Tendencias en medicina vol 12 paraguay by Farmanuario

• Revista Médica arbitrada por pares e indexada en LATINDEX* - www.latindex.unam.mx • Publicación en Internet a texto completo: www.tendenciasenmedicina.com Revista de educación médica continua. – Fundada en 2006 –

Comité Editorial Dr. Luis González Machado, Dra. Jaqueline Rossi, Dra. Rosebel de Oliveira, Dra. Lucía Piedra Buena E-mail: tendencias@farmanuario.com

Edición anual Año XII, Nº 12 Agosto 2017 ISSN 2312-0266 ISSN on line 2301-1149 Edición impresa y en Internet, disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com Integra el Catálogo de LATINDEX www.latindex.unam.mx Otra producción de O'Leary 693 esq. Haedo Tel. (595-21) 495 572 Asunción - Paraguay paraguay@farmanuario.com Asesoría Bibliográfica Stefani Lariccia Diseño y Realización Juan Tavaniello Leonardo Carretto Impresión Mercurio S.A. Asunción - Paraguay Suscripción anual en Paraguay G$ 150.000

Comité Científico Prof. Dr. Silvio Espínola Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Laurentino Barrios Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Prof. Dr. Enrique de Mestral Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dra. Luciana D’Alessio Dr. Ernesto Miguel Ylarri Prof. Dr. Jorge Facal Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Prof. Dr. Carlos Carriquiry Prof. Dr. Gaspar Catalá Prof. Dra. Griselda De Anda Dr. Alvaro D’Ottone Dr. Luis Fontán Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Dr. Alvaro Lista Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Dr. Jorge Rodríguez De Marco Prof. Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dr. Eduardo Storch

Alergología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Nefrología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Gastroenterología. UNA, Paraguay Cardiología. UNA, Paraguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. Gastroenterología. UNA, Paraguay Psiquiatría. Farmacología. UBA, Argentina Cardiología. Farmacología. UBA, Argentina Medicina Interna, UDELAR, Uruguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Cirugía Plástica. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UDELAR, Uruguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Neurología. UDELAR, Uruguay Farmacología. CLAEH, Uruguay Medicina Interna. Diabetología. UDELAR, Uruguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Endocrinología. UDELAR, Uruguay Reumatología. UDELAR, Uruguay Ginecología. Farmacología. UDELAR, Uruguay Neumología. UDELAR, Uruguay Odontología. Farmacología, UDELAR, Uruguay Cardiología. UDELAR, Uruguay Ginecología y Obstetricia. UDELAR, Uruguay

CLAEH: Centro Latinoamericano de Economía Humana UBA: Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina UDELAR: Universidad de la República, Montevideo, Uruguay UNA: Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay *Latindex: Sistema de información de las revistas de investigación científica de América Latina, el Caribe, España y Portugal.

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Año XII, Número 12, Agosto 2017

Temario Editorial. Medicina Interna: Crisis y re-jerarquización Eutanasia: una puesta al día Sara Dolly Florentín Mujica

Médico de familia: gestor de salud Isabel Nel

Los adultos mayores y la Geriatría Enrique de Mestral, Miriam Riveros, Giulia Cipolla

Telemedicina en Paraguay. Innovación en cobertura de salud José Ortellado, Antonio Barrios y col.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca Ernesto Miguel Ylarri

El error médico –una patología emergente– Clara María Antúnez Ramírez

Prebióticos y Probióticos en las enfermedades alérgicas Perla Alcaraz, Pedro Piraino, Silvio Espínola

Exacerbación de la EPOC –diagnóstico y tratamiento– Alejandra Rey

Experiencia terapéutica en el pseudoquiste pancreático Gustavo Machaín, Nelson Arellano y col.

Leucemia Linfoide Crónica. Sus complicaciones infecciosas María Victoria Irigoín Costa, Ana Carolina Oliver Solimano

Nuevas opciones terapéuticas para la Hepatitis C Dra. Solange Gerona

Granulomatosis con Poliangeitis (GPA) de Wegener Arnaldo Aldama, Fabián Aldama

Tratamiento de estrías de distensión –Pixel de radiofrecuencia– Fátima Agüero Zaputovich, Lourdes González Burgos, Lorena Pefaur Monjagata

Nuevos métodos anticonceptivos Dra. Nancy Murillo

Calidad de vida de pacientes con IRC en diálisis Carmen Sckell de Duarte, Rosa Villalba

Epilepsias: clínica, imagenología y electroencefalografía Alaerte Wolfart Luft

Plasma rico en plaquetas en lesiones deportivas Alfredo Rienzi, Andrew Miller, Ignacio Cuevas

Depresión –impacto económico y pronóstico– Víctor Adorno Quevedo

Enfermedades tiroideas y su impacto cardiovascular Jorge A. Jara Yorg, Mark Anthony Jara y col.

Enfermedad de Chagas –encare clínico-terapéutico– Laura Beatriz García Bello, Osmar Antonio Centurión

Diabetes gestacional Ma. Paula Montiglia, Jimena Pereda, Ana Laura Lujambio

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Medicina del Nuevo Milenio Pagina 7

Editorial Medicina Interna: desde la crisis a la re-jerarquización Desde su nacimiento, la Medicina Interna ha padecido contradicciones al tratarse de una especialidad básicamente horizontal, con una formación multidisciplinaria e integradora. Ello hace a la vez, que sea una especialidad dinámica con capacidad y necesidad de adaptarse al ritmo de los cambios actuales. La visión del Internista se caracteriza por ser extensa en detrimento de la profundidad, mientras que la visión del especialista es a lo inversa. Esta distinción esquemática ha adquirido categoría de tópico, pero conviene decir que el rasgo positivo del internista, a saber la mayor extensión de conocimientos y habilidades no es puramente cuantitativa sino que está cualificada por el sentido integrador, sintetizador y unificador. La Medicina Interna y el profesional médico de Medicina Interna ha experimentado cambios desde sus orígenes y durante su evolución a través de los años. En la actualidad se percibe un estado de confusión en el ámbito médico y en la sociedad, tanto respecto a la Medicina Interna como al profesional que la ejerce. En los últimos años se ha notado en Paraguay un cierto desinterés del médico joven por esta disciplina, la pérdida de su pertenencia a la misma, expresada en la práctica profesional a través de la falta de valores éticos, insuficiente conocimiento científico con escaso enfoque preventivo, un débil ejercicio del razonamiento médico adecuado, perdida de la visión holística e integradora para la elaboración diagnostica y del tratamiento de las enfermedades. Ello resulta en altos costos para los pacientes. Entendemos necesario un estudio profundo sobre la definición del campo de la Medicina Interna a efectos de establecer sus características empíricas, los cambios que acaecieron en el mismo así como las representaciones sociales que los sujetos involucrados (profesionales médicos, docentes médicos y estudiantes) tienen del mismo. Por todo lo expuesto hasta aquí, no se puede negar que el porvenir de esta especialidad troncal es preocupante. Tras el lugar preponderante que ocuparon los Internistas durante casi dos tercios del siglo pasado, tanto en la Universidad, en los Hospitales y en la sociedad, ha tenido lugar la disgregación del tronco con la aparición de numerosos especialistas que se hicieron con el prestigio científico y social del Internista. Cabe preguntarse pues si será necesario en el futuro el concurso del especialista en Medicina Interna, es decir si el Internista es realmente una figura en vías de extinción, como ha sido señalado por algunos. Actualmente existen cada vez más Internistas que optan por formarse en otras especialidades. Por lo tanto es necesario conocer la causa que los motiva. en Medicina • Agosto 2017; Año XII - Nº 12

Editorial Entre otros factores, se observa que la tecnología ha contribuido al desarrollo de la Medicina, relegando a la Semiología Médica como disciplina integradora de conocimiento. En este marco, es necesario también describir las características de la docencia para la formación del internista y las representaciones del internista en formación, a fin de contribuir en el esclarecimiento de los atributos principales del campo actual de la Medicina Interna en el Hospital. La Medicina Interna se halla en crisis. Esta crisis no necesariamente implica una connotación negativa de la situación actual, si es que la misma trae consigo oportunidades de desarrollo de las condiciones del ejercicio profesional. La actual crisis de la Medicina Interna puede constituir una coyuntura propicia para cambios cualitativos en el campo académico y asistencial. Por el Comité Científico Profesor Dr. Silvio Espínola Jefe de Cátedra de Clínica Médica. Hospital de Clínicas Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional Asunción. Especialista en Medicina Interna y Alergología

Italquimica Institucional Libre

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Medicina y Bioética

Eutanasia: una puesta al día Dra. Sara Dolly Florentín Mujica Especialista en Medicina Interna, Neurología y Bioética. Jefe de Servicio de Neurología. Miembro del Comité de Bioética. Hospital Central, Instituto de Previsión Social (IPS) Coordinadora del Postgrado y Residencia de Neurología Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción. Médico Agregado del Departamento de Neurología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Asunción. Miembro de la Sociedad Paraguaya de Neurología.

Resumen: El concepto de eutanasia como “buena muerte” se mantuvo hasta finales del siglo XIX, en que adquiere un nuevo significado, el de “procurar una muerte dulce”, “muerte sin dolor”, pero dando fin deliberadamente a la vida del paciente por “compasión”. La Eutanasia es gravemente ilícita, antiética, es un homicidio por compasión. El hombre no es dueño absoluto de su vida. La presente revisión se propone valorar éticamente la eutanasia, confrontarla con los principios de la Bioética, aclarar conceptos (valor de la vida humana, concepto ideológico en el que se justifica la eutanasia, marco médico-legal) y describir el fenómeno de la “pendiente resbaladiza”, así como distinguir otros aspectos relacionados con el final de la vida humana.

Abstract: The concept of euthanasia as "good death" remained until the end of nineteenth century, when it acquired a new meaning: "to seek a sweet death", "death without pain", but deliberately ending the life of patient out of "compassion". Euthanasia is seriously illicit, unethical, it´s a homicide of compassion. Man is not absolute master of his life. The present review proposes to ethically evaluate euthanasia, to confront it with the principles of Bioethics, to clarify concepts (value of human life, ideological concept in which euthanasia is justified, medical-legal framework) and describe the phenomenon of "slope Slippery ", as well as distinguish other aspects related to the end of human life.

Palabras clave: derecho a la vida, derechos humanos, dignidad humana, eutanasia, ortotanasia, compasión, procurar la muerte, muerte sin dolor, pendiente resbaladiza, bioética. Key words: right to life, human rights, human dignity, euthanasia, ortho-thasia, compassion, seek death, painless death, slippery slope, bioethics.

Introducción En el sentido más amplio, el termino Eutanasia sirve para designar la supresión voluntaria de vidas humanas, cuyas existencias no tendría sentido, en esencia sería –para los partidarios de la misma– la eliminación de seres desprovistos de valor vital, por ello se recalca que es gravemente ilícita, antiética, implica un asesinato “piadoso”(1) que va contra el Derecho fundamental de la vida, artículo 3º de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU 1948) y avalado por numerosos marcos legales y deontológicos de la gran mayoría de países y Sociedades Médicas y Científicas(2). El principio fundamental de la ley natural que preside toda la Ciencia Médica y el obrar humano, es el de respeto absoluto a la vida de la persona humana. La solución E-mail: saradflorentinm@yahoo.com

brutal de eliminar la vida, es contraria a la esencia misma del acto médico. La Medicina tiene como finalidad curar si es posible, pero prestar asistencia siempre, la práctica de la Eutanasia es la negación de la Medicina. ¿Se encuentra un paciente debilitado por una enfermedad terminal, en capacidad de valorar su propia situación y de hacer una petición con una mente lúcida? ¿Se pueden eliminar intereses financieros y otros órdenes de la familia y de la sociedad? Es posible que el paciente esté pasando por una etapa depresiva. El principal efecto de la práctica de la Eutanasia seria el temor del enfermo, a que quienes le rodean puedan diagnosticar que es acreedor de la Eutanasia; miedo a los profesionales de la salud, a los familiares y las Instituciones asistenciales por dicho motivo. Si los familiares deciden que se proceda a la Eutanasia, introducirían en sus relaciones un sentimiento en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 10-18

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de inseguridad, confrontación totalmente ajena a la solidaridad, amor, generosidad que se practica en la familia, introduciendo motivos egoístas, relacionados con herencias, supresión de cargas e incomodidad, ahorro de gastos, etc. Legalizada la Eutanasia, se abrirá las puertas a prácticas siniestras, pues la compasión podría ser utilizada como disculpa para justificar la eliminación de los débiles, deficientes, pacientes terminales, hasta llegar a crear una presión psicológica suficiente para que se sientan casi obligados a pedir su eliminación, quienes por su edad o estado se sientan “carga insoportable para los demás”. Es un atentado contra la humanidad, donde los poderosos desde el punto de vista médico, económico o político deciden sobre los más débiles(3).

Definición de eutanasia Es una palabra griega: eu significa bueno, thanatos muerte. Significa muerte buena o dulce, en tanto sucede sin dolores y atroces sufrimientos. Pero actualmente en la práctica médica, se entiende por eutanasia a “la muerte indolora infligida a una persona humana, consciente o no, que sufre abundantemente a causa de enfermedades graves e incurables o por su condición de disminuido, sean estas dolencias congénitas o adquiridas, llevada a cabo de manera deliberada por el personal sanitario o al menos con su ayuda, mediante fármacos o con la suspensión de curas vitales ordinarias, porque se considera irracional que prosiga una vida en tales condiciones, se valora como ya no digna de ser vivida” (4). Esto implica una gravísima violación del derecho a la vida. Algunos autores distinguen entre Eutanasia activa y Eutanasia pasiva: • Activa: cuando se provoca por medio de una acción, como ser la administración de dosis mortales de estupefacientes u otra sustancia. • Pasiva: cuando la muerte es consecuencia de la omisión o de la interrupción, de intervenciones cuyo objetivo es ofrecer a la vida un soporte vital indispensable y por lo cual pueden denominarse “curas de sustento vital” (hidratación, alimentación)(4). Una distinción que se presta a confusión es hablar de Eutanasia activa o pasiva, no tiene relevancia ética,

Medicina y Bioética siempre que se mantenga constante la intención de causar la muerte. Tan Eutanasia es inyectar un fármaco letal, como omitir una medida terapéutica que estuviera correctamente indicada, cuando la intención y el resultado es terminar con la vida del enfermo. Por tanto el auténtico debate se centra en la aceptación moral-legal de la eutanasia, sin que su carácter activo o pasivo, tenga un significado sustancial(5). Con frecuencia existe una confusión en el debate público sobre la argumentación a favor de una ley que permita “la Eutanasia pasiva”, ya sea para defender al paciente frente al encarnizamiento terapéutico, para respetar su derecho a rechazar tratamientos desproporcionados o para permitir terapias del dolor que pueden indirectamente acortar la vida, que son perfectamente lícitos. Pero es importante recordar que todas estas situaciones no son propiamente Eutanasia, y actualmente están contempladas en la deontología de las profesiones sanitarias con su correspondiente repercusión en derecho público. De ahí la necesidad de clarificar conceptos, pues sería un error legislar sobre términos equívocos. Hablar de “Eutanasia pasiva” es ambiguo, porque supone clasificar conjuntamente dos situaciones de diferente naturaleza, por un lado tenemos lo que se puede denominar como “permitir la muerte” (evitar el encarnizamiento médico), que no precisa de una nueva norma legal, y por otro lado tenemos la Eutanasia tal como está definida, cuya práctica no está permitida en la mayoría de las legislaciones médicas y civiles. Existe un criterio claro que contribuye a diferenciar entre permitir la muerte frente a la eutanasia por omisión, aunque inicialmente pudieran existir dudas o confusiones. La clave reside en la intención que preside la conducta médica. Ante un paciente en situación terminal lo que se hace o se deja de hacer con la intención de prestarle el mejor cuidado, permitiendo la llegada de la muerte, no solo es moralmente aceptable, sino que muchas veces llega a ser obligatorio desde la ética de las profesiones sanitarias. De ahí que no haya objeciones éticas ni legales para emplear altas dosis de analgésicos, en el tratamiento del dolor de un enfermo terminal, aunque esto pueda

Cada individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona expresados en el Artículo 3º de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. La vida humana tiene valor en sí misma, no adquiere o pierde valor ético por situaciones especiales. La dignidad de la vida humana es el apoyo fundamental de los valores éticos y de los derechos socio-políticos de la persona. La medicina tiene como finalidad curar –si es posible–, pero siempre prestar asistencia.

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Eutanasia: una puesta al día

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suponer de manera indirecta un adelanto de la muerte, cuando la intención del tratamiento no es provocarla (principio bioético de doble efecto, no querido ni buscado). Por el contrario cuando algo se hace o se deja de hacer con la intención directa de producir o acelerar la muerte del paciente, entonces corresponde aplicar el calificativo de eutanasia(5,6).

Situaciones del final de la vida Paciente Terminal Es aquel que tiene una expectativa de vida no mayor de seis meses, a causa de enfermedades crónicas, progresivas, cuando se han agotados los tratamientos disponibles y se alcanza el nivel vital de irreversibilidad. Las enfermedades más frecuentes son: Cáncer, Enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central (E. de Alzheimer, Esclerosis Lateral Amiotrófica, pacientes en estado vegetativo persistente), Cirrosis Hepática, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Arteriosclerosis (HTA, miocardiopatía isquémica, diabetes, senilidad) en etapas finales. En estas circunstancias hay que recurrir a cuidados Paliativos que constituyen los cuidados que implican asistencia integral al enfermo terminal, familiares y personal sanitario que los atienda. Para obtener éxito, se debe dar formación básica en cuidados paliativos a todos los profesionales sanitarios y asegurar la posibilidad de intervención en todos los niveles asistenciales(4,7). Los pacientes en fase terminal pueden sufrir complicaciones que indican irreversibilidad: sepsis, fallo respiratorio, hipotensión severa, oliguria, embolia pulmonar, coma metabólico, hemorragia grave, abdomen agudo.

Limitación del esfuerzo terapéutico Ante estas situaciones no se deberían indicar tratamientos quirúrgicos, reanimación cardiorrespiratoria, uso de ventilación artificial, es decir ingreso a UTI, hemodiálisis renal; pero no se les debe negar los cuidados básicos. Es necesario advertir a familiares del enfermo, explicándoles la contraindicación o imposibilidad de estas maniobras terapéuticas, que implicarían un encarnizamiento terapéutico o distanasia, es decir continuar con tratamientos de cualquier naturaleza que no proporcionan beneficio al enfermo (tratamiento fútil)(2,8), sirviendo para ampliar su agonía inútilmente, no dejando que la naturaleza siga su curso. Es el momento de aplicar la Limitación del Esfuerzo Terapéutico, procedimiento que forma parte de la buena 12

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práctica médica, y no hay que legislar sobre ella, ya que el causante de la muerte es la enfermedad que no ha podido ser controlada con los medios terapéuticos administrados. No implica abandono del paciente, ya que cuando el enfermo no es recuperable, el esfuerzo no finaliza, continúan los cuidados de enfermería, higiene, etc.

Ortotanasia Cuando el paciente está incapacitado para tomar esta decisión, porque está sedado o en coma, podría contarse con un documento de voluntades anticipadas, que exprese de forma clara y evidente su decisión, que debe ser respetada, o que su familia o allegados comuniquen lo que el enfermo hubiese decidido. La retirada de un tratamiento considerado fútil, debe hacerse en consenso con el equipo de profesionales y con el apoyo del Comité de Bioética del centro médico y dejar al paciente morir con dignidad(15), en esto consiste la Ortotanasia que no implica la aplicación de la Eutanasia(9,10). Otro punto a tener en cuenta: retirar el respirador a un paciente con diagnóstico de Muerte Encefálica (ME), no constituye Eutanasia ni activa ni pasiva. El diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos (ME), es una nueva forma de definir la muerte, basada en la determinación de la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo, que fue rápidamente aceptada por la comunidad científica, extendiéndose luego su aceptación a la sociedad en general y a sus estatutos legales y equiparado con el tradicional, es decir; cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias, tanto desde el punto de vista médico, como legal y ético-religioso(4,11).

Marco normativo y legal El Juramento Hipocrático (siglo V antes de Cristo) representa un testimonio histórico y humanístico sin precedentes, en contra de la Eutanasia. “No daré ningún veneno a nadie, aunque me lo pidan, ni tomaré nunca la iniciativa de sugerir tal cosa”. Este testimonio contra la Eutanasia y a favor de la vida, incluso la más precaria y aparentemente inútil, refleja la recta razón humana sin ningún tipo de soporte religioso o teológico. De ahí su valor universal por encima de creencias, culturas o ideas en contrario. La cultura judeo-cristiana tiene en su decálogo un paradigma moral en defensa de la vida del hombre: “No matar”. La instauración de un principio fundamental: el valor absoluto de cualquier vida humana, de la que por consiguiente nadie puede disponer ha hecho desaparecer cualquier posibilidad de legitimación, no sólo de la eutanasia, sino también del aborto, infanticidio, suicidio etc. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 10-18

Medicina y Bioética Desde Tomás Moro (1478- 1535) en el siglo XV y Francis Bacon en el siglo XVI se empieza a hablar de la Eutanasia. Este último en su trabajo Sobre la vida y la muerte (1623) decía que la función del médico es devolver la salud y mitigar los sufrimientos y los dolores, buscando la curación, y también puede servir para procurar una muerte tranquila y fácil. En el año 1971 el caso de Karen Quinlan, joven que tras la ingesta de barbitúricos queda en coma, parece abrir el primer paso para formar opinión favorable sobre la Eutanasia. En el ámbito judicial surgió a raíz de las 29 muertes por sobredosis de insulina en la Haya, Holanda. En Austria en un hospital de Lainz unas enfermeras fueron juzgadas por la muerte de 40 ancianos. Finalmente, el caso de Jack Kevorkian llamado Dr. Muerte, en los Estados Unidos, es otro de los hechos(2).

Legislación Holandesa Desde hace 3 décadas empieza a realizarse Eutanasias en Holanda, sin que el médico fuese castigado. Actualmente existe una ley permisiva y la Eutanasia se practica con gran frecuencia. Es el primer país que legalizó la Eutanasia y posteriormente el Suicidio Asistido. La Eutanasia es aceptada por muchos médicos y enfermos. En el año 1973 tuvo lugar la primera sentencia absolutoria de un caso de Eutanasia. Y en 1984 se la despenalizó, en 1993 tuvo lugar la reglamentación de la Eutanasia y en el año 2001 la legalización de la misma(12). Según informes, el motivo principal por lo que solicitan Eutanasia está relacionado con grave enfermedad física, que sea origen de un “sufrimiento insoportable sin perspectivas de mejoría” o “para evitar la pérdida de dignidad” y evitar “un sufrimiento ulterior”. Los cuidados paliativos avanzaron poco en Holanda, por lo tanto, los médicos holandeses no pueden juzgar su eficacia para prevenir peticiones de Eutanasia. Los médicos no notifican todos los casos de Eutanasia que practican, lo engloban bajo sedación terminal. Las Instituciones Holandesas no han logrado conseguir un mínimo de control sobre la práctica de la Eutanasia(12). En agosto de 2004, la Magistratura Holandesa y la Clínica Universitaria de Groningen, han firmado un acuerdo que autoriza un protocolo de experimentación orientado a extenderla a los niños de menos de 12 años, incluidos los neonatos(2). Otros países donde se legalizó la Eutanasia son Bélgica (2002), Luxemburgo (2008) y Colombia (2015). El suicidio asistido es legal en Suiza y en algunos estados Norteamericanos como Oregón, Washington, Montana, Vermont y California. 13

Eutanasia: una puesta al día

Normativa en contra de la Eutanasia La gran mayoría de los países y Sociedades Médicas Científicas se rigen por Legislaciones Sanitarias, Código de Ética y Deontología Médica que no aprueban la Eutanasia y el Suicidio asistido. El Código de Ética y Deontología Médica Español, en su artículo 27.3 expresa: El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de un paciente, ni por propia decisión, ni cuándo; el enfermo o sus allegados lo soliciten, la Eutanasia u homicidio por compasión es contraria a la ética médica. (Declaración de Madrid). La Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría en 1996 afirma que la primera y principal responsabilidad del médico es la promoción de la salud, la reducción del sufrimiento y la protección de la vida. El psiquiatra debe ser consciente que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por una enfermedad mental, tal como la depresión. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad(2). El Código de Ética del Círculo Paraguayo de Médicos en su Capítulo X sobre la Eutanasia (artículos 142, 143, 144) dice: El médico no provocará con una acción la muerte de un paciente por decisión propia o por solicitud de pacientes, familiares o representantes legales. La palabra acción puede y debe interpretarse en el texto, como acción positiva directa, como administrar una inyección letal; o como omisión de cuidados, lo que provocaría la muerte del enfermo(10). Estas definiciones coinciden con las de la American Medical Association o las de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(2).

La Doctrina de la Iglesia Católica La Declaración sobre Eutanasia de la Congregación de la Doctrina para la Fe en 1980, define a la Eutanasia como una acción u omisión que –por su naturaleza– en la intención procura la muerte con el fin de aliviar todo dolor. Al paciente se le causa la muerte para que no sufra. Primero está la intención y luego el medio adecuado que produce la muerte, para quitar el dolor. Es necesario reafirmar que nada ni nadie puede autorizar la muerte de un ser humano inocente, sea feto o embrión, niño o adulto, anciano, enfermo incurable o agonizante. Nadie además puede pedir ese gesto homicida para sí mismo o para otros confiados a su responsabilidad, ni puede consentirlo explícita o implícitamente. Ninguna autoridad puede legítimamente imponerlo ni permitirlo. Se trata en efecto de una violación de la ley divina, de una ofensa a la dignidad de la persona humana, de un crimen contra la vida, de un atentado contra la huma14

nidad. Como se ve aquí, los que propician la Eutanasia son moralmente considerados como homicidas y los que la solicitan como suicidas(14). En relación a la aplicación terapéutica a los enfermos, sostiene que a falta de otros remedios, es lícito recurrir –con el consentimiento del enfermo– a los medios puestos a disposición por la medicina más avanzada, aunque estén todavía en fase de experimentación y no exentos de riesgos. Afirma que ante la inminencia de una muerte inevitable no obstante los medios utilizados, es lícito tomar la decisión de renunciar a tratamientos que sólo proporcionarían una prolongación precaria y penosa de la vida, pero sin interrumpir los cuidados debidos al enfermo. Como se ve, esta declaración sanciona la licitud de no someterse a tratamientos penosos, caros o de dudosa eficacia(14).

Valoración ética de la eutanasia La Eutanasia en sentido estricto es gravemente ilícita, porque que lleva implícito un homicidio, en el que médico actúa básicamente solo, con consentimiento o no del paciente. Por tanto ninguna razón puede legitimar un acto que lleva suprimir una vida(8). El suicidio medicamente asistido es –en esencia– una Eutanasia, aunque no en apariencia. En ésta el paciente actúa en última instancia, si bien no sin la asistencia esencial del médico. En países en que está legalizada la Eutanasia y el Suicidio asistido, se recomienda que el médico documente su deliberación, que se asegure del dolor terrible del paciente y de su voluntad clara y fundamentada de poner en práctica su decisión, además ha de ser un paciente terminal y tener la seguridad de que otros médicos han sido consultados. La experiencia en Holanda revelan que estas condiciones no han sido del todo observadas y muchas veces evadidas por el personal sanitario(4,12). La filosofía de la ley moral natural y del personalismo, en armonía con la Encíclica Evangelium Vitae de Juan Pablo II, nos facilita un contexto para evaluar estos argumentos. El principio de beneficencia orienta toda acción hacia el bien y no permite el mal (principio de no maleficencia) sólo como intención indirecta, de modo que el acto de causar muerte directamente va en contra del bien (de la vida) y no tiene un objeto en sí bueno (muerte es ausencia del bien). La autonomía responsable no significa un derecho de autosuficiencia individualista y pleno control del propio ser con dominio sobre la propia vida (valor no absoluto pero fundamental) sino una libertad fundamentada en la integridad de la persona y su dimensión comunitaria, lo que trae consigo ciertas obligaciones. Muchos pacientes terminales están en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 10-18

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Eutanasia: una puesta al día

Artículos del código penal paraguayo que competen a los agentes sanitarios Art. 106 - Homicidio motivado por súplica de la víctima. El que matara a otro que se hallase gravemente enfermo o herido, obedeciendo a súplicas serias, reiteradas e insistentes de la víctima, será castigado con pena privativa de libertad de hasta tres años. Art. 107 - Homicidio culposo. El que por acción culposa causara la muerte de otro, será castigado con pena privativa de libertad de hasta cinco años o con multa. Art. 108 - Suicidio. El que incitare a otro a cometer suicidio o lo ayudare, será castigado con pena privativa de libertad de dos a diez años. El que no lo impidiere, pudiendo hacerlo sin riesgo para su vida, será castigado con pena privativa de libertad de uno a tres años(13).

deprimidos, en soledad y confundidos en su autoestima, lo cual no solo dificulta la autonomía en sí misma, sino que les inclina hacia una visión errónea del sufrimiento humano. La verdadera compasión (sufrir con), no debe degenerar en la solución fácil de eliminar al que sufre, sino redundar en la labor de aplicar una farmacología prudente y efectiva (de ser posible por administración propia dirigida). En general conviene contar con una ética que no solo apunte a resultados o bienestar (calidad de vida), sino a examinar los actos en su intención intrínseca (reflejo de la dignidad de la persona) y captar la real situación de las personas en virtud de la empatía y la compasión benévola y valiente que se ejercite frente a ellas(15,16).

Contexto Ideológico en el que se intenta justificar la Eutanasia

interno de la legalización del aborto homicida. “El hecho de que gobiernos y parlamentos hayan atribuido a los médicos y a otros el derecho de matar, de destruir la vida antes del nacimiento o casi en su término, crea un clima de confusión en el que la vida del individuo no aparece como sacrosanta, y el resultado es que otros grupos se ven animados a tomarse la justicia pormano, practicando la violencia en vasta escala y en total detrimento del orden social”(1).

Positivismo jurídico, ruptura entre derecho y moral natural En la matriz ideológica que defiende estas tesis aberrantes, aparece en primer término un patológico individualismo: una extensión de los principios individualistas de la autodeterminación, de la autonomía, de la autorrealización, al control de la propia vida y de la propia muerte. También aparece el pragmatismo; una filosofía del derecho que tiende a adaptar los principios y las doctrinas a un modo de vida que rechaza todo tipo de normas fundamentales, incluidas las del derecho natural. En esta filosofía el punto de vista social prevalece sobre el recto reconocimiento de la dignidad de la persona. Al contrario, la cualidad moral de una sociedad reside en el cuidado y la atención a sus miembros más necesitados. El mundo moderno, en su profundo materialismo y utilitarismo mide a los hombres, no por su esencia inimitable de individuo a individuo y por lo que Dios ordene el respeto a la vida, sino por sus variables apariencias, dotes y capacidades, y por su utilidad para los demás. Esta sustitución de la visión metafísica del hombre por una visión puramente biológica es característica central de las filosofías totalitarias, desde el nazismo al comunismo(1,7).

Relativismo del valor de la vida humana

Considerar la vida en su mera dimensión biológica

La posibilidad de una atenuación del valor de la vida humana, desde la fecundación a la vejez, cualquier resquicio, liberación o legalización del aborto, esterilización, utilización de contraceptivos, etc., conduce a la larga a la eutanasia. Por ello, para condenar la eutanasia, es necesario afirmar la ilicitud de cualquier atentado a la vida humana. En nuestra sociedad existen paradojas como abolir la pena de muerte de personas culpables de crímenes graves y legalizar la muerte (aborto) de seres inocentes e indefensos. Esto no con el propósito de revitalizar la pena de muerte, sino para recalcar el contrasentido

También tiene un riesgo la hipervaloración de la vida desde una perspectiva exclusivamente biológica. Si se llega a considerar esta como supremo valor, lógicamente cuando se admite que esa vida no merece ser vivida, desde un punto de vista meramente humano, se acabaría poniendo fin a la misma. De la concepción mecanicista de la vida surge también el peligro de la Eutanasia, ante un aparente fracaso de la medicina para prolongar la vida, o ante la impotencia de aliviar los sufrimientos ajenos. Podría pensarse que la Eutanasia es un procedimiento incorrecto, pero aceptar que se ha hecho algo bueno:

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Medicina y Bioética

Florentín S

aliviar los sufrimientos de un ser desahuciado. Con este concepto equivocado uno terminaría defendiendo la Eutanasia. Esta no es una técnica, un recurso de la Medicina, la Eutanasia expulsa a la medicina, la sustituye. Por ser la negación de la medicina, se vuelve contra el médico que la práctica. El Cristianismo nos da un enfoque superior del sentido de la vida, del dolor y de la muerte. Saber morir bien es el acto supremo de una vida digna, es un deber y un derecho Y considera que la persona tiene derecho a una muerte digna, en el momento dispuesto por Dios(1,6).

Pendiente Resbaladiza (PR) Teniendo en cuenta el camino jurídico, de la Legislación Holandesa y los resultados de los estudios realizados en dicho país sobre la práctica eutanásica, verificaremos el fenómeno de la pendiente resbaladiza, argumento que sostiene que si damos el primer paso A, se producirán los pasos B, C y D. En su aplicación del caso de la legalización de la eutanasia, utilizaremos el esquema propuesto por Ortega, que resumimos a continuación: A: ley que autoriza la Eutanasia o el suicidio asistido si se dan 3 requisitos: 1) plena voluntariedad, 2) condición de enfermo terminal, y 3) padecer dolores insoportables. B: se permite la Eutanasia no voluntaria e involuntaria (pacientes en coma, recién nacidos con malformaciones, ancianos dementes o perturbaciones mentales). C: se permite la Eutanasia o el suicidio asistido en enfermos incurables no terminales, o que no están en situación irreversible, o con enfermedades de las que se pueden curar. D: se permite la Eutanasia por motivos de sufrimiento psicológico, por pérdida de la autonomía, escasa calidad de vida, sentimiento de ser una carga económica(22). Todo esto se ha cumplido en Holanda y se ha producido el deslizamiento por la pendiente resbaladiza, porque la legislación holandesa y la práctica médica en relación a la Eutanasia es permisiva y siempre encuentran motivos para evadir el cumplimiento estricto de las leyes que se tenían inicialmente; por ejemplo no notifican los casos de eutanasia que realizan, no exigen la voluntariedad plena del enfermo, no verifican la condición de enfermo terminal(12).

Discusión El principio fundamental de la ley natural que preside toda la Ciencia Médica y el obrar humano, es el de respeto absoluto a la vida de la persona humana, poren Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 10-18

que ninguna es despreciable o indigna de ser vivida. La solución brutal de eliminar la vida, es contraria a la esencia misma del acto médico, por eso la Eutanasia es gravemente ilícita. El médico respetuoso evalúa con lucidez, la limitada eficacia de los medios técnicos de que dispone, reconoce su finitud y se abstiene de emplearlos sutilmente con obstinación y sin juicio. Y porque cree en el valor inestimable de la vida en fase terminal, de la vida en estado vegetativo del ser humano, lo atiende con los cuidados paliativos(17). La obligación de cuidar y respetar a todos los seres humanos, es parte del carisma profesional del médico, una fuerza moral inspiradora de caridad y ciencia(18). La organización Médica Colegial Española en 1993, rechazó la distinción entre Eutanasia pasiva y activa, por considerarla confusa y carente de base científica. La práctica de la Eutanasia no está permitida en la mayoría de las legislaciones médicas y civiles. No es Eutanasia la limitación de esfuerzo terapéutico en un paciente en fase terminal de su enfermedad, evitando el encarnizamiento terapéutico, y recurriendo a la medicina paliativa. Tampoco la utilización, de analgesia opiácea para calmar dolores insufribles, respetando la decisión del paciente al respecto. El principio de beneficencia orienta toda acción hacia el bien y permite el mal (principio de no maleficencia) sólo como intención indirecta, de modo que el acto de causar muerte directamente va en contra del bien (de la vida) y no tiene un objeto en sí bueno (muerte es ausencia del bien)(15). La autonomía es un valor fundamental, pero no absoluto de la persona, este principio bioético es absolutizado por los partidarios de la Eutanasia(16). La práctica de la Eutanasia, llevaría al enfermo a una situación de desconfianza hacía profesionales de la salud, familiares o Instituciones asistenciales. La verdadera compasión, no debe degenerar en la solución fácil de eliminar al que sufre, sino redundar en la labor de aplicar una farmacología prudente y efectiva El argumento de la pendiente resbaladiza afirma que si un determinado evento ocurriese, otros eventos dañinos ocurrirían inevitablemente después, por lo cual no hay que permitir ni siquiera el primero. Esta teoría llevada al plano de discusión médica, es un clásico argumento consecuencialista que se ha aplicado a la Eutanasia, para deducir que una vez legalizada en casos de solicitud voluntaria, el clima social conduce a los médicos y a los familiares a deslizarse hacia su aplicación en casos de enfermos que no han expresado su autorización, como ya ocurre en Holanda(20). 17

Eutanasia: una puesta al día

Conclusiones Toda vida humana es digna y merece cuidado, respeto y más aún en su máxima indigencia o debilidad, en las fases terminales de una enfermedad, o cuando el ser humano se encuentra en estado vegetativo. Aceptar la Eutanasia va en contra de una práctica médica que tiene “reverencia por la vida”, y que es base de una ética profesional que ha servido a la humanidad desde hace más de 2500 años. Nos convertiría en verdugos de nuestros pacientes, con la pérdida de la confianza y respeto por nuestra profesión, degradaría a la medicina y a los que la practican, minando los principios y valores morales que constituyen el cimiento de toda sociedad civilizada. La adecuada utilización de los medios terapéuticos, un buen manejo del dolor, una atención esmerada integral del paciente psicofísica y espiritualmente reduce la petición de Eutanasia, como se constata en los centros de cuidados paliativos, ayudando a los pacientes a morir con verdadera dignidad, que corresponde a una buena práctica médica, exigiendo al profesional de la salud, conocimientos científicos adecuados y una sólida formación ética. A la luz de los principios que rigen la Bioética, la provocación de la muerte “por compasión” o Eutanasia, ya sea pasiva o activa, es un homicidio, que no se puede justificar en nombre de la autonomía –que es una consideración moral importante, pero no la única–, cuando se atenta contra los principios de justicia, beneficencia y no maleficencia.

Una legislación tolerante y permisiva con la Eutanasia, provocaría una brutalización de la atención médica, pues la degrada en lo ético y la empobrece en lo científico. Legalizada la Eutanasia –como sucede en Holanda– la práctica de la misma, lleva a una pendiente resbaladiza, a un camino sin retorno, como lo confirma la literatura médica el respecto. Se la practica en hospitales, en residencias de ancianos, en el domicilio de los pacientes; se realiza, generalmente sin contar con el consentimiento del paciente y muchas veces sin consultar la opinión de otros colegas (el médico actúa en solitario). Se amplía a casos no terminales, a personas con padecimientos psíquicos, y se ha incrementado la ayuda médica al suicidio. Además, los médicos se ven impulsados por sus propias virtudes profesionales, a aplicar cada vez con más celo esta “terapéutica suprema”, expropiando al paciente de su libertad de escoger seguir viviendo. Los valores científicos de la medicina sufren un empobrecimiento y también la humanidad entera que se ve expropiada de la muerte. La práctica de la Eutanasia atenta contra la ley natural es una ofensa a la dignidad de la persona humana, un crimen contra la vida, un daño contra la humanidad, en esencia una violación de la ley Divina. La Eutanasia no es una técnica ni un recurso de la medicina; la Eutanasia expulsa y niega a la medicina, la sustituye y se vuelve contra el médico que la práctica. Recibido: 02/06/2017 Aprobado: 31/07/2017

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Ediciones Universidad de Navarra SA (EUNSA), 1987, pp. 255-260.

14. Congregación para la Doctrina de la Fe. “Declaratio de Eutanasia”, 1980.

8. Monge M., Ética, Salud, Enfermedad, Ed. Palabra, Madrid 1991, pp 119-138.

15. Juan Pablo II Encíclica Evangelium vitae. 1995. Nos 6467.

9. Taboada Rodríguez, P. El Principio de Proporcionalidad Terapéutica en las Decisiones de Limitar Tratamientos. Medicina Interna y Centro De Bioética. Http://www. Asociacioneuc.Org/Documentos/Terapeutica.Pdf.

16. Lugo, E. Temas de Bioética. Persona: dignidad, integridad, identidad, comunidad y trascendencia. Ed. Shöenstatt, 1998. pp. 23-43.

10. Código de Ética del Círculo Paraguayo de Médicos. 11. Juan Pablo II “Trasplante de órganos: determinación del momento de la muerte, alocución de Juan Pablo II a los participantes en el Congreso de la Pontificia Academia de Ciencias, en L´Obsservatore Romano ,15. II.1989. 12. Vega Gutiérrez J, Ortega Iñigo, La Pendiente Resbaladiza de la Eutanasia en Holanda, cuadernos de Bioética no: 62 - Vol. 18, 1ro ,2007-pp. 89-104. 13. Artículos del Código Penal Paraguayo que competen a los Agentes Sanitarios. Art. 106, 108, 109.

17. Discurso de Juan Pablo II sobre Estado Vegetativo y Eutanasia. Congreso sobre “tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo”Academia Pontificia para la Vida y la Federación Internacional de Asociaciones de Médicos Católicos. Marzo. 2004- Roma. 18. Herranz, Gonzalo - Conferencia Aspecto Éticos y Médicos de la Eutanasia. Vigo 18 de mayo 1995. 19. Palazzani L, La Fundamentación Personalista en bioética, Cuadernos de Bioética, no 14, 2da 1993,pp. 48-54. 20. Carrera JM, Universidad de Buenos Aires. Monografias. com.

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Nipro medical Institucional IMPAR

Galeno Institucional

Opinión de Expertos

Médico de familia: gestor de salud personas con sus familias y situaciones sociales únicas. La gente no quiere ser tratada como una colección de partes especializadas de un cuerpo, no quiere tener fragmentos y piezas arregladas.

Médico de familia: ayer y hoy El médico de familia fue considerado por años como el médico de cabecera de los pacientes, responsable de velar por la salud de la persona y de los miembros de la familia. En la sociedad actual el médico de familia es un gestor de salud por su aporte en la prevención de enfermedades, siendo un profesional indispensable para las personas, la familia, para otros especialistas y para el servicio de salud en el entorno de una sociedad moderna. El enfoque biopsicosocial del médico de familia integra todos aquellos factores que están relacionados con la génesis de las diferentes patologías, teniendo el conocimiento de los factores de riesgo personales y familiares, considerando a su vez factores socio-ambientales que también tienen repercusión sobre la salud de las personas. La primera consulta con el médico es fundamental pues en ella se definen las relaciones y los lazos a futuro, se indagan sobre los antecedentes patológicos del paciente y la familia estableciendo las pautas de seguimiento para manejo de las afecciones prevenibles haciendo al paciente consciente y partícipe en el cuidado de su salud. El fortalecimiento del vínculo médico-paciente se da mediante la comunicación empática, la atención permanente, el razonamiento lógico, la interacción personal, el sentido ético y la pericia en la comunicación con el enfermo.

Tecnología y medicina Dra. Isabel Nel Especialista en Medicina Familiar. Universidad Nacional de Asunción. Post grado en Didáctica Universitaria y Administración Hospitalaria. Miembro del American College of Physicians

Medicina Familiar como especialidad La Medicina Familiar está orientada a la atención integral y continua, la promoción de la salud y la prevención, pone al paciente en el centro de la atención dando un enfoque en la persona como totalidad. El buen entendimiento entre las partes cumple un rol importante a la hora de diagnosticar. Entre el 60 al 80 % del diagnóstico de una patología se puede establecer con una buena anamnesis en el consultorio, construyendo un diagnóstico sindrómico inicial y una correcta orientación de uso de los métodos auxiliares de diagnóstico. El manejo efectivo de la entrevista médica juega un rol fundamental a la hora de cumplir con las necesidades del paciente, el acto de saber escuchar y orientar correctamente el interrogatorio. El médico de familia tiene la satisfacción de conocer a su paciente a lo largo del tiempo, de ver su vida y su salud evolucionar. La gente valora que se les responda como

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El uso de los medios informáticos hace que el paciente investigue. Hoy vienen a las consultas informados, buscan ahora su propia información médica y están dispuestos a cuestionar. Por ello el médico de familia sigue siendo el guardián del paciente, pieza clave en la continuidad de la atención, asegurándose que los tratamientos indicados por los diferentes especialistas sean unificados para el paciente evitando de ese modo peligrosas interacciones, especialmente en aquellos pacientes poli medicados. El enfoque integrado requiere un equipo multidisciplinario. El sistema de salud debe contar con especialistas de todas las áreas y con hospitales por supuesto, pero también debe contar con médicos de atención primaria que se preocupen por la prevención, médicos que conocen a sus pacientes y dedican el tiempo suficiente y lo suficiente como para manejar la totalidad de su salud en sus múltiples dimensiones. La tecnología y las computadoras no podrán sustituir a la parte humana de la relación médico paciente. La famosa máxima que según los historiadores fue utilizada por el médico francés Adolph Gubler y que aprendió a su vez de Claude Bernard sigue en plena vigencia: Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre. 21

Opinión de Expertos

Los adultos mayores y la Geriatría Prof. Dr. Enrique de Mestral, Prof. Dra. Miriam Riveros, Dra. Giulia Cipolla Docentes del Postgrado en Geriatría y Gerontología Universidad Nacional de Asunción y UNI.

Resumen: Los adultos mayores constituyen el 10% de nuestra población. La geriatría trata las alteraciones de la salud e intenta evitar la pérdida de autonomía. Muchos aspectos bioéticos entran en la toma de decisiones (medicina centrada en la persona, medidas proporcionadas, limitación del esfuerzo terapéutico, directivas anticipadas, cuidados paliativos).

Enrique de Mestral

Abstract: Older adults constitute 10% of our population. Geriatrics manages health problems and tries to avoid loss of autonomy. Many bioethic aspects are considered in decision makings (person centered medicine, proportionate measures, therapeutic effort limitation, advanced directives, palliative care).

Palabras clave: personas adultas mayores, geriatría, cuidados paliativos. Key words: older adults, geriatrics, palliative care.

Los adultos mayores La OMS fija la edad del grupo de personas adultas mayores (PAM) en los países en desarrollo en 60 años y más(1). Paraguay tiene un 10% de su población en esta franja, un punto por debajo de la media mundial(2). En los países desarrollados este grupo se configura a partir de los 65 años, ya que ellos tienen una sobrevida de 10 años más(3). En Paraguay la Constitución Nacional en su artículo 57, la Ley 1885/02 y su Decreto Reglamentario 10068/07 tutelan los derechos e intereses de las Personas Adultas Mayores entendiéndose como tal a todas las personas de 60 años y más. Designa como órgano de aplicación de dicha ley al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS), quien en el año 2007 con la reglamentación de dicha ley, crea la Dirección de Adultos Mayores (DAM) con la función de ejecutar políticas destinadas a mejorar la calidad de vida de las PAM (salud, educación, integración, asistencia técnica, recursos humanos especializados, fomentar alianzas con otras instituciones, etc.). En el año 2015 la DAM crea la “Libreta de Salud de la Persona Adulta Mayor”. La misma tiene como objetivo documentar la atención integral de las PAM, identificar problemas frecuentes y situaciones de riesgos, y planificar la intervención integral en pacientes de este grupo etario; lo que dará mayor acercamiento a esta población al sistema socio sanitario a nivel país.

Geriatría y Gerontología La atención de esta población sobrepasa las competencias de la medicina interna o de la medicina familiar pues a medida que pasa el tiempo la gente se va enfermando en las diferentes dimensiones. 22

La Geriatría es la rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, la prevención de la pérdida de autonomía y la rehabilitación del adulto mayor, así como la Pediatría es para los niños. La Gerontología es el conjunto de disciplinas que se ocupan del manejo de las PAM (estudio del envejecimiento, aspectos sociales, nutricionales, etc.)(9). En el aspecto mental de esta población se nota un aumento considerable de la Enfermedad de Alzheimer, trastornos de la conducta, del estado de ánimo, de la percepción (4). En el plano funcional se ve una dependencia creciente con la sarcopenia (pérdida de masa y fuerza muscular relacionada con la edad), necesitándose de personal adiestrado y servicios de rehabilitación(10). En los aspectos biomédicos, se injertan las afecciones de diferentes sistemas, la insuficiencia cardíaca, las arritmias, los eventos cerebrovasculares (EVC), las deficiencias del aparato respiratorio debido al EPOC y las intersticiopatías, las limitaciones articulares y del desplazamiento, así como la aparición del cáncer, sobre todo del tubo digestivo, de la próstata y de mama. Otro aspecto a cosiderar es la relación con la familia pues es, así como en el niño, la que brinda la contención de las PAM. La toma de decisiones muchas veces pasa por encima del asentimiento del paciente y son los familiares junto con el profesional los que deciden de la conducta a seguir. Justo en este tema de la toma de decisiones entran en juego los aspectos bioéticos, la implementación del nivel de atención, las medidas ordinarias (las practicables en la casa o en sala común), las extraordinarias (en terapia E-mail: enrique.de.mestral@gmail.com en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 22-24

Mestral E, Riveros M, Cipolla G

intensiva, reanimación, diálisis, alimentación parenteral) y la limitación del esfuerzo terapéutico. Debe también determinarse si las medidas son proporcionadas o desproporcionadas a los resultados esperados. Es muy diferente emplear todas las medidas en pacientes previamente postrados, muy deteriorados, caquéxicos o portadores de alguna neoplasia que en paciente previamente en buen estado funcional. Aquí, una misma afección médica puede exigir una dicotomía en la decisión terapéutica. Proponemos una medicina centrada en la persona enferma y no una medicina centrada en la enfermedad que padece. Esto último lleva al cumplimiento estricto de protocolos establecido en los centros sanatoriales referentes al grado de alejamiento de los parámetros establecidos como normales para esa franja etaria. En unos estos protocolos brindarán una atención proporcionadas, pero en otros todas esas medidas serán totalmente desproporcionadas a los resultados esperados(5). Debe actuarse también sobre el problema del discernimiento de la situación por los médicos jóvenes que reciben en la urgencia a estos pacientes. Ellos suelen estar muy ocupados y no disponen del tiempo necesario para indagar de los parientes o acompañantes el estado funcional o mental previo, los deseos o negativas de los mismos pacientes referente a su atención en caso de que ellos no puedan tomar las decisiones (directivas anticipadas)(6). La dependencia física y mental trae aparejada una atención prolongada en el hogar, debiendo una persona hacerse cargo de esta labor. Esto trae aparejado que alguien tenga que renunciar a su actividad laboral lucrativa, o que uno de los familiares vaya siendo designado tácitamente como cuidador principal, o que en familias más pudientes se contrate personal (y a veces hasta dos o tres turnos) para este menester. En todos ellos, ya sean familiares o contratados, ocurre el desgaste (burn out, cansancio del cuidador) debido al tiempo de atención, a la falta de apoyo, a la falta de conocimiento necesario, al

Opinión de Expertos no relevo y al aislamiento progresivo de ese cuidador de su mundo habitual (amigos, familiares, otras actividades recreativas). Es importante también mencionar que Paraguay no cuenta con suficientes sistemas de respiro (residencias geriátricas de corta estancia o centros de día) ya sea a nivel público o privado. Estamos pues ante el peligro del maltrato, que puede ser al inicio psicológico y/o verbal pero que puede también evolucionar hacia el maltrato físico (estirones, empujones, y hasta castigos). Este maltrato puede también tener la forma de abandono(7).

Evolución del adulto mayor En la experiencia de la Geriatría ambulatoria, un paciente se presenta al consultorio hacia los 60-65 años y es visto regularmente unos 10 años. Luego la dependencia comienza a instalarse y el desplazamiento es un problema para los familiares, quienes solicitan una visita domiciliaria. Desde ese momento se determina un poco el pronóstico vital a unos 4-5 años en que fallecen. Una minoría tiene una muerte súbita (arritmia, desequilibrio hidroelectrolítico, ECV, alguna embolia). La mayoría va desarrollando un estado de complicaciones crecientes: • encamamiento, • aparición de éscaras, • deterioro cognitivo y de la conducta, • dificultades para hidratarse y alimentarse, • incontinencias e infecciones de orina, • caídas repetitivas y • fracturas que llevan a un encamamiento forzado. Otros presentan alguna neoplasia que avanza. La mayoría de estos problemas no regresan y necesitan de cuidados de diverso grado. En algunos se detectan los criterios de terminalidad (afecciones avanzadas, irreversibles, complicaciones crecientes, no respuesta a los tratamientos habituales, sufrimiento creciente y una esperanza de vida corta, unos 6 meses más o menos). Lo adecuado para esta situación es la implementación de

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Los adultos mayores y la Geriatría

los cuidados paliativos que no buscan la curación ni la recuperación, sino el confort del fin de la vida(3). El problema surge cuando el anciano llega a esta situación y los profesionales no están capacitados para detectar esos criterios e implementar el tratamiento proporcional, los cuidados paliativos. Aunque muchos no estén en período terminal de sus afecciones (renal, pulmonar, cardíaca, neurológica o neoplásica) pueden beneficiarse de estos cuidados paliativos, proporcionándoles un alivio del dolor, de la disnea, manejo de las éscaras, movilizaciones con kinesioterapia, apoyo

espiritual y psicológico así como nutricional según la necesidad en ese momento. El equipo de cuidados paliativos puede tener su costo, puesto que se trata de un grupo interdisciplinario para ocuparse de todos los aspectos, pero la ventaja está en que se da una atención humanizada y renunciando a internaciones prolongadas, costosas y al ensañamiento terapéutico inútil(8). Recibido: 13/03/2017 Aprobado: 29/06/2017

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Index OMACOR

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AERO OM IMPORFAR

Salud Pública

Telemedicina en Paraguay –Innovación en la cobertura de Servicios de Salud– Dr. José Ortellado, Dr Antonio Barrios, Dr. Jorge Britez*, Dr. Pedro Galván, Dr. Miguel Velázquez, Dr. Carlos Arbo, Ing. Gualberto Benítez. Dirección del Programa Nacional de Prevención Cardiovascular-MSPYBS Dirección de Telemedicina - MSPYBS, Asunción, Paraguay.

Resumen: La Telemedicina es una herramienta informática que permite mejorar la accesibilidad del paciente al sistema de salud, evitando traslados innecesarios, el tiempo destinado a ello y sus costes, a la vez que fomenta la colaboración entre colegas. En Paraguay, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, ha iniciado la implantación de la Telemedicina en el año 2013 en las áreas de cardiología y neurología. En el presente artículo se exponen los resultados de nuestra experiencia en el uso de esta tecnología.

Abstract: Telemedicine is an informatic tool that helps to improve accessibility to the health system, avoiding unnecessary transfers of the patient that usually involves time an economic resources. At the same time, encourages colleague collaboration. In Paraguay, the Ministry of Health and Social Wellnes started its implementation in 2013 to be used in cardiology and neurology. This article shows the results of our experience of the use of this technology.

Palabras clave: telemedicina, implementación, Paraguay. Key words: telemedicine, implementation, Paraguay. E-Mail: joseortelladodom@yahoo.com

*Abogado

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Salud Pública

Ortellado J, Barrios A

Introducción Actualmente la tecnología en salud ha revolucionado distintos puntos de la medicina asistencial, facilitando y aumentado la cobertura en salud. En Paraguay, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPYBS), desde hace unos años (2013) ha iniciado la implementación de estudios auxiliares de diagnóstico en el área cardiovascular, tele-electrocardiografía, y en neurología los estudios de Tomografía Axial Computarizada y electroencefalografía. Todos estos estudios fueron instalándose en forma progresiva en los distintos servicios de salud dependientes del Ministerio de Salud. Con la implantación de esta nueva tecnología, hemos aprendiendo una nueva forma de aumentar la cobertura, además de implementar un nuevo sistema de trabajo

a la que si bien los médicos de una generación anterior no están acostumbrados, ha facilitado utilizar los conocimientos de estos médicos con mayor experiencia para obtener los mejores resultados posibles de cada informe de los estudios realizados a través de este sistema de información. También brinda la oportunidad de disponer de estudios básicos y avanzados para el cuidado de la salud, (cardiovascular, neurológico, y otras especialidades) a los compatriotas de lugares muy lejanos a la capital.

Telemedicina La Telemedicina permite una respuesta inmediata para subsanar la necesidad de estudios específicos, en áreas trascendentales. En Paraguay, las personas que

Distribución de diagnósticos electrocardiográficos realizados por telemedicina, por lugar geográfico. 2014 – 2015.

Fuente: Dirección de Telemedicina, Dirección General de Gabinete, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Gráfico 1 en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 26-29

Telemedicina en Paraguay

viven en zonas remotas muchas veces se ven obligadas a viajar varios kilómetros para llegar a hospitales donde acceder a servicios médicos completos, entre ellos, diagnósticos en tiempo y forma, ya que en ocasiones los centros de salud y hospitales cercanos no cuentan con médicos especializados. El Programa de Telemedicina responde a esta gran necesidad de contar con servicios de alta calidad, eficiencia, equidad en el acceso a servicios diagnósticos de alta tecnología y que responda al perfil epidemiológico (patologías cardíacas, trauma, accidentes, y salud materno-fetal). Las imágenes de los estudios son enviadas a través de internet a médicos especialistas que se encuentran en Asunción quienes, luego de su evaluación remiten el informe correspondiente. El tiempo de respuesta está estimado en menos de 24 horas para

los estudios de imagen, pero en el caso del tele-electrocardiograma podría ser de 10 minutos. Actualmente el servicio de Telemedicina llega a más de 55 hospitales y centros de salud de todo el país y se pretende llegar a 70 más para finales de diciembre, cubriendo de esta manera a más de 7 millones de personas en todo el país.

Tele-electrocardiografía Los electrocardiogramas realizados a los pacientes son enviados a través del sistema informático. Desde el Programa Nacional de Prevención Cardiovascular (PNPC), cinco médicos son los responsables de la valoración e informe de estos electrocardiogramas. Hasta la fecha se han realizado más de 150 mil estudios. En el Gráfico 1 se muestran

Distribución de los casos de fibrilación auricular identificados por tele-electrocardiografía según lugar geográfico. 2014 – 2015.

Fuente: Dirección de Telemedicina, Dirección General de Gabinete, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Gráfico 2

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Salud Pública

Ortellado J, Barrios A

los distintos diagnósticos electrocardiográficos por lugar, resultados que se obtuvieron de un estudio realizado en los años 2014-2015. Este programa permite además, realizar la identificación de las arritmias más frecuentes en la población estudiada con el fin de implementar campañas de prevención o tratamiento. En este estudio se ha visto que la XII Región-Pilar es de mayor prevalencia de fibrilación auricular. (Gráfico 2)

Estudios Tomográficos En cuanto a los estudios de Tomografía, el equipo que valora e informa los estudios es liderado por el Dr. Miguel Ángel Velásquez, neurólogo, quien también cuenta con un staff de especialistas en neurología que informan los estudios de TAC y Electroencefalograma. Los equipos trabajan bajo la dirección del Ing. Pedro Galván quien es el actual director de Telemedicina del MSPYBS.

Conclusiones Consideramos que la Telemedicina constituye una alternativa factible, para acortar los tiempos de espera en estudios diagnósticos y por consiguiente en el comienzo de la terapéutica, así como también proporciona información útil para la toma de decisiones en la implementación de programas de prevención y promoción de salud. Los procesos de reforma del sector salud orientados hacia una mayor equidad en la prestación de servicios, mayor preocupación por la efectividad y utilidad de las tecnologías para la salud, han contribuido para que la Telemedicina sea considerada en los países industrializados y en vías de desarrollo, como una herramienta para mejorar la atención de la salud en poblaciones remotas con difícil acceso a los especialistas y a la universalidad. Recibido: 12/06/2017 Aprobado: 28/07/2017

INDEX Lipogril

en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 26-29

Innovación terapéutica

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca De la digitalis lanata a la inhibición de la neprilisina Dr. Ernesto Miguel Ylarri Médico Cardiólogo, 1ª Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires. Argentina. Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Héctor Cura, Olavarría, Argentina

Resumen: La comprensión de la insuficiencia cardíaca ha pasado por variadas etapas. La concepción cardiorenal dio paso a la hemodinámica hasta la actual concepción heurohumoral, que ha cambiado definitivamente el tratamiento de los pacientes. Los tratamientos recientes se enfocan en optimizar la inhibición neurohumoral, habiendo surgido así los inhibidores duales, nuevos β bloqueantes y nuevos ARNI. Se destacan en este contexto los resultados con sacubitril/valsartán, que son muy alentadores.

Abstract: Understanding heart failure has gone through various stages. The original cardio-renal concept let to hemodynamics until the current heurohumoral conception, that has definitely changed the treatment of patients. Recent treatments focus on optimize neurohormonal inhibition, having thus emerged dual inhibitors and new β-blockers and new ARNI. Highlighted in this context the results with sacubitril / valsartan, which are very encouraging.

Palabras clave: insuficiencia cardíaca, concepción neurohumoral, nuevos fármacos. Key words: heart failure, neurohumoral conception, new drugs.

Lo que nos enseña la historia El conocimiento de la insuficiencia cardíaca (IC) como causa de morbimortalidad y su tratamiento tienen ya más de 2 siglos. Desde que William Withering en Inglaterra descubriera los beneficios obtenidos con infusiones de digitalis purpurea (foxglove) en pacientes con “hidropesía”(1) se ha recorrido un largo camino en el conocimiento de esta enfermedad. Así, la utilización de diferentes formulaciones de digital asociadas a diuréticos, inicialmente mercuriales, en la década de 1950 constituye uno de los primeros tratamientos efectivos y racionales en esta entidad. Basados en la hipótesis “cardiorenal” de tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la utilización de un fármaco que incrementaba la fuerza de contracción del corazón E-mail: emylarri@gmail.com

con otro que incrementaba la diuresis, significaba un avance importante en la mejoría de los síntomas en los pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente con severa cardiomegalia y disfunción sistólica. No es sino hasta la década de 1970 en que se desarrolla una nueva hipótesis para tratar a los pacientes con esta entidad. Conceptos antes no bien entendidos, como la precarga y la postcarga, el volumen sistólico, resistencia periférica, etc. y el desarrollo de nuevos fármacos (o la óptima utilización de algunos que se conocían hace tiempo como los nitratos) sumado a la posibilidad de monitoreo hemodinámico a la cabecera del paciente especialmente con medición de presiones intracavitarias y métodos de termodilución, favorece el desarrollo de una concepción “hemodinámica” de la insuficiencia cardíaca(2) (Ver Figura 1). Comienza a predominar el uso combinado de vasodilatadores arteriales y/o venosos (fundamentalmente la nitroglicerina, el nitroprusiato y la hidralazina) con inotrópicos (dopamina, dobutamina). en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 30-36

Innovación terapéutica

Ylarri E

Fisiopatología y tratamientos en insuficiencia cardíaca

Figura 1

El advenimiento de diuréticos como los de asa, más potentes y menos tóxicos que los previamente utilizados favorecen el manejo de la eliminación de sodio y agua y de la insuficiencia renal, con lo que el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda cambia drásticamente. La concepción neurohumoral pero no es hasta finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 en que se comprende cabalmente la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. La concepción “neurohumoral” pasa a dominar no solo el entendimiento de la fisiología, sino que cambia para siempre el manejo de estos pacientes(3,4). Ya no se comprende a la entidad sin conocer en profundidad los diferentes sistemas homeostáticos (sistema renina angiotensina aldosterona –SRAA-, sistema nervioso simpático, endotelinas, hormonas natriuréticas, etc.), los diversos sistemas de citokinas, los mediadores y señalización causante de fibrosis miocárdica o vascular, o los conceptos actuales de inflamación y enfermedad

cardiovascular, tan importantes en la patogenia desde la hipertensión arterial hasta la aterosclerosis. El estudio SOLVD(5) abre un camino en el manejo de estos pacientes, y cambia drásticamente su pronóstico, antes ominoso en el corto plazo. Al reconocer los efectos impresionantes de los inhibidores del SRAA, en este caso con enalapril, se inhibe por primera vez a un mecanismo que es tanto homeostático por preservar la presión arterial o la función renal ante noxas agudas, como deletéreo al producir por hiperactividad crónica vasoconstricción, fibrosis miocárdica y vascular, progresión de la enfermedad, arritmias y muerte. Otros estudios posteriores confirman estos beneficios y lo extienden a otro tipo de fármacos que actúan en este sentido como los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) (6-8). El siguiente paso fue el inicialmente sorprendente descubrimiento de que los β bloqueantes (BB) podrán ser útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. A pesar de su aparente y “obvia” contraindicación en la disfunción sistólica por el efecto inotrópico negativo, se comprendió que la estimulación simpática, inicialmente compensadora para mantener el volumen minuto y la presión arterial, podría hacerlo a expensas de taquicardia, aumento de la postcarga, retención hidrosalina y arritmias. Así luego de tres estudios importantes como el CIBIS(9) con bisoprolol, MERIT(10) con metoprolol y CAPRICORN(11) con carvedilol, se generalizó e instituyó el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. El hecho importante es que vuelve a mejorar la mortalidad de estos pacientes, más allá de lo logrado con la inhibición del SRAA.

Avances en la inhibición de sistemas neurohumorales Nuevos estudios llevan más lejos el concepto del tratamiento por inhibición neurohumoral. Eran bien conocidos los antagonistas de la aldosterona, especialmente la espironolactona, como diuréticos con mecanismos de acción en tubo colector, permitiendo la eliminación de sodio, pero con conservación de potasio. La indicación

Dallas Cardiología Gautier

en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 30-36

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Anatomía del SRAA extendido

Figura 2

en el hiperaldosteronismo, como por ejemplo edemas por insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca congestiva logra mejorías clínicas importantes. Sin embargo, el conocimiento cabal del SRAA demuestra que existen receptores a mineralocorticoides no solo en el tubo colector sino también en otras estructuras como corazón, vasos sanguíneos y determinadas regiones cerebrales. La importancia fisiopatológica de éstos sitios potenciales de acción de la aldosterona en la insuficiencia cardíaca llevó al desarrollo de estudios como el RALES(12) y el EPHESUS(13), que demostraron, aún en pacientes con tratamiento “habitual” y máximo con antagonistas del SRAA y BB (que ya bajaban sustancialmente la mortalidad), mayor descenso de la misma. De esta forma se incorporaron a los otros dos grupos al tratamiento “habitual”. El uso adecuado de estas estrategias reduce como se mencionó eventos “duros” en estos pacientes como reinternaciones y muerte. Sin embargo, los efectos colaterales e intolerancia a los mismos deben obligarnos a un control frecuente y estricto de estos pacientes no solo respecto a su insuficiencia cardíaca. La hipotensión, disfunción renal, la hiperkalemia, el angioedema, la enfermedad pulmonar o vascular, ginecomastia, etc. nos obligará a la decisión de titulación de dosis, selección de fármacos o de discontinuar el tratamiento para evitar complicaciones graves. Una síntesis de las guías es: • utilizar iECA y uno de losBB probados en estudios y mencionados más arriba en todos los pacientes con fracción de eyección menor al 40%. • ARA ante intolerancia con iECA o como alternativa válida a los mismos en algunos pacientes, • evitar la combinación de estas dos clases, • y utilizar antagonistas de aldosterona si la FE es menor a 35% o el paciente continúa sintomático. 32

Nuevas alternativas Aunque no siempre evaluados en insuficiencia cardíaca sino en otras entidades relacionadas como la hipertensión arterial, la insuficiencia renal o la hipertensión pulmonar, se han desarrollado nuevas alternativas de bloqueos en diversos componentes de la regulación neurohumoral. Son ejemplos los inhibidores de la endotelina, como el bosentan y el desarrollo de inhibidores duales, tanto de la enzima convertidora de angiotensina (ECA),de la enzima convertidora de endotelina (ECE) o del receptor de angiotensina II en conjunto con un inhibidor de la neprilisina (NEP), también llamada endopeptidasa neutral. Esta última enzima degrada diversos péptidos vasoactivos, incluyendo péptidos natriuréticos, por lo que su inhibición sería de enorme importancia al aumentar el efecto diurético, natriurético y vasodilatador de los péptidos natriuréticos endógenos. La NEP, degrada a la bradicinina, a la adrenomedulina y también a péptidos vasoconstrictores, proliferativos y profibróticos como la angiotensina II o la endotelina(14). (Ver Figura 2) Los problemas de la inhibición aislada de la neprilisina son lógicos: los efectos de este inhibidor específico serán escasos al incrementarse las acciones de péptidos que contrarrestan la vasodilatación provocada por el aumento de péptidos natriuréticos endotelina 1 o angiotensina II. Además, es posible el desarrollo de angioedema por el aumento de bradicinina. (Ver Figura 3) El primer inhibidor dual fue el omapatrilat(15), que inhibe tanto la neprilisina como la ECA. Los efectos beneficiosos son claros al aumentar los péptidos natriuréticos y al disminuir la angiotensina II. Pero como tanto la ECA como la neprilisina son enzimas que metabolizan la bradicinina, el incremento de ésta es la causa de los severos y frecuentes casos de angioedema (6 veces más que el enalapril) asociados con su uso(16). Otra causa de este efecto adverso es una inhibición no selectiva de la Aminopeptidasa P, otra enzima importante en la degradación de la bradicinina.

Figura 3 en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 30-36

NiproMedical Cadiopulmonar IMPAR

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Inhibidores duales Un enfoque similar pero que intentó disminuir la frecuencia elevada de angioedema fue la asociación de efectos para inhibir la endopeptidasa, pero con una inhibición mucho más intensa y duradera de la ECA que de la neprilisinay sin efectos sobre la Aminopeptidasa P. Un ejemplo es elilepatril(17), fármaco que se encuentra en fase 2 y 3 de investigación para nefropatía e hipertensión arterial. Una alternativa es el desarrollo de inhibidores combinados o duales tanto de la neprilisina como de la ECE. Esta última cataliza el paso de big-endotelina inactiva a endotelina-1, poderoso vasoconstrictor por efectos sobre su receptor ET-A. Esta estrategia permite asociar los efectos vasodilatadores, antihipertrófico y antifibrótico de los péptidos natriuréticos con la disminución de la vasoconstricción, proliferación y fibrosis provocada por la endotelina. Las ventajas de esta asociación de efectos es que la neprilisina alternativamente metaboliza la endotelina, de modo que el aumento de esta por la inhibición aislada de la endopeptidasa no ocurre por la inhibición dual y el aumento de los péptidos natriuréticos evita la retención salina provocada por la inhibición aislada de la endotelina. El Daglutril(18) se encuentra en fase 2 para evaluación del manejo de la hipertensión arterial.

El enfoque de este tipo más desarrollado es la inhibición combinada de la neprilisina y de los receptores AT 1 de la angiotensina II(19). En este caso se combinan en una sola molécula (LCZ696) el valsartán, antagonista del receptor AT 1 y el sacubitril (AHU377) en una relación 1:1. El poco frecuente desarrollo de edema angioneurótico es la principal ventaja de esta asociación en relación con las mencionadas más arriba(20). Los menores efectos sobre la degradación de bradicinina y sobre todo de aminopeptidasa P justifican este hecho. En estudios iniciales en pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada se demostró mayores efectos neurohumorales y hemodinámicos que con los ARA solos. En el estudio PARADIGM-HF(21) se analizaron puntos finales “duros” con este fármaco de diseño en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica disminuida. Se randomizó una dosis de 200 mg 2 veces por día de sacubitril/valsartán con 10 mg 2 veces por día de enalapril. Más del 90% de los pacientes recibía BB, más del 50% antagonistas de aldosterona, 80% diuréticos y 30% digoxina. Los resultados son muy alentadores, pues demostraron una disminución de los puntos finales primarios combinados (muerte cardiovascular e internación por insuficiencia cardíaca) del 20%, de la muerte cardiovascular del 20% y de primera internación

INDEX Rhytmus

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Innovación terapéutica

Ylarri E

por insuficiencia cardíaca del 21% y también en puntos finales secundarios. Es interesante el hecho que los resultados positivos ocurrieron comparados con enalapril y no con placebo, en pacientes tratados adecuadamente por IC. Esto probablemente implique un avance semejante al de la incorporación de cualquiera de los otros grupos farmacológicos al tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El perfil de seguridad fue aceptable. Fue más frecuente la hipotensión sintomática (aunque no el abandono del fármaco por este motivo). Sin embargo, con sacubitril/ valsartán hubo menor empeoramiento de la función renal y menos incidencia de hiperkalemia. Comparado con enalapril la frecuencia de angioedema fue la misma. Esta mejora en los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, contrastan con la falta de resultados positivos con la infusión de nesiritide(22) (péptido natriurético cerebral) en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. Existen menos evidencias de los beneficios de sacubitril/ valsartán en la IC con función sistólica conservada. El estudio de fase 2 PARAMOUNT(23) comparó en este tipo de pacientes la inhibición dual con valsartán en dosis de 200 y 160 mg respectivamente. En la evaluación a las 11 y 36 semanas se determinó que los objetivos primarios de disminución de los niveles de BNP se lograban con mayor frecuencia en el grupo con inhibición de neprilisina. El perfil de seguridad también fue favorable. Los puntos finales duros en este tipo de IC serán estudiados en el estudio PARAGON-HF en curso(24). La FDA ha aprobado a este fármaco para uso en IC con baja fracción de eyección, en pacientes con CF II a IV

en reemplazo de inhibidores del SRAA y en pacientes que reciben terapéutica convencional adicional para IC. Si bien se ha comentado un trabajo que demuestra mejoría de puntos finales duros es obvio que falta experiencia para decidir una recomendación del rol del sacubitril/valsartán en el manejo actual de la insuficiencia cardiaca. Si bien ya se menciona al sacubitril/valsartán en las guías de manejo de IC, la importancia de estos nuevos fármacos de la categoría ARNI (Angiotensin Receptor Neprylisin Inhibitors) aún no está claramente establecida. La Sociedad Cardiovascular Canadiense(25) en una actualización de 2015 recomienda comenzar con sacubitril/ valsartán en pacientes con IC leve a moderada con FE menor de 40%, BNP elevado, hospitalización por IC en los últimos 12 meses, con la medicación adecuada según las guías. Recomiendan un control estricto de los niveles de potasio y creatinina y considerar preferencias y costos. Otras guías como la Europea(26) y la del ACC/AHA(27) en actualizaciones del 2016 colocan a este primer miembro ARNI indicado como reemplazo de iECA en pacientes con IC, con fracción de eyección menor al 35%, sintomáticos y que hayan tolerado al mismo. No existe la indicación de reemplazo de los ARA pues éstos son mejor tolerados y no hay comparación hasta el momento de los ARA con los ARNI en ensayos clínicos controlados. Por su parte para las guías escocesas SIGN los pacientes II-III (y considerase en los de CF IV) con menos de 40% de fracción de eyección deben recibir sacubitril/valsartán en lugar de IECA o ARA si permanecen sintomáticos. Muchas de las guías insisten en que debe esperarse más de 36 horas en la transición para evitar angioedema y que debe ser indicada por especialistas en insuficiencia cardíaca.

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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

NL Pharma Metpure XL

Existen muchos interrogantes respecto de la posición de este grupo en la vida real. Los aspectos de costo efectividad no son menores especialmente en nuestros países. Algunas características del único estudio donde ha demostrado efectividad, el PARADIGM-HF deben considerarse, como la edad de los pacientes (son pacientes en general más jóvenes que los de la población general con IC), la poca representatividad de mujeres y la ausencia de comorbilidades. Se ha criticado que la dosis de sacubitril/valsartán fue algo elevada respecto a su equivalencia con valsartán: 100 mg 2 veces por día de una combinación 1:1 equivale a 160 mg de valsartán. En su análisis, las guías NICE consideran que la selección de enalapril, si bien es el fármaco más utilizado, no representa la realidad en el Reino Unido, que utiliza ramipril; considera que los diferentes resultados entre la población europea del este y los de américa de norte y Latinoamérica debe considerarse en el análisis de resul-

tados y que los aspectos de seguridad no están claros al haber sesgos dependientes de la selección de la población: los pacientes que recibían el ARNI presentaban ya baja incidencia de angioedema por enalapril. Considerando la evolución del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, nuevas alternativas han surgido como nuevos β bloqueantes, la ivabradina y los nuevos ARNI, en la línea del manejo neuroautonómico de la patología. Los resultados con sacubitril/valsartán son muy alentadores. Probablemente se requieran nuevos estudios que confirmen los primeros resultados, se definan mejor las poblaciones especialmente en pacientes con función sistólica conservada y el perfil de seguridad en el largo plazo. Recibido: 22/04/2016 Aprobado: 20/05/2016

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Coomecipar SPS

Excelsior

Opinión de Expertos

El error médico

-una patología emergenteDra. Magister Clara María Antúnez Ramírez

Especialista en Medicina Interna, Cuidados Paliativos, Bioética, Medicina Laboral. Derecho Medico, Master en Medicina Legal y Ciencias Forenses, Master en Ciencia de la Educación. Asunción, Paraguay.

Resumen: Las consecuencias del error médico para la salud de las personas son de gran entidad y las investigaciones revelan cifras que resultan alarmantes, incluyendo casos mortales. Para su manejo se han diseñado sistemas de clasificación y protocolos de actuación, con el fin de jerarquizar la seguridad del paciente.

Abstract: The consequences of the medical error on the health of the people are of great entitiy and the investigations reveal numbers that are alarming, including fatal cases. , For it management, classification systems and performance protocols have been designed, in order to prioritize patient safety

Palabras clave: error médico, seguridad del paciente. Key words: medical error, patient´s safety.

Introducción El Error Médico como problema no es nuevo, sus antecedentes se pierden en la historia, es complejo, polémico y difícil de estudiar. El rechazo para su abordaje por el propio personal de Salud y además, su desconocimiento como tal, es una de las causas a tener en cuenta en los resultados o calidad de la atención de salud. Es una epidemia a nivel mundial con graves daños personales y sociales, constituyendo un problema de creciente preocupación en los sistemas de salud, debido al incremento de las demandas por parte de los pacientes, atribuibles a este tipo de evento. Ante un error médico siempre hay varias víctimas: el paciente, el profesional que lo provoca, la institución donde se realizó, así como la visión pública y de los medios de comunicación, donde las redes sociales cumplen una función importante para bien o para mal. Dada la complejidad del acto médico y el cambio de paradigma en la relación médico paciente, el error médico es conceptuado como una patología emergente en la actualidad y es una prioridad para el mejoramiento de la prestación de servicios médicos en el campo de la seguridad, calidad y eficiencia, enfocado en mejorar la seguridad del paciente, diseñando estrategias que tiendan a prevenir un evento adverso producto de un error médico.

¿Qué es el Error Médico? Un error es, según definición de la Real Academia Española de la Lengua un “concepto equivocado, juicio falso o acción desacertada”(1). El diccionario médico Steadman en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 39-43

lo define como: “Un defecto en estructura o función”. El Institute of Medicine lo refiere como: “La falla de una acción planeada para ser completada como fue concebida, o el uso de un plan erróneo para lograr un fin” (2). Los errores se pueden cometer por omisiones o comisión, conscientes o inconscientes. En este concepto está implícita la posibilidad de equivocarse al tomar una decisión a través de la aplicación de un criterio médico. Sin embargo, es conveniente hacer mención de la frase “errar es humano”, que hace referencia a la imposibilidad de ser infalible, inherente con nuestra condición de pertenencia a la especie humana. Diferentes autores definen el error médico como “todo acto médico de tipo profiláctico, diagnóstico o terapéutico, que no se corresponda con el real problema de salud del paciente” (3). El concepto no incluye la mala práctica médica. Es de hacer notar que en los errores comunes en medicina usualmente hay una conjunción de circunstancias que confluyen para que el error se cometa. En este proceso participan los aspectos que facilitan que el individuo se equivoque (factor humano) y las deficiencias en los sistemas. Los errores médicos pueden deberse a dos razones: a. No aplicar las pautas o procedimientos adecuados, b. No disponer del conocimiento necesario para abordar una situación. El impacto del error se analiza en varios sentidos: a. Como causa de algo, generalmente negativo, p. e.: el diagnóstico equivocado fue la causa del fallecimiento del paciente. E-Mail: mariluantunez@yahoo.com.ar

Error médico: una patología emergente

b. Como consecuencia o resultado de algo, p. e.: la intervención no dio buenos resultados porque el cirujano era inexperto. c. Como un hecho en sí mismo, p. e.: olvidé preguntarle al paciente si tenía antecedentes alérgicos(3,4,5).

Antecedentes y evolución Todo empezó en EEUU en 1999 con “Errar es Humano”, Informe del Comité de Calidad del Institute of Medicine (IOM) en el que intervinieron la Universidad de Harvard en Cambridge, el Instituto Tecnológico de Massachusetts, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (C.D.C.), Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente, Joint Comission, etc. Existen 383 referencias bibliográficas en revistas de prestigio en relación a estos temas. Las publicaciones se incrementaron de 54 a 164 por cada 100,000 artículos en Medline desde el reporte mencionado del IOM(6,7,8). La Dra. Bárbara Starfield fue la autora del estudio, publicado en el 2000 en la revista JAMA, cuyos resultados arrojaron cifras asombrosas: en los Estados Unidos mueren anualmente 225.000 personas por causas iatrogénicas, es decir, que su muerte es ocasionada por la intervención, actuación, o terapia de un médico u hospital. Las estadísticas muestran que cada año(9): • 12.000 personas mueren a causa de una cirugía innecesaria. • 7.000 personas mueren a causa de los errores de medicación en los hospitales. • 20.000 personas mueren a causa de otros errores en los hospitales. • 80.000 personas mueren a causa de infecciones adquiridas en hospitales. • 106.000 personas mueren a causa de los efectos secundarios negativos de los medicamentos que toman por prescripción médica. Otra investigación publicada en el 2013 estima que las negligencias hospitalarias prevenibles acaban con la vida de 210.000 habitantes de los Estados Unidos cada año. Sin embargo, cuando incluyeron las muertes relacionadas con errores en el diagnóstico, errores de omisión, y no seguir las directrices, el número aumentó a 440.000 muertes hospitalarias prevenibles cada año (9.10). La mortalidad atribuible a los eventos adversos es la tercera causa de muerte en Estados Unidos, después de la enfermedad cardíaca y el cáncer, y la de los errores potencialmente prevenibles cada año puede variar entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, lo que supera las defunciones por SIDA y cáncer de mama.

En el ámbito médico hubo quienes tacharon esos números de exagerados, otros los defendieron, y algunos los consideraron subestimados. Todo esto desencadenó en el mundo una tendencia para el estudio del error humano en el área médica y para el mejoramiento en la seguridad del paciente. Aunque en Latinoamérica existe poca información al respecto, es probable que estos valores sean similares o aún mayores, dada la poca legislación existente al respecto, el desinterés de los entes reguladores por hacer cumplir la legislación existente y de los administradores por identificar y prevenir tales eventos. Mientras más compleja es una actividad, mayor es la oportunidad de cometer errores graves(10).

Factores condicionantes Los errores médicos nacen de factores internos y externos al individuo como: • fatiga, • descuido, • temor, • sobrecarga cognitiva, • falta de conocimientos, • inexperiencia, • juicio defectuoso, • confianza excesiva, • deficiencias de comunicación interpersonal, • procesamiento imperfecto de la información, • merma en las capacidades, • alteraciones de la personalidad y • el síndrome de agotamiento profesional o «burnout» (pérdida de energía, motivación e idealismo que derivan en una actitud apática y negativa)(11,12). El error médico traumatiza al paciente y suele ser devastador para el médico. Esto conduce a una práctica médica defensiva caracterizada por el uso excesivo de métodos diagnósticos y terapéuticos, referir pacientes sin fundamento, el rechazo de casos difíciles, limitar la información, y considerar al paciente y a su familia como potenciales enemigos(13).

Clasificación del error médico En un intento por categorizar dichos errores, Lucian Leape y colaboradores, en 1993, los clasificaron en diagnósticos, terapéuticos, preventivos y de otro tipo. Esta categorización es útil para agrupar errores sobre los cuales el sistema o el médico pueden intervenir de forma conjunta(3,14,15,16).

“El hombre que ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor” Confucio 40

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Antúnez Ramírez CM

Tipos de errores médicos

Diagnósticos

Terapéuticos

Preventivos

Otros

• Error o retardo en el diagnóstico • Falla en el uso de las pruebas indicadas. • Falla para actuar sobre los resultados ofrecidos por el monitoreo o la prueba. • Uso de pruebas terapéuticas desactualizadas • Cuidado inapropiado o no indicado. • Error en el método o la dosis de un medicamento. • Error en la administración del tratamiento. • Error en la realización de una cirugía, un procedimiento o una prueba. • Retraso evitable en el tratamiento o en la respuesta a una prueba anormal. • Falla para proveer un tratamiento profiláctico. • Seguimiento del tratamiento inadecuado. • Falla en el equipo. • Falla en la comunicación. • Falla en otros sistemas.

Alerta de la OMS Un paciente internado tiene 10% de probabilidades de padecer un error médico. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), ingresar en un hospital es tan peligroso como viajar en avión. El mayor riesgo son las infecciones hospitalarias(10,17). Se supone que un hospital es un lugar destinado a diagnosticar y tratar enfermos. Sin embargo, las chances de morir por un error médico dentro de un hospital son mayores que las chances de perder la vida durante un vuelo en avión, según advirtió el profesor Liam Donaldson, quien fue designado como “enviado para la Seguridad del Paciente” por la OMS. La probabilidad de morir en un vuelo aéreo es de 1 en 10 millones. Mientras que 1 de cada 10 pacientes resulta afectado por algún error médico , como por ejemplo, someter a una persona a una cirugía errónea, darle medicamentos equivocados, o que adquiera una infección hospitalaria por falta de programa de control interno o la falta de lavado de manos por parte del personal de la salud. A nivel mundial, el riesgo de morir por causa de un error médico es de 1 en 300. En particular, el error por infección hospitalaria tiene una muy alta mortalidad, llegando a alcanzar cerca del 45% de mortalidad en el caso de las neumonías asociadas al uso de respiradores(17). en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 39-43

Opinión de Expertos Prevención del error médico La prevención del error médico es posible. Para ello, algunos autores han propuesto las siguientes recomendaciones generales para propiciar una reducción de los errores y así mejorar la calidad de la atención médica(18): • Actualización frecuente y cumplir las normas y procedimientos establecidos. • Aplicar al estudio del error médico la concepción multicausal del proceso salud-enfermedad, en el que este es resultado de múltiples factores y muy rara vez de falta de cuidado o incorrecta conducta de un individuo. • Aplicar el trabajo en equipo promoviendo la participación de los profesionales y establecer políticas dirigidas a prevenir el error médico para lograr su liderazgo. • Crear o incorporar nuevas metodologías para el diagnóstico. • Dar un tratamiento diferenciado al error médico en concordancia con los principios establecidos de la ética médica, con el fin que los errores sean conocidos crítica y científicamente en reuniones de profesionales de salud, con libertad y profundidad necesarias, para derivar experiencias e impedir su repetición. • Desmitificar el error médico, especialmente la idea de que el profesional que reporte este tipo de hechos sufre desprestigio, y crear una atmósfera profesional adecuada, fomentando un ambiente positivo para estudiarlo. • Eliminar las barreras internas y externas que impiden la prevención del error médico. • Sensibilizar a los médicos con el fin de fortalecer el reporte para que sean analizados y discutidos en una atmósfera profesional. Se deben tener en cuenta principios de razonamiento diagnóstico: • hacer un resumen objetivo del caso; • ordenar la información • jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad y potencial gravedad. Corresponde agrupar los síntomas y signos encontrados, distinguir entre síndromes, no hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales, ir del síntoma y signo al síndrome. Se debe diferenciar la nosología y la etiología, tener una visión holística que evite el reduccionismo y siempre tomar en cuenta que existen enfermos, no enfermedades. Debe considerarse que la tecnología es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no sustituye a la clínica, ambas deben relacionarse armónicamente, a veces el peso específico mayor es de la clínica, y en ocasiones, de la tecnología. 41

RELLENO

Opinión de Expertos

Antúnez Ramírez CM

Riesgos en la atención sanitaria y Seguridad del Paciente El Consejo Ejecutivo de la OMS en su 109ª Reunión, celebrada el 5 de diciembre de 2001 (EB109/9), determinó que la combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituye el sistema moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes, sin embargo también conlleva un riesgo inevitable en la atención sanitaria, de que acontezcan errores médicos y eventos adversos que ocurren con demasiada frecuencia(19). Por ello, en la Resolución WHA55.18 del año 2002, la OMS instó a los Estados miembro a que prestaran la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente y a que establecieran y consolidaran sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de salud para prevenir los errores médicos y eventos adversos. Para tal efecto, en octubre de 2004, la OMS creó la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, convocando a realizar acciones a favor de la seguridad del paciente debido a que la misma es un problema grave de Salud Pública en todo el mundo. Múltiples estrategias se están implementando en los últimos años para la prevención de errores en medicina y mejorar la seguridad en el cuidado de los pacientes a través de la promoción de una cultura de seguridad del paciente(20): • Superar la cultura de negación del error, dar paso a la cultura de la seguridad.

• Prevenir los errores médicos y eventos adversos, sacarlos a la luz y mitigar sus efectos cuando se producen. • Integración de la seguridad del paciente en el mapa curricular de grado y en postgrado. • Sistemas de notificación de errores médicos(18,20).

Conclusiones Es importante esclarecer el verdadero significado de concepto error médico. Este debe constituir una preocupación no solo de los médicos sino también de los directivos de las instituciones sanitarias, ya que se puede corregir y evitar sus consecuencias indeseadas. Es importante destacar que el error médico es mucho más frecuente que la mala praxis. Al tomar conocimiento del error o del evento adverso, éste deberá ser analizado y discutido en reuniones científicas, con el fin de evitar su repetición. Por naturaleza, el hombre comete y seguirá cometiendo errores, por lo tanto la implementación de sistemas más seguros que puedan impedir que el error ocurra o que llegue al paciente, es importante. Su prevención constituye una tarea permanente que se realiza a través de la vigilancia y el control de la calidad durante el proceso de atención a la salud, a fin de detectar los fallos e incumplimientos y elaborando estrategias para actuar preventivamente, evitando errores y con ello contribuir a mejorar la seguridad del paciente. Recibido: 06/06/2017 Aprobado: 28/07/2017

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11. IOM. Growing concensus about Medical Error, chapter 1. To Err is Human Report. Institute Of Medicine. Boston Ma EEUU 1999.http://books.nap.edu/catalog/9728.html. 12. Moreno RMA, Burganate PM, Oquendo LM. Ausencia de correlación clinicopatológica en el diagnóstico de la bronconeumonía. Rev Cubana Med 1996;35(3): http://bvs.sld.cu/med/ vol35_3_96/medsu396.html. 13. Blanco A. Errores cometidos por residentes de Medicina Interna en la entrevista médica bajo observación directa. Rev Cubana Med Milit 2002; 31(2):104-9. 14. Leape L. Making health care safe: Are we up to it? J Ped Surg 2004; 39:258-266. 15. Leape L. and healthcare errors. Interview by Pamela K. Scarrow and Susan V. White. J Healthc Qual. 2002 May-Jun; 24(3):17-20. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14692183. 16. Alonso L, Castells E, Alba E, Ruiz A. El razonamiento clínico como fuente de error. Med Clin (Barc) 2002; 118(15): 587-9. 17. Vázquez. F. José A, Villalba. O. Patricia, Villalba. C. Jaime y otros. El error en la práctica médica. ¿Qué sabemos al respecto? Anales Medicos (Mex) 2011; 56 (1): 49-57 www.medigraphic. com/pdfs/abc/bc-2011/bc111. 18. Fernández Busso Nélida. Los eventos adversos y la calidad de atención: Estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes pediátricos. Arch. argent. pediatr. [Internet]. 2004 Oct [citado 2017 Mayo 08]; 102(5): 402-410. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325. 19. Larizgoitia Iciar. La organización mundial de la salud y sus asociados instan a una intensificación de las investigaciones para mejorar la seguridad del paciente http://www.who. int/mediacentre/news/releases/2007/pr52/es. 20. OMS. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente www.who.int/patientsafety/es.

Praxis MĂŠdico Legal aviso

El Círculo Paraguayo de Médicos crea empresa de asistencia legal al profesional de la salud De la inquietud nacida desde el seno de la comunidad médica, en relación al incesante incremento en la judicialización del acto médico, un grupo de líderes profesionales de la salud ha tomado la iniciativa de conformar una empresa que, siendo de propiedad de los propios médicos, otorgue real protección en lo que a asesoramiento integral en ámbitos civil, penal y administrativo se refiere. Se pretendió dar un paso más: al igual que en los servicios ofrecidos por organizaciones similares de la región y el mundo, el Directorio consideró fundamental ampliar el servicio brindando una cobertura de responsabilidad civil por medio de una póliza R.C., garantizada por una empresa de prestigio y renombre internacional. Fue así que luego de más de un año, se pudo dar la puntada final al proyecto, diseñando un producto completo, con la participación de la empresa Mapfre de Paraguay. “Así, como empresa nacida en el Círculo Paraguayo de Médicos, que es la principal institución que nuclea al gremio médico en el país, otorgamos una integral y férrea defensa en casos de denuncias por mala praxis, en una institución donde la opinión médica es relevante y promueve un actuar médico conforme a la Lex Artis y a la Ética Médica” según palabras del Dr. Julio Apodaca Guex, director de Praxis Médico Legal S.A.

Qué hacemos

PML otorga asistencia y asesoría legal, patrocinio y representación judicial y/o extrajudicial respecto de reclamaciones legales que guarden relación con la responsabilidad profesional médica en el ejercicio de la especialidad acreditada, esto es, ante reclamos por presunta negligencia médica o que estén amenazados de acciones en el referido sentido, durante la vigencia de la Contratación de los servicios de PML. PML propiciará la mejora en las relaciones entre el Profesional y sus pacientes mediante información y capacitación en todas aquellas materias que sean propias o deriven del ejercicio de la profesión, como así también apoyando a organizaciones vinculadas a las buenas prácticas en la relación - médico paciente y el derecho médico. Nuestro sistema se basa en el diseño de los procedimientos llevados adelante por un equipo de médicos y abogados profesionales, capaces de trabajar coordinadamente y con desarrolladas habilidades litigantes y comunicativas, quienes se encuentran disponibles para atender al médico, e informarle respecto al progreso de su caso, según sea requerido. Ante la urgencia de una asistencia judicial, disponemos de un sistema de guardia al que se puede comunicar telefónicamente las 24 horas del día, todos los días de la semana.

Cómo lo hacemos Nuestra propuesta se basa en un equipo de médicos y abogados locales y extranjeros altamente calificados, con fuertes habilidades litigantes y comunicacionales, dispuestos a atender al médico en todo momento e informarle respecto al progreso de su situación. Dado que su contrato, además del respaldo del Círculo Paraguayo de Médicos, incluye una póliza de seguro de Responsabilidad Civil con protección de reaseguro internacional, PML otorga la tranquilidad de disponer de un monto de dinero asegurado (según tres planes disponibles a elección) para hacer frente ante aquellos casos que pudieran tener un fallo adverso. Ante la urgencia de una asistencia judicial, se puede comunicar al 0994 758837, las 24 horas del día, todos los días de la semana (incluidos feriados). Si se trata de una emergencia en horario no hábil, tendrán la posibilidad de dejar un mensaje, y el abogado de turno se comunicará a la brevedad para brindarle el más efectivo asesoramiento.

Un plan para cada necesidad El servicio prepago se fundamenta en dos pilares: asesoramiento integral y póliza de RC. Si bien el servicio de asesoramiento es igual en todos los casos y especialidades, existen diferentes planes en virtud de la cobertura brindada por el seguro, cuyos montos van de u$d 50.000 a u$d 150.000.

¿Por qué elegir un servicio que incluya una Póliza de Responsabilidad Civil? La Póliza garantiza que la Aseguradora pagará, hasta la suma asegurada contratada, la Indemnización proveniente de un reclamo presentado durante la vigencia del contrato, por primera vez en contra del Profesional y derivado de un Acto Médico Negligente en la prestación de sus Servicios Médicos Profesionales. Estos Actos Médicos Negligentes deben haber sido cometidos con posterioridad al inicio de la Vigencia de la Póliza y hasta el fin de la misma. El profesional debe saber que, de acuerdo a la legislación nacional vigente, las únicas personas jurídicas que pueden garantizar respaldo económico a los efectos de una eventual indemnización por responsabilidad civil son las compañías aseguradoras debidamente habilitadas, mediante Pólizas de Seguro, no así los contratos que establecen coberturas por medio de responsabilidad solidaria.

Index ENSURE

Puesta al día

Prebióticos y Probióticos para la prevención de enfermedades alérgicas Perla Alcaraz*, Pedro Piraino*, Silvio Espínola** * Medicos Alergólogos. Unidad de Alergia. Hospital de Clínicas ** Jefe de Cátedra Clínica Médica Hospital de Clínicas Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional Asunción.

Resumen: Existe creciente evidencia respecto a que las alteraciones en la composición microbiana intestinal desempeñan un papel en la fisiopatología de los trastornos mediados por el sistema inmunológico, como la enfermedad alérgica. La microbiota intestinal es un factor clave en el desarrollo temprano de la maduración inmune local y de la programación inmunológica sistémica. Las diferencias en los patrones de colonización perinatal vinculadas al nivel de industrialización y los resultados alérgicos posteriores, proporcionaron una base sólida para los estudios de intervención diseñados para modificar la colonización posnatal en la prevención de la enfermedad alérgica. En consecuencia, se han evaluado los efectos de bacterias beneficiosas (probióticos) o almidones resistentes o fibra (prebióticos) que estimulan selectivamente un número limitado de bacterias beneficiosas en estudios de prevención de alergias.

Abstract: We have increasing evidence that disturbances in gut microbial composition play a role in the pathophysiology of immune-mediated disorders, such as allergic disease. Gut microbiota is a key factor in the early development of both local immune maturation and systemic immune programming. Differences in perinatal colonization patterns related with both the level of industrialization and subsequent allergic outcomes provided a strong foundation for intervention studies designed to modify postnatal colonization in the prevention of allergic disease. Consequently, the effects of beneficial bacteria (probiotics) or resistant starches or fiber (prebiotics) that selectively stimulate a limited number of beneficial bacteria have been evaluated in allergy prevention studies.

Palabras clave: prebióticos, probióticos, microbiota, alérgico. Key words: prebiotics, probiotics. microbiota, allergic.

1- Prebióticos:

sus efectos en pacientes alérgicos

Hay evidencia que las alteraciones en la composición microbiana intestinal juegan un papel en la fisiopatología de los trastornos inmunitarios. Los mecanismos exactos no están claros, pero ambos, prebióticos y probióticos probablemente influyen en el desarrollo inmunológico a través de diferentes vías. Estos mecanismos parecen inhibir colectivamente la inflamación local, mejorar los mecanismos de barrera E-mail: silmatom@hotmail.com en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 47-54

del intestino y en consecuencia reducir el riesgo de respuestas inmunes no deseadas a nivel sistémico. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar que se trata de efectos clínicamente relevantes. Los primeros estudios informaron que los niveles bajos de Bifidobacterias y la colonización temprana con bacterias potencialmente patógenas, tales como Clostridium difficile y Staphylococcus aureus(1-3 ), fueron más frecuentes en los niños que posteriormente desarrollaron alergia. Estudios en humanos han mostrado diferencias en los patrones de colonización temprana de los niños que desarrollan enfermedades alérgicas(4). 47

Prebióticos y probióticos para la prevención de enfermedades alérgicas

Posteriormente estudios prospectivos han tratado de vincular ciertos géneros o especies bacterianas al desarrollo de alergia, con resultados contradictorios(5,6). En consecuencia, se ha sugerido que una alta diversidad microbiana intestinal podría ser más importante que la ausencia o presencia de géneros o especies especificas en el contexto de la maduración del sistema inmune y el posterior desarrollo de trastornos autoinmunes. Esta opinión es apoyada por estudios prospectivos que demuestran que una diversidad microbiana intestinal reducida en los infantes predispone a desarrollar patologías alérgicas(7,8). Por lo tanto, los prebióticos podrían, al menos en teoría, tener más efectos globales sobre la colonización que añadir una sola cepa probiótica.

Prevención de alergias utilizando prebióticos En cuanto a la prevención del desarrollo del asma con prebióticos, una revisión y un metanálisis publicados por Bisgaar y col. (9) no encontraron ningún efecto (dos estudios con 226 lactantes), pero sí encontraron una reducción significativa en el eccema (en cuatro estudios con 1218 neonato. Un ensayo aleatorizado publicado por Oshor y col. (10) evaluó los efectos de los prebióticos en la prevención de alergias. Se estudiaron 259 lactantes con historia familiar de enfermedades alérgicas a una fórmula que contiene un placebo o una mezcla prebiótica de 90% de cadena corta galactooligosacáridos (GOS) y 10% de cadena larga fructooligosacáridos (FOS), similar a las relaciones de estos hidratos de carbono presentes en la leche humana. En el grupo de pacientes bajo suplementación hubo un aumento significativo en la colonización con Bifidobacterias a los tres y seis meses de vida y una disminución significativa en la incidencia acumulada de eccema a los seis meses de edad en comparación con el grupo placebo (9,8% frente a 23,1%)(1). La evaluación a los dos años de edad, se pudo realizar en 134 niños, y esta mostró una reducción significativa en la incidencia acumulada de eccema, sibilancia recurrente y urticaria alérgica en el grupo de tratamiento, comparando con el grupo de control (27,9, 20,6, y 10,3% frente a 13,6, 7,6 y 1,5%, respectivamente)(11). No se reportaron resultados sobre otras enfermedades alérgicas o hipersensibilidad alimentaria. Otro estudio fue realizado en 226 lactantes nacidos a término para evaluar el efecto sobre el crecimiento global y la tolerancia de dos combinaciones diferentes de prebióticos: en un grupo polidextrosa (PDX) + GOS [4g/l=PG4 y en otro grupo PDX + lactulosa 8g/L=PL8], mientras que como grupo control se utilizó leche 48

de formula adaptada sin prebióticos. Los resultados mostraron como efecto adverso estadísticamente significativo el eccema en los pacientes alimentados con formula suplementada con mezcla prebiótica: PG4 vs control, 18% frente a 7%, p=0,046 y PG4 vs PGL8, 18% frente al 4%, p = 0,008). El efecto preventivo de prebióticos sobre patologías alérgicas en lactantes con bajo riesgos de atopía fue evaluada en un ensayo multicéntrico que incluyó 1.130 lactantes de cinco países europeos(12). Los niños fueron reclutados antes de las ocho semanas. Los lactantes alimentados con fórmula se asignaron al azar a una fórmula con una mezcla de prebióticos (FOS/GOS+ oligosacáridos derivados de pectina [PAOS]) y el otro grupo a una fórmula regular no hidrolizada. Los lactantes amamantados sirvieron como grupo de referencia no aleatorizado. La incidencia acumulada de eccema a los 12 meses de edad se redujo significativamente en el grupo de prebiótico en comparación con el grupo placebo (5,7% frente a 9,7%). La incidencia acumulada de eccema en el grupo de lactancia materna fue de 7,3%. No hubo efecto de los prebióticos sobre la sensibilización al huevo o leche de vaca a los 6 y 12 meses de edad. En conclusión, este estudio muestra que los suplementos de formula con una mezcla especifica de GOS/FOS/ PAOS es eficaz en la prevención primaria de la dermatitis atópica en los lactantes con bajo riesgo de atopia.

Prebióticos para el tratamiento de enfermedades alérgicas Son escasos los ensayos aleatorizados controlados que evalúan los efectos de los prebióticos para el tratamiento de las enfermedades alérgicas. En esta materia, se necesitan más estudios para obtener conclusiones. En un ensayo publicado por Shibata y col. (13) se evaluó el efecto clínico de la cestosa (un fructooligosacárido) en niños con dermatitis atópica. Se asignaron a 29 lactantes y niños <3 años de edad con diagnóstico de eccema atópico a la ingestión diaria de cestosa o maltosa (placebo) durante 12 semanas(13). La mediana de la puntuación del SCORAD (Escala de la gravedad de la Dermatitis Atópica) fue significativamente inferior tanto en la semana 6 (25,3 vs 36,4; p= 0,004) como en la semana 12 (19,5 vs 37,5; p=0,001) en el grupo de prebióticos en comparación con el placebo. Existe alguna evidencia que un suplemento prebiótico agregado a los alimentos puede prevenir el eccema. No está claro si el uso de prebióticos debe ser restringido a neonatos con alto riego de alergia o puede tener un efecto en las poblaciones de bajo riesgo; o si puede tener un efecto sobre otras enfermedades alérgicas como el asma. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 47-54

Almos Leches Nutricionales

Prebióticos y probióticos para la prevención de enfermedades alérgicas

2- Probióticos:

sus efectos en pacientes alérgicos

Probióticos en la prevención El período de expresión del fenotipo alérgico se sitúa generalmente en los primeros meses de vida, es por ello que la mayoría de las estrategias de prevención se realiza en el embarazo, más específicamente en las últimas semanas y los primeros meses o incluso años de vida. Los individuos de estas poblaciones son mujeres embarazadas o niños en período post natal, que son reclutados de inmediato con mayor frecuencia en los estudios de prevención(15). Los trabajos realizados acerca de estrategias de prevención con probióticos son dirigidos a la población de alto riesgo, que son los niños con una historia familiar inmediata de enfermedad alérgica y a la población general sin antecedente familiar de alergia(14). Varios metanálisis han coincidido generalmente en que los probióticos reducen el riesgo de eccema, pero no de otras enfermedades alérgicas (asma y sibilancias, alergia alimentaria)(16-20). El metanálisis de Pelucchi y col. publicado en 2012 donde son incluidos 14 estudios, apoya un moderado rol de los probióticos en la prevención de la dermatitis atópica en infantes. Este efecto favorable fue similar independiente del tiempo de uso del probiótico (en el embarazo o período perinatal) o los individuos que recibieron los probióticos (madre, niños o ambos) (21). En un estudio publicado por Hill (22) 415 mujeres embarazadas de una población no seleccionada fueron asignados a una combinación de Bifidobacterium Lactis, Lactobacillus rhamnosus y Lactobacillus acidophilus vs. placebo iniciado a las 36 semanas de gestación y continuado durante la lactancia por 3 meses. La incidencia de eccema fue reducida a los 2 años comparados con placebo y un análisis de subgrupo encontró que este efecto preventivo fue más obvio en niños sin una historia familiar de enfermedad alérgica. En un estudio randomizado controlado de Allen y col.(23) que incluía a madres y niños de alto riesgo alérgico (n=454) se administraron una mezcla de Lactobacillus salivarius, Lactobacillus paracasei, Bifidobacterium animalis (Lactis), Bifidobacterium bifidum. No se encontraron efectos globales con relación al eccema utilizando esta mezcla de probióticos, pero si una reducción en el eccema atópico y en la sensibilización principalmente a alimentos, comparado con el placebo(23). Marceglia G et al, evaluaron la eficacia y la seguridad del tratamiento con B. clausii en la prevención de las infecciones respiratorias recurrentes (IRR) en 80 niños, de los 50

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Alcaraz P, Piraino P, Espinola S

cuales 40 fueron tratados aleatoriamente con B. clausii y los 40 restantes conformaron el grupo control durante 3 meses, siendo seguidos ambos grupos 3 meses más, Entre estos, los atópicos eran 18 en el grupo B. clausii y 19 en el grupo control(24). En niños tratados con B. clausii el número de infecciones respiratorias (IR) y la duración de las mismas fue significativamente menor, en comparación con el grupo control(24). En niños con alergia la duración de la IR fue menor en el grupo probiótico; aquellos con alergia en tratamiento tuvieron duraciones significativamente más cortas de IR que los no tratados(24). B. clausii puede ejercer un impacto significativo sobre la IR en niños, siendo seguro y bien tolerado. Un estudio diseñado para determinar el valor de pre y probióticos en la prevención de alergias, no demostró un efecto preventivo de patología alérgica hasta los 5 años en niños de alto riesgo alérgico, pero cuando fueron realizados estudios de subgrupos encontraron que los probióticos previenen alergia asociadas a IgE hasta los 5 años en niños de alto riesgo nacido por cesárea(23). La Guía para la prevención de enfermedades alérgicas utilizando probióticos de la Organización Mundial de Alergia y la Universidad de Mc Máster, (GLAD-P por sus siglas en inglés), fue realizada a base de una revisión sistemática de estudios randomizados sobre la prevención de alergia con probióticos hasta noviembre del 2014(26). Concluye que las pruebas actualmente disponibles no indican que la suplementación con probióticos reduzca el riesgo de desarrollo de alergia en general en niños. Sin embargo, teniendo en cuenta todos los resultados críticos en este contexto, determina que hay un beneficio neto probable en el uso de los probióticos resultantes principalmente de prevención de eccema. La GLAD-P sugiere: • a) el uso de probióticos en las mujeres embarazadas con alto riesgo de tener un niño alérgico; • b) el uso de probióticos en las mujeres que amamantan a lactantes con alto riesgos de desarrollar alergia y • c) el uso de probióticos en niños con alto riesgo de desarrollo alergia (recomendación condicional con muy baja calidad de evidencia). La GLAD-P no menciona tipos de probióticos, concentración de probióticos, ni tiempo de tratamiento. Existe evidencia en relación a la prevención del eccema atópico, más que en otros tipos de alergia, pero se necesitan criterios más uniformes a fin de que los resultados de los estudios con diferentes cepas y diferentes poblaciones puedan ser comparables. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 47-54

Puesta al día Probióticos en el tratamiento En el uso de probióticos para el tratamiento del eccema, la mayoría de los metaanálisis concluye que no hay evidencia consistente que los probióticos sean útiles para el tratamiento de eccema ya establecida(27, 28). Estudios posteriores han sido inconsistentes con estos hallazgos. Un pequeño estudio reportó reducción del índice SCORAD y mejora la calidad de vida en adultos con eccema a las semanas de tratamiento con Lactobacillus salivarius comparada con placebo(29). Existen problemas con la calidad de algunos estudios. El alto grado de heterogeneidad, que incluye una marcada diferencia en las preparaciones de probióticos, poblaciones estudiadas y resultados medidos dificultan la comparación de los estudios. La cepa más estudiada es el Lactobacillus rhamnosus GG en el tratamiento de la dermatitis atópica con resultados positivos y negativos, otras sepas Lactobacillus Fermentum VR1-003PCC, Lactobacillus sakei KTC 10755B, y Lactobacillus plantarum han reducido el índice SCORAD significativamente en estudios limitados(30-39). En un estudio, hubo una reducción en el índice SCORAD en niños con eccemas asociado a IgE, en quienes había recibido Lactobacillus rhamnosus GG comparado con placebo, aunque no hubo un efecto global en la mejoría del eccema en general. Estos hallazgos son consistentes con otro estudio que reporta un significativo mejoramiento en el SCORAD con probióticos en un subgrupo de niños sensibilizados a alimentos, aunque no hubo resultado significativo en los hallazgos generales de la población total estudiada(40). Un importante metaanálisis del año 2014 que incluyó 25 estudios randomizados controlados (n=1599) con poblaciones de niños y adultos, encontró diferencia significativa en el índice SCORAD, favoreciendo a los probióticos sobre el control. Este metaanálisis demostró en forma general que el tratamiento fue más beneficioso cuando se administró mezcla de diferentes bacterias o labtobacillus que cuando fueron tratados con Bifidobacterium spp solamente, el resultado sugiere que los probióticos podrían ser una opción para el tratamiento del eccema atópico, especialmente en sus formas moderadas a severas tanto en niños mayores de 1 año como en adultos(41). La mayoría de los estudios que utilizan probióticos en el tratamiento de las enfermedades respiratorias alérgicas han evaluado los efectos en el tratamiento de la rinitis alérgica en adolescentes y adultos con resultados conflictivos. Unos pocos estudios reportaron que cierta scepas como la Bifidobacterium longum BB536 , L. paracasei Lp33 y L. acidophilus L92 mejoran la calidad de vida y producen menos síntomas de rinitis alérgica, mientras 51

Los Colonos Yogurt Bio Body

Puesta al día

Alcaraz P, Piraino P, Espinola S

que no hubo beneficio con Lactobacillus rhamnosus GG o Lactobacillus casei Shirota(42-46). Existe un metanálisis publicado de probióticos en el tratamiento de la rinitis alérgica y asma. En este metanálisis, se indica una marcada heterogeneidad entre estudios haciendo difícil una comparación directa(47). El tratamiento con probióticos para la rinitis alérgica fue asociado con un score de bajo síntoma y uso de la medicación en 12 de los estudios incluidos en el metanálisis. Un estudio realizado en 63 niños de 7 a 12 años con alergia confirmada a ácaros de polvo doméstico con rinitis alérgica moderada a severa, demostró que la levocetirizina más Lactobacillus johnsonii fue superior a levocetirizina solo para mejorar el pico flujo espiratorio nasal(48). En un metaanálisis de 4 estudios de probióticos en el tratamiento del asma no se encontró beneficio alguno. Este metanálisis no incluye estudios publicados posteriormente que muestren un beneficio de Lactobacillus gasseri en las medidas objetivas de la vía aérea(49). Pocos estudios han incluido sujetos con asma y rinitis alérgica coexistente. Un estudio randomizado de 187 preescolares con enfermedad alérgica respiratoria

evaluó los efectos a largo plazo de la administración de leche con Lactobacillus casei comparada con placebo. Los episodios de rinitis fueron menores en el grupo de probióticos durante los 12 meses de intervención, pero no hubo una reducción en episodios de asma. Además, no fue confirmado que los episodios hayan sido alérgicos o infecciosos(50). En otro estudio randomizado con 118 niños entre los 6 a 12 años con asma persistente leve a moderada y rinitis persistente alérgica, a los que se administró diariamente Lactobacillus gasseri o placebo por 8 semanas, ambos grupos reportaron una reducción en la severidad clínica de asma y rinitis alérgica, siguiendo el tratamiento, pero el número de paciente con un score mejorado fue mayor en el grupo probióticos. Existió un incremento en el volumen espiratorio forzado del 1º segundo (FEV 1), en las 5 semanas siguientes del tratamiento en niños recibiendo probióticos comparado con placebo, demostrando un efectos en las medidas objetivas de parámetros de las vía aéreas. En relación al tratamiento de la alergia alimentaria con probióticos, en un estudio donde se analiza la administración de diferentes fórmulas de leche una de

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en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 47-54

Prebióticos y probióticos para la prevención de enfermedades alérgicas

ellas con Lactobacillus rhamnosus GG, se demostró un mayor aumento de la tolerancia a la leche de vaca al año y menor tasa de sensibilizaciones a alimentos con la fórmula altamente hidrolizada con y sin Lactobacillus rhamnosus GG, más significativa en el grupo con el probiótico(51). Otro estudio evaluó el uso de probióticos acompañando a la inmunoterapia oral en pacientes alérgicos al maní, en un estudio pequeño (n=62) randomizado, placebo controlado y concluyó que la inmunoterapia oral con maní y probióticos fue efectivo en inducir una posible tolerancia sostenida y cambios inmunológicos que sugieren la modulación de la respuesta inmune al maní. Son necesarios mas trabajos para confirmar una sostenida tolerancia y clarificar la contribución relativa de los probióticos vs. la inmunoterapia oral(52).

3- Conclusiones Hasta el momento no existen evidencias claras de dosis, tipos y duración del tratamiento que permitan realizar una recomendación acerca del uso de prebióticos y

probióticos en la prevención y tratamiento de enfermedades alérgicas. Esto no se aplicaría completamente, en el caso de la dermatitis atópica, donde varios estudios, metanálisis encontraron efectos beneficiosos netos en su prevención y tratamiento con probióticos. Por lo señalado se sugiere el uso condicionado de probióticos en la prevención del eccema atópico en poblaciones específicas como: • mujeres embarazadas con alto riesgo de tener un niño alérgico, • mujeres que amamantan a lactantes con alto riesgo de desarrollo alérgico, • niños con altos riesgo de desarrollo de alergia (grado de evidencia B), • en el tratamiento de eccema atópico establecido en sus formas moderadas a severas, tanto en niños mayores de 1 año como en adultos (grado de evidencia B). Recibido: 08/02/2017 Aprobado: 11/07/2017

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en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 47-54

Puesta al día

Exacerbación de la EPOC (E-EPOC) -diagnóstico y tratamientoDra. Alejandra Rey Ex Profesora Adjunta de Neumología. Facultad de Medicina UDELAR. Directora del Departamento de EPOC de ALAT. Asociación Latinoamericana de Tórax. Montevideo, Uruguay.

Resumen: La exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un evento agudo caracterizado por empeoramiento de la disnea, aumento de la tos y/o expectoración (volumen o purulencia). Las exacerbaciones empeoran el curso natural de la enfermedad. La principal causa de exacerbación es la infección respiratoria. Antes de iniciar el tratamiento, deben excluirse otros diagnósticos diferenciales.

Abstract: Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is an acute event characterized by worsening dyspnea, increased cough and/or expectoration (volume or purulence). Exacerbations worsen the natural course of the disease. The main cause of exacerbation is respiratory infection. Differential diagnoses should be excluded before starting treatment.

Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exacerbación, infección, antibióticos. Key words: chronic obstructive pulmonary sdisease, exacerbation, antibiotics.

Definición e impacto La exacerbación de EPOC (E-EPOC) es un evento agudo en la evolución de la enfermedad caracterizado por el empeoramiento de la disnea, aumento de la tos y/o expectoración más allá de la variabilidad diaria (volumen y/o purulencia) y suficiente para requerir modificación del tratamiento regular(1-3). Las E-EPOC son de gran importancia por sus efectos negativos a largo plazo en el curso de la enfermedad a través: • del deterioro en la función pulmonar, • la alteración de la calidad de vida, • el empeoramiento de los síntomas, • el incremento en la mortalidad temprana y tardía, • y los costos sanitarios(1-10). La mortalidad intrahospitalaria durante la E-EPOC oscila entre 3.6 y 11% y aumenta a cifras entre 23 y 43% durante el año siguiente a la hospitalización. Si el paciente requiere cuidados intensivos la mortalidad intrahospitalaria es aún mayor, alcanzando el 24%, y al año el 42%(11,12). Los factores asociados con mal pronóstico en las EEPOC son: • hipoxemia, E-mail: maria.alejandra.rey@gmail.com en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 55-62

• • • • •

hipercapnia, hipoalbuminemia (<2.5 gr/dl), IMC bajo (<20 kg/m2), historia de exacerbaciones previas, uso prolongado de corticosteroides orales, y la presencia de hipertensión pulmonar(13-16).

Diagnóstico Actualmente, el diagnóstico de la E-EPOC se basa exclusivamente en la presentación clínica (síntomas respiratorios). No existe un biomarcador o conjunto de ellos que permita confirmar o descartar el diagnóstico de E-EPOC, por lo que es un diagnóstico de exclusión.

Prevención de la E-EPOC La prevención de la E-EPOC es considerada un objetivo clínico muy importante. La cesación tabáquica reduce el riesgo de exacerbaciones en 20-30%. Los programas de autocuidado son también beneficiosos reduciendo el riesgo de hospitalización. Los broncodilatadores de acción prolongada y la terapia combinada (LABA/LAMA y LABA/CI) han demostrado efectividad para reducir el número de 55

Definición, diagnóstico y tratamiento de la exacerbación de la EPOC (E-EPOC)

Etiología de las E-EPOC INFECCIOSAS (80%)

Bacterias (40-50%)

Virus (30-40%) Mixtas (10-20%)

Agentes Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catharralis Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Rinovirus Parainfluenza Influenza Virus Sincicial respiratorio Más de un patógeno bacteriano o viral Contaminación ambiental

NO INFECCIOSAS (20%) Tabla 1

Exposición a bajas temperaturas Causa desconocida

exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad(16, 18-21). Se recomienda asimismo la vacunación antigripal y la vacunación antineumocócica en pacientes con EPOC menores de 65 años y/o con obstrucción grave (VEF1<40%). En cuanto al uso de antibióticos profilácticos para evitar las exacerbaciones, se han estudiado diferentes estrategias, pero no hay suficiente evidencia en la actualidad para recomendar la utilización de antibióticos de forma profiláctica en la mayoría de los pacientes para la prevención de las reagudizaciones. Se debe evaluar el riesgo beneficio en cada paciente en forma individual(22-25).

Etiología Las E-EPOC pueden ser precipitadas por diferentes factores etiológicos. La principal causa son las infecciones respiratorias, virales o bacterianas (Ver Tabla 1)(26). Factores ambientales como la exposición a las bajas temperaturas, dióxido de azufre, ozono y otras partículas, son también factores precipitantes(27) . En algunos casos no es posible identificar la causa.

Diagnóstico diferencial El paciente con clínica sugestiva de E-EPOC puede presentar otras afecciones concomitantes que pueden confundirse con la exacerbación y/o agravarla. Es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial y tratar de forma adecuada estas condiciones. 56

Los problemas más frecuentes a considerar en el diagnóstico diferencial de la E-EPOC son: • Enfermedades pulmonares: neumonía, derrame pleural, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, obstrucción de la vía aérea alta, aspiración recurrente de contenido gástrico. • Enfermedades no pulmonares: arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, trastornos de ansiedad o pánico. • Fármacos tales como β bloqueantes no selectivos o sedantes. Si no hay contraindicaciones, se recomienda realizar tromboprofilaxis en todo paciente hospitalizado, seguir las medidas para prevenir infección nosocomial y continuar con el tratamiento de las comorbilidades.

Clasificación de gravedad de la E-EPOC Se recomienda estratificar la gravedad según el nivel de atención requerida para su tratamiento y la utilización de recursos terapéuticos: ambulatorio, hospitalizado en sala general o en unidad de cuidados intensivos (UCI). Las variables a evaluar para decidir dónde tratar al paciente con E-EPOC se detallan en la tabla. No todas estas variables deben estar presentes y la decisión debe ser individualizada. La ausencia de estos criterios define que el tratamiento se realice en forma ambulatoria.

Tratamiento de la exacerbación de la EPOC Los objetivos del tratamiento de las E-EPOC son minimizar el impacto de la agudización actual y prevenir el desarrollo de exacerbaciones posteriores. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la E-EPOC son broncodilatadores, corticosteroides sistémicos y antibióticos.

Antibióticos La evidencia indica que está justificado el uso de antibiótico en las E-EPOC que requieran ingreso hospitalario, en particular en aquellos pacientes que ingresan a la UCI. En E-EPOC leves-moderadas se recomienda considerar el uso de antibióticos en pacientes con expectoración purulenta y/o nivel de PCR elevado.

Corticoides Los ensayos clínicos han demostrado que la adición de corticosteroides orales o intravenosos a los antibióticos disminuye significativamente las tasas de fracaso del en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 55-62

Puesta al día

Rey A

Antibióticos recomendados en el tratamiento de la E-Epoc Sin factores de riesgo • Edad < 65 años • VEF1 > 50% • < 2 exacerbaciones en el año previo • Sin cardiopatía

≥ 1 factor de riesgo

• Edad ≥65 años • VEF1 ≤ 50% • ≥ 2 exacerbaciones en el año previo • Con cardiopatía

• Amoxicilina-Clavulánico • Moxifloxacina 400 mg/día (5 días) 875-125 mg dos veces/día (7-10 días) • Levofloxacina 500 mg/día (5-10 días) • Ampicilina-Sulbactam • Amoxicilina-Clavulánico 875-125 mg 750 mg dos veces/día (7-10 días) dos veces/día (7-10 días) • Azitromicina 500 mg/día (5-6 días) Si se sospecha Pseudomona: • Claritromicina 500 mg dos veces/día (7-10 días) Ciprofloxacina • Cefuroxima 500 mg dos veces/día (7-10 días) 750 mg dos veces/día (10-14 días) Uso de antibióticos en los 3 meses previos: rotar antibióticos. Guía de Práctica Clínica de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). ALAT 2014 (con autorización).

tratamiento y previene la recaída en pacientes ambulatorios con una exacerbación. Los resultados de tres revisiones sistemáticas y dos ensayos clínicos aleatorizados apoyan el uso de prednisona por vía oral, como primera elección (30 a 60 mg/día) durante 5 a 14 días o metilprednisona a dosis equivalentes(23-26).

Las evidencias indican igual efecto sobre los desenlaces clínicos al comparar esquemas de tratamiento de 5 días vs. 14 días con prednisona oral a dosis de 40 mg/día. Hay evidencias que demuestran que los esquemas de tratamiento de corta duración (5-7 días) son igualmente efectivos que los de larga duración (10-14 días). Sin embargo, con los esquemas de corta duración se ha

INDEX Apracur Te Caliente

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Definición, diagnóstico y tratamiento de la exacerbación de la EPOC (E-EPOC)

Factores de riesgo para infección por Pseudomona aeruginosa

Criterios de hospitalización en la E-EPOC

Deterioro de la función pulmonar (VEF1<30% de lo esperado)

• Paciente sin capacidad de autocuidado • Disnea intensa mMRC4

Bronquiectasias

* Disnea grave que no mejora con el tratamiento óptimo

Aislamiento de Pseudomona aeruginosa en agudización previa

• Fracaso en el tratamiento ambulatorio

Colonización bronquial por Pseudomona aeruginosa

• Comorbilidades importantes (diabetes o cardiovasculares)

Tratamiento antibiótico en los tres meses previos o > de 4 cursos al año

• Antecedentes de tres o más exacerbaciones/hospitalizaciones en el último año

Hospitalización reciente

• Taquipnea (FR>30)

Tabla 3

* Estado de conciencia alterado • Uso de músculos accesorios

Recomendaciones sobre el tratamiento ambulatorio de la E-EPOC

* Respiración paradójica * Inestabilidad hemodinámica • Aumento de edema periférico • Hipoxemia severa (SpO2<90%) * Hipercapnia con acidosis respiratoria * Ante la presencia de estas variables se debe considerar el ingreso a terapia intensiva.

Tabla 2

descripto una menor frecuencia de efectos adversos como hiperglucemia e infecciones respiratorias. En relación a la vía de administración, en términos de eficacia no hay diferencias entre la vía intravenosa u oral, sin embargo la vía parenteral se asoció con mayor costo y complicaciones locales(25,27). En términos de seguridad, el evento adverso más frecuente es la hiperglucemia transitoria.

Exacerbación de la EPOC de tratamiento ambulatorio Condiciones generales de los pacientes para el tratamiento ambulatorio: • La intensidad de los síntomas no pone en peligro la vida del paciente. • No tiene enfermedad concomitante o la misma está bien controlada. • No ha tenido hospitalizaciones por E-EPOC en los seis meses anteriores. • Tiene apoyo domiciliario adecuado. • Tolera bien la vía oral. 58

Uso de corticoides orales (prednisona >10 mg/día en las últimas dos semanas).

• El reconocimiento de los síntomas de exacerbación y su tratamiento temprano se asocian con un período de recuperación más corto, mejoría en la calidad de vida, reducción del riesgo de hospitalización, disminución del fracaso terapéutico y las recurrencias(28). • Se recomienda realizar un interrogatorio exhaustivo y examen físico para descartar los diagnósticos diferenciales. • No se recomienda realizar pruebas de función pulmonar durante la E-EPOC. • No se recomienda hacer estudio bacteriológico rutinariamente. • Se recomienda continuar el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada y aumentar la frecuencia de la terapia con broncodilatadores de acción corta (salbutamol, ipratropio o combinación de ambos) vía aerosol presurizado, idealmente, o nebulizados. No existe evidencia que este último sistema sea mejor. • Se recomienda considerar el uso de antibióticos en pacientes con expectoración purulenta y/o nivel de PCR elevado (Ver Figura 1). • Considerar el uso de corticosteroides sistémicos (prednisona vía oral 30-40 mg/día por 5-14 días o su equivalente) de acuerdo al caso (E-EPOC moderadas).

Tiempo de recuperación y seguimiento Existe una gran variabilidad en la historia natural, la frecuencia y el período de recuperación de las exacerbaciones entre los pacientes. El tiempo de recuperación de los síntomas y la función pulmonar después de una E-EPOC también es variable y puede ser superior a un mes en algunos casos(28,29). en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 55-62

Puesta al día

Rey A

Durante la E-EPOC es importante instruir al paciente para que consulte nuevamente si no presenta mejoría en las primeras 72 horas. Se recomienda una consulta de control dentro de los siguientes 15 días para detectar o prevenir recurrencia de las exacerbaciones.

Exacerbación de la EPOC de tratamiento intrahospitalario Evaluación del paciente con E-EPOC y criterios de hospitalización: • Historia clínica: descartar los diagnósticos diferenciales y determinar si se interna en sala general o en terapia intensiva. • Gasometría arterial: está indicada si la SpO2 <90% en aire ambiente, si hay antecedentes o sospecha clínica de hipercapnia o criterios de ingreso a UCI (Ver Tabla 2); es útil en el diagnóstico y evaluación de la insuficiencia respiratoria y para determinar la necesidad de soporte ventilatorio. • Radiología de tórax: necesaria para el diagnóstico diferencial con otras condiciones como neumotórax, neumonía, edema de pulmón y derrame pleural. • Electrocardiograma: importante para la evaluación de arritmias, trastornos de conducción y cardiopatía isquémica aguda.

• Cultivo de esputo: está indicado en pacientes con exacerbación muy grave o pacientes con riesgo de infección por Pseudomona (Ver Tabla 3) o bacterias nosocomiales. • Evaluación de enfermedades concomitantes: Es importante evaluar el estado de control de las comorbilidades asociadas, en especial las cardiovasculares y diabetes mellitus.

Recomendaciones del tratamiento hospitalario de la E-EPOC Se recomienda suspender el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada e iniciar tratamiento con broncodilatadores de acción corta (salbutamol, ipratropio o combinación) en aerosol o nebulización. Los broncodilatadores de acción prolongada se podrán reiniciar una vez que se consiga la estabilidad clínica que permita el uso apropiado de los dispositivos inhaladores. Se iniciará tratamiento con antibióticos por vía endovenosa, considerando los patrones de resistencia locales. En los casos de exacerbaciones muy graves se recomienda considerar el uso de antibióticos I/V betalactámicos activos frente a P. aeruginosa: • cefepima 2 g c/8 horas, • ceftazidima 2 g c/8 horas,

Galeno Broncogalen

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IMPORFAR Broncho-Vaxom

Puesta al día

Rey A

• piperacilina-tazobactam 4.5 g c/6 horas, • imipenem 0.5-1 g c/6-8 horas o • meropenem 0.5-1 g c/6-8 horas). Los beta-lactámicos se indicarán solos o preferiblemente asociados con un aminoglucósido como tobramicina o amikacina), durante los primeros 3 a 5 días. La levofloxacina (750 mg I/V c/24 horas) o ciprofloxacina (400 mg IV c/8 horas) pueden sustituir al aminoglucósido, en caso de existir contraindicaciones para el empleo de estos y cuando la cepa sea sensible(30). El uso de corticosteroide endovenoso u oral en exacerbaciones graves sigue la misma pauta del tratamiento ambulatorio, pero usualmente se recomienda administrar las primeras dosis por vía endovenosa (metilprednisolona 10 a 20 mg c/8 horas o hidrocortisona 25 a 50 mg c/6 horas) seguida de la vía oral (prednisona 40 mg/ día). En caso de intolerancia al uso de medicamentos por vía oral, se recomienda continuar la vía endovenosa y hacer el cambio a prednisona oral lo antes posible completando 5 a 10 días de tratamiento(22-25). Se debe iniciar oxigenoterapia cuando el paciente presenta SpO2<90% o PaO2<60 mmHg. Se iniciará Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) en pacientes con falla respiratoria hipercápnica que no responden a terapia convencional (pH> 7.25 y < 7.35). El uso de metilxantinas (teofilina o aminofilina) en las E-EPOC no mejora los síntomas, la función pulmonar ni

la evolución hospitalaria(31). Los pacientes tratados con metilxantinas reportan en forma significativa náuseas y vómitos, así como mayor tendencia a temblor, palpitaciones y arritmias. No se recomienda el uso de estos medicamentos durante las E-EPOC. • Oxigenoterapia La administración de oxígeno está dirigida a corregir la hipoxemia evitando complicaciones como insuficiencia respiratoria hipercápnica, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad. No hay suficiente evidencia para apoyar diferentes modalidades de administrar el oxígeno en el ámbito prehospitalario de la E-EPOC(32-33). Sin embargo, el uso de oxígeno titulado en la ambulancia para mantener una SpO2 entre 88-92% se asocia con disminución en la mortalidad y menor incidencia de acidosis hipercápnica, sin efecto en los requerimientos de ventilación mecánica ni estancia hospitalaria. Se recomienda seguir las siguientes pautas de tratamiento con oxígeno, tanto en el ámbito pre como intrahospitalario: • Titular oxígeno vía cánula nasal (iniciar con 2 litros por minuto) o máscara de Venturi (FiO2 de 0.24-0.28) para mantener una SpO2 >88% o PaO2 >60 mmHg sin provocar acidosis respiratoria (pH <7.30), evaluada con gasometría a los 30 minutos de iniciada la terapia.

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Definición, diagnóstico y tratamiento de la exacerbación de la EPOC (E-EPOC)

• Usar aire comprimido y no oxígeno al realizar las nebulizaciones para evitar la elevación de la PaCO2 y acidosis respiratoria en pacientes con hipercapnia previa. • En aquellos pacientes que persisten con hipoxemia, se debe considerar la administración de FiO2 más altas si no provocan acidosis respiratoria y/o iniciar soporte ventilatorio. • Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) Está indicada en aquellos pacientes con falla respiratoria hipercápnica que no responden a terapia convencional. En estos pacientes se recomienda el uso de VMNI como medida de primera línea. Es importante evaluar los cambios de la frecuencia respiratoria, PCO2, pH y Glasgow a la hora y 2 horas después de iniciar la VMNI. Si el paciente no mejora, proceder a intubar y conectar a ventilación mecánica invasiva. La VMNI es un método para proveer asistencia respiratoria sin necesidad de intubación endotraqueal. Se recomienda como primera elección en las E-EPOC con insuficiencia respiratoria hipercápnica y se utiliza en centros donde existe esta modalidad ventilatoria con un equipo profesional experimentado. Su uso es más costo efectivo que el tratamiento estándar y en lugares donde existe un equipo profesional

experimentado se puede llevar a cabo fuera de terapia intensiva. • Ventilación Mecánica Invasiva Los pacientes con exacerbaciones graves o que no responden a la VMNI deben ser intubados e iniciar ventilación mecánica invasiva. La decisión de proceder a la intubación y ventilación mecánica debe ser compartida entre el médico, el paciente y sus familiares, teniendo en cuenta los deseos del paciente de ser intubado. • Criterios de alta hospitalaria El alta hospitalaria se considerará cuando se ha producido la estabilidad clínica y gasométrica que le permita al paciente controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persista hipoxemia leve y/o hipercapnia sin alteración del pH(34-35). Siempre será recomendable una visita médica a las dos semanas siguientes al alta, ya que en este período una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento con mayor riesgo de readmisiones (36-38). Recibido: 02/09/2016 Aprobado: 28/10/2016

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Puesta al día en cirugía

Experiencia terapéutica en el pseudoquiste pancreático Prof. Dr. Gustavo Machaín*, Prof. Dr. Nelson Arellano**, Dr. Juan Marcelo Delgado***, Dra. Evelyn Escobar****, Dr. Rodrigo Pederzoli****, Dr. Pablo Berra***** * Jefe de servicio de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica. ** Jefe de la Unidad de Trasplante Hepático. | *** Jefe de Residentes e Internos. **** Residente de tercer año. | ***** Residente de primer año. II Cátedra de Clínica Quirúrgica. Facultad de Ciencias Médicas. Hospital de Clínicas. Universidad Nacional de Asunción. Asunción, Paraguay.

Resumen: El pseudoquiste pancreático es una colección líquida rica en amilasa, localizada dentro o adyacente al páncreas, rodeada de una pared no epitelizada y con mínima o nula necrosis, Se produce como consecuencia de una pancreatitis, trauma pancreático u obstrucción del conducto pancreático. En el presente trabajo se describe la experiencia en el tratamiento del pseudoquiste pancreático en una serie con 42 pacientes de la IIª Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de Asunción. En la mayoría de los casos fue requerido algún tipo de terapéutica, siendo la más utilizada la quirúrgica con cistoyeyunoanastomosis.

Gustavo Machaín

Abstract: The pancreatic pseudocyst is a liquid collection rich in amylase, located inside or adjacent to the pancreas; surrounded by a non-epithelialized wall with minimal or no necrosis. It occurs as a consequence of pancreatitis, pancreatic trauma or obstruction of the pancreatic duct. The present article describes the experience in the treatment of pancreatic pseudocyst over a series with 42 patients from the IInd Surgical Clinic at the Hospital de Clínicas de Asunción. In most cases, some type of therapy was required. The most frequently applied was surgery with cystojejanoanastomosis.

Palabras clave: pseudoquiste pancreático, pancreatitis aguda, tratamiento. Key words: pancreatic pseudocyst, acute pancreatitis, treatment.

Definiciones El pseudoquiste es la lesión quística más común del páncreas. Se trata de una colección líquida rica en amilasa, localizada dentro o adyacente al páncreas; rodeada de una pared no epitelizada, con mínima o nula necrosis, como resultado de una pancreatitis aguda o crónica, un trauma pancreático, o una obstrucción del conducto pancreático. Los pseudoquistes pueden ser de localización intergastrocólica, intergastrohepática, subcólica y otras. El término pseudoquiste pancreático se refiere específicamente a una colección de fluidos en los tejidos peripancreáticos (ocasionalmente puede ser parcial o totalmente intrapancreática). El pseudoquiste de páncreas está rodeado por una pared bien definida y no contiene esencialmente material sólido. La pared está constituida por tejido de E-mail: gmmachain@yahoo.com en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 63-65

granulación y fibrosis, sin revestimiento epitelial. Para su formación se requiere por lo menos cuatro semanas luego de una pancreatitis aguda, post operatoria o trauma del páncreas. El diagnóstico de pseudoquiste puede realizarse por lo general, basándose en estos criterios morfológicos. Si no se realiza la aspiración del contenido del quiste, por lo general hay un marcado aumento de la actividad de la amilasa.

Etiopatogenia Se cree que el pseudoquiste pancreático deriva de la interrupción del conducto pancreático principal o sus ramas intrapancreáticas, sin ninguna necrosis del parénquima pancreático reconocible. Esta teoría sugiere la consiguiente fuga de los productos del jugo pancreático formando una colección fluida persistente, localizada, por lo general después de más de 4 semanas. Cuando hay material necrótico sólido evidente dentro de un fluido, el término pseudoquiste no debe ser utilizado. 63

Experiencia terapéutica en el pseudoquiste pancreático

El cuadro clínico puede presentar también anorexia, náuseas y vómitos, que serán intensos, repetitivos, abundantes, sensación de plenitud postprandial, esteatorrea y diabetes, si hay insuficiencia pancreática. Si el cuadro se perpetúa, ocurre deterioro del estado general y pérdida de peso progresiva. Según el tamaño y la localización del pseudoquiste, pueden haber fenómenos compresivos al nivel de miembros inferiores o intestino, así como presencia de ascitis por hipertensión portal. Los pseudoquistes pequeños pueden ser totalmente asintomáticos.

Examen físico La exploración física puede evidenciar una tumoración en correspondencia con el páncreas; lisa y firme, que se mueve con la respiración, dolorosa. Se acompaña de ictericia en 10% de los casos.

Diagnóstico

El desarrollo de un pseudoquiste pancreático es extremadamente raro en la pancreatitis aguda, por lo que el término pseudoquiste pancreático, en el entorno de la pancreatitis aguda podría caer en desuso.

Clasificación

Aunque la Tomografía Axial Computarizada es la técnica de imagen más comúnmente utilizada para describir pseudoquistes, la Resonancia Magnética o la Ecografía pueden ser necesarias para confirmar la ausencia de contenido de sólidos en la colección. Un pseudoquiste también puede surgir en el contexto de la pancreatitis aguda necrotizante como resultado de un “síndrome del conducto desconectado”, en el cual la necrosis del parénquima pancreático del cuello o el cuerpo de la glándula pancreática, aísla un remanente distal todavía viable. Un pseudoquiste puede hacerse evidente semanas después de una necrosectomía quirúrgica debido a la fuga localizada del conducto desconectado en la cavidad de la necrosectomía, con necrosis ausente ya que la misma fue eliminada quirúrgicamente.

La clasificación de D´ Egidio y Schein, basada en la anormalidad del conducto pancreático, establece 3 tipos de pseudoquistes: • Tipo I: pseudoquiste post-necrótico agudo, ocurre después de un episodio de pancreatitis aguda. Están asociados con una anatomía normal del conducto, no comunican con los conductos pancreáticos. • Tipo II: Pseudoquiste post-necrótico, ocurren después de un episodio de pancreatitis aguda o crónica. El conducto pancreático está inflamado pero no hay estenosis, frecuentemente tiene comunicación con el pseudoquiste. • Tipo III: pseudoquiste de retención, ocurren con pancreatitis crónica. están asociados con estrechez del conducto y comunican con el pseudoquiste.

Tratamiento

Clínica

Describir la experiencia del tratamiento del pseudoquiste pancreático en la IIª Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción.

El paciente suele presentar dolor en el abdomen superior con inicio insidioso en epigastrio, irradiándose más hacia el hipocondrio izquierdo; puede ser intenso con irradiación al dorso; también puede ser pleurítico, y puede tomar el hombro. Puede presentarse además una exacerbación brusca del dolor, lo que ocurre generalmente por hemorragia significativa dentro del quiste o hacia el peritoneo. 64

En orden decreciente los tratamientos instaurados pueden ser: médico o intervencionista. En varias oportunidades el pseudoquiste se resuelve espontáneamente. Si hay necesidad de alguna intervención se realiza tratamientos de menos a más invasivos: • percutáneo, • endoscópico, • quirúrgico–laparoscópico y • quirúrgico–convencional.

Serie clínica Objetivo

Pacientes y métodos Trabajo observacional, descriptivo y de corte transverso. Se estudiaron 42 pacientes de ambos sexos, con diagnóstico de pseudoquiste pancreático, que fueron internados en en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 63-65

Puesta al día en cirugía

Machaín G y col

la IIª Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas, durante el periodo comprendido entre enero de 1996 a diciembre 2015.

Resultados De los 42 pacientes, el 55% fueron del sexo masculino y 45% del sexo femenino. Su edad promedio fue de 43,7 años (entre 16-77 años). Los motivos de consulta y síntomas presentes fueron: • dolor abdominal en el 100% de los casos, • náuseas y vómitos en el 67% y • tumoración en el 62%. La etiología fue: • pancreatitis aguda biliar en el 76% de los casos, • traumática en el 16%, • idiopática en el 4,7% y • postquirúrgica en el 2,3%. En cuanto a los estudios de imágenes, el 100% poseía ecografía abdominal; 93,7% poseía TAC, y en el 16,3% contaba con Colangiografía retrograda endoscópica. Los tratamientos instaurados fueron: • cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux en el 57%, • derivación cistogástrica quirúrgica 14,2%, • drenaje percutáneo 2,3%, • derivación cistogástrica endoscópica 4,7%, • resolución espontánea 21,4%. El promedio de estancia hospitalaria fue de 12,4 días.

La morbilidad de la serie fue de 11,9% (5 casos de colección de pared abdominal) y la mortalidad fue de 7,1% (Embolia pulmonar, 1 caso; Insuficiencia renal aguda post cloranfenicol, 1 caso; Sepsis a punto de partida abdominal, 1 caso). Estos dos últimos casos correspondieron a Pseudoquistes infectados.

Discusión Un trabajo publicado en enero 2016 en el American Journal of Surgery sobre 20 pacientes que fueron sometidos a cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux, mostró que el drenaje interno del pseudoquiste pancreático infectado es una opción viable al drenaje externo. Ello se aplica en pseudoquistes que se extienden más allá del epiplón menor a menudo y pueden ser manejados con éxito por la Cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux, lo que puede requerir una intervención adicional. En nuestra serie tratamos 24 pacientes con éste método obteniendo resultados similares.

Conclusiones Para la resolución del pseudoquiste pancreático, en la mayoría de los casos de la serie fue requerido algún tipo de intervención terapéutica, siendo la más utilizada la quirúrgica con cistoyeyunoanastomosis en Y Roux. Recibido: 15/03/2017 Aprobado: 03/07/2017

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Lasca

Encare clínico

Leucemia Linfoide Crónica – detección y tratamiento de sus complicaciones infecciosas – Dra. María Victoria Irigoín Costa*, Dra. Ana Carolina Oliver Solimano**

* Asistente de la Cátedra de Hematología

Hospital de Clínicas. COSEM. ** Asistente de la Cátedra de Hematología Hospital de Clínicas. Hospital Británico. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.

Resumen: Las infecciones son una complicación frecuente y relevante en pacientes portadores de Leucemia Linfoide Crónica, constituyen la principal causa de morbimortalidad en esta enfermedad con una mortalidad que oscila entre 30-50%. Los pacientes con LLC están expuestos a un riesgo incrementado de infecciones tanto por la inmunodepresión vinculada a la duración y estadío de la enfermedad como a la asociada al tratamiento oncoespecífico. El conocimiento de este riesgo, su asociación con diferentes terapias, la aplicación oportuna de estrategias de prevención así como la detección precoz y su tratamiento, constituyen pilares fundamentales del manejo de estos pacientes más aún desde que las nuevas terapias dirigidas permiten una sobrevida más prolongada de los mismos.

Summary: Infections are a frequent and relevant complication in patients with Chronic Lymphocytic Leukemia, they represent the main cause of morbidity and mortality, with a mortality rate in the order of 30-50% according to different reports. Patients with CLL harboring chronic lymphocytic leukemia are exposed to an increased risk of infections secondary to the disease inherent inmunosuppression, which depends on disease stage and duration as well as from the immunosuppression related to the therapies used. Being aware of this risk and its association with treatment modalities, application of prophylactic measures and early treatment of these complications are a milestone in the management of this patients, specially when new targeted therapies have led to increased patient´s survival.

Palabras clave: Leucemia Linfoide Crónica, infecciones, inmunodepresión Key words: Chronic Lymphocytic Leukemia, infections, immunosuppression

Leucemia Linfoide Crónica e infección La Leucemia Linfoide Crónica (LLC) constituye la leucemia más frecuente en la población adulta occidental con una incidencia adaptada a la edad en Estados Unidos de 4,1 por 100.000/habitantes por año y una mediana de edad al diagnóstico de 67-72 años(1). En Uruguay la incidencia es de 5,65 casos por 100.000 habitantes por año según el registro de la Sociedad de Hematología del Uruguay. La enfermedad se caracteriza por la proliferación y acumulación de linfocitos B maduros, típicamente CD5+ E-mail: carolinaoliver80@gmail.com en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 67-73

en la sangre, médula ósea, ganglios linfáticos y bazo(2). Presenta un curso clínico heterogéneo requiriendo tratamiento oncoespecífico 2/3 de los pacientes en algún momento de la evolución de la enfermedad. Las infecciones son una complicación frecuente, y representan la principal causa de morbimortalidad en esta población, siendo responsables de la muerte de estos pacientes hasta en 80%(3,4). Asimismo constituyen la manifestación inicial de la enfermedad hasta en 50% de los pacientes(3,5). La etiología de esta predisposición es multifactorial, dependiente de alteraciones inmunológicas inherentes a la LLC y al efecto inmunosupresor de los tratamientos utilizados(6-8). 67

Complicaciones infecciosas en la Leucemia Linfoide Crónica

La incidencia y gravedad de las infecciones aumenta con la evolución de la enfermedad, incluso en pacientes sin requerimiento terapéutico y a su vez el patrón de infecciones varía de acuerdo al comportamiento de la enfermedad y al tipo de agentes utilizados para el tratamiento(6). El aumento de la sobrevida de estos enfermos desde el advenimiento de nuevas terapias dirigidas expone a los mismos a un mayor tiempo y riesgo para el desarrollo de estas complicaciones por lo que conocer los factores de riesgo, aplicar estrategias de profilaxis adecuadas así como instaurar precozmente un tratamiento oportuno constituyen claves en la mejora del manejo de estos pacientes.

Etiopatogenia de la inmunodepresión La inmunodepresión es un rasgo cardinal de la LLC desde el debut de la enfermedad y este defecto se agrava con la evolución y la progresión de la misma aún en pacientes que no requieren tratamiento específico(6, 7). Las causas que determinan este defecto inmune son numerosas y se dividen clásicamente en aquellas vinculadas a la enfermedad y las derivadas de los tratamientos realizados (Ver Tablas 1 y 2).

Hipogammaglobulinemia La prevalencia de hipogamaglobulinemia es muy variable oscilando entre 10-100%, y guarda relación con el tiempo de evolución de la enfermedad y el estadío de la misma(6,7,9). Las 3 subclases de Ig se afectan, con predominio de IgG3 e IgG4. Esta alteración responde al déficit de síntesis de inmunoglobulinas por el clon tumoral y por efecto supresor de citoquinas secretadas Factores de Riesgo vinculados a LLC Defecto funcional de linfocitos B clonales Hipogammaglobulinemia Alteración de la inmunidad celular T Neutropenia y alteración funcional de neutrófilos Estadío de la enfermedad Tiempo de enfermedad Adaptado de Annamaria Nosari. Infectious Complications in Chronic Lymphocytic Leukemia. Mediterr J Hematol Infect Dis 2012; 4

Tabla 1

Factores de riesgo vinculado al tratamiento Neutropenia Inmunosupresión vinculado a uso de CC Supresión linfoide T por análogos de purinas Adaptado de Annamaria Nosari. Infectious Complications in Chronic Lymphocytic Leukemia. Mediterr J Hematol Infect Dis 2012; 4

Tabla 2

por los linfocitos B clonales sobre los linfocitos B normales(10,11). La severidad de este defecto aumenta con la evolución de la enfermedad(6,7) y se asocia con infecciones bacterianas recurrentes, especialmente por bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Si bien no todos los pacientes que presentan hipogamaglobulinemia presentarán infecciones a repetición es frecuente que quienes sí las presenten ostentan valores de IgG < 600 mg/dL(12). Por otra parte se documentan infecciones en ocasiones graves en pacientes con cifras normales de inmunoglobulinas y se plantea que esto puede deberse a valores “falsamente normales” determinados por la Ig monoclonal disfuncional. La hipogamaglobulinemia es habitualmente irreversible con el tratamiento oncoespecífico si bien existen reportes de la restauración al menos parcial de la misma con el uso de rituximab(13).

Inmunodeficiencia celular En la LLC existe un defecto en la inmunidad que compromete tanto a la respuesta inmune innata como adaptativa y se manifiesta por alteraciones tanto cuantitativas como cualitativas(14). A pesar de evidenciarse recuentos normales de linfocitos T, se constata aumento de niveles de linfocitos T con fenotipo supresor (CD4+ FOXP3+Treg) y disminución de linfocitos cooperadores(15). Los linfocitos tumorales tienen capacidad de inducir cambios en los linfocitos T a través del contacto directo célulacélula y a la secreción de citoquinas inhibitorias como FNT, IL-6, IL-10 y TGF-beta(16,17). Los neutrófilos también presentan alteraciones funcionales, con menor capacidad de fagocitosis y quimiotaxis(18,19). En 40% de pacientes se demuestra disminución de proteínas del complemento lo que determina disminución de la capacidad de opsonizacion(20). Características de la enfermedad Existe una correlación significativa entre el estadio de la enfermedad y el riesgo de complicaciones infecciosas. Los pacientes en estadio C de Binet presentan infecciones no sólo más frecuentemente sino más graves (82%) en relación a los pacientes en estadio A (33%)(9). En relación a las características de la enfermedad, existen reportes contradictorios con respecto al impacto que el estado mutacional del gen de la región variable de las cadenas pesadas de inmunoglobulinas (IgVH) tendría sobre el riesgo de complicaciones infecciosas. Sinislao y col. en su estudio no documentan relación alguna entre el estado mutacional de IgVH y el riesgo infeccioso(21) mientras que en el trabajo de Francis y col. los pacientes con IgVH No Mutado presentaron menor tiempo al primer evento infeccioso (31 meses vs 62 meses) y mayor mortalidad vinculada a infección(22). en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 67-73

Irigoín Costa M V, Oliver Solimano A C

Agentes causales y sitio de infección Las bacterias encapsuladas fundamentalmente Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los patógenos predominantes durante el curso de la enfermedad, pero en situaciones de neutropenia secundaria al tratamiento, el espectro de agentes causales es amplio, incluyendo Staphilococcus aureus, bacilos gram negativos entéricos como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae entre otros(8). En etapas avanzadas de la enfermedad o en relación al uso de análogos de purinas pueden observarse infección por Virus Herpes simple o Virus Varicela Zoster(8,14). En un estudio epidemiológico francés publicado en 2011, los síndromes linfoproliferativos fueron la segunda enfermedad hematológica subyacente (21,6%) en pacientes con aspergilosis luego de las leucemias agudas, representando la LLC el 30,6% de los síndromes linfoproliferativos complicados con esta infección fúngica(23). Otros estudios han mostrado resultados similares; en el registro PATH Alliance que reporta los datos epidemiológicos de 960 pacientes con aspergilosis, 48,2% fueron pacientes portadores de enfermedades hematooncológicas y dentro de esta cohorte la LLC representó el 7,1% del total(24). En un reporte de Molteni y col de 379 pacientes con LLC y complicaciones infecciosas entre 1984-2002 el origen de las infecciones fue(25): • infecciones bacterianas 67%, • infecciones virales 25% • infecciones fúngicas 7% En relación al sitio de infección, el más frecuente es el aparato respiratorio. Con menor frecuencia se observan infecciones del tracto urinario y de partes blandas, mientras que en pacientes neutropénicos puede documentarse bacteriemia y sepsis(8).

Tratamiento de la LLC y complicaciones infecciosas La historia y las características de las infecciones vinculadas a la LLC ha cambiado en las últimas 2 décadas desde las infecciones bacterianas clásicas anteriormente descriptas en pacientes con enfermedades de larga evolución habitualmente tratados con alquilantes y corticoides a infecciones específicas vinculadas al uso de análogos de purinas y anticuerpos monoclonales. Cada agente terapéutico tiene un espectro particular de toxicidad y determina inmunosupresión por diferentes mecanismos, lo que explica el patrón de infecciones observadas con cada uno de ellos. El riesgo y características de las infecciones vinculadas al tratamiento dependerán por tanto del tipo de agente utilizado, pero también del tiempo de tratamiento y del número de planes utilizados en cada paciente. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 67-73

Encare Clínico Alquilantes (Clorambucil, Ciclofosfamida) Han sido el pilar del tratamiento de esta enfermedad durante décadas, determinando riesgo de infecciones por neutropenia secundaria. En pacientes tratados con este tipo de drogas es habitual la presencia de infecciones respiratorias producidas por bacterias comunes como S. pneumoniae y Haemophilus influenzae(7). Cuando estos agentes se asocian a corticosteroides este riesgo aumenta. De todas maneras estos tratamientos no se consideran de alto riesgo y no se acompañan de una indicación formal de profilaxis antimicrobiana. Bendamustina es un agente alquilante introducido recientemente en el tratamiento de la LLC con buenos resultados, demostrando superioridad vs. clorambucil en términos de control de la enfermedad, sin embargo la tasa de neutropenia es mayor con el uso de esta droga (27% vs 14%) así como la tasa de complicaciones infecciosas (8% vs 3%)(26). Estas complicaciones se presentan en una mayor proporción de pacientes cuando esta droga se utiliza en situaciones de recaída/ refractariedad(27).

Análogos de purinas (Fludarabina, Cladribine) Constituyen drogas de primera línea en el manejo de pacientes jóvenes o sin comorbiliades. Determinan en general neutropenia que puede ser profunda y característicamente linfodepleción T profunda y prolongada(7). Este hecho se asocia a un aumento del riesgo de infecciones oportunistas como Pneumocystis jirovecii, infecciones fúngicas o reactivación de infecciones virales fundamentalmente VHZ, predominantemente al inicio del tratamiento(6, 8). La asociación de análogos de purinas con corticoides potencia el riesgo infeccioso en forma significativa, por lo que se desaconseja su uso combinado(7). Sin embargo la adición a fludarabina de ciclofosfamida no ha demostrado en ensayos prospectivos randomizados asociarse a mayor tasa de neutropenia ni de infecciones(28). La depleción linfocitaria T que determinan estos agentes puede durar hasta 1-2 años luego de finalizado el tratamiento, hecho que es importante recordar al momento de aplicar terapias profilácticas(7).

Anticuerpos Monoclonales Rituximab El Rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20) que se ha integrado a los planes convencionales de poliquimioterapia como agente de primera línea, determina un descenso rápido y marcado de linfocitos B, que retornan 69

Complicaciones infecciosas en la Leucemia Linfoide Crónica

a sus cifras habituales alrededor de 12 meses luego de finalizado el tratamiento. La adición de este agente a planes de quimioterapia convencionales en tratamiento de primera línea se asocia con mayor incidencia de leucopenia y neutropenia ( 24% vs 12% y 34% vs 12%) que en planes sin este agente, pero sin aumento en la tasa de complicaciones infecciosas(29,30). En forma infrecuente se han reportado casos de encefalitis multifocal progresiva, vinculada a infección por el virus JC. El uso de Rituximab se ha asociado a riesgo de reactivación de Virus de Hepatitis B incluso en pacientes con perfil de hepatitis B pasada.

Obinutuzumab Anticuerpo monoclonal anti CD20 de mayor potencia que Rituximab y Ofatumumab. Desde el ensayo fase III randomizado del grupo alemán de Goede V y col, esta droga se ha se ha posicionado como uno de los tratamientos de elección en el paciente añoso o unfit en primera línea en combinación con clorambucil. Con la combinación Obinutuzumab-Clorambucil se observó mayor tasa de neutropenia pero sin diferencia significativa en la tasa de infecciones en relación al tratamiento con clorambucil en monoterapia(33).

Ofatumumab Anticuerpo Monoclonal anti CD20 con efecto citotóxico mediada por complemento, más potente que Rituximab. La tasa de infecciones vinculada a su uso en pacientes refractarios a fludarabina o alemtuzumab fue 20% siendo las infecciones respiratorias las más frecuentemente reportadas(31). En el ensayo de Wierda W y col, en el cual se utilizó ofatumumab en combinación con FC (FludarabinaCiclofosfamida) en primera línea se observó neutropenia grado 3-4 en 48% y se documentó complicación infecciosa en 38% de las administraciones(32).

Nuevos Agentes Ibrutinib Este inhibidor de la vía de BTK (bruton tirosin kinasa) fundamental en la señalización mediada por el receptor de célula B (BCR), ha demostrado excelentes resultados en pacientes recaídos refractarios, portadores de alteraciones citogenéticas de mal pronóstico y más recientemente también en tratamiento de primera línea en pacientes añosos o con comorbilidades. En el ensayo fase 1b/2 en primera línea en pacientes añosos o con comorbilidades la tasa de infecciones respiratorias documentadas fue 26% sin episodios re-

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Encare Clínico

Irigoín Costa M V, Oliver Solimano A C

Agente utilizado Análogos de Purinas

Profilaxis

Tiempo

TMP-SMX para profilaxis de infección por P. jirovecii

Hasta 12 meses post finalización del tratamiento

Profilaxis antiviral (Aciclovir) para prevención de reactivación de VHS y VVZ

Mínimo 6 meses post finalización del tratamiento

Alquilantes

Profilaxis antimicrobiana, antifúngica y antiviral sólo Hasta resolución de la neutropenia si se comprueba neutropenia profunda > 7 días

Anticuerpos Monoclonales

Profilaxis de reactivación de VHB de acuerdo a perfil serológico

Ibrutinib

No aplica

portados como grado 3-4(34). En el ensayo randomizado de Burger y col comparando ibrutinb vs clorambucil en monoterapia en primera línea, la incidencia de neutropenia fue similar con mayor tasa de eventos en el grupo de clorambucil, mientras que la incidencia de infecciones respiratorias fundamentalmente neumonía fue algo superior en el grupo de Ibrutinib sin significación estadística(35). Los ensayos que han demostrado la utilidad de este agente en pacientes recaídos/refractarios reportando una incidencia de neutropenia de 15 % y de infecciones respiratorias de 33% (ninguno de estos episodios grado 3-4)(36).

Hasta 6-12 meses post final del tratamiento Tabla 3

Estrategias de profilaxis infecciosa La profilaxis de complicaciones infecciosas en pacientes con LLC constituye un pilar fundamental en el manejo de esta enfermedad.

Antimicrobianos A la luz de la evidencia anteriormente mencionada del riesgo especial de algunos agentes de determinar infecciones específicas existen recomendaciones para el uso de antimicrobianos y otras medidas (Ver Tabla 3). La profilaxis para infección por Pneumocystis jirovecii es de fundamental importancia en pacientes que re-

Radio Unión Consulta Médica IMPAR

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Complicaciones infecciosas en la Leucemia Linfoide Crónica

AgHVBs AcHVBs AcHVBc Carga viral Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

Negativo Negativa Positiva

Positivo

Negativo

Positivo

Conducta Profilaxis con lamivudina o PCR mensual y tratamiento con tenofovir si + * Vacunación. Repetir serología luego de 1 dosis: Si AcVHBs+ completar 3 dosis Si AcVHBs – lamivudina/ tenofovir < 2000 UI/ml: lamivudina o tenofovir ** > 2000 UI/ml: tenofovir Hepatitis B activa (transaminitis): AcMo contraindicados Transaminasas normales: Tenofovir y proceder a AcMo

* Si se decide adoptar una conducta expectante y realizar control mensual con PCR, este debe realizarse durante todo el tratamiento y hasta al menos 3 meses luego de finalizado el mismo. ** En caso de ser necesario instaurar tratamiento, el mismo se deberá mantener al menos 12 meses luego de finalizado el mismo siempre y cuando la carga viral se mantenga indetectable. En estos casos en que se plantea uso prolongado de antivirales y conociendo el riesgo de resistencia a lamivudina observada en tratamientos prolongados, deberá considerarse el uso de tenofovir como tratamiento de elección.

Tabla 4

ciben análogos de purinas o corticoisteroides a altas dosis dado el riesgo de hasta 7% de esta complicación reportada en pacientes sin profilaxis(6,37,42). La profilaxis antiviral con aciclovir se recomienda ampliamente en pacientes tratados con análogos de purinas, siendo especialmente importante el cumplimiento de esta medida en pacientes con antecedente previo de infección herpética(8,42). La profilaxis universal antifúngica no constituye una recomendación, sin embargo debe ser tenida en cuenta en situaciones de mucositis severa o neutropenia prolongada.

De acuerdo a la escasez de reportes de infecciones por micobacterias en esta población sólo se recomienda profilaxis frente a las mismas en pacientes con antecedentes previos de infección por estos agentes(8). En pacientes candidatos a recibir anticuerpos monoclonales (rituximab) es fundamental contar previo al inicio del tratamiento con serología completa para VHB dado el riesgo incrementado de reactivación viral con el uso de los mencionados agentes. La aproximación que se recomienda de acuerdo al perfil serológico se esquematiza en la Tabla 4.

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Encare Clínico

Irigoín Costa M V, Oliver Solimano A C

Inmunoglobulina polivalente La administración de inmunoglobulina polivalente ha demostrado reducir las tasas de infecciones en pacientes con LLC en numerosos estudios, si bien existen reportes que no evidencian este beneficio(38-40). Sin embargo no hay ensayos que hayan demostrado impacto en mejoría de la sobrevida global. Cabe destacar que la inmunoglobulina polivalente no restaura los niveles de IgA ni de IgM(7) y en general su uso se reserva para pacientes con hipogamaglobulinemia severa (< 500mg/dL) que han presentado infecciones a repetición. En un estudio randomizado que comparó diferentes dosis de Ig (250 mg/kg cada 4 semanas vs 500 mg/ kg cada 4 semanas) no se observó beneficio de las dosis elevadas en términos de reducción de la tasa de infecciones severa (41,42). Sklenar y col encontraron que la dosis ideal sería 400 mg/kg i/v cada 3 semanas, seguido de un mantenimiento cada 5 semanas(43) y esta pauta de dosis y periodicidad es frecuentemente utilizada en la práctica clínica habitual. Inmunizaciones Los pacientes portadores de LLC presentan una respuesta subóptima a las inmunizaciones probablemente relacionado a un defecto en la producción normal de anticuerpos(7,8). Se ha demostrado una mejor respuesta a vacunas conjugadas que a sus contrapartes polisacarídicas (44,45) por lo que las primeras son de elección en esta población(46).

La respuesta a las inmunizaciones es más efectiva al inicio de la enfermedad cuando aún los niveles de Ig se encuentran conservados lo cual resalta la importancia de la inmunización precoz de estos enfermos. Se recomienda la vacunación anual para Influenza y la vacunación antineumocóccica utilizando la formulación conjugada (PCV13) realizando una vacunación con la vacuna polisacarídica PPSV23 a las 8 semanas de la anterior, repitiéndola quinquenalmente. Las vacunas a virus vivos se desaconsejan.

Conclusiones Las infecciones son la causa más relevante de complicación en pacientes con LLC determinando la mayor parte de las internaciones y muertes en estos enfermos. El riesgo infeccioso está determinado por una combinación de alteraciones inmunológicas propias de la enfermedad y el efecto del tratamiento utilizado. A medida que los nuevos tratamientos logran aumentar la sobrevida de estos pacientes las complicaciones infecciosas de tornan más prevalentes por lo que conocer sus causas, factores de riesgo, profilaxis y manejo se vuelve un pilar fundamental en el manejo de los pacientes portadores de esta enfermedad. Recibido: 16/09/2016 Aprobado: 03/11/2016

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Index Buntal

Actualización terapéutica

Nuevas opciones terapéuticas para la infección crónica por el Virus de la Hepatitis C Dra. Solange Gerona Especialista en Gastroenterología y Hepatología Clínica. Jefa del Programa Nacional de Trasplante Hepático. Montevideo. Uruguay

Dimensión del Problema Según diferentes reportes, la prevalencia mundial de la infección por el Virus de Hepatitis C (VHC) se encuentra próxima al 2.8% de la población, lo que equivale aproximadamente a 185 millones de personas. Debe ser considerada una de las principales causas de hepatitis crónica, cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático en países desarrollados(1). Aproximadamente 500.000 personas mueren anualmente a consecuencia del impacto de esta enfermedad(2). El VHC tiene una alta diversidad genética y una distribución geográfica heterogénea(3). Si bien en Uruguay no hay estudios de prevalencia en población general, la frecuencia estimada según datos de bancos de sangre es menor al 2%(4). El cuidado de los pacientes con enfermedad hepática crónica vinculada al VHC ha evolucionado significativamente en las últimas dos décadas, gracias a los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, el desarrollo de procedimientos diagnósticos y a mejoras tanto en el tratamiento como en las medidas de prevención. En la actualidad no existe ninguna vacuna contra la hepatitis C, pero la investigación en esa esfera continúa. Por lo tanto, la prevención consiste en reducir el riesgo de exposición al virus en entornos de atención sanitaria y en los grupos de población de alto riesgo (personas E-mail: solange.gerona@gmail.com en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 75-78

con conductas de riesgo para enfermedades de trasmisión sexual y parenteral). En cuanto al tratamiento de estos pacientes vivimos en una fase de transición de esquemas, con nuevos fármacos antivirales de acción directa (AAD) que alcanzan altas tasas de respuesta viral sostenida (RVS) equivalente a la cura de la hepatitis C, con terapias cortas y con escasos efectos adversos. Desde la Hepatología Clínica hemos sido testigos de estos avances en el tratamiento, lo que representa un verdadero cambio en el paradigma en lo que refiere al enfoque clínico-terapéutico de esta enfermedad.

Nuevas drogas para el tratamiento del VHC La hepatitis C no siempre requiere tratamiento, en algunos casos la respuesta inmunitaria elimina la infección espontáneamente. Sin embargo la mayoría de los pacientes desarrollan una infección crónica por el VHC. La historia natural de la enfermedad en estos casos es lentamente progresiva y generalmente cursa de forma asintomática o pauci-sintomática. Algunos pacientes no presentan daño hepático considerable, no obstante entre 15 a 30% desarrollan cirrosis hepática tras aproximadamente 20 años de infección. Mientras que los nuevos casos de infección por VHC probablemente disminuyan debido a la prevención primaria y control de los mecanismos de trasmisión, se espera que el número de pacientes con fibrosis avanzada y complicaciones de la cirrosis, hepatocarcinoma y necesidad de trasplante hepático incremente en 75

Nuevas opciones terapéuticas para la Infección Crónica del VHC

NL Pharma Panpure

los próximos años(5). Esto conlleva una elevada carga económica para los sistemas de salud. Cuando el tratamiento es necesario, escoger el mejor régimen terapéutico es fundamental para lograr la curación, definida como respuesta viral sostenida (RVS) o negativización del ARN-VHC tras 12 semanas de finalización del tratamiento(5). La RVS no solo logra la eliminación viral sino que impacta en la historia natural de la infección, reduciendo el riesgo de cirrosis hepática y sus complicaciones, mejorando además la calidad de vida.

Hasta el año 2011 el tratamiento de elección para el tratamiento de la infección por VHC era la combinación de Interferón pegilado (peg-INF) y Ribavirina (RBV) durante 24 a 48 semanas. Con esta combinación se logran tasas de RVS de aproximadamente 50% en pacientes genotipo 1(5). Sin embargo la aplicabilidad de este tratamiento es baja dada los efectos secundarios frecuentes y está contraindicado en muchos pacientes, incluyendo aquellos con cirrosis avanzada(5). En estos últimos, los regímenes Tabla 1

Combinaciones de AAD aprobados en 2015 Tasas de RVS agrupadas según genotipo VHC y presencia o ausencia de cirrosis Genotipo

Combinación de AAD

Duración del tratamiento

Tasa de RVS No Cirróticos

Cirróticos

SOF+LDV±RBV

12-24 semanas

94-99%

90-97%

PTV/r/O+D±RBV

12-24 semanas

69-99%

94-99%

SOF+SMV±RBV

12-24 semanas

97%

79-88%

SOF+DAC±RBV

12-24 semanas

95-98%

92%

SOF+RBV

12-16 semanas

94%

78%

SOF+DAC±RBV

12-24 semanas

97%

69%

SOF+LDV±RBV

12-24 semanas

95%

100%*

PTV/r/O+D±RBV

12-24 semanas

91-100%

-----

AAD: agentes antivirales directos; SOF: sofosbuvir; LDV: ledipasvir; PTV: paritaprevir; r: ritonavir; O: ombitasvir; D: dasabuvir; SMV: simeprevir; DAC: daclatasvir; RBV: ribavirina. *n=10 pacientes (Modificado de Lens S, Bonacci M. Coste y efectividad de los nuevos fármacos para la hepatitis C Atención Primaria. 2015)

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Actualización terapéutica

Gerona S

que contienen peg-INF son mal tolerados, poco eficaces y tienen riesgo de infecciones, descompensación y muerte. El desarrollo de AAD supone un cambio en el paradigma del tratamiento de la infección por VHC. Existen tres grupos farmacológicos principales: • los inhibidores de proteasa NS3/NS4A (IP), • los inhibidores de polimerasa (NS5B) y • los inhibidores de la enzima NS5A. Los inhibidores de la enzima NS5A tienen mejor perfil de seguridad y la combinación de los mismos en terapias libres de interferón tiene una alta tasa de eficacia. Sin embargo también significan un incremento en los costes del tratamiento antiviral. En el año 2011 surgen dos IP de primera generación, Telaprevir y Boceprevir, que administrados en combinación con peg-IFN y RBV (triple terapia) lograron incrementar la tasa de RVS del 50 a 80% en pacientes genotipo 1(6-8). Sin embargo este tratamiento tiene efectos adversos frecuentes y severos que hacen que actualmente no esté recomendado su uso(9).

Desde el año 2014 están disponibles en Europa nuevos AAD que pueden ser utilizados en terapias combinadas para el tratamiento del VHC (Ver Tabla 1). La selección de la combinación terapéutica depende del genotipo viral, la existencia o no de tratamientos previos, el tipo de respuesta, el grado de fibrosis y función hepática, la función renal, así como del uso de fármacos y comorbilidades concomitantes. Una gran ventaja de estas combinaciones es su buena tolerancia tanto en cirrosis compensada como descompensada (Child-Pugh B y C). Sin embargo en los pacientes con cirrosis las tasas de RVS son más bajas comparadas con los pacientes sin fibrosis significativa, por lo que la extensión del tratamiento y la adición de RBV aumentan la tasa de RVS en este escenario clínico(10). Una mención especial merece el tratamiento de la infección por VHC en el escenario del trasplante hepático. En el post-trasplante hepático por VHC la infección del injerto es la regla y condiciona un aumento en la morbimortalidad del paciente. El tratamiento antes del trasplante permite evitar la infección del injerto

INDEX DISLEP

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Nuevas opciones terapéuticas para la Infección Crónica del VHC

y en algunos casos mejorar la función hepática a tal punto que permite retirar al paciente de lista de espera. En el post trasplante hasta un 15% de los pacientes pueden desarrollar cirrosis en 5 años debido al estado de inmunosupresión y progresión acelerada de la enfermedad(5). En estos pacientes el tratamiento con la combinación de los AAD en regímenes libres de peg-IFN tienen altas tasas de eficacia y seguridad(10). Tras el trasplante el tratamiento tiene gran impacto al proporcionar una mejoría de la función hepática y en algunos casos regresión de la fibrosis hepática(11). En esta población la elección del tratamiento antiviral se basa en el grado de disfunción hepática, la presencia de fallo renal y las potenciales interacciones medicamentosas. Es necesario conocer y monitorizar las posibles interacciones medicamentosas farmacológicas con los fármacos inmunosupresores que pueden desencadenar efectos secundarios o episodios de rechazo del injerto. Otros escenarios a considerar de estos tratamientos sobre los que no nos extenderemos en este artículo, pero que no por eso son menos importantes y en los que también existe eficacia y seguridad demostrada, son el

tratamiento en los coinfectados VIH/VHC (en los cuales se debe tener consideración especial a la interacción entre los AAD y el tratamiento antirretroviral) y los pacientes con insuficiencia renal avanzada o hemodiálisis. En estos últimos existen datos preliminares de combinaciones de AAD no sujetas a metabolismo renal que han demostrado buena eficacia y seguridad en esta población(12).

Conclusiones Las combinaciones de los nuevos AAD han cambiado la realidad del tratamiento del VHC. La alta tasa de eficacia y el buen perfil de seguridad permitirían tratar a un gran número de pacientes aunque con un mayor costo económico. De todas maneras la intervención temprana en los diferentes escenarios clínicos es costo efectiva, por lo que una estrategia que permita acceder a estas terapias antivirales tendría alto impacto a nivel sanitario y económico a largo plazo. Recibido: 15/11/2016 Aprobado: 04/04/2017

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Casos Clínicos

Granulomatosis con Poliangeitis (GPA) de Wegener – A propósito de dos casos – Prof. Dr. Arnaldo Aldama*, Dr. Fabián Aldama** * Docente de Dermatología - FCM UNA. Jefe de Servicio ** Residente Servicio de Dermatología, Hospital Nacional - Paraguay

Resumen: La granulomatosis con poliangeitis anteriormente llamada granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistémica, grave, poco frecuente que afecta varios órganos entre ellos la piel. Presentamos dos casos de esta entidad diagnosticados por las manifestaciones clínicas, histopatología cutánea compatible y determinación positiva de anticuerpos contra componentes del citoplasma, ambos con desenlace fatal a pesar de la terapéutica instituida.

Abstract: Polygenetic granulomatosis (Wegener’s), formerly called Wegener’s granulomatosis, is a rare, severe systemic vasculitis that affects several organs including the skin. We present two cases of this entity diagnosed by the clinical manifestations, compatible histopathology and positive determination of antibodies against components of the cytoplasm, both with fatal outcome despite the established therapeutics.

Palabras clave: granulomatosis con poliangeitis, granulomatosis de Wegener, vasculitis sistémica. Key words: granulomatosis with polyangeitis, Wegener’s granulomatosis, systemic vasculitis.

Introducción La Granulomatosis con Poliangeitis (GPA) de Wegener es el nombre que desde enero del 2011 proponen el Colegio Americano de Reumatología, la Sociedad Americana de Nefrología y la Liga Europea de Enfermedades Reumatológicas en reemplazo de Granulomatosis de Wegener(1). La GPA es una vasculitis sistémica, primaria, poco frecuente, que afecta a los vasos de pequeño y mediano calibre, produciendo inflamación y necrosis de las paredes vasculares. Presenta afectación de vías aéreas superiores, pulmones y riñones fundamentalmente, pero puede comprometer a otros órganos entre ellos la piel. La causa es desconocida pero en la patogenia de la enfermedad influyen factores inmunológicos, genéticos, infecciosos y neoplasias(2,3). El compromiso cutáneo se observa en el 16 al 77% de los casos según las series, siendo la manifestación inicial en el 13%. Consiste en púrpura palpable, pápula E-mail: arnaldo_aldama@hotmail.com en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 79-84

necrótica y menos frecuentemente nódulos, úlceras, livedo reticular y necrosis digital. Son frecuentes las úlceras orales persistentes que pueden observarse en labios, lengua, mucosa yugal, amígdalas y úvula(4,5). El diagnóstico, además de las manifestaciones clínicas se basa en los estudios histológicos y serológicos, pero ninguno es definitorio(2,3). La anatomía patológica es un recurso importante, pero no presenta un patrón específico, sobre todo en la piel, pudiendo observarse vasculitis necrosante de pequeños vasos y a veces de medianos vasos similar a otras vasculitis. Los granulomas necrosantes extravasculares se observan mejor en biopsias pulmonares, pero también se pueden presentar en otras patologías(5,6). Los anticuerpos dirigidos contra componentes antigénicos del citoplasma de neutrófilos (ANCA C) están presentes en el 85 a 95% de los casos de GPA, pero no son exclusivos, pues pueden también observarse en la poliangeitis microscópica, en el síndrome de ChurgStrauss e incluso en glomerulonefritis(2,3). 79

Granulomatosis con Poliangeitis (de Wegener)

Casos Clínicos Presentamos dos casos que observamos en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Paraguay, el primero desencadenado después de una infección por dengue.

Caso 1 Paciente masculino de 69 años, procedente de la ciudad de Pedro Juan Caballero. Nueve días antes del ingreso había sido diagnosticado con dengue en su comunidad, presentando fiebre, cefalea, gingivorragia, mialgias y anticuerpos IgM e IgG positivos para esa enfermedad. Es remitido al Hospital Nacional, ante la persistencia de fiebre, náuseas, vómitos, hematemesis, diarrea negruzca y compromiso general. Cuatro días antes registró la aparición de lesiones mucocutáneas, muy dolorosas en boca. Al examen presenta en piel pápulas y placas purpúricas (Ver Figura 1) algunas con necrosis central (Ver Figura 2) predominantemente en extremos distales de los miembros, y úlceras de bordes irregulares y fondo fibrinoso Figura 1

Caso 1. Pápulas eritematopurpúricas en pie, algunas confluyendo en placas

en regiones laterales de lengua y labio superior donde presenta costras (Ver Figura 3). Exámenes de laboratorio: • Glóbulos blancos: 15.800/mm3 • Neutrófilos: 88% • Hemoglobina: 5,6 gr/dl • Plaquetas: 411.000/ mm3 • V. de Eritrosedimentación: 115 en la primera hora • Urea: 51 mg/dl • Bilirrubina total: 1,2 mg/dl • GOT: 60 UI/dl • Orina: hematíes ≥ 20 por campo, proteinuria 1280 mg/dl en 24 h. Los estudios inmunológicos demostraron ANA y Anti DNA negativos, ANCA C 157UI/ml (valor normal hasta 15) y ANCA P negativo. En la Radiografía y Tomografía de tórax se evidenciaban imágenes retículo- nodulares cavitadas (Ver Figura 4) y en las de senos paranasales velamiento. La biopsia de piel informó vasculitis leucocitoclástica. En la endoscopía digestiva alta se observaron lesiones ulceradas cubiertas por fibrina en orofaringe, zona supra-glótica, glotis y tercio inferior de esófago. La colonoscopía mostró erosiones en ciego y colon ascendente, se tomaron muestras para biopsia que informaron infiltrado neutrofílico y linfocitario. Con estos elementos se concluyó con el diagnóstico de GPA. El tratamiento instituido fue: bolos de metilprednisolona 1g/ día por tres días, luego prednisona oral y ciclos mensuales de ciclofosfamida. Inicialmente hubo mejoría pero luego desarrolló dificultad respiratoria por proceso inflamatorio severo en vías aéreas, posterior óbito por complicaciones pulmonares de la enfermedad.

Figura 2

Figura 3

Caso 1. Lesión necrótica en pierna. Otras pápulas eritematopurpúricas. 80

Caso1. Ulceración extensa en región lateral de la lengua. Ulcerocostra en labio. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 79-84

Casos Clínicos

Aldama A, Aldama F

de los miembros. Se observan además úlceras en labio inferior y región lateral de lengua donde la lesión es de bordes irregulares y límites netos con fondo fibrinoso (Ver Figura 7).

Figura 4

Caso 1. Radiografía de tórax. Infiltrado reticular y nodular en pulmones.

Exámenes de laboratorio: • Glóbulos blancos: 11.300/mm3 • Neutrófilos: 88% • Hemoglobina: 8,4 gr/dl • Plaquetas: 970.000 mm • Urea: 19 mg/dl • Creatinina: 0,49 mg/dl • Hepatograma normal. • Orina: hematíes 482 por campo 100% dismórficos, proteinuria ++, cilindros granulosos ++.

Caso 2 Paciente masculino de 21 años, procedente de la localidad de Ybycuí. Desde 42 días antes del ingreso presentó artralgias, debilidad generalizada, cansancio, fiebre persistente, pérdida de peso, palidez generalizada, dolor intenso en epigastrio. Hace 15 días instala lesiones en piel y mucosas, siendo internado en el Hospital Nacional. Al examen presenta pápulas y placas purpúricas con eritema perilesional (Ver Figura 5), flictenas de contenido hemorrágico (Ver Figura 6) que se necrosan y se ulceran afectando predominantemente la región distal Figura 6

Caso 2. Pápulas y flictenas hemorrágicas en ambas manos.

Figura 5

Caso 2. Pápulas y placas purpúricas con eritema perilesional, en miembros inferiores. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 79-84

Figura 7

Caso 2. Úlcera en mucosa oral 81

MNM

Casos Clínicos

Aldama A, Aldama F

Los estudios inmunológicos demostraron ANA y Anti DNA negativos, ANCA C 96,4/ml (valor normal hasta 15) y ANCA P negativo, C4 consumido. Tomografía axial computarizada de tórax muestra infiltrados intersticiales en ambos campos pulmonares. Biopsia de piel muestra despegamiento sub-epidérmico secundario a vasculitis y en la dermis, presencia de vasculitis con necrosis fibrinoide, infiltrado neutrofílico

y leucocitoclasia (Ver Figura 8 y 9). En la de mucosa ausencia del epitelio y en el corion hallazgos similares a los de la dermis. Con el cuadro clínico, la anatomía patológica y el laboratorio se concluye con el diagnóstico de GPA. Se inicia tratamiento con bolos de metilprednisolona 1 g/día por 3 días y ciclos de ciclofosfamida mostrando mejoría al inicio de tratamiento, pero con posterior óbito por peritonitis secundaria a perforación intestinal.

Figura 8

Caso 2. Anatomía patológica. HE. Ampolla subepidérmica (Gentileza Dra. Gloria Mendoza)

Figura 9

Caso 2. Anatomía patológica. HE. Vasculitis leucocitoclástica (Gentileza Dra. Gloria Mendoza)

Los dos casos demuestran la gravedad de la GPA, pues a pesar de los intentos terapéuticos ambos tuvieron un desenlace fatal. Antes de contarse con un tratamiento específico la mortalidad llegaba al 90% a los 2 años, y actualmente con los nuevos esquemas la literatura reporta remisiones que llegan al 90%(8).

de mediano calibre, menos frecuentes en la GPA(3-5), no fueron observadas en estos casos. Las manifestaciones sistémicas presentes en ambos casos determinan la gravedad del cuadro. El compromiso es principalmente pulmonar (infiltrado intersticial, nódulos y cavitación), renal (glomerulonefritis y finalmente insuficiencia renal, la principal causa de muerte) y de vías aéreas superiores, pero cualquier órgano puede ser afectado(2,3).

Etiopatogenia

Anatomía patológica

El mecanismo etiopatogénico se desconoce, pero podrían existir desencadenantes como las infecciones estafilococcicas(2,3) o el dengue(9,10) presente en el primer caso.

La anatomía patológica de piel en ambos casos informó vasculitis leucocitoclástica, sin el hallazgo de granulomas y necrosis, situación frecuente en piel, no así en pulmones donde sí suelen observarse(6).

Manifestaciones clínicas

Exámenes de laboratorio

Ambos casos presentan llamativas manifestaciones mucocutáneas. Las cutáneas representadas por pápulas y placas purpúricas con necrosis central son secundarias a lesiones de pequeños vasos que son los más afectados en la GPA (3-5). Otras lesiones como nódulos, úlceras y livedo reticular representativas de lesiones de vasos

En los exámenes de laboratorio puede encontrarse anemia y velocidad de eritrosedimentación muy acelerada, pero la prueba más orientadora es la presencia de los ANCA C o PR3. En las formas generalizadas, 90% de los casos son positivos mientras que en las localizadas el 60%(8).

Comentarios

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Granulomatosis con Poliangeitis (de Wegener)

Criterios diagnósticos Ante la falta de especificidad de estos recursos, son útiles los criterios diagnósticos como los del Colegio Americano de Reumatología(11): • Inflamación oral o rinosinusal. • Radiología pulmonar con infiltrados, nódulos o cavidades. • Uroanálisis anormal (Hematuria, hematíes dismórficos). • Anatomía patológica con inflamación granulomatosa en arteria o área perivascular. Dos o más criterios arrojan 88% de sensibilidad y 92% de especificidad. La Agencia Europea de Medicina incorporó la serología positiva para ANCA C anti PR3 y en el consenso de Chapel Hill se da importancia a la ausencia de complejos inmune(12).

Diagnósticos diferenciales Los principales diagnósticos diferenciales son las otras vasculitis sistémicas ANCA positivo como la poliangeitis microscópica que no presenta granulomas y el síndro-

me de Churg-Strauss, donde predominan los síntomas asmatiformes y la eosinofilia (2,3).

Tratamiento El manejo terapéutico tiene 2 etapas: remisión y mantenimiento. Los corticoides orales mejoran los síntomas, pero con poco efecto sobre el desenlace de la enfermedad. La incorporación de la ciclofosfamida a dosis diaria o en bolos cambió el pronóstico de la enfermedad(2,3). Al controlar la enfermedad se desciende la dosis de la cortisona y aproximadamente a los 6 meses (por la toxicidad) se sustituye la ciclofosfamida por azatioprina, metotrexate o micofenolato(2,3). Otro esquema es Rituximab a dosis de 375 mg/m2 por semana por 4 semanas más prednisona. La plasmaféresis puede ser coadyuvante y sulfametoxazol-trimetoprim es alternativa para casos localizados(2,3). Recibido: 27/04/2017 Aprobado: 26/07/2017

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RELLENO

en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 79-84

Radio Ã&#x2018;anduti

Innovación terapéutica

Tratamiento de las estrías de distensión –Pixel de radiofrecuencia– Fátima Agüero Zaputovich*, Lourdes González Burgos**, Lorena Pefaur Monjagata*** * Médica Dermatóloga. Profesora Asistente. Cátedra de Dermatología, Facultad de Ciencias Médicas; Universidad Nacional de Asunción. Directora de DERMALASER. ** Médica Dermatóloga. Auxiliar de la Enseñanza. Cátedra de Dermatología, Facultad de Ciencias Médicas; Universidad Nacional de Asunción. Directora Médica de DERMALASER *** Médica Dermatóloga. DERMALASER, Asunción, Paraguay.

Resumen: Las estrías de distensión son una afección muy común que genera importantes trastornos cosméticos y llevan a los pacientes a buscar solución. En la actualidad, no existe tratamiento estandarizado para este trastorno y su manejo resulta un desafío. El pixel de radiofrecuencia es un procedimiento alternativo no invasivo, cuyo objetivo es producir, por una parte, la ablación fraccionada de las capas superficiales de la piel afectada por las estrías para activar la rápida regeneración de la zona, y, por otra parte, producir un calentamiento profundo, estimulando la producción de nuevo colágeno. En el presente artículo presentamos nuestra experiencia con pixel de radiofrecuencia en el tratamiento de estrías de distensión con buenos resultados.

Abstract: Stretch marks of distension are a very common disorder that generates important cosmetic disorders that lead patients to look for solution. At present, there is no standardized treatment for this disorder and its management is a challenge. The Radiofrequency pixel is an alternative noninvasive procedure, whose objective is to produce, on one hand, the fractional ablation of the superficial layers of the skin affected by the striae to activate the rapid regeneration of the zone, and, on the other hand, to produce A deep heating, stimulating the production of new collagen. This article presents our experience with radio frequency pixel in the treatment of stretch marks with good results.

Palabras clave: pixel de radiofrecuencia, estrías de distensión. Key words: radiofrequency pixel, stretch marks.

¿Qué son las estrías? Las estrías son cicatrices atróficas dérmicas con atrofia epidérmica. La roja (rubra) corresponde a la fase inicial de la formación de la estría, mientras que la blanca (alba) se corresponde con la madurez del proceso atrófico(1,2). Se producen por varias causas como roturas del tejido conectivo debido a un estiramiento cutáneo excesivo, que conlleva a la rotura de las fibras colágenas, atrofia dérmica y cicatriz, como en el embarazo. Los corticosteroides (en el Síndrome de Cushing y tras terapia corticoidea local o sistémica) tienen un efecto catalítico sobre la actividad de los 86

Dras. Lorena Pefaur, Fátima Agüero y Lourdes González

E-mail: fatima@dermalaser.com.py en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 86-88

Innovación terapéutica

Agüero F, González L, Pefaur L

Figura 1

Tip en forma de rodillo (Roller tip)

fibroblastos y un descenso del depósito del colágeno en la matriz dérmica. El ejercicio excesivo, la rápida ganancia o pérdida de peso y la obesidad, la predisposición genética, intervenciones quirúrgicas como el aumento de senos, etc., favorecen el desarrollo de estrías(1-4).

¿En qué consiste el tratamiento con Pixel de radiofrecuencia? La radiofrecuencia pixelada se basa en la emisión de radiofrecuencia unipolar de forma fraccionada para producir un doble Figura 2

Femenina, 35 años, estrías blancas en abdomen post-embarazo. Recibió 3 sesiones de pixel de radiofrecuencia.

Figura 3

Femenina, 36 años, estrías rojas en abdomen post-embarazo. Recibió 5 sesiones de pixel de radiofrecuencia. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 86-88

efecto tanto en la superficie de la piel como en profundidad(5,6): 1) La radiofrecuencia unipolar al ser una energía que penetra en profundidad produce un efecto térmico que activa la producción de colágeno nuevo, el aumento de la vascularización en la zona y la mejora del drenaje linfático y del metabolismo en la zona de tratamiento(6-8). 2) La energía de radiofrecuencia unipolar estimula la creación de energía electromagnética que produce de forma controlada una serie de micro perforaciones en la piel. Esta tecnología emplea la energía de radiofrecuencia unipolar con fines ablativos, es decir, produce un daño mínimo totalmente controlado en la superficie de la piel para producir una piel nueva. Estas micro perforaciones que se producen al evaporarse el tejido se recuperan completamente en menos de una semana mejorando la calidad de la superficie de la piel, y aumentando la cantidad de colágeno dérmico(5-7). Dependiendo de la severidad de las estrías, estas mejoran su aspecto gracias a la radiofrecuencia pixelada, en un 50 a 75%. Las mejoras que pueden observarse van desde la disminución de los bordes de las estrías, reducción del tamaño, mayor tonificación de la zona y disminución de la irregularidad epidérmica, entre otras. La recuperación del tratamiento generalmente es de entre 2 y 5 días, dependiendo de la potencia empleada y la densidad de ablación. Aunque siempre hay personas con un umbral más bajo para el dolor, la mayoría de los pacientes valoran el tratamiento como muy tolerable(7-9). Se realizan de 3 a 5 sesiones separadas por 4 semanas. Gracias a la combinación de la tecnología en movimiento (in-motion) y el uso de un tip en forma de rodillo (Roller tip) (Ver Figura 1) se pueden tratar grandes superficies con mínimas molestias para el paciente(5-8). Se observa una mejoría clínica en cuanto al aspecto, el grosor y la atrofia epidérmica, mejorando asi la calidad y textura de la piel(7-10). 87

Tratamiento de las estrías de distensión

La tecnología está aprobada por la FDA (Food and Drug Administration: agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de alimentos y medicamentos) (8,9).

Figura 4

Si bien las contraindicaciones son mínimas, es necesaria siempre la consulta con un profesional. No tiene efectos secundarios y no requiere de tiempo de reposo(5-7).

Nuestra experiencia A continuación presentamos una serie de 6 casos clínicos tratados con pixel de radiofrecuencia utilizando modo unipolar estático y dinámico (Ver Tabla 1). El objetivo de este estudio fue evaluar la respuesta al tratamiento con Pixel de radiofrecuencia en pacientes con estrías de distensión.

Material y método Estudio retrospectivo en 6 pacientes con estrías de distención.

Masculino, 13 años, estrías rojas en espalda post-crecimiento. Recibió 2 sesiones de pixel de radiofrecuencia.

Resultados El 83% de los pacientes(5) consideraron una franca mejoría después del tratamiento, 17%(1) una mejoría parcial. No hubo diferencias significativas entre estrías blancas y rojas. Si bien la muestra es muy reducida, la respuesta favorable y la conformidad de los pacientes ante este tratamiento lo convierten en una opción más que válida para el manejo de esta entidad tan frecuente en la consulta dermatológica y estética (Ver figuras 2, 3 y 4).

Fueron tratados con 2 a 5 sesiones de Pixel de radiofrecuencia (Alma Laser®).

Conclusión

Se consignó edad, sexo, tipo de estría (roja o blanca), localización anatómica, causa (pos embarazo, adolescencia y otras), foto tipo y número de sesiones realizadas.

La terapia con Pixel de radiofrecuencia es una alternativa efectiva tanto para el tratamiento de estrías rojas como blancas.

Fueron evaluados con control fotográfico y una escala de satisfacción subjetiva.

Recibido: 16/05/2017 Aprobado: 26/07/2017

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INDEX GYNOGEL

Actualización terapéutica

Nuevos métodos anticonceptivos métodos y dispositivos reversibles de acción prolongada Dra. Nancy Murillo Médica Especialista en Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina de Montevideo. Universidad de la República. Uruguay.

Resumen: El presente artículo describe métodos de administración de hormonas con acción anticonceptiva, que ofrecen efecto prolongado en el tiempo, pero reversible, los que son conocidos como LARCs por su sigla en inglés (Long Action Reversible Contraceptives). Su ventaja respecto a los clásicos anticonceptivos hormonales de administración diaria es que logran igualar las cifras de eficacia teórica y real al evitar olvidos u otras circunstancias que alteran la biodisponibilidad.

Abstract: The present article describes methods of administration of hormones with contraceptive action, providing prolonged effect over time, but reversible; whichare known as LARCs by its acronym (Long Action Reversible Contraceptives). Their advantage over classical hormonal contraceptives of daily administration si to achieve equal theoretical and actual effectiveness, by avoiding oversights or other circumstances that alter the bioavailability.

Palabras clave: planificación familiar, anticonceptivos, salud sexual y reproductiva, LARCs. Key words: family planning, contraceptives, sexual and reproductive health, LARCs.

Planificación Familiar y Anticonceptivos La ONU considera a la Planificación Familiar como un Derecho Humano incluido en la Salud Sexual y Reproductiva(1) a partir de 1994 en que se celebró la “International Conference on Population and Development”, si bien ya había sido mencionado en 1968 en la Proclamación de Teherán, durante la “Conferencia Internacional de los Derechos Humanos”. La adquisición de estos derechos debe ejercerse con amplias garantías sanitarias, con elementos de información suficiente y con accesibilidad a los diferentes métodos(2). Desde 1960, en que la Food and Drug Administration (FDA) autorizó la primera píldora anticonceptiva, se vienen desarrollando avances importantes en el desarrollo de diversas tecnologías que incluyen cambios no solo en el fármaco y la dosis, sino también en sistemas de administración novedosos; lo que permite a las personas ser parte del proceso de toma de decisiones que aseguren E-mail: nancylmurillo@gmail.com

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su bienestar y su autonomía para tener el número de hijos que consideren, en el momento que lo consideren y sin que ello afecte su libertad sexual. Cada usuaria debe decidir la opción más adecuada a su situación en base a parámetros tales como edad, estado de salud, accesibilidad geográfica al proveedor, costo, frecuencia y tipo de relaciones sexuales(3).

Optimización de la Planificación Las limitaciones para una correcta planificación en anticoncepción incluyen: • escasa accesibilidad en tiempo y forma a los productos, • falta de conocimiento sobre la amplia variedad de métodos actuales, • costos de algunos métodos y • limitaciones que pueden existir en el correcto vínculo con los proveedores y consejeros en salud reproductiva. El porcentaje de embarazos no planificados continúa siendo un problema importante, aun en las usuarias de métodos de corta duración. 91

Nuevos métodos anticonceptivos

Dado que los programas destinados a planificación familiar se incluyen entre las intervenciones en salud con mayor costo-efectividad, debemos asegurar que los grupos más vulnerables (mujeres sin pareja, adolescentes, procedentes de sectores de bajo nivel socio-económicocultural o de zonas rurales), accedan a los métodos para lograr reducir las inequidades que enfrentan con respecto al embarazo no deseado. El estudio europeo CHOICE (Investigación de Salud Anticonceptiva sobre la Experiencia con la Elección Informada, por sus siglas en inglés), buscó las percepciones y razones para escoger determinado método anticonceptivo luego del asesoramiento, y concluyó que, para respaldar la decisión de usar un anticonceptivo, el profesional de la salud debe entender que, en la elección de un anticonceptivo por una mujer, es más importante la facilidad de uso que las percepciones de eficacia, tolerancia, beneficios de salud o riesgos(4). Es así que los nuevos métodos anticonceptivos reversibles, pero de acción prolongada (LARCs), pueden encontrar su mayor indicación, ya que tienen como ventajas fundamentales (5): • no estar sometidos a olvido en la toma diaria, • a alteración de la absorción ante trastornos gastrointestinales, • no interfieren con el momento sexual y • requieren concurrencia a los servicios de salud con menor frecuencia.

Nuevos métodos y dispositivos anticonceptivos Anticonceptivos transdérmicos. Parches Los sistemas de liberación transdérmica como ruta de administración de fármacos ofrecen ventajas sobre la vía oral:(6,7) • proveen liberación constante con efectiva concentración terapéutica, • ofrecen mayor biodisponibilidad al evitar degradación durante el pasaje hepático, lo que permite menores dosis con menos efectos secundarios, • no presentan dificultades de absorción ante eventuales trastornos digestivos. • Son, además, de fácil e indolora aplicación, todo lo cual asegura buena aceptación y adherencia de las usuarias. Los parches transdérmicos disponibles en Uruguay (Evra®) son matrizados de 20 cm2 y contienen 6 mg de norelgestromina (NGMN) mas 600 microgramos de etinilestradiol (EE), liberando 150 microgramos de NGMN y 20 microgramos de EE cada 24 horas (Ver Figura 1). 92

Figura 1 Parche anticonceptivo transdérmico

Se aplica una vez por semana durante 3 semanas con la cuarta semana de descanso, sobre piel sana, limpia y seca. Puede ocasionar irritación en la piel sobre la que se adhiere, por lo que se recomienda rotar el sitio en cada semana, evitando siempre la región mamaria. Fueron aprobados por la FDA para uso anticonceptivo en 2001 y actúan a travé�� s de la supresi�� ón de gonadotrofina por la acción estrogénica y progestágena. Aunque el principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación, también pueden contribuir a su eficacia los efectos sobre el moco cervical y el endometrio. Presentan una eficacia anticonceptiva de 99%, la que disminuye en mujeres con un peso igual o mayor de 90 kg, en las que no se recomiendan como primera elección(8).

Anillo vaginal anticonceptivo El anillo anticonceptivo disponible en Uruguay (Nuva Ring®) es de acetato de etinil vinil (EVA), flexible, de aproximadamente 5 cm de diámetro, con una película semipermeable, que no contiene silicona ni látex y que permite una fácil inserción por parte de la paciente. (Ver Figura 2) Es de destacar que la posición exacta del anillo en la vagina determina la comodidad de la paciente, pero no es importante para el efecto anticonceptivo (o sea que no existiría una forma “incorrecta” de inserción). Es suficiente que el anillo se encuentre en contacto con cualquier sector de la mucosa vaginal para que la absorción esté asegurada. Sin embargo, dado el en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 91-95

Actualización terapéutica

Murillo N

Implantes anticonceptivos

Figura 2 Anillo vaginal anticonceptivo

origen autónomo de las fibras sensoriales en la parte superior de la vagina, cuanto mayor es la profundidad de colocación, la presencia del anillo es menos percibida por la usuaria(9,10). Una vez insertado se deja en vagina durante 3 semanas, se extrae luego de ese lapso mediante tracción, enganchando el anillo con el dedo índice y se inserta otro luego de 7 días de intervalo libre durante el cual se produce el sangrado por deprivación. Luego de los 7 días se inserta otro anillo aunque no haya finalizado completamente dicho sangrado. Permite ser retirado durante 3 horas como máximo, sin perder la efectividad al ser recolocado. A pesar de ello es una maniobra no aconsejada, ya que no es necesario retirarlo durante el coito ni para la realización de exámenes tales como la recolección de muestra para citología oncológica. El uso concomitante de tampones no altera la absorción. Cada anillo contiene 11,7 mg de Etonogestrel (metabolito activo del Desogestrel) y 2,7 mg de EE, los cuales se absorben rápidamente por la mucosa vaginal, liberando 0,120 mg de Etonogestrel y 0,015 mg de EE durante 24 horas. Al igual que el parche, basa su efecto anticonceptivo (AC) en varios mecanismos, de los cuales el fundamental es la inhibición de la ovulación. Presentan una eficacia del 99% (Indice de Pearl de 0,96), con la ventaja de tener baja incidencia de sangrado vaginal imprevisto (2,0 a 6,4%) y fecha predecible de sangrado mensual. Los efectos adversos más frecuentes son locales como la vaginitis (14%), prurito genital y leucorrea (6%) y otros menos frecuentes tales como mastalgia, cefaleas, acné o dismenorrea(8). en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 91-95

Se insertan por vía subdérmica entre el 1o y 5o día del ciclo, o al día siguiente del último comprimido activo de un AC hormonal combinado o de la extracción de un parche o un anillo vaginal. Consiste en una varilla que sólo contiene progestágeno como componente activo que se libera en microdosis diarias, y que se presenta precargado en un aplicador desechable. Mide aproximadamente 4 cm de longitud y 2 mm de diámetro y contiene sulfato de bario como componente radio-opaco (Ver Figura 3). Debe colocarse en la zona supero-interna del brazo no dominante, por un profesional entrenado. Se extrae también por un profesional entrenado cuando la paciente lo solicite o una vez vencido el lapso de efectividad, momento en que puede sustituirse por otro utilizando la misma incisión. El procedimiento requiere condiciones de asepsia y aplicación de anestésico local. Actúan mediante inhibición de la ovulación por bloqueo del pico de LH, por espesamiento del moco cervical y disminución del espesor endometrial. Los implantes anticonceptivos brindan alta seguridad, con un Indice de Pearl (Número de embarazos/100 mujeres/año) de 0,05(11). En Uruguay se encuentra disponible Implanon® que contiene 68 mg de Etonogestrel y dura 3 años. En otros países se dispone de Norplant® que contiene 36 mg de Levonorgestrel y dura 7 años, así com de Jadelle® y Capronor® que contienen 75 mg de Levonorgestrel y duran 5 años. Al igual que otros anticonceptivos con gestágeno solo, estos implantes pueden ocasionar cambios en el patrón de sangrado con sangrado vaginal impredecible, hecho que debe ser informado a la usuaria. Otros efectos secundarios son cefalea y disminución de la libido(12).

Anticonceptivos Inyectables Son formulaciones hormonales de administración I/M, por lo que evitan el pasaje hepático. El inyectable combina 50 mg de enantato de Noretisterona y 5 mg de valerato de Estradiol y se administra por vía I/M profunda en región glútea o deltoidea el primer día del ciclo, reiterando la aplicación cada 30 +/- 3 días. Actúan mediante inhibición de la ovulación por igual mecanismo que las preparaciones combinadas orales, y comparten con ellas las mismas contraindicaciones para su uso. No deben administrarse durante la lactancia. Si la usuaria es una puérpera que no amamanta, la primera 93

Nuevos métodos anticonceptivos

Figura 3

Implante anticonceptivo

inyección puede administrarse en la tercera semana luego del parto. En caso de aborto, pueden administrarse inmediatamente luego del mismo.

Sistemas intrauterinos Son dispositivos intrauterinos medicados que liberan levonorgestrel (SIU-LNG) de acción fundamentalmente local (Ver Figura 4). El mecanismo anticonceptivo se logra mediante espesamiento del moco cervical que impide el ascenso espermático, provocando además inhibición de la supervivencia y capacitación espermática, y alteración endometrial. En algunos casos, sin embargo, la ovulación es inhibida. Actualmente se dispone de dos tipos de endoceptivos SIU-LNG, que difieren en tamaño, contenido y liberación diaria de hormona, con diferente duración del efecto. El endoceptivo de 52 mg de Levonorgestrel (Mirena®) presenta un nivel de liberación inicial de 20 mcg/día, que desciende aproximadamente un 50% a los 5 años, momento en que se sugiere su recambio. Los primeros meses el patrón de sangrado suele verse alterado, induciendo luego frecuentemente amenorrea reversible o franca hipomenorrea, efecto secundario beneficioso en muchas situaciones clínicas. El elevado nivel local de LNG provoca cambios morfológicos que incluyen pseudo-decidualización del estroma, atrofia glandular, infiltración leucocitaria y disminución de las mitosis tanto en el estroma como en las glándulas. Es relativamente frecuente 94

durante su uso la aparición de quistes de ovario, los que suelen ser asintomáticos y desaparecen espontáneamente. El endoceptivo con 13,5 mg de Levonorgestrel (Jaydess®), presenta una liberación diaria de 6 mcg. Tiene una duración de 3 años, durante los cuales se mantiene el ciclo de sangrado. Existen mitos paradigmáticos en torno a los dispositivos intrauterinos, sobre todo acerca de su indicación en mujeres nulíparas, que no se sostienen por la evidencia científica(13). La eficacia clínica y la fertilidad futura son iguales en mujeres nulíparas y en multíparas, pero es probable que la inserción sea más dolorosa en las primeras, aunque no más difícil. A este respecto se debe señalar que el endoceptivo de 13,5 mg suele facilitar la inserción en nulíparas por ser de menor tamaño.

Conclusiones Los LARCs ofrecen una nueva perspectiva para el control de la fertilidad(14): • aseguran efecto prolongado, • facilitan la adherencia, • evitan la falla atribuible al olvido en los métodos de uso diario o de uso vinculado al momento del encuentro sexual. Estos hechos hacen que la eficacia del uso teórico y el uso real sean equivalentes. No es un aspecto menor el hecho de empoderar a la mujer de la decisión de evitar el embarazo, con un adecuado grado de reserva y confidencialidad que le

Figura 4 Anticonceptivo intrauterino

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Actualización terapéutica

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otorgue independencia de la opinión de su familia o pareja, si así lo desea. Los nuevos sistemas de administración permiten menores dosis de liberación hormonal efectiva, lo que disminuye los efectos secundarios, con disponibilidad de diferentes opciones respecto a la duración del efecto anticonceptivo. Por tratarse de métodos hormonales, comparten con ellos las precauciones y contraindicaciones conocidas para su uso, tales como la existencia de tumores hormono-sensibles, factores de riesgo trombótico, migrañas con síntomas neurológicos focales, genitorragia no diagnosticada, hepatopatía grave, etc. Los SIU-LNG pueden presentar además contraindicaciones para su uso en presencia de alteraciones anatómicas uterinas que impidan su inserción.

Los nuevos métodos anticonceptivos; implantes, inyectables y SIU-LNG pueden ser recursos de primera elección en pacientes con déficit intelectual que mantengan actividad sexual y en quienes el cumplimiento correcto de un método de uso diario ofrece serias dificultades. Dado que la prevención del embarazo no planificado y la prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS) merecen consideraciones de igual importancia, debemos ser insistentes con las usuarias y enfatizar la advertencia de que los LARCs son métodos que no proveen protección contra la transmisión de dichas infecciones, para lo cual se deben asociar métodos de barrera. Recibido: 30/03/2016 Aprobado: 06/05/2016

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FAPASA VEDIPAL

Insuficiencia venosa

Puesta al día

La Insuficiencia Venosa es una patología de relevancia, en cuyo tratamiento se conjugan los aportes del tratamiento con venotónicos, la escleroterapia y el tratamiento con láser. Recientemente visitó Asunción, el Dr. Oscar Bottini, Presidente de la Sociedad Argentina de Flebología, quien conjuntamente con el Dr. Víctor Canata, Presidente de la Sociedad Paraguaya de Flebología y Linfología mantuvieron el siguiente coloquio de puesta al día sobre esta patología. ¿Cómo es la fisiología de la circulación en los miembros inferiores?

exprimen las venas musculares y su contenido obligando a la sangre a subir.

El corazón es un músculo que bombea la sangre hacia todo el organismo y las extremidades, la cual llega a través de las arterias a todos los tejidos, dejando el oxigeno y los nutrientes necesarios para la vida. La sangre recibe el anhídrido carbónico y las toxinas que desechan las células, retornando desde los capilares por las venas al corazón.

Las venas presentan en su luz válvulas bicúspides (anterior y posterior) que son unidireccionales (abren hacia arriba y cierran hacia abajo), es decir que permiten el ascenso de la sangre (flujo) y no su descenso (reflujo).

Es importante destacar que desde la cabeza y los brazos, la circulación venosa desciende por efecto de la gravedad, pero ¿cómo hace la sangre que es más pesada que el agua para ascender de los pies hacia el corazón?. El mecanismo es igual a subir agua a un tanque, mediante una bomba. ¿Cuál es nuestra bomba entonces? La planta del pie y los músculos de la pantorrilla.

El drenaje venoso normal de los miembros se realiza por dos sistemas, el sistema superficial (SVS) y el sistema profundo (SVP).

¿Qué es el reflujo venoso?

El SVS que transcurre por fuera de los músculos, solo transporta el 10% de la sangre que recoge de la piel y la grasa subcutánea.

¿Cómo funciona la bomba plantar y de la pantorrilla?

El sistema venoso profundo, situado en el espesor de la masa muscular –es decir por dentro de los músculos– es una verdadera autopista que transporta el 90% de la sangre con mayor velocidad que el SVS.

El pie es como un fuelle invertido, cada vez que pisamos bombeamos la sangre del pie hacia la pantorrilla, y los músculos de la pantorrilla

El SVS se halla unido al SVP a través de las venas perforantes (VP), venas que perforan los músculos conectando así ambos sistemas, dirigiendo la

sangre desde la superficie hacia la profundidad. Por consiguiente el retorno de la sangre se realiza de abajo hacia arriba y de afuera hacia adentro, a través de las VP, con la colaboración de las bombas musculares.

con induración y fibrosis de la grasa subcutánea, adelgazamiento del espesor de la piel y úlceras localizadas en la parte inferior de la pierna y tobillo.

Cualquier inversión del flujo o sea de arriba hacia abajo o de adentro hacia fuera recibe el nombre de reflujo.

¿Por qué es recomendable el tratamiento médico?

¿Qué significa el término Insuficiencia Venosa? La Insuficiencia Venosa es la incapacidad de ascenso de la sangre desde los miembros inferiores hacia el corazón.

¿Por qué se produce y cuáles son los síntomas? La insuficiencia venosa se produce por fallo valvular, obstrucción del interior de las venas (trombosis), o por fallo de las bombas musculares, provocando el reflujo de la sangre hacia los pies aumentando la presión dentro de las venas generando así su dilatación produciendo las llamadas várices. Algunas situaciones como sedentarismo (posición de pie o sentado por periodos prolongados), sobrepeso, embarazo, trastornos hormonales, etc. favorecen al desarrollo de la enfermedad. Los síntomas y signos más frecuentes son: dolor de piernas, sensación de piernas pesadas o inquietas, quemazón, escozor o picazón en la zona afectada, hormigueo y calambres después de un tiempo de permanecer de pie.

¿Cómo se manifiesta? Las manifestaciones de la insuficiencia venosa pueden ir desde simples arañitas inestéticas, a grandes úlceras venosas pasando por trayectos venosos visibles que se notan al tacto (várices) e hinchazón de tobillos y pies (edema). También puede aparecer coloración ocre en la piel en forma de manchas (dermatitis ocre), piel brillosa con descamación frecuente, inflamación

Por el riesgo de complicaciones, ya que de persistir las causas que provocan la enfermedad, la misma se agravará con las consecuencias antes referidas.

¿En qué consiste el tratamiento? En primer lugar ir en busca del diagnóstico con ecodoppler para determinar si hay reflujo de venas más importantes. El tratamiento con venotónicos es de relevancia por tener la función de reducir la hipertensión venosa y el estasis o estancamiento sanguíneo en las venas, ya que estas condiciones originan una serie de cambios inflamatorios complejos en la capa más interna de las venas (endotelio), que conllevan a alteración de las estructuras valvulares y deterioro de la pared de las venas. La escleroterapia (inyecciones de las varices) puede utilizarse como tratamiento único o en combinación con procedimientos quirúrgicos, especialmente para el control de várices residuales. El objetivo de esta modalidad terapéutica es el cierre u obliteración de la vena tratada. El tratamiento con láser es específico para aquellas várices pequeñas, pero que estéticamente son muy molestas. El láser es eficaz para el tratamiento de estas lesiones pequeñas, venitas de menos de un mm de diámetro. La técnica consiste en coagular las varículas mediante una fuente de calor, y esto se consigue con un impacto de luz. El haz de luz láser atraviesa la piel y elimina la vena de forma inmediata, el paciente no necesita vendaje y puede realizar ejercicios sin problemas. Los pacientes necesitan cumplir con la medicación y controles periódicos para mantener el aspecto estético y permanecer con piernas sanas.

Estudio clínico

Calidad de vida de pacientes con insuficiencia renal en diálisis Dra. Carmen Sckell de Duarte*, Lic. Rosa Villalba** * Profesor Jefe de Patología Médica y Nefrología Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Director de la Unidad de Diálisis. Hospital del Corazón. Lambaré, Paraguay. ** Nutricionista de la Unidad de Diálisis. Hospital del Corazón. Lambaré, Paraguay.

Resumen: En el presente artículo se presenta la evaluación de calidad de vida realizada a 100 pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital del Corazón de Lambaré en Paraguay, considerando su edad, patología y expectativa de vida por la enfermedad que desencadenó la insuficiencia renal crónica. La calidad de vida observada en estos pacientes es buena en un porcentaje muy alto de la muestra y los síntomas que ellos expresan en grado leve a moderado, no afectan su calidad de vida. Este es el primer estudio sobre calidad de vida que se realiza en Paraguay sobre una población que representa aproximadamente 8% de la población hemodializada en el país.

Abstract: This article presents the quality of life assessment of 100 patients with chronic renal failure on hemodialysis of the Hemodialysis Unit of the Lambaré Heart Hospital in Paraguay, considering their age, pathology and life expectancy due to the disease which triggered chronic renal failure. The quality of life observed in these patients is good in a very high percentage of the sample and the symptoms that they express in a mild to moderate degree, do not affect their quality of life. This is the first study about quality of life in Paraguay on a population that represents approximately 8% of the hemodialised population in the country.

Palabras clave: enfermedad renal crónica, hemodialisis, calidad de vida, cuestionario. Key Words: renal chronic disease, hemodialysis, life quality, questionnaire.

Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida como la percepción que tiene un individuo de su posición o lugar en la existencia de acuerdo a su cultura y sistema de valores en que vive y su relación con sus objetivos, expectativas, valores y preocupaciones. Este concepto está influido por la salud física del sujeto, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales y la relación con los elementos esenciales de su entorno familiar. También influyen el apoyo que consigue en su dolencia cuando su salud ha sido alterada por discapacidades, estados funcionales, percepciones y oportunidades sociales que son producidas por la enfermedad renal crónica y su dependencia de un tratamiento y un aparato externo a su cuerpo. El concepto de calidad de vida está vinculado con las nociones de bienestar y los síntomas que refiere el paciente, donde el dolor está siempre presente en las E-mail: sckellcarmen@hotmail.com en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 99-104

enfermedades crónicas así como una serie de síntomas que alteran el estado de satisfacción, plenitud, dificultad física y también psíquica que son investigados a través de cuestionarios en los pacientes. El concepto de calidad de vida relacionado con la salud fue introducido en el debate de las metas de tratamiento médico hace relativamente poco tiempo(1). Aunque apareció como palabra clave en las bases de datos de la literatura médica en 1975, se puede rastrear su origen hasta la definición de la salud de la OMS de 1946 y 1948. Inicialmente se utilizó para llamar la atención hacia el hecho que no solo la cura o la prolongación de la vida de los pacientes deben ser consideradas importantes sino también el bienestar de la persona. En el contexto de un rápido desarrollo de tecnologías como la diálisis, la medicina intensiva y los trasplantes, y de una enorme concentración del poder del conocimiento médico para manipular la vida, esto lleva a la necesidad e importancia de que el médico conozca y proteja adecuadamente la calidad de vida del paciente en forma personalizada. 99

Calidad de vida en pacientes con insuficiencia renal en diálisis

Evaluación de la calidad de vida En 1984 John E. Ware propuso un marco conceptual para incorporar la visión del paciente en la evaluación de los estados de salud(3,4). Esta conceptualización está directamente relacionada con el diseño del cuestionario “Medical Outcome Study Short form 36”, más conocida como SF-36 que en la últimas dos décadas se convirtió en el instrumento de evaluación de calidad más estudiado y utilizado en el mundo. Planteaba cómo conocer el impacto de la enfermedad, las dolencias físicas, el bienestar emocional, la capacidad funcional, la percepción general de salud y los roles sociales. Los instrumentos utilizados para la medición del bienestar y calidad de vida de los pacientes son cuestionarios estructurados. Los cuestionarios aportan mucha practicidad, son formas eficientes y confiables de recoger información y a veces los pacientes se sienten más cómodos cuando tienen que contestar un cuestionario, que si tienen que hablar de su dolencia con un entrevistador. Estos cuestionarios están compuestos por preguntas o ítems que miden una variable latente que se pondrá de manifiesto a través de la respuesta de la persona a esa pregunta. Una escala con categoría de respuesta puede utilizar respuestas dicotómicas sencillas, tales como si o no, verdadero o falso o puede utilizar respuestas con múltiples categorías, lo que se conoce como escala Lykert. Los instrumentos de medición de la calidad de vida cumplen con dos funciones: • sirven para alertar al médico acerca de la repercusión sintomática y los efectos secundarios y ayudan por lo tanto al manejo terapéutico del paciente y, en segundo lugar • pretenden evaluar la calidad de vida global en sus distintas dimensiones.

Evaluación internacional A nivel mundial se destacan dos estudios multicéntricos dirigidos al estudio de la adecuación de la diálisis en los que se incluyen medidas de calidad de vida: el estudio multinacional DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) y el estudio holandés NECOSAD (Netherlands Cooperative Study On Adequacy of Dialisys). El estudio DOPPS incluyo 148 centros de Estados Unidos, 101 de Europa y 75 de Japón.

Afectación de la calidad de vida Entre los síntomas que alteran la calidad de vida del paciente con insuficiencia renal crónica se encuentra el dolor desde la etapa pre diálisis a la etapa del tratamiento sustitutivo de la función renal. El dolor es una queja común en la práctica clínica y estudios realizados en portadores de IRC, particularmente hemodiálisis, han mostrado que el 47 % de ellos presenta dolor y que el 82% de ellos clasifican su dolor como moderado e intenso. 100

Otros estudios con pacientes en hemodiálisis muestran en forma consistente que el dolor y otros síntomas estresantes están fuertemente asociados a distrés psicosocial, insomnio, depresión y reducción sustancial de la calidad de vida del renal crónico. Además los pacientes con dolor severo expresan 3 veces más deseo de abandonar la diálisis cuando se lo compara con pacientes sin dolor o con dolor leve. En la práctica clínica el reconocimiento de estos síntomas ayuda a identificar a los pacientes en hemodiálisis que presentan mayor riesgo de hospitalización y muerte prematura. Se puede evaluar el dolor de forma sistemática mediante instrumentos unidireccionales o multidireccionales. No obstante, en el contexto de la calidad de vida, si se considera la sobrecarga de síntomas observada en portadores de insuficiencia renal crónica es recomendable el uso de instrumentos que evalúen varios síntomas simultáneamente. Los instrumentos m-ESAS (modified Edmonton Symptom Assessment System) y POS-renal (Palliative Outcome Scale – Renal) están entre los más utilizados con este propósito. El uso de resultados validados por el paciente, obtenidos a través de estos instrumentos valuados es actualmente considerado el gold standard de la práctica clínica porque refleja la excelencia del servicio de salud brindado al paciente desde el punto de vista del usuario. Además el uso adecuado de estos instrumentos en forma continuada promueve una extraordinaria mejora en la calidad asistencial y en la satisfacción de pacientes, familiares, profesionales de la salud y proveedores. En la práctica esto refleja directamente la preocupación de los servicios de salud por promover el bienestar integral del paciente por una evaluación temprana y rutinaria de los síntomas, y el efecto de las estrategias terapéuticas utilizadas para su alivio, según la perspectiva del propio paciente. El gran aumento de pacientes en diálisis últimamente en nuestro país y el acceso de la población a este tratamiento por la cobertura del estado desde el año 2008, ha creado una nueva necesidad de medir con instrumentos confiables no solo la diálisis técnicamente óptima sino la calidad de vida que lleva el paciente que es sometido a un tratamiento de sustitución de la funcionalidad renal por un equipo extracorpóreo al cual se conecta 3 veces por semana, 12 horas semanales como mínimo. Según los informes del Instituto Nacional de Nefrología de Paraguay en el año 2014 se registran 1184 pacientes en Diálisis Crónica en Paraguay(2).

Estudio Clínico El presente estudio clínico de calidad de vida fue realizado en 100 pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis tres veces por semana. Los pacientes reciben su tratamiento en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital del Corazón de Lambaré - Paraguay. Si bien existen varios cuestionarios para medir los aspectos relevantes de la calidad de vida relacionada a salud en los en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 99-104

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FUSA Institucional

Estudio clínico

Sckell de Duarte C, Villalba R

pacientes renales crónicos, en el presente trabajo se utilizó el cuestionario POS renal (Palliative Care Outcome Scale – renal) que evalúa 17 síntomas que son clasificados en términos del impacto sobre el paciente durante la última semana con una puntuación de 0 a 4. Un hecho destacable de este trabajo de investigación es la adaptación del cuestionario al idioma guaraní, ya que más del 90% son guaraní parlantes.

Objetivo General Evaluar el estado clínico, emocional y los síntomas físicos que alteran la calidad de vida, como el dolor y otros trastornos, en los pacientes con insuficiencia renal crónica, tratados en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital del Corazón Lambaré.

Material y Método Diseño del estudio Estudio observacional descriptivo con un corte analítico transversal en pacientes con insuficiencia renal crónica que reciben tratamiento en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital del Corazón de diciembre 2016 a mayo de 2017, que accedieron al estudio. La muestra se basó en 100 pacientes que tenían más de 90 días de ingreso a la unidad. Se aplicó el cuestionario POS renal (Palliative Outcome Scale – Renal) traducido al guaraní. Este cuestionario evalúa 17 síntomas que son clasificados en términos del impacto sobre el paciente durante la última semana con una puntuación de 0 a 4. Los síntomas evaluados incluyeron: 1. dolor, 2. falta de aire, 3. debilidad o falta de energía,

4. nauseas, 5. vómitos, 6. falta de apetito, 7. constipación, 8. problemas en la boca, 9. somnolencia, 10. pérdida de movilidad, 11. picazón, 12. dificultad para dormir, 13. piernas inquietas, 14. ansiedad, 15. depresión, 16. alteraciones en la piel y 17. diarrea.

Resultados De los 100 pacientes estudiados, 54% son de sexo masculino y 47% de sexo femenino. La edad de los pacientes comprende de 18 a 85 años y el 52% de la muestra se encuentra entre 45 y 65 años. El 50% de los pacientes son portadores de diabetes mellitus.

Conclusiones De los resultados obtenidos, un 43% de los pacientes refirió algún tipo de dolor, datos similares fueron encon-

Presencia de síntomas evaluados 1. Presencia de dolor Graduación(%) General Diabéticos No Diabéticos Nulo 57 29 28 Leve 17 7 10 Moderado 16 9 7 Grave 7 4 3 Excesivo 3 1 2

Presencia de otros síntomas evaluados Grad.(%) Nulo Leve Moderado Grave Excesivo

Gral. 85 10 4 1 0

No Diab. 42 7 1 0 0

3. Debilidad o falta de energía Gral. Diab. No Diab. 48 20 28 31 16 15 17 11 6 4 3 1 0 0 0

Grad.(%) Nulo Leve Moderado Grave Excesivo

6. Falta de apetito Gral. Diab. No Diab. 83 38 45 9 8 1 7 3 4 1 1 0 0 0 0

7. Constipación Gral. Diab. No Diab. 88 42 46 5 3 2 7 5 2 0 0 0 0 0 0

2. Falta de aire Diab. 43 3 3 1 0

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4. Náuseas Gral. 77 22 1 0 0

Diab. 38 11 1 0 0

No Diab. 39 11 0 0 0

8. Problemas bucales Gral. Diab. No Diab. 80 38 42 15 10 5 5 2 3 0 0 0 0 0 0

5. Vómitos Gral. 90 10 0 0 0

Diab. 44 6 0 0 0

No Diab. 46 4 0 0 0

9. Somnolencia Gral. Diab. No Diab. 63 30 33 27 13 14 10 7 3 0 0 0 0 0 0 103

Calidad de vida en pacientes con insuficiencia renal en diálisis

Presencia de otros síntomas evaluados Grad.(%) Nulo Leve Moderado Grave Excesivo

10. Movilidad disminuida Gral. Diab. No Diab. 63 25 38 11 9 2 10 4 6 16 12 4 0 0 0

Gral. 67 25 4 4 0

Grad.(%) Nulo Leve Moderado Grave Excesivo

14. Ansiedad Gral. Diab. No Diab. 76 31 45 16 12 4 7 6 1 1 1 0 0 0 0

15. Depresión 16. Cambios en la piel Gral. Diab. No Diab. Gral. Diab. No Diab. 82 39 43 71 38 33 11 6 5 14 2 12 7 5 2 13 9 4 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0

11. Picazón Diab. 32 13 3 2 0

trados por Rodríguez y colaboradores donde un 64% presentaba dolor en alguna parte de su cuerpo. La debilidad o falta de energía fue referida por 52% de los pacientes, mientras que 16% refirieron falta de apetito en comparación con un 26% observado en el estudio DOPPS(2). En cuanto a los trastornos gástricos, las náuseas y vómitos fueron leves en un 11% de los mismos, no habiendo diferencia entre diabéticos y no diabéticos. Se constató del total de pacientes que participaron del estudio, que un 37% presentaba dificultad en la movilidad, siendo el mayor porcentaje para los pacientes diabéticos con un 25% del total. Se halló 24% de pacientes con síntomas de ansiedad y un 18% manifestó depresión. Se observó que los pacientes con diabetes presentaban en mayor porcentaje de síntomas neuropáticos, descritos como pinchazos, frio doloroso, insensibilidad u hormigueo, choques eléctricos y picazón frente a los pacientes no diabéticos. Sólo un 3% de pacientes refirió dolor grave que altera su calidad de vida y falta de energía grave un 4%. El resto de los signos y síntomas fueron leves a moderados no alterando la calidad de vida y la adherencia al tratamiento en la población estudiada. Respecto a la ansiedad y depresión que también se observó en un porcentaje leve a moderado, ningún paciente tenía atención psiquiátrica especializada, únicamente tratamiento realizado por el nefrólogo, debido a que tanto la depresión como la ansiedad puede influir en la adherencia al tratamiento de hemodiálisis y la calidad de vida y estas percepciones pueden acortar la supervivencia del afectado. (5-7) A partir de estos hallazgos se diseñarán estrategias 104

No Diab. 32 13 3 2 0

12. Dificultad 13. Dificultad p/mantener para dormir las piernas quietas Gral. Diab. No Diab. Gral. Diab. No Diab. 68 33 35 95 46 49 14 5 9 4 3 1 10 8 2 1 1 0 7 3 4 0 0 0 1 1 0 0 0 0

Gral. 91 4 4 1 0

17. Diarrea Diab. No Diab. 46 45 1 3 2 2 1 0 0 0

para poder paliar y mejorar estos síntomas en nuestra Unidad de Diálisis. Este es el primer estudio referido a calidad de vida que se realiza en Paraguay, sobre una muestra que representa aproximadamente 8% de la población total hemodializada en el país. Comprobamos que el paciente en hemodiálisis puede llevar una vida relativamente buena y de calidad, dentro de su expectativa de vida, por la patología que desencadenó su ingreso a hemodiálisis crónica. Enviado: 27/06/2017 Aprobado: 28/07/2017

Referencias Bibliográficas 1. Rodríguez M, Castro M, Merino J. Calidad de vida en pacientes renales hemodializados. Cienc. Enferm: 11 (2); 2005 2. Fernández M, Fernández L, Teruel J, Burguera V, Sosa H, Rivera M, et al. Tratamiento de la anorexia urémica con acetato de megestrol. Nefrología: 30; 2010. 3. Gil A, Gumbao A, Canales A. Incidencia de estreñimiento en una unidad de hemodiálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol: 9 (3); 2006. 4. Amador R, Pons E, Espinosa C. Depresión y ansiedad en pacientes en hemodiálisis: la creatividad para combatirlas. Comunicaciones Presentadas al XXXIV Congreso Nacional SEDEN; 2009. 5. García H, Calvanese N. Calidad de vida, depresión y ansiedad en pacientes con tratamiento sustitutivo de la función renal. Psicología y salud: 18(1), 2008. 6. Davison SN Yhangri 65. The impact of cronie pain on depression; sleep; and tehe desire to withdraw. From dialysis in hemodialysis patients. Y pain Symptom Manage 2005 nov; 30(5): 465-73 7. Cohen SD, Patel SS. Khetpal P; Peterson RA; Kimmel PL. Pain; sleep disturbance, and quality of life in patients with chronic Kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Sep;2(5):919-25.

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Estudio clínico

Epilepsias: correlación clínica, imagenológica y electroencefalográfica - Estudio clínico de pacientes del Hospital Central del Instituto de Previsión Social de Asunción Dr. Alaerte Wolfart Luft Especialista en Neurología. Miembro de la Sociedad Paraguaya de Neurología. Jefe de Guardia en el Hospital Central del I.P.S. Asunción, Paraguay.

Resumen: Las crisis convulsivas y las epilepsias son un motivo de consulta frecuente en Neurología. La sospecha de epilepsia requiere de una anamnesis lo más detallada posible de los eventos clínicos paroxísticos porque de ello depende la clasificación de las crisis. Los hallazgos del EEG intercrítico respaldan la sospecha clínica cuando éstos son positivos pero nunca descartan la epilepsia si son negativos. Por ello también es mandatorio en la mayoría de los casos un estudio imagenológico para enfocar la causa, y todos éstos elementos en conjunto mejoran las posibilidades de clasificar y diagnosticar la etiología de las epilepsias. El objetivo de éste trabajo es determinar los tipos de crisis, los hallazgos del EEG y la neuroimagen en 96 pacientes con epilepsia en el período de enero a diciembre del 2012 en el Servicio de Neurología del Hospital Central del I.P.S. de Asunción.

Abstract: Seizures and Epilepsies are a frequent reason for consultation in Neurology, and the suspicion of epilepsy requires a detailed anamnesis of paroxysmal clinical events because on this depends the classification of seizures. The intercritical EEG findings support the clinical suspicion when they are positive but never discard epilepsy if they are negative. Thus, it is also mandatory in the majority of cases an imaging study to focus on the cause, and all these elements together improve the possibilities to classify and diagnose the etiology of epilepsies. The aim of this work is to determine the types of seizures, the findings from EEG and neuroimaging in 96 patients with epilepsy in the period from January to December 2012 in the Neurology department of the I.P.S Central Hospital from Asunción.

Palabras clave: epilepsia, crisis convulsivas, electroencefalograma (EEG), neuroimagen, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM). Key words: epilepsy, seizures, electroencephalogram (EEG), neuroimaging, computerized axial tomography (CAT), magnetic resonance (MR).

Definiciones La epilepsia es un síndrome neurológico paroxístico recurrente producido por una descarga cerebral predominantemente cortical anormal, excesiva e hipersincrónica de breve duración que no es debida a causas sintomáticas agudas metabólicas o infecciosas identificables. Las crisis epilépticas son los eventos clínicos recurrentes relativamente estereotipados de experiencias motoras, sensitivas o psíquicas involuntarias. E-mail: dr.alaertewolfart@gmail.com

Las crisis con frecuencia se describen como convulsivas o no convulsivas, en función del predominio de las manifestaciones motoras. Esta distinción omite la diversidad de crisis no convulsivas y la más importante diferenciación entre crisis de origen cortical focal y no focal. Además, las crisis de causa inmediata y próxima, como la alteración metabólica aguda, la infección o el traumatismo craneal, pueden considerarse sintomáticas o provocadas. En otros casos, las crisis pueden ser consecuencia de una lesión cerebral anterior, y pueden describirse como sintomáticas lejanas.

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Epilepsias: correlación clínica, imagenológica y electroencefalográfica

No puede identificarse ninguna causa en un amplio número de crisis. Estas crisis pueden denominarse idiopáticas o criptogénicas. El término idiopático indica con mayor precisión un trastorno por sí mismo, con una definición secundaria que surge de una causa desconocida(1). Se supone que las crisis idiopáticas tienen una base genética. Se producen en síndromes epilépticos parciales o generalizados con características concretas clínicas y electroencefalográficas (EEG). Sin embargo, el término criptogénico implica una causa secundaria que no puede diagnosticarse por los métodos diagnósticos convencionales. Por último, las crisis con frecuencia se producen como parte de los síndromes epilépticos etiquetados como benignos frente a eventos catastróficos(2).

Epilepsia La epilepsia es un trastorno neurológico relativamente frecuente. En los países más desarrollados, las tasas de incidencia oscilan en 40-70 por 100.000, pero en los países en vías de desarrollo estas tasas pueden ser de hasta 100-190 por 100.000(3). De forma similar, la prevalencia de la epilepsia activa, definida como personas que toman antiepilépticos o que han tenido una crisis en los últimos 5 años, oscila entre 4 y 10 por 10.000 en los países desarrollados y hasta 57 por 10.000 en los países en vías de desarrollo. Las crisis parciales, con o sin generalización secundaria, son el tipo más habitual de crisis, seguido por las crisis tonicoclónicas generalizadas. Otros tipos de crisis, como las ausencias, las tónicas puras, las atónicas o las mioclónicas, son relativamente infrecuentes. En la mayor incidencia y prevalencia de la epilepsia en los países en vías de desarrollo intervienen diversos factores(4). Los problemas derivados de traumatismo craneal y las lesiones al nacer se deben al acceso limitado a la asistencia sanitaria. Unas malas condiciones de salud comportan una tasa elevada de trastornos infecciosos que afectan al sistema nervioso central (SNC) y producen crisis. La pobreza y el analfabetismo aumentan el riesgo de enfermedades sociales, como el consumo de alcohol y el abuso de sustancias, que indirectamente contribuyen a la epilepsia. Además, el tratamiento de la epilepsia en los países en vías de desarrollo está influido por una combinación de percepciones sociales locales, políticas gubernamentales y disponibilidad de fármacos antiepilépticos (FAE). La incidencia de epilepsia por edad es bimodal en los países desarrollados(5). Las tasas son elevadas en la pri106

mera década de la vida, especialmente en los menores de un año, con un descenso posterior durante la infancia, alcanzando un mínimo entre los 20-39 años de edad. Se produce un segundo aumento de la incidencia después de los 60 años(6). En los países en vías de desarrollo, esta distribución bimodal no es tan evidente. La incidencia de epilepsia específica de la edad sigue siendo elevada durante la vida adulta, en gran parte relacionada con la epilepsia sintomática remota secundaria a una infección o a un traumatismo(7).

Etiología En estudios de poblaciones hospitalarias y clínicas, así como en estudios de campo, la etiología de la epilepsia puede identificarse sólo en una cuarta parte a un tercio de casos, aproximadamente. El mayor riesgo de epilepsia se asocia con trastornos perinatales, retraso mental, parálisis cerebral, traumatismo craneal, infecciones del SNC, enfermedad vascular cerebral, tumores cerebrales, enfermedad de Alzheimer y consumo de alcohol o drogas. Los hombres tienen una probabilidad 1,0-2,4 veces mayor de presentar epilepsia que las mujeres(3).

Clasificación Existen diversas clasificaciones de la epilepsia según el tipo de crisis en: • convulsivas y no convulsivas, • primarias y sintomáticas, • parciales y generalizadas y • según edad. La que utiliza el presente estudio es la Clasificación de las crisis epilépticas de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 1981(8,9) (Ver Tabla 1).

Electroencefalograma El EEG en la epilepsia nos da una clara confirmación de la teoría de Hughlins Jackson sobre la epilepsia que representa una descarga de las neuronas corticales, brusca, excesiva, desordenada, recurrente. El EEG es sin duda la prueba más sensible, además de indispensable, para el diagnóstico de la epilepsia, pero al igual que otros test de laboratorio debe utilizarse en conjunción con la clínica. Muchos pacientes epilépticos tienen un EEG interictal perfectamente normal; y ocasionalmente utilizando las derivaciones estándar, el EEG puede ser normal incluso durante una convulsión parcial compleja. Al contrario, algunas personas normales tienen paroxismos epileptiformes, algunos de ellos tienen una historia familiar de epilepsia y pueden más tarde desarrollar convulsiones(10). en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 105-111

Estudio clínico

Wolfart A

Clasificación de las crisis epilépticas Liga Internacional contra la epilepsia, 1981 Crisis parciales (focales)  Crisis parciales simples (sin alteración de la conciencia)  Con síntomas motores  Con síntomas sensitivos  Con síntomas sensoriales  Con síntomas autonómicos  Con síntomas psíquicos  Crisis parciales complejas (con alteración de la conciencia)  Crisis parciales simples seguida por estrechamiento de la conciencia  Crisis parciales con alteración de la conciencia desde el comienzo  Crisis parciales secundariamente generalizadas tónico-clónicas.  Crisis parciales simples secundariamente generalizadas T-C  Crisis parciales complejas secundariamente generalizadas T-C  Crisis parciales simples que evolucionan a crisis parciales complejas y luego a crisis generalizadas T-C Crisis generalizadas  No convulsivas  Crisis de ausencia típica (petit mal)  Crisis de ausencia atípica.  Convulsivas  Crisis mioclónicas  Crisis clónicas  Crisis tónico-clónicas (grand mal)  Crisis atónicas Tabla 1

El EEG normal durante la vigilia, en estado de relajación y con los ojos cerrados, consiste en el ritmo alfa, a una frecuencia de 8 a 13 Hz, en las regiones posteriores y un ritmo beta (frecuencia mayor a 13 Hz) en región anterior prerrolándica. Durante el sueño se observa una actividad basal lenta (ritmos theta y delta) interrumpidos por ondas agudas en la región del vértex y husos de sueño. En los pacientes con sospecha de epilepsia, el EEG en sueño muestra actividad epileptiforme con mayor frecuencia. De rutina se utilizan técnicas de activación para favorecer la aparición de descargas epilépticas en el EEG. Éstas incluyen la hiperventilación y la estimulación luminosa intermitente(11-13). Las anormalidades del EEG en pacientes con epilepsia más frecuentemente encontradas son ondas agudas, puntas y complejos de polipuntas o punta-onda. Estas

descargas pueden ser focalizadas en ciertas regiones cerebrales o ser generalizadas(13). El EEG en una primera evaluación diagnóstica en pacientes con historia clínica sugestiva de epilepsia, el hallazgo de actividad epileptiforme es específico y el valor diagnóstico del EEG es alto; no obstante, un resultado normal no invalida el diagnóstico. En un único EEG estándar, la posibilidad de encontrar actividad epileptiforme en adultos con epilepsia es del 29-55%; con EEG repetidos (tres estudios) aumenta al 69-77%. Cuando el EEG es negativo, un EEG de sueño o con deprivación puede detectar actividad epileptiforme en un 13-31% adicional (nivel de certeza II). Es importante la realización del EEG en una primera crisis, sobre todo si se hace pronto, ya que dentro de un plazo máximo de 48 horas después de que ésta tenga lugar puede alcanzar una sensibilidad del 77% (nivel de certeza II). Tiene también un valor pronóstico, ya que la probabilidad de recurrencia de crisis en pacientes con anomalías epileptiformes en el EEG es del 49%, frente al 27% para pacientes con EEG normal (nivel de certeza II)(14,15).

Neuroimagen en la epilepsia En general, debe considerarse la posibilidad de que exista una lesión estructural en la mayoría de los enfermos con epilepsia, excepto cuando los datos de la historia clínica, la exploración y el EEG apoyan de forma inequívoca el diagnóstico de epilepsia generalizada idiopática o focal benigna de la infancia. Las guías de neuroimagen propuestas por la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) en 1997 recomiendan que se realice una resonancia magnética (RM) cerebral con protocolo de epilepsia de forma programada en todo paciente con diagnóstico reciente de epilepsia. Diferentes estudios muestran que el porcentaje de alteraciones que se encuentran cuando se realiza una RM cerebral adecuada para el estudio de epilepsia aumenta significativamente (del 49 al 71%) y además este porcentaje es aún mayor si la interpretación de la imagen la realiza un experto en epilepsia; se han llegado a encontrar lesiones hasta en el 85% de los estudios previamente considerados normales(16,17). La relevancia de la investigación es conocer la frecuencia de síndromes epilépticos y los tipos de crisis de los pacientes que consultan en el Servicio de Neurología y determinar una posible correlación de los síndromes epilépticos con el EEG y métodos de neuroimagen a fin de facilitar la clasificación del tipo de epilepsia, la localización cerebral y las causas más frecuentes que en consecuencia tiene relevancia para el manejo clínico y terapéutico.

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Epilepsias: correlación clínica, imagenológica y electroencefalográfica

Objetivos del estudio clínico Objetivo general

Criterios de exclusión

Determinar los tipos de crisis, los hallazgos electroencefalográficos y radiológicos en los pacientes con diagnóstico de epilepsia y en seguimiento por consultorio de Neurología en el período de enero a diciembre del 2012.

• Pacientes en estudio por presunto cuadro de epilepsia al que se haya descartado o no confirmado el diagnóstico. • Pacientes con crisis sintomáticas agudas o que no cumplen con el criterio de epilepsia de 2 o más crisis recurrentes. • Pacientes que no concurren al consultorio de Neurología del HCIPS y/o que no cuentan con ficha clínica en la Unidad de Epilepsia del Servicio de Neurología del HCIPS. • Pacientes con diagnóstico de epilepsia pero que no cuentan con estudio de EEG y TAC o RMN del encéfalo. • Pacientes menores de 15 años o mayores de 80 años. • Pacientes con cuadro no activo de epilepsia (más de 2 años libre de crisis) o que no acudieron al consultorio para seguimiento en el periodo de enero a diciembre del 2012.

Objetivos específicos 1. Determinar la frecuencia de los tipos de crisis epilépticas. 2. Determinar la frecuencia de hallazgos patológicos en el electroencefalograma en los periodos intercrisis. 3. Determinar la frecuencia de hallazgos patológicos en estudios imagenológicos. 4. Determinar las causas más frecuentes a la cual se asocia dicha patología.

Materiales y métodos Diseño: estudio observacional descriptivo, de corte transversal retrospectivo. Se incluyeron en el registro los datos de las fichas clínicas de un total de 96 pacientes adultos con diagnóstico de epilepsia en seguimiento por el consultorio de Neurología del Hospital Central del IPS en el período de enero a diciembre de 2012. Las variables medidas fueron: sexo, edad, tipo de crisis, hallazgos en el EEG, hallazgos en la neuroimagen por TAC o RM, causas de epilepsia y topografía lesional.

Criterios de inclusión • Pacientes con cuadro clínico compatible con epilepsia. • Pacientes de 15 a 80 años. • Ambos sexos. • Pacientes a los que se haya realizado y revisado el EEG por neurólogo experto. • Pacientes a los que se haya realizado TAC y/o RM de cerebro y revisado por neurorradiólogo o radiólogo. • Pacientes con cuadro activo de Epilepsia y que consultaron por primera vez o para seguimiento de epilepsia (englobando incidencia y prevalencia indistintamente) en el periodo de enero a diciembre del 2012. 108

Reclutamiento Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes de la Unidad de Epilepsia del Servicio de Neurología del Hospital Central del IPS en forma consecutivas según los criterios de inclusión y exclusión mencionados en forma manual y se anotaron los datos en una planilla electrónica previamente diseñada para el estudio correspondiente. La medición de las variables se realizó según la siguiente operacionalización: 1. Distribución de casos en ambos sexos y grupos etarios. 2. Tipos de crisis en los casos estudiados. 3. Frecuencia y tipo de hallazgos patológicos del EEG interictal. 4. Frecuencia y tipo de hallazgos de lesión estructural cerebral por TAC o RM. 5. Causas más frecuentes de epilepsia en todos los tipos de crisis. 6. Topografía cortical de los hallazgos patológicos del EEG.

Resultados Del total de 96 pacientes que fueron incluidos en el trabajo, 63% (60) corresponden al sexo femenino y 37% (36) al sexo masculino. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 105-111

Estudio clínico

Wolfart A

Distribución de casos por rangos etarios

Topografía cortical de las crisis epilépticas

Figura 1

En la población estudiada la distribución de casos de crisis epilépticas por grupos etarios tiene una tendencia decreciente a medida que avanza la edad. De 15 a 24 años: 42 pacientes (44%); 25 a 34 años: 15 pacientes (16%); 35 a 44 años: 12 pacientes (13%); 45 a 54 años: 7 pacientes (7%); 55 a 64 años: 10 pacientes (10%); 65 a 74 años: 5 pacientes (5%); 75 a 84 años: 4 pacientes (4%); 85 a 94 años: 1 paciente (1%) (Ver Figura 1). En la población estudiada se observó que el 46% (44 casos) son crisis parciales secundariamente generalizadas; 25% (24) son crisis parciales complejas; el 21% (20) son crisis generalizadas T-C; el 4% (4) son crisis generalizadas mioclónicas y el otro 4% restante (4) son crisis parciales simples. En la población estudiada los hallazgos en el EEG fueron los siguientes: • EEG positivo para epilepsias: 50% (48 casos); • EEG anormal con asimetrías o lentificaciones: 30% (29 casos); • EEG normal: 20% (19 casos).

Causas generales de epilepsias en los pacientes estudiados Figura 2

Indeterminada Difusa Frontal bilateral Frontal lateralizado Frontotemporal bilateral Frontotemporal lateralizado Temporal bilateral Temporal lateralizado Parietal bilateral Parietal lateralizado Occipital bilateral Occipital lateralizado

N: 96

19 19 6 11 3 9 5 19 0 4 1 0

20% 20% 6% 12% 3% 9% 5% 20% 0% 4% 1% 0% Tabla 2

Dentro de la población estudiada se observó que el 80% (77 pacientes) tenían algún hallazgo anormal en el EEG (sumatoria de EEG positivo para epilepsia y EEG anormal atípico), mientras que el 20% (19 pacientes) tenían un EEG normal y por lo tanto con topografía cortical indeterminada. En la población con lesión topográfica determinada la distribución es de 20% (19 casos) difusa; 6% (6) frontal bilateral, 12% (11) frontal unilateral, 3% (3) frontotemporal bilateral, 9% (9) frontotemporal unilateral, 5% (5) temporal bilateral, 20% (19) temporal unilateral, 0% parietal bilateral, 4% (4) parietal unilateral, 1% (1) occipital bilateral y 0% occipital unilateral (Ver Tabla 2). En la población estudiada los hallazgos en TAC/ RMN con lesión cerebral estructural relacionada o no con las crisis y neuroimagen normal son de 52% (50 pacientes) y 48% (46 pacientes), respectivamente. Se encontró que las causas de mayor a menor frecuencia son: criptogénica: 27,1% (26 pac.); idiopática: 20,8% (20); Secuela de traumatismo craneoencefálico (TCE): 9,4% (9); esclerosis mesial temporal: 8,3% (8); anomalía focal del desarrollo cortical: 7,3% (7); neoplasia del SNC: 7,3% (7); gliosis por secuela de accidente cerebrovascular (ACV): 6,3% (6); secuela de encefalitis: 5,2% (5); malformación arteriovenosa (MAV): 4,2% (4); enfermedad degenerativa del SNC: 3,1% (3); y aneurismas: 1% (1) (Ver Figura 2).

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Epilepsias: correlación clínica, imagenológica y electroencefalográfica

Discusión En este estudio la mayoría de los individuos son del sexo femenino siendo éste claramente predominante, lo cual no concuerda realmente con la estadística universal donde se observa una igualdad de casos entre varones y mujeres, e inclusive un leve predominio en el sexo masculino. Este hecho podría ser una diferencia regional y estar relacionado por factores culturales y socioeconómicos. La distribución de casos por rangos etarios difiere con la típica curva bimodal de la incidencia, donde se observa que la epilepsia tiene su inicio en los extremos de la vida. En el adolescente y el adulto joven prevalecen las epilepsias que tuvieron su inicio en la infancia, mientras que a edades avanzadas la prevalencia disminuye y aumenta la incidencia(18). La frecuencia de los tipos de crisis es similar a otras partes del mundo donde hay un leve

predominio de las crisis parciales en la edad adulta pero con frecuente generalización secundaria(9). La mitad de los casos estudiados dieron resultados positivos en sus EEGs, algunos tras varios EEGs a los largo de su seguimiento, por lo que un primer EEG normal implica una recomendación para repetir el estudio según nuestro punto de vista y muchos autores coinciden en eso(14,15). La topografía cortical por EEG tiene buena correlación en aquellos casos donde es posible determinar lesión estructural cerebral cortical. El EEG es más sensible que los estudios de imagen para determinar la zona epileptogénica cuando éste presenta una alteración típica como punta-onda o polipuntas en determinada zona cortical, en algunos casos no se evidencia lesión por imagen, y no tiene ninguna especificidad para determinar la naturaleza del foco epilepto-

RELLENO 13 cm

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Estudio clínico

Wolfart A

génico. Por lo tanto el EEG positivo con hallazgo de punta-onda focal es altamente sensible para localizar el foco epileptogénico sin importar la naturaleza de la lesión(19-21). En cuanto a la neuroimagen, se recomienda que todos los pacientes con epilepsia (exceptuando crisis sintomáticas de causa toxico-metabólica) sean estudiados con neuroimagen del SNC, de preferencia resonancia magnética con protocolo de epilepsia y con cortes y secuencias orientados según sospecha diagnóstica. En nuestra revisión de casos encontramos un leve predominio de casos atribuibles a lesión cerebral, pero por sobre todo la principal utilidad es en la búsqueda de la causa. En el estudio de la causa de las epilepsias el mejor rendimiento diagnóstico se obtiene con la RMN encefálica en la investigación de la epilepsia parcial, orientado por la clínica y el EEG. Las epilepsias criptogénicas e idiopáticas no presentan alteraciones estructurales evidenciables.

Las epilepsias generalizadas presentan menos lesiones en la neuroimagen que las parciales. Dentro de las parciales muchas presentan una generalización secundaria(22,23). La causa más frecuente por prevalencia en la edad adulta es la epilepsia criptogénica, seguida de la idiopática, que juntos conforman casi la mitad en la población epiléptica. Las causas estructurales en el adulto son las secuelas de TCE, Malformación arteriovenosa (MAV), anomalía focal del desarrollo cortical, neoplasias, secuelas de encefalitis y aneurismas, algunas de ellas arrastradas de la infancia. Ya en el adulto a edad más avanzada tiene alta incidencia la esclerosis mesial temporal, neoplasias primarias y metástasis del SNC, gliosis por secuela de ACV y enfermedades degenerativas del SNC(22,16,17).

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Recibido: 20/04/2017 Aprobado: 07/07/2017

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Innovapharma Genacol

INDEX Fisioflex

Innovación terapéutica

Plasma rico en plaquetas – Indicaciones en lesiones deportivas – Dr. Alfredo Rienzi*, Dr. Andrew Miller**, Dr. Ignacio Cuevas*** *Especialista en Medicina del Deporte **Especialista en Hemoterapia ***Medico Residente de Anestesiología

Resumen: El uso del plasma rico en plaquetas dirigido a la reparación de tejidos en diversas áreas de la medicina, se ha incrementado en años recientes, debido a los numerosos resultados positivos derivados de estudios con base clínica y científica. El propósito del presente artículo es realizar una revisión actualizada y crítica acerca de las bases biológicas del plasma rico en plaquetas, las indicaciones en el tratamiento de lesiones deportivas de las cuales existe mayor sustento bibliográfico y las nuevas aplicaciones en las que se está comprobando su eficacia.

Abstract: The use of platelet-rich plasma intended for tissue repair in various areas of medicine, has increased in recent years due to the many positive results emanating from studies with clinical and scientific basis. The purpose of this article is to perform an update and critical review about the biological basis of platelet-rich plasma, indications in the treatment of sports injuries with high bibliographic support, and the new applications where its effectiveness is being tested.

Palabras clave: plasma rico en plaquetas, medicina regenerativa, factores de crecimiento, artrosis, tendones, músculos, ligamentos. platelets-rich plasma, regenerative medicine, growth factors, osteoarthritis, tendons, Key words: muscles, ligaments.

Plasma rico en plaquetas El plasma rico en plaquetas es un derivado sanguíneo concentrado obtenido mediante centrifugación de la sangre total que se caracteriza por poseer una alta concentración de plaquetas (4 a 6 veces sus valores normales). La gran concentración de diversos factores tróficos contenidos en los gránulos de las plaquetas, han llevado a sugerir que la aplicación del plasma rico en plaquetas puede contribuir a estimular o acelerar la reparación y / o la regeneración de diversos tejidos.

Alfredo Rienzi

Andrew Miller

E-mail: alfredorienzi@hotmail.com

Ignacio Cuevas

Desde la primera aplicación del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de úlceras cutáneas en 1980, se han realizado una gran cantidad de aplicaciones en muy distintos terrenos de la Medicina, (Oftalmología, Otorrinolaringología, Medicina Deportiva, Cirugía Máxilofacial y Estética), para el tratamiento de heridas quirúrgicas, patologías músculo- esqueléticas, quemaduras, reparación de nervios periféricos, etc. Algunas de estas aplicaciones han logrado resultados francamente positivos o muy prometedores. La infiltración del sitio de la lesión con Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es un procedimiento que asegura una gran concentración de factores de crecimiento y sustancias biológicamente activas y con ello se ha logrado un efectivo tratamiento de diversas patologías asociadas al deporte. El uso del PRP se ha extendido en numerosas especialidades médicas, incluyendo la traumatología y la medicina deportiva. Su popularidad ha tenido un rápido crecimiento, sin embargo las diferencias en la aplicación de la técnica y la composición del PRP, ha hecho muy difícil comparar resultados y tener conclusiones firmes sobre su eficacia.

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Plasma rico en plaquetas en lesiones deportivas

Preparación y uso del PRP El PRP es preparado a partir de sangre del propio paciente lo cual tiene evidentes beneficios pero, como es bien sabido, las terapias basadas en un recurso terapéutico autólogo, a diferencia de lo que sucede con los fármacos, no suelen beneficiarse del soporte económico que posibilita y fomenta la realización de ensayos clínicos potentes. El PRP se obtiene de la sangre autóloga y eso implica mínimos riesgos de transmisión de enfermedades, reacciones inmunológicas y cáncer.(1) Las plaquetas eran conocidas por su función clave en la hemostasia y en el control del proceso de sangrado tras una lesión. Hace quince años con los trabajos de Anitua y Sánchez se conoció su potencial regenerativo.(2) Las complicaciones con el uso del PRP son menores, aparece como un tratamiento seguro y con una variedad de efectos potenciales beneficiosos en los tejidos músculo esqueléticos lesionados. La plaqueta sanguínea presenta túbulos y estructuras intracelulares donde se adsorben y concentran diversas proteínas que actúan como señales y mediadores en la activación de los complejos mecanismos de reparación de las lesiones en el organismo. Entre ellas, los factores de crecimiento son los más importantes. Los factores de crecimiento actúan sobre las membranas y no en el núcleo de las células, no son mutagénicos. (Ver Figura 1) Hay una larga experiencia en el campo de la odontología y de la cirugía máxilofacial, donde su uso ha demostrado ser seguro.(3, 4) Un estudio reciente de 808 pacientes, con un seguimiento mínimo de seis meses, no mostró la aparición de efectos adversos luego de la inyección de PRP en la rodilla.(5) Aunque los efectos adversos son inusuales, como todo procedimiento invasivo, puede haber riesgo de complicaciones en el sitio de la inyección, infección, lesión de vasos y nervios que se evitan con una buena asepsia y una técnica correcta. Las plaquetas contienen un conjunto de proteínas antibacterianas en sus gránulos alfa que se denominan trombocidinas, que se liberan tras la activación plaquetaria y protegen al huésped frente a la infección. El producto denominado como PRP es un preparado muy heterogéneo ya que es imposible su estandarización desde que se obtiene a partir de diferentes individuos cada vez y estos presentan un recuento de plaquetas en sangre que normalmente varía entre 150 y 450 x 103 x µl. Asimismo, la presencia de otras células sanguíneas en el PRP: eritrocitos y/o leucocitos y la previa activación plaquetaria exógena, son todos factores que dan lugar a efectos biológicos diferentes. Aunque existe consenso de que en general se deben administrar más de 1 x 106 plaquetas x µl, aún se discute 116

Figura 1

Estructura de la Plaqueta

el número mínimo de plaquetas que se deben administrar para cada indicación específica. Es importante que se logre finalmente un consenso respecto a la estandarización del preparado de PRP para lograr una mejor comprensión de sus efectos terapéuticos y se puedan comparar resultados en estudios clínicos con un alto nivel de evidencia científica que demuestren su eficacia convincentemente.

Técnica de obtención del PRP El PRP se obtiene mediante un proceso de centrifugación de un determinado volumen de sangre venosa del paciente a una fuerza centrífuga de 200 G con lo cual se separan las plaquetas del resto de las células sanguíneas. La sangre es extraída mediante técnica estándar aséptica y anticoagulada con EDTA o citrato de sodio al 3,8%. Promedialmente el proceso de centrifugación Figura 2

Composición de la sangre en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 115-122

Innovación terapéutica

Rienzi A, Miller A, Cuevas I

permite obtener el 80% de las plaquetas del volumen de sangre procesado. Estas se hallan suspendidas en plasma que también es autólogo. Su naturaleza autóloga es el argumento principal por el cual la tolerancia a la infiltración es excelente, produciendo en contadas ocasiones una leve reacción inflamatoria local. Empleando una técnica correcta no se han comunicado casos de infección post-punción, dato que quizás pueda relacionarse con el efecto antimicrobiano del PRP sugerido por algunos autores.(6) (Ver Figura 2) Cómo se señaló, el PRP se prepara mediante la centrifugación de la sangre del propio paciente. Hay diferentes sistemas comerciales en el mercado que varían en cuanto a su composición cualitativa y cuantitativa, y podrían tener diferentes efectos biológicos. En el momento actual se clasifican los preparados genéricamente denominados PRP en función de la presencia de otros elementos sanguíneos tales como leucocitos, fibrina, etc. Los principales preparados son: • PRP- puro • L-PRP: PRP conteniendo leucocitos. • P-PRF: PRP con fibrina activada. • L-PRF: PRP con leucocitos y fibrina activada. La presencia o ausencia de leucocitos en el PRP, que contiene considerables cantidades de VEFG, puede afectar la calidad del mismo y, por consiguiente, sus efectos.(2)

Plaquetas y factores de crecimiento Las plaquetas son la principal fuente de factores de coagulación que aseguran la hemostasis y la formación de un coágulo estable. Asimismo son la principal fuente de los factores de crecimiento, por lo tanto, mediante el PRP se consiguen concentraciones suprafisiológicas de los factores que intervienen en la reparación de las lesiones para su aplicación directa en el lugar de la lesión. Aunque tradicionalmente las plaquetas han sido consideradas como los agentes responsables de la hemostasia, éstas también juegan un rol muy importante en la reparación y regeneración de diferentes tejidos, hueso, cartílago, tendones, ligamentos, músculo. Para que las plaquetas intervengan en el proceso de reparación de una lesión requieren ser atraídas al sitio de la lesión, se requiere su activación y la liberación en ese sitio de los mediadores y enzimas activas. El tratamiento con PRP busca imitar la respuesta natural del organismo al daño tisular. La activación plaquetaria tras un daño tisular o vascular produce, un tapón plaquetario y un coágulo que permite la homeostasis y la secreción de una gran variedad de moléculas, factores de crecimiento y otras citoquinas. Este es el primer paso del proceso de curación.

Una vez producida una lesión, en dicho sitio las plaquetas secretan el 70 por ciento de los factores de crecimiento en un plazo de los diez primeros minutos y en las primeras horas se secretan casi el 100 por ciento. Las plaquetas sanguíneas contienen diferentes tipos de gránulos, denominados alfa y gránulos densos, con diferentes funciones. Una vez activada la plaqueta por el contacto con la matrix extracelular los factores de crecimiento contenidos en los gránulos alfa son liberados por un proceso de exocitosis. Los factores más importantes son: • PDGF - factor de crecimiento derivado de las plaquetas • VEGF - factor de crecimiento endotelial vascular • TGFβ - factor de crecimiento transformado tipo beta • EGF - factor de crecimiento epidérmico • IGF-1 - factor de crecimiento insulínico tipo I • CTGF - factor de crecimiento del tejido conectivo. Las acciones e interacciones de estos factores de crecimiento varían dependiendo del tipo de célula sobre la que actúa (ej. osteoblasto, fibroblasto) y de su grado de madurez. El PDGF estimula la mitogénesis de las células mesenquimales y osteoblastos, la mitogénesis y quimiotaxis de células de la estirpe fibroblástica, glial y muscular lisa; regula la secreción de colagenasas y estimula la mitogénesis mesenquimal y epitelial. El VEGF incrementa la angiogénesis, aumenta la permeabilidad vascular y promueve la mitogénesis de células endoteliales. El TGFβ estimula la proliferación de células mesenquimales indiferenciadas; inhibe la proliferación linfocitaria y macrofágica; interviene regulando la mitogénesis endotelial, fibroblástica y osteoblástica, la síntesis de colágeno, el efecto mutagénico de otros factores de crecimiento, así como la quimiotaxis endotelial y anagiogénesis. El EGF estimula la quimiotaxis endotelial y angiogénesis; regula la secreción de colagenasas; estimula la mitogénesis de células mesenquimales y diferenciación celular en osteoblastos favoreciendo la osteogénesis. El IGF-1 tiene efectos similares a la insulina promoviendo el crecimiento y regeneración de las células músculo esqueléticas. El CTGF promueve la angiogénesis y regeneración condral, la fibrosis y la adhesión plaquetaria.(7) No se ha podido definir aún cuál es la concentración ideal que deben tener estos factores en el PRP preparado para su aplicación terapéutica.

Oportunidad del tratamiento con PRP No existe consenso en cuanto al momento más oportuno para indicar el tratamiento con PRP. Clásicamente se establece que ante una lesión los mecanismos homeostáticos del organismo se van a poner en marcha para

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Plasma rico en plaquetas en lesiones deportivas

la recuperación funcional y éste proceso se ha dividido artificialmente en cuatro períodos: • hemostasis, • inflamación, • regeneración y • remodelación. Cada período tiene un desarrollo más o menos prolongado de acuerdo a la localización de la lesión, la entidad de la misma, la edad del paciente y la existencia de comorbilidad, así como el tratamiento instituido. Es muy diferente asistir a un paciente con una lesión reciente, en etapa aguda, que a un paciente con una lesión que ha evolucionado a la cronicidad. El tratamiento con PRP debe ser considerado en la etapa aguda ya que puede acelerar el desarrollo de cada una de las fases y también debe ser considerado en las lesiones crónicas ya que se ha demostrado beneficios en la recuperación funcional y en la disminución del dolor. Los resultados del tratamiento también van a estar influenciados por la edad del paciente, índice de masa corporal, co-morbilidades como diabetes, osteoporosis, capacidad de curación y hábitos de vida: condición de fumador, alcoholismo, etc.

Uso del PRP en lesiones deportivas La actividad física tiene numerosos efectos fisiológicos positivos, no obstante, no está exenta de riesgos, tanto se practique en forma recreativa o profesional. En el trascurso de la práctica de cualquier tipo de deporte se pueden producir lesiones pero es en el deporte de alto nivel donde se producen la mayor cantidad de lesiones músculo- esqueléticas. Dadas las características muy particulares de estos deportistas existe una gran presión por asegurar la recuperación “ad integrum” y con la mayor premura posible por lo cual suelen requerir una intervención médica rápida y efectiva para su recuperación. A las intervenciones clásicas de la medicina deportiva, en los años recientes se ha producido la llegada de la biotecnología con lo cual se han abierto nuevas esperanzas en el desarrollo de tratamientos basados en comprender, imitar y mejorar los mecanismos fisiológicos de recuperación de las lesiones ocurridas en el cuerpo humano.

La degeneración tendinosa, tendinosis, parece ser el resultado final de la incapacidad del tenocito de mantener la matriz extracelular en condiciones fisiológicas por la ruptura del equilibrio entre anabolismo y catabolismo. Debido a su estructura anatómica e histológica, el proceso reparativo del tendón es lento e incierto. Ninguna de las opciones terapéuticas utilizadas hasta el momento ha demostrado ser realmente efectiva. Con la aplicación del PRP en el sitio de la lesión tendinosa se mejora el micro ambiente y se estimula a las células mesenquimales procedentes del paratenon y otras áreas, se acelera el proceso regenerativo, con lo cual se logra la regeneración tisular y finalmente la reparación de la lesión. Es una herramienta efectiva para el tratamiento de esta afección. (Ver Figura 3) En 2006 Mishra y Pavelko publicaron resultados positivos del tratamiento de epicondilitis lateral con el uso de PRP. En el estudio se administró una única inyección de PRP a 15 pacientes con epicondilitis crónica lateral y comparó su evolución con cinco pacientes a los que les suministró bupivacaina. El estudio reporta una mejora del 60 por ciento de los valores de dolor medidos por una escala visual análoga en el grupo tratamiento a 8 meses comparado con un 16 por ciento de mejora en los pacientes del grupo control.(8) En 2008 Randelli y sus colaboradores publicaron resultados del uso de plasma rico en plaquetas en la reparación del manguito rotador.(9) Sánchez y cols. realizaron un estudio en el que administraron PRP a 12 atletas con rotura completa del tendón de Aquiles conjuntamente con la sutura del mismo. Se los comparó con 6 atletas a los que se había realizado el procedimiento de sutura solo. Los atletas que recibieron PRP pudieron entrenar un promedio de 7 semanas antes que los controles.(10) El plasma rico en plaquetas es más efectivo y duradero que la inyección de cortisona en el tratamiento de los casos crónicos recalcitrantes de fascitis plantar.(11) Figura 3

Aplicaciones terapéuticas del PRP en lesiones del tendón La tendinopatía es una de las lesiones más comunes en los deportistas. Se manifiesta con dolor y limita la práctica deportiva. Las tendinopatías más frecuentes son: • las del tendón rotuliano, • las del tendón cuadricipital, • las del tendón manguito rotador, • las del tendón de Aquiles y • la fascitis plantar. 118

Infiltración con plasma rico en plaquetas (PRP) en el tendón de Aquiles en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 115-122

NIPRO MEDICAL DIV. LABORATORIO IMPAR

Plasma rico en plaquetas en lesiones deportivas

Figura 4

Anatomía de la rodilla

En el modelo murino se ha demostrado que el tratamiento de la sección parcial del tendón de Aquiles y tratamiento con PRP logra la reparación de la lesión y la consolidación de un callo regenerativo que soporta una tensión mayor que si no se administra PRP.(12)

Aplicación terapéutica en lesiones del ligamento Este tratamiento consiste en realizar una infiltración percutánea de los ligamentos extra articulares dañados con PRP. Este tratamiento se recomienda en casos de lesiones agudas de los ligamentos grado I y II, en pacientes deportistas que deben acelerar en lo posible la reparación de los mismos y en lesiones crónicas en pacientes de bajo nivel funcional (ej.: ligamento lateral interno de rodilla, ligamento lateral externo de tobillo). Se asocia con tratamientos de rehabilitación y fisioterapia, ya que los estímulos mecánicos son fundamentales para la remodelación y reorientación de la matriz extracelular del ligamento. Hay múltiples trabajos acerca de la mejora de la ligamentización de la plastia del Ligamento Cruzado Anterior con PRP. La reconstrucción del LCA se realiza mediante autoinjertos de hueso, tendón hueso y semitendinoso gráciles en forma aleatoria. También provoca una disminución del dolor en la zona donante del tendón rotuliano, utilizado como injerto de hueso-tendón-hueso.(13) (Ver Figura 4)

la recidiva del hematoma, problema frecuente en las lesiones musculares. La terapia regenerativa pretende lograr la predominancia de los fenómenos regenerativos sobre los reparativos, restitución del tejido muscular anatómica y funcional versus la cicatriz fibrosa. Una terapia regenerativa eficaz reduce aproximadamente entre un 30 y un 50% el tiempo de evolución del desgarro y disminuye el número de recaídas, porque el tamaño de la cicatriz fibrosa es menor.(14) En 2004 Wright Carpenter publicó una serie de 11 deportistas profesionales con desgarros musculares en miembros inferiores y los comparó con series retrospectivas, observando un retorno a la competición más rápido en el 100%, acortando el tiempo de retorno en un 30% (de 22 a 15 días).(15) Los equipos de Mikel Sánchez de Vitoria y Sabino Padilla de Bilbao son los que primero han aplicado PRP en lesiones musculares de futbolistas y deportistas de elite comunicando observaciones clínicas muy satisfactorias (6th EFORT, European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology Congress, Helsinki, June 2003).

Aplicaciones terapéuticas en el cartílago articular El cartílago articular es un tejido sin componente vascular, linfático ni nervioso y cuyo único elemento celular es el condrocito. Esta célula mantiene una matriz extracelular abundante en proteínas. Figura 5

Aplicaciones terapéuticas en lesiones musculares La reparación muscular implica la puesta en marcha de procesos biológicos complejos, tal como la biogénesis, la angiogénesis y la reinervación. La infiltración percutánea con PRP en el sitio de la lesión acelera el proceso de reparación y con ello permite una rápida y segura reincorporación a la práctica del deporte activo. Se indica tanto en lesiones agudas: roturas musculares, como crónicas: quistes y callos fibrosos. El PRP tiene un efecto sellante y adherente que ayuda a mantener la coaptación de los planos dificultando 120

Radiografía que muestra una artrosis de rodilla con desgaste del cartílago articular en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 115-122

Innovación terapéutica

Rienzi A, Miller A, Cuevas I

La artrosis se produce cuando hay un desgaste del cartílago articular, y suele estar acompañado de dolor y, en algunas ocasiones, limitación del movimiento o rigidez de la articulación. (Ver Figura 5) Las causas de la misma pueden ser múltiples, relacionadas con: • la edad, • sobrecarga de la articulación, • lesiones y/o cirugía anteriores, • componente hereditario, etc. La artrosis en general se manifiesta por encima de los 4050 años, pero también se ve en personas más jóvenes. El tratamiento más habitual es paliativo y se basa en la administración de antiinflamatorios y analgésicos o realización de ejercicios de fisioterapia. En casos avanzados se propone el reemplazo articular por una prótesis. En EUA se estima que hay más de veintisiete millones de americanos de más de veinticinco años que sufren de artrosis y para el 2030 se espera un aumento de la demanda de prótesis de rodilla de más del 670 por ciento. Se estima que el tratamiento de esta patología tendrá un costo del entorno a billones de dólares anuales solamente en gastos asociados al tratamiento farmacológico, rehabilitación y reemplazos articulares. Es una enfermedad crónica degenerativa que causa una importante discapacidad y genera una gran demanda de recursos. La limitada capacidad de auto regeneración del cartílago y las limitaciones actuales de los tratamien-

tos médicos para la artrosis incrementa la importancia de encontrar nuevos posibles tratamientos para las alteraciones degenerativas articulares. El PRP bloquea la degradación del cartílago articular y estimula la regeneración del mismo. Reemplaza el líquido sinovial patológico y reduce significativamente la inflamación, lo cual se traduce en disminución del dolor y recuperación de la movilidad. Los tratamientos regenerativos con PRP son una alternativa capaz de regenerar los tejidos lesionados y por lo tanto mejorar la calidad de vida de los pacientes con artrosis y disminuir la necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. Mejora la función y disminuye el dolor de estos pacientes.(5, 16-21) El tratamiento intraarticular de PRP puede asociarse a la aparición de inflamación local tras la administración y dolor local de carácter leve a moderado y autolimitado en el tiempo. (Ver Figura 6) El estudio de Wang et al, mostró que la infiltración autóloga de PRP en pacientes con artrosis de rodilla, reduce el dolor y restaura la función, sin provocar efectos adversos locales o sistémicos.(5) Otro estudio de Raeissadat et al, comparó la eficacia de la infiltración de PRP a la suplementación viscoelástica con Ácido Hialurónico y comprobó que el primero fue más beneficioso para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.(21)

INDEX GRIFOLS

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Plasma rico en plaquetas en lesiones deportivas

Figura 6

Infiltración con PRP en artrosis de rodilla

Conclusiones El uso del plasma rico en plaquetas dirigido a la reparación de tejidos en diversas áreas de la medicina, se ha incrementado en años recientes, debido a los numerosos resultados positivos derivados de estudios con base clínica y científica. Según el reconocido traumatólogo español Dr. Pedro Guillen, el futuro paradigma de la medicina es la uti-

lización de la célula como medicamento. El éxito y la bioseguridad de esta técnica están avalados por más de quince años de investigación. La reparación tisular se asemeja a la música sinfónica donde intervienen numerosos instrumentos que deben combinar sonidos y éstos en el tiempo. De la misma manera mediante el uso de Plasma Rico en Plaquetas aplicado para la reparación tisular se combinan las diferentes señales químicas, las citoquinas, físicas, mecánicas y nerviosas para lograr su propósito con éxito. El PRP aparece como la opción viable más atractiva para el tratamiento de lesiones músculo-esqueléticas, con mínimos efectos secundarios, relativa facilidad para su preparación y la posibilidad de realizar el procedimiento en el mismo día. Por provenir de la sangre del mismo paciente, el PRP es un producto seguro, no tóxico, sin posibilidades de rechazo, ni contagio de enfermedades infecciosas. Futuros estudios tendrán que estar encaminados a esclarecer aspectos como cuál es la mejor formulación, o cuáles son los mejores procedimientos para su administración (número de aplicaciones, intervalo de aplicaciones). Recibido: 29/03/2016 Aprobado: 11/04/2016

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INDEX ADASUVE

Puesta al día

Depresión –impacto económico y pronóstico para los próximos años– Dr. Víctor Adorno Quevedo specialista en Psiquiatría Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, U.N.A E Director Médico, Hospital Psiquiátrico, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Profesor Asistente. Cátedra de Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas, U.N.A. Asunción-Paraguay.

Resumen: La depresión es un importante problema de salud por su alta prevalencia, su repercusión sobre la calidad de vida del paciente y sobre la estructura social. Es también uno de los principales factores de riesgo de suicidio. En el presente artículo se analizan los criterios diagnósticos, los modelos de atención y las pautas generales de manejo del paciente con depresión.

Abstract: Depression is an important health problem due to its high prevalence, its impact on the patient’s quality of life and social structure. It is also one of the major risk factors for suicide. This article analyzes the diagnostic criteria, care models and general management guidelines for patients with depression.

Palabras clave: depresión, suicidio, modelo de atención en depresión. Key words: depression, suicide, depression care model.

Datos y cifras La depresión es la principal causa de problemas de salud y discapacidad en todo el mundo. Según las últimas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 300 millones de personas viven con depresión, un incremento de más del 18% entre 2005 y 2015. En las Américas, cerca de 50 millones de personas vivían con depresión en 2015, alrededor del 5% de la población. Además, debido a su inicio temprano, a su impacto funcional y a que tiende a la cronicidad y a la recurrencia, actualmente la depresión es una de las principales causas de discapacidad y representa un 4,3% de la carga global de enfermedad(1,2). La prevalencia de este trastorno es variable según el país estudiado y así, el National Comorbidity Survey Replication de Estados Unidos observó que un 16,2% de las personas presentaron depresión mayor en algún momento de su vida (prevalencia-vida) y un 6,6% en los últimos 12 meses (prevalencia-año)(3). E-mail: vickadorno@gmail.com

Las personas con depresión presentan tasas elevadas de comorbilidad y mortalidad. La asociación entre depresión y enfermedades físicas y mentales, así como con el abuso de sustancias y conducta suicida es considerable. La relación de estas patologías y la depresión es compleja, ya que la depresión predispone a su padecimiento y al mismo tiempo la presencia de las mismas incrementa la probabilidad de tener depresión(2). En el peor de los casos la depresión puede llevar al suicidio. El suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo etario de 15 a 29 años. No menos importante es el impacto funcional y en la productividad vinculado a la depresión que se ha estimado que podría representar parte importante de los costes asociados(4,5).

¿Qué es la depresión? La depresión se presenta como un conjunto de síntomas de predominio afectivo (tristeza patológica, apatía, anhedonia, desesperanza, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado,

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Depresión

también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo y somático, por lo que podría hablarse de una afectación global psíquica y física, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva(6,7). La posibilidad diagnóstica de un trastorno depresivo se suele plantear a partir de datos observacionales poco específicos, como el deterioro en la apariencia y en el aspecto personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies triste, llanto fácil o espontáneo, disminución de la atención, verbalización de ideas pesimistas (culpa, hipocondría, ruina) alteraciones del sueño y quejas somáticas inespecíficas. La base para distinguir estos cambios patológicos de los ordinarios, viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, y el grado de deterioro funcional y social. Muchos casos de depresión son claramente apreciables en la práctica clínica, aunque resulte difícil establecer su autonomía diagnóstica respecto a otras entidades psicopatológicas. Así, por ejemplo, frecuentemente se percibe el trastorno depresivo asociado a ansiedad con diversas combinaciones sintomáticas en sus manifestaciones. La depresión también puede concurrir con el abuso de alcohol y otras sustancias, y con algunas enfermedades orgánicas cerebrales y sistémicas(1). También es frecuente su asociación con trastornos de la conducta alimentaria y algunos trastornos de la personalidad(8). Además, es más común entre personas con enfermedad física crónica y la relación entre ambas es recíproca, ya que los problemas físicos pueden exacerbar la depresión y a su vez la depresión puede afectar negativamente al curso de la patología física. La depresión también es un factor de riesgo para algunas patologías físicas, como es el caso de las enfermedades cardiovasculares(9). La depresión se puede iniciar a cualquier edad, aunque su mayor prevalencia se produce entre los 15 y 45 años, por lo que tiene un gran impacto en la educación, la productividad, el funcionamiento y las relaciones personales(10,11). La sintomatología del trastorno puede ser distinta con la edad: los jóvenes muestran síntomas fundamentalmente comportamentales, mientras que los adultos mayores tienen con mayor frecuencia síntomas somáticos(12,13).

peso de cada uno de ellos en relación a las circunstancias y al momento de la vida en que se desarrolla(14). Las variables que incrementan el riesgo de depresión se pueden clasificar en factores: • personales, • sociales, • cognitivos, • familiares y • genéticos.

Factores personales y sociales La prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos es mayor en mujeres que en hombres, comenzando en la adolescencia y manteniéndose en la edad adulta(15). Además, aunque la depresión es una importante causa de discapacidad tanto en hombres como en mujeres, se ha estimado que la carga de la depresión es 50% más alta en las mujeres que en los hombres(11). Las enfermedades crónicas, tanto físicas como mentales(6) y la posible asociación con el consumo de alcohol y tabaco(16,17) también son factores de riesgo importantes. Dentro del papel atribuido a las circunstancias sociales se ha destacado el bajo nivel de recursos económicos y las circunstancias laborales(6). Las personas en desempleo y baja laboral presentan depresiones con mayor frecuencia. El estado civil (soltero, divorciado o viudo) y el estrés crónico parecen relacionarse con una mayor probabilidad de desarrollar depresión(6), y también se observa que la exposición a adversidades a lo largo de la vida está implicada en el comienzo de trastornos depresivos y ansiosos(18).

Factores cognitivos La investigación sobre el papel de los factores cognitivos en la depresión se ha guiado predominantemente por el modelo de Beck, en el que los esquemas negativos, pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales tienen un papel fundamental en el procesamiento de la información(19). Estos y otros factores como la reactividad cognitiva hacia los eventos negativos, el estilo rumiativo de respuesta y los sesgos atencionales se consideran claves en el desarrollo y mantenimiento de la depresión(20).

Factores de riesgo La depresión es un proceso multifactorial y complejo cuya probabilidad de desarrollo depende de un amplio grupo de factores de riesgo, sin que hasta el momento haya sido posible establecer su totalidad ni las múltiples interacciones existentes entre ellos. Se desconoce el 126

Factores familiares y genéticos Los descendientes de pacientes con depresión constituyen un grupo de riesgo tanto para enfermedades somáticas como para trastornos mentales(21). Así, los familiares de primer grado de pacientes con trastoren Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 125-134

Puesta al día

Adorno V

Síntomas de la Depresión Emocionales • Tristeza • Ansiedad • Culpa • Ira • Fluctuaciones emocionales • Sentimientos de impotencia y desesperación • Irritabilidad

Conductuales • Llanto • Aislamiento social • Descuidar responsabilidades • Cambios en la apariencia personal • Enlentecimiento psicomotor • Agitación o sensación de intranquilidad

Cognitivas • Autocrítica frecuente • Deterioro de la memoria y la concentración • Indecisión • Confusión • Pensamientos de muerte y suicidio

Físicas • Fatiga crónica • Falta de energia • Insomnio o hipersomnia • Aumento o pérdida de peso • Falta de motivación • Abuso de alcohol o sustancias • Dolores y molestias sin explicación Tabla 1

Fuente: Mental Health First Aid

no depresivo mayor tienen el doble de posibilidades de presentar depresión que la población general(22), proporción también importante en los de segundo grado(23). El patrón de presentación del cuadro también puede ser diferente, encontrando como señal más temprana un trastorno de ansiedad(24). No obstante, estos estudios familiares por sí mismos no pueden establecer qué cantidad de riesgo proviene de los factores genéticos y qué cantidad del ambiente familiar compartido.

Riesgo de suicidio La depresión es uno de los factores más asociados a la conducta suicida(25,26). Se ha estimado que el riesgo de suicidio es cuatro veces mayor en las personas con depresión en comparación con la población general, y 20 veces mayor en el caso de la depresión grave(26). Debido a ello diferentes guías clínicas en atención primaria recogen la importancia de la evaluación del riesgo de suicidio ante un paciente depresivo(6,10).

La conducta suicida es la consecuencia de distintas situaciones y factores que se combinan entre sí para generar un abanico. En la actualidad se considera que el suicidio se mueve a lo largo de un continuum de diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideación (idea de la muerte como descanso, deseos de muerte e ideación suicida) hasta la gradación conductual creciente (amenazas, gestos, tentativas y suicidio)(26).

Los síntomas de la depresión Los síntomas nucleares de la depresión son la tristeza patológica, la pérdida de interés o placer en casi todas las cosas y una disminución de la vitalidad. Además, pueden aparecer otros síntomas, como los sentimientos de culpa o de incapacidad, la irritabilidad, el pesimismo ante el futuro, las ideas de muerte o de suicidio, la pérdida de confianza en uno mismo o en los demás, la disminución de la concentración y la memoria, la intranquilidad, los trastornos del sueño y la disminución del apetito y de la libido, entre otros (Ver Tabla 1).

Criterios diagnósticos de un episodio depresivo según CIE-10 A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico. C.�� S�� í�� ndrome som�� ático: alguno de los síntomas depresivos pueden ser muy destacados y adquirir un significado clínico especial. Habitualmente, el síndrome somático se considera presente cuando coexisten al menos cuatro o más de las siguientes características: • Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras • Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta • Despertarse por la mañana dos o más horas antes de la hora habitual • Empeoramiento matutino del humor depresivo • Presencia de enlentecimiento motor o agitación • Pérdida marcada del apetito • Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes • Notable disminución del interés sexual Fuente: Adaptado de OMS (28) en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 125-134

Tabla 2

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Depresión

Criterios diagnósticos de trastorno de depresión mayor según DSM-5 A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer. (1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas. (2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). (3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito casi todos los días. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. (5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. (6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. (7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). (8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). (9) Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. B. los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Fuente: Adaptado de American Psychiatric Association. DSM-5 (29)

Los síntomas cognitivos como los problemas de concentración, falta de atención, dificultad para encontrar las palabras, enlentecimiento mental y dificultad en la toma de decisiones son algunos de los síntomas persistentes más comúnmente referidos en la depresión, incluso en pacientes con criterios de respuesta al tratamiento o remisión. Además, los síntomas cognitivos se asocian a una peor evolución del paciente y a un aumento de la carga clínica y económica. Conviene recordar que tristeza o melancolía no son sinónimos de depresión. Los períodos de tristeza o melancolía son inherentes a la experiencia humana. La tristeza es un sentimiento normal, pero puede llegar a ser patológica en función de su duración, intensidad y grado de interferencia en la conducta y la vida cotidiana de la persona.

Diagnóstico Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como en la investigación, son los de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) (Ver Ta128

Tabla 3

bla 2) y los de la clasificación de la American Psychiatric Association (DSM)(27) (Ver Tabla 3).

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial del episodio depresivo debe orientarse a constatar si la etiología es idiopática o puede estar relacionada con otra patología médica, trastorno mental, consumo de drogas o alguna medicación prescrita. En la Tabla 4 se presentan las principales enfermedades que pueden manifestarse con sintomatología depresiva. Es importante tener en cuenta su posible presencia con el fin de realizar las pruebas pertinentes que orienten a estas patologías.

Consecuencias de la depresión Entre las consecuencias derivadas de la depresión se encuentran el incremento en la morbilidad y mortalidad; el riesgo de suicidio; la discapacidad prolongada y el deterioro funcional y social; y la carga económica. Los pacientes con depresión tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio), diabetes, en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 125-134

PHARMANEST

Depresión

Diagnóstico diferencial de la depresión Patologías Médicas

Trastornos Mentales

Endocrino/Metabólicas: Patología tiroidea (hipo e hipertiroidismo), diabetes, anemia severa, enfermedad de Cushing, enfermedad de Adisson, Porfiria.

Trastorno angustia/ansiedad

Infecciosas: Tuberculosis, infección por virus del Epstein-barr, VIH, sífilis terciarias. Neurológicas: Enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, ictus, epilepsia.

Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno bipolar Distimia Trastornos adaptativos

Neoplasias: Carcinomatosis, cáncer páncreas.

Síntomas negativos de la esquizofrenia

Otros: lúes, dolor crónico.

Consumo de tóxicos

Fuente: Elaboración propia

otros trastornos psiquiátricos y ser consumidores de drogas. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE) 2011-2012, el 68,4% del total de enfermos con depresión y/o ansiedad percibe su estado de salud entre regular y muy malo (33,7% en el resto de enfermos crónicos, y 28,1% de la población total española). De hecho, la morbi-mortalidad por otras causas (especialmente oncológicas y cardiovasculares) es superior a la de la población general(30). El suicidio se relaciona con una gran variedad de trastornos mentales graves y, en el caso de la depresión, el riesgo es 21 veces superior a la población general. En el Paraguay las tasas de suicidio se sitúan entre las más bajas a nivel mundial. La tasa de prevalencia del suicidio en Paraguay están alrededor del 5 - 6 por 100.000 habitantes. Esto significa aproximadamente 1 muerte por suicidio cada día(31). La proporción de suicidios hombre/mujer es de 3:1. Teniendo en cuenta el porcentaje acumulado de suicidios por sexo, el 75,31% de los suicidios son llevados a cabo por los hombres y el 24,68% por las mujeres(31). Cada año aproximadamente 400 personas cometen suicidio. En cuanto a la edad de suicidio, el 40% de los casos se observan entre las edades de 18 a 29 años, y más del 50% de los suicidios se realizan entre las edades de 14 a 29 años. En cuanto al método suicida más utilizado, el 70% se deben a ahorcamiento seguido por arma de fuego en un 20%(31). La depresión está asociada a un nivel significativo de discapacidad, con implicaciones sustanciales en la calidad de vida de estos pacientes y en su entorno familiar, laboral y social. Las tasas de discapacidad asociadas con la depresión son aún mayores que las producidas 130

Tabla 4

por otras enfermedades crónicas como la hipertensión, diabetes, artritis y el dolor de espalda. Según la OMS, en el grupo de edad de 15 a 44 años, la depresión es la primera causa de discapacidad en el mundo, medida en Años de Vida vividos con Discapacidad (AVD).

Modelos de atención a la depresión y principios generales de manejo En las últimas dos décadas ha aumentado el interés por desarrollar diferentes modelos de atención a la depresión. Entre los factores más importantes que han impulsado la investigación en este á�� mbito est�� án el reconocimiento de la depresión como una enfermedad crónica y discapacitante y la necesidad de promover enfoques asistenciales compartidos entre atención primaria y especializada(6,32).

Figura 1

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Puesta al día

Adorno V

Aunque existen diversidad de modelos e intervenciones diseñadas, los modelos escalonados y los de atención colaborativa son quizás los más prometedores y por ello son los que se recogen en este apartado (Ver Figura 1)(6, 32).

El modelo escalonado Los modelos escalonados de tratamiento se han desarrollado con el objetivo de maximizar la eficiencia mediante la promoción de las intervenciones menos intensivas según el estado y evolución del paciente. A pesar de que el escalonamiento de las intervenciones según la complejidad y gravedad de las patologías está implícito en general en la atención sanitaria, los sistemas escalonados son un intento de formalizar un continuo en la atención prestada y mejorar la eficiencia(6). Se ha propuesto que este modelo es el adecuado para el manejo de la depresión por diferentes razones. Entre las más importantes se han destacado la evidencia de equivalencia de resultados entre intervenciones de diferente intensidad, la promoción del uso eficiente de los recursos y la aceptabilidad de la intensificación de intervenciones según la gravedad tanto por parte de los profesionales como de los pacientes(33).

La atención colaborativa Los modelos de atención colaborativa, basados en el Chronic Care Model, han sido aplicados para mejorar el manejo de la depresión en atenció�� n primaria, observándose su efectividad a la hora de mejorar el proceso asistencial y los resultados clínicos(34). Este modelo de atención potencia la intervención de las care-manager (cuidadores), que generalmente son enfermeras, cuya función principal es mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas con depresión, planificando cuidados de enfermería en función de sus necesidades y realizar funciones de integración y coordinación de las intervenciones de los diferentes profesionales (médicos de familia, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud) para vertebrar una mejor asistencia sanitaria y calidad de cuidados al paciente.

Pronóstico para los próximos años La estimación de la carga global de enfermedad con Años de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) muestra que los trastornos mentales y neuroló�� gicos�� son las condiciones más importantes contribuyentes; por ejemplo, en 1999 representaron el 11% de los AVAD perdidos debido a todas las enfermedades y lesiones. El número

DALLAS PSIQUIATRIA

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Depresión

de personas con problemas mentales y neurológicos crecerán, aumentando a 15% de los AVAD perdidos para el año 2020. Para el 2030 la depresión será la principal causa de discapacidad en el mundo(35). El AVAD expresa años de vida perdidos por muerte prematura, y años vividos con una discapacidad de severidad y duración especificadas. Un AVAD es, por tanto, un año de vida saludable perdido. Entre todos los trastornos mentales y neurológicos, la depresión representa la mayor proporción de la carga. Casi en todas partes, la prevalencia de la depresión es dos veces más alta en mujeres que entre los hombres. Otros cuatro trastornos mentales figura �� en�� tre las 10 principales causas de discapacidad Mundo, es decir abuso de alcohol, trastorno bipolar, Esquizofrenia y trastorno obsesivo-compulsivo.

Trastorno

Coste en millones de euros

Trastornos del estado de ánimo

113.405

Demencias

105.200

Trastornos psicóticos

93.900

Trastornos de ansiedad

74.400

Adicciones

65.700

Infarto cerebral

64.100

Dolor de cabeza

43.500

Discapacidad mental

43.300

Trastornos del sueño

35.400

Lesión cerebral adquirida

33.000

Impacto económico de la depresión

Trastornos de personalidad

27.300

Trastornos de la infancia y adolescencia

21.300

Seg�� ún la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), las enfermedades mentales, como la depresión, cuestan a los países miembros hasta un 4% del PIB. El coste de los Trastornos del estado de ánimo en la Unión Europea se ha estimado en má�� s de 113.405 �� millones de euros en 2010 (Ver Tabla 5)(36). De acuerdo al estudio “Cost of brain disorders in Europe 2010” realizada con un total de 30 países europeos y analizando 19 grupos de categorías diagnósticas, uno de cada tres europeos sufrió al menos alguna de estas dolencias mentales a lo largo del 2010. En conjunto, estos trastornos supusieron un coste económico para el total de la Unión Europea de 798.000 millones de euros, de los cuales el 37% se debieron a costes directos en servicios sanitarios, el 23% a costes no sanitarios (cuidados informales) y el 40% a costes indirectos (pérdida de productividad laboral, discapacidad crónica, etc.). El análisis pone de manifiesto que, a la hora de evaluar el impacto asociado a los trastornos mentales y las enfermedades neurológicas, es igual o mucho más importante tener en cuenta el coste derivado de las pérdidas en productividad laboral, asociadas a su vez a la falta de estrategias eficaces para prevenir y tratar a tiempo estos problemas(36). En los Estados Unidos, la depresión es una de las principales causas de discapacidad para las personas de 15 a 44 años, lo que da como resultado casi 400 millones de días de discapacidad al año, sustancialmente más que la mayoría de las otras condiciones físicas y mentales(37). Según el estudio “The Economic Burden of Adults With Major Depressive Disorder in the United States (2005 and

Trastornos somatoformes

21.200

Esclerosis múltiple

14.600

Enfermedad de Parkinson

13.900

Epilepsia

13.800

132

Trastornos neuromusculares

7.700

Tumores cerebrales

5.200

Trastornos de la alimentación

800

Fuente: “Cost of brain disorders in Europe 2010”(36)

2010)” los costos anuales relacionados con el trastorno depresivo mayor se elevó a 210,5 billones de dólares en 2010. Eso representa un aumento del 21 por ciento sobre los 173,3 billones�� de d�� ólares en p�� é�� rdidas económicas anuales asociadas a la depresión a partir de 2005(38). El estudio destaca tres áreas que contribuyen a los 210,5 billones de dólares: costos en el lugar de trabajo, costos directos y costos relacionados con el suicidio. Los costos en el lugar de trabajo (48 - 50%), que incluyeron días perdidos (ausentismo) y productividad reducida (presentismo), fueron responsables de la mitad de todos los costos relacionados con los pacientes con depresión. Costos directos (45 - 47%), que incluyeron los costos médicos y los costos farmacéuticos. Costos relacionados al suicidio (5%) que incluyen la pérdida de ingresos. Sólo una minoría de los costos económicos de los pacientes con depresión identificados por el estudio, en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 125-134

Puesta al día

Adorno V

un 38 por ciento se debieron a la depresión mayor en sí. La mayor parte de los costos asociados con esas personas provenían de las llamadas comorbilidades, o condiciones que estaban ocurriendo para ellos al mismo tiempo que su depresión, como ansiedad y trastorno de estrés postraumático, y dolencias físicas como dolor de espalda, trastornos del sueño y migrañas.

Importancia económica de tratar la depresión Cada dólar invertido en tratamientos contra la depresión y la ansiedad vería su rendimiento multiplicado por cuatro ya que mejorarían no solo la salud mental del enfermo sino que provocaría un mayor rendimiento laboral, según el último estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(39). Esta es la primera vez que un estudio de la OMS y publicado en “The Lancet”establece de manera inequívoca una relación entre la salud mental y los beneficios económicos que pueden conseguirse invirtiendo en tratamientos contra la depresión y la ansiedad que, de acuerdo con la agencia sanitaria de la ONU, son desórdenes mentales que afectan anualmente a un mayor número de personas en todo el mundo(40).

De acuerdo con las cifras de la OMS, actualmente un 10% de la población mundial está afectada por estos problemas de salud. Porcentaje que no cesa de aumentar desde que, en el periodo 1990 a 2013, estas cifras dieran un gran salto al pasar de 416 a 615 millones el número de personas afectadas por estas patologías, un aumento de un 50%. Actualmente estas enfermedades, que no son mortales, representan el 30% de los gastos del presupuesto total de los sistemas de salud aunque, debido al creciente número de conflictos armados y de emergencias humanitarias, se ha disparado el número de afectados por las mismas en los últimos años ya que, en estas situaciones, se calcula que una de cada cinco personas sufre una enfermedad mental o ansiedad. La OMS realiz�� ó una simulación del coste de los tratamientos antidepresivos o ansiolíticos en treinta y seis países, con ingresos medianos o elevados, durante los próximos quince años –de 2016 a 2030- estimando que mejorar los tratamientos existentes, basados principalmente en terapias psicológicas y medicación antidepresiva, costarían unos 147 billones de dólares. Sin embargo, esta inversión de 147 billones de dólares se vería con creces rentabilizada ya que con sólo una pequeña mejora de la productividad, un 5%, se conseguiría un incremento en la producción de 399 billones

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133

Depresión

de dólares, a los que se sumarían unos 310 billones de dólares más de beneficios suplementarios derivados de una mejora en la salud, señaló la OMS(40). Por el momento las inversiones en tratamientos de este tipo son escasas ya que según las cifras publicadas en la última edición del «Atlas de la Salud Mental de la OMS», fechado en 2014, los gobiernos gastan un promedio de un 3% de los presupuestos de salud en la salud mental, uno por ciento en los países en desarrollo y 5% en los industrializados.

Datos del Paraguay Según las estadísticas en los últimos 5 años se quintuplicó el número de consultas, de 25 a 30 mil consultas por año estas subieron a 160mil consultas en el año 2015. Los casos que más consultas generan son los cuadros depresivos (30 a 35%) y los trastornos de ansiedad (20 a 25%) como el estrés agudo, post traumático, trastorno de ansiedad generalizada, fobia, obsesivo compulsivo y últimamente se acrecentaron los pacientes atendidos por casos de abuso intrafamiliar(41). En 2016 hubo 13% más de consultas por salud mental en consultorios del Ministerio de Salud. El 35% de todas esas atenciones fueron por depresión(42).

En el Hospital Psiquiátrico según estadísticas del Departamento de Consultorio Externo, las consultas por cuadros depresivos se han incrementado en los últimos 3 años. De un 18,30% de 11730 consultas en el año 2014 a 28,50% de 14.860 consultas en el año 2016.

Conclusiones La depresión supone un importante problema de salud debido a su prevalencia, a su repercusión sobre la calidad de vida del paciente y sobre la estructura familiar y social y a su papel como uno de los principales factores de riesgo de suicidio. Por todo ello, la depresión se considera de gran importancia no solo para el sistema sanitario, sino también para la sociedad. Los costos directos, indirectos y por el suicidio pueden ascender a varios millones a billones de dólares en días de discapacidad al año. Según la OMS, por cada dólar invertido en el tratamiento de la depresión y la ansiedad se genera un retorno de cuatro dólares en mejoras relacionadas con la salud y la capacidad laboral.

Recibido: 02/05/2017 Aprobado: 00/00/2017

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en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 125-134

Puesta al día

Enfermedades tiroideas y su impacto cardiovascular Prof. Dr. Jorge A. Jara Yorg*, Dr. Mark Anthony Jara**, Dra. Jessica María Jara Ruiz**, Dr. Elías Daniel Jara Ruiz**, Dra. Cecilia Arévalos Canela** * Profesor Asistente, Medico Clínico-Endocrinólogo, Facultad de Ciencias Médicas, UNA, Director Médico de CEDIN SRL. Asunción, Paraguay. ** MD, Clínico-Endocrinólogo, Hospital Jackson Memorial, Miami,USA *** Endocrinología Pediátrica, Hospital de Clínicas, Curitiba, Paraná, Brasil. **** Médico Interno, Hospital de Clínicas, UNA, Paraguay. **** Médico Interno, Hospital de Clínicas, UNA, Paraguay.

Resumen: Las hormonas Tiroideas tienen un papel significativo en la homeostasis cardiovascular y en la hemodinamia, pudiendo inducir cambios en el gasto cardíaco, la resistencia vascular, la contractibilidad, la presión arterial y los disturbios del ritmo. En el presente artículo se describen los cambios a nivel cardiovascular inducidos por las hormonas T4 y T3 y las alteraciones observadas en el hipertiroidismo e hipotiroidismo, tanto en sus formas subclínicas como en la enfermedad clínicamente manifiesta.

Jorge Jara Yorg

Abstract: Thyroid hormones have an important role in cardiovascular homeostasis and hemodynamics. They may induce changes in cardiac output, vascular resistance, contractility, blood pressure and rhythm disturbances. This article describes the cardiovascular changes induced by T4 and T3 hormones and the alterations observed in hyperthyroidism and hypothyroidism, both in its subclinical forms and in clinical disease.

Palabras clave: disfunción tiroidea, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hemodinamia y tiroides. Key words: thyroid dysfunction, hypothyroidism, hyperthyroidism, hemodynamics and thyroid.

Introducción La hormona tiroidea juega un papel preponderante en el desarrollo de muchos órganos, tejidos y de numerosas funciones en el adulto. La T4 y la T3 tienen acciones sobre la hemodinamia y sobre el sistema cardiovascular, el cual es afectado por ellas. Los signos y síntomas cardiovasculares que acompañan al hiper e hipotiroidismo son importantes y clínicamente relevantes y pueden consistir en cambios en el rendimiento cardíaco, la contractilidad cardíaca, la presión sanguínea, la resistencia vascular y trastornos del ritmo. Existe evidencia clínica y experimental que la triyodotironina juega el papel principal en modular la frecuencia y la contractilidad cardíacas, como también la resistencia periférica arterial. Actúa sobre el sistema cardiovascular aumentando la termogénesis del tejido, E-mail: jorgeantoniojara@yahoo.com

lo que aumenta el consumo de oxígeno y la contractibilidad del miocardio, aumentando el inotropismo y el cronotropismo. Actúa además disminuyendo la resistencia vascular sistémica por dilatación de las arteriolas del sistema vascular periférico por acción directa de sobre el musculo liso de las arteriolas, produciendo relajación de circulación periférica. Al disminuir la resistencia vascular, el volumen efectivo del llenado arterial renal disminuye. Por lo tanto, la renina es liberada y el eje angiotensina – aldosterona actúa aumentando el plasma sanguíneo, que a su vez tiene relación directa con el volumen sanguíneo que es aumentado. Por ende, aumenta también el volumen cardíaco. Las hormonas tiroideas producen también aumento del volumen sanguíneo estimulando la eritropoyesis. La conversión de T4 en T3 no ocurre a nivel de miocitos. Una vez en la célula, la T3 entra al núcleo y allí se une a receptores nucleares que tienen como blanco los genes uniéndose a la DNA para la síntesis proteica.

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Enfermedades tiroideas y su impacto cardiovascular

Las dos miosinas de cadena pesada, son proteínas de miofibrillas que hacen el filamento grueso del aparato contráctil de los miocitos cardíacos. En los humanos las miosinas de cadena pesada son predominantes y la función cardíaca de los pacientes con enfermedades tiroideas está marcadamente alterada, los cambios en la expresión de la cadena pesada son probablemente de insuficiente magnitud para contabilizar los cambios funcionales. La producción del retículo sarcoplásmico de las proteínas, el calcio activado ATPasa (Ca2+-ATPasa) es regulado por la triyodotironina que actúa a través de cambios en la transcripción de genes. El aumento de la frecuencia cardíaca, el aumento de la presión del pulso y del volumen cardíaco en los pacientes con hipertiroidismo demuestra un estado de hiperactividad adrenérgica (21) a pesar de la concentración sérica baja o normal de catecolaminas (22). La precarga es la fuerza hemodinámica ejercida en la pared ventricular durante el llenado y por lo tanto corresponde al final de la fase diastólica de tensión de la pared conocida como tensión sensu strictu. Contribuye grandemente a la determinación del volumen del final de la diástole y modula la función miocárdica (gobierna la extensión y velocidad de acortamiento de la pared), por lo tanto la precarga cumple un rol mayor en la regulación del volumen cardíaco por el mecanismo de Frank – Starling (23). Existe un creciente número de enfermedades cardíacas en las cuales el metabolismo de la hormona tiroidea (T3) en suero disminuye a las 48 horas después de un infarto agudo de miocardio (24) o dentro de las 6 – 24 horas después de la cirugía cardíaca que requiere un bypass cardiopulmonar en adultos y niños (25).

Hipotiroidismo El manejo adecuado de las enfermedades crónicas es una prioridad en los sistemas sanitarios de todo el mundo, debido a su importante repercusión económica y porque estas enfermedades son la principal causa de muerte y discapacidad general (47). Los cambios hemodinámicos son acompañados por escasos signos y síntomas (48) y son totalmente opuestos a los observados en el hipertiroidismo. Los signos más frecuentes son bradicardia sinusal, hipertensión leve o moderada, colesterol elevado, derrame pericárdico y mixedema en pacientes con hipotiroidismo de larga duración. El gasto cardíaco bajo es causado tanto por la bradicardia, como por la disminución de la contractilidad (49). La resistencia vascular sistémica puede estar aumentada hasta en un 50 %(50), el llenado diastólico y el tiempo 136

de relajación diastólico son bajos (51), sin embargo, la insuficiencia cardíaca es rara porque el volumen cardíaco no es suficiente para la demanda de oxigeno requerido (52). El hipotiroidismo prolonga el intervalo QT (53), lo cual predispone a la irritabilidad ventricular. Los hallazgos son una alteración de la función ventricular diastólica en reposo y durante la actividad física (54). Una función diastólica alterada disminuye la precarga cardíaca, disminuyendo el volumen sanguíneo, aumentando la postcarga cardíaca, y reduciendo el cronotropismo. La respuesta cronotrópica fisiológica y la tensión normal del músculo cardíaco durante la fase diastólica dependen de una adecuada T3, su expresión en las células del corazón y su influencia estimulando la Na +/ K + -ATPasa y Ca2 + -ATPasa en el retículo endoplásmico (55) y funciones inotrópicas. Con la terapia con Levotiroxina revierten todos los trastornos y cambios cardíacos que ocurren debidos al hipotiroidismo (56). Los pacientes jóvenes sin trastornos cardíacos pueden ser tratados con la dosis requerida de Levotiroxina al inicio de su afección, pero los ancianos bajo sospecha de enfermedad isquémica deben ser tratados con el 25 % de la dosis total requerida al inicio y con ajustes de la misma a intervalos de 6 – 8 semanas (57).

Hipotiroidismo subclínico Al menos el 7 % al 10 % de las mujeres ancianas tienen hipotiroidismo subclínico, caracterizado por elevación de la TSH en el suero, pero con concentraciones normales de las hormonas tiroideas (T3 y T4) (58). Esta condición causa cambios cardiovasculares menos marcados que los que ocurren en el hipotiroidismo bien evidente (59). En un estudio holandés con 1.149 mujeres post – menopáusicas con hipotiroidismo subclínico, se observó una alta frecuencia de calcificaciones en la aorta y de infartos de miocardio (60). Una de las causas del hipotiroidismo subclínico es la enfermedad de Hashimoto y está asociada a un trastorno autoinmune tiroideo. En el hipotiroidismo subclínico la hormona estimulante de la tiroides (TSH) está elevada por encima de 4.5 μU/ml y por debajo de 10 μU/ml, con una tiroxina libre normal (FT4). El paciente presenta pocos síntomas de hipotiroidismo o no los presenta (26). Entre el 8 y el 18% de los adultos mayores de 65 años tienen características bioquímicas de Hipotiroidismo subclínico encontrándose una prevalencia más elevada entre las mujeres (27) y puede alcanzar niveles tan altos como el 20% en mujeres mayores de 60 años, lo que se asocia con una mayor mortalidad por enfermedad coronaria (HR). Cuando los valores séricos de la TSH están por encima de 4.50 μU/ml con valores hormoen Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 135-141

Puesta al día

Jara Yorg J, Jara M, Jara Ruiz J, Jara Ruiz E, Arévalos C

Porcentaje de riesgo atribuible a la población para hipotiroidismo subclínico y factores clásicos de riesgo cardiovascular asociados a la incidencia de infarto de miocardio en mujeres en el estudio de Rotterdam. ** Factores de Riesgo

Edad Ajustada Riesgo relativo*

Riesgo Atribuible

Población

Hipertiroidismo Subclínico

2.5

14%

Hipercolesterolemia

2.4

18%

Hipertensión

1.6

14%

Tabaquismo

2.0/1.2†

50/17‡

15%

2.4

14%

Diabetes Mellitus

Tabla 1 Determinado usando el análisis de regresión de peligro proporcional de Cox. † Edad ajustada al riesgo relativo y al porcentaje de riesgo relativo corriente comparado a personas que nunca fumaron. ‡ Edad ajustada al riesgo relativo y al porcentaje de riesgo atribuible para el pasado comparado con gente que nunca fumo. Modificado de: A. Elisabeth Hak, MD, MSc; Huibert A.P. Pols, MD, PhD; Theo J. Visser, MD, PhD; Hemmo A. Drexhage, MD, PhD; Albert Hofman, MD, PhD; and Jacqueline C.M. Witteman, PhD . Subclinical Hypothyroidism Is an Independent Risk Factor for Atherosclerosis and Myocardial Infarction in Elderly Women: The Rotterdam Study, 5 February 2000, Annals of Internal Medicine, Volume 132, Number 4

nales de T4 y T3 normales se considera hipotiroidismo subclínico (28). La prevalencia de hipotiroidismo subclínico está entre 4 a 8,5 %. Las personas con Hipotiroidismo subclínico no tienen los síntomas de los que presentan hipotiroidismo manifiesto; sin embargo, a menudo se observan síntomas inespecíficos como cansancio, sequedad de la piel, sensación de frío, ojos hinchados, estreñimiento y problemas cognitivos(29) y los síntomas musculares como calambres, debilidad y mialgia son más comunes (30) . El hipotiroidismo subclínico puede causar anemia en un bajo número de pacientes (31). Las recomendaciones son discordantes, pero la mayoría de las guías recomiendan que la función tiroidea debe ser controlada en aquellas personas en riesgo de hipotiroidismo, en las personas mayores de 60 años y aquellas con insuficiencia cardíaca y falla cardíaca conocida. Hay evidencia actual sobre la asociación entre la disfunción tiroidea y las enfermedades cardiovasculares, así como sobre la conveniencia de la detección y tratamiento de la disfunción subclínica de la tiroides (32). En ausencia de grandes ensayos controlados aleatorios, la mejor evidencia sugiere que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico debe iniciarse con valores de TSH ≥ 10 mIU / L. Los riesgos de la asociación entre hipotiroidismo subclínico y otros factores de riesgo cardiovascular han sido estudiados y están explicados en la Tabla 1. El hipotiroidismo subclínico se asocia con un mayor riesgo de episodios de insuficiencia cardíaca congestiva y la mortalidad es mayor en aquellos con niveles de TSH más altos, particularmente con concentración de TSH de 10 mUI/L o mayor (33). Las asociaciones de hipotiroi-

dismo subclínico con enfermedad coronaria no mortal y eventos fatales han sido descritas (34).

Hipertiroidismo Las consecuencias hemodinámicas de la hormona tiroidea excesiva derivan de su efecto directo en el corazón y en la vasculatura, por lo tanto, varios parámetros generales experimentan un aumento: frecuencia cardíaca, volumen sanguíneo, ventrículo izquierdo (LV), volumen sistólico, fracción de eyección y gasto cardíaco (61). En el hipertiroidismo la vasodilatación basal marcada se explica en gran parte por la producción excesiva de norepinefrina endotelial. (62) La reactividad vascular se exagera debido a la mayor sensibilidad del componente endotelial (63) y la respuesta vasoconstrictora a la norepinefrina es potenciada (64). El hipertiroidismo es una condición con producción endógena excesiva de hormonas por hipersecreción glandular tiroidea. La tirotoxicosis representa el exceso de hormona tiroidea circulante por un tratamiento con levotiroxina o exógena y ambos estados están asociados a taquicardia, palpitaciones, intolerancia al ejercicio, disnea, presión del pulso aumentada y a veces fibrilación auricular. La contractilidad cardíaca se eleva y la frecuencia cardíaca en reposo y el gasto cardíaco aumentan de un 50% a un 300% respecto a individuos normales, dando como resultado la combinación de aumento de la frecuencia cardíaca, contractilidad, fracción de eyección y volumen de una disminución de la resistencia vascular sistémica (65).Este perfil vascular anormal se corrige cuando se restaura el eutiroidismo mediante terapia médica.

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Enfermedades tiroideas y su impacto cardiovascular

Los datos demuestran que el endotelio vascular es un objetivo específico de la hormona tiroidea (66). Estos efectos conducen a hipertensión diastólica en ≈30% de los pacientes y la terapia de reemplazo hormonal de la tiroides restaura la vaso relajación endotelial y la presión sanguínea a la normalidad en la mayoría de los casos (67).

Hipertiroidismo subclínico Cuando la TSH está disminuida por debajo de los valores normales, (0.4 μU/ml) pero los niveles séricos de T4 y T3 están dentro de límites normales, se considera hipertiroidismo subclínico, cuya prevalencia es del 2 %(35). Hay evidencia de que el hipertiroidismo subclínico con TSH por debajo de 0.1 μU/ml puede progresar a un hipertiroidismo pleno con fibrilación auricular, disfunción cardíaca y densidad ósea disminuida. La etiología de esta enfermedad correspondería en la mayoría de los casos a un estadio inicial de la enfermedad de Graves, en otros a un bocio multinodular hiperfuncionante (tóxico), nódulos autónomos funcionantes o al exceso de Levotiroxina sódica exógena (36,37). Otras causas serian un flujo sérico bajo de TSH sérica, embarazo, o medicación como dopamina, glucocorticoides o dobutamina (38-40). Se han reportado alteraciones hemodinámicas en algunos pacientes con hipertiroidismo subclínico (41,42). Las alteraciones incluyen aumento de la frecuencia cardíaca y de la masa muscular del ventrículo izquierdo que mejoran con el tratamiento con un antagonista del receptor beta adrenérgico mientras la respuesta inotrópica positiva persiste. Los pacientes con hipertiroidismo subclínico tienen alto riesgo de tener fibrilación auricular (43). Estos hallazgos avalan lo observado en pacientes ancianos que tienen escasos síntomas de hipertiroidismo, pero presentan trastornos del ritmo cardíaco o taquicardia inexplicable. La tirotropina sérica debe ser medida en pacientes ancianos que presenten hipertensión sistólica, antecedentes de angina, fibrilación auricular o exacerbación de la enfermedad isquémica miocárdica (44). Varias manifestaciones de hipertiroidismo se asemejan a las del exceso de catecolaminas por lo tanto, el número de receptores β-adrenérgicos aumenta en la tirotoxicosis (45). Estas manifestaciones son mejoradas por los bloqueantes β-adrenérgicos. Sin embargo, los datos obtenidos en el hipertiroidismo experimental inducido por la administración de hormona tiroidea a voluntarios sanos indican que la sensibilidad a la epinefrina no se altera por hormona tiroidea y en el hipertiroidismo experimental en babuinos la sensibilidad del corazón a la estimulación adrenérgica es normal (46). 138

Inducción de disfunción tiroidea por amiodarona La amiodarona es un antiarrítmico rico en yodo, derivado benzofuránico, que ha sido probado con éxito en la terapia de las arritmias auriculares y ventriculares. Inhibe la conversión de tiroxina a triyodotironina en la mayoría de los tejidos y quizás en todos ellos (68). Causa cambios en el nivel sérico hormonal de la función tiroidea (a menudo aumenta el nivel sérico de T4 y rT3, disminuyendo la concentración de T3 sérica). Al contrario del hipotiroidismo inducido por la amiodarona, que es más común en las regiones con suficiencia de yodo, la tirotoxicosis inducida por esta misma droga representa un desorden a menudo resistente a la tionamida (69,70). Debido a su alto contenido en yodo (cada 200 mg de amiodarona contienen 75 mg de yodo) puede inhibir la síntesis y la secreción de las hormonas tiroideas. En los EEUU produce hipotiroidismo en el 5 – 25 % de los pacientes (71) e hipertiroidismo en el 2 – 10 %(72). Existen dos tipos de hipertiroidismo inducidos por la amiodarona; tipo 1 y tipo 2. El tipo 1 es causado por el exceso de yodo en pacientes con bocio multinodular previo y que viven en regiones con bajo contenido de yodo en la sal. El tipo 2 se asocia al exceso de yodo que aparece en una glándula tiroides aparentemente normal y es causado por un proceso inflamatorio glandular que libera T3 y T4 de la glándula al torrente sanguíneo, probablemente en respuesta a la citosina – interleukina – 6(73). Este tipo de tirotoxicosis a menudo presenta una respuesta favorable del paciente al tratamiento con glucocorticoides, no requiriendo una terapia adicional una vez recuperado el eutiroidismo. La tiroidectomía en este caso tiene un gran riesgo, y el tratamiento con ácido yopanoico rápidamente restaura la FT3 a niveles normales (74). Los pacientes con hipertiroidismo tipo 1 tienen captación de Iodo 131 elevadas o normales y pueden ser tratados con Iodo 131 o con drogas antitiroideas. Los pacientes con hipertiroidismo tipo 2 no tienen un gran agrandamiento glandular como el tipo 1 y presentan una captación baja de 131I. La terapia de estos pacientes es con prednisona V/O 30 – 40 mg por día (75). En los pacientes con función tiroidea normal tratados con amiodarona, la concentración sérica de T3 puede caer entre el 20 – 25 % manteniéndose en niveles bajos (76). El 14 – 18 % de los pacientes tratados con amiodarona presenta una disfunción que puede ser una tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) o un hipotiroidismo inducido por amiodarona (HIA). Ambos se pueden desarrollar en glándulas tiroideas aparentemente normales o en glándulas con enfermedad tiroidea clínicamente silente. La tiroiditis de Hashimoto pre – existente es un en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 135-141

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Hormonas tiroideas y sus acciones

Esquema: cascada de señalización La triyodotironina (T3) y la tetrayodotironina (T4) requiede la hormona tiroidea (tejido muscular) ren para ser sintetizadas del yodo, el cual en el individuo adulto es aproximadamente 20 - 50 mg, estando el 70 80 % del mismo está en la glándula tiroides (hasta 1.000 veces más que en el plasma). Por su ingesta en cantidades muy pequeñas 100 - 200 μcg/día, es un micronutriente. Su absorción es como ión yoduro y la concentración del mismo en el plasma es de 4 - 8 μcg/dl unido a proteínas, con retención de 1/3 por la glándula tiroides y los 2/3 restantes son excretados por la orina. El yodo es esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas constituyendo el 66% del peso de la T4, la cual contiene cuatro átomos de yodo. En la T3 con tres átomos de yodo, el yodo corresponde al 58%. Normalmente, cerca de 90 μg (~120 nmol) de T4 y 6,5 μg (~10 nmol) de T3 son secretados diariamente por la glándula tiroides. El trasporte de yodo dentro de la glándula demanda diariamente entre 60 a 80 μg (~550 nmol) para mantener la producción normal diaria de hormonas. AC: adenilciclasa. AMPc: adenosina monofosfato cíclico. La glándula tiroides requiere la acumulación de yodo en ARNm: ARN mensajero. ATPasa: adenosinatrifosfato. la misma para la síntesis hormonal, la cual es facilitada Kv: canal de potasio activado por voltaje. NCX: canal de sodio. fosfolambano. RA-ß: receptor adrenérgico beta. por un eficiente sistema de concentración y conservación PLB: RT: proteína receptora de T3. del mismo de la glándula, ya que a veces el yodo no se encuentra en cantidades suficientes en las fuentes del Disponible en: https://biowikiki.wikispaces.com/Efecto+de medio ambiente. Entre 5.000 y 10.000 μg de yodo hormo- +las+hormonas+tiroideas+sobre+la+expresi%C3%B3n+ g%C3%A9nica+de+enzimas+glicol%C3%ADticas+y+lipog nal es almacenado dentro de la tiroides.(5) Esta cantidad %C3%A9nicas constituye una reserva de protección para los periodos de deficiencia en la dieta. El aclaramiento sanguíneo del yodo circulante se realiza principalmente por los riñones (80%) y por las tiroides (20%). Su excreción por vía renal varía con la carga filtrada y refleja el 97 % de la ingestión en la dieta, solamente el 3% se pierde por las heces(6). La T4 o tiroxina (3, 5, 3’, 5’) - tetrayodotironina, actúa por 6 - 9 días y su fracción libre (activa) es el 0.03%. La (rT3) (3, 3’, 5’ - triyodotironina) o T3 inversa, y la T3 (3, 5, 3’ - triyodotironina) duran en sangre 24 a 36 horas, y esta última es 8 a 10 veces más potente que la T4 y su fracción libre (activa) es 0.2 % que proviene de la transformación a nivel hepático de la T4. Mas del 80% de la hormona T3 biológicamente activa deriva de la transformación periférica de la hormona T4 secretada por la glándula tiroides(7). Existe evidencia clínica y experimental que la T3 juega un papel principal en modular la frecuencia y la contractilidad cardíaca como también la resistencia periférica arterial. Es nuestra intención poner en relieve la acción de las hormonas tiroideas sobre el sistema cardiovascular, con un mayor énfasis en la fisiopatología y mecanismo de acción hormonal sobre el corazón. Muchos de los efectos de la hormona tiroidea son mediados por una familia de proteínas receptoras de alta - afinidad, dichos receptores son llamados TRs. Tres TRs funcionales, TR - beta 1, TR - beta 2, y TR - alfa 1, se encuentran en código en dos genes de los mamíferos. El gen TR - alfa 1, codifica proteínas que no se unen a la hormona tiroidea y cuya función es inhibir la acción de los otros TRs(8). Los TRs son miembros de una gran familia de receptores nucleares (NRs) para moléculas de señalización lipofílicas que incluyen hormonas esteroideas, derivados vitamínicos tales como del ácido retinoico, la vitamina D3, el ácido graso, metabolitos del colesterol y xenobióticos(9).

factor de riesgo confirmado para la aparición de HIA. La patogénesis del HIA guarda relación con una falla de escape del efecto agudo de Wolf – Chaikoff debido a defectos en la hormogénesis tiroidea y en pacientes con anticuerpos antitiroideos positivos para desarrollar tiroiditis de Hashimoto. El TIA está relacionado al exceso de síntesis de hormona inducido por el yodo (tipo 1 o TIA), o por una tiroiditis destructiva relacionada a la amiodarona (tipo 2 o HIA), pero formas mixtas frecuentemente existen.

El tratamiento del HIA es la Levotiroxina mientras se continúa con la administración de amiodarona, especialmente en las anormalidades tiroideas y puede utilizarse el perclorato de potasio. En el tipo 1 (TIA), el tratamiento principal consiste en el uso de tionamidas y perclorato de potasio en forma simultánea, mientras que en el tipo 2 (HIA) el glucocorticoide es la opción más usada. El uso del Radioyodo no es usual debido a la hipocaptación, sin embargo es una opción, mientras que la tiroidectomía podría ser

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Enfermedades tiroideas y su impacto cardiovascular

realizada en caso de resistencia al tratamiento médico pero con riesgos quirúrgicos más elevados.

El síndrome del enfermo eutiroideo El síndrome llamado “Síndrome de la T3 baja” o “síndrome del enfermo eutiroideo” es la reflexión de las pruebas alteradas de la función tiroidea en condiciones clínicas caracterizadas por niveles de T3 bajos, niveles de T4 bajos a normal y niveles de rT3 elevados. Tales cambios son frecuentes en pacientes hospitalizados y críticos. Sin embargo, también se han descrito en individuos con insuficiencia cardíaca grave, y se pueden considerar un signo de gravedad y mal pronóstico, ya que un bajo valor libre T3 (FT3) y un alto rT3 nivel están asociados con la mala función del ventrículo izquierdo. La prevalencia de este síndrome oscila entre el 18 y el

23% en los pacientes con Insuficiencia cardíaca congestiva (77,78). Ha sido descrito en pacientes con infarto agudo de miocardio (79,80) y falla cardíaca (81) en adultos y niños después de un bypass cardiopulmonar (82) un patrón típico de metabolismo alterado de la hormona tiroidea, caracterizado por niveles bajos circulantes de T3. El mecanismo fisiopatológico principal de la T3 baja circulante es la actividad reducida de la 5_ monodeiodinasa responsable de convertir la T4 en T3 en los tejidos periféricos (83,84). El síndrome de T3 baja ha sido interpretado comúnmente por la comunidad médica como síndrome del enfermo eutiroideo, que es interpretado como una adaptación compensatoria y por lo tanto una respuesta benéfica que disminuye el consumo de energía del paciente (85). Esta interpretación, sin embargo, ha sido cuestionada recientemente, a pesar de los datos clínicos

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Puesta al día

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que avalan el beneficio logrado a los pacientes tratados con hormona tiroidea sintética (86). Ningún estudio ha documentado una relación directa entre el estado de T3 bajo y el pronóstico pobre de evolución de pacientes cardíacos. Para evaluar prospectivamente el impacto de la T3 baja circulante en el pronóstico de pacientes con enfermedad cardíaca, en enero de 1999 fueron estudiadas las hormonas tiroideas de 573 pacientes italianos (87), quienes demostraron la asociación entre T3 baja y mortalidad más elevada en pacientes cardíacos hospitalizados. El 30 % de los mismos presentó el síndrome de T3 baja, lo cual demuestra la importancia de esta variable predictiva de mortalidad en forma independiente en pacientes con pobre pronóstico, que podría representar un factor determinante implicado directamente en la evolución de los pacientes internados con enfermedad cardíaca.

Conclusiones Las hormonas tiroideas tienen un papel significativo en la homeostasis cardiovascular y en la hemodinamia. La regulación cardíaca del gasto cardíaco, la resistencia vascular, la contractibilidad, la presión arterial y los disturbios del ritmo pueden sufrir cambios por las hormonas tiroideas. El hipertiroidismo produce aumento del ritmo cardíaco, la presión arterial el volumen de sangre, la fracción de eyección, el volumen sistólico y el gasto cardíaco. El hipotiroidismo está asociado con disminución del gasto cardíaco, de la contractibilidad y aumento de la resistencia vascular sistémica. Recibido: 04/06/2017 Aprobado: 28/07/2017

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La bibliografía completa puede ser consultada en www.tenedenciasenmedicina.com

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Lab. Sixto Villalba

Encare clínico-terapéutico

Enfermedad de Chagas

formas clínicas, estadios evolutivos y manejo terapéutico Dra. Laura Beatriz García Bello* Prof. Dr. Osmar Antonio Centurión. PhD, FACC, FAHA** * **

Departamento de Cardiología. Profesor Titular de Medicina. Jefe de la División de Medicina Cardiovascular. Hospital de Clínicas. Universidad Nacional de Asunción. San Lorenzo. Paraguay

Resumen: Desde hace muchos años se dispone de fármacos eficaces en la enfermedad de Chagas (EC) con acción parasiticida. Sin embargo, no existe un tratamiento etiológico eficaz sin efectos colaterales y de fácil adquisición. En las formas agudas se obtiene un 70 a 75% de curación, mientras que en el período crónico la curación alcanza apenas un 30%. Es evidente, necesario y de suma importancia que se sinteticen nuevos fármacos más eficaces, con menos efectos secundarios y de menor costo. Entre el 60 y 80% de los pacientes con EC cursan el período crónico indeterminado, cerca de un 50% de estos pacientes permanecerán en esta etapa toda su vida y hasta un 40% de los pacientes presentarán alteraciones cardíacas, digestivas, o ambas en su evolución. Para comprender lo complejo de la enfermedad y su manejo terapéutico, conviene repasar adecuadamente las formas clínicas y estadios evolutivos de la enfermedad.

Abstract: Effective drugs for Chagas disease (EC) with parasiticidal action have been available for many years. However, there is no effective etiological treatment with no side effects and easy acquisition. In the acute forms a 70 to 75% of cure is obtained, whereas in the chronic period the healing reaches barely 30%. It is obvious, necessary and of great importance that new, more effective drugs are synthesized, with fewer side effects and with lower cost. Between 60% and 80% of the patients continue to a chronic indetermined disease, about 50% of these patients will remain in this stage throughout their life and up to 40% of the patients will present cardiac or digestive alterations or both in their evolution. In order to understand the complex nature of Chagas disease and its therapeutic management, it is appropriate to review adequately the clinical forms and evolutionary stages of the disease.

Palabras clave: enfermedad de Chagas, formas clínicas, estadios evolutivos, manejo diagnóstico y terapéutico. Key words: Chagas disease, clinical forms, evolutionary stages, diagnostic and therapeutic management.

Introducción La enfermedad de Chagas (EC) es una parasitosis causada por el Trypanosoma cruzi (T. cruzi) que posee un perfil epidemiológico que ha cambiado mucho en los últimos años. Este cambio evidente en la propagación y distribución de la enfermedad se debe a varios factores entre ellos el control de la transmisión vectorial E-mail: lauragarciab@gmail.com

que se ha alcanzado en el área rural de algunos países y a los fenómenos migratorios de un gran número de individuos infectados que se han trasladado a las grandes ciudades(1-5). Estos hechos determinan que esta enfermedad tradicionalmente rural se haya convertido también en una enfermedad urbana, con el agregado de PhD: Doctorado Posgrado en Cardiologia. FACC: Fellow American College of Cardiology. FAHA: Fellow American Heart Association.

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Mecanismos principales en el control del Tripanosoma cruzi durante la fase inicial.

Figura 1 Resumen de los principales mecanismos de interacción entre el T. cruzi y varios componentes del huésped. Los mecanismos asociados con el control de la carga parasitaria se encuentran resaltados en verde, los envueltos con la modulación parasitaria del sistema inmunológico del huésped y/o asociados a un aumento de la carga parasitaria están resaltados en rojo. Reimpreso con permiso de: Cardoso MS, Reis-Cunha JL, and Bartholomeu DC. Evasion of the Immune Response by Trypanosoma Cruzi during Acute Infection. Front. Immunol. 2016;6:659. doi: 10.3389/fimmu.2015.00659. 27

nuevos casos autóctonos por vía trans-placentaria, transfusional, vertical, oral, o por trasplante de órganos(6-12). Es fundamental y primordial la elaboración y divulgación de protocolos diagnósticos y terapéuticos para la atención de estos pacientes con EC a fin de mejorar el entendimiento adecuado de esta patología por los profesionales sanitarios implicados en su detección y en el correcto manejo diagnóstico y terapéutico de la EC en todas sus formas clínicas y estadios evolutivos. El tratamiento adecuado en etapas tempranas de la enfermedad aumentará las posibilidades de curación. Entre los estudios de laboratorio, la disminución de los títulos de anticuerpos séricos se utiliza como marcador de curación. Sin embargo, la lentitud de los cambios serológicos, las posibles reinfecciones en las áreas endémicas y la falta de marcadores clínicos 144

adecuados en la evolución han dificultado el conocimiento real de la eficacia del tratamiento. Para comprender lo complejo de la evaluación del manejo terapéutico farmacológico conviene repasar adecuadamente las formas clínicas y estadios evolutivos de la enfermedad. Es nuestra intención describir en esta revisión las formas clínicas, los estadios evolutivos, y el manejo diagnóstico y terapéutico en pacientes con enfermedad de Chagas.

Formas clínicas y estadíos evolutivos El Trypanosoma cruzi, agente causal de la EC, se transmite vectorialmente a través de diversas especies de chinches triatominos. Los tripomastigotes metacíclicos del T. cruzi son eliminados a través de las heces o en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 143-153

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de la orina del vector triatomino después de haber succionado la sangre del huésped. Los tripomastigotes son capaces de infectar al huésped si encuentran mucosa o una zona de piel con discontinuidad epitelial. Sin embargo, se conocen otros mecanismos de transmisión no vectorial a través de productos sanguíneos, el trasplante de órganos y la transmisión vertical. Inclusive, en las zonas donde la infección es endémica, también se ha descrito la transmisión oral por la ingestión de alimentos contaminados con heces de los chinches infectados(1,2). Una vez dentro del organismo del huésped infecta rápidamente una amplia variedad de células nucleadas(1-4). Se reconocen 2 estadios evolutivos en la evolución de esta infección, independientemente de la vía de adquisición(13). La forma aguda presenta alta parasitemia, solo un pequeño porcentaje tiene manifestaciones clínicas, y la forma crónica que incluye la antes denominada “fase indeterminada”. En la reunión de Consenso Internacional sobre la etapa indeterminada de la Enfermedad de Chagas realizada en el 2010 se publicó la clasificación de la EC en: • Chagas agudo: Sintomático y Asintomático, • Chagas crónico: Sin patología demostrada y con patología demostrada(12).

Chagas agudo Durante la fase aguda los parásitos se diseminan a los tejidos a través de la sangre del huésped. El T. cruzi utiliza varias estrategias para retardar el desarrollo de una respuesta inmunológica efectiva (Ver Figura 1). Durante la fase inicial de la infección, los parásitos producen una activación policlonal de las células linfocíticas tipo B y una hipergamaglobulinemia. Los anticuerpos producidos por estas células no son muy específicos contra el parásito y son insuficientes para controlar la infección. Los parásitos producen una estimulación de los receptores inmunológicos intracelulares innatos como los receptores tipo-Toll (TLR) 7 y 9, receptores tipo-Nod (NLR), con la producción subsiguiente de citoquinas pro-inflamatorias como las interleukinas (IL) y factor de necrosis tumoral (TNF). El T. cruzi tiene varias moléculas además del ADN y ARN del parásito que pueden estimular fuertemente a los TLR. La activación del heterodímero TLR2/6 por la glicosylfosfatidylinositol (GPI)-mucina puede llevar a la producción de TNF en los macrófagos o la inhibición de interleukinas (IL-12) en las células

dendríticas(8-12). Por el contrario, la activación de TLR4 por el glicoinositolfosfolipídico (GIPL) del parásito resulta en la producción de citoquinas como el IL-12. Los receptores tipo-Toll poseen un rol sumamente importante en la resistencia del huésped a la infección por T. cruzi(10-12) (Ver Figura 2). El cuadro agudo se puede presentar con fiebre, mialgias, hepato-esplenomegalia, lesiones cutáneas, meningoencefalitis, miocarditis y parasitemias persistentes. Las lesiones cutáneas pueden corresponder a chagomas que se presentan como vesículas, en cuyo interior se pueden encontrar abundantes tripomastigotes y pueden ser de origen metastásico. Pueden aparecer nódulos o una erupción de tipo morbiliforme, pruriginosa y eritemato-polimórfica. La morbilidad es alta en inmunodeficientes y el tratamiento precoz mejora el pronóstico(19-21). El período de incubación en la enfermedad de Chagas transfusional varía entre 28 y 116 días. Inicia con fiebre moderada y persistente acompañada de adenopatías indoloras, blandas y desplazables en el cuello, axila e ingle y esplenomegalia moderada.

Chagas crónico Después de la fase aguda de la infección, la enfermedad de Chagas no tratada entra en una fase crónica, inicialmente con una forma asintomática o indeterminada. Alrededor del 30-40% de estos pacientes desarrollan entre los 10 a 30 años posteriores al ingreso del parásito, lesiones manifiestas en el corazón, tubo digestivo o el sistema nervioso (Ver Figura 3). No obstante, últimamente se admite que el compromiso de aquellos órganos es precoz en todos los pacientes y puede evidenciarse mediante estudios de mayor complejidad(14). La infección crónica por el T. cruzi sin presencia evidente de enfermedad clínica cardiológica, neurológica o visceral es definida por estudios radiológicos, electrocardiograma convencional (ECG), y ecocardiografía. La actitud médica frente al paciente infectado es el control adecuado y rutinario con clínica, radiografía de tórax y aparato digestivo, ECG y ecocardiografía en forma anual. En tanto los estudios resulten sin anormalidad demostrable se mantiene al paciente en el llamado grupo indeterminado. No encontrar ningún tipo de evidencias de evolución clínica, no significa que la patología no exista. Trabajos publicados en los últimos años muestran buenos resultados del buen manejo diagnóstico y

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Activación de receptores tipo-Toll y tipo-Nod por el T. cruzi. Figura 2

El T. cruzi posee varias moléculas que estimulan los receptores tipo-Toll intracelulares (TLR). La activación del heterodímero TLR2/6 por la glicosylfosfatidylinositol (GPI)-mucina puede llevar a la producción de factor de necrosis tumoral (TNF) en los macrófagos o la inhibición de interleukinas (IL-12) en las células dendríticas (flechas azules). Por el contrario, la activación de TLR4 por el glicoinositolfosfolipídico (GIPL) del parásito (flechas verdes), o la activación del TLR9 por el CpG DNA del parásito (flechas violetas), o la activación del TLR7 por el RNA del parásito (flechas rosadas) todos resultan en la producción de citoquinas como el IL-12. Después que el parásito escapa del fagolisosoma, puede activar el receptor citoplasmático nucleótido-ligando (NOD1). Si bien este receptor es importante para controlar la infección, se desconoce su mecanismo de acción. Reimpreso con permiso de: Cardoso MS, Reis-Cunha JL, and Bartholomeu DC. Evasion of the Immune Response by Trypanosoma Cruzi during Acute Infection. Front. Immunol. 2016;6:659. doi: 10.3389/fimmu.2015.00659. 28

terapéutico de la EC durante la antes denominada etapa indeterminada en niños y adolescentes y se sugirió alguna mejoría en pacientes adultos, al punto que en un encuentro de expertos convocados por la OMS en el año 98 se sugirió la recomendación del empleo del tratamiento parasiticida en todo paciente infectado, aunque esta recomendación no se aplica universalmente en la práctica clínica(12). En las dos últimas décadas en la investigación médica cardiovascular se ha preconizado el identificar 146

precozmente variables tempranas que valoradas nos permiten modificar la historia natural de las patologías. Por ejemplo, actualmente se sabe que la muerte súbita, evento principal en la mortalidad del paciente afectado por la EC, acontece en un número significativo de sujetos en los que no se detectaron previamente signos o síntomas relevantes durante el acompañamiento clínico. El ECG convencional, que es un método auxiliar de diagnóstico sencillo, barato y fácil de realizar, nos en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 143-153

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puede dar signos precoces de alteración cardíaca. Sabemos que existen alteraciones de la repolarización del ECG anticipatorias a la asincronía brusca y global. Los trastornos de la dispersión del QT, están presentes en un 20-30% de sujetos infectados sin otras manifestaciones(15). En etapas iniciales se encuentra la presencia de anticuerpos contra receptores de neurotransmisores de tipo muscarínico de efecto acetilcolina símil(16). Las manifestaciones disautonómicas de origen vagal, son signos precoces de enfermedad que resultan cuantificables en intensidad. Es debido a estos hallazgos en etapas tempranas de la enfermedad que es necesario realizar una evaluación

de la dispersión del intervalo QT y la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Estos estudios deben transformarse en una rutina médica, porque está comprobada su asociación con muerte súbita en los pacientes infectados por T. cruzi(16). La existencia de disautonomía se detecta por la presencia de anticuerpos antimuscarínicos que están presentes en un 30% de los infectados y aparecen rápidamente al instalarse el parásito. Aumentan con la edad pero es posible detectarlos en infectados menores de un año. El 50% de los pacientes que presentan anticuerpos contra receptores M2 tienen valores anormales de dispersión del intervalo QT y de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Presen-

Progresión de la Enfermedad de Chagas Figura 3

La infección por T. cruzi consiste de una fase aguda de la enfermedad caracterizada por una carga elevada de parásitos (en verde). La respuesta inmunológica hace que la carga de parásitos disminuya a niveles bajos o no detectables. La enfermedad de Chagas luego progresa a la fase crónica, la severidad de esta fase (en azul) depende del tiempo desde la infección y el estado inmunológico o del perfil genético. Entre 30 y 40% de los pacientes chagásicos que se encuentran en la fase crónica desarrollarán manifestaciones clínicas cardiológicas o viscerales. Los restantes 60 a 70% permanecerán asintomáticos (forma indeterminada de la enfermedad). Adaptado de Tarleton RL (59). Reimpreso con permiso de: Chatelain E. Chagas disease research and development: Is there light at the end of the tunnel? Computational and Structural Biotechnology Journal 2017;15:98-103.

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tan valores mayores a 65 ms de dispersión del QT, y valores menores de 100 ms en la variabilidad de la frecuencia cardíaca(16). El 95% de los pacientes chagásicos con manifestaciones de disautonomía presentan anticuerpos antimuscarínicos. Los anticuerpos estimulan inicialmente y luego destruyen o bloquean los receptores específicos de la acetilcolina, con lo cual se facilita la acción opuesta adrenérgica. Esto ocurre por falta de compensación y por interacción con los receptores nicotínicos de las células que contienen noradrenalina. Se generan fenómenos paradojales en la motilidad de los vasos coronarios grandes o pequeños con consecuencias isquémicas cuyo impacto en la evolución deben ser celosamente vigilado. En una publicación reciente se demuestra que los pacientes con EC portadores de disfunción endotelial desarrollarán caídas significativas de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo al cabo de 5 años de seguimiento. La disfunción endotelial, podría ser entonces un marcador precoz y un factor de riesgo de muerte súbita(17). En esta etapa, las alteraciones de la función diastólica preceden a la disfunción sistólica. El Doppler tisular nos permite estudiar la disfunción diastólica mediante el registro de la velocidad de estiramiento miocárdico. Las alteraciones eléctricas mínimas o de irrigación cardíaca son precoces y anticipatorias de daños crecientes que adquieren jerarquía relevante si se las utiliza como variables para el seguimiento evolutivo cuantitativo. Se han publicado recientemente datos interesantes relacionados con patología en los estadios tempranos de la EC tales como índices no lineales de variabilidad de la frecuencia cardíaca y potenciales tardíos(18). Surge así el concepto que la simple presencia de serología reactiva debe ser considerada como factor de riesgo de desarrollo de miocardiopatía y posibilidad de padecer una muerte súbita. Por lo tanto, debemos prevenir configurando protocolos que tiendan a evitar el remodelado y mejoren la función endotelial. Por ello todo paciente con serología reactiva debe ser incorporado a un plan de prevención secundaria de modo que las acciones no sólo se limiten a desinfectar viviendas o erradicar el vector de las viviendas rurales de construcción precaria. Otro aspecto importante a tener en cuenta es el estado inmunológico del paciente en el momento de la infección primaria. Así de importante como en la primo-infección, es como permanecen las defensas inmunológicas en un paciente crónicamente infectado. La reactivación en estos casos puede ocurrir por diversos motivos. 148

El paciente chagásico en fase crónica latente o indeterminada y/o crónica determinada puede experimentar inmunodepresión secundaria a infecciones, neoplasias, uso de inmunosupresores o quimioterápicos. Se reportan reactivaciones en casos de trasplante de precursores hematopoyéticos, en especial, en pacientes receptores haplo-idénticos y de cordón umbilical (40% de recidivas), trasplantados de corazón, pulmón, hígado, riñón. La reactivación ocurre en 21% de los receptores chagásicos y la transmisión a través de un injerto positivo en 19% de los receptores negativos. Se ha asociado a rechazo del injerto en pacientes trasplantados renales y hepáticos. En estos casos, los amastigotes intracelulares se reproducen rápidamente y se transforman en tripomastigotes metacíclicos con mayor cantidad de parásitos circulantes e invasiones tisulares. Las reactivaciones del paciente chagásico en fase crónica latente o indeterminada y crónica determinada que se inmunodeprime, se manifiesta clínicamente con signos y síntomas severos. Ambas formas de presentación clínica son potencialmente prevenibles si se realizan tamizajes de T. cruzi a aquellos pacientes que por algún motivo podría tener unas defensas inmunológicas disminuidas. Por ejemplo, los pacientes que van a requerir inmunosupresión, a los binomios donante-receptor y se educa a los inmunodeprimidos sobre potenciales mecanismos de transmisión: vectorial, transfusional, parenteral, oral. Otro grupo de pacientes que debería ser monitorizado es el de los dializados ya que pueden exponerse a recibir transfusiones múltiples y a múltiples punciones y procedimientos. En el caso de un paciente chagásico que va a recibir inmunosupresión por alguna razón, se debe disminuir la carga parasitaria con el tratamiento específico previamente. Es recomendable estudiar la presencia de parásitos con reservorio intracelular, como T. cruzi, en el binomio donante-receptor en trasplante de órganos y tejidos, y en todo paciente que requiera inmunodepresión o padezca alguna inmunodeficiencia. En los casos de reactivación parasitaria, se debe iniciar terapia con Benznidazol o Nifurtimox en dosis habituales. El tratamiento se debe mantener mientras dure la inmunosupresión o se reconstituya el sistema inmune, o de por vida en el caso de trasplantados renales y hepáticos. En estos pacientes se recomienda evaluar los niveles de CD4/CD8 porque se correlacionan con reactivaciones y diseminaciones de la infección y mortalidad. Se recomienda iniciar terapia anti-chagásica según número de CD4 en los pacientes inmunodeficientes. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 143-153

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El paciente chagásico que cursa cualquier situación de inmunosupresión debe ser rigurosamente evaluado en forma periódica. Este seguimiento deberá ser clínico con exámenes de laboratorio que intensifiquen la búsqueda de T. cruzi y las modificaciones serológicas. Los exámenes serológicos pueden resultar, en ocasiones, negativos debido al mismo cuadro de inmunodepresión que cursan estos pacientes(21-26). En estos casos, la búsqueda de parásitos puede ayudar a efectuar el diagnóstico. En los trasplantes, es necesario que se realice tamizaje para T. cruzi a todo binomio donante-receptor(21).

Manejo diagnóstico y terapéutico en la enfermedad de Chagas La Enfermedad de Chagas debe sospecharse en todo paciente con antecedente epidemiológico compatible y con sintomatología de afectación de algunos de los órganos diana de ésta enfermedad. Es fundamental y primordial la elaboración y divulgación de protocolos diagnósticos y terapéuticos para la atención de estos pacientes a fin de mejorar el entendimiento adecuado de esta patología por los profesionales sanitarios implicados en su detección y en el correcto manejo diagnóstico y terapéutico de la EC en todas sus formas clínicas y estadios evolutivos.

Métodos auxiliares de diagnóstico Pruebas parasitológicas Las pruebas parasitológicas directas como el microhematrocrito, técnica de concentración de Strout y gota gruesa, permiten una rápida visualización del agente en la sangre en pacientes con alta parasitemia, pero son poco sensibles(27). Son útiles para la etapa aguda. Las pruebas parasitológicas indirectas como el xenodiagnóstico y el hemocultivo tienen mayor sensibilidad. En la etapa crónica la sensibilidad es muy variable, oscilando entre el 10 y el 90%. Pruebas serológicas Las técnicas más empleadas son la hemaglutinación indirecta, la inmuno-fluorescencia indirecta, ELISA. Se las denomina genéricamente como serología convencional. Son útiles para el diagnóstico del estadio crónico o indeterminado y para evaluar la respuesta terapéutica(28-30). 150

Pruebas con nuevas técnicas Las nuevas técnicas de laboratorio utilizadas en la EC son la reacción en cadena de polimerasa (PCR), los anticuerpos líticos y la citometría de flujo (31-33).

Tratamiento farmacológico parasiticida Desde hace muchos años se dispone de fármacos eficaces con acción parasiticida; sin embargo, su evaluación clínica ha sido dificultosa y aún subsisten dudas sobre el momento de su indicación y su potencial preventivo de las formas graves de la enfermedad. Está comprobada su acción beneficiosa en la infección aguda en la que se logra la negativización serológica y parasitológica. Con la utilización de agentes farmacológicos parasiticidas se tiende a erradicar el T. cruzi en todas sus formas y evitar el desarrollo tardío de lesiones orgánicas. Desde hace unos 85 años ya se han ensayado cerca de 100 drogas, pero sólo el benznidazol (2-nitroimidazol) y el nifurtimox (5-nitrofurano) son empleadas actualmente en el ser humano. Ambas drogas actúan sobre el genoma del T. cruzi, inhiben la síntesis del ADN, del ARN y de las proteínas. En los últimos años se han utilizado otras como el allopurinol y algunos antimicóticos en la fase crónica con resultados negativos y algunos otros antimicóticos que inhiben la síntesis de esteroles, como el posaconazol, que en estudios experimentales ha demostrado tener un poderoso efecto parasiticida. Las dosis y la duración del tratamiento son variables según los diferentes autores. Los efectos secundarios a su administración en los niños son inapetencia, dificultades en el dormir, inquietud, leucopenia, plaquetopenia, reacciones alérgicas en piel, pero es excepcional que por estas causas deba suspenderse su administración. Cuando estas drogas son utilizadas en adultos, las reacciones adversas en piel suelen ser más severas e incluso más graves. Para que un agente farmacológico sea considerado efectivo y de probada eficacia parasiticida en la EC debe aniquilar directamente las formas amastigotas de T. cruzi, ya que las formas epimastigotas y tripomastigotas derivan de las formas amastigotas(24-26). La EC debe ser tratada siempre, en su período agudo, o en su período crónico determinado inicial e intermedio y en el período crónico indeterminado. Sólo se exceptúan del tratamiento los cardiópatas chagásicos con insuficiencia cardíaca terminal. en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 143-153

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Existe consenso en aplicar terapia específica por la demostración de parásitos mediante la reacción en cadena de la polimerasa de T. cruzi en casos crónicos, donde no son observables por la microscopia óptica(26-28). En la actualidad se acepta que la terapia precoz es capaz de modificar la evolución natural de la enfermedad. Los casos agudos deben ser tratados siempre y no existe discusión al respecto. Especialmente los pacientes con signos clínicos manifiestos, signo de Romaña, chagomas de inoculación, signos de carditis como ritmo de galope, tonos apagados, taquicardia o alteraciones del segmento ST, o de la onda T y alteraciones de la conducción auriculo ventricular en el electrocardiograma convencional. También están los casos agudos biológicos con detección fácil de formas tripomastigotas al fresco, mediante frotis de sangre y con serología convencional positiva. Estos casos se tratan con Nifurtimox en dosis de 8 mg/kg/día durante 30-60 días en adultos y 10 mg/kg/día por 30-60 días en niños. La dosis diaria se debe repartir en dos o tres tomas después de las comidas. A modo de obtener una mejor tolerancia al fármaco y disminuir los efectos no deseables y secundarios, lo ideal es comenzar con la mitad de la dosis y aumentar progresivamente hasta alcanzar al 4º día los niveles óptimos. La curación clínica, parasitológica y serológica de los casos agudos adquiridos es de 70% con Nifurtimox y de 76% con Benznidazol(26-28). Las dificultades de la terapia etiológica de la EC radican primordialmente en cuatro factores: 1. la prolongada duración de ésta, que por lo general es de 30 a 60 días. 2. los efectos colaterales de los fármacos que se presentan en 30% de los casos. 3. la falta de un criterio fidedigno de curación en los casos crónicos. 4. la conversión serológica es indicación de curación, pero esto sólo sucede en 70-75% de los casos adquiridos agudos(27,28).

Eficacia de la terapéutica farmacológica Criterios de curación La peculiar modalidad evolutiva de la enfermedad de Chagas no permite contar con parámetros clínicos simples para evaluar la eficacia terapéutica debido a diversas y variadas causas. Los factores que dificultan la evaluación de la eficacia terapéutica en la EC son: 1. En el Chagas agudo los signos y síntomas desaparecen espontáneamente.

2. Los primeros ensayos terapéuticos tomaron los parámetros clínicos y la curva térmica como marcadores de curación. 3. La mayor parte de los infectados cursan la infección en forma asintomática y sin signos clínicos manifiestos ya sea en la fase aguda como en la crónica. 4. En la fase crónica la lentitud en desarrollar patologías manifiestas exige estudios de muy largo alcance y que algunos están aún en desarrollo actualmente. 5. Esta patología afecta a segmentos de bajos recursos socioeconómicos. 6. Los pacientes chagásicos con frecuencia tienen poco acceso al mercado y al consumo y escasa participación del sistema de salud pública. La evaluación del tratamiento de la enfermedad de Chagas implica considerar de una manera amplia los aspectos clínicos y parasitológicos para interpretar la respuesta terapéutica(34-37). Criterios clínicos de curación En la etapa aguda, la respuesta suele ser exitosa en los pacientes de cualquier edad con manifestaciones clínicas atribuibles a una infección aguda o reactivación. Se observa la mejoría o desaparición a corto plazo. En la etapa crónica, la evaluación del efecto terapéutico sobre parámetros clínicos en niños y adultos sin manifestaciones visibles de enfermedad suele ser relativamente difícil. Los síntomas suelen tardar muchos años en instalarse. El efecto esperable sería la disminución del progreso de las manifestaciones cardiológicas o la no aparición de las mismas en el seguimiento alejado. Criterios parasitológicos de curación La eliminación de los parásitos se evalúa indirectamente mediante pruebas serológicas y en forma directa mediante pruebas parasitológicas. Con las pruebas serológicas, la verdadera curación parasitológica está dada paradójicamente por la serología negativa persistente luego de finalizado el tratamiento. Este criterio nos afirma que el paciente no tiene parásitos ni restos antigénicos que estimulen el sistema inmune. Excepcionalmente se ha visto en un individuo infectado que se torne negativa su serología convencional espontáneamente. En las infecciones agudas se ha observado la negativización serológica durante el tratamiento o a los pocos meses de finalizado. En cambio en la etapa crónica la negativización tarda varios años, o no llega a observarse luego de períodos prolongados de seguimiento. El descenso del título de anticuerpos en muestras

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posteriores a la finalización del tratamiento habla de la eficiencia de la droga, pero no de curación(34). Las pruebas parasitológicas en la infección aguda dependen de la parasitemia detectada. La parasitemia detectable por métodos directos en el momento del diagnóstico se suele negativizar a los 15 días del tratamiento. En cambio, en los pacientes no tratados, la parasitemia detectada por microhematocrito se negativiza varios meses después. En el estadio crónico, los pacientes con pruebas de xenodiagnóstico o PCR positivos previo al inicio de la medicación también suelen negativizar dichas pruebas durante el tratamiento o al finalizar el mismo. Este hecho sólo demuestra que los parásitos son sensibles a la medicación. Sin embargo, para poder certificar la curación, a la negativización parasitológica debe

acompañar la negativización serológica. Desde un punto de vista más estricto, a esta citada negativización le tendría que acompañar la no aparición tardía de manifestaciones clínicas de compromiso cardíaco, digestivo o neurológico(38-42). El empleo de anticuerpos líticos (CoML) o sucedáneos es un intento para incorporar un nuevo criterio inmunológico puesto que se suelen negativizar antes que la serología convencional, siendo aún su significado incierto(37).

Conclusiones En la actualidad no existe un tratamiento etiológico eficaz sin efectos colaterales y de fácil adquisición. En las formas agudas se obtiene un 70 a 75% de curación

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en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 143-153

Encare clínico-terapéutico

García Bello L, Centurión O

con los fármacos Nifurtimox y Benznidazol(43-49). En el período crónico, tan solo un tercio de los pacientes con EC alcanza la curación. La gran mayoría de los pacientes con EC cursan el período crónico indeterminado, por ende no presentan signos ni síntomas y los exámenes de laboratorio rutinarios son normales. Tanto la radiografía de tórax, como el electrocardiograma, radiografía de esófago, estómago y duodeno, hemograma-VHS y perfil bioquímico se encuentran dentro de límites normales. Aproximadamente un 50% de estos pacientes permanecerán en esta etapa toda su vida. Un 30 a 40% de los pacientes restantes presentarán alteraciones cardíacas, digestivas, o ambas, después un determinado tiempo de evolución.

Un problema importante del manejo de la Enfermedad de Chagas radica en que no existe en la actualidad un indicador que permita señalar que paciente que cursa este período crónico indeterminado va a desarrollar una forma determinada o no(50-56). Por este motivo se sugiere tratar a los pacientes en esta etapa para evitar que desarrollen posteriormente en su evolución una cardiopatía, que es evolutiva y por lo general de mal pronóstico(57-61). Es de suma importancia que puedan ser sintetizados nuevos fármacos más eficaces, y de ser posible, con menos efectos secundarios y con menor costo adquisitivo. Recibido: 04/06/2017 Aprobado: 28/07/2017

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en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 143-153

153

Encare Clínico

Diabetes gestacional Dra. Ma. Paula Montiglia*, Dra. Jimena Pereda**, Dra. Ana Laura Lujambio*** * Médico Internista y Endocrinóloga. ** Magister en Nutrición. *** Médico Internista y Diabetóloga. Asistentes de la Cátedra de Endocrinología y Metabolismo. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Resumen: La Diabetes Gestacional constituye una

de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo y se asocia a resultados maternos y fetales adversos. Su prevalencia es variable pudiendo llegar a 35% en algunas regiones. En 2013, la OMS publicó los nuevos criterios de diagnóstico y tratamiento de la “Hiperglucemia detectada por primera vez en el embarazo”. Bajo este título se incluyen la Diabetes Gestacional y la Diabetes en el embarazo. El tratamiento debe ser individualizado y dirigido por equipo multidisciplinario. El 70 a 85% de las pacientes logra un buen control metabólico con plan nutricional y actividad física adecuada. En aquellas en que no se lograse se iniciará tratamiento farmacológico. La insulina continúa siendo el tratamiento de primera línea.

Summary: Gestational Diabetes is one of the most

common medical complications of pregnancy and is associated with adverse maternal and fetal outcomes. Correct diagnosis and treatment reduce maternal and fetal morbidity. The prevalence is variable and may reach 35% in some regions. Based on the HAPO study in 2013, World Health Organization published the new criteria called as “ First detected hyperglycemia during pregnancy.” Under this title are the Gestational Diabetes and the Diabetes in pregnancy. Treatment should be individualized and directed by a multidisciplinary team. The 70-85% of patients achieve good metabolic control with proper nutrition and an adequate physical activity plan. In those who do not reach it, drug treatment must be started. Insulin is still being the first-line treatment.

Palabras clave: diabetes gestacional, hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo, morbilidad materna, perinatal y neonatal. Key words: gestational diabetes, first detected hyperglycemia during pregnancy, maternal, perinatal and neonatal morbidity.

Introducción La Diabetes Mellitus (DM) forma parte, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los problemas más importantes de Salud Pública a nivel mundial(1). En América, se estimó que en el 2015 más de 70 millones de personas tienen DM tipo 2 y que el 50% de los adultos tienen sobrepeso u obesidad (importante factor de riesgo para DM).

La mitad de las personas con DM tipo 2 desconoce dicho diagnóstico, al cual se llega tardíamente y con graves complicaciones(2). La Diabetes Gestacional (DG) constituye una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo y se asocia a resultados maternos y neonatales adversos(2, 3). Las mujeres con este antecedente tienen riesgo aumentado de desarrollar DM tipo 2 en los años siguientes, y sus hijos mayor riesgo de obesidad y DM(2, 4).

Epidemiología

P. Montiglia

J. Pereda

E-mail: pitimontiglia@gmail.com

154

A. L. Lujambio

La prevalencia de DG es variable y difícil de definir a nivel mundial. Las diferencias están dadas no solo por las distintas características de cada población, sino también por la utilización de diferentes criterios para el tamizaje y diagnóstico(5, 4), estimándose entre 1 a 35% de las embarazadas. A nivel mundial 1 de cada 7 mujeres embarazadas puede presentar hiperglucemia y el 85% corresponde a DG(2). en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 154-159

Encare Clínico

Montiglia M, Pereda J, Lujambio A

Cambios hormonales durante el embarazo El primer trimestre de la gestación se caracteriza por un aumento de la sensibilidad a la insulina, promoviendo la acumulación de tejido adiposo, y como consecuencia, mayor riesgo de hipoglucemia. Contrariamente, en la segunda mitad del embarazo se produce un aumento de hormonas contra-insulínicas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol) que generan una resistencia a la insulina, cuyo resultado es la hiperglucemia. La respuesta habitual es el aumento de la secreción de insulina, de no conseguirlo se desarrolla DG(6, 7). En esta situación se produce un incremento de triglicéridos, colesterol y ácidos grasos libres. Estos últimos aumentan más la resistencia a la insulina, promoviendo la acumulación de grasa en el feto durante el tercer trimestre. Con el aumento de la resistencia a la insulina, la lipólisis aumenta y los depósitos de grasa subcutáneos son una fuente de calorías para el feto. La lipoproteína lipasa y la triglicérido-hidrolasa se encuentran en la placenta, permitiendo que los triglicéridos y los ácidos grasos libres sean combustibles feto placentario. Su aumento es destacado por algunos estudios como contribuyentes al exceso de tejido graso fetal(6).

Definición y criterios diagnósticos Por años se entendía por DG cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o reconocimiento por primera vez en el embarazo. Esto facilitaba la estrategia para detección y clasificación de la DG, hasta que comenzaron a detectarse limitantes. Con la epidemia de la obesidad aumentó la DM tipo 2 en mujeres jóvenes, así como aumentó el número de embarazadas que desconocían dicho diagnóstico(8). En 2013 la OMS publica los nuevos criterios para la clasificación y diagnóstico de lo que denomina “hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo” basado en el estudio Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo (HAPO). Bajo este título se encuentra la DG y la diabetes en el embarazo(9). Los criterios para el diagnóstico se basan en el riesgo de ocurrencia de resultados adversos en el embarazo. Sin embargo, al haber un riesgo continuo de resultados adversos al aumentar la glucemia, cualquier umbral diagnóstico es arbitrario. Al descender las cifras de diagnóstico se esperaba un aumento de la incidencia de DG. Por esta razón, la OMS recomienda que el valor debiera basarse en la capacidad asistencial de cada país. Usar los criterios de tamizaje de IADPSG/OMS parece ser costoeficaz, especialmente si se consideran los beneficios para la salud a largo plazo(2). En base a esto, en 2014, el Ministerio de Salud Pública publicó las pautas a seguir en Uruguay (Ver Tabla 1 y 2)(9, 10).

Detección de diabetes durante el embarazo Se recomienda realizar glicemia de ayuno en todas las embarazadas al momento de la captación(10, 11). Si la glicemia de ayunas es menor de 92 y presenta factores de riesgo (Ver Tabla 3) se sugiere solicitar PTOG. En las que no se realizó diagnóstico de Diabetes se solicitará PTOG entre las 24 y 28 semanas(8, 10, 11) y posteriormente glucemia de ayuno en el 3° trimestre(10). Podría reiterarse la PTOG entre las 31 y 33 semanas en presencia de factores de riesgo(12).

Tratamiento El tratamiento debe ser individualizado y llevado a cabo por un equipo multidisciplinario. La educación juega un rol fundamental. El 70 a 85% de las mujeres logran el buen control metabólico con cambios en el estilo de vida (alimentación y actividad física adecuadas)(8). En aquellas que no se logre, se iniciará tratamiento farmacológico, siendo la insulina de primera línea(15). Se ha demostrado que el tratamiento adecuado logra disminuir la incidencia de complicaciones como la preeclampsia, macrosomía y distocia de hombros(13, 14).

Educación diabetológica Es un aspecto muy importante del tratamiento, ya que la información que se le otorgue a la paciente es fundamental para lograr la aceptación de la enfermedad y

Diagnóstico de Diabetes Gestacional Se requieren uno o más de los siguientes criterios: Glucemia en ayunas (mg/dl)

≥ 92 - < 126

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)*: glucemia a los 60 min (mg/dl)

≥ 180

PTOG: glucemia a los 120 min (mg/dl)

≥ 153 < 200

* PTOG: glucemia a los 60 min (opcional) y 120 min luego de sobrecarga de 75 g de glucosa

Tabla 1

Diagnóstico de Diabetes en el embarazo Se requieren uno o más de los siguientes criterios: ** Glucemia en ayunas (mg/dl)

≥ 126

PTOG: glucemia a los 120 min (mg/dl) ≥ 200 Glucemia al azar (mg/dl)

≥ 200 con síntomas

** Se recomienda que las pacientes con diagnóstico de

en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 154-159

diabetes en el embarazo sean consideradas y tratadas como diabéticas pregestacionales(4).

Tabla 2

155

Diabetes gestacional

modificar hábitos con el objetivo de alcanzar un buen control metabólico(12). Se recomienda incluir en la educación los siguientes temas(12): • Importancia del buen control metabólico para prevenir las complicaciones materno-feto-neonatales. • Plan de alimentación adecuado a las condiciones socio-económicas y hábitos de cada paciente. • Técnicas e indicaciones del automonitoreo glucémico y cetonúrico. • Si se requiere insulinoterapia: información sobre tipos de insulinas, jeringas y aplicadores, técnicas de aplicación. • Prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones agudas. • Importancia de la reclasificación postparto. • Posibilidad de desarrollar DM en el futuro, cómo prevenirla y necesidad de programar futuros embarazos.

Plan de alimentación El plan de alimentación debe ser individualizado, adaptado al peso preconcepcional y al incremento ponderal (Ver Figura 1 y Tabla 4). No se recomienda el descenso de peso en el embarazo, aún en las pacientes obesas(2, 12).

El ritmo aconsejado de ganancia de peso es de aproximadamente 400 g por semana a partir del segundo trimestre. No se recomienda utilizar planes con menos de 1.800 kcal(12). La DG y la obesidad materna se asocian de forma independiente con resultados adversos del embarazo, tales como el crecimiento excesivo del feto y la preeclampsia, y su combinación tiene un impacto mayor que cualquier trastorno por sí solo(16, 17).

Actividad física Se recomienda ejercicio moderado en pacientes sin contraindicaciones médicas u obstétricas para realizarlo(13).

Insulinoterapia En aquellas pacientes que no logren los objetivos glucémicos con tratamiento nutricional se indicará insulina. Las insulinas aceptadas (categoría B) durante el embarazo en la actualidad son(8, 12): • Ultra-rápida: análogos rápidos (lispro, aspártica). • Rápida: insulina regular o cristalina. • Intermedia: insulina NPH. • Larga: análogos lentos (detemir).

Roslym Disminugras

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en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 154-159

Encare Clínico

Montiglia M, Pereda J, Lujambio A

Factores de riesgo para DG Factores de riesgo para el desarrollo de DG • Edad materna ≥ 35 años. • Índice de masa corporal previo al embarazo > 25. • Dislipemia. • Insulino resistencia clínica (acantosis, síndrome metabólico). • Antecedentes de síndrome de ovario poliquístico. • Antecedente personal de DG o intolerancia a la glucosa. • Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer. • Antecedente de enfermedad tiroidea autoinmune. • Antecedente familiar de primer grado de DM. • Historia obstétrica de: pérdida recurrente de embarazo, macrosomía fetal u óbito de causa inexplicada. • En el presente embarazo: estado hipertensivo, crecimiento fetal disarmónico con circunferencia abdominal mayor de percentil 75 a las 28 semanas, macrosomía fetal, polihidramnios, malformación fetal, infecciones genitales bajas y/o del tránsito urinario a repetición. Tabla 3

Se aconseja comenzar con una dosis de 0,1 a 0,2 UI/ Kg peso actual de insulina NPH o insulinas prandiales (regular o análogos ultra-rápidas)(12). El esquema es individualizado según el automonitoreo glucémico, ajustándose dosis y horarios de administración según las necesidades de la paciente.

El monitoreo glucémico y la Hba1c son las principales herramientas con las que contamos para el control y ajuste del tratamiento. La paciente debe conocer estos objetivos y consultar precozmente ante valores fuera de los señalados para evitar complicaciones(13). La frecuencia y horarios en que se realice el monitoreo glucémico dependerán de las características y necesidades de cada paciente(12). La Asociación Latinoamericana de Diabetes recomienda: • En pacientes tratadas con plan de alimentación: • Óptimo: 3 determinaciones por día (1 preprandial y 2 postprandiales). • Mínimo: 3 veces por semana, con preferencia postprandial. • En pacientes en tratamiento con insulina: • Óptimo: 5 o 6 determinaciones por día. • Mínimo: 3 veces por día. De ser posible en la primera semana siguiente al diagnóstico se sugiere realizar monitoreo óptimo. En caso de evidenciar en la semana 28-30 crecimiento disarmónico por ecografía obstétrica (circunferencia abdominal mayor al percentil 75), intensificar el monitoreo glucémico(12). La HbA1c se recomienda realizarla mensualmente(13).

Clasificación del estado nutricional de la embarazada según el índice de masa corporal y edad gestacional (Atalah E)(18)

Antidiabéticos orales Existen estudios randomizados que demuestran seguridad a corto plazo de la glibenclamida y la metformina (categoría B en el embarazo) para el tratamiento de la DG, ambos atraviesan la placenta y no hay evidencia que demuestre seguridad a largo plazo(20-23). Por tal motivo, las mujeres tienen que ser informadas al respecto. En algunos casos la metformina podría utilizarse en monoterapia si logra el control glucémico, y ha demostrado menor riesgo de hipoglucemia y de ganancia de peso(24-26). Sin embargo, en oportunidades, dicho tratamiento no es suficiente y requieren insulina. Pueden ser una opción terapéutica en los siguientes casos(2): • Mujeres que rechazan el tratamiento inyectable. • Pacientes con bajo nivel socio económico y cultural en las que es difícil la insulinoterapia ambulatoria.

Objetivos de control glucémico y automonitoreo Los objetivos de control glucémico son variables según diferentes instituciones que se ocupan del tema de diabetes y embarazo (Ver Tabla 5).

Figura 1

Incremento ponderal durante la gestación según el índice de masa corporal pregestacional (según el Institute of Medicine)(19) IMC pregestacional (Kg/m2) Bajo peso < 18.5 Normopeso 18.5-24.9 Sobrepeso 25-29.9 Obesidad > 30

en Medicina • Agosto 2017; Año XII Nº 12: 154-159

Ganacia de peso 12.5-18 11.5-16 7-11.5 5-9 Tabla 4

157

Diabetes gestacional

Objetivos de control glucémico ADA-2016

ALAD 2007

Glucemia de ayuno

≤ 95 mg/dl

70 a 90 mg/dl

1 hora post pradial

≤140 mg/dl

≤ 120

2 horas postprandial

≤120 mg/dl 70 – 113 mg/dl

Cetonuria HbA1c

Negativa ≤ 6,5%

< 6,5% Tabla 5

Complicaciones a corto y largo plazo La DG está asociada a una mayor incidencia de morbilidad materna, perinatal y neonatal. Entre sus secuelas a largo plazo, hay un mayor riesgo de padecer obesidad y diabetes en el futuro, tanto para la madre como para la descendencia(2). En el estudio HAPO se encontró una asociación estadísticamente significativa entre hiperglucemia materna, macrosomía y aumento del péptido C (hiperinsulinemia fetal). También se describieron la asociación de hiperglucemia materna con preeclampsia, parto de pretérmino,

distocia de hombro y asfixia perinatal; aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa(27). La macrosomía se define como peso al nacer mayor a 4000 g, y el recién nacido grande para la edad gestacional es aquel que tiene un peso mayor al percentil 90 (p90) para la edad gestacional. La glucosa atraviesa la placenta determinando una hiperglucemia fetal, que estimula la secreción fetal de insulina, generando una hiperinsulinemia fetal. La insulina es una hormona anabólica y determina el aumento de síntesis de proteínas, lípidos y glucógeno y por ello la macrosomía(28). El crecimiento está dado sobre todo a expensas del tejido adiposo sobre la cintura escapular, lo que tiene como consecuencia mayor riesgo de distocia de hombros comparado con un recién nacido de igual peso. Aumenta el riesgo de cesárea y de parto instrumental(29). El crecimiento cefálico no se afecta, por lo que es característico del hijo de diabética que el perímetro craneano se encuentre dentro de los percentiles normales (entre p10 y p90) con un aumento del perímetro abdominal (mayor al p75). Asimismo, la hiperinsulinemia puede determinar hipertrofia ventricular y hepatomegalia (órganos sensibles a la insulina). Este crecimiento discordante es una fetopatía típica del hijo de madre diabética y es reflejo del mal control me-

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Encare Clínico

Montiglia M, Pereda J, Lujambio A

tabólico fundamentalmente logrado durante el tercer trimestre de la gestación(27, 28). El polihidramnios es más frecuente en embarazadas con DG, pero no tiene asociación significativa con aumento de la morbimortalidad perinatal. Dentro de las complicaciones neonatales vinculadas a un mal control metabólico se encuentran: • hipoglucemia, • hiperbilirrubinemia, • hipocalcemia, • hipomagnesemia, • policitemia y • distres respiratorio(29). A largo plazo la exposición intrauterina a la hiperglucemia puede conducir a mayor riesgo de obesidad, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico en la descendencia(27, 29).

Reclasificación Las mujeres con antecedente de DG presentan riesgo de recurrencia en futuros embarazos, así como mayor riesgo de prediabetes y DM tipo 2(6, 11). A su vez, podría tratarse de mujeres que desconocían el diagnóstico de DM o prediabetes previo a la gestación(8). Por esta razón es fundamental el seguimiento, prevención y tratamiento oportuno.

Se recomienda la valoración de estos pacientes a las 6-12 semanas después del parto con la realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Los criterios diagnósticos a utilizar son los mismos que en las mujeres no embarazadas(8, 11). Luego de la primera reclasificación, todas las mujeres no diabéticas, deberán ser revaloradas cada 1 a 3 años debido a la frecuente progresión a distintos grados de alteración de su metabolismo hidrocarbonado. Se evaluará a la mujer con antelación siempre que exista sospecha clínica de DM(8, 30). La mitad de las mujeres con el antecedente de DG podrán desarrollar DM a los 22-28 años postembarazo(11). En el Estudio Nurses Health Study II, el riesgo de diabetes posterior después de una historia de DG fue significativamente menor en las mujeres que siguieron una alimentación saludable. Intervenciones en el estilo de vida acompañado o no de metformina en mujeres con historia de DG que desarrollan prediabetes disminuyen y enlentecen la progresión a DM(8). Estos hechos jerarquizan la importancia de la educación en este grupo de mujeres que, de lo contrario, en un porcentaje mucho mayor que la población general desarrollarán DM2. Recibido: 04/10/2016 Aprobado: 18/11/2016

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Diabetes gestacional

Nómina de anunciantes y espacios publicitarios Almos

Xilan - Azitropen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

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Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37, 101

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Enoxaparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

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Laboratorio Sixto Villalba

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Lasca

Index

Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Medicina del Nuevo Milenio

Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 82

Nipro Medical

División Cardiopulmonar. . . . . . . . . . . . . 33 División Laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . 119 Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

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Metpure XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Panpure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

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Alpranest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Praxis Médico Legal

Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44, 45

Radio La Unión

Consulta Médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

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Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 85

Bronco Galen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

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