Helsesykepleie i praksis (9788245037920) by Fagbokforlaget

Berit Misund Dahl og Hanne Nissen Bjørnsen (red)

Helsesykepleie i praksis

Berit Misund Dahl og Hanne Nissen Bjørnsen (red.)

Helsesykepleie i praksis

1. utgave 2023 / 1. opplag 2023

ISBN: 978-82-450-3792-0

Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen

Omslagsdesign ved forlaget

Omslagsfoto: Mir Foto, Anastasia Bitkina for Lillemini AS, Camilla Rørtveit, privat, Hanne Nissen Bjørnsen, privat, Aleksander Finnland Foss for HFU, Trondheim kommune, Foto for skolehelsetjenesten Bydel St.Hanshaugen, Oslo kommune, Lise Løchsen Thorsgaard, Jevnaker kommune, Øvre Eiker kommune, privat

Forfatterne Berit Misund Dahl og Hanne Nissen Bjørnsen har mottatt støtte fra Det faglitterære fond

Spørsmål om denne boken kan rettes til:

Fagbokforlaget

Kanalveien 51

5068 Bergen

Tlf.: 55 38 88 00

e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no

www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.

Forord

Helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom (HFU) er lovpålagte tjenester som alle landets kommuner plikter å tilby sine innbyggere. Tjenestene skal fremme helse og gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdom og skade, utjevne sosiale helseforskjeller samt forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt. Slik blir tjenesten en hjørnesten i kommunenes folkehelsearbeid og sentral i arbeidet med å nå FNs bærekraftsmål nr. 3, god helse og livskvalitet i befolkningen. Boken du nå holder i hånden, retter seg mot studenter og yrkesutøvere innenfor arbeidsfeltet helsestasjon, skolehelsetjeneste og HFU, men er også aktuell for andre med interesse for praktisk helsefremmende og forebyggende arbeid blant barn, unge og deres familier. Boken berører et bredt spekter innenfor helsefremmende og forebyggende arbeid i barne- og ungdomsbefolkningen. Kapitlene omhandler tema som spenner fra hverdagslige utfordringer som spedbarnssøvn, via helsekompetansens kraft i arbeidet med barn og unge til alvorlige anliggender som vold og overgrep.

Hensikten med denne boken er å formidle aktuelt og praksisnært innhold, og slik medvirke til en kunnskapsbasert praksis i helsestasjons-, skolehelsetjenesten og HFU. Kapitlene viser til nyere forskning som kan legge grunnlag for god praksis. Enkelte kapitler er svært praksisnær, for eksempel Solveig Ude sitt kapittel om vold mot barn, med verdifulle eksempler fra utfordrende saker i møte med barn og familier gjennom et langt arbeidsliv. Med dette bygger boken opp under kunnskapsbasert praksis som en integrering av beste tilgjengelige forskning, klinisk ekspertise og brukernes egenskaper, bakgrunn og ønsker.

Det har vært en vanskelig prosess å velge ut hvilke områder og tema som skulle få plass innenfor bokens permer. Prioritering er en stadig aktuell problemstilling i hverdagen, både i en klinisk hverdag og når man skriver bok. Når noe prioriteres inn, er det andre tema som ikke har fått plass, uten at det betyr at det ikke er viktig. På området ammeveiledning henviser vi til nettkurset AmmE-læring, utviklet av NTNU og Enhet for amming ved Folkehelseinstituttet (FHI).

For å få inn ny og oppdatert kunnskap sammen med gode eksempler fra en praktisk hverdag har vi henvendt oss til eksperter på ulike områder innenfor feltet barn og unge. Vi ønsker å rette en stor takk til alle kapittelforfatterne for deres uvurderlige bidrag for å få dette til å bli den boken vi ønsket: en praksisrettet bok nyttig for yrkesutøvelsen i helsestasjoner, skolehelsetjenesten og HFU. Vi håper både studenter, ansatte ved helsesykepleierutdanningene og helsesykepleiere i praksis finner boken nyttig, sammen med alle andre med interesse for barn og unge.

Stor takk til kolleger ved NTNUs institutt for helsevitenskap Ålesund og institutt for samfunnsmedisin og sykepleie som velvillig har stilt opp, diskutert, lest og gitt innspill

til flere av tekstene. En varm takk til helsestasjonstjenesten i Trondheim kommune for samarbeid og hjelp til fotografering til kapittel 3 om oral helse hos barn 0–3 år.

Vi vil også takke Fagbokforlaget for at de trodde på ideen vår, og en spesiell takk til fagredaktør Mette Paasche Kolbjørnsen for konstruktive innspill, støtte og oppmuntring i arbeidet med boken. Også en stor takk til fagkonsulentene til Fagbokforlaget for gode tilbakemeldinger. Til slutt vil vi takke Det faglitterære fond for økonomisk støtte til skriveprosjektet.

God lesning!

Ålesund/Trondheim 11. august 2023

Berit Misund Dahl og Hanne Nissen Bjørnsen

6 helsesykepleie i praksis

Kapittel 1 Helsesykepleier som samfunnsaktør 15 Ingeborg Berg-Olstad Hvorfor være en samfunnsaktør? 15 Hvilken kunnskap hjelper deg til å være en god samfunnsaktør?.................................................16 Lovverk og politiske strategier 16 Det kommunale systemet 17 Faglig forsvarlighet 17 Hvordan blir en god samfunnsaktør? 18 Lag en strategi ............................................................................................................................18 Informer kommunal og politisk ledelse 19 Bruk media 20 Oppsummering 20 Referanser ..................................................................................................................................21 Kapittel 2 Ledelse og dokumentasjon 22 Berit Misund Dahl Ledelse av helsetjenester 22 Konflikthåndtering ......................................................................................................................23 Innovasjonsledelse 23 Dobbelkompetanse 24 Historisk blikk på helsesykepleierledelse 24 Ledelse av helsestasjonsog skolehelsetjenesten 25 Dokumentasjon ..........................................................................................................................26 Hva er nødvendig dokumentasjon? 27 Journalinnsyn 28 Retting eller sletting av journal 28 Journal som bevis ........................................................................................................................28 Dokumentasjonssystemer 29 Brukermedvirkning 29 Hva skal nedtegnes i journalen? 29 Bekymringsmelding til barnevernet 30 Helseregistre og forskning ...........................................................................................................31 Oppsummering 31 Referanser 31 Kapittel 3 Tjenesteforbedring ........................................................................................................................33 Kari Blindheim og Bjørg Aglen Eksempel fra kvalitetsforbedringarbeid 33 Ansvar og ledelse i kvalitetsforbedringsarbeidet 34 Tre ulike måter å jobbe med kvalitet på 34 1. Som personlig prosess for livslang læring .................................................................................34 2. Som kontinuerlig forbedringsarbeid på den enkelte arbeidsplass 34 3. Som prosjektorganisert kvalitetsforbedringsarbeid 34 Hva er tjenestekvalitet? 35

Innhold

8 Helsesykepleie i praksis Arbeidsprosessen i forbedringsarbeid 36 Forberede 37 Planlegge 38 Utføre 40 Evaluere 41 Følge opp 42 Oppsummering ..........................................................................................................................43 Anbefalt videre lesning 43 Referanser 43 Kapittel 4 Helsekompetanse – en pedagogisk modell ...................................................................................46 Marit Kvangarsnes, Berit Misund Dahl og Elise Kvalsund Bårdsgjerde Helsekompetanse på individ- og organisasjonsnivå 46 Pedagogiske modeller 48 Mål–middel-modellen 48 Den didaktiske relasjonsmodellen 49 Pedagogisk modell for helsekompetanse ....................................................................................49 Oppsummering 55 Referanser 55 Kapittel 5 Veiledning for å styrke helsekompetanse 59 Elise Kvalsund Bårdsgjerde, Marit Kvangarsnes og Berit Misund Dahl Veiledning 60 Veiledningsverktøy 61 Helseveiledning på individnivå 62 Veiledning i gruppe ....................................................................................................................65 Avsluttende refleksjoner 66 Implikasjoner for studenter og praksis 67 Oppsummering 67 Referanser 68 Kapittel 6 Helsekompetanse i skolehelsetjenestens arbeid 70 Hanne N. Bjørnsen og Nina S. Holmen Hva er egentlig helsekompetanse? 71 Helsekompetanse hos barn og unge ...........................................................................................72 Helsekompetanse hos ungdom 72 Psykisk helsefremmende kompetanse hos ungdom 73 Helsekompetanse som mål i skolehelsetjenestens arbeid 74 Kunnskapsbasert arbeidsstrategi MEST 74 Hva er MEST? .............................................................................................................................74 Datadrevet praksis 75 Hva sier forskningen? 76 Åtte steg for å begynne å jobbe etter MEST-strategien 77 Oppsummering 78 Referanser ..................................................................................................................................78 Kapittel 7 Tuberkulosearbeidet og annet smittevernarbeid 80 Mone Tsahai Kildal Vaksinasjon ................................................................................................................................80 Tuberkulosearbeid 82

i nn H old 9 Rutinemessig undersøkelse for tuberkulose 83 Smittesporing 84 Oppfølging av pasienter med tuberkuløs sykdom eller som får behandling for latent tuberkulose 87 Oppsummering 87 Referanser 89 Kapittel 8 Den komplekse spedbarnssøvnen 90 Maria Bakkeid og Inger Pauline Landsem Innledning 90 Søvn som et sosiokulturelt fenomen 91 Fysiologisk utvikling av spedbarnssøvn 92 Normative data relatert til spedbarnssøvn ..................................................................................93 Hvordan fremme sikkert sovemiljø for spedbarnet 95 Hva påvirker spedbarnets søvn – det komplekse bildet 96 Temperament 96 Reguleringsevne 97 Somatisk helse ............................................................................................................................97 Utvikling 98 Kommunikasjon mellom foreldre og barn 99 Helsestasjonens viktige rolle: Å styrke foreldre 99 WHO og helsestasjonsprogrammets overordnede mål ..................................................................99 Familiesentrert omsorg 100 Oppsummering 100 Referanser 101 Kapittel 9 Oral helse hos barn 0–3 år 106 Runa Das, Göran Dahllöf og Sonja Yr Løken Innledning 106 Samarbeid mellom helsestasjon og Den offentlige tannhelsetjenesten – organisering av tannhelsetilbud 107 Helsestasjonen og den offentlige tannhelsetjenestens oppgaver ..............................................107 Risikofaktorer og henvisningsgrunner 110 Omsorgssvikt, barnemishandling og oral helse 110 Dental mutilasjon 111 De vanligste orale sykdommer og tilstander hos barn 0–3 år .....................................................111 Karies 111 Andre orale sykdommer og tilstander 112 Tannfrembrudd 115 Tannpuss 116 Praktiske råd for gjennomføring av munnundersøkelse av barn 0–3 år ......................................116 Fang-til-fang-teknikk 116 Oppsummering 118 Referanser 118 Kapittel 10 Bevegelsesutvikling 0–6 år 120 Anita Eidem og Frøydis Eriksen Små barns bevegelsesuttrykk 120 Hva driver bevegelsesutviklingen? 121 Hvordan påvirker utviklings- og læringsteorier praksis? ...............................................................122 Normalutvikling, normalvariasjon og avvik 124 Bevegelsesutvikling i et helseperspektiv 126

10 Helsesykepleie i praksis Lekens betydning for helse 126 Oppsummering 127 Anbefalt videre lesning 128 Referanser 128 Kapittel 11 Grupper i helsestasjonsog skolehelsetjenesten .........................................................................130 Hilde Egge Gruppe som metode 130 Gruppeledelse 131 Gruppeprosess 131 Åpne grupper 132 Grupper som ressursbesparende tiltak .....................................................................................132 Grupper for foreldre 132 Eksempel på en barselgruppe ved helsesykepleier Hilde Sinding-Larsen 132 Anbefalinger og formål 133 Fedregrupper 134 Nettverkstilbud til flerkulturelle foreldre ......................................................................................134 Barselgrupper for foreldre med funksjonshemmede barn 135 Grupper for barn og unge 135 Anbefalinger og formål 135 Presentasjon av ulike gruppetilbud i skolen .................................................................................136 LØFT (løsningsfokusert tilnærming) – grupper for stille og tilbaketrukne elever 137 Støttegrupper mot skolemobbing 138 Sorggrupper 138 Grupper for elever med skilte foreldre 139 Intervensjonsbevissthet ............................................................................................................140 Oppsummering 140 Referanser 141 Kapittel 12 Foreldrestøttende veiledning – bruk av foreldreveiledningsprogrammet ICDP i helsestasjonstjenesten 144 Grete Flakk og Merete Waage Hanssen-Bauer Presentasjon av ICDP 144 Kunnskapsgrunnlaget for ICDP 148 Teori knyttet til barnets utvikling .................................................................................................148 Pedagogisk plattform 149 Implementeringsteori 149 Forskning på ICDP 149 Anvendelse av ICDP i konsultasjonene på helsestasjonen 150 Hjemmebesøk 7–10 dager etter fødsel ........................................................................................150 Gruppe på helsestasjonen ved 4 uker 151 Konsultasjon ved 6 uker 151 Konsultasjon ved 3 måneder 152 Gruppe ved 4 måneder 152 Konsultasjon ved 5 og 6 måneder og konsultasjon eller gruppe ved 8 måneder ..............................153 Gruppe ved 10 måneder 153 Konsultasjon ved 12, 15 og 17–18 måneder 153 Konsultasjon ved 2 år og 4 år 154 Oppsummering ........................................................................................................................154 Anbefalt videre lesning 154 Referanser 155

i nn H old 11 Kapittel 13 Skjerm- og mobilbruk – hvordan finne riktig balanse? 157 Runa Anneli Andersen Innledning 157 Retningslinjer og anbefalinger 158 Samtalen 159 Sosial kontakt 160 Oppmerksomhet og tilstedeværelse for barnet.........................................................................160 Et bevisst forhold til hva, hvordan og når 162 Oppsummering 163 Referanser 163 Kapittel 14 Helsestasjons- og skolehelsetjenestens oppfølging av utenlandsadopterte 166 Eva Britt Skylstad og Berit Misund Dahl Historikk 166 Oppfølging av adoptivbarn i helsestasjonen 167 I forkant av hentereisen 167 Helsesykepleiers hjemmebesøk før hentereisen 167 Oppfølgingsplan videre 170 Tema på hjemmebesøk 1–3 uker etter hjemkomst 170 Overgang til barnehage 173 Oppfølgingsrapport om barnet til opprinnelsesland ....................................................................174 Oppfølging i barneskole 174 Oppfølging i ungdomsskole, videregående skole og helsestasjon for ungdom 174 Prevensjon 175 Adopterte og alkohol 176 Adopterte som foreldre.............................................................................................................176 Oppsummering 176 Referanser 177 Kapittel 15 Barn og unge med migrasjonserfaringer og krysskulturell oppvekst ...........................................179 Cecilie Ruud Dangmann Hvem snakker vi om? 179 Hvilken betydning har migrasjon og krysskulturell bakgrunn for helse og utvikling? 180 Traumatiske flukterfaringer 181 Ny start i nytt land.....................................................................................................................182 Krysskulturell oppvekst 183 Resiliens og ressurser 185 Likeverdige helsetjenester og tverrkulturelle møter 185 Bruk av tjenester og barrierer 185 Interkulturell kompetanse ..........................................................................................................186 Tiltak for barn og unge med migrasjonserfaringer og krysskulturell oppvekst 187 Grunnleggende tjenester og tiltak (nivå 1) 187 Miljø- og familiestøttende tiltak (nivå 2) 188 Fokuserte, ikke-spesialiserte tiltak (nivå 3) 188 Spesialiserte tjenester (nivå 4) ....................................................................................................188 Oppsummering 189 Referanser 189

12 Helsesykepleie i praksis Kapittel 16 Helsesykepleier i møte med ungdom 193 Berit Misund Dahl Psykisk helsefremmende arbeid ...............................................................................................193 Personlighetsutvikling hos ungdom 194 Kommunikasjonsferdigheter, et filosofisk perspektiv 194 Et eksempel på en kommunikasjonssituasjon 195 Strategier rundt helsestasjon for ungdom (HFU) 196 Klassebsekøk i tiendetrinn på HFU ..............................................................................................197 Helsestasjon for gutter 197 Helsestasjon for kjønn og seksualitet 198 Oppsummering 198 Referanser ................................................................................................................................198 Kapittel 17 Seksuell utvikling i et helsefremmende og forebyggende perspektiv 200 Sunniva Solhaug Fjelldal Innledning 200 Seksuell helse versus seksuell utvikling .....................................................................................201 Identitetsutviklingen som en del av den seksuelle utviklingen 202 Oppfatninger av kondombruk: skamfølelse, beskyttelse og gode valg 203 Kjennskap til betydning av kondombruk – en del av helsesykepleiers virke 204 Oppsummering 205 Referanser ................................................................................................................................205 Kapittel 18 Samtale om rusmiddelproblemer 207 Rita Valkvæ Samtale med foreldre om barnets behov ved rusmiddelproblemer i familien ............................207 Case 207 Rusmiddelproblemer og samspill i familien 207 Symptomer hos barn og ungdom 209 Den nødvendige samtalen 209 Samtale med foreldre om å forebygge rusmiddelproblemer hos ungdom .................................211 Case 211 Sammenhengen mellom foreldrenes grenser og alkoholbruk hos ungdom 211 Samtale med foreldre om å forebygge og utsette debut for bruk av rusmiddel hos ungdom 212 Samtale med ungdom om rusmiddelproblemer 213 Case ........................................................................................................................................213 Når er det grunn til bekymring? 213 Hvordan skape endring 214 Den nødvendige samtalen om rusmiddelproblemer 214 Oppsummering 216 Referanser 217 Kapittel 19 Selvskading og suicidalitet – hvordan forstå og møte barn og unge 218 Julia Hagen, Ingebjørg Blindheim og Rita Småvik Innledning ................................................................................................................................218 Hvordan kan vi forstå selvskading og suicidalitet 219 Selvskading og suicidalitet – mulige grunner og funksjoner 219 Traumeforståelse og selvskading/suicidalitet 220 Selvskadings- og selvmordsinnhold i sosiale medier 220

i nn H old 13 Møte og samtale med barn og unge 222 Etablere tillit og trygghet 222 Anerkjennelse 223 Emosjonell tilgjengelighet 224 Anbefalinger basert på innspill fra barn og unge ..........................................................................224 Oppsummering 225 Referanser 226 Kapittel 20 Seksuelle overgrep mot barn 228 Anja Botngård, Tone Skauge Stiles, Mari Konstad Haanæs, Solveig Heggset og Arne K. Myhre Seksuelle overgrep mot barn 228 Definisjoner og begrepsbruk 228 Forekomst 229 Multiviktimisering og reviktimisering ..........................................................................................229 Risikofaktorer for seksuelle overgrep 229 Hvem begår seksuelle overgrep mot barn? 231 Seksuelle overgrep via digitale medier 231 Konsekvenser av seksuelle overgrep i barndommen 232 Mulige tegn og signaler på seksuelle overgrep .........................................................................232 Uttrykk og atferd 233 Fysiske tegn og signaler 233 Avdekking og handling 233 Lovverk ....................................................................................................................................234 Medisinsk undersøkelse ved seksuelle overgrep 234 Hva hindrer barn i å fortelle om overgrep? 235 Fra bekymring til handling 236 Hvordan forebygge seksuelle overgrep mot barn? 237 Oppsummering ........................................................................................................................238 Referanser 239 Kapittel 21 Vold mot barn 241 Solveig Ude Definisjon på vold .....................................................................................................................241 Omfanget av vold mot barn 241 Eksempler fra eget helsestasjonsarbeid 242 Foreldresamtalen – Hvordan forebygge psykisk og fysisk vold mot barn 242 En samtale med foreldre kan foregå slik: .....................................................................................243 Alles ansvar 244 Barn 0–1 år Hjemmebesøk 245 Case: Jim, 10 dager. Foreldrenes første barn 246 Case: Jacob, 10 dager. Hjemmebesøk 246 Dokumentasjon ........................................................................................................................247 Case: Pia, 8 dager. Hjemmebesøk med begge foreldrene til stede 247 Case: Lea, 4 måneder 248 Case: Tian, 10 måneder 248 Barn 1–5 år 249 Case: Ali, 2 år ............................................................................................................................249 Case: Isabella, 2 år 250 Case: Tea, 4,5 år. Forsinket fireårskontroll 250 Risikofaktorer i familien 251 Case: Elena, 2 år 251

14 Helsesykepleie i praksis Risikofaktorer 252 Skolebarn.1–7 klasse 252 Overganger 253 Noen eksempler som har kommet opp i samtalene og på oppfølgingsspørsmål 253 Case: Mia, 6 år 254 Hva skal du gjøre videre med det du avdekker og er vitne til? 255 Oppsummering ........................................................................................................................256 Referanser 256 Nyttig litteratur og lenker som har gitt meg kunnskap og styrke i møte med barn og foreldre 257 Kapittel 22 Amming og voldserfaringer .........................................................................................................259 Marie Flem Sørbø Forekomst av amming i Norge 259 Forekomst av vold og overgrep mot kvinner i Norge 260 Lovverk 260 Annika 23 år 261 Helsefordeler ved amming .......................................................................................................261 For barnet 262 For mor 262 Hva fremmer og hva hemmer amming? 262 Anna 34 år................................................................................................................................263 Ulike reaksjoner på overgrepserfaring 264 Henriette 45 år 265 Hvordan møte overgrepsutsatte kvinner ved amming? 265 Referanser 267 Kapittel 23 Hjelp til en sunnere livsstil ved overvekt og fedme hos barn 270 Gudbjørg Øen Overvekt og fedme, et komplekst og vanskelig tema 270 Forekomst av overvekt og fedme hos barn og unge 271 Årsaksforklaringer ....................................................................................................................271 Følgetilstander og komplikasjoner ved fedme 272 Behandlingsalternativer ved fedme hos barn 272 Utfordringer og beskyttelsesfaktorer 273 Gjennomføring av endringssamtaler – en kortversjon av motiverende samtale .........................275 Anerkjenne og bygge tillit 275 Sett søkelys på det som er viktigst for den en vil hjelpe – brukerstyrt samtale 276 Å møte motstand med respekt 277 Å fremme endringssnakk 277 Å samarbeide om en endringsplan .............................................................................................278 Å endre vaner når tiden er inne – hvordan kan familiene få hjelp? 278 Atferdsendring – sentralt er tanker og følelser 279 Pedagogiske virkemidler – undervisning og veiledning i behandlingsprogram 280 Oppsummering 280 Referanser ................................................................................................................................280 Forfatterbiografier 284 Stikkordregister ...........................................................................................................................289

Helsesykepleier som samfunnsaktør

Ingeborg Berg-Olstad

Dette kapittelet dreier seg om hva helsesykepleier kan bidra med som samfunnsaktør i arbeidet for barn og unges oppvekstsvilkår og for det forebyggende og helsefremmende arbeidet lokalt og nasjonalt. Kapittelet tar sikte på å gi innblikk for videre arbeid for å bli en tryggere samfunnsaktør og forhåpentligvis inspirasjon til å sette i gang.

Hvorfor være en samfunnsaktør?

NSFs yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere nr. 6 sier at «sykepleieren deltar aktivt i den offentlige debatt og bidrar til at faglige og etiske vurderinger legges til grunn for sosial- og helsepolitiske beslutninger». Videre skal sykepleieren engasjere seg i den sosiale og helsepolitiske utviklingen både lokalt, nasjonalt og internasjonalt (Norsk Sykepleierforbund, u.å.-a). Dette viser at det er naturlig å være samfunnsaktør og premissleverandør – både som sykepleier og som helsesykepleier. Lovverket gir også forventninger om å være samfunnsaktør. Forskrift om helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonsog skolehelsetjenesten sier for eksempel at tjenesten skal bidra til kommunens oversikt over helsetilstanden til befolkningen på gruppenivå (Forskrift om helsestasjonsog skolehelsetjenesten, 2018). Tjenesten skal bidra med kunnskap som identifiserer ressurser og utfordringer, som kan omfatte opplysninger om og vurderinger av befolkningssammensetning, oppvekst- og levekårsforhold, fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø, skader og ulykker, helserelatert atferd og helsetilstand. At helsestasjonsog skolehelsetjenesten skal bidra til kommunens oversikt over helsetilstanden til befolkningen, er naturlig. Tjenesten møter nært alle barn, ungdom og foreldre i kommunen og har stor mulighet for å avdekke både utfordringer og styrker. Helsesykepleieres førstehåndskunnskap om barne- og ungdomsbefolkningen gjør også at helsesykepleiere tidlig kan fange opp trender i befolkningen.

Helsesykepleier har tillit i befolkningen, og foreldre forteller at de opplever helsesykepleier som bindeledd både mellom barn og foreldre, mellom elev og skole, og mellom instanser (Landsgruppen av helsesykepleiere, 2015). Dette gir en unik mulighet til å bidra

Kapittel 1

i den offentlige debatten på vegne av barn og unge, til relevante beslutningstakere innenfor helsestasjonsog skolehelsetjenesten, skoler, barnehager, kommunal ledelse ellers og til myndigheter på nasjonalt nivå. Denne kunnskapen vil løfte frem barn og unges behov, slik at vedtak som fattes, er basert på tilstrekkelig grunnlag.

Kunnskap og trygghet i rollen som samfunnsaktør vil også gi en tryggere og tydeligere helsesykepleieprofesjon, gjennom flere initiativ til utvikling av forebyggende helsetjenester og gode oppvekstsvilkår for barn og unge, men også gjennom tydeliggjøring og synliggjøring overfor politikerne om arbeidet som blir gjort i tjenesten. Det vil kunne føre til at helsesykepleiere fremstår som tydeligere og tryggere helsepersonell i møte med samarbeidspartnere, kollegaer og brukere av tjenesten også i andre sammenhenger enn i offentlige debatter.

Samfunnsaktørrollen handler altså om å stå opp for barn, unge og familier, og er en viktig del av helsesykepleiers mandat. Å være samfunnsaktør for barn og unge vil utvikle en bedre helsestasjonsog skolehelsetjeneste, og slik bidra til at barn, unge og familier kan oppnå best mulig helse, livskvalitet og trivsel (Ersvik, 2017).

Hvilken kunnskap hjelper deg til å være en god samfunnsaktør?

Rollen som samfunnsaktør krever både kunnskaper, ferdigheter og holdninger, og helsesykepleiere bør være tydelige samfunnsaktører på et kunnskapsbasert grunnlag.

Lovverk og politiske strategier

Det kan være krevende å få oppmerksomhet om saker, og det pågår en kontinuerlig kamp om ressurser fra ulike fag og sektorer. I denne forbindelsen er det nyttig å kjenne til lovog rammeverk for å formulere gode faglige budskap tilpasset ulike arenaer. Lovverket gir noen plikter og rettigheter, som også gir muligheter i argumentasjon og kommunikasjon. Statistikk, lover og rammeverk er samtidig dynamisk, og endrer seg i takt med samfunnet og politisk arbeid. Det samme gjelder politiske strategier, planer og hvem som er folkevalgte nasjonalt eller lokalt.

Det er flere lover, forskrifter og retningslinjer man bør kjenne til, og som er nyttige å bruke i samfunnsaktørrollen for best mulig ivaretagelse av barn, unge og familier. Kunsten er å kjenne til innholdet i lovverket, og bruke dette i argumentasjon for bedre tjenester. For eksempel at:

• Helse- og omsorgstjenesteloven krever at alle kommuner skal ha en helsestasjonsog skolehelsetjeneste, og er en lovpålagt tjeneste (Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011).

• Forskrift om helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonsog skolehelsetjenesten stiller krav til at tjenesten skal bidra til kommunens oversikt over helsetilstanden og faktorer som kan virke inn på helsen (Forskrift om helsestasjonsog skolehelsetjenesten, 2018, § 9).

• Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom beskriver forventninger til det lovpålagte innholdet i tjenesten. Disse anbefalingene er eksempler på god praksis,

16 Helsesykepleie i praksis

og valg av løsninger som i stor grad avviker fra retningslinjen, bør begrunnes og dokumenteres (Helsedirektoratet, 2017).

I tillegg til å anvende aktuelt lovverk til å videreutvikle tjenesten er det lurt å kjenne til politiske føringer og strategier. Listen er ikke utømmelig, men eksempler er folkehelseprofiler, utredninger/NOU, opptrappingsplaner, stortingsmeldinger, proposisjoner, sentrale forskrifter og rundskriv. Slike føringer og strategier kan underbygge saker man ønsker å få belyst.

Man kan også påvirke politiske føringer før de blir vedtatt. Det kan være gjennom å svare på offentlige høringer eller sette seg inn i ulike politiske partiprogram. Man trenger ikke være medlem av politiske partiene, men kan påvirke gjennom å etterspørre helsestasjonsog skolehelsetjenesten i partiprogrammene. Er tjenesten allerede nevnt i partiprogrammet, kan man ta kontakt og dele kunnskap om barn og unge i kommunen. Bidrag som å beskrive barne- og ungdomspopulasjonen er avgjørende om lokale politikere skal kunne gjøre begrunnede valg og prioriteringer.

Det kommunale systemet

Gjennom kunnskap og oversikt over kommunale systemer vil man kunne bli en tydeligere samfunnsaktør. Setter man seg inn i oppbyggingen av det politiske og administrative systemet i kommune og fylkeskommune, er det lettere å vite hvem man skal snakke med om hva. Det er forskjell på kommunedirektør og det administrative systemet, og de lokale politikerne (Bjørnå, 2021). Enkelt sagt er det politikerne som bestemmer/beslutter, og administrasjonen som gjennomfører.

Helsesykepleiere kan bruke sin oversikt over helsetilstanden til befolkningen, samt lovverk, tilsynsrapporter og statistikk, til å fremme barn og unges sak i kommunale budsjett- og beslutningsprosesser. Kommunal budsjettprosess er et eksempel på at påvirkning må gjøres på riktig tidspunkt, og at helsesykepleiers kunnskap må presenteres på riktig tidspunkt i et budsjettarbeid. Det er mindre sannsynlig å få gjennomslag om informasjonen kommer etter et vedtak, enn i forarbeidet. Sjekk ut datoer i kommunen, og lag en strategiplan. Slik kan man som leder eller helsesykepleier argumentere på et kunnskapsbasert grunnlag for å satse på tjenester til barn og unge i budsjettprosesser og andre administrative og politiske beslutningsnivåer.

Faglig forsvarlighet

Helsepersonelloven definerer faglig forsvarlighet som «helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig» (Helsepersonelloven, 2001, § 4). Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard og innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven som fagkunnskap og nasjonale retningslinjer. Forsvarlighetskravet krever at tjenestene holder tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang. Begrepet forsvarlighet er en faglig, etisk og rettslig norm for hvordan den enkelte bør utøve arbeidet (Norsk

k apittel 1: Helsesykepleier som samfunnsaktør 17

Sykepleierforbund, u.å.-b). Ved hjelp av anbefalinger i nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom kan faglig forsvarlighet konkretiseres (Helsedirektoratet, 2017).

Om man som leder eller helsesykepleier opplever at helsestasjonsog skolehelsetjenesten ikke oppfyller forsvarlighetskravet, bør man bruke rollen som samfunnsaktør og talsperson for barn og unge.

Man kan for eksempel:

• bruke kommunens avvikssystemer

• melde fra skriftlig til nærmeste leder via tjenestevei

• etterspørre internkontroll og kvalitetsforbedring i kommunen

• etterspørre og foreslå ROS-analyse

• informere lokale politikere om situasjonen til barn og unge i kommunen.

Faglig forsvarlighet er et tema som gjerne dukker opp når ressursene er knappe og rammevilkårene trange. Ved bruk av systemene for kvalitet og internkontroll kan du arbeide for best mulig tilbud til barn, unge og deres familier. Eksemplene på at faglig forsvarlighet ikke oppfylles, er mange, det kan for eksempel være konsekvenser av lite ressurser som gir fare for feilvaksinering, mangelfulle konsultasjoner, lav tilgjengelighet i skolen eller manglende prosedyrer. Kommuniser hvordan ressurs- og risikofaktorer påvirker barn og unges helse og oppvekst, og begrunn bekymringen gjennom kravet til faglig forsvarlig tjeneste.

Hvordan blir en god samfunnsaktør?

Det er altså forventninger til helsesykepleiere når det gjelder det å være en samfunnsaktør – både fra brukere av tjenesten, fra myndigheter og politikere. Mange kan oppleve at begrepet samfunnsaktør er fremmed og noe «alle andre» gjør bedre enn dem selv. Spesielt i en travel hverdag som helsesykepleier kan det være utfordrende å innta et fugleperspektiv Å være samfunnsaktør krever ikke at man er aktiv politiker eller valgt leder i en organisasjon, men derimot at man er en samfunnsaktør i rollen som helsesykepleier.

Lag en strategi

I rollen som talsperson er forberedelse viktig, og en god plan kan påvirke om du får gjennomslag eller ikke. Det finnes ulike modeller som kan benyttes. Kommunikasjonsstrategi er et fag i seg selv, og har blitt en mer og mer sentral del av fagpolitisk arbeid. En strategi bør bestå av hva, hvorfor og hvordan. Ha konkrete mål, og tenk gjennom hvilket budskap og mål som er viktigst. Begrunn med faglige argumenter hvorfor det er viktig, og lag en plan på hvordan nå frem med budskapet. En strategiplan inneholder ulike punkter ut ifra mål og hvilke muligheter som finnes, se figur 1.1.

18 Helsesykepleie i praksis

Informer kommunal og politisk ledelse

Det er naturlig at helsesykepleiere er aktive samfunnsaktører for barn og unge i egen kommune. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har nærheten til brukerne av tjenesten og må peke på rammebetingelsene og ressursene for å drifte tjenesten forsvarlig og godt. Det er vår plikt å beskrive utfordringsbildet og vise hvordan dette virker inn på tjenestetilbudet – og dermed også barn og unges oppvekstsvilkår.

Ledelse av kommunal tjeneste trenger oversikt over helsetilstand, påvirkningsfaktorer, folkehelseutfordringer og ressurser, slik at de kan planlegge og gjennomføre effektive tiltak og ta gode beslutninger. God oversikt bidrar til treffsikre tiltak når de faktiske utfordringene legges til grunn for folkehelsearbeidet. Helsesykepleiere bør derfor løfte faglige og ressursmessige utfordringer i tjenesten opp på riktig leder- og beslutningsnivå. Bruk tjenestevei, vær godt forberedt, og sørg for bred forankring og oppslutning av budskap blant kollegaer. Bruk gjerne tillitsvalgte til å fronte saker det kan bli mye støy rundt, og samarbeid rundt hvem som fronter, og hvem som innhenter informasjon til saker.

Helsesykepleiers blikk ønskes også inn i politiske prosesser. Politikerne trenger, og forventer, at vi deler vår kunnskap. Vi skal levere kunnskap til lokale beslutningstakere og politikere, også i de tilfellene der det ikke etterspørres. Hva som er godt nok for en kommunepolitiker, kan være annerledes enn fra et helsesykepleierperspektiv. Da er det viktig å jobbe med å beskrive og forklare utfordringene.

Helsesykepleiere skal fremme saker til beste for befolkningens helse i politikkutforming og beslutningsprosesser. Det vil noen ganger innebære å ta kontakt med lokale politikere. Å snakke med politikere betyr ikke at man er illojal. I Norge er det ytringsfrihet, også for helsesykepleiere. Det er likevel ikke et mål i seg selv å unngå tjenestevei, da ledelse og kommunen også trenger helsesykepleiers kompetanse på og oversikt over barn og unge i kommunen. Informer ledelsen før du kontakter lokalpolitikerne.

Tips til forberedelser:

• Inviter en politiker til en kaffe.

• Presenter saken slik at den får en positiv politisk fordel for politikeren.

k apittel 1: Helsesykepleier som samfunnsaktør 19

Figur 1.1 Strategiplan. Hva Hvorfor Hvordan

Budskap Hovedmål Faglige argumenter Tiltaksplan

Punkter som mål, målgruppe, arena og virkemidler bør også tas med i strategiplanen. Virkemidler kan for eksempel være å involvere egen ledelse i kommunen, delta i kommunestyre, delta på foreldremøter/personalmøter, ha dialog med partier og organisasjoner, stå på stand, bruke media eller skrive debattinnlegg og kronikk. Virkemidlene er mange, og det er viktig å definere hvilke som er best å bruke i hver enkel sak.

• Presenter utfordringer først, og ikke velg for mange! Helst bare én.

• Presenter løsninger når utfordringen er anerkjent som et problem.

• Finn gode eksempler på og suksesshistorier om løsningene.

Bruk media

Media er viktig, men ikke det første forumet man bruker om det er behov for å påpeke feil eller mangler i tjenesten. Det å være i media handler om forberedelse og trening. Unngår du journalister, har du ikke innflytelse på hvordan saken blir dekket. Det er likevel ikke mulig for alle å ha ofte kontakt med media, og andre virkemidler kan oppleves mer naturlig. Råd i mediehåndtering:

• Forbered historien du ønsker å kommunisere. Fortell én historie om gangen, unngå stammespråk, og fortell en historie som er lett å forstå og gjerne knyttet til et aktuelt tema.

• Allier deg med andre.

• Vær tilgjengelig: Inviter på kaffe, kontakt journalister personlig, og bygg et kontaktnett.

• Vær på tilbudssiden når journalister spør, med mindre sterke saklige grunner tilsier noe annet. Vær så hjelpsom som situasjonen tillater.

• Vær strategisk i svarene. Om du får et spørsmål, kan du si: «Ja, jeg kommer til det, men la meg først si noe om hva som er viktig for oss …»

• Be om sitatsjekk.

• Kommuniser samme budskap over tid.

Oppsummering

Det finnes flere virkemidler for å skape engasjement rundt barn og unge enn det som er beskrevet i dette kapittelet, og listen er ikke uttømmelig. Det kan være å skrive kronikker eller debattinnlegg om aktuelle saker. Det kan være å skrive om universelle helsetema som spaltist. Det kan også være å bli med i en faggruppe eller organisasjon, svare på offentlige høringer, gi innspill og bidra i ulike prosjekter. Samfunnet og mulighetene endrer seg, for eksempel når det gjelder bruk av sosiale medier. Noen har et stort nettverk de kan bruke, mens andre er dyktige skribenter. Bruk dine styrker, og vær kreativ!

Avslutningsvis kan denne oversikten fra tidligere leder i Landsgruppen av helsesykepleiere oppsummere arbeidet i rollen som samfunnsaktør (Waldum-Grevbo, 2015):

Som helsesykepleier får jeg gjennomslag når jeg:

• viser engasjementet mitt overfor alle rundt meg

• våger å hive meg på og legger bort all sjenanse

• er tydelig i budskapet mitt så alle forstår

• jobber planmessig og utholdende for å nå målene jeg tror på

• sørger for at politikere kjenner behovene og hva vi kan bidra med

• systematisk bruker all tilgjengelig dokumentasjon for å underbygge kravene våre

• er pådriver for tverrfaglig samarbeid til barn og unges beste

20 Helsesykepleie i praksis

• sørger for god forankring i ledelsen for hva vi ønsker å oppnå

• bruker media aktivt til å få frem positive budskap om resultater og muligheter

• heier andre helsesykepleiere frem

Referanser

Bjørnå, H. (2021). Forholdet mellom politikk og administrasjon – Hva kan vi lære fra en norsk småkommune? Nordisk Administrativt Tidsskrift, 98(1). Hentet 1. april fra https://doi.org/10.7577/ nat.4132.

Ersvik, A. G. (2017). Helsesøster som samfunnsaktør. Innlegg presentert ved Helsesykepleierkongressen 2017.

Forskrift om helsestasjonsog skolehelsetjenesten. (2018). Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonsog skolehelsetjenesten (FOR-2018-10-19-1584). Lovdata. https:// lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2018-10-19-1584

Helsedirektoratet. (2017). Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. https://www.helsedirektoratet.no/ retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten

Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell m.v. (LOV-1999-07-02-64). Lovdata. https://lovdata. no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64

Helse- og omsorgstjenesteloven. (2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (LOV-2011-0624-30). Lovdata. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

Landsgruppen av helsesykepleiere NSF. (Landsgruppen av helsesøstre NSF). (2015). Trygg, tydelig og tilgjengelig: Rapport om helsestasjon- og skolehelsetjenesten. Landsgruppen av helsesøstre (norsk sykepleierforbund). https://www.nsf.no/Content/2688734/cache=20162206092407/Rapport_ Helsestasjonhelsetjenesten_ny%20oktober%202015.pdf

Norsk Sykepleierforbund. (u.å.-a). Yrkesetiske retningslinjer. Hentet 18. april 2022 fra https://www.nsf. no/etikk-0/yrkesetiske-retningslinjer

Norsk Sykepleierforbund. (u.å.-b). Faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Hentet 18. april 2022 fra https://www.nsf.no/sykepleiefaget/faglig-forsvarlighet-og-omsorgsfull-hjelp

Waldum-Grevbo, K. (2015). Som helsesykepleier får jeg gjennomslag når jeg. Innlegg presentert ved Helsesykepleierkongressen 2015.

k apittel 1: Helsesykepleier som samfunnsaktør 21

Ledelse og dokumentasjon

Berit Misund Dahl

I dette kapittelet presenteres teori om ledelse på ulike nivå, med et historisk blikk på helsesykepleierledelse og dagens ledelse av helsestasjonsog skolehelsetjenesten. En vesentlig del av kapittelet er viet dokumentasjonsplikten. Temaene underbygges med forskning og praksisnære eksempler.

Ledelse av helsetjenester

Ledelse er spesifikt fremhevet i forskriften om helsesykepleierutdanning (2021). Helseledelse betegnes ofte som hybridledelse (Baldersheim et al., 2021). På den ene siden defineres helsetjenesten gjerne som en kunnskapsbedrift, noe som betyr at virksomheten krever en kunnskapsbasert ledelse. På den andre siden er det i stor grad en kunnskaps- og fagbasert relasjon mellom leder og medarbeidere, og ledelsesansvaret vil innebære ledelse av kvalifiserte og kompetente fagpersoner. Ledende helsesykepleier kan eksempelvis være leder for helsestasjon, skolehelsetjenesten, helsestasjon for ungdom og for jordmortjenesten. Yrkesutøvere innenfor disse områdene har behov for å kunne arbeide selvstendig og planlegge arbeidet sitt. Men fagpersonene har også behov for at ledelsen anerkjenner, ser og verdsetter arbeidet de utfører.

For en leder er det få møtepunkt med en helsesykepleier for eksempel i skolehelsetjenesten – det kan være en morgenkaffe, og så drar helsesykepleieren til skolen og tilbringer resten av dagen der. Lederen har da ansvar for systematisk personaloppfølging og for å legge til rette for utvikling av samhandlingskompetanse hos medarbeiderne, der ett tiltak kan være å planlegge jevnlige møtepunkt.

Fagpersonene har videre behov for at kompetansen de har tilegnet seg gjennom utdanning og praksis, blir utnyttet ved at ledelsen legger til rette for relevante arbeidsoppgaver (Smeby & Mausethagen, 2017). Det er avgjørende at det finnes gjensidig faglig og personlig respekt og tillit mellom den faglige lederen på helsestasjonen og yrkesutøverne som skal ledes, med søkelys på samarbeid (Orvik, 2022).

Kapittel

I noen tilfeller er det behov for å endre arbeidsoppgaver, og det er en ledelsesoppgave å initiere endringsprosesser i organisasjonen. I helsestasjonsog skolehelsetjenesten kan det handle om å at en helsesykepleier må bytte arbeidsfelt, fra å arbeide med sped- og småbarn på helsestasjonen til å arbeide med ungdom i skolehelsetjenesten. I noen tilfeller er denne endringen ikke selvvalgt. Leder må være oppmerksom på at det å beherske en oppgave godt kan være en bekreftelse på at en kan noe, er ønsket, verdsatt og tilfører noe til organisasjonen. Ved bytte av arbeidsoppgaver kan den enkelte helsesykepleier oppleve det som en trussel mot noe vedkommende har investert mye følelser, tid, krefter og kompetanse i. Endring av arbeidsoppgaver kan påvirke yrkesutøverens profesjonelle identitet (Jacobsen, 2018).

Den profesjonelle identiteten er nær forbundet med den personlige identiteten i fagprofesjonelle organisasjoner. Leder må da være forberedt på at endringen kan møtes med motstand fra helsesykepleieren. Da står en i fare for å utvikle en konflikt mellom leder og medarbeider.

Konflikthåndtering

I litteraturen skiller en gjerne mellom sakskonflikter og relasjonskonflikter (Rasmussen, 2014). Konflikten kan oppstå mellom leder og medarbeider eller mellom medarbeidere. En sakskonflikt handler om faglige spørsmål og er en saklig uenighet. En relasjonskonflikt, derimot, handler om personlige forhold og samarbeidsklima. Det kan være mangel på respekt eller tillit til hverandre.

Mens sakskonflikter kan være utviklende, da det kan skape faglig engasjement og utviklende diskusjoner, er en relasjonskonflikt nedbrytende, med manglende tillit, samarbeid og trivsel som resultat. For å unngå relasjonskonflikter er det viktig å bygge opp et godt tillitsforhold mellom ledende helsesykepleier og helsesykepleierne i forkant, være bevisst egne fortolkninger og reaksjoner, lytte til andres fortolkninger av situasjonen, være nysgjerrig og spørrende og prøve å forstå andres interesser og målsettinger. Det er også nødvendig å akseptere at du og den andre kan ta feil, og å lære av feilene (Rasmussen, 2014).

Leders oppmerksomhet om arbeidsmiljøet, med jevnlige medarbeidersamtaler, kan bidra til et stabilt arbeidsmiljø og kan også bidra til å minske sykefravær blandt helsesykepleierne.

Smeby og Mausethagen (2017) peker på leders ansvar for å strukturere og standardisere rutineoppgaver, slik som å utvikle felles prosedyrer. Selv om standardisering av oppgaver kan bidra til å kvalitetssikre arbeidet, må leder være oppmerksom på at den enkelte helsesykepleier kan ha behov for utvidet tid i en konsultasjon. Helsesykepleiers profesjonelle verdier og skjønn må ikke fortrenges til fordel for standardiserte prosedyrer og tidsskjema i møte med en familie (Dahl & Clancy, 2015).

Innovasjonsledelse

Innovasjonsledelse er et sentralt begrep i teksten til Smeby og Mausethagen (2017). En god innovasjonsledelse kan handle om å utvikle tjenestene overfor brukerne ved å styrke

k apittel 2: l edelse og dokumentasjon 23

kompetansen til den enkelte medarbeider og utvikle samarbeid med relevante tjenester. Brukerinvolvering kan gi nyttige innspill i kvalitetsutviklingen av tjenesten.

Innovasjon handler også om å legge også til rette for å satse på digitale løsninger, som helsesykepleier på Snapchat og helsestasjon for ungdom på Facebook (Helsestasjon for ungdom i Ålesund, u.å.). Det er et lederansvar å godkjenne bruk av sosiale medier, herunder å gjøre en risikovurdering av personvern (Helsedirektoratet, 2022), i samarbeid med personvernombudet i kommunen.

Dobbelkompetanse

Det foregår en stadig utvikling og endring i helsetjenesten, ikke minst knyttet til kvalitetsforbedring, effektivisering, sikkerhet og innovasjon og at et bærekraftperspektiv skal gjennomsyre beslutningene.

De ulike organisasjonene innenfor den stadig mer komplekse helsetjenesten er sammenslutninger av mennesker og relasjoner dem imellom, med mål og verdier som ifølge Allen (2019) krever selvorganisering og mindre ytre ledelse og kontroll. Denne kompleksiteten i helsetjenesten, som også gjelder i helsestasjonsog skolehelsetjenesten, gjenspeiles hos yrkesutøverne ved at de i stor grad leder eget arbeid, i tillegg til å arbeide klinisk. Helsesykepleier er et eksempel på dette. Yrkesutøveren må da inneha og utvikle både en organisatorisk og en klinisk kompetanse, og Orvik (2022) benevner dette som en dobbelkompetanse.

Den organisatoriske kompetansen handler om organisering og ledelse av eget arbeid, noe som krever planlegging, prioritering, improvisering, samarbeid og koordinering. Heri ligger også at yrkesutøveren må ha en relasjonell kompetanse, der tillit og respekt overfor den andre er avgjørende for et godt resultat både i møte mellom helsesykepleier og bruker, og i møte med samarbeidspartnere og organisasjoner.

Orvik (2022, s. 70) forklarer organisatorisk kompetanse som en refleksiv og handlingsrettet kompetanse som kommer til uttrykk som systemforståelse (struktur, kultur, prosesser) på klinisk, organisasjons- og helsetjenestenivå, og som ferdigheter i faglig ledelse, samhandling og kvalitetsforbedring. Bevisstgjøring om system og begrep for dobbeltkompetansen (klinisk og organisatorisk kompetanse) kan gi helsepersonell verktøy til å lede, samhandle og møte utfordringer.

Historisk blikk på helsesykepleierledelse

Historisk var det fylkeskommunen ved fylkeshelsesøster som ledet helsesykepleiertjenesten i kommunene, i tett samarbeid med fylkeslegen. Med overgangen til kommunalt styre i 1984 ble fylkeshelsesøsterembetet nedlagt. Helsesykepleierne mistet dermed den direkte forbindelsen til den statlige myndigheten. Samtidig ble helsesykepleiers funksjon som administrativ leder av kommunens helsestasjonsog skolehelsetjeneste opphevet. Med ny kommunelov i 1992 (Kommuneloven, 1992) ble det så åpnet for at helsestasjonsog skolehelsetjenesten kunne organiseres under andre tjenester enn helsetjenesten, for eksempel i egne tjenester for barn og unge. Dette kunne være tverrfaglige oppvekstetater, der etatslederen eksempelvis hadde en pedagogisk eller sosialfaglig bakgrunn. Gjennom

24 Helsesykepleie i praksis

en lovendring i 1997 mistet helsesykepleierne også monopol på ledelse av helsestasjonsog skolehelsetjenesten. Endringen ga jordmor, på linje med helsesykepleier, mulighet til å være administrativ leder av helsestasjonen (Ot.prp. nr. 15, 1997–98).

Fra å være underlagt fylkeslegens myndighet, men med stor grad av selvstendighet, gjennom en periode som selvstendig administrativ og faglig helsesykepleieleder, har helsesykepleierne nå i noen grad mistet den administrative linjen til beslutningstakerne. I dag har en del helsesykepleiere både den administrative og den faglige ledelsen av helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom (Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste, 2021). Den administrative ledelsen er imidlertid ikke forbeholdt helsesykepleierprofesjonen lenger, noe som medfører at i noen kommuner har helsesykepleier bare den faglige ledelsen av tjenesten.

Ledelse av helsestasjons- og skolehelsetjenesten

På helsestasjonen, i skolehelsetjenesten og på helsestasjon for ungdom skal ledelsen sikre at det er en god og tydelig ansvars- og oppgavefordeling blant ansatte (Helsedirektoratet, 2017a). Det er også ledelsens ansvar å beskrive organisering, mål, oppgaver og aktiviteter. Veileder om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet, 2017b) viser til at øverste leder har ansvar for styringssystemet, det vil si hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav i helse- og omsorgstjenesteloven (2021). For nærmere redegjørelse for tjenesteforbedring i helsestasjonsog skolehelsetjenesten, se kap. 3 Tjenesteforbedring.

I henhold til Veileder om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet, 2017b, § 7b) skal leder:

Sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet.

Det betyr blant annet at helsesykepleierne skal ha tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte, og at de skal få tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. I nasjonal faglig retningslinje for helsestasjonsog skolehelsetjenesten (Helsedirektoratet, 2017a) står det under bemanning i tjenesten blant annet at ledelsen skal sikre at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Videre at det gjøres en kontinuerlig vurdering av behov for kompetanse i tjenesten.

I en studie om helsesykepleiers kompetanse (Dahl et al., 2022) ble 41 helsesykepleiere intervjuet om sin kunnskap og sitt arbeidsfelt, herunder sine erfaringer med ledelse. Funnene tydeliggjorde at helsesykepleierne er uformelle ledere, og denne ledelsen handler i stor grad om selv-ledelse. En helsesykepleier sa:

Ja, [en må] lede sitt eget arbeid fordi denne helsesykepleierprofesjonen er en ekstremt selvstendig profesjon.

k apittel 2: l edelse og dokumentasjon 25

Helsesykepleierne i denne studien som ikke var formelle ledere, så på seg selv som koordinatorer og administratorer av arbeidet rundt barna, ungdommen og familiene som de fulgte opp. Helsesykepleierne erfarte at de hadde behov for både ledelses- og organisasjonskompetanse. I forskrift om nasjonal retningslinje for helsesykepleierutdanning (2021) er ledelse sammen med tjenesteforbedring og innovasjon tatt inn som et eget kompetanseområde med eget læringsutbytte. Når det gjelder ledelse, skal studentene ha kunnskap om teorier og metoder for ledelse, og ferdigheter i å planlegge, administrere, lede og utvikle helsesykepleiers arbeid. Gjennom denne kunnskapen og ferdighetene skal studentene kunne lede eget arbeid.

Det er et lederansvar i helsestasjonsog skolehelsetjenesten å påse at alle ansatte kjenner til hva som er deres arbeidsoppgaver, og hva som er andre samarbeidspartneres ansvarsområder (Helsedirektoratet, 2017a). En studie av helsesykepleieres tverrfaglige samarbeid (Dahl & Crawford, 2018) avdekket at ledelsesnivåets bestemmelser rundt hva helsesykepleier skal arbeide med, og hva som var økonomisk effektivt, påvirket hvordan helsesykepleierne samarbeidet med andre profesjoner. Det handlet om hvilke signaler ledelsen ga til helsesykepleierne om hva de skulle prioritere å arbeide med. Kommuneledelsen skal legge til rette for tverrfaglig samarbeid ved å frigjøre tilstrekkelige ressurser i form av stillinger og tidsbruk. Ledelsen på helsestasjonen har ansvar for å synliggjøre behovet, blant annet for bedre tverrfaglig innsats, men kan havne i en skvis mellom små normtall for tjenesten og hva som erfares som tilstrekkelig med ressurser. Studien (Dahl & Crawford, 2018) påpeker at helsesykepleierne hadde lite tid og for eksempel måtte velge mellom tverrfaglig samarbeid og møter med elever på skolen. I noen tilfeller var det uklare grenser mellom profesjonene. Ledernivået har en rolle i å synliggjøre helsesykepleierne og anerkjenne deres kompetanse, gjennom å gjøre ressurser og stillinger tilgjengelige.

I en tidligere undersøkelse om helsesykepleieres rolle i folkehelsearbeidet (Dahl, 2004) ble to helsesykepleiergrupper sammenliknet. Funnene synliggjorde at den gruppen som hadde en tydelig leder med helsesykepleierfaglig bakgrunn, var mer aktiv i det befolkningsrettede arbeidet enn den andre gruppen som ikke hadde en leder med helsesykepleierfaglig bakgrunn. Helsesykepleierlederen tok ansvar for å synliggjøre helsesykepleierarbeidet oppover i systemet, men også ut til befolkningen, blant annet gjennom media. Studien viser at det å ha en helsesykepleierfaglig leder som er nær knyttet til helsestasjonen, kan ha betydning for hvordan de andre helsesykepleierne forholder seg til folkehelsearbeidet. Lederen kan legge premissene og bidra til en felles forståelse blant helsesykepleierne for bredden i arbeidsfeltet. Det faglige ansvaret for at helsesykepleierne får mulighet til å delta på kurs og gjennomføre masterutdanning, bør ligge til denne lederen. Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjonsog skolehelsetjenesten (Helsedirektoratet, 2017a) viser til at kommunen skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet.

Dokumentasjon

Helsepersonell har selvstendig dokumentasjonsplikt (Helsepersonelloven, 2017; Pasientog brukerrettighetsloven, 2021; Pasientjournalforskriften, 2021). Dokumentasjonsplikten

26 Helsesykepleie i praksis

gjelder ved pasientrettede tiltak, når nedtegnelsene er nødvendige og relevante for videre oppfølging. Det er ikke bare aktive handlinger som skal dokumenteres, men også relevante observasjoner og vurderinger, og dokumentasjonen er bevismateriale for å få innsyn i helsepersonellets yrkesutøvelse. Videre er dokumentasjon et virkemiddel i internkontrollen, hvor det er avgjørende å sikre korrekt og forsvarlig dokumentasjon. Det skal utpekes en person på tjenestestedet som har det overordnede ansvaret for den enkelte journal, herunder å ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen (Helsepersonelloven, 2017, § 39).

Vi skal nå gå nærmere inn på journalføring. Kravet til dokumentasjon må ses i sammenheng med kravet til forsvarlig yrkesutøvelse og taushetsplikt. Journalføringen har som formål å sikre kvalitet og kontinuitet i arbeidet, være faglig forsvarlig, etterprøve helsehjelpen som er gitt, gi bedre oversikt i en hektisk hverdag, og fremme individuelt helsesykepleierarbeid.

I helsepersonellovens (2017) § 39 om dokumentasjonsplikt står det at den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. I § 40 om krav til journalens innhold m.m. står det:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Nedtegnelsene skal omfatte observasjoner, vurderinger, beslutninger og utførte handlinger. Helsesykepleier må vurdere hvilke opplysninger som det senere kan bli aktuelt å fremskaffe ved ny undersøkelses- eller behandlingssituasjon eller som dokumentasjon på hva som var den faktiske situasjon, utført på et gitt tidspunkt. Journalen skal inneholde opplysninger om den som journalen er opprettet på. Journalen skal videre omfatte nedtegnelser fra helsesykepleier, lege, fysioterapeut, jordmor, eventuelt annet helsepersonell eller medhjelpere. Dokumentasjonen må inneholde nøyaktige og tilstrekkelige opplysninger om faglige vurderinger, råd/veiledning som er gitt, diagnoser, behandlinger, tiltak og oppfølging.

Hva er nødvendig dokumentasjon?

Nødvendig dokumentasjon er avhengig av fagpersonens kompetanse og faglige skjønn. Journalen skal oppdateres regelmessig, slik at gradvise endringer i brukerens situasjon og behov blir fanget opp og dokumentert. Spørsmålet om når det er nedtegnet tilstrekkelig informasjon i en journal, beror på faglige og etiske overveielser: Hva trenger den enkelte fagperson og tjeneste å vite om brukeren? Her kommer også behovet for å beskytte brukerens identitet, det kan gjelde diagnoser, for eksempel psykiske lidelser. For å gjøre en god dokumentasjon kreves nok fagkunnskaper: Hva er vesentlige tegn og symptomer å se etter for å observere og utføre adekvate tiltak hos brukeren? Spørsmålet er: Hva har du behov for å vite om et barn, en ungdom eller en familie i forkant av en konsultasjon, for å gi best mulig helsehjelp?

kapittel 2: ledelse og dokumentasjon 27

Boken Helsesykepleie i praksis er en fagbok om ulike arbeidsmetoder og verktøy for praktisk arbeid i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom (HFU). Gjennom å tydeliggjøre helsesykepleiers arbeidsfelt og arbeidsmetoder vil boken bidra til en bevisstgjøring om kunnskapsbasert praksis og kvalitetssikring av det helsefremmende og forebyggende arbeidet som foregår i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom.

I tråd med endringer i forskrifter og retningslinjer som er styrende for helsesykepleiers yrkesutøvelse, og utviklingen i kunnskapsbaserte arbeidsmetoder og utvidede samarbeidsformer, er det behov for en oppdatering og tydeliggjøring av praktiske metoder og verktøy. Denne boken bygger på de nye føringene for tjenesten, den forskningsbaserte og praktiske utviklingen i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdomsamt relevante områder innenfor sosiale og pedagogiske tjenester. Boken har bidragsytere fra flere fagfelt som for eksempel oral helse og smittevern. Bokens målgruppe er studenter på master i helsesykepleie, studenter på andre helse- og sosialfaglige utdanninger, helsesykepleiere og alle som jobber med barn og unge.

Berit Misund Dahl (red.) er førsteamanuensis og studieprogramleder på masterstudiet i helsesykepleie, NTNU i Ålesund, og førsteamanuensis II ved UiS. Før ph.d. og forsknings- og undervisningsstilling har hun 12 års erfaring fra helsesykepleieledelse og praktisk helsesykepleierarbeid i kommunehelsetjenesten.

Hanne Nissen Bjørnsen (red.) er førsteamanuensis på masterstudiet i helsesykepleie ved NTNU, institutt for samfunnsmedisin og sykepleie. Hun jobber også som helsesykepleier ved helsestasjon for ungdom i Trondheim kommune. Bjørnsens forskningsfelt er helsekompetanse hos ungdom.

ISBN 978-82-450-3792-0