Tendencias en Medicina Vol. 41 by Farmanuario

Publicación indizada en LATINDEX

Sistema de información de las revistas de investigación científica, técnico-profesionales y de divulgación científica y cultural de América Latina, el Caribe, España y Portugal.

Revista médica destinada a la educación médica continua. – Fundada en 1992 – Edición impresa y en Internet, disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com Edición semestral Año XX, Nº 41 Noviembre 2012 ISSN 0797-7271 Suscripción anual en Uruguay U$S 40 Otra producción de Comercializa y distribuye: INFORMEDICA S.R.L. Feliciano Rodríguez 2651 Tel. (+598) 2709 1533 Montevideo - Uruguay Secretaría Editorial Lic. Valeria Monti Diseño y Realización Juan Tavaniello Leonardo Carretto Integra el Catálogo de LATINDEX por cumplir sus criterios de calidad editorial

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Dirección Editorial Dr. Luis González Machado, Prof. Dr. Gaspar Catalá, Dra. Rosebel de Oliveira E-mail: direccion@farmanuario.com

Comité Científico Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Laurentino Barrios Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Prof. Dr. Carlos Carriquiry Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Luciana D’Alessio Prof. Dra. Griselda De Anda Prof. Dr. Enrique de Mestral Dra. Rosebel de Oliveira Dr. Alvaro D’Ottone Prof. Dr. Jorge Facal Prof. Dr. Silvio Espínola Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Dr. Luis González Machado Prof. Dr. Ricardo Iramain Dr. Alvaro Lista Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Dr. Jorge Rodríguez De Marco Prof. Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Gastroenterología. Paraguay Cardiología. Paraguay Medicina Interna. Paraguay Dermatología. Uruguay Dermatología. Uruguay Cirugía Plástica. Uruguay Medicina Interna. Uruguay Psiquiatría. Farmacología. Argentina Dermatología. Uruguay Medicina Interna. Paraguay Pediatría. Neonatología. Uruguay Psiquiatría. Uruguay Medicina Interna. Uruguay Alergología. Medicina Interna. Paraguay Medicina Interna. Paraguay Farmacología. Uruguay Medicina Interna. Diabetología. Uruguay Oncología. Gestión de Salud. Uruguay Pediatría. Paraguay Psiquiatría. Uruguay Farmacología. Argentina Endocrinología. Uruguay Reumatología. Uruguay Ginecología. Farmacología. España Cirugía. Paraguay Neumología. Uruguay Odontología. Farmacología. Uruguay Cardiología. Uruguay Nefrología. Medicina Interna. Paraguay Medicina Interna. Gastroenterología. Paraguay Cardiología. Farmacología. Argentina

Las opiniones expresadas en Tendencias en Medicina reflejan los puntos de vista de los autores y no necesariamente representan la opinión del Comité editorial. Las normas de publicación y las instrucciones para los autores se publican en el primer número de cada año y están disponibles en www.tendenciasenmedicina.com Toda la colección de Tendencias en Medicina desde el año 2007 está disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com Queda prohibida la reproducción o publicación en otros medios de esta publicación sin autorización de los editores y del autor.

en Medicina • Noviembre 2012; Año XX, Nº 41

EXPOMEDICA

Año XX, Número 41, Noviembre 2012

Temario Editorial

Prescripción del ejercicio en la práctica médica diaria Dr. Mario Zelarayán, Dra. Cecilia del Campo

Cuidar a los cuidadores Lic. Rasia Friedler

La Gestión Hospitalaria y los GRD –Grupos Relacionados por el Diagnóstico– Dr. Elbio Paolillo, Cra. Daniela Cabrera, Lic. Registros Médicos Diego Genta y cols.

Valoración del crecimiento y el estado nutricional en el niño Dra. Karina Machado, Dra. Alicia Montano, Lic. Mary Armúa

Osteonecrosis del maxilar en el tratamiento con bisfosfonatos –¿Complicación frecuente?– Dra. Vilma Susana Chijani Lauro, Dr. Miguel Albanese

Osteoporosis –Epidemiología, costo e impacto en América Latina– Prof. José R. Zanchetta y Consejo de Expertos Latinoamericanos de la IOF

Fotoprotección versus deficiencia de vitamina D Dr. Julio Magliano

Tratamiento del acné –Puesta al día– Dra. Fátima Agüero de Zaputovich

Avulsiones dermo-epidérmicas en el adulto mayor – Lesiones frecuentes en pacientes con piel atrófica – Dra. Virginia Giachero, Dr. Juan Silva, Prof. Dr. Carlos Carriquiry

Enfermedad de Alzheimer – el crepúsculo de la memoria – Lic. María del Verdún Domínguez Umpiérrez

Hidratación –Implicaciones fisiológicas y salud– Liliana Jiménez G. PhD

Cardiopatías y sexualidad –La enfermedad cardiovascular como causa de disfuncionalidad sexual– Dra. Alba María Morgade Parodi

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes Lic. Mercedes Delbono

105

EPOC ¿Enfermedad o Síndrome? –Los fenotipos clínicos– Dr. Jorge Rodríguez-De Marco

116

Infecciones pulmonares en el VIH Dr. Jorge Facal Castro, Dra. María Noel Bagnasco Pesce

127

Hipertiroidismo subclínico en pacientes añosos Dra. Beatriz Mendoza, Dra. Susana Scarone

140

Infecciones vaginales por Trichomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis –Incidencia en diferentes grupos poblacionales en Uruguay– Dr. Walter Pedreira, Dra. Libia Cuevas

146

Medicina Sexual –Salud sexual: mucho más que ausencia de disfunción– Dr. Santiago Cedrés

157

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TRESUL NASONEX FRENTE A LA EDITORIAL

Editorial Editorial Hacia una nueva etapa Con la entrega de este Volumen Nº 41, Tendencias culmina una etapa: la de nuestros primeros 20 años. En este tiempo la revista se ha editado en forma ininterrumpida, cruzando fronteras y publicando artículos de prestigiosos profesionales nacionales y extranjeros de Argentina, Paraguay, Chile, Estados Unidos, España, Francia y Australia. Nuestro excelente y objetivo comité científico conservó siempre el norte y el perfil de la revista: coadyuvar a mantener la actualización del conocimiento médico, aportando información de primer nivel científico, jerarquizando no sólo lo más novedoso, sino sobre todo lo más práctico y adaptable al ámbito local. Seguimos afrontando nuevos desafíos derivados del continuo surgimiento de nuevas tecnologías de información y comunicación, la introducción de nuevos medicamentos, técnicas diagnósticas y terapéuticas, que impactan en la práctica clínica y nos exigen continuar estudiando y aprendiendo, para luego compartir nuestros conocimientos. Enfrentados a estos retos y con la mirada puesta en promover al máximo la calidad de la atención médica, tenemos varias noticias para compartir con nuestros lectores: Tendencias con libre acceso en internet, la indización de la revista en Latindex y la auditoría de circulación de Tendencias. A partir de este año, todos los artículos de cada edición actual son puestos a disposición on line a través de internet, a texto completo y con libre acceso para todo el cuerpo médico, sin restricciones. En www.tendenciasenmedicina.com también se brinda acceso a los artículos publicados en los últimos 5 años, así como una sección con avances de los resúmenes de artículos a publicarse en la próxima edición. Mérito del esmerado trabajo de nuestro equipo técnico, y siguiendo la recomendación del Comité Científico, Tendencias en Medicina está indizada e integra el catálogo de LATINDEX, sistema de información de revistas de investigación científica que se editan en los países de América Latina, el Caribe, España y Portugal, por cumplir sus criterios de calidad editorial. Como demostración de la seriedad y progresivo alcance de la revista, también a partir de esta Edición, Tendencias en Medicina es auditada en su tiraje y circulación por IVC, el Instituto Verificador de Circulación de Argentina, que certifica los principales medios de comunicación de la región. En los más de 20 artículos que presentamos en esta revista-libro de 160 páginas, valoramos especialmente los aportes orientados a la promoción de salud, como el excelente artículo del Dr. Zelarayán, “Prescripción del ejercicio”. Al culminar, el autor jaquea con una mirada hacia las prácticas de ejercicio de los lectores, motivando a reflexionar sobre la propia calidad de vida. La Dra. Jiménez de Colombia se refiere a la importancia de una correcta hidratación y la Lic. Delbono repasa la evidencia científica del impacto de la nutrición en el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes. El Dr. Magliano jerarquiza con fuerte respaldo bibliográfico el controvertido tema de la protección solar vs. el déficit de vitamina D ofreciendo herramientas válidas para la toma de decisiones. En materia de gestión de salud, el Dr. Elbio Paolillo escribe sobre “Grupos relacionados por el diagnóstico”, herramienta válida en la gestión hospitalaria para aunar la visión asistencial a la económica; y también incursionamos en un tema novedoso y muchas veces no reconocido, “Cuidar a los cuidadores”, de la mano de la Psic. Razia Friedler directora del grupo SaludArte que promueve la salud a través del arte y el humor con una propuesta realmente movilizadora. en Medicina • Noviembre 2012; Año XX, Nº 41

Continuando con la mirada en la mejora de la calidad de vida, la Dra. Morgade presenta el desafío de investigar sobre la sexualidad de nuestros pacientes cardiópatas y el Dr. Cedrés jerarquiza la importancia de hablar sobre sexualidad en la práctica médica, más allá de la consulta por disfunción. En el cuidado del adulto mayor, el Dr. Carriquiry y su equipo trasmiten su sólida experiencia sobre el tratamiento eficaz de las avulsiones dermoepidérmicas en ancianos , y la Dra. Mendoza entrega con gran capacidad didáctica seguras recomendaciones sobre el manejo del hipertiroidismo subclínico. También, en el otro extremo de la vida, es disfrutable el claro artículo de las Dras. Machado y Montano sobre la evaluación del crecimiento y el estado nutricional del niño, con la presentación de las nuevas tablas de crecimiento de la OMS. En trabajos originales de investigación se valora el impactante estudio sobre prevalencia de las infecciones de transmisión sexual en Uruguay por parte de los Dres. Pedreira y Cuevas; al igual que el trabajo epidemiológico sobre incidencia e impacto de la osteoporosis realizado en América Latina por la Fundación Internacional de Osteoporosis. En actualización terapéutica se encuentran temas de interés desarrollados por especialistas muy reconocidos: “Infecciones pulmonares en el VIH” del Prof. Facal y la Dra. Bagnasco; “Tratamiento del acné” de la Dra. Agüero de Paraguay; el análisis riesgobeneficio en el tratamiento de la osteoporosis escrito por los Dres. Chijani y Albanese y el interesante trabajo del Dr. Rodríguez de Marco sobre los “Fenotipos de EPOC” para optimizar la estrategia terapéutica. Confiamos en que esta nueva edición de Tendencias en Medicina será una valiosa herramienta de actualización y capacitación en diversas áreas claves para el ejercicio de la medicina, apoyando la actualización a través de textos objetivos, científicos, pero a la vez prácticos y de lectura amena. El cumplimiento de estos objetivos, la incorporación de nuevos colegas a nuestro equipo autoral y al Comité Científico, así como el apoyo de nuestros patrocinadores, renuevan el empuje y el compromiso de Tendencias en Medicina. Hasta la próxima edición,

Dra. Rosebel de Oliveira

Dr. Luis González Machado

Ubicación de espacios promocionales Alfa FM: Institucional, 134 Astrazeneca: Vannair, 121 Azul FM: Institucional, 40 Bayer: Cardioaspirina EC, 8; Supradyn, 112; Yasmín, 151

BdBeq: Institucional, 18, 19 Biomet: Institucional, 100 Boehringer Ingelheim: Spiriva Respimat, 123; Trayenta, 104

Celsius: Nebibloc, 103;

Femelac / Viosol Plus, 153; Viosterol / Ferrosterol, 35 CeTAE: Institucional, 38, 39 Compañía Salus: Institucional, 94 Conaprole: Jugos Light, 28, 29 Danone: Actimel, 33; Activia, 58; Ser Calci+, 57

Dérmico Farmacéutico:

Treclinda Gel / Nouv, 63 Dermur: Kimullen, 75; Renacer Gel / Gelacné, 77; Protección Solar, 67 Dispert: Metidazol / Propiltiouracilo, 145 El Observador: Institucional, 87 Espectador: Institucional, 7 Expomédica: Institucional, 2 Fanio: CareSensN, 107; Omron, 15 Farmashop: Tarjetas Farmacard, 84 Gador: Sinlip, 98 GlaxoSmithKline: Celsentri, 131; Línea Asma, 125 Gramón Bagó: Diapresán, 101; Exelon, 93; Galvus / Galvus Met, 109; Orafix 150, 45 Grupo Bimbo: Granos Enteros, 138, 139

La Roche Posay: Cicaplast Bálsamo B5, 80; Effaclar Duo, 79

Natural Life: Manchurian Ginseng, 122;

Glucosamine Chondroitin Complex, 12; Omega-3, 130; Omega 3-6-9, 156; Stress, 136; Triple Strength Fish Oil, 22 Pfizer: Pristiq, 88 Roemmers: NeuroKetofén, 49 Sanofi Aventis: Lactacyd, 147 Sc Johnson: Off! Kids, 70 Servimedic: Androgel, 159; Bellaface, 154; Línea Nutricional, 115 Spefar: Clinda-Cap, 47, 111; Lordex Kit, 73; Moxifar Plus, 126; Mulsi D3 800, 65 Tiempo Presente: Institucional, 53 Tresul: Nasonex, 4; Orgestriol, 149 Velasin: Phythéol Intense, 21; Phytocyane, 23

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ESPECTADOR

BAYER CARDIOASPIRINA

Prescripción del ejercicio en la práctica médica diaria Dr. Mario Zelarayán*, Dra. Cecilia del Campo** *Médico Cardiólogo. Director Ejecutivo de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. **Médico Deportólogo. Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular.

Dr. Mario Zelarayán

Resumen: La investigación en actividad física y sus diferentes modalidades (actividades, ejercicio, deporte) comenzó en 1950 a partir del estudio de Jeremy Morris en Londres(1) que demostró la eficiencia y dosis respuesta de los beneficios de la actividad en el acondicionamiento físico y de varias patologías. Demostrados los beneficios, comienza la carrera por descubrir la evidencia científica que indique las dosis necesarias para describir las recomendaciones, llegando a las pautas actuales. Igualmente, el esfuerzo por involucrar a los profesionales de la salud en la prescripción se origina en la capacitación, apropiación de los conocimientos, exigencias institucionales y/o de políticas públicas que podrían llevar al éxito. La revisión actual señala las principales ventajas de la actividad física y los aspectos inherentes a la prescripción del ejercicio desde el actuar médico diario.

Abstract:Research on physical activity and its various forms (activities, exercise, and sport) began in 1950, in London after the study of Jeremy Morris(1) which demonstrated the efficiency and dose response of the benefits of physical fitness activity and several pathologies. Benefits being proved, the race begins to discover the scientific evidence that indicates the levels necessary to describe the recommendations leading to current guidelines. Likewise, the effort to involve health professionals in prescribing originates in training, ownership of knowledge, institutional requirements and / or public policies that could lead to success. The current review outlines the main benefits of physical activity and the inherent aspects of exercise prescription from the daily medical act.

Palabras clave: Actividad física, evidencia científica, prescripción.

Key words: Physical activity, scientific evidence, prescription.

Definiciones previas La condición física, la actividad física (AF) y el ejercicio son términos que frecuentemente se utilizan como sinónimos, pero cada uno conlleva un significado diferente y de aplicación específica. Según Caspersen en 1985,(2) la “Actividad física es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que resultan en un gasto de energía”. Este gasto puede ser medido en kilocalorías y se puede realizar en diferentes momentos del día definiendo los dominios de la actividad física como: • laboral, • ocio y tiempo libre, • cotidiano (en el hogar) o • de traslado (transporte). Según el autor, el ejercicio es consecuencia de una actividad física planificada, estructurada y repetitiva; tiene un objetivo final e intermedio de mejorar o mantener la condición física. E-mail: comiscv@cardiosalud.org

La condición física es un conjunto de atributos relacionados con la salud y/o con las destrezas para llevar a cabo actividades cotidianas con vigor, alerta y sin fatiga. La condición física incluye cuatro componentes: • composición corporal, • resistencia cardiorrespiratoria, • fuerza muscular (máxima y de resistencia) y • flexibilidad. Las mismas pueden ser medidas mediante evaluaciones específicas. El concepto de deporte se define como un ejercicio estructurado con propósitos competitivos, que implica competencia, puntuación, reglas y especialización de una o más cualidades física.(2)

El sedentarismo Según Blair, 2009,(3) “existe una contundente evidencia de que la actividad física tiene una importante y amplia gama de beneficios. Estos rangos van desde reducir el riesgo de enfermedades crónicas, como cardiopatías, diabetes tipo 2 y

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Zelarayán M, Del Campo C

Figura 1 Osteoporosis Prevención de ganancia de peso Diabetes Mellitus Infarto Enfermedad, “Riesgo de”

CHD Estado funcional de la salud Lesiones músculo esqueléticas

Actividad

Adaptado de: Riesgo de enfermedades según nivel de actividad física. Centro de Control de Enfermedades, U. S. Department of Health and Human Services

algunos tipos de cáncer, a mejorar la función y preservación de la función con la edad”. La baja condición física ha sido probada como un fuerte e independiente predictor del síndrome metabólico, como lo demuestra LaMonte en el 2005.(4) Este autor también relaciona el nivel de condición física como predictor de eventos cardiovasculares en un estudio a 10 años con hombres y mujeres de Estado Unidos.(5)

Beneficios de la Actividad Física La AF regular reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular además de ser un instrumento de prevención y tratamiento en la mayoría de patologías. Son pocas las situaciones en las que no se aconseja la realización de algún tipo y nivel de ejercicio físico. Los beneficios se dan en todas las edades, y nunca es tarde para comenzar. Los mejores beneficios se alcanzan con ejercicios moderados y aumentando en forma progresiva la intensidad, sabiendo que grandes volúmenes o intensidades de ejercicio pueden producir alteraciones principalmente del tipo osteo-muscular o cardiovascular, según se evidencia en la Figura 1. Las recomendaciones de AF surgen a partir de la relación entre riesgos y beneficios, llegando a la conclusión de un mínimo necesario para obtener los beneficios físicos, psicológicos y sociales que brinda la AF. Para los niños y adolescentes entre 5 y 18 años se aconseja un mínimo de una hora diaria de ejercicio moderado a intenso, principalmente a partir del juego, incluyendo actividades vigorosas y que estimulen la fuerza muscular 3 veces a la semana, cómo mínimo.(6, 7, 8) Para los adultos y adultos mayores se recomiendan 150 minutos de AF aeróbica de intensidad moderada a la semana. Estos minutos pueden ser alcanzados a través de sumatoria de sesiones de por lo menos 10 minutos continuos de AF. Si el ejercicio es vigoroso, se requieren 75 minutos semanales; pero puede ser una mezcla entre moderado y vigoroso para llegar a lograr las recomendaciones de AF para la salud. Para poblaciones especiales con obesidad o dislipemia, por ejemplo, se requiere el doble del volumen semanal.(9) 10

Los principales cambios biológicos se observan con ejercicios que estimulan al aparato cardio-respiratorio y muscular, principalmente a partir de ejercicios de resistencia aeróbica y tonificación. Se han demostrado beneficios en niños, jóvenes, adultos y mayores, también en personas con discapacidad. Se aconseja consulta médica previa para evitar la posibilidad de lesión o enfermedad, pero la consulta debe ser rápida y efectiva sin enlentecer el comienzo de la puesta en actividad de la persona. Los beneficios de la AF superan a los riesgos del ejercicio; por lo que la actitud pasiva y sedentaria es un problema de salud mayor que los potenciales riesgos de ponerse en movimiento. En niños los principales beneficios se manifiestan en la aptitud física, la salud cardiovascular, metabólica, ósea, mental y del rendimiento escolar.(8) En adultos se han evidenciado los beneficios en: • mortalidad general, • enfermedad cardiovascular (dislipemia, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica), • sobrepeso, • obesidad, • síndrome metabólico, • diabetes mellitus tipo 2, • cáncer, • alteraciones osteo-musculares, • salud mental y • calidad de vida.(6, 7, 9)

Dominios y Niveles de AF La AF puede identificarse en 4 dominios principales relacionadas con nuestras vidas: • AF cotidiana (hogar, jardinería), • en el trabajo o la escuela (gimnasia laboral o pausas activas), • transporte (desplazamiento, principalmente hacia el trabajo o escuela: caminar o bicicleta principalmente), • ocio y tiempo libre (recreación, participación de actividades, ejercicio físico y deporte). en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 9-17

Prescripción del ejercicio en la práctica médica diaria

Existen estrategias comunitarias que facilitan la realización de AF en alguno de los dominios, las cuales el médico debe considerar como recursos cuando se intenta prescribir ejercicio físico inserto en la vida cotidiana del paciente. A nivel mundial se refuerzan estrategias en transporte y tiempo libre como principales dominios cuyo volumen puede impactar en nivel de salud; pero la propuesta es que todos seamos activos, con patrones de actividad durante todo el día. Este hecho supone una actitud hacia la actividad en cualquier momento del día de manera de asegurar un gasto calórico saludable y necesario todos los días. En la prescripción no sólo se debe estimular la realización de AF sino también el consejo de disminuir las actividades sedentarias (principalmente frente a pantallas como televisor, computadora, videojuegos). Los planes o programas de AF se basan en determinar el volumen (frecuencia semanal y duración de cada sesión) así como la intensidad según las metas, preferencias y recursos de cada paciente. La “dosis” de AF que una persona recibe depende de los factores englobados en el principio FITT (Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo). • Frecuencia: Nivel de repetición. Se refiere a la cantidad de veces que la persona realiza AF expresadas en número de veces a la semana.

• Intensidad: El nivel de esfuerzo que implica la AF (leve, moderada e intensa o vigorosa). • Tipo: La modalidad específica que la persona realiza (correr, caminar, andar en bicicleta, etc.). • Tiempo: Duración de la sesión de AF. Además, siempre hay que tener en cuenta los conceptos de sobrecarga y la progresión, contemplados en los Principios Biológicos del Entrenamiento. Estos son leyes generales de la adaptación orgánica al ejercicio ya sea con fines deportivos o no, aplicables a toda la especie humana.

Sobrecarga Hace referencia a la carga o a la cantidad de resistencia para cada ejercicio, lo que implica una tensión o una carga cada vez más elevada para que el cuerpo se adapte a una nueva situación, con el fin de mejorar la condición física.

Progresión Es la forma en que una persona debe aumentar la sobrecarga para promover la mejora continua de su condición física. Se trata de que la incorporación e incremento del ejercicio sea escalonado, bien en la frecuencia, la intensidad o en el tiempo, o en una combinación de los tres componentes. La progresión siempre debe ser gradual. Una progresión demasiado rápida puede provocar lesiones o fatiga crónica. Ello Figura 2

REALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA Indagar sobre enfermedades conocidas, signos/síntomas y factores de riesgo ECV - Enf. Cardiovascular (Infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica). - Enf. Pulmonar (Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica u otra enfermedad pulmonar). - Enf. Metabólica (Diabetes, hiper o hipotiroidismo o enf. renal o hepática). - Enf. Musculoesquelética que limite la actividad física. - Alguna enfermedad importante que impida ser físicamente activo.

Enfermedades conocidas - Enf. Cardiovascular - Enf. Pulmonar - Enf. Metabólica - Enf. Musculoesquelética

NO Síntomas o signos sugestivos de: - Enf. Cardiovascular - Enf. Pulmonar - Enf. Metabólica - Enf. Musculoesquelética

Número de Factores de Riesgo

2 o mas ALTO RIESGO

MODERADO RIESGO

0a1 BAJO RIESGO

- Dolor, disconfort en el pecho, cuello, mandíbula, brazo. - Diﬁcultad para respirar o sensación de ahogo. - Mareo ó pérdida de la conciencia. - Despertarse con fatiga en la noche. - Hinchazón de tobillos. - Aumento de pulsaciones en reposo. - Dolor en las pantorrillas que aparece al caminar y mejora al detenerse. - Soplo cardíaco conocido. - Fatiga inusual o diﬁcultad para respirar con actividades cotidianas. - Edad - Padre (antes de los 55 años), madre (antes de los 65 años) o familiar en primer grado sufrió infarto de miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita. - Fumador actual o ex-fumador en los últimos 6 meses. - Sedentario - Obesidad - Hipertensión - Dislipidemia - Pre-diabetes

Protocolo de tamizaje del paciente para el diagnóstico de riesgo cardiovascular (10)

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Zelarayán M, Del Campo C

puede resultar desalentador o hacer que la persona abandone el programa. Se deben tener en cuenta las recomendaciones para cada persona así como las precauciones específicas por la edad o patologías.

Del tamizaje a la prescripción y a la acción Antes de prescribir importantes niveles de actividad física o establecer los riesgos y beneficios, debemos realizar un tamizaje identificando principalmente los factores de riesgo cardiovascular que pueden llevar a sufrimiento cardíaco frente al ejercicio; también el despistaje de factores osteo-musculares o alteraciones por patología de otros sistemas que podrían agravarse con la AF.(9) Frente a la competencia deportiva se requiere otro tipo de despistaje más exhaustivo que para la realización de AF, pero ambos conducen a la seguridad de la realización del ejercicio, sin olvidar que es más riesgoso no realizar ejercicio que realizar algo. Se realizan cuestionarios auto-administrados, que fácilmente puede completar el paciente despistando grandes afecciones, como el PAR-Q (Cuestionario de Riesgos para la Actividad Física) u otros como los que propone la Asociación Americana del Corazón.(10) Según el cuestionario, la entrevista médica y el examen físico, se establece la categorización del riesgo del paciente y la planificación supervisada por médico especializado, asistencia médica general o profesionales del ejercicio. Como se puede observar en la Figura 2, el tamizaje re-

quiere etapas de diagnóstico que luego se evidencian en la categorización de riesgo del paciente (Ver Tabla 1). Luego de la estratificación de riesgo cardiovascular, al paciente se le realiza un diagnóstico de la situación actual del estado de condición física, su aptitud física del punto de partida para poder controlar la evolución del programa. Se proponen diferentes pruebas o test evaluando los principales componentes de la condición física para la salud: • la capacidad aeróbica, • la fuerza máxima y la fuerza de resistencia, • la flexibilidad y • la composición corporal. Las personas de alto riesgo cardiovascular, deben realizar ejercicio con supervisión médica en centros con capacidad de asistencia cardiovascular cercana; cuando las personas tienen riesgo moderado pueden comenzar con supervisión médica y luego de disminuir el riesgo podrán realizar sus programas con otros profesionales, como en las personas con bajo riesgo (profesores o licenciados de educación física, o entrenadores personales). El programa contempla el diagnóstico inicial de las condiciones de resistencia, fuerza, flexibilidad y composición corporal de cada persona, estableciendo categorías según género y edad. Se evidencian cuál o cuáles son los elementos a mejorar en un principio y luego con controles posteriores con los mismos test, se realizarán ajustes adecuados del programa. Cada planificación contempla el incremento de una o más capacidades en forma progresiva, y cada sesión de ejercicios (cada día de actividad) tiene tres fases: el calentamiento,

NATURAL LIFE GLUCOSAMINE CHONDROITIN

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Prescripción del ejercicio en la práctica médica diaria

Tabla 1

Estratificación de riesgo cardiovascular (10) Examen médico y/o pruebas diagnósticas adicionales según clasificación de riesgo Estratificación de Riesgo Características Examen médico y/o puebas diagnósticas adicionales Vigoroso

Riego Bajo

Riesgo Medio

Riesgo Alto

Asintomático <2 factores de riesgo AF Moderada: No Necesario AF Vigorosa: No Necesario No Necesario

Asintomático ≤2 factores de riesgo AF Moderada: No Necesario AF Vigorosa: Recomendada Recomendada

Sintomático o Enf. conocida AF Moderada: Recomendada AF Vigorosa: Recomendada Recomendada

AF Moderada: Una intensidad a la que la persona pueda estar confortable por un período prolongado de tiempo (45 min). AF Vigorosa: Una intensidad suficiente que represente un reto sustancial para el sistema cardiorespiratorio. No Necesario: Refleja la noción de que el examen médico, la prueba de ejercicio y la supervisión de la prueba pueden ser no esenciales en el proceso de tamización, pero estos no deben ser vistos como inapropiados. Recomendado:El médico debe hacer seguimiento de cerca y estar disponible en caso de que una emergencia suceda.

parte central y enfriamiento o vuelta a la calma. En estas se distribuyen ejercicios específicos de flexibilidad (aumentando o manteniendo rangos de amplitud articular), mejoramiento de resistencia aeróbica (involucrando grandes grupos musculares y aumentan trabajo cardíaco y respiratorio) y fuerza (oponiendo resistencias variables para trabajar fuerza máxima; o fuerza resistencia aumentando la cantidad de repeticiones pero disminuyendo la carga). Los test que valoran el punto de partida y controles posteriores son muy variados y específicos, por lo que se debe intentar aplicar aquellos que mejor relacionen el tipo de ejercicio que ejecutará o ejecuta la persona. Es importante considerar la población con la que se compararán después (según tabla de referencia) y recursos disponibles para la realización reiterada de la medición de manera de dar validez a las pruebas.

Valoración de la condición física Cuando medimos la intensidad con la que el paciente puede o no realizar la prueba (según estratificación de riesgo) o durante la planificación del ejercicio y puesta en marcha, hay varios mecanismos para identificar niveles leves, moderados y vigorosos. Los más exactos son los pulsómetros o cardiotacómetros que miden la frecuencia cardíaca, con una relación directa con el consumo máximo de oxígeno y por ende de la capacidad aeróbica de la persona.

Test del habla Permite evidenciar los niveles que se alcanzan en pruebas aeróbicas principalmente. Pone de manifiesto la solicitud de la respiración al aumentar la intensidad del ejercicio, por lo que ejercicios leves permitirán realizarse incluso cantando, cuando aumenta el nivel a moderado se podrá hablar pero no cantar. Cuando los ejercicios se consideran intensos (según cada persona) su realización no permitirá hablar.

Control del Ritmo cardíaco La medición del pulso es un fiel indicador de los latidos cardíacos, por lo que la Frecuencia cardíaca antes, durante

y después del ejercicio puede ser controlada por el mismo paciente a través del pulso radial o carotídeo. El trabajo cardíaco tiene relación con la demanda de oxígeno para producción de energía, llegada de nutrientes y eliminación de desechos metabólicos celulares, por ello un aumento en la frecuencia cardíaca sugiere un incremento en la intensidad del ejercicio. La Frecuencia cardíaca (FC) máxima puede ser obtenida teóricamente a partir de la ecuación de Karvonen,(11) restando la edad del paciente a 220. De esta manera se obtiene el máximo de latidos que podría producir el corazón a esa edad. Cuando queremos una aproximación más real debemos testear a través de test máximos poniendo de manifiesto al FC máxima real. Cuando se desea determinar rangos de intensidad de ejercicio, se marca un rango de porcentajes de seguridad según el riesgo o nivel en el que se quiere trabajar. Es así que se le indica al paciente el porcentaje a partir de su FC máxima teórica o la real. Cuando son pacientes de riesgo cardiovascular se trabaja entre un 40 al 70% de su FC máxima como meta (progresivo). Ejemplo: En un paciente de 50 años la FC máxima teórica será

Escala de Borg modificada Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Tabla 2 (10)

Percepción No siente nada Muy suave Suave Moderado Moderado Fuerte Fuerte Muy Fuerte Muy Fuerte Muy Fuerte Extremadamente Fuerte

Zelarayán M, Del Campo C

220-50= 170 latidos por minuto. Si colocamos un margen de entre el 50 y el 70%, su frecuencia cardíaca durante el ejercicio deberá estar entre 85 y 119 pulsaciones por minuto, debiendo ajustar la intensidad del ejercicio en este rango.

Evaluación del esfuerzo percibido utilizando la Escala de BORG El esfuerzo percibido por una persona en base a las sensaciones físicas que experimenta al realizar ejercicio, es una medida subjetiva que se expresa en la Escala de Borg siendo 6 una intensidad similar al reposo y 20 el máximo esfuerzo percibido. Borg relacionó esta percepción con la frecuencia cardíaca al multiplicar la cifra por 10, evidenciando una relación bastante acertada con la frecuencia cardíaca a diferentes intensidades del ejercicio. Luego se modifica la escala del 1 al 10 facilitando su manejo para toda la población, siendo 1 el estado de reposo, 3-4 un ejercicio leve, 6-7 moderado y 9-10 el máximo esfuerzo percibido como se observa en la tabla 2. Lo beneficioso de este método es que se puede realizar en forma grupal y cada participante contestará de acuerdo a valores subjetivos; también es de gran utilidad para medir el estado de un paciente cada día, independientemente de cargas fijas. La intensidad del ejercicio puede ser expresada en porcentaje de la FC máxima, según el porcentaje consumo máximo de oxígeno (VO2máx) o según el Equivalente Metabólico (MET) que expresa la cantidad de veces que se multiplica la energía a partir del estado de reposo. Un MET equivale a 3,5 ml de oxígeno por minuto. Actividades sedentarias consumen 1 MET (leer, dormir), actividades leves consumen 1 a 3 METs, moderadas de 4 a 6 METs e intensas superan a 7 METs (Ver Tabla 3). En deportistas también se estima la intensidad del ejercicio a partir de niveles de lactato en sangre y resultados en cargas, tiempos y distancias de las pruebas. Para evaluar la capacidad cardiorrespiratoria nos basamos en diferentes test. En poblaciones sedentarias se utiliza el Test de 6 minutos, en el cual la o las personas recorren un circuito de distancias reconocibles durante 6 minutos. Luego según género y edad se compara la distancia recorrida en una tabla de referencia, arrojando evidencia del nivel de acondicionamiento físico para esta capacidad. Para poblaciones activas, existen pruebas como “CourseNavette” en el que se recorre ida y vuelta una distancia conocida (20 metros), en el tiempo que marca una señal sonora (preestablecida por niveles). Cuando la persona ejecuta mal o no llega a tiempo con la señal al lugar esperado, se contabiliza como el nivel máximo alcanzado debiendo registrar éste como su valor de acondicionamiento aeróbico. Este registro se compara en una tabla estimando así su capacidad aeróbica. El Test de Cooper también fue realizado por poblaciones activas de referencia por lo que sus valores son más ajustados a este tipo de pacientes. El test indica recorrer la mayor distancia posible durante 12 minutos y luego se registra la cantidad de metros, género y edad en ecuaciones para interpretar la capacidad aeróbica del sujeto. Existen otras pruebas adaptadas a adultos mayores y poblaciones especiales. Para evaluar la capacidad de fuerza en relación a la salud, son dos componentes principales los que se miden, la fuerza 14

resistencia y la fuerza máxima. La primera se entiende como la capacidad de resistir una carga por un período determinado o durante una cantidad de repeticiones (sin superar el 70% de la fuerza máxima). La fuerza máxima evalúa la carga máxima capaz de ejecutar con un determinado ejercicio realizando una única repetición, una repetición máxima o 1-RM. La medición de la cantidad de ejercicios, técnicamente bien ejecutados, y su posterior comparación en un tabla de referencia según edad y género, determinará si el nivel alcanzado está dentro de los valores esperados, es menor y precisa entrenarse, o es mayor, apuntando al mantenimiento de esta capacidad en el programa. Se evalúa la fuerza máxima a través de ejercicios con pesos adaptables, pero esta prueba requiere adaptación de la persona al ejercicio y la enseñanza de la correcta ejecución. A veces no es preciso llegar a 1RM, sino que se realizan algunas ejecuciones con menor peso y se constatan la carga y número de repeticiones infiriendo el valor máximo (pruebas sub-máximas). Las pruebas de fuerza más conocidas, para realizar a nivel de una consulta clínica o evaluación funcional, son: Prueba de abdominales y flexiones de pecho (“Lagartijas”). Tabla 3

Equivalencia de actividades según MET´s METs

Categoría

(10)

Actividades Específicas

0.9 Inactividad

Dormir

1.0 Inactividad

Ver televisión sentado

2.0 Transporte

Manejar automóvil

2.5 Hogar

Planchar, quitar el polvo

3.0 Caminar

Caminar lento, pasear o caminar en la casa

3.5 Hogar

Aspirar

4.0 Jardinería

Cortar el césped y la jardinería general

5.0 Hogar

Limpieza de canales, pintura exterior de la vivienda

6.0 Ocupación

Uso de máquina pesada

6.5 Recreación

Baile aeróbico

7.0 Acondicionamiento

Bicicleta estacionaria o remo

8.0 Deporte

Basketball y fútbol competitivo

9.0 Caminar

Caminar en pendiente con peso en la espalda (19 Kg)

10.0 Agua

Nadar estilo libre

11.0 Correr

Correr 11 km/h

12.0

Andar en Bicicleta

13.0 Correr /14.0

Rodar a 22-26 km/h Correr a 12-14 km/h

Adaptado de: Ainsworth, B. (2003). The compendium of physical activities. The president´s Council on Physical Fitness and Sports. Research Digest Series 4 (2) 1-b.

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Prescripción del ejercicio en la práctica médica diaria

Tabla 4

Clasificación de la intensidad de la AF Intensidad

Valoración del esfuerzo %FCmax percibido (Escala Borg)

Test de la conversación

Leve

Capaz de cantar o de mantener una charla

≤60%

0-4

Moderado

Capaz de mantener una conversación, pero con dificultad

61-80%

5-6

Vigoroso

Se queda sin aliento y no puede sostener una conversación >80%

Los abdominales son ejecutados de igual forma para hombres y mujeres. Parte de una posición supina sobre una colchoneta, con rodillas flexionadas a 90° y los pies apoyados en el piso. Con los brazos extendidos se marca con una cinta la distancia a la que llegan los dedos de las manos. Luego se flexiona el tronco, aproximadamente 30° y se marca con otra cinta la distancia de los dedos alcanzado a este nivel. Las flexiones se repiten todas las veces posibles hasta que la ejecución no sea técnicamente correcta. Se mide al número de repeticiones en la tabla de referencia. La prueba de flexiones de pecho es diferente para hombres y mujeres. La posición inicial para hombres parte de una extensión de tronco y miembros inferiores, con los brazos extendidos y hombros flexionados. La separación de manos es la distancia entre los hombros. La flexión de codos y puños se realiza hasta que el mentón toque el piso (o colchoneta) y luego la extensión es hasta la posición inicial. Se cuenta el número de repeticiones correctamente ejecutadas y se lleva el valor a la tabla de referencia. Para las mujeres

la posición inicial es con las rodillas flexionadas y con las piernas apoyadas en la colchoneta. Es importante considerar que el tronco debe permanecer extendido durante toda la ejecución, alineado con los muslos. Se cuenta el número de flexiones correctamente ejecutadas con el mentón en el piso y se comprara en la tabla de mujeres según edad. Los valores arrojados permitirán insistir en el entrenamiento de esta capacidad, sabiendo que las pruebas son específicas de los grupos musculares involucrados, pero pretenden reflejar el nivel de acondicionamiento muscular general. La flexibilidad es una capacidad que evidencia el grado de amplitud de movilidad articular, con todos los componentes que influyen en el movimiento (músculos y articulaciones). La misma disminuye a partir de la infancia y se debe mantener o mejorar con ejercicios específicos de estiramiento. Para valorarla, existen pruebas específicas que comprometen a algunas articulaciones, pero sería conveniente, al igual que los grupos musculares, valorar las principales articulaciones para tener la noción general de la flexibilidad de la persona.

FANIO OMRON

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Zelarayán M, Del Campo C

Figura 3 MA ManNTENIM tiene IENT por m ás deel cambO 6 me io ses

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Estadios Comportamentales hacia el cambio Prochaska (10).

La prueba recomendada para la valoración a nivel poblacional es el “Sit and Reach” o “Test de Wells”. La prueba consta en partir de la posición inicial del paciente, sentado con el tronco flexionado y las rodillas extendidas. La persona deberá alcanzar con sus manos, la mayor distancia posible hacia delante, manteniendo las rodillas extendidas. La distancia máxima se registra en una escala positiva y negativa a partir del cero. El mejor valor obtenido luego de tres intentos, se compara con los valores de la tabla y se interpreta la condición física en relación a la flexibilidad.(9)

La composición corporal es el elemento morfológico de los componentes de la condición física. Su importancia radica en la relación existente entre el porcentaje graso, el porcentaje de masa magra, el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura, como indicadores de salud y riesgo de morbimortalidad. Nuestro cuerpo está compuesto de varios elementos que se pueden categorizar según el nivel molecular, tejidos o compartimentos. La distribución por cuatro o cinco compartimentos son las más utilizadas, pudiendo distinguir entre componente muscular, graso, óseo, víscera y líquidos. La proporción de los mismos surge a partir de ecuaciones de regresión que incluye a valores de medición de pliegues cutáneos, perímetros y diámetros óseos. Este método llamado cineantropometría o antropometría, depende de la capacitación y experticia del evaluador, además de instrumentos específicos para su medición; pero es un método de bajo costo y con gran aplicación en la salud y el deporte. Otro de los métodos clínicos es la bioimpedanciometría bioeléctrica, en la que una corriente eléctrica atraviesa los tejidos corporales que ofrecen diferente resistencia según su contenido de agua, y de allí la inferencia en los porcentajes de masa grasa y masa magra. Existen otros métodos aplicables a investigación cuyos costos y accesibilidad no se aplican para la práctica clínica pero si en investigación (hidrodensitometría, agua doblemente marcada, resonancia nuclear magnética). Las medidas rápidas y fáciles de obtener que no pueden faltar son: la talla, peso y perímetro de cintura. Se aplican en índices y valores en tablas de referencias que permiten hacer aproximaciones del estado nutricional de la persona.

Figura 4

Etapas de cambio Actividades a tener en cuenta pre contemplación

contemplación

preparación acción

mantenimiento

Dar información sobre los beneficios de la AF y los riesgos de un estilo de vida sedentario Corrección de dudas o ideas erróneas respecto al ejercicio y AF Evaluación del conocimiento, actitudes, creencias, miedos, pros y contras de hacer un cambio en el estilo de vida Premiar el interés del paciente en volverse físicamente activo Reforzar las razones por las que es importante ejercitarse Clarificar los beneficios del ejercicio y AF Facilitar la adopción de la actividad física ayudando a establecer una rutina Brindar herramientas materiales y de conocimiento para que el paciente inicie su práctica de AF Desarrollar un plan específico para cada paciente Referir a un especialista o entrenador personal Identificar metas (ej. fecha de inicio) Revisar la adherencia del paciente al plan Identificar barreras y solucionar problemas

Actividades de AF frente a distintos estadios de cambio comportamental(10).

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Prescripción del ejercicio en la práctica médica diaria

La prescripción del ejercicio Con la valoración clínica y la identificación del riesgo, se realiza la evaluación funcional y morfológica del paciente, para determinar un diagnóstico de la aptitud física y su punto de partida para la planificación de un programa de ejercicios. De los principales errores médicos en la prescripción del ejercicio, es el presumir que todos los pacientes están motivados al cambio, a realizar actividad física. Prochaska en 1992(10) expuso una escala de Estadios de Cambios Comportamentales, que sitúan al individuo en diferentes estados frente al cambio desde la precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Estos estadios se aplican para el ejercicio en su iniciación, mantenimiento y abandono (Ver Figura 3). Las estrategias para estimular el cambio y la adopción de un estilo de vida activo, son diferentes según el estadio en el que se identifique al paciente. Si bien una correcta evaluación es el primer paso para una programación adecuada, se debe tener en cuenta la situación de salud, las metas y preferencias del individuo, así como sus recursos (tiempo, económico, disponibilidad de estructuras cercanas, etc.). Se debe considerar las preferencias en el tipo de ejercicios, horarios y posibilidad de dedicación al ejercicio, debiendo incluir el programa de ejercicio como parte de su vida cotidiana. Este aspecto es el que determinará la adopción futura al programa y la permanencia en el tiempo (además de otros factores). Pero si las metas no son reales, o son muy alejadas al estilo de vida del paciente en cuanto a su vida profesional, familiar y social, es muy probable que el programa fracase. Las metas deben de ser inteligentes, con objetivos claros y específicos, medibles para tener una valoración del éxito o fracaso, cumplimiento o no. Definidas en el tiempo, incluso con metas a corto, mediano y largo plazo, pero con metas próximas y reales incluidas como parte de la valoración del programa. La continuidad y seguimiento del programa dependen del compromiso del médico y del paciente. Si el paciente

es de riesgo cardiovascular moderado o alto (y de otras enfermedades que pueden desestabilizarse frente al estrés del ejercicio, requiere supervisión médica durante su ejecución y por ende un control más riguroso. Cuando el paciente presenta riesgo cardiovascular bajo, se podrá derivar el paciente con profesionales de la educación física y el entrenamiento personal, para la planificación del entrenamiento. En estos casos el control médico será de guía para el ajuste de programas y aumentar las intensidades de ejercicio. En cada consulta médica debe evaluarse el nivel de AF o control del programa, ofrecerse consejería sobre la AF, determinar un plan de acción (o su ajuste), identificar barreras y oportunidades para estimular la realización de AF y acordar el siguiente control(10) (Ver Figura 4). Es de esperar que el médico perciba la dificultad de la evaluación y consejería en AF en el escaso tiempo establecido para su consulta en los sistemas de salud actuales, especialmente a nivel nacional. El equipo de salud debe contribuir con el objetivo de la promoción de la AF, apoyado en la voluntad política de instituciones y gobiernos para establecer estrategias eficaces. ¿Cómo ignorar o no prescribir un instrumento tan eficaz y eficiente como el ejercicio? Políticas sanitarias del país y las instituciones, el equipo de salud, el médico, paciente y su entorno, son todos actores que influyen en la prescripción y realización de AF como herramienta de salud y calidad de vida. Según un estudio de Lobelo, Duperly y Frank(12) el principal indicador de que el médico prescriba el ejercicio no es, ni los años de experiencia, ni la especialidad, ni el nivel académico alcanzado, sino la propia realización de ejercicio. Cabe reflexionar entonces, por quién empieza la prescripción médica del ejercicio. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 20 de agosto de 2012. Fecha de aprobación: 18 de setiembre de 2012.

Bibliografía 1. Morris JN et al. The Lancet 1953; II: 105357, 1111-20 2. Caspersen C., Powell K., Christenson G., “Physical Activity, Exercise, and Physical Fitness: Definitions and Distinctions for Health-Related Research”. Public Health Rep. 1985 Mar-Apr; 100(2): 126–131. 3. Blair S. (2009) Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med 2009. 4. Lamonte M., Sui X., Blair S., Cardiorespiratory Fitness as a Predictor of Nonfatal Cardiovascular Events in Asymptomatic Women and Men. Am. J. Epidemiol. (2007) 165 (12): 1413-1423. doi: 10.1093/aje/kwm031 First Published online: April 3, 2007 5. Lamonte M. et al., Cardiorespiratory Fitness Is Inversely Associated With the Incidence of Me-

tabolic Syndrome A Prospective Study of Men and Women. Circulation. 2005; 112: 505-512 Published online before print July 11, 2005, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.503805 Epidemiology 6. U. S. Department of Health and Human Services. Guías de Actividad Física para los Americanos. Atalanta, EEUU. 2008 7. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones Mundiales sobre la Actividad Física para la Salud, Prevenir las enfermedades no transmisibles. Ginebra; 2010 8. Aznar Laín, S., &Webster, T., Actividad Física y Salud en la Infancia y la Adolescencia. Guía para todas las personas que participan en su educación. 2006. Madrid. http//www. cardiosalud.org/rafu/18.pdf

en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 9-17

9. American College of Spor t Medicine, Position Stand. Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory, Musculoskeletal and Neuromotor Fitness in Aparently Healthy Adults: Guideance2011 10. Coldeportes y Ministerio de Protección Social república de Colombia, Hábitos y Estilo de Vida Saludable. Imprenta Nacional, Bogotá 2011. ISBN:978-958-57211-2-8 11. American College of Spor t Medicine. ACSM´s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 6th Ed. Philadelphia, 2010. 12. Lobelo F., Duperly J. and Frank E., Physical activity habits of doctors and medical students influence their counseling practices. Br. J. Sport Med 2009;43;89-92.

BDBEQ ENFRENTADAS

Cuidar a los cuidadores – iniciativa saludable a emular – • SaludArte: una forma de abordar

las problemáticas del equipo de salud, promueve entornos laborales saludables, aumenta la motivación del personal y contribuye a la mejora en la calidad de atención.

Rasia Friedler Psicóloga, Psicoterapeuta. Directora de Teatro Playback. Fundadora y Directora de Fundación SaludArte. Directora de Allegro, Consultoría Profesional que promueve el humor y potencia la creatividad en empresas.

El cuidado: una necesidad El cuidado de otras vidas es una tarea muy delicada que implica riesgos para la salud física y mental de quienes la realizan. Este estrés puede aumentar la conflictividad con los pacientes, familiares y compañeros de trabajo. Las fuertes demandas, tanto de la institución asistencial como de la enfermedad y del paciente, pueden afectar al trabajador de salud. Al generarse conflictos que no pueden ser elaborados, pueden surgir sentimientos de incapacidad, desesperanza, alienación, despersonalización y baja autoestima (Síndrome de Agotamiento Emocional o Burn Out) además de otros efectos nocivos para la salud. A pesar de esto, muchos centros asistenciales no cuentan con espacios de contención emocional para lidiar con la sobrecarga emocional del personal de salud producida por el trabajo, o tienden a buscar este tipo de enfoque sólo cuando existen síntomas muy evidentes de Burn Out. Sin embargo, la aceptación y el avance de este enfoque ha sido significativo en estos años. Cada vez son más las instituciones de salud que han pasado de atender sólo los problemas psicofísicos y de ausentismo del personal a trabajar también en promoción de salud y prevención, lo cual se corresponde con las prioridades marcadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). 20

El aporte de Saludarte SaludArte es una fundación que promueve la salud de la población a través del arte y el humor desde 1999. Entre sus líneas de acción se destaca “Cuidar a los cuidadores”. Mediante el teatro, el juego y otros recursos interdisciplinarios, la organización brinda a los equipos de salud la oportunidad de compartir, vivenciar, dialogar, experimentar y pensar sobre los desafíos que se les presentan cotidianamente en sus ámbitos de trabajo. El teatro que desarrollan se basa en la espontaneidad y permite a los participantes representar lo deseado, lo temido y lo posible de las situaciones que les inquietan. Desde la metáfora, estos talleres permiten visualizar los problemas de manera indirecta y enriquecida por la imaginación y la creatividad del equipo de SaludArte. en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 20-22

SaludArte

A través de series programadas de actividades y/o de intervenciones puntuales, se ofrece un contexto protegido para que los participantes puedan visualizar los aspectos más relevantes de su experiencia y desnaturalizar problemas tales como el destrato, la mala atención o la desmotivación.

Experiencias prácticas

cotidiana, y al dramatizarlas podemos percibir cómo nos sentimos y actuamos ante ellas. Tenemos el espacio para pensarnos también como actores, creadores de esas escenas del día a día, y darnos la oportunidad de comprender más y reírnos de nosotros mismos. Luego cada uno rastrea un fragmento, una anécdota de su vida, la comparte con los demás y los actores de SaludArte improvisan una escena que recrea lo narrado de una manera lúdica”.

“Cuidando a los cuidadores” fue una jornada organizada recientemente por el área de Desarrollo Testimonios de los participantes Humano del Hospital Regional de Tacuarembó, que contó con la participación de SaludArte. Compartimos algunos testimonios de algunos "Las sillas se hacen a un lado y se invita a las personas participantes de estas actividades de cuidado a los a circular por el espacio, a percibir la propia forma cuidadores, que han sido desarrolladas en diversos de caminar, a prestar atención a uno mismo y al otro centros hospitalarios: -relata la escritora Paula Simonetti-. El movimiento, “Fue un encuentro muy significativo en el que pudimos como por arte de magia, va generando sonrisas". expresar sentimientos de los que tan poco hablamos y eso nos permitió aproximarnos La facilitadora propone disy comprender mejor a los demás. tintas consignas sucesivas Vamos a volver al trabajo con un para esa caminata. "Ahora impulso renovado”, compartió estamos ca-mi-na-nd-o e-n Gabriela, Enfermera. cámara lenta, ahora muy rápido, como si llegáramos “Compartir nuestros problemas tarde al hospital, ahora nos con arte y creatividad nos permitió encontramos con nuestro jefe, ver nuevas formas de interpretar ¿qué sucede en ese encuenlo que nos sucede y encontrar catro?, ¿vamos a ver?, ahora minos para resolverlos”-comentó nos imaginamos que quereCarlos, Médico. mos pedir licencia a nuestro Paula Simonetti - Escritora y Cronista de SaludArte “Es un alivio saber que no soy jefe y se nos hace difícil, la única a la que le pasan estas ¿cómo actuamos?, ¿qué sentimos?". cosas. Fue increíble poder reírnos de los probleLuego el encuentro pasa a ser con un supuesto mas y verlos sin prejuicios. Esto nos va a ayudar compañero que ascendió de puesto, y así suce- a mejorar el clima de trabajo y a que colaboremos sivamente. En el recorrido vamos pasando por más con los otros en el equipo”- expresó Ana, Técdistintas situaciones que forman parte de la vida nica partícipe de un encuentro con SaludArte. 22

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La Gestión Hospitalaria y los GRD – Grupos Relacionados por el Diagnóstico – Dr. Elbio Paolillo, Cra. Daniela Cabrera, Lic. Registros Médicos Diego Genta, Dr. Alberto Scasso, Dra. María Constantín y Dr. A/P. Francisco Flores. Dr. Elbio Paolillo

Master en Dirección de Hospitales y Servicios de Salud Universidad Politécnica de Valencia Maldonado - Uruguay

Resumen: En el presente artículo se realiza una breve referencia a los orígenes de los “Grupos Relacionados por el Diagnóstico” (GRD) en la Universidad de Yale, en la década de 1980 y su aplicación en los EE.UU. al día de hoy. Se pone de manifiesto su utilización en la mayoría de los países desarrollados y la muy escasa difusión en América del Sur, salvo excepciones. Se describe la forma, relativamente sencilla, de cómo se pueden obtener los GRD a partir de registros en las historias clínicas y codificaciones diagnósticas y de procedimientos que ya se realizan. Se concluye que son una herramienta válida de gestión hospitalaria, que permiten aunar la visión asistencial con la económica y avanzar en consideración de los costos de los hospitales y/o centros asistenciales. Los GRD brindan información muy valiosa para el funcionamiento de los centros asistenciales, así como para la comparación entre servicios o entre diferentes hospitales.

Palabras clave: Gestión Hospitalaria, Grupos Relacionados por el Diagnóstico, Hospitales, Centros Asistenciales.

La Gestión Hospitalaria Se considera a la Gestión Hospitalaria y la adecuada información sobre los resultados de los hospitales, como una de las asignaturas pendientes de los diferentes sistemas de salud. Las preguntas y reflexiones del cirujano Codman pueden ser consideradas como una de las “piedras fundacionales” de la gestión de los hospitales y aún hoy, son una asignatura pendiente en la mayoría de los centros asistenciales, aunque ha pasado casi un siglo. Los objetivos que deben cumplir los hospitales los resumió en: • Deben saber cuáles son sus resultados. • Deben analizar sus resultados, para encontrar sus puntos fuertes y débiles. E-mail: elbio.paolillo@gmail.com 24

Abstract: This article is a brief reference to the origins of the “Diagnosis Related Groups” (DRGs) at Yale University in the 1980s and its application in the U.S. to date. It shows their use in most developed countries and very low coverage in South America, with some exceptions. It describes how a relatively simple, how can earn DRGs from records in medical records and diagnostic and procedural coding is already done. We conclude that they are a valid tool for hospital management, which allow to combine vision with economic welfare and advance consideration of the costs of hospitals and / or health centers. DRGs provide valuable information for the operation of health centers, and for comparison between different hospitals or services.

Key words: Hospital Management, Diagnosis Related Groups, hospitals, care centers. • Deben comparar sus resultados con los de otros hospitales. • Deben aceptar la divulgación, no sólo de sus éxitos, sino también de sus errores. Las ideas de Codman son retomadas por Robert Fetter de la Universidad de Yale, en la década de 1960, para fundamentar el concepto “producto hospitalario” y lograr en 1983 poner en práctica la primer versión de los “Grupos Relacionados por el Diagnóstico” (GRD). Este desarrollo lo realizó la Universidad de Yale en un proyecto conjunto con el Health Care Financing Administration del Estado de New York. La gestión hospitalaria ha ido incorporando, lentamente y con suerte variada, distintas herramientas de gestión, que mayormente provienen de otros sectores del área de los servicios y de la industria. Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) son un desarrollo específico de nuestra actividad de gestión en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 24-26

La Gestión Hospitalaria y los GRD

“Realmente el problema hospitalario se basa en una sola pregunta: ¿Qué sucede con los casos? […] Debemos formular algún método de informe del hospital que muestre en la medida de lo posible, cuáles son los resultados del tratamiento obtenido en diferentes instituciones. Este informe debe estar hecho y publicado por cada hospital de una manera uniforme, de modo que la comparación sea posible. Con tal informe como punto de partida, los interesados pueden comenzar a hacer preguntas en cuanto a la gestión y eficiencia.”* Dr. E.A. Codman Massachussets General Hospital, EE.UU. 1913 de los hospitales e involucran, fundamentalmente el área de internación. En este artículo se aborda “in extenso” el desarrollo y la situación actual de los GRD en los distintos países de Europa, América del Sur y en nuestro país. Los aportes sobre los GRD en Uruguay se basan en la experiencia individual de los autores en el extranjero y en la implementación de los mismos en el Sanatorio Americano, Sistema FEMI; la base de datos que se inició en 2007, tiene más de 40.000 egresos codificados y agrupados, vislumbrándose con expectativa su explotación. En próximas entregas se hará una puesta al día de otras dos herramientas de gestión como son: “Calidad, Acreditación y Seguridad del Paciente” y “Cuadro de Mando Integral” o “Balance Score Card” de Kaplan y Norton aplicado a la gestión de salud.

¿Qué son los GRD y cómo han evolucionado? Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico son un sistema que clasifica y agrupa a los distintos pacientes que se asisten y egresan de un hospital. Este Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) debe cumplir cuatro condiciones imprescindibles que se pueden resumir en: • Ser recopilados los datos al alta del paciente (egresos). • Generar un número acotado de grupos. • Cada grupo debe tener coherencia clínica. • Cada grupo debe consumir un monto similar de recursos.

A partir de la participación del Congreso de Estados Unidos, en 1983, se adopta a los GRD como un mecanismo de pago, por lo que la aplicación de la herramienta se extiende y utiliza en todo el sistema de salud norteamericano, hasta el día de hoy. Los sistemas de GRD han evolucionado según las necesidades de clínicos y administradores; incorporando niveles de gravedad para cada grupo de pacientes. Los mismos se establecen de acuerdo a las comorbilidades o complicaciones del paciente; tienen relación directa con el costo de tratarlos y en algunos casos consideran su pronóstico y riesgo de muerte. De ese modo, se pasó de los Sistemas HCFA a los All Patient (AP); para luego llegar a las formas refinadas como All Patient Refined (APR) e International Refined (IR-GRD). En 1987 se crea en Lisboa, Portugal, la organización Patient Classification System International, PCSI. Esta entidad de origen inicialmente en Europa realiza anualmente un congreso en distintas partes del mundo y es cada vez más relevante la participación del Sudeste de Asia y Australia, además de los países europeos. En América del Sur las experiencias son iniciativas, casi podríamos decir que aisladas, como es el caso de Uruguay, Colombia y Argentina. Una mención especial merece el caso de Chile. Desde el año 2010 su Ministerio de Salud, está desarrollando un ambicioso proyecto llamado “Programa ClínicoFinanciero” que con los GRD abarcará a todas las prestaciones del sistema de salud de Chile.

¿Cómo se obtienen los GRD? Los GRD se forman a partir de la información recabada por el equipo de salud, en las diferentes etapas de un evento de internación. Por lo tanto, dicha información no es exclusivamente la que registra el médico y enfermería en el servicio de internación; sino que comienza con el registro de admisión, donde se recogen datos de identificación del paciente, fecha de nacimiento, sexo, fecha de ingreso, etc. Del mismo modo, al final del proceso asistencial vuelven a ser imprescindibles ciertas variables administrativas, como la fecha de egreso, el tipo de egreso (alta, fallecimiento, traslado, etc.). En suma, podemos decir que la información necesaria para la obtención de los GRD se encuentra en la Historia Clínica del paciente. La misma, es un conjunto de variables administrativas y clínicas; las cuales ajustándose a cierto orden y formato, conforman el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMDB). Este CMDB resume de forma adecuada lo más relevante de un evento de hospitalización, a la vez que hace de input para el agrupador.

en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 24-26

Paolillo E, Cabrera D, Genta D

Col. Figura 1

CMDB • Contiene los datos clínicos y administrativos de la internación

• Orden y formato predeterminado para los datos de la Historia Clínica

• Software que evalúa las variables y asigna un GRD al egreso.

Agrupador

HC: Historia Clínica | CMDB: Conjunto mínimo de datos básicos

Seguramente el punto central del CMDB es la codificación de las variables clínicas. Estas son registradas por el técnico actuante en la Historia Clínica y consisten en: • Diagnóstico Principal, • Diagnósticos de Comorbilidades, • Complicaciones de la atención médica y quirúrgica, • Procedimientos Terapéuticos y • Procedimientos Diagnósticos significativos. El formato requerido es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), tanto para los diagnósticos como para los procedimientos. El agrupador es un programa informático que recorre ciertos algoritmos, para asignarle a cada egreso hospitalario un determinado Grupo Relacionado por Diagnóstico.

Conclusiones En suma, podríamos concluir que los GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico) permiten clasificar o agrupar a los distintos pacientes que son asistidos en un centro asistencial, teniendo en cuenta su complejidad asistencial y la cantidad de recursos o costo incurrido. Es un sistema que por su diseño permite aunar la visión económica con la asistencial. Por esto mismo han sido utilizados como herramienta de gestión y/o de mejora en

ambos aspectos durante muchos años y en la mayoría de los países desarrollados. En pocas palabras es un sistema validado internacionalmente y de uso difundido. Los GRD proveen distintos índices o indicadores tales como estadía media, índice de severidad, peso relativo, índice de casemix, etc., que permiten conocer y cuantificar lo que el hospital o centro asistencial produce. Como consecuencia de ello son muy útiles para la evaluación del desempeño de un servicio en distintos años o para la comparación entre distintos centros de salud. Partiendo de la codificación de diagnósticos y procedimientos de cada paciente asistido y a través de un software es posible obtener los mismos. A efectos de determinar el costo incurrido por cada paciente puede utilizarse el método conocido como “StepdownCosting” para conocer el costo total. Este método asegura que todos los gastos indirectos, incluyendo la administración así como los servicios de apoyo, son asignados a los departamentos de asistencia médica (centros de costo finales). Para distribuir esos costos indirectos bien puede usarse la estadía media o los pesos relativos (un estándar asignado a cada GRD). Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 26 de setiembre de 2012. Fecha de aprobación: 10 de octubre de 2012.

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Valoración del crecimiento y el estado nutricional en el niño Dra. Karina Machado*, Dra. Alicia Montano**, Lic. Mary Armúa*** *Profesora Adjunta; **Profesora Directora de la Clínica Pediátrica; ***Licenciada en Nutrición. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo - Uruguay

Dra. Karina Machado

Resumen: La evaluación del crecimiento y el estado nutricional son actividades esenciales del personal de salud que asiste niños. El crecimiento es el incremento del tamaño corporal, su evaluación se basa en el análisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo. El estado nutricional es el resultado del balance entre el ingreso y el consumo de nutrientes. La evaluación del crecimiento y el estado nutricional debe realizarse periódicamente en todos los niños, sanos o cursando una enfermedad. Se realiza a través de la anamnesis, el examen físico y la valoración antropométrica. La valoración antropométrica consiste en tomar determinadas medidas y combinarlas entre sí, construyendo índices. Los más utilizados son: peso/edad, longitud-talla/edad, peso/longitud-talla e índice de masa corporal/edad.

Abstract: Evaluation of growth and nutritional status are essential activities for health personnel attending children. Growth is the increase in body size; the evaluation is based on the analysis of changes that occur over time. Nutritional status is the result of the balance between income and nutrient intake. Evaluation of growth and nutritional status should be performed regularly in all children, healthy or not. It is done through the anamnesis, physical examination and anthropometric assessment. The anthropometric assessment consists in taking certain measures and combining them together, building indexes. The most used are: weight/age,height/age, weight/height and BMI/age.

Palabras Clave: Crecimiento, estado nutricional, valoración antropométrica.

Key words: growth, nutritional status, anthropometric assessment.

Introducción La supervisión del crecimiento físico constituye una de las actividades esenciales del personal de salud que asiste niños. El crecimiento es el resultado de la interrelación de factores genéticos, nutricionales y medioambientales, lo que lo transforma en un indicador muy sensible del estado de salud del niño.(1) Las desviaciones de la normalidad pueden ser la primera manifestación de un proceso patológico subyacente, por lo que es necesario un amplio conocimiento del proceso de crecimiento y de los diferentes disturbios que pueden alterarlo.(2) El análisis del crecimiento de una población proporciona una excelente medida de sus condiciones de vida.(3) E-mail: Kmachado@adinet.com.uy 30

La valoración del estado nutricional busca estimar los depósitos energéticos y el contenido proteico, para determinar la presencia o el riesgo de malnutrición por defecto o por exceso, y aportar herramientas de prevención y tratamiento en los casos que lo requieran.(4)

Crecimiento El crecimiento es el incremento de la masa de un ser vivo, que se produce por el aumento del número de células o de la masa celular.(5) El individuo, a medida que crece, se desarrolla, cambia su forma y su composición corporal. La valoración del crecimiento se basa en el análisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo.(6) Dada su complejidad es imposible abarcarlo en su totalidad. Para evaluar los aspectos más importantes del crecimiento se han seleccionado un conjunto de parámetros o medidas, denominados indicadores de crecimiento, en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 30-37

Valoración del crecimiento y el estado nutricional en el niño

cuyo análisis permite una estimación aproximada de los cambios somáticos.(7) Indicador de crecimiento es cualquier dato mensurable que sirve para valorar un aspecto parcial del crecimiento. Los más utilizados desde el punto de vista clínico son las medidas antropométricas.(8, 9) (Ver Tabla 1)

Estado nutricional El estado nutricional es la situación final del balance entre el ingreso de nutrientes y las necesidades del organismo.(10) Es la situación cuantitativa y cualitativa de los depósitos energéticos y del contenido proteico del organismo.(4) El aporte de alimentos debe ser adecuado en cantidad, calidad y proporción armónica de sus componentes para poder satisfacer los requerimientos. Los alimentos aportan los nutrientes que permiten la formación y mantenimiento de los tejidos, el funcionamiento de los órganos y la provisión de la energía necesaria para la vida. El crecimiento del niño está influenciado directamente por la nutrición y su valoración constituye un indicador del estado nutricional.(11) (Ver Tabla 1 y 2)

Valoración del crecimiento y el estado nutricional La valoración del crecimiento y el estado nutricional es el primer paso en la evaluación de todo niño sano o cursando una enfermedad. Son componentes fundamentales de esta valoración: • la anamnesis, • el examen físico y • la valoración antropométrica.(12, 13, 14) El diagnóstico de crecimiento y estado nutricional debe surgir de la interpretación correcta y conjunta de estos 3 componentes. A través de este diagnóstico se deben identificar los problemas nutricionales del paciente, actuales o pasados, y detectar situaciones de riesgo nutricional.

Anamnesis A través de la anamnesis debe realizarse un correcto balance energético, teniendo en cuenta requerimientos y pérdidas de nutrientes, según necesidades basales y si está cursando alguna enfermedad. Es importante conocer los antecedentes perinatales, así como el crecimiento posterior. Debe interrogarse detalla-

Tabla 1

Definiciones Malnutrición: designación usada frecuentemente, que se refiere a una condición causada por una deficiencia de nutrientes. Algunas definiciones de malnutrición incluyen estados de exceso así como de déficit nutricional.(38) Es aquella situación en la que el organismo no es capaz de mantener un adecuado aporte de calorías, vitaminas, minerales u otros nutrientes necesarios para mantener la funcionalidad correcta de los diferentes órganos y tejidos, lo cual interfiere en la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y su tratamiento y, en el caso del niño, en su adecuado crecimiento.(12) Desnutrición: designación usada para referirse a estados patológicos generados por el balance nutricional negativo. Falla de crecimiento: término que se aplica fundamentalmente para los menores de 3 años. Se define en función de la evolución del peso y la talla, se caracteriza por cruce hacia abajo de 2 o más líneas mayores de percentiles. La misma denominación se reserva para los lactantes en los cuáles la velocidad de crecimiento permanece por debajo de los límites de normalidad en 2 o más controles.(12) Talla baja: presentan talla baja todos aquellos niños en los cuáles el índice T/E se encuentra por debajo de -2 Z. Puede estar determinada por ingesta inadecuada de nutrientes y/o episodios reiterados de enfermedades, en forma mantenida en el tiempo (desnutrición crónica). Pero no siempre denota la presencia de una patología. Cuando la talla para la edad es menor de -3 Z, se denomina talla baja severa, situación, que siempre debe ser considerada como patológica. Los niños con talla baja no necesariamente tienen alteraciones a nivel de masas musculares y/o panículo adiposo. Emaciación: se denomina emaciación o desnutrición aguda a la presencia de un P/T menor de -2 Z. Es una situación aguda de carencia de nutrientes que siempre debe considerarse como patológica. Si este índice está por debajo de -3 Z es una emaciación severa. El niño emaciado se presenta con disminución de masas musculares y panículo adiposo, así como otros signos que evidencian carencia de nutrientes. Delgadez: denominación reservada para escolares y adolescentes, definida por un IMC para la edad menor de -2 Z. No siempre denota una situación patológica. Cuando se encuentra por debajo de -3 Z es severa e indica la presencia de una patología. Sobrepeso: se define como un P/T o un IMC para la edad por encima de 2 Z. Es severa cuando se encuentra por encima de 3 Z.

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Tabla 2

Estado Nutricional < 1 año

Definiciones Buen estado nutricional Malnutrición aguda o Emaciación*

Malnutrición crónica o Talla Baja

Incrementos ≥ a mínimos esperados P/E, L/E, P/L entre +2 y - 2 Z Incrementos en peso < a mínimos esperados

1 a 5 años

>5 años

P/E, L-T/E, P/L T entre +2 y -2 Z

T/E, IMC/E, P/E entre +2 y -2 Z

P/L-T ≤ -2 Z y > -3 Z

IMC/E ≤ -2 Z y > -3 Z

T-L/ E ≤ -2 Z y > -3 Z

T/E ≤ -2 Z y > -3 Z

P/L-T < - 3 Z

IMC/E < -3 Z

P/L-T O IMC/E > 3 Z

IMC/E > 3 Z

P/E O P/T ≤ -2 Z y > -3 Z Incrementos en longitud < a mínimos esperados L/ E ≤ -2 Z y > -3 Z Incrementos < a mínimos esperados en menores de 3 meses

Malnutrición aguda severa

Incrementos < a esperados mantenidos entre 3 y 12 meses Disminución de peso mayor a 10% del peso corporal P/E o P/L < -3 Z

Obesidad

P/L > 3 Z

*Delgadez en escolares y adolescentes

damente la historia alimenticia: duración de la lactancia materna, introducción de otras leches y su preparación, inicio de la alimentación semisólida y modos de preparación, así como hábitos alimentarios actuales. En el niño escolar o adolescente debe conocerse la actividad física. El análisis de la ingesta permite estimar el ingreso de nutrientes y establecer recomendaciones dietéticas.(10) Existen diferentes métodos de obtención de ingesta: recordatorio de 24 horas, frecuencia de consumo de alimentos, registro diario, observación directa.(15) Deben conocerse enfermedades previas, su evolución y tratamiento recibido. En el niño enfermo el conocimiento de su enfermedad brinda una idea de la utilización de los nutrientes, que depende de la afectación orgánica, de si la enfermedad es aguda o crónica y de los tratamientos recibidos.(16) Es importante estimar la funcionalidad del tracto gastrointestinal como órgano efector al plantear el tratamiento nutricional.(10) Sobre todo es importante valorar la función deglutoria y la absorción intestinal.(14)

Examen físico El sobrepeso y la emaciación son evidentes a la inspección. Debe constatarse la presencia de edema y otros signos que evidencien carencias de nutrientes.(4) Se valora en forma subjetiva el espesor y la turgencia del panículo 32

adiposo, en tronco y cara interna de muslo.(17) Las masas musculares se palpan para valorar su consistencia y volumen, en el cuádriceps y en el trapecio.(10, 13) En los adolescentes es importante consignar el estadio puberal.

Valoración antropométrica La antropometría tiene importantes ventajas sobre otros indicadores de crecimiento: se altera en forma relativamente precoz, no es invasiva, tiene bajo costo, puede estandarizarse y es fácil de obtener. Su principal desventaja es la falta de especificidad.(18) La antropometría tiene numerosas aplicaciones que se relacionan con la atención del crecimiento y el estado nutricional del niño o de grupos poblacionales, incluyendo la vigilancia del crecimiento, la selección de niños de riesgo y el diagnóstico de fallo del crecimiento y el sobrepeso.(19) Existen medidas, índices e indicadores antropométricos.(15) Las medidas (peso, talla, pliegues) constituyen la estimación de una proporción corporal, pero no brindan información en sí mismas. Los índices (peso/talla, talla/edad, etc.) surgen de la combinación de mediciones y son esenciales para la interpretación de estas.(20, 21) Los indicadores pueden evidenciar características relacionadas con el tamaño o composición corporal, que se asocian con condiciones de nutrición, salud o situación en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 30-37

Valoración del crecimiento y el estado nutricional en el niño

socio-económica. Del propósito de la valoración surgirá el indicador más adecuado.

Medidas antropométricas Las medidas antropométricas de uso más frecuente en la práctica clínica son: • peso, • longitud/talla y • perímetro cefálico. Deben minimizarse las posibles fuentes de error en las mediciones utilizando en forma correcta los instrumentos de medición, aplicando técnicas precisas y buscando la colaboración del niño.(22) • Peso corporal Es la medida antropométrica que incluye todos los tejidos y compartimentos corporales. Es muy sensible a enfermedades y cambios nutricionales y puede variar en días y hasta en horas. Las variaciones en el peso del niño no permite saber si obedecen a cambios en el tejido muscular, óseo o adiposo, o en el agua corporal. El peso en el primer año de vida es un indicador muy importante de crecimiento y nutrición; su variación depende del peso al nacer.(23) • Longitud/talla corporal Se recomienda medir la longitud en posición supina hasta los 2 años y la talla en posición de pie a partir de esa edad. La talla/longitud mide el crecimiento lineal, fundamentalmente del tejido óseo. No varía en horas ni días y requiere lapsos prolongados para expresar perturbaciones del crecimiento. La longitud/talla se mide y se consigna hasta el 0.1 cm más próximo. El error de medición es de aproximadamente 0.5 cm.(22) • Perímetro cefálico En los primeros años de vida es indicador del crecimiento cerebral. Este índice es poco útil para determinar el estado nutricional, excepto en los lactantes.(19)

Indices antropométricos Los más utilizados para valorar el crecimiento y el estado nutricional en el niño son: • peso para la edad (P/E), • peso para la longitud/talla (P/L, P/T), • longitud/talla para la edad (L/E, T/E) e • índice de masa corporal (IMC).(3, 19, 24) (Ver Tabla 3) • Peso para la edad Es el indicador más utilizado y conocido por el personal de salud. Refleja la masa corporal en relación con la edad cronológica. Es influido por la talla y el peso del niño, y por su carácter compuesto resulta compleja su interpretación. Junto a la T/E reflejan la experiencia nutricional y de salud a largo plazo, del individuo o la población.(19) Como indicador de estado nutricional es excelente cuando existe un seguimiento periódico que permita observar su comportamiento. Detectado un descenso en su magnitud sirve como signo de alarma temprano. Tiene la desventaja de no permitir la diferenciación entre un niño desnutrido con talla adecuada o alta y un niño bien nutrido u obeso con talla baja. El bajo peso para la edad no permite diferenciar entre estados crónicos o agudos de malnutrición.(19, 24) No se recomienda el uso aislado de este indicador a través de una única medida.(24) El peso alto para la edad no debe usarse en la evaluación del sobrepeso.(19) La asiduidad de los controles de peso durante el primer año en niños con crecimiento normal oscila de mensuales a bimestrales. En los casos de falla de crecimiento la frecuencia puede llegar a ser semanal.(23) • Longitud/talla para la edad Su afectación puede indicar deficiencias acumulativas del estado de salud o la nutrición de un individuo a largo plazo.(19) Las variaciones agudas del estado nutricional no la afectan. Cuando queda comprometido el aumento de la talla, hay que pensar en una afectación grave del crecimiento del niño, que además habrá durado un tiempo prolongado.(1)

DANONE ACTIMEL

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Tabla 3

Indices Antropométricos para los Grupos Etarios Grupo etario

Indices recomendados

Menores de 1 año

P/E; L/E; P/L; PC/E; incrementos en peso, longitud y PC

1 a 5 años

P/E, L-T/E, P/L-T. Incrementos en niños de 1 a 2 años.

Mayores 5 años

T/E, IMC/E, P/E

El control de talla durante el primer año deberá hacerse en períodos no inferiores a 30 días ni superiores a 90 días; durante el segundo año entre 60 y 90 días; en el tercer año se recomiendan lapsos no menores a 4 meses; a partir del 4º año deberán ser semestrales o anuales.(1) • Peso para la longitud/talla Es un índice que refleja el estado nutricional actual. Su uso posibilita la detección de la emaciación o el sobrepeso, con cierta independencia de la edad. En el escolar y el adolescente la relación peso/talla depende de la edad, por lo que este índice no debe ser usado.(25) El peso bajo para la talla se denomina delgadez, consunción o emaciación.(24) El término delgadez no implica necesariamente un proceso patológico. El término consunción o emaciación se usa para describir un proceso patológico grave y reciente. El peso alto para la talla se denomina sobrepeso u obesidad. • Indice de masa corporal (IMC) Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la talla en metros. Indica el estado nutricional actual, refleja la masa corporal total, grasa y magra, no diferenciando entre ambas. Normalmente el IMC no aumenta con la edad, tiene una evolución característica a lo largo de la niñez.(26) Por este motivo no se usan valores de normalidad como en adultos, sino que debe valorarse con las tablas y curvas correspondientes. Este indicador se usa para definir sobrepeso y obesidad. También se usa para definir delgadez(25) en niños y adolescentes, la cual se define con un IMC menor a -2 Z. No se emplea en niños pequeños a causa de su variación con la edad. • Peso, longitud y perímetro cefálico al nacer El tamaño del recién nacido es un importante indicador de salud fetal y neonatal. Es producto de la duración de la gestación y del crecimiento fetal, por lo que debe correlacionarse con la edad gestacional. La antropometría del recién nacido ofrece información sobre injurias que pueden haber actuado durante la gestación, su intensidad, duración y en qué momento del embarazo se produjeron. Cuando la injuria es de corta duración y aparece durante el tercer trimestre del 34

embarazo, afecta fundamentalmente al peso y ocasiona un retraso del crecimiento disarmónico. Si se inicia en etapas más tempranas del embarazo y su duración es más prolongada, compromete tanto el peso como la talla y el perímetro cefálico, dando por resultado un retraso del crecimiento armónico.(11)

Población de referencia Se propone el uso de las tablas y curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como población de referencia.(27) Representan una norma prescriptiva, que pretende proveer una sola referencia internacional que represente la mejor descripción del crecimiento fisiológico del niño y establezca al lactante alimentado a pecho materno, como el modelo normativo del crecimiento y el desarrollo. Las curvas y tablas se pueden descargar de la página electrónica.(a) Para valorar a los escolares y adolescentes se recomienda el uso de los estándares publicadas por OMS.(28) El conjunto completo de gráficas y tablas se pueden encontrar en el sitio web de OMS.(b) Para correlacionar el tamaño al nacimiento con la edad gestacional contamos con estándares nacionales, (29) regionales(1) e internacionales.(30, 31) No son curvas de crecimiento fetal, sino que se basan en pesos al nacer. Puntos de corte El estado antropométrico de un niño en comparación con la referencia enuncia la probabilidad de que el niño forme parte de la población sana o no. No es una enunciación de la probabilidad de que el niño no sea sano. Sin embargo, cuanto más se aleja una medición de la parte central de la distribución, mayores son las probabilidades de trastornos nutricionales y de salud.(19) Se define estadísticamente la antropometría anormal como un valor antropométrico por debajo de -2 desviaciones estándares (DE) o puntuaciones Z o encima de +2 DE o puntuaciones Z, con respecto a la media de referencia. Las puntuaciones Z -2 y +2 se corresponden con los percentiles 2.3 y 97.7 respectivamente. Estos límites definen el 95% central de la distribución de referencia como intervalo de valores de la “normalidad”. Esta convención de limitar el 95% central no define verdaderamente la (a) http://www.who.int/childgrowth/ (b) http: //www.who.int/growthref/

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Valoración del crecimiento y el estado nutricional en el niño

CELSIUS CABEZAL IMPAR VIOSTEROL amplitud “normal” desde el punto de vista de la salud o la nutrición; más bien se usa como guía para facilitar la detección clínica o la vigilancia basada en la población. Estos valores límites fueron seleccionados para los propósitos de la detección y con el fin de facilitar la vigilancia basada en la población. Para aplicaciones individuales se pueden adaptar los valores límites según la prevalencia local de la malnutrición y la disponibilidad de recursos para la intervención.(19) Para la valoración del tamaño al nacer según la edad gestacional la OMS recomienda el percentil 10 de las tablas correspondientes, como límite debajo del cual sean considerados pequeños para la edad de gestación.(19) Algunos de estos niños pueden representar la parte inferior de la distribución normal del crecimiento fetal. Deben clasificarse como afectos de retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) a los recién nacidos cuyo peso y/o longitud al nacer son iguales o inferiores a valores correspondientes a –2 DE de los valores de la media de la población de referencia.(32)

Comparación con la población de referencia Para notificar los índices antropométricos con la referencia se usan comúnmente 3 sistemas diferentes: • Percentiles, • Porcentaje de los valores de la mediana y • Puntaje Z. • Percentiles Se refieren a la posición de un individuo en una determinada distribución de referencia.(19) Son unidades desiguales de medición, no pueden ser tratados aritméticamente, no es correcto promediarlos, combinarlos, ni realizar con ellos operaciones matemáticas. Indican la probabilidad de pertenecer a un universo normal o a un universo patológico. La falta de cambios en los valores de los percentiles cercanos a los extremos de la distribución de referencia, cuando existe una modificación considerable de peso o talla representa una desventaja de este sistema.

• Porcentaje de la mediana de la referencia La principal desventaja de este sistema es la falta de una correspondencia exacta con un punto fijo de la distribución según la edad o la talla. Además, los valores límites propuestos para el porcentaje de la mediana son distintos en cada uno de los tres índices. • Puntaje Z o Desvío Estándar (DE) Indica la distancia que hay entre una medición y la media de la población de referencia. La OMS considera que el puntaje Z es el más conveniente en la evaluación del crecimiento y el estado nutricional, porque permite iguales puntos de corte para todos los indicadores antropométricos, permite su trato estadístico y matemático, así como un control evolutivo. • Cálculo del puntaje Z Puede realizarse en forma exacta con el paquete informático de ANTHRO 2009.(c)(33) El cálculo manual es diferente según sean variables con distribución gaussiana o no gaussiana. Distribución gaussiana o normal es aquella en la cual la mayoría de los valores están agrupados alrededor del centro y la distribución de mediciones alrededor de la media presenta forma de campana, siendo simétrica a ambos lados. El desvío estándar en estas variables es un número fijo para cierta edad, con igual valor a izquierda y derecha de la media. Tienen distribución normal la longitud/talla y el perímetro cefálico.(34) El puntaje Z para las mediciones de distribución normal se calcula según la fórmula: • Puntaje Z = medida-media/DE El desvío estándar (DE) y la media se obtienen de la tabla de referencia correspondiente para edad y sexo. Las variables que tienen distribución no gaussiana o no normal, no son simétricas a ambos lados de la media. El desvío estándar varía para determinada edad, a izquierda y derecha de la media y entre distintos puntos de corte. (c) El paquete informático ANTHRO puede ser descargado de: www.who.int/niñogrowth/

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Tienen distribución no normal el peso y los índices antropométricos que lo contienen: P/E, P/T e IMC/E. El cálculo del puntaje Z se realiza con la siguiente fórmula:(d) • Puntaje Z = (valor observado/M)L-1/ L x S Las constantes estadísticas L, M y S se obtienen de las tablas de referencia para determinada edad y sexo. Esta fórmula no debe usarse para el cálculo de mediciones que tienen valores de puntaje Z extremos, menores de -3 o mayores de +3. En estos casos se recomienda realizar el cálculo por computadora.(34) Se puede realizar un cálculo aproximado del puntaje Z para variables no gaussianas usando la fórmula para variables gaussianas, sustituyendo el DE por la hemidistribución superior o inferior, de acuerdo a si el valor en consideración está por encima o por debajo de la media, respectivamente.(1) • Puntaje Z = medida-media/hemidistribución • Hemidistribución superior = 1 DE-media • Hemidistribución inferior = media-(-1 DE) En la correlación del tamaño al nacer con la edad gestacional, puede también calcularse el puntaje Z. Los estándares de Usher-Mc Lean brindan media y DE necesarios para dicho cálculo.(30)

Medición única o mediciones sucesivas La valoración antropométrica puede hacerse a través de un corte transversal o en forma longitudinal, a través de mediciones sucesivas a lo largo del tiempo. La posición de una sola medición tiene menos importancia que el patrón de crecimiento en el transcurso del tiempo.(19) (d) (www.who.int/childgrowth/software/en/

De disponer solo de medidas antropométricas actuales, toda evaluación pondo-estatural expresará lo sucedido hasta ese momento. Un P/T bajo, independientemente de los otros indicadores, evidencia una desnutrición actual. Las medidas sucesivas permiten apreciar la movilidad y tendencia al desplazamiento de cada índice, y otorgan a la evaluación un perfil dinámico muy conveniente y útil. El fallo de crecimiento o una desviación significativa con respecto al aumento de peso esperado, es motivo de preocupación y justifica la evaluación, el tratamiento, o ambas cosas, aun cuando la medición todavía esté por encima del valor límite establecido.(19) Se denomina retraso del crecimiento cuando el peso y/o la talla cruzan hacia abajo 2 o más líneas percentilares mayores. El cruce de más de una de las líneas de los percentiles, hacia arriba o hacia abajo, indica una situación de riesgo nutricional. La interpretación del riesgo se basa en la posición en la que comenzó el cruce, su dirección y la historia de salud del niño. No siempre el cruce de percentiles indica un crecimiento anormal.(19) Puede evidenciar la búsqueda del carril de crecimiento. El pediatra deberá llegar al diagnóstico correcto con una valoración clínica exhaustiva y con el adecuado seguimiento. Una línea de crecimiento plana, llamada estancamiento, indica un problema que debe investigarse.(34) Es una excepción el caso del niño obeso, que mantiene su peso a lo largo del tiempo, aumentando la talla, lo que permite la mejora en P/T o IMC. Cualquier incremento o descenso drástico de peso requiere especial atención.(34) La pérdida de peso mayor a 10% es un elemento de gran riesgo nutricional.(14)

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Valoración del crecimiento y el estado nutricional en el niño

Medida de crecimiento alcanzado vs medida de velocidad de crecimiento El crecimiento es un proceso que tiene lugar en el curso del tiempo, es un fenómeno dinámico cuya valoración debe hacerse teniendo en cuenta dos elementos: el tamaño alcanzado y la velocidad.(1) El tamaño alcanzado representa el total del crecimiento del niño en determinado momento y depende de su crecimiento previo.(15) La medida de la velocidad de crecimiento requiere mediciones repetidas con intervalos regulares. Se propone el uso de la velocidad de crecimiento como mejor medida cuantitativa del crecimiento comparada con el tamaño alcanzado para la edad. Mientras que los factores patogénicos afectan directamente la velocidad de crecimiento, su impacto sobre el tamaño alcanzado se hace evidente solo luego que se altera el ritmo de crecimiento, lo cual implica un tiempo para producir ese resultado. Examinar la velocidad de crecimiento permite identificar en forma más temprana los problemas de crecimiento, de lo que permitiría el solo análisis del tamaño alcanzado. La OMS desarrolló estándares de velocidad para peso, perímetro cefálico y longitud desde el nacimiento hasta los 24 meses.(e)(35) El uso y la interpretación de estos estándares son complejos. Demostraron que el crecimiento progresa con una rápida desaceleración desde el nacimiento, aplanándose al final del primer año, y continúa aplanándose durante el segundo año. La velocidad de crecimiento de niños individuales se caracteriza por gran variabilidad. Esto refleja el natural patrón de crecimiento saltatorio y posibles catch-up y catch-down en el

crecimiento que contribuyen a acercarse a la búsqueda del carril genético. Las tablas de velocidad de peso desarrolladas por OMS demuestran la pérdida de peso que ocurre en la etapa más temprana del período posnatal,(35) documentada por otros autores.(36, 37) No fue posible estimar en qué momento ocurre la recuperación del peso al nacer, pero los datos sugieren que 75% de los recién nacidos ya lo recuperó al 7º día. Con respecto al punto de corte para definir velocidad de crecimiento insuficiente, algunos autores recomiendan que se usen 2 medidas sucesivas de incrementos por debajo del percentil 5. Otros sugieren que incrementos consecutivos por debajo del percentil 25 son un signo de la presencia de problemas de crecimiento. Los autores que recomiendan estos puntos de corte citan un porcentaje de falsos positivos de 6.25%. Nuevas revisiones son necesarias para determinar qué patrón de sucesivas velocidades deben considerarse patológicas, así como los intervalos entre ellas.(35) La velocidad de crecimiento debe siempre ser interpretada en conjunto con el crecimiento alcanzado, ya que la posición en las gráficas de crecimiento alcanzado son esenciales para interpretar el ritmo de crecimiento: una baja velocidad de crecimiento tiene diferente significado si el niño tiene sobrepeso, así como una alta velocidad en un niño que se está recuperando de una enfermedad.

(e) Las tablas de velocidad se pueden obtener de www.who.int

Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 03 de setiembre de 2012. Fecha de aprobación: 18 de setiembre de 2012.

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CETAE ENFRENTADAS

AZUL FM

Osteonecrosis del maxilar en el tratamiento con bisfosfonatos ¿Complicación frecuente?

Dra. Vilma Susana Chijani Lauro* Dr. Miguel Albanese** *Médica Reumatóloga. Coordinadora del Grupo de Estudio de Osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumatología (GEOSUR). **Médico Reumatólogo. Integrante de GEOSUR

Resumen: Los bisfosfonatos son en la actualidad los agentes antirresortivos más utilizados en el mundo para el tratamiento de diferentes enfermedades metabólicas óseas. Han demostrado ser eficaces en aumentar la masa ósea y disminuir el riesgo de fractura en pacientes con osteoporosis. Sus reacciones adversas son pocas y bien conocidas. En los últimos años, trabajos de farmacovigilancia han reportado nuevos efectos adversos como ser: la osteonecrosis del maxilar y las fracturas subtrocanterias. Los autores realizan una puesta al día del mecanismo de acción de estos fármacos, destacan su nobleza y describen la osteonecrosis del maxilar como una complicación de poca frecuencia en los pacientes tratados con bisfosfonatos.

Abstract: The Bisphosphonates are currently the most widely used antiresorptive agents in the world for the treatment of metabolic bone diseases. They have proven effective in increasing bone mass and reducing the risk of fracture in patients with osteoporosis. Their side effects are few and well known. In recent years, pharmacovigilance has reported new adverse effects such as: osteonecrosis of the jaw and subtrochanteric fractures. The authors present an update on the mechanism of action of these drugs, emphasizing its nobility and describing the osteonecrosis of the jaw as a rare complication in patients treated w ith bisphosphonates.

Palabras clave: Osteoporosis, bisfosfonatos, antirresortivos, farmacovigilancia, osteonecrosis.

Key words: Osteoporosis, bisphosphonates, antiresorptive, pharmacovigilance, osteonecrosis.

Introducción Dentro del arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de la osteoporosis, los bisfosfonatos (BPs) se han convertido en una herramienta muy importante. Estos fármacos han demostrado tener probada eficacia en el aumento de la densidad mineral ósea y en la disminución del riesgo de fracturas.(1, 2) A la luz de los estudios de farmacovigilancia se han reportado casos de osteonecrosis del maxilar (ONM) como efecto secundario indeseado. Este hallazgo nos plantea varias interrogantes:(1, 3, 4, 5, 6) 1. ¿Es la osteonecrosis del maxilar un efecto directo de los bisfosfonatos? 2. ¿Se da en todos los pacientes que lo utilizan sin importar la vía de administración, dosis, cantidad y tiempo que son utilizados? 3. ¿Es un efecto que responde solo a los bisfosfonatos o hay otros factores que inciden en su génesis? E-mail: geosur99@gmail.com

4. ¿Podemos prevenir la osteonecrosis del maxilar? En la presente comunicación trataremos de aclarar estos tópicos para tener más seguridad en su empleo y una posición definida en el tema.

Bisfosfonatos Los bisfosfonatos son en la actualidad los agentes antiresortivos más utilizados en el mundo para el tratamiento de diferentes enfermedades metabólicas óseas. Se realizan más de 200 millones de prescripciones por año en pacientes portadores de osteoporosis, osteolisis, hipercalcemia asociada a tumores, enfermedad de Paget, etc. Su acción terapéutica se basa en disminuir la resorción y en menor medida la formación ósea (Ver Figura 1). Los BPs han demostrado aumentar la densidad mineral ósea y disminuir la incidencia de fracturas de cadera y columna. Tienen alta afinidad por el calcio y por lo tanto se dirigen al mineral óseo, donde son

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Chijani V, Albanese M Figura 1

internalizados por el osteoclasto inhibiendo su función. Permanecen durante un período corto en el plasma, y durante muchísimo tiempo en el hueso. Se excretan por vía renal.(2) Los bisfosfonatos disminuyen el “turnover” del hueso ya que enlentecen la resorción ósea al inhibir a los osteoclastos, tienen además una acción antiangiogénica que es beneficiosa en patologías oncológicas.(7) Son útiles en el mantenimiento del equilibrio entre calcio y fósforo. Figura 2

Después de 30 años de uso clínico sus mecanismos de acción comienzan a clarificarse. Los bisfosfonatos poseen varios campos de acción funcionales y diferentes estructuras moleculares. Como clase, todos los BPs fijan sus grupos de fosfonatos a la hidroxiapatita.(8, 9)

Estructura química Todos los BPs aprobados poseen un grupo OH (hidroxilo) en el Radical 1 (R1), esto crea un triple gancho óseo y aumenta la fijación al hueso. Las variaciones en los componentes del Radical 2 (R2) pueden dar como resultado diferencias importantes en la potencia antirresortiva. (Ver Figura 2) Pamidronato y alendronato tienen una cadena lateral R2 que contiene un átomo de nitrógeno básico primario en una cadena alkyl, lo que les otorga una mayor potencia antirresortiva que etidronato o clodronato. Ibandronato posee una parte de nitrógeno más altamente substituida en R2 y exhibe una potencia antirresortiva mayor que pamidronato o alendronato. Los bisfosfonatos de mayor potencia de antirresorción son risedronato y ácido zoledrónico, que contienen un átomo de nitrógeno dentro de un anillo heterocíclico en la posición R2. Las mejoras en la potencia antirresortiva que resultan de las diferencias en los grupos R2 parecen estar ligadas particularmente a la inhibición de la enzima farnesil pirofosfato sintetasa dentro de las vías del mevalonato en los osteoclastos. (8)

Mecanismo de acción de los bisfosfonatos Como es bien sabido, los osteoclastos como macrófagos tisulares son parte esencial del proceso de resorción ósea. Estos se movilizan y se adhieren a la superficie ósea y producen un ambiente ácido con la producción de iones hidrogeniones y enzimas que producen la degradación del hueso.(9) 42

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Osteonecrosis del maxilar en el tratamiento con bisfosfonatos Figura 3

En la figura 3 tenemos una vista superior de un osteoclasto, multinucleado en una laguna de resorción. En verde se aprecia el bisfosfonato adherido a la superficie del hueso, en azul la membrana del osteoclasto y en rojo el citoesqueleto.(8) En la figura 4 lo que podemos observar es el mecanismo a través del cual el bisfosfonato (en color verde) adherido a la hidroxiapatita en una laguna de resorción ósea es internalizado por el osteoclasto durante el proceso de resorción, como observamos en estos pequeños puntos verdes en el citoplasma del osteoclasto. Una vez el bisfosfonato es internalizado por el osteoclasto durante el proceso de resorción, interrumpe la

vía del mevalonato mediante la inhibición de la enzima farnesil pirofosfato sintetasa.(9) La vía del mevalonato es una vía biosintética responsable de la producción del colesterol, otros esteroles y lípidos isoprenoides tales como el isopentenildifosfato (también conocido como isopentenil pirofosfato IPP), así como el farnesilpiroifosfato (FPP) y geranilgeranildifosfato (GGPP). Estos compuestos isoprenoides son esenciales para la modificación post-traduccional o transferencia de cadenas de ácidos grasos de pequeñas proteínas GTPasas, tales como Ras, Rho, Rac y Rab.(10) Estas son proteínas de señalización importantes para muchas funciones celulares del osteoclasto como la conservación de la morfología celular y el borde rizado de la membrana, el tráfico de endosomas y la prevención de la apoptosis. La inhibición de la prenilación de estas proteínas, y la consiguiente interrupción de su función de señalización, explica entonces el mecanismo mediante el cual los osteoclastos son dirigidos a la apoptosis. De esta manera, en las pacientes que tienen una resorción ósea exagerada, se logra un equilibrio entre la resorción y la producción de hueso.(8, 9, 10) Cuando los BPs inhiben la farnesil pirofosfato sintetasa, inhibiendo la prenilación de las proteínas de señalización, el osteoclasto pierde la organización del citoesqueleto, pierde su borde rizado, se afecta el tráfico vesicular y por lo tanto se dirige a la apoptosis. Existen diversos bisfosfonatos disponibles en Uruguay. Por vía oral encontramos: • alendronato, ibandronato y risedronato. Para uso por vía parenteral (intravenosa) disponemos de: • pamidronato (para el tratamiento de las metástasis óseas, del mieloma y la enfermedad de Paget) y • ácido zoledrónico (dosis bajas anuales en osteoporosis y mayores para el tratamiento de metástasis óseas y mieloma).

Figura 4

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Chijani V, Albanese M

Efectos adversos El perﬁl general de seguridad de los BPs es aceptable y sus efectos adversos suelen ser leves. Bisfosfonatos vía oral Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales, aunque raramente constituyen una causa de suspensión del tratamiento. No obstante, en aquellos casos en los que, tras asegurar que se toman correctamente, persistan las molestias, se deberá plantear el cambio de vía de administración o de clase terapéutica. Otros efectos adversos como dolor osteomuscular, daño renal y hepatotoxicidad son muy infrecuentes y rara vez ocasionarán la retirada del fármaco. Bisfosfonatos parenterales La reacción de fase aguda, el efecto adverso más frecuente relacionado con los BPs intravenosos, responde bien al paracetamol y tiende a desaparecer en las siguientes infusiones. Debe recordarse la necesidad de asegurar un buen aporte de calcio y vitamina D para evitar la hipocalcemia posterior a la infusión, sobre todo en los pacientes de riesgo. A la luz de los trabajos de farmacovigilancia se han reportado nuevos efectos adversos de frecuencia baja: las fracturas subtrocanterias (que serán motivo de otra comunicación), y la osteonecrosis del maxilar (ONM) que se describe a continuación.

ONM en pacientes tratados con bisfosfonatos Se entiende por osteonecrosis del maxilar a la muerte del tejido óseo del maxilar que se origina por múltiples factores, sistémicos y locales, que comprometen el flujo sanguíneo y cuyo mecanismo es idiopático. Las lesiones se asocian en general a paraodontosis y procesos infecciosos en boca. El primer informe de osteonecrosis del maxilar vinculado con el uso de BPs se reportó en el año 2003. A partir de ese momento se comenzaron a publicar en la literatura casos y series de pacientes, afectados principalmente con mieloma múltiple y cáncer de mama, que presentaban osteonecrosis de los maxilares y que tenían como patrón común en la terapia farmacológica el uso de bisfosfonatos intravenosos (pamidronato 90 mg y ácido zoledrónico 4 mg). Las primeras series de pacientes que padecían de esta complicación fueron publicadas ese mismo año: • Marx : 36 casos(11) • Wang et al.: 3 casos • Migliorati: 5 casos(5) 44

A pesar de que ya se conocían reacciones adversas al uso de bisfosfonatos, la osteonecrosis de los maxilares no había sido detectada en los ensayos clínicos previos a su comercialización. Ruggiero y colaboradores en al año 2004 reportaron 63 casos en pacientes neoplásicos con dosis altas de estos fármacos, fundamentalmente por vía intravenosa. La revisión de la ASBMR de 57 casos de ONM mostraba que 53 pacientes habían recibido alendronato, 2 risedronato y 2 pamidronato y/o zoledronato i/v.(6)

Estudio Horizon PFT Se realizó un estudio aleatorizado (Horizon PFT) que enroló 7736 mujeres postmenopáusicas con edades de 65 a 89 años. Dichas mujeres eran enroladas al estudio si poseían una densidad mineral ósea con un T score de – 2.5 Ds o menos en el cuello femoral y sin fractura vertebral, con una densidad de columna de – 1.5 Ds o menor.(4) A 3889 se le aplicaron 5 mg de ácido zoledrónico en infusión i/v anual en dosis única. Este estudio, que tuvo varios años de duración y que enroló a un número importante de mujeres de todo el mundo, demostró que el riesgo asociado de tener una osteonecrosis de mandíbula en tratamiento con bisfosfonatos estuvo entre 1/10.000 –1/100.000 pacientes/ tratamiento/año.(12) Se vio 1 único caso de ONM en el grupo en tratamiento y 1 en el grupo control. • De esta manera, en el ensayo Horizon PTF no se pudo constatar el riesgo aumentado de osteonecrosis maxilar en el grupo que recibió bisfosfonatos por vía i/v. Importa señalar que los resultados del estudio muestran claramente que en mujeres postmenopáusicas el uso de la infusión de 5 mg de acido zoledrónico una vez al año ha reducido un 70% el riesgo de una nueva fractura vertebral y 41% el riesgo de fractura de cadera. Además ha quedado demostrada la reducción de días de discapacidad y ausentismo laboral, así como una notable reducción del dolor lumbar con el uso de bisfosfonatos.(13, 14) La incidencia de ONM en esta cohorte de mujeres postmenopáusicas que han recibido bisfosfonato por 3 años consecutivos fue baja; menos de 1 caso por cada 10.000 tratamientos por año. Por otro lado, en el grupo placebo también se encontró 1 paciente que sufrió ONM, por lo que esto obliga a preguntarnos si la necrosis de mandíbula podría tener otra causa predisponente ajena al uso del bisfosfonato. Debido a esta baja incidencia de ONM en el estudio, tanto en el grupo con bifosfonatos como en el placebo, se hace muy difícil demostrar que el BPs sea causa directa de la ONM. Del mismo modo, la extensión del estudio Horizon PFT a 6 años no ha reportado casos de ONM.(13, 14) en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 41-48

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Chijani V, Albanese M

• En función de nuestra búsqueda y experiencia nos animamos a afirmar que la ONM tiene una incidencia baja en pacientes con osteoporosis sin otras complicaciones, por lo menos 100 veces menor en la población con osteoporosis que en la población oncológica. Esta diferencia estadística puede deberse a la diferencia del estado de la inmunidad del paciente oncológico con la dificultad que ello acarrea en el manejo de heridas. Por otra parte la dosis de BPs que se utilizan en patologías oncológicas es por lo menos 10 veces mayor que la utilizada en osteoporosis.

Osteonecrosis maxilar Fisiopatología La inhibición de los osteoclastos es fundamental para el “turnover” del hueso, ya que impide la resorción ósea, lo que hace que se acumulen osteoclastos desvitalizados y así se produzcan micro fracturas de la matriz mineral que no son reparadas.(8) Esta patología aparece de forma casi exclusiva en la mandíbula, por su constitución anatomo-histológica, portadora de una circulación terminal, así como por ser una zona en la que tras una extracción dentaria o maniobra quirúrgica parte del esqueleto se expone directamente al medio ambiente. La mandíbula es una zona sometida a traumatismos continuos por la masticación que podría exponer hueso por su fisiología.(8)

Se entiende por osteonecrosis del maxilar a la muerte del tejido óseo del maxilar que se origina por múltiples factores, sistémicos y locales, que comprometen el flujo sanguíneo de mecanismo idiopático.(15) Puede aparecer espontáneamente o después de un procedimiento o traumatismo periodontal en el que se producen problemas de cicatrización e infección.

Clínica Luego de una extracción dentaria u otra intervención bucal donde queda hueso expuesto persiste dolor, que a veces se acompaña de tumefacción local, parestesias, salida de material purulento y formación de una fístula oroantral Clínicamente tiene una expresión similar a la de un secuestro óseo, una osteomielitis o un absceso.(3) En un 80% de los casos el factor desencadenante es una extracción dentaria, en el 20% restante no se identifica la causa precipitante. Las lesiones se asocian en general a paraodontosis y procesos infecciosos en boca. Factores de riesgo asociados al desarrollo de ONM:(3, 15) • Cáncer, radioterapia. • Tratamiento con corticoides. • Tratamiento con talidomida. • Manipulación dental. • Higiene oral deficiente, el hueso expuesto a la flora se puede sobreinfectar, y finalmente producir necrosis ósea (infección periodontal).

Figura 5

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Osteonecrosis del maxilar en el tratamiento con bisfosfonatos

• Tabaco - Alcohol. En los pacientes con mieloma múltiple el riesgo de ONM incrementa un 9% por cada década que aumente la edad.(16) En segundo lugar estarían las pacientes con cáncer de mama.(17) Las radiografías generalmente muestran áreas con un patrón moteado y formación de secuestros óseos. En pacientes sin clínica de ONM pero con alteraciones radiológicas compatibles no se debe tomar biopsia porque podría ser la desencadenante para desarrollar una ONM. La osteonecrosis puede ser unilateral o bilateral y puede afectar: • Solo a la mandíbula (63-68%). • A la mandíbula y al maxilar (7-8%). • Solo al maxilar (24-28%). Fuera de la mandíbula es rara; en la literatura sólo hay algún caso descrito en el canal auditivo. La incidencia real de ONM es desconocida, ya que en la literatura solo se reflejan casos espontáneos y retrospectivos.(15)

Recomendaciones para la prevención de la ONM La Sociedad Española de Cirugía Oral Maxilofacial ha realizado una serie de recomendaciones para la prevención de la ONM asociada al taratamiento con bisfosfonatos.(11, 18, 19) Para los pacientes que reciben bisfosfonatos en indicaciones oncológicas (hipercalcemia tumoral, metástasis óseas osteolíticas)(18, 19), antes de comenzar el tratamiento debe realizarse una evaluación buco-dental completa por odontólogo. En el caso de identificarse la necesidad de tratamiento dental, deberá llevarse a cabo tan pronto como sea posible, antes del comienzo de los BPs. Si es urgente la necesidad de instaurar tratamiento (Ej. hipercalcemia tumoral), no debe retrasarse, aunque

deberá referirse al paciente cuanto antes para el tratamiento odontológico. Tratamiento con bisfosfonatos y cuidado odontológico(11) (Ver figura 5) Durante el tratamiento con BPs el paciente deberá realizarse con regularidad revisiones dentales y acudir a consulta odontológica tan pronto como presente síntomas tales como dolor o inflamación oral.(18, 19) Cuando sean necesarias intervenciones dentales, deben ser tan conservadoras como sea posible (mantener pieza).(18, 19, 20) Si son necesarias extracciones o procedimientos invasivos, se recomienda que el odontólogo refiera al enfermo a centros con experiencia en este tipo de pacientes.

Conclusiones Hasta tanto no tengamos otras evidencias científicas de mayor peso y a la luz de lo que hoy disponemos es opinión de los autores: • Considerar a todo paciente tratado con bisfosfonatos (especialmente intravenosos) como susceptible de presentar ONM, sabiendo que esta es una situación no muy frecuente y que en la población con osteoporosis se reporta 1 caso por cada 10.000 tratamientos por año.(2, 13, 14) • Debe realizarse un control oral clínico previo al inicio del tratamiento con bisfosfonatos. Es necesario anticiparse a los problemas odontológicos que podría tener el paciente a corto-mediano plazo, solucionándolos con suficiente antelación para que, una vez instaurado el tratamiento con bisfosfonatos, la mucosa se encuentre íntegra y no exista ningún área de exposición ósea.(18, 19) • Se aconseja realizar cirugía electiva oral de ser necesaria antes de iniciar el tratamiento, reforzando la higiene oral-dental durante el mismo con controles periódicos con el odontólogo.(4, 7, 21)

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• Tener presente los factores de riesgo de ONM incluyendo: cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticoides, higiene oral deficiente, antes de realizar una exodoncia.(20) • En caso de someterse a procedimientos odontológicos invasivos o a cirugía ósea maxilar o mandibular, se tratará de contemplar y minimizar los riesgos. Es necesario que el paciente mantenga un control estrecho con el odontólogo para disminuir las probabilidades de infección bucal y evaluar la posibilidad de hueso expuesto en la cavidad bucal. (22)

• Una vez establecida la osteonecrosis, la conducta debe ser conservadora ante la posibilidad de un empeoramiento iatrogénico del cuadro. Los procedimientos quirúrgicos también deben ser conservadores y se reservarán para los casos más sintomáticos.(20, 21, 22)

• Recordar que el riesgo no desaparece después de suspender los bisfosfonatos, ya que se estima que su tiempo de permanencia adherido al hueso supera los 12 años.(2) • Consideramos que es necesario seguir investigando el papel de los BPs en el desarrollo de casos de necrosis del área máxilofacial. • Enfatizamos la conveniencia de formar un equipo de farmacovigilancia de los casos clínicos relacionados al uso de bisfosfonatos y de equipos multidisciplinarios para el estudio de los pacientes con osteonecrosis maxilar. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 15 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 14 de junio de 2012.

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en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 41-48

ROEMMERS NEUROQUETOFEN

Osteoporosis: epidemiología,

costo e impacto en América Latina Profesor José R. Zanchetta y Consejo de Expertos Latinoamericanos de la I.O.F. - International Osteoporosis Foundation Revisores: Prof. Cyrus Cooper, Dr. Nicholas Harvey, Dr. Mark Edwards Medical Research Council Lifecourse Epidemiology Unit, Universidad de Southhampton, Reino Unido

Introducción Las proyecciones actuales revelan un crecimiento sostenido en la población mundial, la cual se estima que aumentará de 7,5 mil millones a 10,5 mil millones para el año 2050. Las regiones de América Latina y el Caribe representan el 9% de la población mundial total. Brasil es el quinto país más poblado del mundo con el 32% de habitantes de la región. Lo más importante es que, con la excepción de algunos países, se registra un aumento de la población de personas de edad avanzada en cada región. El mundo nunca antes había tenido una población anciana de esta magnitud. Se estima que el cambio demográfico continuará en el siglo XXI, con implicancias que serán trascendentales para la sociedad y los sistemas de salud en todo el mundo. El impacto del envejecimiento de estas poblaciones indudablemente incluirá un aumento en el porcentaje de la población con diagnóstico de osteoporosis y un aumento en el número de personas con fracturas por fragilidad relacionadas. Otras enfermedades crónicas del sistema músculo-esquelético relacionadas con la edad, como la osteoartritis, también reflejarán un incremento. En América Latina existe escasez de datos confiables y falta de bases de datos nacionales y registros sobre fracturas, lo cual es un obstáculo importante para evaluar la dimensión del problema y por lo tanto, limita gravemente la capacidad de los expertos de ejercer presión con el fin de lograr un cambio de política que mejore los servicios de diagnóstico y atención médica de un paciente con osteoporosis. Ello motivó a la International Osteoporosis Foundation (IOF) a realizar la primera evaluación completa de la osteoporosis en la región. La International Osteoporosis Foundation (IOF) es una organización no gubernamental internacional que une pacientes, sociedades médicas y de investigación, científicos, profesionales del cuidado de la salud y la industria en todo el mundo. La IOF trabaja en conjunto con sus miembros y otras organizaciones internacionales para aumentar la concientización, mejorar la prevención, el diagnóstico temprano y el cuidado adecuado de la osteoporosis y las enfermedades musculoesqueléticas relacionadas. 50

Prof. José R. Zanchetta

Médico Especialista en Clínica Médica, Osteología y Metabolismo Mineral. Profesor Titular de Osteología y Metabolismo Mineral, Facultad de Medicina Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina. Director Ejecutivo del Instituto de Investigaciones Metabólicas, Presidente Fundador de la Sociedad Argentina de Osteoporosis. Miembro Latinoamericano del Directorio Global de la IOF Director Científico de la IOF en América Latina

El Latin American Audit 2012 sobre la epidemiología, los costos y el impacto de la osteoporosis en América Latina es el quinto que IOF realiza (European Audit en 2008, Asian Audit en 2009, Eastern European and Central Asian Audit en 2010 y Middle East and Africa Audit en 2011). Estos informes constituyen herramientas políticas extremadamente útiles que permiten a las sociedades nacionales, a los médicos y a los principales líderes de opinión a contribuir a que la osteoporosis escale posiciones en cuanto a su importancia. Este informe evalúa el impacto actual y proyectado de la enfermedad en la región e identifica los vacíos de información, conocimiento y atención en relación con la osteoporosis en América Latina. Esta auditoría debe ser usada como un llamado a la acción para lograr esfuerzos conjuntos constantes entre sociedades nacionales de osteoporosis, líderes de opinión clave, instituciones académicas, legisladores y entes gubernamentales en toda la región. La recopilación de datos epidemiológicos confiables sobre el impacto de la enfermedad permitirá mejorar la concientización y educación y conducirá a aplicar estrategias de prevención eficaces, a mejorar la disponibilidad de pruebas de diagnóstico y medicación asequible a fin de detener el efecto cascada de las fracturas por fragilidad. Solo con estrategias conjuntas y focalizadas se puede terminar con la falta de atención médica de esta enfermedad. en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 50-56

Osteoporosis: Epidemiología, costo e impacto en América Latina

Presentamos un resumen de la publicación original revisado por el autor principal del trabajo, con especial énfasis en los datos sobre Uruguay para difundir, concientizar e informar de la realidad nacional sobre el tema a los profesionales de la salud (texto completo de la auditoría disponible en www.iofbonehealth.org).

Descubrimientos clave en América Latina para 2012 Aumento en los índices de fracturas por aumento de personas de edad avanzada Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la población de más de 65 años aumentará significativamente en los próximos 50 años en América Latina y la cantidad de fracturas de cadera será similar a las cifras actuales de EE.UU. y Europa.(1) Se ha calculado que en el año 2050 se producirán 6,3 millones de fracturas por año en todo el mundo y más de la mitad ocurrirá en América Latina y Asia.(2) Se estima que en el año 2008(3) se produjeron 5.236 y 2.104 fracturas de cadera en mujeres y hombres chilenos (ambos mayores de 45 años) respectivamente. Las proyecciones estimadas para el año 2050 muestran un aumento en las cifras a 9.988 y 4.007 para mujeres y hombres.(4) En el año 2006, se registraron 9.295 fracturas en Cuba. Este número aumentó sostenidamente con el transcurso de los años; se reportaron 16.878 casos en 2010 (Ministerio de Salud Pública - MINSAP). En México, se estima que la cantidad anual de fracturas de cadera aumentará de 29.732 en 2005 a 155.874 en 2050. Si la incidencia específica relacionada con la edad de las fracturas de cadera continúa en aumento, la cantidad de fracturas de cadera aumentaría en un 46% adicional.(5)

En Argentina, se producen aproximadamente 34.000 fracturas de cadera por año en personas mayores de 50 años, con un promedio de 90 fracturas por día. Las proyecciones demuestran que el número de fracturas de cadera por año en esta población casi se triplicará en 2050. Las proyecciones estiman que el número de fracturas de cadera por año en Brasil, (actualmente en aproximadamente 121.700) alcanzará unas 160.000 fracturas por año en 2050.(6, 7) Se estima que ocurren entre 8.000 y 10.000 fracturas de cadera por año en Colombia. Las proyecciones sugieren que la cantidad de fracturas de cadera en mujeres aumentará a 11.500 por año en el 2020.

Altos índices de incidencia y prevalencia de osteoporosis y fracturas En Colombia, se estima que actualmente 2.609.858 y 1.423.559 mujeres viven con osteopenia y osteoporosis, respectivamente. Para 2050, estas cifras podrían incrementarse a 3.852.000 y 2.101.000. Un estudio realizado en hospitales comunitarios de Colombia en 1999 demostró un índice de incidencia de fracturas de cadera de 234,9 cada 100.000 mujeres y 116,5 cada 100.0000 hombres por año (de 50 años y más).(8, 9) Según los datos de Quiñonez,(8) la Asociación Guatemalteca de Climaterio y Menopausia estima que en el año 2020, se producirán 512.024 fracturas de cadera en Guatemala. Un estudio en Costa Rica descubrió que de 5.580 estudios de densitometría ósea (DXA) realizados el 63% era anormal. De estos, el 64,5% fueron osteopénicos y el 35,5% restante fueron osteoporóticos.(10) En 2005, la Asociación Costarricense de Climaterio, Menopausia y Osteoporosis realizó una investigación para evaluar a 108 pacientes hospitalizados de más de 60 años en Costa Rica. El índice de prevalencia de fractura vertebral de estos pacientes fue de 33,3%.

Miembros del Consejo Asesor Regional de la IOF

Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Guatemala México Nicaragua Panamá Perú Uruguay Venezuela

Autor: Ariel Sánchez. Colaborador: Francisco Rodolfo Spivacow Autor: Teresita I. Rojas Reyes Villa. Colaboradores: Ana Santander, Edwin Soto Autor: Sergio Ragi-Eis. Colaboradores: José C. Amaral Filho, Cristiano A F Zerbini, Bruno Muzzi Camargos, Luiza Machado Autor: Claudia Campusano. Colaborador: Jaime Lorca Autor: Alexandra Terront. Colaborador: Carlos Augusto Pérez Niño Autor: Sonia Cerdas Pérez. Colaboradores: Adriana Guerrero Arias, Luis Jiménez, Lic Xenia Segura, Gerardo Broutin Luis Escalante, Carlos Zúñiga. Autor: Gil Alberto Reyes Llerena. Colaboradores: Marlene Guiber Toledano, Gilberto López Cabrejas, Miguel Sarduy Nápoles Blanca R. Manzano Oviet Autor: Claudia Robles. Colaboradores: Carlos Javier Martínez Roman, Héctor Rosas, Adrián Valdez. Autor: Patricia Clark. Colaborador: Fidencio Cons Molina. Autor: María Delma Meija A. Colaborador: Asociación Nicaragüense de Climaterio y Menopausia (ANCYM) Autores: Konstantinos Tserotas, Ramiro Da Silva Autores: José Aguilar Olano, Arturo Parejo Cruz. Colaboradores: Blanca Saenz Vivar, Vincente Santivañez Stiglish, Luis Vidal Neira. Autores: Diana Wiluzanski, Ana Spitz. Colaboradores: Alvaro Ronco, Vilma Chijani Autor: Edgar Nieto. 2° autor: Shannon MacDonald, Enfermera Registrada IOF Editores: Judy Stenmark, Licenciado en Ciencias de la Salud Pública, IOF Laura Misteli IOF

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Zancheta JR, Consejo

de expertos latinoamericanos de la

La prevalencia de fracturas vertebrales clínicamente aparentes en mujeres argentinas mayores de 50 años es de 16,2%.(6) Los estudios de densidad mineral ósea revelan que en Argentina, 2 de cada 4 mujeres mayores de 50 años sufren de osteopenia, 1 sufre osteoporosis y 1 posee una densidad ósea normal.(11) Una de cada 12 mujeres mexicanas y 1 de cada 20 hombres mexicanos mayores de 50 años sufrirá una fractura de cadera.(12) De acuerdo con la definición operativa de osteoporosis de la OMS, el 17% de las mujeres mexicanas y el 9% de los hombres mexicanos mayores de 50 años padecen osteoporosis en la columna lumbar y 16% de las mujeres mexicanas y 6% de los hombres mexicanos sufren osteoporosis en el fémur proximal.(1)

Acceso limitado a herramientas de diagnóstico y terapia El acceso a los estudios de densitometría ósea está limitado a zonas urbanas en toda la región con estimaciones de disponibilidad de 1 a 10 cada un millón de habitantes. En México faltan programas nacionales orientados a la detección y el tratamiento de la osteoporosis en grupos de alto riesgo. Además no existen programas disponibles para lograr una mayor concientización pública de la enfermedad y para asistir a médicos de atención primaria en la detección o prevención de la osteoporosis y fracturas secundarias. Las fracturas vertebrales son bastante subestimadas, las estadísticas demuestran que este tipo de fracturas son las que se diagnostican clínicamente con menor frecuencia. Las herramientas de diagnóstico (densitometría ósea central) generalmente no están disponibles, tanto en instituciones de salud públicas como privadas. Solo el 25% del equipo disponible se encuentra en instituciones de salud públicas que cubren a la vasta mayoría de los mexicanos. El Ministerio de Salud aprobó tratamientos eficaces que están disponibles; sin embargo el sistema de salud público no los provee en su totalidad.(12) En Costa Rica el tiempo de espera para la realización de un estudio de densitometría ósea es de 6 meses para pacientes dentro del sistema de seguro social, pero es inmediato para los pacientes con un seguro privado. Brasil y Chile son los países que tienen más equipos de absorciometría de rayos x de doble nivel de energía (DXA) (10 equipos por cada millón de habitantes) de todos los países incluidos en la auditoría. En Bolivia, Guatemala y Nicaragua existe aproximadamente un equipo de DXA cada 1 millón de habitantes. En Chile el sistema de salud pública no cubre los costos de la prueba de diagnóstico o medicamentos para la osteoporosis. Las terapias de bifosfonato están disponibles en toda la región con una variabilidad considerable en cuanto a la política de reintegro. Otras terapias para la osteoporosis como los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (MSRE), la hormona paratiroidea (PTH), la terapia 52

IOF

Tabla 1

Costo directo aproximado de una fractura de cadera por país País

Costo en USD

Uruguay

3100

Argentina

3100

Guatemala

4000

Colombia

6500

Chile Costa Rica Brasil

2000-7000 8000 3900-12000

de reemplazo hormonal (TRH) y el ranelato de estroncio también están disponibles, pero el acceso a ellas a menudo está restringido.

Pautas y políticas públicas La osteoporosis se considera una prioridad de salud en solo tres de los 14 países donde se realizó la auditoría: Brasil, Cuba y México. Si bien 9 de los 14 países cuentan con pautas relacionadas con la osteoporosis, solo los gobiernos de Bolivia y Cuba las aprobaron. En Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, Nicaragua, Panamá, Venezuela y Uruguay la osteoporosis no se reconoce como un problema de salud serio y actualmente no existen programas de concientización pública por parte del Estado que cubran la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de la osteoporosis. Un grupo de expertos ha designado a la Comisión Nacional de Institutos de Salud y hospitales de especialidad de alto nivel en México para establecer un plan específico para los próximos 10 años, con el fin de incluir un diagnóstico y tratamiento oportunos de la osteoporosis, programas de prevención de amplia escala y programas orientados a fomentar una mayor conciencia de la osteoporosis en pacientes y profesionales de la salud.(12) En muchos países de la región donde se llevó a cabo la auditoría, la osteoporosis continúa siendo una enfermedad sin detección ni tratamiento debido a una falta de conocimiento en todos los niveles.

Impacto económico, social y personal Por lo general, los expertos o las sociedades nacionales calculan los costos directos aproximados que representan una fractura de cadera. (Ver tabla 1) En México se informaron más de USD 97 millones en 2006 en concepto de gastos directos para atención médica especializada de fracturas de cadera; los costos podrían variar de USD 213 a más de USD 466 millones para 2025 y de USD 555 a USD 4,1 millones para 2050 de acuerdo con diferentes proyecciones.(12) en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 50-56

Osteoporosis: Epidemiología, costo e impacto en América Latina

En muchos países latinoamericanos existe una marcada diferencia en la disponibilidad de cobertura médica para la osteoporosis entre los sistemas de salud pública y privada. En Argentina, un estudio reveló que la mortalidad de pacientes hospitalizados fue del 10%, mientras que un 33% de pacientes con fracturas fallecieron un año después de haber sufrido la fractura.(13) En Uruguay, el 60% de los pacientes con fractura de cadera concurren a centros de rehabilitación y se estima que se pierden 3 meses de productividad laboral por cada fractura de cadera. La hospitalización promedio por paciente con fractura de cadera es de 10 a 12 días. De acuerdo a la Sociedad Uruguaya de Osteoporosis y Metabolismo Mineral, esta permanencia es significativamente más larga que para otras enfermedades de relevancia, entre ellas, cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer de próstata, enfermedad cardíaca y enfermedad pulmonar.

Deficiencia de vitamina D y baja ingesta de calcio En Chile, la deficiencia de vitamina D es un problema entre las poblaciones pediátrica y adulta. Un estudio demostró que el 47,5% de los sujetos (entre 55 y 84 años) sufría hipovitaminosis D en base a un nivel límite de 17 ng/ml.(14) Varios estudios recientes sobre vitamina D realizados en México sugieren que no existen índices significa-

tivos de insuficiencia y deficiencia en muestras de las poblaciones pediátrica y adulta. No se brinda ninguna recomendación oficial para la ingesta de suplementos a ninguna edad.(12) En 2009, un estudio realizado en Brasil reveló que el 60% de los adolescentes saludables estudiados tenían deficiencia de vitamina D según lo definen las concentraciones de 25(OH) D sérica entre 25-75 nmol/l.(15) Varios estudios detectaron una ingesta insuficiente de calcio (promedio de 500 mg diarios) en la población adulta de Argentina.(16) A pesar de la abundante presencia de luz solar en la mayoría de las zonas del país, la prevalencia de niveles insuficientes de 25(OH)D (<20 ng/ml) en personas de edad avanzada es relativamente alta, no solo en el sur (87% de la población) sino también en las regiones del centro (64%) y el norte (52%). En 2001, un estudio dirigido a adolescentes costarricenses con edades entre 13 y 18 años demostró que el 80% reportó una ingesta de calcio inferior a 1.000 mg/día en su dieta. Al momento del estudio, la ingesta de calcio recomendada para este grupo etario es de 1.300 mg/día.

Uruguay Uruguay es el país con mayor proporción de ancianos de América Latina. La osteoporosis es una de las patologías crónicas más frecuentes en los adultos; por lo tanto, el gobierno y los legisladores deben concentrarse en tratar e

TIEMPO PRESENTE

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de expertos latinoamericanos de la

identificar a las personas mayores de 50 años con riesgo de sufrir fracturas por fragilidad. La Sociedad Uruguaya de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (SUOMM) utiliza las pautas de lOF y el consenso de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) para trabajar con la población general y los médicos. La asociación participa activamente en la preparación de conferencias y materiales informativos especiales para facilitar el conocimiento de esta enfermedad limitante, deformante y dolorosa. La SUOMM realiza campañas de prevención mediante la realización de ultrasonidos, organiza actividades anuales para el Día Mundial de la Osteoporosis, participa de programas televisivos, ofrece conferencias sobre el uso de la densitometría ósea para diagnosticar la osteoporosis, promueve la realización de ejercicios con peso e informa al público sobre la importancia del consumo suficiente de vitamina D además de tener una dieta equilibrada rica en calcio y proteínas. En la actualidad, no hay pautas estatales o materiales educativos sobre la osteoporosis y se carece de ayuda financiera. Los objetivos de la SUOMM son reducir el riesgo de fracturas en los pacientes, garantizar la independencia en una etapa posterior de la vida y brindar sostén a las personas con osteoporosis.

IOF

No hay información epidemiológica disponible.

Fractura de cadera Según los datos de hospitales públicos y privados se estima que hubo 994 fracturas de cadera en 2009. La SUOMM pronostica que estas cifras aumentarán en un 30% en el año 2020 y hasta un 90% en el año 2050. Aproximadamente el 85-90% de las fracturas de cadera se tratan quirúrgicamente. El costo hospitalario indirecto que implica el tratamiento de una fractura de cadera se calcula en USD 5.000. El 60% de los pacientes con fractura de cadera concurren a centros de rehabilitación y se estima que se pierden 3 meses de productividad laboral por cada fractura de cadera. La hospitalización promedio por paciente con fractura de cadera es de 10 a 12 días. De acuerdo con la SUOMM, este período de hospitalización es significativamente más largo que en el caso de otras enfermedades importantes, entre ellas, el cáncer de mama, el cáncer de ovario, el cáncer de próstata, las enfermedades cardíacas y las enfermedades pulmonares.

Fractura vertebral y otras fracturas

Descubrimientos clave

No se posee información sobre la prevalencia de las fracturas vertebrales en Uruguay. De acuerdo con la sociedad nacional, la revisión de las historias clínicas de los pacientes el 90% de los casos de fracturas de columna informados reciben tratamiento médico.

Estadísticas de crecimiento demográfico

Diagnóstico

Se calcula que la población actual de Uruguay es de 3,3 millones de habitantes, de los cuales el 29% (960.000) tiene 50 años o más y el 9,8% (325.000) tiene 70 años o más. Se estima que para el año 2050 la población total alcanzará 3,5 millones de habitantes, de los cuales el 41% (1.436.000) tendrá 50 años o más y el 16% (567.000) tendrá 70 años o más (Ver Figura 1). Figura 1

3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000

El costo de una densitometría ósea es USD 50. El costo del ultrasonido es USD 5. El plan de salud estatal no reintegra el costo de estos estudios de diagnóstico pero los seguros de medicina privada lo hacen. La SUOMM indica que algunos medicamentos para la osteoporosis están cubiertos por los seguros de salud tanto públicos como privados. No se dispone de los detalles sobre las políticas de reintegro. Uruguay tiene disponibilidad de suplementos de calcio, vitamina D y alimentos fortificados con calcio y vitamina D.

500 000 2011

2020

50 años o mas

2050

70 años o mas

FUENTE: Oficina del Censo de los Estados Unidos

Proyección demográfica de Uruguay hasta 2050

Política de reintegro

Calcio y vitamina D

1 000 000

Total

Se estima que en Uruguay hay 10 equipos de absorciometría de rayos x de doble nivel de energía (DXA), es decir, un equipo cada 330.000 habitantes. Hay un equipo para la realización de estudios por ultrasonido cada 400.000 habitantes. El promedio de espera para la realización de una densitometría ósea o ultrasonido es de 1 semana.

Prevención, educación, nivel de concientización En Uruguay, no se reconoce a la osteoporosis como un problema de salud serio y actualmente no existen programas de concientización pública por parte del Estado que abarque la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis. No existen pautas médicas estatales, programas de en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 50-56

Osteoporosis: Epidemiología, costo e impacto en América Latina

capacitación profesional sobre la osteoporosis por parte del estado y actualmente no existen pautas estatales aprobadas para la prevención o el tratamiento de la osteoporosis. En cambio existen grupos de apoyo para pacientes. Los programas de concientización de salud pública reciben apoyo a través de sitios web, anuncios en televisión y programas televisivos de salud. No se ha medido el nivel de concientización entre los profesionales de la salud y el público. La SUOMM informa que reumatólogos, endocrinólogos, nutricionistas y fisioterapeutas son los profesionales que mejores equipos y capacitación tienen para atender a los pacientes con osteoporosis.

Recomendaciones La Sociedad Uruguaya de Osteoporosis y Metabolismo Mineral recomienda: • Incluir la realización de una densitometría ósea de columna lumbar y cadera en la Ley 17.242 del 13/06/2000, que ampara a la mujer con un día de asueto laboral para la realización de una colpocitología oncológica y mamografía. • Efectuar estudios epidemiológicos para evaluar la incidencia y prevalencia de la osteoporosis y fracturas en Uruguay. • Implementar campañas para concientizar a la población en la prevención de la enfermedad. • Confeccionar pautas para la prevención y tratamiento de la osteoporosis a fin de ofrecer una mejor educación a los profesionales de la salud. • Instar a los médicos a identificar personas en riesgo de padecer fracturas por fragilidad, realizar el diagnóstico de baja masa ósea y comenzar lo antes posible el tratamiento adecuado. • Establecer estrategias que permitan a los pacientes cumplir con el tratamiento indicado. El gobierno deberá reconocer a la osteoporosis como un problema sanitario importante.

Conclusiones y Recomendaciones La osteoporosis y las fracturas por fragilidad resultantes representan un impacto significativo en el ámbito personal, social y económico de toda la región. Esta auditoría, que incluye datos de 14 países de América Latina, advierte sobre la necesidad de una acción inmediata para detener el creciente impacto de la osteoporosis y las fracturas relacionadas. Es evidente que esta enfermedad crónica, grave y costosa relacionada con la edad, ya representa un problema de salud serio en América Latina, y dado el aumento proyectado de población de adultos mayores, se espera que la magnitud del impacto de la enfermedad en toda la región aumente considerablemente. En el año 2050, los países incluidos en esta auditoría tendrán 251 millones de habitantes de 50 años o más. Por lo tanto, en las próximas décadas, se espera que la cantidad de fracturas por fragilidad se duplique o triplique en la mayoría de los países.

Además del aumento proyectado en la expectativa de vida, la auditoría apunta a ciertos factores relacionados con el estilo de vida que continuarán afectando negativamente las altas tasas de prevalencia de la osteoporosis y fracturas en América Latina, como así también en otros países del mundo. Entre estos factores se encuentra una deficiencia generalizada de vitamina D y la urbanización creciente que tiende a conducir a estilos de vida más sedentarios. Estos factores relacionados con el estilo de vida también tienen un impacto a largo plazo sobre la salud ósea en las edades críticas cuando los niños y adolescentes están desarrollando su pico de masa ósea. El impacto de las fracturas por fragilidad causadas por la osteoporosis sobrepasa los costos médicos directos del tratamiento de la fractura. Las fracturas de cadera en particular tienen enormes consecuencias tanto personales como socio-económicas para millones de personas en toda América Latina. Estudios internacionales han demostrado que la pérdida de la función física y la calidad de vida entre las personas que sobreviven a una fractura de cadera tienen profundas implicancias. El 40% no puede caminar por sí solo y el 60% requiere ayuda aún después de un año. Como resultado, las fracturas de cadera son una causa importante de pérdida de independencia entre los ancianos, el 33% de personas de edad muy avanzada pueden requerir un cuidado total en el año siguiente a la fractura de cadera. Esto representa una enorme carga para las familias y comunidades de toda la región. Los niveles socio-económicos bajos y las inequidades urbanas/rurales en muchos de los países que participaron de esta auditoría derivan en el acceso limitado al diagnóstico y al tratamiento. En muchas zonas rurales no hay acceso a la densitometría ósea para un diagnóstico temprano de la osteoporosis. A menudo, el diagnóstico y el tratamiento sólo se ofrecen en zonas urbanas, cuyo costo se reintegra a una parte minoritaria de la población incluida en el sistema de seguro de salud privado. Como resultado, existen importantes restricciones al acceso a la atención médica estándar para los pobres y la población rural. Otro descubrimiento sorprendente de este informe es la falta general de datos epidemiológicos confiables sobre las fracturas en la mayoría de los países incluidos en la auditoría. La investigación es escasa y cuando se realiza, está frecuentemente limitada a estudios locales de tamaño reducido; por lo tanto, sólo ofrecen algo de evidencia. Cuando están disponibles, los estudios revelan, a menudo por extrapolación, que las tasas de fractura de cadera son significantes en todos los países estudiados, resultando en una morbidad y mortalidad importante y creando un impacto severo en los limitados presupuestos nacionales que se destinan a la salud. En la mayoría de los países de la región, las autoridades sanitarias no consideran a la osteoporosis una prioridad sanitaria nacional. Muchos de los países incluidos en la auditoría carecen de pautas para la prevención y el tratamiento aprobadas por el Estado. Muchas de las campañas necesarias para aumentar la concientización del público en cuanto a la importancia de la salud ósea y la prevención

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Zancheta JR, Consejo

de expertos latinoamericanos de la

de la osteoporosis están sin el apoyo de las autoridades sanitarias del ámbito estatal. A fin de lograr un impacto importante sobre el significado sanitario que esta enfermedad devastadora y costosa tiene, la IOF se une a sociedades nacionales de América Latina para instar a la acción en los siguientes puntos clave:

Respaldo a las investigaciones • Respaldar y promover estudios epidemiológicos a gran escala sobre la prevalencia e incidencia de la osteoporosis y las facturas, los factores de riesgo relevantes, como así también los resultados. • Establecer registros de las fracturas de cadera en los principales centros de la región para monitorear las tasas de hospitalización y los indicadores correspondientes. • Adquirir los datos necesarios (tal como se indica anteriormente) a fin de desarrollar un algoritmo FRAX® para aquellos países que actualmente no lo tienen. • Evaluar la prevalencia de la insuficiencia de la vitamina D y su impacto en los resultados músculo-esqueléticos y otros. • Respaldar la investigación orientada a la evaluación de la calidad de vida y del impacto económico de la osteoporosis y las fracturas.

Formular políticas sanitarias nacionales, desarrollar y difundir las pautas • Los principales interesados (líderes locales, expertos, sociedades científicas, médicas y de pacientes) deben ejercer presión sobre las autoridades que toman decisiones en los Ministerios de Salud y la OMS para hacer que la osteoporosis y las enfermedades músculo-esqueléticas adquieran un mayor grado de prioridad. • Implementar pautas nacionales y regionales para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis.

IOF

• Desarrollar estrategias para que los grupos de riesgo consuman suplementos de vitamina D. • Implementar estrategias nacionales asequibles, incluyendo las estrategias relacionadas con el estilo de vida y el tratamiento a través de políticas sanitarias estatales e iniciativas basadas en la comunidad. • Desarrollar políticas sanitarias económicas para reducir la brecha entre el tratamiento de las fracturas y así mitigar el impacto de las fracturas osteoporóticas.

Mayor educación/capacitación y protocolos para el mejoramiento de la calidad Es fundamental la participación de profesionales médicos y de la salud, sociedades nacionales de la osteoporosis y pacientes. Se deben realizar más acciones para: • Difundir y reforzar las Pautas Nacionales sobre la Osteoporosis para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis y las fracturas por fragilidad. • Contratar a prestadores de servicios médicos y profesionales auxiliares de la salud a través de capacitación regular y certificaciones necesarias, cuando fuera conveniente. • Divulgar el conocimiento de la evaluación del riesgo de fracturas y del calculador FRAX® como una alternativa económica para la evaluación del riesgo de fracturas si no se indica o se desconoce la densidad mineral ósea. • Mejorar el acceso y la disponibilidad de la realización de densitometrías óseas y si corresponde, el reintegro de las terapias. • Implementar y fiscalizar programas de control de la calidad con ensayos de vitamina D y mediciones de densitometría ósea. • Establecer protocolos de control de calidad para la evaluación y la aprobación de terapias antirresortivas genéricas, según corresponda, para ampliar el acceso a una atención efectiva. • Informar a los pacientes a través de campañas de concientización pública, incluyendo aquellas que identifican los factores de riesgo para evitar la primera fractura.

Bibliografía 1. Riera-Espinoza G. Epidemiology of osteoporosis in Latin America 2008. Salud Publica Mex 2009;S51:52-55. 2. Camargo M, Cendoroglo M, Ramos L, de Oliveira R, Saraiva G, Lage A, et al. Bone mineral density and osteoporosis among a predominantly Caucasian elderly population in the city of São Paulo, Brazil. Osteoporos Int. 2005;16(11):1451-60. 3. Estimation of (osteoporotic) hip fractures per year based on hospital discharges, code S72 (CIE-10). (SCHOMM). 4. Projections to 2020 and 2050 based on “Chile. Population Projections and Estimations. Overall country (1950-2050)”. National Institute of Statistics (SCHOMM). 5. Johansson H, Clark P, Carlos F, Oden A, McCloskey E, Kanis J. Increasing age-and sex-specific rates of hip fracture in Mexico: a survey of the Mexican institute of social security. Osteoporos Int. 2011;22(8):2359-64.

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en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 50-56

DANONE CALCI + IMPAR CERRANDO EL ARTICULO CUIDADO, PEDIDO ESPECIAL DEL CLIENTE

DANONE ACTIVIA PAR DETRAS DE CALCI + CUIDADO, PEDIDO ESPECIAL DEL CLIENTE

Fotoprotección versus deficiencia de vitamina D Dr. Julio Magliano Médico Dermatólogo Asistente de la Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen: La radiación ultravioleta (RUV) es el factor ambiental de riesgo más importante para el desarrollo de cáncer de piel, por lo que la fotoprotección es importante para su prevención. El 90% del total de la vitamina D que necesita el ser humano se forma en la piel por la acción de la RUV de tipo B. Se ha demostrado que la protección solar estricta causa deficiencia de vitamina D, este dilema representa un problema serio por la asociación de deficiencia de vitamina D y múltiples enfermedades independientes, incluyendo varios tipos de cáncer, enfermedades óseas, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas y enfermedades cardiovasculares. Hoy en día la controversia continúa con respecto a -la fotoprotección y la prevención del cáncer de piel- por un lado y el logro de -niveles óptimos de vitamina D- por el otro.

Abstract: Ultraviolet radiation (UVR) is the environmental factor most important risk for the development of skin cancer, so it is important for photoprotection prevention. 90% of the total vitamin D which need humans is formed in the skin by the action of UVR type B. It has been shown that strict sun protection causes vitamin D deficiency and this dilemma is a serious problem for an association of vitamin D deficiency and multiple independent diseases, including various cancers, bone diseases, autoimmune diseases, infectious diseases and cardiovascular. Today still controversies about the photoprotection and the prevention of skin cancer on the one hand and achieving optimal levels of vitamin D on the other.

Palabras clave: Vitamina D, cáncer cutáneo, inmunología, rayos ultravioletas.

Key words: Vitamin D, skin cancer, immunology, ultraviolet rays.

Introducción Debido a que la radiación ultravioleta (RUV) es el factor ambiental de riesgo más importante para el desarrollo de cáncer de piel no melanoma, la protección contra la RUV es importante para prevenirlo. En consecuencia, se han desarrollado campañas de salud pública para mejorar el conocimiento de la población en general respecto al papel de la RUV en el desarrollo de cáncer de piel. Sin embargo, es importante señalar que los niveles de vitamina D mediados por los efectos positivos de la RUV no están adecuadamente considerados en la mayoría de estas campañas, que a menudo proponen una estricta fotoprotección sin que exista una política de brindar recomendaciones de cómo prevenir la deficiencia de la vitamina D.(1) • Bajo nuestras condiciones de vida, aproximadamente el 90% del total de la vitamina D que necesita el ser E-mail: juliomag_2@hotmail.com

humano se sintetiza en la piel por la acción de la RUV de tipo B (RUVB).(2, 3) Se ha demostrado que la protección solar estricta causa deficiencia de vitamina D y este dilema representa un problema serio, por la asociación de deficiencia de vitamina D y múltiples enfermedades independientes, incluyendo: • varios tipos de cáncer, • enfermedades óseas, • enfermedades autoinmunes, • enfermedades infecciosas • y enfermedades cardiovasculares.(4, 5) Aunque todavía es necesario definir un adecuado estado de vitamina D y las directrices adecuadas para la exposición a la RUV, en la actualidad es obligatorio que en las campañas de prevención del cáncer de piel se considere este hecho y se brinde recomendaciones de cómo prevenir la deficiencia de esta vitamina.

en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 59-66

Magliano J

Tabla 1

Alimentos ricos en vitamina D Alimento

UI / ración

Aceite de hígado de pescado (5 ml)

1360

Sardinas (en aceite) (100 g)

500

Salmón (100 g)

360

Caballa (100 g)

345

Atún (en aceite) (100 g)

238

Leche, desnatada, semi, entera, supl. Vit. D (250 ml) Zumo de naranja, supl. Vit. D (250 ml)

115-124 100

Yogurt, supl. 20% (1,5 l)

Margarina (5 ml)

Cereales, supl. Vit D 10% (250 ml)

Huevos (1)

Queso (28 g)

6-12

Adaptado de: http://dietary-supplements.info.nih.gov/ factsheets/ vitamind. asp#h3 Oficina de Suplementos Dietéticos, Instituto Nacional de la Salud, USA.

La vitamina D es conocida como la vitamina del sol. En sentido estricto, se le puede denominar vitamina pues se consideran como tales aquellos compuestos orgánicos que el organismo requiere como nutrientes en pequeñas cantidades.(6) Por el contrario, dado que los organismos vivos somos capaces de sintetizar vitamina D gracias a la exposición solar, se la puede considerar una auténtica hormona. Pese a que la principal fuente natural de vitamina D, como fue mencionado, es consecuencia de la exposición solar, también es necesaria una dieta completa y saludable. Desafortunadamente, muy pocos alimentos contienen vitamina D y muchos de ellos no son de consumo habitual (Ver Tabla 1). Esta es una de las principales razones por las que la deficiencia de vitamina D ha adquirido proporciones epidémicas en nuestra civilización. Hoy por hoy existe la controversia con respecto a: • la fotoprotección y la prevención del cáncer de piel por un lado y el logro de • niveles óptimos de vitamina D por el otro.

Síntesis de la vitamina D La RUV proporciona los medios para la producción de más del 90% de la vitamina D en la mayoría de los individuos, por lo que es fundamental contar con una exposición adecuada al sol para asegurar un nivel óptimo de esta vitamina.(7) La vitamina D3 o colecalciferol se forma en la piel a partir de la absorción de RUV por el 7-dehidrocolesterol (7-DHC) (Ver Figura 1). A partir del 7-DHC, o también llamada provitamina D3, y tras la absorción de la RUV se forma el compuesto 60

denominado pre-vitamina D3. Este es el primer paso en la formación de la vitamina D3 o colecalcifierol a partir de una reacción termoquímica del estado excitado del 7-DHC. A partir de la pre-vitamina D3 y mediante la absorción de fotones, tanto del tipo UVB como UVA, en una serie de reacciones fotoreversibles, se pueden formar otros derivados tipo lumisterol y taquisterol, al igual que mediante la absorción de fotones por parte de la vitamina D3 se pueden formar 5,6-trans-vitamina D3 y suprasterol I y II (Ver Figura 1).(8) El espectro de acción de esta reacción indica que se produce en el de UVB (290-315 nm) con la máxima eficiencia en aproximadamente 300 nm.(7) La vitamina D3 se excreta al exterior, se une al cofactor de la proteína transportadora de la vitamina D (DBP) y viaja a través del torrente sanguíneo hasta llegar al hígado. Aquí, mediante una serie de reacciones enzimáticas es hidroxilada hasta formar el compuesto 25-hidroxivitamina D3 (25(OH) D3), también llamado calcitriol. Una segunda hidroxilación, catalizada por la enzima 24-hidroxilasa, puede dar lugar a la forma 24,25(OH)D3.(9) El calcitriol es la forma circulante mayoritaria que luego es hidroxilada en el riñón mediante la enzima 1-hidroxilasa a la forma más activa o 1,25-hidroxivitamina D3 (1,25(OH)D3). La producción de todas estas formas activas viene regulada por el metabolismo del fósforo y el calcio, la parathormona (PTH) y el magnesio.(8)

Funciones de la vitamina D La vitamina D3 tiene dos funciones muy importantes en el organismo: • en primer lugar participa en la homeostasis del calcio y el fósforo, • en segundo lugar interviene en la modulación de la respuesta inmune.

Modulación de la respuesta inmune Tras descubrirse la expresión del receptor de la vitamina D en la mayoría de las células del sistema inmune adaptativo, se ha demostrado que la 1,25(OH)D3: • inhibe la proliferación de los linfocitos T, • la secreción de citocinas y • la progresión del ciclo celular. Esta vitamina puede regular los linfocitos T de modo directo e indirecto, a través de su efecto inhibidor de las células presentadoras de antígenos y las células dendríticas.(8) La vitamina D3 disminuye la secreción de interleucinas (IL)2 y 12, interferón γ y TNF-α (factor de necrosis tumoral), todas ellas relacionadas con la vía de los linfocitos Th1 (inmunidad celular). Por otro lado, activa algunos promotores de genes relacionados con interleucinas de la vía Th2. Además, la 1,25(OH)D3 influye en la inducción de las células T reguladoras y la expresión de receptores de en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 59-66

Fotoprotección versus deficiencia de vitamina D

Figura 1 UVB Lumisterol Toxisterol Tachysterol

7-DHC

5,6-trans D3 Suprasterol I-II

Aparato circulatorio

UV UV B UV

Pre-D3

Vit D3

DBP

Dieta Vit D3

Vitamina D3

DBP

Hígado

D3 25-OHasa

25(OH)D3 24-hidroxilasa 24,25-(OH)D3

P,Ca2+

Glándulas paratiroideas

PHT

1α-OHasa

25(OH)D3

+/-

24,25-(OH)D3

Riñón

1α-24,25(OH)2D3

1α25(OH)2D3 1α25(OH)2D3

24-OHasa

Vías metabólicas de la síntesis de vitamina D. DBP: proteína transportadora de la vitamina D; 7-DHC: 7-dehidrocolesterol; Pre-D3: pre-vitamina D3; PTH: parathormona. Extraído de Gilaberte Y, et al (8).

superficie en células presentadoras de antígenos, como las células dendríticas.(10, 11, 12) La vitamina D activa, producida en la piel, interviene de forma activa en la inmunidad innata y adquirida de la piel y en la respuesta inflamatoria de la piel frente al daño actínico. Se ha demostrado que la vitamina D puede ser crucial en la respuesta intrínseca frente al daño producido por la radiación ultravioleta en las células de la piel. En diferentes modelos experimentales sobre queratinocitos humanos, se ha podido demostrar un efecto fotoprotector del calcitriol, metabolito activo de la vitamina D, frente a la producción de dímeros de pirimidina y una disminución significativa de otros fotoproductos inducidos por la radiación UV. La vitamina D interviene también en la regulación de los péptidos antimicrobianos, especialmente en la promoción de catelicidina y defensina B4. Cuando una infección o herida activa a los receptores Toll-like 2 en queratinocitos y monocitos se induce la expresión de CYP27B1(enzima del citocromo P450) causando la conversión de 25(OH)D3 a su forma activa 1,25(OH) D3, y la subsecuente inducción de catelicidinas y defensinas. La expresión de estos receptores Toll-like 2 se ve incrementada por el IFN- γ disminuida por la IL-4 y no se afecta por la IL-17.(13, 14)

¿Los protectores solares impiden la producción de vitamina D? Los primeros protectores solares desarrollados en la década de 1930 contenían solo filtros contra las radiaciones UVB (RUVB), luego se le añadieron filtros para el bloqueo de las radiaciones UVA (RUVA). La aplicación correcta de protectores solares puede evitar que la RUV produzca daños a la piel, pero al mismo tiempo está bloqueando la RUVB que también es necesaria para la producción de vitamina D.(9) Los protectores solares se han diseñado principalmente para prevenir el daño de las RUV en la piel (elastosis solar, queratosis actínicas, cáncer de piel, etc.). Por definición, los protectores solares no bloquean toda la RUV, y permiten la transmisión de una fracción de los fotones UVB incidente, igual a 1/SPF. Por ejemplo: para un producto con un SPF 30, un 3,3% de la RUV no es filtrada por el protector, la mayoría de la cual es UVB. Lo que es más relevante es que los protectores solares, la mayoría de las veces, no son aplicados a la concentración correcta (2 mg/cm2), que es la cantidad necesaria para que cumpla con el SPF indicado.(7) La frecuencia de re-aplicación habitualmente de 2 horas, puede ser insuficiente, especialmente si la persona transpira, entra en contacto con arena, nada o

en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 59-66

Magliano J

practica ejercicio. Por último, es poco realista imaginar que absolutamente todas las partes expuestas del cuerpo van a ser protegidas por el protector solar.

Los resultados proporcionan evidencia de supresión de la síntesis de vitamina D con el uso de PABA en los protectores solares.

Estudios publicados

Matsuoka(20) En respuesta a los resultados del experimento anterior que muestra la supresión de la síntesis de vitamina D tras una sola aplicación de protector solar, Matsuoka y sus colegas publicaron otro estudio, un año después.(20) En este caso, los investigadores compararon 20 sujetos de piel blanca con antecedentes de cáncer de piel que, en los últimos 12 meses se habían aplicado un protector solar con PABA en todo el cuerpo antes de exponerse al sol, con los controles que fueron sujetos del mismo hogar o vecindario y de la misma edad. Los usuarios de protectores solares tenían menos de la mitad de la media en sangre de los niveles de 25(OH)D3 que los niveles de los controles (16,1 frente a 36,6 ng / ml, p <0,001) cuando se midió durante el verano.

Gilchrest(15) En 2007, Gilchrest(15) demostró la relación entre la dosis de RUV y las quemaduras solares, protectores solares, fotoproductos de ADN y previtamina D3 en la piel. Para las quemaduras solares y protectores solares, la respuesta es dosis dependiente por encima de un umbral hasta que, en grandes dosis se produce la formación de ampollas. Para los fotoproductos de ADN, la respuesta aumenta de forma lineal desde dosis muy bajas hasta dosis muy altas de RUV. Para la formación de previtamina D3, la cantidad aumenta de forma lineal a bajas dosis de RUV, pero hay una meseta a dosis inferiores a 1 DEM (dosis mínima de eritema). Esto es debido porque a mayor exposición UV hay conversión de previtamina D3 a los fotoproductos inactivos luminsterol y taquisterol. Por lo tanto, la eficiencia de la producción de previtamina D3 es mayor que la generación de eritema, por lo que la exposición a dosis suberitematosas de RUV permite la síntesis de previtamina D3 en la piel sin causar eritema (Ver Figura 2).(7) Toda la piel es capaz de sintetizar vitamina D, por lo que la producción adecuada ocurre más rápidamente cuando el cuerpo entero está expuesto que si solo se expone una zona, como por ejemplo la cabeza. Si sólo el 10% de la piel está expuesta a la RUVB adecuada, la síntesis de vitamina D tardará 10 veces más en comparación con la exposición de todo el cuerpo.(16) La cantidad real de tiempo requerido dependerá de muchos factores como una adecuada exposición, factores ambientales, factores personales y de comportamiento.(17) Matsuoka(18) Hay trabajos que informan que el uso de protectores solares disminuye los niveles de vitamina D. Tal es el caso de Matsuoka et al.(18) que realizaron pruebas in vitro e in vivo con la aplicación de ácido paraaminobenzoico (PABA) y concluyeron que éste impide la síntesis cutánea de vitamina D. En el estudio se utilizó etanol más el 5% de PABA, se aplicó a piezas de piel humana y luego se expusieron a situaciones simuladas de radiación solar. La síntesis de previtamina D3 fue completamente bloqueada en las piezas tratadas con el protector solar, pero en las piezas no tratadas el 15% de la 7-DHC en la capa basal de la epidermis se convirtió en previtamina D3.(19) Por otra parte, ocho sujetos de piel blanca recibieron una DEM de radiación UV sobre todo el cuerpo. Cuatro sujetos habían aplicado protector solar con PABA en todo el cuerpo con un SPF 8 1 hora antes de la exposición. Un día después de la exposición, la concentración de vitamina D3 se había incrementado significativamente en los cuatro sujetos no tratados, pero sin cambios en los que usaron el protector solar (p <0,01). 62

Matsuoka(21) Matsuoka et al. realizaron un tercer estudio similar al primero, donde se aplicó un protector solar con SPF 15 en diferentes áreas del cuerpo a sujetos de raza blanca con fototipo de piel III una hora antes de recibir una dosis de UVB de poco menos de un DEM.(21) Midieron los niveles de vitamina D3 antes y 24 horas después de la exposición, y encontraron que: La cobertura de todo el cuerpo con protector solar impide la síntesis de vitamina D3. El protector solar aplicado en todas las áreas, excepto la cabeza, el cuello o los brazos, causa un aumento pequeño pero estadísticamente insignificante de vitamina D3 (p> 0,05). Se produjo un aumento significativo en el suero de vitamina D3 sólo si más del 19% de la superficie corporal estaba libre de protección solar (p <0,05). Holick(22) Holick et al. estiman que: la correcta aplicación del protector solar con un SPF de 8 reduce la producción cutánea de vitamina D en más del 90% y en más del 99% con un SPF 15.(22) Marks(23) En un estudio realizado por Marks y col.(23) en 1995 controlado, randomizado y doble ciego donde participaron más de 100 sujetos en Australia se comparó el uso de un protector solar SPF 17 vs una crema placebo. Todos los participantes en el estudio tenían al menos una queratosis solar y tenían más de 40 años de edad. Los niveles séricos de 25(OH)D3 y 1,25(OH)D3 fueron dosificados al comienzo del estudio y 7 meses más tarde, después del verano australiano. Los resultados mostraron que el uso de protectores solares no impidió el aumento estacional de 25(OH)D3 y ambos grupos tuvieron aumentos similares en las concentraciones séricas. Los resultados fueron similares entre los en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 59-66

DERMICO FARMACEUTICO

Magliano J

Figura 2

0,1

Eritema Cáncer Vit D3

0,1

Sol

0,01 0,001 0,0001

0,01

10-5 10-6

0,001

10-7 0,0001 280

Irradiancia efectiva (W m-2 nm-1)

0,1

Irradiancia (W m-2 nm-1)

Respuesta biológica (Unidades relativas)

Eritema Cáncer Vit D3

0,01

0,001

0,0001

10-8 300

320

340

360

380

400

Longitud de onda (nm)

280

300

320

340

360

380

400

Longitud de onda (nm)

A) Espectros de acción de la generación de eritema y cáncer de piel no melanoma, así como de la producción de vitamina D3 respecto al espectro de radiación solar incidente en las horas centrales del día. B) Espectros de irradiación solar efectiva para los tres efectos biológicos. Tomado de Gilaberte Y, et al (8).

dos grupos independientemente de la distribución por edad, sexo, exposición al sol o tipo de piel. Sin embargo, en el grupo placebo fue estadísticamente significativo (P = 0,0009) el aumento medio de la 1,25(OH)D3 de 4,5 pg/ml (10,8 pmol/l), mientras que los que usaron protector solar subió un 0,5 pg/ml (1,3 pmol/L). La 1,25(OH)D3 estuvo dentro del rango de referencia (12.5 a 51.7 pg/ml, 30 a 125 pmol/L) para todos los sujetos. El hallazgo importante fue que el marcador de la deficiencia de vitamina D (25(OH)D3) no se vio afectado por el uso de protector solar. Los autores concluyeron que la exposición solar adecuada se obtiene a través de la transmisión fraccional de la radiación UVB sobre la base del SPF o por medio de la mala aplicación del protector solar.(23)

Kligman(24) Un estudio preliminar de corte transversal por Kligman et al. informó que el uso de protector solar entre los ancianos en Arizona se asoció positivamente con la 25(OH) D3,(24) entre algunos de los que usaron protector solar había niveles mayores de 25(OH)D3. En estos casos, se pensó que el uso de protección solar es probablemente un indicador de mayor exposición al sol. Binkley(25) Un estudio reciente analizó 93 adultos jóvenes surfistas de la Universidad de Hawai con el fin de cuestionarse el nivel óptimo de 25(OH)D3 definido en 75 nmol/l. Los jóvenes surfistas tenían una edad media de 24 años y un índice de masa corporal medio de 23.6.(25) La exposición mínima al sol era de 15 h por semana durante los últimos 3 meses, el 64

40% no usaba protección solar y todo el grupo se expuso al sol, sin protección, un promedio de 22,4 horas a la semana. Todos presentaban la piel bronceada. Sin embargo, el nivel medio de 25(OH)D3 sérica, medido por dos técnicas estándar, fue de 79 nmol/l, y el 51% tenía un nivel inferior al sugerido de 75 nmol/l de corte de suficiencia. El grupo de estudio era multiracial, pero incluso entre los 37 sujetos de raza blanca, el valor promedio fue de sólo 92,8 nmol/l y el valor más alto fue de 155 nmol/l. Estos datos sugieren que no siempre se puede alcanzar un nivel óptimo de vitamina D a través de la exposición al sol.

Marks(26) Hay estudios que demuestran que el uso de protectores solares no produce deficiencia de vitamina D, como el de Marks et al.(26) que llevaron a cabo un estudio longitudinal en relación con este tema mediante la realización de un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado, que incluyó a 113 sujetos, de 40 años o más. La mitad de los voluntarios se aplicó protector solar, SPF 17, en la cabeza, el cuello, los antebrazos y el dorso de las mano al menos una vez al día, comenzando por la mañana. Se dieron instrucciones sobre la correcta aplicación de la crema. La otra mitad de los voluntarios se aplicó una crema placebo. Cada individuo, como deseaba, podía llevar sombreros y ropa, y evitar el sol alrededor del mediodía. Los individuos con protección solar y los controles fueron expuestos a dosis similares de RUV. Las muestras de sangre fueron extraídas al inicio y al final del estudio para la dosificación de la 25(OH)D3 y 1,25(OH)D3. en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 59-66

Fotoprotección versus deficiencia de vitamina D

La concentración de 25(OH)D3 se elevó en los dos grupos con valores similares, no existiendo diferencias de acuerdo a fototipo, edad y sexo. Así, el uso de protector solar no puede ser interpretado como un factor de riesgo para producir deficiencia de vitamina D.(27) La concentración de 1,25(OH)D3 fue mayor en el grupo control, la media de 1,25(OH)D3 se mantuvo en la mitad superior del rango de referencia durante todo el período del estudio en ambos grupos. Usar protector solar impidió el desarrollo de queratosis actínicas, las precursoras de carcinomas espinocelulares (CEC). El estudio concluye que la exposición solar alcanzada durante el verano es suficiente para una adecuada producción de vitamina D en pacientes que regularmente se aplican protectores solares.

Farrerons(28) Farrerons et al.(28) realizaron el seguimiento de 24 individuos mayores que utilizaban protección solar (media edad 71 años) y 19 controles a lo largo de un período de 24 meses. Se midieron los niveles de 25(OH)D3 y 1,25(OH)D3. Todos los sujetos presentaron niveles suficientes de vitamina D al comienzo. Los individuos del grupo de protección solar fueron instruidos para aplicar la crema (SPF 15) cada mañana en las partes del cuerpo expuestas al sol en los meses de primavera y verano, evitar la exposición al sol del mediodía y usar ropa adecuada. El nivel de 1,25(OH)D3 no cambió significativamente en ninguno de los grupos. Los valores de 25(OH)D3 se redujeron en el invierno en el 31-35% de los controles y en el 17-40% en los usuarios de protector solar. Se realizó seguimiento durante 24 meses de la densidad ósea y no hubo diferencias significativas en este parámetro entre el grupo que uso protección solar y el control.(29) Se concluyó que la protección solar no aumenta el riesgo de osteoporosis en mujeres mayores. Harris(30) En un examen de 381 voluntarios de 65 años y más, residentes en Boston, realizado para determinar por qué la obesidad está asociada con niveles bajos de vitamina D3

y 25(OH)D3, se incluyó el uso de protector solar en un cuestionario de exploración de los hábitos de exposición al sol. El porcentaje de grasa corporal no difirió con el uso de protector solar. Los autores concluyeron que las horas que pasan afuera y el porcentaje de la piel expuesta presentó una asociación significativa con el nivel de 25(OH)D3, lo cual no mostró asociación con el uso de protección solar.(30)

Kligman(31) Thieden(32) Otro estudio(31) midió el impacto de diversos factores como la exposición al sol, usar protector solar, la dieta y la ingesta de suplementos de vitamina D, su historia médica y el estado del nivel de la 25(OH)D3 en los adultos mayores (60-91 años).(31) Usar protector solar mostró una correlación positiva con el nivel en suero de 25(OH)D3. Una explicación para esta relación es proporcionada por Thieden et al.(32) que han demostrado que: los protectores solares se utilizan sobre todo como medio para evitar las quemaduras solares en los días de exposición al sol con la intención de broncearse. Kimlin(33) Cusack(34) Otro ensayo(33) evaluó el nivel en suero de la 25(OH)D3 en 124 adultos sanos, con edades entre 18-87 años, que viven en Queensland a finales de los meses de invierno para investigar si algunas de las características fenotípicas y los patrones de comportamiento fueron determinantes importantes. Los participantes completaron un cuestionario que incluía el uso de protectores solares, su SPF y la parte del cuerpo protegida. Aunque la asociación entre el uso de protector solar y el nivel de 25(OH)D3 no fue estadísticamente significativa, la media de 25(OH)D3 aumentó con el incremento de la frecuencia del uso de protector solar. Los participantes que regularmente utilizaban protectores solares no sólo tenían un nivel suficiente de 25(OH)D3, sino también algunas de las más altas concentraciones. Estos resultados contrastan con otras medidas de protección contra el sol, como el uso de camisas de manga

SPEFAR MULSI D3

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Magliano J

larga o pantalones largos, donde se ven niveles bajos de 25(OH)D3. Resultados similares fueron revelados en un estudio sobre el uso de protectores solares en pacientes con linfoma cutáneo y lupus eritematoso en Irlanda.(34) La disminución del nivel de 25(OH)D3 se correlacionó muy débilmente con el uso de protector solar, pero se correlacionó fuertemente con evitar el sol usando ropa protectora y limitando la exposición al aire libre. En resumen: las pruebas descritas anteriormente demuestran que, en situaciones reales, es poco probable que el uso regular de protectores solares afecte negativamente el nivel de vitamina D y, de hecho, puede incluso mejorarlo.

controladas puede bloquear por completo la producción de previtamina D3 inducida por la RUV a nivel cutáneo, en la práctica no se ha demostrado que sea tan así. Esto se debe principalmente a las deficiencias en su aplicación en la piel y porque las personas que utilizan protectores solares también se exponen más a las RUV que los que no los usan. Sin embargo, como las propiedades de la vitamina D son muy ventajosas para la prevención de una creciente lista de enfermedades, incluyendo deformidades de los huesos, varias enfermedades autoinmunes, distintos tipos de cáncer y diversas infecciones virales, se debe tener cuidado de no limitar la exposición al sol indebidamente en la vida diaria.

Conclusiones

Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 19 de agosto de 2012. Fecha de aprobación: 18 de setiembre de 2012.

A pesar de que algunos estudios afirman que la aplicación de los protectores solares bajo condiciones estrictamente

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DERMUR SOLARES

Tratamiento del acné – Puesta al día –

Dra. Fátima Agüero de Zaputovich Dermatóloga, especializada en Dermatología Estética y Láser. Auxiliar de la Enseñanza. Cátedra de Dermatología, Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Clínica DERMALASER. Asunción, Paraguay.

Resumen: El acné es una patología de la unidad pilosebácea de origen multifactorial dónde se destaca en su desarrollo el componente hereditario. Afecta tanto a mujeres como hombres desde la adolescencia, pudiéndose prolongar en ocasiones hasta la edad adulta. El abordaje terapéutico del acné se enfoca de acuerdo a la severidad, el tipo de lesiones (inflamatorias y no inflamatorias) y al grado de afectación de la calidad de vida del paciente. El tratamiento tópico es el de elección en las formas leves y no inflamatorias; siendo los retinoides los medicamentos de primera línea. En el acné moderado a severo con lesiones inflamatorias, con extensión al tronco o en el acné resistente a la terapia tópica, se encuentra indicado el tratamiento sistémico con antibióticos; preferentemente asociados a retinoides tópicos y peróxido de benzoílo. El uso de retinoides por vía oral se reserva para los casos severos o moderados de acné resistente a los demás tratamientos. Existen además terapias hormonales con antiandrógenos para el acné en mujeres con lesiones cíclicas y tratamientos complementarios que incluyen novedosas tecnologías.

Palabras clave: Acné, retinoides, antibióticos, antiandrógenos.

Introducción El acné es una enfermedad multifactorial de la unidad pilosebácea que afecta a más de 40 millones de personas en todo el mundo. Su prevalencia media en adolescentes es de entre 70 y 87%, afectando a niñas desde los 11 años y a niños desde los 12 años. Anteriormente, se lo conceptuaba como una afección casi exclusiva de este grupo etario, sin embargo estudios han demostrado que la edad media de los pacientes que consultan por esta patología es de 24 años, con un 10% de pacientes con edades entre 35 y 44 años. La genética y el género son factores importantes en su desarrollo, habiéndose comprobado que un 50% de los E-mail: fatima@dermalaser.com.py 68

Abstract: Acne is a disease of the pilosebaceous unit with a multifactorial origin where the hereditary component and female gender are emphasized in its development. It affects both women and men from adolescence, being able to occasionally extend into adulthood. The therapeutic approach focuses acne according to severity and type of lesions (inflammatory and noninflammatory), as well as the degree of impairment in the quality of life of patients. Topical treatment is the choice in mild and non-inflammatory lesions, retinoids being the first-line drugs. In moderate to severe acne with inflammatory lesions, involvement of trunk or resistant to topical therapy systemic treatment with antibiotics is indicated, preferably associated with topical retinoids and benzoyl peroxide. The use of oral retinoids is reserved for severe cases of resistant acne as it involves numerous adverse effects. There are also hormonal antiandrogen therapies for women with cyclic acne lesions and complementary therapies including innovative technologies.

Key words: Acne, retinoids, antibiotics, antiandrogens.

afectados tienen familiares de primer orden con la misma afección y más de la mitad de los pacientes son mujeres. A pesar de no tratarse de una patología que implique riesgo de vida, puede causar gran impacto en la autoestima y el relacionamiento social de quienes la padecen. El arsenal terapéutico para el acné consta de medicamentos tópicos y sistémicos, así como de innovadores recursos para tratar sus formas activas y sus secuelas. El mecanismo de acción de cualquier medicamento utilizado en el acné tiene que estar orientado a corregir alguno de los cuatro factores fisiopatológicos responsables de su desarrollo: 1. La alteración de la queratinización del folículo pilosebáceo (hipercornificación ductal). 2. La colonización del conducto y proliferación de Propionibacterium acnes (P. acnes). en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 68-78

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3. La inflamación y respuesta inmunitaria. 4. La hiperplasia sebácea y seborrea.

Figura 1a

Clasificación La clasificación del acné se basa en: • la severidad de la afectación: acné leve, moderado y severo. • el tipo de lesiones que se presentan: • no inflamatorias: comedones, • inflamatorias: pápulas, pústulas, nódulos y quistes y presencia de cicatrices secuelares). (Ver Tabla 1) • El acné comedoniano o de retención: constituido exclusivamente por comedones cerrados y abiertos, las lesiones no son inflamatorias y es considerado acné leve. • El acné pápulo-pustuloso: en el que predominan las pápulas y pústulas. Según el número y extensión de lesiones se consideran los grados: leve, moderado y severo. • El acné nódulo-quístico: presenta lesiones inflamatorias muy profundas y dolorosas. Según el número de lesiones y la extensión se clasifica en grado moderado o severo.

Formas especiales • Acné conglobata: afectación inflamatoria crónica y severa del folículo, más frecuente en hombres, puede estar precedido o ser concomitante a un acné vulgar. Se observan comedones con varias aperturas, pápulopústulas, nódulos y quistes inflamatorios, dolorosos y con tendencia a la supuración. Afecta zonas que exceden las localizaciones típicas del acné (abdomen, glúteos, axilas, ingle). Las lesiones pueden ser estériles o estar vinculadas a microorganismos como estafilococos y puede acompañarse de leucocitosis, anemia normocítica normocrómica y velocidad de eritrosedimentación acelerada. • Acné fulminans: forma aguda, severa e infrecuente de acné de inicio súbito, lesiones muy inflamatorias,

CLASIFICACION GLEA

Tabla 1

(Grupo Latinoamericano de Estudio del Acné)(6) Acné comedónico Acné Pápulo-pustuloso • Leve • Moderado • Severo Acné Nódulo-quístico • Moderado • Severo

Formas especiales • Acné conglobata • Acné Fulminans Variantes • Acné ecoriado • Acné neonatal • Acné infantil • Acné prepuberal • Acné del adulto • Acné cosmético • Acné mecánico o friccional • Acné ocupacional • Acné inducido por fármacos

Algoritmo terapéutico del Acné. Grupo Latinoamericano de Estudios del Acné(6).

flemonosas, necróticas y purulentas que originan cicatrices residuales severas. Se ve casi exclusivamente en varones jóvenes sin antecedentes familiares, afectando el tercio superior del tronco y en forma menos intensa el rostro. Se presenta acompañado de fiebre, malestar, astenia, adenopatías y alteración del estado general, miositis, mialgias difusas, artritis y artralgias principalmente de caderas o rodillas. Los exámenes laboratoriales constatan anemia, leucocitosis, neutrofilia, eritrosedimentación elevada y en ocasiones hematuria. La causa no está del todo esclarecida pero se cree que es una respuesta inmunitaria desencadenada por el P. acnes. En algunos casos se ha relacionado con el inicio del tratamiento con isotretinoína oral.

Variantes del acné Se denomina así a una serie de cuadros de acné con características particulares debidas al momento de aparición y reacciones similares al acné pero con etiopatogenia diferente. El tratamiento va a depender del tipo de lesiones presentes y de la causa desencadenante, la cual debe ser identificada y en lo posible corregida. • Acné excoriado: caracterizado por lesiones inflamatorias, excoriaciones y costras producidas por la necesidad imperiosa del paciente de manipular sus lesiones, denota una conducta obsesiva que debe ser tratada concomitantemente. • Acné neonatal: se caracteriza por lesiones no inflamatorias y en ocasiones presencia de escasas pápulas o pústulas en las mejillas de neonatos hasta los primeros 3 meses de vida, predomina en varones y se lo atribuye a una hiperactividad de las glándulas suprarrenales o a los altos niveles de hormona luteinizante en recién nacidos. Es de carácter leve por lo general y puede ser tratado

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Agüero F

SC JOHNSON OFF KIDS

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•

con retinoides a bajas concentraciones, acompañado de eritromicina al 4% o peróxido de benzoílo (PBO) al 2.5% si presenta lesiones inflamatorias. Acné infantil: acné presente en niños mayores de 6 meses. Ante formas moderadas a severas, descartar patología hormonal subyacente. Acné cosmético: provocado por la aplicación tópica de cosméticos, generalmente lanolina, coaltar, manteca de cacao, azufre, escualeno, isopropilo, mica, aceites con parafinas, geles y fijadores. Es más frecuente en mujeres y en la clínica predominan los comedones cerrados, las pápulas y pústulas. Acné mecánico o friccional: cornificación excesiva del infundíbulo piloso por productos abrasivos, fricción, prendas sintéticas o muy ajustadas. Las lesiones son inflamatorias. Se trata con retinoides o α-hidroxiácidos además de retirarse el factor causal. Acné ocupacional: erupción acneiforme constituida por comedones abiertos, pápulas y pústulas secundarias al contacto o inhalación de productos halogenados (cloracné) o aceites minerales (lubricantes, refrigerantes, derivados del petróleo). En el tratamiento está indicado el uso de retinoides. Erupción acneiforme por fármacos: erupción de lesiones monomorfas (pápulas eritematosas foliculares y pústulas) como consecuencia del uso o ingesta de ciertos medicamentos, principalmente los corticoesteriodes, antiepilépticos, halógenos, ciertos psicofárma-

cos, antibióticos y vitaminas del complejo B. Existe una predisposición constitucional. El tratamiento incluye la suspensión del agente causal y la medicación tópica o sistémica según el grado de afectación. Como regla general, el acné no inflamatorio y las formas leves a moderadas de acné inflamatorio se tratan con medicamentos tópicos, ante el fracaso de éstos o en formas severas de acné se prefiere la adición de opciones sistémicas. Así, según las lesiones observadas y el grado de afectación de la calidad de vida de los pacientes, pueden ser propuestos diferentes esquemas terapéuticos. (Ver Figura 1a y 1b)

Tratamientos tópicos Retinoides Los retinoides son comedolíticos (destruyen los comedones, lesión elemental del acné) y anticomedogénicos, tienen acciones antiinflamatorias y ciertos efectos inmunomoduladores que suprimen las lesiones inflamatorias, además facilitan la penetración de otros fármacos. Es por esto que este grupo de medicamentos es de los más importantes de la terapia antiacnéica y es el de elección en las formas leves, exclusiva o casi exclusivamente comedonianas y como tratamiento de mantenimiento. En su forma tópica no reducen el tamaño de las glándulas sebáceas. Existen varios retinoides utilizados en el acné pero nos limitaremos a los de uso más frecuente. en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 68-78

Tratamiento del acné -Puesta al día-

Figura 1b

Algoritmo terapéutico del Acné. Grupo Latinoamericano de Estudios del Acné(6).

• Tretinoína o ácido retinóico Derivado de la vitamina A, cien veces más potente que ésta. Las principales presentaciones disponibles vienen en cremas o geles (0.01%, 0.025%, 0.05% y 0.1%), muy eficaces pero limitadas por la asiduidad de sus efectos colaterales locales como ardor, eritema, descamación y sensibilización a la luz UV. La isotretinoína tópica, isómero de la primera, es igual de eficaz pero mejor tolerada y con menor incidencia de efectos secundarios locales. La aplicación debe ser nocturna e ir acompañada del uso de protectores solares durante el día. Se debe evitar su prescripción durante el embarazo por su riesgo teratogénico.

• Adapaleno Retinoide sintético de tercera generación, con propiedad comedolítica más leve que la tretinoína pero mejor tolerado que ésta. Disponible en crema, solución y gel al 0,1%.

Mediante estudios cromatográficos se demostró que la tretinoína y el adapaleno disminuyen significativamente los ácidos grasos libres en el microcomedón y aumentan los triglicéridos como lo hacen los agentes antimicrobianos; además se observó que los retinoides determinan un aumento significativo de las subfracciones de ceramida, lo que refleja la acción sobre la queratinización epidérmica. Ambas acciones explican la normalización de la función de barrera y la acción antiinflamatoria.

Antimicrobianos Los microorganismos que colonizan el folículo sebáceo son bacterias no patógenas: Propionibacterium acnes, Staphylococcus, Micrococcus, levaduras lipofílicas y el ácaro Demodex folliculorum. Propionibacterium acnes: es la bacteria predominante, es débilmente Gram (+) y se encuentra citado como uno de

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Agüero F

los protagonistas principales en la fisiopatogenia del acné, interviniendo en la etiología del acné inflamatorio y en las etapas avanzadas de la formación de los comedones. Esta bacteria dentro del folículo pilosebáceo desencadena una respuesta inmune de tipo hipersensibilidad retardada, liberando productos proinflamatorios (proteasas, lipasas, hialuronidasas y factores quimiotácticos para neutrófilos, linfocitos y macrófagos), además se une a receptores tolllike 2 (TLR2) de macrófagos, monocitos y polimorfonucleares que rodean la unidad pilosebácea, estimulando la liberación de citocinas proinflamatorias (IL-8, IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa). Existe correlación entre la reducción del número de bacterias y la mejoría clínica del acné en pacientes tratados con agentes antimicrobianos, así como entre el desarrollo de resistencia bacteriana y el fracaso de la terapéutica. El mecanismo de acción de los antimicrobianos se centra en la destrucción de P. acnes y la reducción de la capacidad de microorganismos de generar citocinas inflamatorias. Los principales antimicrobianos tópicos que se utilizan en el tratamiento del acné leve y moderado son el peróxido de benzoílo y los antibióticos tópicos.

• Peróxido de benzoílo Poderoso agente bacteriostático y bactericida utilizado desde hace décadas. Su acción se debe a la oxidación de proteínas bacterianas en el folículo pilosebáceo, también Tabla 2

Consideraciones generales del tratamiento tópico • Está indicado en los grados de acné leve y moderado (comedones, pápulas y pústulas). • En el acné leve, el PBO o los retinoides tópicos serían la primera opción terapéutica. • De los retinoides, el adapalene es el mejor tolerado. • En el acné moderado, esquemas combinados serían los más apropiados, con la utilización de PBO, antibióticos y retinoides tópicos (tretinoína o adapalene), éstos acortan el período de tratamiento, tienen rápido inicio de acción y actúan simultáneamente en varios sitios blanco del proceso fisiopatológico del acné. • Los antibióticos tópicos no deberían usarse como monoterapia ya que su acción es lenta y favorece la resistencia bacteriana. De ser posible, se los debe asociar al uso de PBO. • La asociación de retinoides con antibióticos, como la clindamicina, demostró ser una excelente opción terapéutica, no obstante, debe limitarse la duración del tratamiento. • Cuando no se obtienen mejorías clínicas, está indicado el tratamiento sistémico. • Los retinoides tópicos son la mejor alternativa como tratamiento de mantenimiento.

presenta actividad antiinflamatoria (citotoxicidad frente a neutrófilos) e inhibe la migración de polimorfonucleares, todo esto se suma a su capacidad de modificar la queratinización epidérmica y a la de prevenir y disminuir la resistencia bacteriana a los antibióticos indicados para el acné. Es irritativo y puede producir exfoliación, eritema, prurito y a veces sensibilización, además de ser blanqueador (de la piel, el pelo o las ropas). Se prescribe en concentraciones entre el 1 al 10% en diversos vehículos: loción, gel y crema, siendo más tolerados los geles acuosos con concentraciones menores al 5%. Está indicado en el tratamiento del acné inflamatorio leve a moderado como monoterapia o en combinación con antibióticos. Se demostró que la asociación con retinoides es de gran utilidad para el manejo del acné inflamatorio, se recomienda el uso del retinoides en las noches y el PBO en las mañanas, asociado a fotoprotección.

Antibióticos Tópicos Actúan en las lesiones inflamatorias, donde reducen la población de P. acnes y consecuentemente, la cascada inflamatoria desencadenada por él. Su uso no puede ser mayor a 3 meses continuos y no se aconseja utilizarlos junto con antibióticos sistémicos. Los principales agentes utilizados son: • Eritromicina: macrólido de acción principal sobre microorganismos Gram (+); inhibe la síntesis de ARN, con eficacia moderada frente a P. acnes y alta resistencia del Staphylococcus aureus cuando es utilizado en forma aislada. No sensibiliza pero puede producir eritema, edema, resequedad y ardor. Se presenta en base, crema, gel o solución al 2- 4% para uso 2 veces por día o 1 vez al día en combinación con otros medicamentos. Las asociaciones con zinc, retinoides o PBO aumentan su tolerancia y eficacia y disminuyen la resistencia bacteriana. • Clindamicina: Derivado semisintético de la lincomicina, inhibe la síntesis de proteínas por su acción sobre la unidad 50s ribosomal. Elimina el P. acnes, reduce la cantidad de ácidos grasos libres e inhibe la quimiotaxis de leucocitos. Es muy efectivo y bien tolerado, sobre todo cuando se lo utiliza en asociación con PBO o retinoides (a fin de disminuir la resistencia bacteriana y mejorar las lesiones no inflamatorias). En estas asociaciones el agregado de la clindamicina mejora la tolerancia al tratamiento. La asociación de adapalene y clindamicina ha reportado excelentes resultados y tolerancia superior a combinaciones con otros retinoides. En casos excepcionales puede causar colitis pseudomembranosa. Tanto la eritromicina como la clindamicina pueden ser utilizados durante el embarazo.

Otros antibacterianos tópicos Las quinolonas presentan buenos resultados en varios estudios aunque no existen ensayos comparativos importantes que los posicionen por encima de los arriba citados. en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 68-78

Tratamiento del acné -Puesta al día-

Tratamiento sistémico Antibióticos orales Los antibióticos orales se emplean en las formas moderadas a severas de acné inflamatorio, con presencia de lesiones pápulo-pustulosas y nodulo-quísticas, también en casos de enfermedad con compromiso del tronco y en el acné inflamatorio resistente al tratamiento tópico. Estos agentes, de preferencia deben ser administrados junto con un tratamiento local que incluya PBO a fin de aumentar la efectividad terapéutica y disminuir la resistencia bacteriana y/o con retinoides tópicos a fin de reducir las lesiones inflamatorias y no inflamatorias por diferentes mecanismos. Los más utilizados son las tetraciclinas, macrólidos y el cotrimoxazol. La acción de estos primariamente apunta a erradicar al P. acnes del infundíbulo pilosebáceo, además de ello, algunos agentes como las tetraciclinas, poseen efectos antiinflamatorios locales independientes. (Ver Tabla 3)

Tetraciclinas La tetraciclina y sus derivados son considerados los agentes antibióticos orales de primera línea ante el acné pápulopustuloso moderado a extenso. Actúan por actividad bacteriostática, mediante la unión a la fracción 30S ribosomal, bloqueando la síntesis proteica. De ésta manera inhiben el crecimiento de P. acnes y provocan una disminución de ácidos grasos libres en el sebo, inhibiendo la actividad de la lipasa bacteriana. Además actúan directamente sobre el leucocito polimorfonuclear reduciendo su quimiotaxis (efecto antiinflamatorio) y pueden atenuar la respuesta del sistema inmune mediante la modificación de la vía clásica y alterna del complemento. Su uso está contraindicado en menores de 12 años y embarazadas (inhibición del crecimiento esquelético, alteración de los dientes en formación y teratogenia respectivamente). Varios estudios han comparado las tetraciclinas en cuanto a su eficacia sin encontrar diferencias significativas, existen sí diferencias farmacológicas entre los miembros de esta familia, las principales las describimos a continuación.

• Tetraciclina Fármaco de alta solubilidad y poca permeabilidad, no muy lipofílica por lo que no penetra adecuadamente en el folículo piloso. La dosis habitual es de 1 g/día dividido en 2 tomas, por 6 a 18 semanas, 30-60 minutos antes de las comidas (su absorción disminuye con los alimentos, principalmente con lácteos, quelantes de calcio y hierro, hidróxido de Al y Mg, bicarbonato de sodio), se metaboliza en el hígado y se excreta sobre todo por el riñon. Son frecuentes los efectos adversos gastrointestinales, disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas y aumenta la frecuencia de candidiasis vaginal. Es de muy bajo costo. • Doxiciclina Medicamento de mayor solubilidad, permeabilidad y lipofilia que la tetraciclina, por lo que su absorción resulta menos afectada por los alimentos. Al ser más lipofílica, obtiene mayor biodisponibilidad a nivel de la unidad pilosebácea. Tiene un tiempo de vida media mayor lo que prolonga el intervalo entre dosis y se excreta mayormente en las heces, lo que la convierte en el fármaco de elección en pacientes renales. La dosis recomendada es de 100-200 mg/día en 1 ó 2 tomas y actualmente en varios países hay disponibilidad de minidosis de doxiciclina que reducen los efectos secundarios (presentaciones de 50 y 40 mg/día), en especial la fotosensibilidad, manteniendo los efectos terapéuticos deseados. Su administración con comidas disminuye las molestias gastrointestinales (sobre todo la esofagitis erosiva que puede presentar). Otros efectos adversos citados son la foto-onicólisis, hiperpigmentación y eritema post inflamatorio (dependiente del tipo de piel y la intensidad de RUV), y pocos casos de síndrome DRESS que han sido reportados. • Minociclina Por sus características farmacocinéticas es la más efectiva para el acné, pero se debe tener en cuenta el riesgo de efectos adversos graves que, aunque raros, puede presentar. Esta droga es altamente soluble, permeable, lipofílica y con alto volumen de distribución. Se presenta en comprimidos de

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Tabla 3

Consideraciones generales en el uso de antibióticos orales en pacientes con acné • Los antibióticos orales están indicados en casos de acné moderado que no responde al tratamiento tópico y en casos de acné severo o extenso. • Se recomienda una buena historia clínica y exámenes laboratoriales que incluyan un cuadro hemático, valor de eritrosedimentación y pruebas de funcionalidad hepática y renal antes de iniciar el tratamiento. • Al iniciar el tratamiento sistémico, se debe iniciar simultáneamente un esquema de tratamiento tópico con retinoides o PBO. • Se debe evitar la prescripción concomitante de terapia oral y tópica con antibióticos, sobre todo de grupos químicos diferentes. • Si se requiere prescribir un ciclo nuevo de antibióticos, éste debe ser con el mismo agente, salvo que no haya habido eficacia. • El tratamiento con antibióticos no debe ser utilizado como terapéutica de mantenimiento.

50 mg y 100 mg de liberación inmediata (para ser ingeridos 1 a 2 veces al día) y de 100 mg de liberación prolongada. Su absorción no se ve muy afectada por los alimentos o las sales de Ca, Mg o Fe. Se excreta principalmente por vía biliar (por ello es más hepatotóxica que las demás) y su alta liposolubilidad favorece su biodisponibilidad en la unidad pilosebácea. Como efectos adversos graves se citan el compromiso vestibular y síntomas vertiginosos

agudos, más frecuentes en mujeres. Con las presentaciones de minociclina de liberación prolongada, estos efectos son raros, sin una disminución de la eficacia terapéutica. Otros efectos adversos son la aparición de trastornos pigmentarios cutáneos, fotosensibilidad, foto-onicólisis, reacciones de hipersensibilidad y disfunciones hepáticas graves. Se han reportado casos de síndrome lupus-like y otros trastornos inmunes relacionados a ella, por lo que se recomienda contar con un examen laboratorial previo al inicio del tratamiento que incluya hemograma, valor de eritrosedimentación, anticuerpos antinucleares y pruebas hepáticas y hacer controles periódicos de éstos durante el tratamiento.

• Limeciclina Derivado semisintético de la tetraciclina con formaldehído y lisina, se degrada con rapidez en el tracto gastrointestinal y se convierte en tetraciclina, alcanza una vida media similar a la doxiciclina. Posee acción antibacteriana y antiinflamatoria por un mecanismo antilipasa. La dosis recomendada es de 300-600 mg/día por 12 semanas (no se debe prolongar por el riesgo de resistencia bacteriana). Asociarlo a retinoides tópicos y PBO aumenta su eficacia. Se encuentra contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las tetraciclinas, en casos de insuficiencia renal (su excreción es mayormente por esta vía) y en trastornos hepáticos graves, también se la ha asociado a cuadros de hipertensión intracraneal.

Macrólidos Antibióticos con actividad bacteriostática, actúan uniéndose a la fracción 50S del ribosoma bloqueando la síntesis de proteínas. Al igual que las tetraciclinas suprimen la

Efectos colaterales del tratamiento con Isotretinoína oral(5) Efectos farmacológicos cutáneo mucosos: • Queilitis • Dermatitis facial • Xerosis • Resequedad nasal, epistaxis • Blefaroconjuntivitis, impetiginización (S. aureus) • Alopecia • Fotosensibilidad • Dermatitis retinoides • Alteraciones ungueales, paroniquia • Formación de tejido de granulación • Cicatrización queloide • Granuloma piógeno Efectos oftálmicos: • Ojo seco (reducción de la secreción de la glándula de Meibomio) • Intolerancia a lentes de contacto • Trastornos visuales, diplopía • Dolor ocular • Opacidades en la córnea • Disminución de la visión nocturna

Tabla 4

Efectos tóxicos: • Elevación de enzimas hepáticas • Reacción hepatotóxica • Disminución de las bilirrubinas • Aumento de triglicéridos • Aumento del colesterol sérico y fracción LDL • Disminución de la fracción HDL • Aumento del metabolismo de la glucosa • Aumento de la sensibilidad a la insulina • Aumento de la velocidad de eritrosedimentación • Alteraciones hemáticas, leucopenia • Artralgias, artritis • Mialgias • Cefalea • Disminución de la densidad ósea, osteoporosis • Hiperostosis • Cierre prematuro de epífisis óseas Teratogenia Depresión

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producción y la actividad de la lipasa bacteriana del P. acnes y al reducir la quimiotaxis de polimorfonucleares, presentan efecto antiinflamatorio. Representan la segunda línea terapéutica y quedan limitados, debido al problema de resistencia bacteriana, a situaciones especiales como la imposibilidad de recibir tetraciclinas o el embarazo.

• Eritromicina Dosis usual de 1 g/día, dividido en 2 tomas con las comidas. Presenta numerosos efectos adversos gastrointestinales. • Azitromicina Existen reportes de su uso con buenos resultados y menos efectos adversos que la eritromicina, no obstante, se prefiere reservarla para otras afecciones y solo debería prescribírsela en ausencia de otras opciones.

Trimetoprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol) La asociación de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol está considerada la tercera línea terapéutica antibiótica en el manejo del acné. Se indica en los casos de acné nódulo-quístico, cuando no hay respuesta con los demás antibióticos o cuando no se puede dar isotretinoína oral. Una dosis de 2 tabletas por día es tan eficaz como las tetraciclinas. Las sulfonamidas se absorben en el tracto gastrointestinal, son muy liposolubles y se metabolizan en el hígado. Se han visto casos de reacciones cutáneas graves relacionadas con esta medicación (Síndrome de Steven-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica) en los primeros 2 meses de tratamiento, además se le atribuyen cuadros de reacciones hematológicas severas como agranulocitosis, trombocitopenia y pancitopenia, asociadas a dosis altas o al uso en pacientes con deficiencia de ácido fólico. Se han descripto asimismo reacciones de fotosensibilidad y trastornos gastrointestinales.

Isotretinoína oral La isotretinoína oral es el agente sebosupresor más eficaz hasta el momento, es el único fármaco disponible que actúa sobre los cuatro mecanismos etiopatogénicos del acné. Disminuye la comedogénesis, reduce el tamaño de la glándula sebácea; al disminuir la proliferación de los sebocitos basales, suprime la producción de sebo (hasta un 90%) y la diferenciación del sebocito terminal y esto en forma indirecta, al alterar el microambiente folicular, disminuye la proliferación y la capacidad de producir inflamación del P. acnes. Además, se demostró su capacidad de disminuir significativamente la resistencia bacteriana y de interaccionar en el metabolismo androgénico. Este medicamento es de elección en casos de acné severo (noduloquístico, inflamatorio, o con lesiones costrosas y hemorrágicas), además está indicado en el acné moderado (papulo-pustuloso) que no mejora con tratamientos convencionales o que recidiva tras estos, en acné que deja

cicatrices o puede inducirlas, en mujeres con hiperandrogenismo y en algunos casos de acné infantil. La Isotretinoína es un derivado de la vitamina A y se la considera una prodroga, con efecto dependiente de sus metabolitos. La administración se debe hacer preferentemente con comidas ricas en grasas por su alta lipofília, siendo absorbida por la mucosa intestinal, se metaboliza en el hígado por el sistema citocromo P-450 y se excreta por las heces y la orina. La dosis utilizada debe ser de 0.5-1 mg/kg/día, con una dosis acumulativa total de 120150 mg/kg, aunque existen esquemas con dosis bajas y por cortos períodos de tiempo, bastante útiles en los casos en que el acné no es severo (por ejemplo: 0.1 mg/kg/día por 6 meses). En casos de acné muy severo, de larga data o compromiso extrafacial, pueden ser necesarios tratamientos más prolongados o dosis más elevadas. Esta medicación no debe administrarse en forma simultánea con suplementos que contengan vitamina A, con las tetraciclinas, fármacos hepatotóxicos o de metabolización por el citocromo P-450 (metotrexate, ciclosporina, imidazólicos) y con alcohol. En la tabla 4 se citan sus efectos colaterales. Se debe solicitar un control hemático completo del paciente antes de iniciar el tratamiento (hemograma, eritrosedimentación, valoración de la función hepática y de los lípidos) y dos pruebas de embarazo negativas, esto se debe repetir al mes y a los 2 meses, posteriormente no son necesarios

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Tabla 5

Consideraciones generales en el uso de Isotretinoína oral en pacientes con acné • La relación médico-paciente y la explicación detallada del tiempo de tratamiento, efectos adversos y controles requeridos es fundamental para la adherencia al tratamiento y su éxito. • Los efectos colaterales son comunes pero suelen ser controlables. • Puede producirse una exacerbación del acné entre la 3ª y 4ª semana de tratamiento y ésta conlleva riesgo de dejar cicatrices. Para evitarlo, se pueden asociar antibióticos (excepto tetraciclinas) o corticoides por vía oral. • Una vez terminado el tratamiento, es imperativo un régimen de mantenimiento con retinoides tópicos para prevenir recidivas. • Las recidivas están asociadas a casos graves de acné, dosis diarias bajas, períodos de tratamiento corto, historia prolongada de acné, historia familiar de acné severo y factores hormonales en mujeres.

controles tan estrictos a no ser que alteraciones en los parámetros obliguen a un seguimiento cercano y frecuente. Se evitará la donación de sangre durante el tratamiento y hasta un mes después de suspendido. En mujeres se considerará el uso de dos métodos anticonceptivos en simultáneo, ya que disminuyen los niveles de algunos estrógenos y progestágenos presentes en píldoras anticonceptivas, además está contraindicado cualquier procedimiento abrasivo durante y hasta 6 meses después de concluir el tratamiento (peelings químicos o físicos, depilación láser, depilación con químicos, cera o fotodepilación). (Ver Tabla 5)

Tratamiento hormonal Desde hace varios años se habla de la influencia hormonal sobre la unidad pilosebácea y sus implicancias en el desarrollo del acné, ya posee enzimas capaces de producir localmente andrógenos así como receptores androgénicos a nivel de su capa basal y a nivel de los queratinocitos de la vaina radicular externa del folículo piloso. Es así como los antiandrógenos están ampliamente aceptados en el tratamiento del acné, especialmente en mujeres adultas, con lesiones persistentes y reiterativas cíclicamente, sobretodo de localización a nivel mandibular, con o sin hiperandrogenismo comprobado. Es reconocida la asociación de acné en mujeres con otras alteraciones indicativas de hiperandrogenismo como seborrea, hirsutismo o alopecía, esto obliga al médico tratante a descartar afecciones como Síndrome de Ovario Poliquístico (POS), resistencia a la insulina, Hiperplasia Suprarrenal Idiopática, tumores secretores de andrógenos u otras patologías similares. En casos de acné sugestivo de etiología hormonal sin alteraciones laboratoriales o ecográficas y ciclos menstruales regulares, es aceptado que se trate de una hiper-respuesta de la unidad pilosebácea a niveles circulantes de andrógenos normales. Los antiandrógenos actúan como antagonistas competitivos del receptor androgénico (RA) del aparato pilosebáceo (excepto el finasteride y dutasteride que actúan inhibiendo la 5α-reductasa) y pueden ser esteroideos (espironolactona, ciproterona, drospirenona) o no esteroideos (flutamida). (Ver Tabla 6)

Anticonceptivos orales Constituyen la opción más empleada en el tratamiento hormonal del acné. Se conforman por una combinación de estrógenos y progestágenos. Los estrógenos aumentan la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales, la cual reduce

Tabla 6

Tratamiento hormonal del acné: Antiandrógenos Fármaco Acetato de Ciproterona

Mecanismo de acción

Dosis recomendada 50-100 mg/día v/o los Anatagonista competitivo primeros 10-15 días del de los receptores ciclo menstrual o en androgénicos del aparato asociación con anticonceppilosebáceo. tivos orales.

Antagonista débil del receptor Espironolactona androgénico. Inhibe la aldosterona (efecto diurético).

Flutamida

100-200 mg/día v/o.

Antagonista no esteroideo del receptor androgé- 62,5-250 mg/día v/o. nico a nivel periférico.

Observaciones Mejorías del 50-75% de las lesiones de acné hormonal en el uso asociado a anticonceptivos orales. Indicado en acné hormonal en contexto de hiperandrogenismo. Control de niveles de potasio (K+) durante el tratamiento. Hepatotoxicidad en dosis altas (≥500 mg/día). Control de funcionalidad hepática durante el tratamiento.

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Tabla 7

Consideraciones generales en el tratamiento hormonal en pacientes con acné • En mujeres con acné en región mandibular o cervical, pápulopustuloso o noduloquístico, refractario al tratamiento o recidivante, con variaciones cíclicas relacionadas con la menstruación aunque sin alteraciones en los niveles hormonales, el tratamiento con antiandrógenos resultará sumamente beneficioso. • Cuando se emplean antiandrógenos como monodrogas, estos deben ir acompañados de un método anticonceptivo seguro (riesgo de feminización de feto masculino y teratogenia). • La mayoría de los efectos colaterales de los antiandrógenos y de las píldoras anticonceptivas suelen ser pasajeros y mejorar tras 2 a 3 meses de tratamiento. • Las mejorías se pueden evidenciar cerca de los 3 meses de tratamiento, pero los efectos máximos suelen requerir de 1 año, pudiéndose mantener el tratamiento por más tiempo.

los niveles de testosterona libre, biológicamente activa. Además suprimen la ovulación y la producción ovárica de andrógenos. En las combinaciones actuales con bajas dosis de estrógenos, disminuyen las frecuencias de los efectos adversos estrógeno-dependientes. De los progestágenos, los utilizados con mayor éxito debido a sus propiedades antiandrogénicas son el acetato de ciproterona mencionado anteriormente y la drospirenona, esta última es una nueva progestina derivada de la espironolactona, que además posee acción mineralocorticoide, lo que evita la retención de líquidos además de tener una eficacia similar a las asociaciones anticonceptivas con ciproterona. Una nueva asociación, etinilestradiol con dienogest (un progestágeno de acción principalmente ovárica) ha demostrado además muy buenos resultados en la corrección de signos de hiperandrogenismo. (Ver Tabla 7)

Tratamiento complementario Extracción de comedones Se considera un procedimiento muy útil como tratamiento complementario en el acné comedoniano. Es preferible iniciar el tratamiento al menos 15 días después de iniciado el tratamiento tópico con retinoides, de esta manera se ven mejores resultados. Cuando el paciente presenta macrocomedones o comedones cerrados y quistes de inclusión en gran cantidad, la producción de un daño térmico en ellos mediante electrofulguración con el uso de un electrocoagulador, radiofrecuencia puntual o láser CO2, elimina las lesiones.

Peelings químicos En pacientes con acné activo, concomitantemente al tratamiento indicado, sesiones de peelings químicos con acido glicólico o salicílico al 30% demostraron disminuir rápidamente el número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias. El ácido salicílico es el más seguro en fototipos altos.

Láser y otras fuentes de luz Numerosos estudios se vienen realizando con láser y otras tecnologías en busca de mejores resultados, de entre ellos, los más relevantes son: • Fuentes de luz azul (longitud de onda de 400 a 420nm): actúa en los folículos del rostro, espalda y pecho destruyendo al P. acnes. • Láser de diodo de 1450/nm: mejora el acné por lesión térmica de las glándulas sebáceas. • Pulse Dye Laser 585-595/nm: mejora el eritema del acné no pustuloso. • Terapia fotodinámica: consiste en la aplicación tópica de una sustancia fotosensibilizante, el ácido 5 aminolevulinico (ALA), que al penetrar la célula blanco se transforma en protoporfirina IX, ésta al activarse por una fuente de luz apropiada, adquiere la capacidad de dañar tanto al P. acnes como a las glándulas sebáceas.

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Con este tratamiento se reportan muy buenos resultados en la reducción de lesiones inflamatorias.

Tratamiento de las cicatrices Las cicatrices son las secuelas más frecuentes de acné severo con presencia de nódulos y quistes, del acné conglobata y el acné excoriado. Pueden ser atróficas, hipertróficas y queloides, todas ellas representan un desafío terapéutico. Sin embargo, con los avances en la dermatología estética y correctiva, se logran cada vez mejores resultados con menores efectos adversos. Las cicatrices hipertróficas y las queloides se tratan con infiltraciones de corticoesteroides intralesionales (triamcinolona acetonida) acompañadas de parches oclusivos de silicona, de resección quirúrgica o láser vascular. Existen protocolos combinados de tratamiento con láser Nd-YAG e infiltraciones intralesionales con triamcinolona con excelentes resultados en corto tiempo. Las cicatrices atróficas se ven muy beneficiadas con tratamientos combinados que incluyan la realización de subcisiones o el levantamiento con punch y el relleno con sustancias como el ácido hialurónico o la aplicación de plasma rico en plaquetas (enriquecido con factores de crecimiento). Tanto las cicatrices hipertróficas como las atróficas experimentan mejorías muy importantes con el resurfacing con láser CO2 o la dermoabrasión quirúrgica, teniendo ambos el inconveniente del tiempo de recuperación prolongado que requieren, el riesgo de hiperpigmentación y otros efectos colaterales. Por ello, hoy en día, de

elección sería el tratamiento con láser CO2 fraccionado, este procedimiento permite en pocas sesiones alcanzar los resultados de un resurfacing total, disminuyendo el tiempo de recuperación requerido y el riesgo de presentar efectos adversos. Esta técnica puede ser combinada con todas las demás citadas arriba, según las características individuales del paciente. También existen reportes recientes de mejorías importantes con métodos nuevos de estimulación de colágeno no ablativos como la radiofrecuencia fraccionada, faltando grandes estudios comparativos que demuestren su efectividad.

Conclusiones El acné es una enfermedad multifactorial y muy frecuente. Varias opciones terapéuticas se encuentran disponibles y muchas más en vías de investigación. El tratamiento del acné siempre debe ser instaurado teniendo en cuenta las lesiones que el individuo presenta, los factores desencadenantes, la prevención de las recaídas y secuelas y la afectación psicológica de cada persona en particular. Los tratamientos complementarios adquieren gran importancia en esta patología pero nunca deben ser los protagonistas.

Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 2 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 18 de mayo de 2012.

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LA ROCHE POSAY EFFACLAR DUO

LA ROCHE POSAY CICAPLAST BALSAMO

Avulsiones dermo-epidérmicas en el adulto mayor – Lesiones frecuentes en pacientes con piel atrófica –

Dra. Virginia Giachero*, Dr. Juan Silva**, Prof. Dr. Carlos Carriquiry*** *Cirujano Plástico. Asistente,**Asistente. ***Profesor 2005-2007. Cátedra de Cirugía Plástica y Quemados. Universidad de la República. Hospital de Clínicas. Montevideo, Uruguay. Dra. Virginia Giachero

Resumen: La esperanza de vida y en consecuencia el envejecimiento de la población es superior, por lo que el médico se enfrenta a un incremento de procesos patológicos propios del adulto mayor. Los escalpes cutáneos o avulsiones cutáneas dermo-epidérmicas ocurren con frecuencia en ancianos por atrofia senil de piel u otras causas de fragilidad cutánea. En la vejez los cambios estructurales y fisiológicos de la piel la hacen más susceptible al daño y menos capaz de sanar y reparar. Esta lesión consiste en un desgarro cutáneo que separa la epidermis de la dermis, o cuando epidermis y dermis se separan del tejido celular subcutáneo. La prevalencia de esta entidad es considerable, aunque tiene poca atención en la literatura médica y faltan pautas básicas de tratamiento. En nuestra experiencia estas heridas pueden ser tratadas en forma conservadora, con reposición del escalpe a su lecho y es prácticamente innecesario el desgrasado del colgajo traumático ya que en general el plano subcutáneo está indemne. Los bordes de la herida pueden fijarse con el menor traumatismo y tensión posible, con tiras adhesivas o vendaje compresivo. Se deben evitar otras formas de fijación como la sutura o las grapas, ya que estos pueden causar más daño de la piel debilitada.

Abstract: Life expectancy and therefore the aging population are growing steadily, so doctors are facing an increase in morbid processes specific of the elderly. The skin lacerations or dermal-epidermal skin avulsions occur frequently in the elderly due to senile atrophy of the skin or other causes of skin fragility. In the elderly structural and physiological changes make the skin more susceptible to damage and less able to heal and repair. In these injuries the epidermis is torn from the dermis, or both epidermis and dermis are separed from the subcutaneous tissue. The prevalence of this condition is considerable, although it has received little attention in the scientific literature and basic guidelines for treatment are lacking. In our experience these injuries can be treated conservatively, with replacement of the skin and is virtually unnecessary scouring the traumatic flap because in general the subcutaneous plane is unscathed. The edges of the wound can be fixed, with the least possible trauma and tension, with adhesive tape or compression bandages. Avoid other fixing forms such as sutures or staples, as these can cause more damage to the weakened skin.

Palabras clave: Avulsión cutánea, atrofia de piel, laceración de piel, adulto mayor, tira adhesiva, vendaje, injerto.

Key words: Skin avulsion, skin atrophy, skin laceration, elderly, adhesive tape, bandages, graft.

Introducción Dado el incremento en la esperanza de vida, el médico se enfrenta cada vez más a los procesos patológicos asociados al envejecimiento. Esto sucede en algunos países de desarrollo intermedio, como es el caso de Uruguay y no sólo en países con economías maduras. Las personas de edad avanzada son más propensas a sufrir accidentes intra y peridomiciliarios, incluyendo traumatismos, quemaduras e intoxicaciones. Además, el adulto mayor E-mail: vigiachero@gmail.com

tiene una mayor tendencia a sufrir enfermedades subyacentes o crónicas, recibir medicamentos que pueden aumentar la probabilidad de incidentes traumáticos o poner en peligro el proceso de curación. Por ejemplo, muchas personas añosas reciben ácido acetilsalicílico o warfarina, lo que afecta la hemostasis, o tratamiento con esteroides que puede interferir con la cicatrización. Del mismo modo, pueden presentar problemas de visión o inestabilidad locomotora lo cual aumenta la posibilidad de tropiezos o golpes en bordes afilados. El adulto mayor, además, presenta atrofia senil de la piel, lo cual predispone al desarrollo de avulsiones cutáneas dermoepidérmicas ante traumatismos menores, de baja energía y en

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Giachero V, Silva J, Carriquiry C

Figura 1

Avulsión cutánea pretibial típica. Nótese la delgadez del escalpe, el plano adiposo subyacente indemne y la atrofia cutánea de toda la extremidad.

general domiciliarios. Estas son heridas con poca capacidad de curación que someten al paciente y su familia a un largo y penoso proceso, con gran impacto en la calidad de vida y en los servicios de asistencia médica. Las avulsiones cutáneas se asocian con el aumento de las necesidades de atención y de dependencia del paciente. Aunque no está claro si es un resultado directo de la lesión o si la lesión es un reflejo de la decadencia general de salud.(15) Es fundamental que el personal de salud tenga conocimiento de las opciones de tratamiento disponibles para estas heridas y su aplicabilidad a cada paciente individual.

Definición y Etiopatogenia Las avulsiones dermo-epidérmicas consisten en un desgarro cutáneo que separa la epidermis de la dermis subyacente, o cuando los dos planos de la piel, epidermis y dermis, se separan del plano de tejido celular subcutáneo. Por lo tanto, este colgajo traumático característicamente carece de grasa en la capa más profunda (Ver Figuras 1 y 2). El desgarro cutáneo puede ocurrir por un mecanismo de fricción, cizalla o ambos. La causa más común del traumatismo es la caída,(14) aunque puede ocurrir ante cualquier tipo de traumatismo, incluso por tracción de la piel durante

Figura 2

Avulsión cutánea de la figura 1 rebatida. Nótese la cara profunda del escalpe correspondiente a la dermis y el plano celular subcutáneo subyacente indemne.

cambios de curación con apósitos adhesivos. La mayoría de los traumatismos son domiciliarios (más de la mitad), sobre todo con muebles bajos, puntiagudos, con bordes filosos. Los accidentes de tránsito son mucho menos frecuentes.(11, 12, 14, 16) Los sitios domiciliarios más peligrosos son el baño y la cocina. En el primero se producen caídas por resbalarse al entrar o salir de la ducha y en el segundo se producen las quemaduras. Con el envejecimiento ocurre atrofia senil de la piel que predispone a estas lesiones, aunque también pueden coexistir otras causas de fragilidad cutánea. En la vejez hay cambios estructurales y fisiológicos en la piel, que en primer lugar la hacen más susceptible al daño y en segundo lugar menos capaz de sanar y reparar. Se observa un aplanamiento de la unión dermo-epidérmica que hace a la piel más susceptible a las fuerzas tangenciales, lo cual puede generar una separación de los planos de la piel (Ver Figuras 3 y 4). También existen otras causas de fragilidad y atrofia cutánea, de origen nutricional, medicamentosas (como el tratamiento sistémico con corticoesteroides por largos periodos de tiempo), etc.

Clasificación Existen diferentes clasificaciones de los escalpes* o avulsiones, en el intento de agrupar de alguna forma heridas tan diversas.

* Precisiones terminológicas: Existen diversas nomenclaturas en la literatura, pero creemos que el término “avulsión cutánea” es el más correcto y el que más se ajusta a esta patología. Si bien es de uso habitual en nuestra jerga médica, el término “escalpe” es discutible ya que no está en la 22ª edición del Diccionario de la Real Academia Española (DRAE), ni aún como americanismo ni uruguayismo. En otros países hispanoamericanos se emplean también términos como “desguantamiento” o “desforramiento” para “degloving”, aunque tampoco son ortodoxos. Otros términos empleados son “desgarro de piel” o “laceración cutánea”. Ateniéndonos al léxico incluido en el DRAE, “desollamiento” podría ajustarse muy bien al significado de “escalpe”. En la literatura anglosajona las publicaciones aparecen como referidas a “skin tear”, “skin laceration” o “skin avulsion”. Es curioso que la palabra inglesa “scalp”, como sustantivo, significa “cuero cabelludo”, no “escalpe”.

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Avulsiones dermo-epidérmicas en el adulto mayor

Dunkin y col.(7) describen 4 tipos de escalpe considerando la presencia y extensión del hematoma y de la necrosis. I: Laceración II: Laceración o colgajo con mínimo hematoma y/o necrosis del borde de la piel. III: Laceración o colgajo con hematoma moderado a severo y/o necrosis. IV: Degloving* mayor Los autores recomiendan tratar en forma conservadora con tiras adhesivas las lesiones I y II. Las lesiones III y IV requieren desbridamiento y cobertura con injerto de piel. Laing y col.(11) describen 6 grados de gravedad de acuerdo a la profundidad de la lesión, y por lo tanto de las capas de tejido que componen el escalpe:

1. Hematoma. 2. Escalpe a nivel de la unión dermo-epidérmica. 3. Escalpe a nivel subcutáneo. 4. Escalpe a nivel prefascial y preperiosteal (con fascia y/o periostio indemne). 5. Escalpe a nivel prefascial con la fascia lesionada o escalpe subfacial. 6. Pérdida de periostio y/o tendón expuesto y/o hueso expuesto. Las avulsiones dermo-epidérmicas a las que nos referimos se ubicarían en los grados 2 y 3 de Laing.

Epidemiología Las avulsiones cutáneas son un problema común en los mayores de 50 años, generando considerable morbilidad debido a su lenta curación (o no curación). Su presentación es mayor entre la octava y la décima década de la vida.(3, 4, 14) Dado el incremento en la expectativa de vida, es una patología con incidencia creciente y con importante impacto en el sistema de salud. Existen algunas estadísticas internacionales sobre avulsiones pretibiales. En Inglaterra, en el año 2004, Davis y col.(17) reportaron una incidencia de 5,2 casos por 1000 asistencias en emergencia. En Nueva Zelanda la incidencia de avulsiones pretibiales en el año 2002 fue de 0,4 a 0,7 por 1000 habitantes por año.(14) Estadísticas nacionales sobre el tema no existen, pero la percepción en la práctica profesional de los autores es clara en cuanto al aumento de la incidencia y prevalencia. El costo de estas lesiones no ha sido estimado, pero por la historia natural de la lesión (largo periodo de curación), creemos que la mano de obra de enfermería y/o médica, así como los insumos requeridos para las curaciones, debe tener un alto precio. La mayoría de los casos hospitalizados son de pacientes de edad avanzada o que presentan comorbilidades que subyacen a este fenómeno.(4) Se presenta con mayor frecuencia en mujeres, aunque no está clara la causa.(3, 4, 6, 11, 13, 14, 15 16) La razón quizás sea multifactorial, por la mayor expectativa de vida en el sexo femenino, la mayor incidencia de enfermedades reumáticas en la mujer que requieren tratamientos con corticoides sistémicos o el tipo de vestimenta (con las piernas más expuestas, menos protegidas por las ropas o por el uso de faldas).

Figura 3

Micrografía electrónica de la superficie profunda de la epidermis del abdomen de una mujer de 17 años. Nótese la superficie irregular. Tomado de Montagna y col (2).

La topografía más frecuente es la región anterior de la pierna, especialmente pretibial, seguida del dorso de los antebrazos y manos, pero pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. La localización más frecuente es la pretibial, sobre todo tercio medio e inferior.(9, 11) Puede deberse a que corresponde a una zona expuesta durante la marcha, con piel fina, poco elástica y poco acolchonamiento subcutáneo(4) sobre el plano duro de la tibia.

Tratamiento Experiencia internacional publicada Existen dos formas de tratamiento para estas heridas: • una forma es quirúrgicamente agresiva, mediante resección inmediata del escalpe seguida de cobertura con injerto de piel, Figura 4

Micrografía electrónica de la superficie profunda de la epidermis del abdomen de una mujer de 92 años. Nótese la superficie aplanada. Tomado de Montagna y col (2).

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• otra es conservadora, mediante reposición del colgajo traumático, con o sin aproximación y fijación de los bordes de la herida con tiras adhesivas (Steristrip ®). Si bien existen trabajos(4, 10, 12) que argumentan que la primera opción es más beneficiosa ya que disminuye el tiempo total de curación, la cirugía primaria implica generalmente el ingreso hospitalario del paciente y la realización de una anestesia general, este es un procedimiento riesgoso en Figura 5

Cicatriz luego de avulsión cutánea de las figuras 1 y 2, tratada en forma conservadora. Resultado a los 3 meses del traumatismo.

pacientes añosos. A su vez la realización de un injerto de piel implica la creación de otra herida que es el área dadora del injerto, muchas veces de lenta epitelización en pacientes añosos, lo cual acarrea cierta morbilidad adicional. Al igual que muchos autores, nosotros creemos que el tratamiento conservador es la mejor opción para estos pacientes, ya que se puede lograr la curación en plazos razonables, con baja morbilidad, en forma ambulatoria y estabilidad en las cicatrices (Ver Figuras 5 y 6). En general los pacientes añosos reaccionan en forma desfavorable a largos periodos de hospitalización, por lo cual, mayor tiempo de curación mediante tratamiento conservador es totalmente aceptable cuando el paciente se ve beneficiado de permanecer en su casa durante el proceso. El escalpe debe ser repuesto en su lecho sin generar tensión, pues ello podría aumentar la isquemia y la necrosis, llevando a requerir desbridamiento quirúrgico y cobertura con injerto de piel en diferido. Existe acuerdo entre los distintos autores en no recomendar el cierre convencional de la herida con puntos de sutura o grapas debido a que puede causar más daño en la piel, con desgarros en el borde del delgado escalpe.(3, 5, 9, 10, 13) A su vez produce mayor tensión de los bordes de la herida, lo que podría aumentar la necrosis y el tamaño del defecto. La fijación con tiras adhesivas es la forma menos traumática de cerrar la herida, ya que genera menos tensión que los puntos de sutura en una piel característicamente frágil.(3, 5, 13) Las tiras adhesivas tienen como desventaja que pueden producir maceración o pueden despegarse. La adhesión se en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 81-86

Avulsiones dermo-epidérmicas en el adulto mayor

basa en contacto con piel limpia y seca, puede fallar si hay humedad en la herida o en la curación. Sutton y Pritty(5) realizaron un estudio prospectivo randomizado de 45 pacientes con avulsiones cutáneas pretibiales que fueron tratados en forma conservadora. La mitad de los pacientes fueron tratados mediante sutura y la otra mitad fueron tratados mediante la aplicación de tiras adhesivas. En el estudio mostraron que para la mayoría de las laceraciones pretibiales el mejor manejo es el tratamiento conservador de forma ambulatoria, y que para el cierre de tales heridas es preferible el uso de las tiras adhesivas con respecto al uso de puntos de sutura. Los trabajos de Crawford y Gipson(13) y de McClelland y col. (3) también mostraron muy buenos resultados en pacientes tratados en forma conservadora mediante reposición del escalpe y fijación con tiras adhesivas. Silk y col.(8) estudiaron 112 pacientes en los cuales realizaron un desbridamiento conservador del escalpe. Proponen un método de fijación diferente que implica puntos de sutura profundos que pasan a través de tiras adhesivas aplicadas en la piel de forma paralela a los bordes de la herida. La curación se realiza mediante un apósito no adherente, otro apósito para dar acolchonamiento, vendaje de gasa y luego venda de crepe elástica ligeramente compresiva (Coban®) en la zona, dejando el pie libre para permitir vestir el calzado normal. Los autores observaron una reducción del tiempo de curación, con un tiempo medio de 26 días (entre 14 y 66 días). Ningún paciente requirió injerto de piel ni hospitalización.

Nuestra propuesta En nuestra experiencia estas heridas pueden ser tratadas en forma conservadora mediante: • lavado, • retiro de los coágulos y • reposición del escalpe a su lecho. Figura 6

Paciente de 70 años, en tratamiento crónico con corticoides, con una atrofia severa de la piel. Nótese la presencia de varias cicatrices pretibiales maduras de avlusiones dermo-epidérmicas previas, tratadas en forma conservadora. Presenta avulsión cutánea pretibial extensa de 1 mes de evolución, tratada en forma conservadora con muy buen resultado, persistiendo algunas costras en el borde de la herida.

Figura 7A

Avulsión dermo epidérmica pretibial extensa en paciente añosa con piel atrofia.

Al reponer el escalpe a su lecho se debe evitar la tensión, de tal forma que actúe a modo de un injerto de piel. Solo se reseca mínimamente algún borde muy contuso o desvitalizado y es prácticamente innecesario el desgrasado del colgajo traumático, ya que en general el plano subcutáneo está indemne. Los bordes de la herida pueden fijarse o no, pero siempre de la forma menos traumática posible y sin tensión, como por ejemplo con el uso de tiras adhesivas del tipo del steristrip® o la aplicación de un vendaje levemente compresivo (Ver figura 7). Creemos que debe evitarse otras formas de fijación como la sutura, para evitar aumentar el daño producido en la delgada y frágil piel del escalpe, con aumento de la necrosis y del tiempo de curación. En los miembros se realiza un vendaje acolchonado y elástico, como puede ser el uso de tensoplast (viscopaste®) o venda de crepe (coban®), lo cual favorece el contacto del escalpe a su lecho, disminuyendo las chances de reproducción del hematoma, además de evitar el edema del miembro. Esta forma de tratamiento puede realizarse en el servicio de emergencia, y en general no requiere la aplicación de anestesia local, siendo muy bien tolerado por los pacientes. Tampoco requiere hospitalización como ocurre generalmente cuando se realiza la resección y cobertura con injerto de piel. Durante el seguimiento ambulatorio el manejo del dolor es con analgésicos por vía oral del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos y es excepcional la necesidad de usar analgésicos mayores. La antibioticoterapia profiláctica no está pautada ni es mandatoria si se realiza un adecuado lavado de la herida y puede reservarse para pacientes inmunodeprimidos o heridas muy contaminadas desde el inicio.

Tiempo de curación De acuerdo con la bibliografía revisada las avulsiones cutáneas tratadas en forma conservadora tienen un tiempo medio de curación de entre 39 y 65 días.(3, 4, 5, 10, 13) Haiart y col.(10) estudiaron 14 pacientes tratados en forma conservadora y observaron que el tiempo medio de curación fue de 40 días.

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(puede estar influenciada por la edad o por alguna medicación, como los corticoides en administración crónica).(6)

Figura 7B

Complicaciones

Tratamiento conservador mediante reposición de escalpe y fijación con tiras adhesivas.

Sutton y Pritty(5) realizaron un estudio prospectivo randomizado de 45 pacientes con avulsiones cutáneas pretibiales tratados de forma conservadora y el tiempo medio de curación fue de 39 días. Crawford and Gipson(13) estudiaron 48 pacientes con avulsiones pretibiales tratados de esta forma y observaron un tiempo medio de curación de 65 días. McClelland y col.(3) estudiaron 24 pacientes tratados de forma conservadora con un tiempo medio de curación de 41 días. Observaron, además, que el tamaño de la herida es el único predictor significativo del tiempo de cicatrización de las heridas. Todas las heridas menores a 7 cm de longitud sanaron dentro de los 70 días, mientras que sólo una minoría de 7 cm o más se habían curado en un lapso de 120 días. La tasa de curación instantánea se reduce en un 31% por cada cm adicional del tamaño de la herida, controlado por otras variables. Otros factores que influyen en la evolución del escalpe son: el tiempo trascurrido desde la lesión hasta el inicio del tratamiento, los antecedentes de enfermedad vascular, arterial o venosa, la medicación que influye en el sangrado (ácido acetilsalicílico y warfarina) y el estado de la piel adyacente

El escalpe dermo-epidérmico repuesto en su lecho actúa como un injerto de piel total y está sujeto a sus mismas complicaciones. El sangrado con reproducción del hematoma evacuado puede llevar a la necrosis del escalpe, parcial o total, con persistencia de un área cruenta que de acuerdo a su tamaño, curará espontáneamente en un tiempo variable o requerirá la cobertura con un injerto de piel. Como todas las heridas de piel, los escalpes cutáneos pueden presentar infección siendo los gérmenes más frecuentes encontrados los gram positivos, fundamentalmente el S. aureus.(16)

Conclusiones Las avulsiones cutáneas en pacientes con piel atrófica senil son heridas de lenta curación y requieren un largo seguimiento. Es una patología frecuente en un grupo etario en aumento, por lo cual es fundamental que el personal de salud tenga conocimiento de las opciones de tratamiento disponibles en general y su aplicabilidad a cada paciente en particular. Ponemos énfasis en que la resección e injerto de piel no son en general los tratamientos de elección y que la fijación de los bordes debe ser atraumática. El tratamiento propuesto, la reposición del escalpe a su lecho es efectiva, brindando buenos resultados en la mayoría de los casos. Es relativamente simple, fácil de trasmitir, costo efectivo, evita la prolongación iatrogénica de la evolución, raramente necesita hospitalización y no requiere injerto de piel. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 21 de agosto de 2012. Fecha de aprobación: 10 de setiembre de 2012.

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EL OBSERVADOR

PFIZER PRISTIQ

Enfermedad de Alzheimer – el crepúsculo de la memoria – Lic. María del Verdún Domínguez Umpiérrez

Licenciada en Psicología. Psicoterapeuta Gestáltico Facultad de Psicología. Universidad de la República. Montevideo - Uruguay

Resumen: En la Enfermedad de Alzheimer se observa muchas veces un círculo de desesperanza que se intenta paliar con diversas medidas que pueden reforzar el deterioro y el destino del paciente queda así definido de antemano. El proceso terapéutico, herramienta muy valiosa, está orientado a la continentación del paciente, a modificar la situación y a ofrecer apoyo familiar. La tarea del trabajo terapéutico es hacer que el paciente se re-conozca, desde el principio intentando reconstruir esa colcha de retazos que es la identidad, siendo el comienzo de la luz de la esperanza de que no todo está perdido y llegar a revertir la situación de deterioro.

Abstract: Many times in Alzheimer´s disease we see a

Palabras clave: Alzheimer, memoria, apoyo terapéutico.

Key words: Alzheimer, memory, therapeutic support.

Introducción El título del presente artículo hace alusión a una de las características de este mal que más preocupa y al principio es el más constatable. Digo que es el crepúsculo, simplemente porque hace alusión a la luz del atardecer, siendo el ocaso, pero a la vez hace referencia a la luz del amanecer, queriendo significar que aparece por lo general en el ocaso de la vida, y a la vez puede ser el comienzo de la luz, el comienzo de la esperanza de que no está todo perdido. Siguiendo a Fernando Berriel y Robert Pérez: “…errores que basan su “saber Científico” en un circuito de poder hegemónico, producen múltiples efectos negativos en la población y en los profesionales, pues capturan la perspectiva de las demencias en un modelo individual y biológico de la enfermedad… Estos efectos de verdad, hacen que tanto los profesionales como los pacientes y familias que sufren estas patologías queden capturados dentro de un círculo de desesperanza, que intentan paliar con `remedios´ y `consejos´. O, para ser más rigurosos, fármacos y medidas funcionales adaptativas, tales como psicoeducación del entorno, etc. Desde esta perspectiva no existe mucha posibilidad de cambio en estas situaciones. Muy por el contrario, se refuerza el deterioro a partir de la desesperanza que se instala paulatinamente al ir transitando hacia un destino que ya está definido de E-mail: maverd@adinet.com.uy

hopelessness circle that we try to mitigate with several measures that tend to reinforce the deterioration and the patient´s destiny is defined beforehand. The therapeutic process, a very valuable tool, is oriented towards the patient and family support, and to modify the situation through exercises. The job of the therapeutic work is for the patient to recognize themselves again, just from the beginning trying to reconstruct their identity, bringing light and hoping that everything is not lost and that the situation can go back.

antemano desde este saber único… que a su vez construye el destino de la enfermedad.”(1) Si desde el arranque tenemos una postura positiva, de lucha y empeño por modificar la situación y utilizando la plasticidad que se relaciona con la enorme flexibilidad que se da en las neuronas y sus asociaciones en el cerebro, o sea, también apoyándonos en el modelo biológico, pero no sólo en él, apostando desde el inicio a que no es sólo una utopía, que existen esperanzas, y que somos capaces de modificar desde el entorno familiar y profesional mediante ejercicios y por sobre todas las cosas (sin querer caer en la cursilería) los abrazos, besos y risas, creo que podemos llegar a revertir la situación de deterioro. Las experiencias dejan una huella, y debemos apostar a esa capacidad adaptativa del cerebro apoyándonos en la plasticidad sináptica, estas huellas registradas en nuestro cerebro se pueden estimular como hacemos en psicología haciendo consciente lo inconsciente, tratando de mover recuerdos, sensaciones, sueños, vivencias, desde diferentes momentos dentro del quehacer terapéutico como los ejercicios de memoria, y las señalizaciones e interpretaciones. Ejercitar la memoria significa apostar al cambio, encontrar dentro de las inclinaciones del paciente lo que más lo estimule y que pueda de alguna manera resignificar sucesos. Encontrar el hilo de Ariadna en el laberinto de la memoria que facilite y ordene las fechas y sucesos de su vida, encontrar la pasión perdida o la que tal vez

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nunca existió, pero que ahora sí la necesita para poder son necesarios, pero no suficientes, precisando además salir del laberinto y luego recorrerlo, deteniéndose en del concurso del factor envejecimiento”. cada surco-estación y recordar cuáles eran sus flores “Los sujetos con mayor capacidad cognitiva natural y predilectas, quiénes fueron sus amores o quizás si tuvo adquirida (cociente intelectual, cultura, estudios acaun sólo amor, este que le acompaña ahora, este que le démicos, participación en actividades culturales y de mira con dulzura y le dice que le ama, lo habrá amado esparcimiento como juegos de mesa, baile…) presentan siempre o sólo ahora que lo necesita, cómo era esa sen- la enfermedad más tarde que los sujetos con menor sación- sentimiento de amar. Reserva cognitiva, a igual cantidad de lesiones histoLas dinámicas utilizadas deben contemplar con cuál de patológicas (alteraciones estructurales que se producen los cinco sentidos se maneja mejor el paciente, desde los en los tejidos orgánicos) cerebrales típicas presentes en visuales, cuidando la buena iluminación, que tenga los el cerebro”.(10) lentes puestos si los necesita, un buen lugar, espacioso y “En la enfermedad de Alzheimer se produce una atrofia cálido. Dentro de los estímulos visuales están: el cine de cerebral progresiva, bilateral y difusa, que comienza antes, telenovelas, actores y actrices que marcaron una en regiones mesiales temporales para afectar luego al época, seriales antiguas, obras de arte si fue otra de sus neocórtex (parte de la corteza cerebral más reciente inquietudes, intentar que dibuje y pinte. También cuando desde el punto de vista evolutivo, y la mayor en el caso le interesó la política, mostrar de la especie humana) sobre fotos de caudillos de otro motodo al temporal, parietal y mento de nuestro país y del ¿Dónde estarán mis lentes?… frontal”. Ibid mundo. Es bueno incentivar no entiendo, recién los tenía.., Quiero hacer en este artículas tareas manuales en las que ¡vos me los escondiste!… lo un homenaje póstumo al se haya destacado y enseñarle escritor uruguayo Mario Benuevas. ¡Arroz con leche me quiero casar!… nedetti quien a pocos días de no sé… no me acuerdo… Se debe investigar a través su muerte, dijo refiriéndose a de la familia, o sea, los inforLuz, su esposa: ¡mi mamá era muy buena!… mantes válidos, esos que nos “Estuvimos juntos 60 años, puedan confirmar hipótesis e pero nos conocíamos desde informarnos de los gustos y preferencias del paciente, niños”. Los primeros síntomas de Alzheimer – “una enasí como de su vida cotidiana, cómo era la cotidianeidad, fermedad muy jodida”-, aparecieron hace tres años en trabajo, sucesos trascendentes o no, que puedan haber Madrid y resolvieron volver a Uruguay. “Siempre recuerdejado esa huella-marca desde la que podemos mover el do que en mitad del vuelo me dijo que quería bajarse del andamiaje de la memoria, en la que podamos “aceitar avión porque el viaje era muy aburrido. Entonces llamé la maquinaria” de sensaciones que a veces nos dejan a a una azafata, le dio una pastilla y se durmió.” (7). los seres humanos anestesiados y dentro de esa cáscaraSiendo una enfermedad de comienzo insidioso y lento, coraza que no nos permite ni recordar ni sentir. sin síntomas muy obvios al principio, se presenta de for“Yo nunca he perdido la memoria, yo soy otro -Dios ma tal que la persona no es consciente de lo que le está sabe quién- que por algún accidente se encuentra en esta sucediendo. Por lo general, el motivo de consulta es la situación (coma o limbo) y todo lo demás son figuras pérdida de memoria, especialmente la reciente. afloradas por ilusión óptica de la niebla”. (4) Recuerdo un paciente, siendo yo aún estudiante pasante, en el Servicio de Psicología de la Vejez- que nos decía: -“A ver si Uds., descubren qué me está pasando en la Enfermedad de Alzheimer cabeza”. Alois Alzheimer estudió el cerebro de una enferma en Esta misma pregunta la he oído después con mucha fre1906 y presentó un trabajo al año siguiente: cuencia, siendo generadora de mucha angustia, ya que los “una enfermedad grave característica de la corteza pacientes tienen conciencia mórbida, y están perdiendo cerebral”; en 1910 Kraepelin denominó a dicho cuadro de a recortes trozos de su vida. clínico enfermedad de Alzheimer. Se podría enumerar, entre otras, la repetición una y otra La etiopatogenia es múltiple y multifactorial. Existen vez de las mismas cosas, haciendo una y otra vez las varios factores de riesgo, entre lo que se incluye una mismas preguntas, grandes dificultades para encontrar predisposición genética y la edad, ya que es más frecuente la palabra adecuada en una conversación, utilizando para los mayores de 65 años y el riesgo parece duplicarse parafasias y circunloquios. cada 5 años. Entre los factores de riesgo exógenos o am- En relación a su aspecto personal, pierden el gusto por bientales que aparentemente favorecerían su desarrollo, se el baño y por su arreglo en general, uno ve como van encuentran los traumatismos craneoencefálicos graves. decayendo, van perdiendo en el caso de la mujer la “En el Alzheimer esporádico, ni los factores genéticos ni coquetería característica del sexo femenino, cambian el los ambientales por separado provocan la enfermedad. orden en que deben colocarse la ropa, omiten piezas de Los factores genéticos y ambientales asociados entre sí la indumentaria. 90

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Enfermedad de Alzheimer

Se les dificulta seguir una conversación, y vemos como se van aislando, depresión y angustia reactivas ante el cuadro que cursan. Aparece muchas veces la desconfianza con determinadas personas y la confianza ciega en otras. Aquí hay que hacer hincapié en algo que considero fundamental en el apoyo terapéutico y es el vínculo que se genera con el terapeuta, siendo el mismo algo diferente, en cuanto a la necesidad que tienen de amor, de caricias, de abrazos, privilegiando la risa y las bromas, que muchas veces no logran entender. A medida que progresa la enfermedad, la atrofia hipocámpica subregional se extiende, el hipocampo participa en la memoria y la orientación espacial, con un papel fundamental en la formación de recuerdos nuevos, así como también afecta el acceso a los recuerdos anteriores al daño. El hipocampo desempeña un rol importante en la función del aprendizaje y la memoria, y participa en la conversión de la memoria de corto plazo en la memoria de largo plazo.

cubrir con asombro momentos olvidados, la levedad de los recuerdos. Cómo protegemos nuestro pasado-identidad, qué cosas hemos enterrado con celo y usando metafóricamente las ramas del árbol como si fueran los recuerdos, cómo se dan los entrecruzamientos que tejen nuestra vida pasada y donde se cortan o recortan para darle más fuerza, para lograr las conexiones para poder re-escribir la historia. Es fundamental la estimulación de la memoria, apuntando a la creatividad del terapeuta para intuir lo que más interesa al paciente, intentando conectar la emoción al intelecto, cosa que potencializa el estímulo y resignifica la información con la emoción nueva del vínculo. O sea, poder ver el objeto del recuerdo desde otra perspectiva nos puede conducir a un avance interesante.

El mito de Sísifo

Albert Camus analizó el mito de Sísifo para destacar como lo absurdo y la dicha son inseparables y forman parte de la condición humana. Zeus condenó al astuto Sísifo a rodar para siempre una roca hasta la cima de una Proceso terapéutico montaña, pero apenas la roca llegaba a la cumbre volvía Hay un refrán que dice que “es mejor viajar con esperan- a caer, impelida por su propio peso. Se le castigaba a za que llegar”, y creo que ese es el proceso terapéutico. Sísifo por haber violado los secretos divinos y por haber Ese proceso que se da en un espacio-tiempo colmado de encadenado a Hades, al que Zeus le ordenó que arrojara incertidumbres y fluctuaciones, tiene algo que ver con la a Sísifo al Tártaro y le castigara eternamente. Además, física cuántica, con la creación y aniquilación. el castigo también se le impuso porque astutamente La física estudia la energía de vacíos, son compor- encadenó a Hades, y por querer disfrutar de los placeres tamientos extraños que se de la tierra. dan en la naturaleza y que Dice Camus que si este mito Arroz con leche, me quiero casar… no dejan de sorprendernos. es trágico, lo es porque Sísifo Arroz con leche, me quiero acordar... Soy lego en física, pero, tiene conciencia, de ahí que su Arroz con leche, no quiero olvidar ¿Por qué no podemos apostormento se constituye a la vez lo que me hizo sentir… tar a la regeneración en el en su victoria. cerebro?, ¿Por qué siempre Entonces, el mito nos enseña queremos tener una visión del futuro que sea segura que el destino es un asunto humano que debe ser considey reconfortante? rado entre humanos. “Lo importante es la lucha. En esa Nuestra vida no sucede en una burbuja, por lo tanto exis- lucha vence a los dioses.” “¿En qué consistiría, en efecto ten causalidades, existen subjetividades, no es lo mismo su castigo, si a cada paso le sostuviera la esperanza de sentirme viejo que ser viejo, la percepción que tenemos conseguir su propósito?” de nosotros mismos es relativa así como la que tienen los El mito nos dice que se puede encontrar la dicha y comotros con respecto a nosotros, y ese otro que confirma probar que se puede construir un mundo sin dioses donde nuestra existencia y nos la devuelve con su mirada, abrigo lo que importa es la pasión por la vida. narcisista de lo compartido. “Hay que imaginarse a Sísifo dichoso.” “¡Oh dios! podría estar atrapado en una cáscara de El trabajo terapéutico con los enfermos de Alzheimer nuez y sentirme rey de un espacio infinito” (Shakespeare, debe ser entendido en esa lucha por vencer los obstáHamlet, II, 2.243). culos que los sumerge en las brumas de la desmemoria, Estar atrapados en una enfermedad, un mal, que sea leve lo importante es no rendirse y tratar de que lleguen a la y frágil cual cáscara de nuez, en el espacio infinito de la cumbre con dignidad. memoria-desmemoria-olvido, donde empieza uno y ter- En este punto retorno a Camus cuando en el “Hombre mina otro, la cáscara de nuez que envuelve las circunva- rebelde” escribe que la conciencia surge con la rebelión, laciones de nuestro cerebro, de nuestra vida, sólo nuestra, que supone la afirmación del hombre como dignidad, de sentires sólo nuestros, donde nos reconocemos. como principio fundamental que nada ni nadie puede En la terapia se apunta a la continentación del paciente despojar. Reconoce la figura de la persona como indiasí como al apoyo familiar, el trabajo recordando viejos viduo que merece ser respetado por el simple hecho de tiempos, cómo se conocieron, el primer beso, y el redes- ser persona. en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 89-92

Domínguez M

La memoria viva “Pero la memoria no es un tesauro, ni un tesoro de archivos inertes, ni una máquina de fotos o de cine con un objetivo hacia atrás… La memoria es un organismo vivo… En la mitología griega, la Memoria es la madre de todas las musas. En su definición habitual se enfatiza como capacidad de invocar y actualizar el pasado –y se opone a olvido como la capacidad de borrarlo. Pero si el pasado no actúa como suma de archivos, tampoco lo hace como desorden de posibilidades infinitas, sino que es una construcción, una invención y re-invención de horizontes múltiples pero limitados. No hay conocimiento sin reconocimiento. No hay presente virgen de memorias. San Agustín habla de los palacios de la memoria, con sus salones luminosos y exhibibles y sus sótanos oscuros y sombríos. El pasado habita al presente, siempre está allí, sereno o intrusivo, se le invoca y se le disfruta o se le padece. Se le busca o nos invade, para disfrutarlo o padecerlo, como nostalgia o intrusión... El pasado está siempre allí con nosotros. En el trabajo interminable de interiorizar el mundo, el trabajo de memoria y olvido operan perpetuamente un trabajo de selección y recorte. La operación memoriosa o historiadora no se zambulle sin afectos a explorar o a rescatar el pasado, sino (como destacaba Nacho Leucowiczs), anuda puentes de sentido entre las conjeturas de lo que fue y las inquietudes o enigmas del presente. No se trata de cronos, del tiempo progrediente del reloj y el calendario, sino de ese tiempo mítico que G. Koolhaas ha llamado tiempo caleidoscópico, ese que dibuja figuras de alegría o pesadumbre, de estancamiento o progresión, donde el ahora tiene una flecha hacia el pasado y otra hacia el porvenir”. (9) La memoria es ese archivo de recuerdos y mucho más que eso, ya que recordamos muchas veces aquello que está acompañado de sentimientos, de alegría, pero, también borramos recuerdos hermosos, o los tristes que no queremos recordar y vienen a nuestra mente. Parecería ser una maquinaria arbitraria que hace que olvidemos rostros amados, que se nos desdibujen en la niebla, mientras que otras imágenes surgen nítidamente. Esa memoria atemporal donde se confunden y se mezclan etapas, fases y episodios de nuestra vida y de los seres

con quienes hemos socializado. Y de pronto aparece un brillo especial ante un recuerdo hermoso, una chispa, un segundo, tal vez sea una eternidad y es ese segundo donde Narciso se ve reflejado en las aguas, y es ese segundo que veo a mi enamorado, a ese yo mismo, el sí mismo, y esta piel arrugada de hoy ya no lo es, y este cansancio de hoy ya no lo es, y este olvido de hoy ya no lo es, porque ese recuerdo narcisiza todo mi ser.

¿Qué pasa con nuestro narcisismo en el Alzheimer? Cuando no nos reconocemos, cuando nuestra identidad ya no es una continuidad, cuando no podemos recordar qué fue antes o después, cuando no podemos recordar sucesos, voces, rostros, cuando todo parece escurrirse como arena entre los dedos… quiero atrapar ese recuerdo para siempre… esa era yo…. No, no, yo no estoy en esta foto… ¿Cómo me puedo amar si no me reconozco? Si esa de la foto no soy yo, esa de la foto es una desconocida para mí, como sucedió con Narciso que no se reconoció reflejado en las aguas. No me conozco a mí mismo, o no me reconozco en estas arrugas, si no me puedo reconocer me estoy desconociendo, me estoy descosiendo los retazos de mi existencia, cómo me puedo amar, cómo me puedo cuidar, cómo… cómo… cómo… Y nuestra tarea es hacer que se re-conozcan, desde el principio, intentar re-construir la colcha de retazos que es la identidad, con fotos, con anécdotas, con semejanzas, y es un trabajo arduo, intenso, para todos, desde el cuidador, la familia, el psicólogo, aunando esfuerzos, siempre empezando, machacando. Re-conocer-se a sí mismo, en los diferentes envoltorios de nuestro ser, somos y seguimos siendo los mismos en esencia, con cambios imperceptibles y no tanto, en el correr de los años, pero, siempre en el fondo, igual, “genio y figura hasta la sepultura”… Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 15 de febrero de 2012 Fecha de aprobación: 27 de abril de 2012.

Bibliografía consultada • Berriel, F. y Pérez, R, Alzheimer y Psicoterapia, Psicolibros Universitario 2007, Montevideo • Camus, A. El hombre Rebelde, Tomo IV, Alianza Editorial, 1996, Madrid • Camus, A. El mito de Sísifo, Ensayo, www.lainsignia.org/2002/abril/ml-002. htm • Eco, U. La misteriosa llama de la reina Loana, Editorial Lumen, 2005, Barcelona • Hawking, S, El universo en una cáscara de nuez, Editorial Planeta, 2002, Barcelona

• http://www.plannermedia.com, Cuadernos de Repaso • Revista rumbosur, Nº 9, 2006, Montevideo • Ventura R. y Cols, 400 Respuestas a 400 preguntas sobre la demencia, Bibliomédica Ediciones, Montevideo • Viñar, M. A propósito de Rememora, repetir y elaborar. Una fenomenología de la memoria en clave freudiana. Asociación Psicoanalítica de Córdoba, Octubre, 2006 • www.hipocampo.org/alzheimer.asp “Alois Alzheimer y la paciente Augusta D”

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SALUS PRESENTACION ARTICULO DE ELLOS

Hidratación:

Implicaciones fisiológicas y salud Liliana Jiménez G. PhD Nutrition and Dietetic, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. Diplome d’Etudes Approfondies: Factors influencing Physical Performance, René Descartes University, París, Francia. PhD on Exercise Physiology, René Descartes University, París, Francia. Director of Hydration & Health Department. Danone Research, France.

Introducción En un planeta cuya superficie está mayoritariamente cubierta de agua, no es sorprendente que las formas de vida conocidas tengan una biología basada en ella. El agua es la molécula más abundante en el organismo humano y desempeña múltiples funciones: como solvente, como termorregulador, como transportador de nutrientes y gases, así como regulador del volumen celular para que todas las reacciones metabólicas tengan lugar en las mejores condiciones. El agua, no sólo provee un entorno termodinámicamente favorable para que las reacciones bioquímicas ocurran, sino que participa en muchas de ellas, tanto como reactivo y como producto. Entre 50 y 60% del peso corporal de un adulto es agua, la que se encuentra distribuida en diferentes compartimentos: 70% a nivel intra-celular, el resto es extra-celular subdividido en fluido intra-vascular (plasma) e intersticial (Ver Figura 1).

Necesidades de agua Si bien no existe un consenso sobre la cantidad de agua que debe consumir un individuo, diferentes organismos científicos han establecido valores de ingestión adecuada para grupos específicos de edad a partir de la ingesta observada en grupos de población. Esto hace que muchas características fisiológicas inherentes a cada individuo no sean tenidas en cuenta en tales referencias como edad, lactancia materna, actividad física, entre otras. Hoy en día, las recomendaciones de agua de la mayoría de los países están basadas en las encuestas nutricionales nacionales, de las cuales se utiliza el valor promedio o mediano para las diferentes categorías en la población. Existen grandes diferencias en los valores dados por las encuestas, que no pueden ser únicamente explicadas por características propias de la población, como lo muestra la figura 2 proveniente de datos colectados por la European Food Safety Agency (EFSA). ¿Cómo explicar que el consumo promedio sea tan diferente en países que tendrían similares condiciones climáticas? Una gran parte de las diferencias provienen de la metodología utilizada. Figura 1

Las evaluaciones de consumo de nutrientes están basadas en encuestas cuantitativas acerca del consumo de alimentos, los que son convertidos en nutrientes mediante la información aportada por las tablas de composición de alimentos. La elección de un método apropiado es esencial para tener una colecta precisa y fiable.(1) Sin embargo, a pesar de la variedad de métodos utilizados, actualmente se enfatiza la búsqueda de calorías, macro y micronutrientes, pero no del agua. La mayor parte de las encuestas nacionales se focalizan en los momentos de consumo, es decir, las comidas incluyendo las colaciones, pero muchas personas consumen agua entre las comidas sin necesariamente consumir otras calorías. Esta cantidad escapa generalmente a los registros, lo que sugiere que durante los registros de recordatorio de 24 horas, el agua es el nutriente generalmente olvidado. Un método que puede aportar mayor precisión y fiabilidad sería un registro diario de una semana, diseñado específicamente para todos los líquidos consumidos durante el día en 7 días consecutivos. Este diario, que incluye los diferentes momentos de consumo: antes, durante y después de las comidas, especificando en cada caso la cantidad consumida y el tipo de bebida, está siendo utilizado en diferentes encuestas nacionales. Es probable, entonces, que en el futuro, valores de consumo de agua más precisos constituyan una mejor base para establecer las guías de consumo adecuado en diferentes países. Actualmente, diferentes organismos internacionales han establecido valores de ingesta adecuada de agua. En el 2004, el Instituto de Medicina [Institute of Medicine (IOM)], publicó las guías para los Estados Unidos y Canadá, se ha basado en el consumo medio de ingesta de agua de la población americana y establece: • 3.7 L/d para adultos hombres y • 2.7 L/d para mujeres.(2)

Absorción y Metabolismo Fisiológicamente la ingesta de agua, ante todo, debe reponer la pérdida cotidiana (Ver Figura 3).Un adulto, con actividad física promedio en un clima templado, pierde aproximadamente 0.4 L como vapor de agua al exhalar, 0.45 L a través de la piel (0.1 L como sudor y 0.35 L por difusión), entre

Distribución del agua en el organismo* 60% del peso corporal 42 kg

Líquido intracelular 28 L Líquido extra-celular 14 L

Plasma 3 L Líquido intersticial 11 L

* hombre de aproximadamente 70 Kg

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Jimenez L

Figura 2 Hungría Rep. Checa Noruega Islandia Holanda Dinamarca Irlanda Bélgica Reino Unido Polonia Italia Alemania Francia 0

500

1000

1500

2000

2500

Agua embotellada Agua corriente Jugo de frutas y vegetales Bebidas sin alcohol Bebidas calientes Bebidas alcohólicas Bebidas lácteas

Consumo diario (ml/día) Consumo de líquidos en los países Europeos. http://www.efsa.europa.eu/EFSA/ScientificPanels/DATEX/efsa/ConciseEuropeanConsumptionDatabase.htm

0.15 y 0.2 L en las heces y comúnmente entre 1 y 1.5 L en la orina. La sudoración puede llegar a más de 1 litro por hora en climas cálidos y/o por ejercicio intenso, que deben reponerse rápidamente. En casos extremos, la pérdida de agua puede ocurrir a un ritmo mayor a la capacidad de su aporte por el tracto gastrointestinal. El agua cuenta con una muy alta y rápida capacidad de absorción. Una vez ingerida, 90% del agua es absorbida rápidamente en el intestino delgado. Aunque el agua puede atravesar las membranas celulares, la mayor parte de su absorción se realiza a través de canales llamados acuaporinas.(4) El movimiento del agua en el tracto gastrointestinal está influenciado por los gradientes osmóticos, dentro de los cuales los iones de sodio y de cloro juegan un papel importante.(5) De forma reciente, se demostró que el agua que se ingiere llega al plasma y a las células sanguíneas en 5 minutos y presenta absorción completa en 75-120 minutos. Cada día, el organismo recambia 4.58 litros, de modo que el recambio completo del agua corporal se realiza en aproximadamente 50 días.(6)

Balance hídrico Medición La importancia biológica del agua es tal, que nuestro organismo ha desarrollado un control preciso para mantener el balance hídrico. El organismo mantiene la homeostasis hídrica con adaptaciones fisiológicas (retención de agua a nivel renal), o de comportamiento (tomar agua cuando se tiene sed). Este proceso es regulado por medio de receptores de volumen intravascular y de la osmolalidad plasmática que inducen la liberación de la hormona anti-diurética y la sensación de sed. Otro factor importante de la regulación hídrica es 96

la angiotensina II que actúa directamente estimulando la liberación de la hormona anti-diurética en el sistema nervioso central o indirectamente estimulando la liberación de aldosterona.(7) Sin embargo, cuando los líquidos ingeridos son limitados o la pérdida es importante, la homeostasis se pierde alterando el rendimiento y afectando el estado de salud. Diferentes marcadores han sido propuestos para evaluar el estado de deshidratación [osmolaridad plasmática, USG (Urine Specific Gravity), osmolaridad urinaria] los cuales pueden utilizarse en diferentes condiciones de laboratorio, práctica clínica o deportiva. Sin embargo, no existe un marcador “gold standard”.(8, 9) Perrier et al, de forma reciente, reportaron en un estudio realizado en la población francesa, las variaciones de diferentes parámetros biológicos dependiendo del consumo de líquidos. En Francia, el consumo diario de líquidos varía entre 0.5 L a más de 4 L. El estudio compara dos tipos de ingestas: 1 L/día vs. 2.4 L/día. Los resultados muestran una concentración plasmática significativamente más elevada de hormona anti-diurética (2.4 pmol/L vs. 1.5 pmol/L) y de cortisol (545 nmol/L vs. 459 nmol/L) en los sujetos que consumen 1 litro de agua por día comparados con los que consumen 2.4 litros.(10) Los valores de osmolalidad plasmática fueron similares entre los dos grupos, sugiriendo que el organismo tiene que hacer En el 2010, la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) publicó los valores dietarios de referencia para consumo de agua de diferentes grupos de edad, teniendo en cuenta, no solo los valores de consumo de las poblaciones europeas, sino también valores deseados de osmolaridad y volumen urinarios. Para la población adulta por ejemplo, una ingesta de 2 L/día para las mujeres y de 2.5 L/día para los hombres, son los valores de referencia.(3)

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Hidratación -Implicaciones fisiológicas y salud-

adaptaciones fisiológicas para preservar la osmolalidad y el volumen plasmático. Esto se evidencia en la alta concentración urinaria, la alta osmolalidad y “specific gravity” al igual que altos valores de vasopresina en los sujetos que consumen bajos niveles de líquidos. La consecuencia a largo plazo de esta adaptación renal para conservar la osmolalidad y el volumen plasmático no ha sido bien estudiada todavía. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos sugieren una disminución de la función renal a largo plazo, como se menciona más adelante.

Efectos de la deshidratación A corto plazo, la deshidratación aguda a moderada (2-3% de pérdida de peso corporal por pérdida de agua) provoca una disminución del volumen plasmático y por ende efectos nefastos en la función vascular(11), una reducción del flujo sanguíneo de la piel, lo cual dificulta la termo-regulación aumentando la temperatura corporal y consecuente disminución del rendimiento físico. La deshidratación afecta también la función cognitiva, como la atención, el aprendizaje, la memoria, pero también la manera como percibimos e interactuamos con el mundo exterior, nuestra capacidad de actuar y el estado de ánimo. (12)

A largo plazo, los efectos han sido menos estudiados. Sin embargo, un bajo consumo de líquidos de manera crónica, ha sido asociado a un riesgo elevado de litiasis renal(9) y de infecciones urinarias. De manera reciente G. Strippoli mostró una correlación lineal inversa entre el consumo de líquidos y la prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) en una muestra australiana de aproximadamente 2500 pacientes. El estudio concluye que cuanto mayor sea el consumo de líquidos, menor es el riesgo de ERC. Con un consumo diario de 3.3 litros se reduce el riesgo del 30 al 50% comparado con una ingesta de 1.7 litros al día.(17) Estos datos han sido confirmados en otro estudio en 2148

Figura 3

Pérdidas

Ganancias

Heces: 0.2 L Respiración: 0.4 L Perspiración: 0.5 L Sudor: 0.5 L Orina: 1 - 1.5 L

Metabolismo:0.3 L Alimentos: 0.8 L Líquidos: 2.0 L

Balance de pérdida y ganancia de agua

individuos, donde se demuestra que un volumen urinario superior a 3 L/día reduciría 33% el riesgo de disfunción renal. El estudio también muestra que cuanto más bajo es el volumen urinario, más rápida es la disminución de la tasa de filtración glomerular.(18) En conclusión: el agua es un nutriente esencial en nuestra dieta y su consumo adecuado cada día permite el buen funcionamiento del organismo y ejerce efectos benéficos no solo para la salud renal y del tracto urinario, sino también en el rendimiento físico y cognitivo de todas las actividades diarias. Estudios recientes (13, 14, 15, 16) muestran que la deshidratación leve, de apenas 1.5% de pérdida de peso corporal por pérdida de agua puede alterar el rendimiento cognitivo y el estado de ánimo aumentando la sensación de fatiga durante dichas actividades.

Bibliografía 1. Bates, C., B. Bogin, et al. (2010) Nutritional Assessment Methods. In Geissler, C and eds, HP (ed), Human Nutrition. Elsevier. 2010. 2. Institute Of Medicine Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington, DC: National Academies Press. 2004. 3. EFSA (European Food Safety Agency). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for water. EFSA Journal 2010;8. 4. Ma T, Verkman AS. Aquaporin water channels in gastrointestinal physiology.J Physiol. 1999;517(2):317-19. 5. Martinez-Agustin O, et al. Molecular bases of impared water and ion movement in ion movements in inflammatory bowel diseases. Inflamm. Bowel Dis 2009;15:114-29. 6. Péronnet F, Mignault D, du Souich P, Vergne S, et al. Pharmacokinetic analysis of absorption, distribution and disappearance of ingested water labeled with D2O in humans. Eur. J. Appl. Physiol. 2012;112:2213-2222.

7. Boone M, Deen P. Physiology and pathophysiology of the vasopressine-regulated renal water reabsorption; Pflugers Arch. 2008;456:1005-24. 8. Chevronet S, et al. Biological variation and diagnostic accuracy on dehydration assessment markers. Am. J clin. Nut. 2010. 9. Armstrong L, et al. Urinary indices of hydration status. Int. J. Sport Nutrition. 1994;4:265-279. 10. Perrier E, Vergne S, Klein A, Poupin M, Rondeau P, Le Bellego L, el al. Hydration biomarkers in free-living adults with different levels of habitual fluid consumption. British Journal of Nutrition. doi:10.1017/S0007114512003601. De próxima aparición. 2012. 11. Gonzalez-Alonso J. et al. Dehydration markedly impairs cardiovascular function in hyperthermic endurance athletes during exercise. J Appl Physiol.1997;82:1229-36. 12. Neisser U. Cognitive psychology. AppletonCentury-Crofts: New York. 1967. 13. Edmonds C, Jeffes B. Does having a drink help you think? 6-7-Year-old children show improve-

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ments in cognitive performance from baseline to test after having a drink of water. Appetite 2009;53:469-472. 14. Ganio M, et al. Mild dehydration impairs cognitive performance and mood in men. Br. J Nut. 2011;1-9. 15. Armstrong L, Ganio M, Casa D, Lee E, McDermott B, Klau J, et al. Mild dehydration affects mood in healthy young women. Journal of Nutrition 2012;142(2):382-8. 16. Pross N, Demazières A, Girard N, Barnouin R, Santoro1 F, Chevillotte E, et al. Influence of progressive fluid restriction on mood and physiological markers of dehydration in women. British Journal of Nutrition 2012;13:1-9. 17. Strippoli G. Fluid and nutrient intake and risk of chronic kidney diseases. Nephrology (2010);10:326-34. 18. Clark W, et al. Urine volume and change estimated GFR in a community-based cohort. Clin J Am soc Nephrol 2011;6.

GADOR SINLIP

Cardiopatías y sexualidad - La enfermedad cardiovascular como causa de disfuncionalidad sexual Dra. Alba María Morgade Parodi Médica General del Centro de Salud Ciudad de la Costa. Docente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Sexual. Directiva de la Sociedad de Estudios Superiores de Sexología. Miembro de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia. Docente Honoraria de la Clínica Ginecotocológica A, Área Salud Sexual. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

Resumen: Nuestros consultorios médicos ignoran con frecuencia la vida sexual de los pacientes. Los técnicos, en general, no escuchamos, no vemos, no preguntamos sobre sexualidad. Sin embargo, las disfunciones sexuales deterioran la calidad de vida y disminuyen la autoestima de la persona. Por otro lado, interrogar sobre el síntoma sexual constituye una oportunidad para la detección de un posible evento coronario en el futuro próximo. Hoy sabemos que la disfunción eréctil (DE) es un predictor de enfermedad cardiovascular, a partir de los estudios que demostraron la importancia del endotelio vascular en la fisiopatología de la DE, con lo que queda claro que es fundamental un correcto interrogatorio del síntoma sexual en la consulta del primer nivel de atención.

life of our patients. We, physicians, usually do not listen, do not see, do not ask questions about sexuality. However, sexual dysfunctions have a significant impact upon patient’s quality of life and self-esteem. On the other hand, asking about sexual symptoms is crucial for the detection of a possible coronary event in the near future. Nowadays we know that erectile dysfunction may predict cardiovascular disease according to the studies that have shown the importance of endothelium in the physiopathology of erectile dysfunction. To sum up, we should remark the importance of making a complete questionnaire of sexual symptoms in primary care consultations.

Palabras Clave: Síntoma sexual, cardiopatías, endotelio, disfunción eréctil.

Key Words: Sexual symptom, heart disease, endothelium, erectile dysfunction

Introducción La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial. También en nuestro país constituye la primer causa de mortalidad,(1) es una de las consultas más comunes en atención primaria en salud, en pacientes en edad media de la vida y en la tercera edad. Si tenemos en cuenta que la expectativa de vida tanto del hombre como de la mujer es cada vez más alta, es pertinente considerar no sólo su correcto diagnóstico y tratamiento específico, sino también sus repercusiones a nivel de la esfera sexual del paciente. E-mail: mmorgade@sums.com.uy

Abstract: Our doctor’s office usually ignore sexual

Cuando hablamos de cardiopatías y sexualidad, necesariamente tenemos que tener en cuenta la calidad de vida. Los factores de riesgo para la disfunción eréctil (DE) son muy similares a los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular (CV),(2) ellos son: estilo de vida sedentario, obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia, síndrome metabólico y estrés. La DE constituye por sí misma un factor de riesgo. La hipertensión arterial (HTA), consulta extremadamente frecuente, provoca un daño al endotelio que repercute en todo el organismo y especialmente en los órganos diana: cerebro, corazón, riñón, siendo afectados previamente, vasos de menor calibre como las arterias peneanas.

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Morgade A

La DE debe considerarse como un síntoma temprano para avisar de ese daño endotelial. Por tal motivo, se sugiere tener en cuenta la DE dentro de los cálculos de futuro riesgo de enfermedad cardiovascular y eventos coronarios.(3)

Fase vascular de la erección Cuando el pene está en reposo, la cantidad de sangre que le llega es la necesaria para garantizar la vitalidad de los tejidos. Las erecciones matutinas son un signo de buena salud vascular. Cuando se produce una estimulación efectiva, ya sea psicógena o refleja, entra en juego el SN parasimpático, particularmente el núcleo sacro actuando sobre las arteriolas peneanas, cuyo endotelio comienza a liberar neurotransmisores, entre otros: acetil colina, PGE-1, óxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo, etc. Entre los neurotransmisores, el óxido nítrico juega un papel principal, es el neurotrasmisor de la erección por excelencia. Al activar el GMPc, provoca una rápida vasodilatación, relajando el músculo liso arteriolar y llenando de sangre los sinusoides peneanos que, a su vez, comprimen el plexo venoso contra la túnica albu-

gínea, produciendo el atrapamiento de sangre necesario para lograr la erección. Posteriormente, para que termine la erección entra en juego la PDE-5, cuya función es degradar el GMPc, con lo cual se retoma el predominio de la actividad adrenérgica provocando una contracción del músculo liso de las arteriolas peneanas, cuyo resultado final es una vasoconstricción, de modo que la sangre abandona las estructuras eréctiles (cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso) a través de los plexos venosos. Cuando este fenómeno ocurre antes de que el paciente lo desee o antes de la eyaculación, entonces tendremos una disfunción eréctil.

Disfunción eréctil La DE es la incapacidad persistente, total o parcial, de lograr y/o mantener una erección suficiente para el desempeño sexual. Varios estudios epidemiológicos han mostrado una alta prevalencia e incidencia de DE en todo el mundo. La edad está estrechamente relacionada tanto con el aumento de la prevalencia como con la gravedad del cuadro disfuncional.(4) A medida que se envejece,

BIOMET INSTITUCIONAL

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Morgade A

aumenta la incidencia de enfermedades que pueden causar trastornos eréctiles, tales como arterioesclerosis e HTA. Sabemos bien que la erección es un fenómeno vasocongestivo y la patología vascular es la causa más frecuente de los disturbios eréctiles en hombres por encima de los 40 años.(5) Las causas de la DE pueden ser: orgánicas, psicológicas y una combinación de ambas. Entre las causas orgánicas citamos: • enfermedades crónicas (HTA, DM, coronariopatías, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal, insuficiencia hepática), • trastornos endócrinos, • afecciones neurológicas, • factores locales, • farmacológicas, • consumo de drogas.

Entrevista y evaluación del paciente con DE de probable causa vascular Hay algunos varones que frente a una dificultad erectiva concurren a la consulta en busca de solución a su problema. Pero la mayoría, no manifiesta espontáneamente el síntoma. Por esto es que la esfera sexual debe ser interrogada en la Historia Clínica como cualquier otra función del organismo. Hay un mínimo de preguntas que debemos considerar: • ¿Presenta disfunción eréctil? • ¿Cuánto hace que comenzó? • ¿Cómo ha evolucionado en el tiempo? • ¿Tiene rigidez peneana matinal? Debemos tener siempre presente que la DE en un hombre mayor de 40 años, asintomático puede ser un marcador para una enfermedad coronaria subyacente. Las arterias coronarias son uno de los sitios frecuentemente afectados en una arteriopatía general, la cual es probable que también afecte la circulación arterial de los cuerpos cavernosos del pene, ya que las arterias peneanas son significativamente más pequeñas que las principales arterias coronarias. La arteriopatía generalizada es causal de DE y de coronariopatías. Los pacientes deben ser examinados cuidadosamente, con examen físico completo, incluido examen genital, control de la PA, frecuencia cardíaca, peso y medición de la circunferencia de la cintura. 102

No se debe comenzar con estudios costosos ni invasivos, hay que realizar un chequeo metabólico básico a todos estos pacientes. La DE es un marcador de riesgo cardiovascular, pero también puede ser el primer síntoma de una diabetes,(6) por lo tanto, el perfil lipídico y la glicemia se imponen en todos los casos.

Evaluación de pacientes con patología cardiovascular y DE Primariamente debemos clasificar el riesgo CV de estos pacientes para después poder dar las recomendaciones de manejo de la DE. Para valorar el riesgo CV podemos basarnos en el protocolo de Bruce, por el que se evalúan equivalentes MET de la actividad diaria con MET para la actividad sexual. El gasto energético de cualquier actividad sexual no supera la etapa I del protocolo de Bruce (5 MET), por ejemplo, un orgasmo con la pareja estable tiene un gasto energético de aproximadamente 3 – 4 MET. Hay que realizar una Evaluación Clínica para identificar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y clasificar a los pacientes en: riesgo bajo, intermedio y alto. a) Riesgo bajo • En principio, no hay por qué interrumpir la actividad sexual • Se puede intentar tratamiento de la D.E. • Control clínico del paciente b) Riesgo intermedio • Se debe re-estratificar el riesgo • Solicitar Ergometría • Control clínico y paraclínico del paciente c) Riesgo alto • Se debe suspender toda actividad sexual • Estabilizar la condición cardiovascular • Evaluar el tratamiento y seguimiento

Objetivos del tratamiento de la DE en pacientes con cardiopatías El objetivo primordial en el manejo de la DE es habilitar al paciente y a su pareja para disfrutar de su sexualidad de manera satisfactoria. Por lo tanto, el diálogo médico-paciente y su pareja -si es posibledebe ser fluido. Las motivaciones y expectativas del paciente deben quedar bien claras, así como la intención de la paen Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 99-103

Cardiopatías y sexualidad

CELSIUS CABEZAL IMPAR NEBIBLOC reja para aceptar tratamientos específicos ya sean farmacológicos, físicos o psicológicos. Explicar en qué momento puede reiniciar las relaciones sexuales sin riesgos, desmistificando el acto sexual como una conducta restrictiva y prohibida para todos los pacientes que han tenido un evento cardiovascular. Se debe plantear claramente cómo y con qué frecuencia deben ser los primeros encuentros sexuales post evento cardiovascular, aclarando que todas las posiciones coitales son “cardiológicamente equivalentes”. Asimismo, mencionar los cuidados que se deben tener con respecto a características del lugar y condiciones del ambiente en que se llevarán a cabo. También se deben especificar cuáles son los signos de alarma que deberán llevar enseguida a la consulta.

Un hombre de más de 40 años con disfunción eréctil, asintomático, debe ser considerado un paciente cardíaco hasta demostrar lo contrario. Asimismo, los pacientes que consultan por alguna sintomatología de causa cardiovascular deben ser interrogados acerca de su función sexual, tratando de pesquisar una disfunción eréctil que pueda ser tratada para mejorar la calidad de vida del paciente. El médico debe tener como objetivo, identificar los factores de riesgo reversibles ya que los cambios en el estilo de vida (como bajar de peso y realizar ejercicio) deben ocupar la primera línea en cualquier tratamiento para la disfunción eréctil, así como la información y asesoramiento de los pacientes y sus parejas sexuales sobre cómo disfrutar de su sexualidad sin miedos, lo que redundará en una mejor calidad de vida.

Conclusiones Actualmente hay evidencia clara que señala que la disfunción eréctil puede estar vinculada con la enfermedad cardiovascular generalizada, por lo cual estos pacientes deben ser valorados exhaustivamente buscando factores de riesgo cardiovascular para ser manejados adecuadamente.

Agradecimientos: Dr. Germán Doce, Dra. Mirtha Colombo, Dra. Ma. L. Banfi Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 18 de agosto de 2012. Fecha de aprobación: 18 de setiembre de 2012.

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of erectile dysfunction with cardiovascular high-risk patients. 2007.

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BOEHRINGER TRAYENTA (aviso sin pajarito) PRESENTACION

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes Lic. Mercedes Delbono Licenciada en Nutrición. Clínica del Sol. Montevideo, Uruguay. Ex-Presidente de Sociedad Uruguaya para el Estudio de la Obesidad.

Resumen: La diabetes mellitus tipo 2 es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más prevalentes a nivel mundial. Determina un incremento de la morbi-mortalidad y es considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente. Ha sido demostrado que los individuos con alto riesgo de padecer diabetes tipo 2 pueden reducirlo significativamente mediante intervenciones en el estilo de vida: alimentación y actividad física. El tratamiento nutricional individualizado es un componente fundamental en el tratamiento de los individuos prediabéticos como de los diabéticos. La reducción de peso en los individuos diabéticos obesos continúa siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de las alteraciones metabólicas. Palabras clave: Diabetes mellitus, prediabetes, tratamiento, dieta, prevención.

Introducción La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más prevalentes a nivel mundial, asociándose estrechamente a la epidemia de obesidad, al síndrome metabólico y al estilo de vida sedentario. Por su característica de patología crónica, demanda atención médica continua, de parte de un equipo profesional interdisciplinario y de un paciente involucrado activamente en su tratamiento, con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. La diabetes es considerada un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) independiente. Incrementa la morbimortalidad, las tasas de mortalidad ajustadas por edad son 1.5-2.5 veces mayores que en la población general.(1) La mitad de estos pacientes fallecen como consecuencia de enfermedad cardiovascular.(2) La hiperglucemia y el mal control metabólico se asocian a un incremento del riesgo cardiovascular. La diabetes, especialmente la tipo 2, se relaciona además con un auE-mail: mdelbono@adinet.com.uy

Abstract: Diabetes mellitus type 2 is one of the most

prevalent noncommunicable disease in the world. It determines an increase in morbidity and mortality and is considered an independent cardiovascular risk factor. It has been show that individuals with hight risk for type 2 diabetes, can reduce it significately throught interventions in their lifestyles: by nutritional treatment and phisical activity. Individualized nutrition is an essential component in the treatment of prediabetic and diabetic individuals. Weight reduction in diabetic obese individuals remains the only comprehensive treatment that can simultaneously control most metabolic disorders.

Key words: Diabetes mellitus, prediabetes, treatment, diet, prevention.

mento de la prevalencia de otros FRCV independientes como la hipertensión (HTA), la disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y a mayor prevalencia de factores de riesgo como: • la obesidad, • la hipertrigliceridemia, • el sedentarismo, • la microalbuminuria, • la inflamación, • la resistencia a la insulina (IR), • la hiperglucemia posprandial, • el aumento de factores trombogénicos, • el aumento de lipoproteína (a) y lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas.(3)

Prevalencia mundial En el año 2011, según datos de la Federación Internacional de Diabetes, se registraron alrededor de 366 millones de casos en el mundo de personas con diabetes mellitus (DM), representando el 8.3% de la población adulta.

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Se estima que este número llegará a 552 millones en el año 2030, constituyendo el 9.9% de la población mundial.(4)

Prevalencia de diabetes en el Uruguay Los resultados de la Encuesta de Prevalencia de la Diabetes en Uruguay, publicada en el año 2005, indicaron una prevalencia de 6,4% de diabéticos conocidos y 1,6% de diabéticos no conocidos, totalizando 8%. Las glucemias alteradas en ayunos según criterios del año 1997 (entre 110 y 125 mg/dl) representaron el 2,8%, cifra que se elevó a 8,2% utilizando los criterios propuestos en el año 2004 (glucemia entre 100 y 125 mg/dl).(5)

Alimentación y actividad física Según el Informe de la Consulta Mixta de Expertos OMS/ FAO (2003), en la etiología de la DM2 interaccionan factores genéticos y ambientales. Los mayores incrementos de esta patología ocurrieron en sociedades en las que la alimentación ha sufrido grandes cambios, ha disminuido la actividad física y ha aumentado el sobrepeso y la obesidad. Según el nivel de evidencia de dicho informe, la asociación entre el aumento excesivo de peso, la obesidad central, la inactividad física y la DM2 es convincente. La obesidad central, es a su vez, un importante determinante de resistencia a la insulina (Ver Tabla 1).(1) La obesidad podría contribuir al desarrollo de DM2 mediante el aumento en los niveles de ácidos grasos libres no esterificados, hormonas, citoquinas, otras sustancias que favorecen la IR y por el aumento de moléculas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina).(6) Además de asociarse con mayor riesgo de DM2, la obesidad también aumenta el riesgo de complicaciones en individuos diabéticos. El sobrepeso/obesidad y la DM2 son factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.(6) Con respecto a la dieta, los datos que indican que los ácidos grasos saturados aumentan el riesgo de DM2 y que los polisacáridos no amiláceos (PNA) (fibra), tienen un efecto protector, son más convincentes que los datos correspondientes a otros nutrientes estudiados.(1) Ingestas elevadas de grasas saturadas se han asociado a un mayor riesgo de disminución de la tolerancia a la glucosa y a mayores niveles de glucosa y de insulina en ayunas. Además, una ingesta total elevada de grasas, se ha vinculado a mayores concentraciones de insulina en ayunas y a un menor índice de sensibilidad a la insulina. El antecedente de diabetes materna, en particular de diabetes gestacional, así como el retraso del crecimiento intrauterino especialmente cuando está asociado a un rápido crecimiento compensatorio posterior, parecen aumentar el riesgo de sufrir diabetes más adelante. Una mayor ingesta de ácidos grasos insaturados y de ácidos grasos poliinsaturados se ha asociado a un menor 106

riesgo de DM2, y a menor nivel de glucosa en ayunas y a las dos horas. Por otra parte, la pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina, reduciendo el riesgo de progresión de una menor tolerancia a la glucosa a la DM2. Tres estudios han demostrado que los PNA tienen un efecto protector que es independiente de la edad, el índice de masa corporal (IMC), el consumo de tabaco y la actividad física. Nos referimos al Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud, el Estudio de Salud de las Enfermeras y el Estudio sobre la Salud de las Mujeres de Iowa. Una alta ingesta de PNA determina una menor concentración de glucosa e insulina en personas con DM2 y baja tolerancia a la glucosa. Una mayor ingesta de cereales integrales, verduras y frutas (ricos en PNA) son característicos de dietas asociadas a menor riesgo de progresión de intolerancia a la glucosa a DM2.(1) El aumento de la actividad física, reduce el riesgo de padecer DM2, con independencia del grado de adiposidad.(7) El ejercicio vigoroso, por ejemplo, un esfuerzo de intensidad equivalente al 80-90% del ritmo cardíaco previsto para la edad, durante al menos 20 minutos, como mínimo cinco veces a la semana, puede aumentar sustancialmente la sensibilidad a la insulina.(7) La American Diabetic Association (ADA) ha publicado en 2012 recomendaciones nutricionales en diabetes basadas en el nivel de evidencia, constituyendo el tratamiento médico nutricional (MNT) un componente integral en la prevención, el tratamiento y la educación para el autocuidado.(8) El logro de los objetivos relacionados con la nutrición requiere de un esfuerzo coordinado del equipo interdisciplinario de profesionales, que incluye la participación activa del paciente prediabético o diabético, así como la presencia de un nutricionista con experiencia en el tratamiento de esta patología.(8)

Objetivos en la prevención y tratamiento de la diabetes En la situación actual de alta prevalencia es fundamental la promoción de la salud en todas las edades, incluyendo el embarazo, enfatizando su vigilancia cuidadosa a través de los controles y seguimientos ponderales, tanto por sobrepeso, como por desnutrición de la madre adolescente. El objetivo a aplicar en personas en riesgo de diabetes o pre-diabetes es disminuir el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV) mediante la promoción de una alimentación saludable y actividad física, que contribuyan a la pérdida moderada de peso y mantenimiento del mismo. (ADA 2012)(8) En el paciente diabético, los objetivos del tratamiento médico-nutricional consisten en: en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 105-114

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes

1. Lograr y mantener: • niveles de glucosa y de Hemoglobina Glicosilada A1c (HbA1c) dentro de los márgenes de normalidad o lo más próximos a ellos mientras sean seguros, • un perfil de lípidos y lipoproteínas que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular, • cifras óptimas de presión arterial. 2. Evitar o reducir el riesgo de desarrollo de complicaciones mediante la modificación del estilo de vida. 3. Promover un aporte calórico adecuado mediante una alimentación saludable, teniendo en cuenta las preferencias personales, culturales y la voluntad de cambiar. 4. Buscar ‌ la satisfacción del paciente a través de alimentos y formas de preparación que le agraden, dentro de aquellos que cumplen con las características de saludables. Este precepto es importante considerando la adhesión a los tratamientos dietéticos. 5. En individuos tratados con insulina o secretagogos, se debe proporcionar capacitación para el autocontrol, para poder realizar actividad física en forma segura, incluyendo la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia y el tratamiento de la diabetes durante una enfermedad aguda. Estudios controlados randomizados han demostrado que los individuos con alto riesgo de desarrollar DM2, como aquellos con intolerancia a la glucosa, intolerancia a la glucosa en ayunas, o ambos, pueden reducir significativamente la tasa de desarrollo de diabetes con intervenciones específicas. (ADA 2012)(8)

Recomendaciones ADA 2012 según nivel de evidencia A las personas con sobrepeso u obesas que tienen o están en riesgo de diabetes se les recomienda la pérdida de peso (A). Para adelgazar son efectivas las dietas hipohidrocarbonadas, hipograsas e hipocalóricas. La dieta mediterránea puede ser eficaz en el corto plazo, hasta dos 2 años (A). En pacientes con dietas hipoglucídicas, se debe monitorear el perfil lipídico, la función renal y la ingesta de

proteínas (en aquellos con nefropatía), y ajustar el tratamiento para evitar hipoglicemias (E). La actividad física y la modificación de la conducta son componentes importantes de los programas para bajar de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso (B).(8)

Prevención primaria de diabetes A las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes con sobrepeso u obesidad, o con HbA1c de 5.7-6.4%, intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA), se les recomienda: • una pérdida del 7% del peso corporal, • realizar actividad física moderada, al menos 150 minutos por semana, • estrategias dietéticas que incluyen dietas hipocalóricas e hipograsas.(8) Se les aconseja incorporar fibras dietéticas (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos que contengan granos integrales (B). También limitar el consumo de bebidas azucaradas (B). (ADA 2012)(8) La prevención de la DM2 en lactantes y niños pequeños puede facilitarse promoviendo la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, evitando el sobrepeso y la obesidad y promoviendo un crecimiento lineal óptimo.(1) No hay recomendaciones nutricionales para prevenir la diabetes tipo 1.(9) El programa de prevención de diabetes “Diabetes Prevention Program” (DPP) examinó el efecto de la pérdida de peso y el aumento de ejercicio en el desarrollo de DM2 en hombres y mujeres con elevado riesgo de DM2. Se asignaron aleatoriamente a personas no diabéticas con glicemia elevada en ayunas y postcarga a 3 grupos: 1. con placebo, 2. con metformina, 3. un programa de modificación de estilo de vida con las metas de una pérdida de peso del 7% y de 150 minutos de actividad física de intensidad moderada por semana.(10) El promedio de seguimiento fue de 2,8 años.

FANIO CARESENS

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Tabla 1

Resumen de la solidez de los datos sobre los modos de vida y el riesgo de sufrir diabetes tipo 2 Evidencia

Menor riesgo

Relación convincente

•Pérdida de peso voluntaria en personas con sobrepeso u obesidad •Actividad física

Relación probable

•PNA

Relación posible

Datos insuficientes

•Acidos grasos n-3 •Alimentos de bajo índice glucémico •Lactancia materna exclusiva (b) •Vitamina E, Cromo, Magnesio •Cantidades moderadas de alcohol

Sin relación

Mayor riesgo

•Sobrepeso y obesidad •Obesidad abdominal •Inactividad física •Diabetes materna (a) •Grasas saturadas •Retraso del crecimiento intrauterino •Consumo total de grasas •Acidos grasos trans •Exceso de alcohol

PNA: polisacáridos no amiláceos (a) incluye la diabetes gestacional (b) los lactantes deben de ser alimentados exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida. Recomendación para la Prevención de la Diabetes. Ginebra 2003. Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas. Informe de una Consulta Mixta de Expertos OMS/FAO. 90-100(1)

La intervención de estilo de vida redujo la incidencia de diabetes un 58% y la metformina un 31% en comparación con el placebo. La intervención del estilo de vida fue significativamente más eficaz que la metformina.(10) El objetivo del estudio “Da-Qing” fue determinar si las intervenciones de dieta y ejercicio en personas con intolerancia a la glucosa podían reducir la incidencia de DM. Los sujetos fueron asignados al azar, a un grupo control o a uno de tres grupos de tratamiento activo: • 1) solo dieta, • 2) solo ejercicio, o • 3) combinación de dieta y ejercicio.(11) La incidencia acumulada de diabetes a los 6 años fue del 67,7% en el grupo control, en comparación con el 43,8% en el grupo con dieta, el 41,1% en el grupo de ejercicio y de 46,0% en el grupo con dieta y ejercicio. En un análisis de riesgos proporcionales ajustado por diferencias en el IMC basal y glucosa en ayunas, la dieta, el ejercicio y las intervenciones de dieta más ejercicio, se asociaron con 31%, 46%, y 42% de reducciones en el riesgo de desarrollar diabetes, respectivamente. Concluyeron que la dieta y/o las intervenciones de ejercicios llevaron a una disminución significativa en la incidencia de diabetes durante un período de 6 años entre las personas con intolerancia a la glucosa.(11) El “Finnish Diabetes Prevention Study” (DPS) fue el primer estudio controlado sobre prevención de la DM2. Se asignaron a 522 personas con ATG, a un grupo de intervención intensiva en el estilo de vida o a un grupo control.(12) Los objetivos de la intervención fueron: reducir 5% del peso corporal o más, ingesta total de: grasas <30%, grasas saturadas <10%, fibra >15 g/1000-kcal y un mínimo de 30 minutos diarios de ejercicio moderado. Durante el estudio, el riesgo de diabetes se redujo 58% en el grupo de intervención. La reducción en la incidencia de

la diabetes se asoció directamente con los cambios en el estilo de vida.(12) El seguimiento de los tres grandes estudios de intervención de estilo de vida mencionados, ha demostrado una reducción sostenida de la tasa de conversión a DM2 con un 43% de reducción a los 20 años en el estudio Da-Qing, de 43% de reducción a los 7 años en el Finnish Diabetes Prevention Study y de 34% de reducción a los 10 años en el Diabetes Prevention Program.(8)

Las modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio) son esenciales en todos los pacientes con diabetes. El tratamiento nutricional es un componente fundamental en el tratamiento integral de la DM.(13) El tratamiento nutricional debe ser personalizado, adaptado de acuerdo a las características de cada individuo: edad, estado fisiológico, metabólico y nutricional, estilo de vida, trabajo, tipo de diabetes, tratamiento farmacológico, otras patologías y nivel socio-económico. La reducción de la obesidad o el sobrepeso y la adaptación a un estilo de vida activo tienen importantes beneficios.(9) El tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el paciente obeso, es el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de las alteraciones metabólicas de la persona con DM2.(14) En diabéticos tipo 2 el descenso del 5% del peso se asoció con disminución de la resistencia a la insulina, de la presión arterial, mejoría de la glicemia y de los lípidos. Diversos estudios, entre ellos el Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) el American Cancer Society´s Prevention Study y el Trials of Hypertension Prevention, demostraron que la disminución del peso mejoró el me-

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Tratamiento de la diabetes tipo 2

GRAMON BAGO GALVUS IMPAR a pedido del cliente

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tabolismo de la glucosa, disminuyó los riesgos de complicaciones de la DM y la mortalidad, las intervenciones basadas en modificaciones del estilo de vida reducen significativamente el peso corporal y mejoran el estado general, el control glucémico, los FRCV y la mortalidad global y cardiovascular; mejoras que se observaron incluso con descensos ponderales modestos.(6)

Distribución de macronutrientes La proporción de carbohidratos (CHO), proteínas y grasas puede ajustarse para cumplir con los objetivos metabólicos y las preferencias individuales del diabético (C). El monitoreo de la ingesta de CHO, por diversos métodos, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico (B). (ADA 2012)(8) Cabe mencionar entre ellos el conteo de carbohidratos y el método de intercambios. En las personas con diabetes, el uso del índice glucémico y de la carga glucémica pueden proporcionar un modesto beneficio adicional en el control glucémico sobre la observada, si sólo se considera el total de CHO.(9)(15) El consumo de grasas saturadas debe ser <7% del total de calorías (B). La reducción de la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto, la ingesta de grasas trans debe ser minimizada (E).(ADA 2012)(8) Numerosos estudios han tratado de identificar la combinación óptima de los macronutrientes, pero aún existen controversias al respecto. Una revisión sistemática de 80 estudios de pérdida de peso de ≥1 año de duración, demostró que la pérdida moderada de peso, lograda a través de: dieta sola, dieta y ejercicio o sustitutos de las comidas, puede ser alcanzada y mantenida (5,8 a 8% de pérdida de peso a los 12 meses). Dietas con bajo contenido graso y de CHO, y un patrón de dieta Mediterránea han demostrado que promueven la pérdida de peso con resultados similares después de 1 a 2 años de seguimiento. Un meta-análisis mostró que a los 6 meses, dietas bajas en CHO se asociaron con mayores logros en las concentraciones de colesterol HDL y de TG, que dietas bajas en grasas, sin embargo, el colesterol LDL, fue significativamente mayor en las dietas bajas en CHO. Un estudio controlado randomizado en individuos de alto riesgo, expuso que un patrón de dieta Mediterránea reduce la incidencia de diabetes en ausencia de pérdida de peso en un 52%, en comparación con el grupo control con una dieta baja en grasas. La proporción ideal de CHO, proteínas y grasas variará dependiendo de circunstancias individuales, pero la ingesta calórica total debe de ser apropiada a la meta del control del peso.(8) La individualización de la composición de macronutrientes dependerá del estado metabólico del paciente (ejemplo: perfil lipídico, función renal) y/o preferencias alimentarias. Cabe resaltar que la cantidad diaria recomendada de carbohidratos es de 130 g/día y se basa en proporcionar ade110

cuada glucosa al sistema nervioso central, sin depender de la producción de glucosa a partir de la ingesta de proteínas o de grasas. Aunque las necesidades del cerebro pueden ser satisfechas con dietas bajas en CHO, a largo plazo los efectos metabólicos de una dieta muy baja en CHO no son claras y estas dietas excluyen muchos alimentos que son fuentes de energía, fibra, vitaminas y minerales, siendo además importantes en la palatabilidad.(8)

Fibra Se estimula el consumo de variedad de alimentos que contienen fibra como las legumbres, cereales ricos en fibra (≥5 g de fibra/porción), frutas, verduras y productos de granos enteros, ya que proporcionan vitaminas, minerales y otras sustancias importantes en la dieta balanceada. Por otra parte, hay datos que sugieren que el consumo de una dieta rica en fibra -hasta alrededor de 50 g de fibra/día- reduce la glucemia en pacientes con diabetes tipo 1 y la glucemia, la hiperinsulinemia y la lipemia en sujetos con DM2.(9) Se recomienda un consumo diario de 14 g/1000 kcal. (8). Las dietas con cantidades de 50 gramos de fibra o más no se recomiendan pues disminuyen la absorción de nutrientes esenciales y tienen un efecto negativo sobre la distención abdominal y el bloating.

Indice y carga glucémica Si bien la cantidad total de CHO de la dieta es el principal determinante de la glucemia posprandial, existe controversia en relación a la utilidad del índice glucémico (IG) y de la carga glicémica en el tratamiento de los pacientes diabéticos. La posición de ADA (2008-2011) al respecto fue que el uso del IG y la carga glicémica proporcionan un beneficio adicional modesto por sobre el observado cuando el total de CHO es considerado en forma aislada.(9, 15) Para determinar los efectos de las dietas de bajo IG en el control glucémico de la diabetes, se evaluaron los ensayos controlados aleatorios (ECA), que compararon dietas de bajo IG con dietas de alto IG, en diabetes tipo 1 o tipo 2. Hubo una disminución significativa de la HbA1c con dieta de IG bajo, con respecto a la dieta control, lo que indicó un mejor control glucémico, sosteniendo que la reducción del IG de la dieta puede contribuir a mejorar el control glucémico en la diabetes.(16)

Acidos grasos Los objetivos recomendados en personas con diabetes con respecto a los ácidos grasos son compatibles con los de las personas con enfermedades cardiovasculares, debido a que las dos patologías parecen tener riesgo cardiovascular equivalente. La ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total de calorías (B). La reducción de la ingesta de grasas trans, disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo que debe minimizarse su ingesta (E). ADA 2012)(8) en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 105-114

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes

Las recomendaciones de ADA 2008 además incluyen: • Limitar el colesterol a <200 mg/día. (E) • Consumir dos o más porciones de pescado por semana (se exceptúan el consumo de pescados fritos) ya que proporcionan ácidos grasos poliinsaturados n-3 (B).(9) El objetivo principal es limitar ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans (AGT) y la ingesta de colesterol a fin de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que dichos nutrientes son los determinantes principales en la dieta, del colesterol LDL. Una alimentación cardioprotectora (grasas saturadas y trans < 7% de la energía diaria, colesterol < de 200 mg e ingesta grasa de 25-35%) puede reducir el colesterol 7-21%, el LDL - colesterol 7-22% y los triglicéridos en 11-31%.(17) En estudios realizados con dietas isocalóricas, con dietas bajas en ácidos grasos saturados y alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados, frente a dietas con alto contenido en CHO (~ 55% del total de energía), las dietas altas en CHO aumentaron la glucemia posprandial, la insulina y los TG, en comparación con las dietas con alto contenido en grasas monoinsaturadas. Sin embargo, las dietas ricas en grasas monoinsaturadas no mejoraron la glicemia en ayunas ni redujeron la HbA1c. En otros estudios, cuando el consumo calórico se redujo, los efectos adversos de las dietas altas en CHO sobre el metabolismo hidrocarbonado, no se observaron.

Acidos grasos trans Diversos estudios clínicos demuestran que los AGT tienen un efecto adverso sobre el perfil lipídico similar a las grasas saturadas. Elevan las concentraciones séricas de los TG de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de la lipoproteína a [Lp(a)]. Además, disminuyen el colesterol HDL.(18) En personas con insulino-resistencia o diabetes, los AGT pueden alterar más la sensibilidad a la insulina que las grasas saturadas. En un estudio en el cual los sujetos consumieron una dieta alta en AGT, presentaron un aumento en la respuesta postprandial de insulina sérica y péptido-C

en comparación con los que ingirieron una dieta alta en ácidos grasos monoinsaturados.(18) De acuerdo a Risérus, no sólo ingerir grandes cantidades de AGT puede inducir efectos adversos, sino que también el consumo de bajas proporciones durante largos periodos puede promover la resistencia a la insulina y tener efectos clínicos relevantes en el riesgo de padecer DM. Los mecanismos por los que esto sucede no se conocen bien. Se supone que pueden estar involucrados un aumento del estrés oxidativo e inflamación, así como una disfunción endotelial.(18) Dicho efecto adverso de los AGT puede deberse además a una regulación a la baja de los factores de transcripción requeridos para una sensibilidad óptima a la insulina.(18)

Acidos grasos poliinsaturados omega 3 Las dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados parecen tener efectos similares a los ácidos grasos monoinsaturados en los lípidos plasmáticos. Gran número de evidencias han demostrado la relación existente entre el consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 y la disminución del riesgo cardiovascular. La importancia de estos nutrientes radica en la pluripotencialidad de sus efectos, ya que realizan esta acción protectora a través de varios mecanismos relacionados con la prevención de la inflamación sistémica, la mejoría del perfil lipídico, la acción antiarrítmica y efectos antitrombóticos. Producen una reducción en los niveles de triglicéridos y en ocasiones de colesterol total.(19) Las fuentes más ricas en éstos nutrientes son los peces de agua fría, los pescados azules, que contienen dos de los más importantes ácidos grasos omega 3: el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). Las fuentes de origen vegetal se encuentran en frutos secos y semillas. En el estudio transversal realizado en individuos con alto riesgo cardiovascular (n: 945), incluidos en el estudio PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), el elevado consumo de pescado se correlacionó con menor glicemia en ayunas y menor prevalencia de diabetes. Patel et al. (2009) mostró que la ingesta de pescado

SPEFAR CLINDA CAP

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BAYER SUPRADYN

Nutrición en la prevención y el tratamiento de la diabetes

total, estaba asociada a una disminución del 25% del riesgo de diabetes independientemente de otros factores, sin embargo otros estudios no han llegado a éstas conclusiones.(20) ADA 2008 recomienda el aporte de omega 3, mediante el consumo de dos o más porciones de pescado (no frito), por semana.(9)

Proteínas Las recomendaciones nutricionales de ADA 2012 no establecen cantidades específicas con respecto a cantidad de proteínas para diabéticos con función renal normal. En las recomendaciones de ADA 2008 al respecto, se indicó que no hay pruebas suficientes para sugerir que el consumo normal de proteínas (15-20% de la energía) deba ser modificado.(9) En diabéticos, el consumo proteico puede aumentar la respuesta de la insulina sin aumentar las concentraciones plasmáticas de glucosa. Dietas altas en proteínas no se recomiendan como un método para la pérdida de peso. Los efectos a largo plazo de la ingesta de proteínas >20% de las calorías en el tratamiento de la diabetes y sus complicaciones son desconocidos. A pesar de que estas dietas puede producir a corto plazo pérdida de peso y mejoría de la glucemia, no se ha establecido que estos beneficios se mantienen a largo plazo y los efectos a largo plazo sobre la función renal en personas con diabetes son desconocidos.(9) Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día, en los individuos con diabetes que se encuentran en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC) y a 0,8 g/kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC, lo que puede mejorar la función renal (B). (ADA 2012)(8)

Otras recomendaciones nutricionales Los diabéticos que beben bebidas alcohólicas deben limitar su consumo a una cantidad moderada: una bebida al día o menos para las mujeres adultas y dos bebidas al día o menos para los hombres adultos, quienes deben tomar precauciones adicionales para prevenir hipoglucemias (E). (ADA 2012)(8) Una bebida alcohólica corresponde a una bebida que contiene 15 cc de etanol, ejemplos: 340 cc de cerveza, o 140 cc de vino, o 40 cc de bebidas destiladas.

Suplementos No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia y la preocupación de su seguridad a largo plazo. Se recomienda planificar las comidas incluyendo la optimización de la elección de alimentos para satisfacer la cantidad diaria recomendada (RDA)/ingesta dietética de referencia (DRI) de todos los micronutrientes (E).(15)

Bebidas azucaradas Los grandes aumentos en el consumo de bebidas azucaradas han coincidido con las epidemias de obesidad y DM2. En un meta-análisis de ocho estudios prospectivos de cohorte (n = 310.819), una dieta alta en consumo de bebidas azucaradas se asoció con el desarrollo de la DM2 (n = 15.043). Los individuos con la más alta ingesta en comparación con el cuantil más bajo de ingesta de bebidas endulzadas con azúcar presentaron un riesgo 26% mayor de desarrollar diabetes.(8) Cabe destacar la importancia del consumo de agua en sustitución de las bebidas endulzadas con sacarosa o con jarabe de alta fructosa, dadas las ventajas que tiene el beber agua para el bienestar general y la funcionalidad renal en particular. Fraccionamiento Los CHO deben distribuirse en el correr del día, considerando la actividad física del paciente y el tratamiento farmacológico, con el objeto de prevenir episodios de hipoglicemia así como de picos glucémicos posprandiales. La distribución de la dieta indicada a lo largo del día, debe ser como mínimo de 4 comidas principales, y de 1 a 3 colaciones. Actividad física Los diabéticos deben de realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio (A). En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia por lo menos 2 veces por semana (A). (ADA 2012)(8) Hipertensión El tratamiento para la hipertensión consiste en el cambio de estilo de vida y en la pérdida de peso cuando hay sobrepeso; el patrón de dieta DASH (Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión) incluye la reducción del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la disminución del consumo de alcohol y el aumento de la actividad física (B). (ADA 2012)(8) Aunque no existen estudios bien controlados sobre dieta y ejercicio para el tratamiento de la hipertensión arterial en personas con diabetes, el estudio DASH en individuos no diabéticos ha demostrado efectos antihipertensivos, similares al tratamiento farmacológico.(21) Los cambios en el estilo de vida consisten en reducir la ingesta de sodio (hasta <1.500 mg/día) y el exceso de peso, aumentar el consumo de frutas, verduras y de productos lácteos bajos en grasas (2 a tres porciones por día), evitar el consumo excesivo de alcohol (no más de dos bebidas por día en los hombres y no más de una bebida por día en mujeres) y el aumento de los niveles de actividad física. Estas estrategias no farmacológicas también pueden influir positivamente en el control de la glucemia y de los lípidos.(21)

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Delbono M

Las recomendaciones de OMS/FAO a la población general aún en ausencia de hipertensión, es un consumo máximo de cloruro de sodio de 5 gramos o de 2 gramos de sodio por día. (22) Similar recomendación efectuó el grupo GITBAGA, para la población uruguaya estableciendo un consumo menor de 5 g de cloruro de sodio o de 2 gramos de sodio por día.(23)

Dislipidemia Para mejorar el perfil lipídico de los diabéticos se recomienda reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos Ω-3, fibra viscosa (avena, legumbres, frutas) y estanoles/ esteroles vegetales; adelgazar (si procede) y aumentar la actividad física (A). ADA 2012)(8) Esteroles vegetales y ésteres de estanoles Los esteroles vegetales y ésteres de estanoles bloquean la absorción intestinal del colesterol dietético y biliar. La ingesta de aproximadamente de 2 g/día de esteroles y estanoles vegetales reduce el colesterol total y el colesterol LDL. Algunos países disponen de alimentos y bebidas que contienen esteroles vegetales.(9)

Intervenciones en nutrición para diabetes tipo 1

Las personas que utilizan insulina de acción rápida o bomba de insulina, deben de ajustar las comidas y las dosis de insulina basándose en el contenido de CHO de las comidas. En las personas que utilizan dosis fijas de insulina diarias, la ingesta de carbohidratos en el día a día debe de mantenerse coherente con respecto al tiempo y cantidad. En el ejercicio planificado, la dosis de insulina se puede ajustar. En el ejercicio no planificado, pueden ser necesarios carbohidratos adicionales.(9)

Conclusiones La obesidad aumenta el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 así como la posibilidad de desarrollar complicaciones una vez instalada ésta patología. Las modificaciones del estilo de vida, tanto en la prevención de la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo, como en el tratamiento de la diabetes, son factores primordiales para el logro de los objetivos metabólicos y disminuir el riesgo de complicaciones. El abordaje nutricional, pilar fundamental del tratamiento integral, deberá de ser individualizado, adaptado a las características particulares de cada persona, debiendo estar inmerso en un modelo de atención que permita la continuidad en el tiempo. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 9 de setiembre de 2012. Fecha de aprobación: 18 de setiembre de 2012.

En las personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con insulina debe integrarse a un patrón individual de dieta y actividad física.

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SERVIMEDIC NUTRISEE

EPOC ¿Enfermedad o Síndrome? – Los fenotipos clínicos –

Dr. Jorge Rodríguez-De Marco Médico Neumólogo - Docente del Centro de Ciencias Biomédicas - Universidad de Montevideo Coordinador de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes-CHLA-EP Montevideo, Uruguay

Resumen: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica (EPOC) es una entidad compleja, con alteraciones anátomo-funcionales diversas a nivel bronco-pulmonar. Es probable que esta entidad incluya sub-conjuntos de pacientes con historia natural distinta, que requieren un abordaje terapéutico diferente. De allí deriva la necesidad de poder identificar con precisión las características de sub-conjuntos (o fenotipos) de pacientes genéricamente considerados como afectados por la EPOC. En el presente artículo se analizan 4 fenotipos que podrían permitir establecer diferentes estrategias terapéuticas ajustadas a cada grupo: • No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica • Mixto EPOC-asma • Agudizador con enfisema • Agudizador con bronquitis crónica

Abstract: COPD is a complex entity, with different

Palabras clave: EPOC, fenotipos, tratamiento según fenotipos

Key words: COPD, phenotypes, treatment according to phenotypes

Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección caracterizada por una limitación al flujo aéreo escasamente reversible, que incluye diferentes entidades definidas con criterios clínicos, morfológicos e imagenológicos. Estos diferentes sustratos anátomo-patológicos presentan manifestaciones clínicas y funcionales diferentes, en buena medida, pueden determinar la respuesta al tratamiento instituido y condicionar el pronóstico. En la práctica clínica, quienes manejan este tipo de pacientes constatan que para un mismo grado de limitación al flujo aéreo, objetivada por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), distintos pacientes pueden presentar cuadros clínicos, respuestas terapéuticas y cursos evolutivos muy diferentes. Por dicha razón las guías GOLD en sus últimas versiones, proponen realizar una valoración multidimen-

anatomo-functional alterations at a bronchopulmonary level. It is likely that this entity includes sub-sets of patients with different natural history, requiring a different therapeutic approach. From this derives the need to identify accurately the characteristics of sub-sets (or phenotypes) of patients generally considered as affected by COPD. This article discusses 4 phenotypes that could help to establish therapeutic strategies tailored to each group: • No Peaking with emphysema or chronic bronchitis • Joint COPD-Asthma • Peaking with emphysema • Peaking with chronic bronchitis

sional del paciente en la que, además del FEV1, se contemple: • la frecuencia de agudizaciones, • los síntomas (disnea, tolerancia al ejercicio) y • la puntuación del COPD Assessment Test (CAT).(1) La valoración multidimensional proporciona una mejor predicción del pronóstico de la EPOC que otras variables empleadas aisladamente. El presente artículo no pretende hacer un análisis exhaustivo del tema sino, presentar una información básica y despertar en el lector el interés en el estudio más profundo de una forma renovada de encarar a la EPOC y que tal vez rija en el futuro el manejo de los pacientes portadores de esta afección.

Interés del tema

E-mail: jordemar@gmail.com

Definir y caracterizar los fenotipos de la EPOC representa, desde hace algún tiempo, una tarea que ha desencadenado controversia pero que a su vez ha abierto las puertas a la aplicación de un enfoque más ajustado

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EPOC ¿Enfermedad o Síndrome?

para el diagnóstico y manejo de los afectados por esta enfermedad. En este sentido, un buen número de trabajos han encarado este desafío, resultando de ellos la identificación de algunos fenotipos clínicos posibles de la EPOC.(2) La EPOC es una entidad compleja, producto de alteraciones anátomo-funcionales bronco-pulmonares, que también repercuten sobre distintos sectores extrapulmonares. El deterioro objetivo de un índice espirométrico, el FEV1 (volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada, o VEMS), ha sido utilizado como factor definitorio de la gravedad de la obstrucción de las vías aéreas y como guía para evaluar la eficacia del tratamiento. La velocidad de su deterioro se ha tenido en cuenta para determinar el pronóstico de la enfermedad. No obstante, ciertas manifestaciones clínicas, algunas alteraciones pulmonares y extra-pulmonares no se relacionan o lo hacen de una forma muy débil con dicho índice. En efecto, algunos estudios han permitido mostrar la marcada variabilidad de las distintas manifestaciones, de la frecuencia de las exacerbaciones y del impacto sobre la calidad de vida en los distintos estadios de gravedad.(3) Esto nos permite plantear que es altamente probable que lo que consideramos la EPOC albergue bajo esa amplia denominación a sub-conjuntos de pacientes que transiten una historia natural y requieran un abordaje terapéutico diferente. De ahí se desprende la necesidad de poder identificar con precisión las características de sub-conjuntos (o fenotipos) de pacientes genéricamente considerados como afectados por la EPOC.

Definición de fenotipos clínicos En términos generales, fenotipo es cualquier característica observable de un organismo. La interacción entre la carga genética del individuo (genoma) y los factores ambientales dan como resultado la expresión de los fenotipos. Recientemente se ha acordado que un fenotipo clínico es una característica o combinación de características de la enfermedad que establecen diferencias entre los individuos en tanto se relacionan con resultados clínicos relevantes (“outcomes”). Estos “outcomes” pueden ser: síntomas, exacerbaciones, respuestas al tratamiento, progresión de la enfermedad y muerte.(2) Para aceptar que un fenotipo clínico sea útil para diferenciar un sub-conjunto de pacientes dentro de la heterogeneidad de la enfermedad, debe cumplir con algunos presupuestos: tener valor predictivo, ser validado prospectivamente para cada consecuencia a la que se refiera y debe ser capaz de clasificar a los pacientes en diferentes grupos que nos permitan establecer un pronóstico y que guíen las intervenciones terapéuticas. Recientemente, en un artículo que adelanta la edición de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC),(4) se ha puesto

a consideración la existencia de 4 fenotipos que permiten establecer diferentes estrategias terapéuticas ajustadas a cada grupo: • No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica • Mixto EPOC-asma • Agudizador con enfisema • Agudizador con bronquitis crónica Si bien esta propuesta resulta atractiva y basada en la mejor evidencia disponible, seguramente dista de ser definitiva y deberá ser validada en la práctica.

Fenotipo Agudizador o Exacerbador El fenotipo agudizador o exacerbador se establece cuando el paciente presenta dos o más exacerbaciones agudas de la EPOC (EA-EPOC) moderadas por año, definidas por aquellos episodios que requirieron la inclusión de corticoides sistémicos y/o antibióticos en el esquema de tratamiento, o graves si han necesitado hospitalización. Si bien se considera que las Exacerbaciones Agudas (EA) se hacen más frecuentes a medida que aumenta la severidad de la enfermedad, el predictor más confiable de su ocurrencia en un paciente dado, es su historia previa de estos episodios. Del análisis del estudio ECLIPSE,(5) se llegó a la conclusión de que existe un grupo de pacientes que parecen tener intrínsecamente una susceptibilidad aumentada a desarrollar exacerbaciones cuando son expuestos a agentes desencadenantes, por ejemplo infecciones virales.(6) Esta susceptibilidad parece ser independiente de la severidad definida por la evaluación espirométrica, al menos en los estadios moderados y severos. Por lo tanto, la tipificación de un paciente como perteneciente al fenotipo agudizador se puede establecer mediante el interrogatorio sobre la ocurrencia previa de EA-EPOC. No obstante, existen además otros factores que aumentan el riesgo de padecer EA con más frecuencia, los cuales se presentan en la Tabla 1. Con el fin de no confundir un nuevo episodio con un fracaso de tratamiento del evento anterior, la EA-EPOC debe estar separada por lo menos 4 semanas de la finalización del cuadro previo o, en quienes no han recibido tratamiento, deben haber transcurrido 6 semanas desde el inicio de la misma.(7) Además, es importante aclarar, que las EA-EPOC frecuentes pueden ocurrir en cualquiera de los fenotipos propuestos.

Fenotipo mixto EPOC-Asma Es aquel tipo de la EPOC que si bien no corrige totalmente la obstrucción al flujo aéreo, presenta una respuesta aumentada al broncodilatador.(8) Por consenso se han establecido criterios mayores y criterios menores para su definición.(9) Esta situación también ha sido denominada como síndrome de superposición o solapamiento (overlap). Una de las características más definitorias de este grupo de pacientes es que presentan un tipo especial de inflamación de las vías aéreas en la cual predominan los esofinófilos:

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inflamación eosinofílica. Esta podría ser la razón por la cual responden mejor, clínica y espirométricamente, a la administración de corticoides inhalados (CI). Criterios mayores para EPOC-Asma: • respuesta espirométrica al broncodilatador muy positiva, definida como un incremento del FEV1 >15% y >400 ml, • eosinofilia en esputo y • antecedentes personales de asma. Criterios menores: • aumento de IgE total, • antecedentes personales de atopia y • respuesta espirométrica al broncodilatador positiva en al menos 2 ocasiones (definida como un incremento del FEV1 >12% y >200 ml). Se configura el fenotipo EPOC-Asma si están presentes dos criterios mayores o uno mayores y dos menores. Se necesitan estudios prospectivos para validar la utilidad de esta definición. Estimaciones sobre la prevalencia de este fenotipo establecen que entre 20 y 40% de los pacientes con EPOC podrían ser incluidos en esta categoría.(10)

Fenotipo Enfisema-Hiperinsuflación Pueden ser agrupados en este fenotipo aquellos pacientes sintomáticos (disnea e intolerancia al ejercicio) que presentan elementos de enfisema en la evaluación imagenológica, definidos por tomografía axial computada de alta resolución (TACAR) y funcionales, definidos por la prueba de transferencia para el monóxido de carbono; con frecuencia pueden detectarse elementos de hiperinsuflación pulmonar. Todos estos elementos tienen un valor predictivo para mortalidad mejor que el FEV1. Tabla 1

Factores de Riesgo para exacerbaciones frecuentes de la EPOC Edad Avanzada Gravedad de la EPOC • Mayor puntaje de disnea basal • Disminución del FEV1 • Hipoxemia Historia de Episodios de Exacerbaciones Previas Inflamación • Inflamación de la vía aérea • Inflamación sistémica Carga bacteriana en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Co-morbilidad/manifestaciones extra-pulmonares • Cardiovascular • Alteraciones del humor (ansiedad-depresión) • Miopatía • Reflujo gastro-esofágico Basado en: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012; 48(3):86-98

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Los pacientes que integran este fenotipo, frecuentemente presentan un índice de masa corporal bajo, elemento que ensombrece el pronóstico vital de los mismos. Se han identificado algunas alteraciones genéticas que aumentarían la susceptibilidad de desarrollar enfisema, sobre todo cuando se trata de fumadores. La expresión máxima del papel genético en la producción de enfisema, está dada por el que se desarrolla en personas con déficit congénito de la enzima alfa-1-antitripsina. Si bien tienen un índice menor de exacerbaciones agudas que otros fenotipos, estos episodios son especialmente más frecuentes en aquellos pacientes portadores de las formas más avanzadas de la enfermedad.(11, 12)

Fenotipo Bronquitis Crónica Desde el Simposio CIBA realizado en 1958, es clásica la definición clínica de esta entidad como la existencia de tos y expectoración por 3 o más meses del año durante 2 o más años consecutivos.(13) Esta afección se asocia a la hipersecreción mucosa relacionada a inflamación de la vía aérea y a mayor riesgo de desarrollar infecciones respiratorias.(14) De ahí la mayor frecuencia de episodios de EA en los pacientes bronquíticos. Es relativamente frecuente la coexistencia de bronquiectasias que aumentan la intensidad y frecuencia de las exacerbaciones.

Interacción de los fenotipos de la EPOC Si bien el fenotipo agudizador/exacerbador puede presentarse en los otros tres, los fenotipos EPOC-Asma, enfisema y bronquitis crónica son excluyentes. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se pueden conformar las siguientes configuraciones fenotípicas: • Fenotipo A: no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica. • Fenotipo B: EPOC-Asma, que cursa o no con exacerbaciones frecuentes. • Fenotipo C: agudizador con enfisema. • Fenotipo D: agudizador con bronquitis crónica. en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 116-124

EPOC ¿Enfermedad o Síndrome?

En la práctica, hay algunos casos que no pueden ser asignados a un fenotipo determinado ya que comparten elementos de más de una categoría. Estas situaciones se deberían asignar al fenotipo que presenta la/s alteración/ es que causa/n más problemas al paciente.

Movilidad de los fenotipos Si bien hay pacientes que cursan la mayor parte de su historia con características correspondientes a un fenotipo clínico determinado, sea de forma espontánea y/o como consecuencia de las intervenciones terapéuticas aplicadas, se pueden observar tránsitos hacia otros fenotipos.

Tratamiento farmacológico de la EPOC En la configuración de los fenotipos tienen gran importancia: • el interrogatorio, especialmente definiendo el número de exacerbaciones, el tratamiento recibido, si fue necesaria la hospitalización y • los exámenes paraclínicos: radiografía de tórax (par radiológico de frente y perfil) y la espirometría pre y post-broncodilatador para evaluar la intensidad de la respuesta a estos fármacos. En las figuras 2 y 3 se presentan los algoritmos diagnósticos de los fenotipos tomando como base el agudizador y el no agudizador.

Se hará especial mención al tratamiento farmacológico de la enfermedad en cada fenotipo clínico y en relación al grado de severidad. De todas formas se recuerda el papel central del abandono del hábito tabáquico, y además la vacunación, el incentivo de la actividad física y una nutrición adecuada. Los objetivos del tratamiento se basan en tres grandes pilares: • la mejoría de la sintomatología de la enfermedad, • las medidas tendientes a disminuir la frecuencia e intensidad de las EA y • aquellas destinadas a mejorar el pronóstico funcional y vital de los pacientes.

Fenotipo A – No agudizador con enfisema o bronquitis crónica La piedra angular del tratamiento farmacológico de estos pacientes es la administración de broncodilatadores. Si no ocurren exacerbaciones, estos pacientes no deben recibir agentes anti-inflamatorios ni mucolíticos. Existen distintos grupos de fármacos broncodilatadores que difieren por su mecanismo de acción y por la duración de su efecto: • beta2-agonistas, • anticolinérgicos (o antimuscarínicos) y • las metilxantinas. Las metilxantinas, fármacos inhibidores no específicos de la fosfodiesterasa, tienen una potencia broncodilatadora menor en relación a los otros grupos y pueden originar numerosos efectos adversos además de interacciones medicamentosas con una amplia variedad de medicamentos. No obstante, se les ha atribuido cierta acción estimulante sobre la contractilidad diafragmática y sobre la depuración mucociliar. Por esta razón sólo se usan como drogas de segunda línea, especialmente para pacientes con formas más avanzadas de la enfermedad.

Broncodilatadores de acción corta (BDAC) Para cualquier nivel de severidad, los broncodilatadores de acción corta, ya sea beta2-adrenérgicos (salbutamol, fenoterol) o anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 116-124

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Tabla 2

Broncodilatadores disponibles en la actualidad según su mecanismo farmacológico y duración de acción Beta 2 agonistas Acción Corta (4 - 6 horas) (short-acting ß2-agonist - SABA)* • Salbutamol (allbuterol) • Fenoterol Acción Prolongada (long-acting ß2-agonist – LABA)* • 12 horas: salmeterol, formoterol • 24 horas: indacaterol Anticolinérgicos Acción Corta (4 -6 horas) (short-acting muscarinic antagonist – SAMA)* • Bromuro de Ipratropio Acción Prolongada (≥24 horas) (long-acting muscarinic angatonist – LAMA)* • Bromuro de tiotropio * Siglas en inglés

son los agentes de elección para el alivio rápido de los síntomas. En la Tabla 2 se presentan los broncodilatadores disponibles actualmente según su mecanismo farmacológico y duración de acción con sus siglas en inglés.

Broncodilatadores de acción prolongada (BDAP) Si los síntomas son frecuentes y requieren varias dosis al día de los BDAC,(15) se impone la necesidad de administrar algún BDAP. En la actualidad se dispone de beta2-adrenérgicos de administración dos veces al día: salmeterol y formoterol, de una vez al día: indacaterol y de un anticolinérgico de acción prolongada de una administración al día: bromuro de tiotropio. Es de destacar que se está ensayando un buen número de nuevos fármacos de ambos grupos, al parecer con resultados promisorios. Los BADP consiguen un mejor control de los síntomas (disnea, tolerancia al ejercicio) y de la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen la frecuencia de las EA.(16, 17) En pacientes que persisten sintomáticos o que no logran mejorar su desempeño en el ejercicio, es posible asociar dos BDAP de distintos mecanismo de acción (por ejemplo: salmaterol + tiotropio o formoterol + tiotropio).(18)

Fenotipo B - EPOC-Asma En estos pacientes está indicada la administración conjunta de corticoides inhalados (CI)(19) y de un BDAP, concretamente de un beta2-adrenérgico (formoterol o salmeterol). 120

En caso de no lograr un buen control sintomático se puede agregar un anticolinérgico de acción prolongada.(20) El bromuro de tiotropio ha mostrado ser eficaz también en pacientes con asma bronquial.(21) En casos especiales en etapas más avanzadas puede agregarse una metilxantina (teofilina de liberación sostenida). En fases avanzadas, especialmente cuando existe tos y expectoración crónica, se puede incluir roflumilast, un agente anti-inflamatorio inhibidor específico de la fosfodiesterasa IV.

Fenotipo C–Agudizador con enfisema Está indicado el uso de BDAP. Estos fármacos mejoran los síntomas crónicos y reducen la frecuencia de EA. En las fases menos avanzadas se puede usar sólo uno, aunque cuando se trata de pacientes con formas más graves pueden asociarse dos BDAP con distinto mecanismo de acción farmacológica. Tabla 3

Tratamiento Farmacológico de la EPOC en Pacientes Estables • En pacientes con síntomas leves y poco frecuentes están indicados los broncodilatadores de acción corta (SABA y/o SAMA). • Los broncodilatadores de acción corta (SABA y/o SAMA) están indicados en cualquier grado de severidad y fenotipo clínico para el alivio rápido de los síntomas y el tratamiento de las exacerbaciones agudas. • Los broncodilatadores de acción prolongada (LABA o LAMA) deben usarse cuando los síntomas se hacen más frecuentes. • Se pueden asociar dos broncodilatadores de acción prolongada, con mecanismo de acción diferente, cuando el uso de uno sólo no logra los objetivos perseguidos. • Los corticoides inhalados (CI) deben usarse asociados a broncodilatadores de acción prolongada: • En el fenotipo EPOC-Asma (fenotipo B) • En el fenotipo agudizador con enfisema (fenotipo C) • En el fenotipo agudizador con bronquitis crónica (fenotipo D) • Los inhibidores de la fosfodiesterasa IV (roflumilast) en el fenotipo agudizador con bronquitis brónica pueden asociarse a los broncodilatadores de acción prolongada y a los CI. • Las metilxantinas pueden asociarse a otros fármacos (excepto a roflumilast) como drogas de segunda o tercera línea cuando no se han alcanzado resultados óptimos. • Los mucolíticos pueden asociarse a otros fármacos como drogas de segunda o tercera línea en pacientes con formas avanzadas de la enfermedad con exacerbaciones frecuentes.

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ASTRAZENECA VANNAIR

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En estos pacientes la indicación de CI es pertinente cuando cursan con grados severos y muy severos de obstrucción de las vías aéreas (FEV1<50%). No obstante, pueden ser útiles con grados de obstrucción menos severos pero que presenten episodios frecuentes de EA a pesar del uso de BDAP asociados.(22) Existe una evidencia creciente sobre la eficacia de la triple asociación: beta 2-agonistas + anticolinérgico de acción prolongada + CI en términos de mejoría funcional, disminución de las EA y de la necesidad de internación hospitalaria en pacientes con estadios avanzados de la enfermedad.(23)

Fenotipo D – Agudizador con bronquitis crónica Los pacientes con tos y expectoración crónica presentan un riesgo aumentado de desarrollar exacerbaciones agudas de la EPOC. En las etapas menos graves, está indicado el uso de BDAP ya que contribuyen a reducir la incidencia de EA. A medida que se cursan estadios más avanzados se pueden combinar dos BDAP de diferente mecanismo de acción farmacológica o asociado a un agente antiinflamatorio, generalmente un CI, aunque últimamente, la introducción de roflumilast ofrece una posibilidad adicional de mejoría funcional y de prevención de las EA.(24) Con este fármaco se ha comprobado una mejoría

de la función pulmonar. No obstante, esta mejoría de los índices funcionales no permite considerarlo como un broncodilatador. Los ensayos clínicos en los cuales se estudió roflumilast, han mostrado mejorías modestas del FEV1 (entre 36 a 88 mL) lo cual pone en cuestión la significación clínica de estos hallazgos ya que incrementos del FEV1 de esta magnitud no se asocian a mejorías clínicamente significativas en términos de calidad de vida relacionada con la salud o en puntajes de disnea. Por otra parte, la disminución de exacerbaciones moderadas y severas se registraron en ensayos clínicos que reclutaron sub-tipos específicos de pacientes con EPOC: personas con estadios severos de la enfermedad, tos crónica y producción de esputos y una historia de exacerbaciones frecuentes. Por lo tanto, roflumilast debería indicarse para reducir la incidencia de exacerbaciones sólo en estas sub-poblaciones específicas.(25) En relación al uso de mucolíticos, no existe evidencia suficiente para recomendar su uso. No obstante se han publicado algunos ensayos en los cuales la administración prolongada de N-acetilcisteína se asoció a una disminución de EA en aquellos pacientes no tratados con CI.(26) En la tabla 3 se resumen los principales postulados que rigen el tratamiento farmacológico de acuerdo a los fenotipos clínicos de la EPOC propuestos.

NATURAL LIFE GINSENG

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EPOC ¿Enfermedad o Síndrome?

Tratamiento con antibióticos en EPOC estable Es bien sabido que la causa más frecuente de exacerbaciones de la EPOC son las infecciones respiratorias, tanto por virus como por bacterias. Sin embargo persisten controversias sobre el efecto de la infección bacteriana en la EPOC estable, los roles relativos de las bacterias y los virus en las exacerbaciones de la enfermedad, los mecanismos de susceptibilidad a la infección y el papel de los antibióticos. El papel potencial de las bacterias en la amplificación de la inflamación de las vías aéreas en pacientes con EPOC estable, despertó, hace ya varias décadas, el interés de tratar las infecciones bacterianas no solo durante las exacerbaciones sino también en pacientes estables. En épocas recientes, se ha preconizado el uso prolongado de macrólidos en distintas enfermedades respiratorias (fibrosis quística, asma y bronquilitis obliterativa). En EPOC se ha demostrado que la administración de eritromicina por un año resultaba en una reducción significativa de las exacerbaciones.(27) No está claro si este beneficio se obtiene por los efectos antimicrobianos o por acciones anti-inflamatorias e inmunomoduladoras demostradas de estos fármacos. Igualmente, la administración de azitromicina 250 mg una vez al día durante un año, produjo una reducción

de las exacerbaciones y mejoría en las medidas de calidad de vida los sujetos tratados.(28) Este tratamiento estuvo asociado a una pérdida ligera de la audición y a una duplicación de la resistencia a los macrólidos en patógenos aislados de muestras nasofaríngeas, entre ellos de neumococos. Por lo tanto se debe tomar con precauciones la terapia prolongada con antibióticos en grandes poblaciones de pacientes con EPOC. Para reducir el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana a los antibióticos, se han ensayado “pulsos” cortos de antibióticos. Por ejemplo, la administración de moxifloxacina durante 5 días en pacientes con EPOC estable con infección bacteriana demostrada, consiguió una tasa de erradicación del 75% en comparación al 30% obtenida en quienes recibieron placebo. Sin embargo, la incidencia de infección fue similar a las 8 semanas y no hubo diferencia en la tasa de exacerbaciones durante un seguimiento de 5 meses, lo cual indican que el efecto del antibiótico tiene una corta duración.(29) Por lo tanto el papel de los antibióticos en el paciente con EPOC estable necesita ser aún mejor definido, sobre todo aclarando el peso de los beneficios obtenidos en contraste con los eventos adversos potenciales a los que se expone el paciente y el riesgo de un incremento de la resistencia microbiana a estos fármacos.

BOEHRINGER SPIRIVA

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Rodríguez-De Marco J

Conclusiones Actualmente disponemos de evidencias que demuestran la heterogeneidad de la EPOC. Por lo tanto, se nos plantea el desafío de profundizar los conocimientos sobre esta heterogeneidad. La identificación de categorías de pacientes que se agrupen en torno a cuadros clínicos diferenciales, los que a su vez requieran la confección de esquemas terapéuticos

diferentes, se transforma en una necesidad ineludible para optimizar su manejo clínico y en lo posible minimizar el impacto de la enfermedad y contribuir a mejorar su pronóstico funcional y vital. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 30 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 15 de junio de 2012.

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GLAXO LINEA ASMA

SPEFAR MOXIFAR PLUS

Infecciones pulmonares en el VIH

Jorge Facal Castro*, María Noel Bagnasco Pesce** *Especialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. Profesor Director de Clínica Médica “1”. Hospital Maciel. **Posgrado de Medicina Interna. Residente de Medicina. Hospital Maciel Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

Resumen: Los pacientes infectados con VIH tienen mayores tasas de infecciones respiratorias altas y bajas. Las más frecuentes son bronquitis agudas, neumonía bacteriana, neumonía por Pneumocystis jiroveci y tuberculosis. La introducción de la terapia antirretroviral de alta eficacia ha cambiado el espectro clínico de las infecciones asociadas con el VIH. Sin embargo, muchos pacientes en Uruguay son tardíamente diagnosticados y no reciben antirretrovirales ni profilaxis. Las infecciones pulmonares oportunistas contribuyen de forma marcada a la morbilidad en esta población. En el presente artículo se describen los procedimientos diagnósticos y terapéutica para las complicaciones pulmonares más frecuentes.

Summary: HIV-infected patients have higher rates of both upper and lower respiratory infections. The most frequent are acute bronchitis, bacterial pneumonia, Pneumocystis jiroveci pneumonia and tuberculosis. The introduction of highly active antiretroviral therapy has changed the clinical picture of infections associated with HIV. Nevertheless, many patients in Uruguay are lately diagnosed and are not taking antiretroviral or chemoprophylactic drugs. Opportunistic pulmonary infections highly contribute markedly to morbidity in this population. In this article, diagnostic procedures and therapeutic approach for most frequent lung complications are described.

Palabras claves: Infecciones pulmonares, VIH, SIDA.

Key words: Lung infections, HIV, AIDS.

Importancia del tema El objetivo de este artículo es la revisión de las complicaciones infecciosas pulmonares en individuos con VIH/ SIDA. Desde las primeras descripciones de la infección por VIH, el tracto respiratorio ha sido el sitio más afectado por la enfermedad. Las infecciones del tracto respiratorio inferior son 25 veces más frecuentes en estos pacientes.(1) Se estima que 70% de los pacientes con infección por VIH tendrán una complicación pulmonar durante el transcurso de su enfermedad, principalmente de etiología infecciosa.(1) Actualmente, las infecciones pulmonares, no solo las oportunistas vinculadas al SIDA, siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad y una de las principales causas de ingreso hospitalario, incluso tras la introducción del tratamiento antirretroviral (TARV).(1)

Epidemiología La epidemiología de las infecciones pulmonares en el paciente con infección por VIH ha cambiado notablemente en las últimas décadas.

Esto se debe principalmente a 2 hechos: • la indicación de profilaxis primaria anti-Pneumocystis desde 1989 y • la introducción del TARV en 1996.(1) Actualmente, la causa más frecuente de infecciones pulmonares en el infectado por VIH es la neumonía bacteriana, seguido de neumonía por Pneumocystis (PCP) y tuberculosis. Tienen diferentes incidencias según el área geográfica.(1) La neumonía bacteriana recurrente y la neumonía por Pneumocystis jiroveci constituyen los criterios clínicos que definen al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) con mayor frecuencia. (Ver tabla 1)

Algoritmo diagnóstico Los planteos diagnósticos frente a un paciente con infección por VIH, conocida o sospechada, que se presenta con síntomas respiratorios son variados e incluyen causas infecciosas, neoplásicas y cardiovasculares. En relación al planteo etiológico se deben considerar elementos epidemiológicos, clínicos y radiográficos, los E-mail: jfacal@hotmail.com

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Facal J, Bagnasco MN

Forma de presentación

Tabla 1

Manifestaciones pulmonares en el VIH CAUSAS NO INFECCIOSAS CAUSAS INFECCIOSAS

La neumonía bacteriana se presenta de forma habitual: aguda, con fiebre, expectoración y en ocasiones dolor pleurítico. Sin embargo, la neumonía por Pneumocystis (PCP) tiene una presentación subaguda (varias semanas), con fiebre y disnea como síntomas principales.

3% 97%

NEUMONIA BACTERIANA

60%

- Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Staphylococcus aureus - Legionella pneumophila - Bacilos Gram negativos

70% 10% 9% 6% 5%

PCP

20%

MICOBACTERIAS

18%

- M. tuberculosis - MAC y otros VIRUS

80% 20%

- CMV - Influenza virus - Parainfluenza virus - VRS HONGOS

0.5%

- Toxoplasma gondii - Strongyloides stercoralis POLIMICROBIANO

Los pacientes bajo profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) presentan con muy baja frecuencia neumocistosis. El TMP-SMX también reduce el riesgo de infecciones bacterianas, incluso de neumonía. No obstante, dada la alta frecuencia de infecciones neumocóccicas en esta población y de resistencia a TMP-SMX y macrólidos, la profilaxis solo brinda protección parcial.(2)

TARV Los pacientes que reciben TARV tienen menor tasa de neumonías, independientemente de los efectos sobre la carga viral y el recuento de CD4.(2)

- Cryptococcus - Aspergillus fumigatus - Hongos endémicos PARASITOS

Profilaxis frente a Pneumocystis

Modificado de: Benito N. et al. Pulmonary infections en HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J. 2012; 39:730-45.

Antecedente de procesos oportunistas Algunos pacientes parecen tener una disfunción más marcada de las células B y por tanto, mayor riesgo de infecciones por bacterias encapsuladas, sobre todo Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Los pacientes que ya han tenido neumocistosis tienen mayor riesgo de recidiva, en especial si no reciben profilaxis secundaria ni TARV.(2)

Consumo de drogas intravenosas y tabaquismo

que en su conjunto permiten una aproximación diagnóstica etiológica.

Los consumidores de drogas intravenosas tienen más riesgo de infecciones bacterianas invasivas y neumonía. El tabaquismo aumenta en forma independiente el riesgo de neumonía.(2)

Nivel de inmunosupresión

Epidemiología local y residencia anterior

Las distintas causas de infecciones respiratorias guardan relación con el nivel de CD4 presente. Por esta razón, conocer el nivel de CD4 en una determinación reciente (últimos meses) permite estimar cuáles podrían ser las etiologías actuales. La neumonía bacteriana (especialmente por S. pneumoniae) y la tuberculosis pulmonar se pueden presentar tempranamente en el transcurso de la infección por VIH, aún con CD4 superiores a 500 células/ml. De todas formas, son más frecuentes conforme progresa la inmunosupresión.(1) La neumocistosis pulmonar y otras enfermedades fúngicas (criptococosis e infecciones por hongos endémicos), compromiso pulmonar por micobacterias no tuberculosas, por toxoplasmosis o citomegalovirus (CMV) ocurren generalmente con recuentos inferiores a 200/ml.(1) Se pueden considerar algunos elementos clínicos como orientadores de inmunosupresión: candidiasis oral, leucoplasia vellosa o adelgazamiento.(2)

La incidencia de tuberculosis (TBC) depende de la prevalencia local de la infección, así como del antecedente de exposición previa. El riesgo de desarrollo de enfermedad es mayor en determinados colectivos como individuos sin hogar, encarcelados, condiciones de hacinamiento o consumidores de drogas de abuso. La residencia anterior y el historial de viajes ayudan a detectar no sólo la exposición a TBC, sino también a hongos endémicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis).(2)

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Neutropenia prolongada Aumenta el riesgo de infecciones por Gram negativos y Aspergillus.(2)

Hallazgos radiológicos Ningún hallazgo radiológico es patognomónico de una etiología determinada, sin embargo algunos patrones son orientadores o sugestivos.(2) (Ver tabla 2)

Infecciones pulmonares en el VIH

Tabla 2

Agentes etiológicos y hallazgos radiológicos CARACTERÍSTICA RADIOLÓGICA

OPACIDAD INHOMOGÉNEA FOCAL

CURSO AGUDO- SUBAGUDO (1 semana; 1-4 semanas)

CURSO CRÓNICO (>4 semanas)

))Bacterias piogénicas:

))M. tuberculosis ))Hongos:

Sobre todo S. pneumoniae; Haemophilus influenzae

- Aspergilosis - Hongos endémicos - Criptococosis

))Legionella ))Rhodococcus equi

))Nocardiosis

INFILTRADOS INTERSTICIALES DIFUSOS

))Pneumocystis jiroveci ))Haemophilus influenzae ))Influenza, CMV

))Micobacteriosis ))Hongos-sobre todo Criptococcus ))Toxoplasmosis ))CMV

NÓDULOS O MASAS

))M. tuberculosis ))Hongos: Criptococcus, Aspergillus

))Hongos ))Nocardiosis

ADENOPATÍA HILIAR

))M. tuberculosis

))Micobacteriosis (MAC) ))Hongos endémicos (Histoplasma, Coccidioides)

CAVIDADES

))Tuberculosis ))Hongos ))Bacterias: -S. aureus (embolia séptica) -Anaerobios, Enterobacterias -Pseudomonas aeruginosa -Legionella

))Micobacteriosis ))Hongos ))Nocardiosis ))Rhodococcus equi

DERRAME PLEURAL

))Bacterias ))Hongos ))Tuberculosis

))Hongos ))Nocardiosis

NEUMOTORAX

))Pneumocystis jirovecci

RADIOGRAFÍA NORMAL

))Pneumocystis jirovecci ))M. tuberculosis

Pruebas diagnósticas Se debe iniciar un tratamiento empírico orientado por la sospecha etiológica, basado en el interrogatorio, examen físico, radiología y paraclínica básica (que incluye gasometría arterial y LDH). Una respuesta clínica rápida al tratamiento empírico iniciado constituye una evidencia indirecta de baja probabilidad de otros agentes etiológicos. De todos modos, esto no es categórico y siempre se debe sospechar la existencia de patógenos concomitantes, sobre todo a mayor nivel de inmunodepresión. En los pacientes que no presentan una mejoría clínica, se recomienda realizar una fibrobroncoscopía (FBC) con lavado broncoalveolar (LBA), con o sin biopsia transbronquial (BTB). El LBA tiene una elevada sensibilidad para el diagnóstico de PCP. Se reserva la biopsia ante sospecha de CMV, aspergilosis, neumonitis intersticial linfocítica y neoplasias diferentes al sarcoma de Kaposi.

Patógenos específicos Neumonía por Pneumocystis jiroveci La PCP (neumonía por Pneumocystis) es causada por Pneumocystis jiroveci, un microorganismo de distribución mundial, clasificado actualmente como hongo, aunque comparte características biológicas con los protozoarios. La principal forma de transmisión es la dispersión aérea. Diversos estudios han demostrado que Pneumocystis se transmite de forma interpersonal directa y que la mayoría de los episodios en adultos son el resultado de una infección activa.(2) La fuente de exposición tal vez la formen otras personas con PCP activa o con colonización subclínica transitoria.(2) La colonización en los pacientes con VIH no necesariamente da lugar a PCP.(2) La incidencia de PCP ha disminuido notablemente, pero sigue siendo la principal condición indicadora de SIDA y la infección oportunista más frecuente en estos pacientes.(1)

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Facal J, Bagnasco MN

Se desarrolla principalmente cuando las cifras de CD4 son menores a 200/ml (90% de los casos).(3) La gran mayoría de los casos ocurren en personas que desconocen que están infectados por VIH, no están tratados o presentan severa inmunosupresión (<100 CD4/ml).(3)

Manifestaciones clínicas El cuadro se instala de forma sutil, subaguda, con síntomas que duran semanas a meses, con disnea progresiva, fiebre baja y tos no productiva. La expectoración es ocasional y sobre todo mucosa. La hemoptisis y el dolor torácico son infrecuentes.(2) Una presentación aguda, con chuchos de frío, tos y expectoración purulenta sugiere otro diagnóstico como neumonía bacteriana, tuberculosis o co-infección. El examen pleuropulmonar es normal en la mitad de los pacientes, pero pueden aparecer taquicardia, polipnea y estertores secos difusos con el esfuerzo.(4) La hipoxemia es muy frecuente y permite clasificar la enfermedad en: leve (PaO2 ≥ a 70 mmHg, o [A-a] DO2 ≤35 mmHg), moderada ([A-a] DO2 entre 36 y 45) a severa ([A-a] DO2 >45mmHg).(3) En 90% de los pacientes los valores de LDH son superiores a 500 U/l y tienen valor pronóstico.(1) Pero el aumento es inespecífico, ya que también se eleva en otras afecciones pulmonares, sobre todo infecciones fúngicas o micobacterianas.(1)

La radiografía muestra típicamente un infiltrado intersticio-reticular fino difuso, bilateral y simétrico a predominio perihiliar, que es más homogéneo y difuso a medida que la severidad aumenta. (Ver Figura 1). Sin embargo, la cuarta parte de los pacientes tienen radiografía normal durante la etapa inicial.(1) También pueden existir presentaciones atípicas con infiltrados asimétricos, predominio en lóbulos superiores, nódulos y/o neumotórax. Las cavidades, adenomegalias o derrame pleural no son comunes en ausencia de patógenos concomitantes o malignidad. Aproximadamente 13 a 18% de los pacientes con PCP documentada tienen además otra causa concurrente de patología pulmonar (TBC, Sarcoma de Kaposi o neumonía bacteriana).(3) La tomografía de alta resolución (TAC AR) es más sensible que la radiografía y puede mostrar alteraciones como áreas en vidrio deslustrado(6) aún con radiografía normal.(2) (Ver Figura 2) Los factores de mal pronóstico son(2): • gradiente alvéolo arterial (A-a) de oxígeno superior a 30 mmHg, • nivel de hipoxemia (mortalidad < 10% en enfermedad leve a moderada; >20% si es severa), • afectación pulmonar bilateral extensa, • otras infecciones pulmonares concomitantes, • enfermedad recidivante, • concentraciones elevadas de LDH, • edad avanzada,

NATURAL LIFE OMEGA 3

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Infecciones pulmonares en el VIH

Figura 1

Figura 2

TAC AR: neumonía a Pneumocystis jiroveci (imagen en vidrio delustrado)

Rx Tx: neumonía a Pneumocystis jiroveci (patrón intersticio-micronodular, difuso).

• uso de tratamientos diferentes a TMP-SMX, • cultivo concomitante de CMV a partir del LBA y • recuento de CD4 < 50/ml.

Diagnóstico Los pacientes con clínica compatible y radiografía de tórax (RxTx) que evidencie infiltrado reticular o granular deben iniciar un tratamiento empírico y ser sometidos a algún procedimiento diagnóstico para confirmar la presencia del patógeno(2): Si la RxTx es normal se deben realizar pruebas adicionales, como TAC AR de tórax o pruebas de función respiratoria para descartar infección precoz por Pneumocystis e identificar a pacientes con baja probabilidad de PCP, que puedan ser seguidos y no recibir un tratamiento específico.(2)

Se ha demostrado que una RxTx normal junto con una TAC AR de tórax sin opacidades en vidrio deslustrado descartan una PCP. De la misma forma, una RxTx normal junto con una capacidad de difusión de CO (DL CO) mayor al 75% también la descartan casi por completo. Sin embargo una DL CO <75% aislada tiene baja especificidad. En estos casos se debe realizar otro estudio diagnóstico confirmatorio, así como cuando existan opacidades en vidrio deslustrado en la TAC.(2) El Pneumocystis no puede ser cultivado en medios habituales, por lo que el diagnóstico microbiológico se basa en la demostración al microscopio óptico de los quistes y/o trofozoítos en muestras clínicamente relevantes (esputo inducido, LBA o tejido pulmonar).(6) Se han empleado diversas tinciones para identificar Pneumocystis, así como inmuno-fluorescencia indirecta con mayor sensibilidad y especificidad.(2) La FBC con LBA confirma el diagnóstico de PCP en el 90% de los casos y proporciona información además sobre la carga de microorganismos, presencia de otros agentes y respuesta inflamatoria del huésped.(2) Los microorganismos persisten días o semanas después del inicio de la terapia empírica, por lo que el valor del estudio confirmatorio no se encuentra alterado.(3) (Ver tabla 3)

GLAXO CELSENTRI

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Tabla 3

-ESTUDIO DE EXPECTORACIÓN -Directo y Cultivo: -Bacterias aerobias -Hongos -Micobacterias -ESPUTO INDUCIDO -HEMOCULTIVOS (X 2) para B. inespecíficas (y para micobacterias si sospecha CD4 < 200/ml) -Antígeno neumocóccico/Legionella en orina Si hay derrame pleural: Directo y Cultivo para: - Bacterias aerobias y anaerobias - Hongos - Micobacterias - Adenosinadeaminasa (ADA)

Confirmación diagnóstica y/o mejoría clínica o radiológica con tratamiento inicial

-Exámenes solicitados para infiltrados unilaterales -ESPUTO INDUCIDO búsqueda de P. jiroveci -FBC - Cultivo para: - Bacterias aerobias y anaerobias - Hongos - MIcobacterias - Virus/ Antígenos virales - Citología -Biopsia percutánea guiada por TC (en caso de infiltrados periféricos) -Biopsia pulmonar (con video-toracoscopía o toracotomía mínima) -Estudios microbiológicos (cultivos para bacterias aerobias/ anaerobias, micobacterias, hongos, virus y tinción para Pneumocystis)

Sin diagnóstico ni mejoría luego del tratamiento inicial.

Diagnóstico etiológico

Tratamiento específico Completar tratamiento Modificado de: Benito N. et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J. 2012; (39): 730-45

El TMP-SMX es el tratamiento de elección. La vía de administración depende de la gravedad clínica: • En enfermedad moderada a severa se recomienda la vía I/V, en dosis de TMP 15-20 mg y 75-100 mg SMX por kg de peso corporal por día administrados cada 6 a 8 horas. Continuar tratamiento por V/O luego de mejoría clínica.(3) • En enfermedad leve a moderada el tratamiento oral ambulatorio con TMP-SMX es altamente efectivo.(3) Se administra igual dosis que por la vía I/V o 160/800 mg (2 comprimidos de doble dosis) cada 8 horas. La duración total del tratamiento es de 21 días.(3, 5) El uso complementario de corticoides está indicado ante enfermedad moderada a grave (PaO2 <70 mm Hg o [A-a] DO2 >35mmHg), ya que se conoce la tendencia de la PCP a empeorar ligeramente tras el inicio del tratamiento (por el aumento de la respuesta inflamatoria ante la destrucción de los microorganismos). Se deben iniciar lo antes posible, dentro de las primeras 72 horas del comienzo del tratamiento específico, ya que se ha demostrado que administrados en este lapso disminuyen el riesgo de insuficiencia respiratoria, intubación y muerte. Las dosis recomendadas son: predni-

sona 40 mg V/O 2 veces al día (días 1 a 5); 40 mg /día (días 6 a 10); 20 mg /día (días 11 a 21).(3) No se recomienda asociar inicialmente ácido folínico para prevenir mielosupresión, debido a dudosa eficacia y probable mayor tasa de fracaso en infecciones graves.(3) La mejoría puede ser lenta y resulta prudente esperar al menos 8 días antes de asumir un fracaso terapéutico.(2) En pacientes que no toleran TMP-SMX (30-40%) y no presentan un cuadro grave se puede intentar la desensibilización.(2) Otra opción de igual eficacia y toxicidad comparable al TMP-SMX es primaquina por V/O 15-30 mg diarios más clindamicina por vía I/V 600-900 mg cada 6-8 horas o por V/O 300-450 mg cada 6-8 horas.(3) La profilaxis secundaria se realiza con TMP-SMX 160-800 mg/día. Esta dosis confiere protección cruzada contra toxoplasmosis y algunas infecciones respiratorias bacterianas.(3) La profilaxis primaria se inicia si el recuento de CD4 es <200/ml o existe historia de candidiasis orofaríngea.(2) Puede suspenderse una vez que el recuento de CD4 recibiendo TARV se mantiene por encima de 200 durante al menos 3 meses.(2)

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Tratamiento y profilaxis (3, 5)

Infecciones pulmonares en el VIH

Neumonía bacteriana La incidencia de neumonía bacteriana es 10 veces mayor que en la población general.(1) En la actualidad, la etiología más frecuente de neumonías en los pacientes con infección por VIH es la bacteriana, así como la principal causa de ingreso hospitalario.(1) Las neumonías bacterianas recurrentes (más de 3 infecciones al año) son una de las condiciones que definen la etapa SIDA.(1, 4) Como las bacterias encapsuladas (especialmente S. pneumoniae) son más virulentas que los agentes oportunistas pueden aparecer en cualquier estadío de la enfermedad, pero la incidencia aumenta a medida que el recuento de CD4 disminuye.(2) El 80% ocurre con valores de CD4 menor a 400/ml y las neumonías bacterianas recurrentes con CD4 menor a 300/ml.(1) Otros factores de riesgo son: tabaquismo, consumo de drogas intravenosas, la edad, antecedente de neumonías recurrentes y carga viral detectable.(1, 2) El descenso de la carga viral bajo TARV tiene un impacto significativo en el desarrollo de la neumonía bacteriana.(1) Si bien la presentación clínica es similar a pacientes inmunocompetentes, las bacteriemias son más frecuentes, sobre todo S. pneumoniae (hasta 60%). Este hecho justifica la solicitud de hemocultivos. La mayoría de los pacientes responden rápidamente al tratamiento empírico y presentan un pronóstico similar al resto de la población. La mortalidad por neumonía bacteriana es más elevada con recuentos de CD4 menores a 100/ml, con progresión radiológica, a pesar del tratamiento y en el shock.(2)

Etiología • S. pneumoniae Es el patógeno más frecuentemente identificado.(1, 2) Existe una alta tasa de bacteriemias (mayor al 50%) y de neumonías neumocóccicas recurrentes (10-25%).(1) • H. influenzae Se presenta principalmente durante la etapa avanzada de enfermedad por VIH.(1) Se manifiesta típicamente como una enfermedad aguda, con consolidación focal en la RxTx al igual que S. pneumoniae. También se puede presentar de forma subaguda en 30% de los casos. Más de la mitad de los pacientes tienen infiltrados bilaterales, intersticiales y difusos que pueden confundirse con PCP.(1) • Bacilos Gram negativos y Staphylococcus aureus Adquieren mayor relevancia conforme empeora la inmunidad, debido probablemente a disfunción de neutrófilos y a la presión selectiva de los antimicrobianos.(2) S. aureus es el tercer agente bacteriano en frecuencia.(1) Los usuarios de drogas intravenosas pueden desarrollar endocarditis derecha sobre válvula tricuspídea con embo-

Figura 3

Rx Tx: tuberculosis ganglionar mediastinal en paciente con infección por VIH (flecha).

lias pulmonares sépticas (lesiones pequeñas, periféricas, circulares, que se pueden cavitar). La infección por Pseudomonas aeruginosa se asocia a neutropenia, tratamiento con cefalosporinas e inmunosupresión severa, con recuento de CD4 menor a 50/ml.(1, 2) Las recidivas son frecuentes.(2)

• Otras Otras bacterias poco comunes incluyen Nocardia y Rhodococcus. Las neumonías por “agentes atípicos”, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son muy poco frecuentes en esta población.(1)

Neumonía por micobacterias: Mycobacterium tuberculosis La epidemia por VIH-SIDA es uno de los factores más importantes relacionados con el aumento del número de casos de tuberculosis (TB) en todo el mundo.(8) La subpoblación de pacientes con co-infección TB-VIH tiene algunas características diferentes: • son adultos jóvenes, • número mayor de TB no confirmadas bacteriológicamente, • mayor letalidad y • mayor tasa de abandono del tratamiento. No se ha visto mayor tendencia al desarrollo de resistencia a drogas antituberculosas.(8)

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ALFA FM

Infecciones pulmonares en el VIH

difusos, focos condensantes. (Ver Figuras 3 y 4) Las cavidades y el derrame pleural son menos frecuentes. La RxTx puede ser normal en 14 a 41% de los casos.(8)

Figura 4

Paraclínica de confirmación diagnóstica

TC tórax: tuberculosis miliar con micronódulos en paciente con SIDA.

La inmunosupresión determinada por la infección por el VIH es actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa (tanto de progresión de la enfermedad primaria, como de reactivación). La enfermedad tuberculosa se puede presentar en cualquier momento de la infección por VIH, pero la incidencia aumenta a medida que desciende el recuento de CD4.(8) Conceptualmente, todo paciente con infección por VIH que presenta síntomas respiratorios puede tener enfermedad tuberculosa. Se debe realizar estudio bacteriológico de expectoración en búsqueda de bacilo de Koch en todos los pacientes con tos y expectoración por más de 15 días.(8) La presentación clínica de la TB en el paciente VIH depende del grado de inmunosupresión: Con un nivel inmunitario normal (mayor de 500 CD4/ml) o aceptable (mayor de 200 CD4/ml) es muy probable que la TB se presente en forma habitual y limitada al pulmón. La clínica puede tener una evolución subaguda con síntomas respiratorios y fiebre. En la radiología se puede observar patrón de reactivación con infiltrados fibro-nodulares en lóbulos superiores, con o sin cavitación. Ante inmunosupresión avanzada (CD4 menor a 200/ ml) es más probable que la TB se presente bajo formas atípicas. Desde el punto de vista clínico la presentación es a predominio de formas extra-pulmonares asociada a manifestaciones pulmonares, síntomas sistémicos marcados como adelgazamiento aislado, síndrome poliadenomegálico, fiebre de origen desconocido (FOD), manifestaciones pulmonares inusuales con elementos oligosintomáticos inespecíficos (disnea, hemoptisis escasa, neumonía intersticial) o presentaciones asintomáticas. En la radiología, es frecuente el patrón de TB primaria con infiltrados tenues en lóbulo inferior y adenomegalias mediastinales aisladas, así como la presencia de adenomegalias mediastinales e infiltrados pulmonares o las siembras miliares. También se pueden ver infiltrados intersticiales

La prueba tuberculínica (PPD) no es diagnóstica. Orienta al diagnóstico si resulta positiva (mayor o igual a 5 mm en pacientes VIH positivos), aunque si resulta negativa no lo descarta. Las pruebas más importantes para el diagnóstico de TB son muestras repetidas de expectoración. Se deben realizar 3 baciloscopías y 2 cultivos, preferiblemente de expectoración de la primera hora de la mañana en días sucesivos. El tratamiento se inicia si las baciloscopías son positivas. Si son negativas o no es posible obtener muestras se realizará una FBC con LBA y cepillado. Si la radiografía no orienta al diagnóstico y persiste alta sospecha clínica se solicita una TAC que permita definir la topografía de las lesiones, identificar nódulos pulmonares, la presencia de pericarditis y buscar elementos característicos como: adenomegalias hipodensas con realce periférico, cavitación en un infiltrado y la típica imagen de árbol brotado, que si bien no es específica de TB, es de alta sospecha cuando se distribuye predominantemente en lóbulos medios y superiores. La enfermedad diseminada es más común en pacientes con bajo nivel de CD4 (especialmente menor a 100/ml), con buen rendimiento de los dos hemocultivos para micobacterias (25-50%). En estos pacientes las baciloscopías tienen menor rentabilidad que en los pacientes con enfermedad cavitaria. De todas formas, aún con baciloscopía negativas, los cultivos de expectoración o de muestras del LBA pueden ser positivos en pacientes con alteraciones parenquimatosas leves. Cuando no se logra el diagnóstico y persisten elementos de sospecha se debe practicar biopsia (de adenopatía periférica, mediastinal o hepática).(8)

Quimioprofilaxis (QP) y tratamiento antituberculoso en pacientes con VIH En pacientes infectados por VIH, con reacción tuberculínica positiva, el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa puede alcanzar 10% al año. La quimioprofilaxis reduce el riesgo de desarrollo de TB activa a 4% durante toda la vida.(7) Se debe realizar una PPD en todo paciente con diagnóstico de infección por VIH. Indicaciones de QP: • PPD positivo (mayor a 5 mm) • Contacto reciente con persona con TB (pulmonar o laríngea confirmada bacteriológicamente) independientemente del resultado del PPD o de una QP previa. • PPD negativo pero con riesgo inevitable de exposición a TB, especialmente reclusos.

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Facal J, Bagnasco MN

NATURAL LIFE STRESS

Las pautas de la Comisión Honoraria de Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA) establecen la quimioprofilaxis en todo paciente con serología para VIH positiva, independientemente de lo previamente establecido.(7) El régimen de elección es Isoniacida (INH) 300 mg al día durante 6 días a la semana por 6 meses. Con respecto al tratamiento de la enfermedad tuberculosa se divide, como es conocido, en 2 fases: 1a Fase Diaria Tratamiento intensivo de lunes a sábado durante 2 meses, con 4 fármacos (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol).(7) Las nuevas normas de tratamiento de la TB por la CHLA (diciembre de 2011) introduce fármacos en dosis fijas combinadas (DFC), formulado en un solo comprimido: • Rifampicina 150 mg; • Isoniacida 75 mg; • Pirazinamida 400 mg y • Etambutol 275 mg. La dosis se calcula en base a intervalos de peso corporal (en una sola toma diaria antes del desayuno). 2a Fase Tratamiento intermitente 3 veces por semana durante 7 meses, con 2 fármacos: • Isoniacida: 15 mg/k/día, sin pasar la dosis total de 900 mg. • Rifampicina: 600 mg/día.(7)

Micobacterias no tuberculosas

El hallazgo del microorganismo en secreciones respiratorias puede ser un marcador de colonización y anuncio de diseminación de la enfermedad, pero no hace diagnóstico de enfermedad pulmonar y no justifica necesariamente el tratamiento.(2) Una clínica compatible y 2 muestras de expectoración positivas para MAC son altamente sugestivas de infección pulmonar.(1) En esta población, de todas las micobacterias no TB, M. kansasii es la que más frecuentemente causa enfermedad pulmonar exclusiva.(2) Es poco frecuente y se ve, con mayor frecuencia, en pacientes con enfermedad avanzada. Presenta una evolución subaguda o crónica con síntomas sistémicos y tos. En las radiografías se observan cavidades, infiltrados y nódulos.(2) El aislamiento del organismo en expectoración o LBA justifica el tratamiento, ya que no es habitual la colonización asintomática.(2) El tratamiento consiste en un macrólido, usualmente Claritromicina asociado a Etambutol. Se puede asociar un tercer fármaco (Rifabutina, Ciprofloxacina o Amikacina) en pacientes con enfermedad extensa.(1)

Neumonía fúngica Las neumonías causadas por hongos distintos a P. jiroveci son infrecuentes. Los posibles agentes son: Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus y los hongos endémicos: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y Blastomyces dermatitidis.(2) Estos hongos no suelen producir enfermedad hasta que el paciente presenta inmunosupresión grave (CD4 menor a 100/ml).(2)

Micosis endémicas

Existen al menos 12 especies de micobacterias diferentes. El más común es Mycobacterium avium complex (MAC).(1) La forma de presentación más común es la enfermedad diseminada. Ocurren predominantemente en pacientes con inmunosupresión avanzada, con CD4 menor a 50/ml.(1) La radiografía es patológica en el 25% de los casos.(1) Con un patrón frecuente de infiltrado bilateral a predominio de lóbulos inferiores es sugestivo de siembra miliar. También pueden evidenciarse infiltrados alveolares o nodulares y adenopatías hilio-mediastinales.(1)

Es la micosis endémica más común en esta población.(1) La histoplasmosis diseminada se presenta con fiebre, diarrea,

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La mayoría de los casos de histoplasmosis y coccidioidomicosis diseminada ocurren con CD4 menor a 100/ml, pero si se presenta en pacientes con CD4 mayor a 250/ml la manifestación más común es la neumonía focal.(1) El tratamiento está basado en Anfotericina B e Itraconazol por períodos prolongados (al menos 1 año).(1)

Histoplasmosis

Infecciones pulmonares en el VIH

adelgazamiento marcado y lesiones mucosas acompañando al proceso pulmonar.(2) Los síntomas respiratorios más frecuentes son tos y disnea.(2) Los hallazgos típicos en la radiografía son infiltrados intersticiales difusos o reticulonodulares. La adenopatía hiliar o mediastínica ayuda a diferenciar el cuadro de PCP, ya que clínicamente pueden tener similar presentación.(2) La prueba diagnóstica de elección es la detección del antígeno polisacárido de histoplasmosis en muestra de orina y sangre, con una sensibilidad de 93 y 89% respectivamente.(2) Los hemocultivos y el LBA suelen ser positivos.(2)

Criptococosis La diseminación es frecuente en pacientes con infección VIH y la mayoría presentan meningitis.(1) El pulmón es la puerta de entrada de la infección.(1) A nivel cutáneo se pueden encontrar pápulas blancas.(2) La presentación clínica de la neumonía criptococóccica en estos pacientes parece ser más aguda que en otros(1) (fiebre, tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis).(2) El hallazgo radiológico más frecuente es el infiltrado intersticial difuso bilateral, similar a PCP.(1) También se puede observar consolidación focal, nódulos, cavitación, derrame pleural y adenopatía hiliar.(1) Los casos con mayor sintomatología y diseminación ocurren en pacientes con nivel de CD4 menor a 100/ml(1) Los cultivos de expectoración pueden ser positivos, pero mayor rendimiento se obtiene en el cultivo de muestras de LBA.(1) El antígeno criptococóccico en suero es positivo en la enfermedad diseminada (sensibilidad cercana al 100%) pero puede ser negativo en enfermedad pulmonar aislada.(1) En un paciente con neumonía por criptococo y antígeno positivo en suero analizar el LCR, incluso en ausencia de síntomas, ya que la meningitis se puede manifestar con síntomas mínimos.(2) Se debe realizar hemocultivos para hongos (positivos hasta en 75% de los pacientes).(1) El tratamiento recomendado es Anfotericina B, seguida de Fluconazol(1) como profilaxis secundaria.

en los que tienen inmunosupresión avanzada (CD4<50/ ml) y en la mayoría de los casos con factores de riesgo asociados como corticoterapia o neutropenia.(2) A. fumigatus y A. flavus suelen ser los microorganismos implicados2. La afectación respiratoria es la más frecuente con 2 tipos de presentaciones: neumonitis invasiva (80%) y traqueítis semi invasiva.(1, 2) Esta última se presenta con fiebre, tos, disnea y sibilancias. La neumonitis invasiva puede determinar dolor pleurítico y hemoptisis. La RxTx evidencia infiltrados difusos, cavidades o alteraciones focales en forma de cuña que puede evocar un infarto pulmonar.(2) El diagnóstico requiere la detección de Aspergillus en cultivos y evidencia histológica de invasión tisular.(1) La demostración del antígeno fúngico sérico galactomanano tiene utilidad diagnóstica.(1) El tratamiento de elección es con Voriconazol.(1)

Neumonía viral Si bien puede aislarse CMV en un LBA, la mayoría de estos pacientes tienen un diagnóstico alternativo (PCP o neumonía bacteriana), y pueden mejorar sin recibir un tratamiento específico frente a CMV. Sin embargo, CMV puede ser el único patógeno responsable en pacientes con enfermedad avanzada (CD4 menor a 50/ml), infiltrados intersticiales radiológicos y luego de descartar otro diagnóstico. El diagnóstico se confirma con pruebas histopatológicas que demuestran las típicas inclusiones intracelulares del CMV. En los casos confirmados se realiza tratamiento con Ganciclovir o Valganciclovir.(2) Se han identificado, en esta población al igual que en otros inmunodeprimidos, neumonitis por virus del herpes simple, adenovirus, virus respiratorio sincitial y virus parainfluenza tipo 3.(2)

Aspergilosis La aspergilosis invasiva es relativamente infrecuente en los pacientes con SIDA.(1) Se presenta casi exclusivamente

Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 20 de agosto de 2012. Fecha de aprobación: 18 de setiembre de 2012.

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BIMBO GRANOS ENTEROS NOTA PAR

BIMBO GRANOS ENTEROS AVISO IMPAR

Hipertiroidismo subclínico en pacientes añosos Dra. Beatriz Mendoza*, Dra. Susana Scarone** *Profesora Agregada de Endocrinología y Metabolismo **Especialista en Endocrinología y Metabolismo Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

Resumen: Las disfunciones tiroideas en el paciente añoso son cada vez más diagnosticadas, debido a que la medida de tirotrofina hipofisaria (TSH) se solicita con mayor frecuencia. La definición de hipertiroidismo subclínico (HSC) se basa en el diagnóstico bioquímico con un valor de TSH descendida por debajo del valor normal y hormonas tiroideas normales. En el momento de interpretar el resultado de los exámenes, es importante saber que en esta etapa de la vida existen modificaciones morfológicas y funcionales de la glándula tiroides, a lo que se asocia la existencia de co-morbilidades e ingesta de fármacos que pueden modificar los resultados de la medida de TSH. Pueden existir síntomas o signos sutiles de tirotoxicosis que en oportunidades pueden pasar inadvertidos. Entre las etiologías del HSC en el anciano, el exceso de aporte de levotiroxina sódica es la causa más frecuente, el bocio nodular tóxico, ya sea uni o multinodular, predomina en esta etapa de la vida en relación a la enfermedad de Graves Basedow. El tratamiento es un punto de controversia aún no resuelto, se sugiere tratar a aquellos individuos con TSH <0.1 mIU/l y la presencia de enfermedad cardiovascular u ósea. Se sugiere el uso de antitiroideos de síntesis, especialmente el metimazol a bajas dosis asociado al uso de beta bloqueantes. El uso de yodo-131 está indicado en pacientes con bocio nodular hiperfuncionante. Si el bocio produce compresión, lo ideal es el tratamiento quirúrgico.

Summary: Thyroid dysfunction in the elderly patient diagnosed are increasingly, because the extent of thyrotropin (TSH) is applied more frequently. The definition of subclinical hyperthyroidism (SCH) is based on a biochemical diagnosis, a lowered TSH value below the normal value and normal thyroid hormones. At the time of interpreting the test results, it is important to know that at this stage of life there are morphological and functional changes of the thyroid gland, which is associated to the existence of co-morbidities and intake of drugs that can modify the results of measurement of TSH. In absence of clinical elements involved in the definition, there may be subtle symptoms or signs of thyrotoxicosis, that may go unnoticed. Among the etiologies of SCH in the elderly, excess intake of levothyroxine sodium is the most common cause, toxic nodular goiter, either uni-or multinodular, predominates at this stage of life in relation to Basedow Graves disease. Treatment is a controversial point not yet resolved, it is suggested to treat individuals with TSH <0.1 mIU/l and the presence of cardiovascular or bone disease. Medical treatment includes antithyroid drugs, methimazole especially at low doses, associated with the use of beta blockers. The use of iodine-131 is indicated in patients with hyperfunctioning nodular goiter. In compression related to goiter, surgical treatment thereof.

Palabras clave: Hipertiroidismo subclínico, tirotoxicosis, adulto mayor.

Key words: Subclinical hyperthyroidism, thyrotoxicosis, elderly.

E-mail: bmendoza@montevideo.com.uy

Mundial de la Salud (OMS)(1) clasifica a la población mayor de 60 años de la siguiente forma: 1. 60-74 años son consideradas de edad avanzada, 2. 75-90 años viejas o ancianas y 3. mayores de 90 años, grandes viejos o longevos. En la actualidad, la disfunción tiroidea se diagnostica con mayor frecuencia dado que: • Varios grupos de expertos recomiendan evaluar rutinariamente la función tiroidea en la población anciana.(2) • Existe un aumento en la sensibilidad de los ensayos para la determinación de TSH.

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Introducción El incremento en la expectativa de vida y la disminución de la tasa de fecundidad, redunda en que la proporción de personas mayores de 60 años, considerados en la 3ª edad, se está incrementando en forma acelerada. Según el Censo realizado en el año 2011, por el número de personas mayores de 65 años se duplicó con respecto al Censo del año 1996 (14,1% versus 7,6% respectivamente, según datos del Instituto Nacional de Estadística). La Organización

Hipertiroidismo subclínico en pacientes añosos

• Existe interés del médico en la búsqueda rutinaria de tiroidopatías. El diagnóstico y tratamiento del HSC en el añoso difiere de la población de mediana edad, debido a: 1. Modificaciones morfológicas y funcionales producidas en la glándula tiroides por el propio envejecimiento, se ha visto que:(3) • a) Individuos entre 80 y 90 años presentan una reducción del índice de triiodotironina (T3) a tiroxina (T4) en sangre acompañada de una reducción en la tasa de secreción diaria de TSH.(4) • b) En el adulto mayor sano los niveles séricos de FT4 no se alteran pese a que la producción disminuye aproximadamente 25%, esto es debido a que en contrapartida la depuración de la hormona es menor.(5) • c) Los requerimientos de levotiroxina sódica (LT4) en pacientes hipotiroideos disminuye aproximadamente un 20% a partir de la 8ª década de la vida.(6) 2. Asociación de enfermedades intercurrentes no tiroideas o co-morbilidades típicas de esta franja etaria. 3. Uso de fármacos que pueden interferir con la función tiroidea.(7)

Definición Se define al HSC cuando se encuentra niveles disminuidos o indetectables de TSH y hormonas tiroideas en valores normales. Debemos diferenciar los términos: tirotoxicosis que es el incremento de las hormonas tiroideas en sangre que determinan manifestaciones clínicas y/o bioquímicas independiente de su origen, en cambio hipertiroidismo es la situación en la cual el exceso de hormona tiroidea proviene de la glándula tiroides. Por lo tanto, esta alteración bioquímica puede ser debida a: • excesivo aporte de LT4 tirotoxicosis (TT) exógena o • trastornos intrínsecos de la glándula tiroides TT endógena o hipertiroidismo.

Prevalencia del HSC La prevalencia del HSC es variable, según la revisión bibliográfica se puede estimar que oscila entre 0.7 y 7% y con franco predominio en el sexo femenino.(8-9)

¿Cuál es la causa del HSC en el anciano? Destacamos que la causa más frecuente de disminución de los valores de TSH es el aporte excesivo de LT4, por patologías tiroideas que la requieren. Esta situación, denominada TT facticia es debida a sobredosificación de hormona tiroidea por: a) error en el suministro, b) indicación inadecuada, c) o confusión del paciente, entre otros. Las causas de HSC endógeno son las mismas causas que el hipertiroidismo clínico, si bien podemos aseverar que en la población añosa, el bocio multinodular (BMN) es la causa más frecuente, a diferencia de la población de

mediana edad donde predomina la enfermedad de Graves Basedow (EGB). Es importante tener en cuenta que el HSC debe ser diferenciado de otras situaciones que cursan con niveles bajos de TSH y que no están relacionados con hiperfunción tiroidea, como son: • Fármacos: amiodarona, litio, interleucina2, corticosteroides, dopamina, β bloqueantes, interferón α o sustancias que contengan yodo (jarabes, contrastes para exámenes imagenológicos). • Enfermedades no tiroideas: síndrome del enfermo eutiroideo. • Afecciones hipotálamo-hipofisario: que cursen con déficit de la hormona estimulante de la tirotrofina (TRH) o TSH, respectivamente (tumores, radioterapia entre otros). • Afecciones psiquiátricas: especialmente desórdenes afectivos.

¿Cómo se diagnostica el HSC? Como se comentó previamente, según las recomendaciones realizadas por las diferentes asociaciones, la búsqueda de enfermedad tiroidea es con la medida de TSH. Si el resultado se encuentra por debajo del límite de la normalidad, repetimos su dosaje asociado a la medida de las hormonas tiroideas. El HSC es diagnosticado cuando encontramos: • TSH por debajo de valor normal (repetido en 2 oportunidades) y • niveles séricos normales de la fracción libre de hormonas tiroideas (FT3 y FT4). Este concepto es muy importante ya que no se debe establecer ninguna estrategia terapéutica hasta que se determine si en realidad se trata de: un error de laboratorio, un HSC o un hipertiroidismo franco.(6) El reconocimiento de esta entidad clínica es posible por contar actualmente con ensayos bioquímicos de TSH de 2ª y 3ª generación, los cuales son muy sensibles ya que pueden detectar niveles de la hormona en un rango de 0.002 a 0.01 mIU/l.(10) El HSC se puede dividir en 2 categorías: • TSH baja entre 0.1 a 0.4 mIU/l, • TSH totalmente suprimido < 0.1 mIU/l.(11-12) En el hipertiroidismo se altera el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo y el mecanismo de feed-back produce una inhibición de los niveles de TSH y TRH que responden a pequeños incrementos de hormonas tiroideas. Esta inhibición del eje determina supresión de la función del tejido tiroideo normal y niveles bajos de TSH.(13-14)

Clínica Los síntomas y signos clínicos en los añosos son inespecíficos o incluso pueden hallarse ausentes, en ocasiones pueden ser atribuidos a otras afecciones concomitantes, cuadro depresivo e incluso por el mismo proceso de envejecimiento. Por otro lado, la confusión mental, ano-

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Mendoza B, Scarone S

Figura 1

rexia y fibrilación auricular (FA) son manifestaciones frecuentes a esta edad, a este fenómeno se le ha llamado “hipertiroidismo apático”. La presencia de síntomas compresivos de cuello como; disfagia, disnea y disfonía, deben ser siempre buscados y nos deben obligar a descartar compresión de estructuras locales. La exploración clínica de la glándula tiroides puede ser dificultosa por la cifosis presente en los ancianos, lo que requiere de técnicas complementarias. En general, las manifestaciones clínicas en la EGB son leves y el compromiso ocular está ausente, si la oftalmopatía se presenta suele ser más grave y de evolución más tórpida que en la población de edad media.(17)

El HSC ha sido considerado como factor de riesgo cardiovascular, si bien este hecho es controversial ya que algunos autores no han encontrado asociación.(8) Las hormonas tiroideas tienen en exceso la propiedad de incrementar la demanda de oxígeno por el músculo cardíaco (Ver Figura 1). En cualquier franja etaria entre un 2 y 20% de los pacientes con TT presentan FA y cerca del 15% de los pacientes con FA de origen desconocido, presentan TT. El 50% de los pacientes presentan taquicardia y es frecuente encontrar angina o insuficiencia cardíaca congestiva.(18) La FA se ha hallado hasta en un 25% en

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Compromiso del sistema cardiovascular

Hipertiroidismo subclínico en pacientes añosos

pacientes ancianos con hipertiroidismo, un porcentaje nada despreciable dado las implicancias que conlleva con elevado riesgo de tromboembolismo pulmonar (40%). En los añosos las modificaciones en la frecuencia cardíaca se atribuyen a un aumento de la actividad simpática y a un descenso de la parasimpática.(19-20) En el seguimiento realizado en 10 años en sujetos mayores de 60 años con HSC, se demostró que triplica el riesgo de FA, una vez que pesquisamos esta complicación, el 62% de los pacientes revierte con la terapéutica adecuada de la función tiroidea, aunque el porcentaje disminuye en el grupo de pacientes ancianos.(21-22) En el estudio de Framinghan, en población mayor de 60 años, la incidencia de FA en los 10 años siguientes se determinó según la medida de TSH: • TSH < de 0.1 mUI/l del 28% (riesgo relativo de 3.1) • TSH dentro 0.1 a 0.4 mUI/l de 16% (riesgo relativo del 1.6) • eutiroideos 11%. Esta incidencia es ligeramente superior a la población general.(21-23)

de síntesis tienen como efectos secundarios: leucopenia y alteración de las enzimas hepáticas. De constatarse enfermedad nodular tiroidea, ya sea nódulo único o multinodular con un tamaño mayor de 2 centímetros, es apropiada la realización de gammagrafía con Tecnesio99, nos aportará información sobre la captación de dichos nódulos. Sin embargo, en el añoso disminuye la captación tiroidea de yodo-131, parámetro que debe ser tenido en cuenta cuando interpretamos este examen. De existir una patología nodular, por uno o más nódulos funcionantes estos se presentan como hipercaptantes. Si sospechamos prolongación intratorácica, será necesario completar la valoración con la realización de una tomografía computarizada de cuello y tórax. Con la finalidad de valorar repercusión cardíaca la realización de electrocardiograma y ecocardiograma es relevante. Para conocer la densidad mineral ósea se debe solicitar una densitometría ósea.

Compromiso del metabolismo óseo

El tratamiento del HSC sigue siendo un tema de debate, debido a la falta de trabajos prospectivos, aleatorizados y controlados que muestren un claro beneficio clínico con la restauración del estado eutiroideo en personas añosas. La dificultad en la decisión de indicar la terapéutica radica en que el HSC en este grupo etario puede ser: • transitorio, • con niveles de TSH bajos mantenidos en el tiempo y • en una minoría de los casos evolucionar a hipertiroidismo manifiesto. Una revisión de las guías publicadas por varios grupos de especialistas manifiesta incertidumbre sobre el manejo apropiado del HSC. En 2005 en una reunión de asociaciones americanas dedicadas al estudio de enfermedades de la tiroides emitieron, por primera vez, recomendaciones basadas en la Medicina Basada en la Evidencia sobre el tratamiento del HSC.(2) El panel concluyó que: a) Se debe tratar a los pacientes ancianos y a los que presentan otros factores de riesgo, en especial cardiovasculares y óseos, con niveles de TSH sérica < 0,1mIU/l. b) No existe evidencia suficiente para recomendar el tratamiento a los pacientes con niveles de TSH sérica entre a 0,1-0,45 mIU/l. En aquellos pacientes con HSC exógeno, es necesario ajustar la dosis de LT4 para normalizar los valores de TSH o inclusive mantenerlos por encima del límite superior

A propósito de la repercusión del HSC sobre el metabolismo óseo debemos mencionar que es un tema controvertido, debido a que existen varios estudios que demostraron una menor DMO en pacientes con TT subclínica(25-26), sin embargo otros no lo han puesto en evidencia.(27) Por el momento no existe suficiente evidencia de que exista un mayor riesgo de osteoporosis en el HSC.

¿Cómo estudiamos al paciente? Los exámenes a realizar nos permitirán: a) realizar el diagnóstico de HSC y b) conocer su etiología, c) buscar complicaciones y d) en vistas a la terapéutica a instituir. El dosaje de TSH será la guía de nuestro diagnóstico, si la TSH se encuentra por debajo del límite inferior se considera realizar el perfil tiroideo completo (TSH, FT4, FT3). En caso de sospechar enfermedad de Graves Basedow la medida de anticuerpos antitiroperoxidasa (anti TPO) es de valor para el diagnóstico y seguimiento. La ecografía tiroidea con doppler nos permite hacer diagnóstico de patología nodular tiroidea, describirá su: localización, número, tamaño, ecogenicidad y vascularización.(27-28) En caso de optar por tratamiento médico se solicitará: un hemograma completo y funcional hepático previo a su comienzo. Esto es como consecuencia que los antitiroideos

Tratamiento

• Algunos sujetos añosos pueden permanecer sin síntomas durante un tiempo indefinido o con escasa expresión clínica. • Existen estudios prospectivos con seguimiento longitudinal que evidencian que hasta el 50% de los pacientes con HSC endógeno recupera la normalidad en la función tiroidea, y que cada año sólo un 5% de estos pacientes evolucionará a un hipertiroidismo franco.(15-16)

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Mendoza B, Scarone S

del método utilizado. En algunos individuos portadores de cáncer diferenciado de tiroides, puede ser necesario mantener los niveles de TSH baja, por lo cual antes de modificar la dosis de LT4 el endocrinólogo tratante debe ser consultado. Si la causa del HSC es una EGB, se recomienda iniciar antitiroideos de síntesis (ATS) a bajas dosis. El metimazol es el antitiroideo de primera línea en el hipertiroidismo a cualquier edad, se sugiere comenzar con una dosis única de 5 a 10 mg/día, informando al paciente sobre los efectos secundarios: reacciones alérgicas, leucopenia y alteración del hepatograma. No existe consenso en la necesidad de monitorizar el tratamiento de estos pacientes con hemograma, función y enzimograma hepático, debido a que estas complicaciones suelen presentarse en cualquier momento y de forma brusca. El tratamiento debe continuarse entre 6 a 12 meses con medidas periódicas de función tiroidea, según cada caso en particular. Por otro lado, el tratamiento de elección en los pacientes añosos con TT subclínica debido a patología nodular tiroidea es el yodo-131.(29) Cuando no es posible administrar el radioyodo o hay una demora en el tratamiento se pueden usar dosis bajas de ATS.

Cualquiera sea la etiología, el uso de beta bloqueantes es útil para: 1) controlar la taquicardia y 2) disminuir los síntomas adrenérgicos. El atenolol a dosis de 50 o 100 mg al día o propanolol a 40 mg cada 8 horas son los fármacos indicados y serán adecuados a cada paciente. En aquellos ancianos con HSC endógeno que no tienen BMN o complicaciones cardíacas u óseas y niveles descendidos de TSH, no sería necesario instaurar ningún tratamiento, siendo relevante realizar un seguimiento estrecho con perfil tiroideo cada seis meses. Por lo tanto, podemos decir que el tratamiento del HSC en ancianos no solo depende de los valores de TSH, sino también de las co-morbilidades del individuo. La indicación del tratamiento, sus riesgos y beneficios, deberán discutirse con el paciente y la familia. Es importante, guiarse por el sentido común y no por el simple principio de tratar una prueba de laboratorio alterada.(30) Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 18 de setiembre de 2012. Fecha de aprobación: 10 de octubre de 2012.

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DISPERT METIDAZOL

Infecciones vaginales

por Trichomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis

Incidencia en diferentes grupos poblacionales en Uruguay Dr. Walter Pedreira* Dra. Libia Cuevas** * Médico especialista en Microbiología. Profesor Agregado del Departamento de Bacteriología. Universidad de la República. Médico Jefe de Laboratorio Montevideo. ** Médica especialista en Ginecotocología. Ex presidente de la Sociedad Uruguaya de Infecciones de Trasmisión Sexual. (UPACITS) Montevideo - Uruguay

Resumen: Las infecciones de trasmisión sexual (ITS) son

las enfermedades más prevalentes en la edad reproductiva. Las ITS causadas por Trichomonas vaginalis (Tv) y Chlamydia trachomatis (Ct) son las denominada “ITS curables” por tener un tratamiento estándar conocido, disponible, eficaz y de bajo costo, pero tienen un alto impacto a nivel de Salud Pública por la morbilidad que producen si no son diagnosticadas y tratadas precozmente. Una de las principales limitaciones para su control es la ausencia de técnicas diagnósticas con alta sensibilidad y especificidad que permitan conocer su impacto en distintas poblaciones de riesgo. Luego de la implementación de las Pautas de ITS del MSP, las cuales se basan en el manejo sindrómico, se iniciaron estudios de investigación etiológica. Se muestran los resultados de múltiples trabajos realizados sobre incidencia de Tv y de Ct en poblaciones con distintos factores de riesgo. Se ha encontrado una alta incidencia con técnicas poco sensibles lo que hace pensar que su incidencia real es mayor. En ambas infecciones no se puede utilizar la clínica como método diagnóstico. El manejo sindrómico sumado a la presencia de factores de riesgo valida el inicio de un tratamiento que permitirá evitar la transmisión. Es imprescindible en nuestro medio la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas de alta sensibilidad (amplificación genética) para mejorar esta situación.

Palabras Clave: Infecciones de transmisión sexual, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, prevalencia, diagnóstico.

Abstract: Sexually transmitted Infections (STI) are more prevalent in humans in reproductive age. STIs caused by Trichomonas vaginalis (Tv) and Chlamydia trachomatis (Ct), are the so-called "curable STIs" by having a standard treatment known, available, effective and low-cost, but have a high impact at the level of public health by the morbidity that produce if they are not diagnosed and treated early. One of the main constraints to effective control of these STIs is the lack of availability of diagnostic techniques with high sensitivity and specificity that reveal the real impact in different populations of risk. After the implementation of the guidelines of STI of the MSP, which are based on syndromic management, etiological research studies were initiated. The results of multiple works on Tv and Ct incidence in populations with different risk factors. Found a high incidence with little sensitive techniques, so we assume that its real impact is greater. The clinic as a diagnostic method cannot be used for both infections. The syndromic management combined with the presence of risk factors validates the start of a treatment that will prevent the transmission. It is essential in our country the incorporation of new highly sensitive diagnostic techniques (gene amplification) to improve this situation. Key words: Sexually transmitted infections, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, prevalence, diagnosis.

E-mail: wpedreir@adinet.com.uy

340 millones de casos nuevos de ITS de las denominadas curables, su prevalencia viene en aumento a pesar de los esfuerzos gubernamentales y no gubernamentales (ONG) que promueven su control. Se están extendiendo en todo el mundo, con una mayor prevalencia en los niveles socio económico más deficitarios, pero también se presentan en otras clases sociales y constituyen la morbilidad más frecuente entre los adolescentes.

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Introducción Las infecciones de trasmisión sexual (ITS) son las enfermedades más prevalentes en el ser humano en edad reproductiva; la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha calculado que anualmente aparecen más de

SANOFI AVENTIS LACTACYD PRESENTACION IMPAR ยกa la orrdenn!

Pedreira W, Cuevas L

Figura 1

Ciclo de Trichomonas vaginalis

Las infecciones por Trichomonas y Chlamydia no son en el Uruguay de denuncia obligatoria (al igual que en otros países). A pesar de que son de las denominadas "ITS curables" por tener un tratamiento estándar conocido, disponible, eficaz y de bajo costo, tienen un alto impacto a nivel de la Salud Pública por la morbilidad que producen en la mujer y el hombre si no son diagnosticadas y tratadas precozmente.(2, 3) Ambas infecciones tienen en común su adaptabilidad al huésped susceptible, facilidad de trasmisión y un curso asintomático en un 60-80% de los casos. Una de las principales limitaciones para un control eficaz de estas ITS es la ausencia de disponibilidad de técnicas de diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad que permitan conocer el impacto real en distintas poblaciones de riesgo (adolescentes, trabajadoras/es sexuales). En este trabajo analizamos los resultados de estudios de investigación controlados realizados con diferentes técnicas diagnósticas en el último quinquenio.

Infección a Trichomonas vaginalis La Trichomonas vaginalis es un protozoario que infecta el tracto genitourinario de mujeres y hombres. El estimado de nuevos casos por año es de 140-170 millones en el mundo, (85% de las infecciones son en países en vías de desarrollo). En Estados Unidos se presentan 7,4 millones de nuevos casos al año.(4, 5) Al igual que la Vaginosis bacteriana (VB), se ha demostrado que aumentan el riesgo de transmisión sexual del VIH. Los mecanismos que lo explican son varios: susceptibilidad individual, inducción de citoquinas proinflamatorias y alteración de la función de barrera de la mucosa.(6, 8) También está asociado significativamente a infecciones concomitantes por virus del papiloma humano (HPV).(7) (Ver Figura 1)

Muchos estudios clínicos han demostrado la efectividad de las intervenciones para reducirlas como son: • fortalecimiento de la gestión, • realizar intervenciones de salud sexual y reproductiva para los adolescentes, • información a la comunidad para lograr cambios de comportamiento, • promoción y distribución de preservativos y • aplicación de tratamientos masivos basados en el encare sindrómico. Sin embargo, todas estas acciones no han arrojado los resultados esperados y en ninguno se ha encontrado una supremacía sobre otro.(1) Probablemente ello sea debido a: • una inconsistente limitación de los factores de riesgo de las personas, • el inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales, • las múltiples parejas, • la falta de uso de mecanismos de barrera (preservativo) y • la baja percepción de los riesgos que ello entraña. También es importante señalar que esto se asocia a fenómenos medio ambientales, socioeconómicos, culturales y también probablemente inmunológicos aun no bien dilucidados. En esta comunicación enfocaremos la atención a dos ITS no virales de gran prevalencia: Trichomonas vaginalis (Tv) y Chlamydia trachomatis (Ct).

Trichomonas vaginalis (Tv) es un protozoario flagelado, móvil (4 flagelos libres y 1 a lo largo de la membrana ondulante), aerobio estricto. Haploide (portador de 6 cromosomas cuyo ADN no codifica proteínas) de metabolismo fermentativo. Los trofozoitos infectan el tracto urinario y genital de hombres y mujeres. Una vez ingresado a estas mucosas la Tv se adhiere prácticamente a todas las capas superficiales (matriz extracelular) dividiéndose por fusión longitudinal, y así evade el reconocimiento y la respuesta inicial a la infección. Produce una serie de cisteína proteinasas (más de 450) que degradan las inmunoglobulinas. Cuatro distintas proteínas de adhesión se sintetizan a continuación lo cual permite al organismo insertarse en el epitelio vaginal.(5) La superficie de la Tv está cubierta por un glico conjugado lipofosfoglicano que juega el rol más importante en la adherencia y cito-

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Patogenia

Infecciones vaginales por Trichomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis

toxicidad del parásito a las células humanas, se une a las galectinas-1 del epitelio cervical. Eventualmente llega a la membrana basal y a los sitios de unión en el epitelio; son estrógenos dependientes. La cantidad de parásitos que pueden estar infectando oscila entre 1000 y 100000 en la mujer, y pueden persistir durante mucho tiempo. Casi todos los casos de Tv en las mujeres se describen en la pubertad y antes de la menopausia. Esto podría ser una explicación de por qué los hombres infectados por Tv son a menudo asintomáticos. En los hombres sintomáticos la Tv es responsable hasta del 17% de uretritis no gonocóccica. La Tv utiliza células exógenas para sus necesidades nutricionales, lisa eritrocitos para obtener hierro, lo cual explica el aumento de la patogenicidad de Tv en la vagina durante la menstruación. La Tv ingiere los lactobacilos y otros organismos sexualmente trasmitidos como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis lo que explica su asociación con Vaginosis bacteriana. Debido a las lesiones en el epitelio vaginal y cervical incrementa por lo menos al doble la tasa de trasmisión de VIH.(8, 9) La Tv está parasitada por dos virus de ARN de doble cadena, Tv1 y Tv2, que contribuyen al aumento de la virulencia y a un más alto nivel de adhesión. El virus Tv1 se asocia con infecciones oligosintomáticas, y las más severas se asocian con el virus 2.(10, 11)

Presentación clínica La trichomoniasis sintomática se manifiesta en la mujer por una leucorrea serosa, abundante, aereada (espumosa), fétida, amarillenta, con o sin prurito vulvar. Esta presentación sintomática se encuentra solo en un 10 al 30% de los casos. En las mujeres embarazadas infectadas y no tratadas puede causar una ruptura prematura de membranas, un parto prematuro y un recién nacido de bajo peso, lo cual justifica la realización de técnicas de screening y exudado vaginales en el 1er trimestre del embarazo.(12, 13,14, 15) En mujeres asintomáticas cuando el diagnóstico de sospecha se presenta en una lámina de colpocitología oncológica (técnica de Papanicolau), se justifica su estudio que incluye a la/s pareja/s, aun cuando el examen en fresco para Tv sea negativo. Es imperativo utilizar técnicas de alta sensibilidad diagnóstica para un tratamiento específico. Su búsqueda también se encuentra justificada en la planificación de una cirugía ginecológica, colocación de un dispositivo intrauterino (DIU), un legrado evacuador o biópsico y en la finalización de un embarazo para evitar las complicaciones posteriores. La presentación más frecuente en el hombre es la uretritis, pero en investigaciones recientes se la vincula como agente de epididimitis, prostatitis aguda o crónica e infertilidad.(16,17)

TRESUL ORGESTRIOL

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Pedreira W, Cuevas L

Diagnóstico El diagnóstico es la clave para un tratamiento eficaz, y el único capaz para disminuir la transmisión. Los diagnósticos disponibles en nuestro medio tienen poca sensibilidad. • El cultivo de las muestras vaginales es el estándar de oro para detectar infección por Tv en las mujeres. Sin embargo, este es sólo un método moderadamente sensible (75%). El medio más estudiado y recomendado por el CDC(23) es el InPouch® Tv médium, superior a otros disponibles. • Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), tienen una sensibilidad del 95-99%. Constituyen los métodos de elección por su alta especificidad, pero no están disponibles aun en laboratorios de investigación en Uruguay. Son costosos y su resultado se obtiene entre 3 a 7 días por lo que resultan inadecuados para su uso clínico de rutina. • La microscopía: “examen en fresco” del flujo vaginal: es la prueba rápida más utilizada en la clínica con una sensibilidad entre 50-70%. Presenta algunos inconvenientes: transporte de la muestra sin refrigeración (tricomonas muertas) y un técnico experimentado en diagnosticar formas móviles e inmóviles, etc.(18, 19) • La detección de antígenos específicos en las muestras para exámenes directos, es una prueba rápida, OSOM Trichomonas® (Genzyme Diagnostics), que mejora la performance del estudio, aunque las tricomonas estén muertas. Con una sensibilidad entre el 70 y 82%.(20) Todas las pruebas rápidas tienen una muy baja sensibilidad en la población asintomática.

Las técnicas de amplificación genética PCR Tienen una sensibilidad de 80% a 95% en muestras tales como: hisopados vaginales, cervicales y orina. Aptima Trichomonas vaginalis ATV, Gen-Probe Inc® aprobada por la FDA, es altamente específica (98.9%). Estas pruebas son indispensables para hacer screening en distintas poblaciones: adolescentes, embarazadas, trabajadores/as sexuales, poblaciones privadas de libertad. Todas ellas son poblaciones con riesgo elevado de ITS y es necesario conocer la incidencia real del impacto de la Tv en estos grupos.(21, 22) Estas pruebas no están disponibles en Uruguay, por lo tanto no pudimos incluirlas en el diagnóstico en laboratorios especializados. El diagnóstico en el Uruguay de la Tv se basa en pruebas directas en fresco por no tener medios de cultivo apropiados, validados internacionalmente ni pruebas de PCR. Lo que permite un diagnóstico clínico presuntivo son los factores de riesgo como: • el no uso de preservativo, • nivel socio económico bajo, • múltiples compañeros sexuales, • pobre higiene personal y • edad mayor de 25 años. 150

La presencia de estos factores de riesgo obliga a iniciar un tratamiento, aun sin confirmación de laboratorio, de la paciente y su/s pareja/s sexual/es.

Importancia de la infección a Tv • El 50-60% de las infecciones son asintomáticas. • Es causante de una morbilidad en mujeres jóvenes, embarazadas y en la salud materno-fetal, de un alto costo para la Salud Pública. • Ser facilitadora de la trasmisión de otras ITS (HPV, VIH, VB). • La carencia de un diagnóstico con mayor sensibilidad dificulta evaluar el aumento de la pandemia.(4, 23) • La ausencia de tratamiento precoz de la/s pareja/s sexual/es asintomáticas facilita la recidiva. • Los tratamientos con fármacos específicos como metronidazol o tinidazol han demostrado no erradicar completamente el reservorio vaginal. • Hay poblaciones seleccionadas que han presentado resistencia a esos fármacos (2-12%).(26) • No existen en el momento actual fármacos por vía sistémica o tópica que eliminen el reservorio persistente vaginal asintomático lo que crea una situación alarmante.

Incidencia de Tv en distintas poblaciones de riesgo en Uruguay En el Uruguay no existían estudios de investigación de prevalencia en distintas poblaciones de riesgo para agentes de ITS. Desde la implementación de las Pautas de ITS por el Ministerio de Salud Pública (MSP), en el año 2005, con el planteo de la utilización del manejo sindrómico (MS) iniciamos varios estudios de investigación etiológica.

El primer estudio Se realizó desde el 11/09/2008 al 15/12/2008. Dicha investigación se realizó según las “Directrices para la atención integral de las trabajadoras sexuales femeninas (TSF)” del MSP.

Objetivo Investigar la prevalencia de patógenos que causan las ITS y alteraciones de la micro flora vaginal en una población de TSF. Se incorpora la toma de pH vaginal con guante. El estudio se realizó en la Policlínica de Profilaxis Venérea del Hospital Maciel. Material y Métodos Se completó una historia clínica, se realizó la toma de pH vaginal, examen en fresco y directo del fondo del saco vaginal (Gram) e hisopado de endocervix. Se realizó examen en fresco para investigación de Tv y una prueba rápida que detecta antígenos específicos (OSOM TV®): medio selectivo para cultivo de Neisseria en Medicina • Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 146-155

BAYER YASMIN

Pedreira W, Cuevas L

Figura 3

Figura 2

gonorrhoeae y para Cándida sp; medios enriquecidos de Agar sangre para el diagnóstico de Vaginitis aeróbica, y por último una muestra del endocervix, exudado faríngeo y de orina. La investigación de Chlamydia trachomatis se realizó por inmunocromatografía. La población estudiada fue de 118 TSF, todas con libreta (que autoriza a ejercer la profesión) que le exige el control periódico de salud del MSP.

Diagnóstico de Tv El examen en fresco para investigar Tv fue realizado a los 10 minutos siguientes de haber tomado la muestra en fondo de saco vaginal en suero fisiológico tibio. Un segundo hisopo vaginal fue testado usando el test rápido de OSOM TV® de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Una línea azul en el test y una línea de control roja indican un resultado positivo. Resultado disponible en 10 minutos.

Resultados • Característica de la población La población estudiada fue de 118 TSF. Trabajadoras sexuales de un rango entre 18 y 56 años. • El 60% de la población eran < de 30 años. (Figura 2) • Presentación clínica • El motivo de la consulta fue en el 70% de los casos control preventivo y la paciente se encontraba mayormente asintomática. • Interrogado síntomas específicos como: dispareunia, dolor pélvico, disuria, dolores abdominales, sequedad vaginal solo se encontró que un 17% presentaba dolor pélvico de evolución variable y el 2% relataron tener flujo vaginal. • Resultados Microbiológicos • Se encontraron 9 resultados positivos para Tv, o sea un 8% en 118 pacientes. (Figura 3)

FARMANUARIO

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Infecciones vaginales por Trichomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis

CELSIUS CABEZAL IMPAR VIOSOL FEMELAC Las mayoría de las pacientes con resultado positivo para Tv se encontraron en el rango etario > de 30 años, independientemente de los años de ejercer la profesión. La relación con el pH vaginal mostró que de las 9 Tv diagnosticadas solo 1 presentó un pH normal (4 - 4.4), el resto se acompañaba de pH patológico > 4.7 (guante medidor de pH). Un elemento asociado de presunción fue la presencia de cervicitis microscópica (≥ de 30 leucocitos por campo); esta fue encontrada en 43 TSF; de este grupo el 12% presentó Trichomonas. En esta población la determinación de antígenos específicos por la técnica de OSOM no detectó ningún caso de las que eran negativas en examen en fresco, por lo cual no mostró mayor sensibilidad.

Conclusiones El estudio permitió establecer con técnicas elementales (examen en fresco) las siguientes conclusiones: • Incidencia de 8% de trichomoniasis. • Pacientes asintomáticas en el 70% de los casos y en mujeres mayores de 30 años. • Se mostró claramente la presencia de Tv en las que tenían un pH alterado.

Florida capital y de localidades periféricas del departamento (n: 145) con entornos clínicos diferentes.

Diagnóstico Se utilizaron los mismos procedimientos de diagnóstico microbiológico que en el estudio anterior. Resultados • Característica de la población Edad de la población entre 26 a 57 años. • Resultados Microbiológicos • La incidencia encontrada de Tv fue del 2.2%-5.5% como se muestra en la Tabla 1. • En esta población se encontró un valor del pH vaginal (guante medidor de pH) de entre 4.7 y 7. • La presencia de Tv estaba asociada en el 60% con una cervicitis microscópica.

El segundo estudio Se realizó desde el 10/12/2009 al 16/12/2011. Población estudiada: 190 mujeres.

Objetivo Validación del encare sindrómico del flujo vaginal. Población Pacientes no embarazadas sin tratamiento antimicrobiano ni antiparasitario previo que concurrían a control ginecológico. El estudio se realizó en 2 policlínicas del primer nivel de atención en Instituciones de Asistencia Médica Colectivas (IAMC): una procedente de Montevideo (n: 45) y otra de

Figura 4

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Pedreira W, Cuevas L

Tabla 1

Montevideo CASMU

Florida COMEF

N=45

N=145

Frecuencia %

2.2%

4.8%

La presentación clínica característica de la secreción espumosa, verde amarillenta, con el piqueteado del cuello uterino a la exposición con el espéculo no se encontró en ninguna de las pacientes. En este estudio la utilización de la prueba rápida con determinación de antígeno (OSOM Trichomonas®) mejoró el diagnóstico en un 23% a diferencia del estudio anterior.

Discusión de los hallazgos En esta casuística se destaca que en ningún caso de Tv documentada se observó la presentación clínica característica. Esto demuestra que la ausencia de presentación clínica característica no es válida para excluir una infección a Tv. La incidencia de Tv en estos dos estudios presenta realidades diferentes:

• En el 1er caso, en clínicas de ITS, población de altísimo riesgo, se encontró 8% en comparación con un 2.2% de la población de Montevideo y un 4.8% del departamento de Florida. La incorporación de una técnica rápida no mostró una mejoría significativa en el diagnóstico comparada con el examen en fresco, tradicional, realizado en condiciones controladas. Si con estas técnicas con relativa sensibilidad se obtuvieron estas incidencias es válido pensar que con técnicas de amplificación genética se encontraría una realidad más certera. En la ausencia del examen físico característico se valida la utilización del Manejo Sindrómico en la clínica frente a factores de riesgo, ya que permite evitar rápidamente la transmisión. Si bien el Manejo Sindrómico puede llevar a un sobretratamiento, se justifica frente a un laboratorio con limitaciones. Es de destacar que todas las pacientes portadoras de Tv presentaban un pH ≥ 4.7, lo que hace que la medida del pH sea un elemento orientador para iniciar un tratamiento. Este puede mejorar la utilización del manejo sindrómico. La indicación del método de barrera, aconsejada por el manejo sindrómico, sigue siendo válida para evitar la transmisión sexual de esta infección; así como el trata-

SERVIMEDIC BELAFASE

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Infecciones vaginales por Trichomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis

miento de su/s pareja/s con o sin sintomatología. (Ver Figura 4) En la próxima edición de Tendencias en Medicina presentaremos la investigación sobre la infección a Chlamydia trachomatis.

Conclusiones Ambos agentes causantes de ITS, Trichomonas vaginalis y Chlamydias trachomatis presentan dificultades de diagnóstico con las técnicas disponibles en el país. Se demostró que con técnicas poco sensibles la incidencia de Trichomonas vaginalis es muy alta y claramente tiene diferentes poblaciones de riesgo. La incorporación de técnicas alternativas para el diagnóstico no mostró los resultados esperados por lo cual es imprescindible la incorporación de técnicas de amplificación genética. La necesidad de un diagnóstico en el consultorio y de

disponer de un método rápido (point of care) se hace imprescindible.(27) En las poblaciones de riesgo un tratamiento preventivo es recomendado para tratar de curar a las/os pacientes y su/s compañeras/os para cortar la cadena de transmisión.(26) Sin dejar de jerarquizar las acciones implementadas a nivel de la clínica y epidemiológico. Agradecemos profundamente a la Licenciada en Laboratorio de Análisis Clínico Sylvia Nasta, por la recolección y procesamiento de la gran mayoría de las muestras. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 23 de agosto de 2012. Fecha de aprobación: 10 de setiembre de 2012.

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NATURAL LIFE OMEGA 3-6-9

Medicina Sexual

Salud sexual: mucho más que ausencia de disfunción Dr. Santiago Cedrés Ex-Profesor Adjunto de Medicina Interna. Sexólogo clínico

Resumen: En el presente artículo se definen los

términos de sexualidad humana y salud sexual y reproductiva, se enumeran los derechos sexuales y las características de la sexualidad sana. Se ilustra también la evolución histórica que ha significado para la Medicina Sexual, la descripción de la respuesta sexual en el varón y la mujer. Por último, se enfatiza en la importancia de dar espacio a esta temática en la consulta de nuestros pacientes, entendiendo que la salud sexual, es mucho más que la ausencia de disfunción.

Abstract: This article defines the terms of human

Palabras clave: Sexualidad, medicina sexual, sexología.

Key words: Sexuality, sexual medicine, sexology.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) la sexualidad humana se define como: “Un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vivencia y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales.”(1) La sexualidad tiene tres funciones: la comunicación, el placer y la procreación. La primera es la dimensión relacional, de interacción y expresión de emociones, sentimientos y afectos. Existen varias formas de comunicación, tanto la verbal como la gestual y la de contacto dérmico, esencial en las relaciones sexuales. La segunda es la más cercana a la esencia del individuo, pero ha sido la más oscurecida culturalmente. Es la más creativa y lúdica y la que permite al ser humano expresarse como individuo o con su pareja de forma libre y creativa. La tercera ha sido la más usada para justificar la conducta sexual o para asustar a las personas de las nefastas consecuencias de la actividad sexual. Esta dimensión obliga a

tomar decisiones de responsabilidad a la hora de elegir tener o no tener descendencia.

E-mail: santiagocedres@yahoo.com

sexuality and sexual and reproductive health, sexual rights and characteristics of healthy sexuality are listed. We also illustrate the historical evolution that has given to Sexual Medicine, the description of the sexual response in men and women. Finally, it emphasizes the importance of giving space to this subject in the consultation of our patients, understanding that sexual health is much more than the absence of dysfunction.

Definición de Salud Sexual La salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La OMS en el 2002 la define como un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad; no es meramente la ausencia de enfermedad, disfunción o debilidad. La salud sexual requiere un acercamiento positivo y respetuoso hacia la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de obtener placer y experiencias sexuales seguras, libres de coerción, discriminación y violencia. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y cumplidos.(1)

Características de la Salud Sexual Existen comportamientos concretos que se han identificado como comportamientos que caracterizan a la persona sexualmente sana. Estos se presentan en la lista denominada “Comportamientos de Vida del Adulto Sexualmente Sano” de Educación del Consejo de Información sobre Sexualidad de los Estados Unidos, SIECUS.(2) Una persona adulta sexualmente sana: • Valora su propio cuerpo. • Busca información sobre la reproducción según sea necesario.

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Cedrés S

• Afirma que el desarrollo del ser humano comprende el desarrollo sexual, el cual puede no incluir la reproducción o la experiencia sexual genital. • Interactúa con ambos géneros de una manera respetuosa y adecuada. • Afirma su orientación sexual y respeta la orientación sexual de los demás. • Expresa su amor e intimidad en forma apropiada. • Establece y mantiene relaciones significativas. • Evita toda relación basada en la explotación y la manipulación. • Toma decisiones con conocimiento de causa respecto a opciones de familia y estilos de vida. • Muestra destrezas que mejoran las relaciones personales. • Se identifica y vive de acuerdo con sus propios valores. • Es responsable de sus propios actos. • Se comunica de manera eficaz con su familia, sus compañeros y su pareja. • Disfruta y expresa su sexualidad durante el transcurso de su vida. • Expresa su sexualidad de manera congruente con sus propios valores. • Es capaz de reconocer los comportamientos sexuales que realzan la vida y los que son perjudiciales para sí mismo o para los demás. • Expresa su sexualidad a la vez que respeta los derechos de los demás. • Busca información nueva que le permita mejorar su sexualidad. • Utiliza métodos anticonceptivos de manera eficaz a fin de evitar embarazos no deseados. • Evita el abuso sexual. • Busca atención prenatal oportuna. • Evita contraer o transmitir infecciones de transmisión sexual, ente otras el VIH. • Practica comportamientos que promueven la salud, tales como controles médicos regulares, autoexámenes de los testículos o mamas, e identificación oportuna de posibles problemas. • Muestra tolerancia hacia personas con diferentes valores y modos de vida sexuales. • Ejerce sus responsabilidades democráticas a objeto de tener influencia en la legislación relativa a los asuntos sexuales. • Evalúa la repercusión de los mensajes familiares, culturales, religiosos, de los medios de comunicación y de la sociedad en los pensamientos, sentimientos, valores y comportamientos personales relacionados con la sexualidad. • Promueve los derechos de todas las personas a tener acceso a información fidedigna acerca de la sexualidad. • Evita los comportamientos que conllevan prejuicio e intolerancia. • Rechaza los estereotipos respecto de la sexualidad de las diversas poblaciones.

y no únicamente la ausencia de enfermedad o disfunción en los sistemas y funciones del proceso reproductivo y a lo largo de todas las etapas de la vida. Implica que las personas son capaces de asumir responsabilidades, disfrutando de una vida sexual satisfactoria y segura, teniendo la capacidad de reproducirse y la libertad de decidir si lo hacen, cuándo y con qué frecuencia. También se incluyen los derechos de mujeres y hombres a ser informados y acceder a la regulación de métodos de fertilidad de su elección de forma segura, efectiva y económica así como a servicios de salud adecuados que permitirán a las mujeres llevar a término su embarazo, dando a luz de forma segura y proveyendo a las parejas con las mejores opciones para que sus hijos/as disfruten de una infancia saludable”. En consonancia con esta definición, la atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo al evitar y resolver los problemas relacionados con ella. La SSyR se reconoce como un componente integral de la salud general. Está “limitada a los aspectos relacionados con el aparato reproductor y sus funciones y procesos” (Plan de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, 1994: párrafo 7.2). Es un derecho que incluye el derecho a la integridad sexual, a la seguridad sexual del cuerpo, a la privacidad, a la igualdad, al amor, a la expresión, al derecho a elegir, a la educación y al acceso a la atención de salud. La SSyR no atañe solo al período reproductivo sino que enfatiza la salud a lo largo del ciclo de la vida de los individuos (Bernstein, 2006). Se considera como un elemento constitutivo de la salud ya que contribuye a determinar los niveles de ésta a lo largo del curso de vida de las personas: niñez, adolescencia, periodo reproductivo, menopausia y vejez de hombres y mujeres. Entender la relación entre SSyR y calidad de vida/bienestar es un elemento fundamental para evaluar el impacto de la salud sobre la calidad de vida/bienestar de la población.

Derechos sexuales

En cuanto a la definición del concepto de Salud Sexual y Reproductiva (SSyR), la OMS en su Estrategia de SSyR (2001), la define como “un estado de bienestar físico, mental y social

El ser humano tiene derecho a disfrutar de su sexualidad de forma libre y sin restricciones. La sexualidad es un derecho de las personas y una parte muy importante de la salud humana. Todos los seres humanos tenemos derechos vitales que nos son inherentes e inviolables, entre ellos se hallan las prerrogativas sexuales. Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad, dignidad e igualdad inherentes a todas las personas. Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los seres humanos y las sociedades, los derechos sexuales siguientes deben ser reconocidos, promovidos, respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios. La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce, respeta y ejerce estos derechos sexuales. En la Declaración del 13avo. Congreso Mundial de Sexología, 1997, Valencia, España, revisada y aprobada por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Sexología, WAS, el 26 de agosto de 1999, en el 14º Congreso Mundial

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Salud Sexual y reproductiva

Medicina Sexual. Salud sexual: mucho más que ausencia de disfunción

de Sexología, Hong Kong, República Popular China, se definieron de la siguiente manera:

1. El derecho a la libertad sexual. La libertad sexual abarca la posibilidad de la plena expresión del potencial sexual de los individuos. Sin embargo, esto excluye toda forma de coerción, explotación y abuso sexuales en cualquier tiempo y situación de la vida. 2. El derecho a la autonomía, integridad y seguridad sexual del cuerpo. Este derecho incluye la capacidad de tomar decisiones autónomas sobre la propia vida sexual dentro del contexto de la ética personal y social. También están incluidas la capacidad de control y disfrute de nuestros cuerpos, libres de tortura, mutilación y violencia de cualquier tipo. 3. El derecho a la privacidad sexual. Este involucra el derecho a las decisiones y conductas individuales realizadas en el ámbito de la intimidad siempre y cuando no interfieran en los derechos sexuales de otros. 4. El derecho a la equidad sexual. Este derecho se refiere a la oposición a todas las formas de discriminación, independientemente del sexo, género, orientación sexual, edad, raza, clase social, religión o limitación física o emocional. 5. El derecho al placer sexual. El placer sexual, incluyendo el autoerotismo, es fuente de bienestar físico, psicológico, intelectual y espiritual. 6. El derecho a la expresión sexual emocional. La expresión sexual va más allá del placer erótico o los actos

sexuales. Todo individuo tiene derecho a expresar su sexualidad a través de la comunicación, el contacto, la expresión emocional y el amor. 7. El derecho a la libre asociación sexual. Significa la posibilidad de contraer o no matrimonio, de divorciarse y de establecer otros tipos de asociaciones sexuales responsables. 8. El derecho a la toma de decisiones reproductivas, libres y responsables. Esto abarca el derecho a decidir tener o no hijos, el número y espaciamiento entre cada uno, y el derecho al acceso pleno a los métodos de regulación de la fecundidad. 9. El derecho a información basada en el conocimiento científico. Este derecho implica que la información sexual debe ser generada a través de la investigación científica libre y ética, así como el derecho a la difusión apropiada en todos los niveles sociales. 10. El derecho a la educación sexual integral. Este es un proceso que se inicia con el nacimiento y dura toda la vida y que debería involucrar a todas las instituciones sociales. 11. El derecho a la atención de la salud sexual. La atención de la salud sexual debe estar disponible para la prevención y el tratamiento de todos los problemas, preocupaciones y trastornos sexuales. Los derechos sexuales son derechos humanos fundamentales y universales.

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Cedrés S

Respuesta sexual La respuesta sexual humana sigue una secuencia de respuestas fisiológicas que suelen darse en todas las personas y tienden a ser predecibles. La primera descripción de la respuesta sexual fue elaborada por H. Ellis en 1906.(3) Propuso la existencia de las fases de la tumescencia y la detumescencia, haciendo referencia la primera a la acumulación física de la energía sexual y la segunda a la liberación de la misma. En 1927, el médico y psicoanalista austríaco W. Reich, habla de otras dos fases: el control voluntario de la excitación y las contracciones involuntarias propias de la respuesta orgásmica.(4) Es en 1966 cuando Masters y Johnson dividen en cuatro fases la respuesta sexual(5): • Fase de excitación: en la que aumenta la tensión sexual y en la que se incluye la lubricación y expansión de los dos tercios de la vagina, vasocongestión de los labios mayores y menores junto a la erección del clítoris de la mujer, y a la erección del pene y la elevación de los testículos. • Fase de meseta: si la excitación se mantiene, el tercio exterior y la entrada de la vagina adquiere una mayor hinchazón, el clítoris se retrae hasta la unión de superficies óseas del pubis aumentando la vasocongestión genital; en el hombre, el glande y el tronco del pene aumentan de tamaño así como los testículos continúan elevados. • Fase orgásmica: Se produce una serie de contracciones espasmódicas en la zona genital que luego se extienden por el resto del cuerpo. En la mujer supone las contracciones musculares del tercio exterior de la vagina, del útero y de la zona anal. En el varón conlleva la contracción de los órganos genitales internos y el segundo la contracción del pene y la uretra con el que el semen es expulsado al exterior a borbotones (fase de eyaculación). • Fase de resolución o periodo refractario: después de la descarga orgásmica se llega al período de resolución o refractario en el que la vasocongestión acumulada en diversos órganos y partes del cuerpo va perdiéndose de forma gradual hasta llegar al estado previo de reposo. Más tarde, en 1979, Kaplan añade la fase de deseo y omite la de meseta de los dos estudiosos anteriores.(6) Wipple y McGreer apuntaron en 1997 que la mujer puede experimentar excitación sexual, orgasmo y satisfacción sin deseo sexual y pueden experimentar deseo, excitación y satisfacción sin el orgasmo.(7) Por último, Basson (2000) sugirió que existen dos modelos de respuesta sexual.(8) El tradicional lineal para los hombres

y para las mujeres enamoradas o emparejadas desde hace poco tiempo, y otro para las mujeres que no lo están. En el segundo caso, el proceso sería circular y empezaría con intimidad, y seguiría con comunicación, estimulación, valoración interna de la excitación que la estimulación produce y toma de decisión para efectuar el acto sexual, que se regiría por las cuatro fases clásicas, la valoración de la experiencia sexual realizada y el añadido de nuevo de intimidad.

Conclusiones Esta enumeración de las definiciones de sexualidad, salud sexual y derechos sexuales es fundamental para entender y contextualizar a nuestros pacientes en el marco de una consulta por esta temática. Los avances del conocimiento sobre los modelos de respuesta sexual del hombre y de la mujer, son los que permiten entender las diferentes disfunciones sexuales, y conceptualizar sus causas. La concepción de la salud sexual como algo mucho mayor que la ausencia de disfunción, debe ser promovida en nuestra consulta médica diaria. Interrogar aspectos de la sexualidad por el médico clínico es dedicar espacio a la calidad de vida de nuestros pacientes, entendiendo ésta como una de las principales misiones de la Medicina. Todos nuestros pacientes, en cualquier momento de la vida tienen derecho a que su salud sexual sea reconocida, promovida y asegurada. Debemos como médicos favorecer el desarrollo de recursos y estrategias que posibiliten el placer sexual como un componente del bienestar personal y relacional. Es necesario que los médicos nos sensibilicemos con los temas relacionados con la salud sexual y reproductiva. Es nuestra responsabilidad adquirir conocimientos sobre la sexualidad humana a lo largo del ejercicio de nuestra profesión, y de esta forma conocer los cambios emocionales, fisiológicos y conductuales que suceden en las diversas etapas de la vida. De esta forma podremos ayudar a los pacientes a adaptarse de forma positiva a los cambios de la sexualidad y la de su pareja. Sea cual sea la edad de nuestros pacientes, y su condición física y psicológica, debemos valorar la importancia del placer como un componente fundamental de la salud, el bienestar y la calidad de vida. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 15 de agosto de 2012. Fecha de aprobación: 13 de setiembre de 2012.

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