Tendencias en Medicina Vol. 06 by Farmanuario

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Tapas Farmanuario martes, 02 de agosto de 2011 12:52:34

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Temario Revista Científica - Año VI - Nº 6 - Agosto de 2011

Enfermedad de Chagas – situación actual en Latinoamérica – Rodríguez H, Perotti C – Paraguay – Epidemia de gripe – una posibilidad latente – Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor ¿Qué cambia? Ylarri E – Argentina –

Uso de fluoxetina durante el embarazo – Qué nos dice la evidencia – Ruoti M – Paraguay – Esquizofrenia – La enfermedad psiquiátrica por antonomasia – D’Ottone A – Uruguay –

Láseres y Luz Pulsada Intensa – nuevas terapéuticas en Dermatología – Calabrese G – Uruguay –

8 15 21 28 35 44

Relación entre asma y obesidad en adultos jóvenes Cáceres M, Chirife G, González L y col. – Paraguay –

Pancreatitis Aguda – algoritmo diagnóstico y terapéutico – Machaín M, Pizurno D, Yamanaka W y col. – Paraguay –

Quiste hidatídico hepático – Puesta al día y presentación de un caso clínico autóctono – Rodas J, Pizurno D, Pizurno O y col. – Paraguay –

Infección de heridas quirúrgicas – La malnutrición como factor de riesgo – Acosta L, Goiburú M, Aveiro S – Paraguay –

Avances en inmunomodulación – Probióticos, Zinc y sistema inmune – Alimentación del lactante hijo de madre con VIH-SIDA

79 89

Hígado de Sepsis – entidad grave, de diagnóstico difícil – Wasmosy J – Paraguay –

Herrero T – Argentina –

La vacunación en los viajeros – una herramienta de prevención no bien conocida – Dibarboure H – Uruguay –

Cirugía láser para presbicia – Desde el Lasik Monovisión al Lasik Multifocal – Arrieta J – Argentina –

– Cartas de los lectores – Bioética social De Mestral E – Paraguay – Anticoncepción hormonal en la adolescencia

97 107 110

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

111 117

Eventraciones y hernias por deslizamiento gigantes – Tratamiento y técnicas pre y postoperatorias – Ricciardi L – Paraguay –

123

Lima S – Uruguay –

Edición y distribución: Informédica S.R.L. - O'Leary 693 esq. Haedo - paraguay@farmanuario.com - www.tendenciasenmedicina.com Impresión: AGR S.A. Servicios Gráficos - Austria 2832 - Tel. 612 797 - Bº Herrera - Asunción - Paraguay

COOMECIPAR IMPAR ADELANTE

Dirección Editorial: Dr. Luis González Machado - Prof. Dr. Gaspar Catalá - Dra. Rosebel de Oliveira

Comité Científico Uruguay

Prof. Dr. Gaspar Catalá Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Dr. Carlos Carriquiry Dra. Griselda De Anda Dr. Alvaro D’Ottone Dra. Rosebel de Oliveira Dr. Jorge Facal Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Dr. Luis González Machado Dr. Alvaro Lista Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Dr. Jorge Rodríguez De Marco Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya

Profesor de Clínica Médica I. Hospital Maciel, Montevideo. * Dermatólogo. Ex-Docente de Dermatología. * Dermatóloga. Ex-Docente de Dermatología. * Cirujano Plástico. Ex-Profesor de Cirugía Plástica. * Dermatóloga. Ex-Profesora de la Cátedra de Dermatología.* Psiquiatra. Ex-Docente de Psiquiatría y Farmacología. * Pediatra Neonatóloga. Médico Internista. Profesor Agregado de Clínica Médica. * Especialista en Farmacología. Universidad de Montevideo. Médico Internista. Especialista en Medicina Familiar. Diabetóloga. Oncólogo Radioterapeuta. Ex-Docente de Oncología. * Psiquiatra. Psiconeurofarmacólogo. Endocrinóloga. Profesora Adjunta de Endocrinología y Metabolismo. * Reumatóloga. Ex-Docente de Reumatología. * Ginecólogo. Ex-Docente de Ginecología y Farmacología. * Neumólogo. Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa. Odontóloga. Profesora de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Odontología de Montevideo. Cardiólogo. Centro de Ciencias Biomédicas. Universidad de Montevideo. * Facultad de Medicina. Universidad Mayor de la República Oriental del Uruguay.

Argentina Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Profesor Titular y Director del Departamento de Farmacología. ** Docente Adscripto y Jefe de Trabajos Prácticos. 1ª Cátedra de Farmacología. ** Doctora en Medicina y Jefe de Trabajos Prácticos, 1ª Cátedra de Farmacología. ** ** Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina

Dra. Luciana D’Alessio

Paraguay Prof. Dr. Guillermo Agüero Profesor de Gastroenterología. *** Prof. Dr. Laurentino Barrios Jefe de Departamento de Cardiología. *** Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Profesor Titular de Medicina Interna. *** Prof. Dr. Enrique de Mestral Profesor de Medicina. Especialista en Bioética. *** Prof. Dr. Silvio Espínola Alergista. Médico Internista. *** Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Jiménez Profesor de Farmacología. *** Prof. Dr. Ricardo Iramain Profesor de Pediatría. *** Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Profesor titular y ex Jefe de Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica. *** Prof. Dra. Carmen Sckell de Duarte Nefróloga. Médico Internista. *** Prof. Dr. Juan Bautista Wasmosy Titular de la Facultad de Ciencias Médicas. ***

*** Facultad de Medicina de Asunción, Paraguay.

Ubicación de espacios promocionales Bagó

Línea Dioxaflex . . . . . . . . . . . . . . 77 San Cor Bebé Stick. . . . . . . . . . . 88 Ulcozol 20 Rapid. . . . . . . . . . . . 116

Boehringer Ingelheim

Micardis Amlo. . . . . . . . . . . . . . . 27 Spiriva Respimat. . . . . . . . . . . . . 52

Casa Boller

Aclasta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Xenical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

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Institucional. . . . . . . . . . . . . . . 2, 63

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Farmacia Mayo

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Laboratorios Dr. Sixto Villalba

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Medicina del nuevo milenio

SC Johnson

25 Años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Broncho-Vaxom. . . . . . . . . . . . . . 69

Asventol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Dislep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Ensure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Línea Neurociencia. . . . . . . . . . . 39 Nadixa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Sutril neo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Tobe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Zemplar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Zomepral. . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

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Poise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6, 7 Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Esomep / Tensartán . . . . . . . . . 120 Ste +. . . . . . . . . . . . . . . . . . 78, 85 Medicina del nuevo milenio. . . . . 50 Cuestión de Salud. . . . . . . . . . . . 95

Nelson Arcos

Nutrición Enteral. . . . . . . . . . . . . 83

Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Institucional. . . . . . . . . . . . . 13, 122 Bronax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Convertal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Lysoform . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Off! / Raid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Trebol

Yoghurt Bio Body . . . . . . . . . . . . 87

Editorial Editorial E

Con el foco puesto en la mejora continua

s una motivación constante para nuestro Comité Científico la mejora continua de Tendencias en sus contenidos, en el nivel de información, en su adaptación a las necesidades e intereses del cuerpo médico.

Uno de los objetivos que con gran satisfacción consideramos alcanzado, es la consolidación de nuestro Comité Científico, un nutrido y calificado equipo constituido por colegas de distintos países de la región, motivados en la tarea de aportar a la actualización y a la formación médica continua. Es motivo de orgullo para todos nosotros la permanencia de la publicación, su desarrollo creciente en Paraguay y Uruguay, especialmente destacable dado el carácter absolutamente independiente y autónomo de nuestra labor, que no recibe subsidios ni apoyos oficiales ni institucionales, sólo el respaldo de los lectores y de nuestros anunciantes, que validan a Tendencias como un medio de comunicación destacado en el área de la salud. Anualmente pasamos revista con el Comité Científico a los temas de mayor actualidad, analizamos el encare de los contenidos y su presentación, procurando profundizar en los aportes y buscando la excelencia en la información.

Encuentro del Comité Científico de Tendencias en Medicina. Montevideo , Marzo de 2011

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Encuentro del Comité Científico de Tendencias en Medicina. Paraguay y Uruguay. Año 2010

En la reciente jornada de trabajo del Comité en Uruguay, que habrá de tener su capìtulo en Paraguay en las prósimas semanas, evaluamos los alcances actuales de Tendencias, identificamos áreas de innovación y mejora, dando cabida a nuevas ideas y sugerencias que puedan hacer de este medio de comunicación un vínculo más estrecho con nuestros lectores. Han surgido de esta instancia nuevas inquietudes del Comité; como la de incorporar la publicación de monografías y estudios de investigación nacionales, el desarrollo de la revista en internet, avanzar en la indización e incorporar autores de las nuevas generaciones. En esa línea estamos trabajando y esperamos poder disponer antes de fin de año de un nuevo sitio web que contenga a texto completo, los más de 500 artículos publicados en Tendencias. También hemos previsto la realización de un llamado para la publicación de monografías producidas por autores Paraguayos y Uruguayos, cuyo abstract será incluido en la publicación impresa, incorporándose el documento completo en internet. Con el acicate y estímulo de nuestro valioso Comité Científico, la única alternativa que nos queda es seguir mejorando. Este es el objetivo común que nos nuclea y nos impulsa. Dr. Luis González Machado

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KIMBERLY CLARC POISE ENFRENTADAS detras de la editorial, si no se puede, lo mรกs adelante posible

Enfermedad de Chagas

– situación actual en Latinoamérica – Dr. Henry Rodríguez

• La Enfermedad de Chagas es una de las principales causas de morbimortalidad para millones de latinoamericanos, provocando unas 14.000 muertes por año.

Master en Medicina Tropical Coordinador General MSF Bolivia-Paraguay

• El presente artículo realiza una puesta al día sobre la epidemiología, vías de transmisión, diagnóstico, tratamiento y medidas de control para la erradicación de la enfermedad. • Se efectúa una reseña de la importante experiencia de la organización Médicos Sin Fronteras en el abordaje global de la enfermedad en Centroamérica, Bolivia y recientemente en Paraguay. Palabras clave: Chagas, Médicos Sin Fronteras, Zoonosis, Tripanosoma cruzi, Triatoma infestans.

Resumen A cien años de su descubrimiento, la Enfermedad de Chagas continúa siendo una enfermedad infecciosa endémica en la mayoría de los países latinoamericanos, que se cobra unas 14.000 vidas cada año. Se estima que entre 10 y 15 millones de personas la padecen en Latinoamérica y 100 millones más viven expuestas a contraerla. La mayoría de los casos se registran en zonas rurales y los suburbios más pobres. El tratamiento de esta enfermedad silenciosa y olvidada ha sido insuficiente y a menudo inexistente. Por esa razón, esta enfermedad es una prioridad operacional para *MSF es la sigla con las que se conoce en todo el mundo a Médicos Sin Fronteras, una organización humanitaria internacional de acción médica que asiste a poblaciones en situación precaria y a víctimas de catástrofes y de conflictos armados, sin discriminación por raza, religión o ideología política. Médicos Sin Fronteras es independiente de todo poder político, económico o religioso. La organización está presente en 65 países, con cerca de 350 proyectos en marcha y 19 oficinas en los cinco continentes. Cada año MSF envía a más de 2.000 profesionales internacionales, que trabajan con 24.000 profesionales locales contratados en los proyectos. Cuenta con 3,8 millones de socios y colaboradores en todo el mundo, más de 30 años de experiencia en acción médica y humanitaria. La organización Médicos Sin Fronteras recibió el Premio Nobel de la Paz en 1999.

Dra. Carina Perotti Fux

Master en Salud Pública Internacional Master en Antropología Coordinador Médica MSF Bolivia-Paraguay

la organización Médicos Sin Fronteras* (MSF) que viene proporcionando servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento en varios países de Latinoamérica desde hace 11 años. Médicos Sin Fronteras pide a los países endémicos que diagnostiquen y traten a los afectados, reclamando más investigación de nuevos medicamentos, pruebas rápidas de diagnóstico y test de curación.

Introducción Hace más de 100 años, en el interior del departamento de Minas Gerais, Brasil, el Dr. Carlos Chagas descubrió una tripanosomiasis humana, posteriormente llamada Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana, comunicando al mundo científico la existencia de esta nueva enfermedad infecciosa en 1909. Más de cien años después, faltan tratamientos innovadores y el que existe en la mayoría de las ocasiones no está disponible para los enfermos. Muchas de las personas infectadas con Chagas siguen ignorando que están enfermas, mueren sin saber de qué y en silencio. Su voz no llega hasta los Gobiernos latinoamericanos que deberían responder a este problema de Salud Pública, ni hasta las compañías farmacéuticas que podrían investigar y desarrollar nuevos medicamentos.(1) De esta manera, esta enfermedad desatendida y postergada, se convierte en un grave flagelo tanto para poblaciones rurales como urbanas, y es una de las principales causas de morbi-mortalidad para millones de latinoamericanos, con una importante carga de enAgosto 2011 •

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Chagas en Latinoamérica Tabla 1 Epidemiología de la Enfermedad de Chagas en América 1990 2000 2006 Muertes > 45.000 21.000 12.500 anuales Prevalencia 30 millones 18 millones 15 millones Incidencia 700.000 Población 100 millones en riesgo Distribución 21 países

200.000

41.200

40 millones

28 millones

21 países

Fuente: TDR/OMS, OPS, 2006

fermedad para los 21 países considerados endémicos en esta parte del continente. Paraguay no está ajeno a la realidad latinoamericana. En 1939 fue identificado el primer caso de Chagas autóctono en un soldado de la Guarnición Militar de Fortín Linares en el Chaco. Desde 1946 hasta 1982 se realizaron 40 estudios epidemiológicos en diversas localidades del país.(1) Entre 1960 y 1982 se estableció la magnitud de la enfermedad y desde 1983 hasta 1991, se produjeron aportes importantes en el área del conocimiento de la enfermedad en el país. A partir de 1991, Paraguay entró a formar parte de la iniciativa del Cono Sur de América para la eliminación del Triatoma infestans y la interrupción de la transmisión

transfusional; a partir de 1993 comienza a efectivizar las acciones operacionales antivectoriales.(2)

Epidemiología La Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis humana americana es una enfermedad infecciosa provocada por el parásito Tripanosoma cruzi. Es endémica en varios países latinoamericanos, dándose casos en zonas rurales, comunidades indígenas y los suburbios más pobres, desde México a Argentina, incluyendo el Caribe; también se presentan numerosos casos en zonas urbanas y periurbanas, motivadas en parte por la migración de población a estas áreas. La enfermedad provoca 14.000 muertes cada año en América Latina. Se estima que entre 10 y 15 millones de personas la padecen y 100 millones más, un 25% de la población de América Latina, corren el riesgo de contraerla. Como resultado del aumento de los desplazamientos a nivel global, cada vez se están reportando más casos en Estados Unidos, Europa, Australia y Japón.(1) (Ver Tablas 1 y 2) Teniendo en cuenta que el 25% desarrollará algún tipo de trastornos cardíacos, serían 6 millones los pacientes con afectación cardíaca con la consecuente posibilidad de complicación y muerte por esta causa. En la Argentina,

Tabla 2 Países en que se produce transmisión vectorial por T. cruzi * Estimaciones de la enfermedad en base Porcentaje de Número de Países a referencias [a, b]. seroprevalencia individuos infectados Región endémicos • Estados Unidos generalmente no estimada* estimado* es endémico, pero existen ciclos de 300.167 transmisión establecidos enzoótica en América Estados Unidos • Datos no disponibles toda la mitad sur del país. Transmisión del Norte México 1.03 1.100.000 local documentada a seres humanos es rara, pero los vectores infectados y Belize ∆ 0.74 2.000 reservorios son bastante frecuentes. Costa Rica ∆ 0.53 23.000 Sin embargo, la mayoría de las personas infectadas que viven en los Estados El Salvador ∆ 3.37 232.000 Unidos son inmigrantes que fueron América infectados en su país de origen. Honduras ∆ 3.05 220.000 Central ∆ Países miembros del IPCA: Iniciativa Guatemala ∆ 1.98 250.000 de los Países de América Central para el Control de la Transmisión Vectorial, Nicaragua ∆ 1.14 58.600 Transfusional y la Atención Médica de Panamá ∆ 0.01 21.000 la Enfermedad de Chagas. ◊ Países miembros del INCOSUR: Iniciati◊ 4.13 1.600.000 Argentina va del Cono Sur para controlar y eliminar Bolivia ◊§ 6.75 620.000 la enfermedad de Chagas § Países miembros de la Iniciativa InterguBrasil ◊§ 1.02 1.900.000 bernamental de Prevención y Vigilancia Chile ◊ 0.99 160.200 de la Enfermedad de Chagas en la Amazonía (AMCHA). Colombia §π 0.96 436.000 π Países miembros de IPA: Iniciativa de Ecuador §π 1.74 230.000 los Países Andinos de Control de la América Transmisión Vectorial y Transfusional Guyana § 1.29 18.000 del Sur de la Enfermedad de Chagas. Suriname § Datos no disponibles Datos no disponibles Guyana Francesa § Datos no disponibles Datos no disponibles a. Organización Panamericana de la Salud. Estimación Paraguay ◊ 2.54 150.000 cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Américas. Organización Panamericana de la Salud, Montevideo, Perú §π 0.69 192.000 Uruguay 2006. b. Bern, C, Montgomery, SP. An estimate of the burden Uruguay ◊ 0.66 21.700 of Chagas disease in the United States. Clin Infect Dis Venezuela §π 1.16 310.000 2009; 49:e5

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Médicos sin Fronteras

se calculan alrededor de 2,5 millones de infectados con la probabilidad de 625.000 enfermos con alteraciones cardíacas de distinto grado a lo largo de su vida. Se estima que la cardiopatía chagásica provoca 45.000 muertes por año.(3) En Bolivia se calcula que el 40% de la población está infectada y que el Chagas sería el causante del 13% de los fallecimientos de personas entre 15 y 75 años. Además, el 60% del territorio nacional es área endémica, con 9.130 comunidades y unas 700.000 casas estarían afectadas; debido a esto 4.000.000 de habitantes estarían en riesgo de contraer la enfermedad.(4) En el Paraguay, en el Departamento Boquerón, los datos preliminares hablan de una prevalencia del 9,8% de la enfermedad.(5)

Etiología y vías de transmisión La Tripanosomiasis Humana Americana está causada por un protozoo flagelado denominado Tripanosoma cruzi. Es una enfermedad zoonótica, el hombre y un gran número de especies de animales domésticos (perro, gato, roedores domésticos, cerdo de guinea) y salvajes constituyen el reservorio. De las aproximadamente 130 especies de triatomas, 6 son las que transmiten la enfermedad en más del 80% de los casos. Estas especies son: Triatoma infestans, T. brasiliensis, T. dimidiata, T. sórdida, Panstrongylus megistus y Rhodnius prolixus. Desde México a Venezuela y Colombia, los principales vectores son R. prolixus y T. dimidiata, mientras que el T. infestans es el principal vector de la enfermedad de Chagas por debajo de la línea del Ecuador.(6) El Triatoma infestans (vinchuca) es el vector por excelencia de la enfermedad de Chagas y está ampliamente distribuido en Paraguay, Argentina, Bolivia y Chile.(7)

Los chinches reduvídeos (triatomas) viven en las grietas de viviendas pobres. Se infectan después de picar a una persona o animal que ya está infectado por el tripanosoma. Este agente penetra en el insecto y experimenta un complejo ciclo de maduración.(8) La infección se disemina entre los humanos cuando los chinches depositan sus heces, que contienen tripanosomas, en la piel mientras están picando. Ello sucede generalmente por la noche y cuando la persona duerme. La picadura produce prurito y el rascado facilita la entrada del tripanosoma a través de pequeñas erosiones o en el lugar de la picadura. La entrada también se produce a través de mucosas y conjuntivas. Otros modos de transmisión son las transfusiones y la transmisión congénita vertical o transplacentaria y la oral. La transmisión transfusional representa la segunda vía en importancia en cuanto a la transmisión de la enfermedad debido a los movimientos de migración poblacional que están sucediendo desde las zonas rurales a las urbanas. La forma congénita vertical o transplacentaria, es la que se produce a través de la placenta de la madre infectada a su hijo durante el embarazo. La transmisión oral de la enfermedad se hace a través de alimentos contaminados con las heces o secreciones de los reservorios del T. cruzi o por medio de las patas y aparato bucal de moscas u otros insectos, así como con trituración de los vectores al elaborar jugos.(9)

Clínica Hay tres fases en la Enfermedad de Chagas. Tras un período de incubación se presenta la fase aguda, luego sobreviene la fase indeterminada o latente y posteriorTabla 3

País Honduras Bolivia (Tarija) Nicaragua Guatemala Bolivia (Sucre) Bolivia (Cochabamba) Bolivia (Aiquile) Paraguay (Boquerón)

Cantidad de personas afectadas por la Enfermedad de Chagas tratadas por MSF entre 1999 - 2011 Año 1999

2000 2001 < 5 a Rural 232 tratados

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

< 15 a Rural 1.450 tratados < 15 a Rural 60 tratados < 14 a Rural 124 tratados < 18 a Peri-urbano 1.100 tratados < 60 a zonas Urbana y Peri-urbana 847 tratados < 60 a Rural 1.063 tratados < 60 a Rural 28 tratados Zona, edad máxima de tratamiento y cantidad de pacientes

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Chagas en Latinoamérica

mente algunos pacientes desarrollan la fase crónica de la enfermedad. La fase aguda es generalmente asintomática y por tanto de difícil diagnóstico clínico, aunque pueden presentarse manifestaciones.(9) Se presenta inmediatamente después de la infección inicial, en general con signos inespecíficos y sólo en muy pequeña proporción es reconocible por el característico ojo prácticamente cerrado a causa de la hinchazón de los párpados, denominado signo de Romania. Después de la infección aguda, los infectados pasan por un largo período intermedio sin manifestaciones clínicas y son considerados casos indeterminados, presentando una expectativa de vida normal. Por último, en un tercio de los infectados se desarrollan las lesiones del período crónico, miocardiopatía o patologías del aparato digestivo de diferentes grados de severidad. La afección puede resultar en incapacidad física total o parcial, lo que reduce la sobrevida de estos pacientes en un 10% para los próximos 10 años, de no mediar alternativas terapéuticas satisfactorias.

Diagnóstico El diagnóstico es el punto de acceso a la atención médica. Sin un adecuado diagnóstico el paciente con Enfermedad de Chagas no puede ser clínicamente evaluado y recibir el tratamiento necesario.

Hay al menos cuatro posibles estrategias para diagnóstico y consecuentes puntos de acceso al sistema de salud: • el diagnóstico en atención primaria de salud con el papel de filtro o pruebas de diagnóstico rápidas (stat pack entre otros), • diagnóstico prenatal sistemático, con proyección y diagnóstico de los niños nacidos de madres infectadas, que permite la evaluación clínica y el tratamiento etiológico y no etiológico de mujeres embarazadas después del parto, • confirmación del diagnóstico de las personas que fueron tamizadas en pruebas de Banco de Sangre, • identificación clínica de los pacientes sintomáticos agudos, incluyendo casos de transmisión oral, así como los casos crónicos que presentan diferentes formas: cardiaca, digestiva, neurológica e incluso accidentes vasculares cerebrales.(10) El diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi incluye tres componentes: clínico, epidemiológico y laboratorial. El clínico es útil en la sospecha de la fase aguda, así como el epidemiológico en regiones con transmisión activa. La confirmación es laboratorial. En la forma indeterminada y la fase crónica, por definición no hay manifestaciones clínicas, por lo que el diagnóstico debe basarse en la epidemiología (regiones endémicas, familiares infectados) y confirmada por el laboratorio.

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Médicos Sin Fronteras

En las formas clínicas sintomáticas (30 a 50% de los infectados, de acuerdo a la región), deben valorizarse algunos hallazgos como el bloqueo completo de rama derecha en el ECG, la existencia de megaesófago o de megacolon. El valor predictivo de cualquiera de estas tres manifestaciones es superior al 90% en regiones endémicas, por lo que si el laboratorio no confirma la etiología, éste debe repetirse.(11) Médicos Sin Fronteras realiza tamizaje en áreas endémicas con el test rápido de Chagas (stat pack), un examen inmunocromatográfico rápido para detección de anticuerpos contra T. cruzi. El test serológico ideal debería ser fácil de hacer en una primer fase, rápido y barato, no requerir un equipamiento especial, ni refrigeración, ni reactivos y tener una sensibilidad y una especificidad del 100%: tal test no existe.(9) Actualmente, MSF está realizando un estudio comparativo entre todos los test existentes en el mercado para poder establecer aquel que reúna la mayor sensibilidad y especificidad. Las muestras positivas deben posteriormente ser confirmadas con reacciones serológicas como el test inmunoenzimático (ELISA), la inmunofluorescencia (IFI) y la hemaglutinación indirecta (HAI).

Tratamiento No existe un fármaco ideal para el tratamiento específico de la Enfermedad de Chagas. Los fármacos actualmente disponibles son el benznidazol (actualmente producido en Brasil solamente por LAFEPE; 100 píldoras de 100 mg) y el nifurtimox (“Lampit”, actualmente producido solamente por OMS, píldoras de 120 mg).(12) Tanto el Benznidazol como el Nifurtimox fueron desarrollados hace más de 35 años y en investigaciones no específicamente destinadas al Chagas. Hoy en día, ninguno de los dos está adaptado para uso pediátrico ni en mujeres embarazadas. Las tasas de curación alcanzan casi el 100% en recién nacidos y lactantes. Sin embargo, en niños mayores, adolescentes y adultos sólo rondan el 60% o 70% y pueden tener múltiples efectos secundarios, por lo que deben tomarse bajo supervisión médica. Esto implica hacer un seguimiento semanal por parte de personal sanitario formado.(13) Durante los años de experiencia de MSF en el tratamiento de la enfermedad, y luego del tratamiento de más de 4.000 pacientes se reportó un solo efecto adverso grave, del tipo cutáneo, siendo la mayoría de los efectos registrados leves y principalmente reacciones cutáneas que no obligan a abandonar el tratamiento. El total de efectos adversos no superó durante el 2010 el 10,9% de los pacientes tratados.(14) Hasta hace algunos años se pensaba que el tratamiento sólo era efectivo en los niños más pequeños y no en adultos. Sin embargo, los resultados de recientes estudios demuestran que sí es posible tratar adultos, incluso cuando el corazón o el aparato digestivo están levemente afectados (formas clínicas iniciales de la fase crónica), y en estos casos para iniciar el tratamiento de Chagas 12

es necesario comprobar que el parásito no ha afectado gravemente al corazón u otros órganos vitales.(12)

La experiencia de Médicos Sin Fronteras En 1999 la organización Médicos Sin Fronteras puso en marcha su primer proyecto de diagnóstico y tratamiento de Enfermedad de Chagas en Yoro, Honduras. Desde entonces, la organización ha desarrollado varios programas en Nicaragua, Guatemala, Bolivia y actualmente también en Paraguay. Entre 1999 y 2008, MSF ofreció servicios diagnósticos, tratamiento etiológico y cuidados subsecuentes sin costo alguno a pacientes menores de 18 años de edad que resultaron ser seropositivos para T. cruzi. Los servicios se proporcionaron en Yoro, Honduras (1999-2002); Olopa, Guatemala (2003-2006); Entre Ríos, Bolivia (2002-2006) y Sucre, Bolivia (2005-2008).(15) De importancia esencial, para garantizar la factibilidad de la implementación, fue la labor informativa, educativa y de comunicación (IEC) que se realizó tanto a nivel de la comunidad como con las familias mismas. Otros componentes esenciales de los programas fueron: • control del vector transmisor, • capacitación del personal de salud, • revisión y diagnóstico, • tratamiento y cumplimiento. Se incluyeron estrategias para una detección precoz de efectos adversos por parte de los familiares, así como una logística apropiada. El diagnóstico se confirmó analizando muestras de sangre con dos pruebas diagnósticas diferentes. Los pacientes que resultaron ser positivos recibieron un tratamiento inicial con benznidazol. Se obtuvo el consentimiento de los padres o guardianes en el caso de menores de edad y se les proporcionó la información y asesoría apropiadas para permitir su activa participación en la administración diaria del fármaco, la precoz identificación de reacciones adversas y la suspensión del tratamiento, de ser necesario. Se dio seguimiento semanal a los pacientes, documentando las reacciones adversas para determinar la inocuidad de los medicamentos. Se realizaron evaluaciones de la seroconversión para medir la eficacia del tratamiento. El control de vectores, la vigilancia entomológica y las actividades educativas para mejorar la salud se realizaron en todos los proyectos en estrecha interacción con los programas nacionales y regionales. En el 2002, MSF inició su primer proyecto de Chagas en Bolivia, el país con mayor prevalencia del mundo. Durante cuatro años, la organización trabajó en el área rural de Entre Ríos, departamento de Tarija, tratando a pacientes hasta los 15 años de edad. Después de esta experiencia, MSF amplió el tratamiento hasta los 18 años en un nuevo proyecto, esta vez en zonas suburbanas de dos distritos de Sucre, también en Bolivia. Agosto 2011 •

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Chagas en Latinoamérica Tabla 4 Algunos logros frente a la Enfermedad de Chagas en Latinoamérica en esta década: • Ley 3374 en Bolivia (Chagas como prioridad nacional) • Resolución de la OMS CD50.R17 (atención integral y a todos los grupos de edad) • El 21 de mayo del 2010 la OMS en su 63ª. Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución WHA63.20 “Enfermedad de Chagas: control y eliminación”, en la que se da relevancia al diagnóstico y tratamiento integrado de la enfermedad. • Ampliación del diagnóstico y tratamiento a toda la población de hasta 60 años en varios países de Latinoamérica. • Creación de la Federación Internacional de Pacientes con Chagas. • Desde el 14 de abril de 2011 declarado Día Mundial de lucha contra el Chagas.

Con la experiencia adquirida en sus proyectos y los resultados de recientes estudios sobre la efectividad del tratamiento en adultos, MSF empezó luego a trabajar en el Cercado de la ciudad de Cochabamba, con un enfoque de integración de las actividades de prevención (control vectorial), diagnóstico y tratamiento a nivel de las estructuras de salud de Atención Primaria.(1) En la ciudad de Cochabamba el proyecto se inició en el año 2007 con la característica especial de ofrecer por primera vez el tratamiento a personas adultas. Otro aspecto a destacar de este proyecto fue el enfoque con el que se intervino; se reforzaron los conocimientos del personal de 24 Centros de Salud, buscando integrar el diagnóstico y el tratamiento dentro de estos servicios de salud, para que en el futuro se trate a esta patología como cualquier otra. Se creó un flujograma de aten-

ción para los pacientes con Chagas, que abarca desde el tamizaje hasta el tratamiento, incluyendo el control vectorial (eliminación de las vinchucas que transmiten el parásito).(16) En esos tres años de proyecto se tamizaron a más de 20.000 personas, de las cuales 3.019 tuvieron resultados positivos para Chagas. Más de 1.900 personas entre 1 y 60 años comenzaron el tratamiento gratuito(16) (Ver Tabla 3) Este proyecto terminó con la trasferencia del programa de Chagas al Ministerio de Salud en abril de 2011. Actualmente MSF continua trabajando en el área rural de ese departamento boliviano, donde la prevalencia entre las mujeres en edad fértil en algunas zonas alcanza el 70%. Hasta el momento 1.451 personas fueron confirmadas como positivas, y más de 1.000 iniciaron el tratamiento. (Ver Tabla 3)

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Médicos Sin Fronteras

Las actividades en y con la comunidad son fundamentales para el éxito de los proyectos. El control vectorial con participación de la población, autoevaluando sus viviendas por parte de las comunidades facilita las actividades y garantiza que se evitarán infecciones con posterioridad al rociamiento de las viviendas, en caso de que el triatoma las reinfecte. Con el apoyo de MSF, también en Bolivia fue promulgada la Ley 3374, el 23 de marzo de 2006, que declara prioridad nacional la lucha contra la Enfermedad de Chagas. Además, en la Resolución Ministerial del 21 de junio del mismo año, se hace referencia a garantizar la atención de Chagas a niños y adultos. Los proyectos de MSF con el paso del tiempo y la experiencia ganada fueron evolucionando y se pasó de un enfoque de tratamiento exclusivo para niños menores de 5 años hasta llegar a tratar a adultos de hasta 60 años. Durante el período de trabajo en Chagas se ha demostrado que incluso con los pocos medicamentos disponibles (de fórmulas antiguas), es posible tratar a nivel de Atención Primaria y que con un seguimiento cercano se pueden controlar los posibles efectos adversos. En estos 11 años en que MSF ha tratado casi 5.000 pacientes, no ha tenido ninguna mortalidad reportada, y los efectos secundarios graves se limitan a 5 pacientes, todos ellos de tipo cutáneo y fueron controlados con tratamiento. La más reciente intervención de MSF en Chagas es en Paraguay, en donde desde el 2010 se desarrolla un programa de atención integral de la enfermedad en el departamento de Boquerón, Chaco paraguayo, en coordinación con

el Ministerio de Salud a través del SENEPA, e incluye: diagnóstico, tratamiento, educación y control vectorial. La elección de intervenir en el Chaco paraguayo se ampara en criterios humanitarios como la falta de acceso a la salud y la atención a poblaciones vulnerables como son las poblaciones indígenas de esa región. Paraguay es un país que se ha desarrollado de manera desigual y asimétrica con una región oriental donde vive la mayor parte de la población y donde los servicios sociales y generales están presentes; y una región occidental, el Chaco, donde hay un ostensible abandono histórico, con difícil acceso a los servicios generales y sociales, donde las poblaciones son vulnerables y están desatendidas. Las poblaciones afectadas por la Enfermedad de Chagas generalmente son personas que viven en zonas rurales y en la pobreza, en viviendas precarias e insalubres y con mucha dificultad para recibir atención en salud. En el Chaco paraguayo vive el 3% de la población del Paraguay y más de la mitad son pueblos indígenas. Estas poblaciones están aisladas y son las más vulnerables.(17) Para concluir, se menciona además que algunos de los avances alcanzados en esta década más allá de la atención a las personas afectadas, ha sido la declaración por varios gobiernos latinoamericanos, por la OPS y la OMS de considerar la Enfermedad de Chagas como prioritaria e instar por que sea tratada de manera integral en varios niveles de complejidad, incluyendo la Atención Primaria de Salud. Asimismo, MSF subraya la necesidad urgente de mejores pruebas rápidas de diagnóstico, nuevos medicamentos menos tóxicos y más efectivos, formulaciones pediátricas y pruebas de curación.

Bibliografía 1. Chagas Rompe el Silencio disponible en http:// www.chagas-rompe-el-silencio.com. 2. Rojas A, Russomando G. El control de la Enfermedad de Chagas en el Paraguay. El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América: Historia de una iniciativa internacional, 1991/2001. Libro electrónico bilingüe español- portugués, Capítulo 6, pág. 270 - 296, 2002. 3. Villa L, Morote S, Bernal O, Bulla D, Albajar-Vinas P. Access to diagnosis and treatment of Chagas disease/infection in endemic and non-endemic countries in the XXI century. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 102(Suppl. I): 87-93, 2007. 4. “Jornada Internacional Enfermedad de Chagas” y IV Reunión Internacional de Expertos en Chagas del siglo XXI, 13, 14 y 15 de abril de 2011, Cochabamba – Bolivia Presentación del Dr. Max Enríquez Nava, Director del Programa Nacional de Chagas Bolivia. 5. Plan Anual MSF 2011. 6. Villa Villanueva L, Escrivá JM, Parreño Rodríguez F. Resultados del tratamiento de la enfermedad de Chagas en menores de 15 años en el proyecto de Médicos Sin Fronteras en Tarija (Bolivia). Rev Pediatr. Aten Primaria. 2005; 7 Supl 1:S 61-7.

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Epidemia de gripe – una posibilidad latente – • La última pandemia de Gripe A H1N1 se inició en 2009 y se declaró superada en agosto de 2010, luego de cobrar la vida de 19.000 víctimas. • La pandemia demostró que las enfermedades transmisibles continúan teniendo vigencia e impacto en todos los entornos geográficos y repercuten ampliamente en las poblaciones que los habitan. • En los primeros meses del invierno de 2011 han comenzado a registrarse nuevamente casos y muertes por Gripe A H1N1 en Mendoza, Argentina, Bolivia, Río Grande do Sul en Brasil y República Dominicana. • Ante la reciente aparición de numerosos casos nuevos de Gripe A H1N1 en varios países del Cono Sur, se ha vuelto a plantear la interrogante respecto a si el riesgo está totalmente superado, o cabe esperar un rebrote de la enfermedad. Figura 1

La gripe La gripe es una enfermedad viral aguda que afecta fundamentalmente al aparato respiratorio. La enfermedad es causada por la infección provocada por virus gripales o Influenza de los serotipos A, B o C. La Gripe afecta a personas de todas las edades, produce altas tasas de morbilidad y mortalidad cada año, se presenta con mayor frecuencia en niños, pero tiene mayor mortalidad en las edades extremas de la vida y en personas con factores de riesgo. El virus Influenza posee dos clases de antígenos: en el centro del virión, los antígenos internos: la nucleoproteína y la proteína M, los que son específicos de cada serotipo y permite diferenciarlos en Influenza A, B o C. El serotipo A se clasifica según la composición antigénica de las glucoproteínas de superficie (antígenos exteriores), las hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N), en subtipo H1, H2, H3, N1 y N2. Las infecciones por virus de la gripe pueden presentarse como epidemia o pandemia. La primera pandemia conocida de Influenza, la denominada “gripe española” aconteció en 1889, y la segunda en 1918. Fue en 1933 cuando se aisló el primer virus humano de influenza.(2) Epidemia es la propagación amplia de la enfermedad infecciosa en un país, ocurre cada año y compromete a un gran número de personas. Se habla de una pandemia, cuando la epidemia afecta a varios países y continentes, se desarrolla cuando un nuevo subtipo de Influenza A aparece, posee un alto poder invasor y la población no tiene inmunidad, estos episodios ocurren a intervalos impredecibles. Agosto 2011 •

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Virus Gripal

El virus Influenza A tiene una mayor difusión, mayor riesgo de mortalidad y puede presentarse en forma de pandemia. Los virus Influenza B son, en general, responsables de la gripe estacional, no de pandemias. Los virus Influenza C pueden dar cuadros respiratorios ocasionales y raramente brotes epidémicos. El virus tiene potencial pandémico cuando es capaz de trasmitirse en humanos de manera capaz, eficaz y continua. La pandemia puede presentarse cuando se producen nuevos subtipos de glicoproteínas y en la gripe zoonótica 15

Tendencias

(gripe producida por un virus desde un huésped animal al hombre). Las variaciones mayores ocurren solamente en el virus A y son responsables de la gripe pandémica. Este hecho se produce cuando emerge un nuevo subtipo de H nuevo y distinto al difundido en la población hasta ahora, respecto al cual no hay inmunidad (ej. H1N1, H2N2 y H3N2). Otros mecanismos son la recirculación de especies virales que aparecieron años atrás en la población humana, y la gripe zoonótica (ej. H5N2 el virus de la gripe aviar).

La pandemia de gripe de 2009 En los primeros meses de 2009 se constataron numerosos casos de gripe producidos por un virus de Influenza sero tipo A, no identificable. En la tercera semana de abril de 2009 pudo establecerse que el virus resultó de una recombinación de virus influenza humano, suino y aviar. (1) El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) elevaba el alerta pandémico a fase 6, con lo que se debió cambiar los objetivos de vigilancia epidemiológica; se hicieron ajustes en los planes terapéuticos y las naciones debieron concentrarse prioritariamente en el tratamiento de los enfermos y en evaluar la marcha del impacto de la pandemia. En la pandemia de 2009, un alto porcentaje de casos se registró en personas menores de 20 años de edad, y a partir de allí se comprobó una circulación comunitaria sostenida del virus. La infección se comenzó a detectar en personas con enfermedad respiratoria crónica, enfermedad cardiovascular, embarazadas y diabéticos. Se trasmitía con mayor frecuencia en instituciones educativas y comunidades cerradas. En esta pandemia de Gripe A H1N1 en los países del cono sur, se consideró como caso sospechoso de influenza estacional al que cumplía los siguientes requisitos: • Fiebre mayor o igual a 38º C axilar, y además al menos uno de los siguientes síntomas respiratorios: • tos, • rinitis, • odinofagia, y además al menos uno de los siguientes síntomas generales: • cefaleas, • mialgias, • sudoración y escalofrío, • fatiga. Todos estos elementos debían constatarse, teniendo en cuenta la ausencia de otra causa que los pudiera explicar. Si a este componente se agregaba el inicio de los síntomas dentro de los 7 días siguientes al haber regresado de un área con casos de A H1N1 (México y Estados Unidos inicialmente), el caso se catalogaba como sospechoso de infección por Influenza A H1N1. 16

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Cuando a través de una muestra recolectada por hisopado nasal o faríngeo se identificaba el virus A H1N1 por Reacción en Cadena de Polimerasa en Tiempo Real (RT-PCR), pasaba a ser caso confirmado. Las primeras lecciones aprendidas sobre las características de la de influenza pandémica(3) surgieron de los reportes preliminares en México y Estados Unidos. La gripe A H1N1 mostró el siguiente comportamiento: • más contagiosa que la influenza estacional, • enfermedad leve en personas sin comorbilidades, • fuera del brote en México, la mayor parte de casos (y todas las muertes) se daban en personas que poseían patologías crónicas. Con el evento pandémico en curso dejó de hacerse la confirmación etiológica caso a caso, sino que la evolución en cada país de la pandemia debió monitorizarse mediante 4 indicadores: • diseminación geográfica, • tendencia que se evalúa, a su vez, por los siguientes ítems: • ausentismo escolar, • evolución de consultas ambulatorias, • ingresos diarios por IRAG (Infección Respiratoria Aguda Grave) en hospitales y CTI, • porcentaje de ingresos por IRAG y ocupación en CTI. • Intensidad • Impacto sobre los Servicios de Salud. Internacionalmente, el grupo de los adultos mayores fue uno de los grupos con menor ataque de A H1N1. Esto puede vincularse a que un alto porcentaje de ellos tienen inmunidad ante variantes de H1 que circularon en humanos desde la primera pandemia en 1918 hasta 1957,(5) y en algunos de los expuestos a H1N1 cuando re-emerge en 1977. El espectro clínico de la Gripe A H1N1 comprende desde formas clínicas muy leves de influenza con iguales características a las de la estacional, hasta cuadros con insuficiencia respiratoria y progresión a la neumonía bilateral de etiología viral o por sobreinfección bacteriana. En algunas áreas geográficas de México(6) y Chile se comunicó la asociación con síntomas digestivos (diarrea y vómitos), que no estuvieron presentes prioritariamente en la experiencia nacional. También fue señalado desde el inicio, que A H1N1 podía condicionar enfermedad grave con distress respiratorio agudo y muerte aún en adultos sanos y jóvenes o de mediana edad.(7) A partir de agosto del 2010, los brotes de gripe estacional tienen la intensidad habitual. El virus deja de ser dominante para integrarse a los virus respiratorios comunes. Un gran número de personas cuentan con inmunidad a este virus, por infección o por inmunización.

La gripe estacional La gripe estacional puede ser debida al virus A o B. Estos virus tienen escasa resistencia al medio ambiente y su vía de eliminación es a través de las secreciones respiratorias, Agosto 2011 •

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Epidemia de gripe

lo que explica su mecanismo de trasmisión aéreo directo, de persona a persona a través de la tos o estornudos. La virulencia reside en la transmisibilidad o difusión de huésped a huésped, variedad de hospedadores, genética del virus y células que afecte. La inmunidad que se adquiere tras una infección viral es específica al subtipo de virus. Los anticuerpos anti-glicoproteína H neutralizan la inefectividad del virus mientras que los anti-N limitan su difusión en el tracto respiratorio. En climas templados o fríos la gripe ocurre cada año durante el invierno, de diciembre a marzo en el hemisferio norte y de junio a setiembre en el hemisferio sur. En las zonas tropicales o subtropicales pueden ocurrir dos veces al año o durante todo el año especialmente en las épocas de lluvia.

Gripe epidémica La gripe epidémica se presenta a través de brotes estacionales anuales, con mayor frecuencia en los meses fríos, con alto índice de compromiso de la comunidad. Los virus responsables son habitualmente los Influenza serotipos A y B. Por su fácil difusión en el aire, es mayor la trasmisión del virus en instituciones educativas, ambientes laborales cerrados, residenciales de ancianos, etc. Los virus A y B pueden tener variaciones menores, por modificaciones en la glicoproteína del virus precedente,

por lo tanto las personas adquieren inmunidad parcial al virus debido a la exposición previa a otras cepas en caso de haber padecido gripe en años anteriores.

Prevención de la gripe • Guardar medidas adecuadas de higiene personal, • evitar el contacto con enfermos de gripe y • la vacunación son las medidas más eficaces para la prevención primaria y secundaria de la gripe. Para evitar la propagación del virus se recomienda: • lavarse frecuentemente las manos por lo menos durante 20 segundos con agua y jabón o limpiarlas con alcohol en gel o antisépticos, • mantenerse alejados de las personas que tengan una infección respiratoria, • no saludar de beso ni de mano, • no tocarse la cara, en particular los ojos, la boca, la nariz, las orejas, • no compartir alimentos, vasos ni cubiertos, • ventilar y permitir la entrada de sol en todos los lugares cerrados, • mantener limpias las cubiertas de cocina y baño, las manijas y barandas, así como los juguetes, los teléfonos o los objetos de uso común, • abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura,

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tendencias Figura 2

Prevención de la gripe

• comer frutas y verduras ricas en vitamina A y en vitamina C, • en oficinas, call centers y cibercafés, limpiar teclados y ratones de las computadoras con antisépticos, • desinfectar cerraduras de puertas y pasamanos de lugares públicos, • evitar exposición a contaminantes ambientales, • no fumar en lugares cerrados ni cerca de niños, ancianos o enfermos, • evitar aglomeraciones o concurrir a lugares mal ventilados, • cubrir la boca o nariz con un pañuelo o con el brazo, no con la mano, al toser o estornudar, • desechar el pañuelo usado en una bolsa de nylon lo antes posible, • utilizar mascarilla quirúrgica para no trasmitir a otros el virus.

Inmunización La vacunación continúa siendo la manera más eficaz de protección contra la influenza y sus complicaciones. Existen 2 tipos de vacuna: a virus inactivados y a virus vivos atenuados. Las vacunas a virus inactivados son las más utilizadas. Además existen vacunas inactivadas adyuvadas con distintos compuestos que potencian la respuesta inmune. Todas las vacunas inactivadas son altamente purificadas y se obtienen a partir de cultivos en huevo. Confieren inmunidad por 1 año y son eficaces en prevenir la enfermedad en un alto porcentaje de casos. El síntoma adverso más común es el eritema en el sitio de inyección y fiebre en las primeras 24 h. La nueva presentación de aplicación por sistema de microinyección y con microaguja en la dermis, requiere menor dosis del antígeno para otorgar igual protección inmunológica y es menos dolorosa. La vacuna se elabora a partir de las cepas de virus que circulan en el año anterior. La OMS publica todos los años la recomendación de la vacuna para el siguiente año. A partir de mayo de 2010 en varios países se inmuniza con la vacuna trivalente que brinda inmunidad contra la Influenza A H1N1, A H3N2 e Influenza B. La recomendación de la OMS establece tres grandes grupos de personas a vacunar: 18

Medicina

• los que presentan un riesgo elevado de padecer complicaciones por su enfermedad de base o por la edad, • las personas que puedan trasmitir la gripe a personas de alto riesgo y • las denominadas poblaciones especiales. La inmunización debe indicarse cuatro semanas antes de la difusión prevista del virus a la población de adultos mayores de 65 años o grupos de riesgo. Integran los grupos de riesgo: • los trabajadores con amplios vínculos sociales laborales: policías, bomberos, docentes, etc., • el personal de la salud y aquellos con • patologías o co-morbilidades en quienes la infección gripal presenta mayor incidencia de infecciones graves y de mortalidad: • en los asmáticos puede aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares y neumonía, • en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y en la fibrosis quística puede empeorar la función pulmonar, • en pacientes con enfermedades cardíacas, se producen descompensacionaes cardiovasculares, • en los diabéticos, las infecciones virales dificultan el control de la diabetes, aumenta el riesgo de neumonía asociada a gripe y la mortalidad por esta causa, • los inmunodeprimidos por trasplante, enfermedades hematológicas e inmunodeficiencias, con mayor frecuencia pueden presentar neumonía viral primaria como complicación de la gripe y • en embarazadas, puede haber una mayor incidencia de hospitalizaciones y complicaciones principalmente en el segundo y tercer trimestre de gestación. En niños se recomienda dos dosis separadas por cuatro semanas a partir de los 6 meses de edad, para la revacunación anual se recomienda una sola dosis. No está indicada en personas con alergia a la proteína del huevo y se deberá tener precaución en niños con antecedentes de convulsiones febriles. El síndrome de Guillen Barré Figura 3

Inmunización

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Epidemia de gripe

es la única complicación grave, muy rara y a menudo fatal. La revacunación anual disminuye el riesgo de sufrir gripe, hospitalización y complicaciones como neumonía y su mortalidad asociada. La efectividad se traduce en una disminución de las infecciones de la vía aérea superior, del ausentismo laboral y el número de consultas médicas asociados a esta infección.

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Tratamiento de la gripe El paciente que cursa Gripe debe permanecer en el domicilio y hacer reposo, mientras permanezcan los síntomas de gripe. La tos puede permanecer un tiempo más luego de que cesen el resto de los síntomas. Se deberá procurar atención médica, sin urgencia, con su médico tratante, precozmente si el paciente pertenece a grupos de riesgo. El tratamiento incluye los medicamentos antigripales para tratamiento sintomático, y el tratamiento antiviral específico, que está indicado en los grupos de riesgo o en enfermedad grave. Su propósito es la disminución de la gravedad de los síntomas y la multiplicación del virus en el organismo. Zanamivir y Oseltamivir son los fármacos que se utilizan para el tratamiento de gripe de los serotipos A y B. Actúan como inhibidores de la neuraminidasa y disminuyen la duración de la gripe, tienen menos efectos adversos que los antivirales utilizados previamente y con el tratamiento es menos probable que el virus desarrolle resistencia. Para ser eficaces, estos fármacos deben administrarse en las primeras 48 horas luego de la aparición de los síntomas. Debe recordarse que los antivirales no impiden que el virus se trasmita.

Bibliografía 1. Baden L, Drazen J, Kritek P, et al. H1N1 Influenza A disease. Information for health professionals. N E J Med May 7, 2009, NEJM.org 2. Grill F. Influenza: una enfermedad emergente. En: Savio E, Grill F. Actualizaciones en Infectología. 1ª Ed. Montevideo: Arena, 2003: 219-235. 3. Pandemic flu. www.who.int. [consulta. 22 mayo 2009]. 4. Dpto. de Vigilancia Epidemiológica. MSP. www.msp.gub.uy [consulta. Julio 2009] 5. Belshe R. Implications of the Emergence of a Novel H1 Influenza Viruses. N Engl J Med 2009. 6. IMSS. Acciones para contener la transmisión de influenza A H1N1 de origen porcino en el país. Public. Instituto Mexicano de Seguro Social. México, 2009. 7. Perez Padilla R, de la Rosa D, Ponce de León S, et al. Pneumonia and respiratory failure from Swine-Origin Influenza A H1N1 in Mexico. N Engl J Med 2009; 361. 8. Cabrera, S. Enfermedades Emergentes y reemergentes en Uruguay. Carta Infectológica 2005; 4 (2): 36-39. 9. Wilder A, Schwarts E. Dengue in travellers. N Engl J Med. September 1, 2005; 353-9. 10. Plan Nacional de Contingencia Para una Epidemia de Dengue. Public, Ministerio de Salud Pública. Montevideo, 2006. 11. OPS. Actualización sobre la situación regional del dengue.www.paho.org [consulta. Marzo 2009].

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ROEMMERS CONVERTAL

Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor ¿Qué cambia? • La hipertensión arterial se encuentra presente en un elevado y creciente porcentaje de adultos mayores, los que requieren y se benefician con su adecuado tratamiento. • El tratamiento antihipertensivo en el adulto mayor obliga a considerar cambios funcionales asociados al envejecimiento, frecuentes comorbilidades y cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos. Esto obliga a adecuar la terapéutica para contemplar estas condiciones.

Dr. Ernesto Miguel Ylarri*

Cardiólogo. Profesor Adjunto de Medicina, Escuela Superior de Ciencias de la Salud, UNICEN Jefe de TP, 1ª Cátedra de Farmacología, Facultad de medicina, UBA Buenos Aires, Argentina

Palabras Clave: Hipertensión arterial, adulto mayor, rigidez arterial.

Resumen Sin dudas es conveniente tratar la hipertensión arterial (HTA) en los adultos mayores, especialmente en los que presentan otros factores de riesgo. Esta decisión resulta en un problema epidemiológico, debido al número progresivamente creciente de la población añosa, a las frecuentes comorbilidades relacionadas con la edad, al gran potencial de interacciones farmacológicas (por la elevada prescripción, muchas veces sin una adecuada supervisión, la falta de consideración de precauciones, etc.), la elevada incidencia de efectos colaterales, a una farmacocinética alterada de los principios activos y la fisiopatología peculiar de la HTA en los ancianos, entre otros factores. Son factores a tener en cuenta igualmente, los cambios producidos por la menopausia, la insuficiencia renal, la sensibilidad a la sal, la activación de los sistemas neurohumorales y sobre todo los cambios en la compliance de la aorta por daños estructurales. Este último factor es el responsable de que diferentes intervenciones farmacológicas puedan modificar en forma diferencial la presión aórtica central de la periférica (braquial), haciendo que la reducción del riesgo cardiovascular al reducir la presión arterial pueda no ser evaluado en forma adecuada. Agosto 2011 •

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Se analizan en el presente trabajo los efectos diferenciales de varios fármacos, en particular sobre el último factor mencionado.

Introducción La conveniencia de tratar la hipertensión arterial (HTA) en pacientes adultos mayores, especialmente en los más añosos, ha sido debatida durante mucho tiempo. Sin embargo, ya no existen dudas de la eficiencia de este enfoque, especialmente de la necesidad de tratar la HTA sistólica. Varios estudios han demostrado la reducción de diversos puntos finales, especialmente de los eventos coronarios, del accidente cerebrovascular, del desarrollo a futuro de insuficiencia cardiaca y de la mortalidad cardiovascular y total, lo que es especialmente cierto en pacientes con más factores de riesgo.(1, 4) Los fármacos utilizados varían entre los diferentes estudios, así como el rango de edad, llegándose a demostrar beneficios aún en pacientes mayores de 85 años.(5) Muchas variables pueden modificar la eficacia del o de los tratamientos seleccionados. Debe considerarse en primer lugar que la población de pacientes añosos se ha incrementado extraordina* Correo electrónico: eylarri@fmed.uba.ar 21

Ylarri E M

riamente en todas las sociedades. Además se espera un aumento muy importante en las próximas décadas, estimándose que para el año 2050 se triplicará el número de personas de más de 75 años. Debe considerarse que estos pacientes serán a su vez más enfermos, ya que existe una relación muy estrecha entre la edad y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares (por supuesto no sólo HTA) y no cardiovasculares como diabetes, hipotiroidismo, anemia, cáncer, etc. Estos factores deben tenerse en cuenta al tratar un paciente. Debido a todo esto se espera un aumento exponencial de las cifras de hipertensos, pues cerca del 70 u 80% de los pacientes de más de 75 años pueden padecer hipertensión. En segundo lugar, los ancianos están más expuestos a interacciones medicamentosas, siendo algunos de sus motivos: • la mayor frecuencia de enfermedades múltiples, • los cambios en los hábitos de vida, • problemas nutricionales y problemas económicos, • la mayor frecuencia en la prescripción. La polifarmacia en si es un problema significativo, pues permite: • una mayor posibilidad de prescripciones erróneas, • favorece la autoprescripción o la prescripción por personal no adecuado, • los errores en la selección de los fármacos y las dosis, • la falta de puntualidad en las dosis, • la susceptibilidad a las interacciones, • los efectos colaterales más frecuentes y graves y • la falta de consideración de precauciones o advertencias. Adicionalmente, la depresión, la percepción de soledad, la internación en asilos, especialmente entre los pacientes con menores recursos y educación, favorece este tipo de problemáticas.(6) En tercer lugar, los cambios biológicos que resumiremos en este trabajo, tienen un rol trascendente en la definición de la medicación más adecuada en este grupo etario. Los cambios incluyen modificaciones farmacocinéticas,(7) relacionadas a trastornos de la absorción (hipoclorhidria, tránsito lento), distribución (disminución del flujo, hipoalbuminemia, disminución de la masa muscular), del metabolismo y excreción de fármacos (disminución del clearence, de la función hepática) y farmacodinámicas (mecanismo de la hipertensión en ancianos, trastornos del climaterio, alteraciones de la respuesta inmune, etc.). Por último, el conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano ha tomado 22

en los últimos años matices que han modificado cuantitativa y cualitativamente el manejo de esta entidad. Es así como varios estudios sugirieron que algunas intervenciones podrían tener beneficios en reducir algunos eventos específicos: • el accidente cerebrovascular por los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) • los eventos cardiovasculares por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA), • o bien otras como los beta bloqueantes (BB) y los diuréticos, podrían reducir igual los riesgos, pero con perfil metabólico adverso.

Cambios en la farmacocinética La absorción de fármacos depende de múltiples factores; no solo de la capacidad de absorción, sino también de los cambios en la motilidad intestinal, el pH gástrico y el flujo sanguíneo. Si bien la absorción gástrica suele ser escasa, las alteraciones descriptas más arriba pueden alterar la disolución, ionización, etc. La hipoclohidria espontánea o inducida por fármacos frecuentemente usados como ranitidina u omeprazol, pueden retrasar la absorción de fármacos con PK ácido, pero pueden aumentar la absorción de otros como digoxina o nifedipina.(8) Los resultados de las alteraciones en la movilidad son la disminución del tiempo al pico de concentración plasmática o de la concentración máxima alcanzada, pero en general con mantenimiento del área bajo la curva. La biodisponibilidad de algunos fármacos con efecto de primer paso importantes (p. e. betabloqueantes liposolubles) puede aumentar por disminución de la concentración hepática de enzimas como CYP y proteína P. La distribución de los fármacos en los ancianos no suele modificarse demasiado, a pesar de que el tamaño corporal está muchas veces disminuido, presenta mayor porcentaje de grasas y disminuye la relación albúmina/alfa glicoproteína plasmática. No suele modificarse el área bajo la curva pero puede aumentar la concentración de drogas hidrosolubles y disminuir las de las liposolubles. Excepto algunos ejemplos como la digoxina, no es necesario en la práctica clínica modificar dosis con estos parámetros. Respecto a la eliminación y excreción de fármacos en los ancianos, el aumento de la fracción de droga libre provocado por las posibles alteraciones en la distribución puede en general compensar cambios en el clearence intrínseco de los fármacos provocado por la reducción del flujo sanguíneo hepático (cerca de un 40%) y algo menos de la masa, aunque no suele haber cambios demasiado significativos en la actividad enzimática. También disminuye la masa renal y el número de nefronas, el flujo de la arteriola aferente, la Agosto 2011 •

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Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor Tabla 1 Parámetros de función renal en el joven y en el anciano. DS: desvío standard Ancianos

Jóvenes

Creatinina plasmática (mg/dl) (ds)

0,9 (0,1)

0,9 (0,2)

Filtración glomerular (inulina)

104 (12)

120 (14)

0,01

Clearence de creatinina (ml/min) (ds)

95 (24)

121 (20)

0,0025

Cockcroft y Gault (ml/min) (ds)

74 (17)

122 (16)

0,001

filtración glomerular y la secreción tubular. Esto último parece ser debido en gran parte a las enfermedades concomitantes (que es la causa de las alteraciones en la eliminación de los fármacos) y no en si a la edad. De todas maneras en esta población existe una gran heterogeneidad en los valores de función renal. De todas formas es importante reconocer que la evaluación de la función renal en pacientes ancianos puede diferir de la realizada en los jóvenes. La evaluación del clearence de creatinina por la fórmula de Cockcroft y Gault tiene menos validez y puede subestimar la función renal en ancianos.(9) (Ver Tabla 1) Clearence de Creatinina: (140-edad) x peso/72 x creatinina plasmática

Cambios vinculados a la menopausia La muerte por causas cardiovasculares es del 49% en mujeres y del 39% en varones, probablemente por la mayor esperanza de vida en mujeres, por la adquisición de hábitos de riesgo por estas y por los cambios inducidos por el climaterio. Incluso la frecuencia de hipertensión, que es mayor en varones menores de 45 años que en mujeres de esa edad, se invierte luego de los 55 años. De esta manera, la prevalencia global de HTA es mayor en mujeres que en varones y habla de los cambios hormonales de la menopausia, que pierden su “efecto protector” en mujeres jóvenes. Incluso la sensibilidad a la sal parece ser mayor en postmenopáusicas e inversamente proporcional a los niveles hormonales, con un desplazamiento a la derecha de la curva presiónnatriuresis.(10) De esta forma, las alteraciones de hormonas sexuales (disminución del estradiol, aumento de testosterona y disminución de la relación estrógeno/ andrógenos), se agregan a los factores ambientales y genéticos en esta población.(11) Las consecuencias de la disminución del estradiol son: • disfunción endotelial, con disminución del óxido nítrico, aumento de endotelina, vasoconstricción Agosto 2011 •

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renal y aumento del stress oxidativo, lo que contribuye a la mayor sensibilidad a la sal; • aumento del peso corporal y diabetes con estimulación simpática y del sistema renina angiotensina, frecuentes en la HTA de mujeres postmenopáusicas. Otra alteración fisiopatológica característica en hipertensas postmenopáusicas es el aumento de la rigidez arterial, siendo la causa de la hipertensión sistólica en ellas. También la falta de estradiol contribuye al aumento de la actividad del SRAA, pues aquel puede disminuir la expresión de receptores AT1 vasculares y renales, disminuir la concentración de enzima convertidora de angiotensina y de una forma poco clara, influir en la concentración de renina y prorenina, que pueden sintetizarse también a nivel ovárico.

Rigidez arterial y edad Uno de los elementos diferenciales de la hipertensión en el anciano son los cambios aórticos estructurales y funcionales:(12) • adelgazamiento y fractura de láminas elásticas, • pérdida de fibras musculares, • aumento de fibras colágenas, • aumento de material mucoide, • focos de necrosis de la media, • depósitos de calcio y • disfunción endotelial. Independientemente de las cifras de presión arterial basales en la juventud y de otras comorbilidades, en los ancianos se produce un incremento de la presión arterial sistólica, una disminución de la presión arterial diastólica, sin grandes cambios en la presión arterial media y consecuentemente un incremento de la presión de pulso, que es un marcador de riesgo muy importante, en ocasiones más aún que las cifras de presión arterial sistólica o diastólica aisladas. (13) De esta forma, el reconocimiento clínico de la rigidez arterial aporta un elemento fundamental de evaluación de riesgo en este grupo etario. Básicamente en aortas rígidas la velocidad de pulso de la onda incidente está aumentada, lo que permite un precoz “rebote” en sitios de bifurcación arterial de la onda reflejada. De esta forma esta última onda es más precoz y se puede sumar a la onda sistólica produciendo una amplificación y aumento de la presión sistólica.(14, 15) De esta manera, una disminución de la distensibilidad produce un aumento de la presión de la onda incidente, a lo que se agrega la mayor reflexión sistólica por el aumento de la velocidad, dando como resultado una onda de pulso “verdadera”, caracterizada por un punto de inflexión en la rama ascendente que 23

Ylarri e M

VASOS ELASTICOS

Tabla 2

Figura 1

Mecanismos de la sensibilidad a la sal y de alteraciones neurohumorales en ancianos

V.O.P. 8 M/Sec

SENSIBILIDAD A LA SAL EN ANCIANOS • Insuficiencia renal • Aumento de la resistencia vascular renal • Polimorfismos del gen de la ECA • Falta de efectos estrogénicos en postmenopáusicas MECANISMOS NEUROHUMORALES • Disminución de la ARP • Disminución de la respuesta a la aldosterona • Hipotensión ortostática • Aumento del tono basal del SNS •"Downregulation" de receptores beta

VASOS RIGIDOS

V.O.P. 12 M/Sec

Amplificación de la presión sistólica

ONDA VERDADERA (COMPUESTA) ONDA INCIDENTE ONDA REFLEJADA

Fig. 1: Ondas incidentes y reflejadas en vasos elásticos (jóvenes) y rígidos (ancianos). La mayor velocidad de la onda de pulso (y también la reducción de la frecuencia cardíaca) adelanta la superposición de ambas en pacientes ancianos hasta la sístole, una de las causas de la mayor presión arterial sistólica en estos pacientes.

indica la onda reflejada, produciendo un aumento de la presión sistólica. (Ver Figura 1) Otra consecuencia de la disminución de la distensibilidad es la disminución de la capacitancia y por lo tanto de la posibilidad de adaptarse a las variaciones del ciclo cardíaco, dificultando la conversión del flujo intermitente provocado por cada latido cardíaco en un flujo continuo. En diástole, ante la falta de distensibilidad en sístole, no hay un “recoil” elástico adecuado que mantenga la presión diastólica y por lo tanto esta disminuye. 24

Sensibilidad a la sal y edad La disminución de la capacidad de eliminación de sal por la insuficiencia renal de algunos ancianos es la causa del aumento de la sensibilidad a la sal en pacientes hipertensos. También pueden influir una disminución de la actividad de la bomba sodio/potasio de la membrana y de la ATP-asa de calcio. Esto produce un aumento del calcio intracelular, vasoconstricción y aumento de la resistencia periférica. El aumento de inhibidores endógenos de esta bomba con la edad puede ser una de las causas de ésta. Otros mecanismos propuestos de la sal sensibilidad son el polimorfismo de la enzima convertidora de angiotensina y la ya mencionada disminución de los niveles estrogénicos en mujeres postmenopáusicas. (Ver Tabla 2)

Mecanismos neurohumorales y edad En los ancianos se produce una notable alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático, de gran importancia en la regulación de la presión arterial en pacientes jóvenes. Los ancianos presentan una disminución de la actividad de renina plasmática y de la secreción de renina ante la depleción de sal o por administración de furosemida, de un 40-60% respecto a la obtenida en jóvenes. También está retardada la respuesta de la aldosterona a estímulos como la carga o la deprivación de sodio. En contraste, la actividad del Sistema Nervioso Simpático basal está aumentada con la edad. La concentración plasmática de noradrenalina en pacientes de más de 65 años es aproximadamente el doble de la encontrada en jóvenes, probablemente por un aumento de la liberación asociada a una reducción de su clearence Agosto 2011 •

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Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor

por insuficiencia renal como por disminución de la recaptación neuronal, especialmente en corazón. (Ver Tabla 2)

Tabla 3

Mecanismo de acción de fármacos sobre la rigidez arterial REDUCCIÓN GENERAL EN LA RIGIDEZ ARTERIAL

Fármacos que reducen la rigidez arterial Varios mecanismos de acción pueden estar involucrados en los efectos de los fármacos que actúan sobre la rigidez arterial. (Ver Tabla 3) • Vasodilatación. La reducción de la resistencia periférica puede disminuir la rigidez de grandes arterias, reduciendo la presión de distensión y el estiramiento de fibras elásticas. Un ejemplo son los bloqueantes cálcicos. • Reducción crónica de la postcarga. Permite regresar la hipertrofia ventricular izquierda, del músculo liso vascular y el remodelamiento de pequeñas arterias. Los antagonistas del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima convertidora pueden actuar de esta manera. • Vasodilatación de pequeñas arterias. Puede disminuir los sitios de reflexión de la onda de pulso y retrasarla, lo que disminuye el pico de presión sistólica y la postcarga, sin una reducción en la rigidez estructural. Los nitratos, en dosis que no

Disminución de la resistencia vascular sistémica Regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y del remodelamiento arterial (iECA, ARA, BCC) REPRODUCCIÓN EN LA REFLECCIÓN TEMPRANA DE LA ONDA DE PULSO Vasodilatadores de arterias pequeñas (nitratos) OTROS MECANISMOS Diuréticos y reducción de la ingesta de sodio Ejercicio aeróbico, control glucémico y lipídico

alcanzan a reducir la resistencia periférica reducen así la reflexión temprana de la onda de pulso. • Reducción de la fibrosis cardíaca, renal y vascular, por antagonistas de la aldosterona como la espironolactona y la eplerenona, que pueden reducir (e incluso revertir en pacientes ancianos con hipertensión sistólica), la rigidez vascular al mejorar las condiciones estructurales determinantes de ésta. • Se ha descripto reducción de la rigidez arterial con intervenciones como diuréticos, dieta hiposódica, estatinas y control de la glucemia en diabéticos.

INDEX SUTRIL NEO IMPAR

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Ylarri e M

• Efectos de la frecuencia cardíaca sobre la presión arterial central. Varios estudios recientes sugieren que los betabloqueantes son menos efectivos en la reducción de riesgo por HTA que otros antihipertensivos. Aparentemente la falta de reducción de la presión arterial central, a iguales descensos de la presión arterial braquial por algunos de ellos como el atenolol, tiene relación con esta falta de eficacia.(16) El mecanismo parece ser un aumento de la onda de reflexión con la bradicardia, que puede coincidir con la sístole previa, o bien a un aumento del volumen sistólico que no puede ser “adaptado” por la falta de distensibilidad de la aorta. Este efecto no es compartido por betabloqueantes vasodilatadores como el nebivolol.(17) De esta forma la rigidez arterial es otro parámetro importante en la elección de fármacos anhipertensivos en el anciano. (Ver Tabla 4)

Conclusiones Los cambios biológicos propios de la edad avanzada, junto con la mayor frecuencia de comorbilidades, cambios climatéricos y alteraciones estructurales de los vasos sanguíneos modifican la elección de fármacos antihipertensivos, por razones farmacocinéticas y farmacodinámicas. El tratamiento de la hipertensión en pacientes de edad avanzada debe por lo tanto considerar muchos aspectos desde las enfermedades concomitantes, interacciones farmacológicas, alteraciones hormonales y mecanismos de la hipertensión, sobre todo los relacionados a los trastornos renales y la rigidez arterial. En este último sentido, los fármacos pueden modificar en forma diferente la presión arterial central actuando sobre sus distintos componentes, a través de modificaciones en la resistencia periférica, en la frecuencia cardíaca o incluso en la estructura vascular. Tabla 4

Efectos de diversas intervenciones farmacológicas sobre la rigidez arterial y sus mecanismos Fármacos Diuréticos Bloqueantes cálcicos

Onda reflectiva ? Disminuye

Rigidez arterial Sitio de acción -? Disminuye Arterias de conductancia

IECA

Disminuye

Antagonistas del receptor de angiotensina Nitratos Antagonistas de aldosterona BB tradicionales

Disminuye

Aumenta

Disminuye

BB vasodilatadores

Mecanismos ? Vasodilatación Arterias pequeñas distales Vasodilatación Efectos pleiotrópicos Vasodilatación Arterias pequeñas distales Efectos pleiotropicos Arterias de conductancia Vasodilatación Efectos pleiotrópicos Arterias elásticas y antiinflamatorios -Bradicardia VD/VC Bradicardia Arterias pequeñas distales Vasodilatación por ON

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Agosto 2011 •

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Uso de fluoxetina durante el embarazo – Qué nos dice la evidencia – Profesor Dr. Miguel Ruoti Cosp* Cátedra de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción (UNA). Paraguay. Especialista en Ginecología, Obstetricia y Medicina Perinatal. UNA. Presidente de la Sociedad de Diagnóstico y Tratamiento Prenatal del Paraguay - SODIAPP. Presidente del Comité Científico Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia - SPGO

• La depresión es una enfermedad frecuente en la edad reproductiva, que cuando no es tratada adecuadamente en mujeres embarazadas, implica sustanciales riesgos perinatales. • El uso de fármacos antidepresivos durante el embarazo implica riesgos para el neonato, debiendo contraponer los posibles riesgos a los beneficios del tratamiento, y el riesgo de recaída de la enfermedad con la consiguiente morbimortalidad materno-fetal. • En el presente artículo se analiza la evidencia respecto a la asociación entre el uso del fármaco y teratogenicidad, inducción de abortos espontáneos, complicaciones perinatales y toxicidad sobre el recién nacido, estableciendo pautas para su utilización. Palabras clave: Depresión, ISRS, embarazo y depresión.

Introducción En los últimos años se ha producido un notable incremento del uso de fármacos antidepresivos en general y de la fluoxetina en particular, lo que lleva a que un considerable número de mujeres estén expuestas a algún tipo de antidepresivos durante el embarazo. Estos hechos se deben a que la depresión es una condición frecuente entre los 15 y 44 años, etapa en plena época reproductiva, lo que predispone a un aumento en su prevalencia durante el embarazo. También debemos apuntar que un alto porcentaje de embarazos no son planeados, lo que hace que exista un gran número de mujeres expuestas a la fluoxetina en el embarazo temprano, que es precisamente el tiempo de mayor vulnerabilidad.

El fármaco La fluoxetina, antidepresivo de uso oral, es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en la membrana neuronal presináptica (ISRS), lo que aumenta la concentración de 5-HT en las sinapsis y mejora la transmisión serotoninérgica. Su estructura química no está relacionada con la de otros antidepresivos ISRS como citalopram, escitalopram, 28

fluvoxamina, paroxetina o sertralina, pero comparten un mecanismo de acción similar. La fluoxetina posee acción débil sobre la recaptación neuronal tanto de noradrenalina como de dopamina y no tiene afinidad para los receptores muscarínicos (colinérgicos), serotoninérgicos, dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos, gabaérgicos o benzodiazepínicos. No se dispone de información sobre la farmacocinética en la mujer embarazada. Tiene un peso molecular de 309 g/mol, el 95% circulante se une a las proteínas del plasma. La fluoxetina y su metabolito activo, la norfluoxetina, atraviesan la placenta humana a término.(1) Un estudio reveló para la fluoxetina un cociente sangre del cordón umbilical/ suero materno de 0,32 a 1,36 y para su metabolito de 0,12 a 1,58.(2)

Evidencias de teratogenicidad Se analizan a continuación distintos estudios que han explorado la teratogenicidad de la fluoxetina. Se revisan estudios de farmacovigilancia, estudios prospectivos y metanálisis que evaluan la presencia de malformaciones congénitas mayores y menores en pacientes que han recibido fluoxetina en distintos momentos en relación con su embarazo. *Autor del libro: Guía práctica: Uso de fármacos en el embarazo EFACIN 2008. Agosto 2011 •

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Uso de la fluoxetina en el embarazo

Varios estudios en animales (ratas y conejos) no evidenciaron teratogenia utilizando dosis 1,5 a 3,6 veces superiores a la dosis diaria máxima recomendada en humanos según superficie corporal.(3) El estudio de farmacovigilancia Michigan Medicaid(3) reportó 229.101 gestaciones y sus recién nacidos (RN). En el estudio fueron expuestas 109 gestaciones durante el 1º trimestre, de los cuales 2 de los neonatos (1,8%) presentaron malformaciones congénitas mayores. No se hallaron malformaciones cardiovasculares, labio leporino, espina bífida, polidactilia, defectos de reducción de miembros, hipospadias, defectos a nivel de la masa encefálica o los ojos. Los datos no sugieren una asociación entre la exposición y las anomalías congénitas. Chambers y col.,(4) en un estudio prospectivo, compararon los desenlaces del embarazo de 228 mujeres que tomaron fluoxetina con 254 controles no expuestos. No observaron diferencias significativas en las tasas de anomalías mayores. Sin embargo, 250 neonatos (97 del grupo de casos estudio, 153 controles) fueron examinados por un profesional que desconocía la exposición o no al fármaco en busca de anomalías menores, y determinó que 15 (15,5%) de los expuestos y 10 (6,5%) no expuestos, presentaron 3 o más anomalías menores (p=0,03). Los autores concluyeron que el número de anomalías estructurales mayores no había aumentado significativamente por la exposición a la fluoxetina, pero el aumento de la tasa de 3 o más anomalías menores, un hallazgo inusual, es indicativo de que el fármaco afectaría al desarrollo embrionario y aumentaría la probabilidad de anomalías ocultas. El análisis de 686 embarazos(1) (excluidos los abortos espontáneos) con exposición confirmada a la fluoxetina durante el primer trimestre, notificados prospectivamente al registro mundial del fabricante, informaron anomalías, deformidades y alteraciones en 34 (5,0%). No se observó ningún patrón coherente de anomalías y sólo se describió una anomalía menor. Además, no se detectaron patrones recurrentes de anomalías, aumento de anomalías infrecuentes o desenlaces adversos en 89 RN de 426 embarazos notificados retrospectivamente. Basándose en estos datos, los autores concluyeron que era poco probable que el fármaco estuviera relacionado con un aumento del riesgo de anomalías. El metanálisis publicado por Addis y col.(5) no demostró asociación entre la exposición durante el primer trimestre del embarazo y el riesgo de malformaciones congénitas mayores. No obstante, los autores reconocen que sería necesario incluir un mayor número de estudios para hacer un análisis más adecuado. En otro metanálisis de 7 estudios de cohortes comparativos prospectivos(6) que incluyeron 1.174 pacientes, tampoco hallaron asociación entre la exposición a diferentes antidepresivos (incluidos los ISRS como la fluoxetina) y las malformaciones congénitas mayores (RR 1,01; IC 95% 0,571,80). Los autores no evidenciaron un aumento estadístico en el riesgo de éstas por encima del valor basal del 1-3% en la población general para los estudios en monoterapia o combinados. En una serie de casos descriptivos, la European Network of the Teratology Information Services (ENTIS)(7) examinó Agosto 2011 •

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prospectivamente los desenlaces de 689 embarazos expuestos a antidepresivos. Se administró politerapia en casi dos tercios de las madres, utilizando fluoxetina en 96 de ellas siendo los resultados: • 15 abortos provocados (ABP), • 13 abortos espontáneos (ABE), • 1 mortinato, • 60 recién nacidos normales (6 prematuros), • 3 recién nacidos con trastornos neonatales (asfixia y bradicardia, hemorragia periventricular, regurgitación gastroesofágica y bradicardia; y síntomas de abstinencia), • 2 neonatos con anomalías menores (angioma de la ceja derecha y quiste pilonidal) y • 2 RN con anomalías congénitas (por exposición durante el primer trimestre o más): comunicación interventricular e hipospadias (expuestos a otros fármacos también). El Swedish Medical Birth Registry comparó el uso de los antidepresivos a comienzos del embarazo y su desenlace durante los años 1995 a 1997.(8) No encontraron diferencias significativas para las anomalías congénitas, sobrevida de los recién nacidos o riesgo de bajo peso al nacer (< 2.500 g) de los recién nacidos únicos entre los expuestos a cualquier antidepresivo, sólo a los ISRS o sólo a los no ISRS, pero observaron una duración gestacional más corta (< 37 semanas) para la exposición a cualquier antidepresivo (OR 1,43; IC 95% 1,14-1,80). Un segundo informe de este estudio que cubrió los años 1995 a 2003, analizó la relación entre los antidepresivos y las malformaciones mayores o los defectos cardíacos.(9) No se produjo ningún aumento significativo en el riesgo de anomalías mayores con algún antidepresivo. El efecto más frecuente entre los defectos cardíacos fueron las comunicaciones interventriculares o interauriculares. Se encontraron aumentos significativos con paroxetina (OR 2,22; IC 95% 1,39-3,55) y clomipramina (OR 1,87; IC 95% 1,16-2,99). Posteriormente, se extendió el análisis para incluir los años 1995 a 2004.(10) Se encontraron 6.481 mujeres (6.555 RN) que habían notificado el uso de ISRS a comienzos del embarazo. El número de mujeres que utilizaron un solo ISRS durante el primer trimestre fue de 860 para el fármaco. Después del ajuste, sólo la paroxetina se asoció significativamente con aumento del riesgo de defectos cardíacos (n=13, RR 2,62; IC 95% 1,40-4,50) o comunicaciones interventriculares o interauriculares (n=8, RR 3,07; IC 95% 1,32-6,04). Otro estudio del Israeli Teratogen Information Service,(11) analizó la exposición en el primer trimestre en 314 gestantes comparándolos con un grupo control de 1467 no expuestas, para analizar su relación con malformaciones congénitas mayores. Reportaron, luego de ajustar las variables por regresión logística, una asociación significativa, OR 4,47; IC 95% 1,31-15,27. Un reciente estudio epidemiológico del Danish Medical Birth Registry,(12) incluyó a 216.042 gestantes de las cuales 2.062 fueron expuestas a ISRS en el primer trimestre, entre ellas a fluoxetina como fármaco único en 472 (22,9%) y asociado a otros ISRS en 143 casos (6,9%). Resultaron 105 (5,1%) recién nacidos con alguna malformación en el grupo de expuestos y 7.449 (3,5%) en los no expuestos, resultando 29

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OR 1,3; IC 95% 1,1-1,6. Sin embargo, al analizar la exposición a fluoxetina, no demostraron asociación. En un estudio controlado prospectivo multicéntrico(13) evaluaron los desenlaces del embarazo de 3 grupos de mujeres tratadas con: • paroxetina, 330 pacientes (286 en el primer trimestre); • fluoxetina, 230 pacientes (206 en el primer trimestre) • 1.141 con exposiciones en las que se desconocía si causaron anomalías congénitas. La comparación con los controles reveló una tasa mayor de anomalías congénitas entre los expuestos a paroxetina durante el primer trimestre, 5,1% frente a 2,6% (RR 1,92; IC 95% 1,01-3,65). También informaron de una tasa mayor de anomalías cardiovasculares, 1,9% frente a 0,6% (RR 3,46; IC 95% 1,06-11,42). Además, las complicaciones perinatales eran más prevalentes en ambos grupos con ISRS que en los controles. El análisis del grupo combinado de ISRS, excluida paroxetina, no reveló ninguna asociación con estas anomalías. No reportaron ninguna asociación con onfalocele o craneoestenosis.(10) Una revisión bibliográfica publicada para determinar el riesgo de anomalías congénitas mayores después de la exposición durante el primer trimestre a ISRS y no ISRS, analizó quince estudios controlados. Los datos eran adecuados para sugerir que fluoxetina, citalopram, sertralina y venlafaxina no estaban relacionadas con aumento del riesgo de anomalías congénitas. En cambio, el análisis sugería un aumento de riesgo con paroxetina, pero los datos no eran adecuados para determinar el riesgo de otros ISRS o no ISRS.(14) Rahimi R y col.(15) incluyeron 9 estudios controlados que evaluaban el desenlace de los embarazos de mujeres expuestas a fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina o sertralina; no hallaron asociación con malformaciones congénitas (OR 1,39; IC 95% 0,91-2,15). Además, el análisis de los 2 estudios que aportaban información sobre las malformaciones menores tampoco mostró incremento del riesgo de estas (OR 0,97; IC 95% 0,14-6,93). Sin embargo, al analizar los ABE arrojaron datos sugestivos de aumento significativo (OR 1,70; IC 95% 1,28-2,25).

Abortos espontáneos En una evaluación prospectiva de 128 mujeres tratadas con una dosis diaria media de 25,8 mg durante el primer trimestre,(16) se seleccionaron 2 grupos controles emparejados, uno con exposición a antidepresivos tricíclicos (ATC) y el otro solamente con exposición a fármacos que no son teratógenos. No se encontraron diferencias en las tasas de anomalías congénitas mayores (2, 0 y 2, respectivamente) entre los grupos. Los autores observaron un aumento del riesgo, aunque estadísticamente no significativo, en la tasa de ABE cuando el grupo con fluoxetina se comparó con los del grupo con un no teratógeno, 14,8% frente al 7,8% (RR 1,9; IC 95% 0,92-3,92). Ya que sólo se pudo disponer de 74 exposiciones durante el primer trimestre a los ATC para el emparejamiento, las comparaciones entre los 3 grupos 30

se basaron en 74 mujeres en cada grupo. Las tasas de ABE de este análisis fue: • 13,5% para fluoxetina, • 12,2% para Antidepresivos Tricíclicos y • 6,8% para fármacos no teratógenos. Estos resultados no alcanzan tampoco significación estadística. Los fabricantes evaluaron el resultado de 796 embarazos en los que las madres fueron expuestas al fármaco durante el primer trimestre de la gestación y consideraron que era improbable asociarlo con el aumento en la tasa de abortos o de malformaciones fetales.(17) Otros estudios(18, 19) informaron un ligero incremento en la tasa de abortos espontáneos luego de su exposición durante el primer trimestre.

Complicaciones perinatales Se han descrito diversas complicaciones obstétricas o perinatales con el uso de ISRS, no obstante, no se puede descartar que la propia depresión pueda actuar como un factor de confusión, ya que se sugirió que en sí misma puede predisponer acontecimientos adversos.(20) Sin embargo, en un estudio en 185 niños expuestos a ISRS, que incluyó controles no expuestos de madres con depresión, se halló asociación significativa entre la exposición a ISRS en cualquier momento del embarazo y el parto prematuro, así como un menor peso gestacional.(21) En otro estudio de características similares,(22) el peso al nacer (<10 percentil) y la edad gestacional también fueron significativamente menores en los niños expuestos a ISRS. Por otra parte, se ha informado aumento de las complicaciones perinatales durante el 3º trimestre(4) (después de la semana 24) en las mujeres tratadas, con aumento en la incidencia de nacimiento pretérmino (14% vs 4,1%) y se informó también aumento de los ingresos en la unidad de cuidados neonatales especiales, incluso después de excluir los nacimientos pretérmino (23% vs 6,3%), mala adaptación neonatal (31,5% en los expuestos después de la semana 24, 8,9% en los expuestos sólo durante el 1º trimestre, y 0% en el grupo testigo). El peso medio al nacer fue menor en los neonatos expuestos, y fue mayor la incidencia de nacidos por debajo del 10º percentil del peso para la edad gestacional (11,5% vs 3,3%). Cabe destacar que el diseño de este estudio fue criticado(23) debido a diversos problemas metodológicos, como controles no pareados y edad materna superior en el grupo de casos, lo que podría explicar en parte, los malos resultados perinatales. Otro estudio prospectivo evaluó el desenlace de 138 gestantes tratadas con antidepresivos ISRS (73 con fluoxetina). La mayoría (62%) tomó ISRS durante todo el embarazo y el 95% estaban tomando ISRS en el momento del parto. Se observaron complicaciones congénitas en 28 recién nacidos, incluidos los partos prematuros (9 casos), aspiración de meconio, circular de cordón umbilical al cuello fetal, hipotonía y bajo peso al nacer. Cuatro RN (2,9%) tenían Agosto 2011 •

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Uso de la fluoxetina en el embarazo

bajo peso al nacer, todos expuestos a fluoxetina (40 a 80 mg/ día) durante todo el embarazo, incluidos 2 de 3 neonatos de madres que tomaron 80 mg/día. Un recién nacido tuvo la enfermedad de Hirschsprung, una anomalía mayor. Ferreira y col.(24) en un estudio retrospectivo de cohortes examinaron los efectos de la exposición a ISRS o venlafaxina en el tercer trimestre en 21 recién nacidos prematuros y 55 a término. El grupo control no expuesto seleccionado aleatoriamente consistió en 90 recién nacidos de madres que no tomaron antidepresivos, psicotropos o benzodiazepinas en el momento del parto. Los autores reportaron significativamente más prematuros entre los sujetos (27,6%) que en los controles (8,9%), pero no se emparejaron los grupos. Los antidepresivos, el número de sujetos y las dosis diarias en el grupo expuesto fueron paroxetina (46,5 a 40 mg), fluoxetina (10, 10 a 40 mg), venlafaxina (9, 74 a 150 mg), citalopram (6, l0 a 30 mg), sertralina (3, 125 a 150 mg) y fluvoxamina (2,50 a 150 mg). Los signos conductuales que aumentaron significativamente en los recién nacidos expuestos en comparación con los no expuestos, fueron: a nivel del SNC (63,2%) • movimientos anormales, • sacudidas, • espasmos, • agitación, • hipotonía, • hipertonía, • irritabilidad e insomnio; en el aparato respiratorio (40,8%): • retracción, • apnea/bradicardia y • taquipnea, y otros como: • vómitos, • taquicardia e • ictericia. En los RN expuestos los síntomas aparecieron durante el primer día de vida y duraron una media de 3 días. Todos los prematuros expuestos mostraron signos conductuales en comparación con el 69,1% de los recién nacidos expuestos a término. La duración de la hospitalización fue significativamente mayor en los prematuros expuestos, en comparación con los prematuros no expuestos (14,5 días vs 3,7 días). En el 75% de los recién nacidos a término y prematuros, los signos desaparecieron a los 3 y 5 días, respectivamente. Se informaron 6 recién nacidos en cada grupo con anomalías congénitas, pero no se especificaron los fármacos implicados.

Toxicidad del recién nacido Distintos casos clínicos han reportado cuadros de toxicidad en recién nacidos hijos de madres tratadas con fluoxetina. Un caso clínico(25) describió la posible toxicidad provocada por fluoxetina en un RN de término varón de 3.580 g. La madre de 17 años había tomado 20 mg/día de fluoxetina durante la mayor parte del embarazo para la depresión intensa y el intento de suicidio. Agosto 2011 •

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El neonato inicialmente estaba alerta y activo con hipoglucemia leve (33 mg/dl). A las 4 hs de nacer, observaron acrocianosis notable más ictericia. Desarrolló taquipnea con un ritmo respiratorio de 70 por minuto. El cuadro fue empeorando con un máximo de síntomas a las 36 h, incluyendo llanto continuo, irritabilidad, temblores de moderados a marcados, aumento del tono muscular, reflejo de Moro hiperactivo y emésis. Las pruebas diagnósticas extensas, incluido el cribado farmacológico fueron negativas. Las concentraciones de fluoxetina y norfluoxetina en sangre del cordón umbilical fueron 26 y 54 ng/ml respectivamente, ambas dentro de un intervalo no tóxico para los adultos. El RN se volvió asintomático a las 96 h de edad, momento en el cual las concentraciones séricas del fármaco original y el metabolito fueron < 25 y 55 ng/ml respectivamente. La toxicidad se atribuyó a la fluoxetina. Otro nacido de madre expuesta al fármaco hasta 30 mg día durante el 3º trimestre del embarazo presentó arritmia cardíaca.(26) Se describió un RN varón, de 3.020 g, de término, cuya madre de 34 años con diagnósticos de trastorno obsesivo-compulsivo fue tratada con 60 mg/día de fluoxetina.(27) Los índices de Apgar fueron 7 y 8 al minuto y 3 minutos respectivamente. El RN se encontraba agitado e hipertónico, con gruñidos leves, erupciones y retracción. Se detectaron petequias diseminadas por la cara, el tronco y cefalohematoma. En la radiografía de tórax observaron fractura de clavícula derecha sin desplazamiento. En el segundo día de vida, las concentraciones de fluoxetina y norfluoxetina en suero fueron 129 y 227 ng/ml, respectivamente, ambas en el margen normal para los adultos. Notificaron una mejora notable en la agitación a las 2 semanas de edad, y a los 5 meses se consideró que el lactante era normal. Los síntomas, incluidas las petequias y la hemorragia, fueron atribuidos al antidepresivo. También se describieron síntomas que denotan una pobre adaptación neonatal como inquietud, alteración del tono muscular, llanto débil o ausente, dificultad respiratoria, hipoglucemia, puntuación baja en la prueba de Apgar y convulsiones en los niños expuestos hasta el momento del parto a los ISRS. La presencia de estos síntomas se observó en alrededor del 30% de los niños expuestos a ISRS hasta el final del embarazo, en comparación con un 6-9% en los no expuestos o expuestos al principio. Generalmente, los síntomas fueron leves y autolimitados.(28) El grupo de expertos del National Toxicology Program (NTP) Center for the Evaluation of Risks to Human Reproduction (CEHR)(29) evaluó la toxicidad para fluoxetina. Concluyeron que el fármaco, especialmente cuando se utiliza a finales del embarazo, causa toxicidad para el desarrollo caracterizado por aumento de la tasa de mala adaptación neonatal, como agitación, taquipnea, hipoglucemia, hipotermia, mal tono, dificultad respiratoria, llanto débil o ausente, disminución de la reactividad al dolor o desaturación de oxígeno con la alimentación.(6)

Hipertensión pulmonar La posible relación entre la exposición a fluoxetina y la hipertensión pulmonar persistente (HPP) se evidenció por un estudio en 2 recién nacidos (2,7 %) expuestos a finales del embarazo que tuvieron HPP del recién nacido.(4) 31

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Posteriormente, para confirmar esta hipótesis, se realizó un estudio de casos y controles(30) en el que participaron 1213 gestantes, 377 casos de recién nacidos con HPP y 836 controles emparejados y sus recién nacidos. Se entrevistó a las madres mediante enfermeras que desconocían tal hipótesis. Entre los casos, 14 recién nacidos fueron expuestos a ISRS luego de la semana 20 de gestación, en comparación con 6 recién nacidos de los controles (OR ajustada 6,1; IC 95% 2,2-16,8). El número de casos era demasiado pequeño para analizar los efectos de la dosis, los ISRS utilizados o la reducción de la duración de la exposición antes del parto. No se encontró ningún aumento del riesgo de HPP del recién nacido con el uso de los ISRS antes de la semana 20, o con el uso de los antidepresivos no ISRS en cualquier momento del embarazo. Si la relación era causal, el riesgo absoluto se estimó que fuera aproximadamente del 1%. Cabe remarcar que la HPP neonatal es una enfermedad poco frecuente (2 por cada 1.000 nacidos vivos) y se estimó, con los datos de este estudio y con los de la exposición a ISRS de una población sueca, se podrían producir 40 casos al año relacionados con la exposición a ISRS.(31)

Síndrome de abstinencia Se describieron 5 recién nacidos(32) varones expuestos a fluoxetina (20 mg/día), citalopram (30 mg/día) o paroxetina (10 a 40 mg/día) durante la gestación que mostraron síntomas de abstinencia a los pocos días del parto y que duraron ≤ 1 mes. Estos incluyeron irritabilidad, llanto constante, escalofríos, aumento del tono, problemas con la comida y el sueño y convulsiones. La base de datos de la OMS se utilizó en una notificación sobre el síndrome de abstinencia neonatal a ISRS. Identificaron 93 casos sospechosos con convulsiones neonatales o bien síndrome de abstinencia. La distribución de fármacos fue 64 a paroxetina, 14 a fluoxetina, 9 a sertralina y 7 a citalopram. El análisis sugirió que paroxetina podía aumentar el riesgo de convulsiones o de abstinencia en comparación con otros ISRS.(33) En un estudio de cohortes(34) reportaron un aumento de la incidencia del 30% del síndrome de abstinencia neonatal provocado por ISRS. Compararon 60 neonatos con exposición prolongada prenatalmente a ISRS con controles no expuestos. Los fármacos utilizados fueron paroxetina (62%), fluoxetina (20%), citalopram (13%), venlafaxina (3%) y sertralina (2%). Se evaluó mediante la escala de Finnegan. En el grupo, 10 de los neonatos tenían síntomas leves del síndrome y 8 tenían síntomas intensos. El índice máximo medio en los RN con los síntomas intensos se produjo a los 2 días de nacer, pero algunos llegaron a tardar 4 días en manifestarse tras el parto. Debido al escaso número de casos, sólo pudieron establecer una relación con la dosis de paroxetina. Los RN expuestos a dosis maternas medias, <19 mg/día no tuvieron síntomas, <23 mg/ día tuvieron síntomas leves y más de 27 mg/día tuvieron síntomas graves. Moses-Kolko y col.(35) analizaron 18 casos clínicos, 131 series de casos y 9 estudios de cohortes, reportando que la exposición tardía a ISRS y a los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina suponía una proporción 32

de riesgo global de 3,0 (IC 95% 2,0-4,4) para el síndrome, en comparación con la exposición temprana. El síndrome neonatal típico consistió en signos del SNC, motores, respiratorios y digestivos que eran leves y que normalmente mejoraban a las 2 semanas. Sólo uno de los 313 casos cuantificables implicó un síndrome grave que consistió en convulsiones, deshidratación, adelgazamiento excesivo, hiperpirexia y necesidad de intubación. No se produjeron muertes neonatales atribuibles al síndrome. No obstante, no está claro si estos síntomas corresponderían a un síndrome de abstinencia o podría tratarse de un síndrome serotoninérgico.

Desarrollo Neurológico La información sobre los efectos a largo plazo en el desarrollo neurológico de los niños expuestos intraútero a ISRS es limitada. Casper y col.(36) notificaron el efecto de ISRS en el neurodesarrollo posnatal de los niños expuestos prenatalmente. Se compararon 31 niños (edad media 12,9 meses) expuestos durante el embarazo a los ISRS (7 de ellos a fluoxetina) con 13 niños (edad media 17,7 meses) de madres con depresión que eligieron no tomar fármacos durante el embarazo. Todas las madres tenían hábitos de vida saludables. No encontraron diferencias significativas entre los grupos durante el seguimiento en el aumento de peso y talla. Las exploraciones de seguimiento las realizó un neurólogo pediatra que desconocía la medicación de las madres. Los resultados de las pruebas para el desarrollo mental fueron similares en los grupos, pero las diferencias significativas en los sujetos incluían un ligero retraso en el desarrollo psicomotor y una inferior calidad motora del comportamiento (temblores y movimientos motores de precisión). Otro estudio describió el neurodesarrollo en 55 niños de 16 a 86 meses expuestos in útero durante períodos de tiempo variable a fluoxetina. Fueron comparados con 80 niños no expuestos a fármacos que se conocen afectan adversamente al feto. La evaluación del neurodesarrollo se basó en las pruebas del cociente intelectual (CI) global y el desarrollo del lenguaje. Las pruebas fueron realizadas en condiciones de anonimato. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en términos de edad gestacional al parto, peso al nacer, y peso, altura y perímetro cefálico en el momento de las pruebas. Los índices medios del CI global en el grupo de casos fueron 117 y en los controles 115 (no significativo). Además, no hubo diferencias relevantes en las puntuaciones del lenguaje o la evaluación del temperamento, estado emocional, estimulabilidad, nivel de actividad, perturbación o problemas de conducta. Además, no se encontraron diferencias significativas en el análisis de los datos al comparar los expuestos sólo durante el primer trimestre con los expuestos a lo largo del embarazo.(37) Un estudio prospectivo comparó 2 grupos de parejas madreniño expuestos a antidepresivos durante la gestación (40 expuestos a fluoxetina, 46 a antidepresivos tricíclicos) con 36 controles no expuestos de madres sin depresión.(38) Se estudiaron entre las edades de 15 y 71 meses para los efectos de la exposición a antidepresivos en términos de Agosto 2011 •

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Uso de la fluoxetina en el embarazo

CI, lenguaje, comportamiento y temperamento. La exposición a los antidepresivos no afectó de manera adversa a los parámetros medidos, pero el CI se asoció significativa y negativamente a la duración de la depresión, y el lenguaje se asoció negativamente con el número de episodios de depresión después del parto.

Neuroconducta Un estudio prospectivo examinó el efecto de cuatro ISRS (citalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina) en la neuroconducta del recién nacido, incluidos el estado de la conducta, la estructura del sueño, la actividad motora, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, temblores y sobresaltos.(39) Se estudiaron 17 recién nacidos sanos expuestos a ISRS, con peso adecuado al nacer y 17 controles emparejados no expuestos. Los autores observaron un amplio abanico de desenlaces de neuroconducta alterada en los RN del grupo de estudio. Después del ajuste según la edad gestacional, encontraron que los recién nacidos expuestos diferían significativamente de los controles en términos de temblores, estados de conducta y estructura del sueño. Los efectos observados en la actividad motora, sobresaltos y variabilidad de la frecuencia cardíaca no fueron significativos después del ajuste. Por otra parte, Oberlander y col.(40) describieron posibles consecuencias persistentes sobre la neuroconducta más allá del período neonatal. Basándose en los resultados previos de que los recién nacidos expuestos prenatalmente tenían una reducción de la respuesta al dolor, en los lactantes de 2 meses estudiaron prospectivamente las respuestas biocon-

ductuales al dolor agudo (prueba del talón). Las respuestas incluían la actividad facial (sistema de codificación de la actividad facial neonatal) y reactividad autónoma cardíaca (obtenida de la actividad respiratoria y la variabilidad de la frecuencia cardíaca). Se formaron 3 grupos: • 11 con exposición prenatal sólo a ISRS (2 a fluoxetina y 9 a paroxetina); • 30 con exposición a ISRS prenatal y posnatal (a través de la leche materna, 6 a fluoxetina, 20 a paroxetina y 4 a sertralina) y • 22 controles no expuestos (madres sin depresión). Se consideró la exposición durante la lactancia como muy baja. La actividad facial provocada por la prueba del talón aumentó en los 3 grupos, pero disminuyó significativamente (se mitigó) en el primer grupo. La frecuencia cardíaca fue significativamente inferior en los lactantes expuestos durante la recuperación. Además, los lactantes expuestos tuvieron mayor recuperación de modulación cardíaca parasimpática mientras que los controles tuvieron una respuesta simpática prolongada. Los resultados eran coherentes con los patrones de reactividad al dolor observados en los recién nacidos expuestos y sugirieron unos efectos prolongados sobre la neuroconducta.

Recomendaciones para el uso de fluoxetina en el embarazo La fluoxetina no aumenta la incidencia espontánea de alteraciones en el desarrollo humano, pero tiene efectos farmacológicos sobre el curso de la gestación, sobre el feto y sobre el neonato.

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La recomendación actual es evitar ISRS durante el embarazo, incluyendo a fluoxetina, sin embargo, hay que recordar que la depresión no tratada en mujeres implica riesgos sustanciales perinatales que incluyen: • ideación suicida, • incrementado de abortos, • hipertensión, • preeclampsia, • bajo peso al nacer y principalmente • riesgo incrementado de depresión posparto. Estos representan riesgos de daños directos al feto o riesgos secundarios a las conductas patológicas de las madres a consecuencia del cuadro depresivo. El Comité de Investigaciones de Tratamientos Psiquiátricos de la Asociación Americana de Psiquiatría identificó el tratamiento de la depresión en embarazadas como un área prioritaria en el manejo clínico. En base a esta recomendación, concluyeron que no hay evidencia que implique a los antidepresivos como dañinos sobre el feto y las mujeres embarazadas deben ser tratadas, previa información de los riesgos y beneficios.(17)

Conclusiones Los experimentos disponibles en animales y humanos indican que fluoxetina no es un teratógeno importante. Sin embargo, el aumento de la tasa de 3 anomalías menores encontrado en una investigación puede poner de manifiesto que el fármaco afecta de manera adversa al desarrollo embrionario, sobre todo considerando que los otros estudios

carecían de sensibilidad para identificar anomalías menores debido a la ausencia de exámenes tipificados. Si la exposición ya se ha producido, la decisión de retirar el fármaco o no, dependerá de la gravedad de la enfermedad y las alternativas eficaces para cada paciente, pero en ningún caso se debe retirar bruscamente el tratamiento, ni éste se considera motivo para recomendar la interrupción del embarazo. Queda por definir si hay una clara asociación entre el posible incremento de riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer con el uso de fluoxetina y otros ISRS, ya que estas complicaciones se relacionaron con la propia enfermedad. Por el contrario, hay suficientes pruebas para considerar que la exposición al final del embarazo supone un mayor riesgo para el niño de peor adaptación a la vida extrauterina, con lo que puede requerir cuidados neonatales especiales. Hasta ahora, un único estudio los ha relacionado con la hipertensión pulmonar persistente, pero en general la prevalencia de esta enfermedad es baja. Por otro lado, el riesgo a largo plazo de la exposición intrauterina a ISRS no está bien evaluado, pero los datos hasta ahora indican que no afecta el desarrollo. A estos posibles riesgos hay que contraponer los beneficios del tratamiento y el riesgo de recaída de la enfermedad, con la consecuente morbilidad materno-fetal. Si se decide iniciar o continuar el tratamiento, se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz, y valorar la posibilidad de disminuir gradualmente la dosis del fármaco al final de la gestación hasta su retirada. Todos los neonatos expuestos durante el tercer trimestre del embarazo deben ser vigilados adecuadamente durante los primeros días de vida.

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Agosto 2011 •

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Esquizofrenia – La enfermedad psiquiátrica por antonomasia – • La esquizofrenia es una enfermedad crónica que afecta a 60 millones de personas en el planeta.

Dr. Alvaro D’Ottone

Ex Profesor Adjunto de Clínica Psiquiátrica Facultad de Medicina UDELAR Montevideo - Uruguay

• Se desconoce su causa, no tiene marcadores biológicos específicos y plantea problemas que van desde lo filosófico (el significado de la palabra “realidad”) hasta lo más práctico (qué puede hacer la sociedad para ayudar concretamente a quienes la padecen y a sus familias). • No hay un tratamiento curativo, pero se dispone de herramientas psicosociales y biológicas que mejoran la calidad de vida de los pacientes. Palabras Clave: Esquizofrenia, psicosis.

Introducción Etimológicamente, “Esquizofrenia” significa “mente dividida”. Esta palabra fue acuñada hace un siglo, y se impuso como nombre de un abanico de situaciones clínicas, que tienen en común la afectación severa y persistente de las funciones psíquicas: pensamiento, afectos, producción de conductas. En su pasaje al uso popular, se ha producido una distorsión del significado del término, y no es raro encontrar quien piense que padecer esquizofrenia es tener doble personalidad, o que una situación o persona que muestre aspectos muy contradictorios merezca el adjetivo “esquizofrénico”. Por lo tanto, una primera aproximación a la idea de qué es la esquizofrenia no debería partir de su etimología. En sentido técnico, la esquizofrenia es una enfermedad mental del grupo de las psicosis, es decir, de las afectaciones severas de la relación con la realidad. Dentro de ellas, la esquizofrenia ocupa el lugar principal tanto por su alta prevalencia (¡la padece el 1% de la población!) como por el impacto negativo en la calidad de vida de quienes la sufren. Es una enfermedad de causa desconocida, sin una anatomía patológica o marcadores biológicos que permitan la confirmación del diagnóstico. Por lo tanto, este es exclusivamente clínico, y esto genera en no pocos casos, una etapa inicial de incertidumbre, si comienza con síntomas poco específicos. La enorme mayoría de los casos debuta entre los 15 y los 30 años, aunque existen esquizofrenias que empiezan en la infancia o luego de la tercera década. Es una enfermedad con alta tendencia a la persistencia sintomática, aunque en las etapas iniciales puede haber períodos intercalares de aparente salud. Agosto 2011 •

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En los años siguientes al comienzo, la enfermedad muestra su potencial destructor sobre el proyecto de vida del enfermo: aun bajo correcto tratamiento, pocos pacientes tienen una recuperación integral. La mayoría ven entorpecido, detenido o deteriorado su desarrollo social, afectivo, laboral y académico, y suelen necesitar de por vida alguna forma de protección o supervisión de su entorno familiar para que el deterioro no alcance grados mayores. Sin tratamiento ni apoyo familiar, un alto número de casos evolucionan a una situación de autoabandono, aislamiento, y muchas veces de calle, nutriendo de modo importante el grupo de personas sin hogar. La profunda alteración de las funciones psíquicas que el enfermo experimenta en esos años juveniles, llevó a que el nombre del trastorno, antes que se acuñara el término “esquizofrenia”, fuera el de “demencia precoz”. Este nombre resaltaba el deterioro global, y lo contrastaba en cuanto a la etapa vital con las demencias que se inician en la tercera edad. Pero como ya dijimos, a diferencia de estas, no hay una alteración obvia de la estructura cerebral; asimismo, el plano cognitivo puede conservar esferas de integridad operacional que las demencias del anciano jamás respetan. Con adecuado tratamiento, la evolución suele ser a la estabilidad, en el sentido de no repetición de episodios agitados, y de no profundización de los deterioros que se instalan en los primeros años. La mayor parte de los pacientes pueden continuar en su núcleo familiar de origen, pero no son muchos los que alcanzan autonomía, con inserción laboral plena, ni formar exitosamente una familia. Los recursos terapéuticos son mínimos en cuanto a prevención. El tratamiento no es curativo; se necesita prácticamente siempre un doble abordaje, médico y psicosocial. Los fármacos denominados “antipsicóticos” 35

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son el pilar del tratamiento médico; su utilidad es que disminuyen tanto la presencia de síntomas (especialmente la agitación y los delirios) como el avance del deterioro psíquico global.

Características semiológicas No existe un síntoma patognomónico de la esquizofrenia. Por lo tanto, el diagnóstico se hace valorando el conjunto de síntomas y el perfil evolutivo. Se debe descartar, como es obvio, patología neurológica o estados tóxicos (psicodislépticos, etc.) que puedan provocar cuadros similares. Pero a este respecto, digamos que en realidad nada que no sea esquizofrenia resulta, en lo semiológico, consistentemente idéntico a esta; así se explica por qué en la mayoría de los casos el psiquiatra realiza el diagnóstico positivo sin recurrir a interconsultas ni a exámenes paraclínicos. Los síntomas más frecuentes en la esquizofrenia son: • los delirios, • las alucinaciones, • la desorganización del lenguaje, • los comportamientos extraños e incomprensibles, y • síntomas llamados “negativos”.

Delirios Una idea delirante es una creencia totalmente por fuera de las creencias de la comunidad, que no deriva de una observación empírica válida, ni de una deducción sólida desde el punto de vista lógico. (“E pure si muove” no era un delirio de Galileo, pese a chocar con la creencia comunitaria, porque se basaba en sus observaciones con el telescopio). Para que una idea “errónea” sea calificada de delirante, debe además ser irreductible a la persuasión basada en la evidencia o en la lógica. Es que en el fondo un delirio no es un error, sino la forma que toma en el campo del pensamiento y de la percepción, un proceso de desapego, de distanciamiento, respecto a la realidad. Los contenidos ideicos dejan de ser los que esta impone, y son sustituidos por los procesos interiores, normalmente inconcientes. Tomemos el ejemplo de las ideas delirantes más comunes en la esquizofrenia: la de ser “perseguido” – es decir, objeto preferente de alguna forma de hostilidad del prójimo. Todos los seres humanos tenemos, para nuestra protección, dispositivos mentales de desconfianza y miedo, que nos ayudan a prevenir daños. Pero si bien tales desconfianzas y prevenciones forman parte del entramado psíquico de nuestro pensamiento, emociones y conductas, permanentemente aquellas pasan por un filtrado automático que nos permite diferenciar posibilidades de realidades, y asignar, en todo caso, un coeficiente de certeza inferior al 100%. Esto nos permite que los hechos o la lógica nos persuadan de que no estamos en peligro, por ejemplo, en la relación con un familiar, aunque tengamos las naturales diferencias de la convivencia. En cambio, un joven en quien el proceso delirante de la esquizofrenia está instalado, ya sea en forma súbita 36

o insidiosa, puede estar convencido de que uno de sus progenitores, o un hermano, o un conocido, se dedica a controlarlo, manipularlo, destratarlo, amenazarlo o hasta a envenenarlo sutilmente. Las explicaciones que puede dar el enfermo a tal creencia son escasas, inconsistentes, vagas, en general se sustentan en una mera intuición (“lo sé porque lo sé, me doy cuenta”) y se acompañan de percepciones tales como “se nota en el gesto” “la comida que me ofrece tiene un aspecto extraño” o aún más exótico: “no me deja pensar” “me tranca la mente” “me produce un barullo en la cabeza, que me altera”. Otras veces el armado argumental parece más convincente, pero está en definitiva al servicio de una captación primaria que no admite cuestionamiento. Otra expresión frecuente de delirio es la “autorreferencia”, la creencia de ser objeto casi permanente de la observación ajena. A todos nos importa la actitud general del prójimo ante nosotros: evitamos exponernos en situaciones humillantes o vergonzantes, y sentiríamos el peso (muchas veces, imaginario) de la mirada ajena si esta nos pillara en tales situaciones. En el delirio autorreferencial de la esquizofrenia, la actitud ajena es vivida como universalmente centrada en uno mismo: conocidos y desconocidos participan de un interés, en general agresivo o despectivo, en el paciente; piensan, comentan, gesticulan, ríen, murmuran en relación a él. Inútil argumentarle que la mayoría de las personas no lo conocen a uno, que somos uno más en la multitud, que casi todos los presentes en una reunión o en un espacio público, son indiferentes a nosotros: al enfermo la presencia ajena se le hace intolerable, ve o escucha alusiones a su persona, interpreta los movimientos de los demás como señales o tomas de distancia, y a consecuencia de ello elude exponerse, y en última instancia se aísla completamente. Pero si los delirios antes expuestos pueden ser en alguna medida comprendidos por analogía con situaciones de la vida normal, como la hostilidad o las habladurías ajenas, otros son altamente extravagantes, como los de filiación (ser descendiente de personajes históricos) o de contacto con potencias sobrenaturales o extraterrestres, o de imposición externa de procesos mentales o de acciones (“órdenes” alucinatorias de dañar o dañarse, comunicaciones telepáticas).

Alucinaciones Se las puede considerar formas seudoperceptivas de delirar; así por ejemplo, las “voces” que se escuchan llamando, insultando, dando órdenes, comentando los actos del paciente, son expresiones en un campo perceptivo (el auditivo es el más frecuente) de la profunda desconexión con la realidad. A menudo las alucinaciones son “intrapsíquicas” (el sujeto no refiere las percepciones como proviniendo del entorno sino ocurriendo en su mente). Las alucinaciones cenestopáticas (síntomas y sensaciones extrañas en el cuerpo) pueden llevar a la consulta médica y generar una serie interminable de estudios diagnósticos. Agosto 2011 •

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Esquizofrenia

Las alucinaciones no son un fenómeno primariamente perceptivo: no es desde ellas que se constituye el proceso delirante, sino que ideas delirantes y alucinaciones son la “producción” que emerge a partir de un déficit primario, el propio de las psicosis: la distorsión o pérdida de esa construcción que es el mundo compartible. Esta construcción la comenzamos desde el nacimiento, y a través de ella ponemos en común con el prójimo un sistema de decodificación, que nos permite separar contenidos internos, personales, inaccesibles para los demás, y los contenidos psíquicos que provienen de estímulos generados por el mundo exterior, procesados de un modo que al mismo tiempo nos es común a todos (a todos los que no estén psicóticos) y mantiene las diferencias individuales.

Desorganización del lenguaje Reconozcamos en primer lugar que todos podemos padecer una dificultad en comunicar adecuadamente nuestros contenidos mentales, por efecto del cansancio, la tensión, la excitación, la mera prisa: quisimos transmitir algo, y fracasamos en la expresión oral, escrita, gestual, gráfica, etc. Pero la persona con esquizofrenia, una vez más como fruto de su desconexión del mundo compartible, no todo el tiempo utiliza correctamente, ni con intención de comunicación, los lenguajes disponibles y sus códigos (léxico, sintaxis, concatenación, prosodia). Así, si consideramos el lenguaje oral, el enfermo puede expresarse de modo oscuro, incongruente, difícil o imposible de seguir en su ilación lógica (“carencia de hilo conductor” solemos decir los psiquiatras) o incluso en su articulación sonora (por momentos se torna inaudible o farfullante). Puede esto ser la expresión de un desorden interno, o el resultado de una indiferencia hacia la pertenencia a ese mundo en común que el lenguaje nos permite. A veces podemos “rellenar” nosotros el bache en la comunicación, imaginando qué quiere expresar; a veces ni siquiera eso es posible, y quedamos perplejos de estar interactuando con un ser humano que al mismo tiempo que nos habla, nos excluye, a través de un discurso que sentimos impenetrable pues no nos permite acceder a su pensamiento. A veces, para el lego, esta manera de hablar, si no se acompaña de contenidos delirantes o conductas que hagan obvia la enfermedad, resulta enojosa, pues puede confundir esa oscuridad esquizofrénica con la que voluntariamente introducen en su discurso las personas que están ocultando información o manipulando un diálogo. La sensación es que luego de un período considerable de conversación, es imposible reproducir o sintetizar lo que el paciente ha querido decir.

Comportamientos extraños El más conocido: el soliloquio. “Hablar solo” es, en el imaginario popular, una importante señal de alteración mental. Efectivamente, las dos fuentes mayores -no únicas- de esta conducta extraña, son las psicosis y el trastorno obsesivo-compulsivo. Quien padece este último trastorno es “llevado” por sus procesos mentales Agosto 2011 •

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reiterativos, a los cuales en general no puede detener, a verbalizaciones compulsivas, cuya falta de pertinencia y extravagancia reconoce y lo avergüenzan. En cambio, la persona con esquizofrenia, aun interpelado sobre su síntoma, carece en general de la conciencia de que aquel es llamativo socialmente. A veces el paciente habla solo exclusivamente cuando no está interactuando con otras personas; puede ser un susurro, o una verbalización más estentórea. En otros casos, el soliloquio se cuela en medio del diálogo con el interlocutor real; a menudo se acompaña de una desviación de la mirada y la cabeza, como si alguien estuviera presente a su costado o atrás de él. En formas avanzadas, visibles en los hospitales de crónicos o en los pacientes en situación de calle, la voz se eleva al nivel de grito, a menudo incomprensible, acompañado de grandes gesticulaciones. Otros comportamientos que salen de la norma social, son: extravagancias en la vestimenta o el arreglo, maneras afectadas de hablar, mímica y gestos extraños. Pero muchas veces es algo más sutil, una inadecuación en el desempeño interpersonal difícil de precisar pero que genera en los demás sentimientos de: extrañeza, incomodidad, impaciencia, desconfianza, compasión, actitud paternalista, y en algunas oportunidades, temor. Esta inadecuación de la conducta interactiva no suele ser percibida como la de quien pretende asediarnos, molestarnos o atacarnos en búsqueda de un provecho, sino como una rareza. Uno de los más extraños fenómenos conductuales que pueden darse en la esquizofrenia, es la catatonía. Establezcamos desde ya que este llamativo síndrome psicomotor no es exclusivo de esta enfermedad; situaciones médicas, y enfermedades psiquiátricas distintas de la esquizofrenia pueden expresarse en una catatonía. El concepto de catatonía ha sufrido modificaciones a través del tiempo; los estudios fisiopatológicos han sido escasos y poco exitosos. Actualmente tiende a considerársela un síndrome que acontece en vigilia y está compuesto por varios de los siguientes sub-síndromes o síntomas: • alteraciones del movimiento: inmovilidad (a veces asombrosa por su duración), o por el contrario, agitación severa (movimientos sin sentido, violentos, a menudo estereotipados, extenuantes para una persona normal); ecopraxia (imitación repetitiva de los movimientos de otros). • alteraciones posturales, gestuales y del tono muscular: conservación de posturas impuestas, o por el contrario, resistencia a todo cambio de postura; flexibilidad cérea (cuando el examinador moviliza un miembro del paciente, siente una resistencia leve, similar a la que ofrecería un muñeco de plasticina); realización de muecas incomprensibles. • alteraciones en el discurso: mutismo, o por el contrario repetición ad infinitud de frases (como verbigeración o como ecolalia). • catalepsia: el término describe un estado hipertónico, rígido, inmóvil, sin respuesta motora ni verbal a estímulos externos, con conservación de posturas impuestas. 37

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Comportamientos violentos y agresivos Obviamente, no son las personas con esquizofrenia las autoras o generadoras de la violencia, crueldad y sevicia que nos avergüenzan como miembros de la especie humana. Su catadura moral no es inferior a la de otras personas, y aun dentro de su déficit psíquico y su aislamiento, algunas muestran actitudes y conductas de valor social. No puede desconocerse, en cambio, que esporádicamente algunos actos de destrucción y agresión son el fruto de delirios persecutorios -en medio de la vivencia de ser atacado o destratado, el paciente realiza conductas reactivas, que él considera de autodefensa-. Y, más raramente, en su caos alucinatorio, algunos enfermos reciben la orden alucinatoria, imperativa, de cometer un acto agresivo. Esto remarca la responsabilidad que le cabe al médico, psiquiatra o no, cuando es llamado a actuar en una situación de aquellas en las que el discurso y la conducta del paciente, o lo que informan sus familiares, demuestran una atmósfera de violencia potencial.

Síntomas negativos Lamentablemente, se ha impuesto en el lenguaje psiquiátrico la denominación que clasifica en “positivos” y “negativos” los síntomas de esquizofrenia; obviamente que no son calificativos de valor, pues nada de positivo pueden tener los delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y de la conducta – es decir, los síntomas clasificados como positivos. La idea fue describir a estos últimos como fenómenos que se suman al estado psíquico previo a la enfermedad, mientras que los síntomas que expresan la pérdida de conductas o habilidades previas son considerados negativos (lo que la enfermedad resta a la persona). Los tres síntomas negativos prínceps atañen respectivamente a los afectos, el pensamiento y la conducta, inferidos los dos primeros a través de la expresión de emociones y la comunicación verbal. En lo afectivo, se habla de “aplanamiento”; es la impresión que tiene el observador de que las resonancias emocionales del paciente son en general escasas, pobres, de distanciamiento o indiferencia. Los gestos, la actitud, lo que verbaliza en relación a lo que ocurre en el mundo inmediato (las personas más allegadas) o no tan cercano (la comunidad) parecen demasiado frías. En lo cognitivo, lo “negativo” es la pobreza del pensamiento, mostrado por la escasez de palabra: monosílabos, falta de iniciativa verbal, la conversación sólo se mantiene si el interlocutor la fuerza con preguntas y comentarios, que a veces parecen estar siendo muy poco atendidos. En lo conductual, la abulia es el fenómeno prototípico: no hay iniciativa para la acción, y sobre todo, para mantener un esfuerzo. Sólo a propuesta de sus allegados el paciente realiza acciones -algunas tan elementales como su propio aseo- y cuando las acepta, o genera algún deseo de actuar, el impulso se extingue prontamente. Hablamos de actividades tales como bañarse, cortarse el 38

cabello o las uñas, elegir ropa adecuada a las ocasiones, realizar tareas domésticas o mandados, hacer ejercicio, encontrarse o llamar a familiares y amigos. En esta abulia, suele naufragar la idea de avanzar en el estudio o de obtener y mantener un trabajo; año tras año inician algún curso, que pronto abandonan; en los trabajos rápidamente se muestran indolentes o ineficaces. Pero no se trata de la holgazanería del pícaro, que elude tareas para que otros las hagan por él y tener más tiempo para divertirse; el tiempo que el paciente no dedica a actividades productivas u obligatorias tampoco lo invierte netamente en esparcimiento o placer: permanece horas encerrado en su habitación, en general fumando, a veces escuchando música o jugando en la computadora, o simplemente estático. El término clásico usado en nuestro medio para estas manifestaciones de la apatía esquizofrénica, es “apragmatismo”. Cuando el repliegue y la inacción son máximas, se habla de autismo -en este caso, este término designa un síndrome, que aparece al final de la evolución de la enfermedad-. En cambio, en Psiquiatría Pediátrica, autismo es el nombre de una enfermedad específica, en la cual este tipo de síntomas está presente desde el inicio, el cual ocurre en los primeros años de vida). Es tarea del psiquiatra diferenciar los síntomas negativos propiamente dichos, intrínsecos de la esquizofrenia, de los que son secundarios a otros aspectos de la enfermedad, y que revierten al mejorar estos: delirios que por temor a perseguidores lleven a permanecer encerrado; depresión; efectos secundarios de la medicación antipsicótica, especialmente la de primera generación (neurolépticos).

Síntomas anímicos La historia anímica de un paciente con esquizofrenia suele mostrar períodos de depresión; esta puede llegar a grados severos, con ideas, planes, y actos suicidas. Se ha observado que en las etapas iniciales de enfermedad, cuando un joven que se sentía y se sabía capaz de importantes logros personales, sufre el embate de la desintegración psíquica, que le impide acceder a las metas que se planteaba, el riesgo de cometer suicidio es especialmente alto.

Estado cognitivo Hemos dicho que en una época esta enfermedad se llamó Demencia precoz. Ya aclaramos que no es una demencia, pero es claro que si mereció ese nombre es, entre otras causas, porque el funcionamiento cognitivo de los pacientes es inferior al del estado premórbido. La atención, la comprensión, la memoria, la habilidad de razonar para resolver situaciones de la vida cotidiana, sufren un descaecimiento global o parcial; no es raro sin embargo que en algún aspecto el enfermo conserve o desarrolle alguna habilidad cognitiva específica. Agosto 2011 •

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INDEX LINEA NEUROCIENCIAS IMPAR

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Falta de conciencia de enfermedad Es inherente a la psicosis la falta de conciencia de estar enfermo, pues como es obvio, no estaría delirando o alucinando alguien que reconozca a dichos síntomas como tales. Pero aún más allá de los momentos de franca presencia de los delirios, en los momentos en que la psicosis parece estar controlada en cuanto a esta forma de expresarse, no son todos (y según algunos estudios, son minoría) los pacientes que se reconocen portadores de una enfermedad psíquica. Esto tiene, al parecer, algunas consecuencias positivas (menos sentimientos depresivos y de insatisfacción que los pacientes con insight). Pero al mismo tiempo, suele producir un efecto negativo sobre la aceptación del tratamiento farmacológico y psicosocial, con lo cual el pronóstico general se ensombrece.(1)

Problemas de diagnóstico diferencial El cuadro sintomático que acabamos de describir es el propio del período de estado. En esa etapa, el psiquiatra realiza el diagnóstico basado en la presencia, cantidad y

duración de los síntomas, así como en la repercusión de estos en la existencia cotidiana del paciente. El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, DSM IV, ha logrado consenso planetario en cuanto a algoritmos diagnósticos; estos no sustituyen el criterio clínico pero han permitido una uniformización muy útil, sobre todo en la investigación. Aquí proporcionamos sus criterios diagnósticos para Esquizofrenia. (Ver Tabla 1) Como se ve en dicha tabla, se considera que los grandes trastornos anímicos pueden generar un cuadro similar, por lo cual deberá abstenerse de diagnosticar esquizofrenia si aquellos están presentes. Sin embargo, las propias características de transitoriedad que tienen los grandes episodios anímicos (depresión y manía con delirios) hacen que raramente se plantee el diagnóstico diferencial con esquizofrenia, proceso persistente y casi siempre crónico. Por el contrario, el diagnóstico no siempre es sencillo en las fases iniciales. Debemos diferenciar dos tipos de situaciones: el inicio florido, sintomáticamente rico, y el inicio insidioso, donde el paciente se irá deslizando lenta y progresivamente al período de estado. Tabla 1

Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia

DSM-IV –Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): • ideas delirantes, • alucinaciones, • lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) • comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, • síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Agosto 2011 •

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Esquizofrenia

Cuando se trata de un primer episodio delirante, de irrupción bastante brusca (psicosis delirante aguda, psicosis reactiva breve) puede tener muchos de los síntomas de la esquizofrenia, y sin embargo tener una evolución muy favorable, con restitutio ad integrum. El problema a la hora del diagnóstico (y sus importantes consecuencias pronósticas y sobre todo, de política terapéutica) es triple. En primer lugar, que la descripta evolución a la remisión era de valor diagnóstico y pronóstico en la era pre-terapéutica: si un episodio curaba totalmente sin tratamiento, sin dejar síntomas residuales, era probablemente un hecho aislado. Pero actualmente, todo episodio psicótico es tratado con las mismas pautas, y la remisión que se obtiene puede ser inherente a la transitoriedad del cuadro o estar sostenida exclusivamente en el tratamiento. En segundo lugar, algunos procesos psicóticos persistentes, esquizofrénicos, debutan con características propias de un episodio agudo y después de un tiempo de remisión sintomática total, reaparecen, demostrando que estaban latentes. En tercer lugar, el cuadro puede aparecer en relación con el consumo de psicotóxicos (cannabis u otros psicodislépticos) y remitir con la suspensión de los mismos. No obstante, debe recordarse: • que el uso de estas drogas ilegales a veces es el resultado de la búsqueda de alivio a la angustia psicótica que un joven está experimentando, • que en otros casos, aunque el inicio en el uso de drogas fuera solamente un hecho socio-ambiental, aquellas pueden ser el desencadenante de una vulnerabilidad esquizofrénica latente – que ya no dejará de expresarse (este hecho va contra el mito de que el cannabis es universalmente inocuo). El Psiquiatra cuenta con una serie de indicadores que permiten estimar la mayor o menor probabilidad de que se trate de una esquizofrenia, pero en virtud de la incertidumbre, es preferible conducirse del siguiente modo: • en la comunicación de un diagnóstico, cautela para evitar un shock emocional en el paciente y en la familia, que a la postre pudiera no estar justificado. • en la formulación del pronóstico, resaltar la imposibilidad de ser categóricos, aun si la evolución inicial es muy buena. • en lo terapéutico, apostar en lo farmacológico a un tratamiento de muy largo plazo. El fundamento es que empíricamente se ha determinado que, tras un primer episodio con muy buena respuesta al tratamiento, la suspensión de este en los años siguientes suele culminar con la recaída. En el otro extremo de las formas de inicio, las que van produciendo un cambio gradual en la actitud, rendimiento y estado emocional del joven, muchas veces nos encontramos con la siguiente situación: la familia advierte un cambio, decide consultar, y la sintomatología que el psiquiatra enfrenta no permite afirmar que se trate de una psicosis, Agosto 2011 •

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pero sí de lo que hoy se llama “síndrome prodrómico” o “síndrome de síntomas psicóticos atenuados”. Son deterioros leves en la vida cotidiana y académica, y síntomas fugaces, rápidamente criticados por el propio paciente, de estirpe delirante o alucinatoria; también puede haber algo de desorganización del lenguaje. Cobran aún más valor si el sujeto posee antecedentes familiares de esquizofrenia. De los pacientes que consultan con un síndrome prodrómico, en los dos años siguientes el 40 a 50% desarrollan una psicosis franca.(2, 3) En cuanto a qué política se recomienda, no hay consenso, dado que instalar una medicación antipsicótica es tomar el riesgo de que el paciente padezca sus nada despreciables efectos secundarios (especialmente metabólicos). En los estudios con intervención farmacológica en síndrome prodrómico -todos ellos recientes, y con cantidad no muy grande de probandos- tiende a hacerse visible la conveniencia de tales intervenciones. Por ejemplo, en el Estudio PRIME (norteamericano) sobre intervención con olanzapina, 60 pacientes “prodrómicos” fueron randomizados a olanzapina (5 a 15 mg diarios) o placebo, durante 1 año. Al cabo de este, la tasa de conversión a esquizofrenia fue de 17% en el grupo tratado, vs. 40% en el no tratado.(4) En suma, las áreas de diagnóstico diferencial comportan: • otro tipo de psicosis (las psicosis delirantes transitorias) • los trastornos del ánimo con componente delirante o catatónico, • los trastornos psicóticos y apáticos de los consumidores de drogas, • los trastornos de personalidad esquizoide (personas sin psicosis, con fuerte tendencia al aislamiento social) y • los trastornos de personalidad esquizotípico (personas cuasi delirantes, muy proclives a ideas y creencias extrañas, pero sin alteraciones profundas del pensamiento y las conductas). Insistamos en lo dicho al principio: no hay paraclínica que actualmente permita confirmar o descartar el diagnóstico de esquizofrenia.

Factores de riesgo para contraer esquizofrenia El gran factor de riesgo conocido es tener familiares con esquizofrenia. El gemelo monocigoto de alguien que la padece, tiene un 75% de riesgo de contraerla. Esta tasa de concordancia se reduce algo, pero no muy significativamente, cuando los gemelos son criados separadamente. El riesgo es de alrededor de un 50% para un hijo de padre y madre con esquizofrenia, y de un 10% para quien tiene un solo progenitor que la padece. Los estudios genéticos aún no permiten determinar qué genes o grupo de genes tienen valor determinante para ser portador de la vulnerabilidad. 41

D'Ottone A

Otros factores que pueden mencionarse: • enfermedades virales maternas durante el embarazo, • accidentes obstétricos y perinatales, • retardo del desarrollo motor o intelectual en la infancia, y • consumo de cannabis en la adolescencia. Los varones tienen un poco más de riesgo que las mujeres. Las chicas pertenecientes a un estrato social alto tienen más riesgo que sus coetáneas de estratos menos favorecidos; los varones de mayor nivel intelectual parecen tener un poco más de riesgo que sus compañeros de nivel intelectual medio. No se conocen a ciencia cierta factores de riesgo vinculados a la historia emocional de la persona; sí debe decirse que las que ya padecen la enfermedad, tienen una evolución más favorable si las rodea un entorno calmo y mesurado en la expresión de las emociones.

Tratamiento de la esquizofrenia No existe un tratamiento curativo. Como en toda la medicina, el tratamiento sólo es posible en el marco de una alianza: la del paciente -o sus representantes- y el equipo asistencial. Por la ante citada falta de conciencia de estar enfermo, en algunas etapas la alianza sólo se puede realizar con los familiares; sin embargo, todo el tiempo el equipo debe promover que el paciente entienda y acepte, al menos parcialmente, su necesidad de tratamiento, y debe ser preferencialmente escuchado y respetado en sus dudas, desacuerdos y temores sobre este. Los familiares tienen un papel importantísimo, a través -además de su afecto y compromiso con el enfermo- de su comprensión de la situación clínica, su tolerancia y firmeza, su capacidad de remodelar sus propias conductas frente a la enfermedad de su ser querido, y su papel muchas veces impulsor y adecuadamente demandante hacia el equipo técnico. Como ya dijimos, el paciente con una esquizofrenia de grado severo, sin continencia familiar, está destinado al estado asilar o de calle.

A impulsos de la Sra. Ofelia Stajano, esposa de quien fue el gran científico uruguayo Roberto Caldeyro Barcia, y familiar de un paciente, nació en nuestro medio hace 25 años la que fue la primer asociación de familiares de personas con esquizofrenia y otros trastornos severos en muestro medio -Grupo La Esperanza- que hoy ya no es el único. La enorme angustia de familiares (particularmente los padres) que presencian la alteración, el sufrimiento y el menoscabo de su ser querido, encuentra en estos grupos un modo de tramitación apoyado en la recíproca comprensión, el compartir experiencias, el aprendizaje mutuo, y la actualización sobre lo que la ciencia médica y psicológica van progresivamente aportando. Pero además, impulsa una relación más provechosa con los profesionales del área, que a veces corremos el riesgo de no percibir, desde el consultorio, algunos aspectos de la situación. Cuando hablamos de equipo técnico (psiquiatra, médico general o especialistas necesarios, psicoterapeuta, miembros de la institución de intervención psicosocial) el significado es obvio, aunque en la práctica a veces existe desconexión entre los diferentes agentes terapéuticos. Siendo la esquizofrenia primariamente una enfermedad psiquiátrica del individuo, y no un problema relacional o social (aunque estos factores tengan en algunos casos un alto peso específico) lo lógico es que el tratamiento sea dirigido y coordinado por el psiquiatra tratante. Pero este debe estar ampliamente disponible, tanto en los períodos de calma sintomática como en las tormentas (descompensaciones delirantes, depresivas, agitadas). Esto permite afianzar la alianza terapéutica, realizar psicoeducación (ver más abajo el concepto) cuando el paciente y la familia están más receptivos, y corregir (en macro o en aspectos sutiles) el programa de tratamiento. Lamentablemente, algunos de los sistemas de asistencia son muchas veces incompatibles con esta disponibilidad. En un próximo artículo se desarrollará el Tratamiento Psicosocial, el Tratamiento Farmacológico, el rol de la Electroconvulsoterapia y el rol de los médicos no Psiquiatras en el tratamiento del paciente esquizofrénico.

Bibliografía 1. Baier M Insight in schizophrenia: a review. Curr Psychiatry Rep. 2010

Aug;12(4):356-61. 2. Yung et al, .Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk ("prodromal") group. Schizophr Res. 2003 Mar 1;60(1):21-32. 3. Miller et al. Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophr Bull. 2003;29(4):703-15.

4. McGlashan et al Randomized, double-blind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. Am J Psychiatry. 2006 May;163(5):790-9. 5. Lee YJ, Jeong JH. A systematic review of metformin to limit weight-gain with atypical antipsychotics J Clin Pharm Ther. 2011 Mar 21. 6. Hasnain M, Fredrickson SK, Vieweg WV Metformin for obesity and glucose dysregulation in patients with schizophrenia receiving antipsychotic drugs. J Psychopharmacol. 2010 Dec 17.

Bibliografía recomendada - Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. 7ma. Edición - Barcelona: Toray-Masson; 1975 - Sadock B, Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2009. - American Psychiatry Association. DSM-IV -Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995.

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Láseres y Luz Pulsada Intensa – nuevas terapéuticas en Dermatología –

• La Dermatología es una de las especialidades de la medicina que más se ha beneficiado con las terapias lumínicas en las últimas dos décadas. • Grandes avances tecnológicos recientes, con procedimientos mínimamente invasivos, ofrecen a la población nuevas opciones para mantener, mejorar y rejuvenecer el aspecto y la salud del órgano piel.

Dra. Gladys Calabrese

Palabras clave: Láser, Dermatología Estética, Láser pulsado.

Reseña histórica El nombre Láser es un acrónimo de “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” o “amplificación de luz mediante emisión inducida de radiación”. La dermatología es una de las especialidades que más se ha beneficiado con la tecnología láser, dado que la piel presenta una serie de cualidades que han servido como modelo experimental. Fue el Dr. León Goldman en 1964 quien empezó a usar un láser-rubí en la superficie cutánea. De su constancia y dedicación, podemos decir que surgieron las importantes aplicaciones que hoy en día tiene el láser en la especialidad. En 1983 Anderson y Parrish publicaron en la revista Science su novedoso concepto de “Fototermólisis Selectiva” el cual revolucionó el campo de la Medicina Láser y especialmente la laserterapia en dermatología.

Introducción Es importante destacar que la “interacción láser-tejido” está condicionada por varios factores, los cuales determinan la absorción de la energía lumínica emitida por los distintos sistemas de luz. Hay mucho para decir sobre la interacción de la luz con los sustratos biológicos, el comportamiento óptico de la piel y sus componentes, los distintos cromóforos y sus particularidades en la absorción de la luz, así como el papel de algunas moléculas de la piel como barreras ópticas. Se exponen a continuación algunos aspectos básicos para comprender esta terapéutica.

Conceptos físicos básicos La luz es una radiación electromagnética cuya energía se transmite a través de partículas llamadas “fotones”. 44

Médica especialista en Dermatología. Centro Médico de Dermatología Correctiva y Estética. Montevideo, Uruguay.

Dentro del espectro electromagnético "la luz" ocupa tan solo el espectro de emisión del ultravioleta (UV), la luz visible y del infrarrojo (IR), y se emite en longitudes de onda comprendidas entre los 200 y 1.000.000 de nanómetros (nm). (Ver figura 1) La longitud de onda es la banda del espectro electromagnético donde se emite cada uno de los láseres o sistemas lumínicos y se mide en nm.

Características de la luz “láser”. A diferencia de los otros sistemas de emisión de luz, el láser presenta las siguientes características: • Monocromática: todas las ondas de luz de un haz láser tienen la misma y única longitud de onda, es decir, un color muy concreto. • Coherente: todas las ondas de un haz tienen una perfecta sincronización en el espacio y en el tiempo, esto permite focalizar al máximo la luz láser, lo que no sucede con la luz convencional. • Direccional: este tipo de haz de luz emite los fotones en una única dirección, con muy baja divergencia. • Alta brillantez o intensidad: las tres propiedades (monocromática, coherente y única dirección) hacen posible una cuarta, que es la base para poder utilizar la luz como un instrumento terapéutico y quirúrgico. Forma de emisión. Define la forma de aportar la energía de la radiación emitida, afectando por ello a la duración del pulso. Se dispone actualmente de láseres de: • Emisión en continuo. Son los que emiten a una potencia constante en el tiempo. • Emisión en pulsado. Mediante dispositivos electrónicos se consigue obtener la emisión en pulsos. Hay diversos tipos: superpulsado, ultrapulsado, cuasi-continuo, Q-switched, etc., los cuales difieren según varíen la energía del pulso y los tiempos de emisión. Agosto 2011 •

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Láseres y luz pulsada intensa Figura 1

Tiempo de relajación térmica (TRT). Es el tiempo necesario para que el cromóforo se enfríe hasta la mitad de la temperatura máxima alcanzada tras la aplicación de la luz. Este tiempo es directamente proporcional al tamaño de dicha estructura. Fototermólisis selectiva (FTLS). El principio de la técnica define que una estructura o cromóforo determinado, llamado target o diana, puede ser destruido selectivamente por la luz, reduciendo al máximo el efecto sobre las estructuras vecinas. La FTLS se basa en el TRT del cromóforo o estructura a eliminar, el cual debe ser superior al tiempo de emisión de la luz utilizada. La FTLS actúa como mecanismo de acción para que el láser o la luz pulsada intensa actúen sobre diferentes estructuras de la piel pudiendo producir diferentes efectos: fotoacústico, fototérmico y fotobioquímico. La obtención de estos efectos dependerá directamente de tres factores: • Longitud de onda a la que es sensible el cromóforo o estructura a eliminar tanto en absorción como en profundidad. • Tiempo de exposición, que será inferior al TRT de la estructura donde actúa. • Fluencia o densidad de energía, que es la dosis necesaria para producir el efecto deseado La Fototermólisis selectiva y el Tiempo de relajación térmica son conceptos básicos de la física de la luz que hicieron posible la nueva era de la tecnología láser en los últimos 20 años. Se define así una forma de focalizar la lesión térmica en el tejido deseado, minimizando a la vez, el daño colateral en las áreas circundantes de piel sana. • La luz emitida por los distintos sistemas puede ser: “coherente” (láseres) y “no coherente” (lámparas, Leds, luz pulsada, etc.). • La absorción de la energía lumínica depende de la longitud de onda y de las características del tejido o cromóforo involucrado. • Los cromóforos en la piel absorben de manera selectiva longitudes de onda específicas. • Los principales cromóforos en la piel son el agua, la melanina y la oxihemoglobina. Estos son los blancos Agosto 2011 •

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o targets, según se hable de remodelación de la piel, lesiones pigmentarias y/o lesiones vasculares respectivamente. (Ver figura 2) En suma, la luz sólo puede tener efectos biológicos si es absorbida por el tejido, allí la energía lumínica se convierte en energía térmica y/o bioquímica, produciendo un efecto biológico que vendrá determinado por la temperatura alcanzada y el grado de calor acumulado que, a su vez, está en relación con la cantidad de energía y con el tiempo que dura dicha aplicación. Este es el mecanismo para el tratamiento de lesiones pigmentarias, tatuajes, lesiones vasculares, fotodepilación y resurfacing o remodelación cutánea.

Láseres y luces pulsadas intensas según sus aplicaciones clínicas Láser de corte y ablación o “bisturí sin contacto” El Láser de CO2 de onda “continua” tiene una longitud de onda de 10.600 nm, se encuentra dentro del espectro electromagnético del infrarrojo lejano invisible. La energía es absorbida fundamentalmente por el agua, tanto intra como extracelular. Cuando se emplea enfocado, cumple el cometido de un bisturí, al tiempo que corta evita el sangrado, ya que es capaz de sellar vasos de un diámetro de hasta 5 mm, lo que permite muy buena visualización del campo operatorio así como ausencia de edema e inflamación post-intervención. Cuando se aplica desenfocado, el láser de CO2 permite destruir mediante vaporización ciertas lesiones cutáneas superficiales sin dañar las estructuras profundas de la piel, lo que permite intervenciones quirúrgicas dermatológicas muy precisas. La cirugía incisional con láser de CO2 es ideal para pacientes de edad muy avanzada, tratados con anticoagulantes, marcapasos, etc. Antes de la intervención con el láser de CO2 se realizan todas las etapas de preparación quirúrgica: limpieza del tejido, aplicación de antisépticos, anestesia local, etc. 45

calabrese G Figura 2

El gran inconveniente de estos láseres es el daño térmico no selectivo que provocan, pudiendo determinar la aparición de efectos adversos como cicatrices y cambios en la pigmentación de la piel. Se muestra muy efectivo en neurofibromas, nevos epidérmicos, adenomas sebáceos, tricoepiteliomas, verrugas, papilomas, queloides, queratosis actínicas, rinofima, algunas lesiones malignas de piel, etc.

Remodelación cutánea “ablativa” o resurfacing Para el rejuvenecimiento cutáneo ablativo o resurfacing se cuenta con el láser de CO2 (10.600 nm) anterior y el láser Erbium:Yag (2.940 nm), ambos dentro del espectro del infrarrojo lejano y cercano respectivamente. La emisión es “pulsada o discontinua”, con puntos de alta potencia pero en cortos tiempos. Su base es la teoría de la “fototermólisis selectiva”. El cromóforo es el agua de la piel. Estos láseres pulsados, manuales o con scáner, permiten realizar una ablación controlada de la piel y una compactación y reorganización del colágeno dérmico, consiguiendo así borrar las arrugas, retraer el tejido y mejorar el aspecto y la calidad de la piel. Se consiguen muy buenos resultados, pero tienen el inconveniente que dan lugar postratamiento a eritemas persistentes de varios meses de duración, así como mayor predisposición a la aparición de discromías, cicatrices hipertróficas, infecciones bacterianas, ectropion, milliums, etc. Equipos diseñados mas recientemente trabajan con pulsos “ultracortos”, son los “láseres superpulsados”, que tienen una potencia adecuada para vaporizar el tejido pero con un tiempo de exposición menor al tiempo de relajación térmica de la piel, lo que reduce los efectos secundarios mencionados y el tiempo de recuperación. Sin embargo, el diseño de nuevos láseres de última generación cuya tecnología permite el logro de excelentes resultados estéticos con mínimo tiempo de recuperación y rápida reinserción a la rutina diaria ha hecho que el uso médico de estos láseres ablativos disminuya notablemente.

Láseres pulsados para “lesiones vasculares” La introducción de los láseres pulsados reemplazó el uso de los láseres de onda continua (láser de Argón, láser de Kriptón, láser de vapor de cobre) en el tratamiento de las lesiones vasculares. El cromóforo diana es la oxihemoglobina. Los picos de absorción se ubican en los 542, 577 y 590 nm y la duración de pulso de 1 a 10 microsegundos son los parámetros óptimos a utilizar. La moderna tecnología láser empleando estos parámetros hace posible el tratamiento eficaz de todas las lesiones vasculares congénitas y adquiridas de la cara como: angiomas, angioqueratomas, hemangiomas, nevos rubí, telangiectasias, rosácea, varículas, lagos venosos, arañas vasculares, manchas en vino de Oporto, poiquilodermia 46

de Civatte, etc. antes sin resolución o con necesidad de tratamientos muy agresivos. Actualmente, gracias a la tecnología láser, estas lesiones tienen la posibilidad de un tratamiento eficaz, bien tolerado y con parámetros que pueden ser optimizados en forma personalizada según el tipo de piel y las características de la lesión a tratar. Dentro de la variedad de láseres vasculares existentes se destacan: • Láseres de Colorante Pulsado con sus variedades (585-590 nm), • Láseres KTP (potasio titanil fosfato) (532 nm), • Láser de Neodimio-Q Switched (532 y 1.064 nm), • Láser de Neodimio-Yag pulsado de alta energía (1.064 nm). Aparte de las indicaciones ya enumeradas, El Nd-Yag de 1.064 nm al emitir energía de hasta 150 J/cm2 sirve para penetrar en planos profundos (hasta 5 mm) y tratar vasos de mayor calibre (hasta 3 mm), nevus flameus tuberoso, tratamiento complementario de hemangiomas y fundamentalmente venas reticulares y perforantes de miembros inferiores sustituyendo así, a la tradicional e invasiva escleroterapia.

Láseres de pulso corto para “lesiones pigmentadas y tatuajes” Estos láseres emiten pulsos muy cortos, de duración menor de 1 microsegundo (generalmente en nanosegundos o Agosto 2011 •

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INDEX NADIXIA IMPAR

Calabrese G

picosegundos) que se supone es el TRT del melanosoma, que sería el target de estos láseres en la piel. Son útiles para la eliminación o aclaramiento de tatuajes y lesiones pigmentadas benignas conjuntamente, puesto que muchos de los láseres utilizados son los mismos pero con abordajes diferentes según la naturaleza de la lesión específica. Los láseres Q-Switched son el pilar para el tratamiento de ambos. Dentro de ellos: • Laser Q-Switched Rubí (694 nm), • Laser Q-Switched Alejandrita (755 nm), • Laser Q-Switched Nd:Yag (532 nm). Los láseres Q-Switched son capaces de emitir pulsos muy breves de potencia casi instantánea, que provocan la fragmentación, casi la pulverización del cromóforo (pigmento exógeno o melanina) y la muerte celular de los fagocitos que la contienen. De este modo, parte del cromóforo se elimina por la costra que se forma y otra a través del sistema fagocitario que incorpora las minúsculas partículas generadas por el impacto de la luz. Su efecto beneficioso se basa en la combinación de los efectos fotoacústicos y fotomecánicos del láser. Son sus indicaciones: efélides, lentigos, manchas café con leche, nevos de Ota e Ito, hiperpigmentaciones postinflamatorias, tatuajes, etc.

Remodelación cutánea “no ablativa” Todos los láseres ablativos obtienen sus resultados mediante la destrucción de la epidermis y la provocación de un daño térmico a nivel de la dermis. Este efecto produce una progresiva remodelación del colágeno lo que se traduce en una mejoría clínica de arrugas, cicatrices, marcas de acné y textura cutánea. Sin embargo, esto conlleva un período de recuperación no despreciable (edema, costras y eritema persistente) y acarrea un riesgo variable de complicaciones. Por ello surgió el uso de longitudes de onda que “no alteran la epidermis pero dañan suficientemente la dermis como para provocar en forma progresiva dicha remodelación colagénica”. Este mecanismo es la base del “resurfacing o remodelación cutánea no ablativa” y comprende: • Láseres Infrarrojos Medios (de longitud de onda larga). Este grupo incluye el Nd:Yag (1.320 nm), el Diodo (1.450 nm) y el Erbio:cristal (1.540 nm). El objetivo de estos láseres es la mejoría de las arrugas sin ocasionar lesión epidérmica. Todos requieren la utilización de un pulverizador de criógeno que proteja la epidermis o bien enfriamiento de la punta de contacto con zafiro. La luz láser emitida se dispersa a través de la dermis y la intensa lesión térmica resultante desencadena una lesión vascular y una cascada de acontecimientos que conducen a la remodelación del colágeno dérmico y a la mejoría clínica de la piel. • Luz Pulsada Intensa (IPL de su denominación en inglés Intense Pulse Light) es una nueva herramienta de trabajo que surgió en la década de los 90 y se basa también en la teoría de la “fototermólisis selectiva”. 48

Ha permitido ampliar el campo de sus aplicaciones clínicas desde el tratamiento de lesiones vasculares, lesiones pigmentadas epidérmicas y dérmicas superficiales a la fotodepilación y al mejoramiento de arrugas finas y de textura cutánea. La IPL emite longitudes de onda comprendidas entre 550 y 1.200 nm, espectro de luz visible e infrarrojo cercano, permitiendo así un rejuvenecimiento global de la piel. A diferencia de los láseres ya existentes, que emiten la luz en una sola longitud de onda fija, estos equipos emiten luz policromática, luz en un espectro más amplio, en una gama de longitudes que se seleccionan mediante la interposición de filtros de corte externo. Asimismo, a través de un perfeccionado software se programan los distintos parámetros de emisión de luz, lo que permite ajustar el tratamiento en forma individual según el tipo de piel y las características de las lesiones o patología a tratar. La IPL se puede realizar en cualquier parte del cuerpo, si bien las zonas más frecuentes son cara, cuello, escote y dorso de manos. Por lo general se aconsejan varias sesiones de tratamiento, de 2 a 6 separadas por períodos variables de 3 a 4 semanas, con el objetivo de mejorar progresivamente y evitar así efectos adversos. En suma, la gran diferencia de la luz pulsada intensa radica en: • al mantener la epidermis indemne se transforma en un tratamiento muy práctico, indoloro, ambulatorio y sin tiempo de recuperación. • la posibilidad de selección de diferentes longitudes de onda de emisión a la vez, permite el tratamiento simultáneo de distintas irregularidades de la piel (pigmento, vasos, etc.) • dispone de la capacidad de fraccionar la energía emitida en varios pulsos y programar los intervalos de tiempo entre los mismos con el fin de aumentar los flujos de energía administrados, sin aumentar con ello el daño térmico de la piel circundante. Las indicaciones se tornan así muy amplias: manchas de todo tipo (sol, edad y embarazo), arrugas finas, telangiectasias, rosácea, angiomas, varículas de miembros inferiores, poros dilatados, ojeras, estrías, cicatrices, marcas de acné e imperfecciones de la piel en general.

Tecnología de Fluorescencia Avanzada La tecnología de fluorescencia avanzada (AFT de su denominación en inglés- Advanced Fluorescence Tecnology) representa una evolución en la luz pulsada intensa tradicional, por un filtrado activo de la luz (filtros especiales en cada cabezal) logra más fotones por impulso emitido, logrando mejor calidad. Esos fotones se logran del espectro de luz ultravioleta, convierte las longitudes de onda más cortas emitidas por la lámpara y que no eran utilizadas por la IPL convencional, en emisión de luz clínicamente efectiva. De esta forma amplifica selectivamente las emisiones en la zona del azul, rojo y verde quedando así un espectro de luz activa que va de los 400 a los 1.200 nm. Esta serie de pulsos logrados por la AFT son más eficaces, ya que con

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Láseres y luz pulsada intensa Figura 3

menor fluencia o energía se logran los mismos resultados clínicos. A su vez la tecnología AFT incorporó la EDF (Equally Distributed Fluence) o fluencia distribuida por igual, que representa una interesante innovación en la tecnología electrónica, ya que permite la emisión de pulsos en forma de onda cuadrada, no en pico. (Ver figura 3) Este mecanismo consigue un auténtico pulso largo, sin energía de pico, durante todo el disparo, lo que permite lograr un calor similar a nivel del cromóforo -ya que la energía es la misma- pero mucho más segura para la piel, minimizando al máximo los posibles efectos adversos y las molestias al paciente. Las aplicaciones clínicas son las mismas que para la IPL convencional, pero como agrega el rango de luz azul permite su aplicación en acné, psoriasis, vitiligo, dermatitis seborreica, etc. En suma, la orientación actual en la tecnología de fluorescencia avanzada se centra en el concepto del tratamiento global del fotoenvejecimiento sin tiempo de recuperación, llamado “fotorejuvenecimiento no ablativo” (IPL, AFT) el cual ha pasado a convertirse en una de las técnicas más innovadoras en el campo de la dermocosmética.

Remodelación Cutánea “Semiablativa”. Láseres fraccionales Se trata de un nuevo grupo de láseres que tienen como finalidad el “rejuvenecimiento cutáneo fraccional” el cual se ha transformado en el último avance para el tratamiento de la piel envejecida. La renovación fraccional cutánea se realiza utilizando láseres de CO2 o de Erbio:Yag. Este nuevo sistema fracciona la energía de emisión del láser produciendo minúsculos haces que penetran la piel a modo de columnas térmicas hasta la dermis, generando heridas microscópicas separadas por tejido circundante sano con capacidad para promover una rápida cicatrización. Durante el tratamiento fraccional solamente una porción de la superficie de la piel es tratada por el láser, dejando pequeños “puentes” de piel intacta entre medio, se crean Agosto 2011 •

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así múltiples “puntos microscópicos” de lesión térmica rodeados por tejido sano. La energía que penetra en la dermis profunda, remodela el colágeno al igual que los láseres ablativos convencionales pero sin sus efectos secundarios. Este mecanismo de injuria –bridge therapy- permite una más pronta reepitelización lo que disminuye al máximo los posibles efectos secundarios, permitiendo corto tiempo de recuperación y un rápido reintegro a la actividad laboral. El calentamiento dérmico aumenta la producción de colágeno, observándose a los pocos días un aumento de la tensión de la piel y una gran mejoría en cuanto a color y textura. Permite adecuar el tratamiento a cada paciente, pudiendo programar todas las variables (densidad de puntos, profundidad y duración del pulso, etc.) A igual que con los láseres ablativos, con los fraccionales de CO2 tendremos resultados más notorios y más perdurables en el tiempo. Aquí los efectos colaterales son mínimos, se percibe inflamación y enrojecimiento que dura de 4 a 5 días, la piel adquiere un tono bronceado (no costra) durante varios días más, pudiendo el paciente volver rápidamente a sus quehaceres habituales. En suma, los láseres fraccionados son una innovadora tecnología que permite al paciente resultados más parecidos a los logrados con los láseres ablativos o quirúrgicos pero con mínimos efectos adversos y más rápida reinserción a la rutina diaria.

Fotodepilación La introducción de la tecnología láser y la luz pulsada intensa como un nuevo método para la eliminación del pelo -fotodepilación- ha despertado gran interés por ofrecer una alternativa de tratamiento no invasiva, rápida, cómoda y de excelentes resultados en el tiempo. La correcta utilización de estos sistemas de fotodepilación exige un conocimiento de la anatomía de la piel, de los ciclos de crecimiento del pelo, de la patología del folículo y de los mecanismos de acción de los diferentes sistemas de depilación. La fotodepilación es la eliminación definitiva de los folículos pilosos mediante fuentes de luz basados en el concepto de fototermólisis selectiva. Se logra la destrucción selectiva del folículo piloso por efecto fototérmico, conservando la piel intacta. La melanina y la protuberancia del bulbo son el principal cromóforo involucrado. Los parámetros a utilizar deben ser seleccionados de forma tal que la epidermis, que también contiene melanina, no resulte dañada. Los factores condicionantes en fotodepilación para optimizar los resultados dependerán: • de las características de la piel y del pelo: * fototipo de piel, * color, grosor y profundidad del pelo, * fase del pelo en el ciclo folicular, * densidad pilosa (número de pelo por unidad de superficie). 49

Láseres y luz pulsada intensa

• de los parámetros dosimétricos de las emisiones lumínicas: * longitud de onda, * duración del pulso relacionado con el TRT del pelo y el de la piel, * fluencia o energía, * pulso único o multipulso, * tamaño del haz de luz (spot). Los sistemas de fotodepilación pueden clasificarse en función del tipo de emisión lumínica: • Luz no coherente - Luz Pulsada Intensa (IPLS) • Luz coherente - Láseres * de diodo, * de rubí de pulso largo, * de Nd: Yag de pulso largo, * de Alejandrita de pulso largo. La fotodepilación se ha convertido en el tratamiento de elección para la erradicación del pelo facial y/o corporal, no sólo para aquellos pacientes (mujeres y varones) con seudofoliculitis persistente, hipertricosis e hirsutismo sino también como solución higiénica y estética para la población en general. La fotodepilación se considera un procedimiento seguro con mínimos efectos secundarios (dolor, eritema, edema, ampollas, cambios de pigmentación, etc.), los cuales están siempre relacionados con una mala evaluación del paciente o mal manejo de la técnica. Por encontrarse la población pilosa en diferentes fases del ciclo, la fotodepilación requiere la realización de sesiones múltiples para conseguir una eliminación progresiva y definitiva del pelo. En general, se recomienda un intervalo de 6 a 8 semanas para las zonas faciales y cuello y de 8 a 12 para las demás zonas corporales. A medida que se realizan sesiones de tratamiento, este intervalo entre sesiones puede alargarse de acuerdo a la respuesta individual de cada paciente. En suma, la fotodepilación prolongada es un excelente tratamiento, pero el grado de eficacia depende principal-

mente de los factores condicionantes que se mencionaron anteriormente.

Láseres de baja densidad de potencia Estos láseres actúan por efecto no térmico. La energía aportada no produce variaciones térmicas sino que provoca “efectos fotobioquímicos”.

Efecto fotocitotóxico Esta técnica se denomina Terapia Fotodinámica (TFD). En ella la energía lumínica se transforma en química a través de la interacción de los fotones con sustancias exógenas fotosensibles. Las nuevas moléculas resultantes producen la destrucción selectiva (oxígeno dependiente) de la célula donde estaba depositado el fotosensibilizante. Las fuentes de luz más utilizadas son el láser de colorante pulsado, la luz roja, la luz azul y últimamente la luz pulsada intensa. La mayoría de las fuentes buscan el pico de absorción del “rojo” alrededor de 630 nm. Su indicación es como “tratamiento no quirúrgico” de lesiones premalignas (queratosis actínicas múltiples) y malignas de piel no melanoma (carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide). Si bien la conducta quirúrgica (electrodesecación, extirpación con márgenes o la cirugía de Mohs) siguen siendo el abordaje estándar para la mayoría de estas lesiones, más recientemente la TFD ha ganado gran popularidad como un método no quirúrgico y muy preciso para tratar células anormales. Efecto fotobiomodulador o bioestimulativo La absorción de fotones por moléculas intracelulares específicas produce estimulación o inhibición de actividades enzimáticas, que determinan cambios en las reacciones básicas de los procesos fisiológicos, que se traducen luego

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Calabrese G

en efectos terapéuticos. Estos son los encargados de producir una acción terapeútica antinflamatoria, antiálgica y trófica o reparadora en dermatología. Su aplicación es beneficiosa en el tratamiento de heridas tórpidas, úlceras, quemaduras, estrías, celulitis y por su efecto biomodulador en acné, psoriasis, etc.

precancerosas no visibles, siendo una herramienta más para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Este carácter cosmético, preventivo y terapéutico convierte a la TFD en una técnica puente entre la dermatología médica y la dermatología cosmética.

Fotorejuvenecimiento fotodinámico

Conceptos finales

Dado que en los últimos años los pacientes demandan técnicas menos agresivas, que le permitan volver a su vida social o laboral en un tiempo corto, pero que sean efectivas, la terapia fotodinámica sirvió de base para este nuevo abordaje terapéutico del fotoenvejecimiento general. La base del “rejuvenecimiento fotodinámico” es añadir una sustancia fotosensibilizante que potencie el efecto logrado con las numerosas fuentes de luz y láseres. La aplicación tópica de 5-aminolevulínico (5-ALA) previa a la emisión de la luz pulsada intensa, aumenta la eficacia en el rejuvenecimiento cutáneo logrando iguales resultados en menos sesiones. La técnica produce discreto dolor, enrojecimiento y edema de 2 a 4 días de duración. Los efectos beneficiosos cosméticos observados varían en función de la fuente de luz empleada y del tiempo de incubación del fotosensibilizante. En suma, este procedimiento permite disponer de una técnica de rejuvenecimiento que además previene el cáncer de piel al inducir una reacción fototóxica en lesiones

La laserterapia y sistemas afines constituyen hoy en día, una gran herramienta terapéutica tanto en la cirugía dermatológica como en la dermatología correctiva y estética. La aplicación de los distintos láseres y otros sistemas de emisión de luz requiere conocer los fundamentos de estos tipos de radiación lumínica y su interacción con los tejidos. En cualquiera de las terapias lumínicas mencionadas los resultados dependerán de la valoración del médico y del técnico que realiza el tratamiento, ya que los equipos empleados no tienen la capacidad de evaluar al paciente ni de interpretar las múltiples variables que en terapias lumínicas se conjugan. Las características de los equipos definen las posibilidades de aplicación de cada uno, y los parámetros dosimétricos los márgenes de eficacia de los mismos. El dominio y el conocimiento de estos datos permitirán sacar el máximo rendimiento a estas tecnologías en su aplicación clínica.

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Relación entre asma y obesidad en adultos jóvenes Dra. Mirta Cáceres**, Dra. G Chirife**, Dr. L González*, Lic. C Morínigo*, Lic. A Danei*, Lic. N Fernández*, Dra. S Repka***, Dra. Perla Alcaráz***, Profesor Dr. Rafael Figueredo****, Profesor Dr. Silvio Espínola***** Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay

Resumen Objetivos: Determinar la relación entre asma y obesidad por medio del Índice de Masa Corporal (IMC) y la prevalencia de síntomas de asma en una población de adultos jóvenes. Material y métodos: Previa firma de un consentimiento informado, se reclutaron 250 estudiantes de la carrera de Nutrición de una Universidad privada de Asunción, Paraguay. De ellos 95% eran mujeres y 5% varones. La edad promedio fue 21,9 + 3,9 años. A dichos jóvenes se les realizó una encuesta, utilizando un cuestionario modelo para asma de ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) así como cuestionarios sobre síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE) y actividad física. Se midieron peso y talla, y se realizó el análisis estadístico con Epi Info. Resultados: El IMC promedio de la población estudiada fue 21,2 kg/m2 para las mujeres y 22,0 kg/ m2 para los varones. El 36,8% de los jóvenes manifestó haber tenido síntomas de asma alguna vez en la vida. En los últimos 12 meses, presentaron episodios de sibilancias 13,2%. Los síntomas de reflujo fueron referidos por 41,2% de los estudiantes. El 61,2% realizaba ejercicios tres o más días de la semana. Los jóvenes con antecedentes de sibilancias presentaron un Indice de Masa Corporal promedio mayor que los controles sanos (21,8 vs 21,0 kg/m2 (p<0,01)). Las personas estudiadas con síntomas de asma en los últimos 12 meses tenían un IMC promedio superior a los que no tenían asma (22,5 vs 21,0 kg/ m2 (p<0,005)). El análisis estratificado mostró que tanto el reflujo gastroesofágico, así como el sexo, y la actividad física no actuaban como factores de confusión estadística. Conclusiones: Existe una asociación estadísticamente significativa entre obesidad como sinónimo de índice de masa corporal aumentado y la presencia de síntomas de asma en una población de adultos jóvenes.

Palabras Clave: Asma, Obesidad, ISAAC, IMC.

Introducción El estudio realizado por el Profesor Carlos Crisci y colaboradores(4) demostró la relación entre el Indice de Masa Corporal y síntomas de asma bronquial, tratando de encontrar resultados afines. Hemos tomado semejante cantidad de pacientes del mismo grupo etario y condición social para ratificar los hallazgos encontrados, debido a que en la población general, el asma, y la obesidad constituyen problemas de salud pública a nivel mundial. * Nutricionistas del Departamento de Nutrición ** Médicas Nutricionistas del Departamento de Nutrición *** Especialistas en Alergia e Inmunología Clínica del Departamento de Alergia e Inmunología **** Profesor Titular de Patología Médica y Jefe del Departamento de Nutrición ***** Profesor Titular de Clínica Médica y Jefe del Departamento de Alergia e Inmunología

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La prevalencia de obesidad y asma se ha incrementado ostensiblemente en las últimas décadas, lo que ha llevado a postular que ambas entidades pudiesen estar relacionadas alcanzando hasta un 25% en algunos países.(1, 2, 3) En Sudamérica, la prevalencia de asma y de obesidad se ha incrementado en las últimas décadas en adultos jóvenes obedeciendo a múltiples factores.(4, 5) Si bien se ha observado una asociación positiva entre el IMC y asma, el número de estudios prospectivos no permite aún comprender plenamente los mecanismos involucrados en esta relación. En tal sentido, se planteó la hipótesis que el IMC elevado no sólo pueda constituir un factor de riesgo para asma, sino también que la vida sedentaria del asmático podría llevar a un incremento del IMC.(6, 7, 8) Correo electrónico Prof. Dr. Silvio Espínola: silmatom@hotmail.com

Cáceres M, Chirife G, González L

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INDEX ASVENTOL IMPAR

En una publicación reciente, usando un estudio longitudinal de cohortes, se encontró que un IMC mayor a 28 incrementa significativamente el diagnóstico de asma.(9, 10) Existen estudios que han demostrado que los extremos de la distribución del IMC ajustado por diferentes variables se asocian con Hiperreactividad bronquial (HRB) tanto en hombres como en mujeres.(11) El IMC o el peso ganado también han sido relacionados con un descenso longitudinal del Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1”) y de la Capacidad Vital Forzada (CVF) tanto en adultos de la población general como en adultos de cohorte ocupacional, siendo estos efectos independientes de la edad y el sexo.(12, 13) Finalmente, otras publicaciones han mostrado que si bien el IMC tiene relación con las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, el asma está mucho más relacionada a la obesidad. No encontramos investigaciones que asocien el IMC con enfermedades alérgicas como la rinitis, conjuntivitis, urticarias, niveles de IgE total ni presencia de IgE específica frente a ácaros del polvo, pólenes o gatos.(14) El IMC es un indicador compuesto que depende del monto de calorías ingeridas y perdidas. El ejercicio puede afectar al IMC, así como también influye sobre la severidad del asma y su detección por parte del paciente. 54

Otros factores como la ansiedad o el estrés también pueden afectar tanto la severidad del asma como los patrones dietarios del paciente. Existe evidencia que demuestra que: • la obesidad precede y predice el desarrollo del asma (efecto de temporalidad), • que a mayor grado de obesidad aumenta la gravedad del asma (efecto de dosis-respuesta), • que la pérdida de peso (por dieta o derivación gástrica) mejora los síntomas del asma y • que la obesidad coexiste con fenotipos intermedios de asma (púberes obesas con menarquía precoz), Podemos finalmente plantear en base a ello que la relación entre obesidad y asma sería de tipo causal. Se postulan varios mecanismos biológicos para explicar esta relación: • inmunoinflamatorios, • hormonales, • genéticos, • dietéticos, • mecánicos y • actividad física. Sin embargo, esta relación es compleja y además de ser un ejemplo de cómo interactúan los genes y el ambiente en el origen de ambas enfermedades, lo más probable es que exista más de un mecanismo implicado.(15) Agosto 2011 •

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Asma y obesidad

Objetivos Valorar la relación entre asma y obesidad por medio del Indice de Masa Corporal y la prevalencia de síntomas de asma en una población de adultos jóvenes de la ciudad de Asunción.

Material y métodos Diseño Se utilizó un modelo de estudio de corte transversal para valorar la asociación entre asma y sobrepeso, usando como estimadores la presencia de sibilancias y el IMC. Los potenciales factores de confusión estadística considerados fueron el sexo, la presencia de regurgitación y el nivel de actividad física.

Tamaño muestral Se encuestaron a 250 estudiantes, 238 mujeres (95,2%), y 12 varones (4,8%). La edad promedio fue 21,9 ± 3,9 años, que asistían a una Universidad privada (UNINORTE) de la carrera de Licenciatura en Nutrición.

Herramientas de valoración • Para estimar la prevalencia de síntomas de asma se empleó un cuestionario modelo para asma de ISAAC. • Para analizar la influencia potencial de las variables de confusión estadística se emplearon cuestionarios sobre síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE) y actividad física. • El peso y la talla fueron medidos por los encuestadores con instrumentos de precisión. • Los datos fueron recogidos durante abril y mayo del 2005. • El IMC fue calculado como el cociente entre la masa (kg) y la altura al cuadrado (m2). Para la categorización de los IMC se emplearon los valores de referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los jóvenes con antecedentes de sibilancias mostraron un IMC mayor que los controles sanos (21,7 vs. 20,7 kg/ m2). Los sujetos con síntomas de asma en el último año tenían un IMC promedio superior a los que no sufrían de asma (22,8 vs. 21,0 kg/m2).

IMC y síntomas de asma Los jóvenes que presentaban antecedentes pasados o actuales de sibilancias, mostraron un IMC promedio significativamente mayor que los individuos sanos. Los promedios de IMC se incrementaron en función de la comorbilidad pasada o presente de síntomas de asma en esta población adulta joven. Los adultos jóvenes con obesidad encuestados (1,2%) en su totalidad presentaron una prevalencia total de síntomas de asma en el último año, mientras que el 42,8% de los encuestados con sobrepeso (6 de 14 jóvenes con sobrepeso) presentaron síntomas de asma alguna vez. Por otro lado, el grupo de estudiantes con bajo peso, solo el 18% de los 22 jóvenes (4 de los jóvenes con bajo peso) presentaron síntomas de asma alguna vez en la vida.

Síntomas de asma y regurgitación El 41,2% de los estudiantes manifestó tener síntomas de regurgitación. En ellos, la prevalencia de sibilancias alguna vez en la vida fue de 38,8%, mientras que la cifra fue del 35,37% en los que no acusaban dicha

Resultados Indice de Masa Corporal El promedio del IMC en los estudiantes fue de 21,3 kg/ m2, de los cuales 21,2 kg/m2 para las mujeres y 22,0 kg/ m2 para varones. El 84,4% de los jóvenes presentaron peso normal, el 8,8% peso bajo, el 5,6% sobrepeso, y el 1,2% obesidad.

Prevalencia de síntomas de asma El 13,2% de jóvenes presentó episodios de sibilancias en los últimos 12 meses. El 41,2% de los estudiantes padecía síntomas de reflujo y el 61,2% realizaba ejercicios tres o más días a la semana. Agosto 2011 •

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Cáceres M, Chirife G, González L

sintomatología digestiva. De igual modo, la prevalencia actual de sibilancias fue del 12,6% en los jóvenes con síntomas de RGE y de 13,6% entre aquellos sin síntoma de RGE.

Conclusión Este trabajo, en una población adulta joven seleccionada por la similitud del nivel educativo, socioeconómico y

Col.

etario, al igual que el artículo referencial de Crisci y col. , sugiere mayor prevalencia de asma entre sujetos con obesidad, independiente del nivel de actividad física, sexo y síntomas de reflujo gastroesofágico. Es importante sin embargo, continuar con este tipo de estudios, con una muestra más representativa y un análisis amplio de otros factores como los ambientales y hábitos dietarios que diluciden definitivamente la inicial asociación observada entre estas afecciones. (4)

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INDEX ABBOTT RENAL IMPAR

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Pancreatitis Aguda

– algoritmo diagnóstico y terapéutico – Profesor Dr. Gustavo Miguel Machaín Vega*, Profesor Dr. Domingo Pizurno**, Dr. Wataru Yamanaka***, Dr. Gerardo Rodríguez León**** *Profesor Jefe de Cátedra de Técnica Quirúrgica. Profesor Adjunto II Cátedra de Clínica Quirúrgica **Profesor Asistente. II Cátedra de Clínica Quirúrgica ***Auxiliar de la Enseñanza. II Cátedra de Clínica Quirúrgica ****Ex Jefe de Residentes. II Cátedra de Clínica Quirúrgica Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay

• La Pancreatitis Aguda es una enfermedad frecuente que representa un gran desafío médico en relación al diagnóstico y la terapéutica. • Es una de las “grandes simuladoras del abdomen”. Dr. Gustavo Machaín Vega

Palabras clave: Pancreatitis Aguda, enzimas pancreáticas, retro peritoneo yeyuno anastomosis.

Definiciones “La Pancreatitis Aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otras regiones tisulares o sistemas orgánicos a distancia. Cuando el compromiso es mínimo estamos frente a una "pancreatitis leve", y cuando el compromiso es importante, incluso con riesgo vital, estamos frente a una Pancreatitis Aguda severa”.Es importante recordar que es una de las patologías consideradas grandes simuladoras del abdomen, pues su clínica podría confundirse ya sea con un cuadro abdominal inflamatorio, oclusivo, hemorrágico o necrobiótico, y de ahí su clasificación dentro de los Grandes Dramas Abdominales, constituyendo de por sí un desafío diagnóstico y terapéutico para cualquier médico.

Introducción La Pancreatitis Aguda es una patología muy frecuente en los Servicios de Cirugía. La Pancreatitis Aguda de origen biliar, es sin lugar a dudas la más frecuente en el mundo occidental con altas tasas de morbilidad y mortalidad. La infección parece ser el elemento determinante en la evolutividad y gravedad de esta patología. Sin embargo, las tasas globales de infección no exceden el 10% y las complicaciones infecciosas en la Pancreatitis Aguda leve son raras y son menores al 1%. Agosto 2011 •

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La mortalidad es una excepción, sin embargo, la infección pancreática ocurre hasta en el 70% de las necrosis pancreáticas y tienen una alarmante incidencia de morbilidad y una elevada tasa de mortalidad, calculada entre un 9 al 50% inclusive. La Pancreatitis Aguda comprende, en términos de sus manifestaciones clínicas, patológicas, bioquímicas y bacteriológicas, diferentes entidades de la enfermedad. Así tenemos que puede clasificarse en dos formas evolutivas bien diferenciadas, determinadas claramente en el Symposio Internacional de Pancreatitis Aguda, en Atlanta (EE.UU.) en septiembre de 1992. • La Pancreatitis Aguda leve es la forma edematosa o intersticial, tiene disfunción mínima de otras regiones tisulares u órganos a distancia y recuperación sin inconvenientes. Usualmente, en la tomografía axial computarizada contrastada se presenta con un realce normal del parénquima pancreático. • La Pancreatitis Aguda severa es definida por falla múltiple de órganos y/o complicaciones locales: necrosis pancreática, absceso pancreático y pseudoquiste agudo del páncreas. Se entiende por falla múltiple de órganos, las siguientes alteraciones: • Shock o alteraciones hemodinámicas, definida por una tensión arterial sistólica menor a 90 mmHg. • Insuficiencia pulmonar con una PO2 menor a 60 mmHg en la gasometría. 57

Machaín G, Pizurno D, Yamanaka W, Rodríguez G Anatomía patológica de la Pancreatitis En la Pancreatitis Aguda leve, el hallazgo macroscópico e histológico predominante es el “edema intersticial”. En forma poco frecuente, pueden encontarse áreas microscópicas de necrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa peripancreática pueden o no estar presentes. El curso clínico de la Pancreatitis Aguda leve es favorable y sin complicaciones entre el 90 al 99% de los casos, lo que constituye la mayoría de los casos de esta enfermedad. La Pancreatitis Aguda severa, en la gran mayoría de los casos, es una expresión clínica de desarrollo de “necrosis infectada u otras complicaciones pancreáticas”. Generalmente, los pacientes son desde el inicio graves. Una progresión secuencial y diferida de Pancreatitis Aguda leve a Pancreatitis Aguda grave o severa es muy rara. El sistema APACHE II (Acute Phisiology and Health Chronic Evaluation) podría ser utilizado para cuantificar la severidad en cualquier tiempo del curso de la Pancreatitis Aguda, mientras que los criterios de Ramsón sólo pueden ser utilizados después de las 48 horas de evolución. Se siguen estudiando variables clínicas, laboratoriales o de sistemas de puntuación para lograr cuantificar la severidad de la Pancreatitis Aguda en la forma más precoz posible. Desde el punto de vista fisiológico y anatomopatológico podemos mencionar: )) Colección fluida aguda. Es una colección fluida precoz en el curso de una Pancreatitis Aguda, está localizada en o cerca del páncreas, carece siempre de pared de granulación o tejido fibroso, está presente en un 30 a 50% de las pancreatitis severas y la mayoría de ellos regresan espontáneamente. Son raramente demostrables por hallazgos físicos y descubiertos usualmente por técnicas de imágenes, como la ecografía o tomografia abdominal. La composición exacta de las colecciones no es conocida, pero las bacterias están ausentes. Se considera a las colecciones fluidas agudas un punto inicial en el desarrollo del pseudoquiste agudo o absceso pancreático y se ignora por qué la mayoría de las lesiones involucionan espontáneamente. )) Necrosis pancreática. Son áreas focales o difusas de parénquima pancreático no viable y típicamente asociadas a necrosis de grasa peripancreática. La tomografía abdominal contrastada y dinámica (TAC abdominal) es la Regla de Oro para su diagnóstico clínico. Se considera necrosis pancreática cuando existe hallazgo tomográfico de parénquima no contrastado o hipodenso mayor a 3 cm o que afecta a más de 30% del área de páncreas. La distinción clínica entre necrosis pancreática estéril y necrosis pancreática infectada es crítica, ya que el desarrollo de infección en la necrosis pancreática aumenta considerablemente la morbi-mortalidad de esta patología. Los pacientes portadores de necrosis pancreática estéril pueden ser tratados sin intervención quirúrgica, mientras que ésta es mandatoria para la sobrevida de los pacientes con necrosis pancreática infectada. Por ser similares los hallazgos clínicos y laboratoriales, en la mayoría de los casos de necrosis/estéril o infectada, se preconizan los cultivos bacterológicos obtenidos por la punción transcutánea con aguja fina. La técnica ha demostrado ser eficaz y segura, no obstante existe riesgo de contaminación bacteriana en una minoría de casos. )) Pseudoquiste pancreático. Es una colección de jugo pancreático rodeado por una pared de tejido fibroso o tejido de granulación que ocurre como consecuencia de Pancreatitis Aguda, trauma pancreático o pancreatitis crónica. Ocasionalmente son palpables, y en la mayoría de los casos son descubiertos con técnicas de imágenes. El pseudoquiste es redondeado u ovoide, generalmente rico en enzimas pancreáticas y estéril. La formación de pseudoquiste pancreático requiere de 4 semanas o más desde el inicio de una Pancreatitis Aguda y está rodeado, como se señaló, por una falsa pared definida (sin revestimiento epitelial). Las bacterias pueden estar presentes en un pseudoquiste, generalmente sin significación clínica, ya que representan contaminación y de ninguna manera infección clínica. Cuando existe pus, la lesión entra dentro de la terminología de absceso pancreático. )) Absceso pancreático. Es una colección intraabdominal circunscripta de pus, usualmente en la proximidad del páncreas, contiene pequeña o nula necrosis y es consecuencia de Pancreatitis Aguda o trauma pancreático. La presentación clínica es variable, ocurriendo tardíamente en el curso de la Pancreatitis Aguda severa, generalmente 4 semanas o más, después del inicio del episodio agudo. La presencia de pus y/o cultivos positivos para bacterias u hongos con poca o nula necrosis es lo característico de esta patología. Los abscesos consecutivos a cirugía pancreática electiva, deberían ser denominados abscesos post operatorios. La diferenciación con necrosis infectada es crítica, fundamentalmente porque el riesgo de mortalidad por necrosis infectada es el doble y porque la terapia específica para cada condición puede ser marcadamente diferente.

• Falla renal con niveles de creatinina sérica mayores a 2 mg/dl después de una rehidratación adecuada. • Hemorragia gastrointestinal con sangrados mayores a 500 mL/día. • Otras complicaciones sistémicas: la Coagulación Intravascular Diseminada (CID), con niveles de plaquetas de 100.000 mm3 o menor; fibrinógeno menor a 100 mg/dL y producto de degradación del fibrinógeno (PDF) mayores a 80 ug/mL y disturbios metabólicos severos, sobre todo calcemias menores a 7,5 mg/dL, lactato sérico mayor a 5 mmol/L y alteraciones de la glicemia entre otros. Factores determinantes del curso natural de la Pancreatitis Aguda son la necrosis parenquimatosa del 58

páncreas, la necrosis extrapancreática de los tejidos grasos retroperitoneales, la presencia de compuestos biológicamente activos en la ascitis pancreática y la infección de los tejidos pancreáticos fundamentalmente. El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) que aparece en las etapas tempranas de las Pancreatitis Aguda es la consecuencia de diversos mediadores inflamatorios generados por el proceso inflamatorio y por los leucocitos que han sido atraídos por la afectación pancreática. En formas más tardías, comenzando generalmente la segunda semana de la enfermedad, predominan las complicaciones sépticas, tanto locales como sistémicas. Agosto 2011 •

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Pancreatitis Aguda

El tratamiento de la Pancreatitis Aguda ha sido, en las últimas décadas, el aspecto más controvertido y cambiante de la patología pancreática, existiendo principalmente dos aspectos de especial controversia. Primera controversia: cirugía precoz versus cirugía tardía. Existen especialistas que refieren que la cirugía precoz mejora el pronóstico del ataque grave de la Pancreatitis Aguda necrosante, mientras que otros reservan la cirugía para las complicaciones locales, especialmente cuando existe infección o cultivo bacteriológico positivo. Segunda gran controversia: desobstrucción papilar inmediata versus diferida. En las pancreatitis de etiología biliar algunos especialsitas plantean la desobstrucción inmediata de la papila y otros recomiendan la cirugía biliar retardada como mejor opción terapéutica, negando la importancia patogénica de la obstrucción papilar persistente.(1)

Patogenia • En Paraguay, la etiología más frecuente de la Pancreatitis Aguda, por encima del 90%, es la biliar (litiasis), lo que define tanto su importancia como sus aspectos controversiales, tanto de presentación (a veces con ictericia clara) como terapéutica; tratamiento precoz o diferido: • tratamiento precoz de la ictericia con Colangio Pancreato Retrógrada Endoscópica – CPRE – y papilotomía endoscópica, o • la resolución en un segundo tiempo: colecistectomía y colangiografía per operatoria (durante la cirugía).

Cuadro clínico El dolor abdominal es muy clásico y hasta ha sido comparado por algunos autores como la existencia de “una tormenta en una noche estrellada”. El dolor abdominal, tipo puntada, típicamente en “barra”, es decir, de todo el abdomen superior y de inicio brusco es el síntoma inicial dominante y puede irradiar al dorso o hacia flancos. El dolor puede iniciarse después de una alimentación copiosa en grasas y frituras, o por la ingestión de bebidas alcohólicas, aumenta rápidamente de intensidad, presentando un cuadro dramático que semeja una perforación de víscera hueca. Los antecedentes de episodios previos similares son reportados en el 50% de los casos y podrían representar cólicos biliares, o bien episodios de Pancreatitis Aguda leve. El dolor pancreático inicial no debe tomarse en consideración para determinar el tipo de presentación de la Pancreatitis Aguda, ya que es similar en ellos y es el curso clínico de la evolución del dolor lo que debe comprenderse claramente en un intento de determinar la gravedad de la Pancreatitis Aguda. Agosto 2011 •

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Las náuseas y vómitos, usualmente son repetitivos en frecuencia y no copiosos en volumen, son de contenido acuoso (salival), alimentario (restos), gástrico y duodenal (con bilis). El paciente portador de Pancreatitis Aguda es el “gran vomitador en las patologías abdominales”, debido fundamentalmente al gran ileus que se produce, al ponerse el páncreas inflamado en contacto con las asas intestinales. Otros síntomas son fiebre, distensión abdominal y otros inespecíficos. La Pancreatitis Aguda es poco común en niños, su frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad. La pancreatitis biliar es más común en mujeres y el alcohol es más frecuentemente ingerido por los hombres.

Examen físico Los hallazgos del examen físico son variables y dependen del tipo de Pancreatitis Aguda. Se puede observar facies sufriente y dolorosa, pálidez marcada (por el dolor o la hipotensión arterial) e ictericia de piel y mucosas (Pancreatitis Aguda biliar). Los rasgos del paciente alcohólico deben ser valorados: actitud, marcha, temblores entre otros.

Examen general La determinación de signos vitales es importante. Se puede observar un paciente con signos vitales estables (Pancreatitis Aguda leves o no complicadas) y otro con hipotensión arterial, taquicardia, e incluso sudoración profusa y lipotimia (Pancreatitis Aguda severa). Nunca se debe olvidar que la frecuencia respiratoria es uno de los primeros parámetros que cambia: taquipnea o dificultad para la respiración (disnea), y que en una pancreatitis severa el primer órgano afectado es el pulmón.

Examen abdominal Inspección Durante la inspección puede encontrarse impregnación cutánea de bilirrubina (ictericia). El abdomen puede estar globuloso debido a la presencia de un ileus intestinal o bien por una masa o tumoración pancreática. Generalmente el abdomen se presenta simétrico, sin desviaciones de la cicatriz umbilical. La movilidad respiratoria abdominal se encuentra afectada y muchas veces se observa un abdomen quieto. Otras veces, a la inspección abdominal, existen formas asintomáticas o con disfunción mínima. La circulación colateral y la presencia de arañas vasculares hará pensar en una causa alcohólica. En los pacientes con abdomen prominente y obesos se considera una probable etiología por hiperlipidemia. 59

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Raramente se encuentra equímosis en flancos (Signo de Grey Turner) o bien equimosis periumbilical (Signo de Cullen) que son signos que cuando están presentes, son indicadores de gravedad del cuadro pancreático. Palpación En las formas leves, la palpación abdominal puede arrojar pocos datos de valor (formas asintomáticas). Otras veces a la palpación superficial puede detectarse hiperestesia cutánea en hemiabdomen superior, en especial. A la palpación profunda se puede encontrar dolor abdominal, de intensidad variable, generalmente con defensa muscular e irritación peritoneal (signo del rebote) en dicho hemiabdomen superior o en forma abdominal difusa. No olvidar que las Pancreatitis Agudas muchas veces simulan perfectamente a una peritonitis aguda y de ahí su importancia de realizar un correcto diagnóstico, ya que las terapéuticas no son similares. Muchas veces podría palparse una masa abdominal y deberán determinarse todas sus características semiológicas como ser: localización, tamaño, forma, superficie, consistencia, dolor palpatorio, bordes, límites, así como concomitantes físicos o psíquicos. La percusión y la auscultación deben ser rutina. No hay datos específicos. Tacto genital o rectal Se puede encontrar el fondo de saco de Douglas abombado y doloroso en casos donde existiere ascitis pancreática y sobre todo Pancreatitis Aguda infectada.

Diagnóstico

Se considera diagnóstico la amilasuria mayor a dos veces el límite superior de la normalidad. Una elevada amilasuria, con amilasemia normal, podría presentarse en las Pancreatitis Aguda hiperlipémica. Los valores de la amilasa no tienen utilidad pronóstica. La determinación de la isoenzima páncreatica de la amilasa podría ser de ayuda. La lipasemia se eleva a partir de las 24 horas de enfermedad y puede permanecer elevada por más tiempo que la amilasa. Es específica, por tanto puede hacer el diagnóstico diferencial en pacientes que producen elevación de amilasa por causas no pancreáticas. Se considera útil en pacientes con antecedentes de dolor de varios días de evolución en los que ya se haya normalizado la amilasa. Se considera significativo cualquier valor elevado, más específico si es el doble del valor normal. El valor de la lipasemia tampoco tiene utilidad pronóstica. El “clearance (aclaramiento) de amilasa” se puede determinar buscando llegar al diagnóstico de Pancreatitis Agudas. La misma es determinada por la siguiente fórmula: Acr = Amu x Crs / Ams x Cru x 100 Su valor normal es de 1/4 ml/min (%) en donde: • Acr: aclaramiento (clearance) de amilasa • Amu: amilasa urinaria • Ams: amilasa sanguínea • Crs: creatinina sérica • Cru: creatinina urinaria En pacientes con Pancreatitis Aguda el clearance de amilasa puede aumentar 10 y hasta 20 veces inclusive de su valor normal. Otras determinaciones laboratoriales características podrían mostrar: hipocalcemia, hiperglicemia,

El diagnóstico se fundamenta en criterios clínicos ya descriptos más arriba, laboratoriales e imagenológicos. Deben ser positivos para el diagnóstico por lo menos dos de los tres.

Laboratorio Es característico de la Pancreatitis Aguda la elevación de las “enzimas pancreáticas”. El aumento de la amilasemia y de la amilasuria, así como de la lipasemia son importantes a la hora de encasillar la patología. El aumento de 3-4 veces de la amilasa en sangre es bastante orientador de una Pancreatitis Aguda, ya que no se debe olvidar que elevaciones leves de la amilasemia pueden estar presentes en múltiples patologías: • la enfermedad inflamatoria pélvica, • quiste de ovario, • infarto del mesenterio, • apendicitis aguda, • ulcera péptica complicada, • enfermedad biliar, • obstrucción intestinal y • gastroenteritis inclusive, entre otros. 60

Figura 1

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aumento de GOT, LDH leucocitosis, hipoxemia, hipoalbuminemia; pero sin embargo, ninguno de ellos es característico. De particular importancia es llegar a “determinar el pronóstico precoz en la Pancreatitis Aguda”. Los exámenes de laboratorio son numerosos e incluyen: test hemodinámicos, hematocrito, recuento de glóbulos blancos, factores de coagulación, activación del complemento, Proteína C Reactiva (PCR cuantitativa), amilasa sérica, fosfolipasa A2 sérica, elastasa sérica, calcio sérico, glucosa sanguínea, función renal, función hepática, insuficiencia respiratoria, acidemia, ribonucleasa sérica, methemalbumina, AMP cíclico, inhibidor de proteasa Alfa 1, macroalbúmina Alfa 2, péptido de activación de tripsinógeno (TAP), entre otros. Entre estas determinaciones laboratoriales los marcadores de “necrosis pancreática” más importantes para el Simposio de Atlanta (1992 lo constituyen: la Proteína C Reactiva, la elastasa de neutrófilos polimorfonucleares y el TAP (péptido de activación de tripsinógeno). Sin embargo, los costos económicos no hacen posible estas diferentes determinaciones, y en Paraguay lo que solicitamos generalmente es la Proteina C Reactiva (PCR) cuantitativa, la cual tiene experiencias dispares.

Imágenes

Factores etiológicos de la Pancreatitis Aguda*

Metabólicos: Abuso de alcohol Hiperlipoproteinemia Hipercalcemia Drogas Genéticos Escorpiones venenosos

Mecánicos Colelitiasis Post operatorio (cirugía gástrica y/o biliar en especial ) • Pancreas divisum • Post traumática • CPRE (colangiopancreato –retrógrada endoscópica) Obstrucción ductal pancreática: tumores pancreáticos, Ascaris, otros. Hemorragia ductal pancreática Obstrucción duodenal

Vasculares Post operatorio (bypass cardiopulmonar) Periarteritis nodosa Ateroembolismo

Infecciosas Mumps, Coxsackie B Citomeglovirus, Cryptococcus, otros.

Las estudios por imágenes muestran páncreas aumentado de tamaño, parénquima heterogéneo, presencia de líquido peripancreático, ascitis y derrame pleural. Ecografía La ecografía abdominal es de elección al ingreso y su importancia radica en que puede mostrar la vesícula y el árbol biliar intra y extrahepático. La presencia de litiasis vesícular y un colédoco dilatado orientará a una probable etiología biliar. Además, la ecografía abdominal podría demostrar estado anatómico del páncreas, como ser el tamaño, forma, límites, etc. La determinación de fluidos líquidos abdominales y peripancreáticos también podrían ser determinados por este estudio y es de importancia en un trauma abdominal. Tomografía Abdominal Contrastada Se solicita ante la sospecha diagnóstica y dificultad de valoración pancreática por ecografía (interposición de gas, etc). También se puede emplear cuando hay duda diagnóstica La tomografía abdominal desempeña un rol diagnóstico importante en esta patología, brinda información morfológica y estructural del páncreas. La tomografía abdominal ideal debe ser realizada con contraste vía oral y vía endovenosa y en forma dinámica sobre todo. Agosto 2011 •

Tabla 1

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*(John H.C.Ransom) World J. Surg. 21:136-142 –1997

La clasificación de Emil Balthazar fue ideada para Pancreatitis Aguda y correlaciona su probable evolución. Clavien y Rohner clasifican las imágenes tomográficas en tres grupos: • páncreas aumentado de tamaño con zonas de densidad heterogénea sin afectación peripáncreas, • afectación de una o dos áreas peripancreáticas con colecciones líquidas, • afectación de tres o más áreas peripáncreas, incluyendo mesocolon y espacios perirrenales. La tomografía abdominal dinámica contrastada es el "Gold standard" o "Regla de Oro" para el diagnóstico clínico de la Pancreatitis Aguda. Radiología Los signos radiográficos sugestivos de Pancreatitis Aguda en una radiografía inicial, incluyendo radiografía de tórax y abdomen son: ileus segmentario de intestino delgado, "asa centinela", dilatación colónica, bordes del psoas alterado, tejido sólido epigástrico con densidad aumentada, separación gastrocólica aumentada, distorsión de la curvatura mayor gástrica, ileus duodenal, derrame pleural, calcificación pancreática, entre otros. 61

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Diagnóstico etiológico Se sospecha del origen litiásico en la mayoría de los casos, para lo cual: • Debe interrogarse al paciente sobre antecedentes de cuadros compatibles con cólicos biliares o formas complicadas de colecistitis (ictericia, fiebre). • En el laboratorio, un hepatograma alterado orienta hacia la etiología biliar (transaminasas elevadas, hiperbilirrubinemia). • En cuanto a las imágenes, se trata de poner en evidencia la presencia de litiasis vesicular, para lo cual el método de elección es la ecografía abdominal. Conducta en pacientes con vesícula alitiásica: • reinterrogar al paciente en forma dirigida a otras causas de pancreatitis (consumo de alcohol, medicamentos, antecedentes de dislipidemia, enfermedades renales, alteraciones del calcio, trauma, enfermedades virósicas recientes, etc); • solicitar perfil lipídico (se considera sugestivo de una pancreatitis dislipidémica al hallazgo de triglicéridos por encima de 1000 mg/dl); • solicitar calcemia; • si todo es normal, considerar realizar más estudios para determinar la presencia de microlitiasis o barro biliar, alteraciones funcionales del árbol biliar y malformaciones (páncreas divisum).

Complicaciones Las complicaciones de la Pancreatitis Aguda pueden ser categorizadas en dos grandes grupos (se debe determinar para analizar la terapéutica) y ellos son: • SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) donde el proceso dominante es la inflamación sin infección y la terapéutica de elección es la conservadora no quirúrgica. Se considera SRIS cuando se cumplen dos o más de los siguientes criterios: • temperatura mayor de 38º C o menor de 36º C, • frecuencia cardíaca mayor de 90 cpm, Tabla 2

Indice de severidad por tomografía computada(19) NECROSIS Porcentaje Grado

Puntos

A B C D E

0 1 2 3 4

>30 30 a 50 >50

Puntos adicionales

Indice de severidad

2 4 6

4 7 10

Se considera como Pancreatitis Aguda severa a toda Pancreatitis Aguda con índice de severidad de 6 puntos o más y/o un Balthazar D - E.

• hiperventilación, evidenciada como una frecuencia respiratoria mayor a 20 rpm o una presión arterial de CO2 (PaCO2) menor de 32 mmHg, • glóbulos blancos: más de 12 000 /mL o menos de 4 000 /mL. • Sepsis donde el proceso dominante es la infección y la terapéutica debe ser siempre quirúrgica, tratando de salvar la vida del paciente.

Severidad de la pancreatitis La determinación de que una Pancreatitis Aguda es severa está dada por la aparición de complicaciones locales y sistémicas. Predicción de severidad Las escalas pronósticas sirven como indicadores de que el paciente puede evolucionar a una pancreatitis severa, es decir, señalan la probabilidad de que un paciente con determinada puntuación desarrolle complicaciones locales o sistémicas, por lo que justifica una monitorización estricta y cuidados intensivos. Se considera como severa a la Pancreatitis Aguda con puntuación de Ranson de 4 o más y de APACHE II de 9 o más. Si bien estas son escalas pronósticas, generalmente las puntuaciones elevadas ya implican el fallo de algún órgano o sistema; en esos casos no pronostican severidad sino que ya se habla de una Pancreatitis Aguda severa establecida. Determinación de las complicaciones • Complicaciones sistémicas La aparición de complicaciones sistémicas se evalúa mediante parámetros fisiológicos, clínicos y laboratoriales. Se llama complicación sistémica a la disfunción de uno o más órganos y sistemas en concomitancia o a consecuencia de la Pancreatitis Aguda. • SRIS/Sepsis severa: cuando cursa con disfunción de órganos. • Shock por SRIS, shock séptico: fallo circulatorio agudo caracterizado por hipotensión a pesar de una adecuada reposición hídrica y en ausencia de otras causas explicables, con: • PAS menor de 90 mmHg, • Presión arterial media (PAM) menor de 60 mmHg, • reducción de PAS basal de 40 mmHg o más. • Complicaciones locales La existencia de complicaciones locales se sospecha clínicamente por: • dolor en aumento o exacerbación luego de una remisión parcial, • masa palpable, Agosto 2011 •

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• empeoramiento de los parámetros de respuesta inflamatoria (fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria, etc.). La sospecha clínica se confirma y se evalúa por imágenes. El método de elección para determinar las complicaciones locales es la tomografía computada (TC) de abdomen con contraste oral y endovenoso. Toda Pancreatitis Aguda severa según alguno de los criterios mencionados es indicación de TC, la cual es útil para determinar: • presencia de colecciones peripancreáticas, • porcentaje de necrosis, • otros hallazgos relevantes en el contexto de pancreatitis (edema de la grasa perirrenal, ascitis, derrame pleural, compromiso de órganos adyacentes al páncreas), • otras enfermedades concomitantes, • control posterior de colecciones y necrosis detectadas en TC previas. Se considera que el momento adecuado para realizar la TC contrastada para determinar las complicaciones locales, en especial el porcentaje de la necrosis del parénquima pancreático, es a partir de las 48 horas del inicio del cuadro. La TC será evaluada mediante el índice de severidad (Ver Tabla 2).

Tratamiento Es fundamental descartar otras enfermedades que cursen con dolor abdominal, en especial aquellas que requieran tratamiento quirúrgico urgente. Ante el hallazgo intraoperatorio de pancreatitis en forma incidental se debe: • Manipular lo menos posible los órganos intraabdominales y controlar minuciosamente las fuentes de infección.

Figura 2

• Realizar colecistectomía con colangiografía intraoperatoria (CIO) o colocación de drenaje transcístico. • Colocar un acceso a alimentación enteral (sonda nasoyeyunal, yeyunostomía). Se insite: es de crucial importancia diagnosticar si estamos frente a una Pancreatitis Aguda leve o ante una Pancreatitis Aguda grave, o dicho de otra manera, si el paciente con Pancreatitis Aguda está con SIRS o con sepsis.

Manejo de la Pancreatitis Aguda leve Objetivos: • Medidas de sostén. • Vigilancia estricta de la evolución. • Detección precoz de las complicaciones. • Tratamiento quirúrgico definitivo en la Pancreatitis Aguda biliar (colecistectomía). Primeras 48 horas 1. Internación en sala común. 2. Reposo gástrico. 3. Hidratación parenteral y reposición electrolítica. 4. Inhibidores de la secreción gástrica. 5. Analgesia: ketorolac, clonixinato de lisina, tramadol, meperidina (evitar el uso de morfina). 6. Manejo de náuseas y vómitos: a. Antieméticos: ondansetrón, metoclopramida. b.Si fracasan los medicamentos, si hay persistencia de distensión abdominal y/o niveles hidroaéreos en la placa simple de abdomen, sonda nasogástrica (SNG). 7. Antibioticoterapia, indicaciones: a. No se indican por la pancreatitis en sí. b.En caso de: colecistitis aguda, colangitis aguda e ictericia obstructiva: • Cefotaxima 1 g I/V cada 6 h más metronidazol 500 mg I/V cada 8 h. 8. Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina sódica o fraccionada. 9. Cuidados respiratorios y movilización según tolerancia. 10. Balance hidrosalino y control de diuresis cada 6 horas. 11. Control de signos vitales cada 6 horas. 12. Determinación de Indice de Masa Corporal (IMC), considerado como factor pronóstico independiente y de importancia. 13. Evaluación general del paciente con énfasis en: a. Abdomen: • mejoría del dolor, • mejoría o desaparición de peritonismo, • mejoría de la distensión abdominal, • ausencia de masa palpable, • presencia de ruidos hidroaéreos. b.Respiratorio: • Ausencia de ruidos agregados y signos de derrame pleural. Agosto 2011 •

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c. Estado de comorbilidades (hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, cuadros pulmonares crónicos, etc.). 14. Métodos auxiliares: a. Control diario de: hemograma, glucemia, urea, creatinina, electrolitos, calcio. b. Crasis sanguínea y tipificación sanguínea. c. Completar laboratorios para Ranson y APACHE II. d. Evaluación nutricional: albúmina, fósforo, calcio, magnesio. e. Si hay sospecha de infección (urinaria, biliar u otra) solicitar los cultivos correspondientes, si es posible antes de iniciar antibióticos. f. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): • La Pancreatitis Aguda biliar (leve o severa) no es indicación per se. • Se debe realizar dentro de las 72 horas del inicio del episodio; luego de ese plazo, el edema del duodeno páncreas dificulta mucho su ejecución. • Se debe asociar a una papilotomía endoscópica. • La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) está indicada en: 1. Sospecha o evidencia de colangitis aguda. 2. Sospecha por clínica, laboratorio o imágenes de coledocolitiasis. a. Ictericia mayor a 5 mg/dL a expensas de la directa al ingreso. b. Ictericia al ingreso entre 3 y 5 mg/dL a expensas de la directa, persistentemente elevada o en ascenso dentro de las 72 horas. c. Fosfatasa alcalina elevada dos veces el límite superior de referencia. d. Hallazgos ecográficos de: colédoco mayor a 8 mm (10 mm en pacientes colecistectomizados), vías biliares intrahepáticas dilatadas e imagen compatible con coledocolitiasis. 15. Ante el diagnóstico de severidad, pasar al esquema de manejo de Pancreatitis Aguda severa Luego de 48 horas 1. Es fundamental considerar el manejo nutricional del paciente con pancreatitis desde el inicio del episodio, independientemente de la severidad. a. Iniciar la tolerancia oral si existe: • remisión completa del dolor, • ausencia de náuseas y vómitos, • presencia de ruidos hidroaéreos, • si tiene SNG: bajo débito e indicación de retirar, Agosto 2011 •

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• no se requiere la normalización de las enzimas pancreáticas. b. Seguir la siguiente secuencia: • Día 1: líquidos claros, con edulcorante o azúcar (en poca cantidad). • Día 2: carbohidratos (arroz, papa, jugos azucarados) sin grasa. • Día 3: carbohidratos y proteínas (carne vacuna, pollo) sin grasa. • Día 4: esquema nutricional completo según indicación de nutricionista. c. Suspender la vía oral si aparece: dolor, distensión abdominal, náuseas y vómitos. d. Si por algún motivo no se puede iniciar la tolerancia oral a las 72 horas, considerar colocación de sonda nasoyeyunal (SNY) e iniciar alimentación enteral en la brevedad posible. La SNY se debe colocar de elección en forma endoscópica; en su defecto por vía fluoroscópica o incluso a ciegas con control radiográfico posterior. 2. Control clínico laboratorial según evolución del paciente. 3. Si el paciente se mantiene con evolución favorable (ausencia de dolor y masa palpable, remisión del SRIS, normalización de enzimas pancreáticas), plantear tratamiento definitivo en los casos de etiología biliar mediante colecistectomía programada más colangiografía intraoperatoria (CIO) en la misma internación. a. En la mayoría de los casos se plantea la colecistectomía a partir del 7º día de internación cuando exista remisión clínico laboratorial e imagenológica (sólo cuando hay páncreas aumentado, si hubiese colecciones o necrosis pasa al esquema de manejo de Pancreatitis Aguda severa). b. El abordaje de elección es el laparoscópico, se evaluará la necesidad de abordaje abierto en casos particulares. c. Es mandatorio realizar CIO, salvo que el paciente haya sido sometido a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria. d. Si por falta de disponibilidad de radioscopía no se puede realizar CIO, se recomienda dejar un catéter transcístico, en ausencia de otras indicaciones de exploración de la vía biliar. e. Si no se puede canalizar el conducto cístico, se debe realizar un control estricto del paciente en el postoperatorio con el fin de detectar precozmente alguna manifestación de coledocolitiasis residual. 4. En Pancreatitis Aguda de otras causas (dislipidemia, fármacos) se realizará el tratamiento médico correspondiente. 5. En Pancreatitis Aguda alitiásica de causa no especificada, se recomienda realizar estudios correspondientes a demostrar la presencia de microlitiasis y entonces proponer una colecistectomía laparoscópica. 65

Machaín G, pizurno d, YaManaka W, rodríGuez G Figura 3

Manejo de Pancreatitis Aguda severa Objetivos: • Determinar el tipo de complicaciones existentes. • Establecer un plan de monitorización y terapéutica. • Detectar y tratar precozmente otros problemas asociados. • Evitar que el paciente entre en disfunción de órganos/sistemas, y cuando ello ocurre, brindar los cuidados necesarios para revertir la disfunción lo antes posible. 1. Internación con cuidados intensivos. Se entiende por “Cuidado Intensivo” a un conjunto de medidas orientadas a: a. Evaluación clínica, fisiológica y laboratorial del paciente realizada en forma integral y frecuente. b. Terapéutica basada en objetivos. c. Rápida y adecuada respuesta terapéutica a demanda de la evolución del paciente. 2. Medidas generales ya detalladas en la Pancreatitis Aguda leve, a lo que se debe agregar: • Colocación de vía venosa central (VVC) con por lo menos dos lúmenes, uno reservado para nutrición parenteral. Contar con dispositivo de medición de presión venosa central (PVC), la cual será controlada a demanda y mínimo cada 4 horas. • Colocación de SNG según criterios ya mencionados • Colocación de sonda vesical y control de diuresis en forma horaria • Colocación de monitor y control constante de: • Electrocardiograma • Presión arterial no invasiva • Frecuencia cardíaca • Pletismógrafo 66

• Oxímetro de pulso • Temperatura • Colocación de SNY para alimentación enteral. • Control de glucemia capilar cada 6 horas. 3. Soporte nutricional: • Es la piedra angular en la prevención de la infección pancreática, pues con ella se evita la translocación bacteriana. • La nutrición enteral (NE) por SNY es de elección y debe iniciarse en forma precoz. • El aporte proteico necesario debe determinarse objetivamente (balance nitrogenado) en forma regular. Por el momento no se dispone de un método óptimo para calcular los requerimientos calóricos, por lo que se recurre a las fórmulas (Harris Benedict) con las correcciones pertinentes (factor de estrés). • La efectividad del soporte nutricional se constata con criterios clínicos (peso del paciente) y laboratoriales (proalbúmina). La albúmina tiene valor diagnóstico y pronóstico al ingreso pero no es de utilidad para seguimiento. • La tolerancia a la NE (bajo residuo gástrico, ausencia de distensión abdominal y dolor) y la absorción adecuada (ausencia de diarrea, esteatorrea, pH de las heces) debe ser objetivada frecuentemente • En caso de que los requerimientos calórico proteicos no puedan suministrarse completamente por vía enteral o en los casos en los que esté contraindicada la alimentación enteral, se debe recurrir a la nutrición parenteral (NP). • Los pacientes con NP deben ser controlados estrictamente en cuanto a: infección asociada a VVC, electrolitos, glucemia diarios y perfil lipídico cada 72 horas. Los pacientes con comorbilidades (diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, EPOC) deben ser manejados con mayor cautela. 4. Métodos auxiliares de diagnóstico: • Cálculo diario de la puntuación de APACHE II. • Hemograma, glucemia, urea, creatinina, calcio diarios. • Gasometría y electrolitos dos veces por día. • Albúmina, crasis y tipificación al ingreso. • Determinación de PCR cuantitativa a las 48 horas. • Tomografía computada (TC): • Está indicada en todas las PA severas. • Idealmente debe realizarse con contraste oral y endovenoso, para lo cual el paciente debe estar adecuadamente preparado (buena hidratación, premedicación con corticoides y antihistamínicos). • En caso de no poder administrarse contraste, se puede proponer una TC sin contraste o IMR con gadolinio. Agosto 2011 •

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Pancreatitis Aguda

• Se considera que la necrosis pancreática se comienza a diferenciar adecuadamente recién a las 48 h, estando bien establecida al 4º día de enfermedad. • En general, la ecografía abdominal orienta a ciertos hallazgos (colección, líquido libre en cavidad) pero no es el método de elección. • El control tomográfico puede realizarse cada 7 días o según la evolución del paciente. • CPRE (ver más adelante). 5. Antibióticoterapia: Está indicada en todos los pacientes con Pancreatitis Aguda severa y se debe realizar como mínimo por 15 días. Se considera “profiláctica” cuando no hay demostración de foco de infección o hay una baja sospecha clínica de infección (por ejemplo, dentro de los 7 primeros días de enfermedad). Se inicia con el siguiente esquema: • Ciprofloxacina 400 mg I/V cada 12 h más metronidazol 500 mg I/V cada 8 h. Se empleará un carbapenem (imipenem, meropenem) o piperacilina tazobactan o cefoperazona sulbactan en los siguientes casos: • Necrosis pancreática mayor al 50%. • Empeoramiento clínico pese al uso de ciprofloxacina/metronidazol. • Infección comprobada o alta sospecha clínica de infección. El agregado de fluconazol o vancomicina se evaluará en cada caso en particular en relación a la determinación de infección pnacreática, por sospecha clínica elevada (en general, luego del 7º día de enfermedad, la presencia de necrosis pancreática mayor del 50%, empeoramiento clínico fisiológico laboratorial, aumento de la puntuación de sepsis, APACHE II y/o PCR, aparición de disfunción orgánica, hemocultivo positivo en ausencia de otros focos) o por confirmación de la infección pancreática (aparición de gérmenes en líquido pancreático obtenido por punción bajo pantalla ecográfica o por material obtenido por vía quirúrgica o líquido de punción con aspecto francamente purulento).

Cirugía en la Pancreatitis Aguda severa Está indicada para: • Remover el foco infeccioso • Ante el empeoramiento del paciente. • Para la resolución de la colelitiasis: en ausencia de complicaciones locales o cuando estas no son de tratamiento quirúrgico, una vez ha remitido el cuadro agudo según los mismos criterios que en PA leve Cirugía en PA severa con infección pancreática Objetivos: • Evacuar la colección, • realizar la necrosectomía, • drenar el lecho quirúrgico (celda pancreática), • realizar la colecistectomía con CIO y • asegurar una vía de administración de NE (colocación de SNY o yeyunostomía). El procedimiento de elección es la retroperitoneodigestivo anastomosis. Se realiza una derivación de la celda pancreática al segmento gastrointestinal elegido por el cirujano, según criterio. La realización de otro procedimiento quirúrgico será analizada en cada paciente en particular. Se debe realizar hincapié en la toma de material para biopsia y cultivo. Cirugía en otras complicaciones locales En los abscesos pancreáticos se opta por la derivación externa en forma percutánea y en los pseudoquistes se opta por la derivación interna al tubo digestivo, ya sea por endoscopía, o cirugía convencional o videolaparoscópica, sobre la derivacion percutánea. En los pseudoquistes realizar siempre una biopsia extemporánea de la pared del absceso/pseudoquiste y cultivo. Se debe valorar una vía permanente para administración de NE (SNY o yeyunostomía). En la Pancreatitis Aguda biliar, se acompaña colecistectomía más CIO.

Nueva técnica quirúrgica de drenaje pancreático - Necrosectomía y drenaje interno al tubo digestivo - Retro peritoneo yeyuno anastomosis (RPY) o derivación páncreato gástrica Considerando las cifras mencionadas y basándonos en el hecho de que en los últimos 30 años no ha cambiado casi nada en esta patología, los Dres. Pizurno y Machaín desarrollaron una nueva técnica quirúrgica de drenaje pancreático: la RPY o necrosectomía y drenaje interno del páncreas anastomosando el retroperitoneo (peritoneo parietal posterior) al yeyuno, en un asa intestinal en Y de Roux desfuncionalizada. La opción de drenaje del peripáncreas al estómago es también una opción. Esta técnica de drenaje interno (RPY) es inédita a nivel mundial y fue elaborada por paraguayos constituyendo actualmente un logro internacional. El promedio de internación en cuidados intensivos no excede de 5 días y el promedio de internación ronda los 15 días, con un costo estimado de U$. 8.000. Generalmente, no existe una segunda cirugía salvo las complicaciones inherentes a toda cirugía. La mortalidad no excede del 10%.

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Machaín G, Pizurno D, Yamanaka W, Rodríguez G

Criterios quirúrgicos Criterios clínicos: Severas complicaciones locales y sistémicas a pesar de manejo en unidades intensivas mayor a tres días y sin mejoría. • Insuficiencia pulmonar y gasometría con PO2 menor de 60 mmHg en asistencia respiratoria mecánica • Falla renal • Shock • Sepsis • Abdomen agudo persistente Criterios morfológicos: (TAC abdominal con contraste): • Necrosis pancreática extensa > 50% • Necrosis pancreática infectada • Necrosis intra y extrapancreática • Perforación de víscera hueca Existe consenso mundial que la cirugía es mandatoria para la sobrevida en las necrosis pancreática infectada, pero la técnica de drenaje es todavía un tema de debate y controversia. En estos pacientes con necrosis pancreática infectada (NPI) se complementa la necrosectomía y alguna forma de drenaje externo o interno del páncreas. Drenajes quirúrgicos Los principales métodos de drenajes quirúrgicos externos documentados son: a) Procedimientos abiertos o semiabiertos o abdomen abierto o semiabierto con necrosectomías y marsupializando el gastrocólico a la pared abdominal, o bien procediendo al cierre abdominal temporario

(abdomen semiabierto), con Packing (taponamiento) y reoperaciones planeadas. Originalmente empleada por Davidson y Bradley III. El Packing debe ser cambiado cada 24 a 48 h, bajo sedación. Las manipulaciones abdominales repetidas llevan a un importante porcentaje de complicaciones locales como ser: fístulas gástricas, intestinales, cólonicas o pancreáticas. La mortalidad promedio es de 21,2% y la necesidad de cuidado intensivo es mandatoria por muchas semanas. Para otras series, la mortalidad estimada es entre el 20 al 40%. En el Hospital de Clínicas, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, considerando los dos Servicios de Cirugía y entre agosto de 1999 y Julio de 2001 se reporta con esta técnica una mortalidad global del 35.7%.(10) Las cifras de morbilidad también se presentan muy elevadas. b) Necrosectomía y lavado local continuo. Procedimiento con abdomen cerrado. La hospitalización promedio es de 60-90 días, con internación en cuidados intensivos de 27-30 días con hasta 24 litros por día de lavado abdominal y calculado éste en un promedio de 30 días. Las reoperaciones son necesarias en 40% de todos los pacientes y la mortalidad calculada en 1220%, con promedio del 15%. Es el método preconizado por los alemanes Beger, Buchler, Rau y colegas. Su costo es altísimo y difícil de impulsar en nuestros centros hospitalarios debido al lavado local continuo con 24 a 30 litros por día, en cuidados intensivos con un promedio de 30 días mínimo. c) Drenaje interno al tubo digestivo - Retroperitoneoyeyuno anastomosis (RPY) con drenaje al yeyuno proximal o drenaje interno al tubo gástrico. Cirugía Paraguaya.

Bibliografía 1. Insenmann R, Buchler MW. Infection and acute pancreatitis. Br. J. Surg 1994;81:1.707-1.708. 2. Rau B, Uhl W, Buchler W, Beger HG. Surgical treatment of infected necrosis. World J. Surg 1997;21:155-161. 3. Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis.Gatroenterology 1986;49:433-435. 4. Bittner R, Block S, Buchler M, Beger HG. Pancreatic abscess in infected necrosis. Different local septic complication in acute pancreatitis. Dig Dis. Sci 1987;32:1.082-1.085. 5. Shoeberg M, Rau B, Beger HG. Diagnose and trherapie des primaren Pankreas Abszesses Chirurg 1995;66:588-591. 6. Allardyce DB. Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to mortality. Ann.J. Surg 11987;54: 295-297. 7. Rattner DW, Lagermate DA, Lee MJ, Mullier PR, Warshaw AL. Early surgical debridement of synthomatic pancreatic necrosis, its benefitial irrespective of infection. Am J. Surg11991;63:105107.

8. Warshaw AL, Jin G. Improved survival in 43 patients wiyh pancreatic abscess. Am Surg 1985;202: 408-410. 9. Bradley E III. A clinically based clasification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128: 586-588. 10. Rodriguez Andersen J, Machaín Vega G. Necrosectomía seriada(Packing) en pancreatitis aguda grave. Cirugía Paraguaya. 2002;XXV(1):11-15. 11. Pizurno D, Machaín G, Mallorquin M, Alvarenga O, Cubilla A. Retroperitoneo – Yeyunoanastomosis ¿Una alternativa para tratar colecciones retroperitoneales de material necrótico séptico (MNS)? Cirugía Paraguaya 1999;XXII(2) 30-35. 12. Machaín GM, Pizurno D, Arellano N, Farina M. Pancreatitis aguda. En: Ortíz Villalba O, Acosta R, Bogado L. Manual Práctico de Patología Quirúrgica. EFACIM. 2001. Asunción. Paraguay. I Edición. 591- 602. 13. Pizurno Domingo. Necrosis pancreática infectada.: Estudio comparativo entre dos sistemas de drenajes post necrosectomía quirúrgica. Anales de la Facultad de Ciencias Médicas (1-2): 50 –67; 2002.

14. Beger HG, Rau B., Mayer J, Pralle U. Natural course of acute Pancreatitis. World J. Surg.21, 130-135; 1997. 15. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Block S, Büchler M. Results of surgical treatment of necrotizing pancreatitis. World J. Surg. 9, 972; 1985. 16. Renner IG, Savage WT, Pantoia JL, Renner VJ. Death due to acute pancreatitis: a retrospective analysis of 405 autopsy cases. Dig. Dis. Sci. 30-1005; 1985. 17. Bollen TL, Van Santvoort HC, Besselink MG et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. British Journal of Surgery 2008; 95: 6–21. 18. American College of Chest Physicians\Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-875. 19. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223(3):603-13.

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IMPORFAR BRONCHO VAXOM

Quiste hidatídico hepático – Puesta al día y presentación de un caso clínico autóctono –

Rodas J*, Pizurno D**, Pizurno O***, Rodríguez A**** *Jefe de Cátedra y Servicio; **Jefe de Sala; ***Jefe de Residentes; ****Médico Residente. II Cátedra de Clínica Quirúrgica.Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Asunción - Paraguay

• La Hidatidosis es un entidad de relativa baja frecuencia en Paraguay, que sin embargo, debe ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial. • El siguiente artículo realiza una revisión de la literatura y presenta el caso clínico de una mujer portadora de un quiste hidatídico hepático autóctono, analizando las dificultades diagnósticas, dada la escasa frecuencia de la enfermedad en nuestro medio. Palabras Clave: Hidatidosis, Quiste hidático, Equinococcus granulosus.

Introducción La Hidatidosis humana o enfermedad por quiste hidatídico en el hombre es una zoonosis parasitaria causada por la forma quística del parásito Echinococcus granulosus y menos frecuentemente por el Echinococcus alveolaris. El Echinococcus granulosus es un cestode de distribución geográfica prácticamente mundial. La enfermedad se adquiere por el hombre y otros huéspedes intermediarios, habitualmente a través de la ingestión de huevos del parásito contenidos en alimentos contaminados a partir de las heces del perro, que actúa como vector. Una vez ingresado al organismo, se produce la parasitación hepática, pulmonar o en otros órganos.(5)

(15-25%). El resto del cuerpo se ve afectado en aproximadamente un 10%.(1) El compromiso visceral puede ser por quistes únicos o múltiples, uni o multilobulados. El quiste ocasiona incomodidad progresiva en el abdomen, pero los síntomas no aparecen hasta que el tamaño es considerable: dolor en hipocondrio derecho (51%), dispepsia (33%), hepatomegalia (27%) y adelgazamiento (20%).(3) Usualmente, se localiza en el lóbulo derecho (56%), la mayoría tiene comunicación con el árbol biliar (60%). Figura 1

Epidemiología En el mundo son conocidas como zonas de alta prevalencia de Hidatidosis, por el estrecho contacto entre pastores, ovejas y perros, los países cercanos al mar mediterráneo, particularmente Grecia, Yugoslavia, Bulgaria, Líbano y Turquía. Australia y parte de los Estados Unidos y Canadá se han convertido en zonas endémicas, pero los vectores allí son los zorros y el caribú. En América del Sur el parásito existe principalmente en regiones agrícolas y ganaderas de Argentina, Brasil, Chile, Perú y Uruguay(2,6), donde la Hidatidosis es endémica. Su incidencia en el ganado bovino en el Paraguay es baja y los casos humanos referidos son muy poco frecuentes.

Localización y expresión clínica En el adulto, el órgano blanco más frecuentemente parasitado es el hígado (60-70%), seguido por el pulmón

Ecografía abdominal Lóbulo derecho hepático Imagen anecoica de 108 mm x 107 mm

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Quiste hidatídico hepático Figura 2

Presentación del caso clínico Por su escasa frecuencia en nuestro medio, con pocos reportes a nivel nacional, se presenta un caso de quiste hidatídico en una paciente que procede de una zona considerada no endémica. Se incluyen los hallazgos clínicos, radiológicos preoperatorio, el tratamiento quirúrgico y postoperatorio implementado.

Tomografía Axial computarizada Quiste con nivel hidroaéreo de 59 mm x 55 mm Segmentos hepáticos 7 y 8

Es importante el grado de afección de los órganos y el tiempo de existencia del quiste, antes que puedan aparecer los síntomas. Existen algunos reportes que hablan de hasta un 75% de casos de quiste hidatídico hepático que se mantienen asintomáticos por más de 10 años.(7) Esto explica que la Hidatidosis es adquirida en la edad pediátrica, pero no se diagnostica hasta la tercera o cuarta década de la vida. La sintomatología es comparable a la de tumores de crecimiento lento y depende de la localización y tamaño del quiste hidatídico.(3) El quiste se manifiesta por los signos y síntomas inherentes al órgano donde se aloja. El diagnóstico definitivo se realiza con la clínica y los medios auxiliares de imágenes y laboratorio.(4) Figura 3

Intervención quirúrgica Imagen del quiste

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Caso clínico Datos patronímicos: Paciente de sexo femenino, de 26 años, procedente de la ciudad de Iturbe – Guaira. Cuadro al ingreso: Ingresa al Hospital de Clínicas con antecedente de un mes de enfermedad caracterizada por dolor en hipocondrio derecho tipo puntada, de moderada intensidad que irradia a la escápula y cede con la ingesta de analgésicos. No presentó sensación febril, náuseas ni vómitos. La paciente no refirió antecedentes de episodio similar anterior, niega haber viajado fuera del país. Antecedentes patológicos: Sin antecedentes a destacar. Examen físico: Signos vitales dentro de límites normales. Abdomen plano, simétrico, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, sin defensa muscular ni dolor a la descompresión brusca. Se palpa hígado a 2 cm del reborde costal. Ruidos hidroaéreos presentes. El resto del examen físico no presentó datos patológicos de interés. Exámenes complementarios: Hemograma: • Hb: 11.6 g/dl, • Hto: 32.9%, • Glóbulos Blancos: 7.650 con fórmula leucocitaria que muestra eosinofilia de 9.4%, • Neutrófilos: 52%, • Linfocitos: 29.2%. • Plaquetas: 342 000 Hepatograma: • GOT: 21 U/I, • GPT: 12 U/I, • FA: 163 U/I, • BT: 0,6 mg/dl, • BD: 0,06 mg/dl y • BI: 0,54 mg/dl Todos estos resultados se encontraron en rango de normalidad. Radiografía de tórax: No se observa elevación diafragmática. El resto estaba dentro de los límites normales. Ecografía abdominal: En hígado a nivel del lóbulo derecho, en su cara posteroinferior, se observa una imagen anecoica de gran tamaño de 108 mm x 107 mm compatible con quiste de etiología a determinar. El doppler no constata flujo vascular. (Ver Figura 1) Tomografía Axial Computarizada: Muestra una imagen de aspecto quístico con nivel hidroaéreo en segmentos 71

rodas J, pizurno d, pizurno o

col.

7 y 8 de 59 mm x 55 mm, sin grumos en su interior, sin halo periquístico. (Ver Figura 2)

Conducta Se decide realizar intervención quirúrgica. La paciente ingresa a quirófano con diagnóstico de quiste simple de hígado. Se realiza Laparoscopía exploradora y se constata en segmentos hepáticos 7 y 8 imagen de aspecto quístico. Se procede a realizar su destechamiento, se comprueba en el lecho un material de aspecto membranoso, friable y se procede a la exéresis total del contenido. (Ver Figuras 3 y 4) El tratamiento se complementa con albendazol a dosis de 400 mg al día. Evolución La paciente presenta buena evolución postoperatoria y es dada de alta en su 4° día postcirugía con el plan de completar tratamiento antiparasitario vía oral y seguimiento en consultorio. La anatomía patológica informa pared quística fibrosa con epitelio cuboideo simple, membrana interna con material membranoso correspondiente a membrana proligera y estructuras compatibles con Echinococcus, por lo que se confirma el diagnóstico de Quiste Hidatídico.

Discusión Nuestra paciente con 26 años, sin patología de base conocida, refiere historia clínica de un mes de evolución dado por dolor en hipocondrio derecho, de inicio brusco, tipo puntada, que irradia a la escápula. No presentó sensación febril, náuseas ni vómitos, por lo que se sospecha la presencia de algún cuadro en el hipocondrio derecho por lo que se solicitan estudios auxiliares. El diagnóstico del quiste hidatídico hepático se realiza habitualmente mediante ecografía abdominal, donde se observa en la mayoría de los casos varios tipos de imágenes que van desde una imagen quística unilocular, con presencia de arenilla hidatídica en el fondo, membranas flotantes (signo del camalote ecográfico) y vesículas hijas como grumos, en algunos casos puede presentarse con calcificaciones.(8, 9) En nuestra paciente, al no presentar ninguna de estas características ecográficas, no se realizó el diagnóstico

Figura 4

Intervención quirúrgica Imagen del quiste

de quiste hidatídico. Cabe destacar que el servicio no cuenta con Doble difusión de arco 5 de capron (DDA5) ni Inmunofluorescencia Indirecta. La Tomografía Axial Computarizada abdominal es un estudio que brinda un nivel diagnóstico comparable al de la ecografía, donde su mayor colaboración es en los casos de quistes múltiples. En nuestro caso, el aporte de la tomografía fue semejante al de la ecografía, por lo que no se sospechó en ningún momento el diagnóstico de quiste hidatídico(8, 10)

Conclusión La hidatidosis hepática es poco frecuente en Paraguay, si bien es endémica en la región. Los estudios imagenológicos permiten orientar el diagnóstico por sus hallazgos característicos. En la historia clínica presentada, sin embargo, la imagenología no permitió acercarnos al diagnóstico de quiste hidatídico hepático. La laparotomía exploradora realizó el diagnóstico que fue confirmado por la anatomía patológica. La paciente presentó buena evolución clínica. Interesa recordar esta enfermedad que tiene pocos reportes a nivel nacional, pero corresponde tenerla presente en los diagnósticos diferenciales.

Bibliografía 1. Alvarez C, Riveros P, Miranda R, Yarur O. Quiste hidatídico mediastínico. Reporte de un caso clínico y revisión de la literatura. Rev Chil Infect 2007; 24 (2): 149-152. 2. Larrieu E, Frider B, del Carpio M y col. Portadores asintomáticos de hidatidosis: epidemiología, diagnóstico y tratamiento. Rev Panam Sal Pub/ Pan Am J Public Health. 2000: 8(4):250-256. 3. Bustíos C, Uribe R, Vargas G, Mayuri C. Quiste hidatídico hepático asociado a hipertensión portal. Rev. Gastroenterol. Perú. 1999: 19(4).

4. Revista Electrónica de Medicina Intensiva Caso nº 18. Vol 7 nº 1, enero 2007. 5. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13ra. ed. Madrid. España: Harcourt Brace; 1995: 2: 2472-2474. 6. Barrios A, Bustamante Y, Caro A, García G. Enfermedad Hidatídica. Reporte de dos casos. Revista de Cirugía. Hospital Universitario de la Samaritana Bogotá, D.C. Diciembre 2001. 7. Ferraina P, Oria A. Cirugía de Michans. 5ta ed. Buenos Aires: El ateneo; 2003: 519-528.

8. Harrison. Principios de la Medicina interna. 14ta ed. Madrid (España): Mc Graw-Hill-Interamericana, 1998: vol 1: 1404-1405. 9. Valle-Sanz Y, Lorente-Ramos RM. Sonographic and computed tomographic demonstration of hydatid cysts communicating with the biliary tree. J Clin Ultrasound, 2004:32(3):144-8. 10. Vera MG, Venturelli F, Aliro Venturelli A. Hidatidosis humana. Cuad. de Cirug. (Valdivia), 2003; 17:88-94.

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FARMACIA MAYO 25 Aﾃ前S

Infección de heridas quirúrgicas – La malnutrición como factor de riesgo –

Lic. Leticia Acosta Campuzano, Dra. María Elena Goiburú, Lic. Silvana Aveiro Croskey Unidad de Nutrición, Servicio de Cirugía General Instituto de Previsión Social. Hospital Central (IPS-HC). Asunción Paraguay

Palabras clave: Infección intrahospitalaria, infección de heridas, malnutrición, desnutrición.

Introducción Dentro de las infecciones intrahospitalarias (IIH) la más frecuente es la infección de la herida quirúrgica. Al presentarse en un paciente, aumenta su morbilidad, su estancia en el hospital (promedio de cuatro días) y la mortalidad. Las consecuencias generadas por la infección de la herida quirúrgica sobre los costos de atención directos e indirectos, en el ámbito social y familiar son muy importantes.(1) La infección de la herida quirúrgica se observa con el doble de frecuencia en los pacientes obesos.(2) Otro factor muy importante para desarrollar la infección es la malnutrición.(3) En el presente trabajo se analiza la asociación entre distintos factores de riesgo y la infección de herida quirúrgica.

Previsión Social de Asunción, en el período de enero a junio de 2010. Se consideraron los siguientes factores de riesgo: • Indice de masa corporal (IMC). La clasificación utilizada fue: malnutrido (desnutrido: IMC < 18.5 y obeso: IMC >=30) y bien nutrido, • antecedentes patológicos personales (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, neoplasias). Figura 1

Materiales y métodos Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y analítico en pacientes con casos consecutivos de infección de herida quirúrgica que se encontraban internados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de

Distribución del estado nutricional según IMC (n=323) Tabla 1

Estancia hospitalaria media de los pacientes n= 323

Promedio (Días)

Desviación Estándar (Días)

± 6,7

Pacientes con infección de la herida quirúrgica

14,1

± 9,8

Pacientes sin infección de la herida quirúrgica

3,3

2,7

Pacientes en general

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Valor P p< 0,00001

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Infección de heridas quirúrgicas

30 %

Figura 2

25.70%

20 %

18% 11.8%

10 %

9.9%

7.4% 3.7% 3.7% 3.1% 3.1% 1.9% 1.9% 1.2% 0.6%

Pancreatitis

Cáncer de esófago

Otras enfermedades no...

Apendicitis aguda

Otros cánceres

Cáncer de páncreas

Peritonitis

Cáncer gástrico

Cáncer de mama

Eventración mediana

Fístula perianal

Cáncer colorrectal

Hernias no complicadas

Enfermedades vías biliares

Distribución de frecuencia de patologías (n=323)

Figura 3

• tipo de cirugía: limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia. • pacientes mayores de 55 años. Los datos fueron ranalizados con el sistema Epi Info 2002 y el SPSS.

Resultados

Distribución de frecuencia de comorbilidades (n=323) Figura 4

Distribución de frecuencia del Indice de Senic (n=323)

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Se evaluaron 323 pacientes de 55 ± 16,9 años de edad. El 52% eran de sexo masculino. En relación al estado nutricional, considerando el IMC, se constató que el 29% de los pacientes estaban malnutridos (desnutridos y obesos). (Ver Gráfico 1) La enfermedad predominante fue las de las vías biliares. (Ver Gráfico 2) La enfermedad cardiovascular fue la principal comorbilidad encontrada. (Ver Gráfico 3) En el Gráfico 4 se presenta la distribución de frecuencia del Indice de Senic (0-4). La mayoría de los pacientes presentó un índice de 1. La frecuencia de infección de la herida quirúrgica de los pacientes estudiados fue elevada. Esta se ve en el Gráfico 5. En la Tabla 1 se puede ver que la estancia hospitalaria media de los pacientes con infección fue mayor que el tiempo de estancia de los pacientes que no presentaban infección. 75

acosta l; GoiburÚ M; aVeiro s

La mortalidad global en la serie considerada fue del 1,2%. Los factores de riesgo independientes, más significativos relacionados con la infección de la herida operatoria fueron: • malnutrición (desnutrición y obesidad), • presencia de diabetes, • presencia de enfermedades cardiovasculares • neoplasias. El tipo de cirugía limpia y limpia contaminada fueron factores relativos de protección para la presencia de infección. (Ver Tabla 2)

Conclusión • La malnutrición y la presencia de comorbilidades fueron factores de riesgo independientes para la infección de la herida operatoria. • La cirugía limpia y limpia contaminada fueron los factores protectores. • Para disminuir el riesgo de la infección de herida quirúrgica es muy importante brindar a los pacientes con malnutrición, un buen soporte nutricional.

Figura 5

Frecuencia de infección de la herida quirúrgica (n=323) Tabla 2 Análisis multivariado de factores de riesgo de infección de la herida quirúrgica VARIABLES

VALOR p

Malnutrición

0,026

2 (1- 3,7)

Presencia de comorbilidades

0,02

3,2 (1,5- 6,7)

0,0001

0,07 (0,02- 0,2)

Cirugía limpia y limpia contaminada

Referencias bibliográficas 1. Del Río Jaime, Buriticá Olga. Evaluación de sistema de vigilancia epidemiológica y riesgos de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos. Review (online) 2000; 31: 71-76. Colombia/med. 2. Schwartz S. Principios de cirugía. McGraw-Hill, México, 2000; 8 y 11. 3. Domínguez AM, et al. Programa de seguimiento de la infección de la herida quirúrgica y el sitio operatorio. Santa Fe de Bogotá, 1989-1999.

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BAGO DIOXAFLEX

LOS COLONOS STE +

Avances en inmunomodulación

– Probióticos, Zinc y sistema inmune – Dr. Tomás V. Herrero Jefe de la Sección de Alergia e Inmunología, Hospital Juan A. Fernández Profesor Adjunto de Inmunología de la Universidad Católica Argentina (UCA) Miembro del Comité de Educación de la International Union of Immunological Societies (IUIS)

• Una de las áreas en salud en la que se ha comprobado un efecto beneficioso y potencialmente decisivo en la prevención de enfermedades por los probióticos, es su acción sobre el sistema inmune. • El desarrollo de tolerancia, el control de la inflamación y la respuesta a la flora normal de mucosa están interrelacionados, y estrechamente vinculados con mecanismos de respuesta inmune específica. • La interacción entre sí de la flora intestinal, los alimentos y el sistema inmune general a través del sistema inmune de la mucosa intestinal, son analizados en el presente artículo. Probióticos Los probióticos son microorganismos viables, no patogénicos, que cuando son ingeridos ejercen efectos beneficiosos sobre la salud. Los más frecuentemente utilizados pertenecen al género de lactobacillus y bifidobacterias.

Interacciones huésped-bacteria (1-4) Las interacciones huésped-bacteria han sido sujeto de recientes investigaciones, estas demuestran que la regulación de la respuesta inmunofisiológica en el tracto gastrointestinal es dependiente de la colonización por la microflora intestinal. Se señala la existencia de un diálogo (cross-talk) entre bacteria-huésped, principalmente a nivel del sistema inmune innato y también secundariamente en el sistema inmune adquirido. La microflora intestinal dispara el desarrollo del sistema linfático asociado a la mucosa intestinal (GALT), en particular la producción de inmunoglobulina A (IgA) por los plasmocitos, primera línea de defensa inmunológica del huésped, ya que neutraliza virus, bacterias y toxinas. Cepas específicas de la microflora simbiótica intestinal normal aparecen como indispensables para una maduración exitosa del sistema inmune y la conformación de un sistema inmune adecuado. La microbiota adquirida durante e inmediatamente después del nacimiento es necesaria para la inmunidad sistémica y mucosa del recién nacido, esto puede ser responsable, por ejemplo, del control de Agosto 2011 •

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las respuestas inflamatorias en alergia y enfermedad inflamatoria intestinal. Los resultados experimentales y clínicos permiten comprobar que tanto la microflora como los probióticos actuando sinérgicamente, estabilizan la barrera epitelial intestinal (uniones de células epiteliales, defensinas, etc.), y generan efectos inmunoestimulantes e inmunomoduladores. Estos efectos son útiles tanto para la acción contra microorganismos patógenos como en la inducción de tolerancia oral y la regulación de reacciones de hipersensibilidad. El incremento en la difusión y expresión de algunas enfermedades asociadas a alergia, autoinmunidad y enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal, están asociados con cambios en el microambiente bacteriano intestinal. El uso de los probióticos permite regular los cambios de la microflora generados por estas modificaciones microambientales, a través de la modulación de la función de las células T reguladoras involucradas en el desarrollo de estas enfermedades. (5-7) El efecto probiótico acoplado al efecto fisiológico de la microflora intestinal permanece transitorio y requiere un continuo suplemento, siendo además diferente según las cepas y su viabilidad. Los mecanismos sugeridos para el efecto probiótico son:(3-5, 8-12) • Incorporación al biofilm de la mucosa intestinal, reforzando el efecto barrera y manteniendo su actividad metabólica y protectora. 79

Herrero T

• Producción de ácidos grasos de cadena corta y metabolitos, enzimas (lactasa), producción de exopolisacáridos y vitaminas. • Competencia por nutrientes, lo que impide el sobrecrecimiento de gérmenes patógenos. • Modulación de la respuesta inmune.

Interrelación funcional sobre el sistema inmune de la mucosa intestinal (9, 10) Una de las áreas en salud en la que se ha comprobado un efecto beneficioso y potencialmente decisivo en la prevención de enfermedades por los probióticos es su acción sobre el sistema inmune. El desarrollo de una adecuada microflora intestinal está relacionado también con el aporte de alimentos funcionales con probióticos. Por otro lado, la interrelación entre los alimentos, sistema inmune y flora intestinal ha quedado ampliamente demostrada. Por ejemplo, los defectos en las membranas mucosas que pueden ser causados por inmunodeficiencia y alteración de la regulación inmune, y el tráfico celular inflamatorio, implican cambios en la flora microbiana. Otro aspecto es que los nutrientes actúan como antioxidantes y cofactores en el nivel de regulación de citoquinas. También el déficit de nutrientes se refleja en cambios sobre el sistema inmune. Las alteraciones en el aporte de nutrientes, por ejemplo en el stress oxidativo aumentado por la infección, también impactan en la mucosa específicamente en el sistema inmune de la mucosa intestinal. Las bacterias ácido-lácticas (BAL) probióticas para modular sus acciones a través del sistema inmune de mucosa intestinal deben interactuar también con la flora intestinal normal y los alimentos que se ingieren. Todo esto ha generado nuevos avances en el conocimiento de que tanto el desarrollo de tolerancia, el control de la inflamación y la respuesta a la flora normal de mucosa están interrelacionados, y estrechamente vinculados con mecanismos de respuesta inmune específica. En la Figura 1 se refleja la interacción entre sí de la flora intestinal, los alimentos y el sistema inmune general (vértices del triángulo) y a través del sistema inmune de la mucosa intestinal. Una parte muy importante de la acción protectora de la mucosa es debida al efecto inmunoestimulante de los probióticos especialmente las BAL sobre células productoras de anticuerpos específicos, especialmente la IgA (inmunoglobulina A). Otra acción destacada de los probióticos, en otros parámetros de la función inmune, es el estímulo general de la actividad de fagocitosis (ingestión y lisis de microorganismos nocivos) comprobado en leucocitos de sangre periférica humana y también en el bazo de animales experimentales. Los efectos inmunomoduladores propiamente dichos están relacionados con la capacidad de las bacterias probióticas, junto con la microflora intestinal comensal, de interactuar con receptores linfocitarios de inmunidad innata (TLRs) y subpoblaciones de linfocitos, generando 80

la síntesis de citoquinas reguladoras con capacidad de favorecer tolerancia inmunológica, y por otro lado induciendo una respuesta inmune frente a patógenos intestinales no comensales de la flora intestinal normal. Se ha comprobado que las bacterias probióticas a través de TLRs (Receptores TOLL), especialmente TLR2, pasan a través de las células epiteliales intestinales y toman contacto con las células del sistema inmune solo como pequeños epítopes antigénicos particulados. Las células dendríticas disparan la diferenciación de los linfocitos T en células Th1/ Th2 o células T reguladoras. La microflora y los probióticos modulan la función de las células dendríticas. Las bacterias probióticas son capaces de promover las células dendríticas que inducen células efectoras Th con una respuesta inmunitaria efectiva contra patógenos, y por otro lado células dendríticas tolerogénicas que inducen células efectoras Th reguladoras (Treg) capaces de suprimir respuestas inmunes inflamatorias excesivas, por ejemplo de citoquinas proinflamatorias, además de mantener la homeostasis frente a la microflora comensal y antígenos alimentarios.

Modulación de la respuesta inmune(2-12) La interacción de probióticos con células epiteliales intestinales (enterocitos) genera citoquinas y quemoquinas que inician los eventos inmunomoduladores. Los probióticos han demostrado revertir el incremento de la permeabilidad intestinal aumentada reforzando el efecto barrera del epitelio intestinal y aumentando la síntesis de IgA secretoria (IgA11s) específica y no específica. El efecto barrera está ligado también a la capacidad de inhibición de los probióticos de la translocación bacteriana a nivel de la célula epitelial intestinal. Los probióticos Lactobacillus casei, L.rhamnosus GG, Bifidobacterium breve, Lactobacillus gassseri, son algunos de los ejemplos estudiados para demostrar esta acción, así como la activación general de linfocitos B. Son importantes los datos obtenidos sobre el incremento de la actividad fagocítica de leucocitos PMN de sangre periférica y el aumento de la actividad de células natural Figura 1. Interacción de sistemas con BAL

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INDEX ENSURE IMPAR

Herrero T

killer (NK) inducido por diferentes cepas de probióticos especialmente BAL. Los lactobacillus estimulan la producción de interferón gamma por leucocitos, y especialmente L.casei la síntesis de IL-12 por macrófagos. Esto sumado a lo referido anteriormente explica también la sinergia de acción anti-infecciosa con otros tratamientos que se demuestra en la colitis infecciosa y otros cuadros. En estudios clínicos y experimentales los probióticos ayudan a bloquear los cambios inducidos por la inflamación alérgica, induciendo la síntesis de citoquinas tipo Th1 (ejemplo: interferón gamma) y células T reguladoras (con la síntesis de citoquinas anti-inflamatorias como factor de crecimiento TGF-β e IL-10) se tiende a inhibir la respuesta Th2 de pacientes alérgicos. De esta forma se comprueba la disminución de la expresión clínica del eccema atópico al ser administrados en forma preventiva a embarazadas alérgicas y a sus hijos,(13) y la modulación de la alergia alimentaria,(14) e inclusive en modelos murinos, la rinitis alérgica dependientes de IgE.(2) Diferentes cepas probióticas han demostrado a través de la modulación de la expresión de TLRs (TLR2, 4 y 9) variaciones en la activación de células dendríticas y en la síntesis de citoquinas pro-inflamatorias como TNF-α, IFN-γ (que intervienen en la inmunidad antiinfecciosa). A su vez, se ha comprobado que varias cepas específicas de probióticos, junto con la microflora simbiótica, contribuyen al desarrollo de células T colaboradoras (T helper) asociadas con la inducción de tolerancia por la producción de interleuquina 10 (IL-10) y TGF-β. La hiporespuesta de células T y B desarrollada in vitro por mezcla de probióticos deprime las respuestas inflamatorias Th1, Th2, y Th17 sin generar apoptosis, apoyando un potencial uso en enfermedad inflamatoria intestinal y autoinmunidad. La evidencia experimental demuestra un enriquecimiento de células CD4+ Foxp3+ Treg (Treguladoras) inducidas por la administración de probióticos en sitios de inflamación (Ver Figura 2). Además, los resultados sugieren que por ejemplo: L. casei colabora en el control de la inflamación intestinal por inhibición de la activación de LT pro-inflamatorios a través de la capacidad de sensibilizar LT para la muerte celular programada (inhibición de genes anti-apoptóticos y controlando la proliferación celular).(2, 15) Una de las recomendaciones(16) más extendidas para el consumo de probióticos ha sido la ayuda para el control de diarreas, por ejemplo la diarrea del viajero, la diarrea secundaria al consumo de antibióticos y las diarreas infecciosas como la inducida por rotavirus en infantes. (17-19) En recién nacidos la administración temprana de probióticos al ingresar a unidades de cuidado intensivo promueven la colonización de microbiota benéfica, mostrando evidencia clara en la disminución de enterocolitis necrotizante (ECN). El sinergismo de probióticos como BAL con la microflora intestinal normal se puede reflejar también en la producción de substancias antimicrobianas, de ácidos grasos de cadena corta, metabolitos y de enzimas (lactasa), por lo que pueden ser de utilidad los 82

Figura 2. Equilibrio pro-inflamatorio vs. regulatorio

inducido por microflora bacteriana normal y probióticos

probióticos en enfermedades metabólicas y para disminuir la intolerancia a la lactosa.(8) En adultos jóvenes se ha demostrado la utilidad de los probióticos en el aumento de células NK disminuidas por el stress.(20) El proceso de envejecimiento (4, 21, 22) también trae aparejado modificaciones en la composición de la microflora intestinal con aumento de la concentración de enterobacterias y disminución de bifidobacterias, esto puede alterar la capacidad defensiva de la flora intestinal frente a bacterias patógenas. Además, estudios en animales han mostrado que los lactobacilos y las bifidobacterias modifican la microbiota intestinal reduciendo el riesgo de cáncer intestinal.(2, 8, 9) Los probióticos han demostrado al ser indicados también en la población mayor, una mejor evolución y menor duración de cuadros catarrales virales, disminuyendo las complicaciones respiratorias.(23) La edad, el estado inmunológico del sujeto y la cepa probiótica utilizada parecen tener un gran impacto en los efectos inmunomoduladores. Se ha comprobado que los probióticos pueden tener efectos antiinflamatorios en adultos sanos por disminuir los niveles séricos de PCR in vivo y la síntesis de citoquinas pro-inflamatorias en células periféricas mononucleares estimuladas por bacterias in vitro.(24-26) También existe evidencia, cada vez mayor, de la utilidad de los probióticos en enfermedad inflamatoria intestinal; las BAL han resultado muy útiles en la prevención de pouchitis post-operatoria; también se ha comprobado su efecto inhibitorio de la colonización por Helicobacter pylori y en infecciones urinarias y vulvovaginitis candidiásica.(2, 8, 9)

Zinc El Zinc es un oligoelemento esencial, es un elemento crítico para la función de numerosas proteínas estructurales, procesos enzimáticos y factores de transcripción. El zinc es un cofactor en más de 300 enzimas, entre ellas Agosto 2011 •

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están las que participan en la síntesis de DNA como DNA polimerasa y timidina-cinasas, las que a su vez, regulan las funciones celulares.(27-31) El descubrimiento del papel regulador de este oligoelemento impulsó el estudio de los cambios inducidos por zinc en el metabolismo celular y en la inmunidad. La deficiencia nutricional de zinc podría provocar diversas alteraciones en la población senil y también en jóvenes. Los trastornos en la absorción eficiente del zinc pueden explicar su déficit. En la mayoría de los individuos el déficit resulta de una ingesta dietética inadecuada de zinc, de la disminución de la ingesta de proteínas animales y reducción de la biodisponibilidad de zinc debido a una alta ingesta dietaria de fitatos presentes, por ejemplo, en proteínas de cereales que pueden inhibir su absorción y utilización.(28) La hormona del crecimiento requiere de zinc para su secreción por la hipófisis. Durante la deficiencia de zinc disminuyen los niveles en sangre del factor de crecimiento tipo-insulina I (IGF-I) y pueden alterarse las vías de señalización hormonales que específicamente dirigen la proliferación celular.(32) Existen evidencias de que la deficiencia de zinc afecta el crecimiento y el desarrollo del feto, con aumento del riesgo de morbi-mortalidad neonatal.(33) Se ha analizado el riesgo de deficiencia de zinc por país basado en indicadores del International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG), de acuerdo a esto la combinación de información sobre prevalencia de retardo de crecimiento en niños y el porcentaje de individuos en riesgo de tener una ingesta inadecuada de

zinc absorbible, ubica a Argentina y a la mayoría de los países del Cono Sur con riesgo entre leve y moderado.(34) La prevalencia de la deficiencia de zinc a nivel mundial se estima que posee una magnitud similar a la de hierro. La ingesta recomendada de este micronutriente esencial oscila entre 8 a 12 mg/d, pero tiene variaciones según las condiciones que se mencionan a continuación. Aquellos grupos que se encuentran en alto riesgo de ser deficientes en zinc son: • infantes pre-término o pequeños para su edad gestacional, • lactantes después del periodo de lactancia exclusiva, • niños recuperándose de desnutrición, • adolescentes, • mujeres embarazadas, • ancianos. El déficit de zinc está presente en la patogénesis de diversas enfermedades como anemia de células falciformes, trastornos renales, la acrodermatitis enteropática y la diarrea infantil aguda que puede cursar con déficit de zinc. En este sentido hay numerosa evidencia de que el aporte de zinc puede reducir la duración, severidad e incidencia de diarrea en los países en desarrollo (27-31, 35). El déficit de este oligonutriente, sostenido en el tiempo, podría provocar además del retardo en el crecimiento, disminución de la testosterona sérica y oligospermia, además de la importante afección del sistema inmune innato y adaptativo. Además de vincularse el déficit de

NELSON ARCOS EN LA MITAD DEL ARTICULO

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zinc al progresivo deterioro inmunológico de la edad, recientemente, también se describieron alteraciones cognitivas y neurosensoriales por deficiencia de zinc, incluso se lo ha indicado en la prevención de ceguera en pacientes con degeneración macular asociada a la edad (28, 36) . Algunos trabajos apoyan la utilidad de suplementos de zinc sobre el desarrollo psicomotor en niños con deficiencia de este oligoelemento.(37) Los suplementos nutricionales de zinc han beneficiado los defectos inmunológicos y optimizado las respuestas terapéuticas en numerosas patologías como diarreas crónicas, diabetes, neumonía, infecciones virales y bacterianas crónicas (HIV, TBC), hepatopatías y especialmente hepatitis C crónica. Recientemente, también se ha observado una disminución de la intensidad, recurrencia y duración de infecciones de vías respiratorias en niños. (28-30, 35) Ha sido muy bien documentado el efecto profundo de la deprivación de zinc en la respuesta inmune.(28, 29,31, 36) Se encuentra una reducción en la respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada (medición de inmunidad celular “in vivo”), disminución del índice de fenotipos linfocitarios CD4+/ CD8+ y disfunción de linfocitos T. Un hallazgo patognomónico de deficiencia de zinc es la reducción en la actividad de timulina sérica, un nonapolipéptido tímico que contiene zinc como cofactor en su molécula. También se ha comprobado, en animales experimentales, que el déficit de zinc conduce a linfopenia y atrofia tímica. El fundamento de estas alteraciones son las altas pérdidas de precursores de células B y T en la médula ósea. Esto también se ha comprobado en humanos: el déficit de zinc conlleva alta producción de glucocorticoides endógenos (disfunción del eje suprarrenal), con inducción de apoptosis (muerte celular) y depresión de la linfopoiesis (generación de linfocitos). Otras alteraciones inmunológicas descritas en la deficiencia de este micronutriente son: • Disminución de la síntesis y funciones de citoquinas, como por ejemplo la IL-2 (interleuquina 2), hormona inmunológica esencial para la activación del sistema inmune. • Reducción de la respuesta proliferativa "in vitro" de leucocitos ante estímulos mitógenos. • Reducción de la actividad de linfocitos T citotóxicos, de células NK (natural killer) y de la respuesta fagocítica-quimiotáctica (fagocitosis y migración de monocitos y otras células). La deficiencia de zinc en plasma puede no correlacionarse con una deficiencia intracelular del ión, pero aún los déficits marginales, como en el envejecimiento, ya determinan una función del sistema inmune alterada. La pérdida de ión zinc por malabsorción intestinal o reducida ingesta alimentaria provoca un déficit en la inmunidad mediada por células, la actividad de células NK (defensa antiviral, antibacteriana y antitumoral) y la producción de citoquinas en particular de IL-2, IL-12, IFN-γ. Estas citoquinas son del perfil Th1: T colaborador tipo 1, clave en la inmunidad innata, por lo que se produce un desbalance Th1/Th2 a favor de este último, y como 84

consecuencia una alteración predominantemente de la inmunidad celular. La deficiencia de micro y macronutrientes en las personas de edad (35, 38-40) se relaciona estrictamente con un deterioro global del sistema inmune, del equilibrio metabólico y de la defensa antioxidante que llevan a la aparición de enfermedades asociadas con la vejez. En esta etapa suceden cambios fisiológicos propios de la inmunosenecencia caracterizados no solamente por déficit de la inmunidad celular y una desregulación inmune progresiva. Se conoce la importancia decisiva del stress oxidativo y la inflamación crónica en la génesis de patologías como la arterioesclerosis, autoinmunidad y tendencia al cáncer. El zinc ha demostrado tener propiedades antioxidantes, anti-inflamatorias y de estabilización de membranas, protegiendo a las células de los radicales libres de oxígeno. El zinc es un inhibidor de NADPH oxidasa y estimula la superóxido dismutasa y metalotioneínas, eficaces estas últimas en disminuir los radicales libres de oxígeno y la peroxidación lipídica. Se ha comprobado que en condiciones de stress oxidativo o inflamación crónica subyacente de metalotioneínas intracelulares se libera el ión zinc intracelular, y esto deprime la producción de TNF-α y otras citoquinas proinflamatorias. Cuando existe un déficit de zinc intracelular las metalotioneinas secuestran el ión, liberándolo más lentamente y generando menor control de la respuesta inflamatoria y depresión inmune. También, por otras vías, el zinc inhibe la activación de factores de transcripción (NF-κβ) que lleva no solo a la disminución de la síntesis de citoquinas proinflamatorias y moléculas de adhesión, sino también a la disminución de la producción de factores de crecimiento y moléculas anti-apoptóticas. Es decir, genera una protección frente a desórdenes de crecimiento celular alterado e inflamación, implicados por ejemplo en la aterioesclerosis y el cáncer. (28, 36)

Asociación de L. casei con zinc

(41-45)

Numerosos estudios han demostrado que la edad y la malnutrición tienen un impacto acumulativo en la calidad de la respuesta inmune, ya que pueden existir deficiencias nutricionales básicas, como de micronutrientes, que generan mayor disfunción inmune y mayor susceptibilidad a enfermedades. El envejecimiento se acompaña de un leve pero determinado grado de inflamación que incluye niveles aumentados de citoquinas pro-inflamatorias. Este estado no depende de enfermedades, es clínicamente inaparente, pero diversos estudios mostraron que la IL-6 y el TNF-α actúan como predictores de mortalidad en sujetos añosos. Esta inflamación de bajo grado se puede asociar a enfermedades como demencia y aterosclerosis y representa una causa prevalente de aumento de la incidencia de enfermedades autoinmunes, infección y cáncer en personas de edad avanzada. La inmunoplasticidad, definida como la capacidad de adaptar la respuesta antiinflamatoria e inmunomoduladora Agosto 2011 •

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a la disponibilidad de zinc intracelular y a la presencia de stress oxidativo es clave en este sistema. Por esto, la deficiencia de zinc contribuiría a la inflamación de bajo grado, y su suplementación reduce la liberación espontánea de citoquinas y corrige los defectos con la supresión de la actividad inflamatoria. La actividad inmunomoduladora y antioxidante del zinc disminuiría la incidencia de enfermedades asociadas al envejecimiento y tendrían un efecto positivo sobre la morbilidad y mortalidad en la vejez. Los estudios han demostrado que los suplementos nutricionales o supranutricionales pero moderados de zinc, no mayores a 20 mg/día, han demostrado beneficios para el sistema inmune.

Por esto, incluso personas añosas saludables se beneficiarían de la suplementación con zinc en sus dietas para mantener su nivel fisiológico estable.

Biodisponibilidad Los estudios existentes muestran que la fortificación de alimentos con zinc, generalmente a través de óxido de zinc o sulfato de zinc, puede incrementar la ingesta diaria de zinc y su absorción total, siendo esto una estrategia para prevenir y mejorar el estado del micronutriente en la población. Recientes estudios experimentales preliminares realizados en el Laboratorio de Micronutrientes de la Cátedra de Física en la Facultad de Farmacia y

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LOS COLONOS STE +

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Bioquímica (Universidad de Buenos Aires, Argentina) demuestran que la biodisponibilidad del gluconato de zinc presente en Actimel® es similar al sulfato de zinc como fuente de zinc standard. El gluconato de zinc no tiene características organolépticas negativas cuando se agrega como fuente de zinc en alimentos fortificados y presenta algunas ventajas comparativas en relación al sulfato de zinc, ya que se ha comprobado una mejoría en la respuesta inmune celular (ensayos de proliferación celular) y en la capacidad antioxidante del suero. También, un dato importante es que la asociación con el probiótico no interfiere negativamente con la biodisponibilidad del zinc, sino por el contrario parece haber una tendencia a mejorarla. La asociación de este oligonutriente con un probiótico como Lactobacillus casei en una leche fermentada, refuerza el concepto de doble defensa del sistema inmune. Teniendo en cuenta la evidencia de la actividad potenciadora de la inmunidad innata y anti-infecciosa que tienen los probióticos como L.casei, esta se complementa sinérgicamente con los mecanismos descriptos para el zinc en la inmunidad celular. Un sistema inmune preactivado genera a su vez mayor rapidez y potencia en las respuestas inmunes específicas (de linfocitos y anticuerpos), por ejemplo ante una inmunización o exposición ante agentes potencialmente patógenos. Esto se llama pre-priming, y es similar a lo que se ha observado con adyuvantes oligonucleótidos bacterianos que “ceban” las células

dendríticas (presentadoras de antígeno), preparando la inmunidad innata (natural) para una respuesta óptima de la inmunidad adaptativa (adquirida). Pero también, los probióticos BAL por su función reguladora de la inflamación e inductora de tolerancia asociándose a la acción del zinc, como controlador del stress oxidativo celular permiten generar un estado de balance inmune y una adecuada respuesta alostática (alostasis: respuesta integrada del organismo ante los desafíos cotidianos que enfrenta), evitando la activación no controlada del sistema inmune y el daño celular. Al asociarse con las bacterias simbióticas de la microflora normal intestinal, los probióticos colaboran en la conformación de un sistema inmune saludable, ya que por acción sobre el sistema inmune de mucosas existe una definida conexión con el sistema inmune general. De esta forma, la doble defensa se genera por la potenciación y regulación del sistema inmune mediante la administración de probióticos, como L. casei, asociados a oligoelementos como el zinc, y ubica a estos en un contexto fisiológico de inmunomodulación natural. Esta asociación beneficiosa se destaca por su potencial en la prevención y adyuvancia cuando acompaña en determinadas condiciones a intervenciones terapéuticas o profilácticas; y en poblaciones más vulnerables o con requerimientos metabólicos-nutricionales especiales como la niñez, lactancia, vejez, pueden desempeñar funciones protectoras y reguladoras muy importantes.

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TREBOL YOGHURT BIO BODY

BAGO AVISO SAN COR PRESENTA O CIERRA NOTA

Alimentación del lactante hijo de madre con VIH-SIDA • A menudo se han ignorado los aspectos relacionados con la nutrición cuando se habla de la infección por el VIH/SIDA y se dirige la atención fundamentalmente a los tratamientos farmacológicos y a aspectos esencialmente clínicos. • Desde las primeras etapas de la infección por VIH debe jerarquizarse el tipo de alimentación que recibe el paciente para evitar deficiencias nutricionales. • Una alimentación saludable y equilibrada ayudará a mantener el peso corporal y un buen estado general.(1)

Introducción Una buena nutrición es importantísima tan pronto como una persona resulta infectada por el VIH. Recibir educación nutricional en esta fase temprana ofrece la probabilidad de crear hábitos alimentarios sanos y tomar medidas para mejorar la seguridad alimentaria en el hogar, especialmente por lo que se refiere al cultivo, almacenamiento y cocción de los alimentos. La infección con el VIH daña el sistema inmunitario y favorece el desarrollo de infecciones oportunistas, siendo frecuente la aparición de diarreas. Estas infecciones pueden reducir la ingesta alimentaria, pues también disminuyen el apetito e interfieren con la capacidad del organismo de asimilar los alimentos. Como consecuencia de todo ello la persona sufre de malnutrición, adelgaza y se debilita.(2) La lactancia materna por madres VIH + es una fuente importante de transmisión del VIH, pero evitar la lactancia materna implica riesgos significativos en la salud de lactantes y de niños pequeños.(3)

Alimentación del lactante menor de 6 meses Si bien la lactancia materna es la mejor manera de alimentar a un niño/a menor de 6 meses, se ha demostrado que las mujeres con VIH pueden transmitir el virus a su niño/a, no solo durante el embarazo y el parto sino también a través de la leche materna, por lo cual no se aconseja la lactancia materna para las mujeres VIH positivas. Con el fin de reducir al máximo este riesgo, se recomienda suprimir la lactancia y alimentar al lactante con sustitutos de la leche humana. La primer opción recomendada es proporcionar fórmulas lácteas -leche de inicio- a todos los hijos de mujeres VIH + en forma exclusiva durante el primer semestre de vida, acompañada de consejería nutricional por parte del personal de salud. Agosto 2011 •

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Todos los servicios de salud que atienden a madres, niños y niñas deben disponer de una consejería nutricional, donde se den recomendaciones a las madres sobre el acceso a leches de fórmulas de inicio. El personal de salud debe capacitar a las madres y/o a los responsables del cuidado del niño/a en la preparación correcta de las fórmulas lácteas siguiendo las normas de higiene, a fin de evitar la contaminación, cuadros de diarrea a repetición y desnutrición.(1)

Recomendaciones de la OMS La Organización Mundial de la Salud recomienda como alimentación infantil para hijos/as de mujeres VIH – o con estado desconocido: • Lactancia materna exclusiva por 6 meses y continuada hasta por lo menos los 2 años de edad. Para la alimentación infantil de hijos/as de mujeres con infección por VIH +: • Alimentación artificial en forma exclusiva con fórmula láctea de inicio. • Leche materna proveniente de Banco de Leche Humano. • Leche humana extraída y tratada con calor (útil para la transición). No es recomendable la alimentación de sustitución con leche animal modificada en el hogar en los primeros 6 meses. No se recomienda la alimentación mixta (artificial más pecho) porque se asocia a mayor riesgo de transmisión que la lactancia exclusiva. Todos los lactantes necesitan la introducción de alimentación complementaria después de los 6 meses.

Momentos clave para evaluar • Cuando se dispone de diagnóstico infantil precoz y la madre amamanta: • Si el bebé es VIH-negativo: se recomienda utilizar fórmula de inicio. • Si el bebé es VIH-positivo: se recomienda continuar la lactancia. 89

• Evaluar suplementación con sales de hierro a partir del cuarto mes. • Si existiera déficit nutricional, el personal de salud deberá evaluar el agregado de aceite de origen vegetal a las fórmulas lácteas a la dilución del 1% o 1,5% (1 mL de aceite en 100 mL de fórmula).

Alimentación del lactante de 6 a 24 meses En el lactante de 6 a 24 meses se debe iniciar la introducción de alimentos complementarios (frutas, verduras, carnes, cereales, etc.) El personal de salud debe evaluar el cambio de fórmula adecuada para esta edad:. • Fórmulas lácteas de continuación, dilución al 15%. • Evaluar el agregado de aceites vegetales a las fórmulas lácteas y a los alimentos con el objetivo de aumentar la densidad calórica. • Suplementación con sales de hierro. • Higiene bucal. Es fundamental que el niño/a siga tomando leche de continuación hasta los 12 meses. A partir de los 12 meses, se deben introducir fórmulas lácteas en polvo o líquidas fortificadas.

Niños no amamantados entre los 6 y los 24 meses

Necesidades nutricionales del niño infectado por el VIH Energía: • Niño asintomático: requiere 10% más calorías que un niño no infectado. • Niño sintomático sin pérdida de peso: requiere 2030% más de energía. • Niño sintomático con pérdida de peso: requiere 50100% más de energía. Proteínas y micronutrientes: iguales al niño no infectado. Los niños infectados por el VIH necesitan evaluación periódica del estado nutricional y del crecimiento (Peso/ Talla) según normas nacionales. • El crecimiento es indicador altamente sensible a la progresión de la infección por el VIH en niños. • Crecimiento inadecuado usualmente precede la disminución de células CD4+ e infecciones oportunistas (tuberculosis, etc.). • Evaluar prácticas alimentarias y la ingesta de alimentos en cada contacto. Acción inmediata si se detecta falla del crecimiento: • evaluación por personal capacitado, • apoyo/orientación nutricional a la madre o cuidador.

Recomendaciones

La alimentación debe cubrir las necesidades energéticas. • Aumentar gradualmente la consistencia y variedad alimentaria a medida que el niño crece. • Evitar alimentos que puedan causar que los niños se atoren o atraganten. • Aumentar progresivamente la frecuencia de los alimentos: comenzar con 1-2 comidas al día y a los 12 meses ofrecer 4-5 comidas al día más 1-2 meriendas. • Utilizar alimentos complementarios fortificados o suplementos. • Ejercer buena higiene y manejo de alimentos. • Practicar alimentación perceptiva. • Aumentar líquidos durante las enfermedades y alentar al niño a tener una alimentación variada y apetecible.

• A partir del año de vida el niño debe alimentarse 5 veces al día. • Debe comer de su propio plato. • La higiene en las manos y en los alimentos ayuda a mantener la salud del niño/niña. • Cuando el niño/a tiene diarrea debe seguir siendo alimentado y acudir urgentemente al hospital de referencia. • Es fundamental que la niña/o siga tomando leche de continuación hasta los 12 meses, o leche de vaca líquida o en polvo fortificada para los mayores de 12 meses. • Recomendar el uso de sal yodada y en pequeña cantidad en las comidas de los niños/as a partir de los 12 meses. • Suplementación con sales de hierro. • Higiene bucal.

Bibliografía 1. Herrera, Marta Manual de nutrición y HIV I. Guelar, Ana II. Johnston, Susan III. Colom, Joan (Colom Farran), dir. IV. Giménez, Albert (Giménez Masat), dir. V. Buira Mélich, Elisabeth, ed. VI. Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social VII. Títol 1. Nutrición 2. Sida _ Dietoterapia 616.988:613.2. 2. Aprender a vivir con el VIH/SIDA. Manual sobre cuidados y apoyo nutricionales a los enfermos de VIH/SIDA. OMS – FAO. Roma 2003. 3. OMS/UNICEF/ONUSIDA. El VIH y la alimentación infantil: Pautas para Gerentes y Supervisores de la Atención en Salud. OMS/FRH/NUT/CHD/98.2, UNAIDS/98.4, UNICEF/PD/NUT(J)98-2. Ginebra, Junio 1999. 4. Guía de alimentación y nutrición en la atención de personas con VIH y Sida. Nicaragua. Nov. 2008. 5. Guías alimentarias del Paraguay. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición. Comité Técnico Nacional de las Guías Alimentarias del Paraguay. Asunción 2010.

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LABORATORIO SIXTO VILLALBA VER UBICACION T 5 MAS O MENOS UBICAR IGUAL

Hígado de Sepsis – entidad grave, de diagnóstico difícil – Profesor Dr. Juan Bautista Wasmosy Monti Profesor Titular de Clínica Médica, Facultad de Ciencias Médicas de la UNA. Académico de Número, Academia Paraguaya de Medicina.

Introducción

Bacteriología

En condiciones normales el hígado presenta una barrera a la infección sistémica gracias a las células de Kupffer que representan el 80% del sistema retículo endotelial del organismo y son las encargadas de fagocitar los gérmenes y depurar el plasma de substancias extrañas al organismo, ya sea bacterias y/o sus toxinas. Por diversas causas, ya sea por el aumento de la virulencia de los gérmenes, o por la asociación de gérmenes Gram (-) y anaerobios que potencializan su virulencia, o por disminución de las defensas del huésped (inmunodeprimidos, diabéticos o desnutridos), la capacidad de fagocitar gérmenes a nivel del hígado se ve sobrepasada y el hígado sufre la invasión bacteriana, desarrollando lo que se conoce como Hígado de Sepsis.

La mayoría de las series de Hígado de sepsis publicadas coinciden en que la Escherichia Coli es el microorganismo que se aísla más frecuentemente,(3) siguiéndole Klebsiella, Proteus, Pseudomona, Staphylococcus aereus, espretococos, clostridium, bacteroides y flora mixta de bacilos Gram (-) y anaerobios que son actualmente los que predominan y hoy constituyen el 50% de la etiología del hígado de sepsis.(4, 5)

Hígado de sepsis La primera descripción de la repercusión hepática de un foco infeccioso a distancia, o en su vecindad -como la colecistitis aguda- proviene de tiempos de Henry Mondor, al operar pacientes con apendicitis aguda e ictericia y sintomatología prolongada. La entidad fue entonces conocida como Hepatitis Bacteriana. Ante una colecistitis aguda que en el curso de su evolución presenta una ictericia, el diagnóstico más fácil es pensar que la litiasis ha migrado al conducto biliar principal y ocasionado obstrucción del mismo con la consiguiente colangitis. No obstante, cuando existen datos clínicos, de laboratorio, de imágenes (incluso de colangiografía retrograda), que permiten concluir que la ictericia es intrahepática y no extrahepática, coexistiendo con una colecistitis aguda, es necesario plantear otros diagnósticos. La posibilidad de que una Hepatitis del tipo viral se instale en el curso de una colecistitis aguda es excepcional y existen hoy marcadores virales que permiten excluir dicha etiología. Debemos prestar especial atención en estos casos a la existencia de un foco infeccioso y al hecho que la ictericia, con el correr de los días, vuelve a valores normales. 92

Anatomía patológica En el hígado de sepsis existe una infiltración de polimorfonucleares en los espacios porta, hipertrofia de las células de Kupffer y trombos de colestasis. No hay necrosis, solamente hay alteración de la membrana celular. Cuando existe una clínica característica, datos de laboratorio e imágenes que apoyan al diagnóstico, consideramos que la biopsia hepática es innecesaria.

Manifestaciones clínicas(3, 4) • Manifestaciones toxi infecciosas: astenia, anorexia, náuseas, a veces vómitos, ligera pérdida de peso, anemia. • Síntomas respiratorios: cuando la sepsis es severa se puede presentar disnea por distress respiratorio. • Fiebre: es el síntoma dominante, a veces con escalofríos, pero sin dolor, lo que permite descartar clínicamente una colangitis aguda por litiasis. La persistencia de fiebre obliga a realizar hemocultivos seriados tanto para gérmenes aerobios como anaerobios. • Ictericia con coluria e hipocolia sin prurito: esta ictericia cursa con bilirrubina de entre 10 a 20 mg a predominio de la directa, y es progresiva en relación con la persistencia del foco infeccioso, cuando este no fue extirpado. Es importante aclarar que en una Hepatitis Viral, la ictericia es en meseta y que no cursa con dolor. El dolor en la Hepatitis Viral aparece antes que se instale la ictericia. La excepción la constituye la hepatitis sub Agosto 2011 •

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Hígado de Sepsis

aguda con gran componente de necrosis, en donde los valores de protombina descienden considerablemente, por debajo del 50%, expresando el gran daño de la función hepatocelular. Lo mismo sucede con el colesterol, está bajo por falta de síntesis. Por consiguiente: ictericia con dolor abdominal en la práctica es colangitis; si se asocia a fiebre y escalofríos constituye la clásica tríada de Charcot. Si hay alteración del sensorio y oligoanuria, estamos ante la péntada de Reynolds. En esta afección hay fiebre concomitante con ictericia y sin dolor, esto los diferencia de una hepatitis viral y de una colangitis por litiasis. Examen físico: paciente ictérico y anémico por la sepsis, hepatomegalia discreta, no esplenomegalia, no ganglios cervicales posteriores -como se ve en la hepatitis viral-, no rash cutáneo, lo que permite descartar una hepatitis medicamentosa. Examen pulmonar: en los casos graves, rales pulmonares diseminados compatibles con distress, pueden requerir dosaje de gases en sangre. Laboratorio: el Hemograma muestra una ligera anemia normocítica y normocrómica, como se ve en los cuadros infecciosos con velocidad de eritrosedimentación acelerada. Las pruebas hepáticas son características en el hígado de sepsis. GOT y GPT elevadas entre 100 a 500 mU/ml en un comienzo, pero luego descienden, más marcadamente la GOT que la GPT, la bilirrubina total entre 5 a 10 mg, a expensas de la directa. Las pruebas de colestasis muestran la GGT elevada al doble o triple, pero la Fosfatasa Alcalina apenas normal o ligeramente elevada, el colesterol normal o discretamente disminuido por debajo de 200 mg, el tiempo de protombina ligeramente disminuido por la colestasis, alrededor de 70 a 80%, pero nunca por debajo de 50%. Este perfil de laboratorio permite diferenciar el Hígado de Sepsis de la ictericia extra hepática por litiasis, donde tanto la Fosfatasa Alcalina como la GGT se elevan bastante, al doble o triple de lo normal. El colesterol alto y las enzimas de lisis GOT y GPT, están apenas elevadas entre 40 a 100. Hemocultivos seriados: es fundamental realizarlos para Gram (-) y anaerobios, pero no debemos esperar estos resultados, pues en el 50% permanecen estériles.(4) Edad y sexo: hemos visto que la mayoría de estas infecciones severas cursan en adultos jóvenes de mediana edad, 30 a 50 años, predominando más en el sexo masculino, teniendo su origen en colecistitis aguda, en apendicitis aguda y en diverticulitis. En cambio, los que provienen de infecciones urinarias, de larga evolución que pasan desapercibidas, como sucede en los diabéticos, suceden más en mujeres, lo mismo vemos en mujeres embarazadas. Agosto 2011 •

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En Africa,(1) se han descrito infecciones hepáticas de origen pulmonar, en neumonías de la base, en Paraguay no se han constatado. También es muy frecuente que esta ictericia surja en el curso de sepsis post aborto, por anaerobios.

Vías de infección En el hígado de sepsis, la invasión del parénquima hepático se realiza por distintos mecanismos: • Por extensión de la infección de los órganos vecinos: colecistitis aguda, colangitis aguda, úlceras gastroduodenales penetrantes. Esta invasión del hígado a partir de una colecistitis ocurre por diseminación a través de linfáticos o por rotura del lecho vesicular dentro del parénquima hepático. En la colangitis en cambio, la extensión es por vía canalicular ascendente. • Por vía hematógena: • a través de la vena porta: pileflebitis a partir de apendicitis aguda, diverticulitis, perforaciones de colon por cuerpo extraño, infecciones de pelvis como abortos sépticos, abscesos peri rectales. • por vía hematógena arterial: en el 20% en forma secundaria a una sepsis a punto de partida de una endocarditis, focos pulmonares -neumonías o empiemas-, renales, infecciones óseas, óticas, caries dentaria, de partes blandas. • De origen idiopático: son casi el 50% para Kravetz. En estos casos no es posible reconocer en ellos el foco primario de infección,(2) pudiendo tratarse de pequeñas lesiones que pasaron inadvertidas pero hoy con imágenes se los puede detectar.

Ecografía abdominal Permite hacer el diagnóstico de colecistitis aguda: tamaño vesicular aumentando, pared engrosada, grumos en su interior y presencia de litiasis. La técnica permite también mostrar que la ictericia es intrahepática, pues no existe dilatación del árbol biliar intrahepático y el colédoco presenta un diámetro fino de 5 mm de diámetro. En los casos en que no hay colecistitis aguda la ecografía abdominal no debe limitarse a estudiar el abdomen superior, sino también el inferior y la pelvis en busca de focos infecciosos y/o colecciones, apendicitis aguda, diverticulitis, pielonefritis o hidronefrosis por litiasis, abortos sépticos o colecciones pélvicas por traumatismo.

Tomografía computarizada La tomografía computarizada se realiza en los casos en que la ecografía está limitada por: • obesidad, • cicatriz operatoria o • ileus. 93

Wasmosy J B

Colangiografía retrógrada y papilotomía Solo se indica en los casos en que el diagnóstico diferencial con la colangitis luego de los anteriores métodos es incierto y ofrece dudas entre una sepsis hepática o una colangitis, para terminar con una papilotomia de drenaje. Cuando el diagnóstico se hace por la clínica y el laboratorio, esta técnica no es necesaria.

Diagnóstico diferencial Los principales diagnósticos diferenciales a plantear son: • Hepatitis viral: se diferencia por la clínica y solicitando los marcadores virales para virus A, B, Anti Cuore y C. • Hepatitis medicamentosa: existe el antecedente de ingestión de fármacos en la víspera o semana previa a la ictericia, rash cutáneo y eosinofilia en los exámenes de laboratorio. • Colangitis por litiasis: ya vimos la forma de diferenciar este cuadro del hígado de sepsis, por la clínica, el laboratorio, las imágenes y la ERCP.

Pronóstico El pronóstico del hígado de sepsis depende más de la gravedad de la septicemia, de la virulencia de los gérmenes y del nivel de disminución de las defensas del huésped que de la alteración en la funcionalidad hepática y de la colestasis. La mortalidad es alta. Para Millar (2, 3) llega a un 50% si no se extirpa el foco primario que provocó la septicemia. Extirpado el foco, la ictericia cede y llega a normalizarse en el curso de 3 o 4 días. Por lo tanto, constituye una urgencia detectar el foco y extirparlo antes de agravar la septicemia, con la cascada de insuficiencia renal, respiratoria y coagulopatía de consumo, shock séptico y alteración del sensorio. El problema difícil que se plantea a veces es encontrar el foco primario. Un buen interrogatorio y un examen físico completo son importantes, sin olvidarse del tacto rectal (abscesos) y/o vaginal (sepsis post aborto, feto muerto y

retenido), examen del perineo, pulmón, riñones, boca, oído, etc. Actualmente las imágenes de ecografía y TAC ayudan considerablemente a establecer el foco primario.

Tratamiento El tratamiento del paciente con hígado de sepsis debe incluir desde el inicio antibioterapia a alta dosis para gram (-) y anaerobios, junto con la extirpación del foco. La laparotomía exploradora se plantea en casos en donde después de realizar las imágenes no se detecta el foco infeccioso. En nuestra experiencia personal, hemos hecho operar a estos pacientes, encontrando apendicitis aguda que pasaron desapercibidas, infeción del muñón, diverticulitis o abscesos peri diverticulares e incluso cuerpos extraños (espina de pescado incrustado en la pared del colon). En estos casos, resuelto el foco primario el cuadro ha evolucionado bien y desaparecido su ictericia.

Conclusiones • La fiebre en presencia de ictericia sin dolor, obliga a pensar en hígado de sepsis. • Es importante acudir a los métodos de laboratorio y de imágenes para diferenciarlo de una colangitis por cálculos. • Las imágenes permiten detectar el foco primario. • El diagnóstico diferencial es difícil con la hepatitis viral, la medicamentosa y la colangitis, pero la clínica el laboratorio y las imágenes permiten diferenciarlo. • La ictericia en una colecistitis aguda no siempre es debida a migración de cálculos en colédoco, sino que puede tratarse de un hígado de sepsis por invasión de vecindad a través de los linfáticos. • Los hemocultivos son apenas positivos en un 50%. • Recordar que en una ictericia en paciente con fiebre prolongada o sepsis, el foco primario está fuera del hígado y hay que buscarlo y tratarlo de urgencia. • La mortalidad es alta (50%) sino se extirpa el foco primario. • La ictericia retrocede al extirpar el foco primario.

Bibliografía 1. Clain D, Gelfand M. / Jaundice and neumonía in the african (study of liver biopsy material in 8 cases) / Central, Afr. J, Med. 10; 217 – 224. 1964 2. Miller D. J., Disfunción hepatica en la infección sistémica. En David Cantor y Robeto J. Groszmann. Tomo 11. Tratado de Gastroenterología y hepatología. Salvat Editores. Barcelona 1982. Cap. 122. 1057 – 1061 3. Miller D. J. / Jaundice in severe bacterial infection. Gastroenterology 71; 94; 1976 4. Fahrlander H, Huber F, Gloor F. / Intrahepatic retention of bile in severe bacterial infection. J. Lab. Clin. Med. 35. 556 – 564. 1964 5. Vermillion S. E. / Jaundice associated with bacteremia. Arch. Int. Med. 124. 611: 1969

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SANOFI PASTEUR PRESENTACION

La vacunación en los viajeros

– una herramienta de prevención no bien conocida – • Adicionalmente a su conocido rol en la prevención de enfermedades, sobre todo en la infancia, las vacunaciones también son importantes para disminuir el riesgo de las enfermedades en otras zonas geográficas prevenibles con vacunas, en oportunidad de un viaje. • Conceptualmente se trata de una estrategia de prevención con criterio individual, aunque en algunos casos también es una forma de defender las fronteras frente a los agentes patógenos. • Analizaremos la justificación de las vacunaciones de los viajeros, cómo recomendar una vacuna a nuestros pacientes cuando planean realizar un viaje, algunas particularidades de cada vacuna y finalmente un ejercicio clínico como ejemplo de lo que se puede realizar en la práctica diaria.

Dr. Hugo Dibarboure Rossini Médico, Post-graduado de Epidemiología de la Universidad de la República Gerente de la Unidad Sanofi Pasteur Uruguay

Summary: Vaccinations are important to decrease the risk of preventable infectious diseases, that can be acquired abroad, when travelling, and can be prevented with vaccines. It is based on an individual prevention strategy, but in some cases is a good way to defend frontiers from these agents. This article talks about rational use of vaccinations in travellers, how to proceed when patients ask for travelling recommendations, some vaccines particularities, and finally, a clinic exercise as an example of daily practical use.

Introducción Las vacunaciones son una herramienta de prevención dinámica. El pediatra francés Nizar Ajjan, contemporáneo, escribió claramente su visión al respecto en su libro “Las Vacunaciones”: “El establecimiento de un calendario de vacunaciones no constituye un imperativo rígido sino más bien un orden de prioridad adaptado a las posibilidades que tiene el niño de inmunizarse, a la epidemiología de las enfermedades y a las características antigénicas de las diferentes vacunas: microbianas o virales, vivas o inactivadas, aisladas o combinadas”.(1) Agosto 2011 •

Este concepto, esbozado por Ajjan hace más de 15 años, estaba dirigido sobre todo al pensamiento de los esquemas básicos de vacunación de la infancia. Como es bien sabido, la infancia ha sido siempre un estímulo para el desarrollo y aplicación de las vacunas. Sin embargo, en las últimas décadas se ha transitado por un importante desarrollo en vacunas para adolescentes y adultos. También vale la pena incluir en el concepto de dinamismo, lo que tiene que ver con la prevención de enfermedades infecciosas prevenibles con vacunas, no ya con criterios poblacionales, sino individuales, y en ese

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sentido cabe el ejercicio de pensar en esta herramienta a propósito de un viaje. Las vacunas tienen el objetivo de prevenir una enfermedad infecciosa. Por eso es importante recordar que en toda infección existe un agente y un huésped, y que la infección es un proceso en el que intervienen aspectos de ambos y del ambiente que oficia de vaso comunicante. Las actividades sobre alguno de los momentos del proceso puede modificar el curso de la infección. Las vacunaciones son uno de los instrumentos que pueden modificar la aparición de la enfermedad. Aunque no es el único, es el más efectivo.(2) 97

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También es importante recordar que el estado de las personas es un proceso entre la salud y enfermedad. Cuando se piensa en vacunaciones, fundamentalmente en las personas adultas, podemos coincidir con personas que están cursando ese proceso. Esto condiciona la disquisición respecto a si una persona puede o no recibir una vacuna y en qué momento. Para eso contamos con el análisis de la recomendación de vacunación, el que requiere contemplar varios aspectos. Por un lado, saber del problema de salud, es decir sobre la enfermedad que queremos evitar, su historia natural y su frecuencia, y para el caso de un viajero, su frecuencia en el país de residencia y en el país destino del viaje. En segundo término establecer la necesidad de solución frente al problema planteado. En tercer término si podemos intervenir. En el caso específico de las vacunas, esto último significa conocer su disponibilidad y sus características en cuanto a seguridad, respuesta inmunogénica en las diferentes situaciones y la eficacia entre otras variables.(3, 4, 5) En el presente artículo se tratan varios puntos que tienen que ver con la vacunación del viajero, una estrategia novedosa si se quiere para muchos de los profesionales de la salud, desde el momento que la información no es Cuadro 1

abundante y no se piensa en ello. Sin embargo, si analizamos la historia, es una estrategia añosa tanto como las vacunas.

Antecedentes y justificación Los programas de salud pueden utilizar como estrategia el criterio poblacional y/o el criterio individual. (9) La vacunación puede adoptar una de estas estrategias, aunque es más frecuente adoptar el criterio poblacional. En ambos casos el eje del análisis es el riesgo de las personas a contraer la enfermedad. • Riesgo es la probabilidad de experimentar un efecto o daño en un lugar y tiempo determinado, mientras que un • Factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de un individuo o grupo de personas que se sabe asociado con un aumento de la probabilidad de experimentar un daño en la salud, que se traduce con un aumento en la incidencia del evento comparado a otros grupos, en determinado sitio y en un momento dado.(9) Es fácil comprender que la probabilidad de enfermar no es homogénea en la población, sino que hay

grupos que tienen características que los hacen más susceptibles. El factor de riesgo no necesariamente implica relación causa-efecto, por lo tanto una condición no significa que el fenómeno ocurra con certeza y nos permite entre otras cosas, actuar en prevención(9) permitiendo identificar individuos o grupos vulnerables y proporcionarles cuidados diferenciados.(9) Es así que las recomendaciones de vacunación tienen dos grandes corrientes complementarias entre si: • la vacunación sistemática por la edad de las personas y • la vacunación con un criterio de protección individual dado por un factor de riesgo independiente de la edad.(10, 11) Por diferentes razones, los viajes son más frecuentes en la actualidad: actividad laboral, estudio, turismo, competencias deportivas, visita a familiares, milicia (en actividades bélicas o lo opuesto, contingentes de fuerzas de paz) y grupos humanitarios frente a catástrofes o poblaciones desplazadas. Teniendo en cuenta la incidencia de las enfermedades, puede ocurrir que el riesgo de contraer enfermedades infecciosas sea diferente en el destino del viaje comparado con el sitio

Criterios para tener en cuenta en la selección de las vacunas a los viajeros

Vacunas requeridas para ingresar según el país destino (Regulación Internacional o Nacional)

Riesgo de Infección (Exposición y condición de salud)

Disponibilidad de vacunas en el país de residencia

Evaluación del Riesgo

Antecedentes inmunitarios (infecciones previas y vacunación)

Situación epidemiológica de las enfermedades prevenibles con vacunación en el país de residencia

Factor de riesgo asociado a la posible exposición. Por ejemplo: Inmunocompromiso

Momento, lugar, tipo y duración de la estadía en el sitio destino.

Situación epidemiológica de las enfermedades prevenibles con vacunación en el país de destino Fuente: Referencia 12

Criterios para tener en cuenta en la selección de las vacunas a los viajeros

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Vacunación en los viajeros Cuadro 2

Preguntas clave en la entrevista médica para la recomendación de vacunación ¿Cuál es la historia de vacunación? Se refiere a las vacunas de rutina según la edad y aquellas recomendadas por condiciones debilitantes. ¿Cuál es el antecedente de enfermedades? Enfermedades como la hepatitis A, hepatitis B, fiebre amarilla, generan inmunidad natural, por lo que no se requiere de vacunación. Enfermedades de base como la diabetes o el asma, sugieren riesgos adicionales para la recomendación de vacunas. ¿Cuál es el país o región de destino? ¿El país destino requiere de manera obligatoria ciertas vacunas para el ingreso?

La estadía promedio es diferente según el sitio de destino: 5 días en Argentina, 8 días en Brasil, 8 días en Paraguay, 9 días en Chile, 14 días en otros países de Sudamérica, 20 días en Centro y Norteamérica, 23 días en Europa, 18 días en países del resto del mundo.(14) Cuando nos basamos en el destino del viaje, las vacunas para los viajeros se clasifican en los siguientes grupos: • vacunación requerida por Regulación Internacional, • vacunación recomendada y • vacunación de uso habitual.(12, 13, 15) (Ver Cuadro 3)

Vacunación requerida por Regulación Internacional

¿Qué duración tendrá la estadía?

de residencia. Ese riesgo sumado al estrés que significa un viaje, puede facilitar la ocurrencia de la enfermedad tras la infección. En algunas ocasiones, se dispone de vacunas para su prevención. El paciente viajero precisamente cuenta con una condición diferenciada del resto, ya que el viaje puede provocar cierta forma de estrés (por los cambios de hábitos, la alimentación, horas de sueño, etc.) que reduce la resistencia a las enfermedades. Se considera al viaje como un factor de riesgo en si mismo y al paciente se lo debe analizar de manera individual. Los criterios para tener en cuenta la recomendación de las vacunas a los viajeros son fundamentalmente tres: • la obligatoriedad para entrar en determinado país, • el riesgo por exposición y • la disponibilidad de las vacunas en el país de residencia. A su vez, el riesgo de exposición está dado por una serie de factores: los antecedentes inmunitarios, enfermedad de base de la persona, situación epidemiológica en el lugar de residencia y de destino, estación del año, lugar y tipo de estadía y la duración del viaje. (12, 13) (Ver Cuadro 1). Agosto 2011 •

Teniendo en cuenta lo anterior hay preguntas clave que conviene formular a los pacientes en la entrevista antes de un viaje. (Ver Cuadro 2)

Clasificación de las vacunas del viajero Los viajes al exterior son cada vez más frecuentes. De acuerdo a las cifras del Ministerio de Turismo y Deportes de Uruguay, un promedio anual aproximado a las 680.000 personas, han salido en los últimos 3 años.(14)

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó un reglamento sanitario internacional desde 1957 en el que se obliga a los viajeros de determinados países a recibir la vacunación contra enfermedades que exigían “cuarentena”: Fiebre Amarilla, Cólera y Viruela. La vacuna contra el cólera dejó de ser exigida desde 1974 ya que la vacuna de ese entonces no se disponía de manera continua y su eficacia era relativa. A pesar que actualmente se cuenta con una nueva vacuna contra el cólera producida con nuevo diseCuadro 3

Vacunas requeridas para ingresar según el país destino

(Regulación Internacional o Nacional)

Vacuna contra la Fiebre Amarilla Vacuna anti-Meninigocóccica (2 ó 4 serotipos)

Vacunas fuertemente recomendadas por riesgo de infección en el destino (Exposición)

Vacuna contra la Hepatitis A Vacuna contra la Fiebre Tifoidea Vacuna anti-Meningocóccica (2 ó 4 serotipos) Vacuna contra la Hepatitis B Vacuna contra el Cólera y diarrea del viajero Vacuna contra Rotavirus Vacuna contra la Gripe Vacuna contra la Polio Vacuna contra la Rabia

Vacunas de uso habitual: según legislación y disponibilidad de vacunas en el país de residencia

Vacuna anti-tetánica, doble y triple bacteriana Vacuna contra Hib Vacuna contra Neumococo Vacuna contra el Papilomavirus Humano Vacuna contra la Varicela Vacuna Triple Viral

Clasificación de las vacunas del viajero Fuente: Barnett, CDC, OMS (Organización Mundial de la Salud) Referencia 12, 13 y 15

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ño, no se ha vuelto a exigir en ningún país, sino que pasa a ser una vacuna recomendada según el análisis de riesgo del viajero.(8) La vacuna contra la viruela se interrumpió en 1979 después del último caso en Somalia en 1977.(7) La Asamblea Mundial de Salud proclamó la erradicación en la 33ª asamblea el 8 de mayo de 1980. Para evitar repercusiones negativas, sobre todo en los primeros años posterior a la declaración, el reglamento internacional fue enmendado en 1981, suprimiéndose toda referencia a esta enfermedad y al certificado de vacunación antivariólica.(7, 8) En la actualidad la vacuna contra la fiebre amarilla es la única con obligación y amparo internacional. (15) Cuando la fiebre amarilla es endémica en un país o zona geográfica, la vacunación es recomendada al viajero que llega a ese país para evitar su enfermedad (criterio de prevención individual), pero generalmente en este ejemplo no tiene carácter de obligatoria. Es obligatoria para aquellos viajeros que: • residen en zonas endémicas y su destino es un país libre de enfermedad, así como • los viajeros de zonas libres de la enfermedad y que transitan por zonas endémicas y regresan a su país. El criterio de prevención en este caso es poblacional y tiene 3 objetivos: • prevenir la infección de la persona, • prevenir la picadura del vector (mosquito Aedes aegypti en un enfermo de fiebre amarilla), • evitar la introducción del virus a un país libre de enfermedad en aquellos en los que existe circulación del vector (regiones de las Américas y África) La prevención tiene un fin poblacional, aunque se realice en un individuo, pero es importante tener presente que la exigencia de la vacunación (contra esta u otra enfermedad) es potestad de cada país y puede modificarse. (Ver áreas endémicas de Fiebre Amarilla en Figura 1) 100

La vacuna contra la fiebre amarilla genera a su vez algunas consideraciones a tener en cuenta, por ejemplo: ¿qué acción tomamos en caso que la vacuna obligatoria contra la fiebre amarilla esté contraindicada en el viajero? Se debe recordar que la vacuna se indica normalmente a partir del año de edad y no está recomendada por debajo de los 9 meses de edad (en situaciones de epidemia los Ministerios de Salud tienen la potestad de bajar la edad hasta los 6 meses). También existe precaución de uso en mayores 60 años, en quienes los efectos adversos neurológicos son más frecuentes, pero además existe contraindicación de su uso en personas inmunocomprometidas, sea por enfermedad o por tratamiento, por ser una vacuna producida con virus vivos atenuados.(16) En estos casos, el médico tratante debe especificar las causas y certificar que la persona no debe recibir la vacuna, redactando el texto en el idioma del país al que se viaja o al menos en inglés.(8) A pesar de ello, las autoridades sanitarias del país destino que obliga a presentar el certificado de vacunación, puede no aceptar las razones y como consecuencia puede deportar a la persona sin dejarlo ingresar al país, puede invitar al viajero a vacunarse para permitir su ingreso o puede adoptar medidas de aislamiento y/o vigilancia durante el lapso de la incubación (3 a 6 días

posterior a la picadura).(8) Frente a estas dificultades, una solución es sugerir la modificación del destino en la medida de lo posible. Otras vacunas, de manera circunstancial y/o por períodos pueden ser requeridas por las autoridades sanitarias al ingresar a determinado país. Son ejemplo de este tipo de exigencias la vacuna contra el Meningococo solicitada a los visitantes a Arabia Saudita que realizan la peregrinación a la Meca. Otro ejemplo sucedió hace algunos años, en ocasión del Campeonato Mundial de Fútbol en Alemania (2006), en el que se exigió la certificación de estar al día con la vacuna Triple Viral, ya que en esos momentos había un brote de una de las enfermedades eruptivas. En el primero de los casos la exigencia es en momentos previos y durante la peregrinación, todos los años,(17) mientras que en el segundo ejemplo fue en ese lapso, sin que exista tal exigencia en la actualidad.

Vacunación Recomendada Se presentan a continuación las vacunas especialmente recomendadas para los viajeros desde Uruguay según los destinos.

Vacuna contra el Cólera Uruguay es el único país en el continente americano que no tuvo casos de esta enfermedad desde su re-emergencia a principios de los 90. Causada por la bacteria Vibrio

Figura 1

Países o áreas de riesgo

Fiebre Amarilla: Áreas que reportaron casos, según OMS 2008 Fuente: OMS (Organización Mundial de la Salud) Referencia 16

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Vacunación en los viajeros

cholerae, sigue siendo un importante problema de salud pública en países en desarrollo.(18, 19) Más de 50 países en el mundo han declarado casos en el último año, en su mayoría de Asia y África, en menor medida América del Sur y Centroamérica. (Ver Figura 2) La OMS reconoce que es probable que las tasas de incidencia de la enfermedad sean mayores debido al sub-registro, a las dificultades diagnósticas y a las diferentes formas de clasificar un caso. Como toda enfermedad de transmisión oral-fecal, su impacto en la población tiene relación directa con las condiciones de higiene, salubridad, disponibilidad de agua potable y educación. Por esa razón, un mismo país puede mostrar realidades diferentes.(18, 19, 20, 21) Una nueva generación de vacunas contra el cólera se encuentra disponible, de uso oral, de célula entera inactivada con formalina a la que se le agrega la subunidad B de la toxina colérica producida por recombinación. Es la única pre-calificada por la OMS en la actualidad. Demostró eficacia protectora del 85% para el primer año con fuerte presencia de anticuerpos bactericidas en suero. La vigilancia a 3 años mostró una eficacia protectora del 63% en niños mayores de 5 años. Asimismo, la respuesta inmune tendría relación con la edad, siendo más baja en niños pequeños y más alta en niños mayores y adultos. Los altos niveles de evidencia que la vacuna ofrece en cuanto a la protección y a la seguridad, durante las etapas de su desarrollo y en la vigilancia post-marketing, han demostrado que la vacuna cuenta con buen perfil de seguridad en pacientes VIH+ y otros tipos de inmunocompromiso. Al ser una vacuna compuesta por células que no tienen la capacidad para replicar, no existe posibilidad de reconversión de virulencia, por lo que también es segura en cuanto a la seguridad ambiental (no se eliminan por las heces de la persona vacunada, células que puedan recuperar virulencia).(19, 20, 21) Agosto 2011 •

Figura 2

Áreas que reportaron brotes Países que reportaron casos importados

Cólera: Áreas que reportaron casos y brotes, OMS 2007 - 2009 Fuente: OMS (Organización Mundial de la Salud) Referencia 19

La toxina colérica B recombinada que se le agregó a la vacuna genera una reacción inmunológica cruzada sobre la E. coli enterotoxigénica (ETEC), frecuente etiología de las diarreas del viajero.(22, 23, 24) Esta protección no es duradera más allá de 6 meses en la mayoría de los vacunados, por lo que para mantener el estado de protección se debe aplicar refuerzos periódicos si persiste el riesgo de la exposición.(19, 20, 21)

Vacuna contra la Hepatitis por virus A Uruguay ha descendido la tasa de incidencia de hepatitis A en las últimas dos décadas producto de diferentes intervenciones: • las grandes obras de saneamiento, • la promoción de higiene en momentos de la re-emergencia del cólera y • la prevención específica tras la vacunación. Actualmente Uruguay se ubica en una tasa menor a 10/100.000 personas-año(25) y eso significa endemia baja, a diferencia de otros países de la región y Centroamérica, que mantienen tasas mayores a 100/100.000 personas-año. Lo mismo sucede en África y Asia.(26, 27) La diferencia de la frecuencia de la enfermedad, genera un riesgo para aquellas personas susceptibles que no sufrieron la enfermedad y no

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recibieron la vacuna. Basta recibir 1 dosis y esperar el efecto protector a las 2 semanas (>90% de personas protegidas tras la primera dosis) para poder iniciar el viaje.(26) La segunda dosis puede aplicarse hasta 36 meses posterior a la primera y tiene la finalidad de la protección prolongada. Existen presentaciones apropiadas para niños y adultos.(26) Es frecuente la consulta si se debe o no recibir refuerzos de esta vacuna en personas vacunadas tiempo atrás. Es cierto que al inicio de la vacunación no se conocía la durabilidad de los anticuerpos. Más de 10 años después de iniciada la vacunación, por el momento, la evidencia genera el consenso que no se requiere de dosis adicionales. Se pueden contemplar diferentes situaciones en los pacientes que generan dudas a la hora de recomendar la vacunación. Se puede implementar un algoritmo para definir cada caso. (Ver Cuadro 4)

Vacuna contra la Fiebre Tifoidea Al igual que las dos anteriores, también se transmite por alimentos y agua contaminada.(28) La vacuna disponible en Uruguay es la vacuna del polisacárido Vi de la bacteria, aislado y purificado. Este antígeno al ser de polisacárido genera una buena respuesta pero de corta duración.(28) Se estima que más del 70% de los 101

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vacunados se protegen hasta 3 años, por lo que a partir de ese momento, es oportuno revacunar de persistir la exposición al agente. La protección se alcanza a las dos semanas de la aplicación. Puede aplicarse de manera simultánea con otras vacunas, no sufre la interferencia de alimentos o medicamentos al ser parenteral y los pacientes inmunocomprometidos pueden recibirla ya que es una vacuna de antígenos capsulares de la bacteria.(28, 29, 30, 31) Las zonas de mayor endemia son el sub-continente Indio (India, Pakistán, Bangladesh, Nepal y Bután), y otros países en desarrollo de Asia, África Occidental, Caribe, América Central y Sudamérica.(28)

Vacuna anti-Meningocóccica La bacteria Neisseria meningitidis, es causa de enfermedad endémica y de epidemias, produce meningitis y meningococcemia.(32) Diferentes serotipos son responsables de la enfermedad invasiva, variando en las diferentes áreas y según los momentos analizados. Sin embargo, las zonas más prevalentes corresponde al cinturón africano. En esta zona el

serotipo A es el más prevalente, aunque también se describen casos por los serotipos C, Y y W-135.(32) La vacuna disponible para esa zona geográfica es un preparado de antígenos de polisacáridos capsulares purificados. Se dispone de preparados de combinación bivalente (A+C) y de tetravalente (A+C+Y+W135). Una dosis de vacuna bivalente puede aplicarse a partir de los 2 años de edad y revacunar con una dosis cada 3 a 5 años. Su uso es intramuscular y la protección se estima a los 14 días de aplicada. La vacuna tetravalente de polisacáridos cuenta con la ventaja sobre la anterior de tener un espectro de protección mayor al incluir serotipos que juntos alcanzan el 15 - 30% de los casos. Su mecanismo de acción es similar, así como la vía de administración y momento de la protección. Una variante de esta última es la tetravalente conjugada a proteínas (por enlace covalente). Este diseño de vacuna permite su uso por debajo de los 2 años (a partir del año y tal vez menos), ya que induce una respuesta dependiente de células T, activo en los niños menores de esa edad. A su vez la conjugación la hace más inmunogénica, de mayor duración y con respuesta de memoria

inmunológica.(32) Cualquiera de los preparados puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, no presenta interferencia alguna por su uso parenteral y puede ser utilizada en inmunocomprometidos.(29, 31, 32)

Vacuna contra la Hepatitis por virus B La hepatitis por virus B está presente en todo el mundo con diferentes niveles de endemia. Se calcula que el 5% de la población mundial tiene infección crónica por este virus,(33, 34) pero en determinadas regiones y países esa prevalencia puede superar el 30% de la población. De todas maneras, una prevalencia mayor a 8% ya se considera alta (países africanos, asiáticos, de América Central y de América del Sur), Entre 2 y 8% intermedia y 2% es baja, como es el caso de Uruguay.(33, 34) La vacuna recombinante de que se dispone, de amplia distribución, se aplica como monovalente (en recién nacidos y sobre todo en adolescentes y adultos), o en las formulaciones combinadas (niños en el primer año de vida).(34) Uruguay adoptó su uso sistemático en la infancia con vacunas combinadas desde 1999 y si bien

Algoritmo para la vacunación contra la Hepatitis A antes de un viaje

Cuadro 4 ¿Antecedentes de infección por virus de la Hepatitis A?

NO recuerda ¿Recibió vacuna contra la Hepatitis A?

No se requiere vacunación

Si 2 dosis

1 dosis Hace menos de 6 meses

1 dosis Hace más de 6 meses

Se puede viajar. Se recomienda la 2ª dosis superados los 6 meses de la primera

Se puede viajar. La 2ª dosis puede recibirla en cualquier momento

NO recuerda

Se recomienda 1 dosis de vacuna al menos 15 días antes del viaje. La segunda dosis se recomienda recibirla entre 6 y 35 meses después de la primera.

Algoritmo para la vacunación contra la Hepatitis A

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Vacunación en los viajeros

se recomendó a los adolescentes a los 12-14 años desde el mismo año, su uso sistemático y obligatorio recién se formalizó en el año 2008. (35) Quienes recibieron la vacuna, por consenso no requieren de dosis adicionales a no ser que pertenezcan a grupos especiales (diálisis crónica, personal de salud, trabajadores sexuales, hemofílicos). En ellos es aconsejable una prueba serológica para conocer su estado inmune y solamente en los casos en que no se considera protegido (niveles de anticuerpos contra el antígeno de superficie menor de 10 mcg/mL) se recomienda una nueva serie de 3 dosis con cronograma habitual a los 0, 1 y 6 meses.(33, 34) El mismo esquema se recomienda a los viajeros a zonas de alta endemia.(12) Lo mejor es planificar con tiempo la vacunación para asegurar el estado de protección. Cuando el viaje no permite esperar 15 días después de la dosis a los 6 meses (dosis de refuerzo), es posible realizar un esquema acelerado de 3 dosis separadas cada una por 3-4 semanas y realizar el viaje al menos 14 días después de la 3ª dosis. Sin embrago, para mantener un estado de protección duradero, es aconsejable recibir el refuerzo de 1 dosis un año después de la serie primaria de 3 dosis.(12, 33, 34)

Vacuna contra la Influenza La gripe o influenza es una enfermedad prevalente en todo el mundo y es clara su estacionalidad en los países templados. En el hemisferio sur el mayor número de casos se advierten entre mayo y octubre, mientras que en el hemisferio norte entre noviembre y marzo. (36) Normalmente la integración de la vacuna estacional se modifica con los hallazgos de la Red Mundial de Vigilancia de la Influenza, coordinada por la OMS y con la participación de más de 120 países en todo el mundo.(36) Basado en la temporalidad y en la integración diferente de la vacuna para cada hemisferio, los viajeros desde el sur deben tener presente cual vacuna recibir y en que momento para estar protegido contra la enfermedad. La situación en los países tropicales es más compleja. No existe una definición tan clara de los meses de impacto, y es frecuente que exista más de una ola en el mismo año.(36) La recomendación de recibir una u otra vacuna depende más de la disponibilidad del tipo de vacuna en el país de residencia al momento del viaje. Los esquemas son los habituales según la edad. Se requiere una sola dosis para toda persona de 10 años y más. En los menores de esa edad, se recomiendan dos dosis separadas por 4 semanas si no recibió vacuna el año anterior. Entre los 6

y 35 meses se aplican 0.25 mL por dosis mientras que entre 3 y 9 años, 0.5 mL por dosis.(36, 37) Esta vacuna es especialmente recomendada en determinados grupos de personas: niños de 6 a 59 meses, adultos de 65 años y más, embarazadas, pacientes con enfermedades crónicas o con inmunocompromiso por enfermedad o tratamiento.(29, 30, 36, 37) En Uruguay se dispone de vacunas de cepas de virus fraccionado e inactivado por lo que puede aplicarse simultáneamente a otras vacunas o con cualquier tipo de intervalo.(36, 37)

Vacuna contra la Polio La circulación del poliovirus salvaje ha sido eliminada en 3 de las 6 regiones de la OMS.(38) La Región de las Américas fue la primera en declararlo en 1994. Mientras tanto se mantiene el estatus de países endémicos a India, Pakistán, Afganistán (Asia) y Nigeria (África). Otros 10 países africanos y 4 países asiáticos han reportado casos importados relacionados con estos países endémicos.(38) En Uruguay el último caso confirmado por el virus salvaje data de más de 30 años. La mayoría de los menores de 10 años han recibido 4 dosis de vacuna y en su mayoría se mantienen anticuerpos protectores contra los 3 serotipos que integran la vacuna.(40) Sin embargo, en la población adulta, en su mayoría no persisten en sangre,

Un poco de historia Probablemente la primera vacuna utilizada “para viajeros” fue la vacuna contra la Fiebre Tifoidea. Esta se desarrolló en 1896 por los investigadores alemanes Kolle y Pfeiffer y al mismo tiempo por Wrigth en Inglaterra, lográndose una vacuna con la bacteria entera inactivada. Wrigth la utilizó en casi 17.000 efectivos del ejército británico que participaron en la Guerras de los “Bóers” (o Guerras de la Liberación) en Sudáfrica.(6) Luego, en ocasión de la Primera Guerra Mundial a principios del Siglo XX, las tropas británicas fueron las primeras en ser vacunadas contra la viruela, rabia, cólera y fiebre tifoidea. Esas enfermedades eran muy temidas y aumentaban su frecuencia como consecuencia de la guerra. Al conocer esta eventualidad, la vacunación tenía el objetivo de proteger a los soldados contra un agente infeccioso que los diezmaba, con el propósito de generar diferencias con el ejército enemigo.(7) En los últimos 50 años, los medios de transporte han generado que el desplazamiento del viajero se realice con cambio de climas, esto es, del calor al frío y viceversa en menos de 24 horas. También la circulación del aire en el habitáculo, sin filtros de micropartículas, facilita la transmisibilidad entre pasajeros y desde ellos a la población que los recibe. La epidemia del SARS y recientemente la pandemia de la influenza, son ejemplos claros de este fenómeno, que ya había sido documentado con la influenza estacional. Estos hechos contrastan con los viajes del siglo XIX y de la primera mitad del siglo XX, en los que la duración del viaje intercontinental sobrepasaba la duración de la incubación de la mayoría de las enfermedades infecciosas. Las medidas de aislamiento y protección se podían tomar a tiempo, incluso la “cuarentena” transcurría dentro del medio de transporte en muchos casos.(8) *“Cuarentena” significa la restricción de las actividades y/o la separación de las personas que no están enfermas, respecto de otras de las cuales se tienen sospechas, o de equipajes, contenedores, medios de transporte o mercancías sospechosos, de forma tal que se prevenga la posible propagación de la infección o contaminación. Fuente: Reglamento Sanitario Internacional, 2ª edición, OMS 2005.

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y se desconoce si esto tiene que ver con pérdida de la protección o a su pesar se mantiene memoria inmunológica.(40) Se requieren de nuevas investigaciones para conocer cuál es el estado de protección. Mientras tanto la propia OMS considera oportuno al menos plantear la posibilidad de aplicar un refuerzo de vacuna a las personas que visitan países con casos de polio salvaje.(38) El tipo de vacuna debería ser la inactivada (Salk potenciada) para evitar la eliminación de virus vacunal y casos derivados de la vacuna. A su vez su uso es ventajoso porque puede aplicarse de manera simultánea con otras vacunas y en inmunocomprometidos es la única que pueden recibir.(38)

Vacuna contra Rotavirus Responsable de gastroenteritis, los rotavirus están presentes en la mayoría de los países en desarrollo.(41) La vacuna es de uso exclusivo en niños mayores de 6 semanas.(41, 42) Es de utilidad en los niños menores de 2 años que viajan a zonas de alta endemia: Asia, África, Centroamérica y algunos países de Sudamérica. (41) Su aplicación es oral; es diferente según el productor (2 o 3 dosis). Cuando son 3 dosis, la primera debe aplicarse entre las 6 y 12 semanas de vida y las siguientes con un intervalo mínimo de 4 semanas, con la tercera dosis antes de cumplido los 6 meses de edad. Cuando se aplican 2 dosis, normalmente es a los 2 y 4 meses de edad. Al ser una vacuna de virus vivo atenuado, se puede aplicar el mismo día con otras de virus vivo atenuado, de lo contrario debe separarse 4 semanas. La seguridad y eficacia no ha sido estudiada en personas inmunocomprometidas, entre ellos portadores de VIH, por lo que en principio no deben aplicarse en estos grupos de niños.(41, 42) Vacuna contra la Rabia La rabia es una enfermedad viral aguda, causada por virus desde la saliva de un animal infectado. Afecta al hombre u otros mamíferos. La forma más habitual de adquirir la infección es a través de la saliva de un animal infectado, no necesariamente 104

una mordedura.(43) La incubación es variable, de 10 días hasta meses. La rabia selvática es la más frecuente, transmitida por murciélagos, mapaches, zorros y lobos; la rabia urbana sobre todo por perros y gatos. Una vez introducido el virus en el organismo, de no mediar tratamiento oportuno (vacunas en post-exposición o vacuna + inmunoglobulina hiperinmune, específica antirrábica) la muerte es el desenlace en la mayoría de los casos (afección del sistema nervioso central con encefalitis inicialmente que evoluciona al coma y muerte a la vez que se difunde a otros órganos).(43) Es endémica en países de África, Asia, América Central, Caribe y Sudamérica.(43) La vacuna disponible en Uruguay es de virus inactivado cultivado en célula vero (células de riñón de mono verde africano). Altamente inmuno-

génicas y seguras, requieren solamente 3 dosis para la pre-exposición (a diferencia de las antiguas vacunas antirrábicas que requerían de 14 a 21 dosis).(43) El esquema utilizado es a los 0-7 y 28 días. A las 2 semanas de la última dosis la persona puede considerarse protegida. De mantenerse en riesgo de exposición se aplica 1 refuerzo al año y luego cada 3 años. (43) Es una vacuna inactivada por lo que puede aplicarse simultáneamente con otras o con cualquier intervalo.(29, 30, 43) Se recomienda a los visitantes de las zonas de alto riesgo, fundamentalmente en los casos de visita a zonas selváticas o suburbanas. Los viajeros a zonas de riesgo que no recibieron la vacuna previa al viaje y tienen contacto con animales fundamentalmente en zonas suburbanas o selváticas, deben recordar que un animal infectado puede transmitirla

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Vacunación en los viajeros

sin parecer rabioso (el animal puede tener un comportamiento contrario), por lo que una lamida también debe tenerse presente.(43, 44) En esos casos consultar a los centros de salud con especialistas en el tema para valorar la necesidad de recibir vacuna en post-exposición (5 dosis) y suero antirrábico.(43, 44)

Vacunación de uso habitual Las vacunas de uso habitual corresponden a todas aquellas que una persona debería recibir por su edad o factores de riesgo. En este grupo pueden considerarse las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (Haemophilus influenza tipo b, Polio, Pentavalente, Neumococo conjugada, Triple Bacteriana, Varicela, Hepatitis A, Triple bacteriana, Hepatitis B y doble bacteriana) y

aquellas complementarias (Influenza, Neumococo de Polisacáridos, Papiloma virus). Estas vacunas deberían haberse aplicado según sus esquemas antes de emprender un viaje. Si no fuera este el diagnóstico de situación, su actualización es lo que se aconseja.(45, 46) A manera de recuerdo, todas las vacunaciones deben diferirse si el paciente cursa un cuadro infeccioso febril.

Consideraciones finales La presente revisión justifica la herramienta de prevención con vacuna considerando el riesgo de un viaje al exterior. A la vez repasa algunas de las características más sobresalientes de las vacunas disponibles en Uruguay, vinculándolo con el tema central. No se consideran en el artículo

vacunas disponibles en otros países y que pueden interpretarse oportunas a la hora de un viaje (Encefalitis japonesa), así tampoco las que se encuentran en desarrollo y que de mantenerse la epidemiología actual de estas enfermedades, sin duda podrían ser catalogadas para viajeros, por ejemplo: las vacunas contra el dengue y malaria. Tampoco se tratan conceptos de la logística (cadena de frío, aplicación, registro), sin que ello signifique que sean menos importantes que lo anterior. En ese sentido, la “Vacunología”, término creado por Jonas Salk en 1976, habla de lo importante que significa tratar a las vacunaciones como un proceso, desde la investigación y desarrollo de los productos, los procesos productivos y su distribución en las poblaciones para que puedan ser aplicadas.(47)

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ROEMMERS BRONAX

Cirugía láser para presbicia – Desde el Lasik Monovisión al Lasik Multifocal – • Con el correr de los años se han desarrollado diferentes técnicas para la corrección quirúrgica de la presbicia, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes. • Dentro de las técnicas con láser, la cirugía Lasik Monovisión ha demostrado ser segura y eficaz a lo largo del tiempo. Dr. José A. Arrieta*

Médico Oftalmólogo Especialista en Cirugía Refractiva Universidad Nal. de Cuyo, Mendoza - Argentina. Universidad Nacional de Asunción Paraguay.

• Actualmente se está implementando una nueva técnica llamada Prezbytec, en que el ojo no dominante en vez de ser corregido solo para visión cercana con una ablación monofocal, es corregido para visión cercana y lejana al mismo tiempo, con una ablación multifocal.

Introducción La presbicia es el error refractivo más frecuente, afecta a más de 1.5 billones de habitantes en el mundo. Consiste en la disminución progresiva de la capacidad de acomodación del cristalino para visión cercana, la que se presenta fisiológicamente en todas las personas después de los 40-45 años. Con el correr de los años se han desarrollado diferentes técnicas para la corrección quirúrgica de la presbicia, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes, desde técnicas con láser, hasta la colocación de Lentes Intraoculares Multifocales. Dentro de las técnicas con láser, hace ya algunos años se están realizando en el Instituto Zaldivar, cirugías de Monovisión con Láser In Situ Keratomileusis -Lasik Monovisión-, que ha demostrado ser segura y eficaz a lo largo del tiempo. En unos pocos minutos, y con anestesia tópica en gotas, se puede potenciar la visión lejana del ojo dominante y la cercana del ojo no *- Instituto Zaldivar. Mendoza, Argentina - Asunción, Paraguay - Profesor de la Cátedra de Oftalmología, Universidad Nacional de Cuyo (2004). - Master en Oftalmología, Consejo Argentino de Oftalmología y Universidad Católica de Salta. - Especialización en Cirugía Refractiva, Cornea y Glaucoma, Bascom Palmer Eye Institute, Florida, EE.UU. - Miembro de la Academia Americana de Oftalmología, Academia Americana de Cirugía Refractiva y Cataratas, Consejo Argentino de Oftalmología, Sociedad Oftalmológica Argentina, Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Cataratas.

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dominante, para que con la combinación de ambos se permita ver de lejos y de cerca al mismo tiempo. Los excelentes resultados visuales posibilitan a los pacientes reducir o eliminar la dependencia de los anteojos de lectura, logrando un alto grado de satisfacción visual. Actualmente además del Lasik Monovisión, se está implementando en el Instituto una técnica nueva en Latinoamérica llamada Prezbytec, en que el ojo no dominante en vez de ser corregido solo para visión cercana con una ablación monofocal, es corregido para visión cercana y lejana al mismo tiempo, con una ablación multifocal. En el presente trabajo se presentan los resultados obtenidos en una serie de pacientes présbitas, que fueron evaluados para realizar Lasik Monovisión. Posteriormente se describe la técnica Prezbytec, que es actualmente la más avanzada técnica en corrección láser para presbicia.

Lasik Monovisión Material y Métodos Hemos analizado en forma retrospectiva una serie de 60 pacientes présbitas (120 ojos) intervenidos entre agosto del 2004 y diciembre del 2009 en el Instituto Zaldivar. La edad de los pacientes oscilaba entre 40 y 63 años, con una edad media de 49.99 años. 107

arrieta J Tabla 1 Nº de Edad Media Refracción Pacientes Media Emétropes*

49.28 años

Miopes

Hipermétropes

ADD Media

+0.39 D

+1.88 D

48.61 años

-3.29 D

+1.85 D

52.09 años

+1.34 D

+1.75 D

* A los fines de este estudio, se consideró como Emétropes aquellos pacientes que presentaron AV lejana S/C 20/25 o mejor en ambos ojos.

Figura 1

Tolerancia prueba de monovisión con lentes de contacto

Figura 2

Pacientes que alcanzaron agudeza visual binocular lejana s/c de 20/25 o mejor

Figura 3

Pacientes que alcanzaron agudeza visual binocular cercana s/c de 20/25 o mejor

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A cada paciente se le realizó una prueba de monovisión con lentes de contacto descartables de uso semanal, con la graduación necesaria para visión lejana en el ojo dominante y la graduación necesaria para visión cercana en el ojo no dominante. Los lentes de contacto se cambiaron cada 7 días durante la cantidad de semanas que fuera necesario, hasta alcanzar un óptimo grado de confort en visión lejana y cercana. Se seleccionaron para cirugía sólo aquellos pacientes que presentaron buena tolerancia a la prueba de monovisión, con una agudeza visual (AV) binocular lejana y cercana de 20/25 o mejor, con la corrección para monovisión. El resto de los casos fueron descartados para cirugía. A los emétropes se les operó solo el ojo no dominante para visión cercana, buscando una miopía entre -1.5 y -2 D según la refracción preoperatoria. En el caso de los hipermétropes y miopes, se les operó ambos ojos; el dominante para visión lejana buscando la emetropía y el no dominante para visión cercana, buscando una miopía entre -1.5 D y -2 D al igual que en los emétropes. Los pacientes fueron operados con la técnica LASIK, utilizando el equipo Excimer Laser EC-5000 y Microquerátomo Hansatome. Los pacientes fueron clasificados en 3 grupos. (Ver Tabla 1) En la serie estudiada se evaluó: • porcentaje de pacientes que toleró la prueba de monovisión con lentes de contacto. • agudeza visual binocular lejana al mes de la cirugía. • agudeza visual binocular cercana al mes de la cirugía. • grado de satisfacción post operatoria de los pacientes. Resultados Del total de pacientes a los que se les realizo la prueba de Monovisión con lentes de contacto, el 52.78% no toleró la prueba por lo que fueron descartados para la cirugía y el 47.22% restante que toleró la prueba con lentes de contacto, se les realizó Lasik Monovisión. Al primer mes del post operatorio, el 100% de los pacientes emétropes, el 93% de los pacientes miopes y el 90% de los pacientes hipermétropes, alcanzó una agudeza visual binocular lejana sin corrección (s/c) de 20/25 o mejor. Al primer mes del post operatorio el 100% de los pacientes emétropes, el 97% de los pacientes miopes y el 88% de los pacientes hipermétropes, alcanzó una agudeza visual binocular cercana s/c de 20/25 o mejor. El grado de satisfacción post operatoria fue bueno o muy bueno en el 100% de los emétropes, en el 100% de los miopes y en el 82% de los hipermétropes. Agosto 2010 •

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Cirugía láser para presbicia

a los anteriores. Sumado a esto los pacientes presentan una mejor estereopsis post operatoria. En un futuro cercano podremos informar conclusiones estadísticamente significativas que avalen esta tendencia.

Figura 4

Conclusiones

Grado de satisfacción postoperatorio bueno o muy bueno

Prezbytec Prezbitec es actualmente la más avanzada técnica láser para crear una córnea multifocal. Hace algunos años se crearon láseres para ablación multifocal en la córnea, pero los resultados a pesar de no ser malos, no eran lo suficientemente satisfactorios como para que se popularizaran. Con el paso del tiempo se hicieron modificaciones al software utilizado por los equipos, se cambió el perfil de ablación y actualmente la última generación de estos láseres logran resultados extraordinarios en visión cercana y lejana. La técnica consiste en realizar un flap con tecnología fentosecond, de 90 micras de espesor, al igual que en la técnica Lasik. Luego se procede a la ablación corneal con Technolas Excimer Workstation 217 P creando un doble perfil de ablación multifocal, para visión cercana y lejana. Esta cirugía se puede realizar tanto en pacientes présbitas emétropes como en pacientes con algún vicio de refracción previo como hipermetropía, miopía o astigmatismo. Se realiza corrección del ojo dominante para visión lejana con Zyoptic Aspheric para pacientes miopes, o Zyoptic Tissue Saving para pacientes hipermétropes y corrección multifocal con Prezbytec para el ojo no dominante. En algunos casos la técnica se puede hacer bilateral. La ablación creada con el Prezbytec presenta una pequeña zona central más curva que da la corrección cercana y una zona periférica que da la corrección lejana, con la curvatura acorde a la necesidad del paciente según su vicio de refracción previo, como se observa en la figura 5. Todavía no es posible informar los resultados obtenidos con Prezbytec, pero como una aproximación preliminar, puede señalarse que todos los pacientes operados con esta técnica lograron una agudeza visual cercana similar a la de los pacientes operados con Lasik Monovisión, pero con una agudeza visual lejana superior Agosto 2010 •

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Los resultados sugieren que el Lasik monovisión es una excelente alternativa quirúrgica para los pacientes présbitas. Se ha observado que los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes emétropes y miopes, que suelen ser los más difíciles para ser operados de presbicia con otras técnicas. En nuestra serie, hubo solo 3 casos en los que si bien la evolución post operatoria fue buena, no resultó tan satisfactoria como se esperaba, debido fundamentalmente a que estos pacientes no llegaron a la corrección planificada (no quedó emétrope el ojo para visión lejana o la miopía del ojo de visión cercana no estaba en el rango planificado) y no porque el paciente no estuviera cómodo con la monovisión. El elevado grado de satisfacción que presentaron los pacientes se debió fundamentalmente a que se operó sólo a los que toleraron la prueba de monovisión previa a la cirugía, ya que si se hubieran operado a todos los pacientes sin analizar la tolerancia a la prueba de monovisión previa, es muy probable que un elevado porcentaje de pacientes hubiesen estado disconformes con la cirugía, del mismo modo que estuvieron disconformes con la prueba de monovisión con lentes de contacto. Actualmente, con el advenimiento del Prezbytec se están superando los ya muy buenos resultados obtenidos con el Lasik Monovisión, con mejorías tanto en la visión lejana como en la estereopsis de los pacientes. Esta tecnología de última generación va a permitir ampliar el espectro de pacientes présbitas que se puedan corregir, quedando muy pocos casos no operables. Figura 5 Hypermetropic Prezbytec Treatment

Myopic Prezbytec Treatment

Vista de perfil de ablación tomado desde el lado endotelial de la córnea.

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-Cartas de los lectoresEn esta sección Tendencias publica aportes y reflexiones de lectores y autores que refieren a temas de actualidad en el mundo de la Medicina. Envíe sus comunicaciones a tendencias@farmanuario.com

Bioética social La situación actual en Latinoamérica nos merece algunos comentarios desde el punto de vista de la Bioética, la cual es una ética aplicada a los temas de la vida y la salud. La pobreza es común denominador en nuestra región, definida como la insuficiencia de la cobertura de las necesidades básicas (alimentación, salud, educación, vivienda, vestido, esparcimiento). Esto trae aparejado un deficiente desarrollo de las capacidades básicas y la vida se frustra en sus niveles más fundamentales.(1) Es la negación de oportunidades y perspectivas para el desarrollo humano.(2) Ser pobre significa no tener algunos determinados recursos económicos, pero sobre todo, carecer de lo que se ha denominado la autoestima o el respeto propio para salir de ella. Las poblaciones pobres son desempoderadas, carecen de la capacidad para hacer uso de la libertad a fin de incorporarse a la sociedad y participar en su desarrollo.(3) La exclusión social tiene su origen ya en la cuna del hijo del obrero o del peón de estancia. La erradicación de la pobreza y el desarrollo económico y social son desafíos fundamentales para nuestros pueblos. Diversos sistemas políticos han intentado dar una solución sin conseguirlo hasta la fecha (colonialismo, dictaduras, gobiernos democráticos de derecha o izquierda). En general, puede afirmarse que ya existe una inequidad en el mismo nacimiento. El país que nos ve nacer determina también en cierto modo nuestro destino. No es lo mismo nacer en Suiza que en Paraguay, donde la mortalidad infantil es de 75 por 1000,(4) donde 30% de la población no tiene acceso al sistema de salud,(5) la esperanza de vida es 10 años menor y donde el gasto sanitario es de 75 dólares al año.(6)

-La seguridad social Otra deficiencia grave en nuestro sistema es el escaso desarrollo de la seguridad social. En el Paraguay, al menos, solo el 20% está cubierto por este sistema oficial, pues solo 1 de 5 trabajadores aportan al sistema. Los demás trabajan “en negro” evitando el aporte patronal y del trabajador al sistema. Esto solo se hace patente cuando los trabajadores o sus familiares necesitan de una atención sanitaria y no disponen de la cobertura necesaria.

Esto es un desorden social grave que genera situaciones de injusticia.

-Enfermedades prevalentes Además de las enfermedades propias de los países en desarrollo (desnutrición, parasitosis intestinal, anemia carencial, infecciones respiratorias en los niños atendidas tardíamente), tenemos en Paraguay también las enfermedades no transmisibles de los países desarrollados (enfermedades cardiovasculares, crónicas respiratorias, cáncer, diabetes). También sufrimos de las consecuencias de determinantes sociales evitables y prevenibles como las causadas por el tabaquismo, las dietas inadecuadas, la inactividad física, el uso inadecuado del alcohol. Ciertas conductas sociales tienen también su efecto en el costo de salud y en la calidad de vida (sexualidad irresponsable, niños sin padres o sin hogar, abandono escolar precoz).

-Responsabilidades y desafíos El Estado debe supervisar las situaciones de injusticia y plasmar actuaciones coordinadas en organizaciones sociales. Si el orden político democrático tiene su eje en la justicia, la ciudadanía comprometida lo tiene en la solidaridad. En nuestros países latinoamericanos existe un desigual acceso a los servicios de salud. Alrededor del 25% de la población no tiene acceso al sistema de salud. Y esto por diferentes motivos, la pobreza, el gasto de bolsillo, las distancias a los centros de atención, el costo del desplazamiento, la falta de medios de desplazamiento, la ignorancia, la opresión por un sistema de exclusión. La Bioética debe involucrarse en las opciones políticas que toquen temas de salud, establecimiento de prioridades, remuneración de los profesionales de la salud, manejo de las instituciones de salud. En realidad, el cambio comenzará solo con la planificación de una educación integral acompañada de una adecuada atención nutricional en la escuela.

Dr. Enrique de Mestral

Profesor de Medicina. Especialista en Bioética. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.

Bibliografía 1. Ponce León F. El principio cero de la sociedad justa: cómo la pobreza desafía a la justicia. En: Vicente Durán, Juan Carlos Scanne, Eduardo Silva (Compiladores). Contribuciones filosóficas para una mayor justicia. Bogotá: Siglo del Hombre Editores; 2006: 147-164. 2. PNUD. Informe mundial sobre el desarrollo humano, 1997. París: PNUD; 1997: 16. 3. Kottow M. Ob.cit.: 74-75. 4. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2006. OMS; 2006. Fuente: División de Población de la ONU. World Population Prospect –the 2004 revision. Nueva York: OMS; 2005. 5. Vasallo CA. Crecimiento económico y salud en América Latina: un dilema no resuelto. Humanitas. Humanidades médicas, 2003, 1 (3): 73-82. 6. OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo; 2006. Disponible en http://www.who.int/whr/2006/es/index.html

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Anticoncepción hormonal en la adolescencia Dra. Selva Lima

Ginecotocóloga Montevideo, Uruguay

• El período de la adolescencia, en el que se adquiere la capacidad reproductiva, está enmarcado por importantes cambios biológicos a nivel corporal en estructura y función, cambios comportamentales y psicosociales. • Los anticonceptivos hormonales representan un excelente recurso cuando se requiere un método contraceptivo y cuando es necesario realizar la corrección de alguna alteración de la función ovárica, por tanto también constituyen un importante recurso terapéutico. • Estos hechos determinan que la selección del compuesto hormonal a prescribir deba tener en cuenta todos estos aspectos, lo que motiva la necesidad de realizar una adecuada elección de la dosis y tipo de estrógenos, y el tipo de gestágeno que contenga el anticonceptivo, así como su vía de administración. Elección del anticonceptivo: elementos clínicos Ante la prescripción de un contraceptivo hormonal se debe realizar un estudio clínico completo para detectar posibles patologías y así optimizar la elección del método. Se tendrá en cuenta la repercusión del anticonceptivo sobre la formación ósea, la eventual presencia de hiperandrogenismo y sobrepeso o factores de riesgo para trombofilia, como elementos principales. Los trastornos gástricos que se presentan con relativa frecuencia en las jóvenes, deben también ser tenidos en cuenta al momento de seleccionar el método y la vía del contraceptivo.

Masa ósea Considerando los cambios biológicos que se producen en la adolescencia, un aspecto importante a destacar y tener en cuenta es que en este período de la vida se produce la mayor ganancia de masa ósea, y la adecuada ganancia ósea en esta etapa representa un importante factor de protección futura frente al riesgo de fracturas por osteoporosis en la etapa post-reproductiva.(1, 2) (Ver figura 1) Agosto 2011 •

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El período de mayor crecimiento óseo en talla ocurre en la etapa peri-menárquica y el período de mayor acopio de masa ósea se produce durante la adolescencia. El 80-90% de la masa ósea se genera durante este período de la vida. (Ver figura 2) Cabe destacar que los estrógenos juegan un importante rol en el tejido óseo; a determinados niveles estimulan el crecimiento (niveles bajos pre menárquicos) y con niveles más elevados (niveles alcanzados en la etapa de la menarca y pos menarca) se produce el cierre de los cartílagos epifisarios. En los años siguientes a la menarca, niveles estrogénicos adecuados logran estimular la acumulación de masa ósea, logrando el mayor pico de masa ósea. Desde el punto de vista del metabolismo del tejido óseo, en la adolescencia predomina la osteoformación sobre la resorción.(3) Numerosos estudios demuestran que la utilización en esta etapa de dosis ultra bajas de estrógenos (menores de 30 ug) conspira con un adecuado incremento en la masa ósea. Por esta razón, se recomienda en la adolescencia la utilización de anticonceptivos hormonales con 30 a 35 ug de etinilestradiol.(4, 5, 6, 7) Los estrógenos que contienen los anticonceptivos disponibles en nuestro medio son etinilestradiol en diferentes 111

liMa s Figura 1

Evolución de la masa ósea a lo largo de la vida.

dosis: 15, 20, 30 y 35 mcg. Recientemente se ha introducido un compuesto con valerato de estradiol (estrógeno natural) con 1 a 3 mg dispuesto en 4 fases, asociado con dienogest. El contenido de estrógeno equivale a dosis ultra baja de los compuestos con etinilestradiol (20 mcg). Con respecto al componente gestagénico del contraceptivo, importa destacar que los géstagenos también intervienen en el crecimiento y desarrollo óseo. Esta acción se observa fundamentalmente en aquellos que presentan una leve actividad androgénica, como los que contienen levonorgestrel, ya que al igual que los andrógenos actúan estimulando la osteoformación por acción a nivel de los osteoblastos. Corresponde tener en cuenta la edad ginecológica, ya que el impacto negativo a nivel óseo de los contraceptivos

hormonales parecería ser mayor en edades ginecológicas más bajas, menores de 3 años.(8, 9)

Hiperandrogenismo Es importante considerar la aparición de elementos clínicos de alteración de la función ovárica tales como: acné, hirsutismo, irregularidades del ciclo, entre otros. Estos pueden corresponder al período biológico y ser transitorios, o representar el inicio clínico de una disfunción ovárica, u ovario hiperandrogénico.(10) Ante la situación de una joven portadora de elementos de hiperandrogenismo, debe optarse por un compuesto contraceptivo que contenga un gestágeno con acción antiandrogénica o con el menor impacto en este sentido. (Ver Tabla 1)

Figura 2

Ganancia de masa ósea durante la adolescencia

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Anticoncepción hormonal en la adolescencia

Los gestágenos que tienen estas propiedades son los siguientes: • acetato de ciproterona, • drospirenona, • dienogest. Estos gestágenos presentan buena acción progestagénica, con efecto antiandrogénico, particularidades que determinan un efecto benéfico sobre el acné e hirsutismo al bloquear la acción androgénica a nivel periférico. Ante edad ginecológica baja y elementos de hiperandrogenismo, importa elegir el compuesto con mayor dosis de estrógeno y un gestágeno con acción antiandrogénica, la elección será acorde a la severidad de los elementos de hiperandrogenismo. El compuesto con mayor poder antiandrogénico es el acetato de ciproterona. Debe tenerse en cuenta que el ovario hiperandrogénico puede asociarse a un síndrome de insulinorresistencia o ser su consecuencia, y por tal razón la selección del gestágeno debe atender este aspecto. El acetato de ciproterona, cuya acción antiandrogénica es muy potente, también interfiere a nivel metabólico, exacerbando la insulinorresistencia, por lo que su utilización en aquellos casos de acné e hirsutismo severo debe acotarse en el tiempo, hasta lograr el efecto deseado y posteriormente continuar con otro gestágeno con acción antiandrogénica

Tabla 1

Contracepción hormonal en adolescentes Elementos clínicos a tener en cuenta: • Edad ginecológica • Indice de masa corporal • Presión arterial • Elementos clínicos de disfunción ovárica • Antecedentes familiares de factores de riesgo para trombofilia

que no agrave la situación metabólica, como dienogest o drospirenona. Cabe destacar que para observar efectos benéficos del antiandrógeno sobre el acné debe esperarse por lo menos 3 ciclos, y para observar efectos benéficos sobre el vello debe esperarse por lo menos 6 a 8 ciclos (la vida media de un vello es aproximadamente 6 meses).

Sobrepeso El aumento de la prevalencia de sobrepeso/obesidad en la población en general y de la adolescente en particular(11) es una realidad que debe tenerse en cuenta también en la selección del compuesto contraceptivo. El sobrepeso/obesidad es uno de los principales indicadores de riesgo de síndrome metabólico. El síndrome

INDEX TOBE IMPAR

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Lima S

metabólico representa un factor de riesgo de insulinorresistencia, y este a su vez condiciona la disfunción ovárica o la acentúa. Es de vital importancia identificar estos elementos como factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes, y potenciales factores de riesgo oncológicos, para corregir desde edades tempranas sus efectos adversos sobre la salud, con la finalidad de realizar prevención de enfermedades crónicas. No es infrecuente encontrar jóvenes con hipertensión arterial, por lo que el control de tensión arterial e índice de masa corporal son mandatarios al momento de prescribir un contraceptivo hormonal. La acertada elección del compuesto hormonal contraceptivo y medidas higiénico-dietéticas (nutrición y ejercicio) permite lograr la anticoncepción deseada y optimizar sus efectos a largo plazo.

Trombofilia Otro aspecto importante a tener en cuenta ante la elección del método contraceptivo es la frecuencia en la población general (4 a 7%) de factores de riesgo de trombofilia, con el consiguiente riesgo de trombosis provocada por estos compuestos. Se impone ante ello, una exhaustiva historia de riesgo familiar de elementos que sugieran trombofilia (antecedentes obstétricos adversos en la familia, accidentes cardiovasculares a edades tempranas, trombosis, dislipemias severas, etc.) que permitan sospechar su existencia, para realizar la evaluación correspondiente antes de la prescripción del compuesto hormonal.

Otras acciones Los contraceptivos hormonales presentan otros beneficios frente a síntomas que representan un frecuente motivo de consulta: la dismenorrea e hipermenorrea Los anticonceptivos hormonales disminuyen o eliminan la dismenorrea. También reducen el volumen de flujo menstrual, con lo que disminuyen el riesgo de anemia. Ambas acciones, alivio del dolor y menor flujo menstrual mejoran el confort durante este período.

Elección de la vía de administración Con respecto a la selección de la vía de administración del anticonceptivo, contamos actualmente con compuestos orales, con diferente composición y dosis, compuestos transdérmicos e intravaginales que evitan el efecto de primer paso hepático, disminuyendo de esta forma el impacto sobre factores de la coagulación, perfil lipídico, etc.(15, 16) El dispositivo intrauterino con levonorgestrel es un buen recurso en pacientes con riesgo de trombofilia.(17, 18, 19) También existe un compuesto parenteral, estro-progestacional de administración mensual, que tiene indicación en situaciones especiales.

Conclusión La indicación de anticoncepción hormonal en la población adolescente requiere una exhaustiva historia clínica a los efectos de optimizar su uso, lograr la adherencia al método y evitar efectos adversos.

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bone mass acquisition: a 4-year follow-up study. Contraception 2008; 78:226-231. 8. Lattakova M, Borovsky M, Payer J, Killinger Z. Oral contraception usage in relation to bone mineral density and bone turnover in adolescent girls. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009 Jun; 14(3):207-14. 9. Hartard M, Kleinmond C, Kirchbichler A, Jeschke D, Wiseman M, Weissenbacher ER, Felsenberg D, Erben RG. Age at first oral contraceptive use as a major determinant of vertebral bone mass in female endurance athletes. Bone 2004 Oct; 35(4):836-41. 10. Diamanti-Kandarakis E. PCOS in adolescents. Best Practice Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2010;24: 173-183. 11. Pisabarro R, Irrazabal E, Recalde A. Primera encuesta nacional de sobrepeso –obesidad ENSO 1. Rev Med Uruguay 2000;16:31-38 12. Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in childhood and adolescence on morbidity and premature mortality in adulthood: systematic review.Int J Obes (Lond) 2010 Oct 26. [Epub ahead of print]. 13. Burt Solorzano , McCartney. Obesity and the puberal transition in girls and boys. Reproduction 2010 Sep;140(3):399-410.

14. Biro FM. Body morphology and its impact on adolescent and pediatric gynecology, with a special emphasis on polycystic ovary syndrome. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Oct;15(5):347-51. 15. Gupta N, Corrado S, Goldstein M. Hormonal contraception for the Adolescents. Pediatrics Rev. 2008;29:386-397. 16. Cagnacci A, Ferrari S, Tirelli A, Zanin R, Volpe A. Route of administration of contraceptives containing desogestrel/etonorgestrel and insulin sensitivity: a prospective randomized study. Contraception. 2009 Jul;80(1):34-9. Epub 2009 Mar 17. 17. Pillai M, O´Brien, Hill E. The levonorgestrel intrauterine system for the treatment of menstrual problems in adolescents with medical disorder or physical or learning disabilities. BJOG 2010; 117:216-221. 18. Kingman CE, Kadir RA, Lee CA, Economides DL. The use of levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of menorrhagia women with inherited bleeding disorders. BJOG. 2004. Dec;111(12):1425-8. 19. Schaedel ZE, Dolan G,Powell MC. The use of levonorgestrel-releasing intrauterine system in the management of menorrhagia in women with hemostatic disorder Am J Obstet Gynecol.2005 Oct;193(4):1361-3.

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ACLASTA

BAGO ULCOZOL PRESENTACION

Enfermedad por reflujo gastroesofágico Introducción El reflujo gastroesofágico genera la presencia de contenido gástrico en contacto con la mucosa del esófago, lo que produce alteraciones y síntomas locales que constituyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Los síntomas locales principales son la pirosis y la regurgitación. Estos síntomas pueden corresponder a lesiones locales del esófago, y a ellos se asocian en un número significativo de casos, alteraciones de la vía aérea que surgen como consecuencia del reflujo reiterado que provoca microaspiración a la vía aérea. La ERGE es una afección crónica, sumamente frecuente, que impacta negativamente en la calidad de vida. En EE.UU. se estima que el 20% de la población experimenta síntomas vinculados a la enfermedad por reflujo gastroesofágico al menos una vez a la semana, y un 40% una vez por mes. De todos modos, estos datos subestiman la real incidencia de la enfermedad, ya que no toman en cuenta los síntomas respiratorios producidos por la misma.

Esófago

Duodeno

Estómago Píloro

Reflujo gastroesofágico y ERGE El reflujo gastroesofágico se define como el ascenso de contenido gástrico al esófago. La existencia de cierto grado de reflujo es habitual en todas las personas luego de la alimentación, no obstante, se habla de enfermedad por reflujo gastroesofágico cuando los síntomas son molestos en frecuencia o intensidad (más de dos veces por semana) o cuando se producen complicaciones. En la fisiopatología del RGE interviene la incompetencia del esfínter esofágico inferior, facilitada por la obesidad y el aumento de la presión intraabdominal. La incompetencia del esfínter puede originarse en su baja presión de reposo -inferior a los 8 mm Hg-, por su situación anómala intratorácica, o por su limitada extensión –menos de 2 cm-. Algunos alimentos disminuyen la presión del esfínter, como el alcohol, chocolate, grasas, menta y tabaco, al igual que ciertos fármacos: calcioantagonistas, benzodiazepinas, corticoides y anticolinérgicos. El reflujo es favorecido por la presencia de hernia hiatal, la hipersecreción gástrica o el enlentecimiento del vaciado gástrico. Las complicaciones dependen del volumen y del tiempo que permanece el contenido gástrico en la mucosa. El contenido gástrico al inicio daña la mucosa del Agosto 2011 •

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esófago produciendo heridas superficiales o esofagitis erosiva, que pueden hacerse mas profundas formando las denominadas úlceras esofágicas, que pueden sangrar y, a constituir un estrechamiento del calibre del esófago o estenosis. A su vez el tejido expuesto al ácido estomacal puede sufrir modificaciones en la zona de contacto con el mismo, esa adaptación es conocida como esófago de Barret, lesión precursora del adenocarcinoma de esófago. Tabla 1

Factores de riesgo y agravantes Factores de riesgo para ERGE • Antecedentes en la familia. • Obesidad o ganancia reciente de peso. • Tabaquismo. • Hernia hiatal. Agravantes de ERGE • Medicamentos: calcioantagonistas, anticolinérgicos, opioides, esteroides. • Ejercicio intenso.

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tendencias

Medicina Tabla 2

Síntomas de enfermedad por reﬂujo gastroesofágico Esofágicos • Pirosis • Regurgitación • Náuseas • Epigastralgia

Extraesofágicos • Tos crónica • Asma • Laringitis, faringitis • Fibrosis pulmonar • Otitis • Erosiones dentales

De alarma • Disfagia • Vómito persistente • Adelgazamiento • Sangrado digestivo • Anemia • Tumoración en epigastrio

Síntomas de ERGE

Complicaciones

Los síntomas pueden ser debidos al reflujo, como la regurgitación y las náuseas, o por lesiones en el esófago, como la epigastralgia y la pirosis. La intensidad de los síntomas generalmente no se relaciona de forma directa con la severidad de las lesiones que puedan aparecer en el esófago. Es característico el aumento de la sintomatología luego de la ingesta de alimentos y su alivio con alcalinos. La disfagia intermitente, para sólidos y líquidos, es característica de la enfermedad. Sin embargo, en particular cuando se hace progresiva para sólidos, constituye uno de los síntomas de alarma que deben ser evaluados a efectos de descartar una causa orgánica: estenosis o neoplasma. Dentro de los síntomas extraesofágicos, se destacan los de la vía aérea, producidos por la microaspiración reiterada que puede generar lesiones laríngeas (disfonía, laringitis, estenosis subglótica, cáncer de laringe, etc.), asma, tos crónica, sinusitis y neumonía. De persistir en el tiempo, la microaspiración puede causar daños severos en la vía aérea. Existen comunicaciones que asocian la ERGE con la fibrosis pulmonar idiopática, enfermedad que posee luego del diagnóstico una tasa de sobrevida cercana a los 4 años.

Las principales complicaciones de la ERGE son la úlcera esófágica, la hemorragia, la estenosis y el esófago de Barret. Las estenosis por esofagitis son inicialmente debidas al edema mucoso y espasmo localizado. En una segunda etapa, se produce inflamación submucosa y estenosis anular. La estenosis puede generar disfagia y a la vez actuar como barrera y mejorar la pirosis. El esófago de Barret se origina en la sustitución del epitelio escamoso del esófago por epitelio metaplásico intestinal. Es considerado una lesión con potencial pre-neoplásico, a través de la secuencia metapasiadisplasia-adenocarcinoma. Su diagnóstico requiere biopsias múltiples y un plan de seguimiento periódico, según el grado de displasia constatado. La úlcera péptica esofágica asienta generalmente en el tercio inferior del esófago, sobre islotes de mucosa gástrica o esófago de Barrett. A diferencia de las úlceras superficiales erosivas, las úlceras pépticas suelen ser profundas y pueden generar hemorragia y perforación. La hemorragia digestiva tiende a presentarse bajo forma de anemia por pérdida oculta de sangre en las heces. Es muy poco frecuente la presencia de hematemesis Tabla 3

Consejos de hábitos y de dieta • Alimentarse con poco volumen y con mayor frecuencia. • Corregir el sobrepeso • Evitar alimentos que disminuyen la presión en el esfínter esofágico inferior: grasas, chocolate, menta, café, té, bebidas gaseosas, alcohol, cítricos. • Ingerir alimentos ricos en fibra para favorecer el vaciamiento esofágico. • Cenar 2 o 3 horas antes de acostarse. • Evitar el uso de ropas ajustadas. • Limitar el uso simultáneo de medicamentos como atropínicos, corticoides, calcioantagonistas y benzodiacepinas. • Acostarse en decúbito ventral, o decúbito lateral derecho. • Levantar la cabecera de la cama 15 a 20 cm mediante la colocación de tacos en las patas delanteras.

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico

o melenas a punto de partida de ERGE, se observa en portadores de úlceras de esófago.

Diagnóstico El diagnóstico clínico se considera suficiente ante un cuadro típico de ERGE, sin síntomas de alarma. La respuesta al tratamiento farmacológico con inhibidores de la secreción gástrica se considera una prueba diagnóstica válida para reflujo gastroesofágico, así como para los síntomas extraesofágicos. La confirmación por endoscopía debe realizarse, en particular si no hay respuesta al tratamiento médico o ante la presencia de síntomas de alarma: disfagia, hemorragia digestiva, anemia, adelgazamiento, vómitos persistentes. El diagnóstico endoscópico permite, además de confirmar el diagnóstico, investigar la presencia de esofagitis, valorar su gravedad y la presencia de complicaciones. Se diagnostica esofagitis por reflujo cuando en la endoscopía se observa falta de continuidad en la mucosa esofágica a nivel de la unión esofagogástrica o por encima de la misma. Dado que una endoscopía normal no descarta la presencia de ERGE, pueden indicarse estudios más específicos como la pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas. La pHmetría esofágica de 24 h utiliza 2

sensores de pH y permite detectar la exposición ácida tanto en el esófago distal (5 cm por encima del EEI) como en el proximal (20 cm por encima del EEI). La manometría esofágica permite evaluar la funcionalidad del esfínter esofágico inferior y la capacidad de propulsión del esófago.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es la remisión de los síntomas, disminuyendo la exposición del esófago a la acidez del contenido gástrico y evitar las complicaciones. Se realiza en base a consejos de cambios de cambios de hábito y de dieta, medicamentos y eventualmente cirugía.

Tratamiento farmacológico Con el objetivo de mejorar los síntomas por enfermedad ERGE se indican antiácidos, procinéticos e inhibidores de la secreción gástrica que actúan al disminuir la acidez del contenido esófagico y mejorar su evacuación. Los antiácidos bicarbonato, carbonato, fosfato o citrato) o alcalinizantes son útiles cuando los síntomas son leves o para alteraciones puntuales. Los procinéticos

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LASCA

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

se indican fundamentalmente como tratamiento de la regurgitación. Los fármacos más usados son los inhibidores de la secreción gástrica; antihistamínicos H2 -ranitidina, cimetidina, y famotidina- y los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los IBP son los fármacos de elección, ya que inhiben la secreción ácida gástrica de forma prolongada y en consecuencia la exposición del esófago al ácido. Son los medicamentos que han demostrado mayor efectividad en el tratamiento de la pirosis. Este grupo comprende el esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol. El tratamiento habitual utiliza la estrategia descendente, iniciando el mismo con IBP a dosis plenas por 4 semanas hasta lograr la remisión de los síntomas, pasando luego a dosis de mantenimiento. La no remisión da lugar al aumento de dosis, y ante la nueva no remisión se indica la realización de endoscopía esofágica, aún en ausencia de síntomas de alarma.

Tratamiento quirúrgico El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico tiene la desventaja de ser permanente, presenta una recurrencia de 82% a los 6 meses de suspendido y la persistencia o progresión de la enfermedad es de 75% a los 10 años.

El tratamiento quirúrgico, con excelente control de los síntomas a lo largo del seguimiento postoperatorio. El avance de la cirugía laparoscópica ha permitido difundir la indicación de la cirugía antireflujo. Existen diversas técnicas anti-reflujo. La fundoplicatura de Nissen laparoscópica es la de mayor aceptación y difusión en centros especializados, ya que acarrea baja morbilidad y ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de la ERGE. El tratamiento consiste en la restauración funcional de la unión gastroesofágica al envolver el esófago inferior con el techo del estómago y la eventual corrección de una hernia hiatal asociada. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico para pacientes con ERGE resultan de un análisis objetivo del paciente. La indicación de cirugía se considera cuando es imposible controlar la ERGE con fármacos, en particular en pacientes jóvenes sin factores de riesgo asociado. Deben analizarse las enfermedades asociadas; el análisis del daño esofágico con endoscopia y biopsia, en particular la presencia de un esófago de Barrett. El tratamiento requiere previamente el análisis de la función motora del cuerpo esofágico y del esfínter gastroesofágico con manometría y, test de reflujo ácido y estudio de reflujo biliar determinado por el monitoreo de pH de 24 h que evalúan la calidad y severidad del material que refluye.

INDEX DISLEP IMPAR

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Tendencias

Distintos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico antirreflujo en los siguientes casos: • pacientes que no responden a tratamiento médico, o que responden bien pero recaen precozmente al auto suspender el tratamiento médico. • pacientes que requieren aumento de su dosis o evidencian progresión de la enfermedad (40% a largo plazo). • pacientes jóvenes con ERGE crónico que necesitan terapia médica a permanencia (costo y duración).

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• complicaciones como esófago de Barrett, úlcera, estenosis, enfermedad respiratoria, esofagitis grado I-II con esfínter gastroesofágico incompetente y test de reflujo (+), hernia hiatal verdadera. • síntomas extraesofágicos secundarios a ERGE. Dra Alejandra Battocletti Dr. Luis González Machado De la redacción de Tendencias en Medicina

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RED GUARANI PRIMERA MITAD REVISTA

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Eventraciones y hernias por deslizamiento gigantes

– Tratamiento y técnicas pre y postoperatorias – Profesor Dr. Lorenzo Ricciardi Gill* Profesor titular y Ex Jefe de Cátedra y Servicio de la 2ª Cátedra de Clínica Quirúrgica Coordinador del Internado Rotatorio y Pasantía Rural Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción

• Las eventraciones y las hernias inguinales por deslizamiento gigantes debido a la gran tumoración que presentan, generan diversos grados de invalidez, problemas para mantener el equilibrio, así como trastornos en diversas actividades cotidianas. • Acceder a una solución adecuada para el cirujano es un gran desafío, para poder restablecer una vida social plena e incorporar al paciente a sus tareas habituales. Palabras clave: Hernias gigantes, eventraciones, neumoperitoneo.

Introducción

Hernias y Eventraciones

En el tratamiento de las hernias y eventraciones el advenimiento de nuevos conceptos terapéuticos ha hecho que las indicaciones operatorias en la actualidad superen las establecidas con el paso de los años. Las contraindicaciones son menos y los éxitos se logran en un gran número de enfermos en los que antes estaba vedada la terapéutica quirúrgica. La simplificación de la técnica permite tratar, en forma sencilla, extraordinarias eventraciones gigantes con un anillo de 15 a 20 cm de diámetro que en otro tiempo convertían al enfermo en un inválido y lo colocaban al margen de la operación o pagaban caros tributos a las tentativas quirúrgicas. El empleo de los antibióticos, el neumoperitoneo preoperatorio y los actuales conocimientos del medio interno son los factores principales que ayudan de forma más eficaz al éxito del tratamiento. Cada enfermo plantea un cuadro distinto, no obedecen a un común denominador y son dependientes de una serie de factores que presentan un sinnúmero de variedades. Este hecho hace que se trate individualmente tipos excepcionales de eventraciones gigantes, creando confusionismo en la técnica, llevando a excesos quirúrgicos que solo la experiencia posterior ha limitado.

Hay dos términos que etimológicamente se superponen: • hernia (salida parcial o total de un órgano a través de una cubierta dentro de la cual está normalmente contenido), • eventración (la hernia que sobreviene en un punto cualquiera de la pared abdominal). Desde el punto de vista de la terminología quirúrgica la acepción es totalmente distinta, aun cuando ante ciertos tipos de lesiones exista confusión en la aplicación de los términos. Se reserva el nombre de hernia y más específicamente hernia abdominal a una afección de origen congénito o adquirido, constituida por la salida de las vísceras abdominales o pelvianas a través de las paredes abdominopelvianas pero siempre en el lugar de una disposición anatómica de debilidad que existe normalmente en dichas paredes. Mientras tanto, las eventraciones se constituyen en cualquier sitio de la pared y su origen se encuentra en una malformación congénita, una enfermedad que lesione la pared abdominal o un traumatismo accidental (herida por instrumento cortante) o quirúrgico (lapa-

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*Autor del Libro “ABC de la Cirugía Laparoscópica EFACIM EDUNA 1999” 123

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rotomía), siendo este último grupo lo que constituye el gran tema de las eventraciones postoperatorias. La eventración (del latín, e=fuera.-venter= vientre) es una lesión de la pared abdominal caracterizada por una brecha o debilidad de la misma (fuera de las zonas que en anatomía normal se consideren de menor resistencia u orificios naturales) espontáneas o cicatriciales, a través de la cual protrusa o hace salida una víscera fuera de la cavidad abdominal, que arrastra o no la membrana peritoneal, y retenida solo por una pared fibrosa y cutánea.

Clasificación de eventraciones Se entiende por eventración espontánea la producida por una debilidad congénita o adquirida de la pared abdominal. Las de origen congénito son excepcionales, por aplasia de segmentos músculo-aponeuróticos de oscuro origen, actualmente al alcance de la cirugía. Las adquiridas pueden ser por: • enfermedades que interesen la inervación (parálisis infantil y lesiones traumáticas de los nervios), que producirán secundariamente lesiones tróficas musculares produciendo distensiones paralíticas de la pared; • embarazos repetidos, que producen una relajación extraordinaria de las paredes abdominales con distensiones de las fibras de la línea blanca y diastasis de los músculos rectos del abdomen, más marcadas en la región infraumbilical; • traumatismos violentos que produzcan hematomas o desgarros de la pared músculoaponeurótica que pueden dejar una zona de debilidad que permite la protrusión de los órganos del vientre ante los esfuerzos. Todos los planos se encuentran adelgazados y atrofiados pero conservados, con integridad de la capa peritoneal. Es condición común no presentar una verdadera solución de continuidad en la pared músculoaponeurótica.

Las eventraciones cicatriciales tienen su origen en dos situaciones: • traumatismo accidental con rotura subcutánea de la pared abdominal o con herida incisa por instrumento cortante, es decir, cerrada o abierta. En ambos casos ha existido solución de continuidad de la pared. • Las eventraciones cicatriciales consecutivas a intervenciones quirúrgicas, donde la operación abdominal constituye su causa etiopatogénica. Son las eventraciones postoperatorias, que es tema específico de este trabajo. (Ver Figura 1) Existen ciertos vocablos que conviene aclarar, como por ejemplo Evisceración, que gramaticalmente significa, maniobra por la cual se extraen las vísceras, pero quirúrgicamente hablando es la salida al exterior de vísceras abdominales a través de una solución de continuidad de su pared en pleno proceso de cicatrización. Son verdaderas roturas durante el curso de la cicatrización, en la cicatrización incompleta. La desunión aguda de una herida laparotómica, total o parcial, puede presentarse entre el primer día del postoperatorio

Nota del autor La experiencia de este trabajo comienza con nuestro trabajo de tesis: Implante de Duramadre Esterilizada en Glicerina al 98%, 1978 al 1980. Estudios realizados por los prestigiosos anatomopatólogos de Paraguay permitieron presentar 21 casos preparados con neumoperitoneo preoperatorio 3 veces por semana hasta llegar a una cantidad bien tolerada por los pacientes (Iván Goñi Moreno 1940), trabajo realizado anteriormente por Alex, Pigosi y otros famosos cirujanos brasileños. Las imágenes que presentamos son eventraciones gigantes, tratadas con neumoperitoneo progresivo y mallas sintéticas, polipropilene. Las hernias inguinales por deslizamiento gigantes fueron tratadas con neumoperitoneo, con refuerzo de la técnica de Cooper apoyado por la técnica de La Roque y Moschcowitz (representación técnica ideada por el Profesor Ricardo Finochietto y desarrollada como sistema de enseñanza por los profesores Julio V. Uriburu, Edgardo T. L. Bernardello y José A. Gesualdi). Mediante esta técnica hemos resuelto la mayoría de los casos difíciles de hernia por deslizamiento. Séanos permitido nuestra reconocimiento a profesores y a todos mis colaboradores que he tenido durante nuestra jefatura en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica y otros servicios.

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Eventraciones y hernias por deslizamiento gigantes

Eventración, ausencia de pared en gran parte del abdomen. Cicatrices queloides.

y el día 21. El Estadio 1 incluye al plano peritoneal, muscular aponeurótico y eventualmente el celular, no se visualizan las vísceras; en el Estadio 2 la brecha alcanza los planos peritoneal, muscular, aponeurótico, celular y piel; se observan las vísceras sin su meso; en el Estadio 3 hay dehiscencia total; todos los planos se encuentran afectados, visualizándose las vísceras tanto como su meso. Otro término a precisar es Dehiscencia, que en la acepción médico quirúrgica refiere a la ruptura que se opera en determinadas circunstancias en órganos cerrados o de las partes de un órgano o pared. En nuestro estudio de las eventraciones postoperatorias, aquella afección que reconoce su origen siempre consecutivo a una incisión laparotómica. La eventración postoperatoria puede presentar dos modalidades distintas según el momento de su aparición: inmediatas y alejadas o crónicas. Las primeras se verifican en el periodo postoperatorio inmediato, a través de una brecha operatoria en vías de cicatrización: Eventración Postoperatoria Inmediata (aguda con o sin evisceración). Las eventraciones postoperatorias alejadas o crónicas o mejor eventraciones postoperatorias propiamente dichas aparecen en la evolución alejada de las eventraciones inmediatas o se inician tiempo después de la primitiva operación, con herida ya cicatrizada.

Etiología y patogenia Los mecanismos de producción de las eventraciones incluyen: • Factores predisponentes que condicionan la debilidad de la herida. • Factores desencadenantes: 1) la fuerza de tensión y presión de la pared muscular y 2) el aumento de la presión abdominal (contenido abdominal), que actúan sobre ellas en el postoperatorio. Agosto 2011 •

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Hernia por deslizamiento gigante derecha y hernia inguinal izquierda con trastornos neurovegetativos serios.

Dentro de los hechos desencadenantes en el posoperatorio se incluye el aumento de contracción muscular, que actúa sobre los labios de la herida en forma divergente que se produce en forma brusca, breve y episódica con los esfuerzos de la tos, vómitos, estornudos, etc. El esfuerzo actúa en la zona en pleno proceso de reparación y puede provocar una pequeña separación y desgarro de sus capas profundas, creando una zona de penetración al empuje de las vísceras abdominales, pudiendo progresar y presentarse los distintos tipos de eventración. Todas las eventraciones se originan primariamente luego de la operación, aunque la exteriorización sintomática se realice posteriormente a distancia, meses o años después. Las causas de las eventraciones son todas aquellas que impiden, retarden o perturben un normal proceso de cicatrización, constituyendo potencialmente un factor eventrógeno. Existen causas que dependen del terreno, y las que dependen del acto quirúrgico realizado.

Causas relacionadas con el terreno Las causas que dependen del terreno, son innatas al enfermo en sí y su estado de enfermedad: • Edad: entre los factores concurrentes debe tenerse en cuenta la edad de los operados; se observa que los enfermos de más de cuarenta años revelan un porcentaje evidentemente mayor que los mas jóvenes. • Sexo: las eventraciones postoperatorias gigantes predominan ampliamente en mujeres, alcanzando un 90%. • Estado general: los estados de anemia, nutrición deficiente, conspiran contra la normal cicatrización de los tejidos (carencia de proteínas que disminuye la fibroplasia). 125

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• Obesidad: infiltración grasa de los tejidos, retardando el proceso de fibroplasia, exige también una incisión más amplia, mayores disecciones, mayor hemorragia y más dificultades técnicas, constituyendo un terreno fácil para la infección y otras complicaciones. • Reoperaciones: las reoperaciones alteran el terreno ya modificado por un proceso de cicatrización anterior. • Zonas irradiadas: condicionan modificaciones profundas, capaces de interferir en la normal cicatrización de los tejidos. • Disminución de reserva proteica: el desequilibrio hídrico, electrolítico y hemático retarda la cicatrización de los tejidos. • Vitamina C: su déficit dificulta la cicatrización de las heridas por la alteración en la disposición de los fibrolastos, favoreciendo la infección. • Infección: fácilmente controlable en la actualidad por la acción de los antibióticos.

Causas relacionadas con el acto quirúrgico Las causas que dependen del acto quirúrgico realizado, generalmente incluyen deficiencias de orden técnico controlables por el cirujano: • La fuerza de tracción muscular que separa los bordes de la herida y la presión intraperitoneal que propulsa las vísceras. • La presión intraperitoneal, se debe tener en cuenta: • la disposición anatómica de la pared, • las líneas de tracción fisiológica de la cincha abdominal, para respetarla lo más posible al abrirse paso a través de los tejidos y saber reconstruirlas adecuadamente en el momento de la síntesis. • Anestesia: deficiencias que condicionan maniobras violentas durante el curso de la intervención y que obligan a realizar suturas a tensión en el momento del cierre (factor determinante de eventración). • Incisiones: su ubicación, dirección y forma de atravesar los planos pueden transformarse en un importante factor eventrógeno si no se respetan las fuerzas de tracción muscular de la cincha abdominal (consideraciones anatómicas sobre la pared anterolateral del abdomen). Las incisiones longitudinales están más predispuestas que las oblicuas y transversales, estas últimas a pesar de cortar amplias masas musculares respetan fundamentalmente su inervación; las medianas porque debilitan el rafe medio de inserción de los potentes músculos planos del abdomen; las paramedianas, porque además de ser solicitadas lateralmente seccionan elementos nobles, arterias y nervios cuya importancia en la conservación del tonismo muscular es de todos conocida. • Maniobras quirúrgicas: separador estático, si son abiertos excesivamente dependiendo de la naturaleza de la intervención practicada y la duración de 126

la misma, las valvas de mano son menos traumatizantes. • Oportunidad: urgencia con enfermos mal preparados y en los que la naturaleza del acto quirúrgico obliga a cierres rápidos o a colocar gruesos drenajes. • Drenaje: actualmente más pequeños, de permanencia más limitada, tratando de evitar infección. • Síntesis de la pared abdominal: tipos de sutura, materiales empleados.

Factores concausales del postoperatorio Existen hechos desencadenantes del mecanismo de producción en el postoperatorio: • aumento de la presión intraabdominal, que actúa sobre los labios de la herida como fuerza de tracción divergente. Se produce en forma brusca breve y episódica durante los esfuerzos de la tos, vómitos, hipo, estornudos violentos, risa o cambios bruscos o inadecuados de cubitos. • esfuerzos producidos por lavajes gástricos, defecación, dificultad de la micción, la angustia respiratoria de las dificultades pulmonares, ileo postoperatorio. • el levantamiento precoz no produce oscilaciones de presión intraabdominal, siempre que se realice sin molestias dolorosas.

Tratamiento pre-operatorio en los eventrados • reforzar el aparato cardiovascular y aumentar la capacidad vital del enfermo. • realizar curas de adelgazamiento. • regularizar su estado humoral, reservas vitamínicas y proteicas. • crear un balance favorable entre el volumen visceral eventrado y la capacidad abdominal para su reintegración al vientre, mejorando las condiciones de los tejidos y creando un espacio real por medio del neumoperitoneo preoperatorio.

Neumoperitoneo El neumoperitoneo ejerce una acción mecánica y fisiológica sobre la insuficiencia respiratoria. 1. Acción mecánica sobre la desproporción volumétrica que existe entre el continente y el contenido de la cavidad abdominal: • Reducción del edema crónico que infiltra mesos, epiplón y tejido celular subperitoneal. • Abordamiento de los lagos venosos abdominales ectásicos y mejoría de la circulación de los miembros inferiores. • Estiramiento de las paredes músculoaponeuróticas y aumento de la superficie útil para la plastia reparatriz. Agosto 2011 •

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• Distensión del saco, alargamiento de adherencias laxas facilitando la disección y la liberación de las vísceras. 2. Acción fisiológica sobre la insuficiencia respiratoria. • Tonificación del diafragma y de los músculos respiratorios abdominales. • Estabilización de la capacidad vital después de expulsado el aire. • Aceleración de la circulación venosa del abdomen y de los miembros inferiores a consecuencia de la mayor aspiración torácica que establece la vis a tergo. • Actúa sobre la desproporción volumétrica que existe entre el continente y el contenido de la cavidad abdominal. Son contraindicaciones del neumoperitoneo: enfermos de edad avanzada y mal estado general, cardíacos descompensados, hernias y eventraciones estranguladas.

Ryan (1956) subdividió las hernias por deslizamiento en 3 tipos: • Intrasacular: el componente deslizado está libre del saco peritoneal, con excepción de su mesenterio cuyo peritoneo continúa con el saco (es muy rara). • Extrasacular: también es rara, el elemento deslizado se encuentra completamente afuera del saco herniario. • Parasacular o intramural: es la más frecuente, 95% de los casos, en la cual la víscera deslizada forma parte de la pared del saco, no puede separarse de este sin sufrir daños. Las primeras tentativas quirúrgicas para tratar esta afección se hallaban asociadas con mortalidad elevada y un gran porcentaje de recidivas. Es probable que estas se debieran a un conocimiento insuficiente del proceso y a la consiguiente terapéutica quirúrgica inadecuada.

Hernia inguinal por deslizamiento gigante

Se atribuye a la ubicación anatómica del intestino grueso y su proximidad a los anillos abdominales internos. El ciego y colon ascendente en el lado derecho, como el sigmoide y descendente en el lado izquierdo, en condiciones normales, son estructuras en parte retroperitoneales adheridos en forma laxa a la pared abdominal posterior y las sostienen en su posición de modo principal sus uniones peritoneales. Sus vasos y nervios ubicados casi en la línea media con poca resistencia a un vuelco hacia debajo de su posición. A través de los meses o años, el saco de la hernia inguinal indirecta se dilata. Moschcowitz (1925), describió la patogenia de las hernias como un mecanismo doble de tracción para las hernias grandes y empuje para las pequeñas. Estas hernias son raras para el sexo femenino.

Una hernia inguinal indirecta es en realidad un embudo de peritoneo dentro de otro de fascia transversalis, que pone de relieve que el anillo interno es el defecto básico a través del cual el saco indirecto se hernia. En efecto, el anillo interno es verdaderamente un orificio en la fascia transversalis. La extirpación deliberada y de rutina del saco herniario desde dentro de la cavidad peritoneal, la introdujo La Roque (1919–1932) denominándolo método intraabdominal o inguinoabdominal. Combina una incisión inguinal convencional y disección del saco fuera del canal inguinal, penetrando por el abdomen, por encima del anillo interno con acceso al saco de la hernia por medio de una divulsión muscular transabdominal como segunda fase. Con esto se conseguía ligadura alta del saco herniario dentro del abdomen y se facilitaba el tratamiento de otras lesiones abdominales concomitantes (quistes de ovarios, estrangulación de intestino, hernias por deslizamiento del ciego, sigmoides y vejiga). En la actualidad, muchos cirujanos conciben la contribución de La Roque, aplicable solo a la hernia por deslizamiento. Dicha cirugía obliga a una atención específica por parte de todos los cirujanos que realizan herniorrafias ya que plantea problemas especiales en su corrección quirúrgica. Debemos restringir para definir solo a aquellas hernias en las cuales partes de una víscera, por lo general el colon o el ciego, forman una porción del saco herniario (las hernias en las cuales el intestino se halla unido al saco por adherencias no son hernias por deslizamiento). Agosto 2011 •

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Etiología

Diagnóstico El diagnóstico certero es difícil antes de la operación. Se puede sospechar en hombres maduros, mayores de 60 años, con 5, 7 o 10 años de antigüedad de su hernia irreducible, que no soportan el braguero.

Tratamiento Los cirujanos se hallan poco familiarizados con esta afección y su tratamiento quirúrgico adecuado, a pesar de la cantidad innumerable de trabajos sobre este tema. Las técnicas empleadas por el autor incluyen, para las pequeñas hernias por deslizamiento la técnica Hotchkiss (1909): • Acceso inguinal, disecado el saco herniario y traccionado hacia arriba se expone la gran parte poste127

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rior retroperitoneal del ciego, el saco se ha abierto a 2 cm de los bordes secales, la superficie posterior del ciego se ha disecado de la estructura del cordón y del piso del canal hacia adentro de la cavidad abdominal, los bordes cortados de peritoneo se suturan detrás del ciego y se forma el mesenterio que cubre los vasos nutricios del ciego. Se realiza un cierre peritoneal sobre la pared abdominal posterior tipo jareta, que asegura la ligadura alta del cuello, previa invaginación del ciego. • Acceso inguinoabdominal: técnica de Moschcowitz y La Roque, este método es preferido para reparar las hernias gigantes por deslizamiento. Sus principales ventajas son: • las relaciones herniarias se ven mejor y se comprenden con mayor facilidad. • se facilita la disección del componente deslizado y la protección de su irrigación sanguínea. • se reseca mejor todo el saco y es más sencillo realizar la ligadura alta del cuello. • se reconstruye con más facilidad el mesocolon. La reparación inguinal se aconseja al ligamento de Cooper. Los casos presentados excepcionalmente gigantes de hernia inguinal oblicua externa por deslizamiento, los tratamos en el preoperatorio con neumoperitoneo de Iván Goñi Moreno, recurso de excepcional eficacia que ha marcado una etapa fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Se considera de suma importancia en el preoperatorio de estos pacientes añosos y de mucho tiempo de evolución de su afección, reforzar el aparato cardiovascular y aumentar la capacidad vital, controlar toda afección intercurrente, regularizar su estado humoral y reforzar las reservas vitamínicas y proteicas, crear el balance

favorable entre el volumen visceral herniado y la capacidad abdominal para su reintegración al vientre por medio del neumoperitoneo preoperatorio. Para tratar las hernias por deslizamiento intestinal se han propuesto: • la vía inguinal clásica, • una incisión inguinal clásica combinada con una laparotomía complementaria. Para la hernia del lado derecho con deslizamiento del ciego basta la incisión inguinal clásica, con la técnica de Hotchkiss, en las hernias por deslizamiento gigantes, la técnica de La Roque. Con una cecopexia para evitar el ciego móvil. En el lado izquierdo, la técnica de La Roque se torna muy confusa porque no puede captarse la sucesión de los tiempos operatorios en especial de cómo el saco se transforma milagrosamente en la hoja externa (o lateral) del mesosigmoide.

Conclusión Los casos presentados en este trabajo tenían trastornos neurovegetativos, con invalidez o inhabilitación para la deambulación por sí mismos, motivado por la gran tumoración que les hacía perder el equilibrio para la bipedestación, como también para otras actividades cotidianas: acostarse, levantarse, caminar, quehaceres domésticos, defecar, orinar, que en la mayoría de los casos necesitaban de una o dos personas para su cuidado. Luego de la corrección de la eventración gigante, se han convertido en gente más activa, volviendo a sus quehaceres habituales, recuperándose gente útil para sí, para su familia y sus semejantes, incorporándose a la sociedad que los tenía abandonados por su problema.

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