Prevencao de pneumonia associada a ventilacao

Renata Zomer de Albernaz Muniz

PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA COM USO DA CLOREXIDINA ORAL

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

São Paulo 2015

1

Renata Zomer de Albernaz Muniz

PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA COM USO DA CLOREXIDINA ORAL

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do título de MBA em gestão em Saúde e Controle de Infecção Orientadora: Profª Ms Thalita Gomes do Carmo

São Paulo 2015

2

Muniz, Renata Zomer de Albernaz M935p

Prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica com uso da clorexidina oral. [manuscrito] / Renata Zomer de Albernaz Muniz 14f.,enc.

Orientador: Thalita Gomes do Carmo Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f. 14 1.

Clorexidina 2. Pneumonia associada a ventilação mecânica 3.

Higiene oral I. Título

CDU: (043.2)

3

RESUMO A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é definida como aquela que se desenvolve no período compreendido entre as 48 horas a partir do início da ventilação mecânica até as 48 horas após a extubação. A doença pode ser adquirida em decorrência da presença de micro-organismos na orofaringe. Sabe-se, também, da existência de fatores de risco para as infecções classificadas em modificáveis e não modificáveis e, dentro das modificáveis, encontra-se a descontaminação oral com remoção mecânica ou farmacológica da placa dental. Assim, por meio de revisão da literatura científica disponível em textos clássicos e on-line, este trabalho tem por objetivo discutir o uso da clorexidina na prevenção da PAV e, em especial, evidenciar que o seu uso oral diminui o risco de PAV visando a redução da colonização bacteriana da cavidade oral.

Palavras-chave: pneumonia, ventilação mecânica, PAV, clorexidina, oral.

4

ABSTRACT Associated pneumonia (VAP) is defined as one that develops in the period from 48 hours from the beginning of mechanical ventilation until 48 hours after extubation. The disease can be acquired due to the presence of microorganisms in the oropharynx. It is also the existence of risk factors for infection classified as modifiable and non-modifiable and modifiable within, is oral decontamination with pharmacological or mechanical removal of dental plaque.

Thus, through review of the available scientific literature on classical texts and online, this paper aims to discuss the use of chlorhexidine in the prevention of VAP and in particular, to show that its oral use reduces the risk of VAP in order to reducing the bacterial colonization of the oral cavity.

Keywords: pneumonia, mechanical ventilation, VAP, chlorhexidine, oral.

5

SUMÁRIO INTRODUÇÃO.....................................................................................................7 1 OBJETIVO........................................................................................................8 2 METODOLOGIA...............................................................................................9 3 RESULTADOS...............................................................................................11 3.1

CARACTERIZAÇÃO

DA

PRÉ-SELEÇÃO

DOS

ESTUDOS

ENCONTRADOS...............................................................................................11 3.2

CARACTERIZAÇÃO

DOS

RESULTADOS

DOS

ESTUDOS

SELECIONADOS …..........................................................................................13 4 DISCUSSÃO..................................................................................................14 4.1 IMPORTÂNCIA DA MICROBIOTA BUCAL.................................................14 4.2 CLOREXIDINA............................................................................................15 4.3 PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA COM O USO DA CLOREXIDINA ORAL ….......................................................15 CONCLUSÃO....................................................................................................16 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA......................................................................18

6

INTRODUÇÃO Nos últimos 50 anos, o uso do suporte ventilatório invasivo, sem nenhuma dúvida, foi um avanço no tratamento da insuficiência respiratória.³ Mas em contrapartida esta técnica acaba gerando diversos efeitos adversos dentre eles a Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV).

Segundo o National Hospitalar Infection Surveillance System (NNIS) dos

Estados

Unidos

da

América

(EUA),

a

pneumonia

nosocomial,

diagnosticada conforme critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), é responsável por cerca de 15% de todas as infecções hospitalares, ocupando o segundo lugar em frequencia8. Com o risco calculado para estes doentes entre 10 a 20 vezes maior, principalmente à estreita relação existente entre o desenvolvimento de pneumonia com intubação orotraqueal e uso de aparelhos de assistência respiratória10.

A PAV é definida como aquela que se desenvolve 48 horas a partir do início da ventilação mecânica, sendo considerada até 48 horas após a extubação ²,4,5 e a presença de micro-organismos na orofaringe consiste em um meio de aquisição da doença. Ponderando que a microbiota da cavidade bucal representa uma ameaça aos pacientes críticos, algumas estratégias para prevenir a colonização estão sendo estudadas4, dentre elas o uso de antissépticos orais, como a clorexidina, na higiene oral destes pacientes.

Vários estudos vêm determinando, a higiene bucal como uma medida significativa para reduzir a PAV7.

7

1 OBJETIVO Discutir o uso da clorexidina em paciente em ventilação mecânica e sua atuação na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica.

8

2 METODOLOGIA Tratou-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica em base de dados disponíveis on-line e textos clássicos. Esta pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas: Lilacs, Medline, Cochrane e Pubmed.

A revisão bibliográfica da literatura científica depende da localização de estudos que atendam o objetivo da pesquisa. Houve a necessidade, portanto, da utilização de descritores controlados indexados, ou seja, de vocábulos ou terminologias que são padronizadas nas bases de dados eletrônicas, como PubMed/Medline e o DesCS (Descritores em Ciências da Saúde) na base BIREME. Para esta pesquisa houve a combinação dos descritores escolhidos e o conector booleano AND como a estratégia de busca aplicada nas bases de dados, foram considerados todos os descritores selecionados para a busca em todas as bases Sendo: - PubMed: Sterilization and Quality Indicators; - Bireme: Esterilização and Indicadores de Qualidade; - Cochrane: Sterilization and Quality Indicators.

A pesquisa foi realizada em novembro e dezembro de 2014, em periódicos, por meio da consulta de bases de dados eletrônicas, artigos na íntegra e resumos disponíveis.

Os critérios de elegibilidade (pré-seleção) foram os artigos encontrados nas bases de dados de 1996 a 2013 em língua portuguesa, inglesa.

Todos os estudos obtidos a partir dos descritores selecionados na estratégia de busca foram avaliados pelos títulos e resumos. O critério de seleção foram textos que tratassem do uso de clorexidina tanto na prevenção de pneumonia como na sua prática diária dentro do ambiente hospitalar.

9

Após a leitura dos resumos dos estudos foram pré-selecionados, e seus dados preliminares foram extraídos por meio de leitura prévia para análise de conteúdo para a fase de selecionados.

Os estudos selecionados foram analisados pelo resumo e na íntegra (quando necessário e disponível), e seus dados foram extraídos a partir de um formulário previamente elaborado, contendo título, ano de publicação, periódico, país de origem, autor, objetivo e conclusão.

A análise dos dados foi feita em 3 etapas: seleção dos estudos, caracterização dos estudos que foram inclusos e avaliação dos estudos para achados científicos que respondam o objetivo de pesquisa. Os estudos foram apresentados por estatística descritiva.

10

3 RESULTADOS Os estudos foram enumerados (E01, E02, E03, E04, E05, E06, E07, E08, E09, E10, E11, E12, E13, E14) para melhor citação no texto, realizada a tradução para a língua portuguesa, em seguida foi extraído aspecto relevantes dos estudos e apresentados de forma descritiva.

3.1

CARACTERIZAÇÃO

DA

PRÉ-SELEÇÃO

DOS

ESTUDOS

ENCONTRADOS Nas fontes das bases eletrônicas, a partir da definição dos descritores, foram encontrados estudos na Bireme, PubMed, Cochrane, Livro Texto.

Após a leitura da pré-seleção, seguiram para a busca dos artigos na íntegra para análise do objetivo proposto. A seleção final está apresentada no Quadro 1.

Quadro 1. Distribuição dos estudos selecionados e inclusos na revisão bibliográfica (PubMed, Bireme e Cochrane ). Paraná, 2014.

Nº

E01

E02

E03

Título Agência Nacional de Vigilância Epidemiológica. Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde – Capítulo 4: Infecção do Trato Respiratório.

Pneumonia associada a ventilação mecânica: medidas preventivas.

Pneumonia associada à ventilação mecânica

Autor (es)

Cruz FLC, Meneses MRR, Serra SC, Barbosa MCG. Carvalho CRR

Revista/ Periódico

País

Ano

Brasil

2013

Rev Pesq Saúde

Brasil

2011

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Brasil

2006

11

E04

E05 E06

E07

E08

E09

Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica Pneumonia Nosocomial: importância do microambiente oral.

Oral Health and Respiratory Infection

Beraldo CC, Andrade D

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Brasil

2008

Amaral SM, Cortês AQ, Pires FR. Mojon, P

Brasil

2009

Canada

2002

Higiene bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico.

Consenso Brasileiro de Pneumonia em Indivíduos Adultos Imunocompetentes – Parte II – Pneumonia nosocomial Limpeza, desinfecção, Esterilização de Artigos e Anti-Sepsia

Silveira IRS, Maia FOM, Gnatta JR, Lacerda RA.

Jornal Brasileiro de Pneumologia Journal of Canadian Dentental Association Acta Paul Enferm

Brasil

2010

J Pneumologia

Brasil

2001

Brasil

2000

Pneumonia Hospitalar

Fernandes AT. In: Fernandes AT, Zamorano PO, Torezan Fº MA. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde.

Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde.

J Bras Pneumol

Brasil

2000

Brasil

2007

American Journal of Critical Care

EUA

2004

EUA

1996

EUA

2009

E10

E11

E12 E13

E14

Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica Oral health and care in the intensive care unit: state of the Science Chlorexidine gluconate 0,12% oral rinse reducethe incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylatic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery The impact of a simple, low-cost oral care protocol on ventilatorassociated pneumonia rates in a surgical

Fernandes AT. In: Graziano KU, Silva A, Bianchi ERF.

Munro CL, Grap MJ DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC.

Sona CS, Zack JE, Schallom ME, McSweeney M, McMullen K,

Chest Journal

Journal of Intensive Care Medicine

12

intensive care unit.

3.2

CARACTERIZAÇÃO

Thomas J, et al.

DOS

RESULTADOS

DOS

ESTUDOS

SELECIONADOS Nos estudos foram aplicados o instrumento de avaliação (Apêndice 1) para análise, composto por título da publicação, o ano, o periódico de publicação bem como o país, o nome dos autores, o objetivo dos estudos e a conclusão.

Relativo ao ano de publicação foi incluso 01 do ano de 1996, 02 do ano de 2000, 01 do ano de 2001, 01 do ano de 2002, 01 do ano de 2004, 01 do ano de 2006, 01 do ano de 2007, 01 do ano de 2008, 02 do ano de 2009, 01 do ano de 2010, 01 do ano de 2011 e 01 do ano de 2013.

O país de maior publicação foi o Brasil com 10 estudos, em segundo os Estados Unidos com 3 estudos, seguido do Canadá com 01 estudo.

Quanto aos objetivos dos estudos eles foram variados nos seguintes aspectos: uns descreveram a ação preventiva da clorexidina, outros sobre o mecanismo de ação da clorexidina. Obtivemos estudos também que descreveram sobre a microbiota oral e sua importância na prevenção de pneumonias.

13

4 DISCUSSÃO 4.1 IMPORTÂNCIA DA MICROBIOTA BUCAL A microbiota da cavidade bucal é composta por mais de 300 espécies de bactérias que, sob condições normais, mantém-se em equilíbrio e podem servir como um reservatório persistente de bactérias orais e respiratórias7. A continuidade anatómica entre os pulmões e a cavidade bucal faz com que o último seja um reservatório potencial de patogénios respiratórios6.

A vasta maioria das infecções pulmonares são devido as bactérias aeróbicas encontradas na flora oral e a placa dental5, 6. Em contrapartida, a lista de aneróbios que estão implicados na destruição de tecido periodontal e que foram também isolados a partir de pulmões infectados é bastante longo6.

A fibronectina, uma proteína que corre ao lado da mucosa oral, que inibe a aderência de bacilos gram negativos a orofaringe 6,7. Os pacientes em estado críticoelevados níveis da protease removendo da superfície dos dentes a fibronectina7.

Em adultos saudáveis, o organismo que predomina na cavidade oral é o Streptococcus viridans, mas a flora oral nos pacientes em estado de saúde crítico muda e passa a ser predominantemente de organismos gram negativos, constituindo-se uma flora mais agressiva5. A colonização da orofaringe por microorganismos gram-negativos em pacientes intubados ocorre em 4 – 72 horas da entrada do paciente na UTI5.

A condição de higiene oral está relacionada com o número de espécies de bactérias presentes na boca5. Em pacientes internados em UTI , a higiene oral já é normalmente precária, além do fato de que esses indivíduosestão expostos a diversos outros fatores adicionais, como a limpeza natural da bocapromovida pela mastigação de alimentos duros e fibrosos e a movimentação da língua e bochecha durante a fala 5.

14

4.2 CLOREXIDINA A síntese da clorexidina deu-se em 1950, na Inglaterra, por ocasião das pesquisas sobre agentes eficazes no combate à malária 9.Trata-se de uma polimixina com elavada atividade bacteriana4.

A clorexidina principalmente contra bactérias gram positivas e gram negativas.Já a ação fungicida varia conforme a espécie. A Candida albicans e dermatófitos normalmente são sensíveis a sua ação9.

Podemos encontrar varidades nas apresentações da clorexidina oral, incluindo variações na concentração (0,2%, 0,12%, 2%), no local de aplicação, nas formas do agente (enxaguatórios bucais e g[eis) e nas técnicas de aplicação 5,14.

4.3 PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA COM USO DA CLOREXIDINA ORAL Segundo algumas diretrizes brasileiras existem fatores de risco para infecções, classificados em modificáveis ou não-modificáveis5,

11.Os

não-

modificáveis incluem idade avançada, maior escore de gravidade do paciente no momento da internação DPOC, doença neurológica, trauma e cirurgia. Já os modicáveis incluem o tempo de duração da VM, reintubação, traqueostomia, o uso de sonda nasogástrica ou nasoenteral, aspiração do conteúdo gástrico, uso de antiácidos, agentes paralisantes, uso prévio de antimicrobianos, transportes para fora da UTI e permanência na posição supina

2,5,11.

Sabe-se que existem alguns fatores que podem colaborar para a diminuição de infecção como, lavagem de mãos, instituição de protocolos, extubação precoce, vigilância microbiológica porém existem alguns estudos que demonstram que a descontaminação oral pode ser eficaz na prevenção de PAV. Normalmente existem duas formas de remover a placa dental: remoção mecânica (escovação dos dentes, lavagem da cavidade oral para remover placas) ou farmacológica (uso de agentes antimicrobianos e clorexidina para 15

diminuir a colonização da orofaringe)

2,

5.

A descontaminação oral –

descontaminação da cavidade oral, com o uso da clorexidina ou clorexidina associada a colistina, reduz o risco de desenvolvimento de PAV em 65% e 55% respectivamente, quando comparados com o placebo 2.

O estudo de DeRiso et al evidenciou uma diminuição de 65% de infecções nosocomiais em 353 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca que utilizaram clorexidina em comparação placebo13. Existem também estudos que demonstram uma redução de até 40% de casos de pneumonia em pacientes que melhoraram sua higiene oral 5.

Contudo é consenso entre os estudos que o uso da clorexidina e a adesão aos cuidados orais são essenciais para o sucesso das manobras preventivas5,14.

Sabe-se que o CDC considera o uso da clorexidina na prevenção de PAV em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca como categoria II de evidencia, isto é, a medida é sugerida para implementação e não fortemente recomendada4. Este sugere também a implantação de um programa que contemple a higiene bucal e a descontaminação da cavidade bucal com antissépticos em paciente com quadro agudo, internados em instituições de longa permanência e com risco aumentado de pneumonia hospitalar7. Já no Brasil a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia recomenda a descontaminação da cavidade bucal com clorexidina, ou clorexidina associada a colistina, na prevenção de PAV em pacientes sob ventilação mecanica 4.

16

CONCLUSÃO Sabe-se que com o conhecimento da microbiota oral e a importância dos cuidados orais pela equipe de saúde pode diminuir a chance de infecções respiratórias nosocomiais. Com base no que foi exposto acima, concluo que o uso tópico da clorexidina em pacientes em ventilação mecânica parece diminuir o risco de PAV devido reduzir a colonização bacteriana na cavidade oral.

Contudo ainda precisamos de mais investigações para que possamos determinar a concentração ideal, técnica ideal, forma de apresentação assim como a criação de protocolos.

17

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Agência Nacional de Vigilância Epidemiológica. Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde – Capítulo 4: Infecção do Trato Respiratório. 2013.

2. CRUZ, F. L. C.; MENESES, M. R. R.; SERRA, S. C.; BARBOSA, M. C. G. Pneumonia associada a ventilação mecânica: medidas preventivas. Rev Pesq Saúde, 2011.

3. CARVALHO, C. R. R. Pneumonia associada à ventilação mecânica.

Editorial J Bras Pneumol, 2006.

4. BERALDO, C. C.; ANDRADE D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. J Bras Pneumol, 2008.

5. AMARAL, S. M.; CORTÊS, A. Q.; PIRES, F. R. Pneumonia Nosocomial: importância do microambiente oral. J Bras Pneumol, 2009.

6. MOJON, P. Oral Health and Respiratory Infection. Journal of Canadian Dentental Association, 2002.

7. SILVEIRA, I. R. S.; MAIA, F. O. M.; GNATTA, J. R.; LACERDA, R. A. Higiene bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico. Acta Paul Enferm, 2010.

8.Consenso Brasileiro de Pneumonia em Indivíduos Imunocompetentes – Parte II – Pneumonia nosocomial. 2001.

Adultos

9. FERNANDES, T. A. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. In: Graziano KU, Silva A, Bianchi ERF. Limpeza, desinfecção, Esterilização de Artigos e Anti-Sepsia. Editora Atheneu, 2000. São Paulo.

10. FERNANDES, T. A. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. In: Fernandes AT, Zamorano PO, Torezan Fº MA. Pneumonia Hospitalar. Editora Atheneu, 2000. São Paulo.

11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica, J Bras Pneumol, 2007.

12. MUNRO, C. L.; GRAP, M. J. Oral health and care in the intensive care unit: state of the Science. Am J Crit Care, 2004.

18

13. DERISO, A. J.; LADOWSKI, J. S.; DILLON, T. A.; JUSTICE, J. W.; PETERSON, A. C. Chlorexidine gluconate 0,12% oral rinse reducethe incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylatic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest, 1996.

14. SONA, C. S.; ZACK, J. E.; SCHALLOM, M. E.; MCSWEENEY, M.; MCMULLEN, K.; THOMAS, J. The impact of a simple, low-cost oral care protol on ventilator-associated pneumonia rates in a surgical intensive care unit. J Intensive Care Med., 2009.

19