Lesões do manguito rotator by FAMESP

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

Daniel Dias de Souza Robson Gilberto Negrão Rogério da Silva Neto

CONTRIBUIÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

São Paulo 2015

Daniel Dias de Souza Robson Gilberto Negrão Rogério da Silva Neto

CONTRIBUIÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso Superior de Tecnologia em Radiologia da Faculdade Método de São Paulo, orientado pelo Professor Mestre Almir Inácio da Nóbrega, como requisito parcial para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia.

São Paulo 2015

Souza, Daniel Dias de

S714c

Contribuição dos métodos de imagem no diagnóstico das lesões do manguito rotador. [manuscrito] / Daniel Dias de Souza; Robson Gilberto Negrão; Rogério da Silva Neto.

38f.,enc.

Orientador: Almir Inácio da Nobrega

Monografia: Faculdade Método de São Paulo

Bibliografia: f. 38

1. Manguito rotador 2. Ressonância magnética 3. Tomografia computadoriazada 4. Radiologia I. Título II. Negrão, Robson Gilberto III. Silva Neto, Rogério da CDU: (043.2)

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

CONTRIBUIÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

COMISSÃO AVALIADORA

________________________________ Orientador: Prof. Almir Inácio da Nóbrega

_________________________________ Prof.: Bruno Baessa

______________________________________________ Profa.: Nathalia Almeida Costa

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus por ter nos dado saúde e força para superar as dificuldades. A esta faculdade, seu corpo docente, direção e administração que oportunizaram a janela que hoje vislumbramos um horizonte superior. Ao nosso orientador Prof. Almir Inácio da Nóbrega, pelo suporte, pelas correções e incentivos. Aos nossos pais, familiares e a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da nossa formação, nosso muito obrigado.

RESUMO

Este trabalho compreende um estudo descritivo de revisão bibliográfica narrativa científica da contribuição dos métodos de imagem no diagnóstico das lesões do manguito rotador (MR). As lesões do MR constituim-se de uma dor frequente no ombro sem distinção de idade, sendo este diagnóstico obtido pela história clínica e exame físico. Essas lesões geralmente são de caráter progressivo, de longa duração e quando não bem tratadas, podem evoluir com extensa degeneração articular denominada artropatia do manguito rotador e, por alguns autores, “ombro de Milwaukee”. O termo manguito rotator (MR) é usado para descrever o grupo de músculos que envolvem a articulação glenoumeral e que participa diretamente do amplo movimento dessa articulação. Os músculos que fazem parte do MR são: o subescapular, o supraespinhal, o infraespinhal e o redondo menor. A maioria dos traumas de ombro pode ser avaliada em radiografias simples nas incidências ânteroposterior com o braço na posição neutra ou em rotação interna ou externa. No entanto as lesões que afetam os tendões e ligamentos são pobremente visualizadas nessas imagens. A alternativa é a pesquisa com métodos de imagem mais avançados como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. A tomografia tem se mostrado como um excelente método na avaliação de traumas com sinais de fratura, enquanto a ressonância encontra maior especificidade na aquisição de imagens onde o interesse maior esteja nos músculos, tendões e ligamentos. Conclui-se que a ressonância magnética é o método que melhor evidencia as lesões que afeta o manguito rotador.

Palavras-chave: 1.Manguito Rotador. 2.Ressonância Magnética. 3.Tomografia Computadorizada. 4.Radiologia.

ABSTRACT

This work comprises a descriptive study of scientific narrative literature review of the contribution of imaging methods in the diagnosis of rotator cuff (RC) injuries. The rotator cuff lesions are a common form of shoulder pain regardless of age, and this diagnosis is obtained by clinical history and physical examination. These lesions are usually progressive, long-term and when not handled well, can develop extensive joint degeneration called rotator cuff arthropathy and, by some authors, "Milwaukee shoulder". The term rotator cuff (RC) is used to describe the group of muscles surrounding the glenohumeral joint and participates directly in the broad movement of this joint. The muscles that form part of the MR are the subscapularis, the supraspinatus, the infraspinatus and teres minor. Most shoulder injuries can be assessed on plain radiographs in anteroposterior with the arm in neutral or internal or external rotation. However injuries that affect the tendons and ligaments are poorly displayed by these images. The alternative is to search with more advanced imaging methods such as computed tomography and magnetic resonance imaging. The tomography has proven to be an excellent method to evaluate trauma with fracture signals, while the resonance is more specific in the acquisition of images where the greatest interest is in the muscles, tendons and ligaments. We conclude that MRI is the method that best highlights the lesions affecting the rotator cuff.

Keywords: 1.Rotator Cuff. 2.Magnetic Resonance. 3.Computed Tomography. 4.Radiology.

VII

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1

Anatomia do Ombro

Figura 2

Anatomia do Ombro Vista Anterior e Vista Posterior

Figura 3

Ombro: Incidência FRENTE – Rotação Interna

Figura 4

Ombro: Incidência FRENTE VERDADEIRA

Figura 5

Ombro: Incidência AXIAL (Axilar)

Figura 6

Ombro: Calcificação Homogênea no Manguito Rotador

Figura 7

Imagens de Ultrassom

Figura 8

TC do Ombro: Reformatação Coronal e 3D

Figura 9

Imagens de Artro Tomografia Computadorizada

Figura 10

RM Plano Coronal T1 (Fratura de Bankart) e Coronal T2 (Tendinopatia)

Figura 11

Ruptura do Tendão do Músculo Supraespinhal

Figura 12

Equipamentos de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.

Figura 13 Configuração Acromial

VIII

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

Manguito Rotador

Ressonância Magnética

IRM

Imagem por Ressonância Magnética

Raios X

Tomografia computadorizada

Ultrassonografia

SOD

Síndrome do Ombro Doloroso

Sumário

AGRADECIMENTOS ........................................................................................................... IV RESUMO ............................................................................................................................... V ABSTRACT .......................................................................................................................... VI LISTA DE ILUSTRAÇÕES .................................................................................................. VII LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ............................................................................. VIII 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 10 2

OBJETIVO ......................................................................................................................... 13

METODOLOGIA ................................................................................................................. 14

REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................................. 15 4.1 Anatomia descritiva e por imagem do ombro ........................................................................ 15 4.2 Diagnóstico por imagem das lesões do manguito rotador .................................................... 17 4.2.1 Artefatos .............................................................................................................................. 18 4.3 Contribuição do Exame de Radiologia Convencional (RX): .................................................... 18 4.4 Contribuição da ultrassonografia: .......................................................................................... 21 4.5 Contribuição da tomografia computadorizada ...................................................................... 22 4.6 Contribuição da imagem por ressonância magnética ............................................................ 23 4.7 Fatores etiológicos das lesões do manguito rotador ............................................................. 25 4.7.1 Sintomas .............................................................................................................................. 27 4.7.2 Diagnostico ........................................................................................................................... 27 4.7.3 Tipos de Tratamentos.......................................................................................................... 29 4.7.4 Evolução da lesão do manguito rotador ............................................................................. 30 4.7.5 Duração das sequelas de correntes da lesão do manguito rotador .................................... 32 4.7.6 Retorno as atividades .......................................................................................................... 33 4.7.7 Prevenção de novas lesões.................................................................................................. 33

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................................... 34 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................................... 36 REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 38

1 INTRODUÇÃO

O manguito rotador do ombro é composto de quatro músculos que recobrem o úmero, sendo eles: o supraespinhal, o infraespinhal, o subescapular e o músculo redondo menor que se inserem na tuberosidade maior do úmero (NETTER, 2004). As porções tendíneas do manguito rotador se fundem para formar um envoltório que recobre a cabeça do úmero e se inserem no colo anatômico e nas tuberosidades. Geralmente as rupturas ocorrem na porção supraespinhosa do manguito, cerca de um centímetro da inserção na tuberosidade maior do úmero. Isto geralmente ocorre com pacientes que sentem muita dor no ombro e clinicamente na faixa de 50 anos de idade devido à alterações degenerativas naturais do manguito (GREENSPAN, 2006). As lesões envolvendo o manguito rotador podem ser secundaria a luxação na articulação glenoumeral e, com isto, muitos pacientes acabam ficando incapazes de fazer movimentos de abdução. As lesões do manguito são classificadas em dois tipos: tipo I, menos comum, e lesões do tipo II, mais comum. A maioria destes distúrbios traumáticos podem ser diagnosticados com base em anamnese e no exame clínico, sendo as radiografias obtidas principalmente para definir o local exato, o tipo e a extensão da lesão. Por isso na maioria das lesões do ombro o médico solicita uma radiografia simples sendo as imagens obtidas na incidência ântero posterior com o braço em posição neutra ou nas incidências com o braço em rotação interna ou externa. Podem ser necessárias técnicas de imagem auxiliares para avaliar lesões da cartilagem e dos tecidos moles do ombro (MAIKE, 1995). Entre as modalidades de imagem utilizadas para o estudo do ombro destacam-se: Os raios X, a tomografia computadorizada, a ultrassonografia e a Imagem por ressonância magnética. Para o exame de artrografia a modalidade mais utilizada é a IRM utilizando-se uma técnica com contraste simples ou duplo. No caso de suspeita de laceração do manguito rotador, uma artrografia de contraste simples pode revelar comunicação anormal entre a cavidade articular glenoumeral e o complexo de bursas subacromial, subdeltóide. O exame realizado na RM é eficaz para demonstrar anormalidades traumáticas dos tecidos moles em decorrência da síndrome do impacto, rupturas parciais e completas do manguito rotator, rupturas do tendão do bíceps, rupturas do labrum glenoidal. No entanto, o ombro apresenta

dificuldades técnicas peculiares que, devido às limitações de espaço do magneto, não pode ser posicionado no centro do campo magnético, causando em função disso, artefatos na imagem e razão sinal ruído de baixa qualidade. (GREENSPAN, 2006). O avanço na tecnologia dos equipamentos gerou exames mais sofisticados e de melhor qualidade diagnóstica, possibilitando a sobreposição (ou fusão) das imagens anatômicas através dos métodos de Imagem por ressonância magnética, tomografia computadorizada e também em exames com ultrassonografia.

Estes

sistemas conseguem associar a resolução espacial nos exames por imagens com a correlação anatômica até então inconcebível, possibilitando a detecção precoce e a localização precisa de uma lesão ocorrida no ombro (AUTEROCHE, 1992). O mais comum entre os exames de imagem do sistema músculo esquelético é a Imagem Ressonância Magnética, que permite explorar as diferenças entre as rupturas crônicas com atrofia da musculatura do manguito notadamente nas imagens ponderadas em T1, com uma diminuição do tamanho e do volume do músculo, e por infiltração do músculo por uma faixa de gordura com sinal de intensidade elevada. As rupturas parciais podem ser vistas como vários focos de sinal de intensidade elevada do tendão ou como uma irregularidade de afilamento do tendão. A obliteração da linha de gordura subacromial-subdeltóide em imagens ponderadas em T2 é um indicador sensível de rotura do manguito rotador, e a intensidade de sinal aumentada na mesma região em sequências ponderadas em T2 correspondente a extravasamento de líquido articular para o complexo das bursas subacromial-subdeltóide (GREENSPAN, 2006). Por intermédio de fusão com as imagens morfológicas a IRM fornece ao cirurgião informações fundamentais como o local exato da ruptura e o tamanho da lesão sendo muito importante essas informações ao médico cirurgião para sua avaliação da praticabilidade da cirurgia e do tipo de reparo necessário (MOREIRA, 1997). Deve-se ter em mente que, o planejamento antes que o paciente seja submetido a uma cirurgia, não se limita ao processo de aquisição de imagens, mas também ao delineamento da área que houve a lesão para que não ocorram maiores problemas na cirurgia, na prescrição de tratamentos terapêuticos, na avaliação dos

riscos. Todos esses aspectos precisam ser definidos para garantir qualidade do tratamento no paciente (MOREIRA, 1997).

A interpretação das imagens produzidas é um trabalho importante realizado em conjunto entre os médicos ortopedistas e radiologistas a fim de oferecer uma interpretação mais confiável e mais acurada de todas as informações contidas no conjunto das imagens. Além disso, possibilita a localização de outras áreas afetadas indicando complicações que possam contraindicar o paciente de se submeter ao processo cirúrgico (NOGUEIRA et al., 2006). Neste trabalho serão abordadas as principais lesões que afetam o manguito rotador e a contribuição dos diferentes métodos de imagem no diagnóstico dessas lesões. Um capítulo a parte versará sobre os aspectos técnicos e práticos na realização do exame, visando obter a melhor imagem para o tratamento das lesões que afetam a articulação do ombro.

2 OBJETIVO

Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão das informações e do conhecimento científico adquiridos sobre o uso dos diferentes métodos de imagem no diagnóstico das lesões do manguito rotador com ênfase nas imagens obtidas por raios X, tomografia computadorizada, ultrassonografia e ressonância magnética.

3 METODOLOGIA

Foram selecionados os artigos que apresentaram relação direta ou indireta com as lesões do Manguito Rotador e com os exames para o diagnóstico por imagem dessas lesões. No processo de busca, foram estabelecidos os seguintes critérios: 

Assunto: Lesões do Manguito Rotador



Idiomas: Português, inglês e espanhol.



Palavras chaves: Manguito Rotador; Ressonância Magnética; Tomografia Computadorizada. Radiologia



Bases de dados: SCIELO, LILACS, MEDLINE, PUBMED.



Período de busca: 1989 a 2014. Em seguida, foi examinado o material coletado, sendo realizada a

catalogação desses materiais. Também foram consultados livros e sites eletrônicos especializados no tema.

4 REVISÃO DE LITERATURA 4.1 Anatomia descritiva e por imagem do ombro A anatomia do manguito rotador é composta por quatro músculos que são o supraespinhal, infraespinhal, subescapular e o redondo menor, sendo que estes músculos comparados ao peitoral maior e ao deltóide não têm a mesma dimensão, mas, no entanto, desempenham um papel fundamental nos movimentos do ombro e da cintura escapular, (Figura 1).

Esses músculos possuem força suficiente e

resistências musculares para o seu perfeito funcionamento (NETTER, 2004).

Figura 1: Anatomia do ombro Fonte: NETTER, 2004.

O manguito rotador funciona como uma convergência de tendões que reveste toda a volta da cabeça do úmero. Na rotação do ombro lateral imprescindível durante a abdução glenoumeral, há liberação da tuberosidade maior do úmero e com isto evita o atrito com o acrômio (NETTER, 2004). O MR responsável pela estabilidade dinâmica da articulação glenoumeral e o músculo subescapular principal estabilizador dinâmico anterior da cabeça do úmero enquanto o músculo infraespinhal fica responsável na estabilização posterior. Já o músculo supraespinhal aparece proporcionalmente com uma restrição estática à migração superior da cabeça do úmero. Os músculos infraespinhal, redondo menor

e subescapular exercem ações primárias na depressão da cabeça do úmero, pois o sentido oblíquo de suas fibras ficam em direção aos ossos, isto faz com que gere um vetor de forças no sentido caudal sobre a sua cabeça (HAMILL, 1999). Os músculos do manguito rotador e o músculo deltóide juntos formam um mecanismo chamado force couple sobre a cabeça do úmero, sendo que o vetor de força é exercido no sentido cranial pelo músculo deltoide. Isto ocorre durante a elevação dos membros superiores que é equilibrado pela ação centralizadora e depressora do manguito rotador sobre a cabeça do úmero, resultando em um movimento de rotação harmônica e preciso (HAMILL, 1999). O ombro é composto de muitas bursas, sendo que duas são mais importantes a bursa subescapular e a subacromial. A bursa subacromial (Figura 2) se estende abaixo do ligamento coracoacromial e acrômio e chega até o músculo supraespinhal. Com isto o deslocamento ocorre na estrutura do espaço subacromial. A bursa subescapular encontra-se entre o músculo subescapular e o colo da escápula, participando do mecanismo de deslizamento escapulotorácico e protegendo o colo da escápula (SOUZA, 2001).

Figura 2: Anatomia do Ombro Vista Anterior e Vista Posterior Fonte: NETTER, 2004.

A técnica notável de captação de imagens para o manguito rotador envolve o primeiro exame que é feito com raios X, depois vêm a TC, a RM e o US, com

capacidade de mostrar melhor as lesões do MR (BONTRAGER e LAMPIGNANO, 2010). As imagens médicas realizadas utilizando Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética começaram a ser utilizadas nos anos 70, mas a sua utilização como diagnóstico teve um grande impulso nas últimas décadas. Esse crescimento está relacionado com a construção de novos equipamentos mais modernos. A competição entre as empresas de equipamentos contribuiu para o avanço tecnológico por imagens e permitiu um avanço nas imagens em ortopedia onde muitos casos de lesões do ombro começaram a ter soluções seja tanto em casos de cirurgias como no tratamento alternativo. (MOURÃO, 2007)

4.2 Diagnóstico por imagem das lesões do manguito rotador As lesões do manguito rotador representam um espectro de doenças que vão de uma tendinite aguda a uma lesão maciça comprometendo todos seus componentes. Sua prevalência é alta e varia de 7 a 40 por cento, aumentando de acordo com a idade (ANDRADE, 2004 ). As imagens de IRM obtidas

em cortes de 1 mm de espessura ou ainda

menores permitem processamentos de imagem com a reconstrução de modelos anatômicos tridimensionais e funcionais com alta resolutividade. Os protocolos, no entanto, podem variar entre os diferentes serviços em função principalmente das características do equipamento. A utilização do contraste fica a critério do médico. O seu uso facilita em alguns casos o delineamento das estruturas comprometidas, e a vigência de processos patológicos associados à lesão principal (NOBREGA, 2006). Na instabilidade anterior do ombro, é essencial que sejam obtidas, inicialmente, imagens radiográficas simples em posição neutra, em rotação interna e em rotação externa para se descartar a possibilidade de depósito de hidroxiapatita de cálcio no manguito rotador, que pode ser equivocadamente interpretado como extravasamento do meio de contraste na artro-ressonância e, assim, diagnosticar-se erroneamente ruptura tendínea (HONDA 2006).

A artrotomografia é um método alternativo, nos casos em que o paciente está impedido de realizar RM ou artroressonância (claustrofóbicos, portadores de marcapasso e/ou próteses metálicas). Dentre os métodos de imagem, aquele que oferece mais informações é a artro-ressonância, que é o método de escolha e, além disso, no caso de instabilidade crônica, é capaz de mostrar de maneira precisa a lesão do lábio glenoidal (HONDA, 2006). 4.2.1 Artefatos A presença de artefatos consiste em um grande problema, porém a colaboração do paciente e as técnicas usadas minimizam este problema. Na RM o peso do paciente é fundamental para que seja feito uma calibração do pulso de sequência utilizado. A movimentação própria do paciente também se constitui em artefato, que pode alterar a leitura das imagens. As principais influências de movimentação involuntárias são os batimentos cardíacos, a respiração, o peristaltismo e o tônus muscular (AUTEROCHE, 1992). É importante imobilizar o ombro para que haja redução dos artefatos de movimento. Estes artefatos se originam de uma combinação de movimentos respiratórios e outros corporais, que são voluntários e de baixa amplitude. Quando a bobina permite, pequenas quantidades de movimento podem ser efetivamente suprimidas pela colocação de um saco de areia no ombro. Na realidade, alguns sacos de "areia" contêm material metálico ferromagnético e deve-se tomar cuidado antes do manuseio dos sacos na sala de RM (HAAGA, 2009).

4.3 Contribuição do Exame de Radiologia Convencional (RX): A radiografia convencional (RX) é o exame solicitado inicialmente, pois fornece informações importantes principalmente sobre as alterações ósseas, como artrose glenoumeral, esporão acromial e a ascensão da cabeça umeral em relação à glenóide (SALVAJOLI, 1999). Os exames de radiografia auxiliam na definição da causa do impacto, avaliando fatores anatômicos como a forma e inclinação do acrômio, presença de esporões acromiais, os acromiale e osteoartrose da articulação acromioclavicular. Evidenciam alterações secundárias da síndrome do impacto, como cistos

subcondrais, esclerose e irregularidades da grande tuberosidade do úmero. As radiografias servem ainda para identificar calcificações tendíneas e peritendíneas (EL-KOUBA, 2010). O exame realizado com radiografia simples é essencial na avaliação inicial do ombro doloroso com impacto associado à tendinopatia do manguito. Os depósitos de cálcio no manguito podem ser melhor visualizados em imagens anteroposteriores rotacionais (Figura 6). Quando isto ocorre, a suspeita é de tendinopatia do manguito rotador quando a distância acrômio-umeral for inferior a 7 mm ou quando houver formação de cisto na tuberosidade maior, osteopenia da cabeça umeral, esclerose da tuberosidade maior ou colapso da cabeça umeral. Nos estágios mais avançados, pode ocorrer perda completa do espaço da articulação gleno-umeral, com migração superior e apoio da cabeça umeral sobre a superfície inferior do acrômio (RAMOS, 2002). Na radiologia o ombro pode ser estudado em múltiplas projeções. No entanto as incidências mais utilizadas são: Frente com Rotação Interna (Figura 3), Frente com Rotação Externa, Frente Verdadeira (Figura 4) e Incidência Axial ou Axilar (Figura 5).

Figura 3: Ombro: Incidência Frente Rotação Interna Fonte: Greenspan, 2006

Figura 4: Ombro: Incidência Frente Verdadeira Fonte: Greenspan, 2006

Figura 5: Ombro: Incidência Axial (Axilar) Fonte: Greenspan, 2006

Figura 6: RX do Ombro: Calcificação homogênea no manguito rotador. Fonte: < http://apps.einstein.br/revista > acesso em 12.11.2014

4.4 Contribuição da ultrassonografia: Homsi (1989) sugere a utilizaçäo da ultra-sonografia como o primeiro exame subsidiário para a comprovaçäo diagnóstica das roturas do manguito rotador (Figura 7). O exame de ultrassonografia é atraente por não ser invasivo e ter potencial de mostrar lesões incompletas, mas é um exame que depende muito da experiência do médico radiologista, podendo ser pouco sensível quando executado por profissionais com pouca experiência.

( Fonte > http://www.scielo.br/pdf/aob/v10n4/14326.pdf > acesso 04/2015 - ACTA ORTOP BRAS 10(4) - OUT/DEZ, 2002)

Figura 7: Imagens de Ultrassom A - Corte ultra-sonográfico transversal ao tendãosupra-espinhal (s), identificando-se a cabeça umeral (um) e o músculo deltóide (d). Anatomia normal. B - Ruptura do tendão supra-espinhal esquerdo caracterizada pela não visibilização do tendão. Corte ecográfico comparativo, observando-se o tendão supra-espinhal contra-lateral (s). Músculo deltóide (d) e cabeça umeral (um).

A ultrassonografia é eficaz, rápida e indolor. Constitui-se num exame dinâmico que permite uma visão em especial dos tendões deslizantes, de músculos e estruturas ósseas do ombro, mas o examinador precisa ser experiente para não sentir dificuldades em diagnosticar as lesões do MR, bursites, tendinites, instabilidades, artrose ou hematoma da articulação acrômio-clavicular, ou as rupturas do tendão bicipital. O ortopedista pode diagnosticar e documentar com praticidade todas as patologias de tecidos moles do ombro através dos planos de cortes padronizados. O uso da ultrassonografia tem como método de rastreamento a lesão de Hill-Sachs. A lesão de Hill-Sachs é uma fratura causada pelo impacto das trabéculas da cabeça umeral durante a luxação anterior da articulação gleno-umeral (HOMSI, 1989). O exame de US do ombro é um exame não invasivo, praticamente sem efeitos colaterais associados e que permite a avaliação dinâmica das estruturas durante o movimento (Al-Shawi et al, 2008). Pode ser utilizada no setor primário de

avaliação da saúde para a investigação da integridade dos tendões do manguito. No entanto, possui algumas limitações, como a de ser um exame operador-dependente e possuir uma longa curva de aprendizado (O'Connor et al, 2005; Rutten et al, 2006), principalmente em vista das roturas parciais do tendão, cuja classificação possui uma alta variabilidade interobservador, conforme relataram Le Corroller et al (2008). No passado, acreditava-se que as lesões do manguito rotador eram ocasionadas por alterações na

vascularização dessa região, mas existia

controvérsia. Provavelmente, há uma combinação de fatores agindo, incluindo menor vascularização e menor celularidade no tendão, assim como alterações nas fibras colágenas, decorrente de processos de envelhecimentos. A outra hipótese é que a saída do músculo supraespinhoso torne-se estrito em decorrência da formação de esporões acromiais ou até mesmo alterações degenerativas da articulação acrômio-clavicular. Também há ocorrência do espessamento capsular na cápsula posterior, seguido por perda na amplitude do movimento, podendo imigrar da cabeça do úmero em sentido cefálico (GUYTON, 2001).

4.5 Contribuição da tomografia computadorizada A solicitação do exame através da TC também serve para avaliar outros aspectos importantes do diagnóstico, como grau de retração tendínea, grau de degeneração muscular e lesões associadas (Figura 8). Os exames pela Tomografia Computadorizada (TC) com duplo contraste são realizados em pacientes com instabilidade do ombro pós-traumática (Figura 9). (BONTRAGER; LAMPIGNANO, 2010).

Figura 8: TC do Ombro: Reformatação Coronal e 3D Fonte: NOBREGA, 2006

Figura 9: Imagens de Artro Tomografia Computadorizada (TC) Fonte: BONTRAGER; LAMPIGNANO, 2010, p. 788.

4.6 Contribuição da imagem por ressonância magnética A RM é um método não invasivo, que gera imagens de alta resolução em múltiplos planos, utilizada com frequência nos setores secundários e terciários de saúde. Consiste em uma avaliação estática dos tecidos, podendo exigir ou não uma injeção intra-articular de contraste radiopaco nos tecidos moles das articulações. A RM possui algumas contraindicações absolutas: clipes de aneurisma intracerebral, marcapassos cardíacos, desfibriladores automáticos, bioestimuladores, dispositivos

implantados de infusão, aparelhos auditivos internos e corpo estranho metálico orbital (WITTE, 2003). A RNM e/ou a US são os exames de escolha para caracterizar as lesões do manguito rotador em pacientes que possuem indicação de procedimento cirúrgico. A qualidade destes exames de imagem tem progredido substancialmente ao longo do tempo, propiciando uma avaliação mais precisa do tamanho e extensão da lesão do manguito rotador (Figura 10, 11 e 12), e um planejamento mais acurado para realização da intervenção cirúrgica (REES, 2008). A artrorressonância magnética tem sensibilidade, especificidade e acurácia de 96%, 99% e 98%, respectivamente, para as roturas de espessura total. No caso das roturas de espessura parcial, ela tem sensibilidade, especificidade e acurácia de 80%, 97% e 95%.Como uma ressonância do ombro convencional já tem um alto grau de acurácia, particularmen te para as roturas de espessura total, o ganho maio r em acurácia da artrorressonância magnética ocorre no diagnóstico da roturas parciais. (HAAGA, 2009).

Figura 10: RM. Plano Coronal T1 (Fratura de Bankart) e Coronal T2 (Tendinopatia)

Fonte: NOBREGA, 2006

Figura 11: Ruptura do Tendão do Músculo Supraespinhal. (A) Aspecto Radiográfico (B) Imagem por Ressonância Magnética. Fonte: (MIYASAKI, et al. 2011)

Figura 12: Equipamentos de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Fonte: < www.fleury.com.br. >Acesso em 06/11/2014

4.7 Fatores etiológicos das lesões do manguito rotador Lohr, Uhthoff (1990), identificaram uma zona de hipo-vascularização dentro do tendão supraespinal e observaram que nenhum vaso estava presente distalmente, na porção articular desse tendão. Eles propuseram que essa região hipo-vascularizada é mais suscetível às lesões degenerativas e a tendinopatia do manguito rotador. Existe uma controvérsia se essa região hipo-vascular seria secundária ao impacto e não a causa primária. Um dos fatores etiológicos que constitui as lesões do manguito rotador é a anatomia vascular do mesmo. O músculo supraespinhal recebe a sua irrigação sanguínea da massa muscular e a “área crítica de Codman”, localizada ligeiramente

próxima à inserção do músculo supraespinhal, é o local onde a patologia degenerativa do manguito se inicia (HEBERT, 2003). Essa área é hipovascularizada, já que ela se encontra continuamente comprimida entre o acrômio e a tuberosidade maior do úmero (GOULD 1993). A área crítica para a compressão ocorre sobre o tendão do músculo supraespinhal, e se constitui na estrutura de maior probabilidade de ser afetada, resultando em lesões parciais e totais ou ainda em calcificações tendinite calcária (SOUZA, 2001). A patogênese das lesões do manguito rotador é muito controversa, porém, acredita-se que os fatores mais frequentes são os traumas, os atritos (degeneração), hipovascularização e impacto subacromial (LECH e SEVERO, 1998). A maioria das lesões do manguito rotador ocorre após os 40 anos de idade devido ao envelhecimento biológico do mesmo e atividades que envolvem a elevação do membro superior, podendo aparecer também em indivíduos com menos de 20 anos de idade, devido à prática de esportes (LECH e SEVERO, 1998).

Esta patologia pode causar limitações e/ou incapacidades funcionais comuns tais como: na fase aguda a dor pode interferir no sono, dor ao levantar cargas, dor em atividades que as mãos são usadas acima da cabeça, atividades de puxar e empurrar, inaptidão para realizar trabalhos repetitivos de ombro (alcançar, erguer objetos) e dor ao vestir-se, principalmente a blusa pela cabeça (KISNER e COLBY, 1998). O quadro clínico das lesões por impacto consiste basicamente de incapacidade funcional do membro superior para as atividades acima da cabeça. A dor geralmente se manifesta no arco doloroso (entre 70º e 120º) de elevação do membro superior, sendo potencializado esse sinal quando o membro superior encontra-se em rotação interna (BONTRAGER; LAMPIGNANO, 2010, p. 786)

4.7.1 Sintomas As lesões do manguito rotador causam ao paciente dor, fraqueza e dificuldade de movimentos. Causadas pela artrite na articulação acromioclavicular, que invade o espaço ligamentar, coracoacromial calcificadas e anormalidades estruturais do acrômio (MOREIRA, 1997). Com relação aos sinais clínicos, os pacientes apresentam geralmente história de dor intermitente, que piora à noite pelo estiramento das partes moles. Constatase, também, arco doloroso entre 70 e 120 graus, crepitação e diminuição na força muscular, principalmente nos movimentos de abdução e rotação externa (LECH, 1995; BRASIL et al., 1993). Hall (2009) descreve que os sintomas incluem hipermobilidade da cápsula anterior do ombro, hipomobilidade da capsula posterior, rotação lateral excessiva associada à rotação medial limitada do úmero e frouxidão ligamentar generalizada da

articulação

glenoumeral.

Essa

condição

acompanhada

dor

hipersensibilidade nas regiões superior e anterior do ombro e, ocasionalmente, por fraqueza associada do ombro. Os sintomas são agravados por movimentos rotacionais do úmero, em particular aqueles que envolvem posicionamento acima do ombro e rotação medial. A dor no ombro é experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com a lesão tecidual real ou potencial, a Síndrome do Ombro Dolorosa (SOD) é uma dor que limita o funcionamento decorrente do acometimento de estruturas estáticas e dinâmicas do ombro (GREENSPAN, 2006). 4.7.2 Diagnostico Para Schambeck (2009), o médico examinará o ombro à procura de dor e rigidez enquanto o paciente movimenta o braço em todas as direções. Ele questionará as características da dor. Normalmente o médico solicita um exame de raios X, para saber se houve fratura óssea, principalmente quando o paciente sofreu uma queda. Dependendo dos resultados do exame de raios X convencional o médico pode solicitar: • Uma artrografia, que é um exame de raios X tirado após um contraste ser injetado na articulação do ombro.

• Imagem por Ressonância Magnética, que evidencia as imagens partes moles como os músculos, tendões e ligamentos. • Artroscopia, um procedimento cirúrgico, pelo qual um pequeno instrumento é inserido dentro da articulação do ombro e o cirurgião possa realizar o procedimento corretivo. Nicoletti e Albertoni (1993) relatam que apesar de aceitos como válidos, os resultados do examefísico baseado na execução das manobras para detecção do pinçamento subacromial e da lesão do tendão do músculo supra-espinhal não têm recebido a atenção necessária, no sentido de determinar seu valor, em termos de sensibilidade, especificidade e eficácia diagnóstica. O exame físico pode trazer informações sobre a localização e palpação da cintura escapular, análise da amplitude de movimento ativo e passivo da cintura escapular, testes para analisar a força motora dos diferentes grupos musculares e testes de sensibilidade. Além disso, testes especiais direcionados a afecção completam o exame, e gravidade da lesão e consiste da inspeção. Os exames complementares podem ser solicitados para avaliar outros aspectos importantes do diagnóstico, como grau de retração tendínea, grau de degeneração muscular e lesões associadas. 

A radiografia é o exame solicitado inicialmente, pois fornece informações importantes principalmente sobre as alterações ósseas, como artrose glenoumeral, esporão acromial e ascensão da cabeça umeral em relação a glenóide.



A ultra-sonografi a é um exame atraente, por não ser invasivo e ter o potencial de mostrar lesões incompletas, mas é um exame que depende da experiência do radiologista, podendo ser pouco sensível quando executado por profissionais menos experientes.



A ressonância nuclear magnética é o melhor método de imagem para avaliar as lesões do manguito rotador, podendo ser realizado com ou sem contraste (EJNISMANN B, MONTEIRO GC, UYEDA LF, 2008).

A fase aguda o controle do quadro doloroso torna-se prioridade, nesta fase ocorre reabsorção, após a localização da calcificação pelo RX ou com o auxílio de

um intensificador de imagem, pode-se aspirar uma substância com consistência na semelhança de uma pasta de dente. (MOREIRA, 1997).

4.7.3 Tipos de Tratamentos Segundo Schambeck (2009),alguns tendões do manguito podem inflamar e romper parcialmente ou totalmente. O tratamento depende da gravidade da ruptura e da dor. Se a ruptura for incompleta, ela cicatrizará sozinha caso não interfira com as atividades do dia a dia do paciente. O planejamento do tratamento inclui: • Sentar com a postura apropriada, com a cabeça e os ombros equilibrados. • Descansar os ombros, o que significa evitar movimentos abruptos e qualquer atividade que cause dor ao levar o braço por sobre a cabeça. • Compressas de gelo 2 ou 3 vezes ao dia, por 8 minutos, seguidos de 3 minutos de pausa esse ciclo deve ser repetido até completar 30 minutos. • Anti-inflamatórios indicados pelo médico. • Fisioterapia para diminuir a inflamação, amenizar a dor e, então, fortalecer os músculos. Se a ruptura for total, pode ser necessário realizar uma Artroscopia, que nesse caso é utilizada como cirurgia e não apenas para visualizar o interior da articulação. As extremidades brutas de um tendão rompido podem ser aparadas e deixadas para cicatrizar. Grandes rupturas podem ser costuradas. Após a cirurgia, o plano de tratamento inclui fisioterapia para acelerar a cicatrização, evitar formação de tecido fibroso, amenizar a dor, manter a movimentação do ombro livre e fortalecer os músculos desta articulação. Segundo Lech, (1995) e Giordano, (1998) o tratamento deve ser inicialmente conservador,

mesmo naqueles casos em que é observada alguma alteração

anatômica. Em geral preconiza-se um período de até 6 meses de tratamento conservador antes de se indicar o tratamento cirúrgico. Para

Moreira

(1997),

tratamento

conservador

(repouso,

gelo,

inflamatórios não inflamatórios e fisioterapia) é geralmente suficiente.

anti-

Alguns

pacientes se beneficiam com a injeção de esteroide, e alguns requerem cirurgia.

A injeção de esteroide é útil tanto para o tratamento terapêutico, quanto para ajudar o médico na identificação de outros problemas e afasta o MR como causa do problema. Essa terapia com injeção de esteroide é indicada para: 

Impacto do manguito rotador que não melhora com o tratamento conservador, incluindo a fisioterapia;



Pacientes mais velhos com clareza de lesões operáveis, como esporas subacromial, que não são bons candidatos à cirurgia;



Uma técnica de diagnóstico se o paciente não melhorar depois de uma injeção no espaço subacromial e têm radiografias normais com um exame físico ambíguo o manguito pode não ser o problema



O alívio temporário da dor em um paciente com uma lesão operável. Os estudos clínicos não conseguiram demonstrar se as alterações

hipertróficas observadas no arco córaco-acromial são os resultados ou a causa da lesão do manguito, o espessamento capsular e particularmente da cápsula posterior, é seguido da perda por amplitude do movimento, na qual poderá haver a migração da cabeça umeral em sentido cefálico e o impacto do maguito abaixo do arco córaco-acrominal e dessa forma o tratamento da artropatia

inclui exercícios de

reestabelecimento da motricidade (RAMOS, 2002).

4.7.4 Evolução da lesão do manguito rotador O manguito rotador é um grupo de músculos, que cobre a cabeça do úmero sendo de grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro, pode sofrer lesão com grande trauma, pois o mais frequente é a lesão crônica com graus variáveis, desde o pequeno edema até a ruptura total de um ou vários músculos ( HAMILL, 1999; GREENSPAN, 2006). A Síndrome do Impacto varia conforme as alterações no ombro que se manifestam por dor e limitação funcional. As mais afetadas são a atividade que necessitam de elevação dos braços acima da cabeça, é a causa mais comum que faz evoluir paras as tendinites dos músculos do manguito rotador, que não bem tratada a tempo leva a ruptura total desses tendões (MOREIRA, 1997).

Segundo Moreira, (1997), as lesões do MR originam-se dos impactos repetidos, seu caráter progressivo e evoluem em três fases características, com quadros anatomopatológicos diferentes. O estágio I é comum em jovens, mas pode acometer pacientes de qualquer idade, quando há hemorragia na área do impacto seguida de processo inflamatório e edema local. Estão presentes a crepitação palpável, limitação da mobilidade articular e pertubação da força muscular pela dor. Nesse primeiro estágio pode ser reversível, se interrompida a atividade na qual desencadeou e instittuído tratamento eficiente. Na segunda fase, atinge pacientes entre 30 e 40 anos de idade, que podem também acometer precocemente jovens atletas devido os esforços repetitivos durante logos períodos. Deferência do I estágio pela pior resposta ao tratamento conservador e pela evolução mais arrastada. Segundo Neer (1995), o impacto está relacionado à região anterior e não lateral do acrômio, fato que ensejou a mudança na região da acromioplastia, de lateral para anterior. Neer também identificou três fases na evolução das lesões do manguito rotador. 

Estágio I - fase inflamatória com bursite e tendinite no manguito rotador;



Estágio II - formação de fibrose do manguito caracterizada por tendinopatia / tendinose com o surgimento de rupturas intrasubstanciais ou parciais;



Estágio III - caracterizada pela progressão dessas micro roturas para rupturas completas

Segundo Greenspan (2006), os vários métodos de diagnóstico por imagem permitem a identificação das lesões do manguito rotador classificadas em 03 estágios: 

Estágio I: Edema, inflamações e hemorragia da bursa e dos tendões do MR, ocorrendo em jovens;



Estágio II: Espessamento da bursa e fibrose dos tendões, ocorrendo em indivíduos entre 25 a 40 anos;



Estágio III: Onde ocorre a ruptura completa do MR, associada às alterações ósseas da cabeça do úmero e do acrômio, ocorrendo em indivíduos acima de 40 anos.

A tendinite calcária do manguito rotador é uma patologia que pode causar dor no ombro, de etiologia incerta, cuja característica é o depósito de cálcio (hidroxiapatita) em um tendão íntegro (FERREIRA NETO, et al. 2010 ). Três diferentes configurações do acrômio foram descritas por Bigliani: 

O tipo I é achatado inferiormente.



O tipo II possui uma curvatura suave.



O tipo III a porção mais anterior do acrômio tem um formato em gancho.

Eles encontraram uma incidência aumentada de roturas do manguito rotador com os acrômios tipo II e, particularmente, tipo II. A associação dos acrômios ganchosos e roturas do manguito rotador têm sido confirmadas por outros autores (HAAGA, 2009).

Figura 13 : Configuração Acromial >ortopediasp.wordpress.com644 × 314Pesquisa por imagem

4.7.5 Duração das sequelas de correntes da lesão do manguito rotador A recuperação total de uma lesão no manguito rotador depende da gravidade da lesão e do tipo de tratamento. (SCHAMBECK, 2009). Acredita-se que o tempo médio necessário para que se consiga algum resultado satisfatório com o tratamento conservador seja de pelo menos 3 meses, embora alguns pacientes apresentem melhora significativa bem antes deste tempo. Se, após um período razoável, o paciente não obtiver melhora satisfatória, pode-se indicar o tratamento cirúrgico, que dependerá do tipo da lesão. A reabilitação consiste em exercícios autopassivos, ampara manter a amplitude de movimentos do

ombro, incluído os exercícios ativos para todo o grupo de músculos da cintura escapular, envolvidos e enfraquecidos. O outro tipo de tratamento após 3 a 12 meses de insucesso com o tratamento conservador, na qual incluindo o período adequado de reabilitação é o cirúrgico (MOREIRA, 1997). Nas lesões totais, alguns fatores devem ser analisados para decisão do tratamento, a idade e nível de atividade do paciente são elementos importantes e a etiologia da lesão também ajuda a definir o tratamento. As etiologias traumáticas ou secundárias à compressão pelo ligamento ou esporão coracoacromial respondem bem ao tratamento cirúrgico, enquanto pacientes com etiologia degenerativa dos tendões evoluem de forma menos satisfatória (EJNISMANN B, MONTEIRO GC, UYEDA LF, 2008).

4.7.6 Retorno as atividades Segundo Schambeck (2009), objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente. Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor. O retorno ao esporte acontecerá, seguramente, quando: • O ombro lesionado tiver total capacidade de movimento, sem dor. • O ombro lesionado tiver recuperado força normal, comparado ao ombro não lesionado.

4.7.7 Prevenção de novas lesões A melhor maneira de prevenir uma nova lesão é manter os músculos e tendões bem fortalecidos e alongados, isto pode ser feito com exercícios moderados. (SCHAMBECK, 2009) Jobe e Pink acreditam que a ordem de fortalecimento na reabilitação é importante, defendendo o fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos pivôs escapulares (trapézio, elevador da escapula, serratil anterior e rombóides) devido ao papel que desempenham na estabilidade, (DUTTON, 2004)

6 DISCUSSÃO

O Manguito Rotador pode ser diagnosticado por exames de imagens que indicam as reais condições patológicas presentes na articulação do ombro.

A avaliação por radiografia deve ser considerada a etapa mais importante no estudo inical de imagem do ombro em pacientes com síndrome do impacto subacromial. O exame radiológico do ombro obtido com meio de contraste intraarticular, ou artrografia, é considerado um excelente método de detecção de roturas do manguito (EL-KOUBA, 2010).

A ultrassonografia tem a vantagem de não ser um método invasivo, poder localizar a rotura no manguito, comparando com o lado contralateral, e ser de baixo custo. Suas desvantagens estão no fato de o exame ser examinador e aparelho dependentes e não detectar roturas pequenas. Já a tomografia computadorizada tem se mostrado como o método de escolha quando se deseja avaliar fraturas ocultas ou complexas devido aos recursos de pós processamento das imagens por esse método (HOMSI, 1989).

A ressonância magnética, no entanto, é o método que melhor demonstra as lesões que acometem em específico o manguito rotador. A possibilidade de aquisição de imagens em diferentes ponderações, T1, T2 e DP e se valendo de múltiplas sequências de aquisição do sinal fazem desse método o padrão ouro nesse campo. Uma desvantagem do método é o seu alto custo. Há consenso de que a RM é igual ou melhor que a atrografia no diagnóstico de rupturas do manguito rotador (GREENSPAN, 2006).

O exame por ressonância magnética pode demonstrar o continuum entre a denegeração do manguito rotador ou tendinopatia e rupturas parciais ou de toda a espessura do manguito rotador. A denegeração é observada como um sinal aumentado no tendão distal em imagens em densidade protônica; este persiste, mas não se intensifica em imagens ponderadas em T1 e T2 (NOBREGA, 2006).

Em imagens de RM axiais, particularmente aquelas que utilizam seqüências gradiente-eco pequenas espículas ósseas que se projetam para o sulco bicipital podem imitar o tendão do bíceps. Em pacientes idosos, o tratamento geralmente é direcionado para o distúrbio do manguito rotador; a luxação do tendão bicipital é considerada secundária (EL-KOUBA, et al. 2010)

Atualmente, tanto a ultrassonografia quanto a ressonância nuclear magnética são métodos usados no diagnóstico das lesões do manguito rotador, e não existe um método eleito claramente como de escolha. Entretanto, a melhora nos transdutores e o preço mais acessível da ultrassonografia têm feito deste um bom método inicial de pesquisa frente a um paciente com dor no ombro e suspeita da doença (EL-KOUBA, et al. 2010).

As lesões completas do manguito rotador são causa de significativa dor e déficit funcional, podendo o tratamento operatório estar indicado. Entretanto, o tratamento cirúrgico nem sempre é um sucesso, ocorrendo falhas e recidivas das lesões. Estudos de imagens de ressonância magnética têm demonstrado taxas de recidivas após reparo aberto, para lesões grandes e extensas, entre 10 a 86% dos pacientes e, para reparo artroscópico, entre 31 a 94%, sendo a maioria dos casos assintomática (MIYAZAKI, et al. 2011 ).

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo apresenta uma revisão de informações publicadas em periódicos científicos de grande impacto na comunidade científica internacional com o intuito de conhecer e discutir como os diferentes métodos de imagem contribuem no diagnóstico das lesões do manguito rotador permitindo, dessa forma, que a escolha adequada do método possa interferir de forma positiva na rapidez do tratamento do paciente. Foi possível observar que nos dias atuais há mais casos de patologia associada ao ombro, devido às pessoas se exercitarem mais, inclusive ocasionando um aumento quantitativo das lesões do manguito rotador.

No estudo das lesões observou-se que os exames feitos com imagens têm se mostrado indispensável para o planejamento terapêutico ou, em caso de cirurgia, permitindo definir com precisão a área que foi lesionada e a ser tratada. Sendo uma grande vantagem a ser superada pelos equipamentos mais modernos, com isto a qualidade de vida tem aumentado.

A utilização da tecnologia para aquisição de imagem é um conjunto que incorpora equipamentos de radiologia convencional, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. É na radiologia convencional que se inicia o processo de aquisição de imagens com objetivos de identificar lesões do manguito rotador. A ultrassonografia se constitui num método interessante particularmente por não utilizar radiação ionizante como fonte de energia, no entanto é um método muito dependente do operador e das características do equipamento. O exame de TC especialmente na pesquisa de lesões traumáticas é o mais adequado além de ser um método seguro e relativamente de fácil acesso. Há um consenso, no entanto, que o método de Imagem por Ressonância Magnética é o mais adequado quando se pesquisa as lesões do manguito rotador. Esse método permite aquisição de imagens obtidas com diferentes sensibilidades que se apresentam com ponderações características conhecidas como T1, T2 e DP. Há por outro lado inconvenientes como a não possibilidade de realizar exames em pacientes portadores de marcapasso cardíaco, clips cirúrgicos de aneurismas e outros dispositivos.

O tempo de aquisição das imagens da TC é menor que o exame de RM um desafio a ser superado, existem equipamentos onde o tempo do exame é mais demorado, equipamentos mais modernos o tempo de aquisição das imagens podem ser reduzidos a níveis que permitem melhor tolerabilidade.

Novos estudos estão sendo realizados a partir da fusão dos diferentes métodos de imagem e de técnicas de processamento que evidenciam tecidos que hoje apresentam limitação de identificação como é o caso das cartilagens articulares. Evidências mostram de que a tecnologia avança no sentido de aumentar a detectabilidade das lesões do manguito rotador pelos métodos de imagem.

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