Puls Ambulansemedisin 2 BM (9788211044594) by Fagbokforlaget

Puls

Ambulansemedisin 2

Puls

Puls Ambulansemedisin bind 1 og 2 gir et solid kunnskaps grunnlag i anatomi, fysiologi, sykdommer og skader hos pasienter i alle aldre. Svangerskap og fødsel, psykiske lidelser og utfordringer hos den eldre pasienten er viet spesiell oppmerksomhet. Elevene får god kjennskap til triagering, undersøkelser, prehospital håndtering, overvåking og transport av pasienter. De lærer også om smittevern, legemiddelbruk og bruk av medisinskteknisk utstyr. Denne læreboka er en del av et komplett læreverk som dekker den nye læreplanen for vg2 og vg3 ambulansefag. Serien består av en tverrfaglig nettressurs og til sammen fire lærebøker som følger programfagene:

I lærebøkene møter elevene lettleste og oversiktlige verk hvor begrepsinnlæring står sentralt. Bøkene har ordforklaringer i margen, oppsummeringer og et bredt utvalg av oppgaver som stimulerer til dybdelæring. Illustrerte caser med faste karakterer følger elevene gjennom verket og gjør fagstoffet både aktuelt og praksisnært.

Ambulansemedisin 2

Ambulansefag

BOKMÅL

Ambulansefag

→ Ambulansemedisin 1 → Ambulansemedisin 2 → Yrkesliv i ambulansefag → Kommunikasjon og samhandling

Puls

Martin Meling Olav Østebø

vg2 vg3

ISBN 978-82-11-04459-4

Eirik Illguth

vg2

vg3

Eline Skirnisdottir Vik Stephen J.M. Sollid

Eirik Illguth, Martin Meling, Olav Østebø, Eline Skirnisdottir Vik og Stephen J.M. Sollid

Puls Ambulansemedisin 2

vg2–vg3 ambulansefag bokmål

Forord Gratulerer med yrkesvalget, ambulansearbeider! Du går nå inn i et av de mest spennende, meningsfylte og nødvendige yrkene i samfunnet vårt. Å hjelpe mennesker som er rammet av sykdom eller skade, er et viktig samfunnsoppdrag. Du blir vist stor tillit når du får være med og utføre dette samfunnsoppdraget. Med kompetansen du tilegner deg, vil du kunne observere og kartlegge tegn og symptomer på sykdom og skade, og du vil kunne avdekke og behandle svikt eller truende svikt i vitale funksjoner. Du vil møte pasienter og pårørende som er sårbare og står midt i en krisesituasjon. God kommunikasjon og aktiv lytting er viktige verktøy for å nå fram til mennesker i krise, ta del i deres perspektiv og gi dem trøst og omsorg. Ambulansefaget i videregående opplæring bidrar til at ambulansetjenesten i hele Norge har autorisert personell. Dette læreverket vil gi deg som ambulansearbeider et godt grunnlag for å ivareta tjenestens kjerneoppgaver: à à à à à à

å frakte akuttmedisinsk personell og utstyr raskt fram til syke eller skadde pasienter å undersøke, prioritere, behandle og overvåke pasienter, ofte i samhandling med andre yrkesgrupper å frakte syke eller skadde pasienter til eller mellom behandlingssteder å følge gravide og fødende til en fødeinstitusjon å ha beredskap for større ulykker og kriser å delta i søk og redningsoperasjoner

Yrkesutøvelsen innebærer å samhandle i team og med annet helsepersonell, politi og brannvesen. Læreverket gir derfor kompetanse i samhandling og ledelse i team, tverrfaglig samarbeid og samvirke med andre aktører i redningstjenesten. Du vil også få en solid innføring i ambulanseoperative emner, slik at du kan utføre operative oppgaver under varierende og krevende forhold.

Forord

Forskning, innovasjon og utvikling av ny teknologi gjør at ambulansefaget utvikler seg raskt. Nye behandlingstilbud og en befolkning som lever lenger enn tidligere, gjør at man må endre på hvordan oppgaver fordeles og tjenesten organiseres. Metoder for undersøkelse, behandling og overvåkning av pasienter som før ble utført på spesialiserte avdelinger i sykehus, utføres nå i stadig større grad prehospitalt. Disse utfordringene stiller store krav til psykisk og fysisk styrke, endringsvilje og endringskompetanse hos både ambulansearbeidere og paramedisinere. Læreverket legger vekt på emner som gir deg en framtidsrettet kompetanse, blant annet det å undersøke og behandle eldre pasienter, mestre stress og ivareta egen og andres sikkerhet under ambulanseoppdrag. Målet vårt er å utruste morgendagens ambulansearbeidere med en helhetlig kompetanse i form av kunnskaper, yrkesferdigheter og personlige egenskaper. Dette er en forutsetning for profesjonalitet og livslang læring i ambulansefaget. Vi vil gjerne takke fagkonsulentene, spesielt Nina Vatland, Marit Anda, Johan Mansåker, Hanne Vagle, Bente Dahl, Helge Hansen og Svein Eggen, for faglige innspill og god støtte. Oktober 2024 Hilsen forfatterne

Innhold Om læreverket ........................................

En visuell kapittelåpner ...................................... Gjennom kapittelet ............................................. Kapittelets avrunding.......................................... Læreplanen og bokas oppbygning ....................

7 8 8 9

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade .................................................. 11 Sykdomsprosesser – generell patofysiologi ....... Kroppens mekanismer ved sykdom og skade ... Ambulansearbeiderens rolle i møte med syke eller skadde pasienter ........................................ Smerte ................................................................ Oppsummering................................................... Læringsaktiviteter ...............................................

12 15 24 32 45 48

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen ........................... 53 Systematisk pasientundersøkelse ...................... Primærundersøkelsen X-ABCDE........................ Sekundærundersøkelsen ................................... Pasientintervjuet ................................................. Monitorering og overvåkning av vitale funksjoner under transporten ............................. Oppsummering................................................... Læringsaktiviteter ...............................................

54 56 62 82 87 89 91

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner .......................... 95 Hva er vitale funksjoner? .................................... 96 Akutt respirasjonssvikt ....................................... 96 Akutt sirkulasjonssvikt ........................................ 105 Akutt nevrologisk svikt ....................................... 108 Sepsis – en viktig årsak til svikt i vitale funksjoner................................................ 110

Når allergiske reaksjoner truer vitale funksjoner 114 Oppsummering................................................... 118 Læringsaktiviteter ............................................... 121

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving ....... 127 Prehospital håndtering av livløse pasienter ........ 128 Avansert hjerte-lunge-redning (AHLR)................ 131 Hjerte-lunge-redning av voksne ......................... 142 Hjerte-lunge-redning av barn ............................. 146 Hjerte-lunge-redning av nyfødte ........................ 149 Bruk av legemidler ved gjenoppliving ................ 153 Reversible årsaker til hjertestans........................ 154 Reetablert egensirkulasjon (ROSC) .................... 157 Forberede mottakende sykehus......................... 159 Oppsummering................................................... 160 Læringsaktiviteter ............................................... 163

Kapittel 15 Akutte traumer ........................................ 167 Skademekanikk .................................................. 168 Skadetyper ......................................................... 170 Prehospital håndtering av traumer ..................... 171 Skader i ekstremiteter ........................................ 176 Skader på bløtvev .............................................. 180 Hodeskader ........................................................ 181 Ansiktsskader ..................................................... 184 Skader i overkroppen ......................................... 185 Skader i bekkenet............................................... 188 Skader i nakke og rygg ...................................... 188 Brannskader ....................................................... 191 Drukning ............................................................. 196 Hypotermi ........................................................... 198 Hypertermi og heteslag ...................................... 200 Oppsummering................................................... 201 Læringsaktiviteter ............................................... 204

Innhold

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer ..................... 209

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer ................................... 327

Sykdom i nervesystemet .................................... 210 Sykdommer i hormonsystemet .......................... 228 Sykdom i sanse- og balanseorganer .................. 236 Oppsummering................................................... 239 Læringsaktiviteter ............................................... 243

Sykdom i fordøyelsessystemet .......................... 328 Sykdommer i urinveier og nyrer ......................... 340 Elektrolyttforstyrrelser......................................... 345 Sykdom i forplantningssystemet til kvinner........ 346 Oppsummering................................................... 349 Læringsaktiviteter ............................................... 352

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer .................. 249 Hjerte- og karsykdommer .................................. 250 Elektrokardiografi (EKG) for undersøkelse av hjertets funksjon ............................................ 252 Koronar hjertesykdom ........................................ 258 Hjerteinfarkt og akutt koronarsyndrom............... 260 Sykdommer i hjerteklaffene ................................ 266 Arytmier – forstyrrelser i hjerterytmen ................ 272 Hjertesvikt........................................................... 284 Sykdommer i blodårene ..................................... 287 Oppsummering................................................... 293 Læringsaktiviteter ............................................... 296

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet ........................... 303 Infeksjon ............................................................. 304 Infeksjoner i bløtvev ........................................... 306 Infeksjoner i sentralnervesystemet ..................... 307 Infeksjoner i respirasjonssystemet ..................... 309 Obstruktive lungesykdommer ............................ 313 Oppsummering................................................... 321 Læringsaktiviteter ............................................... 323

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn ... 355 Skap trygghet og ivareta barnets pårørende...... 356 Allmenntilstand – hva skal vi se etter? ............... 357 Pasientundersøkelse av barn ............................. 358 Infeksjonssykdom hos barn ............................... 366 Kreftsykdom hos barn ........................................ 372 Traumer hos barn ............................................... 372 Brannskader hos barn ........................................ 373 Barn med spesielle behov .................................. 375 Mistanke om omsorgssvikt eller vold mot barn 378 Oppsummering................................................... 379 Læringsaktiviteter ............................................... 382

Kapittel 21 Den eldre pasienten ............................... 387 Vi trenger mer kunnskap om den eldre pasienten ................................................... 388 Aldersforandringer i kroppen ved sykdom og skade ........................................ 390 Prehospital håndtering av eldre og geriatriske pasienter ............................................................. 399 Utfordringer for ambulansetjenesten.................. 412 Oppsummering................................................... 414 Læringsaktiviteter ............................................... 416

Puls Ambulansemedisin 2

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger ............. 423 Forgiftning .......................................................... 424 Rusmidler ........................................................... 424 Intoksikasjon med legemidler ............................. 429 Forgiftning fra andre giftige stoffer ..................... 429 Prehospital håndtering av intoksikasjoner og forgiftninger ................................................... 431 Oppsummering................................................... 435 Læringsaktiviteter ............................................... 437

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander .................. 441 Hva er psykiske lidelser? .................................... 442 Psykisk helsevern ............................................... 442 Psykiske lidelser og forstyrrelser ........................ 448 Selvskading ........................................................ 461 Suicidalitet og selvmord ..................................... 462 Egen sikkerhet i møte med pasienter med psykiske lidelser ......................................... 464 Håndtering av pasienter med psykiske lidelser 466 Oppsummering................................................... 471 Læringsaktiviteter ............................................... 473

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte ....... 477 Prehospital helsehjelp før, under og etter fødselen ................................................ 478

Organiseringen av svangerskaps-, fødselsog barselomsorgen............................................. 479 Det normale svangerskapet ............................... 483 Fødselen ............................................................. 486 Komplikasjoner ved svangerskap og fødsel ...... 491 Sikring av gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte under transport ................................ 498 Erfaringer med ikke-planlagte fødsler utenfor institusjon ........................................................... 499 Hvordan være best mulig forberedt på oppdrag 501 Oppsummering................................................... 503 Læringsaktiviteter ............................................... 504

Kapittel 25 Forﬂytning, leiring og sikring................. 509 Forberedelser til transport av pasienter ............. 510 Leiring og forflytning av ulike pasientgrupper .... 513 Oppsummering................................................... 524 Læringsaktiviteter ............................................... 526

Stikkord ................................................... 530 Kilder ....................................................... 535 Bilder og illustrasjoner ........................... 550

Om læreverket I Puls vg2–vg3 ambulansefag møter elevene et lettlest og aktuelt læreverk som dekker den nye læreplanen etter fagfornyelsen. Verket er praksisnært og gjør aktiv bruk av casebasert storylinepedagogikk – en tverrfaglig, problemorientert metode som fremmer refleksjon, motivasjon og dybdelæring. Lærebøkene følger de tre programfagene i utdanningsprogrammet: à à à

ambulansemedisin, delt i bind 1 og 2 kommunikasjon og samhandling yrkesliv i ambulansefag

Til verket hører det en innholdsrik nettressurs organisert i fem moduler: à à à à à

Begreper: en søkbar database med alle de sentrale fagbegrepene Yrkesoppgaver vg2: yrkesrettede caseoppgaver til vg2-eleven Yrkesoppgaver vg3: yrkesrettede caseoppgaver til vg3-eleven Multimedia: utforskende læring med film, lyd og VR Dokumentasjonsverktøy: et skriveverktøy som lærer elevene å dokumentere eget arbeid

I tillegg får læreren sin egen verktøykasse med nyttige planer, opplegg og støtte til undervisningen. Nettressursen som helhet er godt egnet til yrkesfaglig fordypning (YFF).

En visuell kapittelåpner Hvert kapittel starter med en tydelig oversikt over hvilke kjerneelementer, kompetansemål og læringsmål kapittelet skal dekke.

Puls Ambulansemedisin 2

Gjennom kapittelet Alle kapitlene følger et ryddig oppsett: à

Illustrerte caser med situasjoner fra yrkeslivet eksemplifiserer og levendegjør teorien. Vi følger faste karakterer gjennom ulike situasjoner i arbeidshverdagen og får oppleve ambulanseyrket på nært hold. Fagstoffet blir mer håndgripelig og relevant og dermed lettere å sette seg inn i, forstå og huske. Adam ambulansearbeider er på et gult oppdrag i en omsorgsbolig. En eldre mann har ringt til legevakten fordi han følte seg syk og hadde tungt for å puste. Når Adam undersøker mannen, observerer han at mannen virker trøtt, men at han svarer godt på spørsmålene. Mannen har røde flammende kinn og er varm i pannen, men er samtidig kald på hendene. Huden er varm og tørr, og når Adam kikker inn i munnen hans, ser han at slimhinnene i munnen også er tørre. Pustefrekvensen er på 30 per minutt, pulsen er rask, på 120 per minutt, og regelmessig.

Sykdom er tilstander som forstyrrer kroppens normale biologiske prosesser.

Spørsmål til leseren rydder plass til refleksjon og undring.

Hvorfor mener Adam at pasienten har redusert allmenntilstand? à

Forklaring av nye begreper kommer i margen rett utenfor det stedet der ordet forekommer i teksten. De samme begrepene kan søkes opp i begrepsdatabasen på nettressursen.

Kapittelets avrunding Hvert kapittel avrundes på samme måte: à à

Oppsummering: et sammendrag i punkter oppsummerer hovedlinjene i fagstoffet Læringsaktiviteter: et bredt utvalg av oppgaver til arbeid både individuelt og i gruppe og gode spørsmål til samtale og drøfting i fellesskap

Om læreverket

Læreplanen og bokas oppbygning Denne oversikten viser hvordan kompetansemålene i læreplanene for programfaget ambulansemedisin dekkes i denne læreboka. Lykke til med læring og undervisning! Kompetansemål

Målet for opplæringen er at elevene skal kunne

Kapittel i boka:

vg2-AM1

gjøre rede for kroppens oppbygning og funksjoner og beskrive kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer ved sykdom og skade

Kapittel 11

vg3-9

gjøre rede for kroppens oppbygning og funksjon og kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer ved sykdom og skade hos pasienter i ulike aldre

vg2-AM2

gjøre rede for og demonstrere undersøkelsesmetoder, vurdering og overvåkning av vitale livsfunksjoner hos pasienter i alle aldre

vg3-11

undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner

vg2-AM3

gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomstilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre

vg3-11

undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner

vg3-12

identiﬁsere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige tiltak

vg2-AM6

beskrive hvordan aldersforandringer i kroppen virker inn ved sykdom og skade hos barn og eldre

vg3-10

gjøre rede for fysiologiske forskjeller mellom pasienter i ulike aldre og hvilken betydning disse har for sykdom og skade

vg2-AM7

beskrive normale svangerskap, fødsler og mulige komplikasjoner og gjøre rede for prehospital håndtering

vg3-17

gjøre rede for normale svangerskap, fødsler og komplikasjoner og iverksette nødvendig prehospital håndtering

vg3-12

identiﬁsere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige tiltak

vg2-AM9

gjøre rede for hvordan man bør undersøke og håndtere bevisstløse og livløse pasienter i ulike aldre

vg3-18

identiﬁsere tegn på livløshet og iverksette nødvendige tiltak for gjenoppliving

vg3-14

forﬂytte pasienter på en effektiv og skånsom måte og velge riktig leiring og sikring av pasienten

Kapittel 24 Kapittel 25

vg3-15

iverksette tiltak for pasienter med ulike funksjonshemminger på en omsorgsfull måte

Kapittel 15 Kapittel 20 Kapittel 25

vg3-16

identiﬁsere tegn og symptomer på ruspåvirkning og psykisk sykdom og iverksette nødvendige tiltak ved akutte psykiske lidelser

Kapittel 22 Kapittel 23

vg3-1

utføre faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp i tråd med gjeldende regelverk og krav til profesjonell yrkesutøvelse

Kapittel 12

Kapittel 13 Kapittel 15 Kapittel 16 Kapittel 17 Kapittel 18 Kapittel 19 Kapittel 20 Kapittel 21 Kapittel 20 Kapittel 21

Kapittel 24

Kapittel 14

Kapittel 11

Kroppens respons på sykdom og skade Stephen J.M. Sollid og Eirik Illguth Kjerneelement: → Akuttmedisin og helsefaglige emner Kompetansemål: Eleven skal kunne vg2-AM1 gjøre rede for kroppens oppbygning og funksjoner og beskrive kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer ved sykdom og skade gjøre rede for kroppens oppbygning og funksjon og kroppens reguleringsog vg3-9 kompensasjonsmekanismer ved sykdom og skade hos pasienter i ulike aldre I dette kapittelet skal du lære om → → → → → → → →

begrepene sykdom og skade, og hva en sykdomsprosess (patofysiologi) er hvordan kroppens organsystemer blir påvirket av og reagerer på sykdomsprosesser kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer, og om faktorer som påvirker disse mekanismene hvordan vi kan gradere og beskrive alvorligheten til en tilstand hvordan oppdrag blir kategorisert etter hastegrader kartlegging, anamnese og monitorering hvordan vi kan vurdere pasientens allmenntilstand hvordan smerte oppstår og oppleves, ulike typer smerte og smertebehandling

Puls Ambulansemedisin 2

Sykdomsprosesser – generell patofysiologi Kunnskap er en forutsetning for å gi god prehospital helsehjelp

Helsehjelp er enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleieog omsorgsformål og som utføres av helsepersonell. Sykdom er tilstander som forstyrrer kroppens normale biologiske prosesser. Biologiske prosesser er alle reaksjoner og prosesser som er nødvendige for at en levende organisme skal overleve i samspill med omgivelsene.

Autoimmun sykdom er når kroppens immunforsvar ved en feiltakelse angriper og ødelegger friske celler og vev i kroppen.

Som ambulansearbeider vil du møte mennesker med ulike typer skader og sykdommer. Alvorlighetsgraden kan variere fra mindre plager til livstruende tilstander. Undersøkelsene og tiltakene ambulansetjenesten utfører før pasienten kommer i kontakt med fastlege, legevakt eller sykehus, vil få stor betydning for pasienten. Det som skjer mens vi har ansvaret for pasienten, har ikke bare betydning for pasientens overlevelse, det har betydning for pasientens videre sykdomsforløp, skadeomfang og tilfriskning – og for pasientens livskvalitet resten av livet. En forutsetning for å kunne gi god prehospital helsehjelp, er at vi ambulansearbeidere har kunnskap om hvordan kroppen påvirkes av sykdom og skade. For hva skjer egentlig i kroppen vår når vi blir syke?

Sykdom eller skade Sykdom oppstår når kroppens normale biologiske prosesser blir forstyrret og celler og vev blir skadet. Prosessene kan blir forstyrret av at mikroorganismer eller skadelige stoffer kommer inn i kroppen, eller fordi kroppen utsettes for ekstreme sanseinntrykk eller fysiske påvirkninger. Ofte er det også slik at det vi opplever som sykdom, egentlig er kroppens respons på påvirkningene. Et typisk eksempel er når immunforsvaret vårt reagerer på en infeksjon. Da er det som oftest reaksjonen fra immunforsvaret som gir oss sykdomsfølelse. Andre ganger forårsakes sykdom av medfødte feil i kroppens byggesteiner eller styrings- og reguleringsmekanismer. Slike medfødte sykdommer oppstår uten at kroppen er utsatt for ytre skadelig påvirkning, men kan bli forsterket av ytre påvirkning som vanligvis ikke fører til sykdom. En annen årsak er autoimmun sykdom, hvor kroppens immunforsvar oppfatter friske deler av kroppen som en trussel og angriper og ødelegger friske celler og vev.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Det vi til daglig kaller skade og i medisinsk terminologi kaller traume, er ytre påvirkning som direkte og fysisk ødelegger kroppens vev. Slik ytre påvirkning kan være à à à

fysiske objekter som treffer kroppen med høy energi skadelige stoffer som forstyrrer cellenes normale funksjon, som giftstoffer eller syre andre former for ytre påvirkning som forstyrrer cellenes normale funksjon, som radioaktiv stråling, sterk varme eller sterk kulde

I ambulansetjenesten vet vi ofte om en pasient er syk eller skadd. Det kan likevel være vanskelig å skille skade fra sykdom, fordi skader kan føre til sykdom og sykdom kan føre til skade. Både sykdom og skade fører til at celler ødelegges og biologiske prosesser forstyrres.

Patofysiologi Når kroppens normale fysiologi blir forstyrret, settes bestemte mekanismer og prosesser i gang i kroppen. Disse kalles for sykdomsprosesser eller generell patofysiologi. Mange sykdomsprosesser klarer kroppen å håndtere selv, men noen ganger blir reaksjonene så sterke eller påvirker kroppen så mye at kroppen kan ta skade av dem. Da trenger kroppen medisinsk behandling og pleie.

Fysiologi er læren om hvordan levende organismer og deres organer og celler fungerer. Patofysiologi er læren om biologiske prosesser ved sykdom og skade på celler, vev og organer. Svulst er en unormal kul eller knute i et av kroppens organer. Systemisk betyr at noe påvirker og gjelder for hele kroppen.

Lokal eller systemisk sykdom Sykdomsprosesser kan skje lokalt, i en avgrenset del av kroppen, for eksempel en infeksjon i et hudområde eller en svulst eller sykdom i et bestemt organ. De fleste lokale sykdomsprosesser begrenser seg vanligvis av seg selv, men noen ganger kan de utvikle seg til å omfatte hele kroppen. Det kan skje hvis kroppen ikke klarer å håndtere sykdomsprosessen eller den ikke behandles riktig. Den lokale infeksjonen i huden kan utvikle seg til å bli systemisk, svulsten kan være ondartet og spre seg til andre deler av kroppen, og lungesykdommen kan føre til respirasjonssvikt. Vi kaller sykdomsprosesser som rammer hele kroppen, for systemisk sykdom fordi de gjelder «hele systemet».

Puls Ambulansemedisin 2

Kroppens generelle immunforsvar aktiveres

Immunforsvaret er kroppens forsvarsverk mot fremmede stoffer og organismer. Betennelsesreaksjon (inflammasjon) er en reaksjon i det generelle immunforsvaret som følge av en infeksjon eller skade i kroppens vev. Akutt betyr plutselig og brukes om sykdom som begynner brått og utvikler seg raskt.

Kronisk betyr langvarig, vedvarende eller uhelbredelig.

Når kroppen blir utsatt for sykdom eller skade, aktiveres en rekke prosesser som skal beskytte den og gjenopprette normal kroppsfunksjon. Her spiller immunforsvaret en sentral rolle, og særlig betennelsesreaksjonene, som er en del av det generelle immunforsvaret. En betennelsesreaksjon kan være lokal og begrenset, eller den kan være systemisk og omfatte hele kroppen.

Akutt eller kronisk sykdom Alle sykdomsprosesser har ulike forløp og utvikler seg med forskjellig hastighet. Noen sykdommer rammer plutselig og utvikler seg raskt. Dette kaller vi akutt sykdom. Akutte sykdommer krever som regel rask behandling for å hindre eller begrense skade. Hjerteinfarkt eller hjerneslag er akutte tilstander som kan komme uten forvarsel. Om et hjerteinfarkt ikke blir behandlet raskt, kan det gi stor skade på hjertet og i verste fall føre til død. Rask og tidlig behandling av et hjerneslag kan bety at pasienten unngår permanent hjerneskade. Noen sykdommer har et langsommere og/eller mer langvarig forløp. De kan være langvarige fordi de er vanskelige å behandle eller fordi det ikke finnes noen behandling som stopper sykdomsprosessen helt. Vi kaller sykdommer med langvarige forløp for kroniske sykdommer. Diabetes type 1 er en kronisk sykdom hvor kroppen ikke produserer insulin lenger og må få det tilført med legemidler. De som får diabetes type 1, må leve med sykdommen resten av livet. En akutt sykdom kan utvikle seg til å bli kronisk. Et ubehandlet hjerneslag kan for eksempel føre til permanent skade på hjernen og nervesystemet. Samtidig kan en kronisk sykdom plutselig bli akutt, som når langvarig koronar hjertesykdom plutselig utløser et hjerteinfarkt.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Kroppens mekanismer ved sykdom og skade Kroppen vår er en fantastisk organisme som er satt sammen av utallige fysiske elementer og kjemiske og biologiske systemer. Den er robust, men samtidig sårbar. Den er sårbar fordi den konstant blir utsatt for ulike påvirkninger som kan skade og ødelegge den, og robust fordi den har mekanismer som den kan beskytte og reparere seg med.

Regulering av biologiske prosesser opprettholder homeostase Kroppen vår holdes i gang av en rekke biologiske prosesser. Disse prosessene virker sammen i et kontrollert samspill og er i balanse selv om de hele tiden utsettes for ulike påvirkninger som truer balansen. Påvirkningene kan komme utenfra som endringer i det fysiske miljøet rundt oss, for eksempel høyere eller lavere temperatur, eller det kan være stoffer vi får i oss gjennom luften vi puster inn eller gjennom mat og drikke. Men påvirkninger kan også oppstå inne i kroppen, som når muskelcellene trenger mer oksygen og næring fordi vi trener eller løper til bussen. Vi kaller kroppens evne til å opprettholde de biologiske prosessene stabile og i balanse for homeostase. For at homeostasen skal opprettholdes, har kroppen en rekke reguleringsmekanismer. Disse holder kroppens fysiske og kjemiske miljø innenfor et område hvor de biologiske prosessene fungerer optimalt. Hos et friskt menneske sørger reguleringsmekanismene for homeostase uten at det påvirker kroppen negativt.

Homeostase er en organismes evne til å opprettholde balanserte, konstante og stabile biologiske prosesser i kroppen selv om ytre eller indre påvirkninger endrer seg. Reguleringsmekanismer holder kroppens homeostase i balanse ved å regulere, koordinere og styre biologiske prosesser i kroppen.

Puls Ambulansemedisin 2

Når mekanismene må kompensere for svikt Kompensasjonsmekanismer holder kroppens homeostase så balansert som mulig når kroppen utsettes for store påvirkninger som gjør at biologiske prosesser svikter. Kan over tid påvirke kroppen negativt.

Immunreaksjon er når immunforsvaret reagerer på antigener og andre antistoffer.

Når påvirkningene blir for store, som når sykdom eller skade får biologiske prosesser til å svikte, sørger kompensasjonsmekanismer for å opprettholde homeostasen. Regulerings- og kompensasjonsmekanismer er ofte identiske mekanismer. Men når en mekanisme går fra å regulere til å kompensere, skjer det en endring i hvordan den fungerer. En viktig reguleringsmekanisme er kroppstemperaturen, som skal være mellom 36,5 og 37,5 °C for at kroppens biologiske prosesser skal fungere optimalt. Ved en infeksjon med mikroorganismer for eksempel, økes temperaturen for å gjøre kroppens indre miljø uegnet for inntrengerne, og vi får feber. Men hvis feberen blir for høy eller varer for lenge, begynner den å skade kroppens egne celler. Over tid kan derfor kompensasjonsmekanismer bli skadelige for kroppen. Når en sykdom eller skade blir livstruende, skyldes det at kroppens indre eller ytre beskyttelse ikke strekker til, kompensasjonsmekanismene kommer ut av kontroll eller medfødte feil gjør at de ikke fungerer som de skal. Immunforsvaret reagerer når kroppens celler blir ødelagt. Denne immunreaksjonen kan bli så kraftig at den blir skadelig for kroppen, noen ganger mer skadelig enn selve sykdommen eller skaden.

Mekanismer i bevegelsesapparatet

Glykogen er et karbohydrat som dannes i kroppen for å lagre glukose. Det er satt sammen av flere glukosemolekyler og lagres i muskel- og leverceller. Glukose er et karbohydrat som kroppen trenger for å produsere energi i cellene.

Bevegelsesapparatet vårt har flere reguleringsog kompensasjonsmekanismer tilgjengelig når kroppen utsettes for påkjenninger. Skjelettet inneholder mineraler som kan lagres og frigjøres ved behov, mens skjelettmuskulaturen lagrer sukkerstoffet glykogen. Det fungerer som et «reservelager» for karbohydrater som kan frigjøres og omdannes til glukose når kroppen får for lite næring. Når vi øker kroppens aktivitet, reagerer muskelcellene ved å vokse, slik at de tåler større belastning. Motsatt reduserer muskelcellene egen størrelse når de er inaktive, for å spare på forbruket av oksygen og energi. Fordi musklene har et høyt energiforbruk, produserer de også varme og spiller en viktig rolle i regulering av kroppstemperatur. Hvis kroppstemperaturen synker, kan musklene øke aktiviteten så mye at de begynner å skjelve ukontrollert. Disse muskelskjelvingene er energikrevende, og hvis de varer for lenge, blir de ugunstige for kroppen.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Mekanismer i nervesystemet Nervesystemet vårt spiller en sentral rolle i styringen og koordineringen av kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer. Samtidig er nervesystemet vårt sårbart og selv avhengig av viktige mekanismer for å fungere. Det autonome nervesystemet Livsnødvendige kroppsfunksjoner som fordøyelse, sirkulasjon, respirasjon, hormonproduksjon og temperaturregulering styres og reguleres av det autonome nervesystemet. Ved for kraftig og langvarig aktivering av det sympatiske nervesystemet kan kroppen etter hvert ta skade. Et høyt energi- og oksygenforbruk, virkningen av stresshormoner som adrenalin og kortison og et langvarig høyt blodtrykk, er skadelig over tid. Hjernen og regulering av det intrakranielle trykket Hjernen er, på samme måte som hjertet, et organ som er spesielt sårbart for endringer i innholdet av oksygen og sukkerstoffer i blodet. Hjernen har derfor reguleringsmekanismer som sørger for en jevn blodforsyning. Denne reguleringen skjer i et samspill: à à

Sympatisk del av det autonome nervesystemet aktiverer og forbereder kroppen på økt aktivitet og fysiske anstrengelser. Øker utskillelse av stresshormoner, puls, blodtrykk og blodstrømming til viktige organer.

Hjernens arterier kan utvide seg eller trekke seg sammen for å regulere blodstrømmen til hjernens celler. Blodtrykket i kroppen kan justeres for å øke eller redusere blodtilførselen til hjernen.

Hvis det oppstår en tilstand i hjernen som gjør at det intrakranielle trykket øker, vil trykket hindre blodet i å nå fram til hjernevevet. Kroppen kan kompensere for det økte hjernetrykket ved å øke blodtrykket i resten av kroppen. Motsatt kan hjernen bremse blodstrømmen inn til hjernen hvis blodtrykket i kroppen blir unormalt høyt.

Hormoner påvirker kroppens mekanismer

Intrakranielt trykk (hjernetrykk) er trykket som kan måles i cerebrospinalvæsken i sentralnervesystemet. Påvirkes av blodvolumet, mengden cerebrospinalvæske, hjernevevet og blodstrømmen til hjernen.

Hormonsystemet virker inn på flere reguleringsog kompensasjonsmekanismer i kroppen. Adrenalin fra binyrene regulerer aktiviteten i det autonome nervesystemet og påvirker sirkulasjonen og respirasjonsarbeidet. Kortisol påvirker immunforsvaret, opptak av sukkerstoffer i cellene og kroppens stressrespons. Aldosteron og antidiuretisk hormon påvirker væskebalansen i kroppen gjennom effekten de har på nyrenes evne til å holde igjen vann fra urinen. 17

Puls Ambulansemedisin 2

Mekanismer i respirasjonssystemet Respirasjonssystemet har en rekke forskjellige mekanismer som kan bidra til å kompensere for sviktende tilførsel av oksygen eller manglende utskillelse av karbondioksid (CO2). Luftveiene danner og skiller ut slim Ved infeksjoner vil fremmede mikroorganismer og immunforsvarets reaksjon føre til økt sekresjon av slim. Slimet har en viktig funksjon i bekjempelsen av mikroorganismene, men kroppen må også finne en måte å kvitte seg med det på. Her har evnen til å hoste og flimmerhårenes aktivitet i bronkiene viktige funksjoner i å flytte slim opp mot de øvre luftveiene slik at det kan spyttes ut eller svelges.

Gassutveksling (alveolær) betyr her utveksling av gasser mellom luften og lungeblærene og blodet. Tidevolum er det gassvolumet i lungene som brukes i hvile ved inn- og utpust hos en frisk person. Reservevolum er det volumet med luft vi kan puste inn eller ut i tillegg til tidevolumet hvis vi puster inn eller ut alt vi kan.

Minuttvolum er den mengden blod som pumpes ut fra hjertet i løpet av ett minutt.

Lungene kan øke gassutvekslingen og øke tilstrømmingen av blod Når vi er friske og i hvile, bruker vi bare en liten del lungevolumet i gassutvekslingen, det vi kaller lungenes tidevolum. Når kroppen får et større behov for oksygenrikt blod, kan større deler av lungene delta i gassutvekslingen. Denne restkapasiteten, lungenes reservevolum, er en reguleringsmekanisme. Hvis kroppens behov for oksygen øker mye, eller sykdom eller skade i lungene gjør at lungene ikke klarer å ta opp nok oksygen, vil kroppen forsøke å bruke så mye som mulig av lungenes reservevolum. Lungene kan også øke oksygenopptaket ved å utvide lungearteriene og slippe mer blod fram til alveolene. Samtidig kan hjertet øke minuttvolumet for å gi høyere gjennomblødning i lungene. På den måten øker mengden med blod som får tilført oksygen fra lungealveolene. Det økte pustearbeidet er svært energikrevende fordi flere muskelgrupper i brystkassen og magen må tas i bruk. Hjertet trenger også mye oksygen når det skal øke minuttvolumet. Hos alvorlig syke pasienter kan dette økte energiforbruket føre til en større ubalanse mellom oksygenbehov og oksygentilførsel. Særlig er dette tilfelle hvis sykdom i lungene i tillegg reduserer gassutvekslingen i alveolene eller blodtilførselen til alveolene. Disse pasientene trenger da hjelp til pustearbeidet. Cellene i kroppen kan gå over til anaerobt stoffskifte Hvis kroppens oksygenbehov overstiger tilførselen av oksygen, kan cellene i de fleste organer i kroppen omstille seg fra

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

et aerobt stoffskifte til et anaerobt stoffskifte. Dette skjer for eksempel hvis vi overanstrenger oss på en løpetur. Kroppen tåler et anaerobt stoffskifte i begrenset tid fordi det danner seg avfallsstoffer som påvirker surhetsgraden. Hvis surhetsgraden blir for lav, begynner kroppens celler å ta skade og dø. Molekyler og systemer som har evnen til å nøytralisere syrer og baser og holde pH-verdien stabil, er buffere som kan kompensere for en lav surhetsgrad innenfor et bestemt bufferområde. Men det er grenser for hvor mye syre og base hver buffer kan nøytralisere; bufferkapasiteten er begrenset. Respirasjonsarbeidet, stoffskiftet og buffere er mekanismer som henger tett sammen, og som er gjensidig avhengige av hverandre.

Aerobt stoffskifte er en kjemisk reaksjon i kroppen som trenger oksygen for å fungere. Anaerobt stoffskifte er en kjemisk reaksjon i kroppen som ikke trenger oksygen for å fungere. Surhetsgrad er et mål for hvor mange frie hydrogenioner det er i en løsning. Jo flere hydrogenioner, desto høyere surhetsgrad, og omvendt.

Mekanismer i sirkulasjonssystemet Blodårenes rolle i å opprettholde blodtrykket Blodårene våre har mekanismer som kan kompensere for blodog væsketap. Arteriene og arteriolene kan trekke seg sammen for å opprettholde blodtrykket i kroppen. Venene har en viktig funksjon som kroppens «reservelager» for blod, som kan brukes hvis kroppen mister blod eller blir dehydrert. Hjertet justerer pumpearbeidet etter kroppens behov Ved fysiske anstrengelser og ytre påkjenninger kan hjertet pumpe raskere, kraftigere og med større slagvolum for å øke tilførselen av oksygen og næringsstoffer til kroppens celler og organer. Denne mekanismen kan kompensere for endringer i blodtrykket. Et for lavt eller for høyt blodtrykk gjør at cellene får for lite oksygen og næring og kan gjøre at blodtilførselen til et organ svikter. Hvis hjertemuskelen må jobbe hardere over lang tid, vil den tilpasse seg det økte arbeidet. Muskelcellene vokser, og muskelmassen øker. Hos friske personer som trener og har høy fysisk aktivitet, er dette en normal tilpassing, men ved sykdom kan denne veksten være negativ. Den økte belastningen på hjertet kan være ubalansert, for eksempel ved en aortastenose, hvor venstre hjertehalvdel jobber hardt for å pumpe blodet ut i kroppen uten at kroppen egentlig har økt aktivitet. Hjertet har da liten restkapasitet til å øke slagvolumet når kroppens aktivitet faktisk øker, og man kan få symptomer på nedsatt blodtilførsel til viktige organer.

Slagvolum er den mengden blod hjertet pumper ut med ett hjerteslag.

Puls Ambulansemedisin 2

Mekanismer i fordøyelsessystemet – leveren spiller hovedrollen Fordøyelseskanalens oppgave er opptak av næring og vann fra mat og drikke vi får i oss. Den kan til en viss grad regulere opptaket, men det er leveren som står for de viktigste mekanismene. Leveren kan tilpasse produksjonen av viktige proteiner etter kroppens behov og den kan lagre glykogen og vitaminer. Den fjerner giftstoffer fra blodbanen ved å uskadeliggjøre dem og skille dem ut med gallen. Skader eller sykdom i leveren kan derfor få livstruende følger, som alvorlig proteinmangel eller økt blødningsfare.

Nyrene har ﬂere viktige reguleringsog kompensasjonsmekanismer

Primærurin er den urinen som dannes når væske filtreres gjennom glomerulus, før rørsystemet i nyrene har tatt væske og andre stoffer tilbake i blodet.

Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) er et system av hormoner som påvirker hverandre, og som regulerer blodtrykket og væskebalansen i kroppen.

Nyrene har en viktig rolle i å holde væske- og elektrolyttbalansen optimal og bidrar også til å holde surhetsgraden i kroppen normal. Ved å regulere hvor mye av primærurinen som tas opp igjen i nyrenes rørsystem, sørger nyrene for å holde kroppens væskemengde på rett nivå. Ved væskemangel eller -tap andre steder enn i nyrene kan nyrene nesten helt stanse utskillelsen av urin. Nyrene regulerer også nivået av flere elektrolytter og saltstoffer, særlig natrium og kalium. Ved å skille ut eller holde tilbake hydrogenioner fra urinen kan nyrene også bidra til å regulere surhetsgraden i kroppen. Ved sviktende blodsirkulasjon kan nyrene sammen med binyrene opprettholde hjertets minuttvolum gjennom reninangiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) som regulerer utskillelsen av enzymet renin og hormonet aldosteron. I tillegg bidrar nyrene til at det er nok væske i blodbanen ved å redusere blodstrømmen gjennom glomerulus slik at det produseres mindre primærurin, og ved å ta tilbake mer væske fra primærurinen i rørsystemet i nyrevevet. Ved alvorlige sykdommer som kols eller hjertesvikt, kan nyrene øke produksjonen av røde blodceller slik at blodet får økt kapasitet til å transportere oksygen rundt i kroppen.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Regulerings- og kompensasonsmekanismer hos ulike pasientgrupper Barn har mindre reservekapasitet enn voksne Barn har lavere reservekapasitet i en rekke organer, sammenlignet med voksne. Organene har mindre kapasitet til å opprettholde funksjonen sin; lungene rommer ikke like mye luft, hjertet klarer ikke å øke pumpeevnen sin like mye, og muskler og lever har mindre reserver med sukkerstoffet glykogen, for eksempel. Kroppsoverflaten til barn er større i forhold til kroppsvekten, sammenlignet med voksne. Det betyr at barn har større kroppsoverflate å tape varme fra, slik at de raskere blir nedkjølt. Hos de minste barna er dette kompensert ved at det har en litt annen type fettvev i underhuden, som holder bedre på varmen. Fordi barn er i vekst, har de også en høyere energiomsetning. De forbruker både mer næring og mer oksygen per kilo kroppsvekt sammenlignet med voksne. Dette betyr at særlig små barn er svært utsatt for utmattelse og mangel på glukose i blodet.

Puls Ambulansemedisin 2

Aldring, sykdom, bruk av legemidler og medisinsk utstyr påvirker mekanismene Eldre kan ha mindre effektive kompensasjonsmekanismer enn yngre personer. Dessuten fører den naturlige aldringsprosessen til at de er mer utsatt for alvorlige konsekvenser av sykdom og skade. Organene er dårligere beskyttet i en eldre kropp med svakere muskulatur og skjelett, og stivere blodårer tåler blodtrykksfall dårligere. Redusert muskelstyrke gir også redusert effekt av å hoste. Når kroppen ikke klarer å kvitte seg med slim, kan infeksjoner i de nedre luftveiene lettere utvikle seg. Underliggende sykdommer kan innskrenke reguleringsog kompensasjonsmekanismene eller gjøre at de ikke fungerer slik de skal. En diabetiker har for eksempel ikke like god nytte av økt glukose i blodet fra glykogen. Ved hjertesvikt klarer ikke kroppen å øke blodtrykket nok til å motvirke en økning i det intrakranielle trykket. Ved kols kan ikke kroppen øke oksygenopptaket fordi reservekapasiteten i lungene allerede er lav. Ved nyresvikt kan ikke nyrene regulere væskebalansen i kroppen, og væske, salter og avfallsstoffer hoper seg opp. Kroniske skader kan også påvirke kroppens kompensasjonsmekanismer. En hudskade fra en forbrenning kan for eksempel redusere evnen til å regulere temperatur og registrere smerte. Pasienter med medfødte sykdommer, nedsatt funksjonsevne eller utviklingsforstyrrelser kan ha økt risiko for sykdom og skade. Som for eldre, øker redusert skjelett- og muskelstyrke blant annet risikoen for bruddskader. Bruk av legemidler kan påvirke hvordan kroppens organsystemer håndterer ulike sykdomsprosesser, for eksempel hvordan lunger og luftveier tåler en lungebetennelse.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Å bruke enkelte hjelpemidler eller medisinsk utstyr kan øke risikoen for å pådra seg skader eller få en infeksjon. For eksempel gir bruk av urinveiskateter økt risiko for urinveisinfeksjoner, og bruk av hjemmerespirator gir økt risiko for alvorlige luftveisinfeksjoner. En 71 år gammel mann har ringt medisinsk nødtelefon fordi han fikk brystsmerter på en sykkeltur. Anette ambulansearbeider og makkeren Arne rykker ut på rød respons. Når de kommer fram, observerer de at pasienten er svett og varm, men det er en varm sommerdag, og han har jo vært i fysisk aktivitet. Han uttrykker at han har brystsmerter som stråler opp mot halsen. Når de undersøker han, finner de at han har frie luftveier, men han puster litt anstrengt og har lett forhøyet respirasjonsfrekvens. Pulsen er hurtig, uregelmessig og har varierende fylde. De måler en respirasjonsfrekvens på 26 per minutt, uregelmessig pulsfrekvens på 120–150 per minutt, blodtrykk på 142/82 og SpO2 på 97 %.

Hvorfor tror du pasienten har så høy puls? Hva kan være årsaken til den raske og uregelmessige hjertefrekvensen og den høye respirasjonsfrekvensen?

Puls Ambulansemedisin 2

Ambulansearbeiderens rolle i møte med syke eller skadde pasienter Når en pasient er syk eller skadd, er det vår oppgave å begrense sykdommens utvikling eller skadens effekt så mye som mulig. Ofte vet vi ikke hvilken tilstand en pasient har, og ofte er det heller ikke mulig å finne ut av prehospitalt. I de prehospitale tjenestene behandler vi derfor pasientene som hovedregel etter deres tegn og symptomer. Målet vårt er å opprettholde pasientens livsfunksjon og gjenopprette så normal kroppsfunksjon som mulig.

Tegn og symptomer på sykdom og skade

Tegn er funn og verdier som helsepersonell finner i undersøkelsen. Symptomer er pasientens opplevelse av sykdom eller skade, for eksempel kvalme eller smerte.

Mekanismene i kroppen som skal kompensere for svikt ved sykdom og skade, fører som regel til endringer i kroppen som vi kan observere eller måle. Vi kaller disse endringene for tegn på sykdom eller skade. Samtidig opplever pasientene selv også endringer i sin normale helsetilstand og kroppsfunksjon. Pasientens egen opplevelse av sykdom eller skade kaller vi symptomer. Det er viktig at vi i ambulansetjenesten kjenner til kroppens mekanismer og hvilke tegn og symptomer de gir. Vi skiller mellom à à

allmenne tegn og symptomer som ikke er knyttet til en spesiell sykdom eller skade eller til et bestemt organ spesielle tegn og symptomer som er knyttet til en spesiell sykdom eller skade eller til et bestemt organ

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Anamnese – pasientens sykehistorie Det er ikke bare tegn og symptomer som gir oss viktig informasjon om hva som feiler en pasient. Vi trenger også å vite om pasienten har en kjent sykdom eller tidligere har hatt noen sykdommer, om pasienten bruker medisiner, eller har andre helseproblemer. Også sosiale forhold, sykdommer i familien og opplysninger om pasientens arbeidsforhold kan være relevant for pasientens tilstand. Vi kaller denne informasjonen for pasientens sykehistorie, eller anamnese. Det finnes mange forskjellige måter å ta opp en anamnese på. Leger vil ofte spørre målrettet etter informasjon de mener er relevant, og noen ganger kan det foregå som et intervju av pasienten. I ambulansetjenesten er det vanlig å ta anamnesen etter primærundersøkelsen, i forbindelse med sekundærundersøkelsen. Det kan være nyttig å bruke en huskeregel eller mal slik at vi husker å stille de rette spørsmålene som er viktig å få avklart. Les mer om anamnese under pasientintervjuet i kapittel 12 Pasientundersøkelsen.

Anamnese (sykehistorie) er en samling av opplysninger om en pasients sykdommer, sykdomsforløp og behandlinger.

Vi må ta hensyn til kulturelle forskjeller En pasientundersøkelse er en inngripen i en persons privatliv og kan oppleves som utfordrende for de fleste. Når vi undersøker en pasient, må vi ofte avdekke intime kroppsområder. I pasientintervjuet spør vi noen ganger om informasjon som er privat og personlig. I Norge har de fleste stor tillit til helsepersonell, og de fleste voksne vil være villige til å la seg undersøke og utspørre når de vet at de får nødvendig helsehjelp. Personer med en annen kulturell bakgrunn kan oppleve dette som vanskeligere. Andre kulturer kan ha andre normer for fysisk avstand og berøring og for hvor grensen går mellom sosial og intim sone, og de kan oppfatte andre områder av kroppen som intime. De kan ha strengere regler for fysisk kontakt mellom ulike kjønn, eller de kan ha liten tillit til helsevesenet i Norge. Fysiske

Puls Ambulansemedisin 2

undersøkelser og utspørring som blir utført av personer av et annet kjønn, kan være spesielt utfordrende. Hvis vi er usikre på hva som oppleves som utfordrende for en pasient, er det viktig at vi viser respekt for pasienten og er åpne og spør før vi går i gang med undersøkelser. Hvis vi viser den samme respekten og åpenheten overfor alle pasienter, kan vi bidra til å redusere utfordringer med kulturelle forskjeller.

Allmenntilstand – en helhetlig vurdering av pasienten

Allmenntilstand vil si en persons generelle helsetilstand som vises som allmenne tegn og symptomer.

Når vi undersøker en pasient, skal vi i løpet av undersøkelsen gjøre en helhetlig vurdering av pasientens helsetilstand. Hvor omfattende denne vurderingen er, avhenger av tilstanden til pasienten. Hos en kritisk syk pasient er det ofte godt nok med en rask vurdering, mens vi hos en stabil pasient kan tillate oss å være mer grundig. Den helhetlige vurderingen er basert på pasientens allmenne tegn og symptomer. Disse er ikke knyttet til bestemte organer eller spesielle organfunksjoner, men viser kroppens generelle helsetilstand. Vi kaller dette pasientens allmenntilstand. Endret allmenntilstand kan skyldes sykdom som ennå ikke gir tydelige organspesifikke tegn og symptomer, eller det kan skyldes at en kjent tilstand er blitt mer alvorlig. En kjent sykdom og redusert allmenntilstand er mer bekymringsfullt enn samme sykdom, men med god allmenntilstand. Når vi skal vurdere allmenntilstanden til en pasient, bruker vi tegn og symptomer fra pasientundersøkelsen og det vi finner ut gjennom pasientintervjuet. Hvilke tegn og symptomer vi tar med i vurderingen, varierer fra pasient til pasient. Det kommer an på om pasienten er barn, voksen eller eldre, men også om pasienten har en kjent sykdom eller ikke. Å vurdere allmenntilstand handler derfor ikke så mye om systematikk, men om å være i stand til å se tegn og symptomer i sammenheng. Dette krever et erfarent «blikk» for unormale funn hos en pasient, som sett hver for seg kanskje ikke er så alvorlig. Det kan være nyttig å være oppmerksomme på disse allmenne tegnene og symptomene: à à à

respirasjonsfrekvens og respirasjonsmønster (for eksempel anstrengt eller overflatisk pust) sirkulasjonsstatus (for eksempel svak eller rask puls) hudfarge (for eksempel blek, gulaktig eller blåmarmorert)

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

à à à à à à

væskestatus (for eksempel tørre slimhinner eller stående hudfolder) våkenhet og bevissthet (for eksempel unormalt trøtt, sløv eller forvirret) aktivitetsnivå (kan for eksempel ikke gå selv, bare ligger) kroppstemperatur (for eksempel feber eller kalde ekstremiteter) ernæringstilstand (for eksempel avmagret) velvære (for eksempel urolig, engstelig eller trist)

Vi skal være forsiktige med å tolke allmenntilstand alene som uttrykk for hvor alvorlig tilstanden er. Men en redusert allmenntilstand kan være et tidlig varsel om at en sykdom eller skade holder på å utvikle seg. Dessuten bør vi alltid gjøre oss opp en mening om pasientens allmenntilstand, fordi det kan gi viktig tilleggsinformasjon. Når vi beskriver en pasients allmenntilstand bør vi angi hvilke tegn og symptomer som ligger til grunn for vurderingen. Adam ambulansearbeider er på et gult oppdrag i en omsorgsbolig. En eldre mann har ringt til legevakten fordi han følte seg syk og hadde tungt for å puste. Når Adam undersøker mannen, observerer han at mannen virker trøtt, men at han svarer godt på spørsmålene. Mannen har røde flammende kinn og er varm i pannen, men er samtidig kald på hendene. Huden er varm og tørr, og når Adam kikker inn i munnen hans, ser han at slimhinnene i munnen også er tørre. Pustefrekvensen er på 30 per minutt, pulsen er rask, på 120 per minutt, og regelmessig. Mannen sier at han føler seg veldig slapp og sliten, og at det kjennes som det sitter et stramt belte rundt brystet. Når Adam måler temperaturen med temperaturmåler i øret, finner han en temperatur på 39,7 grader. Han vurderer at pasienten har redusert allmenntilstand og blir enig med makkeren sin om at pasienten bør undersøkes videre fordi han kan ha en nyoppstått alvorlig sykdom.

Hvorfor mener Adam at pasienten har redusert allmenntilstand? Hvilke undersøkelser tror du Adam ønsker å gjøre videre?

Puls Ambulansemedisin 2

Diagnoser, differensialdiagnoser og prognoser Diagnose er navnet på en sykdom, skade eller tilstand med felles kjennetegn, noen ganger også samme årsak. Bildediagnostikk gir en presis framstilling av skjelett og bløtdeler. Kan vise tilstander som brudd, skader, inflammasjon, infeksjon eller svulster i kroppen. Utredning er en grundig undersøkelse for å skaffe den nødvendige kunnskapen for å sette en medisinsk diagnose. ICD-10 står for International Classiﬁcation of Disease, utgave 10, og er en internasjonal klassifisering av sykdom og skade utgitt av Verdens Helseorganisasjon, WHO. ICPC står for International classiﬁcation of primary care og er et internasjonalt klassifiseringssystem for sykdom, skade og helsetjenester. Differensialdiagnose er alternative sykdommer, skader eller tilstander som forklarer bestemte tegn eller symptomer hos en pasient. Prognose er en vurdering av hvordan en sykdom kommer til å forløpe (utvikle seg), og av alvorlighetsgrad, som bygger på pasientens diagnose.

For å stille riktig diagnose på en pasient må man ofte ta blodprøver og gjøre andre undersøkelser. Foruten tilgang til avansert medisinsk utstyr, blant annet for bildediagnostikk, kreves det omfattende kunnskaper i anatomi, fysiologi, patofysiologi, sykdomslære og farmakologi for å stille rett diagnose. Noen ganger kan en diagnose først stilles etter en utredning. En utredning kan utføres mens pasienten er innlagt på sykehus, eller etter at pasienten har vært til undersøkelser hos lege, legespesialist eller annet helsepersonell med spesialkunnskap. Det er ikke forventet at ambulansepersonell skal stille diagnoser. Til det sitter vi ofte ikke med nok informasjon og kunnskap om pasientens tilstand, vi mangler nødvendige prøver eller undersøkelser, og vi har ikke tilgang til det rette utstyret. Ambulansepersonell kan allikevel angi mistanke om hvilken diagnose pasienten kan ha. Det er vanlig å bruke standardiserte betegnelser på diagnoser. Det gjør det enklere både å kommunisere mellom forskjellige helsetjenester og å dokumentere på en måte som alle som er autorisert helsepersonell, kan forstå. To standarder for diagnoser er à à

ICD-10, som brukes av de fleste sykehus i Norge ICPC, som ofte brukes av legevakt og på legekontorer

Hvis det er stor usikkerhet om hvilken diagnose en pasient har, kan det være aktuelt å vurdere flere forskjellige diagnoser til den endelige diagnosen foreligger. Vi snakker da om differensialdiagnoser. Differensialdiagnoser skal ikke registreres som diagnoser, men bør være en del av den videre utredningen og behandlingen av pasienten til man finner en sikker diagnose. Når man kjenner til diagnosen til en pasient, kan man også si noe om sykdommens prognose. Det vil si å forutse hvordan sykdommen vil forløpe, som sykdommens varighet og muligheter for behandling og helbredelse. En prognose kan være vanskelig å gi prehospitalt, særlig fordi vi ofte ikke har en sikker diagnose.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Observasjon og monitorering Etter undersøkelser og pasientintervju, er det viktig at vi følger med på pasientens videre utvikling av tegn og symptomer. Særlig akutt sykdom og skade kan forverres raskt. Da er det viktig at vi følger med og oppdager endringer. Vi må observere pasienten. En observasjon kan ha forskjellig omfang, fra å bare følge med på pasienten med øyne og ører, til å måle kroppens livsfunksjoner med jevne mellomrom med utstyr vi har i ambulansen, til kontinuerlig elektronisk overvåkning. Et begrep som brukes om å observere en pasient kontinuerlig og systematisk, er monitorering. I ambulansetjenesten skal vi observere pasienten så lenge vi har ansvaret, og vi må sørge for å velge riktig og nødvendig nivå for observasjonen, avhengig av tilstandens alvorlighetsgrad.

Monitorere betyr å overvåke en pasient systematisk for å følge med på pasientens livsfunksjoner og sykdomsutvikling.

Puls Ambulansemedisin 2

Alvorlighetsgrad Vitale organer er organer som er nødvendige for at kroppen skal leve. Kritisk tilstand er en tilstand med svikt i ett eller flere vitale organer og med betydelig risiko for død. Livstruende tilstand er en sykdom eller skade som kan føre til at pasienten dør hvis vi ikke gir rask og riktig behandling. Ustabil tilstand betyr at kroppens funksjoner forverrer seg, eller at vitale organer viser tegn til økende svikt. Døende tilstand betyr at en pasienten forventes å dø innen kort tid. Terminal tilstand betyr at en pasient forventes å dø innen kort tid og at dødsprosessen er i gang.

Når vi skal beskrive hvor alvorlig en tilstand er, kan vi bruke forskjellige begreper. I ambulansetjenesten bruker vi en egen klassifisering for hastegrad, som forteller hvor raskt vi må rykke ut til en pasient. Det er ikke mulig å gi en definisjon på alvorlighetsgrad som gjelder for alle pasienter eller alle tilstander og situasjoner. Vi må selv gjøre en vurdering for hver pasient, basert på pasientundersøkelsen og anamnesen. Vår vurdering av alvorlighetsgrad er viktig informasjon å gi videre til neste behandlingsledd, for eksempel akuttmottaket på sykehuset, men kan også være avgjørende for å bestemme oppdragets hastegrad. Svikt i vitale organer krever rask behandling, fordi det er organer vi trenger for å leve. Hjernen, hjertet, lunger, lever, bukspyttkjertel, nyrer og hud regnes som vitale organer. Hvor raskt de svikter, og hvor alvorlig svikten er, bestemmer både alvorlighetsgraden og hastegraden. Svikt i ett eller flere vitale organer samtidig kan beskrives som en kritisk tilstand. Pasienten står i fare for å dø. Hvis svikten åpenbart truer livet til pasienten, bruker vi også begrepet livstruende tilstand. Dette kan for eksempel være et hjerneslag som gjør at pasienten er bevisstløs og ikke puster godt nok selv. Hvis en alvorlig eller kritisk tilstand er i utvikling og stadig forverrer seg, som når pasienten med hjerneslag gradvis blir sløvere og etter hvert bevisstløs, bruker vi ofte begrepet ustabil. Motsatt kan en alvorlig, kritisk eller livstruende tilstand også være stabil, det betyr da at tilstanden ikke forverrer seg.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

I verste fall kan pasientens tilstand være så kritisk og ustabil at pasienten er døende. Da forventer vi at pasienten kan dø innen kort tid. Når en pasient begynner å vise tegn på at dødsprosessen er i gang, sier vi at pasienten er terminal. Hos en døende pasient kan vi noen ganger snu prosessen og redde pasientens liv. En terminal pasient har derimot kommet så langt i dødsprosessen at det ikke er noen vei tilbake. Hastegrad I ambulansetjenesten bruker vi som regel tre hastegrader for å beskrive hvor raskt vi må få tilgang til en pasient for å gi prehospital helsehjelp: à

Rød prioritet er et akutt oppdrag. Pasientens tilstand er vurdert som livstruende, og ambulansen må rykke ut umiddelbart, gjerne med blålys og sirener. Gul prioritet er et oppdrag som haster. Pasientens tilstand er vurdert som alvorlig, men ikke livstruende. Ambulansen bør unngå forsinkelser. Grønn prioritet er et vanlig oppdrag. Pasientens tilstand er ikke vurdert som alvorlig eller livstruende, og ambulansen kan dra til pasienten ved ledig tid og kapasitet.

Noen systemer for hastegrader har også en oransje prioritet. Det betyr at oppdraget haster veldig fordi pasientens tilstand er vurdert som mulig livstruende. Det finnes også en blå hastegrad som betyr at oppdraget ikke haster fordi pasienten har fått helsehjelp fra andre, men denne kategorien brukes sjelden. Ved masseskadehendelser, hvor ambulansetjenesten må håndtere et stort antall skadde pasienter samtidig, brukes egne hastegrader for livløse pasienter eller pasienter med livstruende skader som ikke kan behandles på grunn av mangel på ressurser. Oversikt over hastegrader som blir brukt i Norge i dag

Rød

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp

SATS Norge (basert på det sør-afrikanske triageverktøyet South African Triage Scale)

MTS (Manchester Triage System)

RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System)

Akutt

Rød prioritet

Umiddelbart

Livstruende

Oransje prioritet

Haster veldig

Potensielt livstruende

Gul

Oransje Haster

Gul prioritet

Haster

Ikke livstruende

Grønn

Vanlig

Grønn prioritet

Vanlig

Ikke livstruende

Blå

Haster ikke

Puls Ambulansemedisin 2

Smerte Smerte er en sammensatt sanseopplevelse som oppstår når kroppen utsettes for skadelig påvirkning. Smerte er derfor et viktig signal om at noe er galt. Forskning har vist at vi som jobber i ambulansetjenesten, kan bli mye bedre på å gi god og riktig smertebehandling. Det er derfor viktig at vi har god kunnskap om smerter, hvordan smerte påvirker pasienten, hvordan vi skal opptre overfor pasienter med smerter, og hvordan vi skal behandle smerte.

Hvordan oppstår smerte? Smerte oppstår når celler, vev eller organer blir påvirket av sykdom eller skade og spesielle sanseceller i det perifere nervesystemet blir aktivert. Slike celler finnes i huden, ledd, knokler og indre organer. Sansecellene reagerer på forskjellige typer stimuli, som trykk, temperatur og kjemiske stoffer som frigjøres fra ødelagte celler. Når sansecellene blir aktivert, sender de signaler til sentralnervesystemet, hvor signalene blir tolket.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Smerteopplevelse Når vi føler smerte, er det en kombinasjon av kjemi, fysiologi og hjernens tolkning av nervesignaler. Hjernen bearbeider og tolker utallige signaler hele tiden, og forskjellige signaler kan påvirke hverandre og hvordan hjernen tolker dem. Sanseinntrykk, sinnstilstand, hukommelse og stress kan påvirke hvordan hjernen tolker smerte. Sterke følelser som redsel, fortvilelse og bekymring kan forverre smerteopplevelsen. Tidligere erfaring med smerte og hvor mye kunnskap man har om smerte, har også en innvirkning. En optimistisk innstilling og følelsen av å mestre og ha kontroll på smerten, kan påvirke smerteopplevelsen positivt. Derfor kan smerte oppfattes svært forskjellig fra person til person, men også av samme person i forskjellige situasjoner. Dette er nyttig å vite for oss når vi skal behandle pasienter med smerter. En rolig opptreden som inngir trygghet og tillit, kan redusere stress og redsel, noe som igjen kan bidra til å senke smerteopplevelsen. Hvordan vi opptrer overfor pasienten, har stor betydning for hvor godt vi får behandlet smertene, og er et viktig bidrag til god smertebehandling, sammen med smertestillende legemidler.

Vevsskade Trygge og berolige pasienten

Tidligere erfaringer med smerte Manglende kontroll på situasjonen

Redsel for å forverre smertene

La pasienten oppleve kontroll over hva som skjer

Påvirkning av smerteoppfattelse

Forklare tiltak som kan forverre smertene og tiltak som blir gjort for å lindre Andre stimuli som berøring, samtale eller distraksjoner

Redsel for årsaken til smertene

Smerteopplevelse

Puls Ambulansemedisin 2

Å skape en trygg atmosfære er spesielt viktig for barn. Barn blir også påvirket negativt av engstelige omsorgspersoner, derfor er det viktig at vi også trygger dem. Hos de aller minste barna kan trygghet og nærhet være smertelindrende i seg selv, for eksempel det å amme eller å suge på en smokk.

Har du noen gang opplevd at du har vært så opptatt av og konsentrert om noe at du ikke kan huske at du ﬁkk et lite sår, eller at det gjorde vondt? Hvorfor tror du det er slik? Forskjellige typer smerte Vi deler ofte smerte inn etter à à à à

om den oppstår plutselig og er relativt kortvarig (akutt) om den varer over lengre tid (kronisk) hvor sterk den er (intensitet) hvor i kroppen den er lokalisert

Vi kan for eksempel beskrive smerter som «akutte, sterke smerter i brystet» eller «kroniske, moderate smerter i ryggen». Ofte er det også nyttig å beskrive smertens karakter, for eksempel à à à à à à

klemmende/trykkende rivende/skjærende stikkende brennende verkende/dunkende/pulserende takvise eller konstante

Akutte og kroniske smerter Akutte smerter oppstår i det øyeblikket kroppens celler og vev skades. Den fysiske påvirkningen eller stoffer som slippes fri fra ødelagte celler aktiverer sanseceller i vevet. Smertene kommer brått og ofte uten forvarsel, er moderate til sterke og beskrives gjerne som skjærende, klemmende, pressende, brennende eller stikkende.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Akutte smerter kan utløse en automatisk refleks som har som hensikt å beskytte den delen av kroppen hvor smerten oppstår, mot ytterligere skade. Hvis vi brenner oss på en finger, for eksempel, trekker vi hånden lynraskt til oss, uten at vi rekker å tenke over det. Smerten varer så lenge skaden er der, men den endrer karakter og styrke etter hvert som kroppen jobber med å reparere skaden. De raske nervefibrene som formidler akutt smerte, deaktiveres. Akutt smerte er typisk skarpere, sterkere og lettere å lokalisere til å begynne med, men blir etter hvert svakere, mer stump og diffus. Hvis akutte smerter ikke behandles riktig, eller hvis skaden som forårsaket smertene ikke blir ordentlig reparert, kan akutte smerter utvikle seg til å bli kroniske. Kroniske smerter kan oppleves svært forskjellig fra person til person. Det er derfor nesten umulig å gi noen god generell beskrivelse av kroniske smerter. For mange er kroniske smerter en belastning som påvirker livet deres i stor grad, og som kan gi betydelig redusert livskvalitet. For noen endrer den også opplevelsen av annen smerte. De kan få lavere smerteterskel, slik at bagatellmessige skader eller stimuli oppleves som svært smertefulle, eller de opplever andre sensoriske nervesignaler, for eksempel berøring, som smerte. Dette må vi være bevisste på når vi skal undersøke og behandle pasienter med omfattende kroniske smerter. En forflytning til eller fra en båre, utført med vanlig berøring av et område av kroppen, kan oppleves som smertefull. Patologisk smerte Selv om smerte er et signal om at kroppen er utsatt for trussel eller skade, er det en normal fysiologisk reaksjon. Noen sykdomstilstander kan føre til unormal eller patologisk smerte. Som regel skyldes patologisk smerte sykdom eller skade som påvirker nerver direkte.

Kroniske smerter er smerter som varer mer enn tre måneder.

Patologisk betyr sykelig.

Nevropatiske smerter Nevropatiske smerter skyldes skader eller sykelige forandringer i selve nervevevet, enten i det perifere nervesystemet eller i sentralnervesystemet. Smertene oppstår fordi hjernen feiltolker nervesignaler som smerte uten at det foreligger skade eller sykdom som forårsaker den.

Puls Ambulansemedisin 2

Refererte smerter De fleste nervefibrene som formidler smertesignaler fra indre organer, overfører nervesignalene til andre nervefibre i ryggmargen. Disse formidler smertesignalet videre til hjernen. Men de samme nervefibrene mottar også signaler fra nervefibre som formidler nervesignaler fra kroppens overflate. Da klarer ikke hjernen alltid å tolke hvor smertesignalet kommer ifra, og smertene kan oppleves som om de kommer fra en annen del av kroppen enn der de faktisk kommer fra. Dette kalles refererte smerter. Et eksempel på refererte smerter er smertene som oppstår ved akutt koronarsyndrom. Pasientene beskriver ofte smerter fra halsen, kjeven og armene, mens smertene egentlig oppstår i hjertet.

Refererte smerter er smerter som kjennes i en annen del av kroppen enn der sykdommen/skaden er lokalisert.

Sensoriske nerver fra hud, muskler og overkroppens skjelett samles i samme nervefletning.

Kan du ﬁnne noen andre eksempler på sykdom som gir refererte smerter?

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Projisert smerte Hvis smertene oppstår fordi en nerve har kommet i klem, kaller vi det projisert («overført») smerte. Et eksempel på projisert smerte som de fleste av oss har opplevd, er enkemannsstøt, en utstråling som kjennes som et elektrisk støt i lillefingeren og ringfingeren hvis vi får et slag mot albuebeinsnerven som passerer gjennom en liten grop på undersiden av albuen. Fantomsmerter Når en sensorisk nerve kommer i klem eller kuttes over, fører det til en irritasjon i nerven, som hjernen kan oppfatte som et smertesignal. Fordi hjernen ikke «ser» nerveskaden, tolker den det som et smertesignal fra hele området som nervecellen skulle ha hentet signaler fra. Pasienten opplever da smerte i en del av kroppen som egentlig ikke er utsatt for noe smertefullt. Dette kalles fantomsmerter og kan blant annet oppstå etter amputasjon av en kroppsdel. Hjernen tolker da signalene fra nervene som om de kommer fra den amputerte kroppsdelen. Fantomsmerter kan variere i type, karakter og intensitet og kan være svært plagsomme.

Tegn på smerte og smerteuttrykk Symptomer på smerter kan bare formidles av pasienten selv. De fleste store barn og ungdom og voksne kan fortelle at de har smerter, og angi hvor smertene kommer fra. Små barn og personer redusert bevissthet, ulike funksjonsnedsettelser eller kognitiv svikt kan derimot mangle evnen til å formidle smerteopplevelsen sin. Da må vi se etter konkrete tegn på smerter i pasienten atferd, kroppslige reaksjoner, fysiologiske endringer og smerteuttrykk.

Puls Ambulansemedisin 2

Smerteuttrykk kan være à à à

ansiktsuttrykk, som å skjære grimaser vokale uttrykk, som å stønne, klynke eller gråte spent muskulatur i kroppen

Smerte kan også gi målbare tegn som à à à

økt pulsfrekvens økt blodtrykk økt respirasjonsfrekvens

Samtidig må vi huske på at disse tegnene også kan skyldes sykdom eller skade. Hos små barn har barnets omsorgspersoner, de som kjenner barnet best, en viktig rolle i å tolke om barnet har smerter, og å formidle det til oss. Smerteskala For å gi pasienter god smertebehandling, er det avgjørende å kartlegge hvilke smerter pasienten har og intensiteten på smertene. En smerteskala kan være et godt hjelpemiddel i kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasienter. Standardiserte smerteskalaer som VAS (visual analogue scale) og NRS (numerical rating scale) tar utgangspunkt i en numerisk skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerter, og 10 er verst tenkelige smerter. I kommunikasjon med små barn eller pasienter som ikke forstår tall, kan vi bruke modifiserte smerteskalaer hvor symboler eller ansikter erstatter tallene.

9 10

Numerical rating scale (NRS)

Visual analog scale (VAS)

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Fysiologiske konsekvenser av smerter – smertebehandling er viktig! Smerte er ikke bare et psykisk og fysisk ubehag, det forårsaker også fysiologiske reaksjoner. Kroppens reaksjoner på smerte kan forverre smertene, og de kan redusere pasientens allmenntilstand. Derfor er det avgjørende at vi gir tidlig og god behandling av smerter. Sterke smerter aktiverer det sympatiske nervesystemet og kroppens beredskap for fare: à à à à

Musklene i kroppen spenner seg. Hjertefrekvensen og blodtrykket stiger. Huden blir blek og klam og viser tegn til kaldsvetting. Pusten blir rask og overflatisk.

Den økte sympatikusaktiviteten øker kroppens oksygenforbruk, noe som kan være veldig uheldig ved alvorlig sykdom og skade. Spesielt for pasienter med påvirket sirkulasjon eller respirasjon kan sterke smerter forverre tilstanden betydelig.

Smertebehandling i ambulansetjenesten Den beste behandlingen mot smerter er å behandle årsaken til smertene. Dette kan være tidkrevende og komplisert, og ofte rekker vi ikke å finne årsaken prehospitalt. Da er det viktigere å gi legemidler som demper eller blokkerer smertene og smerteopplevelsen. Et viktig prinsipp i god smertebehandling er à à

å begynne med svake smertestillende legemidler å legge til sterkere smertestillende legemidler hvis smertene ikke gir seg

Kombinasjonen av svake smertestillende og sterke smertestillende legemidler har vist seg å redusere forbruket av sterke smertestillende legemidler, som ofte er avhengighetsskapende ved lang tids bruk. Vi kaller dette prinsippet for smertebehandling for en smertetrapp.

Smertetrapp er utviklet av verdens helseorganisasjon (WHO) og angir tre nivåer i smertebehandling. For hvert trappetrinn øker intensiteten i smertebehandlingen.

Puls Ambulansemedisin 2

Paracetamol eller NSAID-preparat + sterkt opioid

Paracetamol eller NSAID-preparat + svakt opioid

Paracetamol eller NSAID-preparat

Smertetrappen har tre forskjellige nivåer for legemiddelbasert behandling av smerter: à à

Opioider er en gruppe legemidler som binder seg til opioidreseptorene i kroppen og hemmer overføringen av aktiviserende nervesignaler og demper smerteoppfattelsen.

Første trinn: svake smertelindrende legemidler som virker perifert, for eksempel Paracetamol eller NSAIDs Andre trinn: en kombinasjon av svake perifertvirkende smertelindrende legemidler og svake opioider, for eksempel en kombinasjon paracetamol og kodein (et svakt opioid som er godt egnet til å behandlet moderate smerter) Tredje trinn: bruk av sterke opioider, for eksempel morfin eller fentanyl

Ved svært sterke smerter, som når de ikke lar seg behandle godt nok med sterke opioider, kan det være aktuelt å gi legemidler som også virker dempende på sentralnervesystemet, eller som virker bedøvende. Pasienter med langvarige kroniske smerter kan i enkelte tilfeller få andre legemidler som endrer hvordan hjernen oppfatter og tolker smertesignalene, for eksempel antidepressiva. Dette er imidlertid avansert smertebehandling og en oppgave for leger med spesialutdanning. Utfordringer med smertebehandling For dårlig smertebehandling er en kjent utfordring i helsevesenet generelt, ikke bare i ambulansetjenesten. Det har gjennom historien vært mange velmente grunner og forklaringer på hvorfor pasienter ikke skal få fullverdig smertebehandling, men i dag vet vi at det er viktig og nødvendig. Det er uetisk å ikke gi smertebehandling til pasienter med smerter. Det er heller ikke nødvendig å «vente med smertebehandling» fordi en lege skal undersøke pasienten senere.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Samtidig kan det være vanskelig å gi tilpasset og god nok smertebehandling til kritisk syke pasienter, særlig hvis de har kraftig påvirket fysiologi, som ustabil respirasjon og sirkulasjon. Noen utfordringer vi skal være oppmerksomme på: à à à

Kultur- og språkbarrierer kan gjøre det vanskelig å tolke smerteopplevelsen til en pasient. Pasienter med kroniske smerter kan ha svært forskjellig smerteopplevelse og -uttrykk. Pasienter med kroniske sykdommer bruker ofte flere legemidler samtidig, noe som kan øke risikoen for legemiddelinteraksjoner med smertestillende legemidler. Det kan være vanskelig å tolke smerteuttrykket til små barn eller pasienter med nedsatt funksjons- eller kommunikasjonsevne, og lokalisere hvor smerten kommer fra. Personer med en forhistorie med rusmisbruk kan ha behov for sterkere doser av smertestillende legemidler på grunn av tilvenning, særlig når det gjelder sterke opioider. De har den samme retten til god smertelindring som alle andre, og vi skal ikke holde tilbake nødvendig smertebehandling. For å unngå legemiddelinteraksjoner er det viktig å kartlegge om pasienten fortsatt bruker rusmidler, og hvilke rusmidler pasienten eventuelt bruker.

Hvordan tror du for dårlig smertebehandling kan påvirke det videre behandlingsforløpet hos en pasient? Kan opplevelsen ha betydning for senere sykdom og senere kontakt med helsepersonell? Noen vanlige smertetilstander Akutt hodepine Hodepine er en svært vanlig tilstand, og de fleste som har hodepine, er ikke syke. Noen ganger kan imidlertid akutt innsettende og kraftig hodepine skyldes alvorlig sykdom eller skade. Akutt hodepine som ikke lar seg behandle med perorale smertestillende legemidler som paracetamol, bør utredes av lege. Særlig hvis hodepinen ledsages av andre akutte symptomer som kvalme, svimmelhet, unormalt lavt eller høyt blodtrykk, kramper eller nevrologiske utfall, kan det ligge en alvorlig årsak bak. 41

Puls Ambulansemedisin 2

Anette har fått et rødt oppdrag til en 29 år gammel mann som har fått akutt innsettende hodesmerter. AMK melder at pasienten beskriver smertene som om hodet skal eksplodere. Han er kvalm og har brekninger.

Hvilke tanker tror du Anette gjør seg? Kan pasientens tilstand være livstruende? Hvilke undersøkelser ville du ha gjort når du kommer fram til pasienten? Akutte brystsmerter Brystsmerter er et symptom vi i ambulansetjenesten ofte møter. Brystsmerter kan skyldes ufarlige tilstander som muskelsmerter, betennelse i brystkassens brusk eller sure oppstøt som følge av reflukssykdom. Hos unge mennesker er brystsmerter som regel ufarlige, men de skal tas på alvor hvis de medfører sterk engstelse, eller om de ledsages av andre symptomer. Hos voksne og eldre skal vi alltid ta akutte brystsmerter på alvor og iverksette nødvendige tiltak for å avklare om smertene er tegn på alvorlig eller livstruende sykdom, som akutt koronarsyndrom. Anette blir utkalt på gul respons til en kvinne på 66 år med stikkende brystsmerter. Pasienten har selv ringt legevakten, som har bedt AMK om å sende ambulanse. I oppdragsteksten fra AMK står det at pasienten har følt seg dårlig de siste to dagene, med brystsmerter, kraftløshet og kvalme. Pasienten har tidligere på dagen målt kroppstemperaturen til 37,6 °C.

Hvilke tilstander tror du kan være årsak til pasientens symptomer?

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Akutt abdomen De fleste av oss opplever magesmerter av og til. Det kan være at vi har litt mye luft i magen, har spist for mye julemat eller har fått en ufarlig matforgiftning. Akutte og sterke magesmerter kan allikevel være tegn på noe mer alvorlig, særlig hvis det følger med andre symptomer eller magesmertene ikke gir seg. Vi kaller dette for akutt abdomen. Å lokalisere smertene og få pasienten til å beskrive smertenes karakter under pasientundersøkelsen og -intervjuet gir verdifull informasjon som kan bidra til å finne ut av årsaken. Vi bør også være oppmerksomme på enkelte pasientgrupper hvor akutt abdomen kan være et tegn på livstruende sykdom. Hos eldre kan akutte magesmerter skyldes livstruende tilstander i hovedpulsåren. Hos kvinner i fruktbar alder kan akutte magesmerter skyldes en ekstrauterin graviditet, særlig hvis det har gått unormalt lenge siden siste menstruasjon.

Akutt abdomen er et begrep som benyttes om magesmerter som har oppstått akutt.

Ekstrauterin betyr utenfor livmoren.

Arne ambulansearbeider har fått et gult oppdrag til en kvinne i slutten av 20-årene med sterke magesmerter. Smertene begynte rett etter at hun våknet i 06.30-tiden. I oppdragsteksten fra AMK står det at pasienten ikke tror hun er gravid. Hun har tidligere hatt kraftige menstruasjonssmerter, men dette er mye verre.

Har du noen forslag til hva som kan være årsaken til kvinnens magesmerter? Kan du utelukke noen tilstander gjennom å undersøke pasienten i ambulansen? 43

Puls Ambulansemedisin 2

Akutte ryggsmerter Mange vil i løpet av livet oppleve ryggsmerter, men de færreste vil ha behov for hjelp fra ambulansetjenesten på grunn av det. Ryggsmerter skyldes ofte muskulære spenninger eller mindre strekkskader. Disse smertene går som regel over av seg selv, men man kan få behov for behandling med svake smertestillende legemidler som også demper betennelse. Hvis smertene har oppstått akutt, og smertene er så sterke at pasienten ikke klarer å bevege seg, kan pasienten trenge sterkere smertestillende legemidler, og i noen tilfeller også innleggelse på sykehus. Hvis ryggsmertene skyldes trykk eller klem mot nerverøtter fra ryggmargen, har pasientene ofte referert smerte med utstråling til skulder og arm, setet eller beina. Slike tilstander kan også gå over av seg selv, men bør utredes hvis de gir symptomer som nummen følelse i huden på armen, rundt setet eller på beina, nedsatt kraft i en arm eller et bein eller vansker med å gå eller tisse. Ryggsmerter kan også skyldes sykdom i indre organer, for eksempel i nyrene. I noen tilfeller kan de også skyldes akutt koronarsyndrom. En 33 år gammel mann har fått akutt innsettende ryggsmerter. Mannen har tidligere hatt episoder med ryggsmerter, men aldri så sterke smerter som nå. Når klarer han ikke stå eller gå. Legevakten har bedt AMK om å sende en ambulanse. Anette har med seg Lene lærling som er i opplæring. Lene spør Anette om det er aktuelt å gi mannen morfin mot smertene. Anette forklarer at ryggsmerter ofte skyldes at musklene spenner seg og irriterer nervene, samtidig som det oppstår en betennelsesreaksjon i muskelvevet. Hun forklarer Lene at morfin kan brukes, men legemidler som har en kraftig betennelsesdempende virkning, kan ha en bedre effekt. Yngre pasienter, som denne mannen, har også lav risiko for bivirkninger ved bruk av betennelsesdempende legemidler.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Oppsummering à à

à à

Kunnskap om kroppens respons på sykdom og skade er nødvendig for å gi god prehospital helsehjelp. Sykdom er et resultat av forstyrrelser i kroppens biologiske prosesser, og kan føre til midlertidig eller permanent skade på celler, vev og/eller kjemiske prosesser. Systemisk sykdom er sykdom som rammer hele kroppen og flere organsystemer, mens lokal sykdom kun rammer ett organ eller en begrenset del av et organsystem. Akutt sykdom er sykdom som oppstår brått og utvikler seg raskt. Kronisk sykdom er sykdom som består over lang tid, som enten tar tid å behandle eller ikke er mulig å gi endelig behandling. Immunforsvaret har en viktig rolle i bekjempelse av sykdom og skade, og særlig er betennelsesreaksjoner vanlig når det oppstår skade på celler og vev. Homeostasen sørger for at kroppens biologiske prosesser holdes balanserte, konstante og stabile, og tilpasser seg kroppens behov og aktivitet samtidig som den motvirker effekten av indre og ytre påvirkninger som kan skade kroppen. Kroppen har flere reguleringsmekanismer som holder homeostasen i balanse. Når homeostasen kommer i ubalanse, kan kompensasjonsmekanismer gjenopprette balansen, men kun for en begrenset tid uten at kroppen påføres skade. Det autonome nervesystemet har en viktig rolle i å styre og regulere kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer. Skjelettmuskulaturen er et viktig reservelager for sukkerstoffer og spiller en viktig rolle i å regulere kroppstemperaturen, på grunn av sitt høye energiforbruk. Hjernens energi- og oksygentilførsel sikres gjennom autoregulering av blodtilførselen. Ved nedsatt blodtilførsel til hjernen kan kroppen kompensere for dette gjennom en systemisk blodtrykksøkning. Respirasjonssystemet kan regulere dybden og frekvensen på respirasjonen for å kompensere for endringer i blodets pH-verdi og ved behov for økt gassutveksling. 45

Puls Ambulansemedisin 2

à à à

Ved sviktende sirkulasjon kan hjertet pumpe raskere, hardere og med større slagvolum. Større deler av lungene kan brukes til gassutveksling, blant annet ved å aktivere flere muskler i thorax og buken. Nyrene regulerer utskillelsen av væske og salter fra kroppen for å sikre at væskevolumet i og utenfor blodbanen er balansert, og for å motvirke væsketap eller overvæsking. Surhetsgraden i kroppen er viktig for homeostasen og opprettholdes av buffersystemer som kan reguleres av stoffskiftet, respirasjonsarbeidet og nyrefunksjonen. Ved akutt sykdom og skade kan binyrene utskille hormonene adrenalin og noradrenalin for å sikre oksygen- og energiforsyning til vitale organer. De kan også skille ut kortisol, som har en betennelsesdempende virkning og gir en økning i blodsukkeret. Eldre, barn og personer med sykdommer, skader, funksjonsnedsettelser eller utviklingsforstyrrelser kan ha reduserte kompensasjonsmekanismer ved sykdom og skade. I tillegg kan tilstander som normalt ikke er alvorlige, lettere utvikle seg til alvorlige eller livstruende tilstander. Bruk av legemidler kan også redusere kroppens evne til å kompensere for sykdom og skade. Bruk av enkelte hjelpemidler og medisinsk utstyr kan gi økt risiko for infeksjoner eller skader. Tegn er endringer som oppstår hos en pasient ved sykdom eller skade, og som vi kan observere. Symptomer er pasientens egen opplevelse av sykdom eller skade. Anamnese er pasientens sykehistorie og er sammen med undersøkelse og observasjon viktig for å kartlegge en mulig årsak til og omfanget av pasientens sykdom eller skade. Allmenntilstand er kroppens generelle helsetilstand. Vi gjør en helhetlig vurdering basert på pasientens allmenne tegn og symptomer. Alvorlighetsgrad er en måte å kategorisere hvor kritisk en sykdom eller skade er. Hastegrad gir en beskrivelse av hvor raskt det er nødvendig å nå fram til pasienten. Smerter er en subjektiv sansemessig og følelsesmessig opplevelse som ikke er lik hos alle pasienter.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Smerteopplevelse avhenger av andre sanseinntrykk, tidligere erfaringer med smerte, følelser og opplevelse av mestring av og kontroll på situasjonen. I smertebehandling er det viktig at vi har en rolig opptreden som inngir tillit og trygghet, og spesielt når vi håndterer barn. Utilstrekkelig smertebehandling kan øke belastningen på sirkulasjonssystemet, forlenge sykehusopphold og redusere pasientens allmenntilstand og livskvalitet. Smertebehandling er derfor et viktig tiltak.

Puls Ambulansemedisin 2

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1 2 3

4 5

7 8 9 10 11 12

Hva betyr patofysiologi, og hva er sykdom? Hva skjer i kroppen ved sykdom og skade? Hva er forskjellen på lokal og systemisk sykdom? Betennelse er en immunreaksjon som kan oppstå i forbindelse med sykdom eller skade. Hvilken funksjon har betennelsesreaksjoner? Hva er forskjellen på akutt og kronisk sykdom? Kan du nevne noen eksempler? Musklene i bevegelsesapparatet sørger for at vi kan bevege oss, men hvilke viktige reguleringsog kompenasjonsmekanismer har musklene våre? Gå sammen i små grupper. a Sett opp en oversikt over de ulike kompensasjonseller reguleringsmekanismene i nervesystemet, sirkulasjonssystemet, respirasjonssystemet, fordøyelsessystemet og urinveiene. b Finn eksempler på når kroppen tar mekanismene i bruk. c Presenter oversikten for resten av klassen og forklar hvordan de ulike mekanismene virker. Hva er renin-angiotensin-aldosteron-systemet, og hvilken funksjon har det i kroppen? Hva er forskjellen på tegn og symptomer? Forklar hvorfor pasientens tegn og symptomer står så sentralt i ambulansearbeiderens arbeidsmetodikk. Hvilken betydning har pasientens diagnose, og hvem kan stille diagnoser? Hva er anamnese, og hvorfor er det viktig å ta opp pasientens anamnese? I ambulansetjenesten må vi ofte prioritere hvilke pasienter vi skal rykke ut til og behandle først. a Hvilke pasienter bør vi prioritere først, og hvilke pasienter haster det minst med? b Forklar det mest brukte systemet for å definere hastegrad i ambulansetjenesten.

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

15 16

Når en person blir påkjørt av en bil i et fotgjengerfelt, kan det oppstå alt fra mindre til større og alvorlige skader. Hvis personen er bevisstløs, men puster selv etter ulykken, kan skaden være livstruende. Er det spesielle hensyn vi må ta avhengig av om den som er påkjørt, er et barn på 5 år, en voksen på 30 år eller en eldre person på 80 år? à Lag en tabell for hver av de tre aldersgruppene og skriv opp hva som er viktig å ta spesielt hensyn til i vurdering og behandling for hver aldersgruppe. De skadde er alle bevisstløse, men puster selv. Hvorfor oppstår det noen ganger smerter fra et annet kroppsområde enn der hvor sykdommen er, for eksempel ved akutt koronarsyndrom? Hvilke alvorlige tilstander bør vi tenke på som mulig årsak til akutt innsettende ryggsmerter? Smerter hos barn kan være vanskelig å vurdere. Hva vil du se etter hvis du skal vurdere om et barn har smerter, og for å finne ut hvor sterke smertene er? Kjenner du til noen legemidler som brukes i behandling av smerter? Hvordan virker de?

Puls Ambulansemedisin 2

Snakk sammen 1

Hva er en sykdom, og hva er en skade? Hva er forskjellen? Kan en skade også være sykdom eller omvendt? Diskuter i klassen og finn eksempler som understøtter det dere kommer fram til.

83 år gammel mann bor hjemme alene og får hjelp av hjemmehjelpen på hverdagene. Han er vanligvis oppegående og sprek, men har sviktende hukommelse og trenger hjelp til å ordne seg i huset der han bor. For 10 år siden hadde han et hjerteinfarkt, og han bruker medisiner mot høyt blodtrykk og diabetes type 2 og tar acetylsalisylsyre hver dag. Når hjemmehjelpen kommer til ham på mandag etter helgen, ligger han i senga og sier han ikke orker å stå opp. Han husker ikke om han har vært oppe i helgen, og hjemmehjelpen ser ikke tegn til at han har spist eller drukket noe siden de var der sist. Huden hans er kald på armene, hendene er litt blålige i huden. Han sier han er tørr i munnen. Pusten er normal, pulsen på håndleddet er svak, men ikke unormalt rask. Hjemmehjelpen ringer 113 og ber om en ambulanse for å få pasienten på sykehus.

Gå sammen i små grupper eller to og to og diskuter: a Hvordan vurderer dere allmenntilstanden til pasienten, basert på det hjemmehjelpen har fortalt? b Når dere kommer fram til pasienten, hva vil dere undersøke? Ved en alvorlig blodforgiftning (sepsis) reagerer kroppen med en kraftig systemisk betennelsesreaksjon. Et viktig mål på hvor alvorlig en sepsis er, er surheten i blodet. Hvis kroppens celler får for lite oksygen, produserer de laktat som et produkt av et anaerobt stoffskifte. Laktat øker surheten i blodet. Diskuter i klassen: a Hvordan kan kroppen motvirke den økte surheten i blodet? b Hvilke organer er involvert i disse kompensasjonsmekanismene? c Hvilke tegn og symptomer fører denne kompensasjonen til? d Hva bør ambulansepersonell være spesielt oppmerksomme på når de møter pasienter med tegn og symptomer på en systemisk betennelsesreaksjon?

Kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade

Diskuter i klassen: a Har forskjellige kulturer ulike holdninger til det å vise og formidle smerte? b Hvordan kan kultur- og språkbarrierer påvirke ambulansepersonellets håndtering av pasientens smerter? c Hvordan bør ambulansepersonell opptre i møte med pasienter med sterke smerter?

En liten jente på fire år har falt fra en trekasse i hagen under lek. Moren har ringt til 113 fordi den lille jenta hyler av smerte, og hun er redd hun kan ha skadd seg alvorlig. Når dere kommer fram, møter dere mor som bærer på jenta mens hun går hvileløst rundt utenfor huset. Jenta hylskriker, er helt rød i ansiktet og gråter og sier at hun har vondt. Moren gråter også, og det er tydelig at hun er veldig redd og opprørt. Diskuter i klassen: a Hvordan vil dere gå fram for å få undersøkt den lille jenta, spesielt med tanke på å finne ut hvor jenta har vondt? b Hva tenker dere om smertebehandling for jenta?

Adam og Lene lærling har fått et rødt oppdrag til en 75 år gammel mann som har fått akutte ryggsmerter som stråler ned mot mageregionen. Adam forklarer Lene at plutselig innsettende smerter i mage og rygg kan oppstå hvis blodårer eller organer sprekker, blokkeres eller utsettes for press eller oksygenmangel, som ved akutt hjertesykdom. Tilstander som skyldes en infeksjon, utvikler seg som regel langsommere. Diskuter i klassen: a Hvilke konkrete undersøkelser bør Adam og Lene gjennomføre i sekundærundersøkelsen? b Kan dere gi eksempler på noen tilstander som kan forårsake smertene til denne pasienten? Hvorfor er pasientens anamnese så viktig? Kan dere tenke dere noen eksempler på kritisk informasjon som først kan komme fram i anamnesen? Diskuter i klassen.

Kapittel 12

Pasientundersøkelsen Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne vg2-AM2 gjøre rede for og demonstrere undersøkelsesmetoder, vurdering og overvåkning av vitale livsfunksjoner hos pasienter i alle aldre undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vg3-11 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner I dette kapittelet skal du lære om → → → → → → → → → →

viktigheten av en systematisk pasientundersøkelse primærundersøkelsen X-ABCDE ACVPU, for en rask vurdering av pasientens bevissthet sekundærundersøkelsen måling av pasientens vitale parametre skåringssystemet NEWS Glasgow Coma Scale, for kartlegging av pasientens bevissthet klinisk undersøkelse ved medisinske tilstander og ved traumer pasientintervjuet og metodene SAMPLER og OPQRST overvåkning av pasienten

Puls Ambulansemedisin 2

Systematisk pasientundersøkelse

Symptombasert behandling er behandlingstiltak som blir iverksatt på bakgrunn av pasientens tegn og symptomer.

Å undersøke pasienter er en sentral oppgave for ambulansepersonell. Vi leter aktivt etter tegn og symptomer på sykdom og skade, på en systematisk måte. Siden det ofte ikke er mulig å stille en sikker diagnose prehospitalt, blir tiltakene vi utfører, styrt av hvilke tegn og symptomer vi finner. Dette kalles symptombasert behandling. Når vi undersøker en pasient, deler vi gjerne undersøkelsen opp i to faser: 1 2

Vitale organer er organer som er nødvendige for at kroppen skal leve.

primærundersøkelsen sekundærundersøkelsen

Primærundersøkelsen er en rask første undersøkelse av pasienten hvor vi ser etter åpenbare tegn på svikt i eller trusler mot pasientens vitale organer. Sekundærundersøkelsen er en mer detaljert og grundig undersøkelse av pasienten, som uføres etter primærundersøkelsen. Pasientundersøkelsen av barn blir omhandlet i kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn.

En systematisk pasientundersøkelse sikrer riktig omsorgsnivå for pasienten En systematisk pasientundersøkelse danner grunnlaget for at pasientene får behandling på rett omsorgsnivå, det vil si behandling på riktig sted, av helsepersonell med riktig kompetanse og utstyr. Omsorgsnivået angir hvor spesialisert eller avansert behandlingstilbudet er ved en helseinstitusjon. Et sykehus har høyere omsorgsnivå enn en legevakt eller et sykehjem. Mistenker man for eksempel at en pasient har hjerneslag, vil et sykehus være et korrekt omsorgsnivå. Mistenker man at en pasient har en mindre alvorlig luftveisinfeksjon, kan fastlegen eller legevakten være det rette omsorgsnivået. Det høyeste omsorgsnivået leveres av regionalsykehus eller spesialistsykehus. Noen ambulansetjenester må forholde seg til flere sykehus og dermed velge det riktige sykehuset å transportere pasienten til. I tillegg blir spesialiserte behandlingstilbud ofte bare utført på bestemte sykehus.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Noen ganger, når pasienten har en mindre alvorlig tilstand, kan fastlegen eller legevakten være det beste alternativet. Pasienten kan få raskere legetilsyn der enn på sykehus der de sykeste pasientene vil bli prioritert først. Som hovedregel er det kun leger som kan innlegge pasienter på sykehus. Ambulansepersonell kan likevel transportere pasienter direkte til sykehus à à à

når pasienten har et umiddelbart behov for helsehjelp i sykehus dersom det er tvil om pasienten skal transporteres til legevakt eller sykehus etter konsultasjon med lege

Lokale prosedyrer kan åpne for at også andre pasientgrupper kan kjøres direkte til sykehus uten at en lege først har undersøkt dem.

Puls Ambulansemedisin 2

Primærundersøkelsen X-ABCDE Hensikten med primærundersøkelsen er à à

å oppdage svikt i eller trusler mot vitale kroppsfunksjoner å iverksette nødvendige tiltak for å opprettholde vitale kroppsfunksjoner

Primærundersøkelsen skal gjennomføres raskt, i løpet av 30–60 sekunder. Den følger en bestemt systematikk forkortet til ABCDE. Bokstavene viser til den prioriterte rekkefølgen av livreddende undersøkelser og tiltak vi skal følge. Pasienter som har vært utsatt for skade, kan ha ytre eller indre blødninger. Store pågående blødninger er livstruende og må stanses umiddelbart. Derfor brukes gjerne bokstaven X, som står for stans av blødninger, foran A.

Primærundersøkelse X

Stans pågående blødninger! Airways

Luftveier

Respirasjon

Sirkulasjon

Bevissthet, nevrologisk svikt

Eksponering, miljø

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

Positive funn i en pasientundersøkelse vil si tegn og symptomer som kan tyde på sykdom eller skade. Normalfunn i en pasientundersøkelse vil si tegn og symptomer som er normalt å finne hos friske personer.

Hvis primærundersøkelsen avdekker positive funn, skal vi iverksette målrettede tiltak før vi går videre til neste punkt i undersøkelsen. Dersom vi under A for eksempel finner at pasienten har helt eller delvis ufrie luftveier, skal vi først etablere frie luftveier, før vi undersøker respirasjonen i punkt B. Ved normalfunn derimot, skal vi gå videre til neste punkt i undersøkelsen uten å gjøre noen tiltak.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Primærundersøkelsen legger det første grunnlaget for å vurdere hvor alvorlig pasientens tilstand er. Vi bruker disse tilstandskategoriene: à à à à

ikke alvorlig alvorlig, men ikke livstruende kritisk livstruende

For pasienter med kritiske tilstander kan det være vanskelig å vite hva vi skal gjøre. Det kan da hjelpe å huske på at det enkle ofte er det beste, nemlig å stanse eventuelle blødninger (X) og sikre og overvåke luftveier (A), respirasjon (B) og sirkulasjon (C). Det er avgjørende at vi alltid gjennomfører primærundersøkelsen systematisk, selv om pasienten er våken og ikke virker spesielt syk. Pasienter med alvorlige tilstander kan noen ganger virke overraskende lite syke. Det er først når vi har undersøkt pasienten skikkelig, at vi kan være helt sikre.

Kritisk tilstand er en tilstand med svikt i ett eller flere vitale organer og med betydelig risiko for død.

X – Stans pågående blødninger! Vi undersøker raskt om en pasient har ytre blødninger. Vi ser etter blødende sår på kroppen og blodflekker som synes gjennom klærne. Om vi finner store og pågående blødninger, for eksempel sår som blør aktivt, skal vi aller først gjøre nødvendige tiltak for å stanse blødningen. Du kan lære om hvordan vi vurderer stanser blødninger, i kapittel 15 Akutte traumer.

A – luftveier Om vi ikke ser noen blødninger, skal vi forsikre oss om at pasientens luftveier er frie. Hvis en pasient er våken og snakker uten å anstrenge seg, kan vi anta at luftveiene er åpne. Vi må imidlertid være klar over at luftveiene kan være trange eller hovne selv om pasienten kan snakke, for eksempel om pasienten har en alvorlig allergisk reaksjon eller har vært utsatt for trykk eller skade mot halsregionen. Da kan luftveiene raskt tette seg til.

Puls Ambulansemedisin 2

B – respirasjon

Respirasjon er utvekslingen av oksygen og karbondioksid mellom kroppen vår og luften utenfor kroppen.

Pasienter som kan si hele setninger uten å anstrenge seg, og som ikke selv uttrykker at de har pusteproblemer, har som regel ikke behov for umiddelbare tiltak rettet mot respirasjonen. Vi kan undersøke om respirasjonsfrekvensen er normal, langsom eller hurtig, ved å observere hvordan brystet og magen hever seg. Samtidig vurderer vi respirasjonsdybden. Nøyaktig respirasjonsfrekvens kan vi registrere senere, i sekundærundersøkelsen. Tykke lag med klær kan gjøre det vanskelig å se pasientens pustebevegelser. Da kan vi legge hånden på pasientens bryst eller mage og kjenne etter pustebevegelser. Vi kan også kjenne med hånden om luft passerer inn og ut av nese eller munn. Stetoskopet kan eventuelt brukes til å forsikre oss om at luft går inn og ut av lungene.

C – sirkulasjon

Arteria radialis er en arterie (pulsåre) som kjennes på tommelsiden av håndleddet.

Kapillarfylning er en test på hvor lang tid det tar for kapillarene i huden å fylles opp med blod.

Kjenn etter puls på håndleddet Sirkulasjonen undersøkes ved å kjenne på pasientens puls. Det vanligste stedet å kjenne etter puls er arteria radialis. Legg merke til om pulsen er regelmessig eller uregelmessig, fyldig eller svak. Vi kan som regel kjenne puls i håndleddet så lenge blodtrykket er over 80–90 mmHg, men denne grensen er ikke lik hos alle pasienter. Hvis vi hos en våken pasient ikke kjenner puls, eller den så vidt er følbar, kan det skyldes lavt blodtrykk eller forstyrrelser i hjerterytmen. Undersøk kapillarfylningen Kapillarfylningen undersøkes ved å trykke fingeren på pasientens brystbein i omtrent fem sekunder. Deretter tas fingeren vekk, og vi teller hvor mange sekunder det tar før huden over pasientens brystbein får tilbake normal hudfarge. Normal kapillarfylning skal skje i løpet av to sekunder. Tar det lengre tid for kapillarene å fylle seg opp av blod, kan det tyde på nedsatt blodsirkulasjon. Kapillarfylning kan også undersøkes andre steder på kroppen, men brystkassen blir ikke så lett påvirket av temperaturen i omgivelsene som andre steder på kroppen. Undersøkelsen forteller oss uansett bare noe om hvor godt huden er sirkulert akkurat der vi presser ned. Hvis pasienten har feber eller er utsatt for kulde, kan blodsirkulasjonen i huden være henholdsvis økt eller redusert, også på brystkassen. Derfor er kapillarfylningen en litt upresis måte å undersøke sirkulasjonen på.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Observer huden En normal hudfarge kan tyde på at huden, og dermed resten av kroppen, har god nok sirkulasjon. Blek hud kan bety at blodet som sirkulerer i huden inneholder lite røde blodceller eller at sirkulasjonssystemet har lavt blodtrykk. Ved blodtap eller annen sirkulasjonssvikt, trekker blodårene ut til huden seg sammen, for å prioritere blodforsyning til de vitale organene i kroppen.

D – bevissthet, nevrologisk svikt Se etter åpenbare tegn til nevrologisk svikt I denne delen av primærundersøkelsen ser vi etter tydelige tegn på svikt i sentralnervesystemet, som bevissthetsendringer, kramper eller lammelser. Vi gjør en rask vurdering fordi vi ikke har tid til noen grundige undersøkelser her. Redusert bevissthet eller bevisstløshet er alvorlige tegn. Årsakene kan være mange, men et nedsatt bevissthetsnivå skal alltid tolkes som en mulig kritisk tilstand. Vurder bevissthetsnivået med ACVPU Om pasienten er våken, kan vi snakke til pasienten. Hvis pasienten er bevisst nok til å svare, kan vi spørre om dag, måned, tid på døgnet og sted. Svarene vil fortelle noe om hvor orientert pasienten er.

Puls Ambulansemedisin 2

Om pasienten ikke er våken, kan vi berøre pasienten, for eksempel på skulderen. Dersom ikke pasienten reagerer, kan vi prøve smertestimuli, som å klemme hardt på en av pasientens fingernegler. Hvis vi fortsatt ikke får respons, kan vi forsøke med sterkere smertestimuli, som å klemme til i overgangen mellom nakke og skulder eller trykke over pasientens øyenbryn. Vi kan vurdere bevisstheten til pasienter på flere måter. En metode er ACVPU:

Awake/Alert

Er pasienten våken?

Er pasienten forvirret?

Reagerer pasienten på tiltale?

Reagerer pasienten på smerte?

Confusion

Verbal response / Voice

Pain

Unresponsive

Reagerer ikke pasienten på stimuli?

Denne vurderingen kan gjøres raskt og gjerne tidlig i primærundersøkelsen, for eksempel samtidig som vi vurderer luftveiene (A). En annen, grundigere metode for gradering av bevissthetsnivået er Glasgow Coma Scale (GCS) som du kan lese om under sekundærundersøkelsen.

E – Eksponering, miljø I denne delen av primærundersøkelsen skal vi avdekke truende eller skadelige faktorer som pasienten er eksponert for. Undersøk under klærne for skader og blødninger Har pasienten vært utsatt for traume, skal vi se under klærne etter pågående blødninger, hevelser eller feilstillinger i armer eller bein. Vi må være nøye med å undersøke hele kroppen. Husk å undersøke armhuler og lyske og strekke ut hudfolder, slik at alle tegn til skade oppdages. Dette er spesielt viktig hos 60

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

pasienter som er skutt eller stukket med skarpe gjenstander som kan gi et inngangssår og et utgangssår. Å overse skader kan i verste fall få livstruende konsekvenser for pasienten. Noen ganger kan det være vanskelig å utføre en skikkelig undersøkelse på grunn av dårlig belysning, støy eller dårlig tilgang til hele pasienten. En hodelykt er et verdifullt hjelpemiddel. I tillegg bruker vi hendene våre og fører dem over hele pasientens kropp. På denne måten kan vi kjenne etter sår eller skader, og vi kan se om hanskene blir tilsølt av blod. Om vi oppdager blødninger eller skader, må vi selvfølgelig gjøre nødvendige og livreddende tiltak. Vurder ytre faktorer som truer pasientens sikkerhet Vi skal også vurdere hvilke ytre faktorer pasienten er eksponert for. Det kan være værforhold som kulde, snø, vind eller regn som kan nedkjøle pasienten, eller det kan være faktorer som kan true pasientens sikkerhet, for eksempel hvis pasienten ligger midt i en veibane, i et utrygt anleggsområde eller ute i naturen. Et aktuelt tiltak vil ofte være å forflytte pasienten innendørs, enten inn i ambulansen eller til et sikkert og skjermet område. Det bidrar jo også til å beskytte pasientens personvern. Andre tiltak kan være å stenge hele eller deler av veibanen ved hjelp av ambulansen, å bruke beskyttelsestrekk på ambulansebåren eller å legge redningsfolie over pasienten.

Puls Ambulansemedisin 2

Sekundærundersøkelsen Om vi i primærundersøkelsen avdekker positive funn, skal vi umiddelbart iverksette nødvendige tiltak og transportere pasienten til rett helseinstitusjon. Hos kritisk syke eller skadde pasienter må vi starte transporten før det blir aktuelt med en sekundærundersøkelse. Om vi ikke avdekker noe kritisk i primærundersøkelsen, kan vi gå i gang med sekundærundersøkelsen. I sekundærundersøkelsen foretar vi en fysisk undersøkelse av hele kroppen, fra topp til tå. Vi tar målinger, supplerende undersøkelser og opptak av anamnese. Hensikten er å undersøke pasienten grundig og avdekke andre tegn og symptomer enn de mest åpenbare. Den kliniske undersøkelsen av kroppen kan inndeles i à à

Palpasjon betyr å kjenne etter med fingre og hender.

undersøkelse for medisinske tilstander traumeundersøkelse

Felles for begge er at vi undersøker hele kroppen med à inspeksjon (å se) à auskultasjon (å lytte) à palpasjon (å kjenne, ta på)

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Stans pågående blødninger!

Primærundersøkelse Kritisk tilstand?

Ja Nei Start umiddelbart med livreddende tiltak og eventuelt transport

Sekundærundersøkelse

Medisinsk

Traume

Sekundærundersøkelse

Medisinsk

Traume

Auskultasjon Auskultasjon kan gi nyttig informasjon om hva som skjer inne i kroppen. Vi kan lytte med stetoskop på pasientens lunger, hjerte eller tarmer, enten i løpet av primærundersøkelsen eller i løpet av sekundærundersøkelsen. Om vi i primærundersøkelsen for eksempel oppdager at pasienten har pusteproblemer, bør vi auskultere lungene. Ved auskultasjon av lungene kan vi avdekke unormale, nedsatte eller manglende respirasjonslyder. Det kan komme så lite luft ned i lungene at respirasjonslydene ikke er hørbare. Dette er et alvorlig tegn. Ved lungebetennelse høres gjerne knatrelyder på ett eller flere steder på lungene. Ved lungeødem vil væsken først samle seg nederst i lungene. Da høres knatrelydene nederst på lungene. Ved alvorlig lungeødem kan knatrelydene høres på store deler av lungene. Det er viktig å dokumentere alle funnene etter en auskultasjon, i tilfelle pasientens tilstand endrer seg i løpet av transporten eller ved ankomst til sykehuset. Vi bør blant annet lokalisere lydene så nøyaktig vi kan. Ved auskultasjon av lunger bør vi beskrive om lydene er «sidelike» eller bare kommer fra én side, og om lydene oppstår under inspirasjon, ekspirasjon eller begge deler.

Auskultasjon betyr å lytte, som regel ved bruk av stetoskop.

Puls Ambulansemedisin 2

Målinger av pasientens vitale parametre Vitale parametre er størrelser eller verdier som er mål på livsviktige funksjoner.

Som et ledd i sekundærundersøkelsen skal vi tallfeste og dokumentere pasientens vitale parametre. Siden vi jobber sammen i team, kan ofte den ene begynne å ta målinger allerede mens den andre går gjennom primærundersøkelsen. Noen undersøkelser tar lengre tid enn andre og vil som regel utføres i løpet av sekundærundersøkelsen. Etter hvert som vi får mer erfaring, vil skillet mellom primær- og sekundærundersøkelsen bli mindre. Vi tar vanligvis følgende målinger: à à à à à à

respirasjonsfrekvens pulsfrekvens pulsoksymetri (oksygenmetning) blodtrykk kroppstemperatur blodsukker Kl.

1200

1215

1230

1245

200

150

100

0 Systolisk blodtrykk GCS

Blodsukker

Diastolisk blodtrykk 14

Puls

8,2

Resp.frekvens

SpO2

98 %

97 %

94 %

99 %

Du kan lese mer om utstyret som brukes til målingene, og om mulige feilkilder, i kapittelet om utstyr i boka Puls Yrkesliv i ambulansefag. 64

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Måling av respirasjonsfrekvens Økt respirasjonsfrekvens er ett av de tidligste tegnene på sirkulasjonssvikt. Det gjelder for pasienter i alle aldre, derfor er korrekt registrering av respirasjonsfrekvensen så viktig. Vi tallfester respirasjonsfrekvensen ved å telle hvor mange ganger pasienten puster i løpet av ett minutt. Vi kan også telle respirasjonen i 30 sekunder og deretter multiplisere tallet med to. Om pasienten har et varierende pustemønster, må vi telle i ett minutt. Respirasjonsfrekvensen til voksne ligger normalt på 12–15 ganger i minuttet.

Respirasjonsfrekvens er et mål på hvor ofte vi puster inn og ut. Angis ofte som antall respirasjonsbevegelser (inspirasjon og ekspirasjon) i løpet av ett minutt.

Måling av pulsfrekvens Pulsfrekvensen finner vi ved å kjenne etter pulsen på pasientens håndledd. Dersom hjerterytmen er regelmessig, kan vi telle antall pulsslag i løpet av 30 sekunder og multiplisere med to. Hvis pulsen er uregelmessig, må pulsslagene telles i ett minutt. Selv om hjertefrekvensen kan avleses på et pulsoksymeter, EKG-apparat eller elektronisk blodtrykksapparat, er ikke disse verdiene nødvendigvis lik pasientens faktiske pulsfrekvens. Dette er viktig å være klar over ved hjerterytmeforstyrrelser, for eksempel. Pulsoksymetri – måling av oksygenmetning Pulsoksymetri er en metode for måling av oksygenmetningen i blodet, det vil si hvor mange prosent av hemoglobinet som har oksygen bundet til seg. Når vi registrerer verdien på oksygenmetningen, må vi dokumentere om målingen er gjort med eller uten oksygentilførsel. Hvis målingen er gjort med oksygen, skal vi dokumentere hvor mye oksygen som er gitt. Måling av blodtrykk Blodtrykket gir viktig informasjon om kroppens sirkulasjon. Ved høyt blodtrykk, hypertensjon, må vi mistenke flere alvorlige tilstander. Ved lavt blodtrykk, hypotensjon, bør vi mistenke sirkulasjonssvikt. Enkelte pasienter, spesielt unge kvinner, kan ha et noe lavere blodtrykk. Vi skal imidlertid bare tolke dette som normalfunn hvis pasienten oppgir at blodtrykket pleier å være i nedre del av normalområdet. Du kan lese mer om sirkulasjonssvikt og ulike typer sjokk i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner.

Pulsoksymetri er en metode for å måle pulsen og blodets oksygenmetning. Måles med et pulsoksymeter festet som en klype på fingeren. Oksygenmetning er et mål på hvor mange prosent av hemoglobinet i de røde blodcellene som transporterer oksygen. Angis med bokstaven S for saturation. Hypotensjon er et unormalt lavt blodtrykk. Hypertensjon er det samme som høyt blodtrykk, som kan være skadelig for kroppen.

Puls Ambulansemedisin 2

Vi måler ofte blodtrykket på begge armene. En forskjell på mer enn 10 mmHg mellom høyre og venstre arm skal regnes som unormalt. Merk at dersom pasienten har hjerterytmeforstyrrelser, vil blodtrykket variere kontinuerlig, og det målte blodtrykket på armene vil også bli ulikt. Måling av kroppstemperatur En lav kroppstemperatur må gi mistanke om at pasienten er blitt nedkjølt. Har pasienten feber, kan vi mistenke infeksjon. En temperaturøkning kan imidlertid også ses i etterkant av et krampeanfall, kraftig fysisk aktivitet eller ved enkelte forgiftninger. Når vi registrerer pasientens kroppstemperatur, må vi også dokumentere om pasienten har tatt febernedsettende eller betennelsesdempende legemidler i løpet av de siste timene. Dersom pasienten har oppholdt seg utendørs, kan dette også påvirke måleresultatet.

Hyperglykemi er et unormalt høyt nivå av sukker (glukose) i blodet. Hypoglykemi er et unormalt lavt nivå av sukker (glukose) i blodet.

Måling av blodsukker Et høyt nivå av blodsukker (glukose) kalles hyperglykemi. Blodsukkernivået kan stige ved diabetes, men også ved infeksjon, alvorlig sykdom eller krampeanfall. Ved diabetes kan blodsukkernivået også bli for lavt. Et lavt nivå av blodsukker kalles hypoglykemi. Personer uten diabetes kan også få hypoglykemi, men nivået blir sjelden så lavt at bevisstheten reduseres. Et viktig unntak er imidlertid de minste barna, eldre og underernærte pasienter, samt ved forgiftning.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Triage og skåringssystemet NEWS Ulike skåringssystemer kan hjelpe oss med å avgjøre alvorlighetsgraden på tilstanden til en pasient og fastsette hastegraden på oppdraget. Hvilke skåringsverktøy som brukes i de ulike ambulansetjenestene, varierer. Det finnes i tillegg egne skåringsverktøy for å fange opp bestemte tilstander som delirium og sepsis. Store blødninger, akutt koronarsyndrom, anafylaksi eller hjerneslag har forhåndsdefinerte hastegrader. NEWS (National Early Warning Score) er et skåringssystem som kan brukes til triage av pasienter som har kommet inn på legevakt eller sykehus. Her får verdiene som ble målt i pasientundersøkelsen, poeng etter et fastsatt system med definerte grenser: à à à à

respirasjonsfrekvens oksygenmetning behov for oksygen blodtrykk

à à à

Triage betyr å sortere. I helsevesenet brukes begrepet om prosessen med å prioritere pasienter.

pulsfrekvens bevissthetsnivå (etter ACVPU) kroppstemperatur

For eksempel vil en normal pulsfrekvens gi null poeng, og poengene vil øke hvis pulsfrekvensen er utenfor normalområdet. Alle de sju variablene summeres sammen, og denne poengsummen angir en NEWS-skår. Bruken av NEWS gjør det lettere å dokumentere og sikre at pasientene som trenger det mest, blir prioritert. Skåringssystemet kan også gjøre det lettere å bedømme hvor alvorlig tilstanden til en pasient er prehospitalt og dermed bidra til at pasientene blir behandlet på riktig omsorgsnivå.

Kartlegging av pasientens bevissthet med Glasgow Coma Scale (GCS) Om vi ønsker å undersøke bevisstheten til en pasient nærmere, kan vi benytte Glasgow Coma Scale (GCS) i løpet av sekundærundersøkelsen. Dette er et internasjonalt anerkjent og mye brukt skåringsverktøy for å tallfeste pasienters bevissthetsnivå. Undersøkelsen er grundigere og tar lengre tid å gjennomføre enn ACVPU. GCS tar utgangspunkt i ulike former for respons hos pasienten: à à

øyerespons à respons på smertestimuli à

verbal respons motorisk respons 67

Puls Ambulansemedisin 2

Hver av disse formene for respons gis et poeng. Deretter summeres poengene, og pasientens bevissthetsnivå kan klassifiseres etter poengsummen på en skala fra laveste bevissthetsnivå til normal bevissthet. GCS har en egen utgave tilpasset barn. Tallfesting av bevissthetsnivået er nyttig informasjon for helsepersonellet som skal overta ansvaret for pasienten på sykehuset, og kan i mange tilfeller være utslagsgivende for at pasienten blir prioritert riktig. Adam og makkeren har fått et rødt oppdrag til en 43 år gammel mann som er lite kontaktbar. Pasienten ligger på ryggen. I primærundersøkelsen finner Adam at han har frie luftveier og regelmessig og god respirasjon. Pulsen er godt følbar og regelmessig, og pulsfrekvensen er normal. Pasienten åpner øynene når Adam klyper i overgangen mellom hals og skulder, men sier bare enkle ord og skyver Adams hånd bort ved smertestimulering.

Se hvordan Adam regner ut Glasgow Coma Scale for denne pasienten.

GLASGOW COMA SCALE •

Øyerespons 4 – åpne øyne 3 – åpner øyne på tiltale 2 – åpner øyne ved smertestimuli 1 – ingen respons

Ø: 2 V: 3 M: 5 GCS = 10

•

Verbal respons 5 – våken og orientert 4 – desorientert 3 – enkle ord 2 – uforståelige lyder 1 – ingen respons

•

Motorisk respons 6 – normal spontan bevegelse 5 – lokaliserer smertestimuli 4 – målrettet tilbaketrekning ved smertestimuli 3 – fleksjon 2 – ekstensjon 1 – ingen respons

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Klinisk undersøkelse ved medisinske tilstander Når vi har syke pasienter, eller vi mistenker at de kan ha en sykdom, gjennomfører vi en fysisk undersøkelse rettet mot medisinske tilstander. Medisinske tilstander vil si tilstander som ikke skyldes traume, selv om dette skillet ikke alltid er like klart og entydig. Anette og Adam blir utkalt til en eldre kvinne som har sterke smerter i hoften etter et fall. Etter å ha gjennomført primærundersøkelsen starter de på sekundærundersøkelsen. Selv om de mistenker en brukket lårhals, setter de i gang med å undersøke resten av kroppen i sekundærundersøkelsen. De vet at pasienten kan ha andre skader, og de ønsker også å forsøke å finne ut av årsaken til fallet. Kvinnen forteller at hun plutselig ble veldig svimmel da hun skulle henge opp en gardin. Dette får Anette og Adam til å mistenke at fallet hennes kan skyldes et blodtrykksfall. Det må de finne ut av i pasientintervjuet og i den videre undersøkelsen. Det viser seg at pasienten har en stor kul i bakhodet, som hun fikk i forbindelse med fallet. De finner også ut at pasienten bruker legemidler mot høyt kolesterol og høyt blodtrykk.

Hva tror du kan være årsaken til pasientens blodtrykksfall? Bør denne pasienten undersøkes for en medisinsk tilstand eller et traume? Undersøkelse av hodet og ansiktet Vi kan begynne den kliniske undersøkelsen med å undersøke pasientens hode og ansikt. Vi ser etter rennende nese, rødhet i huden, smerter i øreregionen eller andre tegn på infeksjon.

Puls Ambulansemedisin 2

Gulsott (ikterus) er når hud og slimhinner får en gul farge på grunn av for mye galle i blodet og vevet. Dette er et tegn på sykdom. Nystagmus er ufrivillige sammentrekninger av øyemuskulaturen som gjør at øyeeplene beveger på seg.

Anisokori er ulik størrelse på pupillene (mer enn 1 millimeter i diameter).

Undersøkelse av øyne og pupiller Når vi undersøker øynene til en pasient, skal vi legge merke til øyets sklera (det hvite i øynene). Gulfarget sklera kan tyde på gulsott og mulig leversvikt. Vi skal også se etter nystagmus. Nystagmus kan ses ved akutte nevrologiske tilstander som hjerneslag, men også ved sykdomstilstander i mellomøret og ved forgiftninger. Ofte må vi se nøye etter for å oppdage nystagmus. Om pasienten er våken, kan vi be pasienten bevege øynene til sidene, opp og ned. Vi undersøker pupillenes reaksjon på lys ved å lyse i ett øye av gangen. Når vi lyser i ett øye, skal begge pupillene trekke seg likt sammen. Gjenta med det andre øyet.

Dersom den ene pupillen er større enn den andre, kalles det anisokori. Anisokori kan være tegn på økt intrakranielt trykk.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Kontraherte pupiller som er så små som knappenåler, kalles miose. Miose oppstår ved inntak av opioider (legemiddel) og opiater (rusmiddel), eller ved enkelte former for hjerneslag i hjernestammen.

Store pupiller som reagerer lite på lys, kalles mydriasis. Mydriasis kan ses hos pasienter som har inntatt sentralstimulerende legemidler og rusmidler, men også alkohol, og kan oppstå ved alvorlige hodeskader, økt intrakranielt trykk eller sykdomstilstander i selve øyet.

Miose er små, sammentrukne pupiller.

Mydriasis er store, utvidede pupiller.

Undersøkelse av hals og nakke Venene i halsen kan fortelle oss noe om venetrykket i kroppen. Utspilte halsvener i sittende stilling tyder på økt venetrykk, som kan ses ved høyresidig hjertesvikt, lungeemboli eller klaffefeil. Ved mistanke om infeksjon kan det være aktuelt å undersøke nakkestivhet ved å be pasienten legge haken ned på brystet. Ved irriterte hjernehinner vil nakkemusklene reflektorisk stritte imot. Dersom pasienten er nakkestiv og har feber, skal vi mistenke meningitt. 71

Puls Ambulansemedisin 2

Thorax er brystkassen og organene innenfor.

Abdomen (bukhulen) er et hulrom i kroppens stamme som er avgrenset av musklene i bukveggen, bekkenet, ryggsøylen og mellomgulvet.

Undersøkelse av thorax Ved undersøkelse av thorax skal vi se etter hevelser, utslett og blåmerker. Brystkassen undersøkes for å avdekke eventuelle smerter ved palpasjon eller bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur. Operasjonsarr bør få oss til å spørre pasienten om hvilke inngrep som er utført. For eksempel vil et arr langs brystbeinet gi mistanke om at pasienten har gjennomgått et kirurgisk inngrep i brystkassen. Dersom pasienten har pacemaker eller implantert hjertestarter (ICD), kan vi se konturene av apparatet på pasientens brystkasse. Undersøkelse av abdomen Når vi skal undersøke abdomen, bør pasienten ligge for ikke å spenne magemusklene. Da blir undersøkelsen enklere å utføre. Foruten å se etter hevelser, blåmerker, arr etter operasjoner og utslett, skal vi palpere pasientens abdomen. Vi deler abdomen opp i fire kvadranter: à à à à

øvre høyre kvadrant øvre venstre kvadrant nedre høyre kvadrant nedre venstre kvadrant

(1) Øvre høyre kvadrant

(2) Øvre venstre kvadrant

(3) Nedre venstre kvadrant

(4) Nedre høyre kvadrant

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Vi bruker hendene og trykker forsiktig i hver kvadrant. Legg merke til om pasienten får smerteuttrykk mens vi undersøker magen. Hvis vi på forhånd vet at pasienten har smerter i magen, skal vi undersøke det smertefulle området til sist for å unngå at pasienten spenner magemusklene. Hvis pasienten får smerter, må vi finne ut om smertene er lokalisert til et spesifikt sted, eller om de er diffuse og vanskelige å lokalisere. Det er også viktig å finne ut om smertene har noen form for utstråling. Legg merke til palpasjonsømhet, om smertene forverres ved palpasjon eller trykk. Ved en blindtarmsbetennelse, for eksempel, kan abdomen bli slippøm. Ved smerter i abdomen er det også naturlig å tenke på tilstander i nyrene. Hos kvinner i fruktbar alder som har magesmerter, skal vi alltid mistenke ekstrauterin graviditet. Kjenn om magen er myk eller hard. Ved betennelse i bukhinnen kan magen kjennes hard. En utspilt eller kuleformet abdomen som kalles ascites kan forekomme ved leversvikt eller hjertesvikt.

Palpasjonsømhet betyr ømhet eller smerter ved berøring eller trykk. Slippøm er en øm smerte som kommer/forverres når man raskt slipper opp et trykk. Ekstrauterin graviditet er et svangerskap utenfor livmoren, hvor fosteret ikke har festet seg i livmoren som normalt. Kan utvikle seg til en livstruende tilstand. Ascites betyr at det er væske i bukhulen.

Kjenn også etter oppfyllinger og pulsering. Hos slanke personer kan vi ofte kjenne pulseringen fra aorta i abdomen, noe som er helt normalt. Vi kan bruke stetoskopet for å lytte etter tarmlyder om vi mistenker obstruksjoner i fordøyelseskanalen.

Puls Ambulansemedisin 2

Bankeøm er en øm smerte som kommer/forverres når man dunker forsiktig på siden av ryggen, over stedet nyrene ligger.

Brokk (hernia) er en utposning i bukhinnen gjennom en svakhet eller skade i bukveggen.

Undersøkelse av ryggen Når vi undersøker pasientens rygg, skal vi først og fremst oppdage om pasienten har smerter. Depotplaster som langsomt frigjør legemidler over tid, er ofte plassert på skulder eller rygg. De må byttes regelmessig, og overdosering kan forekomme dersom det ikke gjøres korrekt. Ved sterke ryggsmerter må vi alltid vurdere om pasienten kan ha kritiske tilstander i aorta eller hjertet. Slike smerter kan beskrives som skjærende eller rivende, og de kan komme fra rygg, mage og bryst samtidig. Smerter i ryggen kan også tyde på sykdom som rammer nyrene. Ved nyrebekkenbetennelse kan pasienten bli bankeøm over nyrelosjen (på flankene eller sidene av ryggen). Ryggsmerter kan også være muskulære. Noen pasienter har en synlig skjev rygg i oppreist stilling. Om skjevheten er nyoppstått, skyldes det som regel muskulære spasmer. Aldersforandringer og funksjonsnedsettelser kan også gjøre at ryggskjelettet gradvis endrer form. Undersøkelse av bekkenregionen Når vi undersøker bekkenregionen, skal vi blant annet se etter utposninger. Utposninger i lysken kan være et brokk.

Brokk som skyldes svakhet i bukvegg eller separasjon av magemuskler Brokk etter operasjon

Navlebrokk

Lyskebrokk

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Ved mistanke om tilstander i aorta kan det være aktuelt å undersøke pulsen på begge sidene av lysken. Fravær av lyskepuls på den ene eller begge sidene er et viktig funn. Samtidig må vi huske på at selv om vi finner puls på begge sider av lysken, kan ikke tilstandene utelukkes. Undersøkelse av ekstremitetene Vi undersøker armer og bein for hevelser, ødemer, rødhet, temperaturforandring, utslett eller sår. Ved mistanke om rusmiddelmisbruk kan vi se etter injeksjonsmerker. Sirkulasjonen i armer og bein undersøker vi ved å kjenne etter pulsen i håndledd, ankel og fotblad, eventuelt sammen med kapillarfylning.

Ødem er en unormal økning av væske i vev, dvs. at den normalt lille væskemengden som befinner seg mellom vellene i vevet, øker.

Finner vi ødem bare i det ene beinet, bør vi mistenke infeksjon eller blodpropp. Da er beinet gjerne hovent, rødt og varmt samtidig. Ødem i begge bein er ikke uvanlig å se hos pasienter med hjertesvikt. Legg merke til graden av ødem. Ødemet oppstår gjerne først i anklene, før det øker i omfang til legger og lår. Ved alvorlig hjertesvikt kan ødemet bli væskende. Er pasienten sengeliggende, samler væsken seg i kroppsområdene ned mot madrassen på grunn av tyngdekraften. Hevelser i beina kan også ses ved lymfeødem, når lymfesystemets drenasje av vevsvæske svikter.

Puls Ambulansemedisin 2

Undersøkelse av huden Huden er kroppens største organ og kan gi oss mye nyttig informasjon. Arr kan fortelle oss om tidligere skader eller inngrep. Vi skal legge merke til om huden har normal farge eller er blekere enn normalt. Ved leversvikt kan pasienten få en gulaktig farge i huden. Vi kjenner på hudens temperatur og om vi kjenner klamhet eller svette. Hvis huden er kald, klam eller svett, til tross for at pasienten ikke har vært fysisk aktiv, skal vi ta dette som et alvorlig tegn. Allergiske reaksjoner og infeksjoner kan gi utslett i huden. Dersom vi oppdager utslett eller rødhet, kan vi tegne et omriss rundt utslettet. Da blir det enklere å oppdage om det øker i omfang. Vi kan også trykke et glass mot utslettet.

Petekkier er små underhudsblødninger (røde prikker) som kan oppstå ved alvorlige infeksjoner.

Hvis utslettet er petekkier, forsvinner ikke utslettet når glasset trykkes mot det. Dette er et viktig funn som kan gi mistanke om en alvorlig infeksjon. Vi kan sjekke om eldre pasienter er dehydrert, ved å klemme huden på håndbaken sammen og se om hudfolden blir stående etter at vi slipper. Vi kan også undersøke munnhulen for tørre slimhinner. Eldre bruker i større grad betennelsesdempende legemidler eller legemidler som hemmer blodets koagulasjonsevne. Slike legemidler gjør huden skjørere og mer utsatt for blåmerker, hevelser, hudavskrapninger og blødninger.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Klinisk undersøkelse ved traumer En fysisk sekundærundersøkelse av pasienter som har vært utsatt for skade, en traumeundersøkelse, er rettet mot å avdekke og undersøke skader. Hvis en pasient har falt og har sterke smerter i en ankel, ønsker vi å undersøke ankelen grundigere enn vi har fått gjort i primærundersøkelsen. Likevel må vi huske at smerten fra et ankelbrudd kan overskygge smerten fra andre skader som vi kanskje ennå ikke har oppdaget. Hvis det har vært høy energi i skadeøyeblikket, bør vi være spesielt oppmerksomme på mulige indre skader, selv om pasienten ikke har tegn og symptomer som tyder på det. Les mer om dette i kapittel 15 Akutte Traumer. Hos pasienter som ligger utendørs, må vi huske på å ikke fjerne klær unødig slik at pasienten blir nedkjølt. Undersøkelse av hode og ansikt Når vi skal undersøke pasientens hode etter et traume, skal vi se etter blødninger, hevelser, blåmerker og hudavskrapninger. Vi kan om nødvendig bruke en lykt, og kjenne etter med fingrene samtidig som vi ser gjennom hodebunnen. Dersom vi får blod på hanskene eller får øye på blod, må blødningen 77

Puls Ambulansemedisin 2

undersøkes nærmere. Det kan være en liten hudavskrapning eller en mer alvorlig blødning som må stanses. Vi kjenner etter om hodebunnen kjennes normal ut, eller om vi kjenner hevelser eller fordypninger. En hevelse kan være et hematom, og unaturlige fordypninger kan være brudd på hodeskallen. Pasienten skal da håndteres som kritisk skadd. Vi skal se etter tegn på blod eller væske i ørene. Blod eller cerebrospinalvæske fra øregangene kan være tegn på brudd på hodeskallen. Vi skal også se etter hematomer, eller blålig misfarging av huden, i ansiktet, bak ørene og i nakken. Hematomer bak øret kan være tegn på hodeskade. Det samme kan brillehematom, runde blodansamlinger rundt ett eller begge øynene. Når vi undersøker nesa, sjekker vi om pasienten kan puste fritt, eller om nesa er skjev, har en unaturlig form eller hevelse. Dersom vi oppdager klar væske som renner fra nesa, bør vi mistenke lekkasje av cerebrospinalvæske. Videre undersøker vi resten av ansiktsskjelettet ved å kjenne etter hevelser eller unaturlige kanter som kan tyde på brudd. Vi bruker fingrene og palperer langs kantene rundt øyehulen, på underkjeven og på overkjeven. Hvis pasienten er våken, kan vi spørre om bittet kjennes normalt, og om tennene kjennes løse eller faste.

Hematom betyr blodansamling.

Cerebrospinalvæske er en klar væske som omgir hjerne og ryggmarg, og som beskytter mot fysisk påvirkning. Brillehematom er blodansamlinger (hematomer) rundt ett eller begge øyne.

Adam og Arne blir en lørdagskveld utkalt til en pasient som har vært involvert i en slåsskamp. Politiet er på stedet og har bedt om ambulanse. Pasienten har vært bevisstløs i noen minutter og blør fra nesa, men når de kommer fram til stedet, sitter pasienten våken på en benk. De undersøker pasienten og finner at han har åpne luftveier, puster greit og har god, regelmessig og fyldig puls i håndleddet. Han har blødd en del neseblod og klager på smerter i nesa. I sekundærundersøkelsen oppdager Adam at pasienten ikke klarer å bite tennene sammen som normalt på grunn av smerter i kjeven. Han klarer heller ikke puste normalt gjennom nesa.

Hvilke skader tror du pasienten kan ha fått? Kan en skade i munnen eller kjeven blokkere luftveiene?

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Undersøkelse av hals og nakke Halsen undersøkes ved å se etter hevelser, blåmerker og pulseringer. Vi skal se om pasientens halsvener er mer synlige enn normalt, noe som kan tyde på at trykket i halsvenene er økt. Vi sjekker videre at pasientens luftrør er midtstilt, at det befinner seg midt på halsen og ikke er forskjøvet til en av sidene. Pasienten vil da ha store pusteproblemer. Når vi palperer pasientens hals, skal vi undersøke om pasienten kan ha subkutant emfysem, som kjennes omtrent som å ta på kram snø. Etter et traume er dette et svært alvorlig tegn på at luftveier og respirasjon er alvorlig truet. Nakken undersøkes ved å trykke forsiktig på nakkevirvlene fra skuldernivå og opp mot hodeskallen. De øverste nakkevirvlene ligger ganske dypt, og de klarer vi ikke å kjenne. Hvis pasienten uttrykker smerte ved forsiktig trykk over nakkevirvlene, skal vi mistenke brudd i nakkevirvlene eller skade på sener, senefester eller vevet rundt dem. Våkne pasienter vil ofte vegre seg for å bevege nakken om de har en nakkeskade. Pasienter som er bevisstløse eller har nedsatt bevissthet, har ikke mulighet for å gi uttrykk for smerte. Ruspåvirkning kan redusere både pasientens oppfattelse av smerte og evnen til å formidle smerte. Pasienter kan også bli distrahert av andre skader i kroppen, for eksempel et beinbrudd, slik at nakkeskaden blir vanskeligere å oppdage. Ofte kan skademekanikken fortelle oss noe om potensialet for nakkeskade. Ved tegn på nakkeskade må vi immobilisere pasientens nakke og rygg i henhold til lokale prosedyrer. Undersøkelse av øyne og pupiller Ved undersøkelse av øynene skal vi se etter tegn til blødninger i sklera (det hvite i øyet) eller pupillen, såkalte subkonjunktivale blødninger. Pupillene undersøkes videre som beskrevet for pasienter med medisinske tilstander. Pupillene skal være runde og like store. Vi undersøker om begge øynene kan bevege seg samtidig og likt. Unormale øyebevegelser kan skyldes hodeskade, økt trykk i hjernen eller skader i øyehulen.

Subkutant emfysem er en lekkasje av luft fra luftveiene til underhuden.

Skademekanikk er de fysiske kreftene som førte til en skade eller ulykke.

Subkonjunktival blødning er blødning under øyets gjennomsiktige bindehinne.

Puls Ambulansemedisin 2

Ustabil thoraxvegg (ﬂail chest) er en livstruende tilstand som kan oppstå ved brudd i flere ribbein når hvert ribbein har mer enn ett brudd. Brystkassen blir ustabil og får paradoksal bevegelse når pasienten puster inn og ut.

Undersøkelse av thorax Pasientens overkropp undersøkes ved å se etter blødninger, hevelser, blåmerker, hudavskrapninger eller andre tegn til skader. Hos pasienter som har vært involvert i trafikkulykker, kan vi noen ganger se synlige merker etter bilbeltet. Vi trykker forsiktig over brystbeinet og ribbeina på begge sider. Legg merke til om pasienten får smerter. Hvis pasienten har smerter, spør vi om de kommer ved inspirasjon, ekspirasjon og/eller palpasjon, eller om de opptrer uavhengig av dette. Vi skal også se om pasientens brystkasse hever seg likt på begge sider ved respirasjon. Dersom det har oppstått brudd i flere ribbein, og hvert ribbein har fått mer enn ett brudd, kan pasienten få ustabil thoraxvegg. Brystkassen blir ustabil og løse beinsegmenter fører til paradoksale bevegelser under respirasjonsarbeidet, det vil si at en del av brystkassen beveger seg motsatt av resten av brystkassen. Dette er tegn på en kritisk skade som gir respirasjonssvikt. Kjenn også etter subkutant emfysem, som også kan forekomme på overkroppen. Palper kragebein og skuldre og legg merke til hevelser, blåmerker, unaturlige kanter eller eventuelle forskjeller mellom høyre og venstre side. Alvorlige brudd i kragebeinet eller i det øverste ribbeinet kan skade store blodkar som ligger i nærheten. Undersøkelse av abdomen Ved undersøkelse av abdomen på traumepasienter skal vi følge de samme undersøkelsesprinsippene som for pasienter med medisinske tilstander. Se spesielt etter blåmerker, hudavskrapninger og blødninger. Indre blødninger i abdomen kan irritere bukhinnen og få magemusklene til å stramme seg slik at magen kjennes hard. Hvis vi har informasjon om skademekanikken, bør vi prøve å relatere den til pasientens tegn og symptomer. Smerter i abdomen etter et traume med høy energi kan være et tegn på alvorlige indre skader. For trafikkulykker skal vi være klar over at pasienten kan ha brukt bilbeltet feil. Særlig hos barn kan feil bruk av bilbelte gi indre blødninger. Sykkelulykker hvor sykkelstyret er blitt presset hardt inn i abdomen, kan gi stor skade på lever, bukspyttkjertel og milt. Gravide kvinner som har vært utsatt for traume, skal alltid undersøkes av lege.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Undersøkelse av nakke og rygg Nakke og rygg undersøkes ved å se etter hevelser, blåmerker, sår og blødninger. Vi bruker fingrene og trykker forsiktig på hver ryggtagg, fra nakken og ned til halebeinet. Hvis pasienten gir uttrykk for smerte når vi trykker på noen av ryggtaggene, kan vi mistenke brudd i ryggvirvelen eller skade på sener, senefester eller vevet rundt. Skader på ryggsøylen kan medføre ryggmargsskader. Undersøkelse av bekken Når vi undersøker bekkenet, skal vi se etter blåmerker, hevelser eller blødninger. Om pasienten er våken, kan vi spørre om pasienten har smerter i bekkenet. Smerter i lysken kan komme av brudd i bekkenet eller i låret. Ved kjent traume mot bekkenet eller ved mistanke om bekkenbrudd skal vi ikke trykke eller klemme på bekkenet. Da kan vi risikere at indre blødninger øker i omfang. Det går mange store blodårer gjennom bekkenet, og bekkenskjelettet har god blodforsyning. Undersøkelse av ekstremiteter Armer og bein undersøkes ved å se etter feilstillinger, hevelser, blåmerker, hudavskrapninger eller blødninger. Vi skal også kontrollere pulsen på håndledd, ankel eller fotblad. Ved feilstillinger må vi være særlig oppmerksomme på at blodårer og nerver kan komme i klem. Vi undersøker om pasienten har normal førlighet i armer og bein. Motorikken undersøkes ved å be pasienten bevege på armer, håndledd, fingre, bein, ankler og tær. For å undersøke sensibiliteten stryker vi langs innsiden og utsiden av armer, hender, bein og fotblad. Er pasienten våken, kan vi spørre om armer og bein kjennes normale, eller om pasienten kan kjenne parestesier. Parestesier gir mistanke om ryggmargsskade. Har pasienten en skade i en ekstremitet, skal vi alltid sjekke om pasienten har normal sensibilitet, motorikk og sirkulasjon nedenfor skaden. Har pasienten et overarmsbrudd, for eksempel, sjekker vi pulsen i håndleddet og undersøker om håndledd og fingre kan beveges normalt, og om hånden og underarmen har normal sensibilitet. Ambulansetjenesten får ofte pasienter som har skadd hoften eller låret etter et fall. Vi kan da begynne undersøkelsen ved å klemme på noen knuteformede framspring på lårbeinet, kalt

Sensibilitet betyr følesans eller følsomhet. Parestesier er en unormal følelse i huden som ikke kommer fra ytre påvirkning. Kan kjennes som prikninger, kløe, stikninger, varme, kulde eller nummenhet.

Puls Ambulansemedisin 2

Luksasjon betyr ut av stilling eller ut av ledd.

trokanter, for å se om pasienten får smerter. Undersøk begge lårbeina. Vi undersøker om pasienten kan løfte det smertefulle beinet opp fra underlaget. Når pasienten ligger på ryggen med strake bein, kan vi også undersøke om det ene beinet er kortere enn det andre. Ved hoftebrudd kan det ene beinet bli noe forkortet. Videre sammenligner vi venstre og høyre fot for å se etter ulikheter. Ved brudd eller luksasjon i hofte og lår kan en av føttene være utadrotert (vendt utover) eller innadrotert (vendt innover). Om det er mulig å snakke med pasienten, kan vi spørre om hen har smerter i lysken eller bekkenet, og vi kan trykke forsiktig på hoftekammene, en side om gangen, for å se om det oppstår smerte.

Pasientintervjuet Anamnese (sykehistorie) er en samling av opplysninger om en pasients sykdommer, sykdomsforløp og behandlinger.

I pasientintervjuet, eller opptak av anamnesen, skal vi kartlegge pasientens tilstand og sykehistorie. Kartleggingen vi gjør her, kan ha store konsekvenser for oppdragets hastegrad, triagering av pasienten og hvilket omsorgsnivå pasienten skal ha. Selv om ambulansepersonell ikke stiller diagnoser, er alle opplysningene vi innhenter i pasientintervjuet, viktige å dokumentere og videreformidle til de som skal behandle pasienten videre. Hos eldre eller pasienter med kroniske sykdommer eller svekkelser er det også viktig å innhente opplysninger om pasientens vanlige tilstand og funksjonsnivå, både fysisk og kognitivt. Et nedsatt funksjonsnivå kan skyldes en nyoppstått tilstand eller forverring av en underliggende tilstand.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

SAMPLER – en systematisk metode for pasientintervjuet En mye brukt huskeregel for pasientintervjuet er SAMPLER. Huskeregler for pasientintervju

Symptoms Symptomer

Allergies Allergier

Forverring eller lindring

Medications Medikamenter

Quality/Quantity Kvalitet og kvantitet

Past medical history Pasientens sykehistorie

Region/Radiation Lokalisering og utstråling

Last oral intake Siste inntak av mat og drikke

Severity Styrke

Events prior Hendelser før

Risk factors Risikofaktorer

Onset Oppstart av symptomer Provocation/Palliation

Timing Tid

S (symptoms) – symptomer I denne delen av pasientintervjuet skal vi kartlegge hvilke symptomer pasienten har. For å innhente mest mulig informasjon om pasientens symptomer, kan vi bruke den systematiske metoden OPQRST.

Symptomer er pasientens opplevelse av sykdom eller skade, for eksempel kvalme eller smerte.

O (onset) – oppstart: à à à

Når startet symptomene? Var det noen utløsende faktor for symptomene? Kom symptomene plutselig eller gradvis?

P (provocation/palliation) – forverring eller lindring: à à

Hva forverrer symptomene? Hva forbedrer symptomene?

Opplysninger om hva som lindrer eller forverrer pasientens tegn og symptomer, kan styrke eller svekke vår mistanke om hva som feiler pasienten. 83

Puls Ambulansemedisin 2

Q (quality/quantity) – kvalitet og kvantitet: à à à à

Hvordan beskriver pasienten symptomene sine? Er symptomene konstante, uten at noe utløser, forverrer eller lindrer dem? Eller er symptomene takvise (de kommer og går)? Utløses symptomene av bestemte bevegelser eller stillinger?

Her er det viktig å få pasientens beskrivelse av symptomenes karakter og intensitet, og å avklare om pasienten har symptomfrie perioder. Les mer om smerter i kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade. R (region/radiation) – lokalisering og utstråling: à à

Hvor er symptomene lokalisert? Om pasienten har smerter, stråler de utover?

Å lokalisere pasientens symptomer og å avklare om smerter stråler ut til andre deler av kroppen, kan gi oss mistanke om konkrete tilstander. Samtidig må vi huske at det er lett å feiltolke symptomer. For eksempel kan brennende halssmerter som minner om halsbrann (sure oppstøt), være akutt koronarsyndrom. Skjærende magesmerter som kan opptre ved forstoppelse eller magesår, kan skyldes aortadisseksjon. Diffuse verkende smerter som er typisk for infeksjoner, kan også komme ved akutt koronarsyndrom. S (severity) – styrke og intensitet: à

Hvor sterke er symptomene?

Symptomenes intensitet er en viktig opplysning som vi bare kan få fra pasienten selv. Ved gradering av smerte, brukes ofte smerteskalaer som du kan lese mer om i kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade. T (timing) – tid: à à

Hvor lenge har symptomene vart? Har symptomene endret seg eller variert over tid?

Varigheten på pasientens symptomer kan gi oss et tidsperspektiv på pasientens tilstand. 84

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

A (allergies) – allergier Ved å få kjennskap til eventuelle allergier pasienten har, kan vi forhindre at pasienten utsettes for et legemiddel eller stoff som utløser en allergisk reaksjon. Noen er for eksempel allergisk mot lateks, som finnes i latekshansker. Andre ganger kan allergien forklare pasientens symptomer. M (medications) – medikamenter Pasientens legemiddelbruk kan fortelle noe om hvilke sykdommer pasienten har, eller hvilke organer pasienten har problemer med. Det gjelder både for faste legemidler, og for legemidler som nylig er inntatt, men som ikke pasienten går på fast. Noen ganger er dette den eneste muligheten til å få et inntrykk av pasientens sykehistorie og hvilke sykdommer og plager pasienten har, som når pasienten eller de pårørende ikke er i stand til å kommunisere med oss. Feil bruk av legemidler eller inntak av feil legemiddel er en ganske vanlig årsak til sykehusinnleggelse, spesielt hos eldre. Det er derfor viktig å undersøke om pasienten tar legemidlene som er foreskrevet, i korrekt dose og til riktig tidspunkt. Å bruke flere legemidler samtidig, polyfarmasi, øker risikoen for bivirkninger og legemiddelinteraksjon. P (past medical history) – pasientens sykehistorie For å innhente pasientens sykehistorie, må vi forsøke å finne ut om pasienten à à à à

har eller har hatt noen kjente sykdommer har vært utsatt for skader har gjennomgått kirurgi eller andre medisinske behandlinger bruker medisinske hjelpemidler eller utstyr

Polyfarmasi er å bruke flere legemidler samtidig. Bivirkning er en uønsket eller skadelig virkning av et legemiddel. Interaksjon (av legemidler) er når to eller flere legemidler påvirker hverandre slik at farmakodynamikk eller farmakokinetikk endres.

Pasientens sykehistorie kan bidra til å forklare pasientens nåværende tilstand. Det er viktig å avdekke om pasienten har eller har hatt noen alvorlige sykdommer, for eksempel kreft, kols, diabetes, epilepsi, organsvikt, hjerneslag eller hjertesykdom. Tidligere skader, operasjoner og behandlinger, for eksempel cellegiftbehandling, er også relevante opplysninger. Tilstandene kan forverres eller komme tilbake, eller de kan utløse nye tilstander. Bruk av medisinsk utstyr og hjelpemidler utgjør også en risiko for pasienten.

Puls Ambulansemedisin 2

Pasientjournal er en journal som inneholder alle notater, dokumenter, diagnoser, prøvesvar m.m. som er samlet om en pasient i behandling hos fastlege eller på sykehus. Epikrise er et kort skriftlig sammendrag av en undersøkelse eller behandling av en pasient, for eksempel etter et sykehusopphold.

Om pasientens pasientjournal er tilgjengelig, kan vi undersøke den. Noen pasienter har også epikriser fra tidligere sykehusinnleggelser liggende hjemme. Disse dokumentene kan inneholde mye informasjon om pasientens sykehistorie. L (last oral intake) – siste inntak av mat og drikke Tidspunktet for sist pasienten spiste eller drakk noe, er viktig å avklare av flere grunner. Dersom pasientens tegn og symptomer kom i forbindelse med inntaket, kan det ha en årsakssammenheng med pasientens tilstand. Akutte magesmerter rett etter et måltid kan for eksempel tyde på matforgiftning eller en allergisk reaksjon. For det andre bør pasientens magesekk helst være tom før kirurgiske inngrep med anestesi og enkelte undersøkelser og behandlinger. For det tredje kan vi danne oss et inntrykk av pasientens ernæringsstatus; om pasienten har et tilstrekkelig inntak av mat og drikke, eller om pasienten er feil- eller underernært. E (events prior) – hendelser før Opplysninger om hva pasienten foretok seg og hva som skjedde før pasienten ble syk, kan være avgjørende for å finne ut av årsaken. Brystsmerter som oppstår i aktivitet, kan være viktig å skille fra brystsmerter som oppstår i hvile. Magesmerter som bare kommer i forbindelse med måltider, svimmelhet som oppstår når pasienten reiser seg fra liggende til stående stilling, eller større hevelser når pasienten kommer rett fra en flyreise, er andre eksempler. R (risk factors) – risikofaktorer I pasientintervjuet ønsker vi også å kartlegge forhold hos pasienten som kan øke risikoen for enkelte sykdomstilstander, forverring av eksisterende tilstander, komplikasjoner eller et alvorlig sykdomsforløp. Risikofaktorer kan blant annet være høy alder, overvekt, graviditet, rusmiddelmisbruk, underliggende eller kronisk sykdom eller polyfarmasi.

En klinisk helhetsvurdering av pasienten For å gjøre en helhetlig vurdering av pasienten må vi sette funnene fra primær- og sekundærundersøkelsen sammen med opplysningene fra pasientintervjuet. Det er ingen enkel oppgave når vi arbeider prehospitalt, under varierende arbeidsforhold 86

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

og høyt tidspress. Foruten muligheten til å konsultere lege og tilkalle hjelp, må vi bruke alle tilgjengelige verktøy og metoder. Systematikken i pasientundersøkelsen gjør det mulig å kartlegge pasientens tilstand samtidig som vi utfører livreddende og stabiliserende tiltak og transporterer pasienten til behandling på rett omsorgsnivå.

Monitorering og overvåkning av vitale funksjoner under transporten Ved mistanke om alvorlig sykdom og skade skal pasientens vitale parametre monitoreres under transporten.

Overvåkning av hjerterytmen med EKG Monitorering av pasientens hjerterytme med elektrokardiograﬁ (EKG) er viktig ved en rekke tilstander. Som en hovedregel skal hjerterytmen overvåkes hos alle pasienter med kritisk sykdom eller skade og truede vitale funksjoner, og også når vi utfører assistert ventilasjon. Les om hvordan vi håndterer pasienter med svikt i vitale funksjoner i kapittel 13. Ved monitorering av hjerterytmen kan vi benytte egne elektrodesett beregnet for overvåkning, eller vi fester tre eller fire ekstremitetselektrodene på pasientens overkropp, eller på pasientens armer og bein. Elektrodene til brystkassen, de prekordiale elektrodene, benyttes ikke.

Elektrokardiograﬁ (EKG) er en undersøkelsesmetode som brukes for å registrere de elektriske impulsene som sendes gjennom hjertet. Kan gi viktig informasjon om hjertets funksjon.

Puls Ambulansemedisin 2

Ved mistanke om akutt koronarsyndrom bør pasienten være tilkoblet monitoren med alle de 12 avledningene på kroppen, slik at nye registreringer kan gjøres under transporten. EKG-forandringer kan oppstå en stund etter at pasienten fikk symptomene, dessuten er det økt fare for livstruende forstyrrelser i hjerterytmen og hjertestans under et pågående hjerteinfarkt. Pasienter med alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen skal monitoreres med defibrillator med defibrilleringselektroder i henhold til lokale prosedyrer.

Overvåkning av blodtrykk Gjentatte målinger av blodtrykket, eksempelvis hvert femte eller tiende minutt, kan fortelle noe om endringer i pasientens tilstand under transporten, og om pasienten responderer på tiltakene som blir gjort. Vi må huske på at perifere venekanyler og infusjoner helst ikke skal etableres i samme arm som blodtrykksmansjetten. Blodtrykket skal fortrinnsvis måles i hjertenivå. Det er vanskelig i sideleie fordi pasientens armer da vil ligge enten over eller under hjertenivå. Måles blodtrykket på den armen som ligger over hjertenivå, kan måleresultatet bli feilaktig lavt.

Overvåkning av oksygenmetning med pulsoksymetri Under transporten kan vi bruke pulsoksymetri for å overvåke oksygenmetningen. Vi må være oppmerksomme på at pasienten kan ha normal oksygenmetning i mange minutter etter at en respirasjonsdepresjon eller -stans har inntruffet. Derfor er den kliniske vurderingen av pasientens respirasjonsarbeid (dybde og frekvens) så viktig. Pulsoksymetri kan ikke erstatte denne vurderingen. Kapnograﬁ er måling (med en kapnograf) av hvor mye karbondioksid det er i luften som pasienten puster ut (endetidal karbondioksid, EtCO2). Endetidal karbondioksid (EtCO2) er konsentrasjonen av karbondioksid i pasientens utåndingsluft (utpust).

Overvåkning av respirasjon med kapnograﬁ Kapnograﬁ er et nyttig hjelpemiddel for å overvåke pasientens respirasjon. Apparatet vi bruker, kapnografen, måler nivået av endetidal karbondioksid (EtCO2) i pasientens utpust. En gradvis stigende verdi av EtCO2 på kapnografen tyder på respirasjonsdepresjon. En brått synkende verdi kan tyde på respirasjonsstans og/eller sirkulasjonssvikt, eller at vi ikke får ventilert pasienten riktig. Kapnografi gjør det lettere å vurdere pasientens egenrespirasjon, spesielt når det er vanskelig å se pustebevegelser i brystkasse og mage. Kapnografi er også nyttig ved assistert ventilasjon.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Oppsummering à

à à

En systematisk pasientundersøkelse legger grunnlaget for symptombasert behandling prehospitalt og for videre medisinsk behandling på riktig omsorgsnivå. Primærundersøkelsen skal avdekke svikt i eller trusler mot pasientens vitale funksjoner: luftveier (A), respirasjon (B), sirkulasjon (C), nevrologi og bevissthet (D). I tillegg skal den avdekke og avverge eventuelle trusler fra omgivelsene (E). Om pasienten har pågående blødninger (X), må blødningene stanses aller først. Pasientens bevissthetsnivå (D) kan vurderes raskt ved å bruke ACVPU: våken, forvirret, reaksjon på tiltale, reaksjon på smertestimuli og ingen respons. Primærundersøkelsen legger det første grunnlaget for å vurdere om pasientens tilstand er ikke-alvorlig, alvorlig, kritisk eller livstruende. Sekundærundersøkelsen utføres etter primærundersøkelsen. Her skal vi aktivt lete etter tegn og symptomer ved å undersøke hele kroppen, ta supplerende undersøkelser, måle pasientens vitale parametre og intervjue pasienten. Supplerende undersøkelser kan for eksempel være EKG. Vi måler vanligvis pasientens respirasjonsfrekvens, pulsfrekvens, oksygenmetning (pulsoksymetri), blodtrykk, kroppstemperatur og blodsukker i sekundærundersøkelsen. Skåringsverktøyet NEWS bruker verdiene fra disse målingene til fastsetting av hastegrad og triage. Det finnes flere andre skåringsverktøy som kan brukes for å vurdere tilstanden til en pasient. Glasgow Coma Scale (GCS) er et skåringsverktøy for en grundigere nevrologisk undersøkelse av pasienten. Den kliniske undersøkelsen av kroppen utføres noe forskjellig alt etter som den er rettet mot medisinske tilstander eller traumer. Pasientintervjuet kan struktureres etter SAMPLER-metoden: symptomer, allergier, medikamenter, sykehistorie, siste matinntak, hendelser og risikofaktorer. For å undersøke pasientens symptomer nærmere kan vi bruke OPQRST-metoden: oppstart, forverring eller lindring, kvalitet og kvantitet, lokalisering og utstråling, styrke (intensitet) og tid (varighet).

Puls Ambulansemedisin 2

Ved mistanke om alvorlig sykdom og skade skal pasientens hjerterytme, blodtrykk, oksygenmetning og respirasjon alltid overvåkes kontinuerlig under transporten. For å gjøre en helhetlig vurdering av pasienten må vi sette funnene fra primær- og sekundærundersøkelsen sammen med opplysningene fra pasientintervjuet. Vi må bruke alle tilgjengelige verktøy, følge systematikken i pasientundersøkelsen og ha lav terskel for å konsultere lege og tilkalle mer bistand.

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1

Du og makkeren din har fått et hasteoppdrag til en mann som ble funnet liggende bevisstløs på en benk. Dere blir enige om at det første dere må gjøre, er å kontrollere at pasienten har frie luftveier, god respirasjon og sirkulasjon. Dere planlegger også å legge pasienten i sideleie dersom bevisstheten er redusert. a

2 3

Hvorfor vil dere undersøke pasientens luftveier, respirasjon og sirkulasjon først? b Hvorfor skal pasienten ligge i sideleie når respirasjon og sirkulasjon er tilstrekkelig, men bevisstheten er redusert? c Beskriv hvordan dere vil foreta primærundersøkelsen på denne pasienten, steg for steg. Hva skiller en primærundersøkelse fra en sekundærundersøkelse? Du har utført en primærundersøkelse og synes ikke at pasienten puster tilstrekkelig. På hvilket tidspunkt vil du foreta en sekundærundersøkelse? Hvordan vil du undersøke og dokumentere normal sensibilitet, motorikk og sirkulasjon nedenfor bruddet hos en pasient med overarmsbrudd? Kan en bevisstløs pasient ligge på ryggen hvis du følger svært nøye med på tegn til brekninger og oppkast? Begrunn svaret ditt. Er det tilstrekkelig å telle pulsslagene i 30 sekunder for å finne pulsfrekvensen hos en pasient med svært uregelmessig puls? Begrunn svaret ditt. Gå sammen i grupper og øv på å gjennomføre en primærundersøkelse med ACVPU og en sekundærundersøkelse med Glasgow Coma Scale. Øv deg sammen med noen andre i klassen på å ta blodtrykk.

Puls Ambulansemedisin 2

Snakk sammen 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10

Hvilke funn kan vi gjøre i primærundersøkelsen som vil kreve umiddelbare tiltak? Hvordan bruker vi funnene fra primærundersøkelsen til å avgjøre om en pasient er kritisk syk eller skadd? Kan pasienter være kritisk syke eller skadd, men likevel ha relativt normale funn i primærundersøkelsen? Hvilken rolle har stans av pågående blødninger i primærundersøkelsen? Hvordan undersøker vi luftveiene? Hvilke positive funn kan vi avdekke? Hvordan undersøker vi respirasjonen? Hvilke positive funn kan vi avdekke? Hvordan undersøker vi sirkulasjonen? Hvilke positive funn kan vi avdekke? Hvordan undersøker vi bevisstheten og avdekker åpenbar nevrologisk svikt? Gi eksempler på noen positive funn. Hvilke tiltak kan være aktuelle ved positive funn? Hvordan kan omgivelsene utgjøre en trussel mot pasienten, og hvilke tiltak kan vi iverksette? Når ambulansepersonell overleverer pasienter til akuttmottaket eller på legevakten, pleier sykepleierne å notere ned målingene som er blitt gjort i ambulansen. Hvis målingene er eldre enn 10 minutter, tar sykepleierne nye målinger. Diskuter i klassen: à Hvordan tror dere unøyaktige målinger eller feilmålinger kan påvirke triagering av pasienter og dermed gå ut over pasientsikkerheten? Funn fra primær- og sekundærundersøkelsen skal settes sammen for å foreta en helhetlig vurdering av pasientens tilstand. Diskuter i klassen: a Ta utgangspunkt i at en pasient har relativt normale funn i primærundersøkelsen. Kom med noen eksempler på funn i sekundærundersøkelsen som kan gi mistanke om kritisk sykdom eller skade. b Hvilke utfordringer kan vi møte på når vi skal vurdere pasienter med komplekse sykdomstilstander?

Kapittel 12 Pasientundersøkelsen

Del klassen inn i fire grupper. Hver gruppe presenterer sekundærundersøkelsen av følgende pasienter for resten av klassen: a En ung mann har fått en palle med kopipapir over bekkenet og beina. Pasienten er våken og klar, luftveiene er frie, respirasjonsfrekvensen er litt økt, pulsen er regelmessig, med en frekvens på ca. 100 per minutt. b En 66 år gammel mann har fått plutselig innsettende brystsmerter da han skulle skifte dekk på bilen sin. Pasienten er våken og klar, med frie luftveier. Respirasjonsfrekvensen er litt rask, og pulsen på håndleddet er noe langsom, men regelmessig. Huden er klam. c En 83 år gammel kvinne har falt ned tre trappetrinn i hjemmet sitt. Pasienten har frie luftveier. Respirasjonsfrekvensen er litt økt, men hun klarer å snakke relativt uanstrengt. Pulsen på håndleddet er svært uregelmessig og har varierende fylde. Huden er tørr. d En 12 år gammel gutt har falt på sykkel. Kameratene han syklet sammen med, forteller at han fikk sykkelstyret inn i magen. Pasienten har frie luftveier. Respirasjonen er rask og noe anstrengt. Pulsen på håndleddet er regelmessig og litt rask. Huden er tørr, og gutten har ingen åpenbare ytre blødninger.

Kapittel 13

Svikt i vitale funksjoner Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne vg2-AM3 gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomstilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vg3-11 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak I dette kapittelet skal du lære om →

hva som kan forårsake svikt i vitale funksjoner

→

hvordan vi etablerer frie luftveier

→ → → → → → → →

tiltak for å fjerne fremmedlegemer fra luftveiene prehospital håndtering av respirasjonssvikt, inkludert assistert ventilasjon prehospital håndtering av sirkulasjonssvikt hypovolemisk, kardiogent, distributivt og obstruktivt sjokk prehospital håndtering av nevrologisk svikt prehospital håndtering av alvorlige infeksjoner og sepsis skåringsverktøyene SIRS og qSOFA for sepsis prehospital håndtering av alvorlige allergiske reaksjoner og anafylaksi

Puls Ambulansemedisin 2

Hva er vitale funksjoner? Vitale organer er organer som er nødvendige for at kroppen skal leve. Multiorgansvikt betyr nedsatt eller opphørt funksjon i to eller flere av kroppens organsystemer. Respirasjonssvikt er en tilstand der lungene har redusert evne til gassutveksling, og hvor cellene i kroppen ikke får dekket sitt behov for oksygen. Hypoksemi betyr oksygenmangel i blodet. Respiratorisk acidose er lav surhetsgrad (pH-verdi) i blodet, som skyldes svikt i respirasjonen. Hypoksi betyr oksygenmangel i et vev eller en organisme.

Som ambulansearbeider har du en sentral oppgave i å oppdage svikt i pasientens vitale funksjoner – svikt i livsviktige organer og organsystemer som kroppen ikke kan klare seg uten. Svikt i vitale organer som lunger, hjerte og hjerne er akutte og livstruende tilstander. Svikt i ett organ fører gjerne til at andre organer og organsystemer også begynner å svikte. Sviktende funksjon i to eller flere organer kalles multiorgansvikt. I dette kapittelet skal vi ta for oss slike kritiske tilstander som rammer kroppens vitale organer, og som raskt kan utvikle seg til multiorgansvikt.

Akutt respirasjonssvikt Frie luftveier og en normal lungefunksjon er forutsetninger for tilstrekkelig respirasjon. Hvis luftveiene helt eller delvis blir blokkert eller lungefunksjonen svikter, oppstår respirasjonssvikt. Da får ikke blodet gjennom gassutvekslingen i lungene tilført nok oksygen eller skilt ut karbondioksid. Oksygeninnholdet i blodet blir for lavt – hypoksemi – og etter hvert hoper det seg opp for mye karbondioksid og laktat i blodet, og surhetsgraden (pH) blir lav. Denne livstruende tilstanden kalles respiratorisk acidose. Og når blodet ikke frakter nok oksygen ut til kroppens vev, får vevet oksygenmangel – hypoksi – som etter en tid vil føre til at organene svikter.

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Hovedårsakene til respirasjonssvikt hos voksne pasienter er à à à

luftveisobstruksjon akutt astmaanfall akutt forverring av kols

à à à

lungebetennelse lungeødem lungeemboli

For at vi skal kunne puste normalt, må luft passere uhindret inn og ut av lungene. Hvis vi får en obstruksjon i luftveiene, hvis et fremmedlegeme fester seg i luftveiene eller hvis brystkassen blir klemt slik at lungene ikke får fylt seg med luft, kan vi få respirasjonssvikt. Det samme gjelder sykdomstilstander som gir hevelse, væske eller blod i lungene. For at luft skal trekkes effektivt ned i lungene, må også respirasjonsmuskulaturen fungere normalt. Sykdommer som gir nedsatt styrke i respirasjonsmuskulaturen, kan derfor føre til respirasjonssvikt. Ved langvarige pusteproblemer kan pasienten bli så sliten av pustearbeidet at respirasjonsmuskulaturen svikter. Barn er særlig utsatt for dette. Andre årsaker til respirasjonssvikt er forgiftninger som hemmer respirasjonssenteret i sentralnervesystemet, eller skade eller sykdom i nervesystemet som hindrer overføringen av nerveimpulser fra hjernen til respirasjonsmuskulaturen.

Obstruksjon betyr hindring eller blokkering.

Tegn og symptomer på respirasjonssvikt Tegn og symptomer på respirasjonssvikt er blant annet à à à à à à à à à

dyspné økt eller senket respirasjonsfrekvens hodepine stress og agitasjon forvirring cyanose redusert oksygenmetning forstyrrelser i hjerterytmen nedsatt bevissthet eller bevisstløshet

Ved alvorlig luftveisobstruksjon kan lungene være stille og uten fremmedlyder. Dette er et alvorlig tegn. Noen ganger er det enkelt å oppdage at pasienten har respirasjonssvikt. Andre ganger blir ikke respirasjonssvikten avdekket før pasientens arterielle blodgass blir målt på sykehuset.

Dyspné betyr tung pust.

Agitasjon er å være urolig, både psykisk og motorisk. Cyanose er blålig farge på hud eller slimhinner.

Arteriell blodgass er en blodprøve fra en arterie som blant annet viser innholdet av oksygen, karbondioksid og pH-verdi.

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av respirasjonssvikt Hvis pasienten ikke puster godt nok, må vi iverksette tiltak umiddelbart. Sviktende respirasjon er et kritisk funn! Tiltak for å etablere frie luftveier

Kjevegrep er et håndgrep for å etablere frie luftveier. Utføres ved å ta tak i pasientens underkjeve og bøye hodet forsiktig bakover. Hakeløft er et håndgrep for å etablere frie luftveier. Utføres ved å skyve kjeven framover med hode/nakke i nøytral posisjon (uten å bøye nakken). Stridor er en hvesende lyd som kan høres ved pusting hvis luftveiene er hindret.

Heimlichs manøver er en metode for å fjerne et fremmedlegeme fra luftveiene med bukstøt.

Det første tiltaket for helt eller delvis ufrie luftveier er kjevegrep. Kjevegrep kan vi gjøre på pasienter i alle aldre, men ved mistanke om traume og nakkeskade skal vi ikke bøye nakken. Da skal luftveiene åpnes ved hjelp av hakeløft. Dersom pasienten har stridor, snorkelyder eller ulyder fra lungene, må vi undersøke om luftveiene blokkeres av fremmedlegemer, hevelse, oppkast, spytt eller blod ved å åpne pasientens munn og se ned i svelget. Tiltak ved fremmedlegeme i luftveiene Dersom en pasient har et fremmedlegeme eller andre fysiske blokkeringer i luftveiene, skal vi følge gjeldende behandlingsprotokoller. Hvis pasienten klarer å hoste, skal vi oppfordre pasienten til å fortsette med det. Hoste øker trykket i luftveiene og er det mest effektive man kan gjøre for å fjerne et fremmedlegeme. Hvis pasienten ikke klarer å hoste, skal vi gi fem ryggslag etterfulgt fem bukstøt med Heimlichs manøver til fremmedlegemet har løsnet. Dette gjelder for voksne og barn over ett år. Det er en fordel om barnet kan bøye seg framover eller har hodet lavt når vi utfører manøveren på barn. Hvis pasienten blir bevisstløs, skal vi starte med hjertelunge-redning (HLR). Brystkompresjoner øker trykket i luftveiene og kan bidra til å løsne fremmedlegemet, i tillegg til å opprettholde blodsirkulasjonen hvis hjertet stanser. Før hver ventilasjon skal vi sjekke luftveiene i tilfelle fremmedlegemet har løsnet og forflyttet seg lenger opp i luftveiene.

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

De minste barna har en mykere brystkasse enn voksne. Leveren er for eksempel ikke like godt beskyttet av ribbeina som hos voksne. Hos barn under ett år skal vi derfor ikke utføre Heimlichs manøver, men i tillegg til fem ryggslag skal vi gi fem brystkompresjoner i stedet for bukstøt. Hvis barnet blir bevisstløst og fortsatt ikke puster normalt, skal vi begynne med HLR. Vi starter med fem innblåsinger. Før hver innblåsing skal vi se etter fremmedlegemer i munnen. Noen ganger kan vi se fremmedlegemet i pasientens hals, gjerne ved hjelp av et laryngoskop. For å fjerne fremmedlegemer kan vi, om vi har godkjent opplæring, bruke Magills tang, en spesiell tang uten skarpe kanter og med et nebb som er formet slik at det enkelt kommer ned i en hals.

Voksen og barn over 1 år

Barn under 1 år

Puls Ambulansemedisin 2

Hold frie luftveier med riktig leiring Hvordan vi leirer pasienten for å etablere og sikre frie luftveier, avhenger av pasienten og pasientens tilstand. Det kan være nødvendig å legge pasienten på ryggen for å håndtere luftveiene på en god måte. Pasienter med nedsatt bevissthet bør som hovedregel ligge i sideleie. Du kan lese mer om leiring i kapittel 25 Forﬂytning, leiring og sikring. For å etablere frie luftveier hos voksne som skal ligge i ryggleie, kan det være nødvendig å bygge opp under nakken eller hodet. Ved kraftig overvekt er det spesielt viktig å posisjonere luftveiene riktig. Har en våken pasient pusteproblemer, kan vi heve overkroppen slik at pasienten får det best mulig. Spedbarn har et stort hode i forhold til resten av kroppen. Hodet vil derfor alltid være bøyd litt framover når barnet ligger på ryggen. Vi må derfor legge noe under spedbarnets rygg for å få spedbarnets hode i en nøytral posisjon, slik at luftveiene er helt åpne. Vi kan også forsøke snifﬁng position, en stilling som ser ut som om spedbarnet forsøker å lukte på noe. Hos litt større barn er kroppen mer utviklet, og hodet er ikke like stort i forhold til resten av kroppen. Det er derfor som regel ikke nødvendig å bygge opp under ryggen for å få hodet i nøytral posisjon. Trinnvis tilnærming til bruk av luftveishjelpemidler For å holde åpne luftveier ved respirasjonssvikt, bruker vi gjerne en trinnvis tilnærming til å bruke luftveishjelpemidler. Dette avhenger imidlertid også av pasientens tilstand og vår egen kompetanse.

4 Endotrakeal intubasjon

3 Supraglottisk luftveishjelpemiddel

2 Svelgtube

1 Enkle tiltak: hakeløft og kjevegrep Det enkleste tiltaket (trinn 1 med hakeløft og kjevegrep) har minst risiko og forsøkes først, før det neste trinnet blir aktuelt. Bruk av svelgtube (trinn 2) kan være et nyttig hjelpemiddel for å holde luftveiene åpne. Blant annet hos pasienter som 100

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

mangler flere tenner eller har tannproteser, eller hos de eldste kan det være mer krevende å holde frie luftveier. I trinn 3 bruker vi mer avanserte luftveishjelpemidler, som supraglottisk luftveisenhet. Dette hjelpemiddelet brukes stort sett ved hjertestans i ambulansetjenesten. En forutsetning for bruk av disse luftveishjelpemidlene er at pasienten er dypt bevisstløs, med reduserte reflekser i svelget. Dersom pasienten bare har lett redusert bevissthet, kan hjelpemidlene utløse brekninger og i verste fall aspirasjon av mageinnhold til luftveiene. Det mest avanserte tiltaket (trinn 4), intubasjon med endotrakealtube, utføres i utgangspunktet ikke av ambulansepersonell, kun av spesialressurser som anestesileger.

Eksempel på handlingsplan for luftveishåndtering

Aspirasjon (å aspirere) betyr å suge ut eller puste inn væske. Intubasjon er å føre luftveisutstyr (som endotrakealtube) ned i luftrøret på en pasient for å holde luftveiene åpne og legge til rette for assistert ventilasjon.

Utstyr • Oksygen

Riktig posisjonering av pasienten.

• Oksygenmaske • Sug • Svelgtuber • Ventilasjonsbag • Tepper eller liknende til å bygge opp under pasienten.

Etabler frie luftveier kjeveløft eller bøy hodet forsiktig bakover i «lukteposisjon».

• Kapnograf • Pulsoksymetri • Stetoskop

Sug luftveier om nødvendig

Maskeventilering

• Eventuelt supraglottis hjelpemiddel

Ikke velykket?

Be om hjelp!

Be om hjelp! Reposisjoner pasient Ikke velykket?

Supraglottisk luftveishjelpemiddel* Optimaliser leie, bruk evt. sug

•

Se at brystet hever seg

•

Bruk alltid kapnografi for å verifisere at pasienten ventileres

•

Bruk pulsoksymetri hvis pasienten har egensirkulasjon

•

Hvis ikke ventilasjonsstans bør ventilering i sideleie vurderes

•

Ha lav terskel for å be om hjelp fra spesialressurser ved luftveisproblematikk

Fremdeles ikke vellykket ventilering?

Vurder tohånds maskeventilering

*Lokale prosedyrer kan begrense bruk av supraglottis hjelpemidler til pasienter med hjertestans

101

Puls Ambulansemedisin 2

Oksygenbehandling av pasienter Det kan være aktuelt med tilførsel av oksygen til enkelte pasienter i henhold til lokale prosedyrer: à à

à CPAP (continuous positive airway pressure / kontinuerlig positivt luftveistrykk) er et pusteapparat som sikrer at pasienten alltid har et overtrykk i luftveiene.

Ved lett nedsatt oksygenmetning kan det være tilstrekkelig å gi oksygen på brillekateter. Ved større pusteproblemer og/eller en mer nedsatt oksygenmetning kan det være aktuelt å gi oksygen på maske med reservoar. Andre aktuelle tiltak er inhalasjonsbehandling ved hjelp av forstøver eller CPAP.

Er pasienten alvorlig syk eller skadd, kan det være aktuelt å gi oksygen på maske med reservoar eller brillekateter selv om pasienten puster tilstrekkelig. Dette reguleres av lokale prosedyrer. Ved bruk av CPAP under transporten må vi passe på at dyne, tepper eller andre objekter ikke hindrer luftinntaket til CPAP-aggregatet. CPAP-aggregatets oksygenforbruk avhenger av oksygenkonsentrasjonen; jo høyere oksygenkonsentrasjon desto høyere oksygenforbruk. Vi må jevnlig kontrollere hvor mye oksygen som er tilgjengelig på oksygenflaskene. Vi må huske også at pasienten må puste tilstrekkelig for å oppnå tilstrekkelig gassutveksling i lungene. Å bare gi oksygen hjelper lite dersom pasienten ikke puster godt nok. Assistert ventilasjon av pasienter Hvis pasienten viser tegn til alvorlig respirasjonssvikt, må vi assistere eller overta respirasjonen til pasienten. Da er ofte oksygenmetningen til pasienten betydelig nedsatt, enten fordi oksygenbehandlingen ikke har hjulpet, eller fordi pasientens respirasjon er for dårlig i utgangspunktet. Ved assistert ventilasjon kan vi bruke ventilasjonsbag med ansiktsmaske og ha sug tilgjengelig. Oksygen tilkobles ventilasjonsbagen etter lokale prosedyrer. Mens vi ventilerer, må vi jevnlig sjekke at ventilasjonsbagens reservoar fyller seg med oksygen, og at oksygenflasken har tilstrekkelig med oksygen. Ukritisk bruk av oksygen kan faktisk redusere overlevelse og forårsake skade hos pasientene.

102

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Når vi ventilerer med ventilasjonsbag, må vi passe på å gi riktig luftmengde med riktig frekvens. Når brystkassen heves, har pasienten fått nok luft, og vi skal ikke klemme sammen ventilasjonsbagen mer. Ventilasjonsfrekvensen bør være lik vanlig pustefrekvens, 12–15 per minutt, for eksempel: à à

ett–to sekunder for å la luften fylle lungene to–tre sekunder for å la luften gå ut av lungene

Vi kan gi ekstra luft i takt med pasientens egen respirasjon, eller vi kan gi ekstra ventilasjoner når respirasjonsfrekvensen er for lav. Hvis respirasjonsfrekvensen for eksempel er 6 per minutt, kan vi gi pasienten ekstra ventilasjoner hvert minutt for å oppnå normal ventilasjonsfrekvens. Ventilasjoner krever trening og full oppmerksomhet. Det er krevende å holde frie luftveier og samtidig sørge for at masken sitter tett mot pasientens ansikt. Luft kan lekke mellom masken og ansiktet. Å beherske riktig teknikk er helt avgjørende for en tilstrekkelig ventilasjon. Utilstrekkelig ventilasjon kan gi alvorlige komplikasjoner og være livsfarlig for pasienten. Derfor bør vi være minst to til stede når en pasient skal ventileres. Ventilasjonene må heller ikke skje med for høyt trykk. Det betyr at vi ikke må klemme på ventilasjonsbagen for raskt eller hardt. Ved for høyt ventilasjonstrykk risikerer vi at luft går ned i magesekken, og tilbakestrømmingen av venøst blod til hjertet hemmes. Dette vil redusere effekten av eventuelle brystkompresjoner. I tillegg øker risikoen for aspirasjon av mageinnhold. Enkelte ventilasjonsbager har en spesiell ventil som kalles PEEP-ventil. Den sørger for at det er et lite overtrykk i luftveiene når luften går ut av lungene, noe som kan bedre ventilasjonen i lungene. Pulsoksymetri, kapnograﬁ og EKG ved assistert ventilasjon Vi ser etter om brystet hever seg når vi ventilerer pasienten. I tillegg bruker vi både pulsoksymetri og kapnografi for å sikre at pasienten blir ventilert tilstrekkelig. Respirasjonssvikt er en kritisk tilstand, og vi må være forberedt på komplikasjoner som hjertestans. Derfor skal vi som hovedregel alltid overvåke pasientens hjerterytme med EKG ved assistert ventilasjon.

103

Puls Ambulansemedisin 2

Tiltak ved komplikasjoner ved respirasjonssvikt Ved respirasjonssvikt må vi alltid ha en plan for hva vi skal gjøre dersom tiltakene våre ikke har noen effekt, eller det oppstår komplikasjoner. Hvis vi får problemer med luftveishåndteringen av en pasient, må vi gjøre noen strakstiltak: 1 2 3

4 5

Tilkall bistand så tidlig som mulig. Sikre at pasienten har frie luftveier. Se etter fremmedlegemer. Gjør en ny vurdering av pasientens leie for å sikre at luftveiene er posisjonert best mulig. Bruk om nødvendig en pute, et teppe eller lignende. Vurder bruk av svelgtube dersom dette ikke allerede er i bruk. Bruk tohånds maskeventilering.

Det kan være avgjørende å be om hjelp fra en annen ambulanse, en lege eller andre spesialressurser, som luftambulanse, i tide. Da kan pasientens luftveier sikres på best mulig måte, for eksempel ved hjelp av en endotrakealtube. Et annet strakstiltak er å bruke tohånds maskeventilering. Da har én person som oppgave å holde frie luftveier og sørge for tett kontakt mellom ansikt og maske, mens en annen har ansvaret for å ventilere pasienten. Manuell maskeventilasjon kan være belastende for hender og armer, særlig hvis man ikke har mye trening i dette. Avhengig av lokale prosedyrer kan supraglottisk luftveishjelpemiddel være et alternativ. For ambulansepersonell er supraglottisk luftveishjelpemiddel i utgangspunktet kun aktuelt ved hjertestans. Pasienter som ventileres med ventilasjonsbag skal som et minimum overvåkes med pulsoksymetri og kapnografi.

104

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Akutt sirkulasjonssvikt Sirkulasjonssvikt oppstår når sirkulasjonssystemet svikter og ikke leverer nok oksygenrikt blod ut til hele kroppen. Hypoksi fører til organsvikt dersom ikke riktig behandling iverksettes. Akutt sirkulasjonssvikt kan ha mange årsaker. Vi kan skille mellom disse typene for sirkulatorisk sjokk: à à à à

Hypovolemisk sjokk skjer når det er for lite blod i sirkulasjonssystemet, enten på grunn av blødning eller væsketap Kardiogent sjokk skjer når hjertets pumpefunksjon svikter, som ved hjerteinfarkt eller hjertesvikt Distributivt sjokk skjer når blodårene har utvidet seg kraftig, som ved sepsis eller alvorlige allergiske reaksjoner Obstruktivt sjokk skjer når en obstruksjon hindrer blodsirkulasjonen, som ved en blodpropp

En spesiell form for distributivt sjokk er nevrogent sjokk. Under normale forhold sørger nerveimpulser for at den glatte muskulaturen i blodårene alltid er litt i spenn. Skader i ryggmargen fra brystregionen og oppover kan avbryte disse nervesignalene. Blodårene i kroppen utvides da fullstendig, hjertefrekvensen synker og blodtrykket faller.

Sirkulasjonssvikt oppstår når blodsirkulasjonen i kroppen er utilstrekkelig for å opprettholde et normalt stoffskifte i cellene. Hypovolemisk sjokk er sirkulasjonssvikt som skyldes for lite volum av blod. Kardiogent sjokk er sirkulasjonssvikt som skyldes at hjertet ikke klarer å pumpe blodet tilstrekkelig rundt i kroppen. Distributivt sjokk er sirkulasjonssvikt som skyldes at blodårene har utvidet seg for mye. Obstruktivt sjokk er sirkulasjonssvikt som skyldes hindringer eller blokkeringer i sirkulasjonssystemet.

Tegn og symptomer på sirkulasjonssvikt Tegn og symptomer på sirkulasjonssvikt er à à à à à à

økt respirasjonsfrekvens rask pulsfrekvens hypotensjon redusert kapillarfylning blek og kald hud (eller rød og varm hud ved distributivt sjokk fordi blodårene utvider seg) nedsatt bevissthet eller bevisstløshet

Hypotensjon er et unormalt lavt blodtrykk.

105

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av sirkulasjonssvikt Ved sirkulasjonssvikt må vi vurdere hva som kan være den underliggende årsaken. Den har stor betydning for hvordan pasienten skal behandles. Generelt sett må pasientens sirkulasjon overvåkes og eventuelt støttes. Vi teller og tallfester puls- og respirasjonsfrekvens og måler blodtrykket hvert 5.–10. minutt. Ved lavt blodtrykk bør det vurderes væskebehandling i henhold til lokale protokoller. Det kan også være aktuelt å heve fotenden på ambulansebåren for å øke blodtrykket. Avhengig av pasientens tilstand og hvilken årsak vi mistenker, kan det være aktuelt å overvåke pasientens hjerterytme med EKG, gjerne mens vi utfører sekundærundersøkelsen. EKG er spesielt aktuelt hvis pasienten har langsom, veldig rask eller uregelmessig puls. Merk at da skal også et 12-kanalers EKG tas av pasienten. Men i påvente av dette, eller mens pasientens vitale funksjoner sikres, kan et overvåkings-EKG gi oss verdifull informasjon.

106

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Tiltak ved mistanke om hypovolemisk sjokk Ved blødninger kan kroppen få for lavt blodvolum; det er rett og slett for lite blod som sirkulerer i kroppen. Om pasienten har pågående ytre blødninger, må vi stanse blødningen, og om pasienten har mistet mye blod, kan pasienten ha behov for tilførsel av blodprodukter. Ved mistanke om indre blødninger, må pasienten transporteres så raskt som mulig til sykehus for kirurgi og transfusjon. Ved stort væsketap, som ved langvarig diaré, oppkast eller dehydrering, vil pasienten først og fremst ha behov for intravenøs væsketilførsel. Tiltak ved mistanke om kardiogent sjokk Ved kardiogent sjokk har hjertets pumpefunksjon begynt å svikte, for eksempel på grunn av hjerteinfarkt, hjertesvikt eller alvorlige arytmier. Ved mistanke om kardiogent sjokk skal vi ha lav terskel for å kontakte lege. Pasienten kan ha behov for bestemte legemidler. Noen kan trenge intravenøs væske, andre kan trenge legemidler som øker blodtrykket.

Transfusjon er å overføre blodkomponenter eller blodplasma («blodoverføring») fra et menneske til et annet.

Arytmier er forstyrrelser i hjerterytmen. Kan føre til nedsatt pumpefunksjon i hjertet og sirkulasjonssvikt.

Tiltak ved mistanke om distributivt sjokk Distributivt sjokk kan oppstå hvis blodårene plutselig utvider seg kraftig. Da faller blodtrykket, væske kan lekke ut i vevet og sirkulasjonen svikter. Dette kan skje ved både sepsis og anafylaksi. Les om prehospital håndtering av sepsis og anafylaksi senere i dette kapittelet. Tiltak ved mistanke om obstruktivt sjokk Obstruktivt sjokk er når en obstruksjon i blodbanen gir sirkulasjonssvikt. Blodpropp i lungene (lungeemboli) er den vanligste årsaken. Pasienter med obstruktivt sjokk har behov for behandling og kirurgi på sykehus. Les om lungeemboli i kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer.

107

Puls Ambulansemedisin 2

Akutt nevrologisk svikt Nervesystemet vårt er avhengig av flere faktorer for å fungere: à à à à à

tilstrekkelig blodforsyning som sikrer tilførsel av oksygen et stabilt nivå av blodsukker (glukose) normalt trykk inne i hodeskallen normal kroppstemperatur kontrollert elektrisk aktivitet i hjernen

En rekke påvirkninger, sykdommer og skader kan ha innvirkning på disse faktorene. Om en eller flere av disse forutsetningene ikke er til stede, begynner nervesystemet å svikte: à à à à

Selv om hjernen til en viss grad kan regulere sin egen blodforsyning, er den svært ømfintlig for endringer i blodtilførselen Hjernecellene bruker glukose som energikilde. Både for lavt og for høyt blodsukkernivå kan være skadelig. Hjerneceller blir påvirket av forandringer i kroppstemperaturen, både om den blir for lav, og om den blir for høy. Forgiftning med giftige stoffer, kjemikalier, rusmidler eller legemidler kan påvirke hjernecellenes funksjon og skade hele sentralnervesystemet. Uorganisert elektrisk (epileptisk) aktivitet i hjernen er også skadelig for hjernen.

Tegn og symptomer på nevrologisk svikt Tegn og symptomer på nevrologisk svikt kan være à à à à

108

nummenhet eller nedsatt muskelkraft lammelser skjelvinger nedsatt balanse og svimmelhet

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

à à à à à à à

syns- eller hørselsforstyrrelser unormale øyebevegelser sløvhet og forvirring manglende verbal respons på tiltale og talevansker nedsatt respons på smertestimuli kramper (tungebitt og/eller urinavgang kan noen ganger ses etter krampeanfall) bevisstløshet

Nedsatt bevissthet er et alvorlig tegn på nevrologisk svikt. I tillegg kan nedsatt bevissthet og bevisstløshet i seg selv være farlig for pasienten.

Prehospital håndtering av nevrologisk svikt Nevrologiske utfall, nedsatt bevissthet og bevisstløshet er alvorlige tegn. Pasienter med slike tilstander skal som hovedregel transporteres direkte til sykehus under kontinuerlig observasjon og monitorering i ambulansen. Unntaket er når årsaken til pasientens tilstand er kjent og kan behandles utenfor sykehus. Lokale protokoller vil regulere dette. Det er ikke uvanlig at ambulansetjenesten må behandle pasienter med nevrologisk svikt uten å vite årsaken til pasientens tilstand. Da må vi utføre en grundig og systematisk pasientundersøkelse med de vanligste årsakene til nevrologisk svikt i tankene. Ofte kan vi allerede i primærundersøkelsen danne oss en oppfatning om hva årsaken kan være. Gradering av bevissthetsnivået til en pasient gjøres ved hjelp av ACVPU i primærundersøkelsen, og/eller med Glasgow Coma Scale (GCS) i sekundærundersøkelsen. Du kan lese mer om ACVPU og GCS i kapittel 12 Pasientundersøkelsen. Husk at alle pasienter som har nedsatt bevissthet, skal ligge i sideleie på grunn av økt risiko for aspirasjon. Har vi i tillegg problemer med å holde frie luftveier, bør vi vurdere å bruke svelgtube i sideleie. Stabilisering av blodsukker og kroppstemperatur Når en pasient viser tegn til nevrologisk svikt, er det spesielt viktig å måle blodsukkeret og kroppstemperaturen, og om nødvendig iverksette tiltak: à

Ved hypoglykemi må pasienten få glukose, enten intravenøst eller peroralt. 109

Puls Ambulansemedisin 2

à à

Ved hypotermi må vi iverksette tiltak for å redusere varmetap og bruke hjelpemidler som aktivt varmer opp pasienten. Har pasienten feber, må vi tenke på infeksjon som en mulig årsak, og prehospital antibiotikabehandling kan være aktuelt. Ellers behandles feber med febernedsettende legemidler. Hypertermi behandles med tiltak for avkjøling.

Sepsis – en viktig årsak til svikt i vitale funksjoner

Sepsis betyr blodforgiftning og er en livstruende infeksjon som kan føre til organsvikt og død.

Infeksjoner vil normalt aktivere kroppens immunforsvar. Ved alvorlige infeksjoner kan betennelsesreaksjonene i kroppen bli så sterke at det oppstår livstruende organsvikt. Denne tilstanden kalles sepsis. Sepsis kan føre til svikt i vitale organer og distributivt sjokk. Enkelte infeksjoner forekommer hyppigere og forårsaker derfor oftere sepsis, for eksempel luftveisinfeksjoner, urinveisinfeksjoner og infiserte sår. Pasienter med urinveiskateter, venekateter eller andre former for kunstige innganger i kroppen har høyere risiko for å få infeksjoner. Andre faktorer som gir høyere risiko for sepsis er høy alder, skrøpelighet, alvorlig sykdom i vitale organer og nedsatt immunforsvar.

Tegn og symptomer på sepsis Sepsis har høy dødelighet. Å gjenkjenne tegn og symptomer på sepsis er derfor avgjørende for pasientens liv og helse. Ved sepsis kan blodsirkulasjonen, og dermed oksygentransporten ut i kroppens vev, være dårlig selv om blodtrykket er normalt eller bare lett nedsatt. Dersom pasienten har utviklet distributivt sjokk, vil blodtrykket være lavt. Når cellene i vevet ikke får tilstrekkelig oksygen, går de over til anaerobt stoffskifte, og avfallsproduktet laktat (melkesyre) produseres. Pasienter med sepsis kan derfor ha økt nivå av laktat i blodet. Vi kan bruke et lite apparat til å måle dette. Oppsummert er de viktigste tegnene og symptomene på sepsis à à à à 110

feber økt respirasjonsfrekvens lav oksygenmetning forhøyet pulsfrekvens

à à à

hypotensjon nedsatt bevissthetsnivå økt laktatnivå i blodet

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Sepsis kan være vanskeligere å oppdage hos pasienter som bruker immundempende legemidler, eller som av andre grunner har nedsatt immunforsvar, fordi disse pasientene ofte ikke får de typiske tegnene på sepsis.

Skåringssystemer for vurdering av sepsis I ambulansetjenesten må vi forholde oss til pasientens tegn og symptomer når vi skal oppdage sepsis. Heldigvis har vi skåringssystemer som kan hjelpe oss med å identifisere pasienter med sepsis. Skåringssystemene bruker pasientens vitale parametre som måles i løpet av pasientundersøkelsen. Systemisk inﬂammatorisk respons-syndrom (SIRS) Systemisk inflammatorisk respons-syndrom (SIRS) er et sett med tegn som brukes av helsepersonell som kriterier for å avdekke sepsis. Pasienten oppfyller SIRS-kriteriene hvis det er mistanke om infeksjon og pasienten oppfyller tre av følgende fire punkter: à à à à

SIRS (systemisk inflammatorisk respons-syndrom) er et skåringssystem for å oppdage pasienter med sepsis.

Kroppstemperaturen er over 38,0 °C eller under 36,0 °C. Respirasjonsfrekvensen er over 20 per minutt. Pulsfrekvensen er over 90 per minutt. Antallet hvite blodceller er forhøyet (som regel ikke mulig å måle i en ambulanse).

En av styrkene ved å bruke dette skåringsverktøyet er at de fleste pasientene med sepsis blir oppdaget. Ulempen er at mange pasienter kan oppfylle SIRS-kriteriene uten å ha sepsis. Quick sequential organ failure score (qSOFA) qSOFA (quick sequential organ failure score) er et verktøy for å vurdere om en pasient har sepsis. qSOFA bruker verdiene på pasientens respirasjonsfrekvens, blodtrykk og bevissthetsnivå. Hvis to av de tre følgende punktene oppfylles, tilfredsstiller pasienten qSOFA-kriteriene: à à à

qSOFA (quick sequential organ failure score) er et skåringsverktøy for å avdekke sepsis hos pasienter.

respirasjonsfrekvens over 22 per minutt (1 poeng) systolisk blodtrykk under 100 mmHg (1 poeng) nedsatt bevissthetsnivå eller en Glasgow Coma Scalegradering på under 15 (1 poeng)

111

Puls Ambulansemedisin 2

En poengsum på 2 poeng eller mer indikerer at pasienten har sepsis. Pasienter som er veldig syke på grunn av en infeksjon, oppfyller som regel qSOFA-kriteriene. En svakhet med dette skåringssystemet er at kriteriene ikke gir utslag før tilstanden er blitt alvorlig. Vi må også huske at dette verktøyet er beregnet på å oppdage sepsis hos pasienter som har en dårlig prognose. Det betyr at pasienter med alvorlige infeksjoner faktisk kan være i en alvorlig tilstand og ha sepsis uten å oppfylle qSOFA-kriteriene. En 82 år gammel kvinne fikk et brudd i venstre lårhals etter et fall for tre dager siden. Hun ble operert på kvelden samme dag og er nå på et helsesenter for gjenopptrening. En av sykepleierne har reagert på at kvinnen er forvirret og ikke klarer å gå med gåstol. Kvinnen har fortalt til sykepleieren at hun begynte å få smerter i operasjonssåret omtrent et døgn etter operasjonen. Sykepleieren bestemmer seg for å ringe etter ambulanse etter å ha målt en kroppstemperatur på 38,9 °C, en respirasjonsfrekvens på 26 per minutt, en puls på 115 per minutt, et blodtrykk på 90/50 mmHg og en oksygenmetning på 93 % uten tilførsel av oksygen.

Hvilke tegn og symptomer på sepsis har denne pasienten? Hvilke organer har tegn på sviktende funksjon?

Prehospital håndtering av sepsis For å redusere alvorlige komplikasjoner og dødelighet ved sepsis er det helt avgjørende med à à à

112

tidlig identifisering tidlig antibiotikabehandling tidlig ivaretakelse av luftveier, respirasjon og sirkulasjon

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Ved sepsis må pasienten transporteres raskt til nærmeste sykehus som kan begynne antibiotikabehandlingen og behandle pasienten på intensivavdeling. Det haster med å starte antibiotikabehandling! Ved lengre transportavstander kan det være aktuelt å be om assistanse fra luftambulanse. Vi må også ha lav terskel for å konferere med eller be om assistanse fra lege hvis pasientens tilstand er dårlig. Husk å bruke smittevernutstyr i henhold til lokale prosedyrer. Antibiotikabehandling ved sepsis Ved mistanke om sepsis er det i nasjonale og internasjonale fagmiljøer enighet om at det ikke skal gå mer enn én time fra man oppdager sepsis til pasienten får antibiotika. Dette gjenspeiler seg i retningslinjene. Noen ambulansetjenester kan også ha prosedyrer for å gi antibiotika intravenøst. Før pasienten får antibiotika, bør det tas blodprøver. Blodprøvene er viktige for å kartlegge bakterietypen som er årsaken til infeksjonen. Forekomsten av bakterier i blodet endres nemlig etter at antibiotika er gitt. Dermed kan det bli vanskeligere å finne ut av riktig type antibiotika når pasienten kommer til sykehuset. Les mer om antibiotika mot bakterieinfeksjoner i boka Puls Ambulansemedisin 1, kapittel 10 Legemiddelbruk i prehospital akuttmedisin.

SEPSIS 12 9

3 1 time 6

Antibiotika innen 60 minutter!

Antibiotika er legemidler som brukes til å behandle infeksjoner med bakterier.

Oksygentilførsel ved sepsis Dersom pasienten har nedsatt oksygenmetning, vil tilførsel av oksygen være et viktig tiltak. Væskebehandling ved sepsis Infusjon av intravenøs væske kan bidra til bedre sirkulasjon til vitale organer, spesielt til hjerne, hjerte og nyrer. Selv om pasienten er våken og ikke virker sirkulatorisk påvirket, kan lavt blodtrykk over tid blant annet forårsake nyreskade. Lokale prosedyrer regulerer væskebehandling ved sepsis. Overvåkning av pasienter med sepsis Under transporten til sykehuset må vi kontinuerlig overvåke pasientens vitale parameter, inkludert kroppstemperatur og blodsukker. Husk at pasientens tilstand kan endre seg, særlig under lengre transporter. Det kan også være aktuelt å overvåke pasientens hjerterytme ved hjelp av overvåknings-EKG. 113

Puls Ambulansemedisin 2

Når allergiske reaksjoner truer vitale funksjoner Allergener er stoffer som kroppen har dannet antistoffer mot, og som kan utløse en allergisk reaksjon. Histamin er et stoff som frigjøres ved betennelser eller allergiske reaksjoner, som blant annet utvider blodårene.

Anafylaksi er en alvorlig allergisk reaksjon som rammer flere organer i kroppen samtidig, og som kan bli livstruende. Anafylaktisk sjokk er en akutt livstruende allergisk reaksjon som kan gi sirkulasjonssvikt, og som krever akutt behandling.

114

En allergisk reaksjon er en betennelsesreaksjon på et allergen som gjør at det utskilles histamin og en rekke andre signalstoffer i kroppen. Disse kan blant annet forårsake kløe og få blodårene til å bli mer gjennomtrengelige slik at det oppstår hevelser. Årsaken til at mange utvikler allergi er sannsynligvis en kombinasjon av arvelige forhold, forhold i miljøet, som forurensning og kjemikalier, og at immunforsvaret vårt er mindre eksponert for mikroorganismer nå enn før i tiden. Atopiske sykdommer som astma øker også risikoen for å utvikle allergi. Lettere allergiske reaksjoner er ikke en trussel mot vitale funksjoner, men er plagsomt og kan gi betydelige plager som hudutslett, kløe, rennende nese og rennende øyne. Ved sterkere allergiske reaksjoner begynner vevet i luftveiene å hovne opp slik at pasienten får pusteproblemer. Blodårene kan utvide seg så mye at blodtrykket faller, og det lave blodtrykket gjør at det blir mindre blodgjennomstrømming i lungekretsløpet. Den glatte muskulaturen rundt bronkiene kan trekke seg sammen slik at det blir tyngre å puste, og gassutvekslingen i lungene blir også bli nedsatt. Oksygennivået i blodet faller, og det blir for lite blodvolum som sirkulerer i kroppen, fordi blodårene utvider seg, blir mer gjennomtrengelige og væske siver ut i vevet. Årsaken til at noen får alvorlige allergiske reaksjoner, anafylaksi, som kan utvikle seg til et distributivt sjokk, også kalt anafylaktisk sjokk, er sammensatt. Små barn og tenåringer har økt risiko for anafylaksi. Eldre bruker i større grad legemidler som kan utløse allergiske reaksjoner, og aldersforandringer gjør at eldre har høyere risiko for alvorlige forløp og komplikasjoner når de først får en allergisk reaksjon. Vi skal være spesielt oppmerksomme på pasienter som har fått anafylaksi tidligere, og hvis en pasient er utsatt for et kjent allergen som tidligere har utløst anafylaksi.

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Tegn og symptomer på anafylaksi Det er ikke enkelt å definere hvor skillet mellom kraftige allergiske reaksjoner og anafylaksi går. Reaksjonene kommer etter at pasienten er blitt eksponert for et allergen, og mekanismene er de samme, men pasientens tegn og symptomer er som regel sterkere, kommer plutselig og utvikler seg raskere ved anafylaksi. Typiske tegn og symptomer på anafylaksi: à à à à à à

pusteproblemer og hevelser i luftveier hypotensjon vedvarende symptomer fra fordøyelsessystemet, som oppkast, magesmerter og diaré tegn og symptomer fra hud eller slimhinner, som urtikaria eller angioødem brystsmerter (histamin kan også trekke sammen koronararteriene slik at hjertemuskelen ikke får nok oksygen) etter hvert kan pasienten få nedsatt bevissthet og bevisstløshet

Prehospital håndtering av lettere allergiske reaksjoner Ved lettere allergiske reaksjoner som ikke truer pasientens luftveier, respirasjon eller sirkulasjon, kan det være tilstrekkelig med antihistaminer, som hemmer utskillelsen av histamin, og glukokortikoider, som har en betennelsesdempende effekt. Antihistaminer er godt egnet til å lindre tegn og symptomer fra huden, som urtikaria og kløe. Antihistaminer kan gis som tabletter, men injeksjoner er mest vanlig i ambulansetjenesten. Dersom pasienten har tatt antihistamin før ambulansen kommer til stedet, må vi undersøke hvilken type antihistamin pasienten har brukt. Det er ikke sikkert at det er samme type antihistamin som ambulansen bruker. Dette reguleres av lokale prosedyrer eller ved å konferere med lege. I noen tilfeller av lettere allergiske reaksjoner kan det også være aktuelt med inhalasjonsbehandling eller behandling med kortikosteroider.

Urtikaria er elveblest, et rødlig utslett med vabler og uregelmessig form, som oppstår ved allergiske reaksjoner. Angioødem er hevelse i vevet (vevsødem) som skyldes økt gjennomtrengelighet i blodårene, som gjør at vevsvæske lekker ut. Antihistaminer er legemidler som hemmer virkningen av histamin i kroppen. Vanlig å bruke ved allergiske reaksjoner.

115

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av anafylaksi Anafylaksi er en livstruende tilstand Noen pasienter med anafylaksi har ennå ikke utviklet tegn på svikt i vitale funksjoner når ambulansen kommer fram. De kan få økende respirasjons- og sirkulasjonssvikt i løpet av pasientundersøkelsen eller transporten. Tilstanden kan utvikle seg til å bli livstruende, og i verste fall kan pasienten få hjertestans. Pasienter med anafylaksi skal derfor som et minimum transporteres til lege for videre undersøkelser, men direkte transport til sykehus er ofte aktuelt. I noen tilfeller får pasienter senreaksjoner med nye tegn på anafylaksi, til tross for den første behandlingen de har fått. Vi må derfor ha lav terskel for sykehusleggelse, konferere tidlig med lege og/eller tilkalle hjelp fra spesialressurser som luftambulanse.

Adrenalin er et hormon som dannes i binyrene, og som aktiverer alfa- og betareseptorer i kroppen. Det kan også framstilles syntetisk som legemiddel. Halveringstid (T1/2) er den tiden det tar før halvparten av et legemiddel som er tilført kroppen, er brutt ned.

116

Behandling med adrenalin ved anafylaksi Ved mistanke om anafylaksi må pasienten få adrenalin intramuskulært. Adrenalin er det livreddende legemiddelet ved anafylaksi. Det reduserer hevelsen i luftveiene, dilaterer bronkiene, reduserer lekkasjen av væske fra blodbanen til vevet og reduserer utskillelsen av histamin. I tillegg økes hjertefrekvensen, hjertets slagkraft og blodtrykket. På grunn av adrenalinets korte halveringstid kan det være nødvendig å gi adrenalin flere ganger. Intravenøs bruk av adrenalin innebærer mye høyere risiko for bivirkninger, men kan likevel være aktuelt i enkelte situasjoner. Lokale behandlingsprosedyrer regulerer dette. Pasienter som tidligere har hatt alvorlige allergiske reaksjoner, har ofte selv tilgjengelig adrenalin i sprøyteform. Slike sprøyter er såkalte autoinjektorer, det vil si at brukeren bare kan rette injektoren mot riktig sted (for eksempel lårmuskelen) og trykke på en knapp. Da vil en nål skytes inn i muskelen og adrenalin sprøytes inn automatisk. Adrenalindosen er som regel litt mindre enn dosen som brukes i ambulansetjenesten eller helsevesenet. På grunn av den korte halveringstiden kan det derfor være nødvendig å gi adrenalin på nytt i ambulansen.

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Overvåkning av pasienter med anafylaksi Pasientens vitale funksjoner skal overvåkes, inkludert blodsukker, kroppstemperatur og hjerterytme med EKG-overvåkning. Perifer venekanyle med stor diameter etableres i en stor vene. Pasienten skal ligge i ambulansen på grunn av risikoen for plutselig blodtrykksfall og nedsatt bevissthet. Oksygentilførsel ved anafylaksi Oksygentilførsel kan forhindre hypoksi og sikre at pasientens lunger har en høy konsentrasjon av oksygen. Da har lungene en oksygenreserve tilgjengelig i litt lengre tid dersom luftveier eller respirasjon skulle svikte. Væskebehandling ved anafylaksi Utvidelsen av blodårer og lekkasjen av væske ut i vevet kan gi alvorlig blodtrykksfall. Blodtrykket kan heves ved å gi intravenøs væske, som vil erstatte mye av væsken som har lekket ut. Lokale prosedyrer regulerer hvor mye væske pasienten skal ha. Behandling med betennelsesdempende ledemidler og antihistaminer ved anafylaksi Ved anafylaksi kan man også gi et legemiddel i klassen glukokortikoider for å dempe betennelsesreaksjonene, for eksempel hydrokortison. Glukokortikoider kan gis enten som tabletter eller som intramuskulær eller intravenøs injeksjon. Det kan ta tid før slike betennelsesdempende legemidler virker, og vi skal huske på at de ikke er livreddende ved anafylaksi. Ved anafylaksi kan pasienten også få antihistamin i henhold til lokale prosedyrer. Det er viktig å presisere at antihistaminer i utgangspunktet gis ved anafylaksi for å redusere forekomsten av tegn og symptomer fra huden, som urtikaria og kløe. Antihistamin er heller ikke et livreddende legemiddel ved anafylaksi. Eventuelt kan man også gi inhalasjonsmedisiner.

Glukokortikoider er en gruppe legemidler som har lik virkning som kroppens egne glukokortikoidhormoner. Virker på immunforsvaret og demper betennelsesprosesser.

117

Puls Ambulansemedisin 2

Oppsummering à à

à à

118

Svikt i ett eller flere vitale organer er en akutt og livstruende tilstand. Respirasjonssvikt kan oppstå ved obstruksjon i luftveiene, svikt i respirasjonsmuskulaturen eller sentralnervesystemets styring av respirasjonen, eller når gassutvekslingen i lungene blir hindret. Ved respirasjonssvikt oppstår hypoksemi og etter hvert respiratorisk acidose. Ved fremmedlegemer i luftveiene skal vi først oppfordre pasienten til å hoste. Hvis voksne pasienter eller større barn ikke er i stand til å hoste, kan vi utøve Heimlichs manøver og ryggslag. For spedbarn og de minste barna skal vi slå barnet fem ganger i ryggen mellom skulderbladene, etterfulgt av fem brystkompresjoner (ikke bukstøt som i Heimlichs manøver). Dersom en pasient med fremmedlegeme i luftveiene blir bevisstløs, skal vi starte med HLR. Vi ser etter fremmedlegemet mellom ventilasjonsforsøkene. Til håndtering av luftveiene forsøkes de enkleste og minst risikable tiltakene først. En forutsetning for tilstrekkelig respirasjon er frie luftveier. Frie luftveier kan etableres ved hjelp av kjevegrep eller hakeløft (ved mistanke om nakkeskade). Pasienter med redusert bevissthet skal som hovedregel ligge i sideleie. Svelgtube kan brukes som luftveishjelpemiddel for å holde frie luftveier forutsatt at pasienten har tilstrekkelig reduserte reflekser i svelget. Ved luftveishåndtering hos spedbarn er det ofte nødvendig å legge noe under barnets rygg, slik at hodet kommer i en nøytral posisjon og øvre luftveier får best mulige forhold. Ved luftveishåndtering hos litt større barn er det som regel ikke nødvendig å bygge opp under ryggen. Ved luftveishåndtering hos voksne pasienter kan det være nødvendig å bygge opp under nakken eller hodet for å få øvre luftveier i best mulig posisjon. Kapnografi bør alltid brukes ved maskeventilering, ventilering med ventilasjonsbag og bruk av luftveishjelpemidler som supraglottishjelpemidler og endotrakealtube.

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

à à

Vi må alltid ha en alternativ plan som et strakstiltak dersom luftveishåndteringen ikke lykkes. Videre prehospitale tiltak ved respirasjonssvikt kan være oksygentilførsel, assistert ventilasjon, CPAP og bruk av legemidler som kan redusere luftveismotstanden i lungene. Sirkulasjonssvikt kjennetegnes av at sirkulasjonssystemet ikke leverer tilstrekkelig oksygen til vevet i kroppen. Sirkulasjonssvikt kan skyldes forskjellige forhold. De ulike typene sirkulatorisk sjokk er hypovolemisk sjokk, distributivt sjokk, obstruktivt sjokk og kardiogent sjokk. Viktige tiltak kan være væskebehandling eller stans av pågående blødninger. Når blødningene ikke lar seg stanse, som ved indre blødninger og alvorlige traumer, er det viktig med hurtig transport til sykehus for transfusjon av blodprodukter. Tilstander eller faktorer som påvirker tilførselen av blod, oksygen eller glukose til hjernen, det intrakranielle trykk, kroppstemperaturen eller den elektriske aktiviteten i hjernen, kan forårsake nevrologisk svikt. Nevrologisk svikt kan blant annet vise seg i form av nedsatt eller endret bevissthet, kramper eller lammelser. Dette er alvorlige tegn. Viktige tiltak ved nevrologisk svikt og nedsatt bevissthet er å sikre frie luftveier og tilstrekkelig respirasjon og sirkulasjon. Pasientens blodsukker og temperatur må måles og stabiliseres. Sepsis oppstår når kroppens respons på en infeksjon gir organsvikt som følge av kraftige betennelsesreaksjoner i kroppen. Nedsatt bevissthet, økt laktatnivå i blodet, blodtrykksfall og tegn på nyresvikt, hjertesvikt og respirasjonssvikt kan forekomme ved sepsis. SIRS og qSOFA er skåringsverktøy som brukes for å identifisere pasienter med sepsis. Det viktigste tiltaket ved sepsis er tidlig oppstart med antibiotikabehandling (innen 60 minutter). Avhengig av lokale prosedyrer kan det være aktuelt å starte med intravenøs antibiotikabehandling i ambulansen under transporten til sykehus.

119

Puls Ambulansemedisin 2

à à

120

Anafylaksi er en kraftig allergisk reaksjon hvor pasientens respirasjon og sirkulasjon kan svikte. Det kan også oppstå tegn og symptomer fra huden og fordøyelsessystemet. Anafylaksi kan utvikle seg til en livstruende tilstand på grunn av luftveisobstruksjon, respirasjonssvikt og sirkulasjonssvikt. Intramuskulær behandling med adrenalin er den viktigste og livreddende behandlingen ved anafylaksi. Væskebehandling kan også være et aktuelt tiltak hvis pasienten viser tegn til sirkulasjonssvikt. Andre aktuelle legemidler kan være glukokortikoider og antihistaminer.

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1 2

Forklar hva svikt i vitale funksjoner betyr. Hvordan bør du håndtere en pasient som har fått et fremmedlegeme i luftveiene, men som fremdeles er våken og kan hoste?

Medisinsk nødtelefon har fått en henvendelse fra en kvinne som forteller at hennes 33 år gamle samboer som har et kjent rusproblem, sannsynligvis har fått i seg et ukjent stoff. Pasienten er lite kontaktbar, men puster. Når du og makkeren din kommer fram til adressen, ligger pasienten i sideleie og har frie luftveier. Han har en respirasjonsfrekvens på 6 per minutt, pulsen på håndleddet er rask, men godt følbar og regelmessig, med frekvens på ca. 120 per minutt. Hvordan tror du nivået av O2 og CO2 er i pasientens blod? Begrunn svaret. b Hvorfor oppstår respirasjonssvikt hos denne pasienten? c Har pasienten en livstruende respirasjonssvikt? Begrunn svaret. Hvordan kan sviktende gassutveksling i lungene og sykdom eller skader i sentralnervesystemet gi respirasjonssvikt? a

Du og makkeren din blir utkalt til en pasient på rød respons. I utkallingen fra AMK får dere vite at pasienten er en mann på 74 år med kjent kols, som har fått store pusteproblemer. Han klarer ikke å snakke i hele setninger, og det er hans kone som har ringt medisinsk nødtelefon. Når dere kommer fram, ser dere at mannen strever med å puste. I primærundersøkelsen finner dere at mannen har frie luftveier, men puster svært raskt og anstrengt. Han er blålig i ansiktet og har rask og uregelmessig puls på håndleddet. Oksygenmetningen er på 67 %, respirasjonsfrekvensen er på 42 per minutt, og pulsfrekvensen er på 118 per minutt, men er uregelmessig. Blodtrykket måles til 166/92 mmHg, og en temperaturmåling i øret viser 38,5 °C. Når du lytter på lungene, hører du hveselyder på begge lungene. Hveselydene er tydeligst når pasienter puster ut. Etter at mannen har fått oksygen og inhalasjonsmedisiner, har

121

Puls Ambulansemedisin 2

oksygenmetningen økt til 88 % med 8 liter oksygen på maske, og respirasjonsfrekvensen har falt til 38 per minutt. Selv om oksygenmetningen og respirasjonsfrekvensen er noe forbedret, forstår dere at pasienten sannsynligvis har alvorlig respirasjonssvikt og kan trenge intensiv behandling. Det er over 8 mil til sykehuset, derfor ber du AMK om å sette deg i kontakt med luftambulanselege for å vurdere behovet for assistanse og helikoptertransport til sykehuset. a b c 6

Hvilke tegn og symptomer har denne pasienten på alvorlig respirasjonssvikt? Har pasienten god effekt av oksygenbehandling? Hva må vi tenke på når vi gir oksygen til pasienter med for eksempel kols?

En 28 år gammel kvinne har de siste dagene tatt legemidler mot urinveisinfeksjon. Nå har hun også fått sterke smerter i høyre flanke. Hun er våken og har frie luftveier, respirasjonsfrekvensen er 28 per minutt, pulsfrekvensen er 142 per minutt og blodtrykket er 90/40 mmHg. Fastlegen har bestilt ambulanse på rød hastegrad og mistenker at pasientens infeksjon har utviklet seg til sepsis. a

7 8

Hvordan vil du regne ut qSOFA-skåren til denne pasienten? b Hva er sirkulasjonssvikt? c Hvilken form for sirkulasjonssvikt har denne pasienten? Begrunn svaret. Hva er forskjellen mellom distributivt sjokk og hypovolemisk sjokk? Tidlig en søndags morgen har publikum kontaktet medisinsk nødtelefon fordi en mann i 40-årene er funnet liggende bevisstløs i sentrumskjernen. Når du kommer fram til pasienten, er luftveiene frie, respirasjonsfrekvensen er 22 per minutt, pulsen er godt følbar på håndleddet, med en frekvens på 70 per minutt. Blodtrykket er 134/88 mmHg og pulsoksymetrisensoren viser en verdi på 98 %. Blodsukkeret er 5,2 mmol/l, og temperaturen målt i øret er 35,9 °C. a b

122

Er pasientens tilstand kritisk? Begrunn svaret. Nevn tre mulige årsaker til at denne pasienten er bevisstløs.

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

En 24 år gammel kvinne med et kjent rusproblem i form av injeksjon av rusmidler, har kontaktet legevakten da hun har sterke smerter i venstre fot. Hun klarer ikke å komme seg til legevakten på egen hånd og føler seg svært syk. Når du kommer fram til kvinnen, finner du følgende: Respirasjonsfrekvensen er 28 per minutt, pulsfrekvensen er 134 per minutt, blodtrykket er 88/48 mmHg, SpO2 er 92 %, og temperaturen målt i øret er 39,8 °C. Hennes venstre fot er svært rød, varm, hoven og smertefull. Når du undersøker foten, forteller pasienten at hun fikk en betennelse i venstre fotblad, sannsynligvis på grunn av en uren sprøyte. Hun har ikke hatt noen tegn eller symptomer på luftveisinfeksjon. Pasienten har ingen andre sykdommer, bruker ingen andre legemidler og har ingen allergier. Kjøretiden til sykehus under normal kjøring er 2,5 time. a

10 11

Hva tror du kan være årsaken til pasientens tegn og symptomer? b Hvilke tiltak må du iverksette for å ivareta pasientens vitale livsfunksjoner? c Hvordan bør pasienten transporteres til sykehus? Er det aktuelt å be om assistanse fra luftambulanse? d Hva er årsaken til pasientens raske respirasjonsfrekvens? Hva skal du alltid mistenke ved nyoppstått forvirring hos eldre pasienter? En mann på 29 år har kjent allergi mot nøtter. Han har ved en misforståelse spist et kakestykke som inneholder nøtter. Noen minutter etter at han spiste kakestykket, begynte det å klø i halsen, og det ble tyngre å pusten. En kollega av pasienten har ringt medisinsk nødtelefon og bedt om hjelp. Ambulansen blir sendt på rød respons til pasienten. Dere undersøker pasienten og finner delvis hindrede luftveier i form av hovne lepper og tydelig hørbar stridor, respirasjonsfrekvens på 30–40 per minutt, SpO2 på 91 % og pulsfrekvens på 118 per minutt. Ved auskultasjon over lungene høres obstruktive lyder på begge sider ved både inn- og utpust. a

Forklar hvorfor denne pasienten viser tegn på anafylaksi.

123

Puls Ambulansemedisin 2

b c d

124

Hva er de viktigste tiltakene ved håndtering av denne pasienten? Pasienten har nedsatt oksygenmetning. Hva kan være årsaken til det? Hvordan kan den anafylaktiske reaksjonen påvirke sirkulasjonssystemet?

Kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner

Snakk sammen 1

4 5 6 7

Gå sammen i grupper. Lag en video eller presentasjon til klassen hvor dere forklarer de ulike årsakene til respirasjonssvikt og hvilke prehospitale tiltak som er aktuelle. Presenter for klassen. Diskuter i grupper de ulike typene sirkulasjonssvikt og hvilke prehospitale tiltak som er aktuelle ved de ulike typene. Hva er de viktigste forskjellene i den prehospitale håndteringen? Sett opp en oversiktlig tabell dere kan presentere for klassen etterpå. Hva er de viktigste tiltakene ved håndtering av pasienter med tegn på nevrologisk svikt? Hvilke undersøkelser må vi alltid gjennomføre, og hva er viktige prehospitale tiltak? Diskuter i klassen hvordan dere best kan identifisere pasienter med sepsis. Hvilken rolle har antibiotikabehandling hos pasienter med sepsis? Hvorfor har noen pasienter med sepsis behov for prehospital intravenøs væskebehandling? Diskuter i klassen hva som er de vanligste årsakene til sepsis, og hvilke pasienter som har økt risiko for å utvikle sepsis. Hva skiller allergi og anafylaksi? Hvordan kan vi bruke pasientens sykehistorie, vitale parametre, tegn og symptomer til å skille de to tilstandene? Diskuter i klassen. Hvilken rolle har antihistaminer og glukokortikoider i behandlingen av anafylaksi?

125

Kapittel 14

Livløse pasienter og gjenoppliving Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne vg2-AM9 gjøre rede for hvordan man bør undersøke og håndtere bevisstløse og livløse pasienter i ulike aldre identifisere tegn på livløshet og iverksette nødvendige tiltak for gjenoppliving vg3-18 I dette kapittelet skal du lære om → → → → → → → → →

prehospital håndtering av livløse pasienter hjertestans betydningen av tidlig defibrillering og hjerte-lunge-redning (HLR) avansert hjerte-lunge-redning (AHLR) defibrillering hjerte-lunge-redning av voksne, barn og nyfødte bruk av legemidler ved gjenoppliving reversible årsaker til hjertestans, og hva vi kan gjøre prehospitalt overvåkning av pasienter med reetablert egensirkulasjon

127

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av livløse pasienter

Livløs vil si å være uten synlige tegn til liv; ingen bevissthet eller pust.

Som ambulansearbeider må du kunne gjenkjenne og håndtere livløse pasienter. Dette er en utfordrende oppgave som stiller mange krav til deg som ambulansearbeider. Mange forskjellige tiltak og vurderinger skal gjøres på kort tid, og din erfaring og kompetanse er avgjørende for å ta de riktige beslutningene. Din innsats vil redde liv! Begrepet livløs kan brukes om personer som à à

er bevisstløse (ingen respons på tiltale eller smertestimuli) ikke har synlige tegn til liv (som normal respirasjon)

Du kan lese mer om vurdering av bevissthetsnivå og håndtering av pasienter med nedsatt bevissthet i kapittel 12 Pasientundersøkelsen og kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner.

Hjertestans og hjerte-lunge-redning (HLR)

Resuscitering betyr gjenoppliving og er livreddende tiltak som iverksettes når man ikke finner tegn til respirasjon eller sirkulasjon hos en pasient. Hjerte-lunge-redning (HLR) er en fastsatt kombinasjon av brystkompresjoner og ventilasjoner for gjenoppliving av pasienter som verken har respirasjon eller sirkulasjon.

128

Når vi blir utkalt til en livløs pasient, må vi komme oss fort fram til stedet og undersøke om pasienten kan ha fått hjertestans. Vi skal alltid anta at en livløs pasient har hjertestans, inntil det motsatte er bevist. Ved hjertestans har blodsirkulasjonen opphørt; hjertet pumper ikke lenger blod rundt i kroppen. Men det er ikke ensbetydende med at pasienten er død og ikke kan gjenopplives. Noen ganger kan det imidlertid være vanskelig å fastslå om pasienten allerede er død. Derfor skal vi starte med gjenoppliving, resuscitering, på alle livløse pasienter. Sentralt i gjenoppliving er tiltakene for hjerte-lunge-redning (HLR). Det kan være spesielle omstendigheter rundt et oppdrag som tilsier at pasienten helt sikkert er død, for eksempel at vi under gjenopplivingsforsøket får sikre opplysninger om at pasienten allerede har vært død i flere timer. Da kan gjenopplivingen avsluttes etter kort tid. Det er mange årsaker til at hjertestans oppstår. Hjertestans kan skyldes akutt eller kronisk sykdom, alvorlige skader etter en ulykke, selvmord eller drap. Hvis hjertet ikke lenger slår, blir man livløs i løpet av få sekunder. Og dersom ikke HLR iverksettes tidlig nok, vil oksygenmangel føre til varige hjerneskader i løpet av få minutter, og om det går litt lengre tid, vil døden inntreffe. Som ambulansepersonell er vi ofte det første helsepersonellet som kommer fram til pasienter med hjertestans.

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Hvis noen i nærheten av pasienten har startet med HLR før ambulansen ankommer, bedres pasientens mulighet til reetablert egensirkulasjon. Egensirkulasjon vil si at pasientens hjerte pumper blodet rundt i kroppen på egen hånd. For hvert minutt som går uten at pasienten får tilbake egensirkulasjonen, reduseres pasientens sjanse til å overleve med 3–5 %. Det haster med å behandle pasienten – det å starte gjenoppliving så tidlig som mulig er avgjørende for å få reetablert egensirkulasjon og unngå nevrologiske skader.

Reetablert egensirkulasjon (return of spontaneous circulation, ROSC) betyr at hjertet har begynt å pumpe blodet rundt i kroppen igjen etter en sirkulasjonsstans.

Retningslinjer for gjenoppliving Europeiske og nasjonale retningslinjer for gjenoppliving oppdateres jevnlig etter hvert som ny forskning og nye behandlingsmetoder blir utviklet. I tillegg må vi forholde oss til gjeldende lokale prosedyrer. Helsepersonell bruker standardiserte framgangsmåter, kalt algoritmer eller behandlingsprotokoller, for HLR. Behandlingsprotokollene er utarbeidet for at flest mulig pasienter skal få best mulig hjelp. Det er ulike behandlingsprotokoller for HLR av henholdsvis nyfødte, barn og voksne pasienter: à à

Behandlingsprotokoll er en retningslinje eller instruks som beskriver hvordan en behandling skal skje.

Pasienten defineres som nyfødt fra fødselsøyeblikket fram til hjemreisen fra sykehuset. Pasienten defineres som barn fra hjemreisen fra sykehuset etter fødselen, fram til fylte 18 år eller så lenge pasienten ser ut som et barn. Pasienten defineres som voksen fra fylte 18 år eller fra pasienten ser ut som en voksen. 129

Puls Ambulansemedisin 2

Hensikten med å inndele pasienter i disse tre aldersgruppene er å sikre at behandlingen er best mulig tilpasset den sannsynlige årsaken til hjertestans. En slik inndeling vil også ta hensyn til de fysiologiske forskjellene mellom nyfødte, barn og voksne. Hvis du ikke kjenner til pasientens alder, skal du behandle pasienten ut fra om hen ser ut som en voksen eller et barn. Du vil kanskje komme til å oppleve at HLR blir utført uten at algoritmen følges til punkt og prikke. Det kan skyldes at den aktuelle pasienten har behov for en tilpasset framgangsmåte for å øke sannsynligheten for å overleve. Vi skal være klar over at slike tilpassinger bare kan gjøres av en lege.

De første prehospitale tiltakene ved mulig hjertestans Det første vi skal gjøre med livløse pasienter, er à à

Agonal respirasjon er pustelignende bevegelser (gisp, inndragninger) som kan ses hos døende personer, for eksempel etter en hjertestans.

130

å etablere frie luftveier (A) å kontrollere om respirasjonen er normal (B)

Dette skal vi ikke bruke mange sekundene på. Du kan lese om hvordan dette gjøres, i kapittel 12 Pasientundersøkelsen. Dersom luftveiene er åpne, men respirasjonen er fraværende, skal vi starte med HLR. Når pasienten er bevisstløs, og vi vurderer respirasjonen som unormal, skal vi anta at pasienten har hjertestans, inntil det motsatte er bevist. Vi skal sette i gang med HLR. Og er vi i tvil, skal vi fortsatt starte med HLR. Å finne ut om en pasient puster ordentlig, er ikke alltid så enkelt. De første minuttene etter at hjertet har stanset, kan det fremdeles være rester av energi igjen i sentralnervesystemet som kan få respirasjonsmuskulaturen til å bevege seg. Det kan komme dype gisp, snork eller ujevn, sakte eller overflatisk «pusting». En slik agonal respirasjon kan feiltolkes som ekte respirasjon.

Kan du tenke deg hvilke andre tilstander som kan forveksles med hjertestans?

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Avansert hjerte-lunge-redning (AHLR) Det viktigste vi kan gjøre prehospitalt for en pasient med mulig hjertestans er à à à

tidlig deﬁbrillering – en defibrillator skal kobles til så raskt som mulig, helst samtidig som HLR blir utført tidlig hjerte-lunge-redning (HLR) tidlig varsling av andre ressurser, som ekstra ambulanse, lege eller spesialressurser som luftambulanse, for å få bistand og mer kompetanse til stedet

Når vi som trent helsepersonell gir HLR med defibrillator, spesialutstyr for luftveishåndtering og assistert ventilasjon, samt legemidler som kan gis intravenøst eller intraossøst, kalles det avansert hjerte-lunge-redning (AHLR).

Luftveishåndtering og assistert ventilasjon For å opprettholde frie luftveier og for å kunne assistere respirasjonen til pasienten, bruker vi forskjellig utstyr for luftveishåndtering. Vi kan bruke svelgtube, som brukes for hindre tungen i å blokkere luftveiene, eller en supraglottisk luftveisenhet, som plasseres i svelget og øverste del av luftrøret. Pasienter kan også noen ganger være intubert med endotrakealtube. Bruk av disse luftveishjelpemidlene forutsetter opplæring og trening.

Deﬁbrillering er en prosedyre hvor et elektrisk støt (fra en defibrillator eller hjertestarter) sendes gjennom hjertet for å gjenopprette organisert elektrisk aktivitet i hjertet.

Avansert hjerte-lungeredning (AHLR) er når trent helsepersonell gir hjerte-lunge-redning med defibrillering, luftveishjelpemidler, assistert ventilasjon og legemidler som kan gis intravenøst.

131

Puls Ambulansemedisin 2

Les mer om luftveishåndtering i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner, under Akutt respirasjonssvikt, eller les om utstyret som brukes, i kapittel 9 i boka Puls Yrkesliv i ambulansefag. Ved assistert ventilasjon bruker vi oksygenutstyr og ventilasjonsutstyr. Ventilasjonsutstyret består av ventilasjonsbag og ansiktsmaske. Oksygen tilkobles ventilasjonsbagen etter lokale prosedyrer. Sug og annet utstyr til avansert luftveishåndtering skal alltid være klart til bruk ved assistert ventilasjon. Les om hvordan vi utfører assistert ventilasjon på pasienter med respirasjonssvikt, i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner.

Brystkompresjonsmaskiner Det finnes apparater som kan gi mekaniske brystkompresjoner. Slike brystkompresjonsmaskiner kan være et nyttig hjelpemiddel og et godt HMS-tiltak, for eksempel når HLR gis under transporten.

Bruk av kapnograﬁ ved hjerte-lunge-redning Under gjenoppliving ved hjertestans vil blodsirkulasjonen være så dårlig at det ikke er hensiktsmessig å måle oksygenmetningen med pulsoksymetri, selv om pasienten får gode brystkompresjoner. Kapnografi kan gi informasjon om effekten av hjerte-lungeredningen, og om pasienten har fått reetablert egensirkulasjon. En verdi på over 3–4 kPa under gjenopplivingen kan tyde på at brystkompresjonene er av god kvalitet. Dersom pasienten får reetablert egensirkulasjon, vil nivået på endetidal karbondioksid også stige. En lav verdi av endetidal karbondioksid kan bety at pasienten ikke blir ventilert godt nok, at det er dårlig kvalitet på brystkompresjonene, eller at pasienten har manglende effekt av dem. Pasienter som har hatt hjertestans over lengre tid, kan ha mindre effekt av brystkompresjoner. Synker verdien, bør vi vurdere om ventilasjonen skjer med for store volum eller med for rask frekvens. Hyperventilering er skadelig og må ikke skje. En synkende verdi kan også skyldes at sirkulasjonen svikter, dersom pasienten fremdeles har egensirkulasjon. Stiger nivået over den normale verdien, bør vi for pasienter som har egensirkulasjon og puster selv vurdere om pasientens egenrespirasjon er for dårlig, og for pasienter som blir ventilert, bør vi vurdere om pasienten må ventileres bedre. 132

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Deﬁbrillering ved hjertestans Standard elektrodeplassering

Om en pasient er livløs, skal vi koble til en defibrillator så tidlig vi kan, og helst samtidig som vi iverksetter HLR. Hos pasienter som er livstruende syke eller skadde, bør defibrillatoren være tilkoblet før en eventuell hjertestans inntreffer. Som et minimum bør det være en defibrillator umiddelbart tilgjengelig ved pasientens side. Hvis pasienten får hjertestans mens hjerterytmen allerede monitoreres, kan vi, avhengig av retningslinjene, gi flere støt etter hverandre før vi starter med HLR. Vi kan om nødvendig gi inntil tre støt. Da er sjansen stor for å lykkes med å gi pasienten reetablert egensirkulasjon. Dette gjelder bare hvis pasienten har støtbar hjerterytme.

09:29:22

86 %

Organisert hjerterytme

Ventrikkelflimer starter

Elektroder

EtCO2

103

Sp02

EtCO2

Blodtrykk

Energi

300 J

Hvis pasienten ikke er tilkoblet en defibrillator når hjertestansen inntreffer, kan det ta for lang tid fra pasienten får hjertestans til defibrillatoren er tilkoblet og støt kan gis. Da må en i teamet gi HLR mens en annen henter og kobler til defibrillatoren. 133

Puls Ambulansemedisin 2

En lørdags morgen får Anette og Adam et rødt oppdrag til en 66 år gammel mann som har falt bevisstløs om hjemme. Det er pasientens kone som har ringt 113. Hun forteller at mannen plutselig falt om, og at han puster rart. Han reagerer ikke på tiltale eller smertestimuli. AMK mistenker hjertestans og har derfor begynt å instruere henne i HLR. Anette og Adam rykker ut til pasienten sammen med en annen ambulanse og luftambulansen. På veien ut til pasienten blir de enige om at Anette skal springe inn til pasienten med defibrillatoren mens Adam skal komme etter med akuttsekk og ventilasjonsutstyr. Når Anette kommer inn i stua, ser hun pasientens kone utføre hjerte-lunge-redning med god kvalitet. «Du gjør brystkompresjoner helt riktig. Bare fortsett mens jeg gjør klar hjertestarteren!» roper Anette. Hun finner fram elektrodene til defibrillatoren og klipper opp pasientens skjorte for å feste elektrodene. Hun tar samtidig fram barberhøvelen fordi pasienten har en del hår på brystet. «Fortsett med hjertekompresjonene, veldig bra jobba!», sier Adam, som også har kommet inn. Anette barberer raskt et lite område på pasientens brystkasse, før hun kleber på defibrillatorens elektroder. «Stopp brystkompresjoner! Alle vekk fra pasienten!» sier Anette høyt og tydelig. Samtidig strekker hun ut høyre hånd over mannen for å signalisere at ingen må berøre han. Defibrillatorens stemme sier: «Alle vekk fra pasienten. Analyserer nå.» Anette ser på defibrillatorens skjerm at hjerterytmen er ventrikkelflimmer. Det går noen sekunder, så sier stemmen fra defibrillatoren: «Trykk for støt.» Anette strekker hånden på ny over pasienten og sier høyt: «Alle vekk fra pasienten! Støt kommer!» Anette trykker på defibrillatoren, og mannen rykker til i hele overkroppen fra støtet. Med en gang støtet er gitt, starter Anette med brystkompresjoner og teller høyt til 30. Adam har funnet fram ventilasjonsutstyret og gjør seg klar til å gi to ventilasjoner når Anette har fullført syklusen.

134

Hvorfor tror du Anette ba kona om å fortsette med HLR mens deﬁbrillatoren ble klargjort? Hvorfor valgte Anette å barbere området der deﬁbrilleringselektrodene skal sitte?

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Støtbar eller ikke-støtbar hjerterytme Når en pasient har hjertestans, skiller vi mellom à à

støtbare hjerterytmer ikke-støtbare hjerterytmer

Å avgjøre om en hjerterytme er støtbar eller ikke-støtbar, krever kunnskap og trening. Defibrillatorer har derfor en egen funksjon som kan hjelpe oss med å analysere hjerterytmen.

Deﬁbrillator i halvautomatisk eller manuell modus

Støtbar hjerterytme kan ved hjelp av elektrisk støt/sjokk bli organisert, slik at hjertet begynner å pumpe igjen. Ikke-støtbar hjerterytme har ikke mulighet til å bli organisert igjen ved hjelp av elektrisk støt/sjokk.

I ambulansetjenesten bruker vi en profesjonell defibrillator. En defibrillator kan stilles inn til å være i halvautomatisk modus. Da kan brukeren trykke på en knapp slik at defibrillatoren analyserer pasientens hjerterytme og avgjør om hjerterytmen er støtbar eller ikke-støtbar. Dersom hjerterytmen er støtbar, starter defibrillatoren automatisk å lade seg opp til å gi støt. Halvautomatiske defibrillatorer kalles også for AED (automatic external deﬁbrillator). Minutter til analyse: 00:00

ANALYSE PÅGÅR!

Elektroder

EtCO2

Sp02

EtCO2

AED-modus

Blodtrykk

Energi

300 J

09:22:19

89 %

Elektroder

Når støt er anbefalt starter hjertestarteren å lade opp.

Støt anbefalt ANALYSE PÅGÅR! LADER....

Avhengig av lokale prosedyrer kan det være aktuelt å gi brystkompresjoner under oppladingen.

EtCO2

Sp02

EtCO2

Blodtrykk

Energi

300 J

135

Puls Ambulansemedisin 2

Hvis vi bruker en defibrillator i manuell modus, må vi selv avgjøre om hjerterytmen er støtbar eller ikke. Husk at denne vurderingen skal bare ta få sekunder. Støtet fra defibrillatoren må uansett gis ved å trykke på en knapp.

Manuell modus

09:29:22

86 %

Elektroder

EtCO2

VELG ENERGIMENGDE

80 J

Sp02

EtCO2

Blodtrykk

Energi

200 J

Det vanligste er å bruke defibrillatorelektroder som klebes på pasienten, men i noen omstendigheter kan det være aktuelt å bruke defibrilleringsspader. Det er håndholdte elektroder som er beregnet for flergangsbruk. Defibrilleringsspader klebes ikke på pasienten, men holdes manuelt på pasienten mens støtet gis. Du skal ha opplæring og godkjenning av arbeidsgiver dersom du skal bruke defibrilleringsspader. Avhengig av gjeldende behandlingsprotokoller og lokale prosedyrer kan det være aktuelt å gi brystkompresjoner mens defibrillatoren lader seg opp for å gi støt. STØT ANBEFALT

09:29:22

86 %

Alle vekk fra pasienten, støt kommer!

Elektroder

TRYKK FOR Å GI STØT

EtCO2

136

Sp02

EtCO2

Blodtrykk

Energi

300 J

Når et støt skal gis, må vi ha full kontroll på at ingen berører pasienten. Før støtet gis, sjekker vi at ingen er i fysisk kontakt med pasienten, og vi sier høyt og tydelig: «Alle vekk fra pasienten, støt kommer!» Selv om sannsynligheten for å bli rammet av et farlig støt er svært liten, må vi selvfølgelig sikre at ingen andre enn pasienten får støt.

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Følg med på deﬁbrillatorens monitor Forstyrrelser fra brystkompresjoner

Pasientens egen hjerteaktivitet (VF i dette eksempelet)

Forstyrrelser fra brystkompresjoner

Brystkompresjoner

Ingen brystkompresjoner

Brystkompresjoner

Under hjerte-lunge-redning vil brystkompresjoner forårsake elektrisk støy på defibrillatorens monitor (skjerm). Du kan derfor ikke se hvilken hjerterytme pasienten har mens det gis brystkompresjoner. De elektriske forstyrrelsene forteller heller ingenting om kvaliteten på kompresjonene. Vi kan bruke informasjonen på defibrillatorens monitor om pasientens nivå av endetidal karbondioksid (EtCO2) for å vurdere om kvaliteten på gjenopplivingen er god. Nivået på endetidal karbondioksid er et resultat av både ventilasjon og blodsirkulasjon. Om ventilasjonen eller sirkulasjonen blir bedre eller dårligere, vil også verdien endre seg.

Minutter til analyse: 0:55

09:22:11

89 %

Elektroder

Nedtelling til analyse

Hjerterytme EtCO2

Kapnogram

Hjertefrekvens

Sp02

Tilbakemelding på kompresjonskvalitet (noen deﬁbrillatorer)

Dypere brystkompresjoner!

EtCO2

Blodtrykk

Energi

300 J

2,5 kPa

Energimengde

Kapnograﬁverdi

137

Puls Ambulansemedisin 2

Støtbare hjerterytmer ved hjertestans Ventrikkelﬂimmer AV-bunt Sinusknute

Uorganisert elektrisk aktivitet

Hiske bunt

Purkinjefibre Ventrikkelﬂimmer skjer når de elektriske signalene i ventriklene (hovedkamrene) blir så uorganiserte at all pumpeaktivitet i hjertet opphører.

Ved ventrikkelﬂimmer er hjertet helt avhengig av et elektrisk støt for å kunne gjenopprette organisert elektrisk aktivitet i hjertet. Defibrilleringen må derfor skje så raskt som mulig.

Ventrikkelflimmer kalles «grov» hvis kompleksene er høye, og «fin» hvis kompleksene er små. I det øyeblikket ventrikkelflimmer oppstår, er den gjerne grov, men den har en tendens til å bli finere etter hvert som tiden går. Det er lettere å lykkes med defibrillering ved grov ventrikkelflimmer enn ved fin. Det er ikke nødvendig å kjenne etter puls ved ventrikkelflimmer.

138

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Pulsløs ventrikkeltakykardi

AV-bunt Sinusknute

Impulser oppstår i ventriklene og danner en kortslutning.

Hiske bunt

Purkinjefibre

Viser defibrillatoren at pasienten har ventrikkeltakykardi, må vi bruke noen sekunder på å undersøke om pasienten har puls. Ventrikkeltakykardi kan noen ganger gi puls, og sannsynligheten for dette øker jo lavere frekvensen er. Kjenner vi ikke puls, er det pulsløs ventrikkeltakykardi, og pasienten skal defibrilleres umiddelbart. Noen defibrillatorer krever at ventrikkeltakykardien skal overstige en fastsatt frekvens, for eksempel 180 per minutt, for at analysen skal anbefale støt. Dette kan variere mellom ulike produsenter av defibrillatorer.

Ventrikkeltakykardi er en hurtig og livstruende bredkomplekset hjerterytme som oppstår i hjertets ventrikler (hovedkamre). Pulsløs ventrikkeltakykardi er ventrikkeltakykardi som ikke gir puls.

Kompleksene er brede, frekvensen er hurtig og regelmessig. Dette tyder ventrikkeltakykardi.

139

Puls Ambulansemedisin 2

Ikke-støtbare hjerterytmer Organisert hjerterytme som ikke gir puls, er ikke støtbar. Unntaket er pulsløs ventrikkeltakykardi, som er en støtbar hjerterytme.

Arytmier er forstyrrelser i hjerterytmen. Kan føre til nedsatt pumpefunksjon i hjertet og sirkulasjonssvikt.

Pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) er når det fortsatt er en organisert elektrisk aktivitet i hjertet uten at pasienten har puls (hjertet pumper ikke). Dette er en ikke-støtbar hjerterytme.

Ved organisert elektrisk aktivitet kan vi se organiserte komplekser på monitoren, bortsett fra ved arytmier som ventrikkelflimmer. Siden organisert elektrisk aktivitet kan gi egensirkulasjon, må vi bruke noen sekunder på å kjenne etter puls. Om vi kjenner puls eller ikke, er avgjørende for videre behandling: 1

Dersom vi ikke finner puls, kalles tilstanden for pulsløs elektrisk aktivitet (PEA). Siden rytmen er organisert, skal det ikke gis støt, men HLR må startes umiddelbart. Hvis vi finner puls, har pasienten egensirkulasjon. Pasienten har ikke hjertestans. Dersom pasienten ikke puster tilstrekkelig, kan det være nødvendig å ventilere pasienten.

Er vi i tvil om vi kjenner puls eller ikke, skal vi fortsette gjenopplivingen. Asystole – ingen elektrisk aktivitet i hjertet

Asystole betyr ingen elektrisk aktivitet i hjertemuskelen.

140

Når hjertet ikke danner noen elektriske impulser, er det heller ingen sammentrekninger i hjertemuskelen. Hjertets pumpefunksjon opphører fullstendig. Dette kan vi se på defibrillatorens monitor. Monitoren viser da ingen tegn til elektrisk aktivitet; det er ingen organiserte komplekser, kun en flat strek. Dette kalles asystole. Ved asystole er det ikke nødvendig å kjenne etter puls.

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Tiltak ved manglende effekt av deﬁbrillering Når defibrillering ikke lykkes med å konvertere støtbare hjerterytmer til en organisert hjerterytme, må vi vurdere om defibrilleringselektrodene er plassert riktig. Manglende elektrodekontakt kan også føre til at støtene ikke har effekt. Vi må derfor kontrollere at elektrodene sitter godt klebet på pasienten, at det ikke ligger hår eller luftlommer mellom elektrodene og huden. Dersom standard elektrodeplassering ikke har effekt, kan retningslinjer eller lokale prosedyrer åpne for å vurdere alternative plasseringer av elektrodene: 1 2

én elektrode under pasientens venstre kragebein og en annen på pasientens rygg, under venstre skulderblad én elektrode plassert en håndbredde under pasientens høyre armhule, på brystveggens side, og en annen en håndbredde under venstre armhule på brystveggens side Anterior-posterior elektrodeplassering

Biaksillær elektrodeplassering

141

Puls Ambulansemedisin 2

Hjerte-lunge-redning av voksne Sammen med defibrillering er hjerte-lunge-redning (HLR) det viktigste prehospitale tiltaket for gjenoppliving av voksne pasienter. For voksne skal vi (per 2024) i utgangspunktet gi HLR med algoritmen 30:2 – 30 brystkompresjoner og 2 ventilasjoner. Om pasienten har supraglottisk luftveishjelpemiddel eller er intubert med endotrakealtube, skal brystkompresjonene i utgangspunktet gis kontinuerlig. Defibrillator kobles på pasienten

Analyse (manuell eller halvautomatisk)

STØTBARE RYTMER Minutter til analyse: 00:00

Minutter til analyse: 00:00

09:21:55

89 %

Elektroder

EtCO2

STØT ANBEFALT

Sp02

EtCO2

--2,5 kPa Ventrikkelflimmer

Blodtrykk

Energi

200 J

STØT IKKE ANBEFALT

Sp02

--Asystole

eller Minutter til analyse: 00:00

EtCO2

Blodtrykk

Energi

200 J

2,5 kPa

eller Minutter til analyse: 00:00

09:21:55

89 %

Elektroder

09:21:55

89 %

Elektroder

EtCO2

STØT ANBEFALT

Pulsløs --2,5 kPa ventrikkeltachykardi HF

09:21:55

89 %

Elektroder

EtCO2

STØTBARE RYTMER

Sp02

EtCO2

STØT IKKE ANBEFALT

Blodtrykk

Energi

200 J

Sp02

PEA - -

EtCO2

2,5 kPa

Blodtrykk

Energi

200 J

Brystkompresjoner på voksne Hvordan vi utfører brystkompresjoner, har en sterk sammenheng med pasientens mulighet til å overleve. Brystkompresjoner på voksne og større barn utføres ved å folde hendene sammen, ha strake armer og passe på at skuldrene er rett over kompresjonspunktet. Brystkompresjoner på voksne skal ha en frekvens på 100–120 per minutt, og dybden man trykker ned, skal være 5–6 centimeter. 142

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Pasienten må ligge på et hardt underlag fordi myke underlag vil redusere effekten av brystkompresjonene. Et hjertebrett kan brukes, eller vi kan løfte sengeliggende pasienter ned på gulvet. Ligger pasienten i sykehusseng, kan vi bruke en del av hodegjerdet som underlag. En brystkompresjon består av to faser: à à

30 kompresjoner 5–6 cm

en kompresjonsfase en hvilefase

Hvilefasen starter når vi løfter hendene opp etter en kompresjon og pasientens brystkasse begynner å heve seg tilbake til utgangspunktet. Det er i hvilefasen hjertemuskulaturen får sin blodforsyning fra koronararteriene og at hjertet fylles med blod. For at brystkompresjonene skal ha best mulig effekt, er det viktig å la brystkassen slippe helt opp etter at brystkassen er blitt trykket ned. KOMPRESJONSFASEN Armene er strake og plassert vinkelrett på trykkpunktet. Dette øker effekten av kompresjonene.

5-6 cm kompresjonsdybde.

Hjertet klemmes mellom brystbeinet og ryggraden slik at blod presses ut i lungekretsløpet og det store kretsløpet.

Trykket i thorax øker og mobiliserer blod fra lungene og store blodkar. Vena cava og aorta blir klemt sammen. Trykket mobiliserer blod til høyre side av hjertet og ut i det store kretsløpet. DEKOMPRESJONSFASEN

La brystkassen slippe helt opp mellom hver kompresjon.

Koronar-arteriene fylles i dekompresjonsfasen.

143

Puls Ambulansemedisin 2

Leaning (eng.) vil si å lene seg på pasienten i hvilefasen av brystkompresjoner slik at brystkassen ikke får hevet seg fullstendig mellom hver kompresjon.

Dersom vi lener oss på pasienten i hvilefasen, slik at brystkassen ikke får hevet seg helt tilbake til sin naturlige utgangsposisjon, kalles det leaning. Leaning reduserer kvaliteten på brystkompresjonene og må ikke forekomme. Tell brystkompresjonene høyt, slik at den personen som skal gi ventilasjoner, er klar til å ventilere når syklusen med kompresjoner nærmer seg slutten. Når brystkompresjoner gis kontinuerlig Når voksne pasienter har et supraglottisk luftveishjelpemiddel eller er intubert med endotrakealtube, skal vi gi i utgangspunktet gi brystkompresjoner kontinuerlig. Dersom kompresjoner gis kontinuerlig, kan det være aktuelt å telle de siste kompresjonene før den åttende eller tiende høyt, for å sikre at pasienten blir ventilert med riktig frekvens. Før kompresjonene stoppes for en sirkulasjonssjekk, skal minst én i teamet ha fingrene plassert på pasientens halsarterie eller lyskearterie. Vi må ikke kaste bort tid på å finne riktig sted å kjenne etter puls når brystkompresjonene er stanset. Vi skal bare kjenne etter puls på én halsarterie om gangen, slik at ikke blodsirkulasjonen til hjernen reduseres hvis pasienten har egensirkulasjon. Brystkompresjoner på gravide En sjelden gang hender det at gravide kvinner får hjertestans. Livmoren som barnet ligger i, vil presse på den nedre store hulvenen i buken hvis kvinnen ligger på ryggen. Dette kan redusere effekten av brystkompresjoner. En viktig forskjell ved gjenoppliving av gravide er derfor at kvinnens mage må skyves over til venstre side. Dette kan skje enten ved at noen forsiktig skyver magen over til venstre side, eller ved at tepper legges inn under pasientens høyre side, under bekkenet. På den måten vil man redusere livmorens trykk på den nedre hulvenen.

Ventilasjoner av voksne Til voksne gir vi (per 2024) HLR i sykluser på 30 brystkompresjoner og 2 ventilasjoner (30:2). Men hvis hjertestansen skyldes oksygenmangel, som ved drukning eller kvelning, kan behandlingsprotokollen angi at pasienten skal ventileres 5 ganger før første runde med brystkompresjoner.

144

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

KORREKT LEIRING VED GJENOPPLIVING AV GRAVIDE MED HJERTESTANS

IVC

Tverrsnitt, sett fra fotenden

A: aorta IVC: inferior vena cava (nedre hulvene)

Skyv/trekk den gravide magen forsiktig mot pasientens venstre side

Tepper legges Bøy høyre kne og under pasientens trekk foten opp høyre hofte

Vena cava og aorta er nå avlastet fra uterus. Tverrsnitt, sett fra fotenden

145

Puls Ambulansemedisin 2

Hjerte-lunge-redning av barn Hjertestans hos barn oppstår heldigvis svært sjelden. Dette skyldes hovedsakelig at barn ennå ikke har utviklet livsstilssykdommer som gir hjerteog karsykdommer. Oksygenmangel og sirkulasjonssvikt på grunn av en medfødt hjertefeil er de hyppigste årsakene til hjertestans hos barn. For barn skal vi (per 2024) vanligvis gi hjerte-lunge-redning med algoritmen HLR 15:2. Gjeldende retningslinjer kan angi at vi også skal starte med HLR når pulsfrekvensen er lav og barnet er sirkulatorisk påvirket, altså før hjertet har stanset fullstendig.

Ventilasjoner av barn Siden hjertestans hos barn som oftest skyldes pusteproblemer og oksygenmangel, starter vi med 5 ventilasjoner. Da kan blodet hente oksygen fra lungene når blodet begynner å bevege seg i lungekretsløpet når vi starter med brystkompresjonene. Deretter gir vi HLR i sykluser på 15 brystkompresjoner etterfulgt av 2 ventilasjoner. Sikring av frie luftveier og effektive ventilasjoner er helt avgjørende for gjenoppliving av barn. Barnet har fått nok luft når brystkassen hever seg. For mye luft og/eller for høyt trykk kan virke negativt på gjenopplivingsforsøket. Ved ventilasjoner skal det brukes kapnografi. Hvis vi bruker svelgtube, må vi sikre at rett størrelse blir brukt. Hvis barnet har et supraglottishjelpemiddel eller har luftveiene sikret ved hjelp av endotrakealtube, kan gjeldende behandlingsprotokoller angi frekvensen på ventilasjonene.

Brystkompresjoner på barn For at brystkompresjonene skal være effektive, må barnet ligge på en hard overflate. Det kan derfor være nødvendig å flytte barnet fra senga og over på et bord eller gulv. Vi må også unngå leaning hos barn. Brystkompresjoner på barn utføres med ulike teknikker: à

146

Hos barn under 1 år anbefales det å gi brystkompresjoner ved å legge begge hendene rundt barnets brystkasse slik at tomlene møtes oppå hverandre på brystbenets nedre halvdel. Slik vil hendene også støtte barnets rygg. Komprimer ved å bruke tomlene. Om vi ikke får tomlene oppå hverandre, kan vi la dem møtes.

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Minimum 1/3 av brystkassens dybde Maksimalt 6 cm

Dersom det er vanskelig å utføre denne teknikken fordi hendene ikke kan omslutte barnets brystkasse, anbefales det å gi brystkompresjoner ved hjelp av tommel eller pekefinger. Kompresjonspunktet er også da brystbeinets nedre halvdel.

ENHÅNDS KOMPRESJONSTEKNIKK PÅ BARN OVER 1 ÅR

Dybde: 1/3 av brystkassens høyde, maks. 6 cm. Frekvens: 100–120/min.

à à

Hos barn over 1 år kan du bruke håndbaken på én hånd til å gi brystkompresjoner. Hos større barn kan du bruke begge hender.

Brystkompresjonenes dybde hos barn skal være 1/3 av brystkassens høyde, maksimalt 6 centimeter. Brystkompresjoner på barn skal ha en frekvens på 100–120 per minutt. Husk at brystkompresjoner har mindre effekt dersom barnet ikke ventileres tilstrekkelig. I likhet med hos voksne pasienter skal vi gi kontinuerligere kompresjoner når barnet har et supraglottishjelpemiddel eller har luftveiene sikret ved hjelp av endotrakealtube. 147

Puls Ambulansemedisin 2

Anette og makkeren Adam har fått et akuttoppdrag til et barn på seks måneder som ikke puster. Barnet ble funnet livløst i sin egen seng av foreldrene. AMK instruerer foreldrene i hjertelunge-redning. Anette kjenner hun blir engstelig på vei ut til pasienten, men sier til seg selv at hun har øvd mye på hjertestans hos barn. Hun går gjennom de forskjellige tiltakene i hodet under utrykningen. Anette blir enig med Adam om at hun skal ta med seg ventilasjonsutstyr og oksygen, mens Adam tar med seg defibrillatoren når de løper inn til foreldrene og barnet.

Hvorfor tar Anette med seg ventilasjonsutstyr og oksygen? Hvorfor er dette spesielt viktig ved hjertestans hos barn? Hvilke enkle tiltak kan Anette gjøre for å gjøre ventileringen av barnet skikkelig? Deﬁbrillering av barn Ved defibrillering av barn bruker vi gjerne elektroder beregnet på barn. Slike elektroder er mindre og gjør det enklere å plassere elektrodene riktig i henhold til retningslinjene. En viktig forskjell er at strømstøt til barn kun skal ha en energi på 4 joule per kilo av barnets kroppsvekt. Når defibrillatoren brukes i halvautomatisk modus med barneelektroder, må vi derfor kjenne til om defibrillatoren krever justering av energinivået.

Manuell modus

09:29:22

86 %

Elektroder

EtCO2

VELG ENERGIMENGDE

80 J

Sp02

EtCO2

Blodtrykk

Energi

200 J

Vanlige halvautomatiske defibrillatorer med vanlige defibrilleringselektroder kan brukes på barn dersom vi ikke har andre alternativer tilgjengelig. 148

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Plassering av deﬁbrilleringselektroder på barn Hos barn plasseres defibrilleringselektrodene som hos voksne, men de kan også plasseres på en annen måte. Da plasserer du den ene elektroden på venstre side av barnets brystkasse, like under kragebeinet, og den andre plasseres på ryggen, mellom skulderbladene. Det er imidlertid viktig at elektrodene plasseres slik at de ikke kommer i kontakt med hverandre. Strømmen mellom de to elektrodene skal jo gå gjennom pasientens hjerte.

Hjerte-lunge-redning av nyfødte Årsaken til hjertestans hos nyfødte barn er som oftest svikt i den fysiologiske overgangen fra fostertilværelsen til tilværelsen utenfor livmoren. Rett etter fødselen skal den nyfødte for første gang klare seg uten tilførsel av oksygenrikt blod fra moren. Når barnet trekker pusten for første gang, åpnes lungekretsløpet. Blod ledes fra hjertet over i lungekretsløpet, og gassutvekslingen i lungene kan begynne. Det nyfødte barnets første åndedrag er derfor helt avgjørende for å få blodsirkulasjonen i gang. Hvis barnet ikke begynner å puste, vil oksygenmangelen gjøre at hjertefrekvensen synker, helt til den til slutt opphører. Gjenopplivingen av nyfødte skal derfor starte før hjertet stanser. Også for nyfødte starter vi med ventilasjoner, gjerne med 30 ventilasjoner i minuttet. Ved hjertestans hos nyfødte er ventilasjoner det viktigste tiltaket. Det kan være aktuelt å gi det nyfødte barnet brystkompresjoner dersom hjertefrekvensen er under 60/min. Dette reguleres av retningslinjer og lokale prosedyrer. Hvis brystkompresjoner skal gis, gir vi (per 2024) HLR med algoritmen HLR 3:1, i sykluser som består av 3 kompresjoner og 1 ventilasjon, slik at barnet hvert minutt får ca. 90 kompresjoner og 30 ventilasjoner.

Kriterier for gjenoppliving av nyfødte Nyfødte som ikke begynner å puste i løpet av de første 60–90 sekundene etter fødselen, skal stimuleres kraftig. Dersom barnet ikke reagerer på stimuleringen, kan det være nødvendig med gjenoppliving.

149

Puls Ambulansemedisin 2

Gjenoppliving av nyfødte skal igangsettes dersom barnet à à à à Tonus betyr den normale spenningen (kontraksjonen) i kroppens vev.

ikke responderer på stimuli har utilstrekkelig tonus (er slapp) har utilstrekkelig respirasjon har synkende hjertefrekvens

Hjertefrekvensen til nyfødte varierer. Før fødselen har fosteret en normal hjertefrekvens på 110–160 per minutt. Umiddelbart etter fødselen kan hjertefrekvensen synke noe, for så å raskt øke igjen. En hjertefrekvens på under 100 per minutt hos en nyfødt tyder på oksygenmangel og utilstrekkelig respirasjon. Behandlingsprotokollen for gjenoppliving av nyfødte angir derfor at gjenoppliving skal starte dersom hjertefrekvensen synker under en fastsatt verdi. Hjertefrekvensen til nyfødte undersøkes ved hjelp av enten et stetoskop som plasseres over barnets hjerte, EKG eller pulsoksymetri. Pulsoksymetersensoren festes på barnets høyre hånd, fordi det gir den mest korrekte avlesningen, men det forutsetter imidlertid at blodsirkulasjonen og signalkvaliteten er god nok.

Avnavling før gjenoppliving Før gjenoppliving av nyfødte kan starte, må navlestrengen kuttes, slik at den ikke kommer i veien. Det må settes på klemmer, arteriepinsetter eller lignende på de avkuttede endene av navlestrengen.

Temperaturkonservering av nyfødte Nyfødte er svært utsatt for tap av kroppsvarme. Gjenopplivingen bør derfor skje i relativt varme omgivelser. I praksis vil det bety at vi må forsøke å varme opp rommet til minst 23 °C. Selv ved denne temperaturen kan et nyfødt barn bli nedkjølt. Derfor må vi også iverksette andre tiltak for å unngå nedkjøling: à à à

150

Rett etter fødselen er den nyfødte fuktig og må tørkes av. Ved å fjerne fuktigheten reduseres varmetapet. Nyfødte som ikke trenger gjenoppliving, legges på mors bryst og dekkes til med tepper eller dyne. Hodet til nyfødte utgjør en forholdsvis stor del av kroppen og er en viktig kilde til varmetap. Dekk derfor til hodet med en lue, et teppe eller lignende. Sørg for at det ikke kommer inn kalde luftstrømmer fra åpne dører, vinduer eller ventiler.

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Ventilasjoner av nyfødte Gjenoppliving av nyfødte starter med å sikre frie luftveier. Tungen hos nyfødte og de minste barna tar opp forholdvis stor plass i munnen, og området under haken og underkjeven er mykt. Vi må derfor passe på å ikke presse fingrene våre inn i dette området. Det kan bidra til å blokkere luftveiene. Det er sjelden nødvendig å suge luftveiene på nyfødte, men på grunn av hodets størrelse i forhold til resten av kroppen kan det være nødvendig å legge noe under barnets rygg, slik at hodet kommer i en nøytral posisjon og øvre luftveier får best mulige forhold. Følg gjeldende behandlingsprotokoller for ventilasjoner av nyfødte, men 30–60 ventilasjoner per minutt er vanlig. Avhengig av hvilken prosedyre som følges, ventileres barnet i ett eller flere minutter før vi eventuelt starter med brystkompresjoner. En økning i hjertefrekvensen er et tegn på at den nyfødte ventileres tilstrekkelig. Vi bruker ventilasjonsbag og ansiktsmaske beregnet for nyfødte. Slike ventilasjonsbager har en sikkerhetsventil som begrenser trykket. Maskeventilasjon av nyfødte er i utgangspunktet en spesialistoppgave, men ofte er vi det eneste tilgjengelige helsepersonellet til stede. For å sikre effektive ventilasjoner kan det være nødvendig at én person holder masken tett mot barnets ansikt og holder luftveiene åpne, mens den andre personen ventilerer ved å klemme sammen ventilasjonsbagen. Det er viktig å trene regelmessig på dette.

Oksygenbehandling av nyfødte er ikke anbefalt Nyfødte er spesielt sårbare for unødvendig høye oksygenkonsentrasjoner, og oksygenbehandling anbefales ikke. Friske nyfødte har betydelig lavere SpO2-verdier de første minuttene etter fødselen sammenlignet med barn og pasienter i andre aldersgrupper. Den normale oksygenmetningen til en nyfødt ligger gjerne på rundt 60–70 % det første minuttet etter fødselen. Det kan ta opptil 10 minutter før oksygenmetningen er over 90 %. Hemoglobinet til nyfødte har også litt andre egenskaper. Nyfødte tolererer derfor litt lavere oksygennivå uten at det fører til kritisk oksygenmangel i blodet.

151

Puls Ambulansemedisin 2

Brystkompresjoner på nyfødte Gjeldende behandlingsprotokoller og lokale prosedyrer regulerer om nyfødte skal få brystkompresjoner under gjenopplivingen. Hvis brystkompresjoner skal gis sammen med ventilasjoner, gir vi 3 kompresjoner for hver ventilasjon. Tell høyt. Brystkompresjonene skal gis med en frekvens slik at den nyfødte hvert minutt får ca. 90 kompresjoner og 30 ventilasjoner. Kompresjonenes dybde hos nyfødte skal være 1/3 av brystkassens høyde. Brystkompresjoner på nyfødte utføres slik: à

Legg begge hendene rundt barnets brystkasse slik at tomlene møtes på brystbeinets nedre tredjedel. Slik vil hendene samtidig støtte bak barnets rygg. Komprimer ved å bruke tomlene.

Husk at brystkompresjoner ikke har noen effekt på nyfødte dersom barnet ikke ventileres tilstrekkelig.

Deﬁbrillering av nyfødte Defibrillering er som regel ikke nødvendig i gjenopplivingen av nyfødte. Livstruende arytmier som ventrikkelflimmer eller ventrikkeltakykardi oppstår bare i svært sjeldne tilfeller.

Livløshetsanfall hos barn under tolv måneder Ambulansepersonell kan oppleve å få oppdrag til barn under ett år som har hatt et anfall av livløshet. Barnet har vært tilsynelatende livløst med unormal respirasjon eller respirasjonsstans, cyanose og endring i muskelspenning i under ett minutt. Når ambulansen ankommer, har tilstanden normalisert seg. Noen ganger har barnets omsorgspersoner eller andre startet med HLR. Hvis det ikke blir oppdaget noen årsak til anfallet, blir det diagnostisert som «kortvarig forbigående uforklarlig anfall» (brief resolved unexplained event, BRUE). Disse barna skal undersøkes av lege og innlegges som regel på sykehus. Andre årsaker som arytmier, hjertefeil, epilepsi, infeksjoner eller forgiftning må utelukkes. I pasientundersøkelsen er det spesielt viktig å se etter tegn til svikt i respirasjon, sirkulasjon eller nevrologi. Vi undersøker om barnet har nakkestivhet eller spastisk muskulatur. Kroppstemperatur og blodsukker skal måles. Har barnet nedsatt bevissthet, skal det ligge i sideleie. 152

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Snakk med barnets omsorgspersoner om barnets bevissthetsnivå og allmenntilstand de siste dagene. Det er spesielt viktig å ivareta barnets omsorgspersoner i denne situasjonen. Å være vitne til et livløshetsanfall er svært dramatisk og skremmende.

Bruk av legemidler ved gjenoppliving For å sikre at legemidler gis på rett tidspunkt under gjenopplivingen, er det viktig at hele teamet er orientert om hvilke legemidler som skal gis, og til hvilket tidspunkt. Lederen av teamet kan ha ansvaret for dette. Det er svært viktig at vi ikke stanser med HLR og defibrillering for å gi legemidler. Bruk av legemidler er sjelden aktuelt ved gjenoppliving av nyfødte. Dette skyldes at oksygenmangel som oftest er årsaken til hjertestans hos nyfødte, og legemidler som adrenalin og amiodarone vil som regel ikke hjelpe.

Venetilgang for administrering av legemidler Vaskulær tilgang kan etableres intravenøst eller intraossøst. Spesialressurser som luftambulansetjenesten kan bruke navlevenen som en venetilgang på nyfødte.

Adrenalin ved gjenoppliving

Intravenøs (i.v.) betyr inne i en vene. Intraossøs (i.o.) betyr inne i marghulen på et bein / en knokkel.

Bruk av adrenalin ved gjenoppliving kan øke overlevelsen hos enkelte pasientgrupper.

Amiodarone ved gjenoppliving Bruk av amiodarone kan være aktuelt dersom vi ikke lykkes med å stanse pulsløs ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer ved hjelp av defibrillering. 153

Puls Ambulansemedisin 2

Anette og Adam er i gang med hjerte-lunge-redning av pasienten. Etter noen minutter kommer det andre ambulanseteamet også fram. De spør hva de kan hjelpe med, og Adam ber en av dem overta brystkompresjonene. De er alle klar over hvor viktig kvaliteten på brystkompresjonene er, og sammen blir de enige om at Adam fullfører brystkompresjonene fram til neste rytmeanalyse, før en annen overtar. Etterpå kan Adam bistå med å etablere intravenøs tilgang og trekke opp legemidler i sprøyter.

Hva kan være årsaken til at teamet blir enige om å bytte på å utføre brystkompresjoner under rytmeanalysen? Hvorfor tror du legemiddelbruk først blir prioritert når de får bistand fra en annen ambulanse?

Reversible årsaker til hjertestans Når vi skal håndtere pasienter med hjertestans, må vi alltid tenke på hva som kan være årsaken. Noen ganger er det nødvendig med en målrettet behandling av tilstanden som utløste hjertestansen, for å lykkes med gjenoppliving. For å vurdere mulige reversible årsaker til hjertestans kan vi bruke huskeregelen 4H + 4T. De 4 H-er: à à à à

hypoksi hypotermi eller hypertermi hypovolemi hypoeller hyperkalemi (elektrolyttforstyrrelser)

De 4 T-er: à à à à

154

trykkpneumothorax tamponade tromber og embolier toksiner

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Hypoksi Hjertestans kan være forårsaket av hypoksi. Hos barn er hjertestans ofte forårsaket av hypoksi. Hypoksi kan blant annet forekomme ved drukning, luftveisobstruksjon, lungesykdom som gir respirasjonssvikt eller kvelning. Når hjertestans er forårsaket av hypoksi, er det avgjørende å sikre god ventilasjon av lungene slik at blodet får tilført oksygen. Les om håndtering av respirasjonssvikt i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner og om drukning i kapittel 15 Akutte traumer.

Hypoksi betyr oksygenmangel i et vev eller en organisme.

Hypotermi eller hypertermi Store forstyrrelser i kroppstemperaturen kan påvirke hjertet. Både alvorlig hypotermi og hypertermi kan forårsake sirkulasjonssvikt og hjertestans. Les om håndtering av hypotermi og hypertermi i kapittel 15 Akutte traumer.

Hypotermi betyr nedsatt kroppstemperatur, når kroppens kjernetemperatur er lavere enn 35 °C.

Hypovolemi Når det er lite blod som sirkulerer i kroppen, blir blodtrykket lavt, og hjertet kan i verste fall stanse. Hypovolemi kan ha flere årsaker, som indre eller ytre blødninger eller dehydrering. Tiltak vi kan gjøre prehospitalt ved hypovolemi, er å stanse pågående ytre blødninger, gi væskebehandling og ved livstruende blødninger utføre transfusjon.

Hypo- eller hyperkalemi De elektriske egenskapene til hjertemuskelcellene er avhengige av en konstant og finregulert sammensetning av forskjellige elektrolytter. Alvorlige elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi eller hyperkalemi kan gi arytmier og i verste fall gi hjertestans. Les mer om elektrolyttforstyrrelser i kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer.

Trykkpneumothorax Traumer mot brystet kan gi lekkasje av luft fra lungene inn i pleura (pneumothorax). Dette kan føre til en livstruende tilstand som kalles trykkpneumothorax. Les om pneumothorax og trykkpneumothorax i kapittel 15 Akutte traumer.

Hypovolemi betyr for lite volum av blod som sirkulerer i sirkulasjonssystemet.

Hypokalemi er når blodets innhold av kalium er lavere enn normalt. Hyperkalemi er når blodets innhold av kalium er høyere enn normalt. Pleura er et dobbelt lag med tynne hinner inne i brysthulen. Består av brysthinnen og lungehinnen. Trykkpneumothorax er et overtrykk som oppstår ved luftlekkasje inn i pleura, som reduserer lungefunksjonen og påvirker hjertets pumpeevne.

155

Puls Ambulansemedisin 2

Tamponade Hjertetamponade (perikardtamponade) er en tilstand hvor væske mellom perikard og hjertet hindrer normal hjertefunksjon. Tromber er koagulert blod som fester seg på innsiden av blodårene og kan skape en blodpropp som tetter igjen blodåren. Lungeemboli er en trombe (blodpropp) som er ført med blodstrømmen til lungekretsløpet, og som tetter igjen en lungearterie. Toksiner er stoffer som kan påvirke kroppen på en skadelig måte, som kan gi forgiftning.

156

Traumer mot brystet kan også gi indre blødninger i brystet og føre til hjertetamponade. Les om hjertetamponade i kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer.

Tromber og embolier Tromber og embolier kan gi hjertestans. Hvis en løsnet trombe føres til lungekretsløpet, kan den gi lungeemboli. En trombe i en koronararterie kan gi hjerteinfarkt. Både hjerteinfarkt og lungeemboli er relativt vanlige årsaker til hjertestans. Les mer om hjerteinfarkt og lungeemboli i kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer.

Toksiner Toksiner kan gi forgiftning og føre til sirkulasjonssvikt og hjertestans på ulike måter. Denne pasientgruppen kan ha nytte av langvarig hjerte-lunge-redning fordi pasientene kan ha hatt et friskt hjerte før forgiftningen og hjertestansen inntraff. Les mer om forgiftninger i kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger.

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Reetablert egensirkulasjon (ROSC) Tegn på reetablert egensirkulasjon Når vi gjenoppliver pasienter, må vi vite hvilke tegn vi skal se etter for å vurdere om gjenopplivingstiltakene har effekt og hjertet begynner å pumpe igjen; om pasienten får reetablert egensirkulasjon. Pustebevegelser eller andre kroppsbevegelser kan være tegn på reetablert egensirkulasjon, men ikke alltid. Vi må være klar over at pasienter kan ha agonal respirasjon i mange minutter etter en hjertestans. Effektive brystkompresjoner kan også i sjeldne tilfeller gjøre at pasienten viser tegn til bevegelse. Dette må ikke forveksles med respirasjon eller egensirkulasjon. EKG skal aldri brukes som det eneste tegnet på at en pasient har fått tilbake egensirkulasjonen. Dersom EKG viser at pasienten har organisert hjerterytme, må vi under sirkulasjonssjekken eller rytmeanalysen undersøke om hjerterytmen gir puls.

Reetablert egensirkulasjon (return of spontaneous circulation, ROSC) betyr at hjertet har begynt å pumpe blodet rundt i kroppen igjen etter en sirkulasjonsstans.

Følbar puls At vi kjenner puls, er et sikkert tegn på at pasienten har reetablert egensirkulasjon. Vi skal som hovedregel bare kjenne etter puls i forbindelse med en sirkulasjonssjekk eller rytmeanalyse når pasienten har ventrikkeltakykardi eller annen organisert hjerterytme. Stigende nivå av endetidal karbondioksid Pasientens nivå av endetidal karbondioksid (EtCO2) overvåkes med kapnografi under gjenopplivingen. Dersom dette nivået stiger, kan det være et tegn på reetablert egensirkulasjon. Det finnes imidlertid ikke noe fasitsvar på hvor høy denne verdien må være før vi kan bekrefte at pasienten har fått reetablert egensirkulasjon.

157

Puls Ambulansemedisin 2

Håndtering av pasienter med reetablert egensirkulasjon (ROSC) Kontinuerlig overvåkning Pasienter som responderer på gjenoppliving og får reetablert egensirkulasjon, må overvåkes kontinuerlig. De er ofte bevisstløse og har utilstrekkelig respirasjon. De har også høy risiko for å få forstyrrelser i hjerterytmen og for å få hjertestans på nytt. Disse pasientene må stabiliseres og viderebehandles på en intensivavdeling, og tilstanden deres må overvåkes kontinuerlig på vei til sykehuset. Vi overvåker pasientens à à à à

hjerterytme blodtrykk konsentrasjon av karbondioksid i utåndingen (kapnografi) oksygenmetning i blodet (pulsoksymetri)

Forbered bruk av kompresjonsmaskin Vi bør også klargjøre pasienten i tilfelle en ny sirkulasjonsstans skulle inntreffe. Kompresjonsmaskinen kan monteres og forberedes til bruk ved å plassere tilhørende ryggbrett under pasienten, klargjøre strømuttaket og om mulig sørge for tilstrekkelig batterikapasitet i form av reservebatteri. Overvåk pasientens hjerterytme med deﬁbrillator Når en pasient skal transporteres til sykehus etter reetablert egensirkulasjon, må pasientens hjerterytme overvåkes kontinuerlig ved hjelp av defibrillator. Husk at pasienten plutselig kan få alvorlig redusert hjerteminuttvolum, sirkulasjonssvikt eller hjertestans på tross av at defibrillatorens monitor fremdeles viser organisert hjerterytme. Jevnlig måling av blodtrykk Blodtrykket skal også måles jevnlig, gjerne hvert femte minutt eller oftere. Stabiliser og overvåk pasientens respirasjon med kapnograﬁ Ofte puster ikke pasienten selv når egensirkulasjonen er reetablert. Da er det nødvendig å ventilere pasienten, eventuelt assistere pasientens egen respirasjon. Hvis luftveiene ikke er sikret ved hjelp av endotrakealtube, bør pasienten ligge i sideleie for å hindre at mageinnhold eller

158

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

blod kommer i luftveiene. Sideleie vil også hindre at luftveiene blokkeres hos dypt bevisstløse pasienter. Klinisk overvåkning og kapnografi skal brukes til å overvåke pasientens respirasjon. Målet er en normal verdi av endetidal karbondioksid. Et plutselig fall i verdien kan skyldes at pasienten har fått hjertestans på nytt. Manglende sirkulasjon i lungekretsløpet fører da til at karbondioksid ikke transporteres til lungene. Overvåk oksygenmetningen i blodet med pulsoksymetri Pasientens oksygennivå i blodet skal overvåkes kontinuerlig ved hjelp av et pulsoksymeter. Retningslinjer kan angi målområder for pulsoksymetriverdiene. Du skal da regulere oksygenmengden slik at oksygenmetningen holder seg i det anbefalte området.

Regulering av kroppstemperaturen etter hjertestans Pasienter som har hatt hjertestans, blir noen ganger nedkjølt for å bedre overlevelsen og for å forsøke å redusere hjerneskader på grunn av oksygenmangel. Dette gjøres i så fall på sykehus, men behandlingsprotokoller og lokale prosedyrer kan legge føringer for om pasienten skal nedkjøles aktivt prehospitalt.

Forﬂytning av pasienter med reetablert egensirkulasjon Når vi forflytter pasienter med reetablert egensirkulasjon, må vi være forsiktige. Vi må alltid kontrollere at luftveishjelpemidler ikke forskyves og hindrer ventilering, og at venetilganger ikke rives ut.

Forberede mottakende sykehus Vi skal alltid forberede sykehuset som skal motta pasienten, blant annet ved å informere om hvilke funn vi har gjort, hvilke prehospitale tiltak som er utført, og hva vi eventuelt mistenker kan være årsaken til pasientens hjertestans. Avhengig av lokale prosedyrer kan det være aktuelt å ta et 12-kanalers EKG av pasienten for å avdekke om årsaken kan være hjerteinfarkt. Dette har betydning for valg av mottakende sykehus og hvilke forberedelser som blir gjort på sykehuset.

159

Puls Ambulansemedisin 2

Oppsummering à à à

à à

160

En pasient som er bevisstløs og har unormal eller fraværende respirasjon, defineres som livløs. Vi skal alltid mistenke hjertestans hos livløse pasienter og iverksette gjenoppliving (resuscitering) umiddelbart. Hjertestans oppstår når hjertets pumpemekanisme opphører. Hvis ikke tiltak for gjenoppliving iverksettes, kan pasienten raskt få varige nevrologiske skader og dø. De viktigste tiltakene for gjenoppliving ved hjertestans er à tidlig defibrillering med defibrillator à tidlig hjerte-lunge-redning (HLR), en kombinasjon av brystkompresjoner og ventilasjoner etter gjeldende behandlingsprotokoller à tidlig varsling av andre ressurser Avansert hjerte-lunge-redning (AHLR) betyr at trent helsepersonell gir HLR med defibrillering, spesialutstyr for luftveishåndtering og assistert ventilasjon og legemidler som kan gis intravenøst eller intraossøst. Assistert ventilasjon utføres med ventilasjonsbag og ansiktsmaske med mulighet for tilførsel av oksygen. Effektive ventilasjoner er livsviktig for pasienten og krever opplæring og trening. Vi bruker kapnografi og tilbakemeldinger fra defibrillatoren for å oppnå best mulig kvalitet på gjenopplivingen. Bruk av kompresjonsmaskin kan være aktuelt når det ikke er hensiktsmessig å gi manuelle brystkompresjoner, for eksempel under transport. Pasienter med mulig hjertestans skal tilkobles defibrillator så tidlig som mulig for å øke sannsynligheten for reetablert egensirkulasjon. Bruk av defibrillator i ambulansetjenesten forutsetter opplæring i det aktuelle apparatet. Lokale prosedyrer bestemmer om defibrillatoren skal brukes i halvautomatisk eller manuell modus. Det skilles mellom støtbar og ikke-støtbar hjerterytme. Det skal ikke gis støt ved pulsløs elektrisk aktivitet (PEA), pulsgivende ventrikkeltakykardi og asystole (ingen elektrisk aktivitet i hjertet). Livstruende arytmier som pulsløs ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer fører til hjertestans, men er støtbare. Pasienten må defibrilleres umiddelbart.

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

à à

à à à à à

Ved manglende effekt av defibrillering må vi kontrollere at elektrodene har god kontakt med pasientens hud, og vurdere alternativ elektrodeplassering. Ved gjenoppliving av pasienter som er over 18 år, eller som ser voksne ut, skal vi gi HLR i sekvenser på 30 kompresjoner etterfulgt av 2 ventilasjoner (HLR 30:2). Brystkompresjoner på voksne skal ha en frekvens på 100–120 per minutt og en dybde på 5–6 cm. Ved hjertestans hos gravide må magen skyves over til pasientens venstre side før man gir brystkompresjoner. Man kan også legge en pute under kvinnens høyre bekkenhalvdel. Pasienter med supraglottishjelpemiddel eller endotrakealtube skal ha kontinuerlige brystkompresjoner. Da må vi passe på at de ikke blir hyperventilert. Hjertestans hos barn skyldes som oftest hypoksi. Derfor skal vi alltid starte med å gi 5 ventilasjoner før vi fortsetter med HLR 15:2. Barn skal ha brystkompresjoner med en dybde på 1/3 av brystkassens høyde, maksimalt 6 cm. Brystkompresjonenes frekvens skal være 100–120 per minutt, som hos voksne. Ved defibrillering av barn brukes 4 joule (energi) per kilo kroppsvekt. Dette må justeres manuelt på defibrillatoren. Dersom kun halvautomatisk defibrillator beregnet til voksne er tilgjengelig, kan du bruke denne. Hos barn plasserer vi elektrodene som hos voksne, eller vi kan plassere én elektrode på venstre side av brystkassen, under venstre kragebein, og den andre på ryggen, mellom skulderbladene. Manglende egenrespirasjon i overgangen fra fostertilværelsen til nyfødt er som regel årsaken til hjertestans hos nyfødte. De viktigste tiltakene er derfor frie luftveier og assistert ventilasjon. Egne behandlingsprotokoller regulerer gjenoppliving av nyfødte utenfor sykehus. Dersom en nyfødt skal ha brystkompresjoner, gir vi 3 brystkompresjoner for hver ventilasjon, med en frekvens på ca. 90 brystkompresjoner og 30 ventilasjoner per minutt. Brystkompresjonenes dybde skal være 1/3 av brystkassens høyde.

161

Puls Ambulansemedisin 2

à à

162

Livløshetsanfall er en kortvarig episode på under ett minutt hvor et barn under ett år blir livløst (slapt eller spastisk) og får unormal respirasjon eller respirasjonsstans. Diagnosen «kortvarig forbigående uforklarlig anfall» settes etter utredning på sykehus. Adrenalin er et legemiddel som kan gis under hjertestans, og som kan øke overlevelsen hos enkelte pasienter med hjertestans. Amiodarone kan brukes ved ventrikkelflimmer eller pulsløs ventrikkeltakykardi som ikke lar seg konvertere med defibrillering. Ved hjertestans må du alltid vurdere mulige reversible årsaker hvor behandling av tilstanden kan påbegynnes utenfor sykehus. Vi bruker huskeregelen 4H + 4T: à hypoksi, hypoeller hypertermi, hypovolemi, hypoeller hyperkalemi (elektrolyttforstyrrelser) à trykkpneumothorax, tamponade, tromber og embolier, toksiner Skyldes hjertestansen hypoksi, som ved drukning eller kvelning, kan behandlingsprotokollen angi at vi skal starte med å gi fem ventilasjoner. Pasienter som var nedkjølte før hjertestansen inntraff, kan overleve langvarig gjenoppliving. Tegn til reetablert egensirkulasjon kan være følbar puls, eventuelt sammen med en plutselig økning i endetidal karbondioksid. For pasienter med reetablert egensirkulasjon etter en hjertestans skal vi ha høy beredskap for ny hjertestans. De må overvåkes kontinuerlig ved hjelp av defibrillator, kapnograf, pulsoksymetri, og vi må også måle blodtrykket og kjenne etter puls. Ved forflytning av pasienter med gjenopprettet egensirkulasjon må vi kontrollere at luftveishjelpemidler ikke forskyves, og at vaskulære tilganger ikke rives ut. Vi må også være varsomme med for brå stillingsendringer.

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1 2 3

4 5

6 7

8 9 10 11 12 13

Hva er de første og viktigste tiltakene prehospitalt når vi får en livløs pasient? Hva står AHLR for, og hva betyr det? Hva menes med agonal respirasjon? Hvorfor oppstår det, og hvorfor kan det feiltolkes som at pasienten ikke har hjertestans? Hvordan kan kapnografi gi en indikasjon på kvaliteten på brystkompresjoner og ventilasjoner under gjenopplivingen? Hvilke hjerterytmer skal defibrilleres når pasienten er livløs og puster unormalt? Hvordan kan vi identifisere disse hjerterytmene på defibrillatorens monitor? Hva kan være årsaken til dårlig elektrodekontakt, og hvilke tiltak kan vi iverksette? Hva kan være årsaken til asystole eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) ved hjertestans? Kan disse tilstandene defibrilleres? Hva er riktig kompresjonssted, frekvens og dybde ved hjertestans hos voksne? Hvilke spesielle hensyn bør du ta ved hjertestans hos gravide? Hvorfor tåler hjernen bedre langvarig gjenoppliving når pasienten var nedkjølt da hjertestansen inntraff? Hva er den vanligste årsaken til hjertestans hos barn? Hvordan tar vi hensyn til det under gjenoppliving av barn? Hva er riktig kompresjonssted, frekvens og dybde ved hjertestans hos barn? Hvordan skiller gjenoppliving av nyfødte seg fra gjenoppliving av barn og voksne, og hva er de viktigste tiltakene?

163

Puls Ambulansemedisin 2

Snakk sammen 1

164

Del klassen inn i grupper på fire–fem elever. Hver gruppe lager en kort presentasjon for klassen om disse emnene: a Ventrikkelﬂimmer Hvordan kan ventrikkelflimmer gjenkjennes på defibrillatorens monitor? Hvordan kan vi behandle en pasient med ventrikkelflimmer? b Pulsløs ventrikkeltakykardi Hvordan kan pulsløs ventrikkeltakykardi gjenkjennes på defibrillatorens monitor og på tegn hos pasienten? Hvordan kan vi behandle en pasient med pulsløs ventrikkeltakykardi? c Asystole Hvordan kan asystole gjenkjennes på defibrillatorens monitor? Hvordan kan vi behandle en pasient med asystole? d Kapnograﬁ Hvordan kan kapnografi brukes under gjenopplivingen? I hvilke tilfeller kan det være tvil om når pasienten er ugjenkallelig død, slik at gjenoppliving er nytteløst? Diskuter i klassen. Del klassen inn i grupper. Hver gruppe lager en presentasjon av disse reversible årsakene og hvordan de eventuelt kan behandles utenfor sykehus: a hypoksi b hypo- og hypertermi c hypovolemi d hypo- og hyperkalemi (elektrolyttforstyrrelser) e trykkpneumothorax f tamponade g tromber og embolier h toksiner Hvilke hensyn må vi ta ved forflytning av en pasient som har fått gjenopprettet egensirkulasjon? Hvordan kan endringer i kroppsstilling påvirke pasienten?

Kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving

Hvor kan vi finne de nyeste retningslinjene for gjenoppliving?

En 66 år gammel mann har plutselig falt om i sitt eget hjem. Kona observerte at han falt om og har kontaktet AMK. Hun har startet med HLR. Når dere kommer fram til pasienten, fortsetter dere gjenopplivingen og starter med avansert hjerte-lunge-redning.

Diskuter disse spørsmålene i klassen: a Hvilke legemidler kan det være aktuelt å bruke under gjenopplivingen av pasienten? b Hvordan kan verdiene på endetidal karbondioksid gi informasjon om kvaliteten på HLR som blir utført? c Hvilke fordeler har det at teamleder ser på kapnografiverdiene og formidler dem høyt til resten av teamet? Hvordan kan vi som ambulansepersonell bidra til å øke sjansen for at pasienter overlever ved plutselig hjertestans utenfor sykehus? Diskuter i klassen.

165

Kapittel 15

Akutte traumer Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne vg2-AM3 gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomstilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre undersøke pasienter med ulik alder, skade og symptom på en systematisk måte, vg3-11 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak iverksette tiltak for pasienter med ulike funksjonshemminger på en omsorgsfull vg3-15 måte I dette kapittelet skal du lære om → → → → → → →

skademekanikk ulike skadetyper ulike skadetilstander du vil møte som ambulansepersonell brannskader og inhalasjonsskader drukning hypotermi, hypertermi og heteslag aktuelle prehospitale tiltak for traumepasienter

167

Puls Ambulansemedisin 2

Skademekanikk Skademekanikk er de fysiske kreftene som førte til en skade eller ulykke.

Begrepet skademekanikk brukes for å beskrive hvilke fysiske krefter som har forårsaket skade på noen eller noe. Vi skiller mellom høyenergi- og lavenergiskader. Ved å vurdere de fysiske kreftene som har virket inn på pasienten, kan vi danne oss et bilde av hvilke skader pasienten kan ha.

Høyenergiskader Ved høyenergiskader overføres store mengder energi til kroppen. Den høye energien kan rive i stykker, knuse, klemme sammen eller på annen måte ødelegge kroppen innvendig. Skjelettet, bløtvev og indre organer kan få store skader. Eksempler på høyenergiskader er fall fra store høyder, kollisjoner i høy fart (over 50 km/t), myk trafikant påkjørt av kjøretøy, skuddskader og alvorlige klemskader. Pasienter med høyenergiskader må transporteres raskt til sykehus!

Lavenergiskader Ved lavenergiskader er det lavere energi som virker inn på kroppen. Risikoen for skade på kroppens indre organer er mindre. Eksempler på lavenergiskader er fall fra lav høyde (1–2 meter for voksne), fall fra stående til liggende posisjon og trafikkulykker hvor pasientene har brukt bilbelte og hastigheten har vært under 50 km/t. Likevel kan også lavenergiskader forårsake alvorlige skader, særlig for sårbare pasientgrupper. Et eksempel på en lavenergiskade som gir livstruende skade, er et fall hos en eldre pasient som har gitt hodetraume og hjerneblødning. 168

Kapittel 15 Akutte traumer

Vurdering av skademekanikk hos ulike pasienter Når vi skal vurdere skademekanikken i en hendelse eller ulykke, må vi ta hensyn til pasientens alder, allmenntilstand og underliggende sykdommer eller skader. Les om spesielle forhold som gjør barn ekstra sårbare, i kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn. Aldersforandringer hos eldre, spesielt de eldste og de med høy grad av skrøpelighet, er relevante for vurdering av skademekanikk: à à à à

Kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer virker dårligere når kroppen blir utsatt for skade. Beinbrudd oppstår lettere på grunn av redusert beintetthet. Risikoen for hjerneskade og hjerneblødning er høyere. Mange eldre bruker legemidler som reduserer koagulasjonssystemets funksjon eller hemmer kompensasjonsmekanismene generelt.

Skrøpelighet (eng. frailty) vil si redusert motstandskraft mot sykdom, på grunn av tap av fysiologiske reserver.

Dette gjør at eldre og skrøpelige pasienter lettere kan bli alvorlig skadd, samtidig som de tåler konsekvensene av skadene dårligere enn yngre. Pasientens alder kan derfor være et kriterium for varsling av traumeteam og/eller transport direkte til sykehus ved lavenergiskader. Funksjonshemminger kan også være relevante for vurderingen av skademekanikken: à à

à à

Pasienter med funksjonshemminger kan ha redusert mulighet for å beskytte seg eller avverge skader. Lammelser fører til redusert muskelmasse og beintetthet. Risikoen er derfor større for beinbrudd og skader på ledd og muskler. Nedsatt evne til å føle smerte, temperatur eller trykk kan føre til at skader ikke oppdages. Pasienter som er avhengige av pustemaskin, har redusert evne til å kompensere for luftveishindringer eller svikt i respirasjon eller sirkulasjon. Manglende mulighet til å kommunisere kan gjøre det vanskelig å formidle symptomer.

Vi bør derfor ha en lavere terskel for å mistenke alvorlig skade hos pasienter med funksjonshemminger.

169

Puls Ambulansemedisin 2

Skadetyper Penetrerende skader Penetrerende skader skjer når en skarp/hard ting presses inn i (penetrerer) kroppen.

Skader som skyldes at et objekt går inn i kroppen, kalles penetrerende skader. Objektet kan være en kniv, kule eller jernstang, for eksempel. Det kan være vanskelig å fastslå alvorlighetsgraden til penetrerende skader prehospitalt. Inngangssåret kan være forholdsvis lite, og i enkelte tilfeller også vanskelig å finne. Likevel kan skaden inne i kroppen være betydelig. Stikkskader En skarp gjenstand som presses inn i kroppen, kan beveges i flere retninger. Det kan derfor være et relativt lite stikksår i huden, men et mye større område som er skadd inne i kroppen. Selv om stikksåret ser uskyldig ut, kan skaden på innsiden være livstruende. Alle pasienter som er utsatt for stikkskader i hode, hals, overkropp, armhule eller lyske, skal til sykehus. Stikkskader i disse områdene kan gi livstruende indre blødninger. Stikkskader i armer og bein kan også bli livstruende dersom blødningen ikke stanses.

170

Kapittel 15 Akutte traumer

Skuddskader Skader fra skudd fra skytevåpen, kan være uforutsigbare. Skadeomfanget av skuddskader avhenger av en rekke faktorer, som blant annet avstanden mellom pasienten og våpenet, energien våpenet kan utvikle, typen ammunisjon og treffpunktet på kroppen. Når ammunisjonen treffer kroppen, kan energien være så stor at det skapes en trykkbølge inne i pasienten. Trykkbølgen vil i et lite øyeblikk skape et midlertidig hulrom inne i kroppen, og vil også rive og slite i vevet slik at blødning og vevsødeleggelse oppstår. Noen ganger har ammunisjonen også delt seg opp i små biter (fragmenter) inne i kroppen. Disse fragmentene kan skape store skader på vev og organer. Stumpe skader Stumpe skader er skader som blir forårsaket av objekter som ikke trenger gjennom huden. Støt, slag, fall eller spark er noen eksempler. Stumpe skader kan også forårsake livstruende skader, som når vitale organer sprekker og indre blødninger blir store. Tegn og symptomer på stumpe skader er blåmerker, hevelser og smerte.

Prehospital håndtering av traumer De viktigste tiltakene vi kan gjøre prehospitalt for traumepasienter, er å stanse blødninger, sikre frie luftveier, opprettholde respirasjon og sirkulasjon og hindre nedkjøling. Medisinsk forskning er i kontinuerlig utvikling. Akuttmedisinsk behandling av forskjellige traumetilstander kan endres når ny kunnskap eller nye behandlingsmetoder oppdages. Retningslinjene for behandlingen av traumepasienter er regulert i lokale prosedyrer som er tuftet på nasjonale eller internasjonale veiledere og retningslinjer.

Stans av store pågående blødninger Dersom en pasient har pågående blødninger, må vi stanse dem umiddelbart. Å stanse store blødninger er livreddende. Ved håndtering av skadde pasienter må vi alltid være forberedt på at vi kan komme i kontakt med blod. Derfor må vi alltid bruke hansker og vurdere bruk av annet verneutstyr, som briller eller visir.

171

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospitale tiltak ved indre blødninger Blødninger inne i kroppen kalles for indre blødninger. Større indre blødninger kan i utgangspunktet bare stanses av en kirurg inne på sykehuset. Hurtig transport til sykehuset er derfor det beste livreddende tiltaket når vi mistenker at en pasient har indre blødninger. I prehospital akuttmedisin kan vi hjelpe pasienter med indre blødninger ved å à à à à à

Pakking er å fylle opp en sårhule (hull/grop) med egnet bandasjemateriell for å stanse blødningen.

172

iverksette rask transport sikre frie luftveier sørge for tilstrekkelig respirasjon opprettholde sirkulasjon hindre nedkjøling (hypotermi)

Prehospitale tiltak ved ytre blødninger – kompress/bandasje, pakking av sår eller turniké Blødninger som er på utsiden av kroppen, kalles for ytre blødninger. Ytre blødninger kan stanses ved å bruke kompresser eller bandasjer som trykkes mot blødningen. Hvis vi ikke har bandasjeutstyr tilgjengelig, må vi trykke direkte på blødningen. Den enkleste måten å stanse en blødning på er å legge kompressen eller bandasjen direkte på sårflaten. Hold et lite press over den med hånden, spesielt ved litt større blødninger eller når pasienten bruker antikoagulantia. Deretter kan du feste kompressen eller bandasjen ved hjelp av tape eller annet festemateriell. Store kutt- eller skuddskader, for eksempel, kan danne et hull eller en grop som vi kaller for en sårhule. Da kan det være vanskelig å stanse blødningen ved hjelp av en bandasje eller kompress fordi blodkarene som blør, ligger nede i sårhulen. For å få kontroll på blødninger fra sårhuler i armer og bein kan det derfor være nødvendig å utføre pakking.

Kapittel 15 Akutte traumer

Pakking utføres ved å putte et spesialprodusert bandasjemateriell ned i sårhulen. Det er viktig at vi presser bandasjemateriellet godt ned i sårhulen, mot blodårene som blør. Fyll sårhulen godt med bandasjemateriell, ikke bare ned i sårets dybde, men også ut til sidene. Noen ganger er sårhulen mye større enn hva såråpningen skulle tilsi. Ved å bruke en elastisk bandasje over pakkingen, sikrer vi at det holder seg på plass nede i sårhulen. Denne teknikken må vi trene på. For blødninger som ikke lar seg stanse ved hjelp av direkte kompresjon (trykk) med kompresser eller bandasjer, kan bruk av turniké være aktuelt. Et turniké stanser alvorlige blødninger fra armer eller bein ved at det klemmer av alle arterier og vener som leder blod til og fra det skadde området. Det skal ikke settes rett over ledd, som kne-, ankel- eller albueledd. Turnikéet skal settes 5–10 cm over skaden. Det skal legges direkte på hud, eller over klær dersom situasjonen tilsier det. Deretter strammes turnikéet så hardt at blodårene klemmes av og pulsen under skadestedet opphører. Merk at det fremdeles kan blø litt fra bruddenden av knokler. Dersom turnikéet ikke strammes hardt nok, risikerer vi at det bare er venene som klemmes av, mens arteriene fremdeles blør. Det kan i noen tilfeller forverre blødningen. Dersom blødningen ikke stanser til tross for bruk av turniké, kan enda et turniké settes rett over det første, det vil si lenger inn mot overkroppen. Bruk av turniké er smertefullt for pasienten, og turniké skal bare brukes når andre tiltak ikke nytter, eller ved spesielle hendelser, som masseskadesituasjoner. Etter en stund med turniké vil pasienten få sterke smerter som må lindres med legemidler, pasienten kan forsøke å selv fjerne turnikéet, og over lengre tid kan turnikéet skade nerver og blodårer. Turniké skal derfor erstattes med en annen form for blødningskontroll når situasjonen og tilgangen på utstyr og personell tillater det, for eksempel bandasje eller pakking. Personellet som mottar pasienten på sykehus, må informeres om tidspunktet turnikéet ble satt på. Ved store blødninger kan vi i tillegg gi legemidler som kalles blødningshemmere. Slike legemidler erstatter ikke manuell blødningskontroll og skal kun gis i spesielle tilfeller, i henhold til lokale prosedyrer.

173

Puls Ambulansemedisin 2

Arne og makkeren hans har fått et rødt oppdrag til en snekker som har skåret seg i hånden med en sirkelsag. AMK har meldt at pasienten har en stor pågående blødning fra hånden og at noen fingre muligens mangler. Pasienten er våken, og en arbeidskollega har funnet et kjøkkenhåndkle og surret rundt pasientens hånd. På vei ut til pasienten blir Arne og makkeren enige om å stanse blødningen ved hjelp av kompresser eller enkeltmannspakke. Som en reserveplan bestemmer de seg for å ta med et turniké i tilfelle blødningen blir vanskelig å stoppe.

Hvorfor tror du de helst ikke vil bruke turniké som første tiltak for å stanse blødningen?

Sikre frie luftveier hos traumepasienter

Traumesideleie er en bestemt kroppsstilling (liggende på siden) som holder luftveiene åpne samtidig som nakke og rygg stabiliseres.

174

Ufrie luftveier kan skyldes skader i øvre eller nedre luftveier. Det kan for eksempel være mye blod eller løse tenner i munnen til en skadd pasient. Skader på skjelett og bløtvev, som ansiktsskader eller brudd i kjeven, kan føre til hevelser og blødninger i luftveiene. Ufrie luftveier kan også skyldes at pasienten har mistet bevisstheten, for eksempel ved hodeskader. Om pasienten har nedsatt bevissthet eller er bevisstløs, klarer ikke pasienten å holde åpne luftveier selv. Traumepasienter som er bevisstløse eller har nedsatt bevissthet, må derfor legges i traumesideleie.

Kapittel 15 Akutte traumer

Traumesideleie et er leie hvor pasienten legges på siden (sideleie) for å ivareta luftveiene, samtidig som nakken og ryggen stabiliseres. Å legge pasienter i traumesideleie krever litt trening. Bruk av svelgtube kan også være aktuelt så lenge pasienten tolererer det. Ved surkling fra øvre luftveier kan vi bruke sug til å fjerne blod og slim. Vi skal som hovedregel ikke føre sugekateteret lenger inn i luftveiene enn at vi kan se tuppen. Barn har små luftveier, og bruk av sug kan noen ganger hjelpe betydelig på luftveisproblemer. Som hovedregel bør vi be om assistanse fra lege eller spesialressurser som luftambulanse ved luftveisproblematikk hos traumepasienter. Luftambulanselege kan sikre pasientens luftveier ved hjelp av endotrakeal intubasjon.

Opprettholde respirasjon hos traumepasienter Pusteproblemer og respirasjonssvikt ved traumer kan skyldes skader i brystet og lungene, som blødninger i brysthulen, brudd i ribbein, luftlekkasje fra lungene eller inhalasjonsskade. Respirasjonssvikt kan også oppstå på grunn av ufrie luftveier, et traume mot hodet eller ryggsøylen eller manglende blodforsyning til sentralnervesystemet. Pasienter som ikke puster tilstrekkelig, må ha assistert ventilasjon med ventilasjonsbag. Dersom pasientens lunger eller brystvegg er skadd etter et traume mot thorax, kan det ved assistert ventilasjon oppstå et overtrykk i pleurahulen. Dette overtrykket kan bli livstruende, derfor må vi være oppmerksomme på denne risikoen. Les mer om dette senere i kapittelet, under Pneumothorax og trykkpneumothorax. Traumepasienter skal ha oksygen dersom oksygenmetningen deres er under normalnivået. Dersom vi ikke har mulighet til å måle oksygenmetningen, kan vi gi oksygen inntil vi vet oksygenmetningen.

175

Puls Ambulansemedisin 2

Opprettholde sirkulasjon hos traumepasienter Hypovolemi betyr lavt volum av blod som sirkulerer i sirkulasjonssystemet.

Blødning hos traumepasienter kan føre til hypovolemi og sirkulasjonssvikt. Viktige prehospitale tiltak for å opprettholde pasientens sirkulasjon er å à à à à

Klare infusjonsvæsker er væsker som ikke inneholder røde blodceller, blodplater eller plasmaproteiner, og som brukes til kortvarig økning av blodtrykk.

stanse blødninger stabilisere brudd gi intravenøs væskebehandling hindre nedkjøling

Intravenøs væskebehandling kan være et tiltak for å øke blodtrykket og bedre sirkulasjonen til vitale organer. Ulempen er imidlertid at eventuelle blødninger samtidig kan øke. Spesielt ved penetrerende skader i overkroppen, som stikk- eller skuddskader, kan økt blodtrykk føre til økt blødning. Det å øke blodtrykket tilstrekkelig og samtidig hindre at pasienten begynner å blø mer, er en vanskelig balansegang. Når vi gir væskebehandling til pasienter som blør, tar vi derfor ikke sikte på å oppnå et normalt blodtrykk. Infusjonsvæsker som Ringer Acetat® og natriumklorid 9 mg/ml kalles for klare infusjonsvæsker. Klare infusjonsvæsker transporterer ikke oksygen og bidrar heller ikke med å stanse blødninger. Enkelt sagt kan slike infusjonsvæsker øke blodtrykket kortvarig hos pasienter med blødninger, men de kan også bidra til å fortynne blodet og øke blødningen.

Skader i ekstremiteter

Distal betyr vendt bort fra midten.

176

Skader i knokler, ledd, ligamenter (leddbånd), muskelfester og sener er vanlige skadetyper. Noen ganger er det åpenbart at pasienten har et beinbrudd, mens andre ganger er det umulig å fastslå om det er brudd uten å ta røntgenundersøkelse. Ved skader i armer eller bein må eventuelle pågående blødninger stanses. Sirkulasjon, motorikk og sensibilitet distalt for skaden må alltid kontrolleres. Dersom det er vanskelig å finne puls, kan vi kontrollere kapillarfylningen. Den kan gi en indikasjon på om vevet har blodsirkulasjon.

Kapittel 15 Akutte traumer

Åpne og lukkede brudd i ekstremiteter

Arteria brachialis Lukket brudd

ࠫWLU[ brudd

Arteria radialis

Arteria poplitea

Arteria femoralis

Arteria tibialis posterior Arteria dorsalis pedis

Vi skiller mellom åpne og lukkede brudd. Ved åpne brudd har skjelettets bruddender gått gjennom huden. Noen ganger kan vi se selve beinbruddet, andre ganger ser vi et mindre sår i huden over bruddet. Åpne brudd har høyere forekomst av komplikasjoner, som infeksjoner. Ved noen lukkede brudd presses beinendene mot huden. Vi kan da se at huden over bruddstedet er spent og blek. Vi må da ta kontakt med lege for å få en vurdering på om det må iverksettes tiltak for å hindre at beinendene trenger gjennom huden, eller at huden over området dør på grunn av manglende blodsirkulasjon. Vi kan undersøke blodsirkulasjonen i det aktuelle området ved å forsiktig kontrollere kapillarfylningen. Ved brudd eller mistanke om brudd er immobilisering og smertelindring to viktige tiltak vi kan iverksette prehospitalt. Ved immobilisering er hensikten å hindre bevegelse av bruddet og bruddendene. Immobilisering kan blant annet oppnås ved spjelking. Som hovedregel skal spjelken dekke og immobilisere nærmeste ledd på hver side av bruddet. Ved brudd i underarmen, for eksempel, bør spjelken dekke både håndleddet og albueleddet.

Immobilisering er å gjøre tiltak for å gjøre en kroppsdel ubevegelig.

177

Puls Ambulansemedisin 2

Reponering av brudd i ekstremiteter

Reponere betyr å sette noe på plass.

Noen ganger fører brudd til feilstilling i armer eller bein. Kroppsdelen står i en unaturlig stilling. Det kan da være aktuelt å foreta reponering. Reponering skal kun utføres av personell med godkjent opplæring i reponering. Hvilke brudd som skal reponeres, avhenger av lokale prosedyrer. Det er viktig at vi er klar over at reponering kan gi smerter og komplikasjoner, som skader på blodårer, nerver, ledd, ligamenter eller bløtvev. Sensibilitet, motorikk og sirkulasjon nedenfor bruddstedet skal dokumenteres både før og etter reponering.

Ulike typer brudd i ekstremiteter Lårhalsbrudd Lårhalsbrudd (fractura colli femoris, FCF) oppstår gjerne ved fall. Skrøpelige eldre og personer med osteoporose kan pådra seg lårhalsbrudd som følge av forholdsvis små fall, som fra stående høyde, en seng eller en stol. Pasienter med lårhalsbrudd vil ofte ha smerter i lyske eller lår. Foten som rammes, kan gjerne være litt forkortet og utadrotert. Manglende evne til å løfte foten opp fra gulvet i liggende stilling kan også gi mistanke om lårhalsbrudd. Ved lårhalsbrudd er det ikke nødvendig å bruke spjelk. Vakuummadrass kan imidlertid være et godt hjelpemiddel til forflytning og transport. Utadrotert betyr rotert ut fra kroppens midtlinje. Femurfraktur er et brudd i lårbeinet.

178

Lårbeinsbrudd Lårbeinsbrudd kalles også for femurfraktur. Låret og lårbeinet har svært god blodforsyning, og et brudd kan derfor forårsake alvorlig blødning, opptil 1,5 liter blod hos voksne. Derfor er femurfraktur en av de mer alvorlige typene brudd. Både barn og voksne får gjerne femurfraktur i forbindelse med høyenergiskader. Eldre og personer med osteoporose kan få femurfraktur også av lavenergiskader. Prehospital behandling av femurfraktur er først og fremst immobilisering av det skadde beinet. Det finnes egne spesiallagede spjelker vi kan bruke til femurfrakturer, såkalte strekkspjelker, som strekker bruddendene fra hverandre. Dette kan redusere blødningen og lindre smerten.

Kapittel 15 Akutte traumer

Ankelbrudd Ved ankelbrudd er ankelen som regel smertefull og hoven og huden kan være blålig. Noen ganger kan ankelen ha en feilstilling. Avhengig av lokale prosedyrer kan det være aktuelt å reponere slike ankelbrudd. Før vi reponerer, skal vi kontrollere sirkulasjon, sensibilitet og motorikk nedenfor bruddstedet.

Ulike typer luksasjoner i ekstremiteter Luksasjon i skulder Skulderen kan gå ut av ledd, noe som er svært smertefullt. Dette kalles luksasjon. En skulderluksasjon skjer gjerne i forbindelse med sportslige aktiviteter eller fall. Enkelte ganger kan luksasjonen komme av svakheter i skulderleddet. Skulderluksasjoner skal som regel ikke reponeres uten at røntgenundersøkelse er tatt. Om pasienten har hatt skulderluksasjon tidligere, kan det i enkelte tilfeller være aktuelt, men reponering skal da, som alltid, utføres av personell som har fått opplæring og godkjenning.

Luksasjon betyr ut av stilling eller ut av ledd.

Luksasjon i hofte Hofteluksasjon kan forekomme ved traumer, men også hos pasienter med hofteprotese (kunstig hofte). Hofteluksasjon er smertefullt, og pasienten har ofte behov for smertelindring. Hoften må som regel reponeres under narkose på sykehus. Luksasjon i kneskål Luksasjon av kneskålen, patellaluksasjon, kan oppstå på grunn av et traume mot kneet i forbindelse med fall, slag, støt eller kontaktsport. Kneskålen skyves ut til en av kneets sider, noe som er smertefullt. Enkelte har problemer med gjentatte luksasjoner av kneskålen. Kneskålen kan reponeres ved å strekke ut foten og skyve kneskålen på plass i kneleddet. Pasienten bør smertelindres før reponering. Etter at kneskålen er reponert, må pasienten undersøkes av lege. Røntgenundersøkelse vil som regel også være nødvendig for å utelukke brudd. Ved patellaluksasjoner kan det oppstå skader på leddbåndene som vanligvis holder kneskålen på plass.

179

Puls Ambulansemedisin 2

Skader på bløtvev Bløtvev er alt mykt kroppsvev: hud, underhud, slimhinner, fett og muskler.

Sutur betyr søm (å sy).

Botulisme (stivkrampe) er en forgiftning med giftstoff fra bakterier som finnes i jord.

Huden, underhuden, slimhinner, fett, muskler og sener regnes som bløtvev. Kutt, oppriving eller knusing av bløtvev kan gi små og store blødninger og kan skade nerver og blodårer. Når hudens beskyttende funksjon ødelegges, får fremmedstoffer og mikroorganismer en inngangsport til kroppen. Etter at en blødning er stanset, kan vi dekke såret til med sterile kompresser. Det kan være nødvendig med sutur, å sy sammen såret, særlig når sårkantene ikke møter hverandre. Å vurdere om et sår behøver sutur, krever kunnskap og erfaring. Dessuten kan det være vanskelig å avgjøre før såret er ordentlig rengjort. Denne vurderingen må derfor gjøres av lege, og sutureringen utføres på legevakt eller sykehus. Det kan også være aktuelt å gi pasienten stivkrampevaksine på legevakt eller sykehus for å beskytte pasienten mot botulisme, også kjent som stivkrampe. Vaksinen har en varighet på om lag fem år, og pasienten kan ha behov for ny vaksine. Bitt fra dyr eller mennesker kan også gi alvorlige infeksjoner og bør undersøkes av lege, både med hensyn til sårbehandling og antibiotikabehandling og med hensyn til stivkrampevaksine.

Amputasjoner

Amputat er en løs, amputert kroppsdel. Karspasme er sammentrekning av glatt muskulatur som omgir blodårer (kar).

180

Traumatisk amputasjon, å miste en kroppsdel etter et traume, kan være livstruende. Traumatiske amputasjoner av fingre eller en del av en hånd er sjelden livstruende, men har store konsekvenser for pasienten. Å miste hender, armer eller bein kan gi livstruende blødninger. Den amputerte kroppsdelen som er avkuttet fra resten av kroppen, kalles et amputat. Avhengig av skademekanikken vil blodårene i amputasjonsøyeblikket trekke seg sammen på grunn av karspasmer, og redusere blødningen. Når denne sammentrekningen opphører, vil blødningen øke igjen. Noen ganger er ikke kroppsdelene fullstendig amputert, men fremdeles forbundet til kroppen med hud, muskler eller sener. Det er viktig å håndtere delvis amputerte kroppsdeler forsiktig, fordi vevet som fremdeles forbinder amputatet med kroppen, kan inneholde nerver og blodårer. Pasienten må transporteres til riktig sykehus. Amputatet dekkes med kompresser fuktet med saltvann. Avhengig av lokale prosedyrer kan det være aktuelt å ta et bilde av amputatet og den tilhørende sårflaten på kroppen.

Kapittel 15 Akutte traumer

Dette gjelder både amputerte og delvis amputerte kroppsdeler. Bildene kan deretter sendes til spesialist, som vurderer om replantasjon er aktuelt. Replantasjon utføres ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, som har dette som landsdekkende oppgave. Nedkjøling av amputatet skal kun skje etter konferering med Rikshospitalet.

Replantasjon er prosessen med å sy en kroppsdel på kroppen igjen.

Hodeskader Hodeskader eller hodetraumer varierer i alvorlighet og kan forårsake skade på alt fra hodeskallen og blodårer inne i hodeskallen til hjernen og hjernehinnene. De letteste hodeskadene er traumer mot hodet uten bevissthetstap og med moderate smerter. Hjernerystelse kjennetegnes av kortvarig bevissthetstap, smerter og hukommelsesproblemer. De fleste pasienter blir helt friske av hjernerystelse. Det kan være vanskelig å skille hjernerystelse fra mer alvorlige hodeskader. Derfor må pasienter observeres en tid etter et hodetraume, spesielt de som bruker antikoagulantia og eldre. Eldre har et større rom inne i hodeskallen som følge av den naturlige aldringsprosessen, og har økt risiko for hjerneblødning etter et hodetraume. Alvorlige hodetraumer kan gi ulike typer hjerneblødninger. Typiske tegn og symptomer på hjerneblødninger er à à à à à à

hodepine kvalme og oppkast hukommelsesproblemer lysskyhet nedsatt bevissthet bevisstløshet og kramper

Ved alvorlige hodetraumer er det avgjørende å opprettholde et tilstrekkelig blodtrykk og unngå blodtrykksfall. Blodtrykket må være høyt nok til at den skadde hjernen får tilstrekkelig blodsirkulasjon. De nøyaktige grensene for blodtrykk bestemmes av lokale prosedyrer og kan avhenge av om pasienten bare har hodeskade eller også andre alvorlige skader. Generelt sett oppstår hodeskader oftere hos pasienter som er påvirket av alkohol eller andre rusmidler. Det er derfor en fare for at nedsatt bevissthet hos pasienten kan feiltolkes som ruspåvirkning.

181

Puls Ambulansemedisin 2

Pasienter med normal bevissthet etter tilsynelatende lettere hodeskader skal derfor fraktes til lege og/eller observeres på legevakt eller sykehus.

Epiduralblødning

Epiduralt hematom

Subduralt hematom

Subaraknoidalblødning

Epiduralblødning er en blødning mellom hodeskallen og den harde hjernehinnen (dura mater).

Epiduralblødning er en blødning mellom hodeskallen og dura mater (den harde hjernehinnen). Ved brudd på hodeskallen kan blodårer som ligger like under hodeskallen, sprekke. Dura mater er en tykk og sterk hinne som gjør at det kan ta noe tid før pasienten får tegn og symptomer på blødningen. Pasienten har gjerne vondt i hodet rett etter skaden og kan ha gjennomgått et kortvarig bevissthetstap. Det er viktig å være klar over at epiduralblødninger kan bli livstruende.

Subduralblødning Subduralblødning er en blødning under den harde hjernehinnen (dura mater).

182

Subduralblødning er en blødning som oppstår under dura mater. Særlig eldre pasienter er utsatt for denne typen hjerneblødning etter et fall eller slag mot hodet. Tegn og symptomer er som ved andre typer hjerneblødninger, nemlig hodepine, kvalme, oppkast, hukommelsesproblemer, lysskyhet, nedsatt bevissthet og kramper.

Kapittel 15 Akutte traumer

Subaraknoidalblødning Subaraknoidalrommet er et rom mellom de to hjernehinnene spindelvevshinnen og pia mater, der cerebrospinalvæsken er. Blødninger her kan skje ved høyenergiskader, som fallulykker eller kraftige traumer mot hodet. En subaraknoidalblødning kan oppstå når hjernen støter kraftig mot hodeskallens innside.

Subaraknoidalblødning er blødninger som oppstår i subaraknoidalrommet, der det er cerebrospinalvæske.

En 87 år gammel kvinne har falt og slått hodet under et toalettbesøk på sykehjemmet hvor hun er på korttidsopphold. Sykehjemmet har ringt legevakten fordi pasienten har fått kvalme og hodepine. Anette og Adam blir utkalt av AMK på gul respons. Når de kommer fram til sykehjemmet, viser det seg at pasienten falt for ti timer siden. Under primærundersøkelsen finner de at pasienten har frie luftveier og normal respirasjon og sirkulasjon. Pasienten er vanligvis orientert for tid og sted og svarer lett på tiltale, men nå svarer pasienten tregt og er forvirret. I sekundærundersøkelsen ser Anette gjennom pasientens medisinliste og oppdager at pasienten bruker et antikoagulerende legemiddel. Anette forteller det til Adam, de vet jo begge at antikoagulantia øker risikoen for hjerneblødning.

Hvorfor tror du det tok så lang tid før pasienten ﬁkk nedsatt bevissthet etter fallet? Hvilke undersøkelser bør Anette og Adam iverksette for å se etter andre tegn til hodeskade? Brudd på hodeskallen Brudd på hodeskallen kan forekomme etter et kraftig traume mot hodeskallen. Det finnes noen tegn som kan gi mistanke om brudd på hodeskallen, blant annet brillehematom, at det renner blod ut fra øregangen, eller at det renner klar væske ut fra ørene eller nesa. Ved brudd på hodeskallen kan den harde hjernehinnen rives opp slik at cerebrospinalvæske lekker ut gjennom dura mater og ut av hodeskallen.

Brillehematom er blodansamlinger (hematomer) rundt ett eller begge øynene.

183

Puls Ambulansemedisin 2

Ansiktsskader Ansiktet har svært god blodforsyning, og skader i ansiktet kan derfor blø rikelig. Ved ansiktsskader må vi også undersøke om pasienten kan ha fått hodeskader. Dette kan være vanskelig å vurdere, spesielt hvis pasienten er påvirket av alkohol eller andre rusmidler.

Øyeskader

Subkonjunktival blødning er blødning under øyets gjennomsiktige bindehinne (konjunktiva).

Øyeskader oppstår som regel på grunn av et direkte traume mot øyet, som slag, støt eller fremmedlegemer. Det kan oppstå subkonjunktival blødning og skader på hornhinnen (cornea) eller selve linsen. Selve pupillen kan også bli skadd. Skader på hornhinnen eller linsen kan være vanskelige å oppdage uten spesialutstyr og riktig kompetanse. De viktigste tiltakene ved mistanke om øyeskade er å dekke til begge øynene, selv om bare ett øye er skadd. Vurdering av øyeskader er en legeoppgave, og vi må ha lav terskel for å konferere med lege eller øyelege. Om øyeskaden har skjedd med et kjemisk produkt som brukes på arbeidsstedet, kan vi undersøke om de har et datablad tilgjengelig med informasjon om hvilke tiltak som skal iverksettes hvis produktet kommer i kontakt med øynene. Giftinformasjonen kan gi konkrete behandlingsråd. Etseskader forårsaket av kjemikalier kan gi alvorlig øyeskade. Det viktigste tiltaket er å skylle med store mengder vann. Som en beskyttende refleks vil øyet automatisk lukke igjen øyelokket ved forsøk på skylling. Det er derfor viktig at vi ber pasienten prøve å ikke knipe igjen øyet. Alternativt må vi holde øyelokket åpent under skyllingen. Husk at pasienten kan ha fått kjemikaliet også andre steder på kroppen, for eksempel ansikt eller hender. Det finnes egne øyeskyllelinser som kan brukes slik at skyllevæsken får god kontakt med øyet. Bruk av smertelindrende øyedråper kan også være aktuelt. Hvis kjemikaliet består av pulver, skal dette børstes vekk før skylling. Bruk da riktig verneutstyr, som hansker, briller og maske av typen FFP3, som beskytter mot finere støv.

Tannskader Ved tannskader må vi først og fremst kontrollere at pasientens luftveier ikke er truet. Det kan ligge løse tenner, blod eller fremmedlegemer i munnen. Dette er viktig å undersøke, spesielt ved 184

Kapittel 15 Akutte traumer

nedsatt bevissthet. Luftveiene kan også trues ved bruddskader i munn, kjeve og ansikt fordi ansiktsskjelettet og bløtvevet i luftveiene har mistet sin naturlige form. Ta vare på eventuelle løse tenner eller deler av tenner. Utslåtte tenner skal skylles forsiktig, men ikke gnikkes eller skrubbes. Dersom den utslåtte tannen er hel og roten ser uskadd ut, kan vi forsøke å sette tannen på plass. Be da pasienten om å bite lett på en kompress slik at tannen holdes midlertidig på plass. Det er viktig at utslåtte tenner settes på plass så tidlig som mulig. Tannens rot skal ikke berøres. Hvis ikke pasienten klarer å holde tannen på plass, er det nest beste å oppbevare tannen i pasientens egen munn. Dersom pasienten har nedsatt bevissthet, for eksempel, skal tannen oppbevares i en steril og fuktet kompress. Bruk da Ringer Acetat® eller natriumklorid 9 mg/ml og en kompress som ikke er belagt med væskeavstøtende film. Tannen skal ikke legges i vanlig vann. Melketenner hos barn skal ikke settes på plass, fordi de kan skade den permanente tannen som senere skal vokse fram.

Neseskader Traumer mot neseregionen kan gi brudd i nesa, nesefraktur. Ved nesefraktur kan vi ofte se at nesa er skjev og hoven. Noen ganger blør pasienten også neseblod. Neseblødninger stoppes som regel ved å klemme over nesevingene (ikke på selve nesebeinet). Hvis neseblødningen har oppstått i nesas bakre del, i overgangen til svelget, kan blødningen være vanskelig å stoppe.

Skader i overkroppen Traumer mot overkroppen kan skade vitale organer som hjerte og lunger, men også store blodårer, skjelett og ryggmarg.

Lungeskader Ved traumer mot brystet kan lungevevet ødelegges. Lungene kan også skades av voldsomme endringer i lufttrykket, for eksempel ved trykkbølger fra eksplosjoner. Ribbeinsbrudd kan også forårsake blødninger og skader på lungene. Blødninger i lungene kan hemme gassutvekslingen, slik at det oppstår hypoksi. 185

Puls Ambulansemedisin 2

Pneumothorax og trykkpneumothorax

Trykkpneumothorax er et overtrykk som oppstår ved luftlekkasje inn i pleura, som reduserer lungefunksjonen og påvirker hjertets pumpeevne.

Traumer mot brystregionen kan punktere pleurahulen, slik at det naturlige undertrykket i pleurahulen forsvinner og luft lekker inn i pleurahulen. Tilstanden kalles pneumothorax. Plutselig trykkøkning i brystkassen kan også gjøre at lungevevet sprekker og forårsaker pneumothorax. Dersom luften slipper inn i pleurahulen, men ikke ut, vil det bli et økt lufttrykk inne i pleurahulen. Da kalles tilstanden trykkpneumothorax, og denne tilstanden er livstruende. Overtrykket vil etter hvert presse på hjertet og de store blodårene som leder blod til hjertet. Pasienten får ikke bare respirasjonsproblemer og nedsatt gassutveksling, men også sviktende sirkulasjon og i verste fall hjertestans. Tegn og symptomer på pneumothorax og trykkpneumothorax er à à à

pusteproblemer reduserte, eller bortfall av, respirasjonslyder på én eller begge lunger fallende oksygenmetning

Det er viktig å være klar over at hørbare respirasjonslyder fra lungene ikke utelukker pneumothorax. Pneumothorax eller trykkpneumothorax kan påvises med ultralyd. Tegn som kan komme sent i forløpet, er utspilte halsvener og sideforskyvning av luftrøret (trakea). Luftrøret er da ikke lenger midt på halsen, men skjøvet til venstre eller høyre side. Ved mistanke om trykkpneumothorax, og pasienten er respiratorisk eller sirkulatorisk påvirket, må overtrykket i pleurahulen 186

Kapittel 15 Akutte traumer

avlastes så raskt som mulig. Venekanyler med stor diameter kan brukes, men har en tendens til å være litt for korte. Det finnes spesielle kanyler produsert til dette formålet, med korrekt lengde, sikkerhetsmekanismer som skal hindre unødig skade på vev, og mulighet for å drenere blod. Vi må ha opplæring og godkjenning fra arbeidsstedet vårt for å kunne avlaste en trykkpneumothorax. Spesialressurser som luftambulanse kan gjøre et lite operativt inngrep og sette inn en plastslange for å drenere ut luft og blod fra pleurahulen. Inngrepet kan også utføres ved hjelp av kirurgi på sykehus.

Ribbeinsbrudd Ribbeinsbrudd, eller ribbeinsfraktur, kan forårsake indre blødninger og punktere lungene slik at det oppstår pneumothorax. Dersom flere ribbein er brukket, og hvert ribbein er brukket på flere steder, kan løse segmenter av ribbeina bevege seg motsatt av brystkassen under respirasjonssyklusen. Dette kalles for ustabil thoraxvegg. Denne livstruende tilstanden gir store pusteproblemer og bør gi mistanke om andre skader i brystet.

Hemothorax Hemothorax, blødninger i brysthulen, kan oppstå ved skade på blodårer eller lunger eller ved ribbeinsbrudd. Blod som samler seg i brysthulen, kan hemme lungefunksjonen og gassutvekslingen i lungene. Blødningen kan også i seg selv være livstruende.

Skader på aorta Ved traumer mot brystkassen kan aorta revne. Dette er en livstruende skade.

Skader på hjertet Hjertet kan utsettes for en rekke ulike skader ved traumer mot brystkassen. Hvis blod og væske samler seg opp i perikard og hindrer hjertets pumpeevne, kalles tilstanden hjertetamponade. Hjertetamponade kan utenfor sykehus kun diagnostiseres ved hjelp av ultralyd. Å tappe ut blod eller væske fra hjerteposen er et kirurgisk inngrep som ikke kan utføres av ambulansepersonell.

Ustabil thoraxvegg (ﬂail chest) er en livstruende tilstand som kan oppstå ved brudd i brystbeinet eller i flere ribbein. Thorax blir ustabil, og pasienten får paradoksal respirasjon. Hemothorax betyr blødning i brysthulen. Aorta (hovedpulsåren) er den største arterien i kroppen og går ut fra hjertets venstre ventrikkel før den deler seg i flere mindre arterier. Perikard (hjerteposen) er tynne membraner av bindevev som dekker hjertet og innsiden av hulrommet hvor hjertet ligger i brysthulen. Hjertetamponade (perikardtamponade) er en tilstand hvor væske mellom perikard og hjertet hindrer normal hjertefunksjon.

187

Puls Ambulansemedisin 2

Skader i abdomen Traumer mot abdomen kan skade forskjellige organer. Skader på leveren, bukspyttkjertelen (pankreas), milten, tarmer og nyrer kan forårsake livstruende indre blødninger. Store blodårer som går gjennom abdomen, kan også skades og gi livstruende blødninger. Typiske skademekanismer er fall på sykkel hvor abdomen presses hardt mot sykkelstyret, trafikkulykker med feil bruk av bilbelte eller slag eller støt mot flankene. Gravide kvinner som har vært utsatt for traume, skal alltid undersøkes av lege, og vi skal ha lav terskel for transport direkte til sykehus. Vi skal være spesielt oppmerksomme på risikoen for morkakeløsning.

Skader i bekkenet I bekkenet finner vi store nettverk av arterier og vener. Traumer mot bekkenet kan derfor gjøre stor skade og gi livstruende blødninger. I tillegg har selve bekkenskjelettet god blodforsyning. Ved brudd i bekkenet får mange også store blødninger. Ved mistanke om skader i bekkenet er det viktig å håndtere pasienten og bekkenet forsiktig. Store bevegelser må unngås på grunn av risikoen for å forverre blødningen og for å løsne eventuelle tromber. Vi kan bruke en bekkenslynge for å holde bekkenet sammen. Det er svært viktig at bekkenslyngen legges korrekt på pasienten, slik at ikke skaden forverres.

Skader i nakke og rygg Parestesier er en unormal følelse i huden som ikke kommer fra ytre påvirkning. Kan kjennes som prikninger, kløe, stikninger, varme, kulde eller nummenhet. Distraherende skader er en betegnelse på skader som kan trekke pasientens oppmerksomhet bort fra andre skader.

188

Traumer mot nakke og rygg kan blant annet gi brudd, luksasjoner, skader på ligamenter og ustabil ryggsøyle. Ved ustabil ryggsøyle kan ryggmargen skades, og pasienten kan få alvorlige nevrologiske skader, som lammelser og manglende sensibilitet. Våkne pasienter med skader i nakke eller rygg vil som regel ha smerter. Andre tegn og symptomer kan være lammelser, parestesier og tap av sensibilitet i nakke, rygg, bryst, mage, armer eller bein. Ved nedsatt bevissthet eller påvirkning av rusmidler kan pasienten ha redusert smerteoppfattelse. Det er også en fare for distraherende skader. Andre skader, som brudd eller store pågående blødninger, kan trekke pasientens oppmerksomhet vekk

Kapittel 15 Akutte traumer

fra smertene i nakken eller ryggen. Da må vi vurdere muligheten for nakke- og ryggskader på andre måter enn ut fra pasientens symptomer, for eksempel ved hjelp av skademekanikken. Vi må alltid ta skademekanikken med i betraktning når vi undersøker traumepasienter. Selv om risikoen for skade på nakken og ryggen er større ved høyenergiskader eller ved spesielle skademekanismer, for eksempel stupeulykker eller hengningsulykker, kan lavenergiskader også gi skader i nakke og rygg.

Skader i ryggsøylen – ryggmargsskade Skade i ryggsøylen kan oppstå ved nakke- eller ryggskader. Traumer mot ryggsøylen kan skade ryggmargen og nervebanene som går der, og forårsake tap av motorikk og sensibilitet. Gjennom ryggmargen i nakkeregionen går det blant annet nerver som forsyner respirasjonsmuskulaturen. Skader her vil derfor gi respirasjonssvikt. Hvilke tegn og symptomer som oppstår ved skader i ryggsøylen, avhenger av hvor i ryggsøylen skaden sitter, og hvor alvorlig skaden er. Jo nærmere skaden sitter de øverste nakkevirvlene, desto større blir de nevrologiske skadene. Pasienter med symptomer som lammelser, parestesier, tap av smertefølelse eller tap av temperatur- eller berøringssans kan ha skader i ryggsøylen. Spinalt sjokk kan oppstå ved bestemte typer skader i ryggsøylen.

Ryggsøylen (ryggmargskanalen) er en sammenhengende kanal som dannes av ryggvirvlenes beinring. Beskytter ryggmargen og holder kroppen oppe.

Spinalt sjokk er lammelser og nevrologiske utfall på grunn av hevelser rundt ryggmargen.

189

Puls Ambulansemedisin 2

Immobilisering og stabilisering av nakke og rygg Pasienter som har hatt traumer mot nakke og rygg, skal håndteres skånsomt. Pasienter med normal bevissthet kan som regel beskytte sin egen nakke og selv bidra med å holde nakken og hodet stille, slik at bevegelsene blir minst mulig. Dessuten vil smerter, hevelser og spent muskulatur bidra til å immobilisere det skadde området. Vi kan stabilisere nakke og rygg med manuell stabilisering, ved å holde pasientens hode i ro. Dette er et godt alternativ til bruk av nakkekrage. Det krever imidlertid at en person kontinuerlig har dette som eneste oppgave. Det kan også være aktuelt å bruke andre hjelpemidler, som tepper eller vakuummadrass, til stabilisering. Bruk av nakkekrage skal følge lokale prosedyrer. Nakkekrage kan være aktuelt hvis pasienten for eksempel har smerter i nakke eller rygg, har nedsatt bevissthet, er påvirket av rusmidler, har nevrologiske utfall eller har distraherende skader. Ulempene ved å bruke nakkekrager er blant annet at luftveishåndteringen blir vanskeligere, at de kan hindre venøs drenasje fra hodet, og at feil bruk kan gi trykksår og smerter. Harde ryggbrett («kombibrett» eller backboard) kan brukes ved forflytning av pasienter med skade i nakke og rygg. Ulempen med slike brett er at overflaten er hard og kan lede varme vekk fra pasienten. Respirasjonen kan også bli påvirket når pasienten ligger flatt på et hardt ryggbrett. Vakuummadrass er godt egnet til å transportere pasienter med nakke- eller ryggskader. Fordelene er at den former seg etter pasientens kropp, er relativt myk og har til en viss grad isolerende egenskaper.

190

Kapittel 15 Akutte traumer

Brannskader Brannskader er skader som oppstår på grunn av høye temperaturer. Forbrenningsskader kan oppstå ved varme temperaturer som ikke nødvendigvis skyldes brann eller åpne flammer, men som skyldes varmt vann, varm damp eller varme overflater. Brannskader kan oppstå allerede ved temperaturer på 50–60 grader celsius.

Klassiﬁsering av brannskader Overﬂateskade Ved overflateskader er det bare det øverste laget av huden som er skadd. Et eksempel på overflateskade er kraftig solforbrenning. Huden blir rød og smertefull. Delhudskader Ved delhudskader er de dypere hudlagene skadd. Det brannskadde området er rødt, og det dannes gjerne væskende blemmer. Denne graden av brannskade er svært smertefull for pasienten. Fullhudskade Ved fullhudskade er alle hudlagene skadd. Huden kan ha et hvitt og læraktig utseende. Pasienten kjenner ikke nødvendigvis

191

Puls Ambulansemedisin 2

smerter i områder med fullhudskade, fordi varmen har ødelagt nerveendene som skal registrere smerte. Dersom pasienten har overflate- eller delhudskader i tillegg, vil hen ha store smerter.

Utregning av skadd kroppsareal Ved brannskader er det vanlig å beregne hvor stor prosent av pasientens kroppsoverflate som er skadd. For å utføre en slik beregning tar vi utgangspunkt i oversikter for voksne og for barn.

Vokse og barn over 4 år Hode 7 % Hals 2 % Forside torso 13 % Bakside torso 13 %

Overarm 4 % Underarm 3 %

Barn 1–4 år Forside torso 13 % Bakside torso 13 %

Hode 17 % Hals 2 %

Overarm 4 %

Høyre sete 2,5 % Venstre sete 2,5 %

Venstre sete 2,5 % Høyre sete 2,5 % Håndflate 2,5 %

Underarm 3 % Håndflate 2,5 %

Genitalia 1 %

Lår 6,5 %

Lår 9,5 %

Legg 7 %

Legg 5 % Fot 3,5 % Fot 3,5 %

192

Kapittel 15 Akutte traumer

Prehospital behandling av brannskader Ved brannskader er det viktig å kjøle ned skaden med lunkent vann (ca. 20 °C) i 20 minutter. Dersom avkjølingen av brannskaden ikke har startet eller ikke er gjennomført i hele 20 minutter når ambulansen kommer til stedet, skal vi utføre nedkjølingen. Nedkjøling kan ha en effekt flere timer etter at en brannskade har oppstått, men bør helst startes så tidlig som mulig. Iskaldt vann skal ikke brukes, på grunn av fare for nedkjøling. Særlig barn og eldre er utsatt for hypotermi som følge av nedkjøling ved brannskader. Smertelindring er også et viktig tiltak. Paracetamol er grunnlaget ved stort sett all smertebehandling, også ved brannskader, men sterkere smertestillende legemidler, som opioider eller ketamin, kan også være nødvendig. Brannskadde områder kan deretter dekkes til med selvklebende plastfolie (som kan være av samme type som brukes til å pakke inn mat). Tørre bandasjer kan også brukes. Fordelen med plastfolie er at det beskytter mot fordampning og forurensning av skaden og gjør det lettere å se hvordan skaden utvikler seg. Ved brannskader kan også nerveender i huden komme i direkte kontakt med luften. Naturlige luftstrømmer kan framkalle smerte. Plastfolien beskytter også mot dette og har derfor en smertelindrende effekt. Ved brannskader må vi alltid vurdere om pasienten har pustet inn giftig røyk og pådratt seg inhalasjonsskader. Dette kan du lese mer om senere i dette kapittelet. Store, alvorlige brannskader Behandling av store brannskader eller brannskader som har rammet hender eller ansikt, eller som på annen måte er kompliserte, krever spesialkompetanse. Da kan direkte transport eller overflytning til sykehus med spesialkompetanse på brannskader være aktuelt. I Norge har Haukeland universitetssjukehus en landsdekkende spesialfunksjon for behandling av brannskader. Ved store brannskader med fullhudskade er også nerveendene i huden ødelagt. Det gjør at pasienten kan ha mindre smerter enn vi kanskje skulle forvente. Men når store deler av kroppen er brannskadd, påvirkes også resten av kroppen. Det oppstår en betennelsesreaksjon i kroppen, med lekkasje av væske fra blodårer og ut til vev og hud og forstyrrelser i

Betennelsesreaksjon (inflammasjon) er en reaksjon i det generelle immunforsvaret som følge av en infeksjon eller skade i kroppens vev.

193

Puls Ambulansemedisin 2

sirkulasjon, respirasjon og elektrolyttbalansen. Brannskadd hud kan ikke lenger utføre sine naturlige oppgaver, som å fungere som en barriere mot ytre påvirkninger og infeksjoner, bevare fuktighet og regulere kroppstemperaturen. Væskebehandling er derfor et viktig tiltak prehospitalt ved alvorlige brannskader, for å erstatte væsken som lekker ut i vevet. Det opprettholder blodtrykket og sikrer tilstrekkelig sirkulasjon til vitale organer. Ved store og omfattende brannskader, for eksempel brannskader i ansiktet og på halsen, eller hvis pasienten har inhalert mye røyk, kan pasientens luftveier være truet på grunn av hevelser. Brannskader på overkroppen kan også begrense normale respirasjonsbevegelser. Da er det avgjørende at vi sikrer luftveiene før tilstanden forverres, og tidlig ber om assistanse fra luftambulanse eller andre spesialressurser med kompetanse i avansert luftveishåndtering.

Strømskader Det er også mulig å få brannskade av kontakt med strøm (elektrisitet), såkalte strømskader. Dette er synlige skader fra varmeutviklingen, som kan være alt fra små brennmerker til større forbrenninger. Disse forbrenningene skal behandles som andre brannskader. Men det kan også oppstå indre skader når strømmen går gjennom ulike typer vev i kroppen. Strøm kan påvirke sentralnervesystemet slik at pasienten får kramper, og det kan forstyrre hjerterytmen og i verste fall gi livstruende arytmier eller hjertestans. Vi må derfor alltid ta 12-kanalers EKG og overvåke hjerterytmen til pasienter med strømskader under transporten. Arytmier kan oppstå mange timer etter at pasienten ble utsatt for strøm. Det er en av årsakene til at pasienter som er blitt utsatt for strømskader, legges inn på sykehus for observasjon. Det kan være av stor betydning å vite hvor stor spenning pasienten har vært utsatt for. Det kan si noe om risikoen for indre skader og forstyrrelser i hjerterytmen. Strøm som har gått fra den ene hånden til den andre, eller som har gått tvers gjennom brystkassen, har høyere risiko for å påvirke hjertet. Derfor bør vi finne ut hvilke deler av kroppen som har vært i kontakt med strømkilden.

194

Kapittel 15 Akutte traumer

Inhalasjonsskader Inhalasjonsskader oppstår når svært varm eller giftig luft pustes inn. Varm luft gir skade i de øvre luftveiene. Synlige tegn på inhalasjonsskade kan være sot, brannskader eller hevelser i ansikt, nese og munn. Hvis pasienten puster inn varm damp, kan skadene oppstå i både øvre og nedre luftveier. Det kan gi hevelser som kan blokkere luftveiene. Derfor skal pasienter som har hevelser i luftveiene etter brannskader eller inhalasjonsskader, alltid kjøres til sykehus. Vi bør ha følge av anestesilege eller luftambulanselege under transporten, i tilfelle det skulle oppstå behov for avansert luftveishåndtering. Ved inhalasjon av giftig røyk kan pasienten få respirasjonssvikt. Det kan oppstå betennelsesreaksjoner i de nedre luftveiene, med hevelse, bronkospasmer, økt slimsekresjon og nedsatt gassutveksling i lungene. Lungeødem kan også oppstå. Karbonmonoksidforgiftning Røyk fra brann har en giftig virkning på luftveiene våre. Noen gasser og kjemikalier kan også ha giftig virkning andre steder i kroppen. Karbonmonoksid (CO) er en slik gass. Den blir produsert ved ufullstendig forbrenning; brann med utilstrekkelig med oksygen, for eksempel ved branntilløp i et lukket rom. Forbrenningsprosessens sluttprodukt blir da karbonmonoksidgass. Dette er en svært giftig gass, fordi hemoglobinets evne til å transportere oksygen blir sterkt nedsatt, og det oppstår hypoksemi i kroppen. Karbonmonoksid binder seg flere hundre ganger lettere til hemoglobinmolekylet, sammenlignet med oksygen. Karbonmonoksidforgiftning er en vanlig dødsårsak hos personer som omkommer i brann. Ved mistanke om karbonmonoksidforgiftning skal pasienten ha oksygen på maske med reservoar med høy luftstrøm, gjerne 12–15 liter per minutt. Ved å gi pasienten store mengder oksygen vil karbonmonoksidet lettere fortrenges vekk fra hemoglobinmolekylene. Vi må være klar over at pulsoksymeteret kan gi misvisende verdier ved karbonmonoksidforgiftninger. Pulsoksymeteret klarer nemlig ikke å se forskjell på om det er oksygen eller karbonmonoksid som er bundet til hemoglobinmolekylene. Pulsoksymeteret kan derfor vise normal oksygenmetning. Det finnes egne pulsoksymetre med mulighet for måling av karbonmonoksidnivået, men det er likevel kun gjennom en arteriell blodprøve, en såkalt blodgass, at karbonmonoksidforgiftning sikkert kan avdekkes.

Bronkospasmer er sammentrekninger av den glatte muskulaturen som omgir bronkiene.

195

Puls Ambulansemedisin 2

Cyanidforgiftning I brannrøyk finnes det en rekke giftige stoffer. Noen av disse har cyanidforbindelser. Cyanid, også kalt blåsyre, er et svært giftig stoff. Cyanid hindrer cellene i å bruke oksygen som energikilde, noe som kan gi kritisk energi- og oksygenmangel i kroppen. I verste fall kan hjertestans oppstå. Vi må mistenke cyanidforgiftning hos pasienter som er blitt utsatt for brannrøyk, og som har brystsmerter eller en følelse av ikke å få nok luft, eller som viser tegn til forvirring eller har nedsatt bevissthetsnivå. Det finnes motgift mot cyanid, men denne motgiften er som regel bare tilgjengelig på sykehus eller hos spesialressurser som luftambulansetjenesten.

Drukning Drukning kan forklares som pusteproblemer som følge av at hodet er under vann. Drukning omfatter derfor ikke bare livløse personer i vann, men også personer som får pusteproblemer som følge av at hodet har vært under vann. For små barn kan et hagebasseng eller badekar med vanndybde på 20 til 30 centimeter være nok til å drukne i.

Hva skjer i kroppen ved drukning? Ved drukning skjer det en rekke mekanismer i kroppen. Hvis vannet er veldig kaldt, kan pasienten få kuldesjokk og begynne å hyperventilere. Hjertefrekvensen øker, belastningen øker på respirasjons- og sirkulasjonssystemet, og personen kan miste bevisstheten.

196

Kapittel 15 Akutte traumer

Når vannet kommer ned i halsen, kan det gi larynksspasmer. Personen får ikke luft ned i lungene og kan miste bevisstheten. Siden larynksspasmer også hindrer vann i å komme ned i lungene, blir ikke lungene til drukningsofre nødvendigvis fylt med vann. Dersom det kommer vann ned i lungene, kan det oppstå bronkospasmer som hindrer tilstrekkelig ventilasjon i lungene. Pusteproblemer og lungeødem kan oppstå etter at personen har kommet opp på land, uavhengig av om personen er våken eller bevisstløs.

Larynksspasme er muskulære kramper i strupehodet hvor stemmebåndene lukker seg slik at luft ikke kommer ned i lungene.

Prehospital håndtering av pasienter som er utsatt for drukning De viktigste tiltakene ved drukning er å sikre god ventilasjon, gode brystkompresjoner og tidlig defibrillering ved støtbar rytme. Er pasienten bevisstløs, skal vi ikke bruke tid på å suge ut væske fra nedre luftveier. Man har ikke alltid store mengder vann i lungene etter en drukningsulykke. Men dersom vi ser mye vann i munnen og svelget, kan vi først legge pasienten over på siden, eventuelt bruke et sug til å fjerne væsken. Hvis pasienten er blitt nedkjølt før hjertestansen, i kaldt vann, for eksempel, er forutsetningene bedre for å tåle langvarig gjenoppliving og å overleve. En kald kropp har redusert oksygenforbruk, dessuten er det alltid en fordel at hjertestansen ikke skyldes hjertesykdom. Ved drukning skal pasienten alltid undersøkes av lege, selv om pasienten er våken. Pusteproblemer og sviktende lungefunksjon kan oppstå mange timer etter drukningen. Økt respirasjonsfrekvens eller redusert oksygenmetning kan tyde på at luftveiene og sirkulasjonssystemet er påvirket. Aktuelle behandlinger kan da være oksygentilførsel og CPAP. Bruk stetoskopet til å lytte etter respirasjonslyder. Noen ganger kan vi høre fremmedlyder som kan tyde på aspirasjon av vann eller bronkospasmer. Vi må også være særlig oppmerksomme på muligheten for andre skader, for eksempel hodeskade eller nakke- eller ryggskade. Dette gjelder særlig ved stupeulykker. Pasienter som er bevisstløse etter stupeulykker, kan ikke uttrykke smerte. Da må du behandle pasienten som om pasienten har alvorlig skade i hode, nakke og rygg. 197

Puls Ambulansemedisin 2

Hypotermi Hypotermi betyr nedsatt kroppstemperatur, når kroppens kjernetemperatur er lavere enn 35 °C.

Hypotermi er ikke bare noe som oppstår hos personer som ligger ute i regnvær, snø eller is om vinteren. Det kan like gjerne oppstå innendørs. Hvis man faller om og blir liggende lenge på stuegulvet uten å bli oppdaget, kan man få hypotermi. Selv om temperaturen i rommet for eksempel er 21 °C, vil kroppen gradvis tape varme. Spesielt sårbare pasientgrupper, som eldre, syke eller små barn, er utsatt for hypotermi. Disse pasientene har nedsatt evne til å produsere varme, tåler varmetap dårligere og kan også ha redusert hjerte-, nyre- og lungefunksjon. Alkohol, andre rusmidler og legemidler som virker sløvende, kan også redusere kroppens varmeproduksjon og kompensasjonsmekanismer. Selve varmetapet skjer gjennom fire mekanismer: à à à

strålevarme (varme kroppen sender ut til omgivelsene gjennom luften) varmeoverføring (overføring av varme når kroppen ligger inntil et annet objekt, for eksempel parkett, asfalt eller snø) fordampning (når fuktighet transporteres vekk fra kroppen gjennom svette og pust, overføres varme til luften rundt pasienten) varmetap til luftstrømmer eller vind

Første tegn på fallende kroppstemperatur er skjelvinger. Skjelvingene er kroppens forsøk på å produsere varme. Hvis temperaturen fortsetter å falle, vil skjelvingene stoppe, og kroppstemperaturen faller enda mer. Ved lav kroppstemperatur reduseres aktiviteten i koagulasjonssystemet, og det kan ta lengre tid før blødninger stanser. Cellenes oksygenbehov reduseres jo lavere kroppstemperaturen blir. Nervesignaler går langsommere, hjertefrekvensen reduseres, blodtrykket faller, og sirkulasjonen i kroppen reduseres. Etter hvert som kroppstemperaturen synker, vil den elektriske aktiviteten i hjernen reduseres. Pasienten mister bevisstheten og blir etter hvert dypt bevisstløs.

Gradering av hypotermi Hypotermi kan inndeles etter alvorlighetsgrad: à à à à 198

mild hypotermi: 35–33 grader celsius moderat hypotermi: 32–29 grader celsius alvorlig hypotermi: under 28 grader celsius dyp hypotermi: under 24 grader celsius

Kapittel 15 Akutte traumer

Øretermometer er den vanligste måten å måle kroppstemperatur på, men slike termometre er generelt sett lite egnet til å måle nøyaktig temperatur ved alvorlig nedkjøling. Den mest nøyaktige måten er å måle temperaturen rektalt (i endetarmen) eller med en temperatursonde som føres ned i pasientens øsofagus (spiserør). Det siste forutsetter imidlertid at luftveiene er sikret ved hjelp av endotrakealtube.

Prehospital håndtering av pasienter med hypotermi Ved hypotermi må vi forhindre at pasientens kroppstemperatur faller enda mer. Våte klær må fjernes, og vi må motvirke ytterligere varmetap. Varmetap kan forhindres på tre forskjellige måter: 1

2 3

Bruk først et lufttett materiale rundt pasienten, for eksempel plastfolie. Da stanser vi varmetapet til luftstrømmene rundt pasienten. Legg et teppe rundt pasienten for å hindre varmetap gjennom strålevarme og varmeoverføring. Bruk et vanntett materiale, som redningsfolie eller plast, som hindrer varmetap gjennom fordampning.

Hypoterme pasienter kan få fall i kroppstemperaturen etter å ha forlatt de kalde omgivelsene, for eksempel etter å ha kommet seg opp av kaldt vann eller snø. Dette fenomenet kalles afterdrop. Når kroppstemperaturen begynner å stige, vil kaldt blod fra de ytre delene av kroppen blandes med blodet i resten av sirkulasjonssystemet. Nedkjølte pasienter skal som hovedregel gjenopplives inntil kroppstemperaturen deres er blitt normal. Slike 199

Puls Ambulansemedisin 2

gjenopplivingsforsøk kan pågå i mange timer. Det kan derfor være aktuelt å transportere pasienten til sykehuset under pågående gjenoppliving slik at pasienten kan kobles til en hjertelunge-maskin så raskt som mulig. Ved mistanke om hypotermi, kan retningslinjene angi at vi skal være tilbakeholdne med å bruke legemidler og støt fra defibrillator. En svært lav kroppstemperatur endrer hjertemuskelcellenes elektriske egenskaper. Legemidlenes virkningsmekanismer og kroppens håndtering av legemidler endres også. Hjertet er sårbart for hypotermi, og arytmier kan lett oppstå. Derfor skal forflytning skje skånsomt, uten plutselige bevegelser. Liggende pasienter skal helst forbli liggende og ikke reises brått opp. Pasienten må overvåkes nøye, og hjerterytmen må overvåkes kontinuerlig med defibrilleringselektroder. Kulden reduserer blodsirkulasjonen til fingrene, og det kan være vanskelig å få ordentlige målinger ved bruk av pulsoksymetri. Vi bør ha lav terskel for å innhente råd fra lege om bruk av legemidler til nedkjølte pasienter.

Hypertermi og heteslag Hypertermi betyr forhøyet kroppstemperatur, når kroppens kjernetemperatur er høyere enn 38,2 °C.

Heteslag (solstikk) er en alvorlig tilstand med sterkt økt kroppstemperatur (over 40 °C) som gir svikt i vitale funksjoner.

200

Hypertermi forekommer ikke så ofte i vårt kjølige norske klima. Men overoppheting kan for eksempel skje i lukkede rom som varmes opp av sola gjennom vinduet. En bil som står parkert i direkte sollys en varm sommerdag, kan få så høy temperatur at det kan være livstruende for mennesker eller dyr som befinner seg inne i bilen. Barn og eldre er særlig sårbare for overoppheting. Når kroppstemperaturen stiger til over 41 °C, utsettes cellene for så høye temperaturer at proteiner skades og biokjemiske prosesser ikke lenger fungerer normalt. Dette kalles heteslag. Pasienten får da farlig lavt blodtrykk, nedsatt bevissthet og etter hvert bevisstløshet og kramper. I verste fall kan hjertestans oppstå. Ved overoppheting og heteslag skal vi fjerne pasienten fra de varme omgivelsene. Deretter skal vi kjøle ned pasienten ved å fjerne klær og legge på kalde og fuktige omslag, eventuelt også ved hjelp av vann. Pasientens vitale funksjoner, inklusive kroppstemperatur og blodsukker, må overvåkes. Pasientens hjerterytme kan overvåkes ved hjelp av overvåknings-EKG.

Kapittel 15 Akutte traumer

Oppsummering à

à à

Ved vurdering av skademekanikk og skadepotensial er det viktig å ta hensyn til om pasienten har vært utsatt for høy eller lav energi. Pasientens alder, allmenntilstand og underliggende sykdommer må ses i sammenheng med skademekanismen. Å stanse blødninger, sikre frie luftveier, god respirasjon og sirkulasjon og hindre nedkjøling er viktige tiltak hos skadde pasienter. Blødninger stanses ved direkte kompresjon. Bruk kompresser eller annet bandasjemateriell. Ved sårhuler som blør i armer eller bein, kan det være aktuelt med pakking av sår. Turniké kan brukes for å stanse blødninger som ikke lar seg stanse på annen måte, eller ved spesielle situasjoner som masseskadehendelser. Ved væskebehandling av traumepasienter er det en balanse mellom å sikre tilstrekkelig sirkulasjon og risikoen for at blødningen forverres. Vi skiller mellom åpne og lukkede brudd. Åpne brudd er ofte mer alvorlige fordi det kan oppstå infeksjoner. Ved bruddskader må distal sirkulasjon, sensibilitet og motorikk alltid kontrolleres. Den skadde ekstremiteten kan immobiliseres ved hjelp av ulike typer spjelker. Viktige tiltak ved brudd i armer eller bein er smertelindring og immobilisering eller spjelking av den skadde ekstremiteten. Bruk av legemidler som reduserer funksjonen til koagulasjonssystemet eller hemmer aktiviteten til blodplatene, øker risikoen for hjerneblødning ved traume mot hodet. Ved hodeskader er det svært viktig å hindre lav oksygenmetning og blodtrykksfall. Hodet og ansiktet har svært god blodforsyning og kan derfor blø rikelig ved skader. Neseblødning kan stanses ved å klemme over nesas myke parti. Ved brystskader kan blant annet store blodkar, hjerte og lunger rammes. Pneumothorax og trykkpneumothorax kan oppstå. Hemothorax er en tilstand hvor det er blod i brysthulen. Traumer mot abdomen kan føre til skader på blant annet lever, milt, tarm, pankreas, nyrer og store blodårer. 201

Puls Ambulansemedisin 2

à à

202

Bekkenskader har stort blødningspotensial. Det kan være aktuelt å bruke bekkenslynge ved mistanke om bekkenfraktur. Ved mistanke om nakke- eller ryggskade kan pasienten immobiliseres på båre ved hjelp av manuell stabilisering, vakuummadrass eller bruk av nakkekrage. Ved nedsatt bevissthet skal pasienten legges i traumesideleie. Hos pasienter med nedsatt bevissthetsnivå, distraherende skader eller ruspåvirkning kan skademekanikken være avgjørende for å mistenke skader i nakke og rygg. Brannskader deles inn i overflate-, delhud- og fullhudskade. Brannskader skal kjøles i 20 minutter selv om kjølingen ikke er påbegynt før ambulansen ankommer. Tørre kompresser eller plastfolie benyttes på brannskader. Alvorlige brannskader kan kreve avansert luftveisbehandling på grunn av hevelser eller vevsødeleggelse. Tidlig assistanse av spesialressurser som luftambulanse er da viktig. Strømskader kan gi alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, forbrenninger og hjertestans. Pasienter som har vært utsatt for strømskader, må overvåkes med EKG og bør i mange tilfeller innlegges på sykehus for observasjon på grunn av fare for arytmier. Inhalasjonsskader mistenkes ved eksponering for røyk eller giftige gasser. Se etter tegn og symptomer som sot, brannskader i ansikt, nese og munn og pusteproblemer. Behandling med oksygen på maske med reservoar med høy luftstrøm kan redusere skadevirkningene ved karbonmonoksidforgiftning. Ved inhalasjonsskader kan det være aktuelt med legemidler som reduserer bronkospasme og begrenser betennelsesreaksjoner. Inhalasjonsskadde pasienter kan ha behov for avansert luftveishåndtering. Tidlig varsling og konferanse med spesialressurser er derfor viktig. Drukning er definert som pusteproblemer forårsaket av at ansiktet dekkes med vann. Det kan føre til alt fra forbigående pusteproblemer til hjertestans. Selv om pasienten har kommet seg ut av vannet og er i tilsynelatende god tilstand, skal pasienten ses til av lege fordi komplikasjoner kan oppstå flere timer senere.

Kapittel 15 Akutte traumer

Hypotermi kan gi nedsatt bevissthetsnivå og i verste fall føre til arytmier og hjertestans. Koagulasjonssystemet fungerer dårligere ved lav kroppstemperatur, og det kan ta lengre tid før blødninger stanser hos nedkjølte pasienter. Ved behandling av nedkjølte pasienter med egensirkulasjon skal vi forhindre ytterligere varmetap gjennom strålevarme, fordampning, varmeoverføring til objekter eller luftstrømmer rundt pasienten. De skal håndteres varsomt, og endring fra liggende leie til sittende eller oppreist stilling må unngås. Ved hypertermi og heteslag fjernes pasienten fra de varme omgivelsene og kjøles med blant annet kalde omslag og kaldt vann.

203

Puls Ambulansemedisin 2

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1 2 3

4 5 6 7 8 9 10

Hva menes med høyenergiskader? Kan lavenergiskader også gi alvorlige skader? Hvordan vil du stanse en kraftig blødning fra håndleddet? Hvilke tegn og symptomer får en pasient fra et lårhalsbrudd? Kan du nevne en tilstand som øker risikoen for lårhalsbrudd? Hvordan vil du undersøke og behandle en pasient med sterke smerter i ankelen etter et fall i en trapp? Hvilke tegn og symptomer kan oppstå ved hodeskader? Hva øker risikoen for hodeskader hos eldre pasienter? Hvorfor kan bekkenskader gi alvorlige blødninger? Hvordan vil du behandle et to år gammelt barn med delhudskade på underarmen, forårsaket av rykende varm kaffe? Hvordan vil du behandle en bevisstløs pasient som er hentet ut fra et brennende hus av brannvesenets røykdykkere? Hvordan reduseres varmetap hos hypoterme pasienter?

Snakk sammen 1

Diskuter i klassen hvordan vi kan bruke informasjon om skademekanikk til å vurdere mulige skader hos en pasient. Hva kan vi se etter ved vurdering av skademekanikk?

Dere er tilkalt til en fallulykke på en byggeplass. En 33 år gammel arbeider har falt 6–7 meter fra et stillas. Han landet på siden med brystkassen på en liten betongkant. Når dere kommer fram, ser dere at pasienten fremdeles har hjelmen på. Han er våken, men klager over pusteproblemer og sterke smerter i brystet og ryggen. Primærundersøkelsen avdekker frie luftveier, økt respirasjonsfrekvens og rask puls. Dere hører svake respirasjonslyder på pasientens venstre lunge. Respirasjonsfrekvensen er 32 per minutt, pulsfrekvensen er 110 per minutt, oksygenmetningen er på 96 % uten ekstra tilførsel av oksygen, og blodtrykket er 118/66 mmHg. Diskuter i klassen: a Har denne pasienten vært utsatt for lavenergiskade eller høyenergiskade? b Hvilke kritiske funn blir avdekket i primærundersøkelsen?

204

Kapittel 15 Akutte traumer

3 4 5

Hvorfor kan pasienten ha pådratt seg trykkpneumothorax? d Hvorfor kan pasienten ha pådratt seg hemothorax? e Har pasienten blitt utsatt for skademekanikk som kan gi skader på hjertet eller aorta? f Kan pasienten ha pådratt seg bekkenskader? Hvordan kan en eventuell bekkenskade påvirke pulsfrekvensen? g Pasienten har også smerter i ryggen. Hvilke tegn eller symptomer kan tyde på brudd i ryggsøylen? Hvilke tegn eller symptomer kan oppstå hvis ryggmargen er skadd? Hvilke ulike framgangsmåter kan vi bruke for å stanse blødninger? Hvilke tegn og symptomer kan oppstå ved skade i ryggsøylen, og hva er årsaken? Hvilke former for skade kan oppstå ved traumer mot hodet? Diskuter i klassen hva som er tegn og symptomer på hodeskade, og hvordan vi som ambulansepersonell kan behandle pasienter med hodeskade. Del klassen inn i ulike grupper. Hver gruppe lager en presentasjon om følgende: a Hva er drukning, og hva skjer i kroppen ved drukning? Hvordan bør personer som har vært utsatt for drukning, undersøkes, behandles og overvåkes? b Hva er inhalasjonsskader? Hvilke tegn og symptomer kan oppstå, og hvordan kan vi som ambulansepersonell håndtere pasienter med slike skader? c Hva er strømskader? Hvordan kan vi undersøke og overvåke pasienter med strømskader på best mulig måte? d Hva er hypotermi? Hvilke måter kan vi tape varme på? Hvilke tegn og symptomer kan oppstå ved hypotermi, og hvordan kan vi behandle hypoterme pasienter?

205

Puls Ambulansemedisin 2

En 19 år gammel mann har blitt utsatt for vold på et utested en sen lørdagskveld. Dere har fått et gult oppdrag til utestedet etter at politiet på stedet har kontaktet AMK og bedt om assistanse. Når dere kommer fram, er mannen våken, men framstår beruset. Han har blitt slått i ansiktet og sparket i tinningen. Vitner på stedet forteller at mannen ble bevisstløs etter sparkene, men våknet etter 4–5 minutter. Mannen ønsker ikke å bli med til legevakten. Diskuter i klassen: a Hva gjør dere? Bør mannen fraktes til legeundersøkelse til tross for at han er våken og ikke ønsker det? b Hvordan vil dere undersøke om pasienten har fått hodeskade? c Hvilke tegn og symptomer skal dere se etter? d Pasienten har sidelike pupiller, og har ikke tegn til brillehematom. Han framstår også som beruset. Kan dere utelukke at pasienten har pådratt seg en hjerneblødning?

Dere er kalt ut på rød respons til et industriverksted hvor en 53 år gammel kvinne har fått et etsende stoff i et øye. Uhellet skjedde i forbindelse med at en slange sprakk under høytrykksrengjøring av en stor drivstofftank. Rengjøringsmiddelet er svært etsende. Innringeren har ikke fått rede på produktnavnet til rengjøringsmiddelet, men ifølge industriverkstedet er førstehjelpstiltaket rikelig skylling med vann i minimum 20 minutter. Når dere kommer fram til pasienten, hjelper arbeidskollegaer med å skylle pasientens øye med vann fra en slange i verkstedets garderobe. I primærundersøkelsen undersøker dere pasienten, som er våken, har frie luftveier, puster tilstrekkelig og har god, fyldig og litt rask puls på håndleddet. Pasienten har sterke smerter i øyet, og øyet er rødt og hovent. Diskuter i klassen: a Kan etsende væske på øye føre til permanente skader på øyet? Hva bør dere prioritere å gjøre først? b Bør dere undersøke det andre øyet og resten av pasientens kropp når pasienten ikke har smerter andre steder?

206

Kapittel 15 Akutte traumer

c d

Hvilke andre undersøkelser bør dere gjennomføre på pasienten? Hvorfor bør dere be om databladet til rengjøringsmiddelet fra bedriften? Hva kan stå i databladet som er relevant for behandlingen av pasienten?

Tidlig en søndags morgen får dere en utkalling på rød respons. Brannvesenet har fått melding om røykutvikling i et eldre trehus med studenthybler. Når dere kommer fram, forteller politiet at brannvesenet har funnet en elektrisk sparkesykkel som antakelig har begynt å brenne under lading. Inngangspartiet har fått en del brannskader. En ung mann som befant seg i hybelen i første etasje, våknet av alarmen fra røykvarsleren og forsøkte å slukke brannen ved å kaste vann på flammene, men uten å lykkes. Når dere undersøker mannen, er luftveiene frie, respirasjonen lett anstrengt. Pulsen på håndleddet er godt følbar, regelmessig, men litt rask. Pasienten hoster en del, men har ikke tegn til sot i ansikt. Dere finner sidelike respirasjonslyder, men en del hveselyder. Pulsoksymeteret viser 91 %, pulsfrekvensen er 109 per minutt, og blodtrykket er 155/87 mmHg. Diskuter i klassen: a Kan dere stole på pulsoksymeterets verdi? b Kan pasienten ha fått i seg karbonmonoksid? c Hva betyr hveselydene i pasientens lunger? d Hvilke tiltak kan dere gjøre prehospitalt? e Bør pasienten få oksygen?

207

Kapittel 16

Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomsvg2-3 tilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vg3-11 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner dentifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige tiltak vg3-12 I dette kapittelet skal du lære om → migrene og klasehodepine → hjerneslag → transitorisk global amnesi (TGA) og transitorisk iskemisk attakk (TIA) → epilepsi, epileptiske anfall og status epileptikus → nevrodegenerative sykdommer som ALS og MS → diabetes type 1 og type 2, og komplikasjoner til diabetes → krystallsyke og betennelse på balansenerven 209

Puls Ambulansemedisin 2

Sykdom i nervesystemet Nervesystemet vårt kan rammes av en av rekke sykdommer og skader. Noen oppstår akutt, mens andre utvikler seg over tid. Flere av tilstandene kan true pasientens vitale funksjoner og føre til død eller alvorlig nedsatt livskvalitet. Vi må derfor lære oss å gjenkjenne dem og iverksette rask og riktig behandling prehospitalt. Smerter i hodet kan ha mange forskjellige årsaker, men her skal vi ta for oss to alvorlige smertetilstander i hodet, nemlig migrene og klasehodepine, som begge er nevrologiske sykdommer. Les mer om smerte og hodepine i kapittel 11 Kroppens respons på sykdom og skade.

Migrene Migrene er en forholdsvis vanlig nevrologisk sykdom som gir anfall av intens hodepine og nevrologiske symptomer. Smerten er typisk ensidig (i halve hodet), den forverres ved aktivitet og beskrives gjerne som pulserende. Et migreneanfall kan vare alt fra noen timer til flere døgn. Årsaken til migrene er ikke helt klarlagt, men skyldes blant annet flere komplekse mekanismer som involverer ulike signalstoffer og signalbaner i sentralnervesystemet. Migreneanfall kan utløses av søvnmangel, hormonforandringer, stress, alkoholinntak, bestemte matvarer, uregelmessige måltider, værforandringer

Ulike typer hodepine

Spenningshodepine

210

Migrene

Bihulebetennelse

Klasehodepine

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

eller sterke lukter. Man vet ikke sikkert hvorfor noen utvikler migrene, men arvelige faktorer spiller en rolle. Kvinner har en høyere risiko for å utvikle migrene enn menn, og kvinners hormonsvingninger og menstruasjonssyklus kan påvirke sykdommen. Tegn og symptomer på migrene Typiske symptomer ved migrene er à à à

intens hodepine (gjerne ensidig og pulserende) kvalme og oppkast overømfintlighet for lys og lyder

Noen får også symptomer som ligner symptomene ved hjerneslag, som synstap eller synsforstyrrelser, taleproblemer eller lammelser.

Klasehodepine Klasehodepine er en sjelden nevrologisk sykdom med sterk ensidig hodepine som følges av bestemte nevrologiske symptomer. Hodepinen opptrer i «klaser» med anfall, med alt fra ett anfall annenhver dag til flere daglige anfall. Pasienten kan ha lange symptomfrie perioder mellom hvert tidsrom med anfall. Det finnes også en kronisk variant. Årsaken til klasehodepine er usikker, men hypothalamus, det autonome nervesystemet og en av de store ansiktsnervene er sannsynligvis involvert. To viktige risikofaktorer er røyking og familiær forekomst. Menn har høyere risiko enn kvinner. Tegn og symptomer på klasehodepine Klasehodepine en svært smertefull tilstand som kjennetegnes av à

intense smerter rundt det ene øyet eller i den ene tinningen, som gjerne beskrives som sprengende, skjærende eller pulserende samtidig tåreflod og rødhet rundt øyet som er rammet

Smertene opptrer på enten høyre eller venstre side. Dette er en av de mest smertefulle tilstander som finnes.

211

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av pasienter med migrene og klasehodepine Som ambulansepersonell kan vi få oppdrag til pasienter med sterk hodepine. Pasienter med anfall av migrene eller klasehodepine skal transporteres til legevakt eller fastlege for videre undersøkelser. Sterk hodepine kan imidlertid også skyldes andre alvorlige tilstander, for eksempel hjerneslag. Husk at pasienter med migrene kan ha økt risiko for hjerneslag. Vi må alltid ha lav terskel for å konferere med lege eller nevrolog på sykehus. Pasientens vitale parametre, inkludert blodsukker og kroppstemperatur, må måles. Ellers er den prehospitale behandlingen først og fremst rettet mot å smertelindre pasienten etter lokale prosedyrer. Spør pasienten om hen har tatt egne legemidler mot hodepinen eller for å forebygge eller stanse anfallet. Det finnes spesielle legemidler for klasehodepine og migrene, men disse brukes ikke av ambulansetjenesten. Pasienter med migreneanfall kan oppleve noe smertelindring ved å unngå høye lyder og sterkt lys. Under anfall med klasehodepine kan noen pasienter oppleve smertelindring ved bruk av oksygenmaske med høy ﬂow. Hvis pasienten beskriver hodepinen som kraftig og akutt innsettende, eller føler hodet skal eksplodere, skal vi alltid mistenke hjerneslag. Det samme gjelder dersom pasienten er mye plaget med hodepine, men hodepinen nå skiller seg ut som ekstra kraftig og annerledes. Vi skal også behandle tilstanden som hjerneslag inntil en lege har undersøkt pasienten hvis pasienten samtidig viser nevrologiske tegn og symptomer som lammelser, språkproblemer, synstap eller synsforstyrrelser. Ved mistanke om at hodepinen kan skyldes hjerneslag eller andre alvorlige tilstander, skal pasienten transporteres raskt til riktig sykehus. Hjerneslag er en akutt lidelse med muskellammelser eller andre nevrologiske utfall som kan skyldes blødning eller infarkt i hjernen. Tromber er koagulert blod som fester seg på innsiden av blodårene og kan skape en blodpropp som tetter igjen blodåren.

212

Hjerneslag Hjerneslag en samlebetegnelse på alle former for sirkulasjonsforstyrrelser som oppstår i deler av hjernen. Ved hjerneslag får ikke hjernecellene tilstrekkelig blodforsyning og oksygentilførsel. Hjerneslag oppstår når en blodåre i hjernen sprekker og det oppstår en blødning, eller hvis det oppstår infarkt på grunn av en trombe som har dannet en blodpropp i en blodåre i hjernen. Det kan også oppstå hjerneslag ved andre former for forstyrrelser i blodsirkulasjonen i hjernen, for eksempel dersom deler av en blodårevegg løsner (disseksjon).

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

NEBLØDNI ER

ODPROPP BL

Hjerne

Blodåre

Aneurisme

Cerebral aneurisme

Hjerneblødning kan skyldes sykelige forandringer i blodårer eller medfødte svakheter i blodårene, som aneurismer eller karnøster (misdannede årer). Ved subaraknoidalblødning (SAB) har det oppstått en blødning i subaraknoidalrommet, rommet mellom den innerste hjernehinnen (pia mater) og spindelvevshinnen (dura mater). Akutte subaraknoidalblødninger skyldes gjerne aneurismer i hjernens blodårer. Risikofaktorene for hjerneslag er stort sett de samme som for andre hjerteog karsykdommer. Arytmiene atrieflimmer og atrieflutter gir økt risiko for hjerneslag. Migrene med aura kan også gi økt risiko.

Aneurisme er en utposning på en pulsåre. Subaraknoidalblødning (SAB), eller hjernehinneblødning, er en blødning mellom den innerste hjernehinnen (pia mater) og spindelvevshinnen (dura mater), som ofte skyldes et aneurisme.

213

Puls Ambulansemedisin 2

Tegn og symptomer ved hjerneslag Tegnene og symptomene på et hjerneslag nedenfor avhenger av hvilket område av hjernen som er rammet: à

à à Afasi er manglende kognitiv evne til å bruke og forstå ord.

à à à à à à à à à

akutt innsettende og sterk hodepine (enkelte pasienter kan ha kjent på hodepine i noen dager før smertene plutselig forverres) halvsidig lammelse av hele eller deler av kroppen nedsatt funksjon i en arm eller fot eller i deler av ansiktsmuskulaturen afasi pupillforskjell synsforstyrrelser (lysglimt, sorte felter eller bortfall av deler av synsfeltet) blikkdeviasjon (pasientens øyne ser mot en spesiell retning, opp i luften eller ned mot siden) alvorlig hypertensjon bradykardi eller andre arytmier respirasjonsproblemer kramper nedsatt bevissthet eller bevisstløshet

Språksenteret sitter som oftest i venstre hjernehalvdel. Hjerneslag i venstre hjernehalvdel kan derfor gi afasi. Pasienter kan miste evnen til å finne det rette ordet når de skal snakke (ekspressiv afasi), eller de har problemer med å tolke det som blir sagt (impressiv afasi). Tegn og symptomer på hjerneslag i lillehjernen eller hjernestammen kan være à à à à

214

akutt svimmelhet lammelse av de små musklene som styrer øyemuskulaturen problemer med balansen, ustø gange manglende koordineringsevne («rykkete» bevegelser som mangler presisjon)

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Nevrologiske undersøkelser ved mistanke om hjerneslag Vi kan ikke undersøke prehospitalt om pasienten har fått hjerneblødning eller blodpropp. Det gjøres på sykehus med avansert billeddiagnostikk som CT- eller MR-undersøkelser. Dersom årsaken er en trombe, behandles hjerneslaget med trombolytisk behandling eller trombektomi, mens noen hjerneblødninger må opereres. Det haster med å få pasienten til et sykehus med mulighet for trombolyse. Dette reguleres av lokale prosedyrer og i samarbeid med nevrolog. Ved lengre transportavstander kan det være aktuelt med assistanse fra luftambulanse. For å avdekke tegn og symptomer på hjerneslag må vi undersøke sentralnervesystemet til pasienten systematisk. Hjerneslag i lillehjernen eller i hjernestammen er vanskeligere å oppdage. En «finger-nese-test», en «hæl-kne-test» og undersøkelse av øyebevegelser og gangfunksjon kan bidra til å avdekke hjerneslag i hjernens bakre kretsløp. Det finnes et internasjonalt anerkjent skåringsverktøy for å vurdere omfanget av tegn og symptomer som kan oppstå ved hjerneslag, som kalles NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scales. Det brukes av noen ambulansetjenester, men bruken krever opplæring.

Trombolytisk behandling er bruk av legemidler som kan løse opp tromber (blodpropper). Trombektomi er å føre et kateter opp i en av hjernens arterier for å fjerne en blodpropp.

FJES

ARM

En undersøkelsesmetode som er mye brukt for å avdekke eller mistenke hjerneslag, er FAST-undersøkelsen:

à à à à

F – fjes A – arm S – språk T – tale

FAST-undersøkelsen kan avdekke tegn og symptomer på hjerneslag i storehjernen.

• Ansiktslammelse • Smiler skjevt

• Lammelse i arm eller bein

SPRÅK • Språkvansker • Finner ikke ord

TALE • Taleproblem • Utydelig tale

FAST-undersøkelsen er en mye brukt undersøkelsesmetode for hjerneslag i storehjernen.

215

Puls Ambulansemedisin 2

Et hjerneslag der gir som regel tegn og symptomer i motsatt kroppshalvdel, fordi nervefibrene fra den ene halvdelen av storehjernen krysser side før de forlater hjernestammen og ryggmargen. FAST-undersøkelsen egner seg ikke for å avdekke hjerneslag i lillehjernen eller hjernestammen. Høyre hjernehalvdel

Venstre hjernehalvdel

Kryssing av nervefibre i hjernestammen

Pasientens ansikt (F) undersøkes for å avdekke ulikheter mellom venstre og høyre side, både i sensibilitet og i evnen til å aktivere ansiktsmuskulaturen. Vi kan be pasienten smile, knipe igjen begge øynene og rynke på pannen. Et skjevt smil, en hengende munnvik eller manglende evne til å knipe igjen et øye kan være tegn på hjerneslag. Vi undersøker også om pasienten har synsforstyrrelser eller blikkdeviasjon, eller om øynene ikke beveger seg i samme retning. Vi skal også undersøke om pasienten har nedsatt muskelkraft eller sensibilitet i armer og bein (A). Vi ber først pasienten klemme oss i begge hender, for deretter å prøve å trekke armene til seg. Deretter kan vi be pasienten løfte det ene beinet opp i luften i liggende stilling, for så å holde det der i fem sekunder. Vi kan også be pasienten skyve ut beina eller trekke dem til seg mens vi holder igjen. Vi skal kjenne etter om armer og bein har svakere kraft enn normalt, og om pasienten har ulik styrke i høyre og venstre side. Vi undersøker til slutt om pasienten har språkproblemer (S), enten med ekspressiv eller impressiv afasi, eller et taleproblem (T), altså vansker med å uttale og forme ordene (utydelig eller uforståelig tale). 216

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Prehospital håndtering av hjerneslag Mulighetene for å behandle et hjerneslag avhenger av hvor lang tid det har gått siden infarktet eller blødningen skjedde i hjernen. Hjerneslag er derfor en spesielt tidskritisk tilstand. Her har vi som ambulansepersonell en nøkkelrolle ved å sørge for at pasienten får behandling så raskt som mulig, slik at konsekvensene blir så små som mulig. Tidlig identifisering av pasientens tegn og symptomer, riktige prehospitale tiltak, hurtig og sikker transport til riktig sykehus, tidlig varsling av akuttmottaket og videreformidling av funnene fra pasientundersøkelsen vil ha stor betydning for pasientens liv og helse. Under transporten må vi sikre frie luftveier og tilstrekkelig respirasjon og sirkulasjon slik at hjernens tilførsel av blod og oksygen blir best mulig. Pasientens vitale parametre skal overvåkes kontinuerlig, og blodsukkeret og kroppstemperaturen skal også måles. Overvåknings-EKG kan avdekke eventuelle arytmier som kan oppstå ved hjerneblødning. En perifer venekanyle med stor diameter skal etableres i en stor vene, for eksempel i albuevenen. Ved lavt blodtrykk er det nødvendig å gi intravenøs væske, slik at det systoliske blodtrykket er minimum 120 mmHg, men dette er avhengig av lokale prosedyrer. Pasienter med et mulig hjerneslag skal som hovedregel ikke ha oksygen hvis oksygenmetningen er normal, det vil si over 95 %. Dette reguleres for øvrig av lokale prosedyrer. Feber må behandles med febernedsettende legemiddel fordi økt kroppstemperatur gir høyere oksygenforbruk i hjernen. Vær oppmerksom på at en mulig bivirkning av for rask intravenøs administrasjon av paracetamol er blodtrykksfall, noe som er svært uheldig ved hjerneslag. Vi må ha lav terskel for å be om bistand fra lege, nevrolog eller spesialressurser som luftambulanse. Det er viktig å finne ut av klokkeslettet for når pasienten fikk de første tegnene og symptomene på hjerneslaget. Dette debuttidspunktet kan være avgjørende for hvilken behandling pasienten skal ha på sykehuset. Hvis pasienten ikke kan formidle det selv, må vi få opplysningene fra pasientens pårørende eller andre som var til stede. Hvis det er mulig, skal vi i ambulansejournalen notere ned mobilnummeret til de pårørende. Dersom pasienten får kramper, må de behandles som ved andre krampetilstander. Kvalme og brekninger skal behandles i henhold til lokale protokoller. Pasienten skal ikke ha noe å drikke eller spise under transporten. 217

Puls Ambulansemedisin 2

Ved nedsatt bevissthet må pasienten transporteres i sideleie. Pasientens friske side skal vende ned ved sideleie. Hos pasienter med normalt bevissthetsnivå skal hodeenden på båren være hevet 15–30 grader. Du må også få rede på pasientens kroppsvekt og eventuelle implantater i kroppen, som pacemaker, skruer eller metallskinner. Høreapparat, ørepynt, piercinger og smykker kan også skape forstyrrelser ved CT- eller MR-undersøkelser og bør derfor fjernes. Dokumenter dette i ambulansejournalen. Adam har fått et rødt oppdrag til en 76 år gammel mann som har fått plutselig innsettende taleproblemer. Når de kommer fram til pasienten, finner de ham sittende på en stol i gangen. Primærundersøkelsen avdekker frie luftveier, normal respirasjon og en godt følbar og regelmessig puls på håndleddet, med frekvens på ca. 60 per minutt. Blodtrykket er 199/102 mmHg og SpO2 er 96 %. Pasienten ser ut til å ha vansker med å få fram de rette ordene og gjentar «ja» på alle spørsmål. Pasienten kan følge instrukser, og det virker som han forstår hva Adam sier, men Adam ser at pasienten virker fortvilt over ikke å finne de rette ordene.

Hvilke undersøkelser må Adam gjennomføre på denne pasienten? Hvilke andre målinger må Adam ta av pasienten?

Transitorisk global amnesi (TGA) Transitorisk global amnesi (TGA) er et forbigående hukommelsestap.

Transitorisk global amnesi (TGA) er en tilstand hvor pasienten plutselig rammes av et midlertidig hukommelsestap. Det finnes ulike teorier, inkludert teorier om hjernens blodforsyning, men årsaken er usikker. Tilstanden kan utløses av stress eller fysiske belastninger og oppstår som regel i 50–80-årsalderen. TGA oppstår også oftere hos personer med migrene. Tegn og symptomer på transitorisk global amnesi Tegn og symptomer på transitorisk global amnesi er à à

218

hukommelsestap forvirring

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Pasienten klarer for eksempel ikke fortelle hvilken måned eller dag det er, har glemt hva som har skjedd i løpet av dagen, eller spør de samme spørsmålene gjentatte ganger. Som regel gjenkjenner pasienten sine nærmeste, som ektefelle og barn. Pasienten husker også hendelser lenger tilbake i tid. Transitorisk global amnesi går over av seg selv, vanligvis i løpet av ett døgn. Prehospital håndtering av transitorisk global amnesi En pasient hvor det er mistanke om transitorisk global amnesi, må undersøkes av lege, eventuelt nevrolog. Som regel innlegges pasienten på sykehus. Det viktigste prehospitale tiltaket er å avklare at pasienten ikke har hjerneslag. Dette er en legeoppgave, men vi som ambulansepersonell kan bidra ved å foreta en grundig pasientundersøkelse og videreformidle funnene til legen. Blodsukker og kroppstemperatur skal måles.

Transitorisk iskemisk attakk (TIA) Transitorisk iskemisk attakk (TIA) skyldes at deler av hjernen blir utsatt for nedsatt blodtilførsel og oksygenmangel en kort stund. Noen ganger kan små biter fra fortetninger i blodårene i halsen løsne og midlertidig hindre blodstrømmen til deler av hjernen. Andre ganger kan små blodpropper tette igjen årer i hjernen, for så å løse seg opp. Ved transitorisk iskemisk attakk forsvinner pasientens tegn og symptomer etter alt fra noen minutter til flere timer, og de har fullstendig opphørt innen 24 timer. Risikofaktorene for å få et transitorisk iskemisk attakk er de samme som ved andre hjerneslag og hjerteog karsykdommer generelt.

Transitorisk iskemisk attakk (TIA) (også kalt «drypp») er forbigående nevrologisk svikt med symptomer på hjerneslag. Skyldes kortvarig iskemi og kan være et forvarsel på hjerneslag.

Tegn og symptomer på transitorisk iskemisk attakk Transitorisk iskemisk attakk (TIA) er en tilstand som kjennetegnes av de samme tegnene og symptomene som kjennetegner et hjerneslag, som lammelser og språkproblemer, men de forsvinner av seg selv innen 24 timer. Det er derfor ikke mulig å vite om pasienten har et transitorisk iskemisk attakk eller et hjerneslag så lenge pasienten fortsatt har disse tegnene og symptomene. Prehospital håndtering av transitorisk iskemisk attakk Dersom pasienten har pågående tegn og symptomer på hjerneslag, skal tilstanden behandles som hjerneslag. Dersom tegn og symptomer plutselig forsvinner, kan det være grunn til å 219

Puls Ambulansemedisin 2

mistenke et transitorisk iskemisk attakk, men dette skal vurderes og avgjøres av lege, eventuelt nevrolog. Mange pasienter med transitorisk iskemisk attakk vil dessuten få et hjerneslag i løpet av de neste døgnene, ukene eller månedene. Transitorisk iskemisk attakk kan derfor anses som et forvarsel på et kommende hjerneslag, og pasienten skal innlegges på sykehus. Under transporten overvåkes pasientens vitale parametre. Blodsukker og kroppstemperatur skal alltid måles, og et EKG kan være aktuelt å ta dersom tiden tillater det.

Epilepsi og epileptiske anfall

Epilepsi er en samlebetegnelse på en funksjonsforstyrrelse i hjernen der unormale og ukontrollerte elektriske impulser gir anfall av nevrologisk svikt.

220

Nerveceller kan begynne å sende elektriske signaler ukontrollert. Slik unormal og uorganisert elektrisk aktivitet i hjernen kalles epileptisk aktivitet. Epileptisk aktivitet kan gi mange ulike tegn og symptomer, og de oppstår gjerne i episoder – epileptiske anfall. Epilepsi er en funksjonsforstyrrelse i hjernen som gir tilbakevendende anfall av forstyrret elektrisk aktivitet. Diagnosen settes av nevrolog etter en grundig utredning. Pasienten må ha hatt ett eller flere epileptiske anfall og/eller et elektroencefalografi (EEG) må ha vist epileptisk aktivitet i hjernen. Epilepsi kan ha mange årsaker, men ofte er årsaken ukjent. Hjernen kan ha tatt skade under fødselen eller etter en alvorlig infeksjon, et hjerneslag, en forgiftning eller et traume, eller den kan ha medfødte misdannelser. Arvelige forhold kan også spille en rolle. Epileptiske anfall kan også oppstå uten at man har epilepsi. Alle mennesker kan få et epileptisk anfall hvis hjernen utsettes for sterke nok påkjenninger. Sviktende ernæring, dehydrering, langvarig søvnmangel, rusmiddelbruk og alvorlig skade eller sykdom kan forstyrre det finbalanserte miljøet i sentralnervesystemet. Oksygenmangel eller for høyt trykk i hjernen, for høy kroppstemperatur eller for lavt blodsukker kan også gi epileptiske anfall. Det første tegnet på kreftsvulst i hjernen er ofte et epileptisk anfall. Ett enkeltstående epileptisk anfall, rett etter en hodeskade, for eksempel, fører ikke til diagnosen epilepsi. Hvordan et epilepsianfall arter seg, avhenger av hvilket område av hjernen som har epileptisk aktivitet. Hvis hjernens område som styrer viljestyrt muskulatur, rammes, vil pasienten få synlige kramper. Oppstår den epileptiske aktiviteten andre steder i hjernen, kan pasienten oppleve ulike sanseinntrykk eller bli fjern og lite kontaktbar mens anfallet pågår.

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Epileptiske anfall kan også starte med kramper i for eksempel en arm, for så å spre seg til resten av kroppen. Epileptiske anfall kan komme plutselig, uten at pasienten merker at et anfall kommer. Andre ganger får pasienten en fornemmelse av at et epilepsianfall kommer, for eksempel ubehag i magen eller endringer i smak eller lukt. Slike forvarsler blir kalt aura. Om en gravid kvinne uten kjent epilepsi får et epileptisk anfall med kramper, skal vi alltid mistenke eklampsi (svangerskapsforgiftning). Eklampsi er en svært alvorlig tilstand for mor og barn. Det er da viktig å varsle akuttmottaket og tidlig be om assistanse fra lege og eventuelt luftambulanse. Pasienter med epilepsidiagnose bruker som regel legemidler som skal hindre epilepsianfall. Dersom legemidlene ikke tas i rett mengde og til rett tid, kan det føre til at konsentrasjonen av virkestoffene i blodet blir for lav. Om man nylig har byttet til et annet legemiddel, kan også risikoen for epilepsianfall være større. Sykdom, forgiftninger og svangerskap kan påvirke konsentrasjonen av legemiddelet i blodet. Klassifisering av type anfall og type epilepsi krever diagnostisering etter bestemte kriterier. Som ambulansepersonell kan vi dokumentere hvordan pasienten, publikum eller pårørende beskriver anfallet. Andre ganger vil vi få muligheten til å observere anfallet selv. En nøyaktig beskrivelse av hvordan anfallet startet og utviklet seg, og hvor lenge det varte, kan bidra til at pasienten raskere får riktig diagnose. Tegn og symptomer ved generaliserte epileptiske anfall Den vanligste formen for epileptiske anfall kalles generaliserte tonisk-kloniske kramper (GTK-anfall). Med «generalisert» menes at begge hjernehalvdeler og hele kroppen blir rammet, «tonisk» betyr at musklene er stive, mens «klonisk» betyr rykninger i musklene. Slike anfall kan være dramatiske. Et typisk GTK-anfall arter seg slik: à à à

Det starter gjerne med at pasienten plutselig blir helt stiv i hele kroppen (tonisk). Deretter får pasienten muskulære rykninger i hele kroppen (klonisk). Pasienten blir samtidig bevisstløs.

Generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) omfatter begge hjernehalvdeler og begynner med en tonisk fase med bevisstløshet og stiv muskulatur for så å gå over i en klonisk fase med krampetrekninger i armer og bein.

221

Puls Ambulansemedisin 2

Andre tegn som kan forekomme ved et GTK-anfall: à à à

skum rundt munnen tungebitt (sammentrekninger i kjevemuskulaturen gjør at pasienten biter i sin egen tunge) urinavgang

Anfallet kan vare under ett minutt eller lenger. Epileptiske anfall som gir kramper må ikke forveksles med stivhet og muskelrykninger som kan oppstå naturlig i både armer og bein. Epileptiske kramper rammer som regel større muskelgrupper og er mye kraftigere.

Fokale anfall (lokale anfall) er epileptiske anfall som skyldes epileptisk aktivitet i et avgrenset område av kun den ene hjernehalvdelen. Symptomene avhenger av hvilket område som er rammet.

Tegn og symptomer ved fokale epileptiske anfall Når kun en avgrenset del av den ene hjernehalvdelen har epileptisk aktivitet, kalles anfallet fokalt (lokalt): à

Ved fokale motoriske anfall får pasienten motoriske symptomer som rykninger, kramper eller ufrivillige bevegelser i en bestemt kroppsdel. Ved fokale ikke-motoriske anfall får pasienten forstyrrelser i sanseinntrykk, følelser og tanker.

Vi skiller også mellom fokale epileptiske anfall med normal eller nedsatt bevissthet. Ved nedsatt bevissthet kan pasienten for eksempel plutselig stoppe å snakke, ha blikkdeviasjon eller bare stirre tomt ut i luften. Fokale anfall kan være vanskelige å skille fra andre årsaker til nedsatt bevissthet. Pasientens pårørende kan ha god kjennskap til hvilke tegn og symptomer pasienten vanligvis har. Fokale anfall kan i noen tilfeller utvikle seg til generaliserte anfall fordi det elektriske kaoset sprer seg til større deler av hjernen. Prehospital håndtering av epileptiske anfall Dersom pasienten har et pågående epileptisk anfall, er det viktig å stanse anfallet så raskt som mulig. Fokale epileptiske anfall må også stanses, men ved generaliserte krampeanfall kan pasienten i tillegg få ufrie luftveier og respirasjonssvikt på grunn av krampene og aspirasjon av mageinnhold. Dersom krampeanfallet varer i flere minutter, kan hjernen få hypoksi og varig skade.

222

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Et generalisert krampeanfall er en stor påkjenning for hele kroppen. Kroppens oksygenforbruk øker, det skilles ut mer stresshormoner, og belastningen på sirkulasjonssystemet er stor. Ved pågående generaliserte kramper må vi passe på at pasienten ikke skader seg. Det skal ikke puttes noe i munnen. For å forsøke å redusere hypoksemi skal vi gi pasienten oksygen på maske, samtidig som vi forsøker å stanse anfallet ved hjelp av legemidler. Respirasjonsfrekvens, puls, oksygenmetning, blodtrykk, blodsukker og kroppstemperatur må måles og dokumenteres når pasientens tilstand tillater det. Pasienten kan få en temperaturstigning under krampeanfallet på grunn av den voldsomme muskelaktiviteten. Det er viktig å dokumentere i ambulansejournalen krampenes type og varighet, og om pasienten har hatt ett krampeanfall eller flere etter hverandre. Det er ikke alltid nødvendig med transport til fastlege eller legevakt hvis pasienten har kjent epilepsi. Lokale prosedyrer regulerer dette. Ved hyppigere anfall enn normalt, endring av anfallstype, karakter eller varighet eller mistanke om annen sykdom eller skade må pasienten transporteres til fastlege eller legevakt for videre undersøkelser. Det samme gjelder dersom pasienten er gravid, har endret type eller dose av legemidler eller startet på nye legemidler (inklusive legemidler for andre tilstander). Bruk av legemidler ved epileptiske anfall I ambulansetjenesten behandles epileptiske anfall med benzodiazepiner, en gruppe legemidler som har en dempende effekt på sentralnervesystemet. Disse har flere administrasjonsmåter, og valg av legemiddel og administrasjonsform reguleres av lokale prosedyrer. Munnvann kan lett renne ut under anfallet, og kroppens absorbsjon av munnvann og nesespray er heller ikke like god. Det mest effektive er intravenøs tilførsel, men å raskt etablere perifer venetilgang under pågående kramper krever trening og erfaring. Les mer om benzodiazepiner i kapittel 10 Legemiddelbruk i prehospital akuttmedisin i boka Puls Ambulansemedisin 1.

223

Puls Ambulansemedisin 2

Pasienter med kjent epilepsi bruker som regel antiepileptika fast for å forebygge og redusere forekomsten av epilepsianfall, men de kan også ha benzodiazepiner tilgjengelig for å stoppe epilepsianfall. Pasientens pårørende kan noen ganger har gitt legemidler mot epilepsianfall før ambulansen er på stedet. Prehospital håndtering av krampeanfall uten kjent epilepsi Den prehospitale håndteringen av krampeanfall som ikke med sikkerhet skyldes epilepsi, er i utgangspunktet den samme som ved kjent epilepsi. En viktig forskjell er at vi må forsøke å avdekke og behandle den underliggende tilstanden som har utløst krampeanfallet. Har pasienten for eksempel et hjerneslag eller en alvorlig infeksjon, må tilstandene oppdages og behandles. Har pasienten temperaturstigning, må vi alltid vurdere om feberen kan skyldes en infeksjon. Krampeanfall ved infeksjon er alvorlig fordi det tyder på at sentralnervesystemet er rammet. Vi må også undersøke om pasienten kan ha pådratt seg en hodeskade, enten rett forut for anfallet eller lenger tilbake i tid, har inntatt rusmidler (inkludert alkohol) eller har hatt krampeanfall tidligere. Det er derfor viktig å gjennomføre en nevrologisk undersøkelse og et systematisk pasientintervju av våkne pasienter. Du kan lese mer om nevrologiske undersøkelser i kapittel 12 Pasientundersøkelsen og under Akutt nevrologisk svikt i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner. Om vi ikke finner noen underliggende tilstand eller klar utløsende årsak, kan pasienten ha en uoppdaget epilepsi. Avhengig av pasientens tilstand og lokale protokoller transporteres pasienten til fastlege, legevakt eller sykehus for utredning.

Postiktal fase er tiden rett etter et epileptisk anfall.

224

Prehospital håndtering av pasienter i en postiktal fase Ofte vil epilepsianfallet være over når ambulansetjenesten kommer fram til pasienten. Et epilepsianfall, spesielt generaliserte krampeanfall, er en stor fysiologisk belastning for pasienten. Etter anfallet er pasienten i en postiktal fase, med nedsatt bevissthet, forvirring, blek og klam hud og takykardi. Noen pasienter reagerer så vidt på kraftig smertestimuli, mens andre lar seg lettere vekke. I den postiktale fasen er det viktig å sikre frie luftveier, telle respirasjonsfrekvensen, lytte på lungene og måle blodsukkeret og kroppstemperaturen. Pasienten bør ligge på båre, og perifer

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

venekanyle bør etableres i tilfelle et nytt krampeanfall skulle oppstå i ambulansen. Pasienter bør ikke være alene etter et krampeanfall. Pasienter som ikke har kjent epilepsi, og som har nedsatt bevissthet etter et krampeanfall, skal ligge i sideleie og transporteres hurtig til sykehus. Det kan være alvorlige tilstander som har utløst anfallet.

Status epileptikus Status epileptikus er en livstruende tilstand hvor det er en svikt i hjernens mekanismer som skal hindre eller stanse epileptiske anfall. Tilstanden kan oppstå både hos pasienter med kjent epilepsi og hos pasienter som har sitt første epileptiske anfall. Ved generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK-anfall) som gjentar seg flere ganger i løpet av 30 minutter, eller som varer lenger enn 5 minutter, har pasienten status epileptikus. Også andre typer epilepsianfall kan utvikle seg til status epileptikus. Risikofaktorene for status epileptikus er kjent epilepsi, for lav konsentrasjon av antiepileptika i blodet og hjerneslag. Prehospital håndtering av status epileptikus Status epileptikus har høy dødelighet. Det er derfor avgjørende at vi klarer å stanse anfallet så raskt som mulig. Dersom legemidlene vi gir, ikke stanser anfallet, kan legevaktslege eller luftambulanselege gi andre legemidler som kan være mer effektive. Vi må derfor ha lav terskel for å kontakte lege eller spesialressurser som luftambulanse ved status epileptikus. Dersom epilepsianfallene ikke lar seg stanse, må pasienten legges i kunstig koma som et ledd i intensivbehandlingen på sykehus. Pasientens vitale parametre som luftveier, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls og blodtrykk må overvåkes kontinuerlig under transporten. Hvis pasienten ikke har perifer venekanyle, bør dette etableres så snart som mulig. Vi må i tillegg ha kontinuerlig EKG-overvåkning og non-invasiv monitorering av endetidal karbondioksid (EtCO2), som vil si overvåkning av karbondioksid i ekspirasjonsfasen uten bruk av luftveishjelpemidler som endotrakealtube eller supraglottis luftveisenhet. Vi må også måle blodsukker og kroppstemperatur. Pasienter med nedsatt bevissthet skal legges i sideleie. Særlig ved lang transporttid kan det være aktuelt med følge av lege eller transport med luftambulanse.

Status epileptikus er en livstruende tilstand hvor det er en svikt i hjernens mekanismer som skal hindre eller stanse epilepsianfall.

225

Puls Ambulansemedisin 2

Nevrodegenerative sykdommer Nevrodegenerative sykdommer er nevrologiske sykdommer som gradvis bryter ned nervevev og stadig forverres.

Nevrodegenerative sykdommer bryter gradvis, men sikkert ned nervevevet; det er en progredierende ødeleggelse av nerveceller. Her skal du lære mer om to av de vanligste nevrodegenerative sykdommene som ambulansepersonell vil møte i arbeidet sitt.

Amyotroﬁsk lateralsklerose (ALS) Amyotroﬁsk lateralsklerose (ALS) er en uhelbredelig nevrodegenerativ sykdom som gradvis bryter ned nervecellene som styrer den viljestyrte muskulaturen i kroppen.

Amyotroﬁsk lateralsklerose (ALS) er en sykdom som rammer de motoriske nervecellene i ryggmargen, hjernestammen og hjernen som sender signaler til den viljestyrte muskulaturen i kroppen. ALS utvikles gradvis. Sykdommen oppstår sjelden før 40-årsalderen og rammer menn noe oftere enn kvinner. Arvelige faktorer øker også risikoen. Sykdommen kan ikke kureres og er dødelig. Tegn og symptomer på amyotroﬁsk lateralsklerose (ALS) Tegn og symptomer på ALS viser seg gjerne først i muskulaturen i armer eller bein, med nedsatt muskelkontroll. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, mister pasienten mer og mer kontroll over muskulaturen i resten av kroppen. Det oppstår lammelser, og evnen til å snakke, svelge og spise blir svekket. Til slutt svikter overføringen av nervesignalene til respirasjonsmuskulaturen.

226

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Prehospital håndtering av amyotroﬁsk lateralsklerose (ALS) Den generelle prehospitale behandlingen av pasienter med ALS er rettet mot pasientens tegn og symptomer, som luftveier, respirasjon og smerter. Pasienter med ALS får etter hvert respirasjonssvikt som krever oksygenbehandling og assistert ventilasjon. Dersom pasienten har trakeostomi (en kunstig åpning på halsens forside inn til luftrøret) og/eller bruker respirator, og det ikke er et respiratorteam eller personlig assistent med i ambulansen, må vi be om assistanse fra spesialressurser. Luftveishåndtering og suging av luftveier hos pasienter med trakeostomi, krever spesiell opplæring.

Trakeostomi

Multippel sklerose (MS) Multippel sklerose (MS) er en nevrodegenerativ sykdom som gir kronisk betennelse og celledød i sentralnervesystemet. Myelinet rundt nervefibrene blir gradvis ødelagt slik at nervesignalenes hastighet og styrke svekkes. Blod-hjernebarrieren rammes også av betennelsesforandringene. De fleste som har MS, har perioder med forverringer hvor sykdommens tegn og symptomer er framtredende, før de gjerne går tilbake igjen. Likevel vil sykdommen gradvis forverres og føre til alvorlige forstyrrelser av motorikk og kognisjon. Sykdommen kan ikke kureres. Overvekt, røyking, arv og D-vitaminmangel er noen risikofaktorer for utviklingen av MS. Kvinner rammes oftere enn menn.

Multippel sklerose (MS) er en uhelbredelig nevrodegenerativ sykdom som gir kronisk betennelse og celledød i sentralnervesystemet, og som gradvis bryter ned myelin.

Tegn og symptomer på multippel sklerose Sykdommens alvorlighet er forskjellig fra pasient til pasient, og pasientene kan få episoder med forverring av tegn og symptomer. Tegn og symptomer kan komme og gå og omfatter ulike deler av hjernen. Derfor kan tegn og symptomer på sykdommen også variere. Tegn og symptomer kan blant annet være à à à à à

smerter tap av sensibilitet synsforstyrrelser problemer med balanse problemer med muskelkontroll, som vansker med å snakke eller gå

227

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av multippel sklerose Prehospitalt retter behandlingen seg mot å ivareta pasientens vitale funksjoner. Vi skal alltid måle vitale parametre, inkludert blodsukker og kroppstemperatur. Infeksjoner og andre sykdommer kan utløse en forverring av sykdommen. Det er derfor viktig å undersøke om pasienten kan ha tegn eller symptomer på infeksjon. Det kan være vanskelig å vurdere om pasientens nevrologiske tegn og symptomer skyldes MS eller andre nyoppståtte alvorlige sykdommer, som hjerneslag. Vi må derfor ha lav terskel for å konferere med lege eller nevrolog, og pasienten skal som hovedregel undersøkes av lege eller nevrolog på sykehus.

Sykdommer i hormonsystemet Endokrine sykdommer er sykdommer som rammer hormonsystemet.

Sykdommer som rammer hormonsystemet, kalles også for endokrine sykdommer. Den vanligste og viktigste endokrine tilstanden ambulansepersonell ofte møter på, er diabetes mellitus.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus er en alvorlig sykdom hvor sukkerinnholdet i blodet blir for høyt, noe som kan skade blodårer og nerver over tid. Vi skiller mellom diabetes type 1, hvor kroppen mangler insulin, og type 2, hvor insulin har redusert virkning på cellene.

228

Kroppen er avhengig av hormonet insulin for å kunne frakte glukosemolekylet inn i cellene og for å regulere blodsukkeret i kroppen. Diabetes mellitus er en hormonsykdom som oppstår når kroppens regulering av blodsukker med insulin svikter. Blodsukkeret blir for høyt, og da må fett og proteiner i større grad brukes som energikilde. Diabetes kan diagnostiseres på ulike måter. Ett av tegnene på diabetes er et målt blodsukker med en verdi lik eller over 11,1 mmol/l. Diabetes deles gjerne i to hovedgrupper, diabetes type 1 og diabetes type 2. Ubehandlet vil begge tilstander gi alvorlige komplikasjoner og være dødelige over tid.

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Diabetes type 1 Ved diabetes type 1 produserer bukspyttkjertelen svært lite eller ingen insulin i det hele tatt fordi immunforsvaret over tid har ødelagt de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen. Årsaken til diabetes type 1 antas å være en autoimmun betennelse som blir utløst av bestemte virus hos personer som er genetisk disponert for det. Mange utvikler diabetes type 1 i løpet av barndommen. Insulin må gis som subkutane injeksjoner fordi fordøyelsessystemet ellers vil bryte ned insulinet før det tas opp i blodet. Pasienter med diabetes type 1 bruker ofte to forskjellige former for insulin. Langtidsvirkende insulin sørger for at blodsukkeret holder seg på et jevnt nivå i løpet av hele døgnet. For å etterligne bukspyttkjertelens naturlige utskillelse av insulin ved inntak av mat bruker pasienten i tillegg hurtigvirkende insulin i forbindelse med måltider. Dosene av både langtidsvirkende og hurtigvirkende insulin må tilpasses til pasientens aktivitetsnivå og vekt. Diabetes type 2 Diabetes type 2 kjennetegnes ved at insulinproduksjonen ikke er tilstrekkelig og/eller at cellene ikke lenger er like følsomme for insulin – insulinresistens. Ofte står begge mekanismene bak sykdommen. Utviklingen av diabetes type 2 skyldes i stor grad livsstilssykdommer som overvekt, uheldige kostholdsvaner og røyking. Kvinner med polycystisk ovariesyndrom (cyster på eggstokkene), personer med etnisk bakgrunn fra Afrika eller Asia og personer over 40 år har økt risiko for sykdommen. Arvelige forhold og bruk av enkelte legemidler er også forbundet med økt risiko. Ved diabetes type 2 produserer bukspyttkjertelen fremdeles noe insulin som virker på cellene. Pasientens tegn og symptomer kan derfor være sparsomme, og det kan gå lang tid før sykdommen oppdages. Diabetes type 2 oppdages derfor ofte i forbindelse med blodprøver som blir tatt på grunn av annen sykdom. Ved sykdom eller skade skiller kroppen ut mer kortisol, et stresshormon som også øker blodsukkeret. Bestemte legemidler kan også øke blodsukkeret. Diabetes type 2 kan behandles med en kombinasjon av endring av kostholdet, mer fysisk aktivitet og antidiabetika, en gruppe legemidler som øker insulinproduksjonen i bukspyttkjertelen og forbedrer cellenes respons på insulin. Noen pasienter med diabetes type 2 kan ha behov for behandling med insulin.

Autoimmun betyr at immunforsvaret angriper kroppens egne celler og vev.

Insulinresistens betyr at cellene har redusert følsomhet for insulin slik at glukosemolekylene ikke slipper like lett inn i cellene.

229

Puls Ambulansemedisin 2

Svangerskapsdiabetes Svangerskapsdiabetes er en form for diabetes som utvikles i svangerskapet. Noen kvinner har hatt uoppdaget diabetes type 2 eller stor risiko for å utvikle diabetes før graviditeten. Under graviditeten utløses eller forverres tilstanden. Overvekt, arvelige forhold og høy alder er risikofaktorer for å utvikle svangerskapsdiabetes. Svangerskapsdiabetes medfører økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet. Tegn og symptomer på diabetes mellitus Forhøyet blodsukker og fettsyrer i blodet gir noen typiske tegn og symptomer: à à à à à à à à

tørste hyppig vannlating dehydrering nedsatt allmenntilstand kvalme og oppkast ufrivillig vektnedgang magesmerter økt respirasjonsfrekvens

Tegn og symptomer ved diabetes type 2 er ikke like tydelige som ved diabetes type 1.

Komplikasjoner ved diabetes Som ambulansepersonell vil du komme i kontakt med pasienter som har både akutte og kroniske komplikasjoner på grunn av diabetes. Av akutte komplikasjoner er forstyrrelser av blodsukkernivået, hypoglykemi eller hyperglykemi, en viktig årsak til ambulanseutrykning.

kl 12 12:23 :23

4,7

Hypoglykemi

Normalområde

Hyperglykemi

mmol/l

230

5 6 mmol/l

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Diabetespasienter kan få komplikasjoner som utvikler seg over lang tid, som skade på øyets netthinne, nyresykdom, aterosklerose og koronarsykdom. De aterosklerotiske forandringene i blodårene er ofte årsaken bak noen av de akutte komplikasjonene diabetespasienter kan få, som akutt koronarsyndrom og hjerneslag. Det kan også oppstå sykelige forandringer i perifere nerver, noe som kalles nevropati. Dette kan vise seg i form av redusert sensibilitet, spesielt i beina. En annen komplikasjon er sår som ikke gror skikkelig. Ved små rifter, kutt eller skraper kan pasienter med diabetes utvikle alvorlige sår. Dette skyldes sykdommens virkning på kapillarene, de aller minste blodårene. Hypoglykemi Pasienter som bruker insulin, har som regel god kunnskap om sykdommen sin og kan regulere den godt i hverdagen. Men det er krevende å holde blodsukkeret under kontroll. Fysisk aktivitet og inntak av mat og drikke påvirker behovet for insulin. Når kroppen plutselig bruker mer energi og glukose enn vanlig eller får tilført mindre næring enn vanlig, kan blodsukkernivået falle til et farlig lavt nivå. Dette kalles hypoglykemi. Et målt blodsukkernivå på under 3 mmol/l defineres som hypoglykemi. Diabetikere som bruker insulin, har risiko for å få hypoglykemi. Så lenge diabetikere ikke bruker insulin, men bare antidiabetika, er risikoen for komplikasjoner som hypoglykemi som regel lav.

Nevropati er funksjonsforstyrrelser i nervefibre som skyldes sykelige forandringer.

Hypoglykemi er et unormalt lavt nivå av sukker (glukose) i blodet.

Tegn og symptomer på hypoglykemi Hypoglykemi kan gi tegn og symptomer som

à à à à

konsentrasjonsvansker tretthet hjertebank hodepine

à à à

kaldsvette nedsatt bevissthet eller bevisstløshet krampeanfall

Det er viktig at diabetikere selv gjenkjenner symptomene på hypoglykemi og kan gjøre tiltak for å heve blodsukkeret. Men bruk av alkohol og andre rusmidler kan gjøre det vanskelig å gjenkjenne egne symptomer på hypoglykemi. Pasienter med hypoglykemi kan også feilaktig bli oppfattet som overstadig beruset. Det er en av årsakene til at blodsukkeret alltid skal måles hos pasienter med nedsatt bevissthet. 231

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av hypoglykemi Bruk av insulin hos diabetikere er som regel årsaken til hypoglykemi. På vei ut til pasienten kan det framkomme opplysninger om at pasienten er diabetiker, og noen ganger har pasientens pårørende målt blodsukkeret. Andre ganger tilkalles ambulanse uten at pasientens diabetesdiagnose er kjent for innringeren. Hypoglykemi kan oppstå hos pasienter som ikke har diabetes, blant annet på grunn av forgiftninger, bivirkninger av legemidler eller insulinproduserende svulster. Små barn kan ved oppkast og diaré lettere rammes av hypoglykemi. Akuttbehandlingen av hypoglykemi hos pasienter uten diabetes er den samme som hos diabetikere. Ved hypoglykemi må vi først og fremst sikre at pasienten har frie luftveier, puster normalt og har god nok sirkulasjon. Blodsukkernivået skal måles hos alle pasienter med nedsatt bevissthet. Dersom pasienten har pågående kramper, skal vi starte med å behandle krampene på vanlig måte. Deretter måler vi blodsukkeret. Behandlingen av hypoglykemi består i å gi pasienten glukose. Dersom pasienten er helt bevisst, kan vi forsøke å gi mat eller drikke med høyt sukkerinnhold, som sukkerholdig brus, juice eller honning. Det finnes også glukose som gelé på tube, beregnet for oralt inntak. Når pasienten har fått i seg glukose og bevissthetsnivået er blitt normalisert, må vi sørge for at pasienten får i seg mat med karbohydrater, som absorberes langsommere, for eksempel grovt brød. Det kan være utfordrende å få pasienter med hypoglykemi til å samarbeide fordi det lave blodsukkeret har påvirket pasientens bevissthetsnivå. Vi skal aldri tvinge en pasient med hypoglykemi til å innta noe gjennom munnen. Pasienter som ikke er tilstrekkelig bevisste, skal ikke ha noe i munnen. Det er ikke sikkert pasienten klarer å svelge maten, og luftveiene kan lett bli blokkert. Den mest effektive måten å heve blodsukkeret på hos pasienter med nedsatt bevissthet er intravenøs administrasjon av glukose. Glukose kan også gis intraossøst hvis lokale prosedyrer tillater dette. Perifer venekanyle bør etableres i så stor vene som mulig fordi glukose er vevsirriterende, særlig i konsentrert form.

232

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

I ambulansetjenesten brukes glukose med ulike konsentrasjoner: à à

100 mg/ml i infusjonspose, gjerne i 500 ml størrelse, for intravenøs infusjon 500 mg/ml i hetteglass, gjerne i 50 ml størrelse (tilsvarer 250 ml glukose med styrke 100 mg/ml) for langsom intravenøs injeksjon

Glukoseløsningene er hyperosmolære. Det vil si at konsentrasjonen av oppløste stoffer er høyere enn det vi finner i vevsvæske og blod. Dette er viktig å være klar over, fordi pasienten kan få vevsskade dersom glukosen ved en feil gis utenfor venen. Før vi gir glukose intravenøst, må vi derfor alltid skylle godt med natriumklorid 9 mg/ml, gjerne 10 ml, for å sikre at venekanylen er riktig plassert inne i venen. Glukose med konsentrasjonen 500 mg/ml er mest konsentrert og har derfor et større potensial for å påføre pasienten vevsskade. Derfor kan også lokale prosedyrer angi føringer for hvor perifer venekanyle skal etableres ved bruk av denne konsentrasjonen. Ved tilførsel av glukose bør vi måle pasientens blodsukker med jevnlige mellomrom. Blodsukkeret må også måles en tid etter at pasienten har fått glukose, for å sikre at blodsukkeret ikke synker igjen. Dersom pasientens bevissthetsnivå ikke normaliserer seg til tross for normalisert blodsukker, må vi vurdere om pasienten kan ha andre alvorlige tilstander som kan gi nedsatt bevissthet. Hvis intravenøs administrering av glukose blir vanskelig, kan glukagon som legemiddel være aktuelt. Det administreres intramuskulært. Enkelte pasienter har også selv tilgjengelig glukagon, enten som nesepulver for inhalasjon eller som ampulle for injeksjon. Effekten fra nesepulver kan ses etter ca. fem minutter, mens det kan ta litt lengre tid etter en intramuskulær injeksjon. Etter bruk av glukagon er det fremdeles like viktig med inntak av langsomme karbohydrater når pasienten har fått normal bevissthet. Etter at pasienten er behandlet med glukose, kan blodsukkeret være lettere forhøyet. Om det ikke allerede utført, skal vi måle respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, blodsukker og kroppstemperatur. I tillegg bør vi finne ut hvorfor pasienten har fått hypoglykemi. Skyldes hypoglykemien feilmedisinering eller dårlig kontroll på grunn av alkohol eller andre rusmidler, kan det være aktuelt å sørge for at pasienten blir

Glukagon er et hormon som produseres i og skilles ut av bukspyttkjertelen, og som gjør at blodsukkeret stiger.

233

Puls Ambulansemedisin 2

observert en tid, for eksempel på legevakt. En ny episode med hypoglykemi kan oppstå. Om observasjon skal gjøres hjemme eller av helsepersonell, må vurderes i samråd med lege. Dersom lokale prosedyrer eller lege tillater det, kan det være aktuelt å avslutte oppdraget etter fullført behandling uten videre undersøkelser av lege. Det forutsetter imidlertid at pasienten ikke har tegn og symptomer på annen skade eller sykdom, at det ikke foreligger spesielle risikofaktorer som rusproblematikk eller intoksikasjoner, og at pasienten ikke bor alene. Hyperglykemi og hyperglykemisk ketoacidose Hyperglykemi

Hyperglykemi er et unormalt høyt nivå av sukker (glukose) i blodet.

Hyperglykemisk ketoacidose (eller diabetisk ketoacidose) er en akutt komplikasjon til diabetes ved mangel på insulin, med økning av ketoner og acidose.

Acidose er en tilstand hvor surhetsgraden i kroppen er for høy og pH-verdien i blodet er for lav (under 7,35). Hyperkalemi er når blodets innhold av kalium høyere enn normalt.

234

Hyperglykemi

Normalområde

Hypoglykemi

Hyperglykemi med ketoacidose

Hyperglykemi er definert som et blodsukker over 7,0 mmol/l. Infeksjoner, sykdom, skader og stress er tilstander som naturlig øker blodsukkernivået fordi kroppen da utskiller stresshormoner som øker blodsukkeret. Andre årsaker kan være manglende insulindoser eller bruk av enkelte legemidler, som glukokortikoider, som øker blodsukkeret. Svangerskap gir også en økt risiko for hyperglykemi hos pasienter med diabetes. Hyperglykemi kan utvikle seg til en livstruende tilstand, hyperglykemisk ketoacidose. Lettere hyperglykemi utgjør ingen akutt fare, men når blodsukkeret stiger ukontrollert eller er betydelig forhøyet, kan det gi alvorlige komplikasjoner, med endring i blodets pH-verdi, alvorlige forstyrrelser i elektrolyttbalansen og opphopning av avfallsstoffer i blodet. Når blodsukkernivået er altfor høyt, begynner cellene å bruke fettsyrer i forbrenningen. Avfallsproduktene fra denne forbrenningen, ketoner, senker blodets pH-verdi og forstyrrer elektrolyttbalansen. Det kan da oppstå acidose og hyperkalemi. Kalium har stor innflytelse på cellenes elektriske egenskaper. Hyperkalemi kan derfor føre til forstyrrelser i hjerterytmen. Ketoner utskilles gjennom urinen og i utåndingsluften. Utpusten til pasienter med hyperglykemisk ketoacidose kan ha en spesiell lukt som minner om aceton (et løsemiddel som blant annet brukes i neglelakkfjerner). Ketoner kan påvises i urinen ved hjelp av urinstiks.

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Hyperglykemisk ketoacidose krever rask innleggelse på sykehus. Det er ikke uvanlig at pasienter som innlegges på sykehus med hyperglykemisk ketoacidose, har uoppdaget diabetes type I. Tegn og symptomer på hyperglykemi og hyperglykemisk ketoacidose Hyperglykemisk ketoacidose oppstår som oftest hos pasienter med diabetes type 1. Typiske tegn og symptomer på hyperglykemi: à à à

forhøyet blodsukker dehydrering tørste

à à à

økt vannlating kvalme og oppkast magesmerter

Hvis hyperglykemien forverrer seg og pasienten får hypoglykemisk ketoacidose, kan pasienten i tillegg ha disse tegnene og symptomene: à à

økt respirasjonsfrekvens à dyp og hurtig respirasjon, à kalt Kussmauls à respirasjon

nedsatt bevissthet bevisstløshet krampeanfall

Urinstiks, en spesiell teststrimmel, kan brukes for å påvise ketoner i urinen. Dersom urinstiks gir utslag på ketoner hos en pasient med hyperglykemi, tyder det på hyperglykemisk ketoacidose. Prehospital håndtering av hyperglykemi uten ketoacidose Prehospitalt kan det være vanskelig å skille mellom hyperglykemi med og uten ketoacidose. Det må påvises med en arteriell blodprøve (blodgass) eller med urinstiks som måler ketoner i urinen. Dette utføres vanligvis ikke i ambulansetjenesten. Pasienter med hyperglykemi skal derfor alltid transporteres til lege, fastlege eller eventuelt sykehus for videre undersøkelse og behandling. Ved hyperglykemi må pasientens blodsukker senkes kontrollert og gradvis. Diabetikere med god kontroll på sykdommen kan selv dosere insulin slik at blodsukkernivået senkes kontrollert. Andre kan trenge innleggelse på sykehus. Ambulansepersonell gir som hovedregel ikke insulin til pasienter med hyperglykemi. Elektrolyttbalansen i kroppen kan være alvorlig forstyrret, og den kan forverres ytterligere ved ukontrollert tilførsel av insulin. Vi må i tillegg sikre og overvåke pasientens vitale funksjoner ved å registrere respirasjonsfrekvens, puls, blodtrykk, oksygenmetning, kroppstemperatur og blodsukker. EKG kan også være aktuelt.

235

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av hyperglykemi med ketoacidose Ved mistanke om hyperglykemisk ketoacidose haster det å få pasienten på sykehus. Vi må være spesielt oppmerksomme på respirasjonsfrekvens, puls, blodtrykk og eventuelle rytmeforstyrrelser på EKG. Respirasjonsfrekvensen og -dybden kan være forhøyet på grunn av acidose. Pulsen kan være økt og blodtrykket lavt på grunn av væsketapet gjennom økt urinproduksjon. Ved hyperglykemisk ketoacidose er det fare for hyperkalemi, som kan gi livsfarlige arytmier. Pasienten må derfor overvåkes med EKG. Vi bruker enten Ringer Acetat® eller natriumklorid 9 mg/ml for væskebehandling av pasienten. Valg av infusjonsvæske avhenger av lokale prosedyrer, og det er fordeler og ulemper med begge typene.

Sykdom i sanse- og balanseorganer Sanseapparatet i kroppen omfatter flere organer – øyne, ører, munnen, nesa og huden. I akuttmedisinsk sammenheng er det spesielt to tilstander i balanseorganet i det indre øret som du bør kjenne til. Begge tilstandene kjennetegnes av akutt innsettende svimmelhet.

Krystallsyke

Benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV) er det samme som krystallsyke. Gir periodiske anfall med stillingsavhengig sterk svimmelhet.

236

Krystallsyke heter benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV). «Benign» betyr godartet, «paroksysmal» betyr periodevis, og «vertigo» betyr svimmelhet. Ved krystallsyke har små krystaller av kalsium løsnet inne i balanseorganet (mellomøret) og flyter forholdsvis fritt i en av buegangene i det indre øret. Enkelt forklart er dette en tilstand hvor pasienten har periodiske anfall med svimmelhet. Svimmelheten er stillingsavhengig, altså avhengig av hvilken stilling hodet er i. Anfallene er svært ubehagelige, men tilstanden er i utgangspunktet ikke farlig. Krystallsyke opptrer hyppigere hos eldre kvinner, ved osteoporose, overvekt, langvarig sengeleie, sykdomstilstander i mellomøret og manglende fysisk aktivitet. Tilstanden er også sett som komplikasjon etter hodeskader. En del personer som får diagnosen og blir bedre, kan oppleve tilbakefall.

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Tegn og symptomer på krystallsyke Tegn og symptomer på krystallsyke er hovedsakelig à à

ekstrem svimmelhet, som er stillingsavhengig kvalme og oppkast

Symptomene kommer gjerne hvis pasienten prøver å bevege hodet eller prøver å reise seg fra liggende stilling. Symptomene lindres av å ligge helt i ro. Pasientene kan også ha ufrivillige rykninger i øyemuskulatur, et tegn som kalles nystagmus. Akutt svimmelhet kan også opptre ved hjerneslag, og det kan være vanskelig å skille hjerneslag fra krystallsyke. Dette er en legeoppgave. Prehospital håndtering av krystallsyke De viktigste prehospitale tiltakene er å undersøke pasienten for andre tegn og symptomer på hjerneslag. FAST-undersøkelsen kan være aktuell å utføre. Du må kontakte lege eller nevrolog for å utelukke hjerneslag. Ved konferanse med lege eller nevrolog kan følgende opplysninger være nyttige: à à à à à à à à à

debuttidspunkt om pasienten har normale øyebevegelser, eller om blikkdeviasjon eller nystagmus er observert om pasienten har synsproblemer om redusert hørsel har oppstått sammen med svimmelheten hva som forverrer eller lindrer svimmelheten eventuelle funn fra FAST-undersøkelsen eventuelle tegn på hjerneslag i lillehjernen eller hjernestammen om pasienten klarer å gå som normalt om pasienten har rykninger i muskelbevegelsene eller koordineringsvansker

Denne informasjonen kan hjelpe lege eller nevrolog med å avgjøre hvilket sykehus pasienten skal transporteres til. Under transporten skal vi overvåke pasientens vitale livsfunksjoner, i tillegg til å måle blodsukkeret og kroppstemperaturen. Er vi i tvil om tilstanden kan skyldes hjerneslag, skal pasienten transporteres hurtig til sykehus. Lokale prosedyrer beskriver håndtering av pasienter ved mistanke om hjerneslag.

237

Puls Ambulansemedisin 2

Betennelse på balansenerven Betent balansenerve Indre øre Ørekanal Sneglehuset

Vestibularisnevritt er betennelse på balansenerven (vestibularis) forårsaket av et virus. Gir svimmelhet, kvalme og oppkast, også når man ligger i ro.

Betennelse på balansenerven, vestibularisnerven, kalles også vestibularisnevritt. Tilstanden skyldes at balansenerven har blitt betent på grunn av et virus. Betennelsen gir betennelsesforandringer og hevelse i nerven slik at signalene fra balanseorganet blir forstyrret. Det er ikke uvanlig at pasienten har hatt en luftveisinfeksjon rett før sykdomsdebuten. Tegn og symptomer ved betennelse på balansenerven Typiske tegn og symptomer på betennelse på balansenerven er à à

sterk svimmelhet, også når pasienten ligger i ro kvalme og oppkast

Tilstanden kan vare i flere uker og i noen tilfeller måneder. Vestibularisnevritt kan, som krystallsyke, være vanskelig å skille fra hjerneslag. Dette er derfor en legeoppgave. Prehospital håndtering av betennelse på balansenerven Et av de viktigste tiltakene er å utelukke at pasienten har et hjerneslag, men det må gjøres av en lege. Vi kan undersøke pasienten grundig for andre tegn og symptomer som kan gi mistanke om hjerneslag. Det kan være nyttig å formidle de samme opplysningene som er listet opp under Prehospital håndtering av krystallsyke ovenfor. Pasientens vitale funksjoner skal overvåkes under transporten, og kroppstemperatur og blodsukker skal måles. 238

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Oppsummering à

à à

Migrene er en nevrologisk sykdom som gir anfall av sterk hodepine, ofte ensidig, og nevrologiske symptomer. Utløsende faktorer kan være stress, sanseinntrykk eller hormonelle svingninger. I sjeldne tilfeller kan migrene gi tegn og symptomer som ligner hjerneslag. Tilstanden må da håndteres som hjerneslagt, inntil lege har utelukket tilstanden. Klasehodepine er en nevrologisk sykdom hvor pasienten får ekstremt sterke smerter, rødhet og tåreflod i den ene halvdelen av ansiktet, i øye- og tinningregionen. Hjerneslag oppstår når deler av hjernens blodforsyning er redusert på grunn av enten blødning eller en blodpropp i en blodåre. Hjerneslag er en livstruende tilstand hvor pasienten må transporteres så hurtig som mulig til rett sykehus. Hjerneslag kan blant annet gi sterk hodepine, kvalme, oppkast, nedsatt bevissthet eller bevisstløshet, ensidig lammelse i ansiktet, nedsatt kraft eller lammelser i armer eller bein og afasi. FAST-undersøkelsen egner seg for å avdekke hjerneslag i storehjernen. Hjerneslag i bakre kretsløp som rammer lillehjernen eller hjernestammen, kan være vanskeligere å oppdage. Det finnes egne tester for å avdekke hjerneslag i bakre kretsløp. Hjerneslag i bakre kretsløp gir tegn og symptomer som akutt svimmelhet, manglende koordinering av bevegelser, manglende evne til å gå uten støtte og lammelse av de små musklene som styrer øyemuskulaturen. Transitorisk global amnesi (TGA) er en tilstand hvor pasienten har et midlertidig hukommelsestap. Hukommelsen normaliseres innen 24 timer. Transitorisk iskemisk attakk (TIA) er en tilstand med forbigående tegn og symptomer på hjerneslag (som varer fra noen minutter til flere timer). Mange pasienter med TIA får hjerneslag i tiden etterpå. Epilepsi er en sykdom hvor det oppstår uorganisert elektrisk aktivitet (epileptisk aktivitet) i nervecellene i hjernen, som kommer i anfall. Pasienten kan få ulike tegn og symptomer, avhengig av hvilken del av hjernen som er rammet.

239

Puls Ambulansemedisin 2

à à

à à à

240

Kramper og epileptisk aktivitet kan stanses ved hjelp av legemidler. I ambulansetjenesten brukes benzodiazepiner, som diazepam og midazolam. Epilepsianfall kan inndeles i ulike typer. Generaliserte tonisk-kloniske kramper (GTK) rammer hele kroppen i form av bevisstløshet, spent muskulatur og kraftige muskelrykninger på grunn av epileptisk aktivitet i hele eller store deler av hjernen. Ved fokale anfall er det epileptisk aktivitet i en avgrenset del av hjernen. Pasienten kan få nedsatt bevissthet, uvanlige sanseinntrykk eller kramper eller rykninger i en kroppsdel. Fokale anfall kan utvikle seg til generaliserte anfall. Ved fokale anfall som påvirker bevisstheten, har ikke pasienten muskulære kramper, men nedsatt bevissthet. Krampeanfall som ikke lar seg stoppe ved hjelp av legemidler, er langvarige eller kommer gjentatte ganger etter hverandre, kalles status epileptikus. Dette er en livstruende tilstand som krever rask sykehusinnleggelse. Kramper kan utløses av en rekke tilstander uten å være epilepsi. Et krampeanfall er en stor fysiologisk belastning. Etter et krampeanfall er pasienten i postiktal fase med nedsatt bevissthet. Takykardi kan forekomme, og pasienten er gjerne forvirret, blek og svett. Hvis bevisstheten fortsatt er nedsatt etter krampeanfallet, og pasienten ikke har kjent epilepsidiagnose, skal vi transportere pasienten raskt til sykehus under kontinuerlig overvåkning. Ved krampeanfall uten kjent epilepsidiagnose må pasienten alltid undersøkes nærmere av lege for å finne årsaken. Nevrodegenerative sykdommer er sykdommer som gradvis nedbryter nerveceller og vev. Amyotrofisk lateralsklerose (ALS) er en uhelbredelig nevrodegenerativ sykdom som rammer de motoriske nervene i hjernen og ryggmargen. Muskulaturen svekkes gradvis mer og mer, til slutt også respirasjonsmuskulaturen. Multippel sklerose (MS) er en annen uhelbredelig nevrodegenerativ sykdom som forårsaker kronisk betennelse og celledød i sentralnervesystemet og som ødelegger myelinet rundt nervefibrene. Sykdom i hormonsystemet kalles endokrine sykdommer.

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

à à

Diabetes mellitus er den viktigste endokrine sykdommen vi bør kjenne til. Ved diabetes type 1 er de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen ødelagt og skiller ikke ut insulin som normalt, eller insulinproduksjonen er fraværende. Behandling med insulin er livsnødvendig. Ved diabetes type 2 produserer ikke bukspyttkjertelen nok insulin i forhold til behovet, og/eller cellenes insulinfølsomhet er redusert (insulinresistens). Blodsukkernivået kan holdes under kontroll ved hjelp av riktig kosthold, vektnedgang, fysisk aktivitet og bestemte legemidler. Behandling med insulin kan i noen tilfeller være aktuelt. Svangerskapsdiabetes er en form for diabetes mellitus som kan oppstå under svangerskapet. Diabetes kan føre til både kroniske komplikasjoner, som nevropatier, nyresykdom, skade på øyets netthinne, sår som ikke vil gro, eller aterosklerose, og akutte komplikasjoner, som akutt koronarsykdom eller hjerneslag. Bruk av insulin ved diabetes gir økt risiko for hypoglykemi, et for lavt blodsukkernivå. Tegn og symptomer på hypoglykemi er hjertebank, hodepine, nedsatt bevissthet og klam hud. Kramper og bevisstløshet kan noen ganger oppstå. Årsaker til forstyrrelser i blodsukkernivået Hyperglykemi

Hypoglykemi

For lav insulindose

For høy insulindose

Vesentlig redusert fysisk aktivitet

Økt fysisk aktivitet uten justering av insulindose eller mer næring

Enkelte legemidler

Sykdom (spesielt infeksjon) eller skade For mye sukkerholdig mat og drikke

Behandlingen ved hypoglykemi er tilførsel av sukker, enten i form av mat eller sukkerholdig drikke hvis pasienten har normal bevissthet, eller med glukose intravenøst ved nedsatt bevissthet. 241

Puls Ambulansemedisin 2

à à

242

Ved hyperglykemi er blodsukkeret for høyt. Vi skiller mellom hyperglykemi med og uten ketoacidose. Om blodsukkeret stiger ukontrollert, kan pasienten få hyperglykemisk ketoacidose, en livstruende forstyrrelse i syre-basebalansen og elektrolyttbalansen. Ved hyperglykemi skal ikke ambulansepersonell redusere pasientens blodsukker med insulin. Det skal gjøres under kontrollerte forhold inne på sykehus, med overvåkning av pasientens elektrolyttbalanse. Krystallsyke, benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV), er en tilstand hvor små kalsiumbiter har løsnet inne i balanseorganet og forflyttet seg inn i en av buegangene i det indre øret. Bevegelse av hodet gir kraftig svimmelhet, kvalme og gjerne oppkast. Tilstanden lindres med hvile i liggende stilling. Vestibularisnevritt er en betennelse på balansenerven som skyldes en virusinfeksjon. Pasienten kan få tegn og symptomer som sterk svimmelhet, kvalme og oppkast. Tilstanden lindres ikke med hvile i liggende stilling. Å skille krystallsyke og vestibularisnevritt fra hjerneslag er en legeoppgave.

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1

En 77 år gammel mann har fått plutselig innsettende hodepine. Han går på medisiner mot høyt blodtrykk. For to år siden hadde han hjerteinfarkt og sluttet da å røyke. Pasienten beskriver hodepinen som eksplosiv, «som om hodet skal sprenges». Pulsfrekvensen er på 65 per minutt, respirasjonsfrekvensen er 24 per minutt, blodtrykket er 210/102 mmHg, SpO2 er 94 % og kroppstemperaturen i øret er på 36,4 °C. Pasienten graderer smertene til 9 på en skala fra 0 til 10. a

Hvordan vil du overvåke denne pasienten under transporten? b Hvilke alvorlige tilstander må du tenke på som mulig årsak til hodesmertene? c Hvor og hvordan vil du transportere denne pasienten? Begrunn svaret. Hvilke tegn og symptomer kan oppstå ved hjerneslag, og hvilke undersøkelser kan vi utføre prehospitalt ved mistanke om hjerneslag? En 43 år gammel mann har en kjent epilepsidiagnose og har fått et generalisert tonisk-klonisk krampeanfall (GTKanfall). Når du kommer fram til adressen, har pasienten ikke pågående kramper. Pasienten er ikke våken. De pårørende forteller at pasienten har hatt tre krampeanfall i løpet av 20 minutter. a b c

Hvordan vil du undersøke pasienten? Hva kan være årsaken til pasientens nedsatte bevissthet? Hvordan vil du leire og overvåke pasienten under transporten, og hvilke tiltak vil du iverksette?

En 66 år gammel kvinne har fått plutselig innsettende svimmelhet. Respirasjonsfrekvensen er på 22 per minutt, pulsfrekvensen er 102 per minutt, SpO2 er 96 %, blodtrykket er på 178/95 mmHg og kroppstemperaturen i øret er på 37,3 °C. Hun er frisk fra før, bruker ingen faste medisiner og har ingen kjente allergier. En FAST-undersøkelse av pasienten gir ingen funn. Pasienten forteller at hun er 243

Puls Ambulansemedisin 2

kvalm og har hodepine som oppstår omtrent samtidig som svimmelheten. a

5 6

Hvilke ulike tilstander kan forårsake pasientens symptomer? b Akutt svimmelhet kan være et symptom på hjerneslag i bakre kretsløp. Hvilke undersøkelser kan du gjennomføre for å avdekke tegn til hjerneslag i bakre kretsløp, for eksempel i lillehjernen eller hjernestammen? Hva er nystagmus, og hvordan kan du se dette? Forklar forskjellen mellom transitorisk iskemisk attakk og akutt hjerneslag. Sett det gjerne opp i en oversikt eller tabell som du kan presentere for andre. En 55 år gammel mann ble for tre år siden diagnostisert med amyotrofisk lateralsklerose (ALS). Han er nå avhengig av rullestol og respirasjonsstøtte. I forbindelse med en luftveisinfeksjon får denne pasienten fallende oksygenmetning. Ambulansen blir tilkalt, og ved auskultasjon av lungene høres nesten ikke respirasjonslyder. a b

Legevakten har blitt kontaktet av pårørende til en 77 år gammel kvinne som det siste døgnet har fått nedsatt allmenntilstand, og som nå ikke er i stand til å gå uten støtte. Pasienten bruker legemidler som reduserer kolesterolnivået, blodtrykksreduserende legemidler, tabletter mot osteoporose, et antikoagulerende legemiddel og vitaminer. Hun har tidligere hatt et hjerteinfarkt, hun har osteoporose, og hun har av og til episoder med atrieflimmer. Hun har også nylig startet legemiddelbehandling for en urinveisinfeksjon. Respirasjonsfrekvensen er på 24 per minutt, pulsfrekvensen er 75 per minutt og regelmessig, blodtrykket er på 134/78 mmHg, oksygenmetningen er 95 %, og kroppstemperaturen i øret er på 38,9 °C. Pasienten er varm i huden. FAST-undersøkelsen av pasienten gir ingen funn. a

244

Hvorfor kan nevrodegenerative sykdommer forårsake sviktende respirasjon? Hvilke umiddelbare tiltak vil du iverksette? Begrunn svaret.

Hvilke alvorlige tilstander kan forårsake pasientens symptomer?

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

b c 9

En 24 år gammel mann med kjent epilepsi har hatt tre krampeanfall i løpet av en halvtime. De to siste krampeanfallene ble behandlet med diazepam. Pasienten har ikke hatt krampeanfall de siste tre årene og har nylig redusert dosen med epilepsimedisin han tar hver dag. a b c

Kan du forklare hva status epileptikus er? Hva kan årsaken være til at pasienten har fått flere anfall? Hvilke undersøkelser vil du foreta?

En 21 år gammel mann med insulinregulert diabetes har fått hyperglykemi. Blodsukkeret er målt på legekontoret til 32,2 mmol/l. Fastlegen mistenker at pasienten har pådratt seg hyperglykemisk ketoacidose, og ambulanse blir tilkalt for å transportere pasienten til sykehuset. Respirasjonsfrekvensen er på 28 per minutt, SpO2 er 98 %, pulsfrekvensen er på 101 per minutt, blodtrykket er på 103/55 mmHg, og kroppstemperaturen i øret måles til 37,4 °C. a b c

Hvilke risikofaktorer for hjerneslag har denne pasienten? Hvilke tiltak vil du iverksette hos pasienten umiddelbart og under transporten?

Hva er hyperglykemisk ketoacidose? Hva skjer i kroppen, og hvorfor oppstår det? Hvorfor har pasienten forhøyet respirasjonsfrekvens? Hvordan vil du overvåke pasienten under transporten til sykehus, og hvilke prehospitale tiltak kan være aktuelle?

Ektefellen til en 52 år gammel mann har ringt medisinsk nødtelefon. Hun forteller at hennes mann som har diabetes type 1, ikke er kontaktbar. Han bruker insulin fast. Du og makkeren din blir sendt ut på rød respons til dette oppdraget. Når dere kommer fram, reagerer pasienten så vidt på smertestimulering. Primærundersøkelsen avdekker frie luftveier og litt rask respirasjon. Huden er svært klam, og pulsen er følbar i håndleddet med en frekvens på 90–100 per minutt. Dere måler et blodsukker på 1,1 mmol/l. a

Hva feiler det denne pasienten, og hvordan vil du behandle ham? 245

Puls Ambulansemedisin 2

b c

Hvordan kan hypoglykemi oppstå hos pasienter med insulinregulert diabetes? Dersom pasienten ikke våkner til tross for at behandlingen har ført til normal blodsukkerverdi, hva vil du da foreta deg? Har du noen forslag til mulige årsaker dersom pasientens tilstand ikke normaliserer seg?

Snakk sammen 1

246

Gå sammen i grupper og lag en kort presentasjon eller et rollespill om ulike former for epilepsianfall. Dere kan fordele typene mellom dere. Framfør for resten av klassen og avslutt med klassediskusjon rundt en interessant problemstilling om hvordan ambulansetjenesten møter pasienter med epilepsi. Epilepsianfall kan gi mange forskjellige tegn og symptomer. Diskuter i klassen: a Hvilke tegn og symptomer på epilepsianfall kan være vanskelig for ambulansepersonell å identifisere? b Hvordan kan ambulansetjenesten oppdage og behandle slike epilepsianfall? Del klassen opp i fire grupper. Gruppene forbereder en presentasjon for klassen om hvert sitt emne. Framfør presentasjonen og organiser en klassediskusjon til slutt. Emner: a Hva skjer i hjernen ved hjerneslag, og hvordan kan vi i ambulansetjenesten identifisere hjerneslag så tidlig som mulig? b Hvordan kan vi som ambulansepersonell sørge for at pasienter med mulig hjerneslag får best mulig behandling? Forklar hvilke tiltak som skal iverksettes, og hvordan. c Hvilke sykdommer og legemidler kan øke risikoen for hjerneslag (forårsaket av enten blodpropp og blødning)? Hvordan kan vi i ambulansetjenesten være mer bevisst på dette i møte med ulike pasienter? d Hvorfor kan hjerneslag forveksles med sykdomstilstander i hormonsystemet, balansenerven og balanseorganet?

Kapittel 16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer

Del klassen inn i mindre grupper. Hver gruppe diskuterer og skriver ned svaret på en eller to av oppgavene nedenfor: a Hvordan kan mat, drikke og måltidenes regelmessighet påvirke blodsukkernivået og insulinbehovet til en pasient med diabetes? b Hvordan vil henholdsvis økt aktivitet og redusert aktivitet påvirke blodsukkeret? Og hvordan vil dette påvirke kroppens behov for insulin? c Hva er prinsippene ved insulinbehandling av diabetes mellitus? d Hvilke langtidskomplikasjoner kan oppstå som følge av diabetes, både type 1 og type 2? e Hvilke akutte komplikasjoner kan oppstå som følge av diabetes? f Hvilken rolle har glukagon i regulering av blodsukkeret, og hvordan kan det brukes som legemiddel ved hypoglykemi? g Hva skjer i kroppen ved hyperglykemisk ketoacidose?

247

Kapittel 17

Sykdom i hjerte og blodårer Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomsvg2-3 tilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vg3-11 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak I dette kapittelet skal du lære om → → → → → → → → → →

hjerteog karsykdommer elektrokardiografi (EKG) ved mistanke om hjerteog karsykdom aterosklerose og koronarsykdom hjerteinfarkt og akutt koronarsyndrom sykdomstilstander i hjerteklaffene betennelse i hjerteposen og hjertemuskulaturen hjertetamponade arytmier hjertesvikt og lungeødem sykdommer i blodårene

249

Puls Ambulansemedisin 2

Hjerte- og karsykdommer Hjertet er et sentralt organ i kroppen vår. Sykdom i hjertet og i blodårene (blodkar) kan derfor ha dramatiske konsekvenser og i verste fall føre til død. Hjerte- og karsykdommer er en fellesbetegnelse på sykdommer som rammer sirkulasjonssystemet vårt. Vi deler dem gjerne inn i to store grupper: à à

sykdom i hjertet og blodårene inn til hjertet sykdom i blodårene i resten av kroppen

Videre kan vi grovt dele sykdommene i hjertet og hjertets blodforsyning inn i Koronar hjertesykdom (koronarsykdom) er en fellesbetegnelse på sykelige forandringer i koronararteriene. Kan oppstå akutt eller være en kronisk tilstand.

à à

koronar hjertesykdom andre hjertesykdommer

Hjerte- og karsykdommer er en vanlig årsak til alvorlig sykdom og tidlig død i Norge, og de kan oppstå både akutt eller være kroniske sykdomstilstander. Særlig mange eldre har høy risiko for å utvikle hjerteog karsykdommer. Bedre kunnskap om forebygging og behandling har de siste tiårene bidratt til at flere overlever. Samtidig øker befolkningstallet, og levealderen stiger. I ambulansetjenesten vil vi derfor møte pasienter med hjerteog karsykdommer relativt ofte. Det er viktig at vi kjenner til de vanligste sykdommene, at vi kan gjenkjenne tegn og symptomer på alvorlige og livstruende tilstander og gi rask og riktig prehospital behandling.

Risikofaktorer for hjerteog karsykdommer Noen hjerteog karsykdommer er medfødt, men alt for ofte skyldes de miljø og livsstil. Genetisk variasjon gjør at vi mennesker har forskjellig risiko for å utvikle hjerteog karsykdommer som følge av påvirkning av miljø og livstil. Det er allikevel stor gevinst i å forebygge hjerteog karsykdommer gjennom en sunn og fornuftig livsstil. Vi kan skille mellom de risikofaktorene som vi kan påvirke, og de som vi ikke kan gjøre noe med. Aldring, kjønn og arv De viktigste risikofaktorene som vi ikke kan gjøre noe med, er alder, kjønn og arv. Naturlige aldersforandringer i celler, immunforsvar, blodårer og organer øker risikoen. Menn har også høyere risiko enn kvinner. Noen er født med en arvelig sårbarhet 250

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

som gjør kroppen mer utsatt for miljøpåvirkning som kan føre til hjerteog karsykdommer. Å ha foreldre eller søsken med hjerteog karsykdom regnes derfor som en risikofaktor. Familiær hyperkolesterolemi, en arvelig forstyrrelse i fettstoffskiftet som øker kolesterolnivået i blodet, gir en spesielt høy risiko. Noen medfødte genetiske tilstander kan øke risikoen for å utvikle hjerteog karsykdommer selv om de ikke er direkte forbundet med sirkulasjonssystemet, for eksempel Williams’, Prader-Willis og Downs syndrom. Livsstil og livsstilssykdommer Hvordan vi lever livene våre, og hva vi spiser og får i oss, har stor betydning for helsa vår. Når det gjelder hjerteog karsykdommer, vet vi mye om hva vi bør gjøre, og hva vi bør unngå å gjøre. Mange studier har vist at et kosthold med mye grønnsaker, frukt, bær, nøtter, grove kornprodukter og fisk gir mindre risiko for hjerteog karsykdommer. Mye rødt kjøtt, salt, sukker og alkohol har motsatt effekt. Vi vet også at giftstoffene i røyk, særlig nikotin, påvirker blodårene negativt og øker risikoen for hypertensjon og tette blodårer. Kroppen vår trenger bevegelse, derfor er inaktivitet dårlig for helsa på mange måter. Fysisk aktivitet og moderat trening reduserer risikoen for hjerteog karsykdommer og bidrar også til å redusere effekten av andre risikofaktorer, for eksempel overvekt. Overvekt og fedme øker risikoen for flere livsstilssykdommer, noe som igjen kan øke risikoen for hjerteog karsykdommer. Høye nivåer av fettsyrer og kolesterol i blodet over tid kan skade blodårene. Selv om et høyt kolesterolnivå har sammenheng med kosthold og livsstil, kan det også være arvelig. Kolesterol bidrar spesielt til sykelige forandringer i blodårene. Et for høyt kolesterolnivå kan bedres med livsstilsendringer og kolesterolsenkende legemidler. Utviklingen av diabetes mellitus type 2 er i de fleste tilfeller tett forbundet med livsstil. Risikoen for hjerteog karsykdommer er imidlertid lik for både type 1 og type 2 diabetes. Stress og vanskelige levekår er vist å ha en negativ effekt på utvikling av hjerteog karsykdommer, sannsynligvis mest fordi det forsterker effekten av andre risikofaktorer.

Hypertensjon er det samme som høyt blodtrykk, som kan være skadelig for kroppen.

251

Puls Ambulansemedisin 2

Elektrokardiografi (EKG) for undersøkelse av hjertets funksjon Elektrokardiograﬁ (EKG) viser hjertets elektriske impuls som sprer seg i de ulike hjertekamrene over tid, som en taggete strek. Denne visualiseringen kan vise noen typiske endringer når hjertet ikke fungerer som det skal. Ved mistanke om sykdom i hjertet eller blodårene er EKG en viktig undersøkelse vi kan gjøre prehospitalt. Forstyrrelser i hjerterytmen, arytmi, kan bare påvises ved hjelp av EKG. EKG bør alltid tas av pasienter som har besvimt. Vi må derfor kunne håndtere et EKG-apparat og utføre en EKG-undersøkelse riktig, og vi må kunne identifisere noen viktige hjerterytmer. Elektrokardiograﬁ (EKG) er en undersøkelsesmetode som brukes for å registrere de elektriske impulsene som sendes gjennom hjertet. Kan gi viktig informasjon om hjertets funksjon. Arytmier er forstyrrelser i hjerterytmen. Kan føre til nedsatt pumpefunksjon i hjertet og sirkulasjonssvikt.

Standard plassering av EKG-elektroder Å ta et 12-kanalers EKG, en registrering av hjertets elektriske aktivitet fra alle de 12 standardiserte vinklene, er en vanlig arbeidsoppgave for ambulansepersonell. Derfor er det viktig at vi vet hvordan elektrodene skal plasseres riktig på kroppen til pasienten. Til sammen skal ti elektroder plasseres på armer, bein og overkropp. De fire elektrodene som skal festes på armer og bein, er merket med RA (right arm), LA (left arm), LL (left leg) og N (neutral). Den nøytrale settes på høyre fot.

Huskeregel for plassering av elektroder på armer og bein Tenk på et trafikklys hvor rødt er øverste farge.

RA LA

Høyre arm

Venstre arm

1. Start med å plassere den røde elektroden på pasientens høyre arm. 2. Den gule på venstre arm.

252

Venstre fot

Høyre fot

3. Den grønne på pasientens venstre fot. 4. Den siste sorte elektroden plasseres på høyre fot.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Unngå støy på elektrokardiogrammet Pasienten må slappe av i hele kroppen, ligge stille og ikke snakke når EKG tas. God kontakt mellom elektroder og hud er også en forutsetning for god kvalitet på EKG. Grunnlinjen er den horisontale linjen mellom to QRS-komplekser på elektrokardiogrammet. Den skal være jevn og tydelig, den skal ikke være skurrete eller ujevn. Dårlig elektrodekontakt eller kroppsbevegelser kan gi støy. Har pasienten mye kroppshår på stedet elektroden skal festes, må vi barbere området for å oppnå god elektrodekontakt. Fuktig hud kan også gi dårlig elektrodekontakt, derfor må vi tørke fuktighet av huden. Noen ganger kan det hjelpe å tørke av huden med en tørr klut slik at løse hudflak på tørr hud fjernes, da kan elektrodekontakten bli bedre. Dersom elektrodegeléen har tørket ut, kan det også forårsake dårlig kontakt, og vi må da bruke elektroder fra en nyere pakning. Alternativ plassering av EKG-elektroder Hvis det likevel er mye støy, for eksempel om pasienten skjelver eller beveger for mye på armer og bein, kan vi feste EKG-elektrodene på overkroppen i stedet. Da må det dokumenteres at EKG er tatt med standardelektrodene plassert på overkroppen. En endret plassering av elektrodene kan føre til små, men noen ganger viktige endringer på elektrokardiogrammet. Alternativ elektrodeplassering på overkroppen: à à à à

RA (rød) = under høyre kragebein, mot skulderen LA (gul) = under venstre kragebein, mot skulderen LL (grønn) = over venstre hoftekam N (sort) = over høyre hoftekam

Elektrodene på brystkassen skal plasseres på bestemte steder. Du må kjenne på pasientens brystkasse for å finne riktig sted i forhold til ribbeina hver gang elektrodene skal plasseres. Dersom brystvev gjør det vanskelig å feste elektroden riktig, skal du plassere elektrodene slik at de sitter nærmest mulig de anatomiske landemerkene. Det kan i enkelte tilfeller bety at elektroder plasseres under eller over brystet.

253

Puls Ambulansemedisin 2

Mellom fjerde og femte ribben, til høyre for pasientens brystben (sternum).

Mellom fjerde og femte ribben, til venstre for pasientens brystben (sternum).

Midt mellom V2 og V4.

Mellom femte og sjette ribben, i midt-klavikulærlinjen.

Fremre aksillærlinje, samme høyde som V4.

Midtre aksillærlinje, i samme høyde som V4 og V5.

Tolkning av EKG En komplett tolkning av et 12-kanalers EKG forutsetter inngående kunnskap og opplæring. Dette er en legeoppgave, og framgangsmåten for å identifisere ulike hjerterytmer er derfor forenklet her.

II Strømstyrke

50 mm/s papirhastighet:

Strømstyrke

25 mm/s papirhastighet:

Tid

254

Tid Stor rute er 0.20 sek.

Stor rute er 0.10 sek.

Liten rute er 0.04 sek.

Liten rute er 0.02 sek.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

I Norge benyttes to papirhastigheter på EKG, 25 eller 50 mm per sekund. Med papirhastighet mener vi hvor mange små ruter det er i ett sekund i horisontal retning. Vi må vite papirhastigheten hvis vi manuelt skal regne ut hjertefrekvensen og tidsintervallene mellom de ulike delene på et EKG. Som ambulansepersonell er det spesielt viktig at vi kan skille mellom smalkomplekset og bredkomplekset takykardi. Bredkomplekset takykardi kan skyldes ventrikkeltakykardi, som er en livstruende tilstand.

Takykardi er en rask hjertefrekvens på 100 per minutt eller høyere.

Vurdering av kvalitet på EKG

Forstyrrelser, grunnlinjen er ikke jevn, vanskelig å identifisere de ulike kompleksene

Støy på grunn av muskelrykninger eller bevegelse

aVL

aVR

III

aVF

255

Puls Ambulansemedisin 2

De fleste EKG-apparater har en programvare som analyserer og tolker pasientens EKG for oss. Når EKG-apparatet skriver ut et elektrokardiogram, vil programvarens tolkning også følge med. I mange tilfeller utfører programvaren riktig tolkning, men det er ikke alltid tilfelle. Derfor skal EKG som hovedregel alltid tolkes manuelt av helsepersonell med rett kompetanse. Vi dokumenterer og lagrer pasientens elektrokardiogram elektronisk i EKG-apparatet eller ved å skrive det ut og legge det i pasientjournalen. Sinusrytme, den normale hjerterytmen En normal hjerterytme kalles sinusrytme.

Sinusrytme er den normale hjerterytmen.

En sinusrytme har to kjennetegn: 1 2

Det er én P-bølge for hvert ventrikulære kompleks. Avstanden mellom P-bølgen og det ventrikulære komplekset skal være mellom 0,12 og 0,20 sekunder, dvs. mellom 6 og 10 små ruter hvis papirhastigheten er 50 mm/sekund.

Enkel vurdering av EKG for å vurdere om pasienten har sinusrytme

Er dette en sinusrytme?

(Ventrikulært kompleks) II

Kan du se P-bølger?

256

Én P-bølge og ett ventrikulært komples (1:1) forhold

1:1 forhold mellom P-bølge Ja og ventrikulært kompleks?

Sannsynligvis sinusrytme

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

P-bølgene er som regel godt synlige i V1 og V2 siden disse elektrodene er plassert nært hjertets atrier, hvor P-bølgen har sin elektriske opprinnelse. Et normalt ventrikulært kompleks skal ved en papirhastighet på 50 mm/sekund ikke overstige 6 små ruter, altså 0,12 sekunder. Pacemakerrytme Pacemaker er et apparat som sender elektriske impulser gjennom hjertet, slik at hjertemuskelen aktiveres til å trekke seg sammen. En pacemaker kan sende impulser kontinuerlig eller kun når pasientens eget ledningsnett svikter. Om en pasient har pacemaker, kalles hjerterytmen pacemakeren produserer, for pacemakerrytme. De fleste pasienter vet at de har pacemaker, og vil oppgi dette selv. Mange har også med seg informasjon i lommeboka eller tilsvarende om hvilken type pacemaker de har.

Pacemakerrytme er hjerterytme som lages ved hjelp av elektriske impulser fra en pacemaker.

Elektrokardiogrammet til pasienter med pacemaker kan se forskjellig ut avhengig av hvordan pacemakeren er plassert, og hvilken type pacemaker det er. Noen ganger ses «pacemaker spikes» foran P-bølgen eller QRS-komplekset. Signalene fra moderne pacemakere kan være vanskelige å oppdage og vises ikke på skjermen eller utskriften fra litt eldre EKGapparater. Moderne EKG-apparater fanger dem som oftest opp automatisk. Det er imidlertid svært vanskelig å tolke EKG til pasienter med pacemaker, fordi både pacemaker-elektrodens plassering i hjertet og typen pacemaker kan få elektrokardiogrammet til å se uvanlig ut. Tolkning skal derfor gjøres av lege med spesialkompetanse. Les mer om EKG-undersøkelser ved ulike tilstander og arytmier senere i dette kapittelet.

257

Puls Ambulansemedisin 2

Koronar hjertesykdom Aorta (hovedpulsåren) er den største arterien i kroppen og går ut fra hjertets venstre ventrikkel. Koronar hjertesykdom (koronarsykdom) er en fellesbetegnelse på sykelige forandringer i koronararteriene. Kan oppstå akutt eller være en kronisk tilstand. Aterosklerose er dannelse av plakk og betennelse i arterier, som fører til trangere passasje for blodet.

Hjertemuskelen (myokard) får oksygenrikt blod fra koronararteriene. De springer ut fra aorta og forgreiner seg ut i hjertet og forsyner hjertemuskelen med oksygenrikt blod og næringsstoffer. Når det er sykelige forandringer i en eller flere av koronararteriene, kalles det koronar hjertesykdom. Koronar hjertesykdom kan oppstå akutt eller være kronisk.

Aterosklerose Sentralt i utviklingen av koronar hjertesykdom er sykelige forandringer i arteriene som skjer over tid. Denne prosessen med sykelige forandringer kalles aterosklerose. Avleiringer av fett, kalk og bindevev legger seg som et belegg på innsiden av åreveggene. Dette belegget kalles plakk og fører til at arteriene får innsnevringer; åpningen som blodet kan strømme gjennom, blir trangere. Det oppstår samtidig en betennelse i åreveggene. Blodårene blir også mindre elastiske.

1. Normal arterie

2. Aterosklerotisk arterie med plakkdannelse

3. Plakk har løsnet og danner en trombe som blokkerer blodstrømmen.

258

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Stabil koronar hjertesykdom Koronar hjertesykdom utvikler seg som regel over tid. Gradvis oppstår det aterosklerose i koronararteriene, og kapasiteten til å forsyne hjertemuskelen med blod synker. Denne tilstanden kalles stabil koronar hjertesykdom fordi den er kronisk, den er ofte kjent, og pasientene lever godt med den hvis de får riktig behandling. Angina pectoris Ved stabil koronar hjertesykdom kan det oppstå oksygenmangel i hjertemuskulaturen når den har behov for mer oksygen, som når kroppen er i økt fysisk aktivitet. Det typiske symptomet på oksygenmangel i hjertet er klemmende smerter sentralt i brystet. Noen ganger brer smertene seg til kjeve, mellomgulv, hals og armer. Mange føler seg også kraftløse og kvalme, de får kaldsvette og tung pust. Denne tilstanden kalles angina pectoris. Tilstanden gir seg typisk når pasienten hviler, og med riktig behandling tar ikke hjertets muskelceller noen skade. Hos pasienter med stabil koronarsykdom kan angina pectoris også oppstå ved andre tilstander hvor hjertet trenger mer oksygen, for eksempel ved lavt blodtrykk, skade eller sykdom. Vi skal derfor være spesielt oppmerksomme på pasienter med stabil koronarsykdom som blir alvorlig syke av andre årsaker. Alle tilfeller av uvanlig eller forverret angina pectoris krever rask utredning og behandling.

Angina pectoris er en tilstand med smerter i brystet som oppstår når hjertemuskelen får for lite oksygen, ofte på grunn av trange koronararterier.

Ustabil koronarsykdom En stabil koronarsykdom kan utvikle seg til å bli ustabil. Innsnevringer i koronararteriene kan bli forverret og kan gjøre passasjen trangere. Blodets koagulasjonssystem blir aktivert når deler av plakket løsner fra åreveggen, slik at det dannes tromber. Tromber kan tette igjen koronararteriene. Hvis angina pectoris oppstår oftere eller mer intenst enn vanlig, ikke gir seg ved hvile eller også oppstår under hvile, kan koronarsykdommen være i ferd med å bli ustabil. Slike tegn krever alltid utredning av lege og ofte innleggelse i sykehus.

Tromber er koagulert blod som fester seg på innsiden av blodårene og kan skape en blodpropp som tetter igjen blodåren.

259

Puls Ambulansemedisin 2

Hjerteinfarkt og akutt koronarsyndrom

Iskemi betyr «for lite blod», redusert blodtilførsel gir alvorlig oksygenmangel i vev og organer. Nekrose er celle- og vevsdød i et lokalt avgrenset område av kroppen.

Hjertet er avhengig av kontinuering tilførsel av blod. Når blodstrømmen til hjertet reduseres eller stenges av, får ikke hjertemuskulaturen tilført nok blod. Hjertemuskelcellene trenger både oksygen og sukker for å fungere, og uten tilstrekkelig blodtilførsel vil de begynne å dø i løpet av kort tid. Det som skjer, kalles iskemi. Når hjertemuskelceller dør og det blir nekrose i hjertevevet, kalles det et hjerteinfarkt. HJERTEINFARKT Blokkert arterie

Hjerteinfarkt er en akutt livstruende tilstand der hjertemuskelcellene dør av oksygenmangel og hjertemuskelen skades. Skyldes nedsatt oksygentilførsel til hjertemuskelen. Skadd hjertemuskel

Akutt koronarsyndrom er en samling symptomer på nedsatt oksygentilførsel til hjertet som skyldes aterosklerose. Det er ikke avklart om det er ustabil angina pectoris eller hjerteinfarkt.

260

Akutt forverring av koronarsykdom eller nyoppstått alvorlig koronarsykdom, kan gi hjerteinfarkt. Men hjerteinfarkt kan også utløses av andre årsaker. Sykdomstilstander som gir respirasjonssvikt eller sirkulasjonssvikt, og som gjør at blodet inneholder for lite oksygen, eller skader med stort blodtap som gjør at det blir for lite blodvolum i årene, kan også føre til hjerteinfarkt. Døde hjertemuskelceller kan ikke erstattes med nye. I stedet dannes det arrvev av bindevevet. Arrvevet kan ikke trekke seg sammen slik som muskelceller kan, derfor blir hjertets pumpefunksjon svekket. Størrelsen på hjerteinfarktet har stor betydning for hvor mye av pumpefunksjonen som blir påvirket. Når en pasient får tegn og symptomer på akutt koronarsykdom, kan et hjerteinfarkt være i ferd med å skje. Vi kaller disse symptomene som pasienten framviser, for akutt koronarsyndrom, uavhengig av om det er et pågående hjerteinfarkt eller bare et truende hjerteinfarkt. Akutt koronarsyndrom

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

er uansett en livstruende tilstand som krever tidlig og rask behandling. Den endelige diagnosen og årsaken til et akutt koronarsyndrom blir som regel ikke avklart før pasienten er utredet på sykehus, men den prehospitale behandlingen er i hovedsak lik uansett årsak og diagnose. Angina pectoris som ikke gir seg i hvile, eller som oppstår oftere enn vanlig, kan være vanskelig å skille fra akutt koronarsyndrom og skal derfor ha samme behandling.

Tegn og symptomer på akutt koronarsyndrom Typiske smerter ved akutt koronarsyndrom à à à à

kjennes i brystet stråler ut mot én eller begge armer, hals, kjeve eller rygg forsterkes ved aktivitet lindres ikke ved hvile

Smertene kan variere i både intensitet og karakter. Det er ikke alltid at pasienten beskriver symptomene som smerter, men heller som et press eller en klemmende følelse av at det blir trangt i brystet eller halsen. Noen pasienter har kanskje bare smerter i en arm, halsen eller kjeven. Andre tegn og symptomer på akutt koronarsyndrom er à à à à à à à à à à à

press eller ubehag i brystet smerter i mage, rygg eller hals/nakke en følelse av å ha halsbrann sterk tretthet eller en følelse av kraftløshet sykdomsfølelse og nedsatt allmenntilstand dyspné kvalme, oppkast eller fordøyelsesproblemer kald og klam hud (kaldsvette) angst svimmelhet synkope

Enkelte pasientgrupper har uvanlige eller få symptomer på akutt koronarsyndrom. Kvinner har ofte ikke brystsmerter som det dominerende symptomet. Eldre og pasienter med diabetes kan ha svakere og mer generelle symptomer. 261

Puls Ambulansemedisin 2

Vi må derfor være spesielt oppmerksomme på atypiske symptomer som kommer plutselig og/eller beskrives som uvanlige for pasienten. Hvis symptomene forverres ved aktivitet og ikke blir bedre ved hvile, forsterker det mistanken om akutt koronarsyndrom.

Prehospital håndtering av akutt koronarsyndrom

Angiograﬁ er en prosedyre hvor kontrastvæske sprøytes inn i pasientens blod for å undersøke blodstrømmen i blodårer med røntgen. Troponiner er proteiner som finnes i muskulaturen vår. Ved skade på hjertemuskulaturen på grunn av oksygenmangel vil det lekke bestemte troponiner ut i blodbanen.

262

Den prehospitale behandlingen har som mål å begrense skaden på hjertemuskulaturen, avverge hjertestans og om mulig gjenopprette blodtilførselen til hjertemuskelen. Dette oppnår vi ved å gi legemidler som begrenser trombedannelse, reduserer hjertets oksygenforbruk og gir god smertelindring. Har pasienten normal oksygenmetning, er det ikke gunstig med rutinemessig tilførsel av oksygen. Pasienten skal behandles etter gjeldende behandlingsprotokoller. Lokale prosedyrer avgjør hvilket sykehus pasienten skal transporteres til, men ved mistanke om akutt koronarsyndrom skal vi alltid transportere pasienten akutt til sykehus. For å stille en endelig diagnose ved akutt koronarsyndrom kreves en rekke undersøkelser. De fleste kan bare utføres på sykehus, som angiograﬁ og ultralyd. Nivået av troponiner i blodet kan måles på mange legekontorer og på legevakten, men det tar noen timer før nivået stiger etter at hjertemuskulaturen har tatt skade. I ambulansetjenesten må vi derfor som oftest basere oss på EKG eller pasientens tegn og symptomer når vi skal undersøke pasienter med mulig akutt koronarsyndrom. Elektrokardiograﬁ (EKG) ved mistanke om akutt koronarsyndrom Elektrokardiografi (EKG) kan vise noen typiske endringer når en pasient har et pågående hjerteinfarkt eller har hatt hjerteinfarkt. Terskelen for å ta EKG av en pasient bør være lav. Ved mistanke om akutt koronarsyndrom skal vi alltid utføre en 12-kanalers EKG-undersøkelse, og funnene fra EKG skal alltid vurderes i sammenheng med pasientens tegn, symptomer og risikofaktorer. Å tolke et EKG krever opplæring og erfaring. Selv om EKGapparatets programvare gir en analyse av undersøkelsen, kan vi ikke alltid stole på den. En lege eller annet kompetent helsepersonell bør derfor tolke elektrokardiogrammet. Ved mistanke om akutt koronarsyndrom er det viktig å sende EKG elektronisk

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

til sykehuset så raskt som mulig. Dersom EKG viser tegn på akutt koronarsyndrom, kan det få betydning for om vi skal gi trombolysebehandling prehospitalt, og for hvilket sykehus pasienten skal transporteres til, for eksempel for å gjennomføre perkutan koronar intervensjon (PCI). Det er viktig å være klar over at EKG ikke alltid vil vise tegn på hjerteinfarkt selv om pasienten faktisk har det. Spesielt de første timene etter at symptomene har startet, kan EKG være normalt selv om det pågår et hjerteinfarkt. Et normalt EKG utelukker derfor ikke akutt koronarsyndrom!

Perkutan koronar intervensjon (PCI) er en behandling hvor et tynt kateter føres gjennom blodbanen til hjertets koronararterier for å åpne en stengt eller trang koronararterie.

EKG-forandringer ved akutt koronarsyndrom

Som ambulansearbeider må vi gjenkjenne de vanligste EKGforandringene vi kan finne ved akutt koronarsyndrom. Disse forandringene finner vi mellom en avsluttet «S-takk» og begynnelsen av en «T-bølge» – ST-segmentet. ST-segmentet skal vanligvis ligge langs en grunnlinje. Dersom ST-segmentet ligger over grunnlinjen, kalles det for en ST-elevasjon. Når ST-segmentet ligger under grunnlinjen, kalles det ST-depresjon. ST-elevasjoner kan oppstå når hjertemuskelceller dør av oksygenmangel (iskemi) og det blir nekrose i hjertemuskulaturen. Dersom EKG-undersøkelsen viser ST-elevasjoner og pasienten har tegn og symptomer på akutt koronarsyndrom, er det sannsynlig at pasienten har hjerteinfarkt. Denne typen hjerteinfarkt kalles for et ST-elevasjonsinfarkt, eller STEMI. Dersom en pasient har tegn og symptomer på akutt koronarsyndrom og andre undersøkelser viser skade på hjertemuskelen, men EKG-undersøkelsen er uten ST-elevasjoner, klassifiseres pasientens tilstand som NSTEMI.

ST-elevasjon (-løft eller -hevning) på EKG er hevning av ST-segmentet i forhold til grunnlinjen. ST-depresjon (-senkning) på EKG er senkning av ST-segmentet i forhold til grunnlinjen. STEMI er en forkortelse for ST-elevasjons myokardinfarkt: EKG viser ST-elevasjoner, og det foreligger tegn og symptomer på hjerteinfarkt. NSTEMI er en forkortelse for non-ST-elevasjons myokardinfarkt: EKG viser ikke ST-elevasjoner, men pasienten har likevel hjerteinfarkt.

263

Puls Ambulansemedisin 2

ST-depresjoner på et elektrokardiogram kan tyde på iskemi i hjertemuskulaturen. Et unntak er ST-depresjoner som oppstår ved hjerteinfarkt i bakveggen til hjertet. På grunn av måten EKGundersøkelsen utføres på, vil et slikt hjerteinfarkt se «speilvendt» ut på EKG; ST-depresjonene vi ser, er egentlig ST-elevasjoner. Det finnes også andre tilstander som kan gi ST-elevasjoner på EKG, blant annet forsinket gjenoppladning av hjertemuskelcellene (noe som kan være normalt), forstørret venstre hjertehalvdel eller grenblokk. Pasientens journal med tidligere utførte EKG-undersøkelser kan avdekke om tilstanden er nyoppstått eller kjent. Selv om EKG-forandringer kan forårsakes av andre tilstander enn hjerteinfarkt, gir de en indikasjon på om pasienten kan ha hjerteinfarkt, og hvilken type hjerteinfarkt det kan være. Hvilken EKG-avledning som viser ST-elevasjon (vinkelen hjertets elektriske aktivitet registreres fra), kan gi en pekepinn på hvilket område av hjertet som har tatt skade. Anette og Adam er på vei til et gult oppdrag til en 57 år gammel kvinne. Kvinnen har hatt lette brystsmerter i tre dager. Hun har diabetes type 2 og bruker medisiner for sykdommen. Hun bruker også legemidler mot høyt blodtrykk og høyt kolesterol og et blodfortynnende legemiddel. Hun beskriver smertene som et lett trykk som stråler bakover i ryggen. I dag ble smertene sterkere, og hun ble i tillegg kvalm. Kvinnen kontaktet sin fastlege over telefon, som ba AMK sende ambulanse. Anette og Adam foretar en grundig undersøkelse, måler vitale parametre og tar et 12-kanalers EKG som blir sendt til sykehuset. Sykehuset gir tilbakemelding om at EKG er normalt.

Hvilke risikofaktorer for hjerteog karsykdommer har pasienten? Bør de mistenke at pasienten har akutt koronarsyndrom selv om EKG er normalt? Legemidler ved akutt koronarsyndrom Ved akutt koronarsyndrom er det aktuelt å gi pasienten ulike legemidler som à à à

264

reduserer aktiviteten i koagulasjonssystemet reduserer hjertets arbeidsbelastning virker smertestillende og stressdempende

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Det er forskjellige indikasjoner, kontraindikasjoner og forsiktighetsregler for de ulike legemidlene. Dette er regulert av lokale prosedyrer. Acetylsalisylsyre bidrar til å begrense dannelsen av tromber. Dette legemiddelet er en av hjørnesteinene i behandlingen av akutt koronarsyndrom og er viktig å gi så tidlig som mulig. Platehemmere som klopidogrel eller tikagrelor reduserer også risikoen for dannelse av blodpropper i koronararterier. Glyseryltrinitrat frigjør nitrogenoksid (NO) og bidrar til å utvide de store blodårene til og fra hjertet. Mengden blod som strømmer tilbake til hjertet, reduseres, og med det reduseres hjertets arbeid og hjertets oksygenforbruk. Samtidig kan blodog oksygentilførselen til hjertemuskulaturen bedre. Når de store venene utvides, kan pasienten få et kraftig blodtrykksfall. Pasienten må derfor ha et høyt nok blodtrykk for å få dette legemiddelet. Det er vanlig å sette 100 mmHg systolisk trykk som nedre grense for å gi glyseryltrinitrat. Vi må derfor alltid måle blodtrykket på pasienten før dette legemiddelet kan gis. Opioider som morfin eller fentanyl reduserer smerter og virker beroligende. Å redusere stress bidrar også til å dempe belastningen på hjertet. Opioider har også en utvidende effekt på de store venene, slik at den venøse tilbakestrømmingen til hjertet, og dermed hjertets pumpearbeid, blir redusert. Det kan i spesielle tilfeller også være aktuelt å gi trombolytisk behandling med kraftige legemidler som kan løse opp tromber, for eksempel når transporttiden til rett sykehus er lang. Dette er en avansert behandling som kan gi alvorlige bivirkninger, blant annet blødning, og som krever opplæring.

Platehemmere er legemidler som hemmer blodplatene i blodet i å feste seg til hverandre og til blodåreveggen.

Overvåkning og monitorering av pasienten Akutt koronarsyndrom innebærer en økt risiko for farlige arytmier og plutselig hjertestans. Det må derfor være høy beredskap for plutselig hjertestans, og pasienten må monitoreres nøye under behandlingen og transport. Vi må være klare med defibrillatoren i nærheten av pasienten. Det kan være aktuelt å feste defibrilleringselektroder på pasienten. Da sparer vi viktige sekunder dersom hjertestans skulle oppstå. Defibrillatoren kan også brukes til å overvåke pasientens hjerterytme.

265

Puls Ambulansemedisin 2

Sykdommer i hjerteklaffene Det kan oppstå sykelige forandringer eller skader på alle de fire hjerteklaffene, à à

Stenose er en forminskning av en åpning. Insufﬁsiens betyr at noe er utilstrekkelig eller har nedsatt funksjon.

aortaklaffen mitralklaffen (eller bikuspidalklaffen)

à à

pulmonalklaffen trikuspidalklaffen

Vi skiller ofte mellom skader eller forandringer som fører til innsnevring, stenose, og de som fører til redusert klaffefunksjon med lekkasje, insufﬁsiens. Klaffefeil i pulmonalklaffen er en mer sjelden, ofte medfødt klaffefeil. Lekkasje eller stenose kan også oppstå i trikuspidalklaffen, men forekommer ikke ofte. Når hjerteklaffene ikke fungerer som de skal, klarer ikke hjertemuskelen levere nok oksygenrikt blod ut i kretsløpet, og over tid vil hjertemuskelen ta skade av overbelastningen. Hjertemuskelen kan få iskemi, det kan oppstå arytmier, og over tid kan hjertet begynne å svikte.

Endokarditt – betennelse i hjerteklaffene Endokarditt betyr betennelse (infeksjon) i en hjerteklaff.

Alle de fire hjerteklaffene kan rammes av betennelse, endokarditt, men det er vanligvis de to klaffene på venstre side av hjertet som er mest utsatt, fordi de utsettes for størst mekanisk påkjenning. Endokarditt skyldes oftest en infeksjon med bakterier, bakteriell endokarditt. En annen variant er revmatisk endokarditt, men denne oppstår sjelden i dag. Ubehandlet endokarditt kan utvikle seg til sepsis. Endokarditt oppstår som hovedregel hos personer med hjerteklaffer som er mottakelige for infeksjon. Risikoen for å få endokarditt øker ved autoimmune sykdommer som revmatoid artritt (leddgikt), kirurgiske inngrep i hjertet som kunstige hjerteklaffer eller pacemaker, kirurgiske tannbehandlinger hos pasienter som har hatt inngrep i hjerteklaffene, intravenøst rusmisbruk og medfødte defekter i hjerteklaffene.

Aortastenose – innsnevring i aortaklaffen Aortastenose er en tilstand hvor aortaklaffens åpning er trang på grunn av sykdomsforandringer.

266

Ved aortastenose har det oppstått en fortetning i aortaklaffen som skyldes forkalkninger og bindevevsdannelse. Venstre ventrikkel (hovedkammer) må pumpe blodet ut gjennom aortaklaffen med et høyere pumpetrykk enn normalt. Venstre

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

ventrikkel vil etter hvert vokse og få økt muskelmasse. Dette kalles ventrikkelhypertroﬁ. Etter hvert kan tilstanden gi arytmier og utvikle seg til hjertesvikt. Aortastenose kan oppstå ved langvarig unormal blodstrøm gjennom aortaklaffen. Revmatoid artritt, alvorlig nyresvikt eller en medfødt defekt i aortaklaffen, der den bare har ett eller to klaffeseil, er tilstander som gir økt risiko for aortastenose. Aortaklaffene kan også bli gradvis mer forkalket som en del av den naturlige aldringsprosessen, men denne forkalkningen gir vanligvis ikke symptomer før langt ut i alderdommen.

Ventrikkelhypertroﬁ er økt muskelmasse i en ventrikkel.

Mitralstenose – innsnevring i mitralklaffen Ved mitralstenose er klaffeåpningen mellom venstre atrie og ventrikkel innsnevret. Innsnevringen gjør at venstre atrie ikke får tømt seg fullstendig, og kammeret må tåle et økt blodvolum. Det økte trykket strekker muskulaturen ut og øker risikoen for arytmier, spesielt atrieflimmer. Ubehandlet mitralstenose kan føre til hjertesvikt. Mitralstenose skyldes hovedsakelig revmatoid artritt, revmatisk hjertesykdom eller gjennomgått endokarditt.

Aortainsufﬁsiens – lekkasje i aortaklaffen Ved aortainsufﬁsiens lukker ikke aortaklaffen i hjertet seg fullstendig, og i hjertets hvilefase (diastole) lekker blodet fra aorta inn i venstre ventrikkel. Lekkasjen gir økt belastning på venstre ventrikkel, som kompenserer for belastningen med økt muskelmasse. Tegn og symptomer på aortainsuffisiens utvikles vanligvis over flere år. Insuffisiensen kan skyldes betennelsesforandringer i aortaklaffen, for eksempel etter endokarditt, medfødte bindevevssykdommer eller en medfødt defekt i aortaklaffen. Aortainsuffisiens kan imidlertid også oppstå akutt etter et kraftig ytre traume. Den store volumbelastningen hjertet plutselig utsettes for da, gjør tilstanden livstruende.

Mitralstenose er en tilstand hvor mitralklaffens åpning er trang på grunn av sykdomsforandringer.

Revmatisk hjertesykdom er betennelser og sykdomsforandringer i hjerte og hjerteklaffer som kan oppstå etter streptokokkinfeksjon. Aortainsufﬁsiens er en tilstand hvor aortaklaffen ikke lukker seg tilstrekkelig.

Mitralinsufﬁsiens – lekkasje i mitralklaffen Ved mitralinsufﬁsiens lukker ikke mitralklaffen seg fullstendig. Når venstre ventrikkel trekker seg sammen, vil blodet lekke inn i venstre atrie. Trykket der vil øke, og med stigende alvorlighetsgrad vil også trykket i det lille kretsløpet øke. Dette trykket vil gi økt belastning på høyre ventrikkel, og i verste fall begynner også trikuspidal- og pulmonalklaffen på hjertets høyre side å svikte.

Mitralinsufﬁsiens er en tilstand hvor mitralklaffen ikke lukker seg som normalt på grunn av sykdomsforandringer.

267

Puls Ambulansemedisin 2

Mitralklaffen består av tynne seil som er festet med tynne senetråder i hjertemuskulaturen i venstre ventrikkel. Endokarditt, revmatoid artritt og revmatisk hjertesykdom kan få klaffeseilene og/eller senetrådene til å skrumpe. Det kan imidlertid ta lang tid, gjerne flere år, før pasienten får tegn og symptomer på mitralinsuffisiens. Hjertet kompenserer for lekkasjen ved å pumpe med større volum og kraft. Ved langtkommen mitralinsuffisiens har pasienten økt trykk i det lille kretsløpet og viser tegn og symptomer på hjertesvikt. Et hjerteinfarkt i venstre ventrikkel kan også skade hjertemuskulaturen hvor senetrådene er festet, slik at de løsner og fører til akutt mitralinsuffisiens.

Tegn og symptomer på sykdommer i hjerteklaffene Endokarditt kan være vanskelig å oppdage prehospitalt, men vi skal være klar over at tilstanden kan utvikle seg til sepsis. Typiske tegn og symptomer ved endokarditt er à à à à à

feber nedsatt allmenntilstand brystsmerter EKG-forandringer arytmier av varierende alvorlighet

Tidlige tegn og symptomer på stenose og insuffisiens i hjerteklaffene kan være ufarlige arytmier med uregelmessig puls og hjertebank. Ofte gir ikke disse sykdommene noen spesielle symptomer før tilstanden har utviklet seg så langt at hjertet ikke klarer å pumpe nok blod ut i det store kretsløpet og pasienten begynner å vise tegn til hjertesvikt. Betydelig stenose eller insuffisiens i hjerteklaffene gir typiske tegn og symptomer på hjertesvikt: à à à à à à à 268

dyspné som gjerne forverres i liggende stilling kraftløshet svimmelhet arytmier, spesielt ved økt fysisk aktivitet synkope ved fysiske anstrengelser smerter og ubehag i brystet, gjerne i forbindelse med fysisk aktivitet smerter i rygg, hals, kjeve eller armer

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Prehospital håndtering av sykdommer i hjerteklaffene Det er sjelden vi oppdager sykdommer i hjerteklaffene som ikke tidligere er kjent, men pasienter med nyoppståtte symptomer skal vurderes av lege og ofte innlegges på sykehus til utredning. Endokarditt er en alvorlig sykdom som kan utvikle seg til sepsis, og må behandles på sykehus. Hjerterytmen bør overvåkes med EKG under transporten på grunn av faren for arytmier. Stenoser og insuffisienser som gir symptomer, må behandles kirurgisk på sykehus. Som regel må den syke klaffen erstattes med en kunstig hjerteklaff. Hjertesvikt kan utvikle seg til en livstruende tilstand som krever avansert behandling på sykehus. Prehospital behandling er derfor rettet mot pasientens tegn og symptomer, overvåkning av vitale funksjoner under transporten til sykehuset, og mot pasientens følgetilstander, som arytmier eller hjertesvikt. Ved akutt oppstått, forverret eller langtkommen stenose eller insuffisiens har pasienten tegn og symptomer på hjertesvikt og skal ha samme behandling som ved akutt hjertesvikt. Det er viktig å være klar over at pasienter med aortastenose og aortainsuffisiens tåler blodtrykksfall dårlig, fordi venstre ventrikkel er avhengig å produsere et høyt trykk for å pumpe blodet forbi aortaklaffen. Hvor pasienten skal transporteres, avhenger av pasientens tilstand, vitale parametre og lokale behandlingsprotokoller.

Perikarditt – betennelse i hjerteposen Perikarditt er en betennelse i perikard som kan skyldes en infeksjon med bakterier eller virus, og en sjelden gang sopp. Etter et hjerteinfarkt er det ikke uvanlig at det oppstår en betennelsesreaksjon i hjertemuskulaturen på grunn av skaden. Nylig gjennomgått luftveisinfeksjon gir også økt risiko for å få perikarditt.

Normal perikard

Perikarditt er en betennelse i hjerteposen. Perikard (hjerteposen) er tynne membraner av bindevev som dekker hjertet og innsiden av hulrommet hvor hjertet ligger i brysthulen.

Hulrom fylt med væske Membraner av bindevev

Perikarditt Betente membraner

269

Puls Ambulansemedisin 2

Tegn og symptomer på perikarditt Perikarditt kan gi à

brystsmerter som er stillingsavhengige (ofte lindres de om pasienten sitter foroverbøyd, og forverres om pasienten ligger flatt) ST-elevasjoner på EKG som kan ligne et ST-elevasjons myokardinfarkt (STEMI)

Myokarditt – betennelse i hjertemuskulaturen Myokarditt er en betennelse i hjertemuskulaturen. Myokard er selve hjertemuskulaturen.

Ved myokarditt er det en betennelse i myokard som hovedsakelig forårsakes av infeksjoner med virus, men også av infeksjoner med bakterier og sopp, gjerne fra øvre luftveier. Andre årsaker kan være gastroenteritt, alkohol- og stoffmisbruk, bestemte legemidler eller revmatiske hjertesykdommer. Myokarditt kan oppstå i forbindelse med perikarditt. Tegn og symptomer på myokarditt Typiske tegn og symptomer på myokarditt kan være à à à à à à

dyspné feber nedsatt allmenntilstand brystsmerter arytmier EKG-forandringer som ligner de som ses ved koronarsykdom eller akutt koronarsyndrom

Pasientens tegn og symptomer kan variere fra lette til alvorlige, og tilstanden kan utvikle seg til akutt hjertesvikt.

Prehospital håndtering av perikarditt og myokarditt Prehospital håndtering ved mistanke om perikarditt og myokarditt innebærer først og fremt å utelukke andre alvorlige tilstander, som akutt koronarsyndrom. Betennelsesreaksjonene ved perikarditt og myokarditt kan føre til hjertetamponade. Tilstandene kan ikke påvises utenfor sykehus. Pasienten får derfor symptombasert behandling med smertelindring under transporten til lege eller sykehus for nærmere undersøkelser og behandling.

270

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Hjertetamponade – væske mellom hjertet og perikard hemmer hjertefunksjonen I perikardhulen er det en tynn spalte med væske mellom de to lagene med perikard som omgir hjertet. Denne væsken sørger for at hjertet kan bevege seg med minst mulig friksjon. Dersom væsken øker i omfang, begynner blod eller væske å presse på hjertet, og hjertet blir hindret fra å pumpe normalt. I tillegg blir det et økt trykk i venene. Tilstanden kalles hjertetamponade eller perikardtamponade, og kan i verste fall forårsake hjertestans. Både ved perikarditt og myokarditt kan betennelsesreaksjonen gjøre at det samler seg mer væske i perikardhulen. Dette skjer vanligvis gradvis over tid. Hjertetamponade kan også oppstå akutt etter hjertekirurgi eller et hjerteinfarkt hvor det lekker blod inn i perikard. Ved stikk- eller skuddskader i brystet eller øverst i buken kan også perikard og hjertet skades slik at perikardhulen fylles med blod.

Hjertetamponade (perikardtamponade) er en tilstand hvor væske mellom perikard og hjertet hindrer normal hjertefunksjon.

Tegn og symptomer på hjertetamponade Tegn og symptomer på hjertetamponade kan være à à à à

takykardi hypotensjon halsvenestuvning (på grunn av økt blodvolum og trykk i venene) nedsatt bevissthetsnivå

Halsvenestuvning er struttende halsvener på grunn av oppsamling av blod i halsvenene.

Det er ikke alltid pasientene får halsvenestuvning. Blant annet hvis pasienten har mistet mye blod, kan halsvenestuvning utebli. Ved akutt hjertetamponade kan pasienten plutselig bli bevisstløs og få hjertestans. Prehospital håndtering av hjertetamponade Hjertetamponade er en livstruende tilstand, og pasienten er avhengig av kirurgisk behandling for å overleve. Pasienten må derfor transporteres umiddelbart til sykehus på raskest mulig måte. Noen ganger kan det kirurgiske inngrepet utføres utenfor sykehus av lege med spesialkompetanse. Utenfor sykehus kan hjertetamponade påvises av kvalifisert personell med ultralyd.

271

Puls Ambulansemedisin 2

Arytmier – forstyrrelser i hjerterytmen Arytmier er forstyrrelser i hjerterytmen. Kan føre til nedsatt pumpefunksjon i hjertet og sirkulasjonssvikt.

Arytmi er en felles betegnelse på forstyrrelser i hjerterytmen. Arytmier kan variere i alvorlighetsgrad, fra noen ufarlige tilfeller av ekstra hjerteslag til alvorlige arytmier som kan føre til sirkulasjonssvikt og i verste fall hjertestans. Selv om arytmier kan gi en rekke tegn og symptomer, er det bare ved hjelp av EKG at vi kan påvise arytmier. Samtidig er det viktig å huske på at EKG viser et øyeblikksbilde av hjertets elektriske aktivitet og avdekker ikke alltid arytmi. Arytmier forårsakes av endringer i hjertets ledningssystem eller i hjertemuskelen. Slike endringer kan oppstå ved en rekke forskjellige sykdomstilstander og skader, fra infeksjoner, ulike hjerteog karsykdommer, hjerneslag og elektrolyttforstyrrelser til traumer mot brystkassen eller hodet, strømskader, for høy eller lav kroppstemperatur, påvirkning fra legemidler og forgiftninger. Noen mennesker har medfødte feil i ledningssystemet i hjertet. De kan være født med ekstra ledningsbaner – grupper av spesialiserte celler som leder de elektriske signalene en unaturlig «snarvei» gjennom hjertet. Disse pasientene må undersøkes og behandles av hjertespesialister.

Tegn og symptomer på arytmier Typiske tegn og symptomer som kan opptre ved arytmier er à à à à à à à à à

272

hjertebank uregelmessig, for rask eller for langsom puls brystsmerter dyspné hypotensjon svimmelhet nedsatt bevissthet eller plutselig tap av bevissthet synkope kramper uten kjent årsak

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

EKG ved mistanke om arytmi Ved mistanke om arytmi skal det alltid tas et 12-kanalers EKG av pasienten. Det er ikke alltid en sammenheng mellom hvor dårlig pasienten framstår, og hvor alvorlig arytmien er. Pasienter med symptomer på arytmi skal derfor overvåkes kontinuerlig med EKG. Det er spesielt viktig å dokumentere anfall av arytmi prehospitalt, da de ikke alltid skjer igjen under sykehusoppholdet. Da har behandlende lege viktig dokumentasjon som grunnlag for utredningen og videre behandling.

Prehospital håndtering av ulike arytmier For kritisk syke og skadde pasienter med symptomer på arytmi må vi noen ganger prioritere å opprettholde pasientens vitale livsfunksjoner før vi kan utføre en 12-kanalers EKG-undersøkelse. Atrieﬂimmer Atrieﬂimmer er en av de vanligste arytmiene. Ved atrieflimmer foregår det en ukontrollert elektrisk utladning og videresending av elektriske signaler i hjertets atrier (forkamre). Hjertets AVknute hindrer at det elektriske kaoset i atriene sprer seg ukontrollert til ventriklene. Kun enkelte impulser kommer gjennom AVknuten og aktiverer ventriklene slik at de trekker seg sammen. Siden impulsene som når ventriklene kommer uregelmessig, vil pasienten få rask og uregelmessig hjertefrekvens og puls. Pulsens fylde vil variere, og pasienten kan oppleve hjertebank, dyspné og brystsmerter. Atrieflimmer forårsakes gjerne av ulike tilstander som gir høyt trykk i atriene og strekk i muskulaturen, som hypertensjon og sykdommer i hjerteklaffene, men kan også utløses av hjerteinfarkt og infeksjoner, spesielt hos eldre. Toppidrettsutøvere og personer med høyt alkoholforbruk har høyere risiko for å utvikle atrieflimmer.

Atrieﬂimmer er en arytmi som forekommer hyppig. Ukontrollert elektrisk aktivitet i hjertets atrier gir uregelmessig puls.

273

Puls Ambulansemedisin 2

Noen ganger klarer ikke AV-knuten å bremse de kaotiske elektriske signalene fra atriene godt nok. Ventriklene mottar da svært mange elektriske impulser per minutt, noe som fører til en svært rask og uregelmessig hjerterytme. Hjertemuskulaturens oksygenforbruk øker samtidig som hjertets hvilefase (diastolen), tiden koronararteriene kan forsyne hjertet med nytt blod, blir kortere. Dette kan gi hjerteinfarkt, spesielt hos pasienter med eksisterende koronarsykdom eller hjertesvikt. Vi kan mistenke atrieflimmer med kun én EKG-avledning, men vi må likevel ta et 12-kanalers EKG. Atrieflimmer kjennetegnes på EKG hovedsakelig ved at det ikke er synlige P-bølger foran hvert ventrikulære kompleks, og ved at QRS-kompleksene opptrer uregelmessig. Grunnlinjen er som regel ujevn på grunn av den ukontrollerte aktiviteten i atriene. Pulsfrekvensen kan noen ganger være vanskelig å telle ved palpasjon på grunn av pulsens varierende fylde og hurtige frekvens.

Enkel vurdering av EKG for å vurdere om pasienten har atrieﬂimmer

Er dette atrieflimmer?

Kan du se P-bølger?

274

Nei

Uregelmessig frekvens

Sannsynligvis atrieflimmer

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Anette og Adam har fått et rødt oppdrag til en 83 år gammel mann som plutselig har fått hjertebank, brystsmerter og svimmelhet. Pasienten har kjent høyt blodtrykk og har tidligere hatt en episode med atrieflimmer som ble behandlet på sykehus. Når de gjennomfører primær- og sekundærundersøkelsen, finner de at pasienten er våken og klar, respirasjonen er litt hurtig, men uten bruk av hjelpemuskulatur. Pulsen er svak og svært uregelmessig, og blodtrykket måles til 85/50 mmHg. Oksygenmetningen er på 95 % uten tilførsel av oksygen, respirasjonsfrekvensen er på 26 per minutt og kroppstemperaturen er på 36,9 °C. Pasienten gir uttrykk for et press i brystet. Når Anette tar et 12-kanalers EKG av pasienten, viser det atrieflimmer med en ventrikkelfrekvens som varierer mellom 140 og 185 per minutt. På grunn av det lave blodtrykket tillater ikke protokollen å gi pasienten verken glyserintrinitrat eller opioider. Anette vet at den hurtige ventrikkelfrekvensen øker hjertemuskelens oksygenforbruk og reduserer diastoletiden hvor koronararteriene fylles med oksygenrikt blod. Hun kontakter derfor legevaktslege for å få råd om hvordan hun skal behandle pasienten videre.

Hva kan være årsaken til pasientens lave blodtrykk? Hva kan være årsaken til brystsmertene?

Ubehandlet atrieflimmer øker risikoen for dannelse av tromber i atriene. Trombene kan følge med blodet gjennom ventriklene til det lille eller store kretsløpet og forårsake blodpropp i lungene, hjernen eller andre organer. Pasienter med langvarig atrieflimmer bruker derfor som regel antikoagulantia eller platehemmere. Atrieflimmer kan oppstå anfallsvis eller være til stede hele tiden. Når atrieflimmer er en kjent tilstand hos pasienten, bruker pasienten gjerne legemidler som antiarytmika og antikoagulantia fast. Nyoppstått atrieflimmer må utredes av lege. Pasientens tilstand og lokale prosedyrer bestemmer hastegraden og om pasienten skal fraktes til fastlege, legevakt eller sykehus.

Antikoagulantia er legemidler som forhindrer eller hemmer dannelsen av tromber og blodpropp.

275

Puls Ambulansemedisin 2

Antiarytmika er legemidler som påvirker hjertets elektriske egenskaper og hindrer eller behandler arytmier (hjerterytmeforstyrrelser).

Atrieﬂutter er en arytmi hvor det dannes regelmessige impulser med høy frekvens i atriene.

276

Ved atrieflimmer er målet alltid å konvertere hjerterytmen til normal sinusrytme. Det kan gjøres med legemidler som antiarytmika. Slik behandling skal gis av lege. Det kan også være aktuelt med elektrokonvertering av hjerterytmen. Det er derfor viktig å få rede på tidspunktet for når pasienten først merket symptomer på atrieflimmer. Hvis symptomene har vart i over ett døgn, må elektrokonverteringen utsettes, da risikoen for at det har dannet seg tromber i atriene, er for høy. Pasienten må da behandles med antikoagulantia eller platehemmere en god stund før konverteringen kan utføres. Bruk av betablokkere kan være aktuelt for å bremse frekvensen til ventriklene. Atrieﬂutter Ved atrieﬂutter oppstår det regelmessige elektriske impulser i atriene med svært rask frekvens. Den høye hjertefrekvensen gjør at hjertets pumpearbeid blir ineffektivt, og oksygenforbruket i hjertemuskelen blir høyere enn oksygentilførselen. Atrieflutter skyldes ofte de samme tilstandene og mekanismene som atrieflimmer, men kan også oppstå etter kirurgiske inngrep i hjertet eller ved bruk av enkelte antiarytmika. I likhet med atrieflimmer kan atrieflutter øke risikoen for utvikling av tromber og embolier. Derfor bruker ofte pasienter som har atrieflutter i lengre perioder, antikoagulantia og/eller platehemmere. Pasienten har som regel en rask og regelmessig hjertefrekvens og puls. På samme måte som ved atrieflimmer kan atrieflutter forverre en koronarsykdom eller hjertesvikt. På EKG ser vi typisk såkalte flutterbølger; hurtige regelmessige bølger, omtrent som et sagtann-mønster. Frekvensen på impulsene kan være 250 til 300 impulser per minutt, mens kun hver annen, tredje eller fjerde impuls overføres til ventriklene (såkalt 2:1-, 3:1- eller 4:1-overledning). Noen ganger kan overledningen variere mellom 2:1 og 3:1. Da er hjertefrekvensen uregelmessig. Behandling av atrieflutter har som mål å gjenopprette normal sinusrytme. Pasientene kan ha behov for legemidler som kan dempe hjertefrekvensen. Slik behandling skal gis av lege. Pasientene skal derfor til sykehus. Under transporten skal pasientens vitale parametre overvåkes nøye. Hvis pasienten har symptomer på akutt koronarsyndrom, skal vi gi behandling som vanlig.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Supraventrikulære ekstrasystoler (SVES) Supraventrikulære ekstrasystoler (SVES) er ekstra hjerteslag hvor den elektriske impulsen oppstår i hjertets atrie og overstyrer impulsene fra sinusknuten. Impulsen ledes videre til ventrikkelen på vanlig måte, men er ukoordinert i forhold til sinusrytmen. Supraventrikulære ekstrasystoler forekommer som regel enkeltvis, men kan også komme flere ganger etter hverandre. Arytmien oppleves ofte av pasienten som om hjertet hopper over et slag. Ved flere supraventrikulære ekstrasystoler i minuttet kan det kjennes som uregelmessig puls. Supraventrikulære ekstrasystoler er vanligvis ikke et tegn på sykdom hos friske personer. Tilstanden kan blant annet oppstå ved søvnmangel eller etter stort inntak av koffein.

Supraventrikulære ekstrasystoler (SVES) er ekstra hjerteslag som skyldes elektriske impulser fra atrie til ventrikkel, og som kommer i tillegg til sinusrytmen.

På EKG opptrer supraventrikulære ekstrasystoler som smale QRS-komplekser som kan skille seg litt fra de andre QRSkompleksene i utseende. Supraventrikulær takykardi Supraventrikulær takykardi er en form for takykardi som ikke har opprinnelse i sinusknuten, men et annet sted i hjertets atrie eller i AV-knuten. Organiserte elektriske impulser som dannes i atriene eller i AV-knuten, overstyrer sinusknuten. Hjertefrekvensen er rask, gjerne et sted mellom 150 og 180 per minutt, men den kan hos enkelte overstige 200 per minutt. Ved svært rask hjertefrekvens kan blodtrykket bli lavt. Sammen med det økte hjertearbeidet kan det forverre koronarsykdom og andre hjertesykdommer og føre til hjerteinfarkt, spesielt hos eldre. Denne arytmien kan utløses av stress, søvnmangel eller høyt inntak av koffein eller alkohol, eller den kan skyldes medfødte tilstander i hjertets ledningssystem. Arytmien kan ha en varighet fra under ett minutt til mange timer dersom den ikke behandles. Supraventrikulær takykardi er som regel ikke farlig for yngre mennesker, men oppleves som svært ubehagelig, med symptomer som hjertebank, brystsmerter, rask pulsfrekvens, svimmelhet og hypotensjon.

Supraventrikulær takykardi er en arytmi med en rask frekvens på over 100 per minutt som skyldes unormale impulser som har oppstått et sted over ventriklene.

277

Puls Ambulansemedisin 2

Supraventrikulær takykardi kjennetegnes ved at hjerterytmen er regelmessig og hurtig, gjerne 150 per minutt til 200 per minutt. På EKG er ikke normale P-bølger synlige, og QRS-kompleksene er smale. Pasientens vitale parametre skal overvåkes kontinuerlig under transporten, inkludert EKG-overvåkning. Pasienten skal transporteres til lege eller sykehus for videre undersøkelser og behandling.

1. grads AV-blokk er en ufarlig arytmi med en kort forsinkelse av impulsene i AV-knuten mellom atrie og ventrikkel.

2. grads AV-blokk type 1 er en gradvis økende forsinkelse av impulser i AV-knuten mellom atrie og ventrikkel inntil en impuls blokkeres. Bør undersøkes av lege.

278

AV-blokk AV-knuten overfører signaler fra sinusknuten og atriene til ventriklene. Sykdom eller skade i AV-knuten kan forsinke overføringen av impulsene eller stoppe dem helt. Vi skiller mellom forskjellige typer blokkeringer i AV-knuten etter hvor mye de hindrer overføringen av impulsene. 1. grads AV-blokk er en lett forsinkelse av elektriske impulser i AV-knuten. Den kan forekomme ved koronarsykdom eller som et normalfunn hos friske personer, gjerne hos godt trente som har lav hvilepuls, eller hos eldre. 1. grads AV-blokk gir i utgangspunktet ingen tegn og symptomer, og tilstanden trenger som hovedregel ingen behandling.

1. grads AV-blokk kjennetegnes på EKG ved at avstanden mellom begynnelsen av P-bølgen og Q-bølgen i QRS-komplekset er forlenget. Ved 2. grads AV-blokk type 1 (Wenckebach) bremses ledningshastigheten i AV-knuten mer og mer for hver elektriske impuls, inntil en impuls blokkeres. Da blir ikke ventriklene aktivert. Denne arytmien er ikke nødvendigvis et tegn på sykdom, men kan forårsakes av legemiddelbruk, elektrolyttforstyrrelser eller koronarsykdom. Den gir som regel ingen symptomer, men kan gi lavt blodtrykk og besvimelsestendenser hvis hjertefrekvensen i utgangspunktet er lav.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

På EKG kjennetegnes 2. grads AV-blokk type 1 ved at PQ-tiden (tidsintervallet mellom begynnelsen av P-bølgen og Q-bølgen) på EKG gradvis øker, inntil en P-bølge ikke etterfølges av et QRS-kompleks. Dette gjentar seg i et mønster. Pasienter med denne typen AV-blokk skal undersøkes av lege. Pasientens vitale parametre overvåkes under transporten, og vi må ha kontinuerlig EKG-overvåkning. 2. grads AV-blokk type 2 (eller Mobitz’ type 2) er en mer alvorlig form for arytmi, fordi den kan forverre seg. Det er en konstant forsinkelse av de elektriske impulsene i AV-knuten, inntil en impuls blir fullstendig blokkert. Denne blokkeringen kan bli total. Årsaken kan være koronarsykdom, hjerteinfarkt eller endringer i hjertets ledningssystem. Pasienten merker at hjertet «hopper over et slag» eller slår uregelmessig, og kan oppleve svimmelhet, utmattelse, kort pust og/eller brystsmerter. På EKG ser vi 2. grads AV-blokk type 2 ved at PQ-tiden er konstant forlenget, gjerne tre til fire ganger, inntil en P-bølge ikke etterfølges av et QRS-kompleks. 2. grads AV-blokk type 2 må behandles på sykehus. Prehospital håndtering er rettet mot overvåkning av vitale parametre, med kontinuerlig EKG-overvåkning, til pasienten er levert på sykehus. Ved alvorlig påvirket sirkulasjon kan det være nødvendig å utføre pacing med defibrillator og gi legemidler som stimulerer ventriklene til å trekke seg sammen, men begge behandlingene krever at spesialressurser eller lege er til stede. Ved 3. grads AV-blokk blokkeres overføringen av elektriske impulser i AV-knuten mellom atrier og ventrikler fullstendig. Heldigvis kan ventriklene danne egne impulser slik at hjertets pumpefunksjon ikke opphører umiddelbart. Uten denne «sikkerhetsmekanismen» ville blokkeringen ført til hjertestans. Impulser som oppstår i ventriklene, har en langsommere frekvens enn sinusrytmen. Pasientene får derfor svært langsom hjerterytme og lavt blodtrykk og kan også få brystsmerter, nedsatt bevissthet eller bevisstløshet. 3. grads AV-blokk kan oppstå ved blant annet alvorlig koronarsykdom eller etter et hjerteinfarkt. Ved 3. grads AV-blokk er den elektriske aktiviteten i atriene og ventriklene helt adskilt, og de to delene av hjertet arbeider asynkront. På EKG ser vi regelmessige P-bølger og et regelmessig QRS-kompleks, men de opptrer ikke sammenhengende. PQtiden kan være lang foran noen komplekser, kort foran andre, og det kan være flere P-bølger enn ventrikulære komplekser. QRSkompleksene er som regel bredere enn normalt.

2. grads AV-blokk type 2 (Mobitz’ type 2) er en alvorlig arytmi med konstant forsinkelse av impulsene i AV-knuten mellom atrie og ventrikkel inntil en impuls blokkeres.

Pacing er å gi små kontinuerlige strømstøt med lav energi ved hjelp av defibrillator for å stimulere til sammentrekninger i hjertet. 3. grads AV-blokk er en alvorlig arytmi der alle elektriske impulser blokkeres fullstendig i AV-knuten.

279

Puls Ambulansemedisin 2

3. grads AV-blokk er en alvorlig arytmi som må behandles på sykehus. Pasienten vil ha behov for å få operert inn en pacemaker. Prehospital håndtering innebærer å behandle pasientens tegn og symptomer under transporten, spesielt hvis pasienten viser tegn til akutt sirkulasjonssvikt eller akutt koronarsyndrom. Pasientens vitale parametre må overvåkes kontinuerlig, og hjerterytmen må overvåkes ved hjelp av EKG. Vi må ha lav terskel for å be om bistand fra lege eller andre spesialressurser. Det kan være aktuelt med pacing og behandling med spesielle legemidler fra personell med spesialopplæring.

Grenblokk er en arytmi som oppstår når impulsene blokkeres i hjertets ledningsgreiner i høyre eller venstre ventrikkel.

280

Grenblokk Fra AV-knuten fordeler hjertets ledningsapparat seg via His’ bunt til purkinjefibrene, som forgreiner seg i høyre og venstre ventrikkel. Skader i purkinjefibrene kan blokkere signaloverføringen til en av ventriklene. Vi skiller mellom høyre og venstre grenblokk. Arytmien kan oppstå ved koronarsykdom, hjerteinfarkt eller hjertesvikt. Høyre grenblokk kan også forekomme ved lungeemboli og andre lungesykdommer, eller være medfødt. Verken høyre eller venstre grenblokk gir i seg selv symptomer. Arytmiene oppdages som regel først på EKG. Ved høyre grenblokk viser EKG økt bredde i QRS-kompleksene og gjerne en ekstra R-bølge i avledningene V1 og V2, slik at QRS-komplekset ser ut som en «M». Ved venstre grenblokk har QRS-kompleksene økt bredde og en ST-elevasjon i V1 og V2, uten at pasienten viser tegn til akutt koronarsyndrom. Hvis det er usikkert om pasienten har akutt koronarsyndrom, skal ST-elevasjonen tolkes som tegn på akutt koronarsyndrom inntil det motsatte er bevist. Hvis det foreligger tidligere EKG av pasienten, kan det være nyttig å sammenligne for å se om venstre grenblokk har vært påvist tidligere. Det finnes egne kriterier for å diagnostisere de to grenblokktypene ved hjelp av EKG, men vi vil ikke gå nærmere inn på dem her. Det er ikke nødvendig med spesielle prehospitale tiltak rettet mot høyre eller venstre grenblokk. Eventuelle tiltak vil være rettet mot pasientens tegn og symptomer, og eventuelt den utløsende årsaken til grenblokken, for eksempel akutt koronarsyndrom.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Ventrikulær erstatningsrytme Ventrikulær erstatningsrytme er en type arytmi hvor de elektriske impulsene oppstår i ventriklene. Som oftest er det alvorlig underliggende sykdom eller skade som forårsaker arytmien, og pasientene er som regel kritisk syke med risiko for hjertestans. De har gjerne redusert pulsfrekvens, lavt minuttvolum, lavt blodtrykk og svimmelhet og kan besvime.

Ventrikulær erstatningsrytme er en alvorlig arytmi med langsom bredkomplekset hjerterytme som oppstår i ventriklene. Gir fare for hjertestans.

Rytmen kjennetegnes ved at kompleksene er brede, og frekvensen er som regel langsom, for eksempel 30–40 per minutt. Til forskjell fra 3. grads AV-blokk ses ingen P-bølger. Ved ventrikulær erstatningsrytme må vi ha lav terskel for å be om bistand fra spesialressurser. Behandling av denne typen arytmi er i utgangspunktet en legeoppgave. Pasientens vitale parametre og hjerterytme må overvåkes kontinuerlig, og pasienten skal være tilkoblet defibrillator med defibrilleringselektroder. Ventrikulære ekstrasystoler (VES) Ventrikulære ekstrasystoler (VES) er ekstra hjerteslag hvor impulsen oppstår i ventriklene. Det kan være alt fra ett enkeltstående ekstraslag til mange ekstraslag i minuttet. Pasientene kan kjenne arytmien som om hjertet «hopper over et slag» eller slår uregelmessig, eller som et «spark i brystet». Andre ganger har ikke pasienten symptomer i det hele tatt. Enkeltepisoder med ventrikulære ekstrasystoler er ikke nødvendigvis et tegn på sykdom. Utløsende faktorer kan være søvnmangel, stress eller et høyt inntak av koffein. Men dersom de oppstår hyppig, kan årsaken være hjertesykdom, elektrolyttforstyrrelser eller forgiftning.

Ventrikulære ekstrasystoler (VES) er ekstra hjerteslag som skyldes impulser som oppstår i ventriklene.

Typiske funn på EKG ved ventrikulære ekstrasystoler er unormalt brede QRS-komplekser i en ellers normal EKG-rytme, og ingen P-bølger foran QRS-komplekset. Ventrikulære ekstrasystoler kommer som regel enkeltvis, men kan også oppstå parvis, det vil si to komplekser etter hverandre. 281

Puls Ambulansemedisin 2

Pasienter med normale vitale parametre kan transporteres til legevakt eller fastlege for videre undersøkelser. Gjentatte episoder med ventrikulære ekstrasystoler bør utredes av lege for å utelukke annen hjertesykdom.

Ventrikkeltakykardi er en hurtig og livstruende bredkomplekset hjerterytme som oppstår i hjertets ventrikler (hovedkamre).

ICD (implanted cardioverter deﬁbrillator) er en innoperert defibrillator.

Synkronisert deﬁbrillering er å gi et elektrisk støt med defibrillator nøyaktig samtidig med at pasientens egen hjerterytme depolariserer ventriklene.

282

Ventrikkeltakykardi Ventrikkeltakykardi er en livstruende arytmi hvor det dannes hurtige, regelmessige elektriske impulser i ventriklene. Pasientene kan ha en hjertefrekvens på over 100 per minutt, som oftest er den raskere enn 140–150 per minutt. Ved så rask frekvens klarer ikke alltid hjertet å fylle ventriklene med nok blod, noe som gir alvorlig lavt blodtrykk, nedsatt oksygentilførsel til hjertet og risiko for hjertestans. Pasientene får gjerne hjertebank og viser tegn til sirkulasjonssvikt, som klam hud, hypotensjon, rask pulsfrekvens, nedsatt bevissthet og økt respirasjonsfrekvens. Ventrikkeltakykardi kan opptre i korte episoder av noen sekunders varighet, der pasientene mister bevisstheten. Disse pasientene har høy risiko for å få flere anfall og hjertestans. Ventrikkeltakykardi kan utløses av blant annet forgiftninger, genetiske tilstander, medfødte hjertefeil, legemidler eller koronar hjertesykdom. På EKG kjennetegnes ventrikkeltakykardi ved at rytmen er hurtig og kompleksene brede. Pasienten skal raskest mulig til sykehus for videre undersøkelser og behandling, som å operere inn en implantert defibrillator (ICD). Under transporten skal pasientens vitale parametre overvåkes kontinuerlig, og pasienten skal være tilkoblet defibrillator med defibrilleringselektroder. Vi må være forberedt på at pasienten når som helst kan bli bevisstløs eller få hjertestans. Hvis ventrikkeltakykardien ikke går over av seg selv, må vi iverksette tiltak for å stanse arytmien og forhindre sirkulasjonssvikt og hjertestans selv om pasienten er bevisst. Hos bevisstløse pasienter som ikke har puls, skal vi følge behandlingsprotokollen for hjerte-lunge-redning og defibrillering. Våkne pasienter kan få antiarytmika og/eller synkronisert deﬁbrillering. Begge behandlinger krever bistand fra lege eller andre spesialressurser. Ved synkronisert defibrillering gis et strømstøt med en defibrillator med en spesiell synkroniseringsfunksjon.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Manuell modus

08:17:52

88 %

Elektroder

205

Synkronisert støt

Sp02

EtCO2

Blodtrykk

Energi

60 J

Støtet gis på et bestemt tidspunkt i hjerterytmen, på R-taggen i det ventrikulære komplekset. Prosedyren er svært smertefull, derfor må pasientene få smertestillende legemiddel og ofte sederes. Ventrikkelﬂimmer Ventrikkelﬂimmer er en livstruende arytmi med uorganisert elektrisk aktivitet i ventriklene, som gjør at hjertet slutter å pumpe. Pasienten får hjertestans og blir livløs i løpet av få sekunder. Agonal respirasjon kan forekomme i flere minutter etter hjertestansen. Pasienten vil dø om ikke gjenoppliving med hjerte-lunge-redning og defibrillering iverksettes umiddelbart. Årsaken til ventrikkelflimmer kan blant annet være hjerteinfarkt, strømskader, forgiftninger eller elektrolyttforstyrrelser.

Sedere (fra ordet sedasjon) betyr å bruke et legemiddel for å oppnå en avslappende, beroligende og søvnframkallende virkning. Ventrikkelﬂimmer skjer når de elektriske signalene i ventriklene (hovedkamrene) blir så uorganiserte at all pumpeaktivitet i hjertet opphører.

På EKG ser vi ingen organiserte komplekser. Kompleksenes høyde (amplitude), bredde og frekvens varierer vilkårlig. Amplituden er gjerne høy de første sekundene eller minuttene, men blir gradvis lavere uten defibrillering eller om defibrillering ikke har effekt. God hjerte-lunge-redning bidrar til å forlenge tiden defibrilleringen kan ha effekt.

283

Puls Ambulansemedisin 2

Hjertesvikt

Ødem er en unormal økning av væske i vev, dvs. at den normalt lille væskemengden som befinner seg mellom cellene i vevet, øker.

Minuttvolum er den mengden blod som pumpes ut av hjertet i løpet av ett minutt. Ejeksjonsfraksjon er prosentandelen av blod i hjertet som pumpes ut med ett hjerteslag.

Lungeødem er en tilstand hvor væske fra lungekretsløpet og lungekapillærene presses eller lekker ut i alveolene.

284

Hjertesvikt er en tilstand hvor hjertets pumpefunksjon svikter: Hjertets evne til å motta blod og pumpe det videre blir nedsatt. Hjertesvikt kan omfatte hjertets hvilefase, kontraksjonsfasen eller begge deler. Årsaken til hjertesvikt er sykelige forandringer i hjertemuskulaturen. Når muskulaturen blir stivere og mindre elastisk, kan den ikke trekke seg sammen like effektivt. Den hyppigste årsaken til hjertesvikt er skade på hjertemuskelen etter koronarsykdom og et gjennomgått hjerteinfarkt. Andre årsaker er infeksjoner i hjertet, sykdommer i hjerteklaffene, medfødte hjertefeil, alvorlige arytmier og sykdommer i lungene. Hjertesvikt har tradisjonelt blitt inndelt i høyre- og venstresidig hjertesvikt. En slik inndeling er en forenkling, fordi svikt i den ene hjertehalvdelen ofte vil påvirke den andre. Ved høyresidig hjertesvikt er pumpekapasiteten til høyre ventrikkel nedsatt. Da er evnen til å ta imot blodet som kommer fra den venøse delen av kretsløpet, og pumpe det videre til det lille kretsløpet (lungekretsløpet), redusert. På grunn av tyngdekraften vil blodet samle seg nederst i beina til pasienten, og vi kan se ødem i beina. Høyresidig hjertesvikt kan forekomme sammen med venstresidig hjertesvikt. Ved venstresidig hjertesvikt har venstre ventrikkel redusert evne til å ta imot blod fra det lille kretsløpet og pumpe det videre til det store kretsløpet. Det hoper seg opp blod i det lille kretsløpet (lungekretsløpet), og trykket der økes. Når venstre ventrikkel ikke pumper nok blod ut i det store kretsløpet, blir hjertets minuttvolum og ejeksjonsfraksjon redusert. Pasienter med hjertesvikt kan ha alt fra normal (55–65 %) eller moderat til svært lav ejeksjonsfraksjon. Kroppen iverksetter en rekke kompensasjonsmekanismer ved hjertesvikt. Kroppen skiller ut mindre salt, beholder mer væske og trekker sammen de perifere blodårene for å opprettholde tilstrekkelig minuttvolum. Dette øker i sin tur hjertets pumpearbeid, og belastningen på det sviktende hjertet øker ytterligere.

Lungeødem Hvis trykket i det lille kretsløpet blir høyt nok ved venstresidig hjertesvikt, presses det væske ut fra lungekapillærene over i lungevevet og alveolene. Dette kalles lungeødem.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Væsken i lungene reduserer gassutvekslingen og lungenes naturlige elastisitet, og deler av lungevevet kan falle sammen i atelektaser, slik at færre alveoler deltar i gassutvekslingen. Lungeødem kan derfor føre til respirasjonssvikt og hypoksemi. Lungeødem kan også forekomme akutt etter et hjerteinfarkt.

Tegn og symptomer på hjertesvikt og lungeødem Alvorlighetsgraden av hjertesvikt kan variere fra lette symptomer kun ved fysiske anstrengelser, via symptomer som også oppstår i hvile, og vansker med å gjennomføre daglige aktiviteter som å stå og gå oppreist, dusje eller lage mat, til livstruende sirkulasjons- og respirasjonssvikt. American Heart Association har inndelt hjertesvikt i fire nivåer, der nivå 1 er den laveste alvorlighetsgraden, som gir lite symptomer, og grad 4 er den alvorligste graden, som setter store begrensninger på pasientens aktivitetsnivå. Det kan være nyttig å kjenne til denne inndelingen i de tilfellene denne pasientinformasjonen er tilgjengelig. Typiske tegn og symptomer på hjertesvikt er à à à à à à à

dyspné økt respirasjonsfrekvens krepitasjon (knatrelyder) ved auskultasjon av lungene, spesielt i nedre del lav oksygenmetning (spesielt ved langtkommen venstresidig hjertesvikt) hypotensjon eller hypertensjon takykardi ødem i ankler og legger (spesielt ved høyresidig hjertesvikt) 285

Puls Ambulansemedisin 2

Ascites betyr at det er væske i bukhulen.

Ved svært alvorlig hjertesvikt kan opphopningen av væske i kroppen bli så omfattende at pasienten får ascites, og det kan lekke væske ut av huden fra ødem i beina. Alvorlig venstresidig hjertesvikt gir lungeødem, som gir disse tegnene: à à à

surklete respirasjon grov krepitasjon ved auskultasjon av lungene hypertensjon

Ved mindre alvorlig lungeødem eller tidlig i sykdomsutviklingen høres knatrelydene først i lungenes nedre del, gjerne på begge sider. Ved alvorlig lungeødem kan fremmedlydene høres over større deler av lungene. Enkelte pasienter kan også få CheyneStokes’ respirasjon.

Prehospital håndtering av hjertesvikt

Diuretika er legemidler som virker vanndrivende på kroppen ved å øke utskillelsen av vann gjennom nyrene. Resynkroniseringsterapi (cardiac resynchronization therapy, CRT) er en behandling hvor pacemaker brukes for å synkronisere sammentrekningen av høyre og venstre ventrikkel. CPAP (continuous positive airway pressure / kontinuerlig positivt luftveistrykk) er et pusteapparat som sikrer at pasienten alltid har et overtrykk i luftveiene.

286

Prehospital håndtering av pasienter med hjertesvikt avhenger av om hjertesvikten har kommet akutt eller er en kronisk tilstand. Pasienter med kronisk hjertesvikt er under medisinsk behandling, og tilstanden kan være under kontroll. Hjertesvikt behandles med forskjellige legemidler som har til hensikt å bedre hjertefunksjonen og bremse den negative spiralen med stadig forverring av hjertesvikten. Legemidlene øker utskillelsen av salter og vann, reduserer blodtrykket og letter hjertets pumpearbeid. Typiske legemidler er aldosteron-antagonister, angiotensin-II-antagonister, ACE-hemmere og diuretika. I tillegg brukes ofte legemidler som hemmer koagulasjonen i blodet og senker kolesterolet. Venstre grenblokk kan oppstå ved hjertesvikt, noe som resulterer i at høyre og venstre ventrikkel ikke trekker seg sammen synkront. Da kan pasienten ha nytte av resynkroniseringsterapi (CRT) fra en innoperert pacemaker. Pasienter med kronisk hjertesvikt kan imidlertid få en akutt forverring med akutt koronarsyndrom, arytmier, infeksjoner eller annen sykdom. Da kan det være nødvendig med prehospitale tiltak som oksygentilførsel og behandling med CPAP og med legemidler. Ved hjertesvikt skal vi være svært forsiktige med intravenøs væskebehandling, da dette kan forverre pasientens tilstand. Ha lav terskel for å konferere med lege.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Akutt hjertesvikt kan oppstå hos tidligere friske pasienter etter et stort hjerteinfarkt eller sepsis. Prehospital håndtering av pasienter med akutt hjertesvikt har som mål å bedre pasientens respirasjon og begrense hjertesvikten. Oksygen gis ved behov etter lokale protokoller. Eventuelle brystsmerter behandles i henhold til lokale protokoller. Pasienten kan foretrekke å sitte med overkroppen hevet, med god støtte til armene. Det kan lette respirasjonsarbeidet og belastningen på hjertet. Hvis det er mulig, bør fotenden senkes. Pasientens respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls og blodtrykk skal overvåkes nøye. I tillegg skal pasienten monitoreres kontinuerlig med 12-kanalers EKG eller overvåknings-EKG for å avdekke eventuelle arytmier. Dersom pasientens blodtrykk er svært lavt eller pasientens vitale parametre er påvirket, bør vi konferere med lege eller annen spesialressurs for assistanse. Pasienten har da behov for legemidler som bedrer hjertets pumpekraft og øker blodtrykket. Ved akutt lungeødem som følge av hjertesvikt består prehospital behandling i å gi pasienten oksygen, vurdere bruk av CPAP og gi legemidler som reduserer væskemengden i lungene, i henhold til lokale prosedyrer. Et 12-kanalers EKG skal tas av pasienten på grunn av faren for hjerteinfarkt.

Sykdommer i blodårene Sykelige forandringer i blodårene, slik som aterosklerose i arteriene, skader og svekker dem. Dette øker risikoen for at blodårer sprekker, med indre blødninger som følge, og for at det dannes tromber som kan stenge for blodstrømmen gjennom blodårene (blodpropp). Blodpropper kan også oppstå som følge av en ubalanse i koagulasjonssystemet. Kreftsykdom, infeksjonssykdom, enkelte medfødte sykdommer, kirurgiske inngrep og store skader kan påvirke koagulasjonssystemet. Et beinbrudd kan for eksempel frigjøre vevsrester som aktiverer koagulasjonssystemet. Enkelte legemidler kan også forstyrre koagulasjonssystemets balanse. Langvarig immobilisering, som en lang flyreise for eksempel, eller å være sengeliggende over lengre tid gjør at blodet i venene strømmer langsommere enn vanlig. Det øker risikoen for dannelse av tromber i venene, spesielt i beina. Eldre, overvektige, gravide og kvinner som bruker hormonell prevensjon, har også en økt risiko for trombedannelse. Risikoen økes ytterligere ved røyking. 287

Puls Ambulansemedisin 2

Dyp venetrombose (DVT) – blodpropp i dypereliggende vener

Dyp venetrombose (DVT) er en trombe i en dypereliggende vene.

Vi kan få blodpropper i hele kroppen. Når det dannes en blodpropp i venene som ligger dypt i kroppen, kalles det dyp venetrombose (DVT). De dype venene i underekstremitetene (beina) er et sted hvor dyp venetrombose ofte oppstår, men vener andre steder i kroppen kan også rammes. En dyp venetrombose kan løsne og ledes med venøst blod til hjertet og lungekretsløpet. Hvis blodproppen setter seg fast der, forårsaker den lungeemboli. Tegn og symptomer på dyp venetrombose Typiske tegn og symptomer på dyp venetrombose er en kroppsdel, for eksempel en fot, som er à à

hoven rød

à à

smertefull varm

Pasienten kan også ha tegn til feber. På sykehus kan dyp venetrombose påvises ved hjelp av ultralyd. Prehospital håndtering ved mistanke om dyp venetrombose Ved mistanke om dyp venetrombose skal pasienten til sykehus for utredning og behandling. Den prehospitale håndteringen begrenser seg til støttende behandling som smertelindring. Hastegraden avgjøres av lokale protokoller og pasientens tilstand.

288

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

LUNGEEMBOLI

Vena cava inferior

trombe

Lungeemboli – blodpropp i det lille kretsløpet En trombe kan løsne og følge med venøst blod til hjertet og videre ut i det lille kretsløpet (lungekretsløpet). Da kan det bli blodpropp der. En blodpropp som hindrer blodsirkulasjonen i det lille kretsløpet, og som reduserer lungenes evne til gassutveksling, kalles for lungeemboli. Store lungeembolier kan føre til sirkulasjonssvikt og hjertestans. Tegn og symptomer på lungeemboli Mindre lungeembolier kan forløpe uten tegn og symptomer hos ellers friske personer, men vil som regel i det minste gi litt tyngre pust, økt hjertefrekvens og noen ganger brystsmerter.

Lungeemboli er en trombe (blodpropp) som er ført med blodstrømmen til lungekretsløpet, og som tetter igjen en lungearterie.

Ved større lungeembolier har pasienten gjerne disse tegnene og symptomene: à à à à à à à

dyspné økt respirasjonsfrekvens forhøyet hjertefrekvens hypotensjon lav oksygenmetning liten effekt av oksygenbehandling (oksygenmetningen stiger ikke) brystsmerter 289

Puls Ambulansemedisin 2

Hemoptyse er blodig oppspytt (blod i spyttet).

à à

smertefulle og/eller hovne ekstremiteter (gjerne i forkant av andre symptomer) halsvenestuvning hemoptyse kan også forekomme

Prehospital håndtering av lungeemboli Lungeemboli er en alvorlig tilstand. Ved mistanke om lungeemboli må pasienten fraktes raskt til sykehus. Hvis pasienten er ustabil eller viser svikt i vitale funksjoner, må lege eller annen spesialressurs tilkalles. Ved sterk mistanke om livstruende lungeemboli kan det være aktuelt med trombolytisk behandling. Pasientens vitale funksjoner skal overvåkes kontinuerlig på grunn av faren for sirkulasjonssvikt og hjertestans. La pasienten ligge på båren slik at pustearbeidet lettes, gjerne med hodeenden hevet. Oksygen skal gis ved behov, i henhold til lokale prosedyrer. Det er viktig å dokumentere oksygenmetningen før og etter tilførsel av oksygen. Dersom oksygenbehandlingen ikke øker oksygenmetningen, kan dette styrke mistanken om lungeemboli.

Aortaaneurisme Aortaaneurisme er en utposning (utvidelse) i åreveggen til aorta (hovedpulsåren) som kan revne. Ruptur betyr å revne eller sprekke. Ordet brukes om bløtdelsorganer.

290

Aortaaneurisme er en utposning (aneurisme) på aorta. Åreveggen er svekket og begynner å bule ut. Dette kan bli en livstruende tilstand hvis åreveggen svekkes så mye at den revner helt eller delvis, ved ruptur. Aneurismene kan sitte hvor som helst langs aorta, fra aortas begynnelse ved hjertet og helt til den deler seg i lyskearteriene.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Svekkelse av bindevevet i aorta kan oppstå på grunn av høyt blodtrykk, høyt kolesterolnivå eller arvelige forhold. Andre risikofaktorer er høy alder, røyking og kjønn (menn har høyere risiko). Hos mange pasienter med aortaaneurisme blir tilstanden avdekket tilfeldig i forbindelse med andre undersøkelser på sykehuset. Noen kan leve med små aortaaneurismer uten at det er nødvendig med noe inngrep, men hvis et aneurisme vokser, må det opereres for å unngå ruptur. Tegn og symptomer på aortaaneurisme Aortaaneurisme gir ikke nødvendigvis noen tegn eller symptomer så lenge åreveggen er intakt. Når åreveggen begynner å svekkes ukontrollert og aneurismen er i ferd med å revne, kan pasienten få à à à à

sterke smerter i bryst, rygg eller mage blodtrykksforskjell mellom armene (når aneurismen sitter høyt på aorta) tegn og symptomer på akutt koronarsyndrom på grunn av iskemi i hjertemuskelen lammelser i beina (hvis blodforsyningen til ryggmargen påvirkes)

Hos enkelte pasienter kan det kjennes en pulserende masse i buken (abdomen). Prehospital håndtering av aortaaneurisme Ved mistanke om begynnende ruptur av aortaaneurisme er den prehospitale håndteringen rettet mot å ivareta pasientens vitale funksjoner mens pasienten transporteres så hurtig og skånsomt som mulig til riktig sykehus, med raskest mulig transportmiddel. Dette er en kirurgisk akutt-tilstand. Det er viktig å unngå en plutselig blodtrykksstigning hos pasienter med aortaaneurisme. Under transporten bør vi derfor unngå å gi intravenøs væske. Et økt væskevolum kan også gi økt blødningsrisiko. Det kan derfor være aktuelt å akseptere et forholdvis lavt blodtrykk. God smertelindring bidrar også til å redusere stress og svingninger i blodtrykket. Behandling med legemidler reguleres av lokale prosedyrer og ved å konferere med lege. AMK eller akuttmottaket bør vurdere å varsle sykehuset før pasienten ankommer, for å klargjøre for akutt kirurgi og blodoverføring. 291

Puls Ambulansemedisin 2

Aortadisseksjon

Aortadisseksjon er en tilstand hvor det innerste laget av aortaveggen løsner og det dannes en passasje for blodet i aortas midtre lag.

Åreveggen til aorta består av tre lag; et ytre bindevevslag, et midtre lag av elastiske fibre og glatt muskulatur og et indre tynt lag. Aortadisseksjon er en tilstand hvor det innerste laget har begynt å løsne og det dannes en åpning og kanal for blodet inne i det midtre laget. Tilstanden kan forekomme helt fra aortas begynnelse ved hjertet, til nederste del, hvor aorta deler seg i lyskearteriene. Aortadisseksjon rammer gjerne menn over 50 år. I tillegg gir høy alder, høyt blodtrykk, aterosklerose, røyking og medfødte bindevevssykdommer økt risiko for å utvikle tilstanden. Tegn og symptomer på aortadisseksjon Ved aortadisseksjon kan pasienten få à à à

akutte smerter i bryst, rygg eller mage (noen pasienter beskriver smertene som «rivende») alvorlig hypertensjon, men hypotensjon kan også oppstå blodtrykksforskjell mellom armene (en forskjell på 20 mmHg eller mer)

Dersom aortadisseksjonen hindrer blodforsyningen til ryggmargen eller hjernen, kan pasienten få nevrologiske symptomer som à à à

lammelser redusert sensibilitet tegn og symptomer på hjerneslag

Hvis aortadisseksjonen rammer blodstrømmen til koronararteriene, kan pasienten få à à

brystsmerter tegn og symptomer på akutt koronarsyndrom

Prehospital håndtering av aortadisseksjon Den prehospitale håndteringen er i utgangspunktet den samme som ved aortaaneurisme. Aortadisseksjon er en kirurgisk akutttilstand, derfor må pasienten transporteres så raskt som mulig til riktig sykehus. Håndteringen er rettet mot å ivareta pasientens vitale funksjoner. Pasientens tegn og symptomer kan ligne akutt koronarsyndrom, og et 12-kanalers EKG bør tas. Det er viktig å smertelindre pasienten, men vi bør være forsiktige med intravenøs væsketilførsel. Blodtrykket måles på begge armer. Sykehuset bør varsles før pasienten ankommer, fordi det kan være nødvendig med akutt kirurgi og blodoverføring. 292

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Oppsummering à à

à à à à à

Hjerte- og karsykdommer er en viktig årsak til alvorlig sykdom og tidlig død. Risikofaktorer for hjerteog karsykdommer er blant annet røyking, inaktivitet, et kosthold med lite grønnsaker og fiber, overvekt, høyt kolesterolnivå, høy alder, diabetes og arvelige faktorer. Elektrokardiografi (EKG) kan gi informasjon om hjertets elektriske aktivitet og er et viktig hjelpemiddel for å avdekke tegn på hjertesykdom og arytmier (hjerterytmeforstyrrelser). Det er viktig at vi kan plassere elektrodene riktig, både på standard måte og på en alternativ måte. Sinusrytme er den normale hjerterytmen til friske personer. Pasienter som har pacemaker, har en pacemakerrytme på EKG som kan være vanskelig å tolke. Støy på et EKG kan forårsakes av bevegelser og dårlig kontakt mellom elektroder og hud. Ved angina pectoris har pasienten trange koronararterier og kan få tegn og symptomer på iskemi når hjertemuskulaturens oksygenbehov øker, som ved fysiske anstrengelser. Ved ustabil koronarsykdom kan hjertemuskulaturen bli utsatt for iskemi også i hvile, og pasienten har høy risiko for hjerteinfarkt. Hjerteinfarkt er en akutt livstruende tilstand der iskemi (oksygenmangel) i hjertemuskulaturen fører til nekrose (celle- og vevsdød) på grunn av for lav oksygentilførsel til hjertemuskelen. Akutt koronarsyndrom er et samlebegrep for et sett med symptomer på iskemi i hjertemuskulaturen som skyldes aterosklerose. Det er ikke avklart om symptomene skyldes hjerteinfarkt, men pasientens tilstand anses som potensielt livstruende. Pasienten skal behandles så raskt som mulig på sykehus. Tegn og symptomer på akutt koronarsyndrom kan være brystsmerter, ryggsmerter eller smerter som stråler opp mot hals, kjeve eller arm. Noen pasientgrupper, som kvinner, eldre og personer med diabetes, kan ha mer diffuse tegn og symptomer, som kraftløshet eller kvalme.

293

Puls Ambulansemedisin 2

à à à

à à à à

à à

294

På grunn av høyere risiko for koronar hjertesykdom og atypiske symptomer bør terskelen for å mistenke akutt koronarsyndrom hos diabetikere være lav. EKG har en sentral rolle i den prehospitale vurderingen av akutt koronarsyndrom. EKG-forandringer kan sammen med pasientens tegn, symptomer og risikofaktorer legge grunnlaget for å mistanke akutt koronarsyndrom. STEMI er en form for hjerteinfarkt hvor pasienten har ST-elevasjoner på EKG. NSTEMI-hjerteinfarkt kjennetegnes ved at det ikke er ST-elevasjoner på EKG. Behandling av akutt koronarsyndrom kan påbegynnes prehospitalt med legemidler, kontinuerlig overvåkning og transport til riktig omsorgsnivå. Stenoser og insuffisienser er ulike sykdomsforandringer i hjerteklaffene, som kan føre til hjertesvikt. Ved perikarditt har det oppstått betennelse i perikard (hjerteposen). Ved myokarditt er det selve hjertemuskelen (myokard) som er rammet av betennelse. Hjertetamponade er en tilstand hvor væske eller blod har samlet seg i perikard (hjerteposen) og hindrer hjertets pumpefunksjon. Arytmier (hjerterytmeforstyrrelser) kan være alt fra ufarlige episoder av supraventrikulære ekstrasystoler til livsfarlige arytmier som ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer. Arytmier kan forårsake bevisstløshet og hjertestans dersom hjertets minuttvolum reduseres i stor grad. Et 12-kanalers EKG bør alltid tas av pasienter som har besvimt eller viser andre tegn til arytmi. EKG viser kun et øyeblikksbilde av hjertets elektriske aktivitet, men monitorering med overvåknings-EKG under transporten kan øke muligheten for å avdekke arytmier. Som ambulansearbeidere bør vi kunne identifisere sinusrytme, atrieflimmer, supraventrikulær takykardi og ventrikulære arytmier. Ved ventrikkeltakykardi danner ventriklene elektriske impulser med hurtig frekvens. Arytmien kan føre til hjertestans. Ved ventrikkelflimmer er det uorganisert elektrisk aktivitet i ventriklene. Hjertet har sluttet å pumpe blod, og pasienten har hjertestans. Pasienten må defibrilleres umiddelbart.

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

à à à

Hjertesvikt skyldes at hjertemuskulaturens pumpefunksjon svikter. Det skilles mellom høyresidig og venstresidig hjertesvikt, men de opptrer også samtidig. Hovedårsaken til lungeødem er unormalt høyt trykk i lungekretsløpet på grunn av venstresidig hjertesvikt. Det høye trykket bidrar til at væske presses ut i lungevevet og forårsaker respirasjonssvikt. Dyp venetrombose (DVT) er en tilstand hvor det er dannet en blodpropp i en av de dypereliggende venene, ofte i et bein. Lungeemboli er en tilstand hvor det er dannet en blodpropp i en lungearterie i lungekretsløpet. Tilstanden er alvorlig og kan bli livstruende. Ved aortaaneurisme har det oppstått en svekkelse og utposning (aneurisme) av aortaveggen. Hvis denne begynner å revne, blir tilstanden livstruende. Ved aortadisseksjon har det innerste laget av aortaveggen begynt å løsne. Tilstanden er livstruende.

295

Puls Ambulansemedisin 2

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1

En ettermiddag begynner en 69 år gammel kvinne å føle seg kvalm og kraftløs. Fire–fem timer senere synes hun også det har blitt tungt å puste. Hun har ingen kjente sykdommer eller allergier og bruker bare et kolesterolsenkende legemiddel. Du og makkeren din blir sendt ut på gul hastegrad til pasienten. Kvinnen forteller at hun ikke har smerter i brystet, magen eller andre steder, men hun er fortsatt kvalm og kraftløs, og synes det er tungt å puste når hun går rundt i huset. Hennes mor fikk hjerteinfarkt i 50-årsalderen. Når du undersøker henne, finner du en respirasjonsfrekvens på 18 per minutt, SpO2 på 96 %, regelmessig puls i håndleddet på 78 per minutt og et blodtrykk på 144/88 mmHg. Kroppstemperaturen målt i øret er 37,1 °C. Dere tar et EKG som viser følgende:

aVL

aVR

III

aVF

a b c 2

296

Hvilke risikofaktorer for hjerteog karsykdom har pasienten? Hvilke symptomer på akutt koronarsyndrom har pasienten? Kan du beskrive hva pasientens elektrokardiogram (EKG) viser?

En 58 år gammel mann har fått plutselig innsettende brystsmerter. Smertene startet når han nesten var ferdig med å skifte til sommerdekk på bilen sin. Dere blir sendt ut på gul hastegrad til pasienten. Mannen beskriver smertene som et press over brystet, men han kjenner ingen utstråling til hals, kjeve eller armer. Han er heller ikke kvalm. Når du undersøker pasienten, finner du en respirasjonsfrekvens på 22 per minutt, SpO2 er 98 %, pulsen på håndleddet er regelmessig, med en frekvens på 48 per minutt,

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

og blodtrykket er på 112/77 mmHg. Du tar et EKG som viser følgende: I

aVL

aVR

III

aVF

a b c d e 3

Hvilke sykdomstilstander kan forårsake pasientens tegn og symptomer? Hvilke tegn og symptomer kan være forenlige med akutt koronarsyndrom? Kan du beskrive hva du ser på elektrokardiogrammet? Hvilken behandling bør pasienten få? Hvordan bør dere overvåke pasienten under transporten?

En pasient har kontaktet legevakten på grunn av svimmelhet som forverres hver gang han reiser seg opp eller forsøker å gå oppreist. Dere blir sendt ut på gul hastegrad til pasienten. Du undersøker pasienten mens han sitter i sofaen. Respirasjonsfrekvensen er på 16 per minutt, SpO2 er 98 %, og pulsen er regelmessig, men har en frekvens på 32 per minutt. Blodtrykket når pasienten sitter, er 85/57 mmHg. Du tar et EKG som viser følgende:

a b c d e

Hvilke tilstander kan være årsaken til pasientens tegn og symptomer? Hvilken hjerterytme har denne pasienten? Hvilke tegn og symptomer kan denne hjerterytmen gi? Hvilken prehospital behandling kan det være aktuelt å gi pasienten? Hvordan bør du overvåke pasienten under transport?

297

Puls Ambulansemedisin 2

En kald dag i januar har en 29 år gammel mann besvimt tre ganger på fotballtrening. Når dere kommer fram, finner dere mannen sittende på en av benkene ved fotballbanen. Han er kald og tørr i huden og føler seg litt uvel og svimmel. Han bruker ingen medisiner, har ingen allergier og har heller ingen kjente sykdommer. Han har tidligere hatt noen episoder med besvimelser, men aldri tre ganger på rad. Undersøkelsen viser at respirasjonsfrekvensen er 24 per minutt. SpO2 er vanskelig å måle fordi pasienten har så kalde fingre. Du synes også det er vanskelig å kjenne pulsen på pasientens håndledd. Når du forsøker å kjenne etter puls i halsen, kjenner du en svært rask og svak puls. Du anslår pulsfrekvensen til å være ca. 180 per minutt. Dere tar et EKG av pasienten som viser følgende:

Hvilken hjerterytme har pasienten?

b c d

Er pasientens tilstand alvorlig? Begrunn svaret. Hvilken behandling bør dere gi pasienten? Hvordan bør pasienten overvåkes under transporten?

Du og makkeren din blir sendt ut til en kvinne på 66 år med kjent venstresidig hjertesvikt. Hun har hatt økende tung pust det siste døgnet. Kvinnen bruker vanndrivende og antikoagulerende legemidler i tillegg til legemidler mot osteoporose, kols, høyt blodtrykk og høyt kolesterol. Respirasjonsfrekvensen er 32 per minutt, SpO2 før oksygenbehandling er 78 %, og pulsfrekvensen er uregelmessig, med en frekvens på mellom 80 og 110 per minutt. Blodtrykket er på 199/100 mmHg, og kroppstemperaturen målt i øret er på 36,9 °C. Når du auskulterer pasienten, hører du grove knatrelyder i de nederste delene av begge lungene, både ved innpust og utpust. a b

298

Hva er lungeødem, og hva er som regel årsaken til lungeødem? Hva kan være årsaken til pasientens lave oksygenmetning?

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

c d e f 6

Hvilke tiltak bør du iverksette ved behandling av lungeødem? Nevn fire typiske tegn eller symptomer på hjertesvikt. Hva kan forårsake hjertesvikt? Hvilke tiltak kan du iverksette prehospitalt ved akutt hjertesvikt?

En 36 år gammel kvinne har født sitt andre barn for seks dager siden. Hun har nå plutselig fått brystsmerter og tung pust. Når dere kommer fram til pasienten, er kvinnen svært preget av pustevanskene. Hun bruker ingen faste medisiner og har ingen kjente sykdommer eller allergier. Når du undersøker henne, finner du en respirasjonsfrekvens 32 per minutt, SpO2 på 90 %, regelmessig pulsfrekvens på 122 per minutt og et blodtrykk på 102/77 mmHg. a b

Hvilke risikofaktorer har pasienten for lungeemboli? Kan du forklare hva lungeemboli er, og hvorfor tilstanden oppstår? c Hvorfor kan ikke lungeemboli utelukkes når oksygenmetningen er normal? Aortadisseksjon er en livstruende tilstand. a Forklar hva som skjer ved aortadisseksjon. b Hvilke tegn og symptomer kan denne tilstanden gi? Aortaaneurisme kan utvikle seg til en livstruende tilstand. a Hva skjer i aorta ved aortaaneurismer, små og store? b Når må vi mistenke at et aortaaneurisme kan true pasientens vitale livsfunksjoner? c Hvilke tegn og symptomer kan aortaaneurisme gi? Sykelige forandringer i hjerteklaffer kan påvirke blodstrømmen i hjertet og gi ulike tegn og symptomer. a Hva kjennetegner aortainsuffisiens, og hvilke tegn og symptomer kan opptre hos pasienten? b Hva kjennetegner mitralinsuffisiens, og hvilke tegn og symptomer kan pasienten få? c Hvordan kan aortastenose påvirke hjertets pumpearbeid og blodstrømmen i hjertet? Hvilke tegn og symptomer kan pasienten ha? d Hvordan kan mitralstenose påvirke blodstrømmen mellom venstre atrie og venstre ventrikkel? Hvilke tegn og symptomer kan opptre hos pasienten?

299

Puls Ambulansemedisin 2

11 12

300

Dyp venetrombose omtales ofte bare som DVT. a Hva er dyp venetrombose (DVT)? b Hvilke tegn og symptomer kan gi mistanke om tilstanden? Hva er perikarditt, og hvilke tegn og symptomer kan en pasient med denne tilstanden ha? Ventrikkeltakykardi er en livsfarlig arytmi som du må kunne gjenkjenne. a Hvordan kan du gjenkjenne ventrikkeltakykardi på EKG? b Hvordan vil du håndtere en pasient med denne arytmien som er våken? Hva vil du gjøre dersom pasienten plutselig blir livløs? Atrieflimmer er en relativt vanlig arytmi hos pasienter med hjerteog karsykdom. a Hvordan kan vi identifisere atrieflimmer på EKG? b Hvorfor er det viktig at pasienter med nyoppdaget eller rask atrieflimmer undersøkes av lege? Hvordan kan vi gjenkjenne ventrikkelflimmer på EKG, og hva er de viktigste prehospitale tiltakene ved denne arytmien?

Kapittel 17 Sykdom i hjerte og blodårer

Snakk sammen 1

Gå sammen i par eller små grupper. Lag en kort presentasjon av hva akutt koronarsyndrom er, og hvordan ambulansearbeideren kan starte behandlingen av pasienter med denne tilstanden. Presenter for resten av klassen.

En 55 år gammel kvinne føler seg dårlig og synes det er litt tungt å puste. Hun har målt egen kroppstemperatur og har ikke feber.

Diskuter i klassen hvilke sykdommer i sirkulasjonssystemet som kan forårsake dette, og hvilke prehospitale undersøkelser som er aktuelle. Hjertesvikt kan gi lungeødem. Diskuter i klassen: a Hva er de viktigste tegnene og symptomene på lungeødem som ambulansearbeideren bør kunne gjenkjenne? b Hvilke undersøkelser og behandlingstiltak kan ambulansetjenesten iverksette? Dere får et rødt oppdrag til en 24 år gammel mann som plutselig har fått sterke brystsmerter. Når dere kommer fram, finner dere pasienten sittende på en kjøkkenstol. Under primærundersøkelsen finner dere at pasienten er våken og klar, pulsen er regelmessig på 82 per minutt, respirasjonsfrekvensen er på 22 per minutt, og kapillarfylningen er normal. Blodtrykket er 143/84 mmHg, og kroppstemperaturen er på 37,2 °C. Under pasientundersøkelsen forteller pasienten at hans far fikk hjerteinfarkt allerede før fylte 40 år. Når dere tar et 12-kanalers EKG av pasienten, viser det ikke tegn til iskemi. Diskuter i klassen: a Kan hjerteog karsykdommer være arvelig? b Hvilke risikofaktorer har pasienten for hjerteog karsykdom? c Kan pasienten ha akutt koronarsyndrom på tross av et normalt EKG? d Hvordan vurderer dere de ulike målingene som ble gjort i pasientundersøkelsen?

301

Kapittel 18

Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet Eirik Illguth og Stephen J.M. Sollid Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomsvg2-3 tilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vg3-11 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak I dette kapittelet skal du lære om → → → → → →

infeksjon og infeksjonssykdom infeksjoner i bløtvev, spesielt nekrotiserende fasciitt infeksjoner i sentralnervesystemet, spesielt meningitt øvre og nedre luftveisinfeksjoner lungebetennelse obstruktive lungesykdommer

303

Puls Ambulansemedisin 2

Infeksjon Infeksjon er en tilstand hvor kroppen er utsatt for et stort antall fremmedstoffer eller smittestoffer som skader celler og vev i kroppen. Infeksjonssykdommer er sykdommer som skyldes smitte og infeksjon av mikroorganismer. Mikroorganismer (eller mikrober) er fellesbetegnelsen på organismer som er så små at man må ha mikroskop for å se dem. Sepsis betyr blodforgiftning og er en livstruende infeksjon som kan føre til organsvikt og død.

Kroppen kan rammes av en rekke forskjellige infeksjoner som kan gi infeksjonssykdom. Infeksjoner skyldes som regel mikroorganismer som virus eller bakterier. Noen ganger kan infeksjonen føre til alvorlig og til og med livstruende sykdom, som når infeksjonen utvikler seg til sepsis. Som ambulansepersonell har vi derfor en viktig rolle i å oppdage, behandle og overvåke ulike infeksjonstilstander hos pasienter. Les mer om sepsis i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner.

Betennelsesreaksjoner i kroppen Et fellestrekk ved infeksjoner er at immunforsvaret blir aktivert, og det oppstår en betennelsesreaksjon i kroppen som skal bekjempe inntrengerne. Lokale betennelsesreaksjoner

Betennelsesreaksjon (inflammasjon) er en reaksjon i det generelle immunforsvaret som følge av en infeksjon eller skade i kroppens vev.

Betennelsesreaksjonen kan være lokal, begrenset til det stedet hvor betennelsen er lokalisert. Lokale betennelsesreaksjoner kan være lette å kjenne igjen, med typiske tegn og symptomer: à à à à à

Systemisk betyr at noe påvirker og gjelder for hele kroppen.

304

hevelse rødhet varme smerte nedsatt funksjon

Systemiske betennelsesreaksjoner De systemiske betennelsesreaksjonene kan være vanskeligere å gjenkjenne, fordi de er uspesifikke. Samtidig er tegn på systemisk betennelsesreaksjon et viktig signal om at noe er galt i kroppen.

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

En vanlig årsak til systemisk betennelsesreaksjon er infeksjon. Fremmede mikroorganismer aktiverer immunforsvaret og utløser en betennelsesreaksjon, lokal eller systemisk, avhengig av hvor alvorlig den er. Men også skader, enten på muskler og knokler eller på organer, kan føre til en betennelsesreaksjon. Døde celler og dødt vev gir en betennelsesreaksjon fordi kroppen forsøker å kvitte seg med det døde cellematerialet eller vevet. Et hjerteinfarkt som fører til at hjertemuskelceller dør, vil av samme grunn utløse en betennelsesreaksjon. Det samme gjelder kreftsvulster som vokser og ødelegger celler og vev. Typiske tegn og symptomer på en systemisk betennelsesreaksjon: à à à à à à

feber og frysninger muskelsmerter dårlig matlyst hodepine nedsatt allmenntilstand økt nivå av CRP

Hvor kraftige tegn på systemisk betennelse en person får, varierer fra person til person og avhenger blant annet av personens helsetilstand. En kraftig betennelsesreaksjon er ofte tegn på en alvorlig tilstand, men det er viktig å være klar over at en svak betennelsesreaksjon ikke nødvendigvis utelukker alvorlig sykdom eller skade. Symptomatisk behandling Den beste behandlingen av en betennelsesreaksjon er rettet mot årsaken til betennelsen. Hvis årsaken for eksempel er en infeksjon med bakterier, kan den behandles med antibiotika. Når infeksjonen er bekjempet, vil betennelsesreaksjonen også dempes. Dette kan ta tid, og symptomene på betennelsen kan fortsette å gi ubehag og begrense normal livsførsel. Da kan det være riktig å behandle symptomene på betennelsen. Dette kalles symptomatisk behandling. Det vil si at vi ikke behandler selve sykdommen eller skaden, men symptomene på sykdommen, for eksempel ved å senke feber og lindre smerte.

Feber er en kroppslig reaksjon på betennelse hvor kroppens temperaturregulering øker kroppstemperaturen.

CRP (C-reaktivt protein) er et protein som leveren produserer når det er betennelse i kroppen. Nivået kan måles i en liten bloddråpe fra fingeren.

Symptomatisk behandling er behandling som lindrer symptomene til en sykdom eller skade uten å behandle selve sykdommen eller skaden.

305

Puls Ambulansemedisin 2

Infeksjoner i bløtvev Det kan oppstå en rekke forskjellige infeksjoner i kroppens bløtvev. Noen eksempler er rosén, en infeksjon i de øvre hudlagene, og cellulitt, en infeksjon i de dypere hudlagene og underhuden.

Nekrotiserende fasciitt

Nekrotiserende fasciitt er en bakteriell infeksjon i bløtvev (fascie, fettvev, underhud og hud) som kan være livstruende fordi tilstanden raskt utvikler seg til sepsis. Fascie er en tynn hinne med bindevev som omgir musklene og gir dem form. Nekrose er celle- og vevsdød i et lokalt avgrenset område av kroppen.

Nekrotiserende fasciitt er en svært alvorlig bakteriell infeksjonstilstand i muskler, fascie, fettvev, underhud og hud, som vi bør kjenne til. Ved nekrotiserende fasciitt kan det bare gå noen få timer før pasientens tilstand blir livstruende. Årsaken til infeksjonen kan være bakterier fra et forholdsvis ubetydelig sår, som har fungert som en inngangsport, som har spredt seg ned i de dypere hudlagene. Bakteriene som forårsaker nekrotiserende fasciitt, kan være svært aggressive og forårsake nekrose. Enkelte bakterietyper kan også produsere gass som sprer seg i det infiserte vevet. Pasienter med sår, overvekt, diabetes, alkoholavhengighet og høy alder har høyere risiko for nekrotiserende fasciitt. Tegn og symptomer på nekrotiserende fasciitt Typiske tegn og symptomer på nekrotiserende fasciitt er à à à à à

rødhet i huden, et betent sår eller hudområde høy feber intense smerter nedsatt allmenntilstand hypotensjon

Tilstanden kan være vanskelig å skille fra cellulitt, men pasienten har som regel sterkere smerter og dårligere allmenntilstand, med høy feber, påvirket respirasjon og sirkulasjon. Prehospital håndtering av nekrotiserende fasciitt Ved mistanke om nekrotiserende fasciitt må vi kontakte lege umiddelbart for assistanse og vurdering av bruk av spesialressurser som luftambulanse. Dersom vi ser et rødt eller betent område på pasientens hud, skal vi tegne et omriss rundt dette samtidig som vi dokumenterer klokkeslettet. Da blir det enklere å se om utbredelsen øker i omfang.

306

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Pasientens vitale parametre skal overvåkes, inkludert blodsukker og temperatur. En perifer venekanyle med stor diameter må etableres i en stor vene. Oppstart av antibiotikabehandling i henhold til lokale prosedyrer kan være aktuelt. Intravenøs væskebehandling kan også være aktuelt ved tegn til påvirket sirkulasjon.

Infeksjoner i sentralnervesystemet Meningitt Meningitt er en tilstand hvor hjernehinnene er rammet av infeksjon, også kalt hjernehinnebetennelse på folkemunne. Infeksjonen skyldes som regel virus, men kan også oppstå på grunn av bakterier. Meningitt forårsaket av virus er som regel ikke like alvorlig som når det er forårsaket av bakterier. Grupper som er utsatt for å få viral meningitt (fra virus), er barn under fem år, og spedbarn spesielt, eldre, personer uten milt og personer med nedsatt immunforsvar, for eksempel på grunn av immundempende legemidler. Spedbarn, eldre personer og personer uten milt har økt risiko for bakteriell meningitt. Bakteriell meningitt er en alvorlig tilstand. Sykdommen kan noen ganger utvikle seg svært raskt og bli livstruende i løpet av noen få timer. Bakteriell meningitt smitter gjennom dråpesmitte og kan lett smitte i miljøer hvor mange mennesker er samlet, som i barnehage, skole eller militærleir eller blant russ.

Hodebunn

Meningitt betyr betennelse på hjernehinnene, en betennelse som kan være livstruende.

Hodeskalle Hjernehinner

Inflammasjon og infeksjon

Hjerne

Normal

Meningitt

307

Puls Ambulansemedisin 2

Tegn og symptomer på meningitt Ved meningitt får pasienten først generelle tegn og symptomer på infeksjon. Symptomer som bør få oss til å mistenke meningitt, er spesielt feber sammen med nakkestivhet, oppkast og eventuelt lysskyhet. Typiske tegn og symptomer på meningitt er

Petekkier er små underhudsblødninger (røde prikker) som kan oppstå ved alvorlige infeksjoner.

308

à à à à à à à à à

feber redusert allmenntilstand økt pulsfrekvens økt respirasjonsfrekvens bevissthetsendringer nakkestivhet oppkast lysskyhet petekkier (et kritisk tegn)

Ved nakkestivhet har pasienten vansker med å legge hakespissen ned på brystkassen. Hvis vi forsiktig prøver å bøye hodet til pasienten framover, kan du kjenne at muskulaturen stritter imot. Nakkestivhet oppstår fordi hjernehinnene er irriterte. Noen ganger kan også pasientens koagulasjonssystem bli påvirket. Da oppstår det små underhudsblødninger i huden, som kan ses som røde prikker eller større felter som ikke forsvinner hvis vi presser et glass mot huden. Slike petekkier er et svært alvorlig tegn, og pasienten er kritisk syk. Vi kan bruke en tusj og tegne rundt pasientens utslett for å følge med på om utslettet utvikler seg. Ved mistanke om meningitt er det avgjørende å transportere pasienten til sykehus så raskt som mulig. Avhengig av transporttid kan det være aktuelt å starte med antibiotikabehandling i ambulansen. Vi bør kontakte lege og/eller andre spesialressurser som luftambulanse. Andre behandlingstiltak er oksygen ved behov og infusjon av væske for å opprettholde god nok sirkulasjon. Under transporten til sykehuset skal vi overvåke pasientens vitale parametre, inkludert blodsukker og kroppstemperatur, og foreta kontinuerlig EKG-overvåkning.

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Infeksjoner i respirasjonssystemet Ved akutte sykdomstilstander i respirasjonssystemet kan pasienten få en opplevelse av å ikke få nok luft. Det er en er svært ubehagelig og skremmende opplevelse. Akutt respirasjonssvikt og allergiske reaksjoner omhandles i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner. Du kan lese om luftveisinfeksjoner hos barn i kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn.

Luftveisinfeksjoner Infeksjonsutløste luftveissykdommer forekommer hyppigst i høst- og vintersesongen. Siden de har økt forekomst i bestemte perioder, eller sesonger, av året, kalles de for sesongbaserte luftveisinfeksjoner. De sesongbaserte luftveisinfeksjonene er gjerne virale. Vaksinering kan beskytte mot sykdomsutvikling og smittespredning. Øvre luftveisinfeksjoner Infeksjoner i øvre luftveier kan ramme mandlene (tonsillene), to mandelformede utvekster på innsiden av svelget som består av lymfevev, og som er en del av immunforsvaret vårt, halsen innvendig (farynks), strupehodet (larynks) og strupelokket (epiglottis). De vanligste infeksjonene i de øvre luftveiene er faryngitt og laryngitt. Ved faryngitt er halsen betent, men tilstanden gir som regel ikke så alvorlige tegn og symptomer at ambulanse blir tilkalt. Noen ganger kan også tonsillene bli betente og hovne opp, noe som kalles faryngotonsillitt. Dette kan gi et stort ubehag. Ved laryngitt er både strupehodet (larynks) og luftrøret (trakea) betent. Betennelsesreaksjonen fører til hevelse i strupehodet og det bløte vevet i halsen. Tilstanden er også kjent som falsk krupp. Epiglotitt er en sjelden, men livstruende bakteriell infeksjon i strupelokket. Hevelsen kan bli så stor at strupelokket blokkerer luftveiene. På grunn av vaksinasjonsprogrammet til barn er denne typen infeksjon heldigvis svært sjelden.

Faryngitt er halsbetennelse (halskatarr), en infeksjon i slimhinnene i halsen. Laryngitt er betennelse i strupehodet og stemmebåndene. Faryngotonsillitt er betennelse i både halsen og mandlene. Epiglotitt er strupelokkbetennelse, en sjelden, men potensielt livstruende infeksjon med bakterier.

309

Puls Ambulansemedisin 2

Nedre luftveisinfeksjoner Infeksjoner i nedre luftveier rammer luftrøret (trakea), bronkiene, bronkioler og alveoler. Ved infeksjoner i nedre luftveier fører betennelsesforandringer og immunforsvarets respons til dannelse av puss og trangere luftveier. Særlig hos barn vil luftmotstanden i luftveiene da øke, og pustearbeidet blir tyngre.

Bronkitt Bronkitt er en infeksjon i bronkiene.

Ved bronkitt er bronkiene rammet av en infeksjon. Betennelsesforandringene ved bronkitt gir økt slimproduksjon og hoste, og bronkiene blir trangere.

Inﬂuensa En vanlig sesongbasert luftveisinfeksjon er gjerne forårsaket av influensaviruset. Influensaviruset smitter gjennom dråpesmitte. Vaksinering mot influensa hos personer med underliggende sykdommer, eldre og helsepersonell er et viktig tiltak for å redusere sykeligheten og dødeligheten under influensasesongen. Tegn og symptomer på inﬂuensa Typiske tegn og symptomer på influensa er à à à à

hoste snue muskelsmerter nedsatt allmenntilstand

à à à

hodepine feber (gjerne høy i begynnelsen) frostrier

Covid-19 Covid-19 skyldes viruset SARS-CoV-2, et koronavirus som ble oppdaget i 2019. Viruset smitter også gjennom dråpesmitte, og det finnes i en rekke undervarianter som varierer i hvor sykdomsframkallende og smittsomme de er. Covid-19 kan gi alvorlig sykdom hos personer med underliggende sykdommer, eldre og gravide. Ved alvorlig sykdom på grunn av covid-19 fungerer ikke gassutvekslingen i lungene normalt, og man får ikke nok oksygen ut i blodet. Tilstanden kan kreve intensivbehandling med respirator. Vaksinering er et effektivt tiltak for å begrense smitten og forebygge mot sykdommens alvorlighet.

310

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Tegn og symptomer på covid-19 Tegn og symptomer på covid-19 er hovedsakelig de samme som ses ved andre virale luftveisinfeksjoner: à à à à à à à

hoste sår hals snue (betennelse i neseslimhinnen som forårsaker rennende og tett nese) feber hodepine dyspné tap av smak- og luktesans

Prehospital håndtering av luftveisinfeksjoner Ved luftveisinfeksjoner skal pasienten som hovedregel undersøkes av fastlege eller legevakt. Pasientens vitale parametre, inkludert kroppstemperatur og blodsukker, skal registreres. Ellers er behandlingen ved luftveisinfeksjoner rettet mot pasientens tegn og symptomer. Har pasienten lav oksygenmetning, kan vi gi pasienten oksygen. Har pasienten høy feber, kan vi gi pasienten febernedsettende legemiddel. Har pasienten respirasjonsproblemer, kan CPAP være aktuelt. Dersom vi hører obstruktive lyder ved auskultasjon av lungene, kan inhalasjonslegemidler være aktuelt, men dette reguleres av lokale protokoller. Antibiotika har ingen effekt ved infeksjoner forårsaket av virus. Dersom pasienten har dårlig allmenntilstand, har alvorlige underliggende sykdommer eller viser tegn til akutt respirasjonssvikt, lav oksygenmetning, økt puls- og respirasjonsfrekvens eller bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur, kan det være aktuelt med direkte transport til sykehus. Vi skal uansett informere helsepersonellet som skal overta pasientansvaret, om at pasienten har eller mistenkes å ha en luftveisinfeksjon, slik at aktuelle smitteverntiltak kan iverksettes. Dette kan vi gjøre under transporten.

CPAP (continuous positive airway pressure / kontinuerlig positivt luftveistrykk) er et pusteapparat som sikrer at pasienten alltid har et overtrykk i luftveiene.

311

Puls Ambulansemedisin 2

Pneumoni

Pneumoni betyr lungebetennelse, som oftest forårsaket av infeksjon med bakterier eller virus.

Atelektaser er sammenfalte deler av lungen (alveoler) som ikke deltar i gassutvekslingen.

Ved pneumoni eller lungebetennelse, har det oppstått infeksjon i lungevevet. Pneumoni skyldes som regel spredning av en infeksjon fra øvre luftveier, på grunn av bakterier eller virus, eller i noe mindre grad sopp. Mikroorganismene som har forårsaket luftveisinfeksjonen, smitter ved dråpesmitte. Infeksjonen fører til betennelsesforandringer i lungevevet, som pussdannelse og hevelse, og kan gi nedsatt gassutveksling og atelektaser. Personer med kols eller alvorlig nedsatt allmenntilstand og personer som har hatt langvarig sengeleie eller bruker immundempende legemidler, har høyere risiko for pneumoni. Alle former for sykdom og tilstander som reduserer evnen til å hoste eller trekke pusten dypt inn, øker også risikoen for pneumoni. Pasienter som har aspirert mageinnhold, har også økt risiko for å utvikle pneumoni, en type pneumoni man kaller aspirasjonspneumoni. Tegn og symptomer på pneumoni Vi bør mistenke pneumoni hos pasienter med en pågående luftveisinfeksjon som forverres i form av økt dyspné, økende hoste og feber. Ved å bruke stetoskopet kan vi lytte etter knatrelyder på lungene.

312

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Tegn og symptomer på pneumoni er à à à à à à à à

feber hoste dyspné økt respirasjonsfrekvens økt pulsfrekvens redusert oksygenmetning misfarget ekspektorat (i noen tilfeller) knatrelyder ved auskultasjon av lungene

Ekspektorat består av spytt, slim og celler fra nedre luftveier.

Feber kan mangle som tegn ved bruk av febernedsettende eller betennelsesdempende legemidler. Pneumoni kan forverre eventuelle underliggende sykdommer pasienten har, som hjertesvikt, og det kan også utløse atrieflimmer. Prehospital håndtering av pneumoni Prehospital håndtering av pasienter med pneumoni eller mistenkt pneumoni er i stor grad som ved andre luftveisinfeksjoner. Pasienten skal transporteres til fastlege eller legevaktslege for videre undersøkelse, og pasientens vitale parametre skal måles og overvåkes. Behandling med febernedsettende legemiddel kan være aktuelt. Ved respirasjonssvikt kan bruk av CPAP være aktuelt for å åpne opp atelektaser og bedre lungenes oksygenopptak. Dersom pasientens tilstand er dårlig, kan det være nødvendig med direkte transport til sykehus. Ved mistanke om sepsis som følge av en bakteriell pneumoni kan oppstart med antibiotikabehandling i ambulansen være aktuelt, men dette avhenger av lokale prosedyrer. Helsepersonell må håndtere pasienten etter lokale retningslinjer for smittevern, og pasienten bør om mulig bruke munnbind.

Obstruktive lungesykdommer Astma og kols er begge obstruktive lungesykdommer, men astma er i utgangspunktet ikke kronisk. Forenklet kan man si at astma og kols deler mange av de samme sykdomsforandringene i luftveiene, men ved astma kommer symptomene i anfall. Astmatikere responderer som regel også bedre på inhalasjonsbehandling enn kolspasienter.

Obstruksjon betyr hindring eller blokkering.

313

Puls Ambulansemedisin 2

Astma Normale luftveier

Astmatiske luftveier Luft fanget i alveoler

Sammentrukket bronkialmuskulatur

Avslappet bronkialmuskulatur Alveoler

Slimdannelse

Bronkospasmer er sammentrekninger av den glatte muskulaturen som omgir bronkiene.

314

Astma er en sykdom hvor pasienten har episoder med respirasjonsvansker og hoste. Episodene kan også oppstå om natten. De kan variere i intensitet og utløses blant annet av kald luft, trening, luftforurensning, støv, kjemiske stoffer (som parfyme) og infeksjoner. Noen pasienter med astma reagerer også på noen allergener, som pollen. Personer med astma har hyperreaktive luftveier, de «overreagerer» lett. Årsaken til astma er sammensatt. Både arvelige forhold og pasientens miljø, med eksponering for sigarettrøyk, forurensning, støv og inneklima, er årsaksfaktorer. Immunforsvaret og antistoffer spiller en viktig rolle når astmaanfall utløses av allergener. Ved astmaanfall oppstår det en betennelsesreaksjon og hevelse i de nedre luftveiene, med økt slimdannelse og sammentrekning av bronkialmuskulaturen – bronkospasmer. Når bronkialmuskulaturen trekker seg sammen, blir bronkiene trangere. Dette fører til økt pustemotstand. Ved akutte astmaanfall brukes gjerne bronkodilaterende legemidler som får bronkialmuskulaturen til å slappe av slik at bronkiene utvider seg. Betennelsesdempende legemidler som demper betennelsesreaksjonen i luftveiene, er også en viktig del av behandlingen, gjerne som inhalasjon. Utilstrekkelig eller ubehandlet astmasykdom kan gi kroniske forandringer i lungene.

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Tegn og symptomer på astma Tegn og symptomer på astmaanfall er à à à à à à à

dyspné hoste følelse av tranghet i brystet økt respirasjonsfrekvens bruk av hjelpemuskulatur pipe- eller hveselyder ved auskultasjon av lungene, spesielt i ekspirasjonsfasen nedsatt oksygenmetning og takykardi (kan forekomme)

Prehospital håndtering av akutte astmaanfall Siden akutte astmaanfall har mye til felles med akutt kolsforverring, er behandlingen mye den samme. Dersom pasienten har lav oksygenmetning, er det aktuelt å gi oksygen for å hindre hypoksi. Siden pasienter med astma ikke har kronisk respirasjonssvikt, er oksygenbehandling som regel ikke forbundet med fare for redusert utlufting av karbondioksid og utvikling av respiratorisk acidose, slik som hos enkelte kolspasienter. Likevel skal oksygen bare gis i henhold til lokale prosedyrer. Ved astmaanfall kan pasienten ha nytte av bronkodilaterende legemidler i klassen beta2-agonister, som også letter på transporten av ekspektorat i de nedre luftveiene. Inhalasjon av antikolinerge legemidler kan også hjelpe på pusteproblemer. Aminofyllin er et annet legemiddel som kan brukes. Det kan gis som injeksjon når inhalasjonslegemidler ikke har ønsket effekt, men dette legemiddelet er imidlertid ikke et førstevalg. Glukokortikoider er betennelsesdempende legemidler som kan gis som injeksjon eller i tablettform. De gir ikke noen umiddelbar effekt, virkningen inntrer først etter minimum en time. CPAP kan også være til hjelp for enkelte pasienter med akutte astmaanfall. Overtrykket kan lette respirasjonsarbeidet, åpne atelektaser og bedre oksygenopptaket i lungene.

Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) Kronisk obstruktiv lungesykdom, kols, kjennetegnes av gjentatte infeksjoner i nedre luftveier, hoste og tung pust (dyspné) under aktivitet, eventuelt også under hvile. Sykdommen utvikler seg gradvis over tid.

Bronkodilaterende legemidler er legemidler som åpner luftveiene ved å få den glatte muskulaturen i luftveiene til å slappe av. Antikolinergika er legemidler som virker på spesielle reseptorer som hemmer eller blokkerer effekten av signalstoffet kolin i den parasympatiske delen av det autonome nervesystemet. Glukokortikoider er en gruppe legemidler som har lik virkning som kroppens egne glukokortikoidhormoner. Virker på immunforsvaret og demper betennelsesprosesser. Kols (kronisk obstruktiv lungesykdom) er en lungesykdom med vedvarende hoste, tung pust, økt slimproduksjon og hindring for luftstrømmen.

315

Puls Ambulansemedisin 2

Sigarettrøyking er den vanligste årsaken til utvikling av kols. Arbeid som innebærer eksponering for ulike gasser og luftforurensninger, alvorlige luftveisinfeksjoner i barneårene, astma og arvelige faktorer gir også risiko for å utvikle kols. Kronisk bronkitt og emfysem er også kroniske obstruktive lungesykdommer. Ved kronisk bronkitt er det en kronisk betennelsesreaksjon i de nedre luftveiene, og ved emfysem brytes lungevevet ned slik at lungekapasiteten blir redusert. Kols kan også være en kombinasjon av kronisk bronkitt og emfysem. Et av de viktigste kjennetegnene på kols er økt luftveismotstand, obstruksjon, i lungene. Luftveismotstanden opphører ikke ved hjelp av bronkodilaterende legemidler. Det oppstår også betennelsesreaksjoner og andre sykelige forandringer i luftveiene, som større bronkialmuskulatur og flere slimproduserende celler. Ekspektoratet i lungene blir tykkere og vanskeligere å hoste opp, noe som øker risikoen for infeksjoner. Lungene blir også stivere og får begrenset mulighet til å kompensere ved sykdom. Som ved astma er luftveiene ved kols hyperreaktive, de reagerer svært lett på irriterende stoffer og er mer utsatt for infeksjoner. Ektemannen til en 77 år gammel kvinne har ringt medisinsk nødtelefon fordi kona, som har kols, er blitt veldig dårlig. Hun har tungt for å puste og klarer ikke å snakke hele setninger. Hun bruker oksygen hjemme. Anette og Adam blir sendt ut på rød respons til adressen. Når de kommer fram, ser de at pasienten strever med å puste og presser sammen leppene hver gang hun puster ut. I primærundersøkelsen finner Anette at pasienten har en respirasjonsfrekvens på 36 per minutt, og SpO2 er på 68 % med 1 liter oksygen på brillekateter. Pulsen i håndleddet er uregelmessig, og frekvensen er ca. 120 per minutt. Mens Adam finner fram oksygen, finner Anette fram stetoskopet og lytter på pasientens lunger. Anette hører nesten ikke respirasjonslyder. Hun ser også at pasienten bruker hjelpemuskulatur. Blodtrykket er 162/88 mmHg og temperaturen 38,8 °C.

316

Hvilke tiltak bør de iverksette for å hjelpe denne pasienten?

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Diagnosen stilles av lege som blant annet måler pasientens lungekapasitet ved hjelp av spirometri. Sykdommen deles inn i fire grader, hvor grad 1 er den mildeste formen og grad 4 er den mest alvorlige. Mange pasienter med grad 1 har ikke fått sykdommen påvist ennå og har bare lette symptomer. Pasienter med alvorlig kols kan ha kronisk respirasjonssvikt. Da klarer ikke lungene kvitte seg med nok karbondioksid, slik at blodets karbondioksidnivå stiger. Kompensasjonsmekanismer i kroppen vil da sørge for å regulere pH-verdien og karbondioksidnivået i blodet. Bruk av legemidler som demper betennelsesresponsen i luftveiene, og inhalasjonslegemidler ved akutte forverringer, er viktige langsiktige behandlingstiltak ved kols. Akutte forverringer av kols Pasienter med kols får gjerne episoder med akutte forverringer av pusteproblemene sine. De akutte forverringene kan variere i alvorlighet og kan bli livstruende. Den største risikofaktoren for kolsforverring er luftveisinfeksjoner forårsaket av virus eller bakterier, røyking og tidligere episoder med kolsforverring Ved en akutt kolsforverring blir det enda tyngre for pasienten å puste, og bronkospasmer og atelektaser kan forekomme. Redusert gassutveksling i lungene kan føre til hypoksi og respiratorisk acidose. Jo lavere pH-verdien i blodet, desto mer alvorlig er tilstanden, men dette kan vi som regel ikke måle i ambulansen. Ved en akutt forverring kan pasienten ha forsøkt egne legemidler som forstøver eller inhalator, uten at de har gitt effekt. Dårlig effekt kan skyldes dårlig inhalasjonsteknikk, at pusteproblemene gjør det vanskelig å bruke inhalasjons- eller forstøverapparat, eller at legemidlene rett og slett ikke gir tilstrekkelig effekt.

Spirometri er en lungefunksjonstest som måler mengden og hastigheten på den luften som pustes inn og ut.

Respiratorisk acidose er lav pH (acidose) som skyldes svikt i respirasjonen.

Tegn og symptomer på kols og akutte forverringer Pasientens tegn og symptomer på kols avhenger av hvor langt sykdommen har utviklet seg. Etter hvert som sykdommen utvikles, får pasienten flere og mer framtredende tegn og symptomer: à à à à à à

dyspné bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur tønnebryst økt respirasjonsfrekvens nedsatt oksygenmetning redusert fysisk aktivitet 317

Puls Ambulansemedisin 2

Ved alvorlig kols kan pasienten ha problemer med å gå selv korte strekninger. Noen pasienter kan få en karakteristisk tønneformet brystkasse på grunn av et kontinuerlig økt lungevolum. Hos andre pasienter blir hele kroppen avmagret på grunn av økt pustearbeid, økt energibruk og problemer med å ta til seg nok næring. Ved alvorlig kols kan pasienten få hjertesvikt. Normal brystkasse

Ved en akutt forverring av kols er pasienten preget av økt respirasjonsarbeid og kan ha à à à à à à

Tønneformet brystkasse

vansker med å snakke hele setninger økt respirasjonsfrekvens økt bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur rask pulsfrekvens lav oksygenmetning cyanose

Ved luftveisinfeksjoner kan pasienten ha feber, men bruk av febernedsettende og betennelsesdempende legemidler kan kamuflere pasientens feber. Ved bakterielle luftveisinfeksjoner kan ekspektoratet få gul-grønn farge. Prehospital håndtering av kols – akutte forverringer og kronisk respirasjonssvikt Så lenge kolssykdommen er stabil, det vil si at pasientens tegn og symptomer ikke er verre enn til vanlig, er det ikke nødvendig med noen tiltak. Kolspasienter med tegn til akutt respirasjonssvikt har en livstruende tilstand og må transporteres til sykehus. Det kan være vanskelig å vurdere hvor dårlig pasienten er, fordi vi ikke kan undersøke blodgassen prehospitalt. Vi må derfor ha lav terskel for å konferere med lege, både med tanke på prehospital behandling og hvor pasienten skal transporteres. Ved alvorlige forverringer av kols kan behandling på intensivavdeling være nødvendig. Prehospital håndtering av akutte kolsforverringer avhenger av pasientens tilstand, men består generelt av oksygenbehandling, inhalasjonsbehandling og respirasjonsstøtte. Ved livstruende forverringer kan det være nødvendig å overta pasientens respirasjon og ventilere med ventilasjonsbag. Da må vi be om bistand fra lege og/eller andre spesialressurser.

318

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Les mer om ventilasjon av pasienter under Akutt respirasjonssvikt i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner. Ved akutte kolsforverringer skal pasientens vitale parametre registreres og overvåkes kontinuerlig, inkludert blodsukkeret og kroppstemperaturen. Vi skal være spesielt oppmerksomme på tegn eller symptomer på luftveisinfeksjoner. Vi kan auskultere pasientens lunger for å lytte etter pipe- eller hveselyder, spesielt i ekspirasjonsfasen. Knatrelyder kan høres ved pneumoni eller hjertesvikt. Om vi nesten ikke hører noen respirasjonslyder, kommer det lite luft ned i pasientens lunger. Dette er et svært alvorlig tegn. Vi bør også vurdere pneumothorax som mulig årsak til pasientens akutte pusteproblemer. Hos pasienter med kols eller andre alvorlige lungesykdommer kan deler av lungevevet plutselig sprekke, slik at luft lekker inn i pleurahulen. Disse pasientene har økt risiko for å utvikle pneumothorax, og maskeventilering og bruk av CPAP kan bidra negativt i utviklingen og forårsake trykkpneumothorax. Les mer om pneumothorax og trykkpneumothorax i kapittel 15 Akutte traumer. Ved bruk av non-invasiv kapnografi må vi være klar over at verdien som vises på monitoren, innholdet av karbondioksid i utpusten, ikke nødvendigvis tilsvarer innholdet av karbondioksid i blodet (partialtrykket av karbondioksid, PaCO2). Dersom oksygenmetningen er lav, er det viktig å gi pasienten oksygen. Hos enkelte kolspasienter kan respirasjonssvikten forverres ved ukritisk tilførsel av oksygen. Det kan gi dårligere utlufting av karbondioksid og lavere pH-verdi i blodet. På den andre siden er lav oksygenmetning også skadelig for pasienten. Det er derfor en balansegang mellom å gi for mye og for lite oksygen. Når vi gir oksygenbehandling, skal oksygenmetningen som regel ikke overstige 89–90 % for kolspasienter. Enkelte pasienter med alvorlig kols og kronisk respirasjonssvikt kan imidlertid ha andre grenser for når ekstra oksygen skal gis. En liten gruppe kolspasienter er også avhengige av lav oksygenmetning for at respirasjonssenteret i hjernen skal stimuleres. Vi bør spørre pasienten eller pasientens pårørende om legen eller sykehuset har angitt noen grense i oksygenmetningen for når oksygen skal gis, og hvor mye. Noen ganger er dette opplyst i journaler eller epikriser som pasienten har liggende hjemme.

319

Puls Ambulansemedisin 2

For å lette pustearbeidet og forbedre oksygenopptaket kan bruk av CPAP være aktuelt. Da må vi kanskje hjelpe pasienten med å holde forstøveren riktig. Enkle, men viktige tiltak er å skape ro og trygghet rundt pasienten, oppfordre til dype åndedrag og sørge for best mulig leiring, med overkroppen hevet. Kronisk respirasjonssvikt kan behandles med langtids oksygenbehandling (LTOT). Da får pasienten ekstra oksygen på nese- eller brillekateter hele døgnet. Mengden oksygen er individuelt, men det er vanlig med 0,5–1 liter oksygen i hvile. Pasienten selv eller pasientens pårørende kjenner som regel til hvor mye oksygen legen har forordnet ved aktivitet og hvile. Dersom pasienten bruker ventilasjonsutstyr, for eksempel CPAP, hjemme, bør vi forsøke å ta med dette utstyret sammen med pasienten. Bruk av legemidler ved kolsforverringer Det er også aktuelt med legemiddelbehandling ved forverringer av kols. Inhalasjon med bronkodilaterende legemidler i klassen beta2agonister kan bidra til å utvide luftveiene og lette pustearbeidet. I tillegg vil de øke flimmerhårenes transport av ekspektorat fra nedre luftveier og opp til svelget. Bruk av antikolinergika som motvirker det parasympatiske nervesystemets virkning på bronkialmuskulaturen og på den måten utvider luftveiene, kan redusere luftveismotstanden og lette pustearbeidet. Ved kolsforverringer rammes lungene av en kraftig betennelsesreaksjon. Ved å gi glukokortikoider, som virker betennelsesdempende, kan pasienten oppleve bedring, men det kan ta timer før virkningen inntrer. Glukokortikoider kan gis som tabletter eller som injeksjon. Et annet legemiddel som kan være aktuelt, er aminofyllin, et legemiddel som etterligner virkningen til det sympatiske nervesystemet. Legemiddelet får bronkialmuskulaturen til å slappe av, slik at bronkiene utvides. Aminofyllin kan blant annet gi takykardi og arytmier som bivirkning og må brukes med forsiktighet hos pasienter med hjerteog karsykdom. Aminofyllin er ikke førstevalget vårt, men lokale prosedyrer kan åpne for å gi legemiddelet som injeksjon når andre typer legemidler ikke gir effekt.

320

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Oppsummering à

à à

Infeksjon er når kroppen blir invadert av fremmedstoffer og mikroorganismer (som bakterier og virus) som sprer seg og begynner å ødelegge celler og vev. Ved en infeksjon blir immunforsvaret vårt aktivert, og det oppstår en betennelsesreaksjon (inflammasjon) for å bekjempe inntrengerne. En betennelsesreaksjon kan være lokal eller systemisk (omfatte hele kroppen). De kjennetegnes av typiske symptomer, men gir ikke nødvendigvis indikasjoner på årsaken til betennelsesreaksjonen. Feber er en viktig systemisk betennelsesreaksjon hvor kroppens temperatur økes for å bekjempe fremmede mikroorganismer og tilpasse biologiske prosesser i kroppen. Nekrotiserende fasciitt er en svært alvorlig bløtdelsinfeksjon som rammer underhudsfettet, muskelhinnene og musklene. Annet omkringliggende vev kan også rammes. Pasientens tilstand kan raskt bli livstruende, og det haster å starte med antibiotikabehandling. Meningitt er en infeksjon som har rammet hjernehinnene. Hjernehinnebetennelsen kan skyldes virus eller bakterier. Bakteriell meningitt er en smittsom og svært alvorlig tilstand som i løpet av kort tid kan bli livstruende. Viktige tegn og symptomer er høy feber, bevissthetsendringer, nakkestivhet, hodepine og kvalme/oppkast. Tidlig mistanke om tilstanden og tidlig oppstart med antibiotikabehandling er avgjørende for overlevelse. Luftveisinfeksjoner oppstår som regel på grunn av virus eller bakterier som smitter gjennom dråpesmitte. En del virale luftveisinfeksjoner har høyere forekomst bestemte sesonger av året. Derfor kalles de for sesongbaserte luftveisinfeksjoner. Influensa og covid-19 er eksempler på sesongbaserte luftveissykdommer. Pasienter med underliggende sykdommer og lungesykdommer, spesielt kols, har høyere risiko for alvorlige sykdomsforløp ved luftveisinfeksjoner. Luftveisinfeksjoner kan deles opp i øvre og nedre luftveisinfeksjoner. Ved bronkitt er bronkiene rammet av en infeksjon. 321

Puls Ambulansemedisin 2

à à

à à à à

322

Ved pneumoni er selve lungevevet rammet av en infeksjon. Det kan påvirke lungenes gassutveksling og føre til respirasjonssvikt. Prehospital håndtering av pusteproblemer ved luftveisinfeksjoner er rettet mot pasientens tegn og symptomer. Aktuelle tiltak er å sikre frie luftveier og ved behov assistere pasientens respirasjon, behandle med legemidler, tilføre oksygen og bruke CPAP. Astma og kols er obstruktive lungesykdommer. Kols er kronisk, mens astma som regel kommer i anfall. Kjennetegn på astma er at luftveiene er hyperreaktive. Luftveiene reagerer med bronkospasmer, betennelsesreaksjoner og økt slimproduksjon når de blir irriterte. Blant annet kald luft, stress, allergener og virus- eller bakterieinfeksjoner kan utløse akutte astmaanfall. Ved akutte astmaanfall oppstår det bronkospasme, økt slimsekresjon og hevelse i nedre luftveier på grunn av betennelsesreaksjoner. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) skyldes kronisk økt luftveismotstand i lungene. De nedre luftveiene er rammet av betennelsesforandringer, endringer i bronkialmuskulaturen og økt slimsekresjon. Kols kjennetegnes ved dyspné, hoste og gjentatte infeksjoner i nedre luftveier. Kolspasienter får gjerne episoder med forverring av tegn og symptomer. Pasientene har økt risiko for luftveisinfeksjoner, som er en vanlig årsak til akutte kolsforverringer. Prehospital håndtering av pasienter med akutt kolsforverring eller astmaanfall avhenger av pasientens behov og tilstand, men består av oksygentilførsel, inhalasjonslegemidler som kan utvide luftveiene og lette pustearbeidet, betennelsesdempende legemidler og eventuelt CPAP.

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1 2

4 5

7 8

Hva er forskjellen på infeksjon, infeksjonssykdom og inflammasjon? Hva er forskjellen på en lokal og en systemisk betennelsesreaksjon? a Hva er de typiske tegnene på en lokal betennelse? b Hvordan kan vi se om en pasient har fått en systemisk betennelsesreaksjon? Feber er en systemisk betennelsesreaksjon. a Hvilken funksjon har feber? b Kan feber være farlig? Begrunn svaret ditt. c Husker du hvor i kroppen kroppstemperaturen reguleres? Hva menes med sesongbaserte luftveisinfeksjoner? Hvordan vil du håndtere en pasient med alvorlige pusteproblemer som du mistenker har en nedre luftveisinfeksjon? Obstruktive lungesykdommer omfatter både astma og kols. Forklar hva som er likt og ulikt ved de to tilstandene. Sett det gjerne opp som en tabell eller et tankekart. Hvordan vil du behandle pasienter med akutte astmaanfall? a Hva menes med kolsforverring? b Hva er den vanligste årsaken til akutt kolsforverring? c Hvilke tegn og symptomer kan oppstå, og hvordan vil du behandle en pasient med akutt kolsforverring? En 68 år gammel kvinne med alvorlig kols er blitt svært tung i pusten og har ringt til legevakten for å få hjelp. Ambulansen blir sendt på rød respons. Når du og makkeren din kommer fram til kvinnen, sitter hun framoverlent på en stol. Hun har store pusteproblemer og klarer så vidt å snakke. Når dere undersøker henne, finner dere en respirasjonsfrekvens på 38 per minutt, uregelmessig puls med varierende frekvens på mellom 100 og 130 per minutt, SpO2 på 67 % og blodtrykk på 177/96 mmHg. Når du lytter med stetoskopet på pasientens lunger, hører du pipeog hveselyder på begge lungene og knatrelyder nederst på høyre lunge. Kroppstemperaturen i øret måles til 38,7 °C. a

Hvilke tiltak vil du iverksette for å hjelpe pasienten med pusteproblemene? 323

Puls Ambulansemedisin 2

b c

Hvordan kan inhalasjonsbehandling hjelpe pasienten? Hva kan årsaken være til at pasienten har knatrelyder nederst på høyre lunge?

Snakk sammen 1

3 4

324

Klassen leser først om sepsis i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner. Diskuter i klassen: a Hvordan kan ambulansepersonell gjenkjenne tegnene på at en pasient med infeksjon har fått sepsis? Del klassen inn i grupper. Hver gruppe lager en lærerik presentasjon om ett av disse temaene: a Hvilken informasjon fra pasientens sykehistorie og primær- og sekundærundersøken kan gi mistanke om luftveisinfeksjon? b Hva øker risikoen for luftveisinfeksjon, og hvilke legemidler kan maskere tegn og symptomer på luftveisinfeksjon eller påvirke kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer? c Hva mener vi med øvre og nedre luftveisinfeksjoner? Hvilke infeksjonstilstander kan ramme øvre og nedre luftveier, og hva skjer i kroppen ved disse tilstandene? d Hvordan kan vi som ambulansepersonell håndtere pasienter med luftveisinfeksjoner på best mulig måte? Diskuter i klassen hva vi må tenke på ved oksygenbehandling til kolspasienter. Bakteriell meningitt oppstår gjerne når mange mennesker lever tett sammen, som under russetiden. Diskuter i klassen: a Hvilke tegn og symptomer kan oppstå ved meningitt? b Hva kan dere som ambulansepersonell gjøre for å redusere risikoen for alvorlig sykdom og død hos pasienter som har bakteriell meningitt? c Hvilket smitteregime skal følges ved oppdrag som involverer pasienter med mistenkt eller bekreftet meningitt? Hva skiller astma og kols? Diskuter i klassen.

Kapittel 18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet

De pårørende til en 79 år gammel mann med kols grad 3 har kontaktet legevakten fordi han har blitt veldig tung i pusten. Han har brukt egne medisiner, men disse har ikke hatt effekt, og han klarer nå ikke å snakke hele setninger. Dere blir sendt ut på et rødt oppdrag til pasienten. Når dere undersøker pasienten finner dere at respirasjonsfrekvensen er 32 per min, SpO2 er på 72 %, pulsen i håndleddet er på 110 per minutt, og blodtrykket er 144/93 mmHg. Temperaturen målt i øret er på 39,1 °C. Pasienten bruker hjelpemuskulatur og har cyanose. En av dere lytter på pasientens lunger og finner at det er svake pipeog hveselyder på begge lunger og knatrelyder nederst på venstre lunge. Diskuter i klassen: a Hvilke tiltak bør dere iverksette for å hjelpe denne pasienten? b Hvilke tegn og målinger bør dere legge vekt på?

325

Kapittel 19

Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne vg2-AM3 gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomstilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vg3-9 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak I dette kapittelet skal du lære om → → → →

sykdomstilstander i fordøyelsessystemet sykdomstilstander i urinveier og nyrer elektrolyttforstyrrelser noen sykdomstilstander i forplantningssystemet til kvinner

327

Puls Ambulansemedisin 2

Sykdom i fordøyelsessystemet Sykdom i fordøyelsessystemet kan utvikle seg til svikt i vitale funksjoner. En del akutte tilstander skyldes blokkering av hulrom, betennelse eller at et organ rett og slett har sluttet å fungere normalt.

Gastroøsofageal reﬂuks Gastroøsofageal reﬂuks er tilbakestrømming/lekkasje av magesyre opp i spiserøret.

Gastroøsofageal refluks er en tilstand hvor lukkemuskelen mellom spiserøret og magesekken ikke fungerer normalt, slik at innholdet fra magesekken kommer i kontakt med spiserøret. Magesekken inneholder sterke syrer som over tid vil skade spiserørets slimhinne. Noen risikofaktorer for refluks er overvekt, graviditet, spiserørsbrokk og stort inntak av alkohol eller fettrik mat. Tilstanden forekommer hyppig. Tegn og symptomer på refluks Symptomer på refluks er smerte i mellomgulv, bryst og hals. Smertene oppleves gjerne som brennende eller sviende og kan kalles for halsbrann. De oppstår lettere når pasienten ligger. Prehospital håndtering ved refluks Ved mistanke om refluks er det ikke nødvendig å starte noen behandling prehospitalt. Pasienten undersøkes og behandles hos fastlege, eventuelt legevakt. Vi må imidlertid huske at ved alvorlige tilstander som akutt koronarsyndrom eller blødende magesår kan pasienten oppleve samme type smerte som ved refluks. Vi må derfor undersøke pasienter med dette symptomet for å utelukke disse tilstandene.

Magesår – ulcus ventriculi eller ulcus duodeni Ulcus ventriculi betyr magesår, sår i magesekken (ventrikkelen). Ulcus duodeni er sår i tolvfingertarmen (duodenum).

328

Når det oppstår sår i magesekkens beskyttende slimhinne, kalles dette gjerne for magesår, nærmere bestemt ulcus ventriculi. Ofte omtales tilstanden bare som ulcus. Det kan også oppstå sår i tolvfingertarmen, den første delen av tynntarmen, som er forbundet med magesekken. Da kalles tilstanden ulcus duodeni. Magesår kan begynne å blø og utvikle seg til en livstruende tilstand. Magesår oppstår når stoffene som skal beskytte mageslimhinnen mot magesekkens lave pH-verdi (magesyre), blir forstyrret. Det kan være en bivirkning av enkelte legemidler, blant annet

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

NSAIDs, steroider og blodfortynnende legemidler. Infeksjon i mageslimhinnen av en spesiell type bakterie, helicobacter pylori, kan forårsake magesår. Stress er også en risikofaktor for å få magesår. Magesår, enten i magesekken eller i tolvfingertarmen, kan utvikle seg til blødende magesår. Dersom magesåret går gjennom hele magesekkens vegg, kalles det for perforert magesår, eller perforert ulcus. Dette er en livstruende tilstand på grunn av blødningen, men også på grunn av lekkasjen av mageinnhold ut i bukhulen, med påfølgende infeksjon. Perforert ulcus krever umiddelbar kirurgisk behandling på sykehus. Tegn og symptomer på magesår Tegn og symptomer på magesår er à

à à

smerter i magen, mellomgulvet eller brystet («halsbrann»), som kan stråle ut til ryggen, og som ofte beskrives som brennende og sviende svart avføring (avføringen inneholder blod) blodig oppkast, noen ganger oppkast av nærmest svart og illeluktende blod (ved blødende magesår)

Den svarte fargen på oppkastet skyldes at blodet har vært utsatt for fordøyelsesenzymer og lav pH-verdi i magesekken.

329

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering ved magesår Pasienter med symptomer på magesår må undersøkes og behandles hos fastlege, eventuelt legevakt. Som ambulansepersonell må vi være oppmerksomme på alvorlige tilstander som har symptomer som ligner på magesår, blant annet akutt koronarsyndrom, aortaaneurisme, aortadisseksjon og ileus. Viser pasienten tegn til akutt blødende magesår, skal pasienten transporteres hurtig til sykehus. Under transporten skal pasientens vitale funksjoner overvåkes nøye. Perifer venetilgang med et kateter med stor diameter må etableres, slik at pasienten kan få legemidler, væske eller blodtransfusjon ved behov. Dersom pasientens tilstand er dårlig eller transporttiden til sykehus er lang, må vi be om assistanse fra lege eller spesialressurser som luftambulanse.

Gastroenteritt Gastroenteritt er betennelse i fordøyelseskanalen.

Gastroenteritt er en fellesbetegnelse på ulike infeksjonstilstander i fordøyelseskanalen, nærmere bestemt magesekken og tarmene. Infeksjonene gir magesmerter, oppkast og diaré og kan skyldes virus, bakterier eller giftstoffer i bedervet mat. Bakterielle gastroenteritter Matforgiftning er en typisk årsak til bakteriell gastroenteritt. Dersom kjøtt, fisk eller skalldyr ikke varmebehandles riktig, kan sykdomsframkallende bakterier som salmonella overleve og gi gastroenteritt. Matvarer som ikke blir oppbevart riktig, for eksempel middagsrester som blir oppbevart i romtemperatur, kan også få oppvekst av slike sykdomsfremkallende bakterier. Sykdomsframkallende tarmbakterier finnes også i vann i bekker og myrer og i forurenset drikkevann. Hos de minste barna, personer med underliggende sykdom og eldre kan gastroenteritt gi alvorlig sykdom med dehydrering eller påvirket sirkulasjon. Viral gastroenteritt Norovirus er et typisk virus som forårsaker gastroenteritt, og som smitter svært lett, gjennom dråpesmitte. Friske personer får vanligvis ikke et alvorlig sykdomsforløp. Personer med underliggende sykdom, eldre og små barn kan imidlertid få redusert allmenntilstand og bli alvorlig syke. Infeksjoner med norovirus kommer gjerne i bølger i høst- og vintersesongen.

330

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Tegn og symptomer på gastroenteritt Tegn og symptomer på gastroenteritt kan variere fra kvalme, oppkast, magesmerter og diaré til tegn på dehydrering og noen ganger feber. Langvarig og omfattende oppkast og diaré kan føre til alvorlig dehydrering med elektrolyttforstyrrelser og påvirket bevissthetsnivå og sirkulasjon. Ved nedsatt allmenntilstand kan pasienter med underliggende sykdom få problemer med å ta de faste medisinene sine, slik at de også får tegn og symptomer fra den underliggende sykdommen. Prehospital håndtering ved gastroenteritt Pasienter med gastroenteritt kan transporteres til fastlege, eventuelt legevakt, for videre undersøkelse og behandling. Det kan være aktuelt å gi pasienten legemidler som motvirker kvalme og oppkast. Som ambulansepersonell må vi være oppmerksomme på svikt i vitale funksjoner, spesielt hos små barn, eldre og personer med underliggende sykdommer. Intravenøs væsketilførsel kan være aktuelt for pasienter som viser tegn på dehydrering og sviktende sirkulasjon. Pasienter som er alvorlig syke eller har sviktende respirasjon eller sirkulasjon, må transporteres til sykehus. Hastegraden reguleres av lokale prosedyrer. Gastroenteritt kan smitte lett, og riktig bruk av personlig verneutstyr og desinfeksjon av utstyr er viktig.

Sykdom i leveren og leversvikt Leveren (hepar) er et livsviktig organ som vi ikke kan klare oss uten. Som ambulansepersonell kan vi komme i kontakt med pasienter som har sykdom i leveren. Sykdom i leveren kan blant annet skyldes à à à à à à

hepatitt med virus A, B eller C autoimmun hepatitt sykdom i galleblære og galleganger forgiftning, spesielt av paracetamol langvarig og stort alkoholforbruk kreft

Hepatitt er en betennelse i leveren som kan ha ulike årsaker, f.eks. virusinfeksjon.

Folkehelseinstituttet anbefaler at ambulansepersonell vaksineres mot hepatitt B. 331

Puls Ambulansemedisin 2

Frisk lever

Fettlever

Fibrose

Leverchirrose

Normale leverceller

Fettansamlinger

Bindevev erstatter normalt vev

Leverens oppbygning er ødelagt av sykdomsforandringer

Leversykdom kan utvikle seg gradvis over tid og bli kronisk. Vevet ødelegges og erstattes av bindevev, og leveren blir hard og knudrete. Organet mister sin normale funksjon, blant annet klarer det ikke å fjerne kroppens avfallsstoffer. Dette kalles levercirrhose, eller skrumplever. Sykelig overvekt og overforbruk av alkohol kan gjøre at fett samler seg opp i leveren. Dette kalles leversteatose, eller fettlever, og kan utvikle seg videre til levercirrhose. Akutt leversvikt kan ramme personer som fra før har hatt en frisk lever eller som allerede har leversykdom. Dette er en livstruende tilstand som kan utvikle seg i løpet av dager eller uker. Tegn og symptomer på sykdom og svikt i leveren Sykdom i leveren starter gjerne med diffuse symptomer som slapphet, feber og nedsatt allmenntilstand. Etter hvert som organets funksjoner begynner å svikte, får pasienten tegn på leversvikt. Tegn og symptomer på forverret leversykdom eller akutt leversvikt kan være

Gulsott (ikterus) er når hud og slimhinner får en gul farge på grunn av for mye galle i blodet og vevet. Dette er et tegn på sykdom.

à à à à à à à à

kvalme og fordøyelsesproblemer smerter i leverregionen gulsott økt blødningstendens ascites ødemer forvirring og uro nedsatt bevissthet og bevisstløshet

Bevissthetsendringer ved leversvikt er et svært alvorlig tegn. 332

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Prehospital håndtering ved mistanke om leversvikt Den prehospitale håndteringen ved mistanke om akutt leversvikt eller alvorlig leversykdom er rettet mot pasientens tegn og symptomer. Pasienten fraktes til sykehus for undersøkelser, endelig diagnostisering og behandling. Har en pasient med kjent leversykdom nedsatt bevissthet, må vi alltid mistenke akutt leversvikt som en mulig årsaker. Dersom pasienten har nedsatt bevissthet, må vi sikre frie luftveier. Pasienter med leversvikt har økt risiko for infeksjon. Vi må derfor være ekstra oppmerksomme på tegn på infeksjon og alltid måle pasientens kroppstemperatur. Vi må også måle blodsukkeret fordi leveren har en viktig rolle i regulering av blodsukker. Noen pasienter med leversykdom kan mangle proteiner i blodet slik at blodtrykket påvirkes. Da kan det være behov for væskebehandling. Leversvikt kan gjøre at enkelte legemidler har en kraftigere, svakere eller lengre virkningstid eller lettere gir forgiftning.

Gallestein og betennelse i galleblæra – kolecystitt Gallestein er små krystallignende steiner som kan dannes i galleblæra. Høyt kolesterolnivå og endringer i gallens sammensetning bidrar til at gallen krystalliserer seg og danner små «steiner». Gallesteinene samler seg i galleblæra, men kan også finnes i gallegangene. Steinene irriterer og blokkerer galleblæra og gallegangene og hindrer normal tømming av galle fra galleblæra. Når galleblæra ikke får tømt seg normalt for galle, kan det oppstå betennelse i galleblæra – kolecystitt.

Kolecystitt er betennelse i galleblæra.

333

Puls Ambulansemedisin 2

Personer med overvekt, rask vektreduksjon, alder over 40 år, diabetes, høyt kolesterolnivå, graviditet eller familiær historie med gallestein har økt risiko for gallestein og galleblærebetennelse. Tilstanden er vanligst for kvinner over 40 år. Tegn og symptomer på gallestein og kolecystitt En av gallens oppgaver er å løse opp fett i forbindelse med fordøyelsen. Symptomene på gallestein kan derfor oppstå i etterkant av fettrike måltider når gallen skal skilles ut. Smertene er gjerne lokalisert til mellomgulvet, til magens øvre høyre kvadrant, og kan også stråle ut til ryggen og høyre skulder. De beskrives gjerne som skarpe eller stikkende og opptrer som regel periodevis. I likhet med nyrestein kalles gjerne smertene ved gallestein for steinsmerter. Ved kolecystitt kan smertene komme litt mer gradvis, og pasienten kan få tegn på infeksjon, som feber. Prehospital håndtering ved mistanke om gallestein eller kolecystitt Ved mistanke om gallestein er den prehospitale håndteringen rettet mot å smertelindre pasienten og dempe en eventuell betennelse med betennelsesdempende legemidler. Vi bruker gjerne paracetamol og opioider for smertebehandling. Det kan også være aktuelt å bruke legemidler med en avslappende virkning på den glatte muskulaturen som omgir gallegangene. Pasienten må fraktes til sykehus. Utredning, diagnostisering og den endelige behandlingen utføres der, eventuelt ved kirurgi.

Betennelse i bukspyttkjertelen – pankreatitt Pankreatitt er betennelse i bukspyttkjertelen. Kan være akutt eller kronisk.

Når det oppstår betennelse i bukspyttkjertelen (pankreas), kalles tilstanden for pankreatitt. Pankreatitt skyldes ikke bakterier eller virus, men at enzymer fra bukspyttkjertelens celler lekker ut og skaper en betennelsesreaksjon. Stort alkoholinntak og obstruksjon av galleveiene er risikofaktorer for å utvikle pankreatitt. Tegn og symptomer på pankreatitt Symptomene som ses ved pankreatitt, er først og fremst sterke magesmerter som sitter i magens venstre del, i venstre flanke eller i mellomgulvet. Smertene kan være konstante og intense og kan stråle ut til ryggen.

334

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Prehospital håndtering ved mistanke om pankreatitt Den prehospitale håndteringen ved mistanke om pankreatitt er først og fremst rettet mot å smertelindre pasienten. Undersøkelser, endelig diagnostisering og behandling må skje inne på sykehus. Tilstanden kan forveksles med andre alvorlige tilstander, som blødende magesår, aortaaneurisme, aortadisseksjon, akutt koronarsyndrom, ileus og ekstrauterin graviditet hos kvinner i fruktbar alder.

Blindtarmsbetennelse – appendisitt

Tykktarm Tynntarm

Rektum

Betent blindtarm

Blindtarmen (appendix vermiformis) har en liten fingerlignende utvekst, eller et vedheng, med en hul kanal. Blindtarmen kan noen ganger rammes av infeksjon. Da oppstår det blindtarmsbetennelse, også kalt akutt appendisitt. Dersom en appendisitt ikke blir behandlet i tide, kan blindtarmen perforere (sprekke). Da kan pasienten få alvorlige komplikasjoner som bukhinnebetennelse (peritonitt) og sepsis. Barn og unge voksne i aldersgruppen 10–20 år har høyere forekomst av blindtarmsbetennelse. Små barn og eldre pasienter har høyere forekomst av perforert blindtarm ved appendisitt.

Akutt appendisitt er betennelse i blindtarmen. Ubehandlet kan tilstanden føre til bukhinnebetennelse.

335

Puls Ambulansemedisin 2

Slippøm er en øm smerte som kommer/forverres når man raskt slipper opp et trykk.

Tegn og symptomer på appendisitt Ved appendisitt får pasienten magesmerter, gjerne lokalisert til nedre høyre kvadrant og noen ganger rundt navlen. Andre tegn og symptomer er kvalme, oppkast, sykdomsfølelse og feber. Noen ganger er abdomen svært øm, og smertene forverres ved hosting. Hvis vi forsiktig palperer dypt i abdomens høyre del, kan smertene forverres om vi trekker hendene raskt vekk. Da sier vi at pasienten er slippøm i abdomen. Hos barn forverres gjerne smertene ved løping eller hopping. Prehospital håndtering ved mistanke om appendisitt Prehospital håndtering av appendisitt er først og fremst å behandle pasientens smerter og feber og å være oppmerksom på tegn til utvikling av sepsis. Ved mistanke om appendisitt må pasienten transporteres til sykehus for videre undersøkelser og behandling, som nesten alltid innebærer operasjon. Vi må overvåke pasientens vitale parametre under transporten. Ved lang transporttid eller hvis pasienten er dårlig, må vi kontakte lege eller spesialressurser som luftambulanse for assistanse.

Infeksjon i bukhinnen – peritonitt Peritonitt er alvorlig betennelse i bukhinnen (bukhinnebetennelse), som kan utvikle seg til sepsis.

Peritonitt er en alvorlig infeksjon i bukhinnen (peritoneum), som kan utvikle seg til sepsis. Infeksjonen skyldes vanligvis bakterier som kommer inn i bukhinnen sammen med innhold fra magesekken eller tarmene, for eksempel ved perforasjon av blindtarmen på grunn av blindtarmsbetennelse, komplikasjoner ved kirurgiske inngrep i abdomen, ruptur (revning) eller penetrerende skader i abdomen. Tegn og symptomer på peritonitt Tegn og symptomer på peritonitt kan være feber, magesmerter og en øm og hard abdomen. Prehospital håndtering ved peritonitt Prehospital håndtering er først og fremt rettet mot å smertelindre pasienten og overvåke og ivareta pasientens vitale funksjoner. Pasienten må transporteres raskt til sykehus. Tilstanden må behandles med antibiotika og ofte kirurgi.

336

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Tarmslyng – ileus Ileus er en fellesbetegnelse på tilstander i tarmen som gjør at tarminnholdet ikke kan passere gjennom tarmen. Denne alvorlige tilstanden kan skyldes en obstruksjon, mekanisk ileus, eller manglende peristaltikk i tarmene, paralytisk ileus, der tarmmuskulaturen er lammet. Ved paralytisk ileus er aktiviteten til den glatte muskulaturen i fordøyelseskanalen lammet, slik at tarminnholdet ikke kommer videre. Slike lammelser kan oppstå etter operasjoner, ved bruk av ernæringssonde eller opioider, ved elektrolyttforstyrrelser eller ved sepsis og kan være midlertidige. Årsaken er aktivering av immunologiske mekanismer som hemmer den sympatiske aktiviteten i fordøyelsessystemet. Mekanisk ileus med en fysisk blokkering av tarmens hulrom kan oppstå på flere forskjellige måter, som ved vridning eller vrengning av tarmen, sammenvoksinger (adheranser), svulster, stråleskader eller abscesser (ansamling med puss) i tarmene. Ved mekanisk ileus kan blodsirkulasjonen til deler av tarmen bli avklemt. Den delen av tarmen som er avklemt, vil da dø, og tarmveggen kan sprekke, slik at tarminnhold lekker ut i buken. Dette vil gi en alvorlig infeksjon i bukhulen (peritonitt), som kan utvikle seg til sepsis. Kreftsykdom i fordøyelsessystemet kan gi økt risiko for mekanisk ileus. Eldre, personer med hyppige forstoppelser og personer som bruker avføringsmiddel og andre bestemte legemidler, har også økt risiko.

Ileus er tarmslyng, når passasjen gjennom tarmen er blokkert.

Tegn og symptomer på ileus Tegn og symptomer på ileus er sterke magesmerter, kvalme, oppkast, manglende avføring eller luftavgang og utspilt abdomen. Pasienter med ileus kan ha kraftigere tarmlyder enn normalt, men tarmlydene kan også være sparsomme eller mangle senere i forløpet. Ileus kan føre til dehydrering på grunn av at deler av tarmen ikke trekker til seg væske og næring, og tilstanden kan utvikle seg til peritonitt og sepsis.

337

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering ved mistanke om ileus Den prehospitale håndteringen av ileus er rettet mot å støtte og overvåke pasientens vitale funksjoner og å smertelindre pasienten. Pasienten må transporteres til sykehus og få behandling der. Pasienter som viser tegn til dehydrering, kan ha behov for væskebehandling. Viser pasienten tegn til sepsis, skal pasienten behandles i tråd med standard prehospital sepsisbehandling.

Divertikulitt

Divertikulitt er en betennelse i en utposning i tarmveggen (divertikkel).

I tarmen kan det vokse ut små utposninger (divertikler). Det er ikke uvanlig å ha slike små utvekster i tarmene. Av og til kan det oppstå infeksjon i én eller flere av divertiklene, og tilstanden kalles da divertikulitt. Personer som har fiberfattig kost, overvekt, et kosthold med mye rødt kjøtt og høyt fettinnhold, eller som røyker, har risiko for å få divertikulitt. Divertikler oppstår hyppig hos eldre. Tegn og symptomer på divertikulitt Tegn og symptomer på divertikulitt er magesmerter, gjerne i magens nedre venstre kvadrant, kvalme, oppkast og feber. Forstoppelse og blodig diaré kan også forekomme. Prehospital håndtering ved divertikulitt Prehospital håndtering er rettet mot å smertelindre pasienten og behandle feberen ved behov. Pasienten skal undersøkes og behandles av lege eller legevakt eller om nødvendig på sykehus.

Inﬂammatorisk tarmsykdom er en samlebetegnelse for autoimmune sykdommer som forårsaker kroniske betennelsesforandringer i fordøyelseskanalen. Crohns sykdom er en autoimmun betennelsestilstand som kan forekomme i hele fordøyelseskanalen, men mest i tynntarmen og tykktarmen. Ulcerøs kolitt er en autoimmun betennelsestilstand i tykktarmen.

338

Inflammatoriske tarmsykdommer Ved inflammatoriske tarmsykdommer har immunforsvaret forårsaket en autoimmun betennelsesreaksjon i tarmene. Ved Morbus Crohn, eller Crohns sykdom, er betennelsesreaksjonen i hele tarmsystemets slimhinne. Ved ulcerøs kolitt har det oppstått lignende betennelsesforandringer, men de er begrenset til tykktarmen. Arvelige forhold og røyking er viktige risikofaktor for å utvikle sykdommene. Tegn og symptomer på inflammatorisk tarmsykdom Tegn og symptomer på inflammatoriske tarmsykdommer er magesmerter, hyppig diaré og blodig avføring, som kan utvikle seg til dehydrering og ernæringsforstyrrelser.

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Prehospital håndtering ved inﬂammatoriske tarmsykdommer Den prehospitale behandlingen av pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer er rettet mot pasientens tegn og symptomer. Undersøkelser, diagnostisering og behandlinger utføres av fastlege eller spesialister på sykehus. Ved magesmerter kan smertelindring være aktuelt. I alvorlige tilfeller kan pasienten få problemer med å få i seg nok næring, og da kan sykehusinnleggelse være aktuelt. Under transporten til sykehuset overvåkes pasientens vitale parametre, inkludert blodsukker og kroppstemperatur.

Forstoppelse – obstipasjon Forstoppelse, eller obstipasjon, er en tilstand hvor tarmens innhold ikke tømmes som normalt. Obstipasjon er som regel en ufarlig tilstand, med mindre pasienten har alvorlig underliggende sykdom eller forstoppelsen ikke behandles. Manglende fysisk aktivitet, dehydrering, redusert væskeinntak eller fiberfattig kosthold kan forårsake obstipasjon. Enkelte legemidler kan redusere tarmaktiviteten og dermed forårsake obstipasjon.

Obstipasjon (forstoppelse) betyr at avføringen er blitt treg og/eller hard, at den sjelden kommer, eller at den har stoppet opp.

Tegn og symptomer på obstipasjon Obstipasjon gir smerter i mageregionen, gjerne i nedre venstre del av magen. Når vi kartlegger sykehistorien til pasienten, kan vi finne ut hvor lang tid det har gått siden siste normale avføring, og hvor ofte pasienten har hatt avføring de siste dagene. 339

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering ved obstipasjon Obstipasjon kan behandles ved hjelp av legemidler som øker tarmens tømming. Noen ganger kan det være aktuelt å manuelt fjerne avføring fra endetarmen, men det er ikke vi som ambulansearbeidere kvalifisert til å gjøre. Pasienter med obstipasjon bør undersøkes av fastlege, eventuelt legevakt, i henhold til lokale prosedyrer. Som ambulansepersonell må vi være oppmerksomme på andre alvorlige tilstander som kan gi lignende symptomer, som aortaaneurisme, akutt koronarsyndrom eller ileus.

Sykdommer i urinveier og nyrer En av de vanligste årsakene til sykdom i urinveiene er infeksjoner. Selv om en infeksjon i urinveiene kan være forholdsvis ufarlig hos unge friske personer og med riktig behandling som gis i tide, kan den bli alvorlig og i verste fall føre til sepsis.

Urinveisinfeksjon (UVI) og nyrebekkenbetennelse – pyelonefritt

Nyrebekkenbetennelse er en infeksjon med bakterier i nyrebekkenet. Er ofte en komplikasjon av en urinveisinfeksjon (i urinblæra).

340

Urinveiene inneholder under normale forhold ikke bakterier. Dersom bakterier får feste og vokser i urinveiene, kan det utvikle seg til urinveisinfeksjon. En vanlig forkortelse for tilstanden er «UVI». Infeksjon i nedre urinveier er en svært vanlig tilstand og gir som regel ikke alvorlig sykdom. Eldre, personer med mange eller kompliserte sykdommer eller personer med funksjonsnedsettelser kan få mer alvorlige forløp. Infeksjon i urinveiene er en relativt vanlig årsak til at sepsis oppstår. Manglende kontroll på vannlating (urininkontinens), ufullstendig tømming av urinblæra og bruk av urinkateter gir risiko for urinveisinfeksjon. Kvinner er mer utsatt for urinveisinfeksjon enn menn. Ved urinveisinfeksjoner kan bakteriene spre seg fra de nedre urinveiene og opp til nyrebekkenet. Dette kan forårsake nyrebekkenbetennelse (pyelonefritt). Bruk av kateter som drenerer urin direkte fra nyrebekkenet (pyelostomi), gir også økt risiko for nyrebekkenbetennelse.

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Nyre Urinleder

Infeksjon

Urinblære Urinrør

Tegn og symptomer på urinveisinfeksjon Tegn og symptomer på urinveisinfeksjon er hyppig vannlating, svie ved vannlating, misfarget, blodig urin som kan lukte, og smerter i underlivet. Generelle tegn og symptomer på infeksjon, som feber og nedsatt allmenntilstand, kan også oppstå. Eldre kan ha litt andre tegn og symptomer enn yngre, som forvirring, hallusinasjoner eller plutselig funksjonssvikt. Tegn og symptomer på nyrebekkenbetennelse Typiske tegn og symptomer på betennelse i nyrebekkenet er smerter lokalisert til en eller begge flanker (ryggens yttersider), feber og nedsatt allmenntilstand. Smertene er gjerne konstante og forverres gjerne ved hosting. Noen blir bankeømme ved forsiktig banking over nyrelosjene, fordi vevet som omslutter nyrene, er irritert. Prehospital håndtering ved mistanke om urinveisinfeksjon og pyelonefritt I ambulansetjenesten skal pasienter med mistenkt eller bekreftet urinveisinfeksjon alltid undersøkes nærmere hos fastlege eller lege, og de fleste vil få antibiotikabehandling. På sykehjem, legekontor eller sykehus kan man ta en urinprøve med urinstiks. Den prehospitale håndteringen består i å behandle pasientens feber ved behov, måle pasientens vitale parametre og lete etter tegn til eventuell sepsis. Både urinveisinfeksjon og nyrebekkenbetennelse kan utvikle seg til sepsis. Ved sepsis kan det være aktuelt å starte antibiotikabehandlingen under transporten til sykehuset.

Bankeøm er en øm smerte som kommer/forverres når man dunker forsiktig på siden av ryggen, over stedet nyrene ligger.

341

Puls Ambulansemedisin 2

Nyresvikt

Nefroner er de minste enhetene i nyrene, som renser blodet. Dialysebehandling er en behandling hvor blodet renses for avfallsstoffer.

Nyresvikt oppstår når nyrenes nefroner blir skadd og får nedsatt filtreringskapasitet. Da renses ikke blodet for avfallsstoffer som normalt. Etter hvert som nyresvikten forverres, eller hvis pasienten får akutt alvorlig nyresvikt, må pasienten få dialysebehandling for å rense blodet for avfallsstoffer. Nyresvikt kan skyldes diabetes, forgiftninger, autoimmune sykdommer, langvarig alvorlig hypertensjon, sepsis eller bruk av enkelte legemidler. Hypotensjon hos syke eller skadde pasienter, særlig eldre, kan også føre til utvikling av nyresvikt. Dessuten kan skader som fører til nedsatt blodforsyning til nyrene, skade nefronene. Langvarige krampeanfall eller muskelskader kan forårsake rhabdomyolyse, det vil si at store mengder med myoglobin kommer over i blodet, noe som kan skade nefronene.

Moderat nedsatt nyrefunksjon (grad 3-4). Nyresvikt som krever transplantasjon eller dialyse (grad 5). Funksjonsnivå når nyrene fungerer optimalt i ung alder opp til 30 årene. Kurven indikerer forventet nyrefunksjon basert på alder. 30 år

342

60 år

90 år

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Tegn og symptomer på nyresvikt Pasientens nyrefunksjon kan bare vurderes på bakgrunn av blodprøver. Tegn og symptomer på nyresvikt oppstår når kroppen ikke lenger klarer å kvitte seg med avfallsstoffer. I tillegg kan det oppstå livstruende elektrolyttforstyrrelser som hyperkalemi. Kroppen kan også få problemer med å skille ut legemidler, slik at legemidler kan få en lengre og noen ganger kraftigere virkning. Ved alvorlig nyresvikt kan urinproduksjonen bli redusert og i verste fall opphøre. Prehospital håndtering ved nyresvikt Pasienter med mistenkt eller bekreftet nyresvikt må innlegges på sykehus for videre undersøkelser og behandling. Hastegraden avgjøres av lokalt triageringssystem og pasientens tilstand. Som ambulansepersonell må vi vite at alvorlig nyresvikt gjør at pasienten har nedsatt evne til å skille ut væske. Vi må derfor være forsiktige med intravenøs væsketilførsel. Unødig eller ukritisk væsketilførsel ved alvorlig nyresvikt kan gi for stort sirkulerende volum, øke belastningen på hjertet og i verste fall føre til hjertesvikt. Ved smertelindring av pasienter med alvorlig nyresvikt må vi huske at enkelte legemidler kan være kontraindisert. Det tar også lengre tid for kroppen å skille ut virkestoffene til enkelte legemidler. Morfin og fentanyl er eksempler på legemidler som hovedsakelig utskilles via nyrene. Det kan derfor være aktuelt å redusere pasientens dose, noe som reguleres i lokale prosedyrer. En 77 år gammel kvinne har falt på kjøkkengulvet og klarer ikke reise seg. Hun har tatt av seg trygghetsalarmen og har derfor ikke klart å ringe etter hjelp. Datteren hennes har tatt seg inn i leiligheten siden moren ikke svarte på telefonen, og har ringt til medisinsk nødtelefon. Anette rykker ut sammen med Lene lærling. Etter gjennomført pasientundersøkelse mistenker Anette at lårhalsen kan være brukket. I sekundærundersøkelsen får de rede på at kvinnen kan ha ligget på gulvet opp mot et helt døgn før datteren fant henne. Etter at pasienten er levert på sykehuset, går Anette og Lene gjennom oppdraget. Anette forteller Lene at pasienten kan risikere å få nyresvikt i tillegg til lårhalsbruddet.

Hvorfor kan denne pasienten utvikle nyresvikt, tror du? 343

Puls Ambulansemedisin 2

Nyrestein Nyrestein er en tilstand hvor det dannes små steinlignende partikler i urinveiene. Partiklene kan være flere millimeter store og har mange små pigger som er skarpe. Nyrestein dannes når urinen inneholder et høyt nivå av urinsyre og kalsium. Noen risikofaktorer for nyrestein er høyt kolesterolnivå, høyt nivå av urinsyre i blodet og dehydrering. Tilstanden er vanligere hos menn enn hos kvinner. Tegn og symptomer på nyrestein Smertene som oppstår ved nyrestein, kan være svært sterke. Smertene beskrives gjerne som skjærende eller rivende takvise smerter som kommer i perioder. Pasientene har gjerne problemer med å holde seg i ro på grunn av smertenes intensitet. Det kan forekomme blod i urinen. Prehospital håndtering ved mistanke om nyrestein Pasienter med nyrestein må undersøkes av lege, og sykehusinnleggelse kan være aktuelt. Pasientene er som regel svært smertepåvirket. Den prehospitale behandlingen ved mistenkt eller bekreftet nyrestein er smertelindring. Vi kan bruke smertestillende legemidler som opioider eller paracetamol. Avhengig av lokale prosedyrer kan det i tillegg være aktuelt med betennelsesdempende legemidler og legemidler som har en avslappende effekt på den glatte muskulaturen som omgir urinlederne. 344

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Elektrolyttforstyrrelser Kroppen vår er helt avhengig av et finregulert miljø i og rundt cellene. Det betyr at konsentrasjonen av elektrolytter, glukose, oksygen, karbondioksid og en rekke andre stoffer må holdes innenfor bestemte grenser. Dersom konsentrasjonen av noen av disse stoffene blir for høy eller lav, kan cellefunksjoner og organfunksjoner forstyrres. Elektrolyttforstyrrelser er forstyrrelser i kroppens saltbalanse. Som ambulansepersonell vil vi som oftest ikke få muligheten til å vite om en pasient faktisk har elektrolyttforstyrrelser. Elektrolyttforstyrrelser påvises med blodprøver. Likevel må vi vite litt om elektrolyttforstyrrelser fordi vi kan få oppdrag til pasienter med påvist elektrolyttforstyrrelser, og fordi noen sykdommer medfører økt risiko for elektrolyttforstyrrelser.

Elektrolytter er kjemiske forbindelser som kan lede elektrisitet når de løses i vann. Elektrolyttforstyrrelser er en tilstand hvor det enten er for lite eller for mye av én eller flere typer elektrolytter i blodet.

Hypokalemi og hyperkalemi Kalium er én av mange elektrolytter som finnes i kroppen. Hvis blodets nivå av kalium blir for lavt, kaller vi det for hypokalemi. Er kaliumnivået for høyt, kaller vi det for hyperkalemi. Forstyrrelser i kaliumbalansen oppstår som regel på grunn av nyresvikt, akutte sykdomstilstander, langvarige krampeanfall eller langvarig oppkast eller som bivirkning av enkelte legemidler. Både hypokalemi og hyperkalemi kan føre til en rekke ulike arytmier, inkludert livstruende arytmier som ventrikkelflimmer, og gi fare for hjertestans.

Tegn og symptomer på forstyrrelser av kaliumbalansen Forstyrrelser i kaliumbalansen kan gi tilsynelatende rare og uforklarlige tegn og symptomer. Det kan for eksempel oppstå kramper, svakhet eller lammelser i muskulaturen, i tillegg til tretthet og forstyrrelser i hjerterytmen.

Hypokalemi er når blodets innhold av kalium er lavere enn normalt. Hyperkalemi er når blodets innhold av kalium er høyere enn normalt.

Prehospital håndtering ved mistanke om forstyrrelser i kaliumbalansen Ved mistanke om, eller ved påviste, forstyrrelser i kaliumbalansen må vi kontinuerlig overvåke pasientens vitale funksjoner. Det kan også være aktuelt å overvåke pasientens hjerterytme ved hjelp av EKG. Både hypokalemi og hyperkalemi må behandles på sykehus.

345

Puls Ambulansemedisin 2

Hyponatremi Hyponatremi er når blodets innhold av natrium er for lavt.

Hyponatremi er en tilstand hvor innholdet av natrium i blodet er for lavt. Årsaken til hyponatremi er først og fremst inntak av for store mengder vann, sviktende hormonell styring av nyrenes absorbsjon av natrium, spiseforstyrrelser eller påvirkning av bestemte legemidler. Tegn og symptomer på hyponatremi Ved hyponatremi kan det oppstå tegn og symptomer som muskelsvakhet, forvirring, nedsatt allmenntilstand, nedsatt hukommelse, kvalme, oppkast og hodepine. Hyponatremi kan også gi livstruende tegn som kramper, hjerneødem og respirasjonssvikt. Prehospital håndtering ved mistanke om hyponatremi Hyponatremi skal ikke behandles med væskeinfusjon av ambulansepersonell. Korrigering av alvorlige elektrolyttforstyrrelser skal skje på sykehus, under kontrollerte forhold.

Sykdom i forplantningssystemet til kvinner Du kan lese om tilstander som kan oppstå under svangerskapet, i kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte.

Ekstrauterin graviditet Graviditet utenfor livmoren

Ekstrauterin graviditet er et svangerskap utenfor livmoren, hvor fosteret ikke har festet seg i livmoren som normalt. Kan utvikle seg til en livstruende tilstand. Embryo er navnet på et barn i utvikling tidlig i svangerskapet, fra uke 3 til utgangen av 8. svangerskapsuke.

346

Oppsvulmet eggleder

Eggstokk

Egglederen sprenges med etterfølgende blødning

Ved graviditet utenfor livmoren, ekstrauterin graviditet, har embryoet festet seg et annet sted enn i livmoren. Embryoet kan

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

ha festet seg i egglederen, og når embryoet vokser, blir plassen for liten. Ekstrauterin graviditet kan gi store smerter i underlivet og alvorlige blødninger. Smertene kan forveksles med menstruasjonssmerter som oppstår i forbindelse med kvinnens normale menstruasjonssyklus. De indre blødningene kan bli livstruende.

Cysteruptur Hver måned produserer kvinner i fruktbar alder små blærer i eggstokkene, follikler, som blant annet inneholder eggceller. Eggcellene slippes ut av folliklene hver måned i forbindelse med eggløsning. Noen ganger dannes det follikler uten egg, som kalles cyster. Disse sprekker uavhengig av menstruasjonssyklusen. Cysteruptur kan forårsake sterke smerter og i noen tilfeller større blødninger. Blodet støtes ikke ut av kroppen som ved normale menstruasjonsblødninger, men forblir i eggstokkene.

Normal eggstokk Livmor

Cyste (denne kan sprekke og blø)

Endometriose Eggleder Endometriose

Eggstokk Livmor Livmorhals

Livmorslimhinne (endometriet)

Vagina

Endometriose er en tilstand hvor vev av samme type som vi finner i livmoren, livmorslimhinne (endometriet), også befinner seg andre steder i kroppen. Dette vevet forsøker å skille ut slimlaget, slik som det ville ha gjort om det var i livmoren, og det gir svært sterke smerter. Ved endometriose er vevet vanligvis lokalisert i bekkenorganene – i bukhinnen rundt livmoren, på egglederne eller på eggstokkene. Smertene opptrer uavhengig av menstruasjonssyklusen. Noen kvinner kan få så sterke smerter at det påvirker livskvalitet og dagligdagse aktiviteter som skole og arbeidsliv.

Endometriose er en tilstand hvor livmorslimhinnen vokser andre steder enn i livmoren og forårsaker sterke smerter og problemer med fertilitet.

347

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering ved mistanke om tilstander i forplantningssystemet hos kvinner Den prehospitale behandlingen av mistenkte eller bekreftede tilstander i forplantningssystemet er rettet mot smertelindring og mot å ivareta av vitale funksjoner. Ved akutt abdomen hos kvinner i fruktbar alder må vi alltid mistenke ekstrauterin graviditet. Fruktbar alder vil si alderen fra puberteten fram til overgangsalderen i 50-årsalderen. Graviditet skal utelukkes ved å ta en gravitetstest. Økt mengde av hCG (humant choriongonadotropin, et hormon som utskilles i økte mengder fra morkaken under graviditeten) finnes i både urin og blod. Pasienten skal transporteres til lege for videre undersøkelse, eventuelt til sykehus. Tegn og symptomer på sirkulasjonssvikt hos unge kvinner kan komme relativt sent. Det betyr at puls og blodtrykk ikke nødvendigvis avviker mye fra normalverdiene, inntil et kritisk punkt hvor kvinnens tilstand raskt blir kritisk.

Akutt abdomen er et begrep som benyttes om magesmerter som har oppstått akutt.

Anette og Adam har fått et rødt oppdrag til en 28 år gammel kvinne som har fått akutt innsettende magesmerter. De blir møtt av pasientens samboer, som viser vei til pasienten, som ligger i stuen. I primærundersøkelsen ser Anette at pasienten har frie luftveier og gråter av smerter. Pulsen er litt rask, men regelmessig. Respirasjonsfrekvensen er på 28 per minutt, SpO2 er på 98 % og blodtrykket er på 109/66 mmHg. Kroppstemperaturen er på 37,5 °C. Pasienten forteller at smertene er konstante og sitter på venstre side av magen. Det er vanskelig å gjøre en ordentlig klinisk undersøkelse av magen på grunn av de sterke smertene. Pasienten mener hun ikke kan være gravid, fordi hun bruker p-piller. Hun har ingen kjente sykdommer og bruker heller ingen andre medisiner.

348

Hvilke tilstander kan forårsake pasientens magesmerter? Kan Anette og Adam utelukke at pasienten er gravid? Hvor bør de transportere pasienten, og hvilke tiltak kan være aktuelle?

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Oppsummering à

Refluks er en tilstand hvor lukkemuskelen mellom magesekk og spiserør svikter, slik at mageinnhold kommer i kontakt med spiserørets slimhinne. Tilstanden kan gi brennende eller sviende smerter i epigastriet, bryst eller hals. Magesår (ulcus) kan oppstå i magesekken og i tolvfingertarmen (duodenum). Årsaken kan være infeksjon av en spesiell bakterie, men kan også oppstå som en bivirkning av legemidler. Magesår er en viktig årsak til magesmerter. Magesår kan utvikle seg til blødende magesår, med oppkast av blod, eller perforert magesår, en åpen forbindelse til bukhulen som gir infeksjon. Begge tilstandene er livstruende og pasienten må transporteres hurtig til sykehus. Gastroenteritt er en infeksjon i fordøyelseskanalen som kan skyldes bakterier, virus eller giftstoffer i bedervet mat, og som gir magesmerter, kvalme, oppkast, diaré og noen ganger feber. Sykdom i leveren kan blant annet være hepatitt (betennelse) eller kreft. Leveren kan også ta skade av forgiftning og langvarig alkoholforbruk. Alvorlig leversvikt viser seg som tretthet, feber, smerter, gulsott, kvalme, fordøyelsesvansker og ascites og kan oppstå akutt. Ved gallestein har det oppstått små krystaller (steiner) av galle som irriterer og blokkerer gallegangene og/eller galleblæra, og som kan gi betennelse. Betennelse i galleblæra kalles for kolecystitt. Tegn og symptomer er feber, gradvis oppstart av smerter i magens øvre høyre kvadrant, med utstråling til ryggen og eventuelt høyre skulder. Betennelse i bukspyttkjertelen kalles for pankreatitt. Årsaken til betennelsen er lekkasje av fordøyelsesenzymer i bukspyttkjertelen. Pasienten har gjerne smerter i venstre del av abdomen eller mellomgulvet, og smertene kan stråle ut til ryggen. Appendisitt er betennelse i blindtarmen. Pasienten får feber, kvalme, oppkast og magesmerter, gjerne lokalisert til nedre høyre kvadrant av magen eller rundt navlen.

349

Puls Ambulansemedisin 2

à à

350

Peritonitt er en alvorlig tilstand hvor bukhinnen er betent. Årsaken er vanligvis bakterier fra operative inngrep eller lekkasje av innhold fra magesekken eller tarmene, som ved sprukket blindtarm, skader på tarmer eller perforert magesår. Ileus er en samlebetegnelse på tilstander i tarmkanalen som hindrer passasjen av tarminnhold, og som gir sterke smerter. Mekanisk ileus er en tilstand hvor tarmen er fysisk blokkert, for eksempel av svulster eller abscesser eller fordi tarmen har vridd seg. Tilstanden kan bli livstruende. Ved paralytisk ileus er tarmen lammet. Tilstanden kan oppstå etter operasjoner i mageregionen, elektrolyttforstyrrelser, sepsis eller ved bruk av opioider. Divertikulitt er betennelse i små utposninger (divertikler) på tarmen. Morbus Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er inflammatoriske tarmsykdommer som er forårsaket av en autoimmun reaksjon som gir betennelsesforandringer. Begge tilstandene kan gi sterke magesmerter og fordøyelsesproblemer. Forstoppelse (obstipasjon) er en tilstand hvor tarmens innhold ikke tømmes som normalt. Urinveisinfeksjon (UVI) er en forholdsvis vanlig tilstand som skyldes at bakterier har kommet inn i urinveiene og forårsaket en infeksjon. Hos eldre pasienter kan urinveisinfeksjon gi andre symptomer enn hos yngre, som forvirring eller akutt funksjonssvikt. Ved nyrebekkenbetennelse (pyelonefritt) har det oppstått en infeksjon i nyrebekkenet. Den skyldes som regel spredning av bakterier fra de nedre urinveiene (urinveisinfeksjon). Tilstanden kan gi feber, blodig urin og smerter i flankene, og pasienten kan være bankeøm over nyrelosjene. Urinveisinfeksjon og nyrebekkenbetennelse er viktig årsaker til sepsis. Ved nyresvikt er nyrenes evne til å rense blodet for avfallsstoffer nedsatt. Ved alvorlig nyresvikt er det nødvendig å erstatte nyrenes rensefunksjon med dialysebehandling. Nyresvikt kan forårsake elektrolyttforstyrrelser og endre kroppens håndtering av legemidler.

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

Ved nyrestein er det dannet små steinlignende partikler i urinveiene, som kan gi sterke smerter som kommer i perioder og gjerne beskrives som skjærende eller rivende. Hypokalemi er en elektrolyttforstyrrelse hvor blodets innhold av kalium er for lavt. Ved hyperkalemi er blodets innhold av kalium for høyt. Forstyrrelser i kaliumbalansen kan gi tretthet, forstyrrelser i hjerterytmen, svakhet, kramper og lammelser i muskulaturen og i verste fall alvorlige arytmier og hjertestans. Ved hyponatremi er nivået av natrium i blodet for lavt. Tilstanden kan blant annet skyldes legemidler eller overdrevent inntak av vann. Ved magesmerter hos kvinner i fruktbar alder må vi alltid mistenke ekstrauterin graviditet. Tilstanden gir sterke magesmerter, og indre blødninger kan bli livstruende. Cysteruptur er en tilstand hvor små follikler (blærer), eller cyster, sprekker i kvinnens eggstokker. Det kan gi sterke smerter. Endometriose er en tilstand hvor vev av samme type som finnes i livmoren, også finnes andre steder i kroppen. Endometriose kan gi sterke smerter. Ved mistanke om ekstrauterin graviditet, cysteruptur eller endometriose skal pasienten transporteres til lege for videre undersøkelse, eventuelt til sykehus. Tegn og symptomer på svikt i vitale funksjoner hos unge kvinner kan komme relativt sent.

351

Puls Ambulansemedisin 2

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1

4 5 6

7 8 9

a b

Hva menes med gastroenteritt? Hvordan kan vi som ambulansepersonell undersøke og eventuelt behandle pasienter med gastroenteritt? c Hvilke smitteverntiltak er aktuelle ved gastroenteritt? Hva er gallestein? Hvilke tegn og symptomer kan vi se hos en pasient med gallestein, og hvordan skal vi håndtere dette prehospitalt? Hva menes med ileus? Hvilke tegn og symptomer skal vi se etter, og hvordan skal vi håndtere en pasient med mistenkt ileus? Hva er endometriose? Hvilke tegn og symptomer har pasienten? Hva menes med ekstrauterin graviditet? Når skal vi mistenke tilstanden, og hvilke tegn og symptomer kan pasienten ha? Nyrestein er en svært smertefull tilstand. Hva skjer i kroppen ved nyrestein, hvilke tegn og symptomer kan pasienten ha, og hvordan skal vi håndtere dette prehospitalt? Hva er magesår? Hva er risikofaktorer for magesår, og hvilke tegn og symptomer kan pasienten ha? Hva menes med inflammatoriske tarmsykdommer? Hvorfor oppstår gastroenteritt, og hva skjer i kroppen? Hvilke pasientgrupper er utsatt for et mer alvorlig sykdomsforløp ved denne tilstanden? En 74 år gammel mann har alvorlig nyresvikt. Han har nylig vært innlagt på sykehus, men er skrevet ut, med innlagt urinkateter. Nå har han blitt dårlig igjen og klarer seg ikke hjemme. Fastlegen ønsker å legge pasienten inn på sykehus på grunn av nedsatt allmenntilstand og mistanke om urinveisinfeksjon. Når du kommer fram, ser du at urinen ser grumsete ut i urinposen. Han klarer ikke å gå og virker forvirret. Pasienten har et blodtrykk på 134/78 mmHg og puls på 75, SpO2 er på 95 %, og respirasjonsfrekvensen er 18 per minutt. Kroppstemperaturen i øret er på 38,8 °C. a b c

352

Hvilke risikofaktorer har pasienten for urinveisinfeksjon? Hva kan forårsake pasientens nedsatte allmenntilstand? Hvorfor er pasienter med alvorlig nyresvikt utsatt for elektrolyttforstyrrelser?

Kapittel 19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer

En 34 år gammel kvinne har plutselig fått intense magesmerter. Du blir sendt ut på rød respons til kvinnen. Når du kommer fram til adressen, finner du pasienten sterkt smertepåvirket og liggende i fosterstilling på en sofa. Hun har en respirasjonsfrekvens på 36 per minutt og SpO2 på 97 %, pulsfrekvensen er på 110 per minutt, og blodtrykket er på 166/88 mmHg. a b c

Hvilken tilstand må du alltid mistenke når kvinner i fruktbar alder får akutte magesmerter? Hvordan vil du gjennomføre sekundærundersøkelse hos denne pasienten? Hva kan den raske respirasjonsfrekvensen og den økte pulsfrekvensen skyldes?

Snakk sammen 1

Diskuter i klassen: a Hvilke alvorlige og potensielt livstruende tilstander kan forårsake magesmerter som stråler ut i ryggen? b Hvilke komplikasjoner kan oppstå ved urinveisinfeksjon? Hvilke tegn og symptomer skal vi se etter?

En 54 år gammel mann har sterke smerter som er lokalisert til høyre flanke. Smertene er takvise, og han klarer nesten ikke holde seg i ro på grunn av smertene. Han har tidligere vært plaget med nyrestein og tror at han har fått et nyresteinsanfall.

Diskuter i klassen: a Hva er nyrestein, og hvordan kan nyrestein utløse så sterke smerter? b Hvilke andre tilstander som kan forårsake smerter i rygg eller flanke, er det viktig å utelukke? Elektrolyttforstyrrelser kan være vanskelig å oppdage prehospitalt. Diskuter i klassen hva som kan forårsake elektrolyttforstyrrelser, risikofaktorer og hvilke tegn og symptomer som kan oppstå. Hvilke tilstander kan forårsake magesmerter hos kvinner i fruktbar alder? Del klassen inn i grupper og lag en presentasjon av de ulike tilstandene.

353

Kapittel 20

Undersøkelse og håndtering av barn Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomsvg2-3 tilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre beskrive hvordan aldersforandringer i kroppen virker inn ved sykdom og skade hos vg2-6 barn og eldre gjøre rede for fysiologiske forskjeller mellom pasienter i ulike aldre og hvilken vg3-10 betydning disse har for sykdom og skade undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vg3-11 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak iverksette tiltak for pasienter med ulike funksjonshemminger på en omsorgsfull vg3-15 måte I dette kapittelet skal du lære om → → → → →

å skape trygghet for barnet og barnets pårørende pasientundersøkelsen og vurdering av allmenntilstand sykdomstilstander og skader ambulansepersonell ofte møter hos barn håndtering av barn med spesielle behov tegn på omsorgssvikt og vold mot barn

355

Puls Ambulansemedisin 2

Skap trygghet og ivareta barnets pårørende Å ha ansvaret for syke og skadde barn kan være dramatisk og skremmende både for de pårørende og for oss som helsepersonell. Det er viktig å skape en trygg og forutsigbar atmosfære rundt barnet og barnets omsorgsperson. Barnet har det som regel best når det er hos en kjent omsorgsperson. Hvis barnet er våkent, kan undersøkelsen skje på omsorgspersonens fang. Dette skaper trygghet hos både barnet og omsorgspersonen. Når omsorgspersonene er rolige, har det en beroligende effekt på barnet. Det gjør det enklere å gjennomføre undersøkelser og behandlinger. Hvis barnet har pusteproblemer, er en rolig og trygg atmosfære også viktig for å hindre forverring av pusteproblemene. Redsel og gråt kan øke barnets pustearbeid. Når et barn rammes av akutt sykdom eller skade, påvirker dette både søsken, foreldre og andre familiemedlemmer som er til stede. Som ambulansepersonell er det viktig at vi også ivaretar barnets pårørende. Det kan bety at vi tar oss ekstra god tid, og gir ros til søsken når det er naturlig, for eksempel. Helsepersonell med uniform kan også virke skremmende, særlig hvis det har oppstått en akutt situasjon. Da er det ekstra viktig at vi opptrer rolig, beroliger barnets pårørende og ufarliggjør prosedyrer, medisinteknisk utstyr og ambulansen. 356

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Allmenntilstand – hva skal vi se etter? Når vi undersøker barn, er vi opptatt av barnets allmenntilstand. Vi skal vurdere barnets generelle helsetilstand ved å legge spesielt merke til barnets bevissthetsnivå og aktivitetsnivå. Når et barn for eksempel har en luftveisinfeksjon, med hoste, snørr og feber, vurderer vi barnets allmenntilstand som god hvis barnet har et normalt bevissthets- og aktivitetsnivå. Barnet leker, er i aktivitet, og spiser og drikker som vanlig. De minste barna lar seg amme og har våte bleier. Hvis barnet derimot ikke vil leke, spise, drikke eller ammes som normalt, er blekt og slapt og ikke lar seg trøste som normalt, men bare gråter, kan vi vurdere barnets allmenntilstand som redusert. Nedsatt allmenntilstand kan skyldes en alvorlig tilstand. Barnets nærmeste omsorgspersoner kjenner naturlig nok barnet best og har dermed best forutsetning for å vurdere allmenntilstanden til barnet sitt. Et viktig prinsipp ved vurdering av skadde og syke barn er derfor å legge vekt på foreldrenes bekymring over barnets tilstand. Dersom foreldrene har konkrete bekymringer om barnets tilstand, skal vi ta hensyn til dette. Allerede før vi starter med primærundersøkelsen, kan vi danne oss et inntrykk av allmenntilstanden ved å observere barnet. Er barnet våkent og følger med på omgivelsene? Leker barnet? Er barnet i aktivitet, eller er barnet påfallende stille og rolig? Det er likevel viktig å understreke at et inntrykk av allmenntilstanden ikke erstatter pasientundersøkelsen. Ved rapportering og journalføring bør vi også beskrive hva vi legger til grunn for vurderingen av barnets allmenntilstand. Vi skal også dokumentere foreldrenes bekymringer og vurderinger av barnet.

Allmenntilstand vil si en persons generelle helsetilstand som vises som allmenne tegn og symptomer.

En 14 måneder gammel gutt har begynt i barnehagen for to uker siden. De siste tre dagene har barnet vært hjemme fra barnehagen på grunn av luftveissymptomer i form av snue og hoste. I dag har barnet fått feber. Temperaturen ble for to timer siden målt rektalt til 38,8 °C, og barnet fikk da en stikkpille paracetamol av mor for å behandle feberen. Barnet har inntil i dag lekt, spist og drukket som normalt, men har i dag ikke fått i seg så mye drikke som vanlig og vil bare sitte i fanget hos mor. Mor kontaktet legevakten da hun synes barnet ikke er i sin normaltilstand og strever litt med å puste. Hun er alene med barnet og har ikke mulighet til å kjøre til legevakten. Legevakten har derfor bedt AMK om å sende en ambulanse til pasienten.

357

Puls Ambulansemedisin 2

Hvordan vil du beskrive barnets allmenntilstand? Hvordan vil du beskrive morens bekymring over barnet ved dokumentering og rapportering til legevaktslegen?

Pasientundersøkelse av barn Ved hjelp av en systematisk pasientundersøkelse kan vi identifisere svikt i vitale funksjoner, iverksette relevante tiltak og sikre riktig omsorgsnivå. Barn forstår ikke alltid hva som skjer, verken med seg selv eller i omgivelsene. De minste barna har ennå ikke utviklet språk og kan derfor ikke uttrykke seg ved hjelp av ord. I tillegg er det fysiologiske forskjeller mellom barn og voksne. Det er derfor nødvendig å undersøke barn på en litt annen måte enn vi ville gjort med voksne pasienter.

Primærundersøkelsen av barn A – luftveier Et barn som gråter eller snakker sammenhengende, har tilstrekkelig frie luftveier. Det utelukker ikke at barnet har økt respirasjonsarbeid. Vi må derfor, som hos voksne pasienter, se etter tegn til hindringer i luftveiene. Slim, snørr, hevelser eller fremmedlegemer kan lettere blokkere de små luftveiene hos barn sammenlignet med voksne. Om vi hører stridor eller andre ulyder fra lungene, kan det tyde på at luftveiene er i ferd med å bli blokkert. Fremmedlegemer er en viktig, men heldigvis ikke hyppig, årsak til ufrie luftveier hos barn. Mistanke om fremmedlegeme i luftveiene styrkes hvis pusteproblemene har oppstått akutt, under et måltid eller lek. Les om prehospitale tiltak for å etablere frie luftveier og fjerne fremmedlegemer i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner. B – respirasjon Dersom et barn har pusteproblemer, kan vi auskultere lungene for å lytte etter luft som kommer ned i lungene. Dersom barnet er livløst og ikke puster normalt, skal vi behandle dette som hjertestans. Håndtering av livløse pasienter med mulig hjertestans er omtalt i kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving.

358

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Barn har en mykere brystvegg enn voksne. Hvis luftstrømmen ned i lungene blir hindret, kan man derfor se inndragninger på overkroppen; at huden dras synlig innover når barnet trekker pusten inn. Vi undersøker derfor barnets brystkasse, mage og rygg for å se etter inndragninger. Be gjerne foreldrene om å fjerne eller åpne opp barnets klær. Tegn på pusteproblemer hos barn: à à à à

à à

økt respirasjonsfrekvens nedsatt respirasjonsfrekvens (ved alvorlig respirasjonssvikt) nesevingespill inndragninger à interkostalt (mellom ribbeina) à subkostalt (under ribbeina) à supraklavikulært (over kragebenet) motsatt bevegelse av mage og brystkasse i respirasjonssyklusen (ved alvorlig respirasjonssvikt) cyanose på ansiktet og overkroppen (ved livstruende oksygenmangel)

Nesevingespill er når barnets nesebor utvider seg synlig hver gang barnet trekker inn pusten (inspirasjon).

Cyanose er blålig farge på hud eller slimhinner.

Tegn på pusteproblemer hos spedbarn: à

å bøye hodet litt bakover ved inspirasjon for å åpne luftveiene ekstra opp, som nesten kan se ut som om spedbarnet forsøker å lukte på noe gryntelyder for å ubevisst skape et lite overtrykk i lungene, ved å puste mot et lukket strupelokk 359

Puls Ambulansemedisin 2

Respirasjonsmuskulaturen til barn har mindre utholdenhet, spesielt hos de minste barna. Barn blir raskere utslitt av respirasjonsarbeidet enn voksne. De har heller ikke mulighet til å øke mengden luft i en respirasjonssyklus, derfor må respirasjonsfrekvensen økes i mye større grad. Redusert respirasjonsfrekvens er derfor et tegn på livstruende respirasjonssvikt hos barn. Pustemuskulaturen er blitt utmattet, og barnet står i akutt fare for å få respirasjonsstans. Les om prehospitale tiltak ved utilstrekkelig respirasjon i kapittel 12 Pasientundersøkelsen og under overskriften Akutt respirasjonssvikt i kapittel 13 Svikt i vitale funksjoner. Håndtering av hjertestans hos barn er omtalt i kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving.

Marmorering er et tegn på dårlig sirkulert hud. Når huden blir blek, blir de minste blodårene i huden synlige slik at huden ligner på steinsorten marmor.

360

C – sirkulasjon Spedbarn og de minste barna har lavere blodtrykk og mer underhudsfett enn større barn og voksne. Det gjør det vanskelig å undersøke pulsen i håndleddet. Det er lettere å kjenne puls på innsiden av overarmen, men når vi raskt skal undersøke sirkulasjonen i primærundersøkelsen, er det enklest å sjekke kapillarfylningen. Vi trykker forsiktig med pekefingeren på barnets brystbein i fem sekunder, for deretter å kontrollere hvor lang tid det tar før huden har fått tilbake normal farge. En kapillarfylning på under to sekunder er normalt. Hos større barn kan man undersøke pulsen på samme måte som hos voksne. Barnets hjertefrekvens kan beregnes ved å lytte på barnets hjerte og telle hjerteslagenes frekvens. Vi kan også legge merke til om huden er blek og har marmorering. Les om prehospitale tiltak ved sirkulasjonssvikt i kapitlene 12 Pasientundersøkelsen og 13 Svikt i vitale funksjoner. D – bevissthet, nevrologisk svikt Under D skal vi raskt vurdere barnets bevissthet og åpenbare tegn til nevrologisk svikt, for eksempel lammelser. Et barn som gråter, pludrer eller snakker, ser seg om, gir blikkontakt og reagerer på omgivelsene, har et normalt bevissthetsnivå. Les om prehospitale tiltak ved mistanke om nevrologisk svikt i kapitlene 12 Pasientundersøkelsen og 13 Svikt i vitale funksjoner. De minste barna har reduserte glukoselagre i kroppen og er utsatt for hypoglykemi, som kan gi nedsatt bevissthet og kramper. Ved tegn til nedsatt bevissthet eller om barnet har hatt

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

kramper, skal vi alltid måle blodsukkeret. De minste barna har veldig små fingre, og da kan det være et alternativ å stikke i hælens myke parti. Dersom et barn har tydelig nedsatt bevissthet eller er vanskelig å vekke, må vi mistenke alvorlig sykdom. Barnet skal da ligge i sideleie. Sløvt / vanskelige å vekke Nesevingespill

Utslett U tslett

Utslitt av pustearbeid

Blåmerker

Forlenget kapillarfylning k ill f l i

Marmorert hud

Inndragninger mellom ribben eller over krageben

Cyanose

Tørre bleier

Slapp i muskulatur, klarer ikke sitte eller stå

E – eksponering, miljø Under E i primærundersøkelsen skal vi undersøke under klærne for å avdekke blødninger, sår, hevelser, blåmerker, cyanose eller marmorering. Kjenn samtidig etter om hudtemperaturen er påfallende varm eller kald, og om huden er klam. Vi skal samtidig vurdere om det finnes trusler i barnets omgivelser, og om barnet blir eksponert for andre ytre faktorer som kan være skadelige. På grunn av at kroppen er mindre, taper barn lettere varme. Barn har også mindre muskelmasse til å produsere varme med. Forebygg eventuell hypotermi eller hypertermi. Pass på at ambulansens sykekupé er oppvarmet, og la ikke bildørene stå unødig åpne. Les mer om prehospitale tiltak mot skadelig eksponering og trusler fra miljøet i kapittel 12 Pasientundersøkelsen. 361

Puls Ambulansemedisin 2

Sekundærundersøkelse av barn I løpet av sekundærundersøkelsen skal vi ta målinger av barnets vitale parametre, innhente barnets anamnese gjennom et pasientintervju tilpasset barnets alder og gjennomføre en grundig klinisk undersøkelse. Når vi måler blodtrykket, må vi huske på at hypotensjon er et sent tegn på sirkulasjonssvikt hos barn. Et normalt blodtrykk utelukker derfor ikke at barnet kort tid senere får et stort blodtrykksfall. Tørre bleier hos et sykt spedbarn tyder på redusert urinproduksjon, en kompensasjonsmekanisme ved dehydrering. Kroppen forsøker da å holde tilbake så mye væske som mulig, for å unngå blodtrykksfall. Tørre bleier over mange timer kan derfor også være et tegn på redusert sirkulasjon. Les mer om hvilke målinger og supplerende undersøkelser vi kan ta i sekundærundersøkelsen i kapittel 12 Pasientundersøkelsen. Normalverdier for måling av vitale livsfunksjoner og beregning av vekt hos barn Når vi måler barnets vitale parametre, må vi ha kjennskap til hvilke normalverdier som gjelder for barn i ulike aldre.

Normalverdier hos barn Barnets alder

Respirasjonsfrekvens

Pulsfrekvens

Systolisk blodtrykk*

Diastolisk blodtrykk*

Nyfødt–< 1 md.

40–55

100–160

65–95

35–55

1 md.–< 13 md.

35–45

100–160

75–100

40–55

13 md.–< 4 år

25–35

90–130

80–105

40–60

4 år–< 7 år

20–24

70–120

85–110

45–70

7 år–< 13 år

19–22

70–110

95–115

50–75

13 år–18 år

14–19

55–95

102–125

50–80

* 80 % av barn i den aktuelle aldersgruppen har normalverdier innenfor de oppgitte grensene. Hentet fra Akuttveileder i pediatri (Solevåg et al., 2021)

362

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Beregning av vekt hos barn Når vi skal gi legemidler til et barn, må vi kjenne til barnets vekt. Det beste er å spørre barnets omsorgspersoner eller å bruke en vekt dersom barnets tilstand tillater det. I akutte situasjoner er det ikke alltid mulig å få rede på barnets nøyaktige vekt sikkert og raskt nok. Da kan en formel for beregning av kroppsvekt være nyttig. Det finnes flere forskjellige formler, men her er en modifisert formel etter Australian Best Guess Method. Vi må huske at slike formler bare gir en beregning av barnets sannsynlige vekt, basert på alderen. Det er ikke sikkert barnet faktisk har denne vekten. Formel for beregning av antatt vekt hos barn på 1–10 år 2 × alder + 10

Undersøkelse av barnets hode og nakke Hos spedbarn kan en innsunket fontanell være et tegn på dehydrering. Spent fontanell kan være et tegn på økt intrakranielt trykk. Ved økt intrakranielt trykk eller meningitt kan nakkemusklene som en refleks hindre nakken i å bøyes fremover. Det kalles nakkestivhet og er et alvorlig tegn. Vi kan undersøke om barnet er nakkestivt ved å bøye barnets hode forsiktig framover. Hos litt eldre barn kan vi be barnet bøye hodet slik at hakespissen berører brystkassen. Ved nakkestivhet vil vi merke tydelig motstand mot å bøye hodet forover.

Fontanell er et mykt og elastisk felt med brusk i hjerneskallen til barn fram til toårsalderen. Meningitt betyr betennelse i hjernehinnene, en betennelse som kan være livstruende.

363

Puls Ambulansemedisin 2

Undersøkelse av barnets hud Hos barn med feber eller ved mistanke om infeksjon skal vi undersøke huden. Se etter eventuelle utslett og sår som kan være infiserte eller fungere som inngangsport for mikroorganismer. Utslett kan skyldes alt fra eksem til infeksjoner og allergiske reaksjoner. Utslett som ikke lar seg trykke vekk ved at vi presser enten fingeren eller et glass over utslettet, kan være petekkier. Petekkier er et viktig funn som kan ses ved alvorlige infeksjoner, forstyrrelser i koagulasjonssystemet eller akutt beinmargskreft hos barn. Petekkier er små underhudsblødninger (røde prikker) som kan oppstå ved alvorlige infeksjoner.

Undersøkelse av barnets overkropp Undersøk barnets overkropp for å se etter synlige skader og om barnets brystkasse hever seg normalt og symmetrisk. Se også etter tegn på bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur. Auskultasjon av barnets lunger Hvis barnet tillater det, kan vi auskultere barnets lunger med stetoskop. Det kan lette undersøkelsen å la barnet se og ta på stetoskopet, eventuelt la foreldrene vise det til barnet. Varm gjerne stetoskopet opp mellom hendene dine slik at det blir minst mulig ubehagelig for barnet. Hos de minste barna kan det være nødvendig å bruke stetoskopets klokke (den lille siden av stetoskopet) for å få god kontakt. Legg merke til om barnet har normale respirasjonslyder, og om det er like respirasjonslyder på begge sider.

Spastisk betyr stiv og brukes om sammentrukken, spent muskulatur.

364

Undersøkelse av barnets ekstremiteter Det kan være vanskelig å finne arteriene i barns armer og bein for å kjenne etter pulsen. Vi kan da kontrollere kapillarfylningen nedenfor eventuelle skader i armer eller bein for å undersøke den perifere sirkulasjonen. Særlig små barn har vanskelig for å uttrykke hvor smertene er lokalisert. Når et barn vegrer seg for å bruke en arm eller fot, kan det tyde på smerter i den kroppsdelen. Det må vi undersøke nærmere. Kjenn på barnets armer og bein at barnet ikke er spastisk. Spastiske armer eller bein kan tyde på at barnet har et krampeanfall. Noen ganger kan det være vanskelig å oppdage epileptiske anfall hos barn, særlig dersom anfallet er fokalt. Det eneste tegnet kan være noe nedsatt bevissthet eller blikkdeviasjon.

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Undersøkelse av barnets bevissthet Når vi skal tallfeste bevissthetsnivået til barn, bruker vi en egen utgave av Glasgow Coma Scale beregnet for barn. Øyerespons

Barn under 5 år

Barn over 5 år

Spontant

På oppfordring

Ved tiltale

Smertestimulering

Ingen reaksjon

Verbal respons

Barn under 5 år

Barn over 5 år

Våken, koselyder, babling

Orientert

Irritabel, gråter, kan trøstes

Setninger, desorientert

Inadekvat gråting

Ord, usammenhengende

Uforståelige lyder

Ingen respons

Ingen reaksjon

Motorisk respons

Barn under 5 år

Barn over 5 år

Normal spontanmotorikk / adlyder ordre

På oppfordring

Lokaliserer smerte / trekker seg unna ved berøring

Lokaliserer smerte

Fleksjon – avverge (drar til seg)

Adekvat avverge (ﬂeksjon)

Fleksorrespons

Unormal ﬂeksjonsbevegelse

Ekstensorrespons

Ekstensjonsbevegelse

Ingen

Ingen reaksjon

Les om prehospitale tiltak ved mistanke om nevrologisk svikt i kapitlene 12 Pasientundersøkelsen og 13 Svikt i vitale funksjoner.

365

Puls Ambulansemedisin 2

Infeksjonssykdom hos barn Barn i alle aldre, og spesielt i barnehagealderen, blir ofte smittet med infeksjoner. Infeksjoner er som oftest forårsaket av virus og noen ganger av bakterier. Som regel går infeksjonen over av seg selv, uten behov for annen behandling enn legemidler med febernedsettende og smertestillende virkning. Men noen ganger kan infeksjonssykdom gi mer alvorlige pusteproblemer eller føre til at hele kroppen påvirkes, som ved sepsis. Det kan også forekomme alvorlige og livstruende infeksjoner andre steder i kroppen, for eksempel i sentralnervesystemet ved meningitt.

Feber hos barn

Feberkramper er krampeanfall hos små barn med feber. Anfallet er som regel generalisert, og barnet mister bevisstheten og får rykninger i armer og bein. Generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) omfatter begge hjernehalvdeler og begynner med en tonisk fase med bevisstløshet og stiv muskulatur for så å gå over i en konisk fase med krampetrekninger i armer og bein. Fokale anfall (lokale anfall) er epileptiske anfall som skyldes epileptisk aktivitet i et avgrenset område av kun den ene hjernehalvdelen. Symptomene avhenger av hvilket område som er rammet.

366

Ved feber hos nyfødte eller spedbarn under tre måneder må vi alltid sørge for at barnet blir undersøkt av fastlege eller legevakt. Feber i denne aldersgruppen er forbundet med høyere risiko for alvorlig sykdom, blant annet fordi immunforsvaret ikke er ferdig utviklet. Vi må derfor ha lav terskel for å konferere med lege ved slike oppdrag, og være spesielt oppmerksomme på barnets allmenntilstand og lytte til foreldrenes bekymringer. Vi må også være klar over at premature barn kan ha høyere risiko for å utvikle sepsis de første ukene. Ved feber må vi alltid tenke på infeksjon som årsak. Men lett feber kan også oppstå når spedbarn får tenner for første gang.

Feberkramper Kroppen vår har reguleringsmekanismer som skal hindre at det oppstår uorganisert elektrisk aktivitet i sentralnervesystemet. Disse mekanismene kan forstyrres av sykdomsprosesser som blant annet feber. Når mekanismene svekkes, reduseres terskelen for hvor mye som skal til for å utløse epileptisk aktivitet i hjernen. Barn opp til 2–3-årsalderen er utsatt fordi hjernen ennå ikke er fullt utviklet. Slike kramper kalles feberkramper. De fleste som får feberkramper, får generaliserte toniskkloniske anfall med bevisstløshet, stivhet og kramper i armer og bein. Noen får cyanose på grunn av ufrie luftveier og utilstrekkelig respirasjon. Ved fokale anfall kan barnet få kramper i enkelte kroppsdeler, som en arm eller en fot, eller få nedsatt bevissthet og andre nevrologiske utfall, som blikkdeviasjon.

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Feberkramper som varer i noen få minutter, er som regel ikke skadelige, selv om det kan se ganske dramatisk ut. I de aller fleste tilfeller fører ikke feberkramper til varige mén, og barnet utvikler seg som normalt. Prehospital håndtering av feberkramper Generaliserte krampeanfall kan blokkere luftveiene og hindre respirasjonen. De viktigste tiltakene ved feberkramper er derfor å sikre frie luftveier og tilstrekkelig respirasjon, og å stoppe anfallet med legemidler i gruppen benzodiazepiner. Hvilket legemiddel vi bruker, og hvordan det administreres, reguleres av lokale prosedyrer. Typiske tegn og symptomer på infeksjoner i nedre luftveier er à à à à à

produktiv hoste feber økt respirasjonsfrekvens nedsatt allmenntilstand fremmedlyder ved auskultasjon av lungene

Produktiv hoste betyr slimhoste, hoste med oppspytt av ekspektorat.

367

Puls Ambulansemedisin 2

Luftveisinfeksjoner hos barn Barn har mindre luftveier og får lettere pusteproblemer enn voksne. Fordi luftveiene og neseborene er veldig små, spesielt hos spedbarn, skal det lite til før luftstrømmen hindres. Fram til 5–6-månedersalderen puster spedbarn hovedsakelig gjennom nesa. Det betyr at selv relativt små hindringer i barnets nese kan øke pustearbeidet. Snørr, hevelser eller fremmedlegemer i nesa kan gi betydelige pusteproblemer. Den vanligste årsaken til pusteproblemer hos barn er forbigående luftveisinfeksjoner forårsaket av virus. Luftveisinfeksjoner er gjerne sesongbaserte; de forekommer hyppigere om høsten eller i vinterhalvåret. Det finnes en rekke forskjellige luftveisinfeksjoner som er vanlige hos barn. De kan skyldes både virus og bakterier. Typiske virus som kan forårsake luftveisinfeksjoner, er ulike forkjølelsesvirus, influensavirus, koronavirus og RS-virus (respiratorisk syncytial-virus). Ved mistanke om luftveisinfeksjoner hos barn er det viktig å spørre barnets omsorgsperson om barnet er vaksinert i henhold til barnevaksinasjonsprogrammet. Barn som er født utenfor Norge, er ikke alltid vaksinert etter det norske barnevaksinasjonsprogrammet. Uvaksinerte barn kan ha høyere risiko for å få luftveisinfeksjoner som gir alvorlig sykdom. Tegn og symptomer på øvre luftveisinfeksjoner Typiske tegn og symptomer på infeksjon i de øvre luftveiene er à à à à

sår hals rødhet i svelget snue hoste

Respirasjonsfrekvensen kan være noe økt, allmenntilstanden kan være nedsatt, og feber kan oppstå. Ved faryngitt (halsbetennelse) kan ubehaget i halsen gjøre det vanskelig for barnet å ta til seg næring. Dersom svelget blir veldig hovent, kan det gi barnet pusteproblemer. Ved laryngitt kan barnet få en gjøende hoste som er typisk for tilstanden. Hevelsen i larynks blir verre når barnet ligger flatt, og typisk blir pusteproblemene verre om kvelden når barnet har lagt seg. Tegn på epiglotitt er høy feber og at barnet ikke klarer å svelge spytt på grunn av hevelsen i strupelokket. Dette gjør at 368

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

barnet sikler og gjerne sitter foroverbøyd. Barnet har som regel ikke hoste ved epiglotitt, men stridor og grøtete stemme er vanlig. Sykdomsutviklingen er rask. Ved nedre luftveisinfeksjoner har barnet gjerne nylig hatt en infeksjon i øvre luftveier. Bronkiolitt er en betennelse i bronkiolene. Et barn med bronkiolitt har i starten av sykdomsforløpet gjerne to–tre dager med symptomer fra øvre luftveier. Tilstanden skyldes som oftest RS-virus, men kan noen ganger skyldes influensavirus eller bakterier, og opptrer gjerne hos barn under ett år. Hos de minste barna kan betennelsesprosessen i bronkiolene påvirke gassutvekslingen og i verste fall gi respirasjonssvikt.

Bronkiolitt er en infeksjon av bronkiolene, de minste forgreiningene av luftrøret.

Typiske tegn og symptomer på alvorlige infeksjoner i nedre luftveier, som bronkiolitt, er i tillegg à à à à

redusert oksygenmetning tegn på pusteproblemer, som bruk av hjelpemuskulatur, inndragninger, nesevingespill og gryntelyder nedsatt matlyst og allmenntilstand manglende eller nesten ikke hørbare respirasjonslyder ved auskultasjon av lungene og tegn til apné (dette er tegn på livstruende respirasjonssvikt)

Prehospital håndtering av barn med luftveisinfeksjoner De viktigste tiltakene ved infeksjoner i luftveiene er å sikre frie luftveier og tilstrekkelig respirasjon. Det er derfor spesielt viktig å vurdere barnets pustearbeid og lete aktivt etter tegn til respirasjonsproblemer. Ved tegn og symptomer på blokkering av luftveiene eller alvorlige pusteproblemer må vi be om assistanse fra lege eller andre spesialressurser. Barnets vitale parametre skal måles, og barnet skal fraktes til lege eller sykehus og skal overvåkes under transporten. Oksygen gis ved behov, og inhalasjonsbehandling kan være aktuelt. Luftveisinfeksjoner er som regel smittsomme og skal derfor håndteres som dråpesmitte. Barnets allmenntilstand er en viktig indikator på alvorlighetsgraden. Hvis barnet har feber og ikke har fått paracetamol, kan vi administrere legemiddelet i henhold til lokale protokoller. Pass på at barn med feber ikke pakkes for godt inn eller har for mye klær på seg, slik at temperaturen stiger.

369

Puls Ambulansemedisin 2

Ved nedsatt bevissthet eller hvis barnet har hatt kramper, skal barnet om mulig transporteres i sideleie, og blodsukkeret skal alltid måles. Faryngitt går som regel over av seg selv, og det er som regel ikke nødvendig med antibiotika selv om infeksjonen skyldes bakterier. Barnet kan transporteres til fastlege eller legevakt for nærmere undersøkelser, hvor det kan foretas hurtigtester for å se om infeksjonen skyldes bakterier. Et enkelt behandlingstiltak ved laryngitt er å la barnet puste i kald luft, gjerne utendørs. Den kalde luften vil få blodårene i halsen og strupehodet til å trekke seg sammen, slik at hevelsen reduseres. Barnet bør da sitte på fanget eller holdes, helst av en omsorgsperson. Barnet skal ikke ligge. Det kan også være aktuelt å la barnet inhalere sterilt saltvann 9 mg/ml ved hjelp av en forstøver. Ved alvorlige pusteproblemer kan barnet inhalere adrenalin med forstøver. Adrenalin har en direkte sammentrekkende effekt på slimhinnene, slik at hevelser reduseres. Det kan være aktuelt å gi barnet en type steroider i form av tabletter, men dette er som regel ikke et legemiddel som ambulansetjenesten har tilgjengelig. Avhengig av barnets tilstand skal barnet transporteres til fastlege, legevakt eller sykehus for videre undersøkelse og behandling. Ved mistanke om epiglotitt skal barnet transporteres så hurtig som mulig til sykehus for antibiotikabehandling og eventuell avansert luftveishåndtering. Ved lang transporttid må vi konferere med AMK, lege eller andre spesialressurser for å vurdere bruk av luftambulanse. Sykehuset må varsles tidlig. Som hovedregel skal lege eller spesialressurs følge ambulansen under transporten. Hvis barnet tolererer det, kan det gis oksygen med høy luftstrøm på maske. Når pasienter får alvorlige pusteproblemer, har vi begrensede behandlingsmuligheter utenfor sykehus. Ved mistanke om respirasjonssvikt, skal vi derfor be om assistanse fra lege eller andre spesialressurser. Det er viktig at barn med respirasjonssvikt ikke utsettes for stress eller uro, fordi det kan forverre pusteproblemene og øke oksygenforbruket. Bakterielle infeksjoner i de nedre luftveiene kan behandles med antibiotika. Er årsaken virus, er behandlingen hovedsakelig symptomatisk. Oksygen gis ved behov etter lokale protokoller.

370

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Inhalasjonsbehandling med NaCl 9 mg/ml kan noen ganger hjelpe barn med bronkiolitt, og noen ganger også barn med bronkitt. Hos små barn kan det være vanskelig å etablere perifer venetilgang i en akuttsituasjon. Derfor bruker vi ofte andre måter å gi legemidler på, for eksempel intranasal administrasjon (gjennom neseslimhinnen), bukkal administrasjon (mellom tannkjøttet og innsiden av kinnet) eller rektal administrasjon (i endetarmen). Under krampeanfallet skal vi forsøke å gi barnet oksygen på maske. Husk å posisjonere barnets luftveier riktig, og vurder bruk av sug for å fjerne slim i de øvre luftveiene. Dersom barnet ikke puster tilstrekkelig, må vi assistere respirasjonen ved hjelp av ventilasjonsbag. Å sette ned kroppstemperaturen er et viktig tiltak for å hindre videre utvikling av feberkramper og forhindre at de kommer tilbake. Et av de enkleste tiltakene er å kle av barnet og sørge for at omgivelsene ikke er for varme. Dersom febernedsettende legemiddel ikke er gitt, eller barnet ikke har fått full dose, bør barnet gis paracetamol slik at full dose oppnås, i henhold til lokale prosedyrer. Mål og overvåk barnets vitale parametre under transporten. Blodsukkeret skal alltid måles ved kramper eller nedsatt bevissthet. Når krampene har gått over, skal barnet ligge i sideleie. Barn som har hatt feberkramper for første gang, skal undersøkes av lege. Dersom barnet tidligere har hatt feberkramper og nå har fått feberkramper på nytt, er det ikke alltid nødvendig at barnet innlegges på sykehus. Det er en individuell vurdering som skal reguleres av lokale prosedyrer. Hvis barnet ikke skal transporteres videre til undersøkelse, må vi vite hva som har forårsaket infeksjonen og feberen, for eksempel luftveisinfeksjon. Barnet må dessuten ha normal bevissthet, og krampene må ikke ha vært langvarige. Barnets omsorgspersoner må også være komfortable med at barnet er hjemme, og må få nødvendig informasjon om hvordan de skal kontakte helsevesenet igjen ved nye feberkramper eller forverring av barnets tilstand.

371

Puls Ambulansemedisin 2

Kreftsykdom hos barn Kreft er en sykdom hvor celler i kroppen deler seg ukontrollert, sprer seg og fortrenger og ødelegger friskt vev. Kan oppstå i hele kroppen. Leukemi er kreft i blodet som kommer av umodne hvite blodceller fra beinmargen.

Som ambulansepersonell kan vi også få oppdrag til barn med kreft. Leukemi og hjernekreft er de vanligste kreftsykdommene hos barn. Barn som har kreft, kan få mer eller mindre akutte komplikasjoner, slik som nedsatt allmenntilstand, feber og infeksjoner. Vi får også sekundæroppdrag hvor kreftpasienter skal transporteres mellom ulike helseinstitusjoner eller mellom sykehuset og hjemmet. Kreftsykdom behandles ofte med cellegiftbehandling, som svekker kroppens immunforsvar. I oppdrag til pasienter med kreft må vi derfor være særlig oppmerksomme på smittevern, og ikke utsette pasientene eller deres pårørende for smitte. Basale smitteverntiltak som håndhygiene og desinfeksjon av kontaktpunkter er en selvfølge. Hvis vi selv har lette luftveissymptomer, må vi bruke munnbind eller aller helst få en annen ambulanse til å utføre oppdraget. Ambulanseoppdrag til barn med kreft kan være en følelsesmessig belastning. Det er viktig at vi forbereder oss i forkant av oppdraget ved å snakke godt med makkeren vår. Noen ganger kan det være behov for en debrifing etter oppdraget.

Traumer hos barn Du kan lese om ulike skadetilstander og om prehospital håndtering av ulike skader i kapittel 15 Akutte traumer. Det er likevel noen spesielle forhold som vi skal huske på når vi får oppdrag til barn som har vært utsatt for traume.

Barn har større kroppsoverﬂate og får større skader Barn har en større kroppsoverflate i forhold til kroppsvekten, sammenlignet med voksne. Den energien som overføres i skadeøyeblikket, rammer derfor en større del av kroppen til et barn, og barnet kan pådra seg alvorligere skader enn voksne.

Et mykere skjelett i vekst Barn har også et mykere skjelett, noe som gjør at slag eller støt mot kroppen ikke nødvendigvis forårsaker beinbrudd. Energien fra et traume føres videre til organene innenfor. Hjertet og lungene er ikke like godt beskyttet av brystkassen, og leveren og milten er mindre beskyttet av ribbeina. 372

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Hodeskallen er også mykere og beskytter ikke hjernen like godt. Barn kan derfor få alvorlige hodeskader selv om det ikke er brudd i hodeskallen. De får også oftere epiduralt hematom, fordi den harde hjernehinnen ikke er godt festet inn mot hodeskallen. Særlig hos små barn må vi huske at det kreves relativt stor energi for å forårsake et beinbrudd, og barnet kan ha fått store innvendige skader. Leddbånd kan også ha røket selv om barnet ikke har fått beinbrudd. Brystkassen hos et barn er mykere enn hos en voksen. Barns skjelett er i tillegg i vekst, og lengdeveksten skjer ved hjelp av vekstskiver som finnes på ulike steder av skjelettet. Beinbrudd kan ødelegge disse vekstskivene og skape problemer for barnets videre vekst.

Epiduralt hematom er en blodansamling mellom hodeskallen og den harde hjernehinnen (dura mater).

Et større hode i forhold til kroppen Små barn har et mye større hode i forhold til resten av kroppen enn større barn og voksne. Ved plutselige og voldsomme bevegelser av hodet eller overkroppen, for eksempel hvis barnet blir ristet eller blir kastet framover i en frontkollisjon, utsettes nakken for enorme krefter. Dette kan forårsake alvorlige nakke- og hjerneskader. Nakkens leddbånd er heller ikke like sterke som hos voksne, og nakkevirvler kan derfor lettere gå ut av ledd.

Brannskader hos barn Brannskader hos barn behandles i prinsippet likt som hos voksne. Det er likevel noen spesielle forhold vi bør kjenne til når vi får barn med brannskader.

Barn har tynnere hud og får større brannskader Barns tynne hud gjør at varme ledes lettere innover, slik at vevsskaden blir større. Det oppstår derfor forbrenning av huden ved lavere temperaturer og etter kortere tid, sammenlignet med voksne. Hvis et barn for eksempel får varmt vann på seg, blir skaden større enn om en voksen med tykkere hud får samme mengde væske med samme temperatur på seg. Barn får dermed større smerter og mer komplikasjoner fra forbrenninger.

373

Puls Ambulansemedisin 2

Små barn kan ikke bevege seg vekk fra varmekilden De minste barna har ikke mulighet til å fjerne seg fra en varmekilde, slik som større barn og voksne kan.

Barn mister kroppsvarme raskere ved nedkjøling av brannskader Barn mister kroppsvarme raskere enn voksne. Det er derfor en større fare for hypotermi hos barn i forbindelse med nedkjøling av en brannskade, på grunn av enten for kaldt vann, for langvarig nedkjøling eller feil bruk av våte brannbandasjer.

Prehospital håndtering av brann- og varmeskader hos barn Som hos voksne skal brannskader nedkjøles i 20 minutter. Hvis nedkjølingen ikke er startet før ambulansen ankommer, skal vi starte umiddelbart med nedkjøling. Ved nedkjøling skal ikke vannet være iskaldt, men lunkent. Brannskaden dekkes deretter til med gjennomsiktig plastfolie eller tørre kompresser. Tildekking hindrer at naturlige luftstrømmer framkaller mer smerte ved å stimulere smertereseptorer i det skadde vevet, og det beskytter mot varmetap og forurensning av skaden. Hos barn kan paracetamol ha god effekt ved brannskader, men de kan også ha behov for sterkere smertelindrende 374

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

legemidler, som opioider og ketamin. Intranasal administrering av for eksempel opioidet fentanyl kan være nyttig. Det kan være vanskelig å etablere intravenøs tilgang hos små barn.

Barn med spesielle behov Som ambulansepersonell vil vi også få oppdrag til barn med spesielle behov, som krever at vi tar særlige hensyn og tilrettelegger. Barn kan ha ulike utviklingsforstyrrelser eller medfødte syndromer eller tilstander som gjør at de har funksjonsnedsettelser, helseproblemer eller følgesykdommer, som epilepsi eller hjertefeil. Generelt bør terskelen vår være svært lav for å kontakte lege eller spesialressurser ved oppdrag til barn med spesielle behov. Denne pasientgruppen har ofte en komplisert sykehistorie og bruker flere legemidler samtidig, og det kan være nødvendig med spesialisert kunnskap og erfaring for å kunne behandle pasienten. Barnets omsorgspersoner kjenner som regel godt til barnets tilstand og sykdomsutvikling. Det er helt avgjørende at vi lytter til deres vurdering av barnets tilstand. Barn med spesielle behov har også ofte faste kontaktpersoner på sykehuset, som kan bidra med viktig informasjon. Barn under 18 år med alvorlig sykdom eller langvarig pleiebehov har krav på brukerstyrt personlig assistent (BPA) som skal bidra med hjelp og støtte i hverdagen slik at barnet og familiemedlemmene kan leve så selvstendige og normale liv som mulig. Barn som har behov for sykehusbehandling over lengre tid, kan få tilbud om avansert hjemmesykehus. Barnet kan da være hjemme mens det får behandling, og behandlende helsepersonell kommer hjem til barnet for å gjennomføre undersøkelser og behandlinger, mens spesialisthelsetjenesten beholder ansvaret for pasienten.

Utfordrende luftveishåndtering Noen tilstander gjør at luftveier og respirasjon kan være vanskeligere å håndtere. Hosterefleksen og/eller bevegeligheten i overkroppen kan være nedsatt, slik at spytt og slim lettere tetter igjen luftveiene. Trakeostomi, kateter og ernæringssonder er dessuten inngangsporter for bakterier og virus. Ved oppdrag til barn med spesielle behov og luftveisproblematikk skal vi tidlig be om assistanse fra lege eller spesialressurser som luftambulanse.

Trakeostomi er en kirurgisk etablert åpning i halsen inn til luftrøret. Brukes ved langvarig behov for pustehjelp eller alvorlige skader og sykdommer i halsen. Ernæringssonde er en slange som brukes for å gi næring direkte ned i magesekken. Næringen sprøytes inn med sprøyte/sprøytepumpe.

375

Puls Ambulansemedisin 2

Cystisk ﬁbrose er en medfødt sykdom som skyldes en genfeil, og som gir problemer med fordøyelsen og hyppige luftveisinfeksjoner.

Cystisk ﬁbrose Cystisk ﬁbrose er en medfødt sykdom som gir økt risiko for alvorlige luftveisinfeksjoner og akutt respirasjonssvikt. Sykdommen skyldes en genfeil og fører til problemer i organer som har hulrom og kanaler, som spyttkjertler, bukspyttkjertel og lever, og forstyrrelse av kroppens væskebalanse. Ekspektoratet i de nedre luftveiene og lungene blir som seigt slim. Det gir gode vilkår for bakterievekst og hyppige infeksjoner, og på sikt blir det kroniske forandringer i lungene som reduserer lungefunksjonen. Ved akutte forverringer må barn med cystisk fibrose ofte innlegges på sykehus.

Språk- og kommunikasjonsproblemer Når barnet mangler språk eller har kommunikasjonsvansker, kan det være vanskelig å oppfatte om barnet har smerter eller ubehag. Det er derfor viktig at vi spør barnets omsorgspersoner, den brukerstyrte personlige assistenten eller personellet på barnets institusjon om barnet viser tegn til smerter eller ubehag.

Cerebral parese (CP) er en samlebetegnelse på utviklingsforstyrrelser som kan gi motoriske og kognitive funksjonsnedsettelser.

Epilepsi er en samlebetegnelse på funksjonsforstyrrelser i hjernen der unormale og ukontrollerte elektriske impulser gir anfall av nevrologisk svikt.

376

Cerebral parese (CP) Cerebral parese (CP) er et eksempel på en diagnose som kan gjøre det vanskelig å kommunisere med pasienten. Cerebral parese omfatter ulike utviklingsforstyrrelser som er forårsaket av en hjerneskade som oppsto før, under eller etter fødselen. Utviklingsforstyrrelsen kan oppstå inntil barnet er to år. Barnet kan ha nedsatt syn eller hørsel, epilepsi og nedsatt kontroll over og kraft og bevegelse i skjelettmuskulaturen. Cerebral parese kan variere i alvorlighet fra minimale tegn og symptomer til store motoriske og kognitive funksjonsnedsettelser som gjør det vanskelig å snakke, gå og utføre dagligdagse aktiviteter.

Barn med epilepsi Noen barn med medfødte tilstander, for eksempel cerebral parese, har i tillegg epilepsi. Andre barn har epilepsi som eneste diagnose. Fokale epileptiske anfall kan være spesielt vanskelige å avdekke hos barn som samtidig har andre tilstander. Barnets omsorgspersoner og de som kjenner barnet best, er derfor en uvurderlig ressurs for å vurdere om barnet har et pågående epileptisk anfall. Dette vil naturlig nok ha betydning for hvordan barnet skal behandles.

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Det kan også foreligge skriftlige prosedyrer fra sykehus eller behandlende lege for hvordan de pårørende eller personellet på barnets institusjon skal håndtere barnets epilepsianfall, for eksempel at barnet skal gis en forhåndsbestemt dose av et legemiddel et visst antall ganger. Det er da viktig at vi skaffer oss oversikt over hvilket legemiddel det er, hva dosen og administrasjonsmåten er, og til hvilket tidspunkt barnet eventuelt har fått legemiddelet. Da kan vi lettere avgjøre dosering, forutse bivirkninger og eventuelt kontakte lege for rådgivning når vi som ambulansepersonell skal gi barnet legemidler. Et barn på 5 år med alvorlige utviklingsforstyrrelser, funksjonsnedsettelser og epilepsi har fått et krampeanfall. Barnets foreldre har gitt gutten totalt 10 mg midazolam bukkalt. Krampene har ikke gitt seg, og Arne og Adam blir sendt ut på rødt oppdrag til barnet. På vei ut til pasienten får de beskjed fra AMK om at pasienten tidligere har hatt status epileptikus, og da måtte luftambulansen tilkalles.

Hva tror du Arne og Adam tenker på vei til barnet? Hvilke spesielle forhold bør de være spesielt oppmerksomme på? Hvordan kan de forberede seg til oppdraget under utrykningen? Bruk av legemidler hos barn med spesielle behov Når vi skal administrere legemidler til barn med spesielle behov, må vi huske at barnet kan ha en lavere kroppsvekt enn jevnaldrende barn, og spesielt når vi bruker vektformler for å beregne legemiddeldosen basert på barnets alder. Det kan hende barnet skal ha en lavere dose enn alderen skulle tilsi. Regulerings- og kompensasjonsmekanismene som skal tre i kraft ved skade og sykdom, kan også være svekket hos barn med medfødte tilstander. Det kan ha konsekvenser for virkningen og bivirkningene av legemidler. Bivirkninger, for eksempel nedsatt bevissthet eller respirasjonsdepresjon på grunn av opioider eller benzodiazepiner, kan lettere oppstå. Vi bør også kartlegge hvilke legemidler barnet bruker fast, eller som barnet har inntatt den dagen. De kan forårsake interaksjoner med legemidler som blir gitt i en akuttsituasjon. 377

Puls Ambulansemedisin 2

På grunn av barnets helsetilstand kan det også være mer krevende å håndtere komplikasjoner om det skulle oppstå. Vi skal derfor ha lav terskel for å konferere med lege.

Mistanke om omsorgssvikt eller vold mot barn

Omsorgssvikt er når barnets omsorgspersoner mangler vilje eller evne til å møte barnets grunnleggende behov.

378

Alle barn har fysiske, psykiske og emosjonelle behov som regnes som grunnleggende for å kunne utvikle seg normalt og ha god fysisk og psykisk helse. Omsorgssvikt kan defineres som en mangel på evne eller vilje hos barnets omsorgspersoner til å dekke barnets grunnleggende behov og til å gi barnet den omsorgen og tryggheten det trenger. Noen barn blir utsatt for fysisk eller psykisk vold. Å ikke beskytte barn mot vold eller seksuelt misbruk eller å ikke sørge for at barnet får helsehjelp ved sykdom eller skade, regnes som omsorgssvikt. Det er traumatisk for et barn å være vitne til vold mot en av foreldrene, derfor regnes også dette som omsorgssvikt. Små barn har lett for å snuble og slå seg. Typiske steder hvor barn skader seg, er derfor knærne, albuene, hendene, pannen og ansiktet. Hvis vi oppdager blåmerker, sår og skader på atypiske steder på kroppen, bør vi undersøke skaden nærmere. Om skaden ikke forklares på en troverdig måte, eller når forklaringene fra omsorgspersonene ikke stemmer overens eller med skademekanikken, bør det få oss til å mistenke vold mot barnet. Et lårhalsbrudd eller overarmsbrudd hos et lite barn som ennå ikke kan gå, forekommer sjelden. Ved brannskader må vi alltid være oppmerksomme på tegn til mishandling eller omsorgssvikt. Forbrenninger uten en realistisk og troverdig forklaring, brennmerker som kan se ut som brennmerker etter sigaretter, og brannskader på barnets rygg, rumpe eller lår bør alltid undersøkes grundigere. Ved mistanke om vold eller alvorlig omsorgssvikt, som når et barn med alvorlig sykdom eller skade ikke får undersøkelse eller behandling, har vi som ambulansepersonell et selvstendig ansvar for å varsle barnevernet. Arbeidsplassen din skal ha egne rutiner for dette. Barnets behandlende lege må også orienteres om våre funn.

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Oppsummering à

à à à

Barnets allmenntilstand er en viktig indikator for tilstandens alvorlighetsgrad. God allmenntilstand kjennetegnes blant annet av lek og normal aktivitet og av at barnet lar seg trøste, tar til seg næring og har våte bleier. Barnets omsorgspersoner kjenner barnet best. Dersom de er bekymret for barnets tilstand, skal vi alltid ta hensyn til det. Det er viktig at vi skaper trygghet for barnet og barnets omsorgspersoner. I primærundersøkelsen ser vi etter åpenbare tegn og symptomer på svikt i barnets vitale funksjoner. Ved respirasjonsproblemer hos barn kan vi se supraklavikulære, interkostale og subkostale inndragninger, nesevingespill, gryntelyder eller små hodebevegelser oppover hver gang barnet trekker inn pusten. Kapillarfylningen kan være en enkel måte å undersøke sirkulasjonen hos barn på. Barn må beskyttes mot hypotermi og andre ytre skadelige faktorer. I sekundærundersøkelsen ser vi spesielt etter tegn til uoppdaget skade, utslett, marmorering, cyanose og underhudsblødninger. Vi måler barnets vitale parametre, og verdiene vurderes etter aldersjusterte normalverdier. Opplysninger om barnets væskeinntak og urinproduksjon er viktig å få fra barnets omsorgspersoner. Når vi administrerer legemidler til barn, kan vi bruke formler for å anslå barnets vekt basert på alderen, men de kan være lite nøyaktige. Barn har små luftveier. Fram til 5–6 måneders alder puster barnet hovedsakelig gjennom nesa. Snørr, hevelser og fremmedleger i luftveiene kan derfor raskt gi betydelige respirasjonsproblemer. Infeksjoner i øvre luftveier omfatter laryngitt (falsk krupp), faryngitt (halsbetennelse), faryngotonsillitt (betente mandler og hals) og epiglotitt (betennelse i strupelokket). Epiglotitt er en livstruende tilstand hvor epiglottis (strupelokket) hovner opp av en bakteriell betennelse. Tilstanden er relativt sjelden.

379

Puls Ambulansemedisin 2

à à à

380

Infeksjoner i nedre luftveier omfatter bronkitt, bronkiolitt og pneumoni (lungebetennelse). Barn under tre måneder med feber har høyere risiko for alvorlig sykdomsforløp og skal alltid undersøkes av lege. Feberkramper hos barn oppstår som oftest inntil 2–3-årsalderen. Det epileptiske anfallet skyldes temperaturøkningen ved en infeksjon, oftest en luftveisinfeksjon. Leukemi og hjernekreft er de vanligste kreftformene hos barn. Behandling med cellegift kan redusere immunforsvaret og gjøre barnet mer mottakelig for infeksjoner. Barn har større kroppsoverflate i forhold til vekten enn voksne. Ved traumer rammes derfor et større område av kroppen. Barns skjelett er ikke ferdigutviklet, det er mykere og beskytter ikke like godt de indre organene. Det er også i vekst, og traumer kan komplisere den videre veksten. Barn har et relativt stort hode i forhold til resten av kroppen. Det gjør barn mer utsatt for hodeskader. Hodeskallen beskytter heller ikke hjernen like godt. Barn får lettere forbrenninger enn voksne. Huden er tynnere, og de minste barna har ofte ikke mulighet til å fjerne seg fra varmekilden. Brannskader hos barn behandles etter de samme prinsippene som hos voksne, men vær oppmerksom på økt risiko for hypotermi ved nedkjøling av brannskaden. Barn med medfødte tilstander, syndrom eller utviklingsforstyrrelser kan ha ulike funksjonsnedsettelser, helseproblemer og følgesykdommer som krever at vi tar spesielle hensyn og tilrettelegger den prehospitale håndteringen for barnets behov. Barn med medfødte tilstander kan bli alvorlig syke av sykdom som vanligvis gir et mildt sykdomsforløp hos andre barn. Enkelte tilstander gjør at luftveiene er vanskeligere å håndtere. Vi skal derfor konferere med lege og ha lav terskel for å be om assistanse fra spesialressurser. Cystisk fibrose er en medfødt sykdom som blant annet gir seigt slim i nedre luftveier, hyppige luftveisinfeksjoner og risiko for respirasjonssvikt. Barn med cerebral parese (CP) kan ha redusert kontroll over muskelfunksjon, nedsatt syn eller hørsel og vansker med å bevege seg og å kommunisere.

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Omsorgspersonene til barn med spesielle behov er en uvurderlig ressurs fordi de kjenner barnet og barnets tilstand best. Skader hos barn som ikke kan forklares på en realistisk og troverdig måte, sjeldne skader som brudd i lårbeinet eller overarmen hos et spedbarn, brennmerker eller uvanlige brannskader, bør gi oss mistanke om omsorgssvikt eller mishandling. Ved mistanke om omsorgssvikt har vi som helsepersonell en selvstendig plikt til å varsle barnevernet.

381

Puls Ambulansemedisin 2

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1

Hva betyr allmenntilstand, og hvordan kan vi som ambulansepersonell best undersøke og vurdere allmenntilstanden til barn?

Foreldrene til en gutt på 16 måneder har ringt medisinsk nødtelefon fordi gutten har fått pusteproblemer noen timer etter at han la seg den kvelden. Gutten begynte i barnehagen denne høsten. De to siste dagene har han vært forkjølet med hoste. Tidligere på dagen ble kroppstemperaturen hans målt til 37,9 °C med et termometer som måler temperaturen i pannen. Du og makkeren din rykker ut på rød respons til barnet. Når dere kommer fram, oppdager dere at barnet har en gjøende hoste og strever med å puste. a b c d

Et 6 måneder gammelt barn har hatt diaré og feber i tre dager. Nå er barnet vanskelig å vekke. Det er moren som har ringt medisinsk nødtelefon. Du og makkeren din blir sendt ut på gul hastegrad til pasienten. Når dere kommer fram, måler dere respirasjonsfrekvensen til 60 per minutt. Kapillarfylningen er på 4 sekunder, og pulsfrekvensen er ifølge pulsoksymeteret på 197 per minutt. Temperaturen i øret er 37,7 °C. Barnet reagerer nesten ikke på smertestimuli og følger ikke med på omgivelsene. Mor forteller at tilstanden gradvis har blitt verre det siste døgnet, og at kvelden før ville barnet nesten ikke la seg amme. Barnet har ikke hatt våte bleier de siste tolv timene. a b

382

Hvilke undersøkelser vil du foreta for å undersøke barnets luftveier og respirasjonsarbeid? Hvordan vil du undersøke barnets sirkulasjon? Hvilke tiltak kan du utføre uten legemidler for å bedre barnets respirasjon? Hvilke andre tiltak kan være aktuelle, om nødvendig etter ordinering fra lege, for å bedre barnets respirasjon?

Hvordan vurderer du barnets luftveier, respirasjon, sirkulasjon og bevissthetsnivå? Hvordan vurderer du barnets allmenntilstand? Er barnets tilstand å anse som kritisk? Begrunn svaret ditt.

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

c d

Hvilke tiltak vil du iverksette, og hvor vil du transportere barnet? En viktig undersøkelse av barnet er å måle blodsukkeret. Forklar hvorfor små barn er utsatt for hypoglykemi ved alvorlig sykdom.

Et barn på to måneder har fått feber. Barnet lar seg ikke amme og er vanskelig å trøste. Moren forteller at hun har målt kroppstemperaturen til barnet med termometer i dag. Da ble feberen målt til 39,2 °C. a b

5 6

Hvordan vil du undersøke barnet? Hvilke hensyn skal du alltid ta ved feber hos så små barn? Kan du forklare hvordan en komplikasjon som oksygenmangel under fødselen kan forårsake epilepsi hos et barn? Du og makkeren din har fått et gult oppdrag til en 10 år gammel gutt med cerebral parese. Foreldrene har kontaktet fastlegen fordi barnet har feber, redusert allmenntilstand og vansker med å få i seg mat og drikke. Når dere kommer fram, sitter gutten i rullestolen sin. Gutten har nesten ikke språk, men foreldrene klarer vanligvis å kommunisere med han. Han har frie luftveier, normale lungelyder, respirasjonsfrekvensen er på 38 per minutt, pulsfrekvensen er på 118 per minutt, og pulsoksymeteret viser en oksygenmetning på 97 %. Kroppstemperaturen målt i øret er på 38,8 °C. a b c

Hvilke andre undersøkelser vil du foreta av gutten? Hvilke tiltak vil du iverksette? Hvorfor kan barn med medfødte tilstander og funksjonsnedsettelser være ekstra sårbare ved sykdom og skade?

Du og makkeren din har fått et rødt oppdrag til et barn på 14 måneder i barnehagen som ikke lar seg vekke opp. Da barnet ble tatt opp fra vognen, fikk ikke de ansatte kontakt med barnet. Barnet hadde lukkede øyne og ga nesten ingen respons. De ansatte ble bekymret og kontaktet medisinsk nødtelefon. Barnet er litt forkjølet, men har ingen kjente sykdommer og bruker ingen faste legemidler.

383

Puls Ambulansemedisin 2

Når dere kommer fram, blir barnet holdt av en av de ansatte. I primærundersøkelsen finner dere at barnet har frie luftveier og normale respirasjonslyder bortsett fra litt surklelyder fra øvre luftveier. Barnet reagerer ikke på stimulering og er bevisstløst. Pulsfrekvensen er på 144 per minutt, og oksygenmetningen er på 94 %. Det er ingen tegn til nesevingespill eller bruk av respiratorisk hjelpemuskulatur. Kapillarfylningen er omtrent 2 sekunder. Temperaturen målt i øret er 39,1 °C. a b c

Hva kan være årsaken til barnets nedsatte bevissthet? Hvilke andre undersøkelser eller målinger vil du iverksette? Når du åpner øynene til barnet, ser du at begge øynene peker opp mot barnets høyre side. Hva kan dette være tegn på, og hvilke tiltak kan være aktuelle?

Snakk sammen 1

Diskuter i klassen: a Hva er de vanligste årsakene til luftveisinfeksjoner hos barn? Og hvorfor er barn i barnehagealder særlig utsatt for luftveisinfeksjoner? b Diskuter hvilke tegn og symptomer som kan ses ved ulike luftveisinfeksjoner hos barn, og hvordan ambulansepersonell lettest kan skille mellom tilstandene og gjenkjenne de mest kritiske tegnene og funnene. Sett gjerne opp en visuell oversikt på tavla i fellesskap. c Barn er ikke små voksne. Hva menes med dette i akuttmedisinsk sammenheng? d Hva er de viktigste prehospitale tiltakene ved feber hos barn? e Hvilke spesielle forhold må vi tenke på ved traumer hos barn?

384

På en kveldsvakt får dere et rødt oppdrag. Et barn på seks måneder har hatt feber og forkjølelse de siste dagene. Mor har kontaktet legevakten fordi barnet er veldig slapt og ikke vil la seg amme. Når dere kommer fram til adressen, blir barnet båret av mor. Dere ser at barnet har åpne øyne, men det ser ikke ut til å følge med på omgivelsene.

Kapittel 20 Undersøkelse og håndtering av barn

Dere måler at barnet har økt respirasjonsfrekvens, over 60 per minutt, hjertefrekvensen er på 190 per minutt, og kapillarfylningen er på 3–4 sekunder. Når dere har satt på pulsoksymetrisensoren og fått en god kurve på monitoren, viser oksygenmetningen 87 %. Blodsukkeret er på 3,2 mmol/l.

Diskuter i klassen: a Hvilke andre undersøkelser bør dere foreta av barnet? b Hva kan være grunnen til den raske respirasjonsfrekvensen hos barnet? c Er tilstanden til barnet kritisk? Del klassen opp i fire grupper. Diskuter temaene nedenfor og lag en lærerik presentasjon for resten av klassen om prehospital håndtering av a hodeskader hos barn b skader i thorax eller abdomen hos barn c muskel- og skjelettskader hos barn d brannskader hos barn e barn med skader som gir mistanke om omsorgssvikt eller vold

385

Kapittel 21

Den eldre pasienten Olav Østebø Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Mål for opplæringen er at eleven skal kunne vg2-AM3 gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomstilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre vg2-AM6 beskrive hvordan aldersforandringer i kroppen virker inn ved sykdom og skade hos barn og eldre gjøre rede for fysiologiske forskjeller mellom pasienter i ulike aldre og hvilken vg3-10 betydning disse har for sykdom og skade undersøke pasienter med ulik alder, skade og sykdom på en systematisk måte, vg3-11 vurdere tegn og symptomer på skade og sykdom, behandle og overvåke vitale livsfunksjoner identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak I dette kapittelet skal du lære om → kjennetegn på en geriatrisk pasient og på skrøpelighet → hvordan aldersforandringer i ulike organsystemer innvirker ved sykdom og skade → pasientundersøkelse og håndtering av eldre pasienter → legemiddelbruk, komorbiditet og polyfarmasi → sykdom og traumer hos eldre → delirium, demens og psykiske lidelser hos eldre → utfordringer for ambulansetjenesten når befolkningen blir eldre

387

Puls Ambulansemedisin 2

Vi trenger mer kunnskap om den eldre pasienten Som ambulansearbeider vil vi ofte møte eldre pasienter. Eldre kan ha flere sykdomstilstander, de bruker gjerne flere legemidler samtidig, og de er ofte spesielt sårbare ved sykdom eller skade. Å håndtere eldre med komplekse og sammensatte tilstander er faglig krevende. Helsepersonell har ikke alltid nok kunnskap om den eldre pasienten, og flere rapporter slår fast at det også gjelder ambulansetjenesten. I en rapport om eldre pasienter i den akuttmedisinske kjeden fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin framkom det at 1 av 3 eldre ikke hadde de typiske tegnene og symptomene som vi kjenner til ved akutt sykdom. I stedet hadde de ofte uspesifikke tegn og symptomer som fall, akutt forvirring, nyoppstått inkontinens og nedsatt funksjonsnivå og mobilitet. Den atypiske presentasjonsformen (fravær av hovedsymptomet på en tilstand) førte til forsinket diagnostikk, lengre sykehusopphold, varig nedsatt funksjon og økt dødelighet. Dette er noen av funnene fra rapporten: à à à à à

1 av 3 eldre hadde ikke brystsmerter ved akutt koronarsyndrom. 2 av 5 eldre hadde ikke feber ved infeksjon. 1 av 10 eldre hadde ikke magesmerter ved akutt abdomen. 3 av 5 eldre hadde ikke feber ved akutte betennelser i fordøyelsessystemet. Den typiske smertekarakteristikken for de ulike tilstandene var også mindre til stede.

Denne rapporten viser hvor viktig det er at vi som helsepersonell har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter i å undersøke, behandle og overvåke eldre pasienter.

Den geriatriske pasienten Geriatri er læren om sykdommer som kommer i forbindelse med aldring.

388

De fleste eldre som blir syke, er ikke geriatriske pasienter, men flertallet av de geriatriske pasientene har høy alder. En geriatrisk pasient har først og fremst et lavt funksjonsnivå og flere ulike sykdommer samtidig. Den typiske geriatriske pasienten har seks eller flere aktive diagnoser og bruker over fem legemidler per dag.

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Den geriatriske pasienten kjennetegnes av à à à à à à à à à

fysisk og/eller kognitiv funksjonssvikt høy grad av skrøpelighet komorbiditet polyfarmasi endret respons på legemidler diffuse symptomer og atypiske tegn på sykdom og skade høy risiko for delirium og demens økt forekomst av psykiske lidelser, særlig depresjon og angst behov for sosial støtte (klarer seg dårlig alene)

Alle kjennetegnene bør vektlegges når vi skal vurdere om en pasient er geriatrisk. Kronologisk alder alene er ikke et tilstrekkelig vurderingskriterium. En geriatrisk tilnærming, det vil si undersøkelse og behandling som er tilpasset den geriatriske pasienten, er best dokumentert etter fylte 80 år. Når vi skal håndtere en geriatrisk pasient i ambulansetjenesten, er det viktig at vi er klar over at akutt sykdom ofte fører til funksjonssvikt, delirium, falltendens og nyoppstått urininkontinens.

Skrøpelighet (eng. frailty) vil si redusert motstandskraft mot sykdom, på grunn av tap av fysiologiske reserver. Komorbiditet (samsykelighet) betyr å ha flere sykdommer samtidig. Polyfarmasi er å bruke flere legemidler samtidig. Delirium, eller akutt forvirring, er akutt svikt i kognitive funksjoner som utløses av en underliggende tilstand. Tilstanden er som oftest forbigående. Kronologisk alder er den alderen en person har ut fra antallet leveår.

Vurdering av skrøpelighet Grad av skrøpelighet er i stor grad bestemmende for pasienters biologiske alder. Hos skrøpelige eldre preger aldersforandringene helsetilstanden i stor grad; kapasiteten til kroppens ulike organsystemer er redusert som følge av aldersforandringene. På grunn av redusert reservekapasitet har skrøpelige eldre redusert motstandskraft. Kroppens evne til å kompensere for svikt i vitale livsfunksjoner er sterkt nedsatt. Sykdom eller skade kan da lettere utvikle seg til å bli livstruende.

Biologisk alder viser til kroppens helsetilstand og grad av aldring. Kan settes ved å måle kroppens vitale funksjoner, f.eks. blodog oksygentilførsel og bein- og muskelstyrke.

389

Puls Ambulansemedisin 2

Frieds kriterier brukes for å kartlegge hvor stor grad av skrøpelighet en pasient har: à à à Mortalitet (befolkningsdødelighet) er et mål på dødeligheten i en befolkning i løpet av en tidsperiode.

langsom gange redusert muskelstyrke utilsiktet vekttap

à à

økt trettbarhet lite fysisk aktivitet

I vurderingen av graden av skrøpelighet tillegges ganghastigheten stor betydning. Langsom gange er forbundet med økt behov for helsehjelp og økt mortalitet.

Aldersforandringer i kroppen ved sykdom og skade Aldringsprosessen Aldring er en naturlig prosess med økende celletap og svekkelse av kroppens vev som fører til at celler og organer med tiden mister sin funksjon.

Aldring er sannsynligvis en konsekvens av skader og endringer i kroppens genetiske materiale, og spesielt på reparasjonssystemene for DNA-et. Aldring er en prosess som omfatter hele kroppen, selv om forandringene ikke skjer like raskt i alle vev. Aldringsprosessen pågår kontinuerlig gjennom hele livet, men tiltar etter hvert som vi blir eldre. Aldersforandringene blir flere og flere, de akkumuleres (samler seg opp) og begynner å påvirke og forsterke hverandre. Derfor blir de mer merkbare den siste delen av livet. Det er store individuelle variasjoner i hvordan aldringsprosessen utfolder seg hos den enkelte, og det er store forskjeller på hvordan aldersforandringene påvirker helsa og livet vårt. Ofte er det ikke samsvar mellom den kronologiske og biologiske alderen til en person. Hos noen begynner aldersforandringer å prege helsa i 60-årsalderen. Andre deltar i idrett og springer lange løp når de er over 80 år.

Mindre organkapasitet og økt risiko for organsvikt

Atroﬁ er reduksjon (svinn) av celler, og organer mister masse eller volum.

390

Aldringsprosessen gir celletap. Celletapet medfører at de fleste av kroppens organer minker i størrelse, og at funksjonen og kapasiteten til organene sakte reduseres. Dette kalles atroﬁ. Kroppen har i utgangspunktet en stor reservekapasitet, derfor tar det tid før vi merker at organene har mindre kapasitet. Akutt sykdom eller skade setter større krav til organfunksjonen i kroppen og kan medføre at kapasiteten til ett eller flere organer overskrides. Organene kan da begynne å svikte, og pasienten får organsvikt.

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Nedsatt evne til å opprettholde homeostase Nedsatt funksjon og reservekapasitet i vitale organer reduserer kroppens evne til å opprettholde homeostase. Homeostasen er avhengig av at flere organsystemer er i balanse. Ubalanse i ett organsystem kan påvirke ett eller flere av de andre organsystemene. For eksempel er regulering av blodtrykket avhengig av sirkulasjonssystemet, det autonome nervesystemet og nyrene. Aldring gjør også at reguleringsog kompensasjonsmekanismene fungerer langsommere og blir mindre effektive. Når kroppen utsettes for ulike påvirkninger som forstyrrer de biologiske prosessene, som ved sykdom eller skade, kommer det indre miljøet lettere i ubalanse.

Aldersforandringer i bevegelsesapparatet Redusert beinmasse Med økende alder reduseres beinmassen i kroppen. Redusert beinmasse fører til at eldre er mer utsatt for å få bruddskader, og de er mer utsatt for å utvikle osteoporose. Særlig gjelder dette kvinner etter overgangsalderen på grunn av nedsatt produksjon av østrogen. Redusert muskelmasse og muskelstyrke Eldre taper også muskelmasse, noe som kalles sarkopeni. Tap av muskelstyrke reduserer funksjonsevnen sterkt og øker risikoen for fall og brudd. Musklene har også en viktig rolle i kroppens evne til å kompensere for fallende kroppstemperatur. Nedsatt muskelmasse fører derfor til at eldre kompenserer dårligere for fallende kroppstemperatur og har større risiko for hypotermi.

Homeostase er en organismes evne til å opprettholde balanserte, konstante og stabile biologiske prosesser selv om ytre påkjenninger endrer seg. Regulerings- og kompensasjonsmekanismer er mekanismer som regulerer de biologiske prosessene i kroppen. Kan kompensere for sviktende funksjon når prosessene blir forstyrret.

Osteoporose (beinskjørhet) er en sykdom som gjør skjelettet mer porøst og mer utsatt for brudd.

Sarkopeni betyr tap av muskelmasse og er en del av kroppens aldringsprosess.

391

Puls Ambulansemedisin 2

Regelmessig fysisk aktivitet kan bremse sarkopeni. Motsatt reduserer inaktivitet og sengeleie muskelmassen dramatisk. Man regner med at det trengs nesten to uker med rehabilitering for hver dag en pasient har vært i sengeleie, før pasienten kommer tilbake til sitt opprinnelige funksjonsnivå.

Aldersforandringer i nervesystemet Ved økende alder skjer det et gradvis tap av nerveceller. Forsinkelser i signaloverføringen i nervesystemet, nedsatt følsomhet i reseptorer og nedsatt funksjon i nervesentre er andre aldersforandringer i nervesystemet. Hjerneatroﬁ Tapet av nerveceller gjør at hjernen etter hvert minker i størrelse. Denne aldersrelaterte reduksjonen av hjernen kalles hjernesvinn, eller hjerneatrofi. Hjernen er blitt 10–20 % mindre når man er 80 år, men her er det store individuelle forskjeller. Graden av hjerneatrofi påvirkes av underliggende sykdommer, og hjerneatrofien kan være generell (gjelde hele hjernen) eller lokal (rammet et spesielt område av hjernen). Økt risiko for skader på hjernen Når hjernen tar mindre plass i hodeskallen, blir det større tomrom inne i skallen. Ved plutselige rystelser eller traumer mot hodet, har hjernen større rom å bevege seg i. Dette øker risikoen for skader på hjernen. Økt trykk i hjernen er vanskeligere å oppdage Et større tomrom i skallen gjør også at det tar lengre tid før eldre utvikler tegn og symptomer på økt trykk i hjernen. Det kan derfor være vanskeligere å oppdage at eldre pasienter har et økende hjernetrykk, for eksempel ved hjerneblødning. Økt risiko for hjerneblødning Metabolismen i hjernen endres i liten grad med alderen. Hjernen til eldre mennesker har like stort behov for oksygen som hjernen hos yngre. Men blodårene som forsyner hjernen med oksygenrikt blod, og blodårene som frakter bort avfallsstoffer, blir «strukket» når hjernen minker i størrelse. Blodårene blir også mindre elastiske. Dette medfører at eldre er mer utsatt for å få blødninger i hjernen. 392

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Tregere kompensasjonsmekanismer Nervesystemet har en viktig funksjon i å registrere, sende og tolke signaler på ubalanse i homeostasen. Det spiller også en sentral rolle i å sette i gang kompenserende tiltak. Ved økende alder går nervesignalene langsommere, og viktige sensorer og hjernens «kontrollsentre» blir mindre effektive. Det gjør at kompensasjonsmekanismene responderer tregere når de biologiske prosessene blir forstyrret av sykdom og skade. Nedsatt følsomhet for smerte Aldersforandringer i nervesystemet svekker evnen til å kjenne, registrere og lokalisere smerte. Derfor kan alvorlig sykdom eller skade framstå med andre tegn og symptomer hos eldre. Eldre kan for eksempel ha akutt hjerteinfarkt uten brystsmerter, og de kan ha magesår uten magesmerter. Nedsatt evne til å registrere og korrigere kroppstemperatur Evnen til å registrere og korrigere kroppstemperaturen påvirkes også av aldring. Eldre kan være nedkjølte uten at kroppen iverksetter kompenserende tiltak. De kan også ha forhøyet kroppstemperatur uten normale tegn som svette og økt respirasjonsfrekvens. Tregere pupillreaksjoner og øyebevegelser Pupillreaksjoner og øyebevegelser går tregere ved økende alder. Det kan derfor være vanskeligere og mer usikkert å bruke pupillreaksjoner som tegn på sykdom eller skade hos eldre pasienter.

Aldersforandringer i hormonsystemet Hormonsystemet har en viktig rolle i kroppens respons på sykdom og skade. Den hormonelle styringen går tregere og blir mindre virkningsfull med alderen. Blant annet avtar virkningen av hormoner som er viktige for å kompensere for fallende blodtrykk, og mindre produksjon av kjønnshormonet østrogen gjør eldre kvinner utsatt for bruddskader. Produksjonen av antidiuretisk hormon (ADH), derimot, øker når vi blir eldre, og kan gi forstyrrelser i væskebalansen. Forekomsten av diabetes mellitus type 2 øker med alderen. Ca. 10 % av personer over 70 år har diabetes type 2 med insulinresistens og til dels også nedsatt insulinproduksjon. Mange eldre lever med forhøyet blodsukkernivå, enten fordi

Antidiuretisk hormon (ADH) senker utskillelsen av urin ved å få nyrene til å suge opp mer vann.

393

Puls Ambulansemedisin 2

sykdommen ennå ikke er oppdaget, eller fordi den er for dårlig regulert. Da er de mer utsatt for å utvikle koronarsykdom, nyresykdom og øyesykdommer, og de har høyere risiko for å få hjerneslag og sår som er vanskelige å hele. Vi må derfor ha lav terskel for å måle blodsukkeret til eldre pasienter.

Aldersforandringer i sanseorganene Aldersforandringer i sanseorganene gjør eldre mer utsatt for skade. Mange får dårligere syn og hørsel og problemer med balansen. Noen får nedsatt følsomhet for både varme og kalde temperaturer. Dette kan gjøre at de rett og slett ikke registrerer at temperaturen er for høy eller for lav, og ikke fjerner seg fra varmekilden. Vi må ta hensyn til mulige sansetap når vi undersøker og behandler eldre pasienter.

Aldersforandringer i respirasjonssystemet Eldre mennesker er mer utsatt for å få sykdom i respirasjonssystemet. De er også mer sårbare for å få alvorlige komplikasjoner og respirasjonssvikt når de først er blitt syke eller skadd. Økt risiko for infeksjoner i luftveiene Eldre får lettere infeksjoner i luftveiene enn unge og middelaldrende. Slimproduserende celler i luftveiene danner et sekret som sammen med flimmerhår fanger opp og rensker ut mikroorganismer og andre partikler. Ved økende alder blir denne funksjonen nedsatt. Bakterier blir i større grad værende i luftveiene og kan lettere forårsake infeksjoner. Bakterielle lungebetennelser forekommer derfor hyppigere, men har ofte et annet symptombilde enn hos unge og middelaldrende.

Vitalkapasitet er det volumet med luft vi kan puste ut etter at lungene er fylt maksimalt. Residualvolum er det volumet med luft som blir igjen i lungene når vi puster ut alt vi kan.

394

Svakere brystmuskulatur og stivere skjelett gir nedsatt respirasjonsevne og reservekapasitet Respirasjon er avhengig av en fleksibel brystkasse og god funksjon i diafragma og brystmuskulaturen. Når vi blir eldre, blir muskulaturen svakere. Samtidig blir skjelettet stivere slik at brystkassen blir mindre fleksibel. Det gjør at vi ikke vil klare å puste like stort volum av luft som da vi var yngre. Når vi får nedsatt evne til å fylle lungene med luft og til å puste luften ut igjen, har lungene redusert vitalkapasitet og større residualvolum. Det gir mindre reservekapasitet i møte med ulike påkjenninger som øker behovet for oksygenrik luft og

Kapittel 21 Den eldre pasienten

effektiv utlufting av avfallsstoffer. Dette er en viktig årsak til at tilstander utvikler seg til å bli alvorlige eller livstruende hos eldre. Luften som blir igjen i lungene etter at vi har pustet godt ut, er fattig på oksygen og rik på karbondioksid. Dårlig utlufting av karbondioksid kan gi en opphopning av karbondioksid i blodet, hyperkapni. Det er viktig at vi er klar over at eldre har høyere risiko for hyperkapni. Sammenfall av glatt muskulatur i luftveiene Den glatte muskulaturen i de nedre luftveiene blir også svakere med økende alder. Den indre veggen i luftveiene kan hos enkelte falle sammen ved kraftig innpusting. Det kan høres som en hvesende lyd når man puster inn (inspirasjon). Dette kalles inspiratorisk stridor. Sammenfall av glatt muskulatur i luftveiene gjør at mindre luft passerer gjennom dem. Det gir økt risiko for oksygenmangel og hyperkapni, med for mye karbondioksid i kroppen.

Hyperkapni er for høy konsentrasjon av karbondioksid i blodet. Forekommer ved alvorlig respirasjonssvikt.

Nedsatt gassutveksling i lungene Det arterielle trykket av oksygen (PaO2) blir lavere med økende alder, i motsetning til det arterielle trykket av karbondioksid. Lungeblærene (alveolene) endrer også form. De blir mindre faste og spenstige, og løsere i formen, og flaten hvor gassutvekslingen foregår, blir mindre. Lungevevet blir mindre elastisk. Alle disse endringene fører til nedsatt gassutveksling i lungene. Kompensasjonsmekanismer i respirasjonssystemet blir mindre effektive Sensorer som skal oppdage og reagere på økt nivå av karbondioksid og lavt nivå av oksygen i blodet, får svekket følsomhet. Kompensasjonsmekanismer i respirasjonssystemet, som å øke respirasjonsfrekvensen og -dybden, kommer senere i gang og er mindre virkningsfulle. Økt risiko for blokkeringer i luftveiene Muskulaturen i munnhulen og svelget blir også svakere og slappere med alderen. Hoste-, svelge- og brekningsrefleksen svekkes. Derfor har eldre større fare for å få blokkeringer i luftveiene. Mange eldre får dårlig tannhelse, og mange bruker tannimplantater eller gebiss. Disse kan løsne og blokkere luftveiene. Bruk av «plater» i øvre del av munnhulen kan redusere følsomheten i munnen. Det øker risikoen for at man prøver å svelge for store matbiter, som så kan sette seg fast i luftveiene. 395

Puls Ambulansemedisin 2

Å opprettholde frie luftveier hos eldre kan være utfordrende Det kan være vanskeligere å etablere og opprettholde frie luftveier hos eldre pasienter. Svakere muskulatur i de øvre luftveiene gjør at tungen lettere faller bakover. Det kan også være vanskelig å ventilere eldre dersom gebisset er tatt ut. Uten tenner endres pasientens ansiktsform på en måte som gjør det vanskeligere å holde pustemaske, maske og bag, tett nok inntil pasientens ansikt. Adam og Anette er utkalt til en mulig hjertestans i matbutikken på et kjøpesenter. De finner en eldre mann som er livløs. En vekter og en forbipasserende har startet med hjerte-lunge-redning med en hjertestarter som fantes på kjøpesenteret. Adam ber dem om å fortsette. De forteller at pasienten har fått totalt tre sjokk med defibrillatoren, men uten effekt. Personen som sitter i hodeenden på pasienten, bruker en «pocketmaske» for å gi innblåsinger. Han sier at det er vanskelig å få luft i pasienten. De to førstehjelperne tror også at de har kjent at et ribbein er knekt når de har gitt brystkompresjoner.

Hva kan være årsakene til at det er vanskelig å få til innblåsinger med pustemaske? Hvordan vurderer du denne situasjonen? Hvilke tiltak bør iverksettes, og hvorfor? Aldersforandringer i sirkulasjonssystemet Med økende alder blir vi mer og mer utsatt for å få sykdom eller skade i sirkulasjonssystemet. Hjertesykdom med utvikling av hjertesvikt er mer utbredt hos eldre. Aldersforandringer i sirkulasjonssystemet fører også til at sykdom eller skade lettere kan utvikle seg til å bli livstruende. I tillegg bruker mange eldre legemidler som påvirker sirkulasjonssystemet. For eksempel kan noen medisiner forsterke et blodtrykksfall. Det kan komplisere forløpet ved sykdom eller skade. Aterosklerose i blodårene og høyere systolisk blodtrykk Etter hvert som vi blir eldre, får også blodårene våre aldersforandringer. På innsiden av blodårene kommer det et belegg av aterosklerotisk plakk, og åreveggene blir betente. Det gjør

396

Kapittel 21 Den eldre pasienten

blodårene både stivere og svakere. Denne prosessen kalles aterosklerose og er en medvirkende årsak til at blodtrykket øker. Forstørret hjertemuskel med dårligere pumpeevne Et forhøyet systolisk blodtrykk fører til økt belastning på hjertet. Hjertet må arbeide hardere for å pumpe blodet rundt i kroppen fordi motstanden er større. Den økte belastningen kan føre til at hjertemuskelen vokser. En forstørret hjertemuskel har dårligere pumpefunksjon, spesielt ved høy hjertefrekvens. Hjertets slagvolum og minuttvolum blir redusert. Da klarer ikke hjertet å pumpe tilstrekkelig blod i forhold til kroppens behov for oksygen.

Aterosklerose er dannelse av plakk og betennelse i blodårer som fører til trangere passasje for blodet.

Aldersforandringer i hjertets ledningssystem og vev gir risiko for arytmier Ledningssystemet i hjertet endrer seg også med økende alder. Antallet celler i sinusknuten som produserer elektriske signaler (celler med aksjonspotensial), minker. Funksjonen i AV-knuten og His’ bunt blir også nedsatt. Vevet i hjertemuskelen endrer seg også. Til sammen fører disse endringene til at hjertets evne til å skape og lede elektriske signaler blir nedsatt. Eldre pasienter er derfor mer utsatt for å utvikle arytmier. Alvorlige arytmier kan redusere hjertets pumpefunksjon eller føre til at hjertet ikke pumper blod i det hele tatt. Kompensasjonsmekanismer i sirkulasjonssystemet blir mindre effektive Å øke hjertets slagkraft og frekvens og trekke sammen perifere blodårer for å prioritere blodtilførsel til vitale organer er viktige kompensasjonsmekanismer i sirkulasjonssystemet. Med økende alder avtar virkningen av adrenalin og kortisol, hormoner som spiller en viktig rolle i å sette i gang disse mekanismene. Det gjør at eldre får nedsatt evne til å kompensere for sviktende blodsirkulasjon.

Aldersforandringer i nyrene Nedsatt nyrefunksjon Nedsatt blodgjennomstrømming i nyrene og tap av nefroner svekker nyrenes funksjon. Nyrene har imidlertid stor reservekapasitet, og nyrefunksjonen kan bli betydelig svekket uten at det får noen merkbare konsekvenser. Ved akutt sykdom eller skade 397

Puls Ambulansemedisin 2

eller ved tilstander som krever økt kapasitet i nyrene, for eksempel ved redusert væskeinntak, væsketap eller blodtrykksfall, kan denne reservekapasiteten overstiges. Ved for stor belastning kan nyrene da begynne å svikte. Forstyrrelser i salt- og væskebalansen Eldre med redusert nyrefunksjon har økt risiko for forstyrrelser i salt- og væskebalansen. De står da i fare for dehydrering eller overhydrering, elektrolyttforstyrrelser og forstyrrelser i syre-basebalansen. Eldre som bruker legemidler som påvirker elektrolytter i blodet, som natrium eller kalium, kan få salt- og væskebalansen ytterligere forstyrret. Økt følsomhet for legemidler Nedsatt nyrefunksjon kan også gi eldre økt følsomhet for legemidler på grunn av forsinket utskillelse fra nyrene. Virkestoffene i legemidler kan samle seg opp og konsentrasjonen bli for sterk. Vi må derfor ta hensyn til dette når legemidler skal gis til eldre pasienter.

Aldersforandringer i immunforsvaret – nedsatt immunrespons

CRP (C-reaktivt protein) er et protein som leveren produserer når det er betennelse i kroppen. Nivået kan måles i en liten bloddråpe fra fingeren.

398

Produksjonen av både B- og T-lymfocytter reduseres med alderen, men mengden differensierte modne T-celler reduseres ikke. Det betyr at eldre er mer avhengig av immunitet de har opparbeidet seg gjennom livet. De har dårligere forsvar mot nye mikroorganismer, for eksempel covid-19. Det betyr også at vaksinering mot nye sykdommer gir dårligere beskyttelse hos eldre, men at de ofte har god effekt av påfyllsdoser (boosterdose) av vaksiner de har fått tidligere. I tillegg gir nedsatt immunrespons hos eldre en økt tendens til å utvikle kreft eller autoimmune sykdommer og en redusert motstand mot infeksjoner. Infeksjoner som gir bagatellmessige symptomer hos yngre, kan stresse organsystemene til eldre så mye at reservekapasiteten overskrides. Eldre er derfor mer utsatt for å utvikle alvorlige infeksjoner. Når vi undersøker og behandler eldre pasienter, må vi alltid huske på denne sårbarheten. En gammel pasient trenger ikke ha feber eller en stigning i CRP selv ved alvorlige infeksjoner.

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Prehospital håndtering av eldre og geriatriske pasienter Pasientundersøkelse av eldre pasienter Når vi undersøker eldre pasienter, er det viktig å sammenholde pasientens tegn og symptomer med det kognitive og fysiologiske funksjonsnivået pasienten har til daglig. Hver enkelt pasient må vurderes individuelt i lys av hvordan aldersforandringene i kroppen har utviklet seg. Pasientundersøkelsen av eldre må være så skånsom som mulig. Mange eldre er sårbare for påkjenninger og stress når de er syke eller skadd. Vi må også huske at vi skal forsøke å forebygge at pasienten utvikler delirium. Primærundersøkelsen av eldre pasienter Primærundersøkelsen vil som hos alle andre pasienter ha som mål å oppdage svikt eller mulig svikt i vitale funksjoner. Det vil si luftveier (A), respirasjon (B), sirkulasjon (C) og bevissthet og nevrologi (D). Primærundersøkelsen gjennomføres systematisk, men vi må ta hensyn til at eldre pasienter kan ha andre tegn og symptomer på svikt i vitale funksjoner.

399

Puls Ambulansemedisin 2

Sekundærundersøkelsen av eldre pasienter I sekundærundersøkelsen av eldre pasienter er det viktig å forsøke å kartlegge pasientens funksjonsnivå i det daglige, og at vi klarer å bruke det som en grunnlinje (baseline) for å tolke pasientens nyoppståtte tegn og symptomer. Da kan vi danne oss et bilde av pasientens helsetilstand og langt på vei finne ut om det har oppstått en forverring av tilstanden. Prøv så langt som mulig å bruke pårørende, annet helsepersonell og andre som kjenner pasienten, som informasjonskilder. Er pasienten på sykehjem eller annen helseinstitusjon, kan vi finne nyttige opplysninger i pasientjournalen og i pasientens behandlingsplan. Pasientens tidligere sykehistorie, allergier, legemidler, behandlingstiltak og ønsker fra pasienten, er alle viktige opplysninger som kan finnes her. Vær også oppmerksom på hva som er beskrevet når det gjelder behandlingsintensitet og omsorgsnivå. Vi må være oppmerksomme på at eldres tegn og symptomer kan være atypiske. Siden eldre oftere har flere sykdomstilstander på én gang, kan tegnene og symptomene deres være dominert av det organsystemet som er svakest. Dette kan «maskere» sykdom eller skade i andre organsystemer. I sekundærundersøkelsen må vi også være bevisste på at det er vanskeligere å oppdage alvorlige og livstruende tilstander hos eldre pasienter. Måling av blodtrykk av eldre Et normalt systolisk blodtrykk hos pasienter generelt defineres som mellom 90/60 og 120/80. Dette gjelder ikke for eldre. Eldre har normalt et høyere systolisk blodtrykk enn yngre og middeladrende. Det er interessant å merke seg at det er forskjell på blodtrykk hos kvinner og menn, og at den forskjellen forsterkes med alderen. Alder

Gjennomsnitt blodtrykk kvinner

Gjennomsnitt blodtrykk menn

20–29

120/70

135/72

30–39

120/73

130/77

40–49

128/78

135/83

50–59

138/82

140/86

60–69

149/84

149/87

70–79

160/85

154/86

80–89

165/86

156/84

Kilde: fhi.no, basert på Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag 1995–97.

400

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Når vi bedømmer et blodtrykksfall hos eldre pasienter, må vi ta utgangspunkt i at de normalt har et høyere blodtrykk enn yngre. Et normal systolisk blodtrykk hos yngre, for eksempel 120/80, kan være et blodtrykksfall hos en eldre pasient. Blodtrykksfall hos eldre kan også arte seg annerledes. Unge og middelaldrende kompenserer bedre for blodtrykksfall, derfor kan blodtrykket opprettholdes i relativt lang tid, for så plutselig å falle markant. Hos eldre er det mer vanlig at blodtrykket synker gradvis. Vi må prøve å få rede på hva det systoliske blodtrykket til den eldre pasienten vår er i en normalsituasjon, og sammenligne det med det målte blodtrykket. Vi bør også skaffe en oversikt over hvilke legemidler pasienten bruker, og om de brukes som foreskrevet av legen. Adam og Arne er på et oppdrag til en omsorgsbolig. Hjemmesykepleien har meldt om at en mann på 83 år ble funnet gående utenfor av avisbudet. Det var kaldt og midt på natten, og han var bare iført pyjamas og tøfler. Pasienten snøvler når han snakker og er ikke orientert for tid og sted. Han er kald og virker medtatt. Pasienten har tidligere hatt hjerteinfarkt og er under behandling for en urinveisinfeksjon. Han står på flere medikamenter, inkludert Sobril mot angst, som han tar ved behov. Hjemmesykepleieren opplyser at pasienten har tatt ekstra Sobril i det siste, etter at kona døde for to måneder siden. Hjemmesykepleieren pleier å legge medisinene i en dosett en gang i uka. Nå har hun oppdaget at flere tabletter er tatt ut av dosetten, og det ligger tabletter både på soverommet og på kjøkkenet.

Hvilke utfordringer ser du i forbindelse med dette oppdraget? Hva kan årsakene være til at pasienten virker forvirret og sløv? Hva vil du prioritere?

401

Puls Ambulansemedisin 2

Legemiddelbruk hos eldre og geriatriske pasienter

Komorbiditet (samsykelighet) betyr å ha flere sykdommer samtidig.

Polyfarmasi er å bruke flere legemidler samtidig.

Interaksjon (av legemidler) er når to eller flere legemidler påvirker hverandre slik at farmakodynamikk eller farmakokinetikk endres.

Komorbiditet Med økende alder blir det stadig mer vanlig å ha flere sykdommer samtidig. Komorbiditet gir økt risiko for å få nye akutte sykdomsepisoder. Sykdommene kan forsterke hverandre: Når én sykdom utvikler seg, kan den utløse eller forverre andre sykdomstilstander. For eksempel kan en infeksjon i lungene medføre en forverring av en begynnende hjertesvikt. Hos pasienter med komorbiditet vil de mest framtredende tegnene og symptomene ofte komme fra det organsystemet som har minst reservekapasitet. Andre ganger kan pasientens tilstand forverre seg med et generelt fall i funksjonsnivået. Polyfarmasi og legemiddelinteraksjon Pasienter med komorbiditet bruker ofte mange legemidler samtidig. Vi kaller dette polyfarmasi. Ved bruk av flere ulike legemidler stiger risikoen for bivirkninger betydelig. Bivirkninger av legemidler er en betydelig årsak til både sykehusinnleggelser og dødsfall blant eldre. Ved polyfarmasi kan legemidlene også virke inn på hverandre, det vil si at det forekommer interaksjon. Legemiddelinteraksjon kan gjøre det vanskeligere å behandle en pasient. Virkningen av legemidlene kan forsterkes eller reduseres. Vi må derfor vurdere om behandlingen vi gir for én tilstand, kan innvirke negativt på en eller flere av de andre tilstandene som pasienten har. For eksempel kan bronkodilaterende forstøverbehandling forårsake hurtig hjerterytme, som kan forverre en underliggende hjertesykdom. Vi må vurdere positive og negative effekter av en behandling som skal gis, og vi må overvåke pasientens vitale funksjoner. Økt følsomhet for legemidler Etter hvert som vi blir eldre, utvikler vi generelt en høyere følsomhet for legemidler. Vi kan derfor oftere få bivirkninger av legemidler vi bruker, men det betyr også at vi kan oppnå den ønskede virkningen av et legemiddel ved lavere doser. Økt følsomhet for legemidler kommer av ulike aldersforandringer i kroppen. Vi får lavere kroppsvekt, og kroppssammensetningen endres; innholdet av fett og vann øker, mens bein- og muskelmassen synker. Noen legemidler er fettløselige, mens andre er vannløselige. En endret fordeling av fett og vann i kroppen gjør at legemidler fordeles annerledes i kroppen, noe som kan påvirke effekten.

402

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Sviktende organer gjør at vi må tilpasse preparat og dosering av legemidler Den viktigste årsaken til at vi må tilpasse valg av preparat og dosering av legemidler hos eldre, er organsvikt som følge av sykdom og aldring. Leverens masse- og blodgjennomstrømming avtar. Det fører til at det er økt risiko for opphopning av legemidler som utskilles via leveren. Omsetningshastigheten i leveren går ned, og den virksomme delen av legemidlet blir forsterket. Faren for å overdosere legemidler blir større. Nyrene er også viktige for utskilling (eliminasjon) av legemidler. Nedsatt nyrefunksjon kan derfor føre til forsinket eliminasjon og derved opphopning av legemidler som utskilles via nyrene. Svikt i nyrefunksjonen kan også føre til redusert effekt av legemidler som skal virke i nyrene eller urinveiene, for eksempel diuretika. Når organene i kroppen fungerer dårligere, kompenserer man dårligere for komplikasjoner som kan oppstå som følge av feil legemiddel eller feil dosering. Valg av legemidler og dosering må derfor tilpasses den eldre pasientens helsetilstand. Doser som er standard behandling for unge og middelaldrende, kan føre til alvorlige komplikasjoner hos eldre pasienter med svikt i vitale organer. En huskeregel kan være å à à

starte med lave doser titrere (øke dosen) langsomt oppover

Vær særlig oppmerksom når medikamenter skal gis til eldre pasienter med nedsatt allmenntilstand og tegn på skrøpelighet. Det kan være vanskelig å oppdage og tolke tegn og symptomer på bivirkninger, overdosering eller anafylaksi. Få oversikt over pasientens legemiddelbruk og compliance Ved akutt sykdom eller skade er det viktig å få oversikt over hvilke medikamenter pasienten bruker til vanlig. Mange eldre pasienter har lav compliance. Det er ikke alltid samsvar mellom hvilke medikamenter legen har forordnet, og hvilke medikamenter de faktisk bruker. Derfor er det viktig å undersøke pasientens faktiske legemiddelbruk, og dokumentere og rapportere det til neste ledd i behandlingskjeden, slik at tiltak kan iverksettes for å sikre riktig bruk av legemidler.

Compliance betyr etterlevelse av, oppfølging, i samsvar med. Her: pasientens evne og vilje til å følge medisinske råd.

403

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital håndtering av eldre med komorbiditet og polyfarmasi er krevende. Vi må ha lav terskel og gode rutiner for å konsultere lege på ambulanseoppdrag hvor vi skal behandle eldre pasienter med komorbiditet og polyfarmasi. Målet må være at alle eldre pasienter får adekvat helsehjelp med riktig valg av medikament og riktig dosering til riktig tid.

Traumer hos eldre og geriatriske pasienter Eldre mennesker er generelt mer utsatt for skader enn unge og middelaldrende. De har også høyere dødelighet når de først blir skadd. Man vet også at eldre traumepasienter sjeldnere får avansert prehospital behandling for skadene, og at traumeteam på sykehus sjeldnere blir aktivert for eldre pasienter enn for andre pasientgrupper med tilsvarende skader. Hva kan grunnen være til det? Alvorlige skader hos eldre blir ofte ikke oppdaget i tide En grunn kan være at skaden ikke blir oppdaget. Etter en akutt skade kan eldre få tegn og symptomer fra det organsystemet som har minst reservekapasitet, som kan overskygge tegn og symptomer på selve skaden. Skader hos eldre blir triagert med for lav alvorlighetsgrad En annen grunn kan være at alvorlighetsgraden vurderes som lavere enn den faktisk er, i pasientundersøkelsen eller i en triage. Studier har vist at det er en betydelig «undertriage» av eldre med skader, og da særlig pasienter med lavenergiskader. Det kan også være vanskelig å undersøke eldre pasienter. Evnen til å føle og lokalisere smerte kan være nedsatt hos eldre. Eldre som blir skadd, kan også utvikle delirium, noe som kan vanskeliggjøre både undersøkelser og behandlinger, og delirium blir ikke alltid oppdaget. Eldre har normalt et høyere systolisk blodtrykk og har mindre evne til å kompensere for fallende blodtrykk. Bruk av lavt blodtrykk eller blodtrykksfall som kriterium ved triage bør derfor tilpasses den eldre pasienten. Det er viktig at vi som arbeider med akuttmedisin, bidrar til å gi eldre et godt helsetilbud når de blir skadd. Eldre er like avhengige av effektive og gode behandlingskjeder ved akutt skade som andre pasienter. Traumer skal alltid tas alvorlig. Alder bør være et kriterium for å gå opp i alvorlighetsgrad, det bør i hvert fall ikke være et kriterium for å begrense helsehjelpen. 404

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Fallskader Eldre er mer utsatt for å falle. Aldersforandringer som nedsatt balanse, dårligere evne til å raskt korrigere for ubalanse, dårligere regulering av blodtrykk og pulsfrekvens (hemodynamisk regulering), underliggende sykdom eller skade som gir økt tendens til å falle, underernæring, dehydrering og polyfarmasi er viktige årsaker til det. Fall er en av de vanligste årsakene til at eldre innlegges i sykehus, og kan forårsake en rekke alvorlige skader, som bruddskader og hodeskader. Brudd i hoften er en svært vanlig skade etter fall og kan være livstruende for eldre pasienter. Skader som følge av fall hos eldre blir ofte gitt for lav alvorlighetsgrad ved en triage. Fallskader kan utvikle seg til å bli fatale dersom de ikke blir oppdaget og gitt riktig alvorlighetsgrad. Prehospitale tiltak ved traumer hos eldre Ved fallskader og andre traumer hos eldre pasienter skal vi alltid à à à à à à

gjennomføre systematisk primær- og sekundærundersøkelse sikre frie luftveier og respirasjon gi adekvat smertelindring stabilisere skaden overvåke pasientens vitale funksjoner bidra til at pasienter blir ivaretatt i en velfungerende akuttmedisinsk behandlingskjede med gode kunnskaper om skader hos eldre 405

Puls Ambulansemedisin 2

Økt tendens til å falle hos eldre kan være et tegn på pasienten er i ferd med å utvikle en alvorlig underliggende sykdom. Det å spørre pasienten eller pasientens pårørende om pasienten snublet, besvimte eller mistet balansen, eller om beina rett og slett sviktet, er viktig for å avdekke årsaken til fallet.

Eldre og geriatriske pasienter med delirium Delirium, eller akutt forvirring, er akutt svikt i kognitive funksjoner som utløses av en underliggende tilstand. Tilstanden er som oftest forbigående.

Eldre som blir syke eller skadd, kan få akutt forvirring eller delirium. Delirium omtales også som akutt hjernesvikt. Tilstanden oppstår når hjernens normale funksjoner, som å oppfatte, tenke og huske, bryter sammen fordi kapasiteten i hjernen overskrides. 20–40 % av akutt syke eldre og 40–50 % av eldre pasienter med hoftebrudd utvikler delirium. Eldre pasienter med delirium har høyere dødelighet, lengre liggetid på sykehus og høyere risiko for å komme på sykehjem enn pasienter med samme type sykdom uten delirium. Det er derfor viktig å oppdage delirium hos eldre. Dessverre blir ikke tilstanden alltid oppdaget. Les om hvordan man kan skille delirium fra psykose i kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander. Faktorer som gjør eldre ekstra utsatt for å utvikle delirium For unge og middelaldrende skal det normalt store påkjenninger til for å utvikle delirium. På grunn av nedsatt reservekapasitet er skrøpelige eldre særlig utsatt. En infeksjon i urinveiene eller brudd i hoften kan være nok. I prinsippet kan alle typer somatisk sykdom utløse delirium hos skrøpelige eldre, for eksempel akutt hjertesykdom eller ulike infeksjoner som lungebetennelse eller urinveisinfeksjon. Men også smerter som ikke blir tilstrekkelig behandlet, bruk av legemidler, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, brudd eller andre typer skader er blant de vanligste utløsende faktorene. Faktorer som gjør at eldre er mer utsatt for å få delirium er blant annet høy alder, høy grad av skrøpelighet, komorbiditet, polyfarmasi, nedsatt syn og hørsel, sykdommer i hjernen, underernæring og demens. Akutt forvirring kan også oppstå hos personer som misbruker alkohol, og som plutselig avstår fra å drikke. Da kalles tilstanden delirium tremens.

406

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Tegn og symptomer på delirium ICD-10 har en liste over tegn og symptomer som brukes til å diagnostisere delirium hos eldre: à à à

akutt start og ﬂuktuerende forløp redusert bevissthetsnivå (nedsatt oppmerksomhet og oppfattelse av omgivelsene) kognitive forstyrrelser: à svekket korttidshukommelse og umiddelbar gjenkallingsevne (men relativt god langtidshukommelse) à desorientering i tid, sted eller egne personopplysninger psykomotoriske forstyrrelser, minst en av følgende: à rask endring fra hypoaktivitet til hyperaktivitet à økt reaksjonstid à økt eller nedsatt talestrøm à tendens til å fare sammen døgnrytmeforstyrrelser, minst en av følgende: à insomnia eller invertert søvnrytme à nattlig symptomforverring à mareritt som kan fortsette som hallusinasjoner etter at man har våknet underliggende hjernesykdom eller somatisk systemisk sykdom

Fluktuere betyr å stige og falle, eller veksle (mellom ytterpunkter). Brukes ofte om noe som er svingende, varierende, ustabilt.

Psykomotorisk er motoriske utslag i kroppen av psykiske og kognitive prosesser, for eksempel kroppslig uro og hyperaktivitet eller inaktivitet. Hypoaktivitet betyr å være uvanlig passiv, stille og inaktiv.

Delirium oppstår brått og utvikler seg raskt, over timer eller dager. Pasienten har symptomer som svinger i styrke og omfang, og vil ha tydelig nedsatt bevissthet. Den umiddelbare gjenkallingsevnen og det å holde på oppmerksomheten i en samtale, vil være påvirket. Korttidshukommelsen er dårlig. Delirium forstyrrer gjerne døgnrytmen, og pasienten kan veksle raskt mellom å være hypoaktiv (passiv) og hyperaktiv (aktiv og urolig atferd). Vi skal være oppmerksomme på at akutte psykiatriske tegn og symptomer hos pasienter som ikke har en kjent psykisk lidelse, kan være delirium. Spesielt synshallusinasjoner og vrangforestillinger kan forekomme. Dersom en pasient framstår som tydelig mer forvirret i forbindelse med en nyoppstått sykdom eller skade, skal vi alltid mistenke delirium. Noen ganger kan delirium være hovedsymptomet, eller til og med det eneste symptomet, på at pasienten er i ferd med å utvikle en livstruende sykdom. 407

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospitale tiltak ved mistanke om delirium Et viktig grunnlag for å oppdage delirium er å finne ut av hvordan pasienten er i det daglige. Pårørende eller helsepersonell som kjenner pasienten, er viktige ressurser som vi må snakke med når vi vi mistenker delirium hos en pasient. En person i teamet bør være den som holder kontakten og kommuniserer med pasienten. Prøv å unngå at flere i teamet vekselvis snakker til pasienten. Kommuniser med pasienten på en rolig og trygg måte, og forklar på en mest mulig forståelig måte hva dere skal gjøre. Unngå brå håndtering av pasienten. Undersøk alltid om pasienten er orientert for tid, sted og egne personopplysninger, og om pasienten klarer å gjenfortelle det som skjer her og nå, og det som skjedde for kort tid siden. Har pasienten nylig blitt veldig passiv (hypoaktivitet)? Eller har pasienten blitt mer fysisk aktiv og urolig (hyperaktivitet)? Undersøk også om søvnmønsteret til pasienten har endret seg den siste tiden. Somatiske behandlingstiltak skal prioriteres. Det er viktig å oppdage den underliggende tilstanden som kan ha utløst delirium. Da kan vi iverksette de rette behandlingstiltakene for å unngå at den somatiske tilstanden forverrer seg. Når vi i ambulansetjenesten mistenker delirium hos en pasient, skal vi à à à

Demens er en fellesbetegnelse for organiske hjernesykdommer (f.eks. Alzheimers sykdom) som gir nedsatt kognitiv funksjon, hukommelsessvikt og sviktende dømmekraft, og som gradvis forverres. Progredierende er noe som tiltar, og brukes om tilstander som forverres, og symptomer som øker i omfang.

408

à à

sørge for god oksygenering og ventilasjon prøve å finne den utløsende årsaken, og om mulig iverksette behandling av den overvåke vitale funksjoner, herunder måle blodsukker og blodtrykk vurdere behovet for intravenøs væskebehandling tilstrebe normalt blodsukkernivå og et systolisk blodtrykk på > 90–100

Eldre med demens Det er ikke alltid så lett å skille delirium fra demens. Mens delirium kan knyttes til en underliggende tilstand, er demens en kronisk hjernesvikt. Forløpet er som oftest gradvis progredierende med stadig dårligere korttidshukommelse og orienteringsevne. Hjernesykdommen fører til større og større ødeleggelser i hjernen og gir økende funksjonssvikt. Hos en pasient med demens vil

Kapittel 21 Den eldre pasienten

bevissthetsnivået som regel være normalt, med mindre vedkommende også har delirium. Eldre med demens er spesielt utsatt for å utvikle delirium. Arne og Anette er på et ambulanseoppdrag til en omsorgsbolig for å hente en kvinne på 82 år. Hun er innlagt av legevaktlegen på grunn av mistanke om lungebetennelse. Pasienten framstår forvirret og lite orientert for tid og sted. Hun har tung pust. Hjemmesykepleieren opplyser at pasienten vanligvis er våken og klar, og at hun ikke var forvirret i går.

Hvordan kan vi skille delirium fra demens hos eldre? Hvorfor er det så viktig å oppdage tegn og symptomer på delirium hos eldre? Tegn og symptomer på ulike hjernesykdommer som gir demens Tegn og symptomer på demens kan variere etter hvilken hjernesykdom som ligger bak, men her er noen vanlige: à à à à à à à à à

økende hukommelsesproblemer (spesielt korttidshukommelsen) vanskeligheter med daglige gjøremål språkvansker svekket orienteringsevne svekket oppmerksomhet nedsatt evne til logisk tenkning endret atferd angst og depresjon tidlig i forløpet hallusinasjoner, vrangforestillinger og mistenksomhet senere i forløpet

Det kan være fælt å oppleve kognitiv svikt, og mange pasienter får depresjon og angst i begynnelsen av sykdommen. Senere kommer økende forvirring, hallusinasjoner og vrangforestillinger. Pasienter med demens får etter hvert problemer med å klare seg selv og har derfor et økende behov for hjelp.

409

Puls Ambulansemedisin 2

Den vanligste årsaken til demens er Alzheimers sykdom. Denne kroniske hjernesykdommen utvikler seg gradvis over flere år og fører til hjerneatrofi og reduksjon i mengden av blant annet nevrotransmittoren acetylkolin, et signalstoff som trengs for signaloverføring mellom hjerneceller. Demens med lewylegemer kjennetegnes av avleiringer (lewylegemer) i hjernens nerveceller og en forstyrrelse i alfasynuklein-proteinet. Dette kan også ses ved Parkinsons sykdom. Demens med lewylegemer har som regel et fluktuerende forløp, med perioder med hallusinasjoner og forvirring, i tillegg til motoriske symptomer som kan ligne på Parkinsons sykdom, med gangvansker og falltendens. Vaskulær demens skyldes vanligvis hjerneslag eller dårlig blodforsyning til hjernen. Frontallappsdemens kjennetegnes først og fremst av atferdsforandringer, med ukritisk oppførsel og manglende selvinnsikt. Det finnes også sekundære demensformer, for eksempel som skade etter alkoholmisbruk. Demens kan gjøre det vanskelig å undersøke pasienten og dermed avdekke sykdom eller skade som trenger behandling. Husk å bruke pasientens pårørende som ressurs, og samarbeid med annet helsepersonell som kjenner pasienten. Prehospital håndtering av pasienter med demens Når vi møter pasienter som har demens, eller som vi mistenker at har demens, skal vi kommunisere på en rolig og trygg måte, unngå brå håndtering, samarbeide med pårørende og annet helsepersonell og håndtere pasienten i samsvar med tjenestens faglige retningslinjer.

Eldre og geriatriske pasienter med depresjon Depresjon er en psykisk lidelse som kjennetegnes av symptomer som negative og pessimistiske tanker om framtiden, konsentrasjonsvansker, redusert selvfølelse, mangel på initiativ, angst og uro.

410

Antallet eldre som lider av depresjon er større enn antallet unge og middelaldrende. Noen av årsakene kan være et begrenset sosialt nettverk, få faste aktiviteter i dagliglivet, sviktende helse og funksjonsnivå, og opplevelse av ensomhet og sorg etter at personer de har hatt nære relasjoner til, har gått bort. Les mer om depresjon og andre psykiske lidelser i kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander.

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Tegn og symptomer på depresjon Å være deprimert er å kjenne på tristhet og håpløshet over en lengre periode – over flere dager, uker eller enda lengre tid. En depresjon rammer både tanker, følelser, atferd og kroppens fysiologi. Vanlige tegn og symptomer på depresjon: à

à à à à

negative tanker om både seg selv, andre mennesker og framtiden; man føler seg verdiløs og framtiden virker håpløs en konstant følelse av tristhet, tomhet, motløshet og skyld mangel på motivasjon til å utføre daglige aktiviteter isolasjon, inaktivitet og lite sosialt samvær med andre nedsatt energinivå, søvnvansker eller søvnforandringer og nedsatt eller sterkt økt appetitt, som påvirker kroppsvekten

Prehospitale tiltak for pasienter med depresjon Når vi utfører ambulanseoppdrag for eldre og geriatriske pasienter må vi være oppmerksomme på tegn og symptomer som kan tyde på at pasienten er deprimert. Når vi møter eldre og geriatriske pasienter med tegn og symptomer på depresjon, skal vi à à à à à

kommunisere tydelig, empatisk og tillitsvekkende samarbeide med pårørende og annet helsepersonell vurdere om pasienten har selvmordstanker om nødvendig hindre at pasienten skader seg selv håndtere pasienten i samsvar med tjenestens faglige retningslinjer

Det er viktig at vi behandler eldre og geriatriske pasienter med depresjon med respekt og har et helhetlig menneskesyn. Psykisk og fysisk helse henger nøye sammen.

411

Puls Ambulansemedisin 2

Utfordringer for ambulansetjenesten Befolkningsutviklingen i Norge – det blir stadig ﬂere eldre pasienter I årene som kommer, vil en stadig større andel av befolkningen i Norge bli eldre. Det er forventet at det etter hvert blir flere pensjonister enn yrkesaktive personer, og innen 2060 blir antallet mennesker som er 70 år eller eldre, mer enn fordoblet. I mange kommuner vil så mye som 20–40 % av befolkningen være over 67 år. Spesielt i spredtbygde kommuner ute i distriktene vil andelen eldre øke markant.

Hvordan vil befolkningen utvikle seg der du bor? Kan du tenke deg hvordan helsetjenestene blir påvirket av denne utviklingen?

Denne demografiske utviklingen vil i stor grad påvirke helsetjenestene. Eldre mennesker har generelt et større behov for helsehjelp enn unge og middelaldrende. De trenger flere helsetjenester, både fra kommunehelsetjenesten og fra spesialisthelsetjenesten. Behovet øker etter fylte 65 år, og det øker ytterligere etter fylte 80 år.

Større kapasitet Et økt behov for helsehjelp i befolkningen betyr at flere må arbeide i helsetjenestene hvis behovet skal dekkes. En nødvendig forutsetning for å møte dette voksende behovet er tilstrekkelig rekruttering av helsepersonell, deriblant ambulansearbeidere og paramedisinere. Men når en større andel av befolkningen er eldre, blir det færre unge i befolkningen å rekruttere fra. I årene som kommer, kan det derfor bli utfordrende å rekruttere mange nok til helsetjenestene. Det gjelder også for ambulansetjenesten. Man vil trenge flere akuttambulanser, mer bruk av syketransport med hvite biler og flere ambulansearbeidere og paramedisinere i arbeid for å ha stor nok kapasitet. I tillegg til å håndtere utfordringer med rekruttering vil det være viktig å sørge for at helsepersonell blir i tjenesten over tid – at vi som jobber i helsetjenesten ikke blir utslitte, syke eller velger å gå over til andre yrker. For å få til dette er det blant annet viktig med muligheter for faglig utvikling, høy motivasjon, god ledelse og trivsel på jobb. 412

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Mer samhandling mellom helsetjenestene Å håndtere eldre pasienter stiller også større krav til samhandling mellom de ulike delene av helsetjenesten. Det blir svært viktig å ha forutsigbare og godt samordnede pasientforløp i den akuttmedisinske kjeden, hvor de ulike helseressursene samhandler for å ivareta eldre pasienter på en koordinert og helhetlig måte. Samhandlingsreformen og andre styrende planer for helsetjenestene gir føringer om at flere pasienter skal ivaretas i kommunehelsetjenesten. Bare pasienter som har behov for sykehusbehandling, skal innlegges i sykehus. Beslutninger som fattes tidlig i pasientforløpet, har dermed stor betydning for det videre forløpet og for hvordan ressursene i helsetjenestene utnyttes. Her har vi i ambulansetjenesten en viktig rolle. Vi er ofte de første som undersøker og behandler en pasient, og hvordan vi håndterer pasienten prehospitalt, og hvordan vi samhandler med de andre aktørene i helsetjenesten, har stor innvirkning på resten av pasientforløpet.

Pasientforløp er den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med deler av helse- og omsorgstjenestene. Akuttmedisinsk kjede er alle tjenester som er etablert for at samfunnet skal kunne gi befolkningen akutt helsehjelp. Samhandlingsreformen er en helsereform iverksatt fra 2012. Målene er å utvikle helhetlige pasientforløp, bedre forebygging, øke brukerinnflytelse og sikre en bærekraftig utvikling.

Bedre faglig kompetanse Når flere og flere i befolkningen er eldre, blir det viktigere enn noen gang at helsetjenestene har god nok kompetanse i å håndtere de eldre pasientene. For å kunne ivareta eldre pasienters behov for helsehjelp må prosedyrene og retningslinjene vi følger, være tilpasset geriatriske pasienter. Den prehospitale akuttmedisinen må ha god faglig forankring i geriatrien, på samme måte som den er tuftet på forskning og oppdatert kunnskap fra andre medisinske fagområder, som anestesi, kardiologi, nevrologi og allmennmedisin. Viktige tiltak for å øke kompetansen på eldre pasienter hos ambulansearbeidere og paramedisinere er å sørge for at à à à

opplæringen gir oppdatert kunnskap om den eldre pasienten opplæringen gir nok ferdighetstrening i prehospital håndtering av eldre pasienter vi får muligheter for fagutvikling gjennom hele yrkeslivet

413

Puls Ambulansemedisin 2

Oppsummering à

à à à à à

414

Det er store individuelle variasjoner i aldersforandringer, og ofte vil det ikke være samsvar mellom den kronologiske og den biologiske alderen til en pasient. En geriatrisk pasient kjennetegnes først og fremst av à et lavt funksjonsnivå, fysisk og/eller kognitivt à skrøpelighet à komorbiditet (har flere ulike sykdommer samtidig) à polyfarmasi (bruker flere legemidler samtidig) à diffuse symptomer og atypiske tegn på sykdom og skade à høy risiko for delirium à høy risiko for demens Den typiske geriatriske pasienten er over 65 år, har seks eller flere aktive diagnoser og bruker over fem legemidler per dag. Typiske kjennetegn på skrøpelighet er à langsom gange à redusert muskelstyrke à økt trettbarhet og lite fysisk aktivitet à utilsiktet vekttap à redusert motstandskraft Aldersforandringer fører til reduserte fysiologiske reserver og redusert evne til å opprettholde homeostase. Sykdom og skade belaster organene i kroppen, noe som kan medføre at reservekapasiteten overskrides. Komorbiditet gir større risiko for nye akutte sykdomsepisoder, og sykdommene kan forsterke hverandre. Eldre er mer utsatt for å utvikle alvorlige infeksjoner. Eldre er mer utsatt for å bli alvorlig skadd, de har høyere dødelighet og får sjeldnere avansert prehospital behandling for sine skader. Hos eldre kan det være vanskelig å oppdage sykdom og skade fordi symptomene kommer fra det organet som har minst reserver, og ikke fra det som er sykt eller skadd. Vitale parametre hos eldre, som blodtrykk og puls, responderer ikke på sykdom og skade slik som hos yngre, på grunn av aldersforandringer og legemiddelbruk. Når vi bedømmer blodtrykksfall hos eldre, må vi ta utgangspunkt i at de normalt har et høyere blodtrykk enn yngre.

Kapittel 21 Den eldre pasienten

à à à à à à à à

Ved polyfarmasi stiger risikoen for bivirkninger, en betydelig årsak til sykehusinnleggelser og dødsfall hos eldre. Valg av legemiddel og dosering må tilpasses den eldre pasientens helsetilstand. Eldre er spesielt sårbare for å få delirium. Delirium oppstår når hjernens normale funksjoner – evnen til å oppfatte, tenke og huske – bryter sammen. Eldre er mer utsatt for å få demens. I motsetning til delirium utvikles demens langsomt (progrierende). Eldre er også mer sårbare for å få depresjon og andre psykiske lidelser. Det vil bli stadig flere eldre i samfunnet. Antallet personer i Norge som er 70 år eller eldre, forventes å mer enn dobles fram mot år 2060. Denne demografiske utviklingen vil kreve mer av ambulansetjenesten: høyere kapasitet, mer samhandling med andre aktører i helsetjenesten og bedre faglig kompetanse.

415

Puls Ambulansemedisin 2

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1 2 3 4 5

6 7

416

Hvorfor er det viktig at ambulansearbeidere har gode kunnskaper om den eldre pasienten? Hva er aldring? Hva er forskjellen på kronologisk og biologisk alder? Hva kjennetegner en geriatrisk pasient? Hvorfor er skrøpelige pasienter utsatt for å utvikle livstruende tilstander når de blir rammet av akutt sykdom eller skade? Hvilke kriterier brukes for å vurdere om en eldre pasient kan betegnes som skrøpelig? Beskriv viktige alderdomsforandringer i bevegelsapparatet og hvordan disse forandringene kan innvirke når du håndterer eldre pasienter. Beskriv viktige alderdomsforandringer i nervesystemet og hvordan disse forandringene kan innvirke når du håndterer eldre pasienter. Beskriv viktige alderdomsforandringer i hormonsystemet og hvordan disse forandringene kan innvirke når du håndterer eldre pasienter. Beskriv viktige alderdomsforandringer i sanseorganene og hvordan disse forandringene kan innvirke når du håndterer eldre pasienter. Beskriv viktige alderdomsforandringer i respirasjonssystemet og hvordan disse forandringene kan innvirke når du håndterer eldre pasienter. Beskriv viktige alderdomsforandringer i sirkulasjonssystemet og hvordan disse forandringene kan innvirke når du håndterer eldre pasienter. Beskriv viktige alderdomsforandringer i nyrene og hvordan disse forandringene kan innvirke når du håndterer eldre pasienter. Beskriv viktige alderdomsforandringer i immunforsvaret og hvordan disse forandringene kan innvirke når du håndterer eldre pasienter. Beskriv hvordan du vil gjennomføre en primærundersøkelse av en eldre pasient med tegn på skrøpelighet.

Kapittel 21 Den eldre pasienten

16 17

19 20

22 23

24 25 26 27 28 29 30 31 32

Hvorfor er det viktig å bruke pårørende og annet helsepersonell som kjenner pasienten, som informasjonskilder? Hvorfor er det viktig å sammenholde de aktuelle tegnene og symptomene du finner hos en pasient, med det kognitive og fysiologiske funksjonsnivået pasienten har til daglig? Forklar forskjellen i blodtrykk mellom yngre og middelaldrende pasienter på den ene siden og eldre pasienter på den andre. Hva betyr begrepene kormorbiditet, polyfarmasi og interaksjoner? Bivirkninger av legemidler er en betydelig årsak til sykehusinnleggelser og dødsfall blant eldre. Hva kan årsakene til det være? Hvilke alderdomsforandringer vil kunne innvirke når vi behandler eldre pasienter med legemidler? Hvilke hensyn må vi ta når eldre pasienter behandles med legemidler? Hva betyr lav compliance? Hvorfor kan det være vanskelig å oppdage tegn og symptomer på bivirkninger, overdosering eller anafylaksi hos eldre pasienter? Forklar hvorfor eldre er mer utsatt for skader, og har en høyere dødelighet når de først blir skadd. Gjør rede for prehospitale behandlingstiltak ved skader hos eldre. Forklar hva som menes med delirium. Hvilke faktorer gjør eldre ekstra utsatt for å utvikle delirium? Sett opp en tabell eller en visuell oversikt som viser likheter og forskjeller mellom demens og delirium hos eldre. Hvorfor er det viktig å oppdage delirium og sikre at pasienter med delirium får nødvendig helsehjelp? Beskriv tiltak som bør gjøres i ambulansetjenesten når man mistenker delirium hos en eldre pasient. Hva er tegn og symptomer på depresjon, og hvilke tiltak kan vi iverksette for å ivareta pasienter med depresjon? Hva kan du gjøre, og hva kan ambulansetjenesten generelt gjøre, for å sikre god samhandling mellom ulike aktører under ambulanseoppdrag med eldre pasienter?

417

Puls Ambulansemedisin 2

Du og makkeren din er kalt ut til en kvinne på 79 år. Pasienten sitter på en rasteplass. Hun virker engstelig, men er våken og orientert for tid og sted. Hun puster med normal frekvens og dybde, men er blek og litt klam i huden. Pulsen er uregelmessig, med en frekvens på 125 slag i minuttet. Kvinnen opplyser at hun føler seg unormalt kraftløs og slapp, og at dette oppsto plutselig da hun gikk tur med en venninne. Venninnen forteller at kvinnen vanligvis kan gå turer på opptil 8 kilometer, og at hun har et aktivt liv. Venninnen forteller videre at kvinnen har diabetes type 2, som behandles med tabletter. a b

Du og makkeren din er kalt ut til en mann på 75 år som har falt hjemme i leiligheten sin. Det er hjemmesykepleien som har tilkalt ambulansen. Når dere kommer, ser dere at pasienten ligger i gangen ved trappen, og venstre bein er i en unaturlig stilling. Pasienten klager over smerter i venstre lår og hofte. Han er våken og delvis orientert for tid og sted. Han puster litt raskt og overflatisk og er blek og litt klam i huden. Blodtrykket er på 95/70, og pulsen er rask og uregelmessig. Hjemmesykepleien opplyser at pasienten har lungeemfysem. Han fikk i tillegg et hjerteinfarkt for ca. 6 måneder siden. De siste to årene, etter at kona døde, har pasienten vært i lite aktivitet. I den senere tid har han hatt tiltakende problemer med gangfunksjonen og har mistet mye vekt. Pasienten har en voksen sønn som bor i en annen landsdel. a b

418

Hvordan vurderer du denne pasienten? Hvilke prehospitale tiltak bør iverksettes for å ivareta pasientens behov for helsehjelp?

Hvilke vurderinger gjør du når det gjelder aldersforandringene til denne pasienten? Hvorfor er det viktig med god samhandling mellom ambulansetjenesten og hjemmesykepleien i denne situasjonen, og hvordan kan du bidra til god samhandling? Hvilke prehospitale tiltak bør iverksettes for å ivareta denne pasientens behov for helsehjelp?

Kapittel 21 Den eldre pasienten

Du og makkeren din får melding om et gult oppdrag. En kvinne på 76 år har falt, og mannen hennes har ringt inn til AMK. Hjemmesykepleieren og en legevaktlege er også på vei til pasienten. Når dere kommer fram, ligger pasienten på gulvet i gangen. Hun svarer på tiltale, men er ikke orientert for tid og sted og puster litt overflatisk og raskt. Hun klager over smerter i venstre hofte, og foten hennes virker litt forkortet og utadrotert. a b

Hva kan årsaken være til at denne pasienten er uklar og forvirret? Hva kan årsakene være til at hun har pustevansker?

Snakk sammen 1

Gå sammen to og to eller i små grupper. Lag en presentasjon som viser forventet befolkningsutvikling i Norge de neste 20 årene, og hvilke utfordringer dette vil kunne gi for de prehospitale akuttmedisinske tjenestene. Vis presentasjonen for klassen. Gå sammen i grupper på 3–5 personer. Tenk dere at dere skal holde et innlegg på neste fagdag for ambulansetjenesten dere jobber i. Det skal handle om hvilke utfordringer forventet befolkningsutvikling vil gi for ambulansetjenesten de kommende ti årene. Finn statistiske data om forventet befolkningsutvikling i dekningsområdet til helseforetaket dere er tilknyttet. Undersøk gjerne også relevant statistikk for ambulansetjenesten, AMK og akuttmottaket på sykehuset de siste ti årene. a Hvordan vil befolkningen utvikle seg i dekningsområdet til det helseforetaket dere er tilknyttet? b Hvilke utfordringer kan denne utviklingen gi kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten? c Hva kan ambulansetjenesten gjøre for å møte disse utfordringene? Del dere i små grupper, og fordel disse organsystemene mellom gruppene: à bevegelsesapparatet à nervesystemet à respirasjonssystemet

419

Puls Ambulansemedisin 2

à à à à à a

420

sirkulasjonssystemet sanseorganene hormonsystemet nyrene immunforsvaret Finn ut hva som skjer i organsystemet dere har fått tildelt, når organismen blir rammet av sykdom og skade. b Snakk sammen i gruppen om hvordan dette organsystemet blir påvirket av aldersforandringer, og hva det har å si for helsetilstanden og funksjonsnivået til en pasient. c Forklar det dere har kommet fram til, for resten av klassen i et muntlig innlegg. Del dere i grupper og spill rollespill. Dere er på et ambulanseoppdrag hvor pasientens tilstand er slik at dere ønsker å konferere med vakthavende legevaktlege over Nødnett. Vis for klassen hvordan dere vil gjøre dette, og forklar for klassen hvilke situasjoner det vil være viktig å konferere med lege i, for å kunne gi eldre pasienter helsehjelp med god kvalitet og ivareta pasientsikkerhet. Del dere i grupper og lag en presentasjon som kan henge i klasserommet, om utfordringer og viktige momenter som bør vektlegges ved interaktiv kommunikasjon og konsultasjon med vakthavende lege om eldre pasienter. Bruk gjerne også boka Puls Kommunikasjon og samhandling når dere løser denne oppgaven. Del dere i grupper og spill rollespill. Dere er på ambulanseoppdrag til pasienter med ulike typer av sykdomstilstander og skader. Som en del av behandlingen skal dere administrere smertestillende og andre aktuelle medikamenter som brukes. Vis i rollespillet hvordan dere vil gå fram. Ta gjerne «timeouter» (pauser) for å forklare for klassen hvilke vurderinger dere gjør når det gjelder eldre pasienter. Bruk det dere kan om alderdomsforandringer og eldre pasienter, til å lage pasientcaser, og gjennomfør simulerte situasjoner hvor dere møter eldre pasienter med følgende tilstander: a en skrøpelig eldre pasient som de siste timene har blitt tung i pusten b en pasient som plutselig er blitt uklar og desorientert/ forvirret

Kapittel 21 Den eldre pasienten

en pasient som har falt hjemme, og som klager over vondt i hoften og ikke klarer å reise seg d en pasient som hører dårlig, og som er blitt blek og svært slapp/kraftløs de siste timene Fordel roller som pårørende, annet helsepersonell, pasient og ambulansearbeidere. Avslutt simuleringen med tid til refleksjon for å få fram viktige læringspunkter. Lag et rollespill der dere utforsker en aktuell problemstilling knyttet til undersøkelse, behandling eller overvåkning av syke og skadde eldre pasienter. Vis rollespillet for klassen, og drøft i fellesskap hvordan utfordringen best kan møtes. Diskuter i klassen: a Hvorfor øker aldersforandringer risikoen for at eldre faller? b Hvorfor må vi ta fallskader hos eldre på største alvor?

421

Kapittel 22

Ruspåvirkning og forgiftninger Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomsvg2-3 tilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre utføre faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp i tråd med gjeldende regelverk og vg3-1 krav til profesjonell yrkesutøvelse identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak identifisere tegn og symptomer på ruspåvirkning og psykisk sykdom og iverksette vg3-16 nødvendige tiltak ved akutte psykiske lidelser I dette kapittelet skal du lære om → → → →

ulike rusmidler og tegn på ruspåvirkning intoksikasjon av legemidler forgiftninger av andre stoffer prehospital håndtering av pasienter med ruspåvirkning eller forgiftning

423

Puls Ambulansemedisin 2

Forgiftning Rusmiddellidelse er en lidelse hvor bruken av rusmidler fører til fysiske og/eller psykiske tegn og symptomer. Selvpåført forgiftning vil si en villet forgiftning med hensikt om å skade seg selv eller ta sitt eget liv.

Injeksjonsmisbruk er å misbruke rusmidler ved å injisere dem inn i kroppen ved hjelp av en sprøyte og kanyle.

424

Forgiftninger kan oppstå ved uhell, ved feilmedisinering, i forbindelse med en rusmiddellidelse eller ved selvpåført forgiftning. Giftstoffet kan være et rusmiddel, et legemiddel, en gass eller et annet kjemikalium som personen har fått i seg, og som forårsaker tegn og symptomer på forgiftning. Mengden som er inntatt, må være stor nok til å ha en giftig virkning på kroppen.

Rusmidler I prinsippet kan ethvert stoff gi tegn eller symptomer på forgiftning så lenge dosen er stor nok. Til og med vann kan være giftig bare dosen er stor nok. Når vi snakker om rusmiddelbruk, mener vi bruk av legemidler, alkohol, kjemikalier i form av stoffer eller gasser, eller planter for å oppnå en rus. En rus er en kunstig endring av sanser, bevissthet eller stemningsleie. Rusmiddelbruk kan foregå i mange former. De mest utbredte rusmidlene er alkohol og cannabis. Rusmidler kan inntas gjennom munnen som flytende eller fast stoff, inhaleres eller injiseres intravenøst. Injeksjon av rusmidler er særlig farlig av flere årsaker. Det er den raskeste måten å oppnå maksimal konsentrasjon i blodet på, og gir hurtigst virkning. Dermed øker også øker risikoen for uønskede virkninger og overdose. Ved injeksjonsmisbruk er det også risiko for at mikroorganismer og andre giftige stoffer blir injisert i kroppen. Det fører til økt risiko for alvorlige infeksjoner. Infeksjonen kan oppstå på selve injeksjonsstedet, men kan også oppstå andre steder i kroppen. Den kan spre seg ved hjelp av blodsirkulasjonen og påvirke organfunksjoner og immunsystemet slik at sepsis utvikles. Injeksjonsmisbruk er for eksempel knyttet til økt risiko for betennelse på hjerteklaffene. Ved rusmiddellidelser kan det hende at injeksjonen ved et uhell skjer i en arterie i stedet for en vene. Dette kan gi skader som følge av at arteriens blodsirkulasjon påvirkes. Deling av sprøyter eller kanyler mellom flere personer innebærer også risiko for overføring av smittsomme sykdommer som hepatitt eller HIV.

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger

Hovedkategorier av rusmidler Rusframkallende stoffer, eller rusmidler, kan deles inn i tre kategorier: à à à

sentraldempende rusmidler sentralstimulerende rusmidler hallusinogene rusmidler

Denne inndelingen gir et litt forenklet bilde, fordi noen rusmidler har egenskaper fra mer enn én kategori. Hasj og marihuana er produkter fra cannabisplanten og gir sentraldempende, sentralstimulerende og hallusinogene virkninger hos brukeren. Brukeren kan få en følelse av ro og velvære (sentraldempende effekt), endrede sanseinntrykk (hallusinogen effekt) og økt hjertefrekvens (sentralstimulerende effekt).

Nyere psykoaktive stoffer (NPS) Noen rusmidler er kjemisk framstilt og omfattes ikke av internasjonale regelverk for narkotika. Disse stoffene kalles nyere psykoaktive stoffer. Stoffene kan produseres som ferdige produkter i form av tabletter, kapsler, pulver eller væske. Det er ingen garanti for hva stoffet egentlig inneholder. Virkningene fra NPS kan være sentraldempende, sentralstimulerende, hallusinogene eller en kombinasjon av disse.

Nyere psykoaktive stoffer (NPS) er kjemisk framstilte stoffer som ikke omfattes av internasjonale regelverk for narkotika.

Sentraldempende rusmidler Sentraldempende rusmidler har en hemmende effekt på sentralnervesystemet. Brukeren blir avslappet, angst og uro dempes, og brukeren kan bli søvnig. Sentraldempende rusmidler kan gi redusert bevissthet og ufrie luftveier. Denne gruppen rusmidler kan også hemme respirasjonssenteret i hjernestammen og dermed gi respirasjonsdepresjon. Ufrie luftveier og respirasjonsdepresjon fører til hypoksemi og opphopning av karbondioksid. Hvis pasienten ikke får frie luftveier og assistert ventilasjon, kan det oppstå alvorlige nevrologiske skader på grunn av hypoksi, og i verste fall hjertestans.

Sentraldempende rusmidler virker sløvende på sentralnervesystemet og påvirker bevissthetsnivået.

425

Puls Ambulansemedisin 2

Alkohol Overdrevent inntak av alkohol, eller alkoholbrukslidelse, er en vanlig årsak til ambulanseoppdrag. Alkohol har en dempende effekt på sentralnervesystemet og er det vanligste rusmiddelet i samfunnet. Konsekvenser av handlinger foretatt i alkoholrus, og skader som følge av alkoholbrukslidelse har store konsekvenser for pasienter, pårørende, helsevesenet og resten av samfunnet. Reaksjonsevne, koordineringsevne og bevissthet kan reduseres ved alkoholinntak. Risikoen for en rekke sykdommer øker, for eksempel hjerteog karsykdommer. Alkoholbrukslidelse kan føre til skader på blant annet nervesystemet, hjertet og blodkarene, leveren og bukspyttkjertelen. Under- eller feilernæring kan også oppstå som følge av alkoholbrukslidelse. I møte med pasienter med alkoholbrukslidelse må du derfor være oppmerksom på økt risiko for blant annet hjerneslag, diabetes, akutt koronarsyndrom, hjertesykdom, leversykdom og alvorlige ernæringsforstyrrelser. Alkoholbrukslidelse er ofte forbundet med en sammensatt sykehistorie og flere sykdommer. Det kan være lett å foreta feil beslutninger og behandlingsvalg hos denne pasientgruppen fordi alkoholbruk feilaktig oppfattes som årsaken til pasientens tegn og symptomer. Akutt alvorlig alkoholforgiftning kan gi nedsatt bevissthet eller bevisstløshet, respirasjonsdepresjon og ufrie luftveier. I verste fall kan det gi alvorlig oksygenmangel og hjertestans.

Opioider er en gruppe legemidler som binder seg til opioidreseptorene i kroppen og hemmer overføringen av aktiviserende nervesignaler og demper smerteoppfattelsen.

426

Opiater og opioider Opiater framstilles fra opiumsvalmuen og er utgangspunktet for produksjon av heroin og morfin. Opiatlignende stoffer kan også framstilles syntetisk, både som rusmidler og som smertelindrende legemidler, og kalles da opioider. Heroin er et eksempel på et opiat. Brukere av heroin injiserer som regel stoffet, men heroin kan også røykes. Miose (små kontraherte pupiller) er et tegn på bruk av opiater som heroin.

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger

Benzodiazepiner Benzodiazepiner er en gruppe legemidler som brukes i behandling av søvnproblemer, angst og uro, eller ved behandling av epileptiske kramper. På grunn av de sentraldempende egenskapene har denne legemiddelgruppen potensial for misbruk og kan i tillegg være avhengighetsskapende. Hasj og marihuana Hasj og marihuana (cannabis) utvinnes fra cannabisplanten. Det vanligste er å røyke cannabis og det gir brukeren en følelse av avslappethet. Cannabis er også et av flere rusmidler som kan utløse psykoser.

Sentralstimulerende rusmidler Rusmidler som har en stimulerende effekt på sentralnervesystemet, kalles sentralstimulerende rusmidler. Ved bruk av slike rusmidler vil brukeren føle velbehag og oppleve at hen er mer opplagt og har mer energi, skjerpet oppmerksomhet, redusert tretthet og søvnbehov. Hjerte- og karsystemet blir også stimulert, og dette gir økt hjertefrekvens og økt blodtrykk. Inntak av sentralstimulerende rusmidler kan gi mydriasis (store dilaterte pupiller). Sentralstimulerende stoffer kan også øke blodtrykket kraftig, og vi må derfor mistenke hjerneblødning hos pasienter som har inntatt sentralstimulerende stoffer og plutselig får svært kraftig hodepine. Eksempler på vanlige sentralstimulerende rusmidler er amfetamin, metamfetamin og kokain. Legemidler som brukes i behandling av ADHD, har en sentralstimulerende virkning og kan derfor også misbrukes som rusmiddel. Misbruk av slike legemidler er ikke ufarlig. Brukeren kan oppleve hjertebank, høyt blodtrykk, angst, hodepine og forstyrrelser på hjerterytmen. Amfetamin og metamfetamin Amfetamin og metamfetamin framstilles kjemisk og har mange likheter. Stoffene forekommer ikke naturlig i kroppen, men har likheter med viktige signalstoffer i hjernen, som noradrenalin, serotonin og dopamin. Siden stoffene har en sentralstimulerende effekt, får brukeren en følelse av å ha mer energi og økt konsentrasjon, redusert sultfølelse og en opplevelse av å være

Sentralstimulerende rusmidler stimulerer sentralnervesystemet, det vil først og fremst si hjernen. Noradrenalin er et hormon som dannes i binyrene, som aktiverer alfa- og betareseptorer i kroppen, og som også er et signalstoff i sentralnervesystemet. Det kan også framstilles som legemiddel. Serotonin er et signalstoff som er viktig for stemningsleie, oppmerksomhet, våkenhet og søvn og også fordøyelsen. Dopamin er et signalstoff i hjernen, som også produseres av enkelte perifere nerveceller i kroppen. Virker på spesielle reseptorer i hjerne, nyrer, fordøyelsessystem og blodårer. Kan også framstilles syntetisk som legemiddel.

427

Puls Ambulansemedisin 2

kvikk og opplagt. Amfetamin og metamfetamin kan inntas på mange forskjellige måter, gjennom sniffing, røyking, injisering eller i form av tabletter. Kokain Kokain er et mer kostbart rusmiddel. Det har mange av de samme virkningene som andre sentralstimulerende rusmidler. Kokain blir som oftest inntatt i pulverform, gjennom sniffing, men rusmiddelet kan også røykes eller injiseres. Kokain er svært avhengighetsskapende. Et spesielt forhold ved kokain er at stoffet har en direkte giftig virkning på hjertet. Det betyr at dersom brystsmerter oppstår hos pasienter som bruker kokain, må du undersøke om det kan ha oppstått akutt koronarsyndrom.

Hallusinogene rusmidler Hallusinogene rusmidler påvirker hjernen og framkaller psykoselignende bevissthetsforandringer og sanseforstyrrelser som illusjoner og hallusinasjoner.

Hallusinogene rusmidler er en gruppe rusmidler som forsterker brukerens sanseinntrykk, og som også kan framkalle kunstige sanseinntrykk i form av lyd, lys og lukt. Dette er noen eksempler på hallusinogene rusmidler: Fleinsopp Fleinsopp er en type sopp som finnes enkelte steder i norsk natur, og som kan gi brukeren en rusopplevelse i form av forsterkede sanseinntrykk og hallusinasjoner. LSD Lyserg-syre-dietylamid (LSD) er et syntetisk framstilt rusmiddel. Stoffet kan inntas på mange måter, for eksempel ved å svelge små lapper eller sukkerbiter tilsatt dråper med LSD. De hallusinogene egenskapene knyttet til LSD er endrede sanseinntrykk, hallusinasjoner og endret oppfatning av virkeligheten. MDMA MDMA (metylen-dioksy-metamfetamin), ofte kalt ecstasy, er et syntetisk framstilt stoff som har både hallusinogene og sentralstimulerende egenskaper. Brukere av ecstasy får blant annet forsterkede sanseopplevelser av lys, farger og lyder. Følelser blir også forsterket. Stoffet kan svelges som tabletter eller dryppes på papirlapper som svelges av brukeren.

428

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger

Intoksikasjon med legemidler Intoksikasjoner, også kalt forgiftninger, med legemidler er en vanlig årsak til ambulanseoppdrag og sykehusinnleggelser. Pasienten kan ha tatt for mye legemidler ved en feiltakelse eller misforståelse. Det er dessverre heller ikke uvanlig at pasienter har tatt legemidler i et forsøk på å skade seg selv eller ta sitt eget liv. Noen tar også legemidler for å oppnå en rus. Vi må prøve å innhente informasjon om nøyaktig hvilke legemidler som er inntatt, og om mengde og tidspunkt for inntak. På sykehus kan en prosedyre kalt ventrikkelskylling være aktuell hos enkelte pasienter, for eksempel paracetamolforgiftning. Denne prosedyren kan utføres av personell på sykehus dersom giftstoffet er i pasientens magesekk (ventrikkelen). Ved å føre et mykt plastrør via munnen og ned til ventrikkelen kan giftstoffet suges opp. Det må ikke gå for lang tid fra pasienten svelget giftstoffet til det gjennomføres ventrikkelskylling. Som oftest vil ventrikkelskylling utføres hvis det er mindre enn 60 minutter siden inntaket. Ventrikkelskylling kan ikke gjennomføres hvis pasienten har nedsatt bevissthet. Da må luftveiene sikres ved hjelp av endotrakeal intubasjon.

Forgiftning fra andre giftige stoffer Knappecellebatterier Små knappecellebatterier er små runde og flate batterier som brukes i alt fra klokker og fjernkontroller til blodsukkerapparater. Barn kan svelge dem, og da kan de være farlige. Årsaken er at knappecellebatteriene sender strøm gjennom vevet ved kontakt med slimhinnene i munnen, halsen, spiserøret, magesekken og tarmene. Strømmen brenner hull i vevet, noe som kan gi alvorlige til livstruende blødninger. Større batterier kan også være farlige, men de er vanskeligere å svelge, blant annet for små barn.

Etsende stoffer Ved svelging av etsende stoffer skal brekninger ikke framkalles. Ved oppkast er det en risiko for at det etsende stoffet kommer i kontakt med og skader luftveiene. Har pasienten fått etsende stoff på huden eller i øynene, skal det skylles rikelig med vann.

429

Puls Ambulansemedisin 2

Etsende pulver skal børstes av før det skylles med vann. Ved etseskader i øyet kan det være aktuelt å bruke spesielle øyeskyllelinser og eventuelt smertestillende øyedråper.

Petroleumsprodukter Petroleumsprodukter er produkter laget av olje. Bensin, diesel, oljer og smøremidler er eksempler på petroleumsprodukter. Ved svelging skal brekninger ikke framkalles på grunn av faren for å få oljeproduktene i luftveiene.

Metanolforgiftning Metanol, også kalt tresprit, er en form for alkohol som kan gi alvorlige og livstruende forgiftninger. Metanol er rimelig i innkjøp og kan brukes som tilsetningsstoff, slik at selgere av ulovlig produsert sprit kan tjene mer penger. Metanol framkaller alkoholrus, men omdannes i kroppen til giftige stoffer som kan gi alvorlige skader på nyrene og hjernen og alvorlige forstyrrelser i blodets pH-verdi. Metanol kan også gi synsforstyrrelser og synstap. Pasienter som har drukket metanol, må behandles på sykehus. Respirasjonsfrekvensen kan være forhøyet fordi kroppen forsøker å kvitte seg med syrer som er dannet under kroppens forbrenning av metanol. Økt respirasjonsfrekvens er derfor et viktig funn hos disse pasientene. Syrene fører til forstyrrelse av pH-verdien. Leverfunksjonen kan også påvirkes, og du bør derfor også måle blodsukkeret ved mistanke om metanolforgiftning.

430

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger

Prehospital håndtering av intoksikasjoner og forgiftninger Ofte vet vi ikke hvilket eller hvilke rusmidler eller legemidler pasienten har inntatt. Dette er som regel heller ikke avgjørende for behandlingen som du som ambulansepersonell skal gi. Behandlingen består i de fleste tilfeller i å behandle tegn og symptomer og ivareta frie luftveier, respirasjon og sirkulasjon. De fleste dødsfall på grunn av intoksikasjoner eller forgiftninger skyldes ufrie luftveier, manglende respirasjon eller sviktende sirkulasjon. Ambulansetjenestens hovedoppgaver ved forgiftning er derfor overvåkning og støtte av vitale livsfunksjoner som luftveier, respirasjon og sirkulasjon. Graden av forgiftning avhenger av flere faktorer. Hvis pasienten har fått i seg flere forskjellige legemidler eller stoffer, kan den giftige virkningen forsterkes. Andre forhold som spiller inn, er pasientens alder og helsetilstand og eventuell bruk av andre legemidler. Ved hypoglykemi eller kramper skal du behandle dette etter lokale prosedyrer. Ufrie luftveier og sviktende respirasjon eller sirkulasjon er som regel årsakene til dødsfall ved forgiftninger. Derfor må du være nøye med å overvåke og behandle dette. 431

Puls Ambulansemedisin 2

Vasopressorer er legemidler som virker på hjerteog karsystemet ved å stimulere alfa- og betareseptorer i hjertet og blodårene.

Toksisk dose er den dosen av et legemiddel som gir en toksisk effekt hos 50 % av alle som bruker legemiddelet, og benevnes TD50. Letal dose er den dosen av et legemiddel som fører til død hos 50 % av alle som tar legemiddelet, og benevnes LD50.

432

Ufrie luftveier eller snorkende respirasjon kan korrigeres med kjevegrep og sideleie, sviktende respirasjon kan kreve assistert ventilasjon, og lavt blodtrykk krever behandling med intravenøs væske eller vasopressorer. Ved redusert bevissthet skal pasienten alltid legges i sideleie. Når pasienten innlegges på sykehus, blir det som regel tatt noen standardiserte blodprøver som kan vise spor etter for eksempel benzodiazepiner og alkohol. Det kan ta flere timer eller dager før laboratoriet har analyseresultatet klart. Spesielle analyser er kostbare og endrer sjelden den akutte behandlingen. Enkelte stoffer og legemidler gir ikke umiddelbare tegn og symptomer på forgiftning. Noen ganger kan tegn på forgiftning i den akutte fasen bare avdekkes ved hjelp av blodprøver. Paracetamol er et slikt eksempel. Ved inntak av store doser paracetamol dannes det giftige stoffer som kan gi alvorlig leverskade, men dette gir ikke umiddelbare tegn og symptomer. Ved paracetamolforgiftning kan pasienten få antidot på sykehus, og dette bør gis så tidlig som mulig. Andre ganger kan legemidler gi nyresvikt eller forstyrrelser på hjerterytmen. Noen ganger kan forgiftning oppstå fordi ulike legemidler reagerer med hverandre. Særlig eldre pasienter er utsatt, fordi denne gruppen pasienter gjerne bruker flere legemidler. Dette kan du lese mer om i kapittel 9 Legemiddellære i boka Puls Ambulansemedisin 1. Informasjonskilder ved forgiftninger Ved håndtering av pasienter som er forgiftet, enten forgiftningen skyldes forsøk på å oppnå rus, misforståelser, inntak av legemidler som foreskrevet av lege, eller selvskading, må du undersøke egenskapene til legemiddelet, rusmiddelet eller annet som pasienten har tatt. Dette kan du gjøre ved å slå opp i Felleskatalogen, Norsk legemiddelhåndbok eller Legevakthåndboken. Nyttig informasjon i slike oppslagsverk er informasjon om toksisk dose, letal dose, tegn og symptomer på forgiftning, spesielle tiltak ved overdosering eller forgiftning og informasjon om eventuell antidot. Giftinformasjonen er et nasjonalt rådgivnings- og kompetanseorgan som drives av det offentlige. Ved behov for informasjon om forgiftninger med kjemikalier, rusmidler eller legemidler kan Giftinformasjonen kontaktes døgnet rundt, både av helsepersonell og av publikum.

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger

Aktivt kull Aktivt kull er en form for kull med svært stor overflate, på grunn av mange små mikroskopiske hull. En del legemidler og andre gifter binder seg til kullet, som dermed hindrer at gift blir absorbert i mage-tarm-systemet. Aktivt kull kan brukes i forbindelse med ventrikkelskylling og er også tilgjengelig i enkelte ambulansetjenester. Antidot Noen ganger er det også aktuelt med behandling i form av motgift. Det finnes antidot mot noen grupper legemidler, gasser og kjemikalier. I ambulansetjenesten er det hovedsakelig to typer antidot som brukes, mot opioider og benzodiazepiner. Nalokson – en opioidantagonist Legemiddelet nalokson kan gis som forstøver i nesa, intramuskulært, intraossøst eller intravenøst. Nalokson fortrenger opioidmolekyler fra opioidreseptorene og hindrer blant annet respirasjonsdepresjon. Fordi nalokson binder seg til opioidreseptoren uten å utløse en respons i målcellen, kaller vi legemiddelet en opioidantagonist. Pasienter som jevnlig bruker opioider, eksempelvis heroin, kan få sterke abstinenser når heroinets virkning plutselig forsvinner. Derfor kan behandlingsprotokollen være utformet slik at nalokson gis i doser som sikrer tilstrekkelig respirasjon, uten at all opioideffekt oppheves. Abstinenser kan føre til blant annet sterke smerter, høyt blodtrykk, forstyrrelser i hjerterytmen, hjertebank, kvalme, hodepine og skjelvinger. Ved å gi nalokson i riktige doser, enten som forstøver i nesa eller intramuskulært, kan man unngå å påføre pasienten abstinensplager. Nalokson kan også gis når pasienten har fått for mye opioider i forbindelse med smertebehandling. Da kan nalokson gis intravenøst i små og gjentatte doser slik at respirasjonsdepresjonen opphører. Det er i slike situasjoner viktig å ikke gi så mye nalokson at den smertelindrende effekten av opioidene fjernes.

Antidot betyr motgift.

Antagonister blokkerer eller hemmer virkningen av et annet legemiddel.

Abstinensplager er kroppslige symptomer som kan oppstå ved avholdenhet, når man avstår fra å bruke noe man er blitt avhengig av.

433

Puls Ambulansemedisin 2

Flumazenil – en benzodiazepinantagonist Flumazenil er en benzodiazepinantagonist. Det betyr at flumazenil skyver vekk benzodiazepin-molekylene fra målcellens reseptor og i stedet binder seg selv til reseptoren, uten å utløse en respons. Dermed opphører benzodiazepinenes virkning. Flumazenil kan ha mye kortere virketid enn benzodiazepinene. Dermed kan virkningen fra benzodiazepinene komme tilbake etter en stund. Flumazenil kan også øke risikoen for uønskede effekter, som blant annet kramper hos enkelte pasientgrupper og ved forgiftninger hvor også andre stoffer eller legemidler er inntatt.

Prehospital håndtering av forgiftninger hos barn og eldre Barn kan ha redusert evne til å håndtere legemidler, rusmidler og andre kjemikalier. Dette kan øke graden av forgiftning sammenlignet med voksne. Hos eldre kan legemidler og gifter fordele seg litt annerledes i kroppen enn hos yngre mennesker. I tillegg kan lever og nyrer ha redusert evne til å håndtere giftstoffene. Det fører til at kroppens evne til å kvitte seg med giftstoffene reduseres. Eldre med dårlig helse tåler for eksempel tegn på forgiftninger som blodtrykksfall dårligere enn yngre personer. Eldre personer kan også bruke legemidler som hindrer kroppens reguleringsog kompensasjonsmekanismer i å kompensere for sviktende organfunksjon ved forgiftning.

434

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger

Oppsummering à

à à à à à

à à

à à à

Det finnes en rekke forskjellige rusmidler som kan inndeles i hovedkategoriene sentralstimulerende, sentraldempende, hallusinogener og nyere psykoaktive stoffer. Sentralstimulerende stoffer øker hjertefrekvensen og blodtrykket, utvider pupillene, gir økt våkenhet og gir brukeren en opplevelse av økt energinivå. Eksempler på sentralstimulerende rusmidler er amfetamin og kokain. Sentraldempende stoffer virker avslappende, søvnframkallende og gir brukeren en velbehagsfølelse. Sentraldempende stoffer kan hemme respirasjonen og gi ufrie luftveier på grunn av redusert bevissthet. Eksempler på sentraldempende rusmidler er opioider, alkohol og benzodiazepiner. Hallusinogene rusmidler påvirker brukerens sanseapparater. Stoffene kan forsterke lyd, lys og hørselsinntrykk og kan også framkalle hallusinasjoner. Hallusinogene rusmidler omfatter blant annet fleinsopp, LSD og ecstasy/MDMA. Nyere psykoaktive stoffer er syntetisk framstilte rusmidler. Det finnes mange forskjellige typer, og man vet aldri sikkert hva rusmidlene egentlig inneholder. Enkelte rusmidler kan ha egenskaper fra flere av hovedkategoriene. Knappecellebatterier som svelges, kan forårsake store vevsskader som i verste fall kan være livstruende. De viktigste tiltakene ved forgiftninger er ivaretakelse av frie luftveier, respirasjon og sirkulasjon. De fleste dødsfallene ved forgiftninger skyldes svikt i disse vitale livsfunksjonene. Injeksjonsmisbruk innebærer risiko for alvorlige infeksjoner. Det skyldes at injeksjoner som blir utført under urene forhold, kan overføre bakterier fra hud og kanyle til blodet. Dette kan gi alvorlige infeksjoner i kroppen, som også kan utvikle seg til sepsis. Alkohol er et av de vanligste rusmidlene, og forgiftning kan føre til redusert bevissthet, aspirasjonsfare og ufrie luftveier. Ved livstruende alkoholforgiftning kan vitale livsfunksjoner svikte.

435

Puls Ambulansemedisin 2

à à

436

Alkohol og sentraldempende rusmidler eller legemidler forsterker virkningen av hverandre. Det medfører høyere risiko for alvorlige bivirkninger og forgiftning. Barn og eldre pasienter er særlig utsatt for komplikasjoner ved forgiftninger, på grunn av kroppssammensetningen, det vil si forholdet mellom muskelmasse, fettvev og vanninnhold. Eksisterende lever- eller nyresvikt kan øke risikoen for forgiftning. Det finnes antidot mot noen få legemidler og rusmidler. Fordelene med bruk av antidot må veies opp mot risikoen for bivirkninger og komplikasjoner, som abstinensreaksjoner. Ved inntak av etsende stoffer eller petroleumsprodukter skal brekninger ikke framkalles, på grunn av aspirasjonsfaren. Giftinformasjonen kan kontaktes døgnet rundt og kan gi nyttig informasjon om både legemiddelforgiftninger, rusmidler og behandling ved spesielle forgiftninger.

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1 2 3

4 5 6

7 8 9 10 11

Hvorfor er intravenøs injeksjon av rusmidler farligere enn andre måter å innta rusmidler på? Hvorfor kan abstinensreaksjoner være farlig? En kvinne på 33 år har tatt 20 tabletter med 500 mg paracetamol. Hun veier 66 kg. Bruk Felleskatalogen og finn ut om hun har tatt en giftig dose paracetamol. Hva er de vanligste årsakene til dødsfall ved forgiftninger? Hvor kan du finne informasjon om legemidler, narkotiske stoffer og andre rusmidler? Hvilke tegn og symptomer kan pasienter få ved forgiftning eller overdosering med a paracetamol b morfin c alkohol Hvorfor kan barn og eldre pasienter lettere få tegn og symptomer på forgiftning? Hvilke motgifter kan det være aktuelt å bruke i ambulansetjenesten, og når skal de brukes? Hva er det vanligste rusmiddelet i Norge? Hva er de viktigste undersøkelsene og tiltakene ambulansepersonell kan utføre ved forgiftninger? Du og makkeren din får et akuttoppdrag til en 55 år gammel mann som er funnet bevisstløs i en park. En kamerat av pasienten har ringt medisinsk nødtelefon og fortalt at pasienten kan ha tatt en overdose av heroin. Når dere kommer fram til pasienten, finner dere pasienten liggende på en benk. Han reagerer ikke på smertestimuli. Du bøyer hodet hans forsiktig tilbake og undersøker respirasjonen. Det viser seg at pasienten nesten ikke puster. Pasienten har en godt følbar puls på håndleddet. Dere tok med dere oksygen- og ventilasjonsutstyr, akuttkoffert og legemidler, derfor finner du raskt fram ventilasjonsbagen. Du begynner å ventilere pasienten og ber makkeren din om å koble oksygen til ventilasjonsbagen. For sikkerhets skyld ber du makkeren din om å finne fram en svelgtube. Nå har du kontroll på luftveier og respirasjon. Makkeren din sier at pasientens pulsfrekvens er litt rask, og finner samtidig fram pulsoksymeter og kapnografsensor som kan kobles til ventilasjonsbagen for å bekrefte at pasienten blir ventilert tilstrekkelig. 437

Puls Ambulansemedisin 2

Pulsoksymetersensoren på pasientens finger registrerer også økende oksygenmetning, fra 72 % øker den til 97 % etter to–tre minutter. Makkeren din åpner pasientens øyne og ser at pupillene er sidelike, men har liten diameter. Med luftveier og ventilasjon under kontroll har dere litt bedre tid, fordi pasienten ikke lenger har livstruende oksygenmangel. Dere oppsummerer funnene og blir enige om å gi pasienten nalokson, på grunn av sterk mistanke om heroinoverdose. Ifølge den lokale protokollen kan nalokson gis enten intramuskulært eller intranasalt. Intravenøs administrering av nalokson skal skje med små forsiktige doser hvis intramuskulær eller intranasal administrering ikke gir effekt. Noen minutter etter at nalokson er administrert, begynner pasienten å puste betydelig bedre, og du behøver ikke å ventilere pasienten lenger. Litt senere bedres bevissthetsnivået, og pasienten er våken nok til å reise seg opp i sittende stilling. a

b c

438

Pasienten i dette eksempelet har etter all sannsynlighet tatt en overdose av heroin, men hvilke andre tilstander kan gi redusert bevissthet og sviktende egenrespirasjon? Hvorfor bør pasienten observeres etter at antidot er gitt, selv om pasienten er våken? Hvordan kan pasienter med overdose som er behandlet av ambulansepersonell, og som ikke ønsker transport til lege, ivaretas best mulig? Finnes det lokale tilbud der du bor?

En lørdagskveld får dere et akuttoppdrag til en 27 år gammel kvinne som nylig har gjennomgått et samlivsbrudd. Pasienten har inntatt to pakker paracetamol og fortalt sin tidligere samboer at hun ikke ønsker å leve lenger. Under utrykningen undersøker du i Felleskatalogen hvor mye paracetamol en vanlig pakke inneholder. Én tablett inneholder 500 mg paracetamol, og én eske inneholder 20 tabletter. Du sjekker også i oppslagsverk for å finne toksisk dose for paracetamol. Når dere kommer fram, er pasienten lett vekkbar, har tilstrekkelig egenrespirasjon og godt følbar puls på håndleddet. Det er en del vinflasker ved siden av sofaen hvor pasienten ligger. Pasienten er ikke i stand til å svare skikkelig på spørsmål.

Kapittel 22 Ruspåvirkning og forgiftninger

a b c d e

Paracetamolforgiftning gir ikke umiddelbare symptomer. Hvorfor tror du oppdraget fikk hastegraden akutt? Hvordan bør pasienten leires på ambulansebåren? Hvordan bør pasienten overvåkes under transport til sykehus? Hvilke andre undersøkelser eller målinger bør dere foreta? Hva kan ha forårsaket pasientens reduserte bevissthet?

Snakk sammen Diskuter i klassen: 1

Dere har fått et oppdrag til en fest hvor en mann på 22 år er lite kontaktbar. Ifølge AMK fortalte innringeren at «pasienten muligens kan ha tatt noe». Framme på adressen finner dere en ung mann som ligger i sideleie. Han puster normalt og reagerer så vidt på kraftig smertestimuli ved å skjære grimaser og lage noen lyder. Respirasjonsfrekvensen er 22 per minutt, pulsfrekvensen er 56 per minutt og regelmessig, blodtrykket er 177/74 mmHg, og SpO2 er 98 %. Pupillene trekker seg sammen og er sidelike når dere undersøker med lommelykten. Siden hypoglykemi kan gi redusert bevissthet, måler dere pasientens blodsukker. Blodsukkerapparatet viser 5,9 mmol/l i displayet. Dere oppsummerer funnene og blir enige om å kjøre pasienten direkte til sykehuset. a

2 3 4

Hvordan bør pasienten overvåkes under transporten til sykehus? b Hva annet enn forgiftning kan forårsake pasientens tegn og symptomer? c Hvilken rolle har undersøkelse av pupiller hos pasienter med forgiftning? Hvilke hovedkategorier av rusmidler eksisterer, og hva kjennetegner de ulike gruppene? Ved hvilke forgiftninger skal det ikke framkalles brekninger, og hva er årsaken til at brekninger ikke skal framkalles? Hvordan kan du framskaffe informasjon om ulike stoffer ved oppdrag til pasienter med forgiftninger? Hvilken informasjon kan du finne i Felleskatalogen? Hvordan kan Giftinformasjonen bidra med informasjon i forbindelse med oppdrag til pasienter med forgiftning? 439

Kapittel 23

Psykiske sykdomstilstander Martin Meling Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne vg2-AM3 gjøre rede for tegn og symptomer på relevante somatiske og psykiske sykdomstilstander og skader og behandling av pasienter i alle aldre utføre faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp i tråd med gjeldende regelverk og vg3-1 krav til profesjonell yrkesutøvelse identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak identifisere tegn og symptomer på ruspåvirkning og psykisk sykdom og iverksette vg3-16 nødvendige tiltak ved akutte psykiske lidelser I dette kapittelet skal du lære om → → → → → → →

innleggelse i og organisering av psykisk helsevern aktuelle lover og regler for prehospital håndtering av psykiske lidelser psykiske lidelser, spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser psykisk utviklingshemming hvordan du kan ivareta vår egen sikkerhet håndtering av pasienter med psykiske lidelser hvordan du kan ivareta pårørende til pasienter med psykiske lidelser

441

Puls Ambulansemedisin 2

Hva er psykiske lidelser? Psykiske lidelser er en samlebetegnelse på sykdommer som påvirker tanker og følelser (det mentale), og som har en diagnose. Medfører ofte redusert livskvalitet og funksjonsevne i hverdagen. Kognitiv (fra kognisjon) vil si noe som har med tankevirksomhet og forståelse å gjøre: hvordan vi tenker, resonnerer og tar beslutninger. Stigmatisering er å tillegge en person/gruppe negative egenskaper på bakgrunn av et kjennetegn (stigma) som gjør personen/gruppen forskjellig fra andre.

Psykiske lidelser er en samlebetegnelse på lidelser som rammer sinnet vårt. Psykiske lidelser påvirker kognitive funksjoner, humør og følelser og som regel også oppførsel og væremåte. Noen lidelser får store følger for pasientens liv og medfølger redusert funksjonsevne og livskvalitet. Psykiske lidelser kan ramme mennesker i alle aldre – barn, ungdom, voksne og eldre – og fra alle samfunnslag. På samme måte som somatiske sykdommer kan psykisk sykdom oppstå akutt eller komme gradvis. Noen sykdommer er kroniske. Enkelte pasienter blir avhengige av hjelp, støtte og behandling over lang tid, mens andre blir friskmeldt etter en kortere behandling. Rett diagnose er viktig for å gi pasienten riktig behandling. Samtidig kan det å få en diagnose på psykisk sykdom oppleves som vanskelig og stigmatiserende. Det har vært en stor utvikling i behandlingen av psykiske lidelser de siste årene. Siden 1990-tallet har flere reformer og endringer gitt psykiske avvik fra «normalen» en mer naturlig plass i samfunnet. Det er i dag et mål at pasientene lever mest mulig integrert i samfunnet, og at behandlingen skal foregå så nær hjemmet som mulig. I dag vil riktig diagnostisering og riktig behandling gjøre at mange kan friskmeldes, noe som også kan bidra til å gjøre stigmaet rundt psykiske lidelser mindre.

Psykisk helsevern Psykisk helsevern er spesialisthelsetjenestens undersøkelse, behandling, pleie og omsorg av mennesker med psykiske lidelser.

442

Helsetjenesten er ansvarlig for å yte øyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp til personer med psykiske lidelser. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) skal sikre at personer med psykiske lidelser får forsvarlig helsehjelp. Helsehjelpen skal være i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende rettsprinsipper. Bestemmelsene i psykisk helsevernloven gjelder for undersøkelser og behandlinger i det psykiske helsevernet, men gjelder også for de prehospitale akuttjenestene.

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Psykiatriske helsetilbud De fleste pasienter med psykiske lidelser har ikke behov for innleggelse i psykiatrisk sykehus. Da utføres undersøkelsene og behandlingene for psykisk helsevern poliklinisk, for eksempel ved et distriktspsykiatrisk senter (DPS). Samtaleterapi, gruppeterapi og medikamentell behandling er noen eksempler på behandlinger som tilbys. Det er etablert distriktspsykiatriske sentre over hele landet, som dekker alle kommuner. Innleggelse i psykisk helsevern kan skje på en av to måter: à à

elektivt akutt (øyeblikkelig hjelp)

Pasienter med psykiske lidelser kan innlegges på et distriktspsykiatrisk senter (DPS) eller på en psykiatrisk sykehusavdeling. Både psykiatriske sykehusavdelinger og sengeposter ved DPS har personale med spisskompetanse på komplekse og alvorlige tilstander, suicidale pasienter eller pasienter med risiko for voldsbruk. De har trygge og egnede lokaler for disse pasientgruppene og har ofte låste inngangsdører til avdelingen. Mange distriktspsykiatriske sentre har etablert ambulante akutteam (AAT). Ambulante akutteam har litt ulike tilbud omkring i landet. Noen krever henvisning fra lege, mens andre kan kontaktes direkte av pasienten eller pasientens pårørende. Ambulante akutteam er tverrfaglige team med sykepleier, lege og psykolog som tilbyr intensiv behandling, primært med samtaler, men også med legemidler. Barn og unge opp til 18 år har spesialisthelsetjenestetilbud ved barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUP). BUP tilbyr utredning, diagnostikk og behandling. Det finnes også egne sengeposter for barn og ungdom ved barne- og ungdomspsykiatrisk sengepost (BUPA).

Poliklinikk er en avdeling på et sykehus der man kan bli undersøkt og behandlet uten å være innlagt. Psykiatri er et fagområde innen medisin som handler om hvordan man skal forstå, utrede, forebygge og behandle psykiske lidelser. En psykiater er en lege med spesialisering i psykiatri. Elektiv er noe som er valgt, avtalt og planlagt på forhånd. Suicid er selvmord, en villet egenhandling som fører til døden. Ambulant akutteam (AAT) er et team som tilbyr hjelp utenfor sykehus til personer med akutte psykiske kriser.

Innleggelse i psykisk helsevern For pasienter med somatiske sykdomstilstander kan ambulansearbeideren i mange tilfeller initiere innleggelse i sykehus uten å involvere lege. Det er bestemte kriterier for når og hvordan en innleggelse uten henvisning fra lege kan foregå. For pasienter med psykiske lidelser derimot, krever en innleggelse i psykiatrisk sykehus som regel en henvisning fra lege eller psykolog.

443

Puls Ambulansemedisin 2

Innleggelse i psykiatrisk sykehus skal skje etter psykisk helsevernloven. Dette lovverket skal innleggende lege eller psykolog kjenne til, og pasientene henvises til innleggelse i henhold til bestemte paragrafer i denne loven. De paragrafene det oftest er henvist til ved innleggelse, er à à à

§ 2-1. Hovedregelen om samtykke § 3-2. Vilkår for vedtak om tvungen observasjon § 3-3. Vilkår for vedtak om tvungent psykisk helsevern

Innleggelse i psykisk helsevern kan skje på to ulike grunnlag: à à

med pasientens samtykke (frivillig innleggelse) mot pasientens samtykke (tvangsinnleggelse)

Hovedregelen er at innleggelse skal foregå med pasientens samtykke, altså en frivillig innleggelse. Likevel har andelen av innleggelser med tvang vært økende de siste årene. Tvungen legeundersøkelse Mange vil selv oppsøke helsehjelp dersom de får symptomer på en psykisk lidelse. Andre ganger er det pasientens pårørende, familie, venner eller andre nærstående som kontakter helsevesenet. Hvis en person med en antatt psykisk lidelse motsetter seg legeundersøkelse, kan kommuneoverlegen fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse. Dersom personen motsetter seg undersøkelsen på tross av vedtaket, kan personen hentes og undersøkes ved bruk av tvang. Politiet har plikt til å bistå ambulansetjenesten når personer skal hentes til tvungen legeundersøkelse. Vedtak om tvungen legeundersøkelse krever både planlegging og tid, fordi den rette legen må fatte et skriftlig vedtak. 444

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Ute på oppdrag kan vi havne i situasjoner hvor pasienter motsetter seg undersøkelse eller ikke ønsker helsehjelp. Da er det ikke tid til å fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse. Om vi vurderer det slik at det er en «umiddelbar fare for liv og helse», som et selvmordsforsøk eller en akutt psykose hvor pasienten er til fare for seg selv og andre, kan vi ivareta pasienten fram til vi har konferert med legevaktslegen. Videre tiltak for pasienten blir besluttet i samråd med legevaktslegen uten et skriftlig vedtak. Pasienter som ikke ønsker helsehjelp à Umiddelbar fare for liv og helse

à Ikke fare for liv og helse

à Helsepersonellovens § 7. Øyeblikkelig hjelp

à Lov om psykisk helsevern § 3-1

à Ev. lov om straff § 17. Nødrett à Ikke behov for skriftlig vedtak, ambulansearbeideren ivaretar pasienten fram til det er konferert med legevaktslege og videre tiltak er besluttet i samråd med legen.

à Kommuneoverlegen eller dennes representant (enkelte kommuner har delegert oppgaven til en legevaktslege på kveldstid/natt/helg) fatter skriftlig vedtak om tvungen legeundersøkelse.

Du kan lese mer om helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven i kapittel 3 i boka Puls Yrkesliv i ambulansefag. Innleggelse uten pasientens samtykke Innleggelse uten pasientens samtykke, eller tvangsinnleggelse, og annen bruk av tvang i psykisk helsevern, er en nødvendig beskyttelse av pasienter i en sårbar situasjon. Bruk av tvang er omsorg når pasienten ikke klarer å ivareta seg selv. Prinsippet for «mildest mulig inngripen» skal være styrende for all behandling som gis. Innleggelse uten pasientens samtykke krever alltid henvisning fra en lege. Ifølge loven skal legen personlig ha undersøkt pasienten. Selv om en lege kan begjære (kreve) innleggelse mot pasientens samtykke, kan ikke helsevesenet utøve noen form for fysisk tvang eller makt utenfor godkjent institusjon, med mindre det er umiddelbar fare for liv og helse. Utenfor sykehuset kan ambulansepersonell altså i utgangspunktet ikke bruke fysisk makt eller på andre måter tvinge en pasient, for eksempel til å bli med i ambulansen mot sin vilje. Det finnes egne regler for pasienter som er på godkjent institusjon for døgnopphold, men i praksis involverer ikke dette ambulansetjenesten. Tvungent psykisk helsevern (§ 3.3) kan gjennomføres på to måter, med eller uten sykehusinnleggelse. Når pasienten har

Samtykke betyr å si seg enig i noe, å gi sin tillatelse til noe.

445

Puls Ambulansemedisin 2

vedtak om § 3.3 uten sykehusinnleggelse, altså hjemme (enten i egen bolig eller i kommunal institusjon) kalles dette tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD). Pasienter som er under TUD må forholde seg til helsepersonell og møte til avtaler. De kan også ha vedtak om tvangsmedisinering. Dersom det er økt bekymring for pasientens helsetilstand, eller pasienten for eksempel motsetter seg medisinering, kan den som er faglig ansvarlig for pasienten fatte vedtak om overføring til døgnopphold på institusjon (sykehusinnleggelse). Den faglig ansvarlige er enten psykiater eller psykologspesialist ansatt i helseforetaket. Pasienter underlagt TUD er altså ikke i behov av involvering fra fast-/legevaktslege for innleggelse. Det finnes klare retningslinjer for hva som er helsetjenestens ansvar, og hva som er politiets oppgaver ved tvangsinnleggelser. Normalt kontakter ambulansen politiet via AMK. Politiet har ifølge rundskrivet Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke en plikt til å bistå ambulansetjenesten når à à

pasienten skal hentes til tvungen legeundersøkelse pasienten skal innlegges eller hentes tilbake til institusjon mot pasientens samtykke (jf. §§ 3-2 og 3-3 i psykisk helsevernloven)

Bistanden fra politiet må være nødvendig. Det betyr at det må være behov for fysisk maktutøvelse fordi pasienten antas å ville skade seg selv, ambulansepersonellet eller annet helsepersonell, eller fordi man må bane seg adgang til pasientens oppholdssted.

Nødrett Nødrett er etter straffeloven § 17 en rett til å gjøre noe som er straffbart for å redde seg selv eller andre i en nødsituasjon.

Det er ikke alltid politiet er umiddelbart tilgjengelig i akutte situasjoner. Da er det viktig å kjenne til paragrafen om nødrett i lov om straff (straffeloven), og se denne i sammenheng med helsepersonellovens § 7.

§ 17. Nødrett En handling som ellers ville være straffbar, er lovlig når a) den blir foretatt for å redde liv, helse, eiendom eller en annen interesse fra en fare for skade som ikke kan avverges på annen rimelig måte, og b) denne skaderisikoen er langt større enn skaderisikoen ved handlingen.

446

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Denne paragrafen kan være aktuell om vi må gripe inn og utføre det som ellers ville blitt sett på som en straffbar handling, for å redde en pasient eller forsvare oss selv eller andre fra skade. Det er ikke lov til å «planlegge» bruk av nødrett, og vi kan bare bruke nødretten når vilkårene i paragrafen er til stede: à à à

Målet er å redde liv, helse, eiendom eller en annen interesse fra skade. (a) Faren for skade kan ikke avverges på annen rimelig måte. (a) Risikoen for skade er mye større enn den risikoen for skade selve handlingen fører med seg. (b)

Øyeblikkelig hjelp I akutte situasjoner kan også helsepersonelloven § 7 om øyeblikkelig hjelp hjelp komme til anvendelse. Denne paragrafen gir helsepersonell plikt til å gi helsehjelp også til pasienter som ikke er i stand til å samtykke, eller pasienter som motsetter seg helsehjelp. Ifølge helsepersonelloven § 7 kan vi bare gi den helsehjelpen vi «evner» (har kompetanse til), og i de tilfellene vi tror at helsehjelpen er «påtrengende nødvendig». Hvis vi er i tvil om helsehjelpen er nødvendig, skal vi først foreta «nødvendige undersøkelser». Og hvis annet kvalifisert helsepersonell tar over ansvaret for pasienten, gjelder ikke plikten for oss lenger. Anette er på oppdrag sammen med legevaktlegen i distriktet. De er hos en kvinne som har tatt en overdose tabletter. Det er tydelig at hun har det vanskelig. Hun har nylig gjennomgått et samlivsbrudd og har følt seg nedfor i lengre tid. Underveis i samtalen må pasienten på toalettet. Etter en liten stund banker Anette på døra inn til badet. Kvinnen svarer ikke, men døra er ulåst. Anette lukker opp døra og ser inn på badet. Kvinnen er da i ferd med å ta enda flere tabletter. Anette tar fra henne tablettene og holder henne fysisk igjen slik at hun ikke får tak i tablettene.

Hadde Anette lov til å gjøre dette? Hva bør Anette gjøre videre?

447

Puls Ambulansemedisin 2

Psykiske lidelser og forstyrrelser Det finnes mange psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Her vil vi omtale dem som ambulansearbeideren oftest møter.

Stemningslidelser

Stemningslidelser er psykiske lidelser som gir en sykelig endring i stemningsleiet (humør, sinnstilstand).

448

Alle mennesker har svingninger i humør og stemningsleie. Noen dager kan vi være glade, opplagte og klare for dagen, mens andre dager kan det være tungt å komme i gang, og vi føler oss nedfor, sure eller triste. Dette er svingninger som ligger innenfor det normale. Med stemningslidelse menes emosjonelle tilstander som svinger eller forandrer seg utover det som regnes som normalt. Stemningslidelser finnes i alle grader. Alt fra lett eller alvorlig depresjon til unormal oppstemthet i den andre enden av skalaen kan være årsaker til at ambulanse blir tilkalt. Det finnes god behandling for stemningslidelsene. Samtaleterapi og behandling med antidepressiva eller stemningsstabiliserende legemidler er de vanligste behandlingsformene. Mange pasienter har god effekt av disse legemidlene, men det tar normalt noen uker før effekten inntreffer. Vi i ambulansetjenesten må også være oppmerksomme på at selvmordstanker kan være en bivirkning av slike legemidler i oppstarten, før de har startet å virke som de skal.

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Depresjon Depresjon kjennetegnes først og fremst av at stemningsleiet (humøret) og følelsene er påvirket negativt. Mange har en følelse av å være nærmest konstant trist og at alt føles håpløst, til tross for at andre har gode argumenter for det motsatte. Det man tidligere likte og interesserte seg for, gir ingen glede. Søvnproblemer er også et vanlig symptom, alt fra et overdrevent stort behov for søvn til store vansker med innsovning, dårlig søvnkvalitet og mange oppvåkninger i løpet av natten. Trettbarhet, at normale aktiviteter sluker all energi, og liten matlyst er også vanlig. Grubling og tankekjør (mange tanker som kommer på en gang), tanker om selvskading og døden er vanlig ved alvorlige depresjoner. Alle symptomene må ikke være til stede for å få diagnosen depresjon. Depresjon kan ramme mennesker i alle aldre og alle samfunnsklasser. Depresjon kan deles inn i ulike grader – mild, moderat eller alvorlig. Alvorlig depresjon kan gi symptomer på psykose, for eksempel vrangforestillinger om skyld eller verdiløshet. Fødselsdepresjon er en tilstand 1 av 10 kvinner utvikler i forbindelse med graviditet eller etter fødselen. Fødselsdepresjon er ikke en egen diagnose, men har mange av de samme symptomene som depresjoner for øvrig. Fødselsdepresjon kan føre til likegyldighet overfor barnet og dermed gå utover amming, stell og tilknytning.

Depresjon er en psykisk lidelse som kjennetegnes av symptomer som negative og pessimistiske tanker om framtiden, konsentrasjonsvansker, redusert selvfølelse, mangel på initiativ, angst og uro.

Adam er blitt kalt ut til en kvinne. En nær venn har ringt inn en bekymringsmelding til pasientens fastlege, og Adam rykker ut sammen med fastlegen. Pasienten har den siste tiden bare ligget til sengs, hun har ikke brydd seg om barna sine og uttrykker sterk skyldfølelse for at hennes far døde i høy alder. Fastlegen har en lengre samtale med pasienten hvor det blant annet kommer fram at hun hadde en konkret plan om å ta sitt eget liv, men ble avbrutt av at ambulansen kom. Pasienten ønsker ikke innleggelse. Fastlegen beslutter at pasienten blir lagt inn ved tvangsinnleggelse. Legen går ut for å ringe til psykiatrisk avdeling, og Adam skal sørge for transport av pasienten.

Hvordan skal Adam håndtere dette?

449

Puls Ambulansemedisin 2

Bipolar lidelse er en stemningslidelse med perioder med hypomani eller mani (veldig oppstemt) og depresjon (veldig nedstemt). Pasienten kan ha stabile perioder med normalt stemningsleie mellom svingningene.

450

Bipolar lidelse Mani og hypomani kan på overflaten se ut som det motsatte av depresjon, siden det mest framtredende symptomet er et hevet stemningsleie med økt energi og aktivitet. Hypomani er en lettere hevning av stemningsleie, med økt energi og aktivitet. Mange har en følelse av velvære, økt selvtillit og mer seksuell energi. Mindre behov for søvn gjør at mange blir effektive både hjemme og i arbeid, og mange klarer seg godt i sosiale situasjoner, selv om irritabilitet og brautende atferd kan ses. Ved mani er stemningsleiet såpass hevet at det ikke lenger samsvarer med hvordan pasienten er til vanlig. Hyperaktivitet, gjerne med mange prosjekter samtidig, kanskje uten mål og mening, og hvor ingen blir ferdigstilt, svært lite eller ingen søvn, ukritisk bruk av penger og rusmidler, taleflom (å snakke nærmest ustanselig) og en tendens til havne i konflikt kan forekomme. Pasienten har mistet normale sosiale hemninger, og manien går ut over hjem, arbeid og sosiale relasjoner. Mani kan også gi psykosesymptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger, typisk om grandiositet (at en er noe «større» og viktigere enn en egentlig er). Pasienten er gjerne så motorisk aktiv og med så mye tankeflukt (tankene spinger fra en ting til en annen, gjerne med vage sammenhenger) at hen nesten er umulig å snakke med. Bipolar lidelse er en diagnose der pasienten har hatt minst to episoder med et stemningsleie utenfor normalen (depresjon, hypomani eller mani), og der minst en av episodene har vært en grad av mani. Pasienter med bipolar lidelse kan mellom episodene av enten mani eller depresjon ha lange gode perioder hvor de er friske og normalt fungerende. Mange med bipolar lidelse har god effekt av behandling, både medikamentell behandling, samtaleterapi og familierettede tiltak. Stemningsstabiliserende medisiner brukes ofte til pasienter med bipolar lidelse. Ro, skjerming fra omgivelsene og innleggelse i psykiatrisk avdeling kan være nødvendig for å komme over den maniske perioden. Transport med ambulanse, både til lege eller legevakt og til innleggelse i psykiatrisk avdeling, blir da aktuelt for denne pasientgruppen.

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Arne ambulansearbeider er blitt kalt ut til legevakten. En voksen mann skal innlegges mot sin vilje i psykisk helsevern. Han har fra tidligere diagnosen bipolar lidelse. Ved ankomst til legevakten får Arne vite at pasienten ikke har sovet de siste dagene. Legevakten har fått en bekymringsmelding fra pasientens ekskone tidligere på dagen om at han har ringt henne gjentatte ganger og snakket uten avbrudd. Arne går inn til mannen som kan fortelle at han føler seg helt frisk, og at han må på et viktig møte på jobben. Han ønsker ikke å innlegges. Arne slipper ikke til i samtalen, fordi pasienten hele tiden har noe nytt å fortelle.

Hva gjør Arne videre? Hvordan går han fram for å få med seg pasienten?

Angstlidelser Frykt er en naturlig reaksjon hos alle mennesker og er med på å beskytte oss mot farlige situasjoner. Når frykten oppstår uten at det finnes noen reell fare eller trussel, og frykten hemmer livsutfoldelsen og funksjonsevnen til personen, kan det dreie seg om en angstlidelse. Fobier Når ubegrunnet frykt utløses av noe bestemt, og frykten er så stor at personen unngår det, kalles det fobi. Fobier er angst som utløses av spesifikke årsaker. Agorafobi er angst for å oppholde seg utenfor hjemmet alene, spesielt på steder hvor det er mange mennesker, og på steder hvor man føler seg ubeskyttet, som på store åpne plasser. Pasienten unngår derfor ofte å handle og reise med kollektivtrafikk, for eksempel. Agorafobi fører ofte til depresjon. Sosial fobi er angst for å bli gransket av andre mennesker. Denne fobien kan føre til at man unngår sosiale situasjoner. Mange har lavt selvbilde og en stor frykt for kritikk og avvisning. Rødming, skjelving, kvalme og vannlatingstrang kan være fysiske symptomer som følger den sosiale fobien.

Angstlidelser er psykiske lidelser med overdreven og vedvarende frykt, bekymring og indre uro som forstyrrer pasientens livskvalitet og funksjonsnivå. Fobi er overdreven angst for bestemte situasjoner, ting, naturfenomener eller dyr.

451

Puls Ambulansemedisin 2

Panikkangst Panikkangst er tilbakevendende anfall av alvorlig angst uten at det finnes bestemte situasjoner eller omstendigheter som utløser angsten. Hjertebank, brystsmerter, en følelse av kvelning og svimmelhet er vanlige symptomer. Mange kan få en frykt for å miste kontrollen, bli gal eller dø. Symptomene kan være med på å holde anfallet ved like, ved at hjertebank gir økt frykt og mer adrenalin, som igjen fører til høyere puls. Panikkangst er uforutsigbart, og for mange kommer det uten varselsignaler i forkant.

Panikkangst er en angstlidelse med hyppige og plutselige anfall av sterk angst med fysiologiske symptomer fra nervesystemet.

Kristian går på ambulansefag. Han har tidligere vært i praksis og fått kjempegode tilbakemeldinger. Alle eksamener og prøver har han bestått med gode karakterer. Det nærmer seg siste eksamen, og det skal snart søkes om læreplass. Kristian tror ikke at han vil klare den siste eksamenen. Han sover dårlig om natten. Tankene spinner hele tiden. En natt våkner han og er helt sikker på at han skal dø. Pulsen raser av gårde, og han har smerter i brystet. Det varer i noen minutter, før det går over like fort som det startet.

Hva kan dette være? Hva bør Kristian gjøre? Posttraumatisk stresslidelse

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) utløses av en traumatisk hendelse man har opplevd eller vært vitne til. Man gjenopplever stadig det som skjedde, og kan få søvnproblemer, konsentrasjonsvansker, angst eller irritabilitet.

452

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en reaksjon på svært belastende livshendelser eller situasjoner som man har opplevd. Seksuelle overgrep, vold, ulykker og krig er noen eksempler som hos noen personer kan utløse PTSD. Typisk for PTSD er at den utløsende årsaken gjenoppleves i drømmer, i mareritt eller som påtrengende minner (flashbacks). PTSD kan gi selvmordstanker, angst og depresjon. De aller fleste pasienter med PTSD opplever god bedring av behandling, men noen kan få kroniske plager. PTSD alene er sjelden årsak til at ambulansen kommer i kontakt med pasienten.

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Adam er på vei for å kjøpe lunsj på det lokale bakeriet når han blir kontaktet av en forbipasserende som er bekymret for en person som sitter i en bil. Adam går bort til bilen og ser en mann gjennom bilvinduet som virker stresset og urolig. Mannen skvetter til når Adam banker på, men lukker opp for Adam. Adam presenterer seg og spør om mannen trenger hjelp. Mannen forteller at han er på vei hjem, men at han ikke klarte å starte bilen. For en tid tilbake var han i en front-mot-front-kollisjon hvor en bil plutselig kom over i hans kjørefelt. Etter smellet var han sikker på at barnebarna som satt i baksetet, var døde, fordi de ikke svarte. Det viste seg at barnebarna var uskadd. Mannen forteller at han etter ulykken har gjenopplevd den gang på gang, han får flashbacks og mareritt, men at han får behandling ved poliklinikken på det lokale DPS-et. Mannen takker for at Adam tok seg tid til å snakke med ham.

Psykoselidelser Psykoselidelser er psykiske lidelser med alvorlige forstyrrelser i tanker, følelser, sanser og atferd. Det viktigste kjennetegnet er nedsatt virkelighetsoppfatning, en manglende evne til å skille mellom fantasi og virkelighet. Psykose kan oppstå akutt eller gradvis, og utviklingen av psykose har som regel sammensatte årsaker. Pasienter med akutt oppstått psykose eller en kjent psykoselidelse med forverring har ofte behov for innleggelse. Behandling med legemidler kan ha god effekt på psykoser, og mange kan bli friske med riktig behandling. Når pasienten har nedsatt virkelighetsoppfatning, har pasienten ofte også lite innsikt i sin egen tilstand. Da kan det være vanskelig å få pasienten til medikamentell behandling på frivillig basis.

Psykoselidelser er psykiske lidelser som kjennetegnes av nedsatt virkelighetsoppfatning og forstyrret tankevirksomhet.

Psykoselidelser kan deles inn i følgende tilstander: à à à à

schizofreni paranoide psykoser akutte og forbigående psykoser rusutløste psykoser

453

Puls Ambulansemedisin 2

Schizofreni Schizofreni er en psykoselidelse. Diagnosen er tuftet på en samling av symptomer, men det er ingen klart avgrenset sykdom. Det kliniske bildet ved schizofreni kan derfor være mangfoldig. De fleste som får en schizofrenidiagnose, er fra 16 år til midten av 30-årene. Debuten av schizofreni kan være akutt, med alvorlig forstyrret atferd, eller den kan være snikende, med gradvis utvikling av merkelige ideer og rar oppførsel. Schizofreni er en alvorlig diagnose som kan bringe med seg stor funksjonssvikt og stor lidelse for pasienten. Mange av pasientene vil ha behov for langvarig behandling.

Schizofreni er en alvorlig psykoselidelse med kognitive, affektive og psykomotoriske forstyrrelser, som kan gi stor funksjonssvikt.

Det finnes flere undergrupper av schizofreni, blant annet à

paranoid schizofreni – den mest vanlige undergruppen, med stabile, ofte paranoide vrangforestillinger og hørselshallusinasjoner kataton schizofreni – en mer sjelden form, med psykomotoriske forstyrrelser og hallusinasjoner Adam og Arne er på vei til et bofellesskap. De skal hente en mannlig beboer med diagnosen paranoid schizofreni som ikke har møtt opp for å få medisinene sine på det lokale DPSet. De har fått melding fra AMK om at pasienten har et gyldig tvangsmedisineringsvedtak, og han må nå fraktes til psykiatrisk avdeling for å få medisinene sine. Pasienten møter dem i døra og blir frivillig med i ambulansen. Underveis forteller pasienten Adam at han er hemmelig agent for CIA. Pasienten ber Adam om å ikke fortelle det til noen. Når de ankommer psykiatrisk avdeling, minner pasienten Adam på at han ikke skulle si noe til de ansatte der.

454

Hva bør Adam gjøre?

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Paranoide psykoser Paranoid psykose er en psykoselidelse hvor langvarige vrangforestillinger utgjør det eneste eller er det mest framtredende symptomet. Pasienten har en uriktig oppfatning av virkeligheten, som ikke er mulig å korrigere. Vrangforestillingene kan vare livet ut. Pasienten er gjerne mistenksom, lett å krenke og tolker hendelser og andres handlinger med mistillit eller forakt.

Paranoid psykose, eller vrangforestillingslidelse, er en psykoselidelse der vrangforestillinger er hovedsymptomet, sammen med mistenksomhet og mistillit til omverdenen.

Anette og Lene lærling er sendt ut til nabobygda. De har fått melding om en kvinne som har fått i seg store mengder rottegift mot sin egen vilje. Pasienten har selv ringt inn, men er ikke kjent fra tidligere i AMK. Pasienten var svært redd og agitert da hun ringte, derfor er politiet også varslet. Når Anette og Lene kommer fram, møtes de av politiet. De forteller at pasienten nå er rolig, og at de trygt kan gå inn. Pasienten forteller at hun fikk i seg rottegift da hun drakk vann fra vannkranen den morgenen. Anette sjekker opp hvor vannet kommer fra, og finner ut at eiendommen er koblet til det kommunale vannverket.

Hva bør Anette og Lene gjøre videre? Akutte og forbigående psykoser Akutte og forbigående psykoser kan utløses av spesielle livshendelser, store påkjenninger, inntak av rusmidler og flere andre årsaker. Pasienten kan vanligvis oppnå fullstendig restitusjon, altså bli helt frisk, i løpet av to til tre måneder, ofte så tidlig som innen dager eller få uker. Bare et fåtall av disse pasientene utvikler en vedvarende psykose. Akutte og forbigående psykoser kjennetegnes ved à à à

akutt debut, fra ikke-psykotisk til klart psykotisk i løpet av to uker eller mindre hallusinasjoner og/eller vrangforestillinger som varierer i type og intensitet skiftende emosjonell tilstand

455

Puls Ambulansemedisin 2

Rusutløst psykose Rusutløste psykoser kan gi en rekke forskjellige symptomer. Disse symptomene bestemmes i stor grad av hvilket rusmiddel som er inntatt. For at psykosen skal defineres som rusutløst, må symptomene opptre straks etter inntaket av rusmiddelet. Noen vanlige symptomer på en rusutløst psykose er

Psykomotorisk er motoriske utslag i kroppen av psykiske og kognitive prosesser, for eksempel kroppslig uro og hyperaktivitet eller inaktivitet.

à à à

livlige hallusinasjoner vrangforestillinger psykomotoriske forstyrrelser

Ved inntak av rus som primært har en hallusinogen effekt, for eksempel LSD, får pasienten hallusinasjoner. Det blir ofte definert som akutt intoksikasjon, fordi hallusinasjonene er en direkte virkning av det narkotiske stoffet. Rusutløst psykose forsvinner som regel, delvis innen en måned og fullstendig innen seks måneder. Mange rusutløste psykoser er kortvarige under forutsetning av at det ikke inntas mer av stoffet, spesielt om psykosen er utløst av amfetamin eller kokain. Tegn og symptomer på psykoselidelser Symptomene ved ulike psykoser kan være forskjellige, men deles inn i disse to kategoriene: à à

Vrangforestilling er en urealistiske og urimelig overbevisning som ikke stemmer med virkeligheten, og som ikke lar seg korrigere av andre.

456

positive symptomer, det vil si synlige og merkbare endringer av personlighet og atferd hos en person negative symptomer, det vil si tap av eller mangel på reaksjoner og atferd som før var normalt for en person

De positive symptomene er ofte de som er mest merkbare for omverdenen. Vrangforestillinger er oppfatninger om den ytre verdenen som ikke stemmer med virkeligheten. Å forsøke å korrigere pasientens vrangforestillinger vil vanligvis ikke lykkes. De vanligste er forestillinger om å bli forfulgt eller forgiftet, om sjalusi (gjerne utroskap hos partner), om kjærlighet (for eksempel om å bli elsket av en annen person) eller om egen kropp (som sykdom eller organsvikt). Vrangforestillinger kalles bisarre når de er spesielt usannsynlige og fantasifulle, for eksempel forestillingen om å ha en radiosender i magen eller et kamera som filmer bak øyet. Grandiose vrangforestillinger er å tro at man er spesielt viktig, talentfull eller opphøyd (for eksempel at man er en konge).

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Hallusinasjoner er sanseopplevelser uten en ytre påvirkning av sanseorganet. Man kan høre eller se ting som ikke eksisterer, og lukte eller smake noe som ikke er virkelig. Hallusinasjoner kan også forekomme som seksuelle eller andre kroppslige opplevelser. Hørselshallusinasjoner forekommer ofte som hallusinatoriske stemmer som for eksempel truer pasienten, gir ordrer eller kommenterer det pasienten gjør. Agitasjon er også et positivt symptom, som kan vise seg som generell uro, rastløshet, redsel og verbal og motorisk uro (formålsløs vandring). Disorganisering arter seg gjerne som usammenhengende tale med uvanlige assosiasjoner, pasienten mister den røde tråden i samtalen, sporer stadig av fra temaet eller kan stoppe opp midt i en setning. Pasienten kan ha tankekjør, eller tankekaos, med mange tanker som farer gjennom hodet. Katatoni er bevegelsesforstyrrelser, for eksempel ved at pasienten plutselig kan stå helt stiv og urørlig i lang tid (ofte i flere timer), for så å bevege seg masse uten formål. Pasienten kan også unnlate å si noe på mange timer, for så å begynne å gjenta alt du sier. Mistenksomhet og fiendtlighet er andre positive symptomer på psykose. Pasienten mistenker uten grunn andre for handlinger de ikke har gjort, eller føler seg forfulgt av noen eller noe. Pasienten kan uttrykke fiendtlighet overfor andre eller seg selv. Negative symptomer fører til nedsatt funksjonsnivå og er ofte til stede ved de alvorlige psykoselidelsene. De kan være vanskelige å behandle. Affektavﬂatning er redusert evne til å vise følelser og reaksjoner. Pasienten kan for eksempel ha lite eller ingen ansiktsmimikk og et stivt og passivt kroppsspråk. Pasienten kan framstå som uengasjert og følelsesløs og kan også ha vansker med å gjenkjenne følelser hos andre. Tilbaketrekning, å passivt trekke seg tilbake fra omgivelsene, sosial omgang og dagligdagse aktiviteter, er også et negativt symptom. Pasienten har gjerne lite emosjonell eller sosial kontakt med andre, og tar ikke initiativ til kontakt eller til målrettede handlinger, det blir vanskelig både å komme i gang med handlinger og å gjennomføre dem. Apati, med tap av spontanitet, entusiasme og initiativ, er også et negativt symptom på psykoser.

Hallusinasjoner er sanseopplevelser uten at det foreligger ytre stimulering, f.eks. å se eller høre ting som ikke eksisterer.

Agitasjon er å være urolig, både psykisk og motorisk. Disorganisering (som symptom på psykose) er uorganisert tenkning og tale.

Katatoni er en atferd som kan ses ved psykoser, hvor personen stivner i spesielle kroppsposisjoner eller blir umulig å få kontakt med, over lang tid.

Affektavﬂatning er manglende evne til å reagere og vise følelser i sosiale situasjoner og i relasjoner.

Apati er en tilstand med mangel på initiativ, interesse og motivasjon. Man blir sløv, likegyldig og passiv.

457

Puls Ambulansemedisin 2

Alderspsykiatri

Demens er en fellesbetegnelse for organiske hjernesykdommer (f.eks. Alzheimers sykdom) som gir nedsatt kognitiv funksjon, hukommelsessvikt og sviktende dømmekraft, og som gradvis forverres. Delirium, eller akutt forvirring, er akutt svikt i kognitive funksjoner, som utløses av en underliggende tilstand. Tilstanden er som oftest forbigående.

Delirium tremens er alvorlig delirium med akutte hallusinasjoner, kraftige skjelvinger og angst. Forekommer ofte som følge av abstinens hos alkoholavhengige. Abstinensplager er kroppslige symptomer som kan oppstå ved avholdenhet, når man avstår fra å bruke noe man er blitt avhengig av.

458

Norges befolkning blir stadig eldre. Som resten av befolkningen kan eldre bli psykisk syke. De kan bli deprimerte og debutere med andre psykiske lidelser, men det er sjeldnere at eldre får psykoser. Mange eldre får demens. Eldre som får tegn og symptomer på psykisk lidelse eller demens, bør alltid utredes. Les mer om depresjon og demens hos eldre i kapittel 21 Den eldre pasienten.

Å skille psykose fra delirium Delirium er en forvirringstilstand som kan ligne på psykoser. Delirium har som regel en organisk årsak og rammer oftest eldre pasienter, ved akutt sykdom eller forverring av sykdom, for eksempel. I pasientens siste leveuker er det heller ikke uvanlig med delirium. De vanligste symptomene er forstyrrelse av pasientens bevissthet, oppmerksomhet og kognisjon. Nedsatt hukommelse og synshallusinasjoner er også vanlig. Mange kan være urolige, og søvnen er forstyrret. Tilstanden kan lett forveksles med psykose, men delirium er ikke en psykisk lidelse. Tabellen nedenfor gir en grov oversikt over forskjellene mellom delirium og psykose. Delirium

Psykose

Forløp

Svingende, ofte mer symptomer om kvelden

Stort sett konstant

Symptomer

Synshallusinasjoner dominerer

Hørselshallusinasjoner dominerer

Tilstedeværelse

Manglende

Upåvirket

Hukommelse

Påvirket

Upåvirket

Varselssymptomer

Ingen

Oftest over tid

Alder

Hyppigst i høy alder

Forekommer i alle aldre

Delirium tremens er en alvorlig tilstand som kan oppstå som en følgetilstand til abstinensplager, som når alkoholmisbrukere brått slutter å drikke alkohol. Typiske symptomer er akutte hallusinasjoner, kraftige skjelvinger og angst.

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Anette er kalt ut til sykehjemmet. En av pasientene, en 90 år gammel kvinne, er blitt veldig urolig. Ifølge sykehjemmet har hun aldri vært slik tidligere. Når ambulansen kommer fram, klager pasienten på at det er så mange insekter som kryper på armene hennes. Sykepleieren på avdelingen sier at pasienten for kort tid siden var helt seg selv, men at hun kvelden i forveien også ble slik som nå. Anette forsøker å roe ned pasienten og sier at hun ikke kan se noen insekter. Det viser seg å være vanskelig å undersøke pasienten da hun ikke vil samarbeide, men Anette observerer at pasienten puster raskt, og teller en respirasjonsfrekvens (RF) på 26. Sykepleieren på sykehjemmet har like i forveien målt en temperatur på 38,5 grader.

Tror du at pasienten har en psykisk lidelse? Hva kan årsaken være?

Spiseforstyrrelser Spiseforstyrrelser kjennetegnes av at følelser, tanker og atferd knyttet til mat og vekt tar over store deler av personens liv. Personer med spiseforstyrrelser har et problematisk forhold til mat og sitt eget kroppsbilde, men også til egne følelser. Spiseforstyrrelser oppstår oftest hos tenåringsjenter og unge kvinner, men kan også forekomme hos gutter og unge menn. Ambulansetjenestens kontakt med pasienter med spiseforstyrrelser skyldes som oftest komplikasjoner som besvimelse og hjerterytmeforstyrrelser. Anoreksi er én av tre hovedtyper spiseforstyrrelser. Pasienter med anoreksi har lav kroppsmasseindeks (< 17,5). I alvorlige tilfeller er pasienten synlig tynn eller avmagret. Pasienten opplever likevel seg selv som normal- eller overvektig, og er redd for å gå opp i vekt. Tap av menstruasjon, kalde ekstremiteter og økt behåring på ansiktet og kroppen er typiske symptomer. Hovedsymptomet på anoreksi er utmattelse på grunn av for lavt matinntak. Lav puls, lavt blodtrykk, lav kroppstemperatur og lavt blodsukker kan ofte ses som komplikasjoner og er vanlige årsaker til at ambulansen blir tilkalt. Pasienter med bulimi er oftest normalvektige, men har gjentatte episoder med overspising med kompenserende handlinger.

Kroppsmasseindeks (KMI) er en formel som viser forholdet mellom kroppsvekt og høyde, og er et mål på hvor mye kroppsfett en person har.

459

Puls Ambulansemedisin 2

De kompenserer for overspisingen med overdreven trening, framprovoserte brekninger eller avføringsmidler. Oppkast og avføringsmidler kan gi tannskader og hypokalemi, som igjen kan føre til hjerterytmeforstyrrelser. Pasienter med overspisingslidelse, også kalt tvangsspising, kan ha overvekt eller fedme. De har gjentatte episoder hvor de spiser mye mer enn det som er normalt eller vanlig. Spiseforstyrrelsen ligner på bulimi, men uten kompenserende atferd som å kaste opp. Spiseforstyrrelser er forbundet med økt dødelighet. Dersom pasienten har somatiske komplikasjoner, legges pasienten inn på somatisk avdeling, akuttmottak eller barneavdeling, avhengig av pasientens alder og lokale prosedyrer. Dersom pasienten har alvorlige komplikasjoner, kan det være aktuelt å legge pasienten inn på tvang, på somatisk avdeling. Kontakt pasientens fastlege eller legevaktslegen for bistand til innleggelsen. Både lov om psykisk helsevern og pasient- og brukerrettighetsloven kan være aktuelle for legen å benytte her. Adam er sendt ut på et oppdrag til en ung kvinne som har hatt gjentatte synkoper. Pasienten besvimer hver gang hun prøver å reise seg. Når Adam kommer fram, ligger kvinnen i senga. Hun er tydelig avmagret, men påstår selv at alt er i orden. Foreldrene er til stede, og de kan fortelle at hun over en tid har strevd med å innta måltider, og at dette har forverret seg den siste tiden. Adam måler pasientens blodtrykk til 70/40, pulsen til 105 (uregelmessig) og blodsukkeret til 3,0. Adam anbefaler pasienten å bli med i ambulansen, men det ønsker hun absolutt ikke. Pasientens foreldre ønsker også at pasienten skal bli med, og forsøker sammen med Adam å overtale henne.

Personlighetsforstyrrelse er en avvikende utvikling av personligheten (hvordan en person pleier å tenke, oppfatte, føle og reagere på tvers av situasjoner) som skaper problemer både personlig og i sosiale relasjoner.

460

Hva kan Adam gjøre videre? Personlighetsforstyrrelser En personlighetsforstyrrelse gir først og fremst store personlige og sosiale problemer. Depresjon, selvskading, selvmordsforsøk eller selvmord er vanlige årsaker til at ambulansetjenesten kommer i kontakt med mennesker med personlighetsforstyrrelser.

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

De første tegnene kan debutere i barneårene, men vil ofte bli tydeligere når pasienten er ung voksen. Personlighetsforstyrrelser er ikke en følge av annen sykdom, hjerneskade eller andre psykiske lidelser. Overgrep, vold og omsorgssvikt er noen av de dominerende årsakene til utvikling av personlighetsforstyrrelser. Reguleringen av egne følelser eller det å ta inn over seg andres følelser kan være manglende. Personlighetsforstyrrelser finnes i flere variasjoner og ulike grader. Med behandling i poliklinikk vil mange kunne lære å leve med personlighetsforstyrrelsen sin på en god måte. Personlighetsforstyrrelser finnes i en rekke forskjellige kategorier og underkategorier, derfor skal vi bare nevne noen få her. Personer med dyssosial personlighetsforstyrrelse, også kalt antisosial personlighetsforstyrrelse, kjennetegnes av å være impulsive, uansvarlige og hensynsløse. De har liten forståelse for andres følelser, viser ikke anger og gir gjerne andre skylden for det de selv har gjort. De har som regel lav terskel for aggresjon, vold og kriminalitet, og straff har liten effekt på atferden deres. Psykopati er en undergruppe av denne personlighetsforstyrrelsen. Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse er preget av svingende og uforutsigbart stemningsleie – latter og glede kan fort skifte til sinne og frustrasjon, som typisk gir sterke følelsesutbrudd. Personer med denne personlighetsforstyrrelsen har liten impulskontroll. Dersom deres impulsive handlinger blir forsøkt stanset, kan de lett vise aggresjon og havne i konflikter. Selvskading og suicidalitet er ikke uvanlig.

Selvskading Selvskading er å påføre seg selv fysisk skade og smerte med vilje, uten å ha en suicidal hensikt. Selvskading kan blant annet være å kutte, skjære, klore eller brenne seg selv, eller å putte gjenstander inn i sår eller kroppsåpninger. Selvskadingen er et forsøk på å håndtere negative følelser ved å påføre seg selv fysisk smerte og kan for personen oppleves som en mestringsstrategi i en vanskelig livssituasjon. Personen får en følelse av mestring fordi den fysiske smerten avleder fra de vonde tankene og følelsene. De fleste som skader seg selv, gjør det i skjul for omgivelsene og bruker ofte mye energi og tid på å skjule det.

461

Puls Ambulansemedisin 2

Suicidalitet og selvmord Suicidalitet kan være en følge av psykiske lidelser, men kan også komme akutt eller ved lettere psykiske plager. AMK, fastlegekontorene og legevaktsentralene mottar daglig bekymringsmeldinger fra pårørende, venner, familie, naboer eller andre. Ambulansetjenesten blir ofte sendt ut til pasienter som har tanker eller planer om å ta sitt eget liv, som har forsøkt å ta selvmord, eller som har tatt selvmord. Det har vært et økende antall selvmord i Norge de siste årene. Det er dokumentert omtrent 500–600 selvmord årlig, men her er det trolig store mørketall (ukjente eller uregistrerte forekomster). Det vil si at det reelle antallet kan være høyere. Menn velger ofte mer voldelige og drastiske metoder enn kvinner, som hengning og skyting.

Suicid er selvmord, en villet egenhandling som fører til døden.

Selvmordsforsøk Årlig er det 4000–6000 selvmordsforsøk. Selvmordsforsøk er en handling som ikke fører til døden på tross av at døden var eller kunne vært forventet ut fra handlingen og alvorligheten av det som ble utført.

Hvem kan du kontakte dersom du eller noen du kjenner, har tanker eller planer om selvmord? à à

Ved umiddelbar fare for liv og helse, ring 113. Dersom hjelpen kan vente noe, ring legevakten på 116 117 eller fastlegen.

Trenger du noen å snakke med, ring à à à

Mental helse, 116 123 Kirkens SOS, 22 40 00 40 helsesykepleier på skolen

For barn og unge, ring à

Alarmtelefonen for barn og unge, 116 111

Det er viktig å være bevisst på hvem som kan stå i fare for å begå selvmord, selv om ikke alle selvmord kan forutses eller avverges, selv ikke av personens nærmeste eller av helsepersonell. 462

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Faktorer som gjør at mennesker har økt risiko for å begå selvmord, er at de har à à à à à à

lidd et tap, for eksempel opplevd et dødsfall i nær relasjon eller tap av jobb eller anseelse gjort selvmordsforsøk tidligere dyp depresjon diagnosen schizofreni et alkohol- og legemiddelmisbruk nære venner eller pårørende som har begått selvmord

Selvmordsforsøk kan være et rop om hjelp. Om selvmordsforsøket blir oppdaget, ringer man som oftest AMK eller legevakten, og i mange tilfeller vil det da bli sendt ut ambulanse. Dersom det ikke blir gjort noe for å bedre pasientens vanskelige livssituasjon eller psykiske lidelse, er det fare for at pasienten vil gjenta forsøket. Man bruker gjerne «suicidologiens 3 a-er» for å forklare et selvmordsforsøk: à à à

appell ambivalens affekt/aggresjon

Suicidologiens 3 a-er er appell, ambivalens og affekt/ aggresjon og brukes til å forklare selvmordsforsøk.

Den som gjør et selvmordsforsøk, kommer med et rop om hjelp, en appell, til omgivelsene, og opplever også en ambivalens – hen kan være i tvil eller ha et håp om at noe eller noen kan endre det som er vanskelig. En tredje faktor som spiller inn, er affekt eller aggresjon. Pasienten klarer ikke finne noen annen måte å håndtere det vanskelige på, og aggresjon blir den eneste utveien – oftest rettet mot seg selv. Disse faktorene vet vi beskytter mot alvorlig selvmordsfare: à à à à

sterkt engasjement for saker eller personer etiske og moralske skrupler ved å begå selvmord ansvar for barn tanker og planer for framtiden

Kartlegging av selvmordsfare og vurdering av risikofaktorer er vanskelig og gjøres oftest av psykiater, psykolog, legevaktsleger og annet helsepersonell med spesiell opplæring. 463

Puls Ambulansemedisin 2

Anette er kalt ut til en 22 år gammel mann som har en stor blødning i venstre håndledd. Hendelsesforløpet er uklart. Når Anette kommer fram, finner hun pasienten sittende på badet med en kniv i den ene hånden. Pasienten gråter og sier at det eneste han vil, er å dø. Det blør fra håndleddet.

Hvilke tiltak bør Anette iverksette? Hva kan hun gjøre videre? Kronisk suicidalitet

Kronisk suicidalitet er å ha konstante selvmordstanker over tid.

Noen personer har kronisk suicidalitet og lever i konstant selvmordsfare. De har selvmordstanker og -planer mer eller mindre hele tiden og kan ha gjentatte episoder med selvskading eller selvmordsforsøk. Dette er ikke en egen diagnose, men kan henge sammen med pasientens grunnlidelse, for eksempel en stemningslidelse, schizofreni eller personlighetsforstyrrelse. Arne har fått et oppdrag fra AMK til en adresse han har vært på flere ganger i det siste. Pasienten har nok en gang satt en overdose med insulin. Arne kan huske å ha vært hos pasienten seks ganger de siste månedene. Pasienten er bevisstløs når de kommer fram, men puster normalt. Det er kort vei til sykehuset, og Arne og makkeren iverksetter tiltak for å korrigere blodsukkeret og transportere pasienten til akuttmottaket.

Egen sikkerhet i møte med pasienter med psykiske lidelser De fleste pasienter med psykiske lidelser samarbeider godt med helsepersonell. Vi kan komme langt med å samtale rolig med pasienten, forklare våre intensjoner og formidle at vi er kommet for å hjelpe. Likevel må vi alltid tenke på vår egen sikkerhet og være bevisst på hvordan vi opptrer, hvordan vi plasserer oss i rommet, og hvilken fysiske avstand vi holder til pasienten. Alle har en grense for hvor nært vi slipper andre. Å tråkke for raskt inn i pasientens personlige sone kan oppleves som krenkende og truende for pasienten. Sinne er en naturlig reaksjon på å oppleve at noe eller noen truer noe som er viktig for oss. Sinne 464

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

kan vekkes av at verdier, interesser eller behov står på spill. Om pasienten for eksempel opplever at vi hindrer hen i å oppnå noe viktig, kan pasienten reagere med aggresjon. Sinne kan også dekke over tristhet, skam eller frykt. Vi må ha en plan for hvordan vi kan komme oss raskt ut fra rommet og bygget, og situasjonen vi er i. Hvor er nærmeste dør? Står det noe i veien for å komme seg fort ut? Kan pasienten få tak i våpen? Kan situasjonen bli farlig for en tredjepart? Kan situasjonen eller vår plassering i rommet oppleves som truende for pasienten? Vi må også ha en plan for hvordan vi kan få bistand hvis det blir behov for det. Vi kan vurdere tidlig varsling av politiet, og i mange tilfeller kan politiet være i beredskap, for eksempel holde seg i nabolaget. Vi benytter nødnettet og har direkte kommunikasjon med AMK. Ambulansen kan da få tildelt egen talegruppe i nødnettet for direkte kommunikasjon med politiet som er i beredskap.

Risiko for vold Ved vold eller trusler om vold skal AMK varsle politiet, og spesielt i de tilfellene truslene involverer våpen. Politiet skal sikre stedet der det har skjedd vold, før helsepersonell kan gå inn. Politiet skal sikre pasienten og helsepersonellet, i tillegg til eget liv og egen helse, og de skal hindre at det skjer en alvorlig forbrytelse. 465

Puls Ambulansemedisin 2

Behovet for støtte av politi bør også vurderes i situasjoner hvor pasienten er ustabil, verbalt eller fysisk utagerende eller har gått til angrep på sine omgivelser. Det finnes flere verktøy for kartlegging av risikoen for vold, og ett av disse verktøyene er Brøset violence checklist (BVC). Brøset violence checklist (BVC)

Nei = 0 / Ja = 1

Forvirret Irritabel Brautende atferd Verbale trusler Fysiske trusler Angrep på gjenstander Sum (maks 6) 0: liten risiko for vold 1–2: moderat risiko for vold > 2: høy risiko for vold

Vi bør være spesielt oppmerksomme når to eller flere av disse faktorene er til stede. Hvis vi kjenner til at pasienten tidligere har utøvd vold, må dette tas med i vurderingen. Informasjon om hvilken omstendighet voldsbruken har skjedd i, kan også være viktig.

Håndtering av pasienter med psykiske lidelser Bekreftende kommunikasjon Bekreftende kommunikasjon sikrer at informasjonen som formidles, blir forstått slik den var ment.

466

En form for kommunikasjon som kan benyttes i møte med pasienter med psykiske lidelser, er bekreftende kommunikasjon. Bekreftende kommunikasjon kjennetegnes av å vise interesse og anerkjenne det den andre formidler av ideer, tanker og følelser. Når vi opplever at en annen anerkjenner vår egen opplevelse og virkelighetsforståelse, føler vi oss forstått og akseptert, og vi opplever at vi blir tatt på alvor.

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Bekreftende kommunikasjon kan foregå slik: 1 2 3

Pasienten formidler sin opplevelse av situasjonen mens ambulansearbeideren lytter aktivt og viser interesse. Ambulansearbeideren gir en bekreftende respons på det som er formidlet. Pasienten reagerer på ambulansearbeiderens respons.

Med bekreftende kommunikasjon er det lettere å berolige agiterte pasienter og komme videre i samtalen. Noen råd for håndtering av pasienter med vrangforestillinger: à à à

Ikke argumenter mot pasientens vrangforestillinger. Sørg for ro rundt pasienten. Kontakt lege dersom lege ikke er med i ambulansen, for å vurdere behov for innleggelse i psykisk helsevern.

Kommunikasjon med pasienter i selvmordsfare Det er viktig at vi ikke er redde for å stille pasienten spørsmål om selvmordstanker og -planer. Det kan være ubehagelige spørsmål å stille, men det er ikke noe som underbygger at det er farlig å stille slike spørsmål. Prøv å være direkte og tydelig, men vær bevisst på å ikke klandre eller dømme pasienten på noen måte. Vis at du bryr deg. Det kan også være lurt å lytte mer enn du snakker selv. Eksempler på spørsmål ambulansearbeideren kan stille: à à à

«Du sier at du er lei av alt, er det slik at du har tenkt på selvmord?» «Tenker du på selvmord av og til?» «Jeg er bekymret for hvordan du har det, og det virker som om du har det vanskelig. Er det så ille at du har tenkt tanken på å ta livet ditt?»

Vær oppmerksom, lyttende og støttende. Pasienten er i en livskrise og føler seg veldig sårbar, ensom og fortvilet. Vis forståelse for situasjonen og smerten pasienten har – men ikke for at selvmord er en mulig løsning. Hjelp pasienten videre til lege for vurdering.

467

Puls Ambulansemedisin 2

Arne og Adam er kalt ut til en 19 år gammel gutt. Gutten har ingen kjente sykdommer, men har den siste tiden sittet mye alene på rommet sitt utenom skolen. Læreren har kontaktet moren fordi guttens oppførsel er forandret. Når de kommer fram, blir de møtt av guttens mor som viser dem til guttens rom. På vei opp til rommet forteller moren at gutten har fortalt at han er Jesus, og at han derfor må slutte på skolen. Gutten har heller ikke villet gå på jobb om kveldene og har kuttet ut fotballtreningen med kompisene. Når Arne og Adam kommer inn til gutten, sitter han helt rolig i sofaen. Han sier han hører engler som snakker til ham, og nå er det englene som bestemmer hva han skal gjøre. «Derfor skal jeg ta livet av meg i dag», sier gutten bestemt. Plutselig legger han ansiktet i hendene og utbryter: «Jeg hater alle, ingen bryr seg!» Arne legger hånden på pasientens skulder og sier: «Det høres ut som om du har det veldig vanskelig nå. Vi skal hjelpe deg til lege.» «Nei, jeg vil ikke til legen! Og jeg vil ikke si noe mer til dere!» roper gutten. «Du trenger ikke snakke med oss, men det er viktig å ha en god samtalepartner. Har du noen du snakker med om disse vanskelige tingene?» spør Adam.

Hva mer kan Arne og Adam si til gutten? Hvilke tiltak kan de iverksette for han?

Håndtering av psykiske lidelser hos ﬂyktninger, asylsøkere og minoritetsspråklige Mange flyktninger og asylsøkere kan være traumatisert etter flukten, etter overgrep og vold i fengsel, etter forfølgelse, etter å ha levd i et samfunn i krig eller etter tøffe forhold i flyktningeleirer. De kan ha vært utsatt for krenkelser av menneskeverd og selvfølelse. De har ofte opplevd flere tap og hatt store belastninger. Med slike livserfaringer og påkjenninger har denne gruppen en større risiko for å utvikle psykiske vansker. Siden det ikke finnes noen fast kartlegging av psykisk sykdom av asylsøkere, er det vanskelig å sette inn tidlige tiltak og forebygging for denne gruppen. Det er viktig at vi i ambulansetjenesten er klar over risikoen og sårbarheten til denne pasientgruppen.

468

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

I møte med personer fra andre land kan språklige barrierer gjøre kommunikasjonen vanskelig. Det er også kulturelle forskjeller i hvilke forventninger man har til helsevesenet og ambulansetjenesten, og i hvilke forestillinger og holdninger man har i tilknytning til fysisk og psykisk sykdom. AMK har sendt ut en ambulanse fordi de ikke lyktes med å kommunisere med personen som ringte på nødtelefonen, 113. De har funnet ut hvilket språk personen snakket, men ikke hva som var problemstillingen til innringeren. De har bestilt tolk som er tilgjengelig på telefon. Når Anette og Lene lærling kommer fram, viser det seg at det er en familie fra Øst-Afrika som nylig har ankommet Norge. Anette ringer til tolken, og benytter telefonens høyttalerfunksjon. Tolken presenterer seg for Anette på norsk og for pasientens kone på deres morsmål. Anette passer hele tiden på å se på pasientens kone når hun snakker, og tilpasser setningene sine slik at de blir passe lange for tolken. Tolken oversetter så ordrett det de sier. Kona forklarer at pasienten tidligere har vært besatt av onde ånder i hjemlandet, og at den lokale medisinmannen der har forsøkt å drive ut de onde åndene. Hun synes at mannen har blitt verre de siste dagene. Anette observerer at mannen gestikulerer og kjefter på noen, selv om han er alene i rommet der han sitter. Anette forklarer kona at hun skal forsøke å hjelpe mannen hennes, og at de må ta ham med seg til den lokale legevakten. Anette henvender seg så til pasienten. Mannen formidler via tolken at han føler seg helt fin. Han ønsker ikke hjelp av ambulansen.

Hva kan Anette gjøre videre? Håndtering av pårørende til pasienter med psykiske lidelser Pårørende kan være en uunnværlig ressurs. De fleste pasienter oppgir partneren, foreldre eller barn som sine nærmeste pårørende. Det å hjelpe og støtte en annen oppleves ofte som meningsfylt, men det kan være krevende å være pårørende for en person med en psykisk lidelse. Mange pårørende har dårlig samvittighet og skyldfølelse for at de ikke har gjort nok. De kan oppleve at pasienten blir skrevet ut for tidlig, eller at de ikke får nok

Pårørende er nære slektninger eller dem brukeren/pasienten selv beskriver som sine pårørende. Det kan være naboer, venner, kollegaer osv.

469

Puls Ambulansemedisin 2

informasjon. Noen pasienter med psykiske lidelser klarer ikke å sette seg inn i den pårørendes situasjon, vise takknemlighet eller gi positive tilbakemeldinger. Noen pårørende opplever selv depresjon og søvnforstyrrelser som følge av pårørenderollen. Det er derfor viktig at helsevesenet legger til rette for at de pårørende kan opprettholde sine normale liv. Ambulansetjenesten må legge til rette for en god dialog med de pårørende. Vi må huske på å ikke gi opplysninger om personlige eller helsemessige forhold uten samtykke fra pasienten, slik det er beskrevet i taushetsplikten. Spør pasienten om hvilken informasjon vi kan formidle videre. Vi skal lytte til informasjonen fra de pårørende og videreformidle den til helsepersonellet som skal behandle pasienten videre. Pårørende har ofte viktig informasjon og kan også ha en innsikt som pasienten selv ikke klarer å formidle. Nødvendig og relevant informasjon skal nedtegnes i ambulansejournalen. Generell informasjon til pårørende bryter ikke taushetsplikten og kan med fordel gis, for eksempel kontaktinformasjon til lokale helsetilbud, ambulansens rutiner for hvor pasienter kjøres, og aktuelt regelverk. Noen grupper av pårørende kan ha behov for ekstra støtte, blant annet de som har egne helseutfordringer, minoritetsspråklige og nyankomne, eldre og barn. Barn som pårørende til personer med psykiske lidelser Mindreårige barn som opplever at deres omsorgspersoner, søsken eller andre i nær familie blir psykisk syke, får ofte hverdagen sin endret. Livet er ikke lenger slik det pleide å være. Dette kan gi stor utrygghet og uro hos barn og unge. Barn og unge bekymrer seg og lurer på hva som skjer, og samtidig vil de gjerne hjelpe til så godt de kan. Vi i ambulansetjenesten har en viktig oppgave i å sørge for at barn som pårørende blir ivaretatt. Barn skal ikke forlates alene, og omsorgssituasjonen må alltid avklares før ambulansen kan forlate stedet. Ambulansearbeideren må snakke med pasienten. Finnes det en annen med foreldreansvar? Finnes det andre omsorgspersoner? Dersom pasienten ikke kan redegjøre for dette, skal pasientens nærmeste pårørende kontaktes. Vi må raskt kontakte barnevernet dersom det ikke lykkes å finne en annen omsorgsperson for barnet. Vi må også informere innleggende lege og avdelingen pasienten legges inn på, om at det finnes barn i familien, slik at de kan sørge for videre oppfølging. 470

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Oppsummering à à à à

Behandling av psykiske lidelser skjer hos fastlege, i poliklinikker og på sengeposter. Pasienter legges som hovedregel inn i psykisk helsevern av lege. Innleggelse kan skje både frivillig (§ 2-1) og på tvang (§ 3-2 eller § 3-3) (uten pasientens samtykke). Straffeloven § 17 om nødrett kan tillate ellers straffbare handlinger når de utføres for å redde liv og helse i en nødsituasjon. Det finnes god behandling for alle psykiske lidelser. Medikamentell behandling og samtaleterapi er de vanligste formene for behandling. Behandling kan gis hos fastlege, i poliklinikk, ved ambulant akutteam (AAT) eller på psykiatrisk sengepost. Depresjon er en stemningslidelse med konstant tristhet, håpløshetsfølelse, søvnproblemer, trettbarhet, nedsatt matlyst og negativt tankekjør som symptomer. Depresjon kan oppstå hos mennesker i alle aldre. Mani er sykelig hevet stemningsleie, med hyperaktivitet, søvnløshet, taleflom og vrangforestillinger om grandiositet som vanlige symptomer. Bipolar lidelse er en stemningslidelse-diagnose som settes når pasienten har hatt minst to episoder av stemningsleie utenfor normalen, og minst en av episodene har vært med hevet stemningsleie (hypomani eller mani). Panikkangst er en angstlidelse med tilbakevendende anfall av sterk angst, med fysiologiske symptomer som hjertebank, brystsmerter, kvelningsfornemmelse og frykt for å dø. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en reaksjon på svært belastende livshendelser eller situasjoner. Den aktuelle hendelsen gjenoppleves i drømmer, mareritt eller tilbakeblikk. Psykoselidelser er kjennetegnet ved endret virkelighetsoppfatning og kognitive, affektive og psykomotoriske symptomer som gir nedsatt funksjonsevne og lidelse hos pasienten. Symptomene på psykose deles inn i positive og negative symptomer. Schizofreni er den mest alvorlige av psykoselidelsene.

471

Puls Ambulansemedisin 2

à à

472

Delirium er en forvirringstilstand som kan ha lignende symptomer som psykoser. Spiseforstyrrelser kan føre med seg flere somatiske problemstillinger. Anoreksi, bulimi og overspisingslidelse er de tre hovedgruppene av spiseforstyrrelser. Dyssosial personlighetsforstyrrelse er kjennetegnet av impulsivitet, uansvarlighet og liten forståelse, empati og omtanke for andre. Overføring av skyld, bortforklaring av egne handlinger og lav terskel for aggresjon og vold er andre kjennetegn. Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse er kjennetegnet ved at pasienten gjør impulsive handlinger hvor konsekvensene ikke er gjennomtenkt. Stemningsleiet kan svinge kraftig og uforutsigbart. Selvmord, selvmordsforsøk, tanker og planer om selvmord (suicidalitet) og selvskading er relativt vanlige utrykninger for ambulansen. De aller fleste pasienter samarbeider godt med ambulansetjenesten, men vi må alltid vurdere egen sikkerhet i ambulanseoppdrag. Forvirring, irritabilitet, brautende atferd, verbale trusler, fysiske trusler eller angrep på gjenstander er faktorer som kan si noe om en persons risiko for å utøve vold. Politiet varsles via AMK og skal bistå når det er behov for å sikre helsepersonellets sikkerhet. Flyktninger og asylsøkere kan være traumatisert og ha høyere risiko for psykiske lidelser. Språklige barrierer og kulturelle forskjeller er viktige å ta hensyn til. Vurder bruk av tolk. Pårørende er en viktig ressurs og har ofte informasjon om pasientens sykehistorie og om pasientens aktuelle symptomer og tegn på forverring. Vi må alltid forsøke å gi nok informasjon og ivareta de pårørende til pasienter med psykiske lidelser. Noen grupper pårørende er spesielt sårbare. Barn skal ikke forlates alene, vi skal alltid sørge for at barn har en voksen omsorgsperson hos seg før ambulansen kan kjøre fra stedet.

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1

3 4

Forklar begrepene nedenfor: a nødrett b øyeblikkelig hjelp c tvungen legeundersøkelse d innleggelse mot pasientens samtykke e stemningslidelse f depresjon g mani h bipolar lidelse i angstlidelser j panikkangst k psykoselidelser l positive symptomer ved psykoser m hallusinasjon n vrangforestilling o negative symptomer ved psykoser p suicidalitet Gå inn på lovdata.no og finn Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). Hvilke er de mest aktuelle paragrafene for innleggelse av pasienter med psykiske lidelser? Hva er forskjellen på delirium og en psykoselidelse? Skriv en kort tekst om hva du vil gjøre dersom du skal på et oppdrag hvor en pasient har skadd seg selv. Husk å begrunne valg av prehospitale tiltak. Finn oppbygningen av psykisk helsevern i det helseforetaket som er nærmest deg, ved å søke på nettet. Hvilke tilbud finnes? Gå sammen to og to og velg dere en personlighetsforstyrrelse. Søk på nettet etter mer informasjon om personlighetsforstyrrelsen. Hvilke hensyn bør ambulansearbeideren ta? Lag en presentasjon for klassen. Lag et tankekart over hvilke forberedelser ambulansepersonell bør gjøre for en utrykning til en pasient som er i fare for å skade seg selv. Lag deretter et felles tankekart i fellesskap i klassen.

473

Puls Ambulansemedisin 2

Snakk sammen 1

Gå sammen i små grupper. Lag et rollespill om hvordan dere vil gå fram når dere skal hente en pasient som skal innlegges mot sin vilje. Framfør rollespillet for klassen. Diskuter i fellesskap i klassen: a Skal pasienter med en kjent psykisk lidelse behandles annerledes enn andre pasienter? b Er pasienter med psykiske lidelser farlige? Hvilke forholdsregler bør vi ta? c Dere er hjemme hos en kvinne med fødselsdepresjon, og dere skal kjøre kvinnen til fastlegen. Hva sier dere? Hva gjør dere av praktiske forberedelser? d Dersom dere skal kjøre en manisk pasient til psykiatrisk avdeling, hvilke forberedelser vil dere gjøre? e Dere er hos en pasient med brystsmerter, smertene stråler ut i begge armer, og dere mistenker at pasienten har panikkangst. Hva gjør dere? f Hvordan kan vi møte pasienter med psykoselidelser? Hvilke hensyn bør vi ta? g Hvilke problemstillinger kan bli aktuelle i ambulansen ved spiseforstyrrelser? Hvilke tiltak kan iverksettes? h Når må politiet involveres på oppdrag? Hvordan involverer vi politiet? Hvilke opplysninger kan vi gi til dem? Hvem andre kan være aktuelle å samarbeide med? i Kroppsspråket vårt er en viktig del av kommunikasjonen med pasientene. Hvordan kan ulikt kroppsspråk hos ambulansepersonellet påvirke pasienten? En venninne av en ung jente har ringt til legevakten etter å ha oppdaget at pasienten har kuttet seg på armen. Blødningen er stanset, og de har lagt bandasje på såret. Venninnen følger pasienten til legevakten. På legevakten blir såret sydd sammen av lege, og pasienten får en samtale med legen. Hun sier at hun føler seg mye bedre, hun gjorde det bare fordi hun fikk et minne fra en gang da hun ble utsatt for et ran. Hun føler seg helt fin nå. Pasienten får telefonnummeret til stedets ambulante akutteam. Diskuter i klassen: a b

474

Hva kan helsevesenet gjøre for å hindre at pasienter skader seg igjen? Hva kan vi i ambulansetjenesten gjøre når vi møter pasienter som driver med selvskading?

Kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander

En ung pasient dere er på vei til, har kuttet seg i håndleddet. Dere vet ikke skadeomfanget, og dere rykker ut på rød respons. Diskuter i klassen: a b c

Hva snakker dere om på vei til pasienten? Gjør dere noen forberedelser? Hva ønsker dere at AMK har avklart?

Dere er tilkalt sammen med legevaktslegen til et av byens hoteller. Ambulansen, politiet og brannvesenet har løpende dialog i den felles tildelte talegruppen på vei til hotellet. Politiet vil komme fram samtidig som ambulansen. Ved ankomst ser dere at en kvinne står på kanten av taket i 7. etasje. Politiet oppretter dialog med kvinnen, og etter en tid med forhandlinger kommer hun ned sammen med politiet. Etter en kort samtale med legevaktslegen i ambulansen sier kvinnen nei til innleggelse på frivillig paragraf, hvorpå legevaktlegen informerer henne vennlig, men bestemt om at hun må innlegges på tvang. Kvinnen begynner da å sparke og slå mot inventaret i ambulansen. Hun kaster noen gjenstander mot legen, før politiet, som sto utenfor, kommer til unnsetning. Hun roer seg igjen, og legen og politiet forlater ambulansen. a b

Hvordan skal dere utføre transporten? Pasienten begynner å bli urolig igjen og roper at hun ikke vil være med. Hva gjør dere?

475

Kapittel 24

Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte Eline Skirnisdottir Vik Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative oppdrag Kompetansemål: Eleven skal kunne beskrive normale svangerskap, fødsler og mulige komplikasjoner og gjøre rede for vg3-7 prehospital håndtering identifisere fysiske og psykiske behov for pleie og omsorg og utføre nødvendige vg3-12 tiltak forflytte pasienter på en effektiv og skånsom måte og velge riktig leiring og sikring vg3-14 av pasienten gjøre rede for normale svangerskap, fødsler og komplikasjoner og iverksette vg3-17 nødvendig prehospital håndtering I dette kapittelet skal du lære om → → → → →

tverrfaglig samarbeid og hvordan svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i Norge er organisert kjøretid, følgetjeneste og risikoen for uheldige utfall prehospital håndtering av normale tilstander knyttet til svangerskap og fødsel prehospital håndtering av komplikasjoner ved svangerskap og fødsel hvordan vi kan være best mulig forberedt før vi skal på oppdrag til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte 477

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital helsehjelp før, under og etter fødselen Kvinnekroppen er skapt for å føde, og en fødsel kan være et magisk øyeblikk. En fødsel er en stor og viktig begivenhet for familien, men den kan ikke planlegges i detalj. Uansett hvor og når en fødsel finner sted, er den gjerne både fysisk og psykisk krevende for alle som er involvert. Ikke alle gravide med behov for prehospital helsehjelp er fødende. En gravid kvinne kan trenge helsehjelp fordi hun har andre sykdommer, som dårlig regulert diabetes, fordi hun har havnet i en trafikkulykke, eller hun kan være så tidlig i svangerskapet at barnet hun bærer på, ikke er levedyktig ennå. Kvinner som har født et barn, kan ha behov for oppfølging og helsehjelp i ukene etter fødselen, og det kan også det nyfødte barnet. I dette kapittelet skal vi se på tilstander som ambulansepersonell bør ha grunnleggende kunnskap om. Vi må være forberedt på at det kan oppstå behov for helsehjelp utenfor institusjon i alle stadier – i løpet av graviditeten eller under fødselen, men også i tiden etter fødselen.

Kvinnens liv skal alltid prioriteres Oppdrag som involverer gravide eller fødende, er komplekse fordi vi må ta hensyn til både kvinnen og det barnet eller de barna hun venter. Dersom vi må utføre livreddende behandling, må vi huske på at kvinnens liv alltid skal prioriteres foran fosterets liv.

Foster er den medisinske betegnelsen på et ufødt barn.

478

Hvorfor skal vi prioritere å redde kvinnens liv framfor det ufødte barnet hun bærer på?

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

Tverrfaglig samarbeid med andre aktører Å gi helsehjelp til gravide, fødende, nybakte mødre og nyfødte er som regel et ledd i en gledelig begivenhet, men det finnes også unntak. Det kan oppstå uventede komplikasjoner, fysisk eller psykisk sykdom eller døden kan inntreffe. I komplekse tilfeller er et godt tverrfaglig samarbeid avgjørende for å sikre adekvat oppfølging og omsorg. Når gravide, fødende, barselkvinner eller nyfødte har behov for prehospitale tjenester, bør ambulansearbeidere ha lav terskel for å kontakte planlagt fødested, vakthavende jordmor, nyfødtavdeling eller lege for å få veiledning. Vakthavende jordmor eller lege kan veilede på telefon eller ved fysisk oppmøte. Vanlig praksis vil variere ut fra situasjonen og hvor i landet vi befinner oss. Det er derfor viktig at alle som arbeider i ambulansetjenesten, gjør seg godt kjent med gjeldende lokale prosedyrer. Utveksling av pasientinformasjon mellom helsepersonell med ulike roller og ulik kompetanse er essensielt for en trygg og koordinert prehospital tjeneste. Tverrfaglig samarbeid reduserer risikoen for å gjøre feil og for komplikasjoner, og det fremmer pasientsikkerhet og effektivitet i helsetjenesten. Dersom vi avdekker faktorer som kan tyde på komplikasjoner i svangerskapet eller fødselen, skal vi alltid rådføre oss med jordmor eller annet helsepersonell med kompetanse i fødselsomsorg.

Organiseringen av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen Det offentlige tilbudet om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg er tilgjengelig for alle som oppholder seg i Norge.

Svangerskapsomsorg I svangerskapet kan kvinner velge oppfølging av jordmor eller lege, eller en kombinasjon av de to. Kompliserte svangerskap følges alltid opp av lege, gjerne i samarbeid med jordmor dersom kvinnen ønsker det. Det er jordmødre som primært ivaretar gravide og fødende, og det er derfor først og fremst jordmødre som vil ta imot ambulansetjenesten når gravide og fødende trenger en vurdering eller innleggelse i sykehus.

479

Puls Ambulansemedisin 2

Fødselsomsorg Det offentlige fødetilbudet er delt inn i tre nivåer: à à à

Fødestuer kan ligge både i og utenfor sykehus og er et tilbud til friske kvinner der man forventer en ukomplisert fødsel ved fullgått svangerskap.

Seleksjon til rett behandlingsnivå er avgjørende for kvaliteten på helsehjelpen til gravide og fødende. Denne sorteringen av gravide og fødende foregår fortløpende ettersom lege eller jordmor identifiserer risikofaktorer hos kvinnen. De fødslene som forventes å bli mest komplisert, eller som viser seg å være det når fødselen er i gang, velges ut til kvinneklinikk. Vi har en fødselsomsorg av høy kvalitet i Norge, og de fleste kvinner følges opp og føder innen den offentlige helsetjenesten. Det finnes også private tilbud, som privatpraktiserende jordmødre, som tilbyr oppfølging i svangerskapet eller assistanse ved planlagt hjemmefødsel. Et fåtall kvinner planlegger fødsel uten assistanse. Noen kvinner rekker ikke fram til det planlagte fødestedet og føder ikke-planlagt utenfor institusjon på grunn av det.

Fødeavdelinger tar hånd om kvinner med normale svangerskapsforløp og fødende med moderat risiko for uheldige utfall. Kvinneklinikker er spesialiserte institusjoner som behandler kvinner og barn med behov for ekstra oppfølging. Har tilgang til fødselsleger, barneleger og nyfødtavdeling. Seleksjon betyr å sortere noe eller noen etter bestemte kriterier.

fødestuer fødeavdelinger kvinneklinikker

Hvorfor tror du noen kvinner velger å føde uten assistanse? Barselomsorg

Barseltid er tiden etter en fødsel, vanligvis regnet som de første seks ukene. Barselkvinne vil si en kvinne som nylig har født et barn.

Barseltiden er tiden etter en fødsel, gjerne definert som de første seks ukene etter fødselen. I dag er det vanlig at oppholdet ved en fødeinstitusjon begrenser seg til noen dager eller timer etter fødselen. Derfor befinner en økende andel barselkvinner seg hjemme i sitt eget hjem de første dagene etter fødselen.

Kjennetegn på kvinner og nyfødte med behov for akutt helsehjelp utenfor institusjon Gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte med behov for akutt helsehjelp utenfor institusjon er en blandet gruppe. Bakgrunnen for behovet for helsehjelp kan inkludere en eller flere av følgende faktorer: à à

480

lang reisevei dårlig vær, uframkommelig vei eller utilgjengelig framkomstmiddel (for eksempel ved stengt tunnel eller innstilt ferge)

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

à à

rask fødsel, såkalt styrtfødsel kvinnen eller familien har avventet situasjonen hjemme lenger enn ønskelig (enten fordi de har blitt bedt om det av helsepersonell, eller fordi de har opplevd at situasjonen har vært vanskelig å vurdere) kvinnen har planlagt hjemmefødsel med eller uten assistanse, men komplikasjoner har oppstått under fødselsforløpet eller i tiden rett etter fødselen kvinnen har ikke vært klar over at hun er gravid (for eksempel på grunn av høy eller ung alder, antatt infertilitet eller uendret menstruasjonsmønster gjennom svangerskapet) kvinnen har av ulike årsaker holdt tilbake informasjon om graviditeten (for eksempel på grunn av ung alder eller at svangerskapet er et resultat av overgrep eller incest) sjeldne og alvorlige tilstander som utvikler seg raskt (for eksempel fostervannsemboli, hjertestans, stort blodtap etter fødselen eller alvorlig infeksjon hos det nyfødte barnet) kvinnen eller hennes familie har ikke tatt kontakt med helsevesenet (for eksempel på grunn av liten tillit til helsevesenet, dårlige erfaringer, manglende språkferdigheter eller at de ikke kjenner til rettighetene sine eller vet hvem de kan kontakte) psykiatri akutt behov for hjelpehjelp er knyttet til et traume (for eksempel trafikkulykke eller vold)

Styrtfødsel vil si en rask fødsel som varer mindre enn 3 timer for førstegangsfødende, eller mindre enn 2 timer for flergangsfødende.

Infertil vil si å være ufrivillig barnløs, eller ikke klare å bli gravid etter 1 år med regelmessige samleier uten bruk av prevensjon.

Kan du tenke deg andre grunner til at gravide, fødende kvinner, barselkvinner eller nyfødte kan ha behov for prehospital helsehjelp?

Anette og Adam blir kalt ut på et oppdrag til et asylmottak. De får informasjon om at pasienten er en ung kvinne som er båtflyktning, og som har reist alene gjennom Europa. Hun har vært kort tid i Norge og snakker lite norsk eller engelsk. Hun har takvise magesmerter, og det er spørsmål om hun kan være gravid.

Hvordan kan Anette og Adam forberede seg på vei ut til kvinnen?

481

Puls Ambulansemedisin 2

Stor variasjon i beregnet kjøretid Fødselsomsorgen i Norge har de siste tiårene gått gjennom en betydelig sentraliseringsprosess. Antall fødeinstitusjoner er mer enn halvert de siste 40 årene, og det er i dag stor variasjon i beregnet kjøretid til nærmeste fødeinstitusjon, avhengig av hvor man bor. Mange kvinner har lang reisevei til planlagt fødested. I enkelte kommuner har fødende en beregnet kjøretid på opptil 7 timer til nærmeste fødested.

Ulik praksis for følgetjeneste for gravide og fødende Følgetjeneste for gravide og fødende skal sikre at kvinner i aktiv fødsel og gravide med kjente risikofaktorer får følge av kvalifisert helsepersonell til fødeinstitusjonen.

Perinatal død er død hos et foster eller en nyfødt i tidsrommet fra 28. svangerskapsuke til én uke etter fødselen. Setefødsel er et avvikende fosterleie der fosterets sete (rumpe) og/eller bein fødes først. Fastsittende skuldre i en fødsel er når barnets skulder henger bak kvinnens symfyse i bekkenet. Etter at hodet er født, trekker det seg inn igjen. Krever rask behandling. Flerlingesvangerskap eller multippelt svangerskap, er et svangerskap med flere fostre.

482

Følgetjenesten for gravide og fødende er en del av den prehospitale tjenesten som skal gi gravide med kjente risikofaktorer og kvinner i aktiv fødsel en reell mulighet til å bli fulgt av kvalifisert helsepersonell til fødestedet. Kvinner med mer enn 90 minutters reisevei til det planlagte fødestedet har i utgangspunktet krav på døgnkontinuerlig vaktberedskap og følgetjeneste. Det er de regionale helseforetakene som har ansvaret for å planlegge og følge opp følgetjenesten for gravide og fødende i sitt område. I planleggingen skal de blant annet ta hensyn til antall fødende, geografiske forhold og kommunikasjonsmuligheter. Kommune- og spesialisthelsetjenesten samarbeider om organiseringen av følgetjenesten med den akuttmedisinske kjeden (legevakt, ambulanse og jordmortjeneste). Av ulike årsaker kan likevel enkelte områder mangle følgetjeneste, enten helt eller delvis. En kartlegging utført av VG i 2019 viste at 77 kommuner i Norge manglet en fungerende følgetjeneste for gravide og fødende.

Økt risiko for uheldige utfall De helsefremmende effektene man trodde man ville få ved å sentralisere fødselsomsorgen, er så langt ikke dokumentert. Lang reisevei er forbundet med økt risiko for å ikke rekke fram til planlagt fødested før fødsel. Norske studier har også vist at lang reisevei til planlagt fødested er knyttet til økt risiko for mor og barn ved komplikasjoner som svangerskapsforgiftning og perinatal død. Premature fødsler, setefødsler, fastsittende skuldre og fødsler med ﬂerlinger er eksempler på andre sjeldne komplikasjoner som kan være spesielt utfordrende å håndtere prehospitalt. Man vet ikke sikkert i dag om manglende følgetjeneste i seg selv medfører økt risiko for gravide, fødende, fostre og nyfødte

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

i Norge. Samtidig krever kompliserte fødsler at fødselshjelperen har bred kunnskap og er godt trent. Det er derfor vanskelig å si at fødselshjelpen er fullgod om man ikke har en døgnbemannet velfungerende følgetjeneste i hele landet.

Det normale svangerskapet Et normalt svangerskap varer mellom 37 og 42 uker, det vil si ca. 9 måneder. Det er vanlig å dele svangerskapet inn i 3 trimestre. En fødsel som skjer før svangerskapsuke 37, regnes som en prematur fødsel, og en fødsel som finner sted etter uke 42, omtales som overtidig. En fødsel settes gjerne i gang mellom uke 41 og 42. R

1. TRIMESTE 12 3456

1 MND

13 14 15 7 8 9 10 11 12

2 MND

3 MND

3. TRIMESTE

R 2. TRIMESTE 16 17 18 19

4 MND

20 21 22 23

5 MND

32 28 29 30 31 24 25 26 27

6 MND

33 34 35

7 MND

8 MND

Tap av graviditet før svangerskapsuke 12 omtales som abort, og tap av graviditet mellom svangerskapsuke 12 og 22 kalles senabort. Fra svangerskapsuke 22 eller i de tilfeller der fosteret veier mer enn 500 gram, defineres et svangerskapsavbrudd som en dødfødsel.

Helsekort for gravide inneholder nyttige opplysninger om svangerskapet I Norge har vi et standardisert helsekort som brukes av alle aktører i helsetjenesten som deltar i oppfølgingen av gravide. Dette kortet skal kvinnen i utgangspunktet bære med seg til enhver tid. Informasjonen som jordmoren eller legen fyller inn på kvinnens helsekort, er veiledende i arbeidet med å selektere kvinnen til rett fødenivå (fødestue, fødeavdeling eller kvinneklinikk).

38 39

9 mnd

Prematur betyr at barnet er født tidlig, før svangerskapsuke 37. Overtidig fødsel vil si at kvinnen føder etter svangerskapsuke 42. Abort er avbrudd i et svangerskap før svangerskapsuke 12. Kan være spontan eller provosert. Senabort er avbrudd i et svangerskap mellom svangerskapsuke 12 og 22. Dødfødsel er når et foster i levedyktig alder dør før det blir født.

483

Puls Ambulansemedisin 2

Ofte får du den informasjonen du trenger ved å snakke direkte med kvinnen, men hvis kvinnen har nedsatt bevissthet eller av andre grunner ikke kan formidle opplysningene selv, er helsekortet en viktig kilde til informasjon.

Hva kan du bruke helsekortet til? Hvor på helsekortet kan du se hvor mange konsultasjoner kvinnen har hatt i svangerskapet?

I samtale med og ved undersøkelse av kvinnen kan vi identifisere tegn og symptomer på at fødselen kan bli komplisert. Men vi kan også se etter tegn på at fødselen forløper normalt, og at det ufødte barnet er ved god helse. Tegn som øker sannsynligheten for en ukomplisert fødsel: à à à à à

à à Fødselsrier (rier) er takvise, regelmessige og smertefulle sammentrekninger i livmorens muskulatur som gir framgang i fødselen. Kan være vanskelig å skille fra kynnere (falske rier).

à à à à

484

Kvinnen bærer ett foster. Svangerskapet har kommet til termin (mellom uke 37 og 42). Fosteret ligger i hodeleie (med hodet nedover). Kvinnen kjenner daglig at fosteret beveger seg. Dersom fostervannet har gått, er fostervannet blankt (gjennomsiktig), eventuelt blakket (ikke gjennomsiktig, men uten farge) eller bare lett blodtilblandet (litt farget av blod). Det er lite eller ingen tegn til blødning vaginalt. Eventuelle smerter er regelmessige, og de kommer og går, noe som tyder på fødselsrier. Det er ingen kjent sykdom hos verken kvinnen eller fosteret. Kvinnen har gått til anbefalte svangerskapskontroller i svangerskapet. Kvinnen har født ukomplisert tidligere. Kvinnen har med seg helsekortet og andre relevante papirer som du kan se på.

Hvilke spørsmål vil du stille en fødende kvinne for å vurdere om fødselen forløper normalt?

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

HELSEKORT FOR GRAVIDE

Helsekortet må tas med på hver konsultasjon og til fødsel

(Se veiledning for helsekort IS-2713)

Fødselsnr./D-nummer (11 siffer)

Mor

Navn

Navn Adresse

Telefon

Postnr.

Poststed

Fastlege

Jordmor

Full adresse

Sted

Stilling/yrke

Telefon

Mor landbakgrunn

Språk

Far/medmor landbakgrunn

Språk

Telefon

Sivilstatus

Høyeste utdanning

Gift

Grunnskole

Samboer

Videregående

Yrke/bransje

Ugift/enslig

Annet

Bring this health card for all consultations and for labor

Fødselsnr./D-nummer (11 siffer)

Far/medmor

Yrkesaktiv siste 6 mnd. Nei

Behov for tolk Prosent

Høyere utd.

Tidligere svangerskap

Merknader tidligere sv.sk.

Totalt antall sv.sk

Spont.ab.

Lev. født

Ex. u. Dødfødt ≥ 500 g/22 u.

Tidligere/nåværende sykdommer

Arvelige sykd.

Merknader/annet

Diabetes/sv.sk.dia.

Autoimmun sykdom

Ingen kjente

Daglig

Hjertesykdom

Allergi/astma

Gyn. sykd./opr.

Ja, se merkn.

Legemidler

Epilepsi

Psykisk helse

Foreldre i slekt

Trombose/behandling

Annet, se merkn.

Hofteleddsdysplasi

Hypertensjon Nyre/urinv. Levevaner

Nei

Av og til

Dagl.

Av og til

Ant. daglig

Sluttet i sv.sk.

Sigaretter Snus

Røyking

Alkohol

Ved 1. kons.

Snus Alkoholforbr.

Ved ca. 36. uke

Andre rusmidl.

Legemiddelallergi Folat

Før svangerskap I svangerskap

Notater

Levevaner:

Aktuelt svangerskap

Fosterdiagnostikk

Ultralyd termin

Når korrigert

Termin

Anbefalte prøver i første trimester Hb

Prøvesvar

S-Ferritin

Prøvesvar

Ja Nei Assistert befruktning Dato Ja

Siste mens

40 97.5

90%

Flerlinger

Prøver ved behov

50% Ikke påvist

Påvist

Klamydia

Ikke påvist

Rubella antistoff

Hepatitt B (Anti-HBc)

Hepatitt C

10%

Toksoplasmose

Påvist

Hepatitt B (HBsAg)

2.5

MRSA/VRE/ESBL

HIV

Prøvesvar

HbA1c

Syfilis ABO/Rh

Fastende

Prøvesvar

Blodtypeantistoff RhD-negativ gravid Foster-RhD uke 24

Negativ

Samtykke om test av foster-RhD

Dato

2 timer

Dato

Ikke utført kontroll antistoff

Nei

Positiv Sign.

RhD-profylakse gitt uke 28

Nei

Merknader (blodtypeantistoff, GBS, annet)

Resultat dato Før svangerskap

Glukosebelastning (uke 24-28)

IS-2714 Helsedirektoratet 06-2022

Legemidler

Intet spesielt

Pay, Frøen, Staff, Jacobsson, Gjessing (2013)

Høyde

Uke Vekt

Ammeveiledning Fødeavdeling, telefon

Vekt BT

U-Prot

Ødem Pres/ 0/1/2/3 leie

KMI Fl./ Kjen- Legem. I jobb ner min. liv +/ – %

Fødselsforberedende samtale Helsestasjon, adresse, telefon

20 40 uker cm

Notater

Sign.

Erklæring av farsskap/Søknad om medmorskap

Tabellen fortsetter på baksiden Ja

Nei

485

Puls Ambulansemedisin 2

Fødselen Fødselens ﬁre faser En fødsel blir gjerne delt inn i fire faser: à à

latensfasen åpningsfasen

à à

Umoden mormunn (latensfase)

Utslettet mormunn med barnets hode synlig i enden av fødselskanalen (utdrivningsfase)

utdrivningsfasen etterbyrdsfasen

Moden mormunn med spent vannblære (åpningsfase)

Etterbyrdsfasen før morkaken er forløst.

Latensfasen I latensfasen har kvinnen fått fødselsrier, men de er fortsatt uregelmessige. Hvor lenge denne fasen varer, varierer fra kvinne til kvinne. Kvinnen anbefales ofte å være hjemme i egen bolig der hun kan forsøke å slappe av og spise, slik at hun har energi til den aktive fasen av fødselen. Aktiv fødsel er når kvinnen har regelmessige rier som gir framgang i fødselen. Mormunnen er livmorhalskanalens åpning mot skjeden.

486

Åpningsfasen – i aktiv fødsel Åpningsfasen er som regel den lengste fasen av fødselen. Den kan vare fra minutter til et par dager. Nå er kvinnen i det vi kaller aktiv fødsel. Hun har regelmessige fødselsrier som driver fødselen framover. Dette er den fasen der mormunnen åpner seg,

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

fra 3–4 centimeter åpning ved fødselens start til 10 centimeter når fødselen går over i utdrivningsfasen. Når mormunnen er 10 centimeter åpen, omtaler vi den som «utslettet» fordi skjedeveggen er glatt og det ikke lenger er en mormunn som holder barnet igjen i livmoren. Nå er det klart for at barnet kan fødes. Det er ikke forventet at en ambulansearbeider skal vurdere om mormunnen er utslettet, eller hvor mange centimeter åpningen er. Om kvinnen er i aktiv fødsel, kan være vanskelig å bedømme, selv for en erfaren fødselshjelper. Tegn på at kvinnen er i aktiv fødsel: à

à à à

Slimproppen har gått. Det vil si at det følger en klump med slim sammen med vaginalsekretet, som gjerne er blank, blank med friskt blod eller brun av gammelt blod. Dette kan skje flere dager før fødselen og har derfor liten betydning for vurderingen. Det skjer vannavgang. Dette er et sikrere tegn på at fødselen er i gang, men kan også være vanskelig å vurdere. Fødselsriene er regelmessige, takvise og smertefulle. Det er blødning. Alt fra blodtilblandet utflod og blodtilblandet fostervann til sparsom blødning er normalt.

Slimproppen i mormunnsåpningen beskytter fosteret og livmoren mot infeksjoner i svangerskapet. Løsner når mormunnen modnes før fødselen. Vannavgang skjer når det går hull på sekken rundt fosteret og fostervannet renner ut. Kan være et tegn på at fødselen er i gang.

Utdrivningsfasen Utdrivningsfasen kommer etter åpningsfasen, og den varer som regel fra noen få minutter til i overkant av en klokketime. Når mormunnen er utslettet og fosteret har rotert gjennom fødselskanalen, er barnet klart for å komme ut. Når barnets hode er sluttrotert på bekkenbunnen, kan man se deler av hodet til barnet komme til syne i skjedeåpningen hver gang kvinnen har en ri.

Sluttrotere (under en fødsel) er når fosteret roterer (vrir seg) gjennom fødselskanalen en siste gang før forløsning.

Tegn på at fødselen er i utdrivningsfasen: à

à à à

Kvinnen kjenner det vi kaller «nedpress». Hun kjenner at barnet presser nedover i bekkenet og kan gi uttrykk for at hun får avføringstrang. Kvinnen puster dypere, og du kan gjerne høre at hun presser i stedet for å puste. Det kan bli presset ut avføring fra endetarmen. Spesielt flergangsfødende kvinner kan få vannavgang først nå. 487

Puls Ambulansemedisin 2

Det er under utdrivningsfasen at barnet blir født. Kvinnen vil gjerne bevege seg under fødselen, og kanskje spesielt når hun kommer til utdrivningsfasen. Dersom det er praktisk mulig, kan kvinnen gjerne komme opp på alle fire om hun selv søker denne fødestillingen. Ellers går det fint å føde i ryggleie eller sideleie. Det kan være trangt i en ambulanse, og i utdrivningsfasen bør man derfor stoppe bilen på en veiskulder slik at kvinnen kan føde rolig. En annen fordel med å stoppe er at det er lettere å assistere hverandre. Dersom situasjonen tillater det, bør fødende i utdrivningsfasen få føde hjemme framfor å flyttes over i ambulansen.

Fødestilling er den kroppsposisjonen kvinnen inntar idet barnet blir født.

Prematur fødsel er fødsel før termin, før svangerskapsuke 37.

488

Hva kan du gjøre for å tilrettelegge best mulig for en fødende kvinne som er i utdrivningsfasen?

Etter forløsningen Straks barnet er født, skal vi notere ned klokkeslettet for barnets fødsel. Når en fødsel skjer ikke-planlagt utenfor institusjon, er det anbefalt at de som er til stede, tørker barnet med tilgjengelig rent tøy, for eksempel et håndkle, og legger det hud mot hud hos mor. Ved direkte hudkontakt minimeres risikoen for at barnet blir kaldt, og samtidig fremmes ammingen og tilknytningen mellom mor og barn. Dekk gjerne til hodet til barnet for å unngå unødig varmetap. Det er spesielt viktig å holde barnet varmt dersom vi mistenker at barnet er født prematurt.

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

Vurdering av den nyfødtes tilstand med Apgarscore Alle nyfødte barn blir gitt en Apgarscore, en klinisk vurdering av barnets allmenntilstand etter fødselen. Trent helsepersonell gir 0, 1 eller 2 poeng for barnets à à à

à à

hjertefunksjon respirasjon muskeltonus

Apgarscore er en klinisk vurdering av det nyfødte barnets allmenntilstand 1, 5 og 10 minutter etter fødselen.

reflekser hudfarge

Poengene summeres til en samlet Apgarscore, som maksimalt gir den nyfødte ti poeng. Vurderingen skal gjøres raskt, etter ett, fem og ti minutter etter fødselen. Dersom trent helsepersonell ikke er til stede under selve fødselen, vil de gjennom samtale etter fødselen estimere en omtrentlig Apgarscore som blir dokumentert i barnets journal. Det er ikke forventet at du som ambulansearbeider skal kunne sette korrekt Apgarscore, men du bør kjenne til hva som ligger bak poengsummen som blir gitt. Beregning av Apgarscore Observasjon

0 poeng

1 poeng

2 poeng

Hudfarge

Blå, blek

Blå hender og føtter

Rosa

Hjertefrekvens

Mangler

< 100 slag per minuttutt

≥ 100 slag per minuttutt

Respirasjon

Mangler

Overﬂatisk, uregelmessig

God respirasjon

Reaksjon

Reagerer ikke på stimuli

Reagerer noe på stimuli

Reagerer på stimuli

Muskeltonus

Slapp

Noe ﬂeksjon

Fleksjon i armer og bein

Avnavling av barnet Generelt sett er det positivt for barnets helse å vente med avnavling, spesielt de første minuttene etter fødselen. Like fullt kan det være praktiske grunner til at vi vil avnavle barnet før kvinnen og barnet avleveres til sykehuset.

I hvilke tilfeller kan du tenke deg at det er naturlig å avnavle barnet før avlevering?

Avnavling vil si å klippe av navlesnoren på et nyfødt barn. For å unngå unødig blødning fra barnet er det viktig at navlestumpen beholdes avklemt etter avnavling.

489

Puls Ambulansemedisin 2

Etterbyrdsfasen Forløsning av morkaken Etterbyrdsfasen er fasen etter at barnet er født, og i denne fasen forløses morkaken. Normalt vil morkaken komme spontant få minutter etter at barnet er født, men det kan også ta opp mot en times tid før kvinnen kjenner at livmoren trekker seg sammen, og at morkaken løsner fra livmorveggen. Ikke be kvinnen holde igjen morkaken dersom hun føler at hun vil presse. Unngå å dra i navlesnoren da den kan løsne fra morkaken. Ta imot morkaken dersom den kommer av seg selv, og legg den gjerne i en pose for å unngå unødig blodsøl. Morkaken veier rundt 500 gram. Tørk opp blod etter fødselen, og hold kvinnen varm med tørt tøy som tepper eller lignende. Lene lærling er med på et oppdrag sammen med Anette til en gravid kvinne med fødselsrier og vannavgang. Riene er takvise, og fostervannet er blankt på fargen. Kvinnen befinner seg i sitt eget hjem, på et sted ute i distriktet, og det er rundt to timer å kjøre fra hjemmet hennes til planlagt fødested. De får vite at kvinnen har født ukomplisert to ganger tidligere, og på veien til kvinnen skal de ta med June jordmor. Når de ankommer kvinnens hjem, forstår de at hun er i aktiv fødsel. Barnefaren er ikke hjemme, men hun er rolig, og June er en erfaren fødselshjelper. Sammen assisterer de kvinnen gjennom utdrivningsfasen og etterbyrdsfasen, på baderomsgulvet hjemme hos kvinnen.

Hva bør de prioritere i dette oppdraget, og hvordan ser du for deg at Lene lærling kan være til nytte? Normal blødning ved en fødsel Det er ofte i forbindelse med at morkaken løsner at vi ser en økt vaginalblødning. Det er normalt å blø inntil 500 milliliter i forbindelse med en fødsel. Mengden blod kan virke større enn den er, fordi blodet som kommer sammen med barnet, gjerne er blandet med fostervann. Ved å legge noe tørt under kvinnen etter at barnet er født, hjelper du henne å holde varmen, og det blir lettere å vurdere den blødningen som kommer etter at barnet er født. Bruk gjerne en kladd da denne vil absorbere blodet og også kan veies etter

490

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

innkomst til sykehuset for å estimere blødningsmengden. Dersom det ligger en kladd under mor idet barnet blir født, kan det være lurt å bytte kladden etter fødselen. Det kan være spesielt vanskelig å vurdere hvor mye som er fostervann, og hvor mye som er blod, i en kladd som har ligget under mor under hele fødselen.

Komplikasjoner ved svangerskap og fødsel Faktorer som øker risikoen for komplikasjoner Noen gravide eller fødende krever ekstra oppmerksomhet fra oss. Vi bør være oppmerksomme på hvilke faktorer som øker risikoen for komplikasjoner i svangerskapet eller under fødselen. Kompliserende faktorer: à à à à à à à à à à à à à à

Kvinnen venter flerlinger. Kvinnen kjenner lite eller ingen fosterbevegelser. Fosteret ligger ikke i hodeleie. Graviditeten har ikke kommet til termin (uke 37–42) Vannavgangen skjer før termin (< uke 37). Fostervannet har gått, og det er misfarget (gjerne grønt eller brunt). Kvinnen har en større vaginalblødning (spesielt dersom blodet er koagulert). Kvinnen har smerter som er konstante (ikke takvise fødselsrier). Kvinnen har tegn til infeksjon. Kvinnen eller fosteret har en kjent sykdom. Kvinnen har hatt tilpasset oppfølging i svangerskapet ut over det som er anbefalt i basisprogrammet. Kvinnen har opplevd fødselskomplikasjoner tidligere (risiko for gjentakelse). Kvinnen har ikke gått til anbefalte kontroller i svangerskapet. Kvinnen har ikke med seg helsekort eller andre relevante papirer.

Koagulasjon er blodets levring, det at blodet stivner og størkner.

Dersom du avdekker noen kompliserende faktorer, skal du rådføre deg med jordmor eller annet helsepersonell med kompetanse i fødselsomsorg. 491

Puls Ambulansemedisin 2

Prehospital helsehjelp til gravide og fødende Jordmorstetoskop er et trerør som blir brukt til å lytte etter og vurdere fosterets hjerterytme. Doppler er et håndholdt apparat som kan brukes til å lytte etter og vurdere fosterets hjerterytme. Fosterovervåkning med intermitterende auskultasjon er overvåkning med regelmessig lytting av fosterets hjerterytme som gir viktig informasjon om fosterets tilstand. Spontan abort er en naturlig, ofte uventet, avbrytelse av et svangerskap før fosteret er levedyktig. Provosert abort er en kunstig framkalt avbrytelse av et svangerskap som gjøres med medikamenter eller kirurgi. Svangerskapsprodukt er en samlebetegnelse på massen kvinnens kropp støter ut ved en abort. Utskrapning etter et svangerskap er en medisinsk prosedyre der en lege fjerner vev som ikke er støtt ut av livmoren.

492

Fosterovervåkning med intermitterende auskultasjon Når jordmor eller lege lytter til fosterets hjerterytme med et jordmorstetoskop eller en Doppler, kaller vi det fosterovervåkning med intermitterende auskultasjon. Fosterets hjerterytme gir viktig informasjon om fosterets helse og kan dermed også si noe om oppdragets hastegrad. Vurdering av fosterets hjerterytme krever imidlertid spesialkompetanse, og praksis kan variere. Abort Vaginale blødninger i graviditeten kan være et tegn på at kvinnen er i ferd med å abortere. Opp mot 20 % av alle svangerskap ender med spontan abort. Provosert abort foregår i dag som regel ved at kvinnen selv inntar et medikament hjemme i sitt eget hjem. Bare unntaksvis utføres en abort på sykehus, ved kirurgi. Timer etter at kvinnen har inntatt et abortframkallende legemiddel, vil livmoren begynne å trekke seg sammen som ved fødselsrier, og etter hvert vil svangerskapsproduktet støtes ut. I de fleste tilfeller vil kvinnen abortere uten komplikasjoner og uten behov for akutt helsehjelp. Eksempler på tilfeller der kvinnen har behov for akutt helsehjelp, kan være dersom vaginalblødningen ikke avtar, smertene er sterkere enn forventet eller kvinnen viser tegn til infeksjon. Det hender at livmoren ikke støter ut hele svangerskapsproduktet, og at det blir igjen rester etter graviditeten i livmoren. Da kan det være behov for utskrapning. Det er smertefullt å abortere, og en abort kan være en psykisk belastning for kvinnen og hennes familie. Om kvinnen er usikker på om hun skal ta vare på svangerskapsproduktet, kan det samles i en beholder og overleveres til lege, sykepleier eller jordmor, som håndterer det videre. Respektfull og omsorgsfull håndtering av et avbrutt svangerskap er viktig. Om en kvinne har utført en provosert abort uten hjelp fra helsepersonell utenfor institusjon, skal vi være ekstra oppmerksomme på tegn til infeksjon eller fysiske skader etter inngrepet. Dersom du mistenker en utrygt utført abort, kan du spørre hvor lenge kvinnen har hatt plager, og hvilken metode som ble brukt for å framkalle aborten. Dette er viktige opplysninger for dem som skal behandle kvinnen videre på sykehus.

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

Anette blir kalt ut på oppdrag til en gravid kvinne (19 uker og 2 dager) med vaginalblødninger og takvise smerter i korsryggen og nedre del av magen. Kvinnen har fulgt svangerskapskontrollene, og ved rutineultralyden i forrige uke ble graviditeten funnet normal. Anette mistenker truende spontan senabort.

Hva er viktig å tenke på når vi skal gi helsehjelp til kvinner med truende spontan abort? Hvilke observasjoner ville du lagt mest vekt på i dette oppdraget? Svangerskapsforgiftning Ved svangerskapsforgiftning kan både mors og fosterets liv være i fare, og mors liv skal alltid prioriteres. Sykdomsbildet er ofte komplekst, og tilstanden er ikke fullt ut forstått. De vanligste tegnene inkluderer forhøyet blodtrykk (over 140/90 mmHg) og utslag på proteiner i urinen. Situasjonen er mer alvorlig dersom tegn og symptomer kommer tidlig i svangerskapet. Dersom kvinnen har hatt forhøyet blodtrykk i svangerskapet eller fått påvist proteiner i urinen, vil hun ofte formidle dette selv, eller vi kan lese det av helsekortet. Symptomer på svangerskapsforgiftning kan inkludere sterk hodepine, og da gjerne pannehodepine som beskrives som et stramt bånd av trykkende smerte over pannen. Om den gravide også får konstante smerter i mellomgulvet, synsforstyrrelser, kramper og/eller en generell uro i kroppen, kan det tyde på alvorlig svangerskapsforgiftning. Alvorlig svangerskapsforgiftning kan utvikle seg til HELLP-syndrom dersom kvinnen har høyt blodtrykk, konstante smerter i mellomgulvet, pannehodepine og/eller synsforstyrrelser. Dersom en gravid kvinne eller barselkvinne får kramper og krampene ikke kan forklares med kjent epilepsi eller pågående hjerneblødning, skal vi mistenke eklampsi. I tillegg til det eklamptiske anfallet har kvinnen gjerne andre tegn på svangerskapsforgiftning, som forhøyet blodtrykk. Blodprøver vil bekrefte tilstanden. De fleste kvinner i Norge med identifisert svangerskapsforgiftning vil ikke ha behov for akutt helsehjelp av ambulansetjenesten. Finner vi tegn eller symptomer som gir grunn til å mistenke alvorlig svangerskapsforgiftning, eklampsi eller HELLP-syndrom, er det avgjørende å frakte kvinnen raskt til sykehus. Både eklampsi-anfall og HELLP-utvikling forekommer svært sjelden, men tilstandene kan oppstå uventet.

Svangerskapsforgiftning (preeklampsi) er en alvorlig tilstand som gjerne oppdages gjennom forhøyet blodtrykk og/eller proteiner i urinen.

HELLP-syndrom (hemolyse; elevated liver enzymes, low platelets) er et sett med tegn og symptomer på alvorlig svangerskapsforgiftning med høy risiko for komplikasjoner hos kvinnen og fosteret. Eklampsi er en svært alvorlig tilstand som kjennetegnes ved kramper som oppstår under graviditet, fødsel eller de første dagene etter fødsel.

493

Puls Ambulansemedisin 2

Anette blir kalt ut på oppdrag til en gravid kvinne med sterk hodepine, spesielt i pannen, og synsforstyrrelser. Kvinnen venter sitt første barn og har så langt hatt et normalt svangerskap.

Morkakeløsning er en livstruende tilstand hvor morkaken (placenta) løsner i svangerskapet.

Foranliggende morkake er når morkaken (placenta) ligger foran mormunnen i svangerskapet.

Perimortem sectio er et keisersnitt som utføres av spesielt trent personell ved hjertestans hos kvinner etter 20. svangerskapsuke for å fremme kvinnens mulighet for å overleve. Fostervannsemboli er en sjelden, livstruende tilstand som oppstår under, eller kort tid etter, fødsel eller keisersnitt. Årsaken er uklar, men man antar at fostervann passerer over i mors blodsirkulasjon.

494

Hva er du opptatt av i denne situasjonen? Hva bør Anette gjøre? Morkakeløsning eller foranliggende morkake Vaginalblødninger eller sterke konstante magesmerter hos gravide skal alltid tas på alvor. Ved sterke konstante smerter kan det være snakk om morkakeløsning. Ved hel morkakeløsning vil kvinnens mage ofte kjennes hard når man kjenner på den. Denne tilstanden kan være livstruende for både kvinnen og fosteret. Morkaken kan også løsne delvis, uten synlig blødning, eller den kan ligge foran mormunnen, det vil si foranliggende morkake. Fosterhinnene kan også ha blodårer som normalt ikke skal være der. Foranliggende morkake og blodårer i fosterhinnene vil ikke gi det samme smertebildet som ved hel morkakeløsning. Hel eller delvis morkakeløsning, foranliggende morkake og blodårer i fosterhinnene er alle svært sjeldne komplikasjoner, men de krever rask behandling. Hjertestans hos gravide I sjeldne tilfeller kan gravide få hjertestans. Da er det aktuelt å forløse barnet med et keisersnitt som kun gjøres i spesielle tilfeller og av spesielt trent helsepersonell, et perimortem sectio. Hovedformålet med keisersnittet er ikke å redde barnet, men å redde kvinnens liv. Ved hjertestans kan forløsning av barnet med keisersnitt sette i gang kvinnens blodsirkulasjon. Dette er heldigvis en tilstand som forekommer sjelden. Fostervannsemboli Fostervannsemboli er en sjelden, men livstruende tilstand som kan oppstå under fødsel eller rett etter fødsel eller keisersnitt. Tilstanden er ikke fullt ut forstått, men den er forbundet med høy dødelighet for både mor og barn. Vanlige symptomer inkluderer motorisk uro, lavt blodtrykk og pusteproblemer, ofte kombinert med hjertestans. Dette er en vanskelig diagnose å stille. I og

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

med at tilstanden er forbundet med høy dødelighet, er gjerne kvinnens obduksjonsrapport inkludert i arbeidet med å stille korrekt diagnose. Overlevende kvinner opplever gjerne varige nevrologiske skader etter fostervannsemboli. For best behandling av tilstanden kreves det innleggelse på et sykehus med intensivavdeling som kan gi organstøttende behandling. Ved mistanke om fostervannsemboli er ambulansetjenestens viktigste funksjon å observere og dokumentere tegn til fostervannsemboli, etterstrebe fortløpende dialog med erfarent helsepersonell og frakte kvinnen raskt til sykehus.

Prehospital helsehjelp til barselkvinner Barselkvinnen kan ha en rekke behov for helsehjelp etter fødselen, knyttet til blant annet à à à à

blødninger eller komplikasjoner i forbindelse med morkakeeller hinnerester infeksjoner som brystbetennelse, infeksjon i livmoren eller på grunn av fødselsrift urinretensjon psykiske utfordringer, inkludert fare for alvorlig fødselsdepresjon og fødselspsykose

Vurder hastegraden ut fra en helhetlig vurdering av kvinnens fysiske og psykiske tilstand og ut fra det kvinnen eller de pårørende har å fortelle. Etterspør kvinnens sykehistorie, og rådfør deg med helsepersonell med kompetanse i barselomsorg. Ukontrollerte blødninger etter fødselen – atoniblødning Vaginalblødninger etter en fødsel som samlet sett overstiger 500 milliliter, kan være livstruende om kvinnen ikke får behandling. Heldigvis forekommer ukontrollerte blødninger etter en fødsel over 1000 milliliter svært sjelden, kun hos 1–2 % av fødende kvinner. Den vanligste årsaken til ukontrollerte blødninger er at muskulaturen i livmoren ikke strammer seg etter at morkaken er forløst; livmoren fortsetter å være slapp. Dette kalles atoniblødning. Å ha født et stort barn og en langvarig fødsel øker risikoen for atoniblødning.

Urinretensjon er mangelfull tømming av urinblæra. Fødselsdepresjon rammer noen kvinner etter fødsel. Typiske symptomer er tristhet, håpløshet og mangel på interesse eller glede. Fødselspsykose er en sjelden, alvorlig psykisk lidelse som rammer noen kvinner etter fødsel. Typiske symptomer er forstyrrelser i tankeprosess, humør og/eller virkelighetsoppfatning.

Atoniblødning er blødning fra livmoren etter fødsel som skyldes at livmorens normale sammentrekning svikter.

495

Puls Ambulansemedisin 2

Det kan også være andre årsaker til ukontrollerte vaginalblødninger. Rett etter fødselen kan kvinnen for eksempel blø fra en rift. Ukontrollerte blødninger kan imidlertid også begynne flere timer eller dager etter at fødselen fant sted. Det kan skje om det er igjen rester etter morkaken eller fosterslimhinnen i livmoren etter at barnet og morkaken er forløst. Restene øker risikoen for blødninger og infeksjoner og kan også påvirke produksjonen av morsmelk negativt. Ved alle ukontrollerte vaginalblødninger etter en fødsel haster det først og fremst å få kvinnen fram til nærmeste fødeinstitusjon. Det er ikke forventet at ambulansepersonell skal vurdere årsaken til blødningen. Det du kan gjøre for å vinne tid, er å legge inn et perifert venekateter for å sikre venøs tilgang. Videre kan du

Rift er et blødende sår som oppstår når vev strekkes for langt og sprekker opp.

à à à à à

gjøre det du kan for å holde kvinnen varm gi oksygen på maske hvis hun får problemer med respirasjonen dokumentere tidspunktet for endringer i kvinnens tilstand og hvilke tiltak som blir iverksatt videreformidle utviklingen i situasjonen til ventende jordmor eller annet helsepersonell med kompetanse i fødselshjelp legge en stødig hånd nederst på magen, over kvinnens livmor, dersom du har fått opplæring i håndgrep for å begrense atoniblødninger

Å trene på håndgrep for å begrense en atoniblødning etter en fødsel passer godt som tverrfaglig ferdighetstrening. Følg ellers lokale prosedyrer, også når det gjelder eventuelle legemidler som kan gis i forbindelse med vaginalblødninger etter fødsel.

Hvordan kan du forberede deg på å håndtere ukontrollerte vaginalblødninger etter en fødsel?

Arne blir kalt ut på et oppdrag til en kvinne som dagen før fødte et friskt barn til termin. Kvinnen fødte på sykehus og reiste etter eget ønske hjem dagen etter fødselen. Kvinnen har bare vært hjemme et par timer når hun opplever økt vaginal blødning ved et toalettbesøk. Kvinnen blir svimmel og besvimer på badegulvet.

496

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

Kvinnens partner har ringt etter ambulansen, og det er han som tar imot Arne når ambulansen kommer fram, ti minutter etter første telefonsamtale. Kvinnen ligger på badegulvet. Hun har lite tøy på seg, buksa er våt av blod, men hun er våken og puster n rolig. Den vaginale blødningen ser ut til å ha roet seg. Partneren rhennes forteller at fødselen varte i nærmere ett døgn, og at barnet veide godt over fire kilo. Kvinnen har vært veldig sliten etterr hjemkomsten.

Hvilke tiltak bør Arne iverksette? Prehospital helsehjelp til nyfødte Du kan møte en rekke ulike problemstillinger i ambulanseoppdrag til familier som nylig har reist hjem fra fødeinstitusjonen etter en fødsel. Gjenoppliving av nyfødte blir gjennomgått i kapittel 14 Livløse pasienter og gjenoppliving. Infeksjon hos nyfødte Du skal være spesielt oppmerksom på barnets allmenntilstand og tegn til infeksjon. Dersom et nyfødt barn får en infeksjon, kan det være livstruende, og rask behandling er nødvendig. Tegn på infeksjon hos nyfødte er at barnet à à à à à à

har rask pust eller pustevansker virker irritabelt har slapp muskulatur er vanskelig å få kontakt med mangler matlyst har uvanlig høy eller lav kroppstemperatur

Gulsott hos nyfødte Andre årsaker til reinnleggelse av nyfødte er tegn og symptomer på behandlingskrevende gulsott eller stor vektnedgang. Det er sjelden behov for ambulanse i slike tilfeller, og mer enn noe annet er det barnets allmenntilstand som bør være førende for om barnet har behov for å bli fraktet med ambulansetjeneste.

Gulsott (ikterus) er når hud og slimhinner får en gul farge på grunn av for mye galle i blodet og vevet.

497

Puls Ambulansemedisin 2

Gulsott er i utgangspunktet en normal fysiologisk tilstand som vanligvis opptrer andre eller tredje levedag hos nyfødte. Gulsott gir en gul farge i huden, på innsiden av munnen og i det hvite i øyet, og høye verdier av bilirubin i blodet. Årsaken til gulsott kan variere, og tilstanden kan i enkelte tilfeller kreve behandling. Nyfødte kan også bli utsatt for vold eller omsorgssvikt Nyfødte barn er sosiale vesener, og allerede den første timen etter fødselen søker den nyfødte kontakt med moren og andre nære omsorgspersoner. Velfungerende foreldre gir barnet omsorg og oppmerksomhet, og de svarer på barnets signaler når det har behov for næring, ren bleie og trøst. Selv om det heldigvis forekommer sjelden, skal du likevel være oppmerksom på at nyfødte også kan være utsatt for vold eller omsorgssvikt.

Sikring av gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte under transport Vena cava-syndrom oppstår når blodgjennomstrømmingen gjennom den nedre hulvenen (vena cava inferior) blir hindret.

498

Når vi skal sikre en gravid eller fødende kvinne under transporten, er det viktig at vi kjenner til risikoen for vena cava-syndrom. Dersom en gravid kvinne blir lagt eller legger seg flatt på ryggen, kan den tunge livmoren trykke på venen som fører blod fra kroppen tilbake til hjertet (vena cava).

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

Dersom denne venen blir avklemt, kan kvinnen bli kvalm og svimmel, og fosteret kan også bli påvirket. For å unngå unødig press på vena cava bør den gravide kvinnen få en pute eller lignende i siden, slik at hun blir liggende litt på skrå. Framfall av navlesnoren er en uvanlig tilstand, men forekommer noe oftere når fosteret ligger i tverrleie eller seteleie, eller når det er flere fostre. Ved navlesnorframfall kan navlesnoren bli avklemt om kvinnen fraktes sittende. Det kan være livstruende for fosteret. Forsøk derfor å unngå sittende leie når gravide og fødende transporteres, for å unngå unødig press på navlesnoren. Du kan også forebygge nedpress ved å legge noe helt eller delvis under kvinnens sete dersom hun ligger i ambulansen. Følg ellers lokal prosedyre ved kjente risikofaktorer og ved vannavgang. Nyfødte barn krever også tilpasset sikring i bil. Det er derfor viktig at du følger lokal prosedyre for sikring av nyfødte under transporten. Sikring av gravide, fødende, mor og barn er noe ambulansepersonell kan diskutere og øve på gjennom ferdighets- og simuleringstrening. Adam og Anette blir kalt ut på et oppdrag til en femtegangsfødende kvinne som har fått beskjed om å ta kontakt med AMK ved spontan vannavgang. Hun venter tvillinger, og det er uklart hvordan tvillingene ligger i magen. Nå har fostervannet gått, det er blankt på fargen. Kvinnen bor i tredje etasje uten heis.

Hvordan kan Adam og Anette forﬂytte kvinnen fra tredje etasje og ned i ambulansen? Og hvordan bør de sikre henne under transporten?

Erfaringer med ikke-planlagte fødsler utenfor institusjon De senere årene er det gjennomført flere studier der man har undersøkt hvordan kvinner, partnerne deres og ambulansearbeidere har erfart ikke-planlagte fødsler utenfor institusjon.

499

Puls Ambulansemedisin 2

Kvinners erfaringer En studie fra 2016 viste at kvinner som fødte ikke-planlagt utenfor institusjon i Norge, opplevde at det var utfordrende å vurdere om de var i aktiv fødsel, både for dem selv og for jordmoren som veiledet dem på telefonen. Når kvinnen vurderte om de skulle kontakte planlagt fødested, brukte de mobilapper og svangerskapsbøker, og de sammenlignet med forrige fødsel eller med fødslene til venninner. Flere gruet seg for å ta kontakt med sykehuset, og noen følte at de selv var skyld i at de ikke rakk fram i tide. Kvinnene i studien var stolte over sin egen innsats og mestringsevne. Samtidig ga de uttrykk for at oppfølgingen de fikk av helsepersonell, var preget av stress, og ofte basert på en rekke tilfeldigheter. Flere beskrev at de opplevde fødselen som dramatisk i øyeblikket, men ikke nødvendigvis som traumatiserende.

Partners erfaringer En norsk studie fra 2020 viste at fedre som var til stede da kvinnen fødte ikke-planlagt utenfor institusjon, opplevde fødselen som stressende. De fortalte at de var bekymret for utfallet av fødselen, samtidig som de forsøkte å holde hodet kaldt og finne gode løsninger for seg selv og den fødende i situasjonen. Videre beskrev fedrene at de hadde behov for hjelp, og at de satte pris på støtten og hjelpen de fikk fra helsepersonellet. Det var viktig for fedrene at helsepersonellet framsto som profesjonelle og evnet å skape trygghet i situasjonen. Fedrene følte ofte at de ikke ble inkludert av helsepersonell etter fødselen. Samtidig ga det at de var til stede under fødselen, dem et ekstra sterkt bånd til både kvinnen og det nyfødte barnet.

Ambulansepersonells erfaringer En norsk studie fra 2019 undersøkte hvordan ambulansepersonell opplever ikke-planlagte fødsler utenfor institusjon. De fant ut at ambulansepersonell ofte opplever at virkeligheten de møter i praksis ikke stemmer overens med forventningene samfunnet har til ambulansetjenesten. De som ble intervjuet, fortalte at de hadde fått lite trening i å hjelpe gravide og fødende, og at det var vanskelig å få observasjonspraksis ved en fødeinstitusjon. Til tross for begrenset kunnskap og erfaringer, gjorde de sitt beste for å sikre god oppfølging av barselkvinnen og det nyfødte barnet. 500

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

En ansatt i ambulansetjenesten beskrev sine erfaringer slik: Min umiddelbare tanke når vi får et oppdrag som dette: «Hvor er jordmoren?» Det er det første spørsmålet jeg stiller ambulansesentralen […] I området der jeg jobber, har vi kun tilgang til en jordmor på dagtid, og dersom vi får tak i jordmoren, tar det minst 30 minutter fra den første samtalen, til jordmoren faktisk er i bilen med oss.

Hva kan vi lære av erfaringene til kvinnene, partnerne deres og ambulansepersonellet med ikke-planlagte fødsler utenfor institusjon?

Hvordan være best mulig forberedt på oppdrag Hva kan du selv gjøre for å være best mulig forberedt når du blir kalt ut på oppdrag som involverer gravide, fødende, nyfødte barn og barselkvinner?

Observasjonspraksis Det kan være vanskelig å få innpass på en fødeinstitusjon for å få observasjonspraksis. Men dersom det lar seg gjøre, er det å observere en fødsel verdifull læring å ta med seg i ambulansearbeideryrket, enten fødselen foregår i eller utenfor institusjon. Be derfor jordmor eller lege om å få lov til å observere dersom du er til stede ved en fødsel, og assister dersom det er behov for det. Tverrfaglig debriﬁng etter en fødsel utenfor institusjon kan være nyttig for alle involverte, spesielt i de tilfellene det er noe spesielt ved fødselen.

På hvilken måte tror du en tverrfaglig debriﬁng kan være nyttig for en ambulansearbeider etter et oppdrag som involverer svangerskap eller fødsel?

Tverrfaglig debriﬁng er en strukturert samtale i gruppe om et hendelsesforløp, på tvers av yrkesgrupper. Både innsats- og helsepersonell deltar.

501

Puls Ambulansemedisin 2

Ferdighets- og simuleringstrening

Ferdighetstrening er å trene på en bestemt ferdighet. Simuleringstrening er å trene på situasjoner som etterligner virkelige situasjoner fra praksis.

502

Helsedirektoratet anbefaler ferdighets- og simuleringstrening for å utvikle og sikre kompetanse hos helsepersonell, som et tillegg til andre pedagogiske metoder. Ferdighets- og simuleringstrening er praktiske øvelser som bygger på teori og refleksjon rundt egen praksis. Vi kan trene på grunnleggende ferdigheter, for eksempel sikring av gravide, fødende og nyfødte i ambulansen, eller vi kan øve på mer akutte og sjeldne hendelser, for eksempel en komplisert fødsel eller ukontrollerte vaginalblødninger etter en fødsel. Treningen kan gjennomføres internt, blant kollegaer som jobber tett sammen, eller den kan inkludere flere yrkesgrupper. Tverrfaglig simuleringstrening krever god planlegging. Samtidig vil et tverrfaglig møtepunkt åpne for at vi lærer av hverandre og får mulighet til å diskutere ansvar og ulike roller. På den måten kan vi øke forståelsen for hverandres roller og fremme respekt mellom yrkesgruppene.

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

Oppsummering à

à à

Vi må være forberedt på at det kan oppstå behov for prehospital helsehjelp i alle ledd, i forbindelse med både graviditet, fødsel og barseltid. Vi bør ha lav terskel for å kontakte planlagt fødested, vakthavende jordmor, nyfødtavdeling eller lege for å få informasjon og veiledning. I all livreddende behandling skal kvinnens liv alltid ha førsteprioritet. Seleksjon til rett fødenivå er avgjørende for at kvinnen skal få den hjelpen hun trenger. Ikke alle fødeinstitusjoner har barnelege på vakt eller er tilknyttet en nyfødtintensivavdeling. Å sjekke kvinnens helsekort er nødvendig for å kunne selektere henne til rett fødenivå. Det er stor variasjon i kjøretid til nærmeste fødeinstitusjon i Norge i dag, og ikke alle steder har en fungerende følgetjeneste. Det kan føre til utfordrende ambulanseoppdrag i forbindelse med svangerskap og fødsler med komplikasjoner. Det er normalt å blø inntil 500 milliliter i forbindelse med fødsel. Om kvinnen blør mer enn 500 milliliter, kan det være livstruende. Legg en ny kladd under kvinnen etter forløsningen for å ha bedre kontroll på mengden blod. Dersom du avdekker kompliserende faktorer, skal du alltid rådføre deg med jordmor eller annet helsepersonell med kompetanse i fødselsomsorg. En gravid eller fødende skal transporteres liggende på skrått, med støtte i siden og gjerne også med en pute under setet. Gravide og fødende som legges flatt på ryggen, kan få vena cava-syndrom. Sittende leie kan stimulere til nedpress og i sjeldne tilfeller føre til navnesnorframfall. Undersøkelser viser at både kvinner og partneren deres opplever det å føde ikke-planlagt utenfor institusjon som dramatisk og stressende. Ambulansepersonell opplever ofte at forventningene samfunnet har til ambulansetjenesten ikke stemmer overens med virkeligheten. Observasjonspraksis gir viktig læring og forberedelse til oppdrag til gravide, fødende, nyfødte og barselkvinner. Helsedirektoratet anbefaler læring gjennom ferdighets- og simuleringstrening for å utvikle og sikre kompetanse. 503

Puls Ambulansemedisin 2

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1 2 3 4

5 6 7

Forklar begrepet «seleksjon til rett fødenivå». Forklar forskjellene mellom fødestue, fødeavdeling og kvinneklinikk. Hvordan kan du som ambulansearbeider bidra til en best mulig seleksjon? Undersøk hvordan følgetjenesten for gravide og fødende er organisert i det området du primært ønsker å jobbe i etter endt utdanning. Legg fram funnene dine for klassen. Hvor mange uker varer et normalt svangerskap? Hvor går grensene for prematur fødsel og overtidig fødsel? Forklar hva en Apgarscore forteller oss om det nyfødte barnets allmenntilstand etter fødselen. Gå sammen to og to. Finn et nyhetsoppslag på nettet om en kvinne som ikke rekker fram til det planlagte fødestedet. Fortell historien for klassen, gjerne med en video eller presentasjon. Du er på vei ut på et oppdrag til et asylmottak sammen med makkeren din. Jordmoren June er også tilkalt, men det vil ta noe tid før June er framme ved asylmottaket. Den gravide kvinnen snakker verken norsk eller engelsk, men hun holder et norsk helsekort i hånden. Under transporten har du dialog med June på telefonen. June spør om du kan rapportere fra helsekortet. a b

c d e

504

Hvor på helsekortet kan man se hvor mange konsultasjoner kvinnen har vært på i svangerskapet? Kan man se ut fra helsekortet hvordan blodtrykket til den gravide har vært i svangerskapet, og om den gravide magen har vokst som forventet gjennom graviditeten? Når har kvinnen termin, og hva noterte jordmor eller lege i notatfeltet fra sist konsultasjon? Dersom kvinnen har født barn før, hvor på helsekortet finner du informasjon om tidligere fødsler? Hvor på helsekortet finner du opplysninger om smitte av hepatitt C og MRSA?

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

9 10 11 12

13 14

15 16

Lag et tankekart over hvilke gravide kvinner som kan ha behov for akutt helsehjelp utenfor institusjon. Lag et tankekart over hvilke fødende kvinner som kan ha behov for akutt helsehjelp utenfor institusjon. Lag et tankekart over hvilke barselkvinner som kan ha behov for akutt helsehjelp utenfor institusjon. Hvorfor er gravide kvinner med behov for akutt helsehjelp utenfor institusjon mer aktuell for ambulansetjenesten i dag sammenlignet med tidligere? Hva er en atoniblødning, og hva er vanlige årsaker til atoniblødning? Skriv en kort tekst om hva du vil gjøre om du som ambulansearbeider får et oppdrag til en barselkvinne med atoniblødning. Husk å begrunne svaret ditt. Hva er urinretensjon, og hva bør vi være oppmerksomme på? Gå sammen i små grupper. Lag et rollespill om en kvinne som føder uventet og ukomplisert i eget hjem. Kvinnen har født ukomplisert tidligere, og hun venter ett foster i hodeleie til termin. Det er lang reisevei til planlagt fødested. Det er en jordmor i følgetjeneste på vei til kvinnens hus, men det tar litt tid før hun kommer. Framfør rollespillet for klassen. a Hva vil du gjøre dersom en gravid kvinne som ligger på ryggen, blir kvalm og svimmel i bilen? b Forklar begrepene vena cava-syndrom og navnesnorframfall, og forklar hva disse tilstandene har å si for hvordan vi transporterer gravide og fødende i ambulansen. c Beskriv vanlige årsaker til reinnleggelse av nyfødte barn etter hjemreise. Hva bør vi ambulansearbeidere være spesielt oppmerksomme på når vi undersøker nyfødte barn? d Lag et tankekart over komplikasjoner ved svangerskap og fødsel som du mener ambulansepersonell bør øve på gjennom tverrfaglig ferdighets- og/eller simuleringstrening.

505

Puls Ambulansemedisin 2

Snakk sammen 1

2 3 4

506

Hvorfor er det viktig med tverrfaglig samarbeid når vi skal gi akutt helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte utenfor institusjon? Hva tror dere er bakgrunnen for prinsippet om at mors liv skal ha førsteprioritet i all livreddende behandling? Hva kan vi gjøre for at samarbeidet mellom yrkesgruppene skal fungere best mulig? Det er ikke alle fødeinstitusjoner som har barnelege på vakt, eller som er tilknyttet en nyfødtintensivavdeling. Hva betyr det for ambulansetjenesten? Hvilke endringer kan vi se i fødsels- og barselomsorgen i forhold til tidligere? Hvilken betydning kan dette ha for ambulansetjenesten? Hvordan kan det påvirke ambulansetjenesten at barselkvinner i større grad er hjemme i dag, sammenlignet med for få år siden? Diskuter hvilke etiske utfordringer dere kan møte på når dere er på oppdrag til en gravid, en fødende eller en barselkvinne med et nyfødt barn. Snakk sammen i fellesskap om hvilke tiltak ambulansepersonell kan iverksette ved a spontan senabort b styrtfødsel b flerlingfødsel i ambulansen c morkakeløsning d hjertestans hos gravide e alvorlig svangerskapsforgiftning f ukontrollerte vaginalblødninger etter fødsel Hvilke ferdigheter synes dere er spesielt viktige for ambulansepersonell å trene på med ferdighets- og simuleringspraksis?

Kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte

En natt blir dere kalt ut på oppdrag til en gravid kvinne som AMK mistenker har premature fødselsrier. Kvinnen har våknet med det hun beskriver som regelmessige rier. Hun har født ett barn tidligere, og fødselen var ukomplisert og til termin. Nå er hun gravid i uke 25 + 0 (25 uker og 0 dager). Planen fram til nå har vært at kvinnen skal føde ved den lokale fødestuen, som ligger 10 minutter med bil unna hjemmet hennes. Ved fødestuen er det jordmor på døgnvakt, men det er ingen tilgang til barnelege eller nyfødtintensivavdeling. Det er 2 timer reisevei med bil til nærmeste kvinneklinikk. Diskuter i klassen: Hva bør dere gjøre? a Diskuter hva som kan være utfordrende med å lytte etter fosterlyd utenfor institusjon. b De fleste ambulanser har ikke utstyr til å overvåke fosterets tilstand med prehospital intermitterende auskultasjon. Bør ambulansepersonell ha den muligheten? Diskuter hva vi kan lære av undersøkelsene som er gjort om erfaringene til kvinnene, partnerne deres og ambulansepersonellet med ikke-planlagte fødsler utenfor institusjon.

507

Kapittel 25

Forflytning, leiring og sikring Eirik Illguth Kjerneelementer: → Akuttmedisin og helsefaglige emner → Ambulanseoppdrag og ambulanseoperative emner Kompetansemål: Eleven skal kunne forflytte pasienter på en effektiv og skånsom måte og velge riktig leiring og sikring vg3-14 av pasienten iverksette tiltak for pasienter med ulike funksjonshemminger på en omsorgsfull vg3-15 måte I dette kapittelet skal du lære om → →

hvordan vi kan planlegge og forberede en transport hvordan vi forflytter, leirer og sikrer pasienter med forskjellige tilstander og behov

509

Puls Ambulansemedisin 2

Forberedelser til transport av pasienter Planlegging av transporten Leiring er hvordan man legger pasienten til rette for undersøkelse, behandling og transport.

Transport og overvåkning av syke og skadde pasienter er noen av kjerneoppgavene til ambulansetjenesten. Å forflytte, leire og sikre pasienter med ulike tilstander og behov krever ikke bare kunnskap og praktiske ferdigheter, men også planlegging. For å gjøre det enklere å vurdere hvordan en pasient skal transporteres, kan vi tenke over disse spørsmålene: à à à à à

Hvordan vil pasientens leie påvirke pasientens tilstand? Er det en risiko for at pasientens tilstand kan forverre seg under transporten? Kan pasienten få nevrologisk svikt under transporten? Hvordan skal pasienten overvåkes? Hvilke prehospitale tiltak er det sannsynlig at vi skal utføre?

Vi må ha en plan for hva vi skal gjøre om pasienten får svikt i vitale funksjoner eller får hjertestans under forflytningen. Om situasjonen tillater det, er det ønskelig å ha pasienten tilkoblet monitor eller defibrillator under forflytningen. Noen ganger er dette rett og slett ikke praktisk mulig på grunn av trange omgivelser under selve forflytningen. Da er det viktig at forflytningen er godt planlagt, og at teamet jobber effektivt sammen. Noen ganger kan vi bli bedt om å transportere tilsynelatende friske og oppegående pasienter. Da kan det ligge forhold til grunn som gjør at pasienten behøver ledsagelse av ambulansepersonell under transporten og ikke kan bruke taxi eller privat transport, for eksempel risiko for akutt forverring. Det forventes at vi som ambulansepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å kunne håndtere akutte tilstander.

Undersøkelse i eller utenfor ambulansen? Ambulansens sykekupé er noen ganger det best egnede stedet når pasienten skal undersøkes, spesielt når pasienten ligger ute eller det er publikum til stede. Sykekupéen har tilstrekkelig lys, temperaturen kan reguleres, og pasienten kan ligge under undersøkelsen. Pasienten blir skjermet for værforhold og for omgivelsene. I støyende og krevende omgivelser, som på fester og arrangementer, er sykekupéen et rolig og skjermet sted å undersøke pasienten. Ambulansen utgjør også et vern mot ruspåvirkede, utagerende og potensielt aggressive personer. 510

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

Samtidig har sykekupéen begrenset plass. Det kan være vanskelig å foreta en fullstendig pasientundersøkelse, tiltak og behandlinger, spesielt ved høye hastigheter. Avstanden mellom behandlersetet og ambulansebåren er kort, noe som kan være en ulempe ved fare for dråpe- eller kontaktsmitte. Vi kan ta hensyn til dette ved å bruke smittevernutstyr. Forhold som krappe svinger og brå oppbremsinger og akselerasjoner under kjøringen kan være ubehagelig for både pasienten og ambulansepersonellet. Når trafikale forhold krever bruk av sirene, bør vi informere pasienten om det.

Vurdering av risiko når pasienten skal gå inn i ambulansen selv De fleste ambulanser er ombyggede biler som i varierende grad er tilrettelagt for at pasienten selv skal gå inn i ambulansen. Eldre, pasienter med dårlig balanse, nedsatt gangfunksjon eller syn eller nedsatte reflekser og pasienter med funksjonshemminger kan lett risikere å snuble. Dårlig allmenntilstand tilsier også at det ikke er forsvarlig å gå inn i ambulansen selv. Og selv om en pasient er i stand til å gå, betyr det ikke at det er den beste måten å bli forflyttet på. Det er vårt ansvar at pasientens sikkerhet blir ivaretatt ved forflytning inn og ut av ambulansen.

Skal pasienten transporteres liggende eller sittende? Det er ikke nødvendigvis slik at alle pasienter har behov for å ligge under transporten. Vi skal selvfølgelig ta hensyn til pasientens ønsker, men pasientens helsetilstand er avgjørende for om transporten skal foregå liggende eller sittende. Noen ganger kan det hende at pasienten ønsker å sitte selv om det fra et akuttmedisinsk synspunkt er best for pasienten å ligge på ambulansebåre. Da er det viktig at vi har kunnskap om hvilke medisinskfaglige vurderinger som ligger til grunn for leiring, sikring og overvåkning av pasienter. Når vi som ambulansepersonell vurderer at en leiring er mest hensiktsmessig for en pasient, må vi informere pasienten om bakgrunnen for vurderingen vår. 511

Puls Ambulansemedisin 2

Bruk av bærestol under forﬂytningen Når vi bruker bærestol, er det en fordel at pasienten holder armer og hender samlet. Da reduseres muligheten for skade ved passering av trange partier i trapper eller døråpninger. Hvis pasienten holder seg fast i dørkarmer eller trappegelendre, er det fare for at stabiliteten rokkes på, og dermed øker belastningen på personellet som bærer.

Sikring av pasienten på båre Pasienter som ligger på ambulansebåre, må sikres med bårebelter. Hvordan beltene skal monteres på båren og på pasienten, avhenger av produsentens spesifikasjoner. Beltene må ikke strammes så hardt at brystkassens bevegelighet reduseres. Det kan hemme pasientens respirasjon. Pass på at pasientens bein og armer ikke presses mot metalldeler, sengehester eller andre harde overflater på båren. Hos pasienter med nedsatt mobilitet kan dette være smertefullt og i verste fall gi trykksår.

Forberedelse av sykekupéen Ved noen oppdrag er det spesielt viktig at sykekupéen forberedes til pasienthåndtering. Ved transport av nedkjølte pasienter, traumepasienter eller nyfødte er det viktig å sørge for at sykekupéen er varm. Disse pasientene må ikke tape ytterligere varme ved undersøkelser og behandlinger i en kald sykekupé. Kroppens koagulasjonssystem er blant annet avhengig av normal kroppstemperatur for å fungere optimalt, og hypotermi kan føre til økt blødning. Nyfødte barn har liten evne til å kompensere for endringer i temperaturen og kan derfor lett bli nedkjølt. Et viktig tiltak for å unngå at sykekupéen blir kald, er å passe på at dører ikke står åpne unødvendig på hendelsesstedet. Ved transport av febrile barn som har hatt feberkramper, eller av pasienter rammet av heteslag, er det viktig å sørge for at sykekupéen ikke er for varm. Ved hodepine kan pasienten oppleve sterkt lys og høy lyd som ekstra ubehagelig. Dempet belysning og et rolig miljø i sykekupéen er da viktig. Avhengig av hvordan sykekupéen og ambulansen er utformet, kan det være nødvendig å forberede utstyr som skal brukes under 512

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

transporten, for eksempel blodsukkerapparatet, termometeret, utstyret for å etablere perifer venekanyle, elektroder, sug eller annet luftveisutstyr, eller utstyr som vanligvis oppbevares i sekker eller andre steder. Det kan være vanskelig å få tak i utstyret under transport når vi sitter sikret med sikkerhetsbelte i ledsagerstolen.

Leiring og forflytning av ulike pasientgrupper Leiring og forﬂytning av traumepasienter Skader kan gjøre det vanskelig eller umulig for pasienten å stå, gå eller sitte, på grunn av selve skaden og/eller på grunn av store smerter. Traumepasienter skal som hovedregel leires liggende på båre, blant annet på grunn av faren for å forverre skaden eller forårsake nye skader. Ved nedsatt bevissthet skal traumepasienter ligge i sideleie. Når pasienten skal overføres fra et ambulansehelikopter eller ambulansefly, skal vi følge anvisningene fra mannskapet. Løfting, innlasting og innfestning av båren skiller seg fra en vanlig ambulanse.

513

Puls Ambulansemedisin 2

Be om assistanse fra en annen ambulanse, fra spesialressurser eller fra brannvesenet om forflytningen er utfordrende eller risikabel å utføre. Ved mistanke om for eksempel ryggmargsskade, må forflytningen skje svært skånsomt mens pasienten er immobilisert. Tilkall bærehjelp så tidlig som mulig, særlig dersom pasientens tilstand er tidskritisk. Hvis situasjonen skulle endre seg og det viser seg at bærehjelp ikke lenger er nødvendig, kan tilkalte ressurser heller kanselleres. Ved mistanke om brudd eller skade på bløtvev i armer eller bein kan vi heve den skadde kroppsdelen når pasienten ligger. Ved for eksempel et ankelbrudd kan elevasjon av ankelen bidra til redusert hevelse. Ved blødninger kan det være ugunstig å heve fotenden. Blodtrykket kan øke så mye at blødningen tiltar. Lokale prosedyrer kan angi hva som er et akseptabelt blodtrykk ved ulike former for blødninger. Les mer om traumer og blødninger i kapittel 15 Akutte traumer.

514

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

Leiring og forﬂytning av gravide pasienter Gravide skal etter graviditetsuke 20 ikke ligge flatt på ryggen. De kan ligge i venstre sideleie, slik at livmoren med morkake og foster ikke presser mot vena cava, en stor vene som fører blod fra kroppen tilbake til hjertet. Å ligge flatt på ryggen etter uke 20 kan gi vena cava-syndrom. Du kan lese mer om dette i kapittel 24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte.

Leiring og forﬂytning av barn

Vena cava-syndrom oppstår når blodgjennomstrømmingen gjennom den nedre hulvenen (vena cava inferior) blir hindret.

Barn skal sikres forsvarlig ved transport i ambulanse enten barnet skal ligge på ambulansebåre eller sitte. Det finnes egne festemekanismer som kan monteres på ambulansebåren for å sikre barn tilstrekkelig. Dersom barnesete er tilgjengelig, kan det festes inn i standardiserte festepunkter (Isofix) i ambulansen. Husk at alle pasienter under 18 år har rett til å ha med seg en omsorgsperson eller en annen pårørende i ambulansen og under sykehusoppholdet. Ledsageren kan sitte ved siden av barnet når det ikke hindrer nødvendige tiltak eller overvåkning.

515

Puls Ambulansemedisin 2

Leiring og forﬂytning av pasienter med funksjonshemminger Pasienter med funksjonshemminger som gjør det vanskelig for dem å kontrollere og bevege skjelettmuskulaturen, på grunn av medfødte tilstander som cerebral parese, nevrologiske tilstander eller etter alvorlige ulykker, bør transporteres i liggende leie. Personer med funksjonsnedsettelser som er avhengige av sine pårørende eller av personlige assistenter, bør få ha med seg en ledsager i ambulansen.

Leiring og forﬂytning av pasienter med svikt i respirasjon eller sirkulasjon Ved respirasjonssvikt eller sirkulasjonssvikt er pasientens vitale funksjoner truet, og pasienten skal ligge på ambulansebåre. Da er det enklere å overvåke pasientens vitale parametre og iverksette nødvendige behandlingstiltak. Å etablere perifer venekanyle og å utføre EKG er også lettere på liggende pasienter. Enkelte behandlingstiltak er det vanskelig, om ikke umulig, å gjennomføre på en sittende pasient når vi samtidig er sikret med setebelte. Det er også betydelig lettere å få en liggende pasient over i sideleie hvis bevisstheten reduseres. Ved alvorlige pusteproblemer kan selv noen få skritt eller det å reise seg opp fra en stol føre til økt hjertefrekvens og oksygenmangel. Å belaste respirasjonssystemet til pasienter med respirasjonssvikt unødig kan være direkte skadelig. Disse pasientene skal anstrenge seg så lite som mulig under forflytningen. I de tilfellene pasienter er i stand til å gå, må vi ta høyde for at tilstanden deres kan forverre seg. Disse pasientene skal derfor også ligge, med mindre dette forverrer pusteproblemene. Harde ryggbrett (backboard) eller andre flate båretyper er ikke anbefalt for pasienter med pusteproblemer, og det kan være kontraindisert i henhold til lokale prosedyrer. De bør ligge på en båretype hvor vi kan heve hjertebrettet for å lette respirasjonsarbeidet. De skal ikke ligge flatt. Når overkroppen er hevet, blir det mindre press mot diafragma fra organene i abdomen, det blir lettere for diafragma å trekke seg sammen, og lungene får bedre plass til å utvide seg. Det er dessuten enklere for pasienten å støtte seg med armene, slik at brystmuskulaturen i større grad kan bidra i respirasjonsarbeidet. Pasienter med påvirket sirkulasjon kan få lavt blodtrykk og miste bevisstheten. Noen legemidler kan også gi blodtrykksfall, 516

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

for eksempel nitroglyserin. Anafylaksi kan gi fallende blodtrykk fordi blodårene utvides, og utviklingen av distributivt sjokk kan skje mens pasienten er i ambulansen. Blodtrykksfall er vanskelig å håndtere hos en pasient som sitter. Pasienten bør dessuten ligge slik at tyngdekraften ikke trekker blodet vekk fra hjertet og hjernen. Når pasienten ligger på en båre, har vi også muligheten til å heve fotenden på ambulansebåren for å omfordele blod fra beina til resten av kroppen. Pasienter med tegn på svikt i vitale funksjoner skal alltid ligge. Alvorlige bakenforliggende tilstander kan raskt forverre seg. Akutt innsettende intens hodepine kan være et hjerneslag, og pusteproblemer kan skyldes en lungebetennelse som er i ferd med å utvikle seg til sepsis. Dessuten kan infeksjoner gi nedsatt mobilitet, særlig hos eldre pasienter. Hypotermi eller hypertermi kan også føre til svikt i sentralnervesystemet. Når pasienten ligger, er det lettere å gjøre prehospitale tiltak for å normalisere pasientens kroppstemperatur, som å fjerne våte klær og bruke redningsfolie, teppe eller dyne ved hypotermi. Når pasienten ligger, trekker heller ikke tyngdekraften blodet vekk fra pasientens hjerte og hjerne, slik som ved sittende eller stående stilling. Ved håndtering av pasienter som er sirkulatorisk påvirket, må vi også vurdere hvordan en forflytning kan påvirke pasienten. Å forflytte pasienten fra liggende til sittende stilling i bærestol kan senke blodtrykket enda mer. Å bære en pasient ned et bratt terreng eller en trang trapp kan derfor også redusere blodtilførselen til hjerte og hjerne. Det er derfor viktig at liggende pasienter med veldig lavt blodtrykk ikke løftes opp slik at hodet kommer mye høyere enn hjertet. De kan da få ytterligere blodtrykksfall under forflytningen. Nedkjølte pasienter skal heller ikke utsettes for brå bevegelser. Det kan utløse arytmier hos pasienten.

Leiring og forﬂytning av pasienter med luftveishjelpemidler Pasienter som har luftveishjelpemidler, som svelgtube, supraglottishjelpemiddel eller endotrakealtube, krever spesiell overvåkning og sikring ved forflytning. Når vi beveger på pasienten, er risikoen stor for at luftveishjelpemidlene forskyver seg. Da kan pasientens luftveier bli blokkert, eller pasienten blir ikke tilstrekkelig ventilert fordi utstyret ikke er plassert optimalt. Vi må derfor 517

Puls Ambulansemedisin 2

alltid forsikre oss om at luftveishjelpemidlene er sikret tilstrekkelig før en forflytning. Når forflytningen er gjennomført, skal vi på nytt forsikre oss om at luftveishjelpemidlene ikke har forskjøvet seg, og at pasienten får nok luft. Hvis pasienten er intubert med endotrakealtube, kan vi blant annet sjekke tubens markeringslinjer som angir lengde. Ligger pasientens tenner mot for eksempel merket for 22 centimeter før forflytningen, kan vi blant annet bruke dette tallet som referansepunkt for å se om endotrakealtuben har forskjøvet seg. Uavhengig av hvilket luftveishjelpemiddel pasienten har, skal vi også kontrollere at pasienten har frie luftveier og puster tilstrekkelig eller blir ventilert tilstrekkelig.

Leiring og forﬂytning av pasienter med nedsatt bevissthet, kramper eller bevisstløshet Pasienter med nedsatt bevissthet skal ligge i sideleie for å redusere risikoen for ufrie luftveier. Leiring i sideleie gjør det mulig å overvåke pasienten og iverksette tiltak for å sikre andre vitale funksjoner, blant annet hjerterytmen, og administrere legemidler. Vi foretrekker som regel at pasienten ligger på sin venstre side. Ved venstre sideleie vender pasientens ansikt ut mot resten av sykekupéen. Det gjør kommunikasjonen med ambulansearbeideren i behandlersetet enklere. Pasienter med nedsatt bevissthet er som oftest ikke i stand til å stå, gå eller sitte oppreist. Pasienter som har hatt krampeanfall eller fokale epileptiske anfall, kan ha ulik grad av nedsatt bevissthet etter anfallet. Disse pasientene bør også ligge i sideleie på grunn av risikoen for nye anfall. Sideleie gjelder også for pasienter med nedsatt bevissthet på grunn av forgiftning etter inntak av legemidler, rusmidler, kjemikalier eller andre giftstoffer. Det tar ofte tid før giftstoffenes effekt på sentralnervesystemet inntreffer, spesielt hvis pasienten har inntatt tabletter. Bevisstheten og andre vitale funksjoner kan svikte ytterligere under transporten. Da er det viktig å være forberedt. Ved forgiftning er ofte bevissthetsnivået høyere når pasienten står eller går. Når pasienten ikke må aktivere muskulaturen for å holde seg oppreist, kan bevissthetsnivået falle igjen. Dette er enda en viktig grunn til at pasienter med mistenkt eller bekreftet forgiftning skal ligge på båre i ambulanse. Husk at jo lengre transporten er, desto høyere er sannsynligheten for at komplikasjoner fra forgiftningen kan oppstå under transporten. 518

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

Ved oppdrag til bevisstløse pasienter må vi alltid tenke på hva årsaken kan være. Bevisstløse pasienter kan ikke holde luftveiene åpne selv i sittende stilling og må alltid forflyttes liggende i sideleie så lenge de puster selv. Dersom forflytning av pasienter med nedsatt bevissthet eller bevisstløshet blir fysisk krevende og for risikabelt, bør vi vurdere å be om assistanse fra en annen ambulanse eller fra brannvesenet.

Leiring og forﬂytning av pasienter som er innlagt ved intensivavdeling Pasienter som er innlagt ved intensivavdeling, har et særlig behov for overvåkning og støtte av vitale livsfunksjoner under transport. Forflytningen er i seg selv en risiko for denne pasientgruppen. Transport av intensivpasienter krever derfor planlegging og forberedelser for å redusere risikoen. Ambulansepersonellet må kjenne til pasientens tilstand, og det må være avklart om det er behov for følge av spesialpersonell, for eksempel anestesilege eller anestesi- eller intensivsykepleier. Før transporten av intensivpasienter skal vi ha mottatt en pasientrapport og informasjon om eventuelle spesielle forhold som kan ha betydning for utførelsen av oppdraget. 519

Puls Ambulansemedisin 2

Arteriekran er en kanyle i en arterie, for eksempel i pasientens håndledd, som kan kobles til en invasiv blodtrykksmåler og brukes til å ta arterielle blodprøver. Invasiv betyr at noe er ført inn i kroppen.

Ved å kartlegge mulige utfordringer kan vi gjøre klart utstyr og være forberedt på komplikasjoner som kan oppstå. Sprøytepumper og respiratorer er utstyr som krever 220 volt vekselstrøm og har begrenset batterikapasitet, og skal derfor tilkobles ekstern strømkilde når det er mulig. Betjening av medisinteknisk utstyr som sprøytepumper, respiratorer eller arteriekraner forutsetter opplæring og godkjenning av arbeidsgiver. Dersom vi ikke har denne opplæringen og godkjenningen, må personell fra sykehuset følge pasienten under transporten. Intensivpasienter har ofte flere invasive tilganger, for eksempel infusjonsslanger, kanyler, et dren eller et kateter, som går gjennom pasientens hud eller gjennom pasientens kroppsåpninger. Når pasienten er tilkoblet mange ledninger, skal det lite før det blir krøll. Om vi trekker litt for mye i en perifer venekanyle eller et kateter, for eksempel, kan de rives ut av pasientens kropp. Bruk av overtrykksmansjetter kan øke risikoen for luftemboli hvis infusjonsposen senkes eller dråpekammeret vendes mens infusjonen pågår. Enkelte infusjonssett har imidlertid innebyggede sikkerhetsmekanismer som fjerner eventuell luft som kan komme over i infusjonsslangen. Under transporten blir det medisintekniske utstyret rystet av kjøretøyets bevegelser. Knekk på infusjonsslanger kan utløse alarmer på sprøytepumper, og invasiv blodtrykksmåling og EKGovervåkning kan bli påvirket. Det medisinske utstyret som følger pasienten, må sikres forsvarlig. Enkelte ganger følger også beholdere med blodprodukter sammen med pasienten. Vi kan som regel sikre sprøytepumper og respiratorer med egne festeanordninger i sykekupéen. Dersom dette ikke finnes i ambulansen, må utstyret festes forsvarlig på annen måte. Oksygenforbruket under transporten må beregnes med god sikkerhetsmargin. Vi må først finne ut hvor mange liter oksygen pasienten eller pasientens respirator skal ha per minutt. Disse opplysningene får vi fra legen som er ansvarlig for pasienten, eller fra avdelingen pasienten er innlagt på. Deretter regner vi ut hvor lang tid transporten mellom hentested og leveringssted tar. Vi kan legge til noe tid for henting og levering, i tillegg til en sikkerhetsmargin i tilfelle omkjøringer eller andre forhold. Oksygenforbruket kan regnes ut på følgende måte: (oksygenforbruk per minutt) × (minutter på transport + minutter på henting, levering og sikkerhetsmargin)

520

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

Leiring og forﬂytning av barn i kuvøser Transport av barn i kuvøse krever forberedelser og risikovurderinger. Først og fremst må vi sikre at kuvøsen kan sikres forsvarlig i ambulansen. Hvis ikke kuvøse med spesialtilpasset båreunderstell er tilgjengelig, må sikring av kuvøsen i ambulansen skje ved hjelp av stropper eller lastebånd. Det er føreren av ambulansen som har ansvaret for at kuvøsen er tilstrekkelig sikret. Helseforetaket og ambulansetjenesten vi er tilknyttet, har ansvar for tilstrekkelig opplæring og for at tilstrekkelig med sikringsutstyr er tilgjengelig. Kuvøsen og tilhørende utstyr, som sprøytepumper og overvåkningsutstyr, krever strøm. Selv om utstyret har batterier, må vi klargjøre ambulansens 220-volts strømuttak. Ved transport av nyfødte eller premature barn i kuvøse må alltid personell som har teknisk kompetanse på kuvøsen og medisinsk kompetanse på barnet, ledsage. Én av barnets foreldre følger også som regel med barnet. Det er ikke uvanlig at beholdere med morsmelk også skal transporteres sammen med barn i kuvøse. Nyfødte og premature barn er spesielt utsatt for hypotermi. Selv om barnet ligger beskyttet inne i kuvøsen, vil det oppstå et temperaturfall inne i kuvøsen når den fraktes i friluft mellom sykehus, helikopter og ambulanse. Et viktig forebyggende tiltak er å redusere tiden kuvøsen er eksponert i friluft, ved å plassere ambulansen nærmest mulig inngangspartiet eller i et lukket garasjeanlegg, klargjøre 220-volts strømtilførsel i ambulansen og legge klart sikringsutstyr.

Leiring og forﬂytning av pasienter som er utagerende eller truende Hvis vi oppfatter en pasient som aggressiv eller truende, må vi foreta en vurdering av om pasienten kan transporteres i ambulansen. Dersom transporter må skje med tvang, kan det være nødvendig med bistand fra politiet. Ambulansepersonell har ikke lov til å bruke fysisk makt overfor pasienter med mindre det oppstår en nødssituasjon. Bruk av mekaniske tvangsmidler, som å spenne fast en pasient med bårebelte, regnes som tiltak som bare kan iverksettes ved nødrett, under en pågående nødssituasjon som kan medføre umiddelbar fare for liv og helse, om det er vårt eget liv, pasientens eller andres.

Nødrett er etter straffeloven § 17 en rett til å gjøre noe som er straffbart for å redde seg selv eller andre i en nødsituasjon.

521

Puls Ambulansemedisin 2

Les mer om dette i kapittel 23 Psykiske sykdomstilstander. Dersom en pasient viser tegn til aggressiv eller utagerende atferd, og pasienten allerede sitter i ambulansen, bør vi plassere oss selv nærmest ambulansens sidedør, slik at vi har en evakueringsvei. Om nødvendig skal ambulansen be om bistand fra politiet. Dersom politiet har vurdert at bruk av håndjern er nødvendig, skal politiet ledsage pasienten inne i ambulansen. Andre ganger kan det være tilstrekkelig at politiet kjører bak ambulansen, slik at bistanden er i umiddelbar nærhet. Det er da viktig at situasjonsforståelsen og risikovurderingen er lik mellom ambulansepersonell og politi, og at vi har en handlingsplan. Det må også være etablert en avtalt kommunikasjonsvei, gjerne i form av en felles talegruppe i Nødnett.

Leiring og forﬂytning av pasienter som skal transporteres til lavere omsorgsnivå Som ambulansepersonell vil en av oppgavene våre være å transportere pasienter til et lavere omsorgsnivå. Pasienter som skal transporteres til et lavere omsorgsnivå, er ofte ferdigbehandlet på sykehus og skal transporteres hjem, til et sykehjem eller til omsorgsbolig. Andre ganger skal behandlingen fortsette hjemme eller på en annen institusjon. Selv om pasienten utskrives fra sykehuset, må vi fremdeles være oppmerksomme på pasientens tegn og symptomer. Vi skal alltid motta en rapport om pasienten fra avdelingen hvor vi henter pasienten. Dersom pasienten skal utskrives på tross av avvik i vitale parametre eller fortsatt har tegn og symptomer på sykdom eller skade, skal dette være beskrevet i pasientrapporten. Det skal også avklares om vi skal iverksette eventuelle tiltak eller ta spesielle hensyn i ambulansen.

522

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

Anette og Adam har fått et grønt oppdrag til sykehuset. En pasient som har vært innlagt, skal utskrives og transporteres til en av kommunens rehabiliteringsplasser. Når Anette og Adam kommer til avdelingen, får de grundig rapport av sykepleieren som har ansvaret for pasienten. Pasienten har vært innlagt på grunn av en infeksjonsutløst forverring av kols. Under oppholdet har pasienten fått intravenøs antibiotikabehandling, og antibiotikakuren er nå fullført. Pasienten får kontinuerlig ekstra oksygen med brillekateter, en liter oksygen i hvile og to liter under aktivitet. Oksygenmetningen skal være 88–90 %. Når Anette og Adam henter pasienten, legger de merke til at han er tung i pusten. Pasienten kobles til en bærbar oksygenflaske, flyttes over på ambulansebåren og trilles til ambulansehallen hvor ambulansen står. Når Anette setter seg i ledsagerstolen etter at båren med pasienten er lastet inn, legger hun merke til at respirasjonsfrekvensen er påfallende høy, på tross av at pasienten ligger i ro og ikke snakker. Hun kobler pasienten til ambulansens oksygenanlegg og justerer oksygenstrømmen til en liter. Hun setter på pulsoksymetrisensoren for å kontrollere oksygenmetningen og legger merke til at monitoren viser en oksygenmetning på 86 %. Når hun kjenner på pasientens hud, kjennes den varm. Anette ber Adam om å vente med å kjøre til hun har undersøkt pasienten nærmere og foretatt flere målinger. Anette finner at pasienten har frie luftveier, respirasjonsfrekvensen er på 32 per minutt, og pulsfrekvensen er regelmessig, med en frekvens på 90 per minutt. Pasientens temperatur i øret måles til 38,4 °C. Anette mistenker at pasienten har en infeksjon, og bestemmer seg for å kontakte sykehusavdelingen over telefon for å informere dem om funnene. Sykepleieren på avdelingen ber dem om å komme med pasienten for videre undersøkelser.

Hvordan kunne utfallet blitt dersom Anette ikke hadde undersøkt pasienten nærmere? Hvilken betydning har informasjonen om at pasienten har gjennomgått en antibiotikabehandling for en infeksjon? På hvilken måte bidrar rapporter til å bedre pasientsikkerheten i ambulansetjenesten?

523

Puls Ambulansemedisin 2

Oppsummering à

à à

524

Ved forflytning og transport av pasienter må vi foreta en rekke vurderinger, blant annet hvordan forflytningen og leiringen vil påvirke pasientens tilstand. Vi kan ivareta sikkerheten til både pasient og personell ved å ikke foreta risikofylte forflytninger. Om en forflytning vurderes som fysisk krevende og risikabel, skal vi be om assistanse. Dersom det er aktuelt for pasienten å sitte i ambulansen, eller pasienten ikke ønsker å ligge, må vi gjøre en medisinfaglig vurdering av om det er forsvarlig, og forklare pasienten hvorfor. Pasientens tilstand kan forverres under transporten, og livsviktige tiltak kan hindres eller forsinkes hvis pasienten er i sittende stilling. Dersom pasienter med nedsatt gangfunksjon eller funksjonshemminger skal sitte i ambulansen, må vi vurdere om pasienten utsettes for unødvendig risiko ved å gå inn i ambulansen selv. Det er vi som har ansvaret for pasientens sikkerhet. Forflytning av alvorlig syke eller skadde pasienter kan kreve bruk av monitoreringsutstyr. Ved mistanke om nakke- eller ryggskade hos traumepasienter skal leiringen ivareta immobilisering av nakke og rygg. Ved redusert bevissthet skal traumepasienter ligge i traumesideleie. Ved transport av barn må vi sikre barnet med godkjent sikringsutstyr når dette finnes. Pasienter med pusteproblemer kan ha nytte av å ha hjertebrettet på båren hevet. Pasienter som er sirkulatorisk påvirket, skal ligge, og det kan være aktuelt å heve fotenden på båren. Gravide pasienter kan etter uke 20 i svangerskapet utvikle vena cava-syndrom ved ryggleie og skal derfor ligge i venstre sideleie. Luftveishjelpemidlene kan forskyve seg, noe som i verste fall kan føre til at pasienten ikke ventileres eller ikke får luft. Pasienter med nedsatt bevissthet eller bevisstløshet skal alltid ligge i sideleie. Ved å legge pasienten med venstre side ned ved sideleie vender pasientens ansikt mot ambulansens behandlersete.

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

Ved transport av pasienter mellom sykehus og/eller institusjoner skal vi motta en rapport om pasientens tilstand fra helsepersonellet på avdelingen. Selv om pasienter skrives ut fra sykehuset, må vi fremdeles være oppmerksomme på pasientens tegn, symptomer og vitale parametre. Transport av intensivpasienter og barn i kuvøser krever mer planlegging. Vi må blant annet kartlegge risikoen for komplikasjoner, gjøre klart og sikre medisinskteknisk utstyr og beregne og sikre tilstrekkelig oksygenbeholdning under transporten. Kuvøsetransporter kan kreve planlegging i samarbeid med ledsagende personell fra intensivavdeling for nyfødte eller prematuravdeling. Kuvøsen og tilhørende utstyr, som sprøytepumper og overvåkningsutstyr, krever strøm. Vi må derfor klargjøre ambulansens 220-volts strømuttak. Kuvøsen og barnet er utsatt for temperaturfall ved forflytning utendørs. Kuvøser uten spesialtilpasset båreunderstell må festes forsvarlig. Transport av potensielt utagerende eller truende pasienter kan kreve at vi ber om bistand fra politiet. Bruk av tvang og av mekaniske festemidler som belter eller lignende er kun tillatt ved bruk av nødrett.

525

Puls Ambulansemedisin 2

Læringsaktiviteter Arbeidsoppgaver 1

Du og makkeren din har rykket ut på gul respons til en 27 år gammel kvinne som har tatt forskjellige rusmidler, blant annet legemidler som virker dempende på sentralnervesystemet. Når dere kommer fram, finner dere at pasienten har frie luftveier, respirasjonsfrekvensen er på 12 per minutt, og pulsen er regelmessig, med en frekvens på 64 per minutt. Blodtrykket måles til 102/77 mmHg. Blodsukkeret har en verdi på 5,1 mmol/l. Kvinnen har ingen åpenbare tegn til skader. Hun svarer med enkle ord på spørsmål, men er ikke orientert for tid eller sted. Hun åpner øynene på oppfordring og kan gå med støtte. GCS beregnes til 13. Makkeren din har klargjort ambulansebåren, men kvinnen nekter å legge seg på båren. Hun forlanger å få sitte i ambulansen. a b c d

Du har rykket ut til en 64 år gammel kvinne som har sterke smerter i venstre ankel. Hun falt på fortauet som var glatt etter en frostnatt. Hun klarer å hinke på én fot, men kan ikke belaste venstre ankel. a

526

Hvilke utfordringer kan oppstå dersom denne pasienten sitter i ambulansen under transporten? Hvilke konsekvenser kan dette få? Hvordan bør denne pasienten leires under transporten? Hvilke andre hensyn må vi ta ved transport av pasienter med nedsatt bevissthet?

Pasienten sier hun godt kan hinke inn i ambulansen. Hvorfor er ikke det en god løsning? Hvilke hensyn bør du ta når pasienten skal forflyttes til ambulansen? b Hvordan bør pasienten leires for best mulig smertelindring, immobilisering og reduksjon av hevelse i ankelen? c Hvordan kan du hindre at sykekupéen blir kald mens du er utendørs hos pasienten? Hjertebrettet på ambulansebåren kan heves og senkes. Hvordan kan endring av hjertebrettets posisjon påvirke kroppens vitale funksjoner? Begrunn svaret ditt.

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

4 5 6 7

Når kan det være aktuelt å heve fotenden på ambulansebåren? Hvilke utfordringer kan du møte ved forflytning ved hjelp av bærestol hos pasienter med svært lavt blodtrykk? Hvordan kan evakuering av pasienter ned eller opp trapper påvirke vitale funksjoner ved alvorlig sykdom og skade? Du har rykket ut til en pasient som har hatt et kortvarig bevissthetstap. Legevaktslegen er også med på oppdraget. Pasienten er en 23 år gammel mann som spilte fotball i 2. divisjon. Han falt plutselig om mens han spilte. Bevissthetsnivået var normalt etter ca. 30–60 sekunder. Pasienten har frie luftveier, respirasjonsfrekvensen er på 18 per minutt, pulsen er regelmessig og godt følbar på håndleddet, med en frekvens på 88 per minutt. Blodtrykket er målt til 124/75 mmHg. Pasienten er våken og klar og har ingen synlige nevrologiske utfall. Han har heller ingen brystsmerter. Blodsukkeret er på 4,9 mmol/l. Pasienten har ingen synlige skader. Temperaturen er 36,9 °C, målt i øret. Dere tar også et EKG, som ifølge legevaktslegen ikke viser sykelige forandringer. Hvordan vil du leire og sikre pasienten under transporten? Begrunn svaret ditt.

En pasient med kreft har på grunn av en misforståelse fått for mye smertestillende legemidler. Legemiddelet er et opioid. Bivirkningene ved overdosering av opioider er blant annet nedsatt bevissthetsnivå og respirasjonsdepresjon. Hvordan vil du leire og sikre denne pasienten i ambulansen? Begrunn svaret ditt.

Et barn på 6 måneder har hatt feberkramper i forbindelse med en luftveisinfeksjon. Barnet har nettopp fått paracetamol siden kroppstemperaturen var på 40,6 °C. a b c

Vil du gjøre noen forberedelser i sykekupéen før barnet skal transporteres? Hvordan vil du leire og sikre barnet under transporten? Barnet skal ha med seg en forelder. Hvor bør ledsageren sitte i ambulansen? Begrunn svarene dine.

527

Puls Ambulansemedisin 2

Snakk sammen 1

Hvorfor må tilsynelatende friske og oppegående pasienter noen ganger ha ambulansetransport? Hvordan skal de leires? Diskuter i klassen.

Dere har fått et gult oppdrag til en 67 år gammel kvinne med brystsmerter og pusteproblemer. Etter å ha gjennomført primær- og sekundærundersøkelsen finner dere at pasienten har frie luftveier, respirasjonsfrekvensen er på 30 per minutt, og pulsen på håndleddet er regelmessig, med en frekvens på 48 per minutt. Oksygenmetningen er på 92 %. Pasienten, som ligger på sofaen, har et blodtrykk på 80/40 mmHg. Huden er klam og blek. Blodsukkeret er på 7,1 mmol/l, og temperaturen måles til 37,3 °C i øret. Funn fra EKG-undersøkelsen tyder på at pasienten har et STEMI (ST-elevasjon myokardinfarkt). Ifølge triageringsverktøyet dere bruker, skal pasienten til sykehus på rød hastegrad. Pasienten bor i andre etasje i et eldre hus. Trappen er trang og bratt, og det er ikke mulig å få båren opp trappen. a

528

Gå sammen i små grupper. Planlegg hvordan dere kan få pasienten på ambulansebåren som står utenfor huset, og presenter planen deres for klassen. b Hvordan vil økt fysisk aktivitet påvirke pasientens hjerte? c Hvilke vurderinger gjør dere når det gjelder pasientens blodtrykk og hvordan det kan påvirke forflytningen av pasienten? d Hvilke komplikasjoner kan oppstå under transport og forflytning? e Hvordan vil dere leire pasienten med tanke på både blodtrykket og respirasjonen til pasienten? Hvilke spesielle hensyn må vi ta til pasienter med hypotermi? Hvordan bør denne pasientgruppen forflyttes, leires og sikres under transporten? Diskuter i klassen.

Kapittel 25 Forflytning, leiring og sikring

En 33 år gammel mann skal transporteres fra intensivavdelingen på Voss sjukehus til et ambulansefly på Bergen lufthavn, Flesland. Pasienten puster ikke selv, men ventileres ved hjelp av respirator. Han er også avhengig av medikamenter på sprøytepumper, blant annet for å holde blodtrykket tilstrekkelig høyt. Det er januar måned, og temperaturen i luften er ca. 2 grader celsius. Diskuter i klassen: a Hvilke opplysninger er det viktig å få rede på før transporten begynner? b Hvordan vil dere planlegge oppdraget? c Respiratoren trenger 4 liter oksygen per minutt for at pasienten skal ha tilfredsstillende oksygenmetning. Hvor mange liter oksygen vil dere anslå for forbruket på turen, og hvor mange liter bør ambulansen ha tilgjengelig før avreise? Gå sammen i små grupper. Lag et rollespill for klassen med en situasjon der dere må forklare og informere pasienten om den medisinfaglige vurderingen som er gjort for valgt leiring, med følgende pasientgrupper: a gravid i svangerskapsuke 30 b pasient med respirasjonssvikt c pasient med sirkulasjonssvikt d pasient som har hatt et krampeanfall e pasient dere mistenker er forgiftet med et narkotisk stoff eller opioid

529

Stikkord Symboler 12-kanalers EKG 252

A abort 483, 492 ACVPU 60 AED 135 aerobt stoffskifte 19 afasi 214 affektavﬂatning 457 agitasjon 457 agonal respirasjon 130 aktiv fødsel 486 aktivt kull 433 akutt abdomen 43, 348 akutt koronarsyndrom 260 akutt sykdom 14 akutte og forbigående psykoser 455 akutte smerter 34 aldringsprosess 390 alkohol 426 alkoholbrukslidelse 426 allergier 85 allergisk reaksjon 114 allmenntilstand 26, 357 alvorlighetsgrad 30 Alzheimers sykdom 410 ambulant akutteam (AAT) 443 amfetamin 427 amputasjoner 180 amputat 180 amyotroﬁsk lateralsklerose (ALS) 226 anaerobt stoffskifte 19 anafylaksi 114 anafylaktisk sjokk 114 anamnese 25, 82 aneurismer 213

530

angina pectoris 259 angioødem 115 angstlidelse 451 anisokori 70 ansiktsskader 184 antiarytmika 276 antidiuretisk hormon (ADH) 393 antidot 433 antikoagulantia 275 aortaaneurisme 290 aortadisseksjon 292 aortainsuffisiens 267 aortastenose 266 Apgarscore 489 appendisitt 335 arytmi 272, 345 ascites 73, 286 assistert ventilasjon 102, 132, 175 astma 314 asystole 140 aterosklerose 258, 287, 397 atoniblødning 495 atrieflimmer 273 atrieflutter 276 atrofi 390 auskultasjon 63, 364 avansert hjerte-lunge-redning (AHLR) 131 AV-blokk 278 avnavling 489

B bakteriell gastroenteritt 330 bakteriell meningitt 307 barselkvinner 480 barseltid 480 behandlingsprotokoller 129

bekreftende kommunikasjon 466 benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV) 236 betennelse i bukspyttkjertelen 334 betennelse på balansenerven 238 betennelsesreaksjon 14, 304 biologisk alder 389 bipolar lidelse 450 bivirkninger 85, 402 blindtarmsbetennelse 335 blodtrykk 65, 88, 400 blødningshemmere 173 bløtvev 306 bløtvevsskader 180 brannskader 191 brannskader hos barn 373 bredkomplekset takykardi 255 brillehematom 78, 183 brokk 74 bronkiolitt 369 bronkitt 310 bronkospasmer 195, 314 brudd på hodeskallen 183 brystkompresjoner 142 brystkompresjoner kontinuerlig 144 brystsmerter 42

C cannabis 427 cellulitt 306 cerebral parese (CP) 376 compliance 403 covid-19 310 CPAP 102 Crohns sykdom 338 CRP 305, 398 cyanidforgiftning 196

Stikkord

cyanose 97 cysteruptur 347 cystisk ﬁbrose 376

D deﬁbrillering 133 delhudskader 191 delirium 406, 458 delirium tremens 458 demens 408 demens med lewylegemer 410 depresjon 410, 449 diabetes mellitus 228 diabetes type 1 229 diabetes type 2 229 diagnose 28 disorganisering 457 distraherende skader 188 distributivt sjokk 105, 107 diuretika 286 divertikulitt 338 drukning 196 dyp venetrombose (DVT) 288 dyspné 97 døende tilstand 30

E ecstasy 428 egen sikkerhet 464 eklampsi 493 ekstrauterin graviditet 43, 73, 346 elektrokardiograﬁ (EKG) 87, 252, 262 elektrolytter 345 elektrolyttforstyrrelser 345 endetidal karbondioksid 88, 132, 157 endokarditt 266 endokrine sykdommer 228 endometriose 347 endotrakealtube 101 epiduralblødning 182 epiduralt hematom 373 epiglotitt 309, 368, 370 epilepsi 220, 376 epileptisk anfall 220, 376 EtCO2 88, 157 etterbyrdsfasen 490

F fallskader 405 fantomsmerter 37 faryngitt 309, 368 faryngotonsillitt 309 FAST-undersøkelsen 215 feberkramper 366 feilmedisinering 424 femurfraktur 178 fettlever 332 ﬂeinsopp 428 ﬂuktuerende forløp 407 fobi 451 fokale epileptiske anfall 222 fokale ikke-motoriske anfall 222 fokale motoriske anfall 222 fontanell 363 foranliggende morkake 494 forgiftninger 424 forstoppelse 339 fosterovervåkning 492 fostervannsemboli 494 framfall av navlesnoren 499 fremmedlegeme i luftveiene 98 Frieds kriterier 390 frontallappsdemens 410 fruktbar alder 348 fullhudskade 191 funksjonshemminger 169, 516 funksjonsnedsettelser 375, 516 funksjonssvikt 389 fødselsdepresjon 495 fødselskomplikasjoner 491 fødselsomsorg 480 fødselspsykose 495 følgetjeneste for gravide og fødende 482

G gallestein 333 ganghastighet 390 gassutveksling 18 gastroenteritt 330 gastroøsofageal reﬂuks 328 generaliserte tonisk-kloniske kramper 221

geriatriske pasienter 388 Giftinformasjonen 432 Glasgow Coma Scale (GCS) 67 glukagon 233 glukose 16, 232 glykogen 16 grenblokk 280 grønn prioritet 31 GTK-anfall 221 gul prioritet 31 gulsott 332, 498

H hakeløft 98 hallusinasjoner 409, 457 hallusinogene rusmidler 428 halsvenestuvning 271 hasj 427 hastegrader 31 Heimlichs manøver 98 HELLP-syndrom 493 hematom 78 hemothorax 187 hepatitt 331 heroin 426 heteslag 200 hjerneatroﬁ 392 hjernehinnebetennelse 307 hjernekreft 372 hjerneslag 212 hjerneslag i lillehjernen eller hjernestammen 214 hjernesykdom 409 hjerteinfarkt 260 hjertestans hos gravide 494 hjertestans hos nyfødte barn 149 hjertesvikt 284 hjertetamponade 156, 187, 271 hodepine 41 hodetraumer 181 homeostase 15, 391 hyperglykemi 66, 234 hyperglykemisk ketoacidose 234 hyperkalemi 155, 345 hyperkapni 395

531

Puls Ambulansemedisin 2

hypertensjon 65, 251 hypertermi 155, 200 hypoglykemi 66, 231 hypokalemi 155, 345 hypoksemi 96 hypoksi 96, 155 hyponatremi 346 hypotensjon 65, 105 hypotermi 155, 198 hypovolemi 155, 176 hypovolemisk sjokk 105, 107 høyenergiskader 168 høyresidig hjertesvikt 284

I ICD-10 28 ICPC 28 ikke-støtbar hjerterytme 135 ileus 337 immobilisering 177, 190 immunforsvar 14 immunreaksjon 16 indre blødninger 172 infeksjoner 304 infeksjon hos nyfødte 497 infeksjon i bukhinnen 336 infeksjoner i nedre luftveier 310 infeksjoner i øvre luftveier 309 infeksjonssykdom 304 inflammasjon 14 inflammatoriske tarmsykdommer 338 influensa 310 infusjonsvæsker 176 injeksjonsmisbruk 424 inndragninger 359 inspiratorisk stridor 395 insuffisiens 266 intensivpasienter 519 intoksikasjoner 429 intrakranielt trykk 17 intravenøs væskebehandling 176 intubasjon 101 invasive tilganger 520 iskemi 260

532

K kapillarfylning 58 kapnograﬁ 88, 103, 132, 159 karbonmonoksidforgiftning 195 kardiogent sjokk 105, 107 karnøster 213 katatoni 457 kilder 536 kjevegrep 98 klasehodepine 211 kokain 428 kolecystitt 333 kols 315 kolsforverring 317 komorbiditet 389 kompensasjonsmekanismer 16, 391 komplikasjoner i svangerskapet 491 kontinuerlig overvåkning 158 koronar hjertesykdom 250, 258 koronavirus 310 kortvarig forbigående uforklarlig anfall 152 kreft 372 kritisk tilstand 30 kronisk obstruktiv lungesykdom 315 kronisk respirasjonssvikt 320 kronisk suicidalitet 464 kronisk sykdom 14 kroniske smerter 35 kronologisk alder 389 kroppsvekt 363 krystallsyke 236 kuvøse 521

L laryngitt 309, 368, 370 larynksspasmer 197 latensfasen 486 lavenergiskader 168 leaning 144 legemiddelbruk 85 legemiddelinteraksjon 85, 402 leiring 100, 510 letal dose 432 leukemi 372 levercirrhose 332

leversteatose 332 leversykdom 332 livløs 128 livstruende tilstand 30 lokale betennelsesreaksjoner 304 LSD 428 luftveishjelpemidler 100 luftveishåndtering 131 luftveisinfeksjoner 309 luftveisobstruksjon 97 lukkede brudd 177 luksasjon 82, 179 lungebetennelse 312 lungeemboli 107, 156, 289 lungeødem 284 lårbeinsbrudd 178 lårhalsbrudd 178

M magesår 328 manuell stabilisering 190 marihuana 427 marmorering 360 MDMA 428 medfødte syndromer 375 mekanisk ileus 337 meningitt 307, 363 metanolforgiftning 430 migrene 210 minuttvolum 18 miose 426 mitralinsufﬁsiens 267 mitralstenose 267 modus 135 monitorering 29, 87, 265 morkakeløsning 494 mortalitet 390 motgift 433 multiorgansvikt 96 multippel sklerose (MS) 227 mydriasis 71, 427 myokarditt 270

N nakkekrage 190 nakkestivhet 308, 363

Stikkord

nedkjølte pasienter 199 nedsatt immunrespons 398 nekrose 260, 306 nekrotiserende fasciitt 306 nesefraktur 185 nesevingespill 359 nevrodegenerative sykdommer 226 nevrogent sjokk 105 nevrologisk svikt 108 nevropati 231 nevropatiske smerter 35 NEWS 67 normalfunn 56 normalverdier for barn 362 NSTEMI 263 nyere psykoaktive stoffer 425 nyrebekkenbetennelse 340 nyrestein 344 nyresvikt 342 nystagmus 70 nødrett 446

O observasjon 29 obstipasjon 339 obstruktive lungesykdommer 313 obstruktivt sjokk 105, 107 oksygenbehandling 102 oksygenmetning 65, 88 omsorgsnivå 54, 522 omsorgssvikt 378, 498 opiater 426 opioider 426 OPQRST 83 osteoporose 391 overﬂateskader 191

P pacemaker 257 pacemakerrytme 257 pacing 279 pakking 172 palpasjonsømhet 73 panikkangst 452 pankreatitt 334 paracetamolforgiftning 429, 432

paralytisk ileus 337 parestesier 81, 188 Parkinsons sykdom 410 pasientintervju 82 pasientundersøkelse av barn 358 patofysiologi 13 patologisk smerte 35 penetrerende skader 170 perikarditt 269 perikardtamponade 271 peritonitt 336 personlighetsforstyrrelse 460 petekkier 76, 308, 364 pneumoni 312 pneumothorax 155, 186 polyfarmasi 85, 389, 402 positive funn 56 postiktal fase 224 posttraumatisk stresslidelse (PTSD) 452 primærundersøkelse 56 primærundersøkelse av barn 358 prognose 28 progredierende forløp 408 projisert smerte 37 psykiatriske helsetilbud 443 psykisk helsevern 442 psykisk helsevernloven 442 psykiske lidelser 442 psykomotoriske forstyrrelser 407 psykose 458 psykoselidelser 453 pulsfrekvens 65 pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) 140 pulsløs ventrikkeltakykardi 139, 153 pulsoksymetri 65, 88, 103 pyelonefritt 340

Q qSOFA 111

R redusert urinproduksjon 362 reetablert egensirkulasjon 129, 157 refererte smerter 36 reﬂuks 328

reguleringsmekanismer 15, 391 renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) 20 reponering 178 reservevolum 18 respirasjonsfrekvens 65 respirasjonssvikt 96 respiratorisk acidose 96, 317 resuscitering 128 resynkroniseringsterapi (CRT) 286 reversible årsaker til hjertestans 154 ribbeinsfraktur 187 rift 496 risiko for vold 465 risikofaktorer 86, 250 rosén 306 RS-virus 368 rusmiddelbruk 424 rusmiddellidelse 424 rusutløste psykoser 456 ryggmargsskade 81, 189 rød prioritet 31

S salt- og væskebalansen 398 SAMPLER 83 sarkopeni 391 schizofreni 454 seksuelt misbruk 378 sekundærundersøkelse 62 sekundærundersøkelse av barn 362 selvmord 462 selvmordsforsøk 462 selvpåført forgiftning 424 selvskading 461 sentraldempende rusmidler 425 sentralstimulerende rusmidler 427 sepsis 110 sesongbaserte luftveisinfeksjoner 309 sinusrytme 256 sirkulasjonssvikt 105 sirkulatorisk sjokk 105 SIRS-kriterier 111 skademekanikk 168 skrumplever 332

533

Puls Ambulansemedisin 2

skrøpelighet 389 skuddskader 171 skåringssystem 67 slagvolum 19 slippøm 336 smertebehandling 39, 40 smertens karakter 34 smerteopplevelse 33 smerteskala 38 smertetrapp 39 smerteuttrykk 38 snifﬁng position 100 spinalt sjokk 189 spirometri 317 spiseforstyrrelser 459 stabil koronar hjertesykdom 259 stabilisering 190 status epileptikus 225 ST-depresjon 263 ST-elevasjon 263 ST-elevasjonsinfarkt 263 STEMI 263 stemningslidelse 448 stenose 266 stikkskader 170 stivkrampe 180 stridor 98 strømskader 194 stumpe skader 171 støtbar hjerterytme 135 subaraknoidalblødning 183, 213 subduralblødning 182 subkonjunktival blødning 79, 184 subkutant emfysem 79, 80 suicidalitet 462 suicidologiens 3 a-er 463 supraglottisk luftveisenhet 101 supraventrikulære ekstrasystoler (SVES) 277 supraventrikulær takykardi 277 sutur 180 svangerskap 483 svangerskapsdiabetes 230

534

svangerskapsforgiftning 493 svelgtube 100 sykdomsprosesser 13 sykehistorie 25, 82, 85 symptomatisk behandling 305 symptombasert behandling 54 symptomer 24, 83 synkronisert deﬁbrillering 282 syre-basebalansen 398 systemisk inﬂammatorisk responssyndrom (SIRS) 111 systemisk sykdom 13 systemiske betennelsesreaksjoner 304 systolisk blodtrykk 400

T takykardi 255 tannskader 184 tarmslyng 337 tegn 24 terminal tilstand 30 tidevolum 18 tohånds maskeventilering 104 toksiner 156 toksisk dose 432 transitorisk global amnesi (TGA) 218 transitorisk iskemisk attakk (TIA) 219 traumepasienter 171 traumesideleie 174 traumeundersøkelse 77 triage 67 trombe 156, 212 trykkpneumothorax 155, 186 turniké 173 tvangsinnleggelse 444, 445 tverrfaglig debriﬁng 501 tvungen legeundersøkelse 444 tåreﬂod 211

U ukontrollerte blødninger etter en fødsel 495 ulcerøs kolitt 338

ulcus 328 urinretensjon 495 urinveisinfeksjon 340 urtikaria 115 ustabil koronarsykdom 259 ustabil thoraxvegg 80 ustabil tilstand 30 utdrivningsfasen 487 utredning 28 utviklingsforstyrrelser 375 UVI 340

V vaginalblødning 490 vannavgang 487 vaskulær demens 410 vaskulær tilgang 153 vena cava-syndrom 498 venstresidig hjertesvikt 284 ventrikkelﬂimmer 138, 153, 283, 345 ventrikkelhypertroﬁ 267 ventrikkeltakykardi 139, 282 ventrikulær erstatningsrytme 281 ventrikulære ekstrasystoler (VES) 281 vestibularisnevritt 238 viral gastroenteritt 330 vitale funksjoner 96 vitale organer 30, 54, 96 vold 378, 498 vrangforestillinger 409, 456

Y ytre blødninger 172

Ø ødem 75, 284 øyeblikkelig hjelp 447 øyeskader 184

Å åpne brudd 177 åpningsfasen 486

Kilder 11 Kroppens respons på sykdom og skade Alasdair MacLullich, T. R. (u.å.). Webområde for the4AT. Hentet 27. februar 2022 fra https://www.the4at.com Bear, M. F., Connors, B. W., & Paradiso, M. A. (2007). Kapittel 12. Det somatiske sensoriske systemet. Smerte. I Neuroscience: Exploring the brain (3. utg., s. 408–418). Lippincott Williams & Wilkins. Brudvik, C., Einen, M., Grønlie, I., Høivik, T., Kaspersen, K.-H., Mostad, U., Berle Robstad, A., Hetland Smeland, A., & Haugen Ødegård, I. (2021). Smerter hos barn og ungdom. Retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. https://cdn.sanity. io/ﬁles/f2f7bilq/production/f8164365f54367e9158923eb71504856cbee6cac.pdf Dave, S., & Cho, J. J. (2023). Neurogenic Shock. I StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361/ Dißmann, P. D., Maignan, M., Cloves, P. D., Gutierrez Parres, B., Dickerson, S., & Eberhardt, A. (2018). A review of the burden of trauma pain in emergency settings in Europe. Pain and Therapy, 7(2), 179–192. https://doi.org/10.1007/ s40122-018-0101-1 Eccleston, C. (2001). Role of psychology in pain management. British Journal of Anaesthesia, 87(1), 144–152. https://doi.org/10.1093/bja/87.1.144 Farstad, I.N.; Roald, B. (2020). Svulst. I Store medisinske leksikon. Hentet 19. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/svulst Hachimi-Idrissi, S., Coffey, F., Dobias, V., Hautz, W., Leach, R., Sauter, T., & Sforzi, I. (2020). Guidelines for the management of acute pain in emergency situations. The European Society for Emergency Medicine. https://www.eusem.org/ images/EUSEM_EPI_GUIDELINES_MARCH_2020.pdf Hem, E. (2020). Kritisk tilstand (medisin). I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/kritisk_tilstand_-_medisin Hem, E. (2020). Systemisk. (2024) I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/systemisk Jansen, J.K.S.; Glover, J.; Holck, P. (2024) Nervesystemet. I Store medisinske leksikon. Hentet 19. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/nervesystemet Jørum, E. (2005). Utredning av nevropatisk smerte. Tidsskrift for Den norske legeforening, 125(19), 2652–2654. Kaye, A., & Toh, C.-H. (2023). BJM Best Practice. Disseminated intravascular coagulation. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/184/pdf/184/ Disseminated%20intravascular%20coagulation.pdf Kåss, E. (2021). Prognose (medisin). I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/akutt Kåss, E. (2021). Akutt. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/akutt Larsen, Ø. (2022). Diagnose. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/diagnose Larsen, Ø. (2023). Svulst. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/svulst Madsen, Eirik; Johnsgaard, N. (2024). Allmenntilstand. I Store medisinske leksikon Hentet 19.10.24 fra fra https://sml.snl.no/allmenntilstand

535

Puls Ambulansemedisin 2

Malt, U.; Al-Jabri, A. (2024). Sykehistorie. I Store medisinske leksikon. Hentet 19. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/sykehistorie Mæhre, E. (2020). WHOs smertetrapp. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/WHOs_smertetrapp Nordseth, T. (2023). Medisinsk overvåkning. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/medisinsk_overv%C3%A5kning Peacock, S., & Patel, S. (2008). Cultural inﬂuences on pain. Reviews in Pain, 1(2), 6–9. https://doi.org/10.1177/204946370800100203 Royal College of Physicians. (2017). National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Royal College of Physicians. Stokland, O. (2020). Kronisk. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/kronisk Stokland, O. (2020). Systemisk. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/systemisk Tetzlaff, J. E. (2012). Cardiovascular consequences of severe acute pain. Practical Pain Management, 4(2). https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/ co-morbidities/cardiovascular-consequences-severe-acute-pain Treede, R.-D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennett, M. I., Benoliel, R., Cohen, M., Evers, S., Finnerup, N. B., First, M. B., Giamberardino, M. A., Kaasa, S., Kosek, E., Lavand’homme, P., Nicholas, M., Perrot, S., Scholz, J., Schug, S., Smith, B. H., … Wang, S.-J. (2015). A classiﬁcation of chronic pain for ICD-11. Pain, 156(6), 1003–1007. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000160 Universitetet i Bergen. (2023). Monitorering. Metodebok. Hentet 26. november 2023 fra https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=vkDM2SVc Westin, S. (2021). Prognose (medisin). I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/prognose_-_medisin

12 Pasientundersøkelsen Al-Jabri, A. (2023). Paradoksal respirasjon. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/paradoksal_respirasjon Epstein, O., & De Bono, G. (2008). Clinical Examination. Mosby Elsevier. Holck, P. (2022). Thorax. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/thorax Holck, P. (2023). Kapillarer. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/kapillarer Holck, P. (2023). Trokanter. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/trokanter Indredavik, B., Becker, F., Næss, H., Salvesen, R., & Prosjektledelsen på Helsedirektoratet. (2017). Hjerneslag—Nasjonal faglig retningslinje ved behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Helsebiblioteket. https://www. helsebiblioteket.no/innhold/nasjonal-faglig-retningslinje/hjerneslag Kligfield, P., & Southall, L. (u.å.). Webområde for American Heart Association Journals. https://ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/ CIRCULATIONSAHA.106.180200 Moore, K. L., & Agur, A. F. (2006). Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins. Opdahl, H. (2019). Kapnografi. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/kapnografi Sandvig, K. (2023). Subkonjunktival blødning. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/subkonjunktival_bl%C3%B8dning Skjønsberg, O.H., & Løvik, M. (2021). Sensibilitet. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. november 2023 fra https://sml.snl.no/sensibilitet Society for Cardiological Science & Technology. (u.å.). Webområde for Society for Cardiological Science & Technology. https://scst.org.uk/wp-content/ uploads/2020/02/SCST_ECG_Recording_Guidelines_2017am.pdf

536

Kilder

The Glasgow Coma Scale. (u.å.). The Glasgow Structured Approach to Assessment of the Glasgow Coma Scale. Hentet 18. april2023 fra https:// www.glasgowcomascale.org Valle, A. L., & Ankarstrand, A. B. (2019). Ansvar for pasienter i de akuttmedisinske tjenestene. Helsedirektoratet. https://www.helsedirektoratet.no/tema/ akuttmedisin/ansvar-for-pasienter-i-de-akuttmedisinske-tjenestene/Ansvar%20 for%20pasienter%20i%20de%20akuttmedisinske%20tjenestene.pdf

13 Svikt i vitale funksjoner Abbas, A. K., Lichtman, A. H., & Pillai, S. (2020). Basic immunology: Functions and disorders of the immune system (6. utg.). Elsevier. Alnæs, M. (2024). Anafylaksi. I Store medisinske leksikon. Hentet 18. april 2023 fra https://sml.snl.no/anafylaksi Balli, S., Shumway, K. R., & Sharan, S. (2023). Physiology, Fever. I StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562334/ Cardona, V., Ansotegui, I. J., Ebisawa, M., El-Gamal, Y., Fernandez Rivas, M., Fineman, S., Geller, M., Gonzalez-Estrada, A., Greenberger, P. A., Sanchez Borges, M., Senna, G., Sheikh, A., Tanno, L. K., Thong, B. Y., Turner, P. J., & Worm, M. (2020). World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization Journal, 13(10), 100472. https://doi.org/10.1016/j. waojou.2020.100472 Dave, S., & Cho, J. J. (2023). Neurogenic Shock. I StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361/ Dodd, A., Hughes, A., Sargant, N., Whyte, A. F., Soar, J., & Turner, P. J. (2021). Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation, 163, 86–96. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.04.010 Granum, B. B., & Nystad, W. (2022). Astma og allergi. Folkehelseinstituttet. https:// www.fhi.no/he/folkehelserapporten/ikke-smittsomme/astma-allergi/ Krywko, D. M., & King, K. C. (2023). Aortocaval Compression Syndrome. I StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK430759/ McCreery, R. J., Florescu, D. F., & Kalil, A. C. (2020). Sepsis in Immunocompromised Patients Without Human Immunodeﬁciency Virus. The Journal of Infectious Diseases, 222(Supplement_2), S156–S165. https://doi. org/10.1093/infdis/jiaa320 Muraro, A., Roberts, G., Worm, M., Bilò, M. B., Brockow, K., Fernández Rivas, M., Santos, A. F., Zolkipli, Z. Q., Bellou, A., Beyer, K., Bindslev-Jensen, C., Cardona, V., Clark, A. T., Demoly, P., Dubois, A. E. J., DunnGalvin, A., Eigenmann, P., Halken, S., Harada, L., … the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. (2014). Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 69(8), 1026–1045. https://doi.org/10.1111/all.12437 Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., Bellomo, R., Bernard, G. R., Chiche, J.-D., Coopersmith, C. M., Hotchkiss, R. S., Levy, M. M., Marshall, J. C., Martin, G. S., Opal, S. M., Rubenfeld, G. D., Van Der Poll, T., Vincent, J.-L., & Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Deﬁnitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287 Skjønsberg, O.H. (2021). Stridor. I Store medisinske leksikon. Hentet 18. april 2023 fra https://sml.snl.no/stridor Snell, R. S., & Snell, R. S. (2006). Kapittel 8. The Structure and Functional Localization of the Cerebral Cortex. I Clinical neuroanatomy (6. utg., s. 289). Lippincott Williams & Wilkins. Turner, P. J., & Soar, J. (2021). Emergency treatment of anaphylaxis. Guidelines for healthcare providers. Resuscitation Council UK. Universitetet i Bergen. (2022). Sepsis. Metodebok. Hentet 18. april 2023 fra https:// metodebok.no/index.php?action=topic&item=L9MnH3C3

537

Puls Ambulansemedisin 2

14 Livløse pasienter og gjenoppliving Arnesen, H. (2020). Defibrillering. I Store medisinske leksikon. Hentet 18. april 2023 fra https://sml.snl.no/defibrillering European Resuscitation Council. (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation, 161, 98–114. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2021.02.009 Nordseth, T. (2021). Hjertestans. I Store medisinske leksikon. Hentet 18. april 2023 fra https://sml.snl.no/hjertestans Norsk helseinformatikk. (u.å.). Livløshetsanfall hos barn under 12 måneder. Hentet 18. april 2023 fra https://nhi.no/sykdommer/barn/ulike-sykdommer/ anfall-med-livloshet-hos-barn-under-12-maneder Norsk Resuscitasjonsråd. (u.å.). Avansert HLR til voksne. Hentet 16. januar 2023 fra https://nrr.org/ Olasveengen, T. M., Semeraro, F., Ristagno, G., Castren, M., Handley, A., Kuzovlev, A., Monsieurs, K. G., Raffay, V., Smyth, M., Soar, J., Svavarsdottir, H., & Perkins, G. D. (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation, 161, 98–114. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2021.02.009 Opdahl, H. (2020). Gjenoppliving. I Store medisinske leksikon. Hentet 18. april 2023 fra https://sml.snl.no/gjenoppliving Rajka, T., Ljungblad, U. W., Calisch, T. E., & Mjelle, A. B. (2023). NRR retningslinjer for gjenoppliving av nyfødte, barn og voksne 2021. Avansert hjerte-lungeredning (AHLR) til barn. Norsk Resuscitasjonsråd. https://www.nrr.org/images/pdf/2023/ NRR_Guidelines_2021_Avansert_HLR_til_barn_oppdatert_januar_2023.pdf Spillum, B. J. (2019). Forgiftning. I Store medisinske leksikon. Hentet 18. april 2023 fra https://sml.snl.no/forgiftning Tjemsland, I., Johansen, J. K., Nilsen, J. E., Andersson, L.-G., Bratland, S., Hafstad, A. K., Haug, B., Jortveit, J., Larsen, A. I., Lindner, T., Olasveengen, T., Andersen, T., & Skogvoll, E. (2021). Norsk hjertestansregister, årsrapport for 2020 med plan for forbedringstiltak. https://www.kvalitetsregistre.no/sites/default/files/2021-08/ Norsk%20hjertestansregister%20A%CC%8Arsrapport%202020.pdf

15 Akutte traumer Heisterkamp, H., & Onarheim, H. (2013). 1.11 Brannskader hos barn. I Akuttveileder i pediatri. Norsk barnelegeforening. https://www. helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/1. akutte-prosedyrer-og-tilstander-inkludert-ulykker/1.12-brannskader-hos-barn Jeppesen, E., Hyldmo, P. K., Hansen, T., Asbjørnsen, H., Dolven, T., Kornhall, D., Brommeland, T., & Jørgensen, J. (2018). Stabilisering av columna fra skadested til avklaring. Sørlandet Sykehus. https://nkt-traume.no/wp-content/ uploads/2020/07/Prosedyre_stabilisering_columna_.pdf Kumar, V., Cotran, R. S., & Robbins, S. L. (Red.). (2003). Robbins Basic pathology (7. utg.). Elsevier Saunders. Nakstad, E. R., Dunlop, O., Brantsæter, A. B., Hovda, K. E., Tangen, J. M., Opdahl, H., Lao, Y., Holtedahl, J. E., & Nore, V. (2017). Nasjonalfaglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade. Helsedirektoratet. https:// www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/handtering-av-cbrne-hendelsermed-personskade/CBRNE-hendelser%20med%20personskade%20–%20 Nasjonal%20faglig%20retningslinje.pdf Nasjonalt senter for traumatologi (NKT-traume). (2018). Anbefaling vedrørende bruk av turniké. https://nkt-traume.no/wp-content/uploads/2019/09/Anbefaling-vedr.bruk-av-turnike-fra-NKT-langversjon.pdf Nasjonalt senter for traumatologi. (NKT-traume). (2019). Faglig retningslinje for håndtering av aksidentell hypotermi. https://nkt-traume.no/wp-content/ uploads/2019/08/Faglig-retningslinje-for-håndtering-av-aksidentell-hypotermi.pdf

538

Kilder

Oslo universitetssykehus. (2023). Nasjonal behandlingstjeneste for akutt replantasjonskirurgi. https://www.oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/ nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal-behandlingstjeneste-for-akutt-replanta sjonskirurgi/#indikasjoner-for-replantasjon Prehospital Hemorrhage Control and Treatment by Clinicians: A Joint Position Statement. (2023). Annals of Emergency Medicine, 82(1), e1–e8. https://doi. org/10.1016/j.annemergmed.2023.03.017 Skjønsberg, O.H. (2020). Trykkpneumothorax. I Store norske leksikon. Hentet 18. april 2023 https://sml.snl.no/trykkpneumothorax Zideman, D. A., Singletary, E. M., Borra, V., Cassan, P., Cimpoesu, C. D., De Buck, E., Djärv, T., Handley, A. J., Klaassen, B., Meyran, D., Oliver, E., & Poole, K. (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: First aid. Resuscitation, 161, 270–290. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.013

16 Sykdom i nervesystem, hormonsystem, sanse- og balanseorganer Aguilar-Shea, A. L., Membrilla, J. A., & Diaz-de-Teran, J. (2022). Migraine review for general practice. Atención Primaria, 54(2), 102208. https://doi.org/10.1016/j. aprim.2021.102208 Ashina, M. (2020). Migraine. New England Journal of Medicine, 383(19), 1866– 1876. https://doi.org/10.1056/NEJMra1915327 Berne, R. M. (Red.). (2004). Kapittel 8. Special senses. I Physiology (5. utg., s. 143–145). Mosby. Brotman, R. G., Moreno-Escobar, M. C., Joseph, J., & Pawar, G. (2022). Amyotrophic Lateral Sclerosis. I StatPearls. StatPearls Publishing. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556151/ Fang, F., Ingre, C., Roos, P., Kamel, F., & Piehl, F. (2015). Risk factors for amyotrophic lateral sclerosis. Clinical Epidemiology, 181. https://doi. org/10.2147/CLEP.S37505 Fountain, N. B. (2000). Status Epilepticus: Risk Factors and Complications. Epilepsia, 41(s2), S23–S30. https://doi.org/10.1111/j.1528-1157.2000. tb01521.x Gjerstad, L., & Faiz, K.W. (2024). Epilepsi. I Store medisinske leksikon. Hentet 6. august 2023 fra https://sml.snl.no/epilepsi Kim, H.-J., Park, J., & Kim, J.-S. (2021). Update on benign paroxysmal positional vertigo. Journal of Neurology, 268(5), 1995–2000. https://doi.org/10.1007/ s00415-020-10314-7 Lance, J. W., & Goadsby, P. J. (2005). Mechanism and management of headache (7. utg.). Elsevier, Butterworth, Heinemann. Lerø, A. (2020). Konvulsiv. I Store medisinske leksikon. Hentet 6. august 2023 fra https://sml.snl.no/konvulsiv May, A. (2023). Cluster headache: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. I UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/ cluster-headache-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis Neerland, B. E., Watne, L. O., & Wyller, T. B. (2013). Delirium hos eldre pasienter. Tidsskrift for Den norske legeforening, 133(15), 1596–1600. Nehring, S. M., Spurling, B. C., & Kumar, A. (2023). Transient Global Amnesia. I StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442001/ Norsk forening for otorhinolaryngologi, hode- og halskirurgi. (u.å.). Veileder for øre-nese-halsfaget: Vestibularisnevritt. Den norske legeforening. https://www. legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-otorhinolaryngologihode-og-halskirurgi/veileder-for-ore-nese-halsfaget/otonevrologiskallebasis/ vestibularisnevritt/ Oslo universitetssykehus. (2019). Kunnskapsgrunnlaget – Delirium tremens. Hentet 6 august 2023 fra https://ehandboken.ous-hf.no/document/128400

539

Puls Ambulansemedisin 2

Puledda, F., Silva, E. M., Suwanlaong, K., & Goadsby, P. J. (2023). Migraine: From pathophysiology to treatment. Journal of Neurology, 270(7), 3654–3666. https:// doi.org/10.1007/s00415-023-11706-1 Rahman, A., & Paul, M. (2023). Delirium Tremens. I StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482134/ Reich, D. S., Lucchinetti, C. F., & Calabresi, P. A. (2018). Multiple Sclerosis. New England Journal of Medicine, 378(2), 169–180. https://doi.org/10.1056/ NEJMra1401483 Salvesen, R., Tveiten, A., Sevheim, D., Rohweder, G., Thomassen, L., Mensen, L. K., Rønning, O. M., Engstad, T., & Müller Seljeseth, Y. (2017). Prehospital fase, behandling under transport. Helsedirektoratet. https://www.helsedirektoratet.no/ retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/ prehospital-fase-behandling-under-transport Spesialsykehuset for epilepsi og Oslo universitetssykehus. (2023). Om status epileptikus hos voksne. Metodebok. Hentet 26. november 2023 fra https:// metodebok.no/index.php?action=topic&item=Gyf3yBLG Tafti, D., Ehsan, M., & Xixis, K. L. (2022). Multiple Sclerosis. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499849/ Tysnes, O.-B., Holmøy, T., Indrekvam, S., & Fondenæs, O. (2021). Respiratorbehandling ved amyotroﬁsk lateral sklerose. Tidsskrift for Den norske legeforening. https://doi.org/10.4045/tidsskr.20.1030 Weaver-Agostoni, J. (2013). Cluster Headache. Cluster Headache, 88(2), 122–128. https://tidsskriftet.no/2018/02/oversiktsartikkel/migrene-og-hjerneslag Winsvold, B. S., Marvik, A., Zwart, J.-A., & Aamodt, A. H. (2018). Migrene og hjerneslag. Tidsskrift for Den norske legeforening. https://tidsskriftet.no/2018/02/ oversiktsartikkel/migrene-og-hjerneslag

17 Sykdom i hjerte og blodårer Ariansen, I., Selmer, R., Olsen, K., Sulo, G., & Kvåle, R. (2016). Hjerteog karsykdommer i Norge. I Folkehelserapporten—Helsetilstanden i Norge. Helsedirektoratet. https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/ kostradene-og-naeringsstoffer/kostrad-for-befolkningen Asif Mangi, M., Jones, W. M., Mansour, M. K., & Napier, L. (2022). Atrioventricular Block Second-Degree. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK482359/ Berger, D., & Fihn, S. D. (2023). BMJ Best Practice. Stable Ischemic Heart Disease. BMJ Publishing Group. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/148/pdf/148/ Stable%20ischemic%20heart%20disease.pdf Block, P., Mikhail, G., & Sztajzel, J. M. (2022). BMJ Best Practice. Aortic stenosis. BMJ Publishing Group. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/325/pdf/325/ Aortic%20stenosis.pdf Clinical Quality & Patient Safety Unit, Queensland Ambulance Service. (2021). Clinical Practice Procedures: Cardiac/Modiﬁed Valsalva Manoevre. Queensland Ambulance Service. https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpp/CPP_ Modiﬁed%20Valsalva%20manoeuvre.pdf Dakkak, W., & Oliver, T. I. (2023). Ventricular Septal Defect. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470330/ Doherty, S. (2017) Pulmonary embolism: An update. Australian Family Physician, 46(11), 816–820. Editorial Team, BMJ Publishing Group. (2021). BMJ Best Practice. Overview of dysrhytmias (cardiac). BMJ Publishing Group. https://bestpractice.bmj. com/topics/en-us/837/pdf/837/Overview%20of%20dysrhythmias%20 %28cardiac%29.pdf Folkehelseinstituttet. (2021, 26. november). Hjerte- og karsykdommer. https://www. fhi.no/he/folkehelserapporten/ikke-smittsomme/Hjerte-kar/

540

Kilder

Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2011). Kapittel 19. Role of the Kidneys in Long-Term Control of Arterial Pressure and in Hypotension. I Guyton and Hall textbook of medical physiology (12. utg., s. 221). Elsevier Saunders. Halvorsen, S., & Risøe, C. (2009). Symptomer og diagnostikk av koronarsykdom hos kvinner. Tidsskrift for Den norske legeforening, 129(18), 1853–1857. https:// doi.org/10.4045/tidsskr.09.0115 Hicks, C. W., & Black, J. H. (2023). BMJ Best Practice. Aortic dissection. BMJ Publishing Group. Hilmo, J., Kayser, O., & Waage Nielsen, E. (2017). Fettembolisyndrom. Tidsskrift for Den norske legeforening, 12. https://tidsskriftet.no/2017/05/medisin-i-bilder/ fettembolisyndrom Hofstad, K. (2022). Amplitude. I Store norske leksikon. Hentet 7. juli 2023 fra https:// snl.no/amplitude Karuparthi, P. R. (2022). BMJ Best Practice. Aortic regurgitation. BMJ Publishing Group. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/324/pdf/324/Aortic%20 regurgitation.pdf Kolber, M. R., & Scrimshaw, C. (2014). Family history of cardiovascular disease. Canadian Family Physician, 60, 1016. Kumar, V., Cotran, R. S., & Robbins, S. L. (Red.). (2003). Kapittel 10. The blood vessels. I Robbins basic pathology (7. utg., s. 343–345). Saunders. Modi, K., Soos, M. P., & Mahajan, K. (2023). Stent Thrombosis. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441908/ Myhre, H. O. (u.å.) Ord og uttrykk i karkirurgi. Hentet 7. juli 2023 fra https://www. karkirurgi.org/karsykdommer/ord_og_uttrykk.htm Nasjonalt råd for ernæring. (2021). Hvilke planteoljer er sunnest? Helsedirektoratet. https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/ekspertuttalelse-om-fett/ hvilke-planteoljer-er-sunnest Norsk gynekologisk forening. Overgangsalder (menopause). Hentet 19. juli 2023 fra https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/ fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/ overgangsalder-menopause/ Oslo Legevakt. (2018). Lungeemboli. Metodebok. Hentet 7. juli 2023 fra https:// metodebok.no/index.php?action=topic&item=13da9e308fe42a8fd5a4 Oslo legevakt. (2021) DVT. Metodebok. Hentet 7. juli 2023 fra https://metodebok. no/index.php?action=topic&item=5ef30a70be7543f45c85 Oslo universitetssykehus. (2021). Arytmier 2: Diagnostikk og behandling av spesifikke arytmier. Metodebok. Hentet 19. Juli 2023 fra https://metodebok.no/ index.php?action=topic&item=DLcRrFQu Phang, R., Prutkin, J. M., Zimetbaum, P. J., & Parikh, N. (2023). Overview of atrial flutter. I UpToDate. UpToDate Inc. https://www.uptodate.com/contents/ overview-of-atrial-flutter Punjabi, P. P. (2022). BMJ Best Practice. Mitral regurgitation. BMJ Publishing Group. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/322/pdf/322/Mitral%20regurgitation. pdf Shah, A. N., Kantharia, B. K., Aliabadi-Oglesby, T., Wheeler, R., Haynes, J., Costello, J., Mitchell, A., & Haldar, S. (2021). BMJ Best Practice. New-onset atrial fibrillation. BMJ Publishing Group. https://bestpractice.bmj.com/topics/ en-gb/3000087/pdf/3000087/New-onset%20atrial%20fibrillation.pdf Stashko, E., & Meer, J. M. (2023). Cardiac Tamponade. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431090/ Strauss, D. G., Schocken, D. D., & Wagner, G. S. (2021). Kapittel 12: Implantable Cardiac Pacemakers. I Marriott’s practical electrocardiography (13. utg., s. 466–492). Wolters Kluwer. Turner, J., Parsi, M., & Badireddy, M. (2023). Anemia. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499994/

541

Puls Ambulansemedisin 2

Waheed, S. M., Kudaravalli, P., & Hotwagner, D. T. (2023). Deep Vein Thrombosis. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK507708/ Wamique Yusuf, S. (2022). BMJ Best Practice. Acute Heart Failure. BMJ Publishing Group. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/62/pdf/62/Acute%20 heart%20failure.pdf Wiseth, R., Istad, H., & Forfang, K. (2015). Kapittel 14. Hjertesvikt. I Kardiologi: Klinisk veileder (2. utg., s. 192–206). Gyldendal Akademisk.

18 Infeksjoner og sykdom i respirasjonssystemet Abbas, A. K., Lichtman, A. H., & Pillai, S. (2020). Basic immunology: Functions and disorders of the immune system (6. utg.). Elsevier. Agustí, A., Celli, B. R., Criner, G. J., Halpin, D., Anzueto, A., Barnes, P., Bourbeau, J., Han, M. K., Martinez, F. J., Montes De Oca, M., Mortimer, K., Papi, A., Pavord, I., Roche, N., Salvi, S., Sin, D. D., Singh, D., Stockley, R., López Varela, M. V., … Vogelmeier, C. F. (2023). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. European Respiratory Journal, 61(4), 2300239. https://doi.org/10.1183/13993003.00239-2023 Ali-Jabri, A. (2023). Tønnebryst. I Store norske leksikon. Hentet 7. juli 2023 fra https://sml.snl.no/t%C3%B8nnebryst Centre for Disease Control and Prevention. (2021a, 25. mai). Viral Meningitis | CDC. Centre for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/meningitis/ viral.html Centre for Disease Control and Prevention. (2021b, 15. juli). Bacterial Meningitis | CDC. Centre for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/ meningitis/bacterial.html Chen, L. L., Fasolka, B., & Treacy, C. (2020). Necrotizing fasciitis: A comprehensive review. Nursing, 50(9), 34–40. https://doi.org/10.1097/01. NURSE.0000694752.85118.62 Costumbrado, J., & Ghassemzadeh, S. (2023). Spontaneous Pneumothorax. I StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK459302/ Editorial Team, BMJ Publishing Group. (2022). BMJ Best Practice. Overview of meningitis. BMJ Publishing Group Limited. https://bestpractice.bmj.com/topics/ en-us/111/pdf/111/Overview%20of%20meningitis.pdf European Centre for Disease Prevention and Control. (2023). COVID-19. https:// www.ecdc.europa.eu/en/covid-19 Granum, B. B., & Nystad, W. (2022). Astma og allergi. Folkehelseinstituttet. https:// www.fhi.no/he/folkehelserapporten/ikke-smittsomme/astma-allergi/ Høeg, S., Gulsvik, A., Austegard, E., Bistrup, A., Frisk, B., Kvassheim, S., Nielsen, R., Langhammer, A., & Refvem, O. K. (2022). Nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). Diagnose, utredning og vurdering av alvorlighetsgrad. Helsedirektoratet. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonalfaglig-retningslinje/kols%E2%80%93diagnostisering%20og%20 behandling#diagnose-utredning-og-vurdering-av-alvorlighetsgradbehandlende-lege-bor-stille-diagnosen-kols-hos-pasienter-som-har-kroniskeluftveissymptomer-og-har-en-postbronkodilatorisk-ratio-fev1-fvc-under-nedrenormalgrense-lln-ved-minst-to-malinger-i-stabil-fase Kuruvilla, M. E., Vanijcharoenkarn, K., Shih, J. A., & Lee, F. E.-H. (2019). Epidemiology and risk factors for asthma. Respiratory Medicine, 149, 16–22. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2019.01.014 Moriyama, M., Hugentobler, W. J., & Iwasaki, A. (2020). Seasonality of Respiratory Viral Infections. Annual Review of Virology, 7(1), 83–101. https://doi. org/10.1146/annurev-virology-012420-022445

542

Kilder

Reddel, H. K., & Yorgancioglu, A. (2023). Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2023 update). Chapter 1. Deﬁnition, description and diagnosis of asthma. Global Initiative for Asthma. https://ginasthma.org/wp-content/ uploads/2023/07/GINA-2023-Full-report-23_07_06-WMS.pdf Robinson, M. C., Grundlingh, J., Aliabadi-Oglesby, T., Costello, J., & Mitchell, A. (2023). BMJ Best Practice. Cellulitis and erysipelas. BMJ Publishing Group Limited. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000172/pdf/3000172/ Cellulitis%20and%20erysipelas.pdf Sinyor, B., & Concepcion Perez, L. (2023). Pathophysiology Of Asthma. I StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551579/ Skjønsberg, O. H. (2023). Ekspektorat. I Store medisinske leksikon. Hentet 7. juli 2023 fra https://sml.snl.no/ekspektorat Viniol, C., & Vogelmeier, C. F. (2018). Exacerbations of COPD. European Respiratory Review, 27(147), 170103. https://doi.org/10.1183/16000617.0103-2017 World Health Organization. (2023). Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)

19 Sykdom i fordøyelse, urinveier og kjønnsorganer Allgot, B., Birkeland, K. I., Chaudhary, A. T., Claudi, T., Cooper, J., Fougner, K. J., Hanssen, K. F., Hortemo, S., & Lobben, S. (2016). Insulinbehandling og behandlingsmål ved diabetes type 1. Helsedirektoratet. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ diabetes/behandling-med-blodsukkersenkende-legemidler-ved-diabetes/ insulinbehandling-og-behandlingsmal-ved-diabetes-type-1 Baird, D. L. H., Simillis, C., Kontovounios, C., Rasheed, S., & Tekkis, P. P. (2017). Acute appendicitis. BMJ, j1703. https://doi.org/10.1136/bmj.j1703 Banikarim, C. (2022). Primary dysmenorrhea in adolescents. I UpToDate. https:// www.uptodate.com/contents/primary-dysmenorrhea-in-adolescents Beach, E. C., & De Jesus, O. (2023). Ileus. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558937/ Berg, J. P., Furuseth, K., Gjelsvik, B., Høines, K. J., Jenum, A. K., Markham, L., & Svoen, N. (2016). Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes. Helsedirektoratet. https:// www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/diagnostikk-av-diabetesrisikovurdering-og-oppfolging-av-personer-med-hoy-risiko-for-a-utvikle-diabetes Buer, L. C. T., & Moum, B. A. (2016). Inﬂammatorisk tarmsykdom – diagnostikk og behandling. I Indremedisin 2, 12–15. https://indremedisineren.no/ indremedisineren/pdf/2016-02-indremedisineren.pdf Diabetesforbundet. (2023). Kjenn din risiko for diabetes type 2. https://www. diabetes.no/diabetes-type-2/kjenn-din-risiko-for-diabetes-type-2/ Divertikulitt. (2024). I Legevakthåndboken. https://www.lvh.no/ symptomer-og-sykdommer/mage-og-tarm/divertikulitt Epstein, O., Perkin, G. D., Cookson, J., Watt, I. S., Rakhit, R., Robins, A., Hornett, G. A. W. (Red.). (2008). Clinical examination: 7. The abdomen (4. utg.). Elsevier, Mosby. Harvard Health Publishing. (2011). Medical Dictionary of Health Terms: A-C. Harvard Health. https://www.health.harvard.edu/a-through-c Helsedirektoratet. (2022). Urinveisinfeksjoner. https://www.helsedirektoratet.no/ retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/urinveisinfeksjoner Johansen, I. H., Blinkenberg, J., Arentz-Hansen, C., & Moen, K. (2024, 10. april). I Legevakthåndboken. https://www.lvh.no/symptomer-og-sykdommer/ mage-og-tarm/ileus Jones, M. W., Genova, R., & O’Rourke, M. C. (2022). Acute Cholecystitis. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK459171/

543

Puls Ambulansemedisin 2

Kumar, P. J., & Clark, M. L. (Red.). (2005a). Kapittel 6. Gastrointestinal disease. I Clinical medicine (6. utg., s. 324–325). Elsevier Saunders. Kumar, P. J., & Clark, M. L. (Red.). (2005b). Kapittel 6. Gastrointestinal disease. Gastro-oesophageal reflux disease. I Clinical medicine (6. utg., s. 275–277). Elsevier Saunders. Kumar, V., Cotran, R. S., & Robbins, S. L. (Red.). (2003a). Kapittel 14. The kidney and its collecting system. Urinary outflow obstruction. Renal stones. I Robbins basic pathology (7. utg., s. 536–537). Saunders. Kumar, V., Cotran, R. S., & Robbins, S. L. (Red.). (2003b). Kapittel 16. The liver and the biliary tract. Disorders of the gallbladder. I Robbins basic pathology (7. utg., s. 628–630). Saunders. Le, C. K., Nahirniak, P., Anand, S., & Cooper, W. (2023). Volvulus. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441836/ Legevakthåndboken. (2024, 10. april). Akutt pankreatitt. I Legevakthåndboken. https://lvh.no/symptomer_og_sykdommer/mage_og_tarm/ lever_galleveier_og_pankreas/akutt_pankreatitt Legevakthåndboken. (2024, 10. april). Obstipasjon. https://lvh.no/ symptomer_og_sykdommer/mage_og_tarm/symptomdiagnoser/obstipasjon Lindberg, M., Hov, G. G., Hardang, I. M., & Monsen, A.-L. B. (2021). Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk biokjemi. Analyser: HCG, U*. I Brukerhåndboken. Hentet 28. juli 2023 fra https://www.brukerhandboken.no/index.php?action=sho wtopic&book=biokjemi&topic=0314a5ca7d1e32a3cfa9 Lindberg, M., Hov, G. G., Hardang, I. M., & Monsen, A.-L. B. (2023). Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk biokjemi. Analyser: HCG+beta-kjede, P. Brukerhåndboken. Hentet 28. juli 2023 fra https://www.brukerhandboken.no/ index.php?action=showtopic&topic=6a6b4437c82c6000cb28 Linzay, C. D., & Pandit, S. (2022). StatPearls: Acute Diverticulitis. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK459316/ Løhne, K. (2021). Brukerhåndbok i medisinsk biokjemi: Analyser biokjemi. Kalium. Oslo universitetssykehus. https://ous.labfag.no/index.php?action=showtopic&b ook=ousbiokjemi&topic=w7xc95fZ Nesheim, B-I. (2024). Endometriose. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. oktober 2023 fra https://sml.snl.no/endometriose Oslo universitetssykehus. (2022). Medisinsk fagprosedyre: Appendisitt hos voksne. I EHåndbok for Oslo universitetssykehus—internettutgaven. Redaksjonen, Helsebiblioteket. (2023). Magesår. Helsebiblioteket. https://www. helsebiblioteket.no/innhold/artikler/pasientinformasjon/magesar Sherman, A. (2020). BMJ Best Practice. Musculoskeletal lower back pain. BMJ Publishing Group Limited 2023. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/778/ pdf/778/Musculoskeletal%20lower%20back%20pain.pdf Sing, S. (2021). BMJ Best Practice. Ovarian cysts. BMJ Publishing Group Limited. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/660/pdf/660/Ovarian%20cysts.pdf Snyder, M. J., Guthrie, M., & Cagle, S. (2018). Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. American Family Physicians 98(1), s. 25-33. Søberg, T., Hofstad, B., Sandvik, L., Johansen, M., & Lygren, I. (2010). Risikofaktorer for blødende magesår. Tidsskrift for Den norske legeforening, 130(11), 1135–1139. https://doi.org/10.4045/tidsskr.08.0693 Tazmini, K., & Lima, K. (2021). Nasjonal veileder i endokrinologi: Hypokalemi. Norsk Endokrinologisk Forening. I Metodebok. Hentet 28. juli 2023 fra https:// metodebok.no/index.php?action=topic&item=apVqukZM Tazmini, K., Winther, J., & Sørheim, J. I. (2021). Nasjonal veileder i endokrinologi: Hyponatremi og SIADH. Norsk Endokrinologisk Forening. I Metodebok. Hentet 28.07.2023 fra https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=6Naq7zH6 Universitetssykehuset Nord-Norge. (2017). Urinstiks (urinstrimmel). Hentet 28. juli 2023 fra https://labhandbok.unn.no/medisinsk-biokjemi/urinstiks-urinstrimmelarticle1851-816.html

544

Kilder

Vestre Viken HF. (2023). Leukocytter i urin (stiks). Laboratoriehåndbok (Vestre Viken). I metodebok. Hentet 28.07.2023 fra https://metodebok.no/index. php?action=topic&item=bPs4ZXTb Vilz, T. O., Stoffels, B., Straßburg, C., Schild, H. H., & Kalff, J. C. (2017). Ileus in Adults. Deutsches Ärzteblatt International. https://doi.org/10.3238/ arztebl.2017.0508 Aabakken, L. (2024). Gastroøsofageal reﬂuks. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/gastro%C3%B8sofageal_reﬂuks

20 Undersøkelse og håndtering av barn Barson, W. J., Kaplan, S. L., & Blake, D. (2022). Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis and etiology. I UpToDate. https://www.uptodate. com/contents/pneumonia-in-children-epidemiology-pathogenesis-and-etiology Battaloglu, E., Greasley, L., Leon-Villapalos, J., Young, A., & Porter, K. (2020). Expert Consensus Meeting: Management of Burns in Pre-Hospital Trauma Care. Faculty of Pre-Hospital Care & British Burn Association. https://fphc.rcsed. ac.uk/media/2957/2020-09-20-burns-consensus.pdf Bufdir. (u.å.). Omsorgssvikt. Hentet 28. juli 2023 fra https://www.bufdir.no/ barnevern/omsorgssvikt/ Byberg, K. K., Revheim, J., Rua, M. D., & Dreiås, K. W. (2021). 1.4 Brief resolved unexplained event (BRUE, tidligere ALTE). I Akuttveileder i pediatri. https://www. helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/1.akutteprosedyrer-og-tilstander-inkludert-ulykker/1.4-brief-resolved-unexplained-eventbrue-tidl-alte Chauvin-Kimoff, L., Allard-Dansereau, C., & Colbourne, M. (2018). The medical assessment of fractures in suspected child maltreatment: Infants and young children with skeletal injury. Paediatrics & Child Health, 23(2), 156–160. https:// doi.org/10.1093/pch/pxx131 Closs, O., & Døllner, H. (2013). 7.8 Epiglotitt. I Akuttveileder i pediatri. Norsk barnelegeforening. https://www.helsebiblioteket. no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/7. lunge-og-luftveissykdommer-inkludert-luftveisinfeksjoner/7.8-epiglotitt Døllner, H., Engan, M., Bains, G., Hamidi, P., & Clemm, H. (2022). 7.9 Akutt laryngitt. I Akuttveileder i pediatri. Norsk barnelegeforening. https://www. helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/7. lunge-og-luftveissykdommer-inkludert-luftveisinfeksjoner/7.9-akutt-laryngitt Erickson, E. N., Bhakta, R. T., & Mendez, M. D. (2023). Pediatric Bronchiolitis. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK519506/ Helse- og omsorgsdepartementet. (2014). Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven fra 1. januar 2015 – Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) [Brev]. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/Endringer-i-pasient--ogbrukerrettighetsloven-fra-1-januar-2015--Brukerstyrt-personlig-assistanse-BPA/ id2340682/ Helsedirektoratet. (2019). Brukerstyrt personlig assistanse (BPA). Hentet 28. juli 2023 fra https://www.helsedirektoratet.no/tema/sykehjem-og-hjemmetjenester/ brukerstyrt-personlig-assistanse-bpa Helsedirektoratet. (2021). Evaluering og vurdering av avansert hjemmesykehus for barn. Hentet 28. juli 2023 fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/ evaluering-og-vurdering-av-avansert-hjemmesykehus-for-barn/innledning/ deﬁnisjon-av-avansert-hjemmesykehus-for-barn Holter, J. C. (2023). T1.2.2 Akutt bronkitt. I Norsk Legemiddelhåndbok. Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok. https://www.legemiddelhandboka. no/T1.2.2/Akutt_bronkitt

545

Puls Ambulansemedisin 2

Jain, V., Vashisht, R., Yilmaz, G., & Bhardwaj, A. (2022). Pneumonia Pathology. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK526116/ Kinkade, S. (2016). Acute Bronchitis. American Family Physician, 94(7), 560–565. Kjøllesdal, J. K., & Steen-Hansen, J. E. (2016). Nasjonalt datasett for ambulansetjenesten (Rapport IS-2476; s. 14). Helsedirektoratet. https://www. helsedirektoratet.no/rapporter/nasjonalt-datasett-for-ambulansetjenesten Lee, L. K., & Farrel, C. (2023). Trauma management: Unique pediatric considerations. I UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/ trauma-management-unique-pediatric-considerations Legevakthåndboken (2024, 8. august). Akutt faryngotonsillitt. I Legevakthåndboken. https://www.lvh.no/symptomer_og_sykdommer/oevre_luftveier/svelg_farynks/ akutt_faryngotonsillitt Lerø, A. (2020). Konvulsiv. I Store medisinske leksikon. Hentet 28. juli 2023 fra https://sml.snl.no/konvulsiv Løland, B. F., Bærug, A. B., & Nylander, G. (2007). Morsmelk, immunrespons og helseeffekter. Tidsskrift for Den norske legeforening, 127(18), 2395–2398. Madsen, E. (2012). Allmenntilstand – hva er det? Tidsskrift for Den norske legeforening. https://doi.org/10.4045/tidsskr.12.0909 Marlow, R. D., Lo, D., & Walton, L. J. (2011). Accurate paediatric weight estimation by age: Mission impossible? Archives of Disease in Childhood, 96(Suppl 1), A1. https://doi.org/10.1136/adc.2011.212563.3 McMorran, J., Crowther, D. C., McMorran, S., Prince, C., YoungMin, S., Pleat, J., & Wacogne, I. (2018, januar). Grunting in neonates—General Practice notebook. https://gpnotebook.com/simplepage.cfm?ID=-328531926 Moore, K. L., Persaud, T. V. N., & Torchia, M. G. (2008). Kapittel 14. The Skeletal System. I The developing human: Clinically oriented embryology (8. utg., s. 347–350). Saunders/Elsevier. Regoli, M., Chiappini, E., Bonsignori, F., Galli, L., & De Martino, M. (2011). Update on the management of acute pharyngitis in children. Italian Journal of Pediatrics, 37(1), 10. https://doi.org/10.1186/1824-7288-37-10 Reneflot, A., Stene-Larsen, K., & Myklestad, I. (2020). Vold og seksuelle overgrep [Folkehelserapporten]. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/he/ folkehelserapporten/skader/vold/?term= Roland, D. (2022). BMJ Best Practice. Febrile seizures. BMJ Publishing Group Limited. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/566/pdf/566/Febrile%20 seizure.pdf Rosenstein, B. J. (2022). Cystic Fibrosis. MSD Manual Professional Edition. https:// www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/cystic-fibrosis-cf/cystic-fibrosis Samuels, M., & Wieteska, S. (Red.). (2016). Advanced paediatric life support: A practical approach (6. utg.). John Wiley & Sons, Ltd. Samuels, M., Wieteska, S., & Advanced Life Support Group (Red.). (2016). Kapittel 16. The burned or scalded child. I Advanced paediatric life support: A practical approach to emergencies (6. utg., s. 155–166). Wiley Blackwell. Shankarr, S., & Døllner, H. (2022). 7.7 Akutt tonsilitt og skarlagensfeber. I Akuttveileder i pediatri. Norsk barnelegeforening. https://www.helsebiblioteket. no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/7.lunge-ogluftveissykdommer-inkludert-luftveisinfeksjoner/7.7-akutt-tonsillitt-ogskarlagensfeber Singh, A., Avula, A., & Zahn, E. (2023). Acute Bronchitis. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448067/ Skjerven, H. O., Øymar, K., Hunderi, J. O., & Nag, T. (2019). 7.4 Lunge og luftveissykdommer inkludert luftveisinfeksjoner. Bronkiolitt. I Akuttveileder i pediatri. Norsk barnelegeforening. https://www. helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/7. lunge-og-luftveissykdommer-inkludert-luftveisinfeksjoner/7.4-akutt-bronkiolitt

546

Kilder

Skjørland, K. K. (2021). Bukkal. I Store medisinske leksikon. Hentet 28. juli 2023 fra https://sml.snl.no/bukkal Smitherman, H. F., & Macias, C. G. (2023). The febrile infant (29–90 days of age): Outpatient evaluation. I UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/ the-febrile-infant-29-90-days-of-age-outpatient-evaluation Solevåg, A. L., Hinna, U. T., Eggen, E. H., Engan, M., Gundersen, A. I., & Døllner, H. (2021). 1.14 Pediatrisk tidlig varslingsskår, triage og kommunikasjon. I Akuttveileder i pediatri. Norsk barnelegeforening. https://www.helsebiblioteket. no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/1.akutte-prosedyrerog-tilstander-inkludert-ulykker/1.14-pediatrisk-tidlig-varslingsskar-triage-ogkommunikasjon Stålcrantz, J. (2021). Barnevaksinasjonsprogrammet. Veileder for helsepersonell. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/va/vaksinasjonsveilederenfor-helsepersonell/vaksinasjon/barnevaksinasjonsprogrammet/?t erm= Trønnes, H., Knudsen, P. K., & Skanke, L. H. (2021). 3.3 Vurdering av barn med feber. I Akuttveileder i pediatri. Norsk barnelegeforening. https://www. helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/akuttveileder-i-pediatri/3. infeksjoner/3.3-vurdering-av-barn-med-feber Vitrikas, K., Dalton, H., & Breish, D. (2020). Cerebral Palsy: An Overview. CEREBRAL PALSY, 101(4). Yu, E., & Sharma, S. (2023). Cystic Fibrosis. I StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493206/ Zideman, D. A., Singletary, E. M., Borra, V., Cassan, P., Cimpoesu, C. D., De Buck, E., Djärv, T., Handley, A. J., Klaassen, B., Meyran, D., Oliver, E., & Poole, K. (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: First aid. Resuscitation, 161, 270–290. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2021.02.013

21 Den eldre pasienten American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), & Caroline, N. L. (2017). Emergency Care in the streets (8. utg.). Jones and Bartlett Publishers International. Engedal, K. (2014). Skrøpelighet. I Store medisinske leksikon. Hentet 28. juli 2023 fra https://sml.snl.no/skr%C3%B8pelighet Engedal, K. (2023). Demens med Lewy-legemer. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/demens_med_lewylegemer Engedal, K. (2023). Geriatri. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/geriatri Figved, N. (2015, 9. mars). Delirium. Innlegg presentert ved Psykiatriveka, Stavanger. https://www.psykiatriveka.no/wp-content/uploads/2015/03/Nanna-FigvedDelirium-foredrag.pdf Fossum, S. (2020). Aldring (medisin). I Store medisinske leksikon. Hentet 28. juli 2023 fra https://sml.snl.no/aldring_-_medisin Hagen, T. P. (2024). Samhandlingsreformen. I Store norske leksikon. Hentet 1. oktober 2024 fra https://snl.no/samhandlingsreformen Haugen, J. E. (2019). Akuttmedisin utenfor sykehus. (4. utg.). Gyldendal. Hem, E. & Johnsgaard, N. (2023). Komorbiditet. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/komorbiditet Kristiansen, K. M. (2016, september). Aldring og psykisk helse. Innlegg presentert ved ABC-seminar, Arendal. https://www.statsforvalteren.no/contentassets/05 4f9b1944c24c57a5696c958e6dfaa4/handouts-aldring-og-psykisk-helse-abcseminar-arendal-september-2016.pdf Kåss, E. (2021). Polyfarmasi. I Store medisinske leksikon. Hentet 28. juli 2023 fra https://sml.snl.no/polyfarmasi

547

Puls Ambulansemedisin 2

Malt, U., & Engedal, K. (2023). Delirium. I Store medisinske leksikon. Hentet 1. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/delirium National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). (2015). Geriatric Education for Emergency Medical Services (2. utg.). Jones and Bartlett Publishers, Inc. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). (2019). Prehospital Trauma Life Support (9. utg.). Jones and Bartlett Publishers, Inc. Pilbery, R., & Lethbridge, K. (2019). Ambulance care practice. Class Professional Publishing. Røssberg, J.I., & Malt U. Depresjon. (2024) I Store medisinske leksikon. Hentet 1. oktober 2024 fra https://sml.snl.no/depresjon Sortland, L. S., Haraldseide, L. M., & Sebjørnsen, I. (2021). Eldre i den akuttmedisinske kjeden (Rapport nr. 1-2021). Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, NORCE Norwegian Research Centre, avdeling Helse Bergen. https://norceresearch.brage.unit.no/norceresearch-xmlui/bitstream/ handle/11250/2729947/Rapport%2bnr.1-2021%2bEldre%2bi%2bden%2bakutt medisinske%2bkjeden.pdf?sequence=1&isAllowed=y Willis, S., & Dalrymple, R. (2019). Fundamentals of Paramedic Practice: A systems approach (2. utg.). Wiley Blackwell.

22 Ruspåvirkning og forgiftninger Bramness, J. G. (2022, 15. juni). Rusmiddellidelser. Folkehelseinstituttet. https:// www.fhi.no/he/folkehelserapporten/psykisk-helse/rusmiddellidelser/ European Union Drug Agency. (u.å.). New psychoactive substances (NPS). https:// emccda.europa.eu/topics/nps_en National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (2024). Understanding Alcohol Use Disorder. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Hentet 13. februar 2022 fra https://www.niaaa.nih.gov/publications/ brochures-and-fact-sheets/understanding-alcohol-use-disorder Oslo universitetssykehus. (2023). Fakta om rusmidler. Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. https://www.oslo-universitetssykehus. no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/tsb/fakta-om-rusmidler/ Oslo universitetssykehus. (2023). Nye psykoaktive stoffer – NPS. Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. https://oslouniversitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/tsb/ nye-psykoaktive-stoffer-nps

23 Psykiske sykdomstilstander Berg, J. (2008). Akuttpsykiatri for leger og sykepleiere (2. utg.). Hertevig forlag. Heggdal, D. (u.å.) Terapeutiske intervensjoner. Læringsportal for helsepersonell om Komplementær Ytre Regulering – KYR. https://kyr.helsekompetanse.no/innhold/ terapeutiske-intervensjoner/ Helsedirektoratet og Politidirektoratet. (2012, siste faglige endring 2023). Helsetjenestens og politiets ansvar for personer med psykisk lidelse – oppgaver og samarbeid. [Rundskriv]. https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/ helsetjenestens-og-politiets-ansvar-for-personer-med-psykisk-lidelse Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell m.v. (LOV-2023-12-20-110). Lovdata. https://lovdata.no/lov/1999-07-02-64 Johannesen, T. (2022). Schizofreni. I Legevakthåndboka. https://legehandboka. no/handboken/kliniske-kapitler/psykiatri/tilstander-og-sykdommer/psykoser/ schizofreni Norsk helseinformatikk. (u.å.) Psykisk helse. https://nhi.no/psykisk-helse Pasient- og brukerrettighetsloven. (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter. Lovdata. (LOV-2024-06-25-53). https://lovdata.no/lov/1999-07-02-63

548

Kilder

Psykisk helsevernloven. (1999). Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (LOV-2022-12-20-115). Lovdata. https://lovdata.no/ lov/1999-07-02-62 Snoek, J.E. & Engedal, K. (2008). Psykiatri. Kunnskap. Forståelse. Utfordringer (3. utg.). Akribe. Statens helsetilsyn. (1999). ICD-10. Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Gyldendal akademisk. Straffeloven. (2005). Lov om straff. (LOV-2023-12-20-110). Lovdata. https://lovdata. no/lov/2005-05-20-28

24 Prehospital helsehjelp til gravide, fødende, barselkvinner og nyfødte Engjom, H. M., Morken, N.-H., Høydahl, E., Norheim, O. F., & Klungsøyr, K. (2017). Increased risk of peripartum perinatal mortality in unplanned births outside an institution: a retrospective population-based study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Engjom, H. M., Morken, N.-H., Høydahl, E., Norheim, O. F., & Klungsøyr, K. (2018). Risk of eclampsia or HELLP-syndrome by institution availability and place of delivery – A population-based cohort study. Pregnancy Hypertension, 14, 1-8. Engjom, H. M., Morken, N.-H., Norheim, O. F., & Klungsøyr, K. (2014). Availability and access in modern obstetric care: a retrospective population- based study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 121(3), 290-299. Folkehelseinstituttet. (2021). 2020-tallene fra Medisinsk fødselsregister. Hentet fra https://www.fhi.no/hn/helseregistre-og-registre/ mfr/2020-tallene-fra-medisinsk-fodselsregister/ Gunnarsson, B., Smárason, A. K., Skogvoll, E., & Fasting, S. (2014). Characteristics and outcome of unplanned out-of-institution births in Norway from 1999 to 2013: a cross-sectional study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 93(10), 1003-1010. Helsedirektoratet. (2010). Et trygt fødetilbud : kvalitetskrav for fødeinstitusjoner. Helsedirektoratet. (2014). Nytt liv og trygg barseltid for famiien - Nasjonal retningslinje for barselomsorg. Hentet fra www.helsedirektoratet.no Jarneid, H., Gjestad, K., Røseth, I., & Dahl, B. (2020). Fathers’ Experiences of Being Present at an Unplanned Out-of-Hospital Birth: A Qualitative Study. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 13, 1235. Norsk gynekologisk forening. (2020). Veileder i fødselshjelp. Hentet fra https://www. legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/ veileder-i-fodselshjelp/ Vagle, H., Haukeland, G. T., Dahl, B., Aasheim, V., & Vik, E. S. (2019). Emergency medical technicians’ experiences with unplanned births outside institutions: a qualitative interview study. Nursing Open, 2019(6), 1542-1550. Vik, E. S., Haukeland, G. T., & Dahl, B. (2016). Women’s experiences with giving birth before arrival. Midwifery, 42, 10-15. Örtqvist, A. K., Haas, J., Ahlberg, M., Norman, M., & Stephansson, O. (2021). Association between travel time to delivery unit and unplanned out-of-hospital birth, infant morbidity and mortality: A population-based cohort study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 100(8), 1478-1489.

25 Forﬂytning, leiring og sikring Straffeloven (2005). Lov om straff (straffeloven) (LOV-2005-05-20-28). Lovdata. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2005-05-20-28 Thomassen, O., Skaiaa, S. C., Brattebo, G., Heltne, J.-K., Dahlberg, T., & Sunde, G. A. (2009). Does the horizontal position increase risk of rescue death following suspension trauma? Emergency Medicine Journal: EMJ, 26(12), 896–898. https://doi.org/10.1136/emj.2008.064931

549

Bilder og illustrasjoner Bilder s. 10 s. 13 s. 14 s. 15 s. 21 s. 22 s. 23 s. 24 s. 25 s. 29–32 s. 37 s. 41 s. 43 s. 52 s. 55 s. 59 s. 61 s. 62 s. 63 s. 65 s. 66 s. 70 s. 72 s. 73 s. 74 s. 75 s. 76 s. 77 s. 78 s. 79 s. 80 s. 81 s. 82 s. 87–96

550

© Vink Fan /Shutterstock © Arturs Budkevics / Shutterstock © Yurchanka Siarhei / Shutterstock © BikerBarakuss / Shutterstock © Dragana Gordic / Shutterstock © Kotcha K / Shutterstock © tong patong / Shutterstock © Fredrik Naumann / Felix Features © Aleksandar Malivuk / Shutterstock © Fredrik Naumann / Felix Features © Photoroyalty / Shutterstock © Asada Nami / Shutterstock © Vadym Pastukh / Shutterstock © Fredrik Naumann / Felix Features © Arne Ove Østebrøt © Fredrik Naumann / Felix Features © Jasmin Merdan / Getty images © Fredrik Naumann / Felix Features © Truls Melbye © Africa Studio / Shutterstock © Arne Ove Østebrøt © Fredrik Naumann / Felix Features © NUTTANART KHAMLAKSANA / Shutterstock © donikz / Shutterstock © Douglas Cliff / Shutterstock © Truls Melbye © CLS Digital Arts / Shutterstock © Fredrik Naumann / Felix Features © Zay Nyi Nyi / Shutterstock © ARZTSAMUI / Shutterstock © HenadziPechan / Shutterstock © Bangkoker / Shutterstock © Arne Ove Østebrøt © Fredrik Naumann / Felix Features

s. 100 © Nehris / Shutterstock s. 100–106 © Arne Ove Østebrøt s. 108 © DC Studio / Shutterstock s. 110 © kris4to / Shutterstock s. 114 © Shevtsova Yuliya / Shutterstock s. 115 © wisely / Shutterstock s. 116 © Amy Kerkemeyer / Shutterstock s. 126 © Chalabala / ScanStockPhoto s. 129 © Arne Ove Østebrøt s. 131 © Truls Melbye s. 141 © eveleen / Shutterstock s. 142 © Arne Ove Østebrøt s. 149 © J-THE PHOTOHOLIC / Shutterstock s. 153 © Eirik Illguth s. 166 © Fredrik Naumann / Felix Features s. 168 © B toy Anucha / Shutterstock s. 170 © Truls Melbye s. 170 © Imran Khan’s Photography / Shutterstock s. 171 © Over White Studio / Shutterstock s. 172 © Fredrik Naumann / Felix Features s. 173 © faniadiana24 / Shutterstock s. 173 © AlfonsoBerlin / Shutterstock s. 177 © Zay Nyi Nyi / Shutterstock s. 178 © Sebastian Kaulitzki / Shutterstock s. 179 © Dziewul / Shutterstock s. 179 © Roblan / Shutterstock s. 181 © Truls Melbye s. 184 © ARZTSAMUI / Shutterstock s. 186 © Madrock24 / Shutterstock s. 189–190 © Arne Ove Østebrøt s. 191 © TimeLineArtist / Shutterstock s. 191 © Kosin singto / Shutterstock s. 193 © jprom / Shutterstock s. 196 © narin phapnam / Shutterstock s. 199 © Fredrik Naumann / Felix Features

Bilder og illustrasjoner

s. 208 © Vink Fan / Shutterstock s. 210 © grayjay / Shutterstock s. 220 © Boris Nikolaev Ilchev / Shutterstock s. 222 © Queenmoonlite Studio / Shutterstock s. 225 © Chaikom / Shutterstock s. 226 © Kateryna Kon / Shutterstock s. 227 © blamb / Shutterstock s. 228 © richir / Shutterstock s. 231 © zlikovec / Shutterstock s. 248 © Sebastian Kaulitzki / Shutterstock s. 252 © jwate142 / Shutterstock s. 257 © Alfa MD / Shutterstock s. 258 © Diamond_Images / Shutterstock s. 260 © Maniki_rus / Shutterstock s. 263 © Keetapong Pongtipakorn / Shutterstock s. 266 © Sebastian Kaulitzki / Shutterstock s. 285 © Alila Medical Media / Shutterstock s. 288 © Casa nayafana / Shutterstock s. 288 © Blamb / Shutterstock s. 289–290 © medicalstocks / Shutterstock s. 302 © Sebastian Kaulitzki / Shutterstock s. 304 © 249 Anurak / Shutterstock s. 305 © Sebastian Kaulitzki / Shutterstock s. 306 © AndaPhoto / Shutterstock s. 306 © SariMe / Shutterstock s. 308 © CLS Digital Arts / Shutterstock s. 309 © aipicte / Shutterstock s. 312 © Bencemor / Shutterstock s. 312 © Sakurra / Shutterstock s. 316 © ilusmedical / Shutterstock s. 319 © urbans / Shutterstock s. 326 © Sebastian Kaulitzki / Shutterstock s. 329 © BlueRingMedia / Shutterstock s. 332 © Tenacity_1987 / Shutterstock s. 332 © Designua / Shutterstock s. 333 © TimeLineArtist / Shutterstock s. 337 © inspiring.team / Shutterstock s. 339 © ALIOUI MA / Shutterstock s. 342 © crystal light / Shutterstock s. 344 © BlueRingMedia / Shutterstock s. 345 © Ph-HY/ Shutterstock s. 354 © Truls Melbye s. 356 © Nicki Twang / NTB s. 357 © Nina L th / Plainpicture / NTB s. 359 © Arne Ove Østebrøt

s. 363 © Demkat / Shutterstock s. 364 © Kaspars Grinvalds / Shutterstock s. 367 © Tomsickova Tatyana / Shutterstock s. 373 © Zay Set Paing / Shutterstock s. 374 © Fredrik Naumann / Felix Features s. 375 © matuska / Shutterstock s. 378 © Sharomka / Shutterstock s. 386 © tyler olson / ScanStockPhoto s. 389 © Arne Ove Østebrøt s. 391–399 © Fredrik Naumann / Felix Features s. 400–401 © Arne Ove Østebrøt s. 405 © Berna Namoglu / Shutterstock s. 409 © Kerstin Mertens / Samfoto / NTB s. 411 © zhenikeyev / Plainpicture / NTB s. 422 © Truls Melbye s. 426 © Skrypnykov Dmytro / Shutterstock s. 427 © Tunatura / Shutterstock s. 428 © BLACKDAY / Shutterstock s. 429 © Barry Paterson / Shutterstock s. 431–440 © Fredrik Naumann / Felix Features s. 444 © Truls Melbye s. 448 © TheVisualsYouNeed / Shutterstock s. 465 © Fredrik Naumann / Felix Features s. 476 © FG Trade / Getty Images s. 485 © Helsedirektoratet s. 488 © Jordan Lye / Getty Images s. 490 © Eline Skirnisdottir Vik s. 497 © Oleg Antonenko / Shutterstock s. 498 © Eirik Birkeland s. 502 © Fredrik Naumann / Felix Features s. 508 © Arne Ove Østebrøt s. 511 © Jasmin Merdan / Getty images s. 513–519 © Arne Ove Østebrøt

Illustrasjoner Eirik Illguth

s. 23, 56, 60–68, 83, 101, 113, 133, 135–142, 143–145, 147–152, 230–234, 252–256, 274–298, 361 Jolanta Stachowiak s. 215 Melkeveien designkontor s. 33, 36, 70–74, 98–100, 143, 147, 173–213, 236–238, 269, 307– 347, 483–486 og alle tegninger til caser

551

Copyright © 2024 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2024 / 1. opplag 2024 ISBN: 978-82-11-04459-4 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Design: Scandinavian Design Group Omslagsfoto: © Fredrik Naumann / Felix Features Ombrekking: Vatori – Jolanta Stachowiak Boken er utgitt med støtte fra Utdanningsdirektoratet. Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor. Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.

Puls

Ambulansemedisin 2

Puls

Ambulansemedisin 2

Ambulansefag

BOKMÅL

Ambulansefag

→ Ambulansemedisin 1 → Ambulansemedisin 2 → Yrkesliv i ambulansefag → Kommunikasjon og samhandling

Puls

Martin Meling Olav Østebø

vg2 vg3

ISBN 978-82-11-04459-4

Eirik Illguth

vg2

vg3

Eline Skirnisdottir Vik Stephen J.M. Sollid