og sårbarhet, det å styrke brukerens mestrings-, funksjonsevne og mulighet til en selvstendig tilværelse, samt hensynet til pårørendes omsorgsbyrde. Det vil stilles krav til beslutningsprosessen og til beslutningens resultat – et krav om faglig forsvarlige tjenester i omfang og innhold. I denne boka har vi et særlig fokus på at brukerperspektiv og brukermedvirkning skal stå sentralt i utøvelse av faglig skjønn. Nedenfor vil vi derfor gjøre nærmere rede for hvordan vi forstår disse begrepene.

Bruker, brukerperspektiv og brukermedvirkning Begrepet «bruker» erstatter vanligvis begrepene pasient og klient. Bruker er da den som mottar eller ber om helsehjelp, omsorgstjenester eller økonomisk stønad. I noen sammenhenger gjøres det et skille mellom pasient og 7. For en nærmere utdyping av den strukturelle dimensjonen vises til Norheim, kapittel 4 og Hanssen, kapittel 6.

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 29 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

bruker ved å anvende pasientbegrepet på mer akutte sykdommer hvor pasienten blir frisk etter en behandling, mens bruker gjerne defineres som en person som benytter seg av helse- og omsorgstjenester i en eller annen form over tid, og som i stor grad er i stand til å ta vare på seg selv. Ofte er betegnelsen da knyttet til kroniske sykdommer der egeninnsats eller egenbehandling er avgjørende for resultatet (NOU 2014: 12, s. 147–148). Bruker og pasient nyttes imidlertid også om hverandre, for eksempel i hjemmebasert omsorg, der en nytter betegnelsen bruker, uavhengig av diagnose.

Klientbegrepet ble tidligere først og fremst brukt i tradisjonelt sosialt arbeid.

I helse- og sosiallovgivningen er «pasient» definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1a som «en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle». «Bruker» er definert som en person som anmoder om eller mottar tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven, som ikke er helsehjelp.

I sosialtjenesteloven nyttes begreper som tjenestemottaker og person.

I helselovgivningen skilles det altså mellom bruker og pasient ved at pasientbegrepet nyttes når personer ber om eller mottar helsetjenester, mens brukerbegrepet nyttes når personen mottar omsorgstjenester.

Pårørende er også viktige parter i brukermedvirkningen, og ofte er pårørende omfattet av begrepet bruker. Pårørende må noen ganger representere den som har et hjelpebehov fordi vedkommende selv ikke er i stand til det. Pårørende har gjerne kunnskaper om den som har behov for hjelpetjenester som kan ha betydning for den behandling som skal gis.

Pårørende kan også ha en egen interesse å ivareta i behandlingen, fordi de selv er en del av behandlingsopplegget. Ofte vil også pårørendes egen helse og livskvalitet påvirkes av den behandlingen primærbrukeren får.

Dertil kommer at pårørende gjerne selv er bruker av omsorgstjenester som avlastning for et tyngende omsorgsarbeid overfor den som er primærbruker. I helse- og sosiallovgivningen er pårørende og nærmeste pårørende definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1b. Hovedregelen er at pårørende og nærmeste pårørende er den som pasienten oppgir som dette.

Begrepene bruker, pasient og klient nyttes således noe forskjellig. I det følgende nytter vi begrepet «bruker» som en samlebetegnelse på pasient, klient og tjenestemottaker. I flere sammenhenger inkluderer vi også pårørende i brukerbegrepet.

Brukerperspektiv beskrives på ulike måter i faglitteraturen. Seim og Slettebø (2007, s. 28–29) definerer brukerperspektiv som at «den profesjonelle eller ansatte skal ha brukernes interesser og behov i fokus», og

29

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 30 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

30

Faglig skjønn og brukermedvirkning

understreker at dette verken innebærer deltakelse eller innflytelse fra brukernes side. Dette er i tråd med en tradisjonell oppfatning av at den profesjonelle gjennom «å ha pasienten/klienten i sentrum» skal være i stand til å forstå og handle ut fra brukerens interesser og behov, i kraft av sin kunnskap og erfaring. En slik forståelse av brukerperspektiv vil lett kunne tas til inntekt for paternalistiske yrkesutøvelser (Barbosa da Silva 2006).

I en profesjonell relasjon må begrepet «brukerperspektiv» etter vår oppfatning forstås todimensjonalt. Den ene dimensjonen er uttrykk for at den profesjonelle skal se brukeren og ha brukerens interesser og behov i sentrum, slik Seim og Slettebø (2007) beskriver. Dette representerer en ovenfra-og-ned-synsvinkel. Vi velger å kalle dette for et faglig brukerperspektiv. Den andre dimensjonen er uttrykk for brukerens egen forståelse av seg selv og sin situasjon i fortid (slik det var tidligere), nåtid (slik det er nå) og i framtid (slik en ønsker det skal bli). Dette representerer en nedenfra-og-opp-synsvinkel. Dette kaller vi brukerens perspektiv. Det todimensjonale brukerperspektivet samsvarer med forståelsen av barneperspektiv, som blant annet legges til grunn av Andersson og Bjerkman (1999, s. 27), som både innebærer «att se utifrån barnets synsvinkel» og «att ha barnet i sin synsvinkel, det vill säga att se barnet».

Ideelt sett bør utøvelse av faglig skjønn innbefatte både et faglig brukerperspektiv og brukerens perspektiv. Dette forutsetter at profesjonsutøveren mestrer å legge til rette for at brukeren ønsker å komme fram med sine synspunkter, blant annet gjennom å være lydhør og å skape trygghet i relasjonen. Helse- og sosialarbeideren vil gjennom dette kunne innta et brukerperspektiv både ut fra sin fagkunnskap og gjennom brukerens formidling av sitt perspektiv. På den måten må profesjonsutøveren både evne å ha brukeren i fokus, altså ha et faglig brukerperspektiv, og tilrettelegge for brukerens mulighet til å medvirke med sin opplevelse av situasjonen, for å kunne innta brukerens perspektiv (Humerfelt 2012; Humerfelt 2005a). Begrepet «brukerperspektiv», slik det brukes i denne boka, omfatter både det faglige brukerperspektivet og brukerens perspektiv.

Brukermedvirkning på individnivå beskriver en relasjon mellom tjenestemottakere og tjenesteutøvere, der den som mottar helse- og omsorgstjenester og/eller velferdstjenester, involveres, deltar aktivt og har innflytelse på beslutninger som angår egen helse og velferd (Seim og Slettebø 2007; Aadnanes 2007; NOU 2004: 18, s. 77). Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker (sosialtjenesteloven 2009, § 42; pasient- og brukerrettighetsloven

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 31 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

1999, § 3-1). Hvor mye brukeren deltar og hvilken innflytelse vedkommende har, vil kunne variere, men det er et mål at hun eller han opplever optimal medvirkning i forhold til sine ønsker og forutsetninger (Eriksen 2007). Brukermedvirkning på individnivå må derfor forstås som en dynamisk prosess mellom involverte parter og vil ut fra dette kunne defineres som følgende: Brukermedvirkning er en systematisk og åpen prosess, der brukerens og profesjonsutøverens synspunkter og argumenter leder fram til en begrunnet og faglig forsvarlig beslutning.

I noen situasjoner kan det være at brukeren ikke ønsker å medvirke.

Dette må i så fall respekteres. Andre ganger er det slik at brukeren ikke kan medvirke, for eksempel ved bevisstløshet, sterk forvirring eller alvorlig kognitiv svikt. Så langt det er mulig, skal den profesjonelle yrkesutøveren i slike situasjoner søke kontakt med nærmeste pårørende, som kjenner brukeren, og som kan formidle hans eller hennes synspunkter og ønsker8. I andre situasjoner, som krever øyeblikkelig handling, vil den profesjonelle måtte handle ut fra sitt faglige brukerperspektiv alene. I slike tilfeller skal brukeren, herunder eventuelt nærmeste pårørende, involveres så snart det er mulighet for det.

Skjønnsutøvelsen Det er tidligere i kapitlet gjort rede for rammene som definerer handlingsrommet for skjønnsutøvelsen. Disse rammene – den rettslige reguleringen, anerkjente overordnete verdier, eller andre avgrensninger som for eksempel sosiale vilkår – utgjør skjønnets strukturelle dimensjon og bestemmer om handlingsrommet åpner for et sterkt eller et svakt skjønn (Grimen og Molander 2008; Terum 2003).

Vi vil nå se nærmere på sentrale premisser som må ligge til grunn for selve skjønnsutøvelsen, og som danner grunnlag for og påvirker de avveiningene som gjøres med tanke på den beslutningen som skjønnet munner ut i. Det handler for det første om ulike kunnskapstyper, og for det andre om faktiske omstendigheter knyttet til den aktuelle situasjonen. Dernest vil vi presentere den resonneringsprosessen som vi mener skjønnsutøvelsen må innebære, der brukerens medvirkning og innflytelse er sentral.

8. Spørsmål knyttet til involvering av pårørende er nærmere behandlet i Kjellevolds kapittel 2.

31

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 32 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

32

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Premisser for skjønnsutøvelse Ulike typer kunnskap Som tidligere nevnt er det faglige skjønnet kjennetegnet ved at det utøves på bakgrunn av kjente og overførbare teorier og metoder innenfor et fagfelt. Dette representerer den spesifikke fagkunnskap som den profesjonelle innehar, ut fra sin utdanningsbakgrunn. Dette vil for eksempel kunne være teorier om et spesifikt område, kunnskap om ulike fenomener, spesielle årsakssammenhenger etc., som er vitenskapelig og empirisk forankret.

Det vil også kunne være kunnskap om spesielle framgangsmåter eller metoder, enten dette dreier seg om relasjonelt arbeid eller pleie og omsorg.

Dertil kommer de yrkesetiske prinsipper som profesjonene bygger på. For profesjoner innen helse- og sosialfag vil dette blant annet handle om å ha brukerens beste som grunnlag for sine valg.

I tillegg til denne mer formelle kunnskapen vil den profesjonelle inneha kunnskap som har vokst fram gjennom erfaring – den erfaringsbaserte kunnskapen som blant annet handler om at en er trenet i å forstå og tolke ulike situasjoner og kan handle ut fra dette, eller at en har oppnådd gode ferdigheter gjennom praksis. Uttrykkene «å ha et godt klinisk blikk» og «fingerspitzgefühl» handler om dette. Den erfaringsbaserte kunnskapen tilegnes på ulike måter, for eksempel gjennom samarbeid med brukere, pårørende og kollegaer, refleksjoner i praksis og fra det livet en har levd.

Flere forfattere er også opptatt av det som kalles personlig kunnskap, og som handler om den profesjonelles empatiske evne, om rett sinnelag og gode holdninger (Barbosa da Silva 2006; Nortvedt 2006). Disse tre kunnskapstypene – den teoretiske kunnskap, de profesjonelle ferdigheter som en har tilegnet seg gjennom utdanning og erfaring, og den personlige kunnskap – utgjør fagutøverens samlete profesjonelle kompetanse (Skau 2011, s. 59).

Etter vår oppfatning er den samlete profesjonelle kompetanse nødvendig, men ikke tilstrekkelig for å utøve godt faglig skjønn. For å kunne ta beslutninger som er til det beste eller er mest hensiktsmessige for en annen person, bør denne personen selv bidra med synspunkter og erfaringer så fremt det er mulig, slik at dette kan bli en del av det kunnskapsgrunnlaget som skjønnet utøves ut fra. I tillegg må pårørendes kunnskap om den som har primærbehov for helse- og omsorgstjenester, anerkjennes. Pårørende kjenner som regel brukerens livshistorie, ressurser og utfordringer, og vil gjerne også ha kjennskap til primærbrukerens synspunkter og meninger når vedkommende selv ikke kan formidle det (Bøckmann og Kjellevold, 2015 s. 53).

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 33 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

Faktiske omstendigheter Forhold som er spesifikke i den enkelte situasjon, vil ha betydning for den skjønnsbaserte beslutningen. Dette kan være spesielle særtrekk ved brukeren og/eller brukerens livssituasjon som går utover og kommer i tillegg til brukerens formidling av egne synspunkter og erfaringer, og som må tillegges vekt i skjønnsavveiningen. Slike særtrekk kan eksempelvis handle om kulturell bakgrunn, alder, kognitiv svikt, akutte situasjoner, volds- og misbrukssituasjoner, pårørendes situasjon osv.

Forhold ved den virksomheten der skjønnet utøves, eller ved den profesjonelle som utøver skjønnet, vil også ha betydning. Når det gjelder virksomheten, vil dette for eksempel kunne være bestemte prosedyrer eller ressurssituasjonen. Eksempelvis vil den tidsmessige beregningen av ulike typer hjelp i hjemmetjenesten kunne virke inn på hvordan en velger å handle. Videre vil en nyutdannet profesjonsutøver kunne ha andre forutsetninger for å forstå og bedømme en situasjon enn en med lang erfaring. Det handler altså om de faktiske omstendigheter for skjønnsutøvelsen og hvilke muligheter og utfordringer som er til stede i den spesifikke situasjonen.

Hvordan kunnskap og faktiske omstendigheter danner premisser for skjønnet, kan illustreres med følgende eksempel: En bruker med kognitiv svikt er innlagt på en rehabiliteringsavdeling etter et lårhalsbrudd. Brukeren selv ønsker hjemreise, mens pårørende mener det er uforsvarlig.

Avveiningen skal her skje innenfor det handlingsrommet for faglig skjønn som den profesjonelle yrkesutøveren har. Det betyr at det først må avklares i hvilken grad dette spørsmålet er rettslig regulert.

Her vil det være et spørsmål om rett til nødvendig helsehjelp, rett til informasjon og medvirkning, og rett til selvbestemmelse og/eller medbestemmelse (pasient- og brukerrettighetsloven). Videre må det avklares om det ligger bestemte politiske eller administrative føringer som personalet må forholde seg til.

Premissene som inngår i forståelsen av denne brukerens situasjon, handler for det første om kunnskap: Helsepersonellets faglige kunnskap støtter pårørendes vurdering. På grunn av at brukeren har en kognitiv svikt i tillegg til lårhalsbruddet, vil han ha et omfattende omsorgsbehov. Samtidig har personalet en etisk kunnskap som tar utgangspunkt i menneskeverdet, betydningen av selvbestemmelse og ivaretaking av personlig integritet.

33

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 34 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

34

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Dernest må en vurdere de faktiske omstendighetene i denne situasjonen. Brukeren har for det første en leilighet i tredje etasje, uten heis og med kummerlige toalettforhold. Videre vil hjemmesykepleien få problemer med å følge opp denne brukerens behov ut fra de ressursene de har til rådighet. Ressursene er fastsatte, men fordelingen av disse vil til en viss grad være situasjonsavhengig.

Ut fra dette skal det foretas en vurdering av hvilke hensyn som skal tillegges størst vekt i beslutningen. Er det for eksempel hensynet til brukerens autonomi og integritet, eller er det hensynet til pårørende som mener at det vil være uforsvarlig å la brukeren komme hjem, eller vil det være andre hensyn som at pårørende står i fare for å utvikle helsesvikt dersom primærbrukeren nå ikke får et institusjonsopphold? Den kunnskapen man har, vil, sammen med de faktiske omstendighetene, utgjøre premissene for skjønnsutøvelsen. Ut fra disse premissene trekkes de ulike hensyn fram og avveies. Avveiningens resultat må innebære et faglig forsvarlig helsetilbud.

For å oppsummere kan vi altså si at rammene definerer det aktuelle handlingsrommet for utøvelse av faglig skjønn. Innenfor dette handlingsrommet er premissene knyttet til kunnskap og faktiske omstendigheter dominerende for skjønnsutøvelsen. Ut fra disse premissene identifiseres relevante hensyn, og det vurderes hvilken vekt de ulike hensyn skal ha.

Til slutt foretas det en avveining som skal resultere i en faglig forsvarlig beslutning til beste for brukeren.

En systematisk resonneringsprosess Vi vil nå gå videre med hensyn til å gjøre rede for og forsøke å forstå det som skjer i selve skjønnsutøvelsen, hva som gjøres. Grimen og Molander (2008) betegner dette som den epistemiske dimensjonen i skjønnet.9 En måte å nærme seg dette på er å se på utøvelse av faglig skjønn som en resonneringsprosess, der en ut fra en situasjonsbeskrivelse skal identifisere, vurdere og avveie ulike hensyn, for å komme fram til en faglig begrunnet beslutning.

Vi vil argumentere for at utøvelse av faglig skjønn kan beskrives med utgangspunkt i en generell problemløsningsprosess. Fordelen med dette er 9. Begrepet stammer fra det greske ordet episteme, som gjerne oversettes med kunnskap eller vitenskap.

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 35 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

for det første at det vil knytte skjønnsutøvelse tydeligere sammen med grunnleggende teori, metode og verdier i helse- og sosialfaglig arbeid generelt. For det andre gir det et godt utgangspunkt for også å presisere brukerens posisjon i skjønnsutøvelsen, ikke bare den profesjonelles, slik det ofte framstår i annen litteratur.

Resonneringsprosessen blir delt inn i tre faser: kartlegging, analyse og tolkning, og avveining. De tre fasene bygger på og forutsetter hverandre og vil, etter vår mening, kunne danne en struktur både for å kunne utøve et kvalitativt godt faglig skjønn, for å kunne kommunisere og overføre kunnskap om skjønnsutøvelse til andre, og for å kunne etterprøve den skjønnsbaserte beslutningen (Martinsen 2005). Brukerperspektiv og brukermedvirkning har en sentral plass i alle deler av prosessen. I det videre blir resonneringsprosessen gjennomgått fase for fase, med særlig vekt på involvering av brukeren. Framstillingen tar primært utgangspunkt i situasjoner som gir mulighet for planlegging. Prinsippene er likevel, etter vår oppfatning, også gyldige i mer akutte situasjoner, men gjennomføringen vil ikke skje på samme måte. Tenkningen vil også kunne være nyttig i disse tilfellene, for retrospektive refleksjoner i forhold til hvilke premisser, hensyn og avveininger som lå til grunn for beslutningene.

Fasene i resonneringsprosessen Kartleggingsfasen dreier seg om å samle inn relevant informasjon om situasjonen for å kunne forstå hva det handler om, og kunne vurdere alternative handlingsvalg. For å kunne foreta en skjønnsavveining som inkluderer brukerens medvirkning, er det vesentlig at profesjonsutøveren legger til rette for at brukerne kan formidle sitt perspektiv, slik at situasjonen også blir belyst ut fra deres synsvinkel. Brukere kan i enkelte tilfeller også inkludere pårørende. I andre tilfeller kan pårørendes perspektiv bidra til utfyllende informasjon. Sammen utforsker de hva situasjonen gjelder, og hvem situasjonen gjelder for, det vil si både hvem brukeren er, og om også andre i brukerens nettverk er involvert. Brukerens opplevelse av situasjonen, hans/hennes tanker og følelser, er en viktig del av dette. Videre kan det være nødvendig å utforske når situasjonen oppstår, om situasjonen er koblet til spesielle hendelser, hvor ofte situasjonen opptrer, om situasjonen er vedvarende eller skjer sporadisk, etc. Dette gjøres blant annet ved at den profesjonelle stiller presise og relevante spørsmål, er lydhør for hva brukeren søker å formidle, og opptrer på en slik måte at det skaper trygghet, og at brukeren opplever seg ivaretatt. På denne måten samarbei-

35

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 36 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

36

Faglig skjønn og brukermedvirkning

der de om å samle inn informasjon om og beskrivelser av de faktiske omstendighetene.

Når profesjonsutøveren og brukeren mener å ha tilstrekkelig kunnskap om situasjonen, går de over til analyse- og tolkningsfasen, hvor informasjonen om og beskrivelsene av de faktiske omstendighetene skal analyseres og tolkes. I denne fasen samarbeider den profesjonelle og brukeren ved å ta utgangpunkt i ulike kunnskapstyper. Det vil si hvordan situasjonen kan forstås i lys av helse- og sosialarbeiderens teoretiske og erfaringsbaserte kunnskap, og hvordan den kan forstås ut fra brukerens erfaring og kunnskap om sitt liv. Det er i dette arbeidet vesentlig at den profesjonelle er bevisst betydningen av at disse kunnskapene er komplementære og sammen kan bidra til en bedre og mer helhetlig forståelse, og at denne verdsettingen av ulik kunnskap også formidles til brukeren (Humerfelt 2012; Humerfelt 2005, s. 88). Målsettingen med samarbeidet er å komme fram til en felles situasjonsforståelse, eller en delvis felles forståelse. Det er viktig at brukeren kan kjenne igjen sin egen historie. Den felles situasjonsforståelsen er utgangpunktet for å tenke ut mulige og alternative tiltak og handlinger. Det dreier seg om å få en oversikt over relevante tiltak og handlinger, men i denne fasen uten å foreta prioriteringer eller beslutninger. Det er viktig å holde alle muligheter åpne, slik at en ikke låses tidlig i prosessen. Uenighet om hvordan en skal forstå situasjonen, kan være en stor utfordring i denne fasen. Forskning har vist at det gjerne er ved uenighet at brukerens mulighet til medvirkning trues (Eriksen 2007; Sandbæk 2001). Dersom det ikke er mulig å komme fram til noen form for felles forståelse, er det viktig at uenigheten tydeliggjøres, og å ta opp hvilke konsekvenser det har at en er uenig, for eksempel om og eventuelt hvordan en kan fortsette samarbeidet. I noen tilfeller vil uenighet kunne innebære at brukeren opplever at han/hun må innordne seg, at kontakten avsluttes, eller at en må iverksette tiltak mot brukerens vilje.

Kartleggingsfasen og analyse- og tolkningsfasen er forutsetninger for og danner grunnlag for den tredje fasen, avveiningsfasen. Vi kan på mange måter si at det er i denne fasen selve «skjønningen» foregår, det vil si avveiningene av ulike hensyn for å komme fram til en faglig forsvarlig beslutning til beste for brukeren. Her drøfter den profesjonelle og brukeren ulike verdiargumenter, fordeler og ulemper med ulike tiltak og/eller handlinger, de vurderer og avveier. Mulige konsekvenser vurderes, både de åpenbare og de mer usikre. Argumentene kan ha ulik styrke. Argumenter som baserer seg på kunnskap som er empirisk dokumentert, vil kunne være sterke, men argumenter som handler om brukeres og pårørendes pre-

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 37 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

feranser, må også tillegges stor vekt. Det kan for eksempel være empirisk dokumentert at en spesiell behandling vil kunne ha positiv virkning, mens brukeren selv ikke ønsker slik behandling. Slike situasjoner stiller store krav til faglig klokskap og dømmekraft i skjønnsutøvelsen.

Avveiningen peker fram mot foreløpige beslutninger, men drøftingen kan også tilføre nye momenter, og derfor vil beslutninger tidlig i denne fasen kunne være flyktige. Den profesjonelle benytter sin teoretiske og erfaringsbaserte kunnskap og har ansvar for at de løsninger en kommer fram til, er faglig forsvarlige. Brukeren medvirker ved å anvende sine erfaringer, kunnskap om sitt liv og framtidsønsker for å vurdere hvilke konsekvenser ulike valg kan tenkes å få. Slik vil beslutningen kunne være et resultat av drøftinger og avveininger mellom den profesjonelle og brukeren. Målsettingen med dette er å berede grunnen for å kunne foreta en skjønnsbasert beslutning som både er godt faglig forankret og som har høy legitimitet for brukeren.

Den felles prosessen, der både brukerens perspektiv og det faglige brukerperspektivet kommuniseres, kan legge til rette for at brukeren kan ta et kvalifisert valg med hensyn til hva som vil være det beste for han eller henne. Samtidig kan brukerens medvirkning bidra til at den profesjonelle har fått et utvidet grunnlag for å trekke inn og avveie relevante hensyn.

Resonneringsprosessen munner ut i en skjønnsbasert beslutning. Det kan diskuteres om beslutningen er en del av selve skjønnet, eller om denne snarere må ses på som et resultat av skjønnet. Vi har ikke sterke meninger om det ene eller andre. Ved etterprøving vil det oftest være beslutningen som prøves – om en har fattet en rimelig, god og forsvarlig faglig beslutning. I enkelte tilfeller vil det også bli etterspurt om utøvelsen av skjønn har vært forsvarlig. Det er viktig å understreke at profesjonsutøvere alltid vil måtte bære ansvaret for at en valgt beslutning og/eller handling er faglig forsvarlig (Syse 2015, s. 323; Braut 2000) Brukerens medvirkning og innflytelse underveis endrer ikke på dette. En kan ikke gjemme seg bak brukeren eller den pårørende. I saker der brukeren har en lovfestet rett til selvbestemmelse, stiller det seg noe annerledes. Dette gjelder for eksempel brukerens rett til å kunne avvise et konkret tilbud om kreftbehandling eller institusjonsbehandling. Vi vil ta til orde for at en også i andre saker bør strekke seg langt for å gi brukeren innflytelse på beslutninger som gjelder vedkommende selv, når handlingsrommet for faglig skjønn tillater dette, men innenfor rammen av hva som er faglig og etisk forsvarlig.

37

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 38 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

38

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Utfordringer i utøvelse av faglig skjønn Selv om faglig skjønn er både ønskelig og nødvendig for å gi individuelt tilpasset helse- og/eller sosialhjelp, betyr ikke dette at det er enkelt eller uproblematisk. Flere forfattere peker på at skjønn som resonneringsform er problematisk, blant annet ut fra idealene om likebehandling og reproduserbarhet, det vil si idealet om at like tilfeller skal behandles likt og at bare relevante forskjeller kan rettferdiggjøre ulik behandling, og at dette gjelder uavhengig av hvem som behandler saken (Grimen og Molander 2008, s. 188; Terum 2003). Dette er interessant ut fra at skjønn som resonnerings- og beslutningsform alltid vil ha kilder til variasjon innebygget i seg, blant annet knyttet til de premissene som er lagt til grunn for skjønnsutøvelsen, slik vi har gjort rede for tidligere i kapitlet. Bevissthet, åpenhet og dokumentasjon når det gjelder hvilke premisser som ligger til grunn for de hensyn som inngår i avveiningen, er derfor svært viktig.

Likebehandlingsprinsippet vil også innebære at ulike tilfeller kan behandles ulikt. Skjønnet representerer nettopp en erkjennelse av at individuelle behov og forutsetninger er ulike, og at like løsninger kan skape ulikhet. Målsettingen med skjønnsutøvelse er å fremme likeverd gjennom å kunne legge individuelle hensyn til grunn, det vil si en villet variasjon.

Men dette må skje innenfor rettslige rammer, som skal regulere eller garantere mot «forskjellsbehandling» som ikke har et saklig grunnlag.

Dette vil være en del av rettsanvendelsesskjønnet.

Vi vil i denne sammenheng være mer opptatt av å knytte idealene om likebehandling og reproduserbarhet til den prosessen som skal føre fram til en beslutning, enn til selve beslutningen, det vil si til selve skjønnsutøvelsen heller enn til resultatet. Idealene om likebehandling og reproduserbarhet knyttes til brukerens rett til en ikke-diskriminerende og forsvarlig beslutningsprosess, med lik rett til å få sin sak grundig belyst og vurdert, med mulighet for innsyn og etterprøvbarhet. Det vil si at vi legger vekt på likhet som rettssikkerhetsnorm heller enn som fordelingsprinsipp (Terum 2003, s. 98).

Den største utfordringen ved skjønnsbaserte beslutninger i helse- og omsorgstjenestene er, slik vi ser det, at det i realiteten ikke alltid utøves et grundig og veloverveid faglig skjønn, men at beslutninger fattes på et utydelig, løst og overfladisk grunnlag. Som tidligere påpekt vil skjønnet da kunne bære preg av tilfeldigheter, «synsing» eller «slik-gjør-vi-det-her»holdninger, som kan skape vilkårlighet, uforutsigbarhet og manglende

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 39 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

individualisering. Dette svekker skjønnsbaserte beslutningers legitimitet.

Dernest er vi opptatt av utfordringer knyttet til brukernes og eventuelt pårørendes deltakelse i og innflytelse på skjønnsutøvelsen. I studiene som danner utgangspunkt for Humerfelts kapittel 5 og Hanssens kapittel 6, finner en for eksempel få spor både av en systematisk resonneringsprosess og brukerinvolvering, mens Norheim (kapittel 4) i sin studie finner at sykepleierne på et sykehjem foretar verdiavveininger når det gjelder hensynet til trygghet og sikkerhet for personer med demens, versus deltakelse og selvbestemmelse.

Også de situasjonene der den profesjonelle utøver et grundig og samvittighetsfullt skjønn, representerer prinsipielle og faglige utfordringer. Etter vår oppfatning vil en sterkere involvering av brukere og pårørende i resonneringsprosessen kunne bidra til å møte disse utfordringene i noen grad.

Brukermedvirkning i helse- og sosialfaglig arbeid vil imidlertid alltid aktualisere spørsmål knyttet til makt og ansvar. Grimen (2009, s. 28) er opptatt av at hjelperen får informasjon om brukerens hjelpebehov, og dermed får en skjønnsbasert makt over denne informasjonen. Han mener at man i en situasjon hvor man har behov for hjelp, gjerne åpner et rom hvor andre kan beslutte hva de mener er best, det vil si at man blir «plassert i andres varetekt», eller som Skau (2013, s. 49) sier det, man slutter «å være konge i eget rike». Dette skaper et asymmetrisk maktforhold i relasjonen (Terum 2003). Den som er avhengig av hjelp, er per definisjon i et avhengighetsforhold til hjelperen eller den som rår over hjelpen, og kan ikke forventes å opptre som uavhengig (Aadnanes 2007). Dersom brukerne skal ha en reell mulighet for deltakelse og innflytelse, kreves det derfor at den profesjonelle ser verdien av brukerkunnskap og aktivt legger til rette for og inviterer til dette. Dette kan i seg selv være en utfordrende oppgave, særlig dersom det er ulike syn mellom de ulike partene, for eksempel mellom profesjonsutøver og bruker, bruker og pårørende eller mellom forskjellige pårørende. I det videre vil vi peke på noen utfordringer knyttet til faglig skjønn i helse- og sosialfaglig arbeid som vi mener er særlig viktige, og hvordan brukerens aktive medvirkning kan bidra til å møte disse utfordringene. Vi har valgt å knytte dette til begrepene «subjektivitet», «kompetanse», «åpenhet», «dokumentasjon», og «legitimitet».

Subjektivitet og kompetanse Skjønn er uløselig knyttet til den personen som formelt utøver skjønnet, blant annet på grunn av at det oftest ikke er regler eller retningslinjer for

39

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 40 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

40

Faglig skjønn og brukermedvirkning

hvordan ulike hensyn skal vektlegges i avveiningen. Det er imidlertid et krav om å trekke inn relevante hensyn og avveie disse. Forskjellige fagpersoner kan derfor tenkes å komme fram til ulike resultater i samme sak.

Grimen og Molander (2008, s. 194) viser til Rawls (1993), som peker på seks forhold som kan bidra til dette. Disse handler om at fakta i en sak ikke er entydige, at det kan være uenighet om hvilken vekt ulike synspunkt skal tillegges, at begreper kan være uklare og derfor er gjenstand for fortolkning, at den enkeltes erfaringsbakgrunn påvirker hva en legger vekt på både når det gjelder fakta, verdier og hensyn, at det kan være vanskelig å foreta en overordnet vurdering av ulike normative synspunkter i en sak, samt at sosiale institusjoner kan ha ulike handlingsrom.10 Grimen og Molander (2008) diskuterer den subjektive dimensjonen i skjønnsutøvelsen, først og fremst med henblikk på om den personen som utøver skjønnet har mye eller lite erfaring (førstepersonserfaring). Erfaring vil ha betydning for all faglig virksomhet, men innholdet i erfaringen vil etter vår vurdering kunne ha vel så mye å si som erfaringens lengde.

Ved manglende refleksjon og tilbakemelding kan erfaring også ha en viss negativ innflytelse, gjennom at en for eksempel utvikler dårlige praksiser, eller at en stivner i faste mønstre slik at nye saker ensidig blir vurdert i lys av tidligere tilfeller. Det subjektive elementet i skjønnsutøvelsen vil også kunne påvirkes av emosjoner og kjønn, både knyttet til den profesjonelle, til brukeren og til relasjonen mellom dem.11 Skjønnsbaserte beslutninger i helse- og sosialfaglig arbeid vil også være preget av subjektivitet i den forstand at resonneringsprosessen blant annet må være basert på en epistemologi som legger subjektiv erfaring og kunnskap til grunn. Skjønnsvurderingen vil derfor preges av partenes subjektive og intersubjektive forståelse. Når brukeren får en mer aktiv rolle i resonneringsprosessen, vil det på den ene siden kunne redusere det subjektive elementet knyttet til den profesjonelle; brukeren kan på en måte bli et korrektiv. På den andre siden vil det subjektive elementet kunne øke ved at brukeren og eventuelt pårørende også inngår med sin subjektivitet. Muligheten til å komme fram til individuelt tilpassete og treffsikre tjenester vil imidlertid kunne styrkes.

Det bør være liten tvil om at utøvelse av godt faglig skjønn i enkeltsaker både er profesjonelt og personlig krevende, og at det å være oppmerksom på de utfordringer som skjønnet representerer, er svært viktig 10.Disse forholdene blir eksemplifisert i Norheims kapittel 4.

11.Dette er grundig diskutert av Sommerseth i kapittel 3 og 7.

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 41 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

(Grimen og Molander 2008, s. 195). Etter vår oppfatning er «kompetanse» derfor et nøkkelbegrep for utøvelse av godt faglig skjønn. Med kompetanse sikter vi her til helse- og sosialarbeiderens samlete profesjonelle kompetanse, det vil si både den teoretiske kunnskap og de profesjonelle ferdigheter som en har fått gjennom utdanning og erfaring, og den mer personlige kompetansen, for eksempel når det gjelder relasjonelt arbeid, empati og dømmekraft (Skau 2011, s. 59). Som nevnt ovenfor synes det for oss å være grunn til å stille spørsmål ved om det i realiteten utøves et grundig og veloverveid faglig skjønn i alle saker. Dette kan igjen gi grunnlag for å drøfte hvordan en ser på faglig skjønn i praksis, for eksempel hvor bevisst praktikere og virksomheter innenfor helse- og omsorgstjenesten er med hensyn til hva faglig skjønn innebærer, og hvilke kompetansekrav som må stilles til den som skal utøve faglig skjønn. Hvordan det arbeides med kompetanseutvikling når det gjelder skjønnsutøvelse, både i utdanning og praksis, vil være sentralt for å redusere faren for usaklig forskjellsbehandling og vilkårlighet.

Åpenhet og dokumentasjon Vi har tidligere i kapitlet lagt vekt på å få fram at skjønnsutøvelse må bygge på klare premisser, forståelse for brukerne og deres synspunkter, avveining av ulike hensyn og vurdering av konsekvenser. Krav til grundighet omfatter alle deler i prosessen, både de faktiske omstendighetene som er utgangspunkt for hjelpebehov og tilbud, hvilke hensyn som er relevante, og hvordan disse er veid mot hverandre. Ofte ser en at beslutningsgrunnlaget ikke er tydeliggjort i saker som er avgjort ved skjønn. Dette medfører at skjønnsbaserte beslutninger blir lite transparente og reduserer muligheten for etterprøvbarhet. Dokumentasjon som gir innsyn i det grunnlaget som en beslutning er fattet på og de avveielser som er foretatt, vil være sentralt for å kvalitetssikre en faglig forsvarlig skjønnsutøvelse i helse- og omsorgstjenestene. Vi oppfatter det ikke nødvendigvis som problematisk at forskjellige personer kan komme fram til ulike beslutninger, fordi det fra et faglig ståsted faktisk kan være flere gode løsninger i samme sak. Ved en vurdering av om en beslutning er faglig forsvarlig, er det derfor avgjørende at en kan se hva den bygger på.

En resonneringsprosess der brukeren og profesjonsutøveren samarbeider i alle ledd, vil kunne bidra til grundighet, åpenhet og etterprøvbarhet i skjønnsutøvelsen. For det første kan det bidra til økt bevissthet hos profesjonsutøveren når det gjelder hva utøvelse av faglig skjønn faktisk inne-

41

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 42 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

42

Faglig skjønn og brukermedvirkning

bærer. Dernest styrkes muligheten for at skjønnsutøvelsen baseres på helhetlig og relevant kunnskap, gjennom økt innsyn og ved at både den profesjonelle, brukeren og eventuelt pårørende bidrar med sin kunnskap og forståelse. Videre vil det kunne øke treffsikkerheten i beslutningene og bidra til individuelt tilpassete tjenester, fordi brukeren også har innflytelse når det gjelder hvilke hensyn som skal avveies, og prioriteringen av disse.

Legitimitet Alle forhold som reiser tvil om rimelighet, rettferdighet eller troverdighet ved en skjønnsbasert beslutning, vil kunne svekke beslutningens legitimitet. Sånn sett vil forhold knyttet til så vel subjektivitet og kompetanse som til åpenhet og dokumentasjon kunne bidra til å styrke eller svekke det faglige skjønnets legitimitet. Vi har allikevel valgt å løfte fram legitimitet som utfordring ved utøvelse av skjønn, i seg selv.

Mens legalitet innebærer at en avgjørelse er rettferdiggjort på grunnlag av rettsregler, innebærer legitimitet at en avgjørelse er rettferdiggjort på grunnlag av anerkjente verdier (Doublet 1995). Beslutninger i helse- og omsorgstjenesten skal alltid være legale. Spørsmål knyttet til beslutningers legalitet kan påklages og overprøves i enkeltsaker. Når det gjelder legitimitet, kan det imidlertid være mindre entydig og mer problematisk.

Avgjørelser om hva som er det beste eller det riktigste i en sak eller for en person, vil alltid kunne vekke strid og uenighet. Det er mange eksempler på enkeltsaker som bringes fram i media, og der tjenestenes håndtering av en sak møter sterk kritikk, på et verdimessig grunnlag.

Det er av stor samfunnsmessig betydning at helse- og omsorgstjenestene har legitimitet og tillit i befolkningen, det vil si at det er en allmenn oppfatning i samfunnet om at de avgjørelsene som tas, ikke er urimelige, urettferdige eller tilfeldige. At beslutninger oppfattes som rimelige, trenger ikke bety at det er full enighet, men at det er aksept for at de gitte omstendigheter kan lede til en slik avgjørelse. På et overordnet nivå blir det derfor viktig å forsikre seg om at beslutninger ikke er åpenbart i strid med anerkjente verdier. Åpenhet er et sentralt virkemiddel for å oppnå dette (Grimen og Molander 2008; Eriksen og Skivenes 1998).

Når det gjelder beslutninger om ulike typer bistand eller behandling, vil det også på individuelt nivå være viktig at den som beslutningen angår, forstår grunnlaget for avgjørelsen og oppfatter denne som rimelig. For eksempel vil beslutninger om behandling eller andre typer bistand ofte innebære en viss egeninnsats fra brukeren selv, gjerne i form av fysisk tre-

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 43 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

ning, faste samtaler eller lignende. Internasjonal forskning viser for eksempel at det å ikke følge opp foreskreven trening er et omfattende problem (Forkan 2006; Campbell 2001). Et av spørsmålene som stilles i denne forskningen, er nettopp om dette kan ha sammenheng med at brukeren ikke har eierforhold til mål for behandling, og ikke har del i forståelsen av hva som må til for å oppnå ulike mål. Dette er spørsmål som også er relevante for andre deler av helse- og omsorgstjenestene. Dersom brukeren ikke involveres i beslutningsprosessen, kan en heller ikke forvente at en stiller seg lojalt til de avgjørelser som er tatt, dersom dette oppleves å være til bry for en selv og hensikten er uklar. En åpen og transparent resonneringsprosess, der profesjonsutøveren må klargjøre og begrunne hva som legges vekt på fra den faglige siden og der brukere og eventuelt pårørende inviteres til å komme med sine vurderinger og preferanser, vil derfor etter vår vurdering kunne styrke avgjørelsens legitimitet, være mer forpliktende og få større betydning for videre samarbeid.

Avslutning Hva som er nødvendig helse- eller sosialhjelp, eller hva som er faglig forsvarlig, følger ikke av tradisjonell lovtolkning, men krever vurderinger av helse- og sosialfaglig, etisk, og gjerne også politisk art. Dette innebærer at det er glidende overganger mellom den skjønnsutøvelsen som karakteriseres som rettsanvendelsesskjønn, og den skjønnsutøvelsen som vi betegner som faglig skjønn, i helse- og omsorgstjenesten.

Betegnelsen «faglig skjønn» innebærer at skjønnsutøvelsen foregår innenfor en bestemt kontekst som gir rammer for hva det skal besluttes om, og hvem som har myndighet til å beslutte. Dernest handler det om at hensyn og avveininger baserer seg på anerkjent faglig kunnskap og metodikk.

Vårt hovedanliggende i dette kapitlet har på den ene siden vært å bidra til økt forståelse for og bevissthet om hva faglig skjønn innebærer i helse- og sosialfaglig arbeid. På den andre siden har vi vært opptatt av å argumentere for faglig skjønn som en systematisk og åpen resonneringsprosess, der brukeren er aktivt involvert og har innflytelse både når det gjelder beskrivelse av egen situasjon, avveining av ulike hensyn og selve beslutningen. Etter vår vurdering vil en slik prosess bidra til økt forutsigbarhet, treffsikkerhet, legitimitet og etterprøvbarhet for skjønnsbaserte beslutninger, og redusere faren for vilkårlighet og usaklig forskjellsbehandling.

43

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 44 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

44

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Brukermedvirkning i helse- og sosialfaglig arbeid vil alltid aktualisere spørsmål knyttet til makt og ansvar. Det å være avhengig av hjelpetjenester innebærer at det kan være problematisk for brukeren å opptre fritt og uavhengig i relasjon til den profesjonelle yrkesutøveren. Dette krever at den profesjonelle yrkesutøveren aktivt legger til rette for at brukeren kan medvirke med sine synspunkter og erfaringer.

Selv om brukeren får innflytelse i spørsmål som avgjøres ved faglig skjønn, er det fortsatt den profesjonelle yrkesutøveren som bærer ansvaret for at den beslutningen som fattes, er faglig forsvarlig. Vi legger vekt på at dette også må innebære å kunne redegjøre for og reflektere over det faglige grunnlaget som en beslutning er fattet på.

Referanser Alvsvåg, H. 2002. Klinisk skjønn. I: I.T. Bjørk, S. Helseth og F. Nortvedt, red.

Møte mellom pasient og sykepleier. Gyldendal akademisk. Oslo Andersson, B. og A. Bjerkman. 1999. Mellan myndighet och familj. En kvalitativ undersökning av familjrådslag i Sverige. FoU-rapport 1999:27. Socialtjänsförvaltningen. Stockholm Anderson-Nathe, B. 2008. So What? Now What? Implications for Youth Work Practice. Child and Youth Services Vol. 30. http://www.bl.uk/reshelp/ atyourdesk/docsupply/help/terms/index.html (lesedato 26.07.15) Barbosa da Silva, A., red. 2006. Etikk og menneskesyn i helsetjeneste og sosialt arbeid. Gyldendal Akademisk. Oslo Bernt, J.F. og Ø. Rasmussen. 2010. Frihagens forvaltningsrett. Bind I, 2. utgave.

Fagbokforlaget. Bergen Braut, G.S. 2000. Ei ny helsetjeneste? Er det rom for variasjon, avvik og feil?

Omsorg 18 (1):58–60 Bøckmann, K. og A. Kjellevold 2015. Pårørende i helse- og omsorgstjenesten – en klinisk og juridisk innføring. 2. utgave. Fagbokforlaget. Bergen Campbell, R. 2001. Why Don’t Patients Do Their Exercises? Understanding Non-Compliance with Physiotherapy in Patients with Osteoarthritis of the Knee. Journal of Epidemiology and Community Health 55: 132–138 Dahle, R. og K. Thorsen, red. 2004. Velferdstjenester i endring. Når politikk blir praksis. Fagbokforlaget. Bergen Doublet, D.R. 1995. Rett, vitenskap og fornuft. Et systemteoretisk perspektiv på den rettslige argumentasjons verdimessige forutsetninger. Alma Mater. Bergen

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 45 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

Eckhoff, T. og E. Smith. 2014. Forvaltningsrett. 10. utgave. Universitetsforlaget. Oslo Ellingsen, K.E. og K.J. Johansen. 1999. Hvordan kan vi utvikle vårt faglige skjønn? Embla 8: 43–49 Eriksen, E.O. 1994. Den politiske diskurs – fra konsensus til modus vivendi?

I: E.O. Eriksen, red. Den politiske orden. Tano Aschehoug. Oslo Eriksen, E.O. og M. Skivenes. 1998. Om å fatte riktige beslutninger i barnevernet. Tidsskrift for samfunnsforskning 3: 352–380 Eriksen, R.E. 2007. Hverdagen som langtids sosial klient – mestring i et (bruker)medvirkningsperspektiv. Doktoravhandling 2007:226. NTNU. Trondheim Fellesorganisasjonen (FO). 2010. Yrkesetisk grunnlagsdokument for barnevernpedagoger, sosionomer, vernepleiere og velferdsarbeidere. Fellesorganisasjonen. Oslo Forkan, R. et al. 2006. Exercise Adherence Following Physical Therapy Intervention in Older Adults with Impaired Balance. Physical Therapy 86 (3): 401–410 Graver, H.P. 2015. Alminnelig forvaltningsrett. 4. utgave. Universitetsforlaget.

Oslo Grimen, H. og A. Molander. 2008. Profesjon og skjønn. I: A. Molander og L.I. Terum, red. Profesjonsstudier. Universitetsforlaget. Oslo Grimen, H. 2009. Hva er tillit? Universitetsforlaget. Oslo Grisoni, L. og M. Beeby. 2007. Leadership, Gender and Sense-making.

Gender, Work and Orgaisation 14 (3): 191–209 Hanssen, H. 2005. Medbestemmelse og deliberasjon ved bruk av familieråd i barneverntjenesten. I: E. Willumsen, red. Brukernes medvirkning! Kvalitet og legitimitet i velferdstjenestene. Universitetsforlaget. Oslo Humerfelt, K. 2005. Begrepene brukermedvirkning og brukerperspektiv – honnørord med lavt presisjonsnivå. I: E. Willumsen, red. Brukernes medvirkning! Kvalitet og legitimitet i velferdstjenestene. Universitetsforlaget. Oslo Humerfelt, K. 2012. Brukermedvirkning i arbeid med individuell plan – anerkjennelse og krenkelse. Avhandling for graden philosophiae doctor. NTNU, Fakultet for samfunnsvitenskap og teknologiledelse, Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap. Trondheim Kjønstad, A. 2007. Helserett. 2. utgave. Gyldendal. Oslo Lorentzen, H. 2005. Skjønn versus regler – om skjønnsutøvelsens vilkår og konsekvenser. NIBR-rapport nr. 7 Martinsen, K. 1997. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien.

Tano Aschehoug. Oslo Martinsen, K. 2000. Øyet og kallet. Fagbokforlaget. Bergen

45

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 46 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

46

Faglig skjønn og brukermedvirkning

Martinsen, K. 2005. Samtalen, skjønnet og evidensen. Akribe. Oslo Molven, O. 2012. Helse og jus. En innføring for helsepersonell. 7. utgave.

Gyldendal. Oslo Norsk Sykepleierforbund. 2011. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. ICNs etiske retningslinjer. Norsk Sykepleierforbund. Oslo Nortvedt, P. 2006. Etisk skjønn og moralsk dømmekraft. I: Å. Slettebø og P. Nortvedt, red. Etikk for helsefagene. Gyldendal Akademisk. Oslo NOU 2004: 18. Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene NOU 2014: 12. Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten Rawls, J. 1993. Political Liberalism. Columbia University Press. New York Ruscio, J. 2000. The Role of Complex Thought in Clinical Prediction: Social Accountability and the Need for Cognition. Journal of Consulting and Clinical Psychology 68 (1): 145–154 Sandbæk, M., red. 2001. Fra mottaker til aktør. Brukernes plass i praktisk sosialt arbeid og forskning. Gyldendal Akademisk. Oslo Seim, S. og T. Slettebø. 2007. Brukermedvirkning i barnevernet. Universitetsforlaget. Oslo Skau, G.M. 2011. Gode fagfolk vokser: Personlig kompetanse i arbeid med mennesker. 4. utgave. Cappelen Akademisk Forlag. Oslo Skau, G.M. 2013. Mellom makt og hjelp: Om det flertydige forholdet mellom klient og hjelper. 4. utgave. Tano Aschehoug. Oslo Skivenes, M. 2005. Forvaltning og politikk – om den nødvendige forbindelsen mellom brukermedvirkning og borgermedvirkning. I: E. Willumsen, red. Brukernes medvirkning! Kvalitet og legitimitet i velferdstjenestene. Universitetsforlaget. Oslo Slettebø, Å. 2004. Strebing mot pasientens beste. Høgskoleforlaget. Oslo Syse, A. 2015. Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Gyldendal akademisk. Oslo Terum, L.I. 2003. Portvakt i velferdsstaten. Om skjønn og beslutninger i sosialtjenesten. Kommuneforlaget. Oslo Aadnanes, P.M. 2007. Den uavhengig avhengige. I: T.-J. Ekeland og K. Heggen, red. Meistring og myndiggjering – reform eller retorikk? Gyldendal Akademisk. Oslo

550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 47 Tuesday, August 25, 2015 2:31 PM

Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid

Lover Sosialtjenesteloven – Lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv.

(Opphevet) Pasient- og brukerrettighetsloven – Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter Psykisk helsevernlov – Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Helsepersonelloven – Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv.

Sosialtjenesteloven – Lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Helse- og omsorgstjenesteloven – Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.

47

Anne Norheim Dosent i sykepleievitenskap ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun har lang erfaring fra undervisning på ulike nivå, med fokus på omsorg overfor eldre.

Hennes forskning har i senere år vært sentrert omkring verdigrunnlaget, brukermedvirkning og pårørende.

Rita Sommerseth Tidligere dosent i sosialt arbeid og psykisk helsearbeid ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun har klinisk videreutdanning i barneog ungdomspsykiatri og mange års erfaring fra klinisk arbeid med barn, unge og voksne. Hun har vært opptatt av samspillsobservasjon og studenters emosjonelle læreprosesser. De senere årene har omsorg og kjønn vært sentralt i hennes forskning.

Et godt faglig skjønn og brukerens medvirkning er grunnleggende i helse- og omsorgstjenesten. Beslutninger som treffes, skal møte brukerens behov for individuelt tilpassete og faglig forsvarlige tjenester, og oppleves etisk riktig både av fagpersonen og av brukeren. Men hva vil det si å utøve faglig skjønn?

Hva slags type virksomhet er dette? Hvilken posisjon har brukeren i skjønnsutøvelsen, og hvilket handlingsrom har fagpersonen? Det er dynamikken mellom brukermedvirkningens plass i det faglige skjønnet og faglig forsvarlig yrkesutøvelse som blir utforsket i denne boka. Temaene behandles både teoretisk og ut fra en empirisk tilnærming basert på forfatternes forskning.

Boka er rettet mot studenter innen helse- og sosialfag på høgskole- og universitetsnivå, og mot fagpersoner i helse- og sosialtjenesten.

Det er et ønske at boka vil inspirere til diskusjoner om og videre utvikling av faglig skjønn og brukermedvirkning i helse- og sosialfaglig arbeid.

www.fagbokforlaget.no ISBN 978-82-450-1927-8

,!7II2E5-abjchi!

FAGLIG SKJØNN OG BRUKERMEDVIRKNING I HELSE- OG VELFERDSTJENESTENE 2. utgave

Alice Kjellevold Dr.juris og professor i helserett ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun arbeider med helse- og sosialrettslige spørsmål, har omfattende undervisnings- og foredragserfaring og har skrevet en rekke bøker og artikler innenfor dette området. De senere årene har hun særlig arbeidet med spørsmål rundt pårørendes rettigheter i helse- og omsorgstjenesten og har i samarbeid med Kari Bøckmann gitt ut boken Pårørende i helse- og omsorgstjenesten, En klinisk og juridisk innføring.

Hanssen (red.) • Humerfelt • Kjellevold • Norheim • Sommerseth

Kristin Humerfelt Phd i sosialt arbeid og førsteamanuensis ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun har erfaring fra praktisk sosialt arbeid innen rusfeltet og undervisning på ulike nivå. Hennes forskning har vært sentrert rundt brukermedvirkning, særlig med et blikk rettet mot brukere med rusproblematikk, men også deres barn.

red. HELENE

Helene Hanssen Redaktør for boka. Førstelektor i helse- og sosialfag ved Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag. Hun har lang erfaring både fra praktisk sosialt arbeid og fra undervisning på bachelor- og masternivå innenfor helse- og sosialfag.

Hennes forskning er knyttet til områdene brukermedvirkning, pårørendeinvolvering og kompetanseutvikling.

HANSSEN

Kristin Humerfelt Alice Kjellevold Anne Norheim Rita Sommerseth

FAGLIG SKJØNN OG BRUKERMEDVIRKNING I HELSE- OG VELFERDSTJENESTENE 2. utgave