Resiliens i helsetjenesten (9788245045802)

Karina Aase

Resiliens i helsetjenesten

– mennesker, organisasjoner og systemer

Karina Aase

Resiliens i helsetjenesten

–mennesker, organisasjoner og systemer

Copyright © 2024 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved

1. utgave 2024 / 1. opplag 2024

ISBN: 978-82-450-4580-2

Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen

Omslagsdesign ved forlaget

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget

Kanalveien 51

5068 Bergen

Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.

Forord

En anekdote

Under VM i langrenn i Planica i 2023 hørte jeg en reportasje om Jessica Diggins som tok USA sitt første individuelle gull på 10 kilometer fristil gjennom tidene. Intervjuet foregikk på engelsk, og en lagvenninne av Diggins ble spurt om hun kunne beskrive vinneren med ett ord. Svaret var «resilient». Begrepet ble oversatt til norsk ved å bruke ordet «seig», uten videre forklaring eller kommentarer.

De som «kjenner» Jessica Diggins eller har lest seg opp på hennes historie, vet at resilient i dette tilfellet betyr mer enn å være utholdende eller seig.

Hun er motstandsdyktig, hun har håndtert en rekke personlige utfordringer og kommet tilbake som utøver, hun har en egen evne til å presse seg både fysisk og mentalt, og hun klarer ofte å yte mer enn andre til tross for at ski og teknikk ikke alltid er best. Hun utnytter for eksempel de gode egenskapene sine i lett terreng og utforkjøring for å kompensere for manglende teknikk og utholdenhet i tungt terreng. Hun har med andre ord mange forskjellige egenskaper og kapasiteter som gjør at hun er resilient.

Formål

Formålet med denne boka er å gi begrepet resiliens innhold og forståelse som gjør at vi kan bruke det på norsk og forstå hvorfor det er viktig for å oppnå gode helsetjenester. Det anvendes en bred tilnærming til resiliens der håndtering av krevende situasjoner og endringer med positivt resultat er dekkende for innholdet i boka.

Med utgangspunkt i litteratur innen en rekke felt, som psykologi, ledelse, organisasjon, sikkerhet, system, kompleksitet, global helse og teknologi,

samler boka relevante studier og eksempler på resiliens på individnivå, organisasjonsnivå og systemnivå. Boka er en vitenskapelig fagbok som presenterer ny innsikt innen feltet resiliens i helsetjenesten. Den er basert på originale forskningsstudier og litteraturgjennomganger, satt sammen på en måte som gir ny kunnskap.

Det er et mål at bokas samlende perspektiv på tvers av ulike fagdisipliner og fagfelt gir rom for kritisk refleksjon knyttet til hva resiliens i helsetjenesten innebærer, og hva det ikke innebærer. Det er viktig å påpeke at boka ikke representerer en «oppskrift» på hvordan helsetjenesten kan oppnå resiliens. Eksemplene som inkluderes, viser heller kompleksiteten i helsesystemet og hvordan ulike aktører i ulike situasjoner vil utøve resiliens på ulike måter.

Relevans

Resiliens har relevans for alle aktørene i helsetjenesten. Vi ønsker oss et robust helsesystem med mennesker og organisasjoner som tåler krevende situasjoner, og som vektlegger positiv måloppnåelse. I Nasjonal helse og samhandlingsplan 2024–2027 beskrives dette på følgende måte: «Det handler om å bygge såkalte resiliente systemer og organisasjoner som håndterer risikofaktorer, og lærer av det som går bra». For første gang inkluderes resiliens i et styrende dokument fra helsemyndighetene. Denne boka svarer på hva de «såkalte» resiliente systemene og organisasjonene innebærer. Men ikke minst vektlegger den hvordan menneskene i systemene og organisasjonene er resiliente i seg selv, og hvordan de bidrar til helsetjenestens resiliens. Resiliens i helsetjenesten er en bok for alle som er interessert i hvordan vi kan stå i krevende situasjoner på en positiv måte for å håndtere kriser, oppnå god kvalitet, sikre tjenester og gode resultater for pasientene. For menneskene i helsetjenesten er boka relevant fordi den viser hvordan pasienter håndterer sykdom og helsetjenester på en positiv måte, hvordan pårørende er en positiv ressurs, hva som gjør at helsearbeidere er tilpasningsdyktige, og hvordan helseledere er fleksible gjennom å balansere ulike mål. For organisasjonene i helsetjenesten er boka relevant fordi den beskriver ansvarlige helseteam, hvordan sykehusavdelinger skaper reservekapasitet og autonomi, og hvordan tverrfaglig samarbeid og relasjoner utgjør bærebjelken i de integrerte helsetjenestene. For helsesystemet som helhet er boka relevant fordi den beskriver hvordan teknologi møter pasientbehov og utnytter ressursene,

hva som skaper fleksibilitet for å håndtere akutte sjokk og kronisk stress, og hva som gjør kommunehelsetjenesten robust.

For utdanningsinstitusjoner og studenter innen helse og medisin, samfunnssikkerhet og ledelse er boka relevant fordi den presenterer og samler ulike teorier og modeller for resiliens. Den kan tilpasses ulike temaer og utdanningsløp ut fra inndelingen i mennesker, organisasjoner og systemer.

Form

Bokas kapitler kan leses som selvstendige deler ut fra interesse og tematikk. Innledningskapittelet gir en oversikt over de ulike retningene innen fagfeltet resiliens og vil gi leseren forståelse av innholdet i de ulike delene av boka.

Boka dekker et forskningsfelt som er svært omfattende, og er derfor basert på studier som oppsummerer forskning, såkalte systematiske litteraturgjennomganger. Dette gjør at resultatene som presenteres, dekker forskning som er gjennomført i ulike situasjoner og ulike land. Enkeltstudier er benyttet for å eksemplifisere temaene som beskrives, og der kunnskapsoppsummeringer ennå ikke er tilgjengelige. Konkrete eksempler som beskrives underveis i boka, er hentet fra enkeltstudier, forfatterens egen forskning eller egne opplevelser som pasient og pårørende.

Boka har et språk som er forskningspreget, men det er forsøkt forenklet og forklart på en måte som letter lesingen for alle målgrupper. Noen språklige forenklinger er foretatt, for eksempel brukes helsetjeneste om helse- og omsorgstjenesten, pasient om både pasient og bruker og pårørende om familie og andre støttepersoner.

Hva boka ikke handler om De tolv kapitlene i boka utgjør et utvalg av temaer som beskriver resiliens ut fra perspektivene til ulike aktører i helsetjenesten. Utvalget er gjort ut fra et ønske om å vise spredning i grupper av mennesker, organisasjoner og systemer. Kommunehelsetjeneste, sykehus og integrerte helsetjenester er dekket i boka, mens enkeltaktører som fastleger, rehabiliteringsenheter og helsesentre ikke er dekket. Dette er i hovedsak fordi det finnes færre studier av resiliens med utgangspunkt i disse aktørene. Helsemyndighetene er dekket på systemnivå gjennom ansvar og prioriteringer, mens aktører

som helsetilsyn og statsforvaltere, Helsedirektoratet og politikere ikke er dekket. Det kunne med andre ord vært skrevet mange flere kapitler om de ulike aktørene i helsetjenesten og hvordan de bidrar til resiliens.

Takksigelser

Jeg er en del av fagmiljøet ved Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten (SHARE) ved Universitetet i Stavanger. På engelsk har senteret navnet Centre for Resilience in Healthcare og har det siste tiåret gjennomført en rekke studier av resiliens i ulike deler av helsetjenesten. Det har vært, og er, et privilegium å få lov til å være del av et tverrfaglig, dynamisk og internasjonalt anerkjent forskningssenter. Takk for inspirasjonen til å skrive boka!

Takk til forlagsredaktør Berit Aandal Gjendem i Fagbokforlaget som hadde tro på prosjektet fra første stund, og som har kommet med oppmuntrende heiarop og kommentarer underveis. Videre tildelte Fagbokforlaget meg skrivestipend som gjorde det mulig å skrive på andre steder enn kontoret. Tusen takk! Takk også til forlagets eksterne konsulent som vurderte manusets kvalitet og bidro med kloke innspill i siste fase.

Til slutt en dyp takknemlighet til den viktigste personen for utarbeidelsen av boka, senterleder og professor Siri Wiig ved Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten. Faglig vurdering og kvalitetssikring av alle kapitler ble gjennomført til punkt og prikke, servert med en perfekt balanse av motiverende og konstruktive kommentarer. Du er min bauta!

It’s not the strongest of the species that survive, or the most intelligent, but the one most responsive to change. (Charles Darwin)

Innhold

Motstandsdyktige

Kapittel 3

Pårørende som del av helsetjenesten – ressurs og positiv tilpasning

Kapittel 4

Kapittel

DEL 2

ORGANISASJONER

Kapittel 6

Ansvarlige helseteam – variasjon og koordinering

Hva er et helseteam?

Hva med pasienten i helseteamet?

Horisontal og vertikal ansvarlighet

En modell for resiliens i team

Multiteam-systemer

Oppsummert

Kapittel 7

Sykehusavdelinger – reservekapasitet og autonomi

= organisatorisk

Kapittel 8

Integrerte helsetjenester – tverrfaglig samarbeid og relasjoner

integrerte tjenester – finnes de?

koordinering

mangfold er nødvendig for tverrfaglig samarbeid

DEL 3

Kapittel 9

Robuste kommunehelsetjenester – å akseptere kompleksitet og usikkerhet

og covid-19-pandemien

Kapittel 10

Teknologi i helsetjenesten –

som del av arbeidssystemet

Kapittel 11

Kompleksitet – helsesystemets fleksibilitet ved akutte sjokk og kronisk stress

AVSLUTNING 215

Kapittel 12

Resiliens – når alt henger sammen

Hva er hva?

Relasjonell resiliens eller systemresiliens?

Systemnivå eller situasjon?

Pasient eller personell?

Resiliens eller pasientsikkerhet?

Litteratur

Stikkord

Innledning

Kapittel 1

Resiliens – mer enn tilpasningsdyktige helsetjenester

Det finnes ingen ord eller formuleringer som er helt dekkende for det engelske begrepet resilience. I denne boka etableres derfor resiliens som et norsk begrep fordi det representerer en viktig forutsetning for dagens og fremtidens helsetjeneste. Denne forutsetningen handler om hvordan vi som mennesker, pårørende, helsearbeidere, ledere, helseorganisasjoner, myndighetsinstitusjoner eller samfunn tilpasser oss de situasjonene vi til enhver tid befinner oss i. Noen ganger er disse situasjonene krevende og uventede, og hvordan vi håndterer dem, sier noe om vår evne eller kapasitet til å oppnå gode resultater eller suksess, enten på et personlig plan, som gruppe eller som samfunn.

Hva?

Resiliens som fagfelt har sine røtter i ulike disipliner som psykologi, økologi, statsvitenskap, økonomi og ingeniørvitenskap. Dette betyr at det finnes variasjon i hvordan begrepet forstås og anvendes. Nedenfor beskrives kort fem ulike perspektiver på resiliens (McAslan, 2010; Martin-Breed & Anderies, 2011):

1. Resiliens i økosystemer innebærer kunnskapen om hvilken kapasitet et økologisk system har for å tåle forstyrrelser fra for eksempel klimaendringer eller økonomiske kriser, og hvordan systemet gjenoppbygges og fornyes i etterkant. Et slikt system kan for eksempel være et kystområde der sammenhengene mellom økologiske, biologiske og sosioøkonomiske prosesser bestemmer systemets resiliens. Disse prosessene

skaper et kystområde som kontinuerlig endrer seg slik at det ikke finnes en opprinnelig eller nåværende tilstand av likevekt.

2. Resiliens hos individer innebærer kunnskapen om hvordan individer mestrer unormale eller traumatiske situasjoner. Slike situasjoner kan inkludere alvorlig sykdom, dødsfall, ulykker, krig eller andre katastrofer. Individers resiliens bestemmes i stor grad av deres tilpasningsevne. De som er villige og i stand til å tilpasse seg, har ofte større sannsynlighet for å redusere konsekvensene av å bli utsatt for en alvorlig hendelse eller, i det minste, å redusere dem. Resiliens hos individer utelukker ikke manglende funksjonsevne eller høy grad av stress, men heller at tilstanden er forbigående, og at den mestres.

3. Resiliens i samfunn innebærer vurderinger av hvordan sårbarheter i samfunnet bestående av individer, familier, interessegrupper og miljøet rundt dem kan reduseres og håndteres. Sårbarhetene kan ha bakgrunn i utviklingstrekk i samfunnet, alvorlige eller villede hendelser og naturkatastrofer. Risikoreduserende strategier vektlegger ofte informasjon og kunnskap, støttenettverk, delte samfunnsverdier og samfunnets evne og vilje til å tilpasse seg og håndtere hendelser. Resiliens på samfunnsnivå er avhengig av sosial samhandling og kollektiv handling der tillit, normer og relasjoner er vesentlig. I tillegg kommer respons og evne til å komme tilbake etter sjokkartede hendelser. Samfunnets sårbarhet bestemmes ofte ut fra sannsynlighet for ulike katastrofer og nærhet til risikokilder. Bygningsmasse, offentlig infrastruktur og samfunnsøkonomi kan være andre faktorer som påvirker samfunnets resiliens.

4. Resiliens i organisasjoner innebærer hvordan selskaper eller offentlige organisasjoner er i stand til å respondere på endringer i omgivelsene. De som forstår dynamikken i omgivelsene med eksempelvis teknologi, myndighetstrekk, konkurranse og kostnadsbilde, er bedre i stand til å tilpasse seg disse rammebetingelsene. En resilient organisasjon har evne til å oppnå målsettingene til tross for motgang. Dette innebærer ikke bare å redusere sårbarheten for kriser, men også å forbedre kapasiteten og evnen til å håndtere dem. Årvåkenhet og respons med hensyn til det komplekse systemet organisasjonen opererer innenfor, er kjennetegn på resiliens, samt søken etter nye muligheter til tross for krisesituasjoner.

5. Resiliens på nasjonalt og internasjonalt nivå innebærer vurdering av et bredt spekter av trusler og risiko for landet og verden som helhet,

Kapittel 1: Resiliens – mer enn tilpasningsdyktige helsetjenester 19

inkludert behovet for utvikling av planer og retningslinjer og tilgang på nøyaktig informasjon. Disse forholdene overlapper delvis med resiliens i samfunn, men omhandler nasjonen som helhet. Kontinuerlige prosesser med risikovurdering, beredskapsarbeid og krisehåndtering inngår, samtidig som overnasjonale organer som FN, Verdens helseorganisasjon og EU legger føringer og bidrar med kompetanse. Forhold som IKTsystemer, overvåkning og annen kritisk infrastruktur som for eksempel transport og forsyninger kan styrke nasjonens resiliens.

Forskjellen på de fem perspektivene handler i stor grad om anvendelsesområde. Selv om disse anvendelsesområdene varierer fra enkeltindivider til samfunn, finnes det fellestrekk som handler om hvordan man håndterer og tilpasser seg endringer. Endringene varierer, men handler i store trekk om alvorlige hendelser, kriser eller ulike former for sårbarhet. Eksempler på tilgrensende begreper er tilpasning, sårbarhet og respons.

Resiliens og relaterte begreper

• Sårbarhet – brukes ofte som et antonym (motsatt begrep) til resiliens. Bruken av sårbarhet og resiliens som begrepspar er situasjonsavhengig. Man kan være enten sårbar eller resilient, eller begge, avhengig av situasjon.

• Tilpasning og tilpasningskapasitet – smalere begreper enn resiliens. For å oppnå resiliens kreves evne til tilpasning og kapasitet for effektiv mestring av eksterne og interne hendelser.

• Transformasjonsevne – et smalere begrep enn resiliens. For å oppnå resiliens kreves evne til å endre og reorganisere seg.

• Robusthet – et smalere begrep enn resiliens. Robusthet er ofte knyttet til definerte systemer med et tilhørende sett med hendelser som skal håndteres.

• Bærekraft – et bredere begrep enn resiliens. Bærekraft over tid krever resiliens knyttet til håndtering av en rekke enkelthendelser.

Kilde: Martin-Breed & Anderies, 2011

Resten av kapittelet og boka ellers vil omhandle resiliens slik det er definert og anvendt i helsetjenesten.

En ny kunnskapsoppsummering fastslår at begrepet hovedsakelig anvendes innen fem hovedområder i helsetjenesten (Tan et al., 2023):

• global helse

• risikoreduksjon under katastrofer

• beredskapsledelse

• pasientsikkerhet

• folkehelse

Beskrivelser av resiliens innen alle disse områdene anerkjenner at begrepet spenner over ulike hierarkiske nivåer, som individnivået (mikro), enhets- eller organisasjonsnivået (meso), systemnivået (makro) og det internasjonale eller globale nivået (meta). Det har også vært et skifte i litteraturen fra hovedsakelig et krise- eller katastrofefokus til en mer universell tilnærming med utgangspunkt i et større spenn av risikotyper og utfordringer. I noen deler av litteraturen er også begrepene hverdagsresiliens (Barasa et al., 2017, 2018) og work-as-done (Hollnagel, 2017) lansert som viktige deler av organisasjoners og systemers endringskapasitet.

Tar vi utgangspunkt i et tradisjonelt hendelsesfokus der hendelsene har varierende alvorlighetsgrad, kan følgende definisjon av resiliens i helsetjenesten være hensiktsmessig (Tan et al., 2023, (s. 5, min oversettelse)):

Evnen helsearbeidere, organisasjoner eller systemer har til å (a) forberede seg og forebygge, (b) absorbere og tilpasse seg for å opprettholde struktur og viktige funksjoner og (c) gjenopprette og evaluere kriser, sjokk eller stressorer.

Definisjonen er utviklet basert på en omfattende og systematisk gjennomgang av eksisterende kunnskap innen resiliens i helsetjenesten og har dannet utgangspunkt for et overordnet rammeverk som vist i figur 1.1.

Som vi ser av figuren, består rammeverket av fire faser, det som skjer før en hendelse, under hendelsen og etter hendelsen, og det som skjer mellom hendelser. De fire fasene har ni tilhørende funksjoner som beskriver hva som kjennetegner resiliens i de ulike fasene. Her kjenner vi igjen flere av funksjonene fra de generelle perspektivene på resiliens i litteraturen, som eksempelvis tilpasning og forberedelse. Samtidig vil ulike rammeverk eller

Før hendelsen

Kapittel 1: Resiliens – mer enn tilpasningsdyktige helsetjenester 21

• Forebygge: kontrollerbare forhold, rammebetingelser

• Forberede: planlegge, forutse, kjernekapasiteter

• Absorbere: opprettholde tjenester, økt kapasitet

• Tilpasse: tjenester, fleksibel kultur, teamarbeid Under hendelsen

• Gjenopprette: planer, forpliktelse, kvalitetsforbedring, endringsmetodikk

• Evaluere: kontrollerbare forhold Etter hendelsen

• Samarbeid og koordinering: ledelse, interessegrupper

På tvers av hendelser

• Avhengighet og tilknytning: ressurser, overlapp, nettverk, fellesskap

• Kommunikasjon: styring, informasjonssystemer, arbeidsstyrke, media

Figur 1.1 Et rammeverk for resiliens i helsetjenesten med faser og funksjoner (Tan et al., 2023)

modeller for resiliens bruke litt ulike begreper, som vi skal se gjennom kapitlene i boka. Det er verdt å merke seg at forfatterne av rammeverket i figur 1.1 inkluderer funksjoner som ikke er knyttet til enkelthendelser, men som går på tvers av hendelsene (Tan et al., 2023). Funksjoner som samarbeid, koordinering og nettverk på tvers av helsesystemet vil være grunnleggende for hvordan resiliens før, under og etter enkelthendelser praktiseres.

Både i definisjonen og i det tilhørende rammeverket til Tan et al. (2023) ser individnivået ut til å være avgrenset til helsearbeidere. Det vil si at pasienten eller brukeren av helsetjenester, eller deres pårørende, ikke er gitt en spesifikk rolle. Vi vet at forskningsfeltet innen resiliens på individnivå i stor grad tar utgangspunkt i pasienter (f.eks. Windle, 2011), og vi vet også at pasienter og pårørende i mange tilfeller spiller en aktiv rolle for å skape resiliens på organisasjons- og systemnivå (f.eks. O’Hara et al., 2018). Dette blir detaljert beskrevet i flere av kapitlene i boka (kapitlene 2 og 3).

Hvorfor?

Med covid-19-pandemien friskt i minne er det naturlig å argumentere for behovet for økt resiliens i helsetjenesten. Verdens helseorganisasjon fastslår også at helsekriser som ebolaviruset og covid-19-pandemien har ført til økt vektlegging av resiliens på den internasjonale helseagenda (WHO, 2022).

Samtidig har fagfeltet med tilhørende litteratur økt markant siden 2014 (Turenne et al., 2019).

På et helt overordnet nivå kan vi si at resiliens betyr «evnen til å absorbere og tilpasse seg i et miljø i endring» (ISO 22300, 2021). I helsetjenesten vil endringsmiljøet være avhengig av hvor i verden man befinner seg, og på hvilket nivå i helsesystemet man er. Og endringene vil, som vi har nevnt, spenne fra et bredt spekter av akutte kriser til kroniske hverdagsutfordringer eller stress i tjenestene. Noen av endringstrekkene i helsetjenesten er følgende:

• Digitalisering og teknologiske innovasjoner

• Epidemier og pandemier

• Befolkningsutvikling

• Kapasitetsutfordringer

• Fleksible arbeidsformer

• Tjenestespesialisering

• Pasientautonomi

Listen er ikke uttømmende, men disse og andre endringstrekk vil føre med seg muligheter for økt resiliens, men også utfordringer som krever nye tilnærminger til resiliens (Wiig & O’Hara, 2021). For eksempel kan digitalisering og teknologiske innovasjoner gi nye og mer effektive behandlingsmetoder eller bedre måter å organisere arbeidet på. Epidemier, pandemier og andre uønskede hendelser vil ha kortsiktige og langsiktige negative effekter, men kan også minimeres og forebygges i et resilient helsesystem. Kapasitetsutfordringer henger sammen med befolkningsutvikling og økonomisk press i helsetjenesten. Bemanningsutfordringene dette gir, er anerkjent både internasjonalt og nasjonalt (WHO, 2016; NOU 2023: 4). For å hindre utbrenthet og gjennomtrekk av helsepersonell er det nødvendig med alternative og fleksible arbeidsformer som krever tilpasning og endringskapasitet. Det er også nødvendig at helsepersonell selv utvikler strategier for å være motstandsdyktige og fleksible i en presset hverdag. Graden av tjenestespesialisering betyr at klinisk behandling med tilhørende utstyr, metoder og legemidler har blitt mer komplisert og gjennomføres av helsepersonell med mer spesialisert utdanning. Dette krever samarbeid, koordinering og økt avhengighet mellom ulike grupper av helsepersonell.

Kapittel 1: Resiliens – mer enn tilpasningsdyktige helsetjenester 23

Autonomi eller graden av selvbestemmelse øker i ulike pasientgrupper og i befolkningen generelt (WHO, 2015; Berntsen et al., 2022). Dette betyr at mange pasienter ønsker å ta informerte valg på egen hånd og utvikle tilpassede behandlingsplaner med tilhørende mestringsstrategier. Integrerte og personsentrerte helsetjenester krever et helsesystem som er forberedt og har kapasitet til individtilpasset behandling. Men det krever også at pasienter og pårørende selv har evne og kapasitet til å håndtere sin egen sykdom og helsetjenestene som følger med.

Hvordan?

Mye av litteraturen innen resiliens i helsetjenesten har vektlagt den teoretiske utviklingen av begrepet og hvilke funksjoner eller faktorer som inngår (f.eks. figur 1.1). Det er med andre ord et kunnskapsgap knyttet til hvordan resiliens oppstår i praksis, og hva som «virker» i ulike situasjoner eller sammenhenger (Forsgren et al., 2022).

Verdens helseorganisasjon har utviklet et «verktøysett» for resiliens i helsesystemer som er ment å fungere på nasjonalt eller globalt nivå (WHO, 2022). Her tar de utgangspunkt i et folkehelseperspektiv, altså hvordan samfunnet kan være i stand til å forutsi, forebygge og reagere på et bredt spekter av risikoer og hendelser, samtidig som kjernefunksjoner og tjenester opprettholdes, og man lærer og forbedrer systemet. Verktøysettet inneholder ulike moduler på ulike nivåer (forstå begrepet, politikk og planlegging, operativt nivå, overvåkning og evaluering) og bygger på seks karaktertrekk med tilhørende strategier, som vist i figur 1.2.

Verdens helseorganisasjon anerkjenner at det finnes alternative begreper som dekker de seks karakteristikkene i figur 1.2, og benevner dem som en oppsummering av ulike temaer som inngår i resiliens på systemnivå (WHO, 2022). De seks tilhørende strategiene gir retning for hvordan et nasjonalt helsesystem kan tilrettelegge for resiliens. Sammenlignet med rammeverket for resiliens i figur 1.1 ser vi at på nasjonalt nivå blir begrepsbruken og strategiene naturlig nok noe mer overordnede, men det finnes også fellestrekk knyttet til planlegging, kapasitetsforhold og opprettholdelse av tjenester.

Anerkjenne kapasiteter og risikoer

Bevissthet

Identifisere og anvende læring fra sjokk Tilby spekteret av tjenester det er behov for

Transformasjon

Mobilisering

Resilient helsesystem

Diversitet

Selv-regulering

Mobilisere og koordinere ressurser og støtte

Fatte nødvendige beslutninger som respons på trusler

Integrert helsesystem med tiltak for å sikre helse

Figur 1.2 Resiliens – karakteristikker og strategier (WHO, 2022)

I en kunnskapsoppsummering av praktiske strategier for å tilrettelegge for resiliens i helsesystemer har forfatterne lagt vekt på empirisk forskning som rapporterer fra ulike deler av verden og med utgangspunkt i ulike hendelser (Forsgren et al., 2022). De finner at strategiene for resiliens kan deles i ni hovedområder, som vist i tabell 1.1.

Tabell 1.1 Strategier for å tilrettelegge for resiliens i helsesystemer (Forsberg et al., 2022)

Strategiområde Beskrivelse

Forbedret styring og finansiering

Styrket ledelse

Forbedrede overvåkningssystemer

Strategier som omhandler budsjettering, reformer, politikk, beslutningstaking, nasjonal og internasjonal finansiering, samt finansiell ansvarlighet og transparens

Strategier som omhandler styrking av toppledere og mellomledere i helsetjenesten med tanke på roller, ansvar, lederstil, verdier, tillit og evnen til å skape rom for refleksjon .

Strategier som omhandler helseinformasjonssystemer, meldinger og samarbeid med andre systemer og offentligheten for å håndtere nødvendig informasjon

Integrasjon

Kapittel 1: Resiliens – mer enn tilpasningsdyktige helsetjenester 25

Styrket ledelse av menneskelige ressurser og kapasitet

Bruk av lokale ressurser

Forbedret samarbeid og kommunikasjon

Styrket organisasjonskapasitet og læring

Generell styrking av helsesystemet

Strategier som omhandler bemanningsnivå, refordeling av oppgaver, fleksible arbeidsformer, motivasjon, opplæring og arbeidstakerinvolvering

Strategier som omhandler helsetjenester levert tett på innbyggerne, frivillige organisasjoner og mobilisering av medlemmer i lokalmiljøet

Strategier som omhandler intern og ekstern kommunikasjon og samarbeid med partnere i helsesystemet og i andre sektorer, inkludert partnerskap mellom privat og offentlig sektor

Strategier som omhandler evne til å organisere, operere og lære innen en spesifikk situasjon med de ressurser som er tilgjengelige .

Strategier for universell helsedekning, kjernekapasitet, helsesikkerhet og internasjonal regulering

Forbedret beredskap Strategier som omhandler planlegging, kriseplaner, sjekklister, protokoller, risikoanalyse og beredskapsledelse .

De fire første strategiområdene (styring og finansiering, ledelse, overvåkning, menneskelige ressurser) i tabellen var de som hyppigst ble referert til som viktige for å opprettholde og legge til rette for et resilient helsesystem. Det er verdt å merke seg at strategiområdet forbedret beredskap, inkludert planlegging, sjekklister og analyser, var det området som fikk lavest prioritet i litteraturen. Dette er et område som ofte blir prioritert høyt både nasjonalt, regionalt og lokalt i helsetjenesten. Mange av studiene som inngikk i kunnskapsoppsummeringen, var fra lav- og mellominntektsland, noe som kan forklare vektleggingen av for eksempel finansiering, ledelse og tillit. Tilhørende de ni strategiområdene i tabell 1.1 ble det laget en detaljert oversikt over alle strategiene som ble benyttet eller anbefalt i de helsesystemene som inngikk i studien (Forsberg et al., 2022). Rundt 90 ulike strategier ble listet.

Går vi bort fra systemnivået og inn i den enkelte helseorganisasjon, det enkelte helseteam eller den enkelte ansatte eller pasient, vil måten resiliens utøves på variere fra situasjon til situasjon, fra sted til sted og fra person til person. Likevel finnes det noen fellestrekk. På organisasjonsnivå kan resiliens bety evne til å akseptere usikkerhet, utnytte reservekapasitet og balansere ulike mål. For helseteam kan resiliens bety evne til å koordinere og håndtere variasjon. For helsearbeidere kan resiliens bety psykologisk

trygghet og personlige faktorer. For pasienter kan resiliens bety evne til å håndtere sykdom og tilstedeværelse av sosial støtte. Alle disse forholdene vil bli belyst i de ulike kapitlene i boka.

Det har blitt gjort forsøk på å utvikle indikatorer for resilens, det vil si et sett med faktorer som må være til stede for å oppnå resiliens, og som man kan bruke til å skåre graden av resiliens med. Dette er i hovedsak gjort på systemnivå (f.eks. EU HSPA, 2020; Jovanovic et al., 2020; Kruk et al., 2017) og på individnivå (f.eks. Connor & Davidson, 2003; Hjemdal et al., 2015). På systemnivå kan indikatorene eksempelvis være tilsvarende de strategiområdene som er vist i tabell 1.1, men de kan også være mer spesifikke i form av vaksinasjonsrater eller tilgang på pasientinformasjon. På individnivå kan indikatorene inneholde personlige egenskaper, problemløsning, mestringsevne eller miljøfaktorer. På systemnivå har forsøkene på å måle resiliens gitt begrensede resultater fordi indikatorene ikke er tilstrekkelig validert og testet i ulike situasjoner. Samtidig har forståelsen av resiliens utviklet seg i retning av et prosessorientert og relasjonelt perspektiv som vanskelig lar seg kartlegge ved hjelp av indikatorer og måleinstrumenter (Tan et al., 2023).

Bokas innhold

Boka er strukturert i tre deler med kapitler som omhandler resiliens på individnivå, organisasjonsnivå og systemnivå. Disse nivåene er delvis overlappende og henger sammen på ulike måter. Disse sammenhengene vil bli oppsummert og beskrevet i et avsluttende kapittel. Del 1 omhandler resiliens på individnivå og inneholder kapitler om pasienter, pårørende, helsearbeidere og helseledere. Hovedspørsmålet er hva som gjør individer resiliente, og hvordan disse forholdene kan støttes. Det vil være ulike forhold som forklarer resiliens på tvers av de fire gruppene av individer som er beskrevet, men også fellestrekk. Det er heller ikke mulig å beskrive pasienter eller ledere som enhetlige grupper. Variasjonen er fremtredende, ulike forhold gjør seg gjeldende for pasienter med akutt sykdom og for de som har kroniske sykdommer. Og ledere av sykehjemsavdelinger opplever andre forhold enn de som er toppledere på et sykehus. Mye av innholdet i del 1 bygger på psykologisk litteratur, men også på ledelseslitteratur og litteratur som omhandler arbeidsmiljø og sosial støtte.

Kapittel 1: Resiliens – mer enn tilpasningsdyktige helsetjenester 27

Del 2 omhandler resiliens på organisasjonsnivå og inneholder kapitler om helseteam, sykehusavdelinger og integrerte tjenester på tvers av organisasjoner. Hovedspørsmålet er hva som gjør små og store enheter i helsetjenesten resiliente, og hvordan disse trekkene påvirkes av interne og eksterne forhold. Her finnes stor variasjon i temaer, og kapitlene som er inkludert, gir bare eksempler på hvordan resiliens oppstår, utøves og vedlikeholdes innen noen deler av helsetjenesten. Helseteam, som den minste enheten, kjennetegnes av relasjoner og kommunikasjon, mens samhandling på tvers av organisasjoner i tillegg kjennetegnes av strukturer og arenaer for koordinering og læring. Innholdet i del 2 bygger på organisasjonsteori, sikkerhetsstudier og psykologi.

Del 3 omhandler resiliens på systemnivå og inneholder kapitler om kommunehelsetjenesten, teknologi og kompleksitet. Helsesystemet er vanskelig både å beskrive og å karakterisere som et resilient system. Derfor beskrives først kommunehelsetjenesten som eksempel på et system der håndteringen av en konkret hendelse, covid-19-pandemien, gir en ramme for å forklare resiliens. Teknologi beskrives deretter fordi den med tilhørende muligheter og utfordringer med tanke på resiliens utgjør et forhold som er gjennomgående i hele helsesystemet. Helsesystemets kompleksitet og hvordan denne danner utgangspunkt for behovet for resiliens, beskrives avslutningsvis. Innholdet i del 3 bygger på systemteori, kompleksitetsteori, statsvitenskap, global helse og teknologistudier.

I avslutningskapittelet vil de tre delene bindes sammen for å si noe overordnet om fellestrekk for fagfeltet resiliens på tvers av nivåer og situasjoner. Hvilke dilemmaer står fagfeltet overfor, og hvor går veien videre?

Resiliens i helsetjenesten handler om å håndtere krevende situasjoner og endringer med positivt resultat for å opprettholde høy kvalitet.

Formålet med boka er å gi resiliens innhold og forståelse som gjør at vi kan bruke begrepet på norsk og forstå hvorfor dette er viktig for å oppnå gode helsetjenester. Det anvendes en bred tilnærming til resiliens på individnivå, organisasjonsnivå og systemnivå. Med utgangspunkt i litteratur innen psykologi, ledelse, organisasjon, sikkerhet, system, kompleksitet, global helse og teknologi, samler boka relevante studier og eksempler på resiliens. Boka er en vitenskapelig fagbok som er basert på originale forskningsstudier og litteraturgjennomganger, satt sammen på en måte som gir ny kunnskap.

Resiliens i helsetjenesten er en bok for alle som er interessert i hvordan vi kan stå i krevende situasjoner på en positiv måte for å håndtere kriser, oppnå god kvalitet, sikre tjenester og gode resultater for pasientene. Boka er skrevet for mennesker i helsetjenesten, organisasjoner og helsesystemet som en helhet. Den vil også være viktig for studenter, siden den presenterer og samler ulike teorier og modeller for resiliens.

Karina Aase er professor i pasientsikkerhet ved Universitetet i Stavanger og professor II i helsetjenesteforskning ved NTNU Gjøvik. Hun har bidratt til oppbyggingen av SHARE – Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten og har over flere tiår publisert en rekke bøker og vitenskapelige artikler innen feltet.

ISBN 978-82-450-4580-2