Higiene oral pre

CAROLINE BERTOLDO

HIGIENE ORAL PRÉ-OPERATÓRIA COMO PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ASSOCIADA A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR São Paulo 2015

CAROLINE BERTOLDO

HIGIENE ORAL PRÉ-OPERATÓRIA COMO PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ASSOCIADA A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade Método São Paulo como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar.

Orientadores: Prof. Me. Thalita Gomes do Carmo Prof. Me. Antônio Tadeu Fernandes

São Paulo 2015

Bertoldo, Caroline B462h

Higiene oral pré-operatória como prevenção de infecção respiratória associada a procedimentos cirúrgicos. [manuscrito] / Caroline Bertoldo 24f.,enc.

Orientador: Thalita Gomes de Carmo e Antônio Tadeu Fernandes Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f.24 1.

Prevenção de infecção respiratória 2. Higiene oral 3. Clorexidina I. Título CDU: (043.2)

SUMÁRIO

RESUMO....................................................................................................................04 ABSTRACT................................................................................................................05 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................06 2 MÉTODOS..............................................................................................................15 3 RESULTADOS........................................................................................................16 4 DISCUSSÃO...........................................................................................................20 5 CONCLUSÃO..........................................................................................................23 6 REFERÊNCIAS.......................................................................................................24

RESUMO

As infecções respiratórias estão entre as principais causas de infecções relacionadas à assistência à saúde, sendo responsáveis por grande parte da mortalidade das infecções nosocomiais, aumentando o tempo de internação do paciente e o risco de outras complicações. Os maiores índices de pneumonia ocorrem em pacientes mantidos à ventilação mecânica, porém, igualmente ocorrem em pacientes submetidos à procedimentos cirúrgicos. Evidências científicas associam a colonização microbiana da orofaringe e da placa dental à pneumonia hospitalar. Assim, a prática de higiene oral deve ser amplamente desenvolvida nas Instituições. O presente estudo objetiva identificar quais os impactos nos índices de infecção respiratória associada a procedimentos eletivos de cirurgia cardíaca e neurocirurgia após a implantação de protocolo de higiene oral pré-operatória em um Hospital de médio porte na região noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. Os dados foram coletados a partir do banco de dados do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Instituição no período de um ano antes e um ano após o início do protocolo. Os resultados demonstram que a infecção respiratória associada a cirurgias cardíacas apresentou redução de 32% e nas neurocirurgias 47% após a implantação do protocolo. A média de internação reduziu 41% e a letalidade reduziu de 40% a 0%. Apesar dos resultados animadores, são necessários mais estudos para avaliarem o real impacto de medidas de higiene oral na prevenção de pneumonias nosocomiais.

Descritores: prevenção de infecção respiratória, higiene oral, clorexidina.

ABSTRACT

Respiratory infections are among the leading causes of infections related to health care, accounting for much of the mortality of nosocomial infections, increasing the patient's length of stay and the risk of other complications. The highest rates of pneumonia occur in patients maintained on mechanical ventilation, however, also occur in patients undergoing surgical procedures. Scientific evidence links the microbial colonization of the oropharynx and dental plaque to nosocomial pneumonia. Thus, the practice of oral hygiene should be widely developed in the institutions. This study aims to identify the impact on rates of respiratory infection associated with elective procedures of cardiac surgery and neurosurgery after preoperative oral hygiene protocol implementation in a medium sized hospital in the northwest region of Rio Grande do Sul State. data were collected from the database of the Institution Hospital Infection Control Service within one year before and one year after the start of the protocol. The results show that respiratory infection associated with cardiac surgery were reduced by 32% and 47% in neurosurgery after protocol implementation. The length of stay decreased 41% and the mortality rate decreased from 40% to 0%. Despite encouraging results, further studies are needed to assess the real impact of oral hygiene in the prevention of nosocomial pneumonia.

Keywords: prevention of respiratory infection, oral hygiene, chlorhexidine.

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1 INTRODUÇÃO

A saúde, como premissa básica no exercício da cidadania do ser humano, caracteriza-se como um direito humano fundamental, firmado na Declaração Universal dos Direitos Humanos em 1789 e reconhecido mediante contrato político, econômico e social, através da Constituição Federal de 1988, como pressuposto para a qualidade de vida e dignidade humana de todo indivíduo.

No contexto de organização dos princípios da saúde, deve-se considerar a eficiência (meio para se atingir um resultado), a eficácia (resultado) e a efetividade ou sustentabilidade (medida que determina que os resultados estejam incorporados de modo permanente à realidade da população) como meios para qualificar a assistência à saúde.

Neste sentido, revela-se fundamental a implementação de mecanismos avaliativos que permitem analisar a estrutura (regras) e a conjuntura (fluxos) pela qual a assistência em saúde funciona para entender a dinâmica e funcionamento do sistema,

analisar

as

ações

dos

atores

e

identificar

suas

necessidades,

transformando em prática efetiva a qualidade em saúde que respeite os princípios e diretrizes do sistema e garanta o acesso, o acolhimento, a humanização, resolutividade e integralidade da atenção a todos os indivíduos.

Dessa forma, o processo de avaliação em saúde conota-se como um dos instrumentos indispensáveis para essa estruturação, qualificação e organização da assistência de saúde. Isto posto, a avaliação é um elemento facilitador do monitoramento dos cuidados, de modo a garantir a prevenção de condicionamentos da saúde.

Considerando que as ações em saúde se constituem em uma das manifestações de um conjunto de “necessidades”, que considere o sujeito em todos os seus aspectos e o ambiente como um meio de transmissão de micro-organismos

7 que pode desencadear uma série de complicações clínicas, diretamente relacionada com permanência e morbimortalidade, devemos analisar os processos de trabalhos que visem a prevenção destas complicações, implicando em mudanças na cultura organizacional e da relação do cuidado enquanto expressão de antecipação dos eventos adversos.

Diante deste dispositivo, com o objetivo de fortalecer, discutir e organizar os cuidados em saúde que se consubstancie como condição para a qualidade das organizações inicia-se uma discussão referente ao processo de inserção na assistência hospitalar de modelos preventivos de infecção que são fatores determinantes para reduzir os indicadores de incidência e prevalência de infecções relacionadas à assistência à saúde na área hospitalar.

Neste contexto, a infecção hospitalar representa um risco para os pacientes internados nas instituições hospitalares, deste modo deve ser considerada um indicador de qualidade na assistência em saúde, pois sua incidência está diretamente relacionada com as ações e cuidados em saúde. Classicamente, Infecção Hospitalar (IH), atualmente nominada de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), é definida em âmbito nacional como qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifeste durante sua permanência no hospital ou mesmo após a alta, uma vez que possa ser relacionada com a hospitalização (BRASIL, 1998).

As respectivas infecções são causadas por um desequilíbrio na relação entre a microbiótica humana e os mecanismos de defesa do hospedeiro, de origem multicausal, relacionadas às condições clínicas dos pacientes, à equipe de saúde, aos materiais utilizados, ao ambiente hospitalar e a prevenção das mesmas tem relação direta com a conscientização da equipe de enfermagem, liderada pelo enfermeiro (FERNANDES, 2000).

As infecções hospitalares elevam as taxas de morbidade e de mortalidade, ampliam o tempo de permanência dos pacientes no hospital e aumentam os custos para os serviços de saúde. Para sua prevenção e controle, existem várias medidas

8 fortemente embasadas em evidências científicas, porém, a utilização dessas medidas, por profissionais de saúde, permanece um grande desafio (BERALDO, 2008).

Como se observa, as infecções nosocomiais representam uma importante complicação durante a internação hospitalar, sendo que suas causas estão relacionadas à idade avançada; desnutrição; doenças de base; rebaixamento do nível de consciência; doenças pulmonares e cardiológicas; aspiração de secreção traqueobrônquica; procedimentos invasivos; uso prévio de antimicrobianos; trauma grave; broncoscopia e bronco aspiração de microorganismos da orofaringe; administração de antiácidos ou de bloqueadores de receptores H 2; permanência em posição supina; e transporte dentro do hospital. Contudo, destacam-se como principais fatores de risco a intubação endotraqueal e a ventilação invasiva (PINHEIRO et al., 2007; AMARAL et al., 2009).

Neste sentido, as infecções do trato respiratório inferior estão entre as causas mais importantes de infecção adquirida no ambiente hospitalar. As taxas de mortalidade destas infecções podem variar de 24% a 76% dos casos, especialmente quando a pneumonia está associada a Pseudomonas sp. ou Acinetobacter spp.

(SOUZA et al., 2013). Assim, as infecções respiratórias são responsáveis por grande parte da mortalidade por infecções nosocomiais, aumentando o tempo de internação do paciente e o risco de outras complicações, além de elevar os custos do tratamento.

A infecção respiratória é diagnosticada com a combinação de critérios radiológicos, clínicos e laboratoriais (ANVISA, 2013). Martins (2010, p.13) ressalva que indicadores diagnósticos “apresentam uma sensibilidade elevada, mas uma especificidade baixa”.

Martins (2010) corrobora que a pneumonia é uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos invadindo as vias aéreas distais. No estudo histológico, é caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos na região dos bronquíolos distais e alvéolos. Os maiores índices de pneumonia ocorrem

9 em pacientes mantidos à ventilação mecânica, porém podem ocorrer igualmente em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos (SOUSA et al., 2011).

A segurança em procedimentos cirúrgicos vem sendo amplamente debatida nos últimos anos, tendo em vista os danos e complicações relacionadas a cirurgias.

Em 2002 a 55a Assembleia da Saúde Mundial impulsionou os países a fortalecerem a segurança da assistência a saúde e em 2004 durante a 57 a Assembleia foi aprovada a criação de uma Aliança Internacional para melhorar a segurança do paciente. Esta aliança tem o objetivo de despertar a consciência profissional e o comprometimento político para o desenvolvimento de políticas públicas visando boas práticas assistenciais (OMS, 2009).

A partir desta Aliança, foram organizados Desafios Globais buscando fomentar o comprometimento global e destacar temas direcionados a áreas de risco.

O primeiro Desafio focou a higienização das mãos e demais procedimentos clínicos.

O segundo Desafio dirige a atenção para os fundamentos e práticas da segurança cirúrgica, que são, inquestionavelmente, componentes essenciais da assistência à saúde (OMS, 2009).

Cirurgia é definida como “qualquer procedimento na sala de operações envolvendo incisão, excisão, manipulação ou sutura de tecido que geralmente requer anestesiologia regional ou geral ou sedação profunda para controle da dor” (OMS, 2009, p. 13). Há estimativas de que ocorra, aproximadamente, uma cirurgia para cada 25 seres humanos vivos anualmente (OMS, 2009).

Neste sentido, a

segurança durante o procedimento cirúrgico requer uma execução confiável de múltiplas etapas necessárias a assistência, não apenas pelo cirurgião, mas pela equipe de profissionais de saúde, trabalhando em conjunto para o beneficio do paciente.

Dados da Organização Mundial da Saúde (2009) revelam que eventos adversos relacionados à cirurgias foram estimados em afetar 3 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, sendo que mais da metade de tais eventos são

10 reconhecidamente preveníveis. Assim, as complicações cirúrgicas respondem por uma grande proporção das mortes e injúrias médicas que podem ser preveníveis.

É sabido que as complicações pós-operatórias são definidas como uma segunda doença, inesperada, que ocorre até trinta dias após o procedimento, ou a exacerbação de uma mesma doença preexistente em decorrência da cirurgia. Neste sentido, as complicações são determinadas pela combinação de três fatores: quantidade e tipo de contaminação do sítio cirúrgico, técnicas cirúrgica e anestésica empregadas e resistência individual do paciente.

Embora haja possibilidade de outras complicações, as do trato respiratório são as mais frequentes, e contribuem, assim, para a morbidade e mortalidade peri operatórias (NETO et al., 2005). Pereira et al. (1996) conduziram um estudo que objetivou conhecer as principais complicações respiratórias após procedimentos cirúrgicos, verificando que a atelectasia é a complicação mais frequente nos serviços onde se realizam exames radiológicos de rotina no período pós-operatório, e a pneumonia é a principal causa de óbito nos serviços de cirurgia. Pesquisas realizadas por Neto et al. (2005) constataram que a incidência de complicações respiratórias foi de 11,7%, sendo a pneumonia a complicação mais frequente (52,5%). A mortalidade global foi de 7,2% e 27,8% delas estavam associadas a complicações respiratórias.

Durante o desenvolvimento de nossas atividades profissionais enquanto enfermeiras, uma atuante no Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e outra em Unidade de Terapia Intensiva em um Hospital de porte médio na região noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, observou-se casos de infecções respiratórias associadas a procedimentos cirúrgicos, indicando a necessidade de análise criteriosa dos possíveis fatores de risco. A análise partiu de dados coletados por meio da vigilância epidemiológica realizada pelo SCIH, evidenciando-se que os procedimentos cirúrgicos que apresentavam maiores índices de infecções respiratórias eram as cirurgias cardíacas e neurológicas. Neste sentido, realizou-se uma ampla revisão bibliográfica sobre o assunto, além de avaliação com as equipes envolvidas.

11 Avaliar é expor um valor a partir de um julgamento realizado com base na identificação de critérios preestabelecidos. Além disso, no contexto da saúde, a avaliação é compreendida como um processo técnico e administrativo que auxilia no processo de gestão, na tomada de decisões, buscando torná-la mais racional e efetiva possível (COLUSSI E CALVO, 2011).

Neste sentido, a avaliação precisa ser compreendida como um aspecto indispensável para a proposição de uma rede de qualidade no âmbito da saúde.

Pisco (2006, p. 566) afirma que a avaliação é um poderoso instrumento de “mudança que não deve ser visto como uma ameaça, mas sim como um incentivo, para que os diferentes serviços de saúde cumpram padrões mínimos de qualidade”.

O mesmo autor acrescenta que a finalidade das políticas de avaliação e de melhoria da qualidade “não pode ser apenas demonstrar os problemas nem propor soluções para os problemas detectados, mas produzir mudanças apropriadas que conduzam à melhoria dos cuidados prestados”. Assim, o objetivo é a identificação, avaliação e correção de situações potencialmente melhoráveis.

Após avaliações, o Serviço de Controle de Infecção, em maio de 2013, optou pela implementação do protocolo de higiene oral pré-operatória com clorexidina 0,12% em pacientes submetidos à procedimentos cirúrgicos cardíacos e neurológicos. Este protocolo teve como objetivo reduzir as infecções respiratórias associadas às cirurgias supracitadas, sendo medida auxiliar às demais já utilizadas.

A higiene oral com antisséptico foi inserida nos protocolos institucionais, tendo em vista que muitos pacientes não possuem higienização bucal adequada, realidade esta que favorece a colonização da orofaringe. Assim, o paciente ao se submeter a procedimentos cirúrgicos que requerem anestesia geral são entubados, ocasião em que ocorre a translocação de germes presentes na cavidade oral para o trato respiratório. Amaral et al. (2009, p.1118) corrobora que

a boca sobre colonização contínua, apresentando praticamente metade de toda a microbiota presente no corpo humano e, em adição a este fato, a placa bacteriana serve de reservatório permanente de micro-organismos, podendo determinar infecções à distância.

12 Para Amaral et al. (2009) o conhecimento atual sobre a microbiota oral e da orofaringe, associado à evidência crescente de sua participação na patogênese das infecções respiratórias em pacientes hospitalizados, faz com que a negligência aos cuidados orais seja um fator de risco para o desenvolvimento das pneumonias nosocomiais. Inserir, dentro do protocolo de prevenção da pneumonia, o monitoramento e a descontaminação da cavidade oral por profissionais qualificados é um grande aliado na redução da colonização pulmonar por patógenos orais e, consequentemente, na redução da incidência de pneumonias nosocomiais.

Neste sentido, vários estudos têm demonstrado a eficácia da implementação de protocolos de controle do biofilme dentário e oral na redução do número de infecções respiratórias. O biofilme bacteriano, que se forma nos tecidos dentários da cavidade oral, pode ser uma importante fonte de bactérias relacionadas com a infecção respiratória. A placa bacteriana tem forte impacto no organismo do hospedeiro e que a exposição a micro-organismos patógenos, pode reduzir os mecanismos de defesa e aumentar o risco de desenvolvimento de problemas sistêmicos, como a pneumonia (DERISO et al., 1996).

É consenso que a aspiração de micro-organismos presentes na cavidade oral irá favorecer a colonização da orofaringe, estômago e a aspiração de secreções para o trato respiratório inferior. Assim, a higiene oral deverá manter a cavidade limpa e úmida com redução da carga microbiana oral.

O CDC (2003) sugere a implantação de um programa que contemple a higiene bucal e a descontaminação da cavidade bucal com antissépticos em pacientes com quadro agudo e risco aumentado para a pneumonia hospitalar, assim como no preparo pré-operatório de pacientes de cirurgia cardíaca. O antisséptico de escolha é a clorexidina que possui amplo espectro de ação, agindo sobre bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos, leveduras e vírus lipofílicos. Apresenta uma substantividade de 12 horas e reduz, na saliva, 80% a 90% de micro-organismos, além de inibir o crescimento de leveduras e bactérias entéricas. Assim, comprovadamente, diminui a colonização bacteriana do trato respiratório superior, e

13 consequentemente minimiza a probabilidade de desenvolver a pneumonia nosocomial (SOUZA et al., 2013).

Schettino (2012) afirma que a concentração ideal de clorexidina é 0,12%.

Neste sentido, DeRiso et al. (1996) testaram a efetividade da clorexidina a 0,12% na descontaminação bucal em pacientes cirúrgicos com relação a incidência de infecções nosocomiais. No geral, a taxa de infecção nosocomial foi diminuída em 65% no grupo da clorexidina, como também foi notada a redução em 69% na incidência total de infecções do trato respiratório quando comparados ao grupo controle. Nenhuma mudança de resistência bacteriana foi encontrada em ambos os grupos.

Em outro estudo conduzido por Fávero et al. (2004) apud Souza et al.

(2013), após dois anos de utilização de clorexidina por pacientes, não se detectaram mudanças ou redistribuição da população microbiana salivar. A clorexidina apresenta, ainda, baixa evidência de toxicidade sistêmica em seres humanos, além de não produzir qualquer resistência apreciável dos micro-organismos da boca.

O protocolo em nossa Instituição foi elaborado em conjunto com as equipes envolvidas e consta na orientação de realizar higiene oral pré-operatória com clorexidina solução oral 0,12% em pacientes submetidos a procedimentos eletivos cirúrgicos cardíacos e neurológicos. Para tanto, o enfermeiro ao realizar a visita e avaliação pré-operatória nos procedimentos cirúrgicos supracitados prescreve e orienta o paciente a realizar a higiene oral com escova e pasta de dente de uso próprio e após realizar bochecho com a solução oral de clorexidina 0,12%. O paciente é orientado a não deglutir a solução e realizar o bochecho em toda a cavidade oral com a solução de clorexidina por 60 segundos. O mesmo ainda é orientado a não lavar a boca após o bochecho.

Schettino (2012) discorre que agentes antimicrobianos em forma de enxaguatórios bucais são amplamente utilizados no controle da placa bacteriana oral, auxiliando os métodos mecânicos de remoção e diminuindo o número de microorganismos patogênicos na cavidade oral.

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O procedimento de higiene oral é realizado, em média, 30 minutos antes do paciente ser encaminhado ao Centro Cirúrgico. Em pacientes dependentes de cuidado, a higiene oral com clorexidina é realizada pela equipe de enfermagem, utilizando pinça e gaze.

Diante do exposto acima, acrescenta-se que para além da execução dos procedimentos deve-se levar em consideração o conhecimento da sua importância e a correta técnica na sua realização, pois para garantir a qualidade da atenção, os profissionais precisam investir na sua formação profissional, o que resulta no desempenho de sua função com competência e responsabilidade.

Assim, objetiva-se com a realização do presente estudo verificar quais os impactos nos índices de infecção respiratória associada à procedimentos eletivos de cirurgia cardíaca e neurológica, após a implantação de protocolo de higiene oral préoperatória em um Hospital de médio porte na região noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. Diversos estudos já avaliaram a eficácia da descontaminação oral na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, porém, no que concerne a prevenção de infecção respiratória associada à procedimentos cirúrgicos as bibliografias são escassas.

A partir deste estudo, pode-se buscar um melhor conhecimento sobre a organização e o desempenho da assistência em saúde, especificamente relacionada a prevenção de infecção respiratória associada a cirurgia e, desta maneira, contribuir para a qualificação da saúde nas suas diferentes dimensões, que envolve desde a estrutura do serviço, o processo de trabalho até a expressão de seus resultados.

Outro fator que se pretende sustentar é a importância desta pesquisa quanto sua interface com a qualidade da assistência em saúde, conceito que deve estar incorporado pelos sujeitos que atuam na rede de atenção e gestão das organizações, que permita um espaço de análise em saúde, da instituição e do próprio grupo de trabalho, além de buscar a produção de novos sujeitos e de novas subjetividades.

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2 MÉTODOS

Trata-se de um estudo de caráter quantitativo, documental, analítico e retrospectivo em que se realizou pesquisa no banco de dados do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) da Instituição pesquisada. O Hospital localiza-se na região noroeste do Rio Grande do Sul, sendo referência a, em média, 13% da população do Estado distribuída em 125 municípios. É uma instituição filantrópica, possui 223 leitos de internação, sendo 30 leitos em Unidades de Terapia Intensiva (Geral, Coronariana e Neonatal), conta atualmente, com 1241 funcionários, além de corpo clínico nas diversas especialidades. A Instituição é referência para procedimentos de alta complexidade, como cardiologia, oncologia e medicina nuclear. O SCIH teve constituição no ano de 1985 e, desde o ano de 2003, apresenta equipe técnica específica e utiliza metodologia validada para diagnóstico e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde. A equipe é constituída por médica infectologista, enfermeira exclusiva, farmacêutica com carga horária destinada ao SCIH e duas técnicas de enfermagem.

A vigilância das infecções é realizada prospectivamente pelo método ativo e os critérios diagnósticos para definição das infecções são estabelecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2013). Considerando que as infecções relacionadas a procedimentos cirúrgicos podem ser diagnosticadas até 30 dias após o procedimento ou até um ano, no caso de implante de próteses, é rotina do SCIH a realização de busca pós-alta, visando detectar as infecções que ocorreram após a alta hospitalar.

Para a coleta de dados da presente pesquisa, utilizou-se dados do SCIH relativos a infecções respiratórias associadas a cirurgias cardíacas e neurológicas no período de um ano antes e um ano após a implantação do protocolo de higiene oral pré-operatória, ou seja, março de 2012 a março de 2014.

O presente estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos segundo a Resolução

16 do Conselho Nacional de Saúde nº 466/2012. Como trata-se de um estudo documental, não houve qualquer risco ou dano a seres humanos, sendo observado o caráter sigiloso do manuseio das informações. As pesquisadoras são responsáveis pela guarda dos materiais produzidos neste estudo, sendo armazenados por um período de cinco anos e após, serão deletados e/ou incinerados. Os resultados obtidos com esta pesquisa serão apresentados à Instituição.

3 RESULTADOS

Tendo em vista que o objetivo desta pesquisa é analisar os impactos nos índices de infecção respiratória associada à procedimentos eletivos de cirurgia cardíaca e neurológica, após a implantação de protocolo de higiene oral préoperatória, foram analisados o banco de dados do SCIH no período de um ano antes e um ano após o início deste protocolo, ou seja, março de 2012 a março de 2014.

Os principais tipos de procedimentos neurocirúrgicos realizados na Instituição referem-se a craniotomia por tumor e/ou hemorragia craniana. Já os principais procedimentos cardíacos acompanhados são cirurgia de revascularização de miocárdio e implante de válvula aórtica/mitral. A instituição dispõe de apenas um neurocirurgião, sendo que o mesmo profissional manteve-se atuante no período analisado. A equipe da cirurgia cardíaca é composta por três cirurgiões cardiovasculares que atuam conjuntamente ou, no mínimo, dois destes profissionais em cada procedimento. Na equipe de anestesiologia não houveram mudanças de profissionais durante o período estudado.

No gráfico abaixo é possível verificar o quantitativo dos procedimentos cirúrgicos eletivos acompanhados e analisados no período de estudo. Cirurgias cardíacas apresentaram média, antes do início do protocolo, de 35 cirurgias/mês e neurocirurgias 10/mês. Após a implantação do protocolo, a média de cirurgias cardíacas ficou em 42/mês e neurocirurgias 9/mês. O aumento das cirurgias cardíacas é evidenciado pelo fato da Instituição, no último ano, ter aumentado sua área regional de referência a este serviço.

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Procedimentos cirúrgicos acompanhados 600 500

499 424

400

Cardíaca Neurocirurgia

300 200 118

102

100 0 Antes do protocolo

Após o protocolo

Gráfico 1 – Número de procedimentos cirúrgicos eletivos acompanhados

Reitera-se que, o protocolo de higiene oral destina-se somente a procedimentos cirúrgicos eletivos, tendo em vista que, em uma situação de emergência pode-se não haver tempo hábil para a realização da higiene, além de haverem condições clínicas do paciente que impeçam ou dificultam o procedimento.

Assim, cirurgias de emergência foram excluídas deste estudo.

Os índices de infecção respiratória são apresentados no gráfico a seguir.

Como já mencionado, os critérios para definição de infecção nosocomial adotados são preconizados pela Anvisa (2013), sendo que para considerar se a infecção é associada ao procedimento cirúrgico é necessário que o paciente tenha se submetido a anestesia geral (procedimento exigido nas cirurgias em questão) e não tenha permanecido em ventilação mecânica por período superior há 48 horas no pós-operatório imediato.

Para calcular a taxa de infecção, utiliza-se como numerador o número de infecções respiratórias associadas a cirurgia (cardíaca ou neurocirurgia) dividindo-se pelo número total de procedimentos e, após, multiplicando-se por 100. No gráfico a seguir é demonstrado o índice médio de infecção respiratória no período de um ano antes do protocolo de higiene oral.

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Infecção respiratória associada ao procedimento cirúrgico PRÉVIA ao protocolo 1,95

Porcentagem

1,9

1,9

1,85 1,8 1,75

1,7

1,7 1,65 1,6 Cardíaca

Neurocirurgia

Gráfico 2 – Média da taxa de infecção respiratória associada ao procedimento cirúrgico antes da implantação do protocolo de higiene oral pré-operatória

Ao comparar as taxas de infecção respiratória com os demais tipos de infecção associada ao procedimento cirúrgico (infecção de sítio cirúrgico, infecção de corrente sanguínea e infecção de trato urinário), evidencia-se que 31% das infecções associadas a cirurgia cardíaca eram pneumonias, enquanto nas neurocirurgias 40% eram do trato respiratório.

Ao ser instituída a rotina de higiene oral pré-operatória, preocupou-se em verificar se esta rotina foi efetivada em sua totalidade. Assim, considerando que o enfermeiro deve prescrever a higiene oral na prescrição pré-operatória, o SCIH realizou auditoria mensal nas prescrições informatizadas realizadas pelo enfermeiro.

No período compreendido entre março de 2013 a março de 2014, a média de prescrição de higiene oral nas cirurgias cardíacas e neurocirurgias atingiu 92%, sendo 76% a taxa mínima e 100% a máxima. No primeiro mês após a implantação do protocolo, verificou-se média de 76%, esta considerada aceitável, tendo em vista que a rotina estava em processo de implementação.

Além de mensurar a prescrição pré-operatória do enfermeiro, foi avaliado o relatório de saída/consumo do produto clorexidina pela Farmácia, digitado na conta do paciente. Este dado ajuda a demonstrar se a higiene oral com o antisséptico foi realizada pela equipe de técnicos de enfermagem. No mês de março de 2013, início

19 da rotina, dos 35 procedimentos cirúrgicos eletivos realizados, 28 tiveram prescrição pelo enfermeiro e, destes, 20 procedimentos (71%) obtiveram saída da clorexidina na conta do paciente e na data da cirurgia. Como este dado foi mensurado logo após a implantação do protocolo, foi possível identificar as falhas perante à equipe e e realizar a capacitação in loco. Assim, atualmente, o cumprimento da prescrição de enfermagem atinge 100% das prescrições.

Ao analisar as taxas de infecção respiratória após o início da rotina de higiene oral, observa-se uma redução de 32% nas pneumonias relacionadas a cirurgias cardíacas e 47% de redução nas neurocirurgias. Os dados são ilustrados no gráfico abaixo. Importante mencionar que todos os casos de infecção foram detectados na busca ativa, ou seja, durante a internação hospitalar.

Infecção respiratória associada ao procedimento 1,9

2

1,7

Porcentagem

1,5 1,2 0,9

1

Antes do protocolo Após o protocolo

0,5 0 Cardíaca

Neurocirurgia

Procedimento cirúrgico

Gráfico 3 – Média da taxa de infecção respiratória associada ao procedimento cirúrgico antes e após a implantação do protocolo de higiene oral pré-operatória

Foi mensurado, ainda, a média de internação hospitalar dos pacientes que adquiriram infecção respiratória associada a cirurgia cardíaca e neurocirurgias e a letalidade antes e após o início do protocolo. A letalidade é a possibilidade maior ou menor que uma doença ou agravo tem de provocar a morte da população atingida.

O cálculo da letalidade é obtido dividindo o número de óbitos resultantes do agravo pelo

número

de

pessoas que foram acometidas pela doença/agravo

e,

20 posteriormente, multiplica-se por 100. A letalidade antes do protocolo era 40% e após o protocolo nenhum óbito ocorreu em pacientes que adquiriram infecção.

Antes da implantação da rotina, os pacientes que adquiriam pneumonia permaneciam, em média, 41 dias internados no hospital. Após o protocolo, esta média reduziu a 24 dias, ou seja, uma redução de 41%. Embora, tais dados de redução de letalidade e de dias de internação possam estar relacionados a outras variáveis não estudadas nesta pesquisa, é necessário considerar que a descontaminação

oral

reduz

a

gravidade

das

infecções

respiratórias

e,

consequentemente, os dias de internação hospitalar e o risco de óbito, resultados estes já demonstrados em vários estudos científicos e com significância estatística (FRASNELLI et al., 2011).

Desde a implementação deste protocolo de higiene oral, não houve relatos de complicações associadas ao uso da clorexidina. Dantas et al. (2007) mencionam que a clorexidina pode possuir efeitos adversos associados ao seu uso, como pigmentação da superfície dos dentes e da língua, alterações sensitivas e gustativas ou sabor desagradável. Os mesmos autores afirmam, porém, que a ocorrência de tais eventos são evidenciadas ao uso prolongado do antisséptico, situação esta diferente do protocolo apresentado neste estudo.

4 DISCUSSÃO

A maioria das infecções associadas à assistência à saúde manifesta-se como complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrentes de um desequilíbrio entre uma flora microbiana e seus mecanismos de defesa. Dentre as infecções nosocomiais, a pneumonia é responsável por grande parte da mortalidade, aumento no tempo de estadia hospitalar do paciente, além de aumentar os custos do tratamento (FRASNELLI et al., 2011).

Evidências associam a colonização microbiana da orofaringe e da placa dental à pneumonia hospitalar (AMARAL et al., 2009). Desta maneira, o

21 microambiente oral e a colonização por micro-organismos patogênicos são extremamente relevantes na fisiopatologia das pneumonias. Neste sentido, a prevenção da pneumonia deve obedecer a uma estratégia multidirecional, envolvendo intervenções com o objetivo de diminuir a colonização oral.

Embora a higiene bucal seja uma prática tradicional na assistência ao paciente, até recentemente não havia evidências científicas de sua relevância para a prevenção de infecções hospitalares (SILVEIRA et al., 2010). Atualmente, há dados que comprovem que um programa efetivo de higiene bucal contribui na redução dos índices de pneumonia.

Neste sentido, a cavidade oral deve ser vista por todos os profissionais de saúde como parte integrante do corpo e que não deve ser deixada de lado no cuidado ao paciente, devendo ser tão bem assistida quanto qualquer parte do corpo.

O cuidado com a saúde bucal vai além do conforto, devem ser adotadas técnicas e produtos diferenciados, o que exige dos profissionais conhecimento teórico e prático.

O enfermeiro, enquanto profissional que assume a responsabilidade pelo cuidado do paciente, deve elaborar protocolos que possam ser exequíveis, promover treinamentos, além de avaliarem, posteriormente, a adesão a estas recomendações.

(SILVEIRA et al., 2010).

No presente trabalho, demonstrou-se que a implantação do protocolo de higiene oral pré-operatória em pacientes submetidos a procedimentos eletivos de cirurgia cardíaca e neurológica potencializou a redução dos indicadores de pneumonia associada a tais procedimentos.

A redução de 32% das pneumonias em cirurgias cardíacas e 47% em neurocirurgias é relevante, ainda mais se considerarmos que foi realizada apenas uma intervenção nos protocolos preexistentes, com a implantação da rotina de higiene oral pré-operatória.

Sabe-se que a prevenção de infecção com uso de antibióticos é uma questão muito discutida em todas as especialidades cirúrgicas. Determinadas situações

22 clínicas requerem o uso dos antimicrobianos para a prevenção e não propriamente para o tratamento das infecções, ou seja, requerem a utilização de profilaxia antibiótica, a qual consiste na administração desses medicamentos em indivíduos sem evidência de infecção, com o objetivo de prevenir a colonização e evitar ou reduzir complicações pós-operatórias (ROMAGNA et al., 2008).

Na descontaminação com o uso de antibióticos sistêmicos há uma significativa redução dos níveis de pneumonia, porém, esse tipo de intervenção é limitado devido à resistência bacteriana. A descontaminação tópica oral parece mais atraente, já que requer apenas uma fração dos medicamentos utilizados na descontaminação sistêmica (AMARAL et al., 2009).

No presente estudo, a clorexidina solução oral não trouxe complicações ou outros eventos adversos relacionados ao seu uso, constituindo-se, assim, uma prática segura ao paciente.

A redução da letalidade, com nenhum caso de óbito de pacientes com pneumonia relacionada aos procedimentos cirúrgicos em questão, é um dado importante, pois além da redução das pneumonias evidenciou-se que a gravidade das infecções foi menor, relacionando-se, ainda, a menor média de internação hospitalar.

Os resultados foram alcançados pelo empenho da equipe em seguir o protocolo. Sabe-se que em qualquer processo de mudança, a motivação de equipes é um dos maiores desafios. Vencer as resistências naturais da mudança leva tempo, o que foi evidenciado nesta pesquisa. Para isso, é fundamental formar equipes profissionais interligadas, que se comuniquem com efetividade e eficiência e que sejam continuamente treinadas com foco no paciente e na complexidade dos processos relacionados ao seu cuidado.

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5 CONCLUSÃO

Apesar dos resultados animadores, são necessários outros estudos que avaliem o efeito do protocolo de higiene oral pré-operatória na prevenção de pneumonia associada a procedimentos cirúrgicos. Entretanto, evidenciou-se que inserir, dentro do protocolo de prevenção da pneumonia, o monitoramento e a descontaminação da cavidade oral dos pacientes parece ser um grande aliado na redução da colonização pulmonar por patógenos orais e, consequentemente, na redução da incidência de pneumonias nosocomiais.

A revisão das práticas preventivas é essencial para a redução das infecções, pois para que se possa ter bons resultados, a implantação de medidas simples pode fazer diferença na segurança do paciente. Daí, a importância da sistematização do controle de infecções em todas as áreas assistenciais.

O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar deve ser visto como um aliado às equipes assistenciais na identificação, elaboração e execução de protocolos de ação sempre mais efetivos.

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