Tendencias en medicina Vol. 05 by Farmanuario

Sumario Editorial - Cinco años de Tendencias en Paraguay Dr. Luis González Machado

Editorial - Medicina y humanidad Prof. Dr. Nicolás E. Breuer

Gripe A H1N1 y Dengue Enfermedades pandémicas y endémicas Dr. Eduardo Savio Larriera

Infecciones respiratorias por Chlamydia trachomatis en recién nacidos y lactantes Prof. Dr. Ricardo Iramain

Alimentación del niño sano de 0 a 2 años Dra. Rosebel de Oliveira

Rol de los nucleótidos en la alimentación del lactante Tratamiento de la bronquitis aguda

Dra. Rosa Mellid, Dra. Matilde Murdoch, Dr. A. Colmán

Influencia de la anticoncepción hormonal sobre la prevalencia del aborto Dr. Eduardo M. Storch Cesler, Dr. Jorge O. Arena Faroppa

Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (HPV) – Desarrollo de la primera vacuna que previene un tipo de cáncer – Cáncer de páncreas – Encare diagnóstico y terapéutico – Prof. Dr. Juan Bautista Wasmosy Monti

Los cuidados paliativos – abordaje multidisciplinario – Prof. Dr. Enrique de Mestral

Osteoporosis: nuevo enfoque terapéutico ¿A quién debemos tratar? Dra. Beatriz Mendoza

Osteoartrosis – etiopatogenia y tratamiento – Dra. Ana Prodanov

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico Tratamiento multidisciplinario de la obesidad Dra. Giulietta Vanini

Peritonitis terciaria – Encare del paciente quirúrgico crítico – Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill

Tratamiento del Trastorno Bipolar – El médico, el paciente bipolar y la enfermedad – Dr. Alvaro D’Ottone

Trasplante de hígado Cirugía experimental en cerdos Aníbal Filártiga L., Guillermo Aguero G.

La sal y el riesgo cardiovascular Dr. Héctor Costa

Andropausia o HIT – Diagnóstico y tratamiento del déficit de testosterona – Dr. José María Montes

5 6 11 15 21 28 31 34 42 44 56 59 67 73 77 85 91 98 103 110

Edición y distribución: Informédica S.R.L. - O'Leary 693 esq. Haedo - paraguay@farmanuario.com - www.tendenciasenmedicina.com Impresión: AGR S.A. Servicios Gráficos - Austria 2832 - Tel. 612 797 - Bº Herrera - Asunción - Paraguay

COOMECIPAR SPSS segunda mitad de la revis IMPAR

Revista Científica - Año V - Nº 5 - Agosto de 2010

Comité Científico Uruguay

Prof. Dr. Gaspar Catalá Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Dr. Carlos Carriquiry Dra. Griselda De Anda Dr. Alvaro D’Ottone Dra. Rosebel de Oliveira Dr. Jorge Facal Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Dr. Luis González Machado Dr. Alvaro Lista Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Dr. Jorge Rodríguez De Marco Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya

Profesor de Clínica Médica I. Hospital Maciel, Montevideo. Dermatólogo. Ex-Docente de Dermatología. * Dermatóloga. Ex-Docente de Dermatología. * Cirujano Plástico. Ex-Profesor de Cirugía Plástica. * Dermatóloga. Ex-Profesora de la Cátedra de Dermatología.* Psiquiatra. Ex-Docente de Psiquiatría y Farmacología. * Pediatra Neonatóloga. Médico Internista. Profesor Agregado de Clínica Médica. * Especialista en Farmacología. Universidad de Montevideo. Médico Internista. Especialista en Medicina Familiar. Diabetóloga. Oncólogo Radioterapeuta. Ex-Docente de Oncología. * Psiquiatra. Psiconeurofarmacólogo. Endocrinóloga. Profesora Adjunta de Endocrinología y Metabolismo. Reumatóloga. Ex-Docente de Reumatología. Ginecólogo. Ex-Docente de Ginecología y Farmacología. * Neumólogo. Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa. Odontóloga. Profesora de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Odontología de Montevideo. Cardiólogo. Centro de Ciencias Biomédicas. Universidad de Montevideo. * Facultad de Medicina. Universidad Mayor de la República Oriental del Uruguay.

Argentina Dr. Ernesto Miguel Ylarri Dr. Pedro Politi

Docente Adscripto y Jefe de Trabajos Prácticos. 1ª Cátedra de Farmacología. ** Profesor Adjunto. 2ª Cátedra de Farmacología. ** ** Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina

Paraguay Prof. Dr. Guillermo Agüero Profesor de Gastroenterología. *** Prof. Dr. Laurentino Barrios Jefe de Departamento de Cardiología. *** Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Profesor Titular de Medicina Interna. *** Prof. Dr. Enrique de Mestral Profesor de Medicina. Especialista en Bioética. *** Dr. Silvio Espínola Alergista. Médico Internista. *** Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Jiménez Profesor de Farmacología. *** Prof. Dr. Ricardo Iramain Profesor de Pediatría. *** Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Profesor titular y ex Jefe de Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica. *** Dra. Carmen Skell de Duarte Nefróloga. Médico Internista. *** Prof. Dr. Juan Bautista Wasmosy Titular de la Facultad de Ciencias Médicas. *** *** Facultad de Medicina de Asunción, Paraguay.

Dirección Editorial: Dr. Luis González Machado - Prof. Dr. Gaspar Catalá - Dra. Rosebel de Oliveira

Ubicación de espacios promocionales BAGO:

Sancor Bebé. . . . . . . . . . . . . . . 27 Ulcozol 20 Rapid. . . . . . . . . . . . 72

BOEHRINGER INGELHEIM:

Micardis / Micardis Plus . . . . . 105 Pradaxa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

CASA BOLLER:

Aclasta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

COOMECIPAR:

Institucional. . . . . . . . . . . . . . . 117 SPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

IMPORFAR:

Broncho Vaxom. . . . . . . . . . . . . 19

INDEX: Auxxil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Darmas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Dislep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Humira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Núcleo C.M.P. Forte. . . Retiro Tapa PediaSure. . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Sevorane. . . . . . . Retiro Contratapa Somazina. . . . . . . . . . . Contratapa Synagis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Valcote. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Zalain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

KIMBERLY CLARK:

Plenitud. . . . . . . . . . . . . . . . 54, 55

LABORATORIO SIXTO VILLALBA:

Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . 65

LOS COLONOS:

Yogures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

MEDICINA NUEVO MILENIO:

Cuestión de Salud. . . . . . . . . . . . 4 Institucional. . . . . . . . . . . . . . . 102

MEDICINE:

InmunoTest. . . . . . . . . . . . . . . . 97 RapidTest . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

RED GUARANI: Al Estilo Pelusa. . . . . . . . . . . . . 33 Siglo a Siglo. . . . . . . . . . . . . . . 89

ROEMMERS: Lactibón Ph 3,5. . . . . . . . . . . . . 37

SCAVONE HNOS: Perebron Plus. . . . . . . . . . . . . . 30

SIDUS: Gardasil . . . . . . . . . . . . . . . 42, 43

TREBOL: Leche Calcio Plus. . . . . . . . . . . 76

MEDICINA NUEVO MILENIO INSTITUCIONAL primer mitad de la revis

Editorial Editorial

Cinco años de Tendencias en Paraguay El ejemplar de Tendencias en Medicina que llega hoy a las manos de los colegas coincide con los cinco primeros años de vida de nuestra publicación en Paraguay. En este tiempo hemos ido desarrollando un creciente diálogo académico con los distintos estamentos de la Medicina en el país, lo que ha permitido incorporar progresivamente a más autores paraguayos a nuestro Comité Científico. En la actualidad, el 50% de los artículos que se aceptan para publicar en la edición paraguaya de Tendencias provienen de distinguidos profesionales y profesores nacionales, lo que jerarquiza a la obra por aumentar su valor y utilidad local.

En la materia de este volumen los autores paraguayos aportan temas entroncados en la ética y la filosofía de nuestra profesión, como el Editorial “Medicina y Humanidad” del Profesor Breuer, o los “Cuidados Paliativos” del Profesor de Mestral. Se incorporan temas quirúrgicos, como “Peritonitis Terciaria” del Profesor Ricciardi, encares oncológicos como el “Cáncer de Páncreas” del Profesor Wasmosy y temas pediátricos, como el del Profesor Iramain “Infecciones por Chlamydias en recién nacidos”. Hay testimonios de la actividad de investigación en Paraguay en el artículo de cirugía experimental y Trasplante de Hígado del equipo de los Profesores Filártiga y Agüero al igual que en el artículo referido al “Tratamiento de la bronquitis aguda” de la Dra. Mellid. Junto a estos aportes de autores nacionales, se intercalan artículos de colegas de Uruguay, dentro de los que destacamos el referido a “Andropausia”, “Tratamiento del Trastorno Bipolar” y “Riesgo Cardiovascular” del Dr. Héctor Costa de Puerto Madryn, en el sur de Argentina. Continuamos de este modo avanzando en el desarrollo de un modelo de capacitación médica que trasciende fronteras e integra el conocimiento de profesionales inquietos y actualizados, que comparten sus experiencias y extienden sus enseñanzas al cuerpo médico de los países del Cono Sur. Las páginas de Tendencias constituyen hoy un testimonio sobre la evolución de la práctica de la medicina en nuestros países. Los aportes de los profesionales locales indican la preocupación existente por la mejora continua de la práctica profesional y permiten ver de qué modo se incorporan en forma oportuna y adecuada los nuevos conocimientos científicos básicos y clínicos a la medicina de todos los días. El contexto social y económico limitado en el cual los médicos de esta región del mundo trabajamos, hace especialmente valiosa la voz de los Profesores de nuestros países, para lo cual Tendencias es una tribuna científica abierta, al servicio de la comunicación entre los profesionales de la salud. Dr. Luis González Machado

Editorial Editorial Medicina y humanidad Prof. Dr. Nicolás E. Breuer M.A.C.P.

Profesor Titular de Medicina Interna Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción

• El vertiginoso progreso de la ciencia, la incorporación de complejas tecnologías y sofisticados tratamientos en el último siglo condujeron a profundas transformaciones en la práctica médica. • El progreso es indudablemente beneficioso, pero el tecnicismo ha llevado a alterar la calidad humana en la asistencia, deteriorando la genuina tarea del médico con actitudes despersonalizadas y deshumanizadas. • No debemos perder la mirada compasiva, el mensaje de aliento y afecto, ofrecer el tiempo necesario para escuchar al que acude solicitando nuestra ayuda y recordar que la calidad de la práctica médica se basa en la relación médico-paciente.

Introducción La medicina, que se inició ya con el hombre primitivo, está profundamente integrada en la vida del ser humano, ha acompañado los cambios que se han sucedido a través de los siglos y ha mantenido intangible los principios esenciales de la vocación médica. La medicina asiste al hombre para promover su salud, curar o mejorar sus dolencias, asegurar la calidad de vida y la longevidad humana. Son componentes de la personalidad del médico: • el valor ético de la profesión, • respeto a la dignidad del ser humano, • sensibilidad comunitaria, • vocación de servicio, • percepción del paciente en toda su dimensión biológica y social, • concepción de la enfermedad como un proceso de impacto múltiple en el organismo, • sentimiento de compasión hacia toda persona postrada por el dolor, • actualización en la ciencia médica y 6

• auto-educación continua. El profesional de la salud no debe tratar a sus pacientes como un conjunto de órganos y sistemas alterados por la enfermedad, sino como un ser humano en su compleja dualidad psicosomática. Asiste al enfermo con una visión integrada de su realidad personal y social. No formula un tratamiento a la afección abstracta sino a la persona enferma. El vertiginoso progreso de la tecnociencia durante el siglo XX ha conducido a una profunda transformación de la práctica médica. La biociencia ha desarrollado innumerables y complejas tecnologías y se han creado disciplinas nuevas. Así en reuniones científicas relacionadas con la biología, se estudian temas dispares como la biología molecular, las ciencias de la conducta, los neurotransmisores, pautas de epidemiología, transplantes de órganos, informática aplicada, fisiología aero-espacial, medicina preventiva, educación médica actualizada, innovadores conocimientos de la función endotelial, pandemias virales, bioética ambiental, ingeniería genética, epigenética y otros. Conceptos nuevos Agosto 2010 •

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Medicina y Humanidad

han enriquecido el ejercicio profesional con diagnósticos precisos, tratamientos efectivos, una mejor comprensión del funcionamiento del organismo humano, mayor longevidad y mejor calidad de vida. Durante el siglo XX la medicina ha tenido el mayor progreso de toda su historia. Lamentablemente este progreso, por un lado muy beneficioso, ha conducido a una realidad objetable en el quehacer médico. La expansión incontenible de las ciencias de la salud ha repercutido en un deterioro de la calidad humana en la asistencia.

Relación médico-paciente La genuina tarea del médico clásico, “amigo consejero y paño de lágrimas” según la expresión del Dr. Gregorio Marañón, se ha desnaturalizado. Existen médicos que se comportan como técnicos de la salud, expertos en la estructura y función del cuerpo humano, pero sin percepción de la realidad humana. El médico presenta ante el paciente con frecuencia una actitud carente de afecto, despersonalizada, desprovista de la calidez y humanidad tan necesarias para obtener la confianza del enfermo, incluso en ocasiones el médico deja de elaborar una historia clínica completa. Decía un profesor inglés, "Escuchad cuidadosamente al paciente, os está dando el diagnóstico". El maestro Jiménez Díaz señalaba: "El mejor instrumento diagnóstico para el clínico es la silla junto al lecho del enfermo". Estas afirmaciones de muchos años atrás tienen aún su vigencia plena. Un rasgo destacado en la práctica contemporánea es el hábito de abreviar la historia y el examen clínico para sustituirlos por estudios de laboratorio y procedimientos sofisticados, Agosto 2010 •

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lo cual con harta frecuencia, conduce a una desorientación en el diagnóstico, causa molestias al paciente y costos innecesarios. Se puede afirmar que la implementación dominante y exagerada de la tecnología ha creado una barrera en la interacción entre el médico y su paciente. El médico ya no desea escuchar con detenimiento la exposición de quien acude solicitando su ayuda. La observación cultivada, examen clínico detenido, palpación, percusión y auscultación son deficitarios o ausentes. Se impone y predomina la lectura de imágenes e información de sofisticados equipos electrónicos de donde se espera obtener el diagnóstico. El Dr. Pedro Laín Entralgo, médico y filósofo español, escribe: "En la relación médico-paciente comienza y se funda la medicina entera". En esta interacción, el médico debe tener presente que la dignidad es el derecho que posee todo ser humano a ser reconocido y respetado como una persona con fin propio y no como medio para otros propósitos. La dignidad es inherente a la condición humana, cualquiera sea su nivel social, cultural o económico. El lenguaje del médico es de gran importancia durante la consulta. Hay palabras que curan y otras que pueden ocasionar daño. La prudencia en la expresión y en los comentarios constituye una cualidad muy útil en el interrogatorio clínico. Un médico que posee la sensibilidad de mirar compasivamente a los ojos de sus enfermos y de infundirle un mensaje silencioso de afecto y comprensión cumple admirablemente su labor y el paciente le entrega toda su confianza. Y cuando ya no es posible ofrecer curación porque la enfermedad ha superado a la ciencia, el médico dispone de un invalorable recurso terapéutico que es su propia presencia junto al enfermo, brindándole amistad y compasión. Sus palabras mitigan el sufrimiento y dan consuelo.

Especialidades médicas El admirable avance en las biociencias ha generado un creciente número de especialidades médicas. Ellas han aportado, sin duda, precisión diagnóstica, efectividad terapéutica a un sinnúmero de problemas médicos y ha prolongado y mejorado la vida humana. Al mismo tiempo, su multiplicación e influencia en la praxis ha creado un desafío a la identidad, existencia y continuidad de la clínica médica tradicional. La atención primaria ha sido eclipsada por la presencia y dominancia de especialistas. Sin embargo, los especialistas, por el contenido re7

Breuer N

lativamente parcial de sus disciplinas, no están en condiciones de sustituir al clínico general. La atención primaria integral de la persona humana es una necesidad irremplazable en el quehacer médico. La medicina que practica el clínico general y los especialistas debe ser esencialmente cooperativa, con un criterio de reconocimiento recíproco. Una realidad social de nuestros días es la mayor longevidad humana. La eficiencia terapéutica y la aplicación de medidas sanitarias preventivas han prolongado la duración de la vida. Esto conduce naturalmente a una mayor población de edad avanzada, con todo el cortejo de afecciones y ajustes sociales que ello implica. La pirámide demográfica tiende a volverse rectangular. La práctica de la gerontología en todos sus aspectos adquiere elevada presencia en el quehacer médico y en todas las especialidades.

Terapia intensiva Otra conquista de la medicina actual es la práctica en unidades de terapia intensiva. Evidentemente hay situaciones clínicas que requieren la utilización de dichas unidades. Muchas vidas han sido salvadas gracias a sus eficientes cuidados. Pero al mismo tiempo, existen afecciones irrecuperables, en las cuales el enfermo preferiría sentirse asistido en su medio familiar. El entorno de las terapias intensivas está lejos de ser un ambiente emocionalmente cálido y acogedor para una persona que siente llegar el final de su existencia. Aislado de sus seres queridos, habitualmente conectado a catéteres, tubos y equipos complejos, con luces intermitentes y sonidos extraños, es tratado por personal sanitario idóneo, pero por lo común poco expresivo, con indiferente neutralidad afectiva. La medicina debe promocionar calidad de vida pero también es necesario brindar calidad ante la muerte. Todo ser humano tiene derecho a morir con dignidad.

Medicina socializada y empresarial Una característica contemporánea es la socialización de la medicina en muchos países. La medicina de la seguridad social ofrece, sin duda alguna, la oportunidad de acceso a la atención médica a grupos de población que sin este recurso no estarían en condiciones de sufragar los elevados costos de la medicina actual. Existen servicios médicos eficientes en los cuales son muy bien tratados un gran número de 8

pacientes, pero hay también centros de salud en los cuales la seguridad social deja de ofrecer una asistencia encomiable en medio de carencias que restan calidad a la asistencia y ocasionan disconformidad y críticas en la comunidad. También ha surgido en nuestros días la medicina empresarial, que ofrece una organización y metodología propias. El sistema tiene sus facetas ventajosas pues permite que sus asociados puedan recibir asistencia médica actualizada sin ocasionarles ingentes gastos. En el aspecto negativo, se puede señalar que los esquemas de asistencia de la medicina empresarial son impuestos fundamentalmente por grupos financieros en los cuales el médico se convierte en un funcionario de la institución. Esta modalidad sustituye la remuneración al servicio individual del médico por un estipendio generalmente regulado de acuerdo al número prefijado de personas asignadas al cuidado del profesional contratado. Con la medicina empresarial se establece una distancia que se interpone entre el médico y el paciente. El Dr. Francisco Legal Quevedo escribe: "Ese nuevo espacio quiere convertirse en el supremo árbitro de la relación médico-paciente e intenta subordinar a los únicos dos protagonistas indispensables en el acto médico, y con sus estadísticas y gráficos de dividendos reduce el cuerpo médico a una condición proletaria". Cuando la medicina empresarial actúa con un sentido social genuino, administración ecuánime y programas que aportan una medicina calificada, su presencia en la sociedad de nuestros días es verdaderamente loable. El médico entonces mantiene su autonomía profesional y el paciente la libertad de optar por el profesional de su preferencia.

Investigación científica El auge de la investigación científica a nivel clínico es una realidad en los centros médicos de actualidad, especialmente en hospitales docentes. Gracias a proyectos y ensayos clínicos diarios se han obtenido grandes avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Sin embargo, la investigación es criticable cuando se vuelve prioritaria sobre el objetivo de curar o mejorar al enfermo. La investigación no puede anteponerse al propósito primordial terapéutico. En algunos centros académicos, los profesionales se encuentran encandilados y dominados con sus proyectos de investigación, y los esfuerzos diagAgosto 2010 •

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Medicina y Humanidad

nósticos o terapéuticos pierden su primer plano. La vehemencia en producir artículos científicos adquiere primacía y eclipsa la auténtica vocación humanitaria.

Mala praxis y medicina defensiva Una situación inquietante en la sociedad actual es el acoso de acciones legales que se multiplican en muchos países. Sanciones contra una conducta profesional negligente, inexperta e imprudente son justificables. Los litigios desencadenados contra los médicos ocasionan elevados costos en seguro de protección y crean intranquilidad e inseguridad a los profesionales de la salud. No se discute que un médico culpable de mala praxis debe ser sancionado según las disposiciones legales vigentes, pero la exageración de los litigios y una actitud agresiva de los profesionales de la ley, originan situaciones que paradójicamente riñen con la excelencia del trabajo médico. Una permanente situación de defensa en el médico ante posibles acciones adversas conduce a un comportamiento condicionado por el afán de autoprotección: profusión de pruebas de laboratorio, procedimientos diagnósticos, consultas con especialistas son solicitados no solamente con el propósito de un diagnóstico correcto, sino para crear un escudo protector contra eventuales problemas legales. El insustituible discernimiento diagnóstico autónomo pierde jerarquía y se subordina a criterios de auditores que no siempre mantienen un juicio acorde con la ética profesional.

Ética en medicina Una visión del quehacer médico no sería completa sin la mención de los principios y normas que rige nuestra conducta profesional. Nos referimos a la bioética, o sea el estudio sistemático de la

conducta humana en el ámbito de la biología y la medicina y a la luz de los fundamentos morales y valores tradicionales. Es condenable por ilicitud ética el comportamiento que subordine el bien del paciente al lucro personal del médico tratante. Diagnósticos irreales, tratamientos innecesarios, certificados falsos, comisiones por servicios o ingresos hospitalarios reflejan una conducta indigna y lejos de la ética. En el contexto de la bioética deben ser incluidos la confidencialidad en la información obtenida por el paciente y la autonomía, o sea el derecho que tiene la persona a tomar decisiones en relación al tratamiento propuesto. Riñe con la ética una actitud paternalista del galeno que imponga dogmatismo e intransigencia en sus recomendaciones.

Conclusiones Nuestra profesión nos permite ser testigos de la auténtica realidad de la vida humana en todas sus grandezas y miserias. Compartimos la vivencia de hombres y mujeres que acuden felices o desdichados, apacibles o angustiados, concienzudos o plenos de temperamento y en ocasiones de quienes con el bálsamo de la fe o la desesperanza sienten que se aproxima el trance supremo. Hemos compartido victorias y derrotas en el perenne duelo con la enfermedad y la muerte. Los pacientes nos han enseñado a percibir y valorar la maravillosa aventura de la vida humana. La sonrisa inocente de un niño salvado, la felicidad de una madre con su hijo neonato, la gratitud del ser humano que restaura su bienestar, el sufriente cuyo dolor es mitigado, la anciana que bendice, la dicha infinita de quien recupera la visión nos colman de inefable gratificación. Si volviéramos a nacer y comenzar nuestra experiencia vital, estoy convencido de que todos los colegas abrazaríamos nuevamente la vocación médica.

Bibliografía 1. Little, M. Human Medicine, Cambridge University Press. 1995. 2. Lown, B. The lost art of healing. The Ballantine Publishing Group. 1999. New York. 3. Marañón, G. La medicina y los médicos. Espasa-Calpe, S.A. 1962. Madrid, España. 4. Osler, W. A Way of Life. Duke University Press. 2001. London. 5. Osler, W. Aequanimitas. Maple Press Company. 1953. New York. 6. Leal Quevedo, F. Mendoza-Vega, J. Plata Rueda, E. Hacia una medicina más humana. Editorial Médica Internacional Ltda. 1997. Bogotá, Colombia. 7. Alanam. Deshumanización de la medicina y bioética. Fondo editorial de la Casa de la Cultura Ecuatoriana. 1998. Quito, Ecuador.

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8. Lacombe, MA. On being a doctor. American College of Physicians. 1995. Philadelphia. 9. Magee, M. D'Antonio, M. The best medicine. Spencer Books. 2003. New York, N.Y. 10. Pellegrini (h), A. Ciencia en pro de la salud. Organización Panamericana de la Salud. 2000. Washington D.C. 11. Maloney, JV. "Presidential Address". Annals of Surgery. Vol. 194; Nro.3:247255. 12. Hafferty, F. Salloway JC. "The evolution of medicine as a profession, a 75-year perspective". Minnesota medicine. 1993;Vol 76:26-35.

INDEX AUXXIL

Gripe A H1N1 y Dengue Enfermedades pandémicas y endémicas con impacto regional Dr. Eduardo Savio Larriera* Profesor Director de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.

•La primavera de 2009 encuentra a Uruguay con una declinación del número de casos de afectados por la primera pandemia de influenza del siglo XXI, en espera de una posible segunda ola pandémica, y en alerta ante la inminencia de instalación de casos autóctonos de dengue. Introducción En abril de 2009, aún con altas temperaturas en Uruguay, continuaba siendo inminente la espera de la instalación de casos autóctonos de dengue en el país. Desde 1997 se había reintroducido en territorio nacional el mosquito vector, Aedes aegypti, y extendido a varios departamentos, predominantemente en el litoral. También en los últimos años el aumento progresivo en las temperaturas y condiciones de humedad favorecían el desarrollo del vector, lo que condujo a su continua vigilancia, y a acciones de fumigación en puntos críticos de concentración vectorial, tanto en el interior como en alguna zona aislada de Montevideo. Paralelamente en abril, pero en el hemisferio norte y con la primavera en inicio, comenzaron a aparecer casos de gripe en La Gloria, zona de México cercana a la frontera con Estados Unidos, y concomitantemente lo mismo sucedía en el sudoeste de ese país. La aparición de influenza en una época del año en la que no es de esperar la circulación de ese virus pronto hizo evidente que un nuevo evento se estaba iniciando.

Influenza pandémica La emergencia del virus A H1N1 y el inicio de la pandemia de influenza, implicó un evento cuya alerta estaba emitida desde el año 2003. Se estaban asistiendo casos de gripe por un virus de influenza A no identificable, y fue sobre la tercera semana de abril de 2009 que pudo Agosto 2010 •

en Medicina

establecerse que el virus resultó de una recombinación de virus influenza humano, suino y aviar. (1) Frente a este evento sanitario grave de importancia en Salud Pública, los países reaccionaron activando sus planes de contingencia, que por directivas de la Organización Mundial de la Salud habían sido preparados en los últimos años. Recordemos que la primera pandemia de influenza ocurrió en 1889, la segunda en 1918 y fue denominada “gripe española”. Fue en 1933 cuando se aisló el primer virus humano de influenza.(2) Uruguay contaba ya con una versión revisada y actualizada a 2007 de su Plan Integrado para la Preparación de una Pandemia de Influenza. Si bien el eje del mismo era la influenza aviar, principal candidato a iniciar la pandemia, el Plan de Contingencia se mostró como una estructura flexible que permitió, tras un rápido reordenamiento, hacer frente a la nueva enfermedad que semanas después llegaría a Uruguay. Básicamente debía partirse de una definición operativa de caso y de una herramienta de diagnóstico confirmatorio, elementos imprescindibles para el manejo epidemiológico, clínico y terapéutico. Se tomó como definición de caso sospechoso de inﬂuenza estacional al que cumplía los siguientes requisitos: • Fiebre mayor o igual a 38º C axilar, * esavio@fmed.edu.uy 11

Savio Larriera E

y además al menos uno de los siguientes síntomas respiratorios: • tos, • rinitis, • odinofagia, y además al menos uno de los siguientes síntomas generales: • cefaleas, • mialgias, • sudoración y escalofrío, • fatiga. Todo estos elementos debían constatarse, teniendo en cuenta la ausencia de otra causa que los pudiera explicar. Si a este componente se agregaba el inicio de los síntomas dentro de los 7 días siguientes al haber regresado de un área con casos de A H1N1 (México y Estados Unidos inicialmente), el caso se catalogaba como sospechoso de infección por A H1N1, y cuando a través de una muestra recolectada por hisopado nasal o faríngeo, se identificaba el virus A H1N1 por Reacción en Cadena de Polimerasa en Tiempo Real (RT-PCR), pasaba a ser caso confirmado. Los dos primeros casos nacionales aparecieron en Uruguay en mayo de 2009, siendo adquiridos en Argentina, y pronto fueron sucediéndose otros por lo que ya no era relevante la procedencia del paciente, puesto que había circulación local de A H1N1. El 11 de junio de 2009 la OMS elevaba el alerta pandémico a fase 6, con lo que se debió cambiar los objetivos de vigilancia epidemiológica; se hicieron ajustes en los planes terapéuticos y las naciones debieron concentrarse prioritariamente en el tratamiento de los enfermos y en evaluar la marcha del impacto de la pandemia. En la Tabla 1 se señala la evolución de brotes de A H1N1 y los casos hospitalizados entre el día 11 de junio, en que se elevó el alerta pandémico a fase 6, y el día 6 de julio de 2009. Las primeras lecciones aprendidas sobre las características de la de influenza pandémica(3) surgieron de los reportes preliminares en México y Estados Unidos, las cuales tenían aspectos muy similares a las que asistimos luego en Uruguay. La gripe A H1N1 mostró el siguiente comportamiento: 1. Más contagiosa que la influenza estacional, 2. enfermedad leve en personas sin comorbilidades, 3. fuera del brote en México, la mayor parte de casos (y todas las muertes) se daban en personas que poseían patologías crónicas, 4. el espectro de manifestaciones clínicas de A H1N1 se conocerá cuando la enfermedad esté más extendida. Con un evento pandémico en curso no se hace la confirmación etiológica caso a caso, sino que la evo12

Tabla 1 Evolución de brotes y hospitalizaciones relacionables a A H1N1 en Uruguay Junio 11 a Julio 6 de 2009 BROTES

PERSONAS HOSPITALIZADAS

510

CASOS

216

Confirmados por laboratorio

Descartados por laboratorio

En espera del resultado

100

Probables sin confirmación

09 fuente: www.msp.gub.uy

lución en cada país de la pandemia debe monitorizarse mediante 4 indicadores: 1. Diseminación geográfica 2. Tendencia que se evalúa, a su vez, por los siguientes ítems: • ausentismo escolar, • evolución de consultas ambulatorias, • ingresos diarios por IRAG (Infección Respiratoria Aguda Grave) en hospitales y CTI, • porcentaje de ingresos por IRAG y ocupación en CTI. 3. Intensidad 4. Impacto sobre los Servicios de Salud. En agosto de 2009, cuando comenzaba a remitir la carga de enfermedad respiratoria asociada a la época invernal, paralelamente se notaba un descenso en el número de consultas por influenza. Datos preliminares mostraron: • Que el 49% de los casos confirmados tenían comorbilidades. • Que el mayor número de estos casos se dio en el grupo etáreo de 15 a 44 años de edad. • Una distribución geográfica extendida con predominio de casos en Montevideo y Canelones.(4) Internacionalmente, el grupo de los adultos mayores fue uno de los grupos con menor ataque de A H1N1. Esto puede vincularse a que un alto porcentaje de ellos tienen inmunidad ante variantes de H1 que circularon en humanos desde la primera pandemia en 1918 hasta 1957,(5) y en algunos de los expuestos a H1N1 cuando re-emerge en 1977. El espectro clínico de A H1N1 comprende desde formas clínicas muy leves de influenza con iguales características a las de la estacional, hasta cuadros con insuficiencia respiratoria y progresión a la neumonía Agosto 2010 •

en Medicina

Gripe A H1N1 y Dengue

bilateral de etiología viral o por sobreinfección bacteriana. En algunas áreas geográficas de México(6) y Chile se comunicó la asociación con síntomas digestivos (diarrea y vómitos), que no estuvieron presentes prioritariamente en la experiencia nacional. También fue señalado desde el inicio, que A H1N1 podía condicionar enfermedad grave con distress respiratorio agudo y muerte aún en adultos sanos y jóvenes o de mediana edad.(7)

Dengue En lo que hace a la amenaza de dengue con aparición de casos autóctonos a nivel nacional, se espera que en las próximas semanas y con temperaturas ambientales en ascenso, vuelva a estarse en un punto de riesgo cercano similar al de inicio del año 2009. La erradicación vectorial en Uruguay se certificó en 1958.(8) El vector fue reintroducido en la ciudad de Colonia -probablemente dese Buenos Aires- en 1997. Existe circulación del virus dengue en los países limítrofes y a nivel de toda Latinoamérica, con presencia del vector en varios departamentos de Uruguay. Este virus pertenece a la familia Flaviviridae e incluye 4 serotipos serológicamente distintos, identificables como: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. La infección por uno de ellos genera inmunidad exclusiva para dicho serotipo, por lo que una persona puede enfermar en más de una oportunidad por virus de distinto serotipo.(9) Uruguay cuenta también con un plan de contingencia para esta eventualidad, con 3 fases de alerta. Momentáneamente se está en fase 0, lo que implica la presencia del vector Aedes aegypti en el país pero sin transmisión viral. Las acciones estratégicas a emplear en esa fase son el fortalecimiento de las medidas de prevención y control.(10) Esto implica: • combate al vector y vigilancia entomológica, • vigilancia epidemiológica, • educación para la salud y participación comunitaria,

• capacitación de recursos humanos del sector y la participación del sistema educativo formal. En 2008 se identificaron varios casos clínicamente sospechosos en Uruguay y algunos con reactividad para dengue con técnicas de screening. Esa reactividad no fue confirmada cuando se empleó la confirmación por PCR, y obedecía a reacciones cruzadas con otros virus. Debe tenerse especial atención respecto a los exámenes paraclínicos a solicitar y en qué momento evolutivo de la enfermedad hacerlo. La detección de anticuerpos (AC) de tipo IgM por técnica de ELISA de captura se hace posible de 4 a 5 días luego del inicio de los síntomas. En el otro extremo, la identificación de secuencias del genoma viral por PCR tiene una sensibilidad mayor al 90% en los primeros días de la enfermedad, pero cae a menos de 10% transcurrida la semana del inicio de los síntomas. (9) El alerta es máximo si se tiene en cuenta que de 3.682 casos de dengue a forma hemorrágica reportados en las Américas hasta el 17 de marzo de 2009, el 57.3% fueron generados en el Cono Sur, y de 584 fallecidos por dengue, 81.8% eran también residentes en la misma área.(11) Argentina había reportado, hasta el 16 de enero de 2009, 1.289 casos confirmados por laboratorio o por nexo epidemiológico.

El futuro inmediato Si bien las enfermedades crónicas no transmisibles son en el área de salud objeto de especial interés en lo que hace a prevención, detección y tratamiento, las enfermedades transmisibles continúan teniendo vigencia e impacto en todos los entornos geográficos y repercuten ampliamente en las poblaciones que los habitan. El inicio de setiembre de 2009 encuentra a Uruguay con una declinación del número de casos de afectados por la primera pandemia de influenza del siglo XXI, en espera de una posible segunda ola pandémica, y en alerta ante la inminencia de instalación de casos autóctonos de dengue.

Bibliografía 1. Baden L, Drazen J, Kritek P, et al. H1N1 Influenza A disease. Information for health professionals. N E J Med May 7, 2009, NEJM.org 2. Grill F. Influenza: una enfermedad emergente. En: Savio E, Grill F. Actualizaciones en Infectología. 1ª Ed. Montevideo: Arena, 2003: 219-235. 3. Pandemic flu. www.who.int. [consulta. 22 mayo 2009]. 4. Dpto. de Vigilancia Epidemiològica. MSP. www. msp.gub.uy [consulta. Julio 2009]

Agosto 2010 •

5. Belshe R. Implications of the Emergence of a Novel H1 Influenza Viruses. N Engl J Med 2009. 6. IMSS. Acciones para contener la transmisión de influenza A H1N1 de origen porcino en el país. Public. Instituto Mexicano de Seguro Social. México, 2009. 7. Perez Padilla R, de la Rosa D, Ponce de León S, et al. Pneumonia and respiratory failure from Swine-Origin Influenza A H1N1 in Mexico. N Engl J Med 2009; 361.

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8. Cabrera, S. Enfermedades Emergentes y reemergentes en Uruguay. Carta Infectològica 2005; 4 (2): 36-39. 9. Wilder A, Schwarts E. Dengue in travellers. N Engl J Med. September 1, 2005; 353-9 10. Plan Nacional de Contingencia Para una Epidemia de Dengue. Public, Ministerio de Salud Pública. Montevideo, 2006. 11. OPS .Actualización sobre la situación regional del dengue.www.paho.org [consulta. Marzo 2009]

INDEX SYNAGIS

Infecciones respiratorias por Chlamydia trachomatis en recién nacidos y lactantes Dr. Ricardo Iramain Profesor de Pediatría Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Asunción Miembro de la American Academy of Pediatrics Miembro de la European Society for Pediatric Infectious Diseases

• La infección por Chlamydia trachomatis es una infección de transmisión sexual que suele cursar en forma asintomática en la embarazada. • Los recién nacidos adquieren la enfermedad durante el nacimiento presentándose como conjuntivitis, rinitis o patología respiratoria baja que puede ser grave y requerir ingreso a unidades de tratamiento intensivo. • Es imperativo realizar pruebas diagnósticas en mujeres embarazadas, especialmente en las que tienen factores de riesgo.

Infecciones por Chlamydia trachomatis Actualmente la Chlamydia trachomatis integra el grupo de microorganismos que se transmiten por vía sexual.(1, 2) Es un parásito intracelular, una bacteria Gram (-) que tiene especial tropismo por las células epiteliales escamo-columnares de las mucosas. Este parásito tiene un ciclo vital bifásico que incluye una forma infectiva (cuerpo elemental) y una forma metabólicamente activa (cuerpo reticular) cuyo único reservorio es la especie humana.(3, 4) (Ver ﬁgura 1) La enfermedad causada por Chlamydia trachomatis la adquieren tanto hombres como mujeres por contacto sexual. En el hombre, la presentación clínica más frecuente es la uretritis, aunque también produce epididimitis, prostatitis, proctitis y síndrome de Reiter. En las mujeres la infección suele cursar de forma asintomática y sólo produce enfermedad clínica en un 20% de los casos. Se manifiesta como uretritis, endocervicitis, enfermedad pélvica inﬂamatoria (con el consiguiente riesgo Agosto 2010 •

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de gestaciones ectópicas) o linfogranuloma venéreo.(9, 10) Los factores de riesgo para la infección por Chlamydia trachomatis en mujeres son: • ser adolescentes sexualmente activas, • nivel socioeconómico bajo, • múltiples parejas sexuales, • más de una pareja sexual en los 6 meses previos, • edad inferior a 24 años, • infección de transmisión sexual concomitante, • no utilizar anticonceptivos de barrera, • sangrado poscoital, • presencia de secreción mucopurulenta en cuello uterino.(4, 23, 24) Hay tres especies de Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci y Chlamydia pneumoniae. Los serotipos A, B y C de Chlamydia trachomatis son responsables de la enfermedad de tracoma en el mundo desarrollado. Los serotipos D a K son transmitidos sexualmente y sobre todo Chlamydia trachomatis ha sido identificada como la causa de las enfermedades más comu15

Iramain R

Ciclo bifásico de la Chlamydia trachomatis

nes transmitidas por vía sexual en el mundo desarrollado.(19, 20)

Infección por Chlamydia en el recién nacido Los recién nacidos pueden infectarse durante el pasaje a través del canal del parto de madres portadoras con una transmisión de hasta el 25%.(5, 6) Causa conjuntivitis (Ver Figura 2) en un 30-50% de los infantes y afecta las vías respiratorias bajas en el lactante (Ver Figura 3) con un cuadro clínico muy similar al de la bronquiolitis que, en ocasiones, precisa ingreso hospitalario.(7, 8, 9) La infección por Chlamydia trachomatis adquirida durante el nacimiento clásicamente se presenta en forma asintomática, no prestándose mucha atención al cuadro clínico de rinitis que produce. Uno de los primeros casos reportados de rinitis por Chlamydia trachomatis fue realizada por Hent y Mattews en un lactante de 5 semanas de edad, quien adquirió esta bacteria del tracto genital de la madre durante el nacimiento. En dicho caso, el diagnóstico por algún tiempo no fue sospechado.(2) Debido a la inespecificidad del cuadro clínico y de las pruebas complementarias, junto con la escasa sintomatología de las mujeres portadoras, se ha visto que se trata de una entidad nosológica infradiagnosticada, a pesar de que en ocasiones es lo suficientemente grave en el niño como para requerir ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.(11, 12, 13) 16

En Paraguay la infección por Chlamydia trachomatis se ha descrito en recién nacidos con cuadro de distress respiratorio,(14) pero no así de rinitis ni en lactantes hasta la fecha. Se Conjuntivitis de inclusión por ha visto en un reporte la Chlamydia trachomatis caracterización de mujeres con y sin Chlamydia trachomatis, evidenciándose el impacto que tiene este microorganismo.(5) Los lactantes y recién nacidos obligatoriamente, por motivos de estructura anatómica, respiran por la nariz.(15) Tal es así que algunas malformaciones que causan obstrucción nasal como atresia de coanas, tumores congénitos y otros, pueden desembocar en una insuficiencia respiratoria aguda con riesgo vital. Aunque la rinitis es una condición algo común en los neonatos y lactantes menores de 3 meses, pocas investigaciones han sido realizadas sobre su etiología.(16) La obstrucción de las vías aéreas superiores es rara. El primer caso de rinitis neonatal complicado de infección chlamydial fue reportado hace varios años describiendo Agosto 2010 •

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Infecciones por Chlamydia trachomatis Tabla 1 Características de 2407 mujeres con o sin Chlamydia trachomatis Positivas

Negativas (2310)

Edad (años)

25±2.3

26±3.2

Inicio vida sexual (años)

13±2.7

16±1.9

<0.01

Antecedentes urogenitales* (eventos del último año)

5±2.0

2±1.2

<0.01

Más de una pareja sexual

26.0%

15.0%

<0.01

Parto pretérmino**

11.3%

6.3%

<0.01

Prematurez**

9.2%

5.3%

<0.01

39.0%

28.0%

21.0%

<0.01

Anticoncepción: DIU Salpingoclasia Hormonales

34.0%

11.3%

1<0.01

Ninguno

27.0%

25.6%

Leucorrea

48.5%

37.7%

Cervicitis mucupurulenta

74.5%

1.0%

<0.01

Trichomonas vaginalis

7.2%

6.9%

C. albicans

2.0%

3.2%

Vaginosis bacteriana

13.4%

14.8%

*Disuria, urgencia, frecuencia de micciones, dolor y pesadez pélvica. **Datos del último embarazo y parto.

una descarga nasal mucopurulenta.(17) En nuestra casuística hemos tenido un 56.9% siendo ellos la mayoría recién nacidos. Sin embargo, la presencia de este microorganismo en las vías respiratorias altas ha sido pensada que es básicamente asintomática.(18) La transmisión al recién nacido es el resultado de la contaminación con las secreciones cervicales infectadas de la madre durante el parto.(5) Si el nacimiento ha sido por cesárea, usualmente la transmisión no ocurrirá al menos que haya existido ruptura prolongada de membranas, pero a veces es posible adquirirlo por medio de la trasmisión vía intrauterina, más raramente por medio de abuso sexual.(21) Es importante destacar que la infección en el neonato es la primera indicación que la infección chlamydial en la familia está presente.(22) Nuestros datos reflejan que hubo un porcentaje de infección por vía vaginal de un 56.9% y por cesárea de un 43.1%. Si bien es cierto que la trasmisión en general es por vía vaginal, hemos tenido varias cesáreas que se acompañaron de ruptura prolongada de membranas, pudiendo explicar esos casos. La infección en el período pediátrico está vinculada a: • muerte fetal, Agosto 2010 •

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• nacimiento pretérmino, • otitis, • faringitis, • conjuntivitis (18-59% de hijos de madres infectadas) y • neumonía (3-18% de hijos de madres infectadas).(10, 25, 26, 27)

Neumonía por Chlamydia Se ha considerado que Chlamydia trachomatis es responsable de 30-40% de las neumonías en edades inferiores a los 6 meses. Las características clínicas habituales de estas neumonías son: • cursar sin fiebre, • tos en accesos, • irritabilidad, • rechazo de tomas, • pausas apneicas, • escasa ganancia ponderal, • taquipnea , • cianosis. La auscultación suele ser inespecífica, y es poco frecuente la presencia de sibilancias. No es frecuente que los pacientes precisen suplemento de oxígeno,(8) pero en casos de hipoxemia, ha sido reportada esta situación.(11) Las apneas 17

Iramain R

son infrecuentes y cuando aparecen se pueden vincular a recién nacidos pretérmino.(28, 29) Aunque la mayoría de los casos pueden tratarse de forma ambulatoria,(7) varios casos tuvieron que ser hospitalizados.(12, 13) El porcentaje de hospitalizados fue importante en relación a lo que se describe en otros reportes. Tal vez esta situación se desprenda debido a que las guías de admisión hospitalaria insisten en que se deben internar, por lo menos para observación de 24 hs, a todos los lactantes menores de 3 meses que tienen dificultad en la alimentación con alguna sintomatología respiratoria. Sin embargo, esto no significa que la infección por C. trachomatis sea una enfermedad que en la mayoría de los lactantes requiera ingreso, lo que implica una selección de aquellos más graves o sintomáticos. Algunos pacientes pueden requerir ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva por insuficiencia respiratoria, lo que sugiere que esta enfermedad

puede llegar a ser potencialmente grave como ha sido reportada en otras publicaciones.(8, 11) Si bien la infección respiratoria por C. trachomatis en lactantes no es muy frecuente, es probable que algunos casos pasen desapercibidos, puesto que en la mayoría de las ocasiones el curso clínico es paucisintomático tanto en la madre como en el niño. Así pues, debería sospecharse infección por Chlamydia trachomatis en • pacientes menores de 6 meses de edad, • con sintomatología de afectación de vías respiratorias bajas y en los que • no se hallen otros gérmenes que justifiquen el cuadro.(30) Es imperativo y urgente realizar rutinariamente, pruebas en todas las embarazadas que presenten los factores de riesgo anteriormente citados, así como también en aquellas mujeres inmigrantes que procedan de áreas donde C. trachomatis presenta mayor prevalencia.(25)

Bibliografía 1. E.M.C Dunlop. Chlamydial genital infections and its complications. Br J Hosp. Med 29(1983)6-11. 2. S.E Kent. R.S. Matthews. Chlamydial rhinitis neonatorum. J. Laryngol. Otol. 101(1987) 1193-1197. 3. Pearlman MD, McNeeley SG. A review of the microbiology, immunology, and clinical implications of Chlamydia trachomatis infections. Obstet Gynecol Surg 1992;47:448-61. 4. Wilfert CM, Gutman LT. Chlamydia trachomatis infections of infants and children. Adv Pediatr 1986;33:49-76. 5. I. Helin P. Mardh. Mother to infant transmition of Chlamydia trachomatis and its consequences for the baby. Scand J. Infect. Dis (Suppl) 32 (1982) 135-140. 6. L.D. Oriel. Ridgway. Genital Infection by Chlamydia trachomatis. Edward Arnold. London 1982:68-72. 7. Zar HJ, Van Dyk A, Yeats JK, Hanslo D. Chlamydia trachomatis lower respiratory tract infection in infants. Ann Tropical Pediatr 1999;19:9-13. 8. Herieka E, Dhar J. Acute neonatal respiratory failure and Chlamydia trachomatis. Sex. Transm.Inf.2001;77:135-6. 9. Fraiz J, Jones RB. Chlamydial infections. Ann Rev Med 1988;39:357-70. 10. Darville T. Chlamydia. Pediatrics Review 1998;19:85-91. 11. Wheeler WB, Kurachek SC, Lobas JG, Einzig MJ. Acute hypoxemic respiratory failure caused by Chlamydia trachomatis and diagnosed by flexible bronchoscophy. Am Rev Respir Dis 1990;142:471-3.

12. Harrison R, Phil D, Magder LS, Boyce T, Hauler J, Becker TM, et al. Acute Chlamydia trachomatis respiratory infection in childhood. AJDC 1986;140:1068-71. 13. Mayer S, Barzilay Z, Yahav J, Ginsberg R, Sompolinsky D. Severe Neonatal Chlamydial Pneumonitis Am J Dis Child.1980;134(1):8991. 14. Mezquita M, et al. Chlamydia Trachomatis en recién nacidos con distress respiratorio. Pediatría Intensiva y Emergencias Año 2-Nº1. Enero-Junio 2000. 15. Osguthorpe JD, Shirley R. (1987) Neonatal respiratory distress from rhinitis medicamentosa. Laryngoscope 97:829-831. 16. Tolley NS, Ford G, Commins D. (1992) The management of neonatal rhinitis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 24:253-260. 17. Freedman A, Al-Hussaini MK, Dunlop E. M. C, Emarah, et al. (1966) Ophthalmia Neonatorum due to TRIC agent. Transactions of the Ophthalmological Societies of the United Kingdom 86: 313-320. 18. Oriel JD, Ridgway GL. (1982). General Infection by Chlamydia trachomatis, Edward Arnold, London, pp 68-72. 19. Wilcox, R. R. (1981) International trends affecting the control of the sexually transmitted diseases. In Recent Advances in Sexually Transmitted Diseases, Vol. 2 (Harris, J. R. W., ed.), Churchill-Livingstone, Edinburgh, pp 1-34. 20. Hammerschlag M, et al. Chlamydia and Chlamydiales: Beyond Chlamydia trachomatis Pediatr Infect Dis J.2007;26(7):639-640.

21. Hammerschlag, M. R. (1985) Chlamydia trachomatis. Birth Defects:Original Article Series 21:93-108. 22. Hobson D, Rees E, Viswalingam ND. (1983) Chlamydial infections in neonates and older children. British Medical Bulletin 39:128132. 23. Numazaki K, Wainberg M, McDonald J. Chlamydia trachomatis infections in infants. CMAJ 1989;140:615-22. 24. Hammerschlag MR. Chlamydia trachomatis in children. Pediatr Ann 1994;23:349-53. 25. Cacho J, Sanz F, Blanco MA. La enfermedad silenciosa por Chlamydia trachomatis: necesidad urgente de detección y tratamiento en mujeres. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:419-21. 26. Goh BT, Forster GE. Sexually transmitted diseases in children: chlamydial oculo-genital infection. Genitourin Med 1993;69:213-21. 27. Alexander ER, Harrison HR. Role of Chlamydia trachomatis in perinatal infection. Rev Infect Dis 1983;5:713-9. 28. Ortega J, De la Oliva P, González J, Merino R. Neumonía por Chlamydia trachomatis en España: a propósito de un caso. An Esp Pediatr 1990;32:365-7. 29. Rettig PJ. Infections due to Chlamydia trachomatis from infancy to adolescence. Pediatr Infect Dis J 1986;5:449-57. 30. Marín G, Ibarra S., Sendin B., Fernandez B., Sanz F. García Martínez J. Infección respiratoria por Chlamydia trachomatis en lactantes. An Pediatr (Barc) 2004;60:349-353.

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IMPORFAR BRONCHO VAXOM

INDEX PEDIASURE

Alimentación del niño sano de 0 a 2 años Dra. Rosebel de Oliveira

Pediatra. Neonatóloga. Secretaria Comité de Lactancia. Soc. Uruguaya de Pediatría

•La recomendación mundial en alimentación infantil es ofrecer leche humana en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida e iniciar la alimentación complementaria segura, inocua, adecuada y oportuna a dicha edad manteniendo la lactancia materna hasta los 2 años o más. •Esta norma permite promover un crecimiento y desarrollo infantil óptimo para que el niño logre expresar sus máximas potencialidades genéticas. (1, 2) Introducción La nutrición durante el período de embarazo y primeros años de vida es fundamental para el desarrollo del máximo potencial genético del niño. Este período tiene una acción de “programación” en el desarrollo, el crecimiento y la salud del individuo para toda su vida, estableciéndose las bases firmes para lograr una vida sana, útil y productiva en la edad adulta.(3) Esta etapa es una “ventana crítica” del desarrollo, pues acciones realizadas en este período pueden tener consecuencias para toda la vida; por ejemplo: una nutrición inadecuada en el período fetal y primeros años de vida, no sólo ocasiona alteraciones del crecimiento, del desarrollo cognitivo y produce una mayor morbimortalidad, sino que conducirá a alteraciones profundas a largo plazo que alterará la capacidad de trabajo, se afectará la salud reproductiva y existirá una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles del adulto (enfermedades cardiovasculares, sobrepeso, obesidad, diabetes, enfermedades autoinmunes, patología ósea, alergias, ciertos tipos de cáncer, etc.), así como aumentará la mortalidad.(4, 5) Se podría decir que el bebé es “programado” en los primeros meses de vida para tener una óptima salud o no, en relación al tipo de alimentación que recibe. Un saludable inicio lo beneficiará para toda su vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2006, presentó el nuevo patrón de crecimiento infantil, Agosto 2010 •

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donde se confirma que todos los niños de 0 a 5 años crecen y se desarrollan dentro de la misma gama, si reciben una alimentación óptima, viven en un ambiente social y físico sano y reciben cuidados en salud y síquicos adecuados, independientemente de la raza, etnia o cultura. El nuevo patrón demuestra que las diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco años dependen más de la nutrición, de las prácticas de alimentación, el medio ambiente y la atención sanitaria que de los factores genéticos o étnicos. (6, 7, 8) De lo señalado surge la importancia de conocer y promocionar la forma óptima de alimentación de los niños en sus primeros años de vida.

Alimentación en el primer semestre Para el primer semestre de vida la recomendación mundial es lactancia materna exclusiva.

Lactancia materna exclusiva La evidencia científica (OMS 2001)(1) que respalda la recomendación de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses señala que la introducción de alimentación complementaria antes de los 6 meses: • lleva a una pérdida neta de nutrientes, • incrementa la morbilidad y • no se acompaña de una ventaja en el crecimiento de los niños. 21

Oliveira R

A partir del año 2001 terminó el debate sobre la duración de la lactancia materna exclusiva.(1, 9) Aún en condiciones óptimas, la introducción de alimentos complementarios antes de los 6 meses no mejora el crecimiento, tiende a desplazar a la leche materna y el niño se enferma más. Esperar a los 6 meses para introducir otros alimentos otorga beneficios potenciales que superan riesgos potenciales. No se debe ofrecer al bebé otro alimento que no sea leche humana. No ofrecer jugos, ni té, ni agua, ni otras leches ni cualquier otro alimento en los primeros 6 meses de vida. La leche humana (LH) es la mejor opción de alimentación del lactante por su calidad, cantidad y biodisponibilidad de nutrientes. La LH no es solo un alimento, es considerado un tejido vivo. Se caracteriza por ser un fluido complejo que contiene compuestos bioactivos como enzimas, hormonas, anticuerpos, factores inmunológicos, prebióticos, poliamidas, nucleótidos, oligosacáridos, células vivas (neutrófilos, linfocitos, células madre) además de proteínas de alto valor biológico, lactosa, grasas, vitaminas y minerales.(10, 11, 12, 13) La leche humana cubre todos los requerimientos energéticos y las necesidades nutricionales durante el primer semestre de vida siendo inimitable, insuperable e inigualable. La lactancia ofrece al niño beneficios desde el primer momento del nacimiento que se prolongan por muchos años. Entre los beneficios para el niño se destaca el menor riesgo de presentar: • enfermedades infecciosas (diarreas, otitis, neumopatías, meningitis), • muerte súbita del lactante, • enfermedades atópicas, • asma, • enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa), • leucemia infantil, • diabetes 1, • diabetes 2, • sobrepeso, • obesidad. También se ha señalado en los niños amamantados una mayor agudeza sensorial, una organización biocronológica y del estado de alerta más adecuado, un patrón afectivo-emocional más equilibrado y armónico. Presentan también un mayor desarrollo sicomotor, una mejor capacidad de aprendizaje, menos trastornos del lenguaje y un mayor coeficiente intelectual. (12, 13, 14) Pero no todos son beneficios para el niño, también la madre se beneficia al amamantar, con evidencia de protección para el cáncer de ovario y de mama, diabetes 2, ayudando también a fortalecer el vínculo madre-niño.

(13)

Para la sociedad también se destacan beneficios económicos y ambientales al descender los costos en salud de los 22

gobiernos o familias y disminuye el ausentismo laboral materno vinculado a las enfermedades de los hijos.(13) Para lograr una lactancia exitosa es importante poner en contacto al recién nacido con su madre inmediatamente después del parto, iniciar la lactancia en la primera hora post parto, brindarle una alimentación a libre demanda con mamadas frecuentes evitando el uso de otros líquidos y tetinas.(15) La lactancia materna exclusiva (LME) con mamadas frecuentes es capital para estimular la producción óptima de leche, especialmente en las primeras horas de vida. La producción de leche no es estática, se adapta a las demandas del niño, a mayor demanda, mayor producción.

Alimentación en el segundo semestre y segundo año de vida La recomendación mundial a partir de los 6 meses de vida y por lo menos hasta los 2 años es lactancia materna más alimentación complementaria.

Lactancia materna más alimentación complementaria A los 6 meses de vida la lactancia materna exclusiva no alcanza para cubrir los requerimientos nutricionales y energéticos, y el lactante está preparado para recibir otros alimentos. La alimentación complementaria se define como: “el proceso que comienza cuando la leche materna sola ya no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de los lactantes, y por ende otros alimentos y líquidos son necesarios además de la leche humana”. Esta es ofrecida al niño junto a la lactancia materna, siendo un alimento que complementa la leche humana. El rango de edad óptimo para la alimentación complementaria es de los 6 a los 24 meses, si bien la lactancia más allá de los 24 meses puede continuarse, existiendo evidencia de que sigue siendo beneficioso para el niño y para la madre.(14, 16, 17) La leche humana a partir de los 6 meses sigue siendo un alimento de alta calidad energética, es fácil de digerir por sus enzimas que contribuyen a la digestión y absorción de otros alimentos, además sigue ofreciendo protección frente a agentes infecciosos (reduce morbilidad y severidad de las infecciones), continúa fortaleciendo el vínculo madre-niño y los niños que mantienen la lactancia tienen un patrón de crecimiento diferente.(10) El lactante está preparado a los 6 meses para iniciar la alimentación complementaria desde el punto de vista digestivo, renal y neurológico. La alimentación complementaria debe ser segura, inocua, adecuada y oportuna.(16, 17, 18) • Segura e inocua: implica desarrollar buenas prácticas de higiene en la preparación y conservación de los alimentos. Servirlos con utensilios limpios y enseguida de su preparación. Evitar el uso de biberones, pues es Agosto 2010 •

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Alimentación del niño sano de 0 a 2 años

difícil mantenerlos limpios. La incidencia más elevada de enfermedades diarreicas ocurre durante el segundo semestre de vida, los biberones son una ruta importante de transmisión de patógenos y la contaminación de los alimentos es causa de diarrea infantil. • Oportuna: debe de iniciarse a los 6 meses, cuando las necesidades de energía, proteínas y micronutrientes sobrepasan lo que puede proporcionar la lactancia natural exclusiva. • Adecuada: debe proporcionar energía, proteínas y micronutrientes suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de un niño en crecimiento. Es importante ofrecer una información precisa y apoyo a la familia, difundir técnicas caseras y comunitarias para aumentar la densidad calórica del alimento, la biodisponibilidad y el contenido de micronutrientes respondiendo a los valores culturales, las costumbres, la accesibilidad y el costo de los alimentos.

Recomendaciones para la alimentación complementaria • Alimentar a los lactantes directamente y a los mayores asistirlos cuando ya coman solos. • Alimentar despacio y con paciencia, animarlos a comer sin forzarlos. • Alimentar en el mismo lugar. • Emplear utensilios que identifique como propios. • Si hay rechazo (neofobia) probar con combinaciones de sabores, texturas (repetir oportunidades para que las acepten: 8-10 exposiciones es la media para la aceptación de un nuevo alimento). • Minimizar distracciones. • Son momentos de aprendizaje y amor, hablar con ellos y mantener el contacto visual. • No asociar a reproches, castigos ni tampoco a premios.

Cantidad Comenzar con cantidades pequeñas e ir aumentando a medida que el niño crece mientras se mantiene la lactancia materna. Se asume una capacidad gástrica de 30 ml/kg. La energía necesaria de los alimentos complementarios entre los 6 y 8 meses es de 200 kcal/día (615 kcal/día es la energía total), entre los 9 y 11 meses de 300 kcal/día y entre los 12 y 24 meses de 550 kcal/día. Estos cálculos

se realizaron basados en una ingesta promedio de leche materna según edad (OMS). La densidad energética de los alimentos complementarios tiene que ser de 1.07 a 1.46 kcal/g, con una densidad energética mínima de 0.8 kcal/g. En el segundo año de vida la leche humana aporta aprox. el 40% de la energía total que necesita el niño (16, 18) (ver Tabla 1).

Consistencia Aumentar la consistencia y la variedad a medida que el niño crece. Se inicia la alimentación complementaria con una papilla, puré suave que apenas deslice en el plato, puede ser papa, polenta, arroz o fideos bien cocidos, combinados con zapallo, calabaza o zanahoria sin sal con el agregado de aceite vegetal. A la semana se debe agregar una cucharada colmada de carne no grasa y cocida (vaca, cerdo, cordero, pollo) o menudos. La fruta de estación, madura y pisada se puede ofrecer unas horas luego de la comida. A los 8 meses pueden consumir alimentos con sus dedos. El puré puede contener algunos grumos y la carne puede ser picada en trozos pequeños. Evitar alimentos cuya consistencia o forma implique un riesgo de bloqueo de la vía aérea (uvas enteras, nueces, maní, etc.) A los 12 meses puede comer alimentos sólidos, igual al resto de la familia.(16, 18) Frecuencia Entre los 6 y 8 meses se recomienda 2 a 3 comidas, y entre los 9 y 11 meses 3 a 4 comidas, para integrarse a la mesa familiar a los 12 meses de vida. Luego del año debe recibir 3-4 comidas al día además de 1 o 2 meriendas nutritivas (una fruta, un trozo de pan, queso). Las meriendas se definen como alimentos entre comidas, generalmente los niños las consumen por sí mismos.(16, 18) Variedad Se debe tener en cuenta la disponibilidad de los alimentos en el hogar y en la comunidad, pero se debe asegurar que cubran las necesidades nutricionales. La seguridad en la preparación y también las actitudes, creencias y conductas de quienes están a cargo del niño son elementos a tener en cuenta. El rechazo a nuevos alimentos puede ser normal y a través de una reiteración en la oferta se va a estimular la aceptación. Se favorece su introducción al prestar atención al Tabla 1

Requerimientos energéticos del niño

(17,18)

Edad

6-8 meses

9-11 meses

12-24 meses

Necesidad de energía total kcal/día

615

686

894

Energía que aporta la leche humana

415

386

344

Energía de alimentación complementaria

200

300

550

% de energía de la alimentación complementaria

33% 2-3 y 1-2 meriendas

45% 3-4 y 1-2 meriendas

60% 3-4 y 1-2 meriendas

Nº de comidas

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Oliveira R

sabor, textura, olor, color y variedad de los alimentos. Se aconseja introducir un nuevo alimento por vez, luego de 2 días introducir un 2º alimento, y así sucesivamente. Se recomienda acompañar las comidas con agua sobre el final, para calmar la sed y en cantidades de entre 50 y 100 ml.(19) Deben de extremarse las medidas de higiene para evitar la contaminación de los alimentos en su preparación y conservación. Las frutas y verduras ricas en vitamina A deben consumirse diariamente. Debe consumirse carne, aves, pescado o huevo diariamente. Ofrecer dietas con un contenido adecuado de grasas, para proveer ácidos grasos esenciales, además facilita la absorción de vitaminas liposolubes y mejora la densidad energética y las cualidades sensoriales de la dieta.(16, 20) En el carné de salud del niño (MSP) que se entrega a todo recién nacido, se detalla el esquema de alimentación del lactante y la variedad de alimentos que se ofrecen a partir de los 6 meses (20) (ver Figura 1).

Evitar • Bebidas o jugos con bajo valor nutritivo. • Colorantes: tartrazina, amarillo crepúsculo. • Alimentos con preservantes (nitritos): embutidos. • Caldos, jugos. • El agregado de sal. Vitamina D, hierro Es necesario indicar vitamina D, 400 UI/día desde el nacimiento hasta los 12 meses. Si es posible la exposición solar: 30 min/semana vestido con pañal, 2 h/semana vestido sin gorro, se puede prescindir de la vitamina D en los meses de verano. A partir de los 4 meses para los lactantes de término se recomienda suplementar con hierro elemental 2 mg/ Kg/día hasta los 2 años de vida. Para la prevención de la deficiencia de hierro en el lactante se recomienda el clampeo tardío del cordón umbilical durante el parto (1 a 3 minutos), así se asegura el pasaje de unos 80-100 ml de sangre de la placenta al recién nacido. (20, 21, 22, 23, 24, 25) Sucedáneos de la leche materna. Alimentación complementaria industrial En aquellas situaciones en que no es posible la lactancia materna, está justificado indicar un sucedáneo de la leche humana. Se debe elegir la opción más adecuada, teniendo en cuenta la edad del niño, las condiciones socioeconómicas y la disponibilidad del producto. Se acompañará de cuidadosa explicación de la preparación, condiciones de higiene, conservación, reconstitución, medidas y tipo de agua.(10) Para el primer semestre se indican preparados para lactantes industriales de inicio. Son preparadas en base a 24

Cuadro 1

Buenas prácticas de alimentación en los consultorios(21) 1. La institución cuenta con una política explícita que promociona, protege y apoya las buenas prácticas de Alimentación del Lactante y del Niño/a Pequeño/a y ésta es sistemáticamente puesta en conocimiento de todo el personal y es accesible a los usuarios. 2. El equipo de salud está capacitado para instrumentar esta política. 3. En la atención de la mujer embarazada, el equipo de salud: • facilita y promueve los controles; • la suplementa con hierro; • la orienta para mejorar su alimentación; • incluye sistemáticamente el examen de mamas en la consulta obstétrica, y lo registra en el carné de control de la embarazada. • difunde el derecho de ser acompañada por quien ella elija durante el parto. 4. El equipo de salud promueve entre las mujeres embarazadas: • los beneficios de la lactancia materna y la importancia de la libre demanda; • los beneficios del contacto piel a piel y el valor de prender el bebé al pecho lo antes posible después del parto; • la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y el inicio de la alimentación complementaria; • las adecuadas técnicas de lactancia, incluyendo la extracción manual y la conservación de la leche. 5. El equipo de salud: • promociona y facilita la concurrencia del niño/a a los controles; • permite la participación del padre, madre y/o referente familiar en la consulta del niño/a, • jerarquiza que la familia comprenda la evolución del crecimiento de su niño/a. 6. El equipo de salud observa directamente la técnica de amamantamiento durante los primeros controles del niño/a; tiene las habilidades y destrezas para detectar los factores de riesgo y actúa en consecuencia. 7. El equipo de salud, • Promueve y estimula entre las madres de los lactantes: • la lactancia a libre demanda; • la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses; • la introducción oportuna de la alimentación complementaria; • la prolongación de la lactancia hasta los dos años de vida del niño/a. • Está en conocimiento de las escasas razones aceptables para prescribir otro alimento o bebida que no sea la leche materna a los menores de 6 meses. 8. El equipo de salud asesora a la mujer sobre técnicas de extracción y conservación de la leche y sobre los recursos necesarios para resolver la separación temporaria de su bebé. 9. El Consultorio promociona la introducción de alimentos complementarios adecuados e inocuos a partir de los 6 meses. 10. El consultorio cuenta con un sistema propio de apoyo y promoción de la lactancia materna. 11. El Consultorio respeta y el equipo de salud conoce y aplica el Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.

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Alimentación del niño sano de 0 a 2 años Figura 1

Reproducción del Esquema de alimentación en el Carné de salud del niño/a, Ministerio de Salud de Uruguay

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proteína de leche de vaca modificada, existiendo en el mercado varios productos disponibles (Similar Advance, Nan, Sancor). Si se administra un preparado industrial en forma exclusiva no se requiere el aporte de vitamina D ni de hierro. Para el segundo semestre se encuentran los preparados industriales de seguimiento. Si no es posible obtener estos productos industriales, la segunda opción es indicar un preparado artesanal de leche de vaca fluida, diluida, (3/4 partes de leche entera y 5% de azúcar) para disminuir la concentración de proteínas y de sodio, agregando sacarosa para mantener el valor calórico adecuado. No se recomienda la leche de vaca fluida entera antes de los 12 meses de vida. Los alimentos complementarios procesados industrialmente también son una opción para algunas mujeres que tienen medios para comprarlos e instalaciones para prepararlos y ofrecerlos sin peligro. Estos alimentos deben seguir las normas FAO/OMS del Codex alimentarius.(2, 16)

“Buenas prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño” El MSP y especialmente el Programa Nacional de la Niñez con el motivo de mejorar la calidad de la atención

de salud de la embarazada e implementar políticas de adecuada alimentación del lactante y niño pequeño, (para lograr cumplir el compromiso asumido por el país ante la ONU, de los Objetivos de Desarrollo del Milenio), con el apoyo del PNUD y de UNICEF, lanzaron la estrategia “Buenas prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño” (BPA), para ser implementada en todos los servicios de salud del país que asisten a embarazadas y niños.(21, 27) Las “Buenas prácticas” es una propuesta para ser desarrollada en maternidades y consultorios. Su cumplimiento permitirá cambiar rutinas institucionales y asegurará un crecimiento y desarrollo infantil óptimo. Su cumplimiento forma parte de las metas asistenciales sugeridas por el MSP para los servicios de salud. En el documento Estrategia mundial(2) de la OMS se asegura que -las prácticas de alimentación inapropiadas y sus consecuencias han demostrado ser grandes obstáculos al desarrollo socioeconómico sostenible y a la reducción de la pobreza-, las Instituciones que cumplan las “Buenas prácticas” luego de recibir la evaluación externa acreditarán como Servicio que cumple las BPA y recibirán el reconocimiento público por parte del MSP, UNICEF y el PNUD. Se adjuntan las 11 buenas prácticas de alimentación (ver Cuadro 1).

Bibliografía 1. OMS. Consulta de expertos sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva. Conclusión y recomendaciones. Ginebra, 28-30 marzo 2001. 2. OMS. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño. 54ª Asamblea Mundial de la Salud. 18 mayo 2001. 3. Koletzko B. Early nutrition and its later consequences: new oppoprtunities. Springer.The Netherlands. 2005. 4. Symonds M E, Budge H, et al. Experimental evidence for long term programming effects of early diet. En Early nutrition and its later consequences: new oppoprtunities. Advances in experimental medicine and biology. Vol 569. Springer.The Netherlands. 2005. 24-32. 5. Bateson P, Barker D, et al. Development plasticity and human health. Nature 2004;430:419421. 6. OMS. Departamento de nutrición para la salud y el desarrollo. Patrones de crecimiento infantil de la OMS. 2006. 7. WHO Multicentre Growth Referente Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO MGRS. Acta Paediatrica 2006;Suppl 450:7-15. 8. WHO Multicentre Growth Referente Study Group. Complementary feeding in the WHO MGRS. Acta Paediatrica 2006;Suppl 450:2537. 9. RED URUGUAYA DE APOYO A LA NUTRICIÓN Y DESARROLLO INFANTIL. Evidencias cien-

tíficas que respaldan la recomendación de lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes. Montevideo, 2001. 10. American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-506. 11. Lawrence RA, Lawrence RM. Bioquímica de la leche humana. En: Lactancia materna. Una guía para la profesión médica. 6 ed. Madrid. Elsevier. 2007. 111-182. 12. Lawrence RA, Lawrence RM. Factores de resistencia del huésped e importancia inmunológica de la leche humana. En: Lactancia materna. Una guía para la profesión médica. 6 ed. Madrid. Elsevier. 2007. 183-229. 13. León-Cava N, Lutter CH. Cuantificación de los beneficios de la lactancia materna: reseña de la evidencia. OPS. Programa de Alimentación y Nutrición. Washington. 2002. 14. Lucas MJ, Girona MA, Barreiro L y Martínez L. Nutrición y alimentación en los primeros años de vida. 2008. UdelaR. Montevideo. 15. Norma Nacional de lactancia materna. MSP. DIGESA. Montevideo 2009. 16. OPS. OMS. Unidad de nutrición salud de la familia y comunidad. Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado. 2003. 17. Buenas prácticas de alimentación del niño/a de 6 a 24 meses. Cooperazione Italiana. UNDP. UNICEF. 2006. Andicor. Uruguay.

18. Bove I, Cerruti F. 33 meses en los que se juega el partido: 33 ideas para jugarlo. UNICEF/ RUANDI. Tradinco. Montevideo. 2009. 19. Cerruti F, Bove I. Los primeros olores de la cocina de mi casa. UNICEF/RUANDI. Tradinco. Montevideo. 2009. 20. Carné de salud del niño. MSP. 2007. 21. Buenas prácticas de alimentación del lactante y del niño/a pequeño/a. MSP. DIGESA. Programan Nacional de Salud de la Niñez. 2008. Del Este Sol. Uruguay. 22. Ceriani JM, Cernadas MD, et al. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117(4):779-786. 23. Chaparro CM, Neufeld LM, et al. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants:a a randomised controlled trial. The Lancet 2006;367:1997-2007. 24. Lozoff B, De Andraca I, et al. Behavioral and developmental effects of preventive iron- deficiency anemia in healthy full-term infants. Pediatrics 2003;112:846-854. 25. Guías para la prevención de la deficiencia de hierro. MSP. DIGESA. Montevideo 2007. 26. Buenas prácticas de alimentación del lactante y del niño/a pequeño/a en maternidades y consultorios. Cooperazione Italiana. IMM. MSP. UNDP. UNICEF. 2006. Andicor. Uruguay.

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BAGO SAN COR

Rol de los nucleótidos en la alimentación del lactante • La investigación permanente en leche humana permite conocer mejor sus componentes y el rol que cumplen en el crecimiento y desarrollo del niño. • Los modernos sustitutos de la leche materna incorporan dichos conocimientos y adicionan nuevos ingredientes para incrementar la calidad nutricional de las fórmulas. • Los nucleótidos, presentes en la leche humana y deficitarios en la leche vacuna, desempeñan funciones primordiales en los procesos bioquímicos celulares actuando como regulador metabólico y como modulador de las actividades enzimáticas, por lo que su incorporación a las fórmulas lácteas para lactantes resulta de interés. En las situaciones en que se hace necesario alimentar al lactante con sustitutos de la leche humana en forma total o parcial (p.e. patología grave materna, errores congénitos del metabolismo, medicación materna que contraindica la lactancia, hipogalactia, etc.), o cuando la leche humana está contraindicada (p.e. madre con VIH) es necesario contar con sustitutos de la leche humana de excelente calidad que aseguren un óptimo crecimiento y desarrollo. Desde hace más de 50 años se conoce la presencia de nucleótidos en la leche humana. Dada su ausencia relativa en la leche de vaca por diferencias específicas de especie y debido al rol que tienen en la leche humana se ha comenzado a suplementar las fórmulas artificiales con nucleótidos. Los nucleótidos son compuestos que proceden de los ácidos nucleicos y están constituidos por ácido fosfórico en combinación con un

azúcar y un derivado purínico o pirimidínico. Forman parte del proceso de síntesis de los ácidos nucleicos y de la leche. Se ha demostrado que los nucleótidos desempeñan funciones primordiales en los procesos bioquímicos celulares actuando como regulador metabólico y como modulador de las actividades enzimáticas. Los nucleótidos son segregados a partir de las células epiteliales desde la glándula mamaria a la leche. Existen importantes diferencias entre las características y cantidad de los nucleótidos, que son específicas de cada especie. El monofosfato de citidina y el uracilo son los nucleótidos de mayor concentración en la leche humana, y el ácido orótico tiene cantidades mínimas en el humano, siendo éste último el nucleótido principal de la leche bovina. El recién nacido tiene una capacidad reducida para sintetizar o recuperar nucleótidos, los cuales deben ser aportados por la dieta.

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Rol de los nucleótidos en la alimentación del lactante

La leche humana es el alimento ideal para el lactante en forma exclusiva durante el primer semestre de vida, siendo recomendación mundial mantener la lactancia hasta los 2 años de vida con la introducción de alimentos complementarios adecuados, seguros y oportunos.

Se destacan como funciones principales de los nucleótidos: • ser moduladores de la respuesta inmune, tanto humoral como celular. Se consideran parte integral del sistema inmunológico y actúan como mecanismo de defensa del huésped frente a bacterias, virus y parásitos, así como a distintos tumores malignos. • favorecer la renovación del epitelio intestinal, disminuyen la duración de la diarrea, el estreñimiento, meteorismo y regurgitaciones, teniendo un efecto beneficioso sobre la flora fecal. • modular el crecimiento hepático y su regeneración. • incrementar las concentraciones plasmáticas y eritrocitarias de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.

• modular el control de los genes sobre su propio metabolismo y sobre diversas funciones de los sistemas cardiovascular, neurológico e inmunitario. • actuar como coenzimas importantes en el metabolismo de los lípidos, carbohidratos y proteínas. • ser necesarios en el proceso de la síntesis proteica, de gran trascendencia en el recién nacido, lo que explicaría el patrón de crecimiento satisfactorio del lactante con leche humana que posee un aporte relativamente bajo de proteínas, ya que la presencia de nucleótidos permite utilizar las proteínas en forma más eficaz. • actuar como inductor del sueño al presentar un ritmo circadiano. Dado el importante rol de los nucleótidos y las diferencias en calidad y en cantidad de estos nucleótidos en la leche humana y la bovina -con la que se elabora la mayoría de las fórmulas infantiles- justificaría la necesidad de aportar nucleótidos como complemento a las fórmulas infantiles, para favorecer un crecimiento y desarrollo óptimo de los lactantes. Se continúa investigando sobre la función exacta de los nucleótidos en la leche humana. No existe aún consenso sobre la concentración óptima a la que se deben adicionar los nucleótidos a las fórmulas infantiles. Es necesario seguir investigando el tema, pero la información disponible permite considerar que sería beneficiosa la incorporación de nucleótidos a las fórmulas infantiles, en particular en aquellas destinadas a recién nacidos, prematuros y recién nacidos con bajo peso.

Bibliografía 1. Singhal A, Macfarlane G, et al. Dietary nucleotides and fecal microbiota in formula-fed infants: a randomized controlled trial. Am J Nutr 2008;87:178592. 2. Gómez Gallego C, Pérez Conesa D, et al. Compuestos funcionales de la leche humana. Enfermería global. 2009;16:1-14.

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3. Barriga C. The possible role of human milk nucleotides as sleep inducers. Nutr Neurosci 2009;12(1):2-8. 4. Hawkess JS, Givbson RA, Robertson D, Makrides M. Effect of dietary nucleotide supplementation on growth and immune function in term infants: a randomized trial. Eur J Clin Nutr 2006;60(2):254-64.

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5. Millán Jiménez A. Papel de los nucleótidos en la alimentación del lactante. An Pediatr. Monog 2005;3(1):34-42. 6. Lawrence R. Bioquímica de la leche humana. En: Lactancia materna. Una guía para profesionales de la salud. 6º ed. Madrid: Elsevier, 2007:111-182.

SCAVONE HNOS. PEREBRON PLUS PRESENTACION

Tratamiento de la bronquitis aguda -Comparación entre Ambroxol-Oxolamina vs. Ambroxol soloDra. Rosa Mellid, Dra. Matilde Murdoch, Dr. A. Colmán Cátedra y Servicio de Neumología- Hospital de Clínicas Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción

Resumen El presente estudio clínico fue diseñado para establecer la eficacia y seguridad de la combinación ambroxol 3 mg/ mL y oxolamina 14 mg/mL en solución, tomada 4 veces al día (cada 6 horas), comparada con el ambroxol solo, durante siete días. El estudio clínico se realizó en la Cátedra y Servicio de Neumología del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción (UNA), en el Instituto de Prevención Cardiovascular –INPCARD- y en el Hospital Materno Infantil de Limpio, ambos dependientes del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Fue un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorio, prospectivo y comparativo, de 6 meses de duración, en el que se incluyeron 49 pacientes (adultos y pediátricos), que presentaban un cuadro de bronquitis aguda. Los resultados demuestran que la combinación oxolamina + ambroxol fue más efectiva en todos los parámetros evaluados, en comparación con el ambroxol solo. Palabras clave: oxolamina, ambroxol, bronquitis aguda.

Bronquitis aguda La bronquitis aguda consiste en una inflamación transitoria que afecta a la tráquea y los bronquios principales, generalmente asociada a infecciones del tracto respiratorio. Estas son causadas principalmente por virus y suele seguir un patrón estacional con mayor número de casos en invierno. Tras 3 a 4 días de síntomas típicos de infección de las vías respiratorias altas, se inicia la manifestación clínica principal (a veces única), la tos. Inicialmente es seca (4-6 días) se vuelve productiva en unos días (con frecuencia purulenta debido al acúmulo de leucocitos) y puede cursar en accesos y acompañarse de vómitos y dolor referido en el área traqueal/esternal (síntoma prominente en niños mayores). La tos puede durar varias semanas. Agosto 2010 •

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Puede haber también síntomas generales y fiebre, según la etiología. En el caso de que aparezca una sobreinfección bacteriana secundaria se manifiesta con fiebre y abundantes secreciones en el tracto respiratorio. La tos aguda es un síntoma común y molesto en las personas que sufren infección aguda del tracto respiratorio superior. Muchas personas se medican con preparados para la tos sin prescripción médica y los médicos a menudo recomiendan su uso para el tratamiento inicial de la tos. En pacientes con enfermedad broncopulmonar de base, el curso clínico puede ser diferente. El diagnóstico es clínico. La auscultación es anodina al principio, después pueden aparecer roncus, sibilancias y estertores. Los síntomas se resuelven en un máximo de 2-3 semanas (en general la duración es menor de 10-14 días).

Tratamiento de la bronquitis aguda En la mayoría de los casos es suficiente el tratamiento sintomático con antitérmicos, ambiente húmedo y medidas generales de soporte. Las pruebas de la efectividad de los fármacos para la tos sin prescripción médica son débiles. Sería útil realizar pruebas acerca de la efectividad de los preparados sin prescripción médica para la tos, debido a que la identificación de tratamientos efectivos de autocuidado pueden ayudar a reducir la carga de días de trabajo perdidos debido a la tos aguda, así como también el número de consultas de atención primaria. La identificación de preparados no efectivos podría evitar costos a las personas que los consumen y a los prestadores de atención sanitaria. La oxolamina es un antitusivo que ejerce una acción antiinflamatoria sobre la mucosa del tracto respiratorio, disminuyendo la congestión y el edema y en consecuencia la exudación. Por este mecanismo disminuye eficazmente los fenómenos irritativos desencadenantes de la tos, lo que asociado a la acción suave sobre el centro bulbar de la tos determina su acción antitusígena. Sus efectos 31

Mellid R, Murdoch M, Colmán A

colaterales son en ocasiones, náuseas y/o diarrea. No deprime el centro respiratorio. El ambroxol es un mucolítico expectorante que posee la propiedad de estimular el transporte mucociliar, facilitando el drenaje de las secreciones del tracto respiratorio. Sus efectos adversos son gastrointestinales (náuseas, pirosis, diarrea). Es un metabolito de la bromhexina, identificado químicamente como clorhidrato trans-4[2amino-3,5-dibromobenzilo, amino] de ciclohexano. Después de su administración oral, la velocidad de absorción es rápida y completa. La vida media de eliminación se ha estimado en 20-25 horas en el hombre, siendo excretado casi completamente en la orina. Tiene una amplia distribución, cruza la barrera placentaria, y se han detectado concentraciones en el feto 15 minutos después de la administración, con una concentración que triplica los niveles del plasma materno.

Material y métodos El estudio clínico se realizó en la Cátedra y Servicio de Neumología del Hospital de Clínicas de la UNA, en el INPCARD y en el Hospital Materno Infantil de Limpio, ambos dependientes del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Se trata de un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorio, prospectivo y comparativo, de 6 meses de duración. El estudio fue diseñado para determinar la eficacia y seguridad de la combinación oxolamina + ambroxol, tomada 4 veces al día (cada 6 horas), comparada con el ambroxol solo, durante 7 días de tratamiento. Se incluyeron 49 pacientes (adultos y pediátricos), que presentaban un cuadro de bronquitis aguda, con duración de los síntomas < 48 horas, definidos como pacientes con un Score de Síntomas de Bronquitis (BSS) > 5. El BSS está basado en la severidad de las cinco características más importantes asociadas a la bronquitis aguda: tos, esputo, rales/roncus, dolor de pecho al toser y disnea. Los cinco síntomas deben ser evaluados en la línea de base según una escala de 4 puntos, resultando así en un score máximo de 20 puntos: • 0 =ausente, • 1 =leve, • 2 =moderado, • 3 =severo, • 4 =muy severo. Los criterios de seguridad que se tomaron en consideración en este estudio, fueron la incidencia de eventos adversos y la falla del tratamiento. Los pacientes se incluyeron de forma aleatoria en uno de los dos grupos de tratamiento: • Grupo A: Una dosis vía oral cada 6 horas durante siete días de la combinación ambroxol 3 mg/mL + oxolamina 14 mg/mL en jarabe. (Frasco amarillo) 32

• Grupo B: Una dosis vía oral cada 6 horas durante siete días de ambroxol 3mg/mL en jarabe. (Frasco rosado) Se siguió el siguiente esquema de dosificación: • Adultos: una cucharada (10 mL) cada 6 horas. • Niños> 30 kg de peso: una cucharadita (5 mL) cada 6 horas. • Niños < 30 kg de peso: media cucharadita (2.5 mL) cada 6 horas.

Resultados Se analizaron los 49 pacientes (adultos y pediátricos) que finalizaron el estudio. Se incluyeron en el grupo A (Ambroxol-Oxolamina) 25 pacientes (51%), de los cuales 11 eran niños. Al inicio del tratamiento los 25 pacientes cursaban con tos, 21 con expectoración, 25 con rales, 7 con dolor torácico y 6 presentaba disnea. En el grupo B (Ambroxol solo) se incluyeron 24 pacientes (49%), de los cuales 11 eran niños. Al inicio del tratamiento los 24 pacientes presentaban tos, 23 expectoración, 24 rales, 7 dolor torácico y 2 disnea. Se evaluó la evolución clínica por medio del BSS para determinar la eficacia de cada tratamiento en los siguientes parámetros: tos, expectoración, rales, dolor torácico y disnea.

Tos En el grupo A el promedio de tos como basal fue de 2.48 (100%). Para el 4° día se presentó un promedio de tos de 1.88 correspondiente a una reducción del 24.2%; para el 7° día el promedio de tos fue de 1.24, correspondiente a una reducción final del 50%. En el grupo B la evaluación basal reportó un promedio de tos de 2.83 (100%). Para el 4° día el promedio de tos fue de 2.20 que corresponde a una reducción del 22%; y para el 7° día el promedio de tos fue de 1.95, correspondiente a una reducción final del 31.1%.

Expectoración En el grupo A, el promedio de expectoración como basal fue de 1.76 (100%). Para el 4° día se presentó un promedio de expectoración de 1.56 correspondiente a una reducción del 11.4%; para el 7° día el promedio de expectoración fue de 0.6, correspondiente a una reducción final del 66%. En el grupo B la evaluación basal reportó un promedio de expectoración de 1.83 (100%). Para el 4° día el promedio de expectoración fue de 1.95 que corresponde a un aumento del 6.5%; para el 7° día, el promedio de expectoración fue de 1.25, correspondiente a una reducción final del 31.7%.

Rales En el grupo A el promedio de rales como basal fue de 2.04 (100%). Para el 4° día se presentó un promedio de rales de 1 correspondiente a una reducción del 51%; para el Agosto 2010 •

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Tratamiento de la Bronquitis Aguda

7° día, el promedio de rales fue de 0.16, correspondiente a una reducción final del 92.2%. En el grupo B la evaluación basal reportó un promedio de rales de 2 (100%). Para el 4° día el promedio de rales fue de 1.125 que corresponde a una reducción del 43.75%; para el 7° día el promedio de rales fue de 0.33, correspondiente a una reducción final del 83.5%.

Dolor torácico En el grupo A el promedio de dolor torácico como basal fue de 0.32 (100%). Para el 4° día se presentó un promedio de dolor torácico de 0.04 correspondiente a una reducción del 87.5%; para el 7° día el promedio de dolor torácico fue de 0, correspondiente a una reducción final del 100%. En el grupo B la evaluación basal reportó un promedio de dolor torácico de 0.25 (100%). Para el 4° día el promedio de dolor torácico fue de 0.04 que corresponde a una reducción del 84%; para el 7° día el promedio de dolor torácico fue de 0, correspondiente a una reducción final del 100%.

Disnea En el grupo A el promedio de disnea como basal fue de 0.4 (100%). Para el 4° día se presentó un promedio de disnea de 0.24 correspondiente a una reducción del 60%; para el

7° día el promedio de disnea fue de 0.04, correspondiente a una reducción final del 90%. En el grupo B la evaluación basal reportó un promedio de disnea de 0.125 (100%). Para el 4° día el promedio de disnea fue de 0.04 que corresponde a una reducción del 68%; para el 7° día el promedio de disnea fue de 0.04, correspondiente a una reducción final del 68%.

Análisis de Resultados. Total de signos clínicos (BSS) En el grupo A, el promedio del BSS como basal fue de 7.04 (100%). Para el 4° día se presentó un promedio de BSS de 4.72 correspondiente a una reducción del 33%; para el 7° día el promedio de BBS fue de 2.04, correspondiente a una reducción final del 71.1%. En el grupo B la evaluación basal reportó un promedio de BSS de 7.08 (100%). Para el 4° día el promedio de BSS fue de 5.33 que corresponde a una reducción del 24.8%; para el 7° día el promedio de BBS fue de 3.625, correspondiente a una reducción final del 48.8%. Los resultados obtenidos en el Grupo A, utilizando la combinación oxolamina + ambroxol, fue más efectiva en todos los parámetros evaluados, en comparación con el ambroxol solo (Grupo B).

RED GUARANI IMPAR

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Influencia de la anticoncepción hormonal sobre la prevalencia del aborto Dr. Eduardo M. Storch Cesler* Dr. Jorge O. Arena Faroppa

• A pesar de la creciente posibilidad de disponer de anticoncepción hormonal en todo el mundo, siguen ocurriendo embarazos involuntarios los cuales no siempre son indeseados, pero cuando lo son, numerosas mujeres desean interrumpirlos, sea ello legal o no.(1) • El retraso de la edad al matrimonio, que por diferentes motivos ocurre en esta época, así como el inicio a edades menores de las relaciones sexuales ha conducido a una prolongación del período de posibles embarazos indeseados o fuera del matrimonio. • La gran colaboración de la anticoncepción en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna ha sido por su potencial para disminuir el aborto en condiciones inseguras.

Introducción El embarazo es un evento muy importante en la vida de la mujer, constituye un momento de felicidad y de expectativa, pero puede ser un período de mucho miedo y angustia cuando no es deseado.(1) Cada embarazo constituye un factor de riesgo para la mujer y en aquellos países donde los servicios obstétricos son deficitarios la mortalidad materna continúa siendo elevada. Esto adquiere especial importancia con los embarazos indeseados, pues representan una amenaza todavía mayor para la salud materna ya que en ellos se invierte menos tiempo y dinero para los cuidados prenatales y el parto.(3) Se estima globalmente que el 22% de estos embarazos terminan en aborto provocado.(3) Evidentemente dichos embarazos no han sido deseados o han surgido en un momento inoportuno para la pareja. La mujer se enfrenta durante buena parte de su vida reproductiva a la necesidad de posponer o espaciar los embarazos, preservando la fertilidad hasta que haya 34

alcanzando el número deseado de hijos, y durante esos años no debería estar expuesta al riesgo de la esterilización y el aborto, los cuales son justamente los métodos que se deberían evitar.(1, 2) En muchos países industrializados el aborto está permitido legalmente y se realiza por personal entrenado por lo que conlleva poco riesgo para la salud física de la madre. Por el contrario, en la mayoría de los países africanos, asiáticos y latinoamericanos el aborto solamente es legal en circunstancias extremas, por lo que la mayoría de los abortos en estas regiones son ilegales. Más de 75 millones de mujeres tienen embarazos indeseados cada año y la decisión de abortar es tomada por el 35% de las mujeres, correspondiendo ello a 26 millones de abortos legales y a 20 millones de abortos ilegales anuales.(4) En los países asiáticos y latinoamericanos la incidencia de los embarazos indeseados ronda el 20%. Correspondencia: eduardo.storch@gmail.com Montevideo, Uruguay Agosto 2010 •

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Anticoncepción y aborto

Se ha estimado que en el año 2000 han sido realizados 19 millones de abortos ilegales y por lo tanto en malas condiciones, de los cuales 18 millones y medio han sido realizados en países en vías de desarrollo. Se calcula que globalmente un 13% de las muertes maternas son debidas a los abortos en condiciones inseguras.(3, 5, 6) En los Estados Unidos de Norteamérica, donde dicha práctica es legal, se estima que alrededor del 40% de los abortos voluntarios no se realizan a través de los centros destinados a ello.(5)

Anticoncepción y aborto Dado que los individuos tienen el derecho básico de decidir libremente el momento en que concebirán a sus hijos y cuántos compondrán su núcleo familiar, recurren para ello a diferentes métodos anticonceptivos.(2) La anticoncepción hormonal es el método más generalizado en Europa según un estudio que abarcó unas 22 millones de usuarias en 5 países (Francia, Alemania, Italia, España y el Reino Unido) de las cuales más del 90% refirieron gran nivel de satisfacción con el método.(7) Cabe destacar que en esa población el 23% no utilizaba ningún método anticonceptivo y que el 6% utilizaba métodos poco confiables (diafragma, óvulos espermatizidas, coito interrupto y ritmo).(7) A pesar de la creciente posibilidad de disponer de anticoncepción hormonal en todo el mundo, siguen ocurriendo embarazos involuntarios los cuales no siempre son indeseados, pero cuando lo son, numerosas mujeres desean interrumpirlos, sea ello legal o no.(1) Muchos estudios han investigado los hábitos anticonceptivos de las mujeres que consultan para realizarse un aborto. La mayoría de estas mujeres tenían suficiente conocimiento acerca de la anticoncepción, habían recibido asesoramiento profesional y en ocasiones según el país, educación sexual en la escuela. Para algunos investigadores la realización de un aborto podría tener gran influencia sobre la futura práctica anticonceptiva pues estas mujeres se encuentran en una situación de riesgo de futuros abortos.(1) Según Kulovany(8) las mujeres que se someten a abortos suelen utilizar métodos contraceptivos poco seguros y poco efectivos, lo cual parecería que depende más de las características de la personalidad de la mujer que de su sexualidad. El antecedente de abuso físico y/o sexual se asocia con abortos repetidos, por lo que habría que tener en cuenta este hecho cuando una mujer tiene una historia obstétrica de ese tipo.(9) Las mujeres que han tenido abortos suelen ser jóvenes, solteras, sin hijos o con un solo hijo y en su mayoría (57%) no han utilizado métodos anticonceptivos en el momento de la concepción.(5) Agosto 2010 •

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En estudios realizados en Noruega, el 5% de la población general no utilizaba ningún método anticonceptivo en el momento del estudio y el 60% de los abortos que se producían en el país estaban comprendidos en ese 5%. Si ese 5% hubiese utilizado algún método anticonceptivo ello hubiera afectado sustancialmente la incidencia de abortos en ese país.(5) En los Estados Unidos de Norteamérica en el año 1994 hubo 3 millones de embarazos no deseados en mujeres que utilizaban anticoncepción,(10) y según Jones,(11) en ese mismo año de cada 1000 mujeres entre los 15 y los 44 años de edad, aproximadamente 45 han tenido un embarazo no deseado terminando en aborto la mitad de los casos.

Embarazo adolescente La situación de los embarazos en adolescentes es un tema de especial importancia. Estudios llevados a cabo en los Estados Unidos de Norteamérica por Kahn(12) demuestran que dichos embarazos continúan teniendo una prevalencia muy elevada y por lo tanto constituyen un tema de preocupación. Los altos costos, tanto a nivel personal como social, vinculados a los embarazos en las adolescentes constituyen buena parte del problema de la sociedad y de salud pública. Cada año 1 millón de adolescentes norteamericanas se ven enfrentadas al dilema de la maternidad, la entrega en adopción o el aborto.(12) El acceso a los anticonceptivos por parte de las adolescentes ha sido un elemento crucial y progresivo ya que en el presente un porcentaje mayor de adolescentes mantiene relaciones sexuales. Como ya ha sido dicho, el inicio más precoz de las relaciones sexuales, así como el retraso de la edad al matrimonio son también factores importantes en la prevalencia de embarazos no deseados. De este modo la anticoncepción también ha contribuido en forma sustancial en la disminución de los embarazos no deseados y en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna.(3) Si bien son muchos los autores que sostienen que el uso de la anticoncepción hormonal cursa con disminución de los abortos provocados, no todos piensan igual.(13) Aunque parecería evidente que un mayor uso de anticoncepción conduciría a una disminución de los abortos tanto en los que se realizan en condiciones seguras como inseguras, se ha podido comprobar según surge del modelo de estudio de Bongaarts y Westoff que un aumento de la anticoncepción también puede acompañarse de un aumento en la incidencia de los abortos,(3, 14) por lo que el tema sigue siendo motivo de discusión y será analizado más adelante. 35

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Embarazos no deseados Según Jones y colaboradores(11) el alto número de embarazos no deseados puede ser atribuido a tres factores: • la falta de contracepción, • el uso incorrecto de anticoncepción, • la falla del método utilizado. En el estudio llevado a cabo por dicho autor(11) aproximadamente el 45% de los casos que terminaron en aborto no habían utilizado ningún método anticonceptivo, el 13% de las embarazadas manifestaron haber utilizado anticonceptivos orales en forma correcta, pero el 76% dijeron que los habían usado en forma irregular. Casi la mitad de las mujeres que utilizaban anticonceptivos orales y que quedaron embarazadas no lo hacían en forma diaria o la tomaban a diferentes horas del día por olvido. Otros razones señaladas fueron: • haberse ausentado de la casa (16%), • haberse quedado sin píldoras (10%), • enfermedad (8%), • pocos deseos de consumirlas (2%) y • otras manifestaron razones varias (14%).(11, 15) La falla de los métodos anticonceptivos varía ampliamente según el método o según las características de la población que los utiliza, se destaca en este sentido que la pobreza constituye una barrera que impide seriamente una anticoncepción efectiva.(10) Muchos estudios reflejan que el embarazo ha sido producto de una mala utilización del método hasta en el 75% de las usuarias de anticoncepción hormonal.(11) Según el estudio de Jones(11) en mujeres que han abortado, el 46% de los casos no habían utilizado ningún método anticonceptivo en el ciclo en que quedaron embarazadas porque “percibían” que tenían pocas posibilidades de concebir en ese momento y un 32% tenía dudas sobre la anticoncepción, de las cuales el 14% se refería a la anticoncepción hormonal. La percepción de las pacientes sobre los riesgos potenciales de los anticonceptivos orales es muy alta y se refieren a ellos con mayor asiduidad que a sus beneficios. Es por ello que existe un índice tan alto de fallas, pues ello conduce a que sean tomados en forma inadecuada e incluso abandonados sin ningún motivo médico.(16)

Anticoncepción de emergencia En cuanto a la anticoncepción hormonal de emergencia Jones(11) señala que en el año 2000 solamente el 1.3% de las mujeres que abortaron refirieron haber tomado anticonceptivos de emergencia. De ellas, el 35% no había utilizado ningún método anticonceptivo y la 36

gran mayoría (65%) lo había tomado en forma correcta como segundo método (11% había tomado anticonceptivos orales, 40% había utilizado condones y el 14% refirió haber utilizado otros métodos). Se estima que por cada embarazo que ocurre a pesar de haberse utilizado anticoncepción de emergencia, se previenen otros tres. Esta evaluación está hecha en base a estudios que han utilizado el método de Yuspe, pero con la anticoncepción de emergencia que utiliza solamente levonorgestrel la prevención podría ser aún mayor.(11) En el año 2000 en los Estados Unidos de Norteamérica se realizaron 1:300.000 abortos. Si el 1.3% de las mujeres que abortaron (17.000 mujeres) manifestaron haber tomado anticoncepción de emergencia, aproximadamente 51.000 embarazos que hubiesen terminado en aborto fueron prevenidos con este método. Por comparación, sólo el 0.1% de 1:400.000 abortos que hubo en el año 1994 (1.400 casos) se produjeron luego de haber utilizado anticoncepción de emergencia, por lo que en ese año con su uso se previnieron 4 mil abortos. El incremento en la utilización de la anticoncepción de emergencia también puede estar contribuyendo en buena proporción en la reducción de los abortos que ha habido en los Estados Unidos de Norteamérica. Se estima que en la mitad de los casos en que ocurre un embarazo no deseado se alertó acerca del uso de la anticoncepción de emergencia a tiempo para su uso. (17) Según Glasier(18) las mujeres utilizan la anticoncepción de emergencia solamente cuando disponen de ella en su casa. Teniendo en cuenta en particular a las adolescentes, cabe destacar que constituyen una población muy especial y que en Norteamérica la anticoncepción hormonal es vista en forma negativa por ellas.(12) En México se estima que el 60% de los embarazos no deseados ocurren en adolescentes.(19)

Anticoncepción y embarazo adolescente Mientras algunos sostienen que brindando información sobre anticoncepción se incrementaría la actividad sexual en los jóvenes, muchos opinan lo contrario, es decir que el conocimiento y la disponibilidad de la anticoncepción no incentivan al comienzo precoz de las relaciones sexuales entre los adolescentes ni tampoco aumentan su frecuencia. Por el contrario, en las dos últimas décadas la anticoncepción se ha presentado como un factor de moderación en la incidencia del embarazo en las adolescentes.(12) A pesar de que existe un mayor número de adolescentes sexualmente activas, la incidencia de embarazos Agosto 2010 •

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ROEMMERS LACTIBON

INDEX ZALAIN

Anticoncepción y aborto

en las adolescentes norteamericanas ha disminuido entre 1972 y 1990 en un 19% y los abortos entre 1981 y 1994 en un 7%.(12) Si bien se puede apreciar un aumento de las medidas para evitar los embarazos no deseados en las adolescentes norteamericanas, todavía sigue existiendo un número muy elevado debido a que: • el 20% de ellas no utiliza ningún método, • existe una pobre comunicación entre las parejas jóvenes, • la pobreza juega un papel importantísimo en estos aspectos, así como el uso imperfecto del método.(10,12)

Anticoncepción y número de abortos En la introducción se mencionó que no todos los autores sostienen que el uso de anticonceptivos orales cursa con una disminución de los abortos, tal como fue presentado implícitamente en el modelo planteado por Bongaarts y Westoff en el año 2000. Según los resultados de estos investigadores, mientras que en algunos países como Bulgaria, Kazakhstán, Kyrgyzstán, Suiza, Túnez, Turquía y Uzbekistán ocurre la esperada relación inversa entre anticoncepción y aborto, en otros países como Cuba, Dinamarca, Holanda, República de Corea, Singapur y en los Estados Unidos de Norteamérica ha existido un aumento simultáneo tanto en el uso de la anticoncepción como de los abortos. No obstante, en éstos últimos la tasa de natalidad fue bajando al mismo tiempo.(3, 14) La explicación para el aumento paralelo de la anticoncepción y el aborto en algunos países es que a medida que la población comienza a desear familias más pequeñas, el solo incremento de la anticoncepción ha sido insuficiente como para regular la creciente necesidad de limitar la natalidad. Actualmente, en muchos de esos países ya se ha estabilizado la natalidad y entonces mientras que la anticoncepción ha continuado en aumento la incidencia del aborto ha disminuido. El ejemplo más claro de ello ha ocurrido en la República de Corea.(3, 14) Pero la anticoncepción y el aborto están sujetos a muchas aristas sociales, económicas y culturales las cuales varían de país a país y a veces hasta en un mismo país sobre todo cuando su población está compuesta por diferentes grupos étnicos.

Anticoncepción y comunicación social Es muy importante también en cualquier país y en cualquier estrato social el concepto que existe en el “imaginario popular” sobre la anticoncepción y en parAgosto 2010 •

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ticular sobre la hormonal. Ello depende en buena parte de la educación sexual de las personas pero también está indisolublemente ligado a las recomendaciones de las instituciones de salud pública, las sociedades científicas, las escuelas de medicina y sobre todo al tipo de atención primaria de salud como a la buena relación médico paciente. No quedan fuera por el impacto que tienen sobre la población, los medios de comunicación masiva y fundamentalmente la prensa sensacionalista, así como los controles que sobre los comunicados relacionados a la salud de la población puedan tener las autoridades sanitarias. Es bien conocido y está bien documentado el papel de los medios en este sentido y los temores infundados, exagerados e indiscriminados que pueden provocar en la población. Un excelente artículo de F. Goodyear-Smith(20) ilustra magníficamente esta situación en relación al tema que nos ocupa. En el año 1995 en respuesta a los comunicados sensacionalistas de la prensa sobre el potencial incremento de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar, hubo un cambio del tipo de anticonceptivos orales de tercera por los de segunda generación así como una masiva suspensión del uso de los anticonceptivos. Muchas mujeres los suspendieron inmediatamente, el 40% en el mismo momento en que el anuncio se hizo público y el 60% ni siquiera terminó el paquete que estaba tomando. Como consecuencia de ello, al año siguiente hubo un aumento significativo en la incidencia de abortos en Gran Bretaña, así como en varios países europeos debidos al “miedo por la anticoncepción hormonal” con la consecuente morbilidad psicofísica que ello representa. Irónicamente los embarazos indeseados resultantes del abandono de la anticoncepción por el “pánico por la píldora” expusieron a esas mujeres a riesgos significativamente mayores de tromboembolismo asociado al embarazo o a su interrupción. Los temores de las pacientes por los efectos adversos de los anticonceptivos orales siguen constituyendo una razón para no utilizarlos,(21) a pesar que en general los beneficios de la contracepción hormonal superan por lejos sus riesgos tanto para las mujeres como para la sociedad.(20)

Conclusiones La mayoría de los datos disponibles referentes a la anticoncepción y al aborto, provienen de los Estados Unidos de Norteamérica, pero resultan muy útiles para tener una idea global sobre la enorme importancia del tema que nos ocupa. En ese país en el año 1995 hubo unos 3 millones de embarazos no deseados, lo cual corresponde aproximadamente a la mitad de los embarazos anuales de ese país. Como se mencionó al 39

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inicio de este capítulo ello implica un altísimo costo desde el punto de vista médico, emocional, social y económico tanto para la mujer como para sus familias y la sociedad.(22) Sobre la base del estudio de Jones(11) se estima que de 1.300.000 abortos que hubo en los Estados Unidos de Norteamérica en el año 2000 unos 608.000 abortos fueron realizados en mujeres que no utilizaron ningún método anticonceptivo, 610.000 abortos fueron realizados en mujeres que utilizaron método anticonceptivo pero en forma incorrecta y 95.000 manifestaron que pensaban que lo estaban utilizando correctamente y que el embarazo se debió a falla del método. Varios estudios refieren que las mujeres manifiestan una adherencia y un uso correcto del método mayor que el real(11), por otra parte Fu(10) manifiesta que los datos obtenidos de los ensayos clínicos si bien permiten obtener información en forma prospectiva se realizan para métodos nuevos, las participantes se autoseleccionan y reciben mayor información y atención clínica que la población general. Además sostiene que en dicha población, muchos embarazos no deseados terminan en aborto que no son referidos cuando se realizan estudios poblacionales llevando a un subregistro.

Durante el año 2000 en los Estados Unidos de Norteamérica había 10 millones de mujeres que tomaban anticonceptivos orales y una falla atribuible al método de 0.1% a 0.5% representaría entre 10 mil a 50 mil embarazos. Si bien esta cifra de embarazos debidos a falla del método es alta, la causa más frecuente de embarazos es por el uso incorrecto. Ello indica,(10, 11, 16, 23) la importancia y necesidad de ofrecer a las pacientes y a sus parejas la información y los servicios para que puedan seleccionar el método que sea más seguro para cada pareja así como la necesidad de seguir desarrollando otros métodos adicionales. El asesoramiento sobre el uso adecuado de la anticoncepción es muy importante, aunque los temores de las mujeres sobre el uso de la anticoncepción hormonal continúa siendo un gran problema que sigue sin resolverse e increíblemente un factor que no colabora en su solución, es la actitud de algunos colegas, muchas veces incluso ginecólogos, que aconsejan a las pacientes la suspensión periódica del método.(24) Varios trabajos concuerdan y demuestran que un método de apoyo como la anticoncepción de emergencia es algo que cualquier mujer podría necesitar, por lo que habría que informar a las mujeres y al público en general sobre todas las posibilidades anticonceptivas.

Referencias Bibliográficas 1. Larsson M, Aneblom G, Odlind V, et al. Reasons for pregnancy termination, contraceptive habits and contraceptive failure among Swedish women requesting an early pregnancy termination. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Jan;81(1):64-71. 2. Nagle C. Los nuevos conocimientos debieran poner fin a controversias en anticoncepción hormonal. Revista de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción A.M.A.D.A. Mayo 1995;1(1):10-12. 3. Marston C & Cleland J, Ed. The effects of contraception on obstetric outcomes. Geneva, Department of Reproductive Health and Research. World Health Organization. Geneva, 2004. 4. Skrzypulec V, Drosdzol A, Nowosielski K, RozmusWarcholinska W., et al. Family planning. The role of general practitioner in abortion prophylaxis. Wiad Lek. 2004;57 (Supp1):290-4. 5. Skjeldestad FE. Using induced abortion to measure contraceptive efficacy. Fam Plann Perspect. 1995 Mar-Apr;27(2):71-3. 6. Lara D, Strickler J, Díaz-Olavarrieta C, et al. Measuring induced abortion in Mexico. A compararison of four methodologies. Sociological Methods & Research 2004;32(4):529-558. 7. Skouby SO. Contraceptive use and behavior en the 21st century: a comprehensive study across five European countries. Eur J Contracept Reprod health care. 2004 Sep;9(3):following table of contents. 8. Kulovany E, Weiss P, Zverina J. Sex behavior of women seeking hormonal contraception and women seeking induced abortion. Ceska Gynekol. 1996 Feb;61(1):27-31. 9. Fisher WA, Singh SS, Shuper PA, et al. Characteristics of women undergoing repeat induced abortion. CMAJ. 2005 Mar1;172(5):673-41.

10. Fu H, Darroch J, Haas T, et al. Contraceptive failure rates: New estimates from the 1995 National survey of family growth. Family Planning Perspectives 1999;31(2):56-63. 11. Jones R, Darroch J, Henshaw S. Contraceptive use among U.S. women having abortions in 20002001. Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 2002;34(6):294-303. 12. Kahn J, Brindis C, Glei D. Pregnancies averted among U.S teenagers by the use of contraceptives. Family Planning Perspectives 1999;31(1):29-34. 13. Berta C. Anticoncepción Hormonal. Curso de Postgrado en Salud Reproductiva CREP-OMSGFMER, Rosario 2004. Disponible en: http:// www.gfmer.ch/Educacion_medica_Es/Pdf/ 14. Marston C, Cleland J. Relationships between contraception and abortion: a review of the evidence. Int Fam Plan Perspect. 2003 Mar;29(1):6-13. 15. Barjot P, Graesslin O, Cohen D, et al. Pregnancies occurring under oral contraception: lessons from the GRECO study. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Feb;34(2):120-126. Epub 2006 Feb 21. 16. Burke AE, Blumenthal PD. Successful use of oral contraceptives. Semin Reprod med. 2001 Dec;19(4):313-21. 17. Raine TR, Harper CC, Rocca CH, et al. Direct access to emergency contraception through pharmacies and effect on unintended pregnancy and STIs. A randomized control trial. Jama, 2005;293(1):54-62. 18. Glasier A, Fairhurst K, Wyke S, et al. Advanced provision of emergency contraception does not reduce abortion rates. Contraception. 2004 May;69(5):361-6.

19. Ortiz-Ortega A, Garcia de la Torre G, Galvan F, et al. Abortion, contraceptive use, and adolescent pregnancy among first year medical students at a major public university in Mexico City. Pan Am J Public Health 2003;14(2):125-130. 20. Goodyear-Smith F, Arroll B. Contraceptive use before and after termination of pregnancy. SIIC Salud 2005. Disponible en: http://www.siicsalud. com/dato/dat043/05427006.htm 21. Chernev T, Tarashev S, Dimitova V. Unsuccessful contraception among patients seeking abortion on demand. Akush Ginecol. 1997;36(3):32-5. 22. Moos MK, Bartholomew NE, Lohr KN. Counseling in the clinical stting to prevent unintended pregnancy: an evidence-based research agenda. Contraception. 2003 Feb;67(2):115-32. 23. Bensyl DM, Tuliano DA, Carter M, et al. Contraceptive use. United States and territories, Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2002. MMWR Surveill Summ. 2005 Nov 18;54(6):1-72. 24. Savonius H, Pakarinen P, Sjoberg L, et al. Reasons for pregnancy termination: negligence or failure of contraception? Acta obstet Gynecol Scand. 1995 Nov;74(10):818-21. 25. Schwarrcz R, Fescina R. Maternal mortality in Latin America and the Caribbean. The Lancet 2000;356(Suppl.1):S11 26. Little P, Griffin S, Dickson N, et al. Unwanted pregnancy and contraceptive knowledge: identifying vulnerable groups from a randomized controlled trial of educational interventions. Fam Pract. 2001 Aug;18(4):449-53. 27. Declaración del Consejo Global de Políticas de la Organización Mundial de la Salud. El Cairo 1994. Disponible en: http://www.redmujer.org.ar/cd/ espanol/gobiernos/herramientas/declara_cairo4. htm

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Anticoncepción y aborto

Cada acto sexual requiere reflexión, comunicación y una decisión sobre si usar o no un método anticonceptivo. Numerosas mujeres no creen que puedan quedar embarazadas en el momento de la concepción pero un estudio acerca de la “ventana fértil” demostró que un embarazo puede ocurrir en cualquier día del ciclo menstrual, información ésta que debe ser difundida sobre todo entre las mujeres jóvenes.(1, 11) Verdaderamente no existen “períodos seguros”, lo cual implica que la falla de un método (por ejemplo por el olvido de una píldora en cualquier día del ciclo menstrual) podría requerir una píldora anticonceptiva de emergencia. La correcta información sobre la anticoncepción de emergencia, dada directamente a la mujer en sus visitas de rutina, junto con la posibilidad de comunicarse y asesorarse siempre que lo crea conveniente, puede aumentar la difusión de esta “segunda oportunidad”. La demanda del aborto caería casi a cero en una “población con anticoncepción perfecta” en la cual las mujeres estuviesen cubiertas por métodos anticonceptivos absolutamente efectivos en todo momento, salvo en los cortos períodos durante los cuales quisieran concebir, el embarazo y durante la lactancia protegida, pero debido a que esa protección perfecta nunca puede alcanzarse, la demanda de aborto persiste a pesar de

que su magnitud varíe considerablemente entre las sociedades con baja natalidad de acuerdo a los niveles de anticoncepción y a los métodos utilizados.(3) De todos modos es extremadamente importante, sobre todo luego de un aborto inducido, brindar un buen asesoramiento para mejorar los hábitos anticonceptivos así como la continuidad de la atención médica y el seguimiento cercano para evitar su la repetición.(3, 25, 26) Para terminar vale recordar la declaración del Consejo Global de políticas de la Organización Mundial de la Salud en su reunión en El Cairo en 1994 que manifiesta lo siguiente: “La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura y que gocen de plena capacidad de reproducirse y de libertad de decidir cuándo y cuán a menudo hacerlo. Implícitamente en esta última condición están los derechos del hombre y de la mujer a ser informados y tener libre elección y acceso a métodos de planificación familiar que sean seguros, eficaces, de fácil alcance y aceptables; y el derecho a recibir servicios y cuidados de salud apropiados”.(27)

MEDICINE TEST EMBARAZO

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Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (HPV) – Desarrollo de la primera vacuna que previene un tipo de cáncer – • El virus del papiloma humano (HPV) integra el grupo etiológico de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Se define a las ITS como enfermedades infectocontagiosas que se adquieren por contacto sexual. • La importancia de las infecciones causadas por HPV radica en su capacidad para transformar células normales en tumorales, siendo la infección por HPV la principal causa de cáncer de cuello uterino, especialmente la infección de larga duración con HPV de alto riesgo. • El desarrollo de la vacuna contra el HPV permite contar con una herramienta válida para prevenir el cáncer de cuello uterino.

Infección por el virus del papiloma humano Los virus del papiloma humano son virus ADN de doble cadena. Existen más de 100 subtipos de HPV. La transmisibilidad de la infección es muy alta, se transmiten por contacto de piel a piel y se considera a todo contacto como potencialmente infectado. La eliminación del virus por los portadores es independiente de la presencia o no de lesiones. El virus puede persistir toda la vida y son frecuentes las re-infecciones. Por lo menos un 70 % de las personas sexualmente activas estarán infectadas con el HPV durante algún periodo de sus vidas. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y pueden desaparecer sin tratamiento.

Virus del papiloma humano Unos cuantos subtipos del HPV causan verrugas genitales, y aproximadamente 15 subtipos pueden relacionarse con algunos tipos de cáncer llamados “virus de papiloma humano oncogénico” o de “alto riesgo”. Los subtipos de HPVs de alto riesgo necesitan penetrar profundamente en el cuello uterino para establecer una infección crónica. Las relaciones sexuales o úlceras vaginales pueden ser la puerta de entrada del virus HPV. Una vez dentro, éste virus se adhiere a las células epiteliales. Estas células ingieren entre sus nutrientes al virus. Más de un 99% del cáncer cervical está ligado a infección de larga duración con HPV de alto riesgo. El HPV se establece dentro de las células epiteliales recubierto por una proteína llamada L1. En la célula, el recubrimiento proteico del virus se degrada y libera el material genético. Desde el núcleo, los genes del virus se 42

expresan, incluyendo E6 y E7, y se sintetizan proteínas E6 y E7. Las proteínas E6 y E7 alteran los genes supresores, que elaboran proteínas supresoras que realizan "vigilancia de daño". Estas proteínas normalmente detienen el crecimiento celular cuando existe daño genético no reparado. Cuando la infección se mantiene puede llegar a causar anomalías celulares.

HPV y cáncer La infección por HPV es la principal causa de cáncer de cuello uterino. También se ha relacionado la infección por subtipos de HPV con otros tipos de cáncer como son los de la orofaringe, ano, vulva vagina y pene. Los subtipos de HPV 16 y 18 son los responsables de: • 70% de los cánceres cervicales, • 80% de los adenocarcinomas in situ, • 45-75% de las neoplasias cervicales intraepiteliales de alto grado (CIN2/3), • 25% de las neoplasias cervicales intraepiteliales de bajo grado (CIN1), • 70% de las neoplasias vulvares intraepiteliales (VIN2/3) • neoplasias vaginales intraepiteliales (ValN2/3) de alto grado relacionadas con el HPV. Los subtipos de HPV 6 y 11 han sido aceptados como precursores del cáncer cervical invasor y son responsables de aproximadamente el: • 90% de las verrugas genitales, • 10% de las neoplasias cervicales intraepiteliales de bajo grado (CIN2), CIN 3 y AIS. Agosto 2010 •

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Vacunas anti-HPV La Food and Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) aprueba la vacuna cuatrivalente recombinante como vacuna altamente efectiva para la prevención de determinados tipos de infección por HPV. Su efectividad se comprobó solo si se administra antes que la persona esté infectada. Con la inmunización de la vacuna anti-HPVse logra la reducción de la mortalidad por cáncer global y de cuello uterino específicamente. Además disminuye la necesidad de atención médica, biopsias, procedimientos agresivos, costos de atención médica y ansiedad del paciente. La vacuna cuadrivalente recombinante adyuvada, no puede infectar células, reproducirse ni causar enfermedad, tiene el mismo recubrimiento exterior de proteína L1, sin ADN en el interior, permitiendo inducir una respuesta inmune protectora por anticuerpos de la persona vacunada en contra de la proteína L1 que recubren al virus y evitan que libere su material genético. Ha demostrado ser eficaz para los subtipos de virus HPV: 6, 11, 16 y 18. Se administra por vía intramuscular en 3 dosis por un período de 6 meses. La edad recomendada es entre los 9 y 26 años. Se indica en mujeres para prevenir el cáncer de cuello uterino, algunos cánceres vulvares y vaginales causados por los subtipos HPV 16 y 18. También en hombres y mujeres para la prevención de verrugas genitales causadas por los subtipos HPV 6 y 11. La inmunización a los subtipos de virus HPV no interfiere en la respuesta inmune de la vacuna frente a la hepatitis B y puede administrarse de forma concomitante con una vacuna de refuerzo combinada de difteria y tétanos con tos ferina y/o poliomielitis sin interferir significativa-

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mente en la respuesta de anticuerpos a cualquiera de los componentes de las 2 vacunas. Los anticonceptivos orales no interfieren en su respuesta inmune. Advertencias: • Debe evitarse su administración mientras el paciente este cursando fiebre. • No hay suficientes datos para recomendarla durante el embarazo. • Los pacientes inmunocomprometidos pueden no responder a la vacuna. • Se han observado algunas reacciones adversas como fiebre. • Su indicación es de uso profiláctico y no tiene efecto en las infecciones por HPV activas o sobre la enfermedad clínica ya existente. • No esta indicada para el cáncer de cuello uterino, lesiones displásicas de alto grado cervicales, vulvares, vaginales o verrugas genitales. Tampoco previene su progresión. • La inmunización no sustituye ningún examen selectivo para la detección del cáncer de cuello uterino. Algunos datos de estudios preliminares podrían sugerir que la inmunización contra el HPV podría proporcionar inmunización parcial a otros subtipos de HPV causantes de cáncer de cuello uterino, pero son necesarios más estudios para su comprobación.

Bibliografía 1. EMEA, EPARs for authorized medicinal products for human use, Gardasil®. 2. Medline Vacuna contra el HPV, ww.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ article/007436.htm 3. Medline Vacuna contra los virus de papiloma humano. www.cancer.gov/ espanol/hojasinformativas/vacuna-VPH 4. Instituto Nacional del Cáncer. 5. Infecciones de transmisión sexual: Pautas para el diagnóstico, tratamiento y control epidemiológico. MSP. Programa prioritario ITS/SIDA. Uruguay. 2005

Cáncer de páncreas - Encare diagnóstico y terapéutico Prof. Dr. Juan Bautista Wasmosy Monti

Titular de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción Académico de Número, Academia de Medicina del Paraguay

• El cáncer de páncreas es una entidad en aumento, de pronóstico sombrío, pues la sobrevida con cirugía a 5 años llega apenas al 1%.(5) Ello es debido a sus síntomas tardíos, a la consulta tardía dados los vagos síntomas iniciales, al desconocimiento del médico que retarda el diagnóstico y a la alta tasa de mortalidad con la cirugía.(6) • La presentación clínica es a través de manifestaciones generales como astenia, adelgazamiento, tromboflebitis migratoria y síntomas locales diferentes en el cáncer de cabeza y el cáncer de cuerpo y cola, dando ictericia, dolor y tumor palpable respectivamente. • Es un desafío para los médicos realizar un diagnóstico más temprano. Así ante una dispepsia que se acompaña de anemia o pérdida de peso, diabetes tipo II de aparición tardía en pacientes sin antecedentes familiares, debemos solicitar una ecografía y dosaje en sangre de los marcadores tumorales Ca 19-9. • Esta realidad viene siendo superada últimamente gracias a la mejor educación de la población y de los médicos generales, a una mejor selección de los enfermos para cirugía, a la formación más especializada de los cirujanos en páncreas y a la incorporación de nuevos métodos de diagnóstico como la ultrasonografía endoscópica, que detecta tumores pequeños, de menos de 2 cm de diámetro(10) en donde la resecabilidad es alta, del entorno del 70% y el pronóstico mucho mejor con sobrevida a 5 años de 30 a 40%.

Introducción El cáncer de páncreas es una afección frecuente y su incidencia va en aumento. En Paraguay ocupa el 4º lugar después del cáncer de pulmón, próstata y colon en el hombre y el 5º lugar en la mujer, luego del cáncer de útero, mama, pulmón, endometrio y ovario. Los tumores de páncreas se clasifican según su origen en tumores sólidos, los mas frecuentes cuyo origen es en el ductus pancreático en el 95%, y apenas 1% en acinus. Menos del 1% corresponde a tumores quísticos, y raramente se encuentran tumores neuroendócrinos, entre ellos el insulinoma. En la Mayo Clínic de USA, sobre 10.314 autopsias se encontraron solo 44 tumores insulares, es decir, 0.4%. (14) El presente artículo se ocupa exclusivamente de los tumores sólidos de páncreas, los más frecuentes. 44

Desde el punto de vista histológico corresponde la amplia mayoría corresponde al adenocarcinoma. La cabeza del páncreas es la localización más frecuente (75%) seguido del cuerpo (10%) y de la cola (5%).(15) El Dr. Cubilla señala algo muy importante que puede cambiar la conducta quirúrgica de estos tumores; en efecto, en el 20% de los casos el tumor es multicéntrico. Los tumores ductales de cabeza producen una dilatación del Wirsung. dando una pancreatitis crónica a ese nivel. Microscópicamente son adenocarcinomas muco secretantes o no; bien o mal diferenciados. El cistoadenocarcinoma mucinoso es un tumor dentro de los quísticos que afecta a cuerpo y cola y aparece en mujeres de más de 40 años. Se calcifican en sus bordes, posee una evolución lenta y tiene mejor pronóstico con la cirugía. Muchas veces no tienen síntomas y generan consulta por una masa en epigastrio. Tienen una imagen característica en la tomografía helicoidal.(4) Agosto 2010 •

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y síntomas locales que dependen de su localización, siendo diferentes en el cáncer de cabeza y el cáncer de cuerpo y cola. En la confirmación diagnóstica la ecografía, la tomografía y la ecoendoscopía son los principales recursos, complementada por la lalparoscopía en particular cuando se plantea la posibilidad de una resección radical. La biopsia está limitada por la posiblidad de generar complicaciones como la fístula pancreática.

Ecografía La ecografía tiene alta sensibilidad (80%) en los tumores grandes de más de 3 cm de diámetro, ya que la mayoría se ubican en la cabeza y cuerpo. Más difícil es observarlos en la cola, salvo que sean muy grandes, de 5 a 7 cm de diámetro. Los tumores aparecen como una masa hipoecogénica focal con borde irregular. En los tumores de cabeza se puede observar la dilatación del conducto de Wirsung, así como la presencia de metástasis hepáticas múltiples de más de 2 cm de diámetro, como imagen hipoecogénica o mixta, lesiones “en ojo de buey”. Puede observase la presencia de ascitis, y con el uso del ecodopler ver la compresión o infiltración de la vena porta sobre todo más que de la arteria mesentérica superior. (18)

Tomografía

ERCP con la imagen en doble caño por infiltración del conducto biliar y pancreático descrito por Freeny y Bilbao. 1976.

Macroscópicamente son mal delimitados y rápidamente invaden el espacio prevertebral lo que hace muchas veces imposible su resección; por compresión e infiltración de los grandes vasos y nervios. La diseminación del cáncer de páncreas se realiza: • por contigüidad: el tumor de cabeza no solo comprime el conducto biliar, sino que lo infiltra, lo mismo que el antro pílorico y el duodeno. El cáncer de cuerpo se extiende sobre el plexo celíaco y los grandes vasos: arteria mesentérica superior, vena porta, así como el mesocolon y el cuerpo gástrico. En los tumores de cola hay compresión e invasión de la vena esplénica, dando hipertensión portal segmentaria con varices fúndicas, • por vía linfática: se disemina a los ganglios de vecindad peri-pancreáticos y al hilio hepático, • por vía hematógena: se extiende al hígado, pulmones pleura, columna vertebral y suprarrenal izquierda.

Diagnóstico del cáncer de páncreas El cáncer de páncreas provoca manifestaciones generales como astenia, adelgazamiento, tromboflebitis migratoria, Agosto 2010 •

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La tomografía helicoidal con contraste endovenoso y últimamente la tomografía multi slide es el método ideal para el estudio del páncreas. Detecta tumores de 3 cm de diámetro, mientras que los de menos de 2 cm solo se ven por ecoendoscopía.(18) El tumor aparece como una zona central hipodensa en relación con el resto del parénquima. La tomografía permite ver la dilatación del conducto de Wirsung en los tumores de cabeza, la invasión de órganos vecinos, duodeno y estómago con el contraste administrado por vía oral. También detecta la invasión del retroperitoneo y con el multi slide la invasión a vasos arteriales y venosos. También permite ver la presencia de ganglios de vecindad, eventual ascitis y metástasis hepáticas de 2 cm de diámetro. La tomografía tiene alta sensibilidad, es del 100% para establecer si el tumor es irresecable, pero baja especificidad, ya que existen 1/3 de enfermos que fueron resecados y en ellos se encontró micro metástasis hepáticas de menos de 2 cm de diámetro y nódulos peritoneales o en epiplón mayor. La punción guiada bajo tomografía axial computada (TAC) solo está indicada en los tumores irresecables de cuerpo y cola, nunca en los resecables de cabeza, ya que tiene falso negativo y complicaciones.

Punción tumoral La punción percutánea bajo ecografía o TAC fue introducida en Japón por Hariyama.(18) La técnica tiene sus complicaciones: en el 10% da pancreatitis aguda, fistula, hemorragia, dolor y sobre todo siembra peritoneal en el trayecto de la aguja, (21) por eso cuando un tumor es resecable, más allá de su etiología, debe ser resecado. Puede ser un cáncer de páncreas, una pancreatitis crónica 45

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focal, metástasis de otros órganos en el área pancreática o un linfoma o tumores quísticos o endócrinos como el insulinoma. Si el tumor asienta en cabeza de páncreas y es resecable no es necesario realizar otros estudios fuera de la laparoscopía(19) para decidir su tratamiento quirúrgico radical, que es el único curativo. Para sorpresa del cirujano, el patólogo puede informarle de un tumor insular que tiene mejor pronóstico, o un tumor del ducto papilar mucinoso o una pancreatitis crónica focal. Anteriormente estaba reservada la punción percutánea solo a los tumores irresecables de cuerpo y cola. En ellos, el hallazgo de otro tipo de tumor diferente al adenocarcinoma permitía una mayor agresividad (insulinoma(3)) o evitaba una cirugía cuando evidenciaba un linfoma o una metástasis.

Tabla 1 Síntomas generales y locales

Biopsia quirúrgica En los tumores de cabeza de páncreas anteriormente se insistía con obtener una muestra trasduodenal para confirmar el diagnóstico. Sin embargo se ha visto que el mismo podría resultar negativo pues podría ser un pequeño tumor rodeado de pancreatitis crónica, o un proceso fibroso muy frecuente sobre todo en los tumores quísticos. En función de ello, el Dr. Moosa(6) aconseja frente a un tumor de cabeza resecable no realizar punción sino directamente resecar, ya que solo el patólogo podría confirmar el diagnóstico, que para suerte del paciente podría ser una pancreatitis crónica focal. En otras palabras, solo la punción quirúrgica es admitida si va a cambiar la táctica operatoria, pero esto no ocurre en todos los casos. La operación de Wipple, duodenopancreatectomía cefálica, es la indicada.

Tabla 2 Sintomatología en el cáncer de páncreas según su localización.

Biopsia por ecoendoscopía Es la más aceptada, tiene 95% de especificidad y casi 100% de sensibilidad para cáncer:(10, 11) • permite un diagnóstico de tumores pequeños de menos de 2 cm de diámetro con una resecabilidad de 70% y una sobrevida mejor, del 30%,(10, 12) • permite distinguir entre tumores quísticos y adenocarcinomas y sobre todo detecta tumores insulares de diagnóstico muy difícil, salvo arteriografía,(11) • no solo establece el diagnóstico de cáncer de páncreas, sino también el estadio, es decir, el grado de resecabilidad o no; viendo los ganglios de vecindad y permitiendo la toma de biopsias dirigidas de los mismos,(22) • puede visualizar pequeñas láminas de ascitis y metástasis a distancia, ganglios en el hilio y en el hígado, que son mejor vistos en lóbulo izquierdo que en el derecho por la distancia del transductor del eco-endoscopio, • permite ver el compromiso vascular sobre los grandes vasos, aunque con algunas limitaciones. En este caso la TAC helicoidal multi slide con contraste tiene una mejor precisión, por eso estos dos métodos se complementan para la estadificación de los tumores de páncreas y para afirmar si son o no operables y si son o no resecables, (22, 23, 24) 46

• su gran ventaja respecto a la punción dirigida es que este método no ocasiona siembra peritoneal de células cancerosas, • finalmente, sirve de tratamiento para el dolor de los tumores irresecables de cuerpo y cola, en donde el dolor conduce a estos enfermos a una depresión y donde los opiáceos tienen muchos efectos colaterales. La neurolisis del ganglio celíaco con ecoendoscopía permite una mejor calidad de vida a estos pacientes.(25, 26) Agosto 2010 •

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roscópica: doble derivación, gastro-yeyuno-anastomosis y hepático-yeyuno-anastomosis.(29) En conclusión, en los centros donde no se dispone de ecoendoscopía o por su elevado costo esta no puede ser utilizada, la laparoscopía cumple un rol de diagnóstico de inoperabilidad, evitando una cirugía radical y al mismo tiempo aporta una terapéutica paliativa a través de la doble derivación.(19, 27, 28, 29)

Colangiografía retrógrada (ERCP)

Se observa una tomografía computarizada con un tumor de páncreas en cabeza y cuerpo con biopsia dirigida en caso irresecable.

Tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva en tumor de cabeza de páncreas, con prótesis plástica y metálica auto expansible.

Laparoscopía Un fiel defensor de este método para señalar el estadio del tumor de páncreas y su grado de resecabilidad o inoperabilidad es el Dr. Warshav,(19) quien en los tumores de cabeza de páncreas encuentra en el 20% metástasis hepáticas menores a 2 cm de diámetro, cuando la tomografía helicoidal o multi slide no las encuentra.(27, 28) La técnica es útil también para diagnosticar nódulos peritoneales y láminas de ascitis al realizar un lavado del abdomen y estudio citológico del mismo, con lo cual muchos pacientes evitan una cirugía mucho más costosa. En el 40% de los tumores de cuerpo y cola encuentra metástasis hepáticas, micro metástasis y nódulos peritoneales.(39) Últimamente la laparoscopía no solo se aplica para encontrar metástasis que pasaron desapercibidas por otros métodos como la TAC helicoidal y/o multi slide, sino que sirve al mismo tiempo como terapéutica, realizando en los casos inoperables una cirugía paliativa por vía lapaAgosto 2010 •

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La colangiografía retrógrada endoscópica tiene una alta sensibilidad para el cáncer de páncreas en el entorno del 96%, pero su especificidad es menor, ya que algunos casos de pancreatitis crónica son difíciles de diferenciar. Kasugai(15) ha elaborado su clasificación en base a los diferentes aspectos que adopta el Wirsung por la presencia del tumor que se origina justamente en el ducto pancreático o en sus ramas: estenosis y dilatación, obstrucción abrupta, obstrucción y necrosis, oclusión gradual o desviación gradual o desviación de su rama colateral. La ERCP permite así mismo diferenciar un tumor de ampolla de Vater de uno de cabeza de páncreas y cuando este infiltra el duodeno permite la toma de biopsias a ese nivel.(15) La citología del Wirsung post-estimulación con secretina apenas hace el diagnóstico en el 20%, por lo que este método ha sido abandonado. Hoy tiene su indicación en los tumores de cabeza de páncreas en donde la ecografía y TAC no fueron categóricas y presenta una clínica sospechosa de cáncer de páncreas. Durante mucho tiempo se pensó que esta técnica podría detectar lesiones pequeñas, pero se ha visto que los tumores detectados por la ERCP ya son de 4 o más cm de diámetro. Podemos decir por lo tanto, que en materia de diagnóstico la TAC y la ERCP se complementan y que juntas alcanzan una seguridad diagnóstica del 100%. También es justo señalar que una ERCP normal descarta una lesión pancreática.(30)

Ultrosonografía endoscópica o ecoendoscopía Es el método actual que mejor estudia el páncreas y la estadificación del tumor.(10, 11, 12, 39, 40) Se realiza mediante la asociación de una sonda de ultrasonidos en un endoscopio colocado en la primera y segunda porción duodenal, lo que permite un estudio detallado de la cabeza y su relación con el hígado, la vena porta, y colocado en el cuerpo y fundus gástrico permite un estudio del cuerpo y cola y su relación con arteria y vena esplénica, el tronco celíaco y la vena renal izquierda. En el diagnóstico del cáncer de páncreas la ecoendoscopía es el mejor método y su sensibilidad alcanza del 90 a 100%. Yasuda(40) compara este método diciendo que es superior a la ERCP (86%) a la arteriografía del tronco celíaco y mesentérica superior (89%), muy superior a la ecografía (75%) y a la tomografía (80%). Donde la técnica rebasa a todos los otros métodos diagnósticos es en las lesiones pequeñas, a tal punto que hoy se considera como el método de elección para tumores de páncreas de menos de 2 cm de diámetro,(10, 11) en las que se logra una mejor sobrevida de 5 años, con un porcentaje de 47

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30 a 50%, con un porcentaje de resecabilidad que alcanza un 70 a 80%.(42, 16) Estamos lejos del diagnóstico precoz(6) referido por autores japoneses como Tsuchiya, que define al mismo como un cáncer cuyo tamaño es menos de 2 cm de diámetro, localizado en la cápsula o logia pancreática sin compromiso de ganglios linfáticos; estamos lejos de realizar el despistaje aún sin síntomas, que es costoso y requiere un gran volumen de pacientes, casi un millar para detectar un caso. Comparando la punción guiada bajo ecoendoscopía (22) con la punción percutánea bajo eco o TAC, su sensibilidad u especificidad son menores: 57 a 50% respectivamente.(21) Donde tiene actualmente la ecoendoscopía un papel fundamental es en establecer el estadio del cáncer pancreático y afirmar si el mismo es resecable o no. (23, 24, 32) La técnica permite ver la compresión o invasión de órganos de vecindad como estómago, duodeno o coledoco, micro-metástasis hepáticas menores de 2 cm. Su limitación es que observa el lóbulo izquierdo y en menor grado el derecho por la distancia del transductor respecto

Observación a nivel de la papila de una prótesis plástica observando el buen drenaje biliar.

al órgano estudiado. Permite ver la invasión de vasos, pero la TAC helicoidal multi slide o angioresonancia permiten un mejor diagnóstico de invasión vascular.(8) Permite observar la presencia de adenopatías de vecindad y la toma de biopsia de los mismos con aguja guiada a tal punto que hoy es el método más eficaz para un coTabla 3

Algoritmo diagnóstico y terapéutico del cáncer de cabeza de páncreas.

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ERCP que muestra la imagen en doble caño por cáncer de cabeza de páncreas y al lado la colocación de una prótesis plástica en un paciente anciano con poca esperanza de vida por metástasis.

rrecto estadio del cáncer y ver o no su resecabilidad con la cirugía.(22, 42) En cuanto al diagnóstico de tumores quísticos es mejor la TAC helicoidal y la ERCP según el tipo de tumor quístico. (4) Pero es muy útil y superior a cualquier método para el diagnóstico de los tumores endócrinos sobre todo el insulinoma y gastrónoma, aún los más pequeños.(14, 2) Últimamente la ecoendoscopía no solo es diagnóstica completada con la biopsia dirigida con aguja, sino que a más de establecer el estadio del cáncer de páncreas permite una terapéutica del dolor en los tumores irresecables de cuerpo y cola por compresión del plexo solar con inyección guiada de etanol y novocaína en el plexo celíaco (neurolisis).(25, 26) Debemos señalar una ventaja muy importante de la punción guiada por ecoendoscopía y es que las complicaciones son menores: hematoma sin transfusión y sobretodo no se ha visto la siembra de células neoplásicas en el trayecto de la aguja por la vecindad del traductor con la lesión,(23, 24) en esto aventaja enormemente a la punción percutánea bajo TAC o ecografía, en donde sus complicaciones son también mayores: hemorragia, pancreatitis aguda, dolor y siembra de células neoplásicas.(18)

Estadificación pre-operatoria del cáncer de páncreas La estadificación tiene como propósito que cada paciente reciba un tratamiento más efectivo y con riesgo mínimo. El objetivo es diferenciar el grupo de pacientes con lesiones pabsibles de ser resecadas de aquellos con patología avanzada donde se pueden ofrecer tratamientos paliativos, menos agresivos y tal vez menos invasivos como una prótesis por vía endoscópica.(31) Sólo los tumores T1-T2 N0 M0 son resecables. La constatación de un tamaño mayor a 2=3 cm, el compromiso del colédoco, duodeno, tejido extrapancreático o ganglios Agosto 2010 •

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regionales, así como la presencia de metástasis contraindican la resección radical. La estadificación es realizada mediante el aporte de la TAC multi slide o helicoidal y de la laparoscopía pre operatoria según Warshav,(27) para ver micro metástasis hepática de menos de 2 cm, no vistas por la TAC, así como nódulos peritoneales y discretas láminas de ascitis. En los ambientes en que se cuenta con ultrasonografía endoscopía, este es actualmente el mejor método para ver el estadio de los tumores de páncreas y obtener la biopsia del tumor y de los ganglios sin complicaciones.

Tratamiento del cáncer de páncreas Tumores de cabeza resecables Luego de la ecoendoscopía con biopsia del tumor y de los ganglios peri-pancreáticos se debe realizar una cirugía de resección, la duodenopancereatectomía cefálica, operación de Wipple. De acuerdo a Moosa, Pitt y Cameron, pero últimamente Kawa de Japón, en tumores de 2 cm de diámetro, aconseja una Wipple ampliada y ese es el criterio actual. Cuando más pequeño es el tumor mayor debe ser la resección para ofrecer una curación al paciente.(6, 46)

Estadificación intra-operatoria En el primer tiempo operatorio el cirujano debe explorar y excluir metástasis hepáticas o peritoneales y explorar la invasión de estructuras vecinas como el mesocolon transverso y los vasos porta y la mesentérica superior. La biopsia transduodenal no se justifica actualmente. Solo se realiza la biopsia por congelación de los ganglios peri-pancreáticos o del hilio hepático.(6) En los casos irresecables, la confirmación histológica intraoperatoria es fundamental para descartar otras patologías o tipos tumorales como insulinoma o linfoma 49

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Tumor de cola de páncreas con pancretectomía corporocaudal por cistoadenocarcinoma de páncreas. Gentileza del Dr. Moosa.

En el post-operatorio la estadificación es fundamental para evaluar el pronóstico por un patólogo con experiencia. Se debe evaluar el margen de resección, la invasión extracapsular, la invasión linfática perineural, la invasión de los ganglios así como el grado de diferenciación histológica, ya que los tumores indiferenciados o anaplásicos tienen peor pronóstico. Finalmente, esta estadificación post-operatoria permitirá un pronóstico diferente para cada paciente y definir la necesidad o no de una quimio o radioterapia adyuvante en el post operatorio. Pieza operatoria de una operación de Wipple por un tumor de cabeza de páncreas, gentileza del Dr. Moosa.

y ofrecer un tratamiento paliativo de doble derivación bilio-digestiva y gastro-entero-anastomosis. En los casos en que la irresecabilidad haya sido comprobada en el pre operatorio por los métodos arriba señalados, en los tumores de cabeza sin infiltración gástrica o duodenal, una prótesis presenta mejores ventajas a la cirugía paliativa en su costo, hospitalización, costobeneficio y calidad de vida. Para juzgar el tipo de prótesis se deben considerar factores como la edad del paciente, enfermedad concomitante o esperanza de vida, si es de más de 6 meses son preferibles las metálicas auto expansibles y si es de mayor edad y con menos esperanza de vida (metástasis) de 6 meses es preferible las prótesis de plástico, según Huibregtse(31) y Cotton,(37) Carl Locke.(40) En los casos de infiltración gástrica o de duodeno se prefiere la paliación quirúrgica por vía laparascópica o abierta, mejor colédoco-yeyuno-anastomosis o hepáticoyeyuno que la colecisto-yeyuno por el crecimiento tumoral que comprimirá más tarde la derivación. Una alternativa últimamente en los tumores irresecables de cabeza es la colocación de una prótesis metálica auto expansible y una segunda prótesis a nivel duodenal, según Locke y Artifon. 50

Cáncer de cuerpo y cola Apenas un 2% de estos tumores son resecables para Sahel.(5) En ellos se debe hacer una estadificación preoperatoria con TAC helicoidal, laparoscopía y en lo posible ecoendoscopía. En los casos resecables, que son los menos, se realiza una resección pancreática corporo-caudal con conservación del bazo en las personas jóvenes de menos de 40 años por su inmunidad y en las personas de mayor edad se realiza esplenectomía, según Moosa.(6) En los tumores irresecables de cuerpo y cola, la cirugía es solo paliativa, procurando una mejor calidad de vida, combatiendo el dolor, mejorando el estado nutricional con una gastro-yeyuno-anastomosis. Es fundamental la toma de biopsias en el acto operatorio para descartar otro tipo de tumor que puede tener diferente pronóstico como los quísticos. En el acto operatorio se realiza la alcoholización del plexo celíaco para combatir el dolor, completando eventualmente con la colocación de una catéter peridural e inyectando en el post operatorio alcohol absoluto, corticoides y morfina en bolo para combatir el dolor y evitar los efectos adversos de la morfina por vía sistémica. La biopsia percutánea en los tumores irresecables de cuerpo y cola, comprobados por TAC y laparoscopía, puede evitar una cirugía, cuando nos informa que se trata de un linfoma. Agosto 2010 •

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Operación de Wipple con conservación del píloro

Tabla 4 Diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuerpo y cola

Esta intervención, difundida por Rossi(45) para la pancreatitis crónica, es válida para el cáncer. El Dr. Moosa(6) cree que hay que asegurarse que la resección del tumor de cabeza tenga un margen libre, así el paciente evoluciona mejor y tendrá mejor sobrevida con la cirugía.

Tratamiento paliativo Moosa demostró que realizar un drenaje de bilis previo a cirugía curativa no mejora el pronóstico ni la sobrevida de los pacientes, por lo tanto, colocar un stent en la vía biliar solo se justifica como tratamiento paliativo de la ictericia y del prurito que tanto aqueja al paciente. Esta técnica logra una mejor calidad de vida, a menor costo que una cirugía de derivación biliodigestiva, con menos hospitalización y menos complicaciones y carece de mortalidad como lo señala Peter Cotton.(30, 31, 32, 34) Para realizar este drenaje de la bilis, se utiliza una prótesis o stent plástico o auto expansibles metálicos de mayor diámetro. Elegir entre uno y otro depende de varios factores: de la disponibilidad de los mismos, de la experiencia de los que la emplean, del costo-beneficio, de la calidad de vida y sobre todo de la esperanza de vida posterior y de la edad del paciente. Si el paciente es mayor de 70 años o presenta metástasis a distancia, o mal estado general o presenta taras orgánicas como diabetes, insuficiencias renal, etc., es aconsejable en ellos una prótesis de plástico.(35, 36) Su inconveniente es que pueden deslizarse, producir pancreatitis aguda y por su pequeño calibre, 10 o 12 French, se obstruyen dando colangitis a los 4 meses debiendo ser reemplazadas. Varios autores procuraron evitar estos elementos usando antibióticos profilácticos como ciprofloxacina, o ácido urso-dexosicólico, pero sin resultados. El enfermo tiene que cambiar su prótesis cada 3 meses, significando más gastos, si aun vive.(35, 36) La prótesis metálica expansible se utiliza en los pacientes con mejor esperanza de vida, más de 6 meses, mejor estado general y con 50 a 60 años de edad. Su costo elevado en relación con la prótesis de plástico limita a veces su uso, pero a la larga el paciente sale beneficiado pues logra una mejor calidad de vida.(30, 31) La obstrucción de la prótesis metálica se produce tardíamente por crecimiento del tumor en la malla metálica, pero este inconveniente puede ser obviado, dilatando y dejando una prótesis de plástico en su interior, según Huibregtse(30) y Carl Locke.(33) En otras palabras el gran beneficio de la ERCP en el cáncer de páncreas más que en su diagnóstico está como medida terapéutica paliativa.(37, 38) Algunos autores como Paulo Sakai(15) en Brasil la están realizando en el preoperatorio cuando el paciente tiene una cifra de bilirrubina de 8 mg y sufre de insuficiencia renal. El uso de prótesis está indicado en la ictericia obstructiva siempre y cuando no haya invasión del duodeno, sobre todo en la segunda porción donde hace muchas veces di(22)

Pancreotomía total vs. Wipple En un estudio comparativo del Dr. Moosa(6) en la Clínica Mayo se encuentra una ligera ventaja con la pancreotomía total vs. la operación de Wipple, relacionado a que aquella no deja fístula pancreática. Sin embargo, se insiste que quien opera cáncer de páncreas debe hacer una perfecta anastomosis del cuerpo y cola al yeyuno con el Wirsung dilatado y tener experiencia.(32) El autor insiste sin embargo que en los pacientes jóvenes de 40 años, diabéticos, con buena expectativa de vida y tumor de páncreas resecable de pequeño tamaño, de 2 hasta 3 cm, él prefiere la pancreotomía total a la operación de Wipple con mejor sobrevida a 5 años. También indica la pancreotomía total en tumores multicéntricos (20%). Agosto 2010 •

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fícil su canulación por la invasión del tumor que obstruye toda la anatomía de la papila mayor. Cuando hay invasión del tumor de cabeza de páncreas al estómago o duodeno, muchos autores aconsejan una derivación quirúrgica biliodigestiva y gastroyuyenal.(6, 7) En pacientes con poca desnutrición, en algunos centros la derivación se realiza por vía laparoscópica y no abierta. Actualmente el Dr. Locke(40) y Everson Astifon(41) realizan una doble prótesis, una a nivel del árbol biliar primero y otra en el duodeno. Cuando existe una invasión gástrica y el paciente presenta un mal estado general, desnutrición marcada para soportar una cirugía paliativa y poca esperanza de vida, esta técnica es una alternativa a la cirugía, dándole una mejor calidad de vida en los pocos meses que le restan y con poca morbimortalidad.

Tratamiento adyuvante y neoadyuvante en el cáncer de páncreas La cirugía sigue siendo el tratamiento curativo para el cáncer de páncreas, pero ante los resultados de sobrevida poco alentadores de 1% a 5 años, y de 30% a 5 años, actualmente en los centros de referencia como el John Hopkins, sigue siendo un desafío importante cambiar estos resultados. Para ello se ha optado por una alternativa de tratamiento multidisciplinario que contempla radioterapia y quimioterapia.

Se espera que con los tratamientos de quimioterapia adyuvante y neoadyuvante se logre por lo menos un 40% de respuesta, lo que no sucede en el cáncer de páncreas en que no se alcanza al 20% con combinaciones de drogas. Se han utilizado diversos protocolos con 5-fluoracilo, mitomicina, cisplatino, adriamicina y últimamente gemcitabina. No hay estudios disponibles que demuestren mejoría de la sobrevida en los operados con cáncer de páncreas. La radioterapia está indicada en el tratamiento local de los tumores irresecables principalmente de cuerpo y cola, para controlar sobre todo el dolor por la compresión del plexo solar. Se ha obtenido control del dolor en el 40% a 80% de los casos con la radioterapia. Como adyuvante no mejora la sobrevida obtenida con la cirugía, según Stoken. (46) Una modalidad es la radioterapia intersticial con depósito de material radioactivo en el lecho quirúrgico o en el tumor en el acto operatorio utilizando Yodo – 125. Como ambos tratamientos, radioterapia y quimioterapia potencializan sus efectos, se han realizado protocolos pre operatorios, intra-operatorios y post-operatorios, pero sus resultados carecen de grupo control y el número de pacientes son muy pequeños como para sacar conclusiones válidas. En conclusión, podemos decir que la quimioterapia y radioterapia se complementan pero no mejoran la sobrevida en el cáncer de páncreas. Su indicación está en los tumores irresecables de cuerpo y cola y su éxito más que en disminuir el tumor está sobre

Bibliografía 1. Iñiquez, JA Barrios Peinado C, Garrido Botella A, Muñoz Rosas C. Cáncer de páncreas. Medicine 4 edc n8 idesa internacional ed y pub./Madrid./ Abril 1984. /342- 352 2. Yeo CJ y Colab./Surgical experience with pancreatic islet cell tumors./Arch Surg 1993./128: 1143-1148 3. Fernández del Castillo C, Warshav A. Cystic tumors of the pancreas./Surg Clin./Nor th Am./1995/75/5 oct. 4. Villavicencio, R., Giménez C., Bonin C., Sánchez n., Staferri R., Brasca A., Rolle A., Ferrer J. / Tumores quísticos del páncreas/ Diagnóstico y tratamiento a propósito de 24 casos / Rev. Arg. Radiol. / 1994 / 58: 1 - 10 5. Sahel J. / Epidemiología y patogenia del cáncer de páncreas / Arch Arg. Ap. Digest. Vol. 17 / Abril 1993 / 55 - 59 6. Moosa R. / Tratamiento quirúrgico de las neoplasias de páncreas / Arch. Arg. De Ap. Digest. 7. 1: Abril 1993 / 64 - 74 7. Cameron, J., Pitt, H. A., Yeo C. J. / One hundred and forty five consecutive pancreatiduodenectomies without mortality / Ann Surg. 217: 430438 / 1993 8. Rossi R., Valderrama R. / Cáncer de páncreas en Juan Carlos Weitz, Zoilán Berger, Samuel Sabah, Hugo Silva / Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas / Edt. Iku / Santiago de Chile / Oct. 2008 / 414 - 425 9. Trade, M., Schwall, G., Seeger, H. / Survival after pancreatoduodenectomy 118 consecutive resection without operative mortality / Ann Surg. 1990 / 211: 447 - 458

10. Ariyama, H, Shirakabe, H., Ikenobe, H. / The diagnosis of the small respectable pancreatic carcinoma / Clin. Radiol 1977 / 28: 437 - 444 11. Tio, T., Tygat, GN / Endoscopic ultrasonography in stating local respectability of pancreatic and periampullary malignancy / Scand, J., Gastroenterol. 1986 / 21:135 - 142 12. Chang, J., Wierseman, J. / Endoscopic ultrasound guide fine neele aspiration biopsy and intervention endoscopica ultrasonograp hy in Gastrointestinal Endoscopic Clin. Of America / 1997 / 7. 1: 221 - 236 13. Montagnini, R., Vinicius P. Maluf F. / Tratado de endoscopia digestiva diagnóstica y terapeutica: vías biliares de páncreas / Atheneus Edt., Sau Paulo 2005 / 226 - 236. 14. Yanget, AL / Cystic neoplasma of the pancreas / J. Am. / Col. Surg. / Vol. 179 Dec. 1994 15. Kasugai, T. / Recent advances in the endoscopic retrogradecholangiopancreatography digestion / 1975 / 13: 76 - 99 16. Schtt, AJ. / Síndromes paraneoplasicos asociados con el cáncer gastrointestinal / Clic. Gastroenterologica / Salvat Edit. Barcelona / 5. 1. 1978, 155 - 170 17. Hrubzn RH, Petersen CM / Genetic of pancreatic cancer from genes to families / Surg. Onc. Clin. N. Am. 7. 1. 1998 18. Ritts R., Pitt, H.A. / CA 19-9 in pancreatic cancer / Surg, Oncol. Clin. N. Am. 1998. 7: 9398 19. Giménez, C. / Diagnóstico de los tumores de páncreas por imágenes / 3º curso de cirugía biliopancreática del Hosp. Italiano de Buenos Aires / 15 al 19 de set. 1997 / 186 - 189

20. Warshav, A. / Pre operative assessment of pancreatic cancer. Post graduade course diseases of the liver biliary tract and pancreas / ACS Clinical Congress / San Francisco / Oxtober 6 - 11, 1996 21. Fernández del Castillo, C., Ratner, D. W., Warshav, A. / Further experience with laparoscopy and peritoneal cytology in stagiging for pancreatic cancer / Br. J. Surg. 1995 / 821: 1127 - 1132 22. Hancke, S., Holm, H., Koch, R. / Ultrasonography guided percutaneos fine needle biopsy of the pancreas tumors / Surgery Ginecology and Obstetrics 1975. 140: 361 - 364 23. Chang, K. / Endoscopic ultrasound guide fine needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreas tumors. / Gastrointestinal Endoscopic. Clin. North Am. 1995. 5: 723 - 733 24. Rosch, T., Lorents, R., Braig, C. et. al. / Endoscopic ultrasonography in diagnosis and stagiging of pancreatic an biliary tumors / Endoscopy 1992. 24: (s): 304 - 308 25. Wiserman, MJ. Vilman P., Giovannini, M. / Endosograhy guided fine needle aspiration biopsy diagnostic and complication assessement / Gastroenterology, 1997. 12: 1087 - 1095 26. Singler, R. C. / An improve technique for alcohol neurolysis of the celiac plexus / Anestesiology 1982. 56: 137 - 141 27. Moore, D.C., Busch, W.H., Burnet, L.L. / Celiac plexus block. Rongenographic anatomic study of technique and spread of solution in patients an copses. / Anesthesy analgesy 191. 60: 369 - 379

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Cáncer de páncreas

el control del dolor por compresión del plexo solar o en los casos donde la resección ha sido incompleta en las ubicadas en cabeza, y el patólogo informa que los márgenes de resección no están libres de tumor.(47) Actualmente se está implementando en los tumores grandes de más de 4 cm de diámetro o en aquellos con compromiso vascular, el tratamiento neo-adyuvante en el pre-operatorio con el objeto de reducir la masa y hacerlos operables utilizando 5-fu solo, o asociado a gemcitabina, con respuestas de resección del 60%, pero con éxito solo entre el 20 a 40%, muy bajos aún para ser eficaces (48). En los tumores localmente irresecables, tanto de cabeza y sobre todo de cuerpo y cola, la combinación de radioterapia y quimioterapia, asociando gemcitabina con cisplatino, tiene su indicación, pero los resultados son pobres, menos del 20% de respuesta y no mejora la sobrevida, que es en términos de alrededor de 14 meses.

Pronóstico El mal pronóstico del cáncer de páncreas se debe a múltiple factores: • Síntomas tardíos de la enfermedad. • Consulta tardía de los pacientes. • Falta de educación de los médicos generales en el diagnóstico temprano ante los más mínimos síntomas, lo que retarda el diagnóstico.

• Mortalidad operatoria elevada, que está en relación directa con la experiencia del cirujano, por eso los mejores resultados se logran en departamentos de cirugía pancreática en los servicios de cirugía a fin de tener un mejor volumen de pacientes. El pronóstico es dependiente • del tamaño del tumor, siendo bueno en los de menos de 2 cm de diámetro, con empeoramiento del pronóstico a medida que aumenta el tamaño, siendo la sobrevida menor, • del grado de resecabilidad o no por laparoscopía o por ecoendoscopía, • del margen de resección libre o comprometida, • del compromiso de los ganglios de vecindad, • de si el tumor invadió el espacio retroperitoneal por detrás del páncreas, • del grado de diferenciación celular, siendo malo en los anaplásicos o indiferenciados, • de la existencia de metástasis a distancia. En resumen, el pronóstico depende de un mejor diagnóstico, de un mejor estadio, de mejores centros de referencia, tanto para diagnóstico de imágenes como para la cirugía en manos experimentadas, en un servicio multicéntrico o multidisciplinario que contemple quimio y radioterapia adyuvante o neo adyuvante en el pre-operatorio, de un excelente patólogo para el informe de la citología por punción de la pieza, el margen de resección y su grado de diferenciación histológica.

Bibliografía 28. Warshav, A., Teppner, J., Shipley, W.U / Laparoscopy in the tagging and planning of the terapy for pancreatic cancer / Ann. Surg. 1986. 151: 76 - 80 29. Warshav, A. / Pre operative assessment of pancreatic cancer. Post graduate course of the liver biliary tract and pancreas tumors. / Asc. Clinical Congress San Francisco, Oct. 6 -11, 1996 30. Bogen, G., Mancino, A., Scott, C., Conner, C. / Laparoscopy for stating and palliation of gastrointestinal malignancy / Surg. Cl. North Am. 1196. 76:3 , 557 - 596 31. Huibregtse, K. / Biliary Stent in G. Tygat and M. Classem. Practice of therapeutic endoscopy. / Churchill Livingstone E. London. 1994. Chap. 145. 181 - 193 32. Moosa, A., Gamagami, R. / Diagnosis and staging of pancreatic neoplasm / Surg. Clin. North Am. 1995, 75, 5: 871 - 890 33. Lichtenstein, D., Carr - Locke, D. / Endoscopic palliation for unresectable pancreatic carcinoma / Surg. Clin. North Am. 1995. 75, 5: 969 - 988 34. Andorse, J.R., Sorensen, S.M., Krus, A. / Rondoized trial of endoscopic versus operative bypasse in malignant obstruction jaundice / Gut. 1989. 10: 1132 - 1135 35. Yeohh, K.G., Zimmerman, D., Cotton, P. / Comparative cost of metal stent vs. plasty biliary stent strategies for malignant obstructive juandiuce by decision analysis / Gastrointest. Endoscopic. 199, 49 (4 pt.). 466 - 471 36. Davids, P. H., Groen, A.K., Ranws, E. A. / Randomized trial of self expanding metal stents versus

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plyethylene stents for distal malignant biliary obstruction / Lancet 1992. 340: 1488 - 1492 37. Cotton, P.B. / Endoscopic managenet of biliary obstruction duct to pancreatic cancer / Surg. Clin. North Am. 1988. 675 - 682 38. Huibretgese, K., Tygat, G., Katon R.M, Coene, P. / Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer / Gastrointestinal endoscopy. 1986. 32: 334 - 338 39. Dancygier, H. and Classem, M. / Pancreatic cancer endosonography aspect of pancreatic cancer / Keichi Kawai, Endoscopy ultrasonography and gastroenterology / IguIgaku - Shoin. Tokyo, 1988. 72 - 78 40. Telford, J., Carr Locke, D. L. / Paliation with malignac gastric outlet obstruction with enteral autonnes from multicenter study / Gastrointestinal endoscopica, 2004. 60: (6): 916 - 920 41. Artifon, E., Aparicio, D. / Protesis enteral y biliar combinadas, no tratamiento da estenosis pancreatica maligna, en Everson Artifon, Paulo Sakai, Shinichi Isioka, Eduardo Moura. Tratamiento de las complicaciones en endoscopia terapeutica. Santos Edit. Sao Paulo 2007. Chap. 38: 205 211 42. Cameron, J., Grochow, L., Milligan, R. / Pancreatic cancer / Chap. 42 in Pitt, D., Carr - Locke, J., Ferruci / Heptoabliary and pancreatic diseases. The tem am approach to management / J. Litle Brown and Co. 1995. London 43. Yeo, C., Cameron, J., Lilemoer, K. D. / Pancreatiduodenectomy for cancer the head of the páncreas, 201 patients / Ann Surg. 1995. 221 : 721 - 730

en Medicina

44. Lunderquist, A. / Angiography in carcinoma of the pancreas / Acta Radiol Suppl. 1965. 235 - 245 45. Yeo, C., Cameron, J. / Pancreatiduodenectomy with or without extend retroperitoneal lyphadenec tomy for peruamoullary adenocarcinomas, comparison of morbidity, mortality and short tern outcome. / Ann Surg. 1999. 226: 613 - 624 46. Pitt, H. / Clasification, diagnosis, staging and pre operative preparation of pancreatic and periampullary neplasma / Chapter 33. Surgical diseases of the biliary tract and pancreas multidisciplinary manamegement in Brasch, J., Tompkins, Mosby. 1994 47. Tsao, J., Rossi, R., Lowel, J. / Pylorus preserving pancreatoduodenectomy ins it adequate cancer operation? / Arch Surg. 1994. 129 : 405 - 412 48. Oria, A. / Técnicas de reconstrucción de la duodenopancreotomía / 3º curso de cirugía hepatobiliar y pancreatica. Hosp. Italiano de Buenos Aires, 15 al 18 de set. 1997. 186 - 189 49. Rossi, R., Traverso, W., Pimentel, F., Longmire, F. / Malignant obstructive jaundice. Evaluation and management / Surg. Clin. North Am. 1995. 75, 5 : 969 - 988 50. Stoken, D., bucher, M., Dervenis, C. / Metanalysis of randomized adjuvant trials for pancreatic cancer / Br. J. Cancer. 2005. 92:1372 - 1381 51. Neuchaus, P., Oettle, H., Post, S. / A randomized prospective multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcibabine vs. observation in patients with resected pancreatic cancer / Proc. Am. Soc. Clin. Oncologic. 2005. 23 : 168 - 176

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KIMBERLY CLARK ROPA INTERIOR ADULTOS AVISO IMPAR

Los cuidados paliativos -abordaje multidisciplinarioDr. Enrique de Mestral

Profesor de Medicina - Especialista en Bioética Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción

• Los Cuidados Paliativos constituyen una disciplina orientada a integrar los aspectos psicológicos, relacionales, sociales y espirituales de la asistencia, aliviando el dolor y los demás malestares, sin acelerar ni retrasar la muerte, afirmando la vida, mejorando la calidad de fin de vida y considerando el morir como un hecho natural.

Introducción y definiciones El objetivo principal de la medicina moderna es utilizar el conocimiento logrado a través de la experiencia médica y la investigación para prevenir las enfermedades y lograr la salud. En el extremo final de la vida, la medicina no abandona al enfermo y lo asume con los cuidados propios de su estado aliviando el sufrimiento y acompañándolo ante la muerte inevitable. Los Cuidados Paliativos constituyen una disciplina que va al encuentro del hombre en su totalidad, y de éste recibe su connotación filosófica, espiritual y antropológica. La disciplina pone en relieve la centralidad de la persona, el respeto de la vida y su defensa incondicional. El derecho a la vida se coloca en el paciente terminal como derecho a morir en toda serenidad, con dignidad humana y cristiana en el caso de los creyentes. Es un servicio a la persona en la atención del sufrimiento. Los cuidados paliativos sirven para hacer más soportable el sufrimiento en la fase final de la enfermedad y asegurar al mismo tiempo al paciente un seguimiento adecuado. La disciplina apoya al paciente y a la familia en situaciones donde ya no es posible practicar terapias proporcionadas y eficaces, atendiendo la obligación de evitar toda forma de obstinación o de ensañamiento terapéutico. Conjuga la tecnología y la ciencia médica con la compasión y la humanización de la medicina. 56

Los Cuidados Paliativos no están orientados a controlar el proceso evolutivo de la enfermedad sino que integran los aspectos psicológicos, relacionales, sociales y espirituales de la asistencia, alivian el dolor y los demás malestares, no aceleran ni retrasan la muerte, afirman la vida, mejoran la calidad de fin de vida a partir de considerar el morir como un hecho natural. El equipo de Cuidados Paliativos sostiene a la familia durante la enfermedad y en el periodo del luto, asegurando la continuidad del cuidado hasta el último minuto.

Multidisciplinariedad Ls Cuidados Paliativos deben abordarse como una atención multidisciplinaria. Veremos a continuación los roles principales de cada uno de los integrantes del equipo. En el marco de la atención multidisciplinaria la enfermería, además de sus propias tareas, controla la eficacia de las terapias prescritas, detecta la presencia de nuevos síntomas o las necesidades del paciente, sostiene a los familiares y considera la oportunidad de introducir a voluntarios quienes constituyen un precioso aporte. El voluntario tiene la tarea de acompañar al enfermo y sustituir por algunas horas al familiar, está preparado para la escucha activa del enfermo y al empleo de técnicas de diversión, se ocupa también de apoyar a la familia en el periodo de duelo. Correspondencia: enrique.de.mestral@gmail.com Agosto 2010 •

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Los cuidados paliativos

El psicólogo sostiene al equipo, prepara y supervisa a los voluntarios. Actúa muy particularmente con los niños y adolescentes quienes representan un grupo especial por el aspecto devastador y destructor de su muerte en las familias. Su intervención ayuda a evitar remordimientos futuros en los parientes en lo referente a la elección de los cuidados, lo que de por sí podría causar sufrimiento. Nos pueden señalar las particularidades culturales del grupo humano al que pertenece el paciente, el nivel de autonomía deseada, el deseo de saber la verdad y el modo en que se percibe la muerte y los rituales que la acompañan. El asistente social identifica e interviene en las necesidades de naturaleza asistencial que puede surgir en el enfermo y su familia. Puede ser necesaria la intervención de la nutricionista y la rehabilitación. La acción pastoral debe dirigirse además a los miembros del equipo especialista, grupo humano muy expuesto al burn-out. Recordar que el mejor apoyo a la persona que sufre es su núcleo familiar.

Cuidados en el nacimiento y la muerte En el siglo pasado se institucionalizó el cuidado tanto del nacimiento como de la muerte. Al igual que el nacimiento, la muerte comporta una lucha contra el dolor, el sufrimiento y otros síntomas molestos. La diferencia está en la duración y en la motivación. El proceso de nacimiento dura solo algunas horas. El proceso de muerte puede durar días, meses o años y puede estar unido al temor, a la soledad, a la crisis existencial y espiritual, a la falta de comunicación, al rechazo, a la aflicción, a un sufrimiento prolongado y no asistido por falta de competencias o la falta de medios. Un componente negativo adicional está constituido por los mitos relacionados con el uso de la morfina. En la misma vida profesional, frecuentemente nos enfrentamos con objeciones frente al empleo de la morfina. Es bueno recordar tanto a parientes como a los profesionales que los pacientes que sufren de enfermedades terminales no corren riesgo de volverse dependientes de estas sustancias. El 60% de los enfermos de cáncer y el 50% de los pacientes con otros diagnósticos se encuentran frente a grandes sufrimientos en los últimos días, semanas o meses de su vida. En la mayoría de las situaciones se ignora este sufrimiento o el mismo es tratado de manera insuficiente. El mensaje central de los trabajos de Kubler-Ross, Saunders, Balfour Mount es la aceptación de la muerte como parte de la vida, la disponibilidad de medios que pudiesen controlar de manera eficiente el dolor y los síntomas cuando el paciente lo desee, una comunicación abierta y calificada frente a la muerte inminente y un Agosto 2010 •

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sostén psico-social y espiritual para los pacientes y sus familiares. También hoy la muerte está presente en la mente y en la vida cotidiana de nuestros niños, pero lo está de manera dramática, con violencias televisivas y cinematográficas de todo tipo.

La eutanasia En Bélgica, Holanda, Oregon y Suiza la eutanasia o el suicidio asistido están de alguna manera permitidos y unas 4000 personas solicitan la eutanasia y se les practica a otros 1000 más que no lo han solicitado. Cuando la eutanasia está legalizada, la sociedad la considera como un bien potencial y por lo tanto se convierte en una opción terapéutica. Esta alternativa denota un fracaso de la medicina y es una tentación sobre todo para los profesionales que no conocen otra alternativa para aliviar el sufrimiento. La mayor parte de los que reciben cuidados paliativos modifican sus intenciones con respecto a los que no tienen acceso a estos cuidados. Hay que distinguir muy bien el cese o el rechazo de tratamiento respecto de la eutanasia. En el primer caso, debido al proceso subyacente de la enfermedad, el paciente puede vivir durante largo o breve tiempo después de su decisión sin que llegue la muerte. Con la eutanasia, se suministra deliberadamente una dosis letal para causar la muerte en un determinado momento. En el Evangelium Vitae se lee “La renuncia a medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al suicidio o a la eutanasia; expresa más bien la aceptación de la condición humana frente a la muerte”.

Conclusiones Los pacientes terminales experimentan un sentimiento de pérdida de asociación con el mundo que los rodea: han experimentado la muerte social, el papel que tenían antes ha sido tomado por los demás, y perciben que la sociedad se comporta como si ya estuviesen muertos. A menudo tienen el gran temor de constituir un peso; pueden ver la necesidad de cuidados como una humillación y pueden también haber experimentado insuficiencia en los cuidados. Así como una partera brinda su asistencia durante el proceso natural del nacimiento, en forma análoga, las personas que trabajan en el campo de los cuidados paliativos están llamadas a ofrecer un alivio en el proceso natural hacia la muerte, sin acelerar o postergar este momento.

Bibliografía general • Lozano Barragán J, Sepúlveda C, Derruí F, Evangelista M, Borge S, Finlay I, Jacobius W. Los Cuidados Paliativos. Dolentium Hominum 2005; n 58, año XX.

INDEX DARMAS

Osteoporosis nuevo enfoque terapéutico ¿A quién debemos tratar? Dra. Beatriz Mendoza Profesora Agregada. Clínica de Endocrinología y Metabolismo. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo Uruguay

• Con el reciente desarrollo de diversas terapias contra la osteoporosis se ha incrementado la necesidad de crear estrategias costo-efectivas para determinar qué pacientes obtienen el mayor beneficio del tratamiento farmacológico. • El número de fracturas osteoporóticas en mujeres ha aumentado de manera significativa. Cada vez se prescriben más terapias, sin embargo no es posible tratar a todas las mujeres posmenopáusicas, ni a todos los hombres de edad avanzada. • Los tratamientos disponibles deben dirigirse de manera más efectiva hacia los individuos con alto riesgo de fracturas, con la finalidad de evitar costos y efectos secundarios.(1) Introducción La osteoporosis (OP) afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo. En el año 2050, debido al crecimiento demográfico, el mayor número de fracturas de cadera ocurrirán en América Latina y Asia.(2, 3) (ver Figura 1). Estudios epidemiológicos indican que una mujer de 50 años, tiene un riesgo de sufrir una fractura por fragilidad, entre 40 a 50%, lo que es equivalente a la suma del riesgo de padecer cáncer de mama, útero y ovario.(4) Las fracturas por osteoporosis pueden causar: dolor Figura 1

crónico, depresión, diferentes grados de discapacidad e incluso la muerte.(5) En el estudio “Canadian Multicenter Osteoporosis Study” se buscó la relación entre las nuevas fracturas y la mortalidad en un período de cinco años, en más de 7.750 canadienses de 50 o más años. El 25% de individuos que sufren fracturas de cadera y el 16% que presentan fracturas vertebrales mueren en 5 años.(6, 7) El adecuado tratamiento de la osteoporosis reduce el número de fracturas y mejora la calidad de vida. Contamos con tratamientos muy efectivos que pueden reducir un 50% el riesgo de fracturas y que son efectivos en los primeros seis meses de tratamiento.

Factores de riesgo de fractura Establecer los factores de riesgo que predisponen a una fractura por fragilidad ósea, es un paso importante para determinar quien debe recibir tratamiento.

Densidad mineral ósea. DMO La medida de la densidad mineral ósea (DMO) evalúa el estatus óseo, predice el riesgo relativo de fractura y se usa para monitorizar la respuesta al tratamiento farmacológico instituido(8). Representa aproximadamente el 70% de la resistencia del hueso, el porcentaje dependería de la fuerza aplicada y de la microarquitectura ósea (ver Figura 2).

Osteoporosis

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Mendoza B

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 publica los criterios operativos para el diagnóstico de osteoporosis basado en el valor T o T-score. El valor T es el número de desviaciones estándar (DE) en más o en menos de la densidad mineral ósea del paciente (en columna, cuello de fémur y antebrazo) comparado con la media de una población de mujeres jóvenes blancas normales (20 a 29 años) NHANES III. Según esta pauta un individuo tiene: • Osteoporosis con un T-score de -2.5 DS o menos. Si presenta una fractura por fragilidad se denomina OP severa. • Baja masa ósea (antes denominada osteopenia) entre T-score -1 y -2.5 DS. • Normal cuando el valor está por encima de -1 DS. Este criterio ha sido ampliamente utilizado para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en las últimas décadas. La técnica gold standard para medir la DMO utiliza un doble haz de energía que proviene de una fuente de rayos X, de ahí su nombre DXA (Dual Energy X Absorptiometry). Por cada DE que disminuye la DMO hay un aumento del riesgo relativo de fractura en aproximadamente de 1.5 a 2.(9, 12) (ver Cuadro 1). La medición de la densidad ósea por DXA no es suficiente para identificar a todos los pacientes en riesgo. Como ya se mencionó, las mediciones de DXA son específicas pero no sensibles. En estudios recientes se ha mostrado que incluso la mitad de los pacientes con fracturas incidentales tienen una densidad mineral ósea basal superior al umbral de la OMS, que es de -2.5. En el estudio comunitario NORA, en el que se utilizó la densitometría periférica, más de la mitad de las fracturas ocurrieron en individuos con valores T mayores de -2.5.(14) Esta observación fue reconfirmada mediante DXA central en el Estudio de Fracturas Osteoporóticas. Este estudio prospectivo mostró que 54% de los pacientes que sufrieron una fractura de cadera tenían un valor T de DMO en baja masa ósea.(15, 16) Ahora bien, si se considerara solo el valor de la DMO se tratarían apenas el 50% de los individuos en riesgo elevado de fractura. Si se suman los factores de riesgo independientes de la DMO sin lugar a dudas se mejoraría la elección de pacientes a tratar.(17, 18)

Cuadro 1 Clasificación de la densidad ósea según la OMS Normal: hasta - 1 DS Baja densidad ósea (osteopenia): desde -1 hasta - 2.5 DS Osteoporosis: igual o < -2.5 DS Osteoporosis severa: igual o < -2.5 DS asociado a fractura

realizó pautas para indicar la medida de la densidad ósea. (ver Cuadro 2).(13)

Factores de riesgo de fractura a 10 años Las nuevas guías de la National Osteoporosis Fundation (NOF) 2008 para diagnóstico y tratamiento de baja masa ósea y OP modifican la evaluación de riesgo de fractura, y proponen un nuevo enfoque terapéutico. Estas no sólo consideran a las mujeres posmenopáusicas caucásicas, sino incluye también a otras etnias: afro-americana, hispanas asiáticas, y latinas entre otras. Esto hace vulnerable a presentar OP a todas las razas. También se ocupa por primera vez de los hombres mayores de 50 años.(19) Estas guías se basan en la aplicación de un algoritmo publicado por OMS denominado FRAX, (WHO, Fractures risk assesment tool), que determina el riesgo absoluto de fractura (fémur, vértebra, antebrazo y húmero proximal) en los siguientes 10 años. Esta herramienta permite identificar personas de alto riesgo de presentar fractura en el primer nivel de atención, y ayuda a tomar decisiones terapéuticas con un adecuado costo-beneficio. Este test también es un útil instrumento educativo, ya que quien lo usa realmente puede valorar el peso que tienen los factores de riesgo para la osteoporosis.(20, 22) Este modelo surge de un proyecto de la OMS donde se analizan 12 estudios epidemiológicos realizados en Figura 2

Otros factores de riesgo Si bien es cierto que la DMO es un fuerte predictor del riesgo de fractura, su resultado debe sumarse a otras variables para aumentar su especificidad. La edad del paciente es un factor importante e independiente de la DMO, no es igual tener una DMO de –2 DS en cuello de fémur con 50 que con 70 años, por lo tanto a mayor edad, más riesgo de fractura. Interesa también el sexo y el índice de masa corporal (IMC), cuando este es bajo, aumenta el riesgo de fractura de cadera independiente de la DMO. Teniendo en cuenta los factores de riesgo enunciados la International Society for Clinical Densitometry (ICCD) en 2007 60

Densidad mineral ósea.

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CASA BOLLER ACLASTA IMPAR EN EL MEDIO DEL ARTICULO POR FAVOR

Mendoza B Cuadro 2 Indicaciones para realizar densitometría Según ISCD 2007 • Mujeres de 65 años o más. • Mujeres por debajo de 65 años con factores de riesgo para fractura. • Mujeres en la transición menopáusica con factores de riesgo para fractura (bajo peso, fractura previa o medicación de alto riesgo). • Hombres de 70 años o más. • Hombres menores de 70 años con factores de riesgo clínico para fractura • Adultos que han presentado fractura por fragilidad. • Individuos con enfermedades o uso de medicaciones que afecten el metabolismo óseo. • Individuos en quienes se decide comenzar un tratamiento farmacológico. • Con la finalidad de monitorizar el tratamiento instituido.

nales de fractura, uso de glucocorticoides (vía oral por más de 3 meses), causas secundarias de osteoporosis, artritis reumatoidea, bajo IMC, tabaquismo y exceso de alcohol (3 o más unidades al día) asociados o no a T-score de cuello de fémur. Estos son predictores de fracturas por fragilidad, de forma independiente de los resultados de DMO y la acumulación de estos factores aumenta la probabilidad de fractura en ambos sexos. (ver Cuadro 3). Actualmente se puede digitar en Internet los valores de T-score de cuello de fémur y los factores de riesgo para distintas comunidades, para obtener en segundos el riesgo absoluto de fractura a 10 años de un paciente (www.shef. ac.uk/frax). Debido a que el riesgo de fractura puede modificarse hasta en 10 veces en base a la región estudiada, cada país debe adaptar este modelo de acuerdo a sus características genéticas, ambientales, según los recursos económicos y la disponibilidad de fármacos. Lamentablemente Uruguay no cuenta con estudios epidemiológicos para fractura de cadera por falta de recursos económicos para estudios clínicos, al igual que ocurre en otras partes de América Latina. En un futuro no muy lejano, los estudios realizados por densitometría (columna y fémur) proporcionarán en sus informes el riesgo absoluto de fractura a 10 años, según las pautas de la OMS.

Historia clínica y Laboratorio

varias partes del mundo: Estados Unidos, Europa, Asia, Japón, Australia y Reino Unido, publicado en la revista Osteoporosis Internacional, en una edición especial en el año 2008. Representó aproximadamente el estudio de 250.000 personas-años, 60.000 pacientes y más de 5.000 fracturas. Por medio de este meta-análisis se propusieron varios factores de riesgo que fueran validados en múltiples poblaciones, ajustables por edad, sexo y tipo de fractura. Los factores que no podían medirse fácilmente, como la deficiencia de calcio y el riesgo de caídas se excluyeron. Estos factores específicos son: edad, sexo, antecedentes familiares de fractura de cadera, antecedentes perso62

El objetivo de un buen interrogatorio es la búsqueda de causas secundarias de osteoporosis. Este nos proporciona información sobre la presencia de factores de riesgo de fractura. En el examen físico buscaremos alteraciones de la posición de la columna, como expresión de fracturas vertebrales. Estas pueden cursar sin síntomas y solo expresarse por el aumento de la cifosis dorsal o disminución de la talla, entre 2 a 4 centímetros.(23) Valorar la marcha y determinar el riesgo de probables caídas es importante principalmente en el adulto mayor. Dado que algunas causas secundarias no tienen expresión clínica debemos buscarlas mediante la realización de una bioquímica básica: calcio y fosfato en sangre y en orina, albúmina, hemograma, función renal y hepática. Según el resultado de estos exámenes, se podrá medir la hormona paratiroidea PTH y/o la vitamina D3 (VD). Se podrá asociar la realización de marcadores bioquímicos de recambio óseo en caso de tener acceso. La experiencia ha demostrado el enorme valor de una radiografía simple de columna dorso-lumbar, donde se buscan alteraciones en la morfología vertebral, acuñamientos anteriores o medios, fracturas o aplastamientos vertebrales, osteoartritis y malformaciones entre otros Agosto 2010 •

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Osteoporosis: nuevo enfoque terapéutico

artefactos. Ayuda además a la correcta interpretación de los resultados la DXA de columna.

Nuevas guías clínicas ¿A quién debemos tratar?

Las nuevas guías para la prevención y tratamiento de la osteoporosis NOF 2008 (National Osteoporosis Fundation) sugieren tratar a hombres y mujeres mayores de 50 años, que presenten 1 o más de los siguientes criterios: • Diagnóstico de osteoporosis sobre la base de la DMO (T-score de -2.5 o más bajo, en columna, fémur y cadera total según la OMS). • Diagnóstico clínico de fractura de cadera o de columna vertebral por radiografía. • En aquellos individuos con baja masa ósea u osteopenia (T-score -1,0 y -2,5 según la OMS). • Cuando el riesgo absoluto de fractura a 10 años es ≥3% en cadera, según índice FRAX. • Riesgo de fractura osteoporótica mayor (columna, antebrazo, cadera y hombro es ≥20% según FRAX). • Aquellos individuos que deseen tratamiento independiente del riesgo. Estas son solo guías y deben ser ayuda para el clínico y cumplirse según el criterio propio de cada médico. Han sido diseñadas para sujetos que no han recibido tratamiento previo para osteoporosis. Tampoco incluyen menores de 40 años, dado que comprenden individuos de 40 a 90 años.

Principios generales de la terapia en osteoporosis El tratamiento ideal de cualquier enfermedad crónica es su prevención.(23) Un adecuado pico de masa ósea (PMO) es el primer objetivo, y detener la pérdida progresiva de hueso vinculado con la edad es el mejor tratamiento. Existe evidencia de que esta es una estrategia costo-eficiente para prevenir no sólo la OP sino las fracturas.(24, 27) Se han establecido cinco recomendaciones universales para mantener la salud ósea y prevenir la OP.

1) Nutrición - Aporte adecuado de calcio y vitamina D

Cuadro 3 Factores de riesgo de fractura a 10 años según OMS Edad. Antecedentes familiares de fractura de cadera. Antecedentes personales de fractura después de los 50 años. Uso de glucocorticoides, vía oral por más de 3 meses. Causas secundarias de OP (Menopausia precoz, DM1, Malabsorción) Artritis reumatoidea. Tabaquismo. Exceso de alcohol, 3 o más unidades al día con o sin DMO de cuello de fémur o IMC.

incrementar el aporte de calcio. (El calculador de calcio esta disponible en www.iofbonehealth.org/latinoamerica/ calculador-de-calcio.html). Las recomendaciones en mayores de 50 años según la NOF es de aproximadamente 1200 mg de calcio al día. Lo ideal es cubrir los requerimientos con la alimentación, cuando no es posible por intolerancia a la lactosa o gusto del paciente, se puede recurrir a diferentes formulaciones de sales de calcio.(29) Un nivel adecuado de vitamina D es fundamental para una buena absorción de calcio en el intestino, y para lograr una correcta mineralización y evitar fracturas.(30) La prevalencia de niveles insuficientes de vitamina D es elevada en diferentes poblaciones estudiadas inclusive en Montevideo.(31, 33) Esto está vinculado a factores ambientales como la falta de exposición solar y al uso de protectores solares. Las dosis recomendadas de colecalciferol son de 800 a 2000 UI/día que puede administrarse de forma diaria o semanal.

2) Ejercicio físico El ejercicio físico mantiene un peso saludable, produce liberación de endorfinas y genera sensación de bienestar. Se recomiendan ejercicios con carga positiva para estimular el proceso de formación ósea. El deporte durante la infancia y adolescencia ha demostrado ser efectivo en lograr un adecuado PMO,(34) mantiene el tono muscular, la movilidad articular y disminuye la frecuencia de caídas,

Una dieta apropiada, durante la infancia y adolescencia con principal atención en el aporte de calcio y vitamina D, permite alcanzar una aceptable PMO. Si bien tenemos que ingerir calcio a diario, existen etapas en la vida en que el consumo debe ser mayor.(28) Ahora se puede consultar, gratuitamente y en español el calculador de calcio de la International Osteoporosis Fundation (IOF), donde se especifica la cantidad que necesita cada individuo. Se compara la cifra obtenida con los requerimientos de cada persona (según edad y sexo), e incluso se hallan recomendaciones sobre como Agosto 2010 •

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que pueden determinar fracturas.(35) Se recomiendan caminatas de 30 minutos 3 veces por semana para prevenir la pérdida de masa ósea.

3) Cambios en el estilo de vida El tabaquismo ha demostrado que disminuye la densidad mineral ósea y aumenta el riesgo de fracturas según diferentes meta-análisis. El alcoholismo produce deterioro progresivo de la masa ósea y aumento del riesgo de fracturas en quienes tienen un alto consumo.(36, 37)

4) Consultar al médico para chequear la salud ósea 5) Contar con estudio de densitometría y recibir tratamiento si está indicado

Conclusiones Actualmente disponemos de un nuevo enfoque terapéutico para una vieja enfermedad. Estas pautas han aportado importantes cambios en lo que significa la selección de pacientes que deben recibir tratamiento farmacológico para la osteoporosis. Las decisiones se basarán más en el riesgo de fractura que en la evaluación de la densidad mineral ósea sola. El nivel de riesgo de fractura al cual debe darse tratamiento (es decir, el umbral de intervención) será determinado. Si bien este modelo tiene muchas fortalezas también tiene algunas debilidades que deben ser consideradas, como no tomar en cuenta la DXA de columna lumbar, no incluir factores de riesgo que han demostrado tener una elevada asociación con las fracturas.

Bibliografía 1. Silverman SL. Identifying patients at risk for osteoporotic fracture: FRAX and the new NOF guidelines. Menopause Management. Revista del climaterio 2009;12(71):166-70. 2. Cooper C, Campion G, Melton LJ, III. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992;2(6):285-9. 3. International Osteoporosis Foundation. IOF Osteoporosis Teaching Slide Kit. Available at http:// www.osteofound.org/health_professionals/ teaching_resources/ slide_kit.html 4. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999;353(9156):87882. 5. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Organization. www.osteoporosisnews. org/.../WHO_Osteoporosis_Summary.pdf 6. Ioannidis G, Papaioannou A, Hopman WM, et al. Relation between fractures and mortality: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. CMAJ2009. DOI:10.1503/cmaj.081720. 7. Dennison E, Cooper C. Epidemiology of osteoporotic fractures. Horm Res 2000;54 (suppl 1):58-63. 8. Mendoza B, Wiluzanski D. Densitometría ósea, ¿Cuándo pedirla y como interpretarla? Tendencias en Medicina.2006;(28): 50-56. 9. WHO Study Group on Assessment of Fracture Risk and its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. 1994. Geneva, World Health Organization. Technical report series 843.

13. http://www.iscd.org /2007. 14. Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;164:1108-12. 15. Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE, et al. Study of Osteoporotic Fractures Research Group: hip fracture in women without osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2787-93. 16. Van der Klift M, de Laet CE, McCloskey EV, et al. Risk factors for incident vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res. 2004;19:1172-8. 17. Marc-Antoine K, Reinhart B, Stefano G, et al. Quantitative Ultrasound in the Management of Osteoporosis: The 2007 ISCD Official Positions. Journal of Clinical Densitometry: Assessment of Skeletal Health. 2008; 11 (1): 163-187. 18. Lewiecki EM, Watts NB, McClung MR et al. Position statement. Oficial Position of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(8): 3651-3655. 19. http://nof.org/professionals/Clinicians_Guide. htm

25. Mendoza B. Factores determinantes del pico de masa ósea y estrategias para prevenir la osteoporosis en la edad adulta. Revista Uruguaya de Ginecología de la Infancia y adolescencia. 2001,3(2): 80-84 26. Cromer B, Hazel Z. Adolescents: at increased risk for osteoporosis? Clin Pediatr (Phila) 2000;39(10):564-74. 27. Borges, JL, Brandão, C M.A. Low bone mass in children and adolescents. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(.4):775-782. 28. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Dietary Supplement Fact Sheet. Available at: http://ods.od.nih.gov/factsheets/ calcium.asp. 29 Mendoza B; Dolinsky D. Calcio: como aportarlo en la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Tendencias en Medicina. 2004, (11): 76 - 82. 30 National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Dietary Supplement Fact Sheet: Vitamin D. Available at: http://ods.od.nih.gov/ factsheets/vitamind.asp. 31. Mendoza B., Ronco A. Importancia de los niveles séricos de vitamina D3. Tendencias 2001; 18:97101

20. WHO publication - Kanis JA, on behalf of the World Health Organisation Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield 2007 (available on request from the WHO Collaborating Centre or the IOF).

32. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, y col. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998; 338:777-83.

21. World Health Organization Scientific Group on the assessment of osteoporosis at the primary health care level. Summary Meeting Report. World Organization 2007.

34. Golden NH. A review of the female athlete triad (amenorrhea, osteoporosis and disordered eating). Int J Adolesc Med Health 2002;14(1):9-17.

33. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354(7):669-83.

35. Wolff I, van Croonenborg JJ, Kemper HC, Kostense PJ, Twisk JW. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporosis Int. 1999; 9(1):112.

10. Plantalech L. Tratamiento de la osteoporosis: novedades. Rev Hospital B. Aires. 2006; 26(2):45-54.

22. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis International 2001; 12: 989-995.

11. Kanis JA et al. The diagnosisof osteoporosis . Journal of Bone and Mineral Research, 1994, 9: 1137-1141.

23. Mendoza B. Abordaje de la Osteoporosis en la atención primaria. Tendencias en Medicina 2004;(24):112-120.

36. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005;16(2):15562.

12. Guidelines for preclinical evaluación and trials in osteoporosis. Geneva. Word Health Organization, 1998.

24. Brandão, Cynthia M.A. and Vieira, José Gilberto H. Fatores envolvidos no pico de massa óssea. Arq Bras Endocrinol Metab. 1999; 43(6):.401-408.

37. Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Oden A, De Laet C, Eisman JA, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005;16(7):737-42.

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LABORATORIO SIXTO VILLALBA IMPAR

INDEX HUMIRA

Osteoartrosis

- etiopatogenia y tratamiento Dra. Ana Prodanov

Reumatóloga Ex Prof. Adjunta de la Cátedra de Reumatología. Montevideo, Uruguay.

• Las investigaciones sobre la etiopatogenia de la artrosis, así como el conocimiento de los mecanismos por los cuales actúan los fármacos utilizados en la actualidad, es lo que permite tratar con base sólida a los pacientes que se ven afectados por esta patología.(1) • Se destaca que algunos tratamientos que comenzaron a utilizarse sin conocimiento de sus mecanismos de acción, demostraron actuar sobre diversos blancos proinflamatorios y sobre mediadores de degradación articular, por lo que ha cambiado el punto de vista acerca de la aplicación de diversos compuestos en esta entidad.

Mecanismos etiopatogénicos Los cambios estructurales observados en la osteoartrosis (OA), que incluyen la erosión del cartílago y en grado variable inflamación de la sinovial, terminan alterando globalmente la articulación. Estos cambios se atribuyen a una compleja red de factores bioquímicos, compuesta por enzimas proteolíticas, que llevan a la degradación de las macromoléculas constituyentes del cartílago. Otras moléculas como las citoquinas (p.e. IL-1 y TNF-α), producidas por las células mononucleares y por el mismo cartílago, suprarregulan la expresión de genes de metaloproteasas (MMP), enzimas encargadas de la degradación del cartílago articular. Dichas citoquinas, entre otros hechos, interfieren en la síntesis necesaria de matriz extracelular (ECM), para la restauración del cartílago. A esto se agrega el déficit de producción de antagonistas naturales de la IL-1 (receptor de IL-1), hecho que ha sido demostrado y posiblemente esté vinculado a la producción de óxido nítrico en el cartílago artrósico. Es así que la neutralización de la suprarregulación de la expresión de genes de MMP por IL-1 y/o TNF-α han hecho desarrollar potenciales terapéuticas en la OA. Agosto 2010 •

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Los antagonistas del receptor de IL-1 (IL-1Ra), han sido estudiados como eventuales modificadores de la progresión de la OA. El importante rol del TNF-α en la OA se comprobó mediante la expresión en el cartílago del receptor p55, principal receptor de esta citoquina. Este tiene la particularidad de hacer susceptible a las células del cartílago a los estímulos que lo degradan. Se conoce también el hecho de que el cartílago en la OA produce más cantidad de TNF-α que el cartílago normal. Existen, por otra parte, citoquinas antiinflamatorias como la IL-4, IL-10 e IL-13. La IL-4 ha sido estudiada in vitro en la OA y demostró suprimir la síntesis de TNF-α e IL-1 beta de la misma manera que la dexametasona.(2) Por lo tanto, estas citoquinas son algunos de los más importantes blancos en estudio, que tienen como objetivo detener la progresión de daño estructural. Las terapias que se dirigen a los genes implicados en la modulación de estas citoquinas centran la investigación en lo que respecta a tratamientos de la osteoartrosis.(2) Interesa en el momento actual conocer el rol en la adaptación y sobrevida de los condrocitos sometidos a un medio hipóxico y avascular como ocurre en el cartílago artrósico. La consecuencia del estudio de los mecanismos básicos moleculares en enfermedades inflama67

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torias articulares, como es el caso de la artritis reumatoidea, ya ha tenido consecuencias prácticas en las últimas décadas con el uso racional de agentes derivados de dicha investigación. (3) En osteoartrosis se continúa abordando esta línea de estudio y se continúan elucidando los mecanismos que darán lugar a tratamientos que modifiquen los hechos generadores de patología y trazar así nuevas directivas en osteoartrosis. (4, 5)

SYSADOA en osteoartrosis Han sido aceptadas y recomendadas desde hace varios años las drogas sintomáticas de acción lenta en la osteoartrosis o SYSADOA (abreviatura en inglés de symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis), existiendo estudios acerca de grados de evidencia para dicha recomendación. (6)

De estas drogas, muchas han sido consideradas como nutracéuticos. Se define un nutracéutico como un producto o subproducto de un componente por lo general alimentario, que provee beneficios terapéuticos o tiene efecto preventivo en el tratamiento de enfermedades. Contrariamente a los fármacos utilizados como estrategia para combatir el dolor artrósico, como por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos, las drogas llamadas SYSADOA actúan a largo plazo. Requieren para ser clínicamente eficaces una dosis aplicada regularmente durante varias semanas o meses para constatar el inicio de su acción.

Condroitín sulfato y otros nutracéuticos Entre estos compuestos, el condroitín sulfato es una recomendación de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) basada en la evidencia (tipo 1A), por lo tanto se considera una estrategia de alto nivel terapéutico.(7) Es importante destacar que en el caso del condroitín sulfato, existe duración de su efecto terapéutico luego de administrado durante un lapso de tres meses. Este compuesto, dado que ha demostrado limitar la utilización de AINE, tiene como beneficio la disminución de úlceras gastrointestinales y erosiones y los efectos adversos en la esfera renal, fundamentalmente constatados en adultos mayores.(7) Las evidencias de eficacia clínica del condroitín sulfato como droga que actúa sobre el dolor, así como la función articular, proviene de estudios 68

iniciados hace algunos años, randomizados, doble ciego, controlados versus placebo. Estos ensayos demostraron su efecto a nivel de artrosis de rodillas y de manos, mientras que estudios previos habían evaluado y puesto en evidencia su acción beneficiosa a nivel de artrosis de cadera y rodilla.(8, 9, 10) Es importante resaltar el concepto de que el condroitín sulfato vía oral ha demostrado su efecto como modificador de la estructura, y por lo tanto de su capacidad de actuar como modificador de la evolución en la OA.(11) En cuanto a la dosis, ésta ha sido discutida: actualmente se considera que la administración de 800 mg de condroitín sulfato vía oral tienen aproximadamente el mismo efecto que 1200 mg/día.(7) El uso secuencial durante tres meses, dos veces en el año ha demostrado proveer igual eficacia que el tratamiento ininterrumpido.

Calidad del condroitín sulfato y actividad terapéutica Desde que el condroitín sulfato es recomendado por EULAR y se describió su estructura modificadora de la enfermedad, han surgido diversas combinaciones de este compuesto así como diversas preparaciones con diferentes procesos de manufactura. La presencia de contaminantes y otros factores han demostrado ser importantes en lo que respecta a su acción biológica y terapéutica. Están siendo evaluadas diversas formulaciones y se ha estandarizado la metodología para definir cualidades de pureza, calidad, etc. Las diferentes instituciones de salud de los Estados Unidos han definido pautas para su producción. Como conclusión, deben respetarse los controles actualmente introducidos en cuanto a manufactura para garantizar su eficacia y la ausencia de potenciales efectos adversos. No es recomendable utilizar condroitín sulfato con algunos nutracéuticos no rigurosamente evaluados, hasta que no se regule estrictamente en la plaza local la pureza de estos compuestos.(12)

Asociación de glucosamina a condroitín sulfato Ha sido evaluado el efecto de la asociación de glucosamina a condroitín sulfato en la artrosis. Un estudio conocido en el tratamiento de la artrosis de rodilla(13) comparó ambos compuestos y su utilización por separado. Este ensayo concluyó que la asociación, si bien no mostraba mejoría significativa versus placebo en todos Agosto 2010 •

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Osteoartrosis

los estadios evolutivos de la enfermedad, sí lo hacía en los casos de pinzamiento articular grado 2 en la escala de Kellgren y Lawrence. También se observó una tendencia menor a la progresión mediante el uso de estos compuestos comparativamente al grupo placebo. Por lo tanto, sería importante la intervención temprana en esta entidad. Desde hace una década, existen estudios que evalúan el uso de sulfato de glucosamina sin otra asociación. En revisiones de literatura, metodológicamente válidos, se demostró su superioridad en dolor osteoartrósico.(14) También este efecto fue demostrado versus ibuprofeno, así como con otros nutracéuticos. Existen suficientes estudios a corto plazo, como para afirmar que el sulfato de glucosamina tiene igual eficacia en el tratamiento sintomático de la artrosis que los antiinflamatorios no esteroideos, y también ha mostrado efecto en algunas revisiones sobre los cambios estructurales en artrosis de rodilla. (14)

La dosis considerada terapéutica de glucosamina, cuando se administra como monodroga, es de 1500 mg una vez al día o 500 mg cada ocho horas. Asociado a condrointín sulfato debe administrarse a la dosis de 1500 mg diarios.

Colágeno desnaturalizado tipo II El colágeno desnaturalizado tipo II (UC-II) es un derivado del cartílago de esternón de pollo. El colágeno tipo II es la proteína mayor del cartílago articular y el tratamiento con UC-II se basa en que es un potencial autoantígeno No sólo el UC-II fue evaluado en la OA, sino también lo fue en artritis reumatoidea.(15) Existen estudios que comparan su efectividad con la combinación de condroitín sulfato-glucosamina. De los antedichos, algunos miden las actividades de la vida diaria y el dolor por diferentes métodos. El UC-II reduce el índice funcional de Lequesne en 20%, comparativamente a 6% hallado en el uso de condroitín sulfatoglucosamina.(16) Los efectos secundarios que se describen son algunos gastrointestinales transitorios. La dosis utilizada del principio activo de 5 a 10 mg diarios.

Diacereína La diacereína, droga conocida y utilizada en el tratamiento de la artrosis desde hace varios años, ha sido reevaluada en estudios in vivo e in vitro, demostrando efectos importantes sobre citoquinas que promueven la destrucción del Agosto 2010 •

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cartílago y sobre otros hechos celulares (inhibición de la apoptosis de los sinoviocitos). Rhein (el metabolito activo de la diacereína) reduce la proliferación de condrocitos y sinoviocitos sin inducir apoptosis.(17) La diacereína ha demostrado reducir los efectos deletéreos de la interleuquina 1 β en la osteoartrosis, inhibiendo las enzimas responsables de la degradación del cartílago (metaloproteasas), regulando la activación de la cascada de las kinasas. Estos hechos demuestran que la droga, además del efecto anticatabólico (cuya consecuencia es mantener la integridad del cartílago), asociaría un efecto antiinflamatorio y antiproliferativo por su acción sobre los sinoviocitos y sobre citoquinas antiinflamatorias. La citotoxicidad de esta droga ha sido evaluada por diversas metodologías de laboratorio. Los efectos secundarios dados por la diacereína son conocidos, siendo el más común la diarrea. La dosis recomendada es de 300 mg diarios por tiempo prolongado.

Insaponificables de soja y palta Los llamados insaponificables de soja y palta (ASU), de su abreviatura en inglés, han sido reportados como poseedores de un efecto condroprotector dada su capacidad antiinflamatoria y proanabólica sobre los condrocitos articulares. (18)

Se trata de un extracto preparado a partir de aceites de soja y palta. Este producto ha sido aprobado en Francia desde hace varios años y actualmente se introdujo en diversos países europeos. Diversos estudios muestran su capacidad antiinflamatoria y su efecto estimulador de la síntesis de proteoglicanos por los condrocitos. Entre estos, cuatro trabajos randomizados, doble ciego controlados por placebo han demostrando efecto sobre los síntomas en la artrosis de rodilla y cadera.(19) Basados en estas evidencias, se recomienda el empleo de ASU durante 3 meses, en un esquema discontinuo. Los metaanálisis de los estudios citados refieren mejoría en los síntomas y en la progresión medida por índices radiológicos (índice de Lequesne). Esta es significativa en la artrosis de rodilla y menor en la artrosis de cadera.(20) La identidad de los componentes activos de los ASU permanece desconocida. El mayor de ellos pertenece al grupo de nitrosotioles. 69

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La actividad anabólica fue monitoreada en diversos ensayos mediante la captación de sulfato 35 dentro de los proteoglicanos y la cuantificación de hidroxiprolina y prolina marcadas. La actividad anti-inflamatoria fue monitorizada midiendo la síntesis inducida por reducción de (IL-1), la síntesis de PGE2 y metaloproteasas. Todos los ASU fueron igualmente efectivos en la inhibición dosis dependiente de la metaloproteasa 3, (enzima que degrada el cartílago), dependiente de IL-1. En suma: la suprarregulación de glucosaminoglicanos, síntesis de colágeno y la reducción de IL-1 ejercen en el cartílago actividad condroprotectora.(21)

S-adenosil metionina La S-adenosil metionina (SAM), fue inicialmente descubierta en Italia en 1952. Luego se hizo popular en Europa y por último en los Estados Unidos. Es un compuesto fisiológico importante que se encuentra distribuido en los tejidos y fluidos corporales. Se produce de manera endógena a partir de la metionina y el trifosfato de adenosina (ATP). Es un importante dador de grupos

metilo y juega un rol esencial en las reacciones bioquímicas enzimáticas de transmetilación. Esta tiene un rol importante en la biosíntesis de fosfolípidos y por lo tanto en la integridad de las membranas celulares. En lo que respecta a su acción en la enfermedad y en la artrosis, no está aún bien establecido su mecanismo íntimo, a pesar de conocerse estos mecanismos básicos. Se describe la reducción del dolor en la osteoartrosis y existen evidencias de una reducción en la inflamación.(22) Se ha descrito su acción inhibidora de la ciclooxigenasa II (COX-2), y estudios in vitro utilizando condrocitos humanos han demostrado incrementar la síntesis de proteoglicanos. Entre los mediadores inflamatorios estudiados, se ha constatado reducción del factor de necrosis tumoral-alfa y expresión de RNA de fibronectina en células sinoviales.(22) Inicialmente, los estudios con SAM usaban la ruta parenteral exclusivamente dada la inestabilidad de la forma oral. Actualmente las formas estables de SAMe oral permiten el manejo de artrosis y otras afecciones del aparato locomotor utilizando la dosis de 600 a 1200 mg por día.

Bibliografía 1. Malemud CJ, et al. Patophysiological mechanisms in osteoar thritis lead to novel terapeutic strategies. Cell Tissues Organs 2003;174(1,2):34-38. 2. Fernández JC, Martel-Pelletier J, Pelletier JP. The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology. Biorheology 2002;39(1-2):237-246. 3. Sfikakis PP. The first decade of Biologic TNF antagonists in Clinical Practice: Lessons Lesrned, Unresolved Issues and Future Directions. Curr Dir Autoimmun 2010;11:180-210. 4. Malemud CJ. Cytokines as therapeutic targets for osteoarthritis Bio Drugs 2004;18(1):23-35. 5. Blom AB, van der Kraan PM, van den Berg WB. Cytokine targeting in osteoarthritis. Curr Drug Targets 2007;8(2):283-292. 6. Bruyère O, Burlet N, Delmas PD, Rizzoli R, Cooper C, Reginster JY. Evaluation of symptomatic slow- acting drugs in osteoarthritis using the GRADE system. BMC Musculoskelet Disord 2008;16(9):165. 7. Uebelhart D Clinical review of chondroitin sulfate in osteoarthritis. Ostoarthritis Cartilage 2008;(3):19-21. 8. Zhang M, Doherty B EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis-report a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ECCISIT) Ann Rheum Dis 2007;Mar 66:377-388. 9. Mazières B, Hucker M, Zaim M Garnero P. Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee

osteoarthritis: a multicentre randomized, double blind, placebo.controlled study. 10. Deal CL, Moskowitz RW Nutraceuticals as therapeutic agents in osteoarthritis. The role of glucosamine, chondroitin sulfate and collagen hydrolysate. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25 (2):379-395. 11. Bruyère O, Reginster JY. Glucosamine and chondroitin sulfate as therapeutic agents for knee and hip osteoarthritis. Drugs Aging 2007;24(7):573-580. 12. Volpi N. Quality of different chondroitin sulfate preparations in relation to their their therapeutic activity. J Pharmacol 2009;61:1271-1280. 13. Sawitzke AD, Shi H, Finco M, Dunlop D, Bingham CO Harris CL, Singer NG, Bradley JD, Silver D, Jackson CG Lane NE, Oddis CV, Wollfe F, Lisse J, Furst DE, Reda DJ Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO. The effect of glucosamine and/ or chondroitin sulfate on the progresión of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine / chondroitin artritis intervention trial. Arthritis Rheum 2009;60(11):3514-3515. 14. Reginster JY, Bruyère O, Neuprez A. Current role of glucosamine in the treatment of osteoarthritis 15. Trentham DE, Dynessius-Trentham RA, Orav EJ, Combitchi D, Lorenzo C, Sewell KL, Hafler DA, Weiner HL. Effects of oral administration of type II collagen on rheumatoid arthritis. Science 1993;261(5129):1669-1670. 16. Crowlely DC, Lau FC, Sharma P, Evans M, Guthrie N, Bagchi M, Bagchi D, Dey DK, Raychaudhuri

SP Safety and efficacy of undenatured type II collagen in the treatment of osteoarthritis of the knee: a clinical trial. Int J Med Sci 2009;(6):312321. 17. Lejendre F, Heuze A, Boukerrouche K, Leclerq A, Boumediene K, Galera P, Gomagala F, Pujol JP, Ficheux H. Rhein, the metabolite of diacerhein reduces the proliferation of osteoarthritic chondocytes and synoiocites without inducing apoptosis. Scand J Rheumatol 2009;38(2):104111. 18. Lippiello L, Nardo JV, Harlan R, Chiou T. Metabolic effects of avocado/soy unsaponifiables on articular condrocites. Evid Based Cmplement Alternat Med 2008;5(2):191-197. 19. Angerman P. Avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of knee and hip osteoarthritis Ugeskr Laeger 2005;15,167(33):3023-3025. 20. Erns E. Avocado-soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis. A systematic review. Clin Rhumatol 2003;22(4-5):285-288. 21. M- Christensen R, Bartels EM, Astrup A Bliddal H Symptomatic efficaci of avocado soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(4):399408. 22. Najm W, Reinsch S, Hoeler F, Tobis JS, Harvelky PW. S- Adenosyl Methionine (SAMe) versus celecoxib for the treatment of osteoarthritis symptoms: a double- blind cross-over trial. BMC Musculoskelet Disord 2004;5: 6.

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BOEHRINGER PRADAXA

BAGO ULCOZOL

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico – Optimizando en control de la acidez gástrica – La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una de las más prevalentes en el tracto gastrointestinal. La pirosis, síntoma principal, acompañado de regurgitación de ácido son sus típicas manifestaciones clínicas. El término “enfermedad por reﬂujo gastroesofágico” (ERGE) se refiere a los síntomas y al daño de la mucosa esofágica causado por el reflujo de ácido gástrico que asciende al esófago. Se estima que el 25% de la población occidental presenta pirosis, al menos 1 vez al mes, mientras que el 5% de la población la presenta en forma diaria. El reflujo nocturno afecta la calidad del sueño y la calidad de vida diurna. Estudios recientes demuestran que los episodios de reflujo gastroesofágico se presentan primariamente en la primera mitad del sueño nocturno, con pirosis nocturna que despierta al paciente. Esto se explicaría por el ritmo circadiano que tiene la secreción de ácido gástrico, con aumento al final de la tarde, alcanzando el pico en las primeras horas de la noche con descenso en la mañana. Este ritmo ha sido descrito tanto en sujetos sanos, aún si recibían inhibidores de la bomba de protones dos veces/día y en pacientes con reflujo. El tratamiento de la enfermedad por reﬂujo gastroesofágico incluye diversos fármacos. Los más efectivos para el tratamiento de la pirosis, con amplia experiencia de más de 20 años en su uso, son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los inhibidores de la bomba de protones actúan mejorando los síntomas al reducir la secreción ácida gástrica y en consecuencia la exposición del esófago al ácido. Los IBP son profármacos que se absorben en el intestino delgado y por vía sistémica alcanzan la célula parietal gástrica, donde para actuar necesitan un medio ácido, solo presente en la célula parietal. En ese ámbito se activan reaccionando con la ATPasa H/K o bomba de protones, inactivándola en forma irre-

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versible. Esta enzima es un paso fundamental en el proceso de secreción de ácido gástrico. La supresión del ácido persiste hasta que se sintetiza una nueva enzima, por lo que la duración del efecto antisecretor se prolonga por más de 18 h. En ausencia de ácido el fármaco no se activa, por lo cual la mayor efectividad se logra cuando son administrados en forma previa a la ingesta de alimentos. Una dosis diaria de IBP suprime la secreción de ácido en forma efectiva para eliminar los síntomas de ERGE en un porcentaje significativo de pacientes. No obstante, cuando la dosis se administra en forma previa al desayuno, los IBP no son efectivos para controlar el aumento del ácido durante toda la noche en muchos casos. Para lograr solucionar esta dificultad se han usado varias estrategias, entre ellas se ha indicado IBP dos veces por día, una antes del desayuno

Esófago

Duodeno

Estómago Píloro

y otra previo a la cena, pero aún así no se ha logrado un completo control de los síntomas de la acidez nocturna. En el año 2005, los Dres. D. Castell y R. Bagin realizaron un ensayo clínico, abierto, randomizado de un nuevo omeprazol de liberación inmediata en suspensión oral. Se realizó el estudio comparativo del uso del omeprazol de acción inmediata en una dosis/día y en dos dosis/ día, con lansoprazol y pantoprazol de acción prolongada de dosis única diaria. Este ensayo demostró que la acidez gástrica nocturna podía ser controlada en forma más eficaz con una sola dosis de omeprazol de acción inmediata a la hora de acostarse, que con dos dosis/día del mismo IBP de acción inmediata o de un IBP de acción retardada de la bomba de protones administrada antes de la cena o al acostarse. Más recientemente, en el año 2007, los Dres. P. O. Katz y F. K. Koch, en un ensayo clínico abierto, cruzado y randomizado que incluyó a 54 pacientes con síntomas nocturnos de reflujo compararon el omeprazol de acción inmediata con lansoprazol o esomeprazol de liberación prolongada, en dosis única nocturna. La aparición de acidez nocturna se definió como un pH menor a 4 en forma continua por más de 1 hora, durante la noche, desde las 22 hasta las 6 hs. Se estudió el efecto de cada inhibidor de la bomba sobre la acidez gástrica evaluando el

porcentaje de tiempo con pH gástrico superior a 4 y el promedio de pH gástrico acumulado en incrementos de 2 hs durante la noche. También se realizó el cálculo del porcentaje de tiempo con pH superior a 4 y el pH gástrico medio a lo largo de las 24 horas del día. Este estudio demostró un rápido y sostenido control de los síntomas de ERGE, con el uso de omeprazol de acción inmediata en suspensión oral en dosis nocturna única, siendo superior al uso de lansoprazol o esomeprazol de liberación prolongada, en dosis única también en uso nocturno. La explicación del efecto del omeprazol de liberación inmediata es que este se absorbe más rápido que el esomeprazol, (medido por dosificación en plasma) y además no contiene cubierta entérica -la presentación es líquida- y sí un buffer antiácido que lo protege de su degradación en el estómago permitiendo su rápida absorción. Las conclusiones de dichos ensayos permiten recomendar el uso de omeprazol suspensión oral de acción inmediata, en dosis única nocturna, para los pacientes con ERGE con sintomatología nocturna. Los resultados demuestran un mayor control del pH gástrico nocturno y un descenso de la aparición del ácido nocturno cuando se lo compara con cápsulas de acción prolongada de lansoprazol y esomeprazol.

Bibliografía 1. Katz PO, Koch FG, Ballard ED, et al. Comparison of the effects of inmediate-release omeprazol oral suspension, delayed-release lansoprazol capsules and delayedrelease esomeprazol capsules on nocturnal gastric acidity after bedtime dosing in patients with nighttime GERD symptoms. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2007;25:197-205.

3. Esplugues JV, Marti-Vabrera M, Ponce J. Safety of proton pump inhibitors. Med Clin (Barc)2006;127(20):790-795.

2. Castell, D.; Bagin, R.; Goldlust, B.; Major, J.; Hepburn, B. Comparison of the effects of immediate-release omeprazole powder for oral suspension and pantoprazole

4. Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los receptores H2 y procinéticos para

delayed-release tablets on nocturnal acid breakthrough in patients with symptomatic gastro-esophageal reflux disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2005;21:1467-1474.

los síntomas similares a los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y para la enfermedad por reflujo con endoscopia negativa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 5. Farmanuario. Guía fármaco-terapéutica. 10º edición. Informédica. Asunción. 2009:373.

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RELLENO FARMANUARIO PC

TREBOL LECHE CALCIO PLUS PRESENTACION ?

Tratamiento multidisciplinario de la obesidad Dra. Giulietta Vanini

Ex Asistente del Centro Nacional de Quemados (CENAQUE) Master en Nutrición, Universidad Católica del Uruguay Directora del Centro de Nutrición y Salud NUTRIMED

• La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial de gran trascendencia socio sanitaria y económica constituyendo per se un problema de salud pública. • El tratamiento de la obesidad debe tener un enfoque multidisciplinario, ya que la obesidad lejos de ser un problema estético, es una patología que produce un aumento de la morbimortalidad y altera la calidad de vida de quien la padece.

Introducción La obesidad es considerada por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) desde 1998 como una pandemia, ya que su incremento ha sido exponencial. En nuestro país presentan algún grado de sobrepeso o de obesidad el 54% de los adultos, el 26% de los niños de 9 a 12 años y el 8,6% de los niños menores de 2 años. Según la O.M.S. el aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles es responsable de las dos terceras partes de las muertes y del 46% de la morbilidad global. Estos porcentajes van en aumento, por lo que si no invertimos esta tendencia, en el año 2020, las enfermedades crónicas no transmisibles serán la causa del 73% de las defunciones y del 60% de la carga mundial de enfermedad. Se considera a la obesidad una enfermedad crónica debido a que forma parte del grupo de enfermedades que son difícilmente recuperables con el arsenal terapéutico del que se dispone actualmente (Barbany; Foz 2002). Muchas de las causas actuales de mortalidad están íntimamente asociadas a factores de riesgo evitables como alimentación desequilibrada, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y consumo de alcohol. De los diez factores de riesgo identificados por la O.M.S. como claves para el desarrollo de las Agosto 2010 •

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enfermedades crónicas, cinco están estrechamente relacionados con la alimentación y el ejercicio físico: • obesidad, • sedentarismo, • hipertensión arterial, • hipercolesterolemia y • consumo insuficiente de frutas y verduras. Antiguamente se consideraba a la obesidad como una patología en la cual participaban diferentes factores genéticos y ambientales, desconociéndose los mecanismos de autorregulación del balance energético. Hoy sabemos que cuando ocurre un desbalance energético se produce la acumulación de tejido adiposo, el que actúa como uno de los órganos endócrinos más relevantes donde se secretan moléculas como leptina, citoquinas, el factor de necrosis tumoral (TNF), angiotensina, resistina y estrógenos entre otros, y no oficia meramente como un reservorio energético. El síndrome metabólico es una entidad clínica que caracteriza al conjunto de factores de riesgo asociados a la obesidad abdominal, que incluyen la dificultad en la utilización de glucosa (resistencia a la insulina), dislipemia aterogénica e hipertensión. En la Tabla 3 se define el síndrome metabólico según los criterios del ATP-III y la Federación Internacional de Diabetes. 77

Vanini G Tabla 1

Diagnóstico de obesidad Se define como obesidad a la acumulación de tejido graso corporal por encima de ciertos niveles, que pone en riesgo la salud. Como indicador más frecuentemente usado en el adulto se aplica el Indice de Masa Corporal (IMC), el que surge de la relación entre peso y altura (ver Tabla 1). IMC = peso (kg) x altura2 (metros) Si bien el IMC es uno de los métodos más usados para diagnosticar obesidad por ser rápido, económico y muy accesible, no es el método más eficaz, ya que no contempla otros aspectos de vital importancia como la complexión individual, los perímetros corporales, las diferencias constitucionales por sexo o el porcentaje y la distribución de grasa en el organismo. El sobrepeso o la obesidad no se definen por un exceso de peso, sino por un exceso de grasa, y el IMC no incluye la cantidad de grasa.

Clasificación según distribución de la grasa corporal Independientemente del IMC, la acumulación de grasa visceroabdominal está directamente relacionada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, muerte súbita,

IMC y grados de obesidad IMC (Kg/m2) 18.5-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 35.0-39.9 >=40.0

OMS 1998 Normal

A. Heart Assoc. Normal

Sobrepeso Obesidad clase I Obesidad clase II Obesidad clase III

Obesidad leve Obesidad moderada

Riesgo Promedio

(1)

Leve

(2)

Moderado

Obesidad severa (3)

Severo

Obesidad mórbida

Máximo

(4)

cáncer de mama, de colon, de endometrio, entre otros (Ver Tabla 2). Estas asociaciones determinan como eje central a la lesión endotelial en la génesis de factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos cerrando un círculo en donde obesidad y patología vascular se funden.

Clasificación según porcentaje de masa grasa Para realizar una valoración adecuada de la situación nutricional debemos realizar mediciones con instrumentos que midan la cantidad de grasa corporal, la masa muscular y el agua total del organismo. Para estas medidas se utilizan técnicas de valoración de la composición corporal como Tabla 3

Definición de síndrome metabólico según los criterios del ATP-III y la International Diabetes Federation

ATP-III(a): 3 o más de los siguientes factores: Obesidad central, definida por una medición del perímetro de la cintura (>=102 cm en varones y >=88 cm en mujeres) Aumento de los triglicéridos: >=150 mg/dL (1.7 mmol/L) Colesterol HDL reducido: <40 mg/dL (<1.03 mmol/L) en varones <50 mg/dL (<1.3 mmol/L) en mujeres Aumento de la presión arterial: PAS>=130 y/o PAD>=85 mmHg, o toma de tratamiento antihipertensivo. Aumento de la glucosa plastmática en ayuno: glucemia>=100 mg/L (6.1mmol/L)

IDF(b) Presencia de obesidad central, definida por la medida del perímetro de la cintura en población europea de >=98 cm en varones y >=80 cm en mujeres(c), junto a dos o más de los siguientes factores: Aumento de los triglicéridos: TG>=150 mg/dL (1.7 mmol/L) o tratamiento específico para la reducción de los TG. Colesterol HDL reducido: Colesterol HDL<40 mg/dL (<1.03 mmol/L) en varones y <50mg/dL en mujeres o tratamiento específico para el tratamiento de esta alteración en el c-HDL. Aumento de la presión arterial: TAS>=130 o TAD>=85 mmHg, o toma de tratamiento hipertensivo. Aumento de la glucosa plasmática en ayuno: Glucemia>=100 mg/L (5.6 mmol/L) o diabetes tipo 2 anteriormente diagnosticada.(d)

a) Definición del ATP III actualizada en 2005. b) IDF: The IDF consensus worlwide definition of the metabolic syndrome. c) En japoneses los puntos de corte considerados son de 85 y 90 cm en varones y mujeres, respectivamente. En población china y asiática son de 90 y 80 cm en varones y mujeres, respectivamente. d) Si la glucemia es superior a esta cifra, se recomienda la realización de una sobrecarga oral de glucosa, aunque no es necesaria para el diagnóstico del síndrome metabólico.

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Tratamiento multidisciplinario de la obesidad Tabla 2 Circunferencia cintura (cm) Mujeres Hombres

<80

Riesgo moderado 80-87

<94

94-101

Normal

Riesgo alto >=88 >=102

la impedancia bioeléctrica, la densitometría hidrostática (DH) y la absorciometría de rayos X de dos energías (DEXA). Se considera obeso aquel que supera un 25% de masa grasa en hombres y 30 % en mujeres. La bioimpedancia es un método no invasivo, en el cual el paso de una corriente eléctrica alterna de una intensidad muy pequeña, muy por debajo de los umbrales de percepción, produce una tensión eléctrica, que es tanto mayor cuanto mayor sea la impedancia eléctrica (Z) del material. El equipo obtiene el valor de la impedancia (Z) a partir de las medidas de amplitud de la corriente, amplitud de la tensión y el defasaje entre tensión y corriente (ángulo de fase). La bioimpedancia se basa en el principio de que los tejidos biológicos se comportan como conductores en mayor o menor medida de la Figura 1

corriente eléctrica y/o dieléctricos (aislantes) dependiendo de su composición. Las soluciones electrolíticas intra y extracelulares de todos los tejidos blandos, en particular de los tejidos no grasos, son óptimos conductores, mientras que el hueso no es atravesado tan fácilmente por las corrientes eléctricas utilizadas y se comporta como un mal conductor (aislante). En el tejido adiposo la corriente puede atravesar las soluciones electrolíticas del intersticio y los adipocitos, a exclusión de las gotas lipídicas, hidrofóbicas, que no conducen corriente. La impedancia medida en la superficie del cuerpo puede ser originada por el paso de corriente alterna a diferentes frecuencias (ya sean únicas o múltiples) y posicionando los electrodos sobre diferentes regiones cutáneas.

Tratamiento Inicialmente se realiza una evaluación exhaustiva con anamnesis, completando una historia clínica que refleje antecedentes familiares (AF) con énfasis en los antecedentes de obesidad en línea directa, patologías cardiometabólicas y AF de patologías asociadas a la obesidad. Se analizan los hábitos alimentarios previos, evolución de la enfermedad, edad de inicio, posibles causas desencadenantes, evolución ponderal de los últimos años, peso máximo alcanzado, tratamientos seguidos y resultados así como trastornos alimentarios asociados, actividad física y expectativas para el cambio. Con la evaluación inicial se podrán identificar: • los factores involucrados en la etiopatogenia de la obesidad, • se plantearán los métodos diagnósticos antropométricos y de laboratorio necesarios en la evaluación inicial. A continuación se planificará un tratamiento mutidisciplinario en base a cuatro pilares: • médico, • nutricional, • de movimiento o actividad física y • terapia para la modificación de la conducta y la consecución de un estilo de vida más saludable.

Objetivos terapéuticos Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las co morbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones. Los pilares fundamentales del tratamiento son la intervención dietaria con reeducación Agosto 2010 •

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Vanini G

Fundamentación del trabajo grupal El componente de sostén del grupo forma parte de lo terapéutico y ayuda a los participantes a aprender mejor las habilidades interpersonales. Esto es muy útil a la hora de: • A umentar la adhesión a otras áreas del tratamiento (motivación, dieta, ejercicio físico). • Reducir cuantums de ansiedad, depresión, aislamiento social (factores de riesgo). • Producir otros cambios que no son percibidos, ni vinculados al proceso de adelgazamiento pero que forman parte de un mejoramiento en la calidad de vida. • Potenciar la motivación a partir de presenciar los logros de los otros integrantes. • I dentificación con otros integrantes y posibilidad de afrontamiento de pares habilitando actitudes más responsables y de protagonismo en el proceso de cambio alimentario.

Enfoque integrativo médico-nutricional-psicológico • A bordaje psicodinámico. Fantasías en torno a la incorporación de la comida, la consecuente calma e ilusión de resolución de problemas, el tipo de vínculo establecido con su entorno, el lugar que se cree ocupar y demás mecanismos defensivos ineficaces y constelaciones de afectos que perpetúan esta dinámica del obeso y su adicción. • Entrenamientos de tipo cognitivo-comportamental abordando técnicas de habilidades sociales, reestructuración cognitiva, de solución de problemas y desarrollo de hábitos de vida saludables y autocontrol. • Se trabaja desde el aquí y ahora, situación del paciente como una Guestalt (totalidad), teniendo presente el sentido de vida y la esfera trascendental que marca en cada uno un estilo de afrontamiento diferente. • Monitoreo y apuntalamiento motivacional. 80

Tabla 4 Consejos para una alimentación saludable Grado de Nivel de recomenevidencia dación Limitar la ingesta de grasa I. II A (especialmente saturada) Limitar la ingesta de colesterol II B Potenciar consumo de frutas, II B verduras y granos integrales Mantener un equilibrio calórico II B mediante dieta y ejercicio Mantener un aporte I. II B adecuado de calcio en la mujer Reducir el consumo de sodio II C Aumentar la ingesta de hierro I. III C Aumentar la ingesta de II C beta-caroteno y antioxidantes Lactancia natural I. II A Cuadro 1 Las opciones dietéticas Plan con déficit energético moderado (de 500-700 kcal diarias o 20% del VTC)

Opciones formales oficialmente admitidas por OMS

nutricional e incorporación de actividad física adaptada desde el inicio del tratamiento para conseguir un balance energético negativo, y mantenimiento a largo plazo del descenso ponderal. Como herramientas para mejorar el cambio de hábito alimentario y de actividad física, se enfatiza la necesidad de apoyo psicológico grupal integrativo. En la figura1 se presenta el algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos (Ver Figura 1).

Dietas bajas en GR, altas en HC (almidones) Dietas de déficit severo/moderado Dietas de muy bajo valor calórico (proveen menos de 800 kcal/día)

Otras opciones

Dietas hiperproteicas / cetogénicas Dietas vegetarianas Otras múltiples Cuadro 2 Clasificación dietaria

Dieta de moderado valor calórico

1200 a 1500 kcal

Dieta de bajo valor calórico

800 a 1200 kcal

Dieta de muy bajo valor calórico(*)

Menos de 800 kcal

(*)Sólo deben ser manejadas en casos particulares, bajo vigilancia médica, ante obesidad severa y en ausencia de contraindicaciones. Tabla 5 Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA. MSP 2005) Grasa total

25-30% de la energía

Carbohidratos Azúcares

55-65% < 10%

Proteínas

10-15%

Colesterol

<300 mg

Cloruro de sodio Sodio

<5 g/día <2g/día

Frutas y verduras

> 400 g/día

Fibra dietética

> 25 g/día

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Tratamiento multidisciplinario de la obesidad Tabla 6 Intervención y objetivos terapéuticos Riesgo Actuación Sobrepeso grado I Dieta / Ejercicio físico Sobrepeso grado II Reducción de peso: 5-10% Obesidad grado I Reducción de peso: 10% Obesidad grado II Reducción de peso: más de 10% Obesidad Reducción de peso: 20-30% grados III y IV Colesterol total Reducción: < 200 mg/dl Colesterol LDL Reducción: <130-135 mg/dl Colesterol HDL Incremento: más mg/dl Triglicéridos totales Reducción: <200 mg/dl Presión arterial Reducción

Pautas de tratamiento de la obesidad Bajo las premisas de mejorar o eliminar las comorbilidades y disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas asociadas a la obesidad, los objetivos de pérdida de peso no deben centrarse en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir pequeñas pérdidas de peso (entre un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas a largo plazo. Las herramientas disponibles a nuestro alcance incluyen cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en individuos previamente bien seleccionados tiene sus indicaciones la cirugía de la obesidad. Plan de alimentación Es de fundamental importancia conocer las bases para una alimentación saludable que se presentan en la tabla 4 y conocer las “Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA. MSP 2005) instrumento educativo que adapta los conocimientos científicos sobre recomendaciones nutricionales y composición de los alimentos (ver Tabla 5). En la tabla 6 se presentan las intervenciones y los objetivos terapéuticos en los pacientes con sobrepeso y obesidad. En el tratamiento de la obesidad, el plan de alimentación y la actividad física son pilares fundamentales para conseguir un balance energético negativo. La restricción energética de 500 a 1000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida ponderal de 0.5-1.0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (aunque esta relación no es totalmente lineal durante este periodo de tratamiento). Esta restricción no Agosto 2010 •

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debería comportar un aporte calórico por debajo de 1000-1200 kcal/día en mujeres y 1200-1600 kcal/día en hombres. Dado que el objetivo es mantener la reducción ponderal a largo plazo, el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida (ver Cuadros 1 y 2). En cuanto a la distribución de macronutrientes, existe una marcada controversia entre los porcentajes más apropiados a administrar, para conseguir una pérdida de peso eficaz a largo plazo. Los planteamientos clásicos de las dietas bajas en energía (800-1500 kcal/día) proporcionan un equilibrio entre proteínas (10-20% de la energía), hidratos de carbono (50-65% de la energía) y grasas totales (25-35%).

Ejercicio físico Actividad física: cualquier movimiento producido por grandes grupos musculares, que eleva la frecuencia cardíaca sobre los valores de reposo resulta en gasto energético. Ejercicio físico: actividad física planificada, estructurada y repetitiva con el objetivo de mejorar o mantener la condición física. En el tratamiento de la obesidad la actividad física ofrece ciertos beneficios que no siempre se logran destacar al momento de conversar con el paciente. Durante la fase de reducción de peso, la actividad física puede ser de utilidad en prevenir la adaptación metabólica, disminuir la pérdida de masa magra, mejorar la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento, dar una sensación de bienestar físico y mental e inducir un mayor gasto energético favoreciendo el balance energético negativo. Sin embargo, el principal rol de la actividad física está en la prevención de la recaída después de bajar de peso y en la mejoría de algunos factores de riesgo cardiovascular (resistencia insulínica, dislipidemia, hipertensión arterial). Por esto, se Cuadro 3 Inhibidores de apetito y/o estimulantes de la saciedad: Adrenérgicos controlados: dietilpropión, mazindol, fentermina. Adrenérgicos no controlados: fenilpropanolamina, efedrina. ISRS: fluoxetina, sertralina. Acción dual (adrenérgico-serotoninérgico): sibutramina* Termogénicos-lipolíticos: efedrina/cafeína Inhibidor de absorción de grasas: orlistat* * En la actualidad solamente sibutramina y orlistat han sido aprobados a nivel internacional para su uso a largo plazo en el manejo de la obesidad.

Vanini G

recomienda en la etapa de tratamiento reductivo iniciar actividad física gradual para lograr un acondicionamiento físico, aumentando la intensidad del ejercicio en la etapa de mantención del peso corporal. Tipos de actividad física Consenso SEEDO 2007 Intensidad moderada: Ejercicio que consume de 3,5 a 7 kcal/minuto o 3-6 equivalentes metabólicos (MET). Ejemplos: caminatas, nadar, bailar, excursionismo, bicicleta en terreno llano (10-15 km/h), bicicleta estática, golf, baloncesto (encestar), volleyball, paddle o tenis (dobles), montar a caballo, cortar césped, jardinería en grandes espacios, limpiar ventanas, limpiar el coche a mano, mudanzas ligeras, obras pequeñas de remodelación de la casa, bricolage, traslado de muebles, etc. Intensidad elevada: Ejercicio que consuma más de 7 kcal/min o más de 6 equivalentes metabólicos (MET). Ejemplos: gimnasia aeróbica, la carrera lenta (jogging) o correr, subir escaleras, escalada en bicicleta o bicicleta a más de 15–20 km/h, remo, actividades deportivas competitivas (artes marciales, tenis single, football, rugby, baloncesto, squash, jockey), patinaje en hielo,

esquí a fondo, waterpolo, saltar la cuerda, ejercicios de “pico y pala”, cortar leña, mudanzas pesadas, trabajo de granja, etc. Terapia con fármacos Se puede aplicar ante el fracaso de las medidas previas según la gravedad del paciente, objetivable por su IMC y comorbilidad asociada, o al inicio del tratamiento cuando se objetiva baja motivación, múltiples intentos previos o situaciones particulares. Los fármacos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la obesidad, y su clasificación según mecanismo de acción, se muestran en el cuadro 3. El tratamiento farmacológico con orlistat o sibutramina se valorará si el paciente no ha tenido una respuesta suficiente al tratamiento básico para conseguir cambios en el estilo de vida y tiene: IMC>=30 o IMC=27 o 28-29.9 y >=2 factores de riesgo asociados. El tratamiento quirúrgico se valorará si el paciente no ha respondido al tratamiento básico para conseguir cambios en el estilo de vida, con/sin tratamiento farmacológico asociado y tiene: IMC>=40 o IMC =35-39.9 y comorbilidad grave.

Bibliografía consultada 1. Calañas-Continente AJ, Bellido. Bases científicas de una alimentación saludable. Rev MED UNIV 2006; Vol. 50: 7-14. Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol. La Coruña. 2. Aranceta J, Foza M, Gilc B, Joverd E, Mantillae T, Millánd J (coordinador), et al. Consenso americano: Documento de consenso: obesidad y riesgo cardiovascular. 3. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. 4. Arrizabalaga JJ, Masmiquel L, Vidal J, Calañas-Continente A, Díaz-Fernández MJ, García-Luna PP, et al. Conferencia de consenso. Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Madrid. España. 5. Bellido D, El paciente con exceso de peso: guía práctica de actuación en Atención Primaria Universidad de la Coruña. Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital Arquitecto Marcide. El Ferrol, A Coruña. 6. Carrasco F, Obesidad aspectos clínicos y terapéuticos, Departamento de Nutrición. Facultad de Medicina.Universidad de Chile 7. Serra, H. Adicciones alimentarias y mecanismos compulsivos relacionados. Departamento farmacología UBA. 8. World Health Organization (2002). The World Health Report 2002: Reducing Risks,

Promoting Healthy Life. Geneva, World Health Organization. 9. Diet, Nutrition and Prevention of chronic diseases. WHO /FAO Expert Consultation. World Health Organization. Geneva 2003. WHO Technical Report series 916. 10. Estrategia NAOS. Invertir la tendencia de la obesidad. Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. Madrid: Agencia Española de Seguridad Alimentaria. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. 11. Foote JA, Murphy SP, Wilkens LR, Basiotis PP, Carlson A. Dietary variety increases the probability of nutrient adequacy among adults. J Nutr 2004; 134:1779-85. 12. Murphy SP, Foote JA, Wilkens LR, Basiotis PP, Carlson A, White KK, et al. Simple measures of dietary variety are associated with improved dietary quality. J Am Diet Assoc 2006; 106:425-9. 13. Institute of Medicine (IOM). Committee on Nutrition Services for Medicare Beneficiaries. The role of nutrition in maintaining health in the nation’s elderly evaluating coverage of nutrition services for the medicare population Washington, DC: National Academy Press, 2000. 14. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Guía de la alimentación saludable. Madrid: 2004. 15. Calañas-Continente AJ. Alimentación saludable basada en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52:S8-24.

16. Aranceta J. Nutrición comunitaria. Arch Latinam Nutr 2004; 54 (suppl 1): 9-13. 17. Aranceta Bartrina J, Serra Majem Ll. Objetivos nutricional y guías dietéticas. En: Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J. Nutrición y Salud Pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones (2ª edición) Barcelona: Masson, 2006: 684-697. 18. Promotion Iniciative–Repor t of Meeting, Geneva 2003 :OMS. Fruit and Vegetables. 19. Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. 20. Health Surveillance Coordinating Committee (HSCC). Population and Public Health Branch Health Canada. Framework and Tools for Evaluating Health Surveillance Systems. Version 1.0. Centre for Surveillance Coordination. Population & Public Health Branch,March 2004. Available at (http://www.healthsurv.gc.ca, Accessed 21 October 2005). 21. Serra Majem L. Importancia de las encuestas alimentarias en la planificación de programas de promoción de salud. Rev Esp Nutr Comunitaria, 1995, 2: 11-23. 22. Carrasco, F. Obesidad: Aspectos Clínicos y terapéuticos Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

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LOS COLONOS YOGURES IMPAR

INDEX DISLEP

Peritonitis terciaria – Encare del paciente quirúrgico crítico – Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill

Profesor titular y ex Jefe de Cátedra y Servicio. Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. Coordinador del Internado Rotatorio y Pasantía Rural. Facultad De Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción

• La peritonitis se define como la infección de la cavidad peritoneal, distinguiéndose distintos tipos según la fuente de la infección, siendo distintos los mecanismos fisiopatológicos involucrados. • En el presente artículo se analiza en particular la peritonitis terciaria y se analizan dos historias clínicas de este grave cuadro quirúrgico.

Tipos de peritonitis En la peritonitis primaria no hay fuente obvia, como una víscera perforada. Es la forma de peritonitis menos frecuente. En adultos se ve en pacientes portadores de cirrosis alcohólica con ascitis. El cuadro tiene una alta mortalidad. Dentro de los gérmenes habituales en la peritonitis primaria, corresponde a Escherichia coli un 60% de los casos, siendo frecuente también Streptococcus pneumoniae. La peritonitis secundaria es la infección de la cavidad peritoneal causada por perforación o disrupción anastomótica del tracto digestivo. La peritonitis terciaria es un cuadro séptico grave, con falla multiorgánica y una alta mortalidad, sin foco infeccioso evidente.

Peritonitis secundaria Como se señaló, la peritonitis secundaria se defi ne como la infección de la cavidad peritoneal causada por perforación o disrupción anastomótica del tracto digestivo. En la peritonitis secundaria hay una fuente obvia de la infección peritoneal, siendo habitual la fl ora polimicrobiana. En la mayoría de los casos una intervención quirúrgica realizada en tiempo y forma, en un paciente con defensas normales, tratamiento antibiótico y medidas de sostén adecuadas se logra la recuperación en forma primaria; aunque en algunos pacientes la respuesta es inapropiada. Agosto 2010 •

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En los últimos 20 años la mortalidad de la peritonitis secundaria grave se ha reducido sustancialmente debido a: • un mayor conocimiento de la fi siopatología, • el uso de técnicas quirúrgicas agresivas, • el uso de antibióticos de amplio espectro y • la disponibilidad de Unidades de Cuidado Intensivo y reanimaciones adecuadas.

Tratamiento de la peritonitis secundaria La terapia de la peritonitis secundaria es primariamente quirúrgica y en la mayoría de los casos (> 80%) la infección es eliminada. Cuando la contaminación de la cavidad es importante, la infección persiste o puede recurrir en los casos graves (con importante toxicidad sistémica) son necesarias intervenciones quirúrgicas repetidas para limpiar la(s) fuentes de infección. Las estrategias quirúrgicas para manejar la peritonitis secundaria incluyen la relaparotomía secuencial o el manejo abierto (laparostomía).

Relaparotomía secuencial La relaparotomía secuencial consiste en operaciones secuenciales a intervalos fi jos (24-72 hs.) sin relación con la situación del paciente. Su propósito es anticipar la formación de colecciones infecciosas y evitar sus efectos sistémicos. Las relaparotomías se suspenden cuando la cavidad peritoneal está macroscópicamente limpia. Los efectos adversos de esta estrategia son el daño visceral, necrosis de la fascia abdominal y las complicaciones anestésicas. 85

Ricciardi Gill L Cuadro 1 Cirugía laparoscópica

La cirugía laparoscópica tuvo sus inicios en 1992 en la 2ª Cátedra de Clínica Quirúrgica. A finales de 1993 ya estaba incorporada como método de rutina. Al principio pocos cirujanos entrenados la realizaban. Casi todos los cirujanos de experiencia aprendieron la técnica laparoscópica y con los cursos anuales de formación que se lleva a cabo en la Cátedra los cirujanos jóvenes y residentes más avanzados también la practican con frecuencia creciente. Se realizan por laparoscopía colecistectomía, apendicetomía, tratamiento del reflujo gastroesofágico, herniorrafia inguinal, colectomía de diversos tipos, vagotomía, toracoscopía. La conversión es un recurso de la técnica y no una complicación, ni tampoco falta de preparación del cirujano sino una conducta criteriosa ante una limitación de la técnica laparoscópica. La apendicetomía es resuelta por residentes entrenados para utilizar los equipos y procedimientos laparoscópicos. Ventajas de la apendicetomía laparoscópica: ))facilidad de acceso, ))mejor diagnóstico diferencial (se puede explorar completamente la cavidad peritoneal cuando el apéndice es normal -sobre todo en mujerespermitiendo un buen diagnóstico diferencial con inflamación pelviana, embarazo ectópico, colecistitis o perforación gástrica) ))Ausencia de infección de pared, ))menor dolor y recuperación más rápida, ))prevención de la eventración post-operatoria, ))disminución de las adherencias post-operatorias, ))mejor estética, ))costo similar.

Laparostomía El manejo abierto o laparostomía consiste en dejar el abdomen abierto y cubierto con malla o lámina plástica, en combinación con un sistema de drenajes. La exposición es continua permitiendo la inspección permanente, con un máximo drenaje y fácil acceso a la cavidad peritoneal. Mediante esta técnica se logra la descompresión, una mejor perfusión y una mecánica pulmonar más adecuada. Son indicaciones de esta técnica el síndrome compartimental abdominal (SCA) y/o 3 o más relaparotomías. Sus complicaciones son la evisceración, pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas, así como una eventual fístula entérica. Las técnicas más comunes de abdomen abierto incluyen: • bolsa de Bogotá, • malla absorbible, • malla de prolene, • malla de silastic, 86

Peritonitis terciaria La peritonitis terciaria se presenta como un cuadro clínico persistente sin foco infeccioso evidente, sin patógenos detectados –generalmente se observan hongos o bacterias oportunistas–. Se presenta clínicamente con manifestaciones de sepsis por desarrollo progresivo de disfunción múltiple de órganos (MODS). Se trata de pacientes quirúrgicos que en función de la intervención o de sus complicaciones reales o previsibles se transforman en críticos. Es una situación clínica de elevada mortalidad (> 60%). La tomografía axial computarizada (TAC) o la relaparotomía no revelan focos evidentes. Suele constatarse líquido serohemático con algunos microorganismos seleccionados. Debemos tener en cuenta 3 aspectos fundamentales para actuar en esta situación clínica: • inmunoparálisis, • terapia antimicrobiana, • disfunción endócrina-metabólica. La inmunoparálisis de define por un nivel crítico de monocitos desactivados, con menos del 30% de expresión HLA-DR (relacionado con la capacidad de presentar antígenos). Los factores de inmunoparálisis a valorar se relacionan con el paciente, la eventual iatrogenia y la enfferemedad de base. 1. Factores del paciente: • deficiencias genéticas, • edad, • mala situación nutricional. 2. Factores asociados a iatrogenia: • cirugía, • transfusiones, • medicación inmunosupresora. 3. Factores rlacionados con la enfermedad de base: • neoplasia, • neutropenia. Figura 1

Cirugía laparoscópica

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Peritonitis terciaria

Cabe destacar la existencia en el 20% de la población de polimorfismos genéticos que se asocian con una probabilidad de muerte por shock séptico 3.7 veces mayor a lo normal. En estos pacientes se constata un alelo del gen TNF-alfa, que contiene guanina en lugar de adenosina en la posición 308. A su vez, los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2.14 para desarrollar sepsis grave.

Microbiología y fisiopatología En la peritonitis terciaria los patógenos frecuentemente cultivados en la cavidad peritoneal incluyen Gram (–) multirresistentes y organismos endógenos de baja patogenicidad intrínseca (epidermidis, cándida, enterococo). Su principal origen es el tracto digestivo del propio paciente. El origen de los gérmenes hallados en la cavidad peritoneal y el foco responsable del cuadro de fallo multiorgánico seria el tracto digestivo. A pesar de no mostrar alteraciones macroscópicas groseras, presenta colonización de zonas habitualmente estériles con gérmenes multirresistentes. Existe una pérdida de la función de barrera de la mucosa intestinal, lo que permite que dichos gérmenes pasen a los ganglios mesentéricos y a la circulación portal, resultando una infección invasiva por el mecanismo denominado de traslocación bacteriana siendo así responsable en una segunda fase del mantenimiento del estado séptico y el MODS. La traslocación bacteriana es el pasaje de microorganismos viables o no viables y productos bacterianos como endotoxinas, a través de una barrera intestinal anatómicamente intacta. La inmunoestimulación por retirada de factores inhibidores (plasmaféresis) o por administración de factores de crecimiento hematopoyético como G-CSF, GM-CSF e IFN-gamma puede ser útil durante este periodo. La contaminación por los patógenos descritos se correlaciona con la gravedad del MODS y con la mortalidad, pero parece ser más una manifestación que una causa. Por otra parte, en algunos casos de sepsis secundaria, la mortalidad atribuible a estos patógenos puede llegar al 35%. Otros factores que inciden en la fisiopatología de la peritonitis terciaris son el insulto peritoneal y el shock con isquemia intestinal, la agresión anestésico-quirúrgica repetida, la prolongada alimentación no enteral. Los antibióticos también dañan la barrera mucosa. De acuerdo con esta hipótesis fisiopatológica, el tracto gastrointestinal se convertiría en el foco bacteriano que perpetúa la sepsis.

Enfermo crítico quirúrgico El paciente con peritonitis terciaria es un paciente crítico quirúrgico que se caracteriza por: Agosto 2010 •

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• recibir terapia intensiva (infección peritoneal grave), • ser sometido a una o varias laparotomías, • recibir antibióticos en forma prolongada, lo que altera la flora indígena, • sufrir prolongada ausencia de alimentación enteral con sus consecuencias digestivas metabólicas y sistémicas, • sembrados de monitoreos y terapéuticas invasivas, habitando en un entorno colonizado de gérmenes multirresistentes. Todos estos factores claramente agresivos actúan rompiendo barreras naturales a la infección, alterando el estado inmunitario y disminuyendo los mecanismos de defensa.

¿Qué podemos hacer los cirujanos? En la peritonitis terciaria, a pesar de ser la evolución de una enfermedad netamente quirúrgica, la cirugía es exCuadro 2 Definiciones de Consenso de la Society Of Critical Care Medicine

Escala de Valoración Pronóstica APACHE II Esta escala de valoración, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, fue realizada en 1985 para cuantificar la gravedad de los pacientes, independientemente de su diagnóstico. El número de determinaciones se redujo a doce variables fisiológicas, más la edad y el estado de salud previo. Se divide en 2 componentes, el primero califica las variables fisiológicas y se denomina APS o Acute Physiology Store. Para la determinación de los parámetros fisiológicos se consideran: temperatura, tensión arterial media, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, PaO2 y pH arterial, sodio, potasio, creatinina sérica, hematocrito, cuenta de fórmula blanca y la puntuación de la escala de coma de Glasgow. Se puede tomar HCO3 en caso de no contar con el PaO2 arterial. A cada variable se le asigna un valor que va del 0 al 4. La suma de las puntuaciones de estas variables proporcionará este primer componente APS del APACHE II, que se considera una medida de la gravedad de la enfermedad aguda del paciente. El segundo componente denominado Chronic Health Evaluation, califica la edad y el estado de salud previo. Si existe inmunocompromiso, insuficiencia hepática cardiaca, renal o respiratoria y el paciente es sometido a un procedimiento quirúrgico no programado deberán sumarse 5 puntos al total, pero si es sometido a un procedimiento programado deberán sumarse 2 puntos. La suma de ambas escalas constituye la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II o APACHE II. El APACHE II ha sido validado ampliamente y es utilizado en todo el mundo.

Ricciardi Gill L

temporánea, la oportunidad de curación por una correcta cirugía ya pasó. La curación en la etapa de peritonitis terciaria no descansa en la erradicación del foco peritoneal. Este gesto, que es absolutamente fundamental en la sepsis de origen peritoneal, en esta etapa habitualmente no logra interrumpir la evolución hacia la muerte. Esto significa que el principal dilema del cirujano es determinar en qué etapa se encuentra un enfermo ya operado de peritonitis, si persiste un foco no drenado, o ha fallado una sutura. La única chance que tiene el enfermo es el hallazgo de un foco séptico intraperitoneal para una intervención precoz. Corresponde no obstante, la aplicación de principios quirúrgicos adecuados: • medidas de reanimación adecuada, • antibioticoterapia empírica adecuada, • intervención oportuna y adecuada, • correcto tratamiento del eventual foco peritoneal, • desbridamiento de tejidos desvitalizados y drenaje, • abdomen abierto. Si la cirugía no es útil nos quedan pocas armas adecuadas. A modo de reafirmación, una frase de Baue (1975) “Nuestra ingenuidad en desarrollar terminología, excede nuestra habilidad para tratar a los pacientes con fallas de órganos y sistemas. La mortalidad es alta y los resultados del tratamiento son pobres, la respuesta es la prevención y por suerte, en esa prevención, los cirujanos somos fundamentales”.

Historias clínicas Caso I Paciente de sexo femenino de 25 años, soltera. Ingresa el 9 de enero. Motivo de Consulta: Dolor abdominal en región epigástrica, luego difunde a todo el abdomen, sensación febril, náuseas y vómitos de 4 horas de evolución. Examen físico: temperatura axilar de 37º, pulso de 96 cpm, frecuencia respiratoria de 14 rpm. El abdomen a la palpación es blando, doloroso y con defensa muscular en fosa ilíaca derecha. La paraclínica muestra 15.300 glóbulos blancos con 89% de neutrófilos. Diagnóstico: apendicitis aguda. Cirugía realizada: apendicetomía laparoscópica. Se otorga el alta a las 24 horas. Reingreso: 15 de enero, 6 días después de su intervención con dolor en bajo vientre, facies tóxica, normotermia, con taquicardia, polipnea, oliguria, hipotensa. Facies hipocrática, cianosis de extremidades, piel seca. Abdomen distendido, doloroso en los flancos, signos de irritación peritoneal. Se realiza diagnóstico de shock séptico de origen abdominal 88

Cuadro 3 Escala de Valoración Pronóstica APACHE II

Definiciones de Consenso de la Society Of Critical Care Medicine SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Respuesta hipermetabólica del hospedero a una infección, necrosis y otras causas. Sepsis: Cuando el SIRS es el resultado de una infección confirmada. MODS: Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos. Sepsis severa: Cuando se asocia al MODS hipofunción o hipotensión arterial. (SCA) Síndrome Compartimental Abdominal: Presión intraabdominal > de 20 mm Hg, el cual tiene efecto deletéreo sobre numerosos órganos de la economía.

2ª. Cirugía realizada: laparotomía mediana infraumbilical. Se observa abundante cantidad de líquido abdominal, perforación cecal a 2 cm de la base apendicular, el clip de meso y base apendicular indemne. La paciente es derivada a terapia intensiva, recibe asistencia respiratoria mecánica. Al 5º día del postoperatorio la ecografía abdominal informa líquido. La paciente mejora y se traslada a sala común el 25 de enero. El 26 de enero fiebre 39.8º. La ecografía informa líquido en cavidad. La leucocitosis es de 25.000, con 90% de neutrófilos. Hepatograma alterado. Se decide su reintervención. 3ª. Cirugía realizada:Laparotomía. Diagnóstico: perforación de víscera hueca, perforación de estómago en tercio medio, cara anterior. En la evolución presenta falla multiorgánica. Fallece el 27 de enero.

Caso II Varón de 42 años, con antecedentes de etilismo crónico Motivo de consulta: Ingresa por un cuadro de 72 horas de evolución con dolor en epigastrio, tipo pesadez, de inicio brusco intenso, que no irradia, continuo, posterior a la ingesta de comida grasa, sin posición antálgica, acompañado de náuseas, sin vómitos. Consulta siendo medicado con metoclopramida. No mejoría, se intensifica el dolor. Pérdida del apetito, queda en cama. 60 horas antes de su ingreso el dolor se vuelve tipo retortijón, discontinuo, 48 horas antes deposiciones líquidas en dos oportunidades de coloración verdusca, 40 horas antes fiebre con escalofríos, se exacerba el dolor en epigastrio, continuo, intenso, se irradia a abdomen inferior. Disminución de la diuresis y de la emisión de gases, 4 horas antes el dolor es intenso con náuseas y vómitos abundantes de contenido gástrico. Examen físico: facies dolorosa, palidez generalizada, abdomen globuloso, asimétrico a expensas de abombaAgosto 2010 •

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Peritonitis terciaria

miento en epigastrio. Dolor generalizado con defensa abdominal e irritación peritoneal generalizada, sonoridad aumentada, rha + tacto rectal. Laboratorio: Hb 14.6 g%, Hematócrito 42%. 19700 glóbulos blancos con 82% de neutrófilos. Glicemia 119 mg %. Urea 31 mg %. Creatininemia 1.27 mg %. Na 137 meq/L, K 4.3 meq/L y Ca 1.19 mmol/L. Amilasemia 124 UI/L. Diagnóstico: peritonitis generalizada de origen apendicular Cirugía realizada: laparotomía mediana infraumbilical. Se observa pus en cavidad, apéndice gangrenoso y perforado en tercio proximal. Se realiza apedicectomía sin jareta. Punto en Z en base apendicular del ciego, drenaje del lecho. Cierre en un plano con vicril. La evolución es tórpida, presenta taquicardia, fiebre, abdomen distendido, con ruidos hidroaéreos el primer día, luego desaparecen. La Rx. de pie muestra niveles hidroaéreos. Al 5° día al colocar sonda nasogástrica se eviscera. 2ª. Cirugía realizada: Se re-interviene constatándose asas delgadas y colon muy dilatados, perforación de 1 cm. de diámetro en ciego, periférico a base apendicular. Sonda rectal hasta ileon, descompresión importante de gases y líquidos. Colectomía derecha segmentaria con 5 cm. de íleon terminal. Ileostomía en fosa ilíaca derecha. Colostomía flanco derecho. Cierre con prolene.

El paciente se da de alta. Debe volver para su anastomosis ileo-colónica.

Conclusiones La mortalidad sigue siendo muy elevada para los casos de peritonitis terciaria dependiendo del tiempo de evolución y de las medidas quirúrgicas adecuadas, como en estos dos casos presentados. En el primer caso no fue precisamente la correcta ya que la parálisis intestinal fue insoluble. En el segundo caso estando el paciente internado, mediante el control adecuado y la operación correcta de ileocolectomía con abocamiento, se solucionó la parálisis intestinal insoluble.

Bibliografía • Bone C, Fisher J, Clemmer T, Slogan G, Metz A. Sepsis Syndrome: A valid clinical entity, Crit. Care Med. 1994 17 (1). 189 – 193. • Blas M., Jorge M. Salvador, Juárez O. Alfonso 2001 - Mortalidad en la unidad de cuidados intensivos: Evaluación con una escala pronóstica rev. Asoc. Méx. Med. Crit. Y Ter. Int. 1995 15 (2) 41 – 44. • Carrillo R, Tellez M, Salinas H. Mortalidad por disfunción orgánica múltiple en una unidad de cuidados intensivos: Rev. Fac. Med. UNAM 2006 44 (4) 157 – 162. • Marino PL. SOC Séptico y síndromes relacionados. En: Medicina Crítica y terapia Intensiva. 1era. Edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana 1993, Cap 15: 185 – 199.

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INDEX VALCOTE

Tratamiento del Trastorno Bipolar – El médico, el paciente bipolar y la enfermedad (2ª. parte*) – Dr. Alvaro D’Ottone

Médico Psiquiatra Ex Profesor Adjunto de Clínica Psiquiátrica Facultad de Medicina - Universidad de la República - Montevideo, Uruguay.

Hasta hace veinte años, “tratamiento del Trastorno Bipolar” era sinónimo de litio y/o neurolépticos en la fase maníaca, antidepresivos más litio en la fase depresiva y litio en los períodos libres. Actualmente contamos con nuevos fármacos y otras técnicas, pero el mayor avance son las investigaciones clínicas sobre terapéutica, que han alcanzado creciente calidad y versatilidad en su metodología. Tendencias actuales en el tratamiento del Trastorno Bipolar Un paciente bipolar no tratado tiene una expectativa de vida 9 años menor que la población general, y una reducción de 14 años en su productividad laboral. Un correcto tratamiento permite que estas cifras disminuyan a 2,5 y 4 años respectivamente. Las tendencias actuales en la terapéutica del Trastorno Bipolar (TB) incluyen: • Énfasis en el uso de estabilizadores. • Uso austero de los antidepresivos. • Revalorización de la electroconvulsoterapia. Tres novedades terapéuticas se han consolidado en los últimos 10 años: • Lamotrigina • Quetiapina • Psicoeducación

Conceptos guía en el tratamiento del TB El TB es una condición o vulnerabilidad permanente, cuya característica es la inestabilidad del ánimo y que tiene como expresión más conspicua –pero no única- los episodios de manía, de depresión y los mixtos. De modo que si bien lo grave y urgente son las crisis, el esfuerzo terapéutico debe apuntar fundamentalmente a la estabilidad anímica (proﬁlaxis de nuevos episodios agudos). Los fármacos cuyo efecto consiste en espaciar y atenuar las futuras crisis maníacas y/o depresivas se denominan “estabilizadores del humor”, “timorreguladores” o “antirrecurrenciales”.

En los textos de farmacología el capítulo “estabilizadores del humor” está integrado por cinco fármacos: litio, valproato, carbamazepina, oxcarbazepina y lamotrigina. No es concebible el tratamiento de un TB prescindiendo a priori de utilizar uno o varios de ellos. Pero en realidad, las acciones biológicas y psicosociales que contribuyen a la estabilidad anímica de los pacientes bipolares no se limitan a esos medicamentos; en efecto: • Varios antipsicóticos han demostrado una acción antirrecurrencial, al menos en algún tipo de situación clínica (especialmente: olanzapina, quetiapina y haloperidol). • Existe un pequeño porcentaje de pacientes bipolares en quienes los antidepresivos deben ser utilizados a permanencia para que no recaigan en depresión. • La aplicación de sesiones espaciadas de electroconvulsoterapia contribuye en algunos pacientes al mantenimiento de la eutimia. • El uso oportuno de un ansiolítico o un hipnótico puede prevenir crisis agudas al mejorar la resiliencia del paciente cuando factores estresantes puntuales, o alteraciones del sueño, amenazan con desestabilizarlo. • Las técnicas de psicoeducación promueven estilos de vida y conductas que logran evitar algunos factores de descompensación. Para lograr la remisión de un episodio maníaco en curso son eﬁcaces en primer lugar los antipsicóticos (tanto clásicos como atípicos), y en segundo lugar los estabilizadores (a excepción de la lamotrigina). Es una práctica usual asociar un antipsicótico (p. ej. haloperidol u olanzapina) con un estabilizador (litio o valproato). Los cuadros muy severos o de pobre respuesta a los fármacos pueden necesitar electroconvulsoterapia.

* EN el número anterior de Tendencias en Medicina (2009; Vol. 4:113-118) presentábamos a los colegas no psiquiatras las características clínicas más relevantes de la enfermedad maníaco-depresiva o Trastorno Bipolar (TB). Allí destacábamos la importancia que todos los médicos y demás miembros del equipo de salud tienen en la detección del trastorno y en poder apoyar al paciente a afrontar esta vulnerabilidad, aprovechando la confianza que la persona les deposita. Con el fin de que el apoyo antedicho no se base sólo en un acto de confianza hacia la Psiquiatría, sino en un conocimiento actualizado de los tratamientos, realizamos esta reseña.

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D’Ottone A Tabla 1 Indicaciones de los distintos fármacos

Litio Valproato

Episodios de manía, hipomanía, episodios mixtos ++ ++

Carbamazepina y oxcarbazepina

Lamotrigina

+++

Quetiapina Olanzapina Haloperidol Antidepresivos

++ +++ ++ -

+ ++ + -

++ + +++

++ + Sólo algunos casos

Electroconvulsoterapia

+++

++++

Psicoeducación

Fármacos y otras técnicas

Profilaxis de manía

Fase depresiva

Profilaxis de depresiones

+++ +++

+ -

++ +

En la fase depresiva del TB no sólo los antidepresivos pueden producir mejoría; litio, lamotrigina y quetiapina han mostrado cierta eficacia como monoterapia de estos episodios. En realidad, se prefiere reservar los antidepresivos para cuando no hay respuesta satisfactoria a las otras estrategias; ello se debe a que los antidepresivos pueden desestabilizar al paciente, promoviendo la “inversión del humor” (pasaje inmediato a manía) y también una mayor frecuencia de episodios futuros. En la depresión bipolar los antidepresivos se usan siempre asociados a estabilizadores. Los episodios que se acompañen de riesgo suicida inmediato o peligroso rechazo alimentario, así como aquellos refractarios a la farmacoterapia, son una precisa indicación de electroconvulsoterapia. La tabla 1 resume lo antedicho sobre indicaciones de los distintos fármacos. La cantidad de signos de “+” no debe ser tomada con un sentido cuantitativo estricto, sino como una conjunción de lo que está demostrado en estudios metodológicamente adecuados, con lo que la experiencia clínica (reflejada en los consensos de expertos) indica al presente.

animales distintas sales de urea, y se observó que el urato de litio tenía un efecto contrario al previsto. Por lo tanto se testaron distintas sales de litio en la manía, y se comprobó su efecto clínico. Pronto se descubrió su efecto en la previsión de dichos cuadros. Una revisión de 2002, encuentra que en 2300 pacientes que utilizaron litio durante un promedio de 6 años, las tasas de recaída en manía o en depresión eran menores que con placebo o sin tratamiento (3 veces menor para manía y 60% menor para depresión). El litio tiene además acción antisuicidaria: su uso se correlaciona con una disminución a la quinta parte de la tasa de suicidios en el TB. Ello no ocurre con los demás fármacos (anticomiciales, antipsicóticos y antidepresivos) que también se utilizan en el TB. Pero en las fases de descompensación, el litio, como cualquier otra herramienta eficaz para el suicidio (armas, venenos, etc.), debe estar fuera del alcance del paciente y debe ser custodiado y proporcionado en cada toma por una persona responsable.

Características de los fármacos usados en el TB

La enfermedad bipolar constituye un agravio al cerebro que puede dejar alteraciones cognitivas incluso en los períodos de eutimia. Una prueba de la acción neurotóxica de la enfermedad es una tasa incrementada de mal de Alzheimer. Al prevenir las “tormentas cerebrales” de la manía o la depresión, todos los fármacos estabilizadores son, para los pacientes bipolares, agentes neuroprotectores. Pero específicamente en el caso del litio, se está investigando en la línea sugerida por algunos estudios epidemiológicos, que muestran que los bipolares tratados consecuentemente con litio no tienen diferencia con el resto de la población en la incidencia de Alzheimer. Esta acción podría estar vinculada a que el litio inhibe la glicógeno-sintetasa-kinasa-3, enzima clave en el metabolismo del precursor de amiloide y la fosforilación de

Nos limitaremos a presentar las técnicas más usuales y consolidadas. La información sintetizada es la que a nuestro juicio puede ser de interés para el profesional no psiquiatra que tiene contacto con personas que reciben tales tratamientos.

Litio Acción antimaníaca y antirrecurrencial El litio llega a la psiquiatría hace medio siglo gracias a un descubrimiento fortuito, consecuencia a su vez de una hipótesis errónea: la de que estados de excitación nerviosa, como la manía, se debían a incrementos de la urea en sangre. Para constatarlo, se probaron en 92

Acciones neurotóxicas y neuroprotectoras del litio

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la proteína tau, que están involucradas en las lesiones histopatológicas del Alzheimer.

Determinación de la Litemia El litio pertenece al grupo minoritario de drogas para las cuales se conoce una correlación entre la concentración en sangre (litemia) y los efectos beneficiosos o adversos. Además, la correlación entre la dosis diaria utilizada y la litemia es prácticamente lineal. Sin embargo, el coeficiente de dicha proporcionalidad varía de un individuo a otro, aún si son del mismo peso, talla, edad, sexo, etc., siendo la tasa de depuración renal la principal variable diferencial. Además, en una misma persona, las condiciones fisiológicas (edad, ingestión de sal, otros fármacos) pueden modificar la litemia en diferentes momentos. Por ello se procede a su chequeo periódico; un eventual exceso puede despistarse por la presencia de efectos adversos, pero el descenso del nivel sanguíneo a valores farmacodinámicamente inútiles pasaría inadvertida hasta que se precipite una recaída. La litemia estándar es la que se mide a las 12 horas de la última toma. La vida media de eliminación es de 24 horas, por lo cual el estado estable se alcanza al quinto día. La litemia más recomendada para mantenimiento es 0,8 mEq/L. Si un paciente no la tolera y ello nos obliga a mantenerlo en niveles menores, suele ser necesario asociar un segundo estabilizador. A litemias mayores a 1,0 mEq/L, los efectos adversos se hacen menos tolerables, y se piensa que aumenta la chance de daño renal. En las crisis maníacas suele usarse dosis altas de litio, ya que los pacientes durante ellas tienen mayor tolerancia. Los factores que pueden aumentar la litemia –incluso a niveles tóxicos– sin mediar un cambio de dosis son: • situaciones de pérdida de sodio como diarrea, vómitos y tal vez sudoración intensa. La retención de litio es paralela a la retención de sodio por el túbulo proximal. Por lo tanto debe suspenderse o disminuirse hasta la normalización del balance iónico; lo mismo vale cuando se prescribe el inicio rápido de una dieta hiposódica, • utilización de diuréticos tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos y ácido acetilsalicílico, • aumento del cociente grasa corporal/masa muscular –como acontece en el envejecimiento, • aparición de hipertensión arterial, insuficiencia renal y cardiopatía. La litemia debe medirse: • de urgencia, siempre que se sospeche intoxicación (signos de encefalopatía aguda, vómitos), • luego de un cambio de dosis, no antes de los 5 días, para que el valor sea representativo, • cuando se sospecha incumplimiento de la indicación, • frente a cambios en la situación clínica general o mental, o • si se asocian fármacos que puedan modificar la farmacocinética del litio. Agosto 2010 •

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Efectos adversos Hasta el 75% de los pacientes tratados con litio presentan algunos efectos colaterales, siendo en general leves (es decir, no peligrosos ni intolerables). Además, algunas veces se pueden eliminar o disminuir reduciendo la dosis o modificando el esquema horario. Los efectos colaterales relacionados con la dosis son: • malestar gastrointestinal: suele existir un período inicial de “adaptación” gastrointestinal al litio, más tolerable si el paciente cuida su alimentación y fracciona la dosis diaria en varias tomas. Cuando el malestar digestivo no es debido a una litemia demasiado elevada, suele establecerse tolerancia. • temblor –expresión de un nivel relativamente “aceptable” de neurotoxicidad–. A estos efectos se suman: • sedación, • problemas cognitivos (especialmente falta de memoria), • poliuria, polidipsia, • hipotiroidismo, • aumento de peso. El hipotiroidimo es un efecto esperable en un 20 a 30% de los pacientes en litioterapia, sobre todo en el sexo femenino. La enfermedad bipolar es de por sí un factor de riesgo para hipotiroidismo, aun en pacientes nunca tratados. El concepto más importante es que un hipotiroidismo, ya sea previo a litio, ya sea desencadenado por este, no es motivo para abstenerse de usarlo o para interrumpir su uso: lo que debe hacerse en interconsulta con el endocrinólogo es terapia hormonal de sustitución. El aumento de peso puede estar vinculado a la disfunción tiroidea, a que la sed lleve al consumo de bebidas azucaradas, a la sedación o a factores metabólicos no discriminados.

Litio y riñón Obviamente, siendo la excreción urinaria la única vía de eliminación del litio, toda disfunción renal puede llevar a un aumento de la litemia potencialmente tóxico. Por otra parte, el litio puede dañar la función o la anatomía renal de tres maneras: • por intoxicación aguda, que puede llevar a insuficiencia renal aguda y dejar daño permanente. • diabetes insípida nefrogénica, que es consecuencia de una incapacidad de concentrar, secundaria a una “regulación en menos” que el litio induce en los canales de reabsorción de agua regulados por la vasopresina. Es esta la causa de la poliuria-polidipsia, • alteraciones renales: fibrosis intersticial y atrofia tubular. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo (mayor a 10 años) desarrollan alteraciones de la morfología renal, como fibrosis intersticial y atrofia tubular. También puede encontrarse daño glomerular (glomeruloesclerosis segmental focal). La manera de prevenir que estas le93

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siones lleven a una insuficiencia renal que ya no mejore con la suspensión del litio, es controlar la aparición de proteinuria y reaccionar rápidamente (consulta con nefrólogo, disminución o suspensión del litio) cuando la creatinina aumenta más de 0,3 mg/dL por encima del nivel que tenía al empezar el tratamiento. Se considera que una vez transitada la etapa de instalación (en la cual es recomendable fraccionar la dosis diaria) conviene pasar a toma única diaria de toda la dosis, como modo de disminuir el riesgo de daño renal.

Valproato El ion valproato (bajo la forma de ácido valproico, valproato de sodio o su mezcla equimolar “divalproato” o “divalproex”) se utiliza ampliamente como estabilizador desde hace 20 años. Al igual que el litio, es considerado un estabilizador dual: profilaxis de manía y de depresión. Se recomienda como dosis de mantenimiento aquella que permita alcanzar un nivel en sangre entre 50 y 125 microgramos/mL (347 a 867 micromoles por litro). Habitualmente esto se obtiene con 1000 a 2000 mg diarios. El valproato posee una gran ventana terapéutica; es menos probable que sea fatal una sobredosis de valproato que una de litio. Los efectos adversos frecuentes relacionados con la dosis pueden ser: • malestar gastrointestinal, • temblor, • sedación, • aumento de peso, • caída del cabello. La forma divalproex mejora la tolerabilidad digestiva. La instalación gradual es lo preferible si el paciente no está maníaco; el uso inicial en dosis divididas permite minimizar efectos gastrointestinales. En los primeros tiempos suele haber una elevación de transaminasas sin significación clínica. Como efectos adversos severos deben destacarse: • los defectos en el tubo neural fetal, por cuyo riesgo no debe usarse en el embarazo, • hepatotoxicidad, pancreatitis y trombocitopenia son reacciones severas de baja frecuencia que en general ocurren al comienzo del tratamiento. En esa etapa deben monitorearse el funcional hepático, el hemograma y si hay sospecha clínica, la amilasa, • puede producir alteraciones hormonales en la mujer, que generan irregularidades menstruales, infertilidad, o androgenización. En la base de las mismas a veces existe una poliquistosis ovárica, • un cuadro raro y severo es la encefalopatía hiperamoniémica; un cuadro confusional sin otra etiología evidente en un paciente que está recibiendo valproato debe hacer sospecharla.

Lamotrigina En la presente década la lamotrigina se consolidó como un estabilizador de gran importancia, pues demostró 94

eficacia en la prevención de las recaídas depresivas con mayor contundencia que el litio. No causa trastornos neurológicos, cognitivos, digestivos ni tiene incidencia sobre el peso corporal. Tiene un único riesgo significativo, que es la aparición del Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) un cuadro de piel y mucosas que puede resultar grave. Los factores de riesgo para SSJ son tres: edad menor de 16 años, antecedentes de rash con otros anticomiciales e instalación rápida del fármaco. Usado el producto con las precauciones posológicas correspondientes de instalación gradual, la frecuencia de aparición de este síndrome es de 1 en 4000 personas que lo reciben por primera vez (la frecuencia para la difenilhidantoína y el fenobarbital es tres veces mayor; para la carbamazepina la mitad y para el valproato seis veces menor). El SSJ casi nunca aparece después del tercer mes de uso. La lamotrigina produce, con mucha mayor frecuencia, un rash cuya evolución es benigna, pero que genera justificada preocupación porque puede ser la manifestación inicial del SSJ. Por lo tanto, cualquier médico consultado por una erupción cutánea en un paciente que recibe lamotrigina por su Trastorno Bipolar debe indicar la suspensión de la droga, y rápidamente una consulta con dermatólogo. Si este determina que la causa del rash no es una fármacodermia, es admisible su reinstalación. Cuando esto no es posible, se aconseja no volver a utilizarla.

Carbamazepina En el TB de tipo 2 (el que ha presentado hipomanías pero nunca manías) la carbamazepina resulta comparable al litio en el mantenimiento (no así en el TB de tipo 1). Del mismo modo, si se agrupan separadamente los bipolares “clásicos” y los “no-clásicos”, en los clásicos (o sea, sin comorbilidad y sin síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo), el desempeño del litio es superior, mientras que en los “no-clásicos” lo es el de la carbamazepina. La concentración plasmática óptima de carbamazepina no tiene un rango tan sólidamente establecido como los del litio o valproato. Se ha propuesto tomar como referencia el mismo nivel sanguíneo que se procura en epileptología: 4 a 12 microgramos /mL (17 a 51 micromoles/L). Está contraindicada en el embarazo por producir defectos del tubo neural y en los bloqueos de conducción aurículoventriculares. Los efectos secundarios dosis-dependientes son fundamentalmente neurológicos: sedación, mareo, ataxia, diplopía, cefalea. Los efectos adversos serios que pueden registrarse son: • depresión medular severa (anemia aplásica o agranulocitosis). Su frecuencia se estima entre 1 por 100.000 a 1 por 10.000 pacientes tratados; la aparición en general es precoz (primeros tres meses de uso), • hepatitis, Agosto 2010 •

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• hiponatremia, • síndrome de Stevens-Johnson. (1 cada 8000 pacientes que la reciben por primera vez). Debe suspenderse si por sospecha clínica o exámenes de rutina se encuentra: • un recuento de neutrófilos menor a 1500/mL, • síntomas compatibles con hepatitis, o si el funcional hepático muestra las transaminasas por encima del triple del valor normal. La hiponatremia puede debutar clínicamente como un cuadro confusional, ante el cual un ionograma es obligatorio. Como sucede con la lamotrigina numerosos pacientes presentan un rash benigno, pero difícil de diferenciar de la fase inicial del SSJ. Es raro que la carbamazepina produzca hipotiroidismo clínico, pero a menudo hay cierto descenso de T4. El aspecto positivo más importante de la carbamazepina en comparación con litio y valproato es que no induce aumento de peso. El aspecto negativo es que por ser un fuerte inductor del metabolismo hepático de fármacos, puede interferir la eficacia terapéutica de otras drogas si no se incrementa la posología de estas.

Oxcarbazepina El único estudio randomizado y controlado de oxcarbazepina en fase de mantenimiento es como agregado a litio. Este muestra un muy discreto aporte de la oxcarbazepina a la estabilización, aunque sí una mejoría de las conductas impulsivas. La tolerancia fue muy buena. La oxcarbazepina presenta similar perfil de efectos adversos que la carbamazepina, pero en general son de menor frecuencia e intensidad. No hay reportes de problemas hematológicos. Su menor cantidad de interacciones es probablemente el elemento diferencial a favor de la oxcarbazepina con respecto a la carbamazepina.

Los antipsicóticos en el Trastorno Bipolar Los antipsicóticos tienen como acción terapéutica definitoria la mejoría de los delirios, alucinaciones y agitación psicótica, lo cual se aprovecha en las manías y depresiones delirantes y/o agitadas. Muchos de ellos tienen además una acción sedativa y facilitadora del sueño, aprovechable en todo tipo de patología. Los antipsicóticos clásicos o “neurolépticos” suelen generar en el corto plazo distintos síntomas extrapiramidales: • parkinsonismo, con temblor, rigidez y/o aquinesia, • acatisia, que es una forma extrema de inquietud psicomotora, donde el paciente no puede permanecer quieto más que algunos segundos, • distonías agudas, con fuertes contracturas de algunos grupos musculares, que producen cuadros dolorosos de tortícolis, opistótonos o crisis oculógiras. Agosto 2010 •

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A su vez, a largo plazo, pueden producir disquinesia tardía (movimientos involuntarios tipo tics de la cara o movimientos coreicos del tronco y los miembros). Los neurolépticos más utilizados son el haloperidol (formas orales, inyectables de acción breve o inyectables de depósito mensual), clorpromazina, clorprotixeno y levomepromazina. Desde la década pasada contamos con los antipsicóticos de segunda generación o “atípicos”, cuya diferencia esencial con los anteriores es una tasa casi despreciable de fenómenos extrapiramidales. Incluyen la olanzapina, quetiapina, ziprasidona, risperidona y aripiprazol, además de la clozapina que se reserva para situaciones refractarias a otras medicaciones. La olanzapina es fuertemente orexígena; esto puede ser favorable en un paciente que presenta un rechazo alimentario y desfavorable cuando lleva a un sobrepeso. Puede inducir insulino-resistencia y finalmente una diabetes tipo 2. Puede alterarse el metabolismo glucídico sin que se registre un aumento de peso. A pesar de estas complicaciones de mediano plazo, la olanzapina se utiliza mucho en fase maníaca pues es el antipsicótico atípico con más capacidad sedativa inmediata, junto con la quetiapina; pero a diferencia de esta, se puede comenzar con dosis cercanas a las máximas prácticamente desde el primer día, pues no genera hipotensión. Este inconveniente parece ser de menor importancia con la quetiapina de liberación extendida. Aripiprazol y ziprasidona no suelen generar sobrepeso ni trastornos metabólicos. Quetiapina y risperidona están en una situación intermedia. La quetiapina ha logrado un lugar relevante al ser el primer antipsicótico aprobado para el tratamiento en monoterapia de la depresión bipolar. Todo paciente en tratamiento prolongado con antipsicóticos debe ser controlado en cuanto a peso, glicemia, insulinemia y perfil lipídico. Además, los enfermos bipolares tienen espontáneamente más propensión a los trastornos del metabolismo glucídico y a las afecciones cardiovasculares, aún sin tratamiento. Dieta adecuada y, especialmente el ejercicio físico suelen ser suficientes para la prevención. En algunos casos se debe asociar topiramato. La interconsulta con internista o endocrinólogo define si se debe administrar fármacos del tipo de la metformina –cuya eficacia en estas situaciones no está bien demostrada. La sibutramina debería evitarse, porque su mecanismo de acción es similar a los antidepresivos duales, por lo cual puede resultar desestabilizador.

Electroconvulsoterapia Vulgarmente llamada electroshock, y eufemísticamente denominada micronarcosis, la electroconvulsoterapia (ECT) consiste en la aplicación de una diferencia de potencial entre ambos lados de la calota craneana, que produce una descarga hipersincrónica de la corteza, similar a una crisis comicial generalizada. La reiteración 95

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del procedimiento, una vez cada dos o tres días, durante unas 8 a 12 oportunidades, resulta en una alta tasa de mejoría o remisión de la manía o la depresión –a menudo más rápida y completa que con la farmacoterapia. La razón médica para que este no sea siempre el procedimiento de primera elección, es que terminada la serie de aplicaciones el paciente queda con una afectación de la memoria de fijación que puede interferir con la actividad habitual. En general, esta afectación remite sustancialmente en algunos meses. Se han realizado múltiples estudios postmortem de cerebros de personas que han recibido, por distintas causas, centenares de aplicaciones de ECT, y no se han comprobado alteraciones histológicas imputables al procedimiento terapéutico. Reiteramos que fuera de los episodios agudos, la ECT en sesiones semanales, quincenales o mensuales puede contribuir a mantener la eutimia. En nuestro medio la ECT se realiza generalmente en óptimas condiciones de seguridad, previa inyección de: • un curarizante, para evitar la expresión muscular de la convulsión, • un atropínico, para disminuir las secreciones bronquiales, • un inductor de sueño, para confort previo del paciente. El médico a cargo del procedimiento debe estar entrenado en reanimación, como toda vez que se realiza un procedimiento anestésico, así sea superficial. Se monitorizan las funciones cardiovasculares, la tensión de oxígeno periférica y el electroencefalograma, para comprobar que la aplicación produjo una respuesta cerebral de duración adecuada.

• cumplimiento de la medicación y de los controles clínicos y paraclínicos, • regularidad de los ritmos diarios de actividad y descanso, • importancia del ejercicio físico, • reconocimiento de las primeras señales de descompensación a efectos de manejar opciones que la detengan, • manejo del riesgo de abuso de sustancias psicoactivas (nicotina, cafeína, alcohol, tranquilizantes, drogas ilegales). En las actividades de psicoeducación uno de los mayores beneficios es el apoyo recíproco, a través de compartir experiencias, y mutuas recomendaciones “cómplices” de personas muy disímiles pero con la carga de la inestabilidad anímica como punto en común.

Psicoeducación

Existen herramientas terapéuticas valiosas para tratar la enfermedad maníaco-depresiva o Trastorno Bipolar. El especialista debe conocerlas a fondo y utilizarlas criteriosamente; los demás miembros del equipo de salud al estar suficientemente formados e informados, tienen un importante aporte a realizar en el esfuerzo por mejorar la condición clínica y la calidad de vida de las personas con Trastorno Bipolar.

Las estrategias de psicoeducación contribuyen a la profilaxis de las recaídas bipolares. El equipo técnico conduce una serie de reuniones con un grupo de pacientes (y también con otro de familiares) a los que se instruye sobre las características de la enfermedad y las estrategias de conducta cotidiana que ayudan a controlarla, como son:

Psicoterapias Existe un amplio grupo de técnicas de psicoterapia que psiquiatras y psicólogos de diferentes escuelas pueden ofrecer. Un paciente bipolar, como cualquier otra persona, puede beneficiarse de una psicoterapia –del tipo que sea, pero apropiada para él o ella– a efectos de mejorar múltiples aspectos de su vida psíquica, incluyendo la sobrecarga de convivir con esta vulnerabilidad. Lo que no deberá aceptarse es la ilusión de que tales tratamientos la “curen”. Es claro que tampoco la curan los tratamientos psiquiátricos analizados en este artículo, pero sí tienen una sólida base de respaldo en cuanto a la verificación de la mejoría que proporcionan.

Conclusión

Bibliografía 1. Goodwin y Jamison: Oxford University Press. Manic-Depressive Illness. 2007 2. Tellez-Vargas, Molinello. Trastorno Afectivo Bipolar. ed. Bogotá: Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica, 2007. 3. Akiskal, Cetkovich, García-Bonetto, Strejilevich, Vázquez. Trastornos Bipolares. Buenos Aires: Ed. Médica panamericana Buenos Aires, 2007. 4. Manual Diagnóstico y Estadístico. 4 ed.(DSM IV) Asociación Psiquiátrica Americana, 1994. 5. D’Ottone, A. Tratamiento Farmacológico del Trastorno Bipolar en el Adulto. Rev Psiquiatr Urug 2008; 72(1):21-64 (disponible en el sitio http://www.mednet.org.uy) 6. MacQueen G, Parkin C, Marriott M, Bégin H, Hasey G. The long-term impact of treatment with electroconvulsive therapy on discrete memory systems in patients with bipolar disorder. J Psychiatry Neurosci 2007; 32(4):241-9. 7. Colom F, Vieta E. Manual de Psicoeducación para el Trastorno Bipolar. Barcelona: Ars Medica, 2004. 8. Miklowitz DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence. Am J Psychiatry 2008; 165(11):1408-19.

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Trasplante de hígado – Cirugía experimental en cerdos – Dr. Alejandro Giménez V, Guido Parquet V, David Brunstein, Oscar Doria, Omar Aguayo, D. Rodney Díaz, Rosa Sánchez A, Rubén Rojas, Oscar Torres, Miguel Caballero, Pablo Goto, Waldor Acuña A, Heidi Cáceres, Roberto Rodríguez, Julio Canata, Fernando Centurión, Luis Leonardo López, Emanuel Llano, Aníbal Filártiga L.****, Guillermo Aguero G.***** ****Jefe de Servicio y Cátedra. Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica. ***** Jefe de Cátedra de Patología Médica I - Profesor Titular de Clínica Médica Cirugía Experimental - Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Asunción

Resumen El presente proyecto de investigación fue llevado a cabo entre los meses de octubre 2004 – enero 2005, buscando consolidar a un equipo multidisciplinario de trasplante de hígado, a fin de encontrar una solución a la problemática de la insuficiencia hepática en fase terminal. En el mismo se han aplicado protocolos de ablación, Back Table, hepatectomías e implante, un protocolo de anestesia, respetando los preceptos de Bioética, para el manejo de animales de experimentación. Fueron utilizados 8 cerdos de raza Landrace, White Large o cruzas, el peso promedio fue de 31.25 kg. Tres animales fueron usados como donantes de hígado y sangre (promedio 1066 mL/animal) y tres fueron receptores; los otros dos fueron utilizados como banco de sangre. EI tiempo operatorio de ablación utilizado fue en promedio de 1 hora y 23 minutos. Fueron utilizados 3000 mL de suero para el enfriado, empleándose en promedio 3 horas y 12 minutos de cirugía en la hepatectomía y el implante. El tiempo de isquemia fría para el órgano donado fue en promedio de 3 horas y 7 minutos. Las anastomosis vasculares fueron realizadas respetando estrictamente los protocolos y la anastomosis biliodigestiva del tercer cerdo se realizó mediante una colédocoyeyunoanastomosis en Omega. 98

Concluciones: es posible realizar cirugía experimental en el ámbito Universitario y debe ser realizada en la Facultad de Medicina.

Introducción El trasplante hepático abarca una sucesión de hechos que involucra a una gran variedad de profesionales. El acto central es la cirugía y su desenlace depende de un equipo médico multidisciplinario bien entrenado. El trasplante de hígado surge como una posibilidad terapéutica para enfermos, cuya evolución natural es el óbito, con considerables gastos económicos y emocionales. El primer trasplante heterotópico de hígado experimental se realizó en perros en 1955 en Nueva York. Desde aquellas experiencias y hasta nuestros días, el trasplante de hígado se ha consolidado como una realidad clínica, ya que en el año 1983 el Instituto Nacional de la Salud de EE.UU. determinó que se considere como un tratamiento convencional para pacientes afectados de insuficiencia hepática terminal. En el Paraguay existe un número cada vez mayor de pacientes con hepatopatías de diversas etiologías y estadios, con todo el espectro de alteraciones funcionales y compromiso del estado general, sin que podamos darle solución definitiva a los casos irreversibles de insufi-

ciencia hepática. Sin embargo, en el MERCOSUR existen centros habituados a realizar trasplantes de hígado con resultados muy alentadores. A modo de ejemplo tenemos: • Argentina: 8 centros - más de 80 trasplantes hepáticos al año, • Bolivia: 2 centros - 0.3 trasplantes hepáticos por millón de habitantes a 2002, • Brasil: 11 centros - más de 100 trasplantes hepáticos al año, • Chile: 3 centros - 5.7 trasplantes por millón de población a 2006, • Uruguay: 2 centros - 5 trasplantes hepáticos a 2002. En la Facultad de Ciencias Médicas se ha conformado un grupo de médicos que en años anteriores efectuaron todas las etapas del trasplante hepático en cerdos con resultados alentadores. El interés de nuestro grupo radica actualmente en continuar con el entrenamiento del manejo de los protocolos quirúrgicos, para la implementación de la fase clínica del Trasplante Hepático prevista como siguiente fase de este programa. Los objetivos de la investigación fueron: • implementación de los protocolos quirúrgicos que se utilizan en las fases clínicas de un trasplante de hígado, aplicándolos en cirugías experimentales en cerdos.

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Trasplante de hígado

• objetivar los tiempos utilizados en cada fase del trasplante hepático.

Tabla 1 Resultados de los datos analizados en el cerdo donante Cerdo Nº Tº Operatorio

Anomalías

Sangre p/trasf.

Suero frío

Material y métodos

90 min.

800 ml

3000 ml

Entre el 4 y el 11 de enero de 2005 en el Hospital de Pequeños Animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias, realizamos las sesiones de cirugía experimental utilizando 8 cerdos para la ejecución de cirugías experimentales; 6 de los mismos fueron destinados para los trasplantes y 2 cerdos fueron donantes de sangre. En todos los casos tratamos de adquirir cerdos provenientes de granjas reconocidas, libres de enfermedades, cuyo destino de cría es la faena para alimentación humana. Fueron aplicados modelos protocolizados de cirugía experimental para trasplante de hígado en cerdos, acordes a las correspondientes normas de Bioética. Se utilizaron 8 cerdos de raza Landrace, White Large o cruzas para la implementación de las cirugías experimentales. En cada cerdo consignamos los siguientes datos: • procedencia, • sexo, • peso, • tiempo de ayuno, • premedicación. Implementamos protocolos de anestesia en cirugía experimental en cerdos para los donantes y receptores. En los donantes aplicamos el protocolo clásico de ablación rápida y obtuvimos además, los siguientes datos: • duración del período operatorio, • anomalías de las estructuras anatómicas, • cantidad de sangre recogida para trasfundir, • cantidad de volumenes de suero frío usados.

85 min.

Doble art. hep.

1200 ml

3000 ml

75 min.

Doble art. hep.

1200 ml

3000 ml

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En los animales receptores utilizamos el protocolo de hepatectomía e implante donde además recabamos los siguientes datos: • duración del período operatorio, • duración del período de isquemia fría, • duración del período anhepático, • duración de las anastomosis, • cantidad de sangre trasfundida, • técnica de reconstrucción biliar, • tiempo de sobrevida.

Cirugía en el donante En los cerdos donantes se aplicaron rigurosamente los protocolos de ablación rápida para el enfriamiento y ablación del hígado, y previo a esto se extrajo sangre de los mismos para trasfundirlos al receptor. En todos los casos el donante fue macho y el de menor peso que teníamos en ese momento. Las estructuras anatómicas fueron disecadas con pericia, de modo de no tener lesiones en las estructuras vasculares. Posteriormente a la ablación, los hígados fueron llevados al Back Table para prepararlos para el injerto donde no se registraron problemas de consideración. El resultado de los datos analizados en

la cirugía del donante se ilustra en la Tabla 1.

Cirugía en el receptor En los animales receptores, una vez anestesiados según protocolo, se realizaron accesos venosos y arteriales del lado derecho, para lo cual se disecó la vena yugular interna y la arteria cervical media, canalizándolas con catéteres K33 (de 0.3 cm de diámetro) para suministro de líquidos y medición de presión arterial media (T.A.M.). Además se disecó la vena yugular interna del lado izquierdo, usándola para el By-pass vena-venoso. El protocolo de anestesia implementado fue el mismo para todos y las correcciones del equilibrio ácido-base, calcio y electrolitos las hicimos empíricamente ya que no contamos con laboratorio para estas determinaciones. Todos los animales fueron conectados a máquinas de anestesia y monitores intraoperatorios con ritmo electrocardiográfico, presiones venosas y presión arterial invasiva. El resultado de los datos analizados se demuestra en la Tabla 2 Tabla 2

Datos analizados en el cerdo receptor Cerdo Tº Op

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Tº Isq

Tº Anh Tº Anast Trasf. Anas Bil

Tº Sobr

170 min 180 min

80 min

60 min

2 vol

Óbito

190 min 220 min

70 min

75 min

6 vol

Óbito

220 min 162 min 140 min

54 min

4 vol

Col-Yey

120 min

Filártiga A, Aguero G

Cols.

Protocolo de anestesia de trasplante ortotópico de hígado en cerdos Preoperatorio • Ayuno de 48 hs., sólo agua • MAP: Ketamina a 7.5 mg/kp I/M • Canalización de vena de oreja con Punzocath N° 22 • Pre-oxigenación con O2 al 100% durante 5' • Halotano al 3% durante 5' Intubación sin ventilar con tubo nº 7 con manguito • Mantenimiento: o Halotano al 0.5 - 1% o Ketamina al 1% (500 mg en 50 mL) por oreja. Gotear 1ug/kg/min o Dormicum 1 mL en 5 mL para reforzar la hipnosis • SNG K11 • Ventilación: 12 - 15 mL/kg, frecuencia 12 x minuto • Canalización: o Venosa:  Para Presión Venosa Central: Yugular Externa Derecha- Catéter K33  Para líquidos, otra vena respetando la Yugular Interna - Catéter K33 o Arterial: Para Presión Arterial Media y muestras: Subclavia DerechaPunzocath 20 • Disección de la Arteria Carótida izquierda • Sangría: o Volumen sanguíneo = Kg. X 70 mL o Presión Arterial Media: Lavado con heparina 2500 u (0.5 mL) en 500 mL • Monitoreo ECG- Oxímetro en oreja rasurada previemante. Intraoperatorio • Hidratación: SF 10 mL/Kp/h • Catéter K30 en vejiga • Sangre 500 mL antes del clampaje de las grandes venas • Monitoreo: ECG - TAM - PVC - OXIMETRIA - DIURESIS Protocolo operatorio de hepatectomías 1) Laparotomía: a) xifopúbica b) bisubcostal 2) Ampliación a) transversa derecha b) transversa izquierda c) xifoidea d) infraumbilical 3) Apertura del epiplón gastrohepático hasta el diafragma 4) Disección de la VBP y sección de la misma 5) Disección y referencia de la VP 6) Disección de la hepática y tronco celíaco hasta la aorta y disección de la misma en al menos 5 cm con referencias proximales y distales; ligadura y sección de las hepáticas. 7) Disección de la VCIIH y referencia 8) Disección de la VCISH 9) Clampeo y sección de la: VP -VCISH – VCIIH 9) Hepatectomía. Indemnidad de las estructuras: VCISH: d) Art. Receptor: VCIIH e) VBP: VP:

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Análisis de resultados Los cerdos obtenidos de las dos diferentes granjas fueron del peso y tamaño necesarios y el ayuno al que fueron sometidos, a pedido nuestro, fue respetado a cabalidad. La preparación para la cirugía del donante no ofreció mayores complicaciones, toda vez que el cerdo esté debidamente preparado para un buen manejo e higiene. Las estructuras a disecar en cerdos de este peso son las correctas y apropiadas. Las cirugías en el donante no presentan problemas, y en el caso de una duplicación de la arteria hepática (cerdos 2 y 3) disecamos ambas y utilizamos la de mayor calibre. En el segundo y tercer cerdo hemos hiperhidratado a los animales antes del clampear el pedículo hepático y de esta manera conseguimos mayor volumen de sangre para trasfundir al receptor. Pusimos mucho empeño en mantener una buena hemodinamia durante todas las cirugías de ablación, a fin de preservar la función del hígado ablacionado. Es suficiente contar con 3 volúmenes de suero frío para conseguir buena decoloración y enfriamiento del hígado del donante. La cirugía en el receptor emplea mucho tiempo de preparación entre la premedicación, higiene y lavado del animal y su intubación. En un caso (cerdo N° 2) tuvimos que cambiar de receptor ya que el que estaba siendo preparado fue imposible de intubar. La disección de los vasos cervicales no es problema, pero debe hacerse con personal que conozca la anatomía y esté acostumbrado a manejar accesos venosos y arteriales. En el tercer cerdo tuvimos mucho cuidado en manejar los tiempos operatorios entre el donante y el receptor de manera a acortar los lapsos de isquemia total (de más de 3 hs. a 2 hs. con 20 minutos). El tiempo empleado en las anastomosis también fue reducido, a poco más de 45 minutos, con lo Agosto 2010 •

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Trasplante de hígado

que conseguimos acortar el tiempo de fase anhepática. El primer cerdo fue al óbito durante la re-perfusión (anastomosis de la cava suprahepática, infrahepática y vena porta terminadas) con una hipotensión sostenida por falta de un adecuado volumen de sangre trasfundida y un bypass venovenoso que no funcionó correctamente. En el segundo receptor tuvimos problemas en conseguir sangre en el momento necesario, por lo que a pesar de trasfundir al cerdo 6 volúmenes, no teníamos buen manejo de la hemodinamia y fue al óbito una vez terminadas las anastomosis venosas y de la arteria hepática; tampoco tuvimos buen funcionamiento del bypass venovenoso en este receptor. En el tercer receptor contamos de entrada con 6 volúmenes de sangre para trasfundir, además de manejar el bypass de forma manual (con la ayuda del anestesista) con lo que controlamos la hemodinamia de manera mas ajustada; las anastomosis funcionaron perfectamente y el calentamiento y recoloración del hígado se hicieron adecuadamente. En este cerdo tuvimos un tiempo de sobrevida de 120 minutos, con parámetros hemodinámicos conformes (ritmo electrocardiográfico sin alteraciones, frecuencia aceptable, presiones arteriales normales) diuresis estándar, y posteriormente hemos desconectado el respirador ya que no contamos con terapia intensiva para estos animales, ha-

biendo completado los protocolos operatorios de forma correcta.

Conclusiones • El cerdo es un buen modelo para utilizar en trasplante ortotópico experimental de hígado debido a la anatomía, resistencia a la manipulación y fácil obtención en granjas adecuadas. • Deben utilizarse cerdos de peso alrededor de los 30 kg. para un mejor manejo de las estructuras vasculares y venosas. • Se debe contar con un quirófano apropiado con los equipamientos necesarios para este tipo de cirugía. • Es imprescindible tener un banco de sangre, con una disponibilidad de al menos 6 volúmenes por receptor. • La cirugía en el donante es de fácil implementación aplicando el protocolo establecido de ablación rápida. • Respetando las estructuras vasculares durante la ablación, el trabajo en el Back Table es fácil y de rápida ejecución.

• Es necesario contar con 3000 mL de suero frío (4 - 6º C) para un buen enfriamiento y descoloramiento del hígado. • Ajustando los tiempos entre las cirugías del donante y del receptor se acortan al máximo los tiempos de isquemia del hígado donante. • El bypass veno-venoso debe ser de simple ejecución y se debe controlar sistemáticamente durante todo el tiempo de su empleo. • El manejo exitoso del bypass veno-venoso en este tipo de cerdos es de extraordinaria importancia para mantener constantes hemodinámicas correctas. • Al ajustarse al protocolo de cirugía en el receptor, y respetando las estructuras, se consiguen buenas anastomosis y en corto tiempo. • Es necesario poseer una terapia intensiva para mantener a estos animales en el postoperatorio. • Se deben continuar con las siguientes fases de este proyecto, para evaluar resultados globales con sobrevivas alejadas.

Referencias: Tº Op: Tº Isq: Tº Anh: Tº Anast: Trasf: Anas Bil: Tº Sobr:

Duración del período operatorio Duración del período de isquemia fría Duración del período anhepático Duración de las anastomosis Cantidad de sangre trasfundida Técnica de reconstrucción biliar Tiempo de sobrevida

Bibliografía 1. Giménez A., Samaniego C., Watliez C., Centurión F., Mallorquín M., Moreno R., et al "Trasplante hepático experimental en modelo animal: resultados preliminares de la fase I de un programa" Annual reports 1997; 86-93. 2. Khan D., Hickman R., Pienaar H., Terblanche J., Liver Trasplantation in The Pig, en Handbook of Animals Models in Trasplantation Research, CRC Press,lnc.1994; 75 – 85. 3. Laino GM, Anastasi A, Fabbri LP, Gandini E, Valanzano R, Fontanari P, Venneri F, Mazzoni P, Ieri A, Spini S, Scalzi E, Batignani G Experimental liver transplantation in pigs. Surgical

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technique and Complications, Minerva Chir. 1996 Oct;51(10):765-72. 4. Gruttadauria S, Marino G, Catalano F, Sgroi AV, Di Mauro GL, Basile F., et al Porcine orthotopic liver autotransplantation: facilitated technique. J Invest Surg. 2001 Mar-Apr;14(2) :79-82. 5. Bonofiglio F., Anestesia en trasplante ortotópico de hígado experimental. Rev. Arg. Anest. 1988,46(2): 99-126. 6. Tiberio L.C., Experiencia da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica no programa de traplante hepatico do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana. Os primeros 20 casos. Curitiba 1988.

en Medicina

7. Visa I Miracle J., Diseño, elaboración y puesta en marcha de un programa de Trasplante hepático, en El Trasplante Hepático en el Hospital Clínic de Barcelona,J.R.Prous S.A. 1991;9:9 – 16. 8. Kremer B. Standar techniques in Orthotopic Liver Trasplantation, en Atlas of Liver, Pancreas, and kidney Trasplantation, Thieme Medical Publishers, Inc. 1994; 36 – 54. 9. De Santibañes E., Pekol J.,Grondona J., Ciardullo M., Sívori J., Mattera F., Programa de Trasplante Hepático en el hospital Italiano de Buenos Aires, Pren. méd.argen.1996;83: 622 – 626.

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MEDICINA NUEVO MILENIO INSTITUCIONAL segunda mitad de la revis

Puesta al día en Hipertensión Arterial

La sal y el riesgo cardiovascular Dr. Héctor Costa* Médico especialista en Cardiología. Universidad de Buenos Aires. Jefe de Cardiología del Sanatorio de la Ciudad. Puerto Madryn, Chubut, Argentina.

• La hipertensión arterial (HTA) es un disturbio entre los principales determinantes de la Presión Arterial; el gasto cardiaco (GC) y la resistencia periférica total (RPT). En general estos términos presentan una relación compensatoria y a mayor GC suele disminuir la resistencia periférica total, y viceversa. Sin embargo, en la HTA hay un incremento de uno de los componentes sin la concomitante compensación del otro, por lo cual nos encontramos con un inadecuado GC o una inapropiadamente elevada RPT. (1) • Como fácilmente podemos comprender, los elementos que constituyen e influencian estos dos factores fundamentales (volumen sistólico y frecuencia cardiaca en el caso del GC y vasoconstricción arterial periférica en relación con RPT), tienen un rol preponderante en la fisiopatología del desarrollo de la hipertensión arterial y su mantenimiento.

Introducción Desde el punto de vista evolutivo el organismo del ser humano parece haber sido preparado para una baja ingesta de sal. La evolución social, primero debido a la necesidad de la conservación de los alimentos, luego por la introducción de la sal como condimento en la comida, y más adelante a través de la manufactura industrializada, ha provocado que el individuo haya evolucionado ingiriendo paulatinamente mayores cantidades de sal en la dieta. Además, la incorporación de la sal en la comida es una fuente de satisfacción legal incorporada a la sociedad y no sólo es un hábito adquirido. Con estas perspectivas deberíamos tener en cuenta que el ser humano no ha tenido tiempo para realizar una adaptación genética a la ingesta de sal. Algunos investigadores suelen definir a la hipertensión arterial como relacionada con un factor de volumen –dependiente principalmente del sodio– y un factor de vasoconstricción arterial –dependiente principalCuadro 1 Alteración en el balance entre mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores que favorecen la retención de Na SRA local activado

Disminución síntesis Oxido Nítrico

Endotelinas

Inactivación Oxido Nítrico

S N S activado

Supresión sistema Kalicreínas

Activación excesiva sistema Arginina /Vasopresina

Inhibición de liberación de medullipina

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mente del sistema Renina-Angiotensina–, derivando en un modelo volumen-vasoconstricción(2) que incluso serviría para guiar el tratamiento. En este contexto cobra particular importancia la ingesta de sodio en la dieta y su interrelación con el sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) como regulador del sodio corporal y la vasoconstricción arteriolar.

Fisiopatología Normalmente la excreción de sodio se incrementa cuando hay un aumento agudo en la presión sanguínea, (natriuresis por presión), sin embargo en las personas con hipertensión la presión requerida para excretar la misma carga de sodio es más alta, lo cual está representado por un corrimiento a la derecha en la curva de presión-natriuresis.(3) Los sujetos normales modulan la respuesta de la angiotensina II tisular a partir de la carga de sodio alimentario, cuando ésta es elevada, se suprime la secreción adrenal de aldosterona; y a través de la acción de la angiotensina II, aumenta el ﬂujo plasmático renal, con lo que aumenta la eliminación de sodio. En aproximadamente un 30% de pacientes hipertensos y también en individuos normotensos, (fundamentalmente en determinados grupos como ancianos, raza negra, obesos), la sobrecarga alimentaria de sodio produce una elevación marcada de la presión arterial y su restricción se acompaña de un descenso acentuado de la misma: individuos Sal Sensibles. * hectorcosta@infovia.com.ar

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Costa H

Esta población constituye un grupo de mayor riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial y eventos cardiovasculares. Los mecanismos involucrados en esta condición no se limitan al SRAA, sino que parecen abarcar una miríada de sistemas interrelacionados (Sistema nervioso simpático (SNS), Sistema Argina Vasopresina, Oxido nítrico, endotelinas, sistema de las kalicreínas) cuyo desbalance a nivel renal da lugar a esta condición(4, 5) (ver Cuadro 1).

Definición La sensibilidad a la sal de la presión arterial (PA) es una característica exhibida por algunos individuos y animales de experimentación, en los cuales la PA se incrementa o disminuye sensiblemente ante la sobrecarga o restricción de la ingesta de sal. Como otras variables biológicas en el ser humano, también esta es continua, por lo cual los puntos de corte para definirla son arbitrarios habiéndose utilizado múltiples metodologías para identificar a los individuos como Sal Sensibles o Sal Resistentes. Myron Weinberger en su estudio publicado en 1986 define como Sal Sensible a aquellos individuos cuya disminución en la presión arterial media (PAM) es mayor o igual a 10 mmHg. En esta oportunidad utilizó una muestra de 378 voluntarios normotensos y 198 con hipertensión arterial, sometiéndolos a una sobrecarga hidrosalina endovenosa con posterior restricción de sodio en la dieta y la administración de furosemida, definiendo como Sal Sensibles a aquellos que presentan una diferencia en la PAM igual o mayor a 10 mmHg en dos mediciones realizadas luego de depleción de agua y restricción salina, con respecto a las tomadas con posterioridad a la sobrecarga hidrosalina previa.(6) En 1993 se publica la comparación entre dos test; uno usando el protocolo antes mencionado y otro realizado con dieta, primero de alto contenido salino (mayor a Tabla 1 Definiciones Sal Sensibles

Disminución PAM = > 10 mmHg

Indeterminados Disminución PAM entre 6 y 9 mmHg Sal Resistentes

Disminución PAM = < a 5 mmHg Tabla 2

Metodología para caracterizar a los individuos en forma ambulatoria Dieta con 200 meq de sodio (5 días)

Registro de PA

Dieta con < 15 meq de sodio (7 días)

Registro de PA

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200 mmoles/día por cinco días), seguidos por siete días de restricción de sodio (menos de 15 mmoles/día), demostrando la congruencia de los dos métodos.(7) Una variedad de autores han reportado sus resultados tanto en sujetos normotensos como hipertensos utilizando diferentes contenidos de sodio en la dieta y diferentes puntos de corte para clasificar las respuestas. A pesar de esta disímil metodología se ha observado una congruencia significativa de la respuesta de la presión arterial a la carga de sal.(8, 9) Una forma práctica de determinar qué pacientes son Sal Sensibles, consiste en reducir la ingesta de sodio a 2 g por día durante 7 días, un descenso mayor al 10% de la PAM se considera una respuesta positiva (ver Tabla 1 y 2).

Epidemiología Estudios poblacionales sugieren que la prevalencia de HTA y sus consecuencias cardiovasculares están directamente relacionadas a la ingesta de sal. Sin embargo los estudios epidemiológicos que han relacionado esta variable adolecen de muchas fallas metodológicas. Las críticas a estos estudios también se basan en la homogeneidad genética, aislamiento cultural, ingesta de potasio y actividad física, todos factores que pueden actuar como confundidores si la metodología no es la adecuada. El estudio INTERSALT llevado a cabo en más de 32 países y con más de 10 mil participantes utilizó medidas más precisas que los estudios previos (protocolos estandarizados, laboratorio centralizado y extensos controles de calidad). El mismo encontró una significativa y positiva relación entre la excreción urinaria de sodio (expresión de la ingesta) y la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD).(10, 11) También hubo una significativa correlación entre la PA y el índice de masa corporal (IMC), el consumo de alcohol y la relación sodio / potasio urinaria. Otros estudios observacionales realizados en determinadas regiones de China y Japón, donde la ingesta de sodio es sumamente alta, muestran el aumento en la prevalencia de la HTA y en la incidencia de stroke.(12) El incremento de la PA con la edad, lo cual ha sido interpretado como consecuencia fisiológica normal del envejecimiento, es sin embargo solo vista en sociedades cuyo consumo de sal es mayor a 100 mmol/ día, dado que en las sociedades cuyo consumo de sal es menor a 50 mmol/día, la hipertensión relacionada con el envejecimiento está virtualmente ausente.(13) Las poblaciones aisladas que tienen una dieta natural ingieren una gran cantidad de potasio, mayor a 150 mmol/día con una baja cantidad de sodio (20 a 40 mmol/día) (relación 3 a 1). Por otra parte en los países industrializados esta relación se sitúa entre 0,4 Agosto 2010 •

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La sal y el riesgo cardiovascular

y 1, siendo la prevalencia de hipertensión arterial en los primeros del 1% y en estos últimos del 33%. Es también notable el incremento en la prevalencia de HTA conjuntamente con el cambio en la dieta cuando los individuos de poblaciones aisladas se trasladan a zonas urbanas. Los individuos afroamericanos son más frecuentemente Sal Sensibles que los blancos caucásicos, siendo esto aun más evidente en el grupo de pacientes hipertensos (75% afroamericanos Sal Sensibles versus 52% de los blancos). Estas diferencias están morigeradas en los normotensos (25% Sal Sensibles independientemente de la etnia). Otros estudios han mostrado que a la población de raza negra e hipertensa cuando se le administraba una dieta rica en potasio solo mostraba sal sensibilidad el 20% de la población.(14) El incremento a la sensibilidad a la sal con la edad ha sido descripto en muchos estudios(15, 16) siendo esta relación más importante en hipertensos que en normotensos. El grupo de Weinberger publicó en 1991 las observaciones realizadas en sujetos seguidos por más de diez años después de haber sido clasificados inicialmente como Sal Sensibles o Sal Resistentes y encontró que los individuos Sal Sensibles tenían un incremento de la presión arterial significativamente mayor a los Sal Resistentes.(17)

Cuadro 2 Características clínicas y bioquímicas de sujetos hipertensos Sal Sensibles Afroamericanos

Baja ARP

Ancianos

Aumento Endotelina

Diabéticos

Insulino Resistencia

Obesos

Activación AVS

Uso de Cyclosporina Microalbuminuria

No Moduladores

Estado nondipper Hipertrofia Ventricular Izquierda

Esto confirmaría lo sugerido por Sullivan en cuanto que los individuos normotensos Sal Sensibles tendrían una mayor probabilidad de desarrollar hipertensión arterial sostenida en el tiempo, conformando así un grupo de riesgo para el desarrollo de la hipertensión arterial.(18) Las características clínicas y los datos bioquímicos de los individuos Sal Sensibles se resumen en el cuadro 2.

Estudios de intervención y riesgo cardiovascular El análisis de los estudios de intervención ha mostrado consistentemente una disminución en los niveles de presión arterial con la disminución en la ingesta

BOEHRINGER MICARDIS

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de sodio. El estudio DASH(19) llevado a cabo en una población de pacientes con HTA estadio I, demostró la reducción de los niveles de presión arterial con una dieta combinada (baja en grasas saturadas, rica en frutas y vegetales y normo sódica), en relación con la dieta control. Esto fue válido para toda la población estudiada (disminución de 5,5 mm Hg en la PAS y de 3 mm Hg en la PAD) como también en el grupo de pacientes hipertensos en donde la dieta combinada logró una reducción aun mayor de la PAS (11,5 mm Hg y la PAD (5,5 mm Hg). Cuando a una población similar se le agregaron diferentes grados de restricción en la ingesta de sodio; normal, reducida y baja (estudio DASH sodio), se mostró una relación lineal entre la disminución de la PA y la disminución del sodio en la dieta, siendo el efecto mayor sobre la PAS en el grupo de hipertensos.(20) La conclusión entonces es que una ingesta inferior a 100 mmoles de sodio y la dieta DASH disminuyen significativamente la presión arterial teniendo un efecto más importante cuando se utiliza en forma combinada (efecto aditivo aunque no sumatorio). Los estudios sobre intervención en los estilos de vida (THOP fase I y II) testearon siete intervenciones no farmacológicas para lograr una reducción en la presión arterial.(21) En el estudio THOP I se randomizaron 327 pacientes a dieta hiposódica y 417 a control usual, con un periodo de seguimiento de 18 meses. La disminución neta en la excreción de sodio urinario en el grupo intervención fue de 24 mmoles/24 horas y el cambio neto en la PA fue de -1,7 mm Hg para la sistólica y -0.08 mm Hg para la diastólica (P < de 0.01 y 0.05 respectivamente). El segundo estudio, THOP Fase II, testeó los efectos de la reducción de peso y la dieta hiposódica sobre la PA en un seguimiento a 36 meses, con un diseño 2 x 2 factorial en un grupo poblacional de pacientes prehipertensos. El grupo de solo reducción de sodio logró una reducción de la excreción urinaria del mismo de 40 mmoles en 24 hs con una reducción de 1.2/0.7 mm Hg para la PAS y PAD respectivamente. La incidencia de HTA disminuyó en el grupo intervención en un 18% en el periodo de observación.(22) Los metanálisis de los estudios de intervención han mostrado una disminución de la PA al disminuir la ingesta de sodio siendo esta reducción más significativa en el grupo de hipertensos: 4.7 mm Hg para la PAS y 2.5 mm Hg para la PAD.(23) El potasio en la dieta se ha mostrado capaz de ejercer un poderoso efecto sobre la sensibilidad a la sal. La restricción de potasio causa un déficit intracelular del mismo que dispara a las células a ganar sodio para mantener su tonicidad, por lo cual el efecto presor necesita un consumo abundante de sodio.(24) Estudios clínicos realizados en sujetos hipertensos con una dieta pobre en potasio acompañada de una ingesta 106

normal de sodio dio lugar a un incremento de la PAS de 7 mm Hg y la PAD de 6 mm Hg.(25) Asimismo un meta análisis de 33 estudios clínicos randomizados, con una población total de más de 2600 pacientes demostró que la suplementación de potasio fue asociada con una significativa reducción en la media de la PAS y la PAD.(26) Las evidencias muestran claramente que la reducción de la PA disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares.(27) Por otro lado hemos visto la fuerte correlación entre la ingesta de sal y los niveles de PA, objetivando como las medidas de intervención logran la reducción de estos niveles (estudios DASH y DASH sodio). Hace más de una década una fuerte correlación positiva fue encontrada entre la excreción urinaria de Na y la mortalidad por stroke en 12 poblaciones europeas participantes del estudio INTERSALT.(28) En la población escocesa(29), finlandesa(30) o japonesa(31), una única medición en la excreción urinaria de sodio (como medida de la ingesta), fue directamente asociada con el incremento del riesgo de enfermedad arterial coronaria o stroke. Los estudios de cohorte han sugerido que la Sal Sensibilidad aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y todas las causas de mortalidad. En 156 hipertensos seguidos por un promedio de 7,3 años, el 62% fue encontrado como sal sensible, habiéndose definido la sal sensibilidad como una diferencia igual o mayor al 10% en la PAM entre la ingesta baja y alta de sodio. La sal sensibilidad fue asociada con un incremento de hasta tres veces el riesgo de ECV.(32) En otro estudio llevado a cabo sobre 430 normotensos y 278 hipertensos seguidos por 27 años se observó, como era de esperar, un incremento en la mortalidad en el grupo de hipertensos, pero llamativamente los normotensos Sal Sensibles tuvieron una mortalidad similar a los hipertensos.(33) Hay además un importante cuerpo de evidencia acerca de los efectos deletéreos de la ingesta excesiva de sal sobre el aparato cardiovascular. Se ha mostrado una relación entre masa ventricular izquierda (MVI) y mortalidad cardiovascular independiente de la PA.(34) La reducción de la ingesta de sodio en la HTA disminuye la masa ventricular izquierda(35). Por otro lado una dieta rica en sodio incrementa la rigidez de los vasos de conducción y la actividad de las arterias de resistencia que comienzan a hipertrofiarse.(36) Es conocido que la rigidez arterial medida a través de la velocidad de onda de pulso (VOP) y la presión del pulso (PP) son predictores independientes de riesgo cardiovascular.(37, 38) Una moderada disminución de la ingesta de sal reduce la rigidez y el grosor de la pared arterial.(39) Como mencionáramos anteriormente los estudios TOP fase I y II realizados en una población de preAgosto 2010 •

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La sal y el riesgo cardiovascular

hipertensos, con la aplicación de medidas no farmacológicas (disminución de peso y de la ingesta de sodio) demostró una pequeña pero significativa reducción de la PA en los pacientes sometidos a dieta hiposódica. Entre 10 y 15 años después de finalizada la etapa de intervención, esta población demostró una reducción significativa (entre un 25% y 30%) de los eventos cardiovasculares en el grupo asignado a reducción de la ingesta de sodio.(40) Hallazgos recientes revelan que la hipertensión arterial en los países desarrollados es la mayor causa de enfermedad cardiovascular responsable del 62% de los strokes y 42% de la enfermedad arterial coronaria.(41)

Recomendaciones La importancia de la ingesta excesiva del sodio, básicamente en forma de sal de cloruro de sodio, en la génesis de la hipertensión arterial está sustentada en estudios epidemiológicos, trabajos de investigación básica y ensayos clínicos controlados. Se ha señalado que el hombre primitivo vegetariano puro tuvo una ingesta de sodio de alrededor de 10 mmol (o meq) por día (230 mg de sodio o 600 mg de cloruro de sodio), y si fue estrictamente carnívoro tuvo una ingesta de aproximadamente 60 meq/día (1400 mg de sodio o 3,5 g de cloruro de sodio). Una dieta civilizada racional debería contener 85 meq/día de sodio (2 g de

sodio o 5 g de cloruro de sodio); sin embargo, si bien el consumo diario de sal varía de país a país, y más aún, de región a región, y de sexo a sexo; se puede estimar que en promedio sería de 8 g a 15 g por día (hasta 260 meq o 6 g de sodio) en las dietas occidentales. El mayor contenido de sal en la dieta proviene de los alimentos manufacturados en donde además se cambia radicalmente la relación “natural” K/Na. Con el propósito de simplificar nuestra comprensión sobre el contenido de sodio en la dieta o los alimentos se unifican diferentes equivalencias en el siguiente cuadro. Sal de mesa 5g de sal

60% Cl 40% Na 60% Cl 40% Na (2 g Na)

1 g sal=400 mg Na .... = 17 meq 5 g sal=2000 mg Na .= 85 meq

Para un ion monovalente (Na, Cl, K,) 1 Eq o meq es lo mismo que 1 mol o mmol

La relación entre ingesta de sodio y PA es clara; y la reducción en la ingesta de sodio diario a 50 mmol (aproximadamente de 3 g de sal), alcanzable con una moderada reducción dietética, podría reducir la tensión arterial sistólica en poblaciones acostumbradas a una ingesta de Na de 150 a 180 mmol/día e impedir el aumento tensional con la edad.(42)

Bibliografía 1. Davidson RC, Ahmad S. Hemodynamic profiles in essential and secondary hypertension. In: Izzo JL, Black HR, eds. Hypertension Primer. 3rd ed. Dallas, TX: Council on High Blood Pressure Research, American Heart Association; 2003:349 –351 2. Laragh’s Lessons in Pathophysiology and Clinical Pearls for Treating Hypertension AJH 2001; 14:186–194 3. Guyton AC, Coleman TG, Cowley AW Jr, Scheel KW, Manning RD Jr, Norman RA Jr. Arterial pressure regulation: overriding dominance of the kidneys in long-term regulation and in hypertension. Am J Med 1972; 52:584-94. 3. R. J. Johnson Subtle Acquired Renal Injury a mechanism of salt Sensivity Hypertension N Engl J Med 2002,346: 913-923. 4. Lombardi D, Gordon KL, Polinsky P, Suga S, Schwar tz SM, Johnson RJ. Salt-sensitive hyper tension develops after shor t-term exposure to angiotensin II. Hyper tension 1999;33:1013-9. 5. Cowley AW Jr, Roman RJ. The role of the kidney in hypertension. JAMA 1996; 275:1581-9. 6. Weinberger MH, Miller JZ, Luft FC, Grim CE, Fineberg NS. Definitions and characteristics of sodium sensitivity and blood pressure resistance. Hypertension. 1986;8(suppl II):II-127-II-134. 7. Weinberger MH, Stegner JE, Fineberg NS. A comparison of two tests for the assessment of blood pressure responses to sodium. Am J Hypertens. 1993;6:179-184.

Agosto 2010 •

8. Sullivan JM, Prewitt RL, Ratts TE. Sodium sensitivity in normotensive and borderline hypertensive humans. Am J Med Sci. 1988;295:370-377. 9. Sharma AM, Schattenfroh S, Kribben A, Distler A. Reliability of salt sensitivity testing in normotensive subjects. Klin Wochenschr. 1989;67:632634 10. Intersalt Cooperative Research Group.Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24-hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ 1988;297:319-28 11. Stamler J. The INTERSALT study: background, methods,findings and implications. Am J Clin Nutr 1997;65:626s-642s 12. Weinberger M. Salt and Blood Pressure Izzo J Sica D. Black H in Hypertension Primer Fourth edition, Dallas, Lippincott Williams & Wilkins 2008; 301- 303 13. Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. In: Kaplan NM, ed. Kaplan’s clinical hypertension. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:5014. R. Curtis Morris, Jr, Anthony Sebastian, Alex Forman, Masae Tanaka, and Olga Schmidlin Normotensive Salt Sensitivity: Effects of Race and Dietary Potassium Hypertension, Jan 1999; 33: 18 - 23. 15. MH Weinberger and NS Fineberg Sodium and volume sensitivity of blood pressure. Age and pressure change over time Hypertension, Jul 1991; 18: 67 - 71

en Medicina

16. BL Rodriguez, DR Labarthe, B Huang, and J LopezGomez. Rise of blood pressure with age. New evidence of population differences Hypertension, Dec 1994; 24: 779 - 785. 17. Weinberger MH, Fineberg NS. Sodium and volume sensitivity of blood pressure: age and pressure change over time. Hypertension. 1991;18:67-71. 18. Sullivan JM. Salt sensitivity: definition, conception, methodology, and long-term issues. Hypertension. 1991;17 (suppl I):I-61-I-68. 19. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24. 20. DASH Collaborative Researh Goup Effects On Blood Pressure Of Reduced Dietary Sodium And The Dietary Approaches To Stop Hypertension (Dash) Diet N Engl J Med, Vol. 344, No. 1 January 4, 2001 21. Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the trials of hypertension prevention, phase I. JAMA 1992; 267:1213-20. 22. Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with highnormal blood pressure. The trials of hypertension prevention, phase II. The trials of hypertension prevention collaborative research group. Arch Intern Med 1997;157:657-67.

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Costa H

Las dietas hiposódicas se pueden dividir de acuerdo a su contenido de Na en: • Estricta: contiene 1 g de sal = 400 mg Na = 17 meq contiene hasta 2,5 g de sal • = 1 g Na = 42,5 meq • Leve: contiene 5 g de sal = 2g Na = 85 meq Las dietas hiposódicas leves se pueden alcanzar con la sola limitación en el consumo de panificados y limitando el empleo de sal de mesa común y de productos manufacturados. Por otra parte al incrementar el consumo de productos frescos (frutas y verduras) aumentamos el consumo de potasio y de esta forma podemos bajar la PA hasta 10 mmHg en esa población de pacientes Sal Sensibles contribuyendo así a disminuir su riesgo cardiovascular. Las recomendaciones de las guías internacionales nos hablan de limitar la ingesta de sal a 6 g/día, el equivalente a 100 mmol o 2400 mg de Na por día, lo cual puede prevenir el desarrollo de HTA en poblaciones en riesgo y ayudar a su control en poblaciones con hipertensión arterial.(43) Algunas observaciones útiles al recomendar una dieta radican por un lado en la compra de alimentos (recordar que aquellos con bajo contenido de Na deben presentar menos de 140 mg por porción) y sobre la mejor forma de control del cumplimiento de la dieta, el cual está relacionado con el valor del sodio urinario

medido a través del ionograma urinario de 24 hs (medida indirecta de la ingesta diaria de sodio) que debe revelar un Na urinario < a 100 meq y una relación K/ Na urinaria más equilibrada.

Conclusiones La hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares presentan un origen multifactorial y en general no son secundarios a una única alteración genética ni a un único factor ambiental. A pesar de esto, hay una innumerable cantidad de evidencia que parte de estudios de investigación, epidemiológicos y de intervención, que muestran la fuerte asociación entre la ingesta crónica elevada de sal, el desarrollo de hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular. Una reducción en la ingesta de sal de los habituales 10 a 12 g/día al nivel recomendado de 5 a 6 g/día, puede tener un efecto importante sobre la presión arterial y el riesgo cardiovascular disminuyendo en los pacientes pre-hipertensos y normotensos Sal Sensibles, el riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial y complicaciones cardiovasculares, contribuyendo en el grupo de hipertensos a un adecuado control de la presión arterial como así también a la disminución de la mortalidad cardiovascular a expensas de la reducción de la incidencia de stroke, la principal causa de discapacidad relacionada con la hipertensión arterial.

Bibliografía 23. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Human Hypertens 2002;16:761-70. 24. Horacio J. Adrogué, M.D., and Nicolaos E. Madias, M. D Sodium and Potassium in the Pathogenesis of Hypertension N Engl J Med 2007;356:1966-78. 25. GG Krishna, E Miller, and S Kapoor Increased blood pressure during potassium depletion in normotensive men NEJM Volume 320,18:1177-1182. 26. Whelton, P K, He, J , Cutler, J A, Brancati, F L, Appel, L J, Follmann, D, Klag, M J Effects of Oral Potassium on Blood Pressure: Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. JAMA 277: 1624-1632 27. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, and Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 335: 765–774, 1990. 28. Perry IJ and Beevers DG. Salt intake and stroke: a possible direct effect. J Hum Hypertens 6: 23–25, 1992. 29. Tunstall-Pedoe H, Woodward M, Tavendale R, Brook RA, McCluskey MK. Comparison of the prediction by 27 different factors of coronary heart disease and death in men and women of the Scottish Heart Health Study. BMJ 1997;315:722-9. 30. Tuomilehto J, Jousilahti P, Rastenyte D,

108

Moltchanov V, Tanskanen A, Pietinen P, et al. Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland: a prospective study. Lancet 2001;357:848-51. 31 Nagata C, Takatsuka N, Shimizu N, Shimizu H. Sodium intake and risk of death from stroke in Japanese men and women. Stroke 2004;35:1543-7. 32. Morimoto A, Uzu T, Fujii T, Nishimura M, Kuroda S, Nakamura S, Inenaga T, and Kimura G. Sodium sensitivity and cardiovascular events in patients with essential hypertension. Lancet 350: 1734–1737, 1997. 33. Weinberger MH, Fineberg NS, Fineberg SE, and Weinberger M. Salt sensitivity, pulse pressure, and death in normal and hypertensive humans. Hypertension 37: 429–432, 2001. 34. Langenfeld MR and Schmieder RE. Salt and left ventricular hypertrophy: what are the links? J Hum Hypertens 9: 909–916, 1995. 35. Liebson PR, Grandits GA, Dianzumba S, Prineas RJ, Grimm RH Jr, Neaton JD, and Stamler J. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 91: 698- 706, 1995. 36. Simon G and Illyes G. Structural vascular changes in hypertension: role of angiotensin II, dietary sodium supplementation, and sympathetic stimulation, alone and in combination in rats. Hypertension 37: 255–260, 2001.

37. Antikainen RL, Jousilahti P, Vanhanen H, and Tuomilehto J. Excess mortality associated with increased pulse pressure among middle-aged men and women is explained by high systolic blood pressure. J Hypertens 18: 417–423, 2000. 38. Blacher J, Asmar R, Djane S, London GM, and Safar ME. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients. Hypertension 33: 1111–1117, 1999. 39. Gates PE, Tanaka H, Hiatt WR, and Seals DR. Dietary sodium restriction rapidly improves large elastic artery compliance in older adults with systolic hypertension. Hypertension 44: 35–41, 2004. 40. Nancy R Cook, Jeffrey A Cutler, Eva Obarzanek, Julie E Buring, Kathryn M Rexrode, Shiriki K Kumanyika, Lawrence J Appel and Paul K Whelton. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP) BMJ 2007;334;885. 41. He, Feng J; MacGregor, Graham A Salt, blood pressure and cardiovascular disease Current Opinion in Cardiology: July 2007 - Volume 22 - Issue 4 - p 298-30 42. Beilin LJ. Dietary salt and risk factors for cardiovascular disease, Kidney Int Suppl.1992 Jun; 37:S90-96 43. AHA Dietary Guidelines: Revision 2000: A Statement for Healthcare Professional From the Nutrition Committee of the American Heart Association Circulation 2000; 102; 2284-2299

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FARMANUARIO + FARMANUARIO PC

Andropausia o HIT – Diagnóstico y tratamiento del déficit de testosterona – Dr. José María Montes*

• El hipogonadismo de inicio tardío (HIT), mal llamado andropausia, se define como “un síndrome clínico y bioquímico asociado con la edad que afecta al menos a 1 de cada 3 hombres, y se caracteriza por síntomas típicos y deficiencia en los niveles séricos de testosterona (testosteronemia) que resulta en menor calidad de vida y efectos adversos en múltiples sistemas orgánicos”. • Se asocia con la aparición de diferentes enfermedades como disfunción sexual, osteoporosis, sarcopenia, síndrome metabólico, diabetes, afecciones cardiovasculares y síndrome de apnea obstructiva del sueño entre otras.

Introducción Es un hecho bien establecido que durante el proceso de envejecimiento del varón normal se produce un descenso progresivo tanto en la producción gonadal de andrógenos como en la concentración plasmática de la testosterona circulante. (1, 2, 3) Este descenso se explica por varios factores independientes(4): • Disminución del número y capacidad secretoria de las células de Leydig. • Aumento de la sensibilidad hipotalámica a los esteroides sexuales que incrementa el “feedback” negativo que ejerce éste sobre la secreción hipofisaria de LH y su pulsatilidad. • Aumento de la concentración plasmática de la globulina trans-

portadora de esteroides sexuales (SHBG) y por ende mayor capacidad de fijación de la testosterona circulante. Con la edad también tiene lugar una reducción en la concentración del receptor androgénico en algunas células blanco, lo cual contribuye a agravar la deficiencia hormonal.(5) Se estima que la disminución de la testosterona total en el hombre normal comienza a partir de los 30 años y progresa a razón de 1 a 1,5% por año con alta variabilidad interindividual e incrementándose sustancialmente cuando el hombre padece de enfermedades crónicas como obesidad, hipertensión arterial, diabetes, depresión, apneas obstructivas del sueño, insuficiencia renal, entre otras.(6)

* Especialista en Andrología de la Sociedad Argentina de Andrología, afiliada a la Internacional Society of Andrology. Director de Fertilab, laboratorio de Análisis Clínicos. Director del Banco de Semen Humano. Co-Director del Laboratorio de Fecundación in vitro del Centro de Esterilidad Montevideo (CEM). Gran Premio Nacional de Medicina, 1990

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Este proceso fisiológico se convierte en patológico cuando se cumplen tres premisas: • El nivel de testosterona en sangre (testosteronemia) disminuye por debajo de “cierto umbral” o valor de corte (ver más adelante). • Se acompaña de síntomas y signos que en forma inequívoca responden a dicho déficit. • No existen otras causas que expliquen la hipotestosteronemia. De acuerdo con las recomendaciones de la International Society of Andrology (ISA), la International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) y la European Association of Urology (EAU) se define este cuadro como un síndrome clínico y bioquímico asociado con la

Ex Profesor Adjunto Interino de la Cátedra de Bioquímica, Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Reproducción Humana (SURH). Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Andrología. Miembro Titular de la Sociedad Uruguaya de Urología. Miembro Titular de la Sociedad Uruguaya de Endrocrinología y Metabolismo.

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Andropausia o HIT Tabla 1 Diferencias entre el hipogonadismo de inicio tardío, HIT (mal llamado andropausia) y menopausia Criterio

HIT

Menopausia

Inicio

Gradual

Evolución

Gradual en décadas

Abrupta en 1 a 3 años

Déficit hormonal

Parcial

Total

Prevalencia

30-40% de hombres

100% de mujeres

Etiología

Hipogonadismo mixto

Hipogonadismo primario

edad y caracterizado por síntomas típicos y deficiencia en los niveles séricos de testosterona que resulta en detrimento en la calidad de vida y efectos adversos en múltiples sistemas orgánicos.(7) Este síndrome ha recibido varias denominaciones. El más conocido popularmente es el de andropausia en referencia a lo que se pensaba podría ser el equivalente masculino de la menopausia. Sin embargo, el término no es feliz, puesto que en el hombre no tiene lugar el cese de ninguna función, sino tan solo una disminución (entonces el término más apropiado sería andropenia). Tampoco es adecuado el término “climaterio masculino”, pues este alude al concepto de un “escalón” o caída brusca que naturalmente no tiene lugar en el hombre. Se trataría más bien de una “rampa”. En la tabla 1 se pueden apreciar las diferencias entre los procesos masculino y femenino, y por tanto los términos que aluden a una supuesta “equivalencia” deben ser abandonados. Se acuñó entonces el término “ADAM”, sigla inglesa que significa “Androgen Deficiency in the Ageing Male” que después fue convertida en “PADAM” agregando al inicio de la sigla la primera letra de la palabra “Partial” con el propósito de reflejar mejor la realidad clínica. En la actualidad se prefiere la denominación Hipogonadismo de Inicio (o Instalación, o Comienzo) Agosto 2010 •

Tardío (HIT o HCT) más conocido en la literatura internacional por su sigla inglesa: LOH (Late Onset Hypogonadism). En el desarrollo de este capítulo usaremos la sigla HIT para hacer referencia al síndrome que nos ocupa.

Clínica del HIT. Perspectiva fisiopatológica La deficiencia de testosterona determina una serie de manifestaciones clínicas características que se sintetizan en la tabla 2. La disminución de la actividad sexual es una de las manifesta-

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ciones más frecuente que afecta a los adultos de edad media y mayores, y es consecuencia de una disminución de la libido o de una disfunción eréctil o de ambas.(8) Este ha sido el síntoma estelar de la andropausia, pero su relación de causalidad con los niveles bajos de testosterona no está probada fehacientemente. La disfunción eréctil en el hombre adulto, en la actualidad, es considerada mayoritariamente de causa orgánica, frecuentemente producida por una combinación de factores (hipertensión arterial, aterosclerosis, diabetes mellitus, cardiopatías, neuropatías periféricas, fármacos) y no siempre se asocia a una disminución de la testosterona circulante.(9) La deficiencia de testosterona como única causa posible de disfunción eréctil es rara, y de hecho la incidencia de hipotestosteronemia no es diferente entre hombres adultos con o sin disfunción eréctil.(10) La androgenoterapia no mejora la disfunción eréctil en hombres con niveles normales de testosterona circulante.(11) En cambio, los paTabla 2

Síntomas asociados al HIT (ninguno de ellos patognomónico), no necesariamente debidos al déficit de testosterona

Sexualidad

Disminución de la libido, disfunción eréctil

Sistema muscular

Disminución de la fuerza, atrofia muscular (sarcopenia).

Sistema óseo

Dolor de espalda, fracturas, disminución de talla secundarios a osteoporosis.

Composición corporal

Aumento de la masa grasa, disminución de la masa magra, ginecomastia.

Piel

Sequedad, disminución de producción de sebo y de la vellosidad corporal.

Sistema hematopoyético

Anemia que contribuye a la fatiga

Sistema neurovegetativo

Sofocos, hiperhidrosis.

Sistema nervioso central

Apatía, disminución de autoconfianza y de la capacidad de concentración. Trastornos del sueño, cambios en el humor, ansiedad, depresión.

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Montes JM Tabla 3 Cuestionario Androgen Deficiency in Aging Male (ADAM) para la detección clínica de la deficiencia de testosterona.

Contestar “sí” a las preguntas 1 ó 7 o a 3 cualesquiera de las demás es altamente sugestivo de deficiencia de testosterona. En este caso estaría indicada la medición de testosteronemia.

¿Tiene disminución de la libido (impulso sexual)? ¿Tiene falta de energía? ¿Tiene disminución de la fuerza, resistencia o ambas? ¿Ha perdido talla? ¿Ha notado pérdida de la alegría de vivir? ¿Está triste, malhumorado o las dos cosas?

(14, 15)

¿Son sus erecciones menos firmes? ¿Ha notado deterioro reciente en su capacidad para practicar deportes ¿Se queda dormido después de cenar? ¿Ha habido un deterioro reciente en su desempeño laboral?

Tabla 4 Questionnaire AMS Versión española del cuestionario AMS

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cientes con disfunción eréctil que no responden a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y tienen bajos niveles de testosterona mejoran sustancialmente su respuesta sexual cuando se prescribe terapia de remplazo con testosterona (TRT).(12, 13) Por el contrario, la TRT mejora significativamente la libido y la satisfacción sexual en hombres con niveles bajos de testosterona. La reducción de la masa muscular (sarcopenia), que puede llegar a atrofia muscular, se expresa por disminución de la fuerza y de la resistencia, lo hace que el hombre se sienta cansado con mucha facilidad. De hecho la masa muscular disminuye hasta un 40% entre los 20 y 80 años.(16) Pero, este descenso no sólo depende del déficit de testosterona, sino también de la disminución de otras hormonas (hormona del crecimiento, IGF-1), así como de factores socioculturales que llevan a una reducción de la actividad física con la edad. A pesar de lo anterior, el peso corporal total aumenta con la edad a expensas principalmente del tejido adiposo. Existe correlación inversa, bien demostrada, entre la concentración sérica de testosterona y la cantidad de grasa centro-abdominal (grasa androide).(17, 18) El tejido adiposo contiene aromatasa que convierte a la testosterona en estradiol; esto hace aumentar la actividad de la lipoproteinlipasa que incrementa la masa adiposa que se traduce en reforzamiento de la aromatización (ciclo hipogonadismo-obesidadadipocitoquinas). La leptina, o algún otro factor, inhiben la secreción de testosterona directamente e indirectamente a través de la reducción de la secreción de LH. La adiposidad visceral podría ser el vínculo entre la resistencia a la insulina y el hipogonadismo.(19) La deficiencia de testosterona reduce la mineralización ósea que Agosto 2010 •

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Andropausia o HIT Tabla 5 Formulario de Evaluación de AMS

puede llevar a osteopenia y eventualmente osteoporosis. De hecho junto con el alcoholismo y la corticoterapia constituye las tres causas más frecuentes de osteoporosis en hombres.(20) La eritropoyesis también disminuye con la edad en forma paralela a la concentración de testosterona. No es infrecuente encontrar anemia en estos pacientes.(21) No está claro en qué medida la capacidad cognitiva, la concentración y el estado de ánimo se relacionan con los niveles bajos de testosterona circulante en el hombre mayor. Es difícil atribuir síntomas (obligadamente subjetivos como enojo, agresividad, irritabilidad, ansiedad, etc.) a la deficiencia de andrógenos y evaluar los efectos terapéuticos con los medios diagnósticos disponibles. Jaffe y colaboradores observaron una correlación positiva entre testosterona libre y mejora de la función cognitiva en hombres mayores,(22) hecho ratificado en el Baltimore Aging Study.(23) Agosto 2010 •

Por último, la deficiencia de andrógenos se expresa por piel seca y sensible secundaria a la disminución en la producción de sebo y menor crecimiento del vello corporal. A veces los pacientes refieren sofocos e hiperhidrosis dentro de las manifestaciones neurovegetativas cuyos mecanismos fisiopatológicos no son bien conocidos.

se traduciría como “Deficiencia de andrógenos en hombres de edad”, fue diseñado por JE Morley.(24) En este cuestionario las preguntas deben contestarse como “sí” o como “no”. Contestar “sí” a las preguntas 1, o a la pregunta 7, o a tres cualesquiera de las demás preguntas es altamente sugestivo de deficiencia de testosterona con una sensibilidad del 88% y una especificidad, sin embargo, menor al 60%. The Aging Male’s Symptoms (AMS) rating score questionnaire (Ver Tabla 4)(25) fue desarrollado en Alemania, identifica 17 preguntas agrupadas en tres categorías o dimensiones de síntomas (psicológica, somato-vegetativa y sexual). Fue aplicado a una muestra representativa de 992 hombres alemanes con el fin de establecer los valores de referencia para mayores de 40 años. En este cuestionario se solicita al paciente una estimación subjetiva de síntomas que va del 1 al 5. Se completa la fórmula de evaluación diferenciando por sub-escala de acuerdo a las dimensiones de los síntomas (Ver Tabla 5). Se obtiene un “score” total que se relaciona en forma directa con la severidad de los síntomas. Existen pocos Figura 1

Diagnóstico clínico de HIT La deficiencia de testosterona, como vimos, determina una serie de síntomas y signos característicos, empero, ninguno de los cuales es patognomónico. Para el diagnóstico clínico de HIT es muy práctico el uso de cuestionarios especialmente confeccionados para este fin. Entre los más conocidos están: el “Androgen Deficiency in Aging Male” (ADAM) y The Aging Male’s Symptoms (AMS) rating score questionnaire. El “Androgen Deficiency in Aging Male” (ADAM) (Ver Tabla 3) que

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Distribución porcentual de la Testosterona Plasmática Total en sus fracciones en hombres y mujeres.

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Montes JM

trabajos sobre valores de referencia del AMS.(26, 27) De acuerdo a ellos, puntajes totales menores de 26 son normales; entre 27 y 36 corresponden a alteraciones leves; entre 37 y 49 a moderadas y más de 50 puntos corresponden a alteraciones severas. Sin embargo, no se ha establecido una correlación con criterios clínicos objetivos ni con valores bioquímicos. Recientemente Blümel informó que la sensibilidad del cuestionario ADAM fue del 83,3%, pero su especificidad fue del 19,7%; asimismo, informó que la pregunta número 1 (deseo sexual disminuido) fue un mejor predictor de HIT que el cuestionario completo (63,3% de sensibilidad y 66,7% de especificidad).(28) En suma, la clínica permite sospechar la existencia de HIT con una sensibilidad adecuada pero baja especificidad por lo cual se hace necesario la confirmación diagnóstica a través del laboratorio clínico.

Diagnóstico paraclínico de HIT El diagnóstico paraclínico se basa en la medición en sangre de un marcador que por definición es una sustancia química, sensible, estable, reproducible y que no presenta interferencias pre-analíticas ni analíticas importantes. La testosterona, el principal andrógeno circulante, sintetizado principalmente (más del 95%) en la gónada masculina es el marcador de la función intersticial. Debido a su carácter hidrofóbico, la testosterona circula principalmente en forma unida a proteínas, siendo la fracción libre minoritaria.(29) En la figura 1 se muestran los principales fondos de la testosterona circulante (fijo, lábil y libre). La suma de los fondos lábil y libre se conoce con el nombre de testosterona biodisponible. Hoy es posible medir directa o indirectamente (por cálculo) los di114

ferentes fondos de la testosterona; esto es la testosterona total y sus fracciones activas (testosterona libre y biodisponible). Pero ¿cuál es el que mejor refleja el “estado androgénico” del paciente? Los métodos de referencia (patrón oro) para la medición de testosterona total y de sus fracciones (cromatografía de gas-espectrometría de masas, ultrafiltración y precipitación con sulfato de amonio) no son aplicables al laboratorio clínico habitual. Por el contrario, estos utilizan inmunoensayos automatizados que se adaptan muy bien a las exigencias clínicas pero presentan importantes variaciones dependientes del laboratorio y del fabricante de los kits diagnósticos.(30, 31) La medición de testosterona total por las técnicas de inmunoensayo habituales correlaciona muy bien con el método de referencia en la zona media y alta del intervalo de concentraciones del varón adulto, pero muestran imprecisión con los valores bajos, por lo cual no se muestra competente para establecer el estado androgénico de hombres hipogonádicos, ni de mujeres ni de niños.(32) En opinión de muchos clínicos, la medición

de testosterona total detectaría sólo la mitad de los casos de HIT. Quizás esta apreciación vaya de la mano con el hecho de que el descenso en las concentraciones de testosterona libre y biodisponible sea el doble de aquél que presenta la testosterona total.(33) Esto ha hecho que, recientemente, se le preste más interés a la medida de las fracciones activas de la testosterona en concordancia con la hipótesis de la hormona libre:(34) “La actividad biológica de una hormona depende de su concentración intracelular y ésta es función de la concentración plasmática de la hormona en forma libre y no de la unida a proteínas”. Existen dos modos de medir la testosterona libre: la medición directa por radioinmunoensayo y la testosterona libre calculada. La Medición directa por radioinmunoensayo con análogo de testosterona y anticuerpos con baja afinidad fue muy usada en décadas anteriores. No correlaciona bien con el patrón oro y su valor clínico, y más que nada su significado ha sido criticado por autoridades en el tema.(35, 36) Actualmente está perdiendo popularidad.(31) Tabla 6

Algoritmo para el diagnóstico bioquímico de HIT. Recomendación de ISA - ISSAM - EAU

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en Medicina

Andropausia o HIT

Testosterona libre calculada aplica la ley de acción de masas a partir de los valores de testosterona total, SHBG (globulina ligadora de hormonas sexuales) y albúmina. Existen a su vez más de una fórmula para este cálculo siendo la de Vermeulen la más usada.(35) En la página web de la Internacional Society for the Study of the Aging Male (http://www. issam.ch/freetesto.htm) se ofrece un calculador. Introduciendo los valores de testosterona total, SHBG y albúmina se obtienen los valores de testosterona libre y también de testosterona biodisponible. La testosterona libre calculada correlaciona bien con los métodos de referencia y es el recomendado por varías guías y autoridades.(31) Clapauch y col. estudiando 216 hombres entre 52 y 84 años con mediciones de andrógenos concluyeron que en obesos y hombres mayores de 70 años la medición de SHBG y por ende el cálculo de testosterona libre era importante en el diagnóstico de HIT.(37) Algunos autores han propuesto como mejor indicador del estado androgénico la medición de testosterona biodisponible. Como la unión albúmina-testosterona es lábil, durante su tránsito por el capilar prácticamente toda la testosterona unida a albúmina se disocia y pasaría al espacio intracelular.(38) La testosterona biodisponible se mide por cálculo estequiométrico del mismo modo que la forma libre. En general correlaciona muy bien con la testosterona libre (1:20 a 1:24), salvo en circunstancias clínicas que cursan con hipoalbuminemia franca. En este sentido, el descenso en la testosterona biodisponible asociado al envejecimiento es más marcado que los producidos en la testosterona total y libre. (38) De acuerdo con Mas, la testosterona biodisponible correlaciona mejor con los datos psico-fisiológicos que las otras formas de testosterona.(40) Agosto 2010 •

Tabla 7 Fármacos que pueden provocar hipogonadismo primario Mecanismo de acción Bloqueo de la síntesis de testosterona Aumento de SHBG Tóxicos directos Competencia por receptor Drogas de abuso

Diagnóstico paraclínico de HIT. Recomendaciones prácticas No es fácil definir valores de corte claros para la testosterona total ni sus fracciones debido a la variabilidad e imprecisión en las técnicas analíticas, así como a la variabilidad biológica interindividual con respecto al umbral androgénico por debajo del cual se presentan los síntomas por deficiencia.(41) La androgenicidad individual depende no solo del valor de testosterona circulante, sino también de la afinidad de este por su receptor y de su funcionalidad para promover la respuesta intracelular.(42) A esto se agrega que podrían existir diferentes umbrales androgénicos para la aparición de los distintos tipos de síntomas.(43) Los valores de corte más aceptados son los recomendados conjuntamente por la ISA, la ISSAM y la EAU(7) y se muestran en la tabla 6. Estas, sin embargo, no especifican valores de corte para la testosterona biodisponible; se han agregado teniendo en cuenta la recomendación de Vermeulen.(35) Como el médico clínico no maneja habitualmente el Sistema Internacional de Unidades, por nuestra cuenta hemos agregado los valores en unidades usuales (ng/ dL), aunque hay que recordar que también se utiliza el ng/mL. Los valores de corte deben entenderse como meramente orientadores y el clínico debe hacer primar su criterio teniendo en cuenta los valores hallados, las recomendaciones internacionales, los síntomas y el terreno del paciente.

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Sustancias Ciproterona, espironolactona, ketoconazol, etanol. Fenitoína, carbamacepina, tiroxina Ciclofosfamida, plomo. Espironolactona, ciproterona, cimetidina, ranitidina, omeprazol. Marihuana, cocaína, opioides

La Sociedad de Endocrinología tiene una posición diferente a la ISA, ISSAM y EAU con respecto a las técnicas recomendadas para la medición de testosterona y también propone valores de corte distintos:(30) Analito Testosterona total Testosterona libre Testosterona biodisponible

Estado eugonádico > 3.2 ng/mL (11.1 nM)

Estado hipogonádico < 2.0 ng/mL (6.9 nM) < 6.5 ng/dL (0.23 nM) < 150 ng/dL (5.2 nM)

Cuando existe una clínica presuntiva de HIT, el primer paso es medir la concentración plasmática de testosterona total. Si esta se encuentra claramente por debajo del intervalo de referencia para la población normal el diagnóstico de HIT queda establecido. Del mismo modo un valor de testosterona total claramente por Tabla 8 Enfermedades sistémicas que pueden provocar hipogonadismo • Disfunción tiroidea • Síndrome metabólico • Obesidad • Hipercortisolismo • Insuficiencia renal crónica • Hepatopatías graves • Diabetes mellitus • Anemia depranocítica • Desnutrición • Enfermedad de Hodgkin • Cáncer • Fibrosis quística • Enfermedad pulmonar crónica • Amiloidosis • Sida • Artritis reumatoidea en empuje

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Montes JM

encima del intervalo de referencia descarta el diagnóstico. En ambos casos las mediciones o cálculos de testosterona libre y biodisponible son innecesarios. Es una práctica saludable disponer de al menos dos mediciones de testosterona en sendas muestras de sangre obtenidas en la mañana antes de las 11 horas. Por el contrario, cuando la paraclínica no coincide con la clínica o cuando aquella se encuentra en la zona “gris” o dudosa de los valores de corte para la testosterona total, debe solicitarse la medición de testosterona libre y biodisponible. De acuerdo con la tabla 6, las formas libre y biodisponible también poseen zonas dudosas en los valores de corte. En esos casos, donde la duda acerca de la existencia de un HIT persiste, puede considerarse el tratamiento de prueba con testosterona (prueba diagnóstica y terapéutica).

Diagnósticos diferenciales del HIT Hecho el diagnóstico de hipogonadismo hay que descartar las etiologías clásicas antes de etiquetarlo como HIT. La medición de las gonadotropinas y de otras hormonas

relacionadas puede contribuir al diagnóstico etiológico. Dentro del hipogonadismo secundario (que cursa con hipo o normogonadotrofinemias) se encuentran las causas congénitas (hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático, síndrome de Kallmann, síndrome de Prader-Willi, etc.) o adquiridas (patología hipofisaria, hiperprolactinemia, corticoterapia, uso de esteroides anabólicos, síndrome de apneas obstructivas del sueño, dietas estrictas, enfermedades sistémicas). Dentro del hipogonadismo primario (que cursa con normo o hipergonadotrofinemias) también se cuenta con causas congénitas (síndrome de Klinefelter, distrofia miotónica, síndrome de Noonan, enzimopatías) o adquiridas (orquitis, varicocele, radiaciones ionizantes, drogas de abuso, fármacos como los que se muestran en la tabla 7 y enfermedades sistémicas como las que se muestran en la tabla 8 que también pueden provocar hipogonadismo secundario como mencionamos antes por afectación adicional a nivel supra-testicular). Un capítulo especial lo constituyen los síndromes depresivos con los cuales el HIT comparte sintomatología y que en ocasiones están

asociados. No es infrecuente que pacientes depresivos consulten al andrólogo o endocrinólogo pensando que sus síntomas son de naturaleza andropáusicos.

Tratamiento del HIT Terapia de reemplazo con testosterona El objetivo del tratamiento del HIT es normalizar los niveles séricos de testosterona y eliminar los síntomas o patologías debidas al déficit hormonal. Los niveles de testosterona a alcanzar son tema de discusión, pero las recomendaciones internacionales sugieren valores entre el rango medio y el bajo del adulto.(7) Los beneficios potenciales de la TRT son principalmente:(33) • Mejora de la función y deseo sexuales. • Aumento de la densidad mineral ósea. • Mejora del humor, la energía y la calidad de vida. • Cambios en la composición corporal mejorando la masa y fuerza musculares. • Mejora de la función cognitiva. Además, es cada vez más evidente el beneficio de la TRT en la mejora del síndrome metabólico, diabetes Tabla 9

Ventajas y desventajas de las diferentes preparaciones de testosterona Vía administración Oral Bucal Transdérmica

Preparación Comprimidos de undecanoato de testosterona. Tabletas adhesivas de testosterona Parches Gel

Subcutánea Intramuscular

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Pellet De acción corta (enantano o cipionato) De acción larga (undecanoato)

Ventajas

Desventajas

Uso oral. Suspensión de efecto rápido

Múltiples dosis al día por corta duración de acción. No alcanza niveles fisiológicos.

Fácil de aplicar. Niveles fisiológicos. Suspensión de efecto rápido. Fácil de aplicar. Niveles fisiológicos. Suspensión de efecto rápido. Fácil de aplicar. Niveles fisiológicos. Permite dosificar. No visible. Suspensión de efecto rápido.

Costo. Visibilidad. Dosis frecuente. Irritación. Sensación de cuerpo extraño. Mal aliento.

Barato. Dosis espaciadas. Niveles fisiológicos. Barato. Suspensión de efecto rápido. Dosis espaciadas. Niveles fisiológicos.

Costo. Visibilidad. Dosis frecuente. Irritación local. Costo. Dosis frecuente. Irritación local. Contaminación por contacto. Requiere baño posterior o cubrir zona aplicada. Aplicación por médico. Infección local. Expulsión del pellet. Suspensión de efecto lento. Autoadministración difícil. Niveles supra y sub fisiológicos. Dosis frecuente. Dolor en sitio de aplicación. Autoadministración difícil. Suspensión de efecto lento.

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COOMECIPAR ASOCIESE primer mitad de la revis IMPAR

Montes JM

tipo 2 y enfermedad cardiovascular en hombres con HIT.(33) El reemplazo hormonal debe hacerse con testosterona natural en la medida que algunos de los efectos son directos (vasodilatador) y otros mediados por sus metabolitos (estradiol y dihidrotestosterona), aparte de los característicos mediados por el receptor androgénico. Por otro lado los derivados 17-alfa alquilados para uso oral no deben prescribirse por su hepatotoxicidad(44) y el efecto deletéreo sobre el perfil lipidíco.(45) Existen en el mercado internacional varias preparaciones con testosterona natural aunque en el Uruguay sólo se consiguen algunas (Tabla 9). El principal factor para decidir entre ellas es la preferencia del paciente. Por vía oral se emplea actualmente el undecanoato de testosterona que se absorbe por vía linfática “bypasseando” al hígado. Requiere de múltiples dosis diarias y produce niveles séricos de testoterona variables, en general, solo en el rango fisiológico en lapsos muy cortos después de la administración.(46) La administración intramuscular de ésteres de testosterona en vehículo oleoso (enantato o cipionato) ha sido y sigue siendo en muchos centros la forma más frecuente de TRT. Se administra con una frecuencia que va entre quincenal y mensual. Más allá de las molestias provocadas por una inyección tan frecuente por tanto tiempo, su principal desventaja es que produce “picos suprafisiológicos” de testosterona en sangre los días inmediatos a la administración y “valles subfisiológicos” en los días previos a la siguiente inyección.(47) Estos picos y valles se traducen clínicamente en variaciones en la libido, en la erección, en la energía y en el humor.(48) En la última década se ha introducido el undecanoato de testosterona 118

para uso intramuscular con vida media mucho más larga que los anteriores; permite mantener niveles fisiológicos de testosterona con administración cada tres meses (entre 10 y 14 semanas de acuerdo a la testosteronemia).(49) Sus principales desventajas son: El costo, aunque con la frecuencia tan espaciada de administración éste se reduce. La larga acción en aquellos pacientes que requieren de una interrupción brusca de la administración (paciente añoso con alguna complicación o que se diagnostica cáncer de próstata). La latencia en llegar a los niveles de equilibrio (varios meses), que se traduce en una demora en aparecer los beneficios. Con el fin de acortar este tiempo la segunda dosis puede adelantarse a un mínimo de 6 semanas. El implante subcutáneo de testosterona (pellet) fue introducido en la década del 40 del siglo pasado, es barato y permite alcanzar niveles fisiológicos por tiempo prolongado (6 meses). Sus principales desventajas son: • debe ser colocado por médico, • infección local, • expulsión del pellet, • dificultad para interrumpir el tratamiento.(50) Entre las preparaciones transdérmicas las primeras usadas fueron los parches escrotales. Si bien la absorción es buena alcanzando niveles fisiológicos, la producción de dihidrotesterona es suprafisiológica.(51) Requiere de rasurado frecuente de la zona y prácticamente no se usa en el momento actual. Los parches dérmicos para uso no-escrotal contienen sustancias químicas adicionales para mejorar la absorción que permita alcanzar niveles fisiológicos de testosterona. En este caso, la producción de dihidrotestosterona está dentro del rango normal. Su principal inconveniente es la producción

de irritación local que obliga en muchos casos a discontinuar la aplicación.(52) Recientemente han aparecido preparaciones de testosterona en gel. Requieren de aplicación diaria, alcanzando en pocos días niveles fisiológicos y estables de testosterona en sangre. Como ventajas sobre los parches transdérmicos se destacan invisibilidad, menor irritación cutánea y posibilidad de ajustar la dosis. Su principal inconveniente es el cuidado que hay que tener para evitar transferir la hormona a la mujer y a los niños a través del contacto con la piel. Ese cuidado incluye la ducha posterior a la aplicación o el uso de ropa para cubrir la zona aplicada.(53) Entre lo más novedoso en TRT están las tabletas adhesivas para uso bucal. Se aplican dos veces al día en la encía a nivel de los incisivos. Produce niveles estables de testosterona dentro del rango fisiológico en dos o tres días. Su principal inconveniente es la sensación de cuerpo extraño y mal gusto en la boca, pero los efectos secundarios locales son leves y transitorios.(54, 55)

Reacciones adversas de la TRT De acuerdo con Stanworth y Jones(56) la incidencia de efectos adversos significativos es baja cuando los niveles de testosterona están dentro del rango fisiológico. La mayoría de los efectos adversos informados se producen con niveles hormonales suprafisiológicos. La policitema secundaria a la estimulación hormonal de la eritropoyesis puede provocar isquemia y accidentes cerebrovasculares. Es necesario el control del hematocrito durante la TRT; cuando este supere el 50%, el tratamiento de reemplazo debe disminuirse o abandonarse según los niveles séricos de testosterona se encuentren en el rango

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Andropausia o HIT

superior o inferior del deseado respectivamente. La apnea obstructiva del sueño es frecuentemente considerada como una contraindicación a la TRT. Sin embargo, hay pocos trabajos que señalen que la misma provoque o empeore dicho cuadro; por el contrario existe fuerte asociación entre la apnea obstructiva del sueño y los niveles bajos de testosterona circulante. De hecho, la reducción de la grasa corporal, entre otros efectos benéficos de la TRT, puede contribuir a mejorar el cuadro de apnea.(56) El aumento de la agresividad ha sido bien documentado con el abuso de esteroides anabólicos. Si

bien ha sido mencionado también durante la TRT en hombres jóvenes hipogonádicos otros autores no pudieron confirmarlo.(56) La mayoría de los pacientes con HIT pueden ser tratados con TRT siempre y cuando se controle adecuadamente los niveles séricos de testosterona, la próstata clínica y paraclínicamente (PSA), el perfil lipidíco y el hematocrito, además de la vigilancia del estado de ánimo y de la presencia de apnea del sueño. La terapia de reemplazo con testosterona y el cáncer de próstata es un tema en revisión. Desde los trabajos iniciales de Huggins y Hodges (57, 58) en la década del 40 del siglo pasado existe el concepto que el

tratamiento con testosterona puede provocar cáncer de próstata. Sin embargo, estudios actuales demostraron la falta de correlación entre el carcinoma prostático y los niveles de testosterona, existiendo por el contrario la presunción de una mayor prevalencia de casos de mayor severidad (de acuerdo a la puntuación de Gleason), estadios más avanzados y peor sobrevida de esta patología en pacientes con niveles muy bajos de testosterona con respecto a los eugonádicos.(59) Marks y col realizaron biopsias prostáticas (basal y a los seis meses) en pacientes tratados con enantato de testosterona (150 mg por vía intramuscular cada 15 días)

Bibliografía 1. Feldman HA, Longcope C, Derby CA et al. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men: longitudinal results from de the Massachussets male aging study. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:58996. 2. Travison TG, Araujo AB, O’Donnell AB. A population-level decline in serum testosterone levels in American men. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:196-202. 3. Handelsman DJ. Update in Andrology. J Clin Endocrinol Mertab. 2007;92(12):4505-11.98. 4. Kaufman, JM. Neuroendocrine Regulation of testicular function. En Schill, WB Ed: Andrology for the Clinician, 1st Edition, Berlin, Springer; 2006:241-249. 5. Ono K, Ají M, Nawata H et al. Age-related changes in glucocorticoid and androgen receptors of cultured human pubis skin fibroblasts. Gerontology 1988;34:128-33. 6. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1995-2010.

11. Tsitouras PD, Bulat T. The aging male reproductive system. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:297-315. 12. Shabsigh R, Kaufman JM, Steidle C et al. Testosterone-replacement therapy with testosterone gel 1% converts Sildenafil non-responders to responder men with hypgonadism and erectile disfunction who failed prior sildenafil therapy. Urol 2003;169:Supple 247. 13. Aversa A, Isidori AM, Spera G et al. Androgens improve cavernous vasodilation and response to sildenafil in patients with erectile dysfunction. Clin Endocrinol 2003;58:632-638. 14. Hajjar RR, Kaiser FE, Morley JE. Outcome of long term testosterone replacement in older hypogonadal males: a retrospective analysis. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3793-6. 15. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Testosterone supplementation for erectile dysfunction: results of a meta-analysis. J Urol 2001;164:371-5. 16. Bross R, Javanbahkit M, Bhasin S. Anabolic interventions for aging-associated sarcopenia. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3420-30. 17. Marin P, Andersson B, Ottoson M et al. The morphology and metabolism of intraabdominal adipose tissue in men. Metabolism 1992;41:1242-8.

7. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. Int J Androl. 2005;28:125-7.

18. Khaw KT, Barrett-Connor E. Lower endogenous androgens predict central adiposity in men. Ann Epidemol 1992;2:675-82.

8. Morley JE, Perry HM. Androgen Deficiency in Aging Male. Med Clin North Am 1999;83:127989.

19. Jones TH. Testosterone association with erectile dysfunction, diabetes and the metabolic syndrome. Eur Urol Suppl. 2007;6:847-57.

9. Krane RJ, Goldstein I, De Tajada IS. Impotente. N Engl J Med 1989;321:1648-59.

20. Orwoll ES, Klein RF. Osteoporosis in men. Endocr Rev 1995;16:87-116.

10. Korenman SG, Morley JE, Mooradian AD et al. Secondary hypogonadism in older men: its relation to impotente. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:963-9.

21. Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Laboratory values in fit aging individuals-sexagenarians through centenarians. Clin Chem 1992;38:116785.

Agosto 2010 •

en Medicina

22. Yaffe K, Lui LY, Zmuda JM et al. Sex hormones and cognitive function in older men. J Am Geriatr Soc 2002;50:707-12. 23. Moffatt A, Zonderman A, Metter EJ et al. Longitudinal assessment of serum free testosterone concentration predicts memory performance and cognitive status in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5001-7. 24. Morley JE, Perry HM. Androgen deficiency in aging male: role of testosterone replacement therapy. J Lab Clin Med 2000;135:370-8). 25. Heinermann LAJ, Zimmermann T, Vermeulen A et al. A new aging males’ symptoms rating scale. Ageing Male 2001;2:105-14. 26. AMS – aging male symptoms scale. ZEG Berlin Center for Epidemiology and Health Research. 2008 www.aging-males-symptoms-scale.info. 27. Janhowska EJ, Szklarska A, Lopuszanska M et al. Male aging and educational level are strong determinants of the intensity of andropausal symptoms in men in Poland. The Aging Male 2004;7:17-24. 28. Blümel JE, Chedraul P, Gili SA et al. Is the Androgen Deficiency of Aging Male –ADAMQuestionnaire useful for the screening of partial androgenic deficiency of aging male? Maturitas 2009;63(4):365-8. 29. Dunn JF, Ínsula BC, Rodbard D. Transport of steroid hormones: binding of 21 endogenous steroids to both testosterona-binding globulin and corticosteroid-binding globulin in human plasma. J Clin Endocrinol Metab. 1981;53:58-68. 30. Rosner W, Auchus RJ, Asís R et al. Utility, limitations, and pitfalls in measuring testosterone: an Endocrine Society position statement. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:405-13. 31. Mas, M. Evaluación de la testosterona plasmática en el varón. Lo que se debe medir y lo que no. Rev Int Androl 2008;6(2):101-14. 32. Taieb J, Mathian B, Millot F. Testosterone measured by 10 immunoassays and by isotope-dilution

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Montes JM

no encontrando diferencias significativas en la histología testicular, biomarcadores ni incidencia de neoplasia cuando se compararon con el grupo control que recibió placebo.(60) La prevalencia de cáncer prostático en pacientes hipogonádicos con PSA igual o menor a 4 ng/dL en TRT es similar a la de la población general en el mismo grupo etario, (61, 62) a pesar que la TRT conlleva un aumento del PSA y del volumen prostático a valores equivalentes al de los eugonádicos.(59)

En una publicación reciente Coward y col en una serie de 81 hombres hipogonádicos seguidos en promedio tres años, informaron que la incidencia de cáncer prostático no fue superior a la de la población general.(63) La TRT ha sido probada en series cortas en pacientes hipogonádicos con cáncer de próstata localizado y tratados con prostatectomía radical(64) o braquiterapia(65) sin que se hayan demostrado recidivas neoplásicas. En ambos casos la TRT se inició a los 12 y 18 meses

del tratamiento oncológico respectivamente. De acuerdo con Rhoden y Morgentaler(66) la TRT tendría también indicación en pacientes hipogonádicos con diagnóstico de neoplasia intraepitelial (PIN), ya que a un año de tratamiento androgénico no hallaron diferencias significativas en la evolución entre los grupos PIN + y PIN –. La TRT está contraindicada en pacientes con cáncer prostático no tratado así como en el cáncer de mama y en tumores hepáticos.

Bibliografía gas chromatography-mass spectrometry in sera from 116 men, women and children. Clin Chem 2003;49:1381-95. 33. Bassil N, Alkaade S, Morley JE. The benefits and risks of testosterone replacement therapy: a review. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:427-48. 34. Mendel CM. The free hormone hypothesis. Distinction from the free hormone transport hypothesis. J Androl 1992;13:107-16. 35. Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterona in serum. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:3666-72. 36 . Morley JE, Patrick P, Perry HM. Evaluation of assays available to measure free testosterone. Metabolism 2002;51:554-9. 37. Clapauch R, Carmo AM, Marinheiro L et al. Laboratory diagnosis of late-onset male hypogonadism andropause. Arq Bras Endocrinol Metabol 2008;52(9):1401-2. 38. Manni A, Pardridge WM, Cefalu W et al. Bioavailability of albumin bound testosterona. J Clin Endocrinol Metab. 1985;61:705-10. 39. Muller M, Den Tokelaar I, Thijssen JHH et al. Endogenous sex hormones in men aged 40-80 years. Eur J Endocrinol. 2003;149:583-9. 40. Mas M. EFFA Study Group. Psychometric validation of the Spanish of the Aging Male Symptoms Scale (AMSS) in a population-based simple (abstract). J Sex Med. 2008;5 Suppl 2:106. 41. Seller S, Conway AJ, Handelsman DJ. Blood testosterone threshold for androgen deficiency symptoms. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3813-7. 42. Carruthers M. The paradox dividing testosterone deficiency symptoms and androgen assays: A closer look at the cellular and molecular mechanism of androgen action. J Sex Med 2008;5:998-1012). 43. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4335-43). 44. Velásquez I, Alter BP. Androgens and liver tumors: Fanconi’s anemia and non Falconi’s conditions. Am J Hematol. 2004;77(3):257-67.

120

45. Imamoto T, Suzuki H, Fukasawa S et al. Pretreatment serum testosterone levels as a predictive factor of pathological state in localizad prostate cancer patients treated with radical prostatectomy. Eur Urol. 2005;47:308-12. 46. Schurmeyer T, Wickings EJ, Freischem CW, et al. Saliva and serum testosterone following oral testosterone undecanoate administration in normal and hypogonadal men. Acta Endocrinol (Copenh). 1983;102:456-62. 47. Nieschlag E, Cuppers HJ, Wiegelmann W et at. Bioavailability and LH-suppressing effect of different testosterona preparations in normal and hypogonadal men. Horm Res. 1976;7:138-45. 48. Comhaire FH. Andropause: hormona replacement therapy in the aging male. Eur Urol. 2000;38:65562. 49. Schubert M, Minnemann T, Hubler D et al. Intramuscular testosterone undecanoate: pharmacokinetic aspects of a novel testosterone formulation during long-term treatment of men with hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:5429-34. 50. Handelsman DJ, Mackey MA, Howe C et al. An análisis of testosterone implants for androgen replacement therapy. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47:311-16. 51. Behre HM, von Eckardstein S, Kliesch S et al. Long-term substitution therapy of hypogonadal men with transscrotal testosterone over 7-10 años. Clin Endocrinol (Oxf). 1999;50:629-35. 52. Parker S, Armitage M. Experience with transdermal testosterone replacement therapy for hypogonadal men. Clin Endocrinol (Oxf). 1999;50:57-62. 53. Swerdloff RS, Wang C, Cunningham G et al. Long-term pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4500-10. 54. Ross RJ, Jabbar A, Jones TH et al. Pharmacokinetics and tolerability of a bioadhesive bucal testosterone tablet in hypogonadal men. Eur J Endocrinol. 2004;150:157-63. 55. Wang C, Swerdloff R, Kipnes M et al. New testosterone buccal system (Striant) delivers physiological testosterone levels: pharmacokinetics study in hypogonadal men. J Clin Endocorinol Metab. 2004;89:3821-9.

56. Stanworth RD, Jones TH. Testosterone for the aging male; current evidence and recommended practice. Clin Interv Aging 2008;3(1):25-44. 57. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res 1941;1:293-7. 58. Huggins C, Stevens RE Jr, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. II. The effects of castration on advanced carcinoma of the prostate gland. Arch Surg 1941;43:209-23. 59. Pomerol, JM. Evidencias actuales acerca de la relación entre el tratamiento de reemplazo hormonal en el síndrome de déficit de testosterona y el cáncer de próstata. Rev Int Androl 2008;6(4):249-54. 60. Marks LS, Mazer NA, Mostaghel E et al. Effect of testosterone replacement therapy on prostate tissue in men with late-onset hypogonadism: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:2351-61. 61. Morgentaler A, Rhoden EL. Prevalence of prostate cancer among hypogonadal men with prostatespecific antigen levels of 4,0 ng/mL or less. Urology 2006;68:1263-7. 62. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ et al. Prevalence of prostate cancer among men with a PSA level < 4 ng per millilitre. N Engl J Med 2004;350:2239-46. 63. Coward RM, Simhan J, Carson CC 3rd. Prostatespecific antigen changes and prostate cancer in hypogonadal men treated with testosterone replacement therapy. BJU Int 2009;103(9):117983). 64. Agarwal PK, Oefelein MG. Testosterona replacement therapy alter primary treatment of prostate cancer. J Urol 2005;173:533-6. 65. Sarosdy MF. Testosterone replacement for hypgonadism alter treatment of early prostate cancer with brachytherapy. Cancer 2007;109:536-41. 66. Rhoden EI, Morgentaler A. Testosterone replacement therapy in hypogonadal men at high risk for prostate cancer: results of 1 year of treatment in men with prostatic intraepithelial neoplasia. J Urol 2003;170:2348-51.

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