Tendencias en Medicina Vol. 08 Paraguay by Farmanuario

Revista de educación médica continua. – Fundada en 1992 – Editada en Uruguay y Paraguay Edición impresa y en Internet, disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com Edición anual Año VIII, Nº 8 Agosto 2013 ISSN 0797-7271 Suscripción anual en Paraguay G$ 150.000 Otra producción de O'Leary 693 esq. Haedo Tel. (595-21) 495 572 Asunción - Paraguay paraguay@farmanuario.com Diseño y Realización Juan Tavaniello Leonardo Carretto Impresión: Mercurio S.A. Asunción - Paraguay

Comité Editorial Dr. Luis González Machado, Dra. Rosebel de Oliveira, Dra. Alejandra Battocletti E-mail: tendencias@farmanuario.com

Comité Científico Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Gustavo Arroyo Prof. Dr. Laurentino Barrios Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Prof. Dr. Carlos Carriquiry Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Luciana D’Alessio Prof. Dra. Griselda De Anda Prof. Dr. Enrique de Mestral Dr. Alvaro D’Ottone Prof. Dr. Silvio Espínola Prof. Dr. Jorge Facal Dr. Luis Fontán Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Prof. Dr. Ricardo Iramain Dr. Alvaro Lista Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Dr. Jorge Rodríguez De Marco Prof. Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Gastroenterología. UNA, Paraguay Farmacología, Facultad de Medicina CLAEH, Uruguay Cardiología. UNA, Paraguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Cirugía Plástica. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UDELAR, Uruguay Psiquiatría. Farmacología. UBA, Argentina Dermatología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Alergología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. UDELAR, Uruguay Neurología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Farmacología. CLAEH, Uruguay Medicina Interna. Diabetología. UDELAR, Uruguay Pediatría. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Farmacología. UBA, Argentina Endocrinología. UDELAR, Uruguay Reumatología. UDELAR, Uruguay Ginecología. Farmacología. UDELAR, Uruguay Cirugía. UNA, Paraguay Neumología. UDELAR, Uruguay Odontología. Farmacología. Facultad de Odontología, UDELAR, Uruguay Cardiología. UDELAR, Uruguay Nefrología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. Gastroenterología. UNA, Paraguay Cardiología. Farmacología. UBA, Argentina

UBA: Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina UDELAR: Universidad de la República, Montevideo, Uruguay UNA: Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay

Las opiniones expresadas en Tendencias en Medicina reflejan los puntos de vista de los autores y no necesariamente representan la opinión del Comité editorial. Las normas de publicación y las instrucciones para los autores se publican al final de la edición y están disponibles en www.tendenciasenmedicina.com Toda la colección de Tendencias en Medicina está disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com Queda prohibida la reproducción o publicación en otros medios de los contenidos de Tendencias en Medicina sin autorización escrita de los editores y del autor.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII - Nº 8

COOMECIPAR SPS (Igual que en edici贸n anterior P谩g. 2)

Año VIII, Número 8, Agosto 2013

Temario Detección precoz de la hipoacusia Dr. Esteban Espínola Duarte, Prof. Dr. Jorge Roig y col.

Actualización en Glaucoma –Conceptos básicos y aplicación práctica– Dr. Álvaro Abelenda Buzó

Insuficiencia Cardiaca –Desde el tratamiento farmacológico al trasplante– Dra. Luz Cabral

Anticoagulantes orales en Cardiología –una nueva era– Dr. Pablo Asadurian

Psicosis monosintomática –Síndrome de falsa identificación delirante– Prof. Dr. Julio Torales Benítez, Prof. Dr. Andrés Arce Ramírez y col.

Vacuna antigripal: evolución de las recomendaciones Dr. Hugo Dibarboure Manejo clínico del dengue

45 59

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes Lic. Mercedes Delbono

Cardiopatías y sexualidad Dra. Alba María Morgade Parodi

Telorragia en recién nacidos –Alarma sin consecuencias graves– Dra. Selva Lima

Diverticulitis Cecal SolitariaDra. Allison Espínola, Dr. Luis Aníbal Da Silva y col.

Detección de Helicobacter pylori en pacientes con Dispepsia –Utilidad del Test del Aliento con Carbono14– Dr. José M. Masi Sienra, Dr. Jaime A. Guggiari D y col.

Hemorragia digestiva baja Prof. Dr. Gustavo Machaín Vega, Baldovino Antonio Martínez García y col. Nuevos enfoques en el tratamiento del estreñimiento

95 104

Reacciones Adversas por Medios de Contraste Radiológico –Evaluación de los pacientes y manejo clínico– Prof. Dr. Silvio Espínola, Dra. Dorys Mora y col.

108

La dieta moderna en trastornos digestivos funcionales Dra. Zenia Toribio

115

Salud bucal y diabetes –Abordaje bidireccional– Dra. María Renée Romero Benvenuto Avances en el conocimiento y el control del Asma

119 123

Signos cutáneos de genodermatosis frecuentes –Neurofibromatosis y Esclerosis Tuberosa– Prof. Dr. Arnaldo Aldama, Dra. Nidia Aquino

131

Tratamiento actual de la rosácea Dra. Fátima Agüero de Zaputovich

136

Estatinas seguras Dr. Mario Stoll, Dr. Mario Zelarayán y col.

145

Osteoporosis en el primer nivel de atención Dra. Vilma Chijani Lauro, Dr. Miguel Albanese

157

Tendencias en Medicina –Normas de Publicación– Nómina de espacios promocionales

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII - Nº 8

167 168 3

BAGO Dioxaflex (Frente al editorial)

Editorial Editorial Tendencias en Medicina en Internet -educación médica a través de la red-

La incorporación de Internet como instrumento de difusión de los nuevos conocimientos en medicina, ha producido un cambio sustancial en nuestra práctica profesional. Los vehículos tradicionales de difusión de las ciencias: la cátedra, el libro, los periódicos y las revistas, siguen siendo medios de gran valor en la difusión del saber médico, pero el desarrollo tecnológico ha puesto al servicio del profesional otras modalidades que logran niveles de penetración, alcance y participación de enorme impacto en la adquisición del conocimiento. Las revistas médicas se han transformado en las últimas décadas en las vías de comunicación más útil y dinámica para la difusión actualizada del conocimiento. Hoy se accede a los nuevos conceptos fisiopatogénicos, al conocimiento de las nuevas moléculas y cambios de pautas terapéuticas casi al mismo tiempo que se está realizando la investigación. Con los nuevos medios de difusión electrónicos, las publicaciones logran una expansión ilimitada en tiempo y espacio. Internet ha puesto a disposición de las ciencias médicas un canal extraordinario para la difusión del conocimiento médico, lo que permite una amplísima divulgación a nivel nacional, regional y mundial. El poder de Internet permite compartir conocimientos al mismo tiempo que la investigación los genera. Los nuevos dispositivos como tablets y teléfonos móviles inteligentes facilitan el acceso de los profesionales a la información médica en tiempo real, acelerando su aplicación en la práctica clínica diaria. La misión de Tendencias en Medicina es generar y difundir conocimiento médico práctico, útil y adaptado a las realidades de nuestros países. Para adaptarnos a estos nuevos tiempos y lograr una mayor difusión y visibilidad, de los contenidos, elevando la calidad e impacto de la revista Tendencias en Medicina de Paraguay está trabajando para lograr dos objetivos fundamentales: • integrar los esfuerzos que se realizan en la región para lograr la indexación en bases de datos de revistas científicas y • acceder a su difusión en Internet a través del sitio web de Tendencias en Medicina. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII - Nº 8

Desde hace más de 1 año, Tendencias en Medicina está indexada en LATINDEX por cumplir sus criterios de calidad editorial. Hoy el desafío es lograr incorporar a Tendencias Paraguay en el catálogo de LATINDEX al cumplir sus criterios de calidad editorial de revistas científicas. Latindex es un sistema de Información sobre revistas de investigación científica que se editan en los países de América Latina, el Caribe, España y Portugal. La idea de creación de Latindex surgió en 1995 en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y se convirtió en una red de cooperación regional a partir de 1997. Los objetivos de Latindex, compartidos y coincidentes con la línea editorial de Tendencias en Medicina son: • establecer políticas y acciones que conduzcan a integrar los esfuerzos que se realizan en la región en materia de producción, difusión, registro y uso de las revistas académicas; • reforzar y elevar la calidad e impacto de las revistas; • dotar de mayor visibilidad y cobertura internacional a las revistas iberoamericanas; • utilizar la información procesada para la elaboración de subproductos e • influir en los ámbitos nacional e internacional en materia de información, documentación y publicación científica. La incorporación a Internet y lograr la indexación de Tendencias en Medicina Paraguay permitirá acceder a una amplia difusión, mantener los criterios de calidad y elevar el nivel científico de la revista. Invitamos a nuestros lectores a visitar y difundir el sitio web de Tendencias en Medicina. En él encontrarán la nómina completa de artículos publicados en Paraguay y Uruguay, ordenados por tema, por autor y por título. Podrán acceder asimismo a texto completo, y en forma totalmente gratuita, a todos los artículos publicados por nuestra revista en los últimos cinco años. Esta posibilidad de consultar y descargar los artículos, es de gran utilidad para el lector y permite que las contribuciones originales de nuestros autores tengan una gran difusión que no reconoce fronteras. El desafío para los profesionales de la salud, además de mantener una actualización médica continua, es adaptarse a los cambios tecnológicos que van moldeando el ejercicio de la medicina, cada vez más como una práctica en equipo, incorporando el uso de las nuevas herramientas que la tecnología nos ofrece, sin perder jamás de la mira continuar ejerciendo una medicina de alto nivel técnico, humanizada, cálida, cercana al paciente, manteniendo como nuestros ancestros el tiempo para escuchar, cuidar y curar.

Dra. Rosebel de Oliveira

Dr. Luis González Machado

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII - Nº 8

PERSONAL Personal LTE 4G (Pág. 15 o 17) IMPAR

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII - Nº 8

Detección precoz de la hipoacusia Dr. Esteban Espínola Duarte*, Prof. Dr. Jorge Roig**, Dra. Mirtha Báez Recalde***. *Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello. Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción (UNA), Paraguay. Docente de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción y la Universidad Privada del Este. **Médico Especialista en ORL. Profesor de la Cátedra de ORL FCM UNA. Médico Especialista en ORL, Santa Casa, San Pablo, Brasil. ***Médico Especialista en ORL. UNA Paraguay y Universidad de Buenos Aires, Argentina. Auxiliar de la Docencia Cátedra de ORL UNA.

Resumen: La hipoacusia neonatal está presente en 3 de

Summary: The neonatal hearing loss is present in 3 per

cada 1000 recién nacidos vivos. Su detección temprana puede permitir una intervención precoz, favoreciendo así un desarrollo adecuado del lenguaje en estos niños. Paraguay carece de un protocolo de tamizaje auditivo establecido a nivel país. Hay una subvaloración de la incidencia y prevalencia de la deficiencia auditiva, sumado a la ausencia de un amparo legal que obligue a la inclusión del tamizaje auditivo entre los estudios en el recién nacido. A partir del análisis crítico de la literatura y el estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de corte transverso de nuestros primeros pacientes, presentamos la experiencia del programa de evaluación auditiva universal de nuestra institución y formulamos una propuesta: un protocolo de estudio a nivel nacional para la detección precoz de la hipoacusia. De los 88 pacientes incluidos en nuestro estudio, hemos conseguido detectar para mejor estudio y seguimiento, un total de 3, que representan un 3,4 %. Los resultados obtenidos en nuestro programa de detección precoz de la hipoacusia son comparables a cualquier otro programa, no alejándose de la realidad mundial. Como método de cribado universal proponemos a las Otoemisiones Acústicas, en asociación con Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral a los individuos con factores de riesgo.

1000 live births. Its early detection may allow intervention at an early stage, thus promoting proper development of language in these children. Paraguay lacks a hearing screening protocol established at country level. There is an underestimation of the incidence and prevalence of hearing impairment, coupled with the absence of legal rules requiring the inclusion of hearing screening between studies in the newborn. From the critical analysis of literature and descriptive, observational and retrospective cross-sectional study with our first patients, we present the experience of the hearing screening universal of our institution and formulate a proposal: a national protocol for the early detection of hearing loss. Of the 88 patients included in our study, we have been able to detect for better study and follow-up, a total of 3, representing 3.4%. The results obtained in our program for early detection of hearing loss are comparable to any other program, not away from the world reality. As universal screening method we propose Otoacoustic Emissions, in partnership with Potential Brainstem Auditory Evoked to individuals with risk factors

Palabras clave: Screening neonatal, cribaje auditivo, detección precoz, otoemisiones acústicas

Keywords: Neonatal screening, auditory screening, early detection, otoacoustic emissions

Introducción El lenguaje se va desarrollando gracias a la información que le llega a través de los órganos de los sentidos, en especial del sistema auditivo(1). La hipoacusia infantil es una deficiencia debida a la pérdida o anormalidad del sistema auditivo que tiene como consecuencia inmediata la discapacidad para oír, implicando así un déficit en el acceso al lenguaje oral, lo que lo convierte en un importante problema de salud por las repercusiones que tiene en el desarrollo emocional, académico y social del niño. Como así también por ser una de las patologías congénitas más frecuentes (2). 8

Ya en 1973, el Joint Committee on Infant Hearing publicó criterios disponibles para diagnóstico precoz de hipoacusia en lactantes de alto riesgo(3). Desde entonces el cribado de la hipoacusia se ha ido extendiendo en los países desarrollados, tomando una importante expresión en países en vías de desarrollo en la última década(1,4,5,6). Considerando la inexistencia en Paraguay de un protocolo de tamizaje auditivo establecido a nivel país, existe una subvaloración de la incidencia y prevalencia de la deficiencia auditiva. Hay además ausencia de un amparo legal que obligue la inclusión del tamizaje auditivo entre los estudios en el recién nacido. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

Detección precoz de la hipoacusia

En el presente artículo se realiza una revisión de la literatura y se presentan los datos de un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo, de corte transverso de nuestros primeros pacientes, y se revisa la experiencia del programa de evaluación auditiva universal de nuestra institución. Como resultado de esta labor, proponemos un protocolo de estudio a nivel nacional para la detección precoz de la hipoacusia.

Gráfica 1. Incidencia de enfermedades congénitas por 10 000 nacidos vivos 40 30 20

Hipoacusia y sordera

La palabra “Hipoacusia”, expresa una disminución de la sensibilidad auditiva. La palabra “Sordera” ha sido utilizada de forma popular para designar cualquier tipo de pérdida auditiva, parcial o total. El término “Sordo” es un término muy fuerte y despreciativo de la condición del individuo, de ahí la tendencia actual de reemplazarlo por “Deficiencia Auditiva”. La “Sordera” significa audición socialmente incapacitante(12).

0 Caída de cabello Labio leporino y paladar hendido Síndrome de Down Defectos en las extremidades Espina bífida Anemia de células falciformes Fenilcetonuria

Incidencia de la hipoacusia Actualmente, en EEUU, se considera una prevalencia de 3,24 por mil para pérdidas auditivas bilaterales (de más de 35 dB), de 5,95 por mil cuando es unilateral, mientras que alcanza entre el 20 y el 40 por mil en la población de recién nacidos que ingresan en una UCI neonatal o presentan factores de riesgo. Estas cifras son muy elevadas si las comparamos con las patologías diagnosticadas por el “test del piecito” (test para la detección de enfermedades congénitas como el hipotiroidismo congénito y la fenilcetonuria), llegando a ser 30 veces más frecuente que la Fenilcetonuria y 15 veces más que el Hipotiroidismo congénito 1/ 3 500(4,5,6,9). (Ver Gráfica 1)

adquirir tal habilidad. Los autores más generosos consideran que está entre 0 y 6 años de edad (7,8,13,14,15). Las pruebas científicas sugieren que las intervenciones (amplificación a través de audífonos o implante coclear, lenguaje de señas, programas de comunicación total, etc.) a los tres o seis meses de edad mejoran el desarrollo del lenguaje y el habla en comparación con las intervenciones que se inician después del primer año de vida (Robinshaw 1995; Vohr 1998). (Ver Gráfica 2)

Intervención temprana

Se cree que existen varios factores que aumentan el riesgo de deficiencia auditiva (JCIH 2000 - 2007). Estos incluyen entre otros bajo peso al nacer, prematurez, hipoxia perinatal e ictericia. Uno o más de estos factores se presentan entre el 6% y el 8% de los recién nacidos. En este grupo, la incidencia de sordera es mayor que en otros niños y entre el 2,5% al 5% tiene un diagnóstico de pérdida auditiva importante. Se anexa tabla de factores de riesgo de hipoacusia infantil JCIH 2007(14,15,16).(Ver Tabla 1) Los niveles excesivos de bilirrubina (producto del metabolismo de los glóbulos rojos), la cual es asociada a la inmadurez hepática en los recién nacidos (RN) puede

En 1988 un reporte enviado al Congreso por la Comisión de Educación de niños sordos estimó que en EEUU el promedio de edad de diagnóstico era a los 30 meses. Los factores principales que deciden la forma en que la sordera afecta al desarrollo de un niño son el grado de deficiencia auditiva y la edad en la que se la diagnostica (Cochrane 2009). Los “Periodos Críticos” son espacios temporales dispuestos y limitados por la naturaleza para adquirir la madurez necesaria para una determinada habilidad, lo cual quiere decir que una vez agotado ese periodo, ya no será posible

Factores de riesgo neonatal

Screening • La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el Screening como “la identificación de enfermedades o defectos de forma precoz mediante la aplicación de test, exámenes u otros procedimientos que puedan ser efectuados rápidamente. • El screening separa a las personas aparentemente sanas de aquellas que probablemente tengan la enfermedad. • Un test de screening no es un test diagnóstico; las personas positivas o con hallazgos sospechosos deben ser remitidas a un posterior diagnóstico y, en su caso, a un tratamiento adecuado”(1) en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

Espínola E, Roig J, Báez M

Gráfica 2. Desarrollo del lenguaje según la edad de diagnóstico de la hipoacusia. 1000 800

Rango de vocabulario a los 36 meses para los niños con audición normal

600

llegar a ser toxica para el sistema nervioso central (SNC), produciendo daños neurológicos importantes (16,17). Neuropatía isquémica-hipóxica: Recién nacidos de prematurez extrema presentan un alto riesgo para un número importante de secuelas neurológicas, incluyendo neuropatías visuales y auditivas. Los eventos isquémicoshipóxicos pueden afectar las áreas corticales y subcorticales de las vías auditivas así como en la cóclea(13,14,16).

Neuropatía auditiva La neuropatía auditiva (NA), descrita por Arnold Starr y colaboradores en 1996, conocida actualmente también como Disincronía Auditiva, Se presenta con umbrales auditivos malos y el examen de PEATC con ausencia o alteración de potenciales. Lo interesante de estos pacientes es que muestran unas emisiones otoacústicas normales. (19,20,21).

400 200 0

Pruebas de detección Normal

Al nacer

6 meses

2 años

Identificación de la pérdida de audicion por edad

Cada barra indica las franjas del 25% al 75 % del vocabulario en niños de 36 meses de edad. En cada categoría, el punto negro representa el rango medio de vocabulario.

Las técnicas más frecuentemente empleadas en el despistaje son los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATC-A) y las otoemisiones acústicas (OEA). En los últimos años la técnica más utilizada es la detección de OEA debido a su menor costo y a su rapidez de realización, pues éste oscila entre segundos a pocos minutos para cada oído(23,24,25).

Fuente: Centro Nacional de Audiencia Infantil Marion Downs, 1997

Las otoemisiones acústicas

Se aprecia que cuanto más tarde se detecte la hipoacusia habrá un menor desarrollo del lenguaje.

Son sonidos de baja intensidad que se pueden detectar en el conducto auditivo externo. Descubiertas por Kemp en 1978(26), aparecen como subproducto de la actividad nor-

Tabla 1. Actualización de los factores de riesgo de la hipoacusia infantil adaptados del JCIH 2007 • Sospecha por parte del cuidador acerca de retrasos en el habla, desarrollo y audición anormal • Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia • Estancia en “Cuidados Intensivos Neonatales” durante mas de 5 días, incluídos los reingresos en la Unidad dentro del primer mes de vida • Haber sido sometido a oxigenación por membrana extracorpórea, ventilación asistida, antibióticos ototóxicos, diuréticos del asa (furosemida). Hiperbilirrubinemia que precisó exanguino transfusión • Infecciones intrauterinas grupo TORCHS (citomegalovirus, herpes, rubeola, sífilis y toxoplasmosis) • Anomalías craneofaciales incluyendo las del pabellón articular, conducto auditivo, apéndices o fositas preauriculares, labio leporino o paladar hendido y anomalías del hueso temporal y asimetría o hipoplasia de las estructuras faciales • Hallazgos físicos relacionados con síndromes asociados a pérdida auditiva neurosensorial o de conducción como mechón de pelo blanco, heterocromía del iris, hipertelorismo, telecantus o pigmentación anormal de la piel • Síndromes asociados con pérdida auditiva o pérdida auditiva progresiva o de comienzo tardío como neurofibromatosis, osteopetrosis y los síndromes de Usher, Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell and Lange-Nielson entre otros • Enf. neurodegenerativas (síndrome de Hunter) y sensorio-motrices (ataxia de Friedrich, Charcot-Marie-Tooth) • Infecciones posnatales con cultivos positivos asociadas a pérdida auditiva, entre las que se incluyen las meningitis víricas (especialemente varicela y herpes) y bacterianas (especialmente Hib y neumocócsica) • Traumatismo craneoencefálico, especialmente fracturas del hueso temporal y base de cráneo que requiera hospitalizción • Quimioterapia • Enfermedades endocrinas. Hipotiroidismo 10

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

Detección precoz de la hipoacusia

mal del oído y corresponden a la medición de la actividad de las células ciliadas externas de la cóclea, permitiendo evaluar la función coclear preneural entre las frecuencias de 500 y 6.000 Hz. Se pueden dividir en espontáneas (OEAE) y provocadas por un estímulo acústico (OEAP) que a su vez pueden ser: Transitorias, usando como estímulo un click o por Productos de Distorsión, usando 2 tonos puros de frecuencias distintas pero próximas unas de otras(27). La presencia de las emisiones otoacústicas indica un funcionamiento normal de la cóclea.(27,28,29,31) Poseen una alta sensibilidad en 83% y especificidad en 86%, según algunos autores. Sin embargo, las OEA también presentan una serie de limitaciones al ser utilizadas como técnica de screening a saber: • Se requiere que el niño esté tranquilo y quieto durante su realización y deben ser realizadas en un lugar con escaso ruido ambiental. • Se aconseja que las OEA sean realizadas a partir del tercer día de vida, porque en los días anteriores el conducto auditivo externo (CAE) del niño suele estar ocupado por detritus, y cualquier ocupación del CAE y del oído medio afecta su registro. • No detectan lesiones Retrococleares, es decir que no detecta Neuropatía Auditiva (NA) y ésta es quizás su

Figura 1. Echocheck

Dispositivo portátil utilizado para las OEA

principal limitación(23,24,29), como también pueden dejar de diagnosticar pérdidas auditivas en agudos(12). Existen diversos dispositivo portátiles para la recogida de OEA, como el ECHOCHECK (Otodynamics Ltd) entre otros (Ver Figura 1). El aparato tiene dos testigos luminosos que ratifican que la prueba se está realizando correctamente y que, por tanto, el estímulo sonoro está llegando al oído

FARMATITU Institucional IMPAR (Igual que en edición anterior Pág. 7)

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

Espínola E, Roig J, Báez M

interno y, por otro lado, que el nivel de ruido ambiente es admisible para considerar válida la prueba.

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) Se trata de un estudio electrofisiológico que evalúa la función auditiva del VIII par craneano en su trayecto por el tronco cerebral por lo que permite identificar patología retrococlear (p ej: neuropatía auditiva). Los (PEATC) pueden ser empleados como técnica de screening auditivo, ya que posen una sensibilidad y especificidad óptimas, pero su costo operativo es mayor, así como el tiempo de realización, y se requiere de un

personal bien entrenado, aunque se han desarrollado en la actualidad versiones automatizadas que facilitan el screening(32,33,). Los Potenciales Evocados Auditivos De Tronco Cerebral Automático (PEATC-A): Permite una estimación de la sensibilidad auditiva seleccionando la onda V e informando si pasa o no pasa. Vale aclarar que no es una prueba de umbrales auditivos. Ambos exámenes (las OEA y los PEATC) tienen niveles de sensibilidad y especificidad aceptables, y todos los programas de evaluación auditiva universal se basan en alguno de estos dos exámenes, o bien en el uso secuencial de ambos. Cuando un paciente reprueba la evaluación, es

Gráfica 3. Protocolo de Screening Auditivo Universal del programa de detección precoz de la hipoacusia en Argentina. 1ª otoemisión

Alto riesgo Alta Si Potenciales evocados automáticos

Revisión cada 3 meses Consulta con otorrinolaringólogo

Potenciales evocados auditivos, timpanometría, impedanciometría

Ausentes

Alta

Sordera leve o moderada

Afección oído medio

Tratamiento

Sordera severa o profunda

Estimulación auditiva con o sin prótesis auditiva

Estimulación auditiva y del lenguaje

Presentes

Mala Estimulación respuesta auditiva MÁS prótesis auditiva

Implantes cocleares

Habilitación auditiva y del lenguaje Equipo multidisciplinario: Fonoaudiólogos / Servicio social / Psicopedagogo / Counselor / Psicólogo, etc.

2da FASE: DIAGNÓSTICO

3ra FASE: TRATAMIENTO

Ausentes

4ta FASE: SEGUIMIENTO

2ª otoemisión (antes del mes de vida)

1ra FASE: TAMISAJE

Presentes

Ausentes

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

derivado para la realización de exámenes que confirmen el diagnóstico de hipoacusia.(11,33,34)

Estrategias de detección precoz de la hipoacusia La estrategia de realizar un cribado auditivo sólo en pacientes con factores de riesgo ha demostrado ser insuficiente, ya que aproximadamente el 50% de los pacientes con hipoacusia congénita no presentan ningún factor clínico aparente de riesgo.

La evaluación universal es la única alternativa realmente efectiva en la pesquisa de la hipoacusia congénita y su aplicación se ha ido generalizando a nivel mundial a partir de la década de 1990.(16,34,35) Según el Joint Commitee of Infant Hering, el test de OEA es de elección para realizar el cribado auditivo en neonatos sin indicadores de riesgo para la pérdida auditiva. Cuando estos indicadores están presentes, el PEATC es obligatorio. Países vecinos como Brasil, Argentina, Uruguay y Bolivia también se rigen por protocolos similares(34,35,39,40). (Ver Gráfica 3)

Estudio Clínico: Detección precoz de la Hipoacusia en Paraguay Objetivos del Estudio • Evaluar la experiencia del programa de evaluación auditiva universal de nuestra institución. • Realizar una propuesta operativa a nivel nacional para la detección de hipoacusias en neonatos de forma universal. Material y métodos Se realizó una revisión exhaustiva y un análisis crítico de la literatura, con una búsqueda de artículos a través de base de datos. Se efectuó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de corte transverso, sobre un total de 91 individuos de 0 a 36 meses. Tras examinar otros programas de detección y tras un período de aprendizaje en nuestro centro, iniciamos una fase preliminar para establecer los parámetros idóneos de realización de la prueba (lugar, momento, criterios de paso) e instauramos un programa universal de detección precoz de la hipoacusia desde recién nacidos hasta niños de 36 meses. Los datos fueron recogidos durante una campaña de Detección Precoz de la Hipoacusia llevada a cabo por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción en los meses de agosto y septiembre del año 2012. Todos los niños incluidos en nuestra campaña fueron sometidos a un estudio de OEA previo examen físico otorrinolaringológico. Para la realización del estudio utilizamos un equipo marca Akonic®, con el sistema de software, bajo entorno Windows xp. Debido a múltiples problemas asistenciales y administrativos, los pacientes fueron citados para la realización de esta prueba en una sala de consultas externas del servicio de ORL. Facultativos del servicio llevaron a cabo la prueba. Los estudios se realizaron mediante Otoemisiones Acústicas Transitorias Evocadas (TEOAE), con un nivel

nivel de estimulación: 0-70 dB SPL. Como estímulo se emplea un click de 65-80 dB HL y se rechazan las respuestas cuando el ruido es superior a 48 dB, aceptándose el índice señal/ruido mayor a 12 y una correlación mayor al 92 %, con Gráfico de Potencia Espectral para los octavos de banda 0-500 Hz; 5001000 Hz; 1000-2000 Hz; 2000 – 4000 Hz. Cuando el niño no pasa la primera prueba es citado para la realización de una segunda prueba de OEA al mes y, si nuevamente falla, se remite para la realización de PEATC a otro centro. Si el niño pasa la prueba pero presenta factores de riesgo lo citamos para un nuevo control al mes y eventual PEATC. Los datos fueron llenados por un facultativo en un cuestionario, en el que se tuvieron en cuenta los factores de riesgo de la hipoacusia congénita, Y en los que se acotaba al final si pasa o no pasa la prueba. (Ver Tabla 2) Criterios de Inclusión : • Todo niño cuya edad se encuentre entre 0 y 36 meses. Criterios de Exclusión: • Niños mayores a 36 meses de edad y con patología u ocupación del oído externo.

Resultados Fueron evaluados en total 91 pacientes, de los cuales fueron excluidos 3 por ser mayores a 36 meses. De los 88 pacientes incluidos en el estudio en la primera evaluación 9 no pasaron las OEA lo que representa un 10, 22 %. De estos últimos, 7 volvieron a su control al mes, 2 de ellos nuevamente no pasaron la prueba. (Ver Gráfica 4) Más específicamente, de los que no pasaron la prueba 5 pacientes tenían hipoacusia bilateral, por lo que se los los citó a nuevo control en un mes. De ellos 1 no retornó, 3 pasaron y el restante nuevamente no pasó, siendo remitido a otro servicio para realización

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

Espínola E, Roig J, Báez M

Tabla 2. Protocolo de detección precoz de hipoacusia Cátedra de Otorrinolaringología - Facultad de Medicina Hospital de Clínicas, San Lorenzo, Paraguay

Gráfica 4. Test de Emisiones Otoacústicas 1ª evaluación de pacientes

10%

Cuestionario de factores de riesgo Agosto-Setiembre 2012. Nombre: Edad: Factores de riesgo Prenatal Antecedentes de hipoacusia en la familia Toxoplasma VIH Citomegalovirus Rubéola Sífilis Trauma en parto Ingesta de drogas

Procedencia: SI NO Especificar:

90%

Especificar:

Otros POST NATAL Peso al nacer menor 1500 Sufrimiento fetal

SI NO Especificar apgar:

Hiperbilirrubinemia Requerimiento UCI Ventilación mecánica asistida Convulsión al nacer 1 al 5 día Meningitis bacteriana Uso de drogas ototóxicas SX asociados a hipoacusia

mg/dl:

Transtornos neurodegenerativos

Especificar:

Retraso del lenguaje

Especificar:

Retraso en el desarrollo

Especificar:

Otros

de PEATC, y ya no volvió. Cabe señalar que este último presentaba factores de riesgo: madre con lupus eritematoso sistémico e hipotiroidismo, con ingesta de medicamentos durante el embarazo (hidroxicloroquina, azatioprina y prednisona, y también bajo peso al nacer). 14

Pasa

No pasa

De los 4 que no pasaron de forma unilateral, en un control posterior pasaron 2, mientras que 1 no retornó y el restante no pasó. Este último, sin factores de riesgo, a los 58 días de edad se le realizó un PEATC que informó hipoacusia neurosensorial de oído derecho con umbral en 70 decibelios, audición normal en oído izquierdo, por lo que se recomendó seguimiento y no se dio tratamiento alguno. En cuanto a la distribución según rango etario se presentaron 31 pacientes menores de 3 meses, 25 pacientes de 3 a 6 meses, 7 de 6 a 12 meses, 12 pacientes de 12 a 24 meses y 13 pacientes de 24 a 36 meses de edad.(Ver Gráfica 5) En relación al sexo se presentaron 55 de sexo masculino (62,5 %) y 33 de sexo femenino (37, 5%). Entre los factores de riesgo, los más frecuentes fueron : • bajo peso al nacer (10 pacientes), • sufrimiento fetal (19 pacientes), • requerimiento de UCI (13 pacientes), • ventilación mecánica asistida (11 pacientes), • hiperbilirrubinemia (18 pacientes), • convulsión antes del 5º día de vida (4 pacientes), • uso de drogas ototóxicas (9 pacientes), • síndrome asociados a hipoacusia (2 pacientes), • antecedente familiar de hipoacusia (5 pacientes), • toxoplasma (3 pacientes) y • prematuros (10 pacientes). Se vio 1 caso de otras afecciones como citomegalovirus neonatal que no presento hipoacusia, también en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

FARMACIA MAYO Institucional

Espínola E, Roig J, Báez M

rubéola, dengue clásico y hemorrágico. Los 3 últimos fueron de origen materno, en diferentes madres. (Ver gráfica 6) Se presentó el caso de una niña de 11 meses de edad con antecedente de prematurez (28 semanas), muy bajo peso al nacer (900 g), broncodisplasia, UTI por 3 meses y respiración mecánica asistida por 42 días, a la cual se le realizó OEA, que paso de forma bilateral pero por los antecedentes citados y la sospecha diagnóstica, se indicó directamente un PEATC que informó hipoacusia sensorioneural bilateral sin respuesta incluso hasta 99 db.

Discusión El auge de los programas de despistaje de la hipoacusia neonatal en la última década ha venido propiciado por dos circunstancias: la existencia de una tecnología apropiada para el diagnóstico y la posibilidad de una intervención temprana y efectiva (prótesis, implante coclear). La ausencia de estímulo sonoro produce no sólo dificultades en la comunicación y el desarrollo intelectual del niño sino también puede facilitar la aparición de problemas de conducta(1,2,3,43). El Joint Committee on Infant Hearing (JCIH), entidad norteamericana abocada a la prevención, diagnóstico y manejo de los déficit auditivos en niños, en el año 2007 estableció las recomendaciones generales para el proceso de evaluación auditiva universal, definiendo que el diagnóstico audiológico debería hacerse antes de los 3 meses y que el tratamiento debiera iniciarse antes de los 6 meses de vida.(9,15) La evaluación auditiva universal ha permitido lograr un diagnóstico precoz de la hipoacusia congénita. En nuestro país es todavía un sueño puesto que no existen leyes ni sistema de cribaje auditivo sistematizado todavía ni en los grandes centros médicos públicos, siendo el nuestro el primer Hospital estatal que ha tenido la iniciativa y ha puesto en marcha el mismo. En comparación con todos nuestros países vecinos como Argentina, Brasil y Bolivia los cuales ya cuentan con leyes que apoyan este proceso desde el diagnóstico precoz hasta la colocación de implantes.(16,34,35) Según las cifras obtenidas por el Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos (DGEEC), la población de Paraguay en 2012 se estimaba en 6 672 631 habitantes, con una tasa de natalidad de 17,22 nacimientos/1.000 habitantes; calculándose entonces que hubo aproximadamente 114.902 nacimientos en este último año. Si tenemos en cuenta que, según datos actuales de la OMS, la incidencia de la hipoacusia en sus distintos grados se presenta con una relación de 5/1000 naci16

Gráfica 5. Disitribución según rango etario 31 25 7

eses

<3m

3a6

es mes ses 2 me eses eses 6a1 24 m 36 m 12 a a 4 2

mientos. Extrapolando esto a la realidad de nuestro país, se estima entonces que el pasado año se tuvo 574 nacidos con hipoacusia, de los cuales 115 tendrían hipoacusia severa a profunda (1/1000 recién nacidos). De los 88 pacientes incluidos en nuestro estudio inicialmente, 9 no pasaron las OEA (10, 22 %). De los 7 que volvieron a su control al mes, 2 no pasaron nuevamente la prueba (2,2 %). También se debe tener en cuenta el caso citado de la niña de 11 meses de edad a la cual se le realizó OEA, que paso de forma bilateral pero por los importantes antecedentes post-natales, se indicó directamente un PEATC que informó hipoacusia sensorioneural bilateral profunda compatible con una disincronía auditiva, siendo éste uno de los hallazgos más llamativos, por representar uno de los desafíos más importantes en el screening neonatal. Con este dato tenemos un total de 3 pacientes que hemos conseguido detectar para mejor estudio y seguimiento, lo que representa un 3,4 %. Así también podemos destacar la importancia de los PEATC como recomiendan las grandes organizaciones (JCIH; CODEPEH)(1,5,9,15) a nivel mundial. Cabe mencionar que ha habido una importante pérdida en el seguimiento de muchos pacientes quienes por cuestiones geográficas o de idiosincrasia de nuestra población, no han vuelto para un nuevo control o con el estudio de PEATC solicitado por factores de riesgo. Aún así la pregunta es, si fueron detectados 3 niños con nuestro trabajo ¿Dónde están los 571 niños restantes con hipoacusia?. En cuanto a los falsos positivos es difícil dar cifras porque no tuvimos un control paralelo de PEATC, pero teniendo en cuenta que 9 pacientes no pasaron el primer control y de los 7 que volvieron a un segundo control sólo 2 no pasaron nuevamente, un número de 5, que representa un 71 % de los 7 tenidos en cuenta dieron falsos resultados de OEA. Las OEA son consideradas por la mayor parte de los autores como el estudio de mejor relación coste beneficio para el despistaje de la hipoacusia neonatal, si bien es una prueba no exenta de incertidumbres(25,27,28,29,30). en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

Detección precoz de la hipoacusia

Es difícil establecer la sensibilidad y especificidad de las OEA pues no hay un patrón oro que nos permita determinarlas con exactitud, si bien la mayoría de los autores utiliza PEATC como diagnóstico de certeza de la hipoacusia.(40,41,42). Con independencia de la sensibilidad del test que se use respecto al valor teórico esperado cuando se lleva a la práctica clínica diaria, la vigilancia posterior al screening sigue siendo un aspecto fundamental para el éxito de cualquier programa universal de detección de la hipoacusia, más todavía si el niño presenta factores de riesgo. En cuanto a los factores de riesgo pudimos constatar un total de 34 pacientes que representa un 39 % del total, presentaron por lo menos uno de estos factores. Se observó que 3 pacientes detectados en nuestras pruebas tenían factores de riesgo asociados, que 1 paciente no pasó 2 controles de forma bilateral, y que el otro paciente que tenía disincronía auditiva, fue diagnosticado por el gran número de factores presentes. Sin embargo, en 1 paciente con hipoacusia unilateral confirmado incluso por PEATC, no se constato ningún factor, quedando su causa como desconocida.

Gráfica 6. Disitribución de Factores de Riesgo 19

18 13

9 5

Sufrimiento fetal Hiperbilirrubinemia Requerimiento del UCI Asistencia respiratoria Peso al nacer ≤ 1500 g Prematuréz Drogas ototóxicas Antecedente familiar de... Toxoplasma Síndromes asociados Citomegalovirus

Al analizar esto se debe tener cuidado con las cifras aportadas por los factores de riesgo porque los datos fueron proporcionados por los mismos padres de los pacientes, y un gran número fue remitido por facultativos a causa de estos factores; lo que podría traer ciertos errores en

Bibliografía 1. Marco J., Mateu S. EL LIBRO BLANCO SOBRE HIPOACUSIA. Detección Precoz de la Hipoacusia en Recién Nacidos. CODEPEH, Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2003. 2. Hindley P. Psychiatric aspects of hearing impairments. J Child Psycol Psychiatry 1997;38:101-117. Basterra J.,Tratado de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial. Barcelona, España,2009.4: 55-57.

9. Trinidad-Ramos, Aguilar V., Jaudene F., Canet. Recomendaciones de la Comision para la Deteccion Precoz de la Hipoacusia(CODEPEH) para 2010. Acta OtorrinolaringolEsp.2010;61 (1):69–77 10. Pappas DG. A study of the high-risk registry for sensorineural hearing impairment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1983;91:4144.

3. Morgan DE, Canalis RF. Auditory screening of infants. Otolaryngol Clin North Am 1991;24: 277-284.

11. Yoshinaga-Itano C, Seedy AL, Coulter DK, Mehl AL. Language with early and late identified children. Pediatrics 1998;102:1161- 1171.

4. Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones de mínimos para la asistencia al recién nacido sano. An Esp Pediatr 2001; 55:141-145.

12. Otacilio, Lopes Filho, Campos, Carlos Alberto H. Tratado De Otorrinolaringologia. 1994. Roca. São Paulo, Brasil. 3: 531-535.

5 .González de Dios, J; Mollar Maseres, J; Rebagliato Russo, M. Evaluación del programa de detección precoz universal de la hipoacusia en el recién nacido. An Pediatr (Barc). 2005;63:230-7. - vol.63 núm 03 6. Lin HC, Shu MT, Chang KC, Bruna SM. A universal hearing screening program in Taiwan. Int J Ped Otorhinolaryngol 2002;63:209- 218. 7. Lutman M, Grandori F. Screening for neonatal defects. European consensus statement. Eur J Pediatr 1999;158:95-96. 8. Rhodes MC, Margolis RH, Hirsch JE, Napp AP. Hearing screening in the newborn intensive car nursery: comparison of methods. Otolaryngol. Head Neck Surg 1999;120:799-808.

13. Monsalve A., Núñez F., Intervención Psicosocial. v.15 n.1. Madrid,España. Acta Otorrinolaringol. 2006 14. Oliveira L., Horta de Figueiredo, Goulart L., Macedo de Resende. Hearing screening in a public hospital in Belo Horizonte, Minas Gerais Bonfils P, Dumont A, Marie P, François M, Narcy P. Evoked otoacoustic emissions in new-born hearing screening. Laryngoscope 1990;100:186-189. 15. State, Brazil: hearing impairment and risk factors in neonates and infants. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(6):1431-1441, jun, 2007. 16. Godoy C, Custamante L. Evaluación de la fase de screening auditivo en menores con

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

factores de riesgo. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2006; 66: 103-6. 17. Núñez-Batalla F, Carro-Fernández P, AntuñaLeón M., González-Trelles T. Incidence of Hipoacusia Secondary to Hyperbilirubinaemia in a Universal Neonatal Auditory Screening. Acta Otorrinolaringol Esp 2008; 59: 108-1. 18. Puig T, Municio A, Medà C Cribaje (screening) auditivo neonatal universal versus cribaje (screening) selectivo como parte del tratamiento de la sordera infantil.Cochrane 2008, Número 2 19. Starr A, Picton T, Sinninger Y, Hood L, Berlin Ch. Auditory Neuropathy. Brain 1996; 119: 741-53. 20. Cañete S. Neuropatía auditiva, diagnóstico y manejo audiológico. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Padre Hurtado. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 271-280 21. Ribeiro de Toledo Piza M. Neuropatìa auditiva. V Manual de Otorrinolaringología de la IAPO. 2007. 22. Yasunaga et al 1999, Habilidades lingüísticas receptivas y expresivas de niños hipoacúsicos. Nat Genet 21: 363-369 23. Basterra J.,Tratado de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial. Barcelona, España,2009.4: 55-57. 24. Bonfils P, Dumont A, Marie P, François M, Narcy P. Evoked otoacoustic emissions in new-born hearing screening. Laryngoscope 1990;100:186-189.

Espínola E, Roig J, Báez M

la valoración de los resultados, pudiendo ser supra o infra valorados. No se consiguió constatar cifras exactas y fidedignas como la Bilirrubinemia y los valores del test de APGAR por la heterogeneidad de los centros de los cuales provenían los pacientes. Todo esto refleja a su vez la importancia de un trabajo conjunto e interdisciplinario. En cuanto a las edades de los pacientes que participaron de nuestra campaña se constató una gran variedad dentro del rango etario aceptado, puesto que a más de buscar detectar alguna alteración auditiva la misma buscaba crear conciencia en la población y asi también de los mismos colegas, cosa que hizo que se tuvieran en cuenta niños de hasta 3 años, logrando así mayor concurrencia y por ende aumentar la transmisión de la información. Se hace esta aclaración porque si nos basáramos en las recomendaciones del JCIH sólo una minoría de los evaluados, 31 pacientes, tenía menos de 3 meses, lo que representa aproximadamente un 35 %. El programa de detección temprana de pérdida auditiva debe constituirse en un acto rutinario que permita determinar la audición normal o anormal en los neonatos. Si bien es cierto que el costo inicial pudiese parecer alto, los beneficios a largo plazo hacen que este proyecto sea desde todo punto de vista un buen negocio.

El costo total de rehabilitación de un niño hipoacúsico no detectado supera ampliamente cualquier inversión que se haga para encontrar la pérdida auditiva(45). Por otra parte, el no realizar estas pruebas rutinariamente impide que el sistema de salud del país tenga el conocimiento adecuado de la patología y sus limitaciones. La implementación de un sistema de pesquisa neonatal se inicia con la voluntad política de apostar a la prevención en salud y debe incluir educación, pesquisa, seguimiento, diagnóstico, gestión y evaluación.

Conclusión Sobre la base de la literatura revisada y de los resultados obtenidos en 88 individuos sometidos al cribado neonatal audiológico, podemos concluir que los resultados obtenidos en nuestro programa universal de detección precoz de la hipoacusia son comparables a cualquier otro programa, no alejándose de la realidad mundial, con 3,4 % de resultados positivos. Como método de cribado universal proponemos a las OEA, asociando los PEATC en los individuos con factores de riesgo. Artículo recibido: 04/2013 Aprobado para publicar: 05/2013

Bibliografía 25. Doyle KJ, Fujikawa S, Rogers P, Newman E. Comparison of newborn hearing screening by transient otoacustic emissions and auditory brainstem responses using ALGO-2. Int J Pediatr Otorhinolaryn 1998;43:207-211. 26. Kemp DT. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J Acoustic Soc Am 1978;74:1386-1391. 27. Dirckx JJ, Daemers K, Somers TH, Offeciers FE, Govaerts PJ. Numerical assessment of TOEAE screening results:currently used criteria and their effect on TOAE prevalence figures. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996;116:672-697. 28. Smyth V, McPherson B, Kei J, Young J, Tudehorpe D, Maurer M, Rankin G. Otoacoustic emission criteria for neonatal hearing screening.Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;48:9-15. 29. Paludetti G, Ottaviani F, Fetoni AR, Zuppa AA, Tortorolo G. Transient evoked otoacoustic emissions (TOAEs) in new-borns: normative data. Int J Ped Otorrhinolaryngol 1999;47:235-241. 30. Molini E, Ricci G, Alunni N, Simocelli C, Brunelli B. Risultati e considerazioni a proposito dello scrreening neonatale basato sull’impiego delle otoemissioni acustiche evocati da transienti. Actan Otorhinolaryngol Ital 1997;17:152164. 31. Ho V, Daly KA, Hunter LL, Davey C. Otoacoustic emissions and tympanometry screening

among 0-5 year olds. Laryngoscope 2002 ;112:513-519. 32. Navarro B., González E., Santos M. Estudio prospectivo con potenciales evocados Auditivos de tronco cerebral en niños de riesgo Anales españoles de pediatria vol. 50 Nº 4, 1999 33. Martínez R., Benito J. I., A., J. L. Fernández C. Resultados de aplicar durante 1 año Un protocolo universal de detección precoz De la hipoacusia en neonatos. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 309-315 34. Spada A., Mota R., Carvallo M, Zulini da Costa, Voegels R. A implementação de programa de triagem auditiva neonatal universal em um hospital universitário brasileiro. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):78-84. 35. Gonzalo M., Goycoolea V., Godoy S., Evaluación auditiva neonatal universal: Revisión de 10.000 pacientes estudiados Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 93-102 36. Watkin PM. Neonatal screening for hearing impairment. Semin Neonatol 2001;6:501509. 37. Vohr BR, Carty LM, Moore PE, Letourneau K. The Rhode Island Hearing Assessment Program: experience with statewide hearing screening (1993-1996). J Pediatr 1998;133:318-319.

38. Kennedy CR Controlled trial of neonatal screening for early identification of permanent childhood hearing impairment: coverage, positive predictive value, effect on mothers and incremental yield. Wessex Universal Neonatal Screening Trial Group. Acta Pediatr Suppl 1999;88:73-75. 39. Thompson DC, McPhillips H, Davis RL, Lieu TL, Homer CJ,Helfand M. Universal newborn sreening. Summary of evidence. JAMA 2001;286:2000-2010. 40. Dort JC, Tobolski C, Brown D. Screening strategies for neonatal hearing loss: Which test is best?. J Laryngol Otol 2000;29:206-210 41. Jacobson JT, Jacobson CA. The effects of noise in transient EOAE new-born hearing screening. Int J Ped Otorhinolaryngol 1994;29:235248. 42. Latorrea A., Tapia M, Fernández C.. Protocolo combinado de cribado auditivo neonatal. An Esp Pediatr 2002;57(1):55-9 43. Rapin I. Conductive hearing loss effects on childrens’ language and scholastic skills. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88(Suppl):3- 12. 44. Kezirian EJ, White KR, Yueh B, Sullivan SD. Cost and cost-efectiveness of universal screening for hearing loss in new borns. Otolaryngol. Head Neck Surg 2001;124:359-367.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 8-18

PERSONAL Suite de Apps Corporativas IMPAR (Igual que en edici贸n anterior P谩g. 9)

ROEMMERS Glaucotensil TD

Actualización en Glaucoma – Conceptos básicos y aplicación práctica – Dr. Alvaro Abelenda Buzó Ex Profesor Adjunto de Oftalmología Departamento de Glaucoma de Clínica de Ojos Montevideo Departamento de Glaucoma del CASMU-IAMPP Montevideo, Uruguay.

Resumen: El glaucoma es una enfermedad progresiva del nervio óptico casi siempre debida a un aumento de la presión ocular, que daña las células ganglionares de la retina y sus fibras nerviosas, modificando de forma característica el campo visual. Después de la retinopatía diabética y de la degeneración macular relacionada con la edad, constituye la tercera causa de ceguera irreversible. Se describen en este artículo los conceptos básicos del glaucoma refiriendo a los diferentes tipos, su diagnóstico, y opciones terapéuticas, enfatizando su relación con diferentes enfermedades y tratamientos de otros sistemas, que el médico clínico se puede enfrentar.

Abstract: Glaucoma is a progressive disease of the optic nerve almost always due to increased intraocular pressure, which damages the ganglion cells and nerve fiber layer of the retina, changing the visual field in a specific form. Glaucoma is the third cause of irreversibly blindness after diabetic retinopathy and age related macular degeneration. This article describes the basic concepts of glaucoma in relation to its different subtypes, diagnosis and therapeutic options, emphasizing its relationship with different diseases and their treatment.

Palabras clave: Glaucoma, nervio óptico, campo visual.

Keywords: Glaucoma, optic nerve, visual field.

Introducción El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico, provocada en la mayoría de los casos por la elevación de la presión intraocular. Es de muy lenta evolución, puede progresar en forma asintomática y silenciosa durante años, por lo general afectando la periferia o el centro del campo de visión. Si no se diagnostica y trata a tiempo, su consecuencia puede ser una severa discapacidad visual o la ceguera. Efectivamente, el glaucoma en sus fases avanzadas puede llevar a la ceguera, pero esto raramente ocurre cuando el glaucoma se diagnostica en etapas precoces, dado que el tratamiento es eficaz para prevenir la aparición o la progresión del mismo. Lamentablemente el oftalmólogo aun sigue viendo pacientes que en la primera consulta vienen con pérdida de más de la mitad del campo visual, por no realizarse un diagnóstico precoz. Cuando se produce una pérdida del campo visual, aunque sea pequeña, ello traduce daño o muerte de fibras nerviosas de la retina y nervio óptico que no se recuperan. abelenda.oft@gmail.com

También es importante que el médico clínico tenga en cuenta el glaucoma, debido a que varios medicamentos que se usan en varias patologías de diferentes especialidades pueden elevar la presión del ojo y poner en riesgo al paciente con glaucoma. La incidencia del glaucoma es relativamente alta, entre un 2.5 a 3% de la población padece diferentes formas de glaucoma. Entre ellos, un porcentaje importante desconoce que padece la enfermedad, dado que la misma puede cursar asintomática hasta etapas avanzadas de su evolución. La incidencia va aumentando con la edad. Si bien a los cuarenta años la incidencia puede ser del 1%, después de los 70 años la incidencia puede ser del 3.5%. Vemos así que la edad constituye un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma. El glaucoma se puede presentar en cualquier edad, incluso hay glaucomas congénitos, infantiles o juveniles. Estas formas de glaucoma, a diferencia de las del adulto tienen incidencia mucho menor y se deben por lo general a alteraciones del desarrollo de las estructuras del ojo en donde se produce la salida del humor acuoso a nivel del ángulo de la cámara anterior. La incidencia de estas formas puede ser menor al 0.5%. Los glaucomas en niños y adolescentes pueden deberse a manifestaciones tardías de los trastornos del desarrollo referidos.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 21-25

Abelenda, A

• avanzado cuando afecta más de la mitad del campo, • terminal, cuando queda un remanente central o periférico de visión. Otra clasificación tiene en cuenta si el glaucoma es de tipo primario o secundario. El primario ocurre cuando hay compromiso del nervio óptico, sin ninguna otra alteración ocular o general. El glaucoma secundario es cuando el daño del nervio óptico es consecuencia de alguna enfermedad ocular (uveítis, traumatismos, etc.) o secundario a una enfermedad general. Se incluyen en esta categoría los de origen medicamentoso como los corticoides.

Figura 1.

Humor acuoso

El ojo en su interior contiene líquido -humor acuoso-, con una dinámica de formación, circulación y salida. Su formación se produce en el cuerpo ciliar, que está ubicado en el sector intermedio de la úvea, capa media del ojo. La úvea está formada en el sector anterior por el iris, en el intermedio por el cuerpo ciliar y en el posterior por la coroides. La circulación se realiza desde la cámara posterior (ubicada entre la cara anterior del cristalino y la cara posterior del iris) a la cámara anterior (ubicada entre la cara anterior del iris y la córnea). La salida es por la malla trabecular que está ubicada en el ángulo que forma el iris con la córnea. Por alteraciones que se producen en la formación, circulación y salida del humor acuoso, la presión ocular puede subir. Si ello ocurre en forma mantenida puede dañarse el nervio óptico y el campo visual de una manera característica, constituyendo así el glaucoma.

Clasificación Existen varias formas de clasificar el glaucoma. Una de las más usadas es de acuerdo a la anatomía del ojo. Según como sea la amplitud del ángulo que forman la córnea con el iris periférico se distinguen: • glaucomas de ángulo abierto y • glaucomas de ángulo estrecho o cerrado. El glaucoma de presentación más común es el llamado glaucoma crónico de ángulo abierto, que cursa en forma asintomática, muy lentamente progresivo y que en forma desapercibida puede provocar pérdida de sectores del campo visual, llamados escotomas, en forma irreversible. En los portadores de glaucoma de ángulo estrecho o cerrado puede ocurrir el glaucoma agudo, que frecuentemente se presenta en los servicios de urgencia como ojo rojo, con dolor intenso y disminución de visión. Si no se trata o no se revierte la situación aguda, pueden quedar secuelas visuales importantes. Otra forma de clasificar el glaucoma es según el grado de daño que tenga el nervio óptico o el campo visual en: • glaucoma leve, cuando no tiene afectado el campo visual, • moderado, cuando el campo visual se comienza a afectar, 22

Cómo se estudia y diagnostica el glaucoma El interrogatorio sobre antecedentes familiares puede orientar a la sospecha o al diagnóstico ya que algunos glaucomas pueden tener fuerte carga genética. El glaucoma por lo general cursa en forma asintomática, por lo que el interrogatorio aporta limitada información. La presencia de halos de color al ver luces, o un leve dolor ocasional pueden orientar a la suba de presión ocular. Del examen oftalmológico clínico pueden surgir elementos claros para hacer el diagnóstico de glaucoma. Si con el examen clínico surgen sospechas o dudas se puede recurrir a exámenes complementarios, ninguno de ellos invasivo. En el examen clínico se destacan tres pasos: a) el estudio del fondo de ojo, para evaluar el nervio óptico, b) el estudio de la presión ocular y c) el estudio del ángulo de la cámara anterior del ojo para evaluar si es un ojo con ángulo abierto o estrecho. De los exámenes complementarios paraclínicos se destacan los estudios estructurales y funcionales. Los estructurales comprenden estudios de imagen del nervio óptico y de la retina para evaluar al daño estructural u orgánico que la enfermedad puede provocar. Los estudios funcionales son varios pero por lejos el más importante es el estudio del campo visual, en sus diferentes formas.

Examen oftalmológico clínico El estudio del fondo de ojo Es fundamental para acceder a conocer el estado del nervio óptico. Normalmente el nervio presenta el borde bien definido, por dentro del borde está el anillo neurosensorial que delimita una depresión llamada excavación o copa, por donde sale el pedículo vascular con la arteria central de la retina y la vena central de la retina (Ver figura 2). Las modificaciones que se ven en el glaucoma son varias, las más importantes y también las más precoces son un afinamiento del anillo neurosensorial, que lleva como consecuencia a un aumento de la excavación y a una alteen Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 21-25

Actualización en Glaucoma

Nervio óptico normal. El sector más claro donde salen los vasos es la excavación, la rodea el anillo neural rosado.

Nervio óptico con glaucoma. Anillo neural fino y pálido. Excavación más grande. Atrofia retineana peripapilar.

ración en la disposición del pedículo vascular que cambia su aspecto normal al perder el soporte de las estructuras que se han modificado (Ver figuras 2 y 3).

Estudio de la presión ocular Es esencial para el diagnóstico. Hay varios instrumentos de medida de la presión ocular, pero el más seguro es el llamado tonómetro de aplanación, que se llama así porque al tomar contacto con el ojo, que es curvo, ejerce una leve fuerza que aplana una pequeña área de la córnea central, dando el valor de presión ocular según la resistencia que se obtiene a esa aplanación. Se consideran normales valores que están por debajo de aproximadamente 20 mm de Hg. Este dato surge porque la mayoría de la población no modifica su nervio óptico por debajo de 20 mm Hg, sin embargo no es un valor fijo ni seguro, porque hay pacientes que padecen la enfermedad con presiones por debajo de 20, así como hay pacientes que no modifica su nervio óptico si la presión está algo por encima de ese valor. La valoración completa, clínica y paraclínica es la que hace el diagnóstico de glaucoma. La presión ocular no tiene ninguna relación con la presión arterial (PA), más adelante vamos a ver que el glaucoma sí puede tener relación con la presión arterial. A diferencia de la presión arterial, la presión ocular tiene una cifra única, no tiene sistólica ni diastólica. También se diferencia de la PA que tiene un rango de normalidad desde 7 u 8 mm de Hg hasta 20 o 22 mm de Hg. También la presión ocular, a diferencia de la PA, sufre oscilaciones de hasta 4 o 5 mm de Hg en el día, por lo que es necesario tomar la presión varias veces o a diferentes horas para tener una aproximación real de los valores de presión ocular. El estudio llamado “curva diaria de presión ocular” toma a lo largo del día cada 3 horas la presión ocular para tener valores más fieles de las cifras de presión y de la oscilación diaria que pueda ocurrir. Independientemente de cuales sean los valores de presión, tener una diferencia mayor de 6 mm de Hg entre 2 tomas de la curva sugiere sospecha. Adelantos tecnológicos actuales permiten tomar la presión ocular de varias maneras, entre ellas se encuentra la au-

totonometría, con instrumentos de medida mediante los cuales el paciente puede tomarse la presión por sí mismo en su domicilio, incluso en las horas de sueño, para acceder mejor a los valores y fluctuaciones que la presión ocular puede tener en las 24 horas del día. El oftalmólogo tiene en cuenta muchas medidas de la presión ocular para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del glaucoma. Surgen así los conceptos de presión ocular media, que corresponde al promedio de las presiones tomadas, por ejemplo, en el último año, y el concepto de picos de presión, dado que hay pacientes que tienen presión normal en el consultorio pero evaluada su historia clínica o su curva de presión surgen valores altos. También es importante el concepto de presión “target”, “blanco” o “meta”, relacionada al daño que el nervio óptico o el campo visual tienen. Cuanto más avanzada esté la enfermedad, más baja debe ser la presión y en estos casos los valores referidos de 20 mm como de normalidad no son válidos.

Estudio del ángulo de la cámara anterior Este es un paso muy importante porque la evolución del glaucoma puede ser diferente según como sea el ángulo de la cámara anterior. Como establecimos antes, está formado por el ángulo diedro que forma el plano del iris periférico y la córnea. Habitualmente es de aproximadamente 40 grados, si la inserción del iris es más anterior, la apertura angular puede Figura 4. Cámara anterior ángulo estrecho

Angulo entre iris y córnea estrecho de 9 grados. Riesgo de glaucoma agudo.

Figura 5. Cámara anterior ángulo abierto

Angulo entre iris y córnea abierto de 43 grados.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 21-25

Abelenda, A

ser menor, de 20 grados o 10 grados, poniendo en riesgo de obstruir la salida del humor acuoso y provocar cierre angular, con elevación brusca de presión ocular. El estudio del ángulo se efectúa observando la córnea e iris periféricos con un lente que tiene incorporado espejos que dirigen la luz de la lámpara de hendidura o biomicroscopio hacia la periferia de la cámara anterior. Más adelante se establecerá la importancia de este estudio clínico, llamado gonioscopía, cuando se prescriben determinados medicamentos que modifican la amplitud del ángulo, pudiendo desencadenar aumento de la presión ocular que pueden descompensar un glaucoma. (Ver figuras 4 y 5) Es importante destacar que el ángulo de la cámara anterior es una conformación anatómica que puede ser abierta o estrecha sin la presencia de glaucoma; el glaucoma se constituye cuando debido a la presión alta el nervio óptico se daña. Tener el ángulo estrecho constituye un factor de riesgo para desencadenar una crisis aguda, por lo que al diagnosticarlo se indica el tratamiento preventivo con láser.

Paraclínica Los estudios paraclínicos ayudan en el diagnóstico de glaucoma cuando la clínica orienta a su presencia. Ellos complementan el estudio abordando al ojo del punto de vista estructural y funcional. Los estudios estructurales son más útiles en los estadios precoces de la enfermedad, se usan con fines diagnósticos y para el seguimiento de la enfermedad. Los estudios funcionales son más útiles en los estadios intermedios o avanzados de la enfermedad, fundamentales en el control evolutivo, evalúan en forma precisa lo más importante y esencial en la evolución del glaucoma: si la visión se está perdiendo o no.

Estudios estructurales Evalúan en forma cualitativa y cuantitativa el nervio óptico, la capa de fibras ganglionares de la retina, y también las estructuras del ángulo de la cámara anterior cuando la gonioscopía tiene limitaciones, por ejemplo en opacidades corneales o poca colaboración del paciente. El más simple y de los más importantes estudios es la documentación gráfica del nervio óptico mediante fotografías del mismo. La fotografía digital con todos los adelantos y facilidades que ella provee, ofrece un abordaje de imagen clara del nervio óptico y de la capa de fibras, así como de otros elementos que indican actividad y progresión del glaucoma, como la presencia de microhemorragias de la papila, espasmos focales de los vasos papilares, que en el examen del fondo de ojo pueden pasar desapercibidos. La magnificación mediante la función de zoom, el cambio de contraste, brillo e intensidad de color contribuye 24

a identificar mejor las alteraciones y cambios papilares en el tiempo. Las estructuras que más interesa estudiar son el anillo neurorretinal del nervio óptico, el estado de la excavación o copa, evaluando la relación copa-disco, la presencia de atrofia peripapilar coriorretiniana y elementos anormales como microhemorragias. Otro estudio de imagen para la evaluación estructural es la oftalmoscopía confocal o tomografía confocal del nervio óptico. Mediante cortes tomográficos el estudio puede aportar datos cualitativos y cuantitativos, midiendo una serie de parámetros del nervio óptico que pueden ser comparados con una base de datos primero, y con los datos del propio paciente en la evolución, a los efectos de ayudar en el diagnóstico y seguimiento. Los axones de las células ganglionares que conforman la capa de fibras ganglionares de la retina, van a formar el nervio óptico cuando alcanzan el canal óptico. El estudio de las mismas puede por lo tanto aportar datos de valor para el diagnóstico precoz del glaucoma. Mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT por su sigla en inglés) se puede medir el espesor de la capa de fibras ganglionares en los 360 grados peripapilares, prediciendo así, en caso de estar reducido, el daño focal del nervio óptico.

Estudios funcionales El más importante estudio funcional es el estudio del campo visual, que evalúa el daño funcional provocado por el glaucoma. Históricamente fue el principal y único estudio que se hacía para el glaucoma y mantiene hoy plena vigencia. Desde el básico estudio del campo visual por confrontación hasta los más sofisticados programas de perimetría computarizada, el mapeo de la extensión y profundidad de los defectos perimétricos permiten hacer un seguro

Figura 6. Campo visual

Progresión gradual de un campo visual normal a un campo terminal. Los sectores claros son de buena visión, los negros sin visión. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 21-25

Actualización en Glaucoma

diagnóstico y seguimiento de los defectos por glaucoma. El advenimiento del campo visual computado permite detectar con precisión defectos del campo visual cambiando el concepto de la simple detección de los límites o bordes del campo de visión del paciente a la detección del umbral de sensibilidad luminosa en cada punto del campo visual. Antes se medía solo la extensión de campo visual, ya que el glaucoma puede afectar la periferia del campo de visión, en forma leve y gradual, sin que el paciente lo pueda notar hasta que el defecto se acerca al campo central. En el momento en que se aprecia la limitación visual por el paciente, por lo general se está frente a fases avanzadas de la enfermedad, de carácter irreversible. Hoy se pueden detectar diferentes umbrales de sensibilidad que permiten el diagnóstico precoz de la enfermedad. Por ejemplo, se evalúan umbrales de sensibilidad luminosa -cuál es la luz más tenue que se puede detectar en toda la extensión del campo visual, umbrales de sensi-

bilidad de contraste -cuál es el contraste más tenue entre el blanco y negro que se puede detectar en todo el campo visual-, umbrales de sensibilidad a determinados colores, al movimiento, etc. Cada una de estas funciones visuales, percepción de luz, colores, contrastes, movimientos, son llevadas a la integración central por diferentes tipos de células ganglionares, la disfunción de cada una de ellas puede detectarse por las formas modernas de perimetría computarizada, facilitando el diagnóstico precoz del glaucoma, ya que constituyen alteraciones tempranas de la neuropatía óptica por glaucoma (Ver figura 6). En el próximo Volumen Nº 43 de Tendencias en Medicina, se presentará la segunda parte del presente artículo, referido al Tratamiento del glaucoma. Artículo recibido: 04/2013 Aprobado para publicar: 05/2013

Bibliografía • Quigley HA, West SK, Rodríguez J, et al. The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanics: Proyecto VER. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1819-1826. • Friedman DS, Thomas R. Detection of Primary Angle Closure and Angle Closure Glaucoma. Consensus Series 3 World Glaucoma Association. Kugler Publications, The Netherlands 2006: 55-65. • Chen PP. Correlation of Visual Field Progression between Eyes in Patients with Open Angle Glaucoma. Ophthalmology 2002;109:2093-2099.

• Maul E. Medical Treatment: First Line Agents and Monotherapy. Pearls Of Glaucoma Management. Springer, Berlin. 2010. Chapter 24:195-200. • Kersey JP, Broadway DC. Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature. Eye, 2006; 20:407-416. • Gerber SL, Cantor LB. Systemic Side Effects and Interactions of Glaucoma Medications. Clinical Guide to Glaucoma Management. Butterworth Heinemann, Woburn. 2004. Chapter 8: 123-142.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 21-25

FAPASA Nabila insuf 1 PRESENTACIÓN

Puesta al día

Insuficiencia Cardiaca –Desde el tratamiento farmacológico al trasplante– • A finales del mes de abril se desarrolló en Asunción un importante evento en materia de capacitación cardiológica: la Jornada de Educación Médica Continua de la Sociedad Paraguaya de Cardiología EDUCARDIO.

Prof. Dr. Daniel Piñeiro

Dra. Luz Cabral

• En esta oportunidad correspondió el desarrollo del módulo X, “Insuficiencia Cardiaca”, contando el evento con la presencia del Prof. Dr. Daniel Piñeiro, conocido referente de la Cardiología Internacional y Presidente de la Sociedad Interamericana de Cardiología. • La siguiente es la reproducción de una entrevista de la Dra. Luz Cabral, Secretaria Científica de la Sociedad Paraguaya de Cardiología con el prestigioso Conferencista.

¿Cuál debe ser el abordaje del médico clínico ante un paciente potencialmente portador de una Insuficiencia Cardíaca? Dr. Piñeiro: Nosotros insistimos en que ante todo paciente con Insuficiencia Cardiaca debemos hacernos las siguientes preguntas: 1. ¿El paciente, tiene realmente una Insuficiencia Cardiaca? 2. ¿Cuál es su etiología? 3. ¿Que precipitó el deterioro? 4. ¿Cuál es el pronóstico? 5. ¿Cómo debe ser tratado el paciente? Queremos resaltar que la Insuficiencia Cardiaca es una de las patologías en la que más podemos incidir modificando su evolución, si hacemos una terapéutica basada en la evidencia. Es conocido que en Norteamérica casi 5 millones de personas padecen de Insuficiencia Cardiaca, ¿cuál sería la prevalencia en Latinoamérica? Dr. Piñeiro: Se estima que 2% de la población mundial padece Insuficiencia Cardíaca. De modo que, siendo la población de Latinoamérica 577.200.000 puede calcularse que hay más de 10.000.000 de pacientes con Insuficiencia Cardiaca

¿Qué implicancias tiene esto en la salud pública de nuestros países? Dr. Piñeiro: A nivel de la salud pública la Insuficiencia Cardíaca ocasiona una enorme carga de costos en diagnóstico, tratamiento y hospitalizaciones. La causa de Insuficiencia Cardiaca en Latinoamérica, ¿difiere respecto a la de los países del primer mundo? Dr. Piñeiro: Las causas de Insuficiencia Cardiaca en Latinoamérica son semejantes a la de los países del primer mundo: hipertensión arterial y enfermedad coronaria. Deben agregarse a ellas patologías regionales como la enfermedad de Chágas y la endomiocardiofibrosis. ¿Qué se requiere para hacer el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca? Dr. Piñeiro: El diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca es eminentemente clínico. Se requieren además métodos auxiliares como laboratorio, radiología, electrocardiografía y ecocardiografía.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 27-28

Insuficiencia Cardíaca

En pacientes seleccionados pueden ser necesarios la cineangiografía, la tomografía computada y la resonancia magnética.

¿Cómo evalúa el algoritmo presentado en las Guías de Insuficiencia Cardiaca por la Sociedad Europea de Cardiología? Dr. Piñeiro: Los algoritmos de las grandes sociedades del mundo son muy valiosos pero deben adecuarse a la realidad de cada uno de los países de la región. ¿Cuál es el rol de los estudios diagnósticos, específicamente el de la ecocardiografía, para el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca? Dr. Piñeiro: La ecocardiografía es, probablemente, el método diagnóstico más valioso y utilizado para la evaluación de la Insuficiencia Cardiaca. Con respecto al tratamiento, ¿con qué nuevos avances contamos actualmente? Dr. Piñeiro: El tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca es muy eficaz para prolongar la vida de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Este tratamiento está fundamentalmente constituido por recomendaciones higiénico-dietéticas y fármacos: • Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, • Bloqueantes del receptor de la angiotensina, • Beta bloqueantes y • Antagonistas de la aldosterona. También son importantes los dispositivos, como los cardiodesfibriladores implantables y los resincronizadores. En pacientes con Insuficiencia Cardiaca muy avanzada pueden mencionarse los dispositivos de asistencia circulatoria y el transplante cardíaco.

¿Cuál es su opinión sobre el corazón artificial, el trasplante cardiaco y los resincronizadores y/o cardiodesfibriladores? Dr. Piñeiro: Como mencionamos arriba, los cardiodesfibriladores implantables y los resincronizadores, son recursos muy valiosos para el paciente. El corazón artificial y el trasplante se reservan a los pacientes con Insuficiencia Cardiaca avanzada. Los cardiodesfibriladores implantables son muy importantes para disminuir la muerte súbita. Los resincronizadores se utilizan especialmente en pacientes refractarios al tratamiento 28

médico con trastornos de conducción como bloqueo de la rama izquierda. Existe actualmente una tendencia a indicar estos dispositivos más precozmente.

¿Teniendo en cuenta la gran prevalencia en Latinoamérica de Hipertensión Arterial podemos hablar de una gran población futura con Insuficiencia Cardiaca? Dr. Piñeiro: Sin lugar a dudas la alta prevalencia e incidencia de la hipertensión será ineludiblemente seguida de un aumento significativo de pacientes con Insuficiencia Cardiaca. ¿Qué podríamos hacer para enfrentar esta problemática? Dr. Piñeiro: Creemos que se requiere fundamentalmente un gran esfuerzo en la prevención y tratamiento de las principales causas de Insuficiencia Cardiaca: • Eliminar el tabaquismo • Disminuir el consumo de sal • Evitar el sedentarismo y la obesidad • Alimentación sana. Estas medidas disminuirían en forma significativa la incidencia de hipertensión arterial y enfermedad coronaria así como la de diabetes. Además, debe garantizarse el acceso y la adherencia al tratamiento de los pacientes que ya tengan diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca. ¿Qué mensaje nos podría dejar usted como líder de opinión y presidente de la Sociedad Interamericana de Cardiología? Dr. Piñeiro: La Sociedad Interamericana de Cardiología suscribe los objetivos del 25 x 25 establecidos por las Naciones Unidas a sugerencia de la Organización Mundial de la Salud: 25 % de reducción de la mortalidad por enfermedades no transmisibles (enfermedad cardiovascular, cáncer, diabetes y enfermedad respiratoria crónica) para el año 2015. Es por ello que la Sociedad Interamericana de Cardiología, como miembros de la Federación Mundial de Cardiología, tiene como principales objetivos para el periodo 2013-2015: 1. Comprometerse a que todas las personas tengan una vida larga y saludable 2. Garantizar el acceso universal a la salud. Es por ello que hemos establecido tres prioridades: • Eliminación del tabaquismo • Prevención y tratamiento de la hipertensión arterial • Asegurar el tratamiento necesario para la prevención secundaria. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 27-28

FAPASA Nabila insuf 2 CIRRA EL ARTÍCULO

BOEHRINGER Pradaxa

Actualización en Terapéutica

Anticoagulantes orales en Cardiología – una nueva era –

Dr. Pablo Asadurian Médico Cardiólogo. Ex Profesor Adjunto de Cardiología. Ex Profesor Adjunto de Clínica Médica 1. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC), Centro de Estudio de Afecciones de Hemostasis y Trombosis (CEAHT). Presidente de la Comisión de Hemostasis, Trombosis y Salud Cardiovascular del Sindicato Médico del Uruguay Miembro de la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH). Miembro fundador de Investigación y Ciencias en Hemostasia y Trombosis (ICHT). Miembro del grupo latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (CLATH).

Resumen: La terapia anticoagulante en la prevención del

Abstract: Anticoagulant therapy in preventing stroke

embolismo sistémico y el stroke en pacientes con fibrilación auricular no valvular, debe realizarse en pacientes seleccionados con los scores CHADS o CHA2DS2 VASc y con el conocimiento del riesgo hemorrágico. La prevención se beneficia con los nuevos anticoagulantes orales que tienen igual o menor riesgo tromboembólico que la warfarina, igual o menor riesgo hemorrágico, menor riesgo de sangrado intracraneano. y reducen la mortalidad. Su indicación debe ajustarse a la función renal del paciente.

and systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation, should be performed in selected patients with CHADS or CHA2DS2 VASc scores and the knowledge of the bleeding risk. Prevention benefits from the new oral anticoagulants that have equal or lower thromboembolic risk than warfarin, less risk of bleeding, lower risk of intracranial bleeding. and reduce mortality. Their prescription must fit the patient's renal function.

Palabras clave: Fibrilación auricular, anticoagulación, dabigatrán, rivaroxabán.

Keywords: Atrial fibrillation, anticoagulant therapy, dabigatran, rivaroxaban

Introducción Son cada vez más los pacientes que tienen indicación de terapia anticoagulante dirigida a la reducción de complicaciones tromboembólicas y que merecen terapia anticoagulante: • síndromes coronarios agudos (SCA), • intervención coronaria percutánea (ICP), • válvulas cardíacas mecánicas, • fibrilación auricular (FA) con score CHADS o CHA2DS2 VASc de riesgo o • enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Las posibles alternativas a las heparinas y a los clásicos antagonistas de la vitamina K (AVK), son los nuevos anticoagulantes orales (AO); antagonistas directos del factor Xa («xabanes») rivaroxabán, apixabán, endoxabán; el inhibidor directo de trombina dabigatrán y la tecarfarina, un nuevo AVK. En Uruguay, contamos con la posibilidad de uso de dabigatrán y ribaroxabán. (Ver Tabla 1) La indicación y el uso de los nuevos AO en los síndromes coronarios agudos no ha recibido la aprobación de la FDA ni de la EMEA para su uso en la clínica. En lo que se E-mail: asadurian@gmail.com

refiere a la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), al día de hoy solo rivaroxabán tiene la aprobación para su uso clínico en el tratamiento de la Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). En este artículo haremos referencia a la prevención del embolismo sistémico y stroke en Fibrilación auricular y prótesis mecánicas, y algunos aspectos del manejo práctico de los nuevos AO.

Fibrilación Auricular (FA) La fibrilación auricular ha sido la fuente de pacientes para el estudio de los nuevos AO dada su alta prevalencia y lo devastador de su complicación: el stroke. La prevalencia mundial está en claro ascenso, esperando que en EEUU se triplique para el año 2050 con cifras que rondarán las 16 millones de personas. La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad: en la población general es de 1-2%, a los 60 años es de 4% y a los 80 años llega a 10%. La FA no valvular se relaciona con un riesgo 5 veces mayor de ataque cerebro-vascular (ACV).(2) El ACV cardioembólico se asocia con una mortalidad de 25% a los 30 días(3) y una mortalidad de 50% al año.(4) A su vez,

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 31-39

Asadurian P

Tabla 1.

Nuevos anticoagulantes orales. Comparación con los Dicumarínicos(1)

Droga

Acción

Vida media

Rivaroxabán Apixabán Dabigatrán

Anti-Xa Anti-Xa Anti-IIa (Anti-trombina) Inhibe la síntesis de factores Vitamina-K

6-10 h 10-15 h 12-14 h

Depuración Renal (%) 40 30 80

30-50 h

Warfarina

Tabla 2.

Puntajes CHADS 2

Factores de riesgo Puntaje Insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica 1 HTA 1 Edad ≥75 años 1 Diabetes 1 Stroke isquémico /TIA/ TE 2

Tabla 3.

Puntaje CHA2DS2 VASc

Factores de riesgo Puntaje Insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica 1 HTA 1 Edad ≥75 años 2 Diabetes 1 Stroke isquémico /TIA/ TE 2 Enfermedad vascular (IAM previo, 1 AOCMMII, Enf. carotídea, enf. Aorta) Edad 65 - 74 años 1 Sexo (femenino) 1

el primer ACV es discapacitante en el 60% de los casos. (5) Los pacientes que embolizan tienen mayor riesgo de recurrencia que los que nunca lo hicieron. El 75% de las embolias son al SNC, de las cuales 70% son definitivas o producen la muerte del paciente. Por otro lado, las microembolias pueden provocar demencia y depresión. Es por ello que la estrategia de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular, ha tomado mucha jerarquía, reduciendo el riesgo tromboembólico y con ello la morbi-mortalidad. En la estratificación de riesgo tromboembólico del paciente con fibrilación auricular, se utiliza el puntaje de CHADS. (Ver Tabla 2)(6) Pacientes con puntaje de riesgo ≥2 puntos tienen indicación formal de anticoagulación. En pacientes con puntaje de 1, el riesgo de stroke isquémico es moderado pero la prevalencia no es baja (15-24%).(7) Pacientes con score de CHADS de 0-1, se debe aplicar el nuevo puntaje CHA2DS2 VASc (Ver Tabla 3), para realizar una estratificación de riesgo más ajustada a la realidad.(8) Este nuevo score agrega otras variables; a la edad ≥75 años, se le adjudican 2 puntos, y de 65 a 74 años 1 punto. Por otro lado, debe considerarse el sexo femenino como otro indicador de riesgo, (cuando la edad es por encima de 75 años) pues la prevalencia de la FA en esta población aumenta respecto al sexo masculino, además 32

Cruza la Dosis Placenta + Fija 1 x día + Fija 2 x día + Fija 2 x día +

Control de INR 1 x día

la mortalidad aumenta en esta población.(9-10) De acuerdo al puntaje obtenido, la recomendación terapéutica surge de la tabla 4. En suma, los pacientes con fibrilación auricular aislada y menores de 65 años o con score de CHA2DS2 VASc de 0, no merecen terapia antitrombótica.

Warfarina y Dabigatrán La complicación tromboembólica de la FA se ha reducido en 67% con el tratamiento crónico con warfarina y 26% la incidencia de muerte.(11) A pesar de ello, no está exento de complicaciones, dado su escaso margen terapéutico con aumento importante de la hemorragia intracraneal con INR >4.(12) En los estudios clínicos, el tiempo en rango es de 60-65%, en la vida real apenas se logra un 44%. Los motivos son muchos: respuesta terapéutica imprevisible; ventana terapéutica estrecha; comienzo y desaparición del efecto lento; controles rigurosos del INR; frecuentes ajustes de dosis; interferencia de otros fármacos y alimentos que modifican el INR, incluso la existencia de resistencia a la warfarina.(13) Todo esto ha llevado al estudio de nuevas opciones terapéuticas y así se pusieron en marcha los estudios RE-LY, el ROCKET-AF y el ARISTOTLE, ENGAGE AF, utilizando dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y endoxabán respectivamente. (Ver Tabla 5) El estudio RE-LY compara dabigatrán vs warfarina en 18.113 pacientes con fibrilación auricular con riesgo de ACV,(14) con una media de seguimiento: 2 años. El objetivo primario fue la incidencia de ACV total y embolia sistémica, y demostrar la no inferioridad del dabigatrán respecto a la warfarina. Los pacientes se distribuyeron al azar en tres grupos de 6000 cada uno: dabigatrán 110 mg cada 12 h, dabigatrán 150 mg cada 12 h, y otro con warfarina en rango de INR entre 2-3. Las características de la población se pueden observar en la tabla 6.

Tabla 4. Recomendación terapéutica en función del puntaje CHA2DS2 VASc CHA2DS2 VASc Recomendación terapéutica Warfarina (INR 2-3), Dabigatrán ≥2 o Rivaroxabán AO o AAS 75-325 mg/d. 1 (se prefiere AO) AAS o nada. 0 (Se sugiere no terapia)

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 31-39

Anticoagulantes orales en Cardiología

Tabla 5 Estudio RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE AF

Medicación Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

Dosis 110 y 150 mg 2 x día 15 y 20 mg 1 x día 5 mg 2 x día 30 y 60 mg 1 x día

Las características de las poblaciones son similares en los 3 grupos, con un puntaje de CHADS promedio de 2 puntos, el porcentaje de pacientes en prevención secundaria (stroke previo) fue de 20%. Cuando se analiza la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) y embolia sistémica, ambas dosis de dabigatrán cumplieron el criterio de no inferioridad (valor p < 0.001). La dosis de 150 mg dos veces al día demostró superioridad (con IC 95% ubicado muy por debajo de la línea de la unidad y un valor de p < 0.001). Ambas dosis de dabigatrán redujeron significativamente la incidencia de ACV hemorrágico (un elemento del objetivo primario de eficacia incluyendo ACV y embolismo sistémico) comparado con warfarina: la reducción de riesgo relativo (RRR) para dabigatrán 110 mg dos veces al día fue 69% y para 150 mg fue 74% (p < 0,001). La mortalidad de causa vascular no demostró diferencia estadísticamente significativa, entre los 3 grupos. Cuando se analizan las tasas de sangrado mayor, las dosis menores de dabigatrán (110 mg cada 12 h) demostraron una reducción del RR de 20% (p <0.003), superior a warfarina. Para las dosis de 150 mg cada 12 h la reducción del RR no fue significativa (7% p=0,31). De los eventos adversos respecto al uso de dabigatrán, los más destacables fueron la intolerancia digestiva alta y la dispepsia. Con las dosis de 150 mg cada 12 h hubo un aumento de IAM de 34%, hallazgo que no ha logrado determinar una explicación clara. Un planteo probable es que la warfarina tenga efecto protector.

Tabla 6.

Población 18.113 14.000 15.000 16.500

Tipo de Estudio Abierto Doble ciego Doble ciego Doble ciego

La FDA aprobó el uso de dabigatrán a dosis de 150 mg cada 12 h. Como conclusión, las dos dosis de dabigatrán ofrecieron ventajas diferentes y complementarias respecto de la warfarina. a) 150 mg 2 veces por día mostró eficacia superior con similar tasa de sangrado. b) 110 mg 2 veces por día produjo eficacia similar con menos sangrado.

Warfarina y Rivaroxabán El estudio ROCKET AF analiza rivaroxabán vs warfarina en prevención de ictus (ACV) en pacientes con fibrilación auricular.(15) Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, con doble simulación, con grupos paralelos, multicéntrico, basado en eventos de no inferioridad en aproximadamente 14.000 pacientes con fibrilación auricular. La administración aleatoria fue de rivaroxabán 20 mg una vez al día vs dosis ajustada de warfarina a INR 2-3. Para los pacientes con clearance de creatinina entre 30-49 ml/min la dosis de rivaroxabán fue de 15 mg/día. Las variables principales son: ictus (ACV) o embolia cerebral y embolia sistémica. (Ver Tabla 7) De esta población se destaca su mayor riesgo, el score CHADS promedio fue de 3.48, al igual que pacientes en prevención secundaria 55%. Cumpliendo con criterios de no inferioridad, hubo una reducción de 21% de eventos, con una P = 0.015 de significación estadística. No mostró diferencias estadísticas respecto a warfarina en los sangrados, pero sí redujo

Características de la población del Estudio RE-LY

Características Aleatorizados Edad promedio (años) Hombres % Puntaje CHADS2 (promedio) 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%) ACV/AIT previo (%) IAM previo (%) ICC (%) AAS al ingreso (%) Sin warfarina previa (%)

Dabigatrán 110 mg 6015 71,4 64,3 2,1 32,6 34,7 32,7 19,9 16,8 32,3 40,0 50,1

Dabigatrán 150 mg 6076 71,5 63,2 2,2 32,2 35,2 32,6 20,3 16,9 31,8 38,7 50,2

Warfarina 6022 71,6 63,3 2,1 30,9 37,0 32,1 19,8 16,1 31,9 40,6 48,6

Connolly SJ., et al. NEJM publicado online el 30 de Agosto de 2009.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 31-39

Asadurian P

Tabla 7 Población ROKET AF CHAD2 score (media) Uso previo de AVK (%) IC previa (%) HTA (%) Diabetes (%) Stroke previo (%) IAM previo (%)

Rivaroxabán (7081)

Warfarina (7090)

3.48

3.46

63 90 40

62 91 39

significativamente los sangrados mayores que ponen en riesgo la vida (HR 0,50 P 0.003) así como el sangrado intracraneano (HR 0,67 P 0.019). El rivaroxabán ya se encuentra aprobado por FDA y EMEA para su uso en EEUU y Europa. El estudio ARISTOTLE utiliza apixabán vs warfarina en prevención de ACV y embolia sistémica en pacientes con FA. Es aleatorizado, doble ciego, con doble enmascaramiento, en aproximadamente 15.000 pacientes. El apixabán se administró en dosis de 5 mg dos veces al día vs warfarina con un rango INR entre 2-3. El score de CHADS promedio de esta población fue de 2,1; el 19% de los pacientes tenían stroke previo. Se produjo una reducción de riesgo de stroke para el criterio de no inferioridad de un 21% con una P< 0,001 y una reducción de sangrado mayor de 31% (P< 0,001) y reducción de la

mortalidad de 11% (P=0,0047). El apixabán está en vías de aprobación para su uso en la fibrilación auricular no valvular. En suma: 1. Los nuevos AO vs Warfarina tienen igual o menor riesgo tromboembólico. (Ver Figura 1) 2. Los nuevos AO vs Warfarina tienen igual o menor riesgo hemorrágico. (Ver Figura 2) 3. Los nuevos AO vs Warfarina tienen menor riesgo de sangrado intracraneano. Todos reducen el riesgo de la complicación más devastadora. (Ver Figura 3) 4. Los nuevos AO vs Warfarina, reducen la mortalidad, allí el apixabán tiene mayor significación estadística. (Ver Figura 4) La evidencia surge de trabajos que reúnen más de 60.000 pacientes que fueron randomizados entre los estudios Rely, Roket, Aristotle y Engage, sin contar muchos otros que están en marcha no dirigidos exclusivamente a la fibrilación auricular, donde este número aumenta sustancialmente. De todos modos se deben seleccionar adecuadamente los pacientes, a cada caso particular. La indicación de nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular no valvular, son referidos en las nuevas Guías Europeas sobre fibrilación auricular 2012(16), guías de CHEST 2012(17) y Guías Canadienses 2011,(18) apoyando su uso respecto a la warfarina. La indicación de los nuevos AO de novo, o el cambio desde warfarina requiere una meditación profunda y una evaluación de cada paciente en particular.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 31-39

ALMOS L铆nea metab贸lica Idem edici贸n anterior (P谩g. 102)

MEDICINA DEL NUEVO MILENIO Institucional Idem edici贸n anterior (P谩g. 33)

Anticoagulantes orales en Cardiología

Tabla 8.

¿A qué pacientes debemos indicar los nuevos AO? Los beneficios de los nuevos AO en la Fibrilación Auricular son: • Dosis fija, • anticoagulación estable, • no requiere controles de test de coagulación, • menor riesgo de hemorragia intracraneana, • menores interacciones farmacológicas. Al día de hoy todo paciente con FA e indicación de anticoagulación, sería recomendable el inicio con los nuevos AO, salvo que por falta de disponibilidad esto no se pueda realizar, allí la warfarina sigue teniendo total vigencia. Una indicación formal de switch, son los pacientes con INR inestables. Los pacientes que sangran por INR fuera de rango, pueden ser mejor manejados con los nuevos AO dado su efecto anticoagulante más estable; en cambio si en sangrado ocurre el paciente con INR en rango, allí lo importante es descartar una causa orgánica del sangrado, antes de definir el switch. Antes de iniciar la anticoagulación debemos conocer el riesgo tromboembólico en base al score de CHADS o CHA2DS2 VASc, y concomitantemente predecir el riesgo hemorrágico (score de HASBLED). (Ver Tabla 8) El score de HASBLED igual o mayor a 3, sugiere más riesgo de sangrado, pero esto no es una contraindicación formal para anticoagular. Evaluando cada caso en particular el descenso de la dosis puede ser una buena opción y la vigilancia clínica más estrecha. En ocasiones nos enfrentamos a pacientes que optan por dabigatrán o rivaroxabán, y esto es respetable, igualmente requiere un análisis pormenorizado, de las indicaciones y de las eventuales contraindicaciones, (score de sangrado HASBLED ≥ 3, filtrado glomerular menor a 30 mg/dl). Cuando definamos utilizar nuevos AO, debemos conocer el filtrado glomerular. Los pacientes añosos presentan un filtrado disminuido, que puede llegar a contraindicar o requerir un descenso de dosis en este grupo. Además se requiere un estricto seguimiento del filtrado glomerular pues su caída puede provocar complicaciones por sobre anticoagulación, así es que cada 4-6 meses aproximadamente se deba realizar control paraclínico de la creatinina con cálculo del filtrado glomerular. Especialmente esto aplica con más precaución para el dabigatrán que tiene 80% de eliminación renal. Se sugiere dabigatrán 150 mg c/12 h, o rivaroxabán 20 mg/día, para tratamiento crónico de la FA no valvular. En caso de pacientes mayores de 75-80 años, HASBLED ≥3 o clearance de creatinina de 30-49 ml/min se indica utilizar las dosis de dabigatrán 110 mg c/12 h o rivaroxabán 15 mg/día.(16) No se recomienda el uso de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con filtrado glomerular menor de 30 ml/min, y es absoluta la contraindicación con filtrada menor de 15 ml/min.

Score de HASBLED

H Hipertensión A Anormal función renal o hepática S Stroke B Sangrados Labilidad del INR L Edad > 65 años E Drogas o alcohol D

1 1o2 1 1 1 1 1o2 Total 9 puntos

En EEUU se aprobaron dosis de dabigatrán de 75 mg cada 12 h, pero esta indicación no ha sido analizada en el estudio Rely. Por otro lado, aquel paciente tratado con warfarina, estable, en rango, adherido a los controles, no requiere modificar su tratamiento.

¿Cómo hacer el switch? Cuando se toma la decisión de pasar de warfarina a un nuevo AO, se suspende la medicación 2 a 3 días antes, y cuando el rango de INR se encuentra por debajo de 2 se asocia el nuevo AO recordando que el pico plasmático ocurre alrededor de las 2-3 h de iniciada la medicación. (19, 20)

¿Qué ocurre con la necesidad de realizar un procedimiento invasivo? Como en todo paciente anticoagulado, la decisión debe tomarse de un adecuado balance entre riesgo hemorrágico, riesgo tromboembólico, edad, función renal y hepática, y conocimiento del tiempo de ingesta de la última dosis del anticoagulante. Dado el perfil farmacocinético predecible de los nuevos AO, no se requiere monitorización. La dosis y los intervalos entre ella no deberían modificarse por cambios en los test de coagulación. No parece adecuado su control de rutina, salvo ante situaciones especiales (sangrado, procedimientos invasivos o cirugía de urgencia, etc.). Cuando se requiera cirugía de coordinación en un paciente anticoagulado, debe suspenderse la medicación ajustando su vida media a la función renal y al riesgo de sangrado que el procedimiento conlleve. Si el riesgo de sangrado es elevado (p.e. cirugía vascular) con función renal normal (clearence de creatinina > 50 mg/min), se debe suspender dabigatrán 1-2 días antes de la cirugía, si la función renal está alterada (clearence de creatinina < 50 mg/min) no menos de 3-4 días. Si el riesgo de sangrado quirúrgico es bajo, y la función renal es normal, alcanza con 24 h de suspensión. No re requiere terapia puente para este período, debiendo reiniciar el AO precozmente luego de la cirugía cuando la hemostasia esté controlada, en las próximas 24 h. Si el requerimiento de cirugía es de urgencia, para dabigatrán se solicita el KPTT antes de la próxima dosis (a las 12 h de la última toma), si el valor es menor a

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 31-39

Asadurian P

Tabla 9 Nº pacientes ETE pre CVE Trombo en AI Trat. 3 semanas previas Embolia post CVE

Dabigatrán 110 647 25,5% 1,8% 76,4% 0,8%

40 seg, se asume que no hay dabigatrán en sangre y no habría contraindicación para la cirugía. Si el KPTT es mayor de 80 seg se debe esperar a que este valor disminuya, sabiendo que hasta el 15% de pacientes en rango pueden tener valores normales de KPTT. El KPTT es muy sensible pero su prolongación no se relaciona con los niveles plasmáticos de dabigatrán.(21, 22) De la misma manera el tiempo de trombina o eicarina demuestra sensibilidad pero no informa cuán anticoagulado está el paciente. Para rivaroxabán, los tiempos son similares. Es probable que dada su menor eliminación renal, requiera menor tiempo de suspensión del fármaco, y con clearence mayor de 30 ml/min alcanza con suspender 24 h. Para los procedimientos de urgencia, el tiempo de protrombina aumentado, puede ser un orientador de la presencia de rivaroxabán en sangre, (menos de 7 h de la última dosis), si el tiempo de protrombina es normal (sugiere más de 7 h de la última dosis) no se relaciona con niveles plasmáticos. En INR no es válido para rivaroxabán.(20) Es probable que la dosificación del factor X activado sea algo más específico, aunque no hay mucha información al respecto, y no es un estudio accesible en situaciones de emergencia. No existe al día de hoy un test específico, sencillo y de costo accesible al respecto. Tanto el KPTT y el tiempo de Trombina para dabigatrán así como el tiempo de protrombina para rivaroxabán son demasiado inespecíficos, solo nos informan que el paciente está bajo efecto del anticoagulante pero no son capaces de definirnos cuán severamente anticoagulado está. Esto es motivo de estudio y preocupación para los hematólogos que trabajan en hemostasia y trombosis, quienes son consultados cuando surgen las complicaciones.

¿Qué hacer en caso de hemorragia mayor? Siempre se suspende la medicación anticoagulante y se debe realizar control de la hemorragia y tratamiento de reposición, de ser posible factor VII activado o complejo protrombínico. Si la última dosis tiene menos de 2 h debe intentarse el rescate del fármaco con carbón activado. Para dabigatrán el 60-68% del fármaco puede removerse con hemodiálisis, no así rivaroxabán que se une más a las proteínas plasmáticas. El mayor beneficio de los nuevos AO es su vida media corta, esto hace que aproximadamente luego de 12 h el efecto anticoagulante cae rápidamente. 38

Dabigatrán 150 672 24,1% 1,2% 79,2% 0,3%

Warfarina 664 13,3% 1,1% 85,5% 0,6%

¿Qué ocurre en la cardioversión eléctrica? ¿La ventana terapéutica de 3 semanas de anticoagulación pre CVE sigue siendo válida para los nuevos AO? En un subanálisis de estudio RE-LY el 7% de la población requirió CVE. Se realizaron 1983 cardioversiones en 1270 pacientes.(23) Solo la cuarta parte de los pacientes con dabigatrán fueron evaluados con Ecocardiograma transesofágico (ETE). La incidencia de eventos adversos fueron similares con y sin ETE previo. De todos modos, vale destacar que este es un análisis de un subgrupo y no fue un estudio diseñado a tal fin. Con respecto al rivaroxabán, en el estudio Rocket solo el 1,4% de los pacientes recibieron cardioversión, los pacientes con CVE programada constituían un criterio de exclusión, por lo que los datos son con un “n” pequeño y no permiten sacar conclusiones. Es probable que luego de 3 semanas de anticoagulación a las dosis indicadas la CVE sea posible, de todos modos la realización de un ETE previo no parece desacertado, por lo menos hasta que la experiencia con estos anticoagulantes nos permita ser menos cautelosos.

Nuevos anticoagulantes en valvulopatías Los nuevos AO han sido evaluados en la fibrilación auricular no valvular. No están probados en pacientes con valvulopatías. Ya desde el estudio Framingham, la FA no valvular aumenta el riesgo de stroke en 5 veces respecto a la población general, y para la FA vinculada a la estenosis mitral este riesgo llega a 17 veces más. Por lo tanto, en el contexto de una valvulopatía mitral reumática, específicamente en la estenosis mitral, con tan alto riesgo tromboembólico, los pacientes deben ser anticoagulados con warfarina con un rango de INR entre 2-3. No se han estudiado los nuevos AO en este contexto clínico. Tampoco han sido incluidos en los estudios de pacientes con prótesis valvulares. En las prótesis biológicas es probable que pasados 3 meses de la cirugía de sustitución valvular, con la válvula ya endotelizada, probablemente puedan ser candidatos a los nuevos anticoagulantes orales. En el estudio RE-LY en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 31-39

Anticoagulantes orales en Cardiología

un bajo número de pacientes portadores de prótesis biológicas recibieron dabigatrán sin problemas. Las válvulas mecánicas, fueron criterio de exclusión de todos los trabajos realizados con los nuevos AO, por lo que es inaceptable su uso en este contexto clínico. El riesgo tromboembólico no es el mismo para válvulas aórticas de alto flujo, que para válvulas en posición mitral con menor flujo transvalvular y por ende con mayor riesgo tromboembólico. Las válvulas mecánicas tienen un alto riesgo tromboembólico y deben anticoagularse con warfarina. En las válvulas en posición aórtica y ritmo sinusal el rango de INR es entre 2-3. Las válvulas mecánicas en posición mitral, requieren un rango de INR entre 2,5-3,5. En caso de asociar 1 factor de riesgo, se asciende el rango un escalón más o se asocia bajas dosis de ácido acetil salicílico 100 mg/día, aumentando con ello el riesgo de sangrado. Se consideran factores de riesgo adicionales, la FEVI ≤35%, fibrilación auricular, complicación tromboembólica previa. Los nuevos AO comienzan a ser evaluados en este contexto clínico. Está en marcha el nuevo estudio RE-ALIGN, en fase II,(22) que compara dabigatrán vs warfarina en prótesis mecánicas. Criterios de inclusión: • Edad de 18-75 años • Prótesis mecánicas en posición mitral y/o aórtica.

• Implante realizado en un período menor a 3 meses. La dosis de dabigatrán se ajusta al filtrado glomerular estimado. La dosis estimada es entre 150 y 300 mg cada 12 h. La planificación del estudio es incorporar 270 pacientes para el grupo dabigatrán de un total de 405 pacientes incluidos. La finalidad del estudio es definir la dosis para el desarrollo de la fase III.

Conclusiones Los nuevos AO son una interesante arma terapéutica. Al día de hoy múltiples estudios con miles de pacientes avalan su uso en cardiología. Actualmente su indicación es la fibrilación auricular no valvular. Su utilización requiere un adecuado balance de riesgo; conocer la función renal es quizás uno de los elementos fundamentales para su adecuado uso. La selección del fármaco y una dosis adecuada a cada paciente es obligatorio para lograr el beneficio que esperamos. Quedan aún más fármacos de esta nueva generación por incorporar a la clínica, y muchas otras indicaciones que ya están en estudio por lo que es necesario incorporarlos a nuestro manejo clínico cotidiano. Artículo recibido: 02/2013 Aprobado para publicar: 05/2013

Bibliografía 1. Altman R. Luciardi H. El valor de los nuevos anticoagulantes en la prevención del stroke en fibrilación auricular. La búsqueda continúa. Rev Fed Arg Cardiol 2011;40(3). 2. Wolf PA, Kanel WB, et al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study.Stroke 1991;22:983-988. 3. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS, Benjamin EJ et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framinghan study. Stroke 1996; 27: 1760-1764. 4. Marini C, et al. Efecto del primer ictus isquémico en pacientes con FA. Stroke isquémico 2005;36:1115-1119. 5. Gladstone DJ et al. Efecto del primer ACV isquémico en pacientes con FA. Stroke isquémico. 2009; 40:235-240. 6. Guías de manejo de la Fibrilación Auricular del ACC/AHA/ESC. JACC 2006;48(4): e149-246. 7. Gorin L, Fauchier L, Nonin E, de Labriolle A, Haguenoer K, et all. Antithrombotic treatment and the risk of death and stroke in patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score=1. Thromb Haemost. 2010 Mar 31;103(4):833-40. 8. Gregory Y. H. Lip. Anticoagulation therapy and the risk of stroke in patients with atrial fibrillation at ‘moderate risk’ [CHADS2 score=1]: Simplifying stroke risk assessment and thromboprophylaxis in real-life clinical practice. Thromb Haemost 2010;103: 683–685. 9. Friberg et al. Assessment of female sex as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study. BMJ 2012.

10. Mikkelsen et al. Female sex asa risk factor for stroke in atrial fibrillation: A nationwide cohort study. J Thromb Hemost. 2012. 11. Hart RG et al. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-867. 12. Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, et all. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003 Sep 11;349(11):1019-26. 13. Matchar DB, Samsa GP, Cohen SJ, et all. Improving the quality of anticoagulation of patients with atrial fibrillation in managed care organizations: results of the managing anticoagulation services trial. Am J Med. 2002;113:42-51. 14. Connolly SJ, Ezekowitz, M., Phil CH, Yusuf, S, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:11391151. 15. Durham NC, Rivaroxaban—Once daily, oral, direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke isquémico and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: Rationale and Design of the ROCKET AF study. (Am Heart J 2010; 159: 340-347.e1.) 16. A. John Camm, Gregory Y.H. Lip, Raffaele De Caterina, Irene Savelieva, et al. Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012. Rev Esp Cardiol.2013; 66:54.e1-e24-Vol. 66 Núm.01. 17. John J. You, Daniel E. Singer, Patricia A. Howard, Deirdre A. Lane, et al. Antithrombotic Therapy for

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 31-39

Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical, Practice Guidelines. Chest 2012;141;e531Se575S. 18. Skanes A, Healey J, Cairus J, Dorian P, el al. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control. Canadian Journal of Cardiology. Volume 28, Issue 2 , Pages 125-136, March 2012. 19. Vittorio Pengo; Luciano Crippa; Anna Falanga; et al. A consensus document of the Italian Federation of Thrombosis Centers (FCSA). Thrombosis and Haemostasis 106.5/2011. 20. Beauloye Ch, Dogné JM, Douxfils J, et al. RIVAROXABAN. A Practical Guide V1.0 – 06 July 2012. 21. Mark J. Alberts, MD; Richard A. Bernstein, MD, PhD; Using Dabigatran in Patients With Stroke. A Practical Guide for Clinicians. Stroke. 2012;43:271-279. 22. Huisman M; Gregory Y. H. Lip; Diener HC; Brueckmann M, et al. Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: Resolving uncertainties in routine practice. Thrombosis and Haemostasis 107.5/2012, 838-847. 23. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Yang S, Chernick M, et al. Dabigatran Versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation: An Analysis of Patients Undergoing Cardioversion. Circulation. 2011;123:131-136.

Caso clínico

Psicosis monosintomática

Síndrome de falsa identificación delirante Prof. Dr. Julio Torales Benítez*, Prof. Dr. Andrés Arce Ramírez**, Prof. Dr. Martín María Moreno***, Dr. Hugo Rodríguez Marín, Dra. Viviana Riego Meyer****, Dr. Marcos Hernán Capurro, Dra. María Emilia Chávez***** *Profesor Asistente y Jefe de Investigaciones, **Profesor Titular y Jefe de Cátedra, ***Profesor Adjunto y Jefe de Psiquiatría de Hospital General, ****Auxiliares de la Enseñanza, *****Médicos Residentes. Cátedra y Servicio de Psiquiatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. Paraguay

Resumen: Presentamos el caso de una mujer de 42 años,

Abstract: We report the case of a 42 years old, who con-

que consultó a la Cátedra y Servicio de Psiquiatría traída por familiares debido a que presentaba una idea delirante. El examen psíquico revelaba humor triste, afecto lábil y latencia de respuestas. El curso del pensamiento era lento y en su contenido se identificaban ideas delirantes. La paciente refería que “sus hijos habían sido sustituidos por copias idénticas, por estos niños impostores”. Se solicitó tomografía axial computarizada de cráneo con resultados dentro de los parámetros normales. Se realizó el diagnóstico de psicosis monosintomática: síndrome de falsa identificación delirante (variante de Capgras) y se inició terapia con antipsicóticos con remisión de la sintomatología en aproximadamente 1 mes.

sulted the Department of Psychiatry, brought by relatives, because she had a delusion. The psychological examination revealed sad mood, labile affect and latency of responses. The course of thinking was slow and in its content we identified the presence of delusions. The patient reported that “her sons had been replaced by identical copies, replaced by these impostors”. A Head CT scan was requested with results within normal parameters. The diagnosis of monosymptomatic psychosis: delusional misidentification syndrome (Capgras variant) was made and antipsychotic therapy was initiated with symptoms remission in about 1 month.

Palabras clave: ideas delirantes, psicosis monosintomática,

Keywords: delusions, monosymptomatic psychosis, delusional misidentification syndrome.

síndrome de falsa identificación delirante.

Equipo médico

Sentados de izquierda a derecha: Prof. Dr. Julio Torales Benítez, Prof. Dr. Andrés Arce Ramírez, Prof. Dr. Martín María Moreno. Parados de izquierda a derecha: Dr. Marcos Hernán Capurro, Dra. Viviana riego Meyer, Dra. María Emilia Chávez, Dr. Hugo Rodríguez Marín. E-mail: jtorales@med.una.py 40

Introducción El síndrome de falsa identificación delirante (variante de Capgras) es una psicosis monosintomática en la cual el paciente tiene una idea delirante de que un padre, madre, esposo, esposa, familiar o amigo cercano ha sido reemplazado por un impostor(1). Fue descrito por primera vez en 1923 por Capgras y Reboul-Lachaux, quienes acuñaron el término “ilusión de los dobles”(2). A partir de 1924, Depovy y Montassut, lo denominaron Síndrome de Capgras(3). Jacques Vie (1927), denominó al síndrome de Capgras como “la ilusión de los dobles negativos” y determinó una variante, el síndrome de Frégoli, a la que denominó como la “ilusión de los dobles positivos”. Vie describió que en el Capgras los pacientes tenían la idea delirante de que familiares y amigos habían en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 40-44

Psicosis monosintomática

sido remplazados por impostores, mientras que en el Frégoli, personas extrañas habían sido “sustituidos” por personas familiares(4). Courbon y Tusques describieron luego el síndrome de intermetamorfosis, en el que el paciente tiene la convicción delirante de que personas cercanas a él modifican su aspecto a voluntad, intercambiándose por otros y, luego, el síndrome de dobles subjetivos, en el que un extraño es transformado físicamente, pero no psicológicamente, en el propio paciente(5, 6). Últimamente, Joseph introdujo el término generalmente aceptado de síndrome de falsa identificación delirante, incluyendo en él a las cuatro variantes anteriores (Capgras, Frégoli, intermetamorfosis y dobles subjetivos)(7). Aunque en la actualidad persisten ciertas discrepancias en cuanto a dónde situar a esta psicosis en el sistema clasificatorio de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) y en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), en general se lo incluye en el apartado de “trastornos delirantes”. En el caso específico de la variante de Capgras, se desconoce su real incidencia y prevalencia. Young señala que este síndrome puede estar presente en más de un 4% de los pacientes psicóticos. Asimismo, destaca que más de un tercio de todos los sujetos que padecen enfermedad de Alzheimer pueden presentar, en algún momento de la evolución del cuadro, este fenómeno. El síndrome de falsa identificación delirante puede producirse en todos los grupos de edad(8).

Niega abuso de sustancias psicotrópicas o de alcohol.

Presentación del caso clínico

Auxiliares • Rutina laboratorial: sin datos positivos de valor. • Hormonas tiroideas: en límites normales • Tomografía axial computarizada de cráneo: dentro de límites normales.

Mujer, 42 años, viuda, procedente de medio urbano, de profesión ama de casa, sin patología psiquiátrica conocida, que consulta con la Cátedra y Servicio de Psiquiatría traída por familiares debido a que afirma “que sus hijos habían sido sustituidos por copias idénticas”. En la entrevista, la paciente refiere que ella ha decidido cuidar a estos “niños impostores” porque no tienen quien los cuide.

Antecedentes patológicos personales: Refiere no ser portadora de patología médica o psiquiátrica. Sin antecedentes de trauma cráneoencefálico o convulsiones.

Antecedentes patológicos familiares: Sin datos de valor. La paciente enviudó hace 8 años. Vive con su madre de 87 años y con sus 4 hijos varones de 17, 16, 14 y 11 años. El examen físico no arrojó datos de valor. Examen psíquico Paciente ingresa al consultorio por medios propios, orientada en tiempo, espacio y persona. • Atención y concentración: conservadas. • Lenguaje: de tono bajo, con latencia de respuestas. • Psicomotricidad: conservada. • Humor: refiere “estar muy triste debido a que sus hijos han sido suplantados por niños impostores”. • Afecto: lábil, congruente con el estado de ánimo, llora durante la entrevista. • Sensopercepción: niega alteraciones. • Pensamiento de curso ligeramente enlentecido; Contenido: le preocupa “que sus hijos han sido sustituidos por copias idénticas, por estos niños que no son sus niños, sino que son impostores”. Se le pregunta a la paciente sobre qué pensaría si se le mostrara que lo anterior no es posible, que los niños que ella llama “impostores” son de verdad sus hijos. Ella responde que está segura que estos niños son sólo copias idénticas, que han suplantado sus hijos verdaderos. No se constatan otro tipo de ideas delirantes. Niega ideas auto o heteroagresivas. • Conciencia de enfermedad: nula.

Diagnóstico Psicosis monosintomática: síndrome de falsa identificación delirante (variante de Capgras). Plan Iniciar antipsicótico atípico (olanzapina) más ansiolítico de vida media larga (clonazepam) e ir titulando. Re-evaluar en 7 días.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 40-44

Torales J, Arce A, María M

Tratamiento • Olanzapina: 5 mg/día, por vía oral. • Clonazepam: 1 mg/día, por vía oral. • Control en 7 días. 1ª Evolución (7 días de la 1ª consulta) Paciente acude al consultorio para control, luego de 7 días de iniciado el tratamiento. Refiere buena adherencia al mismo. Ingresa al consultorio por medios propios, orientada en tiempo, espacio y persona. • Atención y concentración: conservadas. • Lenguaje: latencia de respuestas. • Psicomotricidad: conservada. • Humor: refiere “estar un poco mejor”. • Afecto: lábil, congruente con el estado de ánimo. • Sensopercepción: niega alteraciones. • Pensamiento de curso conservado; Contenido: se evidencia un ligero cambio en el contenido del pensamiento: “pienso que a mis hijos se los podría haber llevado alguien” y que los niños que está con ella son “copias idénticas”; “de repente creo que sí son mis verdaderos hijos, aunque no estoy segura…”. No se constatan otro tipo de ideas delirantes. Niega ideas auto o heteroagresivas. • Conciencia de enfermedad: pobre. Plan Titular dosis de antipsicótico. Tratamiento • Olanzapina: 10 mg/día, por vía oral. • Clonazepam: 1 mg/día, por vía oral. • Control en 15 días. 2ª Evolución (30 días de la 1ª consulta) Paciente vuelve 1 mes luego de iniciado el tratamiento. Ingresa al consultorio por medios propios, orientada en tiempo, espacio y persona. • Atención y concentración: conservadas. • Lenguaje: conservado. • Psicomotricidad: conservada. • Humor: refiere “estar bien”. • Afecto: eutímico. • Sensopercepción: niega alteraciones. • Pensamiento de curso conservado; Contenido: refiere que se encuentra mejor; que puede cuidar a su madre y a sus hijos. Reconoce a los niños como sus hijos y sólo recuerda en parte los episodios en los que dejó de reconocerlos. No ha vuelto a referirse a ellos como copias idénticas o impos42

y col.

tores. No obstante, refiere que se siente triste por momentos, aunque insiste en que “va mejorando”. Niega ideas auto o heteroagresivas. • Conciencia de enfermedad: parcial.

Plan Continuar con farmacoterapia. Tratamiento • Olanzapina: 10 mg/día, por vía oral. • Clonazepam: 1 mg/día, por vía oral. • Control en 1 mes.

Discusión El síndrome de falsa identificación delirante (variante de Capgras) es un trastorno por el cual el paciente tiene una idea delirante de que un padre, madre, esposo, esposa, familiar o amigo cercano ha sido reemplazado por un impostor(1). En la mayoría de pacientes casados, su pareja es el doble principal. El “doble” es una figura clave en la vida del paciente en ese momento, y a menudo, está investido de un gran componente emocional. Resulta muy significativo que incluso los propios pacientes utilicen frecuentemente palabras como “dobles” e “impostores” para describir a la persona que no reconocen. Tradicionalmente, se consideraba que el origen del Síndrome de Falsa Identificación Delirante, variante de Capgras, radicaba en una base psicodinámica: se postuló que las personas que recibían un gran afecto por parte de los pacientes, eran también receptores de la ambivalencia de este, lo que conducía a ser los sujetos de las proyecciones del mismo y a la desintegración psicológica del paciente(9). En la actualidad, una probable etiología orgánica está siendo cada vez más estudiada. Se piensa que las anomalías del hemisferio cerebral derecho, principalmente en el área temporoparietal son frecuentes aunque hay otras múltiples localizaciones por ejemplo el lóbulo frontal(10,11). Se considera que dos tercios de los pacientes con Síndrome de falsa identificación presentan lesión cerebral demostrable que origina las anomalías en el reconocimiento facial, provocando disociación entre la información sensorial y su adecuado cortejo afectivo(12). No obstante a lo anterior, la teoría psicodinámica no puede ser del todo descartada aún puesto que hasta 1/3 de todos los pacientes cursan con el síndrome en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 40-44

Psicosis monosintomática

sin lesión cerebral demostrable o cuadro orgánico cerebral que pueda justificarlo. Inicialmente se sugirió al síntoma neuropsicológico conocido como “prosopagnosia” como base del Síndrome de Falsa Identificación Delirante, variante de Capgras. En la prosopagnosia, el paciente tiene una marcada dificultad de reconocer caras previamente aprendidas. El paciente no puede reconocer las caras de sus familiares ni la propia cara reflejada en el espejo o mostrada en una fotografía. En psicopatología, este fenómeno puede confundirse con una ilusión, la cual se define “la percepción distorsionada de un objeto”(13). En el Síndrome de Falsa Identificación Delirante (variante de Capgras), la percepción se registra adecuadamente (de no ser así sería una ilusión), pero de esta percepción se establece un juicio erróneo. Se trata de casos en que una idea delirante de falsa identificación, es el síntoma principal del trastorno y en los cuales la forma o estructura de la enfermedad es, en muchos aspectos similar a la del trastorno delirante(9). Una idea delirante, según el DSM-IV-TR, es una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta

relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario(14). La clásica descripción de la variante de Capgras hecha en 1923 por Capgras y Reboul-Lachaux ha asociado este síndrome a múltiples patologías: esquizofrenia, hipovitaminosis B12, hipertiroidismo, diabetes mellitus, intoxicaciones, TEC, accidentes vasculares cerebrales, demencias y otras(9). Desde la psicodinamia (intentando explicar su etiología) Capgras describió la percepción del “doble” como agnosias de identificación, fenómenos afectivos que reposarían probablemente en una disfunción cerebral pero que implican en los enfermos que la padecen un rechazo a admitir la verdadera personalidad de los seres cercanos. Estos pacientes observan un parecido pero desconocen la identidad de la persona. Por lo tanto, no se trata de un “falso reconocimiento” sino que tiene su origen a partir de un estado afectivo aunque en un segundo tiempo se incorpora a hábitos adquiridos de pensamiento. En la actualidad, basados en la mayor presencia de etiología orgánica probable, el Síndrome de Falsa

INDEX Asicot

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 40-44

Torales J, Arce A, María M

Identificación Delirante variante de Capgras, se basa en el estudio de la capacidad de los seres humanos de reconocer rostros. Esta capacidad para reconocer las caras de los individuos y discriminar entre caras diferentes está presente desde el nacimiento y se desarrolla durante los primeros años de vida(9). La misma es compleja e incluye a las facultades perceptivas, la memoria y el lenguaje e implica la indemnidad de tres procesos: • Reconocimiento de las características físicas • Reconocimiento emocional o sentimiento de “familiaridad” • Información semántica o nominal específica(10). La paciente del caso presentado decía que sus hijos habían sido reemplazados por copias idénticas, por impostores. Es decir, la paciente podía ‘reconocer’ a los niños como una réplica de sus hijos, pero igual los llamaba “impostores”. En el Síndrome de Falsa Identificación Delirante variante de Capgras, esto se produce porque existe una “ausencia de respuesta emocional” al observar un rostro determinado (en el caso de la paciente, los rostros de sus hijos)(15). En el Capgras, parece que existe una desconexión (estructural o funcional) en la integración de información

y col.

entre la corteza parietotemporal derecha, el sistema límbico y la amígdala (la cual participa en el procesamiento de las emociones que se generan al observar un rostro determinado. Esta desconexión origina la falsa identificación delirante(9,15). Aún no existen estudios sistemáticos acerca de la historia natural de la variante de Capgras. El pronóstico a largo plazo depende, en general, de la naturaleza del trastorno o psicosis asociados. El tratamiento farmacológico de primera línea son los antipsicóticos atípicos, del tipo de la risperidona y la olanzapina. En nuestra experiencia, la dosis de inicio debe ser la más baja posible luego ir titulando, a fin de evitar la aparición de efectos colaterales no deseados (que muchas veces son los responsables del abandono del tratamiento). Asimismo, las ideas delirantes pueden modificarse con un enfoque psicológico coadyuvante. Según la gravedad del cuadro y el riesgo para el paciente y su familia, se debe considerar la internación(16). Artículo recibido: 05/2013 Aprobado para publicar: 06/2013

Bibliografía 1. Morillo-Velarde Quintero, López Fraile A, Santamaría Vázquez L. Síndrome de Capgras: análisis crítico a propósito de dos casos. Psiquiatría Pública 1998; 10 (4): 33-38. 2. Capgras J, Reboul-Lachaux J. L’illusion des sosies dans un dèlire systématisé chronique. Bull Soc Clin Méd Ment 1923; 2: 6-16. 3. Depovy R, Montassut M. Un cas de syndrome des sosies chez une délirante par interprétations des troubles psichosensoriels. Ann Méd Psychol 1924; 82: 341-345. 4. Courbon P, Fail G. Syndrome d’illusion de Frégoli et schizophrenie. Bull Soc Clin Méd Ment 1927; 15: 121-124. 5. Courbon P, Tusques J. Illusion d’intermétamorphose et de charme. Ann Méd Psychol 1932; 90: 401-406. 6. Christodoulou GN. Syndrome of subjective doubles. Am J Psychiatry 1978; 135: 249-251.

7. Joseph AB. Focal nervous system abnormalities in patients with misidentifications syndromes. En: Christodoulou GN (ed). The delusional misidentification syndromes. Bibl Psychiatr. Basel, Karger, 1986; 164: 68-79. 8. Young G. Capgras delusion: An interactionist model. Consciousness and Cognition 2008; 17 (3) 863-876. 9. Montesinos J, Salas J, Sánchez M, Hernández M. Síndromes de falsa identificación delirante. Síndrome de Capgras. Presentación de un caso. Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica 2008; 15 (1): 24-32.

de neuroimagen y neuropsicológico. Eur. Psychiaty 2002; 9: 539-540. 12. Todd E, Feinberg, M-Roane D. Falso reconocimiento delirante en Neuropsiquiatría. Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica 2005; 28 (3): 665-684. 13. Jaspers. K. Psicopatología general. México: Fondo de Cultura Económica; 1993: 76. 14. American Psychiatric Association. DSMIV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson: 2002.

10. Cummings, et. al. Neuropsychiatry and Behavioral Neuroscience.1st Edition. Oxford University Press 2003.

15. Turk DJ, Heatherton DF, Macrae CN, et al. Out of contact, out of mind: the distributed nature of the self. Ann N Y Acad Sci 2003; 1001: 65–78.

11. Lykouras L, Tyialdou M, Gournellis R, Vaslamatzis G, Christodoulou G. Coexistencia de los síndromes de Capgras y Frégoli en un solo paciente. Hallazgos clínicos,

16. Gelder H, López Ibor J, Andreasen, N. Trastornos y síntomas delirantes persistentes. Tratado de Psiquiatría. España: Psiquiatría Editores; 2003: 773 – 803.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 40-44

Vacuna antigripal:

- evolución de las recomendaciones Dr. Hugo Dibarboure Post-Grado de Epidemiología de la Universidad de la República Gerente de la Unidad Sanofi Pasteur, Uruguay

Resumen: La Gripe se mantiene como una de las más prevalentes entre las Enfermedades Transmisibles Prevenibles con Vacunación. Davenport la definía en 1977 (puede decirse en la era pre-vacunación) como “la última gran peste de la humanidad que continúa fuera de control”.(1) La vacuna trivalente inactivada ampliamente distribuida en Uruguay por el Ministerio de Salud Pública desde 1996, ha demostrado ser segura, eficaz y efectiva, y ha participado entre otras intervenciones en salud pública, para alcanzar el control del último proceso pandémico por el virus A/H1N1 entre 2009 y 2010.(2)

Abstract: Flu remains one of the most prevalent among

Palabras clave: Gripe, vacuna, recomendaciones, información, educación adecuada.

Keywords: Influenza, vaccines, recommendations, information and suitable education.

La vacuna antigripal y la complejidad de su análisis

• la distribución de la enfermedad (datos epidemiológicos) durante el período inter-pandémico y la posibilidad de pandemia, el impacto de la enfermedad y su carga cuando se agregan sus costos en todas las edades (remarcamos esto, es una enfermedad que afecta a todas las edades); • la globalidad de la circulación del virus en el mundo con la necesidad de la vigilancia permanente (hemisferio sur y norte bien definidos en el año con los posibles cambios antigénicos, y la variabilidad en el trópico); • las propias cualidades de la vacuna en términos de inmunogenicidad, seguridad, eficacia, efectividad en todas las edades y en diferentes grupos de riesgo, además de su posología; • requiere anualmente de ensayos clínicos para cumplir con los procesos regulatorios de las agencias más exigentes en lo que tiene que ver con la seroconversión, seroprotección y Títulos Medios Geométricos (TMG); • finalmente los grupos de personas en las que se recomienda, con más énfasis destinar la vacunación según las prioridades de los Ministerios de Salud considerando los distintos aspectos: carga de enfermedad en la población, estrategia en las

Si comparamos las vacunas disponibles contra más de 20 Enfermedades Transmisibles, tal vez la vacuna antigripal sea una de las más complejas en su análisis. En la mayoría de los casos solamente nos acercamos al diagnóstico presuntivo (exclusivamente clínico) de gripe, rara vez confirmado por test diagnóstico (confirmación de virus influenza) y menos aún cepa y sub-tipificación, ya que los aislamientos para confirmar la cepa circulante se realiza en centros centinelas, y cuyo objetivo no es la confirmación diagnóstica del caso, sino fundamentalmente conocer la cepa circulante para integrarlo a la vigilancia mundial para así colaborar en la recomendación de integración de la vacuna. Por lo tanto, otros virus respiratorios y otros virus (como el Dengue que por el momento no aplica en Uruguay, pero sí en otros países), pueden confundir no solo el diagnóstico, también el concepto de la efectividad vacunal. Otras consideraciones tienen que ver con la vacuna antigripal: E-mail: Hugo.Dibarboure@sanofipasteur.com

the communicable diseases preventable with vaccination. The Davenport author defined it in 1977 (can be in the pre-vaccination era) as `the last great plague of humanity that continues out of control.(1) Trivalent vaccine inactivated widely distributed in Uruguay by the Ministry of health since 1996, has proved to be safe, efficient and effective and has participated among other interventions in public health, to achieve control of the last pandemic process by the A/H1N1 virus between 2009 and 2010.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Dibarboure H

políticas de salud y el destino de los recursos económicos para cumplir con las políticas. Sobre cada uno de estos puntos, se podría profundizar y al estar toda la población comprendida como riesgo de enfermar, las dificultades son sobresalientes. En esta ocasión destinaremos este espacio para analizar las recomendaciones de la vacuna y su evolución en el tiempo. En realidad, tomando en cuenta todos los puntos descritos, es que los comité asesores, justifican las recomendaciones. Tomamos dos ejemplos, la evolución de las recomendaciones:

1) del Comité en Prácticas de Inmunizaciones (ACIP por las siglas en inglés) del Centro de Control de Enfermedades Infecciosas (CDC) y 2) del Ministerio de Salud Pública de Uruguay.

En la última Posición Oficial de la OMS se destaca la importancia de la información de los países sobre los grupos considerados de riesgo, el impacto de la enfermedad y el análisis costo-efectividad para definir en la toma de decisiones los grupos target y el momento de la vacunación. También cuando el programa de vacunación ya está lanzado y con grupos definidos (como sería el caso de toda Sudamérica), otros grupos adicionales deben continuar incorporándose, con énfasis en la embarazada.

Evolución de las recomendaciones ACIP 1990-2012 La vacuna antigripal en EEUU se aplica desde antes de 1990, pero utilizaremos el período 1990 - 2012 por disponer del acceso a los archivos digitales desde ese año.

Para que una vacuna logre tener una recomendación en determinados grupos poblacionales, es necesario contar con el producto y en cantidades suficientes, es decir disponibilidad. De nada serviría realizar una recomendación sin que se disponga del producto y en una cantidad suficiente para cubrir al grupo recomendado. La recomendación en estos grupos está basada a su vez en la evidencia científica de los beneficios y de los datos epidemiológicos del impacto y/o carga de enfermedad. De no disponer de esta evidencia y datos como propios, es posible tomar como referencia las evidencias y datos de otros países, teniendo presente que pueden existir diferencias.

Iniciando con las recomendaciones de los años 1990 y 1991(5) se distinguen tres grandes categorías y en cada una de ellas, diferentes grupos de personas: (Ver Figura 1) Categoría A: Son los grupos más vulnerables, es decir aquellos en los que se consideran realmente grupos de alto riesgo de padecer una mala evolución o una complicación tras la gripe. La integran 5 grupos que se mantendrán a lo largo de todo el período, aunque algunos de ellos tendrán ampliación. 1. Personas > 65 años de edad. 2. Residentes en Casas de Reposo. 3. Adultos y niños con desórdenes crónicos del sistema cardiovascular o pulmonar (incluye asma). 4. Adultos y niños con enfermedades metabólicas crónicas, disfunción renal, hemoglobinopatías o inmunocomprometidos por enfermedad o tratamiento. 5. Niños y jóvenes (6 meses-18 años de edad) recibiendo terapia con aspirina a largo plazo.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Vacuna antigripal: evolución de las recomendaciones

Categoría B: Esta categoría corresponde a los grupos de personas que son contactos de los primeros (difusores) o que están más expuestos al virus. 1. Personal de Salud de hospital y de sitios ambulatorios que mantienen contacto con personas de riesgo de todos los grupos, incluyendo niños. 2. Empleados de Casas de Reposo y Centros de Cuidado de salud de pacientes crónicos. 3. Cuidadores en domicilio de pacientes que pertenecen a los grupos de riesgo. 4. Familiares que tienen contacto con personas de grupos de riesgo.

Categoría C: Esta categoría corresponde a la población en general. 1. Cualquier persona que no quiera discontinuar sus actividades. 2. Personas que trabajan en servicios esenciales. 3. Estudiantes Institucionalizados para evitar discontinuar las actividades curriculares. 4. Embarazada con el antecedente de enfermedad crónica. Hasta ese momento la evidencia documentaba el exceso de mortalidad en las embarazadas durante las pandemias (1918-1919 y 1957-1958), por lo que frente a la asociación con un factor de riesgo (enfermedad crónica) se recomendó la vacunación posterior al primer trimestre si bien la vacuna se consideraba segura. 5. Personas infectadas con el VIH. Por reportes en los que se mostraba prolongación de los síntomas y el riesgo de complicaciones, la vacunación constituyó una prudente indicación. 6. Viajeros. Sobre todo personas mayores de edad o con enfermedades crónicas debilitantes, una gripe durante el viaje podría ocasionar algún inconveniente o complicaciones durante el viaje.

SC JOHNSON Lisoform

Las recomendaciones de los años 1992 al 1996 (6, 7, 8, 9, 10) no introducen cambios o agregados. Sin embargo, se profundiza en la justificación de las recomendaciones: • Las personas mayores y con condiciones debilitantes tiene un incremento del riesgo de padecer complicaciones tras la enfermedad. Por ejemplo, las tasas de hospitalizaciones en estos grupos aumentan de 2 a 5 veces en relación a las de la población general, dependiendo del grupo considerado. • También en la época de influenza se demostró un exceso en la mortalidad. El incremento de las muertes no solamente se debe a la influenza y neumonía, también a las exacerbaciones de los pacientes cardiovasculares y otras enfermedades crónicas. El 80 al 90% de estos excesos de muerte en los que se les atribuye responsabilidad a la influenza y neumonía, tenían 65 años de edad o más. Los estudios de mortalidad en la década de 1972-1973 a 1990-1991, estimaron un promedio en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Dibarboure H

anual de 20.000 muertes asociadas a la influenza y durante tres de esos 10 años, más de 40.000 muertes asociadas. Para tener una referencia con estas cifras absolutas, EEUU es casi 100 veces el tamaño poblacional de Uruguay y al extrapolar las cifras (aunque de manera poco rigurosa científicamente), 8% de las muertes estarían asociadas a la influenza, y en los momentos críticos, cerca del 16%. Esto dista del 2% que históricamente se asocia las muertes a la Influenza-neumonía en Uruguay, según la clasificación por el CIE-10. Más allá de que no son extrapolables, parece razonable plantear la hipótesis que en Uruguay podría existir una subestimación de causas de muerte relacionadas con la gripe. • Un aporte que siempre estará presente en los reportes será el de la efectividad de la vacuna en prevenir o atenuar la enfermedad. La efectividad depende de la edad y de la competencia inmunológica y también en el grado de coincidencia (match) entre el virus circulante durante la época de la influenza y las cepas que integran la vacuna. Con respecto a este punto, queda claro la importancia de la vigilancia internacional para poder cumplir con este requisito. Cuando el match se cumple, la vacuna mostró en las evaluaciones de esos años, una efectividad del 70% en prevenir la enfermedad en niños, adultos jóvenes y menores de 65 años. Asimismo, los estudios realizados en esos años demostraron una efectividad del 70% en reducir hospitalizaciones por neumonía e influenza en adultos mayores que viven en la comunidad. En los adultos mayores institucionalizados, la efectividad de la vacuna va del 50 al 60% en prevenir la hospitalización y neumonía y 80% de efectiva en prevenir la muerte. La efectividad baja al 30 - 40% en los adultos mayores frágiles (con co-morbilidades). Si bien la vacuna en los adultos mayores puede no ser tan efectiva como en personas jóvenes y niños, la vacunación puede ser efectiva en evitar complicaciones y reducir hospitalizaciones y muertes. Finalmente, también los estudios demostraron que mantener altas coberturas de vacunación en esos centros, mostró que reduce la diseminación del agente una vez que se introduce en él (desde el personal de salud, familiares, cuidadores) lo que significa la existencia de “inmunidad de rebaño”. El año 1997 presenta el 1er cambio en las recomendaciones.(11) Dentro de la Categoría A se incluye un sexto grupo: toda embarazada que curse el segundo y tercer trimestre durante la época de la influenza. La justificación para este cambio radica en los reportes de casos y estudios limitados en cantidad 48

de población, que sugerían que el embarazo puede incrementar el riesgo de complicaciones de consideración durante el mismo teniendo a la influenza como responsable. Esas complicaciones se detallan como: alteraciones cardiovasculares, mayor consumo de oxígeno, disminución de la capacidad pulmonar y cambios en la función inmunológica. Pero en ese momento se conocieron los resultados de un estudio que analizó 17 temporadas de influenza estacional. Se demostró un aumento del riesgo de hospitalizaciones por alteraciones cardiopulmonares, con un Riesgo Relativo que aumenta 1,4 veces en las embarazadas entre las 14 y 20 semanas de gestación y hasta 4,7 veces entre las semanas 37 y 42 comparado con las mujeres entre 1 y 6 meses de post-parto. Más aún, las tasas de hospitalización de las embarazadas en el tercer trimestre son comparables con las mujeres no embarazadas que tienen condiciones debilitantes (enfermedades crónicas), en las que la vacuna ha sido tradicionalmente recomendada. Tras los resultados se estimó que con la vacunación, se podían evitar 1 a 2 hospitalizaciones por la influenza por cada 1.000 embarazadas. Para sostener esta recomendación, a su vez, se aportaron datos de seguridad, con un seguimiento de más de 2.000 embarazadas vacunadas en años previos (que tenían condiciones debilitantes y que era la razón para recibir la vacuna en años previos a 1997). Este seguimiento demostró la ausencia de efectos adversos en el feto tras la vacunación. Hasta tanto no disponer de más datos, los expertos prefirieron el segundo y tercer trimestre para la vacunación, para evitar la confusión de los abortos espontáneos más frecuentes en el primer trimestre. En 1998 y 1999 no se generan cambios en las recomendaciones.(12, 13) Sin embargo, se presentan mayores argumentos que justifican las recomendaciones vigentes, fundamentalmente sobre la morbilidad. Durante 24 temporadas de la gripe (1969-1970 1993-1994) analizadas las bases de datos, se estimó un rango de 20.000 (aproximadamente 0,8% de la población) a 300.000 (aproximadamente algo más que 10% de la población de EEUU en esos momentos) de hospitalizaciones por temporada con un promedio de 130.000 a 170.000 (aproximadamente 5 al 6% de la población se EEUU en esos momentos) de ingresos asociados a la influenza por año. Estos datos permiten establecer una importante carga de la enfermedad por año (impacto llevado al análisis de costos). En el año 2000 se presenta el 2º cambio en las recomendaciones.(14) Se incorpora el grupo de personas de 50 a 64 años. Aproximadamente el 15% de la población de EEUU forma parte de esta franja de edad. Es el grupo por debajo de los 65 años, con en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Vacuna antigripal: evolución de las recomendaciones

Grupos considerados prioritarios para recibir la vacuna antigripal

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2011

2012

Recomendación de vacunación antigripal, Ministerio de Salud Pública. Uruguay 1995 - 2012. 1996

Tabla 1.

Personas >65 años Personas con Enf. CV >6 meses Personas con Enf. Resp.>6 meses Personas con Enf. Metabólica >6meses Personas con compromiso inmunológico >6 meses Personal de Salud Niños y adolescentes en tratamiento crónico del AAS Niños de 6 a 23 meses Personal de avícolas y criaderos de aves de corral Embarazada en todo momento del embarazo durante la temporada de la gripe Personas con obesidad mórbida (con Indice de Masa Corporal >40) Personas con Enfermedad neuromuscular Niños de 24 a 59 meses Contactos de enfermos crónicos Contactos de niños menores de 6 meses Contactos de personas >65 años Puérperas hasta los 6 meses Otros: Personal Docente (Primaria, Secundaria y Universitarios) Otros: Personal de Fuerzas Públicas (Armadas, Policía, Bomberos) Otros: Personal de Comunicación Social Universal: a partir de los 6 meses de edad (con énfasis en grupos prioritarios)

mayor prevalencia de enfermedades crónicas. Se estimó que en esta franja de edad, que entre el 24% y el 32% tiene al menos una condición de riesgo en la que la vacuna está recomendada. Sin embargo, en el resto que se consideran saludables, la influenza puede ocasionar un número importante de visitas a los sistemas de salud, mayor uso de antibióticos y ausentismo laboral. Dado que es más eficiente la indicación de vacunación por edad (estrategia poblacional), que por condiciones debilitantes (estrategia individual), se sostiene esta nueva recomendación. En el año 2001 no hay cambios en las recomendaciones, pero se aprecia una profundización de los datos que justifican las ya incluidas.(15) Se presentan los datos de 25 temporadas (1969-1970 a 1994-1995), una más que el análisis presentado en el año 1999. Las cifras de hospitalizaciones tienen un rango de 16.000 a 220.000, con un promedio de 114.000 por año. Desde la aparición en 1968 del virus pandémico A/H3N2, las mayores hospitalizaciones han ocurrido por esta cepa. En los análisis de mortalidad se

informa que durante 19 temporadas de gripe (19721973 a 1994-1995), la tasa de muerte asociada a la influenza tuvo un rango de 30 a 150 muertes/100.000 personas >65 años. Se presentan también datos en cuanto a la efectividad y estudios de evaluaciones económicas. La vacunación redujo costos en gastos en salud, además de reducir hospitalizaciones y muerte en personas >65 años. En menores de 65 años, la vacunación redujo los costos médicos directos y los indirectos con la disminución del ausentismo. Se estimó una reducción de entre 34 y 44% de visitas médicas, una reducción de 32 a 45% de días laborales perdidos y una reducción del uso de antibióticos del 25%. En el año 2002 se presenta el 3er cambio en las recomendaciones.(16) Se incorpora el grupo de niños sanos de 6 a 23 meses. Este cambio ya se venía gestando desde el año anterior donde se presentan datos de tasas de hospitalizaciones en niños de 0 a 5 años. En aquellos niños que además de la edad tenían un factor de riesgo, la tasa de hospitalizaciones era de

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Dibarboure H

500/100.000 contra 100/100.000 sin una condición mórbida asociada a la edad. Entre ellos, el grupo de 0 a 1 año es el de mayor tasa comparable con las personas mayores de 65 años. Sin embargo, estos datos pueden tener la confusión por la co-circulación del virus sincicial respiratorio, que también es responsable de enfermedad respiratoria severa en la misma época de la influenza, y/o previa y/o posterior a ella. Dado que los niños de 6 a 23 meses (la vacuna no está registrada para menores de 6 meses) tienen un aumento considerable del riesgo de hospitalizaciones vinculadas a la influenza, se recomienda la vacunación en este grupo de edad. A su vez se recuerda la necesidad de la vacunación de los contactos de niños de 0 a 6 meses. En el año 2003 se presenta el 4º cambio. Se recomienda la vacunación de todos los niños y adolescentes de 2 a 18 años en contacto con niños entre 0 y 2 años.(17) Esta recomendación tiene que ver con la anterior del 2002, en donde el foco es el niño pequeño. Evitar la difusión del agente entre cohabitantes (concepto de vacunación familiar) es el objetivo de esta recomendación. Tabla 2.

En el año 2004 se presenta el 5º cambio.(18) Ya no se hace diferencia en el momento del embarazo para recibir la vacuna. Se recomienda en cualquier momento de la gestación cuando transite durante la época de la influenza. El cambio radica en la seguridad del producto también durante el primer trimestre y después de haber tenido la experiencia de 7 años de recomendación de la vacunación en el 2º y 3er trimestre. Durante el 2005 se presenta el 6º cambio: se incluyen dentro de los grupos de alto riesgo a las personas con compromiso de la función respiratoria, mal manejo de secreciones y riesgo de aspiración. Incluye personas con disfunción cognitiva, injuria del cordón espinal, desórdenes convulsivos (enfermedad epiléptica o vascular) y desórdenes neuromusculares.(19) En el año 2006 se produce el 7º cambio de recomendación.(20) Se incorpora el grupo de niños sanos de 24 a 59 meses de edad. La extensión se fundamenta en la cantidad de visitas a las emergencias de los niños en esta franja de edad por año y en que las tasas de hospitalizaciones son mayores que niños mayores

Población estimada con recomendación a recibir la vacuna antigripal según grupos prioritarios, MSP Uruguay 2013

Población estimada Personas >65 años 465,251 Personas con enfermedad crónica CV de 5 a 64 años (8% de la población = 2,688,730) 215,098 Personas con enfermedad crónica broncopulmonar de 5 a 64 años (3% de la población = 2,688,730) 80,662 Personas con enfermedad crónica metabólica de 5 a 64 años (3% de la población = 2,688,730) 80,662 Personas con alteración del sistema inmune de 5 a 64 años (3% de la población = 2,688,730) 80,662 Personal de Salud 40,000 Niños y adolescentes en tratamiento crónico con AAS 0 Niños de 6 a 23 meses (1/2 cohorte + segundo año de vida) 71,576 Personal de avícolas y criaderos de aves de corral 1,000 Embarazada en todo momento del embarazo durante la temporada de la gripe (1/2 cohorte) 23,883 Personas con obesidad mórbida (con Índice de Masa Corporal >40) 26,887 Personas con enfermedad neuromuscular 13,444 Niños de 24 a 59 meses 142,968 Contactos de enfermos crónicos (se estima 5% de todos los pacientes crónicos = 470.528) 23,526 Contactos de niños menores de 6 meses (se considera 1 contacto por niño) 23,883 Contactos de personas >65 años (se estima 1 contacto en el 10% de los >65años) 46,525 Puérperas hasta los 6 meses 23,883 Otros: Personal Docente (Primaria, Secundaria y Universitarios) 50,000 Otros: Personal de Fuerzas Públicas (Armadas, Policía, Bomberos) 80,000 Otros: Personal de Comunicación Social 2,000 TOTAL 1,491,910 Grupos considerados prioritarios para recibir la vacuna antigripal

Fuente: INE. Población Total: 3,392,407. Población de 5 a 64 años: 2,688,730. Cohorte de nacimientos: 47,765

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Dibarboure H

Tabla 3. Distribución de vacuna antigripal en Sudamérica 1. Argentina

244,1 / 1.000 habitantes

2. Bolivia

68,6 / 1.000 habitantes

3. Brasil

230,8 / 1.000 habitantes

4. Colombia

114,3 / 1.000 habitantes

5. Chile

246,1 / 1.000 habitantes

6. Ecuador

76,3 / 1.000 habitantes

7. Paraguay

192,6 / 1.000 habitantes

8. Perú

121,9 / 1.000 habitantes

9. Uruguay

162,8 / 1.000 habitantes

10. Venezuela

149,7 / 1.000 habitantes

TOTAL Sudamérica

194,4 / 1.000 habitantes

Fuente: http://www.indexmundi.com/map Datos personales aportados a través de consultas a profesionales de los país

cuando circula el virus, comparables con las tasas de personas con factores de riesgo (co-morbilidades). En las evaluaciones de esos años, la mortalidad por influenza en los menores de 5 años era la mayor entre las enfermedades transmisibles prevenibles con vacunación. Ese año, 8 grandes grupos de personas tenían recomendación de recibir la vacuna dentro de la categoría A y aproximadamente 218 millones de personas (aproximadamente un 70% de la población) tenían recomendación de recibir anualmente la vacuna antigripal. En el año 2007 no se producen cambios (21) Sin embargo, se presentan datos que refuerzan las recomendaciones sobre todo de la infancia. La eficacia en mayores de 6 meses varía de acuerdo a la forma de evaluar y el año. Un estudio de eficacia de 5 temporadas en niños y adolescentes de 1 a 15 años, mostró que la vacunación redujo la enfermedad Influenza A confirmada por laboratorio en un 77 a 91%. Otros estudios demostraron una eficacia en un solo año del 56% en niños sanos de 3 a 9 años y el 100% en adolescentes de 10 a 18 años. Otro estudio realizado en la temporada 2003-2004 sobre una base de 30.000 niños de 6 meses a 8 años, demostró una efectividad del 51% cuando coincide la integración de la vacuna con la circulación del virus. En el 2008 se produce el 8vo cambio de recomendación.(22) Se incorpora el grupo de niños y adolescentes sanos de 5 a 18 años. Todos los estudios que fueron presentados en el año 2007 fueron la base para esta 52

nueva recomendación. Esta extensión de la recomendación entre los 5 a los 18 años se justifica por: • Evidencia acumulada en que la vacuna es efectiva y segura en niños escolares. • Aumento de la evidencia que la enfermedad por el virus influenza genera un impacto negativo en esa franja de edad y en sus contactos: ausentismo escolar, aumento del uso de antibióticos, mayor número de visitas al sistema de salud y pérdida de días de trabajo de los padres. • Facilita la recomendación de uso de aquellos que tienen riesgos adicionales, como ser una condición mórbida o estar en contacto con grupos en los que la vacuna está recomendada. El niño tiene una tasa de ataque mayor que otros grupos todos los años y son considerados los grandes difusores del virus en la comunidad. Las recomendaciones del año 2009 es previo a la pandemia (la recomendación data del 31 de julio de 2009 y la pandemia fue declarada en agosto de ese año).(23) Ese año no tuvo modificaciones con respecto al anterior. Finalmente, en las recomendaciones del uso de la vacuna estacional 2010 se establece el último de los cambios y se encuentra vigente hasta la fecha. (24, 25) La misma recomienda la vacunación de manera universal a toda persona mayor de 6 meses de edad. El CDC estableció que según los grupos recomendados en el año 2006 (antes del cambio de 2008), un total de 218 millones de personas serían pasibles de recibir la vacuna, aproximadamente un 70% de la población del país. Este número se incrementa con el agregado del 2008 (niños y adolescentes sanos de 5 a 18 años). La evolución que se puede apreciar en el período, incluyendo nuevos grupos en la recomendación para recibir la vacuna todos los años, se acompañó de la correcta oferta de cantidades suficientes de producto para cumplir con la demanda. Para alcanzar la recomendación universal se transitó por un proceso que necesariamente involucra a la producción suficiente del biológico.

Evolución de las recomendaciones en Uruguay, 1995-2012 (Ver Tabla 1) La primera recomendación en Uruguay data de 1996(26) y los 3 grupos considerados son: 1. Personas >65 años. 2. Personas con enfermedad crónica cardiovascular, bronco-pulmonar, metabólica, renal o con compromiso inmunológico de cualquier etiología sea causada por una enfermedad o por su tratamiento. 3. Personal de salud en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Vacuna antigripal: evolución de las recomendaciones

Una vez ingresado como grupo de riesgo, estos se mantuvieron en el período. En el año 1997 se agrega el tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico a niños y adolescentes hasta 18 años.(27) Esta recomendación se mantiene hasta el año 2003.(28, 29, 30, 31, 32, 33) En el año 2004 recién se agrega otro grupo: niños de 6 a 23 meses, siendo de los primeros países al igual que EEUU de incluir este grupo entre las recomendaciones.(34) El año 2005 no agrega cambios.(35) En el año 2006 y frente al riesgo de cambios antigénicos menores y mayores del virus, se incorpora a los trabajadores de las avícolas.(36) Esta recomendación se mantiene durante los años 2007 y 2008.(37,38) En el año 2009 es uno de los primeros países en Latinoamérica de incorporar como grupo de riesgo a las embarazadas y niños de 24 a 59 meses.(39) Ese mismo año incorpora a otros grupos: • embarazadas, • niños de 24 a 59 meses, • personas con enfermedad neuromuscular o secuelas que dificulta el manejo de las secreciones bronquiales, • personas con obesidad mórbida y

• contactos de niños menores de 6 meses, enfermos crónicos y mayores de 65 años. El año 2010 no se considera porque fue el año de la pandemia. En 2011 se incorporó como grupos para la recomendación de la vacuna estacional a los siguientes grupos:(40) • puérperas hasta los 6 meses, • otros grupos: personal docente (Primaria, Secundaria y Universitarios), personal de fuerzas públicas (Armadas, Policía, Bomberos), personal de comunicación social. La suma de todas las personas que pertenecen a los grupos definidos prioritarios y con la salvedad que en muchos de ellos se hizo una estimación conservadora, corresponde aproximadamente a 1 millón y medio de personas, es decir el 44% de la población de Uruguay según la proyección del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) para el 2013. (Ver Tabla 2) Pero además se establece por primera vez y se mantiene en el 2012,(41) que toda persona puede recibir la vacuna sin requerir indicación médica, lo que significa el concepto de vacunación Universal a partir de los 6 meses de edad (aunque se pone énfasis en grupos prioritarios).

Bibliografía 1. Davenport FM. Influenza virus. In Evans AS (ed): Viral Infections of Humans. NY, Plenum Medical. 1977:273. 2. Word Health Organization. Influenza Vaccines: WHO Position Paper. WER 2012;87(47):461-476. 3. Word Health Organization. Influenza Vaccines: WHO Position Paper. WER 2002;77(28):229-240. 4. Word Health Organization. Influenza Vaccines: WHO Position Paper. WER 2005;80(33):279-287. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 1990;39(RR-7);1-15. http://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/00001644.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 1992;41(RR-9);1-15 http://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/00019992.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Com-

mittee (ACIP) MMWR 1993;42(RR-6);114. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00042288.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 1994;43(RR-9);113 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00031879.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 1995;44(RR-3);122 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00037214.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 1996;45(RR-5);124. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00041170.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 1997;46(RR-9);125. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00047346.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 1998;47(RR-6);128. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00052500.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 1999;48(RR-4);130. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00057028.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2000;49(RR-3);1-38. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr4903a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza

Dibarboure H

Recomendaciones actuales Con las últimas recomendaciones del año 2013,(42) que son las mismas que en 2012, haciendo una proyección poblacional de acuerdo a la fuente del INE, las 540.000 dosis que serán distribuidas este año corresponde al 16% de la población, y de recibir la vacuna situaría a Uruguay en una tasa de distribución por debajo del promedio en Sudamérica, aproximadamente 160 por cada 1.000 habitantes, contra aproximadamente 200 por cada 1.000 habitantes en Sudamérica. (Ver Tablas 2 y 3) Esa cifra de dosis distribuidas corresponde al 36% de la población definida como grupos prioritarios por el Ministerio de Salud. Una rápida lectura podría indicar la falta del MSP en distribuir menos dosis para cumplir con la oferta de los grupos prioritarios propuestos. Una lectura en profundidad permite interpretar que existen barreras a la vacunación antigripal. Como en la mayoría de las vacunas, pero especialmente en esta las barreras se pueden agrupar en tres ejes: • costos, • acceso a la vacunación e • información y Educación adecuada.

Analizados en detalle cada uno, para los grupos prioritarios definidos por el MSP en el caso de la vacuna antigripal, no corresponden las barreras de costos y accesos. La vacuna es distribuida por el MSP sin costo adicional para toda la población y está disponible en los más de 450 centros de vacunación de todo el país. En nuestra opinión las barreras son las que tienen que ver con la información y con la educación. Y en ese sentido, las responsabilidades son compartidas entre el binomio Médico-Paciente y nacen de los siguientes factores, enumerados en numerosas publicaciones científicas internacionales el respecto: • desconocimiento de las consecuencias de la enfermedad, • a la Gripe se le considera una enfermedad benigna, • temor al pinchazo, • temor a los efectos adversos de la vacuna, • temor a que la vacuna pueda reproducir la enfermedad, • dudas de su eficacia, • desconocimiento de los beneficios tras la vacunación (efectividad) y • desconocimiento de la seguridad de la vacuna.

Bibliografía Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2001;50(RR-4);1-46. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5004a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2002;51(RR-3);1-32. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5103a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2003;52(RR-8);1-36. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5208a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2004;53(RR-6);1-40. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5306a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013.

19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2005;54(RR-8);1-40. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5408a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2006;55(RR-10);1-42. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5510a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2007;56(RR-6);1-54. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5606a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 22. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2008;57(RR-7);1-60. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/

rr5707a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2009;58(RR-8);1-52. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5808a1.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 24. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR 2010;59(RR-8);1-62. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5908a1.htm?s_cid=rr5908a1_w. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 25. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR 2011;60(33):1128– 32. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/mm6033a3.htm. Fecha de ingreso: 25 de marzo de 2013. 26. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 1996. Comunicado al Cuerpo Médico.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

Vacuna antigripal: evolución de las recomendaciones

Comentarios finales Considerando lo que ha sucedido con las recomendaciones de la ACIP como con las de Uruguay, podemos hacer estos comentarios finales.

1. Hay grupos de personas que se mantienen en el tiempo desde el inicio de las recomendaciones. 2. Hay grupos de personas que se amplían en edad. Es el ejemplo de la incorporación de los niños, inicialmente de 6 a 23 meses, luego hasta los 59 meses y en el caso de la ACIP hasta los 18 años; mientras que también se baja la edad de 65 años a los 50 para el caso de la ACIP. 3. Hay grupos que se amplían al agregar otras condiciones debilitantes: las alteraciones neurológicas, la obesidad mórbida, las personas HIV+, a las iniciales crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales e inmunodepresión. 4. Hay nuevos grupos que se incorporan como prioritarios como es el caso de las embarazadas, que a su vez se modifica en el tiempo: inicia con la recomendación de embarazadas que tienen una patología crónica, pasa a las embarazadas que transcurren el 2º y 3er trimestre de embarazo durante la época de la influenza y finalmente embarazadas en cualquier momento del embarazo. 5. También en las otras categorías se aprecian cambios, iniciando con los contactos más cercanos de los pa-

cientes de riesgo, hasta los que están en contacto con el niño pequeño (niños, adolescentes y la propia puérpera), hasta llegar a la recomendación de vacunación universal. 6. Las recomendaciones y cambios se basan en la evolución de las evidencias, tanto de seguridad, inmunogenicidad, eficacia y efectividad, pero también la evolución de la disponibilidad de la oferta del biológico en cantidades que pueden corresponder a la demanda generada desde el propio órgano rector. 7. La baja cobertura de vacunación que fundamentalmente se desprende de la discordancia entre las recomendaciones de vacuna antigripal y la cantidad de dosis distribuidas y aplicadas, se deben buscar sobre todo en la falta de una correcta información-educación y que sobre todo, involucra al binomio médico-paciente. Artículo recibido: 02/2013 Aprobado para publicar: 05/2013

Declaración de Conflicto de Interés. • Declaro mi relación profesional con la empresa Sanofi Pasteur. Todo lo expuesto en el presente artículo ha sido escrito a título personal.

Bibliografía 27. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 1997. Comunicado al Cuerpo Médico. 28. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 1998. Comunicado al Cuerpo Médico. 29. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 1999. Comunicado al Cuerpo Médico. 30. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2000. Comunicado al Cuerpo Médico. 31. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2001. Comunicado al Cuerpo Médico. 32. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2002. Comunicado al Cuerpo Médico.

33. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2003. Comunicado al Cuerpo Médico. 34. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2004. Comunicado al Cuerpo Médico. 35. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2005. Comunicado al Cuerpo Médico. 36. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2006. Comunicado al Cuerpo Médico. 37. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2007. Comunicado al Cuerpo Médico. 38. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2008. Comunicado al Cuerpo Médico. http://www.msp.gub.uy/

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 45-55

noticia_1774_1.html. Fecha de consulta: 18/junio/2008. 39. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2009. Comunicado al Cuerpo Médico. http://www.msp.gub.uy/ ucepidemiologia_2859_1.html. Fecha de consulta: 24/marzo/2009. 40. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2011. Comunicado al Cuerpo Médico. http://www.msp.gub. uy/ucimprimir_4997_1.html. Fecha de consulta: 13/abril/2011. 41. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2012. Comunicado al Cuerpo Médico. http://www.msp.gub.uy/ ucepidemiologia_6274_1.html. Fecha de consulta: 18/abril/2012. 42. Dirección de Epidemiología, Departamento de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Campaña de vacunación antigripal, Uruguay 2013. http://www. msp.gub.uy/uc_7517_1.html. Fecha de consulta: 3/abril/2012.

BAGO SANCOR PUBLICITY PAGINAS CORRIDAS

SC JOHNSON RAID/OFF IMPAR EVOLUCION DEL DENGUE

Manejo clínico del dengue Resumen: El dengue es un desafío importante para los sistemas de salud de Paraguay y demás países del área subtropical. En las décadas finales del siglo pasado se registraron epidemias en países latinoamericanos, como Cuba y México, algunas de ellas con altísima mortalidad, existiendo actualmente varias áreas endémicas en el continente. Hoy se ha avanzado significativamente en el conocimiento de la enfermedad, en su prevención a través del control de su vector y también en el manejo clínico de los pacientes, su estratificación por signos de alarma y su tratamiento. El dengue es una enfermedad infecciosa de causa viral, transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti. El dengue hemorrágico es el cuadro clínico de mayor gravedad, caracterizado por hemoconcentración, hemorragia y plaquetopenia menor a 100.000/ml. En su génesis se encuentra un proceso de inmunoamplificación, con activación de linfocitos T, CD4, CD8, activación del complemento y monocitos infectados, lo que determinan una alteración de la coagulación, diapédesis y fuga capilar con extravasación plasmática. Con el objetivo de colaborar en la difusión del conocimiento actual y las medidas prácticas para su adecuado manejo en la clínica, se presenta a continuación un resumen de la excelente publicación del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay: Dengue. Guía de Manejo Clínico.

Palabras clave: Dengue, trombocitopenia, Aedes aegypti.

Introducción El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clínicas y con evolución clínica impredecible. La infección es causada por un arbovirus, el virus del dengue, con cuatro serotipos denominados 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede causar infección en una misma persona. La infección por un serotipo deja inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses contra los demás serotipos. El virus es trasmitido por la picadura de la mosquita hembra Aedes aegypti, la cual a su vez se infecta tras picar a una persona que está cursando el periodo virémico de la enfermedad (habitualmente los primeros 5 días desde el inicio de la fiebre). Tras un periodo de incubación de 10-12 días en el intestino de la mosquita, el virus aparece en su saliva y a partir de ese momento puede transmitir la enfermedad a los seres humanos. En los seres humanos el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayoría de las infecciones son asintomáti-

Abstract: Dengue is a major challenge for health systems in Paraguay and other countries in the sub-tropical area. In the final decades of the last century, epidemics occurred in Latin American countries like Cuba and Mexico, some with high mortality, and there are currently several endemic areas in America. Today there are significant progress in the knowledge of the disease, its prevention through vector control and its clinical management of patients, their stratification by warning signs and treatment. Dengue is an infectious disease of viral cause, transmitted by the bite of Aedes aegypti mosquito. Hemorrhagic dengue is a more severe clinical picture, characterized by hemoconcentration, bleeding and thrombocytopenia less than 100,000/ml. Its genesis is immuno process with activation of T lymphocytes, CD4, CD8, complement activation and infected monocytes, which determine an abnormal coagulation, capillary leak diapedesis and plasma extravasation. With the aim of contributing to the dissemination of current knowledge and practical measures for proper management in the clinic, following is a summary of the excellent publication of the Ministry of Health of Paraguay: Dengue. Clinical Management Guidelines. Keywords: Dengue, thrombocytopenia, Aedes aegypti.

cas o subclínicas, pero en algunos casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo como: • una segunda infección por el virus del dengue, • edad, • raza y • comorbilidades (asma, diabetes mellitus, inmunosupresión, entre otras). Además, los niños tienen mayor riesgo de desarrollar escape severo de plasma y evolucionar al choque por dengue. Tras un periodo de incubación asintomático de 4-10 días, la enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: • febril, • crítica y • de recuperación.

Fases de la enfermedad El dengue es una enfermedad de amplio espectro clínico incluyendo desde cuadros inaparentes hasta cuadros

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 59-64

Tendencias

graves, que pueden evolucionar a la muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas. Entre las formas graves se destaca la hepatitis, la insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis, hemorragias severas y choque. El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en casi el 90% de los casos). Su expresión puede modificarse con el paso de los días y puede también agravarse de manera súbita; por lo cual el enfermo necesita que el médico realice el seguimiento, preferentemente en forma diaria. Después del período de incubación de 4 a 10 días, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases (Ver Figura 1): • Fase febril. • Fase crítica y • Fase de recuperación.

Fase Febril • Es de inicio brusco, • Usualmente dura 2-7 días, • Se acompaña de enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias difusas, artralgias y cefaleas. Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento faríngeo. • Son comunes las náuseas, vómitos y a veces diarrea. • La clínica es parecida a otras virosis. • La prueba del lazo o test del torniquete positivo, aumenta la posibilidad del diagnóstico de dengue.

Figura 1. Fases de la Enfermedad Temperatura 4 3 2 1

Eventos clínicos potenciales Deshidratación

Reabsorción de sobrecarga

Shock Sangrado

Cambios laboratoriales Plaqueta Hematocrit

Serología y virología Viremia

IgM/IgG

Días de enfermedad Modificado de “Dengue Guía de Manejo Clínico”, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asunción: OPS, 2012.

Medicina

• Puede ocurrir sangrado de encías, epistaxis o petequias. Sangrado vaginal o gastrointestinal masivos no son comunes, pero posibles en esta fase. • El hígado puede ser palpable y es frecuente la caída temprana del recuento de leucocitos. • En esta fase debe monitorearse estrictamente por la defervescencia (determinar con precisión la fecha de inicio de la fiebre) para detectar precozmente la aparición de los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica.

Fase Crítica • Coincidiendo con el momento de la defervescencia, que ocurre entre los días 3-7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38ºC o menos, y permanece en esos niveles), puede ocurrir en algunos pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por un aumento de la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del hematocrito. Estos eventos marcan el inicio de la fase crítica. • Es frecuente encontrar petequias en la cara y extremidades, puede aparecer equimosis espontáneas y las hemorragias son frecuentes en los sitios de venopunción. En ocasiones puede aparecer un exantema eritematoso, máculopapular o hemorrágico, edema de párpados u otro sitio; puede haber cianosis periférica o peribucal. • El escape de líquido dura aproximadamente 24-48 h. Una caída rápida de los leucocitos y las plaquetas suele preceder al escape de líquidos. El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape plasmático y sirve como guía para la reposición de fluidos. En esta fase puede demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad del escape de líquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente. • Un signo precoz del escape importante de líquidos es la disminución de la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica de 20 mm Hg o menos), el cual se lo ha relacionado como un marcador de severidad. Por ello es importante buscarlo. • Cuando el escape es masivo o se demora el tratamiento, la respiración se hace rápida y dificultosa, el pulso se vuelve débil, rápido y filiforme y los ruidos cardíacos apagados; es frecuente hallar hepatomegalia, constatándose derrames en cavidades serosas, ascitis o hidrotórax. La radiografía de tórax y/o ecografías pueden ser necesarias para confirmar el escape de líquidos. • Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en niños y en adultos. Debe tenerse en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mm Hg o menos puede indicar un choque más grave. La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 59-64

Manejo clínico del dengue

Tabla 1. Pasos para el tratamiento adecuado del dengue PASO I. Evaluación general I.a

Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales.

I.b

Examen físico completo, que incluye examen neurológico.

I.c

Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue.

PASO II. Evaluación general PASO III. Tratamiento III.a

Notificación de la enfermedad.

III.b

Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden: - recibir tratamiento ambulatorio (grupo A) - ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o - necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (grupo C)

Modificado de “Dengue Guía de Manejo Clínico”, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asunción: OPS, 2012.

• El cuadro evoluciona finalmente hacia el choque hipovolémico con hipoperfusión tisular, daño orgánico múltiple, acidosis metabólica y CID con hemorragias masivas. El sangrado masivo causa además mayor hipotensión y leucocitosis (con caída brusca del hematocrito). • Existen formas graves de dengue en el cual algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de plasma. • Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crítica sin defervescencia y en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como parámetros de diagnóstico de la fase crítica. • De acuerdo a la nueva clasificación de la enfermedad, los pacientes que defervescen y no desarrollan escape de plasma o daño de órganos son clasificados como pacientes con Dengue sin signos de alarma, mientras que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados como Dengue con signos de alarma, y los pacientes que hacen escape severo de plasma o daño grave de órganos se clasifican como pacientes con Dengue grave.

Dengue grave Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios: • Choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas; • Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes, o • Compromiso grave de órganos. Por lo general cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al 4º o 5º día (rango de 3 a 7 días) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma.

Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene normal la presión arterial sistólica también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. El médico puede obtener en la medición una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del enfermo. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene, lo que resulta en disminución de la presión del pulso y de la presión arterial media. En estadios más avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgánica múltiple y a un curso clínico muy difícil. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su fase inicial. Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso es de 20 mm Hg o menos, o si hay signos de mala perfusión capilar en niños y adultos, como ya lo señalamos. La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. También es útil el seguimiento de la presión arterial media para determinar la hipotensión. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95 mm Hg. Una presión arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensión. Las hemorragias graves son de causalidad múltiple: • factores vasculares, • desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, y • trombocitopenia. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulación, pero éstas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 59-64

Tendencias

Medicina

Figura 2. Diagrama de clasificación del dengue

Dengue ± signos de alarma

Sin signos de alarma • Vive en áreas endémicas de dengue o viajó a ellas. • Fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones: • náuseas, • vómitos, • exantema, • mialgias y artalgias, • petequias o test posi�vo del torniquete, • leucopenia.

Confirmado por laboratorio (Importante si no hay escape de plasma)

Dengue grave 1. Escape importante de fluidos 2. Hemorragia grave 3. Daño importante de órganos

Con signos de alarma

1. Escape importante de plasma que lleva a: • Choque (SCD). • Acumulación de ﬂuidos en pulmón y disnea. 2. Sangrado grave según evaluación del clínico

• Dolor abdominal intenso y con�nuo. • Vómito persistente. • Acumulación de líquidos. • Sangrado de mucosas. • Letargia; irritabilidad. • Hepatomegalia mayor de 2 cm. • Laboratorio; aumento del hematocrito junto con rápida caída de las plaquetas. *Requiere observación estricta e intervención médica

3. Daño orgánico grave • Hígado: AST o ALT mayor o igual a 1.000 • SNC; alteraciones sensi�vas • Corazón y otros órganos SCD: Síndrome choque de dengue AST: Aspartato aminotransferasa ALT: Alanina aminotransferasa SNC: Sistema nervioso central

Modificado de “Dengue Guía de Manejo Clínico”, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asunción: OPS, 2012.

Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinación con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgánica múltiple y coagulopatía de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el médico tratante lo considera así. Ese tipo de hemorragia se presenta también cuando se administra ácido acetilsalicílico, AINE o corticosteroides. Puede presentarse insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocardiopatía o encefalitis, incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Este compromiso serio de órganos es por sí solo criterio de dengue grave. La manifestación clínica es semejante a la de la afectación de estos órganos cuando se produce por otras causas. Hepatitis grave por dengue: el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación (particularmente, prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas. Miocarditis por dengue: el paciente presenta bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), inversión de la onda T y disfunción ventricular: hay alteración de la función diastólica, así como disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo. Compromiso grave del sistema nervioso central: se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. 62

Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y a veces, la situación se complica debido a sobrecarga de líquidos.

Diagnóstico del dengue Caso sospechoso de Dengue Toda persona que presenta fiebre de menos de 7 días de duración sin foco aparente

Caso probable de Dengue Toda persona que presenta aparición aguda de fiebre con una duración de hasta 7 días, sin afección de vías aéreas superiores y sin foco aparente y dos o más de los síntomas siguientes: • Cefalea, • Dolor retro-orbitario, • Mialgia, • Artralgia, • Erupción cutánea, • Manifestaciones hemorrágicas leves, y que resida o haya viajado a área endémica, o con transmisión activa de dengue o con presencia de vector.

Caso confirmado de Dengue Es el caso sospechoso de dengue con confirmación laboratorial o nexo epidemológico (en periodo epidémico o en el contexto de un brote). en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 59-64

Manejo clínico del dengue

Confirmación por laboratorio: al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio: • Seroconversión de anticuerpos lgM o lgG en muestras pareadas. • Aislamiento de virus. • Prueba histoquímica. • Identificación del virus por Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR). Durante la fase febril, antes del día 5, la infección puede ser diagnosticada por cultivo viral, detección del ARN nucleico viral por PCR, por la detección de antígenos virales (NS1) por ELISA o por medio de test rápidos. El aislamiento viral requiere de infraestructura compleja y se realiza con el objetivo de determinar el serotipo causal del brote. El PCR identifica ARN viral en 24-48 h, pero requiere de equipos y reactivos costosos además de personal altamente entrenado. Los kits de reactivos para antígeno viral (NS1) dan resultados en pocas horas. Tienen sensibilidad variable según las marcas comerciales. En los primeros 3 días febriles se solicita la prueba NS1, si el resultado es positivo, confirma el diagnóstico. Un resultado negativo no lo descarta, por lo que todo “caso sospechoso” sin causa aparente debe tratarse como Dengue. Ante un resultado negativo de NS1, es mandatorio realizar Serología IgM-IgG a partir del día 7 del inicio de los síntomas.

Atención médica y tratamiento de casos La reducción de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisión, cuando sea necesario . El componente esencial de este proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles de atención, desde el primero hasta el tercero. La mayoría de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalización, mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atención primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesitan atención hospitalaria. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en los centros de referencia.

Atención Primaria de Salud Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente: • Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue

Tabla 2. Criterios de Hospitalización Signos de alarma

Cualquiera de los signos de alarma

Signos relacionados con hipotensión (posible extravasación de plasma)

- Deshidratación, tolerancia inadecuada a los líquidos orales. - Mareos o hipotensión postural. - Sudoración profusa, síncope, postración durante descenso de fiebre. - Hipotensión arterial o extremidades frías. - Derrame pleural y ascitis.

Hemorragia

- Sangrados espontáneos, independientemente del recuento de plaquetas.

- Renal, hepática, neurológica, cardíaca. - Hepatomegalia dolorosa. - Dolor toráxico o dificultad respiratoria, cianosis. - Elevación del hematocrito. Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares - Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomático de la pared de diagnóstico de la vesícula biliar. - Embarazo. - Enfermedades como diabetes, hipertensión, úlcera péptica, anemias hemolíticas o de otro tipo, etc. Condiciones concomitantes - Neumopatías (asma, EPOC, etc.). - Obesidad o sobrepeso. - Menor de un año o edad avanzada. - Vivir solo. Circunstancias sociales - Vivir lejos de la unidad de salud. - Sin medios adecuados de transporte. Disfunción orgánica

Modificado de “Dengue Guía de Manejo Clínico”, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Asunción: OPS, 2012.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 59-64

Tendencias

Medicina

Figura 3. Algoritmo de diagnóstico de Dengue en Periodo Inter-epidémico

Caso sospechoso Muestra suero o tejido obtenida antes del 4o día.

1 Aislamiento viral y/o detección

An geno NS1

molecular del genoma viral POSITIVO

Dengue conﬁrmado

Muestra obtenida después del 7o día.

POSITIVO

Dengue probable

NEGATIVO Dengue sospechoso, resultado no conclusivo. Solicitar nueva muestra con mas de 7 días de evolución (Pasar a 2)

(Pasar a 1)

POSITIVO Dengue probable (solicitar 2ª muestra en la 3ª semana de inicio de síntomas) (Pasar a 3)

NEGATIVO Resultado no conclusivo, no descarta la infección

IgM

NEGATIVO En caso de cuadro clínico sospechoso se recomienda segunda muestra para IgG (Pasar a 3)

Titulación del IgG (PRNT, IHA, ELISA)

Cuadruplicación de �tulo Dengue CONFIRMADO Modificado de “Dengue Guía de Manejo Clínico”, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asunción: OPS, 2012.

• Notificación inmediata a las autoridades de Salud Pública de que el paciente atendido es un caso sospechoso de dengue. • Atención al paciente en la fase febril temprana de la enfermedad • Identificación de los estudios tempranos de la extravasación de plasma o fase crítica para iniciar la terapia de hidratación. • Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para su hospitalización o para terapia de hidratación intravenosa, en el segundo nivel de atención. Si fuere necesario se debe iniciar la hidratación intravenosa desde el primer nivel de atención. • En el caso de requerir hidratación intravenosa el paciente debe comenzar a recibirla antes del traslado. • Identificación y manejo oportuno y adecuado de la extravasación grave de plasma y el choque, el sangrado grave y la afectación de órganos, para su remisión adecuada una vez que se logre estabilidad hemodinámica.

Segundo Nivel de Atención Los niveles de atención primarios y secundarios son responsables en las áreas de emergencia o ambulatorias de un adecuado triage (selección de pacientes) para un tratamiento apropiado, con el fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma 64

(quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma). Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clínicamente si un paciente con dengue progresará a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crítica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave, Es importante brindar educación al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de salud más cercano. Los trabajadores de salud en el primer nivel de atención deben aplicar un enfoque escalonado. De la Redacción de Tendencias en Medicina Adaptado de “Dengue Guía de Manejo Clínico”, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asunción: OPS, 2012. Se recomienda la lectura completa de la Guía

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 59-64

INDEX SYNAGIS

INDEX Abbott Nutrici贸n

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes Lic. Mercedes Delbono Licenciada en Nutrición. Clínica del Sol. Montevideo, Uruguay. Ex-Presidente de Sociedad Uruguaya para el Estudio de la Obesidad.

Resumen: La diabetes mellitus tipo 2 es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más prevalentes a nivel mundial. Determina un incremento de la morbi-mortalidad y es considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente. Ha sido demostrado que los individuos con alto riesgo de padecer diabetes tipo 2 pueden reducirlo significativamente mediante intervenciones en el estilo de vida: alimentación y actividad física. El tratamiento nutricional individualizado es un componente fundamental en el tratamiento de los individuos prediabéticos como de los diabéticos. La reducción de peso en los individuos diabéticos obesos continúa siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de las alteraciones metabólicas.

Palabras clave: Diabetes mellitus, prediabetes, tratamiento, dieta, prevención.

Introducción La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más prevalentes a nivel mundial, asociándose estrechamente a la epidemia de obesidad, al síndrome metabólico y al estilo de vida sedentario. Por su característica de patología crónica, demanda atención médica continua, de parte de un equipo profesional interdisciplinario y de un paciente involucrado activamente en su tratamiento, con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. La diabetes es considerada un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) independiente. Incrementa la morbi-mortalidad, las tasas de mortalidad ajustadas por edad son 1.5-2.5 veces mayores que en la población general.(1) La mitad de estos pacientes fallecen como consecuencia de enfermedad cardiovascular.(2) La hiperglucemia y el mal control metabólico se asocian a un incremento del riesgo cardiovascular. La diabetes, especialmente la tipo 2, se relaciona además con un aumento de la prevalencia de otros E-mail: mdelbono@adinet.com.uy

Abstract: Diabetes mellitus type 2 is one of the most prevalent noncommunicable disease in the world. It determines an increase in morbidity and mortality and is considered an independent cardiovascular risk factor. It has been show that individuals with hight risk for type 2 diabetes, can reduce it significately throught interventions in their lifestyles: by nutritional treatment and phisical activity. Individualized nutrition is an essential component in the treatment of prediabetic and diabetic individuals. Weight reduction in diabetic obese individuals remains the only comprehensive treatment that can simultaneously control most metabolic disorders.

Keywords: Diabetes mellitus, prediabetes, treatment, diet, prevention. FRCV independientes como la hipertensión (HTA), la disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y a mayor prevalencia de factores de riesgo como: • la obesidad, • la hipertrigliceridemia, • el sedentarismo, • la microalbuminuria, • la inflamación, • la resistencia a la insulina (IR), • la hiperglucemia posprandial, • el aumento de factores trombogénicos, • el aumento de lipoproteína (a) y lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas.(3)

Prevalencia mundial En el año 2011, según datos de la Federación Internacional de Diabetes, se registraron alrededor de 366 millones de casos en el mundo de personas con diabetes mellitus (DM), representando el 8.3% de la población adulta.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

Delbono M

Se estima que este número llegará a 552 millones en el año 2030, constituyendo el 9.9% de la población mundial.(4)

Prevalencia de diabetes en el Uruguay Los resultados de la Encuesta de Prevalencia de la Diabetes en Uruguay, publicada en el año 2005, indicaron una prevalencia de 6,4% de diabéticos conocidos y 1,6% de diabéticos no conocidos, totalizando 8%. Las glucemias alteradas en ayunos según criterios del año 1997 (entre 110 y 125 mg/dl) representaron el 2,8%, cifra que se elevó a 8,2% utilizando los criterios propuestos en el año 2004 (glucemia entre 100 y 125 mg/dl).(5)

Alimentación y actividad física Según el Informe de la Consulta Mixta de Expertos OMS/FAO (2003), en la etiología de la DM2 interaccionan factores genéticos y ambientales. Los mayores incrementos de esta patología ocurrieron en sociedades en las que la alimentación ha sufrido grandes cambios, ha disminuido la actividad física y ha aumentado el sobrepeso y la obesidad. Según el nivel de evidencia de dicho informe, la asociación entre el aumento excesivo de peso, la obesidad central, la inactividad física y la DM2 es convincente. La obesidad central, es a su vez, un importante determinante de resistencia a la insulina (Ver Tabla 1).(1) La obesidad podría contribuir al desarrollo de DM2 mediante el aumento en los niveles de ácidos grasos libres no esterificados, hormonas, citoquinas, otras sustancias que favorecen la IR y por el aumento de moléculas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina).(6) Además de asociarse con mayor riesgo de DM2, la obesidad también aumenta el riesgo de complicaciones en individuos diabéticos. El sobrepeso/obesidad y la DM2 son factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.(6) Con respecto a la dieta, los datos que indican que los ácidos grasos saturados aumentan el riesgo de DM2 y que los polisacáridos no amiláceos (PNA) (fibra), tienen un efecto protector, son más convincentes que los datos correspondientes a otros nutrientes estudiados.(1) Ingestas elevadas de grasas saturadas se han asociado a un mayor riesgo de disminución de la tolerancia a la glucosa y a mayores niveles de glucosa y de insulina en ayunas. Además, una ingesta total elevada de grasas, se ha vinculado a mayores concentraciones de insulina en ayunas y a un menor índice de sensibilidad a la insulina. El antecedente de diabetes materna, en particular de diabetes gestacional, así como el retraso del crecimiento intrauterino especialmente cuando está asociado a un rápido crecimiento compensatorio posterior, parecen aumentar el riesgo de sufrir diabetes más adelante. 68

Una mayor ingesta de ácidos grasos insaturados y de ácidos grasos poliinsaturados se ha asociado a un menor riesgo de DM2, y a menor nivel de glucosa en ayunas y a las dos horas. Por otra parte, la pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina, reduciendo el riesgo de progresión de una menor tolerancia a la glucosa a la DM2. Tres estudios han demostrado que los PNA tienen un efecto protector que es independiente de la edad, el índice de masa corporal (IMC), el consumo de tabaco y la actividad física. Nos referimos al Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud, el Estudio de Salud de las Enfermeras y el Estudio sobre la Salud de las Mujeres de Iowa. Una alta ingesta de PNA determina una menor concentración de glucosa e insulina en personas con DM2 y baja tolerancia a la glucosa. Una mayor ingesta de cereales integrales, verduras y frutas (ricos en PNA) son característicos de dietas asociadas a menor riesgo de progresión de intolerancia a la glucosa a DM2.(1) El aumento de la actividad física, reduce el riesgo de padecer DM2, con independencia del grado de adiposidad.(7) El ejercicio vigoroso, por ejemplo, un esfuerzo de intensidad equivalente al 80-90% del ritmo cardíaco previsto para la edad, durante al menos 20 minutos, como mínimo cinco veces a la semana, puede aumentar sustancialmente la sensibilidad a la insulina.(7) La American Diabetic Association (ADA) ha publicado en 2012 recomendaciones nutricionales en diabetes basadas en el nivel de evidencia, constituyendo el tratamiento médico nutricional (MNT) un componente integral en la prevención, el tratamiento y la educación para el autocuidado.(8) El logro de los objetivos relacionados con la nutrición requiere de un esfuerzo coordinado del equipo interdisciplinario de profesionales, que incluye la participación activa del paciente prediabético o diabético, así como la presencia de un nutricionista con experiencia en el tratamiento de esta patología.(8)

Objetivos en la prevención y tratamiento de la diabetes En la situación actual de alta prevalencia es fundamental la promoción de la salud en todas las edades, incluyendo el embarazo, enfatizando su vigilancia cuidadosa a través de los controles y seguimientos ponderales, tanto por sobrepeso, como por desnutrición de la madre adolescente. El objetivo a aplicar en personas en riesgo de diabetes o pre-diabetes es disminuir el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV) mediante la promoción de una alimentación saludable y actividad física, que contribuyan a la pérdida moderada de peso y mantenimiento del mismo. (ADA 2012)(8) en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes

En el paciente diabético, los objetivos del tratamiento médico-nutricional consisten en: 1. Lograr y mantener: • niveles de glucosa y de Hemoglobina Glicosilada A1c (HbA1c) dentro de los márgenes de normalidad o lo más próximos a ellos mientras sean seguros, • un perfil de lípidos y lipoproteínas que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular, • cifras óptimas de presión arterial. 2. Evitar o reducir el riesgo de desarrollo de complicaciones mediante la modificación del estilo de vida. 3. Promover un aporte calórico adecuado mediante una alimentación saludable, teniendo en cuenta las preferencias personales, culturales y la voluntad de cambiar. 4. Buscar ‌ la satisfacción del paciente a través de alimentos y formas de preparación que le agraden, dentro de aquellos que cumplen con las características de saludables. Este precepto es importante considerando la adhesión a los tratamientos dietéticos. 5. En individuos tratados con insulina o secretagogos, se debe proporcionar capacitación para el autocontrol, para poder realizar actividad física en forma segura, incluyendo la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia y el tratamiento de la diabetes durante una enfermedad aguda. Estudios controlados randomizados han demostrado que los individuos con alto riesgo de desarrollar DM2,

como aquellos con intolerancia a la glucosa, intolerancia a la glucosa en ayunas, o ambos, pueden reducir significativamente la tasa de desarrollo de diabetes con intervenciones específicas. (ADA 2012)(8)

Recomendaciones ADA 2012 según nivel de evidencia A las personas con sobrepeso u obesas que tienen o están en riesgo de diabetes se les recomienda la pérdida de peso (A). Para adelgazar son efectivas las dietas hipohidrocarbonadas, hipograsas e hipocalóricas. La dieta mediterránea puede ser eficaz en el corto plazo, hasta dos 2 años (A). En pacientes con dietas hipoglucídicas, se debe monitorear el perfil lipídico, la función renal y la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía), y ajustar el tratamiento para evitar hipoglicemias (E). La actividad física y la modificación de la conducta son componentes importantes de los programas para bajar de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso (B).(8)

Prevención primaria de diabetes A las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes con sobrepeso u obesidad, o con HbA1c de 5.7-6.4%,

BIOERIX OPTIUM IMPAR

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

Delbono M

Tabla1.

Resumen de la solidez de los datos sobre los modos de vida y el riesgo de sufrir diabetes tipo 2

Evidencia

Menor riesgo

Relación convincente

•Pérdida de peso voluntaria en personas con sobrepeso u obesidad •Actividad física

Relación probable

•PNA

Relación posible Datos insuficientes

•Acidos grasos n-3 •Alimentos de bajo índice glucémico •Lactancia materna exclusiva (b) •Vitamina E, Cromo, Magnesio •Cantidades moderadas de alcohol

Sin relación

Mayor riesgo

•Sobrepeso y obesidad •Obesidad abdominal •Inactividad física •Diabetes materna (a) •Grasas saturadas •Retraso del crecimiento intrauterino •Consumo total de grasas •Acidos grasos trans •Exceso de alcohol

PNA: polisacáridos no amiláceos (a) incluye la diabetes gestacional (b) los lactantes deben de ser alimentados exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida. Recomendación para la Prevención de la Diabetes. Ginebra 2003. Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas. Informe de una Consulta Mixta de Expertos OMS/FAO. 90-100(1)

intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA), se les recomienda: • una pérdida del 7% del peso corporal, • realizar actividad física moderada, al menos 150 minutos por semana, • estrategias dietéticas que incluyen dietas hipocalóricas e hipograsas.(8) Se les aconseja incorporar fibras dietéticas (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos que contengan granos integrales (B). También limitar el consumo de bebidas azucaradas (B). (ADA 2012)(8) La prevención de la DM2 en lactantes y niños pequeños puede facilitarse promoviendo la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, evitando el sobrepeso y la obesidad y promoviendo un crecimiento lineal óptimo.(1) No hay recomendaciones nutricionales para prevenir la diabetes tipo 1.(9) El programa de prevención de diabetes “Diabetes Prevention Program” (DPP) examinó el efecto de la pérdida de peso y el aumento de ejercicio en el desarrollo de DM2 en hombres y mujeres con elevado riesgo de DM2. Se asignaron aleatoriamente a personas no diabéticas con glicemia elevada en ayunas y postcarga a 3 grupos: 1. con placebo, 2. con metformina, 3. un programa de modificación de estilo de vida con las metas de una pérdida de peso del 7% y de 150 minutos de actividad física de intensidad moderada por semana.(10) El promedio de seguimiento fue de 2,8 años. La intervención de estilo de vida redujo la incidencia de diabetes un 58% y la metformina un 31% en comparación con el placebo. La intervención del estilo de vida fue significativamente más eficaz que la metformina.(10) 70

El objetivo del estudio “Da-Qing” fue determinar si las intervenciones de dieta y ejercicio en personas con intolerancia a la glucosa podían reducir la incidencia de DM. Los sujetos fueron asignados al azar, a un grupo control o a uno de tres grupos de tratamiento activo: • 1) solo dieta, • 2) solo ejercicio, o • 3) combinación de dieta y ejercicio.(11) La incidencia acumulada de diabetes a los 6 años fue del 67,7% en el grupo control, en comparación con el 43,8% en el grupo con dieta, el 41,1% en el grupo de ejercicio y de 46,0% en el grupo con dieta y ejercicio. En un análisis de riesgos proporcionales ajustado por diferencias en el IMC basal y glucosa en ayunas, la dieta, el ejercicio y las intervenciones de dieta más ejercicio, se asociaron con 31%, 46%, y 42% de reducciones en el riesgo de desarrollar diabetes, respectivamente. Concluyeron que la dieta y/o las intervenciones de ejercicios llevaron a una disminución significativa en la incidencia de diabetes durante un período de 6 años entre las personas con intolerancia a la glucosa.(11) El “Finnish Diabetes Prevention Study” (DPS) fue el primer estudio controlado sobre prevención de la DM2. Se asignaron a 522 personas con ATG, a un grupo de intervención intensiva en el estilo de vida o a un grupo control.(12) Los objetivos de la intervención fueron: reducir 5% del peso corporal o más, ingesta total de: grasas <30%, grasas saturadas <10%, fibra >15 g/1000-kcal y un mínimo de 30 minutos diarios de ejercicio moderado. Durante el estudio, el riesgo de diabetes se redujo 58% en el grupo de intervención. La reducción en la incidencia de la diabetes se asoció directamente con los cambios en el estilo de vida.(12) El seguimiento de los tres grandes estudios de intervención de estilo de vida mencionados, ha demostrado una reducción sostenida de la tasa de conversión a DM2 con un 43% de reducción a los 20 años en el estudio Daen Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes

Qing, de 43% de reducción a los 7 años en el Finnish Diabetes Prevention Study y de 34% de reducción a los 10 años en el Diabetes Prevention Program.(8)

Tratamiento de la diabetes tipo 2 Las modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio) son esenciales en todos los pacientes con diabetes. El tratamiento nutricional es un componente fundamental en el tratamiento integral de la DM.(13) El tratamiento nutricional debe ser personalizado, adaptado de acuerdo a las características de cada individuo: edad, estado fisiológico, metabólico y nutricional, estilo de vida, trabajo, tipo de diabetes, tratamiento farmacológico, otras patologías y nivel socio-económico. La reducción de la obesidad o el sobrepeso y la adaptación a un estilo de vida activo tienen importantes beneficios.(9) El tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el paciente obeso, es el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de las alteraciones metabólicas de la persona con DM2.(14) En diabéticos tipo 2 el descenso del 5% del peso se asoció con disminución de la resistencia a la insulina, de la presión arterial, mejoría de la glicemia y de los lípidos. Diversos estudios, entre ellos el Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) el American Cancer Society´s Prevention Study y el Trials of Hypertension Prevention, demostraron que la disminución del peso mejoró el metabolismo de la glucosa, disminuyó los riesgos de complicaciones de la DM y la mortalidad, las intervenciones basadas en modificaciones del estilo de vida reducen significativamente el peso corporal y mejoran el estado general, el control glucémico, los FRCV y la mortalidad global y cardiovascular; mejoras que se observaron incluso con descensos ponderales modestos.(6)

Distribución de macronutrientes La proporción de carbohidratos (CHO), proteínas y grasas puede ajustarse para cumplir con los objetivos metabólicos y las preferencias individuales del diabético (C). El monitoreo de la ingesta de CHO, por diversos métodos, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico (B). (ADA 2012)(8) Cabe mencionar entre ellos el conteo de carbohidratos y el método de intercambios. En las personas con diabetes, el uso del índice glucémico y de la carga glucémica pueden proporcionar un modesto beneficio adicional en el control glucémico sobre la observada, si sólo se considera el total de CHO.(9)(15) El consumo de grasas saturadas debe ser <7% del total de calorías (B). La reducción de la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto, la ingesta de grasas trans debe ser minimizada (E).(ADA 2012)(8) Numerosos estudios han tratado de identificar la combinación óptima de los macronutrientes, pero aún existen controversias al respecto. Una revisión sistemática de 80 estudios de pérdida de peso de ≥1 año de duración, demostró que la pérdida moderada de peso, lograda a través de: dieta sola, dieta y ejercicio o sustitutos de las comidas, puede ser alcanzada y mantenida (5,8 a 8% de pérdida de peso a los 12 meses). Dietas con bajo contenido graso y de CHO, y un patrón de dieta Mediterránea han demostrado que promueven la pérdida de peso con resultados similares después de 1 a 2 años de seguimiento. Un meta-análisis mostró que a los 6 meses, dietas bajas en CHO se asociaron con mayores logros en las concentraciones de colesterol HDL y de TG, que dietas bajas en grasas, sin embargo, el colesterol LDL, fue significativamente mayor en las dietas bajas en CHO. Un estudio controlado randomizado en individuos de alto riesgo, expuso que un patrón de dieta Mediterránea reduce la incidencia de diabetes en ausencia de pérdida de peso en un 52%, en comparación con el grupo control con una dieta baja en

CHACO INTERNACIONAL S.A. Terumo - Harvest IMPAR en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

Delbono M

grasas. La proporción ideal de CHO, proteínas y grasas variará dependiendo de circunstancias individuales, pero la ingesta calórica total debe de ser apropiada a la meta del control del peso.(8) La individualización de la composición de macronutrientes dependerá del estado metabólico del paciente (ejemplo: perfil lipídico, función renal) y/o preferencias alimentarias. Cabe resaltar que la cantidad diaria recomendada de carbohidratos es de 130 g/día y se basa en proporcionar adecuada glucosa al sistema nervioso central, sin depender de la producción de glucosa a partir de la ingesta de proteínas o de grasas. Aunque las necesidades del cerebro pueden ser satisfechas con dietas bajas en CHO, a largo plazo los efectos metabólicos de una dieta muy baja en CHO no son claras y estas dietas excluyen muchos alimentos que son fuentes de energía, fibra, vitaminas y minerales, siendo además importantes en la palatabilidad.(8)

Fibra Se estimula el consumo de variedad de alimentos que contienen fibra como las legumbres, cereales ricos en fibra (≥5 g de fibra/porción), frutas, verduras y productos de granos enteros, ya que proporcionan vitaminas, minerales y otras sustancias importantes en la dieta balanceada. Por otra parte, hay datos que sugieren que el consumo de una dieta rica en fibra -hasta alrededor de 50 g de fibra/día- reduce la glucemia en pacientes con diabetes tipo 1 y la glucemia, la hiperinsulinemia y la lipemia en sujetos con DM2.(9) Se recomienda un consumo diario de 14 g/1000 kcal. (8). Las dietas con cantidades de 50 gramos de fibra o más no se recomiendan pues disminuyen la absorción de nutrientes esenciales y tienen un efecto negativo sobre la distención abdominal y el bloating.

Indice y carga glucémica Si bien la cantidad total de CHO de la dieta es el principal determinante de la glucemia posprandial, existe controversia en relación a la utilidad del índice glucémico (IG) y de la carga glicémica en el tratamiento de los pacientes diabéticos. La posición de ADA (2008-2011) al respecto fue que el uso del IG y la carga glicémica proporcionan un beneficio adicional modesto por sobre el observado cuando el total de CHO es considerado en forma aislada.(9, 15) Para determinar los efectos de las dietas de bajo IG en el control glucémico de la diabetes, se evaluaron los ensayos controlados aleatorios (ECA), que compararon dietas de bajo IG con dietas de alto IG, en diabetes tipo 1 o tipo 2. Hubo una disminución significativa de la HbA1c con dieta de IG bajo, con respecto a la dieta control, lo que indicó un mejor control glucémico, sosteniendo que la reducción del IG de la dieta puede contribuir a mejorar el control glucémico en la diabetes.(16) 72

Acidos grasos Los objetivos recomendados en personas con diabetes con respecto a los ácidos grasos son compatibles con los de las personas con enfermedades cardiovasculares, debido a que las dos patologías parecen tener riesgo cardiovascular equivalente. La ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total de calorías (B). La reducción de la ingesta de grasas trans, disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo que debe minimizarse su ingesta (E). ADA 2012)(8) Las recomendaciones de ADA 2008 además incluyen: • Limitar el colesterol a <200 mg/día. (E) • Consumir dos o más porciones de pescado por semana (se exceptúan el consumo de pescados fritos) ya que proporcionan ácidos grasos poliinsaturados n-3 (B).(9) El objetivo principal es limitar ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans (AGT) y la ingesta de colesterol a fin de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que dichos nutrientes son los determinantes principales en la dieta, del colesterol LDL. Una alimentación cardioprotectora (grasas saturadas y trans < 7% de la energía diaria, colesterol < de 200 mg e ingesta grasa de 25-35%) puede reducir el colesterol 7-21%, el LDL - colesterol 7-22% y los triglicéridos en 11-31%.(17) En estudios realizados con dietas isocalóricas, con dietas bajas en ácidos grasos saturados y alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados, frente a dietas con alto contenido en CHO (~ 55% del total de energía), las dietas altas en CHO aumentaron la glucemia posprandial, la insulina y los TG, en comparación con las dietas con alto contenido en grasas monoinsaturadas. Sin embargo, las dietas ricas en grasas monoinsaturadas no mejoraron la glicemia en ayunas ni redujeron la HbA1c. En otros estudios, cuando el consumo calórico se redujo, los efectos adversos de las dietas altas en CHO sobre el metabolismo hidrocarbonado, no se observaron.

Acidos grasos trans Diversos estudios clínicos demuestran que los AGT tienen un efecto adverso sobre el perfil lipídico similar a las grasas saturadas. Elevan las concentraciones séricas de los TG de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de la lipoproteína a [Lp(a)]. Además, disminuyen el colesterol HDL.(18) En personas con insulino-resistencia o diabetes, los AGT pueden alterar más la sensibilidad a la insulina que las grasas saturadas. En un estudio en el cual los sujetos consumieron una dieta alta en AGT, presentaron un aumento en la respuesta postprandial de insulina sérica y péptido-C en comparación con los que ingirieron una dieta alta en ácidos grasos monoinsaturados.(18) en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes

De acuerdo a Risérus, no sólo ingerir grandes cantidades de AGT puede inducir efectos adversos, sino que también el consumo de bajas proporciones durante largos periodos puede promover la resistencia a la insulina y tener efectos clínicos relevantes en el riesgo de padecer DM. Los mecanismos por los que esto sucede no se conocen bien. Se supone que pueden estar involucrados un aumento del estrés oxidativo e inflamación, así como una disfunción endotelial.(18) Dicho efecto adverso de los AGT puede deberse además a una regulación a la baja de los factores de transcripción requeridos para una sensibilidad óptima a la insulina.(18)

Acidos grasos poliinsaturados omega 3 Las dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados parecen tener efectos similares a los ácidos grasos monoinsaturados en los lípidos plasmáticos. Gran número de evidencias han demostrado la relación existente entre el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 y la disminución del riesgo cardiovascular. La importancia de estos nutrientes radica en la pluripotencialidad de sus efectos, ya que realizan esta acción protectora a través de varios mecanismos relacionados con la prevención de la inflamación sistémica, la mejoría del perfil lipídico, la acción

antiarrítmica y efectos antitrombóticos. Producen una reducción en los niveles de triglicéridos y en ocasiones de colesterol total.(19) Las fuentes más ricas en éstos nutrientes son los peces de agua fría, los pescados azules, que contienen dos de los más importantes ácidos grasos omega 3: el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). Las fuentes de origen vegetal se encuentran en frutos secos y semillas. En el estudio transversal realizado en individuos con alto riesgo cardiovascular (n: 945), incluidos en el estudio PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), el elevado consumo de pescado se correlacionó con menor glicemia en ayunas y menor prevalencia de diabetes. Patel et al. (2009) mostró que la ingesta de pescado total, estaba asociada a una disminución del 25% del riesgo de diabetes independientemente de otros factores, sin embargo otros estudios no han llegado a éstas conclusiones.(20) ADA 2008 recomienda el aporte de omega 3, mediante el consumo de dos o más porciones de pescado (no frito), por semana.(9)

Proteínas Las recomendaciones nutricionales de ADA 2012 no establecen cantidades específicas con respecto a cantidad de proteínas para diabéticos con función renal

STEVIA GUARANI Berdiana IMPAR

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

NESTLE Libre

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes

normal. En las recomendaciones de ADA 2008 al respecto, se indicó que no hay pruebas suficientes para sugerir que el consumo normal de proteínas (15-20% de la energía) deba ser modificado.(9) En diabéticos, el consumo proteico puede aumentar la respuesta de la insulina sin aumentar las concentraciones plasmáticas de glucosa. Dietas altas en proteínas no se recomiendan como un método para la pérdida de peso. Los efectos a largo plazo de la ingesta de proteínas >20% de las calorías en el tratamiento de la diabetes y sus complicaciones son desconocidos. A pesar de que estas dietas puede producir a corto plazo pérdida de peso y mejoría de la glucemia, no se ha establecido que estos beneficios se mantienen a largo plazo y los efectos a largo plazo sobre la función renal en personas con diabetes son desconocidos.(9) Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,81,0 g/kg de peso corporal/día, en los individuos con diabetes que se encuentran en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC) y a 0,8 g/kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC, lo que puede mejorar la función renal (B). (ADA 2012)(8)

Otras recomendaciones nutricionales Los diabéticos que beben bebidas alcohólicas deben limitar su consumo a una cantidad moderada: una bebida al día o menos para las mujeres adultas y dos bebidas al día o menos para los hombres adultos, quienes deben tomar precauciones adicionales para prevenir hipoglucemias (E). (ADA 2012)(8) Una bebida alcohólica corresponde a una bebida que contiene 15 cc de etanol, ejemplos: 340 cc de cerveza, o 140 cc de vino, o 40 cc de bebidas destiladas. Suplementos No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia y la preocupación de su seguridad a largo plazo. Se recomienda planificar las comidas incluyendo la optimización de la elección de alimentos para satisfacer la cantidad diaria recomendada (RDA)/ingesta dietética de referencia (DRI) de todos los micronutrientes (E).(15) Bebidas azucaradas Los grandes aumentos en el consumo de bebidas azucaradas han coincidido con las epidemias de obesidad y DM2. En un meta-análisis de ocho estudios prospectivos de cohorte (n = 310.819), una dieta alta en consumo de bebidas azucaradas se asoció con el desarrollo de la DM2 (n = 15.043). Los individuos con la más alta ingesta en comparación con el cuantil más bajo de ingesta de bebidas endulza-

das con azúcar presentaron un riesgo 26% mayor de desarrollar diabetes.(8) Cabe destacar la importancia del consumo de agua en sustitución de las bebidas endulzadas con sacarosa o con jarabe de alta fructosa, dadas las ventajas que tiene el beber agua para el bienestar general y la funcionalidad renal en particular. Fraccionamiento Los CHO deben distribuirse en el correr del día, considerando la actividad física del paciente y el tratamiento farmacológico, con el objeto de prevenir episodios de hipoglicemia así como de picos glucémicos posprandiales. La distribución de la dieta indicada a lo largo del día, debe ser como mínimo de 4 comidas principales, y de 1 a 3 colaciones. Actividad física Los diabéticos deben de realizar al menos 150 min/ semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio (A). En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia por lo menos 2 veces por semana (A). (ADA 2012)(8) Hipertensión El tratamiento para la hipertensión consiste en el cambio de estilo de vida y en la pérdida de peso cuando hay sobrepeso; el patrón de dieta DASH (Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión) incluye la reducción del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la disminución del consumo de alcohol y el aumento de la actividad física (B). (ADA 2012)(8) Aunque no existen estudios bien controlados sobre dieta y ejercicio para el tratamiento de la hipertensión arterial en personas con diabetes, el estudio DASH en individuos no diabéticos ha demostrado efectos antihipertensivos, similares al tratamiento farmacológico.(21) Los cambios en el estilo de vida consisten en reducir la ingesta de sodio (hasta <1.500 mg/día) y el exceso de peso, aumentar el consumo de frutas, verduras y de productos lácteos bajos en grasas (2 a tres porciones por día), evitar el consumo excesivo de alcohol (no más de dos bebidas por día en los hombres y no más de una bebida por día en mujeres) y el aumento de los niveles de actividad física. Estas estrategias no farmacológicas también pueden influir positivamente en el control de la glucemia y de los lípidos.(21) Las recomendaciones de OMS/FAO a la población general aún en ausencia de hipertensión, es un consumo máximo de cloruro de sodio de 5 gramos o de 2 gramos de sodio por día.(22) Similar recomendación efectuó el grupo

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

Delbono M

GITBAGA, para la población uruguaya estableciendo un consumo menor de 5 g de cloruro de sodio o de 2 gramos de sodio por día.(23) Dislipidemia Para mejorar el perfil lipídico de los diabéticos se recomienda reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos Ω-3, fibra viscosa (avena, legumbres, frutas) y estanoles/esteroles vegetales; adelgazar (si procede) y aumentar la actividad física (A). ADA 2012)(8) Esteroles vegetales y ésteres de estanoles Los esteroles vegetales y ésteres de estanoles bloquean la absorción intestinal del colesterol dietético y biliar. La ingesta de aproximadamente de 2 g/día de esteroles y estanoles vegetales reduce el colesterol total y el colesterol LDL. Algunos países disponen de alimentos y bebidas que contienen esteroles vegetales.(9)

Intervenciones en nutrición para diabetes tipo 1 En las personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con insulina debe integrarse a un patrón individual de dieta y actividad física. Las personas que utilizan insulina de acción rápida o bomba de insulina, deben de ajustar las comidas y las

dosis de insulina basándose en el contenido de CHO de las comidas. En las personas que utilizan dosis fijas de insulina diarias, la ingesta de carbohidratos en el día a día debe de mantenerse coherente con respecto al tiempo y cantidad. En el ejercicio planificado, la dosis de insulina se puede ajustar. En el ejercicio no planificado, pueden ser necesarios carbohidratos adicionales.(9)

Conclusiones La obesidad aumenta el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 así como la posibilidad de desarrollar complicaciones una vez instalada ésta patología. Las modificaciones del estilo de vida, tanto en la prevención de la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo, como en el tratamiento de la diabetes, son factores primordiales para el logro de los objetivos metabólicos y disminuir el riesgo de complicaciones. El abordaje nutricional, pilar fundamental del tratamiento integral, deberá de ser individualizado, adaptado a las características particulares de cada persona, debiendo estar inmerso en un modelo de atención que permita la continuidad en el tiempo. Artículo recibido: 09/2012 Aprobado para publicar: 09/2012

Bibliografía 1. Recomendación para la Prevención de la Diabetes. Ginebra 2003. Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas. Informe de una Consulta Mixta de Expertos OMS/FAO. 90-100. 2. Nandish S., Wyatt J., Chilton R. et al. Implementing Cardiovscular Risk Reduction in Patients with Cardiovascular Disease and Diabetes Mellitus. American Journal of Cardiology 2011 Ago 108(S3):42-51. 3. Esteve E., Wifredo Ricart W. Morbimortalidad por Cardiopatía Isquémica en el Paciente Diabético. Endocrinol Nutr. 2006;53(6):405-17. 4. IDF Diabetes Atlas. Fifth edition. website: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-globalburden. 5. Ferrero R., García M. V. Encuesta de Prevalencia de la Diabetes en Uruguay Arch. Med. Interna 2005 Vol XXVII. 6. Apovian C. Management of Diabetes Across the Course of Disease: Minimizing ObesityAssociated Complications. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011; 4: 353–369. 7. McAuley KA et al. Intensive Lifestyle Changes are Necessary to Improbé Insulina Sensitivity. Diabetes Care. 2002, 25:445-452. 8. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care January 2012 vol. 35 no. Supplement 1 S11-S63. 9. Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care, 2008 Jan, Vol 31, Suppl 1.

10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention or Metformin. Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med. 2002; 346:393-403. 11. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of Diet and Exercise in Preventing NIDDM in People With Impaired Glucose Tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997 Apr;20(4):537-44. 12. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50. 13. Canovas B., Peña V., Llamazares O. Diabetes Mellitus. Recomendaciones internacionales. Dietas por raciones y por equivalencias. En: de Luis Román DA, Guerrero Bellido D, García Luna P. (Editores). Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. 2 ed. Madrid: Díaz de Santos,2012: 163-171. 14. Guías ALAD de Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. http://www.aladlatinoamerica.org/phocadownload/guias%20 alad.pdf. 15. Standards of Medical Care in Diabetes-2011. American Diabetes Association. Diabetes Care, January 2011.Vol 34. Suppl 1 S11-S61. 16. Thomas DE, Elliott EJ. The Use of Low-glycaemic Index Diets in Diabetes Control.Br J Nutr. 2010 Sep;104(6):797-802. Epub 2010 Apr 27.

17. International Diabetes Federation. Lifestyle Management. En: Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 Diabetes [en línea]. Bruselas, 2012. Obtenido de: www.idf.org. 18. Ballesteros-Vásquez M, Valenzuela-Calvillo L, Artalejo-Ochoa E et al. Ácidos grasos trans: un análisis del efecto de su consumo en la salud humana, regulación del contenido en alimentos y alternativas para disminuirlos. Nutr Hosp. 2012;27(1):54-64. 19. García-Ríos A, Meneses ME, Pérez-Martínez P. et al. Omega-3 y Enfermedad Cardiovascular: Más Allá de los Factores de Riesgo Nutr. Clín. Diet. Hosp. 2009; 29(1):4-16. 20. Sotos Prieto M., Guillén M., Sorlí JV et al. Consumo de Carne y Pescado en Población Mediterránea Española de Edad Avanzada y Alto Riesgo Cardiovascular. Nutr Hosp. 2011;26(5):1033-1040. 21. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. American Diabetes Association Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S11S61. 22. Foro de la OMS sobre la Reducción del Consumo de Sal en la Población (2006, París). Reducción del consumo de sal en la población: informe de un foro y una reunión técnica de la OMS, 5-7 de octubre del 2006, París (Francia). 23. Manual para la Promoción de Prácticas Saludables de Alimentación en la Población Uruguaya. Grupo Interinstitucional para las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos de Uruguay. MSP. OPS. Programa Nacional de Nutrición. 2005.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 67-76

NESTLE Libre

Cardiopatías y sexualidad - La enfermedad cardiovascular como causa de disfuncionalidad sexual Dra. Alba María Morgade Parodi Médica General del Centro de Salud Ciudad de la Costa. Docente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Sexual. Directiva de la Sociedad de Estudios Superiores de Sexología. Miembro de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia. Docente Honoraria de la Clínica Ginecotocológica A, Área Salud Sexual. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

Resumen: Nuestros consultorios médicos ignoran con frecuencia la vida sexual de los pacientes. Los técnicos, en general, no escuchamos, no vemos, no preguntamos sobre sexualidad. Sin embargo, las disfunciones sexuales deterioran la calidad de vida y disminuyen la autoestima de la persona. Por otro lado, interrogar sobre el síntoma sexual constituye una oportunidad para la detección de un posible evento coronario en el futuro próximo. Hoy sabemos que la disfunción eréctil (DE) es un predictor de enfermedad cardiovascular, a partir de los estudios que demostraron la importancia del endotelio vascular en la fisiopatología de la DE, con lo que queda claro que es fundamental un correcto interrogatorio del síntoma sexual en la consulta del primer nivel de atención.

Abstract: Our doctor’s office usually ignore sexual life of

Palabras Clave: Síntoma sexual, cardiopatías, endotelio, disfunción eréctil.

Key Words: Sexual symptom, heart disease, endothelium, erectile dysfunction

Introducción La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial. También en nuestro país constituye la primer causa de mortalidad,(1) es una de las consultas más comunes en atención primaria en salud, en pacientes en edad media de la vida y en la tercera edad. Si tenemos en cuenta que la expectativa de vida tanto del hombre como de la mujer es cada vez más alta, es pertinente considerar no sólo su correcto diagnóstico y tratamiento específico, sino también sus repercusiones a nivel de la esfera sexual del paciente. Cuando hablamos de cardiopatías y sexualidad, necesariamente tenemos que tener en cuenta la calidad de vida. E-mail: mmorgade@sums.com.uy 78

our patients. We, physicians, usually do not listen, do not see, do not ask questions about sexuality. However, sexual dysfunctions have a significant impact upon patient’s quality of life and self-esteem. On the other hand, asking about sexual symptoms is crucial for the detection of a possible coronary event in the near future. Nowadays we know that erectile dysfunction may predict cardiovascular disease according to the studies that have shown the importance of endothelium in the physiopathology of erectile dysfunction. To sum up, we should remark the importance of making a complete questionnaire of sexual symptoms in primary care consultations.

Los factores de riesgo para la disfunción eréctil (DE) son muy similares a los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular (CV),(2) ellos son: estilo de vida sedentario, obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia, síndrome metabólico y estrés. La DE constituye por sí misma un factor de riesgo. La hipertensión arterial (HTA), consulta extremadamente frecuente, provoca un daño al endotelio que repercute en todo el organismo y especialmente en los órganos diana: cerebro, corazón, riñón, siendo afectados previamente, vasos de menor calibre como las arterias peneanas. La DE debe considerarse como un síntoma temprano para avisar de ese daño endotelial. Por tal motivo, se sugiere tener en cuenta la DE dentro de los cálculos de futuro riesgo de enfermedad cardiovascular y eventos coronarios.(3) en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 78-80

Cardiopatías y sexualidad

Fase vascular de la erección Cuando el pene está en reposo, la cantidad de sangre que le llega es la necesaria para garantizar la vitalidad de los tejidos. Las erecciones matutinas son un signo de buena salud vascular. Cuando se produce una estimulación efectiva, ya sea psicógena o refleja, entra en juego el SN parasimpático, particularmente el núcleo sacro actuando sobre las arteriolas peneanas, cuyo endotelio comienza a liberar neurotransmisores, entre otros: acetil colina, PGE-1, óxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo, etc. Entre los neurotransmisores, el óxido nítrico juega un papel principal, es el neurotrasmisor de la erección por excelencia. Al activar el GMPc, provoca una rápida vasodilatación, relajando el músculo liso arteriolar y llenando de sangre los sinusoides peneanos que, a su vez, comprimen el plexo venoso contra la túnica albugínea, produciendo el atrapamiento de sangre necesario para lograr la erección. Posteriormente, para que termine la erección entra en juego la PDE-5, cuya función es degradar el GMPc, con lo cual se retoma el predominio de la actividad adrenérgica provocando una contracción del músculo liso de las arteriolas peneanas, cuyo resultado final es una vasoconstricción, de modo que la sangre abandona las estructuras eréctiles (cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso) a través de los plexos venosos. Cuando este fenómeno ocurre antes de que el paciente lo desee o antes de la eyaculación, entonces tendremos una disfunción eréctil.

Disfunción eréctil La DE es la incapacidad persistente, total o parcial, de lograr y/o mantener una erección suficiente para el desempeño sexual. Varios estudios epidemiológicos han mostrado una alta prevalencia e incidencia de DE en todo el mundo. La edad está estrechamente relacionada tanto con el aumento de la prevalencia como con la gravedad del cuadro disfuncional.(4) A medida que se envejece, aumenta la incidencia de enfermedades que pueden causar trastornos eréctiles, tales como arterioesclerosis e HTA. Sabemos bien que la erección es un fenómeno vasocongestivo y la patología vascular es la causa más frecuente de los disturbios eréctiles en hombres por encima de los 40 años.(5)

Las causas de la DE pueden ser: orgánicas, psicológicas y una combinación de ambas. Entre las causas orgánicas citamos: • enfermedades crónicas (HTA, DM, coronariopatías, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, insuficiencia hepática), • trastornos endócrinos, • afecciones neurológicas, • factores locales, • farmacológicas, • consumo de drogas.

Entrevista y evaluación del paciente con DE de probable causa vascular Hay algunos varones que frente a una dificultad erectiva concurren a la consulta en busca de solución a su problema. Pero la mayoría, no manifiesta espontáneamente el síntoma. Por esto es que la esfera sexual debe ser interrogada en la Historia Clínica como cualquier otra función del organismo. Hay un mínimo de preguntas que debemos considerar: • ¿Presenta disfunción eréctil? • ¿Cuánto hace que comenzó? • ¿Cómo ha evolucionado en el tiempo? • ¿Tiene rigidez peneana matinal? Debemos tener siempre presente que la DE en un hombre mayor de 40 años, asintomático puede ser un marcador para una enfermedad coronaria subyacente. Las arterias coronarias son uno de los sitios frecuentemente afectados en una arteriopatía general, la cual es probable que también afecte la circulación arterial de los cuerpos cavernosos del pene, ya que las arterias peneanas son significativamente más pequeñas que las principales arterias coronarias. La arteriopatía generalizada es causal de DE y de coronariopatías. Los pacientes deben ser examinados cuidadosamente, con examen físico completo, incluido examen genital, control de la PA, frecuencia cardíaca, peso y medición de la circunferencia de la cintura. No se debe comenzar con estudios costosos ni invasivos, hay que realizar un chequeo metabólico básico a todos estos pacientes. La DE es un marcador de riesgo cardiovascular, pero también puede ser el primer síntoma de una diabetes,(6) por lo tanto, el perfil lipídico y la glicemia se imponen en todos los casos.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 78-80

Morgade A

Evaluación de pacientes con patología cardiovascular y DE Primariamente debemos clasificar el riesgo CV de estos pacientes para después poder dar las recomendaciones de manejo de la DE. Para valorar el riesgo CV podemos basarnos en el protocolo de Bruce, por el que se evalúan equivalentes MET de la actividad diaria con MET para la actividad sexual. El gasto energético de cualquier actividad sexual no supera la etapa I del protocolo de Bruce (5 MET), por ejemplo, un orgasmo con la pareja estable tiene un gasto energético de aproximadamente 3 – 4 MET. Hay que realizar una Evaluación Clínica para identificar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y clasificar a los pacientes en: riesgo bajo, intermedio y alto. a) Riesgo bajo • En principio, no hay por qué interrumpir la actividad sexual • Se puede intentar tratamiento de la D.E. • Control clínico del paciente b) Riesgo intermedio • Se debe re-estratificar el riesgo • Solicitar Ergometría • Control clínico y paraclínico del paciente c) Riesgo alto • Se debe suspender toda actividad sexual • Estabilizar la condición cardiovascular • Evaluar el tratamiento y seguimiento

Objetivos del tratamiento de la DE en pacientes con cardiopatías El objetivo primordial en el manejo de la DE es habilitar al paciente y a su pareja para disfrutar de su sexualidad de manera satisfactoria. Por lo tanto, el diálogo médico-paciente y su pareja -si es posibledebe ser fluido. Las motivaciones y expectativas del paciente deben quedar bien claras, así como la intención de la pareja para aceptar tratamientos específicos ya sean farmacológicos, físicos o psicológicos. Explicar en qué momento puede reiniciar las relaciones sexuales sin riesgos, desmistificando el acto sexual como una conducta restrictiva y prohibida para todos los pacientes que han tenido un evento cardiovascular. Se debe plantear claramente cómo y con qué frecuencia deben ser los primeros encuentros sexuales post evento cardiovascular, aclarando que todas las posiciones coitales son “cardiológicamente equivalentes”. 80

Asimismo, mencionar los cuidados que se deben tener con respecto a características del lugar y condiciones del ambiente en que se llevarán a cabo. También se deben especificar cuáles son los signos de alarma que deberán llevar enseguida a la consulta.

Conclusiones Actualmente hay evidencia clara que señala que la disfunción eréctil puede estar vinculada con la enfermedad cardiovascular generalizada, por lo cual estos pacientes deben ser valorados exhaustivamente buscando factores de riesgo cardiovascular para ser manejados adecuadamente. Un hombre de más de 40 años con disfunción eréctil, asintomático, debe ser considerado un paciente cardíaco hasta demostrar lo contrario. Asimismo, los pacientes que consultan por alguna sintomatología de causa cardiovascular deben ser interrogados acerca de su función sexual, tratando de pesquisar una disfunción eréctil que pueda ser tratada para mejorar la calidad de vida del paciente. El médico debe tener como objetivo, identificar los factores de riesgo reversibles ya que los cambios en el estilo de vida (como bajar de peso y realizar ejercicio) deben ocupar la primera línea en cualquier tratamiento para la disfunción eréctil, así como la información y asesoramiento de los pacientes y sus parejas sexuales sobre cómo disfrutar de su sexualidad sin miedos, lo que redundará en una mejor calidad de vida. Artículo recibido: 08/2012 Aprobado para publicar: 09/2012

Bibliografía 1. S. Curto. Datos resumidos sobre mortalidad por enfermedades cardiovasculares en el Uruguay, 2008. Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. 2011. V1 Nº1. 2. Cardiovascular risk, drugs and erectile function-a systematic analysis. M. Baumhäkel, N. Schlimmer, M. Kratz, G. Hacket, G. Jackson, M. Böhm 2011 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, March 2011, 65, 3, 289-298. 3. The Second Princeton Consensus on Sexual Dysfunctions and Cardiac Risk: New Guidelines for Sexual Medicine. G. Jackson, R. Rosen, R. Kloner and J. Kostis. 2006 International Society for Sexual Medicine. J Sex Med 2006; 3:28-36. 4. Bohm M, Baumhakel M, Probstfield JL et al. Sexual function, satisfaction, and association of erectile dysfunction with cardiovascular high-risk patients. 2007. 5. R. Cavalcanti, M. Cavalcanti. Tratamento Clínico das Inadequaçoes Sexuais. Quarta Ediçao. Sao Paulo: Roca, 2012. 6. R. Cavalcanti. Tratamento Clínico das Disfunçoes Sexuais. Sao Paulo: Roca, 2012.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 78-80

ROEMMERS Corentel

Telorragia en recién nacidos – Alarma sin consecuencias graves – Dra. Selva Lima Ginecóloga, Instituto CLAEH, Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.

Resumen: La telorragia es un hallazgo clínico infre-

cuente en recién nacidos y niños. Se caracteriza por un sangrado por el pezón, uni o bilateral, que puede asociarse a tumoración subareolar y elementos inflamatorios locales. La ectasia ductal mamaria es la causa más frecuente de telorragia en niños, se describe como una dilatación de los conductos galactóforos subareolares de causa no determinada. Se presenta de forma indistinta en ambos sexos y en la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente en pocos meses lo que permite mantener una conducta expectante. En ocasiones, debido a la aparición de complicaciones puede ser necesaria la intervención quirúrgica o el inicio de tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Telorragia, sangrado, pezón, neonato.

Introducción Mientras la galactorrea es un hecho común en recién nacidos y durante los primeros meses de vida, la telorragia (sangrado por el pezón) es una rara situación clínica, que habitualmente provoca mucha alarma, afortunadamente sin consecuencias severas. Se presenta en forma espontánea con sangrado por el pezón, uni o bilateral, generalmente de escasa entidad y sin elementos fluxivos, con o sin tumoración, independiente del sexo. La glándula mamaria del recién nacido de ambos sexos puede presentar una leve tumoración y aun galactorrea, producto de la estimulación hormonal de la madre. Esta situación se presenta con relativa frecuencia, solo requiere observación y tranquilizar a los padres, es autolimitada y desaparece espontáneamente en pocos meses. En el caso de presentarse una telorragia en recién nacidos o lactantes de ambos sexos interesa descartar patologías, aunque prácticamente en el 99,9% de los casos es de resolución espontánea. Existen en la literatura escasos reportes de casos, en los que la conducta varió desde la observación, a la conducta intervencionista con exéresis de la tumoración. Los casos en los que se realizó intervención quirúrgica, la histología mostró siempre la existencia de una ectasia ductal E-mail: zaraeche@adinet.com.uy 82

Abstract: Thelorrhagia is an uncommon clinical finding

in newborns and children. It is characterized by bloody nipple discharge, unilateral or bilateral, which may be associated with subareolar mass and local inflammatory elements. The most common cause of thelorrhagia in children is mammary duct ectasia , which is described as dilated subareolar ducts of undetermined cause. Present in both sexes, in most cases it resolves spontaneously within a few months. This resolution allows maintaining an expectant behavior. Occasionally, due to the occurrence of complications, surgery or initiation of antibiotic treatment may be required.

Keywords: Thelorrhagia, bloody discharge, nipple, newborn. mamaria, y en los estudios citológicos no se observaron infiltrados inflamatorios. (Ver Tabla 1 y 2)

Causas de telorragia La causa más frecuentemente encontrada como responsable de la telorragia es la ectasia ductal de la mama. Esta dilatación de los conductos galactóforos subareolares no tiene una causa bien determinada. Se propone que la acción hormonal materna, los estrógenos y progestágenos, inducen la proliferación del epitelio ductal y dilatación de los ductos. Esta dilatación determina distorsión del tejido circundante y acumulación de detritos intracanaliculares que determinan una reacción inflamatoria. Asimismo, dicha reacción produce una ulceración del epitelio ductal con la aparición de la hemorragia. En niños más grandes (mayores de 1 año) puede presentarse con importante dilatación quística del ducto subareolar y proliferación estromal, que determina la presencia de una masa subareolar. En estos casos la ecografía revela la existencia de imágenes quísticas de tamaño variable. Esta situación se describe en la literatura como más frecuente en varones. La mayoría de las intervenciones quirúrgicas, en las que se realizó la exéresis de la masa quística, fueron efectuadas en esta situación clínica. Otros hallazgos han demostrado la existencia de pequeños papilomas subareolares. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 82-84

Telorragia en recién nacidos -Alarma sin consecuencias graves-

Telorragia: reporte de casos

Tabla 1. Caso

Mama aumentada

Duración de síntomas Días

Negativo

Seguimiento (duración) 7,5 meses

Mama aumentada

Días

Negativo

7,5 meses

Edad

Berkowitz e Inkelis 6 semanas Menken y Roll

Sexo Lado

Examen físico

Cultivo

3 años

Mama aumentada

1 semana

20 meses

Gershin y Mogilner

3 meses

Mama aumentada

6 meses

West et al.

7 meses

Staphylococcus aureus

12 meses

1 año

Staphylococcus aureus

2 semanas

8 meses

Normal

6 semanas

6 meses

Normal

8 semanas

6 meses

Normal

6 semanas

3 meses

Normal Pequeño nódulo Mormal

8 semanas

3 meses

Staphylococcus epidermidis

4 meses

6 meses

Fenster

Sigalas

7 meses

Stringel et al.

5 meses

Weimann

8 meses

F: Femenino, M: Masculino, D: Derecha, I: Izquierda Adaptado de: Imamoglu M, Cay A, Reis A, Ozdemir O, Sapan L, Sarihan H. Bloody nipple discharge in children: possible etiologies and selection of appropriate therapy. Pediatr Surg Int 2006;22(2):158-63.

Una situación muy infrecuente en niñas es la existencia de un tumor Phyllodes, cuya característica presentación es un crecimiento rápido, siempre evolutivo.

Manejo clínico El manejo clínico de la presentación de telorragia en niños implica un interrogatorio exhaustivo y el examen físico,

donde se debe valorar las características del sangrado, la presencia de tumoración subareolar, y la presencia o no de elementos inflamatorios. En la mayoría de los casos se trata de niños sanos, en los que se evidencia la telorragia y puede detectarse una tumefacción subareolar o no, generalmente sin ningún elemento sugestivo de inflamación.

INDEX MASSONE GINECOLOGIA

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 82-84

Lima S

Telorragia: reportes de casos por año (1983-2009)

Tabla 2. Caso Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ref. Nº 2 2 5 6 3 3 4 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Año

Edad

Sexo

1983 1983 1984 1986 1986 1986 1990 1992 1992 1993 1996 2003 2003 2005 2006 2006 2008 2008 2009 2009 2009

6 semanas 8 meses 8 meses 7 meses 3 años 5 meses 4 años 2 años 3 meses 3 años 2 años 4 años 8 meses 3 años 3 meses 4 meses 2 meses 3 meses 7 meses 4 meses 3 años

Femenino Masculino Masculino Masculino Masculino Femenino Masculino Masculino Femenino Femenino Masculino Masculino Masculino Masculino Femenino Masculino Masculino Masculino Masculino Femenino Masculino

Hallazgos ecográficos EDM EDM EDM EDM EDM No especificado EDM

Procedimiento

Resultado

Mastectomía / EDM Exéresis Bx / EDM Mastectomía / EDM Mastectomía / EDM Exéresis Bx / EDM -

9 meses después Perdido en seguimiento 4 meses después 3 meses después 3 meses después 6 meses después 8 meses después 6 meses después 1 mes después 7 meses después 3 meses después 2 semanas desp. 1 mes después 3 meses después Sin datos 5 meses después

Invasivo

EDM: Ectasia Ductual Mamaria. Adaptado de: Ji Yeon Seo et al. Bloody nipple discharge in an infant. Korean Journal of pediatrics. 2010;53(10):917-20.

El cultivo de la secreción del pezón permite descartar un compromiso infeccioso. De existir éste, se debe en la mayoría de los casos a la contaminación con Staphylococcus aureus. El tratamiento con antibióticos adecuado y oportuno resuelve la situación sin secuelas. La ecografía mamaria permite detectar la ectasia ductal en la mayoría de los casos. En los casos que presentan tumefacción retroareolar, la determinación hormonal en plasma de estradiol, progesterona, y prolactina se justifica fundamentalmente para descartar un compromiso del eje hipotálamo-hipófisoovárico (H-H-O).

Tratamiento Una vez realizada la evaluación mediante las medidas relatadas, cabe adoptar una conducta expectante ya que esta situación retrocede espontáneamente en un tiempo variable, por lo que no se justifica ningún tipo de intervención quirúrgica.

La exéresis se desaconseja ya que podría dejar secuelas como distorsión y disfunción del tejido mamario que se manifestarán en la evolución del desarrollo mamario, como se han descrito en aquellas situaciones donde se adoptó esta conducta sobre todo si son niñas. El seguimiento debe ser clínico y ecográfico, en forma periódica, hasta la desaparición del síntoma. Importa detectar una posible sobreinfección valorando las características de la secreción y la presencia o ausencia de un proceso fluxivo. Si la infección apareciera como complicación, debe iniciarse el tratamiento con antibióticos que cubra al Staphylococcus aureus, germen frecuentemente involucrado en lesiones próximas a la piel, como se expreso anteriormente. No debe masajearse ni manipular el área afectada, ello favorecería la ulceración del epitelio ductal con reaparición o incremento del sangrado y riesgo de contaminación microbiana. Artículo recibido: 07/2012 Aprobado para publicar: 01/2013

Bibliografía Consultada • Arzu Pampal, MD, Aytac Gokoz, MD, Tansu Sipahi, MD, Handan Dogan, MD, Ayca Torel Ergur, MDy. Bloody Nipple Discharge in 2 Infants with Interesting Cytologic Findings of Extramedullary Hematopoiesis and Hemophagocytosis. J Pediatr Hematol Oncol. April 2012;3(34):229-231. • Djilas-Ivanovic D, Boban J, Katanic D, Ivkovic-Kapicl T, Lucic MA. Bilateral bloody nipple discharge in a male infant: sonographic findings and proposed diagnostic approach. J Pediatr Endocrinol Metab. 2012;25(1-2):163-4.

• Hideyuki Ujiie, MD; Masashi Akiyama, MD, PhD; Rinko Osawa, MD; Satoru Shida, MD, PhD; Satoru Aoyagi, MD, PhD; Horoshi Shimizu, MD, PhD. Bloody Nipple Discharge in an Infant. Archives of dermatology .2009;145(9):1068-1069. • Imamoglu M, Cay A, Reis A, Ozdemir O, Sapan L, Sarihan H. Bloody nipple discharge in children: possible etiologies and selection of appropriate therapy. Pediatr Surg Int 2006 Feb;22(2):158-63. • J. González González, M.J. Carbonero Celis, I. Juguera Rodríguez. Duct ectasy. Two cases report. Servicio de

Pediatría. Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla Acta pediátrica 2011;69(3):143-44. • Ji Yeon Seo et al. Bloody nipple discharge in an infant. Korean Journal of Pediatrics. 2010;53(10):917-20. • McKierman et al. Histology of breast development in early life. Arch Dis Child.1988;63:136-39. • Ratna Tan et al. Does bloody nipple discharge occur during normal breast development in infancy?. Pediatrics Int. 2010;52:825-84. • Weimann E. Clinical management of nipple discharge in neonates and children. J Paediatr Child Health. 2003 Mar;39(2):155-6.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 82-84

INDEX Baxter

Caso clínico

Diverticulitis Cecal Solitaria Dra. Allison Espínola*, Dr. Luis Aníbal Da Silva*, Dr. Agustín Rodríguez*, Dra. Lía Theys**, Dr. Ismael Zelada**, Dr. Federico Espínola**. *Cirujanos de Urgencias ** Médicos Residentes II Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay

Resumen: La diverticulitis cecal solitaria es una patología infrecuente que se observa en el 0,17% de las personas, capaz de originar cuadros agudos de fosa iliaca derecha, indistinguibles clínicamente de una apendicitis aguda. Presentamos la historia clínica de un varón de 60 años, que consulta por cuadro de dolor en fosa iliaca derecha, realizándose el diagnóstico intra-operatorio de diverticulitis cecal solitaria, y resolviéndose quirúrgicamente. Se realizó la correspondiente revisión literaria y puesta al día de esta patología, muchas veces no tenida en cuenta. Palabras clave: Diverticulitis cecal, diverticulitis solitaria, cuadro agudo de abdomen

Introducción En occidente la enfermedad diverticular del colon afecta típicamente el colon izquierdo. Los divertículos se presentan en el colon derecho en una tasa de 6.7 a 14% en países de occidente con una prevalencia de 1 a 2.5%, y entre ellos aproximadamente del 10 al 15% desarrollan diverticulitis. (1) Greaney en su trabajo reportó una incidencia de 1 en cada 1.000 laparotomías de urgencia por abdomen agudo.(2) Mientras que la enfermedad diverticular predomina en colon izquierdo, en colon ascendente se sitúa en el 2%, localizándose el 80% de los divertículos en la cara anterior de ciego, afectando sobre todo a varones de alrededor de 40 años(3) Debemos diferenciar el divertículo solitario de ciego, presente en la población general con una frecuencia del 0.17%, de la enfermedad diverticular E-mail: allisonespinola1@hotmail.com

Abstract: The solitary cecal diverticulitis is an

uncommon condition that is observed in 0.17% of individuals, and can cause acute episodes of right lower quadrant clinically indistinguishable from acute appendicitis. We report the clinical history of a 60 year old man who consulted for right iliac fossa pain, performing intra-operative diagnosis of solitary cecal diverticulitis, that was resolved surgically. Was performed the corresponding literature review and updating of this condition, that is often not considered.

Keywords: Cecal diverticulitis, solitary diverticulitis, acute abdomen

de colon con afección concomitante de ciego que puede aparecer hasta en 6.7%.(3)

Caso Clínico Paciente de 60 años con cuadro de 24 h de evolución; dolor en fosa iliaca derecha de inicio insidioso, intensidad creciente, tipo puntada, que no irradia, acompañado de náuseas y vómitos en 3 oportunidades de contenido alimentario, sin sensación febril. Dentro de los antecedentes patológicos resaltan las múltiples patologías cardiacas que se constataron, con una ecocardiografía previa del paciente que mostraba dilatación ventricular izquierda, hipertrofia excéntrica, hipocinesia global severa, FE 28%, insuficiencia mitral, estenosis aórtica severa, hipertensión pulmonar leve. Al examen físico presentaba el abdomen plano, blando, depresible, doloroso en fosa iliaca derecha, con defensa muscular y leve signo de irritación

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 87-90

Espínola A, Da Silva L, Ropdriguez A

INDEX Dislep

peritoneal, ruidos hidroaéreos RHA (+) y al tacto rectal fondo de saco de Douglas no abombado ni doloroso. En la valoración paraclínica el paciente presentó: • Hb: 12,3; Hto: 36%; • GB: 13.300; N: 83%; Ptl: 226.000 • Proteínas: 5.6; Alb: 2.8; • PCR (+) débil. • Orina: Ligeramente turbia, no proteínas ni hemoglobina, Leucocitos: 2-3/ campo. Cel. Epit: 1-2/c

Conducta El paciente es intervenido de urgencia con diagnóstico pre-operatorio de apendicitis aguda, se plantea apendicetomía por vía convencional. En el acto quirúrgico se constata apéndice sano y divertículo cecal solitario de característica gangrenosa de base ancha (aprox. 2 cm de diámetro) de consistencia friable. Se procede a realizar colectomia derecha y se decide anastomosis ileotransversa término-lateral, teniendo en cuenta las múltiples patologías cardiacas del paciente que condicionaría un futuro acto quirúrgico. 88

Ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos (UCIA) para monitoreo post-quirúrgico, donde recibe inotrópicos por insuficiencia cardiaca congestiva global y diuresis forzada con diuréticos de asa.

Evolución El paciente presentó una buena evolución quirúrgica, siendo otorgada el alta quirúrgica al 8° día del post-operatorio. Durante su internación en UCIA presentó un cuadro compatible con neumonía intrahospitalaria, que fue tratado con antibióticos, sin mejoría, agregándose insuficiencia respiratoria en la evolución. En su 20° día de internación en UCIA obita pese a las maniobras de resucitación.

Discusión La diverticulitis solitaria de ciego constituye una patología infrecuente en la población general (0,17%), siendo hallazgo incidental en algunas laparotomías por abdomen agudo u otros motivos.(3) Generalmente representa un dilema para los cirujanos de guardia. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 87-90

Diverticulitis cecal solitaria

Figura 1:

Pieza quirúrgica resecada que muestra el divertículo cecal

Desde el primer caso de divertículo cecal descrito por Potier en el año 1912 se han publicado, la mayoría de las veces, casos clínicos aislados, lo cual demuestra la rareza del proceso, con excepción de algunas series mayores ocasionales.(4) Consideramos que el divertículo solitario del ciego es congénito y verdadero, pues tiene todos los componentes de la pared colónica, a diferencia de los divertículos del colon izquierdo, que son más

frecuentes, adquiridos y falsos divertículos (pseudodivertículos).(5, 6) Son más frecuentes en el oriente, por lo que se lo relaciona con factores genéticos y raciales.(1, 3, 5, 6) Los divertículos cecales surgen de una proyección sacular, a partir de la sexta semana de gestación. Se ubican medialmente a la válvula ileocecal y no se asocian a la presencia concomitante de divertículos en otros segmentos colónicos. (6) Son silentes hasta que se complican, por inflamación, sangrado o perforación.(1) Cuando se inflaman, la complicación más frecuente, en el 13,4% de los casos, se presentan con un cuadro indistinguible de la apendicitis aguda, con dolor en el cuadrante inferior derecho, de aproximadamente 24 h de evolución, sin náuseas o anorexia, en ocasiones en pacientes ya apendicectomizados. (1, 5, 6, 7) Es extremadamente difícil distinguir entre estas dos patologías basándose sólo en la presentación clínica, y el porcentaje de error diagnóstico es mayor al 90% previo a la cirugía.(1) También la ecografía abdominal es útil, mostrando la masa heterogénea en fosa iliaca derecha, gas en la pared colónica o inclusive colecciones francas en la región (10, 11) Ante la sospecha diagnóstica sería de utilidad la TAC de abdomen, con la que se llega al diagnóstico con una sensibilidad y especificidad del 98%, aunque en el servicio de guardia por la disponibilidad limitada de medios no siempre se realiza.(6, 14) En la mayoría de los casos, el diagnóstico se hace durante la cirugía, y en cuanto a qué conducta seguir no existen guías claras, ni consenso. (1, 5, 6, 7, 8, 9) Entre los diagnósticos diferenciales se citan procesos como: • tuberculosis intestinal, • enfermedad de Crohn,

CHACO INTERNACIONAL Panther IMPAR

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 87-90

Espínola A, Da Silva L, Ropdriguez A

• cáncer de colon, actinomicosis, • perforación por cuerpo extraño, etc. (5, 6) Si el diagnóstico es pre-operatorio, se indica tratamiento médico, con antibióticos de amplio espectro, en forma similar a la diverticulitis del colon sigmoides. (6, 7, 8) Dependiendo de las condiciones locales, en la diverticulitis aguda se indican varias técnicas: • diverticulectomía, • resección segmentaria del colon y ciego, y • en casos de sospecha de neoplasia la hemicolectomía derecha con criterio oncológico (1, 4, 5, 6, 10, 12, 13, 14) . Incluso existen artículos que describen la posibilidad de tener un hallazgo de diverticulitis sin perforación, y la conducta sería cerrar la pared sin ningún gesto quirúrgico y tratamiento con antibióticos. (6, 14, 15)

También la literatura describe la posibilidad de un hallazgo incidental del divertículo cecal no inflamado, durante una laparotomía por otro motivo. En ese caso consideran correcto su invaginación con puntos de sutura. (1, 5, 6, 13)

Conclusión La diverticulitis cecal es una enfermedad de aparición infrecuente dentro del espectro de los cuadros de abdómen agudo, pudiendo tratarse médicamente si su diagnóstico es preoperatorio. Si el diagnóstico es intraoperatorio, el cirujano cuenta con diversas técnicas para su tratamiento, teniendo en cuenta las características del hallazgo. Artículo recibido: 04/2013 Aprobado para publicar: 05/2013

Bibliografía 1. Comisario R, Estévez S, Blanchet G, Vizcaíno A. Divertículo solitario del ciego abscedado. Reporte de un caso clínico. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina. N° 188 – Diciembre 2008. Cátedra V de Cirugía de la Facultad de Medicina UNNE. 2. Greaney EM, Snyder WH. Acute diverticulitis of the cecum encountered at emergency surgery. Am J Surg 1957; 94: 270281. 3. Martínez Sanchíz C, Miota de Llama J, Cascales Sánchez P, Valero Liñán A, Moreno Resina J. Diverticulitis cecal solitaria con enterolitiasis en su interior en paciente intervenido por sospecha de apendicitis aguda. Cartas al Director. REV ESP ENFERM DIG (Madrid). Vol. 100, N.° 8, pp. 515-523, 2008. 4. Potier F. Diverticuliteetappendicite. Bull MemSocAnat (París). 1912; 37: 29-31. 5. Karatepe O, Gulcicek O, Adas G, Battal M, Ozdenkaya Y, Kurtulus I, Altiok M, Karahan S. Cecal diverticulitis mimicking acute Appendicitis: a report of 4 cases. Department of General Surgery, Okmeydaný Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey. World Journal of Emergency Surgery 2008, 3:16 doi:10.1186/1749-7922-3-16. 6. Chedid A, Domingues L, Chedid M, Villwock M, Mondelo A. Divertículo Único Do Ceco: experiência de um hospital geral brasileiro. Arq Gastroenterol. 2003;40(4): 216-219. 7. Hyoung-Chul Park, Bong Hwa Lee. Suspected uncomplicated cecal diverticulitis diagnosed by imaging: Initial antibiotics vs laparoscopic treatment. World J Gastroenterol2010 October 14; 16(38): 4854-4857. ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online).

8. Li JC, Ng SS, Lee JF, Yiu RY, Hon SS, Leung WW, Leung KL. Emergency laparoscopic-assisted versus open right hemicolectomy for complicated cecal diverticulitis: a comparative study. J LaparoendoscAdvSurg Tech A 2009; 19: 479-483. 9. Wada M, Kikuchi Y, Doy M. Uncomplicated Acute Diverticulitis of the Cecum and Ascending Colon: Sonographic in 18 Patients. AJR. 1990;155: 283-287. 10. Kurer M. Case report: Solitary caecal diverticulitis as an unusual cause of a right iliac fossa mass: a case report. Journal of Medical Case Reports 2007; 1:132 doi:10.1186/1752-1947-1-132. 11. López García, J; Regueiro Mira, F; Bernal Sprekelsen, JC; García Moncó, P; Trullenque Peris, R. Actitud quirúrgica ante la diverticulitis solitaria de ciego.Cir Esp. 2000;68:(3): 274-5. 12. Muñoz C César, Mansilla E Juan, Roa S Juan Carlos, Heider C Claudia. Prevalencia de enfermedad diverticular del apéndice cecal en pacientes apendicectomizados por apendicitis aguda. Rev Chil Cir [revista en la Internet]. 2011 Dic [citado 2013 Abr 03]; 63(6): 604-608. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262011000600010&lng=es. doi: 10.4067/S0718-40262011000600010. 13. Fernández M, Piddo C. Caso clínico radiológico diagnóstico diferencial de la masa defosa iliaca derecha en el adulto mayor. Rev. Med. Clin. Condes - 2009; 20(2) 250-253. 14. Cutajar CL. Solitary cecal diverticula. Dis Colon Rectum 1978;21:627-9. 15. Fischer MG, Farkas AM. Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984;27:454-8.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 87-90

Actualización en Diagnóstico

Detección de Helicobacter pylori en pacientes con Dispepsia

– Utilidad del Test del Aliento con Carbono14 – Dr. José M. Masi Sienra*, Dr. Jaime A. Guggiari D.**, Dr. Osvaldo J. Laterza B.*** * Médico Gastroenterólogo. Director del Centro de Enfermedades Digestivas. Centro de Endoscopia Sanatorio San Roque e Instituto de Previsión Social ** Médico Alergista. Director de Clínica Guggiari *** Médico Gastroenterólogo. Director de Centro de Enfermedades Digestivas CEED Coordinador del Centro de Endoscopía del Sanatorio San Roque - Asunción - Paraguay

Resumen: El diagnóstico de la infección por Helicobacter

pylori puede realizarse, además de por endoscopía, a través de métodos no invasivos. Dentro de estos, el Test del Aliento con Carbono14, es un método útil como diagnóstico de infección por Helicobacter pylori en paciente dispépticos. Se presentan los resultados de la aplicación del Test en 98 pacientes, con una verificación de los resultados mediante endoscopía. Los resultados obtenidos mostraron una alta sensibilidad (95%) y especificidad (98%).

Palabras Clave: Dispepsia, Test del Aliento, Helicobacter pylori.

Introducción La dispepsia es una entidad clínica compleja, frecuentemente asociada a la infección por el Helicobacter pylori cuya prevalencia oscila en un 20-40% de la población general.

El Test del Aliento El Test del Aliento es un estudio no invasivo que consiste en la administración al paciente de una solución de urea marcada con C14 por vía oral. En caso de existir colonización de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori, la ureasa producida por éste desdobla la urea, por lo que el paciente libera a través del aliento CO2 marcado con C14. Se solicita al paciente que espire a través de un tubo antes (valor basal) y luego de 30 minutos de haber ingerido un comprimido de urea marcada. La evaluación comparativa del C14 contenido en el aliento a través de un espectrómetro de masa, permite evidenciar la presencia de infección por Helicobacter pylori.

Abstract: The diagnosis of Helicobacter pylori infection can be performed not only by endoscopy, through noninvasive methods. Within these, the Breath Test Carbon-14 is useful as a diagnostic method for Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients. We present the results of applying the test in 98 patients, with a verification of the results by endoscopy. The results showed high sensitivity (95%) and specificity (98%). Keywords: Dyspepsia, Breath Test, Helicobacter pylori.

El diagnóstico de dispepsia orgánica, se establece mediante la demostración de la existencia de lesiones mediante la endoscopía digestiva y la identificación (o no) de la infección por Helicobacter Dr. José M. Masi Sienra pylori, cuya prevalencia es clínicamente relevante. El objetivo de este trabajo es demostrar a los clínicos y gastroenterólogos, que el Test de Aire Espirado es útil como diagnóstico de Helicobacter pylori en pacientes dispépticos y así poder realizar una terapéutica en forma más rápida. En la actualidad se reconoce al Helicobacter pylori como el principal agente causal de la gastritis crónica, enfermedad ulceropéptica y un factor de riesgo para el linfoma gástrico y el Adenocarcinoma. Por lo mismo, es de enorme importancia contar en la clínica diaria con métodos diagnósticos, que sean rápidos, confiables y accesibles. E-mail: jmasi@pla.net.py

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 91-94

Masi J, Guggiari J, Laterza O

Dispepsia Orgánica y Dispepsia Funcional

La dispepsia se subdivide en Dispepsia orgánica y Dispepsia funcional. En la Dispepsia orgánica se reconocen causas orgánicas que explican la sintomatología y han sido confirmadas en estudios paraclínicos. En la Dispepsia funcional no se encuentran causas orgánicas o sistémicas luego de la evaluación clínica y paraclínica.

Según los estudios recientes, más de 50% de la población mundial está infectada. Entre 90 a 95% de los pacientes con úlcera duodenal y entre 60 a 85% de aquellos con úlcera gástrica están colonizados por este microorganismo. La prevalencia de la infección causada por el Hp en países de Latinoamérica es alta, oscila entre 30-90% con un promedio de 60% dependiendo de las condiciones socioeconómicas. En Paraguay se cuenta con tres estudios poblacionales, en los que la prevalencia oscila entre 60 a 70%. El método ideal de diagnóstico primario para la infección por Helicobacter pylori es la endoscopía la cual permite la obtención de biopsias para cultivo, prueba rápida de la ureasa, la reacción en cadena de la polimerasa y el análisis histológico. Los métodos no invasivos incluyen la detección del anticuerpo (serología), hoy recomendada para estudios poblacionales como screening en grupos de riesgo; prueba de antígeno en heces y la prueba de la urea espirada o Test del Aliento.

Objetivo del estudio El objetivo del estudio realizado consistió en determinar la confiabilidad del Test del Aliento (TA) con Carbono14 (C14) en la detección de la infección por Helicobacter pylori en pacientes dispépticos.

Material y Métodos Se incluyó en el estudio a 98 pacientes portadores de dispepsia, que acudieron a la consulta externa, a 92

La Dispepsia orgánica puede ser de origen digestivo o una manifestación de una enfermedad sistémica. Causas habituales de Dispepsia Orgánica son: • Ulcera péptica. • Pancreatitis. • Cáncer gástrico, de hígado o de páncreas. • Enfermedad celíaca • Hepatopatía crónica Dentro de las enfermedades generales que provocan dispepsia orgánica, cabe citar a la diabetes y la insuficiencia renal. La endoscopía es considerada la técnica principal para el estudio de la dispepsia ya que permite confirmar o descartar la presencia de una causa orgánica, contando con la ventaja de permitir la toma de biopsias y la investigación de Helicobacter pylori.

Tabla 1. Pacientes con dispepsia estudiados y su correlación con histología N

Estudio Positivo Negativo 14 Test de Aliento C 40 (40,82%) 58 (59,18%) Coincidencias 39 56 = 95 (96,94%) 98 Discrepancias 2 1 = 3 (3,06%) Total histología 41 57 Histología

La Dispepsia es un síndrome caracterizado por un conjunto de síntomas persistentes o recurrentes, centrados en la región epigástrica y vinculados al aparato digestivo alto, incluyendo: • Distensión abdominal y sensación de pesadez postprandial. • Saciedad o plenitud precoz. • Eructos.

quienes se les indicó previamente una endoscopía alta y biopsia gástrica. A todos ellos se les practicó igualmente el Test de Aliento, que se realizó con cápsulas de urea marcada con C14. El diagnóstico de infección por Helicobacter pylori se basó en el análisis histológico con coloración de hematoxilina-eosina. Entre la biopsia y el estudio del Test de Aliento con C14 los pacientes evitaron el tratamiento con antibióticos, compuestos del bismuto, sucralfato e inhibidores de la bomba de protones cuatro semanas antes de la prueba.

Resultados Obtenidos De los 98 Test de Aliento con C14 realizados, 40 dieron positivo al Helicobacter pylori (40.81%). Correlacionando con la histopatología como el gold standard, se observaron resultados coincidentes en 95 pacientes (96.94 %), en 2 pacientes se obtuvo un en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 91-94

BAGO TRIFAMOX DUO IMPAR

Masi J, Guggiari J, Laterza O

Conclusiones

Tabla 2.

Test de aliento con Carbono14 y detección de Helicobacter Pylori

Sensibilidad

Especificidad

95,24%

98,31%

resultado falso negativo y en un paciente un falso positivo. En función de los resultados obtenidos, la sensibilidad del Test de Aliento con C14 para la detección de la infección por Helicobacter pylori se estableció en nuestro estudio en un 95.24% y la especificidad en el 98.31%. (Ver Tabla 1 y 2)

El Test de Aliento con C14 demuestra en este estudio una sensibilidad del 95.24% y una especificidad del 98.31%. Estos resultados lo confirman como una importante herramienta diagnóstica no invasiva para la determinación de la infección por Helicobacter pylori. Merece destacarse que se trata de una prueba rápida de realizar y sin molestias al paciente. Artículo recibido: 02/2013 Aprobado para publicar: 04/2013

Bibliografía • Ghoos Y. Macs B Geypens 8. Measurement of gastric emptying rate solids by means of carbon labeled octanoic acid breath test. Gastroenterology 1993: 104:1640-7. • Graham KS, Graham DY. Contemporary diagnosis and management of Helicobacter pylori associated gastrointestinal diseases. Newtown, Penn., USA: Handbooks in Health Care Co., 1998. • Marshall B. J and Surveyor I. Carbon-14 breath test for the diagnosis of Capylobacter pyroli associated gastritis. J Nucl Med 29, 11-16. 1988. • Marshall B.J., Warren J.R. 1984. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet i:1311-4 • Sung J.J., Chung S.C., Ling T.K.W. et al. 1995. Antibacterial treatment of gastric ulcers associated with Helicobacter pylori. NEJM 332(3):139-42. • Mendall M.A., Nor thfield T.C. 1995. Transmission of Helicobacter pylori. Gut 37:30-34. • Hernández Triana M. Helicobacter pylori, la bacteria que más infecta al ser humano. Rev Cubana Aliment Nutr 2001,15(1):42-54. • Lu CY, Kuo CH, Chiang HY, Yang YC, Wu IC, Yu FJ, et al. The best method of detecting prior Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol [en línea] 2006 [fecha de acceso: 27 de marzo de 2006]; 11(36):5672-5676. Disponible en: http://www.wjgnet.com/1007-9327/ abstract_en.asp?f=5672&v=11. • Ford A, Delaney D, Forman D Tratamiento de erradicación de la úlcera péptica en pacientes con pruebas positivas para el Helicobacter pylori La Biblioteca Cochrane Plus, [en línea] 2005 [fecha de acceso: 27 de marzo de 2006]; 1. Disponible en: http:// www.update-software.com/abstractses/ AB003840-ES.htm.

• �� Fochesatto NA, Guayán VA, Moran ELI, Vizcaino AA, Helicobacter pylori y enfermedad gastroduodenal. Bases para el diagnóstico y tratamiento. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina, 2004, N° 138: 11-17. • Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori “test and treat” strategy for dyspeptic patients. Scand J Gastroenterol 1999;34:64452. • Gisbert JP, Cruzado AI, García-Gravalos R, Pajares JM. Lack of benefit of treating Helicobacter pylori infection in patients with functional dyspepsia. Randomized one-year follow-up study. Hepatogastroenterology [en prensa]. • Laine L, Schoenfeld P, Fennerty MB. Therapy for Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001;134:361-9. • �� Mp Sharma, Vineet Aahuja. Current management of acid peptic disorders. jiacm 2003; 4(3): 228-33. • �� González-Carbajal Miguel Pascual. Helicobacter pylori y dispepsia, un problema de salud comunitario. Rev cubana med gen integr 3/2002. • Ramírez Ramos, Alberto, Leey Casella, Julio, Mendoza Requena, Daniel, Guerra Valencia, José. Helicobacter pylori epidemiología - diagnóstico – tratamiento - consensos mundiales - experiencia en el Perú. Diagnóstico volumen 42-número 1- enero-febrero-2003. • Ramírez Ramos, Alberto. Helicobacter pylori en el Perú: cambios en el tiempo en su prevalencia y relación con la patología gastroduodenal. Rev gastroenterol Perú 2003; 23(1):.11-15. • Montes, p; Soria, j; Gamarra, z; Monge, e. actitud del médico frente a la infección por

H. pylori en su práctica clínica. Rev gastroent Perú. 2002; 22:221-7. • �� Kullavanijaya p, Thong-Ngam d, Hanvivatvong o, et al. analysis of eight different methods for the detection ofhelicobacter pyloriinfection in patients with dyspepsia. journal of gastroenterology and hepatology. 2004; 19(12):1392–7. • �� Lassen at, Pedersen fm, Bytzer p, Schaffalitzky de muckadell ob. prueba no invasiva y erradicación de Helicobacter pylori versus endoscopia temprana para el manejo de pacientes dispépticos: un estudio randomizado. Lancet 2000;356:455-60. • Emel Ozturk1, Zeki Yesilova2, Seyfettin Ilgan1, Nuri Arslan1, Ahmet Erdil2, Bulent Celasun3, Mehmet Ozguven1, Kemal Dag Alp2, Onder Ovali4, Hikmet Bayhan5. A new, practical, low-dose 14c-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: clinical validation and comparison with the standard method. Eur j nucl med mol imaging. 2003; 30;14571462. • Raju gs, Smith mj, Morton d, Bardhan kd. Mini-dose (1-microci) 14c-urea breath test for the detection of Helicobacter pylori. am j gastroenterol 1994;89:1027-31. • �� Britto Gómez, Ana, Kowalsky Coelho, Luciano, Secf, Marie, Pimenta Modena, José Luis, de Almeida Troncon, Luis, Brandr de Oliveira, Ricardo. Accuracy of the 14c-urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori. Sao Pablo Med/rev Paul Med 2002; 120 (3):68-71. • Al-Fadda Mohammed, Powe Jonh, Rezeig Mohammed, Al-Nazer Mona, A. Alrajhi Abdulrahman, Baynton Robert. Comparison of Carbon-14-urea breath test and rapid urease test with gastric biopsy for identification of Helicobacter pylori. Annals of Saudi medicine.2000;20(2):170-172.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8 91-94

Hemorragia digestiva baja Prof. Dr. Gustavo Machaín Vega*, Baldovino Antonio Martínez García**, Enrique Medina Bello**, Gabriel Esteban Medve Baudo**, Rodolfo Mereles Adorno** *Profesor Jefe de Cátedra y Servicio- de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica. Jefe de Cátedra de Técnica Quirúrgica. **Estudiantes de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.

Resumen: La hemorragia digestiva baja se define como he-

Abstract: Lower gastrointestinal bleeding is defined as

Palabras clave: hemorragia digestiva, divertículos, colonoscopía

Keywords: gastrointestinal bleeding, diverticular disease, colonoscopy

morragia del aparato digestivo distal al ángulo de Treitz. Se puede presentar en forma aguda o crónica y obedece a múltiples causas. En el presente artículo se realiza una puesta al día del tema y se presentan los resultados del trabajo de investigación descriptivo, retrospectivo, de corte transverso realizado de los pacientes internados en el año 2010 que ingresaron al Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas con diagnóstico de hemorragia digestiva baja.

Introducción Se reconoce como hemorragia digestiva baja (HDB) a la hemorragia que tiene su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz. La entidad se manifiesta en forma de hematoquecia, aunque en ocasiones puede hacerlo en forma de melenas. La HDB representa aproximadamente el 20–25% de todas las hemorragias digestivas y su incidencia anual se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, esta complicación se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada y el envejecimiento progresivo de la población la está convirtiendo en un motivo de ingreso hospitalario cada vez más frecuente. La HDB constituye una causa importante de ingreso a la Sala de Emergencias de cualquier centro médico. Su evolución espontánea supone la detención del sangrado en una proporción importante de pacientes. La modalidad masiva del sangrado, sin embargo, reconoce causas un tanto diferentes y una norma evolutiva diferente. La angiodisplasia y la diverticulosis del colon son las causas generalmente evocadas.(1-10) La mayoría de las series quirúrgicas publicadas son pequeñas, poco comparables en cuanto a la etiología del sangrado. La elección del procedimiento quirúrgico está influenciada significativamente por el estudio preoperatorio de localiza-

gastrointestinal bleeding distal to Treitz. It can occur in acute or chronic form due to multiple causes. In this article we perform an update of the topic and present the results of the work of descriptive research, retrospective, cross-sectional, conducted in patients interned in 2010 admitted to the Emergency Service in Hospital de Clínicas with diagnosis of lower gastrointestinal bleeding.

ción, el cual es muy variable en las distintas experiencias y dependiente de la disponibilidad del método. Entre los motivos de consulta más frecuentes en patologías del tracto digestivo encontramos: • sangre en las evacuaciones, • cambios en los hábitos intestinales, • dolor abdominal severo, • pérdida de peso no intencional y • acidez que no mejora con antiácidos. La hemorragia digestiva baja se puede presentar en una variedad de patologías entre las que encontramos a las neoplasias. La patología oncológica del tubo digestivo ocupa uno de los primeros lugares en el mundo, estando nuestro país no exento del mismo. Uno de los problemas que acarrean las hemorragias digestivas es la pérdida crónica de sangre. En Paraguay, la anemia constituye un problema de Salud Pública, ya que en muchos casos se presenta desde edades tempranas. Mientras no se trate la causa de fondo de la hemorragia digestiva, el organismo no podrá compensar la pérdida de sangre. En la literatura se sostiene que la mayoría de las HDB requieren de manejo médico, aunque existe entre un 10 y 15% que necesitarán de un tratamiento quirúrgico y en este caso la morbilidad y mortalidad pueden alcanzar niveles importantes. El objetivo del presente trabajo es determinar cómo se procede a la valoración inicial y manejo del paciente que

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

FARMANUARIO

Hemorragia digestiva baja

acude a la urgencia con síntomas que orientan al diagnóstico de hemorragia digestiva baja.

Hemorragia digestiva baja Definición Hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre originada distalmente al ligamento de Treitz(2). Corresponde distinguir dos cuadros diferentes: • HDB Aguda: Con compromiso hemodinámico significativo, que requiere estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósticos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla. • HDB Crónica: Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinámico.

Causas Las causas de hemorragia digestiva baja (Ver Tabla 1), son muy variadas y algunas son más frecuentes en determinados grupos de pacientes, según edad, etnia, antecedentes, etc. Son diferentes los sangrados de tipo venoso de los arteriales. El sangrado diverticular es arterial, indoloro, cesa espontáneamente en la mayoría de los casos, puede ser originado en divertículos de sigmoides y descendente, y también en aquellos proximales en el colon derecho. El asiento yeyuno-ileal constituye menos del 10% de los casos de HDB, generalmente son leves o moderadas, casi nunca masivas. El asiento yeyunal suele ser evocado luego de exploraciones endoscópicas negativas –endoscopía alta y baja – situación denominada “hemorragia gastrointestinal de causa incierta”; esta suele ser recurrente, propia de pacientes añosos, planteando la necesidad de realizar estudios radiológicos, isotópicos e incluso yeyunoscopías intra-operatorias para poder determinar con certeza el sitio del sangrado. Recientemente se ha considerado al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como causa importante en la génesis del sangrado diverticular. Las angioectasias y angiodisplasias, son causa frecuente de sangrado en pacientes añosos, portadores de hipertensión arterial, nefropatías o valvulopatías, que comprometen mayoritariamente el área cecal y cecoascendente. Las neoplasias colónicas, adenomas voluminosos o adenocarcinomas, pueden presentarse con sangrado agudo o crónico, asosciado a cambio de hábito intestinal, dolor abdominal u otros síntomas como compromiso del estado general, baja de peso y presencia de mucosidad en la deposición. Las neoplasias en etapas precoces pueden ser asintomáticas. Las lesiones isquémicas en el colon y ocasionalmente en el intestino delgado, pueden presentar durante su evolución sangrado asociado a dolor abdominal. Ocurren

Tabla 1. Causas de HDB con compromiso hemodinámico Máxima frecuencia reportada Divertículos sangrantes

40 %

Ectasias vasculares (angiodisplasias)

30 %

Colitis y proctopatía

21 %

Neoplasias de colon

14 %

Causas anorectales

10 %

De origen alto

11 %

Intestino delgado

en pacientes añosos, ateroesclerosos, asociado al uso de fármacos (estrógenos), valvulópatas, pacientes debilitados, como manifestación de síndrome paraneoplásico o condiciones asociadas a trombofilia. Se pueden asociar a cirugías complejas, especialmente aquellas sobre grandes vasos (aneurismas) o con circulación extracorpórea (condiciones que se presentan habitualmente en la estadía de los pacientes en unidades de cuidados intensivos). Como ya se mencionó, el uso de AINEs puede provocar lesiones ulceradas, erosiones, estenosis y sangrado tanto en el tubo digestivo superior como inferior. La hemorragia puede ser consecuencia de terapia endoscópica (polipectomías), secundarias a radiación por neoplasias cervicouterina, prostática, rectal o vesical, produciéndose también en pacientes tratados con radioterapia por lesiones actínicas en el intestino expuesto al área de radiación (delgado, grueso o rectal). Las colitis inflamatorias, ya sea por cuadros infecciosos (amebiasis, citomegalovirus, tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, fiebre tifoidea o colitis asociada a uso de antibióticos, etc.) o enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (EII) como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, pueden presentarse con pérdida de sangre fresca por recto. El paciente refiere síntomas de diarrea y tenesmo rectal y otros síntomas sistémicos que aparecen más relevantes que el sangrado rectal. Las vasculitis, tales como la Panarteritis nodosa, el Lupus y el Schurg Strauss pueden significar compromiso de vaso pequeño o mediano, produciendo en forma secundaria sangrado. El divertículo de Meckel y los pólipos juveniles junto con enfermedades inflamatorias intestinales idiopáticas o secundarias a la alergia de la leche de vaca, pueden ser considerados en lactantes y en casos pediátricos. La patología orificial puede ser causa frecuente de rectorragia (rojo rutilante) en el momento de la evacuación. Suele ser evidente al papel y en el excusado. La deposición podría ser de aspecto normal. El examen proctológico en el consultorio puede ser diagnóstico. Con ocasión de un sangrado de origen orificial ante un paciente motivado, se considera oportuno ofrecer un estudio diagnóstico que puede a la vez ser preventivo de neoplasias.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

Machain Vega G, Martínez García B, Medina Bello E

En alrededor de un 11% de los pacientes con hematoquecia, según diferentes series, la fuente del sangrado se encontraba en el tubo digestivo superior, especialmente si el paciente presentaba compromiso hemodinámico. La velocidad y cuantía del sangrado alto hace aparecer como hematoquecia, con aumento de la uremia o hiperbilirrubinemia(3). Una sonda nasogástrica (SNG) puede ser de utilidad, la obtención de líquido bilioso claro suele descartar un sangrado activo alto. Un sangrado distal al píloro puede aún no ser evidente a la SNG. En el caso de obtener sangre o coágulos con la SNG o persistencia razonable de la duda, se practicará un estudio endoscópico alto, el cual en general, no representa un riesgo mayor o un costo elevado. No se debe considerar en ningún caso los estudios contrastados con bario en estos pacientes, ya que invalidan otros estudios diagnósticos de importancia como angiografía y endoscopía(4).

Manejo inicial de la HDB El manejo del paciente portador de hemorragia digestiva baja varía de acuerdo con las siguientes condiciones:

A. Pacientes estables o con sangrado crónico Estudio diagnóstico electivo de acuerdo al siguiente esquema: • Historia, examen físico y exámenes de laboratorio ya descritos. • Panendoscopía • Colonoscopía con ileoscopía retrógrada. • Radiología de doble contraste de intestino delgado y grueso. • Yeyunoscopía proximal con colonoscopio por vía oral. • Cintigrafía • Angiografía • Enteroscopía • Endoscopía intraoperatoria B. Pacientes hemodinámicamente inestables o con sangrado masivo Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en UCI durante la fase de estabilización hemodinámica: I)2Colonoscopía de urgencia: debe intentarse aun sin preparación, aunque a veces resulta impracticable. II)2Si el sangrado se ha detenido: colonoscopía con preparación adecuada. III)2Si la hemorragia persiste, luego de colonoscopía de urgencia, se realiza estudio cintigráfico. Si el estudio cintigráfico es positivo, se deberá elegir de acuerdo a la condición del paciente, entre angiografía, colonoscopía de emergencia o, en casos extremos, la cirugía dirigida. 98

Col.

IV)2Infusión de vasopresina. Detiene la hemorragia en un alto porcentaje de casos. Aunque su efecto transitorio, permite completar el estudio. Se usa por vía arterial (después de la angiografía) o endovenosa. En estos casos, la dosis habitual es de 0,4 U/min, y luego se reduce progresivamente. Usar bajo monitorización electrocardiográfica y vigilancia hemodinámica. El efecto deletéreo cardíaco puede prevenirse con el uso de nitroglicerina. Su efecto sobre la musculatura intestinal, provocando evacuación del remanente de sangre en el colon puede interpretarse erróneamente como persistencia o acentuación de la hemorragia. Se ha utilizado también octeotride y glipresina en infusión continua, con buenos resultados y sin los efectos colaterales de la vasopresina. V)2Arteriografía y embolización selectiva. Procedimiento de excepción en la mayoría de nuestros hospitales, debido a costos y a la falta de personal entrenado en el método y además no exento de riesgos.

Rol de la cirugía El estudio endoscópico de urgencia no logra establecer la causa en la mayoría de los casos, por las limitaciones visuales del estudio del colon no preparado y efectuado en plena hemorragia o por tratarse de un sangrado proveniente de otro órgano. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el principal recurso empleado ante una HDB masiva; este requiere de una orientación precisa, de suerte a evitar las resecciones viscerales a ciegas que no logran resolver el problema. La diverticulosis yeyunal como causa de HDB plantea una dificultad particular, vista la imposibilidad de acceso con los procedimientos convencionales de endoscopía digestiva(5). La cirugía es la solución ante casos certeros como neoplasias demostradas, hemorragia diverticular que no se ha logrado cohibir con terapia local o uso de sustancias vasoactivas, angiodisplasias, etc. Excepcionalmente, puede ser útil el estudio con transiluminación de las asas de intestino delgado o bien el estudio combinado endoscópico-quirúrgico con transiluminación. En agudo, se prefiere las resecciones económicas con diagnóstico preciso, a la cirugía “a ciegas” de colectomía total o parcial (derecha para angiodisplasias por ejemplo). Las cirugías amplias se reservan para casos seleccionados(6). A los pacientes con HDB crónica o estudio de anemia, se les sugiere un estudio colonoscópico completo con intestino preparado, electivo y una terapia según el resultado. La cirugía es el único tratamiento definitivo de algunas causas de HDB. En raras ocasiones, en que el estudio completo es negativo, puede ser un recurso diagnóstico. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

Hemorragia digestiva baja

Siempre es preferible la cirugía electiva, con preparación de colon, estabilidad hemodinámica y conocimiento del sitio de origen del sangrado(7). En el adulto y especialmente en el mayor de 50 años, las causas más frecuentes de sangrado agudo y masivo que pueden requerir cirugía son: • Diverticulosis colónica: en este caso la perfusión de vasopresina por vía arterial consigue detener la hemorragia de origen diverticular en el 90% de los casos. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento angiográfico. • Angiodisplasias: la hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y, debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse en distintas localizaciones del tubo digestivo. Por el mismo motivo, tras una hemicolectomía derecha indicada por hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon derecho, puede aparecer recidiva hemorrágica por idénticas lesiones en otros puntos del tubo digestivo en un porcentaje que oscila entre el 5 y el 40% según las distintas series. Ello condiciona la actitud quirúrgica y hace aconsejable la resección de un segmento intestinal sólo en pacientes con hemorragias incoercibles, o con una elevada tasa de recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras: la fotocoagulación o la electrocoagulación transendoscópicas, cuando las lesiones se han podido identificar por endoscopía, o la embolización arterial cuando se ha utilizado la angiografía para el diagnóstico. • Patología Grave: combinada de ambos hemicolon (angiodisplasia y enfermedad diverticular grave de colon izquierdo).

• Pólipos intestinales: si mediante la colonoscopía se extirpa un adenoma cuyo examen histológico revela carcinoma (focos de carcinoma limitados a la mucosa, sin penetración de la muscularis mucosae), puede considerarse suficiente la escisión endoscópica, y la única precaución que debe tenerse es efectuar colonoscopías periódicas de control. Por el contrario, cuando la histología demuestra un carcinoma invasivo (afectación de la submucosa), debe procederse a la posterior resección quirúrgica con colectomía segmentaria. Algunos autores consideran que si el carcinoma invasivo está localizado en la cabeza del pólipo, el pedículo ha sido totalmente incluido en la resección, sin que exista evidencia de carcinoma en él, y el tumor no es muy indiferenciado, el tratamiento endoscópico puede considerarse suficiente. • Tumores colónicos: en el caso de los tumores colónicos, el tratamiento es habitualmente quirúrgico si bien muchos adenomas colónicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopía. • Fiebre Tifoidea complicada. Su tratamiento debe ser conservador, pero hay ocasiones en que la hemorragia es masiva o persistente, lo que obliga a una resección parcial. • Hemorroides . Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico. • Divertículo de Meckel. Responsable del 2% de las HDB según Ortiz Villalba y Martín Méndez. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica, lográndose resultados favorables en la mayoría de los casos(8).

Estudio Clínico - HDB en el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas de Asunción Objetivos del estudio

• Analizar la forma de manejo inicial de los pacientes con diagnóstico presuntivo de Hemorragia Digestiva Baja (HDB) que acudieron al servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas de Asunción. • Determinar la frecuencia de presentación de la HDB con respecto al total de pacientes que acudieron a dicho Servicio. • Establecer sexo y rango etario de presentación más frecuente. • Dividir a los casos hallados, según parámetros clínicos, en aquellos con compromiso hemodinámico (hemorragia masiva) y aquellos hemodinámicamente estables. • Identificar cuáles fueron las causas que deteminaron la HDB en estos pacientes.

Metodología Diseño del trabajo: Observacional descriptivo, retrospectivo, corte transverso. Sujetos en estudio: • Universo: Pacientes internados de ambos sexos durante el periodo de enero a diciembre de 2010, en el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas. • Población accesible: Pacientes internados cuyos datos se encuentren en fichas de la sección archivo del Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas en el periodo de tiempo comprendido de enero a diciembre de 2010. • Población enfocada: Pacientes internados por Hemorragia Digestiva durante el periodo enero– diciembre 2010, cuyo diagnóstico presuntivo sea el

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

Machain Vega G, Martínez García B, Medina Bello E

de HDB y cuyas fichas se hallan en la sección Archivo del Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas. Criterios de Inclusión Pacientes de ambos sexos, sin límite de edad, con historias clínicas en donde figure como diagnóstico presuntivo final el de Hemorragia Digestiva Baja durante el periodo de enero a diciembre de 2010, que se hallan en la sección archivo del servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas. Criterios de Exclusión • Pacientes cuyas Historias clínicas sean ilegibles y con datos insuficientes. • Pacientes que posean, como presunción diagnóstica, Hemorragia Digestiva Alta dentro de los diagnósticos diferenciales. Mediciones

• Variables

Frecuencia de aparición: Número de internados en el servicio de Urgencias durante el año 2010, Número de casos de HDB. Edad: desde los 17 años en adelante. • Causas de HDB: Diverticulosis: presencia de divertículos en la pared del colon. Hemorroides: dilatación varicosa de una vena del plexo hemorroidal. Neoplasias: masa de tejido anormal cuyo crecimiento es excesivo e incoordinado en comparación al tejido normal. Diverticulitis: inflamación de un divertículo. Angiodisplasias: entidad clínica y anatomopatológica, caracterizada por la acumulación ectásica focal Gráfica 1. Distribución de pacientes por sexo 70 60

n=74 63.51

36.49

40 30

Col.

que lleva a la dilatación de venas en la mucosa y submucosa. Otros. • Síntomas (asociados o no a compromiso hemodinámico): Rectorragia: emisión por el ano de sangre de color rojo vivo o coágulos en variable cantidad. Rectorragia + síntomas acompañantes: • lipotimia: pérdida súbita y fugaz del conocimiento; • mareos: sensación de movimiento referida tanto a uno mismo como a su entorno; • cefalea: dolor de la cabeza; • vómito: expulsión por la boca de contenido gástrico. Rectorragia + dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial del tejido Hematoquecia: expulsión de sangre roja rutilante, con o sin coágulos, mezclada con las heces. • Manejo clínico: • Endoscópico. • Endoscópico + quirúrgico. • Quirúrgico. • Medidas generales: • Rutina laboratorial. • Hidratación. • Observación clínica. Análisis estadístico Análisis de datos: todas las variables se analizaron por frecuencia. Consideraciones Éticas Se garantiza la confidencialidad de los datos, evitando el uso de nombres de pacientes o datos que pudieran identificarlos. Todos los datos extraídos de las fichas clínicas fueron procesados y utilizados solo con fines de investigación científica. Por las características de la metodología de investigación aplicada no se supone riesgo alguno a ningún paciente en su integridad física o psicológica.

Resultados

20 10 0

Hombres

100

Mujeres

De un total de 5.019 pacientes que acudieron al servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas de enero–diciembre de 2010, 74 pacientes presentaron HDB, lo que representa el 1,47%. El 63,51% correspondió a pacientes de sexo masen Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

MEDICINA DEL NUEVO MILENIO Cuesti贸n de Salud Idem edici贸n anterior (P谩g. 123)

Machain Vega G, Martínez García B, Medina Bello E

Gráfica 2.

Gráfica 4.

Tratamientos realizados

Síntomas acompañantes

60 50

20 15

Col.

n=74

Rectorragias Rectorragias + Sint. Hemodinámicos Rectorragias + Dolor abdominal Hematoquesia

Endoscopía digestiva alta (EDA) Endoscopía digestiva baja (EDB) EDA y EDB Medidas generales Cirugía

Fuente: Archivo Urgencias - Hospital de Clínicas. Asunción-Paraguay

culino y 36,49% a pacientes del sexo femenino. (Ver Gráfica 1) La edad se distribuyó en un rango entre los 17 y los 88 años, con un promedio de 62,1 años. Del total de pacientes, se realizó: (ver Gráfica 2) • estudio endoscópico alto de entrada en el 20,27% (15 pacientes), • colonoscopía de manera inicial en el 36,48% (27 pacientes) y • una combinación de ambos estudios en el 20,27% (15 pacientes). Como procedimiento inicial, en 20,27% (15 pacientes) se optó sólo por la utilización de medidas generales de soporte. Gráfica 3.

En el 18,91% (14 pacientes) gracias al estudio endoscópico, imagenológico y/o examen proctológico se logró precisar el sitio de sangrado. En 72 pacientes (97,3 %) el sangrado fue autolimitado y no se precisó de cirugía. Un 2,7% (2 pacientes) requirió de cirugía como opción terapéutica. El procedimiento quirúrgico de elección fue la colectomía total en el 100% de los casos (n: 2). En relación a la etiología, el 100% (74 pacientes) de los pacientes cuya causa de hemorragia estaba establecida en la historia tuvo su localización en el colon y conducto anal, siendo la causa más frecuentes la enfermedad diverticular (57,14%). (Ver Gráfica 3)

Etiologías de la Hemorragia Digestiva Baja.

n=74

70 60

50 40 30 20 10 0

8 1

Enfermedad Diverticular Rectocolitis Ulcerosa Cáncer de recto Pólipo Angiodislapsia Prolapso rectal Condiloma Hemorroides No descritas

Fuente: Archivo Urgencias - Hospital de Clínicas. Asunción-Paraguay

102

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

Hemorragia digestiva baja

Gráfica 5.

Tipo de Hemorragia n=74

50 40 30 20

10 0 Hemorragia masiva

Hemorragia no masiva

Fuente: Archivo Urgencias - Hospital de Clínicas. Asunción-Paraguay

Los síntomas acompañantes fueron: (ver Gráficas 4 y 5) • rectorragia en un 89,18% (66 pacientes), • rectorragia + síntomas hemodinámicos 6,75% (5 pacientes), • rectorragia + dolor abdominal 1,35% (1 pacientes) y • hematoquezia 2,70% (2 pacientes).

Discusión En el estudio de una HDB siempre es necesario realizar estudio endoscópico digestivo alto, puesto que a pesar de una clínica sugerente, el sangrado tiene su origen en segmentos del tubo digestivo proximal al ángulo de Treitz entre un 10-15% de los casos(9-10). En numerosos trabajos, un porcentaje que oscila entre 43 y 50 % de los pacientes que ingresaron por HDB fueron sometidos a una endoscopía digestiva alta como método auxiliar de diagnóstico. Se debe hacer notar la necesidad de realizar un examen físico completo, incluyendo la región anorrectal.

En nuestra casuística 1 paciente presentó sangrado de origen hemorroidario y 1 por neoplasia ulcerada que se encontraba a menos de 8 cm del margen anal, por lo tanto, en un 2,7% de los casos bastaría realizar examen completo anorrectal para certificar el diagnóstico. Esta cifra de etiologías localizadas en esta región anatómica corresponde a la habitualmente consignada. De fundamental y vital importancia resulta ser la necesidad de establecer medidas generales de reanimación y una valoración sencilla y práctica del estado hemodinámico de los pacientes en el momento de presentarse el cuadro hemorrágico, pues esto guía en parte el manejo que se les debe dar.(10)

Conclusión La frecuencia de presentación de la HDB es prácticamente 2 de cada 100 pacientes internados en la el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas, presentándose mayor cantidad de casos en pacientes del sexo masculino. El manejo inicial en más de un tercio de los casos de HBD fue la colonoscopía. La media de edad de los casos atendidos por HDB en el periodo comprendido entre enero-diciembre de 2010 fue de 62 años. De los pacientes con diagnóstico de HDB, prácticamente todos los que acuden a la urgencia presentaron alteraciones hemodinámicas, al menos en rango de leves a moderadas. La mayoría de los casos se presentó como HDB no masiva. De las fichas clínicas que contaban con la etiología del sangrado, la enfermedad diverticular fue la causante en más de la mitad de los casos. Artículo recibido: 05/2013 Aprobado para publicar: 07/2013

Bibliografía 1. Caballero G, Saguier G, Samaniego C, Arce C et Al: Hemorragia digestiva baja masiva; naturaleza de las lesiones y tratamiento quirúrgico. Rev. Cir. Parag. 2000; 22: 7-11. 2. Farreras – Rozman: Hemorragia Gastrointestinal, Hemorragia digestiva baja. Medicina Interna 15ta edición, 2004; 282-291. 3. SÁENZ FUENZALIDA, ROQUE : HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Pág.: 36-44.4. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1998; 93: 1202-8.

5. Samaniego Castor, Rodríguez Gabriel, Martínez Osvaldo, Lugo Adrián, Ramírez Liz, Casco Eva Teresa: Hemorragia Digestiva Baja masiva por diverticulosisyeyunal: http://scielo.iics. una.py/pdf/anales/v38n3/v38n3a06.pdf 6. Hyams J, Leichtner A, Schwartz A.: Recent advances in diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage in infants and children. J Pediatr 1985; 106: 1-9. 7. Zapata R, Rojas C, Gaete F: Diverticulosisyeyunal: una causa infrecuente de hemorragia digestiva. Rev. Med Chile 2000; 128 (10): 2-6.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

8. Diaz Escobar Silvio; Augusto Martínez: Divertículos del intestino Delgado. Cirugía, 489-502. 9. Billingham R: The conundrum of lower gastrointestinal bleeding.SurgClin North Am 1997; 77: 241-52. 10. MACHAIN VEGA G.M., Marín S.E., Farina R.C., Sasamoto H.H. “Prevalencia de hemorragias digestivas en el Hospital de Clínicas. Asunción – Paraguay”. Revista Chilena de Cirugía. 1.999.;51 (5): 477–482. bases. Bireme. br

103

Nuevos enfoques en el tratamiento del estreñimiento El estreñimiento es un motivo de consulta habitual, especialmente en el sexo femenino, con un predominio de 3 a 1. Conocer sus causas y manejarlo en forma correcta, mejorará la calidad de vida de los pacientes.

Estreñimiento La defecación es un acto fisiológico normal, por lo que la deposición de materias fecales debe ser indolora, sin exceso de esfuerzo y completa. La frecuencia normal de las deposiciones registra una variación interindividual de 1 a 2 veces por día hasta 3 veces por semana. Bajo este criterio se puede definir clínicamente al estreñimiento como una dificultad en la defecación • con materias fecales de poco volumen y consistencia dura o muy dura, • que puede acompañarse de dolor, • que puede requerir ayudarse de forma manual, • con una frecuencia menor a 3 veces por semana • que insume un tiempo prolongado para la evacuación, • con sensación de deposición incompleta o bloqueo. El estreñimiento puede asociarse a calambres abdominales y flatulencia. La dureza de la materia fecal puede ocasionar desgarros en la membrana mucosa del ano, sangrado y fisura anal. Algunos síntomas generales asociados a esta entidad son cefaleas, irritabilidad y disminución del apetito.

Estreñimiento crónico El estreñimiento se define como crónico cuando estos síntomas se desarrollan por un período de 3 a 6 meses siendo refractarios a medidas simples como cambios en la dieta. Diferentes casuísticas informan que entre el 20 y 30% de la población padece de estreñimiento crónico.

Causas del estreñimiento El estreñimiento puede responder a varias causas, enfermedades generales o propias del aparato digestivo. Las causas más comunes del estreñimiento son: • dieta baja en fibra; lo que determina que las heces sean de poco volumen y muy duras, • ingesta insuficiente de agua, • falta de actividad física y • retraso en concurrir al baño ante el reflejo defecatorio. Otras causas de estreñimiento: • predisposición genética, 104

• enfermedades anorrectales: fisuras o hemorroides, que causan dolor y llevan a evitar los movimientos intestinales, • colon irritable, enfermedad diverticular, • estrés o depresión, • estrechamiento de la luz intestinal (pólipos o cáncer de colon) y • uso de ciertos medicamentos.

Prevención y tratamiento Para prevenir el estreñimiento, se recomiendan medidas higiénico-dietéticas probadamente efectivas: • consumir más frutas, verduras, granos ricos en fibra y probióticos, • beber abundante agua y otros líquidos (2 litros por día), • hacer ejercicio regularmente, • frente al reflejo defecatorio, no esperar, concurrir al baño y disponer el tiempo que sea necesario para una defecación completa. Los probióticos son alimentos fermentados por bifidobacterias y lactobacilos. Constituyen alimentos funcionales que modifican de forma favorable el balance de la microflora intestinal y mejoran el tránsito intestinal.

Tratamiento farmacológico Hasta un 40% de pacientes no logran mejoría clínica con las recomendaciones higiénico-dietéticas y requieren un tratamiento coadyuvante con medicamentos. La terapéutica habitual del estreñimiento está dirigida a regular y facilitar la defecación mediante el uso regular de laxantes. Según su mecanismo de acción, los laxantes se clasifican en: formadores de volumen, lubricantes o suavizantes, osmóticos, estimulantes o irritantes y proquinéticos El uso de laxantes debe lograr un equilibrio adecuado entre la ineficacia y la aparición de efectos adversos: cólicos, diarreas.

Nuevos Tratamientos Un nuevo enfoque terapéutico recientemente desarrollado, se orienta a restituir la fisiología del intestino, enfocándose no sólo en la cantidad, sino mas bien en la calidad de las deposiciones mediante la administración de Lubiprostona, un análogo de la prostaglandina E1 que actúa aumentanen Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 104-105

Nuevos enfoques en el tratamiento del estreñimiento

LUBIPROSTONA Estimulante de la secreción de fluidos intestinales y la motilidad intestinal. Activa los canales de cloruro en las células intestinales, reduce la permeabilidad y mejora la función de barrera de la mucosa intestinal. Usos: Constipación crónica idiopática. Sindroma de colon irritable en mujeres con constipación. Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico. Embarazo: Categoría C: Lactancia: Se desconoce su excreción en la leche materna. Contraindicaciones: Obstrucción intestinal. Diarrea severa. Precauciones: Insuficiencia hepática reducir dosis. R. Adversas: Náuseas. Cefaleas. Disnea Posología: Por V/O, con alimentos y abundantes líquidos. Dosis habitual en constipación 24 mcg c/12 hs; sindrome de colon irritable 8 mcg c/12 hs.

DALLAS LUSTONE

do la secreción de líquidos en el intestino, facilitando el tránsito del bolo fecal. Lubiprostona se usa en el tratamiento del estreñimiento crónico en adultos con el objetivo de lograr 3 o más deposiciones semanales satisfactorias. También se usa en el Síndrome de Intestino Irritable en mujeres adultas, donde el estreñimiento es el principal síntoma. El uso de Lubiprostona está contraindicado en los casos confirmados o en los que se sospecha obstrucción gastrointestinal como sucede en: • la obstrucción por cálculos biliares; • enfermedad de Crohn o de Hirschsprung; • heces fecales impactadas; • diverticulitis, pólipos; o hernia abdominal. El uso de Lubiprostona en el embarazo es considerado por la FDA como categoría C: estudios en animales han mostrado efecto adverso sobre el feto, pero se carece de estudios adecuados y bien controlados en seres humanos. No obstante lo indicado, los beneficios permiten utilizar el fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales. Se desconoce si Lubiprostona pasa a la leche materna, por lo tanto se recomienda utilizarlo con precaución en la lactancia. El modo de uso es usualmente dos veces al día acompañado de abundante agua, sin embargo su eficacia no se afecta por la ingesta simultánea de alimentos. Los efectos secundarios más frecuentes de Lubiprostona incluyen cefaleas, disnea, náuseas, dolor abdominal y diarrea.

Referencias • Farmanuario. Guía fármaco terapéutica, 22º Edición, 2012. Gastroenterología, p. 494-498. • Toribio Z. Alimentos funcionales en la constipación funcional. Tendencias en Medicina. 2008;32:14-15. • Consenso latinoamericano de estreñimiento crónico. Gastroenterología y Hepatología. 2008;31(2):59-74. • Guía práctica de estreñimiento en niños. Journal of American Academy or Nurses practitioners. 2010;22(7).332-8.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 104-105

105

DANONE PARAGUAY Activia PUBLICITY (Pรกg. 1)

DANONE PARAGUAY Activia PUBLICITY (Pรกg. 2)

Reacciones Adversas por el uso de Medios de Contraste Radiológico –Evaluación de los pacientes y manejo clínico– Prof. Dr. Silvio Espínola, Dra. Dorys Mora, Dra. Perla Alcaráz, Dr. Carlos Palacios Instituto de Previsión Social, II Cátedra de Clínica Médica

Resumen: Los Medios de Contraste Radiológicos

pueden desencadenar reacciones adversas potencialmente graves y son de uso cada vez más frecuente. La disminución de la incidencia de reacciones anafilácticas urticaria, angioedema, broncoespasmo, hipotensión arterial e incluso shock, se logra con la evaluación previa del paciente y la indicación de la pre-medicación adecuada.1,2

Palabras clave: Medios de Contraste, Anafilaxia, Reacciones Adversas, Prevención.

Reseña histórica Los medios de contraste radiológico (MCR) se introdujeron en 1918 con el uso de soluciones de sodio iodado, procurando mejorar la calidad en las imágenes obtenidas en los estudios. En la década del 50 se puso en boga el empleo de medios iodados de alta Prof. Dr. Silvio Espínola osmolaridad (mayor a1500 mOsm/Kg), que permiten obtener mejores imágenes, sin embargo el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad desestimó su uso y motivó a investigadores a continuar en busca de la sustancia ideal.(1) Se atribuyó a la alta osmolaridad el origen de la hipersensibilidad. En los años 70 se crean medios sintéticos, siempre con iodo, conocidos como medios iodados iónicos de baja osmolaridad, entre los que se puede mencionar al amidotrizoato, que mostraban menos efectos adversos, sin embargo las reacciones alérgicas y el daño renal inducidos por su uso persistieron. Posteriormente se introducen los medios de radiodiag108

Abstract: Radiological Contrast Media can trigger po-

tentially serious adverse reactions , and are increasingly used. The decrease in the incidence of anaphylactic urticaria, angioedema, bronchospasm, hypotension and even shock, is achieved with the previous assessment of the patient and the indication of adequate premedication

Keywords: Contrast Media, Anaphylaxis, Adverse Reactions, Prevention

nóstico de baja osmolaridad no iónicos (iohexol, iopamidol, iobitridol), que mostraron una reducción importante en la incidencia de nefrotoxicidad por lo que su uso se hizo más frecuente y en la actualidad se emplean de modo universal.(2) Recientemente han aparecido medios iso–osmolares, cuya incidencia de daño renal continúa siendo importante, al tiempo que se ha documentado el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad tardías. (Ver Tabla 1)

Mecanismos de reacciones adversas Las reacciones de hipersensibilidad farmacológica se definen como una reacción inmunológica adversa a una sustancia que actúa directamente a través de sus propiedades químicas inherentes, y es capaz de producir efectos secundarios a la salud e incluso la muerte aun utilizando dosis farmacológicas.(5) El determinante alérgico responsable de sensibilización del paciente a medios de contraste iodados se desconoce, por lo que la ocurrencia de este tipo de reacciones es idiosincrático. (AAAeIC, 2012)(6) La anafilaxia a los medios de contrastes iodados (MCI) podría deberse al efecto directo en la membrana celular relacionada a la osmolaridad del MCI, o a la estructura molecular del MCI, a la activación en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 108-114

Reacciones adversas por el uso de medios de contraste radiológico

del complemento, la formación de bradiquinina, o a un mecanismo IgE mediado (Brokow). Hay evidencia de que las reacciones de hipersensibilidad inmediata podrían ser causadas por un mecanismo alérgico Ig E mediado. Laroche et al, han demostrado la asociación de liberación de histamina de basófilos y mastocitos y una extensa activación mastocitaria in vivo relacionadas con reacciones de hipersensibilidad inmediata a MCI, incluso se ha demostrado que los pacientes con reacciones de hipersensibilidad inmediata posterior a la exposición de MCI tienen niveles plasmáticos incrementados de histamina y triptasa, y los niveles están correlacionados con la severidad de dichas reacciones. (Ver Tabla 2 y Figura 1) En relación a las reacciones de hipersensibilidad retardadas ellas parecen deberse a un mecanismo mediado por células T, y se han realizado varios estudios donde se han reportado prick test de lectura retardada y patch test positivos a los MCI implicados en reacciones de hipersensibilidad retardadas (Brocow). En cuanto a los mecanismos de toxicidad son órgano específicos y dependen del órgano afectado en cuestión, en el caso de la nefrotoxicidad inducida por medios de contrastes iodados (NIC), se han postulados mecanismos de toxicidad directa sobre las células tubulares y el de los efectos hemodinámicos con disminución de la perfusión renal. (Consenso argentino) Las reacciones adversas se pueden clasificar en: • Reacciones alérgicas inmediatas o anafilácticas que pueden ser inmunológicas y no inmunológicas, • Reacciones alérgicas retardadas y • Efectos tóxicos.(3,7)

Tabla 1. Clasificación de los medios de contraste(10) Según su osmolaridad • Alta Osm (1200-2400 mOsm) • Baja Osm (290-860 mOsm) Según su tendencia iónica, dada por sus radicales en 1, 3 y 5 • Iónicos: radical carboxilo • No-Iónicos: radical hidroxilo Según su estructura • Monoméricos • Diméricos Monómeros Iónicos - Hiperosmolares 1500 - 2000 mOsml • Iothalamate • Ioxithalamate • Diatezamido • Amidotrizoate • Diatrizoato Monómeros no iónicos - Hiposmolares 600 mOsml • Iohexol • Iopentol • Iomeprol • Ioversol • Iopromide • Iobitridol • Iopamidol • Metrizamida Dímero Iónico 600 mOsml • Ioxaglato Dímero No Iónico 300 mOsml • Iotrol • Iodixanol

Figura 1.

Efectosadversos adversos Efectos Toxicidadfarmacológica farmacológica Toxicidad

Noalérgico alérgico No

Hipersensibilidad Hipersensibilidad

Reaccióninmediata inmediata<1h <1h Reacción

Reacciónno noinmediata inmediata Reacción 1h-7días días 1h-7

IgEmediado mediado IgE

Mediadospor porcélulas célulasTT Mediados

Síntomasalérgico alérgico Síntomas

Erupcióncutánea cutánea Erupción exantematosa exantematosa

Efectofarmacológico farmacológico Efecto

Toxicidadde deórgano órgano Toxicidad

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 108-114

Eventosno norelacionados relacionados Eventos

Síntomasinespecíﬁcos inespecíﬁcos Síntomas

109

Espinola S, Mora D, Alcaráz P, Palacios C

Tabla 2. Síntomas y severidad de las reacciones de hipersensibilidad inmediata a medios de contraste iodados(7)

Grado

III

Prurito Flush Urticaria Angioedema

Abdomen

Nauseas Calambres

Vómitos Defecación Diarrea

Tracto respiratorio

Rinorrea Estornudos Disnea

Edema Laríngeo Broncoespasmo Cianosis

Paro respiratorio

Hipotensión Arritmia Shock

Paro circulatorio

Piel

Circulación

Prurito Flush Urticaria Angioedema

Taquicardia

Se ha clasificado también a las reacciones a medios de contraste según la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica en tres tipos: • Reacciones de hipersensibilidad alérgicas y no alérgicas, • Reacciones tóxicas y • Eventos no relacionados a la exposición al medio de contraste. Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser de tipo inmediato, ocurren dentro de 1 hora después de la administración del medio de contraste y las no inmediatas que ocurren después de 1 hora de exposición. Cerca del 70% de los síntomas inmediatos son reportados dentro de los primeros 5 minutos de la administración del medio de contraste.(7) La diferencia entre los cuadros alérgicos y no alérgicos inmediatos consiste en la demostración de IgE específica al MCR que hasta la fecha ha sido demostrado en un grupo muy reducido de pacientes.(8) Las reacciones tóxicas se distinguen según el órgano, aparato o sistema donde se manifiesten. Las más frecuentes son tos, cefalea, parestesia, náuseas, vómitos, taquicardia, arritmias e hipertensión arterial sistémica; las reacciones más graves pero menos frecuentes son las crisis convulsivas, hemiplejia, disfunción renal, nefritis, espasmo coronario con isquemia e infarto cardiaco, edema agudo del pulmón y ceguera transitoria. La especificidad de las pruebas alérgicas cutáneas es alta, pero aun se necesitan estudios posteriores para establecer su valor predictivo negativo en caso de que las reacciones sean mediadas por IgE.(9) 110

Interacción entre medios de contraste y otros fármacos Se señalan a continuación las medidas a contemplar en caso de indicación de medios de contraste radiológico a pacientes que están recibiendo fármacos que presentan interacciones conocidas con los mismos.

Metformina (13) En caso de indicación de medio de contraste en una situación electiva o de coordinación, se tendrá en cuenta la funcionalidad renal del paciente: • Con función renal normal A. Sin factores de riesgo para acidosis láctica y sin otro factor de riesgo para toxicidad renal: suspender en el día del estudio y reanudar a las 48 h, sin necesidad de nueva creatinina de control sérico. B. Con otro factor de riesgo renal o con riesgos de acidosis láctica: suspender en el día del estudio y reanudar a las 48 h si la funcionalidad renal es normal. • Con función renal anormal Si la función renal está alterada de ser posible buscar método diagnóstico alternativo, si esto no es factible suspender 48 h antes y reanudar 48 h después si la funcionalidad renal es normal En caso de indicación de urgencia, si la creatinina sérica es normal, el estudio puede realizarse y se suspende la toma de metformina desde el momento del estudio, si ya se realizó la toma de metformina ese día, pero el paciente no posee factores de riesgo para acidosis lácen Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 108-114

Reacciones adversas por el uso de medios de contraste radiológico

tica, se puede realizar el estudio, y suspender la toma de metformina hasta 48 h después de su realización. Si la función renal es anormal (o desconocida), el médico debe medir los riesgos y beneficios de la administración del contraste. Se deben considerar técnicas de imagen alternativas. Si la administración de medios de contraste se considera necesaria, se deben poner en práctica las siguientes precauciones: • Debe suspenderse la terapia con metformina. El paciente debe estar hidratado, ingiriendo al menos 100 ml por hora de líquidos vía oral o suero salino I/V hasta12 a 24 horas después de la administración del medio de contraste, y en situaciones de mucho calor, como nuestro clima veraniego, se debe dar más líquidos inclusive. • Monitorizar la función renal (creatinina sérica), ácido láctico sérico y el pH sanguíneo. • Buscar síntomas de acidosis láctica (vómitos, somnolencia, náuseas, dolor epigástrico, anorexia, hiperpnea, letargia, diarrea y sed). Son resultados del análisis sanguíneo indicativos de acidosis láctica: pH< 7,25 y ácido láctico > 5 mmol.(12, 13)

Fármacos nefrotóxicos: Suspender por lo menos 24 h antes de la administración de MC (11, 12,14), en lo posible desde 48 h hasta 3 días: • Ciclosporina • Cisplatino • Aminoglucósidos • AINE entre otros

Beta bloqueantes Incluyendo los de usos oftalmológicos y los cardioselectivos, podrían aumentar el riesgo por falta de respuesta al tratamiento de la anafilaxia,(3) pudiendo dar una respuesta parcial o baja a la adrenalina. Se deben suspender 48 h antes,(15) considerar siempre cada caso individual teniendo en cuenta el riesgo beneficio para cada paciente, teniendo en cuenta los efectos cardiovasculares que pueden presentarse con una retirada brusca de beta bloqueantes.(16)

Interleukina 2 Pacientes que están en tratamiento con este fármaco podrían presentar reacciones tardías cutáneas. La profilaxis generalmente no está recomendada.(11, 12)

Nefrotoxicidad inducida por contraste Se define la nefrotoxicidad por medios de contraste a la elevación de la creatinina sérica más de 0.5mg/ dL o de 25% del valor previo en los siguientes 3 días de la inyección de medio de contraste, en la ausencia

de otra causa que explique el deterioro en la función renal.(17,18,19,20,21,22,23,24 ) Factores de riesgo • Niveles de creatinina sérica > 1,5 o clearence de creatinina < 60 particularmente por nefropatía diabética. Deshidratación u otras causas de hipoperfusión renal (por ej. Sepsis o hipotensión aguda) • Insuficiencia cardiaca congestiva • Edad > 60 años • Administración concurrente de fármacos nefrotóxicos (AINES, aminoglucosidos, etc.) • Sx con paraproteinemia por ej. Mieloma múltiple • Hiperuricemia • Diabetes mellitus • Enfermedad renal o monorreno • Quimioterapia previa Reducir los factores de riesgo: Los antiinflamatorios no esteroideos se deben suspender antes del procedimiento, idealmente con 2-3 días de antelación. Los diuréticos, especialmente furosemida, se suspenden por lo menos el día antes y el día del procedimiento, otros medicamentos nefrotóxicos incluyen antibióticos como la anfotericina B, aminoglucósidos, vancomicina y quimioterapias de cáncer y enfermedades inmunológicas, que también pueden aumentar el riesgo de NIC. Siempre que sea posible, medicamentos nefrotóxicos deben retirarse 48 horas antes de la administración del medio de contraste. Hidratación recomendada • Para pacientes hospitalizados, la recomendación estándar es de 0.9% NaCl (suero fisiológico) en 1 ml/kg/h durante 12 horas antes y 12 horas después del procedimiento. • Un régimen más corto de bicarbonato de sodio que podría ser considerado es NaHCO3, 3 ampollas (150 meq) en 850 ml a 3 ml/kg/h durante 1 hora antes de la administración de contraste y 1 ml/kg/h durante 6 horas después de su administración.(25) En lo referente a la cantidad de medio de contraste máximo ideal a utilizar, los autores Cigarroa et al (13) diseñaron una fórmula basados en la información obtenida en el seguimiento de sus pacientes durante 10 años, la cual resulta muy útil sobre todo en pacientes de alto riesgo: Volumen máximo de medio de contraste= 5mL x Peso (Kg). Creatinina sérica

Sin embargo, concluye que el volumen máximo empleado sea 300 mL a pesar del peso del paciente. Se debe preferir utilizar medios de contraste de baja osmolaridad no iónicos.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 108-114

111

Espinola S, Mora D, Alcaráz P, Palacios C

Función tiroidea y medios de contraste iodados • Contraindicación absoluta: Los medios de contraste yodados no deben administrarse a pacientes con hipertiroidismo manifiesto. • Con riesgo: Pacientes con enfermedad de Graves. Pacientes con bocio multinodular y autonomía Tabla 3. Categorización de riesgo de tipo toxicidad en pacientes que utilizaran medios de contraste iodado Riesgo habitual para reacciones de tipo toxicidad • Pacientes sin patología de base, mayores de 1 año y menores de 60 años. El paciente con riesgo habitual es aquel sin ningún factor de riesgo para ningún tipo de reacción en el cual no se puede predecir de ninguna forma la posibilidad de reacciones al medio de contraste razón por la cual no se premédica. Riesgo leve para reacciones de tipo toxicidad. • Mayor de 60 años, menor a 1 año presencia de una patología que pueda causar daño renovascular, o cardiovascular. • Se recomienda uso de contraste de baja osmolaridad. Riesgo moderado para reacciones de tipo toxicidad: • Presencia de 2 o más factores de riesgo para toxicidad. • Uso exclusivo de contraste de baja osmolaridad, es lo recomendable. • Preferir método alternativo si lo hubiere. Riesgo alto para reacciones de tipo toxicidad: • Paciente con insuficiencia cardiaca descompensada (GI y GII), diabetes mellitus no controlada sin descompensación aguda, clearence de creatinina <60. • Uso exclusivo de contraste de baja osmolaridad, menor cantidad de contraste en caso de no haber un método alternativo, • Hipertiroidismo pre medicación. • Feocromocitoma pre medicación. • Insuficiencia renal pre medicación, Riesgo muy alto para reacciones de tipo toxicidad • Falla cardiaca severa, tirotoxicosis manifiesta, embarazo, paciente en estado crítico, clearence de creatinina <30. • Buscar método alternativo de diagnóstico. 112

tiroidea, especialmente en edades avanzadas o que viven en áreas de deficiencia dietética de yodo. • Sin riesgo: Pacientes con función tiroidea normal. Recomendaciones La profilaxis generalmente no es necesaria. Los pacientes de riesgo deben controlarse por un endocrinólogo después de la inyección del contraste yodado. En pacientes seleccionados de alto riesgo, el tratamiento profiláctico puede administrarse por un endocrinólogo; principalmente en áreas de deficiencia dietética de yodo. • Tratamiento con yodo radiactivo Los pacientes que van a tratarse con yodo radiactivo no deben haber recibido contraste yodado desde al menos 2 meses antes del tratamiento. • Imagen isotópica del tiroides La imagen gammagráfica isotópica del tiroides debe evitarse hasta 2 meses después de la inyección de un contraste yodado. (11, 26,27)

Feocromocitoma En feocromocitomas y paragangliomas productores de catecolaminas, debido al efecto de crisis hipertensiva por descarga de catecolaminas posterior a la administración de medios de contraste iónicos (MCI), se recomienda de manera absoluta la utilización de medios de contraste no iónicos en estos casos.(13) Pre-medicación ante riesgo tóxico alto: • Administración intravenosa de MCI: realizar previo bloqueo alfa y beta adrenérgico con drogas orales bajo la supervisión del médico tratante. • Administración intrarterial de MCI: realizar previo bloqueo alfa y beta adrenérgico con drogas orales y alfa bloqueo con fenoxibenzamida intravenoso bajo la supervisión del médico tratante.

Pre-medicación para el uso de Medios de Contraste Riesgo habitual El paciente con riesgo habitual es aquel sin ningún factor de riesgo para ningún tipo de reacción en el cual no se puede predecir de ninguna forma la posibilidad de reacciones al medio de contraste, razón por la cual no se pre-medica. La pre-medicación con esteroides antihistamínicos y otros medicamentos solos o en combinación es ampliamente utilizada, la pre-medicación se cree que en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 108-114

Reacciones adversas por el uso de medios de contraste radiológico

reduce las reacciones anafilácticas con riesgo vital, las cuales son muy raras. En pacientes no seleccionados, la utilidad de la pre-medicación es dudosa, y se necesitan gran número de pacientes para prevenir una reacción potencialmente grave.(1) (Ver Tabla 3) Según estudios se necesitan tratar 100 a 150 pacientes para prevenir una reacción potencialmente grave a los MCI, se citan casos de reacciones adversas a medicamentos utilizados en la pre-medicación. Se recomienda uso de contraste de baja osmolaridad

Riesgo leve para reacciones alérgicas Antecedentes personales de alergia que no requieran medicación actualmente (ej.: antecedente de asma en la niñez, antecedente de alergia a alimentos, alergia a picadura de insectos, etc.): • 1 ampolla de clorfeniramina 1 hora antes del estudio I/M o I/V, o 1 comp V/O de clorfeniramina 1 hora antes del estudio. Se citan trabajos con la utilización de antihistamínicos de nueva generación 0.3 mg//kg/dosis 1 hora antes del estudio para pacientes pediátricos.(34) Se recomienda uso de contraste de baja osmolaridad.

Riesgo moderado para reacciones alérgicas: Asma y rinitis controladas con medicación, antecedente de alergia a medicamentos, urticaria y eczema en el

momento de la evaluación, o cualquier tipo de reacción alérgica en el momento de la evaluación: • 1 ampolla de clorfeniramina 1 hora antes del estudio I/M o I/V, o 1 comprimido vía oral de clorfeniramina 1 hora antes del estudio. • 0.3 mg/kg/dosis 1 hora antes de estudio para pacientes pediátricos(34). • Metilprednisolona 40 mg 1 comp. V/O 12 h y 2 h antes del estudio, o prednisona 13 h, 7 h y 1 h antes del estudio. • Metilprednisolona 1mg/kg peso/día dividido en 3 dosis en niños o prednisona 1–2 mg/kg/peso/día en niños. Se recomienda uso de contraste de baja osmolaridad.

Riesgo severo para reacciones alérgicas Antecedente de reacciones alérgicas menores de tipo inmediato a medios de contraste, asma rinitis no controladas o cualquier enfermedad alérgica no controlada a pesar del tratamiento: • 1 ampolla de clorfeniramina 1 hora antes del estudio I/M o I/V, o 1 comp. vía oral de clorfeniramina 1 hora antes del estudio. • 0.3 mg/kg peso/dosis 1 hora antes de estudio para pacientes pediátricos (34), metilprednisolona 40 mg 1 comp. V/O 12 h y 2 h antes del estudio, o prednisona50 mg 13 h, 7 h y 1 h antes del estudio.

Bibliografía 1. Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinates contrast media: systematic review. Tramer MR, von Elm E, Loubeyre P, Hauser C. s.l. : BMJ, 2006, Vol. 333:665. 2. lodinated Contrast Media and Their Adverse Reactions. Singh J, Oaftary A. 2008, J Nucl Med Technol, Vol. 36, pp . 69-74. 3. Schuhl, J. Medios de contraste radiologico. {book auth.] E Jares. Manual de Alergias a medicamentos. Buenos Aires: s.n., 2009. 4. Allergy Iike reaction to iodinates conytrst media: A critical analysis. Idee, J M, Pines, E and Corot, C. 2005, Fundamental and c1inical pharmacology, Vol. 19, pp. 263 -281. 5. anamnesis y prueba cutánea para prevenir reacciones fatales por medios de contrastes iodados. Guillen Toledo, Jorge and Guido Ballardo, Ricardo. 1, 2000, Revista Alergia México, Vol. XLVII, pp . 22-25. 6. allergie a Iiode: le poitn sur la question. Oewachter, P, Trechot, P and Mounton Faivre, C. 2005, Ann Fran Anesthesie Reanim, Vol. 24, pp. 40-52. 7. Clinical value of radiocontrast media skin tests as a prescreening and diagnostic tool in hypersensitivity reactions. S.-H. Kim, E-J Jo, M-Y Kim, et al. [ed.] Asthma & Immunology.

American College of AIIergy. s.l. : Elsevier lnc., 2013, Ann Allergy Asthma Immunol, Vol. 110, pp . 258-262. http://dx.doi.org/l0.l016/j. anai.2013.01.004. 8. Pathophysiology of contrast mediaanaphylactoid teactions: new perspectiveson an old problem. Stellato C., Adkinson N, et al. 1998, Allergy, Vol. 53, pp. 1111-1113. 9. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrasto Brockow K, Christiansen C, Kanny G, et al. 2005, Allergy, Vol. 60, pp. 150-160. 10. Mechanisms of severe inmmediate reactions to iodinated contrst material. Laroche, O, et al. 1998, Radiology, Vol. 209, pp. 183190. 11. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Brokow, K, et al. 2009, Allergy, Vol. 64, pp. 234-241. 12. Pathophysiology of contrast media anaphylactoid reactions. New perspectives on an old problem. Stellato C, Adkinson NF. 1998; 53, Allergy, pp. 1111-1113. 13. abdomen, Sociedad Española de Diagnostico por Imagen del. Guía SEDIAE5UR. Medios de contraste.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 108-114

14. Committee, ESUR Contrast Media Safety. ESUR Guidelines on contrast media. Version 6.0. 2007. 15. radiology, American Collegy of. Manual on Contrast Media version 6.0. 2008. 16. Toxicity of contrast media: an update. Ten Oam M. A. G., Wetzels J.F.M. lO, noviembre 2008, Netherlands The Journal of Medicine, Vol. 66, pp. 416-422. 17. Cardona Oahl, Victoria, et al. GALAXIA: Guía de actualización en anafilaxia. 2009. 18. The diagnostic and management ofanaphylaxis: an updated practice parameter. Lieberman P, kent S, Oppenheimert J, et al. 115, 2005, Journal AIIergy Clinical Immunology, pp . s483 -523. 19. Prevention of contrast induced nephropathy: recommendation s for the high risk patiet undergoing cardiovascular procedures. Schweiger MJ, Chambers CE, Oavid son CJ., et al. 1, Jan 2007, Catheter cardiovasc Interv., Vol. 69, pp. 135-140. 20. Contrast induced nephropathy. Currents concepts and propositions for italian guidelines. Meschi M, Oet renis S, Sabasi G. 3, Mar 200 8, Recenti Prog Med., Vol. 99, pp. 155-162.

113

Espinola S, Mora D, Alcaráz P, Palacios C

• Metilprednisolona 1mg/kg peso/día dividido en 3 dosis en niños(35) o prednisona 1–2 mg/kg peso/día en niños. Uso imprescindible de medio de contraste de baja osmolaridad previa realización de test de sensibilidad al medio de contraste en casos especiales (sospecha de reacción previa al Medio de Contraste Iodado mediado por mecanismo IgE). (35, 36,37)

Riesgo muy alto para reacciones alérgicas: Antecedente de reacciones anafilácticas a medios de contraste: buscar método alternativo de diagnóstico, o en casos excepcionales: uso imprescindible de medio de contraste de baja osmolaridad no iónico previa realización de test de sensibilidad al medio de contraste a utilizar.

Pre medicación en urgencias • Hidrocorticosona 200 mg cada 4 h antes de la realización del estudio más • un antihistamínico 1 h antes del estudio (protocolo de Greenberger).

Conclusiones Todos los consensos establecen que para la administración de Medios de Contraste Iodado: • Debe evaluarse el riesgo. • En casos de riesgo elevado administrar premedicación y utilizar Medio de Contraste de baja osmolaridad, no iónicos. • En caso de reacciones previas a Medios de Contraste Iodado o riesgo de toxicidades moderadas o severas, buscar métodos de diagnóstico alternativos. • El consentimiento informado debe estar presente en todos los casos. • La evaluación de pacientes con reacciones de tipo alérgicas inducida por medio de contraste, siempre debe incluir las pruebas cutáneas adecuadas. Las pruebas alergológicas pueden identificar un medio de contraste que se tolerará en futuras intervenciones radiológicas de pacientes, con este tipo de reacciones mediadas por IgE.

Artículo recibido: 05/2013 Aprobado para publicar: 07/2013

Bibliografía 21. Contrast medium induced nephropathy: is there a new consensus?A Review of published guidelines. Thomsem HS, Morcos SR. 8, Aug 2006, Eur Radiol , Vol. 16, pp. 1835-1840. 22. Contrast Induced Nephropathy. WH, Horl. 1-2, 2009, Wi en Klin Wochenschr, Vol. 121, pp. 15-32. 23. Canadian association of radiologists: conse nsus guidelines for the prevention of contrast induced nephropathy. Benko A, Fraser-HiII M, Magner P, et al. 2, Ap r 2007, Can Assoc Radial J., Vol. 58, pp . 79-87. 24. Contrast Induced Nephropathy in coronary intervention . Niend orf HP, Lengsfe ld P, Brautigam M. 2007, European Cardiovascu lar Disease, pp . 54-57. 25. Myftari K, Ta M, Cheung D, et al. 3, May-Jun e 2006 , Rx Press University of IlIj • no is Medical Center at Chicago, Vol. 6, pp. 1-7 . 26. Contrast induced acute digney injury specialty specific protocols for lnterventicnal radiology, diagnostic computed tomography radiology and interventional car diology. Goldfarb S, Mc Cullough MC, McOerm ott J, et al. 2, 2009, Mayo Clin Proc. Vol. 84, pp . 170-179. 27. Neprhropathy induced by contraste medie: pathogenesis, risk factors and pre: ventive strategies. Goldenber 1, Matetzky S. 11, May 24, 2005 , Canadian medica association jou rnal, Vol. 172, pp . 1461-1471. 28. Dosing of contras t mate rial to prevent nephropathy in patients with renal de sease. CIGARROA RG, LANGE RA, WILLlAMS RH, HILLlS LO. 86, 1989, Am J Med pp . 649-652.

114

29. CIGARROA RG, LANGE RA, WILLlAMS RH, HILLlS lO. 86, 1989, Am J Med, pp 649-652. 30. R eview contrast-induced nephropathy. Gleeson T, Blulugahapitiya S. 183, de cember 2004, American Journal of Roentgenology, pp. 1673-1689. 31. Effect of iodinated contrst media on thyroid function in adults. Van der Moler AThomsen HS, Morcos SK. 5, May 2004, Eur Radiol., Vol. 14, pp. 902-907. 32. Excretion of gadopentetate dimeglumine into human breast mi/k during lactation. KubikHuch RA, Gottstein-Aalame NM, Frenzel T, et al. 2000, Radiology, Vol 216, pp. 555-558. 33. The use of iodinated and gadolinium constrast media during pregnancy anc lactation. Webb JA, Thompsen HS, Morcos SK. 2005, Eur Radial, Vol. 15, pp. 1234-1240. 34. Gómez H, Carolina. Los Antistamínicos y Sus Usos. Centro Nacional de Información de Medicamentos-CIMED, INIFAR Instituto de Investigación Farmacéutica, Universidad de Costa Rica. 2003. pp . 11-36. 35. Reacciones adversas producidas por medios de contraste radiológicos yodados. Comité de Alergia de la Sociedad Argentina de Pediatría. 1, 2004, Arch.argent. pediatr, Vol. 102, pp. 67-71. 36. Anaphylaxis to iodinated contrast material: nonallergic hypersensitivity or IgEmediated allergy? Trcka J, Schmidt C, Seitz CS, Brócker EB, Gross GE, Trautmann A. 3, 2008, AJRAm J Roentgenol, Vol. 190, p. 666.

37. Clinical value of negative skin tests to iodinated contrast media. Caimmi S, Benyahia B, Suau D, Bousquet-Rouanet L, Caimmi D, Bousquet PJ, Demoly P. 5, 2010, Clin Exp Allergy, Vol. 40, p. 805. 38. Hypersensitivity Reactions to Contrast Media: Prevalence, Risk Factors and the Role ofSkin Tests in Diagnosis. A Cross-SectionaISurvey. 2011, Int Arch Allergy Immunol, Vol. 155, pp. 297-305. 39. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Brockow, A. Romano, W. Aberer, et al. for th_e Eu!()pean Network of brug Allergy and the EAACI interest group on drug hypersensitivity Allergy. 2009, Vol. 64, pp . 234-241. 40. Skin test concentrations for systemically administered drugs - an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic- Markovic M, et al. on line first 2013, Allergy ; . DOI: 10.1111/aII.12142.. 41. Management of acute adverse reactions to contrast media. Thomsen HS, Morcos SK and contrast media safety committee of eruorpean society of urogenital radiology (ESUR). 14, 2004, pp. 476-481. 42. Dialysis and iodinated contrast media. G., Oeray. Apr 2006, Kidney Int Suppl., Vol. lOO, pp. 25-29. 43. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. 6, jun 2005, Eur Radial, Vol. 15, pp. 1234-1240.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 108-114

La dieta moderna en trastornos digestivos funcionales Zenia Toribio Licenciada en Nutrición

1. Introducción La nutrición desempeña una función clave en el crecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la salud. La alimentación saludable a lo largo de la vida evita y/o difiere la aparición de algunos problemas relacionados con la nutrición. Los trastornos que son susceptibles de ser mejorados a través de una intervención nutricional son cada vez mayores, conforme aumentan la disponibilidad de información sobre los alimentos y su composición, así como el desarrollo de nuevos alimentos gracias a técnicas de alta especialización. Se sabe que es posible prevenir o al menos, tratar adecuadamente la mayor parte de las enfermedades relacionadas con la alimentación a través de la modificación de los hábitos alimentarios basadas en los conocimientos actuales y gracias a los avances tecnológicos propuestos desde la investigación y la industria alimentaria, se han sumado mayores posibilidades para intervenir a través de la dieta. Esta nueva dimensión ha obligado a la exigencia de la validez de las afirmaciones sobre propiedades de alimentos de reciente aparición en el mercado, o el reconocimiento de ciertas propiedades encontradas o agregadas a viejos alimentos, ante lo cual los organismos internacionales de relevancia convocan a comités de expertos a realizar recomendaciones para facilitar las reglamentaciones a nivel de países o regiones, en el control sanitario de los alimentos. El alto nivel tecnológico logrado ha promovido redefiniciones en el orden científico en cuanto a tipos de alimentos y conceptos en nutrición, atendiendo el perfil sanitario de las poblaciones de la modernidad. Conceptualmente aquella definición de que la dieta normal debería ser para el mantenimiento de una salud adecuada que cubriera las necesidades nutricionales (en energía, macro y micronutrientes), o la prescripción de listados de alimentos prohibidos, ha dado paso al concepto de “nutrición óptima” para la promoción de la salud en pos del bienestar cotidiano y la prevención de enfermedades, incorporándose otros sustratos además de los nutrientes esenciales, sustancias que pueden modular funciones, acelerar procesos y ayudar en la mejoría de ciertos signos y síntomas. La investigación ha permitido la formulación de definiciones con mayor exactitud, como la diferenciación de trastornos funcionales de entidades nosológicas, lo que ha permitido encauzar con mayor precisión las recomendaciones alimentario-nutricionales, en respuesta al abanico de trastornos funcionales y orgánicos que dependen primordialmente de la dieta.

2. Trastornos digestivos funcionales El aparato digestivo tiene como objetivo la asimilación de las sustancias nutritivas contenidas en los alimentos, siendo receptáculo, haciendo progresar y digiriendo los alimentos, para finalizar en la absorción de los nutrientes contenidos en ellos. Si alguno de los órganos sufre modificaciones que afecten el bienestar, los signos y síntomas pueden afectar el comportamiento alimentario, con el riesgo de resentir el estado nutricional. Por otra parte, el comportamiento alimentario inadecuado que incluya una dieta con alimentos de alta densidad energética, con desequilibrio en su contenido en macronutrientes, con insuficiente cantidad de fibra vegetal, bajo consumo de agua e insuficiente fraccionamiento de las comidas conduce a alteraciones funcionales del aparato digestivo, que alteran el bienestar, siendo causas frecuentes de esos trastornos digestivos funcionales y/o orgánicos.

B/DA Molestias como el bloating y la distensión abdominal (B/DA) son causa de la pérdida del bienestar. Se entiende por "bloating" a la sensación subjetiva de distensión del abdomen, mientras que "distensión abdominal" es propiamente un signo en la valoración objetiva del síndrome.(1) B/DA son trastornos funcionales frecuentes que afectan el bienestar cotidiano de quienes los padecen. La Fundación Roma, ha propuesto en su última edición de Criterios Diagnósticos la condición “Functional Bloating” dentro de los Desórdenes Intestinales Funcionales.(1) B/DA ocurren frecuentemente dentro de los desórdenes funcionales intestinales, y son más frecuentes con las comidas, empeorando al final del día. De acuerdo a estudios, el 90% de los pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII) refieren sufrir B/DA en una relación de 2 a 1 entre mujeres y hombres, y de ellas entre el 40 y 75% se exacerba en el período perimenstrual.(1)

Estreñimiento En particular, el Estreñimiento Funcional se relaciona con los patrones dietéticos y el estilo de vida de la población propios de la vida moderna.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 115-118

115

Toribio Z

En términos generales se ha definido el estreñimiento cuando la masa fecal permanece en el colon por más de 24 a 72 horas, después de la ingestión de una comida o cuando la persona tiene que hacer esfuerzo al defecar.(2) El estreñimiento y la incontinencia fecal son síntomas comunes en los pacientes con parálisis cerebral, lesiones traumáticas de la médula espinal, espina bífida, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y accidente vasculo-cerebrales. (2) La dieta terapéutica debe atender las particularidades en estas entidades nosológicas, que guardan cuidados muy especiales. Por otra parte, el estreñimiento funcional es un trastorno caracterizado por una dificultad persistente para defecar o la “sensación de que la defecación es aparentemente incompleta y/o movimientos intestinales infrecuentes (cada 3-4 días o con menor frecuencia) en ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias”, según lo define la Organización Mundial de Gastroenterología en su Guía Mundial 2010, Estreñimiento: una perspectiva mundial.(3) En la guía se informa que las encuestas sobre estreñimiento muestran una prevalencia que va de 1% a más de 20% en las poblaciones occidentales, mientras que estudios en poblaciones añosas muestran una prevalencia que va del 20 al 50% entre aquellas personas que viven en comunidad en comparación con quienes están institucionalizados. En términos generales, el estreñimiento es un problema crónico de alta prevalencia en el mundo, siendo un motivo de consulta frecuente por las molestias cotidianas que ocasiona, si bien no son invalidantes.

3. La dieta Ciertos alimentos se han relacionado particularmente con la aparición de B/DA: • alimentos grasos, • bebidas gaseosas,

• exceso de fibra insoluble, • alimentos con lactosa y • las crucíferas (repollo, coliflor). La recomendación más pertinente es sugerir que eviten o restrinjan su consumo, recomendando alimentos descremados o semidescremados y alimentos con baja o nula actividad de lactosa. Estudios bastante recientes sugieren la incorporación de ciertos alimentos funcionales con probióticos. Dada la frecuencia de B/DA en quienes padecen estreñimiento funcional, al aumentarse el tránsito intestinal y la consecuente mejora del estreñimiento, es posible la disminución también de los primeros. Por lo que, en quienes padecen estreñimiento funcional, la recomendación es disminuir o restringir el consumo de los alimentos identificados en el párrafo anterior, como coadyuvantes en la aparición de B/DA. En las Guías Mundiales de la Sociedad Internacional de Gastroenterología se sugiere un esquema para el manejo general del estreñimiento. El abordaje recomendado en casos de estreñimiento no complicado y sin síntomas de alarma es la dieta terapéutica y la inclusión de fibra. Agrega además que en el abordaje sintomático la principal recomendación debe referir a cambios en el estilo de vida: dieta y actividad física, con un incremento gradual del contenido en fibra, con la meta de 25 gramos y 2 litros de líquidos por día. Las opciones en cascada para el tratamiento del estreñimiento crónico y los trastornos de evacuación sugieren el asesoramiento nutricional, la fibra y los líquidos en los tres niveles (recursos limitados, intermedios y amplios). Cabe agregar que se incluye en los trastornos por evacuación, el asesoramiento comportamental en referencia al entrenamiento intestinal con horarios.

Las fibras dietéticas “Las fibras dietéticas son principalmente carbohidratos complejos no digeribles, que se encuentran en las paredes celulares vegetales (celulosa, hemicelulosa

Referencias Bibliográficas 7. Documento Consenso: “Alimentos funcionales: Desde la Ciencia hacia la definición de un marco regulatorio”. Disponible: http://www.ilsi.org. ar/contactos/ILSI_Argentina_Comite_Alimentos_Funcionales/Documento_Consenso_Alimentosfuncionales.pdf 8. Probióticos en los alimentos. Propiedades saludables y nutricionales. Directrices para la evaluación. Disponible: ftp://ftp.fao.org/docrep/ fao/009/a0512s/a0512s00.pdf 9. International Life Science Institute (ILSI) Sitio Oficial: http://www.ilsi. org/Pages/HomePage.aspx http://www.ilsi.org/Europe/Pages/FUFOSE. aspx 10. FAO/WHO Guidelines for the evaluation of probiotics in food. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Working Group Report. http://www.fao.org/es/ESN/ food2002. 11. Organización Mundial de Gastroenterología. Guías Mundiales Probióticos y prebióticos. Octubre 2011. Disponible: http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/Probiotics_FINAL_sp_20120201.pdf.

116

1. David B. Páramo Hernández, MD. Bloating and abdominal distention: Just gas?. A look in the direction of physiology. Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 2011. 2. Sylvia Escott-Sump. Nutrición, diagnóstico y tratamiento. Trastornos gastrointestinales. Sección 7. Estreñimiento, Página11. 2005. 3. Organización Mundial de Gastroenterología. Guías Mundiales. "Estreñimiento: una perspectiva mundial." Disponible: http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/estrenimiento.pdf 4. Food and Nutrition Board - Subcomité 10m edición Recomended Dietary Alowances. National Research Council. Hidratos de Carbono, C 4 Pag. 38. Washington, DC,USA. 10a Edición.1989. 5. Krause’s Food and Nutrition Therapy. Peter L.Beyer. Terapia Nutricional Médica de los trastornos intestinales, Cap. 26. P 674/677. 2009. 6. Cervera, Pilar. Clapes, Jaime. Rigolfas, Rita. Alimentación y Dietoterapia. Dietas terapéuticas. S5. La dieta en las enfermedades del aparato digestivo. P 327/328.1998.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 115-118

La dieta moderna en trastornos digestivos funcionales

y pectina), y una variedad de gomas, mucílagos y polisacáridos algáceos. La lignina es un componente de la fibra dietética, que existe en las paredes celulares vegetales. La fibra dietética es convertida en una pequeña parte en ácidos grasos absorbibles por los microorganismos intestinales, la fibra soluble. Se caracterizan por tener una gran capacidad higroscópica, ablandando las heces, y por tanto, favorecen la defecación normal.”(4) Una adecuada cantidad de fibra consumida a través de la dieta retiene líquidos en el intestino por un mecanismo osmótico e incrementa el peristaltismo al aumentar el volumen de la masa fecal. La recomendación es de consumir 25 gramos de fibra para la mujer y 38 gramos para el hombre, incorporándola gradualmente, acompañada de una mayor ingesta de agua. No se recomienda un consumo mayor a 50 g de fibra, ya que esta cantidad podría potenciar la distensión abdominal y la flatulencia, además de la posible inhibición en la absorción de ciertos minerales.(5)

Normas dietéticas generales(6) - Higiénicas

• Comer despacio, • masticar los alimentos y • destinar un tiempo post-prandial de 20 minutos antes de iniciar o retomar las actividades.

- Alimenticias

• Incorporar pan integral y cereales integrales. Por cada gramo de fibra de cereal, el peso de las heces aumenta de 3 a 9 g.(2) • Aumentar el consumo de verduras, legumbres, frutas, frutos secos y semillas comestibles hasta 8 porciones/día. Frutas y verduras 4 a 6 porciones a diario. • Al iniciar el día utilizar como recursos los contrastes de temperatura entre los líquidos ingeridos. • Consumir en el correr del día como mínimo dos litros de agua preferiblemente sin gas, para potenciar la eficacia de la fibra dietética. El agua actuaría dispersándola, de lo contrario podría producirse retención fecal.(5) Estas recomendaciones deben incorporarse gradualmente, a lo largo de 1 a 2 semanas, logrando la adaptación del tubo digestivo y minimizando posibles molestias o exceso de gas.(5) Quien incorpore como parte de su dieta estas recomendaciones maximizará su efecto si las cumple regularmente durante varios meses para que sean perdurables. La sensación de B/DA puede aumentarse, ante lo cual es posible que la incorporación de Alimentos Funcionales con Probióticos optimice la respuesta a la dieta rica en fibra dietética, ya reconocida como beneficiosa. Estos probióticos no solamente alivian el B/DA, sino que además ayudan acelerando el tránsito intestinal por su acción en la microbiota intestinal.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 115-118

117

Toribio Z

4. Alimentos funcionales con probióticos La función saludable de ciertos alimentos estaría implicada en la modulación de sistemas fisiológicos, entre ellos el digestivo, con efectos positivos en la salud a través de cambios favorables de la microflora intestinal y el funcionamiento intestinal, denominados por lo mismo Alimentos Funcionales (AF). Los AF son un gran capítulo de la nutrición en la época moderna. Si bien, han existido desde hace muchos años de acuerdo a su definición más genérica, han cobrado gran importancia a finales del siglo XX. Esta trascendencia promovió que organismos como el Codex Alimentarius de la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como entidades de regulación regional hayan creado comisiones de expertos que establecen definiciones, directrices y normativas, para la adecuada difusión de propiedades funcionales probadas y verificadas.(7) Muchos expertos de las áreas de los alimentos y la nutrición adhieren a la definición operativa propuesta por el Functional Food Science in Europe - FUFOSE 1999: UE-ILSI Europe: • “Un alimento puede ser considerado funcional si logra demostrar científicamente que posee efectos beneficiosos para la salud sobre una o más funciones del organismo, más allá de sus propiedades nutricionales habituales, de modo tal que mejore el estado general de salud o reduzca el riesgo de alguna enfermedad o ambas cosas.”(8, 9) En el año 2002, un comité de expertos convocados por FAO/OMS definieron a los probióticos como microorganismos vivos que administrados en cantidades suficientes proveen efectos fisiológicos beneficiosos sobre el huésped.(10) Es posible considerar el uso de AF con probióticos que se encuentren en un número tal que puedan modificar la flora bacteriana, con un efecto beneficioso para la salud.

118

En octubre de 2011 en su guía sobre Probióticos y Prebióticos, la Organización Mundial de Gastroenterología(11) (WGO) considera que una descripción adecuada de un producto probiótico debería incluir la siguiente información: • Identificación de género y especie, nomenclatura que concuerde con los nombres actuales reconocidos científicamente. • Designación de la cepa. • Conteo de organismos viables de cada cepa al final de la vida útil del producto. • Condiciones de almacenamiento recomendadas. • Seguridad bajo las condiciones de uso recomendadas. • Dosis recomendada, que se debería basar en la inducción del efecto fisiológico declarado. • Una descripción exacta del efecto fisiológico, en tanto sea permitido por la ley. • Información de contactos para la vigilancia post comercialización. Dentro de los ejemplos de cepas probióticas en productos presentados en las Guías Mundiales de la WGO se encuentra el Bifidobacterium animalis DN 173 010. Un yogur simbiótico que contiene esta cepa informa sobre tres propiedades funcionales estudiadas con el producto mismo: • La supervivencia del B. Lactis Dn 173 010 a lo largo del tracto gastrointestinal. • Efectos en el tiempo de tránsito y el funcionamiento intestinal. • Efecto en el bienestar digestivo. Las posibilidades se han ampliado y en este camino es probable que se cuente a la brevedad con mayor información y confirmación de nuevos desarrollos y nuevos alimentos. Los probióticos en alimentos funcionales se consumen cada vez por mayor cantidad de personas en el mundo, como parte de su dieta habitual. Considerar su incorporación en la mejora del bienestar digestivo es de gran ayuda.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 115-118

Puesta al día

Salud bucal y diabetes – Un abordaje bidireccional – María Renée Romero Benvenuto Odontólogo. Profesora de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica, Facultad de Odontología. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen: El tratamiento del paciente diabético, exige

un abordaje bidireccional, que hace imprescindible la comunicación entre el médico y el odontólogo. Las complicaciones estomatológicas asociadas con la diabetes, de la misma manera que las afecciones sistémicas, están vinculadas con el grado de control de la glicemia. Garantizar la seguridad del paciente, establecer un plan de tratamiento odontológico que prevea las complicaciones quirúrgicas y establecer un programa de detección, prevención, tratamiento y vigilancia de las enfermedades bucales y manifestaciones estomatológicas de la medicación, es la línea de atención que se impone en el manejo odontológico de los diabéticos.

Abstract: Diabetic patient treatment requires a bidirec-

Palabras clave: Salud bucal, salud general, diabetes, farmacovigilancia.

Keywords: Oral health, overall health, diabetes, pharmacovigilance

Introducción La salud bucal es esencial para el bienestar general, considerar sano a un individuo implica conocer las condiciones de su boca. Durante más de un siglo se atribuyó a la salud bucal una relación causal con muchas enfermedades sistémicas. La enfermedad periodontal era considerada como factor de riesgo cardiovascular, junto con el hábito de fumar, la edad y la diabetes mellitus.(1) Si bien no existe suficiente evidencia para establecer una relación causal directa entre la enfermedad periodontal y la enfermedad aterosclerótica vascular, ni para afirmar que el tratamiento periodontal prevenga la enfermedad cardiovascular, el accidente cerebro vascular o modifique el curso de la enfermedad ateroesclerótica vascular,(2) en los individuos que padecen diabetes se observa frecuentemente que el deterioro ocasionado por niveles altos de glicemia agrava la situación periodontal y que el tratamiento periodontal contribuye a estabiliE-mail: reromero@odon.edu.uy

tional approach, communication between the doctor and the dentist is essential. Oral complications associated with diabetes as well as conditions related systemic disease, are linked to the glycemic control degree. The patient safety, propose a treatment plan that provides dental surgical complications and establish a program of detection, prevention, treatment and surveillance of oral diseases and oral adverse drug reaction, is the imposed rational behavior on the diabetics dental management .

zar los niveles de glicemia, siendo esta condición más significativa en diabetes tipo 2.(1) Las complicaciones orales asociadas con la diabetes al igual que las afecciones sistémicas relacionadas con la enfermedad están vinculadas con el grado de control de la glucemia. Los diabéticos controlados padecen menos enfermedad bucal que los no controlados.(3) La interrelación médico-odontólogo es fundamental para el éxito de los abordajes terapéuticos en el paciente diabético.

Atención odontológica en el paciente diabético La diabetes mellitus ocasiona un trastorno multisistémico que afecta al 4% de la población mundial y es reconocida sólo en el 50%. Se estima que en el año 2030, la prevalencia mundial de la diabetes llegue al 4,4%.(3, 5) La creciente prevalencia de diabetes, el aumento de esperanza de vida y la creciente eficacia de los protocolos diagnósticos y terapéuticos indican que los odontólogos tratarán cada vez más pacientes diabéticos.(5)

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 119-122

119

Romero R

La atención odontológica del diabético plantea varios desafíos: • garantizar la seguridad del paciente estableciendo una adecuada gestión de los riesgos causados por reacciones adversas a medicamentos y errores de medicación • contemplar en el plan de tratamiento odontológico las complicaciones quirúrgicas en estos pacientes. • desarrollar un plan de detección, prevención, tratamiento y vigilancia de las enfermedades y manifestaciones estomatológicas debidas a la enfermedad o a las ocasionadas por la medicación antidiabética. Las guías de práctica clínica, entre ellas las elaboradas para el diabético, difieren en su calidad y en las recomendaciones para un mismo problema, por lo que debe realizarse una valoración adecuada al ser aplicadas a cada paciente.(4)

Diagnóstico de diabetes desde la boca El conocimiento y la detección de síntomas y signos de diabetes por parte del odontólogo conducen al diagnóstico precoz de la diabetes. Los primeros síntomas y signos de la enfermedad pueden observarse en la boca.(6) La anamnesis farmacológica en la historia clínica odontológica es de particular importancia para establecer un plan de tratamiento seguro y eficaz. El odontólogo debe familiarizarse con la medicación del diabético para conocer sus reacciones adversas y evitar interacciones medicamentosas. En la diabetes mellitus tipo 2 (que abarca entre el 90 y 95% de los diabéticos) las lesiones bucales son de gran relevancia, ya que frecuentemente manifiestan las condiciones generales de estos pacientes. La prevalencia no muestra grandes diferencias entre hombres y mujeres.(3) La boca del diabético reúne condiciones particulares para el desarrollo de varias enfermedades estomatológicas y los medicamentos utilizados en el control de la diabetes pueden tener reacciones adversas de manifestación bucal. Las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tienen un enorme impacto en la salud pública. Con respecto a la cavidad bucal, la diabetes aumenta la prevalencia de: • candidiasis, • hiposialia, • enfermedad periodontal e • infecciones de tejidos duros y blandos.(3) Para hacer el diagnóstico de diabetes desde la boca, se consideran una serie de síntomas y signos: pacientes con alteraciones en la función salival, desórdenes mucosos, infecciones fúngicas, pueden ser diabéticos.(7) La evidencia demuestra que la atención odontológica tiene un efecto positivo muy significante en la salud general y bucal del paciente con diabetes mellitus.(8, 9) 120

Signos y síntomas frecuentes en la boca del diabético Los pacientes con hiperglicemia pueden presentar aliento frutal (“fruity breath”).(8) Las enfermedades bucales más prevalentes, caries y enfermedad periodontal, son frecuentes en el diabético. No se ha podido establecer aún, una asociación identificable entre la presencia de caries y diabetes. Esta condición podría relacionarse con la reducción del flujo salival.(9) La falta de control de la glicemia se asocia con la incidencia y progresión de las complicaciones de la diabetes, entre ellas la gingivitis, la periodontitis y la pérdida de hueso alveolar. En 1993 Löe propuso a la periodontitis como la sexta complicación de la diabetes mellitus y en 2008, Taylor y Borgnakke identificaron a la periodontitis como un posible factor de riesgo en el deficiente control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus.(5) Esta relación bidireccional entre diabetes mellitus y la enfermedad periodontal atribuye a la diabetes una especial implicancia odontológica.(8) Los diabéticos mal controlados tendrían mayor prevalencia de periodontitis severa y la primera manifestación de diabetes la darían los cambios en las estructuras periodontales.(9) Se han propuesto varios mecanismos que explican el aumento de susceptibilidad a la enfermedad periodontal: • alteraciones en la respuesta, • actividad de la flora sub-gingival, • alteraciones en el metabolismo del colágeno, • alteraciones en la vascularización, • características del fluido gingival y • patrones hereditarios. También estarían implicados en el aumento de la pérdida del hueso alveolar mecanismos fisiopatológicos que involucran compromiso de la función de los neutrófilos, disminución de fagocitosis y de leucotaxia. Existe evidencia de que la infección periodontal dificulta el control de la glicemia en el paciente diabético. Se sugiere que la bacteriemia inducida por la periodontitis aumenta la concentración plasmática de citoquinas pro-inflamatorias conduciendo a hiperlipidemia y al síndrome de insulinoresistencia, contribuyendo a la destrucción de las células beta pancreáticas. De lo que puede deducirse que el tratamiento de la enfermedad periodontal sería esencial en el tratamiento de la diabetes.(9) El desarrollo de las guías de salud bucal basadas en la relación entre enfermedad periodontal y diabetes se explican por la fisiopatología. La enfermedad inflamatoria infecciosa como la periodontitis puede ocasionar efectos deletéreos en personas con diabetes, alterando la respuesta inmune y reparativa. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 119-122

Salud bucal y diabetes

Impacto de la periodontitis en el estado inflamatorio del diabético El odontólogo debe intervenir en los factores involucrados con la prevención, control y tratamiento de la periodontitis en los diabéticos, en interrelación con el médico tratante. La diabetes acelera la gravedad de la enfermedad periodontal. Está claro que la diabetes no se relaciona con altos niveles de placa microbiana. Pero los índices o niveles de glicemia son importantes en la severidad y extensión de la enfermedad periodontal.(8, 9, 10) La periodontitis es más prevalente y más severa en diabéticos que en no diabéticos.(9) Existen mecanismos biológicos que explican esta asociación.(9, 11) Se cree que la diabetes promueve la periodontitis a través de la respuesta inflamatoria exagerada a la microflora periodontal. La microflora del paciente diabético es equivalente a la del paciente no diabético con periodontitis. La disponibilidad en exceso de glucosa hace que ésta se contacte con proteínas, entre ellas las estructurales y se formen productos finales de glicosilación avanzada (AGE). Cuando los AGE se unen a receptores celulares específicos (RAGE) que están en las células endoteliales y los monocitos (importantes en la periodontitis) se ponen en marcha eventos pro-inflamatorios que son

los responsables del mantenimiento de la respuesta inflamatoria. La respuesta inflamatoria aumenta la apoptosis. Se produce aumento de la inflamación, destrucción tisular y disminución de la reparación tisular. Todo esto contribuye a que la periodontitis sea una complicación de la diabetes.(9) Por otro lado, se cree que la influencia en el control de la glicemia de la periodontitis severa resulte de la respuesta infamatoria en los tejidos periodontales. Las Citoquinas presentes en la enfermedad periodontal, (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina 6 e interleuquina 1), antagonizarían a la insulina. Estos mediadores a través de la microcirculación del periodonto accederían a la circulación general y afectarían órganos y tejidos a distancia.(9)

Otras alteraciones estomatológicas en los diabéticos En los pacientes diabéticos pueden presentarse algunas alteraciones mucosas como el liquen plano, estomatitis aftosa recurrente y el síndrome de boca ardiente. La disfunción de las glándulas salivares, xerostomía, sensación de boca seca, y la alteración del sentido del gusto han sido relacionadas con la presencia de diabetes.

INDEX Hipoglucin LP

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 119-122

121

Romero R

Esta situación no es patrimonio del paciente diabético. El flujo salival puede verse afectado en varias situaciones, entre ellas por el uso de medicamentos, la edad, el grado de neuropatía. Existe subjetividad en cuanto a la sensación de boca seca.(9) Los diabéticos tienen compromiso inmunológico y son susceptibles a desarrollar infecciones fúngicas. La candidiasis oral se ve con frecuencia en pacientes diabéticos. Es una manifestación del compromiso inmunológico, que tiene además como factor de riesgo la disminución del flujo salival. El uso abusivo de antibióticos en estos pacientes, como en otros, provoca alteraciones en la flora bucal. Esto hace que se manifiesten infecciones por oportunistas como es el caso de la candidiasis. Puede manifestarse en la lengua, y con dolor, lo que ocasiona dificultades para deglutir. Las infecciones fúngicas son más frecuente en pacientes fumadores, portadores de prótesis dentales, en los que están bajo tratamiento antimicrobiano y en los que presentan niveles altos de glucosa.

Problemas relacionados al tratamiento La necesidad de la administración de antibióticos en tratamientos odontológicos invasivos dependerá de cada caso en particular, el tipo de diabetes, las condiciones generales del paciente, el tipo de intervención. En caso de presencia de infección se plantea drenaje y administración de antimicrobianos bactericidas.(12) Con respecto a la medicación antidiabética, algunas reacciones adversas en la esfera odontológica se relacionan con el uso de antidiabéticos orales.

Las Biguanidas, entre ellas la metformina ocasiona sabor metálico y con la Glimepirida se han relatado alteraciones del gusto. Se han descrito trastornos dentarios con el uso de Glitazonas (pioglitazona, rosglitazona) y riesgo de fracturas. En la bibliografía consultada, con el uso de anestésicos locales con vasoconstrictor adrenalina al 1/100.000, en dosis terapéuticas, no se han encontrado notificaciones de reacciones adversas relacionadas con el aumento de la glicemia a esas concentraciones.

Conclusiones Las Guías de Práctica Clínica incluyen recomendaciones con el fin de optimizar la atención de los pacientes. Están basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en una evaluación de beneficios y riesgos de las opciones de atención. Estas guías difieren en su calidad y en las recomendaciones para un mismo problema, por lo que debe realizarse una valoración adecuada al ser aplicadas a cada paciente.(4) En el diabético es imprescindible la individualización del tratamiento. El manejo farmacológico y clínico del diabético en odontología exige un abordaje bidireccional. El odontólogo tiene el rol de actuar como conciliador de tratamientos, evaluando en forma conjunta con el médico la eficacia y la seguridad del plan de tratamiento odontológico. La optimización de los resultados de los tratamientos odontológicos en el diabético se basa en un encare multi e interdisciplinario. Artículo recibido: 08/2012 Aprobado para publicar: 01/2013

Bibliografía 1. Azarparazhooh A, Tenenbaum H. Separating fact from fiction: Use of high level evidence from research syntheses to identify diseases and disorders associated with periodontal disease. J Can Dent Assoc 2012; 78: c25. 2. Lokhart P, Bolger A, Papapanou P. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association? A Scientific Statement From the American Hear t Assiciation. Circulation May 22,2012. 125. 3. González-Guevara M, Linares-Vieyra C, Rodríguez-de Mendoza L. Prevalencia de trastornos bucales en población de diabetes mellitus tipo 2. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008;46(3):237-245.

122

4. Gamende I, Hermosilla T. Los problemas de calidad de las guías de práctica clínica. Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra. Vol. 20, No. 1 enero -febrero 2012. 5. Gillis M. A place for oral health in diabetes management. J Can Dent Assoc 2010; 76: a 24. 6. Juárez R, Chahin J, Vizcaya M. Conocimientos, comportamientos, percepciones y actitudes concernientes a la salud oral entre pacientes diabéticos. Revista Cubana de Estomatología. Versión on -line ISSN 1561-297X. Marzo 2007. 7. The growing number of diabetics in America: the medical - dental partnership, Infomed, Volume 1, 2007.

8. Ship J. Diabetes and oral health. An overview. JADA, Vol 134, October, 2003. 9. Lamster I, Lalla E, Borgnakke W. The relationship between oral health and diabetes mellitus. JADA, Vol. 139 http: //jada. ada.org October 2008. 10. Simpson TC, Needleman I, wild SH. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes (Review)The Cochrane Collaboration, 2010, Issue 5. 11. Santos Tunes R, Foss- Freitas M, Nogueira-Filho G, impact of periodontitis on the diabetes - related inflammatory status. J Can Dent Assoc 2010; 76: a35. 12. Laskin D, Abubaker A. Decision Making in oral and maxillofacial surgery. Quintessence books, 2007.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 119-122

Puesta al día

Avances en el conocimiento y el control del Asma Resumen: El asma es una enfermedad crónica frecuente

Abstract: Asthma is a common chronic disease that

Palabras clave: Asma, patogenia del asma, tratamiento del asma

Keywords: Asthma pathogenesis of asthma, treatment of asthma.

que actualmente puede ser controlada exitosamente en la gran mayoría de los pacientes a partir de los conocimientos y los tratamientos actualmente disponibles. La enfermedad asma es un excelente ejemplo del avance de la medicina, tanto en el conocimiento de la patogenia como en las posibilidades de tratamiento eficaz, donde se asiste a una evolución notable en los últimos 30 años. Se presenta a continuación una revisión bibliográfica que destaca los principales conceptos actuales sobre la enfermedad, su control y los desafíos para el porvenir.

Evolución en el conocimiento de la enfermedad El asma es una enfermedad crónica de alta frecuencia que afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo. Algunos estudios recientes señalan que su prevalencia va en aumento, sobretodo en la población infantil. La enfermedad asmática posee la capacidad de afectar la calidad de vida de los pacientes y generar episodios de descompensación potencialmente graves. Sin embargo, la realidad de la enfermedad ha cambiado en los últimos años. En efecto, el paciente asmático en crisis severa, con disnea, hiperinsuflación y repercusión cardíaca, con riesgo de muerte, era un cuadro clínico de relativa frecuencia aún en la década de los 80. Los episodios de asma grave hoy constituyen más la excepción que la regla. Puede afirmarse que en la mayoría de los casos actuales de crisis graves y falta de control del asma, seguramente existe una omisión asistencial o falta de adhesión del paciente al tratamiento. Sin embargo, la realidad era muy otra hasta hace tan solo 20 años. Hasta las últimas décadas del siglo pasado, enrealidad, el foco de la preocupación sobre el asma estaba centrado en los desencadenantes alergénicos ocasionales de la enfermedad. El tratamiento de las manifestaciones episódicas de broncoespasmo se abordaba fundamentalmente procurando la broncodilatación con el uso de metil-xantinas y corticoides por vía sistémica, según la gravedad de las crisis, que frecuentemente constituían o evolucionaban hacia la necesidad de tratamientos de emergencia.

now can be successfully managed in the vast majority of patients, considering the knowledge and currently available treatments. Asthma disease is an excellent example of the advance of the medicine, both in the understanding of the pathogenesis and the possibilities of effective treatment, where we are witnessing a remarkable development in the last 30 years. The following is a literature review allows us to highlight the main current concepts of the disease, its control and the challenges for the future.

Hoy en día, el asma es considerado un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, que son hipersensibles, y presentan obstrucción y limitación al flujo de aire debido a broncoconstricción, tapones mucosos e inflamación. El asma se expresa clínicamente a través de episodios recurrentes de disnea, con sibilancias, sensación de opresión torácica y tos, a predominio nocturno o matutino, pero si bien las crisis son episódicas, la inflamación bronquial suele ser permanente. Son bien conocidos actualmente los factores de riesgo para la crisis de asma, que incluyen la exposición a alérgenos, irritantes ocupacionales, humo de tabaco, infecciones virales, ejercicio, alteraciones emocionales, irritantes químicos y medicamentos. Dentro de los alérgenos cabe citar a los ácaros del polvo, animales con pelo, polen, cucarachas y mohos. En definitiva, la visión de la enfermedad ha cambiado. Se ha sustituido el concepto de enfermedad episódica por trastorno crónico, se ha jerarquizado el rol de la inflamación bronquial en su patogenia, pasando a constituir su control un objetivo terapéutico central para el control del asma.

Evolución en el tratamiento de la enfermedad El tratamiento farmacológico del asma requiere un enfoque gradual destinado a alcanzar y mantener el control del asma, con un tratamiento seguro y accesible, con mínimos efectos adversos. Con un tratamiento adecuado y personalizado, el asma puede ser hoy tratado efectivamente y la mayoría de los pacientes puede alcanzar un buen control de su enfermedad.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 123-128

123

Tendencias

Medicina

Tabla 1. Control de asma 1. Durante el último mes, en promedio, ¿cuántos días tiene síntomas de asma? (como sibilancias, tos, opresión en el pecho, dificultad para respirar). Ninguno 1 -2 veces por semana Una vez al día 3-6 días a la semana Todo el día □0 □1 □2 □3 □4 2. Durante el último mes, ¿cuántas veces el asma afectó su sueño? (por sibilancias, tos, opresión en el pecho, dificultad para respirar). Ninguna 1 -2 veces por mes 3-4 veces al mes 2-3 noches por semana 4 noches por semana □0 □1 □2 □3 □4 3. Durante el último mes, en promedio, ¿cuánto se limitó su actividad normal por el asma? (no pudo correr, jugar, ir a la escuela). Nunca Casi nunca Un poco Moderadamente Mucho □0 □1 □2 □3 □4 4. Durante el último mes, en promedio, ¿cuántas veces requirió usar un medicamento de rescate como salbutamol a causa de los síntomas del asma? Ninguna 1 -2 veces por semana 3-4 veces por semana diariamente Varias veces al día □0 □1 □2 □3 □4 5. Durante el último año, ¿requirió corticoides por vía oral o inyectable durante un ataque de asma? Nunca Una vez 2 veces 3 o mas veces □0 □1 □2 □3 6. Cuán controlado estuvo su asma el último mes? Totalmente Bien Regular Pobremente No controlado □0 □1 □2 □3 □4 zona verde Si todas sus respuestas son 0 o 1, su asma está bajo control. zona amarilla Si algunas de sus respuestas es 2 o 3, el control de su asma es bajo. Si una o mas de sus respuestas es 4, su asma no está bajo control. zona roja Si sus respuestas estan comprendidas en la zona amarilla o en la zona roja , consulte a su médico a la brevedad.

Modificado de Mayo Clinic; Control de asma.

Los objetivos del control del paciente con asma se pueden sintetizar en cuatro conceptos: • Evitar síntomas y crisis graves. • Minimizar el uso de medicación. • Lograr una vida productiva y una adecuada actividad física. • Mantener una función pulmonar normal. El tratamiento actual del asma ha incorporado nuevos fármacos preventivos del fenómeno inmunoalérgico local, pero además los adrenérgicos selectivos y los corticoides inhalatorios de distinta duración de acción, han desplazado a las metil-xantinas que constituían la primera línea de tratamiento de las crisis. Ha alcanzado gran consenso y extendida aplicación el uso de la vía inhalatoria para la administración de fármacos, lo que permite lograr mayor selectividad en el blanco terapéutico y reducir significativamente los efectos secundarios. La incorporación de estos nuevos fármacos permite estructurar terapias que resultan compatibles con una alta eficacia y un esquema posológico amigable. Cada paciente debe ser evaluado para establecer su tratamiento, evaluar su adhesión y el nivel de control logrado. La medicación utilizada actualmente se divide en medicación de control y de mantenimiento. Los medicamentos de control pueden ser necesarios para tratar las crisis y los síntomas agudos, tales como disnea severa, sibilancias, opresión precordial y tos. 124

Los medicamentos preventivos se deben administrar diariamente para prevenir los síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir las crisis. Los medicamentos inhalados son preferibles porque entregan el fármaco directamente en las vías respiratorias, lo que resulta en efectos terapéuticos potentes y con menos efectos secundarios sistémicos. Es importante enseñar a los pacientes cómo utilizar los dispositivos inhaladores, dando demostraciones e instrucciones claras y pidiendo a los pacientes que nos muestren su técnica de inhalación. El médico debe controlar el grado de respuesta del paciente al tratamiento y el control clínico logrado, ajustando las dosis. Conseguido el control del asma, la dosis de la medicación se ajustará cuidadosamente para mantener el control, reduciendo así el potencial de efectos adversos. Se debe establecer la dosis mínima eficaz de control en cada paciente, ya que dosis más altas pueden no ser más eficaces, y es probable que se asocien con un mayor potencial de efectos adversos Es necesario destacar la importancia del logro de una adecuada inter-relación y cooperación entre el paciente con asma y el equipo de atención médica.

Situación actual y perspectivas Gracias a los avances farmacológicos referidos, el asma sigue siendo una enfermedad que requiere atención y cuien Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 123-128

Avances en el conocimiento y el control del Asma

dado especializado, pero el pronóstico vital y funcional de los enfermos ha mejorado notablemente. Los desafíos actuales para el abordaje del paciente con asma incluyen: • la adecuada evaluación de los pacientes y la personalización del tratamiento, • el monitoreo regular de la evolución de la enfermedad y • lograr minimizar las dosis de los fármacos de mantenimiento, aplicando esquemas de reducción de dosis que no deben dejar lugar a la aparición de exacerbaciones.

Control del asma y seguimiento Como ya se señaló, el objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad durante periodos prolongados. Cuando se controla el asma, los pacientes pueden evitar la mayoría de las crisis, minimizar síntomas y mantenerse físicamente activos. La evaluación del control del asma incluye el control de los síntomas clínicos y del riesgo futuro para el paciente como las exacerbaciones, la disminución de la función pulmonar y los efectos adversos del tratamiento. (Ver Tabla 1) La cooperación entre el paciente con asma y su equipo de atención médica puede evitar los factores de riesgo, hacer que se reciban los medicamentos correctamente y reconocer precozmente los signos de descompensación. Mejorar el control del asma requiere evitar los factores de riesgo, pero en muchos pacientes, evitar algunos de estos factores por completo es casi imposible.

En función de ello, los medicamentos para el control del asma tienen un papel siempre importante. La actividad física es una causa común de descompensación. Los síntomas se pueden prevenir utilizando un broncodilatador adrenérgico beta 2-agonista de acción rápida en forma previa al ejercicio. Alternativamente puede indicarse un antileucotrieno o una cromona. Los pacientes con asma moderado a severo deben recibir la vacuna contra la gripe inactivada anualmente. El seguimiento continuo es esencial para mantener el control y establecer la dosis del tratamiento que sea sostenible y maximice la seguridad. Se recomienda que los pacientes sean evaluados entre 1 a 3 meses después de la visita inicial, y luego cada 3 meses. Después de una exacerbación, se debe realizar un control en el plazo de 2 semanas a 1 mes.

Ajuste de la medicación El objetivo de controlar el asma debe sostenerse siempre como un fin alcanzable. Si es necesario, se requerirán dosis elevadas de inicio y luego se hará la reducción de dosis. Si el asma no se controla con el régimen inicial, se debe intensificar el tratamiento. En general, la mejora se debe lograr dentro del mes. De todos modos, antes de incrementar las dosis, se debe revisar la técnica de administración de la medicación del paciente, su cumplimiento y si se están evitando los factores de riesgo.

INDEX Asventol

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 123-128

125

Tendencias

Medicina

Tabla 2. Preguntas y respuestas para el seguimiento del paciente Pregunta al paciente: Acción a realizar ante respuestas negativas:

¿Se ha despertado por su asma durante la noche? En primer lugar: evaluar el cumplimiento del tratamiento indicado. ¿Ha necesitado más medicamentos de alivio que de costumbre? En segundo lugar: ajuste de dosis de medicamentos. ¿Ha necesitado atención médica urgente? ¿Ha estado su flujo máximo por debajo de su mejor marca personal? ¿Está pudiendo realizar sus actividades físicas habituales? ¿Está el paciente usando los inhaladores, espaciadores o mediciones de flujo correctamente? Demuéstreme como utiliza los medicamentos. Demuestre la técnica corriente. Haga repetir la demostración al paciente. ¿Está el paciente recibiendo la medicación adecuadamente y evitando la exposición a factores de riesgo? Relate con qué frecuencia toma los medicamentos. Ajuste el plan haciéndolo más sencillo. Relate que dificultad tiene con los medicamentos. Reitere que el tratamiento es permanente. ¿En algún momento del mes dejó de tomar los medicamentos porque se sentía mejor?

Si se cumple lo señalado y el asma se controla parcialmente, se debe considerar la intensificación de tratamiento. Una vez logrado el mantenimiento del control durante al menos 3 meses, se procurará realizar una reducción gradual en el tratamiento, con el objetivo de disminuir el tratamiento a la mínima medicación necesaria para mantener el control. El seguimiento es necesario incluso después de lograr el control, ya que el asma es una enfermedad de evolución variable y el tratamiento tiene que ser ajustado periódicamente con respuesta rápida a la pérdida de control, empeoramiento de los síntomas o el desarrollo de una exacerbación o crisis. (Ver Tablas 2 y 3).

Tratamiento de las exacerbaciones Los episodios, exacerbaciones o crisis de asma se manifiestan por el aumento progresivo de la dificultad para respirar, tos, sibilancias y opresión en el pecho. El tratamiento debe ser inmediato, requiere una estrecha supervisión y no debe subestimarse la severidad del ataque, que en casos graves pueden ser potencialmente mortales.

Especial precaución y urgencia deberá adoptarse frente a los pacientes que presentan alguno de estos factores: • historia previa de ataques de asma grave que requirió intubación y ventilación mecánica, • hospitalización o consultas de urgencia por asma en el último año, • tratamiento con corticoides orales, • pacientes no tratados con corticoides inhalados, • pacientes tratados sólo con adrenérgicos de acción rápida, • antecedentes psiquiátricos, o medicados con sedantes, • historia de baja adhesión al tratamiento farmacológico. El tratamiento de la crisis debe plantearse de urgencia siempre, particularmente en un paciente que se presenta: • con un ataque grave, • con disnea en reposo, que hablan con palabras en lugar de con oraciones, agitados, con sueño o confusión, bradicardia o frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, • con sibilancias fuertes o ausentes, • con pulso es superior a 120/min, • agotado o sin respuesta inmediata al tratamiento broncodilatador inicial, • que no sostiene la mejoría durante al menos 3 horas,

Bibliografía de Referencia • Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Washington, DC: National Heart Lung and Blood Institute; 2007:1e487. • Fowler SJ, Currie GP, Lipworth BJ. Step-down therapy with low-dose fluticasone- salmeterol combination or medium-dose hydrofluoroalkane 134abeclomethasone alone. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:929e935. • Bateman ED, Jacques L, Goldrad C, Atienza T, Mihaescu T, Duggan M. Asthma control can be maintained when fluticasone propionate/salmeterol in a single inhaler is stepped down. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:563e570. • Koenig SM, Ostrom N, Pearlman D, et al. Deterioration in asthma control when subjects receiving fluticasone propionate/salmeterol 100/50 mcg Diskus are “stepped-down.” J Asthma. 2008;45:681e687. • Godard P, Greillier P, Pigearias B, Nachbaur G, Desfougeres JL, Attali V. Maintaining asthma control in

126

persistent asthma: comparison of three strategies in a 6-month double-blind randomized study. Respir Med. 2008; 102:1124e1131. • Reddel HK, Gibson PG, Peters MJ, et al. Downtitration from high-dose combination therapy in asthma: removal of long-acting beta(2)-agonist. Respir Med. 2010;104:1110e1120. • Peters SP, Anthonisen N, Castro M, et al. Randomized comparison of strategies for reducing treatment in mild persistent asthma. N Engl J Med. 2007;356: 2027e2039. • Drummond MB, Peters SP, Castro M, et al. Risk factors for montelukast treatment failure in stepdown therapy for controlled asthma. J Asthma. 2011; 48:1051e1057. • Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, Hargreave FE. Reduction of budesonide after a year of increased use: a randomized controlled trial to evaluate whether improvements in airway responsiveness

and clinical asthma are maintained. J Allergy Clin Immunol. 1991;87:483e489. • Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med. 1994;331:700e705. • Lemanske RF Jr, Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:2594e2603. • Visser MJ, Postma DS, Arends LR, de Vries TW, Duiverman EJ, Brand PL. Oneyear treatment with different dosing schedules of fluticasone propionate in childhood asthma: effects on hyperresponsiveness, lung function, and height. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:2073e2077. • Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC. Stepping down inhaled

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 123-128

Avances en el conocimiento y el control del Asma

Tabla 3. Niveles de Control del Asma Evaluación del control clínico actual Características Controlada Parcialmente controlada No controlada Síntomas diurnos Hasta 2 veces por semana Más de 2 veces por semana Limitación de actividad Ninguna Alguna Tres o más características Síntomas Nocturnos. Ninguna Alguna del asma parcialmente Despertar controlada *† Necesidad de tratamiento/inhalador Hasta 2 veces por semana Más de 2 veces por semana Normal < 80% del mejor nivel personal Función pulmonar (PEF or FEV1) Evaluación de riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, disminución rápida de la función pulmonar, efectos secundarios) †. Por definición, una exacerbación en cualquier semana, la convierte en una semana de asma no controlada.

• sin mejoría dentro de las 2 a 6 horas posteriores al inicio del tratamiento con corticoides orales. Los ataques leves se acompañan de una reducción en el flujo máximo de menos de 20%, despertar nocturno y el mayor uso de adrenérgicos beta 2 de acción rápida. Generalmente pueden ser tratados en domicilio. Los ataques moderados y los ataques severos requieren atención en un servicio de emergencia u hospital. (Ver Tabla 4).

Tratamiento de la crisis Los ataques de asma requieren tratamiento inmediato con: • Beta 2-agonistas de acción rápida por vía inhalatoria en dosis adecuadas; se comienza con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora, y luego 2 a 4 inhalaciones cada 3-4 horas en cuadros leves, y en las exacerbaciones moderadas 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas. • Corticoides orales en dosis de 0,5 a 1 mg de prednisolona/ kg o equivalente en 24 horas para revertir la inflamación y acelerar la recuperación. • Oxígeno con mascarilla para lograr una saturación de O2 del 95%. • Combinación de beta 2-agonistas y anticolinérgicos, que se asocia con menores tasas de ingreso hospitalario y una mayor mejora en el PEF (flujo espiratorio máximo) y FEV (volumen espiratorio forzado).

Actualmente no se recomienda asociar el uso de metilxantinas a los beta 2-agonistas inhalatorios a dosis elevadas, salvo no disponibilidad de estos. Las terapias no recomendadas y que deben evitarse en el tratamiento de ataques de asma incluyen: • sedantes, • mucolíticos (puede empeorar la tos), • fisioterapia (pueden aumentar el malestar del paciente), • hidratación con grandes volúmenes de líquido para los adultos y los niños mayores (puede ser necesario para los niños pequeños y lactantes), • antibióticos (no tratan los ataques, pero están indicados para pacientes que también tienen neumonía o infección bacteriana como sinusitis), • epinefrina/adrenalina (puede estar indicada para el tratamiento agudo de la anafilaxia y angioedema, pero no está indicada para los ataques de asma). Se deben evaluar los síntomas y, tanto como sea posible, el flujo espiratorio máximo. En el paciente en ambiente hospitalario se debe también evaluar la saturación de oxígeno y considerar la medición de gases en sangre arterial en pacientes con sospecha de hipoventilación, agotamiento, angustia severa o flujo máximo 30-50 por ciento previsto. Una vez resuelta la exacerbación, los factores que precipitaron la exacerbación deben ser identificados y estrategias

Bibliografía de Referencia corticosteroids in asthma: randomized controlled trial. BMJ. 2003;326:1115. • Tonelli M, Bacci E, Dente FL, et al. Predictors of symptom recurrence after lowdose inhaled corticosteroid cessation in mild persistent asthma. Respir Med. 2006;100:622e629. • Kwong KY, Morphew T, Huynh P, Scott L, Radjal N, Dale G. Loss of asthma control in inner city children with asthma after withdraw of asthma controller medication. J Asthma. 2009;46:1001e1005. • Brozek JL, Kraft M, Krishnan JA, et al. Long-acting b2-agonist step-off in patients with controlled asthma: systematic review with meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172:1365e1375. • Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, et al. Internetbased tapering of oral corticosteroids in severe asthma: a pragmatic randomized controlled trial. Thorax. 2011;66:514e520.

• Rasmussen LM, Phanareth K, Nolte H, Backer V. Internet-based monitoring of asthma: a long-term randomized clinical study of 300 asthmatic subjects. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:1137e1142. • Clearie KL, Jackson CM, Fardon TC, et al. Supervised step-down of inhaled corticosteroids in the community: an observational study. Respir Med. 2011; 105:558e565. • van der Meer V, Bakker MJ, van den Hout WB, et al. Internet-based selfmanagement plus education compared with usual care in asthma. Ann Intern Med. 2011;1512:110e120. • Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. Quantifying the proportion of severe asthma exacerbations attributable to inhaled corticosteroid nonadherence. J Allergy Clin Immunol. 2011;1286:1185e1192. • Bender B, Wanboldt FS, O’Connor SL, et al. Measurement of children’s asthma medication

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 123-128

adherence by self report, mother report, canister weight, and Doser CT. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;85:416e421. • Rand CS, Wise RA. Measuring adherence to asthma medication regimens. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(2 pt 2):S69eS76. • Apter AJ, Boston RC, George M, et al. Modifiable barriers to adherence to inhaled steroids among adults with asthma: it’s not just black and white. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:1219e1226. • Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. A cluster-randomized trial to provide clinicians inhaled corticosteroid adherence information for their patients with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:225e231. • Yawn BP, Wollan PC, Bertram SL, et al. Asthma treatment in a populationbased cohort: putting stepup and step-down treatment changes in context. Mayo Clin Proc. 2007;82:414e421.

127

Tendencias

para su futura prevención implementadas así como ajustar el plan de medicación del paciente. En la Tabla 4 se muestra una cartilla para entregar al paciente que ayuda a conocer el nivel de control del asma así como recomendaciones de ajuste de la medicación.

Situaciones especiales para el manejo del asma Embarazo Durante el embarazo la severidad del asma a menudo cambia, y las pacientes pueden requerir un seguimiento cercano y el ajuste de los medicamentos. Las pacientes embarazadas con asma deben ser advertidas de que el mayor riesgo para su bebé se encuentra con el asma mal controlado, y estimularlas a confiar en la seguridad de la mayoría de los tratamientos modernos para el asma. Las crisis y exacerbaciones agudas se deben tratar agresivamente para evitar la hipoxia fetal.

Obesidad. El manejo del asma en los obesos debe ser similar al de los pacientes con peso normal. La pérdida de peso en los pacientes obesos mejora el control, la función pulmonar del asma y reduce la necesidad de medicamentos.

Cirugía. Durante el acto quirúrgico la hiperreactividad de las vías respiratorias, la limitación del flujo de aire y la hipersecreción de moco predisponen a los pacientes con asma a complicaciones intra y postoperatorias respiratorias, especialmente en cirugías abdominales y torácicas. La función pulmonar debe ser evaluada varios días antes de la cirugía, indicando un tratamiento corto con corticoides si el FEV1 es menor del 80% del mejor valor personal del paciente.

Rinitis. Pólipos nasales

Medicina

Tabla 4. Ejemplo de texto a entregar al paciente como guía para mantener el control del asma. Tratamiento habitual: 1. Todos los días recibe:___________________________ 2. Antes del ejercicio recibe:________________________ CUANDO AUMENTAR DOSIS: Evaluación del nivel de control del asma: En la última semana presentó: Síntomas diurnos de asma mas de 2 veces? No Si Ejercicio o actividad física limitada por su asma? No Si Se despertó en la noche por asma? No Si Necesitó medicación de rescate más de 2 veces? No Si Si realizó el pico flujo, valor menor de pico de: _________? No Si Si su respuesta es SI a 3 o mas de las preguntas de este cuestionario, su asma no está controlado y requiere ajuste del tratamiento. COMO AUMENTAR LAS DOSIS Ajuste el tratamiento de acuerdo a lo siguiente y evalúe los síntomas cada día: ___________________(recomendación) Mantenga el tratamiento por:_____________________días CUANDO CONSULTAR A SU MEDICO: Llame a su médico o consulte: ______________ (teléfono) Si no obtiene respuesta en _______días ____________________(teléfonos de contacto adicionales) EMERGENCIA/PERDIDA SEVERA DEL CONTROL • Si su respiración es entrecortada y puede solamente hablar con sílabas o frases cortas • Si tiene un ataque severo de asma o está muy asustado • Si necesita repetir medicación a intervalos menores de 4 horas y no está mejorando 1. Realice 2 a 4 disparos de ___________________ 2. Ingiera ______ mg de_____________(glucocorticoide). 3. Diríjase a una Emergencia Médica: Dirección:__________________Tel: ______________ 4. Continúe el tratamiento con: ______________________ _________________________hasta recibir asistencia.

La rinitis y el asma a menudo coexisten en el mismo paciente, y el tratamiento de la rinitis pueden mejorar los síntomas del asma. La sinusitis aguda y crónica pueden empeorar el asma, y deben ser tratados. Los pólipos nasales se asocian con el asma y la rinitis, a menudo combinados con hipersensibilidad a la aspirina. Estas entidades son habitualmente muy sensibles a los glucocorticoides tópicos.

Reflujo gastroesofágico

Infecciones respiratorias.

La anafilaxia.

Las infecciones respiratorias provocan similares síntomas que el asma, tales como sibilancias y aumento de la tos y las secreciones. El tratamiento de una exacerbación asociada a un cuadro infeccioso requiere tratamiento antibiótico, además de seguir los mismos principios de tratamiento que otras exacerbaciones. 128

El reflujo gastroesofágico es más común en pacientes con asma en comparación con la población general. Sin embargo, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2 o cirugía no mejoran el control del asma. La anafilaxia es una condición potencialmente mortal que puede tanto imitar y complicar el asma grave. El tratamiento oportuno es crucial e incluye oxígeno, adrenalina intramuscular, un antihistamínico por vía inyectable, hidratación e hidrocortisona intravenosa. De la Redacción de Tendencias en Medicina en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 123-128

IMPORFAR Broncho Vaxon IMPAR

INSUQUIM INSTITUCIONAL

Signos cutáneos de genodermatosis frecuentes -Neurofibromatosis y Esclerosis Tuberosa-

Prof. Dr. Arnaldo Aldama*, Dra. Nidia Aquino** *Jefe de Servicio, **Residente Servicio de Dermatología, Hospital Nacional. Paraguay.

Resumen: Las genodermatosis son entidades genéticamente determinadas, en las que la observación de ciertos signos cutáneos son fundamentales para orientar el diagnóstico. Son consideradas poco frecuentes, sin embargo presentan importante morbilidad por sus variadas presentaciones clínicas. En el presente artículo revisamos las manifestaciones dermatológicas de dos genodermatosis consideradas como las más frecuentes: la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa. Palabras clave: Genodermatosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa.

Introducción En 1920 Hove creó el término de facomatosis para agrupar un grupo de entidades como la neurofibromatosis, la esclerosis tuberosa, la angiomatosis cráneo-cerebral, la hemangiomatosis cerebelosa y las pigmento-vasculares, caracterizadas por lesiones en piel, ojos y sistema nervioso central. La neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa comparten algunas características: ambas son autosómicas dominante con alta penetrancia, con hallazgos pigmentarios precoces y frecuente observación de casos sin antecedentes familiares (mutaciones de nuevo). Los avances en biología molecular permitieron conocer que los mecanismos patogénicos, aunque diferentes, están relacionados y también el hecho de que pocos genes son responsables de variadas manifestaciones fenotípicas (pleiotropismo). En el año 2012, en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional se registraron 14 nuevos casos de genodermatosis, siendo la neurofibromatosis la más frecuente (7 casos). La esclerosis tuberosa es otro cuadro frecuente en este grupo de enfermedades. E-mail: arnaldo_aldama@hotmail.com

Abstract: The genodermatosis entities are genetically determined, in which the observation of certain skin signs are essential to guide the diagnosis. They are considered rare, however present important morbidity by its varied clinical presentations. In this article we review the dermatological manifestations of two genodermatosis considered more frequent: neurofibromatosis and tuberous sclerosis.

Keywords: Genodermatosis, neurofibromatosis, tuberous sclerosis.

En el presente artículo, efectuamos una revisión de los principales signos cutáneos de estas dos enfermedades.

Lesiones cutáneas en la Neurofibromatosis y Esclerosis Tuberosa Manchas café con leche Se caracterizan por máculas marrón claro a oscuro, con pigmentación uniforme, distribuidas al azar (no afecta el cuero cabelludo, palmas y plantas de pies), de bordes definidos, de forma oval, de pocos mm a 4 cm de diámetro aproximadamente. (Ver Figuras 1 y 2) El 80% de las neurofibromatosis presenta las manchas café con leche. Son generalmente congénitas, sin embargo pueden no verse hasta el año de vida. Presentes en casi todas las formas de neurofibromatosis, constituyen el primer criterio diagnóstico de la neurofibromatosis de Von Recklinghausen. (Ver Tabla 1) Estas lesiones son típicas de la neurofibromatosis, sin embargo también se pueden observar en la esclerosis tuberosa, en los síndromes de Noonan, Mc. Cune-Albricht, piebaldismo, Leopard, Cowden y Bloom, entre otros.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 131-134

131

Aldama A, Aquino N

Figura 1. Máculas café con leche. Figura 2. Máculas café con leche, Neurofibromatosis de Von Recklinghausen. neurofibromas y áreas hipocrómicas. Neurofibromatosis de Von Recklinghausen.

Figura 4. Signo de Crowe y algunas manchas café con leche en la axila. Neurofibromatosis de Von Recklinghausen.

Figura 5. Neurofibromas y manchas café con leche. Neurofibromatosis de Von Recklinghausen.

Se considera que hasta el 10% de personas normales pueden tener entre 1-5 manchas café con leche y en ese caso es importante el tamaño (menos de 5 mm en prepúberes y 15 mm en pospúberes). Histológicamente hay un aumento de la melanina, puede aumentar el número de melanocitos y observarse melanosomas gigantes.

Máculas hipomelanóticas Lesiones observadas en la esclerosis tuberosa, pudiendo según su morfología ser en hoja de fresno (la más frecuente) (Ver Figura 3), en huella dactilar o en gotas pequeñas (o confeti). Presentes desde el nacimiento, sin embargo

Tabla 1. Criterios de diagnóstico de Neurofibromatosis Tipo 1 (2 o más) • 6 o más manchas café con leche • mayor de 5 mm en pre púberes • mayor de 15 mm en pos púberes • 2 o más Neurofibromatosis o 1 Neurofibromatosis plexiformes • Efélides en axila e ingle • Glioma óptico • Displasia del esfenoides • Adelgazamiento de la cortical de huesos largos, seudoartrosis • Familiares de 1º grado (padres, hermanos, hijos) con Neurofibromatosis 132

Figura 3. Máculas hipomelanóticas en hoja de fresno de la esclerosis tuberosa.

Figura 6. Múltiples neurofibromas. Neurofibromatosis de Von Recklinghausen.

hay que considerar que del 1 al 4% de lactantes sanos pueden tener 1-2 lesiones hipopigmentadas que pueden corresponder a nevo despigmentado o anémico. La luz de Wood es útil para visualizar lesiones que pueden pasar desapercibidas. Histológicamente se observa disminución de la melanina, con melanocitos normales en número pero poco desarrollados.

Efélides axilares e inguinales Típicas de la neurofibromatosis (donde se observan en el 80% de los casos, denominándose signo de Crowe), son máculas marrones de 1-2 mm que además de las localizaciones ya citadas pueden afectar cuello y muy raramente ser diseminadas, se hacen evidentes a los 4-6 años. (Ver Figura 4)

Neurofibromas Es el segundo criterio diagnóstico de la neurofibromatosis. Pueden ser cutáneos (los más frecuentes 80%) (Ver Figura 5), subcutáneos y plexiformes. La cantidad varía de pocos a miles (Ver Figura 6), de mm a cm de diámetro, en formas de nódulos sésiles, pediculados, color piel normal (aunque a veces son de color rosa o marrón), consistencia gomosa o blanda, presentando el signo del ojal (invaginación con presión suave). Son asintomáticas, pero a veces pruriginosas, aparecen entre los 4-5 años y aumentan en la pubertad y el embarazo. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 131-134

Signos cutáneos de genodermatosis frecuentes

Figura 9. Angiofibromas preferentemente en región centro-facial. Esclerosis tuberosa.

Figura 7. Neurofibroma plexiforme. Neurofibromatosis de Von Recklinghausen.

Figura 10. Importante cantidad de angiofibromas. Esclerosis tuberosa.

Figura 8. Gran neurofibroma plexiforme en la espalda. Neurofibromatosis de Von Recklinghausen.

Los neurofibromas plexiformes se observan en el 10% de los pacientes (Ver Figura 7, 8), pueden infiltrar estructuras y producir gran deformidad. Pueden ser hiperpigmentados, presentar hipertricosis y ser congénitos pero hacerse evidentes a los 4-5 años. Hasta el 5% de los casos puede transformarse en neurofibrosarcoma, hecho que se manifiesta por el crecimiento rápido acompañado de dolor, siendo muy agresivos y con elevada mortalidad.

Angiofibromas Lesión característica de la esclerosis tuberosa. Presentes en el 80% de los casos, no se encuentran presentes en el nacimiento y se desarrollan a partir de los 2 años. Los angiofibromas son lesiones eritematosas, papulosas de color rojo-marrón, de superficie lisa brillante que pueden coalecer. (Ver Figura 9) Generalmente bilaterales y simétricos, se localizan en la región centro-facial (Ver Figura 10), pudiendo observarse en otras zonas del rostro. La placa fibrosa de la frente observada en el 20% de los casos es una variedad de angiofibroma. (Ver Figura 11)

Otros hallazgos cutáneos a) Neurofibromatosis: • Máculas vasculares azul-rojas • Máculas seudoatróficas • Asociación con xantogranulomas (Ver Figura 12). b) Esclerosis Tuberosa: • Piel de Chagrin: placas color piel con superficie irregular, orificios foliculares prominentes, histológicamente es un nevo de tejido conjuntivo. (Ver Figura 13)

Figura 11. Placa fibrosa en la frente. Esclerosis tuberosa.

• Tumores de Koenen: alrededor de uñas, más frecuentemente de pies. Comienza en la infancia, puede alterar la placa ungueal. (Ver Figura 14, 15) • Molusco pendulum • Fibromas gingivales • Lesión en esmalte dental

Neurofibromatosis La neurofibromatosis según Riccardi presenta 8 tipos, siendo la de tipo 1 (Von Recklinghausen) la más frecuente, con una frecuencia de 1 cada 3000 a 7800 personas. Es autosómica dominante, aunque con muchos casos esporádicos. El gen alterado denominado NF1 se encuentra en el cromosoma 17q11, que sintetiza la neurofibromina relacionado a las señales RAS que determina predisposición a proliferaciones.

Tabla 2. Esclerosis tuberosa Criterios diagnósticos mayores • Angiofibromas faciales, placa de frente • Fibromas ungueales o periungueales • Máculas hipomelanóticas (3 o más) • Placa de piel de Chagrin • Hamartomas múltiples retinianos • Tubérculos corticales • Nódulos subependimarios • Astrocitoma • Rabdomioma cardiaco • Angiomiolipoma renal

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 131-134

133

Aldama A, Aquino N

Figura 13. Placa de Chagrin y máculas Figura 14. Tumor de Koenen. Esclerosis tuberosa. hipomelanóticas. Esclerosis tuberosa.

Figura 12. Pápulas amarillentas de xantogranuloma juvenil y manchas café con leche de la Neurofibromatosis de Von Recklinghausen.

Tabla 3. Esclerosis tuberosa Criterios diagnósticos menores • Múltiples excavaciones del esmalte • Pólipos renales • Quistes óseos • Fibromas gingivales • Hamartomas no renales • Placa retiniana acrómica • Lesiones cutáneas en confeti • Quistes renales múltiples

Figura 15. Tumor de Koenen en manos y pies, con lesiones ungueales. Esclerosis tuberosa.

alterados con producción de hamartina y tuberina; esta última relacionada con el desarrollo tumoral. El diagnóstico se basa en criterios mayores y menores (Ver Tablas 2 y 3) y son necesarios 2 mayores o 1 mayor y 2 menores para confirmar. El diagnóstico es probable si presenta 1 criterio mayor y 1 menor, y posible si tuviese 1 mayor o 2 menores.

Conclusiones

Afecta a casi todos los órganos pero de sus 6 criterios diagnósticos 3 de ellos son cutáneos. (Ver Tabla 1)

Esclerosis Tuberosa En cuanto a la esclerosis tuberosa (llamada también enfermedad de Bourneville o epiloia), tiene una frecuencia de 1-10000, de los cuales el 70% son casos de novo. Se determinó que los genes TSC1 localizado en el cromosoma 9 (9, q34) y TSC2 (cromosoma 16, p13) son los

El manejo de estas patologías es multidisciplinario, siendo en ellas importante el asesoramiento del genetista. La rapamicina sería interesante en el control de los angiofibromas, que también pueden ser mejorados con electrocauterización, radiofrecuencia o láser. Los neurofibromas más importantes podrían ser quirúrgicamente tratados. En resumen, el dermatólogo con estos hallazgos puede iniciar la investigación de estas enfermedades que afectan varios sistemas del cuerpo, o puede confirmar la sospecha clínica por la afectación de órganos internos. Artículo recibido: 03/2013 Aprobado para publicar: 06/2013

Bibliografía consultada • Aldama A, Rivelli V.Dermatología. 2ª ed. Asunción:Visualmente, 2011. • Cáceres H, Velásquez F. Dermatología Pediátrica. Lima: Fondo Editorial del Instituto Nacional de Salud del Niño, 2010. • Eichenfield L, Alvarez E. Máculas hiperpigmentadas. En: Pueyo S, Valverde R. Dermatología neonatal.1ra. ed. Buenos Aires: Buschi, 2005: 209-218. • Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B. Lever-Histopatologia de la piel. 8ª ed. Buenos Aires: Intermédica, 1999.

134

• Happle R. Enfermedades neurocutáneas. En: Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K, Goldsmith L, Katz S. Fitzpatrick-Dermatología en Medicina General.6ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 2005:2046-2062. • Larralde L, Rodriguez M. Máculas hipopigmentadas. En: Pueyo S, Valverde R. Dermatología neonatal.1ra. ed. Buenos Aires: Buschi, 2005: 199-208. • Paller A., Goldsmith L. Complejo esclerosis teberosa. Happle R. En: Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K, Goldsmith L, Katz S. FitzpatrickDermatología en Medicina General. 6ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 2005:2062-2065.

• Pivnick E, Riccardi V. Neurofibromatosis. En: Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K, Goldsmith L, Katz S. Fitzpatrick-Dermatología en Medicina General. 6ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 2005:2066-2074. • Tsao H .Neurofibromatosis y esclerosis tuberosa. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, Dermatología. Madrid, 2004: 853-867. • Vargas M., Arenas R. Enfermedad de Von Recklinghausen. Una visión actual de las neurofibromatosis. Dermatología CMQ 2009; 7(3), 181-190.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 131-134

COOMECIPAR Idem edici贸n anterior (P谩g. 133) IMPAR

Tratamiento actual de la rosácea Dra. Fátima Agüero de Zaputovich Dermatóloga. Dermatología Estética y Láser. Auxiliar de la Enseñanza, Cátedra de Dermatología, Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Clínica DERMALASER. Asunción, Paraguay.

Resumen: La rosácea es un trastorno cutáneo crónico, con un impacto significativo sobre la autoestima y la calidad de vida de las personas afectadas. Actualmente se entiende como una condición inflamatoria que se produce en el contexto de una respuesta inmunitaria innata alterada. En este artículo repasaremos la patogenia de esta afección y las opciones terapéuticas tradicionales y emergentes con las que contamos en la actualidad para confrontarla. Palabras clave: Rosácea, telangiectasias, inflamación, eritema.

Introducción La rosácea es un trastorno crónico frecuente de la piel con un impacto significativo sobre la autoestima y la calidad de vida de los afectados.(1) Actualmente se la entiende como una afección inflamatoria que se manifiesta en el contexto de una alteración de la respuesta de la inmunidad innata y se caracteriza por una hiperreactividad e hipersensibilidad de la piel a diferentes estímulos, lo cual desencadena la aparición y persistencia de eritema facial, telangiectasias, pápulas y pústulas inflamatorias, estas últimas con episodios intermitentes de exacerbación y remisión.(1, 2) Revisaremos en este artículo las bases de la patogenia que actualmente se han esclarecido y nos centraremos en el arsenal terapéutico con que el médico de hoy cuenta, repasando tanto la medicación convencional como la que aún es tema de investigación a nivel mundial.

Epidemiología La rosácea afecta aproximadamente al 10% de la población general, y aunque es más prevalente en mujeres, los hombres experimentan los grados más severos y desfigurantes de la enfermedad.(3) E-mail: fatima@dermalaser.com.py 136

Abstract: Rosacea is a common chronic skin disorder

that has significant impact on the self-esteem and quality of life of affected individuals. It is currently understood as an inflammatory condition that occurs in the context of an altered innate immune response. In this article we will review the pathogenesis of this skin condition and the conventional and emergent therapeutic strategies that we can use to confront it.

Keywords: Rosacea, telangiectasias, inflammation, erythema.

Se manifiesta frecuentemente entre los 30 y 50 años de edad, aunque puede hacerlo a edades más tempranas y no ceder durante toda la vida del individuo.(1) Dado que una historia familiar positiva está presente en cerca de un tercio de los pacientes y existe una alta prevalencia en individuos descendientes de Europa del norte, se considera que existe una base genética que explica los cambios fisiopatogénicos presentes.(3)

Clínica y clasificación de la rosácea La rosácea afecta principalmente la región centrofacial: mejillas, dorso nasal, mentón, frente, respetando la zona periocular. De manera infrecuente puede afectar zonas extrafaciales. Se caracteriza por la presencia de eritema transitorio o persistente, episodios de enrojecimiento y ardor (“flushing”), telangiectasias, pápulas, pústulas y a veces nódulos y edema. La ausencia de comedones la diferencia del acné y la coexistencia con dermatitis seborreica no es rara. Se reconocen actualmente cuatro subtipos clínicos de rosácea basados en las características clínicas presentes: • 1- Rosácea eritemato-telangiectásica. Se caracteriza por episodios de “flushing” precipitados por factores desencadenantes (Ver Tabla 1), eritema difuso que se puede volver persistente, telangiectasias y edema centrofacial. El paciente puede referir prurito o ardor en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 136-143

Consideraciones sobre el tratamiento actual de la rosácea

Figura 1. Rosácea eritemato-telangiectásica. Presencia de enrojecimiento, telangiectasias y edema. Pre y post tratamiento inmediato de las telangiectasias con láser Nd-YAG 1064 nm de pulso largo.

y presentar descamación y poca tolerancia a medicamentos tópicos (Ver Figura 1). • 2- Rosácea pápulo-pustulosa. Se caracteriza por presentar además de lo anterior, pápulas y pústulas en la región centrofacial, perioral, perinasal o periocular (Ver Figura 2). • 3- Rosácea fimatosa. Se caracteriza por presentar deformidades secundarias al aumento de tamaño y engrosamiento de la piel por nódulos y pápulas, con acentuación de los orificios foliculares a nivel de la zona afectada. Se ve con mayor frecuencia en varones y suelen coexistir los demás signos clínicos de rosácea (telangiectasias, eritema, pápulas y pústulas) que acostumbran preceder a este estadío. Lo habitual es la afectación de la nariz (rinofima), aunque puede afectar el mentón (gnatofima), la frente (metofima), la oreja (otofima) o los párpados (blefarofima) (Ver Figura 3). • 4- Rosácea ocular. Se caracteriza por la afectación de párpados, conjuntiva y córnea. La blefaritis y la conjuntivitis son los hallazgos más frecuentes, aunque pueden presentarse otros síntomas y habitualmente va acompañada de lesiones cutáneas, aunque esto no es obligatorio para el diagnóstico. Además de los cuatro sub-tipos clínicos se reconocen otras variantes, entre las cuales las más importantes serían: • Variante granulomatosa: pápulas y nódulos inflamatorios con apariencia de jalea de manzana, con fondo eritematoso y eventuales costras en la superficie, de localización periorificial y a nivel de maxilares. Suelen ser menos inflamatorios que la rosácea pápulopustulosa y hasta un 15% de los pacientes tienen afectación extrafacial. • Pioderma facial o rosácea fulminans: variante extrema de la rosácea que suele aparecer súbitamente en mujeres jóvenes, caracterizada por pápulas, pústulas y nódulos inflamatorios coalescentes situados en el mentón, las mejillas y la frente, frecuentemente precedidos por un cuadro de rosácea leve.(1, 2, 3, 4)

Figura 2. Rosácea papulo-pustulosa.

Figura 3. Rinofima. Pre y post tratamiento con laser CO2.

Patogenia A pesar que la etiología de la rosácea no ha sido completamente esclarecida, se han dilucidado múltiples mecanismos responsables de los cambios observados en ella, identificándola como una afección inflamatoria en el contexto de una respuesta de la inmunidad innata alterada.(4) Una respuesta exagerada de la inmunidad innata a ciertos estímulos -por lo general exógenos- y una disregulación neurovascular/neuroinmune, serían las primeras alteraciones responsables de la activación de la secuencia de eventos fisiopatológicos de esta afección.(2) Entre los estímulos exógenos se pueden citar la exposición a la radiación ultravioleta, disbalances hormonales, agentes microbianos como el Demodex folliculorum y el Pitirosporum ovale. Estos actuarían estimulando la formación de especies reactivas de oxígeno, citoquinas, catelicidinas y quimoquinas, lo cual determinaría alteraciones vasculares a nivel dérmico, degeneración de la matriz dérmica y del colágeno, reclutamiento de neutrófilos e infiltrado linfohistiocitario, perpetuando así la respuesta inflamatoria alterada.(1, 2, 5)

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 136-143

137

Agüero F

Otro mecanismo que adquiere relevancia en la rosácea es la alteración de la función de barrera del estrato córneo, volviéndolo más proclive a la acción de agentes externos y aumentando la pérdida de agua transepidérmica, todo lo cual juega un papel preponderante en la sintomatología de esta afección y en la tolerancia a la medicación (Ver Tabla 2).(2, 3, 6)

Tratamiento de la rosácea Una vez llegado al diagnóstico de rosácea, se debe explicar a los pacientes que esta afección es tratable más no curable, que va a experimentar episodios de empeoramiento siempre que se exponga a los factores provocadores (Ver Tabla 1), y que el tratamiento es una buena manera de evitar la progresión de la enfermedad y de mejorar la calidad de vida.

Tabla 1.

Medidas generales Limpiadores faciales Se deben indicar limpiadores faciales con buena capacidad de remoción de impurezas y que al mismo tiempo eviten el arrastre de la flora normal y de los lípidos, proteínas y factor natural de hidratación, protectores de la integridad y función del estrato córneo. Lo más apropiado es el uso de limpiadores suaves libres de aceites, con agentes hidratantes, pH neutro y las barras “syndet”. Además, el lavado del rostro debe ser realizado con agua templada, con movimientos suaves y sin realizar mucha fricción.

Factores desencadenantes o agravantes de la rosácea

Factor desencadenante

1. Temperaturas extremas (frío o calor).

2. Ambientes cerrados, con vapor o calefacción.

3. Estrés emocional.

4. Radiaciones ultravioletas.

5. Bebidas alcohólicas. 6. Bebidas calientes. 7. Comidas picantes, muy condimentadas, fermentadas (crema agria, tomates, berenjenas, cebolla, ajo, ajíes, cítricos, chocolate, derivados de levaduras, vinagres, entre otros). 8. Productos cosméticos y fármacos (alcohol, acetona, corticoides tópicos, formaldehido, mentol, alcanfor, derivados de PABA, entre otros).

138

El uso de protectores solares con filtros UVA/UVB es un requisito, además del establecimiento de un esquema de higiene e hidratación diaria con productos que tiendan a reestablecer la alteración de la barrera cutánea.(1, 3, 6)

Motivo

¿Qué hacer?

Las temperaturas extremas como el frío o especialmente el calor - Evitar el factor desencadenante. (sauna o baños de agua caliente) provocan un enrojecimiento - Buscar siempre fisiológico y pueden desencadenar alguna ventilación o empeorar la rosácea. (ventana abierta, salida de Los ambientes con calefacción o corrienaire acondicionado, etc.) tes de aire caliente como la cocina, los lugares de planchado y peluquerías, - Intentar bajar la temperatura desencadenan los episodios de local lo más rápido posible “flushing” (ruborización) de la rosácea. (compresas frías con té de manzanilla, rociar agua termal, El estrés emocional provocado por la disolver un cubo de hielo en la boca). vergüenza o la ira puede provocar episodios de flushing, precursores de la rosácea. - Evitar exposición al sol (sobre todo entre las 10 am y 4 pm). - Evitar siempre la exposición a RUV El fotodaño o la piel dañada en las cabinas artificiales por el sol (elastosis solar) es un (ducha o cama solar). factor desencadenante de rosácea. - Uso de filtros solares con protección contra los rayos UVA y UVB, FPS 30 o más. Incluso pequeñas cantidades de alcohol producen vasodilatación, que puede - Evitar su consumo, sobre todo provocar un intenso “flushing”. el de vino tinto y bebidas con Las bebidas calientes provocan el sofoco alta graduación alcohólica. debido al aumento - Evitar el consumo de bebidas muy de la temperatura de la sangre. calientes. Consumir las bebidas a temperatura casi ambiente o frescas. Esta clase de comida induce - Evitar las salsas picantes o los aliel “flushing” y sudoración cutánea mentos muy condimentados. debido a un reflejo del nervio trigémino. - Seguir las mismas medidas También se aconseja que se eviten que en los puntos 1-3. los quesos fermentados.

Alteración de la barrera cutánea, daño a la matriz dérmica, vasodilatación.

- Evitar el uso. - Emplear limpiadores e hidratantes que ayuden a reparar la barrera cutánea dañada y recompongan el manto hidrolipídico.

Modificado de las citas bibliográficas 1, 6, 8.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 136-143

Consideraciones sobre el tratamiento actual de la rosácea

Tabla 2. Factores implicados en la fisiopatogenia de la rosácea

• Respuesta exagerada de la inmunidad innata. • Disregulación neuro-inmune/neuro-vascular. • Respuesta vascular alterada y cambios en el flujo sanguíneo a dicho nivel. • Fotodaño. • Degradación de la matriz dérmica. • Demodex folliculorum y otros agentes. • Alteración de la función de barrera del estrato córneo.

Basado en las citas bibliográficas 1, 2, 3, 4, 5.

Fotoprotección El uso de fotoprotectores de amplio espectro con filtros para la radiación UVA/UVB debe formar parte de la rutina diaria. Pueden estar asociados con agentes hidratantes para reducir una potencial irritación y para disminuir la pérdida transepidérmica de agua. En pieles muy alteradas, el uso de protectores solares con filtros físicos (como los utilizados para bebés) es mejor tolerado.

Tratamiento específico para la rosácea Los agentes exfoliantes, las cremas con “arenillas” y los tónicos astringentes están contraindicados.(6)

Hidratantes Los agentes hidratantes pueden actuar sobre la calidad de la piel ya que alivian la irritación y reducen el prurito y la sequedad de la piel. Actúan mediante vías oclusivas (como los petrolatos que impiden la deshidratación al evitar la evaporación del agua), o mediante el uso de ingredientes que proveen de humectación e incorporan bicapas lipídicas con ingredientes activos contenidos en ellas, y que van a ser depositados a nivel de capas más profundas, produciendo efectos beneficiosos más duraderos y efectivos. Resulta ideal la utilización de productos que contengan agentes oclusivos junto con emolientes y humectantes que contengan aditivos como lípidos naturales, ceramidas o niacinamidas, con la mínima proporción de agentes irritantes como los perfumes. Existen en la actualidad cremas hidratantes específicas para la rosácea, muchas de ellas con un tinte verdoso que intenta el camuflaje del eritema de base.(2, 4, 6)

Tratamientos tópicos convencionales • Metronidazol tópico Es un nitroimidazol con acción antibacteriana y antiparasitaria, activo contra el Demodex folliculorum, con acción antiinflamatoria e inmunosupresora local. Ha demostrado ser muy efectivo en concentraciones entre 0.75 y 2%, se lo utiliza 1 a 2 veces por día para el tratamiento de todos los estadíos de la rosácea (como único agente o en combinación con otros) y como opción para el mantenimiento, ya que disminuye el número de lesiones inflamatorias y además la presencia de enrojecimiento y dilatación vascular en la zona tratada. Es de categoría B de la FDA para su uso durante el embarazo.(1, 4, 7, 8) • Ácido azelaico Es un ácido di carboxílico saturado, con acción antibacteriana, antiinflamatoria, correctora de la queratinización e inhibidora de la síntesis de especies reactivas de oxígeno de los neutrófilos. Se lo utiliza al 15-20% en geles o cremas, 1-2 veces por día.

Manejo de la rosácea según subtipos.

Tabla 3. Subtipo o variante

Manejo primario

Alternativas

Metronidazol tópico, ác azeláico, Eritematotelangiectásica sulfacetamida Na + azufre, tetraciclinas V/O, retinoides tópicos.

Pápulopustulosa

Leve: Tetraciclinas V/O Moderada a severa: Tetraciclinas V/O + tratamiento tópico (metronidazol, ac azeláico, sulfacetamida Na + azufre). Tras buena respuesta, mantenimiento con tópicos.

Fimatosa

Isotretinoína V/O, Tetraciclinas V/O, Láser CO2 ablatiV/O.

Laser vascular/ LPI. Antagonistas de receptores adrenérgicos tópicos. Carvedilol V/O. Toxina botulínica intradérmica. Retinoides tópicos, Peróxido de benzoílo. Inhibidores de la calcineurina. Macrólidos V/O. Isotretinoína V/O. Láseres vasculares / LPI, LED, TFD. Abrasión quirúrgica, Electrocoagulación, radiofrecuencia ablativa. Metronidazol tópico, macrólidos V/O.

Ocular Tetraciclinas V/O Granulomatosa Isotretinoína V/O, Tetraciclinas V/O. Fulminans Isotretinoína V/O La correcta higiene, hidratación y fotoprotección diarias son imprescindibles para todos los subtipos, así como el evitar los factores desencadenantes. V/O: Vía Oral

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 136-143

Modificado de las citas bibliográficas 1, 7, 8, 17.

139

Agüero F

En varios estudios ha demostrado ser tan efectivo como el metronidazol e incluso más que él en el tratamiento de la rosácea papulopustular, mejorando las lesiones inflamatorias y el enrojecimiento de la zona tratada, pero con una leve mayor incidencia de efectos adversos (ardor, prurito). Es de categoría B de la FDA para su uso durante el embarazo.(1, 7, 8, 9)

Tratamientos tópicos emergentes • Ivermectina en crema Estudios recientes hablan de la efectividad de la ivermectina, un acaricida conocido, en el tratamiento de la rosácea asociada al Demodex folliculorum y la demodecidosis. El mecanismo de acción y los resultados de estudios comparativos versus el uso de metronidazol o de ácido azeláico todavía no están a nuestro alcance.(1)

• Sulfacetamida Sódica + Azufre 5% Es un antagonista competitivo del ácido para-aminobenzoico, esencial para el crecimiento bacteriano, con acción comedolítica y queratolítica. Aunque es eficaz en monoterapia, suele emplearse en lociones como adyuvante en combinación con metronidazol tópico para obtener mejores resultados. Disminuye tanto el eritema como las lesiones inflamatorias. Es de categoría C de la FDA para su uso durante el embarazo.(1, 7, 8)

• Antagonistas de los Receptores Adrenérgicos (Brimonidina y Oxymetazolina) Son sustancias encontradas en la actualidad como componentes de descongestivos nasales o gotas oftálmicas antiglaucomatosas, poseen actividad vasoconstrictora potente y por este efecto resultarían beneficiosas en el eritema facial. Han sido realizados estudios al respecto pero todavía no disponemos de presentaciones farmaceúticas con ellas. La oxymetazolina está disponible para formulaciones magistrales en una concentración de 0.05% para utilización 2 veces/día.(7, 8, 13, 14)

Otros medicamentos tópicos • Otros antibióticos tópicos La clindamicina y la eritromicina tópicas han obtenido resultados favorables en la reducción de pápulas y pústulas de la rosácea papulopustular.(7, 8) • Peróxido de benzoílo (PB) En pacientes sin alteración de la barrera epidérmica, mejora rápidamente la presencia de pápulas y pústulas, de lo contrario, los efectos adversos dificultan su tolerancia (ardor, prurito y eritema). Existen estudios que han demostrado la eficacia de la combinación de PB y clindamicina tópica en gel con buenos resultados con una aplicación diaria en pacientes con rosácea papulopustular.(7, 8) • Retinoides tópicos Si bien no se los indica frecuentemente por ser agentes tópicos irritantes, recordemos que el fotodaño juega un papel importante en la rosácea y puede ser tratado con ellos, siendo los retinaldehídos y el adapalene los mejor tolerados. Existen estudios que demuestran sus beneficios tras 2 meses de uso. Por otro lado, asociaciones con antibióticos como la clindamicina también han demostrado su efectividad en el tratamiento de las lesiones inflamatorias, no así en el enrojecimiento facial.(7, 8, 10) • Inhibidores de la calcineurina Estudios pequeños demuestran la utilidad del tacrolimus y el pimecrolimus en la rosácea papulopustular. El tacrolimus está indicado en la rosácea secundaria a la aplicación de corticoides tópicos.(7, 8, 11, 12) 140

Tratamiento sistémico de la rosácea • Tetraciclinas vía oral Son agentes bacteriostáticos utilizados desde hace muchos años como uno de los tratamientos de elección en la rosácea, aprovechando sus propiedades antiinflamatorias: disminución de citoquinas proinflamatorias como IL-1 y FNT, inhibición de la angiogénesis, de la activación, proliferación y migración linfocitaria, la quimiotaxis de neutrófilos y bloqueo de la producción de metaloproteinasas, entre otras acciones inmunomoduladoras. Son rápidas y eficaces en la reducción de lesiones inflamatorias -no así el eritema ni las telangiectasias- pero las recidivas son frecuentes a los pocos meses de suspensión del tratamiento. Las dosis empleadas al inicio del tratamiento son las mismas que las del acné: tetraciclina 1 g/día, doxiciclina 100-200 mg/día, limeciclina 300-600 mg/día y minociclina 100-200 mg/día. La doxiciclina o la minociclina son las que obtienen mejores respuestas, tienen mayor biodisponibilidad y pueden tomarse con alimentos. La dosis de inicio se mantiene durante 2-4 semanas para luego disminuirla progresivamente al mejorar el cuadro, hasta conseguir la cantidad mínima que controla la enfermedad. Esta dosis puede mantenerse durante 12 semanas, aunque a veces por mayor tiempo, sin perder de vista la función hepática, debiéndose pasar luego a un tratamiento de mantenimiento con medicación tópica.(1, 7, 8) Como efectos adversos, las tetraciclinas pueden provocar molestias gastrointestinales, candidiasis vulvovaginal o hipertensión intracraneal. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 136-143

CONSORCIO HOTELERO SUDAMERICANO Libre IMPAR

Agüero F

La doxiciclina puede ocasionar fotosensibilidad y la minociclina puede producir vértigo, pigmentación azulada y un cuadro similar al lupus. Son de categoría C de la FDA para el uso en el embarazo.(1, 7, 8) • Doxiciclina a dosis sub-antimicrobiana A fin de evitar la resistencia bacteriana y preservar las características antiinflamatorias, se utilizan formulaciones de dosis sub-microbianas de doxiciclina de liberación prolongada, para ingerirlas una vez por día por 16 semanas como monoterapia. Posee un rápido inicio de acción, alta efectividad en el tratamiento de lesiones inflamatorias y mínimos efectos adversos. Numerosos artículos citan los beneficios de combinar esta dosis de doxiciclina con tratamiento tópico con metronidazol o ácido azeláico.(1, 7, 8, 15) • Otros antibióticos Normalmente se emplean en embarazadas o en pacientes con intolerancia a las tetraciclinas: eritromicina a dosis de 500-1000 mg/día o azitromicina a dosis de 250-500 mg 3 veces por semana. Esta última es efectiva, segura, de acción más rápida y mejor tolerada que la primera.(1, 7) • Isotretinoína El uso “off-label” de isotretinoína en pacientes con rosácea severa, granulomatosa y en las lesiones fimatosas a una dosis de 0.2-0.3 mg/kg peso/día por 6-9 meses ha resultado tan efectiva como la terapia antibiótica y con mantenimiento de la respuesta, aún una vez finalizado el tratamiento. Reduce las pápulas, pústulas, el eritema y las telangiectasias. El uso y los recaudos para ello son los mismos que para los pacientes con acné, siendo la anticoncepción y el control de la función hepática obligatorios.(1, 7, 8, 16)

Tratamiento de agentes infecciosos relacionados a la rosácea • Demodex folliculorum Este ácaro tiene la capacidad de estimular a los receptores toll-like y de alterar la barrera cutánea, ambos sucesos responsables de un aumento de la expresión de catelicidinas, lo cual juega un importante rol en la fisiopatogenia de la rosácea. Cuando lo encontramos en concentraciones mayores a 5/cm2, el tratamiento con acaricidas tópicos (crotamiton 10% o metronidazol 1%) está indicado.(17) • Helicobacter pylori Estudios han demostrado que los pacientes con rosácea activa y síntomas dispépticos mejoran notablemente la afección con el tratamiento del H. pylori. 142

Esto se debería a un aumento de la respuesta inflamatoria cutánea en respuesta a la presencia de este agente en la mucosa gástrica.(18)

Otros tratamientos disponibles • Carvedilol Es un bloqueante β-adrenérgico con actividad anti-α1 además de ser un potente antioxidante y antiinflamatorio. Existen reportes de su efectividad para producir vasoconstricción cutánea y mejorar la rosácea eritemato-telangiectásica, iniciándose el tratamiento con dosis bajas (3.12 mg 2 veces al día), para ir aumentando la misma paulatinamente hasta dosis mayores (6.25 a 12.5 mg tres veces al día), sin efectos colaterales por más de 2 años de tratamiento. Estudios mayores son necesarios validar los resultados.(19) • Toxina botulínica En la literatura encontramos reportes del uso beneficioso de microgotas de onabotulinumtoxina A en la rosácea, con mejoría del enrojecimiento y disminución de los episodios de “flushing”. Esto se debería a la acción sobre el componente vascular neurogénico, procesos inflamatorios e hiperactividad de la glándula sebácea.(8, 20) Estudios más numerosos serían necesarios para dilucidar mejor el mecanismo de acción y el alcance de esta opción terapéutica.

Tratamientos con láser y otras fuentes de luz Láser vascular Los láseres pulsados que tienen afinidad por la oxihemoglobina pueden ser utilizados para el tratamiento complementario de la rosácea eritemato-telangiectásica. El láser de colorante pulsado (PDL) tiene una longitud de onda de 585-595 nm lo que le permite tratar lesiones vasculares superficiales (hasta 1.2-1.3 mm de la superficie), siendo bastante específico para tratar las telangiectasias y el eritema difuso de la rosácea. El láser de neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd-YAG) de pulso largo, con una longitud de onda de 1064 nm tiene la capacidad de actuar a niveles más profundos (hasta 5 mm de la superficie), por lo que también puede ser utilizado en el tratamiento de telangiectasias más profundas y vasos de mayor calibre (Ver Figura 1). Luz Pulsada Intensa (LPI) Las luces pulsadas son un espectro de luz en lugar de un haz de luz de longitud de onda específica; por medio de filtros seleccionados permiten tratar diferentes lesiones a nivel cutáneo. Los avances tecnológicos han logrado equipos médicos de LPI para tratar lesiones vasculares con resultados tan efectivos como los de cualquier láser vascular. Así, el uso correcto de filtros con longitudes de onda similares a los picos de en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 136-143

Consideraciones sobre el tratamiento actual de la rosácea

absorción de la oxihemoglobina (515, 540 y 570 nm) pueden ser utilizados para tratar el eritema, las telangiectasias y demás alteraciones vasculares presentes en la rosácea. Ambas tecnologías producen secundariamente un remodelamiento no ablativo a nivel dérmico, por lo que además del efecto específico sobre los vasos sanguíneos, producen una mejoría importante de la calidad de la piel. En rosácea papulopustular, es recomendable iniciar el tratamiento lumínico una vez controladas las lesiones inflamatorias.(7, 8, 21)

Láser ablativo El láser de dióxido de carbono (CO2) tiene una longitud de onda de 10600 nm y gran afinidad por el agua. Se lo utiliza para producir evaporación de la piel y remodelamiento cutáneo. En modo continuo produce ablación del tejido redundante e hipertrófico de los fimas (Ver Figura 3). Resultados similares se pueden obtener con abrasión quirúrgica y ablación con electrobisturí o radiofrecuencia, claro que estos últimos implican un mayor riesgo de cicatrices postratamiento, sobre todo en manos con poca experiencia. Terapia fotodinámica (TFD). Fuentes de luz LED azules y rojas Tienen poder antibacteriano y antiinflamatorio. Pueden ser útiles como tratamiento adyuvante y representan alternativas en pacientes que no pueden recibir medicación sistémica o no responden favorablemente a ésta.

En la Tabla 3 se resumen las opciones terapéuticas más utilizadas.

Conclusiones La rosácea es una afección crónica frecuente que resulta bastante incómoda para quien la padece. Con la mejor comprensión de su patogenia y el advenimiento de nuevas opciones de tratamiento, esquemas terapéuticos más cómodos y efectivos están al alcance de los pacientes. El tratamiento de la enfermedad comprende evitar los factores desencadenantes, el cuidado de la piel, fotoprotección y restauración de la barrera cutánea, medicación tópica (metronidazol o ácido azeláico) y el complemento con terapias sistémicas cuando lo amerite (tetraciclinas o isotretinoína). En todos los estadios de rosácea se pueden emplear complementariamente las terapias con luz o los medicamentos vasoconstrictores locales. Hoy por hoy, si bien no podemos asegurar la cura a los pacientes, podemos brindarles tratamientos altamente efectivos que van a lograr una gran mejoría en la calidad de vida así como también evitarán la progresión a estadíos más severos de esta afección. Artículo recibido: 05/2013 Aprobado para publicar: 06/2013

Bibliografía 1. Fallen RS, Gooderham M. Rosacea: update on management and emerging therapies. Skin Therapy Lett. 2012; 17(10):1-4. 2. Del Rosso JQ. Advances in Understanding and Managing Rosacea: Connecting the Dots Between Pathophysiological Mechanisms and Common Clinical Features of Rosacea with Emphasis on Vascular Changes and Facial Erythema. J Clin Aesthet Dermatol. 2012; 5(3):16–25. 3. Baldwin HE. Diagnosis and treatment of rosacea: state of the art. J Drugs Dermatol. 2012 Jun; 11(6):725-30. 4. Del Rosso JQ, Gallo RL, Kircik L, et al. Why is rosacea considered to be an inflammatory disorder? The primary role, clinical relevance, and therapeutic correlations of abnormal innate immune response in rosacea-prone skin. J Drugs Dermatol. 2012 Jun; 11(6):694-700. 5. Reinholz M, Ruzicka T, Schauber J. Cathelicidin LL-37: an antimicrobial peptide with a role in inflammatory skin disease. Ann Dermatol. 2012; 24(2):126-135. 6. Levin J, Miller R. A Guide to the Ingredients and Potential Benefits of Over-the-Counter Cleansers and Moisturizers for Rosacea Patients. J Clin Aesthet Dermatol. 2011; 4(8):31-49. 7. Van Zuuren EJ, Kramer SF, Carter BR, et al. Effective and evidence-based management strategies for rosacea: summary of a Cochrane systematic review. Br J Dermatol 2011; 165(4):760-81.

8. Bikowski J. Rosacea therapy: current approaches and future directions. Pract Dermatol 2012:31-2. 9. Del Rosso JQ, Bhatia N. Azelaic acid gel 15% in the management of papulopustular rosacea: a status repor t on available efficacy data and clinical application. Cutis 2011; 88(2):6772. 10. Freeman SA, Moon SD, Spencer JM. Clindamycin phosphate 1.2% and tretinoin 0.025% gel for rosacea: summary of a placebo-controlled, double-blind trial. J Drugs Dermatol. 2012; 11(12):1410-1414. 11. Rodriguez-Cerdeira C, Sanchez-Blanco E, Molares-Vila A. Clinical application of development of nonantibiotic macrolides that correct inflammation-driven immune dysfunction in inflammatory skin diseases. Mediators Inflamm. 2012;(2012):1-16. 12. Kim MB, Kim GW, Park HJ, et al. Pimecrolimus 1% cream for the treatment of rosacea. J Dermatol 2011; 38(12):1135-9. 13. Fowler J, Jarratt M, Moore A, et al. Once-daily topical brimonidine tartrate gel 0.5% is a novel treatment for moderate to severe facial erythema of rosacea: results of two multicentre, randomized and vehicle-controlled studies. Br J Dermatol 2012; 166(3):633-41. 14. Shanler SD, Ondo AL. Successful treatment of the erythema and flushing of rosacea using a topically applied selective alpha1-adrenergic

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 136-143

receptor agonist, oxymetazoline. Arch Dermatol 2007; 143(11):1369-71. 15. Rosso JQ. Management of Papulopustular Rosacea and Perioral Dermatitis with Emphasis on Iatrogenic Causation or Exacerbation of Inflammatory Facial Dermatoses: Use of Doxycyclinemodified Release 40 mg Capsule Once Daily in Combination with Properly Selected Skin Care as an Effective Therapeutic Approach. J Clin Aesthet Dermatol 2011; 4(8):20-30 16. Hyunhee P, Rosso JQ. Uses of oral isotretinoin in the management of rosacea. J Clin Aesthet Dermatol 2011; 4 (9): 54-61. 17. Parodi A, Drago F, Paolino S, Cozzani E, Gallo R. Treatment of rosacea. Ann Dermatol Venereol. 2011 Nov;138 Suppl 3:S211-4. 18. El-Khalawany M, Mahmoud A, Mosbeh AS, A B D Alsalam F, Ghonaim N, Abou-Bakr AJ. Role of Helicobacter pylori in common rosacea subtypes: a genotypic comparative study of Egyptian patients. Dermatol. 2012; 39(12):989-95. 19. Hsu CC, Lee JY. Pronounced facial flushing and persistent erythema of rosacea effectively treated by carvedilol, a nonselective ß-adrenergic blocker. J Am Acad Dermatol. 2012; 67(3):491-3. 20. Dayan SH, Pritzker RN, Arkins JP. A New Treatment Regimen for Rosacea: OnabotulinumtoxinA. J Drugs Dermatol. 2012; 11(12):76-79. 21. Dahan S. Laser and intense pulsed light management of couperose and rosacea. Ann Dermatol Venereol. 2011; 138 (3):S219-22.

143

INDEX Rosvel - Lipox

Estatinas seguras Dr. Mario Stoll*, Dr. Mario Zelarayán**, Dra. Rosana Gambogi*** *Médico genetista, Coordinador del Area de Genética Cardiovascular de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. **Médico Cardiólogo. Director Ejecutivo de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. ***Médico internista, Responsable de los programas de Prevención del Fondo Nacional de Recursos. Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. Montevideo, Uruguay

Resumen: El tratamiento con estatinas es mundialmente

reconocido como efectivo, seguro y económico en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o con alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, desde los innumerables estudios clínicos con resultados contundentes hacia los beneficios y la realidad de los resultados en la población, existe un puente maltrecho llamado “adhesión”. Su uso sigue siendo limitado en el escenario clínico real, no lográndose el tratamiento continuado y las dosis efectivas, por una serie de factores que dependen, entre otros, tanto del paciente como del médico tratante. En este artículo revisamos algunas de las evidencias que resaltan los beneficios de su empleo, insistiendo sobre la seguridad de su uso y en la prevención de complicaciones circulatorias. Encaramos el tema considerando nuestra experiencia en el registro de pacientes con hipercolesterolemia familiar, adultos, jóvenes y niños que necesitan esta medicación para vivir más, en ocasiones a altas dosis y siempre de por vida.

Palabras Clave: Estatinas, prevención, adhesión al tratamiento.

Introducción La baja adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas es universalmente reconocida y padecida al punto de transformarse en un nuevo factor de riesgo de la enfermedad(1). El problema trasciende el ámbito estrictamente médico para elevarse al estatus de problema de salud pública.(2) Las estatinas sin duda, comparten esta misma problemática de todos los tratamientos crónicos. Como este trabajo está referido básicamente al uso de las estatinas, no profundizaremos en la adherencia a tratamientos coadyuvantes en las hipercolesterolemias como son la alimentación adecuada y la actividad física, ya que como sabemos la adherencia a estas indicaciones es aún más baja que la medicamentosa en tanto involucra “cambios de hábitos”. Cambiar conductas implica dirigirse a causas que están a muchos niveles en los procesos que determinan el E-mail: comiscv@cardiosalud.org

Abstract: Statin therapy is widely recognized as an effective, safe and economical in patients with established cardiovascular disease or high cardiovascular risk. However, from the many clinical studies with strong results towards the benefits and the reality of the results in the population, a battered bridge called “adhesion”. Its use is still limited in the actual clinical setting, not achieving continued treatment and dose effects for a number of factors that depend, between others, on both the patient and the treating physician. In this article we review some evidence that highlight the benefits of their use, insisting on the safety of use and prevention of circulatory complications. We face the issue considering our experience in the registration of patients with familial hypercholesterolemia, adults, youth and children who need this medication to live, sometimes at high doses and long lifetime. Keywords: Statins, cardiovascular prevention, treatment adherence.

comportamiento humano y no solo el comportamiento individual.

Indicaciones actuales de las Estatinas La aterosclerosis vascular es una enfermedad crónica y progresiva que comienza temprano en la vida y se desarrolla lentamente durante varias décadas antes de convertirse en clínicamente manifiesta. Además, asociada a la hipertensión, la obesidad y la diabetes tipo 2 configuran el núcleo duro y devastador de las enfermedades crónicas actuales. Es intuitivamente atractiva la hipótesis de que la reducción de LDLc de comienzo temprano en la vida puede prevenir o retrasar sustancialmente la progresión de la aterosclerosis en general y la coronaria en particular y mejorar significativamente las perspectivas vitales de estos pacientes. Las estatinas se recomiendan como primera línea para la prevención primaria y secundaria, porque hay buena

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

145

Stoll M, Zelarayán M, Gambogi R

Hitos negativos en la historia de las Estatinas En el año 2001, la empresa Bayer retiró voluntariamente del mercado mundial la cerivastatina debido a las notificaciones de debilidad muscular, rabdomiolisis y muertes asociadas(3). En Estados Unidos, la FDA revisó los informes de 31 muertes debidos a rabdomiolisis grave asociada con el uso de cerivastatina, 12 de las cuales involucraron el uso concomitante con gemfibrozilo. El manejo científico, comercial y mediático dejó una huella de desconfianza que tuvo un impacto en el cumplimiento, la adhesión de los pacientes y que todavía perdura en la memoria popular.

evidencia científica respecto a que su uso se asocia con una reducción significativa en el riesgo de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio fatal y no fatal, angina de pecho estable, y variables combinadas de mortalidad y morbilidad cardíacas. Está aprobado su uso en las Hipercolesterolemias dominantes puras con elevación del LDLc como la hipercolesterolemia familiar hetero cigótica y en la dislipidemia mixta a colesterol y triglicéridos. Además, puede ser tratamiento complementario o combinado en una serie de situaciones clínicas cada vez más amplias, extendiéndose cada vez más la indicación en prevención primaria en todas las patologías donde el progreso de la aterosclerosis es un factor de riesgo cardiovascular.

Mecanismo de acción Las estatinas contituyen un grupo de moléculas capaces de reducir la síntesis intracelular de colesterol a nivel hepático. Lo hacen al unirse de forma reversible al sitio activo de la enzima HMG-CoA reductasa (3-hidroxi3-metilglutaril coenzima A reductasa), desplazando de manera efectiva al sustrato natural, la HMG-CoA e inhibiendo la síntesis de mevalonato, un precursor del colesterol. Las diferencias en los modos de interacción con la enzima están en la base de su potencia farmacológica y su selectividad. Al reducir la síntesis de colesterol intracelular se aumenta la síntesis del receptor de LDL, que en la membrana del hepatocito promueve la captación de LDLc circulante y la disminución del LDLc plasmático.

Tabla 1.

Además. las estatinas reducen la inflamación vascular en forma selectiva y dosis dependiente, mejorando la función endotelial, la estabilidad de las placas ateroscleróticas, disminuyen el estrés oxidativo e inhiben la respuesta trombogénica, por mecanismos alternos que no tienen relación con sus efectos sobre el metabolismo del colesterol. Muchos de estos efectos pleiotrópicos están mediados por la inhibición de isoprenoides, que actúan en la señalización intracelular.(4)

La optimización del perfil lipídico La optimización del perfil lipídico con la reducción de LDLc ha sido uno de los pilares de la terapia de prevención en enfermedades aterogénicas en las últimas dos décadas, y el grupo de las estatinas es el más ampliamente prescrito, constituyendo los más potentes reductores de lípidos plasmáticos conocidos. En los más modernos trabajos de randomización mendeliana se ha demostrado que la exposición prolongada a bajos niveles de LDLc en plasma, comenzando tempranamente en la vida, se asocia a una sustancial reducción del progreso de la aterosclerosis y el riesgo de enfermedad coronaria, que es mayor que la reducción observada con el tratamiento con estatinas tardíamente y que la disminución del riesgo es incluso independiente del modo de bajar el colesterol y dependiente del tiempo y magnitud de la reducción(5). Estos hallazgos reafirman la necesidad de mantener los niveles de LDL en rango toda la vida, para prevenir la enfermedad aterosclerótica en los pacientes de alto riesgo, con elevación crónica de los niveles de colesterol. Sabemos que el descenso de lípidos plasmáticos reduce significativamente la incidencia y tasas de morbilidad y mortalidad de la enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con hipercolesterolemia. En el Cholesterol Program Adult Treatment Panel Educación (NCEP-ATP) III(6), -que muchos adoptamos como guía de la indicación de hipolipemiantes- queda claro el importante papel que tiene la reducción del LDLc en la reducción del riesgo de desarrollo y la progresión de la enfermedad aterosclerótica. Estas conclusiones ampliamente aceptadas por la experiencia y experimentación que resumen, alientan a bajar el nivel de colesterol LDL como objetivo y a cifras específicas según la estimación del riesgo cardiovascular.

Test de Cumplimiento Autocomunicado de Morinski-Green-Levine

Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? 2. ¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación? 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos? 4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación? Se considera adherente a la persona que responde “NO” a las cuatro preguntas, si contesta “SI” en al menos una de las preguntas se clasifica como no-adherente. Se establece que un paciente que cumple con el 80% de las indicaciones en frecuencia y dosis, tiene una correcta adherencia por el hecho de que con ese porcentaje igual se obtiene los beneficios del tratamiento.

146

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

Estatinas seguras

Sin embargo, sabemos que existe un bajo cumplimiento de las recomendaciones de las Guías en el manejo de los lípidos tanto en prevención primaria como secundaria y que los pacientes que más beneficio tendrían por un adecuado tratamiento hipolipemiante son los que menos alcanzan las metas terapéuticas(7). En Estados Unidos se encontró que menos del 33% de los pacientes con IAM llevaban tratamiento hipolipemiante al alta y que la probabilidad de que el médico ajuste la dosis de estatinas en pacientes con LDLc >160 mg/dl es menor del 30%.(8-9) Resultados semejantes se obtuvieron en Reino Unido(10) donde sólo el 35% de los varones y el 20% de las mujeres alcanzaban los objetivos terapéuticos recomendados y España(11), donde sólo el 13% de los pacientes con dislipemia alcanzaba la meta de LDLc en el tratamiento inicial, un 13% la alcanzaba tras cambios en el tratamiento y un 74% no la alcanzó después de 3 años de seguimiento. En la práctica no se alcanzan los objetivos terapéuticos recomendados por las guías clínicas por dosis insuficientes, inicio tardío del tratamiento o discontinuidad.

Tabla 2.

Este sub-tratamiento es muy frecuente y provoca un costo en morbilidad y mortalidad. Este costo en salud, es especialmente importante en la población de pacientes crónicos de alto riesgo, donde la prevención de eventos cardiovasculares requiere medidas terapéuticas permanentes.

Inercia terapéutica Este fracaso terapéutico en el uso adecuado de las estatinas, se inscribe en lo que llamamos inercia terapéutica (IT), es decir, el fracaso de los médicos en iniciar, intensificar o mantener una terapia que está indicada, común en el tratamiento de enfermedades crónicas, como hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes(12, 13). Entre las causas de IT, se encuentran factores dependientes de la enfermedad, del paciente y del médico. Cuando este sobrestima el grado de adherencia a la medicación, y no se enfrenta o resuelve el temor a los efectos colaterales graves, se priva al paciente de aprovechar los beneficios de la medicación hipolipemiante. El desafío en resolver esta cuestión es trascendental en generar menos morbilidad y más vida.

Causas de abandono del tratamiento

Relacionadas al paciente: • Nivel de educación, conocimiento de su patología, percepción del riesgo. • Edad: A mayor edad, mayor conformidad y cumplimiento • Beneficios: se perciben como posibles. En los tratamientos crónicos se ven a largo plazo. • Efectos indeseados: se perciben en el corto plazo: se los constata en el presente. • Miedo al medicamento. Desconocimiento de su acción. Sobrevaloración de los efectos secundarios. “Mala prensa”: que destaca riesgos y desconoce beneficios en el contexto “industria farmacéutica perversa”. • Confianza en el medicamento indicado, desconfianza en el equivalente: originales vs genéricos. • Opciones: filosóficas, políticas, naturalistas, dependientes de su contexto educativo y cultural: imposición de medicación vs dietas y remedios naturales. Comercialización de alimentos con argumentos de reducir colesterol: lácteos con fitosteroles, probióticos, cremas vegetales, etc. • Acceso a la medicación: pacientes dependientes, lejanía de los centros asistenciales, horarios laborales extensos, costo de tickets, coberturas parciales. Relacionadas a la patología • Tratamientos crónicos: una baja adherencia relacionada al tiempo de tratamiento. (Hay que tener en cuenta que aún en las patologías agudas existe una no adherencia entre el 20 al 30%). • Patología asintomática efectos terapéuticos no apreciados (Dislipemias aterogénicas). • Coexistencia de otras enfermedades: poca jerarquización del tratamiento de la dislipemia en el contexto de otras patologías (DM2, HTA, Enfermedad reumática, etc.) Relacionados al tratamiento • Falla del plan terapéutico para llegar a un objetivo de LDLc (p.e. 100 mg/dL) que demanda tiempo, con varios exámenes y consultas. • Cantidad de tomas diarias: la adhesión es inversamente proporcional. • Costo mensual: depende de los sistemas y de los seguros de salud y el costo del medicamento indicado; costo de tickets y consultas reiteradas. Relacionados al equipo asistencial • Conocimiento insuficiente e inseguridad del tratamiento con estatinas por el médico y entorno médico. • Contradicciones en la prescripción en distintos niveles de atención que genera dudas y baja credibilidad. • Falta de estrategias para incrementar la adhesión • Poco tiempo de discusión del plan terapéutico: beneficios vs riesgo; prevención de la no adherencia. No integración del tratamiento crónico a la rutina del paciente. Causas más comunes consideradas en el estudio de la baja adherencia a estatinas, cuando se descartan las causas objetivas de toxicidad o efectos indeseados.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

147

Stoll M, Zelarayán M, Gambogi R

Tabla 3. Estrategias recomendadas para mejorar la adherencia a la medicación con estatinas

El médico • Reforzar en los médicos el conocimiento de los beneficios y el control de efectos secundarios. • Sistematizar la detección del abandono o la baja adherencia incorporando regularmente preguntas a la anamnesis. • Estudiar los motivos del abandono o baja adherencia y motivarse para proponer soluciones. Excluir los síntomas no relacionados con la droga. • Determinar qué pacientes tienen efectivamente elementos que imposibilitan la continuidad del tratamiento y discontinuar el tratamiento cuando existen síntomas físicos o biológicos de efectos secundarios o malestar o rechazo del paciente. • Discutir una suspensión temporal del tratamiento por 6 semanas (vacaciones de estatinas) en pacientes con enfermedad crónica como Hipercolesterolemias dominantes o alto riesgo. • Re-indicar el tratamiento después de 6 semanas con cambios de estatina o recomenzando con dosis progresivas en nuevo plan terapéutico, en los pacientes en que se descarta la intolerancia o efectos secundarios. • Reenganche (rechallenge). • Mayor cumplimiento en quienes han recibido estatinas previamente. La conformidad con el tratamiento resulta ser mayor en grupos de pacientes que han tomado previamente estatinas. Este hallazgo, ha sido destacado en varios estudios.(19,20) • Evaluar la disminución de dosis o la dosis día salteado(21) • Considerar asociación con otro fármaco con diferente forma de acción, como ezetimibe. • Educar al paciente en la interpretación de su perfil lipídico y en los objetivos de descenso del LDLc según sus factores de riesgo. • Motivar al paciente en la prevención de eventos cardiovasculares, detener la progresión silente de la aterosclerosis, revertir el crecimiento de las placas de ateroma. • Aumentar el conocimiento de los pacientes y sus familiares sobre la enfermedad, el modo de acción de la estatina y el plan terapéutico y el monitoreo preventivo de intolerancia. • Proponer terapia individual o grupal en pacientes que tienden a negar su enfermedad o rechazan la toma de medicamentos cuando se han agotado las estrategias de reversión del rechazo. La institución de salud • Asegurar el acceso permanente a la medicación indicada, las dosis adecuadas y los controles necesarios. Respetar la elección médica del tipo de estatina seleccionada en pacientes de alto riesgo. Disminuir los costos cuando el plan terapéutico lo requiera. • Monitorear el tratamiento a largo plazo: registro y seguimiento a través del correo postal, llamadas telefónicas, mensajes tipo SMS, correo electrónico, entrevistas personales, etc. • Promover campañas públicas a favor de los controles médicos periódicos y de la importancia de la adhesión al tratamiento (tratando de derribar mitos y costumbres). • Fomentar la asociación de pacientes con patología específica. Se consideran solo algunos elementos vinculados al médico y las instituciones. (Basado en Simpson et al. Modificado).

148

Adherencia a la medicación Las múltiples estrategias para mejorar la adhesión a los tratamientos parten de la premisa de no culpabilizar al paciente y en comprender que el fenómeno es multicausal. Por eso se habla de adhesión terapéutica en tanto evoca un concepto que involucra los cambios dinámicos y complejos necesarios de muchos actores durante períodos prolongados y no simplemente de cumplimiento que recuerda un aspecto de sumisión por parte del paciente. Específicamente, en varios grandes estudios y revisiones las estatinas no superan el 50% de adherencia a los tres años(14). En general se acepta que los tratamientos medicamentosos para la diabetes, hipertensión arterial e hipercolesterolemia tiene una adherencia entre el 40 al 60% a los tres años -para los pacientes psiquiátricos 25% y para los asmáticos 30%-(15). La falta de adhesión, muy similar para toda clase de drogas, sugiere de por sí, que la baja adherencia no está mayormente relacionada a efectos secundarios específicos de las drogas y que otros elementos juegan un papel en la intolerancia. El diagnóstico de la adhesión debe ser personalizado por la anamnesis. Primero, preguntar si sigue tomando la medicación para establecer la persistencia al tratamiento. En caso negativo, se establece como abandono. Si la respuesta es positiva se sugiere seguir con el test de Morisky-Green para medir la adhesión (Ver Tabla 1). El análisis de la baja adherencia se debe centrar en el porqué, y realizar diferentes intervenciones en la población con estrategias para combatir sus causas. En la Tabla 2 se enumeran algunas causas con las cuales se intenta ordenar el estudio de la baja adherencia a los tratamientos crónicos, cuando se descartan las causas objetivas de toxicidad o efectos indeseados.

Propuestas para aumentar la adherencia al tratamiento Las estrategias para aumentar la adherencia del paciente al tratamiento a largo plazo han generado varios estudios, pero en general sigue siendo un tema no resuelto por los médicos y los sistemas de salud.(16) En 2011, se publicó el Consenso Canadiense sobre Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de los Efectos Adversos e Intolerancia a Estatinas(17). El reporte muestra que la proporción de pacientes con efectos adversos e intolerancia es muy baja. Asimismo, establece que el uso cada vez más extendido y la ampliación de las indicaciones generan un número significativo de pacientes con efectos indeseados y provee una revisión de una variedad de efectos adversos asociados con estatinas, seguido por un enfoque de consenso para la prevención, evaluación y diagnóstico. El objetivo de generar certeza en el manejo de los pacientes y garantizar que la reducción del riesgo cardiovascular pueda ser tratada de manera segura y con confianza. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

Estatinas seguras

Tabla 4. Localización:

Características de los síntomas musculares asociados con estatinas

generalizada (60%) o localizada a un grupo de músculos extremidades inferiores con mayor frecuencia Tipo: pesadez, rigidez, calambres “Equivalente” del dolor muscular: • debilidad, a veces la única presentación • tendinitis 75% intermitente que dura varios minutos a horas Frecuencia y duración: Posible desencadenante: presente en el 40% exceso de actividad física o inicio de un nuevo medicamento Gravedad: leve o leve a moderada: 54% moderada: 38% intensa: 4% (con grave interrupción de las actividades diarias) Momento de aparición: promedio 1 mes después del inicio de las estatinas o aumento de la dosis Resume resultados de estudio PRIMO 2005. (Bruckert et al.)

Así como de innumerables estudios clínicos surgió el beneficio del tratamiento con estatinas, en otros se estableció una clara relación de la adhesión con la disminución de la mortalidad(18) y recomendaciones de estrategias que de algún modo han contribuido a mejorarla, advirtiendo que ninguna de ellas es por sí sola suficiente o enteramente eficaz. (Ver Tabla 3)

La reindicación: el reenganche Recientemente, Zhang y col.(22), explorando la discontinuidad en el tratamiento con estatinas en las historias de más de 107.000 pacientes entre el 2000 y el 2008 en un sistema hospitalario, encontraron que muchos pacientes que discontinuaban el tratamiento por varias razones, lo toleraban bien si este era reiniciado. Un alto porcentaje de las personas que habían discontinuado el tratamiento con estatinas lo habían restablecido y mantenido, por lo que parece poco probable que tuvieran verdadera intolerancia al fármaco o la reacción fue moderada. El “re-enganche” en el tratamiento es una estrategia que tenemos que jerarquizar en el plan hipolipemiantes y debemos trasmitir al paciente con confianza. Las “vacaciones” de estatinas, generalmente entre las 4 y 6 semanas, nos permiten un replanteo de la terapia, recomenzando con dosis más bajas, días alternos (con rosuvastaina o

atorvastina de larga vida media), o la misma dosis que generó el rechazo, vigilando el regreso paulatino a los niveles objetivos planteados para el paciente. El reenganche puede ser indicado una vez resueltos los síntomas clínicos y eventualmente enzimáticos.

Combinación con otros hipolipemiantes En las dislipemias, los tratamientos con monoterapia continúan siendo de elección. Los tratamientos combinados pueden ser útiles en algunas situaciones clínicas. En los pacientes con hipercolesterolemias dominantes del tipo de la Hipercolesterolemia familiar, la combinación de altas dosis de estatinas con ezetimibe es una práctica estándar. Esto resulta en una disminución del nivel de LDLc entre 15 y 23% comparado con la monoterapia con estatinas. Además, el ezetimibe se ha utilizado en los pacientes que no toleran altas dosis de estatinas con buenos resultados. La combinación con fibratos o niacina puede estar indicada en pacientes con hipertrigliceridemia y bajo HDLc en tratamiento con estatinas, evitando el gemfibrozilo que aumenta el riesgo de rabdomiólisis.

CHACO INTERNACIONAL Terumo IMPAR en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

149

Stoll M, Zelarayán M, Gambogi R

Miopatía por estatinas: Mialgia, Miositis y Rabdomiólisis La mialgia constituye el principal síntoma referido y limitador en el uso de las estatinas y los síntomas musculares en dosis altas pueden ser más comunes y ejercer un mayor impacto en la vida cotidiana de lo que se pensaba. En 2002, se propusieron definiciones que ayudaron a estandarizar la terminología sobre la toxicidad muscular(23) que sigue siendo utilizada: • Miopatía: término general que se refiere a cualquier enfermedad muscular. • Mialgia: dolor muscular o debilidad con los niveles de CK normales. • Miositis: “mialgia” con aumento de los niveles de CK. • Rabdomiólisis: síntomas musculares con marcada elevación de CK (típicamente >10 × LSN) y con elevación de creatinina. Los signos clínicos de miopatía pueden incluir dolor, debilidad, rigidez y calambres musculares que pueden o no estar asociados con elevaciones en suero de los niveles de CK. Los síntomas se asocian frecuentemente con debilidad muscular que puede ser la única presentación. El dolor leve o moderado puede llegar a ser inhabilitante en un bajo porcentaje y en un 15% de los casos comienzan en una media de 3 a 6 meses luego del inicio del tratamiento. Las estimaciones de la incidencia de miopatía dependen de la definición clínica utilizada, y el tipo de estudios del que deriva la estimación. En los ensayos clínicos randomizados la incidencia de miopatía con estatinas es siempre más baja (1,5% a 5,0%)(24), en relación a la encontrada en estudios más cercanos a la clínica real. En el estudio PRIMO (Prédiction du Risque Musculaire en Observationnel), encontraron que el 10,5% experimentó algún tipo de síntoma relacionado con el músculo

Tabla 5.

durante un período de 12 meses(25). PRIMO -uno de los estudios observacionales más grande y mejor definido- se realizó sobre 7924 pacientes franceses ambulatorios con hipercolesterolemia, de edades entre 18 a 75 años, que recibían altas dosis de estatinas en 3 o más meses antes del estudio. Las dosis diarias incluyeron atorvastatina 40 a 80 mg, fluvastatina 80 mg, pravastatina 40 mg y simvastatina 40 a 80 mg. Entre los pacientes que identificaron un desencadenante el 40% refirió actividad física inusual y la adición de una nueva droga. El 70% describió pesadez, rigidez o calambres, 25% debilidad y otro 25% mialgias durante el ejercicio. El 60% refirió dolor difuso y más común en las extremidades inferiores. (Ver Tabla 4) Un meta-análisis de 21 ensayos clínicos, llevado a cabo por la Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force de EE.UU. en 2006(26), que reunió 180.000 personas-año de seguimiento, encontró que la miopatía, definida por síntomas musculares y los niveles de creatina quinasa (CK) por encima de 10 veces el límite superior normal (LSN), se produce en cinco pacientes por cada 100.000 personas-año. La rabdomiólisis, definida por los niveles de CK por encima de 10.000 UI/L o por encima de 10 veces el LSN con una elevación en la creatinina sérica o la necesidad de terapia de hidratación, se produce en 1,6 pacientes por cada 100.000 personas-año. La frecuencia de miopatía con CK ligeramente elevados fue de 640 por 100.000 en un estudio de cohorte de 215.191 pacientes expuestos a las estatinas. La frecuencia se redujo a 160 casos por cada 100.000 pacientes utilizando un punto de corte más estricto de CK> 1500 U/L o >10 veces el LSN. En la rabdomiólisis pueden aparecer consecuencias secundarias tales como hipercalemia, hipocalcemia, arritmia o paro cardiorespiratorio, coagulación intravascular diseminada, o aumento de la cretinina y deterioro de la función renal, usualmente con orina marrón y mioglobinuria con mayor gravedad y mortalidad. (Ver Tabla 5)

Terminología recomendada para los síndromes miopáticos e hiperCKemia

Miopatía sintomática CK ≤ LSN Mialgia Miositis CK ≥ LSN CK > 10 veces LSN Rabdomiólisis (CK> 10.000 U/L) HiperCKemia CK>LSN, ≤ 5 veces LSN Leve, grado 1 Leve, grado 2 CK≥5 veces LSN, ≤10 veces LSN

dolor/debilidad muscular dolor/debilidad muscular dolor/debilidad muscular, disfunción renal puede ser consecuencia de mioglobinuria, necesidad de terapia de hidratación

puede/no puede tener miositis puede/no puede tener miositis puede/no puede tener rabdomiólisis Moderado CK>10 veces LSN, ≤50 veces LSN con/sin disfunción renal puede/no puede tener rabdomiólisis Grave CK>50 veces LSN con/sin disfunción renal CK creatino quinasa; LSN: límite superior normal. En pacientes que comienzan con CK elevada crónica idiopática los síntomas y los descriptores de severidad deben ser referidos al nivel basal específico del paciente (de Integrated Canadian Working Group consensos).(27)

150

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

Estatinas seguras

La indicación de estatinas como proceso El manejo del paciente crónico que recibirá por primera vez estatinas debe incluir una evaluación integral y del riesgo cardiovascular global, previa al tratamiento, asesoramiento y seguimiento continuo. La indicación de estatinas, especialmente en los pacientes de alto riesgo, no es una instancia, sino un proceso para ejecutar un plan de tratamiento en una enfermedad crónica. Este concepto debe ser trasmitido al paciente que comenzará un tratamiento de por vida. La anamnesis debe incluir un interrogatorio dedicado, un examen físico e investigaciones de laboratorio apropiadas. Se deben destacar los antecedentes personales o familiares que puedan orientar a elementos de susceptibilidad capaces de exacerbar la sintomatología muscular y causas de elevación de CK (Ver Tabla 6). Se interrogará sobre miopatías familiares, ya que las estatinas pueden enmascarar o empeorar síntomas musculares en pacientes con miopatías preexistentes. Las interacciones farmacológicas dentro de los factores exógenos (Ver Tabla 7) son comunes y requieren un interrogatorio adecuado y la alerta al paciente para la prevención de las complicaciones.

Monitoreo de lípidos y enzimas Debemos tener en cuenta que el seguimiento clínico es el primer criterio en la prevención de las complicaciones junto con la educación del paciente sobre los síntomas de las complicaciones musculares: dolor, hiperestesia o debilidad muscular, que son las más frecuentes. El monitoreo rutinario debe ser jerarquizado en los pacientes de alto riesgo cardiovascular, con cifras elevadas de colesterol, que requerirán terapias de mayor dosis y prolongadas, y por tanto están expuestos a mayor probabilidad de eventos indeseables. En estos, durante las

Tabla 6.

primeras fases del proceso de introducción a la terapia hipolipemiante, es recomendado el monitoreo hepático y muscular. (Ver Tabla 8)

Test a realizar antes del comienzo de la terapia Funcional hepático Los temores de hepatotoxicidad contribuyen claramente a la subutilización de las estatinas. Mientras que muchos medicamentos pueden causar enfermedad del hígado, la evidencia indica que la patología hepática atribuible a las estatinas es rara(30). El mecanismo propuesto para la elevación de las enzimas es la alteración de componentes de la membrana de los hepatocitos, lo que aumenta la permeabilidad y la pérdida de las enzimas hepáticas.

Determinación de transaminasas La incidencia de niveles de transaminasas elevadas (más de 3 veces LSN) con diferentes tipos de estatinas generalmente no excede el 3% de los pacientes tratados y es menos frecuente con las sintéticas atorvastina y rosuvastatina. El fenómeno es observado con toda clase de hipolipemiantes por lo que se considera propio del descenso de lípidos, y no por el efecto directo de las estatinas. Generalmente se resuelve espontáneamente, sin necesidad de discontinuar la estatina. La elevación basal de las enzimas hepáticas es muy frecuente en la dislipidemia, la obesidad y la diabetes mellitus que comparten características de la enfermedad de hígado graso no alcohólico. Las personas que tienen enzimas hepáticas elevadas sin superar tres veces el límite superior de normalidad establecido por el laboratorio, no deben ser excluidas del tratamiento con estatinas.

Diagnóstico diferencial de miopatía o elevaciones de CK no debidas a terapia hipolipemiante

Síntomas musculares Elevaciones de CK • Esfuerzo físico • Esfuerzo físico • Hipotiroidismo • Enfermedad viral • Deficiencia de vitamina D • Miopatías metabólicas o inflamatorias • Alcoholismo • Hipo o hipertiroidismo • Síndrome de Cushing o insuficiencia adrenal • Neuropatía o radiculopatía • Hipoparatiroidismo • Convulsiones o escalofríos intensos • Fibromialgia • Trauma • Polimialgia reumática • Medicamentos (drogas ilícitas [cocaína o anfetaminas], antipsicóticos) • Polimiositis • Etnicidad (pacientes afrodescendientes • Lupus eritematoso sistémico con niveles elevados de CK basal) • Trastorno en tendones o articulación • hiperCKemia idiopática • Trauma (CK alta sin causa demostrable) • Convulsiones o escalofríos intensos • Enfermedad arterial periférica • Medicamentos (glucocorticoides, antipsicóticos, fármacos antirretrovirales, drogas ilícitas [cocaína o anfetaminas]) Diagnóstico diferencial de miopatía o elevaciones de CK no debidas a terapia hipolipemiante. Adaptado de Joy and Hegele(28)

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

151

Stoll M, Zelarayán M, Gambogi R

Tabla 7. Factores predisponentes a analizar en la miopatía asociada a estatinas Factores endógenos Factores exógenos • Edad avanzada (>80 años) • Sexo femenino • Etnia asiática • Bajo índice de masa corporal, la contextura corporal delgada • Historia de dolor pre-existente inexplicado de músculos/ articulaciones/tendones • Historia de la elevación de CK • Antecedentes familiares de miopatía • Antecedentes familiares de miopatía con la terapia con estatinas • Enfermedad muscular metabólica (p.e., Enf de McArdle, deficiencia de carnitin palmitilo transferasa II) • Enfermedad renal grave • Hepatopatía aguda/descompensada • Hipotiroidismo (sin tratar) • Diabetes mellitus • Polimorfismos genéticos de las isoenzimas CYP

• Dosis alta de estatinas • El abuso de alcohol • El uso de drogas ilegales (cocaína, anfetaminas) • Los antipsicóticos • Interacciones de fármacos con estatinas • Los fibratos (especialmente gemfibrozilo) • El ácido nicotínico • La amiodarona • Verapamilo • Warfarina • Ciclosporina • Antibióticos macrólidos • Antifúngicos azoles • Inhibidores de proteasas • Las grandes cantidades de pomelo, jugo de granada • Cirugía con altas demandas metabólicas • Ejercicio alto o no acostumbrado

Factores predisponentes a analizar en la miopatía asociada a estatinas. Adaptado de Joy and Hegele(29)

Test de creatinoquinasa (CK) Debe ser indicado en personas con riesgo aumentado de toxicidad muscular: por ejemplo: adultos mayores o cuando se combinan estatinas con otras drogas hipolipemiantes o que se sabe aumentan la miotoxicidad. También debe indicarse en adultos jóvenes con dislipemias dominantes (hipercolesterolemias familiares) que requerirán ajuste de dosis y tratamientos prolongados.(31)

Tabla 8.

Uso de estatinas y otras enfermedades crónicas Enfermedad renal La enfermedad renal crónica no limita el uso de estatinas, sin embargo, la dosis de algunas estatinas debe ser ajustada en sujetos con insuficiencia renal moderada o severa.

Recomendaciones para el monitoreo de lípidos y enzimas en pacientes en tratamiento con estatinas

Control de lípidos y Monitoreo de enzimas 4 a 6 sem. del comienzo o ajuste de dosis - Perfil lipídico Anual (alcanzado el objetivo si hay adherencia) - Enzimas hepáticas antes del tratamiento para establecer nivel basal (Transaminasas) 4 a 6 sem. después de comienzo o cambio de dosis Anualmente si las enzimas están en rango o sus niveles son menores de 3X LSN Con enzimas elevadas < 3x LSN Continuar terapia y re chequear en 4 a 6 semanas ≥ 3x LSN Para estatinas o reducir dosis y re chequear en 4 a 6 semanas Reintroducir a terapia cautamente cuando las enzimas retornan a la normalidad - Enzimas musculares Antes de comenzar el tratamiento para establecer nivel basal (CK) Con enzima elevada No comenzar tratamiento, rechequear, derivar para estudio especializado > 5x LSN Con enzima en rango Comenzar tratamiento Chequear CK si aparecen síntomas de mialgia. Especial atención en adultos mayores, terapias concomitantes y múltiples, enfermedad hepática o renal Elevación durante el tratamiento Si ≤5xLSN Sin síntomas musculares. Continuar tratamiento alertando al paciente para reportar síntomas. Monitorear CK. Considerar desencadenantes de elevación ejercicio, interacciones medicamentosas etc. Considerar otras causas de miopatía si persiste elevación Con síntomas musculares. Continuar tratamiento con Control clínico y de CK regular Si > 5xLSN Parar el tratamiento. Chequear la función renal y monitorear CK cada 2 semanas Considerar desencadenantes de elevación ejercicio, interacciones medicamentosas, etc. Considerar otras causas de miopatía si persiste elevación LSN: Límite superior normal 152

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

Estatinas seguras

La FDA en 2006 concluyó que las estatinas no causan toxicidad renal.(32) En el estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection) del 2010, la combinación de la terapia de simvastatina con ezetimibe en pacientes con enfermedad renal crónica redujo los eventos CV, sin un aumento asociado en los efectos adversos sobre resultados renales.(33) El panel de expertos renales de la National Lipid Association llegó a la conclusión de que las estatinas no causan lesión renal aguda (excepto en un subgrupo muy raro de los pacientes que desarrollan rabdomiólisis), ni daño tubular, glomerular, hematuria o enfermedad renal crónica y pueden ser utilizadas con seguridad en pacientes con enfermedad renal crónica, estén o no recibiendo diálisis.(34)

Diabetes Se ha planteado la preocupación sobre el potencial efecto diabetogénico de estos fármacos a partir de algunos estudios. Sin embargo, los beneficios cardiovasculares de las estatinas en la prevención de eventos en diabéticos son incuestionables. De acuerdo a hallazgos recientes, no se han modificado las recomendaciones actuales para la prevención de la enfermedad cardiovascular en pacientes no diabéticos ya que los beneficios vasculares son considerablemente mayores que el pequeño aumento de riesgo de desarrollar diabetes.

Este riesgo debe ser evaluado para la prescripción de estatinas en prevención primaria para sujetos con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, cuando existen antecedentes familiares de DM2 que adviertan sobre una susceptibilidad individual o mayor riesgo de progreso a la DM2 en pacientes con Síndrome metabólico.

INDEX Eneas

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

153

Stoll M, Zelarayán M, Gambogi R

DALLAS B Courex

Interacciones con otros fármacos y la actividad física

la actividad física puede generar mayor vulnerabilidad del sistema músculo esquelético a efectos secundarios.

El gemfibrozilo es el medicamento más comúnmente asociado con la rabdomiólisis producida por las estatinas, debido a la inhibición de la glucuronidación, una ruta catabólica de las estatinas, lo que las eleva a niveles tóxicos. En contraste, fenofibrato es más seguro cuando es utilizado en combinación con las estatinas ya que no afecta la glucuronidación y tiene un efecto mínimo en su metabolismo. Todas las estatinas sufren metabolismo microsomal mediante el sistema citocromo P450 CYP3A4, CYP2C9 por lo que la interacción con medicación competitiva debe ser tenida en cuenta en la prescripción de estatinas especialmente en pacientes en prevención secundaria con mucha medicación. Los Inhibidores potentes CYP3A4 por ejemplo ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la proteasa del VIH o nefazodona, aumentan el riesgo de miopatía especialmente en dosis altas de estatinas. Una interacción a tener en cuenta es con la actividad física regular. La intolerancia a estatinas ha sido reportada en jugadores de elite y en deportes intensos. La prescripción de actividad física y tratamiento hipolipemiante juntas debe ser considerada por el médico como un posible disparador de miopatía. Sin embargo, se debe buscar para cada paciente el plan adecuado de introducción, así como el equilibrio terapéutico. El tratamiento con estatinas y el aumento de la aptitud física (fitness) están asociados de forma independiente con una baja mortalidad en los dislipémicos. La combinación del tratamiento con estatinas y el aumento de la actividad física resultan en una considerable reducción del riesgo de mortalidad, superior que consideradas separadas, lo que refuerza la idea que la prescripción de actividad física es tan importante como la prescripción de estatinas en los grupos con mayor riesgo cardiovascular.(35) Sin embargo,

Mecanismos de la reacción miopática

154

La fisiopatología de la miopatía inducida por estatinas no se conoce totalmente. Existen múltiples mecanismos fisiopatológicos que pueden contribuir a la miotoxicidad de las estatinas. Las hipótesis más aceptadas se basan en la reducción de los metabolitos importantes debido al bloqueo del colesterol en la síntesis de mevalonato en el comienzo de la vía metabólica, como los isoprenoides, ubiquinona y efectos pleiotrópicos en numerosas vías de señalización que conducen a alteraciones en la manipulación de las proteínas y la expresión génica. En pacientes con desórdenes metabólicos subyacentes, cualquier agente hipolipemiante que disminuye el sustrato de lípidos a disposición del músculo puede resultar en toxicidad muscular y rabdomiólisis, como en la aféresis de lípidos, sin drogas presentes. Esto explica porqué los pacientes pueden desarrollar los mismos síntomas con diferentes agentes hipolipemiantes. La toxicidad, así como la eficacia es diferente para diferentes estatinas. Medida por la elevación plásmática de CK, resulta dosis dependiente pero no relacionada al grado de reducción del LDLc. (Ver Figura 1)

Factores genéticos: variación en los transportadores de estatinas Los resultados de un estudio dentro del programa SEARCH (Eficacia de la reducción adicional de colesterol y la homocisteína) encontraron un polimorfismo de nucleótido simple (SNP) en el gene SLCO1B1 que se asoció significativamente con el riesgo de desarrollo de miopatía inducida por estatinas (P = 4x10 -9). El gen codifica el transportador orgánico aniónico llamado OATP-1B1, y sus sustratos incluyen inhibidores de la HMG-CoA reductasa. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

Estatinas seguras

Esta variante (C) que altera la funcionalidad del transportador, por un cambio no-sinónimo de aminoácidos en la proteína Val173Ala (Valina por Alanina en la posición 173), explica el 60% de los casos de miopatía asociada a estatinas.(36,37) Una copia del alelo de riesgo (heterocigotos C/T) (variante rs4149056 de SLCO1B1) otorga un aumento de aproximadamente 5 veces el riesgo de miopatía, con respecto al promedio a dosis altas (40 a 80 mg de simvastatina/d), y más de 16 veces en los portadores de dos copias (homocigotos C/C) a dosis altas en relación a los homocigotas normales T/T. El diagnóstico predictivo de estos genotipos de riesgo será un dato importante para establecer la susceptibilidad individual.

Conclusiones Destacamos que el control del LDLc sigue siendo un factor muy importante en la reducción del riesgo cardiovascular y que las estatinas son los fármacos más eficaces y seguros para reducir el LDLc. La identificación precoz de factores predisponentes a las complicaciones y las estrategias para mejorar la adherencia, son parte de la responsabilidad médica para optimizar los resultados de esta terapia, mejorando la confianza de los pacientes en sus beneficios. Artículo recibido: 04/2013 Aprobado para publicar: 05/2013

Bibliografía 1. Shroufi, A., J W Powles,JW.2 Adherence and chemoprevention in major cardiovascular disease: a simulation study of thebenefits of additional use of statins. J EpidemiolCommunity Health;64:109e113. doi:10.1136/ jech.2009.091033 111.Feb 2010. 2. Sabate E. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción (Documento OMS traducido). Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2004. 3. Staffa JA, Chang J, Green L. Cerivastatin and reports of fatal rhabdomyolysis. N Engl J Med 2002; 346: 539-40. 4. Liao JK, Laufs U.Pleiotropic effects of statins. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2005;45:89-118. 5. Ference BA, Yoo W, Alesh I, et al. Effect of Long-Term Exposure to Lower Low-Density Lipoprotein Cholesterol Beginning Early in Life on the Risk of Coronary Heart Disease: A Mendelian Randomization Analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;60(25):2631-2639. 6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97. 7. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110(2):227-39. 8. Pearson TA, Laurora I, Chu H, Kafonck S. The Lipid Treatment Assesment Project (L-TAP). A multicenter survey to evaluate percentages of dyslipemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med. 2000;160:459-67. 9. Goldberg KC, Melnyk SD, Simel DL. Overcoming inertia: improvement in achieving target lowdensity lipoprotein cholesterol. Am J Manag Care. 2007;13:530-4. 10. Primatesta P, Poulter NR. Lipid concentrations and the use of lipid lower ing drugs: evidence from a national cross sectional survey. BMJ. 2000;321:1322-5. 11. García Ruiz FJ, Marín Ibáñez A, Pérez-Jiménez F, Pintó X, Nocea G, Ahumada C, et al; REALITY Study Group. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily

practice in Spain. The REALITY Study. Pharmacoeconomics. 2004;22 Suppl 3:1-12.

24. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol 2006;97:52C-60C.

12. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, ElKebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.

25. Bruckert E, Hayem G, Dejager S, et al. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients-the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:40314.

13. Okonoufa EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Therapeutic inertia is an impediment to achieving th Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension. 2006;47:345-51. 14. Lachaine J, Rinfret S, Merikle EP, Tarride JE,SIIC. Valoración del cumplimiento terapéutico en el tratamiento hipolipemiante.Am Heart J 152 164169 2006.

26. Thompson PD, Clarkson PM, Rosenson RS; National Lipid Association Statin Safety Task Force Muscle Safety Expert Panel. An assessment of statin safety by muscle experts. Am J Cardiol 2006;97:69C–76C.

15. Rigueira AI. Cumplimiento terapéutico: ¿qué conocemos de España? Atención Primaria;27(8):55968.2001.

27. Mancini GBJ et al. .Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse Effects and Intolerance: Proceedings of a Canadian Working Group Consensus Conference Can J Cardio. 27 (2011) 635–662

16. Ministerio de Salud Pública STEPS Uruguay 2006.

28. Joy TR, Hegele RA. Narrative review: statin-related myopathy. Ann Intern Med 2009;150:858-68.

17. Mancini GBJ et al. .Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse Effects and Intolerance: Proceedings of a Canadian Working Group Consensus Conference Can J Cardio. 27 (2011) 635–662.

29. Joy TR, Hegele RA. Narrative review: statin-related myopathy. Ann Intern Med 2009;150:858-68.

18. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J et al. A meta-analisys of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ, doi:10.1136/bmj.21 June 2006. 19. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA, Tierce JC, Collins SR, Battleman DS, et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med 2005;165:1147-52. 20. Kim YS, Sunwoo S, Lee HR, Lee KM, Park YW, Shin HC,et al. Determinants of non-compliance with lipid-lowering therapy in hyperlipidemic patients. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11:593600. 21. Wongwiwatthananukit S et al Efficacy and safety of rosuvastatin every other day compared with once daily in patients with hypercholesterolemia. Ann Pharmacother. 2006 Nov;40(11):1917-23. 22. Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, et al. Discontinuation of statins in routine care settings. Ann Intern Med 2013; accesible en: http://www.annals. org. 23. Pasternak RC, Smith Jr SC, Bairey-Merz CN, et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. Circulation 2002;106:1024–8.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 145-155

30. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol 2006;97:52C-60C. 31. Chan J, Hui RL, Levin E. Differential association between statin exposure and elevated levels of creatine kinase. Ann Pharmacother 2005;39:1611-6. 32. Bays H. Statin safety: an overview and assessment of the data--2005. Am J Cardiol 2006;97:6C26C. 33. Sharp Collaborative Group. Study of Heart and Renal Protection (SHARP): randomized trial to assess the effects of lowering low-density lipoprotein cholesterol among 9,438 patients with chronic kidney disease. Am Heart J 2010;160:785-94. 34. Kasiske BL, Wanner C, O’Neill WC, et al. An assessment of statin safety by nephrologists. Am J Cardiol 2006;97:82C-5C. 35. Kokkinos PF et al.Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia: a cohort study . The Lancet, Volume 381: 394 - 399, 2013. 36. The SEARCH Collaborative Group, SLCO1B1 Variants and Statin-Induced Myopathy- A Genomewide Study. NEJM. 2008 359(8): 789-799. 37. Kashani A, et al. Risks associated with statin therapy: a systematic overview of randomised clinical trials. Circulation 2006; 114: 2778–2797.

155

ROEMMERS Piascledine

Osteoporosis en el primer nivel de atención Importancia de la prevención en todas las etapas de la vida ¿Es el FRAX una herramienta útil? Dra. Vilma Chijani Lauro*, Dr. Miguel Albanese** *Reumatóloga. Coordinadora del Grupo de Estudios de Osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumotología (GEOSUR) **Reumatólogo. Ex Presidente de la Soc. Uruguaya de Reumatología. Integrante de GEOSUR

Resumen: La osteoporosis es la enfermedad metabóli-

ca ósea más frecuente. Se calcula que 1 mujer cada 3, y 1 hombre cada 5 padecerán osteoporosis en la vida adulta. Conocer y aplicar estrategias de prevención de la osteoporosis en todas las etapas de la vida, así como prevención de su principal complicación, la fractura ósea, se transforma en una prioridad en el primer nivel de atención. Se presenta una nueva estrategia de evaluación del riesgo de presentar una fractura para ser aplicado en el primer nivel. Esta estrategia se denomina FRAX, y es un programa informático que combina datos de la densitometría ósea e información de un cuestionario que analiza diferentes factores de riesgo para calcular la probabilidad de una persona sin tratamiento previo de sufrir una fractura osteoporótica en los 10 años siguientes. El FRAX es una herramienta de pronóstico de gran ayuda que permitirá detectar grupos de riesgo, optimizar los recursos diagnósticos así como decidir el tratamiento adecuado y oportuno.

Abstract: Osteoporosis is the most common metabolic bone disease. It is estimated that 1 in 3 women and 1 man in 5 will suffer from osteoporosis in later life. Understand and apply strategies to prevent osteoporosis in all stages of life as well as preventing its main complication, bone fracture, becomes a priority in the primary care. We present a new strategy for assessing the risk of fracture to be applied on the first level. This strategy is called FRAX; it is a software that combines data of bone densitometry and information from a questionnaire that analyzes different risk factors to calculate the probability of a person without prior treatment to suffer an osteoporotic fracture in the next 10 years. FRAX is a prognostic tool of great value that will allow identifying groups at risk, optimizing resources for diagnosis and taking treatment decisions appropriate and timely.

Palabras clave: osteoporosis, fractura, prevención, FRAX

Keywords: osteoporosis, fracture, prevention, FRAX

Introducción Las enfermedades reumáticas constituyen una causa importante de morbi-morbilidad en la población general. Se describen más de doscientos padecimientos reumáticos que producen grados variables de dolor, discapacidad y deformidad. Estas enfermedades no aumentan la mortalidad a corto plazo, pero se reconoce cada vez más su influencia en el deterioro de la calidad de vida y en el aumento de los costos humanos y materiales. Se calcula que aproximadamente el 10% de la población general padece alguna enfermedad reumática. En Estados Unidos de Norteamérica (EUA) las enfermedades reumáticas son las responsables de que existan E-mail: geosur99@gmail.com

más de 5 millones de personas con alguna limitación funcional, que más de 2 millones sean incapaces de llevar a cabo actividades físicas importantes y que más de 1 millón tengan incapacidad total para desarrollar sus actividades diarias. Estas enfermedades ocupan uno de los primeros 10 motivos de invalidez total en países como EUA, Canadá y México. Las enfermedades reumáticas más frecuentes son la osteoporosis y la artrosis. La osteoporosis (OP) ocupa un 30% de la consulta en reumatología.

Osteoporosis La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, y una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor frecuencia en nuestro país.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 157-164

157

Chijani V, Albanese M

Constituye un problema de Salud Pública a nivel mundial.

Definición y epidemiología En el año 1993 la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) llegó a consenso y define a la osteoporosis como: “un desorden esquelético generalizado caracterizado por masa ósea disminuida y deterioro en la micro arquitectura del tejido óseo, con aumento de la fragilidad ósea y el riesgo de fracturas”. La OP afecta a más de 200 millones de personas, y se calcula que 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres desarrollarán osteoporosis. Su incidencia aumenta acorde con la edad. En América Latina y Asia se produce 1 de cada 4 fracturas de cadera de las ocurridas en el mundo, y el número aumentaría a 1 de cada 2 fracturas en el 2050, con un costo anual de aproximadamente U$S 13 mil millones. En el Uruguay, el envejecimiento de la población y el aumento de la expectativa de vida (que hace posible que surjan nuevas fracturas en un mismo individuo) determinan que la OP sea una enfermedad de enorme trascendencia. En nuestro país la tasa de incidencia global de fracturas de cadera fue de: • 53.2/100.000 habitantes en 1993, • 67/100.000 habitantes en 1999 y • más de 100 cada 100.000 habitantes en 2010.

Prevención Entre las estrategias de prevención de osteoporosis se distingue: • la prevención de la enfermedad y • la prevención de las fracturas. Las fracturas por osteoporosis son de primordial importancia debido al gran impacto que determinan, pero limitarse solo a su detección implicaría un diagnóstico muy tardío para una enfermedad en que la prevención es mejor opción que la curación, por lo cual lograr determinar el "riesgo de fractura" es absolutamente relevante. Para la prevención de las fracturas es importante el conocimiento del FRAX (siglas en inglés de: herramienta de valoración de riesgo de fractura) como herramienta útil en asistencia en el primer nivel de atención.

Prevención de la osteoporosis La prevención de la osteoporosis se debe realizar en todas las etapas de la vida: • en la etapa intrauterina, • durante la niñez, • la adolescencia , • en el adulto joven y • en el adulto mayor. 158

En la niñez y la adolescencia la optimización del pico de masa ósea se presenta como una estrategia fundamental para la prevención de la osteoporosis. Por ello, es que actualmente se considera que la osteoporosis es una enfermedad de inicio en la infancia con manifestaciones en la edad adulto. Es importante recordar que el hueso es el mayor reservorio de calcio del organismo. Es un órgano vivo que se mantiene en un equilibrio dinámico entre los procesos de formación y de reabsorción ósea. Estos dos mecanismos, funcionando en forma acoplada, se mantienen a lo largo de la vida, desde la época intrauterina hasta la senectud. Sobre el hueso actúan diferentes factores que dependen de la genética de la persona, pero otros dependen del estilo de la vida. La ecuación "formación-resorción" varía según la etapa vital en la que se encuentre el individuo dando un balance positivo o negativo. Sobre ese balance es donde durante toda la vida intentaremos lograr el mejor equilibrio óseo posible, para tener un hueso básicamente más resistente a la fractura. El riesgo de osteoporosis depende en parte de: • el desarrollo esquelético, • el logro del pico máximo de masa ósea, que se alcanza entre los 20 y 30 años, y • de la cantidad de hueso perdido o velocidad de pérdida. El proceso fisiológico de pérdida ósea comienza luego de los 40 años en la mujer, y se acelera fundamentalmente en la menopausia con el descenso de los niveles de estrógenos, y en edades un poco más avanzadas en el varón. El tratamiento de la osteoporosis consta de dos pilares fundamentales, en primer lugar está la prevención. Nuestro grupo, el GEOSUR (Grupo de Estudio de Osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumatología) ha trabajado mucho en el abordaje preventivo en todos los grupos etarios, desde el nacimiento hasta la vejez. GEOSUR ha realizado múltiples campañas de educación para la salud tratando de inculcar hábitos de vida saludables que influyan sobre el metabolismo del hueso. En las primeras etapas de la vida, sobre todo en los niños y los jóvenes, las campañas de educación van dirigidas a lograr el pico máximo de masa ósea, de manera que el individuo logre un capital óseo alto. Para lograr un pico máximo de masa ósea se recomienda: • Fomentar programas regulares de actividad física (factor físico). • Dietas con alto contenido en calcio, bajo contenido de sal y con un suplemento adecuado de vitamina D (factor nutricional). • Mantener un equilibrio hormonal (factor endócrino). • Corregir alteraciones del metabolismo óseo mineral (factor metabólico). • Restringir el uso de sustancias tóxicas, como tabaco, consumo exagerado de alcohol, cafeína, etc. en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 157-164

Osteoporosis en el primer nivel de atención

Prevención de fracturas La densidad mineral ósea (DMO) determinada por absorciometría fotónica dual de fuente radiológica se asocia estrechamente a la presentación de fracturas. El riesgo de fractura se dobla por cada disminución de una desviación estándar de la DMO, y la población por debajo del umbral de diagnóstico de osteoporosis (Tscore ≤−2,5) representa una población de alto riesgo de fractura. Sin embargo, los estudios epidemiológicos y la experiencia clínica ponen de manifiesto que una alta proporción de mujeres que presentan una fractura tienen una DMO en el intervalo de osteopenia o, incluso, normal. Mientras que a los 50 años solo un 5% de las mujeres tiene osteoporosis, el 20% de las fracturas se produce entre los 50–60 años. Aparte de la DMO, otros factores contribuyen al riesgo de fractura, algunos de estos son dependientes y otros independientes de la DMO, unos modificables y otros no modificables. La edad es un claro ejemplo de factor independiente de riesgo de fractura (la incidencia anual de fractura de la cadera se multiplica aproximadamente por 30 entre los 50-90 años, mientras que por la disminución de la DMO que se produce en el mismo período de tiempo sería de esperar un aumento de 4 veces). La historia familiar de osteoporosis, la historia personal de haber presentado una fractura por fragilidad, tener un bajo peso corporal y el tabaquismo son otros factores de riesgo reconocidos y para tener en cuenta al considerar a quién solicitar una densitometría ósea y a quién tratar. (Ver Tabla 1) La estimación del riesgo de fractura mejora mediante la combinación del riesgo que supone la DMO con los factores de riesgo de fractura clínicos. Por este motivo, es interesante disponer de un algoritmo capaz de integrar la contribución independiente al riesgo de fractura de la DMO con otros factores de riesgo de fractura.

El programa FRAX El FRAX es una nueva herramienta que se incorpora al manejo de la osteoporosis. El FRAX es un programa informático creado por el Profesor Jhonn Kannis de la IOF que combina los datos de la densitometría ósea y los de un cuestionario que analiza diferentes factores de riesgo para: • "calcular la probabilidad de una persona sin tratamiento previo de sufrir una fractura osteoporótica en los 10 años siguientes." El FRAX es gratuito, accesible únicamente con una conexión a internet y un ordenador, fácil de implementar y rápido. Es importante tener claro que el FRAX, más que un elemento de diagnóstico, es una herramienta de evaluación del riesgo de tener una fractura, complicación grave de la osteoporosis.

El “Grupo de Osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumatología” (GEOSUR) es un grupo multidisciplinario que está trabajando en forma regular desde su creación en 1999. Lo integran diversos especialistas: reumatólogos, endocrinólogos, ginecólogos, licenciados en nutrición, genetistas, imagenólogos, médicos laboratorista, epidemiólogos, etc. GEOSUR ha realizado múltiples trabajos de investigación y diversas campañas de prevención de osteoporosis dirigidas no solo al adulto, donde se actuó a nivel de prevención secundaria y terciaria, sino también campañas de prevención orientadas a niños y adolescentes, es decir realizando lo que se denomina prevención primordial: actuar antes que el factor de riesgo aparezca, estableciendo programas de prevención de osteoporosis tanto en escolares como en liceales. GEOSUR ha sido galardonada con varios premios entre los que destacamos: • Premio Internacional de la IOF: “IOF ROCHE COMUNICATIONS GRANT 2005” por su trabajo: Prevención de osteoporosis en escolares. • Premio “IOF ROCHE COMUNICATION 2007” por su trabajo de prevención de osteoporosis en liceales: Formación de líderes adolescentes. • Premio “Salud Pública de la Academia Nacional de Medicina” (año 2010), Prevención de enfermedades crónicas no transmisibles por el trabajo titulado: Prevención primordial en osteoporosis: promoción de salud ósea en niños mediante una estrategia de alto impacto y bajo costo. Los autores premiados son: Vilma Chijani, Jaime Hernández, Margarita Calegari, Selva Lima, Alicia Vaglio, Alicia Alemán, Rafael Cornes, Miguel Albanese y Juan José Acosta.

Presentamos esta valiosa herramienta de pronóstico para introducirla en la atención primaria a los efectos de: • detectar grupos de alto riesgo, • optimizar los recursos diagnóstico y • como instrumento de ayuda en la toma de decisiones a la hora de establecer un tratamiento. Con la ayuda del FRAX podemos calcular de manera rápida la probabilidad que tiene un paciente en los próximos 10 años de sufrir una fractura osteoporótica en cualquiera de las cuatro regiones afectadas por la fractura osteoporótica mayor: cadera, vértebra, muñeca y húmero. El FRAX para hacer su pronóstico emplea factores de riesgo calculados globalmente, pero también emplea tasas de fracturas y mortalidad país-específicas. Para los países que no disponen aún de datos de FRAX país, la recomendación es usar el FRAX con los datos epidemiológicos del país que más se asemeje. En el caso de Uruguay se recomienda usar el FRAX adaptado por Argentina.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 157-164

159

Chijani V, Albanese M

Si bien consideramos al FRAX como una herramienta muy útil, aún está en evolución y debemos contemplar algunas flaquezas que deberán ser corregidas como ser: • No contemplar algunos factores de riesgo para fracturas que son importantes y que no están incluidos cuando se ingresa el valor de DMO, por ejemplo: deficiencia de vitamina D, caídas, actividad física, marcadores de remodelado óseo, tratamientos previos para osteoporosis, fármacos como anticonvulsivantes, inhibidores de la aromatasa, deprivación de andrógenos, entre otros. • Además, la calculadora del FRAX al contestar «Sí» a osteoporosis secundaria no cambia el riesgo de fracturas. • No permite combinaciones de factores de riesgo secundarios. • No considera una DMO baja en la columna lumbar (sólo acepta el cuello femoral). • No considera ni el número ni la gravedad de las fracturas vertebrales. • No considera la dosis, ni la duración de la exposición a corticoides, tabaco y alcohol. • Respecto al peso de la persona, la constitución delgada no contribuye al riesgo si se conoce la DMO. No se recomienda usar el FRAX en pacientes que ya reciben tratamiento.

¿Cómo se elaboró el FRAX? El FRAX se ha confeccionado a partir de los datos basales y de seguimiento de 9 cohortes poblacionales prospectivas que incluyeron 59.232 pacientes (el 74% eran mujeres) de entre 40–90 años de edad con un seguimiento total de 249.898 pacientes-año. Durante el seguimiento se recogieron un total de 3.495 fracturas por fragilidad, 974 de ellas eran de cadera. Con estos datos se calculó la contribución al riesgo de fractura de los diferentes factores de riesgo. Por otro lado, se calculó la incidencia de fractura de cadera en cada país a partir de estudios epidemiológicos locales. Los datos en la población española proceden de 5 estudios epidemiológicos de fractura de cadera realizados en Barcelona en 1984, Sevilla y Madrid en 1989, Zamora en 1991, Canarias en 1990 y Cantabria en 2006. Los factores de riesgo de fractura que finalmente fueron incluidos en el FRAX por su consistencia en las diferentes cohortes se muestran en la tabla 2. La información proporcionada por las cohortes se integró en una regresión de Poisson en la que los eventos de fractura y muerte fueron incluidos como funciones continuas; se construyeron 4 modelos matemáticos: 1. Riesgo de presentar una fractura osteoporótica global (incluyendo fractura vertebral clínica, fractura de cadera, antebrazo y húmero proximal) sin inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico. 2. Riesgo de presentar una fractura de cadera sin inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico. 3. Riesgo de presentar una fractura osteoporótica global con inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico. 160

4. Riesgo de presentar una fractura de cadera con inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico. En los 4 modelos, el FRAX proporciona el riesgo absoluto de fractura en los próximos 10 años. Los datos que aportan los estudios sobre la incidencia de fractura de cadera son altamente fiables, ya que todos los pacientes con este tipo de fractura ingresan en un hospital y el diagnóstico es registrado minuciosamente. Por el contrario, los pacientes con fracturas de húmero o antebrazo son tratados ambulatoriamente y los diagnósticos son sub-registrados. Aún más, la incidencia de fractura vertebral varía sensiblemente según el criterio diagnóstico aplicado (clínico, radiológico o morfométrico). Los mejores datos epidemiológicos sobre las fracturas proceden de Malmö, Suecia. La mayoría de los países incorporados al FRAX disponen únicamente de datos de fractura de cadera, por lo que el riesgo de fractura osteoporótica global se ha estimado utilizando la relación edad-específica entre incidencia de fractura global y de fractura de cadera de Malmö. Por lo tanto, el modelo matemático calcula el riesgo de fractura global mediante proporciones universales con el riesgo de fractura de cadera, pero utiliza índices de fractura de cadera y mortalidad específicos de cada país. Finalmente, el modelo de cálculo se validó en 11 cohortes independientes con un seguimiento superior a un millón de pacientes-año.

¿Cómo funciona el FRAX? FRAX es accesible on line en http://www.shef.ac.uk/ FRAX y permite el cálculo del riesgo absoluto de fractura osteoporótica global y de cadera en los próximos 10 años en diferentes poblaciones, con edades entre 40-90 años y que no reciben tratamiento para la osteoporosis. Los datos que hay que introducir de forma obligatoria son la edad, el sexo, el peso (kg) y la talla (cm) del paciente. El resto, excepto la DMO, son variables dicotómicas; en estas, si no se completan, se asume una respuesta negativa. Estas variables son las siguientes: 1. Antecedente de fractura por fragilidad en la edad adulta (incluye fractura vertebral radiográfica). 2. Antecedente de fractura de cadera en alguno de los progenitores. 3. Tabaquismo activo. 4. Antecedente de ingesta de glucocorticoides durante más de 3 meses en total en una dosis de 5 mg/día o superior. 5. Antecedente de artritis reumatoide. 6. Antecedente de osteoporosis secundaria (que incluye cualquiera de las siguientes): • Hipogonadismo no tratado • Osteogénesis imperfecta • Enfermedad inflamatoria intestinal • Inmovilidad prolongada • Transplante de órgano • Diabetes tipo l en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 157-164

INDEX Darmas - Cam D forte

Chijani V, Albanese M

Tabla 1.

Factores de riesgo de la fractura osteoporótica

Factores de riesgo independientes de la Densidad Mineral Osea

• • • • • • • • • •

Edad Recambio óseo elevado * Alteración de la agudeza visual * Trastornos neuromusculares Antecedentes de fractura por fragilidad Tratamiento con glucocorticoides * Historia familiar de fractura de la cadera Bajo peso corporal * Hábito tabáquico * Consumo excesivo de alcohol *

Factores de riesgo dependientes de la Densidad Mineral Osea

• • • • • • • •

Sexo femenino Raza caucásica o asiática Menopausia precoz Amenorrea primaria o secundaria * Hipogonadismo primario o secundario * Inmovilización prolongada * Baja ingesta cálcica dietética * Deficiencia de vitamina D * *Factores modificables

162

• Hipertiroidismo no tratado 7. Ingesta de 3 o más unidades de alcohol al día (1 unidad: una copa de cerveza, una copa de licor, una copa de vino o una copa de aperitivo). La artritis reumatoide comporta un riesgo de fractura sobreañadido al de la DMO. Esto no está demostrado de forma tan consistente para las otras osteoporosis secundarias, por lo que, en este caso, solo contribuyen en el cálculo del riesgo de fractura si no se introduce la DMO. Si se dispone de la DMO, se recomienda introducirla. Hay que seleccionar el tipo de densitómetro utilizado para determinar la DMO e introducir la DMO del cuello femoral en valor absoluto (g/cm2). Cuando no se introduce la DMO, el modelo calcula el riesgo sustituyéndola por el índice de masa corporal.

Ventajas y objeciones al FRAX Ventajas La introducción del FRAX ha conseguido poner sobre la mesa de discusión el tema del riesgo de fractura osteoporótica. Si únicamente sirviera para que el médico y el paciente revisaran los factores de riesgo de fractura modificables y planificaran intervenciones sobre estos, probablemente ya estaría justificada la recomendación de aplicarlo de forma generalizada.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 157-164

Osteoporosis en el primer nivel de atención

Sobre los Factores de riesgo

Nombre/ID

País:

Cuestionario: 1. Edad (entre 40-90 años) o fecha de nacimiento Edad

2. Sexo

10. Osteoporosis Secundaria

11. Alcohol, tres o mas dosis por día

12. DMO de Cuello femoral

Fecha de Nacimiento A

Seleccione DXA

Hombre

Mujer

Borrar

Calcular

3. Peso (Kg) 4. Estatura (cm) 5. Fractura Previa

6. Padres con fractura de cadera

7. Fumador Activo

8. Glucocorticoides

9. Artritis Reumatoide

Como cualidades principales para destacar, el FRAX aporta un gran rigor metodológico, la ventaja de proporcionar el riesgo de fractura en términos absolutos e interesantes posibilidades de aplicación en la práctica clínica. Como herramienta encontramos muy útil al FRAX porque nos permite conocer el riesgo de fractura. Esto tiene diversas aplicaciones en varios niveles de actuación como lo es: • en la práctica clínica diaria, orientar a los pacientes sobre la actitud diagnóstica y terapéutica para tomar en cada momento, • durante la realización de ensayos clínicos relacionados con osteoporosis o prevención de fractura, seleccionar los sujetos según criterios de inclusión definidos por riesgo de fractura, • y en términos de economía de la salud, calcular el coste-efectividad de cada umbral de intervención diagnóstica o terapéutica.

Objeciones Las limitaciones del FRAX vienen determinadas fundamentalmente por la deficiente recogida de datos en las bases de datos a partir de las que se ha calculado. En los estudios de cohortes es esperable un sesgo de no respuesta/participación que excluye a los individuos más enfermos de la población y que, en este caso, puede dar lugar a una infraestimación del riesgo de fractura.

Figura 1. La definición de fractura osteoporótica no fue la misma en todas las cohortes; además, únicamente se incluyeron las fracturas vertebrales clínicas y el resultado sería diferente si se hubieran incluido las fracturas radiológicas diagnosticadas casualmente, o si se hubieran realizado radiografías y análisis morfométricos sistemáticos. Otra objeción al FRAX es que la estimación del riesgo de fractura osteoporótica global que realiza a partir de la incidencia de fractura de la cadera podría no ser precisa. Hay evidencia de que el riesgo de fractura aumenta con el número y la gravedad de las fracturas, la dosis y la duración de la exposición al tratamiento con glucocorticoides, tabaco y alcohol, se trata de los factores de riesgo denominados dosis-dependientes. Sin embargo, para el cálculo del riesgo de fractura, el FRAX asume una exposición media. En el FRAX no están incluidos todos los factores de riesgo conocidos de fractura por ausencia de datos adecuados en las bases de datos. Algunos de estos factores son deficiencia de la vitamina D, frecuencia de caídas, nivel de actividad física, marcadores de metabolismo óseo, ultrasonidos, tomografía cuantitativa, tratamientos previos para la osteoporosis o ingesta de fármacos «aceleradores» de la pérdida de masa ósea como antiepilépticos, inhibidores de la aromatasa o terapia de deprivación androgénica. Los autores no los

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 157-164

163

Chijani V, Albanese M

incluyeron porque los datos de que disponían en las cohortes eran insuficientes, pero podrían incluirse si, en algún momento, se aportan datos consistentes.

Comentarios al FRAX para tener en cuenta

Tabla 2. Factores de riesgo de fractura incluidos en el FRAX • Edad • Sexo

La osteoporosis se diagnostica por densitometría ósea pero, un porcentaje de pacientes se fracturan con densitometrías en rango de osteoporosis e incluso en rangos normales. No tiene ningún sentido, pues, tomar las decisiones terapéuticas basándose únicamente en la DMO. El problema de salud real es la fractura osteoporótica y, por lo tanto, el tratamiento debe estar determinado por el riesgo de fractura. Aunque el FRAX es, en la actualidad, una herramienta en construcción que va incorporando datos cada vez más fiables acerca de los factores de riesgo e incidencia de fractura, la versión actual aporta una valiosa ayuda para la valoración del riesgo de fractura mediante la integración de diversos factores de riesgo de fractura, en combinación o no con la DMO. Además, el FRAX es gratuito, accesible únicamente con una conexión a internet y un ordenador, fácil de implementar y rápido. El FRAX es muy útil para explicar a las pacientes que no necesitarían tratamiento farmacológico basándonos en la densitometría y, además, la conversación puede derivar

• Índice de masa corporal • Antecedente de fractura por fragilidad en la edad adulta • Antecedente de fractura de la cadera en alguno de los progenitores • Ingesta de glucocorticoides • Tabaquismo activo • Artritis reumatoide • Osteoporosis secundaria • Consumo excesivo de alcohol • Densidad mineral ósea

hacia las recomendaciones relacionadas con los factores de riesgo de fractura modificables. Artículo recibido: 05/2012. Aprobado para publicar: 05/2012.

Bibliografía 1. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996; 312:1254-9. 2. Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Delmas P, et-al. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res. 2005; 20:1185-94. 3. Siris ES, Chen YT, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD, Wehren LE, et-al.Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004; 164:1108-12. 4. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, De Laet C, Dawson A. Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone. 2000; 27:58590. 5. Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Jonsson B, Dawson A. Ten-year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone. 2002; 30:251-8. 6. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, et-al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int. 2005; 16:581-9. 7. Hui SL, Slemenda CW, Johnston C.C. Age and bone mass as predictors of fracture in a prospective study. J Clin Invest. 1988; 81:1804-9. 8. De Laet CE, Van Hout BA, Burger H, Hofman A, Pols H.A.Bone density and risk of hip fracture in men and women: Cross sectional analysis. BMJ. 1997; 315:221-5. 9. Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Oden A, De Laet C, Eisman JA, et-al.Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int. 2005; 16:737-42.

164

10. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E, et-al.Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: A randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum. 2001; 44:202-11. 11. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML, et-a.l, Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2000; 11:83-91. 12. Kanis JA, Barton IP, JohnellO.Risedronate decreases fracture risk in patients selected solely on the basis of prior vertebral fracture. Osteoporos Int. 2005; 16:475-82. 13. McCloskey E, Selby P, Davies M, Robinson J, Francis RM, Adams J, et-al.Clodronate reduces vertebral fracture risk in women with postmenopausal or secondary osteoporosis: Results of a double-blind, placebo-controlled 3-year study. J Bone Miner Res. 2004; 19:728-36. 14. Roux C, Reginster JY, Fechtenbaum J, Kolta S, Sawicki A, Tulassay Z, et-al.Vertebral fracture risk reduction with strontium ranelate in women with postmenopausal osteoporosis is independent of baseline risk factors. J BoneMiner Res. 2006; 21:536-4 15. Chijani V, Albanese M Prevencion de osteoporosis Libro 1 Osteoporosis GEOSUR. 16. De Pena P. Incidencia de Fracturas de cadera en Uruguay Libro Osteoporosis 2 GEOSUR.

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 157-164

LAB. SIXTO VILLALBA Idem edici贸n anterior (P谩g. 65)

Tendencias en Medicina – Normas de publicación – Tendencias en Medicina es una publicación científica independiente con el propósito de aportar información técnica al día, confiable y objetiva sobre temas de medicina para promover la excelencia de las competencias clínicas, para mantener una actualización continua y de utilidad para la práctica profesional y sostener la calidad de la atención de los pacientes. Se aceptan para publicar artículos inéditos, originales realizados por profesionales vinculados a la medicina, nacionales y extranjeros, los cuales deberán ceñirse para su redacción por la presente norma basada en la establecida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Normas de Vancouver, abril 2010). También se aceptan para su publicación traducciones o resúmenes de artículos científicos de interés cuyos autores lo permitan relacionados al objetivo de Tendencias en Medicina.

Envío y aceptación de los artículos

Los manuscritos para Tendencias en Medicina deben enviarse a través de tendencias@farmanuario.com. El Consejo Editorial acusa recibo de los trabajos enviados y se informará a los autores luego de cumplido todo el proceso de revisión acerca de la aceptación para su publicación. El orden de publicación no es cronológico, sino que está supeditado al criterio editorial para cada número de la revista. Tendencias en Medicina acepta artículos originales propuestos para publicación que son evaluados primariamente, en función de su rigor, calidad e interés para el cuerpo médico por el Consejo Editorial. Los artículos seleccionados son sometidos a revisión anónima por pares, asesores externos a la editorial, a nivel nacional y regional, en régimen de arbitraje doble ciego. Se asigna un número a cada artículo y se lo entrega a dos revisores que hacen sus comentarios en forma anónima. La publicación puede ser: • aceptada sin modificaciones, • aceptada con correcciones siendo enviada a su autor hasta en dos oportunidades para que realice las modificaciones sugeridas o • ser rechazada.

Características de los artículos

El Consejo Editorial recibe y considera para publicación: Revisiones, puestas al día, monografías, encares clínicos. Revisiones sistemáticas y actualizadas inéditas de la bibliografía, referidos a temas clásicos o de relevancia actual en el área clínica, de diagnóstico o tratamiento. Manuscritos de investigaciones clínicas o básicas originales. Comunicación de casos clínicos. Reporte de casuísticas de temas clásicos o casos únicos de enfermedades excepcionales que ofrezcan información significativa y original. La extensión del texto no debe tener más de 4.000 palabras (excluyendo la página del título, el resumen y las referencias) y no más de 50 referencias. Se admitirán hasta un máximo (incluyendo ambos) de 8 ﬁguras o tablas.

También se aceptarán para su publicación: Actualización en técnicas de diagnóstico y tratamiento, noticias, cartas al editor y entrevistas a destacados científicos: se detalla que la extensión máxima será de 750 palabras, el número de citas bibliográficas no será superior a 10 y se admitirá una figura y una tabla o 2 figuras.

Estructura de los artículos

Los trabajos deben ser redactados en español, en forma clara empleando un vocabulario académico sencillo, donde conste: Página titular: Debe presentarse en un documento separado del resto del texto y deberá tener los siguientes datos: • Título principal. Título en español y en inglés. Deberá ser lo más explícito posible sobre el contenido del artículo y en cualquier caso de una extensión no superior a 85 letras. Se prefiere un título breve y conciso acompañado de un subtítulo aclaratorio. • Autores: Deben figurar los autores con sus nombres y apellidos completos, en el mismo orden en que aparecerá en la publicación, sus títulos científicos y académicos. Nombre y dirección de la institución académica o asistencial en la que se desempeñan. Si el trabajo ha sido ﬁnanciado debe incluirse el origen y numeración de dicha ﬁnanciación. Se requerirá una foto de los autores. Nombre, dirección, número de teléfono y e-mail del autor al que debe dirigirse la correspondencia. Fecha de envío. • Resumen: (en español e inglés). Incluir un resumen (hasta 700 caracteres) con los conceptos básicos destacando objetivos, procedimientos básicos, resultados y conclusiones principales. • Palabras clave: (español e inglés) servirán para su indexación y clasificación temática. Emplear palabras o frases cortas, descriptivas de los contenidos más importantes. Utilizar los términos listados en el Medical Subject Heading (MeSH9, del Index Medicus). Texto principal del trabajo. • Revisiones, puestas al día, monografías, encares clínicos. Los artículos contarán con: introducción, revisión y el método utilizado para la obtención de los datos, desarrollo, discusión, conclusiones, resumen y referencias bibliográficas. • Manuscritos de investigaciones clínicas o básicas originales. El texto debe presentarse con introducción y antecedentes, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas. Deberá figurar el lugar de realización. • Comunicación de casos clínicos, actualización de técnicas diagnósticas y tratamiento. Su presentación se organizará en: introducción, antecedentes, descripción, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas. Para cada sección del trabajo podrán utilizarse hasta tres niveles de subtítulos que deberán identificarse de forma precisa en el texto, utilizando los estilos predeterminados de Word: Título 1; Título 2; Título 3. Ilustraciones. Las imágenes, esquemas, gráficos, tablas, dibujos o fotografías deberán venir por separado en su

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 167-168

167

Tendencias en Medicina - Normas de Publicación

En nuestro sitio de internet www.tendenciasenmedicina.com se publica la versión ampliada de las normas de publicación. formato original (jpg, gif, tif, bmp, etc.) para su mejor procesamiento por el Departamento de Diseño. Los cuadros y fotos pegadas en el archivo de Word no se pueden utilizar. En caso de mandar imágenes de PowerPoint enviar el archivo original (ppt o pps). Aclarar en el artículo el lugar en el que deben colocarse y el texto que considere pertinente incluir. No podrán reproducirse aquellas ya publicadas en libros o revistas sin la autorización expresa del autor. Se recomienda que cada sección encabece páginas separadas. Abreviaturas y siglas. Se utilizarán sólo abreviaturas estándar. Se evitarán las abreviaturas en el título y en el resumen. En su primer uso en el artículo, se explicitará el término completo y la abreviatura o sigla, a menos que se trate de una unidad estándar de medida.

Referencias bibliográficas

Todos los artículos deben finalizar con las Referencias Bibliográficas. Es responsabilidad del autor la veracidad y verificación de las citas con las publicaciones originales. Solo pueden citarse referencias publicadas o en prensa. Datos no publicados o comunicaciones personales deben minimizarse, pero pueden citarse, entre paréntesis y cuando su relevancia lo justifique. Las referencias en el texto deben ser numeradas consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto mediante números arábigos, entre paréntesis como superíndice, separadas por comas y en estricto orden de aparición, inmediatamente luego de la idea o texto referido, ejemplo: (1, 2). El cuadro de bibliografía se publicará ordenado numéricamente según el orden de aparición de las referencias. Bibliografía Consultada o Recomendada: se publicarán las referencias en orden alfabético. Las citas se redactarán de acuerdo con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, usada en el Index Medicus.

Artículo de Revista. Apellido e inicial del nombre de los autores (hasta los 6 primeros, los restantes se reemplaza por la abreviatura “et al”). Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista. Año de publicación; volumen o fascículo entre paréntesis y número de página inicial y final. Ejemplo: 1. Ylarri EM. Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor. ¿Qué cambia? Tend en Med 2010; XX (38) :113-118. Libro. Autor. Título y subtítulo del libro. Número de edición. Lugar de publicación (ciudad). Editorial y año de publicación. Capítulo de libro. Autor del capítulo. Título del capítulo. Elemento de enlace “en” o “in”, seguido de la referencia completa del libro, se termina con el número de la primer y última página consultada del capítulo. Ejemplo: 2. Chouza C. Neurología. En: Farmanuario Uruguay. Guía Fármacoterapéutica. 15º ed. Montevideo. Informédica, 2005: 537565. Congresos, Conferencias, Reuniones. Se ingresan los autores y título de la presentación, luego el título del congreso, seguido del número, lugar de realización y fecha. Ejemplo: Pérez J. Lactancia. Congreso Uruguayo de Pediatría, X. Montevideo, 1965. Medios electrónicos. Artículo de revista científica, libro, capítulo en línea o CD-ROM. Comenzar con Autor(es). Título del artículo electrónico, designar el tipo de recurso. Título de la revista abreviado [designación del tipo de recurso]. Año y mes (si es aplicable) de la publicación; Volumen (número de revista, si es aplicable). Número de pantallas o páginas. Obtenido de: Dirección URL, y fecha de consulta, si corresponde. Ejemplo: 3. Morse S. Factors in the emergence of infectious disease (artículo en línea) Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar; 1(1): [24 screens]. Available from: URL: http://www/cdc/gov/ncidoc/ EID.eidhtm (consultado x/xx/2002).

Nómina de espacios promocionales en Tendencias en Medicina Nº 8 Almos: Línea Metabólica, 35 Bagó: Institucional, 56-57; Línea Dioxaflex, 4; Tranquinal, 93

Bioerix: Línea Optium, 69 Boehringer Ingelheim: Pradaxa, 30 Chaco Internacional: Panther Healthcare, 89; Terumo, 149; Terumo - Harvest, 71

Consorcio Hotelero Sudamericano: Hotel Excelsior, 141

Coomecipar: Institucional, 2; SPS, 135 Cooperativa Chortitzer: Leche Crecimiento Vida Sana Trebol, 85

Dallas: B Courex, 154; Lustone, 105

168

Danone: Activia, 106-107; Institucional, 117; Ser, 118 Fapasa: Nabila, 26-29 Farmacia Mayo: Institucional, 15 Farmanuario: Farmanuario, 96; Farmanuario Digital, 25, 162; Farmanuario Data Base, 166 Farmatitu: Institucional, 11 Imporfar: Broncho Vaxon, 129 Index: Apracur Grip, 51; Asicot, 43; Asventol, 125; Baxter, 86; Darmas - Cam D Forte, 161; Dislep, 88; Eneas, 153; Línea Hipoglucin, 121; Massonne, 83; Nutrición Enteral, 66; Rosvel - Lipox, 144; Synagis, 65;

Insuquim: Institucional, 130 Laboratorio Dr. Sixto Villalba: Institucional, 165

Medicina del Nuevo Milenio: Cuestión De Salud, 36; Medicina del Nuevo Milenio, 101

Nestlé: Alfaré, 74; NAN, 77 Personal: Personal LTE 4G, 19; Suite de Aplicaciones Corporativas, 7

Roemmers: Corentel, 81; Glaucotensil TD, 20; Piascledine, 156

SC Johnson: Lysoform, 47; Raid/Off!, 58 Stevia Guaraní: Berdiana, 73

en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 167-168