Tendencias en Medicina Vol. 43 by Farmanuario

AÑO XXI - Nº 43 - OCTUBRE 2013 - ISSN 0797-7271 ISSN on line 2301-1149 - www.tendenciasenmedicina.com

AÑO XXI - Nº 43 - OCTUBRE 2013

Cardiología

• Errores frecuentes en el manejo de la Hipertensión • Encare clínico: Fibrilación Auricular

Dermatología

• Fotoprotección y fotoeducación • Erupción Variceliforme de Kaposi • Láser para la onicomicosis

Endocrinología

Oncología

• El paciente con talla baja • Densitometría ósea y Osteoporosis

• Cáncer de mama en Uruguay • Regorafenib en el cáncer de colon

Gerontología-Geriatría

Otorrinolaringología

• Valoración Geriátrica Integral

• Patología rinosinusal más frecuente

Ginecología

Pediatría

• Importancia de la vacuna HPV • Hormonoterapia en la Menopausia

Innovación Diagnóstica • Farmacogenómica: ¿medicina personalizada?

Montevideo - Uruguay

Medicina Interna

• Uveítis y enfermedades autoinmunes

Neuro-Psiquiatría

• Nueva esperanza en Esclerosis Múltiple: Fingolimod • Depresión maternal o puerperal

Nutrición

• Trastornos digestivos y alimentación

• Obesidad infantil

Reumatología

• Fibromialgia: nuevas pautas diagnósticas

Sexología

• Estrés y funcionamiento sexual

Publicación indexada en LATINDEX

Sistema de información de las revistas de investigación científica, técnico-profesionales y de divulgación científica y cultural de América Latina, el Caribe, España y Portugal.

Revista médica destinada a la educación médica continua. – Fundada en 1992 – Edición impresa y en Internet, disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com Año XXI, Nº 43 Octubre 2013 ISSN 0797-7271 ISSN on line 2301-1149 Edición semestral Suscripción anual en Uruguay $ 800 Producida por Comercializada por INFORMEDICA S.R.L. Feliciano Rodríguez 2651 Tel. (+598) 2709 1533 Montevideo - Uruguay Asesoría Bibliográfica Lic. Daniela Humia

Diseño y Realización Juan Tavaniello Leonardo Carretto Integra el Catálogo de LATINDEX www.latindex.unam.mx Impresión: Gráfica Mosca Dep. Legal Nº 358.289 Edición amparada por el Decreto 218/96

Comité Editorial Dr. Luis González Machado, Dra. Rosebel de Oliveira, Dra. Alejandra Battocletti E-mail: tendencias@farmanuario.com

Comité Científico Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Gustavo Arroyo Prof. Dr. Laurentino Barrios Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Prof. Dr. Carlos Carriquiry Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Luciana D’Alessio Prof. Dra. Griselda De Anda Prof. Dr. Enrique de Mestral Dr. Alvaro D’Ottone Prof. Dr. Silvio Espínola Prof. Dr. Jorge Facal Dr. Luis Fontán Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Prof. Dr. Ricardo Iramain Dr. Alvaro Lista Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Dr. Jorge Rodríguez De Marco Prof. Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Gastroenterología. UNA, Paraguay Farmacología, Facultad de Medicina CLAEH, Uruguay Cardiología. UNA, Paraguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Cirugía Plástica. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UDELAR, Uruguay Psiquiatría. Farmacología. UBA, Argentina Dermatología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Alergología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. UDELAR, Uruguay Neurología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Farmacología. CLAEH, Uruguay Medicina Interna. Diabetología. UDELAR, Uruguay Pediatría. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Farmacología. UBA, Argentina Endocrinología. UDELAR, Uruguay Reumatología. UDELAR, Uruguay Ginecología. Farmacología. UDELAR, Uruguay Cirugía. UNA, Paraguay Neumología. UDELAR, Uruguay Odontología. Farmacología. Facultad de Odontología, UDELAR, Uruguay Cardiología. UDELAR, Uruguay Nefrología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. Gastroenterología. UNA, Paraguay Cardiología. Farmacología. UBA, Argentina

UBA: Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina UDELAR: Universidad de la República, Montevideo, Uruguay UNA: Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay Las opiniones expresadas en Tendencias en Medicina reflejan los puntos de vista de los autores y no necesariamente representan la opinión del Comité editorial. Las normas de publicación y las instrucciones para los autores se publican en el primer número de cada año y están disponibles en www.tendenciasenmedicina.com Toda la colección de Tendencias en Medicina está disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com Queda prohibida la reproducción o publicación en otros medios de los contenidos de Tendencias en Medicina sin autorización escrita de los editores y del autor.

en Medicina • Octubre de 2013; Año XXI, Nº 43

EL OBSERVADOR

Año XXI, Número 43, Octubre de 2013

Temario Editoriales

Indexación: aseguramiento de la calidad Alejandra Battocletti, Rosebel de Oliveira Avances y retrocesos en la Medicina actual Antonio L. Turnes

Innovación en Terapéutica

5 9

Fingolimod, nuevo tratamiento para la Esclerosis Múltiple Una nueva esperanza: regorafenib en el cáncer colorrectal

12 18

Virus del papiloma humano y cáncer de cuello uterino Fernanda Nozar

Opinión de expertos Consenso

Tratamiento hormonal en la menopausia Eduardo Storch

Revisión Clínica

Los 10 errores más frecuentes en el manejo de la hipertensión arterial Edgardo Sandoya

Caso Clínico

Erupción Variceliforme de Kaposi Mariana Luvizio, Liliana Calandria

Actualización

Nuevo tratamiento de la Onicomicosis –láser clean fungus – Gladys Calabrese

Encare Clínico

Uveitis: del síntoma al diagnóstico de las enfermedades autoinmunes sistémicas Gabriel Maciel, Sandra Consani, Jorge Facal y col. Patología rinosinusal frecuente Andrés Munyo, Matías López Paullier

43 49

Investigación Clínica Depresión materna Nora d´Oliveira

Puesta al día

Densitometría ósea: su correcta utilización en atención primaria Diana Wiluzanski Respuesta sexual de hombres y mujeres Santiago Cedrés Fibrilación auricular Hernán Artucio Fibromialgia – nuevos criterios para su diagnóstico – Miguel Albanese Fotoeducación y fotoprotección Julio Magliano Alimentos, nutrición y trastornos digestivos funcionales Zenia Toribio Obesidad en la infancia y adolescencia Karina Machado Impacto del cáncer de mama en Uruguay María Julia Muñoz El paciente con talla baja María Rosa Finozzi, Beatriz Mendoza Valoración geriátrica integral Ana Barboza, Mariana Rodriguez-Milhomens, Julieta Arnaiz, Aldo Fierro Farmacogenómica Lucía Spangenberg, Hugo Naya en Medicina • Octubre de 2013; Año XXI, Nº 43

67 75 85 99 109 118 123 133 138 145 157 3

Volume XXI, Number 43, October 2013

Summary Editorial Notes

Indexation: quality assurance Alejandra Battocletti, Rosebel de Oliveira Progress and regression in modern medicine Antonio L. Turnes

Therapeutic innovation

5 9

Fingolimod, new treatment for Multiple Sclerosis A new hope: regorafenib in colorectal cancer

12 18

Human papillomavirus and cervical cancer Fernanda Nozar

Expert opinion Consensus

Menopausal hormone therapy Eduardo Storch

Review

The 10 most common errors in the management of hypertension Edgardo Sandoya

Case report

Kaposi´s Varicelliform rash Mariana Luvizio, Liliana Calandria

update

New treatment for onychomycosis – clean fungus laser therapy – Gladys Calabrese

Clinical Encare

Uveitis: from symptom to diagnosis of systemic autoimmune diseases Gabriel Maciel, Sandra Consani, Jorge Facal et al. Common rhinosinusal pathology Andrés Munyo, Matías López Paullier

43 49

Clinical Research

Maternal depression Nora d’ Oliveira

Update

Bone densitometry: proper use in primary care Diana Wiluzanski Sexual response of men and women Santiago Cedrés Atrial fibrillation Hernán Artucio Fibromyalgia – new criteria for diagnosis – Miguel Albanese Photoeducation and photoprotection Julio Magliano Food, nutrition and functional digestive disorders Zenia Toribio Obesity in childhood and adolescence Karina Machado Impact of breast cancer in Uruguay María Julia Muñoz The patient with short stature María Rosa Finozzi, Beatriz Mendoza Comprehensive geriatric assessment Ana Barboza, Mariana Rodriguez-Milhomens, Julieta Arnaiz, Aldo Fierro Pharmacogenomics Lucía Spangenberg, Hugo Naya

67 75 85 99 109 118 123 133 138 145 157

en Medicina • Octubre de 2013; Año XXI, Nº 43

Editorial Editorial Indexación: aseguramiento de la calidad

a medicina cambia de forma vertiginosa, la información y los nuevos descubrimientos se hacen más accesibles gracias a las nuevas tecnologías de la comunicación, que avasallan nuestros clásicos sistemas de lectura y de búsqueda. Hoy existe gran cantidad de información médica disponible, de diversos orígenes y niveles, no calificada ni discriminada, lo que enfrenta al médico a la dificultad de evaluar su nivel de calidad. Para guiar al profesional de la salud en la selección de la información existen índices de revistas, que estandarizan criterios con rigor científico y editorial, aseguran la calidad de la revista y al indexarla, brindan a la publicación mayor visibilidad y respaldo. Tendencias en Medicina ha sido indexada en LATINDEX, uno de los más prestigiosos índices regionales de revistas científicas de América Latina, el Caribe, Portugal y España. Al integrar este catálogo compartimos sus objetivos de aunar esfuerzos para la producción, difusión, registro y uso de revistas académicas. Es nuestro interés reforzar y elevar la calidad y el impacto de nuestra revista, aportando la visión de nuestros profesionales a distintos ámbitos médicos, nacionales e internacionales. Actualmente estamos trabajando para la incorporación en otros índices de gran rigor editorial y científico a nivel mundial, como la red Scielo, desafío que nos propusimos alcanzar y reto que estamos asumiendo para los próximos números de la revista, recorriendo estrictos procesos de arbitraje y evaluación que elevan aún más la calidad técnica de Tendencias en Medicina. También desde al año 2012 integramos, desde sus primeros pasos de gestación, la Red de Revistas Científicas de Uruguay. Esta red tiene como objetivo formar un espacio de cooperación para alcanzar altos niveles de calidad académica y de diseño de las revistas que la integran, procurando alianzas con portales y servidores académicos que faciliten el acceso de las revistas a los lectores. Tendencias en Medicina a nivel Nacional y Regional no deja a su vez de perseguir sus objetivos fundacionales de siempre: brindar a los profesionales de la Salud desde el pregrado y a lo largo de todo el ejercicio de la profesión, información seria, respaldada, con gran capacidad de síntesis y de valor práctico, para facilitar a los lectores la información necesaria y precisa sobre temas médicos de actualidad en constante actualización.

en Medicina • Octubre de 2013; Año XXI, Nº 43

Editorial Editorial Este reto que asumimos brinda a nuestros lectores habituales la confianza de siempre, y a los nuevos el respaldo de calidad y confianza, así como les exige a los autores, árbitros, comité científico y equipo editorial transitar este cambio con un objetivo en común: calidad, visibilidad y respaldo en la información brindada. En la edición Nº 43 que hoy les entregamos se publican artículos originales de revisión, actualizaciones terapéuticas y puestas al día de temas de alta prevalencia nacional y mundial como la hipertensión arterial, patología rinosinusal, obesidad infantil, fotoprotección, osteoporosis, fibromialgia, depresión puerperal, hipocrecimiento y cáncer de mama entre otras patologías, cuya actualización resulta de utilidad para el médico. Se publican además temas de Geriatría de sumo interés actual, debido a la demografía nacional y mundial con la creciente proporción de adultos mayores donde es imprescindible actualizar el abordaje de los pacientes en esta franja etaria. También publicamos Encares Clínicos para brindarles una herramienta que contribuya al diagnóstico y manejo del paciente en temas de cada vez más frecuentes diagnóstico, como son las enfermedades autoinmunes. Esta nueva edición de Tendencias en Medicina, que hoy nos enorgullece entregarles, ha transitado por considerables filtros de calidad y llega a vuestras manos para enriquecer y empoderarlos con información seleccionada. También estamos abiertos a recibir aportes y juicios críticos de vuestra parte, para que los resultados sean de mutuo beneficio, y continuemos transitando este camino de desafíos que comenzamos a recorrer juntos.

Dra. Alejandra Battocletti

Dra. Rosebel de Oliveira

en Medicina • Octubre de 2013; Año XXI, Nº 43

RADIO ORIENTAL

ADM

Nota Editorial Editorial Nota

Avances y retrocesos en la Medicina actual Dr. Antonio L. Turnes

Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Uruguay

n los últimos treinta años se han registrado avances sorprendentes en la Medicina, gracias a los portentosos descubrimientos en los más diversos campos: • la farmacología ha obrado cambios sustanciales en el tratamiento de diferentes patologías • la tecnología diagnóstica ha permitido llegar al conocimiento pormenorizado de muchísimas entidades nosológicas, que pueden ser tratadas oportuna y eficazmente • la prevención de las enfermedades por las inmunizaciones han acompañado de manera formidable estos cambios. Todo esto ha redundado en un mayor prestigio de la Medicina, en mayores expectativas de vida para los ciudadanos de casi todas las naciones, y en una situación más comprometida aún de los profesionales médicos. Sin embargo, todos estos avances portentosos que nos maravillan y generan nuevas esperanzas en los pacientes y sus familias, pueden verse empañados por fallas en la comunicación entre el médico y el paciente o la familia. En buena medida hay responsabilidad de las instituciones que hoy han transformado en hechos colectivos aquella vieja relación que subsiste, entre una confianza y una conciencia. Hasta bastante avanzado el siglo XX, el médico disponía de tiempo suficiente para comunicarse adecuadamente con sus pacientes, realizarles la semiología clásica basada en el interrogatorio minucioso y el examen físico adecuado, y realizar el intercambio de información, en lenguaje accesible al nivel socio-cultural del paciente o la familia, para estimular la alianza terapéutica esencial para la recuperación o alivio del paciente. Hoy gracias a los avances tecnológicos, es posible que buena parte de ese tiempo, que antes

se dedicaba al interrogatorio, examen y comunicación, se emplee en registrar prolijamente en una computadora los datos relevantes, a veces sin mirar siquiera el rostro del paciente. Son más escasos los exámenes físicos, porque se confía más en la exploración tecnológica y en la opinión de otros especialistas, configurando lo que Mañé Garzón, con humor e ironía ha denominado el “Síndrome de Lepedí y Lopasé”. Como ha dicho Walter Benjamin: En los hospitales la gente se muere de hambre de piel. Ya no se los toca, ni examina físicamente. Esa mano en contacto con el sufrido, provocaba por sí solo un efecto benéfico, pero esta vieja tecnología, no tiene promoción publicitaria y va perdiendo cada día más adeptos, con lo cual nos asomamos a un horizonte peligroso. Al pasarse de la mano al ojo se pierde la sensación de la piel sobre la piel, algo que ya en sí es terapéutico. 1 Este cambio en la práctica médica es a menudo motivo de distanciamiento en la relación médicopaciente. A pesar de los avances tecnológicos, se nota una mayor distancia entre el profesional y el paciente, que sufre y no encuentra en la palabra del médico el bálsamo que buscaba. Por otra parte, el profesional a menudo dedica su tiempo de estudio a mejorar sus aptitudes técnicas, a incorporar nuevos conocimientos, realizar lecturas de artículos o búsquedas de información para estar al día con conocimientos que progresan y se modifican con alta velocidad, pero dedica escaso tiempo al cultivo de sus facetas humanas, personales, familiares, a enriquecer su cultura y a mejorar sus aptitudes de comunicación. Una retahíla de explicaciones en lenguaje técnico, muchas veces deja en la mayor incertidumbre al paciente o la familia, cuando hubiera sido mejor explayarse en términos menos técnicos y más comprensibles para su entendimiento.

en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 9-10

Turnes A

El afecto trasmitido por el médico en la antigüedad, parecería que se encuentra en retirada. Aquel que recibía con una sonrisa a su paciente, le daba la mano, con lo cual ya tenía algunos elementos diagnósticos (como insistía el Maestro Juan Jorge Ravera) y establecía una relación cordial y amistosa, no se ve con toda la frecuencia que debería esperarse. Con aquellos gestos elementales, pero profundos y de alto simbolismo, hacía realidad aquel viejo principio hipocrático de la amistad médica, base de la confianza indispensable para lograr mejores resultados. La escucha atenta del relato del paciente o la familia, se ha transformado en un diálogo fugaz, donde se toma lo principal del motivo de consulta, y se omite captar los sentimientos, sufrimientos y vivencias del paciente. Parece que la escucha atenta y enriquecedora se reemplaza por una serie de obligaciones administrativas (rellenar formularios, asentar la historia clínica en la computadora, dar indicaciones con pedidos de exámenes o indicar medicaciones) todo en un tiempo exiguo. Muchas veces ese tiempo mínimo de encuentro entre médico y paciente se consume en interrupciones por atender llamados telefónicos, en el celular o por la línea, responder las preguntas de algunos colaboradores sobre el orden de la consulta y los pacientes supernumerarios anotados fuera del turno habitual, los que vienen por repetición de medicación y otras demandas menores. La consecuencia de esta conducta es que el trabajo y la consideración del médico por el paciente, la familia y la sociedad, sufren una erosión inevitable, porque se dedica a ellos menos tiempo y escasa atención, privilegiando los hallazgos que podrá darnos la batería de investigaciones tecnológicas. El médico pierde así relevancia, y se transforma en un mero instrumento de paso, un conducto obligado para llegar a un diagnóstico, pero poniendo más distancia afectiva con el paciente, que se transforma en un objeto de estudio en lugar de una persona que padece con sus angustias e incertidumbres. Si a esto agregamos el multiempleo que es característico de esta esquina del mundo, tendremos casi la fórmula perfecta para marchar directamente a una mayor dificultad en la relación. Con sabiduría el Académico Alberto Agrest2 ha escrito: “La medicina ha existido durante siglos y milenios. Es una actividad humanística, mezcla de arte y de ética, y eso debería perdurar. 10

Hace poco apenas más de medio siglo se ha convertido en una disciplina científica con pretensión de una exactitud preñada de verdades. Eso también debería perdurar, pero junto a una actitud escéptica – crítica – que nos permita enfrentar los estragos que, en pocas décadas, ha llevado a cabo su economización. Hoy en día, la medicina se ha convertido en una actividad eminentemente comercial. Esto, a mi entender, no debería perdurar”. Debemos reflexionar sobre estos temas desde el punto de vista personal e institucional. Se deben generar ambientes adecuados para comunicarse con los pacientes y sus familias, especialmente para trasmitir noticias relevantes sobre su pronóstico o las alternativas de su tratamiento, lo que requiere de los espacios físicos adecuados con la debida privacidad y el tiempo necesario. Afortunadamente, algunas instituciones ya están reemplazando los diálogos rápidos de corredor a las puertas de un CTI, por un ambiente privado, dotado de la comodidad indispensable para que ese diálogo que es bidireccional, y ese torrente de emociones que a menudo se deben recibir, comprender, y acompañar, pueda realizarse en forma debidamente jerarquizada. Eso también es un avance. Pero falta mucho, porque todavía son muy escasos los sitios que disponen de estas facilidades, que no son lujo, sino indispensables comodidades. Es hora de revisar la práctica actual, para mejorarla en sus carencias, sin renunciar a ninguna de sus conquistas, modificando la organización del trabajo y buscando enriquecer la raíz humana de la profesión y la cultura de quienes la practican. Como ha sentenciado José de Letamendi: “Quien sólo sabe de Medicina, ni Medicina sabe”. Modificando el proceder médico estaremos mejorando la relación con el paciente, la familia y la sociedad y generando mayor confianza en las organizaciones de salud que tomen por este camino.

Bibliografía referenciada 1. BORDELOIS, I. A la escucha del cuerpo. Puentes entre la salud y las palabras. Libros del Zorzal. Buenos Aires, 2009, 236 páginas, pp. 15. 2. AGREST, A. Ser médico ayer, hoy y mañana. Puentes entre la medicina, el paciente y la sociedad. Ediciones del Zorzal. Buenos Aires, 2008, 206 páginas; pp. 51.

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EL PAIS

Innovación en terapéutica

Fingolimod, nuevo tratamiento para la Esclerosis Múltiple – Presentación en Uruguay — hh El Director de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, Dr. Rafael Arroyo, dictó una importante conferencia sobre los avances en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple y en particular sobre Gilenya, el primer medicamento oral disponible en Uruguay para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple recurrente remitente. hh El Dr. Rafael Arroyo es también el Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Universitario Quirón de Madrid y Profesor Asociado de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, lo que destaca el valor de su experiencia con el uso de fingolimod tanto en las fases clínicas de desarrollo del fármaco así como en su práctica clínica, que compartió con los numerosos asistentes a la conferencia tuvo lugar el pasado 27 de junio en el salón del SMU. Fingolimod es el primer componente de una nueva clase de fármacos denominada moduladores de los receptores de esfingosina 1 fosfato (S1P1). Es un análogo estructural de la esfingosina, molécula natural que existe en el organismo. Al unirse Fingolimod al receptor S1P1, “lo internaliza, lo degrada y hace una especie de retención reversible y selectiva de los linfocitos en los ganglios simpáticos...” lo que determina que los linfocitos autorreactivos no pasen al Sistema Nervioso Central. Según expresó el Dr. Arroyo, “estamos aprendiendo que Fingolimod tiene un segundo mecanismo de acción, un mecanismo más del orden de afectación directa del SNC tanto a nivel de los astrocitos y microglia donde hay receptores S1P1 y creemos sobretodo que puede tener un mecanismo de neurorregeneración o de neuroprotección, por estudios de experimentación y el comportamiento que tenemos de este fármaco con respecto a la atrofia cerebral. Esto explicaría el funcionamiento de este fármaco”. 12

Los datos han demostrado que Fingolimod posee eficacia significativa reduciendo los empujes o recaídas y enlenteciendo en forma sostenida por hasta 4 años la progresión de la discapacidad confirmada a los 6 meses. Casi la mitad de los pacientes permanecieron libres de enfermedad luego de 1 año; en el estudio pivotal FREEDOMS ocho de 10 pacientes permanecieron en tratamiento a los 2 años. Fingolimod es el único medicamento para el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) recurrente remitente que tiene un estudio contra un comparador activo. Es así que en el estudio TRANSFORMS, Fingolimod ha demostrado eficacia superior a interferón beta 1A (INF) de aplicación intramuscular, mostrando una reducción relativa del 52% en la tasa anual de recaídas (objetivo primario) a un año de tratamiento en pacientes con esclerosis múltiple con empujes y remisiones. En la vida real, 95% de los pacientes son pacientes activos luego de haber tomado un tratamiento. En un análisis de subgrupos post hoc, Fingolimod mostró 61% de

reducción en la tasa anualizada de recaídas comparado con interferón beta 1 a IM a 1 año, en el subgrupo de pacientes con enfermedad activa que no respondieron al tratamiento con interferón. Cabe preguntarse ¿Es bueno tratar pronto o tarde a los pacientes? Si el paciente desde el inicio ha tomado fingolimod evoluciona mejor en tasa de brotes que aquellos que lo incorporaron a los dos años en el estudio FREEDOMS - reducción de un 48% en la tasa de brotes de tratamiento continuo con fingolimod vs inicio tardío ( placebofingolimod) a los 4.5 años- o los que lo hicieron al finalizar el año del estudio TRANSFORMS y luego pasaron a fingolimod- reducción del 39% tratamiento continuo con fingolimod vs inicio tardío ( INFbeta 1a-fingolimod)a los 2 años de extensión. “Si uno tiene claro que un fármaco no responde, hay que cambiarlo. Hay que evitar iniciar el tratamiento tarde para evitar la pérdida de las neuronas.” Además, en el estudio FREEDOMS se vio una reducción en la progresión de la discapacidad

en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 12-13

Innovación en terapéutica

de 37% (variable secundaria). Los pacientes se discapacitan menos al cabo de los dos años.” “Cuando se observan las imágenes de Resonancia Nuclear Magnética, vemos reducciones tanto en lesiones en T2 (74% de reducción vs placebo y 35% vs INF beta 1ª) como en las que captan gadolinio (Gd)hasta 82 % de reducción vs placebo”. Los resultados de las resonancias que se realizan al año de iniciado el tratamiento con fingolimod en el grupo de pacientes tratados por el equipo del Dr Arroyo, muestran tal cual lo observado en los estudios clínicos, que es excepcional que luego de un año de tratamiento hayan pacientes que capten Gd (menos del 10% de los pacientes). Otro de los conceptos analizado por el Dr Arroyo fue el de atrofia cerebral. Si bien a veces es difícil de medir, es un dato indiscutiblemente de mala evolución y mal pronóstico. Un cerebro de paciente con EM puede perder hasta 1% de volumen cerebral por año. Fingolimod es el único tratamiento oral que mostró consistentemente disminuir la pérdida de volumen encefálico. Fingolimod ha mostrado una reducción de hasta 40% en la pérdida del volumen encefálico ya a partir de los 6 meses de iniciado el tratamiento y esta reducción es independiente de si el paciente presentaba lesiones con gadolinio o no en la resonancia previa. “Es muy importante destacar la robustez de los datos de este medicamento. Los resultados con este fármaco son

muy constantes, son muy predecibles. Esto es muy importante desde el punto de vista clínico”. En los estudios clínicos, Fingolimod fue generalmente bien tolerado con un perfil de seguridad manejable. Los efectos secundarios más comunes fueron cefalea, elevación de las enzimas hepáticas, influenza, diarrea y dolor de espalda. Esta descrita la reducción de la frecuencia cardiaca y de bloqueo AV al inicio del tratamiento con la ingesta de la primera dosis, generalmente asintomáticas y reversibles con la continuidad del tratamiento. Se debe hacer un monitoreo de la primera dosis que consiste en observación del paciente durante las primeras 6 horas de iniciado el tratamiento. La tasa general de infecciones, incluyendo infecciones serias, fueron comparables entre los grupos de

tratamiento. Antes de comenzar el tratamiento se debe realizar dosificaciones de anticuerpos de varicela y en caso de tener IgG negativa el paciente se debe vacunar y al mes se inicia el tratamiento con Fingolimod. Se puede observar al cabo de 3-4 meses de tratamiento edema de mácula en 1 de cada 200 a 300 pacientes. Es reversible al discontinuar el tratamiento. Se aconseja realizar consulta con oftalmólogo a los 3-4 meses de iniciado el tratamiento para un control. “¿Qué hacemos cuando cambiamos los fármacos? Un paciente que esté tomando Interferón beta 1 a o acetato de glatiramer no hay que hacer lavado. Se suspende el primero y luego se inicia Fingolimod”. Al momento de la fecha, existen más de 78.500 pacientes que han sido tratados con Fingolimod.

Referencias 1. Kappos, L, Radue E, O´Connor P, et al. A placebo –Controlled Trial of Oral Fingolimod in relapsing Multiple Sclerosis. N Eng J Med 2010; 362(5):115; 2. Devonshire V, Havrdova E, Wilhelm E et al. Relapse and disability outcomes in patients with multiple sclerosis treated with fingolimod. Subgroup analysis of the double-blind, randomized, placebocontrolled- FREEDOMS study. Lancet Neurol. 2012 May;11(5):420-8; 3. Wilhelm Radue, E, O´Connor P, Polman C, et al. Impact of fingolimod Therapy on Magnetic Resonance Imaging Outcomes in Patients

with Multiple Sclerosis. Arch neurol 2012; 69 (10):1259-1269.; 4. Cohen J, Barkhof F, Comi, G et al. Oral Fingolimod or Intramuscular Interferon for Relapsing Multiple Sclerosis. N Eng J Med 2010; 362:402-15 publicado January 20, 2010 at NEJM.org; 5. Cohen, J, Barkof F, Comi, G et al. Fingolimod versus intramuscular interferon in patient subgroups from TRANSFORMS. J Neurol. 2013 Apr 30. [Epub ahead of print]; 6. Khatri B, Barkhof F, Comi G, et al. Comparison of fingolimod with interferon beta -1a in relapsing remitting multiple sclerosis: a randomised exten-

en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 12-13

sion of the TRANSFORMS STUDY. Lancet Neurol 2011; 10:520-29; 7. O’Connor, Comi G, Montalban X, et al. Oral fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis. Two years results of a phase II extension study. Neurology 2009; 72:73-79; 8. Comi, G, O’Connor P, Montalban X et al. Phase II study of oral fingolimod ( FTY720) in multiple sclerosis: 3-year results. Multiple sclerosis 16(2) 197-207; 9. Prospecto Gilenya® Novartis Uruguay S.A; 10. Novartis Data on File

CIBELES

Opinión de Expertos

Virus del papiloma humano y cáncer de cuello uterino Dra. Fernanda Nozar

Ginecóloga. Profesora Adjunta de Ginecotocología. Clínica Ginecotocológica A. Facultad de Medicina. Universidad de la República Coordinadora del Plan Nacional de Prevención Integral del Cáncer de Cuello Uterino. Ministerio de Salud Pública. Uruguay.

Introducción El Cáncer de Cuello Uterino es el tercer cáncer en incidencia en mujeres uruguayas, y se sitúa en el quinto lugar como causa de muerte por cáncer. Si bien comparado con otros países latinoamericanos Uruguay presenta menor incidencia, ocupa el segundo lugar luego de Chile. Se debe destacar que esta patología se expresa en mujeres jóvenes, siendo una enfermedad y muerte evitable, dadas las características sanitarias, poblacionales y geográficas de nuestro país. Casi la totalidad de los cánceres de cuello uterino tienen como principal factor determinante las alteraciones en las células generadas por la infección de algún tipo de virus de papiloma humano (VPH o HPV). El cáncer de cuello uterino tiene la particularidad de que conocemos su historia natural desde antes de catalogarse como una enfermedad maligna, gracias a que conocemos el comportamiento de las infecciones por diferentes tipos de VPH. Este hecho es lo que posibilita la capacidad para implementar medidas de prevención primaria, es decir antes de que la enfermedad este desarrollándose, así como medidas de prevención secundaria, es decir en etapas iniciales de la enfermedad y así evitar su evolución. Algunos VPH se vinculan también con la posibilidad de facilitar el desarrollo de otros cánceres como el de ano, vulva, vagina y boca.

Virus de Papiloma Humano Existen más de 100 tipos de VPH, de los que entre 30 a 40 se transmiten por vía sexual. Tanto el contacto como la infección por estos virus es frecuente, dada la facilidad de trasmisión mediante el contacto de mucosas y/o la piel. Las infecciones por VPH son las infecciones de transmisión sexual más frecuentes. Dentro del grupo etario menor de 30 años sexualmente activo, entre un 60 a 70 % pueden en este período presentar alguna infección por diferentes tipos de VPH de transmisión sexual. En este período de la vida la mayoría de estas infecciones E-mail: fernandanozar@gmail.com

son transitorias y por lo tanto se resuelven espontáneamente por el sistema inmune de la persona. Se destaca además del comportamiento de estos virus, que su exposición genera una pobre respuesta inmune de recuerdo, por lo que la protección generada para infecciones subsiguientes es muy variable, permitiendo así que las infecciones se puedan repetir a lo largo de toda la vida sexual activa. Los VPH se nominan con números y los VPH de transmisión sexual se categorizan a su vez, de acuerdo a su potencial efecto cancerígeno, en virus de alto y bajo riesgo. Los VPH de alto riesgo más prevalentes en la población uruguaya sana son el 16 y 31, mientras que los VPH de alto riesgo que se vinculan más frecuentemente con los cánceres de cuello uterino en Uruguay son el 16 y/o el 18, encontrándose aproximadamente en el 75% de los casos. La infección persistente por virus de alto riesgo puede desarrollar modificaciones en las células del epitelio del cuello uterino y/o de otros sectores del tracto genital, que podrán catalogarse como premalignas o malignas. Los VPH de bajo riesgo se relacionan fundamentalmente con la posibilidad de desarrollar verrugas genitales. Los más habituales encontrados en estas lesiones son el 6 y el 11. En cuanto a la posibilidad de desarrollar lesiones tanto benignas, premalignas como malignas, debemos resaltar que la infección por VPH es necesaria, pero no es suficiente, ya que hay otros factores individuales que se vinculan con esta posibilidad. Existen cofactores favorecedores de la acción deletérea de los virus, como el tabaquismo u otras infecciones de trasmisión sexual. El estado inmune de la persona también es un factor determinante importante de la posibilidad del desarrollo de lesiones.

Prevención Las mujeres pueden disminuir el riesgo de desarrollar lesiones causadas por virus VPH mediante medidas de prevención primaria y secundaria. Las medidas de prevención primaria son todas aquellas tendientes a evitar o disminuir las posibilidades de infección: • A menor número de parejas sexuales, menores posibilidades de infección.

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Nozar F

• El tabaquismo es un factor de riesgo directamente vinculado con la posibilidad de desarrollar infecciones persistentes y consecuentemente lesiones; por lo tanto evitarlo es un factor relevante en la prevención. • La utilización de preservativo es un punto importante ya que disminuye las posibilidades de infección. Si bien en este último punto debemos destacar que es un factor beneficioso, el mismo no evita totalmente la posibilidad de infección debido a la facilidad de la trasmisión por el contacto de mucosas o piel, que no se encuentran totalmente cubiertas. • Dentro de las medidas de prevención primaria es donde las vacunas juegan un rol importante, sobre todo si se utilizan antes del inicio de la actividad sexual, teniendo así la certeza de la no exposición previa. Existen dos vacunas actualmente aprobadas en más de 100 países. Ambas consisten en partículas de ADN viral junto con compuestos coadyuvantes que estimulan al sistema inmune. Las partículas de las vacunas actuales inducen altas concentraciones de anticuerpos. Esto es destacable, ya que esta respuesta es mayor y más duradera que la generada por la infección natural. Se destaca que estas vacunas se dirigen a VPH 16 y 18, y han demostrado ser eficaces en la prevención de infecciones persistentes, así como lesiones premalignas provocadas por los virus, por lo cual se asume que pueden disminuir el riesgo de desarrollar un cáncer de cuello uterino. El máximo beneficio con las vacunas se ve en población adolescente, en la cual se hicieron los estudios clínicos que han mostrado los mejores resultados en eficacia. No obstante el rango etario en el cual se recomienda oscila entre los 9 y 26 años, dado que es en este grupo que se ve una muy buena respuesta inmune luego de la vacunación. En cuanto a mujeres de mayor edad, aún no hay evidencia contundente de la eficacia en cuanto a la disminución del riesgo de lesiones premalignas. En mujeres que han sido infectadas con los genotipos 16 y/o 18 la vacuna no actúa como terapéutica. Cuando la infección ya ha ocurrido o cuando hay modificaciones en las células del cuello uterino, las medidas de prevención secundaria adquieren relevancia. Es aquí donde ubicamos el rol de la citología del cuello uterino (Test de Papanicolaou) como medida para detectar lesiones premalignas que correctamente tratadas y controladas evitan la evolución a un cáncer de cuello uterino. La implementación de buenos programas de prevención secundaria ha demostrado ser la herramienta que disminuye

la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. De ahí que se insista tanto en este punto, donde tenemos certezas en las acciones sanitarias que se recomiendan a nivel poblacional. No es menor preguntarnos qué papel juega el Papanicolaou en el contexto de políticas que incluyan la vacunación contra los HPV 16 y 18. La vacunación forma parte, como vimos, de las estrategias de prevención primaria, siendo una medida que se espera disminuya dentro de algunos años, la incidencia del cáncer de cuello uterino vinculado con la infección por estos virus, pero esto aún no es posible afirmarlo. Sí sabemos que existen otros virus VPH (no abarcados por las vacunas actuales), que también tienen la capacidad de desarrollar infecciones persistentes y evolucionar al cáncer. Por lo tanto las medidas de prevención secundaria, es decir de detección precoz, siguen y seguirán teniendo un rol relevante como herramienta contra el cáncer de cuello uterino.

Conclusiones Las infecciones por VPH de transmisión sexual son muy frecuentes. Conocemos mucho sobre el comportamiento y los diferentes significados que tiene una infección transitoria y una infección persistente por VPH, así como las diferentes posibilidades de evolución. Por lo tanto, el saber cómo se comporta, nos permite desarrollar estrategias para disminuir los riesgos de desarrollar patologías malignas vinculadas con estos virus. Contamos con herramientas promisorias como la vacunación, pero también debemos considerar que 25 a 30 % aproximadamente de los cánceres de cuello uterino son producidos por VPH no vacunales, y que la vacunación no elimina completamente el riesgo de cáncer. Es fundamental continuar reforzando y optimizando las medidas preventivas tradicionales e independientemente de la vacunación, se debe seguir realizando rutinariamente el Papanicolaou y los controles ginecológicos. Cualquier tipo de recomendación sobre la vacuna debería realizarse desde la concepción de que es una herramienta más, que complementa las ya existentes para prevenir el cáncer de cuello uterino. Recibido: 23/09/13 Aprobado: 16/10/13

Bibliografía consultada • Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBALCAN 2008 v1.2, Cancer incidence and mortality worlwide: IARC Cancer Base N° 10 (internet). International Agency for research an Cancer. Lyon, France , 2010. págs. http://globocan. iarc.fr,accesed on day/month/year. • Registro Nacional de Cáncer. Informe 2010 y Síntesis de los últimos datos estadísticos. Programa de Vigilancia Epidemiológica, Comisión Honoraria

de Lucha Contra el Cancer. H & Franco EL. Am J Manag Care 2006 Stanley M, et al. Vaccine 2006 • Berois N, et al. Prevalence and distribution of high risk human papillomavirus genotypes in invasive carcinoma of the uterine cérvixin Uruguay 2013; 23(3).Int J of Gynec Cancer. • McCredie MRE, et al. Lancet Oncol. 2008;9: 42534

• Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012; 13: 89–99 • Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study” y fuepublicado en Lancet en 2011 (17).

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EXPOMEDICAL

Innovación en terapéutica

Una nueva esperanza: regorafenib en el cáncer colorrectal – Bayer lanzó Stivarga®, un inhibidor multiquinasa para tratamiento del cáncer colorrectal –

hh El Dr. Josep Tabernero del Hospital de Vall d´Hebrón de Barcelona pasó fugazmente por Montevideo para hablar del cáncer colorrectal y particularmente de Stivarga®, una nueva alternativa para su tratamiento. hh También desarrolló importantes conceptos sobre la relación médico paciente en la Oncología actual. El Dr. Tabernero es el Jefe de Departamento del Servicio de Oncología del Hospital de Vall d´Hebrón de Barcelona. Allí maneja un área importante de investigación en tumores digestivos. Desde su experiencia, se refirió al aporte que significa Stivarga como fármaco innovador. “El Regorafenib –Stivarga- es un fármaco muy interesante, un fármaco oral, un fármaco que inhibe a la vez varias particulares propiedades del cáncer. 18

Se receta cuando han fracasado los terapias estándar anteriores que se le hicieron al paciente, tanto los sistemas de quimioterapia como los tratamientos médicos. Lo innovador es en primer lugar un fármaco en la situación que no había nada y en segundo lugar su mecanismo de acción. Es un mecanismo de acción que actúa sobre varias propiedades del tumor y que es una monoterapia oral Es un fármaco que ataca varias propiedades de la enfermedad

como el crecimiento de las células malignas, pero también el crecimiento de los vasos sanguíneos que alimentan la enfermedad. Este fármaco, actuando a varios niveles, ha demostrado que en esta situación que hablábamos donde no hay ninguna posibilidad terapéutica, hace que los tumores queden detenidos en la evolución durante un tiempo. El estudio CORRECT comprobó que el fármaco aumenta la sobrevida global del paciente, con una calidad de vida aceptable,

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Innovación en terapéutica

una calidad de vida que no se ve menguada por los efectos del tratamiento. Su toxicidad es manejable y no se ve en todos los pacientes. Alguna toxicidad cutánea, puede producir hipertensión que es manejable con el tratamiento médico y producir cansancio. Entonces esto tiene un buen manejo.” El aporte de Regorafenib será de importancia en el manejo del cáncer de colon, una enfermedad de alta prevalencia en hombres y mujeres. El cáncer de colon es un cáncer frecuente. Bastante asociado al envejecimiento, es una enfermedad de la edad adulta, unos 70 años, vinculado al envejecimiento del tubo digestivo, del intestino grueso, que es una víscera que trabaja mucho. Mirando la incidencia es el cáncer más frecuente que hay. En el caso del cáncer del hombre es el tercero en frecuencia, en la mujer es el segundo después del cáncer de mama. Es un tumor que se puede diagnosticar precozmente, se puede prevenir y estamos luchando muchísimo para implementar programas de screening que son efectivos, sangre oculta en heces, colonoscopia, porque se puede prevenir bien y se puede diagnosticar precozmente, entonces la curación es casi de un 100 por ciento. Pero también estamos trabajando en el tratamiento de la enfermedad más avanzada, con nuevos fármacos. De hecho el Regorafenib que hemos presentado en Montevideo es un fármaco que aparece cuando se pensaba que no había más alternativa. Este fármaco ha demostrado un incremento de la sobrevida. Lamentablemente no cura pero

alarga la sobrevida con buena calidad de vida. No hay que tenerle miedo al cáncer de colon, es una enfermedad que va a ser frecuente porque la población esta envejeciendo lo cual es bueno porque llegamos a viejos, pero entonces aparecen las enfermedades del desgaste del organismo. Y el cáncer en general es una enfermedad asociada al desgaste. El Dr. Tabernero, además de referirse a Stivarga, aludió al cambio en el relacionamiento del paciente con cáncer. “Antes la información era muy limitada porque las familias y el paciente no querían saber mucho porque pensaban que cáncer era sinónimo de muerte y además cáncer era sinónimo de un sesgo. Una enfermedad que se quería esconder. La gente tenía la noción de que las personas que tenían cáncer eran como una lacra o habían hecho un mal en la vida y eso les daba un efecto muy peyorativo”. Según el Dr. Tabernero, también cambió mucho la conducta de los médicos. “Cambió de la noche a la mañana. Ahora es impensable que el médico no le diga a un paciente que tiene una enfermedad maligna, explicarle los tratamientos que tiene. Hay una visión de la enfermedad más abierta, con más esperanza. La gente sabe que más de un 50% de los tumores se curan, los que no se curan tienen una supervivencia más prolongada. O sea que esto ha cambiado muchísimo. Los médicos hemos hecho un esfuerzo para tener más transparencia y ahora se puede hablar muy abiertamente. Antes era una enfermedad de no poder comunicar, de mirar al techo.”

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No hay nada peor que morirse solo e incomprendido. Que te digan “no tienes nada”, es peor y es lo que pasaba antes. “Todo el mundo dice que no tengo nada pero yo me siento cada día peor”. Y esto ha cambiado de la noche a la mañana. Cuando yo empecé a ser oncólogo, me gustaba pero era una enfermedad de comunicación. Ahora la gente pregunta y el médico contesta, siempre la información que te pide. No le des más de lo que pide porque le estás haciendo un daño. Pero también favoreces a que la gente entienda las cosas, tome decisiones. Me han pasado cosas curiosísimas como explicarle al enfermo con la familia la enfermedad y al cabo de unos días volver el enfermo solo y que me pida “bueno ahora dígame la verdad”. Lo contrario que pasaba antes que la familia decía “no le diga nada que mañana vengo yo y me dice usted la verdad”. En definitiva que esto ha cambiado muchísimo, pero para bien. Stivarga® (Regorafenib) es el primer inhibidor multiquinasa por vía oral y en monoterapia que aumenta significativamente la sobrevida global y la sobrevida libre de progresión en pacientes con cáncer colorrectal avanzado, después que han progresado a las terapias estándar. Regorafenib es un inhibidor multi-quinasa desarrollado por Bayer, para su uso en el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado. Actúa mediante la inhibición de los tres procesos clave en el crecimiento del tumor y la progresión del cáncer, angiogénesis tumoral, oncogénesis e interacciones estromales. 19

CABA PREFERENCIAL MENOPAUSIA

Consenso Internacional

Tratamiento hormonal en la menopausia Dr. Eduardo Storch Ex Profesor Agregado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. UDELAR. Montevideo, Uruguay. Experto en Menopausia de la Federación Latino Americana de Soc. de Climaterio y Menopausia (FLASCYM) Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Endocrinología Ginecológica y Menopausia (SUEGYM) Ex Representante en la International Menopause Society y la North American Menopause Society

Resumen: En años recientes se ha desarrollado una im-

Abstract: In recent years it has developed considerable

portante controversia sobre la conveniencia y los riesgos asociados con el Tratamiento Hormonal en la Menopausia. Las nuevas evidencias aportadas obligan a revisar las conductas previamente aceptadas especialmente en relación a la seguridad y a la prevención de enfermedades. El presente artículo resume las recomendaciones actuales de la International Menopause Society.

controversy about the appropriateness and risks associated with Hormone Therapy at Menopause (THM). The new evidence provided force us to review previously accepted behavior especially in relation to security and disease prevention. This article summarizes the current recommendations of the International Menopause Society.

Palabras clave: Menopausia, consenso internacional, terapia hormonal en la menopausia.

Keywords: Menopause, international consensus, menopausal hormone therapy.

Introducción Durante los pasados 10 años hubo mucha confusión en relación al Tratamiento Hormonal en la Menopausia (THM). Las nuevas evidencias aportadas hace más de una década desafiaron las conductas previamente aceptadas especialmente en relación a la seguridad y a la prevención de enfermedades. Ello condujo a que en muchos casos se les negara innecesariamente el uso del THM a muchas mujeres. A lo largo de ese tiempo, las más importantes sociedades de menopausia han revisado, publicando y actualizado regularmente las guías de tratamiento. Inicialmente hubo diferencias significativas entre las guías publicadas lo cual aumentó E-mail: eduardo.storch@gmail.com en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 21-23

la confusión, pero en las últimas revisiones esas diferencias han disminuido marcadamente. En vista de ello, en noviembre de 2012, la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) tomó la iniciativa de organizar una mesa redonda, entre los representantes de las principales sociedades regionales de menopausia para elaborar un consenso sobre las recomendaciones básicas relativas al THM. El objetivo fue elaborar un documento breve solamente con los puntos de consenso. En vista de las variaciones de la forma en que se presentan las enfermedades, así como de las restricciones regulatorias, a nivel internacional, estas recomendaciones básicas no sustituyen a las recomendaciones más detalladas elaboradas por las sociedades nacionales y regionales. 21

Storch E

El presente artículo procura enfatizar la importancia del consenso internacional sobre el THM y está dirigido a capacitar tanto a los profesionales de la salud como a las mujeres sobre el uso adecuado del THM. Es de destacar que la Declaración de Consenso de la IMS está respaldada por: • The American Society for Reproductive Medicine, • The Asia Pacific Menopause Federation, • The Endocrine Society, • The European Menopause and Andropause Society, • The International Menopause Society, • The International Osteoporosis Foundation and The North American Menopause Society.

Conclusiones del Consenso de la IMS THM y síntomas vasomotores • El THM es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores asociados a la menopausia a cualquier edad, pero los beneficios son mayores que los riesgos en las mujeres sintomáticas antes de los 60 años de edad, o hasta 10 años luego de la menopausia.

THM y prevención de Osteoporosis • El THM es efectivo y apropiado para la prevención de la fracturas osteoporóticas en las mujeres con riesgo, antes de los 60 años de edad o hasta 10 años luego de la menopausia.

THM y enfermedad coronaria • Los estudios aleatorios, los datos observacionales, así como los metanálisis, aportan evidencia que el THM, a dosis estándar de estrógenos solos, puede disminuir la enfermedad coronaria y reduce la mortalidad general en mujeres menores de 60 años de edad y hasta los 10 años de la menopausia. • Los datos sobre el THM con estrógenos y progestágenos en dicha población, muestran una tendencia de mortalidad similar, pero en la mayoría de los estudios aleatorios no se ha encontrado un 22

incremento o un descenso significativo en la enfermedad coronaria.

THM y sequedad vaginal • El tratamiento local con dosis bajas de estrógeno se prefiere para las mujeres cuyos síntomas se limitan a sequedad vaginal o molestias durante las relaciones sexuales.

THM con útero intacto e histerectomizadas • En mujeres histerectomizadas es apropiado el uso de estrógenos como único agente, pero en aquellas con útero intacto requieren asociarle un progestágeno. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 21-23

Tratamiento hormonal de la menopausia

THM, factores de riesgo y efectos adversos • La opción del THM es una decisión individual en términos de calidad de vida y prioridades de salud, así como de los factores de riesgo personales tales como la edad, tiempo desde la menopausia, el riesgo de tromboembolismo venoso, accidente vascular encefálico, enfermedad isquémica cardíaca y cáncer de mama. • El riesgo de tromboembolismo venoso y de accidente cerebro vascular isquémico aumentan con el THM oral, pero el riesgo absoluto es raro por debajo de los 60 años. Los estudios observacionales señalan un riesgo menor con el tratamiento transdérmico. • El riesgo de cáncer de mama asociado al THM en mujeres mayores de 50 años es un tema complejo. El aumento del riesgo del cáncer de mama está asociado primariamente con el agregado de progestágenos al tratamiento estrogénico, así como

al tiempo de uso. El riesgo de cáncer de mama atribuible al THM es pequeño y disminuye al suprimirlo.

Dosis y duración de la THM • La dosis y la duración del THM debe ser acorde a los objetivos del tratamiento, de su seguridad, e individualizada para cada paciente. • En las mujeres con insuficiencia ovárica prematura, el THM sistémico está recomendado hasta por lo menos el promedio de edad de la menopausia natural. • No se recomienda el tratamiento personalizado con hormonas bioidénticas. • Los datos actuales disponibles sobre la seguridad del THM no apoyan dicho tratamiento en pacientes que han tenido un cáncer de mama Estas recomendaciones básicas serán revisadas en el futuro frente a nuevas evidencias disponibles.

Biblografía consultada • T. J. de Villiers, M. L. S. Gass, C. J. Haines, J. E. Hall, R. A. Lobo, D. D. Pierroz and M. Rees. Climacteric 2013; 16:203–204 • http://www.imsociety.org

EUROFARMA VENEZA

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TIEMPO PRESENTE

Revisión Clínica

Los 10 errores más frecuentes en el manejo de la hipertensión arterial Dr. Edgardo Sandoya Médico Cardiólogo. Servicio de Cardiología. Asociación Española de Socorros Mutuos. Montevideo, Uruguay

Resumen: Las enfermedades cardiovasculares consti-

tuyen la principal causa de muerte y de discapacidad en nuestro país, con la mitad de esta última debida a enfermedad cerebrovascular. La hipertensión arterial, responsable de dos tercios de los accidentes cerebrovasculares, constituye un motivo de consulta muy frecuente. A pesar de contar con guías de práctica clínica y de haber implementado una serie de acciones para mejorar el control de la presión arterial, la gran mayoría de estos pacientes tiene cifras elevadas. En la presente revisión se analizan los errores más frecuentes en el manejo habitual de estos pacientes. Evitarlos mejoraría de forma sustancial la presión arterial de los hipertensos.

Palabras clave: presión arterial, hipertensión, errores, manejo clínico.

Introducción Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte(1) y de años vividos con discapacidad en Uruguay, siendo la enfermedad cerebrovascular responsable del 48% de éstos(2). Al mismo tiempo, nuestro país ostenta el triste privilegio de tener una de las tasas más altas de mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV) en las Américas(3). La hipertensión arterial (HTA), responsable de más de dos tercios de los ACV, tiene elevada prevalencia en nuestro país afectando a un tercio de los adultos, cifra ésta que se eleva a 70% entre los individuos de 70 años o más(4), constituyendo la HTA uno de los motivos de consulta más frecuentes en el primer nivel de atención. A pesar de disponer de fármacos efectivos(5), de guías de práctica elaboradas por sociedades científicas(6-7), así como de acciones implementadas desde el Ministerio de Salud Pública (MSP) para mejorar su control(8), más del 70% de los hipertensos en nuestro medio tienen su presión arterial (PA) no controlada, no obstante se ha observado una ligera mejoría al respecto.(4) E-mail: edgardo.sandoya@gmail.com

Abstract: Cardiovascular diseases are the leading cause

of death and disability in our country, with half of the latter due to cerebrovascular disease.

Arterial hypertension is responsible for two thirds of strokes, and constitutes a very common reason for consultation. Despite having clinical practice guidelines and have implemented a number of actions to improve control of elevated blood pressure, the vast majority of these patients have elevated levels.

Keywords: blood pressure, hypertension, errors, clinical management. Una investigación reciente, realizada en más de 600.000 pacientes hipertensos, mostró que mediante una estrategia multidimensional es posible conseguir que más del 80% de los hipertensos tengan cifras menores a 140/90 mmHg,(9) por lo que existe mucho espacio para mejorar la situación existente en nuestro medio. La asistencia de gran número de personas hipertensas (o supuestamente hipertensas) referidos en consulta durante años, junto a diversas investigaciones realizadas acerca del tema, muestran que en la clínica diaria existen frecuentes errores en el manejo de estos pacientes. En la presente revisión se presentan los 10 errores más habituales en el manejo de la HTA, que de evitarse, contribuirían a mejorar la actual situación.

No se determina la presión arterial en todas las consultas

Una investigación de años atrás mostró que al 42% de los pacientes no se les había medido la PA en la última consulta,(10) y en una reciente auditoría de historias clínicas

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Sandoya E

realizada por la autoridad sanitaria en pacientes del sector privado, se comprobó que en solo: • 6% de los hipertensos asistidos en el primer nivel de atención se registró la PA en todas las consultas, • en 33% de ellos se lo hizo de forma frecuente, mientras que • en 61% no se registró o se lo hizo de forma ocasional. (11) . Medir la PA en todas las consultas y registrar el valor observado es imprescindible para manejar a los pacientes con HTA, por lo que ello debe ser realizado por el médico de referencia y/o por el personal auxiliar correspondiente en cada contacto.

Se consideran las cifras de presión arterial sin atender a la circunstancia del paciente

Es frecuente recibir pacientes referidos a la consulta por haberles constatado valores elevados de PA. Cuando se les interroga acerca de la circunstancia en que la PA estaba elevada, muchas veces se comprueba que ello ocurrió en condiciones en que era esperable que así fuera: al llegar agitado a la consulta, en el contexto de una situación muy estresante, cursando una crisis de asma severa o padeciendo cefalea u otro dolor intenso. Si bien es correcto medir la PA a un paciente en toda circunstancia, tomar de decisiones a partir de ello debe atender a las circunstancias en que fue realizada la medida. Habitualmente será suficiente con mejorar el broncoespasmo, calmar el dolor y/o controlar la ansiedad para que la PA se normalice, pues el ascenso tensional es parte de una reacción de alerta acorde a la circunstancia, no siendo necesario intentar su descenso de forma abrupta. Por otro lado, en un individuo sin HTA conocida, el hallazgo ocasional de un valor de PA elevado no alcanza para catalogarlo como hipertenso, lo que recién puede establecerse luego de varias determinaciones separadas entre sí, al menos una semana en las que se comprueben cifras de PA ≥140/90 mmHg.

Se define la presión arterial a partir de una única medida

Muchas veces se reciben pacientes enviados por PA elevada, en los que luego de realizar la determinación de forma adecuada, ese hecho no se corrobora. En la mayoría de estos casos, al interrogar al paciente se comprueba que el valor de PA que motivó la derivación surge de una única medida. Esta forma de proceder es incorrecta, pues la medida de la PA generalmente desencadena una reacción de alerta que eleva las cifras, reacción que se atenúa al medirla en más de una oportunidad en la misma consulta. 26

En una investigación realizada entre 2.070 adultos seleccionados al azar estratificados por rangos de edad, se midió la PA tres veces consecutivas en la misma visita(10). Si se hubiera considerado hipertensos a quienes tenían PA ≥140 mmHg en la primera medida, hubiera existido un 10% más de hipertensos - en términos relativos - que si se consideraba la segunda medida, y un 14% más que si se consideraba la tercera, lo que ilustra acerca de la influencia del número de medidas sobre la PA. Es por ello que cuando en un paciente se encuentren cifras elevadas de PA, debe realizarse una segunda determinación un minuto después, y si entre ambas existe una diferencia >5 mmHg deben realizarse una o dos más y tomar en cuenta el valor más bajo o el promedio de ellas(12).

Se determina la presión arterial con una técnica de medida incorrecta

La medición de la PA es un acto asistencial relevante, pero su aparente sencillez y accesibilidad ha llevado a que se la realice de forma inapropiada, e incluso se lo haga parado en una farmacia, sin cuidado de ningún aspecto, en la feria, etc. Desafortunadamente es muy frecuente que en la práctica asistencial habitual la medida de PA realizada por el médico, o por la enfermera, sea realizada de forma incorrecta, lo que resta valor a las cifras encontradas. Para que los valores obtenidos sean confiables, es necesario medir la PA con técnica adecuada, lo que incluye(13): • ambiente con temperatura adecuada, pues si la misma es muy baja determinará ascenso de la PA y si es muy elevada tendrá el efecto opuesto y • un ambiente silencioso, puesto que si hay ruido ambiental no es posible auscultar los ruidos de forma correcta, y porque la conversación y los ruidos pueden elevar la PA del paciente. Para una correcta medida además es necesario considerar aspectos referidos al paciente: • no haber bebido café, té, mate ni fumado en los 30 minutos previos a la medida, pues esto modifica los valores de la PA, • no tener urgencia miccional, porque ello eleva la PA, • remover la ropa del brazo que impida colocar el manguito por encima del pliegue del codo, • estar sentado con la espalda apoyada en el asiento, pues si se estira sobre el escritorio la PA diastólica puede aumentar 6 mmHg(14), • tener ambos pies apoyados en el suelo, dado que cruzar las piernas eleva la PA sistólica 2 a 8 mmHg(15), • tener el brazo apoyado, pues si lo tiene en el aire, el esfuerzo isométrico aumentará la PA y • la altura del brazo debe estar al nivel de la aurícula derecha (altura media del esternón), pues si está por debajo o por encima, la PA va a ser artificialmente alta en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 25-31

Los 10 errores más frecuentes en el manejo de HTA

o baja ≥10 mmHg respectivamente, lo que se debe a la presión hidrostática)(16). Asimismo, deben tenerse los siguientes cuidados durante la realización de la medida: • ni el observador ni el paciente deben hablar, • colocar el manguito 2 cm por encima del pliegue del codo y el estetoscopio por fuera, • el manguito debe ser apropiado y su vejiga cubrir el 80% de la circunferencia del brazo. Si el paciente es muy obeso debe emplearse uno de mayor tamaño, pues de lo contrario se obtendrán valores artificialmente altos (de no disponerse de uno adecuado es preferible colocar el manguito por encima de la muñeca y auscultar la arteria radial), • tomar el pulso e inflar el manguito hasta 30 mmHg por encima de su desaparición, pues si la frecuencia cardíaca es baja pueden perderse los latidos iniciales y obtener cifras más bajas de las reales, • desinflar el manguito de modo que la PA baje 2 mmHg por segundo, pues de hacerlo más rápido se obtendrán valores que subestiman la sistólica y sobrestiman la diastólica, • el primero de dos latidos consecutivos corresponde a la sistólica y su desaparición total a la diastólica. En los casos en que los ruidos siguen prácticamente hasta

Tabla 1. Distribución de los valores de presión arterial en dos investigaciones. Presión arterial sistólica (mmHg) 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 120 a 140

Casos del total con ese valor da PA sistólica Datos de la Datos de la asistencia investigación 32% 5% 1% 4% 2% 6% 1% 7% 2% 6% 6% 5% 1% 5% 1% 6% 1% 4% 2% 4% 30% 5% 1% 4% 1% 3% 1% 6% 1% 4% 2% 4% 1% 5% 1% 5% 1% 4% 1% 4% 16% 5% 100% 100%

el 0, considerar a la atenuación de los ruidos (fase IV de Korotkoff), como la diastólica (tiempo atrás se discutía si debía considerarse la fase IV o la V como la diastólica, pero dado que toda la investigación epidemiológica y los ensayos clínicos referidos al tema emplearon la fase V, esto saldó la discusión) y • registrar el valor a los 2 mmHg mas cercanos (al mmHg si se emplea un equipo electrónico) inmediatamente de realizada la medida, pues de modo contrario es frecuente no recordar de forma precisa el valor obtenido. La medida de la PA en la farmacia, si se realiza de manera apropiada, puede contribuir a mejorar el control de la HTA, como ha sido demostrado por investigaciones al respecto(17). Más aun, en la ciudad de Chicago (EEUU), una investigación prospectiva con distribución al azar mostró que la medida de PA realizada en un lugar no relacionado con la atención de salud mejoró el control de los pacientes hipertensos. En dicha investigación, peluqueros barriales fueron entrenados para medir la PA, dar consejos de salud y recomendar la visita al médico si encontraban PA elevada, lo cual se tradujo en mejor control de la PA(18). Este caso no se plantea como modelo a imitar, sino como ejemplo de que es posible medir la PA de forma adecuada incluso fuera del consultorio y por personas ajenas al área de la salud.

Se registra la presión arterial con equipos en condiciones desconocidas

Muchos de los equipos que se emplean en la práctica cotidiana no están certificados de la forma que ha establecido la autoridad sanitaria nacional, por lo que no se sabe si sus medidas son apropiadas(19,20). Los equipos de mercurio, los que constituyen el gold standard para la medida, están siendo sustituidos por los riesgos de contaminación con este metal(21). Los equipos aneroides constituyen uno de los sustitutos para los de mercurio, debiendo sus condiciones de medida ser verificadas cada dos años dado que estos equipos tienen mayor tendencia a perder su calibración(22). Los equipos semiautomáticos electrónicos constituyen una alternativa válida para la medida de la PA, siempre que hayan sido validados de acuerdo a alguno de los protocolos internacionales aceptados, lo que es sencillo de verificar en la Web(23,24). El empleo de equipos electrónicos tiene la ventaja que elimina los errores del observador, tales como la tendencia al redondeo, los relacionados a problemas auditivos y los debidos a diferencia de altura entre los ojos del observador y la columna de mercurio. El empleo de esfigmomanómetros que no se hayan verificados en su funcionamiento plantea la interrogante acerca de los valores obtenidos, por lo que solamente deben emplearse equipos certificados.

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Sandoya E

Se registra la presión arterial de forma imprecisa

Es una norma de uso muy extendida que se registre la PA redondeando sus valores de 10 en 10 mmHg, cuando los equipos permiten medir cada 2 mmHg en los de mercurio y aneroides y cada 1 mmHg en los electrónicos. Esta tendencia al redondeo no permite conocer cuales son las cifras reales de la PA del paciente ni determinar cual es la evolución de su PA. Esta forma de proceder está tan arraigada, que incluso se registra la PA en cifras redondeadas al medirla mediante equipos electrónicos. En una investigación con PA medida en la asistencia habitual con equipos electrónicos aprobados, el grueso de los valores registrados de PA sistólica se concentró en 120, 130 o 140 mmHg(25), algo poco esperable considerando la distribución continua de las cifras de PA en la población. Al analizar la distribución de las cifras de PA sistólica entre 120 y 140 mmHg comparando lo observado en este estudio y en una investigación prospectiva que también utilizo equipos electrónicos validados(26), resulta evidente la tendencia al redondeo en la primera de ellas (Ver Tabla 1).

No se educa al paciente acerca de la presión arterial ni de la hipertensión arterial

Es muy frecuente que los pacientes concurran preocupados porque su PA “nunca es la misma” o porque en una medida la PA estaba muy elevada. Es necesario informar que la PA es una variable, que fluctúa permanentemente, y que lo importante es que la mayor parte del tiempo esté por debajo de 140/90 mmHg, dado que los riesgos sobrevienen si se mantiene elevada durante años y no por estar alta en una medida ocasional. Cuando se explica esto en detalle, la mayoría de los pacientes quedan aliviados de su preocupación y muchos se manifiestan agradecidos al tomar conocimiento de ello. Cuando se conoce que la HTA aumenta el riesgo de ACV, mejora el grado de control de la PA entre los hipertensos (RR 1,78; IC 95% 1,10 a 2,87). En cambio no sucede lo mismo con el conocimiento del riesgo de infarto de miocardio, hecho que no tuvo impacto (RR 1,18; IC 95% 0,64 a 1,62)(27). Dado que solamente 20% de los hipertensos conocen el riesgo de ACV que se asocia a su enfermedad, reiterar esto regularmente en la consulta podría mejorar su adherencia al estilo de vida apropiado y a la medicación indicada. 28

Se realiza un manejo cosmético de la presión arterial elevada

Desde el advenimiento de las emergencias prehospitalarias, la PA elevada fue uno de los motivos de consulta más frecuente. Desde mediados de los 80 a todo paciente asistido por esta causa se le administraba nifedipina sublingual, lo que muchas veces determinaba descensos pronunciados, que obligaba a tomar medidas para revertirlos. Investigación al respecto mostró que la nifedipina de acción corta se asociaba a un aumento de los eventos cardiovasculares, por lo que fue retirada(28). En el día de hoy, no existiendo evidencia que soporte la necesidad del empleo de fármacos por vía sublingual en esta situaciones, igual se continua con la misma práctica. Las únicas situaciones donde debe procederse al descenso de la PA de forma rápida es ante una emergencia hipertensiva (PA >180/120 mmHg y daño de órgano blanco agudo) como el edema agudo de pulmón o la disección aórtica, debiendo este descenso ser realizado, de preferencia, en un ambiente hospitalario. En otras emergencias hipertensivas como el ACV, la encefalopatía hipertensiva, la eclampsia y la falla renal aguda los pacientes deben ser manejados en un ambiente de cuidados intensivos donde se manejarán las cifras de PA, sin que sea necesario tratar de descenderlas en el contacto inicial con el paciente. El resto de los casos con PA elevada y sin daño de órgano blanco agudo constituyen urgencias hipertensivas, las que frecuentemente se asocian con la reducción o discontinuación del tratamiento y con la ansiedad(12). Dado que las emergencias hipertensivas constituyen situaciones poco frecuentes (en una revisión de 15.000 consultas por PA elevada en una emergencia prehospitalaria,<1% correspondieron a una emergencia hipertensiva [E. Sandoya, datos no publicados]), en la mayoría de los casos es suficiente con la reinstalación o la intensificación del tratamiento farmacológico y el manejo de la ansiedad, no teniendo indicación el descenso de PA brusco y transitorio. Lo adecuado en estas situaciones es dedicar unos minutos a explicar al paciente los riesgos a largo plazo de la HTA y a tranquilizarlos acerca de la ausencia de riesgos de la PA transitoriamente elevada, en particular cuando hay clara causa que explique ese ascenso. Por otro lado, esta forma de manejo episódico de la PA elevada hace que muchos hipertensos descuiden la toma regular de sus antihipertensivos o abusen del sodio, confiando en que la emergencia móvil le va a bajar las cifras de PA. Esto lleva a que pasen largos periodos con cifras de PA inadecuadas y cortos episodios con descensos más o menos pronunciados, lo que no previene los daños asociados a la HTA. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 25-31

BAYER CARDIOASPIRINA

Sandoya E

No se tiene en cuenta el plazo de acción de los fármacos antihipertensivos

Es frecuente recibir pacientes enviados en consulta porque los antihipertensivos administrados no le surten efecto, cuando era esperable que ello así sucediera. Debe tenerse presente que cuando se administra un antihipertensivo, este va a tener su efecto pleno luego de 3 a 4 semanas de su empleo, lo que debe ser advertido al paciente. Si bien existen pacientes, en general aquellos con HTA leve no tratada, en los que la administración de antihipertensivos surte efecto a pocos días del inicio de su empleo, estos constituyen la excepción y no la regla. Por ello es necesario explicar claramente al paciente que esto será así, y que ello no acarrea riesgo para su salud, y antes de decidir asociar otro fármaco o aumentar la dosis del ya indicado esperar los plazos mencionados. Es importante siempre hacer hincapié en que los efectos deletéreos de la PA elevada sobrevienen luego de años, al igual que lo que sucede con el colesterol o la glucemia elevados, un concepto que la mayoría de los pacientes no manejan, lo que le genera preocupación y determina muchas consultas que podrían haber sido evitadas de tener incorporado este conocimiento.

No se maneja el límite de normalidad de la autotoma domiciliaria de la presión arterial Es frecuente que los pacientes concurran a la consulta con una lista de medidas de la PA y que se les manifieste que son adecuadas si rondan los 140/90 mmHg, pero ello no es correcto. La automedida domiciliaria excluye el componente de estrés que presenta la medida en consultorio, ya sea esta realizada por médico o enfermera(29), por lo que los valores normales en domicilio son más bajos, corres-

Tabla 2. Valores de normalidad de la presión arterial medida de diferente forma Forma de medida Médico Enfermera Automedida domiciliaria Monitoreo ambulatorio de 24 h

Valor normal <140/90 mmHg <140/90 mmHg <135/85 mmHg <130/80 mmHg

pondiendo a menos de 140/90 mmHg de la normalidad en el consultorio y menores a 135/85 mmHg en domicilio. De igual forma, el promedio de la PA medida en forma ambulatoria durante 24 horas tiene un límite de normalidad inferior, dado que incluye las mediciones nocturnas período en que la PA es más baja (Ver Tabla 2)(30).

Conclusiones La hipertensión arterial constituye un importante problema de salud pública en nuestro país, lo que determina una pesada carga de muerte y de años vividos con discapacidad entre la población. Diferentes errores que se cometen en la práctica habitual, tales como no medir la PA en todas las consultas, no atender a la circunstancia en que se mide la PA, realizar la medida de la PA de manera incorrecta, no educar a los pacientes así como el uso inapropiado de fármacos, contribuyen a que más del 70% de los hipertensos tengan cifras de PA >140/90 mmHg. Dado que estos errores dependen fundamentalmente de lo que cada uno hace en su práctica diaria, tomar conciencia y modificar las actitudes habituales podría contribuir a mejorar de manera importante la actual situación. Recibido: 2/9/2013 Aprobado: 29/9/2013

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Los 10 errores más frecuentes en el manejo de HTA

NATURAL LIFE

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BIMBO

LA ROCHE POSAY cuรกl?

Caso Clínico

Erupción Variceliforme de Kaposi – A propósito de dos casos clínicos – *Dra. Mariana Luvizio, **Dra. Liliana Calandria *Dermatóloga, **Ex Profesora Adjunta de la Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de la República, Uruguay.

Resumen: El eccema herpético, conocido también como “Erupción Variceliforme de Kaposi” es una dermatosis aguda que afecta generalmente a pacientes con una dermatosis preexistente, causada por la sobreinfección por el Virus Herpes simple, en la mayoría de los casos. La aparición aguda de múltiples vesículas o costras agrupadas de 2 a 3 mm de diámetro, asociadas a fiebre y empeoramiento del prurito de la dermatosis previa indica el diagnóstico. Las lesiones pueden limitarse a piel afectada por la dermatitis o difundir a piel sana, o incluso y en raras ocasiones, provocar una enfermedad visceral diseminada, por lo que el diagnóstico y tratamiento puede constituir una urgencia real. En el presente artículo se refieren dos casos clínicos acontecidos en hermanos mellizos, que consultaron con siete días de diferencia.

Palabras clave: Erupción Variceliforme de Kaposi, eccema herpético, herpes diseminado eccematoso.

Introducción La Erupción Variceliforme de Kaposi (EUK)o eccema herpético es una infección viral potencialmente grave, de aparición brusca que se produce por la diseminación cutánea del Virus Herpes Simple (VHS) tipo 1 (en el 80% de los casos), VHS tipo 2 o Coxasckie virus A 16. La enfermedad afecta a pacientes con dermatitis preexistentes, como la Dermatitis Atópica. El factor predisponente más importante es la pérdida integral de la barrera cutánea, pero existen otros factores como la Inmunoglobina E (IgE) elevada y el uso prolongado de corticoides tópicos. La primera descripción de esta enfermedad fue realizada en 1887 por Moritz Kaposi en 10 niños con Dermatitis Atópica. La Dermatitis Atópica es la dermatosis predisponente más común, otras dermatosis predisponentes son la Enfermedad de Darier, Pénfigo, Ictiosis Vulgar y otras dermatosis inflamatorias. E-mail: dracalandria@gmail.com

Abstract: Eczema herpeticum, also known as “Kaposi varicelliform eruption” is an acute dermatosis that usually affects patients with preexisting dermatitis, originating from superinfection caused by herpes simplex virus, in most cases. Acute onset of multiple grouped vesicles or crusts 2 to 3 mm in diameter, and fever associated with worsening of pruritus, the diagnostic. The lesions may be limited to skin affected by dermatitis or spread to healthy skin, or on rare occasions, cause disseminated visceral disease, so diagnosis and treatment may be a real urgency. In this article we report two clinical cases occurred in fraternal twins, who consulted with seven days apart.

Keywords: Kaposi Varicelliform Rash, herpetic eczema, herpes spread eczematous.

La puerta de entrada en los niños suele ser la piel eccematosa, pudiendo tratarse de una primoinfección o de una recurrencia (reinfección o reactivación del virus latente). La fuente es con frecuencia, el contacto con un familiar afectado Herpes Simple labial. En casi todos los casos son infecciones primarias, en donde pueden existir antecedentes en la familia o contactos cercanos, pero también se dan los casos de infección endógena recurrente. Clínicamente se caracteriza por una dermatosis diseminada que predomina en cara y áreas flexurales y que comparte la topografía de la Dermatitis Atópica. La forma de presentación suele ser la aparición rápida de una erupción vesiculosa masiva sobre áreas cutáneas previamente eccematosas con predilección por la mitad superior del cuerpo, sobre todo en cara y cuello. La zona facial suele afectarse en la mayoría de los casos. Las lesiones vesiculosas suelen aparecer en forma de oleadas o brotes como la varicela y durante los siguientes 4 ó 5 días se tornan umbilicadas y más tarde pustulosas para acabar recubriéndose de costras.

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Calandria L

Probablemente la infección herpética en el niño atópico sea un hecho común que se resuelve espontáneamente y sólo una pequeña proporción desarrolle EVK. El diagnóstico es en general clínico, pero en caso de dudas se debe recurrir al citodiagnóstico de Tzank, que aunque no es específico, muestra una imagen citopática diagnóstica, que al correlacionarla con la clínica se considera diagnóstica. El tratamiento antiviral debe instaurarse lo más rápido posible, en vistas a la potencialidad de gravedad, con Aciclovir o Valaciclovir. Este tratamiento puede efectuarse tanto por vía oral o parenteral (I/V), dependiendo de la inmunocompetencia del paciente.

Casos clínicos Paciente de 13 años de edad con historia previa de atopía, que presentaba una dermatosis que rápidamente se disemina, caracterizada por vesículas y algunas costras en huecos poplíteos, glúteos y pliegue antecubital. (Ver Foto 1-4). Las lesiones eran múltiples, discretamente confluyentes, algunas claramente vesiculosas, otras erosivas, sin elementos de sobreinfección. Las zonas donde asentaban las lesiones eran en la topografía de Dermatitis Atópica previa, donde recurrentemente presentaba eccemas. Esta dermatosis se presentaba febril, luego de baños prolongados de mar, con decaimiento general. Concurre para diagnóstico. Se comienza rápidamente tratamiento con Valaciclovir 500 mg x 6 comprimidos el primer día (como dosis de ataque) y luego (20 mg/kg/día) 2 comprimidos/día por 10 días más, asociado a cremas de Aciclovir en las lesiones, sumado a cremas antibióticas (mupirocina) para evitar sobreinfección bacteriana. La curación de las lesiones se verificó en pocos días. A los 7 días de este episodio concurre su hermano mellizo con los mismos síntomas y lesiones, no habiendo cursado otro episodio intermedio. Las lesiones vésico-erosivas eran también diseminadas pero asentadas en zonas de Dermatitis Atópica previa. Recibe el mismo tratamiento que su hermano, con resolución de las lesiones en forma rápida. Ninguno de los pacientes tenía historia de Herpes Simple ni tipo 1 ni 2 ni historia familiar.

Foto 1.

Foto 2.

Foto 3.

Foto 4.

Discusión La Erupción Variceliforme de Kaposi o eccema herpético es una afección no muy frecuente, a pesar de lo numeroso de los casos de Dermatitis Atópica en pacientes pediátricos o adolescentes, así como lo numeroso también de las lesiones de Herpes Simple. Consiste en una erupción vesiculo-costrosa cutánea, causada frecuentemente por el Virus Herpes Simple tipo 1, que asienta en zonas electivas con historia previa de dermatosis, en particular la Dermatosis Atópica. 36

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Erupción variceliforme de Kaposi

Puede tratarse de una primoinfección o de una recurrencia del Virus simple tipo 1. Generalmente la fuente de contagio es un familiar afecto de herpes. La infección herpética va desde formas leves (mayoritariamente) a formas graves con riesgo de diseminación visceral. Una complicación frecuente es la sobreinfección bacteriana, generalmente por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, pudiendo agravar las lesiones e incluso enmascarar el diagnóstico. En ambos pacientes presentados, cabía el diagnóstico de varicela, por presentar vesículas descritas en los textos clásicos de Dermatología como “gotas de rocío sobre pétalos de rosa”. Esta descripción habla de la integridad

de la vesícula que asienta en una piel sana pero apenas eritematosa. Sin embargo eran pacientes previamente vacunados y las lesiones estaban circunscriptas o localizadas en zonas flexurales, donde tenían historia de dermatitis previa. Esto aleja el diagnóstico de varicela. Presentaba la concomitancia de costras, hablando del polimorfismo que puede verse en lesiones por Herpes Virus, tanto Virus Varicela Zoster como Virus Herpes Simple. Los pacientes tuvieron una evolución favorable muy rápida, con resolución total de las lesiones a los pocos días de instaurado el tratamiento. Recibido: 8/05/13 Aprobado: 16/09/13

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SC JOHNSON REPELENTES

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UNILEVER

Actualización terapéutica

Tratamiento de la Onicomicosis

– nueva terapia con láser clean fungus – Dra. Gladys Calabrese Médica especialista en Dermatología Directora del Primer Centro Médico de Dermatología Correctiva y Estética del Uruguay

Resumen: La tecnología láser dual “clean fungus” para el tratamiento de la Onicomicosis es una innovadora herramienta terapéutica que reúne múltiples ventajas: es inocua, ambulatoria, de alta efectividad y aplicable a todas las personas independientemente de edad y sexo. En el presente artículo se describen los fundamentos e indicaciones de la técnica, en base a la experiencia de un año de la autora en su aplicación.

Abstract: The dual laser technology “clean fungus”

Palabras clave: micosis, onicomicosis, láser.

Keywords: mycosis onychomycosis laser.

for the treatment of onychomycosis is an innovative therapeutic tool that brings many advantages: it is safe, outpatient, highly effective and applicable to all persons regardless of age and sex. This paper describes the rationale and indications for the procedure, based on one year experience of the author in its application.

Introducción

Fundamentos

La onicomicosis o infección por hongos en las uñas, más comúnmente en las uñas de los pies, afecta alrededor del 12% de la población mundial según la Academia Americana de Dermatología (AAD). Algunas personas son genéticamente más propensas a ello. Otras como los nadadores y atletas pueden tener más probabilidad de contraer una micosis por mantener sus pies en ambiente cálido y húmedo casi permanentemente. La micosis hace que las uñas se vuelvan más gruesas, cambien de color y forma, pierdan dureza, se laminen y adquieran a veces una curvatura que molesta con el calzado. Es bien conocido que el padecimiento de hongos en las uñas de los pies se transforma en algo tedioso dado que generalmente las personas sufren la afectación simultanea de múltiples uñas. Adicionalmente, el tratamiento debe ser prolongado y los tratamientos tópicos y sistémicos convencionales existentes a la fecha, la mayoría de las veces no se llevan a término. Esto es frecuente con la medicación antimicótica vía oral, que para ser efectiva requiere la toma de por lo menos seis meses, siendo frecuente que muchas veces la medicación no sea bien tolerada por el paciente. Estos factores hacen muy complejo el tratamiento exitoso de esta patología tan frecuente en la consulta dermatológica diaria. En función de ello, consideramos una gran ventaja lo que nos ofrece esta nueva aplicación terapéutica del láser.

La reciente novedad en tecnología médica láser llamada “clean fungus” se basa en la aplicación combinada “in motion” de dos láseres diferentes sobre las uñas afectadas. En nuestra experiencia, esta nueva terapia se utiliza desde hace un año. La luz pasa a través de la uña alterada y actúa específicamente sobre el hongo que se aloja debajo de la lámina ungueal eliminando así la fuente de infección, sin perjudicar los tejidos adyacentes sanos ni la matriz, permitiendo la renovación progresiva y saludable de las uñas.

E-mail: dce@adinet.com.uy

Indicaciones de uso La técnica está indicada cuando las uñas de los pies presentan signos clínicos de infección micótica, corroborada por examen directo y cultivo positivo.

Láseres utilizados • Láser Q-SWITCHED 1064/532. Por las características de su alta tasa de repetición y corta duración del pulso,este láser genera ondas acústicas de choque y crea un fenómeno de microcavitación que rompe la capa exterior de las esporas del hongo. • Láser Nd-Yag 1064 F. Este modo de luz genera un calentamiento gradual en el lecho de las uñas, lo que desactiva al microorganismo por efecto térmico.

Protocolo de tratamiento • Cada sesión de tratamiento incluye el uso de ambos láseres. El Q-Switched debe ser aplicado sobre la

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Calabrese G

GLAXO AUGMENTIN

uña infectada primero, seguido inmediatamente de la aplicación del modo 1064 F. • Los parámetros de tratamiento usados dependen de la severidad de la infección micótica, del tamaño de la uña, del espesor de la lámina ungueal y del umbral de tolerancia del paciente. • El número de sesiones depende del grado de afectación de las uñas y el intervalo entre ellas es de dos a tres semanas. Las uñas deben de estar limpias y sin laca. • Puede ser usado frío criógeno exógeno (ej. Zimmer) para que la aplicación sea mejor tolerada. Durante el tratamiento el tip del láser debe estar en contacto directo y perpendicular a la uña cuando se realiza la aplicación de luz. Se debe aplicar en movimiento circular permanente y se realizan varios pases según la tolerancia del paciente. • Este tipo de procedimiento no requiere anestésicos ni antibióticos postratamiento. • Como en todo tratamiento láser la protección ocular correspondiente debe ser siempre usada por el médico y por el paciente.

Ventajas del tratamiento Mejoría progresiva en la apariencia de las uñas. • No se requiere más medicación vía oral ni ungüentos o lacas tópicas, • Eficacia probada en el 95 % de los pacientes. • Inmunidad prolongada a la recurrencia de los mismos.

Efectos adversos El uso de ambos láseres puede causar: • sensación de calor y/o dolor durante o inmediatamente después de la aplicación que se resuelve luego de pocos minutos. 40

• Eritema que puede estar presente en el área tratada, pudiendo durar por 24 horas. • Quemaduras, por mal manejo operativo.

Contraindicaciones • Embarazo. • Terapia antifúngica sistémica en los últimos seis meses. • Existencia de hematomas o lesión névica subungueal. • Existencia de infección bacteriana la cual puede generar cambios pigmentarios en las uñas. • Existencia de concomitancia de desórdenes ungueales tales como psoriasis, liquen plano y/o dermatitis atópica.

Conceptos finales Dado que no existe mucha bibliografía ni material específico sobre el uso de láser en onicomicosis, desde hace un año comenzamos a interesarnos cada vez más por el desarrollo de esta noble terapéutica. En base a nuestra experiencia podemos afirmar que esta terapia médica láser dual parece ser un tratamiento innovador, inocuo y eficiente para las onicomicosis de los pies. Recibido: 1/08/13 Aprobado: 2/09/13

Bibliografía consultada • Kimera U, Takenchi K, Kinoshita A, Sugo Y. Treating onychomycosis of the toenail: clinical efficacy of 1064 nm Nd:Yag laser. J. Drugs Dermatol. 2012; 11(4):496-504. • Vural E, Winfield HL, Shingleton AW, Horn TD. The effects of laser irradiation on Trichofyton Rubrum growth. Laser Med Sci. 2008; 23 (4):349-353.

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relleno

SPEFAR MOXIFAR PLUS

Encare Clínico

Uveítis

– del síntoma al diagnóstico de las enfermedades autoinmunes sistémicas – Dr. Gabriel Maciel*, Dra. Sandra Consani**, Profesor Dr. Jorge Facal***, Dra. Luisa Servioli****, Dra. Victoria Altieri*****, Dra. Mónica Barrera******. *Profesor Agregado Clínica Médica 1, **Profesor Adjunto Clínica Médica 3, ***Profesor Director Clínica Médica 1, ****Ex. Asistente Clínica Médica 1, Residente de Medicina, ******Posgrado Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Policlínica de Enfermedades Autoinmunes. Departamento de Medicina. Hospital Maciel. Montevideo, Uruguay

Resumen: La uveítis es una inflamación de la capa in-

termedia del globo ocular “úvea”, que puede asociarse a enfermedades autoinmunes sistémicas. Las uveitis se clasifican de acuerdo al sector involucrado y evolución en uveítis anterior aguda, uveítis anterior crónica, uveítis intermedia, uveítis posterior y panuveitis. Una vez realizado el diagnóstico de uveítis por el oftalmólogo, se debe pesquisar la asociación con una enfermedad autoinmune sistémica, como las conectivopatías y las vasculitis.

Abstract: Uveitis is an inflammation of the middle layer of the eyeball “uvea”, which may be associated with systemic autoimmune diseases. The uveitis is classified according to the sector involved and evolution in acute anterior uveitis, chronic anterior uveitis, intermediate uveitis, posterior uveitis and panuveitis. Once diagnosed uveitis by an ophthalmologist, should be investigated the association with a systemic autoimmune disease, such as connective and vasculitis.

Palabras Clave: uveítis, úvea, enfermedad autoinmune, conectivopatía, vasculitis.

Keywords: uveitis, uvea, autoimmune disease, connective tissue diseases, vasculitis.

Introducción

y/o signos, p.e. uveítis, artralgias, artritis, síntomas secos, manifestaciones cutáneas. Los reumatólogos e internistas reciben con relativa frecuencia pacientes enviados por Oftalmólogos con diagnóstico de uveítis, con el fin de despistar enfermedades autoinmunes sistémicas asociadas. Esto puede transformarse en una empresa difícil que se verá facilitada si el médico que recibe al paciente conoce cuales pueden ser las patologías más frecuentemente asociadas y el razonamiento clínico adecuado a aplicar.

El presente artículo inicia una serie referida a las enfermedades autoinmunes sistémicas y su forma de presentación clínica más frecuente. Es intención de los autores brindar una guía al Médico de Atención Primaria para la orientación diagnóstica según la forma de presentación con determinados síntomas Figura 1. Globo ocular y sus estructuras anatómicas

Uveítis: definición

E-mail:jfacal@hotmail.com

La úvea es la capa intermedia del globo ocular y se topografía entre la retina y la esclerótica. La inflamación de esta estructura formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides, se denomina uveítis. Cuando los pacientes son referidos por el oftalmólogo con el diagnóstico preciso de uveítis, esto es de gran ayuda para la orientación diagnóstica. La uveítis puede ser anterior si afecta el iris y/o la porción anterior del cuerpo ciliar, intermedia si el compromiso es en el cuerpo vítreo o posterior si el

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Maciel G, Consani S, Facal J, Servioli L, Altieri V, Barrera M

daño se produce en coroides, retina y vasos. Si se afectan las 3 porciones se define como panuveítis. La observación del esquema del globo ocular y sus estructuras permite la adecuada comprensión de esta clasificación(1). (ver Figura 1)

Figura 2. Uveítis anterior aguda

Manifestaciones clínicas Las uveítis pueden tener un inicio abrupto o insidioso y su curso ser • agudo, si remite en 3 meses o menos, • recidivante, si la enfermedad recidiva luego de más de 3 meses sin actividad o • crónico si persiste más de 3 meses o recidiva antes de los 3 meses de finalizado el tratamiento. La enfermedad inicial puede ser uni o bilateral y en caso de recidiva puede ser bilateral o afectar el otro ojo. La uveítis anterior aguda (UAA) se presenta con dolor, fotofobia, miodesopatías (visión de “moscas volando”) e hiperemia conjuntival (“ojo rojo”) prominente, adyacente al limbo esclerocorneal, radial, máxima a medida que se acerca al limbo (Figura 2). La disminución de la agudeza visual no es frecuente. La uveítis anterior crónica (UAC) suele ser pauci o asintomática. La uveítis posterior (UP) cursa con disminución de la agudeza visual, miodesopatías y metamorfopsia (distorsión en la percepción de la forma y tamaño de los objetos). A veces, existe fotofobia, pero no dolor ni ojo rojo. La uveítis intermedia (UI) puede ser asintomática o acompañarse de disminución de la agudeza visual y miodesopatías.

Asociación con enfermedades autoinmunes sistémicas Frente al paciente con diagnóstico oftalmológico de uveítis el clínico debe preguntarse si se encuentra asociada a una enfermedad autoinmune sistémica, y en tal caso, cual podría ser la más probable. La mayoría de estas enfermedades, ya sean conectivopatías o vasculitis sistémicas van acompañadas generalmente de manifestaciones propias de las mismas y existen por el interrogatorio o el examen clínico elementos que orientan a la enfermedad de base. Existen además otras etiologías no autoinmunes asociadas con uveítis (toxoplasmosis, citomegalovirus, infección por VIH, fármacos, esclerosis múltiple, 44

etc). Sin embargo, la mayoría de las uveítis son idiopáticas. Esta presentación se centrará en las uveítis asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas.

Uveítis anterior aguda Aproximadamente 50 % de las uveitis anteriores agudas recidivantes unilaterales se asocian a artropatías, especialmente, espondilitis anquilosante. Las uveítis asociadas con artritis psoriásica, reactiva y con colitis ulcerosa crónica son también de este tipo, a diferencia de la que se puede presentar en la enfermedad de Crohn que suelen ser uveitis anterior crónica o panuveítis. Las UAA suelen presentarse en varones de 30 a 50 años y tener una duración de días a semanas. Es importante interrogar y examinar a estos pacientes en búsqueda de síntomas y signos orientadores. Dada la alta frecuencia de asociación de UAA asociada a artropatías, aún cuando no existan elementos clínicos sugestivos, se debe de todos modos solicitar al menos una radiografía de articulaciones sacroilíaFigura 3. Sacroileítis derecha

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Uveítis y enfermedades autoinmunes

Tabla 1. Uveítis anterior Patrones de afectación

Diagnósticos más frecuentes

Estudios recomendados

UAA recidivante unilateral

Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica Colitis Ulcerosa Crónica

UAA no recidivante unilateral

Espondiloartropatías

UAA bilateral

Espondiloartropatías, sobre todo psoriásica

RX de articulaciones sacroilíacas HLA-B27 RX de articulaciones sacroilíacas HLA-B27

UA crónica

Sarcoidosis Artritis Idiopática Juvenil Síndrome Sjogren Enfermedad de Crohn Espondiloartropatías

RX y/o TAC de tórax (figura 5) Enzima convertidora de angiotensina. ANA (niños y Sjögren). FR, anti Ro/La (Sjögren)

cas y eventualmente, en caso de duda persistente una RNM de las mismas (Figura 3). Habitualmente, se asocian con HLA B27 positivo(2). La UAA unilateral no recidivante en general es idiopática, aunque el 20 % se asocia a artropatías. La UAA bilateral es poco frecuente y en general, también es idiopática. Se puede ver también asociada a artritis psoriásica y en general, con psoriasis en cuero cabelludo. También se puede presentar en las espondilitis anquilosantes.

Uveítis anterior crónica La gran mayoría de las UAC son idiopáticas. Sin embargo, varias enfermedades autoinmunes sistémicas pueden presentarla en su evolución. En general, antes de que aparezca la uveítis, existen elementos clínicos que permiten hacer el diagnóstico o

RX de articulaciones sacroilíacas HLA-B27

al menos sospechar la enfermedad de base. Se puede asociar a artritis idiopática juvenil, especialmente en las formas oligoarticulares(3), síndrome de Sjögren y sarcoidosis (planteo etiológico que se refuerza si se observan precipitados granulomatosos en el fondo de ojo). La enfermedad de Crohn también puede cursar con UAC, como fue ya señalado.

Uveítis intermedias Las UI son casi siempre idiopáticas. Se puede asociar con sarcoidosis(4). De no existir parámetros clínicos sugestivos de la misma se debería solicitar una radiografía de tórax y eventualmente, una TAC de tórax para valorar la participación ganglionar y/o pulmonar de la enfermedad. Si no hay clínica sugerente no sería necesario explorar otros territorios.

Tabla 2. Uveítis anterior Patrones de afectación Uveítis intermedia

Diagnósticos más frecuentes Sarcoidosis

Estudios recomendados Rx y/o TAC de tórax Enzima convertidora de angiotensina.

Tabla 3. Uveítis posterior Patrones de afectación

Diagnósticos más frecuentes

Estudios recomendados

Corioretinitis unilateral

Sarcoidosis

Rx y/oTAC de tórax Enzima convertidora de angiotensina.

Corioretinitis bilateral

Sarcoidosis LES

Rx y/o TAC de tórax Enzima convertidora de angiotensina ANA ante sospecha de LES

Vasculitis retiniana

Behçet Sarcoidosis Vasculitis sistémica

Orientados según sospecha clínica

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Figura 4. Úlceras orales en enfermedad de Behçet.

Figura 5. Nódulos pulmonares múltiples en paciente con sarcoidosis.

Uveítis posterior No suele presentarse en enfermedades autoinmunes sistémicas, es propio de otras enfermedades como la toxoplasmosis. Sin embargo, se puede asociar con Behçet (5), sarcoidosis, LES y enfermedad inflamatoria intestinal. En estos casos, el paciente presenta habitualmente elementos clínicos que permite plantear la enfermedad o ésta ya fue diagnosticada previamente. Panuveítis Cuando la panuveítis se acompaña de vasculitis retiniana, se deben plantear enfermedades como sarcoidosis, Crohn, pero fundamentalmente, enfermedad de Behçet, en la cual este tipo de uveítis suele ser el más común. A continuación se señalan las características de las uveítis asociadas con algunas de las patologías inmune-mediadas que el clínico asiste con mayor frecuencia. Sarcoidosis El 30% presentan uveítis y el 20% debutan con la misma. En general, se trata de UAC. La uveítis anterior y posterior simultánea así como la afectación

bilateral son frecuentes. Se aconseja realizar un control oftalmológico anual. Enfermedad de Behçet La uveítis es muy frecuente y siempre bilateral. Puede ser anterior y posterior. Suele ser recidivante y de comienzo agudo. El hallazgo más frecuente es la vasculitis retiniana. Son características las úlceras orales (Figura 4) y genitales. Síndrome de Sjögren primario Rara vez presenta uveítis, y cuando existe puede ser bilateral, crónica, anterior y/o posterior. Lupus Eritematoso Sistémico La uveítis es rara en esta enfermedad.

Patrones de presentación de las uveitis Se exponen tablas con patrones de presentación de las uveítis, enfermedades autoinmunes sistémicas asociadas y los estudios recomendados en primera instancia para cada situación. (Ver Tablas 1, 2 y 3) Recibido: 6/09/13 Aprobado: 7/10/13

Bibliografía 1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization �� of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005;140:509-16. 2. Suhler EB, Martin TM, Rosenbaum JT. HLA-B27-

associated uveitis: overview and current perspectives. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:378-83. 3. Madigan WP, Raymond WR, Wroblewski KJ, Thebpatiphat N, Birdsong RH, Jaafar MS. A review of pediatric uveitis: Part II. Autoinmune diseases and treatment modalities. J Pediatr Ophtalmol & Strabismus 2008;45:202-19.

4. Evans M, Sharma O, LaBree L, Smith RE, Rao NA. Differences in clinical findings between Caucasians and African American with biopsy-proven sarcoidosis. Ophtalmology 2007;114:325-33. 5. Verity DH, Wallace GR, Vaughan RW, Stanford MR. Behçet’s diseases: from Hippocrates to the third millennium. Br J Ophthalmol 2003;87:1175-83.

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GLAXO AVAMYS pasaría 139 a la 48 presentando Munyo y la 140 a 47 quedaría mejor... y no se movería nada... salvo los números

Encare Clínico

Patología rinosinusal frecuente Dr. Andrés Munyo. Dr. Matías López Paullier* Médicos Especialistas en Otorrinolaringología. Centro Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay *Asistente de la Cátedra de Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. UDELAR. Montevideo. Uruguay.

Resumen: Las rinosinusitis y las epistaxis constituyen

Abstract: Within rhinosinusal pathology, rhinosinusi-

las dos causas de consulta más frecuentes en la urgencia dentro de la patología rinosinusal. La endoscopía nasal con ópticas rígidas ha determinado importantes avances, tanto en el diagnóstico, como en el manejo quirúrgico de estas dos entidades. Se realiza una actualización diagnóstica y terapéutica de estas frecuentes patologías en la consulta del otorrinolaringólogo.

tis and epistaxis, are the two most common causes of consultation on the urgency. The rigid nasal endoscopy, has resulted in significant advances in diagnostic, as in the surgical management of these two diseases. We will present an update of diagnostic and therapeutic entities in these frequent consultation of the otolaryngologist.

Palabreas clave: patología rinosinusal, epistaxis, rinosinusitis.

Key words: rhinosinusal pathology, epistaxis, rhinosinusitis.

Introducción Las fosas nasales y los senos paranasales son cavidades aéreas presentes en el interior del macizo facial, que se comunican a través de los ostium de drenaje de dichos senos. Las fosas nasales forman la parte más proximal de las vías respiratorias, acondicionando el aire que va a llegar al alvéolo, además de asentar en ellas los terminales del nervio olfatorio. Los senos paranasales ofrecen protección al endocráneo frente a los traumatismos, y participan en la resonancia de la voz. Ver Fig. 1.

Epistaxis La epistaxis se define como la hemorragia que se localiza en las fosas nasales o senos paranasales y se exterioriza a través de los orificios nasales o la boca. Es fundamental diferenciarla de la hemoptisis, hemorragia digestiva y/o de otras causas de sangrado que por allí se exteriorice, lo que lleva al otorrinolaringólogo a una completa evaluación inicial del paciente(1). La epistaxis es una de las urgencias otorrinolaringológicas más prevalente, y causa frecuente de hospitalización. Aproximadamente el 60% de la población sufre un episodio de epistaxis en su vida, de los cuales solo el 6% requiere tratamiento médico(2). E-mail: andresmunyo@gmail.com

Su incidencia se incrementa en los hombres mayores de 50 años, y en los meses de frío. Es fundamental que los médicos de urgencia tengan adecuada capacitación en esta patología para disminuir la morbimortalidad, y evitar que evolucione a cuadros más graves que puedan afectar el pronóstico vital del paciente, ya sea por la cuantía del sangrado con repercusión hemodinámica, como por posibles complicaciones respiratorias(3). Debemos destacar que la epistaxis es un signo, objetivable debido a la gran riqueza vascular de esta región anatómica, y no una enfermedad. Con respecto a la topografía de las epistaxis, las dividimos en dos grandes tipos, según el origen del sangrado: • Epistaxis anterior. Constituyen entre el 80(4) y el 95%(5) de los sangrados, este procede del área de Kiesselbach, que se sitúa en la porción ántero-inferior del septum, por lo cual con una rinoscopia anterior se logra el diagnóstico en la mayoría de los casos. Es en esta región donde confluyen los vasos procedentes tanto de la carótida externa como de la interna, como son las ramas de las arterias etmoidales anteriores y posteriores así como la arteria derivada de las ramas terminales de la arteria facial. Ver Fig. 2 • Epistaxis Posterior. Corresponde a la minoría de los casos, se manifiesta con abundante sangrado por orofaringe, y suele provenir de la arteria esfenopalatina o sus ramas. Son cuadros graves que requieren tratamiento rápido y agresivo por parte del otorrinolaringólogo

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La evaluación clínica del paciente debe centrarse en tres aspectos básicos: • determinar el origen del sangrado, • evaluar la repercusión de la epistaxis (secundaria a la pérdida sanguínea) y • pesquisar la existencia de factores patológicos de base que puedan influir en su curso.

Figura 1.

Diagnóstico etiológico El diagnóstico debe abordarse una vez haya sido controlado el sangrado o concomitantemente a la realización de maniobras para detener el sangrado. Sus causas son múltiples, pudiendo dividirlas en locales o generales. En un porcentaje elevado su etiología es desconocida, epistaxis esenciales o idiopáticas, sobre todo en pacientes jóvenes.

Causas locales La mayoría de las epistaxis corresponden a una causa local, identificable, como ser la presencia de una rinitis, un área de Kiesselbach congestiva con pequeñas dilataciones vasculares, estafilococia en el vestíbulo nasal o una pequeña malformación vascular como ser un granuloma. Los traumatismos nasales leves, como el legrado digital en los niños, también puede producir una epistaxis anterior. Los traumatismos cráneo faciales más extensos pueden presentar sangrados severos con gran repercusión, que requieren medidas más agresivas como taponamientos nasales anteriores y posteriores

Causas generales La hipertensión arterial junto con la arterioesclerosis (en ancianos provoca sangrados más posteriores y de peor control). Las alteraciones de la coagulación (anticoagulantes y antiagregantes, enfermedad de Von Willebrand, hemofilia, tumores hematológicos) o alteraciones hormonales (embarazo, pubertad, menstruación). La enfermedad de Rendu-Osler: enfermedad hereditaria con múltiples telangiectasias en mucosas de fosas nasales, vía aerodigestiva superior y piel, genera epistaxis reiteradas de muy difícil control.

Pared Externa de las fosas nasales. Es a nivel del meato medio donde se encuentran los ostium de drenaje de los senos maxilar, frontal y etmoidal anterior

En caso de no poder identificar el origen, se realizará un taponamiento anterior, que se mantendrá por 48-72 horas. Los materiales que en la actualidad se cuentan para dicho procedimiento son: • Material hemostático reabsorbible (surgicel, gelfoam). • Gasa cortada en tiras o mecha iodoformada. • Esponjas deshidratadas (merocel/ultracel). Si con el taponamiento anterior el paciente continúa sangrando se debe efectuar un taponamiento posterior con gasa, sonda Foley o sonda camello, debiendo internar al paciente con una hospitalización de 5 a 7 días. Hoy en día, en los sangrados posteriores graves, la cauterización endoscópica de la arteria esfenopalatina bajo anestesia general, es el gold standard para la resolución de esta patología. Disminuye en gran medida la morbilidad de

Figura 2.

Manejo de una epistaxis En primer lugar, la posición que debe adoptar el paciente con un sangrado activo, es mantenerse sentado con la cabeza hacia abajo, para evitar el pasaje de sangre y o coágulos hacia la vía digestiva o aérea. Nunca colocar la cabeza hacia atrás. La primer medida a realizar, en cualquier tipo de sangrado, es la compresión digital del tercio inferior de la pirámide nasal durante 10 a 15 minutos, medida suficiente para detener la mayoría de las epistaxis anteriores.

Si en la rinoscopia anterior se logra identificar el origen del sangrado, la cauterización (con nitrato de plata, ácido tricloracético o eléctrica) visualizando el vaso sangrante, es la medida más efectiva. 50

Rinoscopia anterior, evidenciando la mancha vascular de Kiesselbach, origen de la mayoría de las epistaxis anteriores

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Patología rinosinusal frecuente

los taponamientos posteriores clásicos, reduce la estancia hospitalaria y evita secuelas nasales por taponamientos prolongados. Otra alternativa terapéutica frente a los sangrados severos constituye la embolización (maxilar interna) y/o ligaduras arteriales (etmoidales, maxilar interna, carótida externa).

Rinosinusitis La rinosinusitis se define como el proceso inflamatorio de la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales. Habitualmente la rinitis precede a la sinusitis, una sinusitis sin rinitis es realmente muy rara, por lo que el término apropiado es el de rinosinusitis. Los senos paranasales tienen una cronología de desarrollo diferente, estando presentes en el momento del nacimiento solamente los senos etmoidales(6). No todos los senos se van a afectar por igual, siendo el etmoidal y el maxilar los más afectados, seguidos del frontal y el esfenoidal.

Clasificación Según la Academia Americana en función de la duración del proceso infeccioso y los cambios subyacentes de la mucosa nasosinusal, las rinosinusitis se dividen en • Aguda: duración hasta 4 semanas, con cambios en la mucosa reversibles. • Subaguda: duración entre 4 y 12 semanas, término en desuso y poco preciso. Otros autores prefieren hablar de rinosinusitis aguda recurrente.

• Crónica: duración mayor a 12 semanas, en los cuáles vamos a encontrar cambios patológicos irreversibles a nivel de la mucosa rinosinusal, que eventualmente pueden requerir la realización de una cirugía endoscópica nasosinusal.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico de la rinosinusitis se basa en cuatro pilares: clínico, endoscópico, radiológico y evolutivo. Se debe diferenciar una rinosinusitis del resfrío común (rinitis aguda inespecífica), enfermedad autolimitada, donde la causa es viral, y el Rinovirus es el agente etiológico más frecuente. Los síntomas son cortos, transitorios y el tratamiento es puramente sintomático. Cuando el único síntoma es el dolor se debe tener presente causas de algias faciales, como ser, neuralgia de origen dentario, neuralgia del trigémino y cefaleas de tipo migrañoso. Cuando se está frente a un adulto y los síntomas son unilaterales y persistentes no se deben olvidar los procesos tumorales rinosinusales, y frente a un niño con rinorrea fétida unilateral la principal causa son los cuerpos extraños.

Etiopatogenia La rinosinusitis se produce en la mayoría de los casos debido a la obstrucción o bloqueo del ostium de drenaje, siendo este el evento más importante como iniciador de esta patología. El bloqueo lleva a la acumulación de secreciones, dificultando la ventilación y su drenaje, lo que provoca

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Patología rinosinusal frecuente

una disminución de la presión de oxígeno en la cavidad y favorece el crecimiento bacteriano.

Figura 3.

Microbiología Varios estudios han mostrado que no existe correlación entre la flora bacteriana nasal y el cultivo del seno afectado, por lo que los exudados nasales no tienen ningún valor en las rinosinusitis. Si se quiere aislar el germen se debe extraer la muestra directamente desde el seno afectado, por punción o endoscopia, maniobra que habitualmente se indica en infecciones intrahospitalarias, mala evolución, o complicaciones. En la rinosinusitis aguda aunque en su comienzo el proceso es viral (rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus) posteriormente los gérmenes que proliferan son bacterianos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis). En la rinosinusitis crónica, participa una flora mixta polimicrobiana, además de las micosis rinosinusales(7).

Localización En pediatría se debe tener presente la cronología del desarrollo de los senos paranasales. • En el lactante sólo existe la etmoiditis, • a partir de los 2-3 años se agrega la sinusitis maxilar, • a los 5–8 años la sinusitis frontal y • a los 12–14 años la sinusitis esfenoidal. En el niño el seno más afectado es el etmoidal, ya que es el primero en desarrollarse. En el adulto se pensaba que el seno maxilar era el más afectado, pero desde el advenimiento de la endoscopía se ha demostrado que el etmoides es el mayormente afectado, seguido en frecuencia por el maxilar, el frontal y el esfenoidal. Si la sinusitis afecta más de un seno, como es habitual, se habla de poli o pansinusitis.

Clínica La rinosinusitis aguda suele ir precedida de un resfrió común, que en lugar de ir a la curación en 5 a 7 días empeora y agrega síntomas que deben sugerir el diagnóstico. Los dos síntomas más importantes (mayores) para el diagnóstico son: • la rinorrea purulenta en el lado afectado y • la obstrucción nasal. Otros síntomas frecuente son las cefaleas o algias faciales, tipo pesadez, que se concentran en la región afectada y empeoran con las maniobras que aumentan la presión intrasinusal, la halitosis, fiebre y las alteraciones en el olfato. La sinusitis crónica, por el contrario, no es tan florida y suele cursar con rinorrea persistente acompañada de insuficiencia respiratoria nasal. En lo que refiere a la exploración física en la rinoscopia anterior se observa una mucosa congestiva y edematosa, que junto a la presencia de secreciones purulentas en meato medio confirman y sellan el diagnóstico. En la actualidad, el otorrinolaringólogo, puede realizar de forma rápida y sencilla una endoscopia nasal con ópticas rígidas, la cual le va a permitir ver con lujo de detalle la mucosa, así como

Opticas rígidas con diferentes angulaciones para realizar endoscopia nasal

los ostium de los diferentes senos y hacer un diagnóstico mucho más preciso. La palpación puede brindar una aproximación, ya que puede despertar dolor a la presión digital en los senos contiguos a la superficie de la cara. En la sinusitis etmoidal anterior el dolor está localizado en la raíz de la nariz (punto de Grunwald); en la sinusitis maxilar a nivel de la fosa canina y en la frontal en el punto de Ewing (ángulo superointerno del ojo). La diafanoscopía (sistema de transiluminación), en la actualidad en desuso, constituía un método clásico, no invasivo, que informaba sobre la opacidad de un seno.

Complicaciones Las complicaciones de la rinosinusitis son las siguientes: • Orbitarias: las más frecuentes, y el origen suele estar en el etmoides, debido a su localización anatómica. Se distinguen cinco cuadros clínicos que se ordenan de menor a mayor en gravedad: la celulitis preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperióstico, el absceso orbitario y la trombosis del seno cavernoso. En caso del absceso orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la cirugía debe ser inmediata(8). • Intracraneales: la meningitis es la más frecuente y su origen suele ser etmoidal o esfenoidal. El absceso epidural constituye la segunda complicación intracraneal más habitual, y suele ocurrir tras una sinusitis frontal. Otras posibles complicaciones son la osteomielitis, el absceso cerebral y el empiema subdural.

Utilidad de la radiología en el diagnóstico Con respecto a la radiología simple, su utilidad radica en conseguir solamente una aproximación inicial inespecífica a la patología inflamatoria rinosinusal AGUDA; la cual sólo permite una valoración de los grandes senos (maxilar y frontal), determinando si existe ocupación (nivel hidroaéreo). Debido a la superposición de imágenes tanto la sensibilidad como la especificidad son muy bajas; de todas maneras por su simplicidad y carácter no invasor, puede ser una herramienta útil cuando en la urgencia quedan dudas diagnósticas y no se cuenta con la posibilidad de realizar

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una endoscopía nasal. Se destacan 2 proyecciones básicas: enfoque de Waters (valoración fundamentalmente de los senos maxilares) y el enfoque de Caldwell (valoración fundamentalmente de los senos frontales). En la sinusitis crónica se debe obtener una clara imagen de todas las estructuras anatómicas, la radiología simple no tiene ninguna utilidad, ha quedado obsoleta, y se debe solicitar una Tomografía Computada de fosas nasales y senos paranasales, la cual constituye el gold standard para estos pacientes.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es restablecer la ventilación y el correcto drenaje de los senos paranasales, manteniendo permeable y bien aireado los ostium de drenaje de los senos involucrados. El tratamiento de toda rinosinusitis es médico, reservándose la Cirugía Endoscópica para las sinusitis complicadas, sinusitis agudas con mala evolución con tratamiento médico y para sinusitis crónicas. Los antimicrobianos y los corticoides tópicos nasales (utilizados solos o en asociación con antimicrobianos) son los tratamientos que han demostrado utilidad terapéutica a través de ensayos clínicos rigurosos y controlados(9). Desde el punto de vista local se indica: • Lavados con suero fisiológico para arrastrar secreciones y ayudar a permeabilizar las fosas nasales (2–3 veces al día los primeros 3 días de tratamiento).

• Vasoconstrictores nasales, tipo oximetazolina, ya que la retracción mucosa ayuda a permeabilizar los ostium de drenaje. No se debe indicar por más de 48 – 72 horas, ya que de lo contrario pueden generar un efecto rebote, contraproducente en la mucosa rinosinusal. • Corticoides tópicos, tipo fluticasona o budesonide, son fármacos muy importantes por su potente efecto antiinflamatorio; a diferencia de los vasoconstrictores son fármacos que deben mantenerse por lo menos por 2 a 3 semanas. Con respecto a la antibioticoterapia, se comienza un tratamiento empírico, siendo el antibiótico de primera elección la amoxicilina, mantener un mínimo de 15 días. En caso de plantear gérmenes resistentes utilizar amoxicilina/clavulánico o cefuroxime axetil, y frente a pacientes alérgicos a los betalactámicos recurrir a los macrólidos. Se añaden también analgésicos y antiinflamatorios(10). La Cirugía Endoscópica no es considerada una terapia de primera elección para el tratamiento de la rinosinusitis aguda, se indica para las complicaciones, evoluciones tórpidas y las sinusitis crónicas. Los abordajes externos clásicos (muy radicales y agresivos), como ser un Ermiro de Lima (celdillas etmoidales), o un Caldwell Luc (seno maxilar), han dado paso a la Cirugía endoscópica nasosinusal, siempre con un objetivo funcional(11). Recibido: 12/09/13 Aprobado: 2/10/13

Bibliografía 1. Ramirez J., Vernetta C. y Algarra J. Epistaxis. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. C. Suarez. 2007;627-635. 2. Shaw CB, Wax MK, Wetmore SJ. Epistaxis: a comparison of treatment. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993;109:60-65. 3. Wilds, FRCS, PDR Spraggs FRCS (ORL). Treatment of epistaxis in accident and emergency departments in the UK. The Journal of Laryngology and Otology, 2002. 116:597-600. 4. Pashen D, Stevens M. Management of epistaxis in general practice. Aus Fam Physician, 2002;31(8):717-721.

5. Chiu T, Shaw Dunn J. An anatomical study of the arteries of the anterior nasal septum. Otolaryngology Head and Neck Surgery; 2006;134:33-36. 6. Cenjor C, Gutierrez R, Martínez D. Sinusitis. Manual de Otorrinolaringología. 1° ed. Madrid: Editorial Interamericana; 1998. P. 195-201.

Cérvico-Facial. Rev Esp Quimioter 2003;16:23951. 9. Kinney WC. Rhinosinusitis treatment protocol: changing provider habits in primary care. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:614-22.

7. Gwaltney JM. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90:68-71

10. Benninger MS, Sedory Holzer SE, Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the agency for Health Care Policy and research evidence-based report otolaryngol. Head Neck Surg 2000;122:1-7.

8. Sociedad Española de Quimioterapia y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología

11. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Decker: Philadelphia, 1991.

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Vigencia de los Ácidos Grasos Omega 3 EPA DHA (ácido docosahexaenoico y eicosapentaenoico) Q.F. Graciela Hermida Gerencia Asuntos Legales y Científicos CONAPROLE

Desde hace décadas han sido estudiados los beneficios del consumo de ácidos grasos Omega 3. En el afán de verificar acciones específicas en la salud, mecanismo de acción y relación en el consumo Omega 3/Omega 6, han existido algunas controversias a lo largo de los años. Sin embargo, está hoy, muy claro, para el mundo, que el consumo de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PUFA) y muy larga altamente insaturados(HUFA), especialmente de la serie Omega 3, son necesarios y llegan a ser críticos para el mantenimiento del estado saludable del organismo. Su carácter de cuasi esencialidad y la clara disminución de su consumo en la vida actual, con la suma de evidencias de sus beneficios, ha motivado a las autoridades sanitarias a definir valores recomendados diarios para su consumo, dentro de las necesidades básicas de la alimentación. En los años 60 se comenzó a recomendar la disminución del consumo de grasas saturadas a favor de las poliinsaturadas. El consumo de PUFAS derivados de aceites comenzó a aumentar en la dieta. La distorsión en las dietas de los países occidentales comenzó además a aumentar los consumos de aceites, fuentes fuertes de grasas de la serie Omega 6, muy pobres en grasas de la serie Omega 3 y nulos aportes de HUFA (EPA Y DHA). Ya por el ’63 se reconocía la competencia metabólica de ambas series, lo que repercute en la pobre síntesis en nuestro organismo de EPA y DHA a partir de Acido Alfa Linolénico (ALA), inclinando la línea metabólica hacia la síntesis de los PUFA y HUFA Omega 6 a partir de Acido Linoleico (LA), precursores de eicosanoides, factores agregadores

plaquetarios, proinflamatorios, vasoconstrictores y quimiotácticos para leucocitos. En los ’70 con los estudios de población de esquimales, el estado de salud y composición de su dieta grasa, ya se reconocen los beneficios de estas grasas diferenciadas poliinsaturadas de la serie Omega 3, en especial los ya formados EPA y DHA. En los años siguientes diversos metanálisis han logrado reafirmar los beneficios del consumo de ácidos grasos Omega 3, en especial EPA y DHA, definiéndose los beneficios específicos para cada uno y los tejidos con contenidos diferenciales en estas grasas, que evidencian las necesidades y focos de acción: cerebro, vista, gónadas, beneficios cardiovasculares antiinflamatorios, anti formación de placa aterogénica. La controversia en disminuir el consumo de Omega 6 a favor de Omega 3, ha sido tema de debate, pero lo más importante es que se ha definido que independiente de la regulación de consumo de aceites vegetales (Omega 6) se ha evidenciado y se promueve el aumento de consumo de Omega 3 (EPA DHA) en forma directa, (no ALA, precursor en el organismo humano). Principalmente se exhorta a incluirlos en la dieta, dentro de una alimentación saludable. La importancia de tener en los tejidos la cantidad de Omega 3, EPA DHA necesaria, protectora cardiovascular, impulsa a las sociedades médicas y autoridades sanitarias a establecer recomendaciones de consumo diario. Es bien sabido que cambios en las costumbres alimentarias son difíciles de realizar y máxime si la accesibilidad a determinados alimentos es dificultosa.

Las fuentes alimentarias por excelencia de EPA y DHA son los pescados de profundidad, que a su vez se alimentan con determinadas algas productoras de estos ácidos grasos. Estos pescados grasos altamente benéficos son cuestionados por su contenido en contaminantes y asequibilidad en el mercado (existencia, precio). Es así que mas allá de recomendar el consumo de pescados grasos en la pirámide o plato de la nutrición, se han definido cantidades específicas que se recomienda consumir a las personas, cantidades que con consumo diario aportan a un equilibrio saludable y a la prevención de enfermedades cardiovasculares comprobadas: enfermedad coronaria, hipertrigliceridemia, muerte súbita, hipertensión, arritmias, etc. Ha sido comprobado también, a través de estudios científicos, la actividad de estas grasas en el desempeño y desarrollo cognitivo infantil, visual (macular), en la prevención de artritis reumatoidea, abortos involuntarios, cáncer y osteoporosis, siendo promisorio su uso en otras enfermedades inflamatorias como psoriasis, asma, etc. Claro está que las recomendaciones para afecciones ya instaladas son mayores en relación a las recomendaciones de prevención. Pero lo fundamental está en haberse establecido que deben consumirse cantidades definidas de EPA y DHA como parte de una dieta balanceada, para población en general sana, como prevención de enfermedades crónicas no transmisibles.

pescado, son importantes para el bienestar general. Para mujeres embarazadas y en lactancia recomiendan 250 mg EPA/DHA + 100-200 DHA. La FDA recomienda 225 g por semana de pescados grasos, equivalente a 250 mg/día de EPA DHA, al igual que la AHA (American Heart Association). Existe entonces un consenso mundial de la necesidad de consumo de EPA y DHA en la población y que ha de buscarse la forma más natural posible de incluir esas dosis en la alimentación No están aún bien claros algunos mecanismos de acción. En la búsqueda y reafirmación de beneficios, los estudios en curso son innumerables, se están definiendo evidencias de acción en síndrome metabólico, diversas enfermedades mentales etc., para lo cual se deberán definir dosis específicas para tratamiento.

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En base a evidencias como la asociación de que el consumo de 250 mg de EPA/DHA reduce un 35% el riesgo de muerte cardiaca súbita y produce una reducción de 15% en eventos coronarios no fatales, además de otros estudios científicos, diferentes autoridades y comités han recomendado cantidades diarias que varían en un mismo entorno.

• Scientific Opinion of the Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission related to labelling reference intake values for n-3 and n-6 polyunsaturated fatty acids. http://www.efsa.europa.eu/fr/scdocs/doc/s1176.pdf

Las autoridades sanitarias europeas (EFSA) reconocen los beneficios de una ingesta de referencia diaria para adultos sanos de 250 mg/día de EPA y DHA. Destacan el hecho que tanto el EPA como el DHA del aceite de

• Chen J, et al. Omega-3 Fatty Acids Prevent Pressure Overload- Induced Cardiac Fibrosis Through Activation of Cyclic GMP/Protein Kinase G Signaling in Cardiac Fibroblasts Circulation 2011; 123:584-593.

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NATURAL LIFE

Investigación Clínica

Depresión Materna

– aportes para su comprensión y atención – Magister en Psicología Nora d´Oliveira Programa Uruguay Crece Contigo, Oficina de Planeamiento y Presupuesto, Presidencia de la República. Montevideo - Uruguay

Resumen: La depresión materna es una condición de alta prevalencia tanto a nivel internacional como nacional y tiene importantes repercusiones tanto en la mujer como en el niño. Detectada oportunamente es de fácil remisión y no requiere de tratamientos complejos o costosos. El estar alerta a su presencia en las mujeres que están cursando el puerperio, incluso hasta el año de vida de su hijo, para llevar adelante medidas de prevención y atención es una responsabilidad del equipo de salud que asiste a mujeres en esta etapa de la vida. El presente artículo realiza una puesta al día y presenta los resultados del estudio de prevalencia realizado en Uruguay que detectó un valor del 16.5%.

Abstract: Maternal depression is a highly prevalent condition both international and national levels and has important implications for both the woman and the child. When it is detected early, it is easy and requires no reference complex or expensive treatments. Being alert to their presence in women who are attending the postpartum period, even to the year of the child to carry out prevention and care is a responsibility of the healthcare team that assists women in this stage of life. This article is an updated and presents the results of the prevalence study conducted in Uruguay which found a value of 16.5%.

Palabras clave: Depresión materna, prevalencia, maternidad.

Keywords: Maternal depression, prevalence, motherhood.

Introducción

Definición

El objetivo de este artículo es dirigir la mirada de los profesionales de la salud hacia un cuadro que hasta el momento no ha recibido la atención que se merece y que significa un sufrimiento muchas veces oculto por parte de numerosas mujeres: la Depresión Materna (Depresión Materna). Esta entidad es de alta prevalencia, encontrándose presente en el 16,5% en las mujeres que se atienden en servicios públicos y privados de Montevideo. Se caracteriza por intensos sentimientos de culpa de la mujer frente a sus funciones maternas y una gran dificultad de disfrutar su maternidad. Las consecuencias que acarrea tanto para la madre como para su hijo son múltiples y complejas y pueden manifestarse en el futuro emocional del niño y del adulto. De allí la importancia de poder realizar el diagnóstico en el momento oportuno, hacerlo visible y actuar en consecuencia para proteger a la mujer y al niño frente a una situación que es de relativo fácil abordaje terapéutico junto a un adecuado soporte psico-social e intervenciones comunitarias de apoyo.

Se define como Depresión Materna al episodio que aparece luego de las primeras semanas posteriores al parto y se caracteriza por intensos sentimientos de culpa por parte de la mujer en relación a la crianza de su hijo o hija. Se presenta con síntomas como: • fatiga persistente, • angustia excesiva por el cuidado del bebé, • preocupación excesiva acerca del sueño y la alimentación del bebé, • disminución de la autoestima, • dificultades en las relaciones familiares sobre todo con la pareja, • retraimiento excesivo, • tristeza y • ansiedad. Es importante hacer notar que estas manifestaciones pueden ser normales en el puerperio, por eso se hace hincapié en que deben ser exacerbadas y mantenerse en el tiempo. La Depresión Materna como tal puede extenderse hasta el año de vida del niño. En este sentido es importante diferenciarla de dos entidades claramente diferentes que son lo que en la literatura

e-mail: ndoliveira@opp.gub.uy

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especializada se denominan como “baby blues”, y la psicosis puerperal. El “baby blues” se presenta en el primer mes y afecta a una gran cantidad de mujeres, algunas estimaciones indican entre el 50 y el 80% de las puérperas. Tiene manifestaciones similares como gran sensibilidad, irritabilidad, dificultades en el sueño y preocupación ante los cuidados del bebé, pero básicamente se centra en una crisis evolutiva de buen pronóstico, asociada también a factores hormonales, y remite espontáneamente si se cuenta con un adecuado soporte psicosocial. La psicosis puerperal por otra parte, dentro de la categoría del DSM-IV se clasifica como un trastorno psicótico que se observa en mujeres que acaban de tener un hijo y es un síndrome caracterizado por depresión, ideas delirantes y pensamientos de dañarse a sí misma y al niño en el periodo puerperal. Es una patología que no pasa desapercibido por el equipo de salud ni por la familia y requiere consulta inmediata con un especialista. La incidencia es de 1-2 casos por cada 1000 nacimientos. La Depresión Materna se manifiesta en un momento de la vida de la mujer en que socialmente se asume que debe sentirse feliz frente a su maternidad y se actúa con ella a partir de este preconcepto. Por este motivo es que muchas veces las mujeres ocultan lo que están sintiendo por temor a no responder a lo que se espera de ellas, y esto aumenta sus sentimientos de culpa. En consecuencia tampoco consultan o piden ayuda porque consideran cualquier frustración y sentimiento de tristeza como inadecuado. Cuando este evento no es asistido oportunamente, puede provocar profundas consecuencias tanto para la madre como para su hijo. Surge como fundamental el concepto de poder diferenciar entre la maternidad ideal para el imaginario social, donde solo cabe la felicidad y el placer, donde la mujer posterga todas sus necesidades ante las de su bebé y ser madre pasa a ser su rol fundamental, y la maternidad real, en la que las madres se pueden sentir agobiadas por las exigencias de la vida cotidiana cada vez más difícil para las mujeres en su doble rol productivo y reproductivo, además de la gran carga afectiva que significa la crianza de un bebé. Es en este contexto que se desarrolla la Depresión Materna que se ha considerado una de las causas principales de afectación de la salud integral y de limitaciones de todo tipo en la mujer.

La Depresión Materna en Uruguay Si bien existen varios antecedentes internacionales de investigaciones de prevalencia de Depresión Materna, en Uruguay se cuenta con datos parciales, como los proporcionados por la investigación llevada a cabo en los Centros Materno-Infantiles de la Unidad de Perinatología del Banco de Previsión Social (BPS). Los datos aportados por esta investigación llevada a cabo en el año 2002 señalan una prevalencia del 5% de madres con síntomas de Depresión Materna en su población. La 60

Gráfica 1. Prevalencia de depresión materna por prestadores de salud. 30 25 20

% 15 10 5

23.93 12.41

13.39

Estrato 1: ASSE Estrato 2: Policial y Militar Estrato 3: Mutualismo

Fuente. Corbo G, Defey D, d´Oliveira N. Estudio de prevalencia de la Depresión materna en el primer año post-parto. Proyecto Desarrolla. PNUD, 2011.

herramienta de screening utilizada fue la Escala de Edimburgo (Cox JL, Holden M, Sagovsky R. Detection of Postnatal Depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression scale. British Journal of Psychiatry. 1987;150:782-786). La escala de depresión post parto de Edimburgo (EDPS 1987) fue desarrollada por Cox y colaboradores para ayudar a los profesionales de la atención primaria de salud a detectar madres que sufren de depresón materna. Consiste en 10 cortas declaraciones con 4 opciones de respuesta para cada una, la madre elige cual de las 4 posibles respuestas está más cercana a cómo ella se ha sentido durante la última semana. Luego se realiza la suma de acuerdo a un puntaje determinado. La mayoría de las madres completa la escala sin dificultad en menos de 5 minutos. El estudio de validación mostró que las madres que puntuaban por encima de 12 o 13 tenían más probabilidad de sufrir una enfermedad depresiva de severidad variada. No obstante, el puntaje de la escala no debe sustituir el juicio clínico, es necesaria una evaluación más profunda para confirmar el diagnóstico. (Ver Tabla 1)

Estudio de prevalencia en Uruguay Para obtener información sobre la situación actual de la depresiòn materna en Uruguay, se llevó adelante una investigación coordinada desde el Proyecto Desarrolla del Programas para el Desarrollo de las Naciones Unidas (PNUD) junto a la Facultad de Medicina, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). La investigación se realizó entrevistando a madres que concurrían a los servicios de salud públicos y privados (salas de espera de las consultas pediátricas) y tenían hijos hasta el año de edad. Se aplicó un cuestionario estandarizado y la Escala de Edimburgo a una muestra total de 340 mujeres. Esta investigación arrojó interesante información sobre esta realidad, más allá de establecer una prevalencia de un 16,5% de mujeres con síntomas de Depresión Materna. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 59-64

Depresión materna

Tabla 1. Cuestionario Sobre Depresión Postnatal Edimburgo (EPDS) Dirección:

Nombre: Su fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento del Bebé:

Teléfono:

Como usted recientemente ha tenido un bebé queremos saber cómo se está sientiendo. Por favor, marque la respuesta que más se acerque a cómo se ha sentido en LOS ÚLTIMOS 7 DÍAS, no solamente cómo se siente hoy. Por ejemplo, si la pregunta es: Me he sentido feliz - (X) Sí, la mayor parte del tiempo - No, no muy a menudo. - No, nunca Si elige la que está marcada significa que “me he sentido feliz, la mayor parte del tiempo durante la semana pasada”. Por favor, responda a las siguiente preguntas de la misma manera, marcando con una cruz la respuesta que usted elija.

1. Me he podido reír y ver el lado alegre de las cosas

6. Las cosas me desbordan

Mucho menos ahora No, no he podido

Sí, la mayor parte de las veces no he podido manejarme como lo hago siempre Sí, la mayor parte de las veces me manejo bastante bien, pero no me he manejado tan bien como siempre. No, muy a menudo No, nada

2. Espero con entusiasmo las cosas que van a suceder

7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir

Tanto como siempre Un poco menos que antes Sin dudas menos Prácticamente nunca

Sí, la mayoría de las veces Sí, a veces No muy a menudo No, nada

3. Me he sentido culpable sin razón cuando las cosas no han salido bien

8. Me he sentido triste o desgraciada

Sí, la mayoría de las veces Sí, algunas veces No muy a menudo No, nunca

Sí, casi siempre Sí, bastante a menudo No muy a menudo No, nada

4. He estado angustiada o preocupada por cosas poco importantes

9. Me he sentido tan infeliz que he estado llorando

No, para nada Casi nunca Sí, a veces Sí, muy a menudo

Sí, casi siempre Sí, bastante a menudo Sólo cada tanto No, nunca

5. Me he sentido muy temerosa o asustada por cosas que no eran para tanto

10. He pensado en hacerme daño a mí misma

Sí, bastante Sí, a veces No, no mucho No, nada

Sí, bastante a menudo A veces Casi nunca No, nunca

Como lo hice siempre No tanto ahora

Instrucciones de uso: Se le pide a la madre que escoja la respuesta que más se asemeje a la manera en que se sintió en los 7 días anteriores. Tienen que responder las diez preguntas. La EPDS se puede usar entre las 6 y 8 semanas para evaluar a las mujeres en la etapa de post-parto. Pautas para la evaluación: A las categorías de las respuestas se les dan puntos de 0, 1, 2 y 3 según el aumento de la gravedad del síntoma. Los puntos para las preguntas 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 se anotan en orden inverso (por ejemplo, 3, 2, 1, 0). Se suman todos los puntos para dar la puntuación total. Una puntuación de 10+ muestra la probabilidad de una depresión, pero no su gravedad. Cualquier número que se escoja que no sea el “0” para la pregunta número 10, significa que es necesario hacer evaluaciones adicionales inmediatamente. La puntuación de la EPDS está diseñada para asistir al juicio clínico, no para reemplazarlo. Se les harán evaluaciones adicionales a las mujeres antes de decidir el tipo de tratamiento. Los usuarios pueden reproducir esta escala sin necesidad de obtener permisos adicionales siempre y cuando respeten los derechos de autor y citen los nombres de los autores, el título y la fuente del artículo en todas las copias que reproduzcan. Los usuarios pueden reproducir el cuestionario sin permiso adicional proveyendo que se respeten los derechos reservados y se mencionen los nombres de los autores, título y la fuente del documento en todas las reproducciones. Tomado de: Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of Postnatal Depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British Journal of Psychiatry. 1987;150:782-786.

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Gráfica 2. Prevalencia de depresión materna según nivel educativo. Mujeres sin depresión Mujeres con depresión

inc om Pri ple ma ta ria Cic c om lo bá ple sic ta oi Cic nc lo om bá ple sic to oc Se cu om nd p let ari o ai Se nc om cu nd ple ari ta ac Te o rci mp ari let ai a nc om Te rci p let ari a ac Un om ive p rsi let da a di Un n c ive om rsi ple da ta dc om ple ta

% 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0

Pri ma ria

Se describen a continuación algunas características que presentan estas mujeres. Por ejemplo es importante destacar que este evento tiene mucha mayor prevalencia en la población que se asiste en los servicios públicos de salud, ver Gráfica 1, así como en las mujeres con menor nivel educativo (ver Gráfica 2). Estas dos características se suelen tomar como indicadores del nivel socio-económico de la población, en este sentido entonces, nos obliga a tomar conciencia sobre la importancia de ser aún más cauteloso en el reconocimiento y la atención de estos episodios en la población más vulnerable, a la cual además se le suman otros factores de riesgo, que no solo aumentan el sufrimiento de estas mujeres sino que trae aún mayores repercusiones en el desarrollo de sus hijos. Otras de las características que vale la pena destacar es que las mujeres con Depresión Materna manifestaron tener dificultades con la pareja, principalmente asociadas a recibir reclamos de parte de ella, tanto desde lo afectivo como desde lo sexual. En este sentido este dato deja en evidencia la falta de apoyo que estas mujeres sienten, y más si su pareja no responde como un soporte adecuado para el momento que está transitando. También un 37% de las mujeres con síntomas de depresión dijeron a su vez reconocer en sus parejas síntomas de depresión. Si bien es su percepción subjetiva, llama la atención sobre el hecho de que un hombre deprimido difícilmente pueda ser apoyo para la mujer, así como ella tampoco será sostén para su situación. En este caso ninguno de los padres estará en las mejores condiciones para afrontar las necesidades del bebé. Surge como importante entonces no solo investigar el estado emocional de la mujer sino también de su pareja. En esta misma línea, las mujeres con síntomas de depresión manifestaron no recibir el apoyo que necesitan en relación a las tareas del hogar y para el cuidado de su hijo o hijos si hubiera otros hermanos. Otro resultado interesante que arrojó la investigación es la relación con los antecedentes de depresión no solo propios de la mujer, como el haberse sentido deprimida durante el embarazo, sino también de antecedentes familiares del mismo episodio. Este punto es un llamado de atención a la necesidad de contar oportunamente, por ejemplo en la consulta con el ginecólogo o el pediatra, con las antecedentes familiares, de pareja y personales de una depresión previa que permita estar atentos a la mayor probabilidad de que la mujer pueda sufrir de Depresión Materna. Esta condición de antecedentes de depresión, donde se consideran tanto los propios de la mujer como los familiares y de su pareja (siempre teniendo en cuenta que la información se basa en la percepción subjetiva de la mujer obtenida a través de un cuestionario), demostró ser estadísticamente asociada a la Depresión Materna (a partir de la aplicación de la prueba de Chi cuadrado). Otras características que cumplen esta condición son: • Variables que se relacionan con la percepción de falta de apoyo y reclamo afectivo de la pareja hacia la mujer, así también la existencia de problemas en la pareja.

Fuente. Corbo G, Defey D, d´Oliveira N. Estudio de prevalencia. Depresiones maternas. Depresión materna en el primer año post-parto. Proyecto Desarrolla, PNUD, 2011.

• Variables en relación al cuidado de los hijos. Las mujeres sienten que no reciben el apoyo que necesitarían en este sentido. • Variables relacionadas al haber pasado por sucesos relevantes como haber vivido o estar viviendo problemas económicos, desilusión respecto a personas cercanas, situaciones de mudanzas, fallecimiento de personas queridas cercanas y pérdida de trabajo. Existen otras condiciones que no fueron identificadas como estadísticamente dependientes, pero que son interesantes de tener en cuenta. Entre ellas está la particularidad que las mujeres con síntomas de depresión describieron a sus hijos con características estresantes como llorón, irritable, nervioso, difícil de calmar, etc. Esta percepción podría ser causa o consecuencia de la posible depresión, de todas maneras nos indica la dificultad que esta mujer siente a la hora de atender las necesidades de su hijo que vive como un foco importante de stress. Otro dato interesante y que concuerda con la literatura internacional es que las mujeres con síntomas de depresión presentan mayor frecuencia de haber tenido dificultades para quedar embarazadas, abortos, fallecimiento de otros hijos, complicaciones durante el embarazo y dificultades en el amamantamiento. Esta información también es orientadora de hacia dónde tenemos que mirar a la hora de apoyar a una mujer que ha transitado por estos episodios con una mirada de prevención de una posible depresión.

Repercusiones en el niño Si bien los aportes de la bibliografía a nivel internacional habla de diferentes niveles de repercusiones en el niño que van desde profundas consecuencias en el desarrollo tanto afectivo como integral, hasta investigaciones que no encuentran relaciones tan claras entre la Depresión Materna y las alteraciones en el niño, es cierto que el niño pequeño se encuentra en una etapa vital de estructuración de su psiquismo y de alto riego de vulnerabilidad biológica. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 59-64

Depresión materna

El niño de pocos meses precisa continuidad afectiva, sutileza en la percepción del cuidador frente a sus necesidades y amplia disponibilidad para satisfacerlas. Esto es posible cuando la madre se siente segura tanto interiormente como a través de un entorno sostenedor que le devuelve la percepción de su propio valor como madre, y logra disfrutar en el cuidado del hijo. La madre con Depresión Materna tiene dificultad en demostrar su afecto, disminuyen sus posibilidades de empatía y de reactividad emocional, lo que afecta su capacidad de respuesta ante las necesidades del niño. Esta situación puede llevar a que no logre comprender las señales que él da y por lo tanto no responda en forma adecuada, cual círculo vicioso que le genera mayor ansiedad y angustia frente a su rol de madre y disminuye su capacidad de responder. Otros estudios muestran que las madres con Depresión Materna hablan menos con sus hijos y con un tono más monótono lo que puede repercutir en el futuro desarrollo del lenguaje. Las repercusiones en el niño pueden partir de las dificultades de la madre en conducir los cuidados y crianza adecuados que a veces se manifiestan a través de una excesiva carga afectiva y conductas intrusivas basadas en su inseguridad, que buscan compensar lo que ella percibe como carencias en su rol de madre. Existen otros factores que intervendrán en las consecuencias que el estado de la madre tenga sobre el niño, entre otros: • Que la depresión sea resultado de alteraciones más profundas de la personalidad de la mujer. • La duración de la depresión (nuevamente marca la importancia de la detección oportuna). • Los estresores ambientales que han generado la depresión, como los ya mencionados.

• El significado subjetivo que la mujer le dé a la situación, ya sea que se centre su depresión en su percepción de la dificultad de la maternidad y los cuidados del niño, o por el contario el hijo sea percibido como la única luz de esperanza y la madre proteja especialmente el vínculo con él. • La forma en que el niño lidie con la Depresión Materna, algunos sobre-adaptándose a la situación y siendo los “niños perfectos” que no lloran y no se quejan, o los niños que buscan hacer reaccionar sus madres a través de conductas que reclaman su atención. Lo que se propone es considerar la Depresión Materna no como una patología materna, sino como un trastorno del vínculo temprano madre-hijo en el cual los efectos de la Depresión Materna sobre el hijo están mediados por estilos de interacción, los cuales, a su vez, están determinados por el significado subjetivo que la madre le da a la relación. Surge como fundamental el poder concluir que si bien hay que estar atentos a lo que la Depresión Materna pueda influir en el desarrollo del niño, no todas las alteraciones en el bebé son debidas a la depresión, ni todas las mujeres que cursan Depresión Materna generan consecuencias patológicas en el lactante, jerarquizando el concepto de que la Depresión Materna no puede ser manejada de forma culpabilizante, ya sea en forma explícita o implícita, lo que a veces resulta peor, pero sí es importante estar atentos a esta realidad que puede ser dolorosa para ambos.

Alternativas de intervención Con la anteriormente referida concepción de la Depresión Materna, no como una patología, sino como una circunstancia de vida causada por el hecho de la maternidad y un

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entorno que no logra ser sostenedor, podemos decir que hay varias alternativas de intervención. En un primer nivel, se puede actuar fortaleciendo sus redes de apoyo, desde la familia y el entorno cercano a la madre, como lo importante que puede llegar a ser el rol del pediatra. En la dificultad de la madre de relacionarse con el entorno, pero al mismo tiempo intentando con todo su esfuerzo no descuidar a su hijo, es muy probable que no deje de llevarlo a los controles en salud. En este contexto, puede ser el pediatra el más indicado para detectar esta situación y derivar adecuada y oportunamente a la madre. Otros aspectos que pueden ayudar como factores de protección son la preparación para la maternidad (a través de los clásicos talleres de preparación para la el parto u otros más integrales de trabajo con las parejas en la maternidad/ paternidad, prácticas de crianza, lactancia materna, etc.), como fomentar la presencia de la pareja y/o familiar en las consultas y encuentros con la mujer durante el embarazo y luego ya en las consultas con su hijo. A otro nivel, también son efectivos los tratamientos tanto psicoterapéuticos como farmacológicos o la combinación de ambos. Si el tratamiento fuera farmacológico, es importante destacar que se puede buscar medicación que sea compatible con la lactancia materna, no siendo necesario suspender la lactancia si la mujer requiere medicación, lo que es muy importante ya que una buena experiencia en la lactancia suma y mucho a la posibilidad de la madre de conectarse y lograr disfrutar de la relación con su hijo (si tiene el apoyo y la preparación necesaria). Como tratamiento psicoterapéutico, resulta una práctica habitual de los profesionales de la Salud Mental, es costoefectiva y se instrumenta generalmente en alguna o varias

de sus diferentes modalidades en los diferentes servicios de salud, tanto públicos como privados, resultando entonces accesibles para la población general. Las terapias madrebebé también son muy adecuadas, pero requieren de un profesional con especialización en la técnica.

Conclusiones Se enfatiza la necesidad de desdramatizar la Depresión Materna y considerarla como una de las vicisitudes posibles de la naturaleza humana frente a una situación de cambio, de crisis vital como la que implica la maternidad. Cuidando a la mujer estaremos también cuidando al niño, es fundamental apoyar a la mujer y a la familia en esta etapa de su vida para favorecer un desarrollo sano e integral para niño y un goce pleno de su maternidad para la madre. De lo expuesto surge la importancia de poder incluir un instrumento de screening, como la Escala de Edimburgo a la evaluación que realiza el personal de salud que está en contacto con la madre en ese primer año (pediatras, médicos de familia, ginecólogo, etc.) para poder detectar esta situación precozmente y por lo tanto actuar en consecuencia, tanto para el beneficio de la mujer como para el de su hijo. Asimismo, como sociedad y parte de la comunidad, es importante comprender la situación por la que está pasando la mujer y formar parte de la red de sostén afectivo y social que la madre necesita para poder superar esta situación y lograr transitar plenamente por la experiencia de la maternidad. Recibido: 27/08/13 Aprobado: 2/10/13

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ALFA FM

GRAMON ORAFIX

Puesta al día

Densitometría ósea Su correcta utilización en atención primaria Dra. Diana Wiluzanski

*Directora de CENTROSEO - Montevideo - Uruguay

Resumen: La densitometría ósea (DXA) es el método clínico “patrón oro” para medir la densidad mineral (DMO) y monitorear la respuesta a la intervención terapéutica de la Osteoporosis. El objetivo de este artículo es acercar a los médicos que se desempeñan en el área de atención primaria, las evidencias con respecto a su pertinencia, los criterios de evaluación, aclarar su utilidad clínica y compararla con otras herramientas diagnósticas. Se presenta el test FRAX, un complemento de la DXA que junto con los estudios del metabolismo fosfo-cálcico, constituyen los mejores recursos disponibles hoy para realizar un mejor diagnóstico y tratamiento.

Abstract: The Bone Densitometry is the “gold standard” for measuring clinical mineral density (BMD) and monitoring the response to the Osteoporosis´s therapeutic intervention. The aim of this article is to bring to the physicians who work in the area of primary care the evidence about their relevance, the evaluation criteria, to show the clinical utility and to compare it with other diagnostic tools. We present the FRAX test, a supplement to a DXA study, that together with Phosphorus - Calcium metabolism, are the best resources available today to get a better diagnosis and treatment. .

Palabras clave: osteoporosis, DXA, DMO, riesgo de fractura, FRAX.

Keywords: Key words: osteoporosis, DXA, fracture risk, FRAX.

Introducción La osteoporosis (OP) es una enfermedad metabólica del esqueleto altamente prevalente, que presenta severas consecuencias clínicas debido a las fracturas. A pesar de la disponibilidad de herramientas para diagnosticarla, y para valorar el riesgo de fractura, así como de fármacos que reducen dicho riesgo, diversos estudios recientes informan que continúa siendo sub diagnosticada y sub tratada. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la población mayor de 65 años aumentará significativamente en los próximos 50 años en América Latina. Se calcula que en el año 2050 se producirán 6.3 millones de fracturas por año en todo el mundo, de ellas más de la mitad ocurrirán en América Latina y Asia. El impacto del envejecimiento de estas poblaciones incluirá un aumento en el diagnóstico de osteoporosis (OP) y un mayor número de personas con fractura por fragilidad. Los datos de prevalencia de osteopenia y OP en América Latina son escasos, una investigación realizada en la Argentina en el año 2012, revela que sólo 1 de cada 4 mujeres mayores de 50 años tiene la DMO normal, 2 padecen osteopenia y una OP(1). Si bien se puede fracturar cualquier hueso, las fracturas de cadera y columna son las más importantes y severas. E-mail: diwilu@gmail.com

Las de cadera, porque en su mayoría requieren de hospitalización, cirugía y producen un deterioro de la movilidad que se puede prolongar o ser permanente. Las fracturas vertebrales causan pérdida de estatura, dolor de espalda, deformación y aumento de la cifosis dorsal. Aproximadamente el 25 % de los individuos que sufren fractura de cadera y el 16% con fracturas vertebrales, mueren durante los 5 años siguientes(2).

Absorciometría Dual de Rayos X (DXA) La densitometría ósea por absorciometría dual de rayos X (DXA)(3) es una herramienta de aplicación clínica que abre una ventana segura y no invasiva hacia el interior del hueso, a través de la cual el médico obtiene información vital, imposible de obtener por otra vía. Ofrece datos sobre el 70 % de la resistencia ósea. Los resultados de esta técnica se expresan en términos absolutos: g/cm 2 y relativos: T-score o Z-score.

Cuadro 1. Esquema de criterios propuestos por OMS 1994. Diagnóstico Normal Baja masa ósea Osteoporosis Osteoporosis “establecida”

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T-score ≥ -1.0 -1 a -2.5 ≤ -2.5 ≤ -2.5 + una o más fracturas 67

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El T-score es el número de desvíos estándares por arriba o debajo de la DMO media del “adulto joven”, que corresponde a una población de mujeres blancas sanas entre 20 a 29 años (NHANES III). El Z-score compara la DMO del paciente con personas de igual edad, sexo y raza. Un desvío estándar (DE) representa un 10-20 % del valor de la DMO(3). La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó en 1994 los criterios para la clasificación diagnóstica según el T-score: • cuando el T-score de la DMO es menor o igual a -2.5 se clasifica como osteoporosis, • si los T-scores de DMO están entre -1.0 y -2.5 baja masa ósea u osteopenia, y • normal cuando la densidad ósea es igual a -1.0 o mayor (cuadro1).

Estos criterios se aplican exclusivamente en las medidas obtenidas por DXA. La determinación según la clasificación orienta para la intervención terapéutica, esto significa que los criterios de la OMS no tienen como objetivo sugerir ni desaconsejar intervenciones(3).

Indicaciones para realizar un DXA De acuerdo a la posición oficial de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) actualizada al año 2013, deberían ser estudiados con DXA(4): • Toda mujer ≥ 65 años. • Mujeres < de 65 años con factores de riesgo de baja masa ósea: • Bajo peso. • Fractura previa.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

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CELSIUS VITAMINA D - VIOSTEROL

Wiluzanski D

• Consumo de medicación de alto riesgo: corticoides, anticoagulantes, anticonvulsivantes, inhibidores de la bomba de protones, entre otros. • Mujeres en transición menopáusica con factores de riesgo clínicos para fractura: bajo peso corporal, fractura previa o uso de medicación de alto riesgo. • Todo hombre con 70 años o más. • Hombres con menos de 70 años si tienen factores de riesgo para baja masa ósea: • Bajo peso corporal. • Fractura previa. • Uso de medicación de alto riesgo. • Enfermedad o condición asociada a pérdida ósea: hipogonadismo, hipertiroidismo, enfermedades gastrointestinales, etc. • Toda persona que requiera terapia farmacológica. • Toda persona ya tratada, a efectos de monitorear la terapia. • Toda persona sin tratamiento, si la evidencia de pérdida ósea lo justifica. • Mujeres que hayan discontinuado el tratamiento con estrógenos de acuerdo a las indicaciones de la lista superior.

Sitios esqueléticos a medir(5) Se recomienda medir en todos los casos: • columna antero-posterior (AP) de L1-L4. (fig1) • cadera: fémur total o cuello femoral. (fig 2) y • radio 33% de antebrazo no dominante (fig 3) en caso de individuos con: prótesis de ambas caderas y/o artrosis severa, en individuos obesos cuyo peso corporal supera el límite aceptado por la mesa del densitómetro y en portadores de hiperparatiroidismo primario. Se considerará para diagnóstico la región que presente el valor de DMO más bajo. Existe una moderada correlación entre la DMO de distintos sitios evaluados, la DMO sitio

Cuadro 2. Discordancia entre osteopenia y osteoporosis en columna lumbar y cadera en mujeres uruguayas

específica es el mejor predictor de la probabilidad de fractura de dicha región. Si bien las regiones recomendadas para mediciones con DXA son columna lumbar L1-L4, (fig 1) y cadera (fig 2), ésta última es la preferida en hombres y mujeres adultas mayores de 65 años cuando los cambios degenerativos como osteofitos, esclerosis y calcificaciones aórticas, interfieren significativamente con la DMO de la columna lumbar(6). Con la finalidad de evaluar si la realización de la DMO en una sola región puede ser útil para el diagnostico, estudiamos 527 mujeres posmenopáusicas, edad 62.5 +/- 8.1 años, que concurrieron a nuestra clínica Centróseo durante 2006-2008, y se valoró la concordancia entre osteopenia y osteoporosis en columna lumbar (L1-L4) y cadera. Se demostró que la determinación de la DMO en una sola región anatómica, no es adecuada para la clasificación por DXA en mujeres postmenopaúsicas debido a la discordancia que presentan, y que la misma es más notoria en edades mayores. También se encontró que una determinación de DMO normal en cadera como única valoración, puede enmascarar un 25% de osteoporosis existente en columna lumbar (L1-L4)(7). (cuadro2)

Interpretación de la Densitometría Osea(4) En mujeres posmenopáusicas y en hombres mayores de 50 años se utiliza el T-score (según el criterio de la OMS). También se debe prestar atención al valor del Z-score, cuando el mismo es ≤ 2.0 DS es necesario buscar causas secundarias de baja masa ósea. En mujeres premenopáusicas y en hombres menores de 50 años se debe usar como referencia el valor del Z- score. Se excluyen de ese rango a las mujeres con menopausia precoz, las mismas se valoran aplicando el criterio de la OMS, usando como referencia el T-score. En mujeres que se encuentren en transición menopáusica se puede aplicar el criterio de la OMS, y usar el T-score como referencia(9). En niños y adolescentes menores de 20 años de ambos sexos, se debe utilizar exclusivamente el Z-score. Los sitios a medir son: columna lumbar y cuerpo entero. La terminología “baja DMO para la edad cronológica” debe usarse únicamente cuando el Z-score es ≤ de 2.0 DS, según edad, sexo y raza.

Medidas seriadas de DMO (4) Los intervalos entre medidas de DMO deben ser determinados de acuerdo con cada situación clínica. Se sugiere realizar control densitométrico 1 año después del inicio o cambio del tratamiento, pasando a intervalos más largos, una vez que el efecto terapéutico esté bien establecido. En condiciones asociadas con pérdida ósea rápida, así como 70

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Densitometría ósea

Cuadro3. Otras tecnologías de evaluación de DMO Técnica DXA

Unidad de Usos Ventajas medida Diagnóstico • Seguro Columna lumbar g/cm2 y monitoreo (muy baja radiación) A-P • Preciso. Detecta Fémur proximal pequeños cambios Cuerpo total en el tiempo. Antebrazo • Rápido Sitio(s)

QCT

Columna lumbar g/cm3 Antebrazo

QUS

Talón Falanges Tibia

SOS UBA

Desventajas

• Las medidas de la columna A-P están alteradas por los cambios degenerativos y otros artefactos. • Mide hueso trabecular y cortical combinado. • Bidimensional. Diagnóstico • Lento (más que el DXA). • Mayor exposición a • Mide la pérdida ósea radiación que el DXA. trabecular de la columna. • Menos preciso • Tridemensional, y de mayor costo medida volumétrica. que el DXA. • Predice riesgo Valoración • Poco costo. • Equipo fácil de de fractura. de riesgo transportar. • No es claro la utilidad • No radiante para diagnóstico de OP.

durante el tratamiento con corticoides y trasplantes son apropiados exámenes más frecuentes (6 meses). Si las pérdidas de DMO son significativas, se sugiere iniciar un tratamiento en pacientes aún no tratados. Si se verifica aumento o estabilidad de la DMO se puede afirmar que la repuesta al tratamiento es buena. Cuando se evidencien pérdidas de DMO en “individuos no respondedores”, se sugiere reevaluar el tratamiento y/o investigar causas secundarias de osteoporosis.

Valoración de Fractura Vertebral (VFA) Otra aplicación del DXA es la valoración de la fractura vertebral. Los equipos de densitometría ósea axial que cuenten con el programa adecuado, pueden realizar una VFA en el momento en que se mide la DMO. Es una alternativa de baja exposición de Rx, que permite diagnosticar fracturas vertebrales prevalentes que no hubieran sido documenta-

das anteriormente. La combinación de la medición de la densidad ósea con la determinación del grado de fractura vertebral, demostró mejorar la predicción del riesgo de fractura(10).

Diferentes tecnologías para evaluar la masa ósea Para conocer la salud ósea se utilizan distitnas tecnologías, aunque sus aplicaciones clínicas continúan en discusión. Las más utilizadas son el Ultrasonido Cuantitativo (QUS) y la Tomografía Computada (cuadro3). El Ultasonido cuantitativo (QUS) puede ser utilizado hasta el presente solo para predecir riesgo de fractura y su uso no es recomendado para diagnosticar OP o para monitorizar los efectos del tratamiento, porque sus resultados no se correlacionan muy bien con las medidas de DMO y no se cuenta con referencias poblacionales(8). La Tomografía Axial Computarizada es ampliamente usada en investigaciones científicas, adiciona información

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Wiluzanski D

volumétrica de la DMO, sin embargo utiliza una elevada exposición de radiación siendo menos accesible que el DXA. Es sin duda el mejor método no invasivo para medir separadamente la densidad volumétrica trabecular de la cortical(9).

El resultado de una densitometría ¿define el tratamiento? El criterio de DXA de clasificación diagnóstica de baja masa ósea de la OMS basado en el valor del T-score carece por sí solo de suficiente especificidad y sensibilidad para identificar individuos que sufrirán una fractura ante mínimo traumatismo, ya que no toda persona con diagnóstico de osteopenia u osteoporosis por DXA se fracturará. Para definir el tratamiento se requiere de otros modelos de estratificación del riesgo de fractura, que complementen los resultados de la DXA(11). Algunos de los factores que aumentan el riesgo de fractura son edad, sexo, fractura previa, antecedentes familiares de fractura, vida sedentaria y tabaquismo. Estos factores son independientes de la DMO y se utilizan en el algoritmo de la OMS, el FRAX. Este algoritmo computarizado es de aplicación individual, consiste es un test que puede ser usado con o sin la DMO de cadera, para estimar la probabilidad a 10 años del riesgo absoluto de fractura, tanto de una fractura severa (cadera, columna, muñeca, y húmero) como exclusiva de cadera. Para su aplicación en atención primaria, basta con disponer de acceso al sitio web donde se encuentra el FRAX, obteniendo en el momento los resultados(12). A la hora de definir el tratamiento es también importante conocer el status bioquímico del individuo para lo cual es

necesario la medida de: calcemia, fostafemia, calciuria y fosfaturia en 24 horas, vitamina D y parathormona (PTH)(13).

Conclusiones La correcta interpretación de la Densitometría, junto con la valoración de los factores de riesgo y el resultado del metabolismo fosfo-cálcico del paciente, son los mejores recursos para el diagnóstico, tratamiento y monitoreo adecuados. Sin una correcta medida e interpretación, los pacientes pueden fácilmente estar sub diagnosticados, recibir medicación que no necesitan y/o sufrir fracturas que podrían haber sido evitadas(14,15,16). El DXA y los factores de riesgo son fácilmente identificables aplicando el FRAX. Posibilitan obtener un diagnóstico precoz en la etapa silenciosa de la enfermedad, lo que podría evitar la primer fractura, y si ésta ya ocurrió evitar la segunda y las siguientes(14). El trabajo mancomunado del médico de atención primaria y el especialista, con seguridad podrá disminuir la prevalencia de fracturas por fragilidad. Se rescata la cita mencionada en Capture The Fracture - IOF, 2012 del Dr. Timothy Harrington: “La atención de la osteoporosis de los pacientes con fracturas se ha representado como el Triángulo de las Bermudas, integrado por traumatólogos, médicos de atención primaria y expertos en osteoporosis dentro del cual “desaparece” el paciente que sufre la fractura” (17). Artículo recibido: 05/2013 Aprobado para publicar: 06/2013

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bayer supradyn

Cedrés S

NOVOPHARM CIALIS

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Puesta al día

Respuesta sexual de hombres y mujeres

– influencia del estrés y la ansiedad – Dr. Santiago Cedrés Ex Prof. Adj. Medicina Interna - Sexólogo clínico. Vicepresidente de la Sociedad Uruguaya de Sexología.

Resumen: El estrés es un patrón de comportamiento adaptativo, pero que llega a resultar problemático si se experimenta de forma exagerada, llegando a constituir lo que se conoce como ansiedad. El estrés por si mismo lleva a una vivencia displacentera de la sexualidad que actúa generando ansiedad El estrés y la ansiedad condicionan la respuesta sexual de hombres y mujeres a través de distintos mecanismos neuroendócrinos provocando inhibición del eje hipotálamo hipófiso gonadal con la subsecuente disminución en los niveles de testosterona sérica, y un aumento significativo de la prolactina. Ambas alteraciones son responsables de un impacto negativo sobre la vida sexual de hombres y mujeres. El abordaje de esta problemática requiere combinar distintos enfoques: psiconeuroendócrino, cognitivo comportamental y psicoanalítico.

Palabras clave: Estrés, respuesta sexual, ansiedad, mecanismo neuroendócrino.

Introducción Hoy en día existen varios puntos de acuerdo en cuanto a los cambios que ha sufrido la vida sexual y la intimidad: se habla más de sexo, se maneja mayor información médica sobre cuadros sistémicos que se manifiestan con trastornos sexuales, se cuenta con fármacos eficaces y de fácil acceso para potenciar el rendimiento y se consulta con más frecuencia cuando aparecen disfunciones. Sin embargo, la experiencia clínica nos lleva a preguntarnos: ¿realmente se disfruta más?, ¿se vive la sexualidad más intensamente?, y específicamente, ¿cómo ejercer una medicina sexual de la cual sus avances y logros repercutan en una mejor calidad de vida?. E-mail: santiagocedres@yahoo.com

Abstract: Stress is an adaptive behavior pattern, but that comes to be problematic if it is experienced in an exaggerated way and thus constitute what is known as anxiety. Stress by itself leads to an unpleasant experience of sexuality that acts creating anxiety Stress and anxiety influence the sexual response of men and women across different neuroendocrine mechanisms causing inhibition of the hypothalamic pituitary gonadal axis with subsequent decrease in serum testosterone levels, and a significant increase in prolactin. Both conditions are responsible for a negative impact on the sexual life of men and women. Addressing this problem requires combining different approaches: psychoneuroendocrine, cognitive behavioral and psychoanalytic.

Keywords: Stress, sexual response, anxiety, neuroendocrine mechanism.

Estos planteos nos llevan necesariamente a hablar del estrés, concepto que describe vivencias, pensamientos y comportamientos compartibles por nuestra sociedad actual y que tienen su correlato neuroendócrino(1). El estrés es una respuesta automática del organismo ante cualquier cambio interno o externo, como resultado de la interacción entre las características de la persona y las demandas del medio. Esta respuesta orgánica le permite enfrentar al individuo las posibles demandas que se generan como consecuencia de una situación nueva(2). Son diversos los factores que intervienen en esta forma de reaccionar del organismo: genéticos, ambientales, físicos, la experiencia previa o la ayuda social, entre otros. Si estas experiencias se repiten y no se logran controlar, pueden generar un desgaste que atente contra la salud, por ejemplo, en la expresión y patogénesis de enfermedades

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Cedrés S

arteriales coronarias o de trastornos afectivos como la ansiedad y la depresión. Son síntomas físicos de estrés: • alteraciones cardiovasculares (hipertensión, enfermedad coronaria) , • fatiga crónica, • cefaleas y migrañas, • alteraciones gastrointestinales (dolor abdominal, colon irritable, úlcera duodenal), • dolores musculares, • alteraciones respiratorias (asma), • alteraciones del sueño, • alteraciones dermatológicas (urticaria), • alteraciones menstruales y • disfunciones sexuales. Afrontar las situaciones estresantes constituye el elemento esencial con que cuenta el individuo para poder reaccionar de forma saludable. Dependiendo de la percepción personal de la situación y del uso de estrategias de afrontamiento socialmente aceptadas podrá manejar la situación de forma sana(3).

Ciclo generador del estrés La presencia de un estresor (peligro real o aparente) implica una situación que perturba la homeostasis. Tal presencia produce la activación inmediata del sistema nervioso vegetativo (glándulas suprarrenales, sistema cardiovascular, respiratorio y metabólico) y determinados procesos del sistema nervioso central, fundamentalmente estructuras cerebrales relacionadas con las emociones (amígdala, hipotálamo, hipocampo, septum, corteza prefrontal, porciones altas del tallo cerebral, entre otras). Cuando la exposición al agente estresante se repite en exceso a largo plazo, la presencia de mecanismos adaptativos (alostasis) actúan transformando un mecanismo originariamente protector en patogénico(4). Algunas categorías de situaciones que pueden desencadenar estrés son por ejemplo situaciones que fuerzan a procesar información rápidamente: un cambio de empleo, estímulos ambientales dañinos (ambientes ruidosos, poco seguros), percepciones de amenaza, alteraciones de las funciones fisiológicas (enfermedades, adicciones), aislamiento, bloqueo de nuestros intereses, presión grupal o frustración en sus diferentes formas. La movilización de recursos para una reacción adaptativa frente a un evento estresante, suele acompañarse de una serie de emociones negativas, entre las que se encuentran la ansiedad que, además de ser una de las manifestaciones del estrés, es una respuesta emocional provocada por un agente desencadenante (agente estresante) interno o externo. La ansiedad, a diferencia del estrés puede manifestarse en ausencia de agentes estresantes. Determinados estímulos emocionales, como ser aquellos vividos como una amenaza, hacen necesaria una urgente movilización de recursos de procesamiento y de respuesta. 76

Por razones adaptativas, los estímulos negativos se asocian con respuestas más inmediatas, que otros estímulos no amenazantes, los cuales no generan tal procesamiento inmediato de la información. Dicho patrón de comportamiento nos permite actuar adecuadamente a las amenazas del entorno, adaptándonos. De esta forma los estímulos negativos presentan una ventaja a la hora de acceder a los recursos de procesamiento y repuesta, el cual se conoce como sesgo de negatividad. Tal patrón de comportamiento, en principio adaptativo, podría llegar a resultar problemático si se experimenta de forma exagerada, llegando a constituir lo que se conoce como ansiedad(2). La ansiedad trae aparejado el apuro y el agotamiento físico y mental, dos enemigos de la sexualidad que atentan contra la entrega que requiere la práctica sexual para poder ser vivida con plenitud(5). La experiencia clínica nos enfrenta a un sector de población en el cual la vida sexual poco satisfactoria genera ansiedad, ya que es considerada en clave de rendimiento en vez de satisfacción y entrega. El estrés lleva a una vivencia displacentera de la sexualidad que actúa generando ansiedad y condicionando, de esta manera, futuros encuentros sexuales. Se pierde la espontaneidad y carácter instintivo que tiene el encuentro sexual, condicionándolo, mediatizándolo con la conciencia, la voluntad, la cultura. Para un encuentro sexual satisfactorio es necesario entre otras cosas no estar cansado, fatigado, preocupado, con la sangre dirigiéndose a los genitales y no en el cerebro buscando solución a otros problemas(6). Pero el estrés no solo aparece frente a situaciones claramente negativas, también se presenta en situaciones que valoramos como favorables y positivas como ser una mudanza o un cambio de empleo. Si pensamos en una pareja que se muda, con todas las cosas que implica una mudanza: cambio de situación económica, incertidumbre frente al nuevo comienzo, reorganización de la rutina, etc., es de esperar que frente a un encuentro sexual puedan ocurrir “fallas” producto de lo estresantes de las situaciones que están atravesando. El estrés es uno de los principales factores que actúan contra una sexualidad plena y satisfactoria, pudiendo generar alteraciones en el funcionamiento de la misma en cualquiera de sus fases: deseo, excitación, orgasmo. La entrega al acto sexual satisfactorio es prácticamente imposible si se mantiene malestar físico o un estado de ánimo negativo, producto del estrés. Fisiológicamente, durante la respuesta adaptativa que requiere una situación estresante, se produce una baja en los niveles de andrógenos y estrógenos. Frente a un caso de peligro inminente nada debe distraer al ser humano de aplicar las estrategias de defensa o huida, por lo cual sus sistemas nervioso y glandular reforzarán la oxigenación cerebral y muscular y protegerán sus zonas más vulnerables. Por ejemplo, el organismo actúa reduciendo el tamaño del escroto, acercando los testículos al cuerpo, protegiéndolos de una posible lesión frente a una huida estrepitosa. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 75-80

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A su vez en situaciones adversas la libido disminuye también como forma de proteger al ser humano. Estas manifestaciones “negativas” del estrés pensándolas frente a la respuesta sexual, son sumamente positivas si prestamos atención al equilibrio homeostático al que responden. Por ejemplo, en el hombre primitivo el estrés le servía como mecanismo de defensa y adaptación a las situaciones adversas: la escasez de alimento lo llevaba instintivamente, mediante la disminución de su libido, a evitar los encuentros sexuales controlando así la natalidad y de esta forma reduciendo el número de bocas a alimentar(7).

Hormonas y respuesta sexual Un estímulo erótico condiciona una descarga nerviosa en el cerebro que se libera de los circuitos inhibidores a los centros medulares responsables de la intumescencia genital: • el centro dorsolumbar, a nivel de D11-L2, interviene por fibras simpáticas cuando hay un estímulo psíquico activando el plexo hipogástrico, los nervios cavernosos y el tejido peneano; • el centro sacro (S2-S4) responde a una estimulación genital directa. Ambos estímulos evolucionan sinérgicamente para producir la intumescencia genital que se consigue por inducción cerebral y se mantiene durante el acto sexual por el contacto y el arco reflejo sacro. Las órdenes nerviosas producen una vasodilatación cuya consecuencia es la lubricación de la vagina. La actividad sexual depende de los niveles sanguíneos de ciertas hormonas, aunque el papel exacto de cada una de ellas sigue estando poco claro y son necesarios más estudios(8)

Andrógenos La testosterona desempeña un papel importante en el mantenimiento del interés y la función sexuales. Durante la pubertad hay una clara asociación entre la elevación de los niveles y el interés y actividad sexuales.

Con el envejecimiento disminuyen los niveles circulantes de testosterona, en forma paralela con el declinar de la función sexual. En la mujer, a diferencia del hombre, el papel en la motivación sexual de esta hormona es inconsistente y a veces contradictoria. Sus efectos fácilmente se ven interferidos por factores afectivos (el ánimo, la energía, el bienestar, otros mecanismos psicológicos) y por la actuación conjunta de otras hormonas. Los niveles de testosterona aumentan durante la fase folicular y llegan al máximo aproximadamente en el tercio medio del ciclo, disminuyendo durante el tercio final. El interés sexual es, en algunas mujeres, mayor durante la fase folicular o alrededor de la ovulación pero hay variaciones individuales considerables. A lo largo del ciclo se producen otros muchos cambios hormonales que parecen relacionarse. Se ha encontrado de forma recurrente menor actividad sexual durante la fase menstrual pero esto no significa necesariamente que la excitación sexual sea menor en esta fase. En este caso, parece haber otras explicaciones no hormonales. También disminuyen el interés sexual y el disfrute durante la lactancia materna, momento en el que los niveles de testosterona son menores. En ambos sexos hay un umbral superior de dosis-respuesta por debajo del que se observa una relación directa entre la dosis de testosterona y la respuesta sexual. Sin embargo, por encima del mismo no se produce un aumento significativo de la motivación sexual. El tratamiento con antiandrógenos disminuye el interés y la actividad sexual en ambos sexos.

Estrógenos No está claro si tienen un efecto directo en el interés y la excitación sexuales. Sí desempeñan un importante papel en el mantenimiento del buen estado trófico de la vagina. Su déficit se acompaña de disminución del grosor del epitelio vaginal y de su capacidad de lubricación. En algunos estudios se ha observado que el etinilestradiol tiene relación con el interés sexual, el disfrute, la frecuencia orgásmica e incluso el ánimo (sensación de bienestar) y parece que el efecto es dosis dependiente.

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EL ESPECTADOR

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Oxitocina Sus niveles plasmáticos aumentan durante la actividad sexual alcanzándose valores máximos en el orgasmo(10). Algunos autores piensan que la oxitocina desempeña un papel facilitador en el transporte del esperma y del huevo al aumentar la contractilidad del músculo liso del tracto reproductivo.

Betaendorfina Tiene efectos sexuales inhibidores que son dosisdependientes y varían según la zona del cerebro en la que actúe, pudiendo inhibir la activación de la secuencia consumatoria del acto sexual o la fase inicial de apetito sexual. Dosis bajas tienen un efecto facilitador y dosis altas, un efecto inhibidor. Por el contrario, los inhibidores de los opiáceos, intensifican el placer en dosis bajas y ejercen un efecto opuesto cuando se administran en dosis más altas. Son necesarios más estudios que muestren cuáles son los efectos de los opioides endógenos al interactuar con los esteroides gonadales.

Prolactina Puede contribuir a la sequedad vaginal y la dispareunia como consecuencia de la privación estrogénica asociada. Se ha observado una elevación de sus niveles tras el orgasmo, y se ha postulado que puede actuar con un mecanismo de feedback negativo en el período refractario.

Otras sustancias La actividad de la serotonina y la dopamina parece que también influye en algún aspecto de la excitación sexual, pero hasta el momento no se ha concretado(9).

Estrés, ansiedad y hormonas sexuales Décadas de investigación básica y clínica indican una relación significativa entre la secreción de hormonas sexuales del eje hipotalámico-hipófiso-gonadal y los trastornos por estrés(10,11,12). Recientes estudios de neuroimagen cerebral destacan anomalías en las regiones de los circuitos de respuesta al estrés, que desempeñan un papel en la regulación de los ejes hormonales. La estimulación o inhibición de hormonas por parte del hipotálamo, hipófisis y gónadas es particularmente vulnerable a las emociones, con las implicancias en la vivencia de la sexualidad, en sus aspectos reproductivos y en su funcionalidad erótica para el ejercicio de una sexualidad responsable. El estrés provoca inhibición del eje hipotálamo hipófiso gonadal con la subsecuente disminución en los niveles de testosterona sérica, y un aumento significativo de la prolactina. Ambas alteraciones son las responsables

del impacto negativo sobre la vida sexual de hombres y mujeres. Otros estudios han informado relaciones negativas entre la testosterona circulante y ciertas hormonas de estrés (cortisol y prolactina). Estas relaciones han sido utilizados posteriormente en hipótesis que explican los niveles subclínicos de testosterona en reposo que se dosifican en algunos hombres entrenados en resistencia. Hasta el momento nadie ha examinado específicamente estas relaciones en lo que respecta al ejercicio(11,12).

Paradigmas para el abordaje de la problemática Se plantearán a continuación los paradigmas que consideramos más útiles para abordar esta problemática y que guían nuestra práctica clínica y nuestras intervenciones psicoterapéuticas. Lejos de ser excluyentes, los pensamos como complementarios, aún yendo a contracorriente de nuestro funcionamiento mental que tiende a aislar los fenómenos para estudiarlos y comprenderlos.

Modelo psiconeuroendócrino Existe vasta evidencia en el momento actual acerca de interrelaciones entre el sistema endócrino y el cerebro. Se han descrito receptores estrogénicos y androgénicos en áreas límbicas, hipotalámicas y de tronco encefálico que están involucradas en la respuesta sexual. También se sabe que el cerebro es capaz de sintetizar hormonas esteroideas –neuroesteroides-(9,10,12). Las hormonas sexuales actúan en el cerebro a través de dos mecanismos fundamentales: • Mecanismo lento o genómico: actúan sobre receptores intranucleares, induciendo modificaciones genéticas, modulando la síntesis, liberación y metabolismo de muchos neuropéptidos y neurotransmisores. • Mecanismo rápido no genómico: las hormonas actúan influenciando la excitabilidad eléctrica y la función sináptica por activación de receptores de membrana. En los seres humanos la serotonina ha sido típicamente considerada un neurotransmisor implicado en los circuitos que regulan la ansiedad y el estado de ánimo, sin embargo, también tiene funciones como hormona en algunas especies. Esta acción hormonal de la serotonina tiene consecuencias en sistemas fuera del SNC, por ejemplo, las fluctuaciones en los niveles de estrógenos durante los ciclos hormonales, y a lo largo de la vida, producen cambios predecibles en los sistemas serotoninérgicos en los mamíferos hembras. Además, los fármacos serotoninérgicos ampliamente utilizados en el tratamiento de la ansiedad y depresión pueden producir disfunciones sexuales como efecto secundario.

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Cedrés S

Modelo cognitivo comportamental Define el estrés psicosocial como respuesta del organismo o reactividad de índole física o emocional, a una demanda de cambio real o imaginaria que produce adaptación y/o tensión. Esta respuesta puede ser aguda –alarma- o crónica -vigilancia- y en cada caso puede resultar adecuada o inadecuada.También tienen relevancia las características del estímulo estresante; para que produzca impacto debe ser agresiva, inevitable e incontrolable. Para la interrelación del individuo con el medio juegan un papel particular los procesos de evaluación cognitiva (o sea la valoración de las situaciones o estímulos ambientales) y sus propios recursos de afrontamiento ante tales situaciones o estímulos. Autores como Ellis y Eliot plantean que no son los hechos en si los que provocan los trastornos emocionales y el estrés, sino la evaluación que los individuos hacen de estos (atenuando o magnificando); se trataría de un sistema de creencias (irracionales, propias) que configuran una filosofía de la vida y una forma particular de evaluar los distintos eventos y reaccionar frente a ellos. Frente a situaciones ambientales que requieren afrontamiento y adaptación, el organismo dispone de mecanismos neuroendócrinos (mediados, entre otros, por el cortisol) que le permiten reaccionar en forma adecuada pero que, en la medida en que el estresor se cronifica y no se consigue la adaptación, pueden repercutir nocivamente alterando otros sistemas.

Modelo psicoanalítico Es indudable que históricamente, el terreno de la sexualidad ha sido el terreno del psicoanálisis. El aporte fundamental ha sido darle un papel preponderante desde la temprana infancia, en la construcción del psiquismo,

aunque es sabido que en nuestra cultura los procesos inconscientes tienden a estar reprimidos y genera cierto grado de incomodidad aproximarse a ellos. El modo de pensar psicoanalítico resulta ajeno y oscuro al pensar ordinario y por momentos contradice ciertas opiniones dominantes, pero para Freud, “no hay remedio”. Este modelo constituye “otra mirada” sobre los problemas de la intimidad de las personas, introduce la relevancia del deseo ya sea consciente o inconsciente, como modo de salir de uno mismo y establecer relaciones con objetos que nos aporten satisfacción. Quita relevancia a la voluntad y al voluntarismo como modo de conseguir objetivos y bienestar psíquico y ofrece otro modo, por la vía del conocimiento más o menos íntimo de nuestros deseos, necesidades y frustraciones. En lo referente a la actividad sexual nos ofrece elementos para adentrarnos en el vínculo que subyace dicha actividad y describe con mucha riqueza el papel preponderante de la fantasía como motor de lo sexual.

Reflexiones finales La práctica clínica de abordaje de las disfunciones sexuales tiene complejidad y desafíos. Nos exige a los médicos integrar conocimientos, hipótesis y modelos de abordaje de diferentes disciplinas y no perder de vista el contexto socio cultural y los ideales preponderantes en este momento histórico. Quedan preguntas y planteos que nos mantendrán atentos hacia áreas tan dispares como psiconeuroendocrinología, investigación psicoterapéutica, antropología sin dejar de lado nuestras observaciones clínicas y el malestar de nuestros pacientes. Recibido: 03/09/13 Aprobado: 10/10/13

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EUROPHARMA TALIS

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BOEHEINGER PRADAXA

Puesta al día

Fibrilación auricular -su manejo inicial-

Dr. Hernán Artucio Profesor Emérito de la Facultad de Medicina Ex-Profesor de Medicina Intensiva y Ex Director de Tratamiento intensivo del Hospital de Clínicas Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Resumen: La fibrilación auricular es una arritmia au-

ricular caracterizada por ondas auriculares de muy alta frecuencia que determina elevada frecuencia ventricular. Su prevalencia en la población general es de 0.95%, siendo del 9% en > de 80 años. La fibrilación auricular se acompaña de pérdida de la función contráctil de la aurícula, lo que genera alteraciones hemodinámicas con tendencia a incrementar la presión venosa y reducir el gasto cardiaco. No hay elementos característicos en la historia clínica, pero el electrocardiograma aporta el diagnóstico. El tratamiento está dirigido a recuperar el ritmo sinusal, controlar la frecuencia ventricular y prevenir el tromboem bolismo. La recuperación del ritmo sinusal se efectúa mediante la cardioversión farmacológica o eléctrica. El control de la frecuencia ventricular es farmacológico. La anticoagulación se utiliza para prevenir el tromboem bolismo a partir de las cavidades auriculares, la que debe ser iniciada precozmente y continuada por cuatro semanas luego de la conversión a ritmo sinusal.

Palabras clave: Arritmia, fibrilación auricular, cardioversión, tromboembolismo.

Introducción La fibrilación auricular (FA) es una arritmia auricular rápida caracterizada por ondas auriculares de alta frecuencia y forma irregular que sustituyen a la onda P. Esto conduce a actividad auricular no coordinada con deterioro de la función auricular mecánica.(1) Si la conducción atrioventricular es normal, la frecuencia ventricular puede ser muy rápida. Esta revisión está dirigida a los médicos que reciben pacientes descompensados por esta arritmia y se refiere principalmente a su manejo inicial.

Epidemiología Es la arritmia más frecuente, con prevalencia en la población general de 0.95%. La prevalencia es mayor E-mail: hycart@adinet.com.uy

Abstract: Atrial fibrillation is an atrial arrhythmia with

unorganized and very rapid waves that determine a rapid ventricular response. Prevalence in general population is 0.95%, 9% in >80 years. Atrial fibrillation determines loss in contractile function of the atriums, which alters cardiac function with a trend to high venous pressure and low cardiac output. There are not special features in the history of patients with AF, but the ECG is characteristic. Treatment is aimed to restore sinus rhythm, control heart rate and prevent thromboembolism. Electrical or pharmacological cardioversion may be used to restore sinus rhythm. Heart rate control is achieved by drugs. Thromboembolism originating in the atrium must be prevented with anticoagulation that should be started when the patient is first seen and continued four weeks after AF is converted to sinus rhythm.

Key words: Arrhythmia, atrial fibrillation, cardioversion, thromboembolism.

en hombres que en mujeres (1,1% vs. 0.8%, p<0.001) y aumenta con la edad ya que es de 0.1% en los adultos de menos de 55 años y 9% en los mayores de 80 años. (2) Aproximadamente el 70% de los individuos con FA tienen entre 65 y 85 años.(3) La incidencia se incrementa con la edad y pasa de 0.1% por año en menores de 40 años a 2% por año en mayores de 80.(2) La incidencia se duplica en cada década de la vida.(4) La FA es 1.42 veces más frecuente en pacientes con hipertensión comparada con los que no la tienen.(5)

Patogenia y mecanismos fisiopatológicos La FA puede corresponder a una enfermedad cardíaca primaria, o ser secundaria a otras afecciones del sistema cardiovascular y también a enfermedades sistémicas. Existen muchas enfermedades que se acompañan de injuria focal del miocardio auricular que pueden

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conducir a degeneración, necrosis y eventual fibrosis. Cualquier anormalidad focal de la estructura auricular transforma a la aurícula en eléctricamente inhomogénea.(6) Un hallazgo constante en las aurículas de pacientes con FA es miocardiopatía no inflamatoria y fibrosis que sustituye al miocardio auricular. La causa de estos cambios es desconocida en la mayoría de los pacientes.(6) A su vez, la FA causa dilatación atrial principalmente debida a la pérdida de contractilidad y aumento de la compliance.(7) La FA como toda taquiarritmia requiere un fenómeno inicial y un substrato anatómico que la mantenga.(1) Se admiten dos mecanismos patogénicos que no son opuestos sino que pueden coexistir. De acuerdo a una teoría, existe un foco automático que genera la arritmia. Su localización se halla en las vecindades de las venas pulmonares, vena cava superior y otras localizaciones, y su ablación termina la arritmia.(8) Otro mecanismo propuesto es la presencia de ondas múltiples que se propagan a través de la aurícula generando “ondas hijas” que mantienen la arritmia.(9)

linfocitarios(15) y su pronóstico no sería tan benigno como se supone.(16)

Etiología

Características clínicas

Los cambios más frecuentes observados en el corazón de los pacientes con FA son el aumento del tamaño de la aurícula izquierda, la reducción de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y el engrosamiento de su pared. Numerosas enfermedades que generan los trastornos mencionados pueden acompañarse de FA. Es frecuente que la FA se presente en pacientes con hipertensión, enfermedad coronaria, miocardiopatía dilatada o hipertrófica, valvulopatía mitral o aórtica, miocarditis y pericarditis.(4, 10) Es una complicación común en el postoperatorio de cirugía cardíaca y en el infarto agudo de miocardio. La FA puede ser secundaria a enfermedades primariamente no cardíacas. El hipertiroidismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la ingestión excesiva de alcohol son algunos ejemplos. Los pacientes críticos sin patología cardiovascular primaria pueden presentar fibrilación auricular. La prevalencia de la FA en el paciente crítico es del 8% al 15%(11-13) y su presencia triplica la mortalidad.(12, 13) Los pacientes críticos con FA son más graves, con score de falla orgánica múltiple que duplica al de los pacientes sin FA.(12, 13) La FA debe considerarse una manifestación de la falla orgánica múltiple que caracteriza a esta clase de pacientes.(11) Cuando no existe causa para FA, ésta se denomina FA solitaria. En general son pacientes menores de 60 años sin evidencias de enfermedad cardiopulmonar. Tienen pronóstico favorable con muy baja incidencia de “stroke”.(14) Sin embargo, estos pacientes tienen histología auricular anormal con fibrosis e infiltrados 84

Fisiopatología La pérdida de la función contráctil de la aurícula hace que ésta actúe simplemente como reservorio. Al desaparecer la sístole auricular, los ventrículos se llenan por el gradiente entre la presión venosa sistémica y pulmonar y la presión diastólica ventricular. Esto lleva inevitablemente a la elevación de las presiones venosas, especialmente la presión venosa pulmonar, ya que la compliance del ventrículo izquierdo es menor que la del derecho. La consecuencia es la tendencia a caída del gasto cardíaco que inicialmente puede ser muy severa conduciendo al shock. A su vez, la elevación de la presión venosa determina congestión y edema en los territorios correspondientes, especialmente el pulmonar. La tabla 1 muestra los cambios circulatorios secundarios a la instalación de la FA. A medida que transcurre el tiempo estos cambios tienden a compensarse.

Historia clínica La historia clínica tiene pocos elementos característicos. El paciente puede describir palpitaciones rápidas que preceden o acompañan al episodio actual o no referir ningún síntoma referente a la arritmia. El interrogatorio debe estar dirigido a establecer si existen antecedentes de FA y determinar cuando fue su inicio, ya que esto tendrá implicancias terapéuticas. En la historia deben buscarse enfermedades cardiovasculares que se complican con FA, como hipertensión o enfermedad coronaria y también enfermedades sistémicas que pueden desencadenar FA.

Examen físico Un elemento característico del examen físico de un paciente con FA es la irregularidad de la frecuencia cardíaca que en el paciente sin tratamiento es muy rápida. El segundo elemento es el “déficit de pulso” que Tabla 1. Efectos inmediatos y alejados de la fibrilación auricular Consecuencias Inmediatas • Pérdida del sincronismo atrioventricular • Incremento de la presión auricular • Acortamiento de la diástole • Disminución del llenado ventricular • Reducción del gasto cardíaco • Reducción del flujo coronario Consecuencias Alejadas • Miocardiopatía por taquicardia • Remodelación cardíaca

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Fibrilación Auricular

implica que la frecuencia cardíaca es mayor cuando se mide por auscultación que cuando se lo hace por palpación de un pulso periférico. Eso se debe a que en algunos latidos la duración de la diástole no permite llenado ventricular suficiente como para que se genere una onda de pulso palpable. También son característicos el cambio de intensidad del primer ruido y la falta de 4° ruido. Se debe buscar signos de falla cardíaca, ya que muchas veces la FA con baja tasa de bloqueo provoca insuficiencia cardíaca principalmente izquierda. El examen físico también debe estar dirigido a encontrar enfermedades cardíacas especialmente valvulopatías, o sistémicas que se complican con FA.

Electrocardiograma El ECG está caracterizado por la ausencia de la onda P y la existencia de pequeñas ondas irregulares con frecuencia de 200 a 300 por minuto. La frecuencia ventricular es muy rápida si la conducción del nódulo atrioventricular es normal. El complejo QRS es en general normal, aunque puede mostrar morfología aberrante por trastornos de la conducción intraventricular generados por la taquicardia. (Ver Figura 1 y 2) La frecuencia ventricular depende de la condición del nódulo aurículo-ventricular (NAV) y del tono autonómico. La duración del período refractario del NAV condiciona la frecuencia ventricular. Algunos impulsos se conducen incompletamente, lo que despolariza el NAV parcialmente alargando el período refractario, fenómeno que se denomina conducción oculta. La prolongación del período refractario determinado por ésta, dificulta la conducción de los estímulos siguientes. Como consecuencia, la tasa de bloqueo para los estímulos auriculares se incrementa, disminuyendo la frecuencia ventricular. El tono autonómico también modifica el período refractario del NAV que se incrementa cuando lo hace el tono para-simpático generando disminución de la frecuencia; el efecto contrario se produce con aumento del tono simpático que reduce el bloqueo por incremento del tono adrenérgico. La FA puede ocurrir en pacientes con síndrome de pre-excitación (Síndrome de Wolf, Parkinson y White, WPW). En este caso el impulso puede desplazarse por la vía accesoria si el período refractario de ésta es más corto que el del NAV, permitiendo una frecuencia ventricular muy alta. Los complejos ventriculares son aberrantes ya que son conducidos por la citada vía (Ver Figura 3 y 4). La elevada frecuencia ventricular puede generar pérdida de sincronismo de la excitación ventricular conduciendo a la fibrilación.

Clasificación La FA puede clasificarse de diversas maneras, aunque la clasificación clínica es útil y sencilla. Las Guías de ACC/AHA(1) la clasifican de la siguiente manera:

Fig. 1. Fibrilación auricular. Pueden observarse las ondas rápidas de la FA con bloqueo atrioventricular variable. La frecuencia ventricular es rápida e irregular.

• Paroxística: termina espontáneamente (dura menos de 7 días). • Recurrente: se reconocen más de un episodio. • Persistente: se mantiene más de 7 días.

Tromboembolismo El tromboembolismo es la complicación más temida de la FA. En los pacientes con FA el riesgo de “stroke” se incrementa al doble.(5) Las causas de trombosis en las aurículas de pacientes con FA son múltiples. La baja velocidad del flujo debida a la pérdida de la contracción es un factor reconocido hace largo tiempo. El ecocardiograma transesofágico (ETE) permite diagnosticar la presencia de trombos auriculares con certeza. La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de trombosis de aurícula izquierda es de 100% y 99% respectivamente.(19) El ETE es un predictor independiente de tromboembolismo. El hallazgo de trombosis de la orejuela auricular, ecos espontáneos densos, flujo pico reducido en la orejuela y placas aórticas complejas implican alto riesgo.(20) Estudios con ecocardiograma transesofágico han demostrado que 15% de las aurículas con FA tienen trombos murales, 80% en la aurícula izquierda. Por esta razón, la mayor parte de los episodios tromboembólicos son sistémicos y especialmente encefálicos (stroke). Se acepta que los trombos se desarrollan cuando la FA tiene más de 48 horas de instalada. De hecho, 5-7% de los pacientes con FA de más de 48 horas sin anticoa-

Fig. 2. Fibrilación auricular con baja tasa de bloqueo en el nódulo atroventricular. La frecuencia ventricular es muy rápida. Al final de la tira hay 8 complejos con conducción aberrante intra-ventricular.

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Artucio H

Sin embargo, las diferentes situaciones clínicas merecen encares diferentes y apropiados a cada paciente. La duración de la FA cuando el paciente consulta y la repercusión de la arritmia son la guía para la elección del tratamiento. En todos los casos se debe efectuar terapéutica para prevención del tromboembolismo. El control del ritmo cardíaco se efectúa por cardioversión eléctrica o con fármacos (cardioversión farmacológica). El control de la frecuencia cardíaca se realiza con administración de fármacos. Cuando corresponda se mencionará la clasificación de indicaciones de la American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)(1)/European Society of Cardiology (ESC).(22) (Ver Tabla 2)

Control del ritmo cardíaco El control del ritmo cardíaco implica la restauración del ritmo sinusal. Es la primera opción en pacientes que consultan por primera vez, muy especialmente si la FA se acompaña de repercusión sistémica: hipotensión, shock, angina o insuficiencia cardíaca aguda y en los pacientes cuyo inicio de la FA es menor de 48 horas. Las opciones para control del ritmo son la cardioversión farmacológica o eléctrica. Fig. 3. Fibrilación auricular en paciente con preexcitación (WPW). Los estímulos auriculares se conducen por la vía accesoria generando complejos QRS aberrantes con muy alta frecuencia. Esta situación puede degenerar en fibrilación ventricular.

gulación desarrollan tromboembolismo. Con warfarina el 80% de los trombos desaparecen en un mes.(19) Los pacientes ≤60 años, con FA solitaria, sin enfermedades cardíacas y sin factores de riesgo tienen muy bajo riesgo de tromboembolismo.(14)

Tratamiento inicial de la Fibrilación Auricular El tratamiento inicial de la FA depende de la forma clínica y la repercusión hemodinámica. El encare terapéutico está dirigido a mejorar rápidamente la función cardíaca y proteger a los pacientes del tromboembolismo y el “stroke”. En términos generales, las opciones con respecto al manejo de la arritmia son: • control de la frecuencia o • control del ritmo. De acuerdo a las observaciones del ensayo AFFIRM donde se randomizaron pacientes para ser seguidos con control de ritmo vs control de la frecuencia, no hubieron diferencias significativas en cuanto a calidad de vida. (21) Otras series han mostrado resultados semejantes.(1) 86

Fig. 4. Luego de cardioversión puede observarse onda P normal, PR corto y complejo QRS con onda delta. ECG característico de síndrome de preexcitación (WPW). en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 83-96

Fibrilación Auricular

Tabla 2. Clasificación de indicaciones y niveles de evidencia ACC/AHA/ESC(1,22)

Clase de Indicación • Clase I • Clase IIa • Clase IIb • Clase III Nivel de Evidencia • Nivel A • Nivel B • Nivel C

Tratamiento Debe ser efectuado/administrado Es razonable efectuar/administrar El efecto puede ser beneficioso No debe ser efectuado. Puede ser dañino

Información derivada de grandes ensayos y meta-análisis Información obtenida de ensayos pequeños o estudios no randomizados Poblaciones evaluadas muy limitadas. Opinión de expertos

Cardioversión farmacológica Se efectúa por administración de fármacos por vía intravenosa (I/V) u oral. La cardioversión farmacológica se indica en pacientes con FA en la siguiente situación: • Poca o ninguna repercusión hemodinámica • Frecuencia ventricular no excesivamente rápida Si la FA tiene ≤48 horas de duración la cardioversión farmacológica se inicia sin inconvenientes. Al mismo tiempo se inicia la anticoagulación. Si el tiempo transcurrido entre el comienzo de la FA y la consulta es >48 horas y se decide hacer cardioversión, se debe efectuar ETE. Si no existen trombos en AI se puede iniciar la cardioversión. En caso contrario o si no se puede realizar ETE, se comienza con la anticoagulación oral por cuatro semanas para prevención del tromboembolismo y se administran al mismo tiempo fármacos para control de frecuencia. El comienzo de la administración de fármacos para cardioversión debe diferirse cuatro semanas. Los medicamentos más efectivos para efectuar cardioversión farmacológica(23) pueden verse en la tabla 3. La cardioversión farmacológica es efectiva en el 50% a 70% de los pacientes y lo es tanto más cuanto más precoz es el tratamiento. La conversión espontánea en pacientes con FA<48 horas puede ser del 20%-50% en 48 horas.(24) Luego de siete días de instalación de la arritmia, la cardioversión farmacológica es poco efectiva.(25) Varios fármacos pueden ser utilizadas para cardioversión farmacológica. Un metaanálisis mostró

que los cuatro mejores son: Ibutilide, flecainida, amiodarona y propafenona.(26) Amiodarona Amiodarona es un fármaco tipo III de Vaughan Williams (Ver Tabla 4), eficaz para efectuar cardioversión farmacológica.(27-29) Si bien es algo menos efectiva que la flecainida y la conversión a ritmo sinusal requiere más tiempo, generalmente más de 6 horas, la tasa de conversión a 24 horas es semejante.(27, 30) Tiene ventajas adicionales ya que puede ser administrada en pacientes con miocardiopatía estructural marcada o isquemia miocárdica sin riesgos, y decrece la frecuencia cardíaca ventricular.(30) También puede ser administrada en forma intravenosa (I/V) en pacientes que recibían amiodarona en forma crónica si tienen recidiva de FA.(31) Administrada antes de cardioversión eléctrica mejora sensiblemente el éxito.(32) Flecainida Flecainida es un fármaco clase IC de Waughan Williams. (Ver Tabla 4) Tiene tasa de conversión a ritmo sinusal mayor que la amiodarona y convierte el ritmo muy rápidamente, en 25 minutos a una hora si es administrada por vía I/V. Administrada por vía oral tiene alta tasa de conversión, 57% a 68% en 2-4 horas.(23, 26, 33-36) Es efectiva y bien tolerada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria.(37) Sin embargo, no debe administrarse a pacientes con cardiopatía estructural o isquemia miocárdica ya

Tabla 3. Fármacos para cardioversión farmacológica Indicación Amiodarona IIa-A

Dosis carga 1 mg/kg IV 150-300 mg

Mantenimiento

Comentarios

400-600 mg oral

Efectividad en 24 h: 40-60%

Flecainida I-A

2 mg/kg en 10 min I/V 300 mg oral

200-400 mg oral

Propafenona I-A

2 mg/kg en 10 min I/V

400-500 mg oral

1 mg I/V en 10 min

Repetir dosis luego de 10 min.

Ibutilide I-A

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Efectividad a 6 h: 67-92% No utilizar en pacientes con miocardiopatía estructural No utilizar en pacientes con miocardiopatía estructural Efectividad: 10-29% Efectividad: 50% en 90 min

Artucio H

Tabla 4. Clasificación de fármacos antiarrítmicos de Vaughan Williams(46)

Tipo IA • Disopiramida • Procainamida • Quinidina Tipo IB • Lidocaína • Mexiletina Tipo IC • Flecainida • Propafenona Tipo II • Agentes betabloqueantes Tipo III • Amiodarona • Bretilium • Dofetilida • Ibutilide • Sotalol Tipo IV • Antagonistas de canales Calcio: Verapamil - Diltiazem

que puede inducir arritmias graves por prolongación del QRS y el intervalo QT.(1)

En suma: • La cardioversión farmacológica se efectúa cuando la FA no se acompaña de repercusión hemodinámica importante. • La amiodarona, flecainida, propafenona e ibutilide pueden ser utilizadas. • En pacientes con FA>48 horas de duración se debe efectuar previamente anticoagulación oral por cuatro semanas.

Cardioversión eléctrica La cardioversión eléctrica es la administración de un shock eléctrico sincronizado con la onda R del ECG destinado a normalizar el ritmo cardíaco. En la FA la cardioversión eléctrica está indicada en las siguientes circunstancias:(1, 22) • Cardioversión inmediata para restaurar el ritmo sinusal en FA con hipotensión, shock, insuficiencia cardíaca o isquemia miocárdica. Clase I-C. • Cardioversión en pacientes en los cuales fracasa la cardioversión farmacológica. Clase IIa-B. • Cardioversión inmediata en pacientes con síndrome de pre-excitación y frecuencia ventricular rápida. Clase I-A. • Cardioversión de elección como inicio de tratamiento para control del ritmo cardíaco. Clase IIa-B. • Contraindicada en intoxicación digtálica Clase III.

Propafenona Propafenona tiene eficacia similar a la amiodarona para la conversión a ritmo sinusal.(38-40) Es efectiva por vía oral e I/V, terminando la arritmia en 2 a 6 horas. La mayoría de los ensayos se refieren a FA de reciente comienzo. Hay poca experiencia con respecto a FA de larga duración. No debe ser administrada a pacientes con cardiopatía estructural.(38-41) Como tiene leve efecto betabloqueante está contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva porque puede provocar broncoespasmo.(22)

Características técnicas

Anestesia

Propofol, midazolam o fentanilo

Ibutilide Ibutilide es una fármaco tipo II. Administrada en forma I/V es muy rápida para convertir la FA en ritmo sinusal, generalmente en menos de una hora, con efectividad del 50%.(42) La administración de ibutilide luego del fracaso de fármacos IC (flecainida o propafenona) es altamente efectivo, ya que convierte a ritmo sinusal entre 48% y 74% de los pacientes.(43) El ibutilide puede inducir taquicardia ventricular polimórfica secundaria a la prolongación del intervalo QT. Un metaanálisis mostró incidencia general de 4%, siendo las mujeres más susceptibles con incidencia del 5.2%.(44) La digoxina es inefectiva para cardioversión farmacológica.(45)

Paletas

8 a 10 cm de diámetro

Posición

Anteroposterior (preferida) anterolateral

Forma de Onda

Bifásica (preferida) monofásica

Energía

100 J (onda bif.) 200 J monof.

Descarga

Sincronizada

Procedimiento

Compresión activa, en espiración

El procedimiento debe efectuarse con anestesia general de corta duración. Se utiliza propofol, midazolan o fentanil. Si el paciente no está anticoagulado o la FA tiene >48 horas se debe efectuar ETE. Tabla 5. Cardioversión eléctrica. Características técnicas.

Complicaciones Quemaduras, arritmias, tromboembolismo en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 83-96

GRAMON BAGO ANGICOR

AZUL FM

Fibrilación Auricular

Los electrodos deben estar bien recubiertos por fluido conductor. Las posiciones clásicas son anteroposterior y anterolateral. La posición anteroposterior ofrece mayor densidad de energía en el corazón, es más efectiva y debe ser preferida.(42) Sin embargo, no siempre es posible utilizar esta posición en cuyo caso se utiliza la anterolateral. (Ver Tabla 5) La energía real depende de la impedancia torácica cuya media es 70-80Ω. La interposición de tejido pulmonar y adiposo subcutáneo incrementa la impedancia. Para reducirla se debe hacer el choque en expiración y comprimir fuertemente la pared torácica con los electrodos. La cantidad de energía a administrar depende de la forma de onda que suministra el desfibrilador. Cuando se utiliza onda monofásica se debe comenzar con 200 J. Con onda bifásica se requiere menos energía ya que es más efectiva que la onda monofásica (94% vs 79%).(48) El primer choque debe entregar 70-100 J. Si la cardioversión fracasa, la energía de los choques siguientes se incrementa en 100 J cada vez para ambas formas de onda. En pacientes con marcapaso implantado los electrodos deben estar a más de 8 cm del mismo siendo preferible colocar las paletas en posición anteroposterior.

Resultados La cardioversión es altamente efectiva para terminar la FA y recuperar el ritmo sinusal. La proporción de pacientes que recuperan el ritmo sinusal es elevada, 70%-90%.(49-52) Los resultados son mejores cuando la dimensión de la aurícula izquierda es inferior a 4550 cm, la duración menor a un año y la edad <65-70 años.(49, 53, 54) La administración previa de amiodarona se asocia con mayor éxito de la cardioversión.(32, 55-57) Las recurrencias son más frecuentes cuando la arritmia tiene mayor tiempo de evolución, cuando existe dilatación de la aurícula izquierda y en los pacientes con disfunción cardíaca.(48)

Complicaciones Las complicaciones están asociadas a fenómenos tromboembólicos que se reducen a un mínimo con anticoagulación correcta. Pueden aparecer arritmias ventriculares en pacientes con hipocalcemia o intoxicación digitálica, que es una contraindicación absoluta para efectuar cardioversión. Las quemaduras cutáneas son una complicación frecuente.

Recurrencias Las recidivas inmediatas son frecuentes y deben ser tratadas con nueva cardioversión. Las recidivas alejadas están fuera del alcance de esta revisión, pero pueden ser disminuidas administrando fármacos que contribuyen a mantener el ritmo sinusal.

Agentes para mantener el ritmo sinusal Varios fármacos se han utilizado para mantenimiento de ritmo sinusal luego de la cardioversión. Numerosos estudios han comparado varios medicamentos entre sí y con placebo.(26) La amiodarona a bajas dosis, 200 a 400 mg diarios, vía oral, ha demostrado ser la mejor para mantener el ritmo sinusal.(58, 59) También es efectiva, administrada I/V para recuperar el ritmo sinusal en pacientes en tratamiento con amiodarona que recidivan la FA.(31) Varios ensayos que han comparado amiodarona con propafenona,(60, 63, 64) flecainida(61) y sotalol(62-65) han mostrado que la tasa de recidiva con esos fármacos es mayor que con amiodarona. Con este fármaco los pacientes tienen menor número de internaciones y menor costo de asistencia.(66) Recientemente se ha introducido la dronedarona, similar a la amiodarona sin iodo en su molécula. Dos ensayos randomizados que los comparan, EURIDIS y ADONIS,(67) mostraron que es menos efectiva que la amiodarona para mantenimiento de ritmo sinusal luego de cardioversión, pero tiene menos efectos colaterales. Por otra parte, el estudio ANDROMEDA mostró que incrementa la mortalidad cuando se administra a pacientes con insuficiencia cardíaca.(68, 69) Este fármaco no está disponible en Uruguay. En suma: • La cardioversión eléctrica es un instrumento muy efectivo para recuperar el ritmo sinusal. • Es la primera opción cuando la FA provoca repercusión hemodinámica y en los pacientes con preexcitación (cardioversión de urgencia). • Para la cardioversión de elección se debe efectuar anticoagulación oral previa.

Control de la frecuencia cardíaca El control del ritmo cardíaco es el tratamiento ideal para la FA. Sin embargo, en muchos pacientes la restitución del ritmo sinusal es imposible o es seguida de recidivas incontrolables. Favorecen esta situación la historia larga de FA, la edad ≥65 años y la asociación con enfermedades cardíacas severas. En estos casos la meta terapéutica es el control de la frecuencia cardíaca, ya que la frecuencia alta mantenida se acompaña de sintomatología que afecta la función cardíaca y la calidad de vida. La frecuencia a buscar es 60-80 latidos por minuto en reposo y no debe sobrepasar los 90 a 115 latidos durante el ejercicio.(22) El ensayo AFFIRM(21) y otros posteriores no mostraron diferencia en la calidad de vida entre control del ritmo y control de la frecuencia. Tampoco mostraron diferencias significativas en la función cardíaca y mortalidad.

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Artucio H

Fármacos para control de la frecuencia cardíaca El control de la frecuencia cardíaca se hace necesario cuando la frecuencia ventricular espontánea es elevada, lo cual ocurre cuando la conducción atrioventricular es normal. El manejo de la FA con control de la frecuencia cardíaca se refiere a dos situaciones clínicas: • En pacientes con FA de más de 48 horas de comenzada o de comienzo desconocido, durante el tiempo en que deben recibir anticoagulación oral para prevenir tromboembolismo, cuatro semanas antes de la cardioversión. • En los pacientes en los que no se logra restituir el ritmo sinusal y en FA crónica. En general, el control se inicia y continúa con medicación oral, aunque si el paciente consulta con frecuencia cardíaca muy elevada puede ser necesario utilizar medicamentos por vía I/V para el manejo inicial. Los fármacos a utilizar son: • agentes betabloqueantes, • antagonistas de canales de calcio no dihidropiridinas, • digoxina y • amiodarona. (Ver Tabla 6) En ausencia de insuficiencia cardíaca los agentes betabloqueantes y los inhibidores de canales cálcicos son de elección. En pacientes con insuficiencia cardíaca se debe preferir la amiodarona. En situaciones agudas, con frecuencia elevada y repercusión hemodinámica la amiodarona I/V es muy efectiva y segura. Los agentes betabloqueadores son especialmente útiles cuando existe elevado tono adrenérgico o isquemia miocárdica. En el ensayo AFFIRM, donde se utilizaron varios agentes para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA, los betabloqueantes mostraron ser los

más efectivos.(21) No se deben administrar en pacientes con insuficiencia cardíaca.(70) Los antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos, diltiazem y verapamil, también son eficaces para controlar la frecuencia cardíaca en reposo y ejercicio, pero no deben utilizarse cuando hay insuficiencia cardíaca porque son cardiodepresores. Ambos pueden administrarse por vía I/V, si es necesario.(71) La amiodarona es muy efectiva para el control de la frecuencia. Tiene especial indicación en pacientes con deterioro de la función cardíaca. Si la frecuencia cardíaca es muy elevada puede comenzarse con administración I/V para luego continuar por vía oral. La administración I/V es muy eficaz para descender la frecuencia rápidamente, mejorando las condiciones hemodinámicas, presión arterial, presión capilar pulmonar y gasto cardíaco.(72) Tiene indicación específica en FA con pre-excitación donde otros están contraindicados. Utilizada en forma prolongada puede determinar depósitos cornearnos y trastornos de la función tiroidea, en general hipotiroidismo. La digoxina es un fármaco clásico. El control de la frecuencia se efectúa a través del aumento del tono vagal, por lo que controla la frecuencia muy bien en reposo pero no lo hace durante el ejercicio por el incremento del tono simpático que acompaña a la actividad física.(73) En la FA asociada a pre-excitación (WPW) los betabloqeantes, los inhibidores de canales de calcio, la digoxina y la adenosina están contraindicados porque bloquean la conducción por la vía principal, facilitándola misma por la vía accesoria, lo que conduce a ritmo ventricular muy rápido que se transforma en fibrilación ventricular. En la tabla 6 se resumen los modos de administración de los fármacos mencionados.

Tabla 6. Drogas para control de la frecuencia cardíaca

Administración IV

Administración oral

Betabloqueantes: Clase I-B Propranolol Metoprolol

10-40 mg 2-4 veces/día 0.25 mg/kg lenta

100-400 mg/día

Atenolol

50-100 mg/día

Carvedilol

25-50 mg/día

Calcio inhibidores: Clase I-B Verapamil Diltiazem

40-160 mg/día 0.3 mg/kg en 3 min.

30-60 mg c/8 horas

5 mg/kg

200-400 mg/día

Clase III Amiodarona: Clase IOtros Digoxina: Clase I-B

0.5-1 mg

0.125 a 0.5 mg

Clase de droga antiarrímica de acuerdo a la clasificación de Vaugham Williams

(46)

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Fibrilación Auricular

Prevención del tromboembolismo La prevención del tromboembolismo, junto con el control del ritmo y la frecuencia cardíaca forman parte del trípode del manejo de la FA.

Anticoagulación inicial Antes de efectuar cardioversión en pacientes con ≤48 horas del inicio, o en pacientes en los cuales el ETE no muestre coágulos intra-auriculares se debe efectuar anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF). Se administran 80 U/kg, 5000 U I/V, seguida de administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM), enoxiheparina, 1 mg/kg dos veces por día. La anticoagulación debe mantenerse hasta lograr anticoagulación oral adecuada con warfarina.

Anticoagulación oral Warfarina La warfarina administrada en forma crónica reduce drásticamente los accidentes cerebrales tromboembólicos. Un metaanálisis que comprendió 29 ensayos mostró que mientras la warfarina disminuyó el tromboembolismo en 64%, los antiagregantes lo hicieron solo en el 20%.(74) El riesgo de sangrado es bajo, entre 0.1% y 0.6%, manteniendo el “international normalized ratio”

(INR) entre 2.0 y 3.0. Los antiagregantes plaquetarios solo se pueden utilizar en pacientes con FA solitaria sin factores de riesgo para tromboembolismo.(22) La anticoagulación oral se debe iniciar cuatro semanas antes de comenzar cardioversión farmacológica o efectuar cardioversión eléctrica. Cuando el ritmo sinusal se recupera, se debe mantener cuatro semanas ya que la disfunción de la pared auricular que acompaña a la FA persiste luego del retorno a ritmo sinusal y favorece la formación de trombos, retrocediendo lentamente en ese período.(74) El 2.2% de los pacientes cardiovertidos que no mantienen anticoagulación por cuatro semanas tienen episodios tromboembólicos.(76, 77)

Nuevos fármacos Recientemente se han incorporado dos nuevos fármacos anticoagulantes orales que pueden sustituir a la warfarina: dabigatrán y rivaroxabán. Es el primer cambio en anticoagulación oral en 50 años. Dabigatrán El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina. Tiene buena absorción oral, alcanza la concentración pico en 2-4 horas y vida media de 12 horas, por lo cual debe ser administrado dos veces por día. El estudio RELY mostró que es igual o mejor que la warfarina para

NATURAL LIFE

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Artucio H

evitar trombosis auricular y tromboembolismo sistémico o cerebral. En este estudio; su incidencia fue 1.53% para dabigatrán 110 mg, 1.11% para dabigatrán 150 mg y 1.69% para los pacientes que recibieron warfarina (p=0.001). La tasa de sangrado sistémico y cerebral fue 0.74%, 0.23% y 0.30% para warfarina, dabigatrán 150 mg y 110 mg respectivamente (p<0.05). La tasa de sangrado digestivo fue mayor para dabigatrán.(78) Dabigatrán es un buen sustituto de la warfarina. No requiere control de laboratorio. La dosis es 150 mg dos veces al día pero debe reducirse a 110 mg dos veces en pacientes con edad >75 años y cuando existe insuficiencia renal. La administración concomitante de amiodarona implica reducción de la dosis a una vez por día. La desventaja de este fármaco es que en presencia de sangrado no existen antídotos. El dabigatrán (PradaxaMR) no debe ser utilizado en pacientes con valvulopatía significativa o válvula prostética. Indicación ACC/AHA: Clase I-B para FA paroxística o permanente en pacientes sin válvula prostética o valvulopatía significativa, insuficiencia renal (clearance<15 ml/min) o enfermedad hepática avanzada.(79)

Rivaroxabán El rivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa de la coagulación que se absorbe por vía oral y alcanza la concentración máxima en 2-4 horas. El estudio ROCKET AF(80) mostró en una población de 14264 pacientes no es inferior a la warfarina para prevenir tromboembolismo cerebral, que ocurrió en el 1.7% por año en la población tratada con rivaroxabán vs 2.2% en el grupo tratado con warfarina (p<0.001). El sangrado cerebral fue menor con rivaroxabán (0.5%) que con warfarina (0.7%, p<0.02). El rivaroxabán (XareltoMR) se administra a la dosis de 10 mg/día. En caso de sangrado no tiene antídotos. El rivaroxabán ha sido aprobado por “Federal Drug Admnistration” (FDA) para su uso para prevenir tromboembolismo en FA no valvular en noviembre 2011. Estos nuevos fármacos evitan la trombosis auricular y el embolismo sistémico sin requerir controles de laboratorio. Un meta-análisis que comprendió 12 estudios que enrolaron en conjunto a 54875 pacientes mostró que ambos mostraban beneficios significativos con respecto a la warfarina.(81) Como son absorbidas rápidamente y alcan-

Lecturas recomendadas • Fuster V, Ryden LE, Cannon DS y col. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:e149-e246. • Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, y col. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal 2010;31:2369-2429. • Milstein S. Fibrilación auricular. En Artucio H y Rieppi G. Medicina Intensiva Cardiovascular Ed. FEFMUR Montevideo 2010,Cap 11: pag.365-88.

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Fibrilación Auricular

Fig 5. Manejo inicial de la fibrilación auricular

zan nivel sérico adecuado en 2-4 horas, no es necesario superponer por varios días la anticoagulación inicial con heparina. Aunque se acompañan de menor tasa de sangrado que la warfarina, si ello ocurre no existen antídotos.

El ETE y la prevención del tromboembolismo El ETE permite diagnosticar trombosis auricular con sensibilidad y especificidad de 99%.(19) En consecuencia es una herramienta invalorable para la prevención

de tromboembolismo. Siempre que sea posible se debe efectuar ETE antes de comenzar cardioversión farmacológica o efectuar cardioversión eléctrica. Probablemente sea difícil efectuar ETE en pacientes que se presentan con hipotensión severa, shock o insuficiencia cardíaca grave con amenaza inmediata de la vida a los cuales se les debe efectuar cardioversión de emergencia. En todos los demás casos debe hacerse. Tiene especial utilidad en los pacientes con indicación de cardioversión de elección. Si el ETE no detecta coá-

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Artucio H

gulos en la aurícula, la cardioversión puede hacerse de inmediato, evitando las cuatro semanas de tratamiento anticoagulante. Si hubiera trombos se comienza con la anticoagulación oral y se realiza nuevo ETE a las cuatro semanas, previamente a la cardioversión.

Resumen del manejo de la Fibrilación Auricular Ver figura 5(1, 22, 82) • Si el paciente tiene FA con hipotensión, shock, isquemia miocárdica o insuficiencia cardíaca aguda, se debe efectuar cardioversión eléctrica inmediata. Aunque la FA tenga más de 48 horas no se altera la conducta. Luego de la cardioversión, se administra heparina y se inicia warfarina. Se mantiene la administración de HBPM hasta tener INR de 2.0-3.0. • Si la FA tiene ≤48 horas, se administrará HNF o HBPM antes de realizar la cardioversión eléctrica o iniciar la cardioversión farmacológica. Si es posible se debe efectuar ETE antes de la cardioversión. Antes de efectuar cardioversión eléctrica se puede administrar amiodarona I/V para mejorar la tasa de conversión. También se inicia el tratamiento con warfarina manteniéndose la HBPM hasta obtener anticoagulación efectiva con warfarina con INR 2.0 y 3.0. La warfarina se mantendrá por cuatro sema-

nas. En los pacientes sin ningún factor de riesgo se puede omitir la anticoagulación oral prolongada. Si la cardioversión eléctrica o farmacológica son exitosas se debe continuar con fármacos para mantener el ritmo sinusal. La más efectiva es la amiodarona. • Si la FA tiene duración desconocida o ≥48 horas se debe efectuar ETE. Si no hay trombos se puede cardiovertir inmediatamente. Previamente se administra HNF 5000 UI I/V continuando con HBPM 1 mg/kg subcutánea. Luego de la cardioversión se inicia warfarina que se mantiene por 4 semanas. • Si existen trombos o es imposible hacer ETE se debe iniciar warfarina y efectuar la cardioversión al término de 4 semanas. Al mismo tiempo se comienza con la medicación para controlar la frecuencia cardíaca. • Si la cardioversión fracasa y no se obtiene ritmo sinusal, la anticoagulación oral debe continuar toda la vida. • Con respecto a los nuevos anticoagulantes orales, están ocupando progresivamente el lugar de la warfarina ya que las guías ESC y las ACC/AHA han reconocido la indicación.(22-79) Fecha de recepción: 24/11/12 Fecha de aprobación: 17/05/13

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La Bibliografía completa se encuentra disponible en la Editorial y en la página Web: www.tendenciasenmedicina.com

en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 83-96

GADOR CHOICE

ROEMMERS MARTESIA

Puesta al día

Fibromialgia

-nuevos criterios para su diagnósticoDr. Miguel Albanese Médico Reumatólogo. Mutualista Hospital Evangélico. Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Reumatología. Integrante de GEOSUR

Resumen: La fibromialgia es una patología crónica y

compleja que provoca dolor muscular generalizado que puede llegar a ser invalidante, se asocia a un mal descanso nocturno y fatigabilidad, afecta las esferas biológica, psicológica y social de los pacientes. Un dificultad añadida es el hecho de que sus criterios diagnósticos únicamente son clínicos y su etiopatogenia todavía no ha sido aclarada, lo que dificulta aún más su estudio y por supuesto su abordaje terapéutico. Se presentan las últimas guías diagnósticas para su incorporación a la práctica clínica como una herramienta útil y concreta para facilitar el abordaje de la fibromialgia.

Palabras clave: Fibromialgia, síntomas cardinales, guía diagnóstica.

Breve reseña histórica “Un problema en la consulta diaria del médico, un tormento permanente en la vida del paciente” Históricamente la fibromialgia o “reumatismo tisular” como la denominaban los autores alemanes se conoce desde hace más de 150 años (Frioriep, 1843) (1) En 1904, Gowers acuñaría el término “fibrositis” para describir este cuadro de dolor de origen muscular, que pensaba se debía a cambios inflamatorios en la estructura fibrosa muscular(1). A finales de los años treinta aparecieron dos términos relacionados“Síndrome miofascial” (Travell y Simons) y “reumatismo psicógeno” (Boland) y es a partir de aquí cuando se define el punto gatillo o “triggerpoint” como un hallazgo característico(1). El concepto “fibromialgia” (FM) se acuñó en la década de los setenta gracias a los estudios de Smythe y Moldofsky(2), que describieron un cuadro caracterizado por dolor crónico de origen musculoesquelético con la existencia de lugares específicos en donde el umbral del dolor es más bajo (< 4 kg) que en los controles, que llaE-mail: geosur99@gmail.com

Abstract: Fibromyalgia is a chronic and complex pa-

thology that provokes muscular pain which may become invalidant, associated to a badly night rest and fatigue that affects the biological, psychological and social environment of the patients. The fact that its diagnostic criteria is only clinical, and that its aetiopathogenesis has not yet been clarified. This makes very difficult the study and therapeutical approach of the disease. In this pages we give the 2010 guides which can help for an accurate clinical diagnosis.

Keywords: Fibromyalgia, cardinal symptoms, diagnostic guide.

marían “puntos dolorosos”, asociándolos a una alteración de la fase 4 del sueño. En 1990 se establecieron los criterios diagnósticos por el Colegio Americano de Reumatología lo que permitió por fin, establecer un diagnóstico más certero, mejorar los estudios y avanzar en el tratamiento de estos pacientes(3). En 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Declaración de Copenhague reconoce la fibromialgia como una enfermedad y la tipifica con el código M79.0 en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10),(4) y en 1994 también la reconoce la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) clasificándola con el código X33.X8a(5). En 1994, Yunus englobó a la fibromialgia dentro de los síndromes disfuncionales junto a otras patologías como el síndrome de intestino irritable, el síndrome de fatiga crónica, el síndrome de piernas inquietas, la cefalea tensional, etc., ya que todos estos síndromes presentan características clínicas comunes y responden a los agentes serotoninérgicos o noradrenérgicos, proponiendo entonces como hipótesis la existencia de una disfunción neuroendócrina-inmune (alteraciones de neurotransmisores y hormonas) estableciendo un nexo común entre todas ellas(6).

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En 1999, SimonWessely incluye esta patología en el término genérico de síndromes somático funcionales (SSF), basado en la fuerte asociación que presentan los síntomas somáticos y el distrés emocional, presentando todas ellas una serie de elementos comunes, incluso se señalan factores psicosociales (Barsky y Borus, 1999) que los caracterizan(7).

Prevalencia La fibromialgia afecta del 2 al 4 % de la población con una prevalencia que ha aumentado dramáticamente desde los años 90, cuando la American College of Rheumatology (ACR) publica los nuevos criterios de clasificación y utiliza el término de fibromialgia.(3) La prevalencia de la fibromialgia en el consultorio de Reumatología llega al 10% de la consulta, con una afectación de 8 mujeres por 1 varón, con una edad de aparición entre los 25 y los 65 años, con una edad media de 49 años. Si bien es más común en el individuo añoso, también puede verse en la infancia, aunque este diagnóstico es remoto por debajo de los 7 años. Hay un riesgo 8 veces mayor de esta patología entre familiares consanguíneos.(8,9) En Uruguay hay cerca de 100.000 personas con fibromialgia.

Definición El síndrome de fibromialgia está caracterizado por dolor crónico difuso, con la presencia de múltiples puntos dolorosos. Se suele acompañar de fatiga, sueño no reparador, depresión, ansiedad y otros síntomas como: dolores de tórax, palpitaciones, cefaleas, náuseas, vómitos, dolores abdominales, síndrome de intestino irritable, dismenorrea, dolores pélvicos difusos, pérdida inexplicable o ganancia de peso. Por todo esto es que muchas veces es necesario descartar otras patologías antes de realizar el diagnóstico positivo.

Abordaje Clínico “Doctor, Usted es una nueva esperanza a mi sufrimiento, hace meses que vengo padeciendo y nadie encuentra algo digno de tratar en mi…” “a esta altura no se si estoy realmente enferma/o, ni yo lo sé...” Esta es una realidad a la que frecuentemente se ven enfrentados quienes se dedican al tratamiento de las afecciones del aparato locomotor. El paciente con un síndrome fibromiálgico necesita primero ser entendido, que sienta que se cree en su padecimiento, que realmente su patología existe. Debe lograrse que crea en el médico, para luego intentar direccionar el abordaje terapéutico multidisciplinario que esta afección requiere. 100

El tema de la fibromialgia siempre genera controversias en el ambiente médico, y las discusiones van desde una simple forma de depresión, otra forma de histeria, una entidad creada por la industria, a la iatrogenia del diagnóstico, etc. Sin duda la enfermedad existe y cuanto más precoz sea la intervención terapéutica mejor será el pronóstico. Muchas veces hay dificultades diagnósticas, pero debe ser reconocida y tratada en su justa medida. La fibromialgia es una entidad de diagnóstico solamente clínico en donde la paraclínica, que muchas veces se utiliza, genera costos innecesarios y en todo caso descarta diagnósticos diferenciales. Se destacan en esta presentación conceptos de la clínica, los criterios diagnósticos clásicos y las nuevas guías diagnósticas para que sean de utilidad para el médico del primer nivel de atención que se ve enfrentado a esta patología, cada vez más frecuente en su práctica profesional.

Características Clínicas de Fibromialgia (10) (11) De acuerdo a lo señalado por Wolfe (10), así como Schochat y Raspe (11) , son elementos clínicos característicos de la firbomialgia: Síntomas cardinales: • Dolor generalizado, • puntos gatillo (sensibles a baja presión). Manifestaciones características (observadas en más del 75 % de los pacientes): • Fatiga, • sueño no reparador, • desórdenes del sueño, • entumecimiento matinal. • Manifestaciones frecuentes (en más del 25% de los pacientes): Trastornos psicológicos (ansiedad, depresión), • colon irritable, • fenómeno de Raynaud, • cefaleas, • inflamación subjetiva (reportada por el paciente pero no detectada por el observador), • parestesias, • impotencia funcional, • sensibilidad sintomática por ej. al frío o al stress. (12,13,14,15)

Dolor El dolor es el síntoma capital. Puede estar localizado o universalmente extendido en el cuerpo. Presenta una duración de por lo menos 3 meses y es resistente a tratamientos con esteroides o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y agravado muchas veces por el frío, la fatiga y el stress. El dolor en la presentación difusa es predominantemente axial afectando las regiones cervicoescapular y lumboglútea. Puede aparecer también en articulaciones periféricas en cualquier región, en cualquier momento, inen Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 99-106

Fibromialgia

cluso simulando un efecto pseudoinflamatorio que puede confundir por el corto envaramiento matinal. En alguna oportunidad puede presentarse como una historia de dolor lumbar que luego se universaliza. El dolor es una queja muchas veces difícil de interpretar. Se lo define como urente, con desasosiego, “como una llaga”, con un ritmo diario no muy claro y que en el día puede cambiar de ubicación, y empeora francamente con el intento de cualquier actividad física. Muchas veces es de aparición espontánea, sin una causa precipitante y con una evolución insidiosa con frecuentes agravaciones paroxísticas. Muchos pacientes relatan tensión muscular como si estuvieran “atados con nudos”. Otra de las características del dolor es su aparición al más mínimo contacto, refiriendo que “hasta las caricias me despiertan dolor”. Son muy comunes en el cuadro de estos pacientes, otras situaciones de dolor como cefaleas, migraña, dolor torácico no cardíaco, dismenorrea y síndrome de intestino irritable.

Fatiga La fatiga es queja muy común en estos pacientes y es el segundo síntoma en frecuencia. Puede aparecer sin que tengan una depresión establecida. Suele ser peor en las pri-

meras horas de la mañana, a veces se asocia con mínimo esfuerzo físico o mental y dificulta cualquier actividad. Su severidad varía en general y es menos invalidante que en el síndrome de fatiga crónica, aunque muchos de los pacientes tienen su actividad de vida diaria sensiblemente disminuida por este motivo.

Sueño no reparador El sueño no reparador es un síntoma de extrema importancia y hay que buscarlo pues los pacientes no lo relatan. En las estadísticas más del 65 % de los pacientes lo padecen. El sueño es descrito como liviano, entrecortado y básicamente no reparador. Las personas “no se sienten descansadas” luego de una noche entera de dormir con la consecuente sensación de fatiga, cansancio y astenia matinal para abordar las tareas cotidianas. Muchos pacientes se mantienen gran parte del día con somnolencia y se sienten muy flojos sobre todo aquellos que presentan apnea del sueño (tener presente esta asociación si el paciente manifiesta ser un roncador fuerte). Otra causa de sueño no reparador es el síndrome de pierna inquieta que se puede observar hasta en un 30 % de los pacientes, lo que provoca sensación implacentera dolorosa y con calambres en la noche con los resultados negativos sobre el descanso.

ICU VITA

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Figura 1. Criterios diagnósticos de la fibromialgia ACR 1990(16)

Problemas cognitivos Dentro de los síntomas se incluyen problemas de memoria, incapacidad para concentrarse en las actividades, en retener nueva información, dificultades en las tareas aritméticas y problemas en la resolución de nuevas tareas. Tiene mayor impacto en aquellas personas cuyo trabajo es mental, con el stress que esta discapacidad le agrega. Estos problemas cognitivos frecuentemente llevan a tener problemas en el normal cuidado del hogar.

Entumecimiento matinal Los pacientes con fibromialgia con frecuencia manifiestan envaramiento matinal. Su duración es variable y muchas veces puede llevar a confusión con otras patologías que presentan dolor y entumecimiento de manos y pies como sucede en la Poliartritis reumatoidea. En la FM no se encuentran evidencias de sinovitis.

Trastornos digestivos

• Dolor difuso generalizado y crónico, de más de 3 meses de duración, en los cuadrantes del cuerpo, en ambos lados del cuerpo, por encima y debajo de la cintura y el esqueleto axial. • Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles cuando se aplica una presión de 4 Kg/cm2

Depresión y ansiedad La depresión y la ansiedad están presentes en el 50 % de los pacientes. Puede instalarse como consecuencia del sufrimiento doloroso crónico, pero también en algunos pacientes puede ser el pródromo del cuadro de dolor crónico sugiriendo que el dolor es consecuencia de la tristeza. La depresión a menudo es acompañada de fatiga, altos scores de dolor y pobre calidad del sueño. Siempre se debe buscar sensaciones de tristeza, de desesperanza o vacío, o falta de interés, incluso pensamientos suicidas, lo que motiva la consulta psiquiátrica urgente. Recordar que la ansiedad frecuentemente ocurre con depresión en el paciente con FM. La ansiedad puede desarrollar muchos de los síntomas que existen en la enfermedad como el dolor muscular, la rigidez articular y de movimientos, síntomas que muchas veces son peores previo al diagnóstico dada la frustración que produce la sintomatología no resuelta. En casos severos podemos observar verdaderas crisis de ataques de pánico. Los síntomas asociados con la ansiedad incluyen vértigos, aturdimiento, mareos, suspiros, sudoración, disfagia, palpitaciones, hormigueos, etc. 102

Los problemas digestivos son frecuentes, casi 1/3 de los pacientes presentan cuadros de colitis crónica o de intestino irritable. Son comunes los episodios de náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal. También son frecuentes episodios de estreñimiento asociado, al igual que la diarrea al intestino irritable.

Trastornos urogenitales Son muy comunes como la dismenorrea, urgencia miccional, incontinencia y dolor pélvico difuso.

Desórdenes vasomotores Los desórdenes vasomotores son comunes, como la acrocianosis rememorando un síndrome de Raynaud, acroparestesias o síndrome de túnel carpiano y livedoreticulares en miembros inferiores.

Dolores dentales Se encuentran también presentes en la FM.

Examen físico El examen físico es fundamental para el diagnóstico. Va a permitir confirmar la sospecha diagnóstica y descartar probables enfermedades sistémicas, por lo tanto un examen clínico lo más completo posible debe ser la regla. En el paciente con FM se debe controlar el paso, el rango de movimientos articulares y eventuales deformaciones. El hallazgo de una marcada debilidad muscular, así como sinovitis, reflejos osteotendinosos apagados, deben orientar al encare de otras patologías.

Tender points, hiperalgesia y alodinia El hallazgo de múltiples puntos gatillo es típico de esta afección. Cuando con un estímulo o presión no muy intenso aplicado sobre una parte del cuerpo se experimenta dolor desproporcionado, podríamos estar ante un paciente con FM. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 99-106

Fibromialgia

Figura 2. WPI - Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index)

Espalda superior

Cuello Cintura escapular

Mandíbula Pecho

Brazo Espalda baja

Nalga

Antebrazo

Pierna Superior

Abdomen

Pierna inferior

• 2ª costilla: bilateral, en la 2ª unión costo-condral, justamente lateral en relación a las uniones de las superficies localizadas por encima. • Epicóndilo lateral: bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos. • Glúteo: bilateral, en el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue anterior del músculo. • Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea. • Rodilla: bilateral, en la bolsa adiposa medial próxima a la línea articular. (Ver Figura 1) La palpación digital debería llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 kg para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpación que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa. El paciente con fibromialgia debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3 meses. La presencia de una segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico de FM.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de Fibromialgia El paciente con FM tiene reducida la capacidad de resistencia al dolor, provocándolo situaciones inocuas -alodinia-. Si el estímulo es más fuerte el paciente con FM experimenta una sensación mayor de dolor -hiperalgesia-.

Criterios diagnósticos clásicos de fibromalgia Historia de dolor generalizado Definición: el dolor es considerado generalizado cuando hay dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura, además debe haber dolor en esqueleto axial (columna cervical, o región anterior del tórax, o columna dorsal, o parte inferior de la espalda). En esta definición el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado derecho o izquierdo del cuerpo. Dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior.(17,18,19,20)

Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital Definición: dolor a la palpación digital que debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles siguientes: • Occipital: A nivel bilateral, en las inserciones del músculo suboccipital. • Cervical inf.: bilateral, en las porciones anteriores de los espacios interapofisarios transversos de C5- C7. • Trapecio: bilateral, en la mitad del borde superior. • Supraespinoso: bilateral, en su origen, encima de la espina de la escápula cercano al borde medial.

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Enfermedades reumáticas Polimiositis y dermatomiositis Polimialgia reumática Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Enfermedades musculares Miopatías inflamatorias Miopatías de causa metabólica Enfermedades endocrinometabólicas Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Enfermedades infecciosas Enfermedad de Lyme Síndrome postviral (Epstein-Barr, VIH) Enfermedades neurológicas Enfermedad de Parkinson Miastenia gravis Síndrome miasteniformes Enfermedades neoplásicas Enfermedad metastásica/paraneoplásica Enfermedades psiquiátricas Síndrome depresivo Trastorno por somatización Síndrome de fatiga crónica Síndrome miofascial

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Tabla 2. Score 1 WPI Cintura escapular izquierda Cintura escapular derecha Brazo superior izquierdo Brazo superior derecho Brazo inferior izquierdo Brazo inferior derecho Nalga Izquierda Nalga derecha Pierna superior izquierda Pierna superior derecha Pierna inferior izquierda Pierna inferior derecha Mandíbula izquierda Mandíbula derecha Pecho, tórax Abdomen Cuello Espalda superior Espalda inferior

Tabla 3. SS Score Parte 1 Fatiga 0 No ha sido un problema 1 Leve, intermitente 2 Moderado presente casi siempre 3 Grave: persistente, grandes problemas Sueño no reparador 0 No ha sido un problema 1 Leve, intermitente 2 Moderado presente casi siempre 3 Grave: persistente, grandes problemas Trastornos cognitivos 0 No ha sido un problema 1 Leve, intermitente 2 Moderado presente casi siempre 3 Grave: persistente, grandes problemas El diagnóstico de fibromialgia se hará si el paciente satisface los criterios diagnósticos: • Índice de dolor generalizado (WPI) mayor o igual a 7 y puntuación de gravedad de síntomas (SS) mayor o igual a 5 o WPI entre 3 y 6 y SS mayor o igual a 9. • Los síntomas han estado presentes a un nivel similar durante por lo menos 3 meses. • El paciente no tiene una patología que pueda explicar el dolor.

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Score 1. WPI (Widespread Pain Index) Cuente el número de áreas que ha marcado, asignando 1 punto por cada área y anótelo aquí. Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

Diagnóstico diferencial Siempre antes de hacer diagnóstico de fibromialgia se debe tener presente otras entidades. En la tabla 1 se presentan los diagnósticos diferenciales que siempre se deben plantear.

Nuevos criterios diagnósticos para fibromialgia (2010)(21) En mayo del 2010 el Colegio Americano de Reumatología publicó nuevos criterios de diagnóstico de fibromialgia que complementan a los clásicos utilizados, ya que con estos aproximadamente un 25 % de los pacientes quedaban fuera del diagnóstico. Este nuevo cambio no requiere que se cuenten los puntos dolorosos. En este modelo se contemplan otros síntomas hasta ahora no ponderados y se utilizan 2 scores mediante los cuales se completa el diagnóstico y se evalúa su severidad(22,23): • WPI (Widespread Pain Index) y • SSS (Sympton Severty Scale) Todos estos datos serán recabados por reumatólogo y todos los síntomas se valoran si estuvieron presentes en la última semana, incluso se evalúa si el paciente está tomando medicación.

Score 2. Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score) SS-Parte 1 (Tabla 3) Indique la gravedad de sus síntomas durante la semana pasada, utilizando las siguientes escalas, que se puntúan del 0 (leve) al 3 (grave): Observará que el valor SS-Parte 1 oscila entre 0 y 9. SS-Parte 2 (Tabla 4) Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0; entre 1 y 10, su puntuación es 1; Entre 11 y 24, su puntuación es 2; 25 o más, su puntuación es 3. Observará que el valor SS-Parte 1 oscila entre 0 y 3. Suma de su puntuación SS-Parte 1

SS-Parte 2 +

Compruebe que la puntuación se encuentre entre 0 y 12 puntos.

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Fibromialgia

WPI: Widespread Pain Index El Score 1, WPI, evalúa el número de áreas en las que el paciente ha tenido dolor en la última semana. El valor debe estar entre 0 y 19. Las 19 áreas a evaluar se describen en la Figura 2.

SS Score: Symptom Severity Score El Score 2, SS Score, consta de dos partes:

Parte 1 del Score SS Evalúa 3 síntomas y para cada uno se elije el nivel de gravedad de la semana pasada, en función de la escala y se le asigna un puntaje (Ver Tabla 3):

• Fatiga, • Sueño no reparador y • Síntomas cognitivos. El puntaje asignado es el siguiente, con un valor máximo de 9: 0 = Sin problemas. 1 = Leve: casi siempre leve o intermitente. 2 = Moderado: produce problemas considerables, casi siempre presente a nivel moderado. 3 = Grave: persistente afectación continua. Gran afectación de la calidad de vida.

Tabla 4. SS Score Parte 2 Marque cada casilla que corresponda a un síntoma que ha sufrido durante la semana pasada.

Dolor muscular Síndrome de Colon irritable Fatiga/Agotamiento Problemas de comprensión o memoria Debilidad muscular Dolores de cabeza Calambres abdominales Entumecimiento/ Hormigueos Mareos Insomnio Depresión Estreñimiento Dolor en la parte alta del abdomen Nauseas Ansiedad Dolor torácico Visión borrosa Diarrea Boca seca Picores

Pitidos al respirar: Sibilancias Fenómeno de Raynaud Urticaria Zumbidos en los oídos Vómitos Acidez de Estómago Aftas orales Pérdida o cambios en el gusto Convulsiones Ojo seco Respiración entrecortada Pérdida de apetito Erupciones / Rash Intolerancia al Sol Trastornos auditivos Moretones frecuentes (hematomas) Caída del cabello Micción frecuente Micción dolorosa Espasmos vesicales

SPEFAR PERIFAR 600

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Parte 2 del Score SS Considera los síntomas somáticos en general, evaluando si el paciente presenta los síntomas que se describen en la tabla 4. De acuerdo a la cantidad de síntomas constatados, se asigna un puntaje según la siguiente escala: 0 = Asintomático (0 Síntomas) 1 = Pocos síntomas (entre 1 y 10) 2 = Número moderado de síntomas (entre 11 y 24) 3 = Un gran cúmulo de síntomas (25 o más) El SS Score es la suma de la gravedad de los tres síntomas: fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos (parte 1), más la valoración de los síntomas somáticos (parte 2). La puntuación debe estar entre 0 y 12.

Tablas para el diagnóstico de Fibromialgia

teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre, p.e. artritis, lupus, artrosis, tendinitis.

Conclusiones Debido a su elevada prevalencia, la fibromialgia debe ser considerada un problema sanitario de primera magnitud. Dado que su diagnóstico es exclusivamente clínico, se espera que la revisión de los síntomas principales que integran el cuadro clínico, junto con los criterios clásicos y los nuevos criterios publicados en 2010, puedan ser una herramienta útil en la práctica clínica diaria.

Requieren que el paciente coloque una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana pasada,

Recibido: 10/09/13 Aprobado: 11/10/13

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DISPERT

DERMICO FARMACEUTICO

Puesta al día

Fotoeducación y fotoprotección Dr. Julio Magliano Médico Dermatólogo. Asistente de la Cátedra de Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” - Universidad de la República. Montevideo - Uruguay.

Resumen: El aumento de la incidencia de cáncer de piel

durante las últimas décadas es considerado como una expresión de hábitos de mayor exposición solar. Hasta el 80 % de la exposición solar de nuestra vida tiene lugar antes de la edad de 18 años, por lo tanto la protección solar es de suma importancia durante la infancia y la adolescencia. Se podría reducir la incidencia de desarrollar carcinomas cutáneos en aproximadamente el 78 %. Se considera fotoprotección a aquellas medidas que permiten limitar los daños cutáneos acumulativos inducidos por la radiación solar, y fotoeducación como aquellas políticas que pretenden disminuir la exposición y evitar o reducir sus efectos(10).

Palabras Clave: neoplasias cutáneas, rayos ultravioletas, protectores solares.

Introducción El aumento de la incidencia de cáncer de piel durante las últimas décadas es considerado como una expresión de hábitos de mayor exposición solar(1). Este incremento también puede estar relacionado con el uso de fuentes artificiales de radiación ultravioleta (RUV), como las camas solares. Esto ha aumentado el interés para el tratamiento preventivo creando iniciativas destinadas a reducir la exposición al sol y en la comprensión de los factores fundamentales que afectan a la conducta de un individuo con respecto al sol. Además de la mayor exposición a la RUV, factores fenotípicos como el tipo de piel, color de pelo y el número de nevos melanocíticos (NM) también afectan el riesgo individual de desarrollar cáncer de piel(2). Existen tres formas de cáncer de piel: el carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular y el melanoma(3). E-mail: juliomagliano@gmail.com

Abstract: The increased incidence of skin cancer in re-

cent decades is considered as an expression of increased sun exposure habits. Up to 80% of our lifetime sun exposure occurs before the age of 18 years, so sun protection is very important during childhood and adolescence. This could reduce the incidence of skin carcinomas develop in approximately 78%. Photoprotection is considered to measures that limit the cumulative skin damage induced by solar radiation and Photo education as policies that aim to reduce exposure and avoid or reduce its effects (10).

Keywords: cutaneous neoplasia, ultraviolet radiation, sun protection.

Los dos primeros son los más comunes y altamente curables(4,5). En cambio el melanoma maligno, es de alta mortalidad si no es diagnosticado tempranamente, siendo uno de los cánceres más prevalentes entre los adultos jóvenes(6). En Estados Unidos durante 1970 la tasa de incidencia de melanoma aumentó rápidamente por cerca de 6% cada año. Esto coincide con los cambios de comportamiento de la población frente al sol, como se expondrá más adelante. El melanoma es principalmente una enfermedad de personas de piel clara con escasa capacidad de bronceado; las tasas son más de 10 veces mayores en estas personas que para la de piel oscura con buena capacidad de bronceado(7). Según los datos de la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer, que registra la incidencia de melanoma, se establece en el período 2005-2009 un promedio anual de 206 casos (5.15 casos en hombres por 100.000 y en mujeres de 3.73 casos por 100.000)(8). Con respecto a la mortalidad en el año 2011 se registra un promedio anual

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de 122 fallecimientos (2.48 casos en hombres por 100.000 y en mujeres de 1.70)(9). Existen dos conceptos importantes para definir, por un lado el de fotoprotección y por otro el de fotoeducación. Se considera fotoprotección a aquellas medidas que permiten limitar los daños cutáneos acumulativos inducidos por la radiación solar, y fotoeducación como aquellas políticas que pretenden disminuir la exposición y evitar o reducir sus efectos(10).

Comportamientos y actitudes relacionados con el sol A fines de 1970, la mayoría de la población tenía poco conocimiento sobre su susceptibilidad personal a desarrollar cáncer de piel y se consideraba que el bronceado mejoraba la apariencia y se lo asociaba con el goce de buena salud(11). Es así como padres y madres creen que un bronceado es un signo de buena salud o que toman como única medida de prevención el uso de protector solar(12), o más grave aún: utilizan protección solar en sus hijos de forma incorrecta e incongruente (por ejemplo, sólo después de que un niño ha sufrido una dolorosa quemadura de sol)(13). Una encuesta sobre conocimientos, creencias, actitudes y prácticas respecto al cáncer realizada en nuestro país en 1993, evidenció que las principales razones para exponerse al sol durante el verano eran estéticas, de recreación y de salud. Por otra parte, si bien se comenzaban a tomar medidas de protección, estas eran muy escasas, preferentemente centradas en el uso del protector en el caso de la exposición en verano y del uso de ropa para el caso de exposición durante todo el año, siendo elevado el porcentaje de población que no usaba ningún tipo de protección ni siquiera ocasionalmente. Asimismo se verificaba el uso de medidas que son ineficaces para la protección como el bronceador y la exposición progresiva(14). Así como con la mayoría de los hábitos, el uso de protector solar por parte de los niños se correlaciona positivamente con

el uso por sus padres(15). Esto se agrava más considerando que los niños y adolescentes pasan una cantidad considerable de tiempo al aire libre, especialmente los fines de semana y durante el verano. Las medidas que se toman para reducir el riesgo frente a la exposición a las radiaciones solares no deben interferir en la participación de los escolares en actividades al aire libre como jugar o realizar deportes(16). El planteo posible es reorganizar los horarios de actividades. Igualmente, algunos centros escolares presentan dificultades para realizar actividades en horarios de mayor riesgo en locales cerrados y los realizan al aire libre. Estas escuelas pueden centrar sus esfuerzos en otras medidas de seguridad al sol (por ejemplo, exhortar al uso de sombrero y protección solar). Por otra parte, un argumento que se maneja a favor de la exposición solar es el papel que juega la radiación ultravioleta en la síntesis de vitamina D, de tal forma que la limitación de la exposición podría ser de cierta preocupación. Esta limitación podría dar lugar a una disminución en los niveles de vitamina D y aumentar la probabilidad de raquitismo(17). Sin embargo, la edad media de presentación de raquitismo es de 18 meses, y la preocupación de los grupos de edad suelen ser bebés y niños pequeños, no los niños en edad escolar. Además se recomienda en general exposiciones de 15 minutos en cara y manos diariamente, para conseguir niveles óptimos de vitamina D(18,19).

Exposición solar en la infancia Hasta el 80 % de la exposición solar de nuestra vida tiene lugar antes de la edad de 18 años. La infancia es un momento particularmente vulnerable para los efectos carcinogénicos de las RUV, por lo tanto la protección solar es de suma importancia durante la infancia y la adolescencia(20). El riesgo de desarrollar melanoma se relaciona en gran medida a una historia de más de una quemadura solar

Figura 1. Indice Ultravioleta solar mundial. ÍNDICE

ÍNDICE

UV UV

UV UV UV UV UV

NO NECESITA PROTECCIÓN

NECESITA PROTECCIÓN

NECESITA PROTECCIÓN EXTRA

PUEDE PERMANECER EN EL EXTERIOR SIN RIESGO

MANTENERSE A LA SOMBRA DURANTE LAS HORAS CENTRALES DEL DÍA UTILICE ROPA, LENTES, SOMBRERO PROTECTOR SOLAR

EVITE SALIR DURANTE LAS HORAS CENTRALES DEL DIA BUSQUE LA SOMBRA SON IMPRESCINDIBLES ROPA, LENTES SOMBRERO PROTECTOR SOLAR

UV UV UV UV

12 34567 89

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Fotoeducación y fotoprotección

Figura 2. Signos guía de melanoma.

Asimetría,

una mitad es distinta a la otra.

Bordes irregulares,

festoneado o poco delimitados.

Color variado,

presencia de distintos colores, marrón, negro, rojo, azul, blanco.

Diámetro

mayor de 6 mm (parte de atrás de un lápiz).

Figura 3. Autoexamen de Piel.

Observar la cara, incluyendo la naríz, los ojos, la boca y las orejas. Revisar cuero cabelludo, u�lizando un peine, separe el cabello en capas. Hombres: en el caso de la calvicie, compruebe su cuero cabelludo, por todas partes Observar sus manos delante, detrás y entre los dedos.

Doblar el codo para comprobar la parte superior del brazo y la axila. Siguiente, centrarse en el cuello, pecho y parte superior del torax. Mujeres: observe entre y debajo de los senos. U�lizar un pequeño espejo para revisar la parte posterior del cuello y la espalda.

Observar los glúteos y la parte posterior de las piernas. Para terminar, observe las plantas y entre los dedos de los pies.

intensa (uno de los indicadores de la excesiva exposición a los rayos UV) en la infancia o la adolescencia(21). Otro factor de riesgo en el desarrollo de melanoma es la presencia nevos melanocíticos (MN), el desarrollo de éstos también esta vinculado directamente a los altos niveles de exposición a la RUV en la primera infancia(22). Por lo tanto una correcta fotoprotección durante la infancia y la adolescencia podría reducir la incidencia de desarrollar carcinomas cutáneos en aproximadamente el 78%(20). Como se mencionó anteriormente la primera infancia es un período vulnerable, no sólo biológicamente , sino también en su comportamiento ya que los lactantes y niños son incapaces de decidir sobre la aplicación de medidas de fotoprotección. Por lo tanto, es importante proporcionar los conocimientos sobre hábitos de fotoprotección a los padres y supervisores, para que implementen medidas seguras frente a la exposición solar de sus niños(22). Con respecto a la adolescencia, este es un grupo de edad en particular, de más difícil acceso para implementar las medidas de prevención de cáncer de piel. Por lo tanto, es de vital importancia para establecer dichas medidas comenzar antes de la pubertad. Los patrones de comportamiento aprendidos en la primera infancia se puede mantener en la adolescencia, si se criaron en familias que enfatizan la importancia de la protección solar(23,24). Los pediatras pueden involucrar a los padres en el proceso de adopción de las medidas de protección solar, haciendo que tomen conciencia sobre el riesgo de desarrollo de cáncer de piel ante la exposición a la RUV(25).

Protectores solares Los protectores solares son un importante complemento a otros tipos de protección contra la RUV y su uso es una de las prácticas más comúnmente realizadas para la prevención del cáncer de piel. De todas maneras hay algunas controversias sobre si el uso de protectores solares reduce la incidencia de carcinoma basocelular o melanoma(26,27,28). Los ensayos clínicos han demostrado que los protectores solares son eficaces para reducir la incidencia de queratosis actínicas, que se consideran los precursores de carcinoma espinocelular28. Se ha demostrado que, entre los niños que tienen un alto riesgo de desarrollar melanoma, los protectores solares son eficaces en la reducción de los nevos melanocíticos(29,30). Existe un importante problema relacionado con el uso de protector solar, se relaciona con que el mismo se usa como medida para permanecer más tiempo expuesto al sol y así evitar el uso de otras medidas para fotoprotección –por ejemplo, ropas adecuadas, lente de sol– lo que supone que la radiación solar recibida será mayor que la que hubiese recibido en una corta exposición sin protector(27,31). Por ello debe insistirse en que esta es una medida conceptualmente accesoria en relación a la protección solar. Para ser eficaces los protectores solares deben utilizarse correctamente. Las personas deben aplicarse protector

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solar y permitir que se seque al aire libre antes de obtener toda exposición a RUV(32). Del mismo modo, los usuarios se deben volver a aplicar protector solar después de salir del agua, en caso de sudor o de secado con una toalla. El uso de cantidades insuficientes de protector solar o el uso de un producto con protección insuficiente son otros motivos de preocupación(33).

Índice de radiación ultravioleta El índice UV (IUV) solar mundial es una medida de la intensidad de la RUV solar en la superficie terrestre. Este índice se expresa como un valor superior a cero, y cuanto más alto, mayor es la probabilidad de lesiones cutáneas y oculares (Ver figura 1). El IUV es un vehículo importante para aumentar la concientización de la población sobre los riesgos de la exposición excesiva a la RUV y para advertir a las personas de la necesidad de adoptar medidas de fotoprotección. Si se impulsa a las personas a que reduzcan su exposición al sol, pueden reducirse los efectos perjudiciales para la salud(34).

Signos que orientan a la detección temprana del cáncer de piel Existen signos guía sobre todo para alertarnos de un melanoma, que se resumen con la nemotecnia ABCD(35,36) (ver Figura 2), para simplificar: • Asimetría: indica si el nevo (lunar) tiene asimetría, una mitad debe ser igual a la otra, trazando una línea imaginaria. Los nevos son circulares y simétricos. El melanoma generalmente presenta forma asimétrica.

• Borde: el contorno del nevo es irregular. Tiene una apariencia desigual o borrosa. • Color: el color del nevo no es uniforme. Pueden aparecer zonas más oscuras de color marrón o negro. También se pueden apreciar ciertas áreas del nevo de color rojo, blanco, gris o azul. • Diámetro: el tamaño del nevo es superior a los 6 milímetros (parte de atrás de un lápiz). Otros signos sospechosos de cáncer de piel: una lesión nueva o una erosión que no se cura, una mancha, nevo o herida que pica o duele, un nevo que presenta un crecimiento y/o que sangra.

Autoexamen de piel Es la autorevisión regular de la piel en búsqueda de tumoraciones anormales o cambios inusuales como fueron mencionados anteriormente(37,38). Este examen ayuda a encontrar cualquier problema cutáneo sospechoso. Es necesario un espejo de mano y otro de cuerpo entero para realizar el autoexamen. Recomendaciones para el autoexamen de piel (Ver Figura 3); • Observar minuciosamente todo el cuerpo en el espejo, tanto de frente como por detrás. • Revisar abajo de los brazos y en ambos lados de cada brazo. • Examinar los antebrazos después de doblar los brazos por los codos, luego revisar las manos. • Observar por el frente y por detrás de ambas piernas. • Observar los glúteos y el área entre ellos.

Figura 4. Recomendaciones para la fotoexposición.

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SC JOHNSON REPELENTES

Magliano J

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Fotoeducación y fotoprotección

• Examinar el área genital. • Observar la cara, el cuello, la nuca y el cuero cabelludo. • Revisar los pies, incluyendo las plantas y el espacio entre los dedos. • Solicitar a una persona de confianza que le ayude a examinar las áreas difíciles de ver.

Recomendaciones para la exposición solar(39,40) (Ver Figura 4) • Evitar la exposición al sol de 11 y 17 horas donde la RUV es más perjudicial para la piel. • En caso de que no fuera posible debería de usar medidas de fotoprotección. • Permanecer a la sombra, para una protección óptima (aunque no completa). • La RUV rebota en las superficies reflectantes, como la arena, el pavimento, la nieve o el agua. • Evitar las camas solares, ya que como se mencionó, el cáncer de piel, incluyendo el melanoma, están relacionados con el uso de camas de bronceado. • Usar ropa adecuada, camisas de manga larga y pantalones largos para cubrir la piel expuesta a las RUV. • Se deben elegir los colores oscuros, tejidos estrechos y las telas gruesas, donde la RUV es menos capaz de penetrar. Los colores claros, tejidos sueltos y telas finas permiten un mayor pasaje de RUV hacia la piel.

• En cuanto a los tipos de tejidos, existen ropas etiquetadas con factor de protección ultravioleta (UPF), lo ideal es que tengan un UPF de 40 o superior. • Usar lentes para el sol en combinación con un sombrero de ala ancha para que brinde protección además a los ojos y la cara. • Eligir los lentes de sol con filtro para RUV con el 99% y el 100% de protección UVA / UVB. De esta manera se reduce la cantidad de radiación que llega a la superficie del ojo y protege el ojo de la RUV que entra desde la periferia de los lentes de sol mal ajustados. • Aplicar protector solar con la piel seca 30 minutos antes de salir al aire libre, etiquetado con un factor de protección solar (SPF) mayor de 30. • El protector solar debe ser de amplio espectro para proteger contra el cáncer de la piel y no sólo las quemaduras solares. Para que un producto sea etiquetado como de ‘’amplio espectro’’ debe ofrecer protección contra los rayos UVA y UVB. • Volver a aplicar el protector solar cada 2 horas o inmediatamente después de nadar o transpirar, incluso si está usando un protector “resistente al agua“. • Los niños menores de 2 años no deberían exponerse al sol y en menores de 6 meses no se recomienda el uso de protectores solares. Fecha de recibido: 02/09/13 Fecha de aceptado: 01/10/13

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DANONE

Puesta al día

Alimentos, nutrición y trastornos digestivos funcionales Lic. Zenia Toribio Licenciada en Nutrición.

Resumen: Los trastornos funcionales digestivos afectan a millones de personas en el mundo e impactan en su calidad de vida. Se destaca la importancia de la dieta en la prevención y el tratamiento en los trastornos digestivos funcionales de mayor prevalencia, aportando información de utilidad práctica, a través de las recomendaciones en nutrición de la Organización Mundial de Gastroenterología de acuerdo a su pertinencia relacionada con el perfil alimentario de los uruguayos. Palabras clave: trastornos digestivos, colon irritable, estreñimiento.

Introducción Los Trastornos Digestivos Funcionales (TDF) afectan a millones de personas en el mundo e impactan en su calidad de vida. Este grupo está conformado, entre otros, por el síndrome de intestino irritable, la constipación funcional o el tránsito intestinal lento. Las manifestaciones más frecuentes son el dolor abdominal asociado a diarrea y/o estreñimiento, pesadez y distensión abdominal. Estos síntomas impactan en la calidad de vida, determinando incomodidad, consultas médicas frecuentes, altos costos para el sistema de salud y ausentismo laboral. Según cifras obtenidas del Mapa de Trastornos Digestivos desarrollado por la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO por sus siglas en inglés) el Síndrome de Intestino Irritable afecta del 12 al 15% de la población en países europeos como Irlanda, Italia o Alemania y el 10 a 14 % de la población de los EEUU. E-mail: nutzenia@hotmail.com 118

Abstract: The functional gastrointestinal disorders

affect millions of people worldwide and impact on their quality of life. We highlight the importance of diet in the prevention and treatment of functional gastrointestinal disorders more prevalent, providing practical information, through nutrition recommendations of the of World Gastroenterology Organisation, according their relevance related to the profile food of uruguayans.

Keywords: digestive disorders, irritable bowel syndrome, constipation.

Los TDF se describen como “una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicables por anormalidades estructurales o bioquímicas”(1), es decir, son una serie de alteraciones del tubo digestivo donde no aparece una lesión anatómica, metabólica u orgánica aparente. La nutrición, junto con el estilo de vida, desempeña un papel importante en los procesos digestivos. Se sabe que cambios simples, pueden ayudar considerablemente.

Características generales de la dieta En los TDF la dieta, como recurso terapéutico, debe ser adecuada individualmente de acuerdo a la sintomatología que presente el paciente y su evolución. Se deben conocer las características de los alimentos y sus formas de preparación, a la hora de recomendarlos o desestimarlos. La individualización de la dieta significa considerar además de la sintomatología y el estado nutricional, las condiciones en las que el paciente se alimenta habitualmente, los recursos y tiempos disponibles, así como también el lugar donde come, el entorno en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 118-121

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y la compañía. Parte de la atención de su situación psicosocial, vector fundamental de los TDF, es ajustar comprensiva y pacientemente, las recomendaciones dietéticas su status particular. La dieta no tiene la misma relevancia para todos los TDF, mientras que en la constipación funcional la evidencia científica ha mostrado una relación directa entre ciertos alimentos y su mejoría, como las fibras alimentarias, en la dispepsia funcional no han habido suficientes revisiones que avalen su importancia terapéutica, en la desestimación de ciertos alimentos y bebidas: dietas con o sin carnes, el café y el té(3), sin embargo algunos alimentos pueden desencadenar los síntomas, tales como las bebidas gaseosas, los alimentos altos en grasa, las comidas pesadas y picantes(4).

¿Qué recomendar? Los estudios de consumo de alimentos vinculados a sintomatología digestiva en TDF son muy complejos. Los alimentos son parte de la cotidianeidad, las personas en general no consideran sus atributos vitales mientras se sienten saludables, pero cualquier alimento puede transformarse rápidamente en enemigo, pasando a ser el responsable absoluto de su malestar digestivo, aunque sea una percepción errática. A esto se suman las dificultades diagnósticas de los TDF en especial en el nivel primario de atención, la subjetividad del paciente en el relato de sus síntomas y sus asociaciones. Si bien es difícil encontrar la evidencia en la búsqueda del conocimiento en profundidad para la adecuada asociación alimento-comida-TDF, es posible afirmar que la información disponible permite identificar factores alimentarios y nutricionales que se asocian consistentemente con los TDF (no exclusivamente) y que las recomendaciones dietéticas saludables a pesar de que no haya suficiente evidencia en algún alimento en particular, siempre son beneficiosas para mejorar hábitos de vida, desde la perspectiva integral. Con foco en la promoción y prevención, en el año 2008 la WGO elaboró diez recomendaciones alimentario-

Figura 1. Consejos para cuidar a diario la salud digestiva. WGO/2008

nutricionales para cuidar la Salud Digestiva(5) así como consejos muy generales representados en el ícono original que aparece como figura 1. Las diez recomendaciones alimentario-nutricionales fueron desarrolladas por un Grupo de Trabajo Científico de la WGO, con el objetivo de brindar un recurso útil para la población general, y para profesionales de la salud y nutrición, como herramienta educativa(6). Son recomendaciones simples, casi “titulares” que permiten la adecuación individual según posibilidades, gustos, y tolerancias, aplicables a población general y a población de riesgo. Responden a un patrón alimentario complejo de las poblaciones occidentales. Para comprender la pertinencia de algunas de éstas recomendaciones, es interesante considerar, los estudios aportados por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) en referencia al consumo aparente de alimentos(7). Entre las 10 guías de la WGO se destacan las siguientes: 1. Comer con mayor frecuencia y menor cantidad en cada comida, sin aumentar la ingesta total de calorías. Es preferible comer menos cantidad 5 veces al día, que 2 o 3 comidas abundantes. Indagar sobre el número de comidas que realiza el paciente cada

Tabla 1. Consumo aparente de frutas y verduras por nivel de ingresos en el país urbano.

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Figura 2. Principales comidas adquiridas en Restaurantes, Parrilladas, Bares, Pizzerías, Plazas de Comidas y Boliches Nocturnos(12)

día de la semana, incluyendo el fin de semana, será un dato relevante, siendo muy probable que surja la primera recomendación: el fraccionamiento de las comidas, la inclusión del desayuno saludable y la cena liviana, con ingestas intermedias de pequeños volúmenes y baja densidad energética. 2. Incluir fibra en la dieta. Comer 4 a 6 porciones de frutas y verduras al día. Aumentar el consumo diario de cereales integrales y leguminosas (garbanzos, porotos, lentejas, etc.). En Uruguay el consumo diario aparente de verduras y frutas es de 260 g, considerando que el equivalente en gramos de la recomendación por unidades de alimento es de 400 a 600, la población urbana uruguaya consume entre un tercio y la mitad de ella. Este dato desagregado según nivel de ingresos es aún más preocupante: el 20% de la población con menores ingresos consume 111 g, los uruguayos de ingreso medio 236 g y el 20% de los hogares de mayores ingresos 390 g; nin-

gún segmento alcanza las cantidades recomendadas a diario. (Ver Tabla 1) 3. Consumir pescado regularmente. El consumo regular se refiere a un consumo promedio de 2 veces por semana o 40 g /día, destacándose el beneficioso contenido en ácidos grasos omega(3). Es reconocido su beneficio desde los primeros estudios epidemiológicos hechos con esquimales, donde se observó menor incidencia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, y profundizó investigaciones donde se estudia su efecto inflamatorio sobre la mucosa intestinal, entre otros efectos, la inhibición de la síntesis de algunas citoquinas proinflamatorias (8,9,10,11). En el Uruguay urbano el consumo diario aparente es de 8g/día(7). 4. Controlar el consumo de comidas ricas en grasas y frituras. Esta recomendación se destaca, de acuerdo al patrón alimentario de la población uruguaya, donde es elevado el consumo de alimentos con grasas y frituras. De acuerdo a un estudio de INE(12) se estima que en una semana el 44% de los hogares uruguayos adquieren comidas y bebidas preparadas fuera del hogar, de los cuales el 28% es pizza, pizzeta, muzzarella o fainá (Ver Figura 2). Un 37% compra sus comidas “preparadas para llevar”, el 19% de las adquisiciones son en carritos o puestos callejeros (Ver Figura 3). Las empanadas y milanesas al pan Figura 3. Comida para llevar: dónde se adquiere?(12)

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son de las comidas “para llevar” las que se adquieren con mayor frecuencia. 5. Consumir yogures y leches fermentadas, que contengan probióticos que ayudan a la salud digestiva. “La función saludable de ciertos alimentos estaría implicada en la modulación de sistemas fisiológicos, entre ellos el digestivo, con efectos positivos en la salud a través de cambios favorables de la microflora intestinal y el funcionamiento intestinal, denominados, Alimentos funcionales (13).” Las Guías prácticas de la WGO(14) sobre Probióticos y prebióticos publicadas en 2008 son un excelente recurso informativo en referencia al uso de éstos. Estas recomiendan que “la investigación sobre los probióticos sugiere que estos tendrían una serie de beneficios potenciales a la salud. Sin embargo, los efectos descritos solo pueden ser atribuidos a la/las cepas analizadas en cada estudio, y no se pueden generalizar a toda la especie ni a todo el grupo de bacterias productoras de ácido láctico u otros probióticos.” Esto significa atender que al recomendar yogures o leches fermentadas con probióticos deben de tener respaldos científicos que avalen el efecto sobre la salud digestiva de la cepa utilizada, catalogada en base a su género, especie, y a una designación alfanumérica. En la actualidad, en Uruguay, es muy accesible la información sobre productos con éstas características. En términos generales el yogur es un alimento bien tolerado, por su acidez y su bajo contenido en lactosa, en relación a otros lácteos. Ciertos yogures adicionados con cepas específicas se recomiendan en la constipación funcional y para el alivio del bloating (13). 6. Consumir al menos 2 litros de agua diarios, evitar las bebidas azucaradas, con cafeína o alcohólicas.

Figura 4. Qué beben los uruguayos?(12)

El 46% de las bebidas adquiridas por los uruguayos son alcohólicas y el 38% refrescos(12) (Ver Figura 4). Es importante indagar este comportamiento para recomendar su disminución o supresión según el caso. En los casos de constipación funcional se insiste en incrementar el consumo de agua directamente vinculada a la recomendación del consumo de fibra dietética. La WGO agrega otras 4 recomendaciones: Elegir carnes rojas magras y carnes blancas como pollo sin piel; comer con moderación masticando bien los alimentos; un estilo de vida saludable que incluya realizar actividad física regularmente; evitar el cigarrillo y mantener el peso corporal adecuado en el entendido de que las personas con problemas de sobrepeso u obesidad suelen sufrir más desórdenes digestivos. Recibido: 2/09/13 Aprobado: 14/10/13

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Puesta al día

Obesidad en la infancia y adolescencia - Consecuencias sobre la Salud Dra. Karina Machado Médico Pediatra. Profesora Agregada de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay Diplomada en Nutrición Pediátrica. INTA. Universidad de Chile Diplomada en Nutrición Pediátrica. Pontífica Universidad Javeriana de Bogotá

RESUMEN: La obesidad infantil es una enfermedad cró-

nica que ha aumentado su prevalencia dramáticamente en las últimas décadas y determina numerosos trastornos médicos y psico-sociales. Sus consecuencias médicas afectan prácticamente todos los órganos y sistemas, algunas de ellas pueden ser reversibles con el adecuado tratamiento, si se logra revertir la situación de sobrepeso/obesidad, otras en cambio se perpetúan en el tiempo. Tienen especial importancia las consecuencias que se asocian a enfermedades crónicas del adulto, ya que determinan importante morbi-mortalidad, las que deben ser oportunamente identificadas y correctamente tratadas.

Palabras clave: obesidad infantil, morbilidad, mortalidad, enfermedades crónicas del adulto, síndrome metabólico, resistencia a la insulina.

Introducción En el número anterior de Tendencias en Medicina 2013;42:13-22, se publicó la primera parte de esta revisión sobre “Obesidad en la Infancia y Adolescencia”. En ella se realizó una puesta a punto sobre prevalencia, diagnóstico y etiopatogenia. En el presente artículo se analizan las consecuencias de la obesidad sobre la salud de niños y adolescentes. La obesidad en la infancia y adolescencia determina una serie de consecuencias sobre la salud, tanto médicas como psico-sociales. Muchas de estas consecuencias están estrechamente relacionadas entre sí, tanto en su patogenia como a través de la morbilidad que generan. En los últimos años se ha avanzado en el reconocimiento de las complicaciones de la obesidad infantil, e-mail: kmachado30@gmail.com

ABSTRACT: Childhood obesity is a chronic disease that has increased in prevalence dramatically in recent decades and determines numerous medical conditions and psycho-social problems. Their medical consequences affect virtually all organs and systems, some of them may be reversible with appropriate treatment if manages to reverse the situation of overweight / obesity, others however are perpetuated in the time. Of particular importance are the consequences that are associated with adult chronic diseases because they determine important morbidity and mortality, which must be correctly identified and appropriately addressed. Key words: childhood obesity, morbidity, mortality, adult chronic diseases, metabolic syndrome, insulin resistance.

así como sus mecanismos patogénicos. Se reconoce la importancia de su pesquisa sistemática, su diagnóstico precoz y su tratamiento oportuno. La prevalencia creciente de esta enfermedad en la población pediátrica y la complejidad de su manejo, determinada en gran parte por las múltiples complicaciones, obligan al pediatra a sistematizar su abordaje. Algunas complicaciones se sospechan por la clínica, otras requieren la realización de determinados exámenes paraclínicos(1). Las complicaciones vinculadas a la obesidad pueden aparecer a corto o a largo plazo. Entre estas últimas se reconocen las que tienen estrecha relación con enfermedades no transmisibles. En la patogenia de estas complicaciones, al igual que en la obesidad, se reconocen como de riesgo a factores vinculados a la alimentación y al estilo de vida(2). Algunas consecuencias de la obesidad pueden retroceder con tratamiento. Sin embargo, otras se perpetúan

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en el tiempo y determinan consecuencias sobre la salud en la edad adulta. Existe una gran preocupación a nivel mundial por el mayor riesgo que presentan los niños y adolescentes obesos de desarrollar enfermedades crónicas en etapas tempranas y durante la edad adulta. Estas enfermedades son: • diabetes mellitus tipo 2 (DM2), • hipertensión arterial (HTA) y • enfermedad cardiovascular (ECV)(3,4). El desarrollo de estas complicaciones tiene una estrecha relación con la obesidad de tipo centro-abdominal y de comienzo durante la pubertad, la dieta rica en grasas y azúcares elaborados y el sedentarismo(5). En la patogenia de estas enfermedades participa la resistencia a la insulina (RI)(6). Las principales consecuencias de la obesidad en la niñez y adolescencia se muestran en la tabla 1.

Resistencia a la insulina y síndrome metabólico El síndrome metabólico (SM) está integrado por un conjunto de factores de riesgo de ECV: obesidad, hiperinsulinemia, HTA e hiperlipemia(3,7). En la última década se ha visto un aumento de la prevalencia de este trastorno, tanto en obesos como en población general(8). Los niños y adolescentes que presentan SM tienen mayor probabilidad de desarrollar esta complicación en la edad adulta(9,10). Los adultos que desarrollaron SM, presentaron en la niñez valores significativamente mayores de Índice de Masa Corporal (IMC), glicemia, triglicéridos y presión arterial y menores valores de HDL-colesterol(9). El desarrollo de SM tiene una relación directa con la obesidad. En adolescentes el riesgo de padecer este síndrome aumenta en forma proporcional al aumento del IMC(11). En la niñez y adolescencia la grasa corporal total (GCT) se relaciona directa y significativamente con los niveles de lípidos séricos, la presión arterial y las cifras de insulina plasmática. El IMC es un indicador muy útil para predecir el hiperinsulinismo basal(12). Existe un porcentaje crítico de GCT sobre el cual aumenta significativamente el riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares que se asocian a RI(12). La distribución de la grasa corporal es un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones metabólicas. La obesidad centrípeta, o centro-abdominal, se asocia a mayor riesgo de SM y RI durante la niñez y adolescencia y probablemente a ECV, dislipidemia y DM2(12,13,14). La severidad del sobrepeso, la obesidad centro-abdominal y la RI son los factores que determinan mayor riesgo de SM en la infancia y adolescencia(14,15,16). La prevalencia del SM es significativamente mayor en ni124

ños obesos que en niños con IMC normal o con valores de sobrepeso(17,18). El perímetro de cintura (PC) es más sensible que el IMC para pesquisar el SM y los niños con obesidad centro-abdominal tienen mayor riesgo de presentarlo que los niños obesos sin esta distribución de la grasa corporal(11).

Patogenia de la resistencia insulínica y el síndrome metabólico La obesidad determina una excesiva producción de insulina. Sin embargo, esta insulina es menos eficaz para inducir captación de glucosa por tejidos como hígado, músculo y adiposo, y para interrumpir la entrega de glucosa a los hepatocitos y lípidos a los adipocitos. Este descenso en la eficacia de la acción de la insulina se define como resistencia a la insulina (RI)(3). La RI se manifiesta por aumento en las cifras séricas de insulina en las primeras etapas, y de glucosa y lípidos plasmáticos en etapas posteriores. El riesgo de desarrollar RI tiene relación estrecha con la velocidad de ascenso ponderal, sobre todo en las primeras dos décadas de la vida. Valores elevados de IMC durante la pubertad se asocian a RI años más tarde(19). El hiperinsulinismo precede en años a la hiperglucemia y la hiperlipidemia compensa la RI y regula el metabolismo glucídico y lipídico. Con el tiempo esto no se logra y aparece hiperglicemia, que en forma crónica daña la célula ß pancreática llevando al déficit en la secreción de insulina y al comienzo de la DM2(20). La RI tiene un papel muy importante en la patogenia del SM. Genera alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos, determinando hiperinsulinemia, DM2 e hiperlipemia. Aumenta la actividad del sistema nervioso simpático causando HTA. Causa disfunción temprana del endotelio, contribuyendo con el proceso de arterioesclerosis y tromboembolia progresivo, que ha sido demostrado en niños y adolescentes(20,21). Los niveles elevados de lípidos sanguíneos, en forma crónica, contribuyen a un daño arterioesclerótico vascular progresivo. El tejido adiposo produce sustancias, hormonas y principios activos como adipoquinas y citoquinas que regulan el metabolismo energético y estimulan la síntesis y producción de sustancias proinflamatorias (Proteína C reactiva, PCR, entre otras). El aumento excesivo de este tejido podría determinar una entrega en demasía de estos productos que determinaría RI y un estado proinflamatorio sobre diferentes órganos y sistemas(22). Se ha documentado disfunción endotelial en sujetos obesos con RI. La obesidad y la RI influyen sobre el daño a la función de la célula endotelial. Éste es un evento fisiopatológico temprano en el proceso ateroesclerótico(2). en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 122-130

Obesidad en la infancia y adolescencia

Relación entre RI y pubertad En sujetos obesos la DM2 y la intolerancia a la glucosa (IG) tienen mayor prevalencia durante la adolescencia. En esta etapa de la vida un tercio de los casos de debut diabético corresponde a DM2, que en el 98% de los casos está asociada a obesidad (4,23). Durante la pubertad existe un “hiperinsulinismo fisiológico”, por el cual disminuye la sensibilidad a la insulina. Éste debe ser considerado al establecer los puntos de corte para diagnosticar hiperinsulinismo.

Determinante genético de la RI y riesgo de desarrollar DM2 La RI tiene una influencia genética, aparentemente con un componente poligénico. La susceptibilidad para desarrollar DM2 luego de presentar RI, así como el tiempo necesario para instaurarse también están determinadas genéticamente(23). Existen poblaciones más susceptibles; los afroamericanos lo son más que los caucásicos.

Riesgos ambientales que pueden influenciar la expresión de la RI El ambiente intrauterino, el peso al nacer, la dieta y la actividad física se asocian a mayor riesgo de RI, DM2 y ECV(5,24). Los hijos de madres diabéticas tienen un mayor riesgo de desarrollar RI y DM2 en la vida adulta, lo que podría estar vinculado a mayores concentraciones de glucosa y/o insulina en el líquido amniótico. La desnutrición prenatal también se asocia a mayor riesgo de RI; los niños con bajo peso al nacer tienen más riesgo de obesidad, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa y DM2 en la vida adulta. Parece ser mayor el riesgo de niños de bajo peso que son expuestos tempranamente a una sobrealimentación y que presentan aceleraciones importantes en la velocidad de ganancia de peso. Estos niños se adaptarían al ambiente escaso en nutrientes a través de un “fenotipo ahorrador”, que facilitaría el desarrollo de una RI en etapas posteriores(25). La DM2 se asocia en forma directa con el tipo de dieta y el sedentarismo(24, 26). Se ha demostrado una fuerte asociación entre inactividad física y las enfermedades como DM2, HTA y ECV.

Diagnóstico de Síndrome Metabólico En adultos se diagnostica SM por la presencia de 3 de los siguientes 5 criterios: • obesidad centro-abdominal, • HTA, • aumento de triglicéridos, • disminución de HDL-colesterol y • RI o intolerancia a la insulina.

Todos ellos son factores de riesgo de ECV. Los puntos de corte varían de acuerdo a diferentes autores(27,28). En la infancia y adolescencia hay diferentes propuestas de puntos de corte, sin haber una definición bien establecida(2). En el año 2007 la Federación Internacional de Diabetes (IDF) definió el SM para niños y adolescentes incluyendo la medida de la circunferencia abdominal como un criterio obligatorio y 2 o más de los otros factores de riesgo(29). Esta definición es específica para el grupo etario comprendido entre los 10 y los 16 años. Antes de los 10 años deben ser vigilados todos los niños con aumento de la circunferencia abdominal y antecedentes familiares de SM, DM2, dislipidemia o ECV.

Alteraciones del metabolismo lipídico Desde hace varios años se han identificado importantes alteraciones del metabolismo lipídico en niños y adolescentes obesos(30): elevación del colesterol total, del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y de los triglicéridos y disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). Estas alteraciones tienden a persistir en el tiempo, aumentando la probabilidad de que los niños obesos se conviertan en adultos obesos y dislipémicos, con especial riesgo de aterogénesis y ECV(31). Las alteraciones del metabolismo lipídico se asocian a hiperinsulinismo. Éste determina aumento de la síntesis de colesterol de las lipoproteínas de muy baja densidad (c-VLDL), lo que contribuye con el aumento de triglicéridos y de c-LDL en plasma. La RI contribuye al aumento de triglicéridos y c-LDL por su efecto sobre la lipoproteinlipasa de los tejidos periféricos.

Tratamiento de la RI y la dislipidemia El tratamiento debe ser integral e interdisciplinario, llevado a cabo por médico, nutricionista, psicólogo y deportólogo. Debe tener acciones específicas que permitan involucrar a toda la familia en la adopción de hábitos saludables de ingesta y actividad física. El tratamiento médico debe priorizar la corrección de los trastornos metabólicos. Los alimentos elaborados tienen alto contenido en azúcares y/o grasas, y favorecen la dislipidemia, el hiperinsulinismo, la RI y la formación de tejido adiposo en sujetos genéticamente susceptibles, por lo que debe hacerse especial énfasis en su restricción en niños con RI o SM. Se recomiendan determinados cambios en la alimentación antes de decidir un tratamiento farmacológico. El tratamiento dietético consisten en: combinaciones de alimentos con bajo índice glucémico, disminución del consumo de grasas saturadas y aumento del consumo

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de fibras a través de mayor ingesta de frutas, verduras y alimentos integrales. La reducción de las horas de inactividad física tiene un efecto positivo en la reducción del peso en el obeso. La mejoría de la capacidad aeróbica y la resistencia muscular a través del ejercicio físico contribuyen a reducir la GCT al optimizar la oxidación de los macronutrientes, disminuye los niveles plasmáticos de triglicéridos y la RI a nivel muscular. El entrenamiento muscular tiene efectos positivos sobre el metabolismo lipídico y de los hidratos de carbono, y sobre la salud cardiovascular y el endotelio(32). El ejercicio físico puede utilizarse como terapia tanto en la prevención como en el tratamiento de la RI; la mejor funcionalidad muscular mejora la captación y el transporte de glucosa y mejora la oxidación lipídica. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) sugiere como tratamiento de elección para la RI dieta y actividad física. Asimismo reconoce la efectividad de fármacos como metformina, en aquellos niños con intolerancia a la glucosa, en niñas con síndrome de ovario poliquístico y en los pacientes con antecedentes familiares de DM2 que no responden al tratamiento con dieta y actividad física. Para el tratamiento de dislipidemias, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomiendan el tratamiento dietético en 2 etapas antes de iniciar tratamiento farmacológico con resinas de intercambio como la colesteramina(33).

Diabetes mellitus tipo 2 Junto al aumento en la prevalencia de sobrepeso/obesidad y de SM se ha visto el aumento en la cantidad de jóvenes que desarrollan DM2(34). La DM2 que era una enfermedad típica del adulto, actualmente ocurre en adolescentes con IMC elevado. En Estados Unidos la prevalencia de DM2 entre adolescentes ha duplicado a la diabetes tipo 1(3). El riesgo de desarrollar DM2 tiene relación directa con el tiempo de duración de la obesidad y su severidad. En niños y adolescentes suele ser asintomática; puede diagnosticarse en forma casual ante el hallazgo de glucosuria. En adultos la DM2 es considerada un factor de riesgo de enfermedad coronaria; en adolescentes no se conoce con certeza si representa un nivel de riesgo equivalente. Sin embargo se recomienda su control estricto.

Diagnóstico de DM2 La ADA recomienda en el paciente asintomático(35): • Medida de glucemia de plasma venoso durante el ayuno: valores iguales o mayor a 126 mg/dL (7 mmoL/L) hacen el diagnóstico. Ayuno se define como un período sin ingesta de por lo menos 8 horas. 126

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): consiste en la medida de glucemia 2 horas luego de una carga oral de glucosa. Un valor de glucemia igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmoL/L) en esta prueba es significativo para el diagnóstico de DM2. Los niveles basales de insulina tienen relación estrecha con la RI, pero su interpretación puede tener dificultades.

Alteraciones cardiovasculares La hipertensión arterial es una complicación frecuente de la obesidad que se observa a menudo en escolares y adolescentes. Es muy importante su detección precoz, por lo que toda valoración clínica del paciente obeso debe incluir la medición sistemática de la presión arterial. Se ha demostrado una asociación estrecha entre la GCT, el hiperinsulinismo y la HTA(3). El mecanismo fisiopatológico propuesto para la HTA es que el hiperinsulinismo determina retención crónica de sodio, aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y estimulación del crecimiento del músculo liso de la pared vascular. Estos factores, sumados a una predisposición genética y a factores ambientales, determinarían HTA. En individuos obesos la ECV determina importante mortalidad, si bien no se conoce con certeza si la obesidad determina un riesgo en forma independiente o está relacionado con otros factores de riesgo. Existe evidencia que la obesidad durante la infancia y adolescencia determina un importante número de factores de riesgo de ECV como aterosclerosis, dislipemia, HTA, hipertrofia del ventrículo izquierdo y apneas obstructivas del sueño(36, 37). El sobrepeso y la obesidad se asocian a HTA en niños y en adultos. El aumento de la presión arterial se relaciona en forma directa con el incremento del IMC(38). La hipertrofia del ventrículo izquierdo, que ha sido reportada en niños y adolescentes obesos, es un predictor independiente de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y muerte súbita en adultos. El tamaño del ventrículo izquierdo tiene relación con la GCT y la presión arterial sistólica en forma independiente. En niños y adolescentes con HTA primaria el incremento del IMC se asocia con hipertrofia ventricular izquierda. Las apneas obstructivas del sueño se asocian a la obesidad tanto en niños como en adultos. El incremento en el IMC se relaciona en forma directa con mayor riesgo de estas apneas. El sobrepeso y la obesidad pueden contribuir en el desarrollo de aterosclerosis. Se ha demostrado que valores altos de IMC se relacionan, en forma independiente, con depósitos grasos más extensos en las arterias coronarias en adolescentes y adultos jóvenes(39). La en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 122-130

Obesidad en la infancia y adolescencia

presencia de otros factores de riesgo aumenta el riesgo de aterosclerosis.

Complicaciones gastrointestinales Tienen especial importancia por su prevalencia y su morbilidad la enfermedad hepática grasa de origen no alcohólico (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Ésta representa un espectro de enfermedades, desde la esteatosis, caracterizada por la infiltración lipídica del parénquima hepático, a la infiltración lipídica con inflamación conocida como esteatohepatitis que puede evolucionar a fibrosis, cirrosis y falla hepática terminal(40). Se estima una prevalencia de NAFLD de 3% en la infancia y adolescencia en general, y de 23 a 53% entre niños/ adolescentes obesos(41). Los pacientes afectos de esta complicación suelen estar asintomáticos o con síntomas inespecíficos. La enfermedad experimenta una progresión natural lenta hacia la cirrosis, etapa que se alcanza, en general en la edad adulta, aunque se han observado casos durante la niñez, sobre todo en obesos severos(42). El diagnóstico incluye la determinación periódica de transaminasas, las que suelen estar elevadas desde la etapa de esteatosis. La normalidad de estas enzimas hepáticas no descarta la presencia de esta complicación. La ecografía puede detectar el depósito graso en el parénquima hepático, pero no brinda información

sobre la presencia o el grado de fibrosis o cirrosis. La elevación persistente de transaminasas en valores mayores al doble de lo normal determina la necesidad de realizar una biopsia hepática para determinar el grado de fibrosis y/o la transformación cirrótica, y también para descartar otras etiologías(43). La patogenia de la NAFLD no está totalmente comprendida, probablemente sea resultado de la RI, el depósito de lípidos en los hepatocitos y la producción de mediadores inflamatorios que causan daño celular. El tratamiento de este trastorno incluye el ejercicio físico y la dieta para lograr el control del peso corporal, lo que puede llevar al retroceso de la enfermedad. Estos pacientes con sobrepeso/obesidad presentan mayor incidencia de litiasis biliar, sobre todo las pertenecientes al sexo femenino, especialmente si han hecho régimen y han adelgazado en forma considerable y rápida. En su patogenia influyen el incremento de la saturación biliar de colesterol, deshidratación, hipomotilidad de la vesícula biliar por dietas bajas en grasa y la acción estrogénica(44).

Repercusiones respiratorias Los desórdenes respiratorios del sueño son frecuentes en niños y adolescentes obesos, sobre todo en casos severos.

CELSIUS VIOSTEROL GOTAS

en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 122-130

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Machado K

Tabla 1. Principales consecuencias de la obesidad en la infancia y adolescencia. Consecuencias médicas Metabólicas • Resistencia a la insulina (RI) • Síndrome metabólico • Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) Cardiovasculares • Hipertensión arterial (HTA) • Dislipemias. Hipercolesterolemia • Hipertrofia de ventrículo derecho • Aterosclerosis. Inflamación subclínica Hepáticas • Enfermedad grasa no alcohólica (NAFLD) • Litiasis vesicular Pulmonar • Desórdenes respiratorios del sueño • Asma y otras enfermedades respiratorias Ortopédicas • Necrosis aséptica de la cabeza femoral

Renal • Proteinuria • Litiasis vesical Alteraciones puberales en el sexo femenino • Síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) • Adelanto de la menarquia • Irregularidades menstruales Alteraciones puberales en el sexo masculino • Pseudohipogenitalismo • Ginecomastaia • Retraso puberal Cutáneas • Acantosis nigricans • Infecciones de piel Otras • Pseudotumor cerebral • Desórdenes alimentarios

La denominación se refiere a un espectro de problemas que incluyen: aumento de la resistencia al pasaje del aire en vía aérea superior, ronquido, hipopneas y apneas(41). El síndrome de hipoventilación vinculado a obesidad, conocido en adultos como Síndrome de Pickwick, es un trastorno severo que se asocia a embolia pulmonar y muerte súbita en niños(45). La prevalencia de patrones anormales de sueño parece ser alta entre niños con obesidad severa, al igual que la hipoventilación de origen central, evidenciada por disminución en la oximetría de pulso durante el sueño. Se ha demostrado una asociación entre sobrepeso y asma en niños y adolescentes(46). La prevalencia del asma es mayor entre aquellos que presentan un IMC mayor al percentil 85, independientemente de la edad, el sexo y la raza(47). No se ha encontrado evidencia que explique la relación entre estas patologías, si bien los niños con asma tienen menor nivel de actividad física y los fármacos utilizados en el tratamiento del asma pueden causar sobrepeso(41). Los niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad pueden presentar disnea de esfuerzo ante el ejercicio físico moderado, debido a que tienen un nivel de actividad física disminuido. En casos de obesidad severa-moderada los índices espirométricos pueden estar alterados y puede existir un aumento del riesgo de infecciones respiratorias.

Alteraciones puberales en el sexo femenino La aparición de la menarquia está influenciado por el peso corporal, apareciendo antes en las niñas que tienen sobrepeso/obesidad. El estudio NHANES II realizado en EEUU demostró que 33% de las niñas con sobrepeso/obesidad presentaron su menarquia antes de los 11 años(48). 128

• • • • • • • • • • •

Consecuencias Psico-sociales

Discriminación Estigmatización social Víctima de bullying Deterioro de la imagen corporal Baja autoestima Poca autoconfianza Estrés Depresión Ansiedad Falla emocional Bajo rendimiento

Síndrome de ovario poliquístico El SOPQ está integrado por oligomenorrea o amenorrea, obesidad, RI, hirsutismo, acné y acantosis nigricans. Es una entidad frecuente en adolescentes obesas, aunque su prevalencia exacta se desconoce(49). La patogenia de este síndrome está relacionada a RI(50). Su prevalencia en adolescentes se desconoce con exactitud. Parece haber una influencia racial sobre la predisposición a desarrollarlo(2).

Alteraciones puberales en el sexo masculino Los adolescentes de sexo masculino pueden presentar retraso en la maduración puberal(41). Muchos varones prepúberes obesos tienen pseudohipogenitalismo, ya que el panículo adiposo suprapúbico oculta la base del pene, lo que parece acortar su longitud. Para comprobar la verdadera longitud del pene se recomienda la medida de todo su largo, remangando el panículo adiposo. La pseudo-ginecomastia es un motivo de consulta frecuente en varones obesos, debido al acumulo de grasa en la región mamaria, sin que exista aumento real del tejido glandular mamario.

Otras consecuencias médicas Los niños y niñas con sobrepeso/obesidad suelen tener un crecimiento excesivo, con velocidad de crecimiento aumentada y talla alta, casi siempre por encima de la media para la edad. La edad ósea puede estar adelantada. Es frecuente la patología osteoarticular secundaria al excesivo peso que tienen que soportar las articulaciones. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 122-130

Obesidad en la infancia y adolescencia

Son frecuentes algunos trastornos ortopédicos como el genu valgum y la epifisiolisis de la cabeza femoral, pie plano, escoliosis, coxa vara y enfermedad de Perthes. Una entidad frecuente en niños y adolescentes obesos es la acantosis nigricans. Ésta es una dermatosis caracterizada por placas verrugosas con hiperqueratosis, papilomatosis e hiperpigmentación. Se presenta principalmente en cuello, axilas y región inguinal(51). Está relacionada a obesidad tanto en niños como en adultos y es considerada como signo predictor de RI(52,53). La hiperinsulinemia que acompaña la RI determinaría un incremento de la afinidad por los receptores del factor de crecimiento insulínico de la piel, que ejercería efectos sobre la proliferación de fibroblastos, melanocitos y queratinocitos dérmicos(54).

Consecuencias psico-sociales La relación entre obesidad y disturbios psicológicos es compleja. Muchas veces no es posible comprender si el problema de la obesidad es la causa del trastorno psicológico o si es su consecuencia. Las formas a través de las cuales los disturbios psicosociales pueden ejercer influencia sobre el peso corpo-

ral no son claras. Varios estudios han comprobado la relación entre depresión y obesidad en años posteriores entre adultos(3). Se ha encontrado una relación positiva entre valores elevados de IMC y desarrollo posterior de depresión(55). Los niños obesos habitualmente tienen signos de depresión. Así mismo, el desarrollo de sobrepeso puede estar relacionado con dificultades psico-sociales. La obesidad tiene una gran repercusión sobre el desarrollo psicológico y la adaptación social de niños y adolescentes. Es frecuente que la sociedad discrimine a las personas obesas, que los hagan víctimas de bromas y burlas. Los niños y adolescentes obesos frecuentemente son rechazados por sus pares, lo que puede determinar el desarrollo de baja autoestima y dificultades en su relacionamiento. Esto puede llevar al aislamiento social y al desarrollo de depresión. Se convierten así en niños menos activos y tienden a refugiarse en la comida, agravando y perpetuando su obesidad. Se ha comprobado que los niños obesos tienen una pobre imagen de sí mismos y expresan sensaciones de inferioridad y rechazo(56). La comprensión de la relación entre la psicopatología y la obesidad contribuirá al mejor conocimiento de la patogenia de la obesidad y su tratamiento.

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Machado K

Conclusiones La obesidad en la infancia y adolescencia se asocia a síndrome metabólico (SM) y resistencia a la insulina (RI) en sujetos genéticamente susceptibles, expuestos a dietas ricas en grasa y azúcares y a sedentarismo. La RI se asocia a un genotipo ahorrador que determina mayor susceptibilidad a acumular grasa, especialmente abdominal. El tejido adiposo se considera un órgano endócrino que al estar hipertrofiado secreta una serie de hormonas y principios activos en cantidades suprafisiológicas y explicaría tanto la RI como el efecto proinflamatorio sobre diferentes órganos y sistemas. Los problemas psico-sociales vinculados a la obesidad pueden participar en la patogenia de la alteración del peso corporal o pueden ser su consecuencia. Deter-

minan una serie de trastornos que repercuten sobre el desarrollo psicológico y la adaptación social del niño/ adolescente. Las consecuencias de la obesidad, tanto médicas como psico-sociales, deben ser oportunamente identificadas y correctamente tratadas, para evitar mayor morbilidad. En el próximo número de Tendencias en Medicina se abordará la evaluación pediátrica y el tratamiento de la obesidad en la infancia y adolescencia. Se realizará una revisión de la literatura existente, buscando recomendaciones que puedan servir de guía al médico que asiste a estos niños. Recibido: 21/08/13 Aprobado: 14/10/13

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NESTLE

TERGEN PHARMA mal de medida

Puesta al día

Impacto del cáncer de mama en Uruguay – periodo 2005-2009 – Dra. María Julia Muñoz Médica Epidemióloga. Presidente de la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer

Resumen: Uruguay muestra una elevada incidencia del

cáncer de mama en la mujer comparable a la que se observa en los países desarrollados. Se registran anualmente unos 1850 casos nuevos y mueren unas 670 mujeres a causa de esta enfermedad. La tasa estandarizada de mortalidad ha decrecido leve pero sostenida y significativamente en las últimas dos décadas. La razón entre las tasas de Incidencia y mortalidad, así como la tasa de sobrevida relativa a los 5 años muestran resultados globales un poco inferiores pero próximos al conjunto de los países desarrollados.

Abstract: Uruguay shows a high incidence rate of

Palabras clave: cáncer de mama, incidencia, mortalidad.

Keywords: Breast Cancer, incidence, mortality.

female breast cancer which is comparable to those of developed countries. On average 1850 new cases and 670 deaths are registered each year. The age standardized mortality rate has decreased slightly but steadily and statistically significant in the last two decades. The incidence-mortality ratio as well as five years relative survival ratio shows similar albeit slightly more modest results to those observed in developed countries.

población mundial estándar) de incidencia de unos 75 casos por 100.000 mujeres y una tasa de mortalidad (también estandarizada por edad) de unos 22 casos por 100.000 mujeres. (Gráficas 1 y 2).

El cáncer de mama en Uruguay Al igual que lo que se observa internacionalmente, el cáncer de mama en Uruguay es por lejos el más frecuente en el sexo femenino, y también la principal causa de muerte por cáncer. Cada año se registran unos 1850 casos nuevos y unas 670 mujeres mueren como consecuencia de esta enfermedad. Esto representa una tasa estandarizada (a la

Uruguay en el contexto internacional En el contexto internacional y desde hace varios años, las tasas de este tipo de cáncer registradas en Uruguay están próximas -aunque son superiores- al promedio de los países desarrollados cuya tasa estandarizada

E-mail: presidenta@urucan.org.uy

Gráfica 1. MUJERES Mama

INCIDENCIA

MORTALIDAD 22.61

74.75

Colo-recto

12.33

26.75

Cuello uterino

6.18

17.05

Pulmón

7.78

9.95

Cuerpo uterino

8.73

Ovario

8.38

Tiroides

7.47

Linfomano Hodkin

6.88

Pancreas

6.87

6.47

Estómago

6.41

4.6

en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 133-135

1.95 4.75 0.43 3.27

133

Muñóz MJ

Gráfica 2. Mujeres, período 2005-2009

Evolución histórica

MAMA

T.A.

Casos periodo

Promedio anual

Incidencia

74.75

9,250

1,850

Mortalidad

22.61

3,345

669

T.A. Tasa ajustada por edad a la población mundial estándar expresada en casos x 100000.

por edad (T.E.A.) se estima en 66.4 casos por 100.000 mujeres (1). Esto muestra que los riesgos presentes en Uruguay son similares a aquellos presentes en los países desarrollados, muy probablemente vinculado a la presencia de factores propios de un “estilo de vida occidental”. El hecho referido involucra factores demográficos (el riesgo de padecer cáncer en general y el cáncer de mama en particular está dramáticamente ligado a la edad), factores reproductivos conocidos (menarca precoz, bajo número de gestaciones, edad avanzada del primer parto, utilización de contraceptivos, baja prevalencia de la lactancia materna, etc.) y la utilización de terapias de reemplazo hormonal luego de la menopausia(2, 3. 4. 5). Remarcamos 3 factores de riesgo evitables pasibles de aplicar estrategias de prevención primaria, con sólidas evidencias de su importancia: • Sedentarismo • Obesidad o sobrepeso • Consumo de alcohol

Tasa Ajustada por Edad (casos x105)

Gráfica 3. Cáncer Cancerdedemama Mama(50) (C50)

Sobrevida Cálculos preliminares de la sobrevida relativa a los 5 años de las pacientes con cáncer de mama en Uruguay, muestran cifras cercanas al 80% para el período 20022010, esto representa una performance un poco más modesta que los países más desarrollados. Por ejemplo

Las tendencias de la mortalidad expresadas a través de las tasas estandarizadas por edad muestran un descenso leve pero sostenido desde la década de los 90. En el período 1990-2011 el porcentaje de cambio anual (estimado a través del método de regresión por segmentos Joinpoint)(6), muestra un descenso anual del 1%. (Gráfica 3). Este descenso en la mortalidad está explicado fundamentalmente por el descenso en la franja etaria de 50 a 69 años. Las cifras de incidencia permanecen estables en la última década y en el entorno de los 75 casos por 100.000 mujeres. A diferencia de lo reportado por algunos registros europeos no se nota en Uruguay un aumento de la incidencia en mujeres jóvenes (20-39 años), tampoco se observa este fenómeno en la mortalidad(7). La distribución de los casos según el estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico muestra cifras alentadoras (Gráfica 4). Esto fue evaluado entre aquellos en que la información está disponible, aproximadamente la mitad de los casos. Como puede verse casi dos tercios de las incidencias corresponden a estadios menores al III. La razón entre la tasa de mortalidad y la de incidencia muestra valores próximos aunque un poco más desfavorables a aquellos observados en el promedio de los países desarrollados(1) (Gráfica 5).

PCAE: -1.0*

Gráfica 4. Cáncer de Mama en Uruguay

% casos

34.23

35 30

1985

1990

1995

2000

Años

2005

2010

2015

T. A. observada - Mujeres Regresión Joinpoint

21.18

20 15 10

21.81

12.34

10.44

5 Tasa ajustada por edad a la población mundial estándar expresada en casos x 100000. PCAE: Porcentaje de Cambio Anual Estimado para el período (1990-2011). (*) PCAE estadísticamente significativo.

134

In situ

Estadio

III

Estadio al diagnóstico (Incidencia 2005-2009)

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Cáncer de Mama

Gráfica 5. Razón: Mortalidad / Incidencia M/I Ra�o 66.4

74.7

0.40

10.8 60

Conclusiones

0.30(*)

22.6

27.3 100 80

0.23

15.3

La sobrevida relativa a diferencia de la sobrevida estimada en los ensayos clínicos es un indicador de salud pública que mide el resultado global del control de la enfermedad, lo cual incluye muchas variables (programas de screening o detección precoz, acceso a la asistencia, eficiencia de los aspectos terapéuticos, etc.).

IARC – Globocan 2008 (*) Datos del Registro Nacional de Cáncer

en Estados Unidos, para el período 1999-2006 la sobrevida se elevó al 90% (6). No obstante, la sobrevida obtenida en Uruguay es claramente superior a aquella observada en los países menos desarrollados.

Uruguay muestra una elevada incidencia del cáncer de mama en la mujer comparable a la que se observa en los países desarrollados. La tasa estandarizada de mortalidad ha decrecido leve pero sostenida y significativamente en las últimas dos décadas. La razón entre las tasas de Incidencia y mortalidad, así como aquellas de sobrevida relativa a los 5 años muestran resultados globales un poco inferiores, pero próximos al conjunto de los países desarrollados. Recibido: 9/09/13 Aceptado: 2/10/13

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SPEFAR PERIFAR CODEINA

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farmanuario

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Puesta al día

El paciente con talla baja -encare clínico y terapéutico-

Dra. María Rosa Finozzi* - Dra. Beatriz Mendoza** *Asistente. **Profesora Agregada. Cátedra de Endocrinología y Metabolismo. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay. Policlínica de Endocrinología Pediátrica. Hospital Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay

Resumen: El proceso fisiológico más característico de

la edad pediátrica es el crecimiento. La talla baja es una causa frecuente de consulta en endocrinología y supone un motivo de preocupación para padres. La gran mayoría de estas consultas corresponde a variantes normales de talla baja. Solamente el 5% es de causa endocrinológica, dentro de las cuales la más frecuente es el déficit de hormona de crecimiento. El conocimiento de las características normales del crecimiento y de los factores implicados en su regulación, en los distintos periodos de la vida, es una condición imprescindible para poder valorar la normalidad o anormalidad en el crecimiento de un niño. En este artículo se analizará la evaluación del crecimiento de un niño normal y las causas endocrinológicas que con más frecuencia pueden provocar su alteración, orientando en la bioquímica inicial, diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: crecimiento, parámetros antropométricos, talla baja, bioquímica, tratamiento.

Introducción El crecimiento y desarrollo consituyen un proceso dinámico en el tiempo, siendo considerado un indicador de salud en la infancia y adolescencia. La talla adulta y la edad en la cual ésta se alcanza están genéticamente definidas, aunque hay interacciones ambientales a lo largo de todo el periodo. La talla baja es motivo de preocupación para padres y profesionales de la salud, y se transforma en la principal causa de derivación al endocrinólogo, ya que exige descartar la presencia de enfermedad endocrinológica subyacente(1). La mayoría de los niños con talla baja son portadores de variantes normales del crecimiento: • talla baja genética (TBG) y • retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD)(2). E-mail: bmendoza@montevideo.com.uy 138

Abstract: Growth is the physiological process most

characteristic of childhood. Short stature is a cause of concern for parents and is a very frequent origin of consultation in endocrinology, the immense majority is normal variants of short stature. Being only 5% of endocrine causes, among which the most common is the growth hormone deficiency. Knowledge of normal characteristics and growth factors involved in its regulation in different periods of life is a prerequisite to assess the normality or abnormality in the growth of a child. This article will attempt to assess the growth of a normal child and know the causes most frequently endocrinological can cause alteration. Biochemistry guiding initial diagnosis and treatment.

Keywords: growth, anthropometric parameters, short stature biochemistry, treating.

Es importante realizar un diagnóstico preciso para evitar tratamientos innecesarios con potenciales efectos secundarios.

Crecimiento Normal El período de crecimiento más rápido es el que se produce a nivel intrauterino, con un crecimiento lineal de 2,5 cm/ semana hasta el cuarto mes de gestación, se enlentece hacia el nacimiento siendo los parámetros antropométricos promedio en los neonatos de 50 cm de longitud y 3000 gramos de peso. Este crecimiento está marcado por múltiples factores, dentro de los cuales cabe destacar el aporte de nutrientes y factores endocrino-metabólicos. Si no existen causas que alteren la armonía del crecimiento, éste se desarrolla con el potencial genético de sus progenitores. Se distinguen tres períodos en el crecimiento posnatal (Ver Fig.1) en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 138-142

día

Enfoque clínico del paciente con talla baja

media de edad, sexo y etnia del niño (equivale al percentil 3 de talla). Se considera talla baja severa a la que se encuentra por debajo de -3 desvíos estándar (DS) de la media(5-7). El puntaje Z, Z score o puntaje estandarizado es una forma de transformar las distribuciones de frecuencia, de manera que siempre se utilice la misma escala(3). Este puntaje sirve para la evaluación del crecimiento y del estado de nutrición y permite cuantificar el déficit o el exceso de estatura, peso o cualquier medición antropométrica cuando los valores se ubican en un estándar, por fuera de los límites marcados por los percentiles extremos (P 3 y P 97). Para evaluar correctamente el crecimiento no alcanza con tomar un punto de la gráfica en el carnet de control pediátrico, se deben realizar una serie de cálculos que son indispensables para hacer un diagnóstico adecuado. El cálculo de Z score de talla se realiza según la siguiente fórmula: Talla actual - P 50 Talla 1 DS [P 50 talla- (-1 DS)] En la práctica clínica es difícil realizar estos cálculos. Por tal motivo existen programas diseñados a tales efectos, que se encuentran disponibles en internet. Talla (Zs) =

Definición de fecha y edad decimal Fig. 1 - Grafica de Kalberg(4). Se ponen de manifiesto los tres componentes de la curva normal de crecimiento humano: 1) fetal-primera infancia, 2)prepuberal o segunda infancia, y 3) puberal.

1. Crecimiento rápido: entre 1 y 4 años; 24 cm el primer año, 12 cm el segundo año, bajando a 7 cm/año entre el tercer y cuarto año. 2. Crecimiento lento y sostenido: desde los 4 años hasta el inicio puberal, con velocidad de crecimiento (Vc) de 4,5 a 7 cm/año. 3. Pico de velocidad de crecimiento. Las niñas tienen su pico de Vc durante la pubertad temprana, antes de la primera menstruación, cuando el desarrollo puberal llega a los estadios de Tanner II-III la Vc alcanza a los 9 cm/año. En los niños, el pico de velocidad es de 10 cm/año que se alcanza al final de la pubertad, en los estadios III y IV de Tanner; el estirón puberal es más prolongado en niños que en niñas. Este aumento de crecimiento en el periodo puberal se relaciona a la acción combinada de hormona de crecimiento y esteroides sexuales.

Talla baja Se define como talla baja a la talla que se encuentra por debajo de 2 desvíos estándar negativos (-2 DS) para la

Se entiende que un año es la sumatoria de 365 días, que representarían en un sistema métrico decimal una unidad. Luego, cada día representa 1/365 parte del año (o 0,0027 del año). Existen tablas estandarizadas para cálculo de edad decimal. Esta asignación permite calcular de una manera más exacta las dinámicas de crecimiento del niño, dado que los intervalos decimales permiten un cálculo exacto del crecimiento expresado en decimal. Por ejemplo, se anota la fecha actual y la fecha de nacimiento; p.e. 21/01/2011 y 27/09/2001. Se busca en la tabla decimal los dígitos correspondientes al día y al mes. Se colocan los dígitos del año y se separa de los dígitos correspondientes de la tabla decimal con una coma, p.e. 2011,055 y 2001,737 y se realiza la ecuación.

Velocidad de crecimiento La velocidad de crecimiento se expresa en cm/año, se calcula mediante fórmulas predeterminadas. Dado que el crecimiento es dinámico, una medida aislada no es un parámetro confiable, debemos tener 2 mediciones consecutivas en diferentes momentos para determinar una medida precisa. Para que esta medida tenga validez, el tiempo transcurrido entre una y otra medición no debe ser inferior a 6 meses ni mayor a un año(1-6,7). Toda desaceleración de la Vc lineal es motivo de vigilancia y la desviación progresiva por debajo del canal normal

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Finozzi M - Mendoza B

Fig. 2 - Técnica de medición de la longitud corporal en decúbito

de crecimiento con Vc inferior al normal es indicativa de fallo del crecimiento. La velocidad de crecimiento enlentecida es aquella que se encuentra persistentemente por debajo del percentil 25(2).

Cálculo de la velocidad de crecimiento Talla 1= Talla actual Talla 2= Talla anterior Fecha a= Fecha actual decimal Fecha b= Fecha anterior decimal Vc (cm/año)=

Talla 1 - Talla 2 Fecha a - Fecha b

Talla medio parental Es importante conocer la talla medio-parental que nos da información acerca del patrón genético del paciente. Una forma de calcularla es sumar 13 a la estatura de la madre y promediar con la del padre para los varones, o restar 13 de la estatura del padre y promediar con la estatura de la madre para las niñas. Para evitar errores, es necesario que el profesional de salud mida a los padres en el momento de la consulta. Para predecir la estatura adulta, uno de los métodos utilizados es el de Bailey– Pinneau, este método se basa en la correlación (0.86) entre la edad ósea y la proporción de la estatura obtenida en el momento del examen. No se puede aplicar para niños menores de 6 años y no tiene en cuenta el desarrollo puberal, por lo cual es un método impreciso. Tiene el inconveniente de ser engorroso su cálculo en la práctica diaria, Fig. 3 - Técnica de si bien puede ser de valor en medición de la talla caso de no poder calcular la corporal en posición de pie(3) talla medio-parental(5-7). 140

Fig. 4 - Segmentos corporales

Cálculo de la talla medio-parental Niñas: (talla padre - 13) + talla madre/2 o (talla padre + talla madre)/2 – 6.5 Niños: (talla madre + 13) + talla padre/2 o (talla padre + talla madre)/2 + 6.5

Hipocrecimiento Definimos hipocrecimiento como la asociación de Talla baja y Vc menor a -1 DS (P 25) para la edad y sexo del niño, mantenida al menos por un año (1,5). Como ya se señaló, solo 5% de las causas de talla baja son de origen endocrinológico.

Evaluación clínica del paciente Destacamos que en la anamnesis de un niño con Talla baja son importantes los antecedentes: • perinatales, • presencia de patologías que afecten al crecimiento, • alimentarios • desarrollo psicomotor y puberal • apego familiar y • antecedentes familiares.

Fig. 5. Medición de envergadura o brazada en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 138-142

Enfoque clínico del paciente con talla baja

Los datos auxológicos (del crecimiento y desarrollo fìsico) son muy importantes para el diagnóstico de Talla baja. Las evaluaciones se deben realizar sin ropa para evitar imprecisiones. La medición de longitud en menores de 2 años debe realizarse acostado y graficarse en las tablas de 0-36 meses (ver Fig. 2). Entre los 2 y 3 años se puede medir acostado o parado (ver Fig. 3), pero se debe especificar, ya que un niño puede ser 2.5 cm más largo que alto. En mayores de 2 años se debe medir parado, descalzo, con los pies cerrados, tan recto como sea posible con la cabeza mirando al frente y con el tórax, glúteos y tobillos en contacto con una pared vertical en el que se encuentra el metro, se debe utilizar un objeto firme como un elemento vertical fijado contra la pared en contacto con la parte superior de la cabeza para determinar la estatura. Los niños medidos parados deben graficarse en las curvas de 2 a 18 años(4-8). Para la gráfica de Vc se utilizan las curvas de Tanner y para el resto (talla, peso, relación peso/talla) las gráficas de la OMS (2007), disponibles en www.who.int/ childgrowth. Debe buscarse la presencia de dismorfias. Una de las malformaciones más frecuentes es la deformidad de Madelung, que se observa en el Síndrome de Turner y haploinsuficiencia del Fig. 6 - Medición de gen SHOX (3-4% de talla baja la estatura sentada. idiopática)(8-9).

Medición de segmentos corporales Otra determinación antropométrica de interés es la medición de los segmentos corporales (ver Fig. 4). Es muy útil desde el punto de vista clínico ya que evalúa los diferentes segmentos que determinan los cambios en la forma del cuerpo. • Medición del segmento superior (SS): < 2 años (vértex-coccix); > 2 años (talla sentado). • Medición del segmento inferior (SI): pubis-suelo o diferencia entre talla y segmento superior. La relación SS/SI en condiciones normales es: • recién nacido: 1,7 cm • a los 3 años: 1,3 cm • mayor de 7 años: 1 cm. La envergadura o brazada es la medición de la distancia de ambas falanges medias estando el paciente de pie, con los brazos estirados, (ver Fig. 5). La diferencia brazada-talla en condiciones normales es: • < 7 años: < 3 cm. • 8-12 años: igual que la talla. • > 12 años: > 1 cm (femenino); > 4 cm (masculino). Ver en la Fig. 6 la medición de la estatura sentada.

Tabla 1- Evaluación del paciente con talla baja

• • • • • • • • • • • • • • •

Hemograma y ferritina VES/PCR Glicemia Azoemia y Creatininemia Funcional y enzimograma hepático Calcemia/fosfatemia Ionograma Gasometría venosa Ex orina Edad ósea Coprocultivo y parasitario Ac. antiendomisio y Ac. antitransglutaminasa Determinación de IgA TSH Cariotipo - niña - varón con anomalía genital - rasgos dimórficos - retraso psicomotor

La edad ósea es indicativa de la maduración del niño, de gran importancia en el estudio de las alteraciones del crecimiento. El método más utilizado es el Atlas de Greulich y Pyle en mayores de 1 año, por lo cual la radiografía de mano no dominante con enfoque de 3er metacarpiano es un estudio semiológico más, y debe ser el primer estudio en solicitarse.

Clasificación de la Talla Baja La talla baja puede ser de causa idiopática (80%) o patológica (20%). Dentro de la idiopática se encuentra la TBG, el RCCD o las formas mixtas. Las patológicas se dividen en: • Disarmónicas (displasias esqueléticas y raquitismo) y • Armónicas: • Prenatales: como son el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) definido como peso del recién nacido < P 10 para la edad gestacional, pequeño para edad gestacional (PEG), trastornos cromosómicos, y síndromes dismórficos. • Postnatales: enfermedades crónicas (infecciones, insuficiencia renal, enfermedades del metabolismo fosfocálcico, síndrome de mal absorción intestinal), malnutrición, trastornos psicosociales. Como se señaló, solo un 5% de los casos de talla baja obedecen a causa endocrinológica siendo el déficit de hormona de crecimiento (hGH) el más frecuente. Existen también otras causas de baja talla como hipotiroidismo, síndrome de Cushing, deficiencia o resistencia a la hGH y el síndrome de Turner.

Valoración de laboratorio En el primer nivel de atención: coprocultivo, coproparasitario, hemograma, velocidad de eritrosedimentación,

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proteinograma electroforético, anticuerpos antitransglutaminasa, inmunoglobulina A, examen de orina, función renal y hepática, metabolismo del hierro y fosfocálcico, gasometría venosa y TSH - T4L. Ver Tabla 1. Segundo nivel: IGF-1- IGFBP3. La hGH basal carece de valor por su secreción pulsátil, por lo cual se deben realizar pruebas dinámicas o pruebas de estímulo de hormona de crecimiento con uso de diferentes sustancias entre la cual destacamos la hipoglucemia insulínica como ¨gold estándar¨, si bien no se realiza de rutina por sus efectos adversos. Se usa habitualmente el estímulo con clonidina, L-dopa, arginina y glucagón. No se aconseja la prueba con ejercicio/propanolol por su baja especificidad y escasa reproducibilidad. No se debe olvidar que en prepúberes se debe usar la sensibilización de la prueba con estrógenos en niñas y en niños con estrógenos o testosterona.

Otros exámenes En niñas con Talla baja que presenten o no rasgos dismórficos es aconsejable solicitar cariotipo (tener en cuenta que en portadoras de síndrome de Turner el 60% no presenta dismorfias). En caso de confirmarse el diagnóstico de déficit de hormona de crecimiento, se solicitará una Resonancia Magnética de cráneo y se aconseja el dosaje del resto de las hormonas del eje hipotálamo-hipofisario.

Tratamiento En caso de que el diagnóstico confirme una deficiencia de hormona de crecimiento, el tratamiento farmacológico es terapia con somatotropina hipofisaria recombinante (rhGH). Hace más de 20 años que la rhGH fue aprobada por la FDA para su uso en niños y se ha visto un balance beneficio-riesgo adecuado, lo que la hace favorable para las indicaciones terapéuticas y a las dosis actualmente establecidas. La dosis depende de la patología subyacente, se administra de forma subcutánea en la noche y ajustada según el peso. Recordamos que en estos niños es necesario un

buen aporte de lácteos y una adecuada suplementación con vitamina D(10). Se acepta su utilización a nivel internacional en aquellos portadores de síndrome de Turner, insuficiencia renal crónica (IRC), pequeño para la edad gestacional (PEG), síndrome de Prader-Willi y haploinsuficiencia del gen SHOX. Las complicaciones más frecuentes del uso de rhGH son inespecíficas (artralgias, mialgias, parestesias, síndrome del túnel carpiano, lipoatrofia en sitios de inyección)(11,12). También se presentan alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hipotiroidismo, ginecomastia prepuberal o telarquia prematura, escoliosis y pancreatitis(13). Complicaciones específicas y de gravedad son: a) epifisiolisis de la cabeza femoral y b) pseudotumor cerebral (hipertensión intracraneal benigna), con una frecuencia aproximada, en ambos casos de 1:1.000 niños tratados(1) . Por lo antes expuesto la indicación de hormona de crecimiento debe estar claramente justificada en base a la patología del niño. De acuerdo con el Consenso Uruguayo de Hormona de Crecimiento, realizado en el año 2009, las indicaciones aceptadas son(13): • Déficit de GH, • Síndrome de Turner, • PEG, • IRC, • Talla baja idiopática. El pronóstico está supeditado a la causa de Talla baja, momento del diagnóstico y respuesta al tratamiento(14). Corresponde destacar que es indispensable realizar consentimiento informado previo al inicio del tratamiento, con la finalidad de informar a los padres o tutores sobre los posibles efectos secundarios de dicho tratamiento. Recibido: 9/9/13 Aceptado: 1/10/13

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Puesta al día

Valoración Geriátrica Integral Un instrumento imprescindible para la atención del adulto mayor Dra. Ana Barboza*, Dra. Mariana Rodríguez-Milhomens*, Dra Julieta Arnaiz*, Dr. Aldo Fierro** * Residentes de la Cátedra de Geriatría; ** Médico Internista y Geriatra, Ex–Profesor Adjunto de Geriatría. ** Profesor Agregado de la Clínica Médica B. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen: El rápido envejecimiento de la población de países

Abstract: The rapid aging of the population in develo-

Palabras clave: Valoración Geriátrica Integral / Adulto Mayor / Estado Funcional

Key words: Comprehensive Geriatric Assessment / Elderly / Functional Status

en vías de desarrollo, sumado a las características diferenciales de los adultos mayores (mayores de 75 años o mayores de 65 años que presentan algún grado de dependencia), y su mayor vulnerabilidad a situaciones de estrés y enfermedad, hace necesaria la aplicación de un modelo de valoración clínica diferente; específico para este grupo etario. La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es una herramienta diagnóstica multidimensional e interdisciplinaria diseñada para determinar el estado de salud de un paciente adulto mayor, mediante la evaluación por áreas, con el objetivo de identificar problemas e implementar un plan de tratamiento que mejore la calidad de vida del paciente. Uno de los aportes más importantes de la VGI es la valoración del estado funcional, es decir la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra, ya que un anciano que puede valerse por sí mismo tiene un mejor estado de salud que un anciano dependiente.

Introducción El envejecimiento de la población avanza a pasos agigantados y afecta a los países en vías de desarrollo. Uruguay es el país más envejecido de América Latina. En la actualidad la población del Uruguay está compuesta por 17,4% de adultos mayores de 60 años1. Las proyecciones demográficas estiman que para el año 2050 esta cifra alcanzará el 25%. Sin dudas este grupo de población tiene características que lo diferencian del adulto joven. En el adulto mayor confluyen por un lado, aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico con el declinar paulatino de la función de órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional E-mail: julietaarnaiz@hotmail.com

ping countries, in addition to the specific characteristics of ages population (i.e. elders with more than 75 years or elders with more than 65 years with any dependencies), and their greater vulnerability to stress and diseases, makes necessary the use of a different model of clinic assessment in this age group. The Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) is a multidimensional and multidisciplinary diagnostic instrument designed to evaluate the health condition of the elderly, through the assessment of different areas, targeting the identification of problems and the development of the best treatment to improve quality of life of the patients. One of the main goals of the CGA is the judgment of the functional status; in other words, the ability of the elderly to cope with their daily tasks and be autonomous in their environment, since an elderly that can take care of himself has a better health condition than compared to one that is dependent.

y alteración de la homeostasis del organismo. Por otro lado, la especial forma de presentación de la enfermedad en este rango de edades hace al paciente más vulnerable a situaciones de estrés y enfermedad. Es entonces evidente la necesidad de un modelo de valoración clínica diferente; específica para este grupo. La valoración geriátrica integral (VGI) es una herramienta diagnóstica multidimensional e interdisciplinaria diseñada para determinar el estado de salud y las capacidades mentales, funcionales y sociales de un paciente anciano, con el fin de desarrollar un plan coordinado de tratamiento y seguimiento a largo plazo2. Ya en el año 1959 la OMS declaraba que la salud de los ancianos se mide en términos de función3. El adulto mayor que conserva la capacidad de valerse por sí mismo, siendo capaz de cumplir con las funciones de autocuidado,

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Barboza A, Rodriguez M, Arnaiz J, Fierro A

y manejar instrumentos que le permitan vivir de forma independiente en la comunidad, tiene un mejor estado de salud que el que perdió estas capacidades. Dado que la edad en sí misma no es predictor de los resultados en un paciente anciano, la VGI hace hincapié en la calidad de vida y el estado funcional, basándose en el análisis de cuatro áreas: Funcional, Social, Biomédica y Mental. Si analizamos qué es necesario para conservar la independencia funcional, vamos a concluir que se necesita algo más que un estado biomédico adecuado. Los trastornos del estado mental, tanto cognitivos como afectivos, el soporte social y la aparición de problemas más frecuentes en los ancianos (trastornos de la marcha, inestabilidad y caídas, incontinencia urinaria, trastornos del sueño y efectos adversos de medicación) son factores que determinan pérdida de la independencia funcional y que estadísticamente no se detectan en la evaluación médica tradicional. La valoración se realiza con herramientas estandarizadas. Estas están diseñadas para identificar la presencia o la gravedad de un problema o necesidad. Figura 1. Esquema de VGI

Valoración funcional La valoración funcional está dirigida a recoger información sobre la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra. Para medir el estado funcional se utilizan las actividades de la vida diaria, que se clasifican en básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD). Dentro de las ABVD consideramos aquellas que la persona debe realizar diariamente para su autocuidado. Se hace imprescindible conocer acerca de la dependencia o independencia a la hora de comer, vestirse, realizar el

Figura 1. Esquema de VGI

MEDICO FUNCIÓN MENTAL

SOCIAL

aseo personal, la continencia de esfínteres, la capacidad para la deambulación con o sin ayuda y la habilidad para las transferencias. Estas se valoran mediante los índices de Katz y Barthel. El índice de Katz es una de las herramientas mejor conocidas y validadas para valorar las ABVD, publicado en 19634. Mide la dependencia o independencia en 6 ABVD (baño, vestido, uso del retrete, alimentación, continencia, transferencias), ordenadas de manera jerárquica según el orden en que los pacientes pierden o recuperan la independencia para realizarlos. Los individuos se clasifican de la A a la G, siendo los primeros independientes para todas las ABVD, y los últimos dependientes para todas ellas. (Indice de Katz. Ver Cuadro I)

Cuadro I. Índice de Katz A

Independiente* en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.

Independiente* para todas las funciones anteriores excepto una.

Independiente* para todas excepto bañarse y otra función adicional.

Independiente* para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.

Independiente* para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.

Independiente* para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional.

Dependiente en las seis funciones.

Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

*Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz. *El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C. 146

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Valoración geriátrica integral

Continuación Cuadro I. Índice de Katz • Bañarse (con esponja, ducha o bañera): Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo. • Vestirse: Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos). Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente. • Usar el retrete: Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo. • Movilidad: Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos. • Continencia: Independiente: control completo de micción y defecación. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total. • Alimentación: Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar). Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral.

El índice de Barthel, evalúa diez ABVD5. Puntúa la dependencia o independencia total o parcial en cada actividad. La puntuación mínima es 0 y la máxima 100. Un puntaje menor a 20 significa dependencia total, entre 20 y 35 dependencia grave, de 40 a 55 dependencia moderada, mayor a 60 dependencia leve. Presenta gran valor predictivo sobre mortalidad, ingreso hospitalario, duración de la estancia en unidades de rehabilitación y ubicación al alta en pacientes con stroke. (Indice de Barthel. Ver Cuadro II) Las AIVD hacen referencia a aquellas tareas en las que la persona interacciona con el medio para mantener su independencia, presentan un mayor nivel de complejidad de ejecución. Se trata de actividades domésticas (limpieza del hogar, cocina, lavado de ropa, realizar compras) y no domésticas (uso de transporte, manejo de medicación y dinero, uso del teléfono). En nuestro medio tienen un

trasfondo cultural, ya que habitualmente son realizadas por mujeres y además están condicionadas por el estado cognitivo, afectivo y situación social del individuo. Se evalúan mediante el índice de Lawton y Brody6 diseñado específicamente para la población anciana. Valora las ocho AIVD reseñadas, puntuando entre 0 y 8, desde máxima a mínima dependencia. (Ver Cuadro III) Las AAVD miden la capacidad del individuo de participar en la vida social de la comunidad (viajes, trabajo) o de disfrutar de ésta (ocio, aficiones, reuniones de grupos, o deportes). No son indispensables para mantener una vida independiente, pero se relacionan positivamente con la calidad de vida y el estado cognitivo y afectivo. Hoy en día no se utilizan ampliamente escalas que valoren estas actividades, pero dado el mayor nivel funcional que cada vez presentan nuestros mayores, probablemente sean de gran utilidad en el futuro. Recientemente se ha puesto de manifiesto la necesidad de evaluar las limitaciones funcionales, además de la discapacidad, como pilares que sustentan la aparición de ésta. Su evaluación en ancianos con alto nivel funcional puede ayudar a identificar a aquellos en riesgo de desarrollarla en breve. Para este fin se utilizan las medidas de evaluación basadas en la ejecución (MEBE). En este grupo se encuentran pruebas como la medición de la velocidad de la marcha7,8 y el Timed up and go9. Estas constituyen un excelente complemento a los índices de capacidad funcional. Tienen la ventaja de ser medidas objetivas y cuantificables, con mayor sensibilidad al cambio, y predicen eventos como caídas, institucionalización y mortalidad. Se debe valorar también la función de los órganos de los sentidos, sobre todo una evaluación de la visión y la audición con el fin de evitar trastornos que determinen deterioro funcional.

Valoración mental En la valoración del estado mental es importante destacar dos grandes puntos, la esfera cognitiva y la afectiva, valoración que se hace fundamental dada la elevada prevalencia de patologías en estas áreas en el adulto mayor, fundamentalmente el deterioro cognitivo y su asociación con trastornos conductuales, así como su estrecha relación con la aparición de síndromes geriátricos como caídas, inmovilidad, úlceras por presión e incontinencia, por su directa asociación con declinación funcional y social así como un peor potencial rehabilitador. La valoración mental en el adulto mayor es difícil, implica tiempo y está sometida a una gran variabilidad. Consta de una entrevista semiestructurada; integrada por la anamnesis al paciente en la que se recogen datos de la situación cognitiva y afectiva del adulto mayor, examen físico completo (fundamentalmente neurológico), exámenes complementarios y la aplicación de cuestionarios. Se realiza una entrevista al familiar acompañante o cuidador principal, con el objetivo de obtener datos

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Cuadro II. Índice de Barthel (Actividades básicas de la vida diaria) Parámetro Situación del paciente Comer

Lavarse

Vestirse

Arreglarse

Puntuación

Totalmente independiente

Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.

Dependiente

Independiente: entra y sale solo del baño

Dependiente Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos Necesita ayuda

Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. Dependiente

10 5 0 5 0

Deposiciones (valórese la semana previa)

Continencia normal Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas Incontinencia

Micción (valórese la semana previa)

Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda Incontinencia

Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa…

Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo

Dependiente

Independiente para ir del sillón a la cama

Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo

Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo

Dependiente

Independiente, camina solo 50 metros

Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros

Independiente en silla de ruedas sin ayuda

Dependiente

Independiente para bajar y subir escaleras

Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo

Dependiente

Usar el retrete

Trasladarse

Deambular

Escalones

Se puntúa la información obtenida del cuidador principal

5 0 5 0

Total

Tabla de resultados, máxima puntuación: 100 (90 si va en silla de ruedas) Resultado Grado de dependencia < 20 Total 20-35 Grave 40-55 Moderado ≥ 60 Leve 100 Independiente 148

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Valoración geriátrica integral

SOL DE TOSCANA

confiables en cuanto a cronología, descripción de la funcionalidad del adulto mayor, así como descripción del inicio y evolución de los síntomas de la esfera mental, incluyendo la detección de trastornos conductuales. Estos últimos muchas veces deben ser interrogados en forma aislada, dado que por evitar incomodar al paciente, se puede perder la recolección de datos importantes en la entrevista.

Valoración cognitiva La valoración cognitiva es el resultado de la evaluación del funcionamiento global de sus diferentes áreas neuropsicológicas: memoria, lenguaje, orientación, cálculo y capacidades frontales (planificación, secuenciación, juicio, resolución de problemas, organización y abstracción, entre otros).

Anamnesis de la memoria Interrogamos olvidos que constituyen un motivo de consulta frecuente: 1. Fecha y forma de inicio así como evolución (escalonada o brusca). 2. Olvidos episódicos: a. Olvidos de hechos recientes. Recuerda mejor el pasado. b. Pérdida de objetos de uso frecuente. c. Guarda objetos de importancia y luego no recuerda dónde los dejó. d. ¿Es reiterativo? e. ¿Deja la cocina encendida? ¿Se ha quemado la comida? f. Autobiográficos: i. ¿Recuerda: fechas personales (cumpleaños, casamiento o viudez), nombre o nacimiento de los hijos, etc? ii. Dirección, teléfono, número de CI g. Para hechos públicos: i. Se solicita al paciente que cite alguna noticia reciente ii. Nombre del presidente, vicepresidente, etc.

3. Olvidos prospectivos: a. Olvida pagar cuentas o vencimientos b. Olvida tomar la medicación c. Olvida citas con médico d. Usa anotadores e. Olvida encargos que se le hacen al almacén o domiciliarios 4. Olvidos semánticos: a. Olvida conocimientos de su profesión u oficio b. Si sabe manejar, olvida como hacerlo c. Olvida recetas de cocina 5. Olvidos por fallas atencionales: a. Breves episodios de mente en blanco al ir de un lugar a otro (trayectos mnésicos) b. ¿Guarda cosas en lugares equivocados ejemplo el azucarero en la heladera? c. Lagunas conversacionales, ¿olvida que estaba hablando? d. Busca cosas que las tiene enfrente y es como si no las viera. e. Debe releer una página al terminarla porque no se acuerda de lo que decía. 6. Memoria topográfica: a. Se pierde en la calle, en lugares conocidos para el paciente b. Tiene dificultades para orientarse en lugares poco conocidos. 7. Lenguaje: a. ¿Conversa? ¿Inicia la conversación? ¿Cambia palabras? b. ¿No le salen las palabras? c. ¿El lenguaje se ha deteriorado? La valoración cognitiva en el adulto mayor se ve influenciada por múltiples factores de los cuáles se destacan la edad, sexo, nivel de escolarización, presencia de patología psiquiátrica así como comorbilidades. Además, permite

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Cuadro III. Escala de Lawton y Brody Aspecto a evaluar Puntuación Capacidad para usar el teléfono: Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1 Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1 No es capaz de usar el teléfono 0 Hacer compras: Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 Realiza independientemente pequeñas compras 0 Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0 Totalmente incapaz de comprar 0 Preparación de la comida: Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1 Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0 Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0 Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0 Cuidado de la casa: Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1 Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1 Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1 Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1 No participa en ninguna labor de la casa 0 Lavado de la ropa: Lava por sí solo toda su ropa 1 Lava por sí solo pequeñas prendas 1 Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0 Uso de medios de transporte: Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1 Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0 No viaja 0 Responsabilidad respecto a su medicación: Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1 Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0 No es capaz de administrarse su medicación 0 Manejo de sus asuntos económicos: Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1 Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos… 1 Incapaz de manejar dinero 0 Puntuación total: La información se obtendrá de un cuidador fidedigno. Se puntúa cada área conforme a la descripción que mejor se corresponda con el sujeto. Por tanto, cada área puntúa un máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresaría una independencia total. Esta escala es más útil en mujeres, ya que muchos varones nunca han realizado algunas de las actividades que se evalúan. URL: http://www.hipocampo.org/lawton-brody.asp (consultado 09/07/13) 150

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Valoración geriátrica integral

Cuadro IV. Minimental State Examination (Folstein): Orientación temporal Día del mes, mes, año, día de la semana, estación 5 Orientación espacial Lugar, planta o calle, país, ciudad, barrio o departamento 5 Memoria inmediata Repita: pelota-bandera-árbol 3 Atención Restar desde 100 de 7 en 7, hacia atrás (5 intentos) 5 Memoria diferida ¿Recuerda las palabras que le hice repetir? 3 Gnosias ¿Qué es esto? (mostrar un reloj y un lápiz) 2 Repetición de logotomos Repita: ”El flan tiene frutillas y frambuesas” 1 Comprensión de lenguaje escrito Lea esto: “CIERRE LOS OJOS”, y haga lo que dice 1 Realización de órdenes complejas Tome el papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo en el suelo 3 Escritura Escriba una frase (sujeto, verbo y predicado) 1 Praxias constructivas Copie el siguiente dibujo 1

detectar los cambios en el nivel cognitivo a lo largo del tiempo, lo cual influirá en las decisiones diagnósticas, terapéuticas y de ubicación futuras10.

Tests de cribado de función cognitiva Los tests de cribado aportan objetividad, facilitan la comunicación entre los diversos profesionales y, además, permiten cuantificar los cambios en el tiempo y la respuesta al tratamiento. No deberemos olvidar nunca que un test es un método de screening, pero nunca diagnostica por sí solo una demencia/deterioro cognitivo.11 Se recomienda realizar el cribado de deterioro cognitivo/ demencia en ancianos: con problemas de memoria, que se hayan hecho recientemente dependientes en las AIVD, o con antecedentes personales de síndrome confusional agudo.12,13,14

Para la valoración de la esfera cognitiva contamos con múltiples test, de los que destacamos; • Cuestionario de Pfeiffer • Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). • Test del reloj.

Cuestionario de Pfeiffer Es un test sencillo, breve y de rápida aplicación; explora orientación temporoespacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, capacidad de concentración y de cálculo. Se puntúan los errores y se ajusta según la escolaridad: • 0 a 2 errores: normal. • 3 a 4 errores: deterioro leve. • 5 a 7 errores: deterioro moderado. • 8 a 10 errores: deterioro severo. Se permite un error más en ancianos que no han recibido educación primaria y un error menos en aquellos que han realizado estudios superiores. Mini-Mental State Examination El Test de Folstein (MMSE), ver cuadro IV, consta de 19 items y valora más funciones que el Pfeiffer (orientación témporo-espacial, memoria, atención, cálculo, lenguaje y capacidad de abstracción). Es el más utilizado en el screening de demencia y seguimiento. Presenta una elevada sensibilidad y especificidad. Una puntuación por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo, aunque no tenemos que olvidar que el resultado final se debe ajustar por edad y años de escolaridad. Test del reloj Se pide al paciente que dibuje un círculo, los números en el reloj y que con las manecillas señale las 11 y 10. Es un test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global (excepto la memoria), así como es utilizado para el seguimiento de un síndrome confusional agudo. Es un test sensible para deterioro cognitivo, pero poco específico.

Valoración afectiva En este punto se pesquisarán los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el adulto mayor: depresión y ansiedad. La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos. Tiene importantes repercusiones sobre la calidad de vida, la situación funcional y cognitiva. Prolonga las estancias hospitalarias y es fuente de numerosas consultas, ingresos y tratamientos. Es más frecuente la presentación en el anciano con síntomas somáticos, como pérdida de peso e irritabilidad, ansiedad o deterioro en la capacidad funcional, en lugar de humor triste y astenia. La ansiedad es, junto con la depresión, uno de los principales síntomas afectivos

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del adulto mayor y constituye un estado emocional de malestar y aprensión desproporcionada al estímulo que la desencadena12,13,14. Debemos pesquisar la presencia de síntomas de la esfera afectiva interrogando sobre: trastornos psicoconductuales: delirio, alucinaciones, euforia, desinhibición y agitación, labilidad emocional, anergia, anhedonia, trastorno del apetito y del sueño, ideación de muerte y quejas somáticas. Para valorar la esfera afectiva, contamos con: • Escala de depresión geriátrica de Yesavage. • Escala de Cornell de depresión en la demencia.

Escala de depresión de Yesavage Es un test de screening de depresión, y evalúa la severidad del cuadro depresivo. Si bien es específica para el anciano ninguno de sus ítems es de tipo somático, focalizando la atención en la semiología depresiva y calidad de vida11. Se realiza si el MMSE es ≥ 17 o el Pfeiffer < 5. Sirve solo para screening y no para control evolutivo. Puntuación: • 0 a 5 puntos: Normal • 6 y 9 puntos: Depresión probable • Superior a 10: Depresión establecida Escala de depresión de Cornell Se realizará si MMSE < 17 o Pfeiffer ≥ 5, o si estamos ante un paciente con demencia14.

Valoración biomédica La anamnesis es la parte más importante del acto clínico, ya que ha demostrado que por sí sola permite efectuar un diagnóstico correcto en el 50% de las enfermedades médicas. En el anciano, la realización de la historia clínica es difícil por varios motivos. Entre estos se destacan los siguientes14,15: • Menor relación entre la enfermedad y las manifestaciones clínicas encontradas, debido a los efectos del envejecimiento fisiológico en los diversos órganos, sumado a la coexistencia de pluripatologías crónicas, lo cual disminuye el rendimiento del método convencional de evaluación de síntomas. • Presentación atípica de las enfermedades y/o síntomas. Síntomas como dolor, estreñimiento, problemas del sueño o alteraciones sensoriales, puede que no describan una enfermedad en particular sino que sea el resultado de la acumulación de problemas físicos, psíquicos, sociales y ambientales. Aquí también influyen los efectos fisiológicos del envejecimiento y la presencia de pluripatología concomitante. • Dificultades en la comunicación, ya sea por déficit cognitivo o por problemas afectivos o sensoriales, lo que implica la necesidad de realizar preguntas concretas y sencillas, dedicar mayor tiempo al interrogatorio, 152

y el habitual requerimiento de interrogar a familiares o cuidadores14. Para mejorar el proceso diagnóstico, dadas las dificultades mencionadas, es que se recomienda la utilización de la VGI. La valoración de la esfera clínica en los ancianos debe incluir los antecedentes personales, incluyendo las patologías crónicas, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones y períodos de institucionalización; revisión por aparatos y/o síntomas (sobre todo los de enfermedades de alta prevalencia en ancianos) y procesos específicos de enfermedad como son los llamados Síndromes Geriátricos13. Estos últimos representan condiciones de salud comunes en los adultos mayores, que responden al efecto de múltiples factores predisponentes y precipitantes de enfermedades agudas. A su vez, pueden estar indicando la presencia de otras patologías subyacentes y son por sí mismos causas tratables de morbilidad15. Ejemplos de síndromes geriátricos son: caídas (un tercio de los mayores de 65 años se caen en la comunidad y esta cifra aumenta en institucionalizados)13, incontinencia urinaria (10-15% en adultos mayores de la comunidad, aumentando la proporción en institucionalizados y hospitalizados)13, estreñimiento o incontinencia fecal, síndrome confusional agudo, úlceras por presión (en ancianos inmovilizados)13, dolor crónico (50-80% de la población mayor de 65 años presenta dolor). Asímismo, también se debe valorar la presencia de hábitos tóxicos (tabaquismo y alcoholismo) y realizar una revisión exhaustiva de los fármacos consumidos de manera habitual y esporádica. Este último ítem es fundamental, porque el riesgo de iatrogenia o de efectos adversos farmacológicos es 3 a 5 veces mayor en ancianos; debido a los cambios que el envejecimiento fisiológico determina en la farmacocinética y farmacodinamia, y debido a la presencia tan frecuente de otro de los grandes síndromes geriátricos como la polifarmacia (uso de 4 o más fármacos según la OMS), la cual también aumenta las interacciones medicamentosas14. Es importante indagar sobre el cumplimiento de los tratamientos y preguntar quién prepara y administra la medicación. Dentro de la valoración médica también se debe incluir la historia nutricional. Se interrogará sobre la dieta habitual, número de comidas al día y su cantidad y calidad, alteraciones deglutorias, problemas funcionales que afecten la independencia para comer o preparar los alimentos, problemas económicos que limiten la adquisición de los alimentos y finalmente, peso y situación corporal (IMC y otros parámetros antropométricos). Un instrumento estructurado, que ayuda a la detección de riesgo de malnutrición en ancianos (síndrome geriátrico), es el MiniNutritional Assesment (MNA), propuesto y desarrollado por Vellas y Guigoz (Facts Res Gerontol 1994;12 suppl 2:15-55). Evalúa índices antropométricos, parámetros en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 42: 145-154

Valoración geriátrica integral

dietéticos y evaluación global y subjetiva del estado nutricional del paciente14. Finalmente, se insiste en que uno de los principales aspectos a destacar en cuanto a los aportes de la VGI (a diferencias con la valoración clínica convencional), es que en las alteraciones o enfermedades detectadas en el área médica debe siempre consignarse su repercusión en el área funcional del paciente, porque como ya se ha enfatizado, la salud en el adulto mayor se mide principalmente en términos de función12.

Examen físico12,14 No difiere del realizado en el adulto, salvo por la presencia de algunos signos que cambian o por la mayor relevancia que se le debe otorgar al examen de determinados órganos. A continuación se destaca: El estado de vigilia, grado de atención y de orientación temporoespacial. Parámetros clínicos: con una FR ≥ 24 rpm se define polipnea en ancianos, una temperatura > 37,3°C o de contar con controles un aumento de la temperatura 1,3°C con respecto a la temperatura basal es considerada fiebre en ancianos. Una frecuencia cardíaca en reposo mayor de 90 cpm se define como taquicardia de reposo. Estado general: no olvidar peso y cálculo de IMC. Visión: ligera enoftalmia, ectropion/entropion senil, aparición de anillo senil en cornea.

Estado de hidratación: valorar humedad de piel y mucosas, ya que el signo del pliegue no es valorable en ancianos por la pérdida de la elasticidad en la piel. Piel y mucosas: la gran mayoría las lesiones se relacionan con el sol (dermatoheliosis), y se manifiestan principalmente como arrugas y queratosis actínicas. Estas últimas se deben explorar cuidadosamente ya que son lesiones premalignas. La xerosis, sequedad de piel, es un signo frecuente en ancianos. El llamado púrpura senil, en realidad no es un verdadero púrpura ya que no cursa con alteraciones de las pruebas de coagulación o de las plaquetas. Su etiología está asociada a pérdida del soporte elástico de los vasos. Por último no debe olvidarse la búsqueda sistemática de úlceras por presión en pacientes inmovilizados. Bucofaríngeo: no olvidar consignar falta de piezas dentarias, higiene bucal y presencia y estado de prótesis dentaria, dada la importancia de su integridad en el adulto mayor para una correcta deglución. Tórax, cardiovascular y abdomen: seguir los pasos clásicos, prestando atención a las deformidades torácicas, a la presencia de hipotensión ortostática (descenso de 20 mmHg en PAS y/o 10 mmHg en PAD luego de 3 minutos de pasar de posición decúbito a supino) y a la realización del tacto rectal cuando amerite. Osteoarticular: especial atención a patologías de columna y de articulaciones.

NATURAL LIFE

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Neurológico: en los pares craneanos es frecuente que los ancianos tengan las pupilas pequeñas, con un reflejo pupilar a la luz y de convergencia perezoso. El tono muscular valorado mediante flexión-extensión de codo o rodilla puede parecer aumentado, pero la presencia de –rueda dentada– es patológica. Existe reducción de la masa muscular de los músculos interóseos de las manos, así como atrofia de la eminencia tenar sin significación patológica. En la función motora puede aparecer debilidad simétrica sin significación patológica por sarcopenia o desuso. La velocidad del los movimientos de coordinación está disminuida. En el examen sensitivo, se destaca una disminución del la sensibilidad vibratoria por debajo de las rodillas. Los reflejos de liberación frontal son frecuentes en pacientes con demencia. Es frecuente la alteración de los reflejos posturales, lo que favorece las caídas.

Valoración Social13,14 Aunque la valoración social exhaustiva es resorte del trabajador social, el médico debe saber y consignar en la historia clínica aquellos datos socioeconómicos y ambientales que tengan repercusiones en la salud física, mental o funcional del adulto mayor, dado que esta información condiciona el plan de tratamiento y permite un adecuado uso de los recursos. Evaluar componentes subjetivos de difícil definición, cuantificación y dependientes de variables socioeconómicas y culturales, es difícil. Habitualmente se evalúa a grandes rasgos: Aspectos relacionados con el hogar: dirección, vivienda, con quién vive, escaleras, ascensores, saneamiento, barreras arquitectónicas. Aspectos relacionados con el apoyo familiar: estado civil, hijos, familiares cercanos, contacto y relacionamiento con familiares…

Aspectos relacionados con el apoyo social: recursos formales o informales (familiares, vecinos, amigos). Ingresos económicos. Espiritualidad (religiosa o no). Nivel de integración a la comunidad. Una mención especial merece la identificación de un cuidador principal (persona que asume la mayor parte de la responsabilidad en la atención al paciente) o potencial (persona que asumiría la mayor parte de la responsabilidad en la atención al paciente en caso de enfermedad o declinación funcional). Si el mismo es o no idóneo, ya que la ausencia de éste es un factor de riesgo social y de eventos adversos en el anciano, de vital importancia. Así mismo, es necesario valorar el nivel de sobrecarga que experimenta el cuidador, entendiendo por tal: la tensión que soporta el cuidador al cuidar un paciente dependiente; es una respuesta multidimensional a factores estresantes y su percepción es subjetiva. La sobrecarga del cuidador es un claro factor de riesgo de institucionalización del anciano, influye en el adecuado control clínico del anciano y provoca problemas de salud al cuidador. La escala más empleada es la Escala de Sobrecarga del Cuidador Test de Zarit, la cual mide el grado de afectación que el cuidador experimenta en su salud física y emocional, y situación económica, al realizar sus actividades de cuidado. Consiste en un cuestionario de 22 ítem, que el cuidador debe evaluar si existen o no y el grado en que le afectan. Finalmente, no debe omitirse nunca la detección de maltrato y/o abuso económico por parte de familiares o cuidadores, dada su alta frecuencia en este grupo etario. Recibido: 25/07/13 Aprobado: 19/08/13

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GRAMON BAGO no estรก indicado cual va hay que ver que va en tapas para descartar el que va acรก

CeTAE

Puesta al día

Farmacogenómica

- hacia la medicina personalizada Mtr. Lucía Spangenberg* y Dr. Hugo Naya** Consultores de CeTAE. Centro de Tratamiento de Alta Especialización. Hospital Italiano, Montevideo, Uruguay. * Master en Bioinformática. Asistente Técnico en la Unidad de Bioinformática, Instituto Pasteur de Montevideo. ** Doctor en Biología. Jefe Unidad de Bioinformática del Instituto Pasteur. Montevideo, Uruguay Profesor Agregado de Genética Cuantitativa, Facultad de Agronomía, Uruguay Profesor Titular de Bioinformática, Universidad ORT. Montevideo, Uruguay Profesor Visitante Especial, Universidade Federal da Bahía, Brasil

Resumen: La farmacogenómica analiza cómo la com-

posición genética de un individuo afecta la respuesta a fármacos. Su objetivo es desarrollar técnicas para optimizar y personalizar las terapias de acuerdo al genotipo del paciente, minimizando efectos adversos y maximizando su eficacia. Variaciones genómicas en proteínas blanco del fármaco, en enzimas que metabolizan el compuesto activo o en proteínas transportadoras, pueden alterar la eficacia y/o los efectos adversos del fármaco, generando diferentes respuestas en los pacientes individuales. A partir de la secuenciación del genoma humano y las nuevas tecnologías de secuenciación masiva que han reducido los costos, vienen impulsando las aplicaciones de la genómica, en particular en el campo de la oncología. Las mutaciones de línea germinal se relacionan más con la predicción de toxicidad y eficacia y las somáticas, más con qué tipo de quimioterapéutico utilizar.

Abstract: Pharmacogenomics examines how an

individual’s genetic makeup affects the response to drugs. Its aim is to develop techniques to optimize and individualize therapy according to the genotype of the patient, minimizing adverse effects and maximize efficiency. Genomic variations in drug target proteins, in enzymes that metabolize the active compound or carrier proteins, may alter the efficacy and / or adverse drug effects, generating different responses in individual patients. Since the sequencing of the human genome and new massive sequencing technologies have reduced costs, being promoted genomics applications, particularly in the field of oncology. Germline mutations are related more to the prediction of toxicity and efficacy and somatic rather what type of chemotherapy used.

Palabras clave: farmacogenómica, cáncer, quimioterapia, medicina personalizada.

Keywords: Pharmacogenomics, cancer, chemotherapy, personalized medicine

Introducción

Una de las posibles causas de estas diferencias se encuentra en los diferentes factores “ambientales” que inciden sobre los pacientes, como por ejemplo alimentación, estilo de vida, etc. Sin embargo, otras de las causas de estas diferencias se pueden relacionar con un nivel más constitutivo, el genético o genómico. Con el advenimiento de la genómica y en particular luego de la secuenciación del genoma humano, las posibilidades de conocer las causas por detrás de las diferentes respuestas a las drogas abrió un nuevo capítulo de la investigación médica, sentando las bases para la “medicina personalizada”.

Se denomina Farmacogenómica a la disciplina que analiza cómo la composición genética de un individuo afecta la respuesta a fármacos. Es ampliamente conocido que la calidad de la respuesta a muchos medicamentos es dependiente del paciente. Así por ejemplo, en el caso de los analgésicos, casi todas las personas tienen alguna preferencia particular en función del alivio y los efectos secundarios, los que varían de persona a persona. E-mail: info@cetae.com.uy

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Spangenberg L, Naya H

Básicamente, la farmacogenómica analiza la influencia de la variabilidad genética a nivel de distintos marcadores genómicos o variaciones en la expresión génica en los pacientes, e intenta correlacionar estas variaciones con la respuesta a fármacos tanto en su toxicidad como en su eficacia(1). En otras palabras, el objetivo de la farmacogenómica es desarrollar técnicas para optimizar y personalizar las terapias de acuerdo al genotipo del paciente, para minimizar efectos adversos y maximizar la eficacia(2). De esta forma, la farmacogenómica nos acerca en gran forma a la medicina personalizada, en donde los fármacos se optimizan para la constelación genética individual de cada paciente(3), minimizando los efectos secundarios adversos, maximizando la respuesta terapéutica y disminuyendo sustancialmente los costos, tanto para el paciente como para la sociedad.

Auge del interés en farmacogenómica Cabe preguntarse, ¿cuáles son las razones para que este enfoque de la farmacogenómica reciba actualmente tanta atención? Primeramente, la secuenciación del genoma humano y luego la llegada de las tecnologías “high throughput”, en particular los microarrays y la secuenciación masiva (NGS: Next Generation Sequencing) han impulsado este tipo de aplicaciones basados en genómica. En particular, la caída de los costos de la secuenciación y la maduración de estas tecnologías han logrado hacer más accesibles estos avances a los pacientes, ampliando su rango de acción más allá del ámbito académico(4,5). Es bien conocido el fabuloso éxito de la computación y de la electrónica en la segunda mitad del siglo XX y comienzos del XXI. Este fenómeno es usualmente descrito a través de la famosa ley de Moore que afirma que el número de transistores que caben en un circuito integrado se duplica cada dos años. Sin embargo, los avances en las técnicas de secuenciación desde el año 2001 al presente superaron enormemente las predicciones de la ley de Moore. Como ejemplo de esto, la secuenciación del primer genoma humano se estima que llevó más de 10 años, con equipos de todo el mundo trabajando en forma conjunta y con costos de algunos miles de millones de dólares. En la actualidad se puede realizar la secuenciación de un genoma completo en menos de una semana y por un costo del entorno de los U$S 10.000, aunque ya existen tecnologías que permiten obtener buenos resultados primarios por mucho menos de esa cantidad y en mucho menor tiempo.

Fundamentos de la farmacogenómica Otra pregunta a responder es: ¿Cuáles son las causas genómicas de las diferencias en la respuesta? Los factores que causan la variabilidad en la respuesta a fármacos son complejos y multifactoriales(6). Variaciones 158

en el genoma localizadas en proteínas blanco del fármaco, en enzimas que metabolizan el compuesto activo o en proteínas transportadoras, pueden alterar la eficacia y/o los efectos adversos del fármaco, generando diferentes respuestas según los pacientes individuales(7,8,9). La toxicidad y la eficacia de un fármaco son generalmente dependientes de la dosis. En general una dosis mayor está correlacionada con un efecto terapéutico mayor y simultáneamente aumenta la probabilidad de efectos adversos indeseados. La ventana entre la dosis correspondiente al efecto terapéutico y la aparición de efectos adversos, es el índice terapéutico. Para muchos fármacos la dosis óptima requerida para un buen efecto terapéutico y con alta seguridad, puede variar de paciente a paciente. Una dosis dentro de la ventana terapéutica puede funcionar para la mayoría de los pacientes, sin embargo puede resultar muy baja o alta para pacientes “genómicamente atípicos”. En general los fármacos con efectos adversos inesperados son aquellos con una ventana terapéutica angosta, por lo que la variabilidad individual tiene más impacto en ellas. Es claro que la farmacogenómica está influenciando a la investigación médica y biomédica en varios campos ya sea la medicina clínica, el desarrollo y regulación de fármacos, la farmacología y la toxicología(6).

Variabilidad genómica La secuenciación del genoma humano y la subsecuente secuenciación de varios genomas individuales de diferentes etnias, permitió ganar conocimiento en cuanto a la variabilidad presente entre individuos, identificando dos grandes grupos: • variabilidad de nucleótidos y • variaciones estructurales(11). Dentro de la variabilidad de nucleótidos los más comunes son los SNPs, polimorfismos de un solo núcleotido o single nucleotide polymorphisms, los cuales se han relevado para grandes cantidades de individuos, generando inmensas bases de datos como ser dbSNP con más de 200 millones de variantes en diferentes grupos étnicos. Hace apenas un decenio, se pensaba que el genoma humano contaba con aproximadamente 1.42 millones de SNPs, implicando una densidad de 1 SNP cada 1.9 kilobases(10). En la actualidad se conoce que el número de SNPs es por lo menos un orden mayor, con un SNP entre 500100 bases. Las variaciones estructurales incluyen inversiones, CNV (por sus siglas en inglés Copy Number Variation) y por ejemplo otro tipo de elementos, como son la presencia de porciones de megabases de secuencia de ADN únicas a un individuo. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 157-162

Farmacogenómica y medicina personalizada

En farmacogenómica ambas fuentes de variación son estudiadas y se ha probado que ambas tienen efecto en la respuesta a los fármacos(12,13). Adicionalmente, sobre todo en pacientes oncológicos, otra fuente de variación a considerar es la expresión génica, la cual también tiene influencia en la respuesta a los tratamientos(14).

Variaciones en la respuesta a los fármacos Dado que como se señaló conocemos una enorme variedad de cambios y variaciones a nivel del genoma humano, ¿cuál es la razón por la que resulta tan difícil identificar aquellas asociadas a la respuesta a fármacos? La principal razón es, paradójicamente, ese enorme número de variaciones, lo que lleva a que identificar las asociadas sea un dantesco problema estadístico ya que los costos de estudiar un número adecuado de pacientes en los estudios de asociación resulta francamente prohibitivo. A esto se suma el hecho de que en alguna de las asociaciones identificadas, particularmente con los SNPs, se trata de simples “marcadores” a nivel genómico (por un fenómeno genético conocido como desequilibrio de ligamiento), pero no los verdaderos causantes de las diferencias. Esto lleva a que al intentar extrapolar los resultados de los pacientes estudiados a la población general, los mismos no sean totalmente consistentes. Todos estos fenómenos, sumados a los altos costos de los estudios de asociación, llevaron durante un breve tiempo a cuestionar la validez del enfoque. Sin embargo, al haberse reducido sustancialmente los costos de secuenciación, lo que permite vislumbrar su pronta aplicación como técnica rutinaria, hace posible pensar que a la brevedad la información genómica se incrementará sustancialmente, aumentando el poder estadístico de las asociaciones identificadas.

Farmacogenómica en cáncer En general, las respuestas variables a fármacos pueden ser atribuidas al genoma del paciente o a la interacción con el ambiente.

Previamente a un estudio de farmacogenómica, se debe determinar si la genética es la responsable de la respuesta variable al tratamiento, se debe por lo tanto determinar si la respuesta es un carácter heredable. Existen diferentes técnicas para ello(15). Una vez que se determinó la existencia de una componente genética responsable de la respuesta, se identifican dos tipos de mutaciones a estudiar: mutaciones de línea germinal (variaciones en células germinales, como ser SNPs) y mutaciones somáticas (mutaciones esporádicas). Las mutaciones de línea germinal se relacionan más con la predicción de toxicidad y eficacia y las somáticas, más con qué tipo de quimioterapéutico utilizar. Esto es así dado que las mutaciones en la línea germinal son las que tendrán efecto en todo el organismo y por lo tanto en particular en lo que tiene que ver con el metabolismo de las drogas. Por el contrario, las mutaciones somáticas son las típicas causantes de tumores y por lo tanto su valor predictivo se asocia a la respuesta del tumor a diferentes drogas. Los SNPs son las variaciones más estudiadas y el encare para relacionar a éstos con la respuesta a fármacos puede ser de dos formas: estudiando “genes blanco” o tomando un abordaje a nivel de genoma (genome-wide). La primera opción se limita a analizar genes particulares involucrados en el metabolismo, transporte o vías blanco. La segunda opción involucra una visión general de todas las variantes (SNPs) conocidas, intentando obtener una asociación estadísticamente significativa con alguna condición (respuesta a fámaco). Ambos enfoques son plenamente válidos, actuales y complementarios, con fortalezas y debilidades cada uno de ellos. Mientras que el enfoque de “genes blanco” requiere de un fuerte conocimiento biológico previo, que identifique un número muy reducido de genes candidatos, las asociaciones estadísticas identificadas suelen ser más fuertes que en el otro enfoque y usualmente se puede identificar el mecanismo de acción.

NATURAL LIFE

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Tabla 1 - Fármacos con sus genes relevantes (20), test comercial y recomendación de la FDA Fármaco Gen Variación FDA Tests comerciales Capecitabina

DPD

Cetuximab

EGFR

Cisplatin

TPMT

Trastuzumab Fluoracilo Irinotecan Cyclofosfamida, Paclitaxel, Ifosfamide, Etoposide Tamoxifen

Her2/neu DPD UGT1A1 citocromo familia P450 ER

Deficiencia enzimática Sobreexpresión SNP Sobreexpresión Deficiencia enzimática Inserción

DakoCytomation® EGFR pharmDx™ test

recomendado

Prometheus TPMT - Genetics

recomendado

PathVysion® HER-2 - DNA Probe Kit

mandatorio

MYRIAD® TheraGuide 5-FU

Propuesto

Invader® UGT1A1 - Molecular Assay

Sin categoría

Sobreexpresión

recomendado

Genes relevantes en metabolización de quimioterapéuticos DPD: dihidropirimidina dehidrogenasa La Capecitabina es un fármaco prescrito para pacientes con cáncer de mama metastático o cáncer de colon. Una vez en el organismo, la capecitabina se activa a través de una serie de reacciones catalíticas para formar 5-fluorouracilo, que posteriormente sufre biotransformaciones para lograr su actividad anticancerígena. DPD es la enzima que cataliza la reducción de uracilo a timina y controla su inactivación en el hígado(17). Estudios farmacogenómicos han demostrado que existe correlación entre variaciones en la enzima DPD y la respuesta a capecitabina. Hoy en día se conocen más de 30 SNPs, además de inserciones y deleciones en la secuencia de DPD o en las cercanías(18). Algunas de estas variantes causan alta toxicidad (en varios casos manifestándose como neutropenia), debido ya sea a una pérdida de función(19) o a una pérdida de eficiencia

MYRIAD® TheraGuide 5-FU

recomendado

SNPs

Por otra parte, el enfoque genome-wide si bien no requiere de fuertes conocimientos e hipótesis previas sobre el fenómeno subyacente, los resultados obtenidos carecen normalmente de fortaleza estadística y deben ser sistemáticamente validados con otras aproximaciones, siendo por lo tanto un excelente generador de hipótesis. En la actualidad la FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos, ha incluído como parte previa al tratamiento oncológico ciertos tests farmacogenómicos para diferentes tipos de cáncer. De acuerdo a la revisión de Liming Weng et al(16) son más de 20 los marcadores estudiados para estimar las respuestas individuales a diferentes fármacos oncológicos. La tabla 1 muestra algunos de los fármacos analizados por Weng (y otros adicionales) con sus correspondientes genes relevantes. A continuación ejemplificaremos algunos de los más comunes.

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obligatorio

ScanScope® XT System

de la DPD20. Para ejemplificar éste último, existen dos SNPs en la región codificante (representados de esta forma: c.1679T>G y c.2846A>T) que causan mutaciones no sinónimas (I560S y D949V, respectivamente), alterando la actividad enzimática de la DPD, causando alta toxicidad(20). Recientemente, se encontraron SNPs en regiones no codficantes (intrones) que también afectan la eficiencia de la enzima. Por ejemplo, en el intrón 10, el SNP c.11295923C>G destruye un sitio de splicing, generando un codón stop prematuro, lo que produce una DPD truncada. Esto afecta la actividad y aumenta por consecuencia la toxicidad del fármaco(21). La tabla 1 muestra la interacción de este gen con capecitabina y fluorouracilo, así como la existencia de un test comercial y la recomendación correspondiente de la FDA. Aún con la evidencia de varios estudios avalando la relación de los diferentes polimorfismos de DPD con los diferentes grados de toxicidad, la FDA aún no incluye tests para las variantes genéticas específicas, debido a los aún bajos números de pacientes en los estudios. Sí se incluye una validación de la actividad de la DPD en general, de forma tal que si la enzima es deficiente en su función se contradice la administración del fármaco.

CYP: citocromos de la superfamilia P450 Los miembros del sistema citocromo CYP están involucrados en la fase 1 del metabolismo de casi el 90% de los fármacos con prescripción, sobre todo en quimioterapéuticos(22). Entre estos se incluyen ciclofosfamida, fluoracilo, adreamicina, capecitabina, ifofosfamida, etopósido, paclitaxel, etc(23). Recientemente se demostró que la ciclofosfamida es activada por CYP2B6, CYP2C9 y CYP2C19 y es inactivada por CYP3A4 y CYP3A5(24). Capecitabina es metabolizado por CYP2B6, CYP2C8 y CYP2C9, mientras que adriamicina y metotrexato lo son por CYP3A4. en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 157-162

Farmacogenómica y medicina personalizada

Los genes CYP2C8 y C9 se consideran altamente variables, ya que poseen más de 14 y 34 SNPs, respectivamente (http://www.cypalleles.ki.se/). En general los polimorfismos asociados a estos genes (muchos asociados a mutaciones no-sinónimas más frecuentes en caucásicos) tienden a reducir su actividad enzimática(25). El gen CYP2C8 está involucrado en el metabolismo de la ciclofosfamida, ifosfamida y paclitaxel, mientras que CYP2C9 metaboliza ciclofosfamida, ifosfamida y tamoxifeno(24,26). Un estudio reciente demostró que existe una correlación entre el SNP CYP2C9*2 (homocigotos y heterocigotos) y la resistencia a la quimioterapia en mujeres con cáncer de mama con formas nodales y con carga hereditaria(22). Existen al menos 28 variantes alélicas para el CYP2C19 (http://www.cypalleles.ki.se/), 9 de las cuales codifican enzimas inactivas(27). Este gen está involucrado en el metabolismo de la ciclofosfamida, ifosfamida, tamoxifen y El talidomida(26). El CYP2B6 posee al menos 29 SNPs pero sólo dos de ellos se han relacionado con actividad enzimática reducida de la proteína(28). Éste juega un rol en el metabolismo de la ciclofosfamida y la ifosfamida(24). El CYP3A es el miembro de la familia P450 con mayor rango de fármacos como sustrato y el más abundante en el hígado. El CYP3A4 posee al menos 30 polimor-

fismos, causando 18 de ellos mutaciones no sinónimas (http://www.cypalleles.ki.se/) afectando la actividad de la proteína. Se han determinado al menos 11 polimorfismos en CYP3A5. Por ejemplo, individuos homocigotos para CYP3A5*3 no expresan una versión funcional de la proteína CYP3A5*3, debido a un sitio de splicing críptico que resulta en la incorporación de un intrón en el ARN mensajero, generando una proteína truncada(29).

Perspectivas en Uruguay Si bien las tecnologías y conceptos empleados en farmacogenómica, así como el enorme volumen de información generada pueden resultar algo alejados de la práctica médica habitual, los enormes beneficios aportados por este enfoque justifican su inclusión inmediata en la misma. Por un lado, como mencionamos más arriba, los beneficios directos para el paciente incluyen una mejor respuesta al tratamiento, minimizando los efectos secundarios, así como ajustando las expectativas a los tratamientos más eficaces para el tipo particular de dolencia. Por otro lado, los beneficios para todo el sistema de salud también alcanzarían para justificarlo ya que la reducción de costos asociados a tratamientos ineficaces y usualmente onerosos, incluye además de los costos de las drogas los costos en recursos humanos e infraestructura, enormes

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recursos que podrían desplazarse a la mejora de todo el sistema o a la investigación de nuevos tratamientos. En este sentido, es de destacar que nuestro país se encuentra relativamente avanzado para la aplicación de este novedoso enfoque, particularmente sus aplicaciones en el campo de la oncología. Por un lado, como mencionamos previamente, existen diferentes quimioterapéuticos con diferentes asociaciones genómicas establecidas, alguno de ellos con ensayos aprobados por la FDA. Para estos, existen usualmente kits comerciales que no requieren equipamiento sofisticado o para los que pueden enviarse las muestras al exterior, así como algunas asociaciones en las que la variación se puede identificar por técnicas rutinarias de laboratorio. Por otro lado, actualmente nuestro país cuenta con algunos secuenciadores masivos de segunda y tercera generación, tanto en instituciones públicas como privadas, los que

pueden generar el tipo de datos requeridos para estudios de farmacogenómica. A todo esto se suma la creciente capacitación de recursos humanos en el área de bioinformática, con la relativamente reciente creación de una Maestría en Bioinformática (PEDECIBA). Este último punto resulta esencial, ya que en la actualidad el paso limitante para la aplicación del enfoque de farmacogenómica se encuentra a nivel mundial en los escasos profesionales capaces de analizar e interpretar el tipo de datos generados. Si a todo esto le sumamos una integración cada vez mayor entre el médico clínico, el químico farmacéutico, el personal de enfermería y los aportes de las nuevas tecnologías en genómica y bioinformática, podemos augurar una mejora sustancial en la calidad de vida de los pacientes y del sistema de salud en general. Recibido: 18/09/13 Aprobado: 7/10/13

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Referencias bibliográficas

Todos los artículos deben finalizar con las Referencias Bibliográficas. Es responsabilidad del autor la veracidad y verificación de las citas con las publicaciones originales. Solo pueden citarse referencias publicadas o en prensa. Datos no publicados o comunicaciones personales deben minimizarse, pero pueden citarse, entre paréntesis y cuando su relevancia lo justifique. Las referencias en el texto deben ser numeradas consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto mediante números arábigos, entre paréntesis como superíndice, separadas por comas y en estricto orden de aparición, inmediatamente luego de la idea o texto referido, ejemplo: (1, 2). El cuadro de bibliografía se publicará ordenado numéricamente según el orden de aparición de las referencias. Bibliografía Consultada o Recomendada: se publicarán las referencias en orden alfabético.

Las citas se redactarán de acuerdo con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, usada en el Index Medicus. Artículo de Revista. Apellido e inicial del nombre de los autores (hasta los 6 primeros, los restantes se reemplaza por la abreviatura “et al”). Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista. Año de publicación; volumen o fascículo entre paréntesis y número de página inicial y final. Ejemplo: 1. Ylarri EM. Tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor. ¿Qué cambia? Tend en Med 2010; XX (38) :113-118. Libro. Autor. Título y subtítulo del libro. Número de edición. Lugar de publicación (ciudad). Editorial y año de publicación. Capítulo de libro. Autor del capítulo. Título del capítulo. Elemento de enlace “en” o “in”, seguido de la referencia completa del libro, se termina con el número de la primer y última página consultada del capítulo. Ejemplo: 2. Chouza C. Neurología. En: Farmanuario Uruguay. Guía �� Fármaco-terapéutica. 15º ed. Montevideo. Informédica, 2005: 537-565. Congresos, Conferencias, Reuniones. Se ingresan los autores y título de la presentación, luego el título del congreso, seguido del número, lugar de realización y fecha. Ejemplo: Pérez J. Lactancia. Congreso Uruguayo de Pediatría, X. Montevideo, 1965. Medios electrónicos. Artículo de revista científica, libro, capítulo en línea o CD-ROM. Comenzar con Autor(es). Título del artículo electrónico, designar el tipo de recurso. Título de la revista abreviado [designación del tipo de recurso]. Año y mes (si es aplicable) de la publicación; Volumen (número de revista, si es aplicable). Número de pantallas o páginas. Obtenido de: Dirección URL, y fecha de consulta, si corresponde. Ejemplo: 3. Morse S. Factors in the emergence of infectious disease (artículo en línea) Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar; 1(1): [24 screens]. Available from: URL: http://www/ cdc/gov/ncidoc/EID.eidhtm (consultado x/xx/2002).

En nuestro sitio de internet www.tendenciasenmedicina.com se publica la versión ampliada de las normas de publicación. Ubicación de espacios promocionales ADM: Institucional, 8 Alfa FM: Institucional, 24 AstraZeneca: Estudio CONFIRM, 135 Azul FM: Poder Ciudadano, 90 Bayer: Cardioaspirina EC, 29; Supradyn Forte, 73

Bimbo: Publicity Nutrición, 32, 33 Boehringer Ingelheim: Pradaxa, 82 Caba: Alcohol Ancap, 20; Alcohol en Gel, 122 Celsius: Dermur Solar, 114; Ferrosterol-Viosterol, 127; Viosterol, 69

Cetae: Institucional, 156 Cibeles: Gardasil, 14 Conaprole: Aviso, 55; Publicity, 56, 57 Danone: Activia, 116; Activia, 117; Ser Calci+, 120

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Laboratorio Dérmico Farmacéutico:

La Roche Posay: Anthelios AE, 34;

Dispert: Sarotex, 107 El Espectador: Institucional, 78 El Observador: Institucional, 2 El País: Club El País, 11 En Compañía: Institucional, 144 Eurofarma: Sinot-Sinot Clav, 52;

Natural Life: Alpha Lipoic Acid, 58;

Fotoprotectores, 113

Institucional, 38

Talis, 81; Veneza, 23

Expomédica: Expomédica 2014, 17 Farmanuario: Institucional, 77, 136, 161 Gador: Choice, 97 Glaxosmithkline: Augmentin, 40; Avamys, 48 Gramon Bago : Angicor, 89; Diovan-Exforge, 155; Fremalt, 47; Orafix 150, 66

Icuvita: Pregax, 101

Calcium 600, 93; Colágeno Hidrolizado, 41; Echinacea, 31; Luteína, 153; Triple Strength Fish Oil, 159

Nestlé: Althéra, 131 Novophar: Cialis, 74 Radio Oriental: Institucional, 7 Roemmers: Mailen, 51; Martesia, 98 Sc Johnson: Repelentes Off!, 37, 108 Sol de Toscana: Institucional, 149 Spefar: Lordex Kit, 54; Moxifar Plus, 42; Mulsi D3 800, 71; Perifar 600, 105, 143; Perifar con Codeína, 133

Tergen Pharma: Erbitux, 132 Tiempo Presente: Institucional, 65

en Medicina • Octubre 2013; Año XXI Nº 43: 163-164

AÑO XXI - Nº 43 - OCTUBRE 2013 - ISSN 0797-7271 ISSN on line 2301-1149 - www.tendenciasenmedicina.com

AÑO XXI - Nº 43 - OCTUBRE 2013

Cardiología

• Errores frecuentes en el manejo de la Hipertensión • Encare clínico: Fibrilación Auricular

Dermatología

• Fotoprotección y fotoeducación • Erupción Variceliforme de Kaposi • Láser para la onicomicosis

Endocrinología

Oncología

• El paciente con talla baja • Densitometría ósea y Osteoporosis

• Cáncer de mama en Uruguay • Regorafenib en el cáncer de colon

Gerontología-Geriatría

Otorrinolaringología

• Valoración Geriátrica Integral

• Patología rinosinusal más frecuente

Ginecología

Pediatría

• Importancia de la vacuna HPV • Hormonoterapia en la Menopausia

Innovación Diagnóstica • Farmacogenómica: ¿medicina personalizada?

Montevideo - Uruguay

Medicina Interna

• Uveítis y enfermedades autoinmunes

Neuro-Psiquiatría

• Nueva esperanza en Esclerosis Múltiple: Fingolimod • Depresión maternal o puerperal

Nutrición

• Trastornos digestivos y alimentación

• Obesidad infantil

Reumatología

• Fibromialgia: nuevas pautas diagnósticas

Sexología

• Estrés y funcionamiento sexual